Komplikacije peptičkog ulkusa. Krvarenje

Brojne komplikacije peptičkog ulkusa mogu se podijeliti u dvije skupine: 1) koje nastaju iznenada i izravno ugrožavaju život bolesnika (krvarenje, perforacija); 2) razvija se postupno i ima kronični tijek (penetracija, stenoza pilorusa i duodenuma, malignost).

Krvarenje. Krvarenje je najčešća komplikacija peptičkog ulkusa. Skriveno krvarenje obično prati egzacerbaciju bolesti i obično se ne uzima u obzir. Eksplicitno krvarenje opaženo je u 10 - 15% bolesnika s peptičkim ulkusom; javljaju se s približno istom učestalošću u različitim dobnim skupinama, češće u muškaraca. Omjer krvarenja želučanog čira i čira dvanaesnika je 1:4 ili 1:5. Gastroduodenalno krvarenje ulcerativne prirode javlja se u 45 - 55% bolesnika od svih bolesnika s gastrointestinalnim krvarenjem. U 20 - 25% slučajeva krvarenje je prva manifestacija bolesti. Epizode krvarenja karakterizirane su krvavim povraćanjem, katranastom stolicom i simptomima akutnog gubitka krvi.

Krvavo povraćanječešće se opaža kod želučanih ulkusa nego kod duodenalnog ulkusa. Želučani sadržaj obično ima izgled taloga kave, što je posljedica pretvaranja krvnog hemoglobina pod utjecajem klorovodične kiseline u hematin, koji ima crnu boju. S teškim i brzim krvarenjem, klorovodična kiselina nema vremena reagirati s hemoglobinom, a povraćanje u tim slučajevima je grimizna krv. Povraćanje se javlja ubrzo nakon krvarenja, a ponekad tek nakon nekog vremena.

Tarry stolica(melena) uočava se nakon gubitka više od 100 ml krvi. Hemoglobin u krvi se pod utjecajem probavnih enzima razgrađuje uz oslobađanje željeznog sulfida, zbog čega stolica postaje crna. S jakim krvarenjem, stolica postaje tekuća i nalikuje izgledu katrana.

Kliničke manifestacije akutnog gubitka krvi ovise o brzinu i volumen krvarenja, kao i dob bolesnika i popratne bolesti, posebice kardiovaskularne. Krvarenje koje ne prelazi 500 ml obično ne uzrokuje značajne simptome osim ako nema značajnih oštećenja kompenzacijskih sposobnosti tijela. Blago smanjenje volumena cirkulirajuće krvi (CBV) brzo se kompenzira uključivanjem nakupljene krvi u krvotok. Kod akutnog masivnog gubitka krvi, u kratkom vremenu, mjerenom minutama ili satima, bolesnik izgubi više od 1500 ml krvi, odnosno oko 25% volumena krvi, razvija se kolaps, a daljnjim povećanjem gubitka krvi hipovolemijski šok. razvija se. S teškim krvarenjem često se razvija zatajenje bubrega i jetre. Prvi zlokobni simptom razvoja zatajenja bubrega je razina diureze ispod 20 ml/h.

Prema jačini krvarenja dijele se na četiri stupnja: blagi, umjereni, teški i izrazito teški. Da bi se odredio stupanj gubitka krvi, trenutno je uobičajeno uglavnom se fokusirati na volumen volumena krvi. Uz blagi stupanj gubitka krvi, BCC deficit ne prelazi 20%; stanje pacijenta ostaje zadovoljavajuće. Može doći do slabosti, vrtoglavice, umjerene tahikardije, sadržaja hemoglobina iznad 100 g / l, hematokrita više od 0,30. Kod umjerenog gubitka krvi, BCC deficit se kreće od 20 do 30%; pojavljuju se jasni klinički znakovi krvarenja. Stanje bolesnika je umjerene težine, postoji opća slabost, puls do 100 u minuti, umjerena hipotenzija, sadržaj hemoglobina 100 - 70 g / l, hematokrit 0,30 - 0,25. Teški gubitak krvi karakterizira manjak volumena krvi od 30 do 40%. Stanje pacijenta je teško. Puls 100 - 150 u minuti, sistolički krvni tlak pada na 60 mm Hg. Art., Sadržaj hemoglobina 70 - 50 g / l, hematokrit manji od 0,25. U izrazito teškim slučajevima gubitak krvi iznosi preko 40% volumena krvi. Stanje bolesnika je izuzetno teško, bez svijesti, tlak i puls nisu određeni, hemoglobin ispod 50 g/l.

Perforacija. Perforacija je ozbiljna komplikacija želučanog i duodenalnog ulkusa. Prema različitim autorima, ova komplikacija se opaža u 6 - 20% slučajeva peptičkog ulkusa. Najveći broj perforacija gastroduodenalnog ulkusa događa se u dobi od 30 do 40 godina, ali je perforacija ulkusa moguća u gotovo svakoj dobi. Perforacija ulkusa opaža se kod muškaraca 10 do 20 puta češće nego kod žena. Ne manje od 80-85% ulkusa perforira u početnom dijelu duodenuma na njegovoj prednjoj stijenci, rjeđe je perforacija ulkusa želučane lokalizacije. Perforacija se u većini slučajeva javlja akutno uz jaku bol, ali ponekad je moguć i atipičan tijek. U tipičnom tijeku perforacije uočava se klasični kompleks simptoma: akutna "bodežna" bol u epigastričnoj regiji, napetost mišića u prednjem trbušnom zidu, simptomi pneumoperitoneuma, a zatim perforirani peritonitis, brzo rastuće pogoršanje stanja bolesnika. Sa smanjenjem reaktivnosti tijela u oslabljenih i starijih bolesnika, bolest se javlja bez izražene opće i lokalne reakcije. Unatoč perforaciji u slobodnu trbušnu šupljinu, napetost mišića prednje trbušne stijenke, bol pri palpaciji trbuha i simptom Shchetkin-Blumberg često su blagi ili gotovo odsutni.

