Kronična limfocitna leukemija: uzroci i simptomi, dijagnoza, klasifikacija, liječenje i prevencija. Akutna limfoblastna leukemija Akutna leukemija ICD

Kod akutne mijeloične leukemije, maligna transformacija i nekontrolirana proliferacija abnormalno diferenciranih, dugoživućih mijeloičnih progenitorskih stanica uzrokuje pojavu blastnih stanica u cirkulirajućoj krvi, zamjenjujući normalnu koštanu srž malignim stanicama.

ICD-10 kod

C92.0 Akutna mijeloična leukemija

Simptomi i dijagnoza akutne mijeloblastične leukemije

Simptomi uključuju umor, bljedilo, vrućicu, infekciju, krvarenje i laka potkožna krvarenja; simptomi leukemijske infiltracije prisutni su u samo 5% bolesnika (često u obliku kožnih manifestacija). Za postavljanje dijagnoze potrebno je pregledati bris periferne krvi i koštane srži. Liječenje uključuje indukcijsku kemoterapiju kako bi se postigla remisija i terapiju nakon remisije (sa ili bez transplantacije matičnih stanica) kako bi se spriječio recidiv.

Učestalost akutne mijeloične leukemije raste s dobi i to je najčešća leukemija u odraslih, s prosječnom dobi od početka bolesti od 50 godina. Akutna mijeloična leukemija može se razviti kao sekundarni karcinom nakon kemoterapije ili terapije zračenjem za različite vrste raka.

Akutna mijeloična leukemija uključuje niz podtipova koji se međusobno razlikuju po morfologiji, imunofenotipu i citokemiji. Na temelju prevladavajućeg tipa stanica opisano je 5 klasa akutne mijeloične leukemije: mijeloična, mijeloidna monocitna, monocitna, eritroidna i megakariocitna.

Akutna promijelocitna leukemija posebno je važan podtip i čini 10-15% svih slučajeva akutne mijeloične leukemije. Javlja se u najmlađoj skupini bolesnika (srednja dob 31 godina) i pretežno u specifičnoj etničkoj skupini (Hispanici). Ova opcija često debitira s poremećajima zgrušavanja krvi.

Liječenje akutne mijeloblastične leukemije

Cilj početne terapije akutne mijeloične leukemije je postizanje remisije, a za razliku od akutne limfoblastične leukemije, akutna mijeloična leukemija reagira s manje lijekova. Osnovni režim indukcije remisije uključuje kontinuiranu intravenoznu infuziju citarabina ili visoke doze citarabina tijekom 5-7 dana; Tijekom tog vremena, daunorubicin ili idarubicin se primjenjuje intravenozno tijekom 3 dana. Neki režimi uključuju 6-tiogvanin, etopozid, vinkristin i prednizolon, ali učinkovitost ovih režima liječenja nije jasna. Liječenje obično rezultira ozbiljnom mijelosupresijom, infektivnim komplikacijama i krvarenjem; Obično je potrebno dugo vremena da se koštana srž oporavi. Tijekom tog razdoblja od vitalne je važnosti pažljiva preventivna i potporna njega.

U akutnoj promijelocitnoj leukemiji (APL) i nekim drugim varijantama akutne mijeloične leukemije, diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) može biti prisutna u vrijeme postavljanja dijagnoze, pogoršana otpuštanjem prokoagulansa iz stanica leukemije. U akutnoj promijelocitnoj leukemiji s translokacijom t (15; 17), primjena AT-RA (transretinoična kiselina) potiče diferencijaciju blastnih stanica i korekciju diseminirane intravaskularne koagulacije unutar 2-5 dana; u kombinaciji s daunorubicinom ili idarubicinom, ovaj režim može izazvati remisiju u 80-90% bolesnika s dugoročnim preživljenjem od 65-70%. Arsenov trioksid također je učinkovit kod akutne promijelocitične leukemije.

Nakon postizanja remisije provodi se faza intenziviranja s tim ili drugim lijekovima; Režimi visokih doza citarabina mogu produžiti trajanje remisije, osobito u bolesnika mlađih od 60 godina. Prevencija oštećenja središnjeg živčanog sustava obično se ne provodi, jer je oštećenje središnjeg živčanog sustava rijetka komplikacija uz dostatnu sistemsku terapiju. U intenzivno liječenih pacijenata nije dokazana korist od terapije održavanja, ali može biti korisna u drugim situacijama. Ekstramedularne lezije kao izolirani recidiv su rijetke.

LEUKEMIJA

Akutna leukemija.

Kronična limfocitna leukemija.

Kronična mijeloična leukemija.

Prava policitemija.

AKUTNA LEUKEMIJA

Definicija.

Akutna leukemija je mijeloproliferativni tumor čiji su supstrat blasti koji nemaju sposobnost diferencijacije u zrele krvne stanice.

ICD10: C91.0 – Akutna limfoblastna leukemija.

C92.0 – Akutna mijeloična leukemija.

C93.0 – Akutna monocitna leukemija.

Etiologija.

Latentna virusna infekcija, predisponirajuće nasljeđe i izloženost ionizirajućem zračenju mogu uzrokovati somatske mutacije u hematopoetskom tkivu. Među mutiranim pluripotentnim stanicama blizu matične stanice može se formirati klon koji je neosjetljiv na imunoregulacijske utjecaje. Iz mutiranog klona nastaje tumor koji se sastoji od blasta iste vrste koji intenzivno proliferira i metastazira izvan koštane srži. Posebnost tumorskih blasta je njihova nesposobnost daljnje diferencijacije u zrele krvne stanice.

Patogeneza.

Najvažnija karika u patogenezi akutne leukemije je konkurentna metabolička supresija abnormalnim blastima funkcionalne aktivnosti normalnog hematopoetskog tkiva i njegovo istiskivanje iz koštane srži. Posljedica toga je aplastična anemija, agranulocitoza, trombocitopenija s karakterističnim hemoragijskim sindromom, teške infektivne komplikacije zbog dubokih poremećaja u svim dijelovima imunološkog sustava te duboke degenerativne promjene u tkivima unutarnjih organa.

Prema FAB klasifikaciji (kooperativna grupa hematologa Francuske, Amerike i Britanije, 1990.) postoje:

Akutna limfoblastna (limfoidna) leukemija.

Akutna ne-limfoblastna (mijeloična) leukemija.

