Veliki segment. Vođenje prve faze porođaja od strane primalje

Programiram dizajn za mikroprocesor s vrlo ograničenom memorijom i moram koristiti "puno" memorije u različitim funkcijama. Ne mogu imati veliki stack segment, heap segment, podatkovni segment, moram odabrati što ću učiniti velikim, a što malim. Imam oko 32 KB,

Koristim oko 20 KB za segment teksta, što mi daje 12 KB za ostatak. I trebam međuspremnik od 4 KB za pristup raznim funkcijama (veličina SPI Flash sektora). Gdje treba inicijalizirati ovaj veliki međuspremnik?

Stoga moj odabir:

1) Ako deklariram međuspremnik na početku funkcije, stog mora biti velik

Spiflash_read(...) ( u8 međuspremnik; // alocirano na stogu syscall_read_spi(međuspremnik,...) )

2) Dodijelite dinamički, gomila bi trebala biti velika

Spiflash_read(...) ( u8 *buffer = (u8*) malloc(4096); // alocirano u gomili syscall_read_spi(buffer,...) )

3) Odaberite statički, veliku donju stranu koja se ne može koristiti izvan "SPI knjižnice".

Statički u8 međuspremnik; // dodijeljeno u odjeljku podataka. spiflash_read(...) ( syscall_read_spi(buffer,...) )

Moje pitanje je koji je najbolji način za realizaciju ovog projekta? Može li netko objasniti objašnjenja?

4 odgovora

Statička dodjela je uvijek sigurna za vrijeme izvođenja, budući da ako vam ponestane memorije, vaš povezivač će vam reći vrijeme izgradnje radije nego da ruši kod za vrijeme izvođenja. Međutim, ako memorija nije potrebna stalno tijekom izvođenja, može biti rasipna budući da se dodijeljena memorija ne može ponovno koristiti za više namjena osim ako je izričito ne kodirate na taj način.

Dinamičku dodjelu memorije provjerava runtime - ako vam ponestane hrpe, malloc() vraća nulti pokazivač. Međutim, trebate provjeriti povratnu vrijednost i po potrebi osloboditi memoriju. Blokovi dinamičke memorije obično su poravnati s 4 ili 8 bajta i nose opterećenje podataka o upravljanju hrpom što ih čini neučinkovitima za vrlo male dodjele. Također, česta dodjela i poništavanje vrlo različitih veličina blokova može dovesti do fragmentacije gomile i izgubljene memorije - to može biti katastrofalno za "stalno uključene" aplikacije. Ako nikada nećete osloboditi memoriju i ona će uvijek biti dodijeljena, a vi znate koliko vam je potrebno, možda bi vam bilo bolje sa statičkom alokacijom. Ako imate izvor knjižnice, možete modificirati malloc da odmah zaustavi neuspjele dodjele memorije kako biste izbjegli provjeru svake dodjele. Ako veličine alokacija imaju nekoliko uobičajenih veličina, fiksni alokator bloka može biti bolji od standardnog malloc(). To bi bilo više determinističko i mogli biste implementirati praćenje korištenja kako biste optimizirali veličine blokova i brojeve svake veličine.

Dodjela stogova je najučinkovitija jer automatski dobiva i vraća memoriju prema potrebi. Međutim, također ima malo ili nimalo podrške za provjeru vremena izvođenja. Tipično, kada dođe do prekoračenja stoga, kod neće biti deterministički - i ne mora nužno biti blizu osnovnog uzroka. Neki povezivači mogu generirati rezultate analize stogova koji će izračunati korištenje stogova u najgorem slučaju u stablu poziva; trebali biste ovo koristiti ako imate ovu mogućnost, ali zapamtite da će, ako imate višenitni sustav, biti mnogo hrpa i morate provjeriti najgori slučaj za svaku ulaznu točku. Dodatno, lonker neće analizirati korištenje stoga prekida, a vaš sustav može imati zaseban stog prekida ili dijeliti sistemski stog.

Način na koji bih to učinio nije postavljanje velikih nizova ili objekata na stog, već praćenje procesa:

Upotrijebite analizu skupa povezivača za izračunavanje upotrebe skupa u najgorem slučaju, dodajući dodatni stog za ISR ako je potrebno. Dodijelite toliki stog.

Odaberite sve objekte koji trebaju biti statični.

Upotrijebite mapu veze da odredite koliko je memorije ostalo, dodijelite je gotovo svu gomili (vaš povezivač ili skripta povezivača može to učiniti automatski, ali ako trebate izričito navesti veličinu gomile, ostavite malo neiskorišteno, inače svaki put ako dodate novi statički objekt ili proširite stog, morat ćete promijeniti veličinu hrpe). Dodijelite sve velike privremene objekte iz gomile i budite oprezni pri oslobađanju dodijeljene memorije.

Ako vaša knjižnica uključuje dijagnostičke funkcije hrpe, možete ih koristiti u svom kodu za praćenje upotrebe hrpe kako biste provjerili koliko ste blizu iscrpljenosti.

Analiza povezivača u "najgorem slučaju" znači da će biti veća od onoga što vidite u praksi - putovi u najgorem slučaju koji se nikada ne izvršavaju. Možete unaprijed popuniti stog određenim bajtom (npr. 0xEE) ili uzorkom, a zatim nakon pažljivog testiranja i rada, provjeriti oznaku plime i na taj način optimizirati stog. Koristite ovu metodu s oprezom; vaše testiranje možda neće pokriti sve nepredviđene situacije.

ovisi o tome trebate li stalno puferirati. Ako ćete 90% svog rada potrošiti radeći s ovim međuspremnikom, stavio bih ga u podatkovni segment

Ako je samo privremeno potreban za određenu funkciju, stavite ga na stog. Jeftino je i možete ponovno koristiti prostor. To znači da morate imati veliki stog

U suprotnom, stavite ga na hrpu.

Doista, ako ste ograničeni ovom memorijom, trebali biste detaljno analizirati kolika je potrošnja memorije. Jednom kada postanete tako mali, ne možete ga tretirati kao "normalno", baciti ga u OS/runtime, razvoj. Vidio sam ugrađene razvojne trgovine kojima nije dopuštena dinamička dodjela memorije; sve su stvari unaprijed izračunate i alocirane statički. Iako mogu imati višenamjenska memorijska područja (na primjer, obični I/O međuspremnik). U moje COBOL dane, to je bio jedini način na koji se moglo raditi (mladi ljudi danas..., gunđaju, gunđaju...)

Veliki segment glave je najveći opseg glave, koji prolazi kroz različite ravnine male zdjelice tijekom procesa poroda. Sam koncept "velikog segmenta" je uvjetovan i relativan. Njegova konvencija je zbog činjenice da najveći opseg glave, strogo govoreći, nije segment, već opseg ravnine koja uvjetno reže glavu na dva segmenta (veliki i mali). Relativnost koncepta leži u činjenici da je, ovisno o prezentaciji fetusa, najveći opseg glave koji prolazi kroz ravnine male zdjelice različit. Dakle, kada je glava u savijenom položaju (okcipitalna prezentacija), njen veliki segment je krug koji prolazi u ravnini male kose veličine. Uz umjerenu ekstenziju (prednja cefalna prezentacija), opseg glave prolazi u ravnini ravne dimenzije, s maksimalnim produljenjem (prezentacija lica) - u ravnini okomite dimenzije.

Epiziotomija ili perineotomija

Perinealni rezovi mogu biti dvije vrste: perineotomija - rez usmjeren izravno prema rektumu i epiziotomija, kod koje je rez usmjeren u stranu (ako međicu zamislite kao brojčanik, tada možemo reći da se perineotomija izvodi na 5. ili 8 sati).

Metoda disekcije perineuma tijekom poroda odabire se uzimajući u obzir karakteristike i patološke promjene perineuma, opstetričku situaciju i veličinu fetusa.

