Пластиночные. Протезирование больных с отсутствием зубов

Клинико-лабораторные этапы изготовления классического цельнолитого бюгельного протеза с кламмерной фиксацией

Этап 1. Обследование пациента

При изготовлении бюгельных протезов необходимо тщательно исследовать зубочелюстную систему: выяснить этиологию дефектов, характер морфологических изменений, степень функциональных и эстетических нарушений, а также установить прогноз ортопедического лечения.

При выборе конструкции протеза необходимо учитывать следующие факторы:

Количество, форму (выраженность экватора, размеры ретенционной зоны, условия для размещения окклюзионной накладки) и расположение оставшихся зубов.

Локализацию дефекта в зубном ряду.

Функциональное состояние периодонта опорных зубов и зубов-антагонистов.

Функциональное соотношение антагонирующих групп зубов.

Функциональное соотношение зубных рядов верхней и нижней челюсти.

Вид прикуса.

Функциональное состояние слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных отростков (толщина, степень податливости слизистой оболочки, порог болевой чувствительности).

Форму и размер беззубых участков альвеолярных отростков.

Виды функционального соотношения зубных рядов:

На противоположной челюсти имеется непрерывный зубной ряд.

На противоположной челюсти имеются дефекты одинакового класса:

• а) симметричные;
• б) несимметричные;
• в) перекрестно расположенные.

На противоположной челюсти имеются дефекты различных классов:

• а) сочетание I и IV классов;
• б) сочетание II и IV классов.

На противоположной челюсти отсутствуют все зубы.

Функциональное соотношение зубных рядов может быть равным и неравным (с преобладанием силы опорных зубов, с преобладанием силы антагонирующих зубов).

Классификация альвеолярных отростков по высоте:

Очень высокие -- более 1,5 см.

Высокие -- 1-1,5 см.

Средние -- 0,5-1 см.

Низкие -- 0,5 см.

Очень низкие -- менее 0,5 см.

Классификация альвеолярных отростков по форме:

Полуовальные.

Трапециевидные.

Куполообразные.

Клиновидные.

Гребневидные.

Низкие клиновидные, гребневидные и плоские альвеолярные отростки неблагоприятны для стабилизации протезов, передачи вертикальной нагрузки и расположения лингвальных дуг.

Если конструкция бюгельного протеза определяется в зависимости от дефекта зубного ряда, то способ распределения нагрузки на опорные ткани (количество опорных зубов, вид кламмеров и способ их соединения с седлами протеза) определяется в зависимости от функционального состояния зубных рядов.

План лечения должен включать следующие мероприятия:

Выбор конструкции бюгельного протеза и способа его изготовления.

Установление количества опорных пунктов и места их расположения.

Выбор кламмеров и способа их соединения с седлами протеза.

Подготовку опорных зубов, зубных рядов, окклюзионных поверхностей и слизистой оболочки альвеолярного отростка.

Выбор способа получения оттиска.

Выбор способа коррекции окклюзии и стабилизации протеза.

Этап 2. Подготовка зубных рядов и зубов к протезированиюз

Подготовка зубных рядов включает следующее:

Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов.

Восстановление высоты прикуса.

Замещение небольших дефектов зубных рядов несъемными протезами.

Подготовка опорных зубов включает:

Создание места для окклюзионных лапок.

Изменение контуров опорных зубов.

Иммобилизацию недостаточно устойчивых или чрезмерно нагруженных зубов.

Цели подготовки места для окклюзионных накладок:

Создание необходимого пространства между окклюзионными поверхностями верхних и нижних зубов для изготовления накладки достаточной толщины и прочности.

Создание правильного наклона опорных поверхностей для накладок.

Обеспечение необходимой площади опоры.

Опорная площадка окклюзионной накладки должна находиться под прямым углом к продольной оси зуба. Опорная поверхность окклюзионных накладок должна располагаться под углом 70 к продольной оси зуба (рис. 1).

Рис. 1. Расположение опорной поверхности окклюзионной накладки по отношению к продольной оси зуба: 1 -- под углом 90 (возможен наклон зуба кзади); 2 -- под углом 45 (возможен наклон зуба кпереди, соскальзывание накладки кзади); 3 -- под углом 70 (оптимальное расположение накладки)

Этап 3. Получение оттисков

Для изготовления бюгельных протезов оттиски имеют свои особенности.

При дефектах зубных рядов, ограниченных дистальной опорой, можно обойтись анатомическими оттисками, снятыми хорошо подобранными стандартными ложками.

При дефектах без дистальной опоры необходимо снимать функциональные оттиски индивидуальными ложками для получения точного отпечатка беззубой области, особенно дистального участка. Высота и длина ложки должны подходить таким образом, чтобы можно было получить отпечаток твердых и мягких тканей полости рта до нейтральной зоны и линии «А». Для получения анатомических и функциональных оттисков используют силиконовые слепочные материалы: А-силиконы и С-силиконы различных фирм производителей: Honigum Mono, Silagum Mono, DMG; Lastic Medium, Monopren Transfer, Kettenbach; Contrast medium, Voco и др.; для компрессионных оттисков -- термопластические массы и силиконовые массы повышенной вязкости.

Для изготовления одного бюгельного протеза на огнеупорной модели необходимо получить два рабочих оттиска и один вспомогательный.

В качестве вспомогательных оттискных материалов применяют альгинатные материалы: Alginmax, Major; Ypeen, Spofa; Diguprint, Degussa; Cromopan, Lascot; Hydrogum и др.

Этапы 4-6. Отливка моделей. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками. Определение центральной окклюзии

Модели для изготовления бюгельных протезов должны быть отлиты из высокопрочного гипса с использованием вибростолика. Высота модели должна быть не менее 4-5 см. Время затвердевания высокопрочного гипса -- 8-10 мин. До полного затвердевания цоколь модели нужно предварительно подрезать ножом, а затем на специальном шлифовальном моторе, благодаря которому можно получить ровные гладкие поверхности моделей. Такая обработка необходима для последующего изучения модели в параллелометре и дублирования.

Для изготовления одного бюгельного протеза необходимо отлить две рабочие модели и одну вспомогательную. Рабочую модель, предназначенную для изучения в параллелометре и дублирования, отливают из высокопрочного гипса. Вторую модель и вспомогательную отливают из медицинского гипса. Они необходимы для фиксации моделей в положении центральной окклюзии, постановки искусственных зубов и полимеризации пластмассы.

Определение центральной окклюзии проводят по общепринятой методике, в зависимости от количества сохранившихся зубов-антагонистов.

При наличии трех пар зубов-антагонистов, расположенных в плоскости, возможно применение боковых фиксажей из силиконовых материалов для регистрации окклюзии: Bisico Provi Temp K, Bisico; Futar В Occlusion, Kettenbach; Silagum Automix Bite, DMG и др.

Этапы 7, 8. Изучение моделей в параллелометре (параллелометрия). Нанесение рисунка каркаса бюгельного протеза (параллелография)

Линия экватора разделяет поверхность коронки опорного зуба на две части: окклюзионную и десневую. При наклонном положении анатомический экватор зуба не совпадает с его клиническим экватором (направляющей линией, линией обзора, межевой линией, контрольной линией).

Различают следующие варианты контрольных линий (рис. 2):

Продольная контрольная линия.

Контрольная линия первого типа -- со стороны дефекта расположена близко к шейке зуба, с противоположной стороны -- ближе к окклюзионной поверхности.

Контрольная линия второго типа -- со стороны дефекта расположена близко к окклюзионной поверхности зуба, с противоположной стороны -- ближе к шейке зуба.

Диагональная контрольная линия -- расположена диагонально с большим наклоном.

Высокая контрольная линия -- расположена близко к окклюзионной поверхности на вестибулярной поверхности зуба.

Низкая контрольная линия -- расположена близко к шейке зуба на вестибулярной поверхности зуба.

Рис. 2. Виды контрольных линий: 1 -- продольная контрольная линия; 2 -- контрольная линия первого типа; 3 -- контрольная линия второго типа; 4 -- диагональная контрольная линия; 5 -- высокая контрольная линия; 6 -- низкая контрольная линия

В 1948 г. А. Грозовский описал методику определения клинического экватора зуба при помощи специального прибора, являющегося прототипом современного параллелометра.

Параллелометр -- это прибор, служащий для определения относительной параллельности двух и более поверхностей зубов. С его помощью можно провести ряд следующих мероприятий:

Определить необходимый угол наклона модели и соответствующий путь введения бюгельного протеза.

Нанести на каждый опорный зуб линию обзора.

Определить зону ретенционных окончаний кламмеров.

Подрезать покрытые воском области зубов ниже линии обзора для создания параллельности поверхностей на огнеупорной модели.

Правильно установить фиксаторы (замки) на несъемных конструкциях протезов.