Pokrivena perforacija nastaje kada se oko čira razviju priraslice i priraslice koje ograničavaju područje trbušne šupljine. Osobitost tijeka prekrivene perforacije gastroduodenalnog ulkusa je u tome što se nakon pojave karakteristične kliničke slike perforacije postupno smanjuju rezna bol i mišićna napetost tijekom sljedećih nekoliko minuta ili 1 do 2 sata. Dulje traje lokalna bol i blaga ukočenost mišića prednje trbušne stijenke u području ulkusa. Naknadno se stvara adhezivni proces ili se formira "encistirani" apsces u trbušnoj šupljini.

Prodiranje. Penetracija se odnosi na širenje ulkusa izvan stijenke želuca ili dvanaesnika u okolna tkiva i organe. Ne postoji točan podatak o učestalosti penetracije, jer se ova komplikacija često ne prepoznaje. Smatra se da se kod kompliciranih peptičkih ulkusa izolirana penetracija javlja u 15% slučajeva. Treba imati na umu da se u još 35% slučajeva penetracija kombinira s drugim komplikacijama peptičkog ulkusa.

Ulkusi stražnje i bočne stijenke duodenalnog bulbusa i postbulbarni ulkusi najčešće prodiru u glavu gušterače, u žučne vodove, jetru, hepatoduodenalni ligament, u debelo crijevo i njegov mezenterij, želučane čireve - u mali omentum i u tijelo gušterače. Klinička slika penetracije ovisi o dubini penetracije i organu koji je uključen u proces. Ako ulkus dosegne seroznu membranu želuca ili dvanaesnika, ali ne dodiruje druge organe, klinička slika se malo razlikuje od nekompliciranog oblika peptičkog ulkusa. Prodiranjem u druge organe, tijek bolesti postaje teži: sindrom boli se pojačava, bol postaje gotovo stalna, ponekad vrlo intenzivna, gubi prirodnu povezanost s unosom hrane i ne smanjuje se od uzimanja antacida. Javljaju se znakovi perivesceritisa i upalne infiltracije u zoni penetracije (subfebrilnost, leukocitoza, povećan ESR). U području patološkog žarišta često se otkriva jaka palpacijska bol i može se odrediti upalni infiltrat.

Stenoza pilorusa i duodenuma. Kronični ulkusi želuca i dvanaesnika, koji se javljaju s recidivima, prema različitim izvorima, u 6 - 15% slučajeva komplicirani su stenozom različitih dijelova probavnog trakta. Najčešća je stenoza izlaznog dijela želuca ili početnog dijela dvanaesnika.

Istaknuti organska stenoza uzrokovane promjenama ožiljaka nakon ulkusa, i funkcionalno suženje piloroduodenalne zone povezana s oticanjem i grčevima. Za razliku od organske stenoze, funkcionalna stenoza se opaža samo tijekom egzacerbacije peptičkog ulkusa. Uzrok poremećene prohodnosti pilorijskog kanala ili početnog dijela duodenuma u ovim slučajevima može biti periulcerozni infiltrat i spastične kontrakcije pilorusa. Klinička slika funkcionalnog suženja ne razlikuje se od one kod organske stenoze, ali za razliku od potonje nestaje zacjeljivanjem ulkusa i nestankom upalnog edema. U fazi remisije, manja cicatricijalna deformacija može postojati bez poremećaja funkcije evakuacije želuca.

Organska pilorobulbarna stenoza popraćeno stalnim poremećajem evakuacijske aktivnosti želuca i dvanaesnika. Klinička slika stenoze ovisi o stupnju njezine težine. Postoje kompenzacijske, subkompenzirane i dekompenzirane stenoze.

Na kompenzirana piloroduodenalna stenoza Postoji umjereno suženje, međutim, zbog hipertrofije trbušnih mišića i povećane motoričke aktivnosti, evakuacija hrane iz želuca odvija se unutar uobičajenog vremenskog okvira. Opće stanje bolesnika nije poremećeno, iako često u tim slučajevima postoji osjećaj težine u epigastričnoj regiji nakon jela, kiselog podrigivanja i povraćanja, što donosi olakšanje. Kod subkompenzirane stenoze prevladavaju intenzivna bol i osjećaj sitosti nakon uzimanja male količine hrane, karakteristično je pokvareno podrigivanje i obilno povraćanje koje donosi olakšanje; Povraćani sadržaj često sadrži hranu pojedenu dan ranije. Kada se ispituje u ovoj fazi, često se utvrđuje "šum prskanja" prema položaju želuca na prazan želudac ili nekoliko sati nakon jela. Kod dekompenzirane piloroduodenalne stenoze često dolazi do povraćanja praćenog progresivnom iscrpljenošću i dehidracijom. Stanje bolesnika, osobito kod dugotrajne stenoze, je teško. Koža je suha, mlohava, u epigastričnoj regiji, kroz stanjenu kožu i trbušnu stijenku često se pojavljuju konture rastegnutog želuca. Čak i lagani udarci duž prednjeg trbušnog zida u području želuca uzrokuju jasan "šum prskanja".

