Ehokardiografska tehnika za alkoholizam. Standardni položaji kardioehokardiografije

Regionalni klinički konzultativni dijagnostički centar Stavropol

BILJEŠKE PREDAVANJA IZ EHOKARDIOGRAFIJE

(metodološki priručnik za liječnike)

Recenzent: Profesor, doktor medicinskih znanosti V.M. Jakovljev.

Metodološki priručnik opisuje glavne odredbe za provođenje ultrazvučnog pregleda srca, uzimajući u obzir zahtjeve Američke udruge stručnjaka za ultrazvuk i Udruge liječnika funkcionalne dijagnostike Rusije.

Priručnik je namijenjen liječnicima funkcionalne dijagnostike, ultrazvučne dijagnostike, kardiolozima, terapeutima, pedijatrima i liječnicima drugih specijalnosti koje zanimaju osnove ehokardiografije.

^ POPIS KRATICA

EchoCG - ehokardiografija

M-mod - EchoCG u jednodimenzionalnom modu

B - način rada - EchoCG u sektorskom načinu rada

Doppler - EchoCG - Doppler ehokardiografija (DEHOCG)

ID - Doppler s pulsnim valom

ND - kontinuirani val Doppler, također PD - kontinuirani val Doppler

DO - duga os

KO - kratka os

4K - četverokorna projekcija

2K – dvokomorna projekcija

5K – petokomorna projekcija

Ao - aorta

AK - aortalni zalistak

EDD - krajnji dijastolički promjer

ESD - krajnji sistolički promjer

RVD - dijastolički promjer desne klijetke

LA - lijevi atrij

RA - desni atrij

IVS – interventrikularni septum

IAS - interatrijski septum

TMVSD – dijastolička debljina IVS miokarda

TMMSVs – debljina IVS miokarda u sistoličkom

TMZSD - dijastolička debljina miokarda stražnje stijenke
TMZSs - debljina miokarda stražnje stijenke sistolički
DV - IVS/ZS - pokret endokarda IVS/ZS
Pr - perikard

Ultrazvuk - ultrazvuk, ultrazvuk
MK - mitralni zalistak
PA - plućna arterija

(za detaljan popis uobičajenih kratica, pogledajte Dodatak 1)

UVOD

Vodeća metoda funkcionalne dijagnostike bolesti srca i velikih krvnih žila uz srce je ultrazvučni pregled srca. Dobivanje objektivnih podataka o ultrazvučnoj anatomiji srca (koja se praktički poklapa s anatomskom građom srca) i mogućnost proučavanja struktura srca, kretanja krvotoka u srčanim komorama i velikim krvnim žilama u stvarnom vremenu. , omogućuje u većini slučajeva postavljanje metode u rangu s invazivnim metodama proučavanja srca.

Prednost ultrazvučnog pregleda srca je njegova potpuna sigurnost za pacijenta. Metoda omogućuje precizno mjerenje dimenzija anatomskih struktura srca i krvnih žila, dobivanje ideje o brzini protoka krvi u njegovim komorama i prirodi protoka krvi (laminarni ili turbulentni). Metoda identificira regurgitacijske tokove kod defekata ventila, područja stenoze, septalne krvotoke kod kongenitalnih srčanih mana i druge patološke promjene u srcu.

Metoda vam omogućuje procjenu funkcionalnog stanja srca, kvantificiranje njegove glavne funkcije, tj. funkcija pumpanja.

Moguće je točno realizirati mogućnosti metode ultrazvučnog pregleda srca koristeći samo suvremene ultrazvučne uređaje (ultrazvučne skenere), opremljene suvremenim matematičkim programima za obradu ultrazvučnih slika i visoke rezolucije. Tumačenje rezultata ultrazvučnog pregleda srca ovisi o kvalifikacijama stručnjaka koji provodi studiju i njegovoj usklađenosti sa standardima za dobivanje ultrazvučnih slika i njihovo ispravno mjerenje.

TERMINOLOGIJA

EchoCG – metoda koja omogućuje dobivanje ultrazvučnih slika struktura srca i velikih krvnih žila uz srce, kao i kretanja krvotoka u stvarnom vremenu. Sinonimi pojma: ultrazvuk srca, ehokardiografija, dinamički ultrazvuk srca.

Uvjeti različitih EchoCG načina:

Jednodimenzionalna ehokardiografija sin.: M - EchoCG, M - način, M - modalni način, M - način (eng.) - tehnika koja vam omogućuje dobivanje rezultata promjena veličine srčanih struktura duž dubine lokacije ovisno o fazi srčanog aktivnost, prikazana na vremenskoj skali.

Dvodimenzionalna ehokardiografija sin.: B - EchoCG, D - EchoCG, B - način rada, B - sektorski način rada, 2D (eng.) Način rada koji omogućuje dobivanje dvodimenzionalnih ultrazvučnih slika anatomskih struktura srca u različitim ravninama skeniranja u stvarnom vrijeme. Češće se koristi termin B - modus.

Trodimenzionalna ehokardiografija sin.: 3D - način – trodimenzionalna rekonstrukcija ultrazvučne slike srca. Obično se koristi u uređajima stručnjaka, elite i premium klase.

4D – način rada – omogućuje dobivanje trodimenzionalne ultrazvučne slike srca u stvarnom vremenu. Dostupno samo u uređajima elite i premium klase. 3D i 4D načini se češće koriste za proučavanje parenhimskih organa i organa zdjelice.

Doppler ehokardiografija sin., Doppler EchoCG, Dopplerografija, DEchoCG je metoda koja vam omogućuje kvalitativno i kvantitativno procjenjivanje protoka krvi u komorama srca i velikim žilama uz srce. Metoda se temelji na učinku koji je prvi opisao I.S. Doppler. Koriste se sljedeće tehnike Doppler ehokardiografije:

- pulsni doppler(Pulsed Wave Doppler PWD), - procjenjuje karakteristike protoka krvi u određenom području.

- kontinuirani – valni Doppler(Continuous Wave Doppler CWD), - procjenjuje maksimalnu brzinu protoka krvi u cijelom dijelu krvotoka.

- color Doppler mapiranje(Color Coded Doppler CCD), - omogućuje vizualizaciju protoka krvi u konvencionalnim bojama, razjašnjavanje smjera protoka krvi, prirodu protoka krvi (laminarno, turbulentno).

- power doppler(Power Doppler Energy PDE), - vizualizira protok krvi u žilama malog promjera, koristi se prvenstveno u proučavanju parenhimskih organa.

- tkivni doppler(Tissue Velocity Imagination TVI), - otkriva karakteristike kretanja miokarda.

Kontrastna ehokardiografija – koriste se razna ultrazvučna kontrastna sredstva za poboljšanje kvalitete slike srčanih struktura i protoka krvi. Često se kombinira s metodom "drugog harmonika", kada se pod utjecajem ultrazvuka pobuđuje kontrastno sredstvo i proizvodi ultrazvučna frekvencija jednaka dvostrukoj izvornoj frekvenciji. Ovaj učinak omogućuje bolju diferencijaciju između krvi koja sadrži kontrast i miokarda.

Svrha ovog priručnika je ponuditi jedinstveni pristup ultrazvučnom pregledu srca bolesnika i pravilnom mjerenju veličina srčanih komora, velikih žila i ventilnog aparata. Omogućiti ispravnu procjenu brzine i karakteristika kvalitete protoka krvi u srčanim komorama, na razini valvula iu velikim krvnim žilama.

^ POLOŽAJI ULTRAZVUČNOG SENZORA

s ehokardiografijom

Ultrazvučni valovi bolje prodiru kroz mišićno tkivo i tjelesne tekućine, a ne prodiru dobro kroz koštano i plućno tkivo. Stoga je pristup srčanim strukturama kroz površinu prsnog koša ograničen. Postoje tzv “ultrazvučnih prozora”, gdje prodiranje ultrazvučnih valova ne ometa koštano tkivo rebara, prsne kosti, kralježnice, kao ni tkivo pluća. Stoga je broj položaja ultrazvučnog senzora na površini prsnog koša ograničen.

Postoje 4 standardna položaja ultrazvučne sonde na prsima:

Lijeva parasternalna,

Apikalni,

Subkostalnaya,

Suprasternalno.

Za dekstrokardiju se mogu dodatno koristiti desna parasternalna i desna apikalna pozicija senzora.

Riža. 1 Glavni pristupi koji se koriste u ehokardiografiji:

^ 1 – lijevi parasternalni, 2 – apeksni, 3 – subkostalni,

4 – suprasternalno, 5 – desno parasternalno.

Lijevi parasternalni pristup– senzor se postavlja u područje “apsolutne srčane tuposti”, tj. u 4. interkostalnom prostoru po lijevoj parasternalnoj liniji. Ponekad, ovisno o građi prsa (hiperstenična ili astenična), to može biti 5. ili 3. međurebreni prostor.

^ Apikalni pristup – senzor se postavlja u područje “apikalnog otkucaja”.

Subkostalni pristup– senzor se postavlja uz središnju liniju tijela, ispod rebrenog luka.

Suprasternalni pristup– senzor se postavlja u jugularnu jamu.

^ POLOŽAJ BOLESNIKA

s ehokardiografijom

Pri pregledu iz parasternalnog i apikalnog pristupa bolesnik leži na lijevom boku na visokom ležaju okrenut prema liječniku i ultrazvučnom aparatu. Pri pregledu iz subkostalnog i suprasternalnog pristupa - na leđima.

Riža. 2. Položaj bolesnika tijekom ehokardiografije

^ STANDARDNE PROJEKCIJE

U ehokardiografskim studijama srca koriste se dva međusobno okomita smjera ultrazvučnog skeniranja: duž duge osi - koja se podudara s dugom osi srca, i duž kratke osi - okomito na dugu os srca.

a) b)

Riža. 3 a) duga i kratka os srca, b) projekcije ultrazvučnog snimanja kroz dugu i kratku os srca.

Projekcija u kojoj se srce skenira okomito na dorzalnu i ventralnu površinu tijela i paralelno s dužom osi srca označava se kao projekcija duge osi, skraćeno duga os: DO - (Sl. 3)

Projekcija u kojoj se srce skenira okomito na dorzalnu i ventralnu površinu tijela i okomito na dužu os označava se kao projekcija kratke osi, skraćeno kratka os: KO - (slika 3).

Prikaz u kojem se srce skenira približno paralelno s dorzalnom i trbušnom površinom tijela naziva se prikazom s četiri komore.

Kod opisa položaja sonde na prsima i njezine orijentacije preporuča se navesti položaj i projekciju, na primjer, lijevu parasternalnu dužu os koja će odgovarati položaju sonde na lijevoj strani prsnog koša. s ravninom skeniranja usmjerenom kroz dužu os srca.

^ PROJEKCIJA DUGE OSI

Prikaz duge osi može se koristiti za skeniranje srca iz svih pristupa (standardni položaji sonde).

Na sl. Slike 4, 5 prikazuju glavne ultrazvučne slike iz lijevog parasternalnog položaja sonde.

Riža. 4 Položaj sonde u lijevom parasternalnom položaju za dobivanje ultrazvučnih slika:

a) dijagram i oznake srčanih struktura sa senzorom okomitim na površinu prsnog koša, dužu os LV

b) dijagram označavanja srčanih struktura kada je senzor postavljen pod oštrim kutom u odnosu na površinu prsnog koša, dužu os RV

(Napomena: za detaljne oznake srčanih struktura vidi Dodatak br. 1)

Riža. 5 Ultrazvučna slika srca s lijeve parasternalne pozicije senzora:

a) duža os LV, b) duža os RV

Riža. 6 Duga os apikalnog položaja sonde, slika srca u četiri komore:

a) b)

Riža. 7 Duga os apikalnog položaja sonde, petokomorna slika srca:

a) dijagram i oznake srčanih struktura, b) ultrazvučna slika srca

Riža. 8 Duga os apikalnog položaja sonde, dvokomorna slika srca:

a) dijagram i oznake srčanih struktura, b) ultrazvučna slika srca

a) b)

Riža. 9 Duga os apikalnog položaja senzora, duga os lijeve klijetke:

a) dijagram i oznake srčanih struktura, b) ultrazvučna slika srca

a) b)

Slika 10 Duga os subkostalnog položaja senzora, slika srca u četiri komore:

a) dijagram i oznake srčanih struktura, b) ultrazvučna slika srca

Riža. 11 Duga os suprasternalnog položaja senzora, duža os luka aorte:

a) dijagram i oznake strukture aorte i desne grane plućne arterije,

b) ultrazvučna slika luka aorte i desne grane plućne arterije

^ PROJEKCIJE KRATKE OSI

Prikazi srca u kratkoj osi najčešće se koriste u parasternalnom i subkostalnom pristupu, ali se mogu dobiti i iz drugih položaja ultrazvučnih sondi. Najčešće se koriste četiri položaja senzora u projekciji kratke osi. To omogućuje dobivanje ultrazvučnih slika srca na razini baze srca, mitralnog zaliska, papilarnih mišića i vrha.

a) b)

Riža. 12 Kratka os parasternalnog položaja senzora, baza srca na razini bifurkacije trupa plućne arterije:

a) dijagram i oznaka strukture srca, aorte, trupa plućne arterije i njezine bifurkacije,

b) ultrazvučna slika presjeka uzlazne aorte po kratkoj osi i trupa plućne arterije po dužoj osi

Riža. 13 Kratka os parasternalnog položaja senzora, baza srca je u razini

Aortni zalistak:

A ) dijagram i oznaka strukture srca, aorte i debla plućne arterije,

b) ultrazvučni snimak aortnog zaliska, zaliska i trunkusa plućne arterije

Riža. 14 Kratka os položaja parasternalnog senzora, razina mitralnog zaliska

a) dijagram i oznake struktura mitralnog zaliska,

b) ultrazvučna slika struktura mitralnog zaliska

Riža. 15 Kratka os parasternalnog položaja senzora, razina papilarnih mišića

a) dijagram i oznake struktura, nazivi stijenki lijeve klijetke i papilarnih mišića,

b) ultrazvučna slika struktura miokarda lijeve klijetke i papilarnih mišića

^ SLIKE U JEDNODIMENZIONALNOM (M – način) NAČINU

Ultrazvučne slike srca dobivaju se iz lijevog parasternalnog položaja sonde s pacijentom u lijevom bočnom položaju. Trenutno se češće koriste tri od pet standardnih smjerova jednodimenzionalnog lociranja u jednodimenzionalnom načinu rada:

I - kroz razinu akorda lijeve klijetke,

II – standardni smjer jednodimenzionalnog lociranja: kroz razinu rubova listića mitralnog zaliska,

IV – standardni smjer jednodimenzionalnog lociranja: kroz razinu aortnog zaliska.

Riža. 16 Glavni pravci jednodimenzionalne lokacije: a) – IV standardni smjer, b) - II standardni smjer, c) - I standardni smjer.

Riža. 17 - ja standardni smjer jednodimenzionalnog lociranja:

Riža. 18 - II standardni smjer jednodimenzionalnog lociranja:

a) slikovni dijagram, b) ultrazvučna slika

Riža. 19 – IV standardni smjer jednodimenzionalnog lociranja:

a) slikovni dijagram, b) ultrazvučna slika

^ MJERENJA IZVOĐENA U JEDNODIMENZIONALNOM NAČINU

Preporuča se provesti mjerenja u jednodimenzionalnom načinu s subjektom postavljenim na lijevoj strani i senzorom u parasternalnom položaju. Trenutno se u svijetu koriste dva pristupa mjerenjima u M-modu ehokardiografiji: preporuke Američkog društva za ehokardiografiju (ASE) i Pennsylvania Convention. Glavna razlika između ova dva pristupa je u tome što se, sukladno preporukama Penn konvencije, debljina endokarda ne uzima u obzir pri mjerenju debljine IVS i SG, već se uključuje u dimenzije šupljina lijeve (LV) i desne (RV) klijetke. U ovom priručniku pridržavamo se preporuka ASE, jer u mnogim slučajevima, kada se koristi ultrazvučna oprema s nedovoljnom rezolucijom ili s lošim ultrazvučnim „prozorom“, odvajanje endo- i miokarda predstavlja značajne poteškoće. Treba napomenuti da uz dobro
vizualizacije svih slojeva IVS i SG, rezultati dobiveni pristupom Penn konvencije bliži su ventrikulografiji nego kada se koristi pristup ASE.

Lijevi atrij se mjeri u fazi završne sistole, što odgovara maksimalnom prednjem sistoličkom pomaku Ao od unutarnjeg ruba stražnje stijenke Ao do sredine stražnje stijenke lijevog atrija. Mjerenja AO i LA prema M-EchoCG podacima iz lijevog parasternalnog položaja senzora mogu se provesti iu KO i DO projekcijama. KO projekcija može biti poželjnija jer točnije odražava oblik i promjer
Ao. Prilikom pisanja zaključka trebali biste se usredotočiti ne samo na veličinu LP-a, već i na omjer Ao/LP, koji, kada se jedan od mjerenih pokazatelja poveća, ne smije biti veći od 1,3.

Mitralni zalistak (MV) jedna je od struktura koje se najlakše pronalaze na lijevoj strani. Tipično, amplituda kretanja prednjeg listića (DE), amplituda ranog dijastoličkog otvaranja listića (EE") i
amplituda otvaranja koja odgovara sistoli atrija - (AA"). Prilikom mjerenja parametara otvaranja mitralnog zaliska u M ​​modusu - EchoCG, treba postići jasnu vizualizaciju listića MV u svim fazama
srčanog ciklusa, a mjerenja amplitude se provode pri maksimalnoj divergenciji zalistaka.

Dimenzije komora LV i RV, određivanje debljine i kretanja miokarda provode se na razini akorda MV (sl.) s najvećom mogućom kvalitetom slike, budući da je precijenjena stvarna debljina miokarda zbog do
uključujući i debljinu horda ili papilarnih mišića također je jedna od najčešćih pogrešaka.

Krajnja dijastolička dimenzija LV (EDD) mjeri se od endokarda interventrikularnog septuma (IVS) do endokarda ES u fazi koja odgovara početku QRS kompleksa. Ovaj promjer odgovara kratkom promjeru LV kada se ispituje u parasternalnom položaju prema CO.

Konačni sistolički promjer LV (ESD) određuje se od endokarda IVS do endokarda ES u trenutku koji odgovara maksimalnom sistoličkom pomaku IVS u šupljinu LV sistoličkog pomaka endokarda u odnosu na položaj endokarda u vrijeme dijastole -
amplituda sistoličkog kretanja, u odsutnosti smetnji
ritam i vodljivost. U potonjem slučaju, sistolički promjer će se mjeriti maksimalnim sistoličkim pomakom ES endokarda.

