Trombocitemija - o liječenju, simptomi megakariocita u koštanoj srži. Mijelogram - tumačenje razmaza koštane srži Studija se sastoji od nekoliko faza

Mijelogram - postotak različitih mijelokariocita.

Fiksirani i obojeni preparati koštane srži prvo se ispituju pod malim povećanjem. U ovom slučaju procjenjuju:

• celularnost koštane srži - odgovara normi ili se razlikuje od nje (hipercelularna, bogata, hipocelularna, siromašna koštana srž). U laboratorijima gdje se mijelokariociti ne broje u Goryaevljevu komoru, ponekad se javljaju poteškoće u procjeni celularnosti koštane srži. U ovom slučaju, prikladno je imati pri ruci obojene briseve periferne krvi s razinom leukocita koja odgovara gornjoj i donjoj granici norme nuklearnih elemenata koštane srži - za usporedbu. To može pomoći u davanju indikativnih pokazatelja celularnosti koštane srži (npr. blizu gornje ili donje granice normale);
• monomorfna ili polimorfna koštana srž;
• broj megakariocita, ako se broje u određenom laboratoriju u razmazu (vidi brojanje megakariocita);
• prisutnost gnijezda stanica raka (metastaze) ili otkrivanje divovskih stanica (Gaucher, Niemann-Pick, itd.);
• područja uzorka prikladna za brojanje mijelograma pri velikom povećanju (tanko područje razmaza s crvenim krvnim stanicama koje se nalaze odvojeno jedna od druge i dovoljan broj stanica koje se ispituju).

Zatim se preparati ispituju imerzijskom lećom. U tom slučaju provodi se diferencirano brojanje mijelokariocita (morfološke karakteristike retikularnih stanica i morfološke karakteristike stanica mijelocitne loze opisane su u relevantnim člancima). Redom se broje sve stanice u različitim dijelovima razmaza (ako ima više briseva, broje se stanice u različitim razmazima) s ukupnim brojem od najmanje 500, a zatim se izračunava postotak stanica.

Rezultat brojanja mijelograma trebao bi uključivati ​​sljedeće vrste stanica:

• nediferencirani blasti;
• sve stanice granulocitne loze (u ovom slučaju se odvojeno broje sve stanice neutrofilnog i eozinofilnog reda, kao i ukupan broj stanica svakog reda; bazofili se obično smatraju ukupnim brojem);
• sve stanice monocitne loze;
• sve stanice limfoidne klice;
• sve stanice eritroidne klice i njihov zbroj (megaloblasti, ako su prisutni, broje se odvojeno od normoblasta);
• retikularne stanice (sve se broje kao jedan broj).

Na papiru se posebno broji broj mitoza. Izražene su na 100 ćelija u svakom retku.

Indeksi koštane srži.

Stanični sastav koštane srži podložan je značajnim kvantitativnim i kvalitativnim fluktuacijama, stoga je za objektivnu procjenu punktata koštane srži, osim izračunavanja mijelograma, potrebno odrediti odgovarajuće indekse koštane srži.

Leuko-eritroblastični odnos

Leuko-eritroblastični omjer (L/E) izračunava se kao omjer zbroja postotaka svih leukocita (ovo uključuje i granulocite i agranulocite - monocite, limfocite, plazma stanice) prema ukupnom sadržaju svih nuklearnih elemenata eritroida. serija - od pronormoblasta do zrelih oblika. U zdravih odraslih osoba leuko-eritroblastični omjer je 2,1 - 4,5.

Povećanje leuko-eritroblastičnog omjera kod bogate koštane srži ukazuje na hiperplaziju stanica leukopoeze (što je tipično za leukemiju (CML, CLL), infekcije, intoksikacije i druga stanja), a kod siromašne koštane srži - supresiju crvene klice (hipoplastična anemija).

Smanjenje leuko-eritroblastičnog omjera s bogatom koštanom srži opaženo je s hemolitičkom anemijom, pojavom anemije nedostatka željeza, posthemoragičnom i megaloblastičnom anemijom, s lošom koštanom srži - s agranulocitozom.

Treba napomenuti da kod hipoplazije i aplazije koštane srži, kada je smanjen broj stanica i leukopoeze i eritropoeze, leuko-eritroblastični omjer može biti unutar normalnih granica.

Indeks sazrijevanja neutrofila

Indeks sazrijevanja neutrofila (NIM) izražava omjer mladih neutrofilnih granulocita i zrelih i izračunava se formulom:

(promijelociti + mijelociti + metamijelociti) / (trakasti neutrofili + segmentirani neutrofili).

Normalno, ovaj indeks je 0,5 - 0,9.

Smanjenje indeksa sazrijevanja neutrofila može biti posljedica značajne primjese periferne krvi.

Povećanje indeksa sazrijevanja neutrofila s bogatom koštanom srži može se primijetiti s CML-om, intoksikacijom lijekovima, s lošom koštanom srži - rijetko je (s brzom eliminacijom zrelih oblika).

Indeks sazrijevanja eritrokariocita

Indeks sazrijevanja eritrokariocita (EMI) je omjer broja normoblasta koji sadrže hemoglobin (i u patološkim slučajevima megaloblasta) prema broju svih stanica eritroidne klice:

(polikromatofilni + oksifilni normoblasti) / (eritroblasti + pronormoblasti + svi normoblasti).

Normalno, ISE je 0,7 - 0,9.

Smanjenje indeksa sazrijevanja eritrokariocita uočeno je kod anemije nedostatka željeza i olova, talasemije, hemoglobinopatija i drugih stanja (kada je poremećena sinteza hemoglobina).

Rezultati pretrage koštane srži prikazuju se u obliku obrasca. Ovisno o zahtjevima laboratorija od strane kliničara, o “lokalnim” laboratorijskim uvjetima, oblik obrasca i redoslijed popunjavanja može značajno varirati u različitim laboratorijima, ali obično se obrazac sastoji od dva dijela: digitalnog i opisnog. Rezultati izračuna mijelograma čine digitalni dio obrasca. Ovdje, uz rezultate istraživanja, treba navesti normalne vrijednosti svih pokazatelja.

Stanični sastav koštane srži

Ispod digitalnog dijela obrasca nalazi se opisni dio sa zaključcima. Prije donošenja konačnog zaključka o stanju koštane srži, potrebno je korelirati dobivene podatke s normom i s rezultatima istraživanja periferne krvi. U nekim slučajevima potrebno je utvrditi je li koštana srž razrijeđena krvlju, budući da je nemoguće pouzdano procijeniti hematopoezu koštane srži pomoću uzorka visoko razrijeđenog perifernom krvlju. U takvim slučajevima preporučuje se ponavljanje punkcije.

Znakovi razrjeđenja koštane srži perifernom krvlju:

• loš punktat;
• punktat je zastupljen pretežno zrelim perifernim krvnim stanicama, omjer neutrofila i limfocita približava se perifernoj krvi;
• punktat sadrži pojedinačne eritrokariocite, a periferna krv ne pokazuje anemiju;
• leuko-eritroblastični omjer je povećan, indeks sazrijevanja neutrofila je smanjen;
• u preparatu su pojedinačni megakariociti ili njihov potpuni nedostatak, a broj trombocita u perifernoj krvi je normalan.

U opisnom dijelu obratite pozornost na sljedeće točke:

• celularnost punktata koštane srži
• stanični sastav - monomorfan ili polimorfan; ako je monomorfan, koje su stanice uglavnom zastupljene (blast, limfoid, plazma itd.) ili postoji totalna metaplazija;
• tip hematopoeze (normoblastična, megaloblastična, mješovita), ako ima megaloblastičnih elemenata, navesti u postocima;
• vrijednost leuko-eritroblastičnog indeksa u slučaju odstupanja od norme objasniti zbog kojih elemenata.

Zatim je potrebno karakterizirati klice hematopoeze:

mijeloidna linija:

• veličina klice (u normalnim granicama, red je dobro definiran, sužen, smanjen, predstavljen pojedinačnim stanicama, hiperplastičan, nadražen itd.);
• značajke sazrijevanja (s normalnim sazrijevanjem, s odgođenim sazrijevanjem u mladim oblicima, s asinkronim sazrijevanjem jezgre i citoplazme, s prevladavanjem zrelih oblika neutrofila);
• prisutnost degenerativnih promjena (toksična granularnost neutrofila, vakuolizacija, hipersegmentacija, citoliza, karioreksija itd.)
• prisutnost ustavnih abnormalnosti granulocita;

eritroidna loza:

• veličina klice (u normalnim granicama, red je dobro definiran, sužen, smanjen, predstavljen pojedinačnim stanicama, hiperplastičan, nadražen itd.);
• značajke sazrijevanja (s normalnim sazrijevanjem, s blagim kašnjenjem u sazrijevanju, s umjerenim kašnjenjem u sazrijevanju, s oštrim kašnjenjem u sazrijevanju, s asinkronim sazrijevanjem jezgre i citoplazme, s prevlašću oksifilnih normoblasta);
• prisutnost patoloških oblika eritrokariocita (megaloblasta)
• prisutnost patoloških oblika eritrocita (anizocitoza, anizokromija, poikilocitoza, patološke inkluzije u eritrocitima);
• broj mitoza na 100 stanica;

megakariocitna linija:

• veličina klice (u granicama normale (megakariociti u 250 vidnih polja), sužena, smanjena, predstavljena pojedinačnim stanicama, hiperplastična, nadražena itd.);
• značajke sazrijevanja (s normalnim sazrijevanjem, s odgođenim sazrijevanjem (povećanje ili prevlast bazofilnih oblika), s asinkronim sazrijevanjem jezgre i citoplazme, s prevlašću oksifilnih oblika);
• prisutnost degenerativnih promjena;
• prisutnost ili odsutnost granularnosti u citoplazmi;
• stupanj otpuštanja trombocita (umjereno, odsutno, smanjeno, povećano, prekomjerno);
• broj i priroda slobodno ležećih trombocita (odsutni, pojedinačni, mala količina, umjerena količina, značajna količina, smješteni u zasebnim pločama, skupinama ili nakupinama);
• značajke morfologije trombocita (povećan broj mladih, starih ili degenerativnih oblika, oblici iritacije, prisutnost divovskih, agranularnih trombocita, trombocitna anizocitoza).

Ako broj blasta u punktatu prelazi normu, potrebno ih je opisati - oblik i veličinu stanica, prirodu citoplazme (broj, boja, prisutnost granula ili Auerovih štapića, vakuola), jezgru (veličina, oblik, boja, struktura kromatina), jezgrice (prisutnost, broj, veličina, oblik, boja). Prilikom provođenja citokemijskih studija blasta, rezultati se daju u obliku.

Ako se sadržaj plazma stanica u razmazima povećava, trebate naznačiti

• raspored (ravnomjerno tijekom cijele pripreme, u skupinama ili zasebnim grozdovima),
• veličine stanica (uglavnom velike, srednje ili male, polimorfne);
• konture citoplazme (nazubljene, glatke);
• bojanje citoplazme (slabo, umjereno, oštro bazofilno);
• prisutnost inkluzija ili granularnosti u citoplazmi (oskudna, umjerena, obilna);
• mjesto jezgre (centralno, ekscentrično);
• struktura kromatina (fino zrnast ili grubo zrnast, grudast, itd.);
• prisutnost multinuklearnih i plamenih stanica.

Opišite stanice nekarakteristične za koštanu srž (ako ih ima):

• Berezovsky-Sternbergove stanice;
• Langhansove stanice;
• Gaucherove stanice;
• Niemann-Pickove stanice;
• Hodgkinove stanice;
• stanice neidentificirane vrste (stanice metastaza malignih tumora).

Ako se u punktatu koštane srži otkrije neidentificirana vrsta stanica, potrebno ju je opisati prema sljedećim karakteristikama:

• veličina i oblik stanica, vrsta generacije - mikro-, mezo-, makrogeneracija, mješoviti tipovi itd.;
• nuklearno-citoplazmatski odnos (visok, srednji, nizak ili njegov pomak u korist jezgre ili citoplazme);
• citoplazma - volumen (obilan, umjeren, oskudan, gotovo neprimjetan - "holonuklearna stanica"), jasnoća granica (jasna, nejasna, postoje praznine, nisu vidljive u cijelosti), konture (glatke, nazubljene, itd.), boja (plava, sivo-plava, ružičasta, ružičasto-ljubičasta, bazofilna), kako je obojena (ravnomjerno, neravnomjerno, staklasto, prisutnost perinuklearnog čišćenja), prisutnost zrnatosti (obilna, oskudna, prekriva jezgru, velika, prašnjava, jednokalibarski itd.), inkluzije, vakuole;
• jezgra - broj (stanice s jednim ili više jezgara), položaj (u središtu, ekscentričan, zauzima gotovo cijelu stanicu), veličina (mala, srednja, velika, divovska), oblik (okrugla, ovalna, poligonalna, izdužena, u obliku graha , u obliku batine, podijeljen , u obliku upletenog užeta, itd.), obojenost (hipokromija, hiperkromija, anizokromija, ravnomjerno obojena), prisutnost figura fisije;
• struktura kromatina - fino dispergirana, homogena, delikatno petljasta, sitno- ili krupnozrnasta, grudasta, kondenzacija kromatina duž ruba jezgrene membrane itd.;
• jezgrice - prisutnost (prisutne, ne), količina, oblik (okrugle, nepravilne), veličina, boja, jasnoća granica, oštrina perinuklearnog grebena.

Na kraju opisnog dijela, ako podaci dopuštaju, postavlja se pretpostavljena laboratorijska dijagnoza. Razmazi koštane srži se označavaju i arhiviraju.