Perineotomija provodi se tijekom normalnog mehanizma porođaja u slučaju prijetnje rupture "visokog" perineuma (povećana u odnosu na normu udaljenost između stražnje komisure velikih usana i anusa), kao iu slučaju prijevremenog poroda .

Indikacije za epiziotomija su opasnost od puknuća “niskog” perineuma (kada je udaljenost između rektuma i ulaza u rodnicu mala), akutni subpubični kut (kut pod kojim se sastaju kosti pubične simfize), karlična prezentacija ploda , cicatricijalne promjene u perineumu, opstetričke operacije (primjena opstetričkih pinceta, vakuum-ekstraktora).

Lateralna epiziotomija - rez strogo u stranu - provodi se samo u slučaju patoloških promjena u perineumu koje ne dopuštaju korištenje druge metode disekcije (na primjer, za tumore) - takvi rezovi lošije zacjeljuju.

Perineotomija i epiziotomija rade se u drugom razdoblju porođaja, kada je predočni dio ploda potonuo na dno zdjelice i javlja se napetost u međici, prije nego što dođe do njezina puknuća. Operaciju izvodi liječnik, au hitnim slučajevima primalja.

Operacija perineotomije ne zahtijeva ublažavanje boli, budući da ishemija (nedostatak prokrvljenosti) perinealnog tkiva dovodi do gubitka osjetljivosti na bol. Prije disekcije, koža perineuma tretira se tinkturom joda. Rez se obično radi škarama u trenutku izbijanja glavice fetusa. Njegova duljina je u prosjeku 2-3 cm Gubitak krvi, u pravilu, je mali. Obnova prerezanog perineuma provodi se nakon rođenja posteljice.

Program masovnog probira uključuje obvezne ultrazvučne preglede trudnica tri puta: u 10-12, 20-22 i 30-32 tjedna.

4.3.13. Studija hormonskog profila

Biološke metode dijagnostike trudnoće. Među najčešćim biološkim reakcijama na trudnoću su Friedmanova, Aschheim-Tsondekova hormonska reakcija i hormonska reakcija u žaba (Galli-Maininijeva reakcija).

Friedmanova reakcija. Ženski urin se ubrizgava u ušnu venu kunića. Ako urin sadrži hCG, tada 12 sati nakon unošenja urina kunić ovulira.

Galli-Maininijeva reakcija temelji se na sposobnosti mužjaka žabe da izlučuju spermu u ejakulacijske kanale pod utjecajem hCG-a koji se nalazi u urinu trudnih žena.

Aschheim-Tsondeka test. Nakon ubrizgavanja urina trudnice, koji sadrži hCG, infantilnim ženkama miševa težine 6-8 g, u njihovim jajnicima uočavaju se krvarenja u folikule i stvaranje žutog tijela.

Trenutno su biološke metode dijagnosticiranja trudnoće izgubile vodeću ulogu i prednost se daje imunološkim metodama.

Imunološke metode dijagnostike trudnoće. Imunološke metode uključuju različite metode određivanja humanog korionskog gonadotropina (CG) ili njegove β-podjedinice (β-CG) u serumu i urinu. Prednost se daje radioimunološkoj metodi za kvantitativno određivanje r-CG u krvnom serumu, jer ima visoku specifičnost i osjetljivost. Metode enzimske imunološke analize za otkrivanje hCG u urinu, kao i druge varijante imunoloških testova (kapilarna, ploča) dobile su pozitivnu ocjenu. Imati pravo na

postojanje tako široko poznatih seroloških metoda za određivanje hCG u mokraći, kao što je reakcija inhibicije aglutinacije eritrocita ili sedimentacije čestica lateksa.

Sve laboratorijske metode za dijagnosticiranje trudnoće su vrlo specifične: točni odgovori se uočavaju u 92-100% slučajeva već od 9-12 dana nakon oplodnje jajašca. Međutim, ove metode omogućuju utvrđivanje samo činjenice o postojanju trudnoće bez navođenja njezinog položaja, pa se stoga ne mogu koristiti za diferencijalnu dijagnozu materničke i izvanmaternične trudnoće.

Aglutinacija ili test fiksacije čestica lateksa je metoda za određivanje razine hCG u urinu. HCG se izlučuje mokraćom već 8 dana nakon oplodnje. Nekoliko kapi pacijentovog urina se pomiješa s AT i hCG, zatim se u tu smjesu dodaju čestice lateksa obložene hCG. Ako je hCG prisutan u mokraći, on se veže za AT; ako je CG odsutan, tada se AT veže na čestice lateksa. Ovaj brzi test je pozitivan u 95% slučajeva, počevši od 28. dana nakon oplodnje.

Radiološke i imunološke pretrage. Materijal koji se ispituje je krv. Određuje se kvantitativni sadržaj |3-hCG podjedinica u krvnoj plazmi.

Radiološka metoda. Ispituje se krv. Određuje se količina β-podjedinica hCG koja se natječe s obilježenim hCG za vezanje na hCG receptore stanica žutog tijela krave. Ovaj brzi test je prilično osjetljiv, ali nije toliko specifičan kao radioimunotest.

Metode procjene stanja posteljice i fetusa. Tijekom trudnoće, za procjenu funkcije posteljice i stanja fetusa, određuju se sljedeći hormoni: humani korionski gonadotropin (HCG), placentni laktogen (PL), progesteron, estrogeni, prolaktin, dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS), hormoni štitnjače i kortikosteroidi.

Za određivanje razine hormona koriste se sljedeće metode:

Jednokratni test urina;

Dnevna analiza urina (kompenzacija dnevnih fluktuacija u lučenju hormona);

Test krvi trudnice;

Određivanje sadržaja hormona u amnionskoj tekućini.

Trenutno se sadržaj većine hormona u biološkim tekućinama određuje radioimunološkom metodom. Sadržaj hCG u krvi i urinu može se odrediti biološkim, imunološkim i radiološkim metodama. Imunološke (uključujući radioimunološke) pretrage imaju veću specifičnost i osjetljivost od bioloških metoda.

Poznavanje normalne razine hormona (vidi Fiziologiju trudnoće) neophodno je za prepoznavanje patologije trudnoće i stupnja rizika od komplikacija za fetus. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir dnevne fluktuacije razine hormona. Nedostatak niza hormona potrebnih za normalan tijek trudnoće može se korigirati njihovom egzogenom primjenom.

n Smrtnost majki definirana je (WHO, 1976.) kao smrt žene uzrokovana trudnoćom, bez obzira na njezino trajanje i mjesto, koja se dogodila tijekom trudnoće ili unutar 42 dana nakon njezina završetka od bilo kojeg uzroka povezanog s trudnoćom, pogoršana njome, ali ne od nesreće ili slučajnog uzroka.

n Perinatalna smrtnost- statistički pokazatelj koji odražava sve slučajeve smrti fetusa ili novorođenčeta u razdoblju od 22 tjedna trudnoće do 7 dana nakon rođenja (perinatalno razdoblje). Računa se na 1000 rođenih. Perinatalna smrtnost uključuje slučajeve mrtvorođenosti, kao i ranu smrtnost dojenčadi, odnosno do 7 navršenih dana od rođenja.