Debljina miokarda IVS u završnoj dijastoličkoj fazi mjeri se od endokarda prednje površine IVS u RV do endokarda stražnje površine IVS u LV. Također se mjeri sistolička debljina miokarda.
MZhP. Omjer povećanja debljine miokarda u sistoli prema dijastoličkoj debljini, izražen u postocima, karakterizira stupanj sistoličkog zadebljanja miokarda, a amplituda sistoličkog pomicanja endokarda u odnosu na položaj miokarda. endokard u vrijeme dijastole – amplituda sistoličkog gibanja.

Debljina ES miokarda mjeri se od ES endokarda u LV do ES epikarda u krajnjoj dijastoličkoj fazi, što odgovara početku QRS kompleksa EKG-a. Krajnja sistolička faza određena je maksimalnim sistoličkim pomakom ES endokarda. Ovaj trenutak možda ne odgovara maksimalnom sistoličkom pomaku IVS i LV ESD. Sistoličko zadebljanje miokarda i amplituda sistoličkog gibanja izračunavaju se za ES na isti način kao i za IVS.

Dijastolički promjer RV mjeri se u skladu s početkom QRS kompleksa od unutarnje površine endokarda slobodne stijenke RV do prednje površine endokarda IVS. Zbog često nedovoljnog
vizualizacija prednjeg zida gušterače i anatomske značajke položaja srca u prsima, dijastolički promjer gušterače je jedan od najmanje precizno izmjerenih parametara u M ​​- EchoCG.

Pri izračunavanju krajnjeg sistoličkog (ESV) i enddijastoličkog (EDV) volumena LV preporuča se koristiti formulu L. Techholtza kao najtočniju.

V = 7D 3 /(2,4 + D),

Gdje je V izračunati volumen u mililitrima,

D je odgovarajući promjer (KDD ili KSD) u centimetrima.
Udarni volumen (SV) izračunat će se kao razlika između EDV i ESV:

SV (ml) = KDO - KSO

Ejekcijska frakcija (EF) izračunava se kao omjer EO i EDV:

PV (u%) = (UV/KDO) x 100%

Prilikom izvođenja mjerenja u M ​​- EchoCG, preporučljivo je naznačiti maksimalnu sistoličku divergenciju epikarda i perikarda u trenutku najvećeg sistoličkog pomaka VC; normalno ta udaljenost ne prelazi 3 mm.

M parametri- EchoCG se preporučuje kao obvezna pri provođenju EchoCG studija u odraslih pacijenata: Ao, AC u sistoli (divergencija listića) i u dijastoli (debljina zatvorenih listića), LA, amplituda EE" iA.A." iliDEizvedeni su u B-modu.

A) ja b) II standardni smjer M zhoV) IVstandardni smjer M echo

Slika 20. Mjerenja provedena u M-modu:A) 4 - TMVPd - dijastolička debljina miokarda interventrikularnog septuma, 5 - TMVPs - debljina miokarda
interventrikularni septum sistolički, 6 – TMZSd - dijastolička debljina miokarda stražnje stijenke, 7- TMZSs - sistolička debljina miokarda stražnje stijenke. EDV - krajnja dijastolička veličina. ESR - krajnja sistolička veličina.b) 8- RV - dijastolička veličina desne klijetke. Prednja stijenka desne klijetke - ili FVS - je slobodna stijenka desne klijetke.V) Ao - aorta, AC - aortalni zalistak, 2 - PZrLP - anteroposteriorna veličina lijevog atrija, 3- SSAC - odvajanje zalistaka aortnog zaliska u sistoli.S- sistola lijevog ventrikula. (Pokazatelji normalnih veličina u M-modu, vidi tablicu br. 1)

Tablica br. 1

^ 2D MJERENJA

Prilikom izvođenja studija u dvodimenzionalnom načinu (B - sektorski način rada), mnogi se liječnici ograničavaju samo na opisne karakteristike dobivene slike. Sličan pristup moguć je kod indikacije veličine srčanih komora, krvnih žila i debljine miokarda, u M-modu, jer se ti podaci djelomično dupliciraju. Ovaj pristup nije ispravan ako digitalni podaci nisu dati ni u jednom od načina, čak ni u slučaju normalnih vrijednosti pokazatelja. To nam ne dopušta da procijenimo promjene u dinamici prilikom pregleda pacijenta od strane nekoliko stručnjaka u različitim medicinskim ustanovama, kada je usporedba digitalnih pokazatelja dobivenih s jednim mjernim standardom mnogo lakša od usmenog opisa.

^ U lijevom parasternalnom položaju prema DO Mjere se dijastolički promjer RV, kratki (mali) sistolički i dijastolički promjer LV. Sva mjerenja se izvode na razini akorda MV od endokarda slobodne stijenke do endokarda IVS, pod uvjetom da su sinkronizirana s EKG-om ili u kombinaciji s EKG-om s cine loop modom. U istom položaju mjeri se dijastolički promjer Ao - od prednje površine endokarda prednje stijenke do unutarnje površine endokarda stražnje stijenke Ao i konačna sistolička veličina LA - od unutarnje površine endokarda stražnje stijenke Ao unutarnjoj površini endokarda. (Slika 21, a).

^ na razini
polazišta plućne valvule i bifurkacije debla plućne arterije, mjerenja dijastoličkog promjera izvode se u razini valvule i debla plućne arterije . (Sl. 21, d).

^ Kod pregleda iz parasternalnog pristupa putem CO u razini aortne valvule i pulmonalne arterije mjere se dijastolički promjer otvora (u razini valvule) i trupa pulmonalne arterije. Mjerenja, in se ispunjavaju od endokarda lateralne stijenke do endokarda medijalne stijenke u krajnja dijastolička faza.

Ako se nagib senzora malo promijeni od pristup kratkoj osi trup aorte može se vizualizirati u razini aortnog zaliska i promjer aorte (od endokarda prednje stijenke do endokarda stražnje stijenke aorte) i anteroposteriorna veličina lijevog atrija. izmjereno. (Slika 21 d).

^ Kod pregleda iz parasternalnog pristupa putem CO na razini listića mitralnog ventila određuje se područje dijastoličke divergencije
zalistaka, njihovu debljinu i prisutnost vegetacija, kalcifikacija odn
druge inkluzije u području prstena i ventila za MK i
trikuspidalni zalistak. (Slika 21 c). Ovdje također možete izmjeriti interkomisuralni razmak između listića mitralnog zaliska.

^ Iz parasternalnog pristupa putem CO u razini papilarnih mišića mitralnog zaliska, dijastolički promjer RV (od endokarda slobodne stijenke do endokarda IVS) i anteroposteriorni krajnji sistolički i krajnji dijastolički promjer LV (od endokarda IVS-a do endokarda PV-a) mjere se. Debljina i priroda sistoličkog kretanja segmenata miokarda LV odražavaju se: anteroseptalni i prednji (krv opskrbljena s područja silazne grane lijeve koronarne arterije), donji septalni (lijevo i desno) i donji (krv opskrbljena iz područje desne koronarne arterije), stražnji i lateralni (krv dovedena s područja cirkumfleksne grane lijeve koronarne arterije). (Slika 21 b).

a B C)

d) e)

Riža. 21 Glavna mjerenja koja se izvode u projekcijama: a) duža os lijevog parasternalnog položaja i kratka os lijevog parasternalnog položaja: b) u razini papilarnih mišića, c) u razini mitralnog zaliska, d) na na razini aortalne valvule, e) na razini plućne valvule i bifurkacije trupa plućne arterije (a, e – norme u tablici br. 2).

Tablica br. 2

^ Kada se ispituje iz apikalnog pristupa u četverokomornom položaju mjere se sistolička i dijastolička dimenzija LV (u razini vrhova papilarnih mišića MV) od endokarda IVS do endokarda bočne stijenke. Duž duge osi, dijastolički promjer LV mjeri se od endokarda unutarnje površine regije vrha do konvencionalne linije koja povezuje lateralnu stijenku i IVS na razini MV prstena. Isti se pristup koristi za izračunavanje volumena LV-a korištenjem metode diska (Simpson) i veličine LA-a.Dugi promjer LA-a u krajnjoj dijastoličkoj fazi mjeri se iz konvencionalne linije koja povezuje IVS i lateralnu stijenku na razini MV prsten do endokarda unutarnje površine gornje stijenke LA između otvora plućnih vena (slika 22a). Opis odražava stanje (debljina, prisutnost ožiljaka) i prirodu kretanja LV segmenata : lateralnobazalni i srednji lateralni (dotok krvi iz bazena cirkumfleksne grane lijeve koronarne arterije), apikalno-lateralni i septalno-apikalni (dotok krvi iz bazena prednje silazne koronarne arterije), donji septalni srednji (silazni ogranak arterije lijeva koronarna arterija)
i bazalni (proksimalni ogranak desne koronarne arterije). U apeksnom položaju s četiri komore, konačna dijastolička veličina gušterače mjeri se duž udaljenosti od endokarda unutarnje površine vrha do uvjetne linije koja povezuje slobodnu stijenku gušterače i IVS na razini trikuspida. ventilski prsten. Kratki promjer RV mjeri se u završnoj dijastoličkoj fazi na razini koja odgovara granici srednje i bazalne trećine RV. Veličina desnog atrija određuje se u završnoj sistoličkoj fazi iz konvencionalne linije koja povezuje slobodnu stijenku RA i IVS na razini prstena trikuspidalnog ventila i gornju stijenku desnog atrija vena.

^ Kada se ispituje iz apikalnog pristupa u položaju s dvije komore, mjerenja u ovom položaju metodički se ne razlikuju od mjerenja u
apikalni četverokomorni položaj. Mjere se: dijastolička veličina LV pomoću DO, dijastolička i sistolička veličina LV pomoću CO (na razini koja razdvaja bazalnu i srednju trećinu LV), krajnja sistolička veličina LA. Opis odražava debljinu i prirodu kretanja segmenata
miokard: anteriobazalni (dotok krvi iz proksimalnih grana
lijeva cirkumfleksna koronarna arterija), srednja i apikalna prednja
i donji apeksni (dotok krvi iz bazena silazne grane lijeve
koronarna arterija, ponekad desna koronarna arterija), srednja i
bazalni donji segmenti (dotok krvi iz bazena desne
koronarne arterije). Ponekad u opskrbi krvlju bazalnog donjeg segmenta
zahvaćene su proksimalne grane lijeve cirkumfleksne koronarne arterije. (Slika 22b).

a B C D)

Riža. 22 Glavna mjerenja izvedena u projekcijama: a) apeksna četverokomorna, b) apeksna dvokomorna, c) subkostalna četverokomorna, d) suprasternalna, duga os luka aorte (za norme vidi tablicu br. 3) .

^Pkada se ispituje iz subkostalne četverokomorne pozicije izmjereno
dijastolički promjer gušterače na spoju trikuspidalnih listića
zaliske i akorde, kao i promjer donje šuplje vene tijekom faza udisaja i izdisaja.
(Slika 22c).

^ Iz suprasternalnog položaja u DO projekciji izmjereno unutarnje
Ao promjer u razini izlaznog trakta LV (Ao 1), promjer aorte
ventil (Ao 2), uzlazni dio (Ao 3) i luk Ao nakon odlaska lijevo
arterija subklavija (Ao 4). (Slika 22d).

Tablica br. 3

Metoda B - sektorska ehokardiografija omogućuje određivanje čak i blagog proširenja perikardijalne šupljine i jedna je od najtočnijih u dijagnozi perikarditisa. Istodobno, divergencija epikarda i parijetalnog perikarda duž prednje površine srca u području desnih odjeljaka, određena često u nedostatku odgovarajućeg
proširenje perikardijalne šupljine u području posteroinferiornih dijelova, obično
zbog prisutnosti intraperikardijalne masti, s izuzetkom
rijetki slučajevi encistiranog perikarditisa, što potvrđuju podaci
kompjutorizirana tomografija. U nekim slučajevima, dodatna tekućina može se naći u području otvora vene cave iza stijenke RA.

Za približnu procjenu volumena izljeva preporučljivo je koristiti
polukvantitativni pokazatelji: manje od 100,0 ml, 100,0-500,0 ml, više
500,0 ml, znakovi tamponade perikarda (Popp R., 1990), što je opravdano
pri odabiru taktike liječenja.

Pokazatelji (B-mod) preporučeni za obvezna mjerenja pri pregledu odraslih osoba: parasternalni pristup PRIJE: LVD; KO: PZhd, JSC, LP, LA 1; apikalni pristupni položaj s četiri komore: PZHD, PZhKd, PPD, LZhKd, LZhKd, LPD. Kada izračunavate EDC, ESR, SV, PV u B-modu, trebali biste navesti kojom metodom su ti izračuni provedeni.

^ MJERENJA U Doppler – EchoCG NAČINU

Metoda Doppler ehokardiografije omogućuje vam procjenu volumena krvi koja teče kroz otvor ventila ili žilu i odredite parametre brzine i frekvencije protoka krvi koji se proučava.

DOPPLEROV EFEKT - in prvi opisao austrijski fizičar Christian Johann Doppler 1842. i po njemu je dobio ime

^ Definicija Dopplerovog efekta: Frekvencija zvuka koji proizvodi pokretni objekt mijenja se kada taj zvuk percipira nepokretni objekt

Riža. 23Bit Dopplerovog efekta: ako se izvor zvučnih valova kreće u odnosu na medij, tada udaljenost između vrhova valova (valna duljina) ovisi o brzini i smjeru kretanja. Ako se izvor zvuka kreće prema prijamniku, odnosno sustiže valove koje on emitira, tada se duljina zvučnog vala smanjuje. Ako se ukloni, duljina zvučnog vala se povećava.

Matematička formula koja opisuje Dopplerov efekt:

Δ f = ------ V cos θ

Δf – frekvencija doplerovog signala u hercima

C – brzina ultrazvuka u ljudskom tkivu (oko 1540 m/sek.)

V – brzina protoka krvi,

Cos θ – kut između smjera ultrazvučne zrake i smjera protoka krvi

Pretvorena Dopplerova formula za izračunavanje brzine:

V = -------------,

___Gdje:

V – brzina protoka krvi,

C – brzina ultrazvuka u ljudskom tkivu (oko 1540 m/sek.)_ __

±Δ f – frekvencija doplerovog signala u hercima

F0 – frekvencija senzora u hercima

Cos θ je kut između smjera ultrazvučne zrake i smjera protoka krvi.

Frekvencija Doppler signala (±Δ f) može biti veća od frekvencije sonde kada krv teče prema sondi. Frekvencija Doppler signala može biti niža od frekvencije sonde kada se protok krvi udaljava od sonde. Što je veći protok krvi, to je veća frekvencija Doppler signala. Doppler signali primljeni iz različitih dijelova krvotoka imaju različitu frekvenciju i smjer protoka krvi. Skup Dopplerovih signala naziva se Doplerov spektar.

Riža. 24 Formiranje Dopplerovog spektra, s različitim smjerovima protoka krvi. a) krvotok u uzlaznom luku aorte kreće se prema senzoru - Dopplerov frekvencijski spektar formira se iznad nulte crte, b) krvotok u silaznom luku aorte odmiče se od senzora - Dopplerov frekvencijski spektar formira se ispod nulta linija.

sl.25 EDopplerov učinak pri proučavanju protoka krvi u šupljinama srca: ultrazvučni valovi usmjereni prema pokretnom protoku krvi vraćaju se senzoru s višom frekvencijom

Rezultati dobiveni metodom Doppler ehokardiografije jako ovise o omjeru smjerova protoka i ultrazvučnog snopa. Kut  θ između ultrazvučne zrake i protoka krvi kako bi se dobili ispravni rezultati ne smije prelaziti 20°, čak ni kada se koriste podešavanja položaja kontrolnog volumena i smjera protoka. (Sl. 25)

sl.26 Kutak θ između smjera ultrazvučne zrake i smjera protoka krvi

^ Sl. 27Formiranje Dopplerovog spektra transmitralnog toka

Vrste krvotoka:

1) laminarni protok: u fiziološkim uvjetima, laminarni (slojeviti) protok krvi se opaža u gotovo svim dijelovima cirkulacijskog sustava. S ovom vrstom protoka, krv se kreće u cilindričnim slojevima, sve njegove čestice kreću se paralelno s osi posude. Čini se da se unutarnji sloj krvi "zalijepi" za stijenku krvnog suda i ostaje nepomičan. Drugi sloj se kreće duž ovog sloja, treći se kreće duž njega, itd. slojevi krvi. Kao rezultat, formira se profil parabolične raspodjele brzine s maksimumom u središtu posude. (Slika 28). Doppler analiza laminarnog protoka proizvodi uzak spektar Dopplerovih frekvencija, pa se kroz akustični sustav ehokardiografa čuje kao jednotonski zvuk. (Slika 29).

^ Riža. 28 Laminarno strujanje

Riža. 29 Doplerov spektar laminarnog strujanja u izlaznom traktu lijevo

klijetka (prikazano strelicom)

2) turbulentni protok: turbulentni protok krvi karakterizira prisutnost vrtloga u kojima se čestice krvi kreću ne samo paralelno s osi krvnog suda, već i pod bilo kojim kutom u odnosu na njega. Ove turbulencije značajno povećavaju unutarnje trenje krvi i profil brzine se deformira. Turbulentni protok krvi može se uočiti kako u fiziološkim uvjetima (na mjestima prirodnog dijeljenja arterija), tako iu patološkim stanjima na mjestima opstrukcije, stenoze, pri prolasku kroz septalne defekte, regurgitacije, kao i kada se smanjuje viskoznost krvi (anemija, groznica) i s povećanjem brzine protoka krvi tijekom tjelesne aktivnosti. Turbulentni protok krvi može se otkriti auskultacijom, laminarni protok krvi se ne čuje. (Slika 30). Doppler analiza turbulentnog strujanja proizvodi širok raspon Doppler frekvencija, pa se kroz akustični sustav ehokardiografa čuje kao višetonski zvuk. (Sl.31)

^ Riža. 30 Turbulentno strujanje

^ Riža. 31 Doplerov spektar turbulentnog protoka aortne regurgitacije (prikazano strelicom)

Izračun gradijenta tlaka

Gradijent tlaka (ΔP) izračunava se pomoću modificirane Bernoullijeve jednadžbe prema formuli:

Δ P= 4 V 2 ,

gdje je V najveća brzina protoka na suženju.

