Priručnik - Opća kirurgija - datoteka n1.doc. Visoka stručna sprema CMT kirurgija

Traumatska ozljeda mozga (TBI)

Kod osoba mlađih od 50 godina veća je vjerojatnost da će ozljede glave uzrokovati smrt i invaliditet nego bilo koja druga neurološka bolest, unatoč činjenici da je mozak zaštićen debelim kostima lubanje.

Mozak može biti oštećen čak i ako je očuvan integritet kostiju lubanje. Mnoge njegove ozljede povezane su s naglim ubrzanjem koje lubanja poprima nakon šoka uzrokovanog snažnim udarcem u glavu ili naglog zaustavljanja pri sudaru s nepokretnim objektom, a oštećenje mozga može nastati i na mjestu udara i na suprotna strana.

TBI uključuje sve vrste ozljeda koje su popraćene općim cerebralnim i žarišnim simptomima, koji su znakovi oštećenja mozga, moždanih ovojnica i kranijalnih živaca, bez obzira na povredu integriteta kostiju lubanje.

Opći cerebralni simptomi uključuju:

gubitak svijesti;
glavobolja;
vrtoglavica;
amnezija;
mučnina i povračanje;
buka u ušima;
tahikardija, bradikardija;
meningealni simptomi (ukočen vrat - pacijent ne može bradom dosegnuti prsa; Kernig - noga savijena u kuku i koljenskom zglobu ne ispravlja se u koljenu; Brudinski - kada je glava nagnuta, noge se nehotično savijaju);
konvulzivni sindrom.

Žarišni simptomi:

asimetrija lica (kut usta je spušten, obraz "guta");
anizokorija;
pareza i paraliza;
poremećaji govora, vida, sluha, gutanja itd.

Vrste traumatskih ozljeda mozga:

zatvoreno i otvoreno (prodorno i neprodorno);
sa i bez oštećenja kostiju lubanje:
- - prijelomi svoda lubanje: udubljeni, perforirani, usitnjeni, potpuni i nepotpuni;
- - prijelom baze lubanje;
- - oštećenje lubanje lica;
sa i bez oštećenja moždanih struktura:
- potres mozga;
- kontuzija mozga (različite težine);
- kompresija mozga.

Sve vrste TBI dijele se prema težini:

za pluća - potres mozga, blaga kontuzija mozga;
umjerena težina - umjerena kontuzija mozga, subarahnoidno krvarenje, prijelomi lubanje;
teške - prijelom baze lubanje, uništavanje moždane tvari, kompresija mozga.

Međutim, u prehospitalnom stadiju nema posebnih metoda pregleda i blaga TBI može naglo prerasti u tešku, pa bolničar hitne pomoći svaku ozljedu glave treba tretirati kao tešku.

Otvorenom ozljedom smatra se ona koja je praćena oštećenjem aponeuroze i penetrantnim oštećenjem integriteta dura mater.

Metode ispitivanja:

radiografija u dvije ili više projekcija;
spinalna lupa;
ECHO-EG;
pregled fundusa;
profil krvnog tlaka;
encefalangiografija.

Potrebne su konzultacije neurologa i oftalmologa.

Udarac u glavu tupim tvrdim predmetom ili udarac glavom u tvrdi predmet može biti praćen nagnječenjem kože, potkožnog tkiva, oštećenjem aponeuroze i prijelomom kostiju lubanje. Važan je kut ozljede. Izravne blage modrice mekih tkiva glave rezultiraju stvaranjem "kvrge" - potkožnog hematoma. S tangencijalnim udarcima dolazi do prisilnog pomicanja aponeuroze s oštećenjem labavog subaponeurotičnog tkiva i stvaranjem opsežnog i ravnog hematoma u njemu. Prijelomi kostiju s zatvorenom traumom bez deformacije lubanje otkrivaju se samo rendgenskim zrakama.

Prva pomoć za oštećenje mekih tkiva glave, površinske rane: kosa okolo je široko odrezana, rana se ispere vodikovim peroksidom, furatsilinom, rubovi se tretiraju antiseptikom i suhom sterilnom ("kapom") ili stavlja se pritisni (“uzda”) zavoj. Dubinu oštećenja ne možete provjeriti prstom ili sondom.

Unesrećeni s opsežnim ozljedama, sumnjom na prijelome kostiju lubanje, oštećenjem aponeuroze ili oštećenjem moždanih struktura prevoze se u bolnicu u bočnom dekubitalnom položaju.

Rane na licu prvenstveno zacjeljuju. Rane vlasišta sklone su gnojenju.

Potres mozga. Trauma uzrokuje funkcionalne poremećaje mozga bez morfoloških oštećenja. U pravilu se manifestira samo općim cerebralnim simptomima, čije trajanje i težina ovise o težini ozljede. Kratkotrajni grč krvnih žila zamjenjuje se njihovim širenjem, što dovodi do cerebralnog edema i povećanja intrakranijalnog tlaka.

Žrtva nakratko gubi svijest i može povraćati. Nakon povratka svijesti dolazi do gubitka pamćenja (retrogradna amnezija), dugotrajne glavobolje, mučnine, tinitusa, vrtoglavice, asimetrije krvnog tlaka mjerenog na obje ruke, subfebrilnosti, poremećaja sna i sl.