Прибор состоит из основания и вертикальной стойки. На стойке укреплено горизонтальное плечо с цанговым патроном для стержней: стержень для анализа, графитовый стержень, три стержня для определения глубины ретенции. Графитовый стержень можно перемещать в вертикальной плоскости при помощи ручки или маховика. Столик для фиксации модели имеет основание и фиксирующую часть, скрепленных при помощи шарнирного соединения (рис. 3).

Существует два вида устройства параллелометра:

Параллелометр, у которого столик для фиксации модели перемещается относительно основания прибора, а горизонтальное плечо передвигается только в вертикальной плоскости.

Параллелометр, у которого столик для фиксации модели неподвижно закреплен на основании прибора, а горизонтальное плечо передвигается в вертикальной и горизонтальной плоскости.

Изменяя наклон модели, можно найти приемлемое для всех опорных зубов положение, при котором линия обзора делит коронковую часть зуба на относительно равномерные зоны: опорную и ретенционную. Следует обратить внимание на то, что путь введения протеза определяется при выбранном наклоне модели, поэтому техник должен проводить припасовку бюгельного протеза на модели при заданном ее положении.

Варианты наклона моделей:

Нулевой наклон.

Передний наклон (выше задний край модели).

Задний наклон (выше передний край модели).

Правый наклон (выше левый угол).

Левый наклон (выше правый угол).

Коррекцию наклона модели проводят также для уменьшения зон поднутрений, особенно на фронтальных зубах. Зоной поднутрения называют пространство, ограниченное стержнем прибора и поверхностью зуба со стороны дефекта и слизистой оболочки десны. Эти зоны заметно увеличиваются при конвергенции зубов.

В зонах поднутрений на готовых протезах находится базисная пластмасса, которая мешает выведению протеза. Коррекция базиса в этих местах нежелательна, так как ухудшаются эстетические качества протеза. Из сложившейся ситуации возможны два выхода: первый -- необходимо пришлифовать смежные поверхности конвергирующих зубов; второй -- изменить угол наклона модели, уменьшив зону поднутрения во фронтальном отделе, увеличив тем самым в боковом.

Методы ориентации моделей в параллелометре:

• 1. Метод произвольной ориентации в параллелометре.
• 2. Метод выбора.
• 3. Метод определения средней оси опорных зубов.

Первый метод -- метод произвольной ориентации в параллелометре показан при параллельности вертикальных осей зубов, при незначительном их наклоне, при малом количестве кламмеров. Модель на столик параллелометра устанавливают таким образом, чтобы окклюзионная поверхность опорных зубов была перпендикулярна стержню грифеля. При данном методе положение линии обзора будет зависеть от естественного наклона зуба и может не совпадать с анатомическим экватором. Следует учитывать, что в результате этого на отдельных опорных зубах могут создаваться неблагоприятные условия для расположения кламмеров.

Второй метод -- метод выбора. Модель на столик параллелометра устанавливают и закрепляют с нулевым наклоном (окклюзионная поверхность опорных зубов перпендикулярна стержню грифеля). Анализируют расположение линии обзора, наличие и величину опорной и удерживающих зон опорных зубов. Затем изменяют угол наклона модели и повторяют операции. Из всех возможных наклонов модели выбирают тот, при котором на всех опорных зубах создаются оптимальные условия для расположения фиксирующих элементов.

Третий метод -- метод определения средней оси опорных зубов. Для того, чтобы было легче отыскать путь введения (положение модели относительно вертикального стержня прибора) на вестибулярной поверхности модели отмечают оси опорных зубов, продолжая их на боковую поверхность гипсовой модели. Устанавливают модель на столик параллелометра, закрепляют ее винтами и предварительно наклоняют так, чтобы продольные оси опорных зубов заняли вертикальное направление. При нескольких опорных зубах, включая фронтальные и боковые, ориентироваться следует по осям основных опорных зубов. Для этого подставку столика с моделью наклоняют так, чтобы совместить ось одного из опорных зубов с указательным стержнем. Затем столик перемещают по основанию прибора таким образом, чтобы совместить верхнюю часть отметки оси второго опорного зуба с указательным стержнем. На боковой поверхности модели проводят отметку параллельно стержню, в результате чего образуется угол между продольными осями двух опорных зубов. Угол делят пополам и наклоняют подставку с моделью до совмещения указательного стержня с биссектрисой угла. Так определяется средняя ось двух опорных зубов. С остальными зубами поступают аналогично и тем самым находят среднюю ось всех опорных зубов.

Для написания линии обзора (параллелографии) анализирующий стержень заменяют графитовым отметчиком и очерчивают линию обзора, соответствующую выбранному наклону модели (рис. 4). Очерчивание производят телом грифеля, а не его кончиком. Затем приступают к определению глубины ретенционного окончания кламмера в соответствующей зоне.

Рис. 4.

Ретенционные свойства кламмера зависят от следующих факторов:

Типа кламмера, а именно -- длины плеча. Чем длиннее плечо, тем дальше от линии обзора его можно расположить.

Кривизны поверхности зуба: чем больше выражена кривизна, тем ближе к линии обзора следует располагать ретенционное плечо кламмера. Только эластичные плечи могут приближаться к пришеечной области зуба.

Толщины кламмера: чем больше толщина кламмера, тем меньше его эластичность и, следовательно, тем ближе к линии обзора он должен располагаться.

Металла для изготовления: чем больше у металла эластичности, тем меньше жесткости у кламмера и, следовательно, его можно располагать дальше от линии обзора.

Рис. 5.

Для определения глубины ретенции существуют специальные стержни, у которых длина козырька может быть: 0,25 мм; 0,5 мм; 0,75 мм. Каждому типу кламмера соответствует стержень для определения места окончания ретенционного плеча.

Выбранный стержень с учетом кривизны поверхности зуба помещают в цанговое крепление параллелометра и придвигают к модели. Движениями стержня вверх-вниз добиваются контакта его оси с линией обзора и края козырька стержня с поверхностью зуба. Последнее будет местом окончания ретенционного плеча кламмера. Обозначив таким образом глубину ретенционного окончания кламмера, можно приступать к нанесению рисунка каркаса (рис. 5).

Этап 9. Подготовка модели к дублированию

Для точного переноса рисунка кламмеров на огнеупорную модель Ней предложил следующий способ. Бюгельным размягченным воском обжимают опорные зубы, а затем осторожно острым шпателем срезают воск по нижнему краю рисунка удерживающих плеч кламмеров. В результате образуется ступенька, которая в последующем отпечатается на огнеупорной модели и используется при моделировке. Из воска или свинцовой фольги изготавливают прокладки под дугу (для верхней челюсти -- 0,2-0,3 мм; для нижней челюсти -- 0,3-0,5 мм) и каркас для удержания пластмассы. Таким же образом изолируют экзостозы и костные выступы.

Существует методика определения пути введения протеза по отношению к огнеупорной модели, разработанная в ЦНИИС:

На основной гипсовой модели, предварительно смоченной водой, размягченным воском обжимают области неба и альвеолярного отростка, обрезают излишки воска и горячим шпателем приливают края воскового шаблона к области переходной складки к боковым поверхностям модели.

Устанавливают и фиксируют модель на столике параллелометра, угол наклона модели выставляют соответственно выбранному пути введения.

В цанговый патрон вставляют указательный стержень.

На восковой шаблон, находящийся на модели, наливают небольшое количество жидкого гипса, придвигают столик под указательный стержень и опускают стержень в жидкий гипс.

Откручивают фиксирующие винты столика параллелометра.

Вращая маховик, поднимают зафиксированную на указательном стержне модель.

Столик прибора снимают с основания, на которое кладут лист бумаги и специальную форму.

Дно подвешенной модели смачивают водой, в форму наливают жидкий гипс и опускают модель до тех пор, пока дно модели не коснется гипса. После схватывания гипса модель с гипсовой подставкой отделяют от прибора, а затем модель отделяют от подставки.

Таким образом, мы имеем модель, гипсовую подставку (имеющую угол наклона столика), восковый шаблон с укрепленным в нем указательным стержнем. Модель, при установке на гипсовую подставку будет расположена соответственно выбранному пути введения.

Гипсовая модель должна легко устанавливаться на подставку, поэтому при отливке модели следует установить ее цоколь на металлическое основание с тремя выступами. Так, на дне модели будут три углубления, а на гипсовой подставке -- три выступа, что облегчит их составление.

Этап 10. Дублирование гипсовой модели

Для дублирования применяют специальную кювету, состоящую из двух частей -- основания и крышки с тремя отверстиями для заливки массы для дублирования. Гипсовую модель необходимо расположить в центре, чтобы обеспечить получение оттиска со стенками одинаковой толщины. Модель прикрепляют к основанию кюветы пластилином.

Гидроколлоидную массу измельчают, помещают в сосуд и расплавляют на водяной бане. Температура расплавленной массы не должна быть выше 90С. Предварительно перед заливкой гидроколлоидной массы кювету с гипсовой моделью помещают в сосуд с водой на 5-6 мин.

