Što je Khan 2b čl. Obrazloženje kliničke dijagnoze

Imaju stalno progresivnu prirodu. Bez obzira na mjesto, oni postaju glavni uzrok invaliditeta. Ako su arterije donjih ekstremiteta oštećene, postoji opasnost od razvoja gangrene s rizikom amputacije.

Kronični tijek uključuje postupno povećanje kliničkih manifestacija bolesti. Za kroničnu arterijsku insuficijenciju (CAI) postoji karakteristična klinička slika i podjela.

Kronična arterijska insuficijencija povezana je s poremećenom opskrbom krvlju mekih tkiva donjih ekstremiteta

Kronična arterijska insuficijencija ne shvaća se kao samostalna bolest, već kao skup kliničkih simptoma koji se uklapaju u zasebni sindrom.

Bit patologije je poremećaj opskrbe krvlju mekih tkiva donjih ekstremiteta. Drugim riječima, govorimo o.

Pod utjecajem uzročnih čimbenika, vaskularni krevet prolazi niz promjena, čija se bit svodi na progresivno smanjenje protoka krvi zbog sužavanja lumena.

Tkiva dobivaju manje hranjivih tvari, uključujući kisik. Stoga se odvijaju procesi ishemije i hipoksije.

Uzročni čimbenici

Danas je najčešći uzrok HAN-a. Ovo je metabolička bolest povezana s kršenjem stvaranja, metabolizma i korištenja drugih lipida. Morfološki supstrat ateroskleroze je . Njegovo stvaranje počinje od faze masnih pruga tijekom puberteta.

S vremenom, uz prisutnost otežavajućih čimbenika rizika kao što su pušenje, dijabetes, stres, plak raste. Lumen zahvaćene žile progresivno se sužava bez korekcije lijekom. Klinički manifestne manifestacije kronične arterijske insuficijencije.

Prevalencija dijabetičkih oštećenja vaskularnog kreveta postaje alarmantna. Makroangiopatija (insuficijencija velikih arterija) komplicira dijabetes melitus unutar prvih 3-5 godina od početka bolesti s nedovoljnom korekcijom glikemije (šećera u krvi).

Metabolizam ugljikohidrata i masti usko je povezan, pa prisutnost dijabetes melitusa potencira i pogoršava tijek ateroskleroze. Stoga HAN unutar dijabetesa brzo napreduje. Istodobno se povećava prag boli, pritužbe su minimalne, što znači da se povećava rizik od gangrene.

Sljedeće bolesti su rjeđi uzroci:

• Raynaudova bolest
• Takayasuova bolest ili nespecifični aortoarteritis
• Obliterirajući tromboangiitis

U 82 posto slučajeva CAN je uzrokovan aterosklerotskim lezijama arterija donjih ekstremiteta. Svi ostali etiološki čimbenici mnogo su rjeđi.

HAN klasifikacija

U drugom stadiju kronične arterijske insuficijencije pojavljuje se hromost

Postoji mnogo pristupa klasifikaciji. Temelji se na dva važna kriterija: kliničkim manifestacijama i uvjetima u kojima se javljaju. Najčešća je klasifikacija Pokrovskog ili njezina varijacija s Fontaineovim dodacima.

Postoje četiri faze, druga je podijeljena na još dvije. Početne manifestacije nisu trajne. U prvoj fazi simptomi ne prisiljavaju bolesnika da prestane hodati i ne utječu na kvalitetu života.

Iskusni kirurzi ili terapeut obratit će pozornost na sporiji rast noktiju i smanjenje dlakavosti na koži donjih ekstremiteta. Nakon ispitivanja, ispada da pacijent povremeno doživljava osjećaj utrnulosti i hladnoće u nogama.

Drugi stadij CAN-a karakterizira pojava šepavosti, koja tjera bolesnika da stane kako bi se nastavio kretati bez boli. Za diferencijaciju se koristi procjena prijeđene udaljenosti. Ako bolesnik hoda više od 200 m bez boli, javlja se stadij 2A; ako manje, javlja se stadij 2B.

Napredovanje bolesti povezano je s pojavom kliničkih simptoma u mirnom stanju, pri spuštanju udova prema dolje. Ova situacija se smatra stupnjem 3 prema Pokrovsky-Fontaineu.

U četvrtoj fazi pojavljuju se čirevi na koži koji ne zacjeljuju dobro. Drugi naziv je gangrenozno-ulcerativni.

Klinička slika

Bol i hromost u području stražnjice nastaju kada je poremećen protok krvi u području ilijačne arterije ili aorte

Glavni simptom kronične arterijske insuficijencije je bol. Ovaj se osjećaj češće javlja tijekom napora, no u kasnijim stadijima bolesti pojava bolnog sindroma tipična je u potpunom mirovanju.

Ovisno o stupnju oštećenja vaskularnog kreveta, postoji nekoliko vrsta sindroma boli.

Ako je protok krvi poremećen u projekciji ilijačne arterije ili same aorte, pacijent bilježi bol i hromost u području stražnjice i bedra. Kirurzi ovu situaciju nazivaju visokom intermitentnom klaudikacijom.

Ako se okluzija nalazi na razini femoralne ili poplitealne arterije, sindrom boli je uznemirujući u projekciji nogu, mišićima potkoljenice, česti su grčevi. Ovo je tipična intermitentna klaudikacija.

Naposljetku, bol i poremećaji osjeta u stopalu ukazuju na nisku razinu oštećenja arterijskog korita. Pacijenti se žale na hladnoću u nogama, brzo smrzavanje i puzanje "guščica".

Sama koža također prolazi kroz promjene povezane s pogoršanjem protoka krvi. Uz aterosklerotsku genezu kronične arterijske insuficijencije, opažaju se lomljivi nokti, pukotine na koži, raširena žarišta deskvamacije, hiperkeratoza, kao i ozbiljno iscrpljivanje kose. Tromboangiitis obliterans, naprotiv, karakterizira povećana vlažnost kože.

