Strangulirana kila. Što uzrokuje stranguliranu kilu?Simptom impulsa kašlja je pozitivan.

24205 0

Klinički pregled

Za strangulirana kila Postoje 4 klinička znaka:

• oštra bol u području kile ili u cijelom trbuhu;
• neustavljiva kila;
• napetost i bol hernialne protruzije;
• odsutnost prijenosa impulsa kašlja.

Bol je najčešće lokalizirana u području hernialne izbočine; kada je mezenterij stegnut, zračenje se opaža u središtu abdomena i epigastrične regije. U velikoj većini slučajeva bol ostaje vrlo jaka nekoliko sati sve dok ne nastupi nekroza stranguliranog organa uz odumiranje intramuralnih živčanih elemenata. Ponekad sindrom boli može poprimiti grčevitu prirodu, što je povezano s razvojem crijevne opstrukcije.

Kod starijih pacijenata koji pate od kile, nakon dugogodišnjeg korištenja zavoja, razvija se ovisnost o bolnim i drugim neugodnim osjećajima u području kile. Kod takvih pacijenata, ako postoji sumnja na kršenje, važno je identificirati promjene u prirodi sindroma boli, trenutku početka intenzivne boli i drugih neobičnih simptoma.

Ireverzibilna kila- znak koji može biti važan samo kada se udavi slobodna, prije reducibilna kila. Tada pacijent obično povezuje pojavu boli s otpuštanjem kile, koja se prestaje smanjivati. S razvojem strangulacije nereducibilne kile, ovaj anamnestički znak je neinformativan.

Sljedeći simptomi strangulirane kile otkrivaju se kada: fizikalni pregled bolesnika. Na početku bolesti, stanje bolesnika je obično zadovoljavajuće, tjelesna temperatura je normalna. Hipertermija se javlja samo s razvojem destrukcije stranguliranih organa i sekundarne upale hernijskih membrana.

Nakon pregleda hernijalna protruzija jasno se vidi ne nestaje niti mijenja oblik kada se promijeni položaj tijela pacijenta. Na palpaciji se utvrđuje napetost i oštra bol u izbočini, osobito u području hernialnog otvora. Napetost hernialne izbočine i blagi porast njezine veličine prati strangulaciju reducibilne i nereducibilne kile. Ovaj znak je važniji za prepoznavanje strangulacije od same nesvodivosti kile. Obično izbočina postaje ne samo napeta, već i oštro bolna kada palpacija, što često primjećuju sami pacijenti kada pipaju kilu i pokušavaju izvršiti redukciju.

Nedostatak prijenosa impulsa kašlja u području hernialne protruzije - najvažniji znak davljenja. To je zbog činjenice da se u trenutku davljenja hernijalna vrećica odvaja od slobodne trbušne šupljine i postaje, takoreći, izolirana formacija. U tom smislu, povećanje intraabdominalnog tlaka koje se javlja u vrijeme kašlja ne prenosi se u šupljinu hernialne vrećice (negativan simptom impulsa kašlja). Ovaj simptom je teško procijeniti kod velikih ventralnih kila, koje sadrže značajan dio trbušnih organa. U takvim situacijama, prilikom kašljanja, teško je utvrditi prenosi li se impuls kašlja na herniju ili se ona trese zajedno s cijelim trbuhom. Da biste pravilno protumačili ovaj simptom u takvim slučajevima, ne biste trebali staviti dlan na hernijalnu izbočinu, već ga uhvatiti objema rukama. S pozitivnim simptomom impulsa kašlja, kirurg osjeća povećanje kile.

Udaraljke preko strangulirane kile utvrđuje se tupost zbog hernialne vodice (ako hernijalna vreća sadrži crijevo, tada se u prvim satima strangulacije čuje timpanitis).

Kršenje je često u pratnji jednom povraćanje, koji je isprva refleksivne prirode. Nadalje, kako se crijevna opstrukcija i crijevna gangrena razvijaju, ona postaje trajna. Povraćani sadržaj poprima zelenkastosmeđu boju i neugodan miris. Budući da je intestinalna strangulacija (isključujući Richterovu herniju) komplicirana akutna crijevna opstrukcija, popraćena je svim za nju karakterističnim simptomima.

Djelomična strangulacija debelog crijeva, npr. cekuma kod klizne ingvinalne kile, ne uzrokuje opstrukciju, ali se ubrzo nakon strangulacije, uz bol, javlja čest lažan nagon za defekaciju (tenezmi). Parijetalno uklještenje mokraćnog mjehura u kliznoj kili popraćeno je disurijskim poremećajima: učestalo bolno mokrenje, hematurija.

Dugotrajno kršenje dovodi do razvoja flegmona hernijalne vrećice. Javlja se sustavna upalna reakcija i lokalni znaci upale: otok i hiperemija kože, jaka bol i fluktuacija iznad hernialnog izbočenja.

U konačnici, dugotrajno kršenje završava razvojem difuzni peritonitis zbog prijelaza upalnog procesa u trbušnu šupljinu ili zbog perforacije oštro istegnutog i stanjenog aduktornog dijela stranguliranog crijeva.

Slika svojstvena elastičnom kršenju opisana je gore. Fekalna strangulacija ima iste obrasce razvoja, ali je manje nasilna. Konkretno, s fekalnom davljenjem sindrom boli nije toliko izražen, intoksikacija se razvija sporije, a nekroza stranguliranog crijeva javlja se kasnije. Ipak, fekalno davljenje jednako je opasno kao i elastično davljenje, budući da je krajnji ishod ove dvije vrste davljenja isti. Zato je taktika liječenja za njih ista.

Fizikalni pregled bolesnika mora se obaviti vrlo pažljivo, jer je početna klinička slika gušenja slična nekim drugim akutnim bolestima trbušnih organa. S tim u vezi, u slučaju bolova u trbuhu, prije svega, potrebno je pregledati sva ona "slaba" mjesta trbušne stijenke koja mogu poslužiti kao hernijalni otvor. Potreba za takvim pregledom javlja se jer se ponekad javljaju tzv. primarne strangulirane kile. Ovaj koncept uključuje kile koje su udavljene odmah u trenutku njihovog pojavljivanja, bez prethodne anamneze kile. Osobito često, kile rijetkih lokalizacija podliježu primarnom kršenju: semilunarna linija, lumbalna regija i obturacijski kanal. Pri pregledu abdomena ponekad je moguće primijetiti "šum prskanja", Valov znak i druge simptome akutne intestinalne opstrukcije.

Laboratorijska dijagnostika

Instrumentalne metode

Diferencijalna dijagnoza

Prije svega, potrebno je razlikovati stranguliranu kilu od neustavljiva kila. Nije napet, slabo je bolan i dobro prenosi impuls kašlja. Osim toga, rijetke su potpuno ireduktibilne kile, obično se dio hernijskog sadržaja ipak može reducirati. Posebne poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi mogu nastati kod višekomorne kile, kada se u jednoj od komora dogodi gušenje. Ipak, u ovom slučaju uočeni su obvezni znakovi kršenja: bol, napetost i nedostatak prijenosa impulsa kašlja.

U praktičnoj kirurgiji ponekad postaje potrebno razlikovati stranguliranu kilu od koprostaza. Slično stanje javlja se uglavnom kod nespravljivih kila kod starijih pacijenata koji imaju fiziološko usporavanje peristaltike i sklonost zatvoru. To dovodi do stagnacije sadržaja u crijevnoj petlji koja se nalazi u hernijalnoj vrećici, ali, za razliku od fekalne strangulacije, kod koprostaze nikada ne dolazi do kompresije crijevnog mezenterija. Manifestacije koprostaze postupno se povećavaju, ne prethodi im fizički stres, a bol se razvija sporo. Bol nikada nije intenzivna, na prvom mjestu je retencija stolice i plinova, napetost hernialnog izbočenja nije izražena, simptom impulsa kašlja je pozitivan. Koprostaza ne zahtijeva kirurško liječenje, za uklanjanje se koristi konvencionalni sifonski klistir. Međutim neriješena koprostaza može dovesti do fekalne strangulacije kile.

