Povijest bolesti: žučni kamenac, akutni kolecistitis. Žučni kamenac (kolelitijaza) Diferencijalna dijagnoza bolesti bilijarnog trakta

Žučna bolest (GSD) je bolest koju karakterizira stvaranje kamenaca u žučnom mjehuru (kolecistolitijaza) i zajedničkom žučnom vodu (koledokolitijaza), koja se može javiti sa simptomima bilijarne (žučne, jetrene) kolike kao odgovor na prolaznu opstrukciju kamencem u žučnom mjehuru. cistični ili zajednički žučni kanal, praćen spazmom glatkih mišića i intraduktalnom hipertenzijom.

U dobi od 21 do 30 godina kolelitijaza pogađa 3,8% stanovništva, od 41 do 50 godina – 5,25%, preko 60 godina – do 20%, preko 70 godina – do 30%. Prevladava ženski spol (3–5:1), iako postoji tendencija porasta učestalosti u muškaraca.

Čimbenici predispozicije za stvaranje žučnih kamenaca (prvenstveno kolesterol): ženski spol; dob (što je stariji pacijent, to je veća vjerojatnost kolelitijaze); genetske i etničke karakteristike; priroda prehrane - prekomjerna konzumacija masne hrane s visokim sadržajem kolesterola, životinjskih masti, šećera, slatkiša; trudnoća (povijest višestrukih rođenja); pretilost; gladovanje; geografska područja stanovanja; bolesti ileuma - sindrom kratkog kolona, ​​Crohnova bolest itd.; korištenje određenih lijekova - estrogena, oktreotida itd.

Klasifikacija

1. Po prirodi kamenja

1.1 Sastav: kolesterol; pigmentiran; mješoviti.

1.2 Po lokalizaciji: u žučnom mjehuru; u zajedničkom žučnom kanalu (holedokolitijaza); u jetrenim kanalima.

1.3 Po broju kamenčića: pojedinačni; višestruki.

2. Prema kliničkom tijeku

2.1 latentni tok;

2.2 uz prisutnost kliničkih simptoma: bolni oblik s tipičnom bilijarnom kolikom; dispeptički oblik; pod krinkom drugih bolesti.

3. Komplikacije: akutni kolecistitis; hidrokela žučnog mjehura; koledokolitijaza; opstruktivna žutica; akutni pankreatitis; gnojni kolangitis; bilijarne fistule; striktura velike duodenalne papile.

Klinička slika

Često je kolelitijaza asimptomatska (latentni tijek, karakterističan za 75% pacijenata), a kamenje se otkriva slučajno tijekom ultrazvuka. Dijagnoza kolelitijaze postavlja se na temelju kliničkih podataka i rezultata ultrazvuka. Najčešća varijanta je bilijarna kolika: opažena u 60-80% ljudi sa žučnim kamencima i 10-20% ljudi sa kamencima u zajedničkom žučnom vodu.

Glavna klinička manifestacija kolelitijaze je bilijarna kolika.Obilježena je akutnom visceralnom boli lokaliziranom u epigastričnom ili desnom hipohondriju, rjeđe se bol javlja samo u lijevom hipohondriju, prekordijskoj regiji ili donjoj polovici trbuha, što značajno komplicira dijagnozu. U 50% bolesnika bol se širi u leđa i desnu lopaticu, interskapularno područje, desno rame, a rjeđe u lijevu polovicu tijela. Trajanje bilijarne kolike kreće se od 15 minuta do 5-6 sati. Bol koja traje dulje od 5-6 sati trebala bi upozoriti liječnika na komplikacije, osobito akutni kolecistitis. Sindrom boli karakterizira pojačano znojenje, grimasa boli na licu i nemirno ponašanje pacijenta. Ponekad se javljaju mučnina i povraćanje. Pojavi boli može prethoditi konzumacija masne, vruće, začinjene hrane, alkohola, tjelesne aktivnosti i emocionalnih iskustava. Bol je povezana s prenaprezanjem stijenke žučnog mjehura zbog povećanog intravezikalnog tlaka i spastične kontrakcije Oddijevog sfinktera ili cističnog kanala. Uz bilijarnu koliku, tjelesna temperatura je obično normalna, prisutnost hipertermije u kombinaciji sa simptomima intoksikacije (tahikardija, suhi i obloženi jezik), u pravilu, ukazuje na dodatak akutnog kolecistitisa.

Prisutnost žutice smatra se znakom bilijarne opstrukcije.

Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je posebno pažljivo ispitati pacijenta o epizodama bolova u trbuhu u prošlosti, jer kako kolelitijaza napreduje, epizode bilijarne kolike se ponavljaju, postaju dugotrajne, a intenzitet boli se povećava.

Mogući su i nespecifični simptomi, na primjer, težina u desnom hipohondriju, manifestacije bilijarne diskinezije, nadutost i dispeptički poremećaji.

Objektivnim pregledom mogu se otkriti simptomi kroničnog kolecistitisa (vezikalni simptomi). JA SAM SA. Zimmerman (1992) sistematizira fizičke simptome kroničnog kolecistitisa u tri skupine kako slijedi.

Simptomi prve skupine (simptomi segmentnog refleksa) nastaju dugotrajnom iritacijom segmentnih tvorevina autonomnog živčanog sustava koje inerviraju žučni sustav, a dijele se u dvije podskupine:

1. Viscero-kutane refleksne bolne točke i zone– karakterizirana činjenicom da pritisak prstima na točke kože specifične za organe uzrokuje bol:

bolno McKenzie točka nalazi se na sjecištu vanjskog ruba desnog rektusa abdominisa s desnim obalnim lukom;

bolno Boasova točka– lokaliziran na stražnjoj površini prsnog koša duž paravertebralne linije desno na razini X-XI torakalnih kralješaka;

Zakharyin-Gedove zone kožne hipertenzije– opsežna područja jake boli i preosjetljivosti koja se šire u svim smjerovima od Mackenzie i Boas točaka.

2. Simptomi kožno-visceralnog refleksa– karakterizirani su time da utjecaj na određene točke ili zone uzrokuje bol koja ide dublje prema žučnom mjehuru:

Alijev simptom– pritisak na točke Mackenzie ili Boas uzrokuje ne samo lokalnu bol neposredno ispod prsta za palpaciju, već i bol koja ide dublje prema žučnom mjehuru;

Eisenbergov znak-I– kratkim udarcem ili tapkanjem rubom dlana ispod kuta desne lopatice bolesnik uz lokalnu bol osjeća izraženu iradijaciju duboko u područje žučnog mjehura.

Simptomi prve skupine su prirodni i karakteristični za pogoršanje kroničnog kolecistitisa. Simptomi Mackenzieja, Boasa i Alieva smatraju se najpatognomoničnijima.

Simptomi druge skupine nastaju širenjem iritacije autonomnog živčanog sustava izvan segmentne inervacije bilijarnog sustava na cijelu desnu polovicu tijela i desne udove. U ovom slučaju formira se desni reaktivni autonomni sindrom, karakteriziran pojavom boli pri palpaciji sljedećih točaka:

Bergmannova orbitalna točka(na gornjem unutarnjem rubu orbite);

Jonashova okcipitalna točka;

Točka Mussi-Georgievsky(između nogu desnog m. sternocleidomastoideusa)

– simptom desnog frenikusa;

Kharitonovljeva interskapularna točka(na sredini vodoravne crte povučene kroz sredinu unutarnjeg ruba desne lopatice);

Femoralna točka Lapinskog(sredina unutarnjeg ruba desnog bedra);

točka desne poplitealne jame;

plantarna točka(na stražnjoj strani desnog stopala).

Pritisak na označene točke proizvodi se vrhom pokazivača

prst tijela. Simptomi druge skupine promatraju se u često ponavljajućem tijeku kroničnog kolecistitisa. Prisutnost boli na nekoliko točaka istovremeno, ili još više na svim točkama, odražava težinu bolesti.

Simptomi treće skupine otkrivaju se izravnim ili neizravnim (lupkanjem) nadražajem žučnog mjehura (iritativni simptomi). To uključuje:

Murphyjev znak– Dok pacijent izdiše, liječnik pažljivo uranja vrhove četiri polusavijena prsta desne ruke ispod desnog rebarnog luka u području gdje se nalazi žučni mjehur, zatim pacijent duboko udahne, simptom se smatra pozitivnim. ako ga tijekom izdisaja bolesnik naglo prekine zbog pojave boli pri dodiru vrhova prstiju s osjetljivim, upaljenim žučnim mjehurom. Istodobno, na licu pacijenta može se pojaviti grimasa boli;

Kerov znak– bol u desnom hipohondriju u blizini žučnog mjehura s dubokom palpacijom;

Hausmannov znak– pojava boli kod kratkog udarca rubom dlana ispod desnog rebarnog luka u visini udisaja);

Simptom Lepene-Vasilenko– pojava boli pri zadavanju trzavih udaraca vršcima prstiju pri udisaju ispod desnog rebarnog luka;

Ortner-Grekov simptom– pojava boli pri kuckanju rubom dlana po desnom rebrenom luku (bol se javlja zbog tresenja upaljenog žučnog mjehura);

Eisenberg-II znak– u stojećem položaju pacijent se podiže na nožne prste, a zatim brzo pada na pete; uz pozitivan simptom javlja se bol u desnom hipohondriju zbog podrhtavanja upaljenog žučnog mjehura.

Simptomi treće skupine od velike su dijagnostičke važnosti, osobito u fazi remisije, tim više što u ovoj fazi obično nema simptoma prve dvije skupine.

Simptomi uključenosti solarnog pleksusa u patološki proces

S dugim tijekom kroničnog kolecistitisa, solarni pleksus može biti uključen u patološki proces - sekundarni solarni sindrom.

Glavni znakovi solarnog sindroma su:

Bol u području pupka koja se širi prema leđima (solaralgija), ponekad je bol goruće prirode;

Dispeptički simptomi (teško ih je razlikovati od simptoma dispepsije zbog pogoršanja samog kroničnog kolecistitisa i popratne patologije želuca);

Identifikacija bolnih točaka palpacijom između pupka i xiphoidnog procesa;

Simptom Pekarskog je bol pri pritisku na xiphoid proces.

Dijagnostika

Za nekomplicirani tijek kolelitijaze, promjene u laboratorijskim parametrima nisu karakteristične. S razvojem akutnog kolecistitisa i popratnog kolangitisa može se pojaviti leukocitoza, povećanje ESR, povećanje aktivnosti serumskih aminotransferaza, enzima kolestaze (alkalna fosfataza, gama-glutamil transpeptidaza) i razine bilirubina.

Ako postoji klinički opravdana sumnja na kolelitijazu, prvo je potrebno napraviti ultrazvučni pregled. Dijagnoza kolelitijaze potvrđuje se CT-om, kolangiopankreatografijom magnetskom rezonancijom, kolecistografijom, endoskopskom kolecistopankreatografijom.

Obavezni instrumentalni studij

■ Ultrazvuk trbušnih organa kao najpristupačnija metoda visoke osjetljivosti i specifičnosti za prepoznavanje žučnih kamenaca. Za kamence u žučnom mjehuru i cističnom kanalu osjetljivost ultrazvuka je 89%, specifičnost 97%, za kamence u zajedničkom žučnom vodu osjetljivost je manja od 50%, specifičnost 95%. Potrebna je ciljana pretraga: proširenje intra- i ekstrahepatičnih žučnih vodova; kamenje u lumenu žučnog mjehura i žučnih kanala; znakovi akutnog kolecistitisa u obliku zadebljanja stijenke žučnog mjehura više od 4 mm, identifikacija "dvostruke konture" stijenke žučnog mjehura.

■ Obična radiografija područja žučnog mjehura: osjetljivost metode za otkrivanje kamenaca je manja od 20% zbog njihove česte RTG negativnosti.

■ Endoskopija: provodi se za procjenu stanja želuca i dvanaesnika, za pregled glavne papile duodenuma ako se sumnja na koledokolitijazu.

Dodatne instrumentalne studije

■ Oralna ili intravenska kolecistografija. Značajan rezultat studije može se smatrati "odspojenim" žučnim mjehurom (ekstrahepatični žučni kanali su kontrastirani, ali mjehur nije otkriven), što ukazuje na obliteraciju ili blokadu cističnog kanala.

■ CT abdominalnih organa (žučni mjehur, žučni vodovi, jetra, gušterača) s kvantitativnim određivanjem Hansfeldovog koeficijenta slabljenja žučnih kamenaca; Metoda omogućuje neizravno prosuđivanje sastava kamenja prema njihovoj gustoći.

■ Endoskopska kolecistopankreatografija: vrlo informativna metoda za proučavanje ekstrahepatičnih vodova ako se sumnja na kamenac zajedničkog žučnog voda ili za isključivanje drugih bolesti i uzroka opstruktivne žutice.

■ Dinamička kolescintigrafija omogućuje vam procjenu prohodnosti žučnih vodova u slučajevima kada je endoskopska kolecistopankreatikografija teška. U bolesnika s kolelitijazom utvrđuje se smanjenje brzine ulaska radiofarmaka u žučni mjehur i crijeva.

Diferencijalna dijagnoza

Sindrom boli u kolelitijazi treba razlikovati od sljedećih stanja.

■ Bilijarni mulj: ponekad se opaža tipična klinička slika bilijarne kolike. Ultrazvuk otkriva prisutnost žučnog sedimenta u žučnom mjehuru.

■ Funkcionalne bolesti žučnog mjehura i bilijarnog trakta: pregledom se ne nalaze kamenci. Otkrivaju se znakovi poremećene kontraktilnosti žučnog mjehura (hipo- ili hiperkinezija), grč aparata sfinktera (disfunkcija Oddijevog sfinktera).

■ Patologija jednjaka: ezofagitis, ezofagospazam, hijatalna hernija. Karakterizira bol u epigastričnoj regiji i iza prsne kosti u kombinaciji s tipičnim promjenama tijekom endoskopije ili rendgenskog pregleda gornjeg gastrointestinalnog trakta.

■ Peptički ulkus želuca i dvanaesnika: karakteriziran boli u epigastričnoj regiji, koja ponekad zrači u leđa i smanjuje se nakon jela, uzimanja antacida i antisekretornih lijekova. Potrebna je endoskopija.

■ Bolesti gušterače: akutni i kronični pankreatitis, pseudociste, tumori. Tipični su bolovi u epigastričnoj regiji, zrače u leđa, izazvani unosom hrane i često praćeni povraćanjem. U prilog dijagnozi govori povećana aktivnost amilaze i lipaze u krvnom serumu, kao i tipične promjene rezultata radioloških dijagnostičkih metoda. Treba uzeti u obzir da kolelitijaza i žučni mulj mogu dovesti do razvoja akutnog pankreatitisa.

■ Bolesti jetre: karakterizirane tupom boli u desnom hipohondriju, koja zrači u leđa i desnu lopaticu. Bol je obično stalna (što nije tipično za sindrom boli s žučnim kolikama), povezana s povećanjem jetre, a karakteristična je osjetljivost jetre na palpaciju.

■ Bolesti debelog crijeva: sindrom iritabilnog crijeva, tumori, upalne lezije (osobito kada je u patološki proces uključena jetrena fleksura debelog crijeva). Sindrom boli često je uzrokovan motoričkim poremećajima. Bol se često ublažava pražnjenjem crijeva ili odlaskom plinova. Za diferencijalnu dijagnozu funkcionalnih i organskih promjena preporučuje se kolonoskopija ili irigoskopija.

■ Bolesti pluća i pleure: nužan je rendgenski pregled prsnog koša.

■ Patologija skeletnih mišića: bol u desnom gornjem kvadrantu trbuha povezana s pokretima ili zauzimanjem određenog položaja tijela. Palpacija rebara može biti bolna; Moguća je pojačana bol kod napetosti mišića prednjeg trbušnog zida.

Liječenje

Ciljevi terapije: uklanjanje žučnih kamenaca (bilo samih kamenaca iz bilijarnog trakta, ili žučnog mjehura zajedno s kamenjem); ublažavanje kliničkih simptoma bez kirurške intervencije (ako postoje kontraindikacije za kirurško liječenje); sprječavanje razvoja komplikacija, kako neposrednih (akutni kolecistitis, akutni pankreatitis, akutni kolangitis), tako i dugoročnih (rak žučnog mjehura).

Indikacije za hospitalizaciju u kirurškoj bolnici: rekurentna bilijarna kolika; akutni i kronični kolecistitis i njihove komplikacije; opstruktivna žutica; gnojni kolangitis; akutni bilijarni pankreatitis.

Indikacije za hospitalizaciju u gastroenterološkoj ili terapijskoj bolnici: kronični kalkulozni kolecistitis - za detaljan pregled i pripremu za kirurško ili konzervativno liječenje; pogoršanje kolelitijaze i stanje nakon kolecistektomije (kronični bilijarni pankreatitis, disfunkcija Oddijevog sfinktera).

Trajanje stacionarnog liječenja: kronični kalkulozni kolecistitis - 8-10 dana, kronični bilijarni pankreatitis (ovisno o težini bolesti) - 21-28 dana.

Liječenje uključuje dijetoterapiju, primjenu lijekova, metode vanjske litotripsije i kirurški zahvat.