100. Segmenti glave fetusa Kod prvog stupnja proširenja glave (anterocefalna insercija), opseg kojeg će glava proći kroz šupljinu zdjelice odgovara njezinoj izravnoj veličini. Ovaj krug je veliki segment s prednjim umetanjem glave. S drugim stupnjem proširenja (frontalno umetanje), najveći opseg glave odgovara velikoj kosoj veličini. Ovaj krug je veliki segment glave s frontalnim umetanjem. Kod trećeg stupnja proširenja glave (umetanje lica), najveći krug je onaj koji odgovara "vertikalnoj" veličini. Ovaj krug odgovara velikom segmentu glavice tijekom njezine facijalne insercije Određivanje stupnja insercije fetalne glavice tijekom poroda Osnova za određivanje visine glavice tijekom vaginalnog pregleda je mogućnost utvrđivanja odnosa donjeg pola ploda. glava na lineu interspinalis. Glava se nalazi iznad ulaza u zdjelicu: kada prstom lagano pritisnete prema gore, glavica se odmiče i vraća u prvobitni položaj. Palpaciji je dostupna cijela prednja površina sakruma i stražnja površina pubične simfize. Glava je mali segment na ulazu u malu zdjelicu: donji pol glave je određen 3-4 cm iznad linea interspinalis ili u njezinoj razini, sakralna šupljina je 2/3 slobodna. Stražnja površina pubične simfize se palpira u donjem i srednjem dijelu. Glava je u zdjeličnoj šupljini: donji pol glave je 4-6 cm ispod linea interspinalis, ishijalne bodlje nisu definirane, gotovo cijela. sakralna šupljina je ispunjena glavom. Stražnja površina pubične simfize nije dostupna palpaciji na dnu zdjelice: glava ispunjava cijelu sakralnu šupljinu, uključujući područje kokciksa, mogu se palpirati samo meka tkiva. unutarnje površine točaka za identifikaciju kosti teško su dostupne za istraživanja i terapijske mjere.

101 Vođenje trudnoće i porođaja s oštećenim ožiljkom maternice Najčešći uzroci ožiljaka na maternici su operacije i traumatske ozljede. Ožiljci u donjem segmentu maternice nastaju nakon carskih rezova koji se izvode za prekid trudnoće u drugom tromjesečju i za porod za opstetričke i somatske indikacije kasnije. Ožiljci u dnu i tijelu maternice mogu nastati kao posljedica oštećenja (perforacije) maternice tijekom pobačaja. Ožiljci na maternici ostaju nakon uklanjanja intermuskularnih čvorova mioma, ekscizije submukoznih čvorova na peteljci ili nakon plastične operacije nedostataka u razvoju maternice. Često se među trudnicama nalaze pacijentice koje imaju dva ili čak tri ožiljka na maternici nakon carskog reza ili, na primjer, carskog reza i miomektomije, ili carskog reza i perforacije maternice incizija se javlja s razvojem mišićnog tkiva, drugi - vezivno tkivo prevladava s elementima mišićnog tkiva koji su urasli u njega. Kako se vrijeme od trenutka kirurške intervencije produljuje, u području ožiljka, pa čak i na udaljenosti od njega, počinju se razvijati izraženi distrofični procesi i sekundarna fibroza značajnog dijela miometrija, zbog čega se njegova kontraktilna funkcija smanjuje. poremećen i rizik od puknuća se povećava. Ovaj proces traje dugo: morfološki znakovi neuspjeha ožiljka postaju izraženiji 5 ili više godina nakon operacije. U 2-4. godini stanje ožiljka je najpovoljnije, osim o vremenskom faktoru, morfološka i funkcionalna održivost ožiljka ovisi o prirodi cijeljenja. Infekcija tkiva maternice ometa proces zacjeljivanja i pridonosi stvaranju donjeg tijeka trudnoće. Ako na maternici postoji ožiljak, trudnoća može teći glatko. Zbog poremećenog motiliteta i plastičnog tonusa mišića operirane maternice, češće se stvaraju nepravilni položaji i karlični predložci ploda. Međutim, u bilo kojem trenutku (osobito u posljednja 2-3 tjedna), tijek trudnoće može biti kompliciran rupturom maternice. Ruptura maternice uz ožiljak ima atipičnu kliničku sliku, budući da nema izražene simptome prijeteće rupture maternice. Dugo vremena opće stanje trudnice ostaje zadovoljavajuće. Puknuće maternice događa se polako, slično neuspjehu ožiljka, njegovom "širenju". Posebno je teško utvrditi znakove zatajenja ožiljka na stražnjem zidu maternice. Trudnica može osjetiti bol u epigastričnoj regiji, u bilo kojem dijelu trbuha ili u području ožiljka. Bol može biti u obliku neugodnih osjeta, trnci, puzanje "goosebumps"; ponekad se javljaju kada se fetus pomiče, mijenja položaj tijela, tijekom tjelesne aktivnosti, mokrenja ili defekacije. Bolni osjećaji mogu se zamijeniti za prijeteći pobačaj ili prijevremeni porod zbog poremećaja uteroplacentalne cirkulacije, simptomi intrauterine hipoksije fetusa pojavljuju se kada se ožiljak "širi". Fetalna srčana disfunkcija iznimno je važan simptom koji se može pojaviti prvi i signalizirati početak rupture. Ako se posteljica nalazi na prednjoj stijenci maternice i prekriva područje bivšeg reza, tada su simptomi prijetećeg pucanja maternice još manje vidljivi kod nekih žena do pucanja maternice može doći iznenada, brzo i praćeno nasilna klinička slika. Najčešće se to odnosi na puknuća u ožiljku nakon korporalnog carskog reza ili uklanjanja velikog fibroidnog čvora s otvaranjem šupljine maternice. Inferiornost ožiljaka nakon takvih operacija može se otkriti mnogo prije rođenja. U tim se slučajevima brzo razvijaju simptomi traumatskog i hemoragičnog šoka. Fetus umire. Liječnik kojemu se javi žena s ožiljkom na maternici pri prvom posjetu trudnoći mora riješiti nekoliko pitanja: je li moguće održati trudnoću s ožiljkom na maternici, koja je taktika vođenja trudnoće i poroda, mogući ishod za majku i fetus je - utvrditi uzrok pojave ožiljka na maternici: je li to povezano s trudnoćom ili ne; gdje, kada i tko je pružio pomoć; kakva je operacija obavljena? Ako trudnica ima izvadak iz povijesti bolesti, odgovori na pitanja mogu se naći u dokumentima. U nekim slučajevima potrebno je zatražiti dodatne podatke od drugih zdravstvenih ustanova, izvatke iz operativnih dnevnika. Zapisi u karti trudnoće kao što je "ožiljak na maternici" ne daju pravu sliku o prirodi oštećenja maternice i stoga je teško predvidjeti nadolazeću trudnoću. potrebno je znati indikacije za prethodni carski rez, izveden na planiranoj ili hitnoj osnovi, prirodu mogućih postporođajnih komplikacija (postoperativnog) razdoblja: značajke zacjeljivanja rana, prisutnost temperature, subinvolucija maternice, endometritis. Navedite duljinu boravka u bolnici nakon operacije, prirodu liječenja: davanje antibiotika, infuzijska terapija Potrebno je znati životnu situaciju u obitelji trudnice: prisutnost žive djece, želju ili nespremnost za nastavak. trudnoća. Ako su odgovori na sva ova pitanja povoljni, trudnoća se može nastaviti pod pažljivim nadzorom liječnika i ultrazvučnim praćenjem stanja ožiljka: nakon 32 tjedna provodi se svakih 7-10 dana radi ehografske karakterizacije stanja područja prethodne rupture, ultrazvučni kriteriji kao što su oblik donjeg segmenta, njegova debljina, kontinuitet konture, prisutnost nedostataka u njemu, značajke eho strukture. Donji segment se smatra potpunim ako je debljina njegovih stijenki veća od 3-4 mm, a mišićne komponente prevladavaju nad vezivnim. Stanjenje područja bivšeg reza na maternici do 3 mm ili manje, heterogena struktura miometrija s mnogo zbijanja ili oštro lokalno stanjenje, diskontinuitet konture znakovi su inferiornog donjeg segmenta samo u 70% slučajeva. ispitan; drugi imaju i lažno pozitivne i lažno negativne rezultate. Stoga je ultrazvuk donjeg segmenta pomoćna metoda. Ako se pojave i najmanje pritužbe ili promjene u stanju donjeg segmenta (prema rezultatima ultrazvuka), indicirana je hitna hospitalizacija u visokokvalificiranoj opstetričkoj bolnici. Planirana hospitalizacija u antenatalnom odjelu događa se u 36-37 tjednu. trudnoće, gdje trudnica ostaje do poroda. Nakon temeljitog pregleda odabire se način i vrijeme poroda. Donedavno je prevladavalo mišljenje: “jedan carski rez, uvijek carski rez”. Trenutno je diljem svijeta prikupljeno značajno iskustvo u vođenju porođaja s ožiljkom maternice kroz prirodni porođajni kanal. Porod kroz porođajni kanal moguć je ako su prisutni sljedeći uvjeti: nekompliciran tijek postoperativnog razdoblja u prošlosti, odsutnost komplikacija ove trudnoće, dovoljna veličina zdjelice, pripremljen porođajni kanal, srednje veličine ploda, bez znakova poremećaja. njegovih vitalnih funkcija. Važno je koliko dugo ožiljak postoji na maternici. Najpovoljnije vrijeme za sljedeću trudnoću nakon prethodne operacije smatra se interval od 2 do 4 godine. U svim ostalim situacijama indiciran je planirani carski rez koji se izvodi u 38. tjednu trudnoće. Ako se pojave i najmanje tegobe i promjene u tijelu trudnice, koje se mogu protumačiti kao znakovi rupture maternice, indiciran je hitan carski rez. Operaciju treba obaviti iskusan liječnik, jer mogu nastati poteškoće zbog priraslica u trbušnoj šupljini, ako se otkriju bilo kakva odstupanja od normalnog tijeka poroda, nastavlja se s kirurškim porođajem. U slučaju povoljnog ishoda poroda prirodnim porođajnim kanalom, potrebno je izvršiti ručni pregled šupljine maternice kako bi se isključila oštećenja njezinih stijenki. Ako se ustanovi ruptura maternice, indicirana je hitna operacija - odstranjivanje maternice. Kako bi se izbjegle rupture maternice duž ožiljka, prevencija bi trebala započeti tijekom prethodne operacije pri vraćanju cjelovitosti stijenke maternice. U tu svrhu stalno se usavršavaju metode šivanja reza na maternici, koristi se biološki inertan šavni materijal i vođenje poroda. Vaginalni porod provodi se u kvalificiranoj porodničkoj ustanovi. Prati se stanje majke i fetusa te priroda porođaja (kardiotokografijom). Pratite stanje donjeg segmenta maternice.