U kliničkoj praksi postoji patološko stanje koje se obično naziva “ lažne predrasude" Ovo se stanje javlja kod bolesnika s vanjskim trbušnim kilama, a očituje se simptomima koji podsjećaju na davljenje, ali su uzrokovani nekom drugom akutnom bolešću trbušnih organa. Ova situacija može uzrokovati pogrešnu dijagnozu strangulirane kile, dok prava priroda bolesti ostaje skrivena. Najčešće se dijagnostičke pogreške javljaju kod crijevne opstrukcije, nekroze gušterače, peritonitisa različite prirode, jetrene i bubrežne kolike. Pogrešna dijagnoza dovodi do pogrešne kirurške taktike, osobito do popravka kile umjesto potrebne široke laparotomije ili nepotrebnog kirurškog zahvata na kili za urolitijazu ili žučne kolike. Jedino jamstvo protiv takve pogreške je pažljivo ispitivanje pacijenta. Posebnu pozornost treba posvetiti bolovima izvan kile i pažljivo provjeriti simptom impulsa kašlja.

Liječnik se može susresti i sa situacijom da strangulirana kila kao pravi uzrok akutne crijevne opstrukcije ostane neprepoznata, a bolest se promatra kao posljedica strangulacije crijeva u trbušnoj šupljini. Glavni razlog takve pogreške je nepažljiv pregled pacijenta. Treba imati na umu da strangulirana kila ne izgleda uvijek kao jasno vidljiva izbočina na prednjem trbušnom zidu. Konkretno, kod početne ingvinalne kile dolazi do povrede unutarnjeg prstena ingvinalnog kanala. U ovom slučaju vanjski pregled, osobito kod pretilih bolesnika, ne daje nikakve rezultate, samo pažljivom palpacijom u debljini trbušne stijenke, malo iznad ingvinalnog ligamenta, može se otkriti gusta, bolna tvorba male veličine. Ne treba zaboraviti ni na mogućnost strangulacije rijetkih kila: obturatornog kanala, semilunarne linije, lumbalne, perinealne i drugih, koje pri strangulaciji najčešće daju sliku akutne intestinalne opstrukcije. Ovdje je prikladno podsjetiti na izjavu poznatog francuskog kliničara A. Mondora: “Ako postoji opstrukcija, prije svega trebate pregledati hernialni otvor i tražiti uklještenu kilu.” Zato, ako se pacijent žali na iznenadne bolove u trbuhu (osobito ako su popraćeni simptomima crijevne opstrukcije), uvijek je potrebno isključiti stranguliranu kilu. Zato kod svakog bolesnika sa sumnjom na akutni abdomen treba pregledati anatomska područja moguće kile.

Ako postoje nedoumice u vezi s dijagnozom, one se moraju riješiti u korist strangulirane kile. Kirurzi s velikim iskustvom u liječenju kila ovu smjernicu formuliraju na sljedeći način: „U dvojbenim slučajevima puno je ispravnije prikloniti se dijagnozi gušenja i hitno operirati bolesnika. Manje je opasno za pacijenta prepoznati oštećenje tamo gdje ga nema nego zamijeniti oštećenje s nekom drugom bolešću.”

Primjeri formulacije dijagnoze

A.A. Matjušenko, V.V. Andrijaškin, A.I. Kirijenko

Među simptomima koji karakteriziraju akutne i subakutne kirurške bolesti trbušne šupljine, vodeće mjesto zauzima simptom "nagon kašlja". Predložio ga je G. G. Karavanov, a prvi opisao I. M. Siomash, a zatim u časopisu “Medical Affairs”.

Testiran u klinici fakultetske kirurgije medicinskog fakulteta Lenjingradskog državnog medicinskog instituta, ovaj se simptom u potpunosti opravdao kao jedan od glavnih znakova "akutnog abdomena".

Metoda određivanja. Lagano savijenim prstima pritisnemo prednju trbušnu stijenku na mjestu gdje se očekuje bolni proces i malo pričekamo da bol koja proizlazi iz same manipulacije prestane. Pacijent se tada prisiljava na kašalj. Ako se tijekom kašljanja pojavi bol, to ukazuje na prisutnost upalnog procesa u trbušnim organima. Pojava ove boli može se objasniti na sljedeći način. Kontrakcija dijafragme i prednjeg trbušnog zida pri kašljanju stvara potisak prema jetri i donjim trbušnim organima, uključujući crijeva i njihov sadržaj, koji se pod utjecajem potiska brzo pomiču prema dolje. Na svom putu jedan ili drugi trbušni organ nailazi na područje koje je pritisnuto rukom ispitivača i predstavlja nepotpuno zatvaranje prednje i stražnje trbušne stijenke. Kao rezultat takvog push-udarca organa zahvaćenog upalom (vermiformno slijepo crijevo, žučni mjehur, dvanaesnik itd.), javlja se osjećaj boli.

Podrazumijeva se da kada je parijetalni peritoneum uključen u upalni proces, pozitivan impuls za kašalj objašnjava se podrhtavanjem peritoneuma, trenutnim pomakom trbušnih organa i mogućim povećanjem intraabdominalnog tlaka.

A. S. Cheremsky, a zatim V. I. Kushnirenko opisali su simptom izražen u pojavi boli u desnom ilijačnom području prilikom kašljanja. Tako V. I. Kushnirenko u članku „O simptomu kašlja kod upale slijepog crijeva” piše: „... prisiljavamo pacijenta da kašlje ili kašlje. Bolesnik s akutnom upalom slijepog crijeva uvijek osjeća bol koja je lokalizirana u desnoj ilijačnoj regiji.” Prema autoru, ovaj je simptom bio pozitivan i kod kronične upale slijepog crijeva. Sasvim je očito da je ovaj simptom uzrokovan drugačije nego što je predložio G. G. Karavanov. Osim toga, treba napomenuti da je simptom boli pri kašljanju, koji su opisali A. S. Cheremsky i V. I. Kushnirenko, prethodno predstavljen u monografiji M. I. Rostovtseva "Peritiphlitus". On piše da “...Disanje kod peritiflitisa... poprima kostalni tip... postaje isprekidano, grčevito, tako da se čini da ga bolesnici samovoljno zadržavaju kako ne bi izazvali bol. I najmanji kašalj, iz istih razloga, postaje nepodnošljiv.” Na drugom mjestu, kada opisuje simptome difuznog peritonitisa, M. I. Rostovtsev piše: "pokreti kašlja, povraćanje, kihanje uzrokuju nepodnošljivu bol." Simptom boli pri kašljanju, koji je dao M. I. Rostovtsev, karakterističan je za akutni apendicitis i nije patognomoničan za kronični apendicitis.

Simptom "šoka kašlja" karakterističan je ne samo za akutni apendicitis, već i za akutne i subakutne upalne procese drugih trbušnih organa. Obično se opaža kod akutnog kolecistitisa, perforiranih čira na želucu i dvanaesniku, crijevne opstrukcije komplicirane peritonitisom, peritonitisom bilo kojeg podrijetla itd. Značajka ovog simptoma je mogućnost otkrivanja upalnih procesa koji još nisu izašli izvan visceralnog peritoneuma. Dakle, simptom "nagon na kašalj", koji je predložio profesor G. G. Karavanov, razlikuje se od ostalih simptoma i, kako piše T. S. Vilyamovsky, s pravom je jedan od najboljih i ranih znakova akutnih pojava u trbušnoj šupljini.

– kompresija hernialne vrećice u hernialnom otvoru, što uzrokuje poremećaj opskrbe krvlju i nekrozu organa koji tvore hernialni sadržaj. Stranguliranu kilu karakterizira oštra bol, napetost i bolnost hernialnog izbočenja te nespravljivost defekta. Dijagnoza strangulirane kile postavlja se na temelju anamneze, fizikalnog pregleda i pregledne radiografije trbušne šupljine. Tijekom popravka kile za stranguliranu kilu često je potrebna resekcija nekrotičnog crijeva.