Kontuzija mozga. Ova vrsta ozljede klasificira se kao teška i uvijek je popraćena anatomskim (morfološkim) oštećenjem moždane supstance. Modrice mogu biti blage (petehijalna krvarenja), umjerene (natopljene krvlju) i teške (razaranje moždane tvari). U tom smislu, uz opće cerebralne simptome, postoje žarišni simptomi, a žarišni simptomi se pojavljuju od trenutka ozljede. Broj i svjetlina manifestacije žarišnih simptoma ne ovise toliko o stupnju uništenja moždanog tkiva, koliko o lokalizaciji zahvaćenog područja (na primjer, uništenje optičkih jezgri uzrokuje gubitak vida, oštećenje jezgri facijalni živac uzrokuje asimetriju lica itd.). Kontuzije "tihih" dijelova mozga (frontalni režnjevi) ne proizvode žarišne simptome, već se naknadno manifestiraju kao smanjenje inteligencije. Modrica se često kombinira s krvarenjima različitih mjesta, hematomima i prati žarišni ili opći traumatski cerebralni edem. Područja modrica se ukapljuju i otapaju, stvarajući ciste ili ožiljke.

Kompresija mozga. Traumatska kompresija mozga javlja se s depresivnim prijelomima, oštećenjem cerebralnih žila i žila moždanih ovojnica, čak i bez oštećenja kostiju. Češće je oštećena srednja cerebralna arterija ili venski sinusi koje tvori dura mater na mjestima gdje je nepotpuno uz kosti lubanje. U tom smislu, razlikuju se epiduralni i subduralni hematomi. Oštećenje moždanih ovojnica može biti popraćeno oštećenjem susjednih područja mozga. Javljaju se intracerebralni hematomi.

Klasična slika kompresije mozga hematomom u prvom trenutku podsjeća na kliniku potresa mozga, ali nakon nekog vremena nakon poboljšanja stanja, nazvanog svjetlosni interval, stanje žrtve počinje se brzo pogoršavati. Javljaju se i pojačavaju opći cerebralni i žarišni simptomi (anizokarija, midrijaza na strani kompresije, asimstrija lica, smiješenje, devijacija jezika, pareza, paraliza i dr.), a bolesnik pada u komu. Ozbiljnost i trajanje poboljšanja, tzv. svijetli interval, ovise o mjestu i brzini rasta hematoma. S depresivnim prijelomima nema svjetlosnog razmaka. Žarišni simptomi su izraženiji s epiduralnom lokalizacijom hematoma. Krv tijekom lumbalne punkcije otkriva se u subduralnoj lokalizaciji i intracerebralnim hematomima koji komuniciraju s ventrikulama mozga.

Bez pravovremene pomoći dolazi do smrti od hernije mozga u foramen magnum.

Prijelom baze lubanje. Prijelom baze lubanje nastaje kao posljedica neizravne traume. Linija prijeloma može započeti na svodu lubanje i proširiti se do baze.

Unesrećeni je obično bez svijesti s poremećajima disanja i hemodinamike, čija težina ovisi o težini ozljede. Postoje simptomi kontuzije ili kompresije mozga. Ozljeda je često popraćena krvarenjem iz nosa (oštećenje etmoidne kosti), ušiju i istjecanjem cerebrospinalne tekućine (oštećenje dura mater). U prvim satima dolazi do miješanja cerebrospinalne tekućine s krvlju. Za određivanje prisutnosti cerebrospinalne tekućine u krvi potrebno je navlažiti gazu krvavom tekućinom. Ako se na gazi nalazi likvor, oko krvavog mjesta stvara se svijetli prsten (rub). Istjecanje moždane tvari iznimno je rijetko. Postoje znakovi pareze i paralize kranijalnih živaca koji izlaze iz baze lubanje. Obično se sljedeći dan pojavljuju modrice oko očiju - "simptom naočala", u području mastoidnih nastavaka (trauma stražnje lubanjske jame), ispod sluznice ždrijela.

Prognoza je loša, posebno za prijelome srednje lubanjske jame, jer je ovdje kirurška intervencija gotovo nemoguća, a šanse za ulazak infekcije u lubanjsku šupljinu su vrlo velike.

U svom čistom obliku, modrica i kompresija mozga, oštećenje meninga su rijetki.

U diferencijalnoj dijagnozi važno je uzeti u obzir sljedeće:

potres mozga očituje se samo općim cerebralnim simptomima;
s kontuzijom mozga (uništavanje moždane tvari), žarišni simptomi pojavljuju se odmah nakon ozljede;
intrakranijalni hematom karakterizira prisutnost svjetlosnog jaza - razdoblje između obnove svijesti odmah nakon ozljede i njegovog ponovljenog gubitka;
s epiduralnim hematomom, svjetlosni razmak je kratak i neće biti krvi u cerebrospinalnoj tekućini. Neće biti krvi čak ni s hematomom unutar moždanog tkiva ako ne komunicira s ventrikulama mozga;
subduralni hematom ima dužu jasnu prazninu i bit će krvi u cerebrospinalnoj tekućini, budući da subduralni prostor komunicira s intratekalnim prostorom leđne moždine.

Također se mora zapamtiti da se oštećenje mozga i hematom mogu lokalizirati na suprotnoj strani ozljede.

Hitna pomoć za razne vrste TBI. Na potres:

obraditi i previti ranu;
kod pretjeranog uzbuđenja: intravenozno 2-L ml 0,5% -tne otopine diazepama na 20 ml 0,9% -tne otopine natrijevog klorida ili 20 ml 40% -tne glukoze;
obvezna hospitalizacija u bolnici (kirurški ili neurološki odjel).

Na modrice i kompresija mozga:

stabilizacija vratne kralježnice - Shantsov ovratnik do razjašnjenja prirode ozljede;
uspostavljanje prohodnosti gornjeg dišnog trakta (trostruka doza Safara, uklanjanje sluzi, sputuma, stranih tijela iz usne šupljine, ugradnja zračnog kanala);
udisanje kisika - početi sa 100%, zatim postupno smanjiti koncentraciju na 40%;
u prisutnosti apneje, hipopneje ili rastuće cijanoze, premjestite pacijenta na mehaničku ventilaciju u načinu umjerene hiperventilacije (RR - 16-20 u minuti, dišni volumen - 600-800 ml);
hospitalizacija u bolnici s neurokirurškom službom; u slučaju respiratorne i srčane disfunkcije - hospitalizacija u jedinici intenzivne njege;
Tijekom transporta poduzeti sve mjere da se spriječi uvlačenje jezika i curenje krvi u dišne puteve. Treba imati na umu da se gubitak svijesti, srčani i respiratorni zastoj mogu dogoditi u bilo kojem trenutku tijekom prijevoza.