Književnost:

• L. V. Kozlovskaya, A. Yu Nikolaev. Udžbenik o kliničkim laboratorijskim metodama istraživanja. Moskva, Medicina, 1985
• Priručnik kliničke laboratorijske dijagnostike. (1. - 2. dio) ur. prof. M. A. Bazarnova, akademik Akademije medicinskih znanosti SSSR-a A. I. Vorobyov. Kijev, “Vishcha škola”, 1991
• Priručnik kliničkih laboratorijskih metoda. ur. E. A. Kost. Moskva “Medicina” 1975
• Vodič kroz praktične vježbe iz kliničke laboratorijske dijagnostike. ur. prof. M. A. Bazarnova, prof. V. T. Morozova. Kijev, “Vishcha škola”, 1988
• N. B. Protopopova, D. A. Grishchenko, O. Yu. Izyurova, E. M. Fedina - Algoritam za proučavanje preparata koštane srži - časopis “Priručnik voditelja kliničkog laboratorija” br. 1, siječanj 2006.

Morfološka studija stanica koštane srži

Morfološki pregled stanica koštane srži provodi se u obojenom preparatu. Priprema, fiksacija i bojenje razmaza koštane srži provodi se na isti način kao i razmaza periferne krvi.

Morfologija stanica megakariocitne loze

Megakarioblasti su roditeljske stanice serije megakariocita. Veličina - oko 20 mikrona. Jezgra je okrugla, s finom mrežastom strukturom kromatina, ponekad ispletena u loptu. Struktura jezgre je grublja nego kod nediferenciranog blasta; često su vidljive jezgre. Citoplazma je bazofilna, zrnasta i ima izgled uskog ruba. Često su konture stanica neravne, s procesima citoplazme i stvaranjem "plavih" ploča.

Morfologija stanica retikularne strome

Retikularne stanice su prilično velike (18-30 mikrona). Jezgra je okrugla ili ovalna, struktura jezgre je čipkasta, ponekad neravnomjerno nitasta i nalikuje jezgri monocita, može sadržavati 1-2 jezgrice. Citoplazma je obilna, najčešće nejasno definiranih granica, često razgranata, obojena svijetloplavo ili sivoplavo, ponekad sadrži prašnjava azurofilna zrnca. Obično se te stanice nalaze u malim količinama u punktatu koštane srži.

Brojanje mijelokariocita

Za brojanje mijelokariocita, aspirat koštane srži se razrijedi 200 puta. Da biste to učinili, dodajte 0,02 ml punktata u 4 ml 3-5% otopine octene kiseline. Sadržaj epruvete se temeljito promiješa i Gorjajevljeva komora se napuni. Nakon taloženja oblikovanih elemenata (kroz min), mijelokariociti se broje u 100 velikih kvadrata (slično kao što se broji leukocita u perifernoj krvi).

Morfologija stanica monocitne loze

Monoblast je roditeljska stanica monocitne serije. Veličina µm. Jezgra je velika, često okrugla, nježno mrežasta, svijetloljubičaste boje i sadrži jezgricu. Citoplazma monoblasta je relativno mala, bez zrnatosti i obojena u plavičaste tonove.

©18 Laboratorijska dijagnostika

Koštana srž u nekim bolestima Aplastična anemija

Aplastična anemija je bolest koju karakterizira duboka inhibicija hematopoeze koštane srži, oslabljena proliferacija i odgođeno sazrijevanje elemenata koštane srži s razvojem pancitopenije. Postoje oblici s oštećenjem sva tri klica hematopoeze (aplastična anemija) i s dominantnim poremećajem eritropoeze s relativno očuvanom leuko- i trombocitopoezom (djelomični oblik, aplazija crvenih krvnih zrnaca).

Obično se bolest razvija postupno. Slika periferne krvi karakterizira pancitopenija - anemija, često normokromna, rjeđe (20-22%) - hiperkromna, trombocitopenija, leukopenija - zbog smanjenja granulocita s relativnom limfocitozom [Romanova A.F. i sur., 1997].

U aspiratu koštane srži s aplastičnom anemijom smanjen je broj mijelokariocita (serije eritrocita i granulocita) do njihovog potpunog nestanka, uz kašnjenje u sazrijevanju ovih stanica. Primjećuje se smanjenje megakariocitopoeze. Najizraženije je oštećenje eritroidne klice. U teškim slučajevima opaža se značajno smanjenje sadržaja nuklearnih elemenata s inhibicijom eritropoeze, granulocitopoeze i megakariocitopoeze, sve do potpunog iscrpljivanja koštane srži. Za dobivanje punkcije koštane srži u bolesnika s aplastičnom anemijom, u nekim slučajevima potrebno je koristiti tri točke, jer čak i kod teškog oblika bolesti, pacijent može imati "vruće džepove" hematopoeze.

Imunološka agranulocitoza je bolest ili sindrom u kojem dolazi do preranog uništenja granulocitnih stanica, uzrokovano protutijelima. U perifernoj krvi, s imunološkom agranulocitozom, broj leukocita smanjen je na (2-1) 10 9 / l s odsutnošću granulocita u leukocitnoj formuli ili s naglim smanjenjem njihovog broja i pojavama oštećenja (piknoza i nuklearna dezintegracija). , toksogena granulacija, vakuolizacija). Bazofili su odsutni, ponekad se otkriva eozinofilija. Broj crvenih krvnih stanica,

trombociti, hemoglobin nisu promijenjeni, osim u slučajevima imunološke hemolitičke anemije ili trombocitopenije. U aspiratu koštane srži s blagim oblicima agranulocitoze na pozadini očuvane granulocitopoeze smanjen je sadržaj zrelih granulocita. Eritropoeza i megakariocitopoeza su nepromijenjene. U teškim slučajevima agranulocitoze smanjen je sadržaj elemenata koštane srži i granulocita. Sazrijevanje granulocita u ranim fazama je poremećeno, a reakcija plazma stanica je izražena. Postoje znakovi inhibicije eritropoeze i megakariocitopoeze. U fazi oporavka dolazi do naglog povećanja broja promijelocita i mijelocita u punktatu koštane srži, au perifernoj krvi postoji umjerena leukocitoza s pomakom trake.

Leukemoidne reakcije su patološke promjene u sastavu krvi, slične krvnoj slici kod leukemije, ali različite u patogenezi. U pojavi leukemoidnih reakcija, sljedeći čimbenici igraju etiološku ulogu: virusi, toksini tkivnih helminta, produkti raspada samih krvnih stanica tijekom hemolize i tumorskih stanica, sepsa, itd. U ovom slučaju, hiperplazija hematopoetskih stanica moguća je s normalni omjeri elemenata u koštanoj srži.

Leukemoidne reakcije mogu biti jednolinijske, dvo- i trolinijske, mijeloične, eozinofilne, limfne, monocitnog tipa, simptomatska eritrocitoza.

Leukemoidne reakcije mijeloičnog tipa karakterizirane su slikom periferne krvi koja podsjeća na kroničnu mijeloičnu leukemiju. Ovo je najčešći tip leukemoidne reakcije. Razvoj ove vrste reakcije može biti uzrokovan infekcijama (sepsa, šarlah, erizipel, gnojno-upalni procesi, difterija, upala pluća, tuberkuloza), ionizirajućim zračenjem, šokom, egzogenim i endogenim intoksikacijama (uzimanje sulfanilamida, liječenje kortikosteroidima, uremija, trovanje ugljičnim monoksidom), limfogranulomatoza, metastaze malignog tumora u koštanoj srži, akutna hemoliza, akutni gubitak krvi.

U perifernoj krvi nalazi se umjerena leukocitoza sa subleukemijskim pomakom leukocitne formule, s toksičnom granularnošću i degenerativnim promjenama neutrofilnih granulocita. Broj trombocita je u granicama normale.

Mijelogram karakterizira povećanje sadržaja mladih neutrofilnih stanica s prevlašću zrelijih elemenata (mijelociti, metamijelociti). Kod kronične mijeloične leukemije, za razliku od leukemoidnih reakcija, bilježi se nagli porast celularnosti koštane srži s povećanjem leukoeritroblastičnog omjera i mega-kariocita. Eozinofilno-bazofilna povezanost, koja se često opaža u kroničnoj mijeloičnoj leukemiji, izostaje u leukemoidnoj reakciji.

Leukemoidne reakcije eozinofilnog tipa uglavnom su helmintoze - trihineloza, fasciolioza, giardijaza, migracija ličinki valjkastih glista, amebijaza i dr. Rjeđe su kod kolagenoza, alergija nepoznate etiologije, limfogranulomatoze. , stanja imunodeficijencije, endokrinopatije.

S ovom vrstom reakcije u perifernoj krvi postoji visoka leukocitoza - do (40-50)10 9 / l s visokom eozinofilijom - 60-90% zbog zrelih oblika eozinofila.

Ispitivanje koštane srži omogućuje diferencijalnu dijagnozu ove vrste reakcije s eozinofilnom varijantom kronične mijeloične leukemije i s akutnom eozinofilnom leukemijom. Punktat koštane srži u leukemoidnoj reakciji karakterizira prisutnost zrelijih eozinofilnih stanica nego u leukemiji i odsutnost blastnih stanica, patognomoničnih za leukemiju.

Leukemoidne reakcije limfnog i monocitnog tipa

Infektivna mononukleoza je akutna virusna zarazna bolest koja se temelji na hiperplaziji retikularnog tkiva, a očituje se promjenama krvi, reaktivnim limfadenitisom i povećanjem slezene.

U perifernoj krvi leukocitoza se povećava od /l do /l zbog porasta broja limfocita i monocita. Broj limfocita doseže 50-70%, monocita - od 10-12 do 30-40%. Osim ovih stanica, mogu se otkriti i plazma stanice

stanice, atipične mononuklearne stanice, patognomonične za ovu bolest. U razdoblju rekonvalescencije javlja se eozinofilija. Broj crvenih krvnih stanica i hemoglobina obično je u granicama normale i smanjuje se samo kod infektivne mononukleoze komplicirane autoimunom hemolitičkom anemijom.

U aspiratu koštane srži, na pozadini normalne celularnosti, postoji blagi porast sadržaja monocita, limfocita i plazma stanica, od kojih je 10% atipičnih mononuklearnih stanica.

Simptomatska infektivna limfocitoza je akutna benigna epidemijska bolest koja se javlja limfocitozom uglavnom u djece u prvih 10 godina života. Uzročnik bolesti je enterovirus iz skupine Coxsackie tipa 12.

U perifernoj krvi izražena je leukocitoza od (30-70)10 9 /l do /l zbog porasta broja limfocita na 70-80. %. U 30% slučajeva otkrivaju se eozinofili (6-10%) i polisegmentacija jezgri neutrofilnih granulocita. Mijelogram ne pokazuje limfoidnu metaplaziju.

Simptomatska limfocitoza može biti simptom zaraznih bolesti kao što su trbušni tifus, paratifus, bruceloza, visceralna lišmanijaza itd.

Bolest mačjeg ogreba je akutna zarazna bolest koja nastaje nakon mačjeg ugriza ili ogrebotine. Na početku bolesti uočena je leukopenija u perifernoj krvi, koja se tijekom razdoblja izraženih kliničkih manifestacija zamjenjuje umjerenom leukocitozom - do (12-1b) -10 9 / l s pomakom ulijevo. U nekih bolesnika moguća je limfocitoza do 45-60% i limfoidni elementi koji nalikuju atipičnim mononuklearima kod infektivne mononukleoze. Mijelogram se obično ne ispituje.

Akutna leukemija je tumor koji se sastoji od mladih nediferenciranih hematopoetskih stanica, s obaveznim početkom u koštanoj srži.

Akutnu leukemiju karakteriziraju sljedeće značajke: klonalni karakter (sve stanice koje čine leukemijski tumor su potomci jedne matične stanice ili stanice prekursora bilo kojeg smjera i razine diferencijacije), progresija tumora, geno- i fenotipska (morfološka - atipija, anaplazija, cytochemical - kemijska anaplazija) značajke stanica leukemije.

Na temelju morfoloških karakteristika leukemijskih stanica u kombinaciji s njihovim citokemijskim karakteristikama, akutne leukemije dijele se u dvije velike skupine:

A. Akutna limfoblastična leukemija (ALL), koja potječe iz stanica prekursora limfoidne linije diferencijacije (najčešći oblik akutne leukemije u djece - 85%, u odraslih 20%).

B. Akutna nelimfoblastna leukemija (ANL), porijeklom iz mijeloičnih progenitorskih stanica (kod djece čine 15%, kod odraslih 80% od ukupnog broja akutnih leukemija).

Dijagnoza akutne leukemije

Postavljanje dijagnoze "akutne leukemije" zahtijeva jasnu morfološku provjeru. Dijagnoza se može postaviti samo morfološki - otkrivanjem nedvojbenih blastnih stanica u koštanoj srži. Za postavljanje dijagnoze akutne leukemije svakako je potrebno utvrditi klasičnu strukturu jezgre blastnih stanica (nježni kromatin - fina mrežica ujednačenog kalibra i obojenost niti kromatina).

