Technika resekce žaludku. Resekce žaludku: provádí se taková operace pro hubnutí a jak účinná je? Billrothova technika resekce žaludku 2

U peptického vředu, nádorů žaludku je v některých případech indikována chirurgická léčba, která spočívá v excizi postiženého místa a obnovení průchodnosti trávicího traktu. Operace odstranění části orgánu se nazývá resekce.

Existuje mnoho druhů tohoto typu operace, jednou z nich je resekce žaludku Billroth 2.

K odstranění vředu, nádoru žaludku, existují různé metody až po gastrektomii (odstranění). Například, když je patologické ohnisko umístěno na větším zakřivení, je vyříznuto a tvoří tenkou trubici ze žaludku (resekce rukávu). Ale ložiska umístěná v dolní a střední třetině žaludku se nejčastěji operují technikou Billroth 1 nebo 2.

Distální resekce byla vyvinuta Theodorem Billrothem. Navrhl cirkulárně excidovat postiženou oblast a obnovit průchodnost gastrointestinálního traktu aplikací end-to-end gastroduodenoanastomózy.

Vzhledem k tomu, že nebylo vždy možné přitáhnout dvanácterník ke zbytku žaludku tak, aby je fyziologicky propojil, objevila se další modifikace tohoto zásahu Billroth 2. V tomto případě je anastomóza mezi žaludkem a dvanáctníkem vytvořena „ze strany na stranu“. ". Tento typ operace má řadu výhod:

je snazší stáhnout střevní smyčku do žaludku;
je možné odstranit velkou plochu s rozsáhlým poškozením;
s jizvovitými změnami v duodenu, neoperovatelnými nádory je to jediná možnost, jak obnovit průchod potravinových mas;
s Billroth 2 je pravděpodobnost anastomotických vředů mnohem nižší.

Nevýhodou této intervence je možnost rozvoje pozdních komplikací v důsledku nefyziologického průchodu potravy. Tyto zahrnují:

Další modifikace resekce žaludku podle Hoffmeistera-Finsterera- jedná se o end-to-side anastomózu, kdy je distální část žaludku sešita ze 2/3 a jedna třetina se podílí na tvorbě anastomózy. Tím se snižuje riziko návratu potravy do žaludeční dutiny a rozvoj dumping syndromu.

Indikace a kontraindikace pro postup

Volba metody závisí na umístění, velikosti léze a v každém případě se vybírá individuálně. Indikace k resekci podle Billrotha 2 jsou:

žaludeční vředy lokalizované v kterékoli třetině (distální, střední, proximální) nepřístupné farmakoterapii, krvácení po dlouhou dobu, peptické;
vředy anastomózy po resekci podle Billrotha 1;
podezření na malignitu ulcerózních formací, detekce maligní degenerace (nádory), rakovina žaludku;
obnovení průchodu potravy při deformaci, stenóze antra v důsledku ulcerózních jizevnatých změn nebo nádorů.

Je také možné provést resekci Billroth 2 s perforací vředu, ale v této situaci rozhoduje lékař.

Operační technika

Resekce podle Billrotha 2 se provádí po předběžné přípravě, včetně opakovaného promytí žaludeční dutiny nazogastrickou sondou, zavedení fyziologických roztoků, albuminu a v případě potřeby doplnění objemu cirkulující krve. Resekce se provádí v celkové inhalační anestezii a zahrnuje následující kroky:

Aby se zabránilo hromadění potravy v aferentním tlustém střevě, je někdy mezi aferentní a eferentní tlusté střevo umístěna anastomóza ve tvaru Y ze strany na stranu. Doba trvání operace je 1,5–2 hodiny.

Na konci intervence, po 6-8 hodinách, se pacient může otočit v posteli, vzít si tekutou stravu a po dni můžete vstát. Drény se odstraní po 2-3 dnech. Po 7-10 dnech po zákroku jsou stehy odstraněny a pacient je propuštěn.

Pacient bude muset dodržovat dietu, jíst často, po částech. Dušená, vařená, nakrájená jídla jsou povolena. Je třeba vyloučit látky, které dráždí sliznici: koření, uzená masa, marinády, nakládaná zelenina, tučná a kořeněná jídla. Po 2 měsících se dieta stává méně rigidní, ale pacient by měl pravidelně navštěvovat lékaře na preventivní prohlídky.

Užitečné video

Schéma je uvedeno v tomto videu.

Průměrné ceny za resekci

Resekce podle Billrotha 2 se provádí ve velkých gastroenterologických centrech a klinikách v Moskvě. Jedná se o technicky složitý zákrok, který vyžaduje vysoce kvalifikovaného chirurga, další spotřební materiál a speciální sešívačky.

Kromě toho je pro úspěšný průběh pooperačního období a rehabilitace někdy nutná seriózní předběžná příprava pacienta. Proto jsou ceny za resekci Billroth 2 různé a začínají od 110-120 tisíc rublů.

Resekce žaludku je výkon, při kterém je odstraněna významná část žaludku, obvykle ze čtvrtiny až dvou třetin. V zásadě se resekce provádí při výskytu různých nebezpečných onemocnění žaludku (, vředů) a operaci lze provést i jako prostředek boje proti závažným formám obezity.

První resekci provedl v roce 1881 Theodor Billroth, tento německý chirurg také uvedl do života dvě hlavní známé metody resekce žaludku s následnou obnovou fungování trávicích procesů pacienta. Kromě metod Billrothovy operace jsou od roku 2000 známy metody resekce žaludku, které neovlivňují přímou základní anatomickou funkčnost orgánu - longitudinální nebo vertikální resekce.

Podle Billrothovy metody I. a II. typu se operace stále provádí v kombinaci s různými variacemi od specialistů pozdějšího období (hlavně podle Hofmeistera-Finsterera, Gaberera, Kochela aj.).

Podstata operace

Ve skutečnosti se resekce provádí vyříznutím postižené oblasti žaludku s následným obnovením stavu zdravé kontinuity gastrointestinálního traktu. Kontinuita je obnovena vytvořením spojení mezi žaludečním pahýlem a jejunem nebo duodenem pomocí anastomózy.

Dvě základní metody pro výrobu resekce žaludku zahrnují:

Obě možnosti mají různé modifikace:

modifikace Hofmeister-Finsterer - na Billroth II zavedením anastomózy mezi pahýl žaludku a jejuna podle principu "end to side" v isoperistaltickém směru;
Rouxova modifikace - s produkcí disekce jejuna a spojením pahýlu žaludku s jejunem (jeho distálním koncem);
Kronline - Balfour;
Reichel-Polyova metoda;
Gopel-Babcock;
Kochel;
Gaberera;
Finsterer.

Samostatný směr určuje podélná nebo rukávová resekce žaludku, která je obměnou resekční metody v šetrnějších podmínkách. Taková operace se provádí odstraněním laterální části žaludku bez poškození důležitých uzlin orgánu (pylorus, srdeční svěrač atd.). Účelem operace je dát žaludku podlouhlý úzký tvar, aby se zmenšil objem jím přijaté potravy, což je jedna z metod boje proti obezitě a nadměrné obezitě.

Za zmínku také stojí, že podle principu postižených oblastí se resekce liší v:

distální - s odstraněním dolní druhé třetiny a třetí čtvrtiny žaludku;
antral - ve kterém je odstraněna až jedna třetina celého žaludku;
mezisoučet - v rámci kterého je zachován pahýl o celkovém objemu 2-3 centimetry (horní část);
proximální - horní část žaludku se zahrnutím kardie podléhá odstranění, zachování dolní je variantní;
prstencový segmentální - v rámci kterého má být odstraněna střední část žaludku při zachování horní a dolní části.

Důvody resekce

V zásadě se resekce provádí jako prevence rozvoje onkologických onemocnění žaludku nebo při těžkých vředech, komplikacích s jizvami apod. Hlavní problémy vyžadující resekci:

rakovina žaludku;
těžký žaludeční vřed;
těžká jizvatá stenóza;
duodenální vředy, které se dlouho nehojí;
perfurace ve stěně žaludku;
přítomnost prekancerózních polypů;
extrémní obezita.

