Proljev: što je to, liječenje, uzroci, simptomi, znakovi. Mehanizmi nastanka i posljedice proljeva Liječenje osmotskog proljeva

Osmotski proljev je patološki poremećaj crijeva, koji je praćen povećanim brojem pražnjenja crijeva i promjenama u strukturi fecesa. Osmotski tip razlikuje se od ostalih sorti po tome što ga karakterizira trajni poremećaj funkcioniranja gastrointestinalnog trakta.

Vrste proljeva

U medicinskoj praksi postoje četiri vrste poremećaja proljeva:

1. Sekretorni proljev.
2. Osmotski.
3. Mješoviti.
4. Invazivna.

Razumijevajući podrijetlo i patogenezu crijevnih poremećaja, moguće je identificirati uzrok osmotske vrste proljeva i ukloniti ga, umjesto da liječi simptome bez pozitivnog rezultata.

Invazivni tip proljeva popraćen je aktivnim oštećenjem debelog crijeva patogenim mikroorganizmima. U ovom slučaju, znakovi bolesti nestaju nakon uzimanja antibakterijskih lijekova.

Pojava je posljedica toksičnog oštećenja tijela bakterijskim otpadnim proizvodima. U ovom slučaju, liječenje se sastoji u nadopunjavanju ravnoteže elektrolita i utjecaju na patogen.

Razmotrimo definiciju osmotske dijareje. Karakterizira ga kao trajni poremećaj u gastrointestinalnom traktu, popraćen poremećajem probavnih procesa i motiliteta debelog crijeva. Crijeva postaju nesposobna u potpunosti obavljati svoje funkcije, što dovodi do nakupljanja vode i natrija u njima, razrjeđivanja stolice i iritacije sluznice. Često se simptomi osmotske dijareje javljaju u pozadini različitih patoloških procesa u probavnom sustavu, kao što su bolesti crijeva, žučnog mjehura i gušterače u kroničnom obliku.

Uzroci

Postoji dosta čimbenika koji mogu utjecati na pojavu osmotskog proljeva. U većini slučajeva javlja se kao posljedica zarazne lezije tijela, na primjer, s enterovirusom ili rotavirusom. Međutim, proljev se također može pojaviti u pozadini drugih preduvjeta:

1. Kronični pankreatitis vrlo često dovodi do poremećaja stolice. Štoviše, u ovom slučaju, dugotrajni zatvor zamjenjuje se ne manje dugotrajnim proljevom. Osmotski tip proljeva je popratni simptom pankreatitisa i javlja se kao posljedica nedostatka enzima i žučnih kiselina. Pojedena hrana se slabo probavlja i brzo ulazi u crijeva u obliku grubih vlakana. Nedostatak enzima gušterače opaža se i kod raka gušterače i žučnog mjehura, kao i kod opstruktivne žutice.

2. Drugi uzrok osmotske dijareje je nasljedna fermentopatija. Djeca često pate od intolerancije na namirnice kao što su laktoza i gluten. Takve su patologije popraćene kolikama, nemirom, bolovima u trbuhu i uznemirenom stolicom. Dijagnoza obično nije teška. Nedostatak disaharida nastaje kao posljedica poremećene proizvodnje laktoze i saharoze. Bez disaharida te se tvari ne apsorbiraju u tankom crijevu. Ugljikohidrati koji nisu prošli proces razgradnje izlučuju se kroz debelo crijevo i uzrokuju osmotski proljev.

3. Druga vrsta fermentopatije je hipolaktazija. U ovom slučaju, proljev se javlja nakon konzumiranja fermentiranog mlijeka i mliječnih proizvoda. Nakon nekoliko sati, pacijent počinje osjećati nadutost, kruljenje i bol. Izmet postaje tekući, voluminozan i pjenast. Ovo stanje je opasno zbog mogućnosti razvoja neravnoteže vode i elektrolita. Jedini način liječenja hipolaktazije je pridržavanje posebne prehrane.

