Svrha rendgenskog pregleda je zbroj logičkih zaključaka i zaključaka koji čine dijagnozu. Protokol

Za postavljanje dijagnoze bolesti na temelju rendgenske slike potrebno je metodično i dosljedno: 1) u potpunosti se upoznati sa svim podacima kliničke studije; 2) otkriti i uzeti u obzir tzv. radiološke simptome; 3) interpretirati te radiološke simptome sa stajališta patološke anatomije i patološke fiziologije; 4) provesti opću diferencijalnu dijagnozu na temelju rendgenskih i kliničkih podataka; 5) usmeno ili pismeno formulirati zaključke, odnosno dati zaključak.

1. Bilježenje podataka kliničkog ispitivanja

Prvi korak na putu do dijagnoze je upoznavanje s nalazima općeg kliničkog pregleda. Trenutno vjerojatno nema niti jednog sovjetskog radiologa koji ne vjeruje da je rendgenski pregled samo sastavni dio općeg kliničkog pregleda bolesnika, da je rendgenska metoda samo jedna od mnogih metoda kliničkog pregleda. . Rentgenska dijagnostika nije nešto sasvim samostalno, a još manje samodostatno, ona ne konkurira drugim metodama, već ih samo nadopunjuje. Dijagnoza zahtijeva sintezu patoanatomskih i patofizioloških radioloških i kliničkih podataka. Radiolog je obvezni sudionik općeg kliničkog pregleda i proučavanja bolesnika. Ovo temeljno stajalište - pogled na rendgensku dijagnostiku kao kliničku disciplinu - uvijek je služilo kao posebno obilježje sovjetske škole radiologije. Kad kažemo “RTG dijagnostika”, uvijek mislimo na “kliničku RTG dijagnostiku”.

Razgovori o tome da radiologija dovodi do smanjenja temeljitosti kliničkog pregleda, da istiskuje stare kliničke vještine i “kvari” kliničko mišljenje duboko su konzervativni i, pravilno formulirani, ne temelje se ni na čemu. Radiolog koji je prošao odgovarajuću obuku nikada neće govoriti bez poznavanja kliničke slike

Niki. Ako se pacijent šalje u ordinaciju s anamnezom koja sadrži samo broj, datum i prezime pacijenta, onda od takve “organizacije” pružanja usluga rentgenskoj skrbi radiologija trpi još veću štetu. nego klinika.

Ispravna dijagnoza moguća je samo ako su prisutna dva neizostavna uvjeta: prvo, poznavanje bolesti općenito i, drugo, poznavanje povijesti bolesti svakog pacijenta. Radiolog je dužan detaljno upoznati svog bolesnika u svoj njegovoj individualnoj, biološkoj i socijalnoj raznolikosti. Slijedom toga, uzimajući u obzir sve podatke iz anamneze, tijek procesa, dosadašnje metode liječenja, istraživanja konvencionalnim kliničkim metodama, a po potrebi i krvne pretrage, serološke i bakteriološke, prijeko su potrebne suvremenom radiologu.

Radiolog obično pregledava samo jedno područje kostura koje je od interesa za liječnika ili pacijenta. Ova okolnost sama po sebi stvara stvarnu prijetnju uskom organomorfološkom razumijevanju bolesti kostiju, prijetnju lokalističkoj interpretaciji patološkog procesa.

Koji je izlaz iz ove opasne situacije, nespojive s pavlovskom medicinom? Na čast napredne sovjetske kliničke radiološke škole, treba reći da je izlaz iz situacije odavno pronađen. Ovo je korištenje vrijednih objektivnih radiografskih podataka unutar najšireg općeg kliničkog okvira. To je svjesno odbacivanje samodostatnog značenja radiologije, negiranje uskog, golog tehnicizma u radiologiji, tumačenje radiografskih simptoma u svjetlu cjelokupne klinike. Lokalni rendgenski podaci ne koriste se izolirano od svih drugih patoloških procesa u koštanom kosturu i drugim sustavima cijelog ljudskog tijela, već u najužoj vezi s njima. Osim toga, kao što je vidljivo iz cjelokupnog daljnjeg izlaganja teme, patologija koštanog sustava ne promatra se samo kao poremećaj mišićno-koštanog sustava, već se razmatra i važnost koštanog skeleta u svoj njegovoj raznolikosti u općem metabolizmu. sustavu kao najvažnijem mineralnom depou u potpunosti se uvažavaju svi mogući utjecaji na kostur najrazličitijih vanjskih i unutarnjih čimbenika, a prije svega dominantan utjecaj središnjeg živčanog sustava.

2. Radiološki simptomi i analiza slike u sjeni

Otkriti i uzeti u obzir radiološke simptome znači razumjeti sliku u sjeni kosti, usporediti sliku u ovom slučaju s normalnom slikom, povući granicu između normalnosti i patologije i istaknuti na slici one slike u sjeni koje se ne pojavljuju ispod normalnim uvjetima.

Razumije se da je temeljni uvjet koji je obvezan za svakoga tko preuzima odgovornost očitavanja radiografskog snimka prije svega poznavanje osnova opće radiologije i radiografskih tehnika. Liječnik mora poznavati rendgensku optiku, fizikalne zakonitosti prolaska rendgenskih zraka kroz razna ljudska tkiva, prostorno geometrijske konstrukcije - opću i partikularnu skiologiju. Mora znati procijeniti sve značajke slike uzrokovane izborom tvrdih ili mekih zraka, nepravilnostima u vremenu ekspozicije, putanju zraka pod različitim kutovima.

odredbe studije i posebno pogreške u fotografskoj obradi filma. Glavni uvjet je potpuno i duboko poznavanje rendgenske slike normalnog kostura. Nije dovoljno poznavati osteologiju, potrebno je poznavati rendgensku osteologiju, osteologiju u određenoj sjeni slike. Potrebno je savršeno poznavati sve varijante strukture kostura, potrebno je imati točne podatke o spolnim razlikama u anatomiji kostura, a posebno se sjetiti promjena povezanih s dobi na normalnim fotografijama. Također je potrebno upoznati se sa socijalnim, profesionalnim, konstitucionalnim i endokrinim karakteristikama u svakom pojedinom slučaju. Drugim riječima, od čitatelja rendgenske snimke traži se da svoje temeljno znanje o normalnoj anatomiji dopuni činjenicama koje anatomu, pedijatru, kirurgu itd. prije uopće nisu bile od interesa i bile su izvan dometa njihovih ideja. Sada su svi uvidjeli potrebu uvođenja radiologije u modernu anatomiju, a rentgenska metoda je sastavni dio morfologije kao mikroskopske metode. Nažalost, u odnosu na fiziologiju - normalnu i patološku - ovaj proces svladavanja rendgenske metode provodi se manje učinkovito.

Svaka sjena mora biti okarakterizirana u smislu sljedećih osnovnih skijaoloških svojstava; sjena ima: 1) broj, 2) položaj, 3) oblik, 4) dimenzije, 5) intenzitet, 6) uzorak, 7) konture, 8) pokretljivost, pomak ili nepokretnost.

Broj slika u sjeni može varirati; sjena može biti jednostruka ili višestruka. Za opis položaja potrebno je koristiti uobičajene anatomske pojmove (npr. distalno, proksimalno, lateralno, anteriorno) i oznake anatomskih dijelova kosti ili zgloba (epifiza, dijafiza, medularni kanal, zglobni prostor). Poželjno je uspoređivati ​​oblik s geometrijskim figurama (valjak, stožac, ovalna, linearna, poligonalna ili okrugla sjena). Dimenzije je najbolje dati u centimetrima i milimetrima; u ovom slučaju potrebno je izvršiti prilagodbu zbog činjenice da se kostur često snima iz neposredne blizine divergentnim snopom zraka. Bolje je ne uspoređivati ​​veličinu sjene s veličinom dobro poznatih predmeta (novčića, žitarica, voća), jer iskustvo pokazuje da su te usporedbe obično krajnje netočne. Intenzitet sjene se najtočnije opisuje kada se usporedi s intenzitetom, gustoćom ili dubinom sjene normalne kosti. Uzorak sjene može biti ujednačen, homogen ili neravan, nepravilan, nehomogen, točkast; u potonjem slučaju potrebno je analizirati odnos između svijetlih i tamnih područja. Konture mogu biti ravne ili neravne, glatke ili izdubljene, oštro ograničene ili zamagljene. Pokretljivost sjene, naravno, može se utvrditi samo transiluminacijom ili u nizu fotografija. Općenito, analizu svojstava sjenčanih slika na radiografiji treba provoditi vrlo pažljivo, potpuno, dosljedno i pedantno, osobito kod početnika.

Radiološke simptome treba opisati što jednostavnijim, razumljivijim izrazima. Treba zadržati termine koje različiti autori koriste na različite načine. Moramo osuditi te izmišljene, novoizmišljene izraze i poštapalice kojima neki vole zatrpati i komplicirati opis rendgenske snimke. Prikladni su samo oni izrazi koji su razumljivi bez posebne obuke liječniku koji razmišlja anatomski i fiziološki i nije iskusan u zamršenostima radiologije.

3. Anatomsko-fiziološka interpretacija radioloških simptoma

Kada su radiološki simptomi otkriveni i opisani, radiolog prelazi na tumačenje tih simptoma. Radiografija je objektivna slika u sjeni uklonjene kosti na fotografskom filmu i, naravno, ako je u stvarnosti ova slika u sjeni abnormalna, tada, isključivši sve izvore fizičkih i tehničkih grešaka, moramo biti sigurni da je sama kost patološki oštećena. promijenjeno. Ovdje se pred radiologom nalazi drugi zadatak - prevesti radiološki jezik na jezik patološke anatomije i patofiziologije, otkriti koje su patološke promjene u osnovi radioloških simptoma, koji je anatomski i fiziološki supstrat promjena otkrivenih na slici.

Da bi se takva dijagnoza izgradila na pouzdanim morfološkim i fiziološkim premisama, potrebno je, prije svega, temeljito poznavanje podataka patološke anatomije, histologije i fiziologije, kao i veliko osobno iskustvo u sposobnosti razaznavanja, bez imaginacije, te objektivne promjene u samoj kosti ili u zglobu na temelju njihove slike u sjeni. Istaknimo riječi “bez mašte” - to znači da je potrebna interpretacija rendgenske slike koja je potpuno u skladu sa stvarnim stanjem stvari, a ne imaginarnim. “Morate pročitati fotografiju, a ne nagađati iz nje”, mudro upozorava T. P. Krasnobaev. Jasno je da što je više znanja radiologa iz područja patološke anatomije i patofiziologije, to mu radiografija više govori. Ako je zaliha anatomskih, histoloških i patofizioloških pojmova čitatelja rendgenske snimke vrlo ograničena, a radiolog nema solidnu teorijsku anatomsku i fiziološku naobrazbu, tada samo oskudni radiografski kompleks simptoma pada u opseg njegove pozornosti. Potrebno je znati koja se odstupanja od norme u strukturi kosti pojavljuju na rendgenskoj snimci i u kojem obliku; Treba imati na umu da su neki vrlo značajni patološki procesi u osteoartikularnom aparatu kompatibilni s potpuno normalnom slikom na fotografijama. Dovoljno je kao primjer istaknuti RTG negativnu sliku akutnog hematogenog osteomijelitisa. Nadalje, niz potpuno različitih patoloških procesa u kosturu može dati iste radiološke simptome, i obrnuto, iste promjene na kostima mogu se očitovati u različitim kombinacijama sjena. Nije li činjenica da najrazličitiji patološki procesi u zglobovima po svojoj etiologiji i kliničkom značaju mogu naći svoj radiološki izraz u sličnim, čak ponekad i potpuno identičnim slikama, a isti proces, npr. tuberkuloza zgloba kuka, može manifestirati u iznimno širokom i raznolikom radiografskom rasponu? Naposljetku, potrebno je uzeti u obzir činjenicu da za niz radioloških znakova još uvijek nije s dovoljnom sigurnošću utvrđena anatomska, a osobito funkcionalna podloga; to se uglavnom odnosi na one benigne ili rijetke bolesti, ili najranije faze procesa, koje isključuju mogućnost kirurške ili sekcijske kontrole, kao i eksperimentalne reprodukcije.

Zbog svojih prirodnih specifičnih ograničenja, radiologija najčešće otkriva mnogo manje uzoraka nego što je dostupno obdukcijom i histološkim pregledom. Lakše

govoreći, mnoge stvari su vidljive na radiografiji neusporedivo gore nego na sekcijskom ili operacijskom stolu. To su, na primjer, isti akutni osteomijelitis, niz tuberkuloznih i drugih upalnih koštano destruktivnih žarišta, svježi gnojni artritis, metastaze zloćudnih tumora u koštanoj srži u njihovim određenim fazama i oblicima razvoja itd. Ali mnogo je vidljivo na rendgenske snimke i bolje je od ovoga dati golim okom pri autopsiji ili čak pod mikroskopom. Kao primjere ističemo osteoporotičnu restrukturaciju koštane supstance, žarišta aseptičke nekroze, izrazito duboke promjene strukture kosti kod deformirajuće osteodistrofije, neke manifestacije mijeloma, kalcifikaciju i okoštavanje koštane srži i dr.

Dakle, znanstveno je neutemeljeno i suštinski netočno zahtijevati od radiologa 100% prijenos onoga što patološka anatomija predstavlja, budući da se radi o bitno različitim metodama spoznaje. U praktičnom radu potrebno je razumno i suzdržano, vrlo samokritično tumačenje slike rendgenske sjene u anatomskim i fiziološkim slikama i terminima. Potrebno je točno odrediti granice rentgenske metode proučavanja kostiju i zglobova, ne zahtijevati više od onoga što ona suštinski može pružiti, ali u isto vrijeme ne ići u drugu krajnost i ne umanjiti njegove stvarne mogućnosti. Prirodne razlike između anatomske i fiziološke slike i njezine rendgenske slike u sjeni pri povlačenju takozvanih paralela mogu izazvati određeni osjećaj zbunjenosti kod mladih liječnika; Iskusni stručnjaci s vremenom razviju smirenu i trezvenu procjenu inherentnih kvaliteta svake metode i znanje o granicama svake metode koja se koristi.

Unatoč svim tim vrlo stvarnim poteškoćama, još uvijek smo u velikoj većini slučajeva sposobni, vođeni radiološkim simptomima, opisati anatomske promjene kosti u približno istoj mjeri kao da u rukama držimo maceriranu kost izvađenu iz patološki muzej. Iskusni radiolog, obučen u patološkoj anatomiji i fiziologiji, navikava se pred sobom na slici vidjeti ne ravnu sjenu kosti nacrtanu crnom, sivom i bijelom bojom, već uzdignutu živu kost obojenu prirodnim bojama.

U praktičnom svakodnevnom radu uzimanje u obzir radioloških simptoma i njihova patološka interpretacija vrlo se često spajaju, a radiolog odmah, bez opisivanja sjenovitih slika, otkriva njihovu bit. Tako su, na primjer, kod prijeloma kosti s pomakom fragmenata anatomske promjene toliko jasne same po sebi da je liječniku lakše i prirodnije stvar odmah nazvati anatomskim imenom nego dati opis slike sjene. Ako je ovakvo ubrzanje procesa rada potpuno opravdano za iskusnu osobu, onda je od radiologa početnika potrebno zahtijevati strogo strogu metodologiju.