Охлажденную до 45-42С гидроколлоидную массу наливают в одно из отверстий кюветы. Она считается заполненной тогда, когда масса появится со всех отверстий. Как правило, масса затвердевает через 30-40 мин при комнатной температуре. Для более быстрого охлаждения кювету, через 15-20 мин после заливки, можно поместить в холодную воду. Затвердевшая масса представляет собой эластичное желеподобное вещество, легко режущееся ножом.

Для извлечения модели из массы снимают основания кюветы, и осторожно выталкивают её из оттиска при помощи длинного, тонкого и прочного металлического стержня, который прокалывает гидроколлоидную массу. На извлеченной гипсовой модели не должно быть кусочков гидроколлоидной массы. Оттиск должен иметь гладкие блестящие стенки с четким рельефом слизистой оболочки и зубов.

Недостатки гелина:

разбавление гелина водой впоследствии сказывается на его поверхностной плотности;

для ускорения застывания гелина кювету зачастую помещают в холодильник, в результате чего из-за неравномерного охлаждения оттиск деформируется;

контакт поверхности огнеупорной модели с водной структурой гелина нарушает ее поверхностный слой и модель приходится парафинировать, в результате чего теряется точность дублирования;

при дублировании металлических частей коронок и замков с помощью гелина проблематично получить точную копию выраженных углов, особенно внутренних.

В современной стоматологии для дублирования моделей используются силиконовые дублирующие материалы (Rema-Sil, Neo-Star (Dentarium), Silatec (DMG), Кастогель, Виродубль и др.).

Свойства дублирующих материалов:

высокая точность воспроизведения дублируемой поверхности;

высокая текучесть;

высокая эластичность и устойчивость к разрывам, что гарантирует безупречное дублирование;

простое удаление оттиска;

длительная сохранность оттиска;

пространственная стабильность.

Этап 11. Изготовление огнеупорной модели, ее термохимическая обработка

Для изготовления огнеупорной модели используют массы: «Силамин», «Кристолил», «Бюгелит». Они состоят из смеси огнеупорных тонко размолотых материалов, которые смешиваются с водой. Для приготовления одной модели необходимо 100-120 г порошка. Точное количество порошка определяется умножением веса сухой модели на 1,7.

Порошок насыпают в резиновую колбу, наливают воду и энергично размешивают шпателем. Затем массу вместе с колбой ставят на вибростолик, до появления блеска. Заливку огнеупорной массы в форму также производят на вибростолике с последующим применением вакуума. Этим повышают плотность модели, уменьшая содержание жидкой фазы в огнеупорной формовочной массе. Низкий вакуум способствует отсасыванию воздуха из массы. Процесс вакуумирования продолжается 4-5 мин, после чего вибрационный столик выключают. Через 10-15 мин после заливки модель начинает затвердевать. Окончательный процесс затвердевания модели наступает через 40-45 мин. После этого модель освобождают от дублирующей массы.

После затвердевания модели из огнеупорной массы непрочные, поэтому они подвергаются сушке в сушильном шкафу при температуре 200-250С в течение 30-40 мин. После чего модель помещают в нагретый до 150С зуботехнический воск на 10 с. Такое пропитывание модели закрепителем осуществляют в электротермическом приборе.

Этап 12. Нанесение рисунка каркаса бюгельного протеза

Рисунок конструкции каркаса можно перенести на огнеупорную модель, пользуясь чертежом на основной модели, однако, нанесение конструкции кламмеров без определения положения направляющей линии точно сделать невозможно. Поэтому приступают к определению пути введения протеза по отношению к огнеупорной модели.

Ранее изготовленный восковой шаблон со стержнем устанавливают на огнеупорную модель, приливают горячим шпателем края шаблона к боковой поверхности модели, устанавливают модель на столик параллелометра. Наклоняя подставку с моделью в разных направлениях, добиваются точного совмещения осей стержня шаблона и указательного стержня прибора, что свидетельствует о правильном определении первоначального пути введения. Указательный стержень заменяют графитовым отметчиком и производят разметку зубов огнеупорной модели.

Этап 13. Моделирование каркаса бюгельного протеза

При моделировании каркасов необходимо придерживаться основного правила: детали несущей конструкции должны быть одинаковой толщины и достаточно прочные. Моделировку каркаса начинают с опорно-удерживающих кламмеров, зацепных петель, ответвлений, сеток и объединяют их в единое целое непрерывным кламмером и дугой. Моделировку производят с помощью матрицы «Формодент» либо от руки.

Уложенные детали тщательно соединяют расплавленным воском и приклеивают к модели. Заглаживают восковый каркас при помощи ватного тампона или кисточки, покрывают маслом, которое сглаживает шероховатости. Масло смывают тампоном, смоченным ацетонам или эфиром, и приступают к установке литниковой системы.

Этап 14. Установка литниковой системы

Литники -- это каналы, по которым расплавленный металл поступает в форму. Для их изготовления пользуются специальным шприцом с канюлями различных диаметров от 0,8 до 4 мм или восковой ниткой.

При установке литников нельзя забывать об усадочных раковинах и газовой пористости. В связи с тем, что кристаллизация металла происходит с периферии отливаемой детали, это приводит к уменьшению объема остывающего металла. Для гомогенной отливки необходимо, чтобы процесс кристаллизации металла происходил при поступлении дополнительного количества расплавленного металла для заполнения образующихся пустот. Для этого на литнике вблизи детали устанавливают депо (прибыль) в форме воскового шарика, который должен быть в 3-4 раза больше объема отливки.

Размер и форма литниковой системы зависит от способа плавки и заливки металла. Если плавка осуществляется в литниковой чаше, то диаметр литника не превышает 1,5 мм, если при плавке металла применять центробежную заливку, то литник должен быть толстым (он играет роль питателя-прибыли).

Литниковая система может быть выполнена в форме литникового креста, крыльчатки или одного канала. Первая система применяется при отливке сложных каркасов и съемных шин. Литники делают плоскими толщиной 0,5-0,6 мм и шириной 1-1,6 мм. Расплавленный металл заливают в форму 3-4 широкими потоками.

Литниковая система в виде крыльчатки образуется путем приклеивания круглых восковых литников к основному стержню. Литники диаметром 3-4 мм имеют дугообразное направление (чтобы металл резко не изменял направление потока).

Одноканальную литниковую систему применяют при центробежной или вакуумной заливке. Толстый литник диаметром 4 - 6 мм устанавливают по направлению вращения модели при её заливке.

Этап 15. Формовка в опоку

Формовку литейного кольца производят так, чтобы смоделированный восковой каркас и литниковая система были равномерно покрыты огнеупорной оболочкой.

Модель с литниковой системой приклеивают к подопочному конусу. Внутреннюю поверхность кольца обкладывают куском листового асбеста, который компенсирует расширение модели при обжиге. Огнеупорной массой того же состава заполняют опоку, установленную на вибростолике. Если кольцо не полностью заполнено формовочной массой, это пространство засыпают сухим песком (маршалитом) и прикрывают влажной пробкой, состоящей из песка, увлажненного 50 %-ным водным раствором жидкого стекла. Чтобы пробка затвердела, в ней нужно сделать 20-30 отверстий для выхода газа. Через 1-2 ч заформованная опока готова к термической обработке.

Готовую опоку устанавливают на металлический лист воронкой вниз и помещают в муфельную печь. В течение 30 мин нагревают до 100С. Затем опоку переносят во вторую муфельную печь для окончательного обжига. Кольцо укладывают боком воронкой к наружи, и поднимают температуру до 500-600С, затем доводят до 900-1000С, когда начинают светиться литники, это говорит о том, что кювета прогрета на всю толщину, и можно приступать к заливке металла.

Этап 16. Литье каркаса

Для литья металлического каркаса бюгельного протеза используют сплавы золота, кобальтохромовые сплавы и сплавы титана.

Необходимым условием для изготовления высокоточного металлического каркаса бюгельного протеза является использование сбалансированного по величине усадки комплекса материалов.

В этом комплексе слепочные и модельные материалы составляют одну группу, а дублирующие и формовочные -- другую. Размерные изменения можно представить следующим образом (в лин.%):

Усадка сплава равна: [усадка слепка (-) + расширение модели (+)] + [усадка дублирующей массы (-) + расширение формовочной массы (+)].

Таким образом, усадка сплава равна расширению комплекса материалов. Слепочный материал дает усадку до 0,1 %; гипс -- расширение до 0,09-0,1 %, этим они уравновешивают друг друга. Дублирующая масса дает усадку до 0,1 %; формовочный материал -- расширение 2-2,3 %. Усадка сплавов -- в пределах 2,2 %.

Различные фирмы предлагают высокоточные комплексы материалов. Так, например, Dentarium представляет комплекс: дублирующая масса -- Дублинет, формовочная масса -- Rema-Exakt, сплав -- Remanium.

Этап 17. Механическая обработка каркаса, шлифовка, полировка

После отливки опоку необходимо остудить. Этот процесс должен происходить при комнатной температуре без применения принудительного охлаждения. При распаковке важно помнить, что каркас бюгельного протеза гораздо тоньше, чем литники, поэтому работа молотком, скорее всего, закончится незаметной для глаза деформацией.

