일반 의사의 사구체신염에 대한 임상 권장사항: 진단, 치료, 예방. 막증식성 사구체신염의 진단, 치료 및 예후를 위한 임상 지침 일반의를 위한

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성적 증명서

1 1 막증식성 사구체신염의 진단, 치료 및 예후를 위한 임상 지침 개발자: First St. Petersburg State Medical University, 신장학 연구소. acad. IP Pavlova (2013) 저자: Smirnov A.V. 의학 박사, 신장 전문의 Dobronravov V.A. 교수 의학 박사, 신장 전문의 Sipovsky V.G. 선임 연구원, 병리학자 Trofimenko I.I. 의학 후보자, 부교수, 신장 전문의 Pirozhkov I.A. 하급 연구원, 병태학자, 면역형태학 전문가 Kayukov I.G. 의학 박사, 교수, 신장 전문의, 임상 생리학자 Lebedev K.I. 하급 연구원, 병태학자, 면역형태학자

2 2 임상 권고사항 작성에 사용되는 권장사항의 강도 및 예측성 수준을 평가하는 방법론 * 권장사항의 강도에 따라 내림차순으로 3가지 범주로 나뉩니다. 레벨 1(전문가 권장); 레벨 2(전문가가 제안함); "미분화 수준"(표 1). 추천의 예측력은 4가지 수준으로 구분됩니다(표 2). Table 1. 권고강도 평가 Level Level 1 “전문가가 권고함” Level 2 “전문가들이 믿는다” “미분화수준” Not Graded - NG 환자측 권고사항 평가 비슷한 상황에 있는 대부분의 환자들이 선호함 권장 경로를 따르려고 하면 그 중 극히 일부만이 이 경로를 거부합니다. 유사한 상황에 있는 대부분의 환자는 권장 경로를 따르는 것을 선호하지만 상당한 비율은 의사 측에서 이 경로를 거부합니다. 의사는 환자들에게 이 경로를 따르도록 권장할 것입니다. 다양한 환자에 대해 적합한 다양한 권장 사항을 선택해야 합니다. 각 환자는 해당 환자의 가치 및 선호도와 일치하는 결정을 선택하고 내리는 데 도움이 필요합니다. 향후 방향 권장 사항은 대부분의 임상 상황에서 의료 인력의 실무 표준으로 채택될 수 있습니다. 권장 사항은 이전에 모든 이해 관계자와의 논의가 필요할 수 있습니다. 임상 표준으로 채택됩니다. 이 수준은 권고사항이 연구자의 상식에 기초한 경우 또는 논의 중인 주제가 임상 실습에 사용되는 증거 시스템을 적절하게 적용할 수 없는 경우에 적용됩니다.

3 3 표 2 권장사항의 예측변수 수준 수준 특징 예측수준 A의 의미/설명 높음 전문가들은 이 권장사항이 구현되면 관찰된 효과가 예상한 효과와 거의 완전히 일치할 것이라고 절대적으로 확신합니다. B 보통 전문가들은 이 권고사항이 이행될 경우 관찰된 효과가 예상된 효과에 가까울 가능성이 높지만, 그것과 크게 다를 가능성이 있다고 예상합니다. C 낮음 예상 효과는 실제 효과와 크게 다를 수 있습니다. D 매우 낮음 효과에 대한 예측은 매우 신뢰할 수 없으며 실제 효과와 매우 다를 수 있습니다. 참고: * KDIGO 임상 지침에 따라 편집되었습니다. 섹션 1. 막증식성 사구체신염의 정의. 술어. 권고사항 1.1. 막증식성 사구체신염(MPPGN)은 생검 검체의 광학현미경에서 유사한 형태학적 양상을 보이지만 병인, 병인, 면역조직화학 및 미세구조(전자현미경) 변화가 다른 사구체병증 그룹을 통합하는 일반적인 용어("형태학적 증후군")입니다. 신장 실질 (NG). 논평 현재 MBPGN의 병인, 특히 병인을 이해하는 데 상당한 진전이 이루어졌으며, 이를 통해 이 형태학적 형태를 매우 이질적인 질병 그룹으로 간주할 수 있습니다. MBPGN을 특발성(병인이 알려지지 않은) 형태와 이차 형태로 임상적으로 분류하는 것에 대한 이전 아이디어는 보존되었으며 후자가 우세합니다. 이와 관련하여, 인구 내 MBPGN 유병률에 대한 과거 데이터는 주의 깊게 받아들여야 합니다. 서유럽 국가의 대규모 형태학적 기록에 따르면 MBPCN의 유병률은 4.6%에서 11.3%까지 다양하며, 미국에서는 1.2%를 초과하지 않아 인구 100만 명당 약 1~6명에 이릅니다. 반대로 동유럽, 아프리카 및 아시아 국가에서는 일부 데이터에 따르면 MBPGN의 유병률이 30%에 달하며 이는 주로 바이러스성 B형 및 C형 간염 감염의 유병률이 높은 것과 관련이 있습니다. 예방을 위한 적극적인 조치 감염은 최근 몇 년간 명백한 증가를 설명하는 것으로 보입니다. 대부분의 지역에서 MBPGN 유병률의 감소 추세

그러나 MBPGN은 다른 모든 형태의 원발성 사구체신염 중에서 말기 신부전(ESRD)의 3번째 및 4번째 원인으로 남아 있습니다. 막증식성 사구체신염이라는 용어의 동의어는 혈관간 모세혈관 사구체신염이며, 국내 문헌에서는 막성 증식성 사구체신염입니다. 선호되는 용어는 막증식성 사구체신염입니다. 섹션 2. MBPGN 권장사항의 임상적 표현 2.1. MBPGN(신증후군)의 임상 양상은 특발성(병인이 알려지지 않음)과 이 질환의 2차 변종에서 동일합니다(1B). 권고사항 2.2. 임상 양상의 특성상 MBPGN의 형태학적 유형을 예측하는 것은 불가능합니다(1B). 권고사항 2.3. MBPGN의 임상 감별 진단은 초기에 가능한 모든 이차 원인을 완전하고 신뢰할 수 있게 배제하는 것에 기초해야 합니다(표 3, 4)(NG). 해설: MBPGN의 병인 및 형태학적 이질성에도 불구하고 신장의 임상 양상은 동일합니다. 환자의 절반은 최근(최대 1주) 상기도 감염의 병력이 있습니다. 어떤 경우에는 거대 혈뇨증의 신인두염의 임상 현상이 발견되어 IgA 신 병증과의 감별 진단을 강요합니다. 임상 증상 중 다음이 우세합니다: 동맥성 고혈압은 발병 시 30% 이상의 환자에서 관찰되지만 시간이 지남에 따라 거의 모든 환자에서 발생하며 때로는 악성 경로를 얻습니다. 거대혈뇨 및 미세혈뇨(거의 100%); 고단백뇨(신장성); 사구체 여과율(GFR)의 점진적인 감소. 질병 발병 시 20~30%의 사례에서 주요 임상 증후군은 급성 또는 급속 진행성 신증후군(APNS)입니다. 첫 번째 경우에는 급성 연쇄구균 사구체신염에 대한 감별 진단이 필요하며, 특히 MBPGN의 경우 20-40%에서 ASL-O 역가가 높기 때문에 두 번째 경우에는 감별 진단이 수행됩니다. 항 GBM 신염, ANCA 관련 혈관염 및 혈전성 미세혈관병증이 있습니다. 환자의 40-70%에서 신증후군은 처음부터 발생합니다(신증후군이 존재하지 않는 경우 대부분의 환자에서 나중에 나타나며 10-20%의 경우)

5 5 재발성 거대 혈뇨(보통 인두염)가 나타납니다. 그러나 환자의 20-30%에서는 단백뇨와 미세혈뇨 및 원통형뇨증(단독 요로 증후군)이 결합된 형태로 일반 소변 분석에서 변화만 등록(대개 우연히)할 수 있습니다. ONS, BPNS가 있는 모든 환자와 다른 유형의 임상 증상이 있는 경우의 50%에서 GFR 감소가 관찰되고(BPNS에서는 진행성) 세뇨관 기능의 여러 장애가 감지됩니다(신장의 집중 능력 감소, 아미노산뇨증, 당뇨, 고칼륨혈증 등). 신장 손상의 임상상을 토대로 MBPGN의 유형을 예측하거나 그 원인에 대해 명확히 말하는 것은 불가능합니다. 더 자주(모든 사례의 최대 80%) 면역글로불린 양성 MBPGN I형이 진단되며, 이는 모든 연령과 성별의 사람들에게 영향을 미칩니다. III형 MBPGN의 면역글로불린 양성 변종은 덜 빈번하게 검출됩니다(5-10%). 현재 신장 전문의들 사이에서는 특발성 면역글로불린 양성 MBPGN I형(덜 일반적으로 III형)에 관해 합의가 이루어지고 있으며, 이 질환의 진단은 이차 원인을 배제한 후에만 확립될 수 있습니다(표 3). C3 음성 사구체병증의 임상상에서 일반적으로 발병 시 기저 질환의 임상 및 실험실 증상이 급성 신장 손상과 함께 가장 흔하게 BPNS 형태로 나타납니다(표 4). 급성기 이후에만 고단백뇨, 미세혈뇨가 나타나거나 신증후군이 형성됩니다. 신장 증후군 외에도 후천성 부분 지방이영양증 및/또는 망막 황반변성의 형태로 관련 질환이 확인되는 경우 치밀침착질환(DDD)의 임상적 진단이 용이해집니다(아래 참조). 섹션 3. MBPGN 권고사항 3.1의 형태학적 및 면역형태학적 감별진단. 국제 표준에 따라 MBPGN을 진단하려면 생체 내 신장 조직 생검의 여러 형태학적 검사 방법, 즉 광학 현미경, 면역 형태학, 미세구조 분석(투과 전자 현미경)(NG)을 결합해야 합니다. 권고사항 3.2. 신생검 표본의 광학 광학 검사를 수행하려면 파라핀 절편에서 헤마톡실린 및 에오신, Masson 삼색 염색, PAS 반응, Congo-ort, 탄력 섬유 및 피브린 염색(AFOG)(1A)과 같은 염색을 수행해야 합니다. ).

6 6 권고사항 3.3. 면역형태학 연구의 경우, 진단적으로 중요한 에피토프를 확인하기 위해 다음 항체를 사용해야 합니다: IgA, M, G, 경쇄 람다, 카파 및 피브리노겐, 보체 분획 C3, C1g, C 2 및 C 4(2B). 권고사항 3.4. 미세구조 분석(전자현미경) 데이터를 바탕으로 다음을 구별해야 합니다: 막증식성 사구체신염 유형 I, 치밀 침착 질환 및 막증식성 사구체신염 유형 III(1A). 권고사항 3.5. MBPGN의 형태학적 감별진단은 면역형태학 및 전자현미경 데이터를 기반으로 수행됩니다(1A). 권고사항 3.6. 형태학적 감별 진단의 결과는 다음과 같은 MBPGN의 병원성 변종의 확립이어야 합니다: 면역글로불린 양성, C3 양성 MBPGN I형 또는 III형, 면역글로불린 음성, C3 양성 MBPGN I형 또는 III형 및 치밀 침착 질환, 면역글로불린- 및 C3 음성 MBPGN(1A). 권고사항 3.7. 면역형태학적 연구를 수행할 때, 형광현미경과 광광학(투과광) 현미경 모두를 사용하여 사구체 2+의 구조에서 면역글로불린 A, M, G에 대한 반응 생성물의 침착 강도를 진단적으로 유의하게 고려할 필요가 있습니다. MBPGN의 면역글로불린 양성 변종). 면역글로불린에 대한 반응 생성물의 침착 강도의 나머지 변형(2+ 미만)은 음성으로 간주되어야 합니다(MBPGN의 면역글로불린 음성 변형)(2B). 권고사항 3.8. 면역형태학적 연구를 수행할 때, 형광현미경과 광광학(투과광) 현미경을 사용하여 2+ 사구체 구조에서 보체의 C3 분획에 대한 반응 생성물의 침착 강도를 진단적으로 유의미하게 고려해야 합니다(C3). -MBPGN의 양성 변종). 면역글로불린에 대한 반응 생성물의 침착 강도의 나머지 변형(2+ 미만)은 음성으로 간주되어야 합니다(MBPGN의 C3 음성 변형)(2B). 권고사항 3.9. 미세구조 분석(전자현미경)이 불가능한 경우 형태학적 진단은 광학현미경과 면역형태학 데이터를 바탕으로 이루어져야 합니다(2B). 권장사항 광학 현미경 및 면역형태학에 따르면 MBPGN의 세 가지 변종을 구별해야 합니다(2B): 면역글로불린 및 C3 양성 MBPGN; C3-사구체병증; 면역글로불린 및 C3 음성 MBPGN. 권장 사항 C3 사구체병증이라는 용어는 면역글로불린 음성 및 C3 양성 MBPGN을 의미하며, 여기에는 2가지 형태의 MBPGN이 포함되며, 추가 미세구조 분석을 통해 면역글로불린 음성, C3 양성 MBPGN I형 또는 III형 또는 치밀 침착 질환( 1A). 코멘트. 광학현미경을 이용한 주요 형태학적 징후는 세포와 메산지움의 주요 물질의 증식과 모세혈관 벽(기저막)의 두꺼워짐으로 나타나며, 이중 회로 기저막의 형성과 함께 가성 절단이 일어나는 경우가 많습니다.