Meka tkiva doživljavaju hipoksiju. Stoga su izvana, s dugim tijekom bolesti, moguće očite promjene udova. Oni postaju tanji u volumenu. Nekadašnja mišićna masa gubi svoj oblik. Koža je blijeda i može imati plavičastu ili cijanotičnu nijansu. Pritiskom prstom dugo ostaje duboka rupa. Ovaj simptom se inače naziva simptom "praznog prsta".

Tijekom kritične ishemije nastaju čirevi na koži. Ako je dijabetes melitus među popratnim bolestima, bol se možda neće pojaviti, a zacjeljivanje kožnih defekata će trajati dugo.

Moguća gangrena ekstremiteta s jakom akutnom boli koja se ne ublažava uobičajenim lijekovima protiv bolova, te hladnoćom i plavičastom kožom. Situacija se smatra kritičnom i zahtijeva hitno kirurško liječenje.

Dijagnostika

Najbolja metoda za dijagnosticiranje CA je duplex ultrazvučno skeniranje krvnih žila donjih ekstremiteta.

Ispravno prikupljene tegobe i anamneza znače 80% točnu dijagnozu. Važno je pažljivo ispitati sve kliničke manifestacije i kronološki redoslijed njihove pojave.

Anamnestički podaci nisu ništa manje važni. Pitanje se odnosi na nasljedstvo, posebno rane kardiovaskularne nesreće kod srodnika u mladoj dobi. Procjenjuje se cijeli niz čimbenika rizika:

• Dob
• Pušenje
• Prisutnost dijabetes melitusa
• Problemi s težinom
• Poremećaj metabolizma lipida
• Povećana

Sljedeća faza dijagnoze je opći pregled. Liječnik primarne zdravstvene zaštite procjenjuje tjelesnu građu, debljinu i konstitucijske karakteristike pacijenta. Uzimaju se u obzir takozvane stigme ateroskleroze. To su ksantomi i ksantelazme gornjih očnih kapaka, uši na koži ušiju, lipomi na tijelu.

Pregled nogu provodi se što je pažljivije moguće. Koža obično ne mijenja boju, ali u kasnijim stadijima, kod teške insuficijencije arterijske funkcije, koža postaje blijeda ili plava. U ulceroznom obliku, u fazi 4 bolesti, otkrivaju se čirevi i druge trofične promjene.

Linija kose postaje siromašnija. Rast noktiju značajno se usporava. Ud postaje hladniji na dodir. Na palpaciju nema boli. Ovo je diferencijalna dijagnostička značajka koja razlikuje CAN od drugih bolesti ekstremiteta. Mišićno tkivo je manje izraženo. Pri palpaciji ostaje rupa koja se dugo ne ispravlja.

Arterijska pulsacija je očuvana u ranim fazama, a zatim postupno slabi. Što su otkucaji i valovi pulsa manji, to je kronična arterijska insuficijencija izraženija.

Razina slabljenja vaskularne pulsacije neizravno nam omogućuje prosuđivanje razine oštećenja arterijskog kreveta. Osobine pulsa ispituju se u projekciji arterije tibije, poplitealne, femoralne arterije i abdominalne aorte.

Auskultacija perifernih žila danas se rijetko koristi. Međutim, ova metoda vam omogućuje slušanje karakterističnih karakteristika zvuka. Mogući ton pulsa ili stenotični šum.

Posebne metode ispitivanja

Zlatni standard za dijagnosticiranje kronične arterijske insuficijencije je ultrazvuk.

Istraživanje je skupo, ali vrlo informativno. Omogućuje procjenu stupnja poremećaja protoka krvi, mjesto i veličinu plaka. Tehnika će pomoći u diferencijalnoj dijagnozi ateroskleroze i drugih mogućih uzroka CA.

Testiranje na pokretnoj traci koristi se rjeđe. Njegova primjena je moguća u bolesnika bez popratne srčane ili reumatološke patologije. Traka za trčanje otkriva prisutnost kliničkih simptoma kod pacijenta pri određenoj razini opterećenja. Procjenjuje se funkcionalna klasa poremećaja prohodnosti arterija, što je vrlo važno kod medicinsko-socijalnog pregleda.

Kao rezultat toga, klinički simptomi se povlače, jer se ishemija i hipoksija osjetno smanjuju. Lijekovi također povoljno utječu na prognozu bolesti.

Alternativa prostanoidima su metabolički lijekovi i antioksidansi. Među njima su popularni i učinkoviti lijekovi kao što su Trental, Solcoseryl i Actovegin. Kontraindikacije uključuju poremećaje srčanog ritma i unutar okvira.

Operativne sposobnosti

Jedna od metoda liječenja CA je endovaskularna kirurgija.

U četvrtoj fazi, potreba za hitnim kirurškim zahvatom je zbog težine stanja i rizika od razvoja septičkih ili šok komplikacija. Operacija obično uključuje amputaciju.

Planirano liječenje dopušteno je već od druge A faze. U stadiju 2 B kirurško liječenje je metoda izbora.

Koriste se rekonstruktivne operacije. Riječ je o višestupanjskom zahvatu čija je svrha eliminirati začepljeni segment i uspostaviti protok krvi. Moguće su sljedeće opcije:

1. Intimektomija (uklanjanje krvnog ugruška s dijelom stijenke krvnog suda)
2. Tehnike manevriranja
3. Resekcija i protetika

Nakon operacije i prije nje provodi se tijek konzervativnog liječenja navedenim skupinama lijekova. Učinkovitost kirurške intervencije procjenjuje se kao visoka.

Kronična arterijska insuficijencija može se uspješno liječiti samo uz pridržavanje svih preporuka liječnika. Važno je obratiti pozornost na svoj stil života. Cilj je minimizirati utjecaj čimbenika rizika.

