Lijekovi za dijabetičku nefropatiju. Antibiotici za dijabetes: odobreni lijekovi i njihov učinak na tijelo

Među svim komplikacijama koje dijabetes melitus prijeti osobi, dijabetička nefropatija zauzima vodeće mjesto. Prve promjene na bubrezima javljaju se već u prvim godinama nakon šećerne bolesti, a krajnji stadij je kronično zatajenje bubrega (CRF). Ali pažljivo pridržavanje preventivnih mjera, pravovremena dijagnoza i adekvatan tretman pomažu u odgađanju razvoja ove bolesti što je više moguće.

Dijabetička nefropatija

Dijabetička nefropatija nije samostalna bolest. Ovaj pojam objedinjuje cijeli niz različitih problema, čija se bit svodi na jednu stvar - oštećenje bubrežnih žila na pozadini kroničnog dijabetesa.

U skupini dijabetičke nefropatije najčešće se otkrivaju:

• arterioskleroza bubrežne arterije;
• dijabetička glomeruloskleroza;
• masne naslage u bubrežnim tubulima;
• pijelonefritis;
• nekroza bubrežnih tubula, itd.

Nefropatija uzrokovana dijabetes melitusom često se naziva Kimmelstiel-Wilsonov sindrom (jedan od oblika glomeruloskleroze). Osim toga, koncepti dijabetičke glomeruloskleroze i nefropatije često se koriste kao sinonimi u medicinskoj praksi.

Šifra ICD-10 (službena međunarodna klasifikacija bolesti, 10. revizija), koja je posvuda na snazi ​​od 1909. godine, koristi 2 šifre za ovaj sindrom. I u raznim medicinskim izvorima, kartonima pacijenata i referentnim knjigama, možete pronaći obje opcije. To su E.10-14.2 (Dijabetes melitus s oštećenjem bubrega) i N08.3 (Glomerularne lezije kod dijabetes melitusa).

Najčešće se različite bubrežne disfunkcije bilježe kod dijabetesa tipa 1, odnosno ovisnog o inzulinu. Nefropatija se javlja u 40-50% dijabetičara i prepoznata je kao vodeći uzrok smrti od komplikacija u ovoj skupini. Kod osoba koje pate od patologije tipa 2 (neovisne o inzulinu), nefropatija se bilježi samo u 15-30% slučajeva.

Bubrezi kod dijabetes melitusa

Razlozi za razvoj bolesti

Poremećen rad bubrega jedna je od najranijih posljedica dijabetesa. Uostalom, bubrezi su ti koji obavljaju glavni posao čišćenja krvi od suvišnih nečistoća i toksina.

Kada razina glukoze u krvi dijabetičara naglo poraste, ona djeluje na unutarnje organe kao opasan toksin. Bubrezima postaje sve teže nositi se sa svojim zadatkom filtriranja. Kao rezultat toga, protok krvi slabi, u njemu se nakupljaju natrijevi ioni, koji izazivaju sužavanje lumena bubrežnih žila. Tlak u njima raste (hipertenzija), bubrezi počinju kolabirati, što uzrokuje još veći porast tlaka.

No unatoč ovom začaranom krugu, ne razviju se kod svih bolesnika s dijabetesom oštećenje bubrega.

Stoga liječnici identificiraju 3 glavne teorije koje navode uzroke razvoja bolesti bubrega.

1. Genetski. Jedan od primarnih razloga zašto čovjek oboli od dijabetesa danas se naziva nasljedna sklonost. Isti mehanizam pripisuje se i nefropatiji. Jednom kada osoba razvije dijabetes, misteriozni genetski mehanizmi ubrzavaju razvoj oštećenja krvnih žila u bubrezima.
2. Hemodinamski. Kod dijabetesa uvijek postoji kršenje bubrežne cirkulacije (ta ista hipertenzija). Kao rezultat toga, u mokraći se pojavljuje velika količina proteina albumina, pod takvim pritiskom krvne žile se uništavaju, a oštećena područja prekrivaju ožiljno tkivo (skleroza).
3. Razmjena. Ova teorija pripisuje glavnu destruktivnu ulogu povišenoj glukozi u krvi. Sve krvne žile u tijelu (uključujući bubrege) pate od učinaka "slatkog" toksina. Vaskularni protok krvi je poremećen, normalni metabolički procesi se mijenjaju, masti se talože u posudama, što dovodi do nefropatije.

Klasifikacija

Danas liječnici u svom radu koriste općeprihvaćenu klasifikaciju prema stadijima dijabetičke nefropatije prema Mogensenu (razvijena 1983. godine):

Ali često u referentnoj literaturi postoji i podjela dijabetičke nefropatije u stupnjeve na temelju promjena u bubrezima. Evo stadija bolesti:

1. Hiperfiltracija. U to vrijeme se ubrzava protok krvi u bubrežnim glomerulima (oni su glavni filtar), volumen urina se povećava, a sami organi malo povećavaju veličinu. Stadij traje do 5 godina.
2. Mikroalbuminurija. Riječ je o blagom porastu razine proteina albumina u urinu (30-300 mg/dan), koji konvencionalnim laboratorijskim metodama još nije moguće utvrditi. Ako se te promjene na vrijeme dijagnosticiraju i organizira liječenje, stadij može trajati oko 10 godina.
3. Proteinurija (poznata i kao makroalbuminurija). Ovdje se brzina filtracije krvi kroz bubrege naglo smanjuje, a bubrežni krvni tlak (BP) često raste. Razina albumina u mokraći u ovoj fazi može biti od 200 do više od 2000 mg/dan. Ova faza se dijagnosticira 10-15 godina od početka bolesti.
4. Teška nefropatija. GFR se još više smanjuje, posude su prekrivene sklerotičnim promjenama. Dijagnosticira se 15-20 godina nakon prvih promjena u tkivu bubrega.
5. Kronično zatajenje bubrega. Javlja se nakon 20-25 godina života s dijabetesom.

Shema razvoja dijabetičke nefropatije

Simptomi

Prva tri stupnja bubrežne patologije prema Mogensenu (ili razdoblja hiperfiltracije i mikroalbuminurije) nazivaju se pretkliničkim. U ovom trenutku vanjski simptomi potpuno su odsutni, volumen urina je normalan. Samo u nekim slučajevima, pacijenti mogu primijetiti periodična povećanja krvnog tlaka na kraju stadija mikroalbuminurije.

U ovom trenutku bolest se može dijagnosticirati samo posebnim testovima za kvantitativno određivanje albumina u mokraći dijabetičara.

Faza proteinurije već ima specifične vanjske znakove:

• redoviti porast krvnog tlaka;
• pacijenti se žale na oticanje (prvo lice i noge nateknu, zatim se voda nakuplja u tjelesnim šupljinama);
• težina naglo pada i apetit se smanjuje (tijelo počinje koristiti rezerve proteina kako bi nadoknadilo nedostatak);
• teška slabost, pospanost;
• žeđ i mučnina.

U završnom stadiju bolesti svi navedeni simptomi traju i pojačavaju se. Otok se pogoršava, u urinu su vidljive kapljice krvi. Krvni tlak u bubrežnim žilama raste do brojki opasnih po život bolesnika.

Dijagnostika

Dijagnoza oštećenja bubrega kod dijabetesa temelji se na dva glavna pokazatelja. To su podaci iz povijesti bolesti dijabetičara (vrsta dijabetesa, koliko dugo traje bolest itd.) I pokazatelji laboratorijskih istraživačkih metoda.

U pretkliničkoj fazi razvoja vaskularnog oštećenja bubrega, glavna metoda je kvantitativno određivanje albumina u urinu. Za analizu se uzima ili ukupni volumen urina za dan ili jutro (to jest, noćni dio).

Indikatori albumina klasificirani su kako slijedi:

Druga važna dijagnostička metoda je identificirati funkcionalnu bubrežnu rezervu (povećana GFR kao odgovor na vanjsku stimulaciju, na primjer, primjena dopamina, opterećenje proteinima itd.). Norma je povećanje GFR za 10% nakon postupka.

Norma za sam indikator GFR je ≥90 ml/min/1,73 m2. Ako ovaj broj padne ispod, to ukazuje na smanjenu funkciju bubrega.

Koriste se i dodatni dijagnostički postupci:

• Rehberg test (određivanje GFR);
• opća analiza krvi i urina;
• Ultrazvuk bubrega s Dopplerom (za određivanje brzine protoka krvi u posudama);
• biopsija bubrega (za određene indikacije).

Liječenje

U ranim fazama, glavni cilj u liječenju dijabetičke nefropatije je održavanje odgovarajuće razine glukoze i liječenje hipertenzije. Kada se razvije stadij proteinurije, sve terapijske mjere trebaju biti usmjerene na usporavanje slabljenja funkcije bubrega i pojavu kroničnog zatajenja bubrega.

Droge

Koriste se sljedeći lijekovi:

• ACE inhibitori - angiotenzin konvertirajući enzim, za korekciju krvnog tlaka (Enalapril, Captopril, Fosinopril, itd.);
• lijekovi za korekciju hiperlipidemije, odnosno povećane razine masnoća u krvi (Simvastatin i drugi statini);
• diuretici ("Indapamid", "Furosemid");
• preparati željeza za korekciju anemije itd.