Δ P = 4 (V1 2 - V 2 2 ),

Gdje,V1 IV 2 - brzine protoka krvi distalno i proksimalno od opstrukcije.(Slika 32).

^ Riža. 32 Objašnjenje u tekstu

U ehokardiografiji se koriste sljedeće opcije Dopplera:

Pulsni doppler (PW - pulsirani val).

Pulsni visokofrekventni doppler (HFPW - visokofrekventni pulsni val).

Doppler kontinuiranog vala (CW - continuouse wave).

Color Doppler.

Color M - modalni Doppler (Color M-mode).

Power Doppler.

Snimanje brzine tkiva.

Pulsed Wave TissueVelosity Imaging.

^ AORTNI PROTOK

Doppler mjerenja a Oralni protok se izvodi iz apikalne petokomorne i iz suprasternalne pozicije duž uzdužne osi. Mjerenja treba obaviti u oba položaja jer smjer otvaranja ventila B-moda i maksimalni protok ne moraju biti isti, osobito ako postoji promjena u obliku listića aortnog ventila.

Maksimalna brzina protoka određuje se na razini izlaznog trakta LV, AC, uzlazni i descedentni AO, a krivulja protoka mjeri vrijeme ubrzanja aortnog protoka (AT), vrijeme usporavanja (DT) i ukupno trajanje aortnog protoka odn. vrijeme izbacivanja (ET). Ako postoji suženje u nekom od mjerenih područja i protok se ubrzava na tom mjestu, treba navesti veličinu gradijenta tlaka na tom mjestu
maksimalni protok. Gradijent tlaka (ΔP) izračunava se pomoću modificirane Bernoullijeve jednadžbe prema formuli:

Gdje je V najveća brzina protoka na suženju.

Ako brzina protoka proksimalno od opstrukcije prelazi 3,2 m/s, na primjer, u bolesnika s kombinacijom subaortalne stenoze i valvularne bolesti, gradijent tlaka treba izračunati pomoću punog Bernoullijevog izraza:

ΔP = 4 (V1 2 - V 2 2),

Gdje su V1 i V2 brzine protoka krvi distalno i proksimalno od opstrukcije.

Međutim, pri vrijednostima maksimalne brzine protoka krvi od 3 do 4 m/s (ΔP od 36 do 64 mmHg), korelacija između veličine maksimalnog gradijenta i stupnja suženja zaliska nije tako sigurna. Stoga je u tim slučajevima potreban dodatni izračun područje otvaranja aortnog zaliska prema Doppler studijama u pulsno-valnom modu. U tu svrhu se na dvodimenzionalnom ehokardiogramu planimetrijski mjeri površina poprečnog presjeka izlaznog trakta LV, a prema Doppler ehokardiografiji izrađuje se spektar linearne brzine protoka krvi u izlaznom traktu LV i u aorti. dobivena, tj. ispod i iznad mjesta suženja. (Slika 33). Klasifikacija stupnja stenoze aorte, vidi tablicu br. 4.

^ Riža. 33 Objašnjenje u tekstu

Tablica br. 4 Nizozemska klasifikacija stupnja stenoze aorte

Doppler ehokardiografija, posebice color Doppler mapiranje, najinformativnija je u dijagnosticiranju aortne insuficijencije i određivanju njezine težine. (Slika 34).

Riža. 34Doppler ehokardiografski znakovi aortne insuficijencije: a - dijagram dva dijastolička protoka krvi u lijevu klijetku (normalno - iz lijeve klijetke, reguliranje - iz aorte); b - Doppler studija protoka aortne regurgitacije (poluvrijeme tlaka je 260 ms)

^ Riža. 35 Stupnjeva aortne regurgitacije (japanska klasifikacija) - rimski brojevi označavaju stupanj prodiranja mlaza aortne regurgitacije

kvantitativno određivanje stupanj aortne insuficijencije temelji se na mjerenju vremena poluživota (T 1/2) gradijenta dijastoličkog tlaka između aorte i LV. (Slika 36).

Riža. 36 Određivanje stupnja insuficijencije aorte prema Dopplerovim studijama regurgitantnog dijastoličkog protoka krvi kroz aortalni ventil: a - shema za izračunavanje kvantitativnih pokazatelja; b - primjer izračuna vremena poluraspada gradijenta dijastoličkog tlaka u aorti i lijevoj klijetki. T1/2 je poluživot gradijenta dijastoličkog tlaka. Što je duže vrijeme T1/2, aortna regurgitacija je manje teška T1/2 - > 500 ms blagog stupnja, T1/2 - 200...500 ms umjerenog stupnja, T1/2 - . Na slici je T1/2 540 ms, što odgovara niskom stupnju insuficijencije aorte.

^ MITRALNI TOK

Mitralni protok se ispituje iz apikalnog položaja četiri komore postavljanjem kontrolnog volumena iza listića MV u LV šupljinu.

Procjena transmitralnog dijastoličkog protoka krvi pri postavljanju kontrolnog volumena ispred ili na razini mitralnih zalistaka dovodi do registracije podcijenjenog ranog dijastoličkog vrha, do precjenjivanja maksimalne brzine protoka u fazi sistole atrija i do netočne procjene Dijastolička funkcija LV. Pri procjeni transmitralnog protoka krvi mjeri se brzina protoka u fazi rane dijastole (vrh E).
brzina protoka u fazi sistole lijevog atrija (vrh A) i njihov omjer (E/A), a izračunava se i površina mitralnog otvora (MAA).

Insuficijencija mitralnog ventila dovodi do poremećaja intrakardijalne hemodinamike, uzrokovane dodatnim volumenom krvi koji cirkulira između lijevog atrija i lijeve klijetke. U prvoj fazi razvoja mitralne insuficijencije razvija se hiperfunkcija miokarda lijeve klijetke, a zatim njegova hipertrofija. Lijevi atrij povećava se ovisno o težini defekta, što je određeno količinom regurgitantnog volumena krvi. Promjene se mogu detektirati u različitim režimima rada ehokardiografa, no odlučujuća je Doppler ehokardiografska metoda.

Najpouzdanija metoda za otkrivanje mitralne regurgitacije je Doppler studija, posebice tzv Doppler mapiranje signala. Studija se provodi iz apikalnog pristupa srca s četiri ili dvije komore u načinu pulsnog vala, što vam omogućuje sekvencijalno pomicanje kontrolnog (usmjeravajućeg) volumena na različitim udaljenostima od zalistaka mitralnog ventila, počevši od mjestu njihovog zatvaranja i dalje prema gornjoj i bočnoj stijenci lijevog atrija. Tako se traži regurgitacijski mlaz koji je jasno vidljiv na Doppler ehokardiogramima u obliku karakterističnog spektra usmjerenog prema dolje od bazne nulte linije.Gustoća spektra mitralne regurgitacije i dubina njenog prodiranja u lijevu atriju izravno su proporcionalne stupnju mitralne regurgitacije. (Sl. 37)

Riža. 37Doppler mapiranje signala u bolesnika s mitralnom insuficijencijom:

a - shema mapiranja (crne točke označavaju sekvencijalno kretanje kontrolnog volumena);

b - Dopplerogram transmitralnog protoka krvi snimljen na razini izlaznog trakta lijevog atrija. Regurgitacija krvi iz LV u LA označena je strelicama.

Riža. 38Shema za određivanje veličine mitralne regurgitacije prema podacima mapiranja Doppler signala (japanska klasifikacija)

Metoda koja je najinformativnija i vizualna u identificiranju mitralne regurgitacije je color Doppler mapiranje. Krvotok koji se vraća u lijevi atrij tijekom sistole je "mozaično" obojen pri skeniranju iz apikalnog pristupa. Veličina i volumen ovog regurgitantnog protoka ovise o stupnju mitralne regurgitacije.

Na minimalnoj diplomi regurgitantni tok ima mali promjer na razini pločica lijeve atrioventrikularne valvule i ne dopire do suprotne stijenke lijevog atrija. Njegov volumen ne prelazi 20% ukupnog volumena atrija

S umjerenim mitralnim regurgitacija, obrnuti sistolički protok krvi na razini pločica ventila postaje širi i doseže suprotnu stijenku lijevog atrija, zauzimajući oko 50 - 60% volumena atrija

Teška mitralna regurgitacija karakteriziran značajnim promjerom regurgitantnog protoka krvi već na razini listića mitralnog zaliska. Obrnuti protok krvi zauzima gotovo cijeli volumen atrija, a ponekad čak ulazi u usta plućnih vena. (Sl. 39)

Riža. 39Shema promjena detektiranih color Dopplerom tijekom ventrikularne sistole u bolesnika s različitim stupnjevima mitralne regurgitacije:

a) - minimalni stupanj(regurgitantni protok krvi ima mali promjer na razini ventila mitralnog zaliska i ne doseže suprotnu stijenku lijevog atrija); b) - umjereni stupanj(regurgitantni protok krvi doseže suprotnu stijenku lijevog atrija); c) - teška insuficijencija mitralnog zaliska(regurgitantni protok krvi dolazi do suprotne stijenke lijevog atrija i zauzima gotovo cijeli volumen atrija)

^ Tablica br. 5 Nizozemska klasifikacija mitralne insuficijencije

Doppler ehokardiografsko ispitivanje transmitralnog dijastoličkog protoka krvi omogućuje određivanje nekoliko znakova karakterističnih za mitralnu stenozu i povezanih uglavnom sa značajnim povećanje gradijenta dijastoličkog tlaka između LA i LV i usporavanje opadanja ovog gradijenta tijekom punjenja LV. Ovi znakovi uključuju:

1) povećanje maksimalne linearne brzine ranog transmitralnog protoka krvi na 1,6-2,5 m/s (normalno oko 1,0 m/s);

2) usporavanje opadanja brzine dijastoličkog punjenja (spljoštenje spektrograma);

3) značajna turbulencija kretanja krvi. (Slika 41).

Potonji simptom očituje se značajno širom distribucijom frekvencije od normalne i smanjenjem područja "prozora" spektrograma. Podsjetimo da se normalni (laminarni) protok krvi u Doppler modu bilježi u obliku uskopojasnog spektra koji se sastoji od promjena frekvencija (brzina) koje su bliske u apsolutnim vrijednostima. Štoviše, postoji jasno definiran "prozor" između točaka spektra s maksimalnim i minimalnim intenzitetom. (Sl. 40)

Riža. 40.Dopplerogram transmitralne prokrvljenosti (a) je uredan

(b) i s mitralnom stenozom

Riža. 41. DZa mjerenjepodručje lijevog atrioventrikularnog otvora trenutno se koristi na dva načina:

1. 
   S dvodimenzionalnom ehokardiografijom iz parasternalnog pristupa kratke osi na razini vrhova zalistaka ventila, područje rupe određuje se planimetrijski praćenjem kontura rupe kursorom u trenutku najvećeg dijastoličkog otvaranja listića ventila (slika 42).
2. 
   Točniji podaci dobivaju se dopplerskim pregledom transmitralne krvotoke i određivanjem dijastoličkog gradijenta transmisionog tlaka. Normalno je 3-4 mmHg. Umjetnost. Kako se stupanj stenoze povećava, povećava se i gradijent tlaka. Da bi se izračunala površina rupe, mjeri se vrijeme tijekom kojeg se maksimalni gradijent smanjuje za pola. To je takozvani poluživot gradijenta tlaka (T1/2).
3. 
   T1/2 – poluživot gradijenta tlaka – ovo je vrijeme tijekom kojeg se gradijent tlaka smanjuje 2 puta: PMO = 220/T ½ (L.Hatl, B.Angelsen. 1982.) Kod fibrilacije atrija, mjerenje treba provesti duž najblažeg nagiba transmitralnog protoka.

Riža, 42.Smanjenje dijastoličke divergencije zalistaka ventila i područja mitralnog otvora tijekom dvodimenzionalne studije iz parasternalnog pristupa kratke osi:

a - norma;

b - mitralna stenoza

Treba uzeti u obzir da u prisutnosti teške aortne regurgitacije, formula poluraspada gradijenta tlaka ne dopušta točan izračun područja MK, a također se treba usredotočiti na rezultate mjerenja u B-modu (Slika 42. ). Gradijent tlaka preko MK nije konstantna vrijednost i izravno je proporcionalan brzini transmitralnog protoka krvi. Uz tahikardiju, gradijent tlaka će se povećati.

^ TOK U PLUĆNOJ ARTERIJI

Protok plućne arterije (PA) mjeri se iz parasternalnog KO pristupa u području izlaznog trakta RV i PA trunkusa. Maksimalna brzina protoka, trajanje faze ubrzanja (AT) protoka u PA, ukupno vrijeme izbacivanja iz gušterače (ET) određuju se metodom sličnom mjerenju odgovarajućih pokazatelja u AO. Izračunava se sistolički ili srednji tlak u sustavu plućne arterije (BPMP). Točniji rezultati mogu se dobiti izračunavanjem MAP-a pomoću formule N. Silvermanna:

ADsrLA = 90 - 0,62AT,

Gdje je AT vrijeme ubrzanja protoka u zrakoplovu.

Korištenjem ove formule, korelacija s podacima sondiranja je R = 0,73 ± 0,69. Korištenje ove i drugih formula koje uzimaju u obzir vrijeme ubrzanja i/ili vrijeme izbacivanja gušterače za izračun krvnog tlaka ograničeno je u bolesnika sa suženjem ušća ili trupa plućne arterije, gdje se pogreška značajno povećava. Ako postoji gradijent tlaka, naznačena je njegova veličina i područje suženja. Ako se otkrije turbulentni regurgitacijski tok u području izlaznog trakta gušterače ili u plućnom trupu (s funkcionalnim ductus arteriosus), naznačen je njegov opseg.

^ TRIKUSPIDALNI TOK

Protok kroz trikuspidalni zalistak ispituje se parasternalnim pristupom kroz kanal u razini anulusa aortnog zaliska ili apikalnog položaja četiri komore. Najvažniji parametri koji se mjere u ispitivanju trikuspidalnog protoka su maksimalna brzina protoka (ako je prisutno suženje, pokazuje se gradijent tlaka) i prisutnost trikuspidalne regurgitacije (opseg i smjer protoka označava se u centimetrima ili u odnosu na šupljina desnog atrija). Na temelju maksimalne brzine protoka trikuspidalne regurgitacije i u nedostatku suženja izlaznog trakta RV i plućne valvule, također se može izračunati sistolički tlak u plućnoj arteriji (SAP):

^ SADLA = ADPP + ΔP,

Gdje je: ARPP tlak u desnom atriju, ΔP gradijent tlaka kroz trikuspidalni zalistak, izračunat pomoću modificirane Bernoullijeve jednadžbe. Pretpostavlja se da je APPP 8 mmHg. Umjetnost. u nedostatku povećanja tlaka u RA, što potvrđuje kolaps inferiorne vene cave tijekom inspirija.

Protoci mitralne, trikuspidalne i plućne regurgitacije, određeni izravno na listićima ventila, mogu se definirati kao valvularni, povezani s funkcionalnim. Međutim, pri opisivanju
Za ove protoke preporuča se navesti njihovu dubinu prodiranja u odgovarajuću šupljinu i najveću brzinu.

IndikatoriDoppler - EchoCG, preporučuje se kao obavezan kod provođenja pregleda kod odraslih: maksimalna brzina protoka krvi na svakom od ventila, ako su normalne vrijednosti prekoračene, naznačiti
gradijent tlaka, pokazuju prisutnost regurgitacije semikvantitativno ili izračunom volumena.

^ POKRETANJE MIOKARDA

Segmentalna podjela miokarda LV neophodna je za prepoznavanje različitih vrsta asinergija, koje se najčešće javljaju u koronarnoj arterijskoj bolesti. Normalna kontrakcija miokarda naziva se normokinezija. U slučaju kršenja segmentalne kontraktilnosti, mogu se otkriti područja hipokinezije, akinezije i diskinezije. Nekoordinirano kretanje područja miokarda tijekom ventrikularne fibrilacije naziva se asinkronija. IVS diskinezija naziva se paradoksalno kretanje interventrikularnog septuma, koje može imati nekoliko varijanti. (Slika 43).

A) B) C) D)

Riža. 43Varijante paradoksalnog pomicanja interventrikularnog septuma.

Tip A– Aktivno paradoksalno kretanje IVS-a- septum se tijekom sistole pomiče u suprotnom smjeru (konkordantno sa stražnjom stijenkom lijeve klijetke)

Tip B- (inače označeno promjenjivim kretanjem) na početku sistole septum se pomiče paradoksalno, zatim ima spljošteno kretanje unatrag.

Tip C - Pasivno paradoksalno kretanje IVS- tijekom cijele sistole septum se lagano pomiče prema naprijed, dok njegovog sistoličkog zadebljanja praktički nema

Tip D - Abnormalno kretanje bloka lijeve grane snopa - ova se varijanta očituje brzim dijastoličkim pomicanjem natrag na početku sistole, zatim se septum pomiče kao kod paradoksalnog pomicanja tipa A.

^ Metode analize regionalne kontraktilnosti

Kvalitativna ili deskriptivna metoda analize , kada se tijekom studije vizualno procjenjuju poremećaji u kinetici srčanih zidova
na ljestvici od pet stupnjeva promjene kontraktilnosti u 13 (16) segmenata identificiranih u LV.

Polukvantitativna metoda analize , kada se izračuna regionalni indeks poremećaja kontraktilnosti (INRS, ili WMSI - walmotion score index) na skali od pet stupnjeva u 13 (16) segmenata lijeve klijetke.

Metoda automatizirane analize pomoću specijaliziranih računalnih programa (metoda središnje linije i radijalnog zida
motion method) i specijalizirane ultrazvučne tehnologije (kineza boja i akustička kvantifikacija)

Metoda trodimenzionalne rekonstrukcije lijeve klijetke , kretanje tijekom stres testa

Segmentna podjela lijeve klijetke - ovo je podjela miokarda lijeve klijetke na 16 segmenata (prema preporuci American Association of Echocardiography). (Sl. 44)

Riža. 44 Prikazane su ravnine presjeka dvokomornog srca u kojem se provodi istraživanje. A - prednji, AS - anteroseptalni, IS - posteroseptalni, I - posteriorni, IL - posterolateralni, AL - anterolateralni, L - lateralni i S - septalni segmenti

Povrede lokalne kontraktilnosti LV obično se opisuju na ljestvici od pet točaka:

1 bod - normalna kontraktilnost;

2 boda - umjerena hipokinezija (blago smanjenje amplitude pokreta i zadebljanje u proučavanom području);

3 boda - teška hipokinezija;

4 boda - akinezija (nedostatak kretanja i zadebljanje miokarda);

5 bodova - diskinezija (kretanje miokarda segmenta koji se proučava događa se u smjeru suprotnom od normalnog smjera).