Akutna limfoblastična leukemija se dijeli u 3 vrste:

L1 - akutni mikrolimfoblastični tip. Antigenski markeri blasta odgovaraju nultim („ni T ni B”) ili linijama limfopoeze ovisnim o timusu (T). Javlja se uglavnom kod djece.

L2 - akutni limfoblastični. Njegov supstrat su tipični limfoblasti, čiji su antigenski markeri isti kao u L1 tipu akutne leukemije. Češće kod odraslih.

L3 - akutna makrolimfocitna i prolimfocitna leukemija. Blasti imaju antigene markere B limfocita i morfološki su slični stanicama Burkittovog limfoma. Ova vrsta je rijetka. Ima vrlo lošu prognozu.

Akutne nelimfoblastne (mijeloične) leukemije dijele se u 6 vrsta:

M0 - akutna nediferencirana leukemija.

M1 - akutna mijeloblastična leukemija bez sazrijevanja stanica.

M2 - akutna mijeloblastična leukemija sa znakovima sazrijevanja stanica.

M3 - akutna promijelocita leukemija.

M4 - akutna mijelomonoblastna leukemija.

M5 - akutna monoblastična leukemija.

M6 - akutna eritromijeloza.

Klinička slika.

U kliničkom tijeku akutne leukemije razlikuju se sljedeće faze:

Početno razdoblje (primarni aktivni stadij).

U većini slučajeva počinje akutno, često u obliku "gripe". Tjelesna temperatura naglo raste, javlja se zimica, grlobolja, artralgija i teška opća slabost. Rjeđe se bolest prvo može manifestirati kao trombocitopenična purpura, ponavljajuće krvarenje iz nosa, maternice i želuca. Ponekad akutna bolest počinje postupnim pogoršanjem stanja bolesnika, pojavom blage artralgije, bolova u kostima i krvarenja. U izoliranim slučajevima moguć je asimptomatski početak bolesti.

U mnogih bolesnika u početnom razdoblju akutne bolesti otkrivaju se povećanje perifernih limfnih čvorova i umjerena splenomegalija.

Stadij uznapredovalih kliničkih i hematoloških manifestacija (prvi napadaj).

Karakterizira ga oštro pogoršanje općeg stanja bolesnika. Tipične tegobe su jaka opća slabost, visoka temperatura, bolovi u kostima, u lijevom hipohondriju u području slezene i krvarenje. U ovoj fazi nastaju klinički sindromi tipični za OL:

Hiperplastični (infiltracijski) sindrom.

Povećanje limfnih čvorova i slezene jedna je od najtipičnijih manifestacija diseminacije leukemijskog tumora. Leukemijska infiltracija često uzrokuje subkapsularna krvarenja, infarkte i rupture slezene.

Jetra i bubrezi također su povećani zbog leukemijske infiltracije. Leukemijski filtrati u plućima, pleuri i medijastinalnim limfnim čvorovima manifestiraju se kao simptomi upale pluća i eksudativnog pleuritisa.

Leukemijska infiltracija desni s njihovim oticanjem, hiperemijom i ulceracijama česta je pojava za akutnu monocitnu leukemiju.

Lokalizirane tumorske mase (leukemidi) na koži, očnim jabučicama i drugim mjestima javljaju se u ne-limfoblastičnim (mijeloidnim) oblicima leukemije u kasnijim fazama bolesti. U nekim mijeloblastičnim leukemijama, leukemidi mogu imati zelenkastu boju ("klorom") zbog prisutnosti mijeloperoksidaze u tumorskim blastnim stanicama.

Anemični sindrom.

Leukemijska infiltracija i metabolička inhibicija normalne hematopoeze koštane srži dovode do razvoja aplastične anemije. Anemija je obično normokromna. Kod akutne eritromijeloze može imati hiperkromni megaloblastoidni karakter s umjereno izraženom hemolitičkom komponentom. Kod teške splenomegalije može doći do hemolitičke anemije.

Hemoragijski sindrom.

Uzrokovan trombocitopenijom, DIC sindromom. Manifestira se potkožnim krvarenjem (trombocitopenična purpura), krvarenjem desni, krvarenjem iz nosa i maternice. Moguća su gastrointestinalna i plućna krvarenja, teška hematurija. Uz krvarenja često se javljaju tromboflebitis, tromboembolija i drugi hiperkoagulacijski poremećaji uzrokovani sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije. Ovo je jedna od karakterističnih manifestacija akutne promijelocitične i mijelomonoblastične leukemije.

Sindrom imunodeficijencije.

Stvaranje stanja imunodeficijencije uzrokovano je istiskivanjem normalnih klonova imunokompetentnih stanica iz koštane srži leukemijskim blastima. Klinički se očituje vrućicom, često hektičnog tipa. Pojavljuju se žarišta kronične infekcije različite lokalizacije. Tipična je pojava ulceroznog nekrotičnog tonzilitisa, peritonzilarnih apscesa, nekrotizirajućeg gingivitisa, stomatitisa, piodermije, pararektalnih apscesa, pneumonije, pijelonefritisa. Generalizacija infekcije s razvojem sepse, višestrukih apscesa u jetri, bubrezima, hemolitička žutica, DIC sindrom često je uzrok smrti bolesnika.

Sindrom neuroleukemije.

Karakterizira ga metastatsko širenje žarišta proliferacije blasta u moždane ovojnice, moždanu tvar, strukture leđne moždine i živčane debla. Manifestira se meningealnim simptomima - glavobolja, mučnina, povraćanje, zamagljen vid, ukočen vrat. Stvaranje velikih tumorskih leukemijskih infiltrata u mozgu popraćeno je žarišnim simptomima i paralizom kranijalnih živaca.

Remisija postignuta kao rezultat liječenja.

Pod utjecajem liječenja dolazi do izumiranja (nepotpune remisije) ili čak potpunog nestanka (potpune remisije) svih kliničkih manifestacija bolesti.

Recidiv (drugi i sljedeći napadi).

Kao rezultat stalnih mutacija, nastaje klon tumorskih blasta koji je u stanju "izbjeći" učinke citostatika koji se koriste za liječenje održavanja. Dolazi do egzacerbacije bolesti s povratkom svih sindroma tipičnih za stadije uznapredovalih kliničkih i hematoloških manifestacija OA.