Liječenje lijekovima spriječit će opasne posljedice. Kirurškim zahvatom radikalno ćete se riješiti problema, ali bez promjene načina života moguće je ponovno stvaranje plakova i krvnih ugrušaka.

Kronična arterijska insuficijencija (CAI) donjih ekstremiteta je patološko stanje praćeno smanjenjem dotoka krvi u mišiće i druga tkiva donjih ekstremiteta i razvojem njegove ishemije s povećanjem rada koji obavlja ili u mirovanju.

Klasifikacija

Stadiji kronične vaskularne ishemije donjih ekstremiteta ( prema Fontaineu – Pokrovskom):

I sv. - Pacijent može hodati oko 1000 m bez bolova u mišićima potkoljenice.

II A čl. - Intermitentna klaudikacija javlja se pri hodanju 200 - 500 m.

II B sv. - Bolovi se javljaju pri hodanju kraćem od 200 m.

III čl. - Bol se opaža pri hodanju 20 - 50 metara ili u mirovanju.

Kronične upalne bolesti arterija s predominacijom autoimune komponente (nespecifični aortoarteritis, tromboangitis obliterans, vaskulitis),

bolesti s poremećenom inervacijom arterija ( Raynaudova bolest, Raynaudov sindrom),

· kompresija arterija izvana.

Arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta u velikoj većini slučajeva uzrokovana je aterosklerotskim lezijama trbušne aorte i/ili glavnih arterija (80-82%). Nespecifični aortoarteritis opažen je u otprilike 10% bolesnika, uglavnom žena, u mladoj dobi. Dijabetes melitus uzrokuje razvoj mikroangiopatije u 6% bolesnika. Tromboangitis obliterans čini manje od 2%, uglavnom pogađa muškarce u dobi od 20 do 40 godina i ima valovit tijek s razdobljima egzacerbacije i remisije. Ostale vaskularne bolesti (postembolijske i traumatske okluzije, hipoplazija abdominalne aorte i ilijačnih arterija) ne čine više od 6%.

Čimbenici rizika za razvoj CAN-a su: pušenje, poremećaji metabolizma lipida, arterijska hipertenzija, šećerna bolest, pretilost, tjelesna neaktivnost, zlouporaba alkohola, psihosocijalni čimbenici, genetski čimbenici, uzročnici infekcija i dr.

Pritužbe. Glavne tegobe su hladnoća, obamrlost i bol u zahvaćenom ekstremitetu tijekom hodanja ili mirovanja. Vrlo tipično za ovu patologiju simptom "intermitentne klaudikacije"- pojava boli u mišićima potkoljenice, rjeđe bedra ili stražnjice pri hodanju na određenoj udaljenosti, zbog čega bolesnik prvo počinje šepati, a zatim prestaje. Nakon kratkog odmora, može ponovno hodati - do sljedećeg nastavka boli u ekstremitetu (kao manifestacija ishemije na pozadini povećane potrebe za opskrbom krvlju na pozadini vježbanja).

Pregled bolesnika. Pregledom ekstremiteta nalazi se hipotrofija mišića, potkožnog tkiva, kože, distrofične promjene noktiju i kose. Pri palpaciji arterija utvrđuje se prisutnost (normalna, oslabljena) ili odsutnost pulsiranja na 4 standardne točke (na femoralnoj, poplitealnoj, stražnjoj tibijalnoj i dorsalis pedis arteriji). Smanjenje temperature kože donjih ekstremiteta i toplinska asimetrija na njima određuju se palpacijom. Auskultacija velikih arterija otkriva prisutnost sistoličkog šuma iznad područja stenoze.

Dijagnostika

1. Posebne metode istraživanja dijele se na neinvazivne i invazivne. Najpristupačnija neinvazivna metoda je segmentalna manometrija s definicijom Gležanjno-brahijalni indeks (ABI). Metoda omogućuje pomoću Korotkoffove manšete i ultrazvučnog senzora mjerenje krvnog tlaka u različitim segmentima udova i usporedbu s tlakom u gornjim udovima. Normalni ABI je 1,2-1,3. Uz HAN, ABI postaje manji od 1,0.

2. Vodeća pozicija među neinvazivnim metodama je ultrazvuk. Ova metoda se koristi u raznim varijantama. Duplex skeniranje- najsuvremenija metoda istraživanja koja vam omogućuje procjenu stanja lumena arterije, protok krvi i određivanje brzine i smjera protoka krvi.

3. Aortoarteriografija, unatoč svojoj invazivnosti, ostaje glavna metoda za procjenu stanja arterijskog kreveta za određivanje taktike i prirode kirurške intervencije.

4. Također se može koristiti rendgenska kompjutorizirana tomografija s kontrastom, magnetska rezonancija ili angiografija elektronskom emisijom.

Liječenje

U stadijima I i II A indicirano je konzervativno liječenje koje uključuje sljedeće mjere:

1. Uklanjanje (ili smanjenje) čimbenika rizika,

2. Inhibicija povećane aktivnosti trombocita (aspirin, tiklid, plavix),

3. Terapija za snižavanje lipida (dijeta, statini i sl.),

4. Vazoaktivni lijekovi (pentoksifilin, reopoliglukin, vazoprostan),

5. Antioksidativna terapija (vitamini E, A, C, itd.),

6. Poboljšanje i aktivacija metaboličkih procesa (vitamini, enzimska terapija, Actovegin, mikroelementi).

Indikacije za operaciju proizlaze iz čl. II B. s neuspjehom konzervativnog liječenja, kao iu stadijima III i IV ishemije.

Vrste kirurških intervencija:

Aorto-femoralni ili aorto-bifemoralni aloshunting,

· Femoropoplitealna alo- ili autovenska premosnica,

· Femoralno-tibijalni autovenski ranžiranje,

· Endarterektomija - za lokalnu okluziju.

