Značajke inervacije mjehura. Kakva je inervacija mokraćnog mjehura - znakovi poremećaja Poremećaj periferne inervacije mokraćnog mjehura

Mokraćni mjehur je šuplji organ koji se nalazi u ljudskoj zdjelici i služi kao spremnik za skupljanje urina koji proizvode bubrezi, kao i za njegovo uklanjanje kroz proces mokrenja. Poremećaj normalnog funkcioniranja takvog organa može dovesti do vrlo ozbiljnih zdravstvenih problema za svaku osobu.

Živčana regulacija mokraćnog mjehura omogućuje ne samo da u potpunosti obavlja svoje funkcije, već iu skladu s drugim strukturama ljudskog genitourinarnog sustava (bubrezi, ureteri, uretra, genitalije). Urin, koji ulazi u organ iz lumena uretera, je tekućina koja sadrži krajnje proizvode metabolizma i mora se izlučiti iz tijela. Patologije koje bi mogle promijeniti ovaj proces remećenjem inervacije mjehura su traumatske ozljede leđne moždine u lumbalnoj i sakralnoj regiji, kao i poremećaji u normalnom funkcioniranju mozga.

Funkcija mokraćnog mjehura, kao i kako se provodi (dobrovoljno ili nehotično), procjenjuju ne samo urolozi i neurolozi. Većina medicinskih stručnjaka procjenjuje prirodu disfunkcije organa i trenutak njihove pojave, što može ukazivati ​​na uzrok bolesti ili određeni patološki proces u tijelu. Poznavanje karakteristika živčane regulacije i uvjeta u kojima pati omogućuje ne samo liječniku, već i pacijentu da sumnja na patologiju.

Inervacija mokraćnog mjehura provodi se kroz središnji, periferni i autonomni živčani sustav.

Živčani centar u ljudskom mozgu koji je odgovoran za mokrenje je Barringtonov centar u pontinskom retikulumu. Slanjem impulsa duž leđne moždine do mokraćnog mjehura, ona kod osobe stvara svjesni nagon za mokrenjem. Motorna aktivnost organa, koja se provodi dobrovoljno (na primjer, kada pacijent samostalno pokušava stegnuti mjehur ili, obrnuto, ne dopušta čin mokrenja), kontrolira područje precentralnog vijuga kore velikog mozga. Stoga, kada je središnji živčani sustav oštećen, na primjer, kao posljedica opsežnog cerebralnog infarkta, traume, intoksikacije, dolazi do disfunkcije zdjeličnih organa, uključujući mokraćni mjehur. Proces mokrenja postaje nekontroliran, što uzrokuje značajne neugodnosti i potrebu za vanjskom njegom za pacijenta.

Shema inervacije mjehura

Izravni proces inervacije mokraćnog mjehura provode aferentni (osjetni) i eferentni (motorni) živci iz sakralne leđne moždine. Stijenka mokraćnog mjehura obilno je opskrbljena receptorima koji uglavnom reagiraju na rastezanje organa. Dakle, zahvaljujući impulsima koji ulaze u dorzalne korijene sakralne leđne moždine (zona od segmenata 1 do 4) iz takvih receptora, a zatim izravno u mozak, osoba razumije da je njegov mjehur pun i da treba ići u WC.

Osobitosti inervacije mišića takvog organa posljedica su činjenice da, osim motoričkih neurona koji počinju svoje putovanje iz sakralnog pleksusa, mjehur također kontrolira parasimpatički živčani sustav. Centri takve regulacije su lateralne jezgre leđne moždine u razini 2. torakalnog segmenta (Th2), 1. i 2. lumbalnog segmenta (L1-L2). Iako su fiziolozi identificirali simpatičku inervaciju organa, značajna uloga takvog sustava u funkcioniranju mokraćnog mjehura nije u potpunosti utvrđena.

Pretjerano aktivan mokraćni mjehur rezultat je poremećene inervacije organa.