Opće informacije

Strangulirana kila je najčešća i ozbiljna komplikacija trbušne kile. Uklještene kile su akutno kirurško stanje koje zahtijeva hitnu intervenciju, a po učestalosti su odmah iza akutnog apendicitisa, akutnog kolecistitisa i akutnog pankreatitisa. U operativnoj gastroenterologiji strangulirana kila se dijagnosticira u 3-15% slučajeva.

Strangulirana kila povezana je s naglim stiskanjem sadržaja hernijalne vrećice (omentuma, tankog crijeva itd.) u hernialnom otvoru (defekti prednjeg trbušnog zida, otvori dijafragme, trbušni džepovi itd.). Bilo koja trbušna kila može se ugušiti: ingvinalna (60%), femoralna (25%), pupčana (10%), rjeđe - kila bijele linije trbuha, hiatus, postoperativna kila. Strangulirana kila povezana je s rizikom od razvoja nekroze komprimiranih organa, crijevne opstrukcije i peritonitisa.

Vrste strangulirane kile

Ovisno o organu komprimiranom u hernialnom otvoru, razlikuju se kile sa strangulacijom crijeva, omentuma, želuca, mjehura, maternice i njegovih dodataka. Stupanj preklapanja lumena šupljeg organa kada je kila strangulirana može biti nepotpuna (parijetalna) ili potpuna. U nekim slučajevima, na primjer, kod strangulacije Meckelovog divertikuluma ili slijepog crijeva, uopće se ne opaža blokada lumena organa. Prema razvojnim značajkama razlikuju se antegradna, retrogradna, lažna (imaginarna), iznenadna (u nedostatku povijesti kile) strangulacija kile.

Postoje dva mehanizma strangulacije kile: elastični i fekalni. Elastična strangulacija se razvija kada veliki volumen hernialnog sadržaja izlazi istovremeno kroz uski hernialni otvor. Unutarnji organi zatvoreni u hernijalnoj vrećici ne mogu se sami pomaknuti u trbušnu šupljinu. Njihovo gušenje uskim prstenom hernialnog otvora dovodi do razvoja ishemije, jake boli, trajnog spazma mišića hernialnog otvora, što dodatno pogoršava strangulaciju kile.

Fekalna strangulacija nastaje kada se aferentna petlja crijeva, zarobljena u hernijalnoj vrećici, iznenada prelije crijevnim sadržajem. U ovom slučaju, eferentni dio crijeva je spljošten i stegnut u hernialnom otvoru zajedno s mezenterijem. Fekalna strangulacija često se razvija s dugotrajnim ireduktibilnim kilama.

Strangulirana kila može biti primarna i sekundarna. Primarna strangulacija je rjeđa i javlja se u pozadini jednokratnog ekstremnog napora, zbog čega dolazi do istodobnog stvaranja prethodno nepostojeće kile i njezine kompresije. Sekundarna strangulacija javlja se na pozadini prethodno postojeće kile trbušnog zida.

Uzroci strangulirane kile

Glavni mehanizam strangulacije kile je oštro istovremeno ili povremeno ponavljano povećanje intraabdominalnog tlaka, što može biti povezano s pretjeranim fizičkim naporom, zatvorom, kašljem (s bronhitisom, upalom pluća), otežanim mokrenjem (s adenomom prostate), teškim porođaj, plač itd. Nastanku i inkarceraciji kile pogoduju slabost mišića trbušne stijenke, intestinalna atonija kod starijih ljudi, traumatske ozljede abdomena, kirurški zahvati i gubitak težine.

Nakon normalizacije intraabdominalnog tlaka, hernialni otvor se smanjuje u veličini i zadire u hernialnu vrećicu koja se proteže izvan njezinih granica. Štoviše, vjerojatnost razvoja strangulacije ne ovisi o promjeru hernialnog otvora i veličini kile.

Simptomi strangulirane kile

Stranguliranu kilu karakteriziraju sljedeći simptomi: oštra lokalna ili difuzna bol u abdomenu, nemogućnost smanjenja kile, napetost i bol u hernialnom izbočenju te odsutnost simptoma "nagon na kašalj".

Glavni signal uklještene kile je bol koja se javlja na vrhuncu fizičkog napora ili napetosti i ne jenjava tijekom mirovanja. Bolovi su toliko jaki da pacijent često ne može prestati stenjati; njegovo ponašanje postaje nemirno. Objektivni status pokazuje bljedilo kože i simptome bolnog šoka - tahikardiju i hipotenziju.

Ovisno o vrsti strangulirane kile, bol se može širiti u epigastričnu regiju, središte trbuha, prepone i bedra. Kada dođe do crijevne opstrukcije, bol postaje spastična. Sindrom boli, u pravilu, izražen je nekoliko sati, dok se ne razvije nekroza stranguliranog organa i ne dođe do smrti živčanih elemenata. Kod fekalne impakcije bol i intoksikacija su manje izraženi, a nekroza crijeva se razvija sporije.

Kod gušenja kile može doći do jednokratnog povraćanja, koje u početku ima refleksni mehanizam. S razvojem crijevne opstrukcije, povraćanje postaje stalno i dobiva fekalni karakter. U situacijama djelomičnog strangulacije kile, opstrukcija se u pravilu ne događa. U tom slučaju, osim boli, mogu smetati tenezmi, zadržavanje plinova i dizurični poremećaji (učestalo bolno mokrenje, hematurija).

Dugotrajna strangulacija kile može dovesti do stvaranja flegmone hernialne vrećice, što se prepoznaje po karakterističnim lokalnim simptomima: oteklina i hiperemija kože, bol u hernialnom izbočenju i fluktuacije nad njim. Ovo stanje prati opći simptomi - visoka temperatura, povećana intoksikacija. Ishod neriješene strangulacijske kile je difuzni peritonitis, uzrokovan prijenosom upale na peritoneum ili perforacijom istegnutog dijela stranguliranog crijeva.

Dijagnoza strangulirane kile

Ako imate povijest hernije i tipičnu kliničku sliku, dijagnosticiranje strangulirane kile nije teško. Tijekom fizikalnog pregleda bolesnika obraća se pozornost na prisutnost napete, bolne hernialne izbočine koja ne nestaje pri promjeni položaja tijela. Patognomoničan znak strangulirane kile je odsutnost prijenosnog impulsa kašlja, što je povezano s potpunim odvajanjem hernialne vrećice od trbušne šupljine strangulacijskim prstenom. Peristaltika nad stranguliranom kilom se ne čuje; Ponekad se javljaju simptomi crijevne opstrukcije (Valov znak, šum prskanja itd.). Često se opaža abdominalna asimetrija i pozitivni peritonealni simptomi.

U prisutnosti crijevne opstrukcije, obična radiografija trbušne šupljine otkriva Kloiberove čašice. U svrhu diferencijalne dijagnoze radi se ultrazvuk trbušnih organa. Inkarceraciju femoralne i ingvinalne kile treba razlikovati od lokalnog tkiva ili sintetičkih proteza).

Najvažniji trenutak operacije je procjena održivosti strangulirane crijevne petlje. Kriteriji za održivost crijeva su obnova njegovog tonusa i fiziološke boje nakon oslobađanja od strangulacijskog prstena, glatkoća i sjaj serozne membrane, odsutnost strangulacijskog žlijeba, prisutnost pulsiranja mezenterijskih žila i očuvanje peristaltike. Ako su svi ovi znakovi prisutni, crijevo se smatra održivim i uronjeno je u trbušnu šupljinu.

Inače, ako je hernija strangulirana, potrebna je resekcija dijela crijeva s anastomozom od kraja do kraja. Ako je nemoguće izvršiti resekciju nekrotičnog crijeva, radi se intestinalna fistula (enterostoma, kolostoma). Primarna sanacija trbušne stijenke kontraindicirana je u slučaju peritonitisa i flegmone hernialne vrećice.