Podle typu léze se stanoví škála oblastí nutných k odstranění a způsob následné obnovy funkčnosti trávicího traktu. Nejzávažnější jsou resekční operace v případě rakoviny žaludku.

Dieta a výživa po resekci

Resekce je komplikovaná v tom, že postihuje jeden z centrálních prvků zásobování těla zdroji – trávicí systém. Člověk nemůže nejíst, proto je pro adekvátní operaci a následný proces rekonvalescence velmi důležitá správná strava, která má v konečném důsledku největší vliv na možnost optimální obnovy funkcí žaludku po resekci.

Bezprostředně před operací (od měsíce do týdne) je nutné posilovat žaludek dietou – brát vitamíny a tonika, jíst potraviny bohaté na bílkoviny, aby se žaludek a tělo celkově připravily na stres.

Ještě vážnější přístup vyžaduje pooperační dietu, která je rozdělena do více období. V prvních dnech po operaci by měl být pacientovi předepsán hladovění, pak bude po určitou dobu zajištěno jídlo, samozřejmě v nemocnici, pomocí kapaček, poté pomocí sondy. Následně lékař předepíše dietu rozloženou na více období.

Třetí nebo čtvrtý den můžete přejít na krmení pacienta z kompotů, odvarů a čajů na plnohodnotné potraviny:

slizové polévky;
rybí kaše, maso, tvaroh;
vejce naměkko a podobná lehce stravitelná potrava.

Pátý-šestý den:

dušené omelety;
pečlivě rozmačkaná zelenina v malých množstvích;
Ovesná kaše.

Pokud je jídlo tolerováno přiměřeně, bez komplikací, můžete začít zařazovat do jídelníčku potraviny obsahující velké množství pro tělo nezbytných bílkovin.

Po dokončení první fáze zotavení po operaci by měl být za jeden až dva týdny předepsán plnohodnotný šetřící typ stravy:

maso a ryby nízkotučné výrobky s vysokým obsahem bílkovin;
potraviny, které obsahují normální množství komplexních sacharidů - obiloviny, zelenina, obiloviny, ovoce (neslazené);
je nutné maximální omezení lehkých sacharidů - muffiny, cukr, cukrovinky, konzervované džusy a jiné sladkosti;
je také nutné vyloučit žáruvzdorné tuky (například jehněčí), aldehydy, puriny, chemicky aktivní látky, potravinářské přísady, barviva atd.

Stojí za zvážení, že maso musí být nakrájeno, přílohy musí být měkké (například bramborová kaše). Musíte vařit pro pár, nebo vařením, v extrémních případech, pečené, pevné potraviny by měly být otřeny. Dieta je předepsána na 4 měsíce.

Následně po dobu dvou až pěti let by měla být předepsána kompletní strava obsahující velké množství bílkovin, komplexních sacharidů a potřebné množství tuků. Základem pro takovou výživu je nomenklaturní dieta číslo 1 podle M. I. Pevznera. Počet jídel na jedno jídlo je omezen na dvě, množství tekutiny - jedna sklenice. Je nutné vyrobit až šest jídel denně (50-600 gramů najednou, v závislosti na pokrmech). Následně můžete postupně přejít na kombinovanou zdravou stravu s masem, rybami, zeleninou a ovocem, postupně v omezené míře povolit příjem sladkostí a másla, ale po celou dobu rehabilitace vyloučit mléko (povoleny jsou zakysané mléčné výrobky).

Při správné dietě dochází k zotavení po resekci během dvou až šesti let.

Veškeré materiály na stránce připravují specialisté z oboru chirurgie, anatomie a specializovaných oborů.
Všechna doporučení jsou orientační a bez konzultace s ošetřujícím lékařem nejsou použitelná.

Resekce žaludku je operace k odstranění části žaludku postiženého chronickým patologickým procesem s následným vytvořením anastomózy (spojení různých úseků trávicí trubice) k obnovení dostatečného průchodu potravy.

Tato operace je považována za závažnou a traumatickou a samozřejmě jde o extrémní opatření. Mnohdy je to však pro pacienta jediný způsob, jak vyléčit řadu nemocí, jejichž konzervativní léčba evidentně nezabere.

Technika této operace byla do dnešní doby důkladně propracována a zjednodušena, a proto se stala pro chirurgy dostupnější a lze ji provádět na kterémkoli všeobecném chirurgickém oddělení. Resekce žaludku nyní zachraňuje ty pacienty, kteří byli dříve považováni za inoperabilní a nevyléčitelné.

Způsob resekce žaludku závisí na lokalizaci patologického ložiska, histologické diagnóze a také velikosti postižené oblasti.

Indikace

rozvoj rakoviny žaludku

Absolutní hodnoty:

Zhoubné nádory.
Chronické vředy s podezřením na malignitu.
Dekompenzovaná pylorická stenóza.

Relativní čtení:

Chronické žaludeční vředy se špatnou odpovědí na konzervativní léčbu (do 2-3 měsíců).
Benigní nádory (nejčastěji mnohočetná polypóza).
Kompenzovaná nebo subkompenzovaná stenóza pyloru.
Těžká obezita.

Kontraindikace

Kontraindikace k operaci jsou:

Mnohočetné vzdálené metastázy.
Ascites (obvykle v důsledku cirhózy jater).
Otevřená forma plicní tuberkulózy.
Selhání jater a ledvin.
Těžký průběh diabetu.
Těžký stav pacienta, kachexie.

Příprava na operaci

Pokud je operace prováděna plánovaným způsobem, je předběžně přiřazeno důkladné vyšetření pacienta.

Obecné testy krve a moči.
Studium koagulačního systému.
Biochemické ukazatele.
Krevní skupina.
Fibrogastrodudodenoskopie (FGDS).
Elektrokardiogram (EKG).
Radiografie plic.
Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů.
Recenze terapeuta.

nouzový resekce je možná při silném krvácení nebo perforaci vředu.

Před operací se používá čistící klystýr, žaludek se promyje. Samotná operace zpravidla netrvá déle než tři hodiny s použitím celkové anestezie.

Jak operace probíhá?

Provádí se horní střední laparotomie.

Resekce žaludku se skládá z několika povinných kroků:

I. etapa - revize dutiny břišní, stanovení operativnosti.
II - mobilizace žaludku, to znamená, že mu dává pohyblivost odříznutím vazů.
Stupeň III - přímé odříznutí potřebné části žaludku.
Stupeň IV - vytvoření anastomózy mezi pahýlem žaludku a střev.

Po dokončení všech fází je operační rána sešita a drénována.

Typy resekce žaludku

Typ resekce u konkrétního pacienta závisí na indikacích a lokalizaci patologického procesu.

Na základě toho, jak velká část žaludku má být odstraněna, může pacient podstoupit:

ekonomická resekce, těch. odstranění jedné třetiny až poloviny žaludku.
Rozsáhlá nebo typická resekce: odstranění asi dvou třetin žaludku.
Mezisoučet resekce: odstranění 4/5 objemu žaludku.
Celková resekce: odstranění více než 90 % žaludku.

Podle lokalizace excidovaného oddělení:

Distální resekce(odstranění koncové části žaludku).
Proximální resekce(odstranění vstupu žaludku, jeho srdeční části).
Medián(tělo žaludku je odstraněno a ponechány jeho vstupní a výstupní části).
Částečný(odstranění pouze postižené části).

Podle typu vytvořené anastomózy existují 2 hlavní metody - resekce podél Billrothjá A BillrothII, stejně jako jejich různé modifikace.

Operace Billrothjá: po odstranění výstupní části je pahýl žaludku spojen přímou spojkou "výstupní konec pahýlu - vstupní konec duodena". Takové spojení je nejfyziologickější, ale technicky je taková operace poměrně komplikovaná, především kvůli špatné pohyblivosti duodena a nesouladu mezi průměry těchto orgánů. V současnosti málo používaný.

Billrothova resekceII: zahrnuje šití pahýlu žaludku a duodena, vytvoření anastomózy „ze strany na stranu“ nebo „konec na stranu“ s jejunem.