Promjene u perifernoj krvi vrijedne informacije za sve hemoblastoze primarno daje citomorfološka studija perifernih krvnih stanica. Kod akutne leukemije, svi elementi hematopoeze karakterizirani su dubokim patološkim promjenama. U većini slučajeva akutne leukemije razvija se anemija. Anemija može biti normokromna, hiperkromna, rjeđe hipokromna i produbljuje se kako bolest napreduje (sadržaj Hb smanjuje se na 60-20 g/l, a broj crvenih krvnih stanica - na 1,5-1./l). Druga karakteristična značajka akutne leukemije je trombocitopenija (često ispod kritičnih razina). Međutim, tijekom bolesti i pod utjecajem liječenja sadržaj trombocita prolazi kroz cikličke fluktuacije: na početku bolesti često je normalan, tijekom egzacerbacije i progresije opada, a tijekom remisije ponovno

povećava se. Ukupan broj leukocita vrlo varira - od leukopeničnih brojki do 100-/l (više brojke se rijetko bilježe). Leukocitoza u vrijeme primarne dijagnoze akutne leukemije opažena je u manje od jedne trećine slučajeva; obično je praćena visokim postotkom blastnih stanica [Vladimirskaya E.B. i sur., 1998]. Mnogo češće, tijekom inicijalnog testa krvi, broj leukocita je normalan ili se otkriva leukopenija s relativnom limfocitozom. Obično se blastne stanice mogu identificirati među limfoidnim elementima, ali mogu postojati slučajevi kada tipične blastne stanice nema u krvi. Leukopenični oblici čine 40-50% svih slučajeva akutne leukemije, dok se broj neutrofila može smanjiti na katastrofalne brojke (0,2-0,310 9 /l). Razvoj citopenija (granulocitopenija, anemija, trombocitopenija) u akutnoj leukemiji posljedica je inhibicije normalne hematopoeze svojstvene ovoj bolesti. Određeni značaj u nastanku citopenija ima autoimuni citolitički mehanizam koji može komplicirati tijek svake leukemije.

Budući da je započela kao leukopenična, akutna leukemija često održava ovaj trend tijekom cijele bolesti. Međutim, ponekad je potrebno promatrati promjenu od leukopenije do leukocitoze (u neliječenih bolesnika kako proces napreduje), i obrnuto (na primjer, pod utjecajem citostatske terapije). Akutnu leukemiju karakterizira takozvani leukemijski zup: nema prijelaza između stanica koje čine morfološki supstrat bolesti i zrelih leukocita.

Leukemija, kod koje se u perifernoj krvi otkrivaju patološke blastne stanice, naziva se leukemijska, a leukemija (ili faza leukemije) s odsutnošću blastnih stanica u krvi naziva se aleukemijska.

Promjene u koštanoj srži su obavezna pretraga u dijagnostici akutne leukemije. Pregled koštane srži također je neophodan u slučajevima kada je dijagnoza akutne leukemije nesumnjiva nakon analize periferne krvi [Vladimirskaya E.B. i sur., 1998]. To je zbog osnovnog pravila onkologije - samo proučavanje tumorskog supstrata daje osnovu za postavljanje dijagnoze.

U koštanoj srži tijekom manifestacije akutne leukemije obično prevladavaju blastni oblici (više od 60%), u pravilu se primjećuje oštro sužena linija eritrocita i smanjenje broja megakariocita s degenerativnim pomakom u megakariocitogramu.

Dijagnostika citopeničnih oblika leukemije je teška, jer krvna slika često podsjeća na aplastičnu anemiju i agranulocitozu: anemija, leukopenija (granulocitopenija i relativna limfocitoza). Dijagnoza se postavlja na temelju punkcije koštane srži. Iznimka je M7 (megakarioblastična) varijanta akutne leukemije, u kojoj izraženi razvoj fibroze koštane srži ne dopušta dobivanje punopravnog punktata (niska celularnost, postoji velika primjesa periferne krvi). Važna dijagnostička metoda za ovaj oblik akutne leukemije je biopsija kosti. Histološki pregled dijelova kosti pomaže u utvrđivanju ozbiljne blastične hiperplazije koštane srži.

Dijagnoza akutne leukemije može se postaviti u sljedećim slučajevima:

Kada je eksplozija najmanje 30 % među svim stanicama koštane srži;

Ako, s dominacijom eritrokariocita u koštanoj srži (više od 50%), sastav blasta

čine najmanje 30% među neeritroidnim stanicama (kod akutne eritromijeloze);

Kada u koštanoj srži dominiraju morfološki karakteristični hipergranularni

atipični promijelociti (akutna promijelocita leukemija).

U drugim, rjeđim slučajevima, otkrivanje 5 do 30% mijeloidnih blasta među svim stanicama koštane srži omogućuje nam govoriti o dijagnozi mijelodisplastičnog sindroma (MDS), odnosno refraktorne anemije s povećanim sadržajem blasta (ranije ovaj oblik MDS-a nazvana je niskopostotna akutna leukemija). Pri utvrđivanju limfoidne prirode blastnih stanica potrebno je isključiti maligni limfom u fazi generalizacije.

Biopsija koštane srži neophodna je u diferencijalnoj dijagnozi akutne leukemije i limfosarkoma. U ALL-u je infiltracija blastnim stanicama difuzna; za limfosarkom je tipičniji ugniježđeni raspored blastnih stanica na pozadini očuvanog hematopoetskog tkiva.

Da biste identificirali jedan ili drugi oblik pri otkrivanju povećanog sadržaja blastnih stanica u koštanoj srži, možete koristiti dijagnostički algoritam za akutnu mijeloičnu leukemiju (AML) i MDS, koji su predložili znanstvenici iz grupe FAB (shema 1.1).

Shema 1.1. ALGORITAM ZA DIJAGNOSTIKU AKUTNE MIJELOIDNE LEUKEMIJE (AML) I MIJELODISPLASTIČNOG SINDROMA (MDS)

Proučavanje leukocitne krvne slike i mijelograma

Broj eritrokariocita (ECC) među mijelokariocitima (MCC)

Postotak blasta među MCC-ima

Postotak blasta među neeritroidnim stanicama (NEC)

Blastov< 30 МКЦ

Blastov< 30 от НЭК

Eksplozije > 30 iz NEK-a

Energijske stanice u akutnoj leukemiji, unatoč svojoj tumorskoj prirodi, zadržavaju određene morfološke i citokemijske značajke sličnosti sa svojim normalnim kopijama. Klasifikacija ne-limfoidnih leukemija temelji se na ovom principu. Utvrđivanje citomorfološke varijante akutne leukemije od velike je važnosti u provođenju diferencirane kemoterapije.

Promjene u cerebrospinalnoj tekućini za akutnu leukemiju su obvezni dijagnostički postupci. Svrha ove manipulacije je rano otkrivanje, prevencija i liječenje neuroleukemije. Kada se akutna leukemija manifestira, neuroleukemija se otkrije u 3-5% slučajeva, ali otkrivanje ovog sindroma odmah prisiljava takvog bolesnika da se klasificira kao visokorizična skupina, što određuje odabir odgovarajućeg programa liječenja. Prisutnost visoke razine proteina u cerebrospinalnoj tekućini, citoza više od 5 stanica u 1 μl sugerira prisutnost neuroleukemije. Za postavljanje konačne dijagnoze pripremaju se razmazi i provode morfološke, citokemijske i imunocitološke studije stanica.

Akutna ne-limfoblastna leukemija

Trenutno je široko rasprostranjena francusko-američko-britanska (FAB) klasifikacija akutne leukemije, koja se temelji na morfološkim i citokemijskim karakteristikama leukemijskih blasta. Proučavanje prirode blasta u nelimfoblastičnoj leukemiji ukazuje na njihovo mijeloidno podrijetlo, dok je predak tumorskog klona uvijek hematopoetska matična stanica, čiji potomci provode smanjeni program diferencijacije.

FAB klasifikacija akutne nelimfoblastične leukemije

MO - akutna mijeloična leukemija s minimalnom mijeloičnom diferencijacijom. Na

U ovom obliku leukemije, blasti bez granularnosti čine više od 30% mijelokariocita. Manje od 3% blasta sadrži lipide ili mijeloperoksidazu. Blasti se klasificiraju kao mijeloblasti na temelju rezultata fenotipizacije (CD13+, CD33+).

Ml - akutna mijeloblastična leukemija bez sazrijevanja Blasti bez granularnosti ili s pojedinačnim azurofilnim granulama, mogu sadržavati Auerova tjelešca; pojedinačne jezgrice. Blasti trebaju biti 90% ili više neeritropoetskih stanica. Više od 3% blasta je pozitivno na peroksidazu i sadrži lipide.

M2 - akutna mijeloblastna leukemija sa sazrijevanjem. Blasti se morfološki i citokemijski ne razlikuju od Ml, čineći od 30 do 89% neeritropoetskih stanica. Šipke Auer obično su pojedinačne i obične. Mijelociti, metamijelociti i granulociti mogu se otkriti u različitim brojevima (više od 10%) i često imaju abnormalnu morfologiju. Monocitne stanice čine manje od 20% neeritropoetskih stanica (NEC).

MZ je akutna promijelocita leukemija Većina stanica odgovara neoplastičnim promijelocitima. Stanice su često uništene, tako da se mogu identificirati labave granule i Auerove šipke. Blastne jezgre smještene su ekscentrično, razlikuju se po obliku i veličini i često se sastoje od dva režnja.

M4 - akutna mijelomonoblastna leukemija ukupni broj blasta u koštanoj srži je više od 30%; više od 20% blasta koštane srži i/ili više od 1/L stanica periferne krvi su monoblasti, promonociti ili monociti. Dijagnoza M4 postavlja se kada promjene u koštanoj srži odgovaraju M2, ali se u perifernoj krvi otkrije više od 5./l monocitnih stanica. Promonociti i monociti razlikuju se po izrazitoj difuznoj reakciji na prisutnost α-naftil acetat esteraze, koju inhibira NaF. Karakteristična značajka M4 je povećanje koncentracije lizozima u krvi i urinu više od 3 puta.

M5 - akutna monoblastična leukemija Blasti čine više od 30% mijelokariocita. U koštanoj srži 80% ili više NEC-a su monoblasti, promonociti i monociti. M5 prema vrsti eksplozija dijeli se na dva oblika:

M5a - monoblasti čine 80% ili više svih blasta;

M5b - monoblasti čine manje od 80%, a ostalo su promonociti i monociti, s tim da posljednja dva oblika stanica imaju prosječno 20 % eksplozije

MB - akutna eritromijeloza. U koštanoj srži eritrokariociti čine više od 50% svih stanica i imaju morfologiju s lobulacijom i fragmentacijom jezgre, multinukleacijom i divovskim oblicima. Blasti čine više od 30% NEC-a i mogu pripadati bilo kojoj od FAB varijanti blasta, osim MZ. Takvi eritroblasti često izlaze u perifernu krv. Eritrokariocite karakterizira difuzna granularna reakcija na prisutnost a-naftil acetat esteraze.

M7 - akutna megakarioblastična leukemija (u FAB klasifikaciju uvedena 1985. godine). Preko 30 % stanice se sastoje od nezrelih, vrlo polimorfnih blasta. Često jako bazofilna citoplazma blasta tvori pseudopodije. Rutinska citokemija nije indikativna. Česta je mijelofibroza.

Značajke pojedinih oblika akutne nelimfoblastične leukemije

Akutna mijeloična leukemija s minimalnom mijeloičnom diferencijacijom (MO) -

blastnih stanica u krvi od 20 do 97 %, broj neutrofila varira od 2 do 60%, limfocita - od 0 do 75% [Morozova V.T., 1977]. U koštanoj srži može se uočiti totalna hiperplazija blastnih elemenata i smanjenje eritro- i megakariocitopoeze. Snažne stanice se odlikuju velikim polimorfizmom; postoje makro- i mezoforme promjera 12-20 nm.

Akutna mijeloblastična (Ml, M2) i mijelomonoblastična (M4) leukemija imaju gotovo identične morfološke karakteristike i ne razlikuju se u kliničkoj slici bolesti. Čine 62-73% svih nelimfoblastičnih leukemija. Istodobno, akutna mijelomonoblastična leukemija može biti predstavljena blastnim stanicama koje pripadaju mijeloblastima i monoblastima, međutim, u ovom obliku leukemije, blasti češće imaju citokemijske znakove i monocitne i granulocitne serije.

Stopa remisije akutne mijelo- i mijelomonoblastične leukemije pod modernom terapijom je 60-80% [Vladimirskaya E.B. i sur., 1998]. Trajanje remisije doseže 12-24 mjeseca, a očekivani životni vijek pacijenata može premašiti 3 godine. U 10% slučajeva dolazi do oporavka.

Akutna promijelocitna leukemija (AP) sastoji se od blasta koji podsjećaju na promijelocite. Veličina blasta je 15-20 nm, a imaju veliku, ekscentrično smještenu jezgru nepravilnog oblika, ponekad dvousnu, s nježnom strukturom kromatina. Jezgrica u jezgri nije uvijek jasno ograničena. Broj blastnih stanica koje sadrže azurofilne granule je najmanje 50%. Smatra se da ako se zrnatost nađe u 30-40% blasta ili više, radi se o promijelocitnoj leukemiji, ako je manja od 20%, da je mijeloblastična. Mogući su citoplazmatski izdanci bez granula. Citoplazmatska bazofilija je izražena u različitim stupnjevima. U koštanoj srži postoji totalna infiltracija promijelocita. Broj blasta u krvi je 40-85% [Morozova V.T., 1977]. Eritropoeza i megakariocitopoeza oštro su potisnute.

Akutna promijelocitična leukemija javlja se u 5-10% slučajeva ONLL-a. Kliničku sliku bolesti karakterizira teški hemoragijski sindrom, koji se pojavljuje na pozadini umjerene trombocitopenije (20-/l). Razvoj hemoragičnog sindroma uzrokovan je diseminiranom intravaskularnom koagulacijom, kao i otpuštanjem tvari sličnih heparinu iz leukemijskih stanica. Prognoza i ishodi liječenja značajno su poboljšani uvođenjem daunorubicina i retinoične kiseline u program polikemoterapije.