Semikvantitativna procjena lokalnih poremećaja kontraktilnosti uključuje izračunavanje tzv. indeks lokalnih poremećaja kontraktilnosti (ILC), što je zbroj rezultata kontraktilnosti svakog segmenta (ΣS) podijeljen s ukupnim brojem ispitanih segmenata LV (n):

ILS = ΣS/n.

Treba imati na umu da nije uvijek moguće postići dovoljno dobru vizualizaciju svih 16 segmenata. U tim slučajevima uzimaju se u obzir samo ona područja miokarda LV koja su jasno identificirana dvodimenzionalnom ehokardiografijom. Često su u kliničkoj praksi ograničeni na procjenu lokalne kontraktilnosti 6 segmenata LV: 1) interventrikularni septum (njegov gornji i donji dio); 2) vrhovi; 3) anterobazalni segment; 4) bočni segment; 5) posterodijafragmatični (donji) segment; 6) posterobazalni segment.

Pri analizi poremećaja segmentalne kontraktilnosti može se posredno suditi o poremećajima regionalne koronarne cirkulacije. (Slika 45).

^ Riža. 45 Objašnjenje u tekstu

Tablica br. 6 Normalne vrijednosti brzine
intrakardijalni protok kod odraslih
(18-72 godine), utvrđeno pomoću
Doppler ehokardiografska metoda

Ehokardiografija je široko rasprostranjena moderna ultrazvučna tehnika koja se koristi za dijagnosticiranje različitih srčanih patologija. Trenutno se koriste i konvencionalna transtorakalna i transezofagealna i intravaskularna ehokardiografija. Mogućnosti ultrazvučnog pregleda srca stalno se povećavaju, a pojavljuju se nove metode temeljene na složenim elektroničkim tehnologijama: drugi harmonik, tkivni doppler, trodimenzionalna ehokardiografija, fiziološki M-mod itd. To omogućuje sve točnije otkrivanje patologije srca i procjenu njegove funkcije beskrvnim metodama.

Ključne riječi: ehokardiografija, ultrazvuk, Doppler ehokardiografija, ultrazvučni senzor, hemodinamika, kontraktilnost, minutni volumen srca.

EHOKARDIOGRAFIJA

Ehokardiografija (EchoCG) pruža mogućnost pregleda srca, njegovih komora, zalistaka, endokarda itd. pomoću ultrazvuka, tj. dio je jedne od najčešćih metoda radijacijske dijagnostike – ultrazvuka.

Ehokardiografija je prešla dug put u razvoju i poboljšanju i sada je postala jedna od digitalnih tehnologija u kojoj se analogni odgovor - električna struja inducirana u ultrazvučnom senzoru - pretvara u digitalni oblik. U modernom ehokardiografu digitalna slika je matrica koja se sastoji od brojeva raspoređenih u stupce i retke (Smith H.-J., 1995.). U ovom slučaju, svaki broj odgovara određenom parametru ultrazvučnog signala (na primjer, jačini). Da bi se dobila slika, digitalna matrica se pretvara u matricu vidljivih elemenata - piksela, pri čemu se svakom pikselu, u skladu s vrijednošću u digitalnoj matrici, dodjeljuje odgovarajuća nijansa sive skale. Pretvaranje dobivene slike u digitalne matrice omogućuje njezinu sinkronizaciju s EKG-om i snimanje na optički disk za kasniju reprodukciju i analizu.

EchoCG je rutinska, jednostavna i beskrvna metoda za dijagnosticiranje bolesti srca, koja se temelji na sposobnosti ultrazvučnog signala da prodre i reflektira se od tkiva. Reflektirani ultrazvučni signal zatim prima senzor.

Ultrazvuk- ovo je dio zvučnog spektra iznad praga čujnosti ljudskog uha, valovi s frekvencijom iznad 20 000 Hz. Ultrazvuk se generira pomoću sonde koja se postavlja na kožu pacijenta u prekordijalnoj regiji, u drugom do četvrtom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti ili na vrhu srca. Mogu postojati i drugi položaji senzora (na primjer, epigastrični ili suprasternalni pristupi).

Glavna komponenta ultrazvučnog senzora je jedan ili više piezoelektričnih kristala. Primjena električne struje na kristal dovodi do promjene njegovog oblika, naprotiv, njegova kompresija dovodi do stvaranja električne struje u njemu. Primjena električnih signala na piezoelektrični kristal dovodi do niza mehaničkih vibracija koje mogu generirati ultrazvuk

visoki valovi. Utjecaj ultrazvučnih valova na piezoelektrični kristal dovodi do njegove vibracije i pojave električnog potencijala u njemu. Trenutno se proizvode senzori ultrazvučnih uređaja koji mogu generirati ultrazvučne frekvencije od 2,5 MHz do 10 MHz (1 MHz je jednak 1.000.000 Hz). Senzor generira ultrazvučne valove u pulsnom načinu rada, tj. Svake sekunde emitira se ultrazvučni impuls u trajanju od 0,001 s. Preostalih 0,999 s senzor radi kao prijemnik ultrazvučnih signala reflektiranih od struktura srčanog tkiva. Nedostaci metode uključuju nemogućnost prolaska ultrazvuka kroz plinovite medije, stoga se za bliži kontakt ultrazvučnog senzora s kožom koriste posebni gelovi koji se nanose na kožu i/ili sam senzor.

Trenutno se za ehokardiografske studije koriste takozvani fazni i mehanički senzori. Prvi se sastoje od mnogo piezokristalnih elemenata - od 32 do 128. Mehanički senzori sastoje se od okruglog plastičnog spremnika ispunjenog tekućinom, gdje se nalaze rotirajući ili ljuljajući elementi.

Suvremeni ultrazvučni uređaji s programima za dijagnostiku kardiovaskularnih bolesti mogu dati jasnu sliku struktura srca. Evolucija ehokardiografije dovela je do sadašnje uporabe različitih ehokardiografskih tehnika i načina: transtorakalna ehokardiografija u B i M modovima, transezofagealna ehokardiografija, Doppler ehokardiografija u duplex modu skeniranja, color doppler pregled, tkivni doppler, uporaba kontrastnih sredstava itd.

Transtorakalna (površinska, transtorakalna) ehokardiografija- rutinska ultrazvučna tehnika pregleda srca, zapravo tehnika koja se najčešće tradicionalno naziva EchoCG, pri kojoj ultrazvučni senzor dolazi u kontakt s kožom pacijenta, a čije će glavne tehnike biti prikazane u nastavku.

Ehokardiografija je moderna beskrvna metoda koja omogućuje pregled i mjerenje struktura srca ultrazvukom.

Prilikom istraživanja pomoću metode transezofagealna ehokardiografija

minijaturni ultrazvučni senzor je pričvršćen na uređaj koji podsjeća na gastroskop i nalazi se u neposrednoj blizini bazalnih dijelova srca - u jednjaku. U konvencionalnoj transtorakalnoj ehokardiografiji koriste se niskofrekventni ultrazvučni generatori koji povećavaju dubinu prodiranja signala, ali smanjuju rezoluciju. Položaj ultrazvučnog senzora u neposrednoj blizini biološkog objekta koji se proučava omogućuje korištenje visoke frekvencije, što značajno povećava razlučivost. Osim toga, to omogućuje pregled dijelova srca koji su tijekom transtorakalnog pristupa zaštićeni od ultrazvučne zrake gustim materijalom (na primjer, lijevi atrij - s mehaničkom protezom mitralnog zaliska) s "naličja" strane, iz bazalnih dijelova srca. Pregledu su najdostupniji oba atrija i njihovi dodaci, interatrijski septum, plućne vene i descendentna aorta. Istodobno, vrh srca je manje dostupan za transezofagealnu ehokardiografiju, pa treba koristiti obje metode.

Indikacije za transezofagealnu ehokardiografiju su:

1. Infektivni endokarditis - s niskim informativnim sadržajem transtorakalne ehokardiografije, u svim slučajevima endokarditisa umjetnog srčanog zaliska, s endokarditisom aortnog zaliska da se isključi para-aortalni apsces.

2. Ishemijski moždani udar, ishemijski cerebralni napad, slučajevi embolije u sistemskim organima, osobito u osoba mlađih od 50 godina.

3. Inspekcija atrija prije ponovnog uspostavljanja sinusnog ritma, osobito ako u anamnezi postoji tromboembolija i ako su antikoagulansi kontraindicirani.

4. Umjetni srčani zalisci (uz odgovarajuću kliničku sliku).

5. Čak i uz normalnu transtorakalnu ehokardiografiju, za određivanje stupnja i uzroka mitralne regurgitacije, sumnje na endokarditis.

6. Greške srčanih zalistaka, za određivanje vrste kirurškog liječenja.

7. Atrijski septalni defekt. Odrediti veličinu i mogućnosti kirurškog liječenja.

8. Bolesti aorte. Za dijagnozu disekcije aorte, intramuralnog hematoma.

9. Intraoperativno praćenje radi praćenja funkcije lijevog ventrikula (LV) srca, otkrivanja rezidualne regurgitacije nakon završetka kardiokirurškog zahvata koji štedi ventile i isključi prisutnost zraka u šupljini LV nakon kardiokirurškog zahvata.

10. Loš “ultrazvučni prozor”, isključujući transtorakalni pregled (trebao bi biti iznimno rijetka indikacija).

Dvodimenzionalna ehokardiografija (B-mod) prema prikladnoj definiciji H. Feigenbauma (H. Feigenbaum, 1994.), to je "kičma" ultrazvučnog kardiološkog istraživanja, jer se ehokardiografija u B-modu može koristiti kao samostalna studija, a sve druge tehnike, u pravilu , izvode se na pozadini dvodimenzionalne slike, koja im služi kao vodič.

Najčešće se ehokardiografski pregled izvodi u položaju ispitanika na lijevoj strani. Senzor se najprije postavlja parasternalno u drugom ili trećem međurebarnom prostoru. Ovim pristupom najprije se dobiva slika duge osi srca. Prilikom eholokacije srca zdrave osobe prvo se vizualizira nepokretni objekt (u smjeru od senzora do dorzalne površine tijela) - tkiva prednjeg zida prsnog koša, zatim prednjeg zida desne klijetke ( RV), zatim -

Riža. 4.1. Ehokardiografska slika srca duž duge osi iz parasternalnog položaja senzora i njezin dijagram:

ASG - prednji zid prsnog koša; RV - desna klijetka; LV - lijeva klijetka; AO - aorta; LA - lijevi atrij; IVS - interventrikularni septum; ZS - stražnji zid lijeve klijetke

RV šupljina, interventrikularni septum i korijen aorte s aortnim zaliskom, šupljina LV i lijevog atrija (LA), odvojena mitralnom valvulom, stražnja stijenka LV i lijevog atrija (Sl. 4.1).

Da bi se dobila slika srca kratke osi, senzor u istom položaju zakreće se za 90° bez promjene njegove prostorne orijentacije. Zatim se promjenom nagiba senzora dobivaju presjeci srca duž kratke osi na različitim razinama (sl. 4.2a-4.2d).

Riža. 4.2 a. Shema za dobivanje slika kriški srca duž kratke osi na različitim razinama:

AO - razina aortnog zaliska; MKa - razina baze prednjeg listića mitralnog zaliska; MKB - razina krajeva zalistaka mitralnog ventila; PM - razina papilarnih mišića; TOP - razina vrha iza baze papilarnih miševa

Riža. 4.2 b. Ehokardiografski presjek srca po kratkoj osi u razini aortne valvule i njegov dijagram: ACL, LCL, NCL - desna koronarna, lijeva koronarna i nekoronarna kvržica aortne valvule; RV - desna klijetka; LA - lijevi atrij; RA - desni atrij; PA - plućna arterija

Riža. 4,2 in. Ehokardiografski presjek srca duž kratke osi u visini listića mitralnog zaliska i njegov dijagram:

RV - desna klijetka; LV - lijeva klijetka; ASVK - prednji letak mitralnog ventila; PSMK - stražnji letak mitralnog zaliska

Riža. 4,2 g. Ehokardiografski presjek srca po kratkoj osi u razini papilarnih mišića i njegov dijagram:

RV - desna klijetka; LV - lijeva klijetka; PM - papilarni mišići lijeve klijetke

Za vizualizaciju obje klijetke srca i pretklijetke istovremeno (četverokomorna projekcija), ultrazvučni senzor postavlja se na vrh srca okomito na dugu i sagitalnu os tijela (Sl. 4.3).

Četverokomorna slika srca može se dobiti i postavljanjem sonde u epigastrij. Ako se ehokardiografski senzor, koji se nalazi na vršku srca, zakrene duž svoje osi za 90°, desna klijetka i desna pretklijetka su pomaknuti izvan lijevih dijelova srca, te se tako dobije dvokomorna slika srca. , u kojem se vizualiziraju šupljine LV i LA (Sl. 4.4).

Riža. 4.3.Četverokorna ehokardiografska slika srca s položaja sonde na vršku srca:

LV - lijeva klijetka; RV - desna klijetka; LA - lijevi atrij; RA - desni atrij

Riža. 4.4. Dvokomorna ehokardiografska slika srca s položaja senzora na njegovom vrhu: LV - lijeva klijetka; LA - lijevi atrij

Suvremeni ultrazvučni uređaji koriste različita tehnička dostignuća za poboljšanje kvalitete vizualizacije u dvodimenzionalnoj ehokardiografiji. Primjer takve tehnike je takozvani drugi harmonik. Uz pomoć drugog harmonika frekvencija reflektiranog signala se udvostručuje, a time i

kompenziraju se izobličenja koja neizbježno nastaju kada ultrazvučni puls prolazi kroz tkivo. Ova tehnika uništava artefakte i značajno povećava kontrast endokarda u B-modu, ali se istovremeno smanjuje razlučivost metode. Osim toga, kada se koristi drugi harmonik, pločice ventila i interventrikularni septum mogu izgledati zadebljani.

Transtorakalna dvodimenzionalna ehokardiografija omogućuje vizualizaciju srca u stvarnom vremenu i smjernica je za proučavanje srca u M-modu i Doppler ultrazvučnom modu.

Ultrazvučni pregled srca u M-modu- jedna od prvih ehokardiografskih tehnika, koja se koristila i prije stvaranja uređaja s kojima je bilo moguće dobiti dvodimenzionalnu sliku. Trenutno se proizvode senzori koji mogu istovremeno raditi u B i M modovima. Za dobivanje M-moda, kursor koji odražava prolaz ultrazvučne zrake superponira se na dvodimenzionalnu ehokardiografsku sliku (vidi sl. 4.5-4.7). Pri radu u M-modu dobiva se graf kretanja svake točke biološkog objekta kroz koju prolazi ultrazvučna zraka. Dakle, ako kursor prolazi na razini korijena aorte (Sl. 4.5), tada prvo dobivaju eho odgovor u obliku ravne linije s prednjeg zida prsnog koša, zatim valovite linije koja odražava pokrete prednjeg zida desne klijetke srca, praćeno pomicanjem prednje stijenke korijena aorte, iza koje su vidljive tanke linije koje odražavaju pomicanje listića (najčešće dva) aortnog zaliska, pomicanje stražnje stijenke aortalnog zaliska. korijena aorte, iza kojeg se nalazi šupljina LA, i, konačno, M-eho stražnje stijenke LA.

Kada pokazivač prijeđe na razini laputa mitralnog zalistka (vidi sliku 4.6) (s subjektovim srcem u sinusnom ritmu), od njih se primaju eho signali u obliku M-oblikovanog pokreta prednjeg zaliska i W -oblikovan pokret stražnjeg listića mitralnog zaliska. Ovakav obrazac kretanja listića mitralnog zalistka nastaje jer u dijastoli, najprije u fazi brzog punjenja, kada tlak u lijevom atriju počinje premašivati ​​tlak punjenja u LV, dolazi do prolaska krvi u šupljinu i otvaranja listića. Zatim, oko sredine dijastole, tlak između

Riža. 4.5. Simultano snimanje 2D ehokardiografske slike srca i M-moda u razini korijena aorte:

ASG - prednji zid prsnog koša; RV - desna klijetka; AO - lumen korijena aorte; LA - lijevi atrij

Riža. 4.6. Simultano snimanje dvodimenzionalne ehokardiografske slike srca i M-moda u razini vrhova listića mitralnog zaliska:

ASVK - prednji letak mitralnog ventila; PSMK - stražnji letak mitralnog zaliska

atrij i ventrikul su poravnati, protok krvi se usporava, a listići se približavaju (dijastoličko prekrivanje listića mitralnog zaliska tijekom razdoblja dijastaze). Na kraju slijedi sistola atrija, uzrokujući ponovno otvaranje i zatvaranje ventila s početkom sistole LV. Slično rade i listići trikuspidalnog zaliska.

Da bi se dobila ehokardiografska slika interventrikularnog septuma i stražnje stijenke LV srca u M-modu, ehokardiografski pokazivač na dvodimenzionalnoj slici postavlja se približno u sredinu akorda mitralnog zaliska (vidi sl. 4.7) . U tom slučaju, nakon slike stacionarne prednje stijenke prsnog koša, vizualizira se M-eho pokreta prednje stijenke desne klijetke srca, zatim interventrikularnog septuma i zatim stražnje stijenke lijeve klijetke. Odjeci pokretnih hordi mitralnog zaliska mogu biti vidljivi u LV šupljini.

Riža. 4.7. Simultano snimanje dvodimenzionalne ehokardiografske slike srca i M-moda na razini akorda mitralnog zaliska. Primjer mjerenja krajnje dijastoličke (ED) i krajnje sistoličke (ESR) dimenzije lijeve klijetke srca.

ASG - prednji zid prsnog koša; RV - šupljina desne klijetke;

IVS - interventrikularni septum; ZSLZH - stražnji zid lijevo

klijetka; LV - šupljina lijeve klijetke

Smisao ultrazvučnog pregleda srca u M-modu je da se u ovom modu otkrivaju najsuptilniji pokreti stijenki srca i njegovih zalistaka. Nedavno dostignuće bio je takozvani fiziološki M-mod, u kojem se kursor može okretati oko središnje točke i pomicati, kao rezultat čega je moguće kvantificirati stupanj zadebljanja bilo kojeg segmenta LV-a. srce (slika 4.8).