Prognoza i prevencija strangulirane kile

Smrtnost zbog strangulirane kile kod starijih pacijenata doseže 10%. Kasno traženje medicinske pomoći i pokušaji samoliječenja uklještene kile dovode do dijagnostičkih i taktičkih pogrešaka i značajno pogoršavaju rezultate liječenja. Komplikacije operacija strangulirane kile mogu uključivati ​​nekrozu modificirane crijevne petlje s pogrešnom procjenom njene održivosti, neuspjeh crijevne anastomoze i peritonitis.

Prevencija strangulacije sastoji se od rutinskog liječenja svake identificirane trbušne kile, kao i isključivanja okolnosti koje pogoduju razvoju kile.

Određivanje veličine hernialne izbočine, procjena njegove površine, konzistencije i udaraljki.

Simptom "šoka kašlja".

Simptom: "Fenomen šprice".

Tehnika nanošenja ljepljivog zavoja za pupčane kile u djece.

Značajke postoperativnog razdoblja.

Bolesnici se pregledavaju u ležećem i stojećem položaju. U stojećem položaju određuje se veličina hernialne izbočine, priroda njegove površine, konzistencija i bol; nad njim se izvode udaraljke. U ležećem položaju, bilježi se je li hernijalna izbočina smanjena samostalno ili ne; izvodi se digitalna redukcija hernialnog sadržaja, nakon čega se utvrđuje veličina i oblik hernialnog otvora, stanje njihovih rubova, kao i simptom impulsa za kašalj.

Simptom "impulsa kašlja" temelji se na prijenosu fluktuacija intraabdominalnog tlaka koji se javljaju tijekom kašlja kroz organe koji se nalaze u hernijalnoj vrećici. Određuje se palpacijom dok bolesnik stoji. Ruka ili prsti liječnika se stavljaju na hernialnu izbočinu, pacijent kašlje, osjeća se šok - simptom je pozitivan.

Simptom može biti pozitivan za nekomplicirane i neupravljive kile i negativan za strangulirane kile.

Za ingvinalne kile simptom se utvrđuje i kada se kila smanji, u ležećem položaju, nakon uvođenja vrha prsta u ingvinalni kanal kroz vanjski ingvinalni prsten na način opisan u stavku 1. U tom slučaju, osjećaj guranja vrškom prsta obično ukazuje na neizravnu ingvinalnu kilu, a lateralna površina na medijalnoj strani u odnosu na sjemenu vrpcu ukazuje na izravnu kilu.

Smanjenje hernialne protruzije provodi se nakon pažljivo prikupljene anamneze, pri čemu se utvrđuje da li postoje anamnestički znakovi strangulacije ili irereducibilnosti kile (oštra bol i nagli prestanak spuštanja nekomplicirane kile).

Pacijentu se daje položaj u kojem su mišići koji okružuju hernijalni otvor maksimalno opušteni, obično u ležećem ili bočnom položaju s aduciranim donjim udovima. Laganim, nenasilnim pokretima ruke u smjeru od dna hernijalne izbočine do hernialnog otvora, izvodi se redukcija: drugom rukom možete fiksirati hernijalnu vrećicu na suprotnoj strani.

Liječenje pupčane kile u djece (novorođenčadi i prve dvije godine života) provodi se pomoću ljepljivih zavoja. Cilj je stvoriti optimalne uvjete za obliteraciju pupkovine. Prvi i drugi prst obje ruke, koji se nalaze s obje strane pupka, stvaraju dva okomita “kontra” kožna nabora, koja se zatim približavaju dok se ne dodirnu i fiksiraju s dvije poprečne, jedna uz drugu paralelne trake ljepljive trake. primijenjen između obje prednje aksilarne linije iznad i ispod pupka. Nakon nekoliko dana, položaj pruga se mijenja u križanje.

Značajke postoperativnog razdoblja: šavovi s kože uklanjaju se 7. dana, imobilizirajući šavovi i kirurški mostovi za pričvršćivanje šavova - 6-8.

Pacijenti ustaju iz kreveta s tradicionalnim metodama operacije 3-5 dana, s metodama imobilizacije rane - 2-3 dana.

3. Trbušna kila

Određivanje veličine hernialne izbočine, njegove površine, podataka o udaraljkama.

Određivanje veličine hernialnog otvora.

Simptom "šoka kašlja".

"Fenomen šprice".

Smanjenje hernialnog sadržaja.

Tehnika primjene leukoplastorskog zavoja za pupčane kile u djece.

Vrijeme je da pacijenti ustanu nakon operacije.

Bolesnici se pregledavaju u ležećem i stojećem položaju. U stojećem položaju određuje se veličina hernialne izbočine, priroda njegove površine, konzistencija i bol; nad njim se izvode udaraljke. U ležećem položaju bilježi se je li hernijalna izbočina samostalno smanjena ili ne, hernijalni sadržaj se digitalno reducira, a nakon toga veličina i oblik hernijalnog otvora, stanje njihovih rubova i simptom impulsa za kašalj. su određeni.

Određivanje veličine hernijalnog otvora moguće je samo kod reducibilnih kila (kod nereducibilnih stranguliranih kila nemoguće je odrediti hernijalni otvor).

Nakon redukcije kile, vršcima jednog ili više prstiju određuje se promjer hernialnog otvora, njegov oblik i stanje rubova u cm u dvije dimenzije.

Najpristupačniji za proučavanje su hernijalni otvori za umbilikalne, epigastrične kile i srednje postoperativne kile - za kile druge lokalizacije.

Određivanje hernialnog otvora u umbilikalnim kilama vrši se palpacijom dna pupčane jame.

Za ingvinalne kile, pregled hernialnog otvora - vanjskog ingvinalnog prstena - kod muškaraca se provodi ležeći, pomoću kažiprsta ili 3. prsta;

Simptom "okidača kašlja" temelji se na prijenosu fluktuacija intraabdominalnog tlaka koje se javljaju tijekom kašlja kroz organe koji se nalaze u hernijalnoj vrećici. Određuje se palpacijom dok bolesnik stoji. Ruka ili prsti liječnika se stavljaju na hernialnu izbočinu, pacijent kašlje, osjeća se šok - simptom je pozitivan.

Simptom može biti pozitivan za nekomplicirane i neupravljive kile i negativan za strangulirane kile.

Za ingvinalne kile simptom se utvrđuje i kada se kila smanji, u ležećem položaju, nakon umetanja vrha prsta u vanjski ingvinalni prsten na način opisan u stavku 1. U ovom slučaju, osjećaj guranja vrhom prsta, u pravilu, ukazuje na kosu ingvinalnu kilu, a bočna površina na medijalnoj strani u odnosu na sjemenu vrpcu ukazuje na izravnu kilu.

Smanjenje hernialne izbočine provodi se nakon pažljivo prikupljene anamneze, tijekom koje se utvrđuje da li postoje znakovi strangulacije ili neupravljivosti kile.

Pacijentu se daje položaj u kojem su mišići koji okružuju hernialni otvor maksimalno opušteni, obično u ležećem ili bočnom položaju s lagano aduciranim nogama. Laganim, nenasilnim pokretima ruke u smjeru od dna hernijalne izbočine do hernialnog otvora, vrši se redukcija: drugom rukom možete fiksirati hernijalnu vrećicu na suprotnoj strani.

Liječenje pupčane kile u djece (novorođenčadi i prve dvije godine života) provodi se pomoću ljepljivih zavoja. Cilj je stvoriti optimalne uvjete za obliteraciju pupkovine. Prvi i drugi prst obiju šaka, koji se nalaze s obje strane pupka, stvaraju dva okomita “kontra” kožna nabora, koja se zatim spajaju do dodira i fiksiraju s dvije poprečne, jedna uz drugu paralelne trake ljepljivog flastera, primijenjen između obje prednje aksilarne linije iznad i ispod pupka. Nakon nekoliko dana, položaj pruga se mijenja u križanje.

Nakon popravka kile, 7. dan se uklanjaju konci s kože. Imobilizacijski šavovi s aparata - 6.-8.