Pod utjecajem antirelapsne terapije ponovno se može postići remisija. Optimalna taktika liječenja može dovesti do oporavka. Ako postoji neosjetljivost na liječenje, OA ulazi u terminalni stadij.

Oporavak.

Pacijent se smatra oporavljenim ako potpuna klinička i hematološka remisija traje dulje od 5 godina.

Završna faza.

Karakterizira ga nedovoljna ili potpuna odsutnost terapijske kontrole nad proliferacijom i metastazom klona leukemijskog tumora. Kao rezultat difuzne infiltracije koštane srži i unutarnjih organa leukemijskim blastima, normalni hematopoetski sustav potpuno je potisnut, nestaje infektivna imunost i nastaju duboki poremećaji u hemostatskom sustavu. Smrt nastupa zbog diseminiranih infektivnih lezija, teškog krvarenja i teške intoksikacije.

Klinička obilježja morfoloških tipova akutne leukemije.

Akutna nediferencirana leukemija (M0). Rijetko se viđa. Vrlo brzo napreduje s pogoršanjem teške aplastične anemije i teškim hemoragičnim sindromom. Remisije se rijetko postižu. Prosječni životni vijek je kraći od 1 godine.

Akutna mijeloblastična leukemija (M1-M2). Najčešći tip akutne ne-limfoblastične leukemije. Odrasli češće obolijevaju. Odlikuje se teškim, ustrajno progresivnim tijekom s izraženim anemičnim, hemoragičnim i imunosupresivnim sindromom. Karakteristične su ulcerozno-nekrotične lezije kože i sluznice. U 60-80% bolesnika moguće je postići remisiju. Prosječni životni vijek je oko 1 godine.

Akutna promijelocita leukemija (M3). Jedna od najmalignijih varijanti. Karakterizira ga teški hemoragijski sindrom, koji najčešće dovodi do smrti bolesnika. Burne hemoragijske manifestacije povezane su s DIC sindromom, čiji je uzrok povećanje tromboplastinske aktivnosti leukemijskih promijelocita. Njihova površina i citoplazma sadrže 10-15 puta više tromboplastina nego normalne stanice. Pravodobno liječenje omogućuje postizanje remisije u gotovo svakom drugom pacijentu. Prosječni životni vijek doseže 2 godine.

Akutna mijelomonoblastična leukemija (M4). Klinički simptomi ovog oblika bolesti bliski su akutnoj mijeloblastičnoj leukemiji. Razlike su veća sklonost nekrozi. Češće se javlja DIC sindrom. Svaki deseti bolesnik ima neuroleukemiju. Bolest brzo napreduje. Često se javljaju teške zarazne komplikacije. Prosječni životni vijek i učestalost trajnih remisija dvostruko su manji nego kod akutne mijeloblastične leukemije.

Akutna monoblastična leukemija (M5). Rijedak oblik. Kliničke manifestacije malo se razlikuju od mijelomonoblastične leukemije. Karakterizira ga veća sklonost brzom i ustrajnom napredovanju. Stoga je prosječni životni vijek oboljelih od ovog oblika leukemije još kraći – oko 9 mjeseci.

Akutna eritromijeloza (M6). Rijedak oblik. Posebnost ovog oblika je uporna, duboka anemija. Hiperkromna anemija sa simptomima blage hemolize. Megaloblastoidne abnormalnosti otkrivaju se u leukemijskim eritroblastima. Većina slučajeva akutne eritromijeloze rezistentna je na terapiju. Očekivano trajanje života bolesnika rijetko prelazi 7 mjeseci.

Akutna limfoblastna leukemija (L1,L2,L3). Ovaj oblik karakterizira umjereno progresivni tijek. Popraćeno povećanjem perifernih limfnih čvorova, slezene i jetre. Rijetki su hemoragijski sindrom i ulcerozno-nekrotične komplikacije. Očekivano trajanje života kod akutne limfoblastične leukemije je od 1,5 do 3 godine.

Frekvencija. Kod muškaraca 13,2 oboljelih na 100.000 stanovnika, a kod žena 7,7 slučajeva na 100.000 stanovnika.

KLASIFIKACIJA
FAB klasifikacija(francusko-američko-britanski) temelji se na morfologiji leukemijskih stanica (građa jezgre, odnos veličina jezgre i citoplazme). Akutna mijeloblastična (nelimfoblastna) leukemija (AML) .. M0 - bez sazrijevanja stanica, mijelogena diferencijacija se dokazuje samo imunološki.. M1 - bez sazrijevanja stanica.. M2 - AML sa staničnom diferencijacijom, .. M3 - promijelocitična.. M4 - mijelomonocitna.. M5 – monoblastična leukemija M6 – eritroleukemija M7 – megakarioblastična leukemija. Akutna limfoblastna leukemija (ALL): .. L1 - bez stanične diferencijacije (morfološki homogene stanice) .. L2 - sa staničnom diferencijacijom (morfološki heterogena populacija stanica) .. L3 - Burkett-slična leukemija. Nediferencirana leukemija - ova kategorija uključuje leukemije čije se stanice ne mogu identificirati kao mijeloblastne ili limfoblastične (bilo kemijskim ili imunološkim metodama). Mijelopoetska displazija. Refraktorna anemija bez blastoze (blasti i promijelociti u koštanoj srži<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

STVARNA klasifikacija(Revised European American classification of Lymphoid neoplasms), revidirana (European American) klasifikacija limfoidnih hemoblastoza. Tumori stanica Pre B. Pre B limfoblastična leukemija/limfom. Pre T stanični tumori Pre T limfoblastična leukemija/limfom. Periferni tumori B stanica.. kronična limfocitna leukemija/limfom malih limfocita.. Limfoplazmocitni limfom.. Limfom stanica plašta.. Folikularni limfom.. Limfom stanica rubne zone.. Leukemija dlakavih stanica.. Plazmacitom/plazmocitni mijelom.. Difuzni limfom velikih limfociti .. Burkettov limfom. Tumori perifernih T stanica i NK stanica.. T-stanična kronična limfocitna leukemija.. Leukemija velikih zrnatih limfocita.. Mycosis fungoides i Sézaryjev sindrom T-stanični limfom.. Angioimunoblastični T-stanični limfom.. Angiocentrični limfom (NK i T-stanični limfom). .. Intestinalni T-stanični limfom.. Leukemija/odrasli T-stanični limfom.. Anaplastični limfom velikih stanica.