4. Drugi uzrok proljeva su kirurške operacije koje se izvode na jednom od dijelova crijeva, na primjer, anastomoze ili resekcije. Nakon takvog zahvata postoji veliki rizik od poremećaja osmoze. To se objašnjava skraćivanjem razdoblja kontakta probavljenih proizvoda s crijevnom stijenkom koja je podvrgnuta resekciji. Hranjive tvari nemaju dovoljno vremena da se potpuno apsorbiraju. Na toj pozadini razvija se polifekalni sindrom, kada se ostaci hrane koji nisu imali vremena za probavu izlučuju s izmetom.

5. Dugotrajna uporaba laksativa u prekoračenju propisanih doza također može uzrokovati razvoj patologije.

Simptomi

Za osmotski proljev karakteristični su sljedeći simptomi:

1. Povećano izlučivanje stolice i češći odlasci na zahod.
2. Bol u području debelog crijeva.
3. Nelagoda koja se javlja zbog nadutosti.
4. Ukapljivanje stolice, njen vodenasti sadržaj. U patologiji uzrokovanoj bakterijskom infekcijom, ispuštene mase dobivaju zelenkastu boju.
5. Tjelesna temperatura raste kako tijelo reagira na iritant.
6. Dehidracija zbog dugotrajnog proljeva, praćena žeđu, suhom kožom i sluznicama.

Ako simptomi osmotske dijareje ne nestaju dosta dugo, a pacijent osjeća pogoršanje stanja, trebate se posavjetovati s liječnikom.

Dijagnostika

U početnoj fazi pregleda pacijenta liječnik provodi fizički pregled. Osim toga, prikuplja se detaljna anamneza kako bi se razjasnio sadržaj stolice i provodi proktološki pregled. Ako u stolici ima primjesa krvi, kao i ako se otkrije analna fisura, fistulozni trakt ili paraproktitis, možemo govoriti o Crohnovoj bolesti.

Mikroskopski pregled otkriva prisutnost mastocita, protozoa i jaja crva u sadržaju fecesa. Prilikom izvođenja sigmoidoskopije moguće je dijagnosticirati dizenteriju, ulcerozni ili pseudomembranozni kolitis. Laboratorijske dijagnostičke metode temelje se na makro i mikroskopskom pregledu uzorka stolice.

Ako dijagnoza pokaže odsutnost upalnog procesa, možemo zaključiti da je proljev posljedica poremećene apsorpcije. Uzrok akutnog proljeva mogu biti enterovirusi, pa se radi krvna slika na prisutnost tih mikroorganizama.

Kod dijagnosticiranja osmotske dijareje potrebno je utvrditi postoji li veza između ovog simptoma i zarazne ili upalne bolesti. U tu svrhu provode se različite studije stolice, uključujući bakteriološku, mikroskopsku i sigmoidoskopiju. Da bi se isključila upala kao faktor u nastanku proljeva, utvrđuje se patogenetski mehanizam. U nekim slučajevima, za ispravnu dijagnozu, neko vrijeme se propisuje dijeta.

Liječenje osmotske dijareje

Liječenje bolesti uključuje dva smjera: uklanjanje simptoma i liječenje uzroka patologije. U početnom stadiju pacijent se rehidrira. Ako se stanje bolesnika ne karakterizira kao teško, režim pijenja može se prilagoditi, čime se nadoknađuje izgubljeni volumen. Rehidracija uključuje ispijanje malih količina vode često svakih 10-15 minuta. U složenijim slučajevima bolesnika treba pratiti u stacionarnim uvjetima. Tamo će se pacijentu dati IV kapaljke s glukozom, fiziološkom otopinom i Ringerovom otopinom.

Antibiotici

Nakon uklanjanja dehidracije, propisuju se antibakterijski lijekovi. Ako se otkrije crijevna infekcija, propisuju se Bactrim, Biseptol i drugi lijekovi iz skupine sulfonamida. Još jedan popularan lijek za liječenje crijevnih zaraznih bolesti je Nifuroksazid. Ovaj lijek je antimikrobno sredstvo koje ima antiseptički učinak. Nedostatak antibakterijske terapije je suzbijanje ne samo patogene mikroflore, već i zdravih bakterija u crijevima.

Probiotici

Tijekom antibakterijske terapije ili nakon njenog završetka propisuju se i probiotici. Ovi lijekovi vraćaju ravnotežu crijevne mikroflore i potiču njezino normalno funkcioniranje. Takvi lijekovi uključuju Linex, Acipol, Biogaya, Enterozermina, Lactofiltrum itd. Ovi lijekovi pomoći će u izbjegavanju proljeva uzrokovanog uzimanjem antibiotika, bez nanošenja bilo kakve štete tijelu.