Povrede autonomne regulacije organa povezane su sa stanjima kao što su nevoljno mokrenje (u trenucima stresa, straha, teškog psihičkog šoka), mokrenje u krevet i akutna retencija urina. Važno je uzeti u obzir da su živčana vlakna uključena u regulaciju aktivnosti takvog organa usko povezana sa živčanim strukturama koje inerviraju rektalnu ampulu, mišiće dna zdjelice i genitalne organe muškaraca i žena. Stoga patologija mokraćnog mjehura može uzrokovati različite neurološke abnormalnosti u aktivnosti ovih anatomskih struktura.

Trofička funkcija živaca manje je važna za normalno funkcioniranje tkiva od opskrbe krvlju, ali u isto vrijeme poremećaj inervacije može dovesti do razvoja površinske nekroze - neurotrofičnih ulkusa.

Značajka neurotrofnih ulkusa je oštra inhibicija reparativnih procesa. To je velikim dijelom zbog činjenice da je teško eliminirati ili barem smanjiti utjecaj etiološkog čimbenika (poremećena inervacija).

Neurotrofični ulkusi mogu nastati zbog oštećenja i bolesti leđne moždine (ozljeda kralježnice, siringomijelija), oštećenja perifernih živaca.

Glavne vrste nekroze

Sve gore navedene bolesti dovode do razvoja nekroze. Ali same vrste nekroze su različite, što ima značajan utjecaj na taktiku liječenja.

Suha i mokra nekroza

Temeljno je važno sve nekroze podijeliti na suhe i mokre.

Suha (koagulativna) nekroza karakterizira postupno sušenje mrtvih tkiva uz smanjenje njihova volumena (mumifikacija) i stvaranje jasne demarkacijske linije koja odvaja mrtva tkiva od normalnih, održivih. U tom slučaju ne dolazi do infekcije, a upalna reakcija je praktički odsutna. Opća reakcija tijela nije izražena, nema znakova intoksikacije.

Mokra (kolikvacijska) nekroza karakteriziran razvojem edema, upale, povećanjem volumena organa, dok je oko žarišta nekrotičnog tkiva izražena hiperemija, pojavljuju se mjehurići s prozirnom ili hemoragičnom tekućinom i izljev mutnog eksudata iz oštećenja kože. Ne postoji jasna granica između zahvaćenih i intaktnih tkiva: upala i edem šire se izvan nekrotičnih tkiva na značajnu udaljenost. Tipičan je dodatak gnojne infekcije. S mokrom nekrozom razvija se teška intoksikacija (visoka temperatura, zimica, tahikardija, otežano disanje, glavobolje, slabost, obilno znojenje, promjene u krvnim testovima upalne i toksične prirode), što, kako proces napreduje, može dovesti do disfunkcije organa i smrti bolesnika. Razlike između suhe i vlažne nekroze prikazane su u tablici. 13-2.

Dakle, suha nekroza protiče povoljnije, ograničena je na manji volumen mrtvog tkiva i znatno manje ugrožava život bolesnika. U kojim slučajevima nastaje suha, a u kojim vlažna nekroza?

Tablica 13-2. Glavne razlike između suhe i vlažne nekroze

Suha nekroza obično nastaje kada je poremećena opskrba krvlju malog, ograničenog područja tkiva, što se ne događa odmah, već postupno. Češće se suha nekroza razvija u bolesnika s slabom prehranom, kada praktički nema masnog tkiva bogatog vodom. Za nastanak suhe nekroze potrebno je da u tom području nema patogenih mikroorganizama, tako da bolesnik nema popratne bolesti koje značajno pogoršavaju imunološke odgovore i reparativne procese.

Za razliku od suhe nekroze, razvoj vlažne nekroze potiče:

Akutni početak procesa (oštećenje glavne žile, tromboza, embolija);

Ishemija velikog volumena tkiva (na primjer, tromboza femoralne arterije);

Izražavanje u zahvaćenom području tkiva bogatih tekućinom (masno tkivo, mišići);

Pričvršćivanje infekcije;

Popratne bolesti (stanja imunodeficijencije, dijabetes melitus, žarišta infekcije u tijelu, insuficijencija cirkulacijskog sustava itd.).