Dijetoterapija: u svim fazama preporučuje se 4-6 obroka dnevno uz isključenje namirnica koje pojačavaju lučenje žuči, lučenje želuca i gušterače. Izbjegavajte dimljeno meso, vatrostalne masti i iritantne začine. Dijeta bi trebala uključivati ​​veliku količinu biljnih vlakana s dodatkom mekinja, što ne samo da normalizira pokretljivost crijeva, već i smanjuje litogenost žuči. Kod bilijarne kolike potrebno je gladovati 2-3 dana.

Oralna litolitička terapija jedina je učinkovita konzervativna metoda liječenja kolelitijaze. Za otapanje kamenaca koriste se pripravci žučnih kiselina: ursodeoksikolna i henodeoksikolna kiselina. Liječenje pripravcima žučnih kiselina provodi se i prati ambulantno.

Najpovoljniji uvjeti za ishod oralne litotripsije su: rane faze bolesti; nekomplicirani tijek kolelitijaze, rijetke epizode bilijarne kolike, sindrom umjerene boli; u prisutnosti čistih kolesterolskih kamenaca ("plutaju" tijekom oralne kolecistografije); u prisutnosti nekalcificiranih kamenaca (CT koeficijent slabljenja manji od 70 Hansfeldovih jedinica); s veličinama kamena ne većim od 15 mm (u kombinaciji s litotripsijom udarnog vala - do 30 mm), najbolji rezultati se opažaju s promjerom kamena do 5 mm; s pojedinačnim kamenjem koji zauzimaju ne više od 1/3 žučnog mjehura; uz očuvanu kontraktilnu funkciju žučnog mjehura.

Dnevne doze lijekova određuju se uzimajući u obzir tjelesnu težinu bolesnika. Doza henodeoksikolne kiseline (kao monoterapija) je 15 mg/(kg na dan), ursodeoksikolne kiseline (kao monoterapija) – 10-15 mg/(kg na dan). Prednost treba dati derivatima ursodeoksikolne kiseline, jer su učinkovitiji i imaju manje nuspojava. Najučinkovitijom se smatra kombinacija ursodeoksikolne i henodeoksikolne kiseline u dozi od 7-8 mg/(kg·dan) svakog lijeka. Lijekovi se propisuju jednom noću.

Liječenje se provodi pod kontrolom ultrazvuka (jednom u 3-6 mjeseci). Ako postoji pozitivna dinamika na ultrazvuku 3-6 mjeseci nakon početka terapije, ona se nastavlja dok se kamenje potpuno ne otopi. Trajanje liječenja obično varira od 12 do 24 mjeseca uz kontinuiranu primjenu lijekova. Bez obzira na učinkovitost litolitičke terapije, ona smanjuje težinu boli i smanjuje vjerojatnost razvoja akutnog kolecistitisa.

Učinkovitost konzervativnog liječenja prilično je visoka: s pravilnim odabirom pacijenata, potpuno otapanje kamenja uočeno je nakon 18-24 mjeseca u 60-70% pacijenata, ali recidivi bolesti su česti.

Odsutnost pozitivne dinamike prema ultrazvučnim podacima nakon 6 mjeseci uzimanja lijekova ukazuje na neučinkovitost oralne litolitičke terapije i ukazuje na potrebu da se prekine.

Budući da je sindrom boli u bilijarnoj kolici u većoj mjeri povezan sa spazmom aparata sfinktera, opravdano je propisivanje antispazmodika (mebeverin, pinaverijev bromid) u standardnim dnevnim dozama tijekom 2-4 tjedna.

Antibakterijska terapija indicirana je za akutni kolecistitis i kolangitis.

Metode kirurškog liječenja: kolecistektomija - laparoskopska ili otvorena, ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom.

Indikacije za kirurško liječenje kolecistolitijaze: prisutnost velikih i malih kamenaca u žučnom mjehuru, koji zauzimaju više od 1/3 njegovog volumena; tijek bolesti s čestim napadima bilijarne kolike, bez obzira na veličinu kamenja; onesposobljeni (nefunkcionalni) žučni mjehur; GSD kompliciran kolecistitisom i/ili kolangitisom; kombinacija s koledokolitijazom; Kolelitijaza komplicirana razvojem Mirizzijevog sindroma; Kolelitijaza komplicirana vodenom bolešću, empijem žučnog mjehura; GSD kompliciran perforacijom, penetracijom, fistulama; Kolelitijaza komplicirana bilijarnim pankreatitisom; Kolelitijaza, praćena opstrukcijom zajedničkog žučnog kanala i opstruktivnom žuticom.

U asimptomatskim slučajevima kolelitijaze, kao i kod pojedinačne epizode bilijarne kolike i rijetkih napadaja boli, najopravdaniji je pristup čekanja. Ako je indicirano, u tim se slučajevima može učiniti litotripsija. Nije indiciran za asimptomatske kliconoše, budući da je rizik od operacije veći od rizika od razvoja simptoma ili komplikacija.

U nekim slučajevima, i samo prema strogim indikacijama, moguće je izvesti laparoskopsku kolecistektomiju u prisutnosti asimptomatskih nositelja kamenca kako bi se spriječio razvoj kliničkih manifestacija kolelitijaze ili raka žučnog mjehura. Indikacije za kolecistektomiju za asimptomatske nosioce kamenaca: kalcificirani (“porculanski”) žučni mjehur; kamenje veće od 3 cm; nadolazeći dugi boravak u regiji s nedostatkom kvalificirane medicinske skrbi; anemija srpastih stanica; nadolazeća transplantacija organa pacijentu.

Laparoskopsku kolecistektomiju karakterizira manja trauma, kraće postoperativno razdoblje, kraći boravak u bolnici i bolji kozmetički rezultati. U svakom slučaju, treba imati na umu mogućnost pretvaranja operacije u otvorenu ako pokušaji uklanjanja kamenca endoskopskom metodom budu neuspješni. Praktički nema apsolutnih kontraindikacija za laparoskopske zahvate. Relativne kontraindikacije uključuju akutni kolecistitis s trajanjem bolesti dužim od 48 sati, peritonitis, akutni kolangitis, opstruktivnu žuticu, unutarnje i vanjske žučne fistule, cirozu jetre, koagulopatiju, neriješeni akutni pankreatitis, trudnoću, morbidnu pretilost, teško kardiopulmonalno zatajenje.

Litotripsija udarnim valom koristi se vrlo ograničeno, jer ima prilično uzak raspon indikacija i niz kontraindikacija i komplikacija. Ekstrakorporalna litotripsija udarnog vala koristi se u sljedećim slučajevima: prisutnost ne više od tri kamenca u žučnom mjehuru s ukupnim promjerom manjim od 30 mm; prisutnost kamenja koje "iskoči" tijekom oralne kolecistografije (karakteristični znak kolesterolskih kamenaca); žučni mjehur koji funkcionira, prema oralnoj kolecistografiji; smanjenje žučnog mjehura za 50%, prema scintigrafiji.

Treba imati na umu da bez dodatnog liječenja ursodeoksikolnom kiselinom stopa recidiva stvaranja kamenca doseže 50%. Osim toga, metoda ne sprječava mogućnost razvoja raka žučnog mjehura u budućnosti.

Endoskopska papilosfinkterotomija indicirana je prvenstveno za koledoholitijazu.

Svi pacijenti s kolelitijazom podliježu dispanzerskom promatranju u izvanbolničkim uvjetima. Posebno je potrebno pažljivo pratiti bolesnike s asimptomatskim kamencima, dati kliničku procjenu anamneze i fizikalnih znakova. Ako se pojavi bilo kakva dinamika, provodi se laboratorijski pregled i ultrazvuk. Slične mjere se provode ako postoji jedna epizoda bilijarne kolike u anamnezi.

Kod provođenja oralne litolitičke terapije potrebno je redovito praćenje stanja kamenaca ultrazvukom. U slučaju terapije kenodeoksikolnom kiselinom preporučuje se kontrola jetrenih testova svaka 2-4 tjedna.

U svrhu prevencije potrebno je održavati optimalan indeks tjelesne mase i dovoljnu razinu tjelesne aktivnosti. Sjedilački način života doprinosi stvaranju žučnih kamenaca. Ako postoji vjerojatnost da će pacijent brzo izgubiti na težini (više od 2 kg/tjedan tijekom 4 tjedna ili više), moguće je propisati lijekove ursodeoksikolne kiseline u dozi od 8-10 mg/(kg·dan) kako bi se spriječilo stvaranje kamenje. Takav događaj sprječava ne samo stvaranje samih kamenaca, već i kristalizaciju kolesterola i povećanje indeksa litogenosti žuči.

DISFUNKCIONALNI POREMEĆAJI ŽUČNOG TRAKTA

ICD-10 kodovi

K82.8. Diskinezija žučnog mjehura. K83.4. Distonija Oddijevog sfinktera.

Disfunkcija bilijarnog trakta (DT) klinički je simptomatski kompleks uzrokovan motorno-toničkom disfunkcijom žučnog mjehura, žučnih vodova i njihovih sfinktera, koji traje više od 12 tjedana u posljednjih 12 mjeseci (Rimski konsenzus, 1999.). DBT se dijeli na dvije vrste: disfunkcija žučnog mjehura i disfunkcija Oddijevog sfinktera.

Prevalencija funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta je visoka, osobito u djece predškolske dobi, i znatno premašuje organske bolesti bilijarnog trakta (slika 7-1). Učestalost primarnih diskinezija žučnog mjehura u djece je 10-15%. U bolestima gastroduodenalne zone, popratni poremećaji bilijarnog motiliteta otkrivaju se u 70-90% slučajeva.

Riža. 7-1. Prevalencija i stupnjevi formiranja bilijarne patologije

Etiologija i patogeneza

Glavni uzrok DBT je neracionalna prehrana: veliki razmaci između obroka, kršenje učestalosti obroka, jedenje suhe hrane itd.

U bolesnika s primarni DBT Postoje neurovegetativne promjene i psihoemocionalni poremećaji. Takvu djecu karakteriziraju hiperkinetički oblici disfunkcije i žučnog mjehura i Oddijevog sfinktera (slika 7-2, a).

tko su razvojne anomalije(savijanja, suženja) žučnog mjehura (slika 7-2, b), kirurške intervencije na trbušnim organima.

Sindrom boli s hipokinezijom javlja se kao posljedica istezanja žučnog mjehura. Kao rezultat, oslobađa se acetilkolin, čija prekomjerna proizvodnja značajno smanjuje stvaranje kolecistokinina u dvanaesniku. To pak dodatno usporava motoričku funkciju žučnog mjehura.

Riža. 7-2. DBT: a - ultrazvuk: primarna diskinezija žučnog mjehura; b - kolecistografija: sekundarna diskinezija (konstrikcija žučnog mjehura)

Klasifikacija

U radnoj klasifikaciji razlikuju se sljedeće varijante DBT-a (u praksi se koristi izraz "bilijarna diskinezija"):

Po lokalizaciji - disfunkcija žučnog mjehura i Oddijevog sfinktera;

Po etiologiji - primarni i sekundarni;

Prema funkcionalnom stanju - hipokinetički(hipomotorika) i hiperkinetički(hipermotorni) oblik.

Odvojeno dodijeliti distonija Oddijevog sfinktera, koji se otkriva pomoću dodatnih istraživačkih metoda u obliku 2 oblika - grč i hipotenzija sfinktera.

Diskinezija žučnog mjehura najčešće je manifestacija autonomne disfunkcije, ali se može pojaviti u pozadini oštećenja žučnog mjehura (s upalom, promjenama u sastavu žuči, kolelitijazom), kao i kod bolesti drugih probavnih organa, prvenstveno duodenum, zbog poremećaja humoralne regulacije njegove funkcije .

Klinička slika

Glavni simptom je bol, tupa ili oštra, nakon jela i nakon tjelovježbe s tipičnom iradijacijom - prema gore u desno rame. Mogu se javiti mučnina, povraćanje, gorčina u ustima, znakovi kolestaze, povećanje jetre, bol na palpaciju, pozitivni cistični simptomi, a često i loš zadah. Bol pri palpaciji opaža se u desnom hipohondriju, u epigastričnoj regiji iu Shoffardovoj zoni. Razlike između hiperkinetičkog i hipokinetičkog oblika DBT prikazane su u tablici. 7-1.

Tablica 7-1. Klinička obilježja oblika diskinezija žučnog mjehura

Dijagnostika

Dijagnoza DBT temelji se na rezultatima ultrazvuka uz korištenje koleretskih doručaka i dinamičke scintigrafije hepatobilisa. Prva metoda se smatra metodom probira, jer ne dopušta dobivanje informacija o stanju žučnih kanala i aparata sfinktera bilijarnog trakta. Pod uvjetom da je površina žučnog mjehura smanjena za 1/2-2/3 izvorne, njegova se motorička funkcija smatra normalnom; s hiperkinetičkim tipom diskinezije, žučni mjehur se skuplja za više od 2/3 izvornog volumena, s hipokinetičkim tipom - za manje od 1/2.

Vrednija i informativnija metoda je dinamička hepatobilijarna scintigrafija s kratkotrajnim radiofarmacima obilježenim s 99m Tc, koji ne samo da omogućuju vizualizaciju žučnog mjehura i identifikaciju anatomskih i topografskih obilježja bilijarnog trakta, već nam također omogućuju procjenu funkcionalnog stanja hepatobilijarnog sustava, posebno aktivnosti Lutkensovih sfinktera, Mirizzija i Oddija. Izloženost zračenju jednaka je ili čak niža od doze zračenja djeteta pri jednom rendgenskom snimku (kolecistografija; vidi sl. 7-2, b).

Frakcijska duodenalna intubacija omogućuje procjenu motoričke funkcije žučnog mjehura (tablica 7-2), žučnih kanala i sfinktera bilijarnog trakta te biokemijskih svojstava žuči.

Tablica 7-2. Razlike u oblicima DBT prema rezultatima duodenalne intubacije

Kraj stola. 7-2

Diferencijalna dijagnoza

Liječenje

S obzirom na ulogu refleksnih učinaka, važnu ulogu igra racionalna dnevna rutina, normalizacija rada i odmora, dovoljno sna - najmanje 7 sati dnevno, kao i umjerena tjelesna aktivnost. Osim toga, pacijenti bi trebali izbjegavati fizički umor i stresne situacije.

Na hiperkinetički oblik JVP Preporuči neurotropni lijekovi sa sedativnim učinkom (brom, valerijana, persen*, trankvilizatori). Propisuje se valerijana u tabletama od 20 mg: za malu djecu - 1/2 tablete, 4-7 godina - 1 tableta, preko 7 godina - 1-2 tablete 3 puta dnevno.

Antispazmodični lijekovi za ublažavanje boli: drotaverin (no-spa*, spazmol*, spasmonet*) ili papaverin; mebeverin (duspatalin *) - od 6 godina, pinaverijev bromid (dicetel *) - od 12 godina. No-shpu* u tabletama od 40 mg propisan je za bolove u djece od 1-6 godina - 1 tableta, starijih od 6 godina - 2 tablete 2-3 puta dnevno; papaverin (tablete od 20 i 40 mg) za djecu od 6 mjeseci - 1/4 tablete, povećavajući dozu na 2 tablete 2-3 puta dnevno do 6 godina.

Koleretici (koleretici), imaju kolespazmolitički učinak: kolenzim*, alohol*, berberin*, propisuju se tijekom 2 tjedna mjesečno tijekom 6 mjeseci. Žuč + prah sluznice gušterače i tankog crijeva (kolenzim *) u tabletama od 500 mg propisuje se:

djeca 4-6 godina - 100-150 mg, 7-12 godina - 200-300 mg, starija od 12 godina - 500 mg 1-3 puta dnevno. Aktivni ugljen + žuč + lišće koprive + lukovice češnjaka (alohol*) djeca do 7 godina: 1 tableta, starija od 7 godina - 2 tablete 3-4 puta dnevno 3-4 tjedna, kura se ponavlja nakon 3 mjeseci .

Na hipokinetički oblik JVP Preporučuju neurotropna stimulirajuća sredstva: ekstrakt aloe, tinkturu ginsenga, pantokrin, eleutherococcus, 1-2 kapi po godini života, 3 puta dnevno; pantokrin (ekstrakt rogova jelena) u bočici od 25 ml, u ampulama od 1 ml; tinktura ginsenga u bočicama od 50 ml.

Indicirani su i kolekinetici (domperidon, magnezijev sulfat itd.) i enzimi.

Na spazam Oddijevog sfinktera terapija uključuje kolespazmolitike (duspatalin *, drotaverin, papaverin hidroklorid), enzime. Na insuficijencija Oddijevog sfinktera- prokinetici (domperidon), kao i pro- i prebiotici za mikrobnu kontaminaciju tankog crijeva.

Tubaže prema Demyanovu (slijepo ispitivanje) propisuju se 2-3 puta tjedno (10-12 postupaka po tečaju), koje treba kombinirati s uzimanjem koleretika 2 tjedna mjesečno tijekom 6 mjeseci. Ovaj postupak poboljšava protok žuči iz mjehura i vraća njegov mišićni tonus.

Sljedeće se preporučuje za cijevi: kolekinetika: sorbitol, ksilitol, manitol, mineralne vode sumporne kiseline (“Essentuki” br. 17, “Naftusya”, “Arzni”, “Uvinskaya”). Također su propisane ljekovite biljke s kolekinetičkim učinkom: cvjetovi smilja, kukuruzna svila, šipak, tansy, planinski pepeo, cvjetovi kamilice, trava centaury i infuzije iz njih.