AML opcije(Klasifikacija SZO, 1999.). AML s t(8;21)(q22;q22) . AML s t(15;17) (q22;q11 12) . Akutna mijelomonoblastična leukemija. AML s patološkom eozinofilijom koštane srži (inv(16)(p13q22) ili t(16;16) (p13;q11). AML s defektima 11q23 (MLL). Akutna eritroidna leukemija. Akutna megakariocitna leukemija. Akutna bazofilna leukemija. Akutna panmijeloza s mijelofibroza Akutna bifenotipska leukemija AML s multilinearnom displazijom Sekundarna AML.

Imunohistokemijska studija(određivanje staničnog fenotipa) potrebno je razjasniti imunološku varijantu leukemije, što utječe na režim liječenja i kliničku prognozu

. Akutna limfoblastna leukemija(247640, , mutacija somatskih stanica) - 85% svih slučajeva, do 90% svih dječjih leukemija.Razvija se prilično rijetko u odraslih. Citokemijske reakcije: pozitivan na terminalnu deoksinukleotidil transferazu; negativan na mijeloperoksidozu, glikogen. Korištenje markera stanične membrane omogućilo je identificiranje podtipova.. B - stanica - 75% svih slučajeva.. Uz odsutnost formiranja rozete.. T - stanica.. Ostale opcije (rijetko). Diferencijalna dijagnoza podtipova važna je za prognozu, jer Varijante T-stanica teško je liječiti.

. Akutna mijeloblastna leukemija javljaju češće u odraslih, podtip ovisi o razini diferencijacije stanica. U većini slučajeva, klon mijeloblasta potječe iz hematopoetskih matičnih stanica sposobnih za višestruku diferencijaciju u jedinice koje tvore kolonije granulocita, eritrocita, makrofaga ili megakariocita, stoga u većine pacijenata maligni klonovi ne pokazuju znakove limfoidne ili eritroidne loze. AML je promatrano najčešće; ima četiri varijante (M0 - M3) .. M0 i M1 - akutna leukemija bez stanične diferencijacije .. M2 - akutna s staničnom diferencijacijom .. M3 - promyelocytic leukemija, karakterizirana prisutnošću abnormalnih promyelocytes s divovskim granulama; često u kombinaciji s DIC-om uzrokovanim tromboplastičnim učinkom granula, što dovodi u sumnju svrhovitost primjene heparina u terapiji. Prognoza za M3 je nepovoljnija nego za M0-M1.Mijelomonoblastičnu i monoblastičnu leukemiju (M4 odnosno M5) karakteriziraju dominacija neeritroidnih stanica kao što su monoblasti. M4 i M5 čine 5-10% svih slučajeva AML-a. Čest simptom je stvaranje žarišta hematopoeze izvan moždine u jetri, slezeni, desnima i koži, hiperleukocitoza veća od 50-100109/l. Osjetljivost na terapiju i stopa preživljenja su niži nego kod drugih tipova akutne mijeloblastične leukemije Eritroleukemija (M6). Varijanta akutne mijeloblastične leukemije, popraćena povećanom proliferacijom eritroidnih prekursora; karakterizira prisutnost abnormalnih crvenih krvnih stanica s blastnom jezgrom. Učinkovitost liječenja eritroleukemije slična je rezultatima liječenja drugih podtipova ili nešto niža.Megakarioblastična leukemija (M7) je rijetka varijanta u kombinaciji s fibrozom koštane srži (akutna mijeloskleroza). Ne reagira dobro na terapiju. Prognoza je nepovoljna.
Patogeneza je uzrokovana proliferacijom tumorskih stanica u koštanoj srži i njihovim metastaziranjem u različite organe. Inhibicija normalne hematopoeze povezana je s dva glavna čimbenika: . oštećenje i premještanje normalne hematopoetske loze slabo diferenciranim leukemijskim stanicama. proizvodnja inhibitora od strane blastnih stanica koji suzbijaju rast normalnih hematopoetskih stanica.

Faze akutne leukemije. Primarna je aktivna faza. Remisija (uz liječenje) je potpuna klinička i hematološka.Sadržaj blasta u koštanoj srži manji od 5% uz normalnu celularnost.U kliničkoj slici nema proliferativnog sindroma. Recidiv (rani i kasni) .. Izolirana koštana srž - sadržaj blasta u koštanoj srži je više od 25% .. Ekstrasržna... Neuroleukemija (neurološki simptomi, citoza više od 10 stanica, blasti u cerebrospinalnoj tekućini) . .. Testikularni (povećanje veličine jednog ili dva testisa, prisutnost blasta potvrđuje se citološkim i histološkim studijama) .. Mješoviti. Terminalna faza (u nedostatku liječenja i otpornosti na terapiju)

Simptomi (znakovi)

Klinička slika akutne leukemije određeno stupnjem infiltracije koštane srži blastnim stanicama i inhibicijom hematopoetskih klica. Supresija hematopoeze koštane srži.. Anemični sindrom (mijeloftizična anemija)... Hemoragijski sindrom (zbog trombocitopenije bilježe se kožna krvarenja - petehije, ekhimoze; krvarenja iz sluznice - krvarenja iz nosa, unutarnja krvarenja)... Infekcije (disfunkcija leukociti). Limfoproliferativni sindrom.. Hepatosplenomegalija.. Povećani limfni čvorovi. Hiperplastični sindrom.. Bolovi u kostima.. Oštećenja kože (leukemidi), moždanih ovojnica (neuroleukemija) i unutarnjih organa. Sindrom intoksikacije.. Gubitak tjelesne težine.. Vrućica.. Hiperhidroza.. Teška slabost.

Dijagnostika

Dijagnoza Akutnu leukemiju potvrđuje prisutnost blasta u koštanoj srži. Za identifikaciju podtipa leukemije koriste se histokemijske, imunološke i citogenetičke metode istraživanja.

Laboratorijska istraživanja. U perifernoj krvi razina leukocita može varirati od teške leukopenije (ispod 2,0109/l) do hiperleukocitoze; anemija, trombocitopenija; prisutnost blastnih stanica do totalne blastoze. Hiperurikemija zbog ubrzanog životnog ciklusa stanica. Hipofibrinogenemija i povećan sadržaj produkata razgradnje fibrina zbog istodobnog DIC-a. Utjecaj lijekova. GK se ne smiju propisivati dok se ne postavi konačna dijagnoza. Visoka osjetljivost blastnih stanica na prednizolon dovodi do njihovog uništenja i transformacije, što otežava dijagnozu.
Liječenje je složeno; cilj je postići potpunu remisiju. Trenutno se u hematološkim centrima koriste različiti kemoterapijski protokoli koji se temelje na principima polikemoterapije i intenzifikacije liječenja.