Dijeta

Već u pretkliničkoj fazi dijabetičke nefropatije – kod bubrežne hiperfiltracije i mikroalbuminurije preporučuje se posebna niskoproteinska dijeta. Tijekom tog razdoblja morate smanjiti "udio" životinjskih bjelančevina u dnevnoj prehrani na 15-18% ukupnog sadržaja kalorija. To je 1 g na 1 kg tjelesne težine dijabetičara. Dnevnu količinu soli također je potrebno oštro smanjiti - na 3-5 g. Važno je ograničiti unos tekućine kako bi se smanjio oticanje.

Ako se razvije faza proteinurije, posebna prehrana postaje punopravna terapijska metoda. Dijeta postaje niska proteina - 0,7 g proteina po 1 kg. Količinu konzumirane soli treba smanjiti što je više moguće, na 2-2,5 g dnevno.To će spriječiti jake otekline i smanjiti krvni tlak.

U nekim slučajevima pacijentima s dijabetičkom nefropatijom propisuju se ketonski analozi aminokiselina kako bi se spriječilo tijelo da razgrađuje proteine ​​iz vlastitih rezervi.

Hemodijaliza i peritonealna dijaliza

Umjetno pročišćavanje krvi hemodijalizom ("umjetni bubreg") i dijalizom obično se provodi u kasnijim fazama nefropatije, kada se izvorni bubrezi više ne mogu nositi s filtracijom. Ponekad se hemodijaliza propisuje u ranijim fazama, kada je dijabetička nefropatija već dijagnosticirana i organima je potrebno podržati.

Tijekom hemodijalize pacijentu se u venu uvodi kateter spojen na hemodijalizator – uređaj za filtriranje. I cijeli sustav čisti krv od otrova umjesto bubrega unutar 4-5 sati.

Postupak peritonealne dijalize slijedi sličan obrazac, ali se kateter za čišćenje umeće u peritoneum, a ne u arteriju. Ova metoda se koristi kada hemodijaliza nije moguća iz različitih razloga.

Koliko često su potrebni postupci pročišćavanja krvi odlučuje samo liječnik na temelju testova i stanja dijabetičara. Ako se nefropatija još nije pretvorila u kronično zatajenje bubrega, možete spojiti "umjetni bubreg" jednom tjedno. Kada se bubrežna funkcija već pogoršava, hemodijaliza se radi tri puta tjedno. Peritonejska dijaliza može se provoditi svakodnevno.

Umjetno pročišćavanje krvi za nefropatiju potrebno je kada GFR padne na 15 ml/min/1,73 m2, a ispod se bilježi abnormalno visoka razina kalija (više od 6,5 mmol/l). Također ako postoji rizik od plućnog edema zbog nakupljene vode, a prisutni su svi znakovi proteinsko-energetskog nedostatka.

Prevencija

Za dijabetičare prevencija nefropatije treba uključivati ​​nekoliko glavnih točaka:

• održavanje sigurne razine šećera u krvi (regulirati tjelesnu aktivnost, izbjegavati stres i stalno mjeriti razinu glukoze);
• pravilna prehrana (dijeta sa smanjenim postotkom proteina i ugljikohidrata, odricanje od cigareta i alkohola);
• kontrola omjera lipida u krvi;
• praćenje razine krvnog tlaka (ako poraste iznad 140/90 mm Hg, potrebno je hitno djelovati).

Sve preventivne mjere moraju biti usklađene sa svojim liječnikom. Terapijska dijeta također se mora provoditi pod strogim nadzorom endokrinologa i nefrologa.

Dijabetička nefropatija i dijabetes

Liječenje dijabetičke nefropatije ne može se odvojiti od liječenja uzroka – samog dijabetesa. Ova dva procesa moraju teći paralelno i prilagođavati se prema nalazima dijabetičara i stadiju bolesti.

Glavni zadaci i za dijabetes i za oštećenje bubrega su isti - 24-satno praćenje razine glukoze i krvnog tlaka. Osnovni nemedicinski tretmani isti su u svim fazama dijabetesa. To uključuje kontrolu tjelesne težine, terapijsku prehranu, smanjenje stresa, odricanje od loših navika i redovitu tjelesnu aktivnost.

Nešto je složenija situacija s uzimanjem lijekova. U ranim fazama dijabetesa i nefropatije, glavna skupina lijekova je za korekciju krvnog tlaka. Ovdje morate odabrati lijekove koji su sigurni za bolesne bubrege, dopušteni za druge komplikacije dijabetesa i koji istodobno imaju kardioprotektivna i nefroprotektivna svojstva. To je većina ACE inhibitora.

Kod dijabetesa ovisnog o inzulinu, ACE inhibitori se mogu zamijeniti antagonistima angiotenzin II receptora ako postoje nuspojave prve skupine lijekova.

Kada pretrage već pokažu proteinuriju, u liječenju dijabetesa moraju se uzeti u obzir smanjena bubrežna funkcija i teška hipertenzija. Posebna ograničenja vrijede za dijabetičare s patologijom tipa 2: za njih je popis odobrenih oralnih hipoglikemika (ORAL) koji se moraju stalno uzimati oštro smanjen. Najsigurniji lijekovi ostaju glikvidon, gliklazid i repaglinid. Ako GFR tijekom nefropatije padne na 30 ml/min ili niže, potrebno je prebaciti bolesnika na inzulinsku primjenu.

Postoje i posebni režimi uzimanja lijekova za dijabetičare ovisno o stadiju nefropatije, albuminu, kreatininu i GFR-u. Dakle, ako se kreatinindo poveća na 300 µmol/l, doza ATP inhibitora se prepolovi, a ako poraste više, potpuno se ukida - dok se ne provede hemodijaliza. Osim toga, moderna medicina je u stalnoj potrazi za novim lijekovima i terapijskim režimima koji omogućuju istovremeno liječenje dijabetesa i dijabetičke nefropatije uz minimalne komplikacije.
U videu o uzrocima, simptomima i liječenju dijabetičke nefropatije:

Dijabetes melitus (DM) je jedna od najčešćih kroničnih endokrinih bolesti. Opće je prihvaćeno spajanje promjena na stopalima bolesnika sa šećernom bolešću u SINDROM DIJABETIČKOG STOPALA (DFS), koji predstavlja kompleks anatomskih i funkcionalnih promjena na stopalu uzrokovanih dijabetičkom neuropatijom, angiopatijom, osteo- i artropatijom, kompliciranih razvojem gnojno-nekrotičnih procesa. Stopa amputacija u bolesnika s dijabetesom je 40 puta veća nego u drugim skupinama s netraumatskim ozljedama donjih ekstremiteta. U međuvremenu, adekvatno i pravodobno liječenje SDS-a u 85% slučajeva omogućuje izbjegavanje operacije sakaćenja.

S obzirom na potrebu objedinjavanja infekcije u bolesnika s DFS-om, trenutno se široko koristi klasifikacija koja kombinira različite kliničke manifestacije procesa u skladu s težinom bolesti.

Etiologija infekcije u bolesnika s DFS

Dubina lezije, težina bolesti i prethodna uporaba antibiotika utječu na prirodu infekcije u bolesnika s DFS-om. Aerobni gram-pozitivni koki koji se naseljavaju na koži prvi kontaminiraju ranu ili kožne defekte. S. aureus i beta-hemolitički streptokoki skupina A, C i C najčešće se kultiviraju u bolesnika s infektivnim komplikacijama uslijed DFS-a. Dugotrajni ulkusi i popratne infektivne komplikacije karakterizirani su mješovitom mikroflorom koju čine gram-pozitivni koki (stafilokoki, streptokoki, enterokoki), predstavnici Enterobacteriaceae, obligatni anaerobi i, u nekim slučajevima, nefermentirajuće gram-negativne bakterije (Pseudomonas spp.). ., Acinetobacter spp.). U bolesnika koji su više puta bolnički liječeni antibioticima širokog spektra i bili su podvrgnuti kirurškim zahvatima, često se uzgajaju multirezistentni sojevi patogena, posebice stafilokoki rezistentni na meticilin, enterokoki, nefermentirajuće gram-negativne bakterije i enterobakterije. .

Često su zarazne lezije stopala uzrokovane mikroorganizmima niske virulencije, kao što su koagulaza-negativni stafilokoki i difteroidi. Uočeno je da akutne oblike infekcija uglavnom uzrokuju gram-pozitivni koki; polimikrobne asocijacije, koje uključuju 3-5 patogena, izolirane su uglavnom tijekom kroničnih procesa. Među aerobima prevladavaju streptokoki, S. aureus i enterobakterije (Proteus spp., Escbericbia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.); u 90% slučajeva, mikrobni krajolik u SDS-u dopunjen je anaerobima.

Opća načela liječenja bolesnika s DFS

Trenutno postoje sljedeće indikacije za hospitalizaciju pacijenata sa SDS:

• sustavne manifestacije infekcije (groznica, leukocitoza, itd.),
• potreba za korekcijom razine glukoze, acidoza;
• brzo napredujuća i/ili duboka infekcija, područja nekroze na stopalu ili gangrena, klinički znakovi ishemije;
• potreba za hitnim pregledom ili intervencijom;
• nesposobnost samostalnog izvršavanja naloga liječnika ili kućne njege.