Malignost želučanog ulkusa. Mišljenja se oštro razlikuju oko učestalosti raka od čira na želucu. Ideja o učestaloj malignosti želučanog ulkusa razvila se prije raširene uporabe moderne endoskopske tehnologije. Dugotrajna endoskopska promatranja dovela su do zaključka da je razvoj raka iz ulkusa, ako se i pojavi, rijedak, češći je primarni ulcerozni oblik raka želuca. Prema kliničkoj slici primarni ulcerozni oblik raka želuca ne razlikuje se od kroničnog ulkusa iste lokalizacije u peptičkoj ulkusnoj bolesti. Primarni ulcerozni oblik raka želuca može se odvijati niz godina bez generalizacije procesa s razdobljima recidiva i zacjeljivanja ulkusa; dobar apetit i opće zadovoljavajuće stanje bolesnika ostaju dugo vremena. U razdoblju nastanka malignog ulkusa, pacijenti se obično žale na "gladne", noćne bolove u epigastriju, koji se povlače nakon uzimanja hrane i lužina. Vrijeme zacjeljivanja primarnog kancerogenog ulkusa često se ne razlikuje od vremena zacjeljivanja benignog ulkusa. Vjeruje se da primarni ulcerativni oblik raka želuca čini 8 - 15% svih slučajeva ulkusa ove lokalizacije.

Penetracija je širenje ulkusa izvan stijenke želuca ili dvanaesnika u okolna tkiva i organe. Podaci o učestalosti penetracije su proturječni. To je, prvo, zbog činjenice da se ova komplikacija često ne prepoznaje, a drugo, često se kombinira s drugim komplikacijama peptičkog ulkusa (Shirokova K.I., 1981; Boger M.M., 1986).

Postoje tri faze penetracije:

1) stadij prodiranja čira (nekroze) kroz sve slojeve stijenke želuca ili dvanaesnika;

2) stadij fibrozne fuzije sa susjednim organom;

3) stadij završene perforacije i prodiranja u tkivo donjeg organa.

Ulkusi stražnje i bočne stijenke duodenalnog bulbusa i postbulbarni ulkusi često prodiru u glavu gušterače, u žučne kanale, jetru, hepatogastrični ili duodenalni ligament, u debelo crijevo i njegov mezenterij, želučani ulkusi - u mali omentum. i u tijelo gušterače.

Klinička slika penetracije ovisi o dubini penetracije i organu koji je uključen u proces. Penetracija je u pravilu popraćena razvojem upalnog procesa i stvaranjem fibroznih priraslica, ponekad prilično opsežnih. Tijek bolesti postaje težak, klinička slika postaje polimorfna, pojavljuju se simptomi karakteristični za bolesti susjednih organa uključenih u penetraciju (klinike pankreatitisa, kolecistitisa, koledokitisa, perigastritisa, periduodenitisa).

Ozbiljnost kliničke slike je zbog jake boli; bol postaje gotovo stalna, intenzivna, veza s jelom je izgubljena, bol se ne smanjuje od uzimanja antacida; pojavljuju se mučnina, povraćanje, znakovi perivisceritisa, upalna infiltracija u zoni penetracije (blaga temperatura, leukocitoza s pomakom leukoformule ulijevo, povećan ESR).

Pri palpaciji epigastrične regije utvrđuje se oštra bol, ponekad je moguće palpirati upalni infiltrat. Ako ulkus dosegne seroznu membranu želuca ili dvanaesnika i ne dodiruje druge organe, klinička slika se malo razlikuje od nekompliciranog oblika peptičkog ulkusa. Kada prodiru u gušteraču, pacijenti se često žale na stalnu upornu bol u leđima, koja se pogoršava nakon jela i noću, a ne ublažavaju je antacidi i antispazmodici. Bol je visceralno-somatski: iz epigastrija se širi u leđa do spinoznih nastavaka kralježaka, koji često postaju osjetljivi na palpaciju, ponekad se širi i lijevo, rjeđe desno, a može biti i okružujući. Kod penetracije čira u mali omentum (češće kod čira male zakrivljenosti želuca) bol iz epigastrija često se širi ispod desnog rebarnog luka: kod penetracije prema dijafragmi (ulkusi gornjih dijelova želuca) , bol se širi od epigastrija do retrosternalnog prostora, vrata, skapulohumeralne regije, često imitirajući koronarnu bolest. Kada se ulkus širi u mezenterij tankog ili debelog crijeva (češće s postbulbarnim ulkusima i anastomoznim ulkusima), bol se širi prema dolje do pupka ili čak do hipogastrija (Grigoriev P.Ya., 1987).

Penetracija se češće javlja u bolesnika s dugom poviješću ulkusa i rekurentnim tijekom. Penetracija je često u kombinaciji s drugim komplikacijama, od kojih je jedna perforacija.

Ovo je komplikacija peptičkog ulkusa s uključivanjem u destruktivni proces susjednog organa, čija tkiva čine dno defekta. Manifestira se kao transformacija prirode boli - njezino pojačanje, promjena lokalizacije, gubitak veze s unosom hrane, neučinkovitost prethodno propisane terapije, trajna dispepsija, pogoršanje općeg stanja s razvojem niske temperature i astenije. . Dijagnosticira se koprogramom, endoskopijom, kontrastnom radiografijom želuca, duodenalnog crijeva i histološkom analizom biopsije. Indicirano je kirurško liječenje klinastom ili distalnom resekcijom želuca, antrumektomijom i vagotomijom.