4. Opće razlikovno prepoznavanje

Nakon uvida u sve podatke kliničke i radiološke pretrage, radiolog može krenuti u sljedeći korak, odnosno provesti opću diferencijalnu dijagnostiku. Za razlikovno prepoznavanje potrebni su svi podaci. Samo klinički podaci očito nisu dovoljni: da su dovoljni za utvrđivanje bolesti, pacijent ne bi bio poslan na radiografiju.

Fiyu. Doista, u većini slučajeva, uobičajeno je poslati na rendgenski pregled kada klinički dijagnostički arsenal nije dovoljan. U isto vrijeme, kao što smo vidjeli, sami radiološki podaci u većini slučajeva ne mogu omogućiti prepoznavanje.

Tijekom distinktivne analize prepoznavanja može se pokazati da raspoložive informacije nisu dovoljne da potkrijepe dijagnozu; tada radiolog mora ili sam biti toliko opće obrazovan liječnik da nadopuni studiju ili se mora odlučiti na daljnje konzultacije. Jasno je da ne treba nepotrebno komplicirati dijagnozu uz savjetodavnu pomoć drugih stručnjaka; ne treba upućivati ​​bolesnika bez strogih indikacija, primjerice, na analizu krvi na serološku reakciju ili neurologu, kako se često prakticira.

Jasno je da u svakodnevnim poslovima radiologa distinktivno prepoznavanje ne smije biti preširoko, nategnuto, umjetno napuhano, odnosno u diferencijal ne treba uključivati ​​velik broj mogućih bolesti, a osobito sve zamislive patološke procese. dijagnostički krug. Ovakav se pristup ipak može donekle opravdati s akademskog, primjerice, znanstvenog i književnog, a posebno s pedagoškog stajališta. Drugim riječima, opseg distinktivnog prepoznavanja u svakodnevnom praktičnom radu radiologa trebalo bi suziti što je više moguće uključivanjem samo najbližih srodnih bolesti među bolestima o kojima se raspravlja, inače je neizbježno kršenje važnog zahtjeva - uvijek ostati na pozicijama kliničkog realizma. Obično na diferencijalno dijagnostičkim ljestvicama nije potrebno postaviti više od dvije ili tri, najviše četiri ili pet nozoloških jedinica.

U praktičnom radu često je moguće uopće se ne zadržavati na kliničkoj slici i distinktivnom prepoznavanju i odmah nakon tumačenja slike u sjeni donositi konačne zaključke. Ovo se odnosi na one slučajeve kada je sama radiografija dovoljna za nepogrešivo i sigurno prepoznavanje bolesti, kada su radiološke promjene patognomonične i od odlučujućeg značaja. Rentgenska slika niza bolesti toliko je karakteristična da često daje pravo radiologu da postavi dijagnozu ne samo bez obzira na kliničku sliku, nego često čak i suprotno podacima preliminarne kliničke studije. U praksi se često govori i piše da u nizu oblika i faza raznih bolesti rentgenski pregled daje toliko da postaje gotovo samostalan, samodostatan, a za prepoznavanje praktički više nego čak i obdukcija. ili histološki pregled.

Ipak, ozbiljno upozoravamo na želju da se zanemari klinička slika bolesti. Naposljetku, u rendgenskoj dijagnostici kostiju gotovo da i nema istinski patognomoničnih slika, odnosno u biti nemogućih različitih interpretacija. Stoga temeljno smatramo nužnim provesti treću i četvrtu točku studije i nikada ne donositi zaključke bez uzimanja u obzir kliničkih simptoma i diferencijacije s drugim mogućnostima.

Nakon prikupljanja svih potrebnih kliničkih i radioloških podataka, u većini slučajeva moguće je postaviti konačnu etiološku dijagnozu, odnosno postići konačni cilj zadatka. Međutim, postoje slučajevi kada je ovaj zadatak još uvijek neriješen ili djelomično nemoguć. Sva bi dijagnostika bila jednostavna stvar da je sigurna

Nozološke skupine dale su određenu radiološku sliku. Ali različite se bolesti manifestiraju na potpuno isti anatomski, fiziološki i radiološki način, a ista bolest kostiju ili zglobova daje različite slike u različitim fazama procesa i pod utjecajem različitih uvjeta.

Ova bi razmatranja trebala voditi radiologa kada započne posljednji važan korak svog rada - formuliranje zaključka.

5. Formuliranje zaključka

Kakav bi trebao biti zaključak radiologa, koje podatke treba sadržavati njegov usmeni ili pismeni odgovor liječniku koji upućuje bolesnika? Nažalost, ova pitanja još uvijek nisu jednoglasno i definitivno riješena, ne samo u odnosu radiologa i kliničara, nego ni među samim radiolozima. Po pitanju granica rendgenskog pregleda i zadaća radiologa u suvremenoj radiologiji još uvijek postoje dvije škole: stara, konzervativna, i mlada, progresivna. Predstavnici stare škole tvrde da je jedina objektivna stvar koju radiografija daje radiološki simptomi; u zaključku treba navesti samo te promjene na slici u sjeni. Neki predstavnici konzervativnog gledišta još uvijek dopuštaju da se u zaključku da "oprezno" patološko tumačenje sjena, ali svi kategorički negiraju mogućnost i potrebu postavljanja dijagnoze. Dijagnozu bolesti treba postaviti, po njihovom mišljenju, ne radiolog, već samo liječnik, kliničar. Dakle, zaključak radiologa trebao bi sadržavati samo jednu konstataciju objektivne slike sjene, odnosno utvrđivanje onoga što je nađeno pregledom slika, potpuno neovisno o podacima kliničkog pregleda, čije je poznavanje za radiologa poželjno, ali nije obvezno. Konzervativna škola, dakle, sužava djelokrug rada radiologa i ograničava ga na ulogu tehničara koji snima, kao i tumača sjena u posebnim terminima koji se koriste samo u radiologiji. Samo iznimno, kad je to moguće, stara škola dopušta upotrebu patoloških izraza. Zaključke uvijek treba u potpunosti prepustiti kliničaru.

Progresivna škola ima drugačije, donekle suprotno, stajalište. Radiolog je sada primarno liječnik konzultant, a ne uži tehničar specijalista. Radiolog mora biti kliničar u području u kojem se bavi istraživanjem. Njegov krajnji cilj je dijagnoza bolesti i tom cilju se mora što više približiti. Radiolog mora dati ovaj objektivan iskaz činjenica iz područja skiologije, ali se pritom ne ograničiti samo na formalno deskriptivnu stranu stvari - on također mora iznijeti svoj sud i izvući zaključke koji proizlaze iz ovog opisa. Pridržavanje načela konzervativne škole u biti znači promicanje odbacivanja zatočeništva, kako ga mi shvaćamo. Uostalom, znanje liječnika u području radiologije prirodno je prilično ograničeno. Odbijanjem detaljne kliničke interpretacije skijaološke slike radiolog uskraćuje ordinirajućem liječniku pomoć koju mu je dužan pružiti. Upravo od takve netočne formulacije slučaja u konačnici stradaju interesi pacijenta, budući da su najviši kriteriji u radu liječnika interesi pacijenta.

Dakle, protokol rendgenskog pregleda mora sadržavati, osim obveznih formalnih podataka, kao što su naziv i adresa ustanove, broj dokumenta, datum izrade, puno ime, patronim i prezime pacijenta, njegova dob itd., od dva obvezna elementa, a to su opisni dio i zaključci, presude, odnosno završni, izreka.

Kao i svaki konzultant, radiolog mora biti obaviješten od strane liječnika koji ga je uputio o svim pojedinostima kliničkog pregleda koji je prethodio radiografiji. Kratke napomene koje se još uvijek često koriste uz prijedlog da se “ukloni to i to područje” su nedostatne i stoga neprihvatljive. Bolesnik upućen radiologu mora imati odgovor najmanje na sljedeća tri pitanja: 1) kako je bolest napredovala i što se utvrđuje objektivnim kliničkim pregledom, odnosno barem kratke podatke o anamnezi, tijeku, liječenju i podatke o rutinskoj kliničkoj suđenje; 2) pretpostavljenu dijagnozu bolesti; 3) što je poželjno saznati pri rendgenskom pregledu, odnosno što liječnik koji je uputio pacijenta želi od radiologa.

Koliko god ovaj zahtjev bio elementaran, široki liječnički krugovi i dalje se griješe o njega i nerijetko pacijenta šalju radiologu bez popratnog dokumenta ili uputnice iz koje bi trebala biti naznačena svrha pregleda. Na toj osnovi neizbježni su nesporazumi ako se radiolog od samog početka ne postavi na svoje mjesto i od ordinirajućeg liječnika ne zahtijeva potrebne podatke u interesu slučaja i pacijenata. Šablonski zahtjev za fotografiranje ili toliko fotografija u tim i takvim položajima, koji se obično piše na popratnim bilješkama, jednako je neprikladan kao i zahtjev da histolog popravi ili oboji uzorak po određenoj metodi ili uputa bakteriologu na kulturu na tu i tu podlogu. U obrascu treba samo naznačiti da je rendgenski pregled neophodan, a provođenje svih tehničkih aspekata, kao što su veličina filmova, odabir pojedinih fotomaterijala i sl., treba u potpunosti prepustiti radiologu. Stoga je sudjelovanje radiologa u procesu radiografskog pregleda bolesnika s bolestima kostiju i zglobova nužno te se ovaj posao ne može smatrati usko tehničkim, ograničenim na kompetencije medicinskog osoblja. Radiografija je suštinski odgovoran proces koji zahtijeva medicinski pristup i ne može se svesti na šablonu. Postoji temeljna razlika između rendgenske dijagnostike i fluorografije. Čak i kod naizgled najelementarnijeg slučaja sumnje na tipični prijelom radijusa, tek radiolog, dobivši normalnu sliku na dva standardna rendgenograma, vođen kliničkim podacima, često samoinicijativno napravi još jednu dodatnu sliku i otkrije neku patologiju važnu za žrtvu karpalnu kost. Rentgenski tehničar ili rendgenski tehničar to neće učiniti sam. Samo osobno sudjelovanje radiologa u procesu izrade rendgenskih snimaka može osigurati proširenje opsega studije izvan područja navedenog u smjeru od strane liječnika, kao i uključivanje drugih sustava ljudskog tijela u rendgenska studija. To su npr. rendgenski pregled pluća kod osteoartikularne tuberkuloze, utvrđivanje sifilitičkih lezija aorte, rješavanje problema

O primarnoj ili metastatskoj prirodi tumora uz koegzistenciju koštane i plućne patologije itd. Samo ovim pristupom postiže se najtočnije, brže i najekonomičnije rješavanje općeg dijagnostičkog problema. Treba najoštrije osuditi opaku praksu tzv. snimanja radiografa kostiju od strane radiografa bez radiologa, kada se ovaj povlači od pregleda bolesnika, kada ga niti ne vidi i time uškopljuje kliničku bit i sadržaj. rentgenske metode ispitivanja.

Najprirodnija, a ujedno i idealna organizacijska potpora normalnim odnosima između liječnika i radiologa, koju zahtijevamo mi i odgovarajuće upute nadležnih zdravstvenih tijela, sudjelovanje je liječnika u raspravi radioloških podataka. , osobni kontakt između kliničara i radiologa, kojemu moraju težiti oboje, pa i drugi. Nedvojbeno je da je u uvjetima običnog ambulantnog rada takav kontakt teško ostvariv, ali u kliničkom radu on je obavezan i nezamjenjiv.

Rendgenska nomenklatura ne bi se trebala iznositi izvan zidova rendgenske sobe, jer je nerazumljiva velikoj većini liječnika. Neprihvatljivo je da svaki stručnjak govori svojim posebnim jezikom. Za sve medicinske struke postoji jedan zajednički jezik - jezik patološke anatomije i fiziologije.

Loše je kada rendgenski snimci padnu u ruke neiskusnog liječnika. RTG snimka kosti, za razliku od snimka srca, želuca, pluća, daje u osnovi istu sliku kao i macerirani preparat, tj. izazivajući kod promatrača ideje za koje je već spreman, plijeni svojom prividnošću. elementarnost i pristupačnost. Nažalost, mnogi liječnici smatraju da je očitavanje rendgenske snimke vrlo jednostavna stvar, u najmanju ruku jednostavnija od tumačenja mikroskopske slike, te bez dovoljno iskustva postavljaju “rendgenske dijagnoze” 1.

Dakle, stojimo na stajalištu da sam radiolog mora dati zaključke na temelju rendgenskih snimaka i sam mora, kad god je to moguće, postaviti dijagnozu bolesti. Je li to uvijek moguće? Razumije se da je rentgenska metoda, kao i svaka druga metoda istraživanja, ograničena i pod nekim uvjetima nedovoljna. U tom pogledu, rendgenska slika se također ne razlikuje od mikroskopskog presjeka. Najiskusniji histolozi, kao što je poznato, često odbijaju definitivan zaključak bez poznavanja kliničke slike. Primjerice, morfološka slika najrazličitijih bolesti limfnih čvorova može biti potpuno ista, a može se postaviti ispravna dijagnoza.

1 Evo što o tome kaže jedan od najvećih ruskih kirurga i utemeljitelj domaće kliničke osteo-zglobne rendgenske dijagnostike N.A. Veljaminov (Doktrina bolesti zglobova s ​​kliničkog gledišta, Giza, L., 1924., str. 71. ): „Rentgenologija je stvorila novu eru u proučavanju bolesti kostiju i zglobova. Nema sumnje da radiologija pruža neizmjerno mnogo za dijagnozu, pa i proučavanje biti bolesti u kostima, ali samo ako su ispunjena dva uvjeta: vješto korištenje metode i vješto čitanje radiografija; oba, osobito prva, zahtijevaju posebna znanja i vještine; Loša radiografija može otkriti relativno malo; morate naučiti čitati dobru radiografiju. Usuđujem se misliti da u ovom posljednjem mnogi praktični kirurzi griješe; rezultat je isti kao što često vidimo kod kvantitativne analize urina - rezultati analize su im u rukama, ali ih ne znaju očitati.”

lana tek kada se u potpunosti uzme u obzir klinička slika, tijek bolesti, temperatura, promjene krvi itd. Razne bolesti poput raka grlića maternice i kroničnih gonoroidnih promjena mogu dati mikroskopske slike koje se međusobno ne razlikuju. Konačno, nisu tako rijetki slučajevi kada se histološkim pregledom ne može u potpunosti riješiti dijagnostička misterija.

Od iskusnog radiologa prvenstveno se traži da poznaje granice rendgenskog pregleda i da u svakom pojedinom slučaju može procijeniti može li se na temelju dostupnih podataka postaviti dijagnoza ili dijagnoza ostaje neutemeljena i dvojbena.

U teškim, teško rješivim slučajevima, radiolog je prisiljen ograničiti se samo na jedan kompleks radioloških simptoma i ne može dati potpunu etiološku dijagnozu. Tada rendgenski nalaz mora sadržavati pokušaj tumačenja rendgenskih sjena na temelju različitih pretpostavki. U tim slučajevima zaključak treba navesti različite dijagnostičke mogućnosti i stupanj valjanosti ili vjerojatnosti svake predložene dijagnoze. Ovime radiolog uvelike olakšava kliničaru rad, unosi određenu jasnoću, eliminirajući neke kliničke pretpostavke, te pruža svu moguću značajnu pomoć pacijentu, a kliničar dobiva određene upute za daljnje ispitivanje pacijenta, za njegovo liječenje, itd. Dakle, naš uobičajeni zaključak sastoji se od opisa koštanih ili zglobnih promjena u patoanatomskom i patofiziološkom smislu, usporedbe radioloških nalaza s kliničkim nalazima te kratkog iznošenja etiologije procesa ili diferencijalnodijagnostičkih razmatranja. Ponekad su prijedlozi koji se odnose na daljnju medicinsku taktiku sasvim prikladni i opravdani, na primjer, preporuka za provođenje takvih i takvih dodatnih studija potrebnih za konačno rješenje dijagnostičkog problema.