После удаления литников необходимо произвести обработку каркаса протеза: удалить остатки паковочной массы, обработать места явных поднутрений, сгладить шероховатости. Каркас обрабатывают в пескоструйном аппарате, жесткой металлической щеткой либо кипятят в 50 %-ном растворе азотной кислоты. Места прилегания к зубам, при необходимости, аккуратно обрабатывают резиновыми полирами. Только после этих процедур можно начать припасовку каркаса на модель.

Этап 18. Припасовка металлического каркаса бюгельного протеза на модели

Припасовку конструкции готового каркаса начинают на первой рабочей модели. Предварительно её освобождают от восковых подкладок. Каркас осторожно укладывают на модель, если он сразу не накладывается, его осторожно припасовывают с помощью фасонных абразивных головок. После наложения каркас обрабатывают на резиновом круге, фильце с пастой Гойя, жесткой щетинчатой и мягкой нитяной щеткой.

При припасовке обращают внимание на следующие ключевые моменты:

каркас не должен балансировать;

кламмера на всём протяжении должны плотно охватывать опорные зубы;

окклюзионные накладки должны располагаться в фиссурах или искусственно созданных углублениях;

дуга должна располагаться над слизистой оболочкой и над альвеолярными отростками;

под сетками должно быть место для пластмассы базиса.

Стоит отметить, что каркас бюгельного протеза должен накладываться на модель с небольшим усилием, что обусловлено ретенционными свойствами фиксирующих элементов.

Когда припасовка каркаса завершена, его переносят на вспомогательную модель, гипсуют в окклюдатор, проверяют соотношения зубных рядов с окклюзионными накладками и другими деталями и отдают для проверки конструкции врачу.

Перед проверкой конструкции каркаса бюгельного протеза желательно провести его обработку полировочными резиновыми полирами.

Этап 19. Проверка конструкции металлического каркаса в полости рта

При проверке конструкции протеза в полости рта необходимо обратить внимание на следующие факторы:

Окклюзионные накладки должны находиться в запланированных местах и не мешать смыканию зубных рядов.

Дуга нижнего бюгельного протеза должна отставать от слизистой на 0,3-0,5 мм.

Дуга верхнего протеза -- плотно прилегать к твердому небу, не оказывая на него давления.

Кламмеры, независимо от назначения, должны плотно прилегать к зубам.

Путь введения протеза должен быть логичным и понятным пациенту.

При необходимости коррекции ранее определенного центрального соотношения челюстей на металлической сетке базиса моделируют прикусные валики и повторно определяют центральную окклюзию.

Этап 20. Моделировка воскового базиса, подбор и постановка искусственных зубов

При частичном отсутствии зубов на верхней челюсти без дистальной опоры базис должен перекрывать бугры верхней челюсти, площадь базиса зависит от степени атрофии альвеолярного отростка. Границей базиса является нейтральная зона. На нижней челюсти базис должен перекрывать слизистый бугорок и не доходить до дна полости рта на 2 мм. Базис должен обходить уздечку верхней или нижней губы, а также боковые складки, располагающиеся на верхней и нижней челюстях в области премоляров. При наличии экзостозов, выраженных нижнечелюстных торусов, эти образования необходимо изолировать.

Этап 21. Проверка конструкции бюгельного протеза в полости рта

При проверке конструкции протеза в полости рта следует обратить внимание:

на правильность постановки зубов относительно: оставшихся зубов, зубов-антагонистов, гребня альвеолярного отростка;

глубину резцового перекрытия;

плотность контакта при движениях нижней челюсти;

эстетические качества протеза: цвет, форма, размер, постановка искусственных зубов;

правильность изоляции торуса и экзостозов;

на соответствие базисов ранее выбранным границам.

На этом этапе производят выбор цвета базисной пластмассы.

Этап 22. Замена воска на пластмассу

Для изготовления базисов бюгельных протезов в настоящее время используются акриловые пластмассы горячей полимеризации.

Существует три способа гипсовки восковой композиции в кювету: прямой, обратный, комбинированный.

Прямой способ применяется при постановке искусственных зубов на приточке. Половину кюветы заполняют гипсом. Модель помещают в основание кюветы так, чтобы наружные борта кюветы были несколько выше уровня зубов. Вытесненным гипсом формируют валики вокруг зубов. Гипсом закрывают вестибулярную поверхность, режущий край и жевательную поверхность зубов. Свободными остаются только небные поверхности зубов.

Обратный способ является наиболее распространенным и заключается в следующем. Гипсовые зубы, на которые припасованы кламмеры, срезают с откосом в вестибулярную сторону так, чтобы наружное плечо кламмера было свободно от гипса. После этого модель погружают на несколько минут в воду. Замешивают гипс и заполняют им верхнюю часть кюветы, в которую погружают модель до шеек зубов. Загипсовывается только модель, а десна, зубы и небная поверхность остаются свободными от гипса. Гипс сглаживают на уровне бортов кюветы.

Комбинированный способ применяется в случаях, когда часть зубов ставится на приточке.

При всех способах после гипсовки основание кюветы погружают на несколько минут в холодную воду, затем заполняют контрформу.

Формовка пластмассой и режим полимеризации осуществляются по общепринятой методике.

Этап 23. Окончательная механическая обработка (шлифовка, полировка протеза)

Большие излишки пластмассы удаляются на наждаке, меньшие -- фасонными головками и фрезами. Затем обработка производится наждачной бумагой, фильцами, жесткими щетинчатыми щетками с полировочными средствами. Металлическая часть обрабатывается нитяными щетками.

Этап 24. Припасовка и наложение бюгельного протеза

Бюгельный протез считается правильно изготовленным если:

он свободно вводится соответственно выбранному пути;

кламмера плотно охватывают зубы;

при нажатии на искусственные зубы в разных местах базиса протез не смещается и не балансирует;

протез равномерно прилегает к слизистой оболочке полости рта;

смыкание всех зубов в центральной окклюзии (естественных и искусственных) происходит одномоментно;

отсутствуют преждевременные окклюзионные контакты, нижняя челюсть осуществляет плавные артикуляционные движения;

учтены все эстетические факторы: цвет, форма, размер, количество зубов.

После наложения протеза в полости рта пациенту необходимо дать следующие рекомендации:

Протезы не следует снимать на ночь в течение нескольких дней для более быстрой адаптации к ним.

Не снимать протез во время разговора и еды.

После привыкания к протезам их следует снимать на ночь.

Ежедневно ухаживать за протезами: мыть холодной водой с мылом и чистить зубной щеткой.

Хранить протезы в жидкой среде (кипяченая вода или специальные растворы).

Если протезы причиняют боль, следует обратиться к врачу. За 2-3 ч до прихода к врачу следует наложить протезы, чтобы была видна причина болевых ощущений.

Материалы, применяемые для изготовления бюгельнЫХ протезОВ

Материалы, используемые для изготовления бюгельного протеза, можно разделить на три группы: материалы для изготовления каркаса протеза, материалы для базиса, материалы для искусственных зубов.

К первой группе относятся металлы (сплавы благородных металлов, кобальтохромовые сплавы, титан) и пластмассы. Для изготовления базисов используют акриловые пластмассы горячей полимеризации. Зубы, используемые в бюгельных протезах, могут быть пластмассовыми, керамическими и металлическими.

Материалы для изготовления каркаса

1. Сплавы благородных металлов

Сплав золота 750 пробы.

Применение: для изготовления каркасов бюгельных протезов, кламмеров, вкладок.

Состав: 75 % золота, 7,8 % меди, 8 % серебра, 9 % платины, не более 0,3 % примесей.

Свойства. СПЛАВ имеет желтый цвет. Обладает высокой упругостью и малой усадкой при литье (за счет наличия в сплаве платины и меди). Сплав не подлежит обработке под давлением. Температура плавления около 1000С.

Создание новых сплавов на основе благородных металлов основано на принципах максимально возможного сочетания высоких технологических характеристик сплавов с их хорошими функциональными свойствами.

Созданные сплавы имеют высокое содержание благородных металлов (сумма золота и платиноидов -- 70-98 %), не содержат легирующих элементов (Сd, Ni, Ве), способных оказывать вредное аллергическое или токсическое воздействие на человеческий организм и обладают высокой коррозионной и биологической инертностью. Сплавы отвечают самым высоким требованиям мировой практики зубопротезирования и по своим медико-техническим свойствам соответствуют стандартам ИСО.

