Dijagnoza j 45.0 dekodiranje. J45.0 Astma s predominacijom alergijske komponente

Egzogena bronhijalna astma, alergijska astma, atopijska astma, profesionalna astma, alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, alergijski bronhitis, alergijski rinitis s astmom, egzogena alergijska astma, peludna groznica s astmom.

Verzija: MedElement imenik bolesti

Astma s dominantnom alergijskom komponentom (J45.0)

opće informacije

Kratki opis

Na temelju GINA (Globalna inicijativa za astmu) - revizija iz 2011.

Bronhalna astma je kronična upalna bolest dišnih putova u kojoj su zahvaćene mnoge stanice i stanični elementi. Kronična upala uzrokuje hiperreaktivnost bronha, što dovodi do ponovljenih epizoda piskanja, nedostatka zraka, stezanja u prsima i kašlja, osobito noću ili rano ujutro. Te su epizode obično povezane s raširenom, ali varijabilnom opstrukcijom dišnih putova u plućima, koja je često reverzibilna bilo spontano ili uz liječenje.

J46 Astmatični status
J44- Ostale kronične opstruktivne plućne bolesti
J60-J70 PLUĆNE BOLESTI UZROKOVANE VANJSKIM AGENSIMA
J82 Plućna eozinofilija, nesvrstana drugamo

Klasifikacija

Klasifikacija astme temelji se na zajedničkoj procjeni kliničkih simptoma i pokazatelja plućne funkcije, au isto vrijeme ne postoji općeprihvaćena klasifikacija bronhalne astme.

Prema težini bolesti prema kliničkim znakovima prije liječenja

Blaga intermitentna bronhijalna astma (stadij 1):

1. Simptomi manje od jednom tjedno.
2. Kratke egzacerbacije.
3. Noćni simptomi ne više od 2 puta mjesečno.
4. FEV1 ili PEF>= 80% predviđenih vrijednosti.
5. Varijabilnost u FEV1 ili PEF< 20%.

Blaga perzistentna bronhijalna astma (stadij 2):

1. Simptomi se javljaju češće od jednom tjedno, ali rjeđe od jednom dnevno.
2. Noćni simptomi češće od 2 puta mjesečno FEV1 ili PEF>= 80% predviđenih vrijednosti.
3. Varijabilnost FEV1 ili PEF = 20-30%.

Perzistentna bronhijalna astma umjerene težine (stadij 3):

1. Dnevni simptomi.
2. Egzacerbacije mogu utjecati na tjelesnu aktivnost i san.
3. Noćni simptomi češće nego jednom tjedno.
4. FEV, odnosno PSV od 60 do 80% potrebnih vrijednosti.
5. Varijabilnost FEV1 ili PEF >30%.

Teška perzistentna bronhijalna astma (stadij 4):

1. Dnevni simptomi.
2. Česte egzacerbacije.
3. Česti noćni simptomi.
4. Ograničenje tjelesne aktivnosti.
5. FEV 1 ili PEF<= 60 от должных значений.
6. Varijabilnost FEV1 ili PEF >30%.

GINA 2011. S obzirom na nedostatke, trenutna konsenzusna klasifikacija težine astme temelji se na količini terapije koja je potrebna za postizanje kontrole bolesti. Blaga astma je astma koja se može kontrolirati malom količinom terapije (niske doze ICS, antileukotrienski lijekovi ili kromoni). Teška astma je astma koja zahtijeva veliki volumen terapije za kontrolu (npr. GINA stadij 4), ili astma koja se ne može kontrolirati unatoč velikom volumenu terapije. Poznato je da bolesnici s različitim fenotipovima astme imaju različite odgovore na tradicionalno liječenje. Kada specifični tretmani za svaki fenotip postanu dostupni, astma koja

Prethodno smatran teškim, može postati blagi. Dvosmislenost terminologije povezana s težinom astme posljedica je činjenice da se izraz "ozbiljnost" također koristi za opisivanje težine bronhijalne opstrukcije ili simptoma. Mnogi pacijenti vjeruju da teški ili česti simptomi ukazuju na tešku astmu. Međutim, važno je razumjeti da ti simptomi mogu biti posljedica neadekvatnog liječenja.

J45.0 Astma s predominacijom alergijske komponente (ako postoji veza između bolesti i identificiranog vanjskog alergena) uključuje sljedeće kliničke varijante:

• Alergijski bronhitis.
• Alergijski rinitis s astmom.
• Atopijska astma.
• Egzogena alergijska astma.
• Peludna groznica s astmom.

Etiologija i patogeneza

Prema GINA-2011, bronhijalna astma je kronična upalna bolest dišnih putova koja zahvaća niz stanica i upalnih medijatora, što dovodi do karakterističnih patofizioloških promjena.

Atopijska astma obično počinje u djetinjstvu i izazivaju je kućni alergeni: kućna prašina, ljuskice životinjske kože i hrana. Alergijske bolesti kod rođaka su tipične. Samoj astmi prethodi alergijski rinitis, urtikarija ili difuzni neurodermitis.
Atopijska bronhijalna astma (AA) klasičan je primjer preosjetljivosti tipa I (posredovane IgE). Alergeni koji ulaze u respiratorni trakt izazivaju sintezu imunoglobulina klase E od strane B stanica, aktivaciju i proliferaciju mastocita te privlačenje i aktivaciju eozinofila.
Faze astmatične reakcije:
-Rana faza uzrokovana je kontaktom senzibiliziranih (IgE-obloženih) mastocita s istim ili sličnim (unakrsna osjetljivost) antigenom i razvija se unutar nekoliko minuta. Posljedično se iz mastocita oslobađaju medijatori koji sami ili uz sudjelovanje živčanog sustava uzrokuju bronhospazam, povećavaju vaskularnu propusnost (uzrokujući oticanje tkiva), potiču stvaranje sluzi i u najtežim slučajevima izazivaju šok. Mastociti također otpuštaju citokine koji privlače bijele krvne stanice (osobito eozinofile).
-Kasna faza se razvija pod utjecajem medijatora koje luče leukociti (neutrofili, eozinofili, bazofili), endotelne i epitelne stanice. Javlja se 4-8 sati nakon kontakta s alergenom i traje 24 sata ili više.
Glavni medijatori koji uzrokuju bronhospazam kod AA
- Leukotrieni C4, D4, E4 uzrokuju produljeni bronhospazam, povećavaju vaskularnu propusnost i potiču izlučivanje sluzi.
- Acetilkolin dovodi do kontrakcije glatkih mišića bronha
- Histamin dovodi do kontrakcije glatkih mišića bronha
- Prostaglandin D4 sužava bronhije i širi krvne žile,
- Faktor aktivacije trombocita izaziva agregaciju trombocita i oslobađanje histamina i serotonina iz njihovih granula.
Morfologija.
- Tijekom obdukcije bolesnika s astmatičnim statusom (vidi J46 Astmatični status) nalaze se otečena pluća, iako postoje žarišta atelektaze koja pokazuje začepljenje bronha i bronhiola gustom i viskoznom sluzi.
- Mikroskopija u sluznim čepovima otkriva naslage bronhijalnih epitelnih stanica (tzv. Kurshmanove spirale), brojne eozinofile i Charcot-Leydenove kristale (kristalne tvorevine od proteina eozinofila). Bazalna membrana bronhijalnog epitela je zadebljana, stijenke bronha su otečene i infiltrirane upalnim stanicama, bronhijalne žlijezde su povećane u veličini, a glatki mišići bronha su hipertrofirani.

Epidemiologija

Širom svijeta, bronhijalna astma pogađa oko 5% odrasle populacije (1-18% u različitim zemljama). U djece, incidencija varira od 0 do 30% u različitim zemljama.

Početak bolesti moguć je u bilo kojoj dobi. U približno polovice bolesnika bronhijalna astma se razvija prije 10 godina, au trećine - prije 40 godina.
Među djecom s bronhalnom astmom dvostruko je više dječaka nego djevojčica, iako se omjer spolova ujednačava u dobi od 30 godina.

Čimbenici i skupine rizika

Čimbenici koji utječu na rizik od razvoja astme dijele se na:
- čimbenici koji određuju razvoj bolesti - unutarnji čimbenici (prvenstveno genetski);
- čimbenici koji izazivaju pojavu simptoma - vanjski čimbenici.
Neki čimbenici vrijede za obje skupine.
Mehanizmi utjecaja čimbenika na razvoj i manifestacije AD su složeni i međusobno ovisni.

Unutarnji faktori:

1. Genetski (na primjer, geni koji predisponiraju atopiju i geni koji predisponiraju bronhalnu hiperreaktivnost).

2. Pretilost.

Vanjski faktori:

1. Alergeni:

Unutarnji alergeni (kućne grinje, dlake kućnih ljubimaca, alergeni žohara, gljivice, uključujući plijesan i kvasac);

Vanjski alergeni (pelud, gljivice, uključujući plijesan i kvasac).

2. Infekcije (uglavnom virusne).

3. Profesionalni senzibilizatori.

4. Pušenje duhana (pasivno i aktivno).

5. Onečišćenje zraka u zatvorenim i otvorenim prostorima.

6. Prehrana.

Uklanjanje čimbenika rizika može značajno poboljšati tijek astme.

U bolesnika s alergijskom astmom od primarne je važnosti eliminacija alergena. Postoje dokazi da su u urbanim sredinama, kod djece s atopijskom astmom, individualne opsežne mjere uklanjanja alergena u kući dovele do smanjenja boli.

Klinička slika

Klinički dijagnostički kriteriji

Neproduktivni hakirajući kašalj, - produljeni izdisaj, - suh, zviždući, obično visoki, piskanje u prsima, više noću i ujutro, - napadi ekspiratornog gušenja, - kongestija u prsima, - ovisnost respiratornih simptoma o kontaktu s izazivačem agenti.

Simptomi, tijek

Klinička dijagnoza bronhijalne astme(BA) temelji se na sljedećim podacima:

1. Otkrivanje bronhijalne hiperreaktivnosti, kao i reverzibilnost opstrukcije spontano ili pod utjecajem liječenja (smanjenje kao odgovor na odgovarajuću terapiju).
2. Neproduktivni napadajući kašalj; produljeni izdisaj; suho, zvižduće, obično poput visokih tonova, šištanje u prsima, javlja se više noću i ujutro; ekspiratorna kratkoća daha, napadi ekspiratornog gušenja, kongestija (ukočenost) prsnog koša.
3. Ovisnost respiratornih simptoma o kontaktu s provokatorima.

Također bitno sljedeći čimbenici:
- pojava simptoma nakon epizoda kontakta s alergenom;
- sezonska varijabilnost simptoma;
- obiteljska povijest astme ili atopije.

Prilikom dijagnosticiranja potrebno je razjasniti sljedeća pitanja:
- Ima li pacijent epizode piskanja, uključujući one koje se ponavljaju?

Ima li pacijent noću kašalj?

Da li pacijent hripi ili kašlje nakon vježbanja?

Ima li pacijent epizode piskanja, kongestije u prsima ili kašlja nakon izlaganja aeroalergenima ili zagađivačima?

Primjećuje li pacijent da mu se prehlada “spušta u prsa” ili da traje više od 10 dana?

Poboljšavaju li se simptomi s odgovarajućim lijekovima za astmu?