7 7 (“트램 라인” 현상). 두 번째 기저막의 형성 메커니즘은 메산지오사이트 과정이 내피하 공간으로 삽입(도입)되는 것과 관련되어 있으며, 내피 세포와 협력하여 내부에 위치한 두 번째 모세혈관 내막의 새로운 기본 물질을 생성합니다. 상주 세포의 증식 외에도 호중구와 대식세포(염증 반응의 삼출성 구성 요소)에 의한 사구체 침윤이 있습니다. 증식성 및 삼출성 변화의 심각도는 경우에 따라 다를 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 따라서 일부 관찰에서는 이러한 변화가 본질적으로 국소적일 수 있습니다(즉, 사구체 중 일부가 그대로 유지될 수 있음). 이 경우 질병의 발병에 대해 이야기 할 수 있다고 믿어집니다. 가장 자주 언급되는 다른 관찰에서는 형태학적 변화가 본질적으로 확산되어 있습니다. 예를 들어 사구체병증의 2차 원인이 제거되는 경우와 같이 확산 변화가 초점 변화로 회귀하는 사례도 설명되었습니다. MBPGN의 모든 사례 중 10%에서는 증식성-삼출성 반응 활동의 심각도를 반영하여 사구체의 50% 이상에서 초승달 모양이 기록될 수 있습니다. 일반적으로 이 경우 급속 진행성 신증후군(RPNS)이 임상적으로 나타납니다. 메산지움의 뚜렷한 증식 변화는 종종 사구체 모세혈관 루프를 별도의 묶음(소엽)으로 분할하여 사구체에 소엽 구조를 부여하는 경우가 많습니다. 이전에는 이러한 변화가 소엽 MBPGN의 특수한 형태로 분류되었습니다. 요즘 사구체 소엽은 증식 반응의 중증도를 반영하고 아마도 MBPGN 과정의 지속 기간과 관련된 병리학 과정 과정의 변형 중 하나로 간주됩니다. 더 진행됨에 따라 메산지움의 세포과잉 영역이 기질로 대체되고 사구체 경화증이 발생합니다. 이 단계에서 병리학적 변화는 결절성 당뇨병성 사구체경화증과 유사할 수 있습니다. 혈관의 변화는 동맥성 고혈압의 기간과 중증도를 반영합니다. 세뇨관 세포와 간질의 형태학적 변화는 일반적으로 중요하며 일반적으로 사구체 병변과 관련이 없지만 임상적으로 신장 기능 장애와 관련이 있습니다. MBPGN의 형태학적 변화에 대한 보다 자세한 특성화는 초구조 분석을 통해서만 가능합니다.

8 8을 사용하면 세 가지 유형의 MBPGN을 구분할 수 있습니다. I형 MBPGN에서는 전자현미경으로 내피하 및 혈관간 침착물이 드러납니다. 유형 II MBPGN에서는 막 내부에 전자 밀도가 높은 침착물이 나타나며, 이는 막에 "소시지 인대" 모양을 줄 수 있으며 혈관간 침착물도 존재합니다. 유형 III MBPGN에서는 내피하 침착물 외에도 상피하(아형세포하) 침착물이 기록됩니다(Burkholder a 하위 유형). 어떤 경우에는 상피하 침착물 근처의 기저막에 파생물이 형성됩니다(형태학적 그림은 막성 신장병증과 유사함). 막내 침착물의 존재(유형 II MBPGN에서와 같이) 후자는 치밀층에 고르지 않은 외관을 제공합니다(아형 Strife a 및 Anders a). 우리는 광학 현미경으로는 전자현미경으로 MBPPGN의 세 가지 유형 중 하나의 진단을 예측할 수 있는 전형적인 형태학적 특징이 없다는 점을 강조합니다. 더욱이 BPD의 경우 광학 현미경 검사에서 MBPGN(위에서 설명)의 전형적인 징후를 보이는 사례는 25%에 불과합니다. 44%에서는 메산지움 증식성 사구체신염이 진단되고, 17%에서는 초승달 모양의 사구체신염이 진단되고, 11%에서는 급성 삼출성 증식성 사구체신염이 진단되며, 3%에서는 형태학적 징후를 분류할 수 없습니다. 또한 많은 연구자들은 전자현미경에는 많은 전이 유형이 있다는 점을 지적하는데, 이는 초미세구조 분석조차도 최종적인 진단을 보장하지 않는다는 것을 의미합니다. 이것이 MBPGN의 현대 분류가 신장 생검 섹션의 면역형태학(면역조직화학)으로 판단할 수 있는 면역병인에 대한 정보를 기반으로 한 이유입니다. 면역글로불린 및 보체 분획의 신장 생검 침착물 분석을 기반으로 면역글로불린 양성 및 면역글로불린 음성 MBPGN이 구별됩니다(그림 1). 면역글로불린과 보체의 C3 분획의 존재는 MBPGN의 면역복합체 변종을 나타내며, 이는 고전적 경로를 따라 보체 시스템이 활성화되는 것이 특징입니다. 결과적으로 신장 생검에서 글로불린과 보체의 C3 분획 외에도 보체 활성화의 고전적 경로의 특징인 보체 분획 C1q, C2, C4가 검출됩니다. 면역글로불린 음성 MBPGN을 사용하면 분획이 없을 때 보체의 C3 분획에 대한 양성 반응이 검출됩니다.

9 9 C1 q, C 2, C 4 는 대체 경로를 통한 보체 활성화를 나타냅니다. 이미 이러한 데이터를 바탕으로 C3 양성 사구체병증 또는 C3 사구체병증의 예비 진단을 공식화하는 것이 가능하며, 이는 전자 현미경을 사용하여 C3-MBPGN 유형 I 또는 III 또는 치밀 침착 질환으로 명확히 할 수 있습니다(그림 1). ).

10 10 BPD의 경우 광광학 ​​형태학적 그림에 MBPPH의 특징적인 징후가 포함되지 않을 수 있다는 사실을 고려하면(위 참조) C3 사구체병증 진단이 허용되지만 이 경우 침전물이 있어서는 안 된다는 점을 다시 한 번 강조합니다. 면역글로불린, C1g 및 C4 보체 분율 및 C 3 - 보체 분획에 대한 반응 생성물의 침착 강도는 2+ 이상이어야 합니다. 면역형태학적 연구에서 면역글로불린이 없고 보체의 C3 분율(2+ 미만)에 대한 음성 반응이 있으면 C3 음성 사구체병증을 진단할 수 있습니다. 섹션 4. MBPGN 권장사항 4.1의 임상, 병리학 및 실험실 진단. 특발성 MBPGN이라는 용어는 병인이 알려지지 않은 MBPGN 유형 I 또는 III의 면역글로불린 및 C3 보체 양성 변종을 의미해야 합니다(1A). 권고사항 4.2. 면역글로불린 음성, C3 양성 MBPGN I형 또는 III형 및 치밀 침착 질환은 보체 활성화 대체 경로의 유전성 또는 후천성 장애로 인해 발생합니다(1A). 권고사항 4.3. MBPGN의 다양한 변종에 대한 임상병리학적 진단에는 혈청 보체(CH 50)의 총 수준뿐만 아니라 혈청 내 그 분율(C3 및 C4)의 결정도 포함되어야 합니다(1A). 권고사항 4.4. 보체 C4 분획의 정상 수준은 보체 활성화의 대체 경로(면역글로불린 음성, C3 양성 MBPGN)를 나타내며, 농도 감소는 보체 활성화의 고전적 경로(면역글로불린 양성, C3 양성 MBPGN)를 나타냅니다. 두 경우 모두 혈청 보체(CH 50)와 C3 분획(1A)의 총 수준이 감소합니다. 권고사항 4.5. 면역글로불린 음성, C3 양성 MBPGN I형 또는 III형 및 치밀 침착 질환의 발병 기전에 대한 보다 완전한 평가를 위해서는 혈청 내 C3 신염 인자 역가를 결정하고 조절 단백질 수준을 연구하는 것이 필요합니다. 보체 활성화의 대체 경로: 인자 H, I, B, 프로퍼딘(1A). 권고사항 4.6. MBPGN의 면역글로불린 및 C3 음성 변종은 내피 세포의 일차 손상으로 인한 염증 과정의 회복 단계로 간주되어야 합니다(표 4)(2B). 권고사항 4.7. 면역글로불린과 MBPGN의 C3 음성 변종의 경우, 혈청(CH 50)과 그 분획(C3, C4)의 총 보체 수준 농도는 변하지 않습니다(1A). MBPCN 유형 I 및 III의 면역글로불린 및 보체 양성 변종에 대해 설명합니다(그림 1). 1) 일반적으로 이차적 증상이며 만성 항원혈증, 혈액 내 자가면역 복합체 순환 또는 사구체 내 단일클론 면역글로불린 침착과 관련됩니다. 비교적 드물지만 만성항원혈증의 원인 규명이 불가능한 경우에는 확인을 통해

11 11 형질세포 이형성증 또는 자가면역 과정의 존재, 특발성 MBPGN 유형 I 또는 III의 진단이 허용됩니다. 만성 항원혈증의 원인은 일반적으로 무감각한 바이러스, 박테리아, 원충 및 기타 감염입니다(표 3). 면역글로불린 양성 MBPGN 유형 I과 III의 발병기전은 공통된 특징을 가지고 있습니다. 만성 항원혈증(감염)으로 인해 혈액 순환 또는 현장에서 형성된 면역 복합체, 자가면역 과정(SLE, 쇼그렌 증후군, 혼합 한랭글로불린혈증 등) 동안 순환하는 면역 복합체, 또는 파라단백혈증(단클론성 감마병증, 림프증식성 질환) 동안 형성된 면역 복합체 질환)은 사구체 간질(큰 크기의 경우), 내피하(중간 크기의 경우) 또는 상피하(작은 크기의 경우)에 침착됩니다. 표 3. 면역글로불린 및 C3 양성 MBPGN의 2차 원인 A. 감염 바이러스성 B형, C형 인간 면역결핍 바이러스 세균성 감염성 심내막염 농양 패혈증 감염된 심실 및 심실복막 단락 원충 말라리아 주혈흡충증 기타 마이코플라스마 마이코박테리아 B. 자가면역 질환 전신성 적색 루푸스 경피증 혼합 쇼그렌 증후군 한랭글로불린혈증 이식 신장병증 B. 혈액 악성 질환 림프종 림프구성 백혈병 MGUS* 골수종 발덴스트롬 마크로글로불린혈증 G. 기타 질환 간경변증 간암종(폐, 신장, 위, 내장) 유육종증 면역 복합체는 보체 분획 C1q를 포함하는 고전적 경로를 따라 보체를 활성화합니다. , C2, C4 c C3 분획을 C3a 및 C3b 하위분획으로 절단하는 고전적 경로의 C3 전환효소(C4bC2a)가 형성되고, 이어서 보체 활성화의 고전적 경로(C4bC2aC3b)의 C5 전환효소가 형성됩니다. 보체의 C5 분획에 작용하는 C5 전환효소는 C5a 및 C5b 하위 분획의 형성을 유도하며, 후자는