Modrice i kompresija mozga mogu biti popraćena konvulzijama, hipertenzijom i sindromima boli.

Na uzbuđenje i konvulzije:

Intravenska primjena 2-4 ml 0,5% otopine diazepama (10-20 mg - 0,2 mg/kg) brzinom od 2-5 mg/min na 10 ml 0,9% otopine natrijevog klorida ili 20 ml 5% glukoze (ako napadaji ne prestaju, intravenska primjena diazepama u istoj dozi se ponavlja nakon 15 minuta).

Na prisutnost znakova sindroma hipertenzije:

intravenska primjena 2-A ml 1% otopine furosemida (u slučaju dekompenziranog gubitka krvi ili pridružene traume ne davati furosemid);
intravenska primjena 30-90 mg prednizolona ili 4-12 mg deksametazona;
Ventilacija u režimu hiperventilacije (RR 16-20 u minuti, dišni volumen - 600-800 ml).

Na sindrom boli:

Intravenska primjena 2 ml 50% otopine metamizola ili 50-100 mg tramadola (1-2 ml 5% otopine), ili mlaz ili intramuskularna primjena 10-30 mg ketorolaka na 10 ml 0,9% natrija. otopina klorida .

Načela liječenja unesrećenih s TBI. U bolnici se žrtve s teškim TBI-om hospitaliziraju na intenzivnoj njezi ako im je potrebna mehanička ventilacija ili na neurokirurškom odjelu. Provode se potrebni dijagnostički postupci, pacijente pregledava neurolog, neurookulist. U nedostatku indikacija za operaciju (hematomi, depresivni prijelomi), propisana je terapija lijekovima usmjerena na dekompresiju mozga (diuretici, magnezijev sulfat, 40% glukoze), poboljšanje njegove opskrbe krvlju i zaštitu od hipoksije; kada su uzbuđeni - sedativi.

Komplikacije otvorenog TBI: encefalitis, meningitis, moždani apscesi, traumatski hidrocefalus (poremećaj odljeva cerebrospinalne tekućine), traumatska epilepsija.

Pod, ispod ozljeda glave razumjeti oštećenje lubanje i intrakranijalnog sadržaja (mozak, moždane ovojnice, krvne žile, kranijalni živci) mehaničkom energijom.

Traumatska ozljeda mozga (TBI) jedna je od najčešćih vrsta ozljeda u mirnodopskim uvjetima, s oko 40% svih vrsta ozljeda. TBI spada u kategoriju teških ozljeda ljudskog tijela, praćenih visokom smrtnošću: od 5 do 70%. U ratnim uvjetima učestalost ozljeda lubanje i mozga stalno raste: Veliki Domovinski rat - 11,9%; Vijetnam – 15,7%; Afganistan - 14,4%; Čečenija – 22,7%.

Mehanizam ozljede

izravni i neizravni.

Patogeneza.

U patogenezi TBI posebna se važnost pridaje dvama glavnim čimbenicima mehaničke prirode: 1) privremenim promjenama u konfiguraciji lubanje, poput njezine opće ili lokalne deformacije, s pojavom u nekim slučajevima frakture lubanje; 2) pomak mozga u lubanjskoj šupljini (u odnosu na unutarnje stijenke šupljine i intrakranijske fibrozne pregrade) - linearni i rotacijski pomak, promjena brzine u linearnom smjeru, linearno ubrzanje i usporavanje.

Vrste i klasifikacija ozljeda lubanje.

Ozljede lubanje i mozga dijele se na zatvoreno I otvorene (rane) . razlikovati vatreno oružje I nevatreno oružje ozljede. Zatvoreni TBI uključuje ozljede kod kojih nema narušavanja integriteta vlasišta. Otvorena je ozljeda glave s prisutnošću rane u mekim tkivima lubanje (aponeuroza), kao i prijelom baze lubanje, popraćen krvarenjem ili likvorejom iz uha ili nosa. Kada je dura mater intaktna, otvorene kraniocerebralne rane klasificiraju se kao neprodoran , a ako je njegov integritet povrijeđen - do prodoran .

Klasifikacija.

ja. Zatvorene ozljede glave: Potres mozga; 2. Nagnječenje mozga: - lako; - umjerena ozbiljnost; - teška. 3. Kompresija mozga na pozadini modrice i bez modrice: - hematom: akutni, subakutni, kronični (epiduralni, subduralni, intracerebralni, intraventrikularni); - hidro pranje; - fragmenti kostiju; - edem-oteklina; - pneumocefalus. 4. Stanje intratekalnih prostora: - subarahnoidno krvarenje; — tlak cerebrospinalne tekućine: normotenzija, hipotenzija, hipertenzija. 5. Stanje lubanje: - bez oštećenja kostiju; - vrstu i mjesto prijeloma. 6. Stanje lubanje: - modrice; - abrazije. 7. Pridružene ozljede i bolesti. 8. Zatvorena kraniocerebralna ozljeda se prema težini dijeli na tri stupnja: – laka (potres mozga i lakše nagnječenje mozga), srednje teška (srednje nagnječenje mozga) i teško (teško nagnječenje mozga s kompresijom).
II . Strelne rane lubanje i mozga: Prema vrsti ranjajućeg projektila: - metak, - fragmentarni. 2. Prema prirodi ozljede: - mekih tkiva, - nepenetrantne s oštećenjem kosti, - penetrantne. 3. Po vrsti kanala rane: - slijepi, - tangencijalni, - kroz, - rikošet. 4. Prema lokalizaciji: - temporalni, - okcipitalni, ostala područja. 5. Prema vrsti prijeloma kostiju lubanje: - linearni, - udubljeni, - zgnječeni, - perforirani, - rascjepkani. 6. Po broju rana: - pojedinačne, - višestruke. 7. Utjecajem kombinacija raznih čimbenika: - mehaničkih, - zračenja, - toplinskih, - kemijskih. 8. Prema prirodi oštećenja mozga: - potres mozga, - modrica, - nagnječenje, - kompresija. 9. Prema težini ozljede: - laka, - srednje teška, - teška. 10. Prema težini stanja ranjenika: - zadovoljavajuće, - srednje teško, - teško, - terminalno. 11. Slijepe rane: - jednostavne, - radijalne, - segmentne, - dijametralne, - rikošetirajuće, - tangencijalne. 12. Probojne rane: - segmentalne, - dijametralne, - tangencijalne.