Riža. 4.8. Ehokardiografski presjek srca duž kratke osi na razini papilarnih mišića i proučavanje lokalne kontraktilnosti desetog (donji intermedijarni) i jedanaestog (anteriorni intermedijarni) segmenta pomoću fiziološkog M-moda

Prilikom vizualizacije srca u M-modu dobiva se grafička slika kretanja svake točke njegovih struktura kroz koje prolazi ultrazvučna zraka. To omogućuje procjenu suptilnih pokreta ventila i stijenki srca, kao i izračunavanje osnovnih hemodinamskih parametara.

Uobičajeni M-mod omogućuje prilično precizno mjerenje linearnih dimenzija lijeve klijetke u sistoli i dijastoli (vidi sl. 4.7) i izračunavanje hemodinamike i sistoličke funkcije lijeve klijetke srca.

U svakodnevnoj praksi, volumeni LV srca često se izračunavaju u M-modu ehokardiografije za određivanje minutnog volumena. U tu svrhu program većine ultrazvučnih uređaja uključuje formulu L. Teicholtza (1972.):

gdje je V krajnji sistolički (ESO) ili krajnji dijastolički (EDD) volumen lijevog ventrikula srca, a D je njegova krajnja sistolička (ESP) ili krajnja dijastolička (EDD) dimenzija (vidi sliku 4.7) . Udarni volumen u mL (SV) se tada izračunava oduzimanjem krajnjeg sistoličkog volumena LV srca od krajnjeg dijastoličkog volumena:

Mjerenja volumena lijevog ventrikula srca i izračuni moždanog udara i minutnog volumena napravljeni pomoću M-moda ne mogu uzeti u obzir stanje njegove apikalne regije. Stoga program modernih ehokardiografa uključuje takozvanu Simpsonovu metodu, koja omogućuje izračunavanje volumetrijskih parametara LV u B-modu. Da bi se to postiglo, LV srca je podijeljen u nekoliko odjeljaka u položajima s četiri i dvije komore od vrha srca (Sl. 4.9), a njegovi volumeni (EDV i ESV) mogu se smatrati zbrojem volumene cilindara ili krnjih stožaca, od kojih se svaki izračunava pomoću odgovarajuće formule. Moderna oprema omogućuje podjelu LV šupljine u 5-20 takvih odjeljaka.

Riža. 4.9. Mjerenje volumena lijeve klijetke srca u B-modu. Gornje dvije slike su prikaz četiri komore, dijastola i sistola, donje dvije slike su prikaz dvije komore, dijastola i sistola.

Vjeruje se da Simpsonova metoda omogućuje točnije određivanje njegovih volumetrijskih pokazatelja, jer Tijekom studije, izračun uključuje područje njegovog vrha, čija se kontraktilnost ne uzima u obzir pri određivanju volumena pomoću Teikholzove metode. Minutni volumen srca (MV) izračunava se množenjem udarnog volumena s brojem srčanih kontrakcija, a korelacijom tih vrijednosti s površinom tijela dobivaju se udarni i srčani indeksi (SI i CI).

Kao pokazatelji kontraktilnosti lijeve klijetke srca najčešće se koriste sljedeće vrijednosti:

stupanj skraćenja njegove anteroposteriorne dimenzije dS:

dS = ((KDR - KSR)/KDR)? 100%,

brzina cirkularnog skraćivanja miokardnih vlakana V c f:

V cf = (KDR - KSR)/(KDR? dt)? s -1,

gdje je dt vrijeme kontrakcije (ejekcijski period) lijeve klijetke,

ejekcijska frakcija (EF) lijeve klijetke srca:

FI = (UO/KDO) ? 100%.

Doppler ehokardiografija- još jedna ultrazvučna tehnika, bez koje je danas nemoguće zamisliti istraživanje srca. Doppler ehokardiografija je metoda mjerenja brzine i određivanja smjera protoka krvi u šupljinama srca i krvnih žila. Metoda se temelji na C.J. Doppler efektu, koji je on opisao 1842. (C.J. Doppler, 1842.). Bit efekta je da ako je izvor zvuka stacionaran, tada valna duljina koju stvara i njegova frekvencija ostaju konstantni. Ako se izvor zvuka (ili bilo kojeg drugog vala) kreće prema prijemnom uređaju ili uhu osobe, tada se valna duljina smanjuje, a njegova frekvencija raste. Ako se izvor zvuka udalji od prijamnog uređaja, tada se valna duljina povećava, a njegova frekvencija smanjuje. Klasičan primjer je zvižduk vlaka u pokretu ili sirena hitne pomoći - kada se približavaju osobi, visina zvuka, tj. frekvencija njegova vala raste, ali ako se udaljava, tada se visina zvuka i njegov sat

ukupno se smanjuju. Ovaj se fenomen koristi za određivanje brzine kretanja objekata pomoću ultrazvuka. Ako je potrebno mjeriti brzinu protoka krvi, predmet proučavanja treba biti oblikovani element krvi - eritrocit. Međutim, sama crvena krvna zrnca ne emitiraju nikakve valove. Zbog toga ultrazvučni senzor generira valove koji se reflektiraju od crvenih krvnih zrnaca i prima ih prijemni uređaj. Dopplerov pomak frekvencije je razlika između frekvencije reflektirane od pokretnog objekta i frekvencije vala koji emitira uređaj za generiranje. Na temelju toga, brzina objekta (u našem slučaju, crvenog krvnog zrnca) mjerit će se pomoću jednadžbe:

gdje je V brzina kretanja objekta (eritrocita), f d razlika između generirane i reflektirane ultrazvučne frekvencije, C brzina zvuka, f t frekvencija generiranog ultrazvučnog signala, cos θ - kosinus kuta između smjera ultrazvučne zrake i smjera kretanja predmeta koji se proučava. Budući da je vrijednost kosinusa kuta od 20° do 0 stupnjeva blizu 1, u ovom slučaju njegovu vrijednost možemo zanemariti. Ako je smjer gibanja objekta okomit na smjer emitirane ultrazvučne zrake, a kosinus kuta od 90° je 0, nemoguće je izračunati takvu jednadžbu, pa je stoga nemoguće odrediti brzinu objekta. Za ispravno određivanje brzine krvi, smjer duge osi senzora mora odgovarati smjeru njezina protoka.

Ehokardiografija je najjednostavnija, najpristupačnija i najprikladnija metoda za procjenu najvažnijih pokazatelja kontraktilnosti srca (prvenstveno ejekcijske frakcije LV) i hemodinamskih parametara (udarni volumen i indeks, minutni volumen i indeks). To je metoda za dijagnosticiranje valvularne patologije, dilatacije srčanih šupljina, lokalne i/ili difuzne hipokineze, ovapnjenja srčanih struktura, tromboze i aneurizme te prisutnosti tekućine u perikardijalnoj šupljini.

Osnovne Doppler EchoCG tehnike, omogućujući provođenje istraživanja pomoću modernih ultrazvučnih uređaja,

postoje različite opcije za kombiniranje generatora i prijamnika ultrazvučnih valova i reprodukciju brzine i smjera protoka na ekranu. Trenutačno ehokardiograf pruža mogućnost korištenja najmanje tri opcije Doppler ultrazvučnog načina rada: tzv. kontinuirani val, pulsni val i color Doppler. Sve ove vrste Doppler ehokardiografskih studija provode se pomoću dvodimenzionalne slike srca u B-scan modu, koji služi kao vodič za ispravnu ugradnju pokazivača određenog Dopplera.

Tehnika kontinuirane eho dopplerografije je metoda za određivanje brzine kretanja krvi pomoću dva uređaja: generatora koji kontinuirano proizvodi ultrazvučne valove na konstantnoj frekvenciji i također stalnog prijemnika. U modernoj opremi oba su uređaja kombinirana u jedan senzor. S ovim pristupom, svi objekti koji ulaze u zonu ultrazvučne zrake, na primjer, crvena krvna zrnca, šalju reflektirani signal prijemnom uređaju, a kao rezultat informacija je zbroj brzina i smjerova svih čestica krvi koje padnu u zona grede. Istodobno, raspon mjerenja brzine gibanja je prilično visok (do 6 m/s ili više), međutim, nije moguće odrediti lokalizaciju maksimalne brzine u protoku, početak i kraj protoka. , i njegov smjer. Ova količina informacija nije dovoljna za kardiološke studije, koje zahtijevaju određivanje protoka krvi u određenom području srca. Rješenje problema bila je izrada metodologije pulsni valni doppler.

Uz doppler ehokardiografiju s pulsnim valom, za razliku od konstantnog moda, isti senzor generira i prima ultrazvuk, slično kao u ehokardiografiji: ultrazvučni signal (puls) u trajanju od 0,001 s proizvodi se jednom u sekundi, a preostalih 0,999 s isto senzor radi kao prijemnik ultrazvučnog signala. Kao i kod Doppler sonografije s konstantnim valom, brzina pokretnog protoka određena je razlikom u frekvencijama generiranog i primljenog reflektiranog ultrazvučnog signala. Međutim, korištenje senzora pulsa omogućilo je mjerenje brzine kretanja krvi u određenom volumenu. Korištenje intermitentnog protoka ultrazvuka, osim toga, omogućilo je korištenje istog senzora za Doppler ultrazvuk kao i za EchoCG. U ovom slučaju, kursor na kojem se nalazi oznaka je ograničen

Na dvodimenzionalnoj slici srca dobivenoj u B-modu prikazuje se takozvani kontrolni volumen, u kojem se mjeri brzina i smjer protoka krvi. Međutim, pulsna Doppler ehokardiografija ima ograničenja povezana s pojavom novog parametra - frekvencije ponavljanja pulsa (PRF). Pokazalo se da je takav senzor sposoban odrediti brzinu objekata, što stvara razliku između generirane i reflektirane frekvencije koja ne prelazi 1/2 PRF. Ova maksimalna razina percipiranih frekvencija pulsirajuće Doppler ehokardiografske sonde naziva se Nyquistov broj (Nyquistov broj je 1/2 PRF). Ako u protoku krvi koji se proučava postoje čestice koje se kreću brzinom koja stvara frekvencijski pomak (razliku) koji premašuje Nyquistovu točku, tada je nemoguće odrediti njihovu brzinu pomoću pulsne Dopplerografije.

Color Doppler skeniranje- vrsta Doppler studije u kojoj se brzina i smjer protoka kodiraju određenom bojom (najčešće prema senzoru - crvena, od senzora - plava). Slika u boji intrakardijalnih protoka u biti je varijanta načina pulsnog vala, kada se ne koristi jedan kontrolni volumen, već više (250-500), tvoreći takozvani raster. Ako su u području koje zauzima raster protok krvi laminarni i ne prelazi Nyquistovu točku u brzini, tada su obojeni plavo ili crveno ovisno o smjeru u odnosu na senzor. Ako brzine protoka prijeđu ove granice i/ili protok postane turbulentan, u rasteru se pojavljuju mozaične, žute i zelene boje.

Ciljevi color doppler skeniranja su detekcija regurgitacije valvule i intrakardijalnih šantova, kao i polukvantitativna procjena stupnja regurgitacije.

Doppler tkiva kodira u obliku karte u boji brzinu i smjer kretanja srčanih struktura. Doppler signal reflektiran od miokarda, listića zalistaka i anulusa, itd., ima znatno nižu brzinu i veću amplitudu od onoga primljenog od čestica u krvotoku. Ovom se tehnikom pomoću filtara odsijecaju brzine i amplitude signala karakteristični za protok krvi te se dobivaju dvodimenzionalne slike ili M-mod na kojima se određuje smjer i brzina kretanja bilo kojeg dijela miokarda ili fibroznog tkiva. prstenovi atrioventrikularnih vena određuju se bojom.

trikularni zalisci. Metoda se koristi za identifikaciju asinkronije kontrakcije (na primjer, s Wolff-Parkinson-Whiteovim fenomenom), proučavanje amplitude i brzine kontrakcije i opuštanja zidova LV kako bi se identificirale regionalne disfunkcije koje nastaju, na primjer, tijekom ishemije, uklj. tijekom stres testa s dobutaminom.

U Doppler ehokardiografskim studijama koriste se sve vrste Doppler senzora: prvo se pomoću pulsirajućeg i/ili color Dopplera određuje brzina i smjer protoka krvi u srčanim komorama, zatim, ako se otkrije visok protok krvi koji prelazi njegove mogućnosti, mjere se pomoću konstantnog vala.

Intrakardijalni protok krvi ima svoje karakteristike u različitim komorama srca i na zaliscima. U zdravom srcu oni gotovo uvijek predstavljaju varijante laminarnog kretanja krvnih stanica. S laminarnim protokom, gotovo svi slojevi krvi kreću se u posudi ili šupljini ventrikula ili atrija približno istom brzinom iu istom smjeru. Turbulentni tok podrazumijeva prisutnost turbulencije u njemu, što dovodi do višesmjernog kretanja njegovih slojeva i čestica krvi. Turbulencije se obično stvaraju na mjestima gdje postoji razlika u krvnom tlaku - na primjer, kod stenoze ventila, insuficijencije ventila i šantova.

Riža. 4.10. Doppler ehokardiografija korijena aorte zdrave osobe u modu pulsnog vala. Objašnjenje u tekstu

Slika 4.10 prikazuje dopplerogram protoka krvi u korijenu aorte zdrave osobe u režimu pulsnog vala. Kontrolni volumen Dopplerovog pokazivača nalazi se na razini zalistaka aortnog ventila, kursor je postavljen paralelno s dužom osi aorte. Doppler slika je predstavljena kao spektar brzina usmjeren prema dolje od nulte linije, što odgovara smjeru protoka krvi od senzora koji se nalazi na vršku srca. Izbacivanje krvi u aortu događa se u sistoli lijeve klijetke srca, njegov početak se poklapa sa S valom, a kraj s krajem T vala sinkrono snimljenog EKG-a.

Spektar brzina protoka krvi u aorti u svojim obrisima nalikuje trokutu s vrhom (maksimalna brzina) blago pomaknutim prema početku sistole. U plućnoj arteriji (PA), vršni protok krvi nalazi se gotovo u sredini sistole RV. Veći dio spektra zauzima ono što je jasno vidljivo na Sl. 4.10 je takozvana tamna mrlja, koja odražava prisutnost laminarne prirode središnjeg dijela protoka krvi u aorti, a samo na rubovima spektra postoji turbulencija.

Za usporedbu, na Sl. Slika 4.11 prikazuje primjer Doppler ehokardiografije u režimu pulsnog vala protoka krvi kroz normalno funkcionirajuću mehaničku protezu aortnog zaliska.

Riža. 4.11. Doppler ehokardiografija s pulsnim valom bolesnika s normalno funkcionirajućom mehaničkom protezom aortnog zaliska. Objašnjenje u tekstu

Na protetskim zaliscima uvijek postoji blaga razlika u tlaku, što uzrokuje umjereno ubrzanje i turbulenciju krvotoka. Na slici 4.11 jasno se vidi da je Doppler kontrolni volumen, kao i na Sl. 4.10, instaliran na razini aortnog ventila (u ovom slučaju umjetnog). Jasno se vidi da je maksimalna (vršna) brzina protoka krvi u aorti kod ovog bolesnika znatno veća, a “tamna mrlja” znatno manja, prevladava turbulentni protok krvi. Osim toga, jasno je vidljiv Doppler spektar brzina iznad izolinije - radi se o retrogradnom protoku prema vrhu LV, što predstavlja blagu regurgitaciju, koja je u pravilu prisutna na umjetnim srčanim zaliscima.

Protok krvi na atrioventrikularnim ventilima ima potpuno drugačiji karakter. Na slici 4.12 prikazan je Doppler spektar brzina protoka krvi na mitralnom zalisku.

Riža. 4.12. Doppler ehokardiografija transmitralnog krvotoka zdrave osobe u pulsno-valnom modu. Objašnjenje u tekstu

Oznaka kontrolnog volumena u ovom je slučaju postavljena malo iznad točke zatvaranja listića mitralnog ventila. Tok je predstavljen spektrom s dva vrha usmjerenim iznad nulte linije prema senzoru. Strujanje je pretežno laminarno. Oblik spektra brzine protoka nalikuje kretanju prednjeg listića mitralnog zaliska u M-modu, što se objašnjava istim procesima:

Prvi vrh protoka, nazvan vrh E, predstavlja protok krvi kroz mitralni zalistak tijekom faze brzog punjenja, drugi vrh, vrh A, predstavlja protok krvi tijekom sistole atrija. Normalno je vrh E veći od vrha A; s dijastoličkom disfunkcijom zbog oslabljenog aktivnog opuštanja LV-a, povećane ukočenosti itd., omjer E/A u nekoj fazi postaje manji od 1. Ovaj se znak naširoko koristi za proučavanje dijastoličkog funkcija LV srca. Protok krvi kroz desni atrioventrikularni otvor ima sličan oblik kao transmitralni.

Iz laminarnog protoka krvi može se izračunati brzina protoka krvi. Da bi se to postiglo, izračunava se takozvani integral linearne brzine protoka krvi za jedan srčani ciklus, koji predstavlja područje koje zauzima Dopplerov spektar linearnih brzina protoka. Budući da je oblik spektra brzine protoka u aorti blizak trokutastom, njegovo se područje može smatrati jednakim umnošku vršne brzine i perioda istiskivanja krvi iz LV, podijeljenog s dva. Moderni ultrazvučni uređaji imaju uređaj (joystick ili trackball) koji omogućuje praćenje spektra brzine, nakon čega se njegova površina automatski izračunava. Određivanje udarnog izbacivanja krvi u aortu pomoću Dopplera s pulsnim valom čini se važnim, jer ovako izmjerena veličina udarnog volumena u manjoj mjeri ovisi o veličini mitralne i aortalne regurgitacije.