Lijekovi za usporavanje peristaltike

Nakon toga počinje simptomatsko liječenje, koje se sastoji od uzimanja lijekova koji mogu usporiti pokretljivost crijeva. Za zaustavljanje osmotske dijareje najčešće se propisuju sljedeći lijekovi:

1. "Loperamid". Peristaltika se usporava kao rezultat vezanja lijeka na receptore u sluznici debelog crijeva i inhibicije proizvodnje acetilkolina. Lijek se proizvodi u obliku kapsula za oralnu primjenu. Najčešće propisani režim je uzimanje jedne kapsule nakon svakog patogenog pražnjenja crijeva. Vrlo popularan analog Loperamida je Imodium.

2. “Kodein fosfat.” Propisuje se za liječenje raznih sindroma, uključujući kašalj, bol i proljev. Lijek se uzima u kratkim tečajevima iu malim dozama. Režim liječenja kodein fosfatom treba odrediti liječnik.

Medicinska prehrana

Nijedna od predloženih metoda terapije neće dati pozitivan rezultat u prisutnosti znakova osmotske dijareje, osim ako pacijent ne počne slijediti posebnu terapijsku prehranu. To je blaga, dijetalna dijeta koja će pomoći u uspostavljanju normalnog funkcioniranja crijeva i želuca.

Prilikom pripreme ispravne prehrane potrebno je uzeti u obzir sljedeće preporuke:

• Juhe moraju biti vegetarijanske.
• Žitarice se moraju kuhati u vodi.
• Umjesto kruha treba jesti krekere.
• Čaj treba piti bez dodanog šećera.
• Možete jesti pečene jabuke.
• Meso je dopušteno samo u nemasnim varijantama iu strogo ograničenim količinama.

Potrebno je slijediti dijetu nekoliko tjedana, čak i nakon što se crijevna pokretljivost potpuno obnovi.

Komplikacije i posljedice

Ako se ne poduzmu pravodobne mjere za liječenje osmotske dijareje, mogu se razviti sljedeće komplikacije:

1. Blaga, umjerena i teška dehidracija. Ovo stanje izračunava se na temelju postotka gubitka težine pacijenta. U prvoj fazi dehidracije gubitak tjelesne težine iznosi oko tri posto, u drugoj doseže 4-6 posto, a u trećoj više od sedam posto. Osim toga, značajan gubitak tekućine i elektrolita može izazvati razvoj zatajenja bubrega i drugih patologija ovih organa.
2. Septički ili hipovolemijski šok.
3. Metabolička acidoza.
4. Hipokalijemija.
5. Kontinuirana dijareja.
6. Konvulzivni sindrom, popraćen gubitkom svijesti i pada u komu.
7. Intestinalno krvarenje.

Kako bi se izbjegle neugodne posljedice osmotske dijareje, potrebno je odmah kontaktirati stručnjaka i provesti i simptomatsko i liječenje usmjereno na uklanjanje uzroka patologije.

Osmotski proljev je patološki poremećaj crijeva, koji je karakteriziran povećanjem broja pražnjenja crijeva i promjenama u strukturi izmeta. Razlikuje se od drugih vrsta po tome što proljev može biti kontinuiran s poremećajem gastrointestinalnog trakta.

U medicini postoje četiri vrste proljeva, i to:

1. Sekretorni.
2. Osmotski.
3. Mješoviti.
4. Invazivna.

Zahvaljujući poznavanju patogeneze i etiologije proljeva, postaje moguće utjecati na uzrok bolesti, a ne liječiti samo simptome dugo vremena bez pozitivne dinamike.

Invazivna - pojavljuje se zbog aktivne aktivnosti mikroorganizama unutar debelog crijeva. Ako liječite bakterije antibakterijskim lijekovima, simptomi će brzo nestati.

Sekretorni – uzrokovan bakterijskim toksinima. U ovom stanju potrebno je nadoknaditi zalihe elektrolita i specifično djelovati na uzročnika bolesti.