2. Кобальтохромовые сплавы

кобальт 66-67 %-ный, не окисляется на воздухе и в воде; устойчив к действию органических кислот; обладает достаточно хорошей пластичностью; придает сплаву твердость, улучшая, таким образом, механические качества сплава;

хром 26-30 %-ный, вводится в сплав для придания ему твердости и повышения антикоррозийной стойкости за счет образования пассивирующей пленки на поверхности сплава;

никель 3-5 %-ный, повышает пластичность, вязкость, ковкость, улучшая тем самым технологические свойства сплава; уменьшает усадку;

молибден 4-5,5 %-ный, имеет большое значение для повышения прочности сплава за счет придания ему мелкозернистости;

марганец 0,5 %-ный, увеличивает прочность, качество литья, понижает температуру плавления, способствует удалению токсических зернистых соединений из сплава;

углерод 0,2 %-ный, снижает температуру плавления и улучшает жидкотекучесть сплава;

кремний 0,5 %-ный, улучшает качество отливок, повышает жидкотекучесть сплава;

железо 0,5 %-ное, повышает жидкотекучесть, улучшает качество литья, увеличивает усадку;

азот 0,1 %-ный, снижает температуру плавления, улучшает жидкотекучесть сплава. В то же время увеличение азота более 1 % ухудшает пластичность сплава;

бериллий 0-1,2 %-ный;

алюминий 0,2 %-ный.

Свойства: КХС обладает высокими физико-механическими свойствами, относительно малой плотностью и отличной жидкотекучестью, позволяющей отливать ажурные зуботехнические изделия высокой прочности. Температура плавления составляет 1458С, механическая вязкость в 2 раза выше таковой у золота, минимальная величина предела прочности при растяжении составляет 6300 кгс/см2. Высокий модуль упругости и меньшая плотность (8 г/см3) позволяют изготавливать более легкие и более прочные протезы. Они также устойчивее против истирания и длительнее сохраняют зеркальный блеск поверхности, приданный полировкой. Благодаря хорошим литейным и антикоррозийным свойствам сплав используется в ортопедической стоматологии для изготовления литых коронок, мостовидных протезов, различных конструкции цельнолитых бюгельных протезов, каркасов металлокерамических протезов, съемных протезов с литыми базисами, шинирующих аппаратов, литых кламмеров.

При росте аллергических реакций на различные металлы и сплавы металлов, применяемых в медицине и стоматологии, титан рассматривается как решающая альтернатива.

Высокая биосовместимость обусловлена способностью титана в доли секунды образовывать на своей поверхности защитный оксидный слой. Благодаря этому слою он не коррозирует и не отдаёт свободные ионы металла, которые способны вокруг имплантата или протеза вызывать патологические процессы. На сегодняшний день благодаря титану можно использовать только один металл в полости рта. Можно изготавливать практически любые конструкции. Титан не вызывает никаких электрохимических реакций между различными частями протезов, а окружающие протез ткани остаются свободными от ионов металла.

В стоматологии титан впервые в 1956 г. применил профессор Бренемарк в своих исследовательских работах. Первые эксперименты литья титана в зуботехнической области были произведены доктором Ватерстраатом в 1977 г.

Методы холодной обработки титана, например, фрезерная обработка -- изготовление имплантатов или фрезерование каркасов коронок или мостовидных протезов путем так называемых САD/CAM технологий, не вызывает особых сложностей. Проблемы заключаются, в так называемом, горячем изменении формы металла, т. е. в литье.

Как уже отмечалось, высокая реакционная способность титана, высокая точка плавления, низкая плотность требуют специальной литейной установки и паковочной массы. Литейные установки основаны на принципе плавки титана в защитной среде аргона на медном тигле посредством вольтовой дуги, точно также в промышленности сплавляют титановую губку для получения чистого титана. Заливка металла в кювету происходит при помощи вакуума в литейной камере и повышенного давления аргона в плавильной -- во время опрокидывания тигля.

Титан для стоматологии: «Тритан 1» и «Рематитан М». Химическая чистота минимум 99,5 %. «Тритан 1» -- это титан град 1, пригоден для всех видов работ, очень низкое содержание кислорода в металле. «Рематитан М» по прочности относится к титану град 4, значительно повышенный предел прочности и эластичность, делают возможным применение в кламмерных бюгельных протезах и для мостовидных работ большой протяженности.

Свойства и качества титана:

Титан -- это не сплав, это чистый химический элемент, металл.

Порядковый номер в периодической системе 22.

Титан обладает способностью, находясь в организме, долгое время оставаться инертным.

В зубопротезной технике используется чистый титан в четырёх градациях (от Т1 до Т4).

Твёрдость, в зависимости от градации, от 140 до 250 ед.

Точка плавления 1 668°С, высокая реакционная способность.

Использование специальных литейных установок и паковочных масс.

Плотность 4,51 г/см3.

Примерно в четыре раза меньшая плотность, а значит и вес, по отношению к золоту, дает пациентам повышенный комфорт во время пользования зубными протезами.

Незначительная теплопроводность.

Биологическая совместимость, устойчивость к коррозии.

Титан образует на поверхности необратимый пассивный слой с керамическим характером, который обеспечивает высокую биосовместимость.

Нейтральный вкус, не вызывает неприятных вкусовых ощущений, отсутствие привкуса металла во рту, как при использовании некоторых сплавов.

Титан прозрачен для рентгеновских лучей, что делает возможным, например, легко обнаружить вторичный кариес у зуба, покрытого коронкой, или в зуботехнических целях -- рентген-контроль отлитых изделий на предмет литьевых раковин.

Все эти достоинства делают возможным и нужным применение титана в современной стоматологии.

4. Технические полимеры

Итальянская фирма «QuattroTi» представляет на рынке стоматологических материалов термоинъекционную систему для безмономерного литья пластмассы.

Первый бюгель, обладавший эстетичным внешним видом, был произведен в 1986 г. с применением материала DENTAL D «QuattroTi».

Dental D является технологическим полимером на основе полукристаллической структуры полиоксиметилена. Правильная молекулярная структура, очень схожая с кристаллической, делает Dental D одним из технологических полимеров с самыми высокими физическими и механическими свойствами. Кроме того, исключительное физиологическое поведение в сочетании с отличными физическими и механическими свойствами позволяет Dental D заменять металлы и акриловые пластмассы, используемые во многих областях зубопротезирования.

Dental D производится в спектре 10-цветной расцветки, близкой к шкале «Vita».

Свойства материала:

Высокая прочность -- в 15 раз выше, чем у акриловой пластмассы (3200 ед. против 200 ед.).

Исключительная тракция и ударная вязкость.

Оптимальное сочетание жесткости и клейкости.

Оптимальная гибкость и сопротивление ползучести.

Низкий коэффициент статического и динамического трения.

Оптимальная стабильность сохранения размеров.

Эластичность и амортизирующая способность.

Высокая износоустойчивость.

Высокая эластичная способность запоминания (память формы до 90С).

Подтвержденная биосовместимость, стандарт ISO 10933.

Не оказывает аллергического и токсического воздействия.

Одобрен клиническими испытаниями, проведенными за последние 10 лет (Европа, США, Канада).

Эстетичность.

Отсутствие коррозии и гальванизации.

Отсутствие мономера и как следствие неаллергичность.

Упрощение процесса изготовления и починки протеза.

Материалы для изготовления базисов протезов

Акриловые пластмассы

Для изготовления базисов бюгельных протезов используют акриловые пластмассы горячей полимеризации: Rapid Simplified, Vertex; Futur Acril 2000, Futura Press HP, Schutz Dental, Zhermacnyl-11 и др. Применение акриловых пластмасс можно рассмотреть на примере Этакрила.

Этакрил-02 представляет собой акриловую пластмассу горячего отверждения типа порошок-жидкость.

Свойства: Этакрил-02 характеризуется высокими технологическими свойствами, повышенной прочностью. Протезы, изготовленные из пластмассы Этакрил-02, хорошо имитируют мягкие ткани полости рта.

Способ применения: изготовление гипсовой формы в кювете. Гипсование производят по общепринятой методике. После удаления воска гипсовую форму обрабатывают разделительным лаком ИЗОКОЛ-69. Изокол-69 наносят кисточкой, не задевая пластмассовые зубы.

Приготовление формовочной массы и паковка. Порошок и жидкость смешивают в массовом соотношении 2:1, соответственно, в фарфоровом или стеклянном сосуде, сосуд с массой закрывают и оставляют для набухания на 20-40 мин, в зависимости от температуры окружающей среды. В процессе набухания массу несколько раз перемешивают шпателем. Масса считается готовой к формованию, когда она теряет липкость и не пристает к рукам и стенкам сосуда. Производят паковку массы в кювету. После полного закрывания кюветы ее выдерживают под холодным прессом в течение 10-15 мин, а затем зажимают в бюгель и подвергают термической обработке (полимеризации).

Полимеризацию материала производят на водной бане или в термошкафу при соблюдении следующего режима:

повышают температуру в бане или термошкафу до 45-50С в течение 15-20 мин; затем постепенно в течение 35-40 мин доводят температуру при полимеризации на водяной бане до кипения воды или при полимеризации в термошкафу до 110-115С;

выдерживают при этих температурах около 30 мин;

охлаждение кюветы производят на воздухе до комнатной температуры.

Важно! Извлекать из кюветы только полностью охлажденный протез.