Normalizacija metaboličkog statusa temelj je daljnje uspješne terapije bolesnika s DFS-om. Očekuje se uspostavljanje ravnoteže vode i soli, korekcija hiperglikemije, hiperosmolarnosti, azotemije i acidoze. Stabilizacija homeostaze od posebne je važnosti u teško bolesnih bolesnika kod kojih je indicirana hitna ili hitna kirurška intervencija. Poznat je začarani krug u bolesnika s dijabetesom: hiperglikemija podržava infektivni proces; normalizacija razine glukoze doprinosi brzom ublažavanju manifestacija infekcije i iskorjenjivanju patogena; u isto vrijeme, racionalno liječenje infekcije pridonosi lakšem ispravljanju šećera u krvi. Većina bolesnika s infekcijama stopala zbog DFS-a zahtijeva antibiotsku terapiju.

Kirurški zahvati jedna su od definirajućih metoda liječenja infekcije u bolesnika s DFS-om. Zadatak kirurga je odabrati kiruršku taktiku na temelju kliničkih podataka i oblika infekcije. Mogućnosti kirurških zahvata mogu biti vrlo različite: od kirurškog liječenja i drenaže lezija do operacija na krvnim žilama i živčanim deblima. Gnojna žarišta smještena u dubokim slojevima mekog tkiva i oštećenje fascije mogu izazvati sekundarnu ishemiju.

Karakteristično je da rano kirurško liječenje omogućuje, u nekim slučajevima, izbjegavanje sakaćenja ili amputacije donjih ekstremiteta na proksimalnijem nivou. U bolesnika bez značajnih sistemskih znakova infekcije i ograničene zahvaćenosti te stabilnog metaboličkog statusa, opravdan je odgođeni kirurški debridman; u prijeoperacijskom razdoblju moguće je provesti cijeli niz pretraga i odrediti opseg operacije (nekrektomija, revaskularizacijske operacije). Uzimajući u obzir osobitosti tijeka procesa rane u bolesnika s dijabetesom, kirurg treba procijeniti stupanj vaskularizacije tkiva i dubinu lezija kako bi odredio metode zatvaranja rane ili razinu amputacije.

Vrlo često, u bolesnika sa SDS-om, kirurško liječenje ima nekoliko faza. Najveću pozornost treba obratiti na tijek ranskog procesa i zbrinjavanje rane u bolesnika s DFS-om. Cilj svakodnevnog debridmana je ograničena nekrektomija, pri čemu se prednost daje kirurškim tehnikama koje koriste skalpel i škare u odnosu na primjenu kemijskih i bioloških sredstava. Potrebni su zavoji, po mogućnosti mokri, uz uvjete za svakodnevno previjanje i liječničko praćenje stanja rane; potrebno je i rasterećenje zahvaćenih područja stopala.

Između ostalih metoda, sada su predložene brojne inovacije, poput lokalne primjene rekombinantnog faktora rasta, obloga s antibioticima i najnovijim antisepticima, vakuumskih sustava za drenažu rana ili "umjetne kože".

Antibakterijska terapija u bolesnika s DFS-om

Najvažniji element kompleksnog liječenja bolesnika s DFS je racionalna antibakterijska terapija. Lijek i režim doziranja, način i trajanje primjene antibiotika odabiru se na temelju kliničkih ili mikrobioloških podataka. Uzimanje u obzir farmakokinetike korištenih antibiotika važan je element u sastavljanju budućeg plana liječenja. Dakle, za cefalosporinske antibiotike nije dokazana razlika u distribuciji u tkivima zdravih i zahvaćenih udova u bolesnika s DFS-om. Potreba za prilagodbom doza i režima antibiotske terapije u bolesnika s dijabetesom i dijabetičkom nefropatijom zaslužuje pozornost. Terapija nefrotoksičnim antibioticima u takvih je bolesnika izrazito nepoželjna.

Antimikrobna terapija indicirana je za sve bolesnike s DFS-om i inficiranim ranama na stopalu, no sustavna ili lokalna primjena antibiotika ne zamjenjuje pažljivo liječenje i svakodnevnu njegu lezije.

Za bolesnike s blagim i, u nekim slučajevima, umjerenim akutnim oblicima infekcija, optimalna je uporaba antibiotika koji djeluju protiv gram-pozitivnih koka. U nedostatku teških gastrointestinalnih poremećaja, poželjno je koristiti oralne oblike s visokom bioraspoloživošću. U slučaju blage infekcije, amoksicilin/klavulanat, klindamicin, oralni cefaleksin ili parenteralni cefazolin općenito se propisuju kao monoterapija celulita. U slučaju vjerojatne ili dokazane gram-negativne etiologije savjetuje se primjena fluorokinolona (levofloksacin), eventualno u kombinaciji s klindamicinom.

Teške sustavne manifestacije infekcije zahtijevaju hospitalizaciju. U bolnici se provodi parenteralna terapija cefazolinom, oksacilinom ili, kod alergija na beta-laktame, klindamicinom. Ako je rizik visok ili je dokazana uloga MRSA u etiologiji bolesti, propisuje se vankomicin ili linezolid (prednost potonjeg je mogućnost step-down terapije). U slučajevima teške infekcije, kao i kod većine bolesnika s umjerenom infekcijom, indicirana je hospitalizacija.

Empirijski izbor lijeka za inicijalnu terapiju, osobito kod dugotrajnih, kroničnih ulkusa, treba se temeljiti na antibioticima širokog spektra djelovanja, koje treba primjenjivati ​​parenteralno barem u prvim danima liječenja.

Kod propisivanja antibakterijske terapije infekcija polimikrobne etiologije nema potrebe za kombinacijama antibiotika koji djeluju protiv svih uzročnika, kako onih identificiranih mikrobiološkim pretragama tako i onih na koje se sumnja. Lijekovi moraju biti aktivni protiv najvirulentnijih uzročnika: S. aureus, beta-hemolitičkih streptokoka, enterobakterija i nekih anaeroba. Značaj manje virulentnih bakterija, poput koagulaza-negativnih stafilokoka i enterokoka, u razvoju infektivnog procesa može biti mali. U bolesnika s raširenim celulitisom na pozadini površinskog ulkusa, osobito ako su prethodno korišteni antibiotici širokog spektra, vjerojatnost polimikrobne etiologije infekcije je velika; također je nemoguće ne uzeti u obzir stabilnost mikroflore, što je posebno tipično za gram-negativne bakterije i/ili stafilokoke. Stoga je poželjno propisivanje antibiotika širokog spektra djelovanja, aktivnih ne samo protiv aeroba, već i protiv anaeroba.

Suvremeni standardi, temeljeni na podacima kliničkih ispitivanja, upućuju na široku primjenu kefamicina (cefoksitin, cefotetan), koji imaju dobru antianaerobnu aktivnost.

Razvoj teške infekcije mekih tkiva na pozadini dugotrajnog ulkusa, gnojno-nekrotičnih procesa koji ugrožavaju održivost ekstremiteta u bolesnika s metaboličkim poremećajima posljedica je polimikrobnih aerobno-anaerobnih asocijacija. U takvim slučajevima temelj deeskalacijske antibiotske terapije su beta-laktami zaštićeni inhibitorima, od kojih su najvažniji cefoperazon/sulbaktam (Sulperacef), te karbapenemi.

Rezervni lijekovi su cefalosporini treće generacije - ceftriakson, cefotaksim i cefoperazon. Ovi antibiotici djeluju protiv gram-negativnih bakterija, kao i protiv stafilokoka i streptokoka, ali nemaju učinka na anaerobne patogene. Stoga se u liječenju težih oblika infekcija preporučuje njihova kombinacija s antianaerobnim antibioticima.

Procjenu učinkovitosti empirijski odabranog režima obično treba napraviti 1. (teška infekcija) - 3. dana. Uz pozitivnu kliničku dinamiku, empirijska terapija se nastavlja do 1-2 dana, ovisno o težini procesa. Ako se početna terapija pokaže neučinkovitom, a nije moguće napraviti mikrobiološku studiju, propisuju se antibiotici šireg spektra djelovanja (uglavnom protiv gram-negativnih bakterija i anaeroba - cefoperazon/sulbaktam, karbapenemi) i/ili dodaju se lijekovi aktivni protiv MRSA .

Kada je jedan ili više ciklusa antibiotske terapije u somatski stabilnih bolesnika neučinkovit, preporuča se prekinuti sve antibakterijske lijekove i nakon 5-7 dana provesti mikrobiološku studiju kako bi se utvrdila etiologija bolesti.

Ishodi

Učinkovitost racionalne terapije infekcija u bolesnika s DFS kreće se, prema različitim autorima, od 80-90% u blagim i srednje teškim oblicima do 60-80% u teškim slučajevima i osteomijelitisu. Glavni čimbenici rizika za nepovoljne ishode su sustavne manifestacije infekcije, teški poremećaji regionalnog protoka krvi u ekstremitet, osteomijelitis, prisutnost područja nekroze i gangrene, nekvalificirana kirurška njega i širenje infekcije na proksimalnije segmente ekstremiteta. Rekurentne infekcije, čija je ukupna učestalost 20-30%, obično su karakteristične za bolesnike s osteomijelitisom.