MKB-10

K25 K26

Opće informacije

Penetracija ulkusa je jedna od čestih posljedica peptičkog ulkusa, otkrivena u 30-40% bolesnika s kompliciranim tijekom bolesti. Kod muškaraca je 13 puta češća. Više od 2/3 oboljelih su osobe u radnoj dobi. Do 90% penetrantnih ulkusa lokalizirano je u piloantralnom dijelu želuca i početnim dijelovima dvanaesnika. Penetracija u gušteraču opažena je u 67,8% bolesnika, u jetru, mali omentum i hepatoduodenalni ligament - u 30,3% (s približno istom raspodjelom između organa). U 1,9% bolesnika ulkus raste u crijeva, mezenterij i žučni mjehur. U 25-30% slučajeva, klijanje se kombinira s krvarenjem, u 30% - sa stenozom i perforacijom.

Uzroci

Prodiranje gastroduodenalnog ulkusa u druge organe trbušne šupljine olakšava dugi tijek peptičkog ulkusa, otporan na liječenje. Postoji niz anatomskih, topografskih i kliničkih preduvjeta koji povećavaju vjerojatnost ove patologije. Prema stručnjacima iz područja kliničke gastroenterologije, razlozi za nastanak penetrirajućeg ulkusa mogu biti:

Fiksni položaj susjednog organa. Kad stijenka želuca ili dvanaesnika čvrsto priraste uz parenhimski ili šuplji organ ili međuorganski ligament, stvaraju se uvjeti za stvaranje peritonealnih priraslica. Zato češće penetriraju ulkusi stražnje stijenke želuca i dvanaesnika, koji se manje pomiče tijekom disanja i punjenja himusom.
Neučinkovitost liječenja. Progresija bolesti s klijanjem u okolne organe može biti posljedica pogrešnog izbora medicinske taktike, nepravilnog uzimanja propisanih lijekova ili odbijanja kirurškog liječenja u slučaju otpornosti stanja na lijekove. U bolesnika s helikobakteriozom, prodiranje ulkusa olakšava imunodeficijencija.

Patogeneza

Mehanizam razvoja bolesti predstavljen je s tri uzastopna stupnja morfoloških promjena. U prvoj fazi penetracije ulkusa, pod utjecajem agresivnih gastrointestinalnih čimbenika, ulcerozno-destruktivni proces se proteže ne samo na sluznicu, već i na mišićne i serozne slojeve stijenke želuca ili dvanaesnika. Nadalje, u projekciji ulceroznog defekta formiraju se fibrozne priraslice između želuca ili dvanaesnika i susjednog organa. U fazi završene perforacije dolazi do ulceroznog uništavanja tkiva donjeg organa.

Želučani ulkusi često urastaju u tijelo žlijezde gušterače i mali omentum. Iznimno je rijetko da ulcerozni defekt velike zakrivljenosti želuca prodre u prednju stijenku abdomena uz stvaranje infiltrata koji simulira rak želuca. Penetracija duodenalnog ulkusa obično se događa u jetru, žučne vodove, glavu gušterače, poprečni kolon, njegov mezenterij, ligamente koji povezuju jetru s dvanaesnikom i želudac. Patogeneza poremećaja temelji se na razvoju periulcerozne upale i probavi tkiva zahvaćenog organa.

Simptomi penetracije ulkusa

Klinička slika ovisi o trajanju bolesti i organu u koji je došlo do klijanja. Glavni simptom penetracije ulkusa je promjena prirode i dnevnog ritma boli. Sindrom boli se pojačava i prestaje biti povezan s prehranom. Lokalizacija boli varira ovisno o organu koji je uključen u proces. Kada prodire u tkivo gušterače, bol je okružujuća i zrači u leđa i kralježnicu; Kada je zahvaćen omentum, najveći intenzitet boli se opaža u području desnog hipohondrija.

Karakterističan znak penetracije je nedostatak učinka antispazmodika i antacida, s kojima pacijenti pokušavaju smanjiti bol. Mogu se javiti nespecifični dispeptički simptomi: mučnina, povraćanje, poremećaji učestalosti i prirode stolice. U većini slučajeva dolazi do pogoršanja općeg stanja: porast tjelesne temperature do subfebrile razine, smanjenje performansi, pogoršanje apetita, do potpunog odbijanja hrane.

Komplikacije

Klijanje čira prati ulazak agresivnog ili zaraženog sadržaja u zahvaćene organe, što u 50% slučajeva dovodi do njihove upale. Ako je žučni mjehur oštećen, može doći do akutnog kolecistitisa, koji se očituje opetovanim povraćanjem žuči, intenzivnom boli u desnom hipohondriju, ikteričnom promjenom boje kože i bjeloočnice. Kada ulkus prodre u parenhim gušterače, egzokrina funkcija organa se smanjuje i probava hrane je poremećena. Bolesnici osjećaju steatoreju, lientoreju i gubitak težine.

U rijetkim slučajevima penetracija je komplicirana perivisceritisom. U imunokompromitiranih bolesnika bolest može dovesti do generalizacije upalnog procesa, ulaska toksina i patogenih mikroorganizama iz probavnog sustava u krvotok, što je popraćeno razvojem sepse. Kada se penetracija kombinira s perforacijom, dolazi do difuznog ili ograničenog peritonitisa zbog prodiranja crijevnog ili želučanog sadržaja u slobodnu trbušnu šupljinu. Prevladavajući oblici oštećenja jetre su infiltrativni hepatitis i masna degeneracija.