Tijekom fizičkog pregleda simptomi astme mogu biti odsutni zbog varijabilnosti manifestacija bolesti. Prisutnost bronhijalne opstrukcije potvrđuje se zvukovima piskanja koji se detektiraju tijekom auskultacije.
U nekih bolesnika zviždanje može izostati ili se otkriti samo tijekom forsiranog izdisaja, čak i uz jaku bronhijalnu opstrukciju. U nekim slučajevima, bolesnici s teškim pogoršanjem astme ne zvižde zbog ozbiljnog ograničenja protoka zraka i ventilacije. U takvih bolesnika u pravilu postoje i drugi klinički znakovi koji ukazuju na prisutnost i težinu egzacerbacije: cijanoza, pospanost, otežan govor, rastegnutost prsnog koša, sudjelovanje pomoćnih mišića u činu disanja i retrakcija interkostalnih prostora, tahikardija. Ovi klinički simptomi mogu se uočiti samo pri pregledu bolesnika tijekom razdoblja izraženih kliničkih manifestacija.

Varijante kliničkih manifestacija astme

1.Kašalj varijanta astme. Glavna (ponekad i jedina) manifestacija bolesti je kašalj. Astma s kašljem je najčešća kod djece. Ozbiljnost simptoma se povećava noću, a tijekom dana manifestacije bolesti mogu biti odsutne.
Za takve je bolesnike važno ispitivanje varijabilnosti testova plućne funkcije ili bronhalne hiperreaktivnosti, kao i određivanje eozinofila u sputumu.
Kašljasta varijanta BA razlikuje se od tzv. eozinofilnog bronhitisa. Kod potonjeg, pacijenti imaju kašalj i eozinofiliju u ispljuvku, ali imaju normalne testove plućne funkcije na spirometriji i normalnu bronhijalnu reakciju.
Uz to, kašalj se može javiti zbog uzimanja ACE inhibitora, gastroezofagealnog refluksa, postnazalnog drip sindroma, kroničnog sinusitisa i disfunkcije glasnica.

2. bronhospazam izazvane tjelesnom aktivnošću. Odnosi se na manifestaciju nealergijskih oblika astme, kada dominiraju fenomeni hiperreaktivnosti dišnih putova. U većini slučajeva tjelesna aktivnost je važan ili jedini uzrok pojave simptoma bolesti. Bronhospazam kao posljedica tjelesne aktivnosti obično se razvija 5-10 minuta nakon prestanka vježbanja (rijetko tijekom vježbanja). Bolesnici osjećaju tipične simptome astme ili ponekad dugotrajan kašalj koji nestaje sam od sebe unutar 30-45 minuta.
Oblici vježbanja kao što je trčanje češće uzrokuju simptome astme.
Bronhospazam uzrokovan tjelesnom aktivnošću često se razvija pri udisanju suhog, hladnog zraka, a rjeđe u toplim i vlažnim klimatskim uvjetima.
Dokaz u korist astme je brzo smanjenje simptoma bronhospazma nakon napora nakon inhalacije β2-agonista, kao i sprječavanje razvoja simptoma zbog inhalacije β2-agonista prije vježbanja.
Kod djece se astma ponekad može manifestirati samo tijekom tjelesne aktivnosti. S tim u vezi, kod takvih pacijenata ili ako postoji sumnja u dijagnozu, preporučljivo je provesti test opterećenja. Dijagnoza je olakšana protokolom trčanja od 8 minuta.

Klinička slika napadaja astme sasvim tipično.
S alergijskom etiologijom astme, prije razvoja gušenja, može se primijetiti svrbež (u nazofarinksu, ušima, u području brade), nazalna kongestija ili rinoreja, osjećaj nedostatka "slobodnog disanja" i suhi kašalj. S razvojem napadaja gušenja javlja se ekspiratorna zaduha: udisaj se skraćuje, izdisaj produljuje; trajanje respiratornog ciklusa se smanjuje (do 12-14 u minuti).
Prilikom slušanja pluća, u većini slučajeva, na pozadini produljenog izdisaja, otkriva se veliki broj raspršenih suhih hroptanja, uglavnom zviždanja. Kako napadaj gušenja napreduje, zvukovi zviždanja pri izdisaju čuju se na određenoj udaljenosti od bolesnika u obliku "šištanja" ili "bronhalne glazbe".

Kod dugotrajnog napadaja gušenja, koji traje više od 12-24 sata, mali bronhi i bronhiole začepljeni su upalnim sekretom. Opće stanje bolesnika značajno se pogoršava, auskultatorna slika se mijenja. Bolesnici osjećaju bolnu zaduhu, koja se pogoršava i pri najmanjim pokretima. Pacijent zauzima prisilni položaj - sjedeći ili polusjedeći s fiksiranim ramenim obručem. U aktu disanja sudjeluju svi pomoćni mišići, pri udisaju se prsni koš širi, a međurebarni prostori uvlače, javlja se i pojačava cijanoza sluznice i akrocijanoza. Pacijentu je teško govoriti; rečenice su kratke i šture.
Pri auskultaciji se primjećuje smanjenje broja suhih hroptanja; na nekim se mjestima uopće ne čuju, kao i vezikularno disanje; pojavljuju se takozvane tihe zone pluća. Iznad površine pluća perkusijom se utvrđuje plućni zvuk s timpanijskim tonom - zvuk kutije. Donji rubovi pluća su spušteni, njihova pokretljivost je ograničena.
Završetak napadaja gušenja prati kašalj s ispuštanjem male količine viskoznog ispljuvka, lakšim disanjem, smanjenjem kratkoće daha i broja zviždanja. Dugo vremena se može čuti nekoliko suhih hroptanja uz produženi izdisaj. Nakon prestanka napadaja bolesnik često zaspi. Znakovi astenije traju dan ili više.

Pogoršanje astme(napadaji astme, odnosno akutna astma) prema GINA-2011 dijeli se na blagu, umjerenu, tešku i takvu točku kao što je “zastoj disanja je neizbježan”. Ozbiljnost astme i težina pogoršanja astme nisu ista stvar. Na primjer, kod blage astme mogu se pojaviti blage i umjerene egzacerbacije; kod umjerene i teške astme mogu se pojaviti blage, umjerene i teške egzacerbacije.

Dojenačka dob (2-12 mjeseci)<160 в минуту;

Mlađi (1-2 godine)<120 в минуту;

Predškolska i školska dob (2-8 godina)<110 в минуту.
3. Normalna brzina disanja kod djece dok su budna:

Ispod 2 mjeseca< 60 в минуту;

2-12 mjeseci< 50 в минуту;

1-5 godina< 40 в минуту;

6-8 godina< 30 в минуту.

Dijagnostika

Osnove dijagnostike bronhijalne astme(BA):
1. Analiza kliničkih simptoma, u kojima dominiraju periodični napadaji ekspiratornog gušenja (za više detalja vidi odjeljak "Klinička slika").
2. Određivanje pokazatelja plućne ventilacije, najčešće pomoću spirografije s registracijom krivulje volumena protoka prisilnog izdisaja, identificirajući znakove reverzibilnosti bronhijalne opstrukcije.
3. Alergološka istraživanja.
4. Detekcija nespecifične bronhalne hiperreaktivnosti.

Proučavanje pokazatelja respiratorne funkcije

1. Spirometrija Spirometrija - mjerenje vitalnog kapaciteta pluća i ostalih plućnih volumena pomoću spirometra
. U bolesnika s astmom često se dijagnosticiraju znakovi bronhijalne opstrukcije: smanjenje pokazatelja - POSV (vršni volumenski protok izdisaja), MEF 25 (maksimalni volumenski protok na točki od 25% FVC, (FEF75) i FEV1.

Za procjenu reverzibilnosti bronhijalne opstrukcije, farmakološki test bronhodilatacije s kratkodjelujućim β2-agonistima (najčešće salbutamol). Prije pretrage trebali biste izbjegavati uzimanje kratkodjelujućih bronhodilatatora najmanje 6 sati.
Najprije se bilježi početna krivulja protok-volumen pacijentovog forsiranog disanja. Zatim bolesnik uzima 1-2 inhalacije jednog od kratkodjelujućih β2-agonista. Nakon 15-30 minuta snima se krivulja protok-volumen. Kada se FEV1 ili POS poveća za 15% ili više, opstrukcija dišnih putova se smatra reverzibilnom ili reagira na bronhodilatator, a test se smatra pozitivnim.

Za BA je dijagnostički važno identificirati značajnu dnevnu varijabilnost bronhijalne opstrukcije. U tu svrhu koristi se spirografija (kada je pacijent u bolnici) ili peakflowmetrija (kod kuće). Širenje (varijabilnost) FEV1 ili POS vrijednosti veće od 20% tijekom dana smatra se potvrdom dijagnoze astme.

2. Peak flowmetrija. Koristi se za procjenu učinkovitosti liječenja i objektivizaciju prisutnosti i težine bronhijalne opstrukcije.
Procjenjuje se vršni ekspiracijski protok (PEF) - najveća brzina kojom zrak može izaći iz dišnih putova tijekom forsiranog izdisaja nakon potpunog udisaja.
Vrijednosti PEF-a pacijenta uspoređuju se s normalnim vrijednostima i s najboljim vrijednostima PEF-a uočenim kod ovog pacijenta. Razina smanjenja PEF-a omogućuje nam izvlačenje zaključaka o težini bronhijalne opstrukcije.
Također se analizira razlika u PSV vrijednostima izmjerenim tijekom dana i navečer. Razlika veća od 20% ukazuje na povećanje reaktivnosti bronha.

2.1 Intermitentna astma (stadij I). Dnevni napadi nedostatka zraka, kašlja i piskanja javljaju se rjeđe od jednom tjedno. Trajanje egzacerbacija kreće se od nekoliko sati do nekoliko dana. Noćni napadi - 2 ili manje puta mjesečno. U razdoblju između egzacerbacija, funkcija pluća je normalna; PEF - 80% normale ili manje.

2.2 Blagi tijek perzistentne astme (stadij II). Dnevni napadi javljaju se 1 ili više puta tjedno (ne više od 1 puta dnevno). Noćni napadi ponavljaju se češće od 2 puta mjesečno. Tijekom egzacerbacije, pacijentova aktivnost i san mogu biti poremećeni; PEF - 80% normale ili manje.

2.3 Perzistentna astma umjerene težine (stadij III). Dnevni napadi gušenja, noćni napadi javljaju se jednom tjedno. Zbog egzacerbacija, pacijentova aktivnost i san su poremećeni. Pacijent je prisiljen svakodnevno koristiti kratkodjelujuće inhalacijske beta-agoniste; PSV - 60 - 80% norme.

2.4 Teška perzistentna astma (stadij IV). Dnevni i noćni simptomi su stalni, što ograničava tjelesnu aktivnost bolesnika. Pokazatelj PEF manji je od 60% norme.

3. Istraživanje alergija. Analizira se alergijska povijest (ekcem, peludna groznica, obiteljska povijest astme ili drugih alergijskih bolesti). Pozitivni kožni testovi na alergene te povišene razine općeg i specifičnog IgE u krvi svjedoče u prilog astme.

4. Provokativni testovi s histaminom, metakolinom, tjelesnom aktivnošću. Koriste se za otkrivanje nespecifične bronhalne hiperreaktivnosti, koja se očituje latentnim bronhospazmom. Radi se kod pacijenata sa sumnjom na astmu i normalnim vrijednostima spirografije.

Tijekom histaminskog testa, pacijent udiše nebulizirani histamin u progresivno rastućim koncentracijama, od kojih svaka može uzrokovati bronhijalnu opstrukciju.
Test se ocjenjuje pozitivnim kada se volumenski protok zraka pogorša za 20% ili više kao rezultat udisanja histamina u koncentraciji jedan ili nekoliko redova veličine manjoj od one koja uzrokuje slične promjene kod zdravih ljudi.
Test s metakolinom provodi se i ocjenjuje na isti način.

5. Dodatna istraživanja:
- radiografija prsnog koša u dvije projekcije - najčešće otkrivaju znakove plućnog emfizema (povećana prozirnost plućnih polja, osiromašen plućni uzorak, nisko stojeće kupole dijafragme), a nepostojanje infiltrativnih i žarišnih promjena na plućima je važno;
- fibrobronhoskopija;

Elektrokardiografija.
Dodatne studije provode se u slučajevima atipične astme i rezistencije na terapiju protiv astme.