Za izračun volumetrijske brzine protoka krvi treba pomnožiti integral njegove linearne brzine s površinom poprečnog presjeka anatomske formacije u kojoj se mjeri. Najrazumnije je izračunati volumen krvi iz protoka krvi u izlaznom traktu lijeve klijetke srca, jer je pokazano da se promjer, a time i površina izlaznog trakta lijeve klijetke mijenja. malo tijekom sistole. U suvremenim ultrazvučnim dijagnostičkim sustavima moguće je točno odrediti promjer izlaznog trakta iz LV-a u B- ili M-modu (bilo na razini fibroznog prstena aortnog zaliska, bilo od prijelazne točke membranskog ventila). dio interventrikularnog septuma do baze prednje kvržice mitralnog zaliska) s naknadnim uvođenjem u formulu u programu za izračun izbacivanja šoka pomoću ultrazvučnog Dopplera:

OU = ? S ml,

gdje je integral linearne brzine izbacivanja krvi u aortu tijekom jednog srčanog ciklusa u cm/s, S je područje izlaznog trakta lijeve klijetke srca.

Doppler ehokardiografijom s pulsnim valom dijagnosticira se valvularna stenoza i insuficijencija zalistka te se može odrediti stupanj valvularne insuficijencije. Za izračunavanje pada tlaka (gradijenta) na stenoziranoj valvuli najčešće je potrebno koristiti kontinuirani valni Doppler. To je zato što se vrlo velike brzine protoka krvi javljaju na stenoziranim otvorima, koji su previsoki za senzor pulsnog vala.

Gradijent tlaka izračunava se pomoću pojednostavljene Bernoullijeve jednadžbe:

gdje je dP gradijent tlaka preko stenozirane valvule u mmHg, V je linearna brzina protoka u cm/s distalno od stenoze. Ako se u formulu unese vrijednost vršne linearne brzine, vršni (maksimalni) gradijent tlaka se izračunava ako je integral linearne brzine prosječan. Doppler ehokardiografija također omogućuje određivanje područja stenotičnog otvora.

Riža. 4.13. Doppler ehokardiografija protoka krvi u lijevoj klijetki u modu skeniranja u boji. Objašnjenje u tekstu

Ako se u području rastera pojavi turbulentno strujanje i/ili strujanje velike brzine, to se očituje pojavom neravnomjerne mozaične boje strujanja. Color Doppler ehokardiografija daje odličan uvid u protok unutar srčanih komora i stupanj valvularne insuficijencije.

Slika 4.13 (i također pogledajte umetak) prikazuje kolor skeniranje protoka u lijevoj klijetki srca.

Plava boja protoka odražava kretanje od senzora, tj. izbacivanje krvi u aortu iz lijeve klijetke. Na drugoj fotografiji prikazanoj na Sl. 4.13, protok krvi u rasteru je obojen crveno, dakle, krv se kreće prema senzoru, prema vrhu LV - to je normalan transmitralni protok. Jasno se vidi da su tokovi gotovo posvuda laminarni.

Slika 4.14 (i također vidjeti umetak) prikazuje dva primjera određivanja stupnja insuficijencije atrioventrikularne valvule korištenjem color Doppler skeniranja.

Na lijevoj strani Sl. Slika 4.14 prikazuje primjer color doppler ehokardiograma bolesnika s mitralnom insuficijencijom (regurgitacija). Vidi se da je color Doppler raster instaliran na mitralnoj valvuli i iznad lijevog atrija. Jasno je vidljiv mlaz krvi, kodiran tijekom color Doppler skeniranja u obliku mozaičnog uzorka. To ukazuje na prisutnost velikih brzina i turbulencije u povratnom toku. Desno na sl. Na slici 4.14 prikazana je slika insuficijencije trikuspidalnog zaliska, identificirana pomoću kolor doppler skeniranja; jasno je vidljiv mozaični signal boje.

Riža. 4.14. Određivanje stupnja regurgitacije na atrioventrikularnim zaliscima pomoću color Doppler ehokardiografije. Objašnjenje u tekstu

Trenutno postoji nekoliko opcija za određivanje stupnja insuficijencije ventila. Najjednostavniji od njih je mjerenje duljine regurgitantnog mlaza u odnosu na anatomske orijentire. Dakle, stupanj insuficijencije atrioventrikularnog zaliska može se odrediti na sljedeći način: mlaz završava neposredno iza zalistaka (mitralnog ili trikuspidalnog) - I. stupanj, proteže se do 2 cm ispod zalistaka - II. stupanj, do sredine atrija - III. stupnja, na cijeli atrij - IV stupanj. Stupanj insuficijencije aortne valvule može se izračunati na sličan način: regurgitacijski mlaz doseže sredinu mitralnih zalistaka - I stupanj, aortalna regurgitacija mlaz dopire do kraja mitralnih zalistaka -

II stupanj, regurgitacijski mlaz dopire do papilarnih mišića -

III stupanj, mlaz se proteže na cijelu klijetku - IV stupanj aortne insuficijencije.

Ovo su najprimitivnije, ali u praksi široko korištene metode za izračunavanje stupnja valvularne insuficijencije. Regurgitacijski mlaz, budući da je prilično dug, može biti tanak i stoga hemodinamski beznačajan, može skrenuti u srčanoj komori u stranu i, budući da je hemodinamski značajan, ne doseći anatomske formacije koje određuju njegov teški stupanj. Stoga postoje mnoge druge mogućnosti za procjenu težine valvularne insuficijencije.

Ultrazvučne tehnike pregleda srca stalno se usavršavaju. Transezofagealna ehokardiografija, koja je gore spomenuta, postaje sve češća. Za intravaskularni ultrazvuk koristi se još manji senzor. U ovom slučaju, očito, intrakoronarno određivanje konzistencije aterosklerotskog plaka, njegove površine, težine kalcifikacije itd. jedina su intravitalna metoda procjene njezina stanja. Razvijene su metode za dobivanje trodimenzionalne slike srca pomoću ultrazvuka.

Sposobnost Doppler ultrazvuka da odredi brzinu i smjer protoka u šupljinama srca iu velikim žilama omogućila je primjenu fizikalnih formula i izračunavanje s prihvatljivom točnošću volumetrijskih parametara protoka krvi i padova tlaka na mjestima stenoze, kao kao i stupanj valvularne insuficijencije.

Primjena stres testova uz istodobnu vizualizaciju srčanih struktura ultrazvukom postaje rutinska praksa. Stres ehokardiografija koristi se uglavnom za dijagnosticiranje koronarne bolesti srca. Metoda se temelji na činjenici da kao odgovor na ishemiju miokard reagira smanjenom kontraktilnošću i poremećenom relaksacijom zahvaćenog područja, što se događa prije promjena u elektrokardiogramu. Najčešće se dobutamin koristi kao sredstvo za opterećenje, što povećava potrebu miokarda za kisikom. Istodobno, s malim dozama dobutamina povećava se kontraktilnost miokarda i njegova hibernirana područja počinju se kontrahirati (ako postoje). Ovo je osnova za identifikaciju zona održivog miokarda pomoću dobutaminske stres ehokardiografije u B-načinu rada. Indikacije za stres ehokardiografiju dobutaminom su: klinički nejasni slučajevi s neinformativnim elektrokardiografskim stres testom, nemogućnost fizikalnog stres testa zbog oštećenja lokomotornog sustava bolesnika, prisutnost EKG promjena koje isključuju dijagnozu prolazne ishemije (blokada lijevog grane Hisovog snopa, Wolfov sindrom -Parkinson-White, pomak ST segmenta zbog teške hipertrofije lijeve klijetke), stratifikacija rizika u bolesnika koji su preboljeli infarkt miokarda, lokalizacija ishemijskog bazena, identifikacija vitalnog miokarda, određivanje hemodinamike značaj stenoze aorte s niskom kontraktilnošću lijeve klijetke srca, prepoznavanje pojave ili pogoršanja mitralne regurgitacije pod stresom.

Testovi opterećenja s istovremenom vizualizacijom srčanih struktura pomoću ultrazvuka sada postaju uobičajeni. Stres ehokardiografija se prvenstveno koristi za dijagnosticiranje koronarne arterijske bolesti. Najčešće se intravenski primijenjen dobutamin koristi kao sredstvo za opterećenje, koje povećava potrebu miokarda za kisikom, što u prisutnosti stenoze koronarne arterije uzrokuje ishemiju. Miokard reagira na ishemiju smanjenjem lokalne kontraktilnosti u području stenozirane žile, što se otkriva pomoću ehokardiografije.

U ovom poglavlju prikazane su najčešće korištene metode ultrazvučnog pregleda srca u praksi.

Pojava minijaturnih ultrazvučnih senzora dovela je do stvaranja novih tehnika (transezofagealna ehokardiografija, intravaskularni ultrazvuk) koje omogućuju vizualizaciju struktura koje su nedostupne transtorakalnoj ehokardiografiji.

Ehokardiografska dijagnostika specifičnih bolesti srca bit će prikazana u odgovarajućim odjeljcima priručnika.

Ehokardiografski ultrazvuk (EchoCG) je neinvazivna metoda koja daje podatke o građi srca (velike žile), intrakardijskoj hemodinamici i kontraktilnoj funkciji miokarda. EchoCG je apsolutno sigurna metoda istraživanja koja ne zahtijeva nikakvu posebnu pripremu pacijenata.

Pomoću ehokardiografije izvode se sljedeće studije:

• vizualizacija i kvantitativna procjena stupnja promjena u aparatu ventila;
• određivanje debljine ventrikularnog miokarda i veličine srčanih komora;
• kvantitativna procjena sistoličke i dijastoličke funkcije obiju klijetki;
• određivanje tlaka u plućnoj arteriji;
• procjena protoka krvi u velikim posudama;
• dijagnostika:
  • akutni infarkt miokarda;
  • kronični oblici ishemijske bolesti srca;
  • razne kardiomiopatije;
  • perikardijalne patologije;
  • neoplazme srca;
  • oštećenje srca zbog sustavnih patologija;
  • urođene i stečene srčane mane;
  • plućne bolesti.

Indikacije za ehokardiografiju:

• sumnja na srčani defekt ili tumor, aneurizma aorte;
• slušanje srčanih šumova;
• promijenjen EKG;
• infarkt miokarda;
• arterijska hipertenzija;
• visoka tjelesna aktivnost.

Princip ehokardiografije

Riža. Princip rada ehokardiografa: G-generator; Osciloskop; Wu pretvarač; Us-pojačalo.

EchoCG metoda temelji se na principu refleksije ultrazvučnih valova, kao i kod klasičnog ultrazvučnog pregleda. EchoCG koristi senzore u rasponu od 1-10 MHz. Reflektirani ultrazvučni valovi hvataju se piezoelektričnim senzorima, u kojima se ultrazvuk pretvara u električne signale, koji se zatim prikazuju na ekranu monitora (ehokardiogram) ili snimaju na fotoosjetljivom papiru.

Ehokardiograf može raditi u sljedećim načinima rada:

• A-način(amplituda) - na apscisnoj osi nanosi se amplituda električnih impulsa, a na ordinatnoj osi udaljenost od senzora do tkiva koje se proučava;
• B-način(brightness) - intenzitet primljenih ultrazvučnih signala prikazuje se u obliku svjetlećih točaka čija svjetlina ovisi o intenzitetu primljenog signala;
• M-način rada(kretanje) - modalni način, u kojem se udaljenost od senzora do tkiva koje se ispituje iscrtava duž vertikalne osi, a vrijeme se crta duž horizontalne osi;
• Doppler EchoCG- koristi se za kvalitativne i kvantitativne karakteristike intrakardijalnih (intravaskularnih) protoka krvi.

U kliničkoj praksi najčešće se koriste tri načina (M-mod, B-mod, Doppler ehokardiografija).

Riža. Standardni EchoCG položaji (presjeci): a) duga os; b) kratka os; c) s pogledom na srčane komore.

Riža. Glavne ravnine tomografskog skeniranja koje se koriste u ehokardiografiji.

M-mod se koristi kao pomoćni mod za ehokardiografiju (uglavnom za mjerenja), omogućuje dobivanje grafičke slike pokreta srčanih stijenki i listića ventila u stvarnom vremenu, kao i procjenu veličine srca i sistoličku funkciju ventrikula. Za točna mjerenja u parasternalnom položaju, pokazivač M-moda mora biti postavljen strogo okomito na sliku srca.

Kvaliteta dobivene slike s M-modom, kao i točnost mjerenja intrakardijalnih struktura, veća je nego s drugim EchoCG modovima. Glavni nedostatak M-moda je njegova jednodimenzionalnost.

Riža. Princip snimanja slike u M-modu.

B-način rada omogućuje vizualizaciju slike srca (velikih krvnih žila) u stvarnom vremenu.

Riža. Princip dobivanja slika u B-modu.

Značajke B-moda:

• procjena veličine srčanih šupljina;
• određivanje debljine stijenke i kontraktilnosti ventrikula;
• procjena stanja aparata ventila i subvalvularnih struktura;
• prisutnost krvnih ugrušaka.

Pri proučavanju u B-modu koriste se posebni oscilatorni senzori, u kojima ultrazvučni snop mijenja smjer zračenja unutar određenog sektora, ili senzori s elektronskom faznom rešetkom, uključujući do 128 piezoelemenata, od kojih svaki generira vlastiti ultrazvučni snop. usmjerena pod određenim kutom prema predmetu proučavanja. Prijemni uređaj sažima dolazne signale od svih emitera, tvoreći dvodimenzionalnu sliku srčanih struktura na ekranu monitora, koja se mijenja frekvencijom od 25-60 sličica u minuti, što omogućuje promatranje kretanja srčanih struktura u stvarno vrijeme.

Riža. Primjer dvodimenzionalne ehokardiografije (prikaz presjeka srca u dugoosnoj projekciji).

Doppler ehokardiografija, na temelju veličine Dopplerovog pomaka frekvencije, bilježi promjenu u vremenu brzine kretanja predmeta koji se proučava (brzina i smjer kretanja krvi u krvnim žilama).

Za ispravno mjerenje, senzor mora biti postavljen paralelno sa smjerom protoka krvi koji se proučava (odstupanje ne smije prelaziti 20 stupnjeva), inače će točnost mjerenja biti nezadovoljavajuća.

Postoje dvije mogućnosti za Doppler ehokardiografiju:

• proučavanje impulsa- senzor primopredajnika naizmjenično radi u načinu rada emisije i načinu prijema, što omogućuje podešavanje dubine proučavanja brzine protoka krvi;
• kontinuirana studija valova- senzor kontinuirano emitira ultrazvučne impulse dok ih istovremeno prima, što omogućuje mjerenje velikih protoka krvi na velikim dubinama, ali nije moguće prilagoditi dubinu istraživanja.

Doppler-EchoCG krivulja prikazuje kretanje brzine protoka krvi tijekom vremena (ispod izolinije prikazuje protok krvi koji dolazi od senzora; iznad - do senzora). Budući da se refleksija ultrazvučnog pulsa javlja od raznih malih predmeta (crvenih krvnih zrnaca) koji se nalaze u krvi i kreću se različitim brzinama, rezultat studije prikazan je u obliku više svjetlećih točaka čija je svjetlina (boja) odgovara specifičnoj težini dane frekvencije u spektru. U modu color Doppler ehokardiografije, točke koje odgovaraju maksimalnom intenzitetu obojene su crvenom bojom; u plavoj - minimalno.

Riža. Princip rada Doppler ehokardiografije.

Doppler opcije koje se koriste u EchoCG:

• PW-pulsni val - pulsni Doppler;
• HFPW - high frequency pulsed - visokofrekventni impuls;
• CW - continuouse wave - stalni val;
• Color Doppler - boja;
• Color M-mode - boja M-modal;
• Power Doppler - energija;
• Tissue Velosity Imaging - brzina tkiva;
• Pulsed Wave Tissue Velosity Imaging – puls tkiva.

Širok izbor tehnika Doppler ehokardiografije omogućuje dobivanje ogromne količine informacija o funkcioniranju srca bez pribjegavanja invazivnim metodama.

Ostale vrste ehokardiografskih studija:

• transezofagealna ehokardiografija(ima visok informativni sadržaj studije) - proučavanje srca kroz jednjak; kontraindikacije - striktura jednjaka;
• stres ehokardiografija korištenje fizičkog ili medicinskog stresa - koristi se u ispitivanju bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću;
• intravaskularni ultrazvuk(invazivna metoda koja se koristi s koronografijom) - proučavanje koronarnih arterija u koje je umetnut poseban senzor male veličine;
• kontrastna ehokardiografija- koristi se za kontrastiranje desnih komora srca (ako se sumnja na defekt) ili lijevih komora (ispitivanje perfuzije miokarda).

PAŽNJA! Podaci navedeni na stranici web stranica je samo za referencu. Administracija stranice nije odgovorna za moguće negativne posljedice ako uzimate bilo kakve lijekove ili postupke bez liječničkog recepta!

Ehokardiografija je metoda za proučavanje i dijagnosticiranje poremećaja morfologije i mehaničke aktivnosti srca, koja se temelji na snimanju ultrazvučnih signala reflektiranih od pokretnih struktura srca.

Ultrazvučno oslikavanje srčanih struktura temelji se na refleksiji ultrazvučnih valova na granici između dviju tvari različitih fizikalnih svojstava, kao što su krv i endokard. Budući da je upadni kut jednak kutu refleksije, rezultirajuća slika je zrcalna.

Ultrazvučni pregled srca nezaobilazna je tehnika u dijagnostici bolesti kardiovaskularnog sustava. Trenutačno ova studija zahtijeva korištenje Doppler tehnika, koje uključuju snimanje protoka krvi koji se kreću kroz srčane zaliske u obliku spektrograma (graf brzine u odnosu na vrijeme) i kartograma protoka krvi u boji. Suvremene visokotehnološke ultrazvučne metode za proučavanje srca (tkivna Doppler ehokardiografija, stres ehokardiografija, transezofagealna ehokardiografija) mnogo su radno intenzivnije, ali u nekim su slučajevima informativnije, pa čak i nezamjenjive.

Pomoću ove metode ultrazvučna dijagnostika patoloških stanja kao što su stečene i urođene srčane mane, upalne lezije (endokarditis, miokarditis, perikarditis), dilatacijske i hipertrofične kardiomiopatije, dijagnoza kinetičke disfunkcije miokarda, prisutnost intrakavitarnih i perikardijalnih formacija (benigni i maligni srčani tumori, medijastinalne tvorbe). Ehokardiografija je također jedina pouzdana metoda za dijagnosticiranje valvularnih srčanih grešaka (urođenih ili stečenih – reumatskih, postendokardijalnih, aterosklerotičnih), kao i većine poznatih prirođenih srčanih grešaka. Metoda omogućuje dinamičko praćenje bolesnika sa srčanim greškama i brzu indikaciju za njihovu kiruršku korekciju.