Književnost

1. Akalin H.E. Uloga inhibitora beta-laktama/beta-laktamaze u liječenju miješanih infekcija. Int J Antimikrobna sredstva. 1999; 12 Suppl 1:515-20 Armstrong D.G., Lavery L.A., Harkless L.B. Tko je u opasnosti od dijabetičkog ulkusa stopala? Clin Podiatr Med Surg 1998;15(1):11-9.
2. Bowler P.G., Duerden B.I., Armstrong D.G. Mikrobiologija rana i povezani pristupi zbrinjavanju rana. Clin Microbiol Rev 2001; 14:244-69.
3. Caputo G.M., Joshi N., Weitekamp M.R. Infekcije stopala u bolesnika s dijabetesom. Am Fam Physician 1997. srpnja; 56 (1): 195-202.
4. Chaytor E.R. Kirurško liječenje dijabetičkog stopala. Diabetes Metab Res Rev 2000; 16 (Dodatak 1): S66-9.
5. Cunha BA. Izbor antibiotika za infekcije dijabetičkog stopala: pregled. J Operacija gležnja stopala 2000.; 39:253-7.
6. EI-Tahawy AT. Bakteriologija dijabetičkog stopala. Saudi Med J 2000; 21: 344-7. Edmonds M., Foster A. Primjena antibiotika u dijabetičkom stopalu. Am J Surg 2004; 187: 255-285.
7. Joseph W.S. Liječenje infekcija donjih ekstremiteta u dijabetičara. Droge 1991;42(6):984-96.
8. Fernandez-Valencia JE, Saban T, Canedo T, Olay T. Fosfomicin u osteomijelitisu. Kemoterapija 1976; 22: 121-134.
9. Međunarodna radna skupina za dijabetičko stopalo. Međunarodni konsenzus o dijabetičkom stopalu. Bruxelles: Međunarodna zaklada za dijabetes, svibanj 2003.
10. Lipsky B.A., Berendt A.R., Embil J., De Lalla F. Dijagnosticiranje i liječenje daibetičkih infekcija stopala. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20 (Dodatak 1): S56-64.
11. Lipsky B.A., Berendt A.R., Deery G. et al. Smjernice za infekcije dijabetičkog stopala. CID 2004:39:885-910.
12. Lipsky B.A., Pecoraro R.E., Wheat L.J. Dijabetičko stopalo: infekcija mekih tkiva i kostiju. Infect Dis Clin North Am 1990; 4:409-32.
13. Lipsky B.A. Antibiotska terapija infekcija dijabetičkog stopala utemeljena na dokazima. FEMSImmunol Med Microbiol 1999; 26:267-76.
14. Lobmann R, Ambrosch A, Seewald M, et al. Antibiotska terapija infekcija dijabetičkog stopala: usporedba cefalosporina s kinolonima. Diabetes Nutr Metab 2004; 17:156-62.
15. Shea K. Antimikrobna terapija infekcija dijabetičkog stopala /Praktični pristup. Postgrad Med, 1999, 106(1): 153-69.
16. Sanfordov vodič za antimikrobnu terapiju/Trideset peto izdanje. Urednici O. Gilbert, M. Sande. - Antimicrob Therapy Inc. - 2005. (prikaz).

Dijabetes negativno utječe na imunološki sustav, pa pacijent češće obolijeva. Antibiotici za dijabetes se koriste u ekstremnim slučajevima kada je potrebno antimikrobno liječenje. Imunološka barijera je smanjena, tako da tijelo bolesnika reagira na sve patogene viruse. Propisivanje tako ozbiljnih lijekova obavlja isključivo liječnik, ako su metabolički procesi poremećeni, učinak je suprotan od očekivanog ili se uopće ne postiže.

Kada se koriste antibiotici?

Tijelo dijabetičara je ranjivo, tako da infekcija može zahvatiti bilo koji dio tijela. Kod dijagnosticiranja bolesti potrebna je hitna intervencija. Češće se antibiotici propisuju u prisutnosti sljedećih patologija:

• dermatološke bolesti;
• infekcije u mokraćnom sustavu;
• bolesti donjeg dišnog trakta.

Prije svega, učinak se javlja na organima s povećanim opterećenjem. Bubrezi se ne nose sa svojim funkcijama 100%, tako da zarazne lezije mogu dovesti do nefropatije. Antibiotici i dijabetes melitus pojmovi su koje treba kombinirati s oprezom. Propisivanje se događa u ekstremnim slučajevima kada postoji rizik od hipoglikemije. Akutni tijek bolesti treba biti pod nadzorom liječnika u bolnici.

Patologije dišnog trakta

Antibiotici za dijabetes tipa 2 propisani su prema standardnom režimu. Uzrok je bronhitis ili upala pluća. Redovito se provodi rendgensko praćenje, budući da je tijek bolesti kompliciran inicijalno oslabljenim imunološkim sustavom. Za liječenje se koriste zaštićeni penicilini: Azitromicin, Grammidin u kombinaciji sa simptomatskom terapijom. Prije uporabe pažljivo proučite upute i obratite pozornost na sadržaj šećera. Ako imate visok krvni tlak zabranjeni su antibiotici s dekongestivnim učinkom. Uzimanje kombinirati s probioticima i dodacima prehrani koji čuvaju mikrofloru i sprječavaju nuspojave, osobito kod dijabetičara tipa 1.

Infekcije kože

Da bi uklonili simptome, dijabetičari trebaju obratiti pozornost na razinu šećera, jer visoka razina otežava cijeljenje i blokira djelovanje antibiotika. Najčešće zarazne bolesti kože:

• furunculosis i karbunkul;
• nekrotizirajući fasciitis.

Dijabetičko stopalo

Kod liječenja dijabetičkog stopala morate se pripremiti na dug i bolan proces ozdravljenja. Na ekstremitetima se stvaraju krvareći čirevi koji se dijele u 2 skupine težine. Za dijagnozu se uzimaju uzorci iz odvojenog sekvestra i radi RTG stopala. Antibiotici za dijabetičko stopalo propisani su za lokalnu i oralnu primjenu. Ako postoji povećan rizik od amputacije udova, za ambulantno liječenje koriste se: cefaleksin, amoksicilin. Lijekovi se mogu kombinirati u slučaju složenog tijeka bolesti. Tijek liječenja provodi se tijekom 2 tjedna. Terapija se provodi sveobuhvatno i sastoji se od nekoliko faza:

• naknada za dijabetes melitus;
• smanjenje opterećenja na donjim ekstremitetima;
• redovito liječenje rana;
• amputacija uda s gnojno-nekrotičnim lezijama, inače smrt.

Liječenje furunculoze i fasciitisa

Furunkuloza i karbunkul su rekurentne bolesti. Upalni proces je lokaliziran na vlasištu. Javlja se kada je metabolizam ugljikohidrata poremećen i ne slijedi terapijska dijeta, a popraćena je gnojno-nekrotičnim ranama u dubokim slojevima kože. Antibakterijsko liječenje: "Oksacilin", "Amoksicilin", tijek liječenja je 1-2 mjeseca.

Nekrotizirajući fasciitis zahtijeva hitnu hospitalizaciju, jer postoji visok rizik od širenja infekcije po cijelom tijelu. Zahvaćena su meka tkiva ramena, prednje strane bedra i trbušnog zida. Liječenje se provodi sveobuhvatno, antibakterijska terapija samo je dodatak operaciji.

Osnovna načela prevencije i liječenja dijabetičke nefropatije u stadijima I-III uključuju:

• kontrola glikemije;
• kontrola krvnog tlaka (razina krvnog tlaka treba biti
• kontrola dislipidemije.

Hiperglikemija je okidač za strukturne i funkcionalne promjene u bubrezima. Dvije velike studije - DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993.) i UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998.) - pokazale su da taktike intenzivne kontrole glikemije dovode do značajnog smanjenja incidencije mikroalbuminurije i albuminurije u bolesnika s tipom 1 i dijabetes melitus tip 2 -ti tip. Optimalna kompenzacija metabolizma ugljikohidrata, koja pomaže u sprječavanju razvoja vaskularnih komplikacija, zahtijeva normalne ili blizu normalnih glikemijskih vrijednosti i razine HbA 1c

Kontrola krvnog tlaka kod dijabetes melitusa sprječava nefropatiju i usporava njezino napredovanje.

Nemedikamentozno liječenje arterijske hipertenzije uključuje:

• ograničavanje unosa natrija hranom na 100 mmol/dan;
• povećana tjelesna aktivnost;
• održavanje optimalne tjelesne težine,
• ograničavanje unosa alkohola (manje od 30 g dnevno);
• prestati pušiti,
• smanjenje unosa zasićenih masti u prehrani;
• smanjenje mentalnog stresa.

Antihipertenzivna terapija dijabetičke nefropatije

Prilikom odabira antihipertenzivnih lijekova za liječenje bolesnika sa šećernom bolešću treba uzeti u obzir njihov učinak na metabolizam ugljikohidrata i lipida, na tijek drugih abnormalnosti dijabetes melitusa i sigurnost u slučaju oštećene funkcije bubrega, prisutnost nefroprotektivnih i kardioprotektivnih svojstava. .