Pacijenti ustaju iz kreveta s tradicionalnim metodama operacije - 3-5 dana, s metodama imobilizacije rane - 2-3 dana.

Palpacija žučnog mjehura (Courvoisierov simptom).

Ulaznice za ispit praktičnih vještina.

Ulaznica broj 1.

Pojašnjenje Volkovich-Kocherovog simptoma.

Kocher-Volkovichov simptom - kretanje boli iz epigastrične regije u desni donji kvadrant abdomena.

Kocher-Wolkovichov simptom karakterističan je za akutni apendicitis

2. Simptom "šum prskanja".

Grgling zvuk u želucu, koji se čuje u ležećem položaju s kratkim, brzim udarcima prstiju na epigastričnoj regiji; ukazuje na prisutnost plinova i tekućine u želucu, na primjer, s hipersekrecijom želuca ili s odgođenom evakuacijom njegovog sadržaja. sa stenozom pilorusa)

Ulaznica broj 2.

Određivanje veličine hernialnog otvora.

Određivanje veličine hernijalnog otvora moguće je samo kod reducibilnih kila (kod nereducibilnih stranguliranih kila nemoguće je odrediti hernijalni otvor).

Nakon smanjenja kile, vršcima jednog ili više prstiju određuje se veličina hernialnog otvora u dvije dimenzije ili njegov promjer (u cm), kao i stanje njegovih rubova.

Hernijalni otvori najdostupniji su istraživanju za umbilikalne, epigastrične i medijalne postoperativne kile, za kile drugih lokalizacija manje su dostupni.

Određivanje hernialnog otvora u pupčanoj kili vrši se palpacijom dna pupčane jame.

Kod ingvinalnih kila, pregled hernialnog otvora (vanjski ingvinalni prsten) kod muškaraca provodi se u ležećem položaju bolesnika, koristeći kažiprst ili treći prst kroz donji pol skrotuma.

Tehnika i interpretacija podataka prije i intraoperativnog kolegrama.

Interpretacija podataka endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije (ERCP): dimenzije intrahepatičnih žučnih vodova, hepatikoholedokus, prisutnost kamenaca u žučnom mjehuru, zajednički žučni vod, suženje distalnog zajedničkog žučnog voda, kontrastiranje Wirsungovog voda i dr.

Tehnika intraoperativne kolangiografije:

b) punkcijom ili kroz cistični kanal uvodi se kontrastno sredstvo topivo u vodi (bilignost, biligrafin i dr.), nakon davanja kontrastnog sredstva snima se na operacijskom stolu.

Procjenjuje se morfološko stanje žučnih vodova - oblik, veličina, prisutnost kamenaca (ćeličnost, mramornost sjene ili njezina odsutnost ("tihi mjehurić"), prisutnost nedostataka punjenja); duljina, zavojitost cističnog kanala, širina zajedničkog žučnog voda; ulazak kontrasta u duodenum.

Ulaznica broj 3.

Palpacija žučnog mjehura (Courvoisierov simptom).

Palpacija žučnog mjehura provodi se u području njegove projekcije (točka sjecišta vanjskog ruba rektusa abdominisa i obalnog luka ili nešto niže ako postoji povećanje jetre), u istom položaju bolesnika i to po istim pravilima kao kod palpacije jetre.

Povećani žučni mjehur može se palpirati u obliku kruškolike ili jajolike tvorevine, čija priroda površine i konzistencija ovise o stanju stijenke mjehura i njegovom sadržaju.

Ako je zajednički žučni kanal začepljen kamencem, žučni mjehur relativno rijetko doseže velike veličine, budući da nastali dugotrajni, spori upalni proces ograničava rastezljivost njegovih stijenki. Postaju kvrgave i bolne. Slični se fenomeni opažaju s tumorom žučnog mjehura ili prisutnošću kamenja u njemu.

Mokraćni mjehur u obliku glatkog elastičnog tijela kruškolikog oblika možete palpirati u slučaju začepljenja izlaza iz mjehura (npr. kod kamenca ili empijema, kod hidrokele žučnog mjehura, kompresije zajedničkog žučnog voda, npr. kod karcinoma glave gušterače – Courvoisier-Guerrierov simptom).

Courvoisierov znak: palpacija povećanog, distendiranog, bezbolnog žučnog mjehura u kombinaciji s opstruktivnom žuticom uzrokovanom tumorom.

/ kila

NACIONALNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE ODESSA

ODJEL KIRURGIJE br.2

kirurgije za samostalan rad studenata četvrte godine Medicinskog fakulteta

TEMA: “TRBUŠNA KILA”

“ODOBRENO” na metodološkom sastanku

Odjel za kirurgiju br. 2 ONMedU "_____"______________ 20___

Protokol br.____ od ____ ____________ 20___.

Vanjske i unutarnje trbušne kile i njihove komplikacije

Trbušna kila (hernia abdominalis) je izbočenje unutarnjih organa prekrivenih peritoneumom kroz prirodne ili umjetne otvore trbušne stijenke, dna zdjelice, dijafragme ispod vanjske ovojnice tijela ili u drugu šupljinu. Obavezne komponente prave kile su: 1) hernialni otvor; 2) hernialna vrećica iz parijetalnog peritoneuma; 3) hernialni sadržaj vrećice - trbušni organi. Prolaz unutarnjih organa kroz defekte u parijetalnom peritoneumu (tj. koji nisu prekriveni peritoneumom) naziva se eventtracija.

Hernialni otvor je prirodni ili umjetni otvor u mišićno-aponeurotičnom sloju trbušne stijenke ili fascijalne ovojnice kroz koji izlazi hernijalna izbočina.

Hernijalna vreća je dio parijetalnog peritoneuma koji strši kroz hernialni otvor. Razlikuje usta - početni dio vrećice, vrat - uski dio vrećice koji se nalazi u kanalu (u debljini trbušne stijenke), tijelo - najveći dio koji se nalazi izvan hernialnog otvora i dno - distalni dio vrećice. Hernialna vrećica može biti jednokomorna ili višekomorna.

Hernialni sadržaj su unutarnji organi smješteni u šupljini hernialne vrećice. Najčešće sadrži organe koji se dobro kreću: veliki omentum, tanko crijevo, sigmoidni kolon. Hernijalni sadržaj može biti potpuno reduciran u trbušnu šupljinu (spravljive kile), samo djelomično reduciran, ne reduciran (nereducibilne kile) ili se može ugušiti u hernijalnom ušću (strangulirane kile). Ako je većina unutarnjih organa dulje vrijeme u hernijalnoj vrećici, tada se takve kile nazivaju divovskim.

Vanjske trbušne kile Vanjske trbušne kile javljaju se u 3-4% ukupne populacije. Po porijeklu razlikuju:

Kongenitalna

Stečene kile. Potonje se dijele na kile od "napora" (zbog naglog povećanja intraabdominalnog tlaka), kile od "slabosti", koje se razvijaju kao rezultat gubitka mišića, smanjenog tonusa i elastičnosti trbušne stijenke (u starijih i oslabljenih osoba). pojedinci).

Osim toga, postoje:

Postoperativni

Traumatske kile.

Ovisno o anatomskom položaju:

Inguinalni,

bedreni,

pupčana,

lumbalni,

Išijas,

Obturator,

Međica.

Etiologija i patogeneza. Najčešće se kila javlja kod djece mlađe od 1 godine. Broj oboljelih postupno opada do 10. godine života, nakon čega ponovno raste i doseže maksimum do 30.-40. U starijoj i senilnoj dobi postoji i drugi vrhunac povećanja broja pacijenata s hernijama.

Najčešće nastale kile su ingvinalna (75%), femoralna (8%), umbilikalna (4%) i postoperativna (12%). Sve ostale vrste kila čine oko 1%. Kod muškaraca su češće ingvinalne kile, kod žena - bedrene i pupčane kile.

Čimbenici koji dovode do nastanka kila mogu se podijeliti na predisponirajuće i producirajuće.