Opis slike u sjeni ne smije biti pretjerano detaljan, glomazan ili kompliciran nepotrebnim detaljima. Preporučljivo je započeti prikaz s glavnim, temeljnim, tj. dijagnostički najvažnijim, a zatim u pozadini dati sekundarne radiološke simptome. Pritom ne treba ići u suprotnu krajnost i suviše kratko i shematski prikazati simptomatologiju. Grube promjene na rendgenskoj snimci će, naravno, otkriti dežurni liječnik ili čak rendgenski tehničar koji nije prošao posebnu obuku. Zadatak radiologa je skrenuti pozornost liječnika na suptilne skiološke simptome. U svemu tome potreban je takt, pridržavanje mjera, odbacivanje šablona. Protokoli u povijesti bolesti u stacionarnim kliničkim uvjetima, posebice u istraživačkim institutima, napisani su detaljnije nego u izvanbolničkim uvjetima.

Ovaj pristup zahtijeva visoke kvalifikacije modernog radiologa. Stoga radiolog mora biti toliko kompetentan da je njegov zaključak mjerodavan za kliničara. Na kraju, zapravo, dijagnozu bolesti ne postavlja onaj tko je to po svojoj specijalnosti, položaju ili položaju dužan učiniti, nego onaj tko to zna učiniti. Ako je drugi liječnik bolji u slikama od radiologa, tada će se uloga potonjeg prije ili kasnije svesti samo na tehničku stranu njegove specijalnosti.

Zaključak nikako ne smije biti bezličan. Upis u povijest bolesti mora uvijek i neizostavno potpisati radiolog koji je radio pretragu, jer je nepotpisan protokol RTG studije neodgovoran, dok je odgovornost radiologa za zaključak vrlo velika. Dovoljno je navesti primjere prisutnosti ili odsutnosti prijeloma kostiju, tuberkuloze ili sifilisa ili zloćudnog tumora. Dalekosežne terapijske mjere ovise o zaključku radiologa. Stoga je potrebno stalno njegovati osjećaj odgovornosti kod sebe i kod podređenog osoblja. Izdavanje “tihe” snimke, rendgenske snimke bez zaključka, nedostojno je radiologa, jer umanjuje njegovu ulogu liječnika iu konačnici ga diskreditira, šteti pacijentu i cjelokupnom cilju kvalitetne medicinske skrbi za radno stanovništvo. Iz istog je razloga takva rendgenska slika sama po sebi lišena sudskog značaja, jer za pregled nije toliko važna slika koliko zaključak vještaka. Radiografija nikada ne griješi, jer je mrtav proizvod tehnologije, ali radiolog može pogriješiti, a što će ih biti manje, to će radiolog imati više iskustva i znanja i razvijeniji osjećaj odgovornosti. mu.

B. OGRANIČENJA METODE RTG ISTRAŽIVANJA I OPĆA ANALIZA POGREŠAKA U RTG DIJAGNOSTICI BOLESTI KOSTIJU I ZGLOBOVA

Objektivna procjena uloge rendgenske dijagnostike u prepoznavanju bolesti kostiju i zglobova moguća je samo ako granice rendgenske metode upoznaju svi koji se koriste uslugama ove metode, dakle ne samo radiolozi, nego uglavnom ne -radiolozi. Stoga je ovdje primjereno dati neke opće upute i napraviti opću kritičku analizu onih temeljnih pogrešaka koje se najčešće čine tijekom rendgenskog pregleda.

Kao što je već spomenuto, proces rendgenskog pregleda sastoji se od pet uzastopnih trenutaka, a svaki od tih čisto medicinskih momenata rendgenskog pregleda ima svoje izvore pogrešaka, o kojima bi ovdje trebalo ukratko govoriti.

Nedovoljno poznavanje kliničke slike neiscrpan je izvor radioloških pogrešaka.

Prije svega, dijagnostičke pogreške su neizbježne kada radiolog jednostavno nije svjestan ove ili one, manje ili više rijetke bolesti, kada nije svjestan nomenklature nozoloških oblika. Zbog toga mnogi slučajevi osteohondrodistrofije, fibrozne koštane displazije, koštanih lezija zbog neurofibromatoze, eozinofilni granulomi itd. prečesto ostaju neprepoznati. Tada, naravno, sve “pada u hrpu” poznatih, popularnih bolesti kao što su osteomijelitis, tuberkuloza, sifilis, a dijagnostičke pogreške prate još dosadnije, neprihvatljivije pogreške u liječenju. Problem je posebno akutan kod velike skupine fenomena tzv. koštane remodelacije, budući da su te bolesti vrlo česte, au praktičnoj radiološkoj primjeni uglavnom podcijenjene. No, čak i uz dobro poznavanje bolesti, najčešće se griješi zbog nedovoljnog poznavanja bolesnika i njegove povijesti bolesti. Napomena, k*

na primjer, nakon trbušnog tifusa ponekad rendgenska slika kralježnice odmah razjašnjava razumijevanje; Povijest sifilisa u većini slučajeva rješava pitanje prirode periostitisa. Slike koštanog mijeloma i metastatskih lezija raka mogu biti identične, a samo klinika omogućuje postavljanje konačne dijagnoze. Bez poznavanja temperaturne krivulje, bez podataka o prisutnosti ili odsutnosti fistula, u nekim je slučajevima nemoguće razlikovati koštani osteomijelitis od neoplazme. Bez poznavanja opće kliničke slike nemoguće je prepoznati leukemijske ili ksantomatozne koštane lezije. Detaljne kliničke informacije posebno su potrebne za rendgensku dijagnostiku bolesti zglobova; njihovo nedovoljno uvažavanje može dovesti do grubih pogrešaka.

Najvažniji čimbenik je vremenski faktor - trajanje bolesti, što treba znati radiologu u svakom pojedinom slučaju. Podaci o brzini rasta, na primjer, tumora ili ciste, prisutnost ili odsutnost traume u anamnezi, itd., također su bitni.

Treba imati na umu da neke bolesti daju vrlo raznoliku rendgensku sliku u svojim različitim oblicima, fazama, varijantama i vrstama. Takve su npr. hiperparatiroidna osteodistrofija, deformirajuća osteodistrofija, mijelom. Stoga, kod različitih pacijenata koji boluju od iste bolesti, radiološke manifestacije mogu biti toliko različite jedna od druge da je teško zamisliti da se u biti radi o istoj bolesti. Navedimo samo jedan ilustrativan primjer: multifokalni oblik Rustitskyjeve bolesti razlikuje se od solitarnog mijeloma, a difuzni oblik možda uopće ne mijenja rendgensku sliku kostiju ili ga prati samo opća osteoporoza. Stoga je temeljno važno da negativni rendgenski podaci ne daju pravo isključiti bolest. Osim toga, izliječene bolesti daju potpuno drugačije slike od onih oblika koje je većina radiologa navikla vidjeti na vrhuncu akutnog kliničkog tijeka procesa. Tako se, na primjer, eliminirana, u kliničkom smislu izliječena, tuberkuloza kostiju i zglobova često radiografski očituje na bitno drugačiji način nego na početku bolesti; Ako ne uzmete u obzir kliničku sliku, i ovdje možete pogriješiti. Teško je, a ponekad i nemoguće, dešifrirati radiografiju kostiju bez informacija o prirodi operacije, komplikacijama u postoperativnom razdoblju, liječenju jodoformom ili drugom emulzijom, korištenju masti s visokoatomskim komponentama itd.

Posljednjih godina posebno su se aktualizirale poteškoće uzrokovane djelovanjem na koštano-koštani sustav iznimno učinkovitih terapijskih sredstava kojima nema analoga u kliničkoj medicini prošlih vremena. Kao primjer navedimo barem penicilin. Ovaj antibiotik, uz pravilnu i pravovremenu primjenu, radikalno mijenja uobičajeni tijek hematogenog osteomijelitisa i oživljava potpuno nove, dosad neviđene rendgenske slike. Nadalje, nakon uspješno provedene rentgenske terapije, slika teške destrukcije kosti kod eozinofilnih granuloma, Ewingovog tumora, koštanog retikulosarkoma, nekih oblika metastaza karcinoma itd. se toliko mijenja, struktura kosti se obnavlja u tolikoj mjeri da bez serije sekvencijalnih rendgenskih snimaka, najozbiljnije sumnje u ispravnost inicijalnog prepoznavanja. Također je koristan u medicinskom smislu

U odgovarajućim slučajevima na to utječu vitamini i hormonski pripravci. Drugim riječima, medicina ima sve veći arsenal divnih terapijskih sredstava koja mijenjaju tijek patološkog procesa u željenom smjeru i koja također potpuno mijenjaju poznati prirodni nepovoljni tok bolesti. Moderni radiolog dužan je sve to dešifrirati iz rendgenskih snimaka.

Prilikom uzimanja u obzir radioloških simptoma i njihove interpretacije, veliku većinu pogrešaka čine neiskusni dijagnostičari. Tu prije svega spada krivo tumačenje sjena uzrokovano raznim pogreškama u tehnici istraživanja. Na primjer, ako odaberete Preblage zrake ili Nedovoljno izlaganje, možete vidjeti osteosklerozu, mramoriranje kostiju, šupljinu u kosti okruženu osteosklerotskim stijenkama ili liniju prijeloma. Naprotiv, sjena mekog tkiva u ovim uvjetima, na primjer, kožni nabor, može se zamijeniti za liniju prijeloma tamo gdje je nema ili za periostitis. Slika snimljena preoštrim zrakama ili preeksponirana može dovesti do pogrešne procjene ukupne slike strukture kostiju, na primjer, do definicije osteoporoze ili osteoskleroze. U pravilu, kalcifikacije i osifikacije u mekim tkivima uz koštane mase, na primjer, veliki trohanter, ostaju neprimjećeni i neotkriveni.

Poseban oprez je potreban u slučajevima kada je fotografija snimljena s područja koje ima nejednaku debljinu u različitim dijelovima. Tako, na primjer, na dobroj fotografiji ramenog obruča struktura bočno i medijalno smještenih dijelova ne može dati istu sliku: ako su kvalitet i količina zraka ispravno izračunati za, recimo, područje korakoida procesa, tada bi područje veće kvrgavosti nadlaktične kosti trebalo biti preeksponirano, previše "probušeno" , i, obrnuto, ako izračunate ispravnu ekspoziciju za veću kvrgavost humerusa, tada će područje lopatice ostati nedovoljno eksponirano. Stoga neiskusan radiolog može vidjeti osteoporozu na prozirnijem dijelu ramena gdje je nema. Ista se pogreška može učiniti kada se uspoređuje struktura, na primjer, donjih vratnih kralješaka s gornjim prsnim kralješcima, ili struktura metatarzalnih i tarzalnih kostiju, velikog trohantera s vratom bedrene kosti itd.

Ako je položaj predmeta neuspješan, tj. ako je projekcija netočna, može se vidjeti sjena linije prijeloma ili čak značajan pomak fragmenata. Pravilo kod rendgenske dijagnostike bolesti kostiju i zglobova je snimanje u najmanje dvije projekcije, a ne ograničavanje na jednu sliku, naravno ne dopušta iznimke, osim u slučajevima kada je to tehnički potpuno nemoguće, tj. na primjer, s ankilozom pod oštrim kutom. Velika većina uočenih lomova ili pukotina javlja se kao rezultat nerazumne uštede na filmovima u slučajevima kada je takva ušteda najmanje primjerena. Zbog istog neprikladnog spremanja filmova ostaju previđene višestruke lezije zglobova, kada se rendgenski pregled podvrgava samo jednom zglobu, koji iz nekog razloga privlači glavnu pozornost u trenutku pregleda. Prema preporuci liječnika, na varusnu deformaciju pregledava se samo područje zgloba kuka ili koljena, kada bi proširenje radiografije na inicijativu radiologa na druge dijelove kostura omogućilo dijagnosticiranje osnovne bolesti. - osteohondrodistrofija ili, recimo, bubrežna, ili

intestinalna osteodistrofija, tzv. bubrežni ili intestinalni rahitis.

Iz istog se razloga promatraju i krivo prepoznaju sistemske i generalizirane koštane lezije, kao što su, primjerice, osobito često osteohondrodistrofija, hondromatoza kostiju, višestruke hrskavične egzostoze, karcinoza kostiju, fibrozna displazija kostiju, Recklinghausenova i Pagetova bolest itd. također uključuje one pogreške koje nastaju zbog ušteda u veličini filma. Na primjer, kod prijeloma medijalnog malleolusa tibije, jasno vidljivog na rendgenogramima 13X18 ili 18X24, vidljiv je klinički posebno važan, nesumnjivi prijelom u gornjoj trećini fibule. Nadalje, ako se sumnja na spondilitis, radiografija snimljena na malom filmu može pokazati normalnu sliku, dok se patološki proces može otkriti više ili niže na velikom filmu. Drugi primjer: uz kliničke indikacije rane tuberkuloze, fotografije zgloba koljena pokazuju nepromijenjenu sliku, a radiolog negira mogućnost tuberkuloze; daljnji tijek procesa ukazuje na oštećenje zgloba kuka, koje se moglo relativno rano otkriti da je ovaj zglob pravovremeno rendgenski pregledan.

Čak i tehnički najsavršenije standardne fotografije područja zgloba zapešća ne omogućuju identifikaciju vrlo ozbiljnih i teških traumatskih povreda integriteta jedne ili druge kosti zapešća; Dodatna radiografija u posebnim projekcijama apsolutno je potrebna, ovisno o kliničkim indikacijama. Konvencionalne fotografije lumbosakralne kralježnice u dvije međusobno okomite projekcije često pokazuju samo normalnu sliku, dok se dodatnim specijalnim postavkama može otkriti klinički važna patologija u intervertebralnim malim zglobovima. Treba li u ovom slučaju, nakon rečenog, ponovno ponavljati da veliko zlo u rendgenskoj dijagnostici bolesti kostiju i zglobova leži u raširenom samoudaljavanju radiologa od tehničko-metodološkog vođenja studija? Zar nije jasno da je pregled pacijenta u svim uzastopnim fazama posao liječnika, a ne rendgenskog tehničara? Radiolog često niti ne vidi pacijenta; Kakva je to klinička rendgenska dijagnostika? Ovo je jedan od glavnih izvora dijagnostičkih pogrešaka i nedostataka u radu. Uklanjanje ovog poroka u potpunosti ovisi o nama.

Neke opasne zamke kriju se u raznim artefaktima na fotoosjetljivom sloju ploče, koji nastaju ili tijekom tvorničke proizvodnje nekih nekvalitetnih filmova, ili, što je češće, tijekom njihove fotografske obrade. Neiskusni radiolog može pogrešno zamijeniti sve vrste pjegavih sjena za različite patološke formacije, na primjer, okrugle sjene projicirane u zglobni prostor - za intraartikularna labava tijela ili kalcifikate zglobne čahure, pruge mogu simulirati liniju prijeloma, itd. Ova vrsta pogreške može dovesti do mrlja na ekranu za pojačavanje.