Indikacije za EchoCG

1) šum na srcu;

2) patološke promjene na RTG prsima: povećanje srca ili njegovih pojedinačnih šupljina; promjene u aorti; kalcifikacije u području srca;

3) bol u prsima (osobito neobjašnjiva);

4) nesvjestica i cerebrovaskularni incidenti (osobito u mladih pacijenata);

5) poremećaji ritma;

6) groznica nepoznatog porijekla;

7) iznenadna smrt u obiteljskoj anamnezi, ishemijska bolest srca, idiopatska hipertrofična subaortalna stenoza;

8) promatranje pacijenata: s ishemijskom bolesti srca, uključujući infarkt miokarda; s arterijskom hipertenzijom; sa stečenim i urođenim srčanim manama; s kardiomiopatijama; nakon operacije srca; s ne-kardijalnom patologijom - šok, kronično zatajenje bubrega, sistemske bolesti vezivnog tkiva, pri uzimanju kardiotoksičnih lijekova.

Jednodimenzionalna ehokardiografija

S jednodimenzionalnom ehokardiografijom, kretanje srčanih elemenata proučava se iz jedne točke koristeći različite kutove

nagib senzora iz 4 glavne standardne pozicije prema N.Feigenbaumu

U položaju I sekvencijalno se vizualizira mali dio desne klijetke, interventrikularni septum i šupljina lijeve klijetke na razini tetivnih filamenata mitralnog zaliska. U ovom položaju određuju se dimenzije šupljine lijeve i desne klijetke, procjenjuje se debljina i priroda kretanja interventrikularnog septuma i stražnjeg zida lijeve klijetke.

U položaju II ultrazvučni snop prolazi kroz desnu klijetku, interventrikularni septum, prednji i stražnji list mitralnog zaliska i stražnju stijenku lijeve klijetke. Ovaj položaj se koristi za određivanje anatomske strukture i prirode kretanja mitralnih listića.

Treći standardni položaj formira se usmjeravanjem zrake kroz bazu prednjeg listića mitralnog zaliska, dok segment lijeve klijetke u području izlaznog trakta i dio šupljine lijevog atrija pada u zonu lokacije. .

IV standardni položaj formira se kada zraka prolazi kroz izlazni trakt desne klijetke, korijen aorte, aortne zaliske i šupljinu lijevog atrija. Pozicije III i IV vrlo su informativne u dijagnostici aortalne stenoze, subaortalne stenoze i patologije aortne valvule.

2D ehokardiografija

Dvodimenzionalna ehokardiografija značajno nadopunjuje i pojašnjava podatke o prirodi oštećenja srca dobivene jednodimenzionalnom tehnikom. Ispitivanje srca provodi se u standardnim ravninama duž duge, kratke osi i u ravnini 4 komore, koristeći parasternalne (najčešće), suprasternalne, apikalne, subkostalne projekcije. Dvodimenzionalna ehokardiografija omogućuje karakterizaciju morfoloških karakteristika desne i lijeve klijetke, prepoznavanje patologije atrioventrikularnih zalistaka, veličinu i mjesto defekta ventrikularnog septuma, opstrukciju izlaznog trakta lijeve klijetke i patologiju polumjesečevi zalisci.

Doppler ehokardiografija

Doppler ehokardiografija je metoda koja omogućuje neinvazivnu procjenu središnjih hemodinamskih parametara. Korištenje Doppler studija zahtijeva visoku tehničku vještinu u provođenju dvodimenzionalnih studija, poznavanje topografske anatomije i hemodinamike srca. Treba imati na umu da sva Doppler mjerenja ovise o kutu skeniranja, tako da je ispravno određivanje brzine moguće samo kada su smjer ultrazvučne zrake i kretanje objekta paralelni. Ako ultrazvučna zraka prolazi pod kutom ili okomito na smjer gibanja objekta, izmjerene brzine bit će manje od pravih za kosinus kuta između njih.

Koriste se sljedeće opcije Doppler ultrazvuka:

1. pulsni val
2. način visoke brzine ponavljanja pulsa
3. kontinuirani val
4. boja
5. M način boja
6. energičan
7. Tkivo (boja tkiva, nelinearni doppler tkiva, pulsni val tkiva, trag tkiva, doplerska procjena naprezanja i brzine naprezanja, vektorska analiza pokreta endokarda).

Indikacije za primjenu Doppler ehokardiografije

lokalizacija srčanih šumova; diferencijalna dijagnoza organskih i funkcionalnih šumova; kvantitativna procjena težine stenoze ventila; određivanje regurgitacije krvi na ventilu; određivanje intra- i ekstrakardijalnih krvnih šantova; određivanje vrijednosti tlaka u šupljinama srca.

Transezofagealna ehokardiografija

Moderna ehokardiografija ima niz varijanti, od kojih je jedna transezofagealna ehokardiografija.

Metoda dobiva veću razlučivost zbog neposredne blizine ultrazvučnog senzora srcu

Zbog svoje visoke rezolucije, ehokardiografija jednjaka ima važnu ulogu u morfološkom i funkcionalnom proučavanju valvula. Procjena stanja mitralnog zaliska (uključujući i umjetni) jedna je od najvažnijih indikacija za ehokardiografiju jednjaka.

Dakle, najvažnije indikacije za izvođenje ehokardiografije jednjaka su:

1. Detaljna procjena stanja vlastitih i umjetnih zalistaka, pregled lijeve i desne pretklijetke i međuatrijalnog septuma, pregled torakalne aorte.
2. Procjena funkcije prirodnog ili umjetnog zaliska tijekom operacije srčanog zaliska.
3. Kontrolna procjena funkcije lijeve klijetke tijekom velikih operacija; pregled prirođenih srčanih grešaka.
4. Ispitivanje srčanih zalistaka.
5. Sumnja na endokarditis još je jedna važna indikacija za ehokardiografiju jednjaka.

Stres ehokardiografija

Stres ehokardiografija je sveobuhvatna neinvazivna dijagnostička metoda koja vam omogućuje detaljnu ishemiju miokarda, određivanje bazena stenozirane koronarne arterije, prepoznavanje vitalnosti miokarda u području postinfarktnog oštećenja i procjenu inotropne rezerve kontraktilnost lijeve klijetke.

Osnovna premisa metode je činjenica da je pojava ishemije miokarda praćena oštećenjem kontraktilnosti lijeve klijetke. Dugotrajno smanjenje ili potpuni prestanak koronarnog protoka krvi dovodi do razvoja akutnog infarkta miokarda. Ako je poremećaj opskrbe miokarda krvlju prolazan, tada nastalo patološko pomicanje stijenke lijeve klijetke služi kao biljeg za određivanje mjesta i težine ishemije miokarda.

Stres ehokardiografija nam omogućuje proučavanje učinka fizičkog i farmakološkog stresa na funkciju miokarda lijeve klijetke. Normalno, pod utjecajem stresa, miokard se jače kontrahira. U slučaju koronarne stenoze, stres može izazvati ishemiju miokarda. To će rezultirati abnormalnostima regionalnog kretanja stijenke koje se mogu otkriti ehokardiografijom. Trenutno se dobutamin najčešće koristi za izazivanje farmakološkog stresa. Ezofagusna stres ehokardiografija daje se prednost kada je kvaliteta transtorakalne slike loša, što je najčešće slučaj kada je pacijent na mehaničkoj respiraciji. Osjetljivost i specifičnost stres ehokardiografije jednjaka električnom stimulacijom atrija za otkrivanje koronarne stenoze su visoke (83% odnosno 94%).

Ovaj je pregled također vrlo vrijedan u otkrivanju ishemijske regurgitacije mitralnog zaliska. Regionalna ishemija miokarda može uzrokovati disfunkciju papilarnog mišića ili dilataciju lijeve klijetke, što dovodi do razvoja akutne (ili pogoršanja postojeće) regurgitacije mitralne valvule. To može biti uzrok lijevostranog zatajenja srca uz inače dobru sistoličku funkciju lijeve klijetke u mirovanju. Nekoliko je razloga uvjetovalo pojavu takve dijagnostičke metode. Prvo, prediktivna vrijednost rutinskog stresnog EKG-a je niska.

Metodologija provođenja ehokardiografije

Tehnika istraživanja je jednostavna, provodi je educirani liječnik koji dobro poznaje topografiju normalnih srčanih struktura, prirodu njihovih mogućih patoloških promjena u raznim bolestima te prikaz normalnih i promijenjenih struktura na ehokardiogramu u različitim razdobljima. srčanog ciklusa. EhoKG se izvodi u sinkronom snimanju s EKG-om u jednom od standardnih ili unipolarnih odvoda koji se biraju prema dobroj izraženosti zubaca ventrikularnog kompleksa.

Tijekom pregleda pacijent leži na leđima ili lijevom boku. Senzor se postavlja iznad srca u različitim položajima, omogućavajući pristup proučavanju različitih dijelova srca duž njegove duge i kratke osi.

Glavni pristupi postižu se uglavnom korištenjem 4 položaja senzora, u 3 ili 4 interkostalna prostora (parasternalni pristup); u jugularnoj jami (suprasternalni pristup), na donjem rubu obalnog luka u području xiphoidnog procesa prsne kosti (subkostalni pristup); u području vršnog otkucaja (apikalni pristup).

Iz svih ovih pozicija izvodi se sektorski pregled srca u ravnini koja omogućuje maksimalnu vizualizaciju područja interesa. U osnovi postoje tri ravnine:

— ravnina duge osi (sagitalna ravnina):

— ravnina kratke osi (vodoravna);

- ravnina koja prolazi kroz 4 srčane komore (paralelno s dorzalnom i prolazi u visini dužine srca).

Treba napomenuti uvjete koji ometaju EchoCG:

1. Nedovoljan kontakt između kože i senzora (pretvornika) zbog odjeće itd.
2. Neispravan položaj tijela pacijenta.
3. Prisutnost respiratornih bolesti, zatajenje disanja.
4. Dobra slika se možda neće dobiti ako malo dijete plače ili se pacijent ponaša nemirno.
5. S Doppler metodom ne mogu se dobiti potpuni signali ako je kut između smjera protoka krvi i Dopplerove zrake

pplera je prevelika.

Sukladno tome, za dobivanje kvalitetne ultrazvučne slike moraju biti zadovoljeni sljedeći uvjeti: pacijent mora zauzeti ležeći položaj na lijevom boku; za dobivanje kvalitetne slike pacijent mora zadržati dah dok udiše; za pacijente s emfizem pluća, treba odabrati pristup s vrha pluća; djecu je lakše pregledati dok spavaju itd.

Standardna ehokardiografska mjerenja i smjernice

1 DAC 2,2 - 4,0 cm

2 CDR 3,5 - 5,5 cm

3 IVS u sistoli 1,0 - 1,5 cm

4 IVS u dijastoli 0,6 - 1,1 cm

5 Debljina stražnje stijenke LV u sistoli 1,0 - 1,6 cm

6 Debljina stražnje stijenke LV u dijastoli 0,8 - 1,1 cm

7 Promjer aorte 1,8 - 3,5 cm

8 Promjer lijevog atrija 1,8 - 3,5 cm

9 Sistolička divergencija AC 1,6 - 2,2 cm

10 KSO 26 - 69 cm3

11 KDO 50 -147 cm3

12 LV udarni volumen 40 -130 ml

13 Ejekcijska frakcija LV 55 - 75%

14 Masa miokarda LV 90 - 150 g

16 Debljina prednje stijenke pankreasa 0,3 - 0,5 cm

Procjena sistoličke funkcije lijeve klijetke

Sistolička funkcija LV procjenjuje se pomoću nekoliko pokazatelja među kojima središnje mjesto zauzimaju udarni volumen (SV) i ejekcijska frakcija (EF) lijeve klijetke (LV).Teicholzova metoda. Donedavno se izračunavanje SV, EF i ostalih hemodinamskih parametara provodilo na temelju mjerenja M-modalnog ehokardiograma snimljenog iz lijevog parasternalnog pristupa. Za izračun se uzima u obzir stupanj anteriorno-posteriornog skraćenja LV, odnosno omjer EDR i KSR.

Procjena regionalnih poremećaja kontraktilnosti

Detekcija lokalnih poremećaja kontraktilnosti LV dvodimenzionalnom ehokardiografijom važna je za dijagnostiku koronarne arterijske bolesti. Studija se provodi iz apikalnog pristupa duž duge osi u projekciji srca s dvije i četiri komore, kao i iz lijevog parasternalnog pristupa duž duge i kratke osi.

Kako bi se pojasnila lokalizacija zona poremećene lokalne kontraktilnosti, miokard LV i RV konvencionalno se dijele na segmente.

Identificiranjem područja poremećene lokalne kontraktilnosti miokarda i razjašnjavanjem njegove lokalizacije, možemo pretpostaviti koja je od koronarnih arterija oštećena.

- Lijeva prednja silazna arterija - kršenje lokalne kontraktilnosti u području prednjeg septuma, prednjeg zida, prednjeg vrha LV. Kada su dijagonalne grane oštećene, "pridružuje se" kršenje kontraktilnosti u području bočnog zida. Ako prednja silazna arterija opskrbljuje cijeli vrh, bit će zahvaćeni apeksni segmenti stražnje i posterolateralne stijenke. Ovisno o stupnju oštećenja arterije, moguće je identificirati zone poremećene lokalne kontraktilnosti u jednom ili drugom dijelu lijeve klijetke.

Kada je lezija lokalizirana u distalnoj trećini žile, zahvaćen je samo vrh, u srednjoj trećini žile - srednji dio lijeve klijetke i apeksni segmenti, u proksimalnom dijelu - cijela stijenka, uključujući bazalni. odjeljci miokarda.

— Oštećenje cirkumfleksne arterije dovodi do poremećaja lokalne kontraktilnosti u području bočne i stražnje stijenke LV.

U ovom slučaju moguće su pojedinačne karakteristike opskrbe krvi miokarda.

— Oštećenje stražnje descendentne arterije dovodi do poremećene lokalne kontraktilnosti u području stražnje stijenke LV.

— Desna koronarna arterija opskrbljuje krvlju, u pravilu, RV i stražnji dio IVS.

U svakom od ovih segmenata procjenjuje se priroda i amplituda kretanja miokarda, kao i stupanj njegovog sistoličkog zadebljanja. Postoje 3 vrste lokalnih poremećaja kontraktilne funkcije LV, ujedinjene konceptom "asinergije"

Glavni uzroci lokalnih poremećaja kontraktilnosti miokarda LV su:

1. Infarkt miokarda.
2. Postinfarktna kardioskleroza.
3. Prolazna bolna i tiha ishemija miokarda, uključujući ishemiju izazvanu testovima funkcionalnog opterećenja.

1. Konstantna ishemija miokarda, koji je još uvijek zadržao svoju održivost (tzv. "hibernirajući miokard").

1. Dilatacijske i hipertrofične kardiomiopatije, koje su često također praćene nejednakim oštećenjem miokarda LV.

1. Lokalni poremećaji intraventrikularnog provođenja (blokada, WPW sindrom, itd.).
2. Paradoksalni pokreti IVS, na primjer, s volumenskim preopterećenjem RV ili blokova grana snopa.

Normokineza – sva područja endokarda ravnomjerno zadebljaju tijekom sistole.

Hipokineza je smanjenje zadebljanja endokarda i miokarda u jednoj od zona tijekom sistole u usporedbi s drugim područjima. Hipokineza može biti difuzna i lokalna. Lokalna hipokineza obično je povezana s malim žarišnim ili intramuralnim oštećenjem miokarda. Hipokineza može biti posljedica čestih ishemija u bilo kojoj zoni (hibernirajući miokard) i biti prolazna.

Akineza je odsutnost zadebljanja endokarda i miokarda tijekom sistole u jednom od područja. Akinezija, u pravilu, ukazuje na prisutnost velike žarišne lezije. U pozadini značajne dilatacije srčanih komora, nemoguće je pouzdano procijeniti prisutnost zone akinezije.

Diskinezija je paradoksalno pomicanje dijela srčanog mišića tijekom sistole (izbočenje). Diskinezija je karakteristična za aneurizmu.

Varijante kontraktilnosti miokarda.

Najizraženiji poremećaji lokalne kontraktilnosti miokarda otkrivaju se u akutnom infarktu miokarda, postinfarktnom kardio-

skleroza i aneurizma LV.

Povrede lokalne kontraktilnosti pojedinih segmenata LV u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću obično se opisuju na ljestvici od pet točaka:

1 bod - normalna kontraktilnost;

2 boda - umjerena hipokinezija (blago smanjenje amplitude sistoličkog kretanja i zadebljanja u studiji

puhano područje);

3 boda - teška hipokinezija;

4 boda - akinezija;

5 bodova - diskinezija (sistoličko kretanje miokarda segmenta koji se proučava događa se u suprotnom smjeru

lažno normalno).

Procjena dijastoličke funkcije lijeve klijetke

Dijastoličku funkciju lijeve klijetke određuju dva svojstva miokarda – relaksacija i rigidnost. S kliničkog gledišta, dijastola je razdoblje koje traje od trenutka zatvaranja stranica aortnog zaliska do prvog srčanog tona. Hemodinamski, dijastola se može podijeliti u četiri faze:

1) izovolumička relaksacija (od trenutka zatvaranja pločica aortnog ventila do početka transmitralne cirkulacije krvi);

2) faza brzog punjenja;

3) faza sporog punjenja;

4) sistola atrija.

Dijastolička disfunkcija može se pojaviti s izoliranim poremećajima bilo koje od faza i njihovom kombinacijom.

Posljednjih godina velika važnost u razvoju kongestivnog zatajenja srca pridaje se poremećajima dijastoličke funkcije LV, uzrokovanim povećanom rigidnošću (smanjenom komplijansom) miokarda tijekom dijastoličkog punjenja. Uzroci dijastoličke disfunkcije LV su kardioskleroza, kronična ishemija, kompenzacijska hipertrofija miokarda, upalne, distrofične i druge promjene u srčanom mišiću, koje dovode do značajnog usporavanja relaksacije LV. Količina predopterećenja također je važna.

Dijastolička funkcija LV procjenjuje se proučavanjem transmitralnog dijastoličkog protoka krvi u pulsirajućem Doppler modu. Definirajte parametre:

1) maksimalna brzina ranog vrha dijastoličkog punjenja (Vmax Peak E);

2) maksimalnu brzinu transmitralnog protoka krvi tijekom sistole lijevog atrija 1 (Vmax Peak A);

3) područje ispod krivulje (integral brzine) ranog dijastoličkog punjenja (MVVTI Peak E) i 4) sistola atrija (MV VTI Peak A);

5) omjer maksimalnih brzina (ili integrala brzina) ranog i kasnog punjenja (E/A);

6) Vrijeme izovolumne relaksacije LV - IVRT (IsoVolumic Relaxation Time);

7) vrijeme usporavanja ranog dijastoličkog punjenja (DT).