Prevencija

Prikazana je prehrana prema dobi, tonik fizikalna terapija, fizioterapeutski postupci i vitaminska terapija.

Prognoza

Prognoza je povoljna, kod sekundarne DBT ovisi o osnovnoj gastrointestinalnoj bolesti.

AKUTNI KOLECISTITIS (HOLECISTOHOLANGITIS)

ICD-10 kod

K81.0. Akutni kolecistitis.

Kolecistokolangitis je akutna infektivna i upalna lezija stijenke žučnog mjehura i/ili žučnih kanala.

Među hitnim kirurškim bolestima trbušnih organa, akutni kolecistitis je na drugom mjestu nakon upale slijepog crijeva.

ditsitu. Bolest se opaža uglavnom u ekonomski razvijenim zemljama, kod adolescenata i odraslih.

Etiologija i patogeneza

Glavni uzroci kolecistitisa su upalni procesi uzrokovani raznim mikroorganizmima i poremećeni odljev žuči. Češće se u žučnom mjehuru nalaze stafilokoki, streptokoki, E. coli i dr. Određenu ulogu igraju helmintske (askaridoza, opistorhijaza i dr.) i protozoalne (giardijaza) invazije. Infekcija ulazi u žučni mjehur na sljedeće načine:

. hematogeno- iz opće cirkulacije krvi

sustava zajedničke jetrene arterije ili iz gastrointestinalnog trakta kroz

. limfogeno- preko veza limfnog sustava jetre i žučnog mjehura s trbušnim organima;

. enterogeno (uzlazno)- s oštećenjem zajedničkog žučnog voda, funkcionalnim poremećajima sfinkternog aparata, kada dolazi do refluksa inficiranog duodenalnog sadržaja u žučne vodove (slika 7-3).

Riža. 7-3. Patogeneza akutnog kolecistitisa

Kamenje, kinks u izduženom ili krivudavom cističnom kanalu, njegovo sužavanje i druge anomalije u razvoju bilijarnog trakta dovode do poremećaja odljeva žuči. U pozadini kolelitijaze javlja se do 85-90% slučajeva akutnog kolecistitisa.

Zbog anatomske i fiziološke povezanosti bilijarnog trakta s izvodnim kanalima gušterače, razvoj enzimski kolecistitis, povezana s protokom soka gušterače u žučni mjehur i štetnim djelovanjem enzima gušterače na stijenke mjehura. U pravilu, ovi oblici kolecistitisa kombiniraju se sa simptomima akutnog pankreatitisa.

Upalni proces stijenke žučnog mjehura može biti uzrokovan ne samo mikroorganizmima, već i određenim sastavom hrane, alergijskim i autoimunim procesima. Pokrovni epitel se rekonstruira u vrčastu i mukoznu varijantu, koja proizvodi velike količine sluzi. Cilindrični epitel postaje spljošten, mikrovili se gube, zbog čega su poremećeni procesi apsorpcije.

Klinička slika

Akutni kolecistitis obično se manifestira slika "akutnog trbuha",što zahtijeva hitnu hospitalizaciju. U djece, osim akutne i paroksizmalne boli, istodobno se bilježe mučnina, ponovljeno povraćanje pomiješano sa žuči i povećanje tjelesne temperature na 38,5-39,5 ° C ili više. Određuju se simptomi iritacije peritoneuma, posebno simptom Shchetkin-Blumberg. U krvi, leukocitoza (12-20x 10 9 / l), neutrofilija s pomakom formule ulijevo, povećan ESR. Laboratorijske pretrage otkrivaju porast enzima koji su biokemijski markeri kolestaze (alkalna fosfataza, γ-glutamil transpeptidaza, leucin aminopeptidaza i dr.), proteina akutne faze (CRP, prealbumin, haptoglobin i dr.) i bilirubina.

Akutni kolangitis, Ovo je teška bolest koja može biti smrtonosna ako se nepravovremeno dijagnosticira ili neracionalno liječi. Karakteristično Charcotova trijada: bol, groznica, žutica

Ha; postoji visok rizik od razvoja zatajenja jetre i bubrega, septičkog šoka i kome. Dijagnostičke pretrage su iste kao kod akutnog kolecistitisa.

Dijagnostika

Pomoću ultrazvuka i CT-a utvrđuje se dvostruko zadebljanje zidova žučnog mjehura (slika 7-4, a), kao i žučni kanali i njihovo širenje. Dakle, možemo govoriti o kolecistokolangitisu, budući da se upalni proces, ne ograničavajući se na žučni mjehur, može proširiti na žučne vodove, uključujući veliku duodenalnu papilu (odditis). Kao rezultat toga, funkcionalna aktivnost žučnog mjehura (taloženje žuči s naknadnim otpuštanjem) je poremećena. Ovo stanje se naziva onemogućeno, ili nefunkcioniranje, žučni mjehur.

Dijagnostička laparoskopija, kao invazivna metoda, koristi se samo u najsloženijim slučajevima (slika 7-4, b). Apsolutna indikacija za njegovu provedbu je prisutnost očitih kliničkih manifestacija akutnog destruktivnog kolecistitisa, kada ultrazvuk ne otkriva upalne promjene u žučnom mjehuru.

Riža. 7-4. Akutni kolecistitis: a - ultrazvuk; b - laparoskopska slika; c - makroskopski preparat žučnog mjehura

Klasifikacija

Klasifikacija akutnog helecistitisa prikazana je u tablici. 7-3. Tablica 7-3. Klasifikacija akutnog kolecistitisa

Patomorfologija

Glavni morfološki oblik akutnog kolecistitisa je kataralni, koji se kod neke djece može transformirati u flegmonozni i gangrenozni (slika 7-4, c), što zahtijeva kirurško liječenje.

Liječenje

Načela konzervativnog liječenja i naknadno kliničko promatranje razmatraju se u odjeljku "Kronični kolecistitis".

Konzervativno liječenje sastoji se od primjene antibiotika širokog spektra i detoksikacijske terapije. Za ublažavanje boli preporučljivo je provesti tijek terapije antispazmodicima, blokadu okruglog ligamenta jetre ili perinefričnu novokainsku blokadu prema Višnevskom.

U bolesnika s primarnim napadom akutnog kolecistitisa, operacija je indicirana samo ako se razviju destruktivni procesi u žučnom mjehuru. Ako se upalni proces i katarhalni kolecistitis brzo povuku, kirurška intervencija se ne izvodi.

Prognoza

Prognoza bolesti kod djece često je povoljna. Povremene epizode akutnog kolecistitisa dovode do kroničnog kolecistitisa.

KRONIČNI KOLECISTITIS

ICD-10 kod

K81.1. Kronični kolecistitis.

Kronični kolecistitis je kronična upalna bolest stijenke žučnog mjehura, praćena motoričko-tonskim poremećajima bilijarnog trakta i promjenama biokemijskih svojstava žuči.

U pedijatrijskoj praksi češći je kolecistokolangitis, t.j. Uz žučni mjehur, žučni kanali su uključeni u patološki proces. Objašnjenje sklonosti prema generalizaciji gastrointestinalnih lezija jesu anatomske i fiziološke karakteristike djetinjstva, uobičajena opskrba krvlju i neuroendokrina regulacija probavnih organa.

Etiologija i patogeneza

Pacijenti imaju nasljednu povijest pogoršanu hepatobilijarnom patologijom. Bolest se javlja u pozadini oslabljene motoričke funkcije žučnog mjehura, žučne diskolije i/ili kongenitalnih anomalija bilijarnog trakta u djece s oštećenom imunološkom reaktivnošću (slika 7-5).

Akutni kolecistitis ima određenu ulogu u patogenezi kroničnog kolecistitisa. Endogena infekcija iz donjih dijelova gastrointestinalnog trakta, virusna infekcija (virusni hepatitis, enterovirusi, adenovirusi), helminti, invazija protozoa, gljivična infekcija ostvaruju infektivni upalni proces u stijenci žučnog mjehura. Aseptičko oštećenje stijenke žučnog mjehura može biti uzrokovano izlaganjem želučanim i pankreasnim sokovima zbog refluksa.

Giardia ne živi u zdravom žučnom mjehuru. Žuč u kolecistitisu nema antiprotozoalna svojstva, pa Giardia može biti na sluznici žučnog mjehura i podržavati (u kombinaciji s

Riža. 7-5. Patogeneza kroničnog kolecistitisa

mikroorganizmi) upalni proces i diskinezija žučnog mjehura.

Klinička slika

Bolest se najčešće javlja u latentni (asimptomatski) oblik. Prilično definirana klinička slika prisutna je samo tijekom egzacerbacije, uključujući abdominalni desni hipohondrij, intoksikaciju i dispeptičke sindrome.

Starija djeca žale se na bolove u trbuhu lokalizirane u desnom hipohondriju, ponekad osjećaj gorčine u ustima, što je povezano s jedenjem masne, pržene hrane bogate ekstraktivnim tvarima i začinima. Ponekad psihoemocionalni stres i tjelesna aktivnost izazivaju bol. Na palpaciju se može uočiti umjereno, prilično stabilno povećanje jetre i pozitivni cistični simptomi. Tijekom egzacerbacije uvijek postoje fenomeni nespecifične intoksikacije: slabost, glavobolja, niska temperatura, vegetativna i psiho-emocionalna nestabilnost. Ako se patološki proces proširi na parenhim jetre (hepatokolecistitis), može se otkriti prolazna subikteričnost bjeloočnice. Česti su dispeptički poremećaji u obliku mučnine, povraćanja, podrigivanja, smanjenog apetita i nestabilne stolice.

Dijagnostika

Za dijagnosticiranje bolesti važni su sljedeći ultrazvučni kriteriji:

Zadebljanje i zbijanje zidova žučnog mjehura više od 2 mm (slika 7-6, a);

Povećanje veličine žučnog mjehura za više od 5 mm od gornje granice dobne norme;

Prisutnost sjene sa zidova žučnog mjehura;

Sludge sindrom.

Duodenalna intubacija otkriva diskinetičke promjene u kombinaciji s biokemijskim promjenama

ična svojstva žuči (diskolija) i oslobađanje patogene i oportunističke mikroflore tijekom bakteriološke pretrage žuči. U biokemijskim jetrenim testovima uočavaju se umjereni znakovi kolestaze (povišen kolesterol, β-lipoproteini,

alkalne fosfataze).

X-zrake studije(kolecistografija, retrogradna kolangiopankreatografija), s obzirom na njihovu invazivnost, provode se prema strogim indikacijama (ako je potrebno razjasniti anatomski defekt, radi dijagnosticiranja kamenaca). Glavna dijagnostička metoda u djetinjstvu je ultrazvuk (vidi sl. 7-6, a).

Riža. 7-6. Kronični kolecistitis: a - ultrazvučna dijagnostika; b - histološka slika (bojenje hematoksilineozinom; χ 50)

Patomorfologija

Karakteristično je izraženo zadebljanje stijenki žučnog kanala zbog proliferacije vezivnog tkiva, kao i umjerena upalna infiltracija u stijenci kanala i okolnim tkivima (slika 7-6, b).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza akutnog i kroničnog kolecistitisa provodi se s drugim bolestima gastroduodenalne zone, DBT, hepatitisom, kroničnim pankreatitisom, upalom slijepog crijeva, perforiranim duodenalnim ulkusom, desnostranom upalom pluća, pleuritisom, subfrenalnim apscesom, infarktom miokarda.

Liječenje

Liječenje u bolnici tijekom egzacerbacije: odmor u krevetu s postupnim povećanjem tjelesne aktivnosti, budući da hipokinezija doprinosi stagnaciji žuči. Tijekom razdoblja teških simptoma egzacerbacije kolecistitisa propisano je piti puno tekućine, ali treba imati na umu da je mineralna voda kontraindicirana!

Indicirana je intramuskularna primjena lijekova antispazmodičko djelovanje: papaverin, drotaverin (no-shpa*), analgin (baralgin*); Za ublažavanje žučnih kolika učinkovita je 0,1% otopina atropina* peroralno (1 kap po godini života po dozi) ili ekstrakt belladonne* (1 mg po godini života po dozi). Antispazmodik s m-antiholinergičkim učinkom, pinaverijev bromid (dicetel *), preporučuje se djeci ne ranije od 12 godina i adolescentima, 50 mg 3 puta dnevno, dostupan u filmom obloženim tabletama, br. 20. U kod jakih bolova tramadol (tramal*, tramalgin*) u kapima ili parenteralno.

Indikacije za upotrebu antibakterijska terapija- znakovi bakterijske toksikoze. Propisuju se antibiotici širokog spektra: ampiox*, gentamicin, cefalosporini. Teški tijek bolesti zahtijeva liječenje

promjene cefalosporina i aminoglikozida treće generacije. Rezervni lijekovi uključuju ciprofloksacin (tsipromed*, tsiprobay*), ofloksacin. Tijek liječenja je 10 dana. Preporuča se istodobna primjena probiotika. Ne poričući mogućnost giardijaznog kolecistitisa, preporučuju se lijekovi protiv giardijaze.

Indikacije za parenteralnu infuzijsku terapiju su nemogućnost oralne rehidracije, teška infektivna toksikoza, mučnina i povraćanje. Također su propisani lijekovi s učinkom detoksikacije i rehidracije.

Choleretic lijekovi indicirano tijekom razdoblja početka remisije, uzimajući u obzir vrstu postojeće diskinezije žučnog mjehura (vidi "Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta").

Holosas * u obliku sirupa u bočicama od 250 ml, djeci od 1-3 godine propisuje se 2,5 ml (1/2 žličice), 3-7 godina - 5 ml (1 žličica), 7-10 godina - 10 ml ( 1 desertna žlica), 11-14 godina - 15 ml (1 žlica) 2-3 puta dnevno. Holagol * u bočicama od 10 ml propisuje se djeci od 12 godina, 5-20 kapi 3 puta dnevno.

U akutnom razdoblju propisuju se vitamini A, C, B1, B2, PP; u razdoblju rekonvalescencije - B 5, B 6, B 12, B 15, E.

Fizioterapija, biljni lijekovi i mineralne vode niske mineralizacije propisuju se u razdoblju kada se akutne manifestacije povuku.

Prevencija

Terapeutska vježba poboljšava protok žuči i stoga je važna komponenta prevencije bolesti. Istodobno se pacijentima zabranjuje pretjerana tjelesna aktivnost i vrlo nagli pokreti, drmanje i nošenje teških predmeta.

Bolesnici s kroničnim kolecistitisom, DBT ili nakon epizode akutnog kolecistitisa udaljavaju se s dispanzera.

promatranje nakon 3 godine stabilne kliničke i laboratorijske remisije.

Kriterij za oporavak je odsutnost znakova oštećenja žučnog mjehura na ultrazvuku hepatobilijarnog sustava.

Tijekom razdoblja kliničkog promatranja dijete treba pregledati gastroenterolog, otorinolaringolog i stomatolog najmanje 2 puta godišnje. Liječenje sanatorijuma provodi se u uvjetima domaćih klimatskih sanatorijuma (Truskavets, Morshin, itd.), Provedeno ne prije 3 mjeseca nakon egzacerbacije.

Prognoza

Prognoza je povoljna ili prijelaz na kolelitijazu.

KOLELITIJAZA

ICD-10 kodovi

K80.0. Žučni kamenci s akutnim kolecistitisom. K80.1. Žučni kamenci s drugim kolecistitisom. K80.4. Kamenje u žučnim kanalima s kolecistitisom.

Bolest žučnih kamenaca je bolest koju karakterizira kršenje stabilnosti proteinsko-lipidnog kompleksa žuči sa stvaranjem kamenaca u žučnom mjehuru i/ili žučnim kanalima, praćeno kontinuirano rekurentnim usporenim upalnim procesom, čiji je ishod skleroza i distrofija žučnog mjehura.

GSD je jedna od najčešćih ljudskih bolesti.

Među djecom, prevalencija kolelitijaze kreće se od 0,1 do 5%. Kolelitijaza se češće javlja kod školske djece i adolescenata, a omjer dječaka i djevojčica je sljedeći: u predškolskoj dobi - 2:1, u dobi od 7-9 godina - 1:1, 10-12 godina - 1:2. a kod adolescenata - 1:3 ili 1:4. Porast učestalosti u djevojčica povezan je s hiperprogesteracijom. Posljednji čimbenik je osnova kolelitijaze koja se javlja kod trudnica.

Etiologija i patogeneza

GSD se smatra nasljedno uvjetovanim povećanjem stvaranja 3-hidroksid-3-metilglutaril-koenzim A reduktaze u tijelu uz prisutnost specifičnih HLA markera bolesti (B12 i B18). Ovaj enzim regulira sintezu kolesterola u tijelu.

Rizik od stvaranja žučnih kamenaca je 2-4 puta veći u osoba čiji srodnici boluju od kolelitijaze, češće u osoba krvne grupe B (III).

Kolelitijaza kod odraslih i djece multifaktorijalna je bolest. U više od polovice djece (53-62%), kolelitijaza se javlja na pozadini anomalija u razvoju bilijarnog trakta, uključujući intrahepatične žučne kanale. Od metaboličkih poremećaja u djece s kolelitijazom češće se uočava alimentarno-konstitucionalna pretilost, dismetabolička nefropatija i dr. Čimbenici rizika i patogeneza kolelitijaze prikazani su na sl. 7-7 (prikaz, ostalo).