Tijekom TBI-a uobičajeno je razlikovati sljedeća razdoblja:

1) akutno razdoblje - od trenutka ozljede do stabilizacije na različitim razinama funkcija poremećenih zbog ozljede (od 2 do 10 tjedana, ovisno o kliničkom obliku i težini TBI);

2) srednje razdoblje - od trenutka stabilizacije funkcija do njihove potpune ili djelomične obnove ili stabilne kompenzacije (za blagu TBI - do dva mjeseca, za umjerenu TBI - do četiri mjeseca, za tešku TBI - do šest mjeseci);

3) dugoročno razdoblje - klinički oporavak ili maksimalno moguće vraćanje poremećenih funkcija ili pojava i (ili) progresija novih patoloških stanja uzrokovanih TBI (do dvije godine ili više). Detaljna dijagnoza, uključujući sve elemente ove klasifikacije, može se napraviti samo u specijaliziranoj bolnici.

Klinička slika oštećenja lubanje i mozga sastoji se od općih cerebralnih i lokalnih (žarišnih) neuroloških simptoma. Opći cerebralni simptomi uključuju glavobolju, mučninu, povraćanje, vrtoglavicu itd. Lokalni (žarišni) simptomi ovise o mjestu oštećenja mozga i mogu se manifestirati kao hemipareza, hemiplegija, poremećaji govora i vida.

Zatvorena klinika za TBI.

Zatvorena ozljeda mozga praćena simptomima potresa mozga je funkcionalno reverzibilan oblik ozljede mozga. Karakterizira ga kratkotrajni gubitak svijesti od nekoliko sekundi do nekoliko minuta, retro- i anterogradna amnezija, povraćanje, glavobolja, vrtoglavica i drugi autonomni poremećaji. U pravilu se u neurološkom statusu bilježe samo opći cerebralni neurološki simptomi. Nema ozljeda kostiju lubanje, tlak likvora i njegov sastav su bez odstupanja od norme. Stanje bolesnika obično se popravlja tijekom prvog ili drugog tjedna.
Zatvorena ozljeda mozga praćena simptomima kontuzije mozga (stupnjevi - laki, srednji, teški). Kontuzija mozga blagi stupanj karakterizira gubitak svijesti od nekoliko minuta do jednog sata. Zatim se bilježi glavobolja, vrtoglavica, mučnina, povraćanje, retro- i anterogradna amnezija. Vitalne funkcije obično nisu poremećene, moguć je umjereno ubrzanje rada srca, disanja i povišenje krvnog tlaka. Žarišni simptomi su blagi (nistagmus, piramidalna insuficijencija) i nestaju nakon 2-3 tjedna. Za razliku od potresa mozga, moguća su subarahnoidalna krvarenja i prijelomi lubanje. Kontuzija mozga srednji stupanj karakteriziran gubitkom svijesti nakon ozljede u trajanju od nekoliko minuta do nekoliko sati. Retrogradna i anterogradna amnezija i drugi cerebralni simptomi su izraženi. Pritužbe na jaku glavobolju, opetovano povraćanje, mogući prolazni poremećaji vitalnih funkcija u obliku bradikardije, tahikardije). Jasno se očituju simptomi gniježđenja, određeni lokalizacijom nagnječenja mozga - hemipareza, poremećaji govora, smetnje vida i dr. Lumbalnom punkcijom obično se otkrije krvavi likvor koji istječe pod povećanim tlakom. Kraniogrami često otkrivaju prijelom kostiju lubanje. Kontuzija mozga teški praćen gubitkom svijesti od nekoliko sati do nekoliko tjedana. Javljaju se teški poremećaji vitalnih funkcija: bradikardija ili tahikardija, često s aritmijom, arterijska hipertenzija, respiratorni distres. U neurološkom statusu do izražaja dolaze matični simptomi: plutajuće kretnje očnih jabučica, pareza akomodacije, tonički nistagmus, poremećaji gutanja, decerebrirana rigidnost (generalizirani ili fokalni napadaji). U pravilu, kontuzija mozga popraćena je prijelomima kostiju svoda ili baze lubanje, masivnim subarahnoidnim krvarenjima.
Zatvorena ozljeda mozga praćena simptomima povećanja kompresije mozga (sa ili bez modrica na mozgu). Sindrom kompresije mozga karakterizira po život opasno povećanje u različitim intervalima nakon ozljede (tzv. "svijetlo razdoblje") općih cerebralnih, žarišnih simptoma i simptoma moždanog debla. Ovisno o pozadini (potres mozga, kontuzija mozga) protiv koje se razvija traumatska kompresija mozga, latentno razdoblje može biti izraženo, izbrisano ili potpuno odsutno. Klinički se na strani kompresije pojavljuje proširenje zjenice, a na suprotnoj strani hemiplegija. Karakteristična je pojava bradikardije.

Klinika za ozljede mozga.