Neuralna regulacija funkcije mjehura omogućuje izmjenu dugih razdoblja punjenja i kratkih pražnjenja.

Parasimpatički(poticajan)vlakna iz sakralnog dijela leđne moždine (sl. 27–1) u sklopu zdjeličnih živaca usmjereni su na mišić koji potiskuje mokraću ( m. detrusor vesicae). Ekscitacija živaca dovodi do kontrakcije detruzora i opuštanja unutarnjeg sfinktera mjehura.

Suosjećajan(odgađajući)vlakna iz bočnih jezgri donjeg dijela leđne moždine šalju se u donji mezenterični ganglij. Odavde se uzbuđenje prenosi hipogastričnim živcima do mišića mokraćnog mjehura. Iritacija živaca uzrokuje kontrakciju unutarnjeg sfinktera i opuštanje detruzora, odnosno dovodi do kašnjenja izlučivanja urina.

Osjetljiva vlakna. Zdjelični živci također sadrže osjetna živčana vlakna koja prenose informacije o stupnju istezanja stijenke mjehura. Najjači signali o istezanju dolaze iz stražnjeg dijela uretre, oni su odgovorni za nastanak reflekspražnjenjemokraćnogmjehurić.

Riža. 27–1 . Inervacija mjehura

Somatska motorna vlakna. Pudendalni živci sadrže somatska motorna vlakna koja inerviraju skeletne mišiće vanjskog sfinktera.

Refleks mokrenja

Tlak u mjehuru koji doseže razine iznad praga uzrokuje iritaciju receptora istezanja u stijenci mjehura, osobito receptora u stražnjoj uretri. Impulsi iz receptora rastezanja prenose se do sakralnih segmenata leđne moždine kroz zdjelične živce i refleksno se vraćaju natrag u mjehur kroz parasimpatička živčana vlakna istih zdjeličnih živaca. Ako je mjehur djelomično ispunjen, urinarne kontrakcije zamjenjuju se opuštanjem, a tlak se vraća na prvobitnu razinu. Ako se mjehur nastavi puniti urinom, refleks mokrenja postaje sve češći i uzrokuje progresivno veće kontrakcije mišića detruzora. Prva kontrakcija mokraćnog mjehura aktivira receptore istezanja koji šalju još više impulsa i dolazi do daljnjeg pojačavanja kontrakcije. Ovaj ciklus se ponavlja iznova i iznova dok se ne postigne jak stupanj kontrakcije. Nakon nekoliko sekundi ili više, mjehur se opušta. Dakle, ciklus refleksa mokrenja uključuje: brzo povećanje pritiska, period zadržavanja pritiska i vraćanje pritiska na prvobitnu vrijednost.

Dobrovoljno mokrenje počinje na sljedeći način. Pojedinac dobrovoljno kontrahira trbušne mišiće, koji povećavaju pritisak u mjehuru s naknadnim ulaskom dodatnih dijelova urina u vrat mjehura i vanjski dio mokraćnog kanala, istežući njihovu stijenku. To stimulira receptore rastezanja, koji stimuliraju uretralni refleks i istovremeno inhibiraju vanjski uretralni sfinkter. Mišići perineuma i vanjski sfinkter mogu se dobrovoljno kontrahirati, zaustavljajući kretanje urina u mokraćnu cijev ili prekidajući mokrenje koje je već počelo. Poznato je da su odrasle osobe u stanju držati vanjski sfinkter u zgrčenom stanju, pa su u skladu s tim u stanju odgoditi mokrenje uzrokovano nužnim okolnostima. Nakon mokrenja, mokraćna cijev kod žena se prazni gravitacijom. U muškaraca, preostali urin u uretru izbacuje se nekoliko kontrakcija mišića bulbospongiozusa.

Kontrola refleksa. Receptori istezanja u stijenci mokraćnog mjehura nemaju posebnu regulatornu motoričku inervaciju. Međutim, prag refleksa pražnjenja, poput refleksa istezanja skeletnih mišića, kontroliran je aktivnošću pomoćnih i inhibitornih centara moždanog debla. Olakšavajuća područja su lokalizirana u području ponsa i stražnjeg hipotalamusa, inhibitorna područja nalaze se u području srednjeg mozga i gornjeg frontalnog girusa.