102 Metode oživljavanja novorođenčeta. Asfiksija novorođenčeta može nastati kao posljedica raznih perinatalnih komplikacija, a karakterizira ga hipoksemija i hiperkapnija. Srčane i respiratorne abnormalnosti (osobito broj otkucaja srca ispod 100 min–1, arterijska hipotenzija, hipoventilacija ili apneja) opažene su kod mnogih novorođenčadi. Međutim, prava asfiksija novorođenčadi javlja se u samo 1,0-1,5% poroda. Kod nedonoščadi rizik od asfiksije se povećava na 9%, kod donošene djece ne prelazi 0,5%. Asfiksija je odgovorna za 20% smrti novorođenčadi. I. Svrha KPR-a je što prije otkloniti hipoksemiju, hiperkapniju i normalizirati mikrocirkulaciju. To pomaže u sprječavanju hipoksičnog oštećenja mozga i drugih organa. Mjere reanimacije provode se sljedećim redoslijedom: 1) kako bi se smanjila potreba za kisikom, dijete se brzo obriše i stavi na zagrijani stol; 2) uspostaviti prohodnost dišnih putova - isisati njihov sadržaj (sluz, mekonij); 3) pružiti podršku disanju; 4) pružiti podršku cirkulaciji krvi.

Etiologija. Uzroci asfiksije u novorođenčeta mogu uključivati učinke lijekova i lijekova, traumu, krvarenje, malformacije, infekcije i dijagnostičke intervencije (vidi tablicu 32.1). B. Patogeneza asfiksije novorođenčadi eksperimentalno je proučavana induciranjem asfiksije u sisavaca (vidi sliku 32.1). Uz nedostatak kisika u početku se javlja kratkotrajno povišenje krvnog tlaka i otežano disanje. Ako se hipoksija povećava, razvija se primarna apneja s pojedinačnim agonalnim udisajima. Zatim, ako se nedostatak kisika ne nadoknadi, razvija se sekundarna apneja. Daljnje smanjenje brzine otkucaja srca s padom krvnog tlaka popraćeno je hipoksičnim oštećenjem mozga i drugih organa. Ako se u ovoj fazi ne započnu mjere oživljavanja, dijete će umrijeti. Smanjeni cerebralni protok krvi i hipoksemija dovode do cerebralnog edema i hipoksične encefalopatije. Može se razviti hemoragijska infiltracija ishemičnog moždanog tkiva. III. CPR. Ovaj odjeljak sažima smjernice za neonatalni CPR koje su razvili American Heart Association i American Academy of Pediatrics. A. Osnovna načela 1. Priprema. Važna je prethodna procjena kliničke situacije i prethodna priprema medicinskog osoblja. 2. U rodilištu bi uvijek trebao biti neonatolog koji ima vještine KPR-a za novorođenčad. 3. Oprema i lijekovi potrebni za reanimaciju trebaju uvijek biti spremni (vidi tablicu 32.2). 4. Mjere reanimacije provode se u strogo definiranom redoslijedu. A. Osiguravanje prohodnosti dišnih putova. Dijete se postavlja na način da se olakša kretanje zraka tijekom disanja isisava se van. U nekim slučajevima može biti potrebna intubacija i debridman traheje. b. Disanje se stimulira pomoću taktilne stimulacije. U slučaju izostanka disanja, započinje mehanička ventilacija vrećom za disanje kroz masku ili endotrahealni tubus. V. Za održavanje cirkulacije krvi koristi se neizravna masaža srca. Započinje terapija infuzijom. B. Prije početka oživljavanja, dijete se stavi na zagrijani stol i osuši. 1. Stanje djeteta procjenjuje se tijekom prvih sekundi njegova života. Pri određivanju indikacija za CPR prvenstveno se uzimaju u obzir frekvencija disanja, broj otkucaja srca i boja kože. Ako se pomoću ovih parametara asfiksija dijagnosticira unutar prve minute djetetova života, odmah se započinje s KPR-om, prije procjene stanja djeteta na Apgar ljestvici (vidi tablicu 32. 3). Ako je djetetov Apgar rezultat ispod 7 minuta nakon 5 minuta, procjena se ponavlja svakih 5 minuta tijekom 20 minuta ili dok djetetov Apgar rezultat ne bude 7 ili više. Procjena stanja djeteta pomoću Apgar ljestvice u 5. i 10. minuti života pomaže u procjeni rizika od akutnog zatajenja više organa. 2. Prve aktivnosti ne bi trebale trajati dulje od nekoliko sekundi. A. Dijete se stavi na zagrijani stol i obriše prethodno zagrijanim pelenama. Ne preporučuje se postavljanje djeteta u Trendelenburgov položaj. b. Dijete se položi na leđa ili na bok. Glava je lagano zabačena unatrag. Sadržaj nazofarinksa i orofarinksa se isisava. Kako bi se spriječio ulazak sadržaja gornjih dišnih putova u donje dišne putove, prvo očistite usta gumenom mjehuricom. Da biste olakšali kretanje zraka kroz dišni trakt, stavite nekoliko puta presavijeni ručnik ispod djetetovih ramena. V. Ako se u orofarinksu nalazi velika količina sadržaja, djetetova glava se okreće na jednu stranu kako bi se izbjegla aspiracija. d. Trljanje tijela i dezinfekcija dišnih puteva refleksno stimulira disanje. Ako nakon ovih manipulacija dijete ne počne disati, lagano ga potapšajte po nogama i trljajte leđa toplim ručnikom. Druge metode stimulacije disanja ne smiju se koristiti zbog opasnosti od komplikacija. Ako se disanje ne pojavi unutar 10-15 sekundi, započinje mehanička ventilacija. B. Daljnji stadiji CPR-a 1. Procijenite brzinu disanja, otkucaje srca i boju kože. Provodi se stalno snimanje otkucaja srca i srčanog ritma. 2. Ako je frekvencija i ritam disanja poremećen, pristupa se mehaničkoj ventilaciji 100% kisikom pomoću vreće za disanje i maske. Tijekom normalne ekskurzije prsnog koša, procjenjuje se broj otkucaja srca. 3. Ako je broj otkucaja srca djeteta iznad 100 min–1, procijenite boju kože. Ako je broj otkucaja srca ispod 100 min–1, započinje mehanička ventilacija. 4. Centralna cijanoza s brzinom otkucaja srca iznad 100 min–1 indikacija je za povećanje sadržaja kisika (više od 80%) u inhaliranoj smjesi. 