Akutna eritromijeloza (Di Guglielmova bolest, Mb) je rijedak oblik leukemije (5% slučajeva svih ONLL). Promjene u punktatu koštane srži ne razlikuju se od M2.

Krvna slika u početku bolesti može biti aleukemična, ali kako bolest napreduje dolazi do leukemije: u krvi se pojavljuju eritrokariociti ili blasti ili oboje. Anemija je obično umjereno hiperkromna, normoblasti se nalaze u krvi, retikulociti čine manje od 1%. Leukopenija i trombocitopenija često se otkrivaju na samom početku bolesti.

Akutna limfoblastna leukemija

Klasifikacija ALL-a (tablica 1.35), koju je razvio FAB, temelji se na podjeli limfoblastičnih leukemija prema morfološkim karakteristikama blasta na tri tipa: mikro-limfoblasti (L1), manje diferencirane stanice (L2), velike stanice koje nalikuju imunoblastima. , identične tumorskim stanicama kod Burkittovog limfoma (L3).

U koštanoj srži kod akutne limfoblastične leukemije postoji izražena limfna infiltracija, uz smanjenu eritro- i trombocitopoezu. Glavninu stanica periferne krvi i koštane srži karakterizira njihova mala veličina (9-14 nm) i okrugli oblik. Veći blasti imaju veliku, središnje smještenu jezgru s nježnom strukturom kromatina, koja zauzima gotovo cijeli volumen stanice. U jezgri je identificiran jedan nukleol. Citoplazma ima različite oblike bazofilije.

Podjela ALL-a na tipove prema FAB klasifikaciji nije od velike praktične važnosti. Za određivanje prognoze i odabir optimalne taktike liječenja za ALL, važnija je fenotipska klasifikacija ALL-a, koja se temelji na idejama o stadijima diferencijacije normalnih T- i B-limfocita. U tablici Slika 1.36 prikazuje klasifikaciju ALL-a koju je razvila Europska grupa za imunološku karakterizaciju leukemija (EGIL).

Tablica 1.36. Imunološke karakteristike ALL-a (EGIL, 1995., prema Baidui L.V., 1997.)

) nema ekspresije drugih markera CD10+ citoplazmatski IgM+ citoplazmatski ili površinski K+ ili L+

U skladu s fenotipskom klasifikacijom, razlikuju se četiri varijante T-ALL. Sve T-ALL razlikuju se po ekspresiji CD3 antigena (+) u citoplazmi ili na membrani T-limfocita. Pro-T-ALL (T1) varijanta ima uz citoplazmatski CD3 samo jedan membranski pan-T biljeg - CD7. Pre-T-ALL (T2) imaju dodatnu ekspresiju još jednog ili dva pan-T markera - CD2 i CD5 u nedostatku CD1 i CD3 na membrani (vidi također Poglavlje 7, odjeljak “Fenotipizacija hematoloških zloćudnih bolesti”).

B-limfociti u svim stadijima diferencijacije karakterizirani su ekspresijom antigena - CD 19, CD22 i CD79a, što potvrđuje pripadnost leukemijskih blasta B-liniji. ALL iz B limfocita (prekursora) također karakterizira konstantna i visoka ekspresija antigena histokompatibilnosti klase 2 (HLA DR) i terminalne deoksinukleotidil transferaze (TdT). Identifikacija četiri fenotipske varijante B-ALL temelji se na ekspresiji određenih markera navedenih u klasifikaciji (uobičajeni-B-ALL - CD10, pre-B-ALL - citoplazmatski IgM, itd.).

Faze akutne leukemije

Za određivanje taktike liječenja i prognoze, važno je razlikovati faze akutne leukemije. Tijekom akutne leukemije mogu se razlikovati sljedeći klinički stadiji (tablica 1.37).

Početni stadij akutne leukemije često se dijagnosticira retrospektivno; Češće se kliničar suočava s prvim akutnim razdobljem bolesti (prvi napadaj bolesti), koje karakterizira izražena inhibicija normalnih hematopoetskih klica, visoka blastoza koštane srži i izražene kliničke manifestacije.

Potpuna remisija je stanje u kojem u točkama koštane srži broj blastnih stanica ne prelazi 5%, a limfoidnih stanica (zajedno s 5% blasta) - 40%. Periferna krvna slika je blizu normale. Moguća je leukopenija od najmanje 1,5-10’/l i trombocitopenija od najmanje/l s tendencijom povećanja broja granulocita i trombocita. Nema kliničkih znakova leukemijske infiltracije jetre, slezene i drugih organa.

Nepotpunu remisiju karakterizira pozitivna dinamika bolesti u odnosu na pozadinu liječenja: broj blastnih stanica u koštanoj srži nije veći od 20%, nestanak blasta iz periferne krvi, eliminacija kliničkih manifestacija neuroleukemije, nepotpuna suzbijanje izvansržnih žarišta leukemijske infiltracije.

Rekurentna akutna leukemija je stanje u kojem se povećava broj kontrolnih stanica u punktatu (više od 5%) i/ili razvoj žarišta hematopoeze izvan moždine.

Završni stadij akutne goleukemije karakterizira neučinkovitost citostatske terapije, a na toj pozadini povećava se anemija, granulocitopenija, trombocitopenija i tumorske neoplazme.

Tablica 1.37. Kriteriji za procjenu učinkovitosti terapije akutne leukemije [Kovalyova L.G., 1978]

Potpuna kliničko-hematološka remisija

Nepotpuna klinička i hematološka remisija

Normalizacija (najmanje 1 mjesec)

Hemoglobin - 90 g / l

Energetske ćelije ne više od 5% Energetske ćelije ne više od 20%

Smanjenje broja blastnih stanica u odnosu na početne vrijednosti

Kronična leukemija Kronična mijeloična leukemija

Kronična mijeloična leukemija (KML) je tumor koji nastaje iz pluripotentne matične stanice, što uzrokuje zahvaćanje staničnih elemenata svih linija hematopoeze u patološki proces u ovoj bolesti. To potvrđuje ne samo prisutnost abnormalnog Ph'-kromosoma, patognomoničnog za CML, u gotovo svim diobenim stanicama mijelopoeze (granulociti, monociti, megakariociti, eritrokariociti) u kroničnoj mijeloičnoj leukemiji (u 88-97% bolesnika), ali i limfoblastičnim krizama s detekcijom Ph' kromosoma u blastnim stanicama.

Tijekom CML-a postoje 3 faze:

▲Spora ili kronična faza CML-a obično traje oko 3 godine.

▲Faza akceleracije traje 1 - 1,5 godina. Uz odgovarajući tretman može se vratiti

bolest u kroničnoj fazi.

a Završna faza CML-a je faza naglog ubrzanja ili blastne krize (3-6 mjeseci), koja obično završava smrću.

Unatoč oštećenju svih izdanaka koštane srži, glavni proliferirajući izdanak, karakteriziran neograničenim rastom u kroničnoj fazi KML-a, je granulocitni. Povećana proizvodnja megakariocita i eritrokariocita je manje izražena i rjeđa.

Koštana srž i hematopoeza.

Karakteristike hematopoeze koštane srži

U ljudskom embriju koštana srž se formira do kraja 3. mjeseca. U koštanoj srži postoje dvije skupine stanica: stanice retikularne strome, koje čine manjinu, i stanice hematopoetskog tkiva (parenhima) koštane srži sa svojim derivatima – zrelim krvnim stanicama. Stanice retikularne strome uključuju fibroblaste, osteoblaste, masne stanice i endotelne stanice. Stanice parenhima koštane srži uključuju stanice granulocitnog, monocitnog, eritroidnog, megakariocitnog i limfoidnog niza. U novorođenčadi prevladava hematopoetska koštana srž u dobi od 30 godina, omjer masne i hematopoetske koštane srži se izjednačava na omjer od 50%:50%, au dobi od 70 godina omjer postaje 70%:30%. Hematopoetska koštana srž u zdravih ljudi nalazi se u kostima lubanje i zdjelice, prsnoj kosti, rebrima, lopaticama, kralježnici i proksimalnim dijelovima dugih kostiju.

Hematopoeza je složen, višefazni proces stanične diobe i diferencijacije, koji rezultira stvaranjem zrelih, funkcionalno vrijednih krvnih stanica. Suvremena shema hematopoeze opisuje slijed diferencijacije u hematopoetskom tkivu, počevši od početnih staničnih jedinica i završavajući oblicima nesposobnim za proliferaciju. Glavni hematopoetski organ je koštana srž. U krvnom sustavu postoji 5 klasa stanica (Vorobiev A.I., Kozinets).

Klasa I (matične stanice). Ove stanice imaju sposobnost diferencijacije i samoobnavljanja. Klasa matičnih stanica je heterogena stanična populacija koja uključuje stanice prekursore različitog proliferativnog potencijala. Smatra se da matične stanice ulaze u proces diferencijacije stohastički, nasumično. Za samoodržanje progenitorskih stanica potrebno je hematopoetsko mikrookruženje.

II razred. Najbliži potomci predačkih stanica su pluripotentne i bipotentne (komitirane) progenitorske stanice, koje imaju manji potencijal diferencijacije od matičnih stanica. Multipotentne stanice sposobne su za diferencijaciju u nekoliko smjerova. Na primjer, megakariocitno-eritrocitna jedinica koja stvara kolonije (CFU-GEMM-T) razlikuje se u granulopoezu, eritropoezu, megakariocitopoezu, makrofagopoezu i T-limfopoezu. Regulaciju proliferacije i diferencijacije u ovoj fazi hematopoeze provode hematopoetski čimbenici rasta ili čimbenici stimulacije kolonije.

Klasa III - unipotentne progenitorske stanice koje se diferenciraju samo u određenom smjeru, na primjer, monocitne ili neke druge serije. Morfološki se stanice prve tri klase ne razlikuju.

Klase IV i V su klase morfološki prepoznatljivih stanica - blast, zrele i zrele.

U nizu neutrofilnih granulocita sazrijevanje stanica povezano je s njihovom podjelom. Mijeloblasti i promijelociti se dijele jednom svaki, mijelociti - dva puta. Druga dioba mijelocita je konačna, nakon čega stanice sazrijevaju bez diobe, sukcesivno se pretvarajući u metamijelocite, trakaste i segmentirane granulocite. Zreli monociti, za razliku od stanica granulocitne serije, sposobni su za diobu i mogu se pretvoriti u makrofage. Sve stanice eritroidne serije, s izuzetkom oksifilnih normocita, dijele se i diferenciraju. Oksifilni normociti pretvaraju se u retikulocite kao rezultat "istiskivanja" jezgre. Proces hematopoeze reguliran je hematopoetskim čimbenicima rasta ili čimbenicima koji stimuliraju kolonije (CSF).

Stjecanje predanosti popraćeno je pojavom na površini stanice receptora koji reagiraju na specifične signale različitih hematopoetskih regulatora. Veza likvora sa specifičnim receptorom na površini stanice uzrokuje signal koji potiče stanicu na daljnju diferencijaciju odabranim putem do konačne specijalizacije. Uz stimulatore hematopoeze postoji i sustav inhibitora koji sudjeluju u regulaciji hematopoeze.

Punkcija koštane srži

Ispitivanje koštane srži igra važnu ulogu u dijagnozi različitih bolesti hematopoetskog sustava, kada nije moguće odrediti prirodu patološkog procesa iz kliničkih simptoma i slike periferne krvi. Proučavanje prirode hematopoeze koštane srži, određivanje njezinog funkcionalnog stanja i restrukturiranja pomažu u razumijevanju složenih dijagnostičkih situacija. Trenutno se punkcija sternuma izvodi pomoću Kassirsky igle sa sigurnosnim štitom. Štitnik se može postaviti na bilo kojoj udaljenosti od prsne kosti, ovisno o konstituciji i debljini pacijenta. Umjesto sternuma može se punktirati krista ilijake, a kod djece kalkaneus.

Punkcija sternuma se izvodi u visini trećeg ili četvrtog međurebarnog prostora u predjelu tijela sternuma ili se puncira manubrij sternuma. Anestezija s 1-2% otopinom novokaina u količini od 2-4 ml provodi se slojevito: koža, potkožno tkivo, periost. Vrijeme anestezije je 5-7 minuta.

Igla se uvodi brzim pokretom strogo duž središnje linije u medularni kanal - osjeća se škripanje dok igla prolazi kroz stijenku prsne kosti. Nakon vađenja mandrina, na iglu se natakne štrcaljka kapaciteta 10-20 ml, aspirira se koštana srž i upuhuje na parafinsko satno staklo. Kako bi se izbjegle velike količine krvi, preporučljivo je sakupiti što manje koštane srži u štrcaljku - 0,1–0,2 ml. Iz aspirata koštane srži pripremaju se razmazi za brojanje mijelograma - broja mijelokarita, megakariocita, retikulocita i drugih stanica. Uzimanje koštane srži i pripremanje razmaza mora se obaviti brzo jer se koštana srž zgrušava brže od periferne krvi, a stanice se ne mogu razlikovati. Kako biste usporili čišćenje punktata koštane srži, prvo možete na satno staklo nanijeti tanak sloj natrijevog citrata u prahu.

U nekim slučajevima materijal se ne može dobiti unatoč ponovljenim aspiracijama štrcaljkom. Razlozi su: nepravilan ubod - štrcaljka je loše postavljena i usisan je zrak, rupa igle je začepljena komadićem kosti ili kože, vrh igle nije u medularnom kanalu ili je prislonjen na stražnju ploču kosti; hipocelularni punktat koštane srži - za post-radijacijsku aplaziju hematopoeze, aplastičnu anemiju, idiopatsku mijelofibrozu.