Glavni dijagnostički kriteriji za astmu:

1. Prisutnost u kliničkoj slici bolesti periodičnih napada ekspiratornog gušenja, koji imaju svoj početak i kraj, prolazeći spontano ili pod utjecajem bronhodilatatora.
2. Razvoj status asthmaticusa.
3. Određivanje znakova bronhijalne opstrukcije (FEV1 ili POS ekst.< 80% от должной величины), которая является обратимой (прирост тех же показателей более 15% в фармакологической пробе с β2-агонистами короткого действия) и вариабельной (колебания показателей более 20% на протяжении суток).
4. Detekcija znakova bronhijalne hiperreaktivnosti (skriveni bronhospazam) u bolesnika s početnim normalnim razinama plućne ventilacije pomoću jednog od tri provokativna testa.
5. Prisutnost biološkog markera - visoka razina dušikovog oksida u izdahnutom zraku.

Dodatni dijagnostički kriteriji:
1. Prisutnost u kliničkoj slici simptoma koji mogu biti "mali ekvivalenti" napada ekspiratornog gušenja:
- nemotivirani kašalj, često noću i nakon tjelesne aktivnosti;
- ponavljani osjećaji stezanja u prsima i/ili epizode piskanja;
- činjenica buđenja noću zbog ovih simptoma pojačava kriterij.
2. Opterećena alergološka anamneza (pacijent ima ekcem, peludnu hunjavicu, peludnu hunjavicu) ili opterećena obiteljska anamneza (BA, atopijske bolesti u članovima obitelji bolesnika).

3. Pozitivni kožni testovi s alergenima.
4. Povećanje razine općih i specifičnih IgE (reagina) u krvi bolesnika.

Stručni BA

Bronhijalna astma uzrokovana profesionalnim aktivnostima često se ne dijagnosticira. Zbog postupnog razvoja profesionalne astme često se smatra kroničnim bronhitisom ili KOPB-om. To dovodi do pogrešnog liječenja ili nedostatka istog.

Na profesionalnu astmu treba posumnjati kada se pojave simptomi rinitisa, kašlja i/ili piskanja, osobito kod pacijenata koji ne puše. Postavljanje dijagnoze zahtijeva sustavno prikupljanje informacija o radnoj povijesti i čimbenicima okoline na radnom mjestu.

Kriteriji za postavljanje dijagnoze profesionalne astme:
- jasno utvrđena profesionalna izloženost poznatim ili za koje se sumnja da izazivaju preosjetljivost;
- nepostojanje simptoma astme prije zapošljavanja ili jasno pogoršanje astme nakon zapošljavanja.

Laboratorijska dijagnostika

Neinvazivno određivanje markera upale dišnih putova.
1. Za procjenu aktivnosti upale u dišnim putovima kod astme, u ispljuvku koji je spontano proizveden ili induciran inhalacijom hipertonične otopine može se ispitati upalne stanice - eozinofile ili neutrofile.

2. Osim toga, razine izdahnutog dušikovog oksida (FeNO) i ugljikovog monoksida (FeCO) predložene su kao neinvazivni markeri upale u dišnim putovima kod astme. U bolesnika s astmom postoji povećanje razine FeNO (u odsutnosti ICS terapije) u usporedbi s osobama bez astme, ali ti rezultati nisu specifični za astmu. Vrijednost FeNO za dijagnozu AD nije procijenjena u prospektivnim studijama.
3. Kožno testiranje alergenima je glavna metoda za procjenu alergijskog statusa. Jednostavni su za korištenje, ne zahtijevaju puno vremena i novca te su vrlo osjetljivi. Međutim, neispravno izvođenje uzoraka može rezultirati lažno pozitivnim ili lažno negativnim rezultatima.
4. Određivanje specifičnih IgE u krvnom serumu nije pouzdanije od kožnih testova i skuplja je metoda. Glavni nedostatak metoda za procjenu alergijskog statusa je taj što pozitivni rezultati testa ne ukazuju nužno na alergijsku prirodu bolesti i povezanost alergena s razvojem astme, budući da se u nekih bolesnika specifični IgE mogu detektirati u nedostatku bilo kakve simptoma i ne igraju nikakvu ulogu u razvoju astme. Prisutnost relevantne izloženosti alergenu i njen odnos sa simptomima astme treba potvrditi medicinskom poviješću. Mjerenje razine ukupnog IgE u serumu nije metoda za dijagnosticiranje atopije.
Klinička ispitivanja
1. UAC. Eozinofilija se ne otkriva kod svih bolesnika i ne može poslužiti kao dijagnostički kriterij. Povećanje ESR i eozinofilija utvrđuju se tijekom egzacerbacije.
2. Opća analiza sputuma. Mikroskopski se u sputumu može otkriti veliki broj eozinofila, Charcot-Leyden kristali (blistavi prozirni kristali nastali nakon razaranja eozinofila u obliku rombova ili oktaedra), Courshmanove spirale (nastaju zbog malih spastičnih kontrakcija bronha i izgledaju poput odljeva prozirna sluz u obliku spirala). Također je zabilježeno oslobađanje kreolskih tijela tijekom napada - to su okrugle formacije koje se sastoje od epitelnih stanica.

3. Biokemijski test krvi nije glavna dijagnostička metoda, budući da su promjene opće prirode i takve studije su propisane za praćenje stanja pacijenta tijekom pogoršanja.

Diferencijalna dijagnoza

1. Diferencijalna dijagnoza varijanti astme.

Glavni diferencijalno dijagnostički znakovi atopijske i infekcijski ovisne varijante BA(prema Fedosejevu G. B., 2001.)

2. Provesti diferencijalnu dijagnozu BA sa Kronična opstruktivna plućna bolest(KOPB), koju karakterizira trajnija bronhijalna opstrukcija. U bolesnika s KOPB-om ne uočava se spontana labilnost simptoma tipičnih za BA, nema ili je značajno manja dnevna varijabilnost FEV1 i POS, a potpuna ireverzibilnost ili manja reverzibilnost bronhalne opstrukcije utvrđuje se testom s β2-agonistima (povećanje u FEV1 je manji od 15%).
U ispljuvku KOPB-a prevladavaju neutrofili i makrofagi nego eozinofili. U bolesnika s KOPB-om, učinkovitost bronhodilatatorske terapije je niža; Češći su plućna hipertenzija i znakovi kroničnog cor pulmonale.

Neke značajke dijagnoze i diferencijalne dijagnoze (prema GINA 2011)

1.U djece od 5 godina i mlađe Epizode piskanja su česte.

Vrste piskanja u prsima:

1.1 Prolazno rano hripanje, koje djeca često "prerastu" u prve 3 godine života. Takvo hripanje često je povezano s nedonoščadi i pušenjem roditelja.

1.2 Trajno hripanje s ranim početkom (prije 3 godine). Djeca obično imaju ponovljene epizode piskanja povezane s akutnim respiratornim virusnim infekcijama. U tom slučaju djeca nemaju znakove atopije i nema obiteljske anamneze atopije (za razliku od djece sljedeće dobne skupine s kasnom pojavom piskanja/bronhalne astme).
Epizode piskanja obično se nastavljaju u školskoj dobi i još uvijek su prisutne u značajnog udjela djece u dobi od 12 godina.
Uzrok epizoda piskanja kod djece mlađe od 2 godine obično je respiratorna sincicijska virusna infekcija kod djece od 2-5 godina - drugi virusi.

1.3 Kasno nastalo hripanje/bronhijalna astma. AD u ove djece često traje tijekom djetinjstva i nastavlja se u odrasloj dobi. Takve pacijente karakterizira anamneza atopije (koja se često manifestira kao ekcem) i patologija respiratornog trakta tipična za astmu.

U slučaju ponovljenih epizoda piskanja, potrebno je isključiti drugi uzroci piskanja:

Kronični rinosinuitis;

Gastroezofagealni refluks;

Ponovljene virusne infekcije donjeg respiratornog trakta;

Cistična fibroza;

Bronhopulmonalna displazija;

Tuberkuloza;

Aspiracija stranog tijela;
- imunodeficijencija;

Sindrom primarne cilijarne diskinezije;

Defekti u razvoju koji uzrokuju sužavanje donjeg dišnog trakta;
- Urođena srčana mana.

Na mogućnost druge bolesti ukazuje pojava simptoma u neonatalnom razdoblju (u kombinaciji s nedovoljnim povećanjem tjelesne težine); zviždanje povezano s povraćanjem, znakovi žarišnog oštećenja pluća ili kardiovaskularne patologije.

2. Bolesnici stariji od 5 godina i odrasli. Diferencijalnu dijagnozu treba provesti sa sljedećim bolestima:

Hiperventilacijski sindrom i napadi panike;

Opstrukcija gornjih dišnih putova i aspiracija stranog tijela;

Druge opstruktivne plućne bolesti, osobito KOPB;

Neopstruktivne plućne bolesti (na primjer, difuzne lezije plućnog parenhima);

Ne-respiratorne bolesti (na primjer, zatajenje lijeve klijetke).

3. Stariji pacijenti. BA treba razlikovati od zatajenja lijeve klijetke. Osim toga, astma se nedovoljno dijagnosticira u starijoj dobi.

Čimbenici rizika za nedostatnu dijagnozu astme u starijih bolesnika

3.2 Sa strane liječnika:
- pogrešno mišljenje da astma ne počinje u starijoj dobi;
- poteškoće u proučavanju plućne funkcije;
- percepcija simptoma astme kao znakova starenja;
- popratne bolesti;
- podcjenjivanje kratkoće daha zbog smanjene tjelesne aktivnosti bolesnika.

Komplikacije

Komplikacije bronhijalne astme dijele se na plućne i izvanplućne.

Plućne komplikacije: kronični bronhitis, hipoventilacijska pneumonija, emfizem, pneumoskleroza, zatajenje disanja, bronhiektazije, atelektaze, pneumotoraks.

Izvanplućne komplikacije:"plućno" srce, zatajenje srca, distrofija miokarda, aritmija; u bolesnika s hormonski ovisnom varijantom BA mogu se pojaviti komplikacije povezane s dugotrajnom primjenom sistemskih kortikosteroida.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja bronhijalne astme(BA):

Postizanje i održavanje kontrole simptoma;

Održavanje normalne razine aktivnosti, uključujući tjelesnu aktivnost;

Održavanje funkcije pluća na normalnoj razini ili što je moguće bliže normalnoj razini;

Prevencija egzacerbacija astme;

Sprječavanje neželjenih učinaka lijekova protiv astme;

Sprječavanje smrti od astme.

Razine kontrole astme(GINA 2006.-2011.)

1 Ispitivanje plućne funkcije nije pouzdano u djece u dobi od 5 godina i mlađe. Periodična procjena razine kontrole astme u skladu s kriterijima navedenim u tablici omogućit će individualni odabir režima farmakoterapije za bolesnika
2. Svaka egzacerbacija zahtijeva neposrednu reviziju terapije održavanja i procjenu njezine primjerenosti
3 Po definiciji, razvoj bilo koje egzacerbacije ukazuje da astma nije kontrolirana

Terapija lijekovima

Lijekovi za liječenje astme:

1. Lijekovi koji kontroliraju tijek bolesti (terapija održavanja):
- inhalacijski i sistemski kortikosteroidi;
- antileukotrienski lijekovi;
- dugodjelujući inhalacijski β2-agonisti u kombinaciji s inhalacijskim kortikosteroidima;
- teofilin s produženim oslobađanjem;
- kromoni i antitijela na IgE.
Ovi lijekovi osiguravaju kontrolu nad kliničkim manifestacijama astme; uzimaju se svakodnevno i dugotrajno. Najučinkovitiji za terapiju održavanja su inhalacijski kortikosteroidi.