Posljednjih godina sve se više koriste endovaskularne tehnologije (dilatacija, stentiranje, endoprotetika) koje karakterizira niska traumatičnost.

U postoperativnom razdoblju, kako bi se spriječile trombotičke komplikacije, propisuju se antitrombocitni lijekovi (aspirin, tiklid, klopidogrel), vazoaktivni agensi (pentoksifilin, reopoliglukin, itd.), Antikoagulansi (heparin, fraksiparin, clexane, itd.). Nakon otpusta iz bolnice bolesnici trebaju uzimati antitrombocitne i antiagregacijske lijekove.

Za poboljšanje dugoročnih rezultata potrebno je praćenje, uključujući:

· praćenje stanja periferne cirkulacije (ABI, ultrazvuk),

· kontrola promjena reoloških svojstava krvi,

· kontrola pokazatelja metabolizma lipida.

U pravilu je također potrebno konzervativno liječenje najmanje 2 puta godišnje u dnevnoj ili stalnoj bolnici.

Sa stenozom većom od 90% (kritično), tip protoka krvi približava se kolateralnom - s izglađenim niskim sistoličkim vrhom i strogo antegradnim smjerom protoka krvi u dijastolu (slika 3, c). Ispod razine kritične stenoze ili okluzije, protok krvi u potpunosti je određen kolateralama i bilježi se spektar tipa kolaterala male brzine (parenhima) s antegradnim smjerom, prisutnošću platoa i polaganog pada, niskom amplitudom i pozitivnim dijastolička komponenta, što ukazuje na nizak periferni otpor. Kada je glavna arterija začepljena, signal se ne bilježi (slika 3, d). Zbog prijenosne pulsacije okolnih tkiva, ponekad se pojavljuje "oblak" distalno od zone okluzije, koji se sastoji od malih plavih i crvenih točkica.

Dakle, ultrazvučni podaci obično ukazuju na smanjenje regionalnog tlaka i linearne brzine protoka krvi u distalnim segmentima zahvaćenog ekstremiteta, promjenu krivulje brzine protoka krvi, kao i smanjenje indeksa sistoličkog krvnog tlaka (BP) u gležnju, koji se izvodi iz omjera sistoličkog krvnog tlaka u gležnju i krvnog tlaka u ramenu

https://pandia.ru/text/78/061/images/image008_43.jpg" width="284" height="243">

Bicikl" href="/text/category/velosiped/" rel="bookmark">bicikl, skije itd.

Kirurško liječenje indicirano je za bolesnike s KAN donjih ekstremiteta IIB - IV stupnja. Kontraindikacije za kiruršku rekonstrukciju krvnih žila: vlažna gangrena sa septičnim stanjem i MODS; totalna kalcifikacija arterija, nedostatak prohodnosti distalnog kanala; infarkt miokarda, moždani udar pretrpljen tijekom prethodna 3 mjeseca; III stadij zatajenja srca. Dob i prisutnost popratnih bolesti u fazi kompenzacije (uključujući dijabetes) nisu kontraindikacije za operaciju. Obnavljanje protoka krvi u arterijama donjih ekstremiteta postiže se različitim kirurškim tehnologijama:

●Klasične rekonstruktivne intervencije - premosnice, profundoplastika, protetika magistralnih arterija;

●Različite mogućnosti endarterektomije;

●Interventne radiološke (rendgenske endovaskularne) intervencije - perkutana balon angioplastika, ugradnja stenta, endoprotetika, laserska angioplastika;

●Operacije neizravne revaskularizacije ekstremiteta;

●Kirurški zahvati na simpatičkom živčanom sustavu.

Značenje premosnice (anatomske ili izvananatomske) je obnoviti protok krvi zaobilazeći zahvaćeno područje glavne arterije. Anastomoze se formiraju s relativno netaknutim segmentima arterijskog kreveta - proksimalno i distalno od stenoze (okluzije) tipa "kraj šanta na stranu arterije". Kod aterosklerotskih lezija BA i ilijačnih arterija radi se aortofemoralna premosnica ili resekcija bifurkacije aorte i protetika bifurkacijskom sintetskom protezom. Ako je potrebno, operacija se može završiti ekscizijom nekrotičnog tkiva zahvaćenog ekstremiteta. Kod oštećenja glavnih arterija u femoro-poplitealnom segmentu najčešće se radi femoro-poplitealna ili femoro-tibijalna premosnica. U operacijama šanta ispod razine Pupart ligamenta kao plastični materijal koriste se i autovenski graft i alografti. Prednost se daje autovenskom graftu; kao takva se koristi velika vena safena (GSV). Postoje dvije poznate metode korištenja: uzimanje vene s njezinim preokretom i korištenje vene in situ s destrukcijom zalistaka posebnim instrumentom (valvetomom). Mali promjer GSV (<4мм), раннее ветвление, варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала ряд авторов предлагали использовать вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, лиофилизированные ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Как показывает практика последние не получили на сегодняшний день широкого практического применения. Синтетические протезы находят несколько ограниченное применение, так как чаще тромбируются в ближайшие сроки после пособия. В бедренно-подколенной позиции наилучшим образом зарекомендовали себя протезы из политетрафторэтилена и дакрона.

Za bolesnike sa segmentalnim okluzijama glavnih arterija koje ne prelaze duljinu od 7-9 cm, indicirana je endarterektomija. Operacija se sastoji od arteriotomije i uklanjanja promijenjene intime zajedno s ATB i trombom. Operacija se može izvesti zatvorena (iz poprečne incizije arterije) ili otvorena (iz pristupa uzdužnom arteriotomijom preko ABT-a). Kako bi se spriječilo sužavanje, lumen disecirane arterije može se proširiti šivanjem flastera sa stijenke GSV-a ili politetrafluoroetilena. Endarterektomija je kontraindicirana u slučajevima značajne duljine okluzije i teške kalcifikacije vaskularne stijenke. U tim slučajevima indicirana je operacija premosnice ili protetika (resekcija zahvaćenog područja arterije i njegova zamjena sintetskom ili biološkom protezom).