Brojanje mijelokariocita

Načelo. Brojanje stanica u razrijeđenom punktatu koštane srži u komori za brojanje, nakon čega slijedi konverzija u 1 μl punktata.

Posebna oprema. Gorjajevljeva komora za brojanje. Mikroskop.

Napredak studije. 0,02 ml punktata koštane srži (200-struko razrjeđenje) doda se u epruvetu s 4 ml otopine octene kiseline i u tom obliku dostavi u laboratorij. Sadržaj epruvete se temeljito promiješa i napuni se komora za brojanje. Nakon 1-2 minute, nakon taloženja formiranih elemenata, broje se mijelokariociti, odnosno svi jezgri elementi u 100 velikih kvadrata (slično kao što se broje leukociti u krvi).

Kalkulacija. Broj mijelokariocita u 1 μl punktata izračunava se po formuli: X = (n · 200 · 250)/100= n · 500, gdje je X broj mijelokariocita u 1 μl punktata, n broj mijelokariocita. u 100 velikih kvadrata; 200 - razrjeđenje punktata koštane srži; 250 je množitelj koji se pretvara u 1 µl, budući da je volumen jednog velikog kvadrata 1/250 µl.
100 je izračunati broj velikih kvadrata.

Normalne vrijednosti. Ukupan broj nuklearnih elemenata jako varira, očito zbog nejednakog sastava tkiva koštane srži u različitim područjima i primjese krvi u punktatu. U zdravih ljudi broj stanica koštane srži je 42-195 x 10 3 (Vorobiev A. I., 1985), 80-150 x 10 3 (Beyer V. A., 1967) u 1 μl. Prikazani standardi imaju vjerojatnost od 86,6%, tj. pokazatelji mogu prijeći svoje granice kod 13,4% zdravih ljudi.

Klinički značaj. Broj mijelokariocita daje približnu ideju o celularnosti koštane srži. Povećanje celularnosti koštane srži javlja se u novorođenčadi, s akutnom i kroničnom leukemijom, pravom policitemijom, MDS-om, leukemoidnim reakcijama uzrokovanim zaraznim bolestima ili malignim neoplazmama. Umjereno povećanje celularnosti opaža se nakon gubitka krvi, s hemolitičkom anemijom i anemijom zbog nedostatka B 12.

Smanjenje broja mijelokariocita zabilježeno je sa starenjem, s jednom od varijanti MDS-a - refraktorna anemija, kongenitalna hipoplazija hematopoeze (Fanconijev sindrom); s aplazijom hematopoeze kao rezultat mijelotoksičnih učinaka lijekova (citostatici, analgetici, nesteroidni protuupalni lijekovi, antibiotici, sulfonamidi); s kroničnom intoksikacijom benzenom, izloženošću ionizirajućem zračenju tijekom metastaza malignih neoplazmi u koštanu srž, aplastične anemije ili mijelofibroze. Umjereno smanjenje broja nuklearnih stanica može se dogoditi kod zaraznih bolesti i djelomične noćne hemoglobinurije.

Pola broja megakariocita

Brojanje megakariocita može se obaviti na različite načine:
Broj stanica se broji u Fuchs-Rosenthal komori za brojanje. Određuje se broj megakariocita u dvije ili tri komore i izračunava prosjek.
U razmazima punktata koštane srži prilikom izvođenja mijelograma (brojeći najmanje 500 stanica) bilježi se postotak megakariocita. Normalno, trebalo bi biti od 5 do 13 megakariocita u 250 vidnih polja kada se gledaju točkasti razmazi prema V. A. Beyeru (1967.) ili 5-12 na 250 vidnih polja prema G. A. Alekseevu (1959.).
Broj megakariocita može se približno procijeniti gledanjem obojenih razmaza punktata koštane srži pod malim povećanjem mikroskopa. Bolje je razmaz prekriti tankim slojem imerzijskog ulja, tada megkariociti izgledaju istaknutiji. Broj megakariocita procjenjuje se u odnosu na broj svih stanica s jezgrom u koštanoj srži.

Megakariociti su divovske stanice koštane srži, 15-20 puta su veće od leukocita, imaju promjer 30-70 mikrona, jasno su vidljive pod malim povećanjem mikroskopa, imaju intenzivno ljubičastu višerežnjevitu jezgru, široku zonu citoplazme s granularnošću. , raspoređeni su neravnomjerno u razmazima, koncentrirani uz rubove preparata i na kraju razmaza. Omjer broja megakariocita prema ukupnom broju mijelokariocita je manji od 1% (Beyer V.A., 1967), 0,04-0,4% (Kassirsky I.A., 1948); 0,1–0,2% (Kost E.A., 1975). Sve te metode nisu dovoljno točne. Najpouzdaniji podatak o broju megakariocita dobiva se brojanjem u presjeku koštane srži dobivenom trefin biopsijom.

Brojanje u komori za brojanje. Načelo. Brojanje stanica u razrijeđenom punktatu koštane srži u komori za brojanje, nakon čega slijedi konverzija u 1 μl punktata.

Reagens. 3–5% otopina octene kiseline.

Posebna oprema. Fuchs-Rosenthal komora za brojanje. Mikroskop.

Napredak studije. 0,02 ml punktata koštane srži (20-struko razrjeđenje) doda se u epruvetu s 0,4 ml otopine octene kiseline i u tom obliku dostavi u laboratorij. Megakariociti (divovske stanice) se broje kroz cijelu mrežu. Izračun se temelji na formuli: X = (n · 20)/3,2, gdje je X broj megakariocita u 1 μl punktata koštane srži; n je broj megakariocita u cijeloj komori; 3.2 - volumen Fuchs-Rosenthalove komore, µl; 20 - stupanj razrjeđenja punktata koštane srži. U zdravih osoba broj megakariocita je 63 ± 10 u 1 μl. U djece u dobi od 5 mjeseci do 3,5 godina broj megakariocita je veći nego u odraslih (116 ± 10,8 u 1 μl punktata).

Klinički značaj. Nagli porast broja megakariocita u koštanoj srži rani je znak kroničnih mijeloproliferativnih bolesti, osobito prave policitemije, kao i kronične mijelofibroze i mijeloične leukemije. Megakariocitoza koštane srži također je karakteristična za idiopatsku trombocitopenijsku purpuru, imunološku trombocitopeniju, esencijalnu trombocitemiju, a može se uočiti nakon gubitka krvi, kod malignih neoplazmi, divovskih hemangioma, ciroze jetre sa sindromom hipersplenizma. Smanjenje broja megakariocita karakteristično je za aplastičnu anemiju, sistemske hiperplastične procese (akutna leukemija, kronična leukemija u terminalnom stadiju, limfoproliferativne bolesti), ne-Hodgkinove limfome sa zahvaćanjem koštane srži, metastaze malignih tumora u koštanoj srži.

Morfološka analiza stanica koštane srži s izračunom mijelograma. Proučavanje mijelograma treba započeti promatranjem obojenih preparata pod mikroskopom s malim povećanjem. To vam omogućuje određivanje kvalitete razmaza, celularnosti koštane srži i otkrivanje skupnih nakupina atipičnih stanica. Nakon pregleda razmaza pod malim povećanjem, na njega se nanese kap imerzijskog ulja i pod velikim povećanjem počinje diferencijacija oblikovanih elemenata. Provodi se diferencirano brojanje najmanje 500 stanica koštane srži i izračunava se postotak svake vrste stanica. Brojanje se može obaviti na dva načina. Prema metodi Kost E.A. (1952) razmatraju odvojeno stanice leukopoeze i eritropoeze. Prema metodi Arinkina N.A. prebrojite sve stanice koštane srži u nizu i izračunajte postotak svake vrste stanica (za to su vam potrebna dva zbrojila).

Brojanje indeksa

Pri proučavanju punktata koštane srži, osim broja izbrojanih stanica, potrebno je izračunati i indekse omjera između mladih i zrelih oblika. Indeks sazrijevanja neutrofila koštane srži (Alekseev G.I., 1970, Vorobyov A.I., 1985). CIN = (promijelociti + mijelociti + metamijelociti)/ (traka + segmentirano) = 0,6 - 0,8.

Indeks sazrijevanja eritroblasta (Alekseev G.I., 1970, Kozlovskaya L.V., 1975). ISE = (polikromatofilni i oksifilni normociti)/(eritroblasti + normociti (bazo-, poli-, oksifilni)) = 0,8 - 0,9.

Omjer broja elemenata leukopoeze prema broju nuklearnih elemenata eritropoeze (Kozlovskaya L.V., 1975). K = (granulociti + monociti + limfociti)/(eritroblasti + pronormociti + normociti) = 2,1 - 4,5. Normalno, omjer leuko-eritroblasta je 4(3): 1 (Vorobiev A.I., 1985, Alekseev G.I., 1970).

Klinički značaj. Naglo povećanje broja elemenata koštane srži s povećanjem omjera leuko-eritroblasta ukazuje na hiperplaziju mijeloidnih elemenata, što je tipično za akutnu i kroničnu leukemiju. S hiperplazijom eritroidne klice taj se omjer smanjuje, dostižući vrijednost od 1:1 ili manje, što je moguće s različitim vrstama anemije, osobito s hemolitičkom i nedostatkom B 12, u manjoj mjeri s nedostatkom željeza. Omjer se može smanjiti zbog smanjenja stvaranja granulocitnih stanica, na primjer, s agranulocitozom. Uz istodobno smanjenje broja stanica leukopoeze i eritropoeze može se održati njihov normalan omjer.

Broj mitoza: mitoze granulocitnih stanica - 3,5 na 1000 granulocita; mitoze eritroidnih stanica - 5 na 1000 eritrocita. Indeks sazrijevanja eozinofila određuje se slično indeksu sazrijevanja neutrofila i normalno je jednak 0,7.

Morfologija eritroidnih stanica

Eritroblasti su morfološki različite roditeljske stanice elemenata eritroidne loze. To su velike okrugle stanice promjera 15-25 µm ili oko 20 µm ili više, imaju veliku ovalnu ili okruglu jezgru koja zauzima većinu stanice, bojeći se tamno crveno-ljubičastom bojom. Jezgru karakterizira nježan pleksus kromatinskih niti, jedna ili nekoliko (do 4) jezgrice, obojene plavo ili tamnoplavo, a ponekad ih je teško razlikovati. Citoplazma je različitih veličina, tamno plave boje s ljubičastom nijansom, s bistrim pojasom oko jezgre u nekim stanicama. Mijelogram normalno sadrži 0,2-1,1% eritroblasta.

Pronormociti su morfološki bliski eritroblastima, ali se od njih razlikuju manjom veličinom (12-18 μm), grubljom strukturom jezgre (vidljive su velike površine oksikromatina) i odsutnošću jezgrica. Oblik ćelije je okrugao ili ovalan. Citoplazma je velika, bazofilna i obojena plavo. Mijelogram normalno sadrži 0,1-1,2% pronormocita.

Pri analizi punktata koštane srži izdvajaju se tri vrste normocita. Bazofilni normociti tipično mjere 10-18 µm. Jezgra je okrugla, gusta i ne sadrži jezgrice. Struktura jezgre je grublja od strukture pronormocita, s jasnom podjelom na bazični kromatin i oksikromatin, što rezultira jezgrom u obliku kotača. Citoplazma je bazofilna, tamno ili svijetloplava. Mijelogram normalno sadrži 1,4-4,6% bazofilnih normocita.

Polikromatofilni normociti su manji od bazofilnih - 9-12 µm. Oblik je okrugao ili ovalan. Jezgra je gusta. Struktura jezgre u obliku kotača je očuvana, ali u njoj su već zabilježene piknotičke promjene, izražene u većoj ili manjoj mjeri. Citoplazma stanica, akumulirajući hemoglobin, percipira kisele boje i, ovisno o stupnju zasićenosti hemoglobinom, kada se oboji, dobiva boju od sivkasto-plave do sivkasto-ružičaste - polikromatofilija. Mijelogram zdrave osobe sadrži 8,9-16,9% polikromatofilnih normocita.

Oksifilni normociti su najmanji od normocita, veličine 7-10 μm. Ovisno o stupnju sazrijevanja stanice, odnos jezgre i citoplazme je različit. U zrelijoj stanici jezgra zauzima manje prostora zbog naboranosti ili piknoze. Jezgra je gusta, kompaktna, grubo piknotična i smještena ekscentrično. Citoplazma je ortokromna, ružičasta, dobro zasićena hemoglobinom, a ponekad sadrži odvojene čestice u blizini jezgre - Jollyjeva tjelešca. U stadiju oksifilnog normocita dolazi do istiskivanja jezgre i stanica se pretvara u bezjezgreni eritrocit. Paralelno s procesom transformacije normocita u eritrocit, hemoglobin se nakuplja u citoplazmi. Mijelogram normalno sadrži 0,8-5,6% oksifilnih normocita. Međustadij između oksifilnog normocita i eritrocita je retikulocit.