12 12 궁극적으로 막 공격 복합체(MAC)(C5b-9)가 형성됩니다. 화학 주성으로 작용하는 보체 하위 분획 C3a 및 C5a는 순환 혈액에서 전 염증성 사이토 카인 및 단백질 분해 효소로 인해 사구체에서 삼출성 염증 반응을 일으키는 면역 복합체 위치로 대 식세포 및 호중구의 유입을 결정합니다. 사구체 상주 세포(내피세포, 메산지세포)는 전염증성 사이토카인에 의한 손상과 MAC(C5b-9)의 세포변성 효과에 반응하여 증식, 주요 물질(기저막, 혈관간질 기질)의 합성 및 성장 생성에 반응합니다. 인자(변형 성장 인자 β1, 혈소판 인자 성장). 궁극적으로 형태학적 징후는 기저막의 이중화, 사구체 소엽화에 따른 사구체 간질세포 및 혈관간 기질의 증식, 경화증 구역(사구체 및 세뇨관 간질) 형성의 형태로 형성됩니다. HCV 감염(C형 간염 바이러스)의 이차 MBPGN은 이중 발병기전을 가질 수 있습니다. 어떤 경우에는 처음에 사구체에 침착된(즉, 현장에서 형성됨) C형 간염 바이러스 항원에 대한 면역 복합체의 형성과 관련될 수 있으며, 다른 경우에는 혼합 한랭글로불린의 순환 면역 복합체(제2형 한랭글로불린혈증)에 대해 이야기하고 있습니다. HCV 감염 시 혼합 한랭글로불린(유형 II)은 추위에 침전되는 면역 복합체로 IgMκ-류마티스 인자, 다클론 IgG 및 C형 간염 바이러스 RNA로 구성됩니다. 한랭 글로불린 형성의 주요 원인은 B 세포 클론의 형성입니다. 단클론 IgMκ(류마티스 인자)를 합성하는 C형 간염 바이러스의 영향으로 신체(간, 림프절)에서 발생합니다. HCV 감염과 관련된 혼합형 한랭글로불린혈증의 존재는 일부 저자에 의해 림프종의 무증상 형태로 간주됩니다. MBPGN의 면역글로불린 양성 변종 중에서 이식 사구체병증은 ​​특별한 위치를 차지합니다. 오랫동안 이식 신장의 병리학적 변화는 만성 이식 거부반응(만성 이식 신장병증)의 메커니즘 관점에서 고려되었습니다. 현재 이식 사구체병증을 면역 병인과 함께 독립적인 임상 및 형태학적 단위로 구별할 수 있게 해주는 과학적 데이터가 축적되어 있습니다. 이식 사구체병증은

13 13 은 내피세포의 외세포막에 존재하는 HLA-II 클래스 항원에 대한 자가항체에 의한 내피세포의 초기 손상입니다. 급성기에는 사구체 모세 혈관, 단핵 세포 및 순환 혈액에서 이동하는 호중구의 손상을 특징으로 하는 소위 사구체염이 발생합니다. 사구체의 급성 삼출성 반응(사구체염)은 메산지움 기질의 증식 및 확장이 발생하고 기저막의 복제가 발생하며 광학 현미경 하의 형태학적 그림이 면역글로불린 양성 MBPGN과 유사해지는 회복 단계로 대체됩니다. 면역형광법은 고전적 경로를 따른 보체 활성화의 산물인 보체 분획 C4d의 사구체의 모세혈관 루프를 따른 침착을 기록합니다. 그러나 C4d 침착이 없더라도 이식 사구체병증의 진단과 모순되지는 않습니다. C3 사구체병증이라 불리는 면역글로불린 음성, C3 양성 사구체신염의 병인은 보체 활성화의 대체 경로 조절 장애 및 MAC 형성 말기 단계(C5b-9)의 붕괴로 설명됩니다. 보체 활성화의 대체 경로의 정상적인 생리학의 파괴는 보체 시스템의 다양한 인자의 유전자 돌연변이로 인해 발생하거나 획득될 수 있습니다. 후자의 경우, 보체 활성화의 조절 인자에 대한 자가항체가 대체 경로를 따라 체내에서 형성됩니다. C3 사구체병증의 침전물의 화학적 구조는 완전히 확립되지 않았지만 보체의 C3b 분획, 분해 산물(ic3b, C3dg, C3c) 및 MAC 성분이 포함된 글리코사미노글리칸으로 구성되어 있는 것으로 밝혀졌습니다. C5b-9). 보체 활성화의 고전적 경로와 대조적으로, 연속형 반응이 면역 복합체에 의해 촉발될 때, 대체 경로는 일반적으로 자발적인 반응으로 인해 소량의 C3b 분획이 형성되는 일정하고 지속적인 낮은 수준의 활성을 특징으로 합니다. C3 단백질의 티오에스테르 결합이 가수분해됩니다. 소량 생성된 보체 C3b 분획은 병원성 미생물의 막을 포함한 다양한 세포의 막에 추가로 결합하는 것이 이 반응의 생리학적 의미이다. 이러한 자발적인 활동이 통제되지 않은 반응(다단계)으로 전환되는 것을 방지하기 위해 신체에는 다양한 수준에서 작동하는 조절 요소(단백질)의 전체 시스템이 있습니다.

14 14 계단식 반응, 특히 C3 및 C5 전환효소가 형성되는 동안. 인자 "H"(CFH)는 대체 경로(C3bBb)의 자발적으로 형성된 C3 전환효소의 분해를 촉진하고, 인자 "I"(CFI)(CFH가 보조 인자임)와 함께 C3b 하위 분획의 비활성화를 유도합니다. 인자 "H"(CFHR 1-5 보체 인자 H 관련 단백질)와 유사한 단백질 그룹(1~5)도 순환 혈액의 대체 경로를 따라 보체 활성화 시스템의 조절에 참여합니다(혈액 조절자). "액상"). 그들의 기능은 완전히 연구되지 않았습니다. CFHR1은 MAC의 작용을 억제하고 CFHR5의 작용 메커니즘은 인자 "H"의 조절 활동과 유사하다고 믿어집니다. BPD를 포함한 C3 양성 MBPGN의 형성 원인은 H 인자 유전자의 돌연변이일 수 있습니다. 상염색체 우성 방식으로 유전되는 단일 유전자 CFHR5 돌연변이는 C3 양성 MBPGN I형 또는 III형인 풍토성 키프로스 신장병의 원인입니다. 혈장에서 작용하는 인자 "H"와 CFHR5도 세포외막에 대한 방향성을 가지며, 여기서 보체 C3b의 막 결합 하위분획에 대해 비활성화 활성을 유지한다는 점에 유의해야 합니다. 이 사실은 C3 양성 사구체병증의 발병기전을 이해하기 위한 몇 가지 중요한 상황을 의미합니다. 비정형 용혈-요독 증후군(agus)의 발병기전은 조절 인자 "H"의 유전적 돌연변이와도 연관될 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 이 질환에서는 보체 활성화의 대체 경로 조절 장애가 주로 내피 세포의 세포막 표면에서 발생하며 순환 혈액의 보체 활성화 시스템에는 영향을 주지 않습니다. 따라서 드물게 a-hus에서 C3 양성 사구체 병증의 초기 형성이 가능하지만 병리학 적 과정의 가장 일반적인 시나리오는 사구체 모세 혈관의 미세 혈전증 형성으로 내피 세포에 대한 초기 손상입니다. 내피 손상에 대한 상주 사구체 세포의 반응과 같은 회복(증식) 과정이 활성화되면 MBPGN의 형태학적 그림이 형성되기 시작합니다(C3 음성 및 전자 밀도 침착물 없음). CFHR5는 글리코사미노글리칸에 대한 친화성을 가지므로 이 인자에 대한 유전자가 돌연변이되면(키프로스 신장병) 대체 보체 경로의 일차 활성화가 사구체 기저막에서 발생합니다. 결과적으로 C3 양성 MBPGN은 내피하 및/또는

15 15 상피하 전자 밀도 침착물(유형 I 또는 III). 사구체 기저막 표면의 C3b에 대한 인자 "H" 및 CFHR5의 억제 효과는 면역 복합체 사구체신염으로부터 신장의 생리학적 "보호"를 형성하고 면역글로불린 양성 MBPGN(즉, 면역 복합체 ), 여기서 유전자 돌연변이는 인자 "N"으로 검출됩니다. 보체 시스템의 주요 단백질 유전자의 돌연변이도 문헌에 설명되어 있습니다. 따라서 C3 단백질의 이형접합성 돌연변이의 경우, 돌연변이 C3 단백질과 돌연변이에 관여하지 않은 대립유전자의 유전자에 의해 합성된 천연 단백질이 모두 혈장에 존재합니다. 돌연변이 C3 단백질의 자발적인 가수분해 결과로 C3 전환효소가 형성되고, 이는 정상 유전자에 의해 합성된 C3 단백질을 분해하는 인자 "H"의 작용에 저항하여 C3의 과도한 분해 산물이 형성됩니다. 대체 경로에 의한 보체 활성화의 계단식 반응을 유발하는 보체의 분율. 유사한 메커니즘이 BPD 형성의 형태로 사구체 반응의 기초가 될 수 있습니다. 단백질 구조의 변화와 그 기능의 붕괴를 초래하는 보체 시스템 인자의 유전적 다형성도 C3 양성 사구체병증의 발병에 중요한 역할을 할 수 있습니다. 보체 시스템은 다단계 조절 시스템을 갖고 있으므로 모든 유전적 돌연변이나 유전자 다형성이 임상적으로 실현되는 것은 아니라는 점이 강조되어야 합니다. 대부분의 경우 유전적으로 프로그래밍된 표현형을 형성하려면 환경 요인의 결합된 작용이 필요합니다. 이러한 자극 요인에는 우선 감염 및 기타 원인(생활 방식, 영양, 만성 중독, 수반되는 질병 등)이 포함됩니다. 이는 임상의에게 잘 알려진 MBPGN을 동반한 대혈뇨증 신인두염 사례를 통해 확인할 수 있습니다. 보체 활성화의 대체 경로 조절 시스템에서 후천적 장애의 원인은 조절 단백질(인자 H, B 등) 또는 보체의 주요 분획에 대한 자가항체의 체내 형성입니다. 가장 잘 알려지고 연구된 것은 C3 신염 인자(C3NeF)이며, 이는 보체 활성화의 대체 경로의 C3 전환효소(C3bBb)에 대한 자가항체(IgG)입니다. C3 전환효소에 자가항체를 부착하면 작용에 대한 저항성이 커집니다.

16 16개의 조절 단백질(CFH, 인자 I, CFHR 1-5)은 혈액 순환을 연장합니다. C3 전환효소의 조절되지 않은 활동의 결과는 C3 분획 풀의 점진적인 고갈과 혈장 내 농도 감소로 인한 보체의 활성화입니다. C3NeF는 BPD 환자의 86%, C3 양성 사구체신염 환자의 49%에서 검출됩니다. 그러나 모든 환자에서 이는 아니지만 보체의 C3 분획 감소와 결합되어 다른 조절 메커니즘이 존재함을 나타냅니다. C3NeF에 대응하는 신체. BPD에서 대체 보체 경로의 조절 장애는 이 질병과 종종 관련된 두 가지 상태와 관련이 있습니다. 첫 번째는 후천성 부분 지방이영양증으로 나타나는데, 임상적으로는 얼굴, 목, 팔, 가슴에서 시작하여 "두부 꼬리" 방향으로 점진적인(수년에 걸쳐) 대칭적인 피하 지방 손실이 특징입니다. 마지막 단계에서는 하지의 피하 지방 조직이 침범될 수 있습니다. C3NeF는 지방세포의 세포 표면에서 보체의 활성화를 유발하고, 이는 세포사멸을 통해 지방세포의 사멸을 초래하는 것으로 여겨집니다. 두 번째 상태는 망막의 색소막에 황백색의 "드루젠"(플라크)이 형성되는 것이 특징입니다. 안저의 시각적 그림과 임상 과정은 망막의 연령 관련 황반 변성과 유사합니다. 이 과정의 주요 병인 메커니즘은 인자 "H"의 국소 규제 활동을 위반하는 것으로 여겨집니다. 부검 물질(망막)의 전자 현미경 검사는 망막 모세혈관의 기저막을 따라 전자 밀도가 높은 침전물을 나타냅니다. 시간이 지남에 따라 발생하는 맥락막 혈관신생으로 인해 시력이 점진적으로 상실됩니다. C3 양성 사구체병증의 한 사례에서는 유형 I 또는 III MBPGN의 형태학적 그림이 형성되고 다른 경우에는 BPD가 발견된다는 사실에 대한 이유는 여전히 불분명합니다. 분명히 유전적 돌연변이의 이질성, 과정의 초기 국소화 및 보체 시스템의 활성화 정도가 중요합니다. 위에서 언급한 대로 대체 보체 경로의 활성화는 일차 면역 복합체 손상 메커니즘의 경우, 특히 주요 병리학적 과정이 조절 단백질 유전자(CFH, CFI)의 유전적 다형성을 동반하는 경우에도 포함될 수 있습니다. 단일클론 감마병증의 경우,

일반적으로 면역글로불린 양성 MBPGN(보체 활성화의 고전적 경로를 특징으로 함)을 형성하지만 최근 또 다른 발병 경로가 발견되었습니다. 단클론성 면역글로불린은 인자 H와 다른 조절 단백질에 대한 항체로 작용하여 대체 보체 경로의 조절 장애와 C3 양성 사구체병증의 형성을 초래할 수 있다는 것이 밝혀졌습니다. 면역글로불린 및 C3 음성 MBPGN의 병인은 내피 세포에 대한 일차 손상(혈전성 미세혈관병증, 악성 고혈압 증후군 등)과 이어서 광학적으로 MBPGN으로 식별되는 사구체의 증식성 변화 형태의 회복 단계로 구성됩니다. 이 경우 전자현미경은 전자 밀도가 높은 침전물을 나타내지 않으므로 MBPGN 유형을 확립하는 것은 불가능합니다(그림 1, 표 4). 표 4 면역글로불린 및 C3-보체 음성 MBPGN 혈전성 혈소판 감소성 자반증의 원인 보체 조절 시스템 장애와 관련된 비정형 HUS 항인지질 증후군 약물 혈전성 미세혈관병증 골수 세포 이식 후 신장병 방사선 신장염 악성 고혈압 증후군 α-1-항트립신 결핍 겸상 적혈구 빈혈 표에 나열된 대부분의 질병에서 C3 음성 사구체병증의 형태병인 발생. 4는 급성기의 내피 세포 손상으로 나타나며, 이는 부종, 혈관간 용해가 발생하고 사구체 모세 혈관에서 피브린 혈전이 형성됩니다. 급성 손상 단계는 상주 사구체 세포의 반응을 특징으로 하는 회복 단계로 대체됩니다. 혈관사이 기질이 증가하고 혈관사이 세포가 증식하며, 모세혈관의 이중 회로 기저막이 나타납니다. MBPGN의 형태학적 그림이 형성됩니다.