Na prijedlog E.I. Smirnov (1946) obično dijeli tijek patoloških procesa u slučaju ozljede mozga u pet razdoblja.

Zovu se razdoblja traumatske bolesti mozga:

– početno razdoblje – “kaotično” prema N.N. Burdenko, u trajanju od oko tri dana. Karakterizira ga prevlast općih cerebralnih simptoma nad lokalnim, poremećaji svijesti, disanje, kardiovaskularna aktivnost i čin gutanja;

II – razdoblje ranih reakcija i komplikacija – (infekcije i discirkulacija), u trajanju do tri tjedna – 1 mjesec karakterizira povećanje edema-otok mozga, njegova protruzija (benigni prolaps). Ranjenici dolaze k svijesti, otkrivaju se žarišni simptomi, tijek je kompliciran razvojem meningitisa, meningoencefalitisa i gnojenja kanala rane. Kao rezultat razvoja infekcije nastaju maligne izbočine (sekundarni prolapsi);

III – razdoblje otklanjanja ranih komplikacija i tendencija ograničavanja infektivnog žarišta, počinje u 2. mjesecu nakon ozljede i traje otprilike 3-4 mjeseca (ovisno o težini ozljede). S glatkim tijekom, rana zacjeljuje i dolazi do oporavka.

ja V – razdoblje kasnih komplikacija , počinje 3-4 mjeseca nakon ozljede i traje 2-3 godine, karakterizira stvaranje kasnih moždanih apscesa, izbijanja meningitisa, meningoencefalitisa;

V – razdoblje dugoročnih posljedica povezan s prisutnošću meningealnog ožiljka. Može trajati mnogo godina nakon ozljede.

Dijagnoza TBI:

1. Identificiranje povijesti ozljede.

2. Klinička procjena težine stanja.

3. Stanje vitalnih funkcija.

4. Stanje kože - boja, vlažnost, modrice, prisutnost oštećenja mekog tkiva.

5. Ispitivanje unutarnjih organa, koštanog sustava, popratnih bolesti.

6. Neurološki pregled: stanje kranijalne inervacije, refleksno-motorne sfere, prisutnost senzornih i koordinacijskih poremećaja, stanje autonomnog živčanog sustava.

7. Meningealni simptomi: ukočenost vrata, simptomi Kerniga i Brudzinskog.

8. Ehoencefaloskopija.

9. RTG lubanje u dvije projekcije.

10. Računalna ili magnetska rezonancija lubanje.

11. Oftalmološki pregled stanja fundusa.

12. Lumbalna punkcija - u akutnom razdoblju indicirana je za gotovo sve unesrećene s TBI (osim pacijenata sa znakovima kompresije mozga) uz mjerenje tlaka cerebrospinalne tekućine i uklanjanje ne više od 2-3 ml cerebrospinalne tekućine, nakon čega slijedi laboratorijska pretraga.

Pružanje pomoći u fazama medicinske evakuacije.

Prva pomoć

svodi se na stavljanje aseptičnog zavoja na ranu i pažljivo vađenje ranjenika. Ranjenici koji su u nesvijesti iznose se na boku (kako bi se spriječila aspiracija bljuvotine), potrebno im je otkopčati ovratnik i olabaviti pojas. Ako je jezik uvučen i postoje znakovi asfiksije, umetnite zračni kanal (cijev u obliku slova S, cijev za disanje TD-1). Nemojte davati lijekove (depresija disanja).

Prva pomoć

– previjanje zavoja, ventilacija pluća aparatom za disanje DP-10, DP-11, inhalacija kisika aparatom KI-4, održavanje kardiovaskularne i respiratorne aktivnosti (intramuskularna primjena 2 ml kordiamina, 1 ml kofeina). Evakuacija ranjenika, prije svega, na nosilima.

Prva pomoć

– suzbijanje asfiksije, provođenje umjetne ventilacije pluća aparatom DP-9, DP-10, inhalacija kisika aparatom KI-4, održavanje kardiovaskularne i respiratorne aktivnosti (davanje 2 ml kordiamina, 1 ml kofeina, 1 ml 5% efedrina).

Po potrebi korigirati zavoj, primijeniti profilaktičku dozu antibiotika (500 000 jedinica streptomicina, 500 000 jedinica penicilina) i provesti seroprofilaksu tetanusa supkutanom injekcijom 0,5 ml tetanusnog toksoida.

Ranjeni u lubanju s tekućim krvarenjem iz rana na mekom tkivu šalju se u svlačionicu kako bi izvršili hemostazu pomoću zavoja pod pritiskom i primjenom stezaljke na žilu koja krvari. Ranjenici se u ovoj fazi ne zadržavaju, evakuiraju se prije svega s tekućim intrakranijalnim krvarenjem i likvorejom, a zatim oni ranjenici u mekim tkivima lubanje. Prije transporta prema indikacijama se primjenjuju kardiovaskularni i respiratorni uređaji te dišni put.

Potrebno je transportirati ranjenika do lubanje u ležećem položaju i bolje je odmah prijeći na pozornicu hitne pomoći, zaobilazeći međufaze medicinske evakuacije.

Kvalificirana medicinska njega .

Posebnu pozornost treba obratiti na ozlijeđene, koji kao rezultat medicinske trijaže podliježu kirurškom liječenju u ovoj fazi zbog spašavanja života (odbijanje operacije može dovesti do smrti).

Hitni kirurški zahvati izvode se kod sljedećih rana i ozljeda: rana i ozljeda glave i vrata praćenih: - asfiksijom (trahealna intubacija ili traheostomija); — vanjsko krvarenje (zaustavljanje vanjskog krvarenja podvezivanjem žila pokrovnog tkiva ili čvrstom tamponadom rane); — kraniotomija i postoperativno kirurško liječenje ozljeda mozga ne provodi se u fazi pružanja kvalificirane pomoći (uključujući i slučajeve kompresije mozga).