2. Hitni lijekovi (za ublažavanje simptoma):
- inhalacijski brzodjelujući β2-agonisti;
- antikolinergici;
- teofilin kratkog djelovanja;
- oralni kratkodjelujući β2-agonisti.
Ovi lijekovi se uzimaju za ublažavanje simptoma prema potrebi. Imaju brz učinak, uklanjaju bronhospazam i ublažavaju njegove simptome.

Lijekovi za liječenje astme mogu se davati na različite načine - inhalacijom, oralno ili injekcijom. Prednosti inhalacijskog načina primjene:
- dostavlja lijekove izravno u respiratorni trakt;
- postiže se lokalno veća koncentracija ljekovite tvari;
- rizik od sistemskih nuspojava značajno je smanjen.

Za terapiju održavanja najučinkovitiji su inhalacijski kortikosteroidi.

Lijekovi izbora za ublažavanje bronhospazma i za prevenciju bronhospazma izazvanog vježbanjem u odraslih i djece bilo koje dobi su inhalacijski brzodjelujući β2-agonisti.

Sve veća uporaba (osobito svakodnevna) lijekova za spašavanje ukazuje na pogoršanje kontrole astme i potrebu za revizijom terapije.

Inhalacijski kortikosteroidi najučinkovitiji su za liječenje perzistentne astme:
- smanjiti težinu simptoma astme;
- poboljšati kvalitetu života i funkciju pluća;
- smanjuju hiperreaktivnost bronha;
- inhibiraju upale u respiratornom traktu;
- smanjiti učestalost i težinu egzacerbacija, učestalost smrti kod astme.

Inhalacijski kortikosteroidi ne liječe astmu, a kada se prestanu uzimati, kod nekih se bolesnika stanje pogorša unutar nekoliko tjedana ili mjeseci.
Lokalni neželjeni učinci inhalacijskih kortikosteroida: orofaringealna kandidijaza, disfonija, ponekad kašalj zbog iritacije gornjih dišnih putova.
Sistemske nuspojave dugotrajne terapije visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida: sklonost modricama, supresija kore nadbubrežne žlijezde, smanjena mineralna gustoća kostiju.

Izračunate ekvipotentne dnevne doze inhalacijskih kortikosteroida u odraslih(GINA 2011)

*CFC - inhalatori klorofluorougljika (freona).
** HFA - inhalatori s hidrofluoroalkanom (bez freona).

Izračunate ekvipotentne dnevne doze inhalacijskih kortikosteroida za djecu stariju od 5 godina(GINA 2011)

Antileukotrienski lijekovi: antagonisti cisteinil leukotrienskih receptora 1. podtipa (montelukast, pranlukast i zafirlukast), kao i inhibitor 5-lipoksigenaze (zileuton).
Akcijski:
- slab i varijabilan bronhodilatacijski učinak;
- smanjiti težinu simptoma, uključujući kašalj;
- poboljšati funkciju pluća;
- smanjiti aktivnost upale u dišnom traktu;
- smanjiti učestalost egzacerbacija astme.
Antileukotrienski lijekovi mogu se koristiti kao lijekovi druge linije za liječenje odraslih bolesnika s blagom perzistentnom astmom. Neki pacijenti s astmom izazvanom aspirinom također dobro reagiraju na terapiju ovim lijekovima.
Antileukotrienski lijekovi se dobro podnose; nuspojava je malo ili ih nema.

Dugodjelujući inhalacijski β2-agonisti: formoterol, salmeterol.
Ne smiju se koristiti kao monoterapija za astmu, jer nema dokaza da ti lijekovi suzbijaju upalu kod astme.
Ovi lijekovi su najučinkovitiji u kombinaciji s inhalacijskim kortikosteroidima. Kombinirana terapija je poželjnija u liječenju bolesnika u kojih primjena srednjih doza inhalacijskih kortikosteroida ne omogućuje postizanje kontrole astme.
Uz redovitu primjenu β2-agonista, moguće je razviti relativnu otpornost na njih (to se odnosi i na lijekove s kratkim i dugim djelovanjem).
Terapija dugodjelujućim inhalacijskim β2-agonistima karakterizirana je nižom incidencijom sistemskih nuspojava (kao što su kardiovaskularna stimulacija, tremor skeletnih mišića i hipokalijemija) u usporedbi s dugodjelujućim oralnim β2-agonistima.

Dugodjelujući oralni β2-agonisti: oblici doziranja s produljenim otpuštanjem salbutamola, terbutalina i bambuterola (predlijek koji se u tijelu pretvara u terbutalin).
Koristi se u rijetkim slučajevima kada je potrebno dodatno djelovanje bronhodilatatora.
Nuspojave: stimulacija kardiovaskularnog sustava (tahikardija), anksioznost i tremor skeletnih mišića. Nuspojave kardiovaskularnog sustava također se mogu pojaviti kada se oralni β2-agonisti koriste u kombinaciji s teofilinom.

Brzodjelujući inhalacijski β2-agonisti: salbutamol, terbutalin, fenoterol, levalbuterol HFA, reproterol i pirbuterol. Zbog brzog početka djelovanja, formoterol (dugodjelujući β2-agonist) također se može koristiti za ublažavanje simptoma astme, ali samo u bolesnika koji primaju redovitu terapiju održavanja inhalacijskim kortikosteroidima.
Inhalacijski brzodjelujući β2-agonisti lijekovi su za hitne slučajeve i lijekovi su izbora za ublažavanje bronhospazma tijekom egzacerbacije astme, kao i za prevenciju bronhospazma izazvanog vježbanjem. Koristiti samo prema potrebi, uz što manje doze i učestalost udisaja.
Sve češće, osobito svakodnevno, korištenje ovih lijekova ukazuje na gubitak kontrole nad astmom i potrebu revidiranja terapije. Ako ne dođe do brzog i stabilnog poboljšanja nakon inhalacije β2-agonista tijekom egzacerbacije astme, bolesnika također treba dodatno pratiti i, po mogućnosti, dati mu kratak tijek terapije oralnim kortikosteroidima.
Primjena oralnih β2-agonista u standardnim dozama praćena je izraženijim nepoželjnim sistemskim učincima (tremor, tahikardija) nego kod primjene inhalacijskih oblika.

Oralni kratkodjelujući β2-agonisti(odnosi se na hitnu medicinu) može se propisati samo nekolicini pacijenata koji ne mogu uzimati inhalacijske lijekove. Nuspojave se opažaju češće.

teofilin je bronhodilatator i, kada se primjenjuje u malim dozama, ima blagi protuupalni učinak i povećava otpornost.
Teofilin je dostupan u oblicima doziranja s produljenim otpuštanjem koji se mogu uzimati jednom ili dva puta dnevno.
Na temelju dostupnih podataka, teofilin s produljenim oslobađanjem ima malu učinkovitost kao lijek prve linije za održavanje liječenja bronhijalne astme.
Dodavanje teofilina može poboljšati ishode liječenja bolesnika u kojih monoterapija inhalacijskim kortikosteroidima ne postiže kontrolu astme.
Teofilin se pokazao učinkovitim kao monoterapija i terapija propisana uz inhalacijske ili oralne kortikosteroide u djece starije od 5 godina.
Pri primjeni teofilina (osobito u visokim dozama - 10 mg/kg tjelesne težine na dan ili više) moguće su značajne nuspojave (obično se smanjuju ili nestaju dugotrajnom primjenom).
Neželjena dejstva teofilina:
- mučnina i povraćanje su najčešće nuspojave na početku primjene;
- poremećaji gastrointestinalnog trakta;
- rijetke stolice;
- poremećaji srčanog ritma;
- konvulzije;
- smrt.

Natrijev kromoglikat i nedokromil natrij(kromoni) imaju ograničenu vrijednost u dugotrajnoj terapiji astme kod odraslih. Poznati su primjeri blagotvornog djelovanja ovih lijekova kod blage perzistentne astme i bronhospazma uzrokovanog tjelesnom aktivnošću.
Kromoni imaju slab protuupalni učinak i manje su učinkoviti u usporedbi s niskim dozama inhalacijskih kortikosteroida. Nuspojave (kašalj nakon inhalacije i grlobolja) su rijetke.

Anti-IgE(omalizumab) koriste se u bolesnika s povišenim razinama IgE u serumu. Indiciran za tešku alergijsku astmu, čija se kontrola ne postiže inhalacijskim kortikosteroidima.
Kod malog broja pacijenata uočena je pojava osnovne bolesti (Churg-Straussov sindrom) kada je GCS prekinut zbog anti-IgE liječenja.

Sustav GCS za tešku nekontroliranu astmu indicirani su u vidu dugotrajne terapije oralnim lijekovima (preporuča se primjena dulje nego kod uobičajene dvotjedne intenzivne terapije sistemskim kortikosteroidima - standardno 40 do 50 mg prednizolona dnevno ).
Trajanje primjene sistemskih kortikosteroida ograničeno je rizikom od razvoja ozbiljnih nuspojava (osteoporoza, arterijska hipertenzija, supresija hipotalamo-hipofizno-nadbubrežne osovine, pretilost, dijabetes melitus, katarakta, glaukom, slabost mišića, strije i sklonost do modrica zbog stanjivanja kože). Pacijenti koji dulje vrijeme uzimaju bilo koji oblik sistemskih kortikosteroida trebaju lijekove za sprječavanje osteoporoze.

Oralni antialergijski lijekovi(tranilast, repirinast, tazanolast, pemirolast, ozagrel, celatrodust, amlexanox i ibudilast) - nude se za liječenje blage do umjerene alergijske astme u nekim zemljama.

Antikolinergički lijekovi - ipratropij bromid i oksitropij bromid.
Inhalacijski ipratropijev bromid manje je učinkovit od inhalacijskih brzodjelujućih β2-agonista.
Inhalacijski antikolinergici se ne preporučuju za dugotrajno liječenje astme u djece.

Sveobuhvatni program liječenja BA (prema GINA) uključuje:

Edukacija pacijenata;
- kliničko i funkcionalno praćenje;
- uklanjanje uzročnih čimbenika;
- izrada dugoročnog plana terapije;
- prevencija egzacerbacija i izrada plana njihovog liječenja;
- dinamičko promatranje.

Mogućnosti terapije lijekovima

Liječenje astme je obično doživotno. Treba imati na umu da terapija lijekovima ne zamjenjuje mjere za sprječavanje kontakta pacijenta s alergenima i iritansima. Pristup liječenju pacijenta određen je njegovim stanjem i ciljem koji trenutno stoji pred liječnikom.

U praksi je potrebno razlikovati sljedeće mogućnosti liječenja:

1. Ublažavanje napadaja provodi se uz pomoć bronhodilatatora, koje situacijski može koristiti sam bolesnik (npr. kod blažih respiratornih poremećaja - salbutamol u obliku doznog aerosolnog uređaja) ili medicinsko osoblje putem nebulizator (za teške respiratorne poremećaje).

Osnovna antirelapsna terapija: doza održavanja protuupalnih lijekova (najučinkovitiji su inhalacijski glukokortikoidi).

3. Osnovna antirelapsna terapija.

4. Liječenje statusa asthmaticus - provodi se visokim dozama sistemskih intravenskih glukokortikoida (SGC) i bronhodilatatora uz korekciju acidobaznog metabolizma i plinskog sastava krvi medikamentnim i nemedikamentoznim sredstvima.