Resekce žaludečního vředu

V případě peptického vředu, aby se zabránilo recidivě, mají tendenci resekovat 2/3 až 3/4 těla žaludku spolu s antrum a pylorus. Antrum produkuje hormon gastrin, který zvyšuje produkci kyseliny chlorovodíkové v žaludku. Provádíme tedy anatomické odstranění oblasti, která přispívá ke zvýšené sekreci kyselin.

Operace žaludečních vředů však byla populární jen donedávna. Resekce začala být nahrazována chirurgickými zákroky zachovávajícími orgán, jako je excize bloudivého nervu (vagotomie), která reguluje produkci kyseliny chlorovodíkové. Tento typ léčby se používá u těch pacientů, kteří mají zvýšenou kyselost.

Resekce žaludku pro rakovinu

Při potvrzeném maligním nádoru se provádí objemová resekce (většinou subtotální nebo totální) s odstraněním části většího a menšího omenta, aby se předešlo recidivě onemocnění. Je také nutné odstranit všechny lymfatické uzliny sousedící se žaludkem, protože mohou obsahovat rakovinné buňky. Tyto buňky mohou metastázovat do jiných orgánů.

Odstranění lymfatických uzlin výrazně prodlužuje a komplikuje operaci, nicméně v konečném důsledku se tím snižuje riziko recidivy rakoviny a zabraňuje metastázování.

Pokud se navíc rakovina rozšířila do sousedních orgánů, je často potřeba kombinovaná resekce – odstranění žaludku s částí slinivky, jícnu, jater nebo střev. Resekce v těchto případech je žádoucí provést jeden blok v souladu s principy ablastiky.

Podélná resekce žaludku

podélná resekce žaludku

Podélná resekce žaludku(PRJ, jiné názvy - "drén", rukáv, vertikální resekce) je chirurgický výkon k odstranění laterální části žaludku, doprovázený zmenšením jeho objemu.

Podélná resekce žaludku je relativně novou metodou resekce. Poprvé byla tato operace provedena ve Spojených státech asi před 15 lety. Operace si rychle získává oblibu po celém světě jako nejúčinnější způsob léčby obezity.

Přestože je při PRG odstraněna významná část žaludku, jsou současně ponechány všechny jeho přirozené chlopně (srdeční svěrač, vrátník), což umožňuje zachovat fyziologii trávení. Žaludek z objemného vaku se promění v poměrně úzkou trubici. V relativně malých porcích dochází k poměrně rychlému nasycení, v důsledku toho pacient zkonzumuje mnohem méně potravy než před operací, což přispívá k trvalému a produktivnímu hubnutí.

Dalším důležitým znakem PRG je odstranění oblasti, ve které se produkuje hormon ghrelin. Tento hormon je zodpovědný za pocit hladu. S poklesem koncentrace tohoto hormonu pacient přestává pociťovat neustálou touhu po jídle, což opět vede ke ztrátě hmotnosti.

Práce trávicího traktu po operaci se rychle vrací do své fyziologické normy.

Pacient může očekávat úbytek hmotnosti rovnající se asi 60 % nadváhy, kterou měl před operací. PZhR se stává jednou z nejoblíbenějších operací v boji proti obezitě a nemocem trávicího traktu.

Podle recenzí pacientů, kteří podstoupili PRG, začali doslova nový život. Mnozí, kteří rezignovali na sebe, kteří se dlouho neúspěšně pokoušeli zhubnout, získali sebevědomí, začali aktivně sportovat, zlepšili si osobní život. Operace se obvykle provádí laparoskopicky. Na těle zůstalo jen několik malých jizev.

Laparoskopická resekce žaludku

Tento typ operace se také nazývá „minimální intervenční chirurgie“. To znamená, že operace se provádí bez velkých řezů. Lékař používá speciální nástroj zvaný laparoskop. Prostřednictvím několika punkcí jsou do břišní dutiny zavedeny chirurgické nástroje, pomocí kterých se provádí vlastní operace pod kontrolou laparoskopu.

Specialista s bohatými zkušenostmi může pomocí laparoskopie odstranit některou část žaludku nebo celý orgán. Žaludek se odstraní malým řezem ne větším než 3 cm.

Existují důkazy o transvaginálních laparoskopických resekcích u žen (žaludek je odstraněn řezem ve vagíně). V tomto případě nezůstávají na přední břišní stěně žádné jizvy.

Resekce žaludku provedená laparoskopií má nepochybně velké výhody oproti otevřené gastrektomii. Vyznačuje se méně výrazným bolestivým syndromem, mírnějším průběhem pooperačního období, menším počtem pooperačních komplikací a kosmetickým efektem. Tato operace však vyžaduje použití moderního sešívacího zařízení a přítomnost zkušeností a dobrých laparoskopických dovedností operatéra. Obvykle se provádí laparoskopická resekce žaludku s komplikovaným průběhem peptického vředu a neúčinností použití antiulcerózních léků. Také laparoskopická resekce je hlavní metodou podélné resekce.

Laparoskopická operace se nedoporučuje u zhoubných nádorů.

Komplikace

Mezi komplikacemi, které vznikají během samotné operace a v časném pooperačním období, je třeba zdůraznit následující:

Krvácející.
Infekce v ráně.
Zánět pobřišnice.
Tromboflebitida.

V později pooperační období může nastat:

Selhání anastomózy.
Vzhled píštělí v místě vytvořené anastomózy.
Dumping syndrom (dumping syndrom) je nejčastější komplikací po gastrektomii. Mechanismus je spojen s rychlým vstupem nedostatečně natrávené potravy do jejuna (tzv. „selhání potravy“) a způsobuje podráždění jeho počátečního úseku, reflexní cévní reakci (snížení srdečního výdeje a rozšíření periferních cév). Projevuje se bezprostředně po jídle nepříjemnými pocity v epigastriu, silnou slabostí, pocením, zrychleným tepem, závratěmi až mdlobami. Brzy (asi po 15 minutách) tyto jevy postupně mizí.
Pokud byla provedena resekce žaludku pro peptický vřed, může dojít k relapsu. Skoro pořád recidivující vředy lokalizované na střevní sliznici, která přiléhá k anastomóze. Vznik anastomotických vředů je obvykle důsledkem špatně provedené operace. Nejčastěji se peptické vředy tvoří po operaci Billroth-1.
Recidiva maligního nádoru.
Může dojít ke ztrátě hmotnosti. Za prvé je to způsobeno zmenšením objemu žaludku, což snižuje množství přijaté potravy. A za druhé, pacient se sám snaží snížit množství snědeného jídla, aby se vyhnul výskytu nežádoucích pocitů spojených s dumpingovým syndromem.
Při provádění resekce podle Billrotha II., tzv syndrom aferentní smyčky, která je založena na porušení normálních anatomických a funkčních vztahů trávicího traktu. Projevuje se vyklenutím bolestí v pravém podžebří a žlučovým zvracením, které přináší úlevu.
Po operaci může být častou komplikací anémie z nedostatku železa.
Mnohem méně častá je anémie z nedostatku B12 způsobená nedostatečnou tvorbou Castle faktoru v žaludku, přes který se tento vitamín vstřebává.

Výživa, dieta po resekci žaludku

Výživa pacienta bezprostředně po operaci se provádí parenterálně: intravenózně se podávají fyziologické roztoky, roztoky glukózy a aminokyselin.

Po operaci se do žaludku zavede nazogastrická sonda, která odsaje obsah žaludku a lze přes ni aplikovat i živné roztoky. Sonda se ponechá v žaludku 1-2 dny. Počínaje třetím dnem, pokud nedochází k překrvení žaludku, můžete pacientovi podávat v malých dávkách (20–30 ml) nepříliš sladký kompot, asi 4–6krát denně šípkový odvar.

Do budoucna se bude dieta postupně rozšiřovat, ale je třeba vzít v úvahu důležitou podmínku – pacienti budou muset dodržovat speciální dietu, která je nutričně vyvážená a vylučuje hrubé, nestravitelné jídlo. Jídlo, které pacient přijímá, by mělo být tepelně zpracováno, konzumováno v malých porcích a nemělo by být horké. Úplné vyloučení soli ze stravy je další podmínkou diety.