Razvrstavanje pacijenata s ozljedama lubanje u primarnu i sekundarnu skrb tijekom masovnog prijema često će se morati provoditi bez skidanja zavoja.

Utvrđivanje transportabilnosti vrši se na temelju procjene općeg stanja, očuvanosti reakcije zjenica i kornealnih refleksa, stanja pulsa, disanja, zavoja itd.

Tijekom evakuacije osigurati: - ranjenike s oštećenjem mekih tkiva lubanje bez žarišnih neuroloških simptoma - u hitnoj službi; - ranjen s potresom mozga - u VPNG. Svi ostali ranjenici s otvorenim ozljedama lubanje šalju se u specijaliziranu neurokiruršku bolnicu.

Specijalizirana pomoć .

Bolnica pruža sveobuhvatnu specijaliziranu kiruršku skrb za ranjenike koji nisu dobili kvalificiranu kiruršku skrb.

Pitanja za samokontrolu.
Mehanizam traumatske ozljede mozga.
Klasifikacija prostrijelnih ozljeda lubanje i mozga.
Klasifikacija neprostrijelnih ozljeda lubanje i mozga.
Klinička slika potresa mozga.
Klinička slika nagnječenja mozga.
Klinička slika kompresije mozga.
Dijagnoza borbene traume lubanje i mozga.
Opseg medicinske skrbi u fazama medicinske evakuacije.
Moguće komplikacije traumatske ozljede mozga i njihova prevencija.

Zatvorena traumatska ozljeda mozga uključuje potres mozga, nagnječenje mozga i kompresiju mozga. Ova podjela je uvjetna, često se promatra njihova kombinacija - traumatska bolest mozga.
Uzrok zatvorene kraniocerebralne ozljede često je izravna trauma (udarac u glavu teškim predmetom, pad na glavu).