Dijagnostika

Dijagnoza može biti teška jer je u razdoblju njegovog vrhunca perforaciju i druge komplikacije teško razlikovati od penetracije ulkusa. Na bolest se može posumnjati kada se otkrije lokalna bol i infiltracija u trbušnoj šupljini. Dijagnostička pretraga usmjerena je na sveobuhvatan laboratorijski i instrumentalni pregled pacijenta. Najinformativniji su:

Mikroskopska analiza stolice. Koprogram se koristi za diferencijalnu dijagnozu s drugim patologijama probavnog sustava. Kako bi se isključilo krvarenje iz ulkusa, propisan je Gregersenov test za okultnu krv. Ako se sumnja na pankreatitis, stolica se dodatno ispituje na razinu fekalne elastaze.
Endoskopske metode. EGDS je informativna metoda koja se koristi za vizualizaciju sluznice početnih dijelova gastrointestinalnog trakta. U slučaju penetracije identificira se duboka, zaobljena niša s jasnim konturama, tkivo oko ulkusa je bez znakova infiltracije. Dodatno se izvodi endoskopska biopsija.
Rentgenski pregled. Snimanje rendgenskih zraka nakon peroralne primjene kontrasta omogućuje vizualizaciju glavnih znakova penetracije. Karakterističan je protok kontrastnog sredstva izvan organa, pojava troslojne sjene na radiografiji i deformacija kontura želuca i dvanaesnika.
Histološka analiza. Citomorfološki pregled tkiva uzetog iz patološki promijenjene stijenke želuca provodi se kako bi se isključile maligne neoplazme. U slučaju peptičkog ulkusa biopsijski uzorci otkrivaju upalnu infiltraciju, a stanice su normalne strukture, bez patoloških mitoza.

U općem testu krvi tijekom penetracije utvrđuje se leukocitoza i povećanje vrijednosti ESR. Biokemijska analiza može otkriti hipoproteinemiju, hipergamaglobulinemiju i povećanje koncentracije pokazatelja akutne faze. Za brzu procjenu stanja probavnog trakta provodi se ultrazvuk - neinvazivna metoda koja vam omogućuje da isključite ili potvrdite uključenost drugih organa u proces.

Klijanje ulkusa, prije svega, mora se razlikovati od akutnog pankreatitisa. Glavni dijagnostički kriteriji za penetraciju su duga povijest ulkusa kod pacijenta i odsutnost ultrazvučnih znakova uništenja gušterače. Diferencijalna dijagnoza također se provodi s rakom želučanog ulkusa - u ovom slučaju ispravna dijagnoza pomaže histološkom analizom uzoraka biopsije. Osim gastroenterologa, kirurg i onkolog sudjeluju u pregledu bolesnika s penetracijom.

Liječenje penetrantnih ulkusa

Učinkovite konzervativne metode za liječenje penetrirajućeg želučanog i duodenalnog ulkusa nisu predložene. Primjena antisekretornih, obavijajućih i antibakterijskih lijekova daje privremeni učinak, ali ne zaustavlja napredovanje penetracije. Kirurško liječenje obično se provodi planirano. Kada se penetracija kombinira s drugim komplikacijama peptičkog ulkusa (krvarenje, perforacija), operacija se izvodi hitno. Opseg kirurške intervencije ovisi o mjestu ulkusa, veličini i drugim značajkama ulceroznog defekta:

Kod prodiranja u čir na želucu: obično se izvodi distalna resekcija želuca s uklanjanjem 1/2 ili 2/3 i antiseptičkom obradom ili pakiranjem oštećenog područja susjednog organa s omentumom. U fazama 1-2 klijanja s malim ulceroznim defektom moguća je klinasta resekcija.
Za penetrirajući duodenalni ulkus: Za ograničena oštećenja preporučuje se duodenoplastika i selektivna proksimalna vagotomija. Bolesnici s velikim piloroduodenalnim ulkusima obično se podvrgavaju antrumektomiji u kombinaciji s trunkalnom vagotomijom. Moguće je ostaviti dno ulkusa u zahvaćenom organu.

U postoperativnom razdoblju pacijentima se propisuje protuupalna terapija, koja ubrzava ožiljke defekta koji je nastao u zahvaćenom organu. U slučaju komplicirane penetracije ulkusa s prisutnošću unutarnjih fistula, provode se složene jednofazne operacije na želucu, dvanaesniku, bilijarnom traktu, debelom crijevu i drugim organima kako bi se uklonio fistulni trakt.

Prognoza i prevencija

Ishod bolesti određen je stupnjem klijanja i pravodobnošću liječenja. Prognoza je relativno povoljna u bolesnika s prvim stadijem penetracije, ozbiljne komplikacije mogu se pojaviti u drugom i trećem stadiju. Kako bi se spriječila patologija, potrebno je pravodobno i sveobuhvatno liječiti peptički ulkus duodenuma i želuca, te provoditi kliničko promatranje pacijenata koji su bili podvrgnuti kirurškom liječenju ulkusa.

Bolest peptičkog ulkusa sama po sebi nije toliko strašna koliko njene komplikacije. Svake godine u Rusiji oko 6000 ljudi umre od komplikacija peptičkog ulkusa.

Komplikacije peptičkog ulkusa mogu se podijeliti u tri vrste:

patoloških procesa: perforacija, penetracija, krvarenje, malignost;
upalni procesi: gastritis, duodenitis, upala obližnjih organa;
anatomske promjeneželuca i dvanaesnika.

Moguće su i različite kombinacije navedenih komplikacija.

Krvarenje

Najčešća komplikacija peptičkog ulkusa - 80% slučajeva. Krvarenje se u pravilu javlja kod "iskusnih" pacijenata, kod starijih osoba, tijekom uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova (nekontrolirana uporaba takvih lijekova čini 66% svih gastrointestinalnih krvarenja).

Neposredni uzrok krvarenja je povreda cjelovitosti krvne žile na mjestu čira.