Bitno je suzdržati se od čitanja rendgenskih snimaka osim ako nisu tehnički savršeni. Bolje je odbiti rendgenski pregled i uopće ne dati zaključak, nego nagađati, imajući pred sobom nepotpune slike ili nedovoljan broj rendgenskih snimaka, iako tehnički besprijekornih. S tim u vezi

Radiolog mora izboriti za sebe ista prava koja je dugo uživao histolog, koji odbija konzultacije ako mu se ponudi loše obojen rez.

Najiskusniji radiolog može propustiti neki abnormalni radiološki znak, kao što je linija prijeloma. To se obično događa u slučajevima višestrukih ili dvostrukih prijeloma. Ova je pogreška psihološki razumljiva: ako je istraživač otkrio jedan prijelom kosti, manje pažnje posvećuje traženju daljnjih promjena. Na taj način može sagledati avulziju stiloidnog nastavka ulne s tipičnim prijelomom radijusa, prijelom transverzalnog nastavka kralješka sa značajnijim oštećenjem njegova tijela, patološki prijelom s tumorom i sl. Uočivši intraartikularno slobodno tijelo (miš), radiolog zanemaruje nišu u epifiznom kraju šupljine kosti, što bi odmah objasnilo bit bolesti, odnosno sekundarne početne deformirajuće promjene u zglobu, važne za naknadno liječenje.

Promjene su često vidljive pri očitavanju rendgenskih snimaka tijekom trčanja, sa skrenutom pažnjom u stranu ili u uvjetima lošeg osvjetljenja za snimke, kao što se, primjerice, prakticira tijekom obilaska odjela. Baš kao što kirurg odbija operirati u neprimjerenim uvjetima, tako bi radiolog trebao iz temelja odbiti interpretaciju rendgenskih snimaka kada za to nisu dostupni potrebni, čak ni najskromniji, posebni uređaji.

Što se tiče pogrešnog tumačenja normalnih sjena, kada se normalni radiološki simptom zamijeni s patološkim, takve su pogreške potpuno neprihvatljive. Tu spada i najozbiljnija pogreška novopečenih radiologa, koji epifiznu traku pogrešno smatraju linijom prijeloma ili sjenom jame u glavi bedrene kosti, gdje je pričvršćen okrugli ligament glave bedrene kosti, kao žarište destrukcije. Primjer takve pogreške može biti i zamjena sezamoidne kosti u lateralnoj glavi gastrocnemius mišića s intraartikularnim mišem koljenskog zgloba ili akcesorne kosti stopala ili ruke s fragmentom. Kanal hranidbene posude kosti može se zamijeniti za pukotinu. Uobičajena anatomska varijanta je slabo poznata - sulcus paraglenoidalis, na rubu iliuma u blizini sakroilijačnog zgloba, često se uzima kao izraz deformirajućeg procesa kod sinhondroze. Ako niste svjesni normalnog uzorka grebena i hrapavosti na površini kostiju, osobito kod jakih, mišićavih muškaraca, mogli biste ih pogrešno smatrati periostalnim slojevima. Međukoštani grebeni podlaktice i potkoljenice često simuliraju periostitis. Osobito često, linearna sjena paralelna s bočnom površinom gornje trećine tibije ili ishodištem stražnjeg tibijalnog mišića uz njega u obliku ravnog grebena pogrešno se smatra periostitisom. Hrapavost deltoidnog mišića na bočnoj površini ramena, koja nakon modrice na kliničkoj strani odgovara posebno oštroj boli, relativno se često klasificira kao periostalni sarkom. U takvim slučajevima neizostavna je kontrolna radiografija poznatog zdravog parnog ekstremiteta i, još bolje, tiha, a ujedno i najeklokventnija konzultacija s skeletom, koju bi radiolog uvijek trebao imati pri ruci.

Uz nedovoljno iskustva, sjena kožnog nabora koja se širi preko gornje površine ključne kosti kod osoba s dubokom supraklavikularnom fosom također se može zamijeniti za periostitis. Svijetla sjena bronha koji sadrži zrak, superponirana na rubu jednog od srednjih torakalnih kralježaka, može se pogrešno protumačiti kao žarište destrukcije

u tijelu kralješka. Razlog slične pogreške može biti nakupljanje zraka ili plinova u crijevnoj petlji na rendgenskoj snimci lumbalne kralježnice, a posebno iliuma; samo ponovljeno istraživanje može riješiti dvojbu. Sumacija sjene linearnog plućnog uzorka sa sjenom rebra u nekim slučajevima može biti slična sjeni karijesne lezije rebra ili liniji prijeloma, ili periostalnom procesu.

Prečesto dolazi do pogrešaka pri tumačenju rendgenskih snimaka lumbosakralne kralježnice, kada radiolog kritički ne procjenjuje iznimnu brojnost različitih anatomskih varijanti u strukturi promontorne regije ili precjenjuje različita beznačajna odstupanja od norme u simetriji slike promontorijuma. poprečni nastavci, intervertebralni zglobovi, lukovi itd. Nedovoljno je također poznato da spinu bifidu Ls, a posebno Si treba smatrati uobičajenom normalnom anatomskom varijantom u odraslog čovjeka te kao sasvim normalan anatomski i radiološki znak u djece mlađe od 10 godina. -12 godina.

Pogreške su neizbježne kada i iskusan liječnik pretjera s tumačenjem patološkog sadržaja u zglobu ili, na primjer, u koštanoj šupljini. Krv, gnoj, serozni izljev, granulacije, gusto fibrozno tkivo, hrskavica i osteoidna tvar jednako su propusni za rendgenske zrake, budući da se međusobno premalo razlikuju po specifičnoj težini i drugim fizičkim svojstvima. Stoga njihova interpretacija na snimci ovisi o nizu neizravnih, često klimavih i nepouzdanih radioloških simptoma i zahtijeva izniman oprez. Žarišta destrukcije u kostima, kao što je već više puta naznačeno, u širokom spektru bolesti mogu se prikazati na rendgenskim snimkama u obliku identičnih ili malo različitih slika u sjeni, stoga se treba čuvati ekscesa u interpretaciji radioloških slika previše specifični anatomski termini Takva morfološka hiperdijagnostika je već gore kritički analizirana i jasno je pokazana njena nedosljednost.

Također je potrebno uzeti u obzir činjenicu da se normalni anatomski i fiziološki odnosi mijenjaju pod utjecajem patologije, a ponekad i do krajnjih granica. Osteoartropatija može poslužiti kao dokaz za to, kada je, međutim, u najstrožim, crtanim crtežima, gotovo nemoguće razlikovati zglob lakta od zgloba koljena. Jasan primjer toga je i rastezanje zglobne čahure kada je zglobna šupljina ispunjena nekim dugotrajnim i polagano nakupljajućim patološkim produktom, posebice osteohondralnim tjelešcima kod hondromatoze. Više puta smo svjedočili kako je pogrešna dijagnoza postavljena samo zato što su se intraartikularna labava tijela projicirala na mjestima koja su zaista daleko izvan uobičajenih granica normalne burze.

Nije uvijek moguće izvući točne zaključke o veličini i distribuciji pravog oštećenja kosti na temelju rendgenskih snimaka. Na primjer, kirurg planira lokalnu ograničenu operaciju, vođen prisutnošću malog tumorskog žarišta destrukcije na rendgenskim snimkama, dok u stvarnosti tumor već zauzima cijeli medularni kanal cjevaste kosti. Prefina rendgenska procjena stupnja osteoporoze je nepouzdana. Potrebno je vješto i precizno povući anatomske i radiološke paralele, kritički usporediti anatomske podatke s radiološkim simptomima.

U općoj diferencijalnoj dijagnostičkoj analizi rendgenske snimke većina pogrešaka proizlazi iz pogrešne procjene pojedinih metoda istraživanja, uglavnom zbog nedovoljnog poznavanja granica rendgenske metode. Liječnik koji se za prepoznavanje prijeloma oslanja samo na radiologiju radi ne samo radiološke, već i općenite medicinske pogreške. Posebno je opasno precjenjivanje negativnih rendgenskih podataka. Činjenica je da kod većine bolesti kostiju i zglobova, s izuzetkom prijeloma i iščašenja, promjene vidljive na RTG-u nešto kasne. Poznato je da kod većine bolesti postoji tzv. latentno razdoblje rendgenske dijagnostike, odnosno razdoblje koje protekne između nastanka patoloških promjena izazvanih određenom bolešću i pojave prvih rendgenskih znakova te bolesti. bolest. Klinika je nekada ispred radiologije, nekada inferiorna od nje.

Kod osteoporoze i atrofije kosti radiološki se znakovi otkrivaju ranije od kliničkih. Kod osteohondropatije, nasuprot tome, prvi stadij avaskularne nekroze, koji se već može vrlo jasno klinički manifestirati, još uvijek daje normalnu rendgensku sliku. Radiografija može biti normalna u slučajevima nedvojbenog tuberkuloznog spondilitisa ili artritisa, a latentno razdoblje može trajati nekoliko mjeseci. U akutnom osteomijelitisu, radiografija na početku bolesti ne pokazuje nikakva odstupanja od norme; Ako niste upoznati s tim, vrijeme se može izgubiti za jednu ili drugu važnu terapijsku intervenciju. Po život opasna hiperparatireoidna osteodistrofija može za sada biti kompatibilna s normalnom rendgenskom slikom koštanog sustava. Značajne promjene u intraartikularnom ligamentnom aparatu, kao što je ruptura križnih ligamenata, kao i oštećenje meniskusa u zglobu koljena, u većini slučajeva ne daju nikakve radiološke simptome s uobičajenom tehnikom istraživanja; nerazumijevanje granica rendgenskog pregleda dovodi kliničara u zabludu i onemogućuje brzu kiruršku intervenciju i izlječenje bolesnika.

Dakle, radi ozbiljnu pogrešku radiolog koji kategorički isključuje patološke promjene, samo na temelju rendgenskih podataka. Mora se čvrsto zapamtiti da radiološka norma ni na koji način ne znači anatomsku normu. U tom pogledu posebno su uvjerljive studije na leševima koje je proveo A. Khazin, kao i eksperimentalne studije na životinjama N. M. Beschinskaya i sur., koje su pokazale da umjetno uzrokovani defekti u kortikalnoj, a posebno spužvastoj koštanoj supstanciji pod nekim uvjetima nisu uopće ocrtan na radiografijama. Ali precjenjivanje kliničkih podataka također može uzrokovati pogrešku radiologa. Tako se, na primjer, s pozitivnom Wassermanovom reakcijom, bolest koja nema ništa zajedničko sa sifilisom, na primjer, Pagetova deformirajuća osteodistrofija ili osteoblastični sarkom kosti, pogrešno smatra sifiličnom lezijom kostiju. Na pogrešnu dijagnozu može utjecati i razlika između rendgenske slike i dobi, na primjer, tipična slika dijafizne tuberkuloze kod starijeg čovjeka ili karakteristični Pagetiov obrazac pregradnje kosti kod mladog čovjeka. Hipnoza kliničkih činjenica posebno je učinkovita u prepoznavanju bolesti lumbosakralne kralježnice, gdje pod -

Pod kliničkim pritiskom, potpuno normalne slike prečesto se pogrešno smatraju patološkim.

Najveća opasnost je prepuna pretjerane želje da se postigne etiološka dijagnoza u svakom pojedinom slučaju. Uostalom, radiološki simptomi nemjerljivo češće otkrivaju morfogenetske obrasce nego etiološke obrasce. Rentgenska slika uništenog kralješka može biti gotovo jednaka kod tako različitih bolesti kao što su, na primjer, tuberkuloza, sifilis, bruceloza, osteomijelitis, aktinomikoza, leukemija, limfogranulomatoza, ksantomatoza, Gaucherova bolest, kompresivni prijelom, tzv. traumatski spondilitis. , dekompresijska bolest, primarni sarkom, metastatski kancerozni tumor ili hipernefrom, siringomijelija, tabes dorsalis, kompresija ili destrukcija tumorom ili aneurizmom, itd. Periostalne naslage na kostima mogu biti uzrokovane svim vrstama mehaničkih, kemijskih, infektivnih, kroničnih toksičnih i drugi čimbenici; periost reagira na bilo koju iritaciju na isti način kao i okoštavajući periostitis, a rendgenska slika periostitisa različitog podrijetla može biti gotovo identična.

Posebno je bremenita lošim posljedicama znanstveno neutemeljena želja za postavljanjem etioloških dijagnoza u artrologiji, želja da se pod svaku cijenu, na temelju RTG slike zgloba, izolirano od klinike, odgovori na pitanje postoji li tuberkuloza ili bruceloza. , ili gnojni ili infektivni artritis u datom slučaju itd. Kao što je poznato, sifilis je u tom pogledu odavno imao veliku privlačnu snagu, koja je odgovorna za sve nepoznato.

Treba imati na umu da često nije moguće histološki razotkriti etiologiju bolesti; što bi opseg radiološke etiološke dijagnostike trebao biti uži. Stoga je u najbanalnijem slučaju potrebno donositi etiološke zaključke samo u slučaju kada je klinička i radiološka slika patognomonična ili kada su u potpunosti iscrpljene sve diferencijalno dijagnostičke mogućnosti koje nam pružaju sve suvremene metode istraživanja.

Također ne smijemo izgubiti iz vida da se pri upoznavanju s rendgenskom dijagnostikom, kako u priručnicima, atlasima, tako i na predavanjima, uglavnom govori o tipičnim kompleksima simptoma karakterističnim za svaku pojedinu bolest. Pojam tipičnog i atipičnog u kliničkoj medicini sada je razjašnjen. S marksističko-lenjinističkog gledišta, tipičnim slikama bolesti ne treba smatrati one koje se statistički najčešće promatraju, već one slike koje izražavaju bit patološkog procesa u najkarakterističnijim, kvalitativnim značajkama. Atipične manifestacije bolesti, dakle, treba označavati ne samo slikama koje se rjeđe susreću u kvantitativnom smislu, već slikama koje manje cjelovito i oštrije izražavaju manifestacije bolesti u kvalitativnom smislu. Kad se radi o uistinu rijetkim bolestima, radiolog ne zna što je općenito karakteristično za bolest, a što je specifično za ovaj konkretan slučaj bolesti. Dojmovi se ozbiljno korigiraju kada se, na temelju kolektivnog iskustva, stvore konsolidirani, konačni podaci, kada se pojave statistički i digitalni materijali, kada se subjektivne predodžbe o učestalosti i rijetkosti zamijene objektivnim postotnim izračunima.

Svaki pojedini pacijent ima svoje individualne karakteristike, a život je prepun netipičnih slučajeva punih kontradikcija. Postoje i neki oblici bolesti koji su dijametralno suprotni tipičnoj slici. Na primjer, jedan od glavnih simptoma tuberkuloze je odsutnost periostalne reakcije; međutim, najveličanstveniji periostitis javlja se kod tuberkuloznog osteitisa, naime kod relativno rijetke dijafizne lezije dugih cjevastih kostiju. Još jedan primjer. Rijetki oblici tuberkuloze mogu se radiografski pojaviti od samog početka bolesti kao više ili manje tipična slika deformirajućeg osteoartritisa. Nadalje, koliko je “tipična” slika osteohondropatije glave bedrene kosti, ali što dublje i bolje poznajemo ovu bolest, to smo više prisiljeni računati s njezinim brojnim kliničkim i radiološkim varijantama. Kao što su “tipični” neki oblici eozinofilnog koštanog granuloma ili metastaza raka ili najbanalnijeg kroničnog osteomijelitisa, jednako su “atipični” ti isti nozološki oblici u drugim slučajevima. To stvara uvjete za kolebanje i dvojbe, pa čak i za potpuno netočne dijagnostičke zaključke. Dakle, dogmatska etiološka rentgenska dijagnostika ne podnosi kritiku, a pogreške u tom smislu su manje što je radiolog iskusniji.