Posljednjih godina, u liječenju aterosklerotskih lezija arterija, tehnika rendgenske endovaskularne balonske dilatacije i zadržavanja lumena proširene žile pomoću posebnog metalnog stenta ili endoproteze postala je široko rasprostranjena. Bit laserske angioplastike je rekanalizacija glavne arterije isparavanjem ATB. Ove metode su prilično učinkovite u liječenju segmentnih aterosklerotskih stenoza femoralno-poplitealnog segmenta i ilijačnih arterija - duljine do 10 cm, s velikim promjerom arterija (više od 5-6 mm) i dobrim distalnim ležištem. Uspješno se koriste kao dopuna rekonstruktivnim operacijama, posebice kod osoba s “višekatnim” aterosklerotskim lezijama, u liječenju komplikacija poput restenoze nakon prethodno obavljene klasične operacije i disekcije arterija.

Za izolirane okluzije distalnog ležišta (arterije noge i stopala) sada su razvijene metode takozvane neizravne revaskularizacije ekstremiteta. To uključuje vrste kirurških intervencija kao što su arterijalizacija venskog sustava i revaskularizirajuća osteotrepanacija.

U slučaju difuznih aterosklerotskih lezija glavnih arterija, ako je nemoguće izvršiti rekonstruktivnu operaciju zbog teškog općeg stanja bolesnika s OA, kao iu distalnim oblicima lezije, uklanja se spazam perifernih arterija, radi se lumbalna simpatektomija (LS) čime se poboljšava kolateralna cirkulacija. Trenutno je većina kirurga ograničena na resekciju 2-3 lumbalne ganglije. Izvodi se jednostrana ili obostrana PS. Za izolaciju lumbalnih ganglija koristi se ekstraperitonealni ili intraperitonealni pristup. Moderna oprema omogućuje izvođenje endoskopske PS pomoću precizne video tehnologije. Učinkovitost operacije najveća je u bolesnika s umjerenim stupnjem ishemije zahvaćenog uda (II stupanj CA), kao iu slučajevima oštećenja arterija smještenih ispod ingvinalnog ligamenta.

S nekrozom ili gangrenom nastaju indikacije za amputaciju donjeg uda. Opseg operacije sakaćenja mora biti strogo individualiziran i izveden na temelju razine i stupnja oštećenja glavnih arterija, kao i pogodnosti naknadne protetike. Za izoliranu nekrozu prstiju s jasnom demarkacijskom linijom provodi se dezartikulacija falangi s resekcijom glave tarzalne kosti ili nekrektomijom. Kod češćih lezija provode se amputacije prstiju, transmetatarzalne amputacije i amputacija stopala na transverzalnom chopardovom zglobu. Širenje nekrotičnog procesa od prstiju do stopala, razvoj tamošnje vlažne gangrene, povećanje simptoma opće intoksikacije, SIRS i razvoj MODS-a indikacije su za "veliku" amputaciju. U nekim slučajevima može se izvesti na razini gornje trećine noge, u drugima - unutar donje ili srednje trećine bedra.

Pitanja liječenja i rehabilitacije bolesnika s OA donjih ekstremiteta neraskidivo su povezana s problemom složenog liječenja opće ateroskleroze. Progresija aterosklerotskog procesa ponekad značajno smanjuje učinak rekonstruktivnih vaskularnih operacija. U liječenju ove vrste metaboličkih poremećaja, uz medikamentoznu terapiju, koriste se hemosorpcija i plazmafereza.

Prognoza uvelike ovisi o kvaliteti preventivne skrbi koja se pruža bolesniku s KOPB-om. Svi moraju biti pod kliničkim nadzorom (kontrolni pregledi svakih 3-6 mjeseci, ultrazvučni pregled arterija - jednom godišnje). Tečajevi preventivnog liječenja u bolničkom okruženju trebaju se provoditi najmanje 2 puta godišnje (doživotno). To vam omogućuje da zahvaćeni ud održite u funkcionalno zadovoljavajućem stanju.

1.2. Obliterirajući tromboangiitis

Tromboangiitis obliterans (obliterirajući endarteritis, Winivarter-Buergerova bolest, juvenilna gangrena) je kronična upalna bolest malih i srednjih arterija, vena s dominantnim zahvaćanjem distalnih dijelova žila donjih i gornjih ekstremiteta (rjeđe cerebralnih i visceralnih) s naknadnim širenjem patološkog procesa na proksimalne zone vaskularnog korita . Bolest se javlja u 2,6-6,7% bolesnika s vaskularnom patologijom donjih ekstremiteta: češće su pogođeni ljudi koji žive na Bliskom istoku, u jugoistočnoj Aziji i istočnoj Europi.

Etiologija i patogeneza. Do danas, uzroci obliterirajućeg tromboangiitisa (OT) ostaju nepoznati. Većina autora smatra da je nasljedna predispozicija primarna karika u razvoju bolesti, koja se, međutim, ne može ostvariti bez provociranja čimbenika okoline. Uloga takvih u obliku hlađenja, ozeblina, opetovanih manjih ozljeda, fizičkog preopterećenja, pušenja, psihogenog stresa ili raznih vrsta intoksikacija, u kojima dolazi do dugotrajnog spazma arterija s poremećenim protokom krvi duž vasa vasorum, je neosporna. Više od 98% pacijenata s OT-om su teški pušači, a sama se bolest u engleskoj literaturi definira kao “bolest mladih pušača duhana”.