. Kemoterapija sastoji se od nekoliko faza.. Indukcija remisije... Za ALL - jedan od režima: kombinacije vinkristina IV tjedno, prednizolona oralno dnevno, daunorubicina i asparaginaze 1-2 mjeseca kontinuirano... Za AML - kombinacija citarabina IV drip ili supkutana injekcija, intravenski daunorubicin, ponekad u kombinaciji s tiogvaninom. Intenzivnija postindukcijska kemoterapija, koja uništava preostale leukemijske stanice, produljuje trajanje remisije.. Konsolidacija remisije: nastavak sistemske kemoterapije i prevencija neuroleukemije u ALL-u (endolumbalna primjena metotreksata u ALL-u u kombinaciji s terapijom zračenjem mozga s zahvaćenost leđne moždine).. Terapija održavanja: periodični tečajevi reindukcije remisije.

AML M3 se liječi retinoičnom kiselinom (tretinoin).
. Transplantacija koštane srži je metoda izbora za akutnu mijeloblastičnu leukemiju i za relaps svih akutnih leukemija. Glavni uvjet za transplantaciju je potpuna klinička i hematološka remisija (sadržaj blasta u koštanoj srži je manji od 5%, odsutnost apsolutne limfocitoze). Prije kirurškog zahvata može se primijeniti kemoterapija u ultravisokim dozama, sama ili u kombinaciji s terapijom zračenjem (kako bi se potpuno uništile stanice leukemije).Optimalni darivatelj je jednojajčani blizanac ili brat ili sestra; Češće se koriste donori s 35% Ag HLA podudarnosti. U nedostatku kompatibilnih darivatelja koristi se autotransplantacija koštane srži uzeta tijekom razdoblja remisije.Glavna komplikacija je reakcija presatka protiv domaćina. Razvija se kao rezultat transplantacije donorskih T-limfocita, koji primateljeve Ag prepoznaju kao strane i izazivaju imunološku reakciju protiv njih. Akutna reakcija se razvija unutar 20-100 dana nakon transplantacije, odgođena - nakon 6-12 mjeseci... Glavni ciljni organi su koža (dermatitis), gastrointestinalni trakt (proljev) i jetra (toksični hepatitis). Liječenje je dugotrajno, obično ograničeno propisivanjem kombinacija prednizona, ciklosporina i malih doza azatioprina.Na tijek posttransplantacijskog razdoblja također utječu pripremni režimi liječenja, razvoj intersticijske pneumonije i odbacivanje presatka (rijetko).

. Nadomjesna terapija.. Transfuzija crvenih krvnih stanica za održavanje razine Hb ne niže od 100 g/l. Uvjeti transfuzije: nesrodni darivatelj, upotreba leukocitnih filtera Transfuzija svježih trombocita (smanjuje rizik od krvarenja). Indikacije: broj trombocita manji od 20109/l; hemoragijski sindrom sa sadržajem trombocita manjim od 50109/l.

. Prevencija infekcija- glavni uvjet za preživljavanje bolesnika s neutropenijom koja je posljedica kemoterapije.. Potpuna izolacija pacijenta.. Strogi sanitarni i dezinfekcijski režim - često mokro čišćenje (do 4-5 puta / dan), ventilacija i kvarciranje prostorija; korištenje jednokratnih instrumenata, sterilna odjeća za medicinsko osoblje.. Preventivna primjena antibiotika, antifungalnih i antivirusnih lijekova (ako je sadržaj segmentiranih neutrofila manji od 0,5109/l indicirana je prevencija Pneumocystis pneumonije)... Ako tijelo povišenja temperature provode se kliničke i bakteriološke pretrage i odmah se započinje s liječenjem kombinacijama baktericidnih antibiotika širokog spektra: cefalosporina, aminoglikozida i polusintetskih penicilina... Za sekundarna povišenja tjelesne temperature koja se javljaju nakon liječenja antibioticima širokog spektra, empirijski se koriste antifungici (amfotericin B)... Za prevenciju i liječenje neutropenije mogu se propisati agensi za stimulaciju kolonija faktori (npr. molgramitet).

Prognoza. Prognoza za djecu s akutnom limfocitnom leukemijom je dobra: 95% ili više doživi potpunu remisiju. 70-80% pacijenata nema manifestacije bolesti 5 godina, smatraju se izliječenim. Ako dođe do recidiva, u većini slučajeva može se postići druga potpuna remisija. Bolesnici u drugoj remisiji su kandidati za transplantaciju koštane srži s 35-65% šanse za dugoročno preživljavanje. Prognoza za bolesnike s akutnom mijeloblastičnom leukemijom je nepovoljna. 75% pacijenata koji primaju adekvatno liječenje primjenom suvremenih režima kemoterapije postiže potpunu remisiju, 25% pacijenata umire (trajanje remisije je 12-18 mjeseci). Postoje izvješća o izlječenju u 20% slučajeva uz nastavak intenzivne terapije nakon remisije. Prognoza za M3 - varijantu AML poboljšava se liječenjem lijekovima retinoične kiseline. Bolesnici mlađi od 30 godina mogu se podvrgnuti transplantaciji koštane srži nakon postizanja prve potpune remisije. 50% mladih pacijenata koji su bili podvrgnuti alogenoj transplantaciji razvije dugotrajnu remisiju. Ohrabrujući rezultati postignuti su i kod autolognih transplantacija koštane srži.

Dobne karakteristike
. djeca.. 80% svih akutnih leukemija su ALL.. Nepovoljni prognostički čimbenici za ALL... Dob djeteta ispod 1 godine i preko 10 godina... Muški spol... T - stanična varijanta ALL-a... Sadržaj leukocita u vrijeme dijagnoze više 20109/l... Izostanak kliničke i hematološke remisije na pozadini indukcije.. Prognoza i tijek. 80% kliničke i hematološke remisije. Stopa 5-godišnjeg preživljavanja je 40-50%.