18 18 α-1-항트립신 결핍의 유전적 기형이 드물게 발생하는 경우 돌연변이 단백질 Z가 간에서 합성되며, 이는 순환 혈액과 함께 사구체로 들어가 중합화되어 내피 아래에 침착됩니다. Z 단백질 침전물은 최종 단계에서 광학 현미경 하에서 MBPGN의 형태학적 그림을 형성하게 되는 상주 사구체 세포의 반응의 원인입니다. 진단은 Z 단백질에 대한 특정 항혈청을 사용한 면역형광법으로 명확하게 할 수 있습니다. 섹션 5. 특발성 MBPGN 치료 권장 사항 5.1. 특발성 MBPGN에 대한 병인 치료의 성격을 결정할 때 주요 임상 증후군과 신장 생검(NG)의 형태학적 연구에서 얻은 데이터를 고려할 필요가 있습니다. 권고사항 5.2. 특발성 MBPGN에 대한 면역억제 요법은 신증후군, 신보호 치료에도 불구하고 천천히 진행되지만 꾸준한 신장 기능 저하가 있는 경우 또는 급속 진행성 신증후군(2D)의 경우에만 표시됩니다. 권고사항 5.3. 신증후군 또는 신장 기능이 천천히 진행되는 특발성 MBPGN에 대한 면역억제 요법을 위한 가장 최적의 요법은 시클로포스파미드(2~2.5mg/kg/일) 또는 미코페놀레이트 모페틸(1.5~2g/일)을 병용하는 것입니다. 교대 요법에 따라 프레드니솔론(40mg/일)을 병용합니다. 치료 기간은 최소 6개월(2D) 이상이어야 합니다. 권고사항 5.4. 급속하게 진행하는 신증후군을 동반한 특발성 MBPGN의 경우 혈장분리교환술(주 3회 세션당 혈장 3리터), 메틸프레드니솔론을 이용한 펄스 요법(3일 동안 0.5-1.0g/일) 및 추가 유지 면역억제 요법이 필요합니다. 처방(rec 5.3 참조)(2D). 해설 현재 면역글로불린 양성 특발성 MBPGN의 치료 전술에 관해 합의된 바가 없습니다. 특발성 MBPGN에 대한 병인 치료의 성격을 결정할 때, 질병의 임상적 변이(선도적 임상 증후군)와 신장 생검의 형태학적 연구에서 얻은 데이터를 고려할 필요가 있습니다. 임상상이 고립성 요로 증후군(IUS) 또는 재발성 총 혈뇨 증후군에 의해 지배되는 경우, 신장 보호 요법(ACE 억제제, AT 1 길항제, 스타틴, 식이요법)으로 제한하고 혈압의 완전한 정상화를 위해 노력합니다. 130/80mmHg보다 높음). 환자에게 신하 단백뇨(1일 3.5g 미만)가 있고 신장 기능이 CKD 수준으로 감소한 경우 3-4 tbsp. , 그리고 형태학적 검사 중에

19 19 중증 세뇨관간질경화증이 발견되면 아스피린(975mg/일)과 디피리다몰(325mg/일)을 추가로 처방할 수 있다(해당 치료의 효과에 대한 근거는 없다). 신증후군 및 신장 기능의 진행성 악화의 경우, 시클로포스파미드(1일 2~2.5mg/kg) 또는 마이코페놀레이트 모페틸(1.5~2g/일)과 저용량 프레드니솔론(40mg/일)을 병용합니다. 6개월 동안 교대로 사용하면 더 좋습니다(KDIGO 권장 사항). 사구체의 50% 이상에 초승달 모양이 있는 BPNS의 경우 혈장교환술, 메틸프레드니솔론을 사용한 펄스 요법에 이어 프레드니솔론과 함께 사이클로포스파미드를 경구 투여하는 것이 권장됩니다(요법은 위 참조). 우리는 MBPCN 과정의 모든 임상적 변형에서 신장보호 조치가 항상 수행된다는 점을 강조합니다. 섹션 6. 2차 MBPGN 권장사항 처리 6.1. MBPGN의 2차 형태에서 치료의 주요 방향은 기저 질환의 치료입니다(표 3, 4)(1A). 권고사항 6.2. MBPGN의 이차 형태에서 면역억제의 사용은 급속 진행성 신증후군의 경우에만 허용됩니다(2B). 코멘트. 면역글로불린 양성 MBPGN의 경우, 우선 질병의 2차 원인을 규명하거나 배제하는 것이 필요하다(표 3, 4). MBPGN의 이차 형태에서는 기본 질환의 치료가 기본 상태로 유지됩니다. 이는 감염의 경우 특히 그렇습니다. HCV 관련 MBPGN과 CKD 1단계 및 2단계가 있는 경우. 발병기전(비저온글로불린혈증 또는 저온글로불린혈증 변종)에 관계없이, 첫 번째 치료법은 바이러스의 유전자형을 고려하여 페길화된 인터페론 알파와 리바비린을 정상 용량으로 사용하는 것입니다. CKD 3, 4, 5단계의 경우. (투석 요법과 관계없이) 권장 사항: 페길화 인터페론 알파 2a: 135 mcg을 주 1회 피하 투여 또는 인터페론 알파 2b: 1 mcg/kg을 주 1회 피하 투여. 최신 KDIGO 가이드라인에 따르면 리바비린은 GFR에서 주의해서 사용해야 한다.< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 림프구는 한랭글로불린(4주 동안 일주일에 한 번 375 mg/m 2 )을 생성합니다. 표 5. CKD 단계에 따른 C형 간염 바이러스 감염 치료(KDIGO) CKD 단계 인터페론 a 리바비린 b 1 및 2 페길화 IFNα-2a: 180μg SC 매주 페길화 IFNα-2b: 1.5μg/kg SC 매주 mg/일로 나누어 2회 용량 3 및 4 페길화된 IFNα -2a: 매주 135μg SC 페길화된 IFNα -2b: 매주 1μg/kg SC * 5 페길화된 IFNα -2a: 매주 135μg SC 페길화된 IFNα -2b: 매주 1mcg/kg SC * rskf 추정 사구체 여과율, IFN - 인터페론; s/c 피하. a 유전자형 1형과 4형 환자는 초기 바이러스/바이러스 반응이 12주 이내에 달성되는 경우(바이러스 역가의 >2 로그 감소) 48주 동안 IFN 치료를 받아야 합니다. 유전자형 2형과 3형은 24주 동안 치료를 받아야 한다. b 유전자형 2형과 3형 환자는 1기 및 2기 CKD에서 1일 800mg을 투여받아야 한다. 유전자형 1형, 4형 감염환자는 CKD 1, 2기에서 mg/day를 투여해야 함 * CKD 환자의 C형간염에 대한 KDIGO 가이드라인 발표 이후 CKD 3형 환자에서 리바비린 병용이 허용되도록 의약품 라벨이 변경됨 -부작용이 최소화되고 교정이 가능한 경우 5단계. 클리어런스 있음(크레아티닌)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 기본 요인). C3 양성 사구체병증의 원인이 C3 전환효소(C3NeF), 조절 인자 H, I 등에 대한 자가항체인 경우 혈장교환술(혈장 교환 방식 및 기증자 형태의 대체 용액 사용)로 치료를 시작하는 것이 좋습니다. 혈장 및 알부민). 다음으로, 원칙적으로 글루코코르티코이드 또는 리툭시맙이 표시됩니다(자가항체 생성을 차단합니다). 최근 C3 양성 사구체병증의 유전적 변이체에 대한 보체의 C5 분획(MAC 형성 차단)에 대한 단일클론 항체인 eculizumab의 높은 효과에 대한 연구가 나타났습니다. 알려진 바와 같이, eculizumab은 발작성 야간 혈색소뇨증 및 비정형 HUS의 치료를 위해 처음에 제안되었습니다. C3 음성 사구체병증의 다른 병원성 변종의 경우, 치료 전략은 기저 질환에 따라 달라지며 결정됩니다. 섹션 7. MBPGN 권고사항의 전망 7.1. MBPGN의 예후를 결정할 때 임상적, 실험실적, 형태적 요인을 고려할 필요가 있다(표 6)(2C). 해설 MBPGN 발병에 대한 정확한 예후를 결정하는 것은 어렵습니다. 최근 몇 년 동안 질병의 병인에 대한 생각이 바뀌어 "역사적 통제"의 사용이 불가능해졌기 때문입니다. 면역글로불린 양성 MBPGN의 10년 신장 생존율은 50~60%로 보이며 여러 요인에 따라 달라집니다(표 6). 주요 요인은 사구체의 50% 이상에서 초승달 모양이 형성된다는 것입니다. C3 사구체병증의 경우 10년 신장 생존율은 30~50%입니다(유전적 변이의 경우 더 낮음). 면역글로불린 양성 MBPGN 이식편에서 재발성 사구체신염의 빈도는 18~50% 범위입니다(HLA 일배체형 B8DR3은 바람직하지 않은 예측 인자입니다). 면역억제 요법에 시클로포스파미드를 추가하면 이식 생존율이 향상될 수 있습니다. BPD의 경우 재발성 사구체신염의 발생률은 67~100%입니다. BPD의 원인이 H 인자 유전자의 돌연변이인 경우, 신장 이식 전후에 혈장분리술과 신선 냉동 혈장 주입이 필요합니다.

22 22 테이블. 6. 면역글로불린 양성 MBPGN에서 신장 생존에 대한 불량한 예후의 예측인자 임상적 남성 성별 신증후군 동맥 고혈압 육안적 혈뇨 질병 중 자발적 또는 약물 유발 임상 완화의 부재 실험실 낮은 Hb 수준은 발병 시 크레아티닌 증가 및/또는 GFR 감소 질병 사구체의 20% 이상에서 초점 분절 초승달과 비교하여 기저 값 막의 형태학적 확산 배가, 뚜렷한 혈관 간 증식(소엽 변형), 혈관 간 침착물 및 경화증, 뚜렷한 세뇨관-간질 변화 참고 문헌 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. 신장 손상 및 만성 바이러스성 C형 간염 // 신장학; v. 12, 4, Laura S., Fremu-Bachi V. 비정형 용혈성 요독 증후군 // 신장학; t. 16, 2, Ferry S. 혼합 한랭글로불린혈증 // 신장학; v.14, 1, Appel G.B. 막증식성 사구체신염 - 메커니즘 및 치료 // Contrib Nephrol. 2013년; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. C3 사구체병증: 이름이 무엇인가요? // Kidney Int. 2012; 82: 봄백 A.S., 아펠 G.B. C3 사구체병증의 발병기전 및 MPGN의 재분류 // Nat. 신부님. 네프롤. 2012; 8: 봄백 A.S., 스미스 R.J., 바릴 G.R. 외. 치밀 침착 질환 및 C3 사구체 신염에 대한 Eculisumab // Clin. J.Am. Soc. 네프롤. 2012; 7:

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의학은 가만히 있지 않고 다양한 질병을 진단하는 새로운 방법과 치료 방법을 끊임없이 확장하고 있습니다. 우리를 포함한 각 국가의 최신 과학 및 실제 개발을 기반으로 다양한 질병에 대한 의사 활동에 대한 권장 사항이 매년 업데이트됩니다. 진단적, 치료적으로 복잡한 신장 질환인 사구체신염을 기반으로 2016년에 발표된 임상 권장 사항을 고려해 보겠습니다.

소개

일부 형태의 사구체신염에 대한 진단 및 치료 접근법을 요약한 이러한 권장 사항은 진보적인 세계 관행을 기반으로 수집되었습니다. 이 유형의 신장병 치료에 대한 국내 및 국제 표준을 고려하여 임상 관찰 및 과학적 연구를 기반으로 작성되었습니다.