Riža. 7-7 (prikaz, ostalo). Patogeneza kolelitijaze

Normalna žuč, koju izlučuju hepatociti u količini od 500-1000 ml dnevno, složena je koloidna otopina. Normalno, kolesterol se ne otapa u vodenoj sredini i izlučuje se iz jetre u obliku miješanih micela (u kombinaciji sa žučnim kiselinama i fosfolipidima).

Žučni kamenci nastaju od osnovnih elemenata žuči. Postoje kolesterolski, pigmentni i miješani kamenci (Tablica 7-4).

Tablica 7-4. Vrste žučnih kamenaca

Kamenje koje se sastoji od jedne komponente je relativno rijetko.

Ogromna većina kamenaca ima mješoviti sastav s udjelom kolesterola od preko 90%, 2-3% kalcijevih soli i 3-5% pigmenata. Bilirubin se obično nalazi u obliku male jezgre u središtu kamenca.

Kamenje s prevladavanjem pigmenata često sadrži značajnu primjesu vapnenačkih soli; nazivaju se i pigmentno-vapnenasti.

Konvencionalno postoje dvije vrste stvaranja kamenca u bilijarnom traktu:

. primarni- u nepromijenjenim žučnim kanalima, uvijek nastalim u žučnom mjehuru;

. sekundarni- rezultat kolestaze i povezane infekcije bilijarnog sustava, može biti u žučnim kanalima, uključujući intrahepatične.

Uz čimbenike rizika nastaju kamenci čija je stopa rasta 3-5 mm godišnje, au nekim slučajevima i više. U nastanku kolelitijaze značajni su psihosomatski i autonomni poremećaji (obično hipersimpatikotonija).

U tablici 7-5 prikazuje klasifikaciju kolelitijaze.

Tablica 7-5. Klasifikacija kolelitijaze (Ilchenko A.A., 2002.)

Klinička slika

Klinička slika kolelitijaze je raznolika, kod djece, kao i kod odraslih, može se razlikovati nekoliko varijanti kliničkog tijeka:

Latentni tijek (asimptomatski oblik);

Bolni oblik s tipičnom bilijarnom kolikom;

Dispeptički oblik;

Pod krinkom drugih bolesti.

Oko 80% bolesnika s kolelitijazom se ne žali, u nekim slučajevima bolest je popraćena različitim dispeptičkim poremećajima. Napadi bilijarne kolike obično su povezani s pogreškama u prehrani i razvijaju se nakon obilnog unosa masne, pržene ili začinjene hrane. Sindrom boli ovisi o mjestu kamenja (slika 7-8, a), njihovoj veličini i pokretljivosti (slika 7-8, b).

Riža. 7-8.Žučni mjehur: a - anatomija i bolne zone; b - vrste kamenja

U djece s kamencima u području dna žučnog mjehura češće se primjećuje asimptomatski tijek bolesti, dok ako su prisutni u tijelu i vratu žučnog mjehura, bilježi se akutna rana bol u trbuhu praćena mučnina i povračanje. Ulaskom kamenja u zajednički žučni kanal javlja se klinička slika akutnog abdomena. Postoji ovisnost prirode kliničke slike o karakteristikama autonomnog živčanog sustava. U vagotoničnih bolesnika bolest se javlja s napadajima akutne boli, dok u djece sa simpatikotonijom postoji dugi tijek bolesti s predominacijom tupe, bolne boli.

Djeca sa bolni oblik, kod kojih napad akutnog abdomena nalikuje prirodi kliničkih manifestacija bilijarne kolike. U većini slučajeva, napad je popraćen refleksnim povraćanjem, u rijetkim slučajevima - ikterusom bjeloočnice i kože, promijenjenom bojom stolice. Međutim, žutica nije karakteristična za kolelitijazu. Kada se pojavi, može se pretpostaviti kršenje prolaza žuči, a uz istodobnu prisutnost akoličnog izmeta i tamnog urina - opstruktivna žutica. Napadi tipične bilijarne kolike javljaju se u 5-7% djece s kolelitijazom.

Bol različite težine popraćena emocionalnim i psihičkim poremećajima (sl. 7-9). U svakom sljedećem krugu šire se interakcije između nocicepcije (organska komponenta boli), osjeta (registracija CNS-a), iskustva (patnje od boli) i ponašanja u vezi s boli.

Dijagnostika

Najoptimalnija dijagnostička metoda je Ultrazvuk jetre, gušterače, žučnog mjehura i bilijarnog trakta, uz pomoć kojih se otkrivaju kamenci u žučnom mjehuru (slika 7-10, a) ili kanalima, kao i promjene u veličini i strukturi parenhima jetre i gušterače, promjer žučnih kanala i zidova žučnog mjehura (sl. 7-10, b), kršenje njegove kontraktilnosti.

Riža. 7-9 (prikaz, ostalo). Razine organizacije i ljestvice boli

Za kolelitijazu su tipični sljedeći: promjene laboratorijskih parametara:

Hiperbilirubinemija, hiperkolesterolemija, povećana aktivnost alkalne fosfataze, γ-glutamil transpeptidaze;

U analizi urina s potpunom blokadom kanala - žučnih pigmenata;

Stolica je prozirna ili svijetle boje (akolična). Retrogradna pankreatoholecistografija provedeno za

kako bi se isključila opstrukcija u području Vaterove papile i zajedničkog žučnog kanala. Intravenska kolecistografija omogućuje određivanje kršenja koncentracije i motoričkih funkcija žučnog mjehura, njegove deformacije, kamenja u žučnom mjehuru i kanalnom sustavu. CT koristi se kao dodatna metoda za procjenu stanja tkiva oko žučnog mjehura i žučnih vodova, kao i za otkrivanje kalcifikacije u žučnim kamencima (sl. 7-10, c), češće kod odraslih pri odlučivanju o litolitičkoj terapiji.

Patomorfologija

Makroskopski, jedan bolesnik može imati kamence različitog kemijskog sastava i strukture u bilijarnom traktu. Veličine kamenja su vrlo različite. Ponekad su to sitni pijesak s česticama manjim od 1 mm, u drugim slučajevima jedan kamenac može zauzeti cijelu šupljinu povećanog žučnog mjehura i težiti do 60-80 g. Oblik žučnih kamenaca također je raznolik: sferičan, jajoliki, višestruki (fasetirani). ) , bačvasti, šilasti itd. (vidi sl. 7-8, b; 7-10, a, c).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza sindroma boli u kolelitijazi provodi se s akutnim upalom slijepog crijeva, stranguliranom hijatalnom kilom, ulkusom želuca i dvanaesnika, intestinalnim volvulusom, intestinalnom opstrukcijom, bolestima mokraćnog sustava (pijelonefritis, cistitis, urolitijaza, itd.), Kod djevojčica - s ginekološkim bolesti (adneksitis, torzija jajnika, itd.). Kod bolnih i dispeptičkih sindroma provodi se diferencijalna dijagnoza s drugim bolestima bilijarnog sustava, hepatitisom, kroničnim pankreatitisom itd. Kolelitijaza se razlikuje od ezofagitisa, gastritisa, gastroduodenitisa, kroničnog pankreatitisa, kronične duodenalne opstrukcije itd.

Liječenje

U slučaju pogoršanja kolelitijaze, koja se očituje bolovima i teškim dispeptičkim poremećajima, indicirana je hospitalizacija. Fizikalna terapija propisana je uzimajući u obzir težinu bolesti. U bolničkim uvjetima preporučuje se blagi način vožnje u roku od 5-7 dana. Ovaj način rada uključuje šetnje na svježem zraku, društvene igre i druge sjedeće igre. Način kretanja toniranja je glavni u koji se djeca premještaju od 6-8. dana boravka u bolnici. Dopuštene su igre bez natjecateljskih elemenata, biljar, stolni tenis, šetnje.

Možda ni kod jedne druge gastrointestinalne bolesti dijeta nije toliko važna kao kod kolelitijaze. U slučaju latentnog, asimptomatskog kamenjara, dovoljno je pridržavati se preporuka o prehrani.

Principi liječenja lijekovima:

. poboljšanje odljeva žuči;

Provođenje protuupalne terapije;

Korekcija metaboličkih poremećaja. Indikacije za konzervativno liječenje:

. pojedinačno kamenje;

Volumen kamena nije veći od polovice žučnog mjehura;

Akalcificirano kamenje;

Žučni mjehur koji funkcionira. Konzervativne metode indiciran u stadiju I bolesti,

u nekih bolesnika mogu se koristiti u stadiju II formiranih žučnih kamenaca.

Za sindrom boli propisani su lijekovi koji pružaju antispazmodični učinak: derivati ​​beladone, metamizol natrij (baralgin*), aminofilin (eufillin*), atropin, no-spa*, papaverin, pinaverijev bromid (dicetel*). Preporuča se blokada okruglog ligamenta jetre. Kod jakih bolova propisuje se tramadol (tramal*, tramalgin*) u kapima ili parenteralno. Tramal* u injekcijama je kontraindiciran do 1 godine, lijek se propisuje intramuskularno za djecu mlađu od 14 godina pri RA od 1-2 mg / kg, dnevna doza - 4 mg / kg, za djecu stariju od 14 godina. dob - pri RA od 50-100 mg, dnevna doza - 400 mg (1 ml ampule sadrži 50 mg aktivnog sastojka, 2 ml ampule - 100 mg); za unutarnju upotrebu u kapsulama, tabletama, kapima indiciran je za djecu stariju od 14 godina.

Pripravci ursodeoksikolne kiseline: Urdoxa *, Ursofalk *, Ursosan * u suspenziji za oralnu primjenu propisuju se maloj djeci iu kapsulama od 6 godina, dnevna doza - 10 mg / kg, tijek liječenja - 3-6-12 mjeseci. Kako bi se spriječilo ponovno stvaranje kamenaca, preporučuje se uzimanje lijeka još nekoliko mjeseci nakon otapanja kamenaca.

U bolesnika se savjetuje dodavanje pripravaka henodeoksikolne kiseline, zamjenjujući njima 1/3 dnevne doze pripravaka ursodeoksikolne kiseline. To je zbog različitih mehanizama djelovanja žučnih kiselina, pa je njihova kombinirana primjena učinkovitija od monoterapije. Lijek sadrži ekstrakt fumaria officinalis, koji ima koleretski i antispazmodični učinak, i ekstrakt ploda čička, koji poboljšava funkciju hepatocita. Henosan *, henofalk *, henohol * propisuju se oralno u dozi od 15 mg / kg dnevno, maksimalna dnevna doza je 1,5 g. Tijek liječenja je od 3 mjeseca.

do 2-3 godine. Ako veličina kamenca ostane ista 6 mjeseci, nastavak liječenja nije preporučljiv. Nakon uspješnog liječenja u bolesnika s izraženom predispozicijom za kolelitijazu, preporuča se u preventivne svrhe uzimati Ursofalk* 250 mg/dan svaka 3. mjeseca tijekom 1 mjeseca. U kombiniranoj terapiji s ursodeoksikolnom kiselinom, oba lijeka se propisuju u dozi od 7-8 mg / kg jednom navečer.

Koleretik I hepatoprotektivnih lijekovačešće se preporučuje tijekom remisije. Gepabene* se propisuje 1 kapsula 3 puta dnevno, za jake bolove dodajte 1 kapsulu navečer. Tijek liječenja je 1-3 mjeseca.

Liječenje u fazi formiranih žučnih kamenaca. Oko 30% pacijenata može biti podvrgnuto litolitičkoj terapiji. Propisuje se u slučajevima kada su druge vrste liječenja kontraindicirane za pacijente, kao iu nedostatku pristanka pacijenta na operaciju. Uspješno liječenje češće je kod ranog otkrivanja kolelitijaze, a mnogo rjeđe kod duge povijesti bolesti zbog ovapnjenja kamenaca. Kontraindikacije za ovu terapiju su pigmentni kamenci, kolesterolski kamenci s visokim udjelom kalcijevih soli, kamenci promjera većeg od 10 mm, kamenci čiji je ukupni volumen veći od 1/4-1/3 volumena žučnog mjehura, kao kao i disfunkcija žučnog mjehura.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom(daljinsko drobljenje kamena) temelji se na stvaranju udarnog vala. U tom slučaju kamenac se usitnjava ili pretvara u pijesak i tako se uklanja iz žučnog mjehura. U djece se metoda rijetko koristi, samo kao priprema za kasniju oralnu litolitičku terapiju kod pojedinačnih ili višestrukih kolesterolskih kamenaca promjera do 20 mm i pod uvjetom da nema morfoloških promjena u stijenci žučnog mjehura.

Na kontaktna litoliza(otapanje) žučnih kamenaca, tvar za otapanje ubrizgava se izravno u žučni mjehur ili u žučne kanale. Metoda je alternativna kod pacijenata s visokim operativnim rizikom i sve je raširenija u inozemstvu. Otapaju se samo kolesterolski kamenci, a veličina i broj kamenaca nisu od temeljne važnosti. Metil tert-butil eteri se koriste za otapanje žučnih kamenaca, propionatni esteri se koriste za otapanje kamenaca u žučnim kanalima.

Na pozornici kronični rekurentni kalkulozni kolecistitis Glavna metoda liječenja je kirurški (u nedostatku kontraindikacija) koji se sastoji u uklanjanju žučnog mjehura zajedno s kamencima (kolecistektomija) ili, što se mnogo rjeđe koristi, samo kamencima iz mjehura (kolecistolitotomija).

Apsolutne indikacije Sljedeći slučajevi zahtijevaju kiruršku intervenciju: malformacije bilijarnog trakta, disfunkcija žučnog mjehura, više pokretnih kamenaca, koledokolitijaza, perzistentni upalni proces u žučnom mjehuru.

Indikacije za operaciju ovise o dobi djeteta.

Uzrast od 3 do 12 godina provesti planirani kirurški zahvat svoj djeci s kolelitijazom, neovisno o trajanju bolesti, kliničkom obliku, veličini i položaju žučnih kamenaca. Kolecistektomija u ovoj dobi je patogenetski opravdana: uklanjanje organa obično ne dovodi do poremećaja funkcionalne sposobnosti jetre i bilijarnog trakta, a postkolecistektomijski sindrom se rijetko razvija.

Kod djece od 12 do 15 god Treba dati prednost konzervativnom liječenju. Operacija se izvodi samo za hitne indikacije. U razdoblju neuroendokrinog restrukturiranja mogući su poremećaji kompenzacijskih mehanizama i manifestacija genetski uvjetovanih bolesti. Primjećuje se brzo (unutar 1-2 mjeseca) formiranje alimentarno-konstitucionalne pretilosti, razvoj arterijske hipertenzije, pogoršanje pijelonefritisa, pojava intersticijalnog nefritisa na pozadini prethodno nastale dismetaboličke nefropatije itd.

Postoje nježne kirurške intervencije, koje uključuju endoskopske operacije i operacije koje zahtijevaju standardnu ​​laparotomiju.

Laparoskopska kolelitotomija- uklanjanje kamenaca iz žučnog mjehura - provodi se izuzetno rijetko zbog vjerojatnosti ponovnog stvaranja kamenaca u ranim fazama (od 7.

do 34%) i kasnije (nakon 3-5 godina; 88% slučajeva) razdoblja.

Laparoskopska kolecistektomija može dovesti do izlječenja 95% djece s kolelitijazom.

Prevencija

Tijekom razdoblja remisije djeca ne pokazuju nikakve pritužbe i smatraju se zdravim. Ipak, treba im stvoriti uvjete za optimalnu dnevnu rutinu. Unos hrane treba biti reguliran, bez značajnih pauza. Preopterećenje audiovizualnim informacijama je neprihvatljivo. Stvaranje mirnog i prijateljskog okruženja u obitelji od izuzetne je važnosti. Ograničena je tjelesna aktivnost, uključujući sportska natjecanja. To je zbog činjenice da se kod trzanja, skakanja ili naglih pokreta može doći do pomicanja kamenaca u žučnim kanalima, što može rezultirati bolovima u trbuhu i žučnim kolikama.

U slučaju kolelitijaze kontraindicirana je primjena mineralnih voda, termalnih postupaka (parafinske kupke, blatna terapija), kolekinetika, jer se osim antispazmodičkih i protuupalnih učinaka potiče izlučivanje žuči, što može uzrokovati herniaciju kamenca i začepljenje bilijarni trakt.

Prognoza

Prognoza kolelitijaze može biti povoljna. Pravilno provedenim liječenjem i preventivnim mjerama može se postići potpuna obnova zdravlja i kvalitete života djeteta. Posljedice mogu biti akutni kolecistitis, pankreatitis, Mirizzijev sindrom (zaglavljenje kamenca u vratu žučnog mjehura s naknadnim razvojem upalnog procesa). Kronični kalkulozni kolecistitis razvija se postupno, u obliku primarnog kroničnog oblika. Hidrokela žučnog mjehura nastaje kada je cistični kanal začepljen kamencem i praćena je nakupljanjem prozirnog sadržaja pomiješanog sa sluzi u šupljini mokraćnog mjehura. Dodavanje infekcije prijeti razvojem empijema žučnog mjehura.