Oštećenje valvularnog aparata srca

omogućuje vam da identificirate:

1) fuzija zalistaka ventila;

2) nedostatnost jednog ili drugog ventila (uključujući znakove regurgitacije);

3) disfunkcija aparata ventila, posebno kapilarnih mišića, što dovodi do razvoja prolapsa ventila;

4) prisutnost vegetacija na pločicama ventila i drugih znakova oštećenja.

Mitralna stenoza

Trenutno je ehokardiografija najtočnija i najpristupačnija neinvazivna metoda za dijagnosticiranje mitralne stenoze. EchoCG omogućuje procjenu stanja MV ventila, područje lijevog atrioventrikularnog otvora (stupanj stenoze), dimenzije lijevog atrija i desne klijetke. Metoda je od velike važnosti u prepoznavanju “afonične” mitralne stenoze.

Pregled bolesnika sa stenozom MV započinje mjerenjem debljine prednjeg i stražnjeg listića MV na bazi i krajevima, te promjera prstena MV. Ovi pokazatelji su važni za odlučivanje o taktici upravljanja pacijentom, mogućnosti izvođenja balonske valvuloplastike ili zamjene ventila. Osim toga, potrebno je procijeniti stanje akordalnog aparata i komisura zalistaka. Otvaranje MV ventila može se mjeriti u M- i B-modalnim modovima. Za određivanje područja mitralnog otvora koristi se planimetrijska metoda praćenjem obrisa otvora pokazivačem u trenutku maksimalnog dijastoličkog otvaranja zalistaka ventila. Mitralni otvor ima oblik elipsoida ili fisure. Normalno, površina mitralnog otvora je 4-6 cm². Područje manje od 1 cm² smatra se znakom kritične stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora (značajna stenoza), umjerena stenoza se bilježi kada je površina mitralnog otvora od 1 do 2 cm², manja stenoza je površine veće od 2 cm².

S MV stenozom, stražnji list je spojen s prednjim listićem, otvaranje je ograničeno. Karakteristično je jednosmjerno kretanje listića MV zbog adhezivnog procesa u području komisura i “paruzije” prednjeg listića u dijastoličku šupljinu LV pod krvnim tlakom. Uz značajnu kalcifikaciju, stupanj paruzije može biti mali, ali stupanj defekta može biti značajan. S mitralnom stenozom povećava se tlak u šupljini lijevog atrija, što dovodi do njegove dilatacije. Dakle, s kritičnom mitralnom stenozom, volumen lijevog atrija može premašiti 1 litru. S mitralnom stenozom često se opaža fibrilacija atrija, dok se krvni ugrušci mogu formirati u šupljini iu dodatku lijevog atrija, za čiju je vizualizaciju informativnija transezofagealna ehokardiografija. Drugi znak je povećanje brzine transmitralnog dijastoličkog protoka, kao i registracija ubrzanog turbulentnog protoka kroz mitralnu valvulu u dijatolat. Područje mitralnog otvora također se može izračunati pomoću RNT. PHT (poluvrijeme tlaka) ili poluvrijeme tlaka je vrijeme tijekom kojeg bi se gradijent tlaka smanjio 2 puta (normalno 50-70 ms); s mitralnom stenozom, pokazatelj se povećava na 110-300 ms ili više.

Ovi Doppler ehokardiografski znakovi mitralne stenoze posljedica su postojanja izraženog dijastoličkog gradijenta tlaka između lijevog atrija i lijeve klijetke i polaganog smanjenja tog gradijenta tijekom punjenja lijeve klijetke krvlju.

Insuficijencija mitralnog zaliska

Insuficijencija mitralnog zaliska najčešća je patologija mitralnog zaliska, čije su kliničke manifestacije često blage ili ih uopće nema. Postoje 2 glavna oblika mitralne regurgitacije:

1) organska insuficijencija mitralnog zalistka s naboranošću i skraćivanjem zalistaka, taloženjem kalcija i oštećenjem subvalvularnih struktura (reumatizam, infektivni endokarditis, ateroskleroza, sistemske bolesti vezivnog tkiva);

2) relativna mitralna insuficijencija, uzrokovana disfunkcijom aparata ventila u odsutnosti grubih morfoloških promjena u laticama ventila.

Uzroci relativne mitralne regurgitacije

 prolaps MV;

 IHD, uključujući akutni infarkt miokarda;

 bolest lijeve klijetke, popraćena ozbiljnom dilatacijom i ekspanzijom fibroznog prstena ventila i/ili disfunkcijom aparata ventila (arterijska hipertenzija, aortalni srčani defekti, kardiomiopatije);

 pucanje tetivnih niti;

 ovapnjenje papilarnih mišića i fibroznog prstena MV.

Jedini pouzdani znak organske mitralne regurgitacije - nezatvaranje (odvajanje) MV ventila tijekom ventrikularne sistole - otkriva se izuzetno rijetko. Neizravni ehokardiografski znakovi mitralne regurgitacije, koji odražavaju hemodinamske promjene karakteristične za ovaj nedostatak, uključuju:

1) povećanje veličine LA;

2) hiperkinezija stražnjeg zida lijevog atrija;

3) povećanje ukupnog udarnog volumena;

4) hipertrofija miokarda i dilatacija LV šupljine.

Kriteriji za procjenu stupnja mitralne regurgitacije predlažu se na temelju postotnog omjera površine mlaza i površine lijevog atrija; značaj regurgitacije procjenjuje se na temelju dobivenih rezultata:

I stupanj –< 20% (незначительная);

II stupanj – 20-40% (umjereno);

III stupanj - 40-80% (značajno),

IV stupanj - > 80% (teški).

Stenoza aorte

Postoje tri glavna oblika aortne stenoze:

ventil (kongenitalni ili stečeni);

subvalvularni (kongenitalni ili stečeni);

supravalvularni (kongenitalni).

Valvularna stenoza ušća aorte može biti prirođena ili stečena. Kongenitalna stenoza aorte dijagnosticira se odmah nakon rođenja djeteta.

Uzroci stečene aortne stenoze su: reumatsko oštećenje listića zalistaka (najčešći uzrok); u ovom slučaju, letke aortnog ventila postaju zbijene i deformirane na rubovima, zavarene zajedno duž komisura; defekt se često kombinira i kombinira s oštećenjem mitralnog i drugih ventila.

Aterosklerotična stenoza aorte je česta.

U kombinaciji s kalcifikacijom lijevog fibroznog atrioventrikularnog prstena, kalcifikacijom zidova aorte. Izolirana aortna stenoza, u pravilu, ukazuje na nereumatsku etiologiju defekta. Listići aortnog zaliska su kalcificirani, uz komisure nema priraslica. Ovu vrstu defekta karakterizira dob iznad 65 godina; infektivni endokarditis. U tom slučaju možete vidjeti kalcifikate na krajevima zalistaka i adhezivni proces zbog upale; primarne degenerativne promjene na valvulama s naknadnom kalcifikacijom.

Kod stenoze aorte otežan je protok krvi iz lijeve klijetke u aortu, zbog čega se značajno povećava sistolički gradijent tlaka između šupljine lijeve klijetke i aorte. Obično prelazi 20 mm Hg. Art., A ponekad doseže 100 mm Hg. Umjetnost. i više.

Uslijed tog tlačnog opterećenja povećava se funkcija lijeve klijetke i dolazi do njezine hipertrofije, što ovisi o stupnju suženja otvora aorte. Dakle, ako je normalno područje otvora aorte oko 3 cm², tada njegovo smanjenje za polovicu uzrokuje izražen hemodinamski poremećaj. Osobito teške smetnje nastaju kada se površina otvora smanji na 0,5 cm².Krajnji dijastolički tlak može ostati normalan ili blago porasti (do 10-12 mmHg) zbog poremećene relaksacije lijeve klijetke, što je povezano s teškom hipertrofijom. Zbog većih kompenzacijskih mogućnosti hipertrofiranog lijevog ventrikula, minutni volumen srca ostaje dugo normalan, iako se tijekom tjelesnog napora povećava manje nego u zdravih osoba.

Kada se pojave simptomi dekompenzacije, uočava se izraženiji porast enddijastoličkog tlaka i dilatacija lijeve klijetke.

1. Koncentrična hipertrofija lijeve klijetke

1. Dijastolička disfunkcija

1. Fiksni udarni volumen

1. Poremećaji koronarne perfuzije

1. Srčana dekompenzacija

Aortalna insuficijencija

Procjena stupnja aortne regurgitacije provodi se dopplerom s pulsnim valom i dijeli se na

za sljedeće stupnjeve:

Ι stupanj - izravno ispod ventila AK;

ΙΙ stupanj - do kraja prednjeg ventila MV;

ΙΙΙ stupanj - do krajeva papilarnih mišića;

ΙV stupanj - do vrha lijeve klijetke.

Trikuspidna insuficijencija

Infektivni endokarditis

1. Dijagnosticiranje prisutnosti vegetacije.
2. Pojašnjenje lokalizacije vegetacije.
3. Mjerenje veličine vegetacije.
4. Pojašnjenje prirode vegetacije (ravna, prolapsirajuća).
5. Dijagnostika komplikacija infektivnog endokarditisa.
6. Utvrđivanje ograničenja procesa.
7. Neinvazivna procjena središnjih hemodinamskih parametara.
8. Prilično česta dinamička opažanja.

Arterijska hipertenzija

Primjena ehokardiografije u bolesnika s hipertenzijom omogućuje:

identificirati objektivne znakove hipertrofije LV i pro-

provesti njegovu kvantitativnu procjenu;

odrediti veličinu srčanih komora;

procijeniti sistoličku funkciju LV;

procijeniti dijastoličku funkciju LV;

identificirati kršenja regionalne kontraktilnosti LV;

u nekim slučajevima, za prepoznavanje disfunkcija aparata ventila, na primjer, s razvojem relativne insuficijencije MV.

Debljinu stijenke LV treba mjeriti na kraju dijastole.

Kriteriji za procjenu stupnja hipertrofije miokarda na temelju debljine stijenke LV na kraju dijastole:

1) blaga hipertrofija - 12 - 14 mm,

2) umjereno - 14 -16 mm,

3) značajan - 16 - 18 mm,

4) izraženo - 18 - 20 mm,

5) visoki stupanj - više od 20 mm.

IHD

U bolesnika s anginom pri naporu može se uočiti kalcifikacija stijenki aorte, lijevog fibroznog atrioventrikularnog prstena različitog stupnja i poremećaj dijastoličke funkcije LV tipa I. LA može biti malo proširen po duljini. Sistolička funkcija LV obično je očuvana. Ne postoje zone lokalnog oštećenja kontraktilnosti.

IH

U akutnom razdoblju, s infarktom malog žarišta, moguće je otkriti hiperkinezu miokarda intaktne zone, poremećenu dijastoličku funkciju LV prvog tipa, s brzom naknadnom normalizacijom tijekom terapije.

6709 0

Postoje dva glavna pristupa pri izvođenju transezofagealne ehokardiografije.

• U prvom pristupu, studija počinje iz transgastričnog položaja, a zatim se procjenjuju srčane strukture od vrha do bazalnih dijelova, nakon čega se senzor rotira za 180 ° i procjenjuje se stanje aorte.
• U drugom pristupu, studija počinje na razini baze srca, a zatim se senzor uvodi dublje prema želucu uz sekvencijalnu procjenu srčanih struktura, a zatim, kako se senzor povlači, procjenjuje se aorta. Drugi pristup preferira se u laboratoriju klinike Mayo, gdje je počela primjena transezofagealne ehokardiografije.

Postoje tri glavna položaja transezofagealnog senzora:

• u jednjaku na razini bazalnih dijelova srca (na dubini od 25-30 cm od prednjih inciziva);
• u srednjoj trećini jednjaka, nešto niže od prethodne razine (na dubini od 30-35 cm od sjekutića);
• u želucu u fundusu (na dubini od 35-40 cm).

Poprečni presjeci baze srca

Senzor se nalazi u jednjaku na razini bazalnih dijelova srca. Laganim savijanjem distalnog kraja sonde u anteriornom smjeru postiže se vizualizacija baze srca i aorte u razini listića aortnog zaliska. Za ispravnu prostornu orijentaciju u položaju različitih dijelova srca potrebno je znati da se strukture koje se nalaze iza senzora nalaze u gornjem sektoru ekrana, a one ispred u donjem sektoru. Lijeve komore srca nalaze se na desnoj strani ekrana, a desne na lijevoj strani. Sukladno tome, lijeva koronarna kvržica aortnog zaliska nalazi se desno, desna koronarna kvržica nalazi se dolje, a nekoronarna kvržica nalazi se lijevo.

Na ovoj razini jasno se vide i oba atrija i međuatrijski septum s tankom membranom u sredini (ovalni prozor – fossa ovalis).

Nastavkom savijanja sonde prema naprijed i usmjeravanjem ravnine skeniranja prema gore, mogu se vizualizirati ishodište i proksimalni segmenti koronarnih arterija. Lijeva koronarna arterija obično je jasnije vidljiva od desne. U ovom presjeku vizualizirani su dodatak LA i lijeva gornja plućna vena koja ulazi u LA. Dodatak LA izgleda kao trokutasti nastavak LA, koji dijeli zajedničku stijenku s gornjom plućnom venom. Brojni pektinealni mišići identificirani su unutar LA dodatka, koji se mogu zamijeniti s krvnim ugrušcima. Osim toga, u poprečnom presjeku na razini baze srca s daljnjom rotacijom površine za skeniranje udesno, RA, dodatak RA, gornja i donja šuplja vena, kao i interatrijski septum duž najbolje se procjenjuju cijelom dužinom. Ovaj odjeljak pomaže u dijagnozi ASD-a, uključujući male defekte gornjeg dijela interatrijalnog septuma. Gornja šuplja vena nalazi se na desnoj strani ekrana i nalazi se uz uzlaznu aortu, a donja šuplja vena je na lijevoj strani. Pomicanje senzora 1-2 cm prema van i blago savijanje prema naprijed omogućuje vam prikaz presjeka na razini plućnog debla i njegove bifurkacije. Ovaj odjeljak vizualizira plućno deblo i njegovu podjelu na desnu i lijevu plućnu arteriju, kao i gornju šuplju venu i korijen aorte. Okretanje senzora u smjeru kazaljke na satu omogućuje prepoznavanje proksimalnog dijela desne plućne arterije, a suprotno od kazaljke na satu - lijeve plućne arterije.

Uzdužni presjeci baze srca

Dobivanje uzdužnih, kao i poprečnih presjeka na razini baze srca moguće je na dubini od 25-30 cm od prednjih sjekutića. Nakon dobivanja vodoravnog presjeka na razini listića aortnog zalistka, istraživač pomiče senzor 1-2 cm u dubinu i prebacuje ravninu skeniranja senzora s poprečne na uzdužnu. Iz tog položaja, laganim savijanjem senzora prema naprijed i rotiranjem slijeva nadesno, može se sukcesivno dobiti: dvokomorni presjek LV i LA; presjek izlaznog trakta gušterače duž duge osi; odjeljak izlaznog trakta LV; presjek uzlazne aorte, atrija i interatrijalnog septuma; odjeljak šupljih vena.

U dvokomornom presjeku LV i LA, dodatak LA se procjenjuje u drugom - ne poprečnom, već uzdužnom - presjeku, što omogućuje temeljito ispitivanje unutarnjeg lumena dodatka. Brzina protoka krvi u LA dodatku je manja od 40 cm / s, prisutnost krvnih ugrušaka i / ili učinak izraženog spontanog kontrasta (III-IV stupnja) je kontraindikacija za vraćanje srčanog ritma električnim pulsom.

Ovaj se presjek također može koristiti za procjenu strukturnih anomalija listića mitralnog zaliska i subvalvularnih struktura te ozbiljnosti mitralne regurgitacije. Zakretanjem senzora udesno dobiva se isječak izlaznog trakta gušterače po dužoj osi, a vizualizira se i plućno deblo s bifurkacijom u ogranke plućne arterije, pulmonalni zalistak. Procjena ovih struktura pomaže u dijagnostici anomalija izlaznog trakta gušterače, kao i proksimalne tromboembolije u plućnim žilama. Nastavkom rotiranja sonde udesno može se dobiti isječak uzlazne aorte. Ovaj dio je vrlo važan u dijagnosticiranju disekcije aorte koja počinje na razini korijena. Ekstenzija endoskopa (odstupanje senzora unatrag) omogućuje vam da dobijete položaj s četiri komore.

Na dubini od 30-35 cm od sjekutića, iz srednje trećine jednjaka moguće je dobiti apikalni presjek koji prikazuje lijeve komore srca u uzdužnom presjeku. Prednost ovog presjeka je mogućnost vizualizacije prednje i donje stijenke LV sve do vrha srca; osim toga, u ovom dijelu jasno su vidljiva oba kriška mitralnog zaliska.

Transgastrični dijelovi srca

Transezofagealni senzor nalazi se u fundusu želuca na dubini od 35-40 cm od prednjih inciziva. U ovom položaju jasno su vidljive lijeve komore srca, mitralni zalistak i papilarni mišići. Ovaj položaj se koristi za Doppler pregled aortne valvule. Okretanjem senzora u smjeru kazaljke na satu moguće je dobiti uzdužni presjek desnih komora srca s procjenom trikuspidalnog zaliska i njegovih subvalvularnih struktura.

Vizualizacija descendentne aorte

Iz transgastričnog pristupa, rotiranje endoskopa za 180° omogućuje vam da vidite (dok je sonda uklonjena) silaznu aortu, luk aorte i uzlaznu aortu u poprečnim i uzdužnim presjecima (kada koristite sonde u biplanu ili više ravni).

Pojava višedimenzionalnih senzora uvelike je olakšala transezofagealnu ehokardiografiju. Općenito načelo senzora s više ravnina je sljedeće: osigurajte da je struktura koja se proučava u središtu slike i polako rotirajte ravninu skeniranja od 0 do 180°, zaustavljajući se svakih 30-40°. Standardni položaji također se koriste za transezofagealnu ehokardiografiju u više ravni (tablica 1, slika 1).

stol 1

Standardni položaji za multiplane transezofagealnu ehokardiografiju