이러한 권장 사항은 진료소의 다양한 진단 능력, 특정 약물의 가용성 및 각 환자의 개별 특성을 고려하여 의료 제공에 대한 특정 표준으로 간주되지 않습니다. 아래 권장 사항의 적절성에 관한 책임은 개별적으로 주치의에게 있습니다.

질병의 특징

연쇄구균 감염 후 발생하는 급성 사구체신염은 형태학적으로 신장 실질의 혈관간 조직의 증식이 우세한 신장 수질의 미만성 염증으로 나타납니다. 대부분 이러한 형태의 질병은 4세에서 15세 사이의 어린 시절에 발생합니다(등록 사례의 약 70%). 병리학은 30세 미만의 성인에게도 일반적이지만 이 연령 그룹의 특정 인구 집단에서는 발생률이 낮습니다.

병리학적 변화의 원인과 메커니즘

신장 수질의 염증 과정의 주요 원인은 상부 호흡기에 국한된 연쇄상구균 감염(인두염, 편도선염)에 반응하여 생성된 면역글로불린(항체)을 기반으로 하는 면역 복합체에 의한 자가면역 공격으로 간주됩니다. 신장 혈관간 조직에 들어가면 면역 복합체가 결합 조직 세포를 손상시키고 동시에 증식 과정을 자극하는 생리 활성 물질의 생성을 유발합니다. 결과적으로 일부 세포는 괴사되고 다른 세포는 성장합니다. 이 경우 모세 혈관 순환 장애, 사구체 기능 장애 및 신장 수질 근위 세뇨관이 있습니다.

형태

생검을 위해 채취한 신장 수질층 조직의 조직학적 검사에서는 면역 복합체의 침착, 모세혈관간 세포 및 사구체 혈관의 내피에 호중구 백혈구의 축적과 함께 증식성 염증이 밝혀졌습니다. 그들은 대기업을 형성하는 병합 과립으로 퇴적됩니다. 손상된 세포는 피브린 및 기타 결합 조직 물질로 채워져 있습니다. 사구체 및 내피 세포의 세포막이 얇아집니다.

임상 발현

증상의 중증도는 미세혈뇨부터 본격적인 신증후군까지 매우 다양합니다. 연쇄구균 감염 후 일정 기간(2~4주) 후에 증상이 나타납니다. 상세한 임상상 증상 중 실험실 증상을 포함하여 다음과 같은 증상이 나타납니다.

• 배설되는 소변의 양이 감소합니다.사구체 여과 장애, 체내 체액 및 나트륨 이온 유지와 관련이 있습니다.
• 붓기는 얼굴과 하지의 발목 부위에 국한되며, 이는 또한 신장에 의한 체액 제거가 불충분한 결과가 됩니다. 신장 실질은 종종 부풀어 오릅니다. 이는 도구 진단 방법에 의해 결정됩니다.
• 혈압 수치 증가환자의 약 절반에서 관찰되었으며 이는 혈액량 증가, 말초 혈관 저항 증가 및 심장(좌심실) 박출량 증가와 관련이 있습니다. 약간의 혈압 상승부터 높은 수치까지 다양한 수준의 고혈압이 관찰되며, 고혈압 뇌병증 및 울혈성 심부전의 형태로 합병증이 발생할 수 있습니다. 이러한 상태에는 긴급한 의료 개입이 필요합니다.
• 다양한 정도의 혈뇨심각성은 질병의 거의 모든 경우에 수반됩니다. 환자의 약 40%는 거대혈뇨를 갖고 있으며, 다른 경우에는 실험실 검사에 의해 미세혈뇨가 확인됩니다. 적혈구의 약 70%는 모양에 이상이 있는 것으로 확인되는데, 이는 사구체 상피를 통해 여과될 때 나타나는 전형적인 현상입니다. 문제의 병리학의 특징인 적혈구 원통도 감지됩니다.
• 백혈구뇨증은 환자의 약 50%에서 나타납니다. 퇴적물은 호중성 백혈구와 소수의 림프구가 지배적입니다.
• 이러한 유형의 사구체신염에 의한 단백뇨는 주로 성인 환자에서 거의 발견되지 않습니다. 소아 신증후군의 특징적인 소변 내 단백질 함량은 실제로 발견되지 않습니다.
• 신장 기능 장애(혈청 크레아티닌 역가 증가)는 환자의 4분의 1에서 발견됩니다. 혈액 투석이 필요한 중증 신부전의 급속한 발병 사례는 극히 드물게 기록됩니다.

중요한! 어린이를 포함하여 다양한 임상 증상이 나타나기 때문에 이 질병은 정보 내용 측면에서 현대 실험실 및 도구 기술이 우선되는 신중한 진단이 필요합니다.

진단을 내릴 때 용혈성 연쇄상 구균이 원인 인자로 확인되어 몇 주 전에 발생한 상부 호흡 기관의 급성 감염에 대한 기록 데이터가 중요한 역할을 합니다. 다음으로, 질병의 특징적인 변화를 감지하기 위해 필요한 소변 검사가 수행됩니다. 혈액도 검사되며 연쇄상구균에 대한 항체 역가의 증가는 진단적으로 중요합니다.

임상 증상이 급속히 진행되는 경우 진단을 확인하기 위해 세포학 연구를 위해 신장 수질 조직의 천자 생검이 허용됩니다. 임상 양상이 악화되지 않고 연쇄상 구균 기원의 급성 사구체 신염의 주요 증상에 해당하는 경우 추가 진단 방법으로 생검이 표시되지 않습니다. 다음과 같은 상황에서는 연구를 위한 조직 수집이 필수입니다.

• 중증 장기 지속(2개월 이상) 요로 증후군;
• 신증후군의 중증 발현;
• 신부전의 급속한 진행(혈청의 크레아티닌 역가의 증가와 함께 사구체 여과의 급격한 감소).

전형적인 임상 및 실험실 증상인 급성 사구체신염이 발병하기 직전에 연쇄구균 감염의 확인된 병력이 있으므로 진단의 정확성은 의심할 여지가 없습니다. 그러나 장기간의 고혈압, 혈뇨, 긍정적인 치료 역학의 부재 또는 문서화되지 않은 연쇄상 구균 감염의 경우 다음과 같은 신장 수질 손상의 다른 형태와 병리학을 구별하는 것이 필요합니다.

• IgA 신장병증;
• 막증식성 사구체신염;
• 전신 자가면역 결합 조직 질환(하모르성 혈관염, SLE)의 배경에 대한 이차 사구체신염.

치료

이러한 형태의 사구체신염에 대한 치료에는 병인성 효과(연쇄구균 감염의 초점 위생), 병원성(면역 반응 및 신장 세포 증식 억제) 및 증상 치료가 포함됩니다.

연쇄상 구균 미생물에 영향을 미치기 위해 이러한 미생물이 가장 민감한 항생제가 처방됩니다. 이들은 마크로라이드와 페니실린 약물의 최신 세대입니다.

자가면역 염증을 완화하고 신장 조직의 증식을 예방하기 위해 호르몬 약물(글루코코르티코스테로이드)과 세포 증식 억제제(항종양 약리제)가 사용됩니다. 최소한의 증상과 신부전 징후가 없는 비활성 염증 과정이 있는 경우 이러한 약물은 주의해서 사용하거나 전혀 사용하지 않습니다.

증상을 완화하기 위해 부종이 심한 경우 항고혈압제(ACE 억제제)와 이뇨제를 처방합니다. 이뇨제는 다음 조건을 포함하여 적응증에 따라서만 처방됩니다.

• 중증 형태의 동맥성 고혈압(항고혈압제로 혈압이 완화되지 않음)
• 호흡 부전(폐 조직 부종);
• 충치의 심한 부종으로 장기의 필수 기능(수심낭, 복수, 흉수)을 위협합니다.

이러한 형태의 사구체신염의 예후는 유리합니다. 장기간의 총 신부전 사례는 1%를 초과하지 않습니다. 장기적인 부정적 예후를 결정하는 불리한 요인은 다음과 같습니다.

• 조절되지 않는 동맥성 고혈압;
• 환자의 노령;
• 신부전의 급속한 발전;
• 장기간 지속되는(3개월 이상) 단백뇨.

사구체신염에 대한 임상 권장 사항은 의사와 환자가 특정 병리학 치료에 있어 합리적인 전략을 따르도록 돕기 위해 고안된 특정 조항을 의미합니다. 이는 우리나라뿐만 아니라 해외 관행에서도 과학적 성과를 바탕으로 개발되었습니다. 권장 사항은 매년 검토되고 보완됩니다.

주치의는 임상 권장 사항 구현 결과에 따라 환자의 관리 전략을 모니터링합니다. 이전에는 권고 성격이었으나 2017년부터 주치의의 의무 시행을 위해 도입됐다. 동시에, 각 환자의 특성도 고려됩니다. 의사는 특정 기준에 따라 각 환자의 치료에 대해 매우 신중한 접근 방식을 취해야 합니다.

사구체신염은 신장 실질이 어떤 이유로든 직접적으로 고통을 받는 신장 질환 그룹을 말합니다. 이는 결합 조직의 증식으로 인한 신장 수질의 염증 변화입니다.

사구체신염 과정의 변형

개발 옵션에 따라 급성과 만성이 구별됩니다. 사구체신염은 일반적으로 매우 흔합니다. 원발성 사구체신염은 주로 15세 미만의 어린이와 30세 미만의 성인에게 등록됩니다. 만성 형태는 노년층에서 전형적입니다.

사구체신염은 임신 중에 최대 0.2%의 빈도로 발생할 수 있습니다. 사구체가 주로 영향을 받습니다. 세뇨관과 간질 조직도 영향을 받습니다. 임신 중 사구체신염은 매우 심각한 상태입니다. 즉각적인 치료가 필요합니다. 이 질병은 아이와 엄마의 생명을 위협합니다. 그 과정에서 이는 잠재 상태일 수 있습니다. 사구체신염이 있는 임산부의 관리에 대한 임상적 권장사항이 있습니다.

질병의 원인

사구체신염을 일으키는 주요 병원체는 A군 용혈성 연쇄상 구균이며, 단독, 성홍열, 편도선염, 농피증 후에 사구체신염이 발생할 수 있습니다. 바이러스와 박테리아가 원인 물질이 될 수 있습니다. 질병 발병의 주된 이유는 신장 실질에 대한 친화성을 갖는 면역 메커니즘의 시작입니다. 이는 만성 신장 질환을 유발합니다.

자극제는 저체온증, 바이러스 감염입니다.

임신 중 사구체신염의 증상

임신 중 질병의 증상이 숨겨질 수 있습니다. 초기 단계의 임산부에서 사구체신염이 발생하면 소변에만 변화가 있을 수 있습니다. 적혈구와 단백질의 모습입니다. 임산부의 진단이 어려운 점은 임신 중에 변화가 발생할 수 있다는 것입니다. 신장 장애는 신체의 스트레스, 신장 압박으로 인해 발생합니다.

신장 기능이 손상되면 부종, 혈압 상승, 심지어 자간증까지 유발됩니다. 가정의는 이를 임신증으로 착각할 수도 있습니다.

임상 발현

만성 사구체신염, 진료소. 이 경우 미세 혈뇨 (소변에 혈액 흔적)의 형태로 최소한의 증상이 나타날 수 있습니다.

신증 형태에서는 질병의 임상상이 나타납니다.

• 소변량이 감소하고 다리와 얼굴이 붓고 혈압이 상승합니다.
• 소변에서는 단백질, 거대혈뇨, 미세혈뇨증, 원통형뇨증, 백혈구뇨증이 검출됩니다.
• 요소와 크레아티닌 수치는 혈액 내에서 증가합니다.

진단 방법

사구체신염 진단을 확정하려면 환자에 대한 철저한 검사가 필요합니다. 질병을 진단하는 것은 생각만큼 간단하지 않습니다. 진단을 확인하기 위해 신장 실질의 형태학적 검사가 수행됩니다. 이를 위해 신장 생검과 생검 물질 검사가 수행됩니다. 생검이 필요합니다:

• 장기요로증후군
• 신증후군의 심각한 증상
• 신부전으로 이어지는 증상의 급속한 발달
• 혈액 및 소변 검사, 특히 ASLO 및 CRP 역가 증가.
• 전신 질환을 배경으로 신장병증, 막증식성 사구체신염, 이차성 사구체신염을 감별 진단합니다.

치료

사구체신염의 치료는 다소 길고 복잡한 과정입니다. 치료는 복잡합니다. 매운 음식, 소금 및 추출 물질 제한을 제외하고 영양이 매우 중요합니다. 식물성 유제품 식단이 사용됩니다.

이방성 치료. 이것은 연쇄상 구균 감염의 초점 위생입니다. 이를 위해 식물상의 민감성을 고려하여 항균 요법이 사용됩니다. 이들은 최신 세대의 마크로라이드계 항생제와 페니실린계 항생제입니다.

병원성 치료. 면역 반응이 뚜렷하고 결합 조직의 증식이 예방되면 호르몬과 항 종양제 인 세포 증식 억제제가 사용됩니다. 이들은 선택 약물로서, 과정이 심각한 경우에만 처방됩니다. 경미한 형태에서는 심각한 부작용으로 인해 사용이 허용되지 않습니다.

증상 치료. 심한 고혈압의 경우 항고혈압제가 처방됩니다. 부종 증후군이 발생하려면 이뇨제를 사용해야 합니다. 만성신부전의 경우 부종과 호흡부전을 완화하기 위해 이뇨제를 사용합니다.

양식별:

• 미만성 신증후군 - 항혈소판제, 항고혈압제, 이뇨제;
• 미만성 신증후군은 호르몬과 세포증식억제제를 사용하는 복합적인 치료가 필요합니다.

치료 효과의 기준은 부종이 없으며 혈압이 감소하며 소변 및 혈액 매개 변수가 정상화되는 것입니다.

가능한 합병증

사구체신염의 가능한 합병증은 다음과 같습니다:

• 만성 신부전의 발병;
• 호흡 및 심혈관 부전;
• 나쁜 예후 징후는 지속적인 동맥 고혈압입니다.
• 노인연령;
• 증상의 급속한 진행 - 부종 증가, 심한 단백뇨, 혈뇨.

일반의를 위한

사구체신염: 진단, 치료, 예방

1. 정의, ICD, 역학, 위험 요인 및 그룹, 선별.

2. 분류.

3. 외래 환자를 대상으로 성인, 어린이, 노인, 임산부 및 기타 환자 그룹의 질병에 대한 임상, 실험실 및 도구 진단의 원리 및 알고리즘. 감별 진단 (질병 형태 목록).

4. 조기진단 기준.

5. 질병의 합병증.

6. 외래환자 환경에서의 치료의 일반 원칙.

7. 질병의 중증도, 경과 특성 및 복합 병리의 성격에 따라 치료합니다.

8. 특정 범주의 환자에 대한 치료: 성인, 어린이, 노인, 임산부.

9. 병원 치료 후 환자 관리

10. 전문가와의 상담에 대한 적응증.

11. 환자 입원에 대한 적응증.

12. 예방. 환자 교육.

13. 예측.

14. 외래 환자 환경에서 치료 및 진단 치료를 제공하는 절차: 흐름도, 환자 경로 구성, 모니터링, 사회 보장 당국과의 상호 작용.

15. 참고문헌 목록.
약어 목록:

AG – 동맥성 고혈압

AT - 항체

RPGN – 빠르게 진행되는 사구체신염

GN - 사구체신염

AGN – 급성 사구체신염

AKI – 급성 신장 손상

NSAID – 비스테로이드성 항염증제

CTD – 전신 결합 조직 질환

GFR – 사구체 여과율

CKD – 만성 신장 질환

CGN – 만성 사구체신염

사구체신염(GN)

1. 정의.

사구체신염, 보다 정확하게는 사구체신염은 다음과 같은 특징을 갖는 손상의 면역 기전을 갖는 신장 사구체 질환을 포함하는 그룹 개념입니다. 회복 결과; 아급성/급속 진행성 GN(RPGN) – 신장 기능이 급격하게 진행되는 악화를 동반하는 신증후군 또는 신신염 증후군; 만성 GN(CGN) – 만성 신부전이 점진적으로 진행되면서 천천히 진행되는 과정입니다.

2. ICD-10에 따른 코드:

N00 급성 신증후군. N03 만성신염증후군.

생검을 수행할 때 CGN에 대한 형태학적 분류 기준이 사용됩니다.

N03.0 경미한 사구체 장애;

N03.1 국소 및 분절 사구체 병변;

N03.2 미만성 막성 사구체신염; .

N03.3 미만성 메산지움 증식성 사구체신염;

N03.4 미만성 모세혈관내 증식성 사구체신염;

N03.5 미만성 모세혈관 사구체신염;

N03.6 치밀한 퇴적물병;

N03.7 미만성 초승달 모양 사구체신염;

N03.8 기타 변경 사항;

N03 .9 불특정 변경.
3. 역학.

AGN 발생률성인 - CGN 사례 1000건당 1~2개의 질병. AGN은 3~7세 어린이(유행성 인두염이 있는 어린이의 5~10%, 피부 감염이 있는 어린이의 25%)에서 더 자주 발생하고 20~40세 성인에서는 덜 자주 발생합니다. 남자는 여자보다 2~3배 더 자주 아프다. 신염의 산발적 또는 전염병 사례가 가능합니다. 인종적, 민족적 특징은 없습니다. 위생 관행이 열악한 사회 경제적 집단에서 발생률이 더 높습니다. CGN 발생률- 인구 10,000명당 13~50건. CGN은 남성에게서 더 자주 관찰됩니다. CGN은 모든 연령층에서 발생할 수 있지만 3~7세 어린이와 20~40세 성인에게 가장 흔합니다. 고혈압, 신증후군: 뇌졸중: 급성 신부전, 저혈량성 쇼크, 정맥 혈전증의 합병증으로 인해 GN의 사망이 가능합니다. 만성 신장 질환(CKD)의 III-V 단계에서 CGN의 사망률은 심혈관 질환으로 인해 발생합니다.

위험 요소: 연쇄구균인두염, 연쇄상피증, 감염성 심내막염, 패혈증, 폐렴구균성 폐렴, 장티푸스, 수막구균 감염, 바이러스성 B형 간염, 전염성 단핵구증, 볼거리, 수두, 콕사키 바이러스에 의한 감염 등). 위험에 처한 그룹: 위생수칙을 준수하지 않는 사람, 사회적 지위가 낮은 사람, 연쇄상 구균 감염을 앓고 있는 사람. GN 스크리닝수행되지 않음 .

4. 분류.

GN의 임상 분류

(E.M. Tareev, 1958; 1972; I.E. Tareeva, 1988).

흐름: 1.급성 GN. 2. 아급성(빠르게 진행됨). GN.

3. 만성 GN.

에 의해 병인학 : a) 연쇄구균 감염 후, b) 감염 후.

역학에서는 : a) 전염병; b) 산발적.

임상 형태에 따르면. 잠재 형태(소변에서만 변화; 말초 부종 없음, 혈압 증가 없음) - 만성 GN 사례의 최대 50%. 혈뇨 형태- 버거병, IgA 신염(환자의 30~50%에서 재발성 혈뇨, 부종 및 고혈압) - 만성 GN 사례의 20~30%. 고혈압 형태(소변 변화, 고혈압) - 사례의 20-30%. 신증 형태(신증후군 - 다량의 단백뇨, 저알부민뇨, 부종, 고지혈증, 고혈압 없음) - 만성 GN 사례의 10%. 와 함께 혼합된 형태(고혈압 및/또는 혈뇨 및/또는 질소혈증과 결합된 신증후군) - 만성 GN 사례의 5%.

단계별.격화(활성기, 재발) - 신염 또는 신증후군의 출현. 용서(비활성 단계) - 신장 외 증상(부종, 고혈압), 신장 기능 및 소변 변화의 개선 또는 정상화.

병인에 따르면.원발성 GN(특발성). 2차 GN일반 또는 전신 질환과 관련된 , 원인 질환(전신홍반루푸스, 류마티스 관절염, 숀라인-에노크병, 세균성 심내막염 등)이 확인되면 확립됩니다.

BPGN

CGN이 악화되는 동안 발생하는 특발성 RPGN 및 RPGN 증후군 - "RPGN 유형"이 있습니다. 생검 데이터를 기반으로 이러한 옵션 간의 감별 진단이 가능합니다.

GN의 형태학적 분류

1. 확산성 증식성 GN. 2. "초승달 모양"이 있는 GN(아급성, 급속 진행형). 3. 메산지오증식성 GN. 4. 막성 GN. 5. 막 증식성 또는 모세혈관사이혈관 GN. 6. 최소한의 변화 또는 지질성 신증이 있는 GN. 7. 국소 분절 사구체 경화증. 8. 섬유가소성 GN.

미만성 증식성 GN은 급성 사구체신염, "초승달"이 있는 GN(빠르게 진행되는 GN), 기타 형태학적 형태(만성 GN)에 해당합니다. GN 발생의 원인이 될 수 있는 질병이 없는 경우, 원발성 GN 진단이 내려집니다.
4. 외래환자 환경에서의 진단을 위한 원리 및 알고리즘.
GN을 진단하려면 신장 생검이 절대적으로 필요합니다. 이를 통해 GN의 형태학적 유형(변형)을 확인할 수 있습니다. 유일한 예외는 어린이의 스테로이드에 민감한 NS입니다. 진단이 임상적으로 확립되면 이러한 환자의 생검은 남아 있습니다. 비정형 NS의 경우 예비적이다(GN KDIGO, 2012).

외래 단계에서는 GN을 의심하고 환자를 신장내과에 의뢰하여 생검을 실시한 후 GN의 최종 진단을 내리는 것이 필요합니다. 그러나 생검이 없거나 제한적인 경우 GN 진단은 임상적으로 확립됩니다.

외래 환자 기반 GN 진단

불만 사항두통, 어두운 소변, 다리, 얼굴 또는 눈꺼풀의 붓기 또는 끈적거림에 사용됩니다. 메스꺼움, 구토, 두통 등의 증상이 나타날 수 있습니다.

OGN신증후군 C가 처음 발생하면 의심해야 합니다. 이는 연쇄구균 또는 기타 세 가지 증상(단백뇨를 동반한 혈뇨, 고혈압 및 부종) 감염 후 1~3주 후에 나타납니다. 늦게(처음부터 1주일 이후) 의사와 상담할 경우 부종, 고혈압 없이 소변에서만 변화를 감지할 수 있다. 다. 감염후 신염을 동반한 단독 혈뇨는 6개월 이내에 해소된다.

~에 CGN공개된다 임상 및 실험실 증후군 중 하나 (요로, 혈뇨, 고혈압, 신증, 혼합). 악화 중눈꺼풀/하지의 붓기가 나타나거나 증가하고, 이뇨 감소, 소변이 어두워지고, 혈압이 증가하고, 두통이 나타납니다. 잠복 CGN의 경우 질병의 임상 증상이 없을 수 있습니다. 완화 중임상 증상 및 불만 사항이 없을 수 있습니다. IgA 신염의 경우, 에 관해서는 OGN, 혈뇨가 특징적이지만 지속적인 미세혈뇨가 IgA 신병증의 더 전형적입니다. IgA 신염의 경우 잠복기는 5일 미만으로 짧은 경우가 많습니다.

CGN에서는 AGN과 달리 좌심실 비대가 감지됩니다. 혈관망막병증 등급 II~III; CKD의 징후. 을 위한 BPGN신염, 신증후군 또는 혼합 증후군으로 인한 급성 발병이 특징이며, 질병의 첫 달 동안 신부전 징후가 나타나는 진행성 과정입니다. 질병의 임상 증상은 꾸준히 증가하고 있습니다. 질소혈증, 희소뇨증, 빈혈, 야간빈뇨, 저항성 동맥고혈압, 심부전 등이 추가됩니다. 6~12개월 이내에 말기 신부전으로 진행될 수 있으며, 치료가 효과적이라면 예후는 호전될 수 있습니다.

병력 및 신체검사

역사 악화되기 1~3주 전에 이전 연쇄구균(인두염) 또는 기타 감염의 징후가 있을 수 있습니다. GBV의 원인출혈성 혈관염, 만성 바이러스성 B형 및 C형 간염, 크론병, 쇼그렌 증후군, 강직성 척추염, 암종, 비호지킨 림프종, 백혈병, SLE, 매독, 사상충증, 말라리아, 주혈흡충증, 약물(금 및 수은 제제, 페니실라민, 사이클로스포린)일 수 있음 , NSAID, 리팜피신); 한랭글로불린혈증, 인터페론-알파, 파브리병, 림프증식성 병리; 겸상 적혈구 빈혈, 신장 이식 거부, 신장 실질 일부의 외과 적 절제, 방광 요관 역류, 헤로인 사용, 네프론 형성 장애, HIV 감염. 동시에 GN은 특발성일 수도 있습니다. CGN의 역사를 지닌 CGN 증상/증후군(부종, 혈뇨, 고혈압)이 감지될 수 있습니다.

신체 검사 신장염 증후군의 임상 증상을 감지할 수 있습니다. 소변은 "커피", "차" 또는 "고기 찌꺼기" 색상입니다. 얼굴, 눈꺼풀, 다리의 붓기; 혈압 상승, 좌심실 심부전 증상. CGN은 종종 소변 분석의 변화에 ​​의해 우연히 발견됩니다. 일부 환자의 경우 CGN은 CKD의 후기 단계에서 처음 발견됩니다. 체온은 일반적으로 정상이고 Pasternatsky 징후는 음성입니다. 이차 GN의 경우 CGN을 유발한 질병의 증상이 나타날 수 있습니다. 만성 신부전 단계에서 처음 확인된 CGN에서는 요독 증후군의 증상이 감지됩니다. 즉, 황색을 띠는 건조하고 창백한 피부, 긁힘, 정위 호흡, 좌심실 비대.

실험실 및 도구 연구. GN C의 진단을 확인할 수 있습니다.

AGN과 함께격화 UAC의 CGN ESR의 중간 정도 증가. 이는 2차 GN에서 중요할 수 있습니다. 빈혈은 수혈, 자가면역 질환 또는 III-V기 CKD의 경우에 감지됩니다.

생화학 혈액 검사: 연쇄구균 감염 후 AGN에서는 항연쇄구균 항체(항스트렙톨리신-O, 항스트렙토키나제, 항히알루로니다제)의 역가가 증가하지만 CGN에서는 거의 증가하지 않습니다. C3 성분, 적은 양의 C4 및 총 한랭글로불린의 저보체혈증은 때때로 원발성에서 발견되고 루푸스 및 한랭글로불린성 신염에서는 지속적으로 발견됩니다. 버거병에서 IgA 역가 증가, Ig G - CTD의 이차 GN에서. C 반응성 단백질, 시알산, 피브리노겐의 농도 증가; 감소 - 총 단백질, 알부민, 특히 신증후군에서. 단백질도는 고-α1- 및 α2-글로불린혈증을 보여줍니다. 신증후군 - 저γ-글로불린혈증; 전신 결합 조직 질환으로 인한 이차 GN의 경우 - 고γ-글로불린혈증. AKI 또는 CKD의 경우 GFR 감소, 혈장 내 크레아티닌 및/또는 요소 농도 증가.

이차 GN에서는 일차 질병과 관련된 혈액의 변화가 감지됩니다. 루푸스 신염 - 항핵 항체, DNA, LE 세포, 항 인지질 항체에 대한 항체 역가의 적당한 증가. 바이러스성 C형 간염과 관련된 CGN의 경우 B - 양성 HBV, HCV, 한랭글로불린혈증; 막증식성 및 한랭글로불린혈증 GN에서는 혼합 한랭글로불린 수치가 증가합니다. Goodpasture 증후군에서는 사구체 기저막에 대한 항체가 검출됩니다.

악화 중 소변: 삼투압 증가, 일일 섭취량 감소; 퇴적물에는 단일 적혈구에서 전체 시야를 덮는 적혈구로 변경된 적혈구가 있습니다. 백혈구 - 적은 수이지만 루푸스 신염, 신증후군에서는 적혈구보다 우세할 수 있으며 주로 림프구로 나타납니다. 실린더; 단백뇨는 최소 1~3g/일입니다. 하루 3g 이상의 단백뇨는 신증후군으로 발전합니다. 편도선과 혈액의 배양은 때때로 AGN의 원인을 명확히 하는 것을 가능하게 합니다. 와 함께

특별 연구.신장 생검은 CGN 진단의 표준입니다. 신생검에 대한 적응증: GN의 형태학적 형태, 활동, 감별 진단의 명확화. 신장초음파를 시행합니다에게 국소 신장 질환, 요로 폐쇄 제외: GN을 사용하면 신장이 대칭이고 윤곽이 매끄러우며 크기가 변경되거나 감소하지 않고(CKD에서) 에코 발생이 증가합니다. 심전도:고혈압이 있는 만성 고혈압에서 좌심실 비대증의 징후.

조기 진단.급성 감염성 질환 발생 후 2~3주간 환자의 동적 모니터링이 가능합니다. 신증후군(고혈압, 부종, 혈뇨)의 출현은 GN의 발생 또는 악화를 나타냅니다.

5. 감별 진단.

신우신염: 요로감염, 발열, 요통, 배뇨곤란의 병력이 있는 것이 특징입니다. 소변 - 백혈구 증가증, 세균뇨, 저혈압증, 신장 초음파 - 수집 시스템의 변형 및 확장, 신장 윤곽의 비대칭 및 변형 가능성; 배설 요로 조영술 - 신우 시스템의 변형 및 신장 기능의 비대칭, 방사성 동위 원소 신장 조영술 - 요 역학 장애가 가능합니다.

임신 중 신장병: 특징적인 3요소 - 부종, 단백뇨, 동맥성 고혈압; 만성 GN, 즉 임신 2기 또는 3기의 발달 병력은 없습니다.

세뇨관간질성 신염: 발열, 저혈압증, 백혈구뇨증, 요통, ESR 증가.

알코올성 신장 손상: 병력, 혈뇨, 저혈압증, 요통.

아밀로이드증: 만성 화농성 질환, 류마티스 관절염, 연충증의 병력; 병변의 전신성, 단백뇨, 종종 적혈구 뇨증이 없습니다.

당뇨병성 신장병: 당뇨병, 단백뇨의 점진적인 증가, 종종 혈뇨가 없음.

미만성 결합 조직 질환의 신장 손상: 전신질환의 징후 - 발열, 심장염, 관절염, 폐렴, 간선증후군 등 높은 ESR, 고감마글로불린혈증, 혈청학적 검사 양성. 루푸스 신염:여성 성별이 우세합니다. 전신 질환의 징후가 감지됩니다: 관절통, 관절염, 발열, "나비" 유형의 안면 홍반, 심장염, 간장 증후군, 폐 손상, 레이노 증후군, 탈모증, 정신병; 전형적인 실험실 변화: 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 빈혈, 루푸스 세포(LE 세포), 루푸스 항응고제, 높은 ESR; SLE 발병 수년 후 신장염 발병; 특정 형태학적 변화: 모세혈관 고리의 섬유소성 괴사, 핵융합 및 핵융합증, 헤마톡실린체, 유리질 혈전, "와이어 루프". 결절성 동맥주위염:남성 성별이 우세합니다. 발열, 근육통, 관절통, 체중 감소, 심한 고혈압, 피부 발현, 비대칭 다발성 신경염, 복부 증후군, 심근염, 협심증을 동반한 관상 동맥염 및 심근 경색, 기관지 천식 등 전신 질환의 징후가 감지됩니다. 전형적인 실험실 변화: 백혈구 증가증, 때때로 호산구 증가증, 높은 ESR; 근육피판 생검의 특정 변화; 신장 생검은 지시되지 않습니다. 베게너 육아종증:전신 질환의 징후: 눈 손상, 상부 호흡기관, 침윤 및 파괴로 인한 폐; 전형적인 실험실 변화: 백혈구 감소증, 빈혈, 높은 ESR, 항호중구 항체; 비인두, 폐, 신장 점막의 생검 샘플의 특정 변화. 굿패스처 증후군: 전신 질환의 징후: 발열, 객혈 또는 폐출혈, 폐 침윤, 체중 감소; 객혈 후 신장 손상이 발생하고, 핍뇨 및 무뇨증과 함께 신부전이 빠르게 진행됩니다. 빈혈, ESR 증가, 혈청 검사 - 신장 사구체 기저막에 대한 항체의 존재. 출혈성 혈관염: 전신성 징후(피부 및 점막의 출혈성 자반증, 관절염, 복부 증후군), ESR 증가.

요로결석 질환: 결석의 발견, 신산통의 병력, 단백뇨가 없는 폐색 및 혈뇨의 징후 식별.

신장 및 요로 종양: 요로의 국소 형성, 신장 기능의 비대칭, 생검 데이터.

원발성 항인지질증후군: 생존, 유산, 인지질에 대한 항체.

과민성 혈관염: 만져지는 자반증, 복통, 위장관 출혈, 혈뇨, 20세 이하의 기준 중 2가지에 해당하는 경우.

유전성 신염 (알포트 증후군); 얇은 막 질환: 병력, 가족 소변검사 - IgA 신염과 유전성 신염에서는 다량의 혈뇨가 특징적이며, 박막질환에서는 드물다. 유전성 신염은 가족의 신부전, 청각 장애, 염색체 우성 유전과 관련이 있습니다. 혈뇨의 가족력은 얇은 막 질환에서도 발견되며, IgA 신염에서도 단독으로 발견됩니다. 심한 혈뇨가 있고 가족력이 없는 환자의 경우 IgA 신염일 가능성이 가장 높습니다. 환자에게 지속적인 미세혈뇨가 있고, 신부전증이 없는 가족에게도 혈뇨가 있는 경우에는 박막질환일 가능성이 높습니다. 신부전증과 난청의 가족력이 있는 환자는 유전성 신장염을 앓고 있습니다. 피부 생검은 X-연관 유전성 신염을 확인하는 방법입니다. 최종 진단은 신생검 후에만 확립될 수 있습니다. 단독 혈뇨를 동반한 말기 신부전으로 진행될 가능성이 낮기 때문에 소변, 신장 기능 및 단백뇨에 대한 연구만으로도 진단을 확립하기에 충분합니다.
6. 질병의 합병증.

고혈압 위기, 자간증, 급성 좌심실 부전 또는 급성 신부전(높은 GN 활성), 저혈량성 신 위기, 병발성 감염, 드물게 뇌졸중, 혈관 합병증(혈전증, 심장마비, 뇌부종).
7. 외래환자 환경에서의 치료의 일반 원칙.

외래 단계에서는 활동성 GN을 의심하고 입원 치료를 위해 환자를 치료 부서 또는 신장과에 의뢰하는 것이 중요합니다. 합병증이 있거나 위협이 있는 경우 긴급 징후에 따라 입원이 수행되며 다른 경우에는 계획대로 수행됩니다. 병원에 입원하기 전, 환자에게 식이요법과 처방에 대한 권장사항을 제공하고, 전문의와의 상담을 진행합니다. 급성 감염의 경우 항균 요법이 처방됩니다.
병원 치료 후 환자 관리.

체액 균형 모니터링, 요법 및 식이 요법 준수, 혈압 측정이 수행됩니다. 의사가 처방 한 약을 복용하고 약초는 사용하지 않으며 로즈힙과 초크 베리 달임의 단기 사용이 가능합니다. 저체온증, 스트레스, 신체적 과부하 제거. 정권 및식이 요법 준수, 금연, 혈압 자체 모니터링.

부종 및 체적 의존성 고혈압에 대한 식이요법, C 염 제한. 단백질 제한은 A 신장병증의 진행을 다소 늦춥니다. 매운 양념, 고기, 생선, 야채 국물, 그레이비, 진한 커피와 차, 통조림 식품을 피하세요. 술과 담배의 금지 다.

가임기 GN이 있는 여성의 경우, 신장 기능과 혈압 수준을 고려하고 임신 과정과 GN을 예측하여 GN 완화 기간 동안 임신을 계획해야 합니다. 일반적으로 임신 중 GN 악화는 생리적 특성, 즉 높은 수준의 글루코코르티코이드 때문에 발생하지 않습니다. 임신은 일반적으로 IgA 신장병과 함께 잘 진행됩니다. GFR이 70mL/분 미만이고, 조절되지 않는 고혈압이 있거나, 신장 생검에서 심각한 혈관 및 세뇨관 간질 변화가 있는 여성은 신장 기능 저하의 위험이 있습니다.
8. 전문가와의 상담에 대한 적응증

전문가와의 상담은 C의 진단을 확립하는 데 도움이 됩니다. 국소 감염이 의심되는 경우 필요하면 환자와 상담할 수 있습니다. 이비인후과 전문의, 산부인과 전문의, 피부과 전문의.혈관병증을 확인하고 지속 기간을 평가하려면(AGN과 CGN의 감별 진단을 위해) 상담이 필요합니다. 안과 의사상의 전염병 전문가바이러스성 간염이나 HIV 감염이 의심되는 경우 실시합니다. 전신질환 징후가 있는 경우(AGN C로 데뷔할 수 있음), 상담 류마티스 전문의가 진단을 명확히 하는 데 도움을 줄 것입니다원발성 질환 치료 문제를 해결합니다. 염증, 발열, 심장잡음 등의 임상적, 실험실적 활성이 높은 경우 상담이 필요합니다. 심장 전문의.

9. 입원 적응증.

활동성 또는 새로 진단된 GN(AGN, CGN, RPGN) 또는 GN 의심은 입원의 징후입니다. C. 입원의 징후는 또한 진단을 명확히 할 필요가 있습니다(신장 기능의 상대적으로 급격한 감소, 고립된 요로 증상 또는 감별). 진단), 형태학적 진단 및 GN 활동 평가를 명확히 하기 위한 생검, 전문가 평가, 면역억제 요법 및 활성 요법의 시작.

10. 예방.

영향에 관한 연구 1차 예방재발성 GN에서는 장기 예후가 좋지 않으며 신장 생존율이 불충분합니다. 1차 예방 수행되지 않습니다. 다만, 인두염 및 접촉환자의 항균치료(1), 처음 36시간 이내에 시작하면 음성 배양 결과가 나올 수 있으며 (반드시 그런 것은 아니지만) 신염 D의 발병을 예방할 수 있습니다. 감염에 대한 항균 요법은 감염 후 GN의 발병을 예방할 수 있지만 관찰은 불충분합니다. 증거 수준: 1)

2차 예방.때때로 시클로포스파미드와 병용하여 프레드니솔론을 사용한 치료는 IGA 신염에서 신증후군의 재발 가능성을 감소시킵니다. IGA 신장병증에 대한 장기간(최대 4개월) 경구 스테로이드는 신증후군의 완화 횟수를 향상시킵니다. 프레드니솔론과 시클로포스파미드 GMI의 병용 요법은 프레드니솔론 단독 요법에 비해 질병 재발 발생률을 줄입니다.

일부 사구체신염, 특히 특발성 막성 사구체신염의 경우, 글루코코르티코이드와 달리 알킬화 약물(클로람부실 또는 시클로포스파미드)의 예방 역할이 치료 후 24~36개월 이내에 단백뇨를 줄이고 재발 위험을 줄이는 것으로 입증되었습니다. 소아 신증후군의 첫 번째 에피소드에서 장기간(3개월 이상) 사용되는 프레드니솔론은 12~24개월 동안 재발 위험을 예방하고, 시클로포스파미드 또는 클로람부실의 8주 과정과 시클로스포린 및 레바미솔의 장기간 과정을 예방합니다. 글루코코르티코이드 단독 요법에 비해 스테로이드 민감성 신증후군 소아의 재발 위험을 줄입니다.

환자 교육.체액 균형 모니터링, 요법 및 식이요법 준수, 혈압 측정 의사가 처방 한 약을 복용하고 약초는 사용하지 않으며 로즈힙과 초크 베리 달임의 단기 사용이 가능합니다. 저체온증, 스트레스, 신체적 과부하 제거. 정권 및식이 요법 준수, 금연, 혈압 자체 모니터링. 잠재적인 신독성 약물과 방사선 조영제를 배제하기 위해 GFR과 혈액 크레아티닌 수치를 모니터링해야 할 필요성에 대해 환자에게 알려야 합니다.
11. 병원에서의 치료

(중증도, 질병 진행 특성 및 복합 병리학의 특성에 따라 다름).

치료 목표.~에 OGN: 회복을 달성하고 합병증을 제거합니다. ~에 CGN: 관해 유도, 진행 속도 늦추기, 합병증 예방 및 제거. ~에 BPGN– 질병 활성도 감소 및 말기 신부전으로의 진행 속도 감소.

비약물치료.활성 GN의 경우, 부종이 사라지고 혈압이 정상화될 때까지(1~3주) 요법은 반침상 또는 침상 안정입니다. 그런 다음 요법이 확장됩니다. 장기간의 침상 안정은 GN의 예후를 개선하지 않습니다. 다이어트: 부종의 경우 - 식염 제한(최대 4-6g/일), 대량 부종 및 신증후군의 경우 수액(수용되는 수액량은 다음을 고려하여 계산됩니다.) 전날 이뇨제 + 300ml), 단백질 최대 0.5-1g/kg/일. GN 완화 중에는 염분 및 단백질 제한이 덜 엄격합니다. 단백질 제한은 신장병의 진행을 다소 늦추지만, 만성 GN이 진행됨에 따라 효과의 정도가 다소 약화됩니다. 매운 양념, 고기, 생선 및 야채 국물, 그레이비, 진한 커피와 차, 통조림 식품을 피하십시오. 술과 담배 섭취를 금지합니다. GN에 대한 물리치료는 지시되지 않습니다.

약물 유발 MGN의 경우 약물 중단은 때때로 페니실라민 및 금 중단 후 - 1-12개월 ~ 2-3년, NSAID 중단 후 - 최대 1-36주까지 자발적인 완화로 이어집니다. 당뇨병이 동반된 환자의 경우 돼지고기 인슐린을 인간 인슐린으로 대체하는 것이 필요합니다.

개발자: 제1상트페테르부르크 주립 의과대학 신장학 연구소. acad. IP 파블로바 (2013)

스미르노프 A.V. – 의학 박사, 신장 전문의 Dobronravov V.A. 교수 – 의학 박사, 교수, 신장 전문의 Sipovsky V.G. – 선임 연구원, 병리학자 Trofimenko I.I. – 의과대학 후보자, 부교수, 신장내과 전문의

Pirozhkov I.A. – 후배 연구원, 병리형태학자, 면역형태학 전문가 Kayukov I.G. – 의학 박사, 교수, 신장 전문의, 임상 생리학자 Lebedev K.I. – 선임 연구원, 병태학자, 면역형태학자

참고: * 임상 권장사항에 따라 편집됨

섹션 1. 막증식성 사구체신염의 정의.

유사한 사구체병증 그룹을 통합하는 용어(“형태학적 증후군”)

생검 표본의 광학 현미경을 사용한 형태학적 사진이지만 병인은 다릅니다.

병인, 면역조직화학 및 미세구조(전자현미경) 변화

신장 실질 (NG).

논평 이제 원인과 질병의 원인을 이해하는 데 상당한 진전이 이루어졌습니다.

특히 MBPGN의 발병기전은 이 형태학적 형태를 매우 이질적인 질병 그룹으로 간주할 수 있게 해줍니다.

MBPGN을 특발성(병인이 알려지지 않은) 형태와 이차 형태로 임상적으로 분류하는 것에 대한 이전 아이디어는 보존되었으며 후자가 우세합니다. 이와 관련하여, 인구 내 MBPGN 유병률에 대한 과거 데이터는 주의 깊게 받아들여야 합니다.

서유럽 국가의 대규모 형태학적 등록에 따르면 MBPGN의 유병률은 4.6%에서 11.3%까지 다양하며 미국에서는 이를 초과하지 않습니다.

1.2%로, 인구 100만 명당 약 1~6명에 해당합니다. 반대로 동유럽, 아프리카 및 아시아 국가에서는 일부 데이터에 따르면 MBPGN의 유병률이 30%에 달하며 이는 주로 바이러스성 B형 및 C형 간염 감염의 유병률이 높은 것과 관련이 있습니다. 예방을 위한 적극적인 조치 감염은 분명히 지난 15년간의 새로운 추세를 설명합니다. 20년 동안 대부분의 지역에서 MBPCN 유병률이 확실히 감소하는 추세를 보였습니다.

그러나 전 세계적으로 MBPGN은 다른 모든 형태의 원발성 사구체신염 중에서 말기 신부전(ESRD)의 3번째 및 4번째 원인으로 남아 있습니다.

막증식성 사구체신염이라는 용어의 동의어는 메산지오모세혈관 사구체신염이며, 국내 문헌에서는 막증식성 사구체신염입니다. 선호되는 용어는 막증식성 사구체신염입니다.

섹션 2. MBPGN의 임상적 발현

코멘트:

MBPGN의 병원성 및 형태학적 이질성에도 불구하고 신장의 임상 양상은 동일합니다. 환자의 절반은 최근(최대 1주) 상기도 감염의 병력이 있습니다. 어떤 경우에는 IgAnephropathy로 감별 진단을 강요하는 거대 혈뇨증 인두염이라는 임상 현상이 감지됩니다. 임상 증상 중 다음과 같은 것이 우세합니다.

30%의 환자에서 발생하지만 시간이 지나면서 거의 모든 환자에서 발생합니다.

때로는 악성 경로를 획득합니다. 거시적 및 미세혈뇨증

(거의 100%); 고단백뇨(신장성); 사구체 여과율(GFR)의 점진적인 감소. 질병 발병 시 20~30%의 사례에서 주요 임상 증후군은 급성 또는 급속 진행성 신증후군(APNS)입니다. 첫 번째 경우에는 급성 연쇄상 구균 사구체 신염으로 감별 진단이 필요합니다. 특히 MBPGN 사례의 20-40 %에서 ASL-O 역가가 높기 때문에 두 번째 경우 감별 ​​진단은 다음과 같이 수행됩니다. 항 GBM 신염, ANCA-

관련 혈관염 및 혈전성 미세혈관병증. 환자의 40~70%에서 신증후군은 처음부터 발생합니다(신증후군이 존재하지 않으면 대부분의 환자에서 나중에 나타나며, 10~20%의 경우)

재발성 거대 혈뇨(보통 신인두염)가 나타납니다.

그러나 환자의 20~30%에서는 등록이 가능합니다(보통 우연히).

단백뇨와 미세혈뇨 및 원통형뇨증(단독 요로 증후군)이 결합된 형태의 일반 소변 분석에서만 변화가 나타납니다. ONS, PDNS가 있는 모든 환자와 다른 유형의 임상 증상이 있는 경우의 50%에서 GFR 감소가 관찰됩니다(PDNS에서는 진행성임).

세뇨관 기능의 여러 장애가 감지됩니다 (신장 집중 능력 감소, 아미노산뇨증, 당뇨병,

고칼륨혈증 등). 신장 손상의 임상상을 토대로 MBPGN의 유형을 예측하거나 그 원인에 대해 명확히 말하는 것은 불가능합니다. 더 자주(최대

전체 사례의 80%) 면역글로불린 양성 MBPGN I형이 진단되며,

이는 모든 연령과 성별의 사람들에게 영향을 미칩니다. III형 MBPGN의 면역글로불린 양성 변종은 덜 빈번하게 검출됩니다(5 – 10%). 현재 특발성 질환에 대해서는 신장내과 의사들 사이에서 합의가 이루어지고 있다.

면역글로불린 양성 MBPGN I형(드물게 III형), 이차 원인을 배제한 후에만 진단이 확립될 수 있습니다(표 3). 안에

C3 음성 사구체 병증의 임상상은 일반적으로 발병 초기에 기저 질환의 임상 및 실험실 증상이 우세합니다 (표 4).

급성 신장 손상과 결합하며 가장 흔히 BPNS 형태입니다. 급성기 이후에만 고단백뇨가 나타나고,

미세 혈뇨 또는 신증후군이 형성됩니다. 신장 증후군 외에도 후천성 부분 지방이영양증 및/또는 망막 황반변성의 형태로 관련 질환이 확인되는 경우 치밀침착질환(DDD)의 임상적 진단이 용이해집니다(아래 참조).

MBPGN의 감별진단

권고사항 3.1. 국제 표준에 따라 MBPGN을 진단하려면 생체 내 신장 조직 생검의 여러 형태학적 검사 방법, 즉 광학 현미경, 면역 형태학, 미세구조 분석(투과 전자 현미경)(NG)을 결합해야 합니다.

삼색성 마손 염색, PAS 반응, 콩고 입, 탄성 섬유 및 피브린 염색(AFOG)(1A).

권고사항 3.3. 면역형태학적 연구를 위해서는 진단적으로 중요한 에피토프를 식별하기 위해 다음 항체를 사용해야 합니다: IgA, M, G, 경쇄 람다, 카파 및 피브리노겐, 보체 분획 C3, C1g, C2 및 C4(2B).

구별해야 합니다: 막증식성 사구체신염 1형, 치밀 침착 질환 및 막증식성 사구체신염 3형(1A).

양성 MBPGN 유형 I 또는 III, 면역글로불린 음성, C3 양성 MBPGN I 또는 III

유형 및 치밀 침착 질환, 면역글로불린 및 C3 음성 MBPGN(1A).

권고사항 3.7. 면역형태학적 연구를 수행할 때, 형광현미경과 광광학(투과광) 현미경을 사용하여 사구체 ≥2+ 구조에서 면역글로불린 A, M, G에 대한 반응 생성물의 침착 강도를 진단적으로 유의미하게 고려해야 합니다. (MBPGN의 면역글로불린 양성 변종). 면역글로불린에 대한 반응 생성물의 침착 강도의 나머지 변형(2+ 미만)은 음성으로 간주되어야 합니다(MBPGN의 면역글로불린 음성 변형)(2B).

권고사항 3.8. 면역형태학적 연구를 수행할 때, 형광 및 광학 광학 모두에서 사구체 ≥2+의 구조에서 보체의 C3 분획에 대한 반응 생성물의 침착 강도를 진단적으로 유의하게 고려할 필요가 있습니다.

투과광) 현미경 검사(MBPGN의 C3 양성 버전). 면역글로불린에 대한 반응 생성물의 침착 강도의 나머지 변형(2+ 미만)은 음성으로 간주되어야 합니다(MBPGN의 C3 음성 변형)(2B).

(전자현미경) 형태학적 진단은 광학현미경과 면역형태학 데이터를 토대로 이루어져야 한다(2B).

면역글로불린- 및 C3 양성 MBPGN;

C3-사구체병증;

면역글로불린- 및 C3 음성 MBPGN.

2가지 형태의 MBPGN을 포함하는 양성 MBPGN(추가 초미세구조 분석을 통해 면역글로불린 음성, C3 양성 MBPGN I 또는 III으로 지정될 수 있음)

조밀한 퇴적물의 유형 또는 질병(1A).