Analiza literature posljednjih godina pokazuje da mnogi autori prepoznaju autoimunu genezu OT. Patološki proces počinje u obliku višestrukih ruptura unutarnje elastične membrane malih i srednjih arterija. Antigeni (promijenjene endotelne stanice) nastali kao posljedica oštećenja vaskularne stijenke aktiviraju komponente T- i B-stanica imunološkog sustava. Senzibilizirani T-limfociti, biološki aktivni amini, antivaskularna protutijela, cirkulirajući imuni kompleksi i anafilotoksini djeluju na vaskularnu stijenku, što dovodi do njezine proliferativne upale, povećane permeabilnosti, agregacije trombocita i neutrofila te trajne vazokonstrikcije. Imuni kompleksi taloženi u tkivima pronađeni su u 100% slučajeva, autoantitijela na vaskularni zid - u 86%. Tijekom vremena, ne samo arterije, već i vene, kao i mikrovaskulaturne žile (arteriole, kapilare, venule) neizbježno su zahvaćene OT. Dugotrajni autoimuni proces dovodi do mukoidnog otoka intime i adventicije, fibrinoidne nekroze; stvaranje granuloma (koji sadrže divovske stanice, imunološke komplekse); distrofija i razaranje endotela, upalna infiltracija stijenki. I kao rezultat, degenerativne promjene u vlastitom živčanom aparatu vaskularne stijenke, fibroza adventicije s taloženjem kalcijevih soli.

U pozadini lokalnog oštećenja vaskularnog zida i ireverzibilne regionalne ishemije, postoji značajan porast razine von Willebrandovog faktora, povećana svojstva zgrušavanja krvi, iscrpljenost i potpuna inhibicija prirodnih antikoagulantnih i plazminskih mehanizama (smanjenje razine antitrombina III, naglo usporavanje fibrinolize ovisne o Hagemanu, itd.); razvija se trajna predtrombotička situacija u žilama zahvaćenog ekstremiteta. Hiperkoagulacija krvi igra, iako sekundarnu, ali vrlo važnu ulogu u završnim fazama razvoja OT, pridonoseći nastanku tromboze u zahvaćenoj žili.

Stoga su primarne autoimune reakcije koje dovode do ireverzibilnog oštećenja vaskularnog endotela (slika 4). Na pozadini promijenjene intime nastaje parijetalni tromb, dolazi do suženja i obliteracije lumena zahvaćene žile, što često završava gangrenom distalnog dijela ekstremiteta.

Atrofija" href="/text/category/atrofiya/" rel="bookmark">atrofija kože, potkožnog tkiva, mišića stopala i potkoljenice. Trofički poremećaji također utječu na koštane strukture stopala. Kako OT napreduje, Razvijaju se ireverzibilne promjene: prvo se površinski, a zatim i duboki TU teško liječe, lako se inficiraju, u mirovanju dovode do prisilnog položaja udova javljaju se kapilare, limfangitis i flebitis, praćeni temperaturnom reakcijom, cijanozom stopala, potkoljenice i razvojem stadija vlažne gangrene OT, uz znakove teške regionalne ishemije, simptome opće intoksikacije, SIRS i sepsu. razviti;

Za karakterizaciju oštećenja vaskularnog kreveta u OT također se koristi standardna klasifikacija CAN-a donjeg uda prema R. Fontaineu (1964.) kao modificirana (1979., 2004.). Kada su zahvaćene površne vene (obično u II stadiju bolesti), proces počinje akutno, često nakon teškog umora, traume, zaraznih bolesti (gripa, upala grla i dr.), kao i lokalne infekcije. Njegovi prvi znakovi su bolna bol duž safenskih vena nogu i stopala, rjeđe gornjih ekstremiteta. Zahvaćena područja mogu biti ograničena (u obliku graška) ili prilično raširena (do 15-20 cm duljine). Vene zadebljaju, javlja se eritem i bolna kožna infiltracija. Pacijent se žali na osjećaj težine, svrbeža, peckanja i "punoće" udova; istodobno se primjećuju niska temperatura, povećani ESR i leukocitoza. Tromboflebitis na pozadini OT je migrirajuće, rekurentne (100%) prirode.

Instrumentalna i laboratorijska dijagnostika. Za procjenu regionalne makrohemodinamike koristi se složeni ultrazvučni pregled (USDG, USDAS), određivanje segmentalnog krvnog tlaka na razini gornje i donje trećine bedra i potkoljenice s izračunom ABI. Treba napomenuti da su rezultati dobiveni mjerenjem krvnog tlaka u gležnju i vrijednosti ABI u OT viši nego kod osoba s odgovarajućim stadijima CA na pozadini OA. To je zbog povećane krutosti vaskularne stijenke, koja se opire vanjskoj kompresiji manšete. Ultrazvuk Ultrazvuk je jedna od najinformativnijih, pristupačnih i sigurnih metoda za proučavanje prohodnosti arterijskog segmenta. Koristi se, između ostalog, pri procjeni mogućnosti korištenja GSV-a kao autotransplantata u prijeoperacijskom razdoblju; u postoperativnom razdoblju - kontrolirati prohodnost i funkcioniranje arterijskog grafta. U početnim stadijima u modu sive skale može se uočiti izraženo zadebljanje i labavljenje intime. U stadiju tromboze lumen zahvaćene arterije ostaje ehonegativan, krvotok nije lociran, a vidljivi su kalcifikati. Konačna metoda za procjenu lezija distalnog arterijskog korita je selektivni RCAG, koji se izvodi transfemoralnim (kontralateralni ud) ili transaksijalnim pristupom Seldingerovom tehnikom, kao i MRA i CTA s tehnologijom rekonstrukcije trodimenzionalne (3D) slike.

Kada OT angiogrami pokažu dobru prohodnost aorte, ilijačne i femoralne arterije, konusno suženje distalnog segmenta RCA ili proksimalnih segmenata tibijalnih arterija, obliteraciju arterija potkoljenice duž preostale duljine s mrežom višestrukih, male tortuozne kolaterale. I BOTH i SFA, ako su uključeni u patološki proces, izgledaju ravnomjerno suženi. Karakteristično je da su konture zahvaćenih žila obično glatke. Ako kirurški zahvat nije indiciran za bolesnika s OT, angiografija se ne izvodi.