Klinička slika gastrointestinalnog krvarenja

Krvavo povraćanje. Ima boju "talog kave". Hemoglobin, koji ulazi u želudac iz srušene posude, reagira s klorovodičnom kiselinom, stvarajući hematin klorid, koji ima tamno smeđu boju. Iz tog razloga povraćani sadržaj podsjeća na boju taloga kave. Međutim, s jakim krvarenjem, kada kemijska reakcija nema vremena za pojavu, krv može biti prisutna u povraćanju.
Tarry stolica. Opet, hemoglobin, ulazeći u crijeva, stvara spojeve željeza, koji boje stolicu u crno. Ako postoji jako krvarenje, stolica može izravno sadržavati krv. Morate znati da neki lijekovi (aktivni ugljen, bizmut, pripravci željeza) i prehrambeni proizvodi (borovnice, trešnje, kupine, crni ribizli) mogu promijeniti stolicu u sličnu boju.
Uobičajeni simptomi akutnog gubitka krvi. Oni ovise o volumenu i brzini krvarenja i mogu jako varirati: od blage nelagode do šoka s gubitkom svijesti.

Klinička slika krvarenja ne očituje se uvijek sa sva tri simptoma odjednom, što uvelike komplicira dijagnozu ove komplikacije.

Prva pomoć kod gastrointestinalnog krvarenja:

dati pacijentu vodoravni položaj;
Zovite hitnu pomoć;
Ako ste sigurni u dijagnozu, stavite led na trbuh ili pustite da jedete sladoled.

Perforacija (perforacija)

Kao rezultat produbljivanja ulkusa dolazi do razaranja stijenke želuca (perforacije). Jednostavno rečeno, u želucu se formira rupa kroz koju se sadržaj želuca izlijeva u trbušnu šupljinu i retroperitonealni prostor.

Ova se patologija javlja u 7-8% svih komplikacija, a češća je perforacija duodenuma. Kod muškaraca se ova komplikacija razvija 10 puta češće nego kod žena.

Intenzivna tjelesna aktivnost, gruba hrana, velike doze alkohola i stres mogu izazvati perforaciju ulkusa.

Klinička slika perforiranog ulkusa

Tri su moguća scenarija razvoja “događaja” (ovisno o tome gdje je sadržaj želuca završio):

Sadržaj probavnog trakta ulazi u trbušnu šupljinu – najčešći tip perforiranog ulkusa. Kao rezultat toga, razvija se peritonitis - upala membrane koja oblaže zidove trbušne šupljine i unutarnjih organa. Bolesnik iznenada osjeti probadajuću bol u gornjem dijelu trbuha, koja se zatim širi cijelom površinom trbuha. Za ublažavanje boli pacijenti leže na leđima ili na boku sa savijenim koljenima. Tada se bol može smiriti i potpuno nestati - razdoblje "umišljenog blagostanja", koje traje 1-12 sati i zamjenjuju ga znakovi peritonitisa: nepodnošljivi bolovi u trbušnoj šupljini, mučnina, povraćanje, žeđ, pad krvnog tlaka. , koža postaje vlažna i ljepljiva.
Perforirani ulkus se sam zatvara omentumom ili susjednim organima, sprječavajući daljnji izlazak želučanog sadržaja. U tom se slučaju ne razvija peritonitis, već se formiraju apsces i priraslice.
Sadržaj želuca ulazi u retroperitonealni prostor. Također se bilježe oštri bolovi, koji se povlače, a nakon 2 dana razvija se retroperitonealna flegmona - temperatura raste, nastaje oteklina 10-12 prsnih kralježaka.

Posljednje dvije opcije su mnogo rjeđe od prve.

Prva pomoć za perforirani čir na želucu je hitno nazvati hitnu pomoć.

Prodiranje

U 1-1,5% slučajeva, čir, nakon što je "probio" stijenku želuca, "naleti" na drugi organ koji je neposredno uz stijenku želuca. U ovom slučaju, sadržaj želuca se ne izlije, jer nastalu rupu zatvara susjedni organ. Čir nastavlja dalje rasti i prodire u susjedni organ, koji je uz želudac na mjestu nastanka čira.

Klinička slika penetracije

Akutna intenzivna bol koja se širi na različita područja: leđa, donji dio leđa, srce, ključnu kost. Bol gubi vezu s unosom hrane, a tjelesna temperatura raste. Daljnji tijek bolesti karakteriziraju znakovi oštećenja organa na koji se ulkus proširio.

Prva pomoć za penetraciju je odmah pozvati hitnu pomoć.

Stenoza

Uz dugi tijek peptičkog ulkusa i česte egzacerbacije, može se razviti suženje izlaza iz želuca ili dvanaesnika. Ova patologija sprječava normalno pražnjenje želuca i evakuaciju njegovog sadržaja u duodenum. Zbog toga se želudac širi i u njemu se zadržavaju mase hrane. Stenoza se opaža u 6-15% svih slučajeva komplikacija peptičkog ulkusa.

Postoje tri vrste stenoza:

Kompenzirana stenoza- početna faza razvoja komplikacija, u kojoj postoji osjećaj težine i punoće u želucu, podrigivanje kiselo nakon teškog obroka. Povraćanje je rijetko i donosi olakšanje. Zdravstveno stanje pacijentice je zadovoljavajuće.
Subkompenzirana stenoza- srednji stupanj razvoja komplikacije, u kojem postoji punina želuca nakon jedenja malih dijelova hrane. Hrana ostaje u želucu dugo vremena, uzrokujući pokvareno podrigivanje. Povraćanje je obilno, donosi olakšanje. Zdravlje pacijenta se pogoršava.
Dekompenzirana stenoza- posljednja faza razvoja komplikacije, u kojoj postoji značajno pogoršanje stanja pacijenta. Pojedena hrana ostaje u želucu dan ili više. Povraćanje više ne donosi olakšanje, zdravstveno stanje se poboljšava tek nakon pranja želuca sondom. Dolazi do dehidracije i grčeva u mišićima.