ACE inhibitori imaju izražena nefroprotektivna svojstva, smanjuju težinu intraglomerularne hipertenzije i mikroalbuminurije (prema studijama BRILLIANT, EUCLID, REIN, itd.). Stoga su ACE inhibitori indicirani za mikroalbuminuriju ne samo kod povišenog, već i kod normalnog krvnog tlaka:

• Captopril oralno 12,5-25 mg 3 puta dnevno, kontinuirano ili
• Quinapril oralno 2,5-10 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Enalapril oralno 2,5-10 mg 2 puta dnevno, stalno.

Uz ACE inhibitore, nefroprotektivno i kardioprotektivno djelovanje imaju i antagonisti kalcija iz skupine verapamila.

Antagonisti receptora angiotenzina II imaju važnu ulogu u liječenju arterijske hipertenzije. Njihovo nefroprotektivno djelovanje kod dijabetes melitusa tipa 2 i dijabetičke nefropatije prikazano je u tri velike studije - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Ovaj lijek se propisuje u slučaju nuspojava ACE inhibitora (osobito u bolesnika s dijabetesom tipa 2):

• Valsartan oralno 8O-160 mg 1 put na dan, kontinuirano ili
• Irbesartan oralno 150-300 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Kondesartan cileksetil oralno 4-16 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Losartan oralno 25-100 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Telmisatran 20-80 mg peroralno jednom dnevno, kontinuirano.

Preporučljivo je koristiti ACE inhibitore (ili blokatore receptora angiotenzina II) u kombinaciji s nefroprotektorom sulodeksidom, koji obnavlja narušenu propusnost bazalnih membrana glomerula bubrega i smanjuje gubitak proteina mokraćom.

• Sulodexide 600 LE intramuskularno jednom dnevno, 5 dana u tjednu s 2 dana pauze, 3 tjedna, zatim oralno 250 LE jednom dnevno, 2 mjeseca.

Kod povišenog krvnog tlaka preporučljivo je koristiti kombiniranu terapiju.

Terapija dislipidemije u dijabetičkoj nefropatiji

70% dijabetičara sa stadijem IV dijabetičke nefropatije i višim ima dislipidemiju. Ako se otkriju poremećaji metabolizma lipida (LDL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l), obavezna je korekcija hiperlipidemije (dijeta za snižavanje lipida), ako je neučinkovita, hipolipidemici su potrebni.

Ako je razina LDL > 3 mmol/l, indicirana je kontinuirana primjena statina:

• Atorvastatin - 5-20 mg oralno 1 puta dnevno, trajanje terapije određuje se individualno ili
• Lovastatin oralno 10-40 mg jednom dnevno, trajanje terapije određuje se individualno ili
• Simvastatin 10-20 mg oralno jednom dnevno, trajanje terapije određuje se individualno.
• Doze statina se prilagođavaju kako bi se postigle ciljne razine LDL-a
• Za izoliranu hipertrigliceridemiju (> 6,8 mmol/l) i normalan GFR, indicirani su fibrati:
• Fenofibrat 200 mg oralno jednom dnevno, trajanje se određuje individualno ili
• Ciprofibrat 100-200 mg/dan oralno, trajanje terapije određuje se individualno.

Obnavljanje poremećene intraglomerularne hemodinamike u fazi mikroalbuminurije može se postići ograničavanjem unosa životinjskih bjelančevina na 1 g/kg/dan.

Liječenje teške dijabetičke nefropatije

Ciljevi liječenja ostaju isti. Međutim, potrebno je uzeti u obzir smanjenu bubrežnu funkciju i tešku, teško kontroliranu arterijsku hipertenziju.

Hipoglikemijska terapija

U fazi teške dijabetičke nefropatije i dalje je iznimno važno postići optimalnu kompenzaciju metabolizma ugljikohidrata (HLA 1c

• Glikvidon oralno 15-60 mg 1-2 puta na dan ili
• Gliklazid oralno 30-120 mg jednom dnevno ili
• Repaglinid oralno 0,5-3,5 mg 3-4 puta dnevno.

Primjena ovih lijekova moguća je čak iu početnom stadiju kroničnog zatajenja bubrega (serumski kreatinin do 250 µmol/l) uz odgovarajuću kontrolu glikemije. Uz GFR

Antihipertenzivna terapija

Ako antihipertenzivna monoterapija nije dovoljno učinkovita, propisuje se kombinirana terapija:

• Perindopril oralno 2-8 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Ramipril oralno 1,25-5 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Trandolapril oralno 0,5-4 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Fosinopril oralno 10-20 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Quinapril oralno 2,5-40 mg jednom dnevno, kontinuirano
• Enalapril 2,5-10 mg 2 puta dnevno, stalno.

• Atenolol oralno 25-50 mg 2 puta dnevno, kontinuirano ili
• Verapamil oralno 40-80 mg 3-4 puta dnevno, kontinuirano ili
• Diltiazem oralno 60-180 mg 1-2 puta dnevno, kontinuirano ili
• Metoprolal oralno 50-100 mg 2 puta dnevno, kontinuirano ili
• Moksonidin 200 mcg oralno jednom dnevno, kontinuirano ili
• Nebivolol oralno 5 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Furosemid oralno 40-160 mg ujutro natašte 2-3 puta tjedno, stalno.

Moguće su i kombinacije više lijekova, npr.

• Captopril oralno 12,5-25 mg 3 puta dnevno, kontinuirano ili
• Perindopril oralno 2-8 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Ramipril oralno 1,25-5 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Trandolapril oralno 0,5-4 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Fosinopril oralno 10-20 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Quinapril oralno 2,5-40 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Enalapril oralno 2,5-10 mg 2 puta dnevno, stalno

• Amlodipin oralno 5-10 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Indapamid oralno 2,5 mg jednom dnevno (ujutro natašte), kontinuirano ili
• Furosemid oralno 40-160 mg natašte 2-3 puta tjedno, stalno

• Atenolol oralno 25-50 mg 2 puta dnevno, kontinuirano ili
• Bisoprolol oralno 5-10 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Metoprolol oralno 50-100 mg 2 puta dnevno, kontinuirano ili
• Moksonidin 200 mcg oralno jednom dnevno, kontinuirano ili
• Nebivolol 5 mg peroralno jednom dnevno, kontinuirano.

Kada je razina kreatinina u serumu 300 μmol/L, ACE inhibitori se prekidaju prije dijalize.

Korekcija metaboličkih i elektrolitskih poremećaja u kroničnom zatajenju bubrega

Kada se pojavi proteinurija, propisuje se dijeta s niskim udjelom bjelančevina i soli, uz ograničenje unosa životinjskih bjelančevina na 0,6-0,7 g/kg tjelesne težine (u prosjeku do 40 g bjelančevina) s dovoljnim kalorijskim sadržajem hrane (35-50 g). kcal/kg/dan), ograničavanje soli na 3-5 g/dan.

Kada je razina kreatinina u krvi 120-500 µmol/l, provodi se simptomatska terapija kroničnog zatajenja bubrega, uključujući liječenje bubrežne anemije, osteodistrofije, hiperkalijemije, hiperfosfatemije, hipokalcemije i dr. S razvojem kroničnog zatajenja bubrega javljaju se poznate poteškoće u kontroli metabolizma ugljikohidrata povezane s promjenama u potrebi za inzulinom. Ova kontrola je prilično složena i mora se provoditi individualno.

Za hiperkalijemiju (> 5,5 mEq/L), pacijentima se propisuje:

• Hidrokrotiazid oralno 25-50 mg ujutro natašte ili
• Furosemid oralno 40-160 mg ujutro natašte 2-3 puta tjedno.

• Natrijev polistiren sulfonat 15 g oralno 4 puta dnevno dok razina kalija u krvi ne dosegne i ne održi više od 5,3 mEq/L.

Kada razina kalija u krvi dosegne 14 mEq/L, možete prestati uzimati lijek.

Ako je koncentracija kalija u krvi veća od 14 meq/l i/ili znakovi teške hiperkalijemije na EKG-u (produljenje PQ intervala, proširenje QRS kompleksa, spljoštenje P valova) pod kontrolom EKG monitora, potrebno je sljedeće: hitno se provodi:

• Kalcijev glukonat, 10% otopina, 10 ml intravenozno u bolusu 2-5 minuta jednokratno, u nedostatku promjena na EKG-u, injekcija se može ponoviti.
• Inzulin topljivi (ljudski ili svinjski), kratkodjelujući 10-20 jedinica u otopini glukoze (25-50 g glukoze) intravenski (u slučaju normoglikemije), u slučaju hiperglikemije primjenjuje se samo inzulin u skladu s razinom glikemije. .
• Natrij hidrogenkarbonat, 7,5% otopina, 50 ml intravenski u mlazu, 5 minuta (u slučaju istodobne acidoze), ako nema učinka, ponoviti primjenu nakon 10-15 minuta.

Ako su ove mjere neučinkovite, provodi se hemodijaliza.

U bolesnika s azotemijom koriste se enterosorbenti:

• Aktivni ugljen oralno 1-2 g 3-4 dana, trajanje terapije određuje se individualno ili
• Povidon, prašak, 5 g oralno (otopiti u 100 ml vode) 3 puta dnevno, trajanje terapije određuje se individualno.