Potrebno je uzeti u obzir još jedan izvor pogrešaka u kliničkoj rendgenskoj dijagnostici osteoartikularnih bolesti, a to je podcjenjivanje istodobne prisutnosti više bolesti, kada je svaka od njih vrlo važna za sebe. To uvijek nije suživot, nego međusobni utjecaj. Ako postoji klinička sumnja na, recimo, prijelom kosti, radiolog će potvrditi tu pretpostavljenu dijagnozu. On, međutim, previđa patološku prirodu ove povrede integriteta, na primjer, metastatsko destruktivno žarište u metafizi, i time čini ozbiljnu pogrešku. Nadalje, rahitis ili osteomalacija se točno prepoznaju, ali klinički važni fenomeni restrukturiranja ostaju nezapaženi. Deformirajuća osteodistrofija je jasna, ali se previđaju vitalni radiološki simptomi rane malignosti. Uz istu čestu Pagetovu bolest, osteomijelitis, metastaze raka i mijelomatoza također mogu biti druga bolest. Jednom snimljena fotografija, kao i svaki proizvod posebnog istraživanja, u biti je jednostrana. Već smo istaknuli da se radiolog, zbog same biti svog statičkog pregleda, suočava s prirodnom opasnošću preuskog, organomorfološkog, mehaničkog shvaćanja slike bolesti. Radiografija tuberkuloznog gonitisa ne smije zasjeniti cijelu osobu koja boluje od tuberkuloze; s osteogenim sarkomom, na primjer, lijevog bedra, bolest nije ograničena na lokalne anatomske i radiološke podatke. Rahitis ili hiperparatireoidna osteodistrofija je nešto mnogo složenije od samih promjena u koštanom aparatu, čak i ako se radiografski vrlo bogato odražavaju. Čak i obični prijelom kostiju ne može se smatrati isključivo lokalnim patološkim procesom. Od dviju formalno potpuno identičnih radioloških slika tuberkuloznog spondilitisa, jedna može pripadati jedva manifestiranom, potpuno benignom procesu, a druga može pripadati osobi koja umire od milijarne tuberkuloze. Stoga treba biti krajnje suzdržan u zaključcima koji se odnose na bolesnika ili cijelu bolest u cjelini, treba biti maksimalno oprezan u procjeni na temelju samo jedne slike

pitanja tijeka bolesti, liječenja i predviđanja. Ali metoda radiološkog promatranja i višestrukih serijskih pretraga uvelike pridonosi sprječavanju pogrešaka, te radiolog mora mnogo češće pribjegavati ponovljenim pretragama nego što je to u današnje vrijeme navikao.

Pogreške povezane s netočnom formulacijom zaključka potpuno su neprihvatljive. Netočna dijagnoza je samo pogrešno formulirana ili pogrešno shvaćena dijagnoza.

Kako bi se izbjegli nesporazumi s liječnikom koji je uputio, bitno je u zaključku točno anatomski navesti što je točno podvrgnuto rendgenskom pregledu. Tako je npr. potrebno naznačiti da slika kralježnice pokriva područje od tog i tog torakalnog do tog i tog lumbalnog kralješka, pogotovo kada je rtg slika normalna. Kliničar bi mogao posumnjati na leziju koja se zapravo nalazi iznad ili značajno ispod, a samo ponovljene rendgenske snimke drugog dijela kralježnice mogu otkriti patološki proces. Također je potrebno navesti u kojem je položaju studija provedena, ako iz nekog razloga nije bila potpuna, jer patološki proces koji nije otkriven u jednom položaju može se otkriti u drugoj projekciji, a šutnja o tome može biti teška teret za ugled radiologa.

Ako kliničar pošalje pacijenta s dijagnozom perihondritisa ili sumnjom na prijelom rebrene hrskavice na rendgenski pregled, tada bi kratak odgovor radiologa o nepostojanju patoloških promjena na snimci bio velika pogreška. Sasvim je očito da liječnik koji je uputio u ovom slučaju nije svjestan mogućnosti i ograničenja rendgenske dijagnostike. Stoga u takvim slučajevima zaključak radiologa treba sadržavati i pedagošku notu, naravno, strogo taktičnu. U zaključku treba jasno reći da, kao što je poznato, normalna i patološka hrskavica ne daju sjenu na rendgenskoj snimci, pa se stoga ne može prosuditi radi li se o upali perihondrija ili o prijelomu ili niti o jednom drugom. , na temelju mogućnosti rendgenskog pregleda. Rezervacija je također potrebna u slučaju negativnih podataka istraživanja, na primjer, zgloba sa sumnjom na tuberkulozu u ranim fazama razvoja; valja istaknuti da normalna rendgenska slika ne isključuje mogućnost tuberkuloze. U suprotnom, neiskusan kliničar koji nema iskustva u rendgenskoj dijagnostici može pogrešno protumačiti upute radiologa i zaključiti da je zglob normalan.

Zaključak mora biti formuliran tako da nema nejasnoća, izostavljanja i nesretnih izraza koji bi se mogli različito shvatiti. Iskreni i istiniti odgovori radiologa koji ne skrivaju nedoumice i poteškoće uvijek ostavljaju bolji dojam i korisniji su za posao od “diplomatskih” izraza koji se mogu tumačiti ovako ili onako. Radiolog mora u svom zaključku odabrati riječi i izraze koji objektivno izražavaju stupanj pouzdanosti dijagnostičkog zaključka u svakom pojedinom slučaju. Mora zapamtiti da je svaki slučaj potencijalno forenzički. S tog stajališta, preporučljivo je arhivirati rendgenske snimke ili njihove preslike, kako s patološkim promjenama tako i s normalnim. Zaključak nije

trebao dati pacijentu razlog za netočno komentiranje rendgenskih podataka studije.

Radiolozi obično moraju slušati prigovore da su zaključci koje o istoj snimci ili slučaju daju različiti ljudi proturječni. Doista, mora se priznati da se formulacije dvaju radiologa danas rijetko slažu u svim detaljima. Često se ne radi o ozbiljnim razlikama u sadržaju, nego mnogo češće samo oštrim uredničkim razlikama, koje prilično zbunjuju one koji čitaju te dokumente. Nažalost, jedinstvena, standardizirana nomenklatura u radiologiji ostaje stvar budućnosti. Pravednost, međutim, zahtijeva da se proturječja u zaključcima javljaju ne samo u radiologiji, već iu svim drugim medicinskim disciplinama. Nije slučajno da se poziv na zajednički jezik počeo čuti od predstavnika svih grana medicine.

Ne može se tvrditi da s povećanjem iskustva i znanja radiologa raste i njegovo dijagnostičko povjerenje. Što je radiolog iskusniji, to je manje dogmatičan u svojim zaključcima. Što više radiolog postiže, što dublje nastoji prodrijeti u anatomsku i funkcionalnu bit svake pojedine bolesti, još pobliže razotkriti uzroke bolesti, izvući iz radiografije još više klinički važnih detalja, to je, dakako, veća su poteškoće rendgenskog pregleda. Stalna provjera ispravnosti njegovih zaključaka apsolutno je obavezna za radiologa. Izolirani rad radiologa obično dovodi do toga da on s vremenom za sebe stvara vlastiti svijet, svoj ograničeni krug ideja, koji više nije podložan kritičkoj reviziji, preuzima ga na vjeru, ali koji često nije bez pogreške i pristranosti. Uistinu, s ove točke gledišta, teško je precijeniti veliko blagotvorno značenje komunikacije s klinikom posebno za radiologiju.

Poboljšanje je moguće samo kada radiolog osigura kontakt s patolozima, kirurzima i kliničarima, ustrajno samokritički provjerava svoje dijagnoze i posebnu pozornost ne usmjerava na uspješne dijagnoze, već na pogreške.

KNJIŽEVNOST

Beschinskaya N. M., O pitanju granica radiološkog prepoznavanja koštanih promjena u životinja, Ortopedija i traumatologija, 1928., br. 3, str. 18-21.

Vreden R.R., Praktični vodič za ortopediju, Biomedgiz, Lenjingrad, 1936.

Grasshey Rudolf (Grashey R.), Atlas kirurško-patoloških radiografija, prijevod iz drugog, znatno proširenog njemačkog izdanja V. A. Neuberga, s predgovorom I. I. Grekova, Doktor, Berlin, 1925.

Gratsiansky V.P., O nekim izvorima pogrešaka u rendgenskoj dijagnostici osteoartikularnih bolesti, Ortopedija i traumatologija, 1939, br. 4-5, str. 21-29.

Dombrovski A. I., Bolesti kostiju i zglobova, Rostov na Donu, 1940.

Zatsepin T. S., Ortopedija djetinjstva i adolescencije, Medgiz, M., 1949.

Zedgenidze G. A., Pogreške u rendgenskoj dijagnostici u različitim fazama evakuacije (1941.-1942.), Pomorski liječnik, 1943., br. 4, str.

Lagunova I. G., Osnove opće rendgenske dijagnostike bolesti kostiju i zglobova, Knjižnica praktičnog liječnika, ed. Središnji institut za usavršavanje liječnika, M., 1951.

Maykova-Stroganova V. S. i Finkelyptein M. A., Kosti i zglobovi na rendgenskim slikama (opće smjernice za tumačenje normalnih i patoloških slika). Torzo, Medgiz, L., 1952.

Maykova-Stroganova V.S. i Finkelyntein M.A., Kosti i zglobovi na rendgenskim slikama (izgledi i anatomska interpretacija slika), sv. I - Udovi, ed. Institut za zdravlje djece i omladine, L., 1939.

R o t e r m e l E. F., Rentgenski pregled organa za kretanje (kostiju i zglobova), pogl. VI u knjizi: Tečaj medicinske radiologije, ur. S. A. Reinberg, Medgiz, M. - L., 1938., str. 137-305.

Rokhlin D. G., Rentgenska dijagnoza bolesti zglobova, opći dio, ed. Zavod za zdravlje djece i omladine, L., 1939., I dio, Medgiz, L., 1940.; III dio, isto, 1941.

Ternovsky S. D., Kirurgija djetinjstva, Medgiz, M., 1949.

Tregubov S. L., Osnove ortopedije, Medgiz, M., 1939.

Fanarjyan V. A., Rentgenski pregled kostiju i zglobova, u knjizi: Rentgenska dijagnostika, VI dio, Medgiz, M., 1951.

Friedland M. O., Tečaj ortopedije, 4. izdanje, Medgiz, M., 1941.

Xazin A., Dimenzije destruktivnih promjena u tijelima kralješaka utvrđene radiografijom, Ortopedija i traumatologija, 1928, knj. 3, str. 22-26.

Tseitlin A. A., Rentgensko ispitivanje koštanog sustava, u knjizi: Udžbenik radiologije, pogl. 8, prof. A.V.Aizenstein i prof. A. A. Tseytlina, Medgiz, M., 1946, str. 162-216.

Chaklin V.D., Operativna ortopedija, Medgiz, M., 1951.

Shvarts N.V., Kirurgija djetinjstva, Medgiz, L., 1935.

Baetjer F. N. i Waters S. A., Ozljede i bolesti kostiju i zglobova, Ed. P. B. Hoeber, New York, 1921.

Brailsford J. F., Radiologija kostiju i zglobova, Treće izdanje, Ed. J. a. A. Churchill, London, 1945.

En gel St. und Schall L, Handbuch der Rontgendiagnostik und Therapie im Kindesalter, Verl. G. Thieme, Leipzig, 1933.

Grashey R., Atlas chirurgisoh-pathologischer Rontgenbilder, Verl. Lehmann, Mimchen, 1924.

Holmes G. W. a. Ruggles N. E., Roentgenova interpretacija, šesto izdanje, Ed. Lea a. Febiger, Philadelphia, 1941.

Kohler A., ​​​​Grenzen des Normalen und Anfange des Pathologischen im Rontgenbilde, 7-te Aufl., Verl. G. Thieme, Leipzig, 1938.

Led o ux-Leb a rd R. i G u y-R. L e d o u x-L e b a r d, Manuel de radiognostička klinika. izd. 2., Masson et C-ie, Pariz, 1949.

Luck J. V., Bolesti kostiju i zglobova, Patologija u korelaciji s rentgenološkim i kliničkim značajkama, Ed. C. G. Thomas, Springfield, 1950.

Moore S., Relativna učestalost koštanih lezija u razdoblju od trideset sedam godina, The Amer. Putovati. rentgenola. a. Radium-Therapy, 1949, v. 62, br. 3, str. 375-379 (prikaz, ostalo).

S s h i n z H. R., B a e n s s h W. E., F r i e d 1 E. u. U e h 1 i n g e r E., Lehrbuch der Ront-gendiagnostik, 5-te Aufl., Verl. G. Thieme, Stuttgart, 1950.

DIO II

Omogućuje vam da identificirate ne samo suptilnosti patoloških procesa u prsima, već i proučavate učinak bolesti na okolna tkiva (unutar sposobnosti rezanja metode).

Pri analizi rendgenske slike potrebno je razumjeti da je slika formirana divergentnim snopovima rendgenskih zraka, stoga dobivene veličine objekata ne odgovaraju stvarnim. Kao rezultat toga, radiološki stručnjaci analiziraju opsežan popis zatamnjenja, bistrina i drugih radioloških simptoma prije izdavanja zaključka.

Kako ispravno protumačiti rendgenske snimke pluća

Kako bi interpretacija rendgenskih snimaka pluća bila ispravna, mora se izraditi algoritam analize.

U klasičnim slučajevima stručnjaci proučavaju sljedeće značajke slike:

• kvaliteta izvedbe;
• slika u sjeni prsnog koša (plućna polja, meka tkiva, koštani sustav, položaj dijafragme, medijastinalni organi).

Procjena kvalitete uključuje prepoznavanje značajki položaja i načina koji mogu utjecati na tumačenje rendgenske slike:

1. Asimetričan položaj tijela. Procjenjuje se prema položaju sternoklavikularnih zglobova. Ako se ne uzme u obzir, može se otkriti rotacija torakalnih kralježaka, ali to će biti netočno.
2. Tvrdoća ili mekoća slike.
3. Dodatne sjene (artefakti).
4. Prisutnost popratnih bolesti koje utječu na prsa.
5. Cjelovitost pokrivenosti (normalna rendgenska slika pluća treba uključivati ​​vrhove plućnih polja iznad i kostofrenične sinuse ispod).
6. Na pravilnoj fotografiji pluća, lopatice bi trebale biti smještene prema van od prsnog koša, inače će stvarati distorzije pri procjeni intenziteta radioloških simptoma (bistriti i tamniti).
7. Jasnoća je određena prisutnošću slika s jednom konturom prednjih segmenata rebara. Ako postoji dinamičko zamućenje njihovih kontura, očito je da je pacijent disao tijekom izlaganja.
8. Kontrast rendgenske snimke određen je prisutnošću nijansi crne i bijele boje. Naime, prilikom dešifriranja potrebno je usporediti intenzitet anatomskih struktura koje proizvode zatamnjenje s onima koje stvaraju pročišćavanje (plućna polja). Razlika između nijansi označava razinu kontrasta.

Također je potrebno uzeti u obzir moguća izobličenja slike pri ispitivanju osobe pod različitim smjerovima X-zraka (vidi sliku).