Nastaje kao posljedica poremećaja protoka krvi kroz arterijske žile velikog kalibra. Uzročni čimbenik u razvoju patološkog procesa, njegova faza i stupanj poremećaja opskrbe krvlju od velike su važnosti.

Klasifikacija

Klasifikacija ishemijskih lezija donjih ekstremiteta s formiranjem naglog smanjenja vaskularnog lumena (okluzija) predviđa razinu blokade.

1. Abdominoaortalna opstrukcija:
   • visoko (iznad arterija bubrega).
   • prosjek;
   • nisko (iza mezenterične arterije, koja proizlazi iz aorte).
2. Začepljenje arterijskih žila donjih ekstremiteta:
   • visoko;
   • nizak.

Uzimajući u obzir intenzitet manifestacija začepljenja, predviđeni su sljedeći oblici:

• akutan;
• kronični;
• kritično.

Od velike važnosti je podjela patološkog procesa prema stupnju hipoksije - I-IV stupnja.

Etapni tečaj

• Početnu fazu karakterizira minimum simptoma: nerazumna pojava umora u nogama s malom tjelesnom aktivnošću (hodanje do 1 km), pojava probadanja i hladnoće u stopalima, koža je hladna i blijeda. dodir.
• U sljedećim fazama pojavljuju se intenzivnije manifestacije:
  1. bol u nogama s nemogućnošću kretanja uobičajenom brzinom (“”), koja se javlja nakon prijeđene udaljenosti od 200 m;
  2. pojavljuju se bljedilo kože nogu, gubitak kose, smanjena elastičnost kože i trofične lezije.

Kronična ishemija s teškom vaskularnom okluzijom dovodi do:

• bol u mirovanju ili s minimalnom tjelesnom aktivnošću (nemogućnost prevladavanja 25 m);
• mišićne transformacije (i slabost);
• pojava pukotina zbog manjih ozljeda, čireva, u pločama noktiju prstiju - upalni procesi (feloni).

Kada je lumen blokiran u gornjim dijelovima trbušne aorte, nužno postoje znakovi ishemije zdjeličnih organa (poremećaj stolice, mokrenja, disfunkcija genitalnih organa).

HAN

Kronična arterijska insuficijencija (CAI) nogu odnosi se na patološka stanja koja su praćena smanjenjem dotoka krvi u mišićna vlakna i druga tkiva te njegovom ishemijom tijekom pojačane funkcije ili u mirovanju.

Faze HAN-a (prema Pokrovsky-Fontaineu):

• I – pacijent može lako prevladati do 1000 metara.
• II A – intermitentna klaudikacija pri prijeđenih 200–500 metara.
• II B – bol pri prelasku udaljenosti manje od 200 metara.
• III – bol pri prelasku udaljenosti od 20-50 metara ili u mirovanju.
• IV – nastaju trofični ulcerativni fenomeni ili gangrena prstiju.

Posljednje dvije faze definiraju se kao kritična ishemija.

Etiološki čimbenici i patogenetski mehanizam

Glavni razlozi su sva patološka stanja i procesi koji dovode do poremećaja vaskularne prohodnosti:

• aterosklerotska bolest;
• dijabetes;
• dugotrajno pušenje;
• upalni proces u zidu posude;
• kongenitalne vaskularne anomalije;
• i arterijske žile nogu.

HAN može izazvati četiri skupine patologija:

• patološki procesi koji se očituju u metaboličkim poremećajima (aterosklerotske lezije, dijabetes melitus);
• produljena upala u arterijama s prisutnošću autoimune komponente (nespecifični aortoarteritis, tromboangitis obliterans, vaskulitis);
• patologije s poremećajem inervacije arterijskih žila (Raynaudova bolest i sindrom);
• egzokompresija arterijskih žila.

Arterijska insuficijencija nogu najčešće je uzrokovana oštećenjem trbušnog segmenta aorte ili velikih žila kao posljedica ateroskleroze (80%). Nespecifični aortoarteritis bilježi se u oko 10% bolesnika, uglavnom mladih žena.

Dijabetes melitus izaziva mikroangiopatije u 5% bolesnika. Tromboangiitis obliterans čini manje od 2%, uglavnom pogađa muškarce u dobi od 20 do 40 godina, a karakterizira ga valoviti tijek s egzacerbacijama i remisijama.

Glavni čimbenici rizika za CA su: pušenje, dislipidni metabolizam, visoki krvni tlak, dijabetes melitus, prekomjerna tjelesna težina, tjelesna neaktivnost, zlouporaba alkohola, psihoemocionalni čimbenici, genetska predispozicija, infekcije i dr.

Dijagnoza

1. Posebne tehnike pregleda su neinvazivne i invazivne. Najčešća neinvazivna metoda je segmentna manometrija s procjenom gležanj-brahijalnog indeksa. Omogućuje vam mjerenje krvnog tlaka u različitim dijelovima nogu u usporedbi s krvnim tlakom u rukama. Normalni indeks je 1,2-1,3, u slučaju patologije manji je od 1,0.
2. Ultrazvuk. Uključujući dvostrano skeniranje. Pomaže u procjeni arterijskog lumena, brzine i smjera protoka krvi.
3. Aortoarteriografija je glavna metoda dijagnosticiranja i određivanja taktike liječenja.
4. X-zraka CT s kontrastom, MRI ili elektronska angiografija.

Obliterirajuća (okluzivna) ateroskleroza donjih ekstremiteta (I 70.2) je bolest u kojoj se tijekom života stvaraju i rastu aterosklerotski plakovi u lumenu krvnih žila, odnosno arterija, potpuno ili djelomično začepljujući lumen žile i ometajući cirkulaciju krvi u tkiva.