Ako je metabolizam fosfora i kalcija poremećen (obično hiperfosfatemija i hipokalcemija), propisana je dijeta, ograničavajući fosfat u hrani na 0,6-0,9 g / dan; ako je to neučinkovito, koriste se dodaci kalcija. Ciljana razina fosfora u krvi je 4,5-6 mg%, kalcija - 10,5-11 mg%. U ovom slučaju, rizik od ektopične kalcifikacije je minimalan. Korištenje gelova za vezivanje aluminijevog fosfata trebalo bi ograničiti zbog visokog rizika od toksičnosti. Inhibicija endogene sinteze 1,25-dihidroksivitamina D i otpornost koštanog tkiva na paratireoidni hormon pogoršavaju hipokalcijemiju, za suzbijanje koje se propisuju metaboliti vitamina D. U teškom hiperparatireoidizmu indicirano je kirurško uklanjanje hiperplastičnih paratireoidnih žlijezda.

Bolesnicima s hiperfosfatemijom i hipokalcemijom propisuju se:

• Kalcijev karbonat, početna doza od 0,5-1 g elementarnog kalcija oralno 3 puta dnevno uz obrok, po potrebi se doza povećava svaka 2-4 tjedna (maksimalno do 3 g 3 puta dnevno) do razine fosfora. u krvi doseže 4, 5-6 mg%, kalcija - 10,5-11 mg%.

• Kalcitriol 0,25-2 mcg oralno 1 puta dnevno uz kontrolu serumskog kalcija dva puta tjedno. U prisutnosti bubrežne anemije s kliničkim manifestacijama ili istodobne kardiovaskularne patologije, propisano je.
• Epoetin-beta supkutano 100-150 IU/kg jednom tjedno dok hematokrit ne dosegne 33-36%, razina hemoglobina je 110-120 g/l.
• Željezov sulfat oralno 100 mg (u odnosu na dvovalentno željezo) 1-2 puta dnevno za 1 sat obroka, dugotrajno ili
• Željezo (III) hidroksid saharozni kompleks (otopina 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) prije infuzije, razrijeđen u otopini natrijevog klorida 0,9% (za svaki 1 ml lijeka, 20 ml otopine) , intravenski drip , daje se brzinom od 100 ml tijekom 15 minuta 2-3 puta tjedno, trajanje terapije određuje se individualno ili
• Željezo (III) hidroksid saharozni kompleks (otopina 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intravenski brzinom od 1 ml/min 2-3 puta tjedno, trajanje terapije određuje se individualno.

Indikacije za izvantjelesne metode liječenja kroničnog zatajenja bubrega u dijabetes melitusu određuju se ranije nego u bolesnika s drugim bubrežnim patologijama, budući da se kod dijabetes melitusa zadržavanje tekućine, neravnoteža dušika i elektrolita razvijaju pri višim vrijednostima GFR. Kada se GFR smanji na manje od 15 ml/min, a razina kreatinina poraste na 600 µmol/l, potrebno je procijeniti indikacije i kontraindikacije za primjenu metoda nadomjesne terapije: hemodijalize, peritonealne dijalize i transplantacije bubrega.

Liječenje uremije

Povećanje razine kreatinina u serumu u rasponu od 120 do 500 µmol/l karakterizira konzervativni stadij kroničnog zatajenja bubrega. U ovoj fazi provodi se simptomatsko liječenje usmjereno na uklanjanje intoksikacije, ublažavanje hipertenzivnog sindroma i ispravljanje poremećaja vode i elektrolita. Više vrijednosti kreatinina u serumu (500 µmol/l i više) i hiperkalijemija (više od 6,5-7,0 mmol/l) ukazuju na početak kroničnog zatajenja bubrega u završnoj fazi, što zahtijeva ekstrakorporalne dijalizne metode pročišćavanja krvi.

Liječenje bolesnika s dijabetes melitusom u ovoj fazi zajednički provode endokrinolozi i nefrolozi. Bolesnici s terminalnim stadijem kroničnog zatajenja bubrega hospitaliziraju se na specijaliziranim nefrološkim odjelima opremljenim aparatima za dijalizu.

Liječenje dijabetičke nefropatije u konzervativnom stadiju kroničnog zatajenja bubrega

U bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 i tipa 2 koji su na terapiji inzulinom, progresija kroničnog zatajenja bubrega često je karakterizirana razvojem hipoglikemijskih stanja koja zahtijevaju smanjenje doze egzogenog inzulina (Zabrodin fenomen). Razvoj ovog sindroma je posljedica činjenice da se s teškim oštećenjem bubrežnog parenhima smanjuje aktivnost bubrežne inzulinaze, koja je uključena u razgradnju inzulina. Stoga se egzogeno primijenjeni inzulin sporo metabolizira i dugo cirkulira u krvi, uzrokujući hipoglikemiju. U nekim slučajevima potreba za inzulinom se toliko smanji da su liječnici prisiljeni na neko vrijeme prekinuti injekcije inzulina. Sve promjene u dozi inzulina trebale bi se provoditi samo uz obvezno praćenje razine glikemije. Bolesnici sa šećernom bolešću tipa 2 koji su primali oralne hipoglikemijske lijekove trebaju biti prebačeni na inzulinsku terapiju ako se razvije kronično zatajenje bubrega. To je zbog činjenice da se s razvojem kroničnog zatajenja bubrega izlučivanje gotovo svih lijekova sulfonilureje (osim gliklazida i glikvidona) i lijekova iz skupine bigvanida naglo smanjuje, što dovodi do povećanja njihove koncentracije u krvi i povećan rizik od toksičnih učinaka.

Novo u liječenju dijabetičke nefropatije

Trenutno se traže novi načini prevencije i liječenja dijabetičke nefropatije. Najviše obećava od njih je uporaba lijekova koji utječu na biokemijske i strukturne promjene u bazalnoj membrani glomerula bubrega.

Vraćanje selektivnosti glomerularne bazalne membrane

Poznato je da važnu ulogu u razvoju dijabetičke nefropatije igra poremećena sinteza glikozaminoglikan heparan sulfata, koji je dio bazalne membrane glomerula i osigurava selektivnost naboja bubrežnog filtra. Nadopunjavanje ovog spoja u vaskularnim membranama moglo bi obnoviti oslabljenu propusnost membrane i smanjiti gubitak proteina urinom. Prve pokušaje korištenja glikozaminoglikana za liječenje dijabetičke nefropatije napravili su G. Gambaro i sur. (1992) u modelu štakora sa streptozotocinskim dijabetesom. Utvrđeno je da njegova rana primjena - na početku dijabetes melitusa - sprječava razvoj morfoloških promjena u tkivu bubrega i pojavu albuminurije. Uspješna eksperimentalna istraživanja omogućila su nam da prijeđemo na klinička ispitivanja lijekova koji sadrže glikozaminoglikane za prevenciju i liječenje dijabetičke nefropatije. Relativno nedavno, na ruskom farmaceutskom tržištu pojavio se lijek glikozaminoglikana tvrtke Alfa Wassermann (Italija) Vesel Due F (INN - sulodexide). Lijek sadrži dva glikozaminoglikana - niskomolekularni heparin (80%) i dermatan (20%).

Znanstvenici su proučavali nefroprotektivnu aktivnost ovog lijeka u bolesnika s dijabetesom melitusom tipa 1 s različitim stadijima dijabetičke nefropatije. U bolesnika s mikroalbuminurijom izlučivanje albumina u mokraći značajno se smanjilo unutar 1 tjedna nakon početka liječenja i zadržalo se na postignutoj razini 3-9 mjeseci nakon prekida uzimanja lijeka. U bolesnika s proteinurijom, izlučivanje proteina mokraćom značajno se smanjilo 3-4 tjedna nakon početka liječenja. Postignuti učinak zadržao se i nakon prestanka uzimanja lijeka. Nisu zabilježene komplikacije liječenja.

Stoga se lijekovi iz skupine glikozaminoglikana (osobito sulodeksid) mogu smatrati učinkovitima, bez nuspojava heparina i lakima za primjenu u patogenetskom liječenju dijabetičke nefropatije.

Utjecaj na neenzimsku glikozilaciju proteina

Neenzimska glikozilacija strukturnih proteina bazalne membrane glomerula u uvjetima hiperglikemije dovodi do poremećaja njihove konfiguracije i gubitka normalne selektivne propusnosti za proteine. Obećavajući smjer u liječenju vaskularnih komplikacija dijabetes melitusa je potraga za lijekovima koji mogu prekinuti neenzimsku reakciju glikozilacije. Zanimljivo eksperimentalno otkriće bila je otkrivena sposobnost acetilsalicilne kiseline da smanji glikozilaciju proteina. Međutim, njegova uporaba kao inhibitora glikozilacije nije pronašla široku kliničku primjenu, budući da doze u kojima lijek ima učinak moraju biti prilično velike, što je prepuno razvoja nuspojava.

Za prekid neenzimske reakcije glikozilacije, eksperimentalne studije od kasnih 80-ih godina 20. stoljeća uspješno su koristile lijek aminogvanidin, koji nepovratno reagira s karboksilnim skupinama reverzibilnih produkata glikozilacije, zaustavljajući ovaj proces. Nedavno je sintetiziran specifičniji inhibitor stvaranja krajnjih proizvoda napredne glikacije, piridoksamin.