5. Ako frekvencija disanja padne, postoje pojedinačni agonalni udisaji i postoji potpuni izostanak disanja ili ako frekvencija srca padne ispod 100 min–1, započinje mehanička ventilacija. Korištenjem inhalacije kisika i nadom da će se potaknuti spontano disanje, vrijeme za učinkovito oživljavanje može biti izgubljeno (vidi sl. 32.2), što će dovesti do hipoksičnog oštećenja mozga i drugih organa. D. Ventilacija vrećom za disanje kroz masku. Rađaonica treba imati svu opremu za neonatalnu KPR (vidi tablicu 32.2). Vreća za disanje s maskom odgovarajuće veličine povezana s izvorom kisika treba uvijek biti dostupna iu dobrom stanju. Ako frekvencija disanja opadne, postoje izolirani agonalni udisaji, postoji potpuni izostanak disanja ili ako je broj otkucaja srca ispod 100 min–1, započinje mehanička ventilacija pomoću vreće za disanje i maske. Prije početka ventilacije, djetetova glava se lagano zabaci unatrag. Maska treba pokrivati djetetov nos i usta. Višestrukim pritiskom na vreću za disanje provjerite nepropusnost maske. Učinkovitost ventilacije procjenjuje se ekskurzijom prsnog koša. Ako je raspon pokreta prsnog koša nedovoljan, potrebno je: 1) promijeniti položaj maske; 2) promijeniti položaj djetetove glave; 3) provjeriti prohodnost dišnih putova, po potrebi izvršiti njihovu sanaciju; 4) pobrinite se da su djetetova usta malo otvorena; 5) povećati inspiracijski tlak. Ako se ne primijeti ekskurzija prsnog koša, indicirana je hitna intubacija dušnika. Puls se određuje nakon ventilacije 100% kisikom u trajanju od 15-30 s. Broj otkucaja srca se bilježi 6 s i dobiveni broj se množi s 10. Ako je broj otkucaja srca veći od 100 min–1, provode se mjere opisane u tablici. 32.4. D. Neizravna masaža srca počinje kada nakon 15-30 s mehaničkom ventilacijom sa 100% kisikom broj otkucaja srca ostane ispod 60 min–1 ili stalno unutar 60-80 min–1. Masaža srca provodi se istovremeno s mehaničkom ventilacijom 100% kisikom. Dijete se stavlja na grijani stol na tvrdu podlogu i izvodi se masaža, pritišćući prsnu kost s učestalošću od najmanje 90 min–1, pomičući je na dubinu od 1-2 cm ako se provodi mehanička ventilacija jedan od reanimatora, zatim se nastavlja s učestalošću od 30 min–1. Omjer učestalosti pritiska i puhanja treba biti 3:1. Reanimator koji izvodi masažu srca treba glasno brojiti tlakove kako bi reanimator koji izvodi mehaničku ventilaciju znao u kojim trenucima treba udahnuti. Preporučuje se sljedeći ritam: “i - jedan, i - dva, i - tri, i - udah...”. Ako nakon 30 s broj otkucaja srca postane veći od 80 min–1, neizravna masaža srca se prekida i nastavlja se samo s mehaničkom ventilacijom; ako je broj otkucaja srca ispod 80 min–1, nastavljaju se obje. Na sl. Slika 32.3 prikazuje različite metode kompresije prsnog koša. E. Trahealna intubacija 1. Indikacije. Trahealna intubacija može biti potrebna ako je mehanička ventilacija s vrećom za disanje neučinkovita (nema povećanja brzine otkucaja srca ili nedovoljne ekskurzije prsnog koša), ako je neophodan debridman dušnika, kompresija prsnog koša, opstrukcija dišnih putova s povećanim jezikom (na primjer, kod Beckwith-Wiedemannovog sindroma ), kao i kod Bochdalekove hernije. 2. Priprema a. Veličina endotrahealnog tubusa odabire se prema gestacijskoj dobi ili težini djeteta (vidi tablicu 32.5). Cijev se reže na 13 cm i na nju se stavlja adapter. Kako bi se olakšala intubacija, koristi se vodič za endotrahealni tubus. b. Dijete se položi na leđa na zagrijani stol, glava mu je lagano zabačena unatrag. V. Lijevom rukom drži se laringoskop, a desnom se drži glava. Oštrica laringoskopa prolazi iza korijena jezika i postavlja se ispod epiglotisa, pomičući je prema gore tako da je glotis vidljiv. d. Endotrahealna cijev je pomaknuta duž oštrice i umetnuta između glasnica. Dubina umetanja cjevčice (od njenog distalnog kraja do djetetovih usana) izračunava se na sljedeći način: težini djeteta u kilogramima dodajte 6. d. Proksimalni kraj umetnute cijevi se drži, a laringoskop i žica vodilica se uklanjaju. e. Vrećica za disanje spojena je na endotrahealni tubus i pokrenuta je mehanička ventilacija. i. Uvjerite se da je disanje dobro izvedeno i da je ekskurzija prsnog koša dovoljna. h. Cijev je pričvršćena ljepljivom trakom. I. Položaj cijevi provjerava se pomoću radiografije. G. Liječenje lijekovima uključuje krvne nadomjestke i inotrope. Oni poboljšavaju rad srca i opskrbu tkiva krvlju, vraćaju acidobaznu ravnotežu. Liječenje lijekovima propisano je u slučajevima kada se učinak mehaničke ventilacije sa 100% kisikom i kompresije prsnog koša ne primijeti unutar 30 s (nema otkucaja srca ili broj otkucaja srca ostaje ispod 80 min–1). 1. Pogodnije je davati lijekove u pupčanu venu, jer je lakše ugraditi kateter u nju. Epinefrin se može dati kroz endotrahealni tubus. Posebna se pozornost, osobito u nedonoščadi, posvećuje brzini primjene lijeka, jer kod njih nagle promjene krvnog tlaka i osmolalnosti krvi mogu izazvati cerebrovaskularni inzult. U tablici 32.6 daje karakteristike pojedinih lijekova koji se koriste za CPR u novorođenčadi. 2. Primarne mjere usmjerene su na poboljšanje funkcije miokarda, prokrvljenost tkiva i otklanjanje acidoze. Ako nakon 30 sekundi kompresije prsnog koša i mehaničke ventilacije sa 100% kisikom broj otkucaja srca ostane ispod 80 min–1, propisuje se adrenalin, po potrebi 0,1-0,3 ml otopine 1:10 000, primjena se ponavlja svaka 3- 5 minuta. U nekim slučajevima navedena se doza adrenalina primjenjuje endotrahealno. Zbog činjenice da se apsorpcija lijeka iz sluznice dušnika i bronha odvija neravnomjerno, venski kateter se postavlja što je prije moguće (osobito ako su mjere reanimacije neučinkovite). Atropin i dodaci kalcija kontraindicirani su u ovoj fazi neonatalne reanimacije. 3. Uvođenje krvnih nadomjestaka pomaže u uklanjanju hipovolemije i poboljšanju isporuke kisika u tkiva. Akutni gubitak krvi može se razviti zbog transfuzije fetusa i majke prije rođenja. Na hipovolemiju treba posumnjati u slučajevima kada su mjere reanimacije neučinkovite ili se uočava arterijska hipotenzija. Obično se koristi fiziološka otopina, Ringerova otopina laktata, 5% otopina albumina ili neki drugi nadomjestak za krv. Dajte 10 ml/kg IV tijekom 5-10 minuta. 4. Poremećaji acidobazne ravnoteže. Na metaboličku acidozu treba posumnjati ako su CPR, epinefrin i krvni pripravci neučinkoviti. Ako se sumnja na metaboličku acidozu, primjenjuje se natrijev bikarbonat (vidi tablicu 32.6). Ovaj lijek se koristi samo u odsutnosti respiratorne acidoze. Uz nedovoljnu ventilaciju pluća, ugljični dioksid nije potpuno uklonjen, pa se razvija mješovita acidoza. Dodavanje natrijevog bikarbonata u ovoj situaciji može povećati mješovitu acidozu u venskoj krvi i pogoršati smanjenje pH vrijednosti tkiva.