. starije osobe. Smanjena tolerancija na alogenu koštanu srž. Maksimalna dob za transplantaciju je 50 godina. Autologna transplantacija može se provesti u bolesnika starijih od 50 godina bez oštećenja organa i općeg somatskog stanja.

Kratice. MDS - mijelodisplastični sindrom. ALL - akutna limfoblastična leukemija. AML - akutna mijeloblastična leukemija.

MKB-10. C91.0 Akutna limfoblastična leukemija. C92 Mijeloična leukemija [mijeloična leukemija] .. C93.0 Akutna monocitna leukemija

Kronična limfocitna leukemija je onkološka bolest u kojoj dolazi do nakupljanja atipičnih B-limfocita u jetri, koštanoj srži, limfnim čvorovima, slezeni i perifernoj krvi. Na početku razvoja manifestira se kao limfocitoza, postupno stječući dodatne simptome. Zbog pada imuniteta, pacijenti često pate od raznih vrsta infekcija. Javljaju se i pojačano krvarenje i petehijalna krvarenja.

Većina stručnjaka slaže se da je glavni uzrok razvoja limfocitne leukemije nasljedna predispozicija

Napredovanje kronične limfocitne leukemije popraćeno je sljedećim promjenama u limfnim čvorovima:

U području vrata i pazuha, limfni čvorovi se povećavaju.
Zahvaćeni su čvorovi medijastinuma i trbušne šupljine.
Limfni čvorovi u području prepona posljednji su zahvaćeni. Na palpaciji se primjećuje njihova pokretljivost i velika gustoća.

S razvojem kronične limfocitne leukemije, veličina čvorova može doseći 5-7 centimetara, što predstavlja primjetan kozmetički nedostatak.

Zbog snažnog povećanja jetre, slezene i limfnih čvorova, obližnji organi su podložni kompresiji, što dovodi do razvoja funkcionalnih poremećaja u njihovom radu.

Glavni simptomi kronične limfocitne leukemije:

kronični umor;
teški umor;
opće smanjenje radne sposobnosti;
poremećaj sna;
vrtoglavica.

Kada se javlja u latentnom obliku, bolest se može otkriti slučajno tijekom testa krvi. U pravilu, razvoj bolesti je naznačen povećanjem limfocita (do 85-90%). U isto vrijeme, crvene krvne stanice i trombociti imaju normalnu razinu. U rijetkim slučajevima, pacijenti mogu razviti trombocitopeniju.

U uznapredovalim oblicima bolesti moguće su sljedeće kliničke manifestacije:

povećano znojenje noću;
gubitak težine;
blagi porast temperature.

U pravilu, pacijenti doživljavaju smanjenje imunološke napetosti, što dovodi do čestog razvoja uretritisa, cistitisa i bolesti virusne i bakterijske prirode. Čak i mala rana može se zagnojiti, a često se pojavljuju čirevi u masnom tkivu.

Važno! To su zarazne bolesti koje mogu dovesti do smrti kod limfocitne leukemije.

Vrlo često se upala pluća razvija u pozadini bolesti, što uzrokuje poremećenu ventilaciju pluća zbog kolapsa plućnog tkiva. Još jedna komplikacija kronične limfocitne leukemije je eksudativni pleuritis, koji može dovesti do kompresije ili rupture limfnog kanala koji se nalazi u prsima.

Nije neuobičajeno da pacijenti s limfocitnom leukemijom razviju generalizirani herpes zoster.

Rijeđe komplikacije su:

gubitak sluha;
infiltracija korijena živaca, moždanih ovojnica i medule limfocitima;
pojava tinitusa.

Limfocitna leukemija može degenerirati u Richterov sindrom, nazvan difuzni limfom. U potonjem slučaju, opaža se brzi rast limfnih čvorova s širenjem patološkog procesa na organe koji nisu povezani s limfnim sustavom. Samo 5-6% pacijenata preživi da razvije ovu fazu limfocitne leukemije. Smrt nastupa kao posljedica razvoja unutarnjeg krvarenja, anemije, iscrpljenosti bolesnika i komplikacija izazvanih infekcijama. Također je moguće razviti akutno zatajenje bubrega zbog infiltracije bubrežnog tkiva limfocitima.

Dijagnostika

U slučaju kronične limfocitne leukemije potrebno je napraviti krvni test kako bi se utvrdio broj limfocita u krvi, čiji porast dovodi do razvoja bolesti.

U velikoj većini slučajeva bolest se otkrije potpuno slučajno. U pravilu se to događa tijekom pregleda za druge bolesti. U nekim slučajevima, limfocitna leukemija se otkrije tijekom rutinskog pregleda.

Točnu dijagnozu moguće je postaviti kao rezultat sveobuhvatne dijagnoze koja uključuje sljedeće korake:

slušanje pritužbi pacijenata i uzimanje anamneze;
inspekcija;
dešifriranje krvne slike u kroničnoj limfocitnoj leukemiji i rezultati postupka imunofenotipizacije.

Glavni kriterij za dijagnosticiranje kronične limfocitne leukemije je povećanje broja limfocita u krvi. Stručnjaci također ispituju imunofenotip limfocita.

Tijekom laboratorijske dijagnostike moguće je identificirati prisutnost sljedećih odstupanja od norme:

limfociti imaju povećane veličine;
tu su sjene Gumprechta;
prisutni su mali B limfociti;
Otkrivaju se atipični limfociti.

Stadij bolesti utvrđuje se pregledom limfnih čvorova. Za izradu plana liječenja neophodna je citogenetička dijagnostika. Ako stručnjak sumnja na razvoj limfoma, pacijent se upućuje na biopsiju. Moguće je napraviti sternalnu (iz prsne kosti) punkciju koštane srži.