Malignost

Degeneracija čira u rak nije sasvim ispravan način postavljanja pitanja. Pravi čir na želucu ne može “postati” rak (barem tako pokazuju novija znanstvena istraživanja). Očigledno se u početnoj fazi bolesti postavlja pogrešna dijagnoza. Stoga je pri pregledu ulkusa nužno uzeti komadiće tkiva za biopsiju kako bi se isključila mogućnost razvoja kancerogenog tumora. Treba reći da je rak dvanaesnika izuzetno rijedak.

Za razliku od čira, rak karakterizira stalna bol koja nije povezana s unosom hrane, smanjen apetit, iscrpljenost organizma, mučnina, povraćanje, groznica i blijeda koža.

Upala

Upalni proces koji se razvija s peptičkim ulkusom može se proširiti na okolne organe. Osim gastritisa i duodenitisa, može doći do upale tkiva koja okružuju ove organe. U tom slučaju nastaju adhezije između želuca ili dvanaesnika i susjednih organa - bol postaje stalna, ne ovisi o unosu hrane, povećava se intenzitet i povećava se temperatura. U vodoravnom položaju bol se smanjuje.

U slučaju upale unutarnjih organa neophodna je hospitalizacija u zdravstvenoj ustanovi.

PAŽNJA! Informacije prikazane na ovoj stranici služe samo kao referenca. Ne odgovaramo za moguće negativne posljedice samoliječenja!

Najčešće komplikacije želučanog i duodenalnog ulkusa u praktičnoj se medicini obično svrstavaju u kirurške bolesti. S obzirom na ovu činjenicu, pacijenti koji boluju od duodenalnog ulkusa ili komplikacija želučanog ulkusa nužno su pod nadzorom kirurga i hitno se transportiraju u bolničke kirurške odjele. Ako nekomplicirani želučani ulkus ima tipične simptome, dijagnoza ne uzrokuje ozbiljne poteškoće stručnjacima.

Treba napomenuti da ako se sumnja na razvoj takve komplikacije peptičkog ulkusa kao što je perforacija, niz dijagnostičkih postupaka - fibrogastroskopija i fluoroskopski pregled - strogo su kontraindicirani. Kako bi potvrdili dijagnozu, kirurzi pacijentima propisuju običan radiografski pregled trbušne šupljine. U području jetre prati se srpasto područje nakupljanja plinova u želucu.

U pravilu, komplikacije peptičkog ulkusa uključuju perforaciju ulkusa, inače nazvanu perforacija, klijanje u susjedna tkiva, penetracija, malignost - malignost, krvarenje iz gastrointestinalnog trakta i suženje regije pilorusa (stenoza pilorusa).

Kod 8% bolesti, ako se sumnja na čir na želucu, on se komplicira perforacijom ili perforacijom mišićne stijenke želuca, kao i stijenke dvanaesnika.

Proces perforacije je brz i razvija se naglo. U pravilu, perforacija je izazvana velikim konzumiranjem začinjene i masne hrane ili pijenjem alkohola.

Kliničke manifestacije

U projekciji trbušne šupljine razvija se iznenadna, jako izražena difuzna bol (u kliničkoj praksi naziva se bodežna bol).
Jaka bol u nekim slučajevima bolesti ponekad dovodi do razvoja šoka boli.
Trbušni zid je jako napet – tzv. plank abdomen.
Nakon pregleda, kirurg otkriva pozitivan Shchetkin-Blumbergov znak - najkarakterističniji znak iritacije peritoneuma, što ukazuje na razvoj peritonitisa.
Pacijent ima suh jezik, otkucaji srca se ubrzavaju, a puls može postati konac. Simptom koji se naziva Hipokratovo lice razvija se vrlo brzo.
Perkusija u području gornjeg dijela epigastrija određena je visokim timpanijskim zvukom. U desnom hipohondriju, tupi jetreni zvuk nestaje. Na bokovima abdomena, naprotiv, zvuk udaraljki je prigušen.
Auskultacijom nestaje zvuk crijevne peristaltike u trbušnoj šupljini. Srčani zvukovi se otkrivaju u razini pupka. U gornjim dijelovima abdomena čuje se zviždanje i oštro disanje (Koenigsbergov simptom).
Digitalni pregled rektalnog područja otkriva najjaču bol u stražnjem dijelu Douglasove vrećice.

Ako pacijentu nije na vrijeme dijagnosticirana perforacija i nije pružena hitna pomoć, nakon 8 sati u polju perforacije razvija se klinička slika difuznog peritonitisa.

Atipične perforacije

Pojava atipičnog oblika perforacije ponekad uzrokuje poteškoće u dijagnostici, s obzirom na to da se slika brzo razvija i mogu se brojati minute. Kasno traženje pomoći na odjelu kirurgije značajno će komplicirati dijagnozu i skrb. Otvorena perforacija može biti prekrivena omentalnom stijenkom i događa se u dva stadija.

U početku postoji akutna klinička slika perforacije, slična gore opisanoj. Nakon toga slijedi razdoblje postupnog izumiranja patološkog procesa, koji se javlja za 60-80 minuta. Istodobno se opća dobrobit pacijenta malo poboljšava. Bolovi u trbuhu postaju manje intenzivni, a daskasta napetost u trbušnom zidu nestaje.

Međutim, istodobno se povećavaju simptomi opće intoksikacije i traju palpacijski znakovi iritacije peritoneuma. To je zbog činjenice da pokrivanje perforacijske rupe s listom omentuma nije potpuno zapečaćeno, a kiseli, korozivni sadržaj curi iz želučane šupljine.