Ova bolest je češća kod muškaraca starijih od 40 godina. Glavni razlog za razvoj ove patologije je kršenje metabolizma kolesterola, odnosno neravnoteža između frakcija lipoproteina, što dovodi do postupnog taloženja kolesterola u stijenku krvnih žila.

Postoji niz čimbenika koji dovode do pojave ove patologije:

• Pušenje je glavni čimbenik koji nekoliko puta ubrzava napredovanje bolesti.
• Povećana razina kolesterola (poremećaj metabolizma kolesterola).
• Visoki krvni tlak (neliječena hipertenzija).
• Pretežak. Popraćeno kršenjem metabolizma kolesterola.
• Prisutnost nasljedne predispozicije.
• Dijabetes. Komplicira tijek bolesti.

Simptomi obliterirajuće (okluzivne) ateroskleroze donjih ekstremiteta

Postoji niz tipičnih simptoma karakterističnih za ovu bolest:

• Bolovi u mišićima potkoljenice pri hodu, tzv. intermitentna klaudikacija (najraniji je i najosnovniji simptom).
• Smrzavanje i hladnoća stopala i nogu (može prethoditi boli).
• Formiranje trofičnih poremećaja u obliku ulcerativnih nedostataka.

Na temelju kliničkih znakova, klasifikacija se temelji na težini:

• 1. stupanj- bolovi u mišićima potkoljenice pojavljuju se uz značajnu tjelesnu aktivnost (dugo trčanje ili hodanje više od 1 km bez zaustavljanja).
• 2. stupanj— bol u mišićima potkoljenice javlja se mnogo ranije: 2A — od 200 m do 1 km; 2B - manje od 200 m.
• 3. stupanj— bol u mišićima potkoljenice pojavljuje se u mirovanju, može biti stalna briga i smetati vam da spavate noću.
• 4. stupanj- nastaju trofični poremećaji s stvaranjem ulcerativnih defekata.

U naprednijoj situaciji razvija se ishemijska gangrena ekstremiteta.

Dijagnoza obliterirajuće (okluzivne) ateroskleroze donjih ekstremiteta

1. Konzultacije s vaskularnim kirurgom i pregled. Vrlo je važno u potpunosti ispitati pacijenta, osjetiti pulsiranje u glavnim arterijama, procijeniti boju kože i prisutnost trofičkih poremećaja. U ovoj fazi već je moguće postaviti dijagnozu i saznati razinu lokalizacije procesa.

2. Instrumentalne dijagnostičke metode:

• Doppler ultrazvuk arterija s mjerenjem brahijalno-skočnog indeksa. Omogućuje određivanje razine i stupnja suženja lumena posude.
• Angiografija. Najinformativnija dijagnostička metoda koja vam omogućuje da odlučite o daljnjoj taktici liječenja.
• Kompjuterizirana tomografija s ubrizgavanjem kontrasta. Po kvaliteti informacija nije niži od X-zraka.

Liječenje obliterirajuće (okluzivne) ateroskleroze donjih ekstremiteta

Terapija ove patologije mora biti sveobuhvatna i kontinuirana.

1. Konzervativna terapija:

• prestati pušiti;
• stalna uporaba lijekova koji stabiliziraju razinu kolesterola i frakcija lipida - statini (Atorvastatin, Simvastatin, Crestor);
• stalna uporaba antitrombocitnih sredstava ("Cardiomagnyl", "Aspirin Cardio");
• tečajevi vazodilatacijske terapije u bolnici najmanje 2 puta godišnje koristeći "Reopoliglyukin" 400 ml + "Trentalom" 5 ml - intravenozno kapanje br. 10, "Xanthinol nikotinat" 2 ml - intramuskularno br. 10, "Papaverin" 2%, 2 ml - 2 puta dnevno broj 10, vitamini B.

2. Kirurško liječenje. Indiciran u 3. stadiju bolesti, kada se bolovi pojavljuju u mirovanju i s formiranjem trofičkih poremećaja. Bit operacije je formiranje premosnog šanta, koji je ušiven iznad i ispod mjesta začepljenja arterije. Ovisno o lokalizaciji procesa izvodi se niz premosnica: aortofemoralna premosnica, iliofemoralna premosnica, femoropoplitealna premosnica i druge modifikacije.

3. Endovaskularno liječenje. Nedavno su endoskopske metode liječenja postale naširoko korištene, naime angioplastika i stentiranje u prisutnosti stenoze u lumenu arterija. Provodnik se umetne kroz malu rupu u arteriji, a na mjestu suženja posude se ugradi stent koji proširuje lumen i vraća protok krvi. Ali preduvjet je uzimanje lijekova za razrjeđivanje krvi 1-2 godine kako bi se spriječila tromboza ugrađenog stenta.

Liječenje se propisuje tek nakon potvrde dijagnoze od strane liječnika specijalista.

Esencijalni lijekovi

Postoje kontraindikacije. Potrebna je specijalistička konzultacija.

• (antiagregacijski lijek). Režim doziranja: oralno, u dozi od 75 mg 1 puta dnevno.
• Ramipril (hipotenziv, vazodilatator). Režim doziranja: oralno, u dozi od 10 mg/dan. u 2 doze.
• Cilostazol (antiagregacijski lijek). Režim doziranja: oralno, prije jela, u dozi od 100 mg 2 puta dnevno.
• Naftidrofuril (angioprotektivno, vazodilatacijsko sredstvo). Režim doziranja: oralno, u dozi od 600 mg/dan. u 3 doze. Tijek liječenja je dug.

Preporuke za obliterirajuću (okluzivnu) aterosklerozu donjih ekstremiteta

• Konzultacije s vaskularnim kirurgom.
• Izvođenje ultrazvučnog pregleda arterija donjih ekstremiteta.

Učestalost (na 100 000 ljudi)