Dijagnostički pristup bolesniku kod kojeg liječnik posumnja na postojanje problema povezanih s ekstrahepatičnim bilijarnim traktom ili žučnim mjehurom treba se temeljiti na kliničkim simptomima i sumnji na prirodu patologije. Napredak u dijagnostičkoj radiologiji i korektivnoj endoskopiji omogućio je točnu identifikaciju prirode i mjesta patološkog procesa i omogućio način za terapijsku intervenciju,

Radiografija abdomena. Obične radiografije abdomena imaju ograničenu vrijednost u dijagnosticiranju bolesti povezanih sa žučnim kamencima ili žuticom. Samo u 15-20% bolesnika mogu se na preglednoj radiografiji otkriti kontrastni kamenci lokalizirani u desnom gornjem kvadrantu abdomena. Zrak unutar bilijarnog stabla može ukazivati ​​na prisutnost fistule koja povezuje žučni mjehur s crijevom.

Oralna kolecistografija. Oralna kolecistografija uvedena je 1924. Funkcija žučnog mjehura procjenjuje se na temelju njegove apsorpcijske sposobnosti. Rentgensko kontrastna jodna boja, uzeta oralno, apsorbira se u gastrointestinalnom traktu i ulazi u jetru, zatim se izlučuje u sustav žučnih kanala i koncentrira u žučnom mjehuru. Kamenci koji se vide kao defekti punjenja u vizualiziranom žučnom mjehuru pojačanom kontrastom ili nevizualiziranom žučnjaku ne moraju značiti "pozitivan" rezultat. Lažno pozitivna slika bez snimanja može se pojaviti kod pacijenata koji ne slijede upute liječnika za propisanu pretragu, ili kod onih koji ne mogu progutati tablete, ili u slučajevima kada se tablete ne mogu apsorbirati u gastrointestinalnom traktu ili se boja ne izlučuje u bilijarni trakt.trakt zbog disfunkcije jetre.

Ultrazvuk abdomena. Ova metoda je zamijenila oralnu kolecistografiju kao metodu izbora kod pregleda bolesnika na prisutnost žučnih kamenaca. Učinkovitost ultrasonografije abdomena, odnosno ultrazvuka, u dijagnostici akutnog kolecistitisa nije tako značajna kao u dijagnostici žučnih kamenaca. Ultrasonografija se koristi za identifikaciju intra- i ekstrahepatične bilijarne dilatacije.

Kompjuterizirana tomografija (CT). Ovaj test nije vrlo osjetljiv za otkrivanje žučnih kamenaca, ali pruža kirurgu informacije vezane uz podrijetlo, veličinu i mjesto dilatacije žuči, kao i prisutnost tumora koji se nalaze u i oko bilijarnog trakta i gušterače.

Bilijarna scintigrafija. Intravenska primjena radioaktivnog izotopa, jednog iz obitelji iminodioctene kiseline, označenog tehnecijem-99t, daje specifične informacije relevantne za određivanje prohodnosti cističnih kanala i služi kao osjetljiva metoda za dijagnozu akutnog kolecistitisa. Za razliku od ultrasonografije, koja služi kao anatomska pretraga, bilijarna scintigrafija je funkcionalna pretraga.

Perkutana transhepatična kolangiografija (PTC). Pod fluoroskopskim nadzorom i lokalnom anestezijom, mala igla se uvodi kroz trbušnu stijenku u žučni kanal. Ova metoda omogućuje kolangiogram i omogućuje terapijske prilagodbe ako je potrebno na temelju kliničke situacije. Koristi se u bolesnika s kompleksom žučnih problema, uključujući strikture i tumore.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP). Korištenjem endoskopa za bočno gledanje, bilijarni trakt i kanal gušterače mogu se intubirati i vizualizirati. Prednosti uključuju izravnu vizualizaciju regije ampule i izravno mjerenje distalnog segmenta žučnog voda. Primjena ove metode donosi značajne prednosti pacijentima koji boluju od bolesti običnih žučnih vodova (benignih i malignih).

Holedohoskopija. Iako su neizravne slikovne tehnike temeljne u dijagnostici bolesnika s bolestima ekstrahepatičnog bilijarnog trakta, izravni pregled i vizualizacija bilijarnog sustava cilj je kojemu vrijedi težiti. Koledohoskopija koja se provodi tijekom operacije može biti učinkovita u identificiranju striktura žučnih kanala ili tumora kod pacijenata.

№44 Klinički oblici obliterirajuće ateroskleroze

Obliterirajuća ateroskleroza– okluzivno-stenotično oštećenje arterija donjih ekstremiteta, što dovodi do zatajenja cirkulacije različite težine. Obliterirajuća ateroskleroza očituje se zimicom, utrnulošću stopala, povremenom klaudikacijom, bolom i trofičkim poremećajima. Osnova dijagnostike obliterirajuće ateroskleroze je periferna angiografija, ultrazvučni pregled arterija, MRA i MSCT angiografija. Konzervativno liječenje obliterirajuće ateroskleroze provodi se analgeticima, antispazmodicima i antitrombocitnim lijekovima. Kirurške metode uključuju protetiku, endarterektomiju, tromboembolektomiju, balonsku angioplastiku i operaciju premosnice.

Lericheov sindrom je prilično česta bolest cirkulacijskog sustava, koja se izražava u blokadi arterija aorto-ilijakalnog odjela. Ovu je bolest detaljno opisao kirurg i znanstvenik Rene Leriche početkom dvadesetog stoljeća, jer je već u to vrijeme ova patologija bila vrlo česta.

Lericheov sindrom uzrokuje Lericheov sindrom po svojoj je prirodi polietiološko stanje. Razvoj ove patologije mogu potaknuti bolesti kao što su aterosklerotske promjene u krvnim žilama, nespecifični aortoarteritis, začepljenje krvne žile embolijom, tromboza uslijed ozljede, kongenitalne patološke promjene u aorti (hipo- i aplazija), displazija fibromuskularni slojevi krvnih žila. Većina prijavljenih slučajeva Lericheovog sindroma uzrokovana je patološkim defektima u krvnim žilama povezanim s aterosklerotskim promjenama. Ovaj etiološki čimbenik zauzima prvo mjesto jer učestalost novih slučajeva ateroskleroze posljednjih desetljeća vrlo brzo raste. Razlozi su banalni i jednostavni: nepravilna dnevna rutina s velikim deficitom sna, poremećaji prehrane (konzumacija proizvoda brze prehrane koji sadrže puno kolesterola i drugih tvari koje štete krvnim žilama, puno masne hrane u prehrani). Takve masnoće su posebno štetne za ljude zrele i starije dobi, jer se kod njih metabolizam značajno usporava, a štetne masti sadržane u takvoj hrani koje tijelo ne iskoristi sigurno će se taložiti na stijenkama krvnih žila i kasnije dovesti do ateroskleroze. Osobe s poremećenim metaboličkim procesima i endokrinim bolestima također trebaju biti oprezne zbog razvoja ateroskleroze, jer se njihov rizik od razvoja ove bolesti povećava nekoliko puta. Nespecifični aortoarteritis (poznat i kao Takayasuov sindrom) je na drugom mjestu među etiološkim uzrocima Lericheovog sindroma. Etiologija razvoja ove bolesti još nije definitivno utvrđena. Po svojoj prirodi, Takayasuov sindrom je upalne prirode. U upalni proces u ovoj patologiji uključeni su srednji i veliki sudovi. Neliječena bolest u većini slučajeva dovodi do stenoze zahvaćenih žila. Svi ostali uzroci koji mogu izazvati razvoj Lericheovog sindroma izdvajaju se samo jedan posto. Stupanj hemodinamskih poremećaja u oštećenoj arteriji u Lericheovom sindromu određen je duljinom začepljenog dijela žile, u kojem je volumen protoka krvi u organe koji se nalaze u zdjelici, kao iu nogama, značajno smanjen. . Zbog toga se na početku razvoja Lericheovog sindroma ishemijski fenomeni pojavljuju samo tijekom tjelesnog napora, a kako bolest napreduje, počinju sve više smetati pacijentu čak iu mirnom stanju. Glavna manifestacija Lericheovog sindroma je brzo smanjenje tlaka u distalnim žilama i veliki poremećaj mikrocirkulacije, a zatim pogoršanje metaboličkih procesa u tkivima koja opskrbljuju krvlju patološki promijenjene arterije.

№45 Metode pregleda bolesnika s intestinalnom opstrukcijom

Dodatne metode istraživanja.

Pregledna radiografija trbušnih organa(stojeći ili sjedeći) - prisutnost karakterističnih razina tekućine i plina iznad njih ukazuje na opstrukciju.

1. Schwartzov test omogućuje procjenu dinamike kretanja kontrasta kroz crijevnu cijev. Abdominalne fotografije se snimaju nakon 2, 4, 6, 12 i 24 sata. nakon uzimanja kontrasta. Spor ili izostanak napredovanja kontrasta ukazuje na crijevnu opstrukciju. Značajno ograničenje ove studije je duljina studije.

2. Enterografija s kontrastom cijevi sastoji se u činjenici da se pacijentu podvrgava FGDS, a kroz posebnu sondu koja prolazi kroz pilorus, ubrizgava se kontrast, nakon čega se procjenjuje dinamika napretka kontrasta kroz crijevnu cijev.

Ultrazvučni pregled trbušne šupljine omogućuje određivanje promjera crijeva, debljine njegove stijenke i nabora sluznice te prisutnosti peristaltike. Osim toga, uz pomoć ultrazvuka moguće je objektivno procijeniti stanje parenhimskih organa, organa zdjelice, retroperitonealnog prostora za neoplazme, udaljene metastaze i identificirati prisutnost slobodne tekućine, što omogućuje sumnju na razvoj peritonitisa. Treba napomenuti da je, prema anketnoj radiografiji i ultrazvuku trbušnih organa, moguće utvrditi samu činjenicu prisutnosti crijevne opstrukcije, međutim, uz njihovu pomoć teško je odrediti stupanj opstrukcije s niskom crijevnom opstrukcijom. Stoga se sljedeći korak unutar dijagnostičkog kompleksa u tim slučajevima može koristiti kao dodatni dijagnostički kriterij irigografija.

Odlučujući faktor u dijagnozi opstrukcije debelog crijeva je kolonoskopija, omogućujući ne samo identificiranje uzroka crijevne opstrukcije, već iu nekim slučajevima njegovo rješavanje detorzijom ili recanalizacijom tumora. To omogućuje privremeno rješavanje crijevne opstrukcije u gotovo svakog drugog bolesnika i naknadno provođenje jednostupanjskog radikalnog kirurškog zahvata nakon brižljive pripreme u povoljnijim uvjetima. U nejasnim slučajevima može se koristiti laparoskopija, ali prema strogo individualnim indikacijama.

№46 Akutni gnojni peritonitis

Izvor razvoja: Purulentni peritonitis je sekundarna bolest uzrokovana širenjem upalnog procesa na visceralni i parijetalni peritoneum iz trbušnih organa. Uzrok (izvor) peritonitisa je akutna upala slijepog crijeva, akutni kolecistitis, perforirani ulkus želuca i dvanaesnika, intestinalna opstrukcija, akutni pankreatitis, ozljede trbušnih organa, upalne bolesti unutarnjih ženskih spolnih organa. Uzrok peritonitisa može biti kirurška operacija (postoperativni peritonitis), kada do infekcije trbušne šupljine dođe slučajno tijekom operacije ili zbog neuspjeha anastomoze nakon operacije. Gnojni peritonitis klasificira se prema prevalenciji i fazi tijeka:

Prevencija: Prevencija akutnog gnojnog peritonitisa sastoji se u pravodobnom i pravilnom liječenju onih bolesti i ozljeda koje najčešće uzrokuju peritonitis, a to su sve akutne bolesti trbušnih organa (akutna upala slijepog crijeva, perforirani čir na želucu, akutna intestinalna opstrukcija, strangulirana kila i dr.) . Pravovremena prva i hitna kirurška pomoć (uključujući i primjenu antibiotika) probojnih rana abdomena ima istu preventivnu vrijednost. Kako bi se spriječio postoperativni peritonitis, potrebno je strogo pridržavanje pravila asepse i primjene antibiotika tijekom kirurških operacija.

Liječenje: Intravenski antibiotici ili antifungici obično se daju odmah za liječenje infekcije. Ako je potrebno, liječenje može uključivati ​​intravenozne tekućine i prehranu te lijekove za održavanje krvnog tlaka. Nakon nekoliko dana stimulira se crijevna muskulatura koja može znatno oslabiti.

Kod akutnog peritonitisa, koji je uzrokovan puknućem slijepog crijeva, perforacijom želučanog ulkusa ili divertikulitisom, nužna je hitna operacija i neodgodivo premještanje bolesnika u jedinicu intenzivnog liječenja. Pokušavaju pripremiti pacijenta za operaciju kako bi izbjegli komplikacije, ali to nije uvijek moguće. Tijekom operacije uklanja se gnoj, provodi se opća sanacija trbušne šupljine, eliminira se uzrok peritonitisa - suze se zašiju i zatvore, apscesi se izrezuju. Za drenažu novonastalog gnoja postavlja se perkutana drenaža kroz neko vrijeme. Nakon operacije nastavlja se medikamentozno liječenje peritonitisa uz pomoć aktivne antibakterijske terapije, a također se propisuje terapija usmjerena na održavanje vitalnih funkcija organizma.

br. 47 Opstrukcija zajedničkog žučnog voda (koledoholitijaza, cikatricijalne strikture, klinička slika, dijagnostika)

Koledoholitijaza je jedna od manifestacija kolelitijaze, stvaranja kamenaca (kalkulusa) u lumenu zajedničkog žučnog voda, kroz koji žuč ulazi u dvanaesnik.

Klasifikacija cikatricijalnih striktura žučnih vodova. Cikatricijalne strikture žučnih vodova dijele se na:

Po podrijetlu: a) upalni (primarni i sekundarni); b) traumatski.

Po duljini: a) ograničeni (kratki - od nekoliko milimetara do 1-1,5 cm); b) produžen (više od 1-2,5 cm).

Prema lokalizaciji: a) visoki (nalazi se iznad ušća cističnog kanala u zajednički jetreni kanal; b) nizak (nalazi se ispod ove razine).

Prema prohodnosti žučnih vodova: a) uz očuvanu prohodnost žučnih vodova - nepotpuna (parcijalna) striktura; b) s potpunom opstrukcijom žučnih vodova – potpuna striktura.

Prema prirodi kliničkog tijeka: a) primarni; b) rekurentna.

Tumori žučnog mjehura i žučnih vodova

Dobroćudni tumori žučnog mjehura su rijetki (papilomi, adenomiomi, fibromi, lipomi, miomi, miksomi i karcinoidi).

Rak žučnog mjehura čini 4% ukupnog broja zloćudnih epitelnih neoplazmi gastrointestinalnog trakta. Ovaj tumor se otkriva u 1% pacijenata koji su podvrgnuti operacijama žučnog mjehura i bilijarnog trakta. U žena se rak žučnog mjehura dijagnosticira 3 puta češće

Klinika

Koledoholitijaza je jedna od manifestacija bolesti žučnih kamenaca. Ako postoje kamenci u zajedničkom žučnom ili jetrenom kanalu, nakon napada jetrene kolike javlja se žutica. Javlja se svrbež kože i ikterično zelenkasto obojenje kože, bjeloočnica i sluznica. Urin potamni, izmet promijeni boju.

Kada kamenac začepi terminalne dijelove zajedničkog žučnog voda, uočava se Charcotov trijas: hepatična kolika, žutica i vrućica. Žuč koja dalje teče ispunjava kanal, njegova šupljina se povećava i kamenac "ispliva", nakon čega bolni napadaj prestaje i žutica nestaje (tzv. začepljenje zaliska).

Stenoza velike duodenalne papile najčešće se javlja s ožiljnim promjenama u njenom području, upalnim edemom ili tumorom (adenomom). U svrhu detaljne dijagnostike koristi se gastroduodenoskopija i endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija.

Strikture vanjskog bilijarnog trakta obično su povezane s ožiljnim promjenama nakon dekubitusa s kamencem, rjeđe kao rezultat kirurškog zahvata na bilijarnom traktu. U potonjem slučaju postoji veza između pojave žutice i kirurškog liječenja. Ponekad se utvrdi trajna bilijarna fistula.

Bolesnici imaju zimicu, hipertermiju, dispeptičke smetnje, gube na težini. Izmet je aholičan, urin tamne boje.

Neoplazme zajedničkog žučnog voda i susjedne pankreatikoduodenalne zone odvijaju se vrlo slično. Žutici obično prethodi bol u desnom hipohondriju ili gornjem dijelu trbuha neodređene prirode. Ponekad je sindrom boli prilično intenzivan, ali ne stječe karakter bilijarne kolike.

Svrbež kože također može biti intenzivan, ali u nekim slučajevima je povremen. Jetra i slezena, u pravilu, nisu povećane. Primjećuje se pozitivan Courvoisierov znak.

Hiperbilirubinemija doseže značajne brojke (više od 20 puta više od normalne). Razina aktivnosti alkalne fosfataze također je znatno viša od normalne.

Dijagnostika

Dijagnoza kolelitijaze

Obavezni instrumentalni studij

Ultrazvuk trbušnih organa trenutno je najvrjednija pretraga jer omogućuje brzu potvrdu dijagnoze, isključivanje prisutnosti akutnog ili kroničnog kolecistitisa i može pružiti neke podatke o pokretljivosti žučnog mjehura. Ultrazvuk se može izvesti tijekom napada, u prisutnosti žutice. Za kamence u žučnom mjehuru i cističnom kanalu osjetljivost ultrazvuka je 89%, specifičnost 97%; za kamence u zajedničkom žučnom vodu osjetljivost je manja od 50%, a specifičnost 95%. Danas je ultrazvučni pregled bilijarnog trakta u vodećim ruskim klinikama praktički zamijenio rendgenske i druge dijagnostičke metode.

Dodatne instrumentalne studije

Da bi se razjasnila dijagnoza kolelitijaze, koriste se dodatne dijagnostičke metode. Glavna svrha takvih studija je razjasniti prisutnost kamenja u žučnom kanalu. U ove svrhe koristi se sljedeće:

Intravenska koleografija.

CT abdominalnih organa (žučni mjehur, žučni vodovi, jetra, gušterača).

Scintigrafija bilijarnog trakta s 99mTc-supstituiranim imidooctenim kiselinama.

• Kolangiopankreatografija magnetske rezonancije omogućuje vam prepoznavanje kamenja u žučnim kanalima koji su nevidljivi ultrazvukom. Osjetljivost 92%, specifičnost 97%

br. 48 Thromboangiitis obliterans. Etiologija, patogeneza. Oblici bolesti. Klinika, stadiji bolesti. Načela konzervativnog liječenja

Obliterirajući tromboangiitis(Buergerova bolest) je sistemska imunopatološka upalna bolest arterija i vena, pretežno malog i srednjeg promjera, sa sekundarnim elementima autoimune agresije.

Infektivni faktor- Razvoj bolesti slične salmoneloznim, streptokoknim, virusnim, klamidijskim i rikecijskim infekcijama.

Neuroendokrini faktor- Pojačana funkcija nadbubrežne žlijezde pridonosi hiperadrenalinemiji s razvojem spazma u mikrocirkulacijskom sustavu

Neurogeni faktor- Organske promjene u živčanim deblima dovode do spastične distrofije, stvaranja tromba i obliteracije perifernih arterija.

Autoimuni faktor- Proizvodnja autoantitijela na endotelne stanice, kolagen, elastin, laminin uz stvaranje CEC i razvoj antifosfolipidnog sindroma.

Pušenje duhana - Citotoksični učinak nikotina na endotelne stanice i hipoksični učinak karboksihemoglobina na endotelne stanice uz smanjenje proizvodnje vazoaktivnih peptida i razvoj spazma, tromboze i obliteracije perifernih arterija.

Štetni čimbenici - Trauma, ozebline, alergijske reakcije, kronična intoksikacija arsenom.

Protočni oblici

Ovisno o prirodi bolesti, postoje dvije vrste: - sporo progresivni tip koji karakteriziraju svjetlosni intervali do nekoliko godina; - brzo napredujući tip kod kojih se unutar kratkog vremena razvije gangrena. Osim toga, tijekom bolesti razlikuju se tri razdoblja: angiospastično, angiotrombotično i angiosklerotično (gangrenozno) razdoblje.

Ovisno o stupnju zatajenja cirkulacije zahvaćenog ekstremiteta, razlikuju se četiri stupnja obliterirajućeg endarteritisa:

Klinika i stadiji bolesti:

1. faza- stadij funkcionalne kompenzacije. Pacijenti primjećuju hladnoću, ponekad trnce i peckanje u vrhovima prstiju, povećani umor i umor.Kada se ohlade, udovi postaju blijedi i postaju hladni na dodir. Kod hodanja brzinom od 4 - 5 km/h na udaljenosti većoj od 1000 m bolesnici osjećaju intermitentnu klaudikaciju. Sastoji se od činjenice da pacijent počinje osjećati bol u mišićima potkoljenice nogu ili stopala, prisiljavajući ga da prestane. U patogenezi ovog simptoma važan je niz čimbenika, a posebice nedovoljna prokrvljenost mišića, poremećena iskorištenost kisika, nakupljanje nedovoljno oksidiranih metaboličkih produkata u tkivima.Puls u arterijama stopala pri ovome stadij je oslabljen ili nije određen.

2A faza- intermitentna klaudikacija se javlja pri hodanju na udaljenostima preko 200m do 1000m.

Stadij 2B- intermitentna klaudikacija javlja se pri hodanju na udaljenosti manjoj od 200m. Koža stopala i nogu gubi svojstvenu elastičnost, postaje suha, ljušti se, a na površini tabana pojavljuje se hiperkeratoza. Rast noktiju usporava, oni se zgušnjavaju, postaju lomljivi, dosadni, poprimaju mutnu ili smeđu boju. Rast dlaka na zahvaćenom ekstremitetu je poremećen. Počinje se razvijati atrofija potkožnog masnog tkiva i malih mišića stopala. Puls u arterijama stopala nije otkriven.

Stadij 3A- bol se javlja u mirovanju, bez ishemijskog edema.

Stadij 3B- bol se javlja u mirovanju, uz ishemijski edem (kritična ishemija). Koža postaje tanja i lako ranjiva. Manje ozljede od ogrebotina, modrica i podrezivanja noktiju dovode do stvaranja pukotina i površinskih bolnih ulkusa. Kako bi ublažili bol, pacijenti stavljaju ud u prisilni položaj, spuštajući ga prema dolje. Napreduje atrofija mišića potkoljenice i stopala.

Stadij 4A- prisutnost nekrotičnih promjena na nožnim prstima s izgledom za održavanje njihove potporne funkcije.

Stadij 4B- neodrživost tkiva stopala (gangrena), što zahtijeva visoku amputaciju. Nastaju destruktivne promjene, bolovi u nožnim prstima postaju stalni i nepodnošljivi. Nastali čirevi obično se nalaze u distalnim dijelovima ekstremiteta, najčešće na prstima. Njihovi rubovi i dno prekriveni su prljavo sivom prevlakom, nema granulacija, a u obodu postoji upalna infiltracija. Gangrena se češće javlja kao mokri tip. Radna sposobnost pacijenata je izgubljena.

NAČELA KONZERVATIVNOG LIJEČENJA

Osnovna načela konzervativnog liječenja: 1. otklanjanje utjecaja etioloških čimbenika; 2. uklanjanje vaskularnog spazma uz pomoć antispazmodika i blokatora ganglija; 3. ublažavanje boli; 4. poboljšanje metaboličkih procesa u tkivima; 5. normalizacija procesa koagulacije krvi, adhezivne i agregacijske funkcije trombocita, poboljšanje reoloških svojstava krvi.

№ 49 Intestinalna opstrukcija

Intestinalna opstrukcija je stanje u kojem je kretanje hrane kroz crijeva ozbiljno otežano ili potpuno zaustavljeno. Intestinalna opstrukcija se najčešće javlja kod starijih osoba, kao i kod onih koji su bili podvrgnuti operaciji želuca ili crijeva.

Intestinalna opstrukcija klasificira se na sljedeći način:

Prema podrijetlu: kongenitalni (zbog mana u razvoju - atrezija crijeva; atrezija anusa) i stečeni.

Prema kliničkom tijeku: akutni, subakutni i kronični.

№50 Peritonitis. Klasifikacija peritonitisa (prema kliničkom tijeku, lokalizaciji, prirodi izljeva, stadiju)

Prema kliničkom tijeku:

• kronični.

Prema prirodi izljeva u trbušnoj šupljini dodijeliti

Serozni, - fibrinozni, - fibrinozno-gnojni, - gnojni, - hemoragični i - truležni peritonitis.

Postoje tri stadija peritonitisa:

Stadij I - reaktivan (karakterističan za prve sate od pojave peritonitisa); Stadij II - toksični; Stadij III - terminal (više od 72 sata).

№51 Važnost laboratorijskih metoda istraživanja za bolesti gušterače

Gore navedene metode omogućuju nam da identificiramo anatomske i histološke značajke gušterače. Laboratorijski testovi omogućuju nam određivanje funkcionalnih karakteristika gušterače. Gušterača izlučuje različite enzime u šupljinu dvanaesnika koji pospješuju razgradnju i apsorpciju hrane (egzokrina funkcija gušterače) i otpušta inzulin u krv, što pospješuje apsorpciju glukoze u tjelesnim tkivima (endokrina funkcija).

Najjednostavniji način utvrđivanja promjena u endokrinoj funkciji gušterače je određivanje koncentracije glukoze u krvi. Osim toga, određuje se razina amilaze u krvi. Ali ova metoda istraživanja nije uvijek informativna i ne ukazuje na disfunkciju žlijezde, jer kod kroničnog pankreatitisa nije uvijek uočeno povećanje razine amilaze u krvi.

Najinformativniji test za određivanje egzokrine funkcije gušterače je sekretin-pankreoziminski test. No glavni mu je nedostatak što ga pacijent teško podnosi. Suština ove metode je da se pacijentu najprije ubrizga sekretin, a zatim kolecisto-pankreozimin, koji potiču stvaranje enzima. Sadržaj duodenuma uklanja se posebnom dvokanalnom gastroduodenalnom sondom.

Metode ispitivanja bez sonde:

1. određivanje sadržaja enzima gušterače u izmetu;

   određivanje proizvoda hidrolize u izmetu (na primjer, dnevno izlučivanje masti);

   određivanje produkata hidrolize supstrata u izdahnutom zraku (C-testovi daha), koji se koriste u pedijatriji.

Utvrđivanje funkcija gušterače omogućuje propisivanje odgovarajuće enzimske terapije, što dovodi do značajnog poboljšanja zdravstvenog stanja bolesnika.

№52 Posttromboflebitski sindrom. Definicija pojma. Klasifikacija, patogeneza, liječenje

Posttromboflebitski sindrom(PTFS) je klinički kompleks simptoma koji kombinira hemodinamske poremećaje različite lokalizacije i težine nakon akutne tromboze glavnih vena. Možemo govoriti o razvoju PTFS-a 3 mjeseca nakon podvrgavanja flebotrombozi. PTFS je najčešći uzrok nastanka i progresije kronične venske insuficijencije (CVI).

MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSKE FEDERACIJE

DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE

ODJEL ZA KIRURŠKE BOLESTI br.2

Šef odjela: Profesor

bolestan:Dijagnoza:Bolest žučnih kamenaca, akutni kolecistitis

Studentski kustos:4tečaj7 semestar skupine

Vođa tima

Kuriranje:izprijeBroj povijesti bolesti: Ocjena nastavnika na kolokviju:

OPĆI PODACI O PACIJENTU

Puno ime pacijenta:

Dob: 48 godina star

Adresa:

Kat:Žena

Mjesto rada:

Datum primitka:

Način prijema: hitan slučaj

Datum nadzora:

Dijagnoza: Bolest žučnih kamenaca, akutni kolecistitis

Operacija: Laparoskopska kolecistektomija. Drenaža

trbušna šupljina (14.10.2005. u 9:40)

Anestezija: endotrahealni

Krvna grupa: A(II)Rh+

Ishod bolesti: poboljšanje

Radna sposobnost: oporavak je u tijeku

PRIGOVORI PACIJENATA

(U trenutku nadzora)

Pacijent se žali na jaku bol u desnom hipohondriju. Prema pacijentu, bol se javlja spontano, bez vidljivog razloga (rijetko nakon jela). Trajanje boli je 0,5 – 2 sata. Osim toga, pacijent se također žali na suha usta, mučninu, povraćanje i opću slabost.

POVIJEST BOLESTI (Anamnezamorbi)

Smatra se bolesnim 14 sati, kada su se počeli javljati jaki bolovi u području desnog hipohondrija. Bolovi su ponekad prolazili sami, a ponekad nakon jela (ublažavali su mezim i uzimali aktivni ugljen). Nisam išla liječnicima. Javila se jaka glavobolja, zatim se počelo znojiti, a nakon toga je počelo osjećati hladnoću, došlo je do povećanja tlaka = 150/100, temperatura me nije smetala. Također su se pojavili mučnina i povraćanje. Pogoršanje stanja zabilježeno je tijekom zadnja 4 sata. Iradijacija boli u srce i desnu lumbalnu regiju.

ANAMNEZA ŽIVOTA(Anamnezaživot)

Opći biografski podaci: rođena 2010. godine, u imućnoj obitelji, šesto dijete. Rast i razvoj prema dobi. Kao dijete sam patio od prehlade. Bio sam odličan učenik u školi. Bračno stanje: oženjen, otac 3 djece. Uvjeti stanovanja: zadovoljava, živi u 3-sobnom stanu. U obitelji su 3 osobe, materijalna sigurnost je zadovoljavajuća. Redovito jesti dok radite. Raspored slobodnog vremena: san nije miran (poremećen), fizički. kulture i sporta nije uključen. Trenutno: miran san, bez glavobolja.

Radni uvjeti: Od prenesenih bolesti: hron. pankreatitis, apendektomija (1981), ishemijska bolest srca, kolelitijaza. Loše navike: ne. Negira dijabetes, hepatitis, AIDS

Obiteljska nasljedna povijest: nije opterećen.

Povijest alergija: Negira alergije.

PODACI OBJEKTIVNE STUDIJE (statuspraesens)

OPĆI PREGLED

Opće stanje bolesnika: zadovoljavajuće

Svijest: jasna

Položaj: aktivan

Hod: gladak

Držanje: ravno

Visina: 165 cm.

Težina: 80kg..

Brocca indeks: 80*100%/165-100=123,07% (snažna tjelesna građa)

Pinierov indeks: 165-(80+82)=3 (snažna tjelesna građa)

Queteletov indeks: 80/(1,65)2=29,38 (snažna tjelesna građa)

Tip tijela: hipersteničan

Tjelesna temperatura: 36,6

Izraz lica: miran

Jezik: vlažan, obložen bijelim premazom

Stanje zubi: zadovoljavajuće

Sluznica bjeloočnice oka, nosa, usta, uha: čista bez iscjetka (bez obilježja) - zadovoljavajuća.

Oblik lica: ovalno, oči nisu raširene

Koža: Blijedo ružičasta boja. Nisu pronađena područja pigmentacije, osipa, paučastih vena ili krvarenja.

Ožiljci: U desnoj ilijačnoj regiji postoperativni (apendektomija)

Tip kose: ženski tip.

Turgor kože: očuvan, elastičan.

Vlažnost kože: suha.

Nokti: pravilnog oblika (ružičaste boje).

Potkožno masno tkivo: jako razvijeno.

Oteklina: nema.

Limfni čvorovi: nisu povećani

Mišićni sustav: Bezbolan, zadovoljavajućeg stupnja razvoja (dinamička i statička radnja je zadovoljavajuća).

Koštani sustav: Omjer kostiju kostura je proporcionalan. Oblik kostiju je pravilan, bez zadebljanja i deformacija. Na palpaciju nema boli. Nema traga "bubnjarskim prstima".

Zglobovi: Pravilnog oblika i veličine. Bol pri savijanju zgloba koljena desno i lijevo u području medijalnog epikondila. Puni pokreti.

DIŠNI SUSTAV

Inspekcija: Nos: Normalnog oblika, čista sluznica bez iscjetka.

Larinks: bez deformacije ili otoka.

Oblik gr. klasa: hiperstenična, simetrična.

Iznad i subklavijalna jama: umjereno izražena, ista s obje strane.

Širina međurebarnih prostora: 1,5 cm.

Epigastrični kut: akutan.

Rebra u bočnim dijelovima: Umjereno kosi smjer.

Pristajanje lopatica na ch. klasa: uske, a nalaze se na istoj razini izlet gr.cl.: 3cm.

Vrsta disanja: pretežno trbušno, gr.kl. sudjeluje u činu disanja ravnomjerno. Disanje se odvija tiho, bez sudjelovanja pomoćnih mišića.

BH: 18 u 1 minuti.

Disanje: srednje duboko, ritmično.

Korelacija između faza udisaja i izdisaja: nije poremećena.

Palpacija: Epigastrični kut: akutan.

Rebra: cjelovitost netaknuta.

Otpor (elastičnost): Elastičan, elastičan, savitljiv.

Bolnost: palpacija rebara, interkostalnih prostora i prsnih mišića nije otkrivena.

udaraljke: Usporedno: na cijeloj površini pluća određuje se jasan plućni zvuk.

Topografski:

Topografska linija

Desno plućno krilo

Lijevo plućno krilo

Gornja granica

Prednja visina vrhova

3 cm iznad ključne kosti

3 cm iznad ključne kosti

Visina vrhova na leđima

7. vratni kralježak

7. vratni kralježak

Poanta

Po parasternalnoj liniji

Gornji rub 6. rebra

Nije definirano

Uzduž srednjeklavikularne linije

Nije definirano

Duž prednje aksilarne linije

Uzduž midaksilarne linije

Duž stražnje aksilarne linije

Uzduž škapularne linije

Uzduž paravertebralne linije

Spinozni nastavak 11 dojke. kralježak

Širina potpetnih polja: 4 cm. na obje strane.

Respiracijska pokretljivost donjeg ruba pluća:

Srednja aksilarna linija: 7 cm desno i lijevo

Uzduž središnje klavikularnih linija: desno 5 cm lijevo nije određeno

Uzduž lopatičnih linija: 5cm. desno i lijevo

Auskultacija: Vizikularno disanje detektira se iznad pluća s obje strane. Ne čuju se neugodni zvukovi disanja i zvukovi pleuralnog trenja. Bronhofonija nije promijenjena na obje strane.