Перед заменой воска на пластмассу методом литьевого прессования проводится окончательная моделировка воскового шаблона с искусственными зубами. Этой манипуляции зубные техники должны придавать серьезное значение. От того, как проведено моделирование, в дальнейшем зависит гарантия фиксации зубов в гипсе после удаления воска, но самое главное - возможность получить гладкую поверхность протеза после полимеризации пластмассы. Способ компрессионного прессования «создал» у большинства зубных техников убежденность, что окончательная форма протеза будет придана в процессе обработки. По утвержденным нормам времени на обработку и полировку протезов выделяется в общей сложности почти 1 ч рабочего времени. Наш опыт и хронометражные исследования дают основание утверждать, что если проведена хорошая моделировка, то, используя предлагаемую технологию изготовления протезов, на обработку и полировку протезов затрачивается в сумме не более 22 мин, т. е. экономия времени составляет 27 мин. Производительность труда зубных техников на данном этапе повышается в 2 раза. Многие зубные техники не отдают себе отчета в том, что работать с воском при моделировании легче, чем обрабатывать пластмассу.

По окончании моделирования зубной техник должен знать толщину воска в различных участках. Сделать это несложно, используя зонд или иглу с миллиметровыми делениями. Толщину воска в отдельных участках следует записать в наряде и воспользоваться этим при установке литников. Литник во время формовки должен быть расположен там, где слой воска не менее 2 мм. Если имеются значительные по размерам участки, где толщина воска менее 1 мм, то литники должны быть установлены в нескольких участках. Во всяком случае зубной техник должен себе отчетливо представлять «топографию толщины» воскового шаблона и в соответствии с этим создавать литниковую систему.

Модели с отмоделированными восковыми шаблонами с искусственными зубами отделяют от окклюдатора (или артикулятора), и проводят замену воска на пластмассу методом литьевого прессования, как изложено в предыдущих разделах.

После полимеризации протез обрабатывают в участках расположения литников и полируют.

Фиксация протезов. Это заключительный этап, образно говоря, это экзамен, который врач и зубной техник сдают перед больным. Самую существенную роль, по нашему мнению, на данном этапе играет характер доверительных отношений, сложившихся между больным и врачом в процессе приема. Врач не может фиксировать во рту некачественный протез, а больной должен полностью доверять и быть убежденным, что ему изготовили качественно протез и в дальнейшем необходима целеустремленная адаптация к протезу как к инородному телу, находящемуся в полости рта.

1. Получение пресс-формы

1. Приготовление формовочной композиции

1. Прессование пластмассы

1. Полимеризация пластмассы

1. Для получения пресс - формы имеются металлические зуботехнические кюветы. Восковую репродукцию протеза в кювете фиксируют жидким гипсом в основании так, чтобы на поверхности не было нависающих участков (захватов). Затем получают вторую часть штампа: на основании кюветы надевают вторую половину и заливают жидкий гипс.

После кристаллизации гипса кюветы помещают в емкость с горячей водой, воск расплавляется и при открывании кюветы вытекает. Затем их промывают струей горячей воды.

2. Процесс приготовления формовочной массы целесообразно проводить следующим образом: на 1 г.порошка полимера о,5 мл. мономера для полного протеза верхней или нижней челюсти требуется а среднем 12-14 г.порошка 7-8 мл.жидкости мономер. Готовая масса должна быть однородной консистенции и иметь вид крутого теста.

3. Прессование пластмассы. Для предотвращения соединения свободного полимера с гипсом пресс - формы и, наоборот, попадание влаги в пластмассу перед прессовкой гипс формы покрывают тонкой пленкой изолирующего лака ("Изокол"); наносят тотчас после удаления воска из кюветы на теплый гипс.

Пластмассу извлекают шпателем из сосуда и им же укладывают на ту половину формы, где имеются зубы (предварительно их нужно протереть мономером).

Поверхность второй части кюветы с гипсом смазывают "Изоколом" во избежание слипания массы с гипсом формы. Обе части кюветы соединяют и помещают под пресс. Рукоятку пресса поворачивают осторожно и медленно, чтобы ощущать податливость массы.

Прессование проводят обязательно в 2 этапа.

На первом этапе постепенным прессованием части кюветы не доводят до полного смыкания (зазор 1,5 мм.) и после небольшой паузы кювету разжимают для контроля.

Если обнаружены недопрессовки, добавляют пластмассу и приступают к окончательной прессовке.

Для поддержания давления кюветы, выведенные из пресса, помещают в бюгельные рамы.

Методы прессования пластмассы - см. Тему 4

4. Полимеризация пластмассы. В специальный полимеризатор заливают воду и помещают бюгельные рамы с кюветой. Температура воды увеличивается в течение 60 - 70 минут от комнатной до 80 о.Спустя 60 – 70 минут температуру доводят до 100 о и поддерживают такой в течение 20 - 25 минут.

Кюветы остывают вместе с водой или их вынимают из полимеризатора и охлаждают на воздухе комнатной температуры.

• После полимеризации извлечения из кюветы и отделения гипса протез подлежит отделке : снятия излишков пластмассы и шероховатостей.

Её производят вручную штихелями различной формы, напильниками, металлическими фрезами, карборундовыми головками при помощи бормашины или шлифмотора. Шаберами снимают стружку с поверхности протеза, штихелями обрабатывают межзубные промежутки и стружку в труднодоступных местах протеза. Отделываемый протез держат в руке с опорой и обрабатывают без усилий.

• Шлифовка протеза производится наждачной бумагой различной зернистости, начиная с более грубой и заканчивая самой тонкой.

Наряду с ручной показана обработка на шлифмоторе. Наждачное полотно нарезают полосками и одним концом вставляют в разрез наконечника шлифмотора.

• Полировка протеза осуществляется на шлифмоторе цилиндрическими и конусными войлочными и фетровыми фильцами, которые насаживают на винтовую нарезку наконечника шлифмотора.

В процессе полировки на шлифмоторе протез удерживают большими, указательными и средними пальцами обеих рук.

Сначала полируют конусным фильцем участки протеза между зубами, постоянно смачивая протез кашицей из воды и пемзы. Затем полируют цилиндрическим фильцем остальные поверхности протеза, за исключением поверхности, обращенной к слизистой оболочке твердого неба и альвеолярных отростков (!).

Полируют до тех пор, пока наружная поверхность станет совершено гладкой. Плохо доступные места для фильцев полируют жесткой, круглой волосяной щёткой, также смачивая протез кашицей из пемзы.

Следует постоянно перемещать протез во избежание перегрева отдельных участков и периодически охлаждать водой.

Окончательный зеркальный блеск придают протезу мягкой щеткой и кашицей из мела или зубного порошка с водой.

В течение всего времени отделки, шлифовки и полировки на шлифмоторе нужно постоянно контролировать базис на просвет, чтобы избежать его истончения, не снять экваторы искусственных зубов и моделировку базиса протеза, не истончить его края.

1. Тема занятия:

Лабораторный этап замены воска на пластмассу. Виды гипсовок (прямой, обратный, комбинированный) восковых композиций в кювету. Подготовка пластмассового «теста», паковка. Методы полимеризации. Режим полимеризации «на водяной бане». Возможные ошибки, их проявления, профилактика. Отделка съемных протезов.

2. Цель занятия:

Ознакомить студентов с методами гипсовки восковой конструкции протеза в кювету. Приготовление и режим полимеризации пластмассы.

Студент должен знать:

1. Виды гипсовок (прямой, обратный, комбинированный) восковых композиций протеза в кювету.

2. Возможные ошибки, их проявления, профилактика.

Студент должен уметь:

1. Проводить подготовку пластмассового "теста", паковку. Методы полимеризации. Режим полимеризации на водяной бане.

2. Проводить окончательную моделировку воскового базиса протеза.

Студент должен ознакомиться:

1. С отделкой съемных протезов.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Искусственные зубы из пластмассы и фарфора.

2. Правила подбора и постановки искусственных зубов в частичных съемных протезах.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Окончательная моделировка воскового базиса протеза.

2. Виды гипсовок (прямой, обратный, комбинированный) восковых композиций протеза в кювету.

3. Подготовка пластмассового "теста", паковка. Методы полимеризации. Режим полимеризации на водяной бане.

4. Возможные ошибки, их проявления, профилактика.

5. Отделка съемных протезов.

6. Краткое содержание занятия:

Окончательная моделировка воскового базиса протеза заключается в следующем.

1. Край искусственной десны приклеивают к модели расплавленным воском.

2. Восковую базисную пластинку, покрывающую небо, заменяют новой толщиной 1,5-2 мм для получения равномерной толщины пластмассы. Со стороны искусственной десны шейки зубов должны быть закрыты воском на 1 мм для укрепления их в базисе. Промежутки между искусственными зубами должны быть очищены от воска.

3. При окончательной моделировке протеза для нижней челюсти восковую пластинку не меняют. Толщина базиса на верхней челюсти должна быть 1,5 мм, на нижней - 2-2,5 мм.

4. Необходимо тщательно очистить от воска наружную поверхность зубов и удалить воск с шеек зубов, иначе при полимеризации пластмассы базиса воск проникнет в пластмассу зубов и окрасит их в розовый цвет.

Для замены воска базисным материалом из гипса создают штамп и контрштамп. С этой целью модель с восковым базисом и искусственными зубами загипсовывают в разборную металлическую кювету. Все части кюветы снабжены приспособлениями (выступами, пазами), обеспечивающими точность их сборки. Различают три способа гипсовки: прямой, обратный, комбинированный.

При прямом способе модель с восковой конструкцией протеза загипсовывают в основание кюветы так, чтобы вестибулярная и окклюзионная поверхности зубов были покрыты гипсом, а воск, покрывающий небо и альвеолярный край десны с язычной стороны, остался свободным. После предварительного погружения в воду (на 10-15 мин) крышку кюветы с загипсованной конструкцией протеза заполняют гипсом и прессуют. После затвердевания гипса выплавляют воск и раскрывают обе половины кюветы. Искусственные зубы при прямом методе не переходят в другую половину, оставаясь в основании кюветы. Прямой метод применяется при починке протезов, при постановке зубов на приточке.

При обратном способе модель загипсовывается в верхнюю половину кюветы так, чтобы базис с искусственными зубами не был покрыт гипсом. Затем устанавливают вторую половину кюветы и получают контрштамп. Кювету помещают в кипящую воду и через 7-10 мин, после размягчения воска, вскрывают. При этом искусственные зубы и кламмеры переходят из штампа в контрштамп. В основание кюветы переходят: искусственные зубы, кламмеры в верхнюю часть - гипсовая модель. Обратный метод применяется при изготовлении частичных и полных съемных протезов с постановкой на искусственной десне.

Комбинированный способ применяется при сильно выраженном альвеолярном отростке фронтального участка верхней челюсти с постановкой искусственных зубов на приточке без искусственной десны, а боковых - на искусственной десне. Этот участок гипсуют прямым методом, перекрывая гипсом вестибулярную поверхность и режущие края зубов на приточке. Остальною часть восковой конструкции протеза гипсуют обратным методом. После раскрытия кюветы (с предварительным нагреванием в кипящей воде) зубы на приточке остаются в основании кюветы. При наличии естественных зубов, на которых фиксируются кламмеры, их подрезают до начала гипсовки.

Материалы, применяемые для изготовления базисов протезов, получили название базисных пластмасс.

Требования к базисным материалам:

1) достаточная прочность и необходимая эластичность, обеспечивающие целостность протеза и отсутствие его деформации под воздействием жевательных сил;

2) достаточная твердость и низкая стираемость;

3) высокое сопротивление на удар;

4) небольшая удельная масса и малая термическая проводимость;

5) безвредность для тканей полости рта и организма в целом;

6) отсутствие адсорбирующей способности по отношению к пищевым веществам и микрофлоре полости рта.

Кроме того, базисные материалы должны отвечать следующим требованиям:

1) прочно соединяться с фарфором, металлом, пластмассой;

2) легко перерабатываться в изделие с высокой точностью и сохранять приданную форму;

3) окрашиваться и хорошо имитировать естественный цвет десны;

4) легко дезинфицироваться;

5) легко подвергаться починке;

6) не вызывать неприятных вкусовых ощущений и не иметь запаха.

В настоящее время для базисов протезов выпускаются акриловые пластмассы в виде двух компонентов - порошка (полимер) и жидкости (мономер). Это "АКР-15" ("Этакрил"), "Акрел", "Фторакс", "Акронил", пластмасса базисная бесцветная, "Тревалон", "Superacryl" и др.

Процесс приготовления пластмассы для изготовления протезов заключается в следующем: для изготовления съемного пластиночного протеза при частичных дефектах зубного рада отвешивают от 5 до 8 г порошка, для полного протеза - 10-11 г. Отвешенную порцию высыпают в чистый стакан и добавляют треть или половину объемной части мономера. Мономер отмеряют мерным стаканом.

Смоченный в стакане полимер перемешивают стеклянной или фарфоровой палочкой до равномерного увлажнения порошка. Полученную смесь оставляют в стакане, закрытом стеклянной пластинкой, для набухания на 15-20 мин в условиях комнатной температуры.

Созревание пластмассы считается законченным, когда полученная тестообразная масса тянется тонкими нитями.

Приготовленную пластмассу выбирают из стакана шпателем, разделяют на отдельные порции, укладывают в подготовленную кювету и прессуют. В процессе прессовки пластмасса формуется, заполняя все участки протезного базиса. После формовки и прессования пластмассу подвергают полимеризации.

Существуют три метода полимеризации пластмасс:

1) полимеризация на водяной бане;

2) способ литьевого прессования пластмассы;

3) СВЧ-полимеризация.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-07-22

4) полимеризация пластмассы

52. Третий этап замены воска на пластмассу в кювете – это

1) паковка формовочной мономер-полимерной массы

2) гипсовка восковой композиции протеза в кювету

3) выплавление воска из пресс-формы

4) полимеризация пластмассы

53. При замене воскового базиса съемного протеза на пластмассу с использованием комбинированного способа гипсовки моделей после раскрытия кюветы

1) в основании кюветы находится модель с искусственными зубами,

поставленными на приточке, в верхней части кюветы – зубы, установленные

на искусственной десне, и кламмеры

2) в основании кюветы находятся модель, искусственные зубы, кламмеры, в

верхней части кюветы – контрформа

3) в верхней части кюветы находятся искусственные зубы и кламмеры, в

основании – модель

54. По способу передачи жевательного давления на пародонт опорных зубов частичные съемные пластиночные протезы относятся к

1) физиологическим

2) полуфизиологическим

3) нефизиологическим

55. Удерживающий кламмер состоит из

1) плеча

2) окклюзионной накладки

3) ответвления

4) отростка

6) 1 + 3 + 4 + 5

Укажите номера всех правильных ответов
56. Фиксация частичных съемных пластиночных протезов обеспечивается

1) механическими методами

2) биофизическим методом

3) физическими методами

4) анатомической ретенцией

57. По функции кламмеры делятся на следующие основные группы

1) разгружающие

2) опорные

3) нагружающие

4) удерживающие

5) опорно-удерживающие

6) многофункциональные

58. По месту расположения различают кламмеры

1) десневые

2) денто-альвеолярные

3) удерживающие

4) опорные

5) дентальные

59. Опорные зубы для фиксирующих элементов (кламмеров) съемного протеза должны

1) иметь хорошо выраженный экватор

2) быть устойчивыми

3) быть достаточной высоты

4) не иметь признаков обнажения шейки

5) иметь здоровый околоверхушечный пародонт

60. Общемедицинскими показаниями к протезированию съемными протезами с металлическим базисом являются

1) бруксизм

2) эпилепсия

3) глубокий прикус

4) аллергия к пластмассе

5) заболевания пародонта опорных зубов

6) частые переломы базиса протеза, связанные

с особенностями строения тканей протезного ложа

61. Показаниями к изготовлению двухслойного базиса съемного протеза являются

1) дистрофия пародонта опорных зубов

2) выраженная атрофия альвеолярной части челюстных костей

3) наличие костных выступов на протезном ложе

4) повышенная чувствительность слизистой оболочки протезного ложа

5) сухая, атрофичная слизистая оболочка, покрывающая протезное ложе

6) все перечисленное
Дополните фразы или вставьте пропущенные ключевые слова в приведенные ниже тексты определений
62. Частичный съемный пластиночный протез – конструкция, состоящая из: ___________________________________________________________________________.
63. Ткани полости рта, вступающие в непосредственный контакт с протезом, называются ________________________________________________________________.
64. Ткани полости рта и органы челюстно-лицевой области, с которыми протез вступает в непосредственный и опосредованный контакты, называются _________________________________________________________________________.
65. Частичный протез, основным конструктивным элементом которого является базисная пластинка, называется ____________________________________.

Установите последовательность
66. Клинико-лабораторные этапы изготовления частичных съемных пластиночных протезов

1) изготовление кламмеров и конструирование зубных рядов

2) изготовление моделей и восковых базисов с окклюзионными валиками

3) выбор окончательного плана протезирования

4) выяснение жалоб, анамнез, обследование пациента, постановка диагноза

5) припасовка и наложение протеза на челюсть пациента, рекомендации

6) определение центральной окклюзии

7) получение оттисков для изготовления рабочей и вспомогательной моделей

8) оценка возможных вариантов лечения и конструкций протезов

9) проверка конструкции протеза

10) окончательное изготовление протеза
67. Этап определения центрального соотношения челюстей при фиксированном прикусе

1) проверка правильности определения центральной окклюзии путем повторного

смыкания зубных рядов

2) наложение воскового базиса с окклюзионными валиками на челюсть и

получение смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии

3) проверка правильности изготовления техником воскового базиса с

окклюзионными валиками

4) наклеивание на поверхность окклюзионных валиков разогретых полосок воска

5) проверка правильности границ воскового базиса и высоты окклюзионных

валиков в центральной окклюзии

6) укорачивание или наращивание окклюзионных валиков так, чтобы в

центральной окклюзии они не препятствовали смыканию естественных

зубов-антагонистов

7) наложение воскового базиса с окклюзионными валиками на челюсть

8) составление моделей челюстей в положении центральной окклюзии и их

фиксация

9) дезинфицирующая обработка воскового базиса с окклюзионными валиками,

споласкивание в проточной воде, наложение воскового базиса на рабочую

модель
68. Этап определения центрального соотношения челюстей у пациентов с частичным отсутствием зубов при нефиксированном прикусе

1) определение высоты функционального покоя нижней челюсти

2) проверка правильности изготовления восковых базисов

с окклюзионными валиками

3) наклеивание поверхность окклюзионных валиков разогретых

полосок воска и фиксация центрального соотношения челюстей

4) оформление вестибулярной поверхности верхнего воскового

базиса с окклюзионными валиками, оформление

его по высоте функционального покоя нижней челюсти

5) дезинфицирующая обработка восковых базисов с окклюзионными

валиками, споласкивание в проточной воде, наложение восковых

базисов на модели челюстей

6) проверка правильности определения центрального соотношения

путем повторного смыкания зубных рядов

7) припасовка нижнего воскового базиса с окклюзионными валиками

к верхнему по высоте функционального покоя

8) проверка обоих восковых базисов с окклюзионными валиками

по высоте функционального покоя
69. Этап проверки восковой конструкции частичных съемных пластиночных протезов

1) проверка наличия множественного контакта искусственных зубов

на моделях в окклюдаторе

2) проверка правильности границ базисов протезов и изготовления

кламмеров на моделях в окклюдаторе

3) наложение обоих протезов на челюсти и проверка соотношения

зубов в центральной, передней и боковых окклюзиях, наличия

множественного контакта, плотности смыкания искусственных

зубов путем попытки введения между ними зубоврачебного шпателя

4) наложение второго протеза и проверка правильности постановки

искусственных зубов, границ базиса протеза, расположения

кламмеров на естественных зубах

5) проверка правильности постановки искусственных зубов

на моделях в окклюдаторе

6) исправление допущенных ошибок при определении центрального

соотношения челюстей

7) наложение одного протеза на челюсть и проверка правильности

постановки искусственных зубов, границ базиса протеза,

расположения кламмеров на естественных зубах

8) выведение восковых конструкций протезов из полости рта,

дезинфицирующая обработка, споласкивание проточной водой,

наложение восковых конструкций протезов на модели челюстей.
70. Этап припасовки и наложения частичных съемных пластиночных протезов

1) проверка плотности смыкания искусственных зубов путем

попытки введения между ними зубоврачебного шпателя

2) дезинфицирующая обработка протезов, споласкивание проточной водой

3) оценка правильности расположения кламмеров на опорных зубах,

границ базисов протезов и постановки искусственных зубов

4) оценка качества технического исполнения протезов

5) коррекция окклюзионных взаимоотношений зубов в центральной,

передней и боковых окклюзиях

6) проверка множественного контакта искусственных зубов

при помощи артикуляционной бумаги

7) припасовка и наложение протезов на челюстях

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ДЛЯ ТЕКУЩЕГО, РУБЕЖНОГО И ПРОМЕЖУТОЧНОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИЕ

(ПРОСТОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ)»

1. РАЗДЕЛ: ПАТОЛОГИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ. МЕТОДЫ

ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ

ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

1. 
   Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов искусственными коронками

Задача 1. Пациент Б., 25 лет, обратился с жалобами на изменение в цвете коронковой части зуба 21. Зуб ранее был лечен по поводу кариеса. Объективно: зуб 21 изменен в цвете, на апроксимальных поверхностях пломбы из пластмассы. Перкуссия безболезненна. При электроодонтометрии реакция возникает при воздействия электрическим током силой 200 мкА.

1. Что могло послужить причиной изменения зуба в цвете?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести

для формулирования окончательного диагноза?
Задача 2. Пациент Д., 34 лет, обратился с жалобами на неприятные ноющие боли в десне в области зуба 25, на задерживание пищи в промежутках между зубами 24, 25, 26. Полгода назад проведено терапевтическое лечение зуба 25 по поводу пульпита. При осмотре зуба 25 отмечается: пломба из амальгамы, замещающая сочетанный дефект окклюзионной и двух апроксимальных поверхностей. Контактные пункты в области зуба 25 отсутствуют, межзубные десневые сосочки гиперемированы, отечны.

1. Дайте оценку клинической ситуации.

2. Какие методы исследования необходимо провести данному пациенту?
Задача 3. Больная К., 48 лет, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на боли в области 21 зуба. При проведении осмотра патологии твердых тканей не обнаружено. В анамнезе – механическая травма.

1. Какой диагноз можно предположить?

2. Какие методы обследования необходимо провести?
Задача 4. При проведении осмотра полости рта и определения типа смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии наблюдается фиссурно-бугорковый контакт зубов верхней и нижней челюстей. Верхние и нижние фронтальные зубы смыкаются режущими поверхностями. Щечные бугры боковых зубов верхней челюсти перекрывают вестибулярные бугры зубов на нижней челюсти. Медиально-вестибулярный бугор первого верхнего моляра находится в бороздке между вестибулярными буграми первого нижнего моляра. Каждый зуб имеет два антагониста. Средняя линия лица проходит между центральными резцами нижней и верхней челюсти.

1. Для какого вида прикуса характерны эти признаки?
Задача 5. Пациент А. обратился с жалобами на нарушение целостнос­ти коронки зуба 11, эстетическую недостаточность зубного ряда верхней челюсти. Зуб ранее был пролечен по поводу осложненного кариеса.

Объективно: прикус ортогнатический. Все зубы интактны, кроме зуба 11, коронковая часть которого изменена в цвете, на дистальной поверхности с переходом на оральную определяется глубокая кариозная полость, безболезненная при зондировании. ИРОПЗ = 0,6. Перкуссия зуба безболезненна. Зуб устойчив. На рентгенограмме зуба 11 корневой канал запломбирован на 2/3 длины корня, изменений в периапикальных тканях нет. Соотношение высоты коронки к длине корня 1:2.

2. Каковы показания к применению искусственной коронки у данного больного?

3. Каковы противопоказания к покрытию зуба искусственной коронкой

у больного в данный момент?

4. Какие существуют искусственные коронки по конструкции?

5. Какую искусственную коронку предпочтительней изготовить данному пациенту?
Задача 6. Больной 25 лет, обратился в клинику с жалобами на имеющееся изменение цвета 11 зуба в переднем участке верхней челюсти. Из анамнеза выяснено, что зуб неоднократно был пломбиро­ван по поводу кариеса, но пломбы выпадали. Объективно: конфигурация лица не нарушена. Слизистая оболоч­ка преддверия полости рта без видимых патологических изменений. Анатомическая форма 11 зуба восстановлена пломбой. Пломба восстанавливает полностью дистальную и частично небную поверхность. Зуб устойчив, перкус­сия безболезненная. Остальные зубы интактные, устойчивые. Прикус глубокий.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Каковы показания к изготовлению искусственной коронки данному пациенту?

3. Какие виды коронок наиболее приемлемы в данном случае?
Задача 7. Пациент К., 37 лет, обратился с жалобами на эстетический дефект передних зубов верхней и нижней челюстей. Из анамнеза: больной проживал в местности с повышенным содержания фтора в воде. При осмотре полости рта резко выражена меловидная дистрофия и пигментация эмали.

1. Сформулируйте диагноз.
Задача 8. Пациент А., 27 лет, обратился с жалобами на нарушение целостности коронки зуба 11, эстетическую недостаточность. Объективно: прикус ортогнатический, имеющиеся в полости рта зубы, интактны, кроме зуба 11, у которого имеется кариозный дефект с разрушением части небной и дистальной поверхности. Коронка зуба изменена в цвете. Полость не пломбирована. Зондирование полости безболезненно. Перкуссия болезненна. Зуб устойчив.

1. Какова тактика врача-ортопеда?

2. Каковы противопоказания к покрытию зуба 11 искусственной коронкой

у больного в данный момент?

3. Каковы показания к применению искусственной коронки у данного пациента?

4. Как классифицируются искусственные коронки по конструкции?

5. Какую искусственную коронку предпочтительнее изготовить данному пациенту?
Задача 9. Пациент Н., 35 лет, обратился с жалобами на эстетическую недостаточность группы зубов верхней челюсти справа, частое выпадение пломб. Объективно: прикус ортогнатический. На жевательной поверхности зубов 16, 15, 14 обширные пломбы, которые не восстанавливают анатомическую форму зуба, перкуссия зубов безболезненна.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести данному

пациенту?

3. Какие искусственные коронки лучше изготовить данному пациенту?

4. Назовите инструментарий, необходимый для препарирования зубов.