Predisponirajući čimbenici uključuju obiteljsku anamnezu, dob (na primjer, slaba trbušna stijenka u djece prve godine života, trošenje tkiva trbušne stijenke u starijih osoba), spol (strukturne značajke zdjelice i velike veličine femoralnog prstena u žena). , formiranje ingvinalnog kanala kod muškaraca), stupanj debljine, brzi gubitak tjelesne težine, trauma trbušne stijenke, postoperativni ožiljci, sjecište živaca koji inerviraju trbušnu stijenku. Ovi čimbenici pridonose slabljenju trbušne stijenke, povećanju postojećeg anatomskog otvora i pojavi hernialne protruzije.

Čimbenici koji proizvode uzrokuju povećanje intraabdominalnog tlaka. To uključuje težak fizički rad, težak porod, otežano mokrenje, zatvor i dugotrajni kašalj. Napor koji pridonosi povećanju intraabdominalnog tlaka može biti jednokratan i iznenadan (dizanje utega) ili često ponavljan (kašalj, zatvor). Uzrok nastanka kongenitalne kile je nerazvijenost trbušne stijenke u prenatalnom razdoblju: embrionalne pupčane kile (kila pupkovine), nespajanje processus vaginalis peritoneuma. Najprije se formiraju hernijalni otvor i hernijalna vrećica, a kasnije, kao rezultat fizičkog napora, unutarnji organi prodiru u hernijalnu vrećicu.

Klinička slika i dijagnoza. Glavni simptomi bolesti su izbočenje i bol u području kile pri naprezanju, kašljanju, fizičkom naprezanju, hodu i uspravnom položaju bolesnika. Protruzija nestaje ili se smanjuje (kod djelomično neupravljive kile) u vodoravnom položaju ili nakon manualne redukcije.

Izbočina se postupno povećava i poprima ovalni ili okrugli oblik. Kod kila koje akutno nastaju u trenutku naglog porasta intraabdominalnog tlaka, bolesnici osjećaju jaku bol u području kile u razvoju, naglu pojavu izbočenja trbušne stijenke i, u rijetkim slučajevima, krvarenja. u okolna tkiva.

Bolesnik se pregledava u okomitom i vodoravnom položaju. Pregledom u okomitom položaju moguće je tijekom napinjanja i kašljanja utvrditi izbočine koje su prije bile nevidljive, a kod velikih kila utvrđuje se njihova najveća veličina. Pri perkusiji hernialne protruzije otkriva se timpanijski zvuk ako hernijalna vreća sadrži crijevo koje sadrži plinove, a tupost perkutornog zvuka ako se u vreći nalazi veći omentum ili organ koji ne sadrži plin.

Palpacijom se utvrđuje konzistencija hernialnog sadržaja (crijevna petlja ima elastičnu konzistenciju, režnjevita struktura meke konzistencije je veći omentum).

Kod bolesnika u vodoravnom položaju utvrđuje se reducibilnost sadržaja hernialne vrećice.

Nakon redukcije hernijalnog sadržaja prstom uvedenim u hernijalni otvor, određuje se veličina i oblik vanjskog otvora hernijalnog otvora. Kada bolesnik kašlje, prst koji ispituje osjeća potres izbočenog peritoneuma i susjednih organa - simptom impulsa kašlja. Ovaj simptom karakterističan je za nekompliciranu (smanjivu) vanjsku trbušnu kilu. Kod nesmanjive kile također se otkriva impuls kašlja, iako je u većine bolesnika oslabljen.

Kod velikih kila radi se rendgenski pregled probavnog trakta i mokraćnog mjehura (cistografija) kako bi se utvrdila priroda hernialnog sadržaja.

Liječenje. Konzervativno liječenje se provodi za pupčane kile u djece. Sastoji se od korištenja zavoja s pelotom, koji sprječava oslobađanje unutarnjih organa. U odraslih su prije korištene razne vrste zavoja. Nošenje zavoja privremeno se propisuje pacijentima koji se ne mogu operirati zbog prisutnosti ozbiljnih kontraindikacija za operaciju (kronične bolesti srca, pluća, bubrega u fazi dekompenzacije, ciroza jetre, maligne neoplazme). Korištenje zavoja moguće je samo za reducibilne kile. Dugotrajno nošenje može dovesti do hipotrofije tkiva trbušne stijenke, stvaranja priraslica između unutarnjih organa i hernialne vrećice, odnosno do razvoja nespravljive kile.

Kirurško liječenje glavna je metoda sprječavanja tako teških komplikacija kile kao što su gušenje, upala itd.

Za nekomplicirane kile, tkiva iznad hernialne izbočine se seciraju, rubovi hernialnog otvora se pažljivo izoliraju, zatim se hernialna vrećica odvoji od okolnog tkiva i otvori. Sadržaj vrećice umetne se u trbušnu šupljinu, vrat hernijalne vrećice se zašije i zavije. Vrećica se odsijeca, a trbušna stijenka u području hernialnog otvora plastično se učvršćuje lokalnim tkivima, rjeđe aloplastičnim materijalima. Operacija kile se izvodi u lokalnoj ili općoj anesteziji.

Kila bijele linije trbuha

Linea alba nastaje križanjem snopova širokih trbušnih mišića i proteže se od xiphoidnog procesa do simfize, što odgovara srednjoj liniji tijela.

Klasifikacija. Ovisno o položaju, kile se dijele na epigastrične, periumbilikalne ili hipogastrične. Ovaj odjeljak također uključuje kile xiphoidnog procesa i tetivnih mostova rektus abdominis mišića.

Mladi i ljudi srednje dobi mnogo češće pate. Dijagnostika. U nekim slučajevima, hernije mogu biti asimptomatske i otkrivene samo tijekom rutinskih pregleda. Pritužbe pacijenata svode se na bol u području izbočine, koja se pojačava fizičkim radom, napetošću i palpacijom hernialne formacije. Određeni broj pacijenata osjeća mučninu, podrigivanje, žgaravicu i težinu u epigastričnoj regiji. Uz skrivenu epigastričnu kilu bijele linije trbuha, hernialna izbočina se proteže samo u debljinu bijele linije, bez prodiranja u prednji zid. Pacijenti se žale na jaku bol na mjestu kila, ali patologija se ne može otkriti palpacijom. Osim crijevnih petlji i omentuma, kila može zahvatiti stijenku želuca, žučni mjehur, jetru i slijepo crijevo. Klinička slika ovisi o ozljedi pojedinog organa; kada su crijevne petlje strangulirane, dominira slika crijevne opstrukcije. Pacijenti sa stranguliranom kilom bijele linije ranije traže liječničku pomoć, što je posljedica jake boli zbog uskog i krutog hernialnog otvora. Pregled abdomena provodi se u okomitom i vodoravnom položaju bolesnika s opuštenim i napetim mišićima trbušne stijenke. Kod reducibilnih kila, hernialni otvor je jasno identificiran.

Diferencijalna dijagnoza uključuje preperitonealni lipom, benigne tumore i tumorske metastaze na omentumu. S preperitonealnim lipomom, formacija se ne može smanjiti u trbušnu šupljinu, ima elastičnu konzistenciju i bolna je pri palpaciji. Lipomi i fibrolipomi su bezbolni i lako se izdižu u kožni nabor.

Često se pacijentima s kilom bijele linije pogrešno dijagnosticira peptički ulkus, tumor želuca ili pankreatitis. Obrnute pogreške moguće su kada se pacijent operira zbog kile, a da se ne otkrije temeljna bolest - tumor ili penetrantni čir na želucu.