KRUŽNI SUSTAV

Inspekcija: Pojačano pulsiranje karotidnih arterija (karotidni ples), otok vratnih vena, a vidljive pulsacije vena nisu otkrivene.

Protruzija srčanog područja, vidljive pulsacije (apikalni i srčani impuls, epigastrična pulsacija) nisu vizualno detektirane.

Palpacija: Apeksni impuls nalazi se u V interkostalnom prostoru 1 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije, širine 1 cm, niske, umjerene jačine. Fenomen dijastoličkih i sistoličkih tremora u perikardijalnoj regiji, epigastrična pulsacija nije opipljiva. Na palpaciji u području srca bol se ne otkriva.

udaraljke:

Relativna glupost

Apsolutna glupost

4. međurebarni prostor 0,5 – 1 cm desno od ruba prsne kosti

4. međurebarni prostor na lijevom rubu prsne kosti

5. interkostalni prostor 1,-cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije

Iz područja apeksnog impulsa pomaknite se prema središtu (1,5 cm medijalno)

Parasternalna linija 3. interkostalni prostor

4. interkostalni prostor

Promjer je relativan. tupo: 12 cm.

Širina vaskularnog snopa je 6 cm, 2. interkostalni prostor lijevo i desno.

Konfiguracija srca: normalna. Askultacija: Tonovi: - ritmični otkucaji srca

Broj otkucaja srca – 76

Prvi ton normalne zvučnosti

Drugi ton normalne zvučnosti

Ne čuju se dodatni tonovi

Šumovi: nisu čujni, šum trenja perikarda nije čujan.

Arterijski puls na radijalnim arterijama: simetričan, elastičan, frekvencija = 76 otkucaja. U 1 minuti, ritmično, umjerene napetosti, puno.

Krvni tlak na brahijalnim arterijama: 120/70 mm. rt. Umjetnost.

PROBAVNI SUSTAV

Pregled usne šupljine.

Nema mirisa; sluznica unutarnje površine usana, obraza, mekog i tvrdog nepca normalne boje; nema osipa ili ulceracija; desni ne krvare; jezik je normalne veličine i oblika, vlažan, neobložen; filiformne i gljivaste papile su dosta dobro izražene; grlo normalne boje; nepčani lukovi su dobro konturirani; krajnici ne strše izvan palatinskih lukova; sluznica ždrijela nije hiperemična, vlažna, površina je glatka. Bjeloočnica je normalne boje.

Dentalna formula:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Legenda:6 – karijesni zub, 6 – izvađen zub, 6 – plombirani zub, 6 – protetski zub.

Pregled abdomena.

Trbuh je normalnog oblika, simetričan, kolaterale na prednjoj površini trbuha i njegovim bočnim površinama nisu izražene; nema patološke peristaltike; mišići trbušne stijenke sudjeluju u činu disanja. Pri pregledu u okomitom položaju nisu pronađene hernialne izbočine. Kao odgovor na kašalj, ne javlja se pojačana epigastrična bol.

Opseg trbuha 90 cm.

Približna perkusija abdomena.

Otkriva se timpanitis različite težine; ne primjećuje se tupost u kosim područjima trbuha.

Približna površinska palpacija abdomena.

U području desnog hipohondrija otkriva se umjerena bol, simptom Shchetkin-Blumberga je negativan. Pri pregledu "slabih točaka" prednjeg trbušnog zida (pupčani prsten, aponeuroza bijele linije trbuha, ingvinalni prstenovi) ne stvaraju se hernialne izbočine.

S dubokom metodičnom kliznom palpacijom trbuha metodom Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko:

Sigmoidni debelo crijevo palpira se u lijevoj ingvinalnoj regiji na granici srednje i vanjske trećine linea umbilikoiliaceae sinistra 15 cm, cilindričnog oblika, promjera - 2 cm, guste elastične konzistencije, glatke površine, pokretljivosti unutar 3- 4 cm, bezbolan, ne tutnja; cekum se palpira u desnom ingvinalnom području na granici srednje i vanjske trećine linea umbilicoiliaceae dextra u obliku cilindra s kruškolikim produžetkom prema dolje, meko-elastične konzistencije, promjera 3-4 cm, lagano tutnji na palpacija.Preostali dijelovi crijeva nisu se mogli napipati.

Palpacija želuca i određivanje njegove donje granice:

Perkusijom i stetoakustičnom palpacijom određuje se donja granica želuca 3 cm iznad pupka.

Metodom duboke palpacije velike zakrivljenosti želuca i metodom splash noise nije se mogla odrediti donja granica želuca.

Mala zakrivljenost i pilorus nisu opipljivi; ne detektira se šum prskanja desno od središnje linije trbuha (Vasilenkov simptom).

Auskultacija abdomena.

Auskultacija abdomena otkriva normalne peristaltičke crijevne zvukove.

Određivanje granica apsolutne jetrene tuposti.

Metoda udaraljki koristi se za određivanje:

Gornja granica

duž desne prednje aksilarne linije - 7. rebro

duž desne srednjeklavikularne linije - 6. rebro

uz desnu parasternalnu liniju - 5. rebro

Poanta

duž desne prednje aksilarne linije - 2 cm prema dolje od 10. rebra. duž desne srednjeklavikularne linije - 4 cm prema dolje od rebrenog luka

duž desne parasternalne linije - 5 cm prema dolje od rebrenog luka

duž prednje središnje linije - 9 cm prema dolje od baze xiphoidnog procesa lijevi rub jetrena tupost strši izvan parasternalne linije uz rub kostalnog luka za 2 cm.

dimenzije jetrene tuposti:

duž desne prednje aksilarne linije - 15 cm,

duž desne srednjeklavikularne linije - 15 cm

duž parasternalne linije - 13 cm

duž prednje srednje linije - 13 cm

kosa veličina (prema Kurlovu) - 9 cm

jetra se palpira 1 cm ispod ruba rebarnog luka (duž desne srednjeklavikularne linije); rub jetre je gust, gladak, glatke površine, blago zašiljen; jetra je bezbolna; žučni mjehur nije opipljiv; bol pri palpaciji na mjestu projekcije žučnog mjehura, simptomi Ortnera, Zakharyina, Vasilenka, Murphyja, Georgievsky-Mussija - slabo pozitivni.

Perkusija slezene.

Duž crte koja ide 4 cm posteriorno i paralelno s lijevom kostartikularnom linijom, određuju se granice tuposti slezene:

gornji - na razini 9. rebra;

niže - na razini 11. rebra.

prednja granica tuposti slezene ne prelazi lineu costoarticularis sinistra.

dimenzije tuposti slezene: promjer - 6 cm; duljina - 8 cm.

Slezena nije palpabilna.

Ispitivanje gušterače.

Gušterača nije opipljiva; nema boli pri palpaciji u Choffardovu području i Desjardinsovoj točki pankreasa; Mayo-Robsonov simptom je negativan.

Rektalni pregled.

Pri pregledu anusa nema maceracije ili hiperemije kože perianalnog područja. Digitalnim pregledom: tonus sfinktera normalan, nema tumora, upalnih infiltrata i zbijenih hemoroida. Prostata je normalnog oblika, konzistencije i veličine, bezbolna.

MOKRAĆNI SUSTAV

Inspekcija: Lumbalna regija: hiperemija kože, otok,

Nije primijećeno izglađivanje kontura.

Suprapubična regija: nije otkrivena ograničena izbočina.

udaraljke: Lumbalna regija: simptom Pasternatskog je negativan.

Palpacija: Bubrezi se ne pipaju ni u ležećem ni u stojećem položaju.

Mokraćni mjehur je bezbolan, elastičan, palpira se u obliku meko elastične kuglaste tvorbe iznad pubične simfize. Penetrantna palpacija bubrega i uretera s obje strane je bezbolna (ureteralne i kostalne vertebralne točke).

SUSTAV SPOLNIH ORGANA.

Inspekcija:Ženski tip rasta kose. Glas je tih. Žlijezde dojke bez patoloških promjena (bez otoka, hiperemije, retrakcija...).

ENDOKRILNI SUSTAV.

Inspekcija i palpacija: Tjelesni i mentalni razvoj odgovara dobi. Sekundarna spolna obilježja odgovaraju spolu. Tremor očnih kapaka, jezika i prstiju nije otkriven.

Oblik vrata je normalan, konture su glatke, bezbolne na palpaciju. Štitnjača je neuvećana, bezbolna i pokretna. Pretilost je neznatna.

ŽIVČANI SUSTAV I OSJETILA

Inspekcija: Pamćenje, pažnja, san su očuvani. Raspoloženje je veselo, optimistično. Ograničenje tjelesne aktivnosti: ne. Na osjetljivom području nema odstupanja.

Stanje duha: svijest je jasna, normalno orijentirana u prostoru, vremenu i situaciji.

Inteligencija odgovara stupnju razvoja.

Ponašanje je primjereno.

Uravnotežen, društven.

Nisu uočena odstupanja

Motorička sfera: Stabilan hod,

bezbolan.

Grčevi i kontrakture mišića nisu otkriveni.

Refleksi: kornealni, faringealni, tetivni-

spremljeno. Patološki (Babinsky i

Rossolimo) - odsutan.

Egzoftalmus i enoftalmus su odsutni.

PRELIMINARNA DIJAGNOZA

OBRAZLOŽENJE DIJAGNOZE

Prema sljedećim podacima, kod bolesnika se može posumnjati na kolelitijazu: bolesnica se žali na bolove u epigastriju i desnom hipohondriju, umjerenog intenziteta, koji traju 0,5-2 sata, mučninu, povraćanje, opću slabost, bolesnica sebe smatra bolnom. oko 14 sati.

Objektivni pregled: bol na mjestu projekcije mokraćnog mjehura, odsutnost protektivne napetosti trbušnih mišića.Simptomi Keri, Murphy, Ortner slabo pozitivni.

PLAN ANKETE

3. Wassermanova reakcija

4. 12-kanalni EKG

5. RTG organa prsnog koša

6. Proučavanje želučanog sadržaja frakcijskom metodom

7. Duodenalno sondiranje

8. Analiza stolice (skatološka, ​​disbakterioza, protozoe, bakterije)

9. Dijastaza mokraće, amilaza krvi

10. Renoskopija želuca i crijeva s ciljanom radiografijom

11. Irigoskopija

12. Ezofagoskopija

13. Gastroduodenoskopija s biopsijom

14. Sigmoidoskopija, kolonoskopija

15. Biokemija krvi

16. Ispitivanje urina na urobilin i bilirubin

17. Ispitivanje fecesa na sterkobilin

18. Kolecistografija

19. Radioizotopno i ultrazvučno snimanje jetre i slezene, gušterače

20. Određivanje klase imunoglobulina krvi

21. Krvni test na HbS antigen

22. CT trbušnih organa

23. Ispitivanje seroloških reakcija (RW, antitijela na HIV, markeri virusnog hepatitisa, uključujući antitijela na HBs antigen)

24. Određivanje krvne grupe, Rh faktora

Opća analiza krvi

Indikatori

Podaci

135 g/l

123 g/l

Leukociti (9.10.2005.)

Crvena krvna zrnca (10.10.2005.)

9,0 10 9 /l

8,8 10 9 /l

8,0 10 9 /l

6,3 10 9 /l

4,2 10 12 /l

3,8 10 12 /l

Mijelociti

metamijelociti

Trakasti neutrofili (10/12/2005)

Segmentirani neutrofili (12.10.2005.)

Eozinofili (10/12/2005)

Bazofili

Limfociti (10/12/2005)

Monociti

Plazma stanice

19 mm/h

Analiza urina.

10.10.2005

Indikatori

Podaci

Žuta boja

Transparentnost

umjereno

Relativna gustoća

neutralan

Negativan

Epitel :

Ravan

3-3-2 na vidiku

Leukociti

2-1 na vidiku

Urati 11

Biokemijski test krvi

12.10.2005

Indikatori

Podaci

Ukupni protein

70 g/l

Kreatinin

61 mmol/l

Ukupni bilirubin

10,8 µmol/l

ODREĐIVANJE KRVNE GRUPE 12.10.2005

PTI 12.10.2005

MIKROREAKCIJA S KARDIOLIPIN ANTIGENOM 12.10.2005.

NEGATIVAN

EKG 10.10.2005

Zaključak: Sinusni ritam s FK=75, EOS devijacija ulijevo, simptomi hipertrofije miokarda lijeve klijetke sa znacima distrofije.

SPIROGRAFIJA 13.10.2005

Zaključak: - Nije utvrđeno oštećenje bronhijalne opstrukcije, bez znakova ekspiratornog suženja dišnih putova.

Vitalni kapacitet je u granicama normale.

Stanje ventilacijskog aparata je u granicama normale.

FIBROEZOFAGASTRODOUDENOSKOPIJA 11.10.2005.

Jednjak je slobodno prohodan. Cardia rozeta se potpuno zatvori. Stres test je negativan. Želudac sadrži umjerenu količinu prozirne žućkaste žuči, nabori su zavijeni i sočni. Perilstaltika se može pratiti u svim odjelima. Sluznica želuca je hiperemična i umjereno stanjena. Zaobljeni pilorus je prohodan, sluznica bulbusa je 12 p.c. posut sitnim bjelkastim osipima poput "griza".

Zaključak: Bilijarna diskinezija. Površinski suptrofični gastritis. Endoskopska slika pankreatitisa.

Ultrazvuk Jetra: Vidljiva u fragmentima kroz interkostalni prostor, povećana ehogenost.

Žučni mjehur: Nakon jela se povećava na 100*36 mm., stijenka je zadebljana na 4 m.. u šupljini ima kamenaca do 14 mm. Od kojih je jedan fiksiran na ustima. CBD nije proširen.

Gušterača: povećanje u području tijela do 23 mm, povećana ehogenost, heterogena.

Bubrezi: Topografija i veličina su normalni. Zbijanje deformacija zidova zglobova. Odljev urina nije poremećen. Pojedinačne označene hiperkromne inkluzije do 1-3 mm.

Slezena: nije povećana.

Zaključak: Eho znakovi akutnog kalkuloznog kolecistitisa nisu isključeni? Kamen na ustima.

KLINIČKA DIJAGNOZA

Kolelitijaza. Akutni kolecistitis.

OBRAZLOŽENJE DIJAGNOZE

Prema sljedećim podacima, kod bolesnika se može posumnjati na kolelitijazu: bolesnica se žali na bolove u epigastriju i desnom hipohondriju, umjerenog intenziteta, koji traju 0,5-2 sata, mučninu, povraćanje, opću slabost, bolesnica sebe smatra bolnom. oko 14 sati.

Za potvrdu dijagnoze provedene su sljedeće studije:

Objektivni pregled: bol na mjestu projekcije mokraćnog mjehura, odsutnost zaštitne napetosti trbušnih mišića. Keri, Murphy, Ortnerovi simptomi su slabo pozitivni

Instrumentalne metode istraživanja također dokazuju ispravnost dijagnoze:

Zaključak ultrazvučnog stručnjaka: postoje znakovi akutnog kalkuloznog kolecistitisa, žučni mjehur je povećan na 100 * 36 mm, stijenka je zadebljana na 4 mm, prisutnost kamenja u šupljini veličine do 14 mm. te na ušću žučnog mjehura. CBD nije proširen.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Bolest žučnih kamenaca mora se razlikovati od sljedećih bolesti: kronični pankreatitis, kronični gastritis, duodenitis, peptički ulkus želuca i dvanaesnika, bekalkulozni kolecistitis, tumor desne polovice debelog crijeva, karcinom žučnog mjehura. Budući da su simptomi i klinički tijek gore navedenih bolesti slični, pogreška u dijagnozi može dovesti do ozbiljnih komplikacija zbog nepravilno odabrane taktike liječenja. Razmotrimo zasebno razlike između svake od gore navedenih bolesti i kolelitijaze:

Duodenalni ulkus: Ovu bolest karakteriziraju razdoblja pogoršanja i remisije, a kolelitijaza nema dinamičan tijek.

Bolovi kod duodenalnog ulkusa su dnevni i ritmički (gladni bolovi, noćni bolovi), tijekom egzacerbacije tipični su dugotrajni bolovi koji traju 3-4 tjedna. Bolest žučnih kamenaca karakteriziraju bolovi povezani s jedenjem masne, "teške" hrane; bolovi se ublažavaju uzimanjem antispazmodika i kratkotrajni su. Bol je obično lokalizirana na mjestu projekcije žučnog mjehura; simptomi Ortnera i Georgievskog - Mussija su pozitivni.

U slučaju duodenalnog ulkusa, tjelesna temperatura, u pravilu, ostaje normalna, au slučaju kolelitijaze često je subfebrilna.

Pokazatelji krvi za duodenalni ulkus su sljedeći: ESR je normalan, povećava se s komplikacijama, bijela krvna slika je normalna, s komplikacijama krvarenja uočena je anemija. S kolelitijazom, ESR se povećava, a opaža se leukocitoza s pomakom ulijevo.

Povraćanje nakon jela 2 - 2,5 sata nakon jela, koje donosi olakšanje, karakteristično je za duodenalni ulkus, ali kod kolelitijaze povraćanje ne donosi olakšanje, ima primjesu žuči. Sekretorna funkcija želuca u pravilu ostaje normalna, a kod duodenalnog ulkusa obično se opaža hiperacidno stanje.

Krvarenje u slučaju duodenalnog ulkusa obično ima karakteristične manifestacije: povraćanje tipa "talog kave", melena, blijeđenje kože, ali se ne pojavljuje u slučaju kolelitijaze.

Podaci ezofagogastroduodenoskopije s histološkim pregledom odabranih bioptičkih uzoraka i rendgenskim pregledom želuca omogućuju točniju dijagnozu. Ovaj bolesnik nema ezofagogastroduodenoskopske podatke u korist peptičkog ulkusa. Pregledom sluznice želuca nađen je atrofični gastritis, a pregledom papila faterii nije utvrđeno istjecanje žuči.

Diferencijalna dijagnoza između želučanog ulkusa i kolelitijaze:

Kod čira na želucu bol se javlja odmah nakon jela ili 15 do 45 minuta nakon jela. Evakuacija želučanog sadržaja može donijeti olakšanje u ovom stanju. U slučaju kolelitijaze, bol je obično povezana s jedenjem masne, pržene, začinjene hrane, a povraćanje ne donosi olakšanje, sadrži žučne nečistoće.

Lokalizacija boli tijekom peptičkog ulkusa obično je između xiphoidnog procesa i pupka, najčešće lijevo od središnje linije, zrači u lijevu polovicu prsnog koša, u interskapularnu regiju. Kod kolelitijaze, bol je lokalizirana u desnom hipohondriju, zrači u desnu lopaticu i desno rame. Bol se nalazi na karakterističnoj točki - točki projekcije žučnog mjehura; simptomi Ortnera i Georgievsky-Mussija također su pozitivni.

Kiselost želučanog soka se mijenja u slučaju peptičkog ulkusa, ali je normalna u slučaju kolelitijaze.

Bolesnik nema karakteristične znakove čira na želucu i dvanaesniku.

Diferencijalna dijagnoza između akalkuloznog kroničnog kolecistitisa i kolelitijaze:

Klinička slika akalkuloznog kroničnog kolecistitisa slična je onoj kod kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, ali bolovi u desnom hipohondriju nisu tako intenzivni, već se razlikuju po trajanju, gotovo konstantnoj prirodi, pojačavaju se nakon poremećaja prehrane (uzimanje masne, pržene hrane, osobito u prevelike količine). Za dijagnozu, najinformativnije metode su ultrazvuk i kolecistokolangiografija.

Bolovi kod bolesnika su periodični i umjerenog intenziteta. Ultrazvučni dijagnostički podaci potvrđuju prisutnost struktura povećane ehogenosti.

Diferencijalna dijagnoza između tumora žučnog mjehura i kolelitijaze.

U tumoru žučnog mjehura i žučnih kanala otkrivaju se znakovi generalizacije procesa raka: opći znakovi kao što su slabost, povećani umor, nedostatak apetita, gubitak težine, anemija; u kombinaciji s lokalnim simptomima - povećana gomoljasta jetra, ascites i žutica.

U ovog pacijenta, ultrazvučni podaci odbijaju prisutnost tumorskog procesa.

Diferencijalna dijagnoza između akutnog apendicitisa i kolelitijaze.

Priroda boli: u epigastriju, umjerenog intenziteta (konstantno povlačenje), zatim se pomiče u desnu ilijačnu regiju. Ostale tegobe: mučnina, povraćanje, zadržavanje stolice, vrućica. Razvoj: akutan. Objektivno ispitivanje: bolnost i napetost mišića u desnom ilijačnom području, uz iritaciju peritoneuma, Voskresensky, Rozdolsky, Obraztsov, Ravzing, Sitkovsky, intoksikacija je izražena. Dodatne pretrage: promjene u KKS upućuju na upalu.

Diferencijalna dijagnoza između bubrežne kolike i kolelitijaze.

Priroda boli: u donjem dijelu leđa (paroksizmalna), izrazito intenzivna s zračenjem u prepone, smanjena primjenom antispazmatika. Ostale tegobe: moguća disurija. Anamneza: urolitijaza. Razvoj: akutan. Objektivni pregled: palpacija abdomena je obično bezbolna, test Pasternatskog pozitivan, nema intoksikacije. Dodatne pretrage: eritrociturija.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Morfološki supstrat kolelitijaze su žučni kamenci bilijarnog trakta. Žučni kamenci sastoje se od uobičajenih sastojaka žuči - bilirubina, kolesterola, kalcija. Najčešće se nalaze miješani kamenci, ali kada prevladava jedna komponenta, govore o kolesterolskim, pigmentnim ili vapnenastim kamencima.

Tri su glavna razloga za njihov nastanak: poremećaj fizikalno-kemijske ravnoteže sastava žuči, upalne promjene u epitelu žučnog mjehura i stagnacija žuči.

Kršenje fizikalno-kemijske ravnoteže sastava žuči.

Kod kolelitijaze dolazi do promjene normalnog sadržaja kolesterola, lecitina i žučnih soli u žuči. Micelarne strukture koje se sastoje od žučnih kiselina i lecitina potiču otapanje kolesterola u žuči, koji je dio micela. U micelarnim strukturama uvijek postoji određena rezerva topljivosti kolesterola. Kada količina kolesterola u žuči prijeđe granice njegove topljivosti, žuč postaje prezasićena kolesterolom, te se počinje kristalizirati i taložiti. Litogenost žuči karakterizira indeks litogenosti, koji se određuje omjerom količine kolesterola koji se nalazi u određenoj žuči i količine kolesterola koja se može otopiti pri određenom omjeru žučnih kiselina, lecitina, kolesterola.

Žuč postaje litogena sa sljedećim promjenama u omjeru njenih komponenti:

1) povećanje koncentracije kolesterola (hiperkolesterolemija)

2) smanjenje koncentracije fosfolipida

3) smanjenje koncentracije žučnih kiselina.

Razlozi koji dovode do smanjenja protoka žučnih kiselina u žuč mogu se podijeliti u tri skupine:

1) Smanjena sinteza žučnih kiselina i poremećaj mehanizama povratne sprege, kao i mehanizama koji reguliraju sintezu žučnih kiselina: poremećaj funkcije jetre, uzimanje hormonskih lijekova (kortikosteroidi, oralni kontraceptivi i dr.), trudnoća, povišena razina hormona estrogena, trovanje. s hepatotoksičnim otrovima.

2) Kršenje enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina (značajni gubici žučnih kiselina javljaju se tijekom resekcije distalnog tankog crijeva, bolesti tankog crijeva).

3) Drenaža žučnih kiselina iz žučnog mjehura, koja se opaža kod atonije žučnog mjehura i produljenog gladovanja.

Stagnacija žuči

Povreda koordiniranog rada sfinktera bilijarnog trakta uzrokuje diskinezije različitih vrsta. Postoje hipertonične i hipotonične diskinezije žučnih vodova i žučnog mjehura.

Kod hipertenzivnih oblika diskinezije dolazi do povećanja tonusa sfinktera. Spazam u zajedničkom dijelu Oddijevog sfinktera uzrokuje hipertenziju u kanalima i žučnom mjehuru.

Kod hipotoničnih oblika diskinezije dolazi do opuštanja Oddijevog sfinktera, nakon čega dolazi do refluksa duodenalnog sadržaja u žučne kanale, što dovodi do infekcije kanala. Kod diskinezije postoji kršenje evakuacije žuči iz žučnog mjehura i kanala, što je predisponirajući čimbenik za stvaranje kamenca.

Infekcije bilijarnog trakta

Od velike važnosti u procesu kristalizacije kolesterola i kasnijeg rasta kamenaca je stanje sluznice žučnog mjehura, koja vrši selektivnu izmjenu anorganskih i organskih iona, kao i motorno-evakuacijsku funkciju, kada je poremećena, smanjuje se turbulencija žučnog kanala i stvaraju uvjeti za zadržavanje kristala. Uslijed upale u lumen mokraćnog mjehura ulaze mikročestice koje djeluju kao matrica za taloženje na njima kristala tvari koja se nalazi u prezasićenoj otopini.

Mehanizmi nastanka pigmentiranih žučnih kamenaca

Pigmentno kamenje može nastati pod nekoliko uvjeta:

· Kada je jetra oštećena, iz nje se oslobađa žuč koja sadrži pigmente abnormalne strukture. Potonji se talože, što se događa s cirozom jetre.

· Kada se otpuštaju pigmenti normalne strukture, ali u prevelikim količinama – više nego što se može otopiti u određenom volumenu žuči.

· Kada se normalno izlučeni pigmenti pretvaraju u netopljive spojeve u žuči, što se može dogoditi pod utjecajem patoloških procesa u bilijarnom traktu.

Ostaje dosta neizvjesnosti u vezi s primarnim okidačkim mehanizmom kolelitijaze. U novije vrijeme, unatoč brojnim potvrdama hipoteze o metaboličkim poremećajima stvaranja žuči, ponovno se počela naglašavati uloga lokalnih, ekstrahepatičnih čimbenika litogeneze. Pokazalo se da su smanjenje enzimske pretvorbe kolesterola, promjena u sastavu i pulu žučnih kiselina te izlučivanje defektnih vezikula zbog nedostatka fosfolipida u njima važni, ali ne i glavni razlozi za razvoj kolelitijaze, budući da se ubrzanje procesa nukleacije prirodno očituje u cističnoj, a ne u jetrenoj žuči. Najvjerojatniji čimbenik povećanja aktivnosti aktivatora i inhibicije aktivnosti inhibitora nukleacije u žuči žučnog mjehura je upalni proces u žučnom mjehuru i povezana hipersekrecija glikoproteina i proteina, produkata proteolize i peroksidacije lipida, leukotriena, kao i poremećaj metabolizma. funkcija žučnog mjehura.

Sudeći prema eksperimentalnim podacima, s bilo kojom metodom indukcije kolelitijaze, stvaranje kamenca događa se na pozadini navedenih morfoloških promjena u stijenci žučnog mjehura.

LIJEČENJE

Konzervativna terapija uključuje :

¨ Usklađenost s prehranom unutar 5. tablice, odnosno ograničavanje konzumacije hrane koja pojačava sekretornu aktivnost želuca, gušterače i izlučivanje žuči;

¨ Uzimanje antikolinergičkih antispazmodika (No-Spa, Baralgin, Spazmogard, Spazmalgin, Papaverin, Platyfillin);

¨ Lijekovi koji reguliraju gastrointestinalni motilitet, kao što su Cerucal, Reglan;

¨ Za smanjenje boli koriste se lijekovi protiv bolova: nenarkotički analgetici i antispazmodični analgetici (analgin, baralgin i dr.).

sol. Papaverini hydrochloridi- 2,0 ml X 3 puta dnevno intramuskularno

sol. "No-Spa" - 2,0 ml X 3 puta dnevno intramuskularno

¨ Ampicillini - 1,0 ml X 4 puta dnevno intramuskularno

¨ Vicasoli- 1,0 ml X 3 puta dnevno intramuskularno

¨ Gastrocepini - 2,0 ml X 2 puta dnevno intramuskularno

¨ Tab. Maninili – 2 tablete 2 puta dnevno

sol. NaCl 0,9% - 500,0 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5,0 ml

Cocarboxilasae - 150,0 mg

Operativno

Prijeoperacijska epikriza:

Balnaya je primljena hitno s pritužbama na bol u desnom hipohondriju, erigastričnu bol, suha usta, mučninu, povraćanje i opću slabost.

Pregledano prema podacima ultrazvuka: Žučni mjehur: Nakon jela povećava se na 100*36 mm, stijenka je zadebljana na 4 m.. u šupljini ima kamenja do 14 mm. Od kojih je jedan fiksiran na ustima. CBD nije proširen.

Postavljena je klinička dijagnoza: Žučni kamenac. Akutni kolecistitis.

Zbog povijesti napadaja boli u desnom hipohondriju tijekom obroka, prisutnost znakova kronične. Kolecistitis, kako bi se spriječile moguće komplikacije i sanirali bilijarni trakt, pacijentu je indicirano kirurško liječenje. Planirana je laparoskopska kolecistektomija. Pacijent pristaje na operaciju, upozorena je mogućnost konverzije.

Krvna grupa: A(II) Rh+ Lech. Liječnik: N. Protokol operacije br. 255.

PUNO IME: Salmanova Alfira Fazalovna.

Dob : 48 godina. Br. izvor: 22540.

Dijagnoza: Kolelitijaza. Akutni kolecistitis.

Operacija: Laparaskopska kolecistektomija.Drenaža trbušne šupljine.

Kirurzi: Timerbullatov M.V., Garifullin.

Anesteziolog: O/s: Datum: . Početak rada: 9:40 . Trajanje: 25 minuta.

U endotrahealnoj anesteziji nakon obrade kirurškog polja uvedena je trokarna laparocenteza u umbilikalno područje. Napeti karboksiperitoneum proizveden je pomoću insuflatora. Videolaparoskop i manipulacijski troakari uvedeni su u trbušnu šupljinu na 4 standardne točke. Revizijom trbušnih organa utvrđeno je da jetra nije povećana, homogena, žučni mjehur 8*4*4cm, stijenka neuvećana do 4mm, sa znacima kronične upale. Žučni mjehur je izoliran od priraslica, identificirani su elementi Calotova trokuta, posebno je izoliran cistični kanal, a arterije su zašivene i odrezane. Učinjena je kolecistektomija s cerviksa uz koagulacijsku hemostazu ležišta žučnog mjehura. Žučni mjehur je evakuiran iz epigastričnog pristupa. Subhepatični prostor je saniran i dreniran cjevastom drenažom. Kontrola hemostaze. Šavovi na rani. Aseptični zavoj. Makropreparacija - žučni mjehur sadrži kamenje 2,5 * 10 mm, poslano na histološki pregled.

DNEVNIK

DATUM

Stanje pacijenta

Opće stanje je relativno zadovoljavajuće, pritužbe na slabost, vezikularno disanje. Jezik je suh, obložen bijelom prevlakom, trbuh je mekan, neotečen, bezbolan, diureza nije poremećena, stolica je formirana.

Bolesnik nakon operacije, stanje odgovara operaciji, svijest jasna, tegobe na bol u rani, slabost, nema dispepsije, disanje i hemodinamika zadovoljavajuća, trbuh mekan, nenapuhan.

Bolesnicu muče bolovi slabog intenziteta u epigastriju i desnom hipohondriju, temperatura je 36,8°C. Nije bilo stolice. Mokrenje nije poremećeno.

Objektivno: stanje bolesnika trenutno je srednje težine. U plućima disanje vezikularno, puls 78 otkucaja u minuti, simetričan, pravilnog ritma. Krvni tlak - 130/80 mm Hg. Umjetnost. Jezik je vlažan i obložen bjelkastim premazom. Trbuh je umjereno natečen i ne sudjeluje u aktu disanja. Ne otkriva se zaštitna napetost mišića. Žučni mjehur nije palpabilan, Shchetkin Blumbergov znak je negativan.

Kustos – Zalikin M.A.

Stanje bolesnika se u proteklom razdoblju popravilo. Bolesnika više ne muče bolovi u posljednja 2 dana. Temperatura – 36,7°C. Stolica je normalna. Mokrenje nije poremećeno.

Objektivno: stanje bolesnika trenutno je zadovoljavajuće. U plućima disanje vezikularno, puls 80 otkucaja u minuti, simetričan, pravilnog ritma. Krvni tlak - 130/80 mm Hg. Umjetnost. Jezik je vlažan i obložen bjelkastim premazom. Trbuh je umjereno natečen i ne sudjeluje u aktu disanja. Ne otkriva se zaštitna napetost mišića. Žučni mjehur nije palpabilan, Shchetkin-Blumbergov znak je negativan.

Kustos – Zalikin M.A.

PROGNOZA

Zdravstvena prognoza: oporavak

Prognoza za život: povoljna.

Prognoza za rad: operativna.

EPIKRIZA

Etapa: nastavak liječenja u Gradskoj kliničkoj bolnici br. 21 na 1 kirurškom odjelu.

TEMPERATURNI LIST

BIBLIOGRAFIJA

1. Dijagnostika bolesti unutarnjih organa. Svezak 1. A.N. Okorov. Minsk 2001

2. Propedeutika internih bolesti. V.Kh.Vasilenko. Moskva “Medicina” 1983.

3. Kliničke klasifikacije bolesti unutarnjih organa. BSMU. Ufa 1996.

4. Lijekovi. M. D. Mashkovsky. Moskva “Medicina” 1986.

5. Farmakologija. D.A. Kharkevich. Moskva 2001.

6. Kirurške bolesti Kuzin M.I. Moskva 2000

7. Rodionov V.V., Filimonov M.I., Moguchev V.M. Kalkulozni kolecistitis. – M.: Medicina, 1991. – 320 str.

8. Shaposhnikov A. V. Kolecistitis. Patogeneza, dijagnoza i kirurško liječenje. – Izdavačka kuća Rostovskog sveučilišta, 1984. – 224 str.

9. Movchun A.A., Koloss O.E., Oppel T.A., Abdullaeva U.A. Kirurško liječenje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa i njegovih komplikacija. – Kirurgija, 1998., br.1, str.8.