Potres mozga. Najčešća patologija svih ozljeda lubanje. U pravilu se kod potresa mozga ne opaža oštećenje kostiju lubanje. Udarac kratkog i jakog udarca pokreće mozak i tekuću komponentu (likvor, krv). Morfološki se uočavaju vrlo male promjene: kratkotrajni spazam krvnih žila praćen njihovim širenjem, venska stagnacija, otok mozga i ovojnica, točkasta krvarenja. Trajanje ovih promjena je 1-2 tjedna.
Klinička slika. Vodeći simptomi potresa mozga su gubitak svijesti od nekoliko minuta do nekoliko sati i retrogradna amnezija (pacijent se ne sjeća što mu se dogodilo). Može doći do povraćanja. Postoji bljedilo kože lica i rjeđe hiperemija. Disanje je plitko. Kod blagog potresa mozga puls se ubrzava (tahikardija), a kod teškog potresa, naprotiv, usporava (bradikardija). Može se primijetiti ravnomjerno sužavanje ili širenje zjenica i blago izglađivanje nazolabijalne bore. Nakon toga se pojavljuju glavobolja, vrtoglavica, tinitus, težina u glavi, bol u očima, pogoršana njihovim kretanjem i jakim osvjetljenjem (simptom Mann-Gurevich). Tijekom spinalne punkcije obično nema patoloških promjena u cerebrospinalnoj tekućini, ali njezin tlak može biti povećan. Nekoliko dana nakon ozljede razvijaju se nesanica, razdražljivost, znojenje, opća slabost i divergentni strabizam pri čitanju (simptom Sedone).
Ovisno o težini ozljede, prema Petit klasifikaciji, razlikuju se tri stupnja potresa mozga: blagi (kratkotrajni gubitak svijesti bez retrogradne amnezije), umjereni (s retrogradnom amnezijom, ali bez općih ili žarišnih kraniocerebralnih poremećaja) i teški. (sa značajnim poremećajima mozga).
Liječenje. Osnova liječenja je strogi odmor u krevetu. Za blagi potres mozga propisuje se 1-2 tjedna, za umjereni potres mozga - 2-3 tjedna, za teški - 3-4 tjedna. Naširoko se koriste neuroplegični, antihistaminski i vitaminski pripravci. Kod povećanja kranijalnog tlaka intravenozno se daje 40-60 ml 40% -tne otopine glukoze, 10-20 ml 10% -tne otopine natrijevog klorida, 5-10 ml 40% -tne otopine heksamina, 10 ml 20% -tne otopine. intramuskularno se daje magnezijev sulfat i propisuju diuretici. Indicirana je dijeta bez soli s ograničenjem tekućine.
U slučajevima cerebralnog edema daje se dodatnih 5-10 ml 2% intravenski. otopina heksonija, 1-2 ml 2% otopine difenhidramina, 50-100 mg kortizona ili hidrokortizona. Kada se intrakranijalni tlak smanji, fiziološka otopina ili destilirana voda ubrizgava se subkutano ili intravenozno.
Kontuzija mozga. Modrica ima težu kliničku sliku u odnosu na potres mozga. Morfološki, žarišta razaranja medule (ruptura, omekšavanje, drobljenje, krvarenje, itd.) Primjećuju se u tkivu mozga. Zahvaćeno područje najčešće se nalazi u korteksu, subkortikalnom sloju i moždanim ovojnicama. Posebno su opasne modrice i krvarenja u moždanom deblu, malom mozgu i moždanim komorama.
Klinička slika nalikuje teškom potresu mozga: javlja se dugotrajni gubitak svijesti, nakon čega slijedi višednevna ili čak tjedna letargija. Retrogradna amnezija je jače izražena. Temperatura se povećava, neutrofilna leukocitoza i stalna primjesa krvi u cerebrospinalnoj tekućini.
U slučaju kontuzije mozga prevladavaju lokalni središnji simptomi: paraliza i pareza kranijalnih živaca i udova, hemiplegija, patološki refleksi.
Liječenje se provodi prema istoj shemi kao i kod potresa mozga, ali se uzima u obzir stanje unutarnjih organa, ovisno o poremećajima moždanog debla. U slučaju problema s disanjem, kroz intubirani grkljan se isisava sluz iz dušnika i bronha te se istovremeno daje kisik. Pacijentu se daju lobelin i cititon. Kada se te pojave pojačaju, postavlja se traheostoma i uspostavlja kontrolirano disanje. Za normalizaciju cirkulacije krvi koriste se kardiovaskularni lijekovi (kofein, kordiamin, itd.).
Kompresija mozga. Primjećuje se teži tijek. Patoanatomske promjene svode se na postupno povećanje kompresije mozga zbog njegovog edema i rastućeg hematoma (vaskularna ruptura). Prema položaju hematomi se dijele na: subduralne (ispod dura mater), epiduralne (iznad dura mater), subarahnoidalne (ispod pia mater) i intracerebralne (u supstancu mozga).
Klinička slika. Kod kompresije mozga, osobito zbog hematoma, dolazi do takozvanog svijetlog intervala od nekoliko minuta do nekoliko sati, nakon čega slijedi gubitak svijesti. Bradikardija se javlja do 40-50 otkucaja u minuti. Zjenice su u početku sužene, zatim se šire. Javlja se povraćanje i čin gutanja je poremećen. Tijekom dana opažaju se jaka glavobolja i vrtoglavica.
U diferencijalnoj dijagnozi između različitih tipova. Za hematome su od velike važnosti klinička slika i pokazatelji spinalne punkcije. Uz epiduralni hematom, gubitak svijesti javlja se prilično brzo, a tlak cerebrospinalne tekućine je povećan. Kod subduralnog hematoma, svjetlosni razmak je duži i u cerebrospinalnoj tekućini ima krvi. Kod subarahnoidalnog hematoma lucidni interval može trajati i do nekoliko dana, a do gubitka svijesti možda uopće neće doći. U cerebrospinalnoj tekućini postoji velika primjesa krvi.
S povećanjem općih cerebralnih simptoma postaje izraženija žarišna simptomatologija kompresije i dislokacije mozga: pareza i paraliza kranijalnih živaca na strani krvarenja (anizokorija, ptoza gornjeg kapka, suženje praćeno širenjem zjenice, strabizam), pareza i paraliza mišića udova (monoplegija s patološkim refleksima, epileptiformne konvulzije) - na suprotnoj strani.
Liječenje je uglavnom kirurško. Suština operacije je kraniotomija, pražnjenje hematoma i zaustavljanje krvarenja (dekompresivna kraniotomija). Ako nema značajnijeg oštećenja moždane tvari i ako je krvarenje pouzdano zaustavljeno, defekt na kostima lubanje zatvara se sačuvanim koštanim režnjem. Ako je nemoguće izvesti primarnu plastičnu operaciju defekta kosti, ona se provodi nakon nekoliko mjeseci.
Prijelomi svoda lubanje. Mehanizam je izravna trauma. Po prirodi, prijelom svoda lubanje može biti u obliku pukotine, rascjepkanog prijeloma i defekata koštanog tkiva. Potonji tip prijeloma opaža se uglavnom kod prostrijelnih rana.
Prijelomi mogu biti potpuni, odnosno prošireni po cijeloj debljini kosti, i nepotpuni, kada su slomljene samo vanjske ili unutarnje ploče svoda lubanje. Kod usitnjenih prijeloma, kao i prijeloma unutarnje ploče, oštećene su moždane ovojnice i medula. Ista slika može se dogoditi s otvorenim prijelomima.
Klinička slika. Postoje opći cerebralni simptomi povezani s potresom mozga i cerebralnim edemom te žarišni simptomi uzrokovani oštećenjem pojedinih dijelova mozga, koji se mogu pojačati.
Liječenje. U slučaju zatvorenih prijeloma lubanje i odsutnosti intrakranijalnog krvarenja, liječenje se provodi prema istoj shemi kao i kod zatvorene kraniocerebralne ozljede. Kod intrakranijalnog krvarenja, fragmentacije i otvorenih prijeloma indicirana je kirurška intervencija. Operacija se temelji na principu uklanjanja udubljenih fragmenata kosti i zaustavljanja krvarenja.
Prijelomi baze lubanje. Mehanizam ozljede je pad s visine na glavu ili noge. U tom slučaju dolazi do oštećenja kostiju baze lubanje (bazalne i temporalne kosti).
Klinička slika. U dijagnozi glavnu ulogu igraju anamnestički podaci, lokalizacija modrica i krvarenja. Ako je oštećena prednja lubanjska jama, pojavljuju se modrice u području kapaka i oko očiju - "simptom naočala" (Sl. 124), kao i krvarenje iz nosa, ako su oštećene srednja i stražnja lubanjska jama, modrice u grlu području i pojavljuje se krvarenje iz ušiju. Ako je stražnja lubanjska jama oštećena, pojavit će se modrice u području mastoidnih nastavaka. Ponekad dolazi do curenja cerebrospinalne tekućine iz nosa i ušiju. Kod prijeloma baze lubanje često su oštećeni kranijalni živci: facijalni, abducens i okulomotorni. Zbog iritacije moždanih ovojnica dolazi do pojave meningizma (ukočenost vratnih mišića).
Liječenje se provodi po istom principu kao i liječenje potresa mozga. Spinalna lupka koja ispušta cerebrospinalnu tekućinu smanjuje intrakranijalni tlak, što dovodi do smanjenja glavobolje i vrtoglavice. Kako bi se spriječila infekcija, propisuju se antibiotici. Ako dođe do krvarenja, ne preporučuje se ispiranje ušnog kanala i nosa zbog mogućnosti infekcije. Tamponada nosa provodi se samo ako postoji jako krvarenje.