Liječenje. Radikalno liječenje kila bijele linije moguće je samo kirurškim zahvatom. Indikacije za operaciju uvelike određuju pritužbe pacijenta. U bolesnika s asimptomatskim ireduktibilnim hernijama, operacija se ne smije žuriti. Česti bolovi i slučajevi strangulacije kile indikacija su za kirurško liječenje. Kontraindikacija za operaciju je prisutnost teške popratne patologije. U dvojbenim slučajevima, kada se unatoč instrumentalnom pregledu ne može u potpunosti isključiti patologija trbušnih organa (želudac, crijeva), planira se rekonstrukcija kile s

revizija trbušnih organa. Apsolutna indikacija za hitan kirurški zahvat su svi slučajevi strangulirane kile.Operacija se sastoji u zatvaranju otvora na aponeurozi kesicama ili prekidnim šavovima. Kada je diskrepanca mišića rektusa abdominisa popraćena hernijom, koristi se Napalkovljeva metoda - ovojnice mišića rektusa abdominisa diseciraju se po unutarnjem rubu te se prvo unutarnji, a potom i vanjski rubovi listova diseciranih ovojnica. zašivena.

Hernija xiphoid procesa. Xiphoidni nastavak, donji segment prsne kosti, može imati jedan ili više otvora zatvorenih iznutra gustom fibroznom pločom. Ako ploče nema zbog prirođenih ili stečenih razloga, peritoneum ili preperitonealno tkivo strši kroz te otvore. Pojava kile povezana je s akutnom boli zbog rigidnosti hernialnog otvora.

Dijagnoza se postavlja na temelju pritužbi pacijenta, otkrivanja izbočine koja strši kao iz xiphoidnog procesa.

Liječenje. Xiphoidni nastavak je izrezan, hernijalna vrećica je zavijena i odrezana.

Hernija tetivnih mostova rektus abdominis mišića. Tetivni skakači nalaze se duž rektus mišića u količini od 3 - 4; zauzimaju cijelu širinu m. rectus i srasli su s prednjom stijenkom rodnice. Hernija nastaje na spoju linee albe s tetivnim mostovima rektus mišića, tj. lateralno od linee albe.

Dijagnoza se postavlja palpacijom abdomena, uzimajući u obzir lokalizaciju izbočine lateralno od središnje linije.

Liječenje. Operacija se izvodi na isti način kao i kod kila bijele linije trbuha. Rez je po mogućnosti poprečan.

Umbilikalna kila

Umbilikalne kile kod djece nastaju u prvih 6 mjeseci nakon rođenja, kada pupčani prsten još nije formiran. Razne bolesti povezane s povećanim intraabdominalnim tlakom (hripavac, fimoza, dizenterija) pridonose širenju pupčanog prstena i stvaranju kile. Hernije kod djece često su male.

Klinička slika. Karakteristični znakovi su bolovi u trbuhu, izbočenje u području pupka koje nestaje pritiskom i širenje pupčanog prstena. Umbilikalne kile u djece obično nisu udavljene, ali se ova komplikacija ne može isključiti.

Liječenje. U male djece samoizlječenje je moguće u dobi od 3 do 6 godina. Konzervativno liječenje se koristi ako kila ne uzrokuje zabrinutost djeteta. Propisane su masaže i terapeutske vježbe za poticanje razvoja i jačanja trbušnog zida. Ljepljivi zavoj u obliku pločice nanosi se na područje pupka kako bi se spriječilo curenje utrobe u hernijalnu vrećicu. Ako do 3-5 godina nije došlo do samoizlječenja, tada se u budućnosti neće dogoditi neovisna fuzija pupčanog prstena. U ovom slučaju indicirano je kirurško liječenje. Indikacije za operaciju u ranijoj dobi su

strangulacija kila, brzo povećanje njegove veličine. Tijekom operacije pupčani prsten se zašije kesičastim šavom (Lexerova metoda) ili zasebnim isprekidanim šavovima. Za velike pupčane kile koriste se metode Sapezhko i Mayo. Tijekom kirurškog zahvata kod djece treba sačuvati pupak, jer njegov nedostatak može uzrokovati mentalnu traumu djeteta.

Umbilikalne kile kod odraslih čine oko 5% svih vanjskih trbušnih kila. Razlozi za njihov razvoj su kongenitalni defekti pupčane regije, ponovljene trudnoće koje su se dogodile bez poštivanja potrebnog režima, zanemarivanje tjelesnih vježbi i gimnastike.

Klinička slika. Karakterizira pojava postupno rastuće veličine izbočine u području pupka, bolovi u trbuhu tijekom tjelesne aktivnosti i kašlja. Dijagnosticiranje pupčane kile nije teško, jer su njeni simptomi tipični za kile. Međutim, treba imati na umu da kvržica (kvržica) u području pupka može biti metastaza raka želuca u pupak. Svi pacijenti s pupčanom kilom moraju biti podvrgnuti rendgenskom pregledu želuca i dvanaesnika ili gastroduodenoskopiji kako bi se identificirale bolesti koje prate kilu i uzrokuju bol u gornjem dijelu trbuha.

Jedini način liječenja je kirurški - autoplastika trbušne stijenke metodom Sapezhko ili Mayo.

Sapezhkova metoda. Odvojeni šavovi, hvatajući rub aponeuroze linea alba s jedne strane, i posteromedijalni dio ovojnice rektusnog trbušnog mišića s druge strane, stvaraju duplikaciju mišićno-aponeurotičnih režnjeva u uzdužnom smjeru. U tom slučaju režanj koji se nalazi površinski zašije se na donji u obliku duplikata.

Mayo metoda. Koža zajedno s pupkom izrezuje se s dva poprečna reza. Nakon izdvajanja i ekscizije hernijalne vreće, hernijalni otvor se proširuje u poprečnom smjeru s dva reza kroz lineu albu i prednju stijenku vagine rektusa abdominisa do njihovih unutarnjih rubova. Donji režanj aponeuroze zašije se šavovima u obliku slova U ispod gornjeg, koji se u obliku duplikata, odvojenim šavovima zašije na donji režanj.

Za velike hernialne otvore koristit će se aloplastika prednjeg trbušnog zida.

Postoperativna kila

Klasifikacija. Postoje prave i lažne postoperativne kile.

U prvom slučaju, prava kila s hernialnom vrećicom iz peritoneuma javlja se na mjestu postoperativnog ožiljka. U lažnim kilama, hernijalna vrećica je odsutna.

Ovisno o položaju razlikuju se: srednji (gornji i donji) i lateralni (gornji, donji, lijevo-desnostrani). Treba razlikovati rekurentne postoperativne kile, jer njihovo liječenje predstavlja najveće poteškoće.

Frekvencija. Najčešće se kila javlja nakon laparotomija gornje medijane, kosih rezova u desnom hipohondriju i desnom ilijačnom području, odnosno nakon operacija kolecistitisa i apendicitisa.

Etiologija. Postoperativne kile najčešće nastaju nakon kirurških zahvata kompliciranih supuracijom, dugotrajnom tamponadom i drenažom. Iscrpljenost, nedostatak vitamina, hipoproteinemija, povišeni intraabdominalni tlak kao posljedica intestinalne pareze, kašalj i dr. također doprinose stvaranju postoperativnih kila.

Dijagnostika. Priroda kirurške intervencije i komplikacije u postoperativnom razdoblju određuju se iz anamneze. Na mjestu postoperativnog ožiljka postupno nastaje izbočina te se javlja bol, osobito tijekom tjelesne aktivnosti. Kako kila raste, može doseći značajne veličine, što dovodi do gubitka sposobnosti za rad. Hernialna vrećica može biti višekomorna. Postoperativne kile često su strangulirane. Prianjanje omentuma i crijevnih petlji na zidove hernijalne vrećice dovodi do stvaranja nespravljivih kila. Djelomično ireduktibilne kile kompliciraju se naknadnom strangulacijom. Prilikom pregleda u području postoperativnog ožiljka utvrđuje se izbočina, koja je posebno uočljiva pri naprezanju, u stojećem položaju ili pri aktivnom podizanju glave i gornjeg dijela tijela. Značajne poteškoće mogu nastati u diferencijalnoj dijagnozi ireduktibilne i strangulirane kile. Ako kliničkim pregledom nije moguće postaviti točnu dijagnozu, herniju treba smatrati stranguliranom.