Klasifikacija

Uzimajući u obzir morfološke znakove i simptome bolesti, kao i brzinu razvoja i odgovor na terapiju, razlikuje se nekoliko oblika ove bolesti:

Kronična limfocitna leukemija, karakterizirana benignim tijekom. Uz ovu bolest, pacijent ostaje u zadovoljavajućem stanju dugo vremena. Broj leukocita u krvi polako raste. Nakon dijagnoze, limfni čvorovi mogu ostati normalni desetljećima, a pacijenti vode normalan način života, održavajući svoju radnu sposobnost.
Tumorski oblik. Karakterizira ga izraženo povećanje limfnih čvorova na pozadini blage leukocitoze.
Klasičan oblik. Naziva se i progresivnim. Za razliku od benignog oblika koji se polako razvija, simptomi ove patologije povećavaju se tijekom nekoliko mjeseci. Paralelno s pogoršanjem stanja bolesnika dolazi do povećanja limfnih čvorova.
Oblik koštane srži. Karakterizira ga progresivna citopenija. Limfni čvorovi, slezena i jetra nisu povećani kod kronične limfocitne leukemije ove vrste.
T stanični oblik. Vrlo rijetka bolest koja se razvija u samo 5% slučajeva. Prati ga infiltracija dermisa i karakterizira brza progresija.
Leukemija vlasastih stanica. Limfni čvorovi nisu povećani, ali se otkrivaju splenomegalija i citopenija. Ispitivanje stanične strukture pod mikroskopom pokazuje prisutnost karakterističnih lomova u citoplazmi limfocita, kao i klice poput resica na rubovima.
Limfocitna leukemija s povećanom slezenom. Najupečatljiviji simptom patologije je povećanje veličine ovog organa.
Prolimfocitni oblik. Limfociti uzeti iz koštane srži i krvi, limfni čvorovi i slezena sadrže jezgrice (nukleole), koje zrele stanice inače ne sadrže.
Limfocitna leukemija s paraproteinemijom. Simptomi su slični gore opisanim bolestima. Dodatni simptom je monoklonska G- ili M-gamopatija.

Ovisno o stupnju manifestacije, razlikuju se tri faze ove bolesti:

Početna. Nema kliničkih simptoma i otkriva se tijekom slučajne dijagnoze.
Razvijene kliničke manifestacije.
Terminal. Bolest je u poodmakloj fazi i često dovodi do smrti.

Značajke liječenja

Doza i režim terapije određuju se pojedinačno ovisno o stanju bolesnika.

Liječenje kronične limfocitne leukemije provodi se ovisno o stadiju bolesti i zdravstvenom stanju bolesnika. Na primjer, ako je bolest u ranoj fazi i nema nikakvih manifestacija, tada liječnici biraju pristup čekanja. To podrazumijeva podvrgavanje pregledima svaka tri mjeseca. Liječenje se ne provodi sve dok se tijek bolesti ne počne pogoršavati. Patologija se možda neće razviti desetljećima.

Razlog za propisivanje terapije je povećanje broja leukocita najmanje dva puta u kratkom razdoblju (do 6 mjeseci). U ovom slučaju, pacijentu se najčešće propisuje kemoterapija, koja uključuje kombinaciju sljedećih lijekova:

Fludarabin;
Rituximab;
Ciklofosfamid.

Ako kronična limfocitna leukemija nastavi napredovati, pacijentu se propisuje velika količina hormonskih lijekova i počinju pripreme za operaciju transplantacije koštane srži.

Provođenje kemoterapije i operacije u starijoj dobi je opasno. Stoga se takvim pacijentima propisuje monokemoterapija (Clorambucil) ili kombinira ovaj lijek s Rituximabom.

Prognoza

U ovom trenutku nema niti jednog slučaja potpunog oporavka od kronične limfocitne leukemije, ali je moguća dugotrajna remisija.

Prognoza preživljenja ovisi o nizu čimbenika, uključujući dob bolesnika, spol, zdravstveno stanje, pravovremenu dijagnozu bolesti itd. U pravilu, stupanj preživljenja može varirati u vrlo širokom rasponu - od nekoliko mjeseci do nekoliko desetljeća.

Bolest karakterizira određena nepredvidljivost. U nekim slučajevima, pacijenti s povoljnom prognozom umrli su od komplikacija ove bolesti.