Dugotrajna terapija održavanja astme:

1. Procjena razine kontrole astme.
2. Liječenje usmjereno na postizanje kontrole.
3. Praćenje radi održavanja kontrole.

Liječenje u cilju postizanja kontrole provodi se prema terapiji koraka, pri čemu svaki korak uključuje mogućnosti liječenja koje mogu poslužiti kao alternativa pri izboru terapije održavanja astme. Učinkovitost terapije raste od 1. do 5. koraka.

1. faza
Uključuje upotrebu hitnih lijekova prema potrebi.
Namijenjen samo pacijentima koji nisu primali terapiju održavanja i koji povremeno tijekom dana imaju kratkotrajne (do nekoliko sati) simptome astme. Za češće simptome ili epizodno pogoršanje, pacijenti bi trebali primati redovitu terapiju održavanja (pogledajte korak 2 ili više) uz lijekove za spašavanje prema potrebi.

Preporučeni lijekovi za spašavanje u koraku 1: brzodjelujući inhalacijski β2-agonisti.
Alternativni lijekovi: inhalacijski antikolinergici, kratkodjelujući oralni β2-agonisti ili kratkodjelujući teofilin.

Faza 2
Lijek za hitne slučajeve + jedan lijek za kontrolu bolesti.
Lijekovi koji se preporučuju kao početna terapija održavanja astme u bolesnika bilo koje dobi u stadiju 2: niske doze inhalacijskih kortikosteroida.
Alternativna sredstva za kontrolu astme: antileukotrienski lijekovi.

Faza 3

3.1. Lijek za spašavanje + jedan ili dva lijeka za kontrolu bolesti.
U stadiju 3, djeci, adolescentima i odraslima preporučuje se: kombinacija niske doze inhalacijskih kortikosteroida s dugodjelujućim inhalacijskim β2-agonistom. Primjena se provodi jednim inhalatorom s fiksnom kombinacijom ili različitim inhalatorima.
Ako se nakon 3-4 mjeseca terapije ne postigne kontrola astme, indicirano je povećanje doze inhalacijskih kortikosteroida.

3.2. Druga mogućnost liječenja za odrasle i djecu (jedina koja se preporučuje za liječenje djece) je povećanje doza inhalacijskih kortikosteroida na srednje doze.

3.3. Mogućnost liječenja u koraku 3: kombinacija niske doze inhalacijskih kortikosteroida s antileukotrienskim lijekom. Niska doza teofilina s produljenim oslobađanjem može se propisati umjesto lijeka protiv leukotriena (ove mogućnosti nisu u potpunosti ispitane kod djece u dobi od 5 godina i mlađe).

Faza 4
Lijek za spašavanje + dva ili više lijekova za kontrolu bolesti.
Izbor lijekova u koraku 4 ovisi o prethodnim receptima u koraku 2 i 3.
Poželjna opcija: kombinacija inhalacijskih kortikosteroida u srednjoj ili visokoj dozi s dugodjelujućim inhalacijskim β2-agonistom.

Ako se kontrola astme ne postigne kombinacijom umjerenih doza inhalacijskih kortikosteroida i β2-agonista i/ili trećeg lijeka za održavanje (npr. lijek protiv leukotriena ili teofilin s produljenim otpuštanjem), uporaba visokih doza inhalacijskih kortikosteroida preporuča se, ali samo kao probna terapija u trajanju od 3-6 mjeseci.
Dugotrajnom primjenom visokih doza inhalacijskih kortikosteroida povećava se rizik od nuspojava.

Kod primjene srednjih ili visokih doza inhalacijskih kortikosteroida, lijekove treba propisivati ​​2 puta dnevno (za većinu lijekova). Budezonid je učinkovitiji kada se učestalost primjene poveća na 4 puta dnevno.

Učinak liječenja povećava se dodavanjem dugodjelujućeg β2-agonista srednjim i niskim dozama inhalacijskih kortikosteroida, kao i dodatkom antileukotrienskih lijekova (manje u usporedbi s dugodjelujućim β2-agonistom).
Dodavanje niskih doza teofilina s produljenim oslobađanjem inhalacijskim kortikosteroidima u srednjim i niskim dozama i dugodjelujućeg β2-agonista također može povećati učinkovitost terapije.

Razina 5
Lijek za hitne slučajeve + dodatne mogućnosti primjene lijekova za kontrolu tijeka bolesti.
Dodavanje oralnih kortikosteroida drugim lijekovima za terapiju održavanja može povećati učinak liječenja, ali je popraćeno ozbiljnim nuspojavama. U tom smislu, ova se opcija razmatra samo u bolesnika s teškom nekontroliranom astmom na pozadini terapije koja odgovara koraku 4, ako pacijent ima dnevne simptome koji ograničavaju aktivnost i česte egzacerbacije.

Propisivanje anti-IgE uz druge lijekove za terapiju održavanja poboljšava kontrolu alergijske astme ako se ona ne postigne tijekom liječenja kombinacijama drugih lijekova za terapiju održavanja, što uključuje visoke doze inhalacijskih ili oralnih kortikosteroida.

Dobro antibakterijska terapija naznačeno u prisutnosti gnojnog ispljuvka, visoke leukocitoze, ubrzanog ESR-a. Uzimajući u obzir antibiograme, propisuje se:
- spiramicin 3 000 000 jedinica x 2 puta, 5-7 dana;
- amoksicilin + klavulanska kiselina 625 mg x 2 puta, 7 dana;
- klaritromicin 250 mg x 2 puta, 5-7 dana;
- ceftriakson 1,0 x 1 put, 5 dana;
- metronidazol 100 ml intravenozno.

Prognoza

Prognoza je povoljna uz redovito praćenje (barem 2 puta godišnje) i racionalno odabrano liječenje.
Smrt može biti povezana s teškim infektivnim komplikacijama, progresivnim zatajenjem plućnog srca u bolesnika s cor pulmonale, nepravodobnom i neracionalnom terapijom.

Treba imati na umu sljedeće:
- u prisutnosti bronhijalne astme (BA) bilo koje težine, progresija disfunkcije bronhopulmonalnog sustava događa se brže nego kod zdravih ljudi;

Uz blagi tijek bolesti i adekvatnu terapiju, prognoza je prilično povoljna;
- u nedostatku pravodobnog liječenja, bolest se može razviti u teži oblik;

U teškoj i umjerenoj težini astme, prognoza ovisi o adekvatnosti liječenja i prisutnosti komplikacija;
- popratna patologija može pogoršati prognozu bolesti.

x Priroda bolesti i dugoročna prognoza ovise o dobi bolesnika u vrijeme početka bolesti.

U slučaju astme koja je započela u djetinjstvu, oko Dugoročna prognoza je povoljna. U pravilu, do puberteta djeca “prerastu” astmu, ali i dalje imaju oslabljenu plućnu funkciju, bronhalnu hiperreaktivnost i poremećaje imunološkog statusa.
Kod astme koja počinje u adolescenciji moguć je nepovoljan tijek bolesti.
Kod astme koja počinje u odrasloj i starijoj dobi priroda razvoja i prognoza bolesti su predvidljiviji.
Ozbiljnost tečaja ovisi o obliku bolesti:
- alergijska astma je blaža i ima povoljniju prognozu;
- “peludna” astma u pravilu ima blaži tijek u odnosu na “prašnu” astmu;
- u starijih bolesnika opaža se primarno teški tijek, osobito u bolesnika s aspirinskom astmom.

Astma je kronična, sporo progresivna bolest. Adekvatnom terapijom simptomi astme se mogu ukloniti, ali liječenje ne utječe na uzrok njihove pojave. Razdoblja remisije mogu trajati nekoliko godina.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju:
- teški napad bronhijalne astme;

Nema brzog odgovora na bronhodilatatore i učinak traje manje od 3 sata;
- nema poboljšanja unutar 2-6 sati nakon početka terapije oralnim kortikosteroidima;
- opaža se daljnje pogoršanje - povećanje respiratornog i plućno-srčanog zatajenja, "tiha pluća".

Pacijenti s visokim rizikom smrti:
- povijest stanja bliskih smrtonosnim;
- zahtijevaju intubaciju i umjetnu ventilaciju, što dovodi do povećanog rizika od intubacije tijekom sljedećih egzacerbacija;
- koji su već bili hospitalizirani ili tražili hitnu pomoć zbog bronhijalne astme u posljednjih godinu dana;
- uzimate ili ste nedavno prestali uzimati oralne lijekoveglukokortikosteroidi;
- korištenje inhalacijskih brzodjelujućih β2-agonista u prekomjernim količinama, osobito više od jednog pakiranja salbutamola (ili ekvivalenta) mjesečno;
- s mentalnom bolešću, poviješću psihičkih problema, uključujući zlouporabu sedativa;
- loša usklađenost s planom liječenja bronhijalne astme.

Prevencija

Preventivne mjere za bronhijalnu astmu (BA) ovise o stanju bolesnika. Ako je potrebno, moguće je povećati ili smanjiti aktivnost liječenja.

Kontrolu astme treba započeti temeljitim proučavanjem uzroka bolesti, budući da najjednostavnije mjere često mogu imati značajan utjecaj na tijek bolesti (moguće je spasiti bolesnika od kliničkih manifestacija atopijske astme identificiranjem uzročnika faktor i eliminiranje kontakta s njim u budućnosti).

Bolesnike treba poučiti pravilnoj primjeni lijekova i ispravnom korištenju uređaja za davanje lijeka i mjerača vršnog protoka za praćenje vršnog ekspiracijskog protoka (PEF).

Pacijent mora biti sposoban:
- kontrola PSV;
- razumjeti razliku između lijekova bazične i simptomatske terapije;
- izbjegavajte okidače astme;
- prepoznati znakove pogoršanja bolesti i samostalno zaustaviti napade, kao i odmah potražiti liječničku pomoć za zaustavljanje teških napada.
Dugotrajna kontrola astme zahtijeva pisani plan liječenja (algoritam postupanja bolesnika).

Popis preventivnih mjera:

Zaustavljanje kontakta s uzročno povezanim alergenima;
- prestanak kontakta s nespecifičnim iritirajućim čimbenicima okoliša (duhanski dim, ispušni plinovi itd.);
- isključivanje profesionalnih opasnosti;
- u aspirinskom obliku BA - odbijanje uporabe aspirina i drugih NSAID-ova, kao i pridržavanje određene dijete i drugih ograničenja;
- odbijanje uzimanja beta-blokatora, bez obzira na oblik astme;
- adekvatna uporaba bilo kojih lijekova;
- pravodobno liječenje žarišta infekcije, neuroendokrinih poremećaja i drugih popratnih bolesti;
- pravovremena i adekvatna terapija astme i drugih alergijskih bolesti;
- pravovremeno cijepljenje protiv gripe, prevencija respiratornih virusnih infekcija;
- provođenje terapijskih i dijagnostičkih mjera korištenjem alergena samo u specijaliziranim bolnicama i uredima pod nadzorom alergologa;
- premedikacija prije invazivnih metoda ispitivanja i kirurških zahvata - parenteralna primjena lijekova: kortikosteroidi (deksametozon, prednizolon), metilksantini (aminofilin) ​​20-30 minuta prije zahvata. Dozu treba odrediti uzimajući u obzir dob, tjelesnu težinu, težinu astme i volumen intervencije. Prije provođenja takve intervencije indicirana je konzultacija s alergologom.

Informacija

Izvori i literatura

1. Damianov I. Tajne patologije / prijevod s engleskog. uredio Kogan E. A., M.: 2006

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Vodič za terapeute“ ne mogu i ne smiju zamijeniti izravnu konzultaciju s liječnikom. Svakako se obratite zdravstvenoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas zabrinjavaju.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: imenik terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Podaci objavljeni na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih uputa.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve osobne ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Bronhijalna astma, alergijski rinitis

1.Etiologija i epidemiologija

2. Klinička klasifikacija

3. Patogeneza razvoja

4. Kliničke manifestacije

5. Dijagnostika, liječenje, prevencija

Klasa

Bronhijalna astma (BA). MKB 10 kod: BA - J 45.0-J 45.9, J 46 - status asthmaticus

Definicija: kronična upalna bolest dišnih putova u koju su uključene mnoge stanice i stanični elementi. Kronična upala uzrokuje hiperreaktivnost bronha, što dovodi do ponovljenih epizoda piskanja, nedostatka zraka, stezanja u prsima i kašlja, osobito noću ili rano ujutro. Te su epizode povezane s raširenom, promjenjivom opstrukcijom dišnih putova u plućima, koja je često reverzibilna spontano ili uz liječenje.

Prevalencija u populaciji: Prema WHO-u, od bronhijalne astme (BA) u svijetu boluje do 235 milijuna ljudi, a godišnja smrtnost od astme, prema svjetskim stručnjacima, iznosi 250 tisuća ljudi. Glavni međunarodni dokument koji regulira astmu je GINA (Globalna strategija za liječenje i prevenciju astme). Prema stručnjacima GINA-e, učestalost astme u različitim zemljama svijeta kreće se od 1-18%. U Rusiji je prevalencija astme među odraslima 5-7%, među djecom - 5-12%. Spolna prevalencija: dječaci mlađi od 14 godina češće obolijevaju u odrasloj dobi, prevladavaju žene; Učestalost astme je u stalnom porastu u svim dobnim skupinama. Učestalost astme tradicionalno je veća u razvijenim zemljama, a smrtnost u zemljama trećeg svijeta. Glavni uzroci smrtnosti su nedostatak odgovarajuće protuupalne terapije i nepružanje hitne pomoći tijekom napadaja. Kod nas su stope mortaliteta niske (manje od 1:100 000), iako se posljednjih godina bilježi porast tih stopa u velikim gradovima.

Faktori rizika AD je nasljedno opterećenje, atopijske bolesti u anamnezi, kontakt s aeroalergenima, profesionalna alergizacija (lateks za medicinske radnike, brašno, pelud, plijesan i sl.), duhanski dim, pretilost, nizak društveni status, prehrana.

BA je heterogena bolest čiji je ključni čimbenik kronična upala koja se očituje u suradnji makrofaga, dendritičnih stanica, T-limfocita, eozinofila, neutrofila i plazma stanica. U 70% slučajeva radi se o alergijskom IgE-ovisnom procesu, u ostalim slučajevima radi se o eozinofilnoj upali koja nije povezana s IgE ili neutrofilnoj upali.

Nakon inicijalnog ulaska antigena u organizam dolazi do primarne senzibilizacije, uz sudjelovanje Th2 – pomagača, aktivacije B – limfocita, stvaranja memorijskih stanica i stvaranja specifičnih IgE protutijela. Specifični IgE stupa u interakciju s receptorom na površini mastocita. Pri ponovnom ubrizgavanju AG dolazi do oslobađanja histamina, IL5, IL9, IL13, što dovodi do aktivacije efektorskih stanica u stijenci bronha: hiperprodukcije sluzi, bronhokonstrikcije, aktivacije fibroblasta i remodeliranja stijenke kao rezultat procesa.

Dijagnostika: Dijagnoza BA postavlja se na temelju tegoba i anamnestičkih podataka bolesnika, kliničkog i funkcionalnog pregleda s procjenom reverzibilnosti bronhoopstrukcije, specifičnog alergološkog pregleda (kožni testovi s alergenima i/ili specifičnim IgE u krvni serum) i isključivanje drugih bolesti.

Valja napomenuti da atopijska astma čini oko 75% ukupnog broja oboljelih, odnosno svaki četvrti astmatičar nema povišenu razinu IgE u krvi i pozitivne kožne alergo testove.

Testovi plućne funkcije pomažu u postavljanju dijagnoze. U praktičnoj zdravstvenoj zaštiti postale su raširene metode ispitivanja usmjerene na proučavanje respiratorne funkcije mjerenjem fizičkih parametara: volumena, brzine protoka, mehaničke vibracije prsnog koša i proučavanja plinskog sastava izdahnutog zraka.

Blaga astma, koja čini do 60% populacije bolesnika, obično se javlja uz minimalne promjene respiratorne funkcije tijekom remisije, što ne znači izostanak astme i posljedično morfoloških i imunokemijskih promjena u respiratornom traktu.

Najkarakterističnije klinički znakovi astme za odrasle:

· Anamneza: početak u djetinjstvu i adolescenciji, prethodni atopijski dermatitis, prisutnost alergijskog rinitisa, osobito tijekom cijele godine (rizik od razvoja astme kod cjelogodišnjeg rinitisa je 4-5 puta veći nego kod sezonskog rinitisa), obiteljska anamneza atopijskih bolesti (BP, AR, BA), nema povezanosti s dugotrajnim pušenjem, simptomi koji se ponavljaju, nedosljedni.

· Klinički znakovi : “wheezing” - udaljeno suho disanje, neproduktivan kašalj, s pojačanim simptomima nakon fizičke aktivnosti, hladnog zraka, kontakta s aerolergenima (rjeđe s alergenima iz hrane), NSAID-ima, beta blokatorima. Kratkoća daha, kašalj s noćnim simptomima (2-4 ujutro s buđenjem, gušenjem), dobar učinak bronhodilatatora (salbutamol), hormona. Karakteristični fenomeni tijekom auskultacije: teško disanje, produljenje izdisaja, tahipneja s inspiratornom dispnejom, suho disanje tijekom forsiranog izdisaja.

· Instrumentalna ispitivanja , proučavanje funkcije vanjskog disanja i dokazivanje hiperreaktivnosti bronha. Najvažnije su spirografija, peakflowmetrija, tjelesna pletizmografija, pneumotahometrija, a rjeđe je ispitivanje razine dušikovog oksida u izdahnutom zraku.

Spirografija– metoda grafičkog prikazivanja promjena plućnih volumena u vremenskom intervalu tijekom izvođenja određenih manevara disanja. Glavni pokazatelji: vitalni kapacitet (VK), forsirani vitalni kapacitet (FVC), forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi (FVC 1), vršni ekspiracijski protok (PEF). Dobivena krivulja u zdrave osobe nalikuje trokutu, dok u bolesnika s astmom dolazi do progiba grafikona zbog smanjenja niza pokazatelja. Postoje niske stope FVC, FVC 1, PEF, reverzibilnost bronhijalne opstrukcije je veća 12% nakon testa s bronhodilatatorom.

Također se izračunavaju rad indeksi. Tiffno indeks– ovo je omjer volumena forsiranog izdisaja u 1 sekundi. vitalnom kapacitetu pluća, izraženom u postocima i izračunatom formulom: FEV1/VC × 100. Genslerov indeks – omjer FEV1 i forsiranog vitalnog kapaciteta, izražen kao postotak: FEV1/FVC × 100. Uz normalnu plućnu funkciju, provokativni testovi s metaklinom, manitolom i alergenima koriste se za identifikaciju skrivene opstrukcije u velikim centrima.

Peak flowmetrija- ispitivanje vršnog protoka izdisaja pomoću mehaničkog prijenosnog uređaja - mjerača vršnog protoka, koje provodi pacijent kod kuće. Liječniku se dostavljaju nalazi zabilježeni u dnevniku. Varijabilnost PEF-a izračunava se tijekom dana i tijekom tjedna.

Laboratorijska dijagnostika– eozinofilija u krvi, sputumu i brisevima nosa; povišeni ukupni i specifični IgE u krvi, pozitivan prick test (kožni testovi).

Diferencijalna dijagnoza: sindrom kroničnog kašlja (sindrom hiperventilacije, sindrom disfunkcije glasnica, GERB, rinitis, bolesti srca, plućna fibroza). Prisutnost bronhijalne opstrukcije (KOPB, bronhiektazije, strano tijelo, bronhiolitis obliterans, stenoza velikih dišnih puteva, rak pluća, sarkoidoza.

Posebno je zanimljiva kombinacija astme i KOPB-a, tzv. ACOS – preklapanje – sindrom. Često bolesnici s astmom puše dulje vrijeme i mogu razviti kroničnu mješovitu (eozinofilnu + neutrofilnu) upalu i, obrnuto, bolesnik s KOPB-om može imati povijest senzibilizacije na aeroalergene. Učinkovitost terapije u takvih bolesnika ovisit će o prevladavajućoj vrsti upale. Pojava eozinofilije u perifernoj krvi više od 3%, u sputumu više od 3% ukazuje na potrebu dodavanja inhalacijskih kortikosteroida terapiji bolesnika s KOPB-om. U ovoj skupini pacijenata pokazuju dovoljnu učinkovitost.

Tablica usporedbe između astme i KOPB-a.

Klasifikacija. Međunarodna klasifikacija bolesti (MKB 10) razlikuje 3 oblika astme, neovisno o dobi: s predominacijom alergijske komponente, nealergijsku, mješovitu i nespecificiranu.

Unatoč preporukama GINA-e u Rusiji postoji klasifikacija prema težini. Čuva se uglavnom u administrativne svrhe; u skladu s tom klasifikacijom određuju se preferencijalne kategorije pacijenata.

Postoje 4 stupnja ozbiljnosti bolesti: povremeni i trajni (blagi, umjereni, teški).

Blagi povremeni– napadi bolesti javljaju se rijetko (rjeđe od jednom tjedno), kratka pogoršanja. Noćni napadaji bolesti javljaju se rijetko (ne više od dva puta mjesečno), FEV1 ili PEF je više od 80% normale, raspon PEF je manji od 20%.

Blago postojano– simptomi bolesti javljaju se češće od jednom tjedno, ali rjeđe od jednom dnevno. Egzacerbacije mogu poremetiti bolesnikov san i inhibirati tjelesnu aktivnost. Noćni napadaji bolesti javljaju se najmanje 2 puta mjesečno, FEV1 ili PEF je više od 80% normale, PEF raspon je 20-30%.

Umjereno postojan– Napadi astme javljaju se gotovo svakodnevno. Egzacerbacije remete bolesnikov san i smanjuju tjelesnu aktivnost. Noćni napadi bolesti javljaju se vrlo često (više od jednom tjedno). FEV1 ili PEF smanjuje se na 60% do 80% normalnih vrijednosti. Širenje PSV-a je više od 30%.

Teška uporna– napadi bolesti javljaju se svakodnevno. Noćni napadaji astme vrlo su česti. Ograničenje tjelesne aktivnosti. FEV1 ili PEF je oko 60% normale. Širenje PSV-a je više od 30%.

Kontrola nad BA. Trenutačno je usvojen koncept upravljanja bolešću temeljen na razini kontrole. Tijek bronhijalne astme uvijek je popraćen pritužbama bolesnika i postoji izravna korelacija između broja pritužbi sa smrtnošću i invaliditetom. U kasnim 90-ima pojavio se koncept “kontrole/nekontrole” nad simptomima. Značenje koncepta je procjena simptoma od strane liječnika i pacijenta te korekcija količine terapije, načina života i svakodnevnog života (poznato kao upravljanje astmom) na temelju te procjene.

Od 2014. GINA je identificirala 4 pitanja na koja pacijent mora odgovoriti:

ü Imate li dnevne simptome astme više od dva puta tjedno?

ü Postoje li noćna buđenja zbog astme?

ü Jeste li koristili lijekove za ublažavanje napadaja više od 2 puta tjedno?

ü Jeste li doživjeli bilo kakvo ograničenje tjelesne aktivnosti zbog astme?

Astma je kontrolirana ako se dobiju 4 negativna odgovora. S 1–2 pozitivna odgovora – djelomično kontrolirano, s 3–4 – nekontrolirano. Za procjenu astme također se koriste upitnici AST 25, AST dječji i ACQ5 koji također dobro koreliraju s razinom kontrole.