Osmotski - kontinuirani proljev karakteriziran je poremećajem procesa probave i apsorpcije unutar debelog crijeva. Organ ne može u potpunosti obavljati svoje funkcije; ovdje se nakupljaju voda i natrij, koji čine stolicu tekućom i doprinose iritaciji crijevne sluznice.

Ova vrsta proljeva često se javlja kod ljudi s kombiniranim patologijama probavnog sustava: kroničnim bolestima gušterače, crijeva i žučnog mjehura.

Simptomi i uzroci stanja

U etiologiji proljeva veliki je broj uzročnih čimbenika koji uzrokuju ovu bolest. U većini slučajeva proljev je tipičan simptom crijevne infekcije (rotavirus, enteroviroza). Ali postoji mnogo drugih razloga koji dovode do proljeva:

1. Osobe s kroničnim pankreatitisom dobro su upoznate s iznenadnim poremećajima pražnjenja crijeva. Prvo, nekoliko dana ne idete na WC, a onda ne možete izaći iz njega. Osmotski je uvijek prisutan kod pankreatitisa. Proljev se javlja kao posljedica nedostatka pankreasnih enzima i žučnih kiselina. Hrana se slabo probavlja, a njeni grubi elementi se brzo eliminiraju. Enzimska patologija opaža se ne samo kod pankreatitisa, već i kod raka gušterače, žučnog mjehura i opstruktivne žutice.
2. Promjene u konzistenciji stolice otkrivaju se s nasljednom fermentopatijom. Dijete ima intoleranciju na određene namirnice, poput glutena i laktoze. Takva se netolerancija očituje bebinim nemirom, kolikama, poremećajem stolice i bolnim osjećajima u trbuhu. Za pažljivog pedijatra dijagnoza je očita. Nedostatak disaharidaze karakterizira poremećeno stvaranje saharaze i laktaze. Bez ovih tvari saharoza i laktoza se ne apsorbiraju u tankom crijevu. Neprobavljeni ugljikohidrati se izlučuju kroz debelo crijevo i uzrokuju proljev. Slična se slika opaža s drugom fermentopatijom - hipolaktazijom. Proljev se razvija nakon konzumiranja mlijeka i fermentiranih mliječnih proizvoda. Već nakon nekoliko sati bolesnik osjeća kruljenje, bolove u trbuhu, nadutost, spontano izlučivanje plinova, a iscjedak postaje tekuć, pjenast i obiman. Stanje je opasno zbog razvoja neravnoteže elektrolita i vode. Ako iz prehrane isključite hranu koju tijelo ne podnosi, osoba se ne razlikuje od zdrave osobe, simptomi će nestati sami od sebe. Samo dijetoterapija može se nositi s takvim stanjima.
3. Poremećaj osmoze unutar crijeva nastaje kada bolesnik u anamnezi ima operacije na bilo kojem dijelu crijeva: resekcija ileuma, intestinalne anastomoze. Patogeneza se objašnjava kratkim kontaktom probavljene hrane sa skraćenom crijevnom stijenkom; hranjive tvari jednostavno nemaju vremena da se potpuno apsorbiraju. Pojavljuje se polifekalna klinika, izlučivanje izmeta s ostacima neprobavljene hrane.
4. Česta uporaba laksativa može dovesti do dugotrajnog proljeva. Ne zlorabite lijekove!

Karakteristični simptomi osmotske dijareje:

• povećana količina izmeta, česti posjeti zahodu;
• bolni osjećaji duž debelog crijeva;
• pacijenti bilježe neugodnu nadutost;
• stolica postaje rijetka i vodenasta. Ako je uzrok patologije bakterijska infekcija, stolica poprima zelenu nijansu;
• opaža se zaštitna reakcija tijela u obliku povećanja tjelesne temperature;
• dugotrajni proljev dovodi do dehidracije, što se očituje žeđu, suhom kožom i vidljivim sluznicama.

Liječenje osmotskog proljeva dijelimo na patogenetsko i simptomatsko. Prva faza terapije je rehidracija bolesnika. Ako stanje bolesnika nije ozbiljno, gubitak tekućine može se nadomjestiti pićem. Pacijent bi trebao piti malu količinu vode svakih 10-15 minuta kako bi obnovio svoje unutarnje rezerve. U teškim slučajevima potrebno je smjestiti bolesnika u bolnicu i staviti dripove s fiziološkom otopinom, glukozom i Ringerovom otopinom.

Drugo mjesto u liječenju proljeva je uporaba antibiotika. Ako postoji sumnja na crijevnu infekciju, pacijentu se propisuju sulfonamidi (Biseptol, Bactrim). Popularan lijek za liječenje crijevnih infekcija je nifuroksazid. Spada u antimikrobne lijekove s antiseptičkim učinkom. Uzmite 1 tabletu 3 puta dnevno.

Negativno svojstvo antibiotika je uništavanje patogena i predstavnika korisne crijevne mikroflore. Lijekovi se propisuju strogo prema indikacijama, pod vodstvom liječnika.

Uzimanje probiotika obnovit će neuravnoteženu crijevnu floru i poboljšati rad crijeva. Linex, Enterozermina, Biogaia i mnogi drugi lijekovi uzimaju se 1 tableta tri puta dnevno. Oni savršeno sprječavaju razvoj proljeva uzrokovanog uzimanjem antibiotika i ne uzrokuju štetu.

1. Loperamid se veže za receptore u sluznici debelog crijeva, inhibira otpuštanje acetilkolina, čime se smanjuje peristaltika. Dostupan u prikladnom obliku za oralnu primjenu - kapsule. Liječnici propisuju 1 tabletu nakon svakog patološkog pokreta crijeva. Široko reklamirani lijek Imodium je analog Loperamida.
2. Kodein fosfat se koristi za liječenje boli, kašlja i proljeva. Lijek treba uzimati u kratkim tečajevima, u malim dozama. Samo stručnjak može odabrati odgovarajuću dozu.

Lijekovi se neće sami nositi s trenutnom situacijom ako pacijent ne ide na dijetu. Nježni režim pomoći će želucu i crijevima da se brzo oporave. Dijetalna prehrana se sastoji od:

• nemasne juhe od povrća;
• riža, heljdina kaša na vodi;
• krekeri umjesto kruha;
• čaj bez šećera;
• pečene jabuke.

Nekoliko tjedana na takvoj dijeti, a rezultat neće dugo trajati.

Moguće komplikacije

Bez pravodobnog i pravilnog liječenja, proljev je kompliciran sljedećim uvjetima:

1. Dehidracija može biti blaga, umjerena ili teška. Dijeli se prema postotku gubitka tjelesne težine. Prvi stupanj: 1 - 3%, 2. stupanj: 4 - 6%, 3. stupanj: 7 ili više%. To jest, patološko stanje se pogoršava toliko da osoba gubi na težini. Niske razine tekućine i elektrolita dovode do akutnog zatajenja bubrega.
2. Uz bakterijsku genezu bolesti javlja se hipovolemijski/septički šok, gubitak tekućine bez odgovarajuće nadoknade.
3. Metabolička acidoza nastaje gubitkom baza. Gubitak ovih tvari dovodi do dubokog, ubrzanog disanja i poremećaja svijesti.
4. Hipokalijemija uvijek prati proljev. Nedostatak kalija negativno utječe na rad bubrega i srca.
5. Uporni proljev dovodi do značajnog gubitka elektrolita, uključujući kalcij. Hipokalcemija se često očituje kao konvulzije i tetanija.
6. Bakterijska etiologija bolesti komplicirana je konvulzivnim sindromom s gubitkom svijesti i dubokom komom.
7. Intraintestinalno krvarenje opaža se kod upalnih bolesti tankog i debelog crijeva, praćeno proljevom s krvnim ugrušcima.

Proljev je epizoda abnormalno rijetke ili česte stolice. Može se smatrati kroničnim ako traje više od 2 tjedna. Proljev se u općoj praksi smatra petim najčešćim simptomom. Pacijenti mogu koristiti riječ "proljev" kada ih kontaktiraju, ali često jednostavno misle na učestalo pražnjenje crijeva.

Proljev se definira kao situacija s više od tri rijetke stolice dnevno i težinom većom od 200-250 g dnevno; akutni proljev: trajanje< 14 дней, хроническая диарея: длительность >14 dana. Izmet sadrži 60-90% vode. Za stanovnike zapadnih zemalja tipična težina stolice po danu je 100-200 g u odraslih i 10 g/kg tjelesne težine u djece, ovisno o količini unesenih neprobavljivih vlakana (uglavnom ugljikohidrata). Proljev karakterizira težina stolice >200 g dnevno, često pod proljevom podrazumijevaju pojavu tekuće stolice. Povećanim unosom vlakana stolica postaje voluminoznija, ali ostaje formirana, što bolesnici ne doživljavaju kao proljev.

Komplikacije i komplikacije mogu se pojaviti kod proljeva bilo kojeg podrijetla. Gubitak tekućine moguć je razvojem dehidracije, manjkom elektrolita (Na, K, Mg, Ct) pa čak i vaskularnim kolapsom. Kod teškog proljeva (npr. kolere) kod mladih, starih i pothranjenih pacijenata može se brzo razviti kolaps. Gubitak HCO 3 može biti popraćen metaboličkom acidozom. S teškim i dugotrajnim proljevom i viškom sluzi u stolici može doći do hipokalijemije. Hipomagnezijemija s dugotrajnim proljevom može uzrokovati tetaniju.

Izraz "proljev" koristi se kada stolica izgubi normalnu konzistenciju. Obično postoji i povećanje njegove težine (u muškaraca više od 235 g/dan, u žena više od 175 g/dan) i učestalosti (> 2 pražnjenja crijeva dnevno).

Uzroci proljeva

Uobičajeni razlozi:

• akutni infektivni gastroenteritis, na primjer rotavirusna infekcija, kampilobakterioza, intoksikacija hranom;
• uzimanje antibiotika (i nuspojave drugih lijekova);
• divertikulitis;
• prelivajući proljev sa zatvorom (osobito u starijih osoba).

Mogući razlozi:

• Intolerancija na laktozu;
• kronična infekcija: amebijaza, giardijaza, ankilostomastoma;
• intestinalna neoplazija;
• upalne bolesti crijeva;
• zloupotreba alkohola;
• infantilni proljev;
• celijakija (1 slučaj na 300).

Rijetki razlozi:

• upala slijepog crijeva;
• zlouporaba laksativa;
• tireotoksikoza;
• sindrom malapsorpcije, na primjer, s celijakijom;
• alergijska reakcija;
• rak jajnika.

Akutni proljev:

Kronični proljev:

Uzroci kroničnog proljeva mogu uključivati:

• Obično organske bolesti, kao što su upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest)
• Loša probava/oslabljena resorpcija (sindrom kratkog crijeva)
• Tumori (npr. neuroendokrini tumori)
• Insuficijencija gušterače.

Normalno, 99% vode koja ulazi u lumen s progutanom tekućinom i probavnim sekretom apsorbira se u tankom i debelom crijevu - ukupno opterećenje tekućinom doseže 9-10 l/dan. Čak i malo smanjenje (za 1%) intestinalne apsorpcije ili povećanje sekrecije dovodi do značajnog povećanja sadržaja vode u lumenu i razvoja proljeva.

Postoji niz uzroka proljeva. U većini slučajeva nekoliko je glavnih mehanizama uključeno u razvoj proljeva: povećanje osmotskog opterećenja, povećanje sekrecije i smanjenje vremena/područja kontakta s apsorpcijskom površinom. U mnogim slučajevima ne igra ulogu jedan, već dva ili tri mehanizma. U upalnim bolestima crijeva proljev nastaje zbog oštećenja sluznice, eksudacije i stvaranja različitih prosekretornih tvari i bakterijskih toksina koji remete funkciju enterocita.

Pojačano lučenje. Ako izlučivanje elektrolita i vode u crijevima premašuje sposobnost apsorpcije, nastaje proljev. Uzroci pojačanog lučenja su infekcije, poremećena apsorpcija masti, utjecaj pojedinih lijekova i raznih prokretnih tvari endogenog i egzogenog porijekla.

Infekcije (npr. gastroenteritis) najčešći su uzroci sekretornog proljeva. Infekcije u kombinaciji s trovanjem hranom najčešći su uzroci akutnog proljeva (trajanje< 4 дней). Большинство энтеротоксинов блокируют Na + -H + обменник, играющий важную роль в абсорбции воды в тонкой и толстой кишках.

Neapsorbirane masnoće i žučne kiseline potiču izlučivanje u debelom crijevu, uzrokujući proljev.

Lijekovi mogu stimulirati crijevnu sekreciju izravno (npr. kinidin, kinin, kolhicin, antrakinonski laksativi, ricinusovo ulje, prostaglandini) ili neizravno inhibicijom apsorpcije masti (npr. orlistat).

Različiti endokrini tumori proizvode prosekrecijske tvari; To uključuje VIPome (proizvode vazoaktivni intestinalni peptid), gastrinome (gastrin), mastocitozu (histamin), medularni karcinom štitnjače (kalcitonin i prostaglandini) i karcinoid. Neki od tih medijatora (osobito prostaglandini, serotonin i slične tvari) također pojačavaju peristaltiku tankog i/ili debelog crijeva.

Smanjenje vremena/područja kontakta s usisnom površinom. Ubrzani crijevni tranzit i smanjena površina dovode do poremećene apsorpcije tekućine i proljeva. Glavni razlozi su resekcija ili anastomoza tankog ili debelog crijeva, resekcija želuca, upalne bolesti crijeva.

Ostali uzroci su mikroskopski kolitis, celijakija.

Stimulacija aktivnosti glatkih mišićnih stanica crijeva pod utjecajem lijekova ili humoralnih sredstava (prostaglandini, serotonin) također ubrzava tranzit.

Osmotski proljev nastaje kod konzumiranja velikih količina neapsorpcijskih ili sporo apsorbiranih tvari, normalno ili zbog malapsorpcije. Prva skupina tvari uključuje sorbitol (uključen u lijekove koji ne sadrže šećer, slatkiše i neko voće), fruktozu (uključenu u limunadu, različito voće, med), soli magnezija (antacidi, laksativi), kao i slabo apsorbirane anione, kao što su sulfati, fosfati ili citrati.

Neapsorbirane tvari su osmotski aktivne i stoga fiksiraju vodu u lumenu crijeva. U tablici Ovaj mehanizam ilustriran je na primjeru simulacijskog eksperimenta. Nakon uzimanja npr. 150 mmol neapsorpcijske tvari (u ovom slučaju polietilen glikola - PEG) otopljene u 250 ml vode (koncentracija PEG = 600 mmol/l), počinje osmotsko izlučivanje vode u dvanaesnik, tj. volumen njegovog sadržaja raste na 750 ml (koncentracija PEG-a se smanjuje na 200 mmol/l). Osmolalnost je dosegla plazmatsku razinu (290 mOsmol/L), od čega 90 mOsmol/L osiguravaju Na+, K+ ioni, kao i popratni anioni (ioni se izlučuju u intestinalni lumen duž kemijskih gradijena). Volumen sadržaja u srednjem dijelu tankog crijeva raste do 1000 ml (koncentracija PEG-a se smanjuje na 150 mmol/L, a ioni koji ulaze u lumen osiguravaju osmolalnost od 140 mOsmol/L). S obzirom na aktivnu apsorpciju, posebno iona Na + (plus aniona), u ileumu i kolonu (veća gustoća epitela u usporedbi s jejunumom), osmolalnost koju osiguravaju ioni smanjena je na 90 odnosno 40 mOsmol/L. Glavni kation u stolici je K+ (većina Na+ apsorbira se u ileumu i debelom crijevu). Dakle, nakon uzimanja 150 mmol PEG-a otopljenog u 250 ml vode, volumen stolice bit će 600 ml. U nedostatku apsorpcije iona u ileumu i debelom crijevu (na primjer, nakon resekcije ili u prisutnosti odgovarajućih bolesti), volumen stolice može doseći 1000 ml. (Iz tog razloga, PEG se daje prije kolonoskopije za čišćenje debelog crijeva.)

U slučaju malapsorpcije ugljikohidrata, nedovoljna apsorpcija Na+ u gornjem dijelu tankog crijeva (smanjeni kotransport Na+ s glukozom i galaktozom) dovodi do nedovoljne apsorpcije vode. Osmotska aktivnost neapsorbiranih ugljikohidrata uzrokuje dodatno lučenje vode. Bakterije debelog