Važnost terapijske prehrane za bolesnike sa šećernom bolešću i dijabetičkom nefropatijom je nedvojbena. Međutim, uz pomoć samo dijetoterapije gotovo je nemoguće zaustaviti napredovanje oštećenja bubrega koje je već nastalo u fazi proteinurije, a posebice u fazi kroničnog zatajenja bubrega. Potrebna je primjena lijekova koji djeluju na tijek dijabetičke nefropatije u više smjerova.

Prije svega treba koristiti lijekove koji pomažu u normalizaciji razine glukoze u krvi i vrijednosti krvnog tlaka. To se objašnjava činjenicom da su loše kontrolirana glikemija (konstantna ili epizodna, ali česta hiperglikemija) i arterijska hipertenzija glavni čimbenici razvoja oštećenja bubrega.

Intenzivna inzulinska terapija, koja osigurava razinu glukoze u krvi blizu normale tijekom cijelog dana, smanjuje rizik od razvoja dijabetičke nefropatije za 2 puta, inhibira njen ultrabrzi ("maligni") tijek i može značajno odgoditi početak kroničnog zatajenja bubrega. Poznato je da se uz lošu kompenzaciju metabolizma ugljikohidrata u dijabetičara s transplantiranim bubregom ponovno razvija dijabetička nefropatija nakon otprilike 5 godina.

Dakle, govorimo o maksimalnoj mogućoj kompenzaciji dijabetes melitusa, što se najbolje prati određivanjem glikiranog hemoglobina HbA1c u krvi. Razina HbA1c manja od 7,0 - 7,5% prihvaćena je kao kriterij za kompenzaciju metabolizma ugljikohidrata, iako postizanje takvih rezultata nije uvijek jednostavno, osobito kod dijabetesa tipa 1.

Koji se hipoglikemijski lijekovi mogu koristiti u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 s razvojem dijabetičke nefropatije? Jasan je trend prelaska ovih bolesnika na inzulinsku terapiju kako bi se postigla ciljna razina regulacije glikemije, odnosno razine glukoze u krvi. Potreba za ovim pristupom posebno je očita kod bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom. Treba imati na umu da većina lijekova iz skupine sulfonilureje, akumulirajući se u tijelu u uvjetima smanjene filtracijske sposobnosti bubrega, može uzrokovati epizode hipoglikemije, što je vrlo opasno za osobe starije dobne skupine. Prema Endokrinološkom istraživačkom centru Ruske akademije medicinskih znanosti (2006.), iznimke su glikvidon, gliklazid i glimepirid. Njima se pridružuju repaglinid (Novonorm) i nateglinid (Starlix) iz skupine glikonida. Ovi lijekovi su najsigurniji u smislu nakupljanja u tijelu i toksičnosti za bubrege.

Ako bolesnici sa šećernom bolešću tipa 2 mogu postići zadovoljavajuću kompenzaciju metabolizma ugljikohidrata pri liječenju gore navedenim lijekovima, tada se oni mogu nastaviti uzimati. U slučaju nezadovoljavajuće kompenzacije preporučuje se kombinirano liječenje dugodjelujućim inzulinskim pripravcima ili potpuni prijelaz na inzulinsku terapiju.

Metformin se ne smije koristiti kod osoba s razinom kreatinina u krvi većom od 115 µmol/l, jer je rizik od razvoja laktacidoze vrlo visok. Također treba prekinuti primjenu metformina prije kirurškog zahvata i prije pretraga rendgenskim kontrastnim tvarima. Uzimanje akarboze (Glucobay) ima ograničen učinak.

Glitazoni, koji se ne nakupljaju u tijelu, teoretski se mogu koristiti kod dijabetičara s oštećenjem bubrega, ali nema dugoročnih podataka o njihovoj učinkovitosti i sigurnosti kod ovih bolesnika.

U stadiju mikroalbuminurije i proteinurije, kompenzacija metabolizma ugljikohidrata kod dijabetes melitusa tipa 2 može se provesti tabletama za snižavanje glukoze i/ili inzulinskom terapijom. Međutim, s teškim oštećenjem funkcije bubrega, u fazi nastajanja kroničnog zatajenja bubrega, metode liječenja lijekovima značajno se mijenjaju. Za bolesnike sa šećernom bolešću tipa 2 i kroničnim zatajenjem bubrega kontraindicirane su gotovo sve tablete za snižavanje glukoze. Privremena iznimka od ovog pravila odnosi se na glikvidon (glurenorm), čije su karakteristike dane u poglavlju 3. Ali ovaj lijek se može koristiti samo ako razina kreatinina u krvi nije veća od 200 µmol/l i stopa filtracija urina kroz bubrege je iznad 30 ml/min . Zatim, pacijent s dijabetesom tipa 2 mora biti prebačen na inzulinsku terapiju. Postoji mišljenje da prijelaz na inzulinsku terapiju treba provesti u fazi proteinurije, a ne kroničnog zatajenja bubrega.

U bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 u početnim fazama nefropatije, osjetljivost mišićnog tkiva na inzulin može se smanjiti i može se razviti rezistencija stanica na inzulin. U tom smislu povećava se potreba za inzulinom. Međutim, kako se funkcija bubrega pogoršava, metabolizam inzulina u bubrezima je poremećen, a potreba za inzulinom se stalno smanjuje. Kako kronično zatajenje bubrega napreduje, stopa smanjenja potreba za inzulinom može se mjeriti u nekoliko jedinica po danu. Stoga je CRF čimbenik rizika za hipoglikemiju osim ako se doze inzulina odgovarajuće ne smanje ili se poveća unos ugljikohidrata. Sve to stvara novu situaciju za oboljele od dijabetesa tipa 1 i tipa 2 koji primaju inzulinsku terapiju, jer je potrebna dodatna kontrola razine glukoze u krvi.

Prema rezultatima najnovijih istraživanja, glavni čimbenici rizika za razvoj mikroalbuminurije i njenu progresiju u stadij proteinurije u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 i tipa 2 su:
- nezadovoljavajuća kompenzacija metabolizma ugljikohidrata;
- arterijska hipertenzija;
- hiperlipidemija - poremećaj metabolizma lipida. Kako dijabetička nefropatija napreduje do stadija kroničnog zatajenja bubrega, odnos s kvalitetom kontrole glikemije se izglađuje ili čak gubi, a sljedeći čimbenici rizika dolaze do izražaja:
- arterijska hipertenzija;
- hiperlipidemija;
- anemija.

Arterijska hipertenzija može biti kako uzrok oštećenja bubrega s razvojem hipertenzivne nefropatije, tako i posljedica oštećenja bubrega kod dijabetičke nefropatije. Kombinacije navedene nefropatije također su moguće ako je bolesnik s dijabetesom imao primarnu arterijsku hipertenziju. Ako posljednji pacijent nije patio, tada identificiranje arterijske hipertenzije u dijabetičkoj nefropatiji ima svoje karakteristike. Često se u prisutnosti mikroalbuminurije kao 1. stadija dijabetičke nefropatije arterijska hipertenzija može otkriti samo ponavljanim mjerenjem krvnog tlaka tijekom dana. S druge strane, kod dijabetes melitusa tipa 1, povećanje krvnog tlaka noću s normalnim vrijednostima tijekom dana smatra se ranim i pouzdanim znakom dijabetičke nefropatije. Također napominjemo da je, za razliku od bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1, u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 krvni tlak vrlo često povišen i prije razvoja dijabetičke nefropatije. U 40 - 50% bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 arterijska hipertenzija se javlja čak i uz normoalbuminuriju, dok je u sličnoj situaciji u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 učestalost otkrivanja arterijske hipertenzije usporediva s onom u osoba koje ne boluju od dijabetesa. .

To je važno!
Snižavanje krvnog tlaka značajno usporava napredovanje oštećenja bubrega kod dijabetes melitusa. Stoga krvni tlak tijekom početnih simptoma dijabetičke nefropatije ne smije prijeći 130/85 mm Hg. Art., I u prisutnosti proteinurije više od 1 g / dan. -125/75 mmHg Umjetnost. Aktivnu antihipertenzivnu terapiju treba započeti što je ranije moguće i već pri minimalnom porastu krvnog tlaka.

U dijabetičkoj nefropatiji izbor lijekova razlikuje se od onog u dijabetes melitusu i arterijskoj hipertenziji bez oštećenja bubrega.
Za dijabetičku nefropatiju antihipertenzivi prvog izbora su inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) - losinopril, perindopril, moexipril i drugi.

ACE inhibitori se propisuju u normalnim pa čak i povećanim dozama u fazi mikroalbuminurije i proteinurije. Ali kod kroničnog zatajenja bubrega, doze ACE inhibitora trebale bi biti manje od uobičajenih doza, kao i kod bilo koje faze dijabetičke nefropatije kod starijih osoba koje pate od raširene ateroskleroze. Osim toga, za kronično zatajenje bubrega poželjni su lijekovi čije djelovanje u organizmu ne prelazi 10-12 sati (tj. uzimaju se 2-3 puta dnevno), za razliku od dugodjelujućih ACE inhibitora koji se preporučuju za arterijske hipertenzija bez nefropatije. Kod uzimanja ACE inhibitora potrebna je dijeta sa značajnim ograničenjem kuhinjske soli - ne više od 5 g dnevno. Kako biste izbjegli moguće i opasno povećanje razine kalija u krvi, prehranu ne smijete pretrpavati hranom vrlo bogatom kalijem, uključujući i nadomjestke za kuhinjsku sol, a pogotovo ne uzimati dodatke kalija.