Osim toga, od 2014. godine uveden je pojam čimbenika rizika, prisutnost barem jednog čimbenika rizika u anamnezi diktira potrebu propisivanja osnovne terapije pacijentu. Takvi čimbenici uključuju hospitalizaciju zbog egzacerbacije astme, koja zahtijeva intubaciju ili intenzivnu njegu, korištenje salbutamola više od 200 doza mjesečno (1 bočica), nizak FEV1 - manji od 60%, eozinofilija krvi ili sputuma, pogrešna tehnika inhalacije, kontakt s okidačima, pušenje, društveni i ekonomski čimbenici, pretilost, trudnoća.

BA terapija. Astma je trenutno neizlječiva kronična bolest. Cilj terapije je postići potpuni nestanak simptoma, tj. kontrola kronične upale bronha. Glavni lijekovi moraju učinkovito blokirati vodeće veze u patogenezi.

Trenutno su inhalacijski glukokortikosteroidi (ICS) najučinkovitiji protuupalni lijekovi za liječenje perzistentne BA. Pokazalo se da učinkovito smanjuju težinu simptoma astme, poboljšavaju kvalitetu života i funkciju pluća, smanjuju bronhijalnu hiperreaktivnost, inhibiraju upalu u dišnim putovima i smanjuju smrtnost, učestalost i težinu egzacerbacija.

Postoji 5 faza terapije astme. (lijekovi su napisani redoslijedom preferencija)

1. Nedostatak stalne osnovne terapije, primjena kratkodjelujućih bronhodilatatora (SABA) prema potrebi -(ako je više od 2-3 puta tjedno potrebna je bazična terapija).

2. Primjena niske doze inhalacijskih kortikosteroida, alternativa su antagonisti leukotrienskih receptora, niske doze teofilina s produljenim oslobađanjem (uporaba je otežana zbog potrebe praćenja lijeka u krvi, nepostojanja lijeka sa stabilnom farmakodinamikom u Ruskoj Federaciji). GINA posljednjih godina ne preporučuje kromone zbog izuzetno niske učinkovitosti i niske usklađenosti.

3. Povećanje doze ICS-a za 2 puta, dodavanje drugih lijekova ICS-u.

Postoje 3 moguće kombinacije – ICS + dugodjelujući bronhodilatator (LABA), iGCS + antagonist leukotrienskih receptora, iGCS + teofilin s produljenim oslobađanjem. Poželjna je kombinacija inhalacijskih kortikosteroida + LABA

4. Srednje/visoke doze ICS+LABA(dugodjelujući bronhodilatatori), visoke doze inhalacijskih kortikosteroida + antagonist leukotrienskih receptora ili teofilin s produljenim oslobađanjem.

5. Posljednja faza terapije uključuje visoke doze lijekovi 4 koraka + oralni steroidi te razmatranje mogućnosti primjene monoklonskih protutijela protiv najvažnijih upalnih citokina u AB. U Ruskoj Federaciji registriran je 1 lijek - monoklonska protutijela na IgE - omalizumab.

U svim fazama terapije simptomi se ublažavaju inhalacijom kratkodjelujućih bronhodilatatora po potrebi od faze 3, alternativa SABA je formoterol + inhalacijski kortikosteroid u jednom inhalatoru.

Propisivanje sistemskih kortikosteroida kao osnovne terapije kod pacijenata koji se mogu kontrolirati sigurnijim lijekovima u 1. – 4. koraku je neprihvatljivo!

Terapija se propisuje dugo; terapiju treba revidirati svakih 3-6 mjeseci. Ako se postigne potpuna kontrola, tada je moguće pomaknuti se stepenicu više smanjenjem doze inhalacijskih kortikosteroida za 25-50%.

Glavni kriterij za primjerenost doze je liječnička prosudba o odgovoru bolesnika na terapiju. Liječnik treba procijeniti odgovor na terapiju tijekom vremena na temelju razine kontrole kliničkih manifestacija i, ako je potrebno, prilagoditi dozu lijeka. Kako bi se smanjio rizik od nuspojava, nakon postizanja kontrole astme, dozu lijeka treba pažljivo smanjiti na najmanju moguću mjeru koja može održati kontrolu.

Tablica korespondencije između lijekova i doza inhalacijskih glukokortikosteroida

Povezane informacije.

Svrha predavanja je Na temelju stečenog znanja dijagnosticirati bronhijalnu astmu, postaviti dijagnozu, provesti diferencijalnu dijagnozu sa sindromskom patologijom, propisati personalizirani tretman za pojedinog bolesnika, odrediti preventivne mjere i prognozu ove bolesti.

Sažetak predavanja

Klinički slučaj

Definicija astme

Epidemiologija astme

Etiologija astme

Patogeneza, patomorfologija, patofiziologija astme

BA klinika

Dijagnostički kriteriji za astmu

Diferencijalna dijagnoza astme

Klasifikacija astme

Liječenje astme

Prognoza, prevencija astme

Bolesnik A, 52 godine, po zanimanju ekonomist.

Odvedena je u kliniku s napadom gušenja. Zbog značajnih poteškoća s disanjem, na pitanja je mogla odgovarati šturim frazama. Žalila se na gušenje koje nije bilo olakšano salbutomolom i neproduktivan kašalj.

Povijest bolesti. Od djetinjstva sam bio sklon prehladama koje su se manifestirale kao kašalj, otežano disanje na nos i curenje nosa. Tijekom proteklih 5 godina učestale su epizode ARVI-a, popraćene dugotrajnim kašljem i otežanim disanjem s "šištanjem", osobito noću. Počela je reagirati na duhanski dim, hladan zrak i fizičku aktivnost - otežano disanje i kašalj. Otišla sam kod liječnika i dijagnosticiran mi je kronični bronhitis. Na preporuku liječnika počeo sam koristiti salbutamol koji je ublažio kašalj i otežano disanje. Stanje se pogoršalo otprilike tjedan dana i povezano je s "prehladom". Pojavio se kašalj s viskoznim ispljuvkom, nedostatak zraka s otežanim izdisajem, stalno piskanje i osjećaj težine u prsima, začepljenost nosa, a temperatura se povećala na 37,5 stupnjeva. S. Nisam bila kod doktora, pila sam paracetamol i udisala salbutamol svaka 2-3 sata. Teški napadaj gušenja koji nije ublažen salbutamolom i prestanak iskašljavanja sputuma bili su prisiljeni pozvati hitnu pomoć.

Anamneza života. Profesionalna aktivnost nije povezana sa štetnim čimbenicima, životni uvjeti su dobri. Ginekološka anamneza nije teška, menopauza je oko godinu dana. Dvije trudnoće i poroda. Ja ne pušim.

Alergološka anamneza. Od djetinjstva su postojali znakovi intolerancije na hranu - urtikarija pri jedenju plodova mora. U sezoni cvatnje pelina i ambrozije javila se začepljenost nosa, kihanje i suzenje očiju, zbog čega je uzimala antihistaminike. Nedavno je reagirao na kontakt s kućnom prašinom. Nasljedstvo je pogoršano: baka s majčine strane imala je bronhijalnu astmu, majka je imala peludnu groznicu.

Objektivno stanje. Stanje bolesnika je teško zbog jakog napadaja gušenja. Prisilni sjedeći položaj s fiksacijom ramenog obruča. Koža je blijeda s blagom difuznom cijanozom, frekvencija disanja 15 u minuti, izdisaj je produljen, nema faze apneje. Prsa su u stanju dubokog udaha, mišići vrata i ramenog obruča aktivno su uključeni u disanje, supraklavikularni prostori su izbočeni. Na palpaciju, vokalni tremor javlja se ravnomjerno u svim dijelovima pluća; perkusijom u gornjim dijelovima pluća postoji kutijasta nijansa zvuka. Auskultacijom se otkriva nejednaka ventilacija, izmjenična područja oslabljenog i teškog disanja, produljeni izdisaj i obilje zviždukavih suhih hropta, koji se pojačavaju s forsiranim izdisajem. Puls je ritmičan, 105 otkucaja/min. Zvukovi srca su ritmični, prigušeni zbog obilja piskanja. Krvni tlak 140/85 mm Hg. Umjetnost. Trbušni organi su neupadljivi. Peak flowmetrija otkrila je znakove bronhijalne opstrukcije: smanjenje PEF-a na 47% očekivanih vrijednosti, povećanje post-bronhodilatacijskog testa bilo je manje od 10%, nakon čega je uslijedilo pogoršanje pokazatelja unutar jednog sata. Pulsna oksimetrija otkrila je hipoksemiju - zasićenje kisikom -SaO92%. Laboratorijski podaci bez odstupanja od norme. EKG pokazuje znakove preopterećenja desne klijetke srca. RTG prsnog koša pokazuje povećanu prozračnost uglavnom u gornjim dijelovima oba plućna krila.

Dakle, ozbiljnost stanja bolesnika određena je sljedećim sindromima: astma - astma, bronhijalna opstrukcija i respiratorno zatajenje.

"Astma" u prijevodu s grčkog znači "gušenje" - ovo je paroksizmalna otežano disanje . Astma u klasičnom smislu je bronhijalna astma. Međutim, postoji paroksizmalno gušenje drugačije prirode. Prema tome, glavni dijagnostički zadatak liječnika u fazi preliminarne dijagnoze je utvrditi podrijetlo gušenja, utvrditi koji čimbenici stoje u pozadini bronhijalne opstrukcije. Za provođenje dijagnostičkog procesa potrebno je razmotriti osnovne odredbe astme koje određuju njegovu nozološku neovisnost.

Definicija

Suvremeni koncept bronhijalne astme astmu smatra

kronična upalna bolest respiratorni trakt, u kojem sudjeluju mnoge stanice i stanični elementi. Kronična upala uzrokuje hiperreaktivnost bronha, što dovodi do ponovljenih epizoda piskanja, nedostatka zraka, stezanja u prsima i kašlja, osobito noću ili rano ujutro. Te su epizode obično povezane s raširenom, ali varijabilnom opstrukcijom dišnih putova u plućima, koja je često reverzibilna bilo spontano ili uz liječenje.

Epidemiologija

AD je trenutno jedna od najčešćih bolesti ljudi u svim dobnim skupinama. U svijetu ima oko 300 milijuna pacijenata s astmom. Učestalost astme je oko 5%, stopa mortaliteta je 0,4-0,8 na 100 000. Prevalencija astme varira i ovisi o mnogim čimbenicima: klimatskom i geografskom pojasu, načinu života, genetskim karakteristikama, čimbenicima okoliša, socioekonomskim čimbenicima. Najveća prevalencija simptoma bilježi se u Australiji, Novom Zelandu i Velikoj Britaniji, a najmanja u Indoneziji, Turskoj, Tajvanu i Albaniji. Nagli porast incidencije astme, 7-10 puta veći od incidencije u prethodnim desetljećima, dogodio se od 30-ih do 80-ih godina 20. stoljeća i nastavio se u posljednjih 20 godina, kako među djecom tako i među odraslima. U Rusija Prije 1900. godine astma je bila relativno rijetka bolest. Ruski medicinski časopisi tog vremena opisali su izolirane slučajeve bolesti kod odraslih i djece. U suvremenom razdoblju, prema službenim statistikama, ukupan broj pacijenata s astmom u Ruskoj Federaciji je oko 1 milijun, međutim, prema mišljenjima stručnjaka, procjenjuje se da je broj pacijenata s astmom uzrok BA smrt od 250 tisuća umrlih godišnje (GINA.2011).

Moderne značajke tijeka astme:

BA je postao mnogo lakši;

Više je bolesnika s astmom;

AD je čest i kod odraslih i kod djece;

AD karakterizira značajna heterogenost i varijabilnost simptoma;

Postoji nedovoljna dijagnoza astme, koja je povezana s podcjenjivanjem blagih i rijetkih epizoda bolesti.

• Etiologija astme

Nozološka pripadnost astme temelji se na specifičnoj etiologiji, patomorfologiji, mehanizmima bolesti, kliničkim manifestacijama te metodama liječenja, prevencije i obrazovnih programa. U pojmu bolesti postoje predisponirajući, etiološki i rješavajući čimbenici. Tijekom cijelog razdoblja formiranja doktrine o mehanizmima razvoja astme, razmatrana je uloga rješavanja čimbenika koji uzrokuju razvoj prvog napadaja ili pogoršanja bolesti u prethodno senzibiliziranom organizmu.

Čimbenici koji utječu na rizik od nastanka i manifestacije astme, dijele se na čimbenici koji određuju razvoj bolesti (unutarnji) i čimbenici koji izazivaju pojavu simptoma (vanjski). Vanjski faktori može se smatrati kao:

A) kauzalni (početni) - induktori upale, izazvati pojavu bolesti i njezino pogoršanje;

B) otežavajuće - okidači, povećavaju mogućnost pojave i egzacerbacije astme. Neki čimbenici vrijede za obje skupine.

Posebno mjesto zauzima prevencija zaraznih bolesti dišnog trakta. Osobe s KOPB-om osjetljivije su na infekcije pluća. Takvim se pacijentima savjetuje godišnje cijepljenje protiv gripe. Osim toga, primjena pneumokoknog cjepiva može smanjiti učestalost egzacerbacija KOPB-a i razvoja izvanbolničke upale pluća, u tom smislu cijepljenje se preporučuje za bolesnike starije od 65 godina i bolesnike s teškim oblikom KOPB-a, bez obzira na to; starosti. Ako oboljeli od KOPB-a unatoč tome razvije upalu pluća, tada je u cijepljenih bolesnika upala pluća znatno blaža. Dok ste kod kuće, trebali biste se pridržavati nekih pravila koja će spriječiti egzacerbacije i napredovanje KOPB-a: trebali biste izbjegavati kontakt s raznim kemikalijama koje mogu nadražiti pluća (dim, ispušni plinovi, zagađeni zrak). Osim toga, napad može biti potaknut hladnim ili suhim zrakom; U kući je bolje koristiti klima uređaj ili filtar za zrak; tijekom radnog dana potrebno je uzeti pauze za odmor; redovito vježbajte kako biste što dulje ostali u dobroj tjelesnoj formi; Jedite dobro kako biste izbjegli nedostatke hranjivih tvari. Ako ipak dođe do gubitka težine, trebate se posavjetovati s liječnikom ili nutricionistom koji će vam pomoći odabrati dijetu za nadoknadu dnevnih energetskih troškova tijela.

Medicinske usluge za prevenciju bolesti Astma s prevlašću alergijske komponente

Astma je povremeno sužavanje dišnih putova koje uzrokuje otežano disanje i piskanje. Može se razviti u bilo kojoj dobi, ali do polovice svih novih slučajeva sada se dijagnosticira kod djece mlađe od 10 godina. Češće se opaža kod muškaraca. U većini slučajeva astma se prenosi u obitelji. Faktor rizika za razvoj bolesti je pušenje.

Ozbiljnost i trajanje napada mogu uvelike varirati s vremena na vrijeme. Neki astmatičari doživljavaju blage i rijetke napade, dok drugi pate od dugotrajnih i iscrpljujućih simptoma svaki put kad se pojave. U većine pacijenata, manifestacije bolesti su između ove dvije krajnosti, ali je svaki put nemoguće predvidjeti težinu i trajanje napada. Neki teški napadaji astme mogu biti opasni po život ako se ne liječe odmah.

Alergijski oblik

Tijekom napada, mišići bronha se skupljaju, uzrokujući njihovo sužavanje. Sluznica bronha postaje upaljena i stvara mnogo sluzi koja začepljuje male dišne ​​puteve. Kod nekih su ljudi te promjene u dišnim putovima izazvane alergijskom reakcijom.

Alergijska astma obično počinje rano u životu, a zatim se razvija zajedno s drugim alergijskim stanjima kao što su ekcem i peludna groznica. Predispozicija se često javlja u obiteljima i može se naslijediti od roditelja. Poznato je da napadaje alergijske astme mogu izazvati određene tvari koje nazivamo alergenima. To uključuje: pelud biljaka, perut, dlaku i slinu kućnih ljubimaca (uglavnom pasa i mačaka); Neki astmatičari su vrlo osjetljivi na aspirin, a njegovo uzimanje također može izazvati napadaj.

U slučaju bolesti kod odraslih nisu pronađeni alergeni koji izazivaju upalnu reakciju dišnog trakta. Prvi napad obično je povezan s respiratornom infekcijom. Čimbenici koji pokreću napadaj astme mogu biti hladan zrak, tjelesna aktivnost, pušenje, a ponekad i emocionalni stres. Iako industrijski otpad i ispušni plinovi obično ne uzrokuju napade, mogu pogoršati simptome kod astmatičara i potaknuti bolest kod osjetljivih ljudi.

Profesionalna uniforma

U nekim slučajevima, dugotrajno udisanje tvari na radu može uzrokovati bolest kod zdrave osobe. Ovaj oblik bolesti naziva se profesionalna astma i oblik je profesionalne bolesti pluća.

Ako tijekom radnog vremena počnu napadaji otežanog disanja i pojavi se hripanje, ali ti simptomi nestanu nakon povratka kući, tada je bolesnik profesionalna astma. Ovaj poremećaj je vrlo teško dijagnosticirati, jer Čovjeku su potrebni tjedni, mjeseci, a ponekad i godine stalnog kontakta s alergenom prije nego što se pojave prvi simptomi bolesti. Trenutačno je identificirano više od 200 različitih kemikalija koje, kada su prisutne u zraku na radnom mjestu, mogu uzrokovati bolest.

Simptomi

Mogu se razvijati postupno, pa čovjek na njih ne obraća pozornost sve do prvog napadaja. Na primjer, izloženost alergenu ili infekcija dišnog sustava može uzrokovati sljedeće simptome:

• teško disanje;
• bezbolno stezanje u prsima;
• teškoće u disanju;
• suhi uporni kašalj;
• osjećaj panike;
• znojenje

Ovi se simptomi naglo pogoršavaju noću i u ranim jutarnjim satima.

Neki ljudi osjećaju hripanje kod prehlade ili druge infekcije dišnog sustava, au većini slučajeva ovaj simptom ne ukazuje na početak bolesti.

Kod teške astme razvijaju se sljedeći simptomi:

• zviždanje postaje nečujno jer premalo zraka prolazi kroz dišne ​​putove;
• osoba ne može završiti rečenicu zbog nedostatka zraka;
• zbog nedostatka kisika, usne, jezik, prsti na rukama i nogama postaju plavi;
• zbunjenost i koma.

Cilj svakog liječenja lijekovima je ukloniti simptome i smanjiti učestalost i težinu napadaja. Postoje 2 glavna oblika terapije - brzodjelujući lijekovi koji ublažavaju simptome i oni koji kontroliraju. Ovi lijekovi se uglavnom proizvode u obliku inhalatora, koji prskaju strogo odmjerenu dozu. Tijekom akutnih napadaja astme nekim su bolesnicima prikladniji inhalatori s aerosolnim bocama ili u obliku posebnih sprejeva. Oni stvaraju tanku suspenziju lijeka u zraku, koji se udiše kroz disalicu ili masku za lice. Sprejevi se također koriste ako je teško točno izmjeriti dozu lijeka. Djeca bi trebala koristiti samo aerosolne boce.

Ako se astma razvije kod odrasle osobe, potrebno je propisati lijekove s brzim djelovanjem za ublažavanje simptoma. Kontrolni lijekovi postupno se dodaju ako pacijent mora uzimati brzodjelujuće lijekove nekoliko puta tjedno.

Napadaji piskanja obično se liječe brzodjelujućim lijekovima (bronhodilatatori). Postoji nekoliko vrsta bronhodilatatora koji opuštaju mišiće bronha i time proširuju njihov lumen te ujedno otklanjaju respiratorne probleme. Učinak se obično javlja unutar nekoliko minuta nakon inhalacije, ali traje samo nekoliko sati.

Ako dođe do iznenadnog i jakog napadaja astme, trebate odmah uzeti brzodjelujuće sredstvo koje vam je propisao liječnik. Pacijent treba zauzeti udoban položaj i ostati miran. Stavite ruke na koljena kako biste poduprli leđa, nemojte leći, pokušajte usporiti disanje kako ne biste izgubili snagu. Ako lijek ne djeluje, morate nazvati hitnu pomoć.

Kada se liječi u bolnici, pacijentu se propisuju kisik i kortikosteroidi. Osim toga, visoka doza bronhodilatatora se primjenjuje ili isporučuje kroz nebulizator. U rijetkim slučajevima, kada hitno liječenje lijekovima nema učinka, pacijent se spaja na respirator koji pumpa zrak s visokim sadržajem kisika u pluća. Kada se stanje stabilizira, propisana je fizioterapija prsnog koša (kako bi se olakšalo iskašljavanje nakupljene sluzi).

Kontrola i prevencija

Najvažniji aspekti uspješne kontrole bolesti su pažljiv odabir terapije lijekovima i redovito praćenje stanja bolesnika. Kada se simptomi redovito prate, rijetko se javljaju teški i po život opasni napadaji astme.

Većina lijekova za kontrolu i prevenciju napadaja pripada skupini kortikosteroida. Oni usporavaju stvaranje sluzi, ublažavaju upalu dišnih putova, čime se smanjuje vjerojatnost naknadnog sužavanja pod utjecajem provocirajućih tvari. U nekim slučajevima koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi koji smanjuju težinu alergijske reakcije i sprječavaju sužavanje dišnih putova. Kontrolni lijekovi moraju se uzimati svakodnevno nekoliko dana kako bi bili učinkoviti. Bolesnicima s dugotrajnom i teškom astmom oralno se daju niske doze lijekova za kontrolu (umjesto inhalacije).

Mjere opreza i dijagnoza

Ako pacijent razvije teški napadaj astme ili se simptomi nastave pogoršavati, treba odmah pozvati hitnu pomoć.

Ako postoje problemi s disanjem koji nisu prisutni u vrijeme liječničkog pregleda, liječnik mora pregledati pacijenta i zapisati simptome svojim riječima. Pacijent će biti upućen na razne pretrage (kao što je spirometrija) kako bi se utvrdila učinkovitost pluća.

Ako se napad razvije odmah na pregledu kod liječnika, pacijentu se pneumotahometrom mjeri brzina izdisaja i udiše bronhodilatator (lijek koji širi dišne ​​putove). Liječnik može dijagnosticirati astmu ako se brzina izdisaja naglo poveća kada uzmete bronhodilatator.

Ako se razvije teška zaduha, pacijenta treba uputiti u bolnicu na pregled, tijekom kojeg će se izmjeriti razina kisika u krvi i učiniti fluorografija kako bi se isključile druge teške plućne disfunkcije (kao što je pneumotoraks), koje su simptomi slični astmi.

Nakon što se dijagnoza postavi, pacijent se mora podvrgnuti testiranju kože kako bi se identificirali alergeni koji mogu izazvati napade.

Nekim astmatičarima nije potrebno liječenje sve dok izbjegavaju bilo kakve okidače, slijede savjete liječnika i uzimaju propisane lijekove.

U otprilike polovici slučajeva dječja astma nestaje do 20. godine. Prognoza za odrasle astmatičare koji su općenito dobrog zdravlja također je vrlo dobra ako pomno prate svoje stanje.