Morfologija stanica granulocitne loze

Mijeloblasti su matične stanice granulocitnog niza, često okruglog, rjeđe poligonalnog oblika, veličine 15–16 μm ili 15–20 μm. Bez obzira na njihovu veličinu, stanice se odlikuju delikatnom strukturom jezgre s ravnomjernom raspodjelom niti kromatina koji tvore mrežu finih petlji. Jezgra sadrži 2-5 jezgrica plavo ili cijan boje. Plava citoplazma okružuje jezgru malim pojasom i sadrži umjerenu količinu ne uvijek jasno vidljive nespecifične azurofilne granularnosti, koja ima prijelazne nijanse od crvene do ljubičaste; Pronađene su Auerove šipke i može biti prisutna perinuklearna zona čišćenja. U svim mijeloblastima omjer jezgre i citoplazme značajno je pomaknut u korist jezgre. U normalnoj koštanoj srži obično se ne nalaze eozinofilni i bazofilni mijeloblasti. Mijelogram zdrave osobe sadrži 0,2–1,7% mijeloblasta.

Promijelociti. Kao rezultat mitotske diobe i diferencijacije, mijeloblasti prelaze u sljedeću fazu razvoja - promijelocite. Ove stanice u određenoj mjeri još uvijek ponavljaju morfološke značajke mijeloblasta. Promijelocit bilo koje serije je najveća stanica, koja doseže promjer od 25 mikrona. Promijelocit će sadržavati najobilniju granulaciju. Potrebno je uočiti raznolikost u veličini stanica i citoplazme, u strukturi i obliku jezgre, ne uvijek jasno vidljivih nukleola ili njihovih ostataka, u stupnju zasićenosti citoplazme polimorfnom granularnošću. Jezgre promijelocita mogu biti okrugle, ovalne, u obliku graha, a često su smještene ekscentrično. Struktura filamenata kromatina je grublja od strukture mijeloblasta. Ponekad jezgre poprimaju prijelaznu strukturu prema sljedećem stupnju diferencijacije - mijelocitima: javlja se zadebljanje kromatinskih niti, jezgra gubi nježnu, jednoliku strukturu i retikulaciju. Citoplazma je različite širine, plave boje, ponekad plava u mlađim stanicama, ružičasto-plava u zrelijim, može biti zadimljena, s izraženom azurofilnom granularnošću (stanica kao da je posuta paprom), koja se nalazi na jezgri i u citoplazmi. Mijelogram zdrave osobe sadrži 1,0–4,1% neutrofilnih promijelocita.

Mijelociti. Mijelociti dosežu veličinu od 13-15 mikrona ili više; jezgre mogu biti okrugle, ovalne, s nepravilnim obrisima, smještene ili središnje ili ekscentrično. Struktura jezgre karakterizirana je izmjeničnim tamnim (bazikromatin) i svijetlim (oksikromatin) područjima, po čemu se mijelocit razlikuje od promijelocita i mijeloblasta. Majčini mijelociti imaju osjetljiviju nuklearnu strukturu. Pojedinačne stanice sadrže jednu jezgru. Omjer jezgre i citoplazme pomaknut je u korist jezgre. Citoplazma zrelih neutrofilnih mijelocita je ružičastoljubičasta, dok je kod bazofilnih i eozinofilnih mijelocita plava. U nekim stanicama citoplazma ima bazofilna područja duž periferije, koja se izmjenjuju s normalnim neutrofilnim područjima. Zrnatost može biti neutrofilna, eozinofilna i bazofilna. Granule neutrofila variraju u veličini. Eozinofilna granulacija ispunjava citoplazmu stanice, ima granule iste veličine, žućkasto-ružičaste ili zlatnožute boje. Bazofilni mijelociti sadrže velika bazofilna zrnca različite veličine, koja ne ispunjavaju gusto citoplazmu. Mijelogram zdrave osobe sadrži 7,0-12,2% neutrofilnih mijelocita, 0,6-1,0% eozinofilnih, 0-0,2% bazofilnih.

metamijelociti. Neutrofilni metamijelociti imaju veličinu stanica od 10-15 μm. Zrna su potkovičastog ili bobastog oblika. Struktura jezgre je grublja nego kod mijelocita; nema jezgrica. Omjer jezgre i citoplazme je 1:1. Citoplazma neutrofilnog metamijelocita obojena je ružičasto, eozinofilnog je blijedoplava, a bazofilnog je plavkastoljubičasta. Zrnatost je obojena ovisno o vrsti metamijelocita - neutrofilni, eozinofilni, bazofilni. Mijelogram zdrave osobe sadrži 8,0-15,0% neutrofilnih metamijelocita i 0,2-1,5% eozinofilnih.

Mijelogram zdrave osobe sadrži:
12,8–23,7% trakastih neutrofila;
13,1–24,1% segmentiranih neutrofila;
52,7–68,9% svih neutrofilnih elemenata;
0,5–5,8% eozinofila svih generacija;
0–0,5% bazofila svih generacija.

Morfologija monocitnih stanica

Matične stanice monocitne serije su monoblasti. To su velike, okrugle ili poligonalne stanice, veličina im je veća od 20 mikrona, jezgra je velika, blijedo obojena, često okrugla ili zaobljeno-izdužena, ponekad bobasta, režnjevita, manje varijabilna od jezgre monocita. Zbog njihove nježne, mrežaste strukture i prisutnosti jasno vidljivih 2-3 jezgrice, jezgra monoblasta je morfološki bliska jezgri mijeloblasta. Citoplazma je šira, svijetlo bazofilna, po čemu se razlikuju monoblasti od mijeloblasta.

Promonociti su iste veličine kao monoblasti. Veća od monoblasta, jezgra ima valovit obris i veću zakrivljenost. U kromatinskim nitima jezgri postoje zadebljanja, nema jezgrica; citoplazma, kao iu monoblastima, obojana je u različitim bazofilnim tonovima, često svjetlijim, sivo-plavim, ponekad plavim, i može sadržavati fine azurofilne granule. Mijelogram zdrave osobe sadrži 0,7–3,1% monocita.

Morfologija megakariocitnih stanica

Megakarioblasti su matične stanice serije megakariocita, veličine oko 20 mikrona. Jezgra je okrugla, fino mrežaste, prilično grube kromatinske strukture, ponekad satkana u obliku lopte, često su vidljive jezgrice. Citoplazma je bazofilna, zrnasta i ima izgled uskog ruba. Konture stanica često su neravne, s procesima citoplazme i stvaranjem plavih ploča.

Promegakariociti su veći od megakarioblasta. Jezgra je velika, ima grublju strukturu i sklonost polimorfizmu - udubljenja u obliku zaljeva, čipkaste linije jezgre itd. Citoplazma je bazofilna, zrnasta, u obliku uskog ruba, ponekad s procesima i stvaranjem plave ploče.

Bazofilni megakariociti nešto su veći od promegakariocita i dvostruko veći od megakarioblasta. Jezgra može biti u obliku zaljeva, s nježnom strukturom bazičnog kromatina, ili zrelija, s više režnjeva. Citoplazma je plava, ponekad s azurofilnom granularnošću i ima izgled uskog ruba.

Polikromatofilni megakariociti su divovske stanice promjera 40-50 mikrona. Jezgra je višerežnjeva, ponekad uvijena u kuglu ili se sastoji od pojedinačnih kuglica. Struktura jezgre je hrapava, a često se uočava fenomen naboranosti - piknoza. Nuklearno-citoplazmatski odnos je pomaknut u korist citoplazme, koja je široka zona svijetloplave boje sa granularnošću raznih nijansi (crvenkasta, svijetloljubičasta, ljubičasta), ne uvijek ravnomjerno raspoređena. U određenim područjima stanice koja se nalaze bliže periferiji, otkrivaju se nakupine malih granula, okružene rubom plave citoplazme. Ponekad je cijela citoplazma ispunjena takvim zrncima. Po veličini i strukturi slični su formiranim krvnim pločicama. Ponekad se u stanicama može promatrati odvajanje gotovih trombocita iz citoplazme.

Oksifilni megakariociti su veći od prethodnih stanica, s promjerom od 60-70 µm, i sadrže višeslojnu jezgru, koja se ponekad sastoji od fragmenata. Višejezgrene stanice su prilično česte. Jezgra je tamnoljubičasta, oštro piknotična. Citoplazma tvori široku zonu, ima ružičastu nijansu i sadrži obilne crvenkaste granulacije.

Involutivni oblici nastaju kao rezultat sazrijevanja megakariocita s postupnim odvajanjem citoplazme i jezgre tijekom stvaranja trombocita. Ove stanice imaju polisegmentiranu oskudnu jezgru i blijedoružičastu citoplazmu sa suptilnim prašnjavim granulama. Holonuklearni oblici mogu nastati iz involucijskih megakariocita kao rezultat njihove intenzivne dezintegracije na ploče. U ovom slučaju slobodne jezgre imaju ostatke citoplazme.

Morfologija limfoidnih stanica

Podjela stanica limfoidne serije prema stupnju zrelosti na temelju morfoloških značajki je uvjetna. Postoji vanjska morfološka sličnost između limfoidnih elemenata krvi i hematopoetskih organa. Limfoblasti su matične stanice limfoidnog niza. Veličine dosežu 20-22 mikrona. Jezgra zauzima veći dio stanice i ima okrugli ili blago ovalni oblik. Struktura jezgre je delikatno mrežasta (iako je grublja i kvrgavija u usporedbi s jezgrom mijeloblasta), s pravilnom, ravnomjernom raspodjelom filamenata kromatina. Na nekim mjestima niti kromatina stvaraju zadebljanja. Tamna područja bazičnog kromatina neprimjetno se pretvaraju u oksikromatin. Jezgra ima jednu (rijetko 2-3) veliku jezgru, manje oštro ograničenu nego u mijeloblastima, smještenu centralno ili ekscentrično. Citoplazma je bazofilna, relativno svijetla, okružuje jezgru uskim pojasom; oko jezgre nalazi se svjetlija periferna zona, koja ne prelazi uvijek ravnomjerno u intenzivnije obojenu. U citoplazmi nema zrnatosti.

Prolimfociti su nešto manji od limfoblasta, ali veći od limfocita: 12-15 µm. Jezgra je okrugla ili ovalna, hrapave strukture, povremeno s blagim udubljenjem, zauzima veći dio stanice, blijeđe je boje od limfocita, ali tamnije od limfoblasta. Bazikromatinske niti su ponegdje skupljene u veće gušće površine, ali su raspoređene ravnomjernije, bez velikih nakupina u odnosu na limfocit. U središtu jezgre većina stanica ima čistinu nalik jezgrici, ali nema jasnih jezgri. Citoplazma prolimfocita, kao i citoplazma limfocita, okružuje jezgru u obliku uskog ili šireg pojasa, obojena je svijetloplavom bojom, a u blizini jezgre nalazi se čistina - perinuklearna zona. Ponekad se u citoplazmi nalazi oskudna zrnatost u obliku velikih zrnaca nejednake veličine - azurofilna zrnatost. U perifernoj krvi i koštanoj srži zdrave osobe mogu se naći pojedinačni prolimfociti. U mijelogramu zdrave osobe nalazi se 4,3–13,7% limfocita.

Morfologija plazma stanica

Plazma stanice su derivati ​​B-limfocita, prolaze kroz nekoliko faza razvoja od plazmablasta do plazmocita, te sudjeluju u sintezi imunoglobulina. Plazmablasti su veličine 16-30 µm. Jezgra zauzima veći dio stanice, smještena je centralno ili blago ekscentrično, nježne je strukture, bogata bazikromatinom, sklona je radijalnom rasporedu. Jezgra može imati jednu ili nekoliko velikih jezgrica (1-2), koje nisu uvijek jasno vidljive. Citoplazma je znatne veličine, intenzivno plave boje. Oko jezgre postoji karakteristična zona čišćenja. Normalno, u koštanoj srži nema plazmablasta.

Proplazmociti (Turkove stanice) su prijelazni oblici iz plazmablasta u plazma stanice. Veće su veličine od zrelih plazma stanica, ponekad dosežu 20 mikrona u promjeru. Jezgra zauzima najveći dio stanice, često je smještena ekscentrično i bogata je bazičnim kromatinom. U nekim područjima jezgre očuvana je nježna mrežasta struktura. Jezgra može sadržavati malu jezgricu. Citoplazma je produžena, oštro bazofilna, ponekad s ljubičastom nijansom, oko jezgre je čistina, mogu postojati vakuole.

Plazmociti (Unna stanice) su zrele plazma stanice, različitih oblika i veličina - od 8 do 20 mikrona. Jezgra ima gotovo konstantnu veličinu, veličina citoplazme se u pravilu mijenja. Jezgra je okrugla, često ovalna, smještena ekscentrično i ima karakterističnu strukturu u obliku kotača. Citoplazma je obojena intenzivno plavo s jasnim pročišćavanjem oko jezgre. Postoje velike stanice sa svjetlijom (sivo-plavom) citoplazmom i manje izraženom perinuklearnom zonom. U citoplazmi mogu postojati vakuole različitih veličina, koje se u pravilu nalaze u perifernom dijelu stanice i daju joj staničnu strukturu. Često postoje višejezgrene plazma stanice koje sadrže 2-4 ili više jezgri iste ili različite veličine i citoplazmu s dobro izraženom vakuolizacijom, što plazma stanicama daje sličnost lipofagima. Normalno, zrele plazma stanice nalaze se u punkciji koštane srži u količini od 0,1-1,8%. U perifernoj krvi obično nema plazma stanica.

Klinički značaj

U akutnoj leukemiji opaža se porast blastnih stanica s pojavom polimorfnih, ružnih oblika s nuklearnom atipijom i povećanim nukleolima. U mijelogramu je smanjen broj zrelih neugrofila i eritrokariocita. Povećanje mijeloidnih elemenata, uglavnom zbog nezrelih oblika, u kombinaciji s blagim povećanjem mijeloblasta, promijelocita, povećanjem leukoeritroblastičnog omjera i smanjenjem eritrocita, znak je mijeloproliferacije, a posebno je izražen u kroničnoj mijeloičnoj leukemiji.

Povećanje mijeloidnih elemenata i njihovih nezrelih oblika često prati intoksikaciju, akutne upalne procese, gnojne infekcije, a može se pojaviti kod šoka, akutnog gubitka krvi, hematosarkoma, tuberkuloze i raka. Povećanje limfoidnih elemenata uglavnom zbog zrelih, pojava holonuklearnih oblika sa značajnim smanjenjem eritrokariocita znak je limfoproliferativnih bolesti (kronična limfocitna leukemija, Waldenströmova makroglobulinemija). Za mijelom je karakteristično povećanje plazma stanica s promjenom njihovih morfoloških značajki (polimorfizam, binuklearni oblici, promjene boje citoplazme itd.).

Promjena eritrokariocita s naglim povećanjem njihovog broja i smanjenjem omjera leukoeritroblasta uočena je kod anemije (posthemoragijske, hemolitičke). Promjene u morfološkim značajkama eritroidnih elemenata, pojava megaloblasta različitih generacija, velikih oblika i neutrofilnih mijelocita, metamijelocita, hipersegmentiranih neutrofila ukazuju na B12 ili anemiju nedostatka folata.

Smanjenje eritroidnih oblika na pozadini smanjenja ukupnog broja mijelokariocita s blagim povećanjem blastnih stanica, limfocita i plazma stanica često može biti manifestacija hipoplastične anemije. Ovi oblici anemije mogu se javiti i porastom eritroidnih stanica i pojavom atipičnih eritroblasta. Otkrivanje povećanog broja eozinofila u mijelogramu ukazuje na alergiju, možda s helmintičkom infestacijom, eozinofilnim infiltratima, malignim neoplazmama, eozinofilnim granulomom itd. Povećanje monocitnih stanica opaženo je u kroničnoj monocitnoj leukemiji, kroničnoj mijelomonocitnoj leukemiji, infektivnoj mononukleozi, i kronične infekcije. Mastociti se mogu otkriti u mijelogramu kod urtikarije pigmentoze i u rijetkim slučajevima leukemije mastocita (mastocitoma).

Trefin biopsija koštane srži

Trefinobiopsija koštane srži provodi se za dijagnosticiranje aleukemijskih oblika leukemije, eritremije, mijelofibroze i drugih mijeloproliferativnih i limfoproliferativnih bolesti, kod sumnje na hipoplastičnu anemiju, metastaze karcinoma u koštanoj srži i kod nejasnih promjena u punkciji koštane srži. Trepanobiopsija koštane srži izvodi se prema metodi Mochulsky. Isječci koštane srži pripremaju se i boje u histološkom laboratoriju prema pravilima za histološku obradu koštanog tkiva.

Megakariociti - divovske stanice koštane srži - matične su stanice trombocitopoeze. Unatoč činjenici da su megakariociti identificirani kao "prekursori" koštane srži trombocita
Početkom ovog stoljeća mehanizmi razvoja i regulacije ovih stanica još nisu u potpunosti otkriveni.

Megakarioblasti se nalaze u žumanjčanoj vrećici u 5. tjednu embrionalnog razvoja. Megakariociti se u krvnim žilama nalaze u 8. tjednu, a makrotrombociti u krvi u 16. i 21. tjednu embriogeneze.

Megakariociti se razvijaju iz pluripotentne hematopoetske matične stanice kroz niz procesa: 1) predanost hematopoetskog prekursora na put diferencijacije megakariocita; 2) mitotičko pojačanje stanica prekursora megakariocita; 3) endomitotička dioba jezgre, što dovodi do povećanja ploidnosti; 4) rast citoplazme uz dobivanje za trombocite specifičnih organela i proteina i 5) otpuštanje trombocita u cirkulaciju.

Matična stanica, posvećena isključivo seriji megakariocita, jedinica je megakariocita koja stvara kolonije, sposobna proći 1-9 mitoza prije ulaska u endomitozu i formiranja kolonija zrelih megakariocita.

Postoje tri faze sazrijevanja megakariocita. Prva faza su megakarioblasti, koji ne čine više od 10% cjelokupne populacije; drugi, srednji stupanj - pro-megakariociti (oko 15%); treći su zreli megakariociti (75-85%). Dijele se na granularne i bazofilne oblike, koji prolaze kroz konačnu endomitozu i odvajanje trombocita. Sinteza DNA u ovoj seriji stanica događa se samo u megakarioblastu, najmlađoj morfološki prepoznatljivoj stanici megakariocitne loze. Proces pretvaranja megakarioblasta u megakariocite traje oko 25 sati. Vrijeme sazrijevanja megakariocita je 25 sati, a životni ciklus megakariocita je 10 dana.

Kod odrasle osobe, megakariociti su najveće stanice, njihov promjer se kreće od 40 do 100 mikrona. Ove su stanice jedinstvene u pogledu sadržaja DNA: u 2/3 megakariocita sadržaj DNA je 8 puta veći od onog u diploidnim stanicama, na primjer, u limfocitima.

2.4. Trombocitopoeza

Jedinstvenost megakariocitnih stanica leži u kontinuiranoj citoplazmatskoj diferencijaciji koja završava stvaranjem trombocita. Svaki megakariocit, ovisno o veličini (ploidnosti), proizvodi od 2000 do 8000 trombocita. Sadržaj megakariocita u punkciji koštane srži iz prsne kosti u zdravih osoba podložan je blagim fluktuacijama i kreće se od 8 do 216,2 u 1 μl, udio zrelih megakariocita čini 76%. principu zajedničkom za sve granularne stanice: višak trombocita u cirkulirajućoj krvi normalno inhibira trombocitopoezu, a trombocitopenija ju stimulira uz sudjelovanje trombopoetina, kao i IL-3, IL-6, IL-11. Najbrži način povećanja broja trombocita je ubrzano sazrijevanje megakariocita i stvaranje trombocita, povezano sa sposobnošću jezgre megakariocita da prođe konačnu endomitozu s povećanom normalnom regeneracijom (tijekom gubitka krvi), usporenom pod utjecajem vanjskih i unutarnjih čimbenika (kemoterapijski lijekovi, nedostatak vitamina i sastojaka hrane , antitrombocitna antitijela). Mitotski indeks megakariocita ne prelazi 0,5%.

Citoplazma zrelih megakariocita uvijek sadrži morfološki zrele trombocite, koji se po broju i stanju organela ne razlikuju od perifernih trombocita. Jedina razlika je nepostojanje širokog rastresitog sloja vanjske membrane, glikokaliksa, zbog čega su trombociti koji se nalaze u citoplazmi megakariocita morfološki neformirani. U formiranju tog vanjskog sloja, neophodnog za izolaciju trombocita, igra ulogu konačna endomitoza, tijekom koje se formira površinski sustav mikrotubula i trombocitni glikokapiks.

Normalne krvne pločice su kuglaste strukture promjera od 1 do 5 μm. Hialomerni trombo
Citoplazma je ograničena troslojnom membranom na kojoj su adsorbirani faktori zgrušavanja. Ima važnu ulogu u procesima adhezije i agregacije trombocita. Unutar trombocita nalaze se mnoge granule različitih struktura, oblika i veličina koje sadrže fosfolipide, ATP, serotonin, enzime, fibronektin, histamin, kationske proteine, faktor aktivacije fibroblasta, transformirajući faktor rasta.

Populacija trombocita je heterogena. Među ovom populacijom razlikuju se zreli trombociti (87,0 ± 0,19%), mladi (nezreli) (3,2 ± 0,13%), stari (4,5 ± 0,21%) i oblici iritacije (2,5 ± 0,1%). Vrijeme cirkulacije trombocita je 10-12 dana. Trombociti su manje deformirani u usporedbi s drugim stanicama periferne krvi. Krećući se s protokom krvi, gotovo ne dodiruju zidove krvotoka. Kada trombociti dođu u kontakt s crvenim krvnim zrncima, oni se ne vežu za njih. Izotopnim obilježavanjem utvrđeno je da se 2/3 trombocita nalazi u krvožilnom sustavu, 1/3 u slezeni ili drugim ekstravaskularnim mjestima. U slezeni se trombociti "zalijepe" za površinu endotelnih stanica koje oblažu sinuse i kretikuloendotelne stanice crvene pulpe. "Slezenski" trombociti obično se izmjenjuju s cirkulirajućim trombocitima i mobiliziraju se nakon primjene epinefrina. Slezena obično sekvestrira veliki postotak mladih velikih trombocita. Povećanje broja trombocita obično se javlja nakon teške tjelesne aktivnosti. Ne postoje precizni podaci o mobilizaciji trombocita iz neslezenskog bazena. Normalno, trombociti su odsutni u limfi i drugim tjelesnim tekućinama. U zdravom tijelu razaranje trombocita odgovara njihovoj proizvodnji, koja iznosi 35 000 ± 4300 trombocita u 1 μl krvi dnevno. Oštećeni (stari) trombociti se nakupljaju i uništavaju uglavnom u slezeni.

Promegakariocit.

1,5-2 puta veći od megakarioblasta. Jezgra je gigantska, okrugla, ali s jasnom tendencijom segmentacije. Nuklearni kromatin pretežno je grubo umrežen

2.6. Trombocitopoeza

brbljavi, postoje jezgrice. Citoplazma je bazofilna, s pojedinačnim azurofilnim granulama.

Megakariocit.

Najveća hematopoetska stanica u koštanoj srži. Ima karakterističnu jezgru, s oštrim udubljenjima, a može biti i najbizarnijih oblika. Struktura kromatina je grubo mrežasta, sa zadebljanjima na mrežnim čvorovima. Citoplazma je oksifilna, s delikatnim granulama.

U mnogim stanicama vidljivo je odvajanje trombocita od citoplazme.

Riža. 41. Trombocit.

Najmanja čestica krvi (1/4-1/5 veličine crvenog krvnog zrnca). Ima svijetloplavu citoplazmu (hijalomeru) i unutarnji zrnasti dio ljubičaste boje (granulomeru).

U preparatu se trombociti obično nalaze u skupinama, što je posljedica njihove fiziološke sklonosti agregaciji.

Riža. 43. Glavne karakteristike trombocitne klice.

Stanice megakariocitopoeze najveće su ljudske krvne stanice.

Trombociti su jedina vrsta stanica koja je isključivo proizvod citoplazmatskog sazrijevanja.

Sve stanice megakariocitopoeze imaju specifičnu sposobnost agregacije s trombocitima, koji se često nalaze uz rub citoplazme matične stanice.

Povećanje broja trombocita – trombocitoza – vodeći je simptom primarne trombocitemije koja se uočava kod mijeloproliferativnih bolesti, a
također i sekundarna trombocitemija u kroničnim upalnim procesima (reumatoidni artritis, tuberkuloza, sarkoidoza, kolitis i enteritis), akutne infekcije, hemoliza, anemija, maligne neoplazme, nakon splenektomije.

Smanjenje broja trombocita - trombocitopenija - opaženo je s inhibicijom megakariocitopoeze (akutna i kronična leukemija, apastična anemija, paroksizmalna noćna hemoglobinurija), oslabljenom proizvodnjom trombocita (alkoholizam, megaloblastična anemija). Trombocitopenija se opaža sa spenomegalijom (ciroza jetre, Gaucherova bolest), povećanim razaranjem i/ili iskorištavanjem trombocita (idiopatska trombocitopenijska purpura, posttransfuzijska, medikamentozna, neonatalna trombocitopenija, sekundarna trombocitopenija u leukemiji, limfom, sistemski eritematozni lupus). Oštećenje trombocita može izazvati trombin (diseminirana intravaskularna koagulacija, komplikacije tijekom poroda, sepsa, traumatska ozljeda mozga). Trombocitopenija se opaža s masivnim transfuzijama krvi i krvnih nadomjestaka zbog hemodilucije. Poremećena funkcija trombocita može biti posljedica genetskih ili vanjskih čimbenika. Genetski defekti leže u osnovi von Willebrandove bolesti i niza rijetkih sindroma povezanih s nedostatkom ADP-a, poremećajima ili reakcijama na sustav tromboksana A2, promjenama u membranskim glikolipidima i drugim molekularnim promjenama.

Trombocitemija je stanje uzrokovano prekomjernom proizvodnjom krvnih pločica u koštanoj srži (megakariociti). Količina ovih elemenata u perifernoj krvi značajno se povećava. Osim toga, bolest je izravno povezana s pacijentovom sklonošću razvoju tromboze, krvarenja i megakariocitne hiperplazije. Postoji nekoliko vrsta trombocitemija, a to su primarni i sekundarni oblici. Razgovarajmo o tome što je trombocitemija, liječenje, simptomi i specifičnosti ove bolesti.

Znanstvenici još uvijek nisu uspjeli dokučiti razloge razvoja primarne trombocitemije, koja se još naziva i esencijalna trombocitemija. Sekundarni tip bolesti nastaje zbog krvarenja, zaraznih lezija, reumatoidnog artritisa, resekcije slezene, kao i bolesti kao što su sarkoidoza i određene vrste raka.

Trombociti se sintetiziraju unutar ljudske koštane srži iz posebnih stanica koje se nazivaju megakariociti. Ako osoba razvije trombocitemiju, te su stanice abnormalne. Na toj pozadini, megakariociti u koštanoj srži se proizvode posebno učinkovito, što izgleda kao početak bolesti.

U većini slučajeva, bolest se razvija kod ljudi starije dobne skupine - od pedeset godina ili više, mnogo rjeđe pogađa osobe od trideset do četrdeset godina, a samo u izoliranim slučajevima dijagnosticira se kod djece i adolescenata. Ovisno o dobi bolesnika, liječnik prilagođava terapijske mjere.

Simptomi

U većini slučajeva klinička slika bolesti izgleda prilično zamagljena. U tom slučaju pacijent može doživjeti sljedeće simptome:

Cerebrovaskularna ishemija. U tom slučaju osoba pati od glavobolje, smanjene mentalne sposobnosti, mučnine, vrtoglavice i niza određenih neuroloških simptoma uzrokovanih poremećenom aktivnošću prednje i stražnje moždane arterije. Tijekom pregleda, oftalmolog bilježi začepljenje arterija mrežnice.

Hemoragijski sindrom. Ovaj se simptom bilježi kod većine bolesnika s dijagnozom trombocitemije. Očituje se krvarenjem kože i ponekim krvarenjem desni. U određenim slučajevima krvarenje se osjeća krvarenjem iz mokraćnog sustava, kao i gastrointestinalnim krvarenjem.

Eritromegalija. Izražava se u žarećoj, pulsirajućoj boli, lokaliziranoj u donjim, a rijetko u gornjim ekstremitetima. Bolni osjećaji se pojačavaju tjelesnom aktivnošću, a smanjuju na hladnoći i tijekom odmora. Često ih prati tamnjenje kože, eritem i vrućica.

Motorna mikrovaskularna ishemija. Ovaj simptom se očituje u jakoj boli na samim vrhovima prstiju. Ovaj fenomen se objašnjava trombozom malih krvnih žila. Ponekad, u posebno teškim slučajevima, pacijent može doživjeti suhu nekrozu vrhova prstiju na nogama ili rukama.

Komplikacije tijekom trudnoće. Žene koje su suočene s ovom bolešću često doživljavaju infarkt placente tijekom trudnoće; Vjerojatnost preranog rođenja i preranog odvajanja posteljice značajno se povećava. Djetetu se može dijagnosticirati kašnjenje u razvoju.

Liječenje

Prognoza bolesti je prilično povoljna. U otprilike petini slučajeva esencijalni tip trombocitemije degenerira u mijelofibrozu. Samo u 2 2% slučajeva bolest može prijeći u akutnu leukemiju.

Ako su liječnici uspjeli identificirati razlog zašto se broj trombocita povećao, tada će terapijske mjere biti usmjerene na njegovo uklanjanje. Uz pravi pristup liječenju, razina trombocita se stabilizira.

Liječnici još nemaju konsenzus o tome kada točno vrijedi započeti liječenje trombocitopenije čiji su uzroci nepoznati. Ako se simptomi mogu klasificirati kao blagi, tada je liječenje ograničeno na konzumaciju aspirina - osamdeset jedan miligram dnevno. Korištenje potencijalno opasnih lijekova namijenjenih smanjenju broja trombocita moguće je samo u teškim slučajevima.

Pacijentima koji su navršili šezdeset ili više godina, koji imaju povijest tromboze, kao i onima koji imaju povećanu vjerojatnost razvoja tromboze, propisuju se lijekovi koji smanjuju broj trombocita. Međutim, upitna je uputnost uzimanja takvih lijekova u odnosu na pacijente mlađe od pedeset godina i s blagim simptomima.

U liječenju trombocitopenije liječnik može propisati antitrombocitne lijekove, koji uključuju acetilsalicilnu kiselinu i zvončiće, kao i interferone i citostatike.

Alternativno liječenje trombocitopenije nema dovoljan učinak. Međutim, sama činjenica da liječnici ne mogu doći do zajedničkog stajališta o pristupu liječenju bolesti potiče bolesnika na samostalno traženje narodnih i homeopatskih lijekova.

Ranije se trombocitopenija smatrala vrlo malignom bolešću, ali sada su liječnici došli do zaključka da je njezina transformacija u akutnu leukemiju najčešće moguća samo na pozadini prethodne kemoterapije. Sukladno tome, stručnjak, kada se suoči s tim, mora se voditi načelom: "ne štetiti!"

Mijelogram je postotak staničnih elemenata u razmazima, koji se pripremaju iz punkcija koštane srži.

Koštana srž sastoji se od dvije vrste stanica:

• stanice hematopoetskog tkiva(parenhim) koštana srž s njihovim derivatima zrele krvne stanice;
• retikularne strome stanice, koji čine apsolutnu brojčanu manjinu:
  • fibroblasti;
  • osteoblasti;
  • masne stanice;
  • endotelne stanice.

Normalan mijelogram odrasle osobe:

• Eksplozije - 0,1-1,1%.
• Mijeloblasti - 0,2-1,7%.
• Neutrofili:
  • promijelociti - 1,0-4,1%.
  • mijelociti - 7,0-12,2%.
  • metamijelociti - 8,0-15,0%.
  • šipka - 12,8-23,7%.
  • segmentirano - 13,1-24,1%.
• Neutrofilni elementi - 52,7-68,9%.
• Indeks sazrijevanja neutrofila - 0,5-0,9%.
• Eozinofili svih generacija - 0,5-5,8%.
• Bazofili - 0-0,5%.
• Limfociti - 4,3-13,7%.
• Monociti - 0,7-3,1%.
• Plazma stanice - 0,1-1,8%.
• Eritroblasti - 0,2-1,1%.
• Pronormociti - 0,1-1,2%.
• Normociti:
  • bazofilni - 1,4-4,6%.
  • polikromatofilni - 8,9-16,9%.
  • oksifilni - 0,8-5,6%.
• Eritroidni elementi - 14,5-26,5%.
• Retikularne stanice - 0,1-1,6%.
• Indeks sazrijevanja eritrokariocita je 0,7-0,9%.
• Leuktoeritroblastični omjer je 2,1-4,5.
• Normalni mijelokariociti su 41.6..195.0·10 9 /l.
• Megakariociti su normalni - 0,05..0,15·10 9 /l (0,2..0,4% elemenata koštane srži).

U suvremenoj kliničkoj praksi biopsija koštane srži obvezna je metoda hematološke dijagnoze, koja omogućuje procjenu tkivnih odnosa u koštanoj srži kako bi se potvrdila ili postavila dijagnoza različitih oblika anemije i hematoloških zloćudnih bolesti.

Mijelogram treba procijeniti u usporedbi sa slikom periferne krvi.

Biopsija koštane srži izvodi se punkcijom sternuma ili iliuma, nakon čega se iz punktata koštane srži pripremaju razmazi za citološku pretragu. Tijekom aspiracije koštane srži, što se više aspirata dobije, to se više krvi apsorbira. U pravilu, razrjeđenje punktata s perifernom krvlju ne prelazi 2,5 puta. Znakovi visokog stupnja razrjeđenja koštane srži perifernom krvlju su:

• Siromaštvo punktata u staničnim elementima;
• Odsutnost megakariocita;
• Ako je leukoeritroblastični omjer iznad 20:1, punktatni pregled se ne radi;
• Smanjenje indeksa sazrijevanja neutrofila na 0,4...0,2;
• Približan postotak segmentiranih neutrofila (limfocita) prema njihovom broju u perifernoj krvi.

Klinička istraživanja koštane srži uključuju određivanje apsolutnog sadržaja mijelokariocita, megakariocita i izračunavanje postotka elemenata koštane srži.

Mijelokariociti:

Razlozi za nizak broj mijelokariocita:

• hipoplastični procesi različitih etiologija;
• izloženost ionizirajućem zračenju;
• izloženost kemikalijama i lijekovima.

Nastali punktat koštane srži posebno je oskudan u razvoju mijelofibroze i mijeloskleroza. Punktat je teško dobiti ako postoji sincicijska veza između elemenata koštane srži, pa sadržaj jezgrinih elemenata u punktatu ne mora odgovarati pravom sadržaju mijelokariocita u koštanoj srži.

Razlozi visokog broja mijelokariocita:

• leukemija;
• B 12 - anemija nedostatka;
• hemolitička anemija;
• posthemoragijska anemija;
• druga stanja praćena hiperplazijom koštane srži.

Megakariociti I megakarioblasti u punktatu koštane srži se ne računaju, jer se nalaze u neznatnim količinama i nalaze se duž periferije preparata. U pravilu se provodi indikativna procjena ovih elemenata s obzirom na njihov pomak prema mlađim ili zrelijim oblicima.

Uzroci niskog sadržaja megakariocita i megakarioblasta (trombocitopenija):

• bolest zračenja;
• autoimuni procesi;
• u rijetkim slučajevima, metastaze raka;
• akutna leukemija;
• multipli mijelom;
• sistemski eritematozni lupus;
• U 12 - anemija nedostatka.

Razlozi visokog sadržaja megakariocita i megakarioblasta:

• mijeloproliferativni procesi;
• metastaze raka u koštanu srž (osobito rak želuca);
• idiopatska autoimuna trombocitopenija;
• radijacijska bolest tijekom razdoblja oporavka;
• kronična mijeloična leukemija.

Ostali elementi koštane srži:

Uzroci visokog sadržaja blastnih stanica: s pojavom ružnih oblika na pozadini stanične (hipercelularne) koštane srži opaža se kod akutne i kronične leukemije.

Prisutnost megaloblasta i megalocita različite generacije karakteristične su za anemiju uzrokovanu nedostatkom folata i anemiju uzrokovanu nedostatkom B 12.

Uzroci visoke razine mijeloidnih elemenata (reaktivna koštana srž): intoksikacija, gnojna infekcija, akutni upalni proces, gnojna infekcija, šok, akutni gubitak krvi, tuberkuloza, rak.

Uzroci eozinofilije koštane srži: alergija, helmintska invazija, rak, mijeloična leukemija, infekcija.

Razlozi za visoke razine monocitoidnih stanica: kronična monocitna leukemija, infektivna mononukleoza, kronična infekcija, rak.

Razlozi visokog sadržaja atipičnih mononuklearnih stanica na pozadini smanjenja zrelih mijelokariocita: infektivna mononukleoza, adenovirus, gripa, virusni hepatitis, rubeola, ospice itd.

Uzroci visokog broja plazma stanica s polimorfizmom, pojavom binuklearnih stanica i promjenama boje citoplazme uzrokuje plazmocitozu.

Razlozi visokog sadržaja limfoidnih elemenata: kronična limfocitna leukemija, Waldenströmova makroglobulinemija, limfosarkom.

Uzroci visokog broja eritrokariocita bez poremećaja sazrijevanja opaža se s eritremijom.

Uzroci niskog broja eritrokariocita uz smanjenje ukupnih mijelokariocita i blagi porast blastnih stanica, limfocita i plazma stanica, javlja se tijekom hipoaplastičnih procesa.

Indeks sazrijevanja eritrokariocita odražava stanje eritroidne klice hematopoeze - omjer postotka normoblasta koji sadrže hemoglobin prema ukupnom postotku svih normoblasta. Smanjenje indeksa sazrijevanja eritrokariocita ukazuje na kašnjenje hemoglobinizacije s prevlašću mladih bazofilnih oblika, što se može primijetiti kod anemije nedostatka željeza, anemije nedostatka B 12, a ponekad i kod hipoplastične anemije.

Indeks sazrijevanja neutrofila odražava stanje granulocitne klice - omjer postotka promijelocita, mijelocita, metamijelocita (mladi elementi zrnate serije) prema postotku trakastih i segmentiranih stanica (zreli granulociti). Povećanje indeksa sazrijevanja neutrofila ukazuje na kašnjenje u njihovom sazrijevanju u bogatoj koštanoj srži; u siromašnoj koštanoj srži, povećano oslobađanje zrelih stanica iz koštane srži i iscrpljivanje rezerve granulocita.

Povećanje indeksa sazrijevanja neutrofila prati sljedeće bolesti i stanja:

• mijeloična leukemija;
• leukemoidne reakcije mijeloičnog tipa;
• neki oblici agranulocitoze.

Smanjenje indeksa sazrijevanja neutrofila prati sljedeće bolesti i stanja:

• odgođeno sazrijevanje u fazi zrelih granulocita;
• odgođeno ispiranje zrelih granulocita;
• hipersplenizam;
• infektivni i gnojni procesi.

Leukoeritroblastični omjer- omjer zbroja postotnog sadržaja svih elemenata granulocitne klice koštane srži prema zbroju postotnih udjela svih elemenata eritroidne klice. Normalno je broj bijelih krvnih stanica 2-4 puta veći od broja crvenih krvnih stanica (leukoeritroblastični omjer = 2..4).

Povećanje leukoeritroblastnog indeksa s bogatom koštanom srži (više od 150 · 10 9 / l) ukazuje na hiperplaziju leukocitnog niza, koja se opaža kod kronične leukemije; s lošom koštanom srži (manje od 80·10 9 / l) - o smanjenju crvenog rasta u aplastičnoj anemiji ili velikoj primjesi periferne krvi.

Smanjenje leukoeritroblastičnog indeksa s bogatom koštanom srži (više od 150 · 10 9 / l) ukazuje na hiperplaziju crvene klice, koja se opaža kod hemolitičke anemije; s lošom koštanom srži (manje od 80 · 10 9 / l) - o pretežnom smanjenju granulocitne loze u agranulocitozi.

Razlozi za smanjenje leukoeritroblastičnog indeksa:

• hemolitička anemija;
• Anemija uzrokovana nedostatkom željeza;
• posthemoragijska anemija;
• U 12 - anemija nedostatka.

Razlozi povećanja leukoeritroblastičnog indeksa:

• leukemija;
• hipoplastična anemija sa supresijom eritroidne klice.

PAŽNJA! Informacije navedene na ovoj stranici služe samo kao referenca. Samo liječnik specijalist određene struke može postaviti dijagnozu i propisati liječenje.