Liječenje. Kontraindikacije za operaciju su iste kao i za kile drugih mjesta.

U starijih i senilnih bolesnika s postoperativnim hernijama neophodna je preoperativna priprema kardiovaskularnog i dišnog sustava. Pacijenti s velikim kilama zahtijevaju posebnu pripremu. Nekoliko dana prije operacije pacijenti se stavljaju u krevet s podignutim krajem noge. Sadržaj hernialne vrećice umetne se u trbušnu šupljinu i drži zavojem. Ova tehnika omogućuje sprječavanje razvoja teškog zatajenja plućnog srca u postoperativnom razdoblju.

Kod kila bilo koje veličine potrebno je pažljivo identificirati rubove hernijalnog otvora i nakon otvaranja hernijalne vrećice i repozicioniranja organa trbušne šupljine pokušati zašiti preostali peritoneum prekidnim šavovima. U posljednjih nekoliko godina, metoda aloplastičnog zatvaranja velikih defekata kile postala je široko rasprostranjena. U tu svrhu koriste se mreže od tantala ili sintetike. Međutim, proučavanje kratkoročnih i dugoročnih rezultata natjeralo je na oprezniji pristup primjeni aloplastike. Kako bi se spriječili postoperativni hematomi i gnojenje rana, potrebno ih je drenirati (po mogućnosti aktivnom aspiracijom iscjetka iz rane) 2-3 dana.

Inguinalna kila

Inguinalne kile čine 75% svih kila. Među pacijentima s ingvinalnim kilama, muškarci čine 90-97%. Ingvinalne kile mogu biti urođene i stečene.

Kongenitalna ingvinalna kila. Ako vaginalni nastavak peritoneuma ostane potpuno nezarastao, tada njegova šupljina slobodno komunicira s peritonealnom šupljinom. Nakon toga se formira kongenitalna ingvinalna kila, u kojoj vaginalni proces postaje hernijalna vrećica. Kongenitalne ingvinalne kile čine najveći dio kila u djece (90%), ali se javljaju i kod odraslih (oko 10-12%).

Stečena ingvinalna kila. Postoje neizravne i izravne ingvinalne kile. Kosa ingvinalna kila prolazi kroz vanjsku ingvinalnu jamu, izravna - kroz unutarnju. U obliku kanala, dno hernijalne vrećice doseže vanjski otvor ingvinalnog kanala. U obliku vrpce, kila izlazi kroz vanjski otvor ingvinalnog kanala i nalazi se na različitim visinama među elementima spermatične vrpce. U ingvinalno-skrotalnom obliku, kila se spušta u skrotum, rastežući ga.

Kosa ingvinalna kila ima kosi smjer samo u početnim fazama bolesti. Kako se hernija povećava, unutarnji otvor ingvinalnog kanala se širi u medijalnom smjeru, gurajući epigastrične žile prema unutra. Što se više širi hernijalni otvor, to slabiji postaje stražnji zid ingvinalnog kanala. S dugotrajnim ingvinalno-skrotalnim kilama, ingvinalni kanal poprima ravan smjer, a njegov površinski otvor je gotovo na istoj razini s unutarnjim otvorom (kosa kila s izravnatim tijekom). Kod velikih kila, skrotum se značajno povećava, penis je skriven ispod kože, a sadržaj kile se ne pomiče sam u trbušnu šupljinu.

Izravna ingvinalna kila izlazi iz trbušne šupljine kroz medijalnu jamu, protrudirajući transversalis fasciju (stražnji zid ingvinalnog kanala). Prošavši kroz vanjski otvor ingvinalnog kanala, nalazi se u korijenu skrotuma iznad ingvinalnog ligamenta u obliku zaobljene tvorbe.

Klizne ingvinalne kile nastaju kada je jedan od zidova hernijalne vrećice organ djelomično prekriven peritoneumom, poput mjehura, cekuma i uzlaznog debelog crijeva. Rijetko, hernijalna vrećica je odsutna, a cjelokupnu izbočinu čine samo oni segmenti skliznutog organa koji nisu prekriveni peritoneumom.

Klinička slika i dijagnoza. Tipična anamneza je: iznenadna pojava kile u trenutku fizičkog stresa ili postupnog razvoja hernialne protruzije, pojava izbočine pri naprezanju u okomitom položaju tijela bolesnika i smanjenje u vodoravnom položaju. Pacijenti su zabrinuti zbog boli u području kile, u trbuhu i osjećaja nelagode pri hodu.

Ispitivanje pacijenta u uspravnom položaju daje ideju o asimetriji područja prepona. Ako postoji izbočenje trbušnog zida

možete odrediti njegovu veličinu i oblik. Digitalni pregled vanjskog otvora ingvinalnog kanala izvodi se u vodoravnom položaju bolesnika nakon redukcije sadržaja hernialne vrećice. Liječnik kažiprstom, čija je dlanova površina okrenuta prema stražnjoj stijenci ingvinalnog kanala, radi utvrđivanja stanja stražnje stijenke, invaginirajući kožu skrotuma, ulazi u površinski otvor ingvinalnog kanala, smješten medijalno i nešto više od pubičnog tuberkula. Normalno, površinski otvor ingvinalnog kanala kod muškaraca omogućuje prolazak vrha prsta. Kada je stražnja stijenka ingvinalnog kanala oslabljena, moguće je vrh prsta slobodno postaviti iza vodoravne grane pubične kosti, što se ne može učiniti kod dobro definirane stražnje stijenke koju čini transverzalna fascija abdomena. . Odredite simptom impulsa kašlja. Pregledavaju se oba ingvinalna kanala. Obavezan je pregled skrotalnih organa (palpacija sjemenih vrpci, testisa i epididimisa).

Dijagnoza ingvinalne kile kod žena temelji se na pregledu i palpaciji, budući da je gotovo nemoguće umetnuti prst u vanjski otvor ingvinalnog kanala. U žena se ingvinalna kila razlikuje od ciste okruglog ligamenta maternice koja se nalazi u ingvinalnom kanalu. Za razliku od kile, ne mijenja svoju veličinu kada je pacijent u vodoravnom položaju, perkusijski zvuk iznad nje je uvijek tup, a iznad kile moguć je timpanitis.

Kosa ingvinalna kila, za razliku od izravne, češća je u djetinjstvu i srednjoj dobi; obično se spušta u skrotum i jednostrana je. S kosom ingvinalnom kilom, stražnji zid ingvinalnog kanala je dobro definiran, smjer impulsa kašlja se osjeća sa strane dubokog otvora ingvinalnog kanala. Hernijalna vrećica prolazi kroz elemente spermatične vrpce, stoga se objektivnim pregledom primjećuje zadebljanje spermatične vrpce na strani kile.

Izravna ingvinalna kila češće se javlja kod starijih osoba. Hernijalna izbočina je okruglog oblika, nalazi se na medijalnom dijelu ingvinalnog ligamenta. Hernija se rijetko spušta u skrotum i obično je obostrana; Pri objektivnom pregledu stražnja stijenka ingvinalnog kanala uvijek je oslabljena. Poriv na kašalj osjeća se izravno na vanjskom otvoru ingvinalnog kanala. Hernialna vrećica nalazi se medijalno od spermatične vrpce.

Klizna ingvinalna kila nema patognomoničnih znakova. Obično je to velika kila sa širokim hernialnim otvorom. Javlja se uglavnom kod starijih ili senilnih osoba. Dijagnostika kliznih kila debelog crijeva nadopunjuje se irigoskopijom.

Kod kliznih kila mokraćnog mjehura bolesnik može primijetiti poremećaje mokrenja ili mokrenje u dva stadija: prvo se isprazni mjehur, a zatim se nakon pritiska na hernijsko izbočenje javlja novi nagon za mokrenjem i bolesnik ponovno mokri. Kod sumnje na kliznu kilu mokraćnog mjehura potrebno je učiniti kateterizaciju i cistografiju. Potonji može otkriti oblik i veličinu kile mokraćnog mjehura i prisutnost kamenja u njemu.