SPINALNI ŽIVCI.

Spinalni živci (SCN) nastaju spajanjem prednjeg (motornog) i stražnjeg (osjetljivog) korijena leđne moždine.

Svaki SMN nakon izlaska iz spinalnog kanala dijeli se na 4 grane:

1. Stražnji.

2. Ispred– formiraju pleksuse: cervikalni, brahijalni, lumbalni, sakralni i kokcigealni.

3. Meningijalni– vratiti se u leđnu moždinu i inervirati njezine membrane.

4. Povezivanje- pripadaju autonomnom živčanom sustavu.

Leđna moždina raste neravnomjerno, tako da su korijeni leđne moždine u gornjem dijelu smješteni vodoravno, u sredini - koso prema dolje, u donjem - okomito, tvoreći snop živaca - “ konjski rep».

Većina SMN-ova je mješovite funkcije, pa imaju 2 grane:

1. Motor (mišićni);

2. Osjetljiva (koža)

STRAŽNJE GRANE SMN.

Tanji od prednjih, prolaze između poprečnih nastavaka kralježaka.

1) Subokcipitalni živac- samo motor, formiran od stražnjih grana C1 SMN. Inervira velike i male rectus posteriorne mišiće glave.

2) Veliki okcipitalni živac– tvore ga stražnje grane C1 i C2 SMN. Motorna grana inervira mišić semispinalis capitis, mišić splenius glave i vrata i longissimus capitis mišić.

Osjetljiva grana inervira kožu okcipitalne regije, bliže središnjoj liniji.

3) Stražnje grane SZ – Co1 SMN inervira mišiće i kožu leđa, kao i kožu gornjeg i srednjeg dijela stražnjice.

TORAKALNI SMN (nervi thoracici)

Ne stvaraju petlje. Ima ih 12 pari, odvajaju se od stražnjih grana i zovu se interkostalni živci. 12. par torakalnih SMN se zove subkostalni živac. Torakalni SMN inervira interkostalne mišiće, poprečni torakalni mišić, mišić levator rebara, mišiće serratus posterior, vanjske i unutarnje kose trbušne mišiće, rektus i poprečne trbušne mišiće, kožu prednje i bočne površine prsnog koša i abdomen.. Živci koji prolaze u 4. do 6. interkostalnom prostoru inerviraju mliječnu žlijezdu.

PLEKSUS SMN

Formiran pleksus prednje grane SMN.

Kršenje inervacije.

U neurološkoj ambulanti vrlo su česti poremećaji funkcije zdjeličnih organa (poremećaji mokrenja, defekacije i spolnih organa).

Mokrenje se odvija usklađenom aktivnošću dviju mišićnih skupina: m. detrusor urinae i m. sphincter urinae. Kontrakcija mišićnih vlakana prve skupine dovodi do kompresije stijenke mokraćnog mjehura, istiskivanja njegovog sadržaja, što postaje moguće uz istodobno opuštanje drugog mišića. To se događa kao rezultat interakcije somatskog i autonomnog živčanog sustava.

Mišići koji čine unutarnji sfinkter mokraćnog mjehura i m. detrusor vesicae, sastoje se od glatkih mišićnih vlakana koja primaju autonomnu inervaciju. Vanjski uretralni sfinkter čine poprečno-prugasta mišićna vlakna i inerviraju somatski živci.

U aktu voljnog mokrenja sudjeluju i drugi poprečno-prugasti mišići, posebice mišići prednjeg trbušnog zida i dijafragme dna zdjelice. Mišići trbušne stijenke i dijafragme, kada su napeti, uzrokuju naglo povećanje intraabdominalnog tlaka, što nadopunjuje funkciju m. detrusor vesicae.