Slika: iskrivljena slika lopte pri ispitivanju izravnim snopom (a) i kosim položajem primača (b)

Protokol za opis rendgenske snimke prsnog koša od strane liječnika

Protokol za dekodiranje rendgenske snimke prsnog koša počinje opisom: “ na prikazanoj radiografiji OGK u izravnoj projekciji" Izravna (posteriorno-anteriorna ili anteroposteriorna) projekcija uključuje snimanje radiografije s pacijentom koji stoji licem ili leđima okrenut prema cijevi snopa sa središnjim putem zraka.

Nastavljamo opis: “ u plućima bez vidljivih žarišnih i infiltrativnih sjena" Ova standardna fraza označava odsutnost dodatnih sjena uzrokovanih patološkim stanjima. Žarišne sjene nastaju kada:

• tumori;
• profesionalne bolesti (silikoza, talkoza, azbestoza).

Infiltrativno zamračenje ukazuje na bolesti praćene upalnim promjenama u plućima. To uključuje:

• upala pluća;
• edem;
• helmintske invazije.

Plućni uzorak nije deformiran, jasan– takva fraza ukazuje na odsutnost poremećaja u opskrbi krvlju, kao i na patogenetske mehanizme koji uzrokuju vaskularnu deformaciju:

• poremećaji cirkulacije u malim i velikim krugovima;
• kavitarne i cistične X-zrake negativne formacije;
• stagnacija.

Korijeni pluća su strukturalni, nisu prošireni– ovaj opis OGK slike ukazuje da u području korijena radiolog ne vidi dodatne sjene koje mogu promijeniti tok plućne arterije ili povećati limfne čvorove medijastinuma.

Loša struktura i deformacija korijena pluća uočena je kod:

• sarkoidoza;
• povećani limfni čvorovi;
• tumori medijastinuma;
• stagnacija u plućnoj cirkulaciji.

Ako medijastinalna sjena bez obilježja, što znači da liječnik nije identificirao dodatne tvorbe koje izlaze iza prsne kosti.

Odsutnost "plus sjena" na izravnoj rendgenskoj snimci pluća ne znači odsutnost tumora. Treba imati na umu da je rendgenska slika sumativna i da se formira na temelju intenziteta mnogih anatomskih struktura koje se superponiraju jedna na drugu. Ako je tumor mali i nije iz koštane strukture, on prekriva ne samo prsnu kost, već i srce. U takvoj situaciji ne može se identificirati ni na bočnoj slici.

Dijafragma nije promijenjena, kostofrenični sinusi slobodni – završna faza opisnog dijela dešifriranja RTG slike pluća.

Ostaje samo zaključak: “ u plućima bez vidljive patologije».

Iznad smo dali detaljan opis normalnog rendgenskog snimka pluća kako bi čitatelji imali predodžbu o tome što liječnik vidi na slici i na čemu se temelji protokol za njegov zaključak.

Ispod je primjer prijepisa ako pacijent ima tumor pluća.

Opis rendgenske snimke pluća s tumorom

Pregledni p-gram prsnih organa vizualizira nodularnu formaciju u gornjem režnju lijevog pluća (segment S3) na pozadini deformiranog plućnog uzorka promjera oko 3 cm, poligonalnog oblika s valovitim jasnim konturama. Od čvora se prati put do lijevog korijena i uzice do interlobarne pleure. Struktura formacije je heterogena, što je zbog prisutnosti centara raspadanja. Korijenovi su strukturni, desni je nešto proširen, vjerojatno zbog povećanih limfnih čvorova. Srčana sjena je bez obilježja. Sinusi su slobodni, dijafragma nepromijenjena.

Zaključak: RTG slika perifernog karcinoma u S3 lijevog plućnog krila.

Dakle, da bi dešifrirao rendgensku snimku prsnog koša, radiolog mora analizirati mnoge simptome i ponovno ih spojiti u jednu sliku, što dovodi do konačnog zaključka.

Značajke analize plućnog polja

Ispravna analiza plućnih polja stvara mogućnosti za prepoznavanje mnogih patoloških promjena. Odsutnost zamračenja i pročišćavanja još ne isključuje bolesti pluća. Međutim, da bi ispravno protumačio sliku prsnog koša (CH), liječnik mora poznavati brojne anatomske komponente rendgenskog simptoma „plućnog polja“.

Značajke analize plućnih polja na rendgenskom snimku:

• desni rub je širok i kratak, lijevi je dug i uzak;
• središnja sjena fiziološki je proširena ulijevo zbog srca;
• Za točan opis, plućna polja su podijeljena u 3 zone: donju, srednju i gornju. Slično tome, mogu se razlikovati 3 zone: unutarnja, srednja i vanjska;
• stupanj prozirnosti određen je punjenjem zraka i krvi, kao i volumenom parenhimskog plućnog tkiva;
• na intenzitet utječe superpozicija struktura mekog tkiva;
• kod žena, slika može biti zaklonjena mliječnim žlijezdama;
• individualnost i složenost plućnog uzorka zahtijeva visoko kvalificirane liječnike;
• Normalno, plućna pleura nije vidljiva. Njegovo zadebljanje se opaža tijekom upale ili rasta tumora. Listovi pleure jasnije su vidljivi na bočnoj radiografiji;
• svaki se režanj sastoji od segmenata. Razlikuju se po posebnoj građi bronhovaskularnog snopa koji se zasebno grana u svakom režnju. U desnom plućnom krilu ima 10 segmenata, u lijevom plućnom krilu 9.

Stoga je tumačenje rendgenskih snimaka pluća složen zadatak koji zahtijeva opsežno znanje i dugogodišnje praktično iskustvo. Ukoliko imate rendgensku snimku koju je potrebno opisati, obratite se našim radiolozima. Rado ćemo pomoći!

Dijagnostički zaključak(zaključci) trebaju proizlaziti iz opisa danog u protokolu i temeljiti se na rezultatima rendgenskog pregleda, ocijenjenog u svjetlu kliničkih manifestacija bolesti. Potrebno je ne samo imenovati bolest, već i dati sve glavne karakteristike patološkog procesa, koje su ključne za postavljanje dijagnoze i određivanje faze bolesti. Ako se takvi podaci ne mogu dobiti tijekom prve studije, tada bi radiolog u zaključku trebao izraziti razmatranja o najvjerojatnijim patološkim procesima koji zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu, te dati preporuke za dodatne studije, koje bi, po njegovom mišljenju, omogućile u ovom konkretnom slučaju dobiti informacije koje nedostaju o pacijentu.

Međutim, ne biste trebali dati pisane preporuke sebi o dodatnim rendgenskim pregledima. Takve studije treba provesti tijekom ovog pregleda pacijenta. Jedine iznimke mogu biti složene posebne ("rendgenske") studije koje zahtijevaju dodatnu pripremu pacijenta i pristanak liječnika da ih provede.

Mi mislimo prikladno još jednom naglasiti da se izradi protokola mora pridati velika važnost. Dijagnostička učinkovitost cjelokupnog rendgenskog pregleda uvelike ovisi o tome koliko je vješto i savjesno obavljena ova važna faza rada.

Rentgenski pregled, u pravilu, ne završavaju u fazi postavljanja konačne dijagnoze. Praćenje tijeka bolesti nastavlja se tijekom liječenja bolesnika do ozdravljenja. Podaci dobiveni u ovom slučaju omogućuju nam da objektivno procijenimo pouzdanost utvrđene dijagnoze, učinkovitost liječenja i razvoj komplikacija. Ako postoji potreba za dodatnim informacijama o prirodi postojećeg patološkog procesa, pribjegavaju se posebnim rendgenskim, instrumentalnim, morfološkim i drugim studijama.

Rentgenski simptomi oštećenja jednjaka

Patološki procesi u probavnom traktu, praćene odgovarajućim funkcionalnim i morfološkim promjenama, uzrokuju pojavu radiološke slike koja se razlikuje od norme prisutnošću različitih radioloških simptoma ili njihovih kombinacija - sindroma. Takvih je simptoma mnogo, njihova dijagnostička i praktična vrijednost su nejednake. Vrlo su rijetki radiološki simptomi koji bi bili karakteristični za samo jednu bolest jednjaka, želuca ili crijeva.

Na svakom bolest ili oštećenja nekog organa, obično se otkrije niz znakova čija kombinacija (sindrom) može biti vrlo karakteristična za određeni patološki proces ili stanje. Rentgenske manifestacije različitih patologija probavnog trakta mogu se grupirati u sljedeće glavne sindrome:

1. Suženje (deformacija) lumena jednjaka, želuca ili crijeva: a) lokalno; b) difuzni.
2. Proširenje (deformacija) lumena jednjaka, želuca ili crijeva: a) lokalno; b) difuzni.
3. Defekt ispune: a) jednostruk; b) višestruki.
4. Depo barija: a) unutar kontura organa; b) strši izvan obrisa organa.
5. Promjena reljefa sluznice: a) bez razaranja (lomljenja) nabora; b) s razaranjem (lomom) nabora.

6. Kršenje elastičnosti stijenke ili peristaltike jednjaka, želuca, crijeva: a) lokalno; b) difuzni.
7. Kršenje položaja - pomicanje (guranje, povlačenje, povlačenje) jednjaka, želuca ili crijeva: a) lokalno; b) difuzni.
8. Nakupljanje plinova i tekućine u crijevima.
9. Slobodni plin i (ili) tekućina (krv) u trbušnoj šupljini ili retroperitonealnom prostoru.
10. Plin u stijenci šupljeg organa.

Na popisu sindromi Raznolikost rendgenskih uzoraka uzrokovanih cjelokupnom patologijom probavnog trakta nije iscrpljena. Osim toga, uz isti patološki proces ili stanje često postoji istodobna kombinacija različitih radioloških simptoma i sindroma. U takvim slučajevima važno je najprije identificirati i proučiti glavni, vodeći sindrom, a tek onda sve ostale sindrome i pojedine simptome podvrgnuti temeljitoj analizi. Samo takav integrirani pristup procjeni radioloških informacija o bolesniku omogućit će nam sigurnije prevladavanje dijagnostičkih poteškoća koje se često javljaju u prepoznavanju bolesti i ozljeda probavnog trakta.

(Radiation News 1998 5: 8-9)

Protokol istraživanja trebao bi biti predstavljen jezikom normalne i patološke anatomije i fiziologije koji je zajednički svim medicinskim specijalnostima i, ako je moguće, bez upotrebe visokospecijaliziranih oznaka, kitnjastih usporedbi i neuobičajenih kratica riječi.

Sadržaj protokola istraživanja ovisi prvenstveno o tome jesu li otkrivene patološke promjene u plućima. Ako je slika normalna, prihvatljivi su kratki opisi. Na primjer: „Rentgenskim pregledom organa prsnog koša nisu utvrđene nikakve patološke promjene“ ili „Nisu pronađene žarišne ili infiltrativne tvorbe u plućima. Položaj dijafragme normalan, pleuralni sinusi slobodni. Srce i veliki krvni sudovi su nepromijenjeni.”

Ako postoje odstupanja od norme, protokol sažima glavne manifestacije patološkog stanja. Prvo, karakteriziraju morfološke promjene. To uključuje prevalenciju i topografiju lezije, broj lezija, njihov oblik, veličinu, intenzitet (gustoću) sjene, strukturu, konture. Mogu se preporučiti sljedeći termini:

1. broj lezija: jedna, dvije, tri, nekoliko, nekoliko, višestruko;

2. oblik ognjišta: okrugao, okrugao, ovalan, duguljast, stožast, zvjezdast, mnogokutan, nepravilan;

3. veličine lezija: male (0,5-2 mm), srednje veličine (2-5 mm), velike (više od 5 mm, uključujući lobularne lezije koje dosežu 10-15 mm u promjeru);

4. položaj lezija: u skupinama, ravnomjerno ili neravnomjerno razbacane;

5. veličine šupljine: male (do 1,5 cm), srednje (1,5-3 cm), velike (3-8 cm), div (preko 8 cm);

6. intenzitet sjene žarišta (tvorbe, područja zbijanja): sjena niskog intenziteta (po intenzitetu odgovara sjeni uzdužne projekcije plućne žile), srednjeg intenziteta (odgovara intenzitetu sjene poprečnih presjeka posude), visoki intenzitet (odgovara intenzitetu kortikalnog sloja rebara), sjena kalcifikacije, sjena metalne gustoće;

7. konture žarišta (tvorbe, infiltrati): oštre, zamagljene, glatke, neravne, konveksne, konkavne, lučne, policiklične (nazubljene);

8. struktura pečata: homogena, nejednolika.

Točna karakterizacija plućnog uzorka olakšava prepoznavanje mnogih plućnih bolesti. Konkretno, pomaže u razlikovanju dominantnog oštećenja alveolarnog tkiva, fibroznog tkiva, krvnih žila i bronha. Postoje sljedeće glavne vrste promjena u plućnom uzorku:

1. jačanje i obogaćivanje (povećanje broja elemenata uzorka po jedinici površine plućnog polja, uključujući nestanak normalno postojećih niskovaskularnih zona);

2. slabljenje (slaba vidljivost vaskularnih ogranaka zbog plućne diseminacije ili fibrozne mreže);

3. iscrpljenost (s nerazvijenošću vaskularne mreže ili kao rezultat otekline pluća ili njegovog dijela, što se opaža s kompenzacijskom hiperpneumatozom);

4. deformacija (promjena u tijeku posuda, nedostatak smanjenja njihovog kalibra prema periferiji, neujednačena širina sjene elemenata uzorka, neujednačenost njihovih obrisa);

5. pojava neobičnih elemenata (uske sjene proširenih limfnih žila, sjene zbijenih interlobularnih pregrada - tzv. Kerleyeve linije, tubularne sjene bronha, sjene lamelarnih atelektaza, sjene fibroznih ožiljaka i uzica, stanične strukture u panacinaru i bronhiolarni emfizem, cistične bronhiektazije, sjene abnormalnih krvnih žila).

U karakteristikama funkcionalno stanje organa uključuju simptome kao što su pomak organa ili patološke tvorbe (s promjenom položaja tijela, disanja, kašljanja, pokreta gutanja), promjene u lumenu dušnika ili velikog bronha tijekom udisaja, izdisaja, kašljanja, amplitude i smjera kretanja rebara, dijafragme, organa medijastinuma tijekom dubokog disanja i funkcionalnih testova ("Hitzenbergerov sniff" test, Valsalvin i Müllerov test).

Ako su dostupni podaci iz prethodnih studija, tada se može dati dinamička karakteristika procesa (povećanje, stabilizacija ili smanjenje patoloških promjena).

Primjeri protokola.

Na preglednim rendgenskim snimkama pluća u frontalnoj i desnoj bočnoj projekciji utvrđuje se infiltracija plućnog tkiva prednjeg i djelomično stražnjeg segmenta desnog pluća. Na pozadini infiltrata vidljivi su uski lumeni bronha. U drugim dijelovima pluća nisu identificirane žarišne formacije. Mala infiltracija vlakana u korijenu desnog plućnog krila. Položaj dijafragme i organa medijastinuma je normalan. Srce i velike žile su nepromijenjene.
Zaključak: Akutna sublobarna desnostrana pneumonija.

Obična radiografija i fluoroskopija otkrivaju proširenje interkostalnih prostora, niski položaj, spljoštenost dijafragme i slabljenje njezine pokretljivosti. Pluća su otečena, velike arterijske žile u njima su proširene, a male sužene. Na plućima nema žarišnih i infiltrativnih promjena. Plućni uzorak je pojačan, uglavnom u hilarnim i donjim dijelovima zbog peribronhalne skleroze. Vlaknasta deformacija korijena pluća. Veličina srčane sjene je relativno mala, ali je volumen desne klijetke povećan, a njezine kontrakcije pojačane.
Zaključak: Kronični opstruktivni bronhitis. Difuzni emfizem pluća.