Prva faza porođaja je razdoblje dilatacije- najduže razdoblje rada. U tom razdoblju žena najčešće ulazi u rodilište.

Porodilja se prima u prijemni filter, gdje se odlučuje o pitanju hospitalizacije porodilje na fiziološkom ili opservacijskom odjelu.
Za osobu primljenu u rodilište:

Uzmite uputnicu za hospitalizaciju, mjenjačku karticu (br. računa 113/U), putovnicu, policu osiguranja.
Podatke o porodilji unijeti u registar za evidentiranje prijema trudnica, rodilja i rodilja (br. konta 002/U).
Ispunite putovnicu iz povijesti rođenja (upisnica br. 096/U), torbu za odjeću i abecednik.
Prikupiti anamnezu.
Izmjerite puls i krvni tlak na obje ruke.
Izmjerite tjelesnu temperaturu (toplomjer nakon upotrebe stavite u 2% otopinu kloramina).
Pregledati: uši (obrve, glava, pubis); za pustularne bolesti (koža); Koristite jednokratnu lopaticu za pregled usne šupljine i ždrijela na upalne bolesti; za gljivične bolesti (nokti na rukama i nogama).
Izvršite antropometriju: visina, težina.
Odrediti i ocijeniti prirodu rada.
Tehnikama Leopolda Levitskog odrediti VDM, položaj, tip položaja fetusa, predložni dio, odnos predočnog dijela prema ulazu u zdjelicu.
Slušajte otkucaje srca fetusa.
Provedite vanjsku pelviometriju.
Odredite opseg trbuha i visinu fundusa maternice (centimetarskom vrpcom).
Nakon upotrebe dvaput obrišite stetoskop, tazometar i mjernu traku krpom navlaženom 0,5% otopinom kloramina B. Također obradite muljnu krpu.

U sobi za preglede.

Uzmite krv iz vene u epruvetu (5 ml).
Pripremite liječnika sa svime što je potrebno za obavljanje vaginalnog pregleda kako bi se utvrdilo porodničko stanje.
Ako je liječnik propisao, odredite bjelančevine u mokraći pomoću sulfasalicilne kiseline.
Određivanje proteina u urinu pomoću sulfosalicilne kiseline.
- Ulijte 4-5 ml urina u epruvete.
- U jednu od epruveta pipetom dodajte 6-8 kapi 20% otopine sulfosalicilne kiseline.
- Usporedite sadržaj epruveta za bistrinu urina na tamnoj pozadini.
Napomena: Pozitivan test je zamućen urin u epruveti sa sulfosalicilnom kiselinom.

U prostoriji za dezinfekciju.

Provesti sanitarnu i higijensku obradu trudnice.
Napravite klistir za čišćenje.
Otuširajte se za porodilju.
Opskrbite porodilju sterilnim donjim rubljem i dezinficiranim kožnim papučama.

Nakon toga porodilja se prebacuje u rodilište.

Pri prijemu rodilje u rodilište ponovno joj se određuju krvna grupa i Rh faktor.
Pogreška mora biti potpuno eliminirana u određivanju ovih pokazatelja.

U onim rodilištima u kojima nema liječnika koji dežura 24/7, rodilju tijekom normalnog poroda prati primalja. U ustanovama u kojima postoji 24-satno dežurna liječnica, praćenje porodilje se duplira. Primalja je stalno u rađaonici i provodi kontinuirano promatranje, uključujući psihoprofilaktičku pripremu tijekom poroda. Upis u povijest poroda svaka 2-3 sata.

U dinamici praćenja trudnice potrebno je:

procijeniti opće stanje porodilje
- razjasniti tegobe, raspitati se o zdravlju - umor, glavobolja, vrtoglavica, smetnje vida, epigastrična bol
- procijeniti stanje kože i vidljivih sluznica
- mjeri krvni tlak i puls
pratiti usklađenost majke s preporučenim režimom.
U prvom porođajnom razdoblju, prije izbijanja vodenjaka, rodilja može zauzeti proizvoljan položaj, osim ako nema posebnih indikacija za stvaranje prisilnog položaja.
S pokretnom glavom (kosi položaj fetusa, ekstenzijska prezentacija) trudnica treba ležati na bočnoj strani glave fetusa: u prvom položaju - na lijevoj strani, u drugom - na desnoj strani. Pri ovakvom položaju rodilje trup ploda se pomiče prema položaju, a kraj glave u suprotnom smjeru, što olakšava umetanje zatiljka.
Nakon umetanja glave, položaj trudnice može biti proizvoljan. Nakon ispuštanja amnionske tekućine, rodilja treba ležati u ležećem položaju. Ne smije hodati, stajati ili zauzimati druge prisilne položaje koji, ako predložni dio nije čvrsto fiksiran u zdjelici, mogu dovesti do ispadanja pupkovine ili sitnih dijelova ploda i otežati tijek poroda.
Položaj na leđima s uzdignutim trupom je najfiziološkiji položaj za rodilju, koji omogućuje brže kretanje ploda kroz porođajni kanal. Pritisak koji nastaje kontrakcijom mišića maternice, a potom i kontrakcijom skeletnih mišića, sabira se duž uzdužne osi fetusa i stvara potrebne uvjete za njegovo kretanje duž porođajnog kanala. Uzdužna os fetusa i rodnog kanala u ovom se slučaju podudaraju. Ako se podudaraju, gubitak energije od kontrakcije maternice zbog otpora napredovanju fetusa bit će minimalan.
Kada se os fetusa pomakne u stranu, dolazi do značajnog gubitka energije. Isto se događa kada je fetus u vodoravnom položaju.
palpacijom procijeniti prirodu trudova (učestalost, jačina, trajanje kontrakcija i pauza)
obratite pozornost na oblik maternice tijekom, izvan kontrakcija, pratite visinu kontrakcijskog prstena, koji se određuje u obliku poprečnog utora, koji se diže prema gore kako se cerviks otvara. Po visini kontrakcijskog prstena vjerojatno se može procijeniti stupanj dilatacije cerviksa.
procijeniti brzinu dilatacije cerviksa:
Ako stopa dilatacije cerviksa zaostaje za kontrolnom stopom, izrađuje se plan daljnjeg vođenja poroda.
provesti anesteziju lijekovima za porod (počinje kada se cerviks proširi za 3-4 cm, prestaje 2-3 sata prije poroda - kako bi se spriječilo rođenje djeteta u stanju depresije anestezije)
opetovano provodite vanjske i unutarnje opstetričke preglede kako biste odredili prezentaciju i stupanj ugradnje glave uz obaveznu usporedbu tih studija, što vam omogućuje da ispravno procijenite stupanj umetanja prezentacijskog dijela

1 - ulaz
2 - široki dio zdjelične šupljine
3 - uski dio zdjelične šupljine
4 - izlaz
5 - žica zdjelice os