Uz ACE inhibitore koriste se antihipertenzivi iz skupine blokatora angiotenzinskih receptora - irbesartan, losartan, eprosartap i drugi, čiji popis i karakteristike su navedeni u poglavlju 17. U kroničnom zatajenju bubrega i ACE inhibitori i blokatori angiotenzina smanjuju i sistemski (ukupni) krvni tlak, te povišeni tlak u samim bubrezima (intraglomerularni). Kada se lijekovi iz ove dvije skupine uzimaju u kombinaciji, hipotenzivni učinak obično se pojačava smanjenjem doze svakog lijeka. American Diabetes Association preporučuje blokatore angiotenzina kao lijekove prve linije za liječenje bolesnika s dijabetesom tipa 2 s hipertenzijom i zatajenjem srca.

Prihvatljivo je, iako manje učinkovito, kombinirati ACE inhibitore s lijekovima iz skupine blokatora kalcijevih kanala. Kontraindiciran za uporabu u dijabetičkoj nefropatiji, osobito u fazama proteinurije i kroničnog zatajenja bubrega. Posebno se ova odredba odnosi na diuretike - diuretike (osim furosemida).

Vrijednost ACE inhibitora nadilazi samo liječenje hipertenzije. Temeljno je važno da lijekovi iz ove skupine lijekova pozitivno utječu na bubrežnu prokrvljenost i funkciju samih bubrega kod dijabetičke nefropatije. Taj se učinak naziva "nefroprotektivnim" - štiti bubrege. Stoga se ACE inhibitori propisuju i pri normalnim razinama krvnog tlaka, budući da je njihov specifičan učinak na bubrege neovisan o njihovom hipotenzivnom učinku. Stopa progresije dijabetičke nefropatije naglo se smanjuje primjenom ACE inhibitora. Zamjetno poboljšanje prognoze života bolesnika sa šećernom bolešću s oštećenjem bubrega povezano je s stalnom primjenom ACE inhibitora od 1990. godine.

Prema suvremenim domaćim i stranim preporukama, ACE inhibitori se moraju propisati u bilo kojoj fazi dijabetičke nefropatije - kada se otkrije mikroalbuminurija, proteinurija ili kronično zatajenje bubrega.

Prema Endokrinološkom istraživačkom centru Ruske akademije medicinskih znanosti, propisivanje ACE inhibitora za pacijente s dijabetes melitusom:
- u fazi mikroalbuminurije, čak i uz normalan krvni tlak, pomaže spriječiti pojavu proteinurije u 55% slučajeva;
- u fazi proteinurije sprječava razvoj kroničnog zatajenja bubrega u 50% slučajeva;
- u fazi kroničnog zatajenja bubrega, omogućuje produljenje razdoblja prije korištenja hemodijalize s uređajem "umjetni bubreg" za 5-6 godina.

Posljednjih je godina otkriveno da blokatori angiotenzinskih receptora, gore spomenuti kao antihipertenzivi, imaju svojstva slična ACE inhibitorima u odnosu na funkciju bubrega. Konkretno, ovi lijekovi smanjuju stupanj mikroalbuminurije i proteinurije kod dijabetičke nefropatije. Također je utvrđeno da kombinirana primjena ovih skupina, bez obzira na njihov učinak na krvni tlak, ima veći pozitivan učinak na funkcije zahvaćenih bubrega od pojedinačne primjene bilo ACE inhibitora bilo blokatora angiotenzinskih receptora.

Čimbenici koji pridonose progresiji dijabetičke nefropatije uključuju poremećaje metabolizma lipida. Među lijekovima koji normaliziraju metabolizam lipida i donekle poboljšavaju rad bubrega, nalaze se lijekovi iz skupine statina. Statini su najučinkovitiji u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 kada se poveća razina ukupnog kolesterola i kolesterola lipoproteina niske gustoće u krvi u kombinaciji sa stadijem 1 dijabetičke nefropatije - mikroalbuminurijom, iako se mogu koristiti iu sljedećim stadijima nefropatije. Statini vrlo umjereno smanjuju povećani sadržaj triglicerida u krvi, ali su lijekovi iz skupine fibrata koji učinkovito djeluju na trigliceride kontraindicirani kod dijabetičke nefropatije.

Posebno ističemo problematiku liječenja bubrežne anemije, koja se razvija u fazi proteinurije u 50% bolesnika s dijabetičkom nefropatijom. U skladu s preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, pokazatelj anemije je pad razine hemoglobina ispod 120 g/l u žena i ispod 130 g/l u muškaraca. Slični kriteriji koriste se iu europskim preporukama za liječenje anemije u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega: manje od 115 g/l u žena i manje od 125 g/l u muškaraca mlađih od 70 godina, kao i manje od 120 g/l kod muškaraca starijih od 70 godina. Uzimajući u obzir ove kriterije, utvrđeno je da se kod dijabetičke nefropatije s kroničnim zatajenjem bubrega anemija razvija ranije i otkriva se gotovo 2 puta češće nego u bolesnika s usporedivim bubrežnim bolestima koji ne boluju od dijabetesa.

Osnova bubrežne anemije je smanjenje stvaranja hormona eritropoetina u bubrezima koji je neophodan za normalnu hematopoezu, stvaranje crvenih krvnih stanica i hemoglobina. Bubrežna anemija često je praćena nedostatkom željeza u tijelu zbog smanjene njegove potrošnje zbog ograničenja u prehrani i slabe apsorpcije u crijevima, što je tipično za kronično zatajenje bubrega.
Anemija pogoršava stanje bolesnika s dijabetičkom nefropatijom. Uzrokuje smanjenje tjelesne i mentalne sposobnosti, izdržljivosti na tjelesnu aktivnost, slabi spolnu funkciju, te pogoršava apetit i poremećaje spavanja. Posebno je važno da je anemija pouzdan čimbenik rizika za razvoj i progresiju kardiovaskularnih komplikacija u dijabetičkoj nefropatiji, posebice zatajenja srca. Osim toga, sama anemija pogoršava funkciju bubrega i ubrzava potrebu za liječenjem kroničnog zatajenja bubrega hemodijalizom.

Za liječenje bubrežne anemije koriste se pripravci eritropoetina: strani - Recormon, Eprex, Epomax i dr., kao i ruski - Epocrine i Erythrostim, koji su, iako dovoljno učinkoviti, jeftiniji od stranih. Lijekovi se daju supkutano jednom tjedno uz praćenje krvnog tlaka (dnevno), hemoglobina i drugih pokazatelja stanja krvi. Za supkutanu primjenu lijeka Recormon stvorena je špric olovka "Reco-Pen", koja je pogodna za samostalnu i gotovo bezbolnu primjenu ovog lijeka uz individualno i precizno doziranje.

Treba imati na umu da pripravci eritropoetina imaju nuspojave: mogu povećati krvni tlak i zgrušavanje krvi te povećati razinu kalija i fosfora u krvi. Liječenje se smatra uspješnim kada razina hemoglobina u krvi dosegne 110 do 130 g/l.
Kada se bubrežna anemija kombinira s anemijom nedostatka željeza, liječenje lijekovima eritropoetina nadopunjuje se dodacima željeza, čiji izbor određuje liječnik. Međutim, pripravci eritropoetina povećavaju potrebu koštane srži za željezom. Tu potrošnju željeza, koja dovodi do iscrpljivanja njegovih zaliha, gotovo je nemoguće prevladati uzimanjem dodataka željeza oralnim putem, a posebice hranom. Intravenskom metodom davanja pripravaka željeza (venofer, ferrumlek i dr.) mogu se u kratkom vremenu obnoviti rezerve željeza.

Posljednjih godina u ljekarnama se pojavljuju mnogi fizikalno-kemijski spojevi koji se zajedničkim imenom nazivaju enterosorbenti. Ovi lijekovi apsorbiraju tvari štetne za tijelo u gastrointestinalnom traktu. U slučaju kroničnog zatajenja bubrega, enterosorbenti mogu smanjiti intoksikaciju tijela vežući neke od toksina nakupljenih u njemu. Niz naširoko korištenih enterosorbenata temelji se na prirodnim ili umjetnim sastojcima dijetalnih vlakana - celulozi, pektinu, ligninu. Pacijentima s kroničnim zatajenjem bubrega liječnik treba preporučiti određeni enterosorbent. Opće pravilo pri uzimanju enterosorbenata: lijek se mora uzeti 1,5 - 2 sata prije jela i lijekova.

Treba naglasiti da se kod dijabetičke nefropatije, kao i kod poremećaja funkcije bubrega uzrokovanih drugim razlozima, ne preporuča primjena mnogih lijekova. Stoga se bolesnik s dijabetičkom nefropatijom prije uzimanja bilo kojeg lijeka treba raspitati kod liječnika (ili pročitati upute priložene uz lijek) o mogućim kontraindikacijama za primjenu ovog lijeka kod bolesti bubrega, osobito kod zatajenja bubrega.
Uzeo sam ga ovdje.