Obična radiografija prsne šupljine u izravnoj i lijevoj bočnoj projekciji otkriva značajno smanjenje donjeg režnja lijevog pluća. Sadrži nasumično isprepletene niti fibroznog tkiva, između kojih se ističu natečeni režnjići. Donji režanj bronha je proširen i okružen pojasom peribronhalne fibroze. Korijen lijevog plućnog krila je pomaknut inferiorno i posteriorno. Gornji režanj lijevog pluća je povećan, plućni uzorak u njemu je osiromašen. Na desnom plućnom krilu nema patoloških promjena. Srce nije uvećano, ali je blago povučeno ulijevo. Lijeva polovica dijafragme je deformirana, postoje pleurodijafragmalne i pleuroperikardijalne adhezije.
Zaključak: Postpneumonska ograničena pneumoskleroza s oštećenjem donjeg režnja lijevog plućnog krila.

Pregledna radiografija organa prsnog koša u izravnoj i lijevoj bočnoj projekciji otkriva znatno povećane limfne čvorove u korijenu pluća. Obrisi čvorova su lučni i oštri. U hilarnim dijelovima, uglavnom u prednjim segmentima, plućni uzorak ima izgled sitne mreže s malim žarištima smještenim u lancima duž krvnih žila. Položaj dijafragme je normalan. Srce i velike žile su nepromijenjene.
Zaključak: Sarkoidoza pluća.

Na rendgenskim snimkama organa prsnog koša u izravnoj i desnoj bočnoj projekciji identificira se područje lobularne infiltracije u subpleuralnom području stražnjeg segmenta desnog pluća. "Put" limfangitisa proteže se od infiltrata do korijena pluća. U korijenu desnog plućnog krila i desno od dušnika pojavljuju se povećani limfni čvorovi bez izražene perifokalne zone. U ostalim dijelovima pluća nisu otkrivene patološke promjene. Dijafragma je postavljena normalno i nije deformirana. Srce i velike žile su bez obilježja.
Zaključak: Primarni tuberkulozni kompleks u desnom plućnom krilu.

Na preglednoj RTG snimci organa prsnog koša gornji režnjevi pluća su naborani, prožeti grubim fibroznim vrpcama, između kojih se izmjenjuju višestruka žarišta različite veličine i područja bronhiolarnog emfizema. U stražnjem segmentu desnog plućnog krila utvrđuje se šupljina promjera 2,5 cm s gustim stijenkama i bez sadržaja. Srednji i oba donja režnja su otečeni, sa znacima umjerene fibroze. U donjem režnju lijevog pluća na razini 3-4 interkostalnih prostora otkrivaju se više lobularnih žarišta s zamagljenim konturama. Korijeni pluća su deformirani, povučeni prema gore i zbijeni. Pluća su okružena pleuralnim slojevima. Pleurodijafragmalne adhezije s obje strane. Traheja je lagano povučena udesno. Srce i velike žile su nepromijenjene.
Zaključak: Fibrozno-kavernozna tuberkuloza s cirozom gornjih režnjeva i žarištima bronhogene diseminacije u lijevom plućnom krilu.

Obične radiografije i niz linearnih tomograma pluća otkrivaju blago smanjenje gornjeg režnja lijevog plućnog krila. Plućni uzorak u njemu je pojačan zbog venske kongestije i limfostaze. Sjena korijena lijevog plućnog krila je slabo diferencirana. Lumen lijevog bronha gornjeg režnja je sužen, njegova gornja kontura je neravna. Donji režanj lijevog plućnog krila je kompenzacijski umjereno napuhan. Desno plućno krilo je bez obilježja. Srce i velike žile su nepromijenjene.
Zaključak: Centralni karcinom lijevog plućnog krila, koji nastaje iz bronha gornjeg režnja, kompliciran hipoventilacijom gornjeg režnja pluća.

Obične radiografije i linearni tomogrami pluća otkrivaju šupljinu promjera 4 cm u prednjem segmentu desnog plućnog krila. Zidovi šupljine su nejednake debljine (0,4-0,6 cm), njegova unutarnja površina je neravna, s gomoljastom tvorbom u donjem polu. Oko šupljine nalazi se uska zona restrukturiranja plućnog uzorka. U drugim dijelovima pluća nisu utvrđene patološke formacije. Nisu otkriveni povećani limfni čvorovi u korijenu pluća niti u medijastinumu. Dijafragma je u normalnom položaju. Srce je blago povećano zbog hipertrofije lijeve klijetke. Aorta je produžena i umjereno proširena.
Zaključak: Dezintegrirajući periferni karcinom desnog pluća ("kavitarni oblik").

* Medical Imaging 1997: 4.

REZULTATI ZRAČNE DIJAGNOSTIKE

ISTRAŽIVANJE

(Poruka 3. Kosti i zglobovi udova) ODJELJENJE ZA ZDRAVLJE VLADE MOSKVE

ZNANSTVENI I PRAKTIČNI CENTAR ZA MEDICINSKU RADIOLOGIJU

Moskva 2008

U odjelima za zračenje i uredima medicinskih ustanova /.Moskva dnevno se sastavljaju tisuće protokola na temelju rezultata rendgenskih, tomografskih, ultrazvučnih i radionuklidnih dijagnostičkih studija. O objektivnosti i točnosti ovih protokola u određenoj mjeri ovisi razina dijagnostike, kultura medicinske skrbi za pacijente i međusobno razumijevanje liječnika različitih specijalnosti.

Kako bi se poboljšala kvaliteta snimanja studija zračenja, u Znanstveno-praktičnom centru za medicinsku radiologiju pripremljen je niz savjeta. Oni bi trebali pridonijeti ispravnosti medicinskih izvješća i potrebnoj unificiranosti terminologije koja se koristi pri opisivanju rezultata istraživanja. Preporuke su namijenjene informacijskoj mreži temeljenoj na tekstu. Pritom je standardizacija terminologije posebno važna u razdoblju postupnog prijelaza na korištenje automatiziranih radnih stanica i računalnog sustava za dobivanje, analizu, prijenos i arhiviranje slika zračenja.

Ova poruka je posvećena bilježenju rezultata rendgenskog pregleda kostiju i zglobova ekstremiteta. Naglasak je stavljen na opis metodologije analize standardnih radiografija ekstremiteta. Pitanja terminologije pri procjeni scintigrama, sonograma, kompjutorizirane tomografije i magnetske rezonancije mišićno-koštanog sustava bit će raspravljena u sljedećim pismima s uputama.

Kratak uvod

Izrada protokola važna je završna faza kliničkog i radiološkog pregleda bolesnika. Kvaliteta protokola ovisi o poštivanju općih načela pregleda pacijenta i proučavanja materijala dobivenih kao rezultat studije.

1. pravilo. Rentgenska slika mora se proučavati prema određenom planu, u određenom slijedu.

Shema za proučavanje radiografije kostiju i zglobova udova:

I. Opći pregled radiografije:

određivanje metodologije istraživanja; određivanje projekcije snimanja i vrste slike (pregled, viziranje, elektroradiogram, radiografija s izravnim povećanjem slike itd.); procjena kvalitete slike; opća rendgenska anatomska orijentacija.

II. Detaljna studija kosti koja se proučava: položaj kosti među susjednim tkivima i njezin odnos s drugim kostima u tom području; veličina kostiju; oblik kosti; konture vanjske i unutarnje površine kortikalnog sloja; struktura kostiju.

III. Proučavanje zglobnih i zglobnih površina kostiju: veličina i oblik zglobnih krajeva kostiju, njihov omjer, veličina i oblik rendgenskog zglobnog prostora; konture i debljina zatvarajućih koštanih ploča zglobne šupljine i zglobne glave; stanje subhondralnog (subhondralnog) sloja koštanog tkiva; struktura kostiju epifiza; zone rasta i jezgre okoštavanja (kod mladih).

VI. Studija mekih tkiva koja okružuju kost (zglob):

položaj, volumen i konfiguracija mekih tkiva; struktura mekih tkiva, stanje peri- i paraartikularnih tkiva.

2. pravilo. Bilo koji dio uda mora se pregledati u najmanje dvije međusobno okomite projekcije. Protokol rendgenskog pregleda sastavlja se tek nakon usporedbe svih snimljenih slika.

Pri proučavanju rendgenskih snimaka kostiju i zglobova radiolog se uvijek treba upoznati s kliničkom slikom bolesti i dostupnim laboratorijskim podacima. U većini slučajeva nužan je osobni pregled bolesnika i razgovor s njim.

Radiolog ne bi trebao težiti detaljnom opisu znakova sjene, što bi protokol učinilo nerazumno dugim i ne uvijek jasnim kliničaru: Proučavanje sjenčane (skijalološke) slike provodi se mentalno, ali samo rezultati ove analize navode se u protokolu. Radiolog mora, ako je moguće, izbjegavati specifične izraze kao što su "čistina", "zatamnjenje", "superpozicija sjena" i neobične kratice riječi (skraćenice).

3. pravilo. Protokol istraživanja treba biti napisan jezikom normalne i patološke anatomije i fiziologije zajedničkim svim medicinskim specijalnostima i, ako je moguće, bez uporabe uskih stručnih oznaka.

Protokol RTG pregleda, a posebno dijagnostički nalaz odražavaju znanje i iskustvo liječnika, a uz to su pravni dokument.

4. pravilo. Protokol mora biti popunjen vlastoručno potpisanim liječnikom koji je obavio RTG pregled. Preporučljivo je dodatno koristiti mali pečat s prezimenom i inicijalima liječnika.

Struktura i sadržaj protokola za ispitivanje kostiju i zglobova ekstremiteta

Standardni protokol sastoji se od tri dijela: naslova (uvodnog dijela), opisa uzorka zračenja i zaključka. U naslovu treba navesti metodu (metodologiju) istraživanja zračenja, organ (dio tijela, dio ekstremiteta) koji je bio predmet istraživanja i projekcije snimanja. Osim toga, naslov označava datum studije, au hitnoj medicinskoj pomoći točno vrijeme postupka (sati i minute).

Ako postoje odstupanja od "norme", protokol opisuje manifestacije patološkog stanja, vođene točkama gornjeg dijagrama. Važna je stroga dosljednost jer su dobne i individualne karakteristike veličine, oblika i strukture kostiju vrlo raznolike. Prilikom procjene strukture kostiju potrebno je stalno pridržavati se kliničkih podataka zbog ovisnosti strukture o načinu života osobe, stanju njegovih endokrinih i hematopoetskih sustava. Relativno mala odstupanja od uobičajenog položaja, veličine i oblika kostiju, koja nisu popraćena disfunkcijom mišićno-koštanog sustava, treba smatrati opcijama koje nemaju značajan klinički značaj, a uključuju izraženija odstupanja, ali ne dovode do značajnije disfunkcije . Grube promjene koje dovode do oštrog poremećaja ili nemogućnosti obavljanja važne funkcije obično se nazivaju malformacijama razvoja osteoartikularnog aparata.

Pri opisivanju patoloških stanja preporuča se koristiti dolje navedene pojmove. Odstupanje u položaju osi kostiju koje se međusobno povezuju naziva se odstupanje. Primjer su varusni i valgusni položaji kostiju ekstremiteta, klupko stopalo, ravna stopala itd. Pri karakteriziranju promjena u veličini kostiju treba razlikovati njezino ravnomjerno i neravnomjerno (lokalno) smanjenje ili povećanje opaža se s njegovom nerazvijenošću ili s atrofijom, opaža se neravnomjerno smanjenje uglavnom s upalnom i tumorskom lezijom, s djelomičnim gigantizmom, javlja se zadebljanje kostiju s povećanim opterećenjem (radna hipertrofija) ili kao rezultat prekomjernog rasta i okoštavanja. periosta s njegovom asimilacijom kortikalnim slojem (javlja se kod poremećaja cirkulacije, intoksikacija, upalnih procesa). Prikladno je razlikovati deformaciju kosti s povećanjem volumena, bez promjene volumena i smanjenjem volumena.

Potrebno je jasno razlikovati izbočine na površini kosti povezane s poremećajima u razvoju (egzostoze) i izbočine nastale kao posljedica upalnog procesa (osteofiti). Pri opisivanju obrisa kosti preporučljivo je koristiti opće razumljive pojmove: oštro, neoštro, ravno, neravno, konveksno, konkavno, policiklično (nazubljeno). Isti pojmovi se koriste pri procjeni kontura žarišnih formacija u kostima i zglobovima. Mala, jasna udubljenja na unutarnjoj površini korteksa nazivaju se prazninama;

Središnja točka analize rendgenskih snimaka je u većini slučajeva proučavanje strukture kosti, odnosno odnosa koštanih greda i trabekula i medularnih prostora, omjera kompaktne i spužvaste koštane mase, veličine medularnog kanala itd. . U ovom pismu; nemoguće je predstaviti podatke o višestrukim promjenama u strukturi kostiju uslijed ozljeda, upalnih, distrofičnih i tumorskih lezija itd. Morat ćemo se ograničiti na navođenje osnovnih pojmova koji se preporučuju pri snimanju rezultata rendgenskog pregleda kostiju i zglobova.

Mogu se razlikovati četiri tipa restrukturiranja koštane strukture: osteoporoza, osteoskleroza, zona restrukturiranja i periostoza Osteoporoza je lokalna (lokalna), regionalna, raširena (zahvaća kosti cijelog ekstremiteta) i sistemska (generalizirana). Osim toga, razlikuju se nejednaka (točkasta) osteoporoza i uniformna (difuzna) osteoporoza. Manifestacija osteoporoze je i spongiozacija kortikalnog sloja, njegova disekcija može biti lokalna (ograničena), raširena ili sistemska (generalizirana). Rezultat razvojnih poremećaja su intraosealne žarišne formacije koje se sastoje od kompaktne supstance. Male lezije pravilnog oblika obično se nazivaju kompaktni otočići, a veće i nepravilnog oblika enostoze.

Tijekom upalnih i tumorskih procesa opažaju se značajni poremećaji strukture kostiju. Za označavanje resorpcije koštanih greda i trabekula koristi se izraz "os-teoliza", a njihovo uništenje je "destrukcija". Žarišta destrukcije mogu se nalaziti u središnjem dijelu kosti ili u rubnom dijelu (tada ukazuju na površinsku ili rubnu destrukciju). Mali rubni nedostaci nazivaju se defekti. Mrtvi dio kosti obično se naziva nekroza, a fragment odvojen od okolnog koštanog tkiva sekvestar (kod upalnih procesa!). Ako je uslijed destrukcije došlo do odvajanja dijela dijafize u cijeloj debljini, tada se govori o totalnoj (cilindričnoj) sekvestraciji. Češće su takozvane “parcijalne” sekvestracije; Mogu se sastojati od kompaktne koštane supstance (kortikalni sekvestrum) ili spužvaste supstance (spongiozalni sekvestrum). Sekvestracija može biti površinska (subperiostalna) ili penetrantna.

Za opisivanje uzorka periostalne kalcifikacije koristi se niz izraza. U prisutnosti uske trake kalcificiranog periosta, odvojene od sjene kortikalnog sloja zonom pročišćavanja, govorimo o odvojenom periostitisu. Ovisno o strukturi sjene eksfoliranog periosta, razlikuju se linearni, slojeviti i višeslojni periostitis. Ako periostalni slojevi formiraju bizarne obrise, onda pišu o resastom ili čipkastom periostitisu. Ako dođe do kalcifikacije tkiva duž žila koje prolaze kroz Volkmannove kanale, tada se na rendgenskim snimkama pojavljuju tanke pruge okomito na površinu kosti (na primjer, s Ewingovim tumorom). Zovu se spikule ili, ne sasvim točno, igličasti periostitis.