Insercija glavice - položaj glavice u trenutku prelaska ravnine ulaska u zdjelicu. Insercija se smatra normalnom ako je okomita os glavice okomita na ravninu ulaza u zdjelicu, a sagitalna sutura je približno jednako udaljena od promontorijuma i pubisa.
Normalno umetanje naziva se aksijalno ili sinklitičko. Za svako odstupanje, umetanje se smatra asinklitičkim. S prednjim asinklitismom (Nägele asinklitism), sagitalni šav se nalazi bliže promontoriju. Sa stražnjim asinklitizmom (Litzmannov asinklitizam), sagitalni šav je blizu simfize.
Stupanj ugradnje glavice određen je veličinom segmenta glavice koji se nalazi ispod šupljine ulaza u zdjelicu.
Zamislite dio lopte odvojen od drugog dijela ravninom. Ovo će biti segment. Kada se nanese na glavu, "segment" je dio glave omeđen ravninom ulaza u zdjelicu. Jer glava je jajolikog oblika, a onda ako je konvencionalno izrezana duž najvećeg promjera, tada će područje sredine jajolikog biti najveće. Ako nacrtamo ravnine rezova duž sredina dobivenih dviju polovica jajolikog oblika, tada će njihove površine biti znatno manje.
Najveće područje srednje ravnine glave, a ujedno i njegov najveći opseg, dobilo je konvencionalno ime velikog segmenta. Ravnine koje se nalaze iznad i ispod velikog segmenta nazivaju se malim segmentom. Nije teško zamisliti da će s različitim stanjima ekstenzije glave veliki segment biti na različitim razinama prednjeg dijela.

Određivanje segmenta ugradnje glavice na ulazu u zdjelicu jedan je od najvažnijih pokazatelja dinamike napredovanja ploda duž porođajnog kanala; omogućuje procjenu napredovanja porođaja na temelju kretanja glavice prema naprijed kroz najuži i najtvrdokorniji dio porođajnog kanala - koštani prsten zdjelice, odnosno njegov ulaz. Pozornost opstetričara ovoj fazi porođaja omogućuje pravovremenu pomoć ženi u porođaju i izbjegavanje ozbiljnih komplikacija.
Određivanje segmenta umetanja glavice u malu zdjelicu potrebno je provesti vanjskim i po potrebi unutarnjim (vaginalnim) pregledom. Prilikom vaginalnog pregleda utvrđuje se položaj donjeg pola glavice u odnosu na ishijalne bodlje zdjelice (ravnina užeg dijela zdjelice).
Razlikuju se sljedeće faze umetanja glave:
Odnos glave fetusa prema ravnima zdjelice
A - glava iznad ulaza u zdjelicu
B - glava kao mali segment na ulazu u zdjelicu
B - glava s velikim segmentom na ulazu u zdjelicu
G - glava u širokom dijelu zdjelične šupljine
D - glava u uskom dijelu zdjelične šupljine
E - glava na izlazu iz zdjelice
[iz: V.I. Bodyazhina i drugi. M.: Litera, 1995.]

Glava je pokretna iznad ulaza. U četvrtom koraku opstetričkog pregleda utvrđuje se u cijelosti (između glavice i gornjeg ruba vodoravnih ogranaka stidnih kostiju slobodno se mogu primaknuti prsti obje ruke), uključujući i njen donji pol. Glava se pomiče, odnosno lako se pomiče u stranu kada se odgurne tijekom vanjskog pregleda.
Pri vaginalnom pregledu se ne postiže, šupljina zdjelice je slobodna (mogu se palpirati granične linije zdjelice, promontorij, unutarnja površina sakruma i simfize), teško je dosegnuti donji pol glave ako je fiksirana ili pomaknuta prema dolje s vanjskom lociranom rukom. U pravilu, sagitalni šav odgovara poprečnoj veličini zdjelice; udaljenosti od promontorijuma do šava i od simfize do šava su približno jednake. Velika i mala fontanela nalaze se na istoj razini.
Ako se glavica nalazi iznad ravnine ulaza u zdjelicu, njezina insercija je odsutna.
Glava je mali segment na ulazu u malu zdjelicu (prislonjen na ulaz u malu zdjelicu). U četvrtom koraku palpira se po cijelom ulazu u zdjelicu, osim donjeg pola koji je prešao ravninu ulaza u zdjelicu i koji prsti za pregled ne mogu obuhvatiti. Glava je fiksna. Može se pomicati prema gore i u stranu primjenom određene sile (bolje je ne pokušavati to učiniti). Tijekom vanjskog pregleda glave (i s umetcima fleksije i ekstenzije), dlanovi ruku fiksirani na glavi će se razilaziti, njihova projekcija u šupljini zdjelice predstavlja vrh oštrog kuta ili klina. S okcipitalnim umetanjem, područje stražnjeg dijela glave dostupno palpaciji je 2,5-3,5 poprečnih prstiju iznad linije prstena i s prednje strane - 4-5 poprečnih prstiju.
Pri vaginalnom pregledu zdjelična šupljina je slobodna, unutarnja površina simfize se palpira, promontorium je teško dohvatljiv savijenim prstom ili je nedohvatljiv. Sakralna šupljina je slobodna. Donji pol glave može biti dostupan za palpaciju; pri pritisku na glavicu pomiče se prema gore izvan kontrakcije. Veliki fontanel nalazi se iznad malog (zbog fleksije glave). Sagitalni šav se nalazi poprečno (može tvoriti mali kut s njim).
Glava je veliki segment na ulazu u malu zdjelicu.Četvrta tehnika određuje samo njegov mali dio iznad ulaza u zdjelicu. Tijekom vanjskog pregleda, dlanovi, čvrsto pričvršćeni na površinu glave, konvergiraju se na vrhu, tvoreći svojom projekcijom akutni kut izvan velike zdjelice. Dio stražnjeg dijela glave određen je 1-2 poprečna prsta, a prednji dio - 2,5-3,5 poprečnih prstiju.
Tijekom vaginalnog pregleda, gornji dio sakralne šupljine ispunjen je glavom (palpacija je nedostupna promontorijumu, gornjoj trećini simfize i sakrumu). Sagitalni šav se nalazi u poprečnoj dimenziji, ali ponekad s malim veličinama glave može se primijetiti i njegova početna rotacija. Rt je nedostižan.
Glava je u širem dijelu karlične šupljine. Tijekom vanjskog pregleda glava se ne određuje (okcipitalni dio glave nije određen), prednji dio se određuje 1-2 poprečna prsta. Pri vaginalnom pregledu sakralna šupljina je najvećim dijelom ispunjena (palpiraju se donja trećina unutarnje površine pubičnog zgloba, donja polovica sakralne šupljine, IV i V sakralni kralješak i bodlje sednice). Zona kontakta glave formirana je u razini gornje polovice simfize pubis i tijela prvog sakralnog kralješka. Donji pol glave (lubanje) može biti u razini vrha križne kosti ili nešto niže. Sagitalni šav može biti u jednoj od kosih veličina.
Glavica je u uskom dijelu karlične šupljine. Pri vaginalnom pregledu glavica se lako dosegne, sagitalni šav je kosi ili ravni. Unutarnja površina stidnog zgloba je nedostupna. Započele su aktivnosti guranja.
Glavica je na dnu zdjelice ili na izlazu iz zdjelice. Vanjskim pregledom nije identificirana glava. Sakralna šupljina je potpuno ispunjena. Donji kontaktni pol glave prolazi u razini vrha sakruma i donje polovice pubične simfize. Glava se nalazi odmah iza spolnog proreza. Šav u obliku strelice u ravnoj veličini. Prilikom guranja, anus se počinje otvarati, a međica strši. Glavica, smještena u uskom dijelu šupljine i na izlazu zdjelice, može se napipati i palpacijom kroz tkivo međice.
Prema vanjskim i internim studijama, slučajnost se uočava u 75-80% ispitanih žena u porođaju. Različiti stupnjevi savijanja glave i pomicanja kostiju lubanje (konfiguracija) mogu promijeniti podatke vanjskog pregleda i poslužiti kao pogreška u određivanju segmenta umetanja. Što je više iskustvo opstetričara, manje je pogrešaka u određivanju segmenata umetanja glave. Metoda vaginalnog pregleda je preciznija.
U anamnezi poroda potrebno je zabilježiti specifične podatke vanjskog i vaginalnog pregleda, a ne samo konstatirati postojanje insercijskog segmenta čija definicija može biti subjektivna.
procijeniti srčanu aktivnost fetusa. Kod cefalne prezentacije, otkucaji srca fetusa bolje se čuju ispod pupka, bliže cefalnom kraju, na bočnoj strani leđa (položaj fetusa). Pri svakom slušanju otkucaja srca potrebno je izbrojati otkucaje, utvrditi jasnoću tonova i ritam. Procjena je moguća pomoću kardiotokografije, fonografije, elektrokardiografije fetalnih otkucaja srca.
U prvoj polovici razdoblja dilatacije (kada je cerviks otvoren do 5-6 cm), pregled rodilje i slušanje otkucaja srca fetusa treba provoditi najmanje jednom svaka 2-3 sata (eventualno). nakon 15-20 minuta), nakon ispuštanja amnionske tekućine nakon 5-10 minuta.
Svi podaci dobiveni kao rezultat studije trebaju biti uključeni u povijest rođenja, ukazujući na opće stanje žene u trudu. Podatke o napredovanju prezentacijskog dijela treba posebno jasno zabilježiti.
Kao što je propisao liječnik, spriječite hipoksiju fetusa
Kada se voda ispušta u prvom razdoblju, obratite pažnju na njenu prirodu (svijetla, pomiješana s mekonijem ili krvlju) i količinu. Kada se formira gusti prsten kontaktne zone nakon što su prednje vode iscurile, stražnje vode cure u neznatnoj količini. U nedostatku tijesnog kontaktnog prstena predijelnog dijela, stražnji vodenjak može potpuno istjecati. Količina istjecanja vode obično se određuje prema stupnju vlaženja podstave pelena. Nakon izbijanja vodenjaka potrebno je napraviti vaginalni pregled.
U prvom razdoblju porođaja kod nekih se trudnica pojavi sluzavo-serozni ili krvavi iscjedak iz porođajnog kanala. Prisutnost malih mrlja obično ukazuje na intenzivno otvaranje cerviksa i kršenje njegovog integriteta. U trenutku rođenja, cerviks je neka vrsta kavernoznog tijela; u njegovoj debljini nalazi se velika mreža proširenih krvnih žila. Trauma njegovih tkiva od strane prednjeg dijela može dovesti do krvarenja. Ako dođe do obilnog krvarenja, potrebno je utvrditi njegov uzrok (placenta previa).