Razvija se klinička slika peritonitisa, može se formirati apsces ispod kupole dijafragme ili između crijevnih petlji. Klinika ponovno poprima živahan, intenzivan karakter.

Dijagnoza atipičnih perforacija

Važan dijagnostički kriterij je klinički pregled i temeljita anamneza.

Karakteristična značajka razlikovanja je višefazni tijek patologije.
Dijagnoza se može potvrditi dijagnostičkom laparoskopijom.
U nedostatku laparoskopskog pregleda, izvodi se hitna laparotomija.

Kada se razvije difuzni oblik peritonitisa, uzrokovan komplikacijama peptičkog ulkusa ili tijekom dijagnostičke laparatomije, otkrivaju se asimptomatski oblici atipične perforacije, koji se javljaju u situacijama kada se rupa otvara u omentalne listove, a zatim se širi po trbušnoj šupljini. Moguće izlijevanje mase hrane iz duodenuma izvan peritoneuma.

Penetracija ulkusa

Klinička slika cicatricijalnog suženja razlikuje se od karakterističnih simptoma.

Sindrom boli postaje konstantan i ima tupu, vučnu prirodu. Navečer se može javiti pojačana bol. Nakon napadaja povraćanja bol se smanjuje ili potpuno nestaje. Postoji osjećaj težine i punoće u želucu. Pacijent osjeća nelagodu kada mase hrane prolaze kroz pilorus. Javljaju se mučnina i često povraćanje konzumirane hrane. S daljnjim razvojem strikture pilorusa, povraćanje se javlja odmah nakon što je pacijent jeo.

Zbog nedostatka hranjivih tvari koje ulaze u tijelo, pacijent se počinje brzo iscrpljivati i gubiti na težini.

Stupnjevi stenoze

Postoje tri klinička stupnja stenoze. U prvom stupnju (kompenzacija) nema zamjetnog pogoršanja općeg stanja bolesnika. Tjelesna težina se ne smanjuje. Sposobnost evakuacije želuca je blago smanjena ili nepromijenjena, što potvrđuje fluoroskopski pregled s kontrastnim sredstvom.

Sa stupnjem subkompenzacije, opće stanje se pogoršava, pacijent se žali na povećani umor, smanjenu radnu sposobnost i tjelesnu težinu, često povraćanje. Tijekom fluoroskopije, evakuacija kontrastnog sredstva iz želučane šupljine značajno je odgođena.

U fazi dekompenzacije, slabost se povećava, pacijent je ozbiljno asteniziran i dehidriran. Dolazi do izraženog poremećaja ravnoteže vode i elektrolita. Biokemijske pretrage krvi otkrile su hipokloremiju. Evakuacija kontrastnog sredstva tijekom pregleda kasni 12 sati ili više.

Malignost

Maligizacija je degeneracija ulcerativne površine u malignu neoplazmu. Uglavnom se ovaj patološki proces promatra u kirurškoj praksi kada je u želucu. Kao komplikacija duodenalnog ulkusa, proces malignosti se rijetko opaža.

Uz malignitet, dolazi do postupnog smanjenja intenziteta sindroma boli. Međutim, priroda boli postaje konstantna. Gubi se veza između pojave boli i prehrane. Pacijent se prestaje žaliti na žgaravicu. Smanjuje se apetit i primjetan je nagli pad tjelesne težine i astenija bolesnika.

Kalozni ulkusi i čirevi koji su imali ožiljke tijekom duljeg vremenskog razdoblja često su podložni procesu malignosti. Za pravovremenu dijagnozu indicirana je fibrogastroskopija s uzimanjem biopsije iz tri točke - rubova ulkusa, njegovog dna i zidova. Malignost ulkusa odnosi se na bolesti ne samo općekirurškog, već i onkološkog profila.

Ulcerozno krvarenje

Povećanje površine duodenalnog ulkusa ili želuca ponekad dovodi do produbljivanja ulceroznog dna i otkrivanja žila koje opskrbljuju stijenke želuca. Stijenku krvnih žila može nagrizati agresivni sadržaj i pridonijeti razvoju krvarenja. Simptomi ovise o količini izgubljene krvi. Dugoročna posljedica krvarenja je razvoj kronične anemije uzrokovane nedostatkom željeza.

Znakovi želučanog krvarenja s ulcerativnim želučanim ulkusom uključivat će iznenadnu slabost i bljedilo pacijenta, gubitak svijesti i nagli pad krvnog tlaka. Može se pojaviti povraćanje s tragovima grimizne krvi ili izgledom nalik talogu kave. Stolica s želučanim krvarenjem dobiva tekuću, katranastu konzistenciju i crnu boju. Ovo je uobičajena komplikacija koja zahtijeva hitno bolničko liječenje.

Načela liječenja

Za pružanje hitne pomoći, pacijent je hitno hospitaliziran u kirurškoj bolnici i uzima se medicinska povijest. Dijagnostika i liječenje komplikacija želučanog ulkusa provodi se pomoću gastroskopije. Moguće je uvesti posebne lijekove za zaustavljanje krvarenja i šivanje žila koje krvare.

Kirurški zahvat uključuje zaustavljanje krvarenja, šivanje čira ili resekciju dijela želuca. Izbor metode kirurške intervencije ovisi o stadiju u kojem je bolest, proširenosti procesa i mjestu čira.

Ako se otkrije komplikacija čira na želucu i dvanaesniku, poput maligne bolesti, pristupa se radikalnom kirurškom liječenju, čak i ne čekajući rezultate biopsije. U postoperativnom razdoblju propisana je kemoterapija i terapija zračenjem.