Promjene u strukturi kostiju mogu biti povezane s pojavom šupljina i defekata u kosti. Analizom kliničkih i radioloških podataka liječnik u većini slučajeva može razlikovati ciste, cistolike tvorbe, apscese, šupljine (kod tuberkuloze) i defekte nastale kirurškim zahvatima.

Važna faza analize je proučavanje zgloba i zglobnih krajeva kostiju. Normalni odnosi između zglobnih krajeva kod razvojnih anomalija i mnogih traumatskih, upalnih i tumorskih lezija. U zdrave osobe oblici zglobne glave i čašice odgovaraju jedan drugome, konture su im zaobljene, oštre i ravne. Razmak bilo kojeg spoja ima jednoliku visinu, u obliku luka ili vrpce. Uz subluksaciju, zglobni prostor poprima klinasti oblik, uočava se ravnomjerno suženje rendgenskog zglobnog prostora s distrofičnim promjenama u zglobnoj hrskavici, a neravnomjerno suženje se opaža uglavnom tijekom upalnih procesa. Promjene na završnim pločama epifiza moraju se zabilježiti u protokolu. Normalno je završna ploča zglobne glave uža od one glenoidne šupljine. Kada je funkcija zgloba poremećena zbog deformirajuće artroze, debljina krajnjih ploča glave i glenoidne šupljine često je izjednačena. Naprotiv, atrofija krajnjih ploča kosti ukazuje na razvoj fibrozne ankiloze. Naravno, treba je razlikovati od koštane ankiloze, u kojoj koštane grede izravno prelaze iz zglobne glave u glenoidnu šupljinu. Usput napominjemo potrebu strogog razlikovanja ankiloze, odnosno srastanja epifiza dviju susjednih kostiju, od fiziološkog procesa sraštavanja epifiza i metafiza, apofiza i dijafiza, koji se naziva “sinostoza”. kongenitalna anomalija nerazlikovanja kostiju označava se izrazom "konkrescencija" (na primjer, kongenitalna nerazdvojenost tijela susjednih kralježaka ili nerazdvojenost susjednih rebara).

U opisu stanja krajnjih ploča koriste se izrazi: stanjenje, zadebljanje, skleroza, neujednačena debljina. A kod procjene subhondralnog sloja kosti termini su: skleroza (skleroza), razrijeđenost. Ovo nije ograničeno na promjene u strukturi epifiza. Za zdravu epifizu tipična je fino-mrežasta struktura kostiju; kod osteoskleroze postaje tako fina petlja da se uzorak kosti ponekad ne razlikuje; Na mjestima gdje su zglobna čahura i ligamenti pričvršćeni za koštani dio epifize mogu nastati čirevi. Takvi mali rubni defekti na zglobnim krajevima kostiju nazivaju se žarištima destrukcije ili erozijama. Pri analizi stanja zgloba u djece i adolescenata posebnu pozornost obraćaju na simetriju pojavljivanja točaka okoštavanja, vrijeme njihovog otkrivanja na radiografiji, veličinu u milimetrima i korespondenciju vremena sinostoze s dobi. subjekta.

Skrupuloznost je iznimno važna pri opisivanju prirode prijeloma kosti. Treba koristiti jasno definirane pojmove. Postoje potpuni i nepotpuni prijelomi (prijelom, pukotina) Ponovljeni prijelom naziva se lom. Priroda prijeloma može biti kompresijska, torzijska, avulzijska, rascjepkana, perforirana. Potrebna je indikacija ekstra- ili intraartikularnog tipa prijeloma. Količina uzdužnog ili bočnog pomaka fragmenata označena je u centimetrima, a kutni i periferni pomak - u stupnjevima. Kako bi se označila priroda kalusa između fragmenata, koriste se izrazi "periostalni", "endostalni", "parostalni" i "višak".

Protokol završava zaključkom. Ovo je dijagnostički zaključak liječnika. Zaključak se temelji na analizi rendgenske slike, uzimajući u obzir anamnezu i podatke kliničkih i laboratorijskih studija. Zaključak može sadržavati preporuke za naknadna istraživanja.

Primjeri protokola

1) Radiografija zgloba lijevog zapešća otkriva intraartikularni prijelom epimetafize radijusa, avulziju stiloidnog nastavka ulne i rupturu distalnog radioulnarnog zgloba. Položaj zglobne površine radijusa u odnosu na uzdužnu os ove kosti značajno je promijenjen zbog dorzalnog pomaka perifernog fragmenta i rotacije šake u radijalnu stranu. Na snimci bočne projekcije zglobna ploha je nagnuta unatrag pod kutom od 111. U izravnoj projekcijskoj slici kut između zglobne površine i uzdužne osi radijusa iznosi 54.

RTG desnog skočnog zgloba otkriva intraartikularni prijelom unutarnjeg i vanjskog malleola te prijelom stražnjeg ruba epifize tibije sa subluksacijom stopala prema van i prema natrag. Ruptura distalnog tibiofibularnog zgloba.

Na radiografiji desnog koljenskog zgloba i donje trećine desnog bedra u metafizi i susjednom dijelu dijafize bedrene kosti nalaze se višestruka destruktivna žarišta različite veličine, okruglog i ovalnog (izduženog) oblika. Obrisi lezija su nejasni i neravni. Postoje male sekvestracije. Uz medijalni rub kosti, 1-2 mm od njezine površine, pojavljuje se uska traka kalcificiranog periosta (odvojeni periostitis).

Zaključak: Akutni hematogeni osteomijelitis desne bedrene kosti.

4) RTG lijevog lakatnog zgloba otkriva regionalnu osteoporozu i neravnomjerno suženje RTG zglobnog prostora. Na mjestima vezanja zglobne kapsule i ligamenata na kondile nadlaktične kosti bilježe se rubni nedostaci (usure) nepravilnog oblika. U trohleji i kapitatnoj eminenciji humerusa, kao iu olecranon procesu ulne, nalaze se velika destruktivna žarišta s neravnim i zamućenim konturama koja sadrže sekvestre.

Zaključak: Tuberkuloza zgloba lakta (visina bolesti).

5.) Radiografija lijevog zgloba kuka otkriva regionalnu osteoporozu, suženje RTG zglobne šupljine i produbljivanje acetabuluma zbog koštanih rubnih izraslina oko njegovog vanjskog ruba. Male koštane izrasline također su prisutne na unutarnjem rubu acetabuluma. Tu se pojavljuju i male grozdaste čistine.

Zaključak: Deformirajuća artroza (koksoartroza).

6) RTG desnog koljenskog zgloba otkriva značajno suženje RTG zglobnog prostora, uglavnom u unutarnjem dijelu zgloba. Završna ploča epifiza je neravnomjerno proširena, postoji subhondralna skleroza i regionalna osteoporoza. Postoje velike koštane rubne izrasline oko unutarnjeg kondila femura i tibije. Male koštane rubne izrasline također se uočavaju u vanjskom dijelu zgloba.

Zaključak: Deformirajuća artroza koljenskog zgloba.

7) Radiografija lijevog stopala otkriva deformaciju glave druge metatarzalne kosti i baze glavne falange drugog prsta. Glava i glenoidna šupljina su povećane, osobito u promjeru, spljoštene, a po rubovima su koštane izrasline. Zglobni prostor drugog metatarzofalangealnog zgloba nije ujednačene visine, neravnih kontura, završne ploče epifiza su zadebljane.

Zaključak: Deformirajući osteoartritis metatarzofalangealnog zgloba drugog prsta zbog prethodne aseptične nekroze (osteohondropatije) glave druge metatarzalne kosti.

8) Radiografija desne noge otkriva veliki defekt koštanog tkiva u gornjoj metadijafizi tibije. Defekt ima nepravilan oblik, neravne i zamagljene konture. Nema sekvestracija u području destrukcije, kao ni odvojenog periostitisa. Kortikalni sloj u proksimalnom dijelu defekta je razoren, a iznad gornjeg ruba lezije formirana je izbočina kalcificiranog periosta u obliku “vizira”.

Zaključak: Osteogeni sarkom tibije.

PLAN STUDIJE (SHEMA OPISA) RADIOGRAFIJA KOSTIJU

1. Područje studija.
2. Projekcija slike (izravna, bočna, aksijalna, tangencijalna, posebna, dodatna ili nestandardna kod teškog bolesnika).
4. Stanje mekih tkiva (oblik, volumen, intenzitet i struktura sjene, prisutnost stranih tijela ili slobodnih plinova nakon ozljeda i sl.).
5. Položaj kosti (normalan, pomak zbog dislokacije ili subluksacije).
6. Veličina i oblik kosti (normalan, skraćenje ili produljenje, zadebljanje zbog radne hipertrofije ili hiperostoze, stanjenje zbog kongenitalne hipoplazije ili stečene atrofije, zakrivljenost, otok).
7. Vanjske konture kosti, uzimajući u obzir anatomske značajke (glatke ili neravne, jasne ili nejasne).
8. Kortikalni sloj (normalan, stanjen ili zadebljan zbog hiperostoze ili enostoze, kontinuiran ili diskontinuiran zbog destrukcije, osteolize ili prijeloma).
9. Građa kostiju (normalna, osteoporoza, osteoskleroza, destrukcija, osteonekroza, sekvestracija, osteoliza, cistično restrukturiranje, gubitak integriteta).
10. Reakcija periosta (odsutna, prisutna: linearna ili ljuštena, resasta, slojevita ili “lučasta”, spikulasta ili igličasta, periostalni vizir, miješana).
11. Zone rasta i jezgre okoštavanja kod mladih (odgovaraju dobi, položaju, obliku i veličini).
12. Stanje zglobne šupljine RTG (normalna širina, deformirana, ravnomjerno ili neravnomjerno sužena, ravnomjerno ili neravnomjerno proširena, potamnjela zbog ovapnjenja ili prisutnosti izljeva, sadrži dodatne tvorbe: koštane ulomke, strana tijela, ulomke kosti ili hrskavice. - zglobni miševi).
13. Rentgenska morfometrija.
14. RTG (klinički i radiološki) zaključak.
15. Preporuke. 6. Zone rasta i jezgre okoštavanja kod mladih (podudarnost dobi, položaju, obliku i veličini).
7. Veličina i oblik zglobnih završetaka (normalan, zadebljanje ili atrofija, otok, spljoštenost, gljivasta deformacija itd.).
8. Kongruencija (međusobna korespondencija) glenoidne šupljine i zglobne glave.
9. Položaj zglobnih krajeva (normalan, pomak zbog iščašenja ili subluksacije, naznaka smjera).
10. Konture krajnjih ploča epifiza (kontinuirane ili isprekidane, glatke ili neravne, jasne ili nejasne, zadebljane ili stanjene).
11. Građa subhondralnog sloja (normalna, osteoporoza, osteoskleroza, destrukcija, sekvestracija, cistična restrukturacija).
12. Koštana struktura epifiza i metafiza (normalna, osteoporoza, osteoskleroza, destrukcija, osteonekroza, sekvestracija, osteoliza, cistično restrukturiranje, povreda integriteta).
13. Reakcija periosta (odsutna, prisutna: linearna ili ljuštena, resasta, slojevita ili “lučasta”, spikulasta ili igličasta, periostalni vizir, miješana).
14. Rentgenska morfometrija. 6. Stanje kralježaka:
- tijela (položaj, oblik, veličina, konture, struktura, jezgre okoštavanja kod mladih);
- lukovi (položaj, oblik, veličina, konture, struktura);
- procesi (položaj, oblik, veličina, konture, struktura, jezgre okoštavanja kod mladih).
7. Stanje intervertebralnih zglobova (fasetni zglobovi, uncovertebralni zglobovi; u torakalnoj regiji - kostovertebralni i kostotransverzalni).
8. Stanje intervertebralnih diskova (RTG intervertebralnih prostora) (oblik, visina, struktura sjene).
9. Stanje spinalnog kanala (oblik i širina).
10. Stanje ostalih vidljivih dijelova kostura.
11. Morfometrija X-zraka (za funkcionalne studije, skolioza, itd.).
12. RTG (klinički i radiološki) zaključak.
13. Preporuke.

PLAN STUDIJE (SHEMA OPISA) RADIOGRAMA PREGLEDA LUBANJE

1. Projekcija slika (preko 20 preglednih i posebnih projekcija).
2. Ocjena ispravnosti ugradnje (prema kriterijima za svaku projekciju).
3. Procjena kvalitete slike (fizičke i tehničke karakteristike: optička gustoća, kontrast, oštrina slike; odsutnost artefakata i velova).
4. Oblik i veličina lubanje u cjelini.
5. Korelacija mozga i regija lica.
6. Stanje mekih tkiva u području moždane lubanje (oblik, volumen, intenzitet i struktura sjene).
7. Stanje svoda lubanje (oblik i veličina; debljina i struktura kostiju, stanje vanjske i unutarnje ploče i spužvastog sloja; položaj i stanje šavova; stanje vaskularnih žlijebova, venskih izlaza, pahioničnih jama; težina “otisci prstiju”; pneumatizacija frontalnih sinusa).
8. Stanje baze lubanje (konfiguracija i dimenzije; granice i konture prednje, srednje i stražnje lubanjske jame; dimenzije kutova baze lubanje; stanje sele turcike; pneumatizacija kostiju; stanje prirodni otvori u području baze lubanje i piramide sljepoočnih kostiju).
9. Prisutnost kalcifikata u području lubanje i analiza njihove sjene (fiziološke ili patogene).
10. Opći prikaz facijalnog dijela lubanje (oblik, veličina).
11. Stanje mekih tkiva u području lubanje lica (oblik, volumen, intenzitet i struktura sjene).
12. Stanje očnih duplji (oblik, veličina, konture).
13. Nosna šupljina i piriformni otvor (položaj, oblik, veličina, pneumatizacija, stanje nosnih školjki).
14. Stanje stanica etmoidalnog labirinta (položaj, oblik, veličina, konture, pneumatizacija).
15. Stanje maksilarnih sinusa (položaj, oblik, veličina, konture, pneumatizacija).
16. Stanje vidljivih dijelova čeljusti i zuba.
17. Rentgenska morfometrija.
18. RTG (klinički i radiološki) zaključak.
19. Preporuke.

6. Položaj bubrega.
7. Oblik bubrega.
8. Veličine bubrega.
9. Konture bubrega.
10. Intenzitet i struktura sjene pupa.
11. Prisutnost dodatnih sjena u projekciji urinarnog trakta i drugih organa retroperitonealnog prostora i trbušne šupljine, sumnjivih na kamence, petrifikaciju, tumore itd.
12. Usporedna procjena otpuštanja kontrastnog sredstva putem bubrega (vrijeme i težina nefrografske faze, vrijeme i priroda punjenja abdominalnih sustava kontrastom).
13. Položaj, oblik i veličina čašica i zdjelice.
14. Položaj, oblik, konture i širina lumena različitih dijelova mokraćovoda.
15. Stupanj i priroda punjenja uretera kontrastnim sredstvom.
16. Položaj, oblik, veličina mjehura.
17. Konture i struktura sjene mjehura.
18. Rentgenska morfometrija.
19. RTG (klinički i radiološki) zaključak.
20. Preporuke.