Postoji nekoliko različitih mogućnosti liječenja za bolesnike s ALL-om u odrasloj dobi.
Neki tretmani su standardni (trenutačno se koriste), a neki novi tretmani se testiraju u kliničkim ispitivanjima. Kliničko ispitivanje je istraživačka studija osmišljena za poboljšanje standardnog tretmana ili dobivanje informacija o rezultatima novih tretmana za oboljele od raka. Ako klinička ispitivanja pokažu da je novi tretman bolji od standardnog tretmana, novi tretman može kasnije postati standardni tretman. Pacijenti također mogu sudjelovati u kliničkim ispitivanjima. Neka klinička ispitivanja mogu uključiti samo pacijente koji nisu primili nikakav tretman.
Liječenje akutne limfoblastične leukemije kod odraslih obično se odvija u dvije faze.
Faze liječenja akutne limfoblastične leukemije odraslih:
Terapija indukcije remisije. Cilj ove faze liječenja je uništiti stanice leukemije u krvi i koštanoj srži i postići remisiju.
Terapija nakon remisije. Ovo je druga faza liječenja. Počinje čim se postigne remisija. Cilj terapije nakon remisije je uništiti preostale stanice leukemije, koje možda nisu aktivne, ali mogu naknadno početi rasti i to će dovesti do recidiva. Ova faza se također naziva nastavak terapije remisije.
Terapijska i profilaktička terapija središnjeg živčanog sustava obično se provodi u svakoj fazi liječenja. Budući da se lijekovi za kemoterapiju uzimaju oralno ili ubrizgavaju intravenozno, lijekovi često ne uspijevaju uništiti stanice leukemije u središnjem živčanom sustavu (mozak i leđna moždina). Stanice leukemije nalaze utočište (skrivaju se) u središnjem živčanom sustavu. Intratekalna kemoterapija i terapija zračenjem mogu uništiti stanice leukemije koje su ušle u središnji živčani sustav, čime se sprječava povratak bolesti. Ova vrsta liječenja naziva se terapijska i preventivna terapija središnjeg živčanog sustava.
Danas postoje četiri standardne metode liječenja:
Kemoterapija.
Kemoterapija je metoda liječenja raka snažnim kemoterapijskim lijekovima. Kemoterapijski lijekovi mogu zaustaviti i uništiti rast stanica raka, sprječavajući njihovo odvajanje i prodor u druga tkiva i organe. Tijekom kemoterapije lijekovi se mogu uzimati oralno (u obliku tableta, kapsula) ili intravenski ili intramuskularno. Lijek ulazi u krvotok, širi se po tijelu i utječe na stanice raka (sustavna kemoterapija). Kada se kemoterapijski lijekovi ubrizgavaju izravno u kralježnicu (intratekalna kemoterapija), organ ili šupljinu (kao što je trbušna šupljina), lijek primarno cilja na stanice raka u tim područjima (regionalna kemoterapija). Kombinirana kemoterapija je tretman koji koristi više od jednog lijeka za kemoterapiju raka. Način primjene kemoterapije ovisi o vrsti i stadiju raka.
Intratekalna kemoterapija može se koristiti za liječenje ALL-a kod odraslih, koji ima tendenciju širenja na mozak i leđnu moždinu. Terapija koja se koristi za sprječavanje širenja stanica raka u tijelu i dosezanja mozga ili leđne moždine naziva se liječenje središnjeg živčanog sustava. Intratekalna kemoterapija se daje u kombinaciji s konvencionalnom kemoterapijom, u kojoj se lijekovi uzimaju oralno ili injekcijom.
Intratekalna kemoterapija. Antineoplastici se ubrizgavaju u intratekalnu šupljinu spinalnog kanala, gdje se nalazi cerebrospinalna tekućina (likvor je na slici prikazan plavom bojom). Postoje dva različita načina davanja kemoterapijskih lijekova. Prva metoda, prikazana na vrhu slike, je davanje lijeka u Ommaya rezervoar. (Konveksni spremnik koji se umeće u moždane klijetke. Spremnik sadrži najveći dio lijeka tako da lijek može polako teći u mozak kroz male cjevčice). Druga metoda, prikazana na dnu slike, ubrizgava lijek izravno u cerebrospinalnu tekućinu u kralježnički stup na lumbalnoj razini. Zahvat se izvodi u lokalnoj anesteziji.
Terapija radijacijom.
Terapija zračenjem je liječenje raka koje koristi jake rendgenske zrake ili druge vrste zračenja za ubijanje stanica raka ili sprječavanje rasta stanica raka. Postoje dvije vrste terapije zračenjem. Terapija vanjskim snopom zračenja – poseban uređaj fokusira zračenje u područje tumora. Terapija unutarnjeg zračenja je uporaba radioaktivnih tvari hermetički zatvorenih u iglama, kapsulama, šipkama ili kateterima koji se postavljaju izravno u ili blizu tumora. Terapija vanjskim snopom zračenja može se koristiti za liječenje ALL-a kod odraslih, koji ima tendenciju širenja na mozak i leđnu moždinu. To se naziva terapijska i preventivna terapija središnjeg živčanog sustava.
Kemoterapija nakon koje slijedi transplantacija matičnih stanica.
Kemoterapija se daje prije transplantacije matičnih stanica. Transplantacija matičnih stanica koristi se za zamjenu abnormalnih krvotvornih stanica zdravim stanicama. Matične stanice (nezrele krvne stanice) uzimaju se iz krvi ili koštane srži pacijenta ili darivatelja, zamrzavaju i pohranjuju. Nakon završetka kemoterapije, pohranjene matične stanice se odmrzavaju i daju pacijentu putem infuzije matičnih stanica. Transplantirane matične stanice puštaju korijenje i pomažu obnoviti stanice koštane srži koje proizvode krvne stanice.
Terapija inhibitorima tirozin kinaze.
Lijekovi protiv raka koji se zovu inhibitori tirozin kinaze koriste se za liječenje nekih vrsta ALL-a kod odraslih. Lijek blokira enzim, tirozin kinazu, koji potiče razvoj velikog broja bijelih krvnih stanica (granulocita ili blastnih stanica) iz matičnih stanica. Trenutno se koriste dva takva lijeka: Imatinib (Gleevec) (imatinib mesilat) (Gleevec) i Dasatinib.
Nekoliko novih tretmana se testira u kliničkim ispitivanjima.
Ovaj odjeljak opisuje tretmane koji su u kliničkim ispitivanjima. Nemoguće je govoriti o svim novim tretmanima koji se proučavaju. Informacije o kliničkim ispitivanjima dostupne su na web stranici NCI-a.
Biološka terapija.
Biološka terapija je tretman koji koristi imunološki sustav pacijenta u borbi protiv raka. Tvari koje se proizvode u tijelu ili koje se sintetiziraju u laboratoriju koriste se za poticanje ili obnavljanje prirodnih obrambenih mehanizama i borbu protiv raka. Ova vrsta liječenja raka naziva se i bioterapija ili imunoterapija.
Pacijenti također mogu sudjelovati u kliničkim ispitivanjima.
Za neke je pacijente sudjelovanje u kliničkom ispitivanju najbolji izbor. Klinička ispitivanja dio su istraživačkog procesa. Svrha kliničkih ispitivanja je utvrditi je li novi tretman siguran i učinkovit ili bolji od standardnog tretmana.
Mnogi od trenutnih standardnih tretmana temelje se na rezultatima ranih kliničkih ispitivanja. Pacijenti koji sudjeluju u kliničkim ispitivanjima mogu primiti standardni tretman ili se podvrgnuti novom tretmanu.
Pacijenti koji sudjeluju u kliničkim ispitivanjima daju veliki doprinos istraživanju i pomažu u poboljšanju načina na koji se rak liječi u budućnosti. Čak i ako rezultati kliničkih ispitivanja ne ukazuju na učinkovitost novog tretmana, oni često odgovaraju na vrlo važna pitanja i pomažu u pomicanju istraživanja korak naprijed.
Pacijenti mogu sudjelovati u kliničkim ispitivanjima prije, tijekom i nakon početka liječenja.
Neka klinička ispitivanja mogu uključiti samo pacijente koji nisu primili nikakav tretman. U kliničkim ispitivanjima mogu sudjelovati i pacijenti čija bolest ne reagira na liječenje. Postoje i klinička ispitivanja koja istražuju nove načine sprječavanja recidiva ili liječenja nuspojava koje proizlaze iz liječenja raka.
Provođenje ponovnog pregleda.
Neki testovi koji su učinjeni za dijagnosticiranje raka ili stadija ili oblika bolesti mogu se ponoviti. Ponekad se testovi ponavljaju kako bi se pratila učinkovitost liječenja. Odluka o nastavku, promjeni ili prekidu liječenja temelji se na rezultatima ovih testova.
S vremena na vrijeme i nakon završetka liječenja potrebno je učiniti neke pretrage. Rezultati ispitivanja mogu pokazati promjenu stanja pacijenta ili prisutnost recidiva bolesti. Ponekad se takvi testovi nazivaju kontrolnim testovima.