Traumatska ozljeda mozga kod djece je na prvom mjestu među ozljedama koje zahtijevaju hospitalizaciju.

U dojenačkoj dobi najčešći uzrok ozljeda lubanje i mozga je pad s niske visine (s kreveta, kauča, stola, iz kolica; česti su slučajevi pada djece iz ruku odraslih). Malo dijete, lišeno svrhovitih refleksno-koordinacijskih pokreta, pada s relativno teškom glavom i zadobiva traumatsku ozljedu mozga.

Za djecu predškolske i osnovnoškolske dobi tipičan uzrok ozljeda je pad s visine (s prozora, s balkona, stabla itd.), Ponekad značajan (3-5. kat); Kod djece srednje i srednje školske dobi prevladavaju ozljede zadobivene tijekom igara na otvorenom, kao iu prometnim nesrećama.

Ozbiljnost općeg stanja i kliničkog tijeka traumatske ozljede mozga u djece ne ovisi samo o mehanizmu i sili udarca, lokalizaciji i prirodi oštećenja mozga i kostiju lubanje, popratnim ozljedama i premorbidnom statusu, već i o dobi. anatomske i fiziološke karakteristike: privremene disproporcije u razvoju mozga i lubanje, ozbiljnost rezervnih prostora lubanjske šupljine; prisutnost fontanela i slabih veza kostiju lubanjskog svoda sa šavovima u dojenčadi; elastičnost kostiju i krvnih žila; relativna funkcionalna i morfološka nezrelost mozga; prisutnost relativno velikog subarahnoidnog prostora, čvrsta veza dura mater s kosti; obilje vaskularnih anastomoza; visoka hidrofilnost moždanog tkiva itd.

Burno reagirajući na ozljedu, čak i lakšu, djeca se brzo oporavljaju od teškog stanja. Neurološki simptomi često traju samo nekoliko sati uz prevlast općih cerebralnih fenomena nad žarišnim simptomima, a što je dijete mlađe, to su lokalni neurološki simptomi manje izraženi.

Klasifikacija

Godine 1773. J.L. Petit je prvi podijelio zatvorenu traumatsku ozljedu mozga u tri glavna oblika: potres mozga, kontuzija i cerebralna kompresija. Trenutno, za jasno rješenje problema dijagnosticiranja i liječenja ozljeda lubanje i mozga, sljedeća radna klasifikacija, razvijanje Petitovih shema, čini se najracionalnijom (L. B. Likhterman, L. X. Khitrin, 1973.).

I. Zatvorena ozljeda lubanje i mozga.

A. Bez oštećenja kostiju lubanje.

a) blagi stupanj;

b) umjerena;

3. Kompresija mozga (uzroci i oblici):

a) hematomi - akutni, subakutni, kronični: epiduralni,

subduralni, intracerebralni, intraventrikularni, multipli;

d) cerebralni edem;

e) pneumocefalus.

4. Kombinirana trauma s ekstrakranijalnim ozljedama

B. S oštećenjem kostiju lubanje.

a) blagi stupanj;

b) umjerena;

c) teške, uklj. difuzno oštećenje aksona mozga.

2. Kompresija mozga (uzroci i oblici):

a) hematomi - akutni, subakutni, kronični: epiduralni, subduralni, intracerebralni, intraventrikularni, multipli;

b) subduralni hidrom: akutni, subakutni, kronični;

c) subarahnoidalno krvarenje;

d) cerebralni edem;

e) pneumocefalus;

e) udubljeni prijelom.

3. Kombinacija s ekstrakranijalnim ozljedama

II. Otvorena trauma lubanje i mozga.

1. Neprodorni, t.j. bez oštećenja dura mater

2. Prodorno, t.j. s oštećenjem dura mater

3. Ustrijelne rane.

Zatvorena ozljeda glave

U zatvorene ozljede spadaju one kraniocerebralne ozljede kod kojih nema kršenja integriteta mekih pokrivača glave; ako su prisutni, njihovo mjesto ne podudara se s projekcijom prijeloma lubanje.

Kompresija mozga

Među posttraumatskim uzrocima kompresije mozga vodeću ulogu imaju intrakranijski hematomi i rastući cerebralni edem. Ovisno o položaju hematoma u odnosu na ovojnice i supstancu mozga, razlikuju se epiduralno, subduralno, intracerebralno, intraventrikularno i subarahnoidno krvarenje.

Ovisno o brzini razvoja, sve vrste intrakranijalnih hematoma imaju sljedeće oblike toka:

Akutna, koja se manifestira u prva 3 dana od trenutka ozljede;

Subakutni, klinički se očituje 4-14 dana od trenutka ozljede;

Kronična, klinički se manifestira od 2 tjedna do nekoliko godina nakon ozljede.

Ova donekle proizvoljna gradacija nužna je sa stajališta kirurške taktike. Kompartment sindrom obično se kombinira s akutnim potresom mozga, nagnječenjem mozga ili prijelomom lubanje, ali se, za razliku od potonjeg, manifestira nakon određenog razdoblja od trenutka ozljede - nekoliko minuta, sati ili dana, ovisno o kalibru i prirodi ozljede. oštećena žila, a progresivno raste, prijeti smrtnim ishodom. Najvažnija dijagnostička točka u klinici kompresije mozga - ponavljani gubitak svijesti nakon "lucidnog intervala" s povećanjem općih cerebralnih i žarišnih neuroloških simptoma - čini nužnim pažljivo praćenje tijeka zatvorenih ozljeda mozga u djece, osobito u prvih sati i dana. Međutim, kod djece, posebno male djece, često nema "svijetlog jaza", budući da razvoj reaktivnog cerebralnog edema u kombinaciji s intrakranijalnim hematomom produbljuje primarni gubitak svijesti.