Ako do kraja razdoblja dilatacije nema ispuštanja vode, potrebno je učiniti vaginalni pregled i otvoriti plodnu vreću. Da biste to učinili, uzmite jednu ili obje grane metka štrcaljke i pod kontrolom prstiju procijepite amnionsku vrećicu u trenutku njezine najveće napetosti. Protok vode treba biti postupan, što se može podešavati prstima ruke koja pregledava, čime se donekle smanjuje rupa u mjehuru. Nakon isteka prednjih vodenjaka razjašnjava se stanje porođajnog kanala i predložnog dijela te se isključuje mogućnost prolapsa malih dijelova ploda.

Puknuće ovoja kada predložni dio nije umetnut ili početni stupanj ugradnje može stvoriti povoljne uvjete za gubitak malih dijelova fetusa. U takvim slučajevima vodu treba ispuštati vrlo polako, pod kontrolom ruke uvučene u cervikalni kanal.

Vaginalni pregled tijekom poroda.

Tretirajte svoje ruke na jedan od sljedećih načina.
Nosite sterilne rukavice.
Prema općeprihvaćenom postupku, tretirajte vanjske genitalije otopinom za dezinfekciju.
Prstima 1 i 2 lijeve ruke raširite velike i male usne.
Pregledajte genitalni otvor, vaginalni otvor, klitoris, vanjski uretralni otvor, perineum.
Umetnite 3. i 2. prst desne ruke u vaginu (1 prst je usmjeren prema gore, 4. i 5. su pritisnuti na dlan).
Odredite širinu lumena i rastezljivost stijenki rodnice. Utvrdite postoje li ožiljci, tumori, pregrade ili druge patološke promjene.
Odredite mjesto, oblik, veličinu, konzistenciju, stupanj zrelosti, dilataciju cerviksa.
Ispitati stanje vanjskog otvora cerviksa (okrugli ili prorezni oblik, stupanj dilatacije).
Odredite stanje rubova ždrijela (mekani ili kruti, debeli ili tanki) i stupanj njegovog otvaranja.
Saznajte u kakvom je stanju amnionska vrećica (netaknuta, stupanj napetosti, slomljena).
Odredite predstojeći dio (glava, stražnjica, noge): gdje se nalazi (iznad ulaza u malu zdjelicu, na ulazu s malim ili velikim segmentom, u šupljini širokog ili uskog dijela, na izlazu iz zdjelica); identifikacijske točke na njemu (na glavi - šavovi, fontanele; na kraju zdjelice - ischial tuberosities, sacrum, jaz između stražnjice, anusa, genitalija fetusa).
Pregledajte unutarnju površinu sakruma, simfize i bočnih stijenki zdjelice. Identificirati deformaciju zdjeličnih kostiju (izbočine kostiju, zadebljanje sakruma, nepokretnost sakrokokcigealnog zgloba itd.). Odredite kapacitet zdjelice.
Izmjerite dijagonalni konjugat.
Procijeniti prirodu iscjetka iz genitalnog trakta (voda, krv, gnojni iscjedak).
Bilješka:
1. Da biste odredili stupanj otvorenosti ždrijela maternice, umetnite vrh jednog ili oba prsta u ždrijelo i saznajte stupanj otvorenosti (stupanj otvorenosti točnije se određuje u cm; izračun je približan, uzimajući u obzir debljina prsta za pregled – jedan prst je 1,5-2 cm). Proširenje se smatra završenim na 10-12 cm.
2. Ako je amnionska vrećica intaktna, utvrđujemo stupanj njezine napetosti tijekom kontrakcije ili pauze. Ako je amnionska vrećica ravna, to ukazuje na oligohidramnion. Ako je amnionska vrećica mlohava, to ukazuje na slabost trudova. Ako je pretjerano napet čak i tijekom pauze, ima polihidramnij.

Ne zaboravite na racionalnu prehranu trudnice. Treba redovito uzimati male količine hrane koja je dovoljno kalorična i lako probavljiva. Neke trudnice povraćaju na kraju prvog i na početku drugog poroda. U tom slučaju, 15-20 minuta prije obroka treba dati injekciju klorpromazina (25 mg), oralno propisati 0,25% otopinu novokaina (50-100 ml).
Pratiti fiziološki otpad (stolica, mokrenje). Do kraja prve faze porođaja potrebno je isprazniti donji dio crijeva i mokraćni mjehur: pun mjehur može uzrokovati inhibiciju kontrakcija maternice.
Tretirajte vanjske genitalije dezinficijensom svakih 5-6 sati, nakon svakog mokrenja i prije vaginalnog pregleda.

I uvijek imajte na umu spriječiti bol i smanjiti bol kad se pojavi. Jak bolni podražaj može biti jedan od glavnih čimbenika patološkog tijeka porođaja (slabost porođaja, disfunkcija endokrinih organa, povećana neuropsihička ekscitabilnost itd.). Psihoprofilaktičku pripremu treba nastaviti u rodilištu, a po potrebi (kod žena s povećanom neuropsihičkom ekscitabilnošću) - u slučaju neuspjeha fiziopsihoprofilaktičke pripreme, nadopuniti lijekovima za ublažavanje boli, jer jaki porođajni bolovi često dezorganiziraju porod; njihova eliminacija služi kao prevencija abnormalnosti kontrakcije maternice.