Objem porce jídla není větší než 150 ml a frekvence příjmu je nejméně 4-6krát denně.

Tento seznam obsahuje produkty, přísně zakázáno po operaci:

Jakékoliv konzervy.
Mastná jídla.
Marinády a okurky.
Uzená a smažená jídla.
Muffin.
Sycené nápoje.

Pobyt v nemocnici je obvykle dva týdny. Úplná rehabilitace trvá několik měsíců. Kromě dodržování diety se doporučuje:

Omezení fyzické aktivity na 2 měsíce.
Současné nošení pooperační bandáže.
Užívání vitamínových a minerálních doplňků.
V případě potřeby užívání kyseliny chlorovodíkové a enzymových přípravků ke zlepšení trávení.
Pravidelné sledování pro včasné odhalení komplikací.

Pacienti, kteří podstoupili resekci žaludku, by si měli pamatovat, že adaptace těla na nové trávicí podmínky může trvat 6–8 měsíců. Podle recenzí pacientů, kteří podstoupili tuto operaci, nejprve nejvýraznější ztráta hmotnosti, dumpingový syndrom. Postupně se ale tělo adaptuje, pacient získává zkušenosti a jasnou představu o tom, jakou stravu a jaké potraviny nejlépe snáší.

Po šesti měsících - roce se váha postupně vrací do normálu, člověk se vrací do normálního života. Po takové operaci není nutné se považovat za invalidu. Dlouholeté zkušenosti s resekcí žaludku dokazují, že lze žít bez části žaludku nebo dokonce zcela bez žaludku.

Operace resekce žaludku se při indikacích provádí zdarma na kterémkoli oddělení břišní chirurgie. Je však nutné vážně přistupovat k otázce výběru kliniky, protože výsledek operace a absence pooperačních komplikací do značné míry závisí na kvalifikaci operujícího chirurga.

Ceny za resekci žaludku se v závislosti na typu a objemu operace pohybují od 18 do 200 tisíc rublů. Endoskopická resekce bude stát o něco více.

Resekce rukávu za účelem léčby obezity v zásadě není zařazena do seznamu bezplatné lékařské péče. Náklady na takovou operaci jsou od 100 do 150 tisíc rublů (laparoskopická metoda).

Video: podélná resekce žaludku po operaci

Video: Laparoskopická gastrektomie rukávu – lékařská animace

K odstranění části žaludku. Jejím principem je odstranění části orgánu a obnovení trávicího kanálu vytvořením anastomózy mezi žaludečním pahýlem a dvanácterníkem nebo jejunem.

Typy resekce žaludku

z hlediska objemu odebrané části - ekonomické resekce: odstranění z třetiny až poloviny žaludku; rozsáhlé (typické): odstranění dvou třetin žaludku; mezisoučet: odstranění 4/5 objemu žaludku; total-subtotal: odstranění 90 % objemu odebraného orgánu a gastrektomie. Rozsah resekce závisí na indikaci;

podle uložení vzdálené části - pylorický antral: odstranění pylorické a kavernózní části; antrumektomie; distální resekce žaludku; proximální: odstranění srdeční části; částečné: odstranění pouze postižené části; kruhová, klínovitá resekce žaludku;

podle způsobu obnovení průchodnosti trávicího kanálu: operace Billroth 1 (BillrothI) a Billroth 2 (BillrothII). Při resekci podle Billrotha 1 se po odstranění distální části orgánu spojuje pahýl žaludku a duodena pomocí end-to-end píštěle. Při resekci dle Billrotha 2 se po odstranění distální části orgánu sešije pahýl žaludku a duodena a mezi žaludkem a jejunem se vytvoří gastroenteroanastomóza typu side-to-side. V moderní břišní chirurgii se klasické možnosti resekce podle Billrotha 1 a Billrotha 2 nepoužívají.

Současně byly vyvinuty různé modifikace těchto typů resekcí žaludku.

Typické modifikace Billroth 2 resekce žaludku jsou Billroth, Reichel-Polya, Hofmeister-Finsterer, Balfour, Roux, Moynihan.

Indikace

Absolutní indikace: (zhoubné novotvary, stenóza pyloru různé etiologie, benigní novotvary, maligní vředy, krvácení, které nelze zastavit konzervativní terapií).

Relativní indikace: (chronické žaludeční vředy, které nejsou přístupné konzervativní terapii; perforované vředy v časných stadiích; polypy).

Průběh operace

Poloha pacienta: na zádech válečkem umístěným pod rohy lopatek. Operační přístup: horní medián od výběžku xiphoid dolů s jeho pokračováním pod pupkem.

Technika resekce žaludku. K určení velikosti části žaludku, která má být odstraněna, se používají speciálně navržené pokyny. Takže v případě resekce poloviny žaludku, 2/3, 3/4, je referenčním bodem bod na menším zakřivení odpovídající hranici mezi horní třetinou a střední třetinou žaludku, tj. místo, kde se levá žaludeční tepna dělí na přední větve a zadní větve. Z tohoto bodu vedou tři linie ve směru většího zakřivení žaludku: jedna k hranici mezi levou třetinou a střední třetinou gastrokolického vazu, který odděluje polovinu žaludku; druhá - do středu levé třetiny gastrokolického vazu, který odděluje dvě třetiny orgánu; třetí linie - k přechodu gastrosplenického vazu na gastrokolický, oddělující tři čtvrtiny odstraněného orgánu.

Mezisoučet resekce žaludku - linie řezu je vedena z pravého půlkruhu jícnu poblíž jeho přechodu do kardie k většímu zakřivení mezi gastrosplenickým vazem a gastrokolickým vazem.

Při distální resekci žaludku se provádějí následující hlavní fáze operace:

1. stadium gastrektomie – mobilizace:

Proveďte audit břišních orgánů, zjistěte operativnost. Větší omentum se oddělí po celé délce od příčného tračníku, levá žaludeční tepna se izoluje, sváže hedvábnými nitěmi, překříží mezi svorkami a znovu podváže.

Větší omentum je odděleno od proximálních částí většího zakřivení. Současně jsou větve vycházející z hlavních kmenů gastroepiploických cév překříženy a svázány poblíž stěny žaludku. Pokud je zachováno pouze 25 % proximální části žaludku, neprovádí se oddělení většího omenta od většího zakřivení s podvázáním a křížením cév distálně od těla žaludku.

Najděte správnou žaludeční tepnu v místě, kde vychází z vlastní jaterní tepny, překřižte ji mezi svorkami a podvázejte.

Gastrohepatické vazivo je vypreparováno podél proximálních částí menšího zakřivení, linie řezu pokračuje vzhůru podél jícnu, 2 cm proximálně od jícno-žaludeční junkce. Menší omentum je odděleno od jater a taženo dolů podél hepatoduodenálního vazu.

Po odříznutí menšího omenta je stanovena úroveň resekce orgánu.

2. etapa resekce žaludku – clipping:

Payrova pulpa se aplikuje příčně na žaludek tak, že její konec je v bodě umístěném 4 cm distálně od jícno-žaludeční junkce podél menšího zakřivení. Paralelně s ní a o něco proximálněji, ze strany většího zakřivení, ve vzdálenosti 4 cm od ní, jsou aplikovány svorky, mezi kterými se pomocí elektrokauteru prořízne stěna žaludku.

Po přivedení linie řezu žaludeční stěny téměř ke špičce první svorky se přiloží další svorka tak, aby její špička byla 2 cm distálně od jícno-žaludeční junkce, pak se žaludek překříží mezi Payrovou pulpou a další svorka.

Vzhledem k tomu, že anastomóza je tvořena jednořadými přerušovanými seromuskulárními stehy, musí být hemostázy dosaženo pečlivou kauterizací linie řezu tak, aby se objevila jasná eschar, která přesahuje anastomotickou svorku.

Zadní část žaludku s Payrovou svorkou a na ní nalepené větší omentum se podchytí, přičemž se obnaží proximální část duodena. Distálně od pyloru se na střevo přiloží dvě svorky, mezi kterými se prořízne elektrokauterem. Poté je lék odstraněn z chirurgického pole.

Při formování gastroduodenoanastomózy podle modifikované Billrothovy metody 1 se provádějí následující kroky operace.

Fáze 3 resekce žaludku - tvorba gastroduodenoanastomózy:

Malé zakřivení pahýlu je vytvořeno řadou nodálních serózně-svalových hedvábných stehů č. 000 překrývajících se přes svorku. Důsledně vázáním těchto švů postupně odstraňujte svorku, zatímco linie švu je zašroubována dovnitř. Po sešití se svorka tahem odstraní a koagulovaná sliznice zůstává zašroubována těmito stehy. Spodní svorka není odstraněna: v budoucnu bude použita k vytvoření gastroenteroanastomózy.

Dva stehy jsou umístěny na straně menšího a většího zakřivení. Ze strany menšího zakřivení - nejprve na žaludek v příčném směru k okraji vytvořeného menšího zakřivení. a pak na duodenu, podél jeho osy. ze strany většího zakřivení - podél osy pahýlu i duodena.

Poté je duodenum mobilizováno k uvolnění napětí vytvořené anastomózy. Gastroduodenoanastomóza je tvořena nodálními serózně-svalovými hedvábnými stehy, které se aplikují na zadní stěnu pahýlu a duodena.

Svorky jsou otočeny tak, aby bylo možné aplikovat přední řadu stehů. Vytáhněte nitě přední řady švů, odstraňte svorky, spojte švy; zatímco okraje anastomózy jsou zašroubovány hluboko.

V místě, kde se úhlová sutura menšího zakřivení (Hofmeisterův sutura) protíná s linií sutury anastomózy, je aplikována další sutura jednak příčně k linii sutury menšího zakřivení (na pahýlu), jednak distálně k linie sutury anastomózy (na duodenu). Tato technika zlepšuje šroubování spojení dvou stehů a snižuje riziko selhání anastomózy v tomto bodě.

V případě potřeby se břišní dutina sešije a drénuje.

Při tvorbě retrokolické gastrojejunoanastomózy podle modifikované metody Billroth 2 se provádějí následující stupně chirurgické intervence:

3. stadium resekce žaludku – uzavření pahýlu dvanáctníku:

Duodenální pahýl se typicky sešívá metodou Moynihan-Mushkatin. Chcete-li to provést, po zachycení drtivou střevní svorkou se aplikuje kroucený steh, který mírně utáhne nit. Svorka se opatrně otevře a odstraní, závit na pahýlu se utáhne. Vytažením nitě a stlačením pahýlu střeva mezi falangy palců ji shromážděte na niti do záhybů a zavažte konce. Zaveďte obvyklou suturu hedvábnou kabelkou s ponořením pahýlu duodena.

S krátkým a jizvitě upraveným duodenálním pahýlem se používají komplexní metody otevřeného plastového uzávěru (podle K.S. Sapozhkova, S.S. Yudina, A.A. Shalimova).

Fáze 4 resekce žaludku - vznik gastrojejunostomie:

Pahýl je kombinován s velmi krátkou smyčkou proximálního tenkého střeva. Po disekci závěsného vazu (Treitz; znázorněno přerušovanou čarou) v blízkosti mobilizované části tenkého střeva je přeříznuto mezenterium příčného tračníku, aby nedošlo k poškození cévních arkád.

Příčně k linii stehů s menším zakřivením se na žaludek, stejně jako na tenké střevo, umístí další steh, aby se spojení obou stehů dodatečně zašroubovalo a zabránilo se jejich selhání v tomto místě.

Gastrojejunoanatomóza je fixována v otvoru mezenteria příčného tračníku.

Proximální resekce žaludku se provádí u novotvarů žaludku, které přecházejí do jícnu, srdečních a subkardiálních vředů a novotvarů. Při této operaci se téměř úplně odstraní menší zakřivení a jícen se resekuje ve vzdálenosti 3 cm od horní hranice novotvaru u exofytických forem rakoviny a 5-6 cm u infiltrativních. Kromě toho jsou odstraněna obě omenta, gastro-slezina, gastro-pankreatické vazy a vlákna obklopující kardii a resekovanou část jícnu.

Článek připravil a upravil: chirurg

PROVOZ BILLROTH (T. Billroth, německy chirurg, 1829 - 1894) - kruhová resekce distálního žaludku s uložením jednoho z typů gastroduodenálních (Billroth-I metoda) nebo gastro-jejunálních (Billroth-II metoda) anastomóz.

Příběh

Aplikaci operace resekce žaludku na klinice předcházela řada pokusů na zvířatech prokazujících fiziol, přípustnost odstranění části žaludku. V roce 1810 D. Merrem resekoval pylorický žaludek několika psům s příznivým výsledkem. V roce 1876 jménem Billrotha Gussenbauer a Winiwarter (S. Gussenbauer, A. Winiwarter) zopakovali Merremovy experimenty. Při těchto operacích byl pahýl žaludku a duodena anastomózován konec ke konci na menším zakřivení, část lumen pahýlu žaludku poblíž většího zakřivení byla pevně sešita.

V roce 1877 Billroth po úspěšném sešití rány žaludku navrhl možnost odstranit oblast žaludku postiženou rakovinou.

V roce 1879 J. E. Pean a v roce 1880 J. Rydygier resekovali pylorický žaludek pro stenózu rakoviny podle předem promyšleného plánu. V obou případech pacienti zemřeli, v Pean - 4. den, v Ridiger - po 12 hodinách. po operaci. Pean i Ridiger spojili žaludeční pahýl s duodenem end-to-end anastomózou; Pean - bez dodatečného sešívání lumen orgánů, Ridiger - anastomóza při menším zakřivení po sešití části příčného řezu pahýlu žaludku ze strany většího zakřivení.

29. ledna 1881 Billroth operoval 43letou ženu, která trpěla stenózující rakovinou pylorického žaludku. Byla provedena resekce pyloro-antrální části žaludku nad 14 cm, pro obnovení kontinuity odešlo střevo. dráhy při první operaci Billroth použil operační schéma nabízené Ridigerem: byla odebrána část lumen pahýlu žaludku z velkého zakřivení, gastroduodenální anastomóza konec je nakonec superponován na malé zakřivení . Závažnou nevýhodou této techniky je stagnace žaludečního obsahu v dolním rohu pahýlu žaludku s rizikem rozvoje selhání sutury v tomto místě. Proto již při třetí resekci žaludku, kterou provedl Billroth 12. března 1881, změnil schéma operace: při větším zakřivení se vytvořila end-to-end gastroduodenální anastomóza, lumen pahýlu žaludku byl částečně sešitá ze strany menšího zakřivení (obr. 1) .

Právě tato nejjednodušší a nejracionálnější metoda resekce žaludku s gastroduodenální anastomózou je nejpoužívanější a je známá jako resekce žaludku podle metody Billroth-I.

Technika resekce žaludku s uložením gastroduodenální anastomózy bez předchozí speciální redukce lumen pahýlu žaludku by se měla nazývat Peanova technika a technika operace s vytvořením gastroduodenální anastomózy při menším zakřivení - Ridigerova metoda.

V témže roce 1881 byli touto metodou úspěšně operováni další 4 pacienti; operace prováděli Billrothovi studenti - Welfler a Czerny (A. Wolfler, 8/IV; V. Czerny, 21/VI), a poté sám Billroth (23/VII). Všechny tři operace byly pro rakovinu; čtvrtou úspěšnou operaci provedl Ridiger (21/XI) pro jizvově-ulcerózní stenózu pyloru. Do roku 1882 však bylo úspěšných pouze těchto 5 operací, zbývajících 17 (počítáno od Peanova prvního pokusu) skončilo smrtí pacientů. Mezi nimi byla první resekce žaludku v Rusku. Vyrobil jej M. K. Kitaevskij v Petrohradě 16. června 1881; po 6 hodinách. Po operaci pacient zemřel s příznaky srdeční slabosti. Ale již počátkem roku 1882 (také v Petrohradě)

NV Ekk úspěšně operoval 35letého pacienta pro rakovinu pyloru, odstranil 7 cm žaludku a 2 cm duodena a provedl anastomózu od konce ke konci. Pacient byl v dobrém stavu předveden 13./V 1882 na schůzi Společnosti ruských lékařů. Eck navrhl, že pokud je nutná rozsáhlá resekce, kdy není možné přiblížit pahýly žaludku a duodena, je možné jeden a druhý pevně sešít a vytvořit gastroenterostomii (viz).

Poprvé operaci podle schématu navrženého Eckem provedl Billroth. 15. ledna 1885 operoval 48letého pacienta pro stenózující rakovinu vývodu žaludku.

Billroth nejprve plánoval provést paliativní operaci - zavedení přední gastroenteroanastomózy tlustého střeva. Uspokojivý stav pacienta na konci této operace však donutil Billrotha změnit původní plán a dokončit operaci excizí antra žaludku postiženého nádorem s pevným sešitím pahýlů žaludku a dvanáctníku. Sám Billroth označil tuto metodu operace žaludku za atypickou, na rozdíl od klasické metody – resekce žaludku s gastroduodenální anastomózou.

V roce 1898 na 27. kongresu německých chirurgů bylo rozhodnuto, že dvě hlavní metody resekce žaludku navržené Billrothem budou nazývány metodami - "Billroth-I" a "Billroth-II".

Do počátku 20. stol resekce žaludku byla prováděna velmi zřídka, operace byla provázena vysokou mortalitou. Takže z 22 pacientů operovaných na klinice Billroth v letech 1885-1889 zemřelo 12 lidí na následky operace. Operace byla provedena. arr. s rakovinnou pylorickou stenózou u těžce podvyživených pacientů.

V procesu vývoje břišní chirurgie mnoho autorů nabízelo různé varianty prvního i druhého způsobu B. jezera. Popsáno ca. 30 modifikací každé metody resekce žaludku.

Modifikace metody Billroth-I (Billroth-1)

Technika. Po mobilizaci, určené k odstranění části žaludku oddělením většího omenta od příčného tračníku (u rakoviny) nebo přetnutí gastrokolického vaziva (při vředové chorobě), přetnutí menšího omenta a podvázání odpovídajících cév, žaludek je překřížena mezi svorkami podél horní hranice resekované oblasti. Část, která má být odstraněna, se přikryje ubrouskem a přehne doprava. Pahýl žaludku se sešije dvoupatrovým stehem, počínaje menším zakřivením a ponecháním otvoru při větším zakřivení odpovídajícím lumen duodena. Přivedením této nesešité části pahýlu žaludku do duodena jsou jejich zadní stěny sešity přerušovanými serózně-svalovými stehy 5-10 mm pod pylorem. Po aplikaci svorky v oblasti druhé je žaludek odříznut od dvanáctníku přímo nad linií těchto stehů. Na stěny orgánů, které mají být šity, se aplikuje kontinuální katgutový steh po celém obvodu anastomózy a poté se přeruší serózně-svalové stehy podél přední stěny anastomózy. Tato klasická varianta (obr. 2, 2) se i přes její slabé místo – „nebezpečný úhel“ na přechodu lineárního stehu na pahýlu žaludku s cirkulárním stehem na anastomóze, používá nejčastěji.

Slabou stránkou operace podle metody Billroth-I v jakékoli její modifikaci je možnost divergence stehů anastomózy, vzhledem k relativně špatnému prokrvení počáteční části duodena a nepřítomnosti serózního krytu na jeho zadní stěna. Tyto rysy anatomické struktury duodena přispívají k rozvoji selhání sutury, pokud je anastomóza aplikována s napětím. Možnost zcela volného přiblížení sešitých orgánů je pro úspěch zákroku důležitější než eliminace „nebezpečného úhlu“; to vysvětluje na jedné straně oblibu klasické verze Billroth-I metody, na druhé straně použití této metody pouze pro nejekonomičtější pyloro-antrální resekce.

Všechny modifikace této metody se liší pouze způsobem tvorby gastroduodenální anastomózy. Podle toho je lze rozdělit do čtyř skupin: a) anastomóza se tvoří podle typu end-to-end; b) podle typu od jedné strany k druhé; c) podle typu vedle sebe; d) ze strany na stranu.

Nejběžnější metody resekce s vytvořením různých možností end-to-end anastomózy.

U většiny variant této skupiny operací jsou potřeba speciální techniky k odstranění nesouladu mezi šířkou průřezů žaludku a dvanácterníku. Pouze v Peanově modifikaci s velmi omezenou resekcí pylorického úseku žaludku a duodena se provádí end-to-end anastomóza bez předchozího zúžení či sešití pahýlu žaludku (obr. 2.1).

Při původně navržené původní technice operace podle metody Billroth-I se sešije část lumen pahýlu žaludku ze strany menšího zakřivení.

Shemaker (J. Scheemaker, 1911) navrhl variantu operace s kompletní excizí menšího zakřivení žaludku, vytvořený tubulární pahýl je anastomózován s duodenem (obr. 2, 4) end to end.

A. V. Melnikov (1941), aby zmenšil šířku pahýlu žaludku, navrhl invaginaci jeho menšího zakřivení do lumen žaludku (obr. 2, 5).

Ridiger navrhl vytvořit anastomózu pomocí části lumen pahýlu žaludku při menším zakřivení (obr. 2, 3). Tuto metodu používali i jiní chirurgové. Při následných operacích Ridiger vyřízl úhel žaludečního pahýlu ve větším zakřivení, aby zabránil stagnaci potravy ve vzniklé kapse žaludečního pahýlu (obr. 2, 6).

Tomoda (M. Tomoda, 1961), aby zpomalil evakuaci z pahýlu žaludku, doporučil podobnou techniku pro vytvoření gastroduodenální anastomózy v menším zakřivení doplněnou o vytvoření ostruhy (obr. 2, 7 ).

Welfler (1881), Babcock (W. W. Babcock, 1926) navrhli vytvořit anastomózu ve střední části pahýlu žaludku sešitím části jeho lumen z většího i menšího zakřivení (obr. 2, 8 a 9). Tyto modifikace nebyly distribuovány kvůli vytvoření dvou nespolehlivých oblastí na spojení tří stehů na straně menšího a většího zakřivení pahýlu žaludku.

Je navržena řada modifikací operace podle metody Billroth-I, které umožňují odstranit nekonzistenci anastomózovaných orgánů bez sešití části lumen žaludečního pahýlu. Nejznámější z nich je Gabererova metoda (H. Haberer, 1933). Touto metodou se přikládáním vlnitých stehů zužuje lumen pahýlu žaludku na šířku duodena, načež se mezi ně aplikuje end-to-end anastomóza (obr. 2, 10).

Byly navrženy další metody, které se liší od Gabererovy techniky Ch. arr. způsob aplikace vlnitých švů. Gabererova modifikace a podobně se používají zřídka kvůli často se vyskytujícímu zúžení anastomózy.

Z možností operace s end-to-side gastroduodenální anastomózou byla nejpoužívanější metoda navržena Gabererem v roce 1922 a nezávisle J. M. T. Finneym v roce 1924. Touto metodou se anastomuje lumen pahýlu žaludku s přední stěnou vertikální část duodena po pevném sešití jeho pahýlu (obr. 3, 1). Ve Finstererově modifikaci (H. Finsterer, 1929) je anastomóza superponována v blízkosti většího zakřivení lumen pahýlu žaludku, částečně sešitá ze strany menšího zakřivení (obr. 3, 2). Právě tato verze operace je nejpoužívanější. Tato metoda umožňuje vytvořit gastroduodenální anastomózu s jejími funkčními výhodami v případě prudkých jizevnatých změn v počáteční části duodena, s vyloučením možnosti vytvoření gastroduodenální anastomózy end-to-end.

Úpravy navržené řadou autorů operace podle metody Billroth-I s vytvořením gastroduodenálních anastomóz typu side-to-end a side-to-side se pro zvýšené riziko operace neprosadily. z důvodu možnosti rozvoje selhání sutury nejen anastomózy, ale i pevně sešitých žaludečních pahýlů a duodena.

Segmentální resekce žaludku, navržené v různých letech různými autory, nenašly široké uplatnění a různé typy [Mikulich, 1897; Wangensten (O. Wangensteen), 1940 atd.]. Tyto možnosti resekce žaludku, kdy není odstraněna pylorická pulpa, nelze přičítat B. o. Většina těchto metod byla navržena za účelem lokální excize žaludečních vředů a vycházela z mylné představy o žaludečních vředech jako o čistě lokálním patologickém procesu. Některé z navrhovaných metod segmentální resekce žaludku se dnes také používají, ale pro velmi omezené speciální indikace, často vynucené, v případech, kdy nelze provést úplnější operaci. Segmentální resekci žaludku lze použít zejména u benigních nádorů žaludku, pokud není možné nádor vyříznout. Segmentální resekce žaludku se podle vynucených indikací někdy provádí při krvácejícím žaludečním vředu a při velmi vážném stavu pacienta. Operace má v tomto případě za cíl pouze zastavit krvácení, nikoli však radikálně vyléčit peptický vřed. Někteří chirurgové kombinují tuto intervenci s vagotomií, která má vliv na patogenetické mechanismy peptického vředu.

Modifikace metody Billroth-II (Billroth-2)

Nejčastější resekce žaludku v modifikaci Hofmeister - Finsterer.

Operační technika dle Billrothovy metody - II(modifikace Chamberlain-Finsterer).

Obvyklý střední řez od xiphoidního výběžku k pupku, je-li nutná vysoká resekce, může být rozšířen na tělo sterna bypassem nebo resekcí xiphoidního výběžku.

Mobilizace části žaludku, která má být odstraněna, se provádí jako u operace Billroth-I, ale ve větším rozsahu. Pravá a levá žaludeční céva jsou podvázány podél menšího zakřivení a pravá a levá gastroepiploická céva podél většího zakřivení. U rakoviny žaludku se pokud možno provádí rozsáhlá resekce, v případě potřeby mezisoučet; postižená část žaludku je odstraněna s celým malým omentem, gastro-pankreatickým vazem a velkým omentem. Je oddělen od příčného tračníku, aniž by došlo k poškození jeho cév.

Při peptickém vředu se mají odstranit dvě distální třetiny žaludku – zóna jeho aktivní sekrece. Za tímto účelem by měla být čára řezu odstraněné části označena podél většího zakřivení 1-2 cm nad přístupem ke stěně žaludku spodní větve levé gastroepiploické tepny a podél malého - při hranici jeho horní a střední třetiny. Po přiložení svorek se mobilizovaný žaludek odřízne od duodena přímo pod pylorem a jeho pahýl se sešije dvou- nebo třípatrovým stehem. V případě potřeby se uchýlit ke složitějším metodám uzavření pahýlu. Poté se část žaludku, která má být odstraněna, odřízne mezi svorkami; pahýl žaludku se sešije ze strany menšího zakřivení a ponechá otvor pro anastomózu při větším zakřivení přibližně 1/3 šířky pahýlu. Steh se nejprve aplikuje souvislou stopkou (catgut) ke stlačení cév žaludeční stěny, poté se ponoří přerušovanými serózně-svalovými stehy (hedvábí). Po vytvoření otvoru v avaskulární oblasti mezokolonu, u jeho samého kořene, je tímto oknem protažena krátká smyčka tenkého střeva a anastomována s pahýlem žaludku ve vzdálenosti 12-15 cm od plica duodenojejunalis. Před otevřením střevního lumen se hedvábím aplikují přerušené seromuskulární stehy podél zadního půlkruhu budoucí píštěle, poté se otevře střevo, aplikuje se kontinuální katgutový steh po celém obvodu anastomózy a nakonec přerušené seromuskulární stehy podél jeho přední stěna. Tento typ dvoupatrového švu je nejpřijímanější.

Po dokončení uložení anastomózy je vedoucí segment střeva k pahýlu žaludku sešit několika přerušovanými stehy - od menšího zakřivení k anastomóze; tato olemovaná část by měla mít přibližně stejnou délku jako nesešitá (od plica duodenojejunalis k žaludečnímu pahýlu), tj. 6-7 cm.. žaludeční pahýl je pevně fixován nevstřebatelnými stehy; v menším zakřivení - ke zbytkům menšího omenta a k zadnímu parietálnímu pobřišnici a ve větším zakřivení - k okrajům otvoru v mezokolonu, u jeho kořene, zachycujícího stěnu žaludku, případně nad anastomóza. Břišní dutina je pevně sešita.

Řada existujících modifikací resekce žaludku podle druhé Billrothovy metody se od sebe liší odlišnou kombinací několika hlavních rysů provedení gastrojejunální anastomózy. Hlavní strukturální prvky operace jsou následující: a) typ gastrojejunální anastomózy (end-to-side, end-to-end, side-to-side, side-to-end); b) umístění anastomózy na pahýlu žaludku (na přední stěně, na zadní stěně, podél většího zakřivení); c) použít k anastomóze celého úseku pahýlu žaludku, část podél většího zakřivení, část podél menšího zakřivení, střední část průřezu pahýlu žaludku; d) směr peristaltiky kličky jejuna anastomizovaného se žaludkem (isoperistaltický, antiperistaltický); e) umístění kličky anastomózované se žaludkem ve vztahu k příčnému tračníku (zadní tračník, přední tračník); f) přítomnost a typ dalších anastomóz mezi aferentními a eferentními částmi střeva anastomovanými se žaludkem (ze strany na stranu, z konce na stranu).

První operace podle metody Billroth-II byla provedena nedobrovolně jako úspěšné východisko ze situace.

Původní verze této operace (obr. 4, 1) se v budoucnu příliš nepoužívala. Tato metoda má významnou nevýhodu - vytvoření slepé kapsy mezi gastrointestinální anastomózou a pevně sešitým žaludečním pahýlem, což ztěžuje evakuaci z pahýlu žaludku a zvyšuje riziko selhání sutury. Operační schéma podle původní Billrothovy techniky má však některé výhody při provádění resekce žaludku pomocí svorkovacích zařízení.

Myšlenka použití pro gastrojejunální anastomózu průřezu žaludku vzniklého po resekci patří Krenleinovi (R. Kronlein), který tuto operaci poprvé provedl v roce 1887 (obr. 4, 2).

Myšlenka použití částečně sešitého žaludečního pahýlu pro anastomózu s jejunem patří Gakkerovi (V. Hacker, 1885). Tuto myšlenku poprvé uvedl do praxe Billrothův asistent A. F. Eiselsberg v roce 1889 (obr. 4, 3). Hofmeister (M. F. Hofmeister, 1896), při resekci žaludku široce vyřízl menší zakřivení, sešil 2/3 lumen pahýlu žaludku ze strany menšího zakřivení, vedení kličky bylo fixováno k sešité části žaludku pahýl (obr. 4, 4). Podobnou techniku použili Wilms (M. Wilms, 1911) a S. I. Spasokukotsky (1911). Výstupní smyčka jejuna byla přišita k okrajům otvorů v mezenteriu příčného tračníku. Zdokonalení metody Billroth-II je z velké části zásluhou rakouského chirurga Finsterera. Vlastnosti operace podle Finstererovy metody jsou následující: resekce žaludku se provádí podél vertikální linie s vyšším průsečíkem menšího zakřivení, gastrojejunální anastomóza je vytvořena s velmi krátkou kličkou jejuna, na dálku

4-6 cm od duodenálně-jejunálně-intestinálního ohybu (plica duodenojejunalis), prováděného za tlustým střevem; zaváděcí smyčka je přišita k sešité části pahýlu a menšímu zakřivení žaludku; provádí se určitá rotace kličky jejuna anastomózované se žaludkem; na konci operace se žaludeční pahýl přišije k okrajům otvoru v mezenteriu příčného tračníku nad anastomózou (obr. 4, 5). Finsterer provedl první operaci pomocí této techniky v roce 1911 a popsal ji v roce 1914.

Tato varianta metody Billroth-II, nazývaná resekce žaludku podle Hofmeistera-Finsterera, se dočkala největšího uznání a dnes je široce používána.

Svého času byla poměrně rozšířená metoda resekce žaludku podle Reichela - Fulla. První zprávu o této variantě podal F. Reichel v roce 1908. V roce 1910 předvedl E. A. Polya v chirurgické společnosti v Budapešti pacienta operovaného touto metodou (obr. 4, 6).

V roce 1927 D. C. Balfour, aby zabránil rozvoji začarovaného kruhu, navrhl doplnit metodu resekce žaludku navrženou Krenleinem o anastomózu mezi aferentní a eferentní střevní kličkou umístěnou před tlustým střevem. Tato verze operace je známá jako Balfourova metoda (obr. 4, 7). Za stejným účelem Reichel (1921) navrhl zavést anastomózu mezi aferentní a eferentní kličku se střevní kličkou umístěnou za tlustým střevem anastomovaným se žaludkem (obr. 4, 8).

Pro omezení vyhazování obsahu žaludku do aferentní kličky se používá varianta operace s interintestinální anastomózou tvaru Y dle Rouxe s retrokolickým umístěním střevní kličky (obr. 4, 9). Další modifikace byly navrženy pomocí interintestinální anastomózy ve tvaru Y (A. A. Opokin, 1938; I. A. Ageenko, 1953).

Aby se zpomalila evakuace z pahýlu žaludku, navrhl Moynihan (V. G. Moynihan, 1928) vytvořit gastrojejunální anastomózu s umístěním eferentní kličky v menším zakřivení žaludku se střevní kličkou umístěnou vpředu. tlustého střeva (obr. 4, 10).

Tato modifikace nebyla distribuována kvůli častému porušování evakuace z pahýlu žaludku a vyhazování žaludečního obsahu do aferentní smyčky.

V kůře, čas B. asi. v té či oné modifikaci označuje nejběžnější zásah v břišní chirurgii. Indikace a kontraindikace pro použití prvního a druhého způsobu operace jsou jasně definovány.

Indikace

Metoda Billroth-I je nejčastěji indikována u benigní (jizvící) stenózy pyloru, ke které dochází po zhojení vředu na pyloru.

U rakoviny žaludku by se metoda neměla používat, i když je to technicky proveditelné; omezuje limity resekce, a proto neposkytuje náležitou radikálnost intervence.

V případě recidivy tumoru v retropylorických lymfatických uzlinách vždy hrozí komprese gastroduodenální anastomózy s poruchou evakuace z pahýlu žaludku.

Od poloviny 20. stol indikace k operaci se rozšířily díky jeho použití v kombinaci s vagotomií (viz) při chirurgické léčbě duodenálních vředů. Ekonomická pyloricko-antrální resekce se provádí (někdy pouze pylorektomie nebo pouze antrumektomie) jako doplňkový výkon, který drénuje žaludek, tj. zajišťuje volné vyprázdnění jeho obsahu po vagotomii (viz peptický vřed, chirurgická léčba).

Billroth-II metoda v té či oné moderní modifikaci by měla být použita ve všech těch četných případech, kdy není možné se omezit na ekonomickou pyloricko-antrální resekci. To platí pro následující zásahy: u žaludečních vředů, kdy je pro účinnost operace nutné odstranit většinu aktivně sekretující zóny posledně jmenované; o polypy žaludku, když jsou lokalizovány mimo limity umožňující ekonomickou resekci; o těžkých jizevnatých deformitách žaludku („přesýpací hodiny“ apod.). Operace podle metody Billroth-2 je zpravidla povinná pro maligní novotvary žaludku, bez ohledu na technickou proveditelnost provedení operace podle metody Billroth-I.

Speciální technikou je operován pouze karcinom srdeční oblasti (viz Žaludek, karcinom), ve všech ostatních případech vysoké lokalizace tumoru lze resekci podle Billroth-II metody rozšířit na vysokou subtotální resekci s gastro- jejunální anastomóza. A konečně, podle metody Billroth-II se resekce používá u duodenálních vředů, které jsou nepřístupné pro odstranění; tento tzv resekce pro vyloučení, navržená Finstererem (1918), poskytuje speciální metody zpracování a uzavření duodenálního pahýlu. Vylučovací resekce žaludku navržená Finstererem by neměla být zaměňována s modifikací operace Billroth-II, kterou také Finsterer navrhl v roce 1914.

V posledních letech se při resekci žaludku hojně používají staplery (viz); urychlují intervenci a usnadňují udržení asepse. Podrobnosti o technice operace, postupu přípravy pacienta na B. o. a možné komplikace pooperačního období - viz Žaludek, operace. Pozdní komplikace – viz Postgastrektomie syndrom.

Smrtivost po B. asi. v různých modifikacích se podle statistik z let 1964-1973 pohybuje od desetin procenta do 3-7% v závislosti na onemocnění, které bylo důvodem k intervenci, a na stavu pacientů. Úmrtnost je nejvyšší u pokročilého karcinomu žaludku.

Bibliografie

Bal V. M. Resekce žaludku podle metody Billroth-I - Gaberera, Astrakhan, 1934, bibliogr.; Berezov E. JI. Chirurgie žaludku a dvanáctníku, Gorkij, 1950, bibliogr.; Busalov A. A. Resekce žaludku s peptickým vředem, M., 1951, bibliogr.; W asi 1 f 1 e A. Vyříznutí rakoviny pyloru, pruh. z němčiny, Petrohrad, 1881; Ganichkin A. M. a Reznik S. D. Metody pro obnovení gastrointestinální kontinuity během resekce žaludku, D., 1973, bibliogr.; K u k o sh V. PI. Resekce žaludku s peptickým vředem mechanickým stehem, Gorkij, 1968, bibliogr.; Litt-m a N I. Operace břicha, pruh s angl. z němčiny, Budapešť, 1970; P at with and N about in A. A. Resection of a žaludku, L., 1956; on, O příčinách tak zvaných nemocí resekovaného žaludku, Vestn, hir., t. 109, č. 8, s. 6, 1972; Spasokukotsky S. I. Resekce žaludku jako radikální a paliativní operace, Khir. oblouk. Velyaminov, princ. 5, str. 739, 1912; on, Práce, díl 2, str. 107, M., 1948; B a 1 f o u g D. C. Technika parciální gastrektomie pro rakovinu žaludku, Surg. Gynec. Obstet., v. 44, str. 659, 1927; Billroth T. Offenes Schreiben a Herrn L. Wittelshofer, Vídeň. med. Wschr., S. 161, 1881; aka, t)ber 124 vom Nowember 1878 bis Juni 1890 in mei-ner Klinik und Privatpraxis ausgefiihrte Resektionen am Magen- und Darmcanal Gastro-Enterostomien und Narbenlosungen wegen chronischer Krankheitsklinse, Wienheitsprocesse. Wschr., S. 625, 1891; F i n s t e-r e r H. Zur Technik der Magenresektion, Dtsch. Z. Chir., Bd 127, S. 514, 1914; aka Ausgedehnte Magenresektion bei Ulcus duodeni statt der einfachen Duodc-nalresektion bzw. Pylorusausschaltung, Zbl. Chir., Bd 45, S. 434, 1918; Gueullette R. Chirugie de l'estomac P., 1956; Haberer H. Meine Technik aer Magen-resection, Munch, med. Wschr., S. 915, 1933; H o 1 1 e F. Spezielle Magenchirur-gie, B. u. a., 1968, Bibliogr.; Maingot R. Operace břicha, L., 1961; Moynihan B. Některé problémy v žaludeční chirurgii, Brit. med. J., v. 2, str. 1021, 1928, bibliogr.; P 6 a n J. De l'ablation des tumeurs de l'estomac par la gastrecto-mie, Gaz. Poskok. (Paříž), str. 473, 1879; P ό 1 y a E. Zur Stumpfversorgung nach Magenresektion, Zbl. Chir., S. 892, 1911; R e i c h e 1, Zum Stumpfversorgung nach Magenresektion, tamtéž, S. 1401; Ryd y-g i e r, Die erste Magenresection beim Ma-gengeschwiir, Berl. klin. Wschr., S. 39, 1882.

A. V. Guljajev, A. A. Rusanov.