Mehanizam regulacije aktivnosti pojedinih mišićnih formacija koje osiguravaju funkciju mokrenja prilično je složen. S jedne strane, na razini segmentnog aparata leđne moždine postoji autonomna inervacija glatkih vlakana ovih mišića; S druge strane, kod odrasle osobe segmentalni aparat je podređen kortikalnoj zoni velikog mozga i on provodi voljnu komponentu regulacije mokrenja.

Shematski, inervacija mokraćnog mjehura može se prikazati na sljedeći način.

U aktu mokrenja mogu se razlikovati dvije komponente: nevoljni refleks i voljni. Segmentna refleksna duta sastoji se od sljedećih neurona (slika 85.): aferentni dio - stanice intervertebralnog čvora S I - S III dendriti završavaju u proprioceptorima stijenke mokraćnog mjehura, dio su zdjeličnih splanhničkih živaca (nn. splanchnici pelvini) , zdjelični živac - nn. pelvici (BNA), aksoni idu u dorzalne korijenove i leđnu moždinu, kontaktirajući stanice anterolateralnog dijela sive tvari segmenata leđne moždine S I - S III (spinalno središte parasimpatičke inervacije mjehura). Vlakna ovih neurona zajedno s prednjim korijenima izlaze iz spinalnog kanala i u sklopu zdjeličnog živca (N. pelvicus) dolaze do stijenke mokraćnog mjehura, gdje se prekidaju u stanicama pl. vesicalis. Postsinaptička vlakna ovih intramuralnih parasimpatičkih čvorova inerviraju glatke mišiće m. detrusor vesicae i djelomično unutarnji sfinkter. Impulsi duž ovog refleksnog luka dovode do kontrakcije m. detrusor vesicae i opuštanje unutrašnjeg sfinktera.

Simpatičke stanice koje inerviraju mokraćni mjehur nalaze se u razini L I - L II segmenata leđne moždine. Vlakna ovih simpatičkih neurona, zajedno s prednjim korijenima, napuštaju spinalni kanal, zatim se odvajaju u obliku bijele spojne grane i prolaze bez prekida kroz lumbalne čvorove simpatičkog trupa, u sklopu mezenterijskih živaca. dolaze do donjeg mezenteričnog ganglija, gdje se prebacuju na sljedeći neuron. Postsinaptička vlakna koja se sastoje od n. hypogastricus približavaju se glatkim mišićima mjehura.

Riža. 85. Inervacija mjehura i njegovih sfinktera (dijagram):

1 - piramidalna stanica korteksa paracentralnog lobula; 2 - stanica jezgre tankog snopa; 3 - simpatička stanica bočnog roga L I - II; 4 - stanica spinalnog čvora; 5 - parasimpatička stanica bočnog roga S I - III; 6 - periferni motorni neuron; 7 - genitalni živac; 8 - cistični pleksus; 9 - vanjski sfinkter mjehura; 10 - unutarnji sfinkter mjehura; 11 - hipogastrični živac; 12 - detrusor mjehura; 13 - donji mezenterični čvor; 14 - simpatički deblo; 15 - stanica vizualnog talamusa; 16 - osjetljiva stanica paracentralnog lobula.

Uloga eferentnih simpatičkih vlakana ograničena je na regulaciju lumena krvnih žila mokraćnog mjehura i inervaciju mišića vezikalnog trokuta, koji sprječava ulazak ejakulata u mokraćni mjehur u vrijeme ejakulacije.

Automatsko pražnjenje mjehura osiguravaju dva segmentna refleksna luka (parasimpatički i somatski). Iritacija od istezanja njegovih stijenki prenosi se duž aferentnih vlakana zdjeličnog živca do leđne moždine do parasimpatičkih stanica sakralnih segmenata leđne moždine; impulsi duž eferentnih vlakana dovode do kontrakcije m. detrusor vesicae i opuštanje unutrašnjeg sfinktera. Otvaranje unutarnjeg sfinktera i protok mokraće u početne dijelove mokraćne cijevi pokreću još jedan refleksni luk za vanjski (poprečno-prugasti) sfinkter, pri čijem se opuštanju mokraća oslobađa. Tako funkcionira mokraćni mjehur u novorođenčadi. Nakon toga, u vezi sa sazrijevanjem suprasegmentalnog aparata, također se razvijaju uvjetovani refleksi i formira se osjećaj nagona za mokrenjem. Obično se takav nagon pojavljuje kada se intravezikalni tlak poveća za 5 mmHg. Umjetnost.

Voljna komponenta akta mokrenja uključuje kontrolu vanjskog sfinktera uretre i pomoćnih mišića (trbušne muskulature, dijafragme, dijafragme zdjelice i dr.).

Osjetljivi neuroni nalaze se u intervertebralnim čvorovima S I - S III. Dendriti prolaze kao dio pudendalnog živca i završavaju s receptorima u stijenci mjehura i u sfinkterima. Aksoni zajedno s dorzalnim korijenima dopiru do leđne moždine i u sklopu dorzalnih funikula penju se do produžene moždine. Ovi putovi zatim idu do gyrus fornicatus (osjetno područje za mokrenje). Kroz asocijativna vlakna, impulsi iz ove zone prenose se do središnjih motornih neurona koji se nalaze u korteksu paracentralnog režnja (motorna zona mokraćnog mjehura nalazi se blizu područja stopala). Aksoni ovih stanica, kao dio piramidnog trakta, dopiru do stanica prednjih rogova sakralnih segmenata (S II - S IV). Vlakna perifernih motoričkih neurona zajedno s prednjim korijenima izlaze iz spinalnog kanala, tvore genitalni pleksus u šupljini zdjelice i kao dio n. pudendus se približava vanjskom sfinkteru. Kada se ovaj sfinkter steže, moguće je dobrovoljno zadržati urin u mjehuru.

S bilateralnim poremećajem veza cerebralnih (kortikalnih) zona mokraćnog mjehura s njegovim centrima kralježnice (to se događa s poprečnim oštećenjem leđne moždine na razini prsnog i cervikalnog segmenta), dolazi do poremećaja mokrenja. Takav bolesnik ne osjeća nagon niti prolazak mokraće (ili katetera) kroz mokraćnu cijev i ne može dobrovoljno kontrolirati mokrenje. U slučaju akutnog poremećaja dolazi do prve reakcije zadržavanje mokraće(retentio urinae); mjehur se puni urinom i proteže se do velike veličine (njegovo dno može doseći pupak i iznad); može se isprazniti samo pomoću katetera. Nakon toga, zbog povećanja refleksne ekscitabilnosti segmentnog aparata leđne moždine, zadržavanje urina zamjenjuje se periodičnom inkontinencijom (incontinentio intermittens).

U blažim slučajevima javlja se imperativni nagon za mokrenjem.

Kada je poremećena segmentalna autonomna inervacija mokraćnog mjehura i sfinktera, javljaju se različiti poremećaji mokrenja. Retencija urina nastaje kada parasimpatička inervacija m. detrusor vesicae mokraćni mjehur (segmenti leđne moždine S I - S IV, n. pelvicus).

Denervacija unutarnjeg i vanjskog sfinktera dovodi do prava urinarna inkontinencija(incontinentia vera). To se događa kada su zahvaćeni lumbalni segmenti leđne moždine i korijeni cauda equina, n. hipogastrikus i n. Pudendus. U takvim slučajevima pacijent ne može zadržati urin, on se oslobađa nehotično, povremeno ili kontinuirano.

Postoji još jedna vrsta poremećaja mokrenja - paradoksalna urinarna inkontinencija(ischuria paradoxa), kada postoje elementi retencije mokraće (mokraćni mjehur je stalno pun, ne prazni se svojevoljno) i inkontinencije (mokraća stalno istječe kap po kap zbog mehaničkog prenaprezanja sfinktera).

Normalno mokrenje u krevet (enureza) u djece se javlja u dobi ispod 4 - 5 godina i nastaje zbog automatske regulacije funkcije mokrenja. Enureza prestaje kada je volumen mjehura 300-350 ml i može primiti urin nastao tijekom noći. Kod odraslih osoba noćno mokrenje u velikoj većini slučajeva ukazuje na funkcionalnu bolest živčanog sustava.