Симптомы многоформной эритемы. Экссудативная эритема

Многоформная экссудативная эритема - острое заболевание кожи и слизистых оболочек, характеризующееся полиморфными высыпаниями. Болезнь имеет склонность к рецидивам, проявляющимся весной или осенью.

Многоформная экссудативная эритема возникает в основном у молодых людей, а также частыми пациентами являются люди среднего возраста.

Заболевание может быть связано с некоторыми провоцирующими причинами:

• сенсибилизацией организма к некоторым видам лекарственных препаратов;
• наличием инфекционных заболеваний, на фоне которых идет развитие эритемы.

В первом случае подразумевается симптоматическая, или токсико-аллергическая форма заболевания, во втором - идиопатическая, или инфекционно-аллергическая форма. Последняя встречается в 80% случаев заболевания, токсико-аллергический вариант - в 20%.

Причины возникновения многоформной экссудативной эритемы

Современная дерматология не готова четко обозначить объективные причины и механизмы развития многоформной экссудативной эритемы. Известно, что примерно у 70-ти процентов людей выявляется определенный очаг хронической инфекции: гайморит, отит, хронический тонзиллит, пульпит, пиелонефрит, пародонтоз и многие другие заболевания, а также повышенная чувствительность к антигенам. У данных пациентов во время обострения многоформной экссудативной эритемы фиксируется снижение иммунитета. В результате появилось предположение о том, что возникновение и обострение болезни обусловлены иммунодефицитом, развивающимся быстрыми темпами на фоне очаговых инфекций при взаимодействии с некоторыми осложняющими и провоцирующими факторами, а именно:

• переохлаждением;
• ангиной;
• ОРВИ.

Часто многоформную экссудативную эритему ассоциируют с герпетическими инфекциями.

Основной и часто встречающейся причиной проявления токсико-аллергической формы болезни является непереносимость некоторых лекарственных препаратов:

• сульфаниламидов;
• барбитуратов;
• тетрациклина;
• амидопирина и других.

Кроме того, болезнь может проявиться после введения сыворотки или вакцины. С точки зрения аллергологии, многоформная экссудативная эритема является гиперреакцией смешанного типа, сочетающая в себе признаки гиперчувствительности немедленного и замедленного типов.

Симптомы многоформной экссудативной эритемы

Инфекционно-аллергический вариант многоформной экссудативной эритемы имеет острое начало заболевания, характеризующееся следующими симптомами:

• общим недомоганием;
• повышенной температурой;
• головной болью;
• болями в мышцах;
• болью в горле;
• артралгией;
• высыпаниями через 1-2 дня на фоне общих изменений.

Примерно в пяти процентах случаев болезнь локализуется только на слизистой оболочке ротовой полости, а у одной трети заболевших отмечается поражение кожи и слизистой рта. Бывают редкие случаи, когда многоформная экссудативная экзема поражает слизистые гениталий. После проявления сыпи общие симптомы болезни постепенно исчезают, но могут и сохраняться до трех недель.

Высыпания на коже при данном заболевании, как правило, располагаются:

• в тыловой части кистей и стоп;
• на подошвах и ладонях;
• на разгибательных областях локтей и предплечий;
• в областях голеней и коленей;
• в области гениталий.

Высыпания представляют собой красно-розовые отечные плоские папулы с четкими границами. Они стремительно разрастаются, достигая от двух миллиметров до трех сантиметров в диаметре. Центральная часть папул западает, а ее окраска становится синей. Здесь же могут появиться пузыри с кровянистым или серозным содержимым. Кроме того, такие же пузырьки появляются на внешне здоровых участках кожного покрова. Полиморфизм высыпаний связан с тем, что на коже присутствуют одновременно пузыри, пустулы и пятна. В большинстве случаев высыпания сопровождаются жжением, а иногда и зудом.

В случае поражения слизистой рта элементы многоформной экссудативной эритемы локализуются на щеках, губах и нёбе. Сначала высыпания представляют собой участки отграниченного или разлитого покраснения слизистой, а через 1-2 дня на участках многоформной экссудативной эритемы появляются пузыри, вскрывающиеся через следующие два-три дня и образующие эрозию. Сливаясь, эрозии захватывают всю поверхность слизистой ротовой полости, покрывая ее серо-желтым налетом. При попытке снять налет открывается кровотечение.

Бывают случаи, когда многоформная экссудативная эритема поражает слизистую рта несколькими элементами без какой-либо ярко выраженной болезненности. Но практика показывает, что иногда случается обширное эрозирование полости рта, не дающее пациенту возможности принимать пищу даже в жидком виде и разговаривать. В этом случае у человека на губах появляются кровянистые корки, мешающие заболевшему нормально и безболезненно открывать и закрывать рот. Эти высыпания начинают исчезать спустя две недели, а окончательно проходят примерно через месяц. Весь процесс на слизистой оболочке ротовой полости может длиться в течение полутора месяцев.

Обычно токсико-аллергическая форма многоформной экссудативной эритемы не имеет первоначальных общих признаков и симптомов. Возможно повышение температуры тела непосредственно перед высыпаниями. Токсико-аллергическая форма по характеристике элементов сыпи практически не отличается от другой формы эритемы - инфекционно-аллергической. Она носит распространенный и фиксированный характер, в обоих случаях инфекционные высыпания затрагивают только слизистую рта. А при фиксированном варианте заболевания во время рецидивов многоформной экссудативной эритемы высыпания появляются на прежних местах, а также на новых.

Для данного заболевания характерно рецидивирующее течение с последующим обострением в осенние и весенние периоды. При токсико-аллергической форме болезни сезонность особой роли не играет, а в отдельных случаях многоформная экссудативная эритема характеризуется непрерывным течением по причине постоянно повторяющихся рецидивов.

Диагностика многоформной экссудативной эритемы

Для диагностики заболевания на консультации дерматолога необходимо тщательно провести осмотр высыпаний и дерматоскопию. При сборе анамнеза особое внимание следует уделить возможным связям с какими-либо инфекционными процессами, а также приему или введению лекарственных препаратов. Для подтверждения диагноза многоформной экссудативной эритемы, а также для исключения любого другого заболевания необходимо брать мазки-отпечатки со слизистой и с пораженных участков кожного покрова.

Многоформная экссудативная эритема дифференцируется с пузырчаткой, узловатой эритемой, диссеминированной формой системной красной волчанки. Отделить многоформную экссудативную эритему от пузырчатки позволяют несколько следующих факторов:

• быстрая динамика и изменение сыпи;
• отрицательная реакция на симптом Никольского;
• полное отсутствие акантолиза в мазках-отпечатках.

Если пациент имеет фиксированную форму многоформной экссудативной эритемы, следует провести дифференциальную диагностику с сифилитическими папулами. Некоторые признаки, выявленные в процессе исследования, позволяют исключить сифилис, это:

• полное отсутствие бледных трепонем в процессе исследования темного поля;
• отрицательные реакции RPR, РИФ и ПЦР.

Лечение многоформной экссудативной эритемы

Лечение даже в остром периоде болезни полностью зависит от клинических проявлений многоформной экссудативной эритемы. Например, если у пациента наблюдаются частые рецидивы, поражения слизистых, диссеминированные высыпания и проявление некротических участков, расположенных в центре элементов сыпи, то больному назначается однократное введение 2 мл дипроспана.

Если у пациента зафиксирована токсико-аллергическая форма, то главной задачей для применения дальнейшего эффективного лечения заболевания является определение и выведение из пораженного организма вещества, спровоцировавшего возникновение многоформной экссудативной эритемы. Для этогопациенту назначается обильное питье, употребление мочегонных средств и энтеросорбентов. В ситуации впервые произошедшего случая заболевания или указания в анамнезе данных о самостоятельном быстром разрешении его рецидивов, введение дипроспана, как правило, не требуется.

Вне зависимости от формы многоформной экссудативной эритемы пациенту назначаются десенсибилизирующая терапия и следующие препараты:

• тавегил;
• супрастин;
• тиосульфат натрия;
• антибиотики.

Последние применяются только при вторичном инфицировании высыпаний.

Местное лечение при многоформной экссудативной эритеме осуществляется посредством применения аппликаций, состоящих из антибиотиков с протеолитическими ферментами, а также смазывания пораженной кожи специальными антисептиками: раствором фурацилина или хлоргексидина. В качестве лечения допускается использование кортикостероидных мазей, в состав которых входят антибактериальные препараты - дермазолин или триоксазин. В случае поражения слизистой оболочки необходимо применять полоскание «Ротоканом» и отваром ромашки, а также смазывание облепиховым маслом.

Профилактика рецидивов многоформной экссудативной эритемы при инфекционно-аллергической форме тесно связана с выявлением и устранением герпетической инфекции и хронических инфекционных очагов. Для этого пациенту потребуется консультация квалифицированного отоларинголога, уролога, стоматолога и других специалистов.

При токсико-аллергическом варианте многоформной экссудативной эритемы важно не допустить приема медикамента, провоцирующего заболевание.

Многоформная экссудативная эритема является острым заболеванием, при котором элементы поражения появляются на поверхности кожных покровов или слизистых оболочек. Кожные покровы и слизистые оболочки могут поражаться совместно или изолированно, но в большинстве случаев эти поражения являются взаимосвязанными. Характерно обнаружение большого количества различных элементов поражения – так называемый полиморфный характер высыпаний.

Многоформная экссудативная эритема характеризуется рецидивирующим течением. Имеются периоды ремиссии и обострения заболевания. Заболевание, а также его обострения чаще всего развиваются осенью и зимой, т. е. характерна сезонность заболевания.

В зависимости от причин, которые лежат в основе возникновения многоформной экссудативной эритемы, а также обострений заболевания, принято выделять две формы заболевания: истинную – инфекционно аллергическую и токсико аллергическую формы заболевания.

Для второй формы особое значение имеет аллергическая реакция, связанная с аллергенами инфекционной природы. Наибольшее значение придается повышенной чувствительности организма человека к стафилококкам. Также повышенная чувствительность может быть связана с воздействием на организм человека таких бактериальных агентов, как стрептококки, кишечная палочка и многие другие. В ряде случаев говорят о повышенной чувствительности и роли в развитии заболевания ряда вирусов, в частности вирусов простого герпеса, вирусов Коксаки и ЕСНО. Полагают, что вирусы могут также запускать реакции развития заболевания, и в связи с тем, что они могут приводить к развитию инфекционной аллергии в организме, и потому, что при их воздействии на организм происходит снижение показателей сопротивляемости организма. Особенно большое значение вирусная природа заболевания имеет у ослабленных больных, больных преклонного возраста.

У пожилых людей, в течение длительного времени страдающих вирусными заболеваниями, имеется длительный контакт с потенциальными аллергенами, в связи с этим риск развития инфекционно аллергической формы многоформной экссудативной эритемы увеличивается.

Большое значение в развитии инфекционно аллергической формы многоформной экссудативной эритемы имеет наличие хронических заболеваний различных органов и тканей. Наибольшая роль принадлежит хроническим воспалительным заболеваниям носоглотки, мочеполовой системы. Повышенная чувствительность к инфекционным агентам развивается в связи с циркуляцией их в очагах хронической инфекции.

Здесь они достигают достаточно высоких концентраций. Взаимосвязь развития заболевания и инфекционной аллергии подтверждается в определенной степени, хотя и косвенно, при проведении серологических реакций. Наиболее выражены результаты реакций у тех больных, у которых определяются частые периоды обострения болезни, имеются инфекционные заболевания, особенно в острой фазе.

В случае снижения сопротивляемости организма, которое может происходить при переохлаждениях, стрессовых ситуациях, простудных заболеваниях, воздействии на организм ряда провоцирующих факторов, возможно развитие заболевания либо его обострение.

У пациентов с многоформной экссудативной эритемой выраженность симптомов заболевания в большинстве случаев коррелирует с выраженностью аутоиммунных процессов в организме. Для больных с данной формой заболевания крайне характерно снижение показателей реактивности организма, часто весьма значительное. Особенно часто это нарушение определяется в период обострения заболевания.

Те факты, что заболевание многоформной экссудативной эритемой имеет характерный сезонный характер, а симптомы заболевания самопроизвольно исчезают, а также то, что у данных больных не было ранее аллергических реакций, нет симптомов, характерных для аллергических заболеваний, говорят о том, что в основе развития заболевания лежит не только аллергический фактор. Токсико аллергическая форма заболевания часто связана с повышенной чувствительностью организма к лекарственным препаратам, относящимся к группам нестероидных противовоспалительных средств, сульфаниламидов, антибактериальных препаратов, барбитуратов и т. д.

Тяжесть заболевания многоформной экссудативной эритемой может быть различной. Наиболее тяжелой разновидностью данного заболевания считается синдром Стивенса – Джонсона.

Его развитие в большинстве случаев происходит после употребления лекарственных средств, относящихся к группам сульфаниламидных препаратов, антибактериальных средств, нестероидных противовоспалительных средств, анестетиков и некоторых других. Возникновение синдрома Стивенса – Джонсона связано с явлениями непереносимости данных лекарственных средств.

Особенности клинической картины многоформной экссудативной эритемы
Инфекционно аллергическая форма многоформной экссудативной эритемы
Характерно острое начало заболевания, когда резко и значительно повышается температура тела (38 – 39 °С), появляются слабость, головная боль, головокружения, болевые ощущения в суставах и мышцах, потеря аппетита, нарушения сна и другие признаки интоксикации организма. По истечении одного – двух дней с начала заболевания на поверхности кожных покровов возникают характерные очаги поражения, имеющие вид багрово синих пятен, которые как бы возвышаются над окружающей кожей. Размеры их бывают от 5 до 25 мм в диаметре. Форма пятен наиболее часто округлая.

В большинстве случаев после появления высыпаний на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек отмечаются улучшение общего состояния больных, снижение показателей температуры тела, уменьшение интенсивности болевых ощущений в мышцах, суставах, головных болей. Характерным является и расположение очагов поражения. Они определяются на поверхности кожных покровов кистей рук (особенно тыльных), на предплечьях, на голенях, стопах, шее, лице. В некоторых случаях элементы поражения могут отмечаться только на поверхности красной каймы губ и на коже и слизистых оболочках половых органов. Иногда возможно поражение всей поверхности кожных покровов и слизистых оболочек. Весьма быстро происходит увеличение величины пятен. Появление пузырей может быть отмечено также на неизмененной поверхности кожных покровов и слизистых оболочек.

В большинстве случаев на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек также отмечается появление папул – узелков. Они имеют округлую форму, синевато красную или розовую окраску. На поверхности папул также могут появляться пузыри. Достаточно быстро центральные отделы папул западают и несколько изменяются в цвете. Синюшный оттенок центральных отделов папул становится более выраженным.

Периферические отделы в цвете не изменяются, но увеличиваются в размере. Таким путем формируются элементы поражения, где центральные участки имеют фиолетово синюшную окраску и западают, а периферические, в виде венчика красноватого цвета, возвышаются над окружающей кожей или слизистой оболочкой. Формируются так называемые кокарды, или кокардоформные элементы. В этих областях у больного появляются ощущение жжения и зуд кожных покровов.

В дальнейшем в центре элемента поражения может формироваться субэпидермальный пузырь, содержащий серозный или геморрагический экссудат. В том случае, если содержимое пузырей ссыхается, в центральных отделах элементов появляются корочки.

Поражается слизистая оболочка полости рта. Ее поражение в основном и определяет тяжесть заболевания. В полости рта в большей степени поражаются такие ее участки, как красная кайма и слизистая оболочка губ, слизистая оболочка преддверия полости рта, особенно щек, слизистая дна полости рта, неба. Характерно острое начало процесса, когда на поверхности слизистой оболочки без предшествующих признаков определяется распространенный или локализованный очаг покраснения слизистой оболочки. Через 1 – 2 дня на поверхности пораженной слизистой происходит формирование характерных пузырей, которые достаточно быстро лопаются с образованием в этих областях эрозий. Эрозии могут увеличиваться в размерах и сливаться, приводя к образованию больших пораженных участков слизистой оболочки. Эрозии покрываются фибринозным налетом, кровоточат самостоятельно или при механическом раздражении, при попытке снять с их поверхности фибринозный налет. В области некоторых эрозий при осмотре могут быть обнаружены измененные участки эпителия покрышки бывшего пузыря. Они имеют беловато серую окраску. При потягивании за эти участки эпителия инструментом не происходит дальнейшего отслоения эпителия слизистой оболочки, т. е. симптом Никольского отрицательный. Они причиняют пациенту сильную боль, которая определяется даже при отсутствии движений, усиливается при разговоре, приеме пищи, чистке зубов.

В некоторых случаях многоформная экссудативная эритема может проявляться только лишь отдельными очагами покраснения на поверхности слизистой, которые практически не причиняют больному дискомфорта либо являются малоболезненными.

На поверхности красной каймы губ пузыри также быстро лопаются с формированием в этих областях эрозий. При осмотре часто можно обнаружить свежие эрозии и эрозии, на поверхности которых определяются корки.

При попадании на эрозивные поверхности инфекционных агентов возможно развитие вторичного инфицирования ран и развитие воспалительного процесса. В этом случае корки изменяются в цвете, становятся грязно серыми. Если поражение слизистой оболочки полости рта носит распространенный характер, отмечается выраженная болезненность слизистой оболочки полости рта, значительное усиление слюноотделения, нарушение питания (вплоть до затруднения приема жидкой пищи). Это приводит к еще большему нарушению общего состояния больного. Процессы очищения поверхности зубов затруднены, гигиеническое состояние полости рта значительно ухудшается, часто развиваются воспалительные поражения десневого края. Это также оказывает крайне неблагоприятное воздействие на развитие заболевания.

Время заживления очагов поражения может быть различным, от 5 – 7 дней до нескольких недель и более.

Данная форма многоформной экссудативной эритемы характеризуется наличием периодов обострения заболевания и ремиссий. Обострение заболевания в большинстве случаев происходит в весенний и осенний периоды. У некоторых больных может отмечаться так называемое персистирующее течение заболевания, когда элементы поражения определяются на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек практически постоянно, сохраняясь в течение месяцев и нескольких лет. Данное течение заболевания может быть связано с постоянным воздействием на организм различного рода факторов, приводящих к снижению показателей сопротивляемости организма.

Клинические проявления токсико аллергической формы многоформной экссудативной эритемы
Токсико аллергическая форма многоформной экссудативной эритемы имеет сходство с инфекционно аллергической по характеру элементов поражения на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек. При токсико аллергической форме заболевания в отличие от инфекционно аллергической практически всегда отмечается генерализованный характер высыпаний и имеется поражение слизистой оболочки полости рта. В том случае, если отмечаются не распространенные, а локализованные поражения, при развитии обострения процесса очаги поражения обязательно появляются в тех же участках, что и ранее, кроме того, они могут определяться и в нехарактерных участках. В большинстве случаев при токсико аллергической форме многоформной экссудативной эритемы отмечаются поражения слизистой оболочки полости рта, являющиеся наиболее характерными. Особенно это касается так называемых фиксированных форм. Это связано с тем, что развитие данной формы заболевания в большинстве случаев связано с лекарственными средствами, которые применяются перорально, т. е. имеется непосредственный контакт со слизистой оболочкой полости рта. В связи с этим слизистая рта обладает повышенной чувствительностью к лекарственным средствам, что создает благоприятные условия для развития токсико аллергической формы многоформной экссудативной эритемы, при которой достаточно часто определяются элементы поражения на поверхности неизмененных при внешнем осмотре кожи или слизистой оболочки. Пузыри, которые возникают в этом случае, долго не проходят. Иногда изменения поверхности кожи или слизистой оболочки происходят уже после того, как пузыри превратились в эрозии. В большинстве случаев изменения слизистой оболочки полости рта, кожи лица при токсико аллергической форме сочетаются с поражениями кожных покровов и слизистых оболочек половых органов, а также области заднего прохода.

Для токсико аллергической формы заболевания связь со временем года не свойственна. Имеется взаимосвязь с воздействием на организм провоцирующего причинного фактора.

Чем чаще воздействие таких факторов и чем более выражены изменения в работе иммунной системы, тем чаще происходит развитие рецидивов заболевания и тем тяжелее они протекают.

В большинстве случаев заболевание начинается с общих признаков, когда появляются повышение показателей температуры тела, недомогание, слабость, вялость и иное, а затем только появляются элементы поражения слизистых оболочек и кожных покровов.

Особенности диагностики многоформной экссудативной эритемы
В том случае, если многоформная экссудативная эритема проявляется только в виде поражения слизистой оболочки полости рта, ее диагностика в значительной степени затруднена. Это связано с тем, что такой вариант течения многоформной экссудативной эритемы имеет значительное сходство с различными другими заболеваниями слизистой оболочки полости рта.

Токсико аллергическая форма многоформной экссудативной эритемы требует проведения исследований, направленных на определение состояния сенсибилизации организма к различным веществам с аллергенными свойствами, в частности к лекарственным средствам. Большое значение имеет проведение иммунологических методов исследования, таких как тест бластотрансформации лимфоцитов, цитопатический эффект, тест Шелли на дегрануляцию базофилов. Следует проводить все три этих теста в связи с тем, что полученные таким способом результаты обследования будут более достоверными и полными.

В процессе постановки диагноза важно отличать многоформную экссудативную эритему от таких заболеваний, как острый герпетический стоматит, медикаментозный стоматит, пузырчатка. Фиксированные формы многоформной экссудативной эритемы могут потребовать дифференциальной диагностики с сифилитическими поражениями слизистой оболочки полости рта.

Дифференциальная диагностика многоформной экссудативной эритемы и сифилитических поражений полости рта
Выделяют несколько важных отличий многоформной экссудативной эритемы от сифилитических поражений слизистой оболочки полости рта
1. Наличие явлений инфильтрации основания папул при сифилитических поражениях слизистой оболочки полости рта, в то время как для многоформной экссудативной эритемы это не характерно.

2. При сифилитических поражениях слизистой оболочки полости рта и при многоформной экссудативной эритеме очаги поражения слизистой оболочки отграничены от неизмененной слизистой воспалительным ободком гиперемии. При сифилитических поражениях этот ободок достаточно узок, видна граница здоровой и пораженной слизистой оболочки. При многоформной экссудативной эритеме ободок гиперемии более распространен, что связано с наиболее выраженным воспалительным процессом в пораженных областях.

3. При взятии соскобов с очагов поражения при сифилитических поражениях слизистой оболочки четко определяется наличие возбудителей сифилиса – бледных трепонем.

Для многоформной экссудативной эритемы при проведении данного метода диагностики характерно обнаружение клеток неспецифического воспалительного процесса – нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов.

4. При проведении исследования крови с помощью реакции Вассермана и РИФ (реакции иммунофлюоресценции) у больных с сифилитическими поражениями слизистой оболочки полости рта данные исследования будут положительными, при многоформной экссудативной эритеме – отрицательными.

Дифференциальная диагностика многоформной экссудативной эритемы и острого герпетического стоматита
Общие признаки многоформной экссудативной эритемы и острого герпетического стоматита
1. Наличие продромального периода, т. е. периода болезни, когда клинические признаки заболевания еще не появились. При многоформной экссудативной эритеме он составляет в среднем 1 – 3 дня, при остром герпетическом стоматите – 1 – 4 дня. В этот период отмечаются общие признаки заболевания. И при многоформной экссудативной эритеме, и при остром герпетическом стоматите отмечается повышение показателей температуры тела до 38 – 40 °С, имеются признаки интоксикации организма в виде головных болей, головокружения, слабости, нарушения сна и аппетита, раздражительности, нарушения работоспособности, болей в мышцах и суставах и др.

2. Имеется некоторое сходство в элементах поражения, которые обнаруживаются на поверхности слизистой оболочки полости рта. И для многоформной экссудативной эритемы, и для острого герпетического стоматита характерно наличие пузырьков, эрозий, корочек. Могут поражаться слизистая оболочка полости рта, кожные покровы, лица, красная кайма губ, слизистые оболочки носа, глаз, половых органов.

Отличительные признаки многоформной экссудативной эритемы и острого герпетического стоматита
1. При многоформной экссудативной эритеме, особенно при инфекционно аллергической форме заболевания, в большинстве случаев отмечается наличие сопутствующих заболеваний различных органов и систем органов; для острого герпетического стоматита это не характерно.

2. Для многоформной экссудативной эритемы в большинстве случаев присуще значительное поражение кожных покровов, чего не наблюдается при остром герпетическом стоматите.

Характерно наличие специфических кокардоформных элементов, папулы. При остром герпетическом стоматите наблюдается полициклическая форма эрозий.

3. Для многоформной экссудативной эритемы характерен истинный полиморфизм элементов высыпания, т. е. различные элементы появляются на поверхности слизистых оболочек и кожных покровов одновременно. Для острого герпетического стоматита характерен ложный полиморфизм, при котором различные элементы поражения появляются не одновременно, а в результате перерождения одних в другие.

4. Для многоформной экссудативной эритемы наиболее характерны следующие участки расположения элементов высыпаний: тыльные поверхности кистей рук, стоп, предплечья, голени, несколько реже они определяются на туловище, лице, шее. Характерно поражение слизистой оболочки полости рта, половых органов. Для острого герпетического стоматита в большей степени характерно поражение периоральной области, красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта.

5. В полости рта при многоформной экссудативной эритеме наиболее часто и в большей степени поражаются губы, слизистая оболочка преддверия полости рта. При остромгерпетическом стоматите нет особого распределения очагов поражения на слизистой оболочке, характерно наличие острого гингивита в течение практически всего периода болезни.

6. Продолжительность сохранения элементов поражения на поверхности слизистой оболочки и кожных покровов при многоформной экссудативной эритеме составляет в среднем

1 – 2 недели. Продолжительность этого периода при остром герпетическом стоматите находится в зависимости от степени тяжести заболевания: от 1 – 2 дней до недели и более (при легкой степени тяжести – 1 – 2 дня, при среднетяжелой степени тяжести – 2 – 4 дня, при тяжелой степени острого герпетического стоматита – неделя и более).

7. При остром герпетическом стоматите в мазках отпечатках с поверхности очагов поражения определяются герпетические клетки.

Дифференциальная диагностика многоформной экссудативной эритемы и медикаментозного аллергического стоматита

Общие признаки многоформной экссудативной эритемы и медикаментозного стоматита

1. Развитие заболевания имеет связь с приемом лекарственного вещества или лекарственных веществ.

2. Могут отмечаться симптомы заболевания, по поводу которого были назначены лекарственные средства, спровоцировавшие начало заболевания.

3. Элементы поражения: пятна, пузыри, пузырьки, эрозии, язвы.

4. Возможны поражение слизистых оболочек и кожных покровов одновременно либо поражение только слизистой оболочки полости рта.

Отличия многоформной экссудативной эритемы от медикаментозного стоматита
1. При аллергическом медикаментозном стоматите у пациента часто уже имеются аллергические заболевания и аллергические реакции на различного рода вещества. При многоформной экссудативной эритеме аллергологический анамнез в большинстве случаев является неотягощенным.

2. Для многоформной экссудативной эритемы характерным является определенное расположение элементов поражения. Для аллергического медикаментозного стоматита определенное расположение не свойственно, очаги располагаются на всей поверхности тела, слизистых оболочках, возможно расположение в фиксированных участках.

3. Длительность сохранения элементов поражения на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек при многоформной экссудативной эритеме варьируется от 5 дней до нескольких недель и более, после отмены лекарственного средства элементы поражения не исчезают. При аллергическом медикаментозном стоматите отмечается исчезновение элементов поражения с поверхности кожных покровов и слизистых оболочек после прекращения употребления лекарственного средства, спровоцировавшего их появление.

Дифференциальная диагностика многоформной экссудативной эритемы и пузырчатки

Общие признаки многоформной экссудативной эритемы и пузырчатки
1. Поражение слизистых оболочек и кожных покровов.
2. Появление пятен, пузырей, эрозий, язв.
3. Общее состояние больных в большинстве случаев определяется как тяжелое или средней тяжести.

Отличия многоформной экссудативной эритемы и пузырчатки,
1. При пузырчатке пузыри располагаются внутриэпителиально, при многоформной экссудативной эритеме – подэпителиально. Небольшая толщина покрышки при пузырчатке приводит к тому, что наличие на поверхности слизистой оболочки полости рта пузырей визуально проследить практически не удается – через крайне короткий промежуток времени после образования пузыри лопаются. При многоформной экссудативной эритеме более плотная покрышка пузыря позволяет определять их на поверхности слизистой оболочки.

2. При пузырчатке вокруг очага поражения определяется неизмененная слизистая. При многоформной экссудативной эритеме пузырь или эрозия окружены достаточно широким ободком гиперемии.

3. При пузырчатке определяется положительный симптом Никольского, который при многоформной экссудативной эритеме является отрицательным.

4. Цитологическое исследование при пузырчатке позволяет обнаружить акантолитические клетки Тцанка (типичные для пузырчатки клетки измененного поверхностного слоя эпителия, они имеют небольшие размеры, крупное ядро, состоящее, как правило, из нескольких компонентов). Для многоформной экссудативной эритемы это не характерно.

5. При пузырчатке определяются специфические результаты иммунофлюоресцентного метода.

Общее лечение больных с заболеванием «многоформная экссудативная эритема»
Больные с диагнозом «многоформная экссудативная эритема» подлежат тщательному обследованию у специалистов различных профилей с целью выявления различного рода хронических заболеваний, очагов длительно циркулирующей в организме инфекции. Значение имеет обследование больных по поводу хронических одонтогенных очагов инфекции.

Лечение больных проводится в соответствии со стандартами лечения острой токсико аллергической реакции организма. Дозировка и режим введения гормональных препаратов могут быть различными в зависимости от тяжести состояния больного. В дальнейшем отмену препарата производят только после постепенного снижения дозы.

Необходимо назначение противовоспалительной терапии. С этой целью могут быть использованы такие лекарственные средства, как салицилат натрия, мефенаминат натрия, ацетилсалициловая кислота и некоторые другие.

Для воздействия на аллергический компонент заболевания необходимо назначение десенсибилизирующих лекарственных средств. Могут быть назначены супрастин, тавегил, димедрол, фенкарол, кестин, лорагексал, дипразин, гистаглобулин и др.

В тяжелых случаях антигистаминные лекарственные препараты назначаются в виде инъекций.

С целью ускорения выведения токсических веществ из организма назначаются детоксицирующие лекарственные средства, такие как тиосульфат натрия, глюконат кальция, хлорид кальция, различные растворы электролитов, плазмозамещающие, солевые растворы, препараты крови и некоторые другие средства.

Важным компонентом лечения является витаминотерапия. Наиболее важное значение имеют витамины группы В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота. В том случае, если больные пожилого возраста, ослабленные, а также при резком снижении показателей иммунитета, в случае развития гнойно воспалительных осложнений назначение антибактериальных препаратов производится в соответствии с чувствительностью к ним бактериальной флоры, активирующейся в условиях заболевания. Назначают препараты группы пенициллинов (ампициллин, ампиокс, оксациллин натрия и др.), линкомицин, гентамицин, макролиды и др.

В зависимости от нарушений в работе различных органов и систем органов назначаются лекарственные средства с антиагрегантным, антикоагулянтным действием, мочегонные препараты, сердечные гликозиды, лекарственные средства с седативным эффектом.

В том случае, если показатели кровообращения находятся в стабильном состоянии, могут быть назначены также другие методы детоксикации организма – плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ.

После проведенного лечения в большинстве случаев требуется дальнейшая коррекция дисбактериоза с назначением специальных лекарственных средств – эубиотиков, различных ферментных препаратов.

В тяжелых случаях заболевания, при выраженных симптомах болезни больной должен получить стационарное лечение. В тяжелых случаях длительность лечения больного в стационаре может составить два месяца и более.

Питание больных многоформной экссудативной эритемой должно быть специальным. Пища должна быть жидкой консистенции, не раздражать поврежденную слизистую оболочку полости рта. Исключаются соль, перец, кислые продукты, газированные и алкогольные напитки и пр. Пища должна быть достаточно калорийной, содержать в необходимом соотношении белки, жиры и углеводы, быть полноценной и сбалансированной, что крайне важно для ослабленного организма больного. Также в рационе питания не должны присутствовать те продукты, которые являются потенциальными аллергенами либо вызывают аллергические реакции у больного.

В период, когда симптомы болезни отсутствуют, также необходимо проведение ряда мероприятий. Эта необходимость диктуется тем, что многоформная экссудативная эритема – заболевание, для которого характерны рецидивы, у многих больных достаточно частые. В связи с этим крайне важно проведение мероприятий по удалению токсических веществ из организма. С этой целью используют стафилококковый анатоксин. Показаны мероприятия по очищению крови от вредных токсических веществ, прием лекарственных средств типа фенкарола, гистаглобулина, аспаркама, левамизола, проведение физиотерапевтических мероприятий (таких как внутривенный лазер, плазмаферез и др.).

Важными моментами являются тщательная санация поло сти рта больного, выявление кариозных зубов, очагов инфекции в пульпе зубов, периодонтальных тканях, пародонте, их лечение.

Местное лечение больных с заболеванием «многоформная экссудативная эритема»
При многоформной экссудативной эритеме наряду с общим лечением крайне важно проведение мероприятий местного лечения поврежденных участков кожных покровов и слизистой оболочки полости рта.

В связи с тем, что пораженные участки слизистой оболочки и кожных покровов болезненны, следует обезболить их перед дальнейшей обработкой. Раствор анестетика может быть использован в виде ротовых ванночек (слабый раствор анестетика вносится в полость рта и держится в ней до появления глотательного движения, после чего эвакуируется). Также могут быть использованы аппликации растворов анестетика на поверхность слизистой оболочки полости рта и кожных покровов.

После обезболивания очагов поражения их следует обработать раствором антисептика. Для этого используют перекись водорода (1% ный раствор), слабый раствор перманганата калия (1: 5000), хлорамин (0,25% ный раствор), хлоргексидин (0,06% ный раствор), фурацилин (0,2% ный раствор) и др.

Могут быть использованы антисептики растительного происхождения. Антисептики необходимы для того, чтобы действие условно патогенных микробных агентов в очаге поражения не привело к развитию вторичного воспалительного процесса в этой области.

После антисептической обработки полости рта следует провести противовоспалительные мероприятия местного характера. С этой целью могут быть использованы гормональные лекарственные средства местного действия, содержащие в своем составе в качестве активных компонентов кортикостероиды.

Используют аппликации на поверхность слизистой оболочки полости рта гидрокортизоновой и преднизолоновой мазей, мазей флуцинар, лакокортен, лоринден и др. Они оказывают противовоспалительное действие на пораженные участки, уменьшают проницаемость сосудистых структур в этих областях, уменьшают отек, активируют нормальное течение обменных процессов.

С появлением первых признаков заживления очагов поражения начинают применять эпителизирующие лекарственные средства. Для ускорения процессов заживления пораженных участков широко применяются такие лекарственные средства, как витамин А в масляном растворе, масло облепихи, шиповника, каротолин, солкосерил в мази или геле, метилурацил, актовегин, ацемин, паста «Унна» и некоторые другие средства.

Они изменяют направление обменных процессов в пораженных участках, что способствует наиболее благоприятному и скорому заживлению.

В том случае, если на поверхности поврежденных участков слизистой оболочки полости рта определяется наличие налета из омертвевших тканей, показано сначала проведение механического, а затем химического очищения слизистой оболочки. Механическое очищение пораженных участков проводится с использованием стоматологических инструментов, для проведения химического очищения необходимо использование лекарственных средств группы протеолитических ферментов. Используются трипсин, химотрипсин, иммозимаза, лизоцим, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др. В растворе этих ферментов смачивают салфетки, которые затем помещают на пораженные участки.

Физиотерапевтические мероприятия в комплексном лечении многоформной экссудативной эритемы
В последнее время для лечения многоформной экссудативной эритемы достаточно широко используются методы физиотерапевтического лечения. Возможно проведение КУФ облучения, лазеротерапии с использованием гелий неонового лазера, гипербарической оксигенации. Эти методы физиотерапевтического лечения направлены на обеспечение более быстрого заживления очагов поражения, повышение устойчивости как организма в целом, так и кожных покровов и слизистых оболочек. Физиотерапевтические мероприятия приводят к изменению течения обменных процессов в организме и в области пораженных участков, к ускорению заживления раневых поверхностей, оказывают противовоспалительное воздействие.

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) - заболевание кожи воспалительно-аллергической природы. В основе механизма повреждения кожного покрова лежит механизм аутоиммунных реакций 3 типа (реакция Артюса).

Симптомы многоформной экссудативной эритемы

Многоформная экссудативная эритема имеет такие симптомы: повышение температуры до 38,00 С, ломота в мышцах и суставах, головная боль, появление пузырьков малого размера на слизистой оболочке щек и губ в области смывания зубов, на твердом и мягком небе, под языком. Пузырьки быстро лопаются, превращаясь в болезненные эрозии, покрытые белым налетом. Отличительной особенностью эрозий при МЭЭ является то, что они возникают на фоне видимо здоровой слизистой оболочки.

На губах возникают эрозии, покрытые коричневыми корками, что затрудняет открывание рта и прием пищи.

На кистях, голенях, предплечьях, и реже - на лице и шее появляются синюшно-красные пятна, выступающие над поверхностью неизмененной кожи. Центр их как бы западает внутрь. Через 1-2 дня в центре пятна появляются пузырьки с прозрачным или гнойным содержимым, которые лопаются с появлением эрозии, покрытой черно-коричневой коркой. Сыпь внешне напоминает кокарды.

Обострения болезни возникают примерно 1-2 раза в год (чаще - в весенне-осенний период), и длятся 2-4 недели.

Какие проявления отмечает врач?

Дифференциальная диагностика

• Акантолитическая (истинная) пузырчатка. Для нее характерны:
  • Появление пузырьков на верхней части туловища, плечах;
  • однородность высыпаний (сыпь в виде пузырьков, эрозии);
  • резко положительный симптом Никольского;
  • цитология: акантоз, спонгиоз, дистрофия шиповатого слоя; клетки Тцанка;
  • появление пузырьков на коже без видимого ее покраснения.
• Неакантолитическая пузырчатка. Для нее характерно:
  • Появление сыпи только на слизистой в полости рта;
  • пузыри имеют толстую покрышку и долго сохраняются;
  • обычно не сопровождается повышением температуры;
  • отрицательный симптом Никольского.
• Острый герпетический стоматит , который:
  • Появляется только при первичном попадании инфекции (в 1-4 года у детей);
  • сыпь появляется в виде пузырьков с прозрачным содержимым на коже губ и слизитой в месте прохождения ветвей нервов (чаще - по линии смыкания зубов и никогда на твердом небе);
  • температура тела повышается до 39,50 С при тяжелых формах;
  симптом Никольского отрицательный;
• цитология: многоядерные клетки;
• сопровождается сильной болью, слюнотечением, увеличением лимфатических узлов под нижней челюстью.
• пузырьки и эрозии образуются на покрасневшей слизистой.

Синдром Стивенса-Джонсона

Чаще возникает как результат аллергии на лекарственные препараты. Отличается более тяжелым течением, чем многоформная экссудативная эритема: помимо слизистой оболочки рта, поражаются слизистые оболочки половых органов (вульвовагинит, уретрит), полости носа и глаз (увеит). Температура тела повышается до 38,50С, появляется болезненное уплотнение подчелюстных лимфоузлов.

Причины многоформной экссудативной эритемы

Доподлинно неизвестно, что вызывает это заболевание. Но основных теорий развития его на сегодня две:

• Инфекционно-аллергическая - как аллергическая реакция на микробы при хронических заболеваниях (пиелонефрит, хронические болезни ЛОР-органов, кариес и его осложнения, заболевания дёсен). Отличается более легким течением и встречается в 93% случаев;
• Токсико-аллергическая - как реакция на введение препаратов. Имеет тяжелое течение (синдром Стивенса-Джонсона) и встречается в 7% случаев. Отличительная черта - обострение провоцирует поем определенного лекарства (чаще всего - нестероидные противовоспалительные средства).

Лечение многоформной экссудативной эритемы

Терапия при многоформной экссудативной эритеме проводится комплексно. Основное лечение пациент получает у дерматовенеролога, а ослабление симптомов болезни достигается за счет специального ухода за полостью рта, которое проводит стоматолог. Препараты, которые используют для достижения ремиссии, разделяют на схему общей и местной терапии.

Общая терапия многоформной эритемы

• Выявление очагов хронической в организме: консультация оториноларинголога, нефролога, гастроэнтеролога, гинеколога, иммунолога и т.д. и лечение обнаруженных хронических болезней.
• При выявлении аллергена - специфическое лечение: введение малых доз аллергена, которые не провоцируют реакцию (1:32000, 1:64000) раз в 3-4 дня, постепенно увеличивая дозу.
• Неспецифическое протвоаллергическое лечение: антигистаминные средства (лоратадин, диазолин, аллергодил, фенкарол, эдем, кларитин, тинсет) и препараты кальция (глюконат кальция по 0,5 г 3-4 раза в сутки).
• Тяжелое течение требует назначения глюкокортикостероидов: преднизолон, дексаметазон или триамцинолон по 30 мг/день 5-7 дней.
• Назначение иммунокорректоров: лизоцим по 100-150 мг дважды в день; декарис по 150 мг/сут в первые три дня болезни; тимулин, иммунал, гропринозин.
• Антибиотики широкого спектра действия.
• Поливитамины (в основном группы В - В1, В2, В5, В6, В12, РР).

Местное лечение

• Обработка эрозий раствором протеолитических ферментов (трипсин, хемотрипсин, гиалуронидаза, коллагеназа, ДНК-аза) - проводится в кабинете у врача свежеприготовленным раствором ферментов через день;
• Полоскание рта антисептиком (хлоргексидина биглюконат 0,05% раствор, раствор фурацилина 1:5000) - по 5-6 раз в день;
• Для снятия боли перед едой: за 10 минут до еды трижды в день - Холисал-гель, болтушка с анестезином на персиковом масле;
• Для предупреждения нагноения ранок: гель Метрогил-дента, Ируксол (трижды в день после еды);
• Улучшение тканевого иммунитета в полости рта: Солкосерил-гель, Имудон (2 раза в день под язык);
• Снятие воспаления: мазь этония 5%, мазь "Мефенат", 2% преднизолоновая мазь (или гидрокортизоновая) - трижды в день наносить на поврежденную слизистую после еды и полосканий на 10 мин;
• Ускорение заживления эрозий - масляные растворы витаминов А и Е, масло шиповника.

Эритема многоформная экссудативная - острое, нередко рецидивирующее заболевание кожи и слизистых оболочек инфекционно-аллергического генеза, полиэтиологическое заболевание, преимущественно токсико-аллергического генеза, чаше всего развивающееся пол влиянием инфекций, особенно вирусных, и воздействия лекарственных препаратов. Впервые данное заболевание описал Hebra в 1880 г.

Причины и патогенез эритемы многоформной экссудативной остаются неясными. Но мнению многих ученых, заболевание имеет токсико-аллергический генез. Заболевание рассматривается как гиперерическая реакция, направленная на кератиноциты. В сыворотке крови больных выявляют циркулирующие иммунные комплексы и отмечается отложение IgM- и СЗ-компонента комплемента в кровяных сосудах дермы. Триггер-факторами могут быть вирусные и бактериальные инфекции, лекарственные средства. Отмечена связь с риккетсиозом. Различают две формы заболевания: идиопатическую с неизвестной этиологией и вторичную с идентифицированным этиологическим фактором.

Симптомы эритемы многоформной экссудативной. Клинически проявляется небольшими эритематозными отечными пятнами, пятнисто-папулезными высыпаниями с эксцентрическим ростом с образованием двухконтурных элементов за счет более яркой периферической и синюшной центральной части. Могут возникать кольцевидные, кокардовидные фигуры, пузырьки, а в некоторых случаях и пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым, вегетации. Предпочтительная локализация - разгибагельные поверхности, особенно верхних конечностей. Нередко высыпания возникают на слизистых оболочках, что более свойственно буллезной форме экссудативной многоформной эритемы. Наиболее тяжелой клинической разновидностью буллезной формы заболевания является синдром Стивенса-Джонсона, протекающий с высокой температурой, болями в суставах. Могут быть признаки миокардиодистрофии и поражения других внутренних органов (гепатит, бронхит и др.). Выражена склонность многоформной экссудативной эритемы к рецидивам, особенно в весенний и осенний период.

В клинической практике различают две формы многоформной экссудативной эритемы - идиопатическую (классическую) и симптоматическую. При идиопатической форме обычно не удается установить этиологический фактор. При симптоматической форме известен определенный вызывающий высыпание фактор.

Идиопатическая (классическая) форма обычно начинается с продромальных явлений (недомогание, головные боли, повышение температуры тела). Спустя 2-3 дня остро появляются симметрично расположенные ограниченные пятна или уплощенные отечные папулы округлой либо овальной формы, величиной 3-15 мм, розово-красного или ярко-красного цвета, увеличивающиеся по периферии. Периферический валик приобретает цианотичный оттенок, центральная часть западает. В центре отдельных высыпаний образуются новые папулезные элементы с точно таким же циклом развития. На поверхности элементов или на неизмененной коже возникают разнокалиберные пузырьки, пузыри с серозным или геморрагическим содержимым, окруженные узким воспалительным ободком («симптом птичьего глаза»). Через некоторое время пузыри спадают и их ободок становится цианотичным. В таких участках формируются концентрические фигуры - herpes iris. Их плотная покрышка вскрывается и образуются эрозии, которые быстро покрываются грязновато-кровянистыми корками.

Предпочтительная локализация элементов - разгибательные поверхности верхних конечностей, главным образом предплечий и кистей, но они могут также располагаться и на других участках - лице, шее, голенях, гыле стоп.

Поражение слизистой оболочки и губ встречается приблизительно у 30 % больных. В начале возникают отек и гиперемия, а через 1-2 дня появляются пузырьки или пузыри. Они быстро вскрываются, обнажая кровоточащие ярко-красные цвета эрозии, по краям которых обвисают остатки покрышек. Губы отекают, их красная кайма покрывается кровянистыми и грязными корками и более или менее глубокими трещинами. Из-за сильной болезненности бывает весьма затруднителен прием пищи. Исход в большинстве случаев благоприятный, заболевание обычно длится 15-20 дней и исчезает бесследно, редко в местах высыпаний на некоторое время остается небольшая пигментация. Иногда процесс может трансформировать в синдром Стивенса-Джонсона. Для идиопатической формы характерны сезонность заболевания (в весенние и осенние месяцы) и рецидивы.

При симптоматической форме появляются высыпания, аналогичные классической эксудативной эритеме. В отличие от классического типа возникновение болезни связано с приемом определенного агента, сезонности не отмечается, процесс имеет более распространенный характер. Кроме того, не в меньшей степени поражается кожа лица и туловища, цианотический оттенок высыпаний не столь выражен, могут отсутствовать кольцевидные и «радужные» (iris) фигурные высыпания и др.

Лекарственная многоформная экссудативная эритема большей частью носит фиксированный характер. Из морфологических элементов преобладают пузыри, особенно при локализации процесса в полости рта и на половых органах.

В зависимости от клинической картины высыпаний различают пятнистую, папулезную, пятнисто-папулезную, везикулезную, буллезную или везикуло-буллезную формы экссудативной эритемы.

Гистопатология эритемы многоформной экссудативной. Гистопатологическая картина зависит от клинического характера высыпаний. При пятнисто-папулезной форме в эпидермисе отмечаются спонгиоз и внутриклеточный отек. В дерме наблюдаются отек сосочкового слоя и периваскунярный инфильтрат. Инфильтрат состоит из лимфоцитов и некоторого количества полиморфноядерных лейкоцитов, иногда и эозинофилов При буллезных высыпаниях пузыри локализуются под эпидермисом и только в старых высыпаниях они иногда могут обнаруживаться внутриэпидермально. Явления акантолиза всегда отсутствуют. Иногда видны экстравазаты эритроцитов без признаков васкулитов.

Патоморфология эритемы многоформной экссудативной. Характерны изменения в эпидермисе и дерме, однако в одних случаях преимущественно изменяется эпидермис, в других - дерма. В связи с этим различают три типа поражений: дермальный, смешанный дермо- эпидермальный и эпидермальный.

При дермальном типе наблюдается инфильтрация дермы различной интенсивности, иногда занимающая почти всю ее толщу. Инфильтраты состоят из лимфоцитов, нейтрофильных и эозинофилов, гранулоцитов. При выраженном отеке сосочкового слоя дермы могут образовываться пузыри, покрышкой которых является эпидермис вместе с базальной мембраной.

Дермо-эпидермальный тип характеризуется наличием мононуклеарного инфильтрата, располагающегося не только периваскулярно, но и вблизи дермо-эпидермального соединения. В базальных клетках отмечается гидропическая дистрофия, в шиповатых - некробиотические изменения. В некоторых участках клетки инфильтрата проникают в эпидермис и в результате спонгиоза могут образовывать внутриэпидермальные пузырьки. Гидропическая дистрофия базальных клеток в сочетании с выраженным отеком сосочкового слоя дермы могут приводить к образованию субэпидермальных пузырей. Довольно часто при этом типе образуются экстравазаты из эритроцитов.

При эпилермадыюм типе в дерме отмечается лишь слабая инфильтрация в основном вокруг поверхностных сосудов. В составе эпидермиса даже в ранних стадиях находятся группы эпителиоцитов с явлениями некроза, которые затем подвергаются лизису, сливаются в сплошную гомогенную массу, отделяющуюся с образованием субэпидермального пузыря. Эта картина аналогична таковой при токсическом зпидермалыюм некролизе (синдром Лайелла). Иногда некробиотические изменения отмечаются в поверхностных отделах эпидермиса и вместе с отеком ведут к образованию подроговых пузырей с дальнейшим отторжением его верхних отделов. В этих случаях трудно дифференцировать экссудативную многоформную эритему от герпетиформного дерматита и буллезного пемфигоида.

Гистогенез эритемы многоформной экссудативной. Основной механизм развития заболевания, вероятнее всего, иммунный. У больных выявляют при прямой иммунофлюоресцентной микроскопии высокий титр межклеточных циркулирующих антител, однако результаты прямой иммунофлюоресцентной микроскопии пораженной ткани отрицательные. Эти антитела способны фиксировать комплемент в отличие от антител при пемфигусе. Ученые обнаружили увеличение количества лимфокинов, макрофагального фактора, что свидетельствует о клеточном иммунном ответе. В клеточном инфильтрате в дерме выявляют преимущественно Т-лимфоциты-хелперы (СD4+), а в эпидермисе - преимущественно цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+). Вовлекаются в патогенез также и иммунные комплексы, что в первую очередь проявляется повреждением стенок кровеносных сосудов кожи. Таким образом, предполагается, чго развивается комбинированная иммунная реакция, включающая реакцию гиперчувствительности замедленного типа (IV тип) и иммунокомплексную аллергическую реакцию (III тип). Выявлена ассоциация заболевания с антигеном HLA-DQB1.

Дифференциальный диагноз проводят с фиксированной сульфаниламидной эритемой, диссеминировапной красной волчанкой, узловатой эритемой, буллезным пемфигоидом, пузырчаткой, крапивницей, аллергическим васкулитом.

Лечение эритемы многоформной экссудативной. При пятнистой, папулезной и легкой буллезной формах проводят симптоматическое лечение - гипосенсибилизирующие (препараты кальция, тиосульфат натрия), антигистаминные средства и наружно - анилиновые красители, кортикостероидные препараты. В тяжелых случаях назначают кортикостероиды внутрь (50-60 мг/сут.) или в виде инъекций, при наличии вторичной инфекции - антибиотики, герпетической инфекции - противовирусные препараты (ацикловир).

Экссудативная эритема (многоформная) представляет собой одно из клинических проявлений эритемы, которое характеризуется образованием полиморфной сыпи на слизистых оболочках и коже. Заболевание имеет склонность к рецидивам (особенно в весенний и осенний периоды) и чаще всего встречается среди лиц среднего возраста и молодежи.

Термин «экссудативная эритема» используется для обозначения сходной по своим клиническим проявлениям сыпи, которые развиваются при определенных инфекционных заболеваниях или вследствие аллергии на лекарственные средства. Таким образом, различают две основные формы экссудативной эритемы:

• Идиопатическую (инфекционно-аллергическую);
• Симптоматическую (токсико-аллергическую).

Симптомы экссудативной эритемы

При идиопатической экссудативной эритеме заболевание начинается с продромальных явлений (недомогания, слабости, субфебрильной температуры, боли в горле, мышцах, суставах), развивающихся на фоне ангины, острого респираторного заболевания, переохлаждения. Симптоматическая форма заболевания проявляется, преимущественно, после приема определенных лекарственных препаратов (антибиотиков, барбитуратов, сульфаниламидных препаратов, амидопирина), введения вакцин и сывороток. В дальнейшем клиническая картина болезни обоих форм различий не имеет.

Для экссудативной эритемы характерно симметричное поражение кожи разгибательных поверхностей (предплечий, кистей), лица, шеи, тыльных сторон стоп, голеней. Нередко в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта. Сыпь имеет вид пятен диаметром 3-15 мм округлой формы с резкими границами ярко-красного цвета, отличающихся западением центральной части, в результате чего возникает «кольцо внутри кольца». Пятна склонны к слиянию с образованием фигур с полициклическими очертаниями (дугами, гирляндами и т.п.). При экссудативной эритеме новые высыпания появляются в течение первых дней болезни и сопровождаются головной болью, недомоганием, повышением температуры тела. Длительность воспалительного процесса, как правило, составляет 10-15 суток и заканчивается выздоровлением больного.

Лечение экссудативной эритемы

При легких формах лечение экссудативной эритемы носит, преимущественно, симптоматический характер, при котором терапия направлена на устранение основных признаков болезни. При этом на области очагов поражения наносятся специальные мази, содержащие гормоны коры надпочечников. Слизистая оболочка рта очищается ватными тампонами, смоченными растворами антисептиков. С целью уменьшения болезненных ощущений может использоваться лидокаин.

В более тяжелых случаях лечение экссудативной эритемы происходит с помощью кортикостероидных гормонов (преднизолона по 40-60 мг/сутки). В указанной дозе препарат принимается в течение 5-7 дней, далее каждые 2-3 дня доза снижается на 5 мг вплоть до полной его отмены. При наличии вторичной инфекции применяется антибиотикотерапия. При присоединении к заболеванию герпетической инфекции назначаются противовирусные препараты (ремантадин, ацикловир по 200 мг 3 раза в день).

При некротическом налете на поверхности появившихся эрозий применяются аппликации протеолитических ферментов (химотрипсина, лизоамидазы), после которых с целью ускорения эпителизации тканей используются кератопластические средства (масла облепихи и шиповника, каротолин, солкосерил, масляные растворы витаминов А, Е.

Одна из самых тяжелых форм течения экссудативной эритемы называется синдромом Стивенса-Джонсона: для него характерны высокая температура, сильная боль в мышцах и суставах, буллезные поражения слизистых оболочек носа, рта, половых органов. Нередко в патологический процесс вовлекаются слизистые дыхательных путей, пищевода, желудка.

При появлении на поверхности кожи пузырей рекомендуется осуществить их вскрытие с помощью стерильных ножниц. Прогноз при своевременном лечении экссудативной эритемы (кроме синдрома Стивенса-Джонсона) практически всегда благоприятный.

Профилактика экссудативной эритемы

Профилактическое лечение экссудативной эритемы осуществляется весной и осенью (за несколько месяцев до ожидаемого рецидива). С этой целью предпринимаются меры санации очагов хронической инфекции, предотвращение охлаждений, а также общее закаливание организма. Медикаментозное профилактическое лечение заключается в приеме:

• Левамизола (по 150 мг на протяжении 2 дней подряд, с интервалом в 5 дней);
• Этакридина лактата (в течение 10-15 дней по 0,05 г 3 раза/день).

При токсико-аллергической форме экссудативной эритемы важно не допускать приема медикамента, провоцирующего данное заболевание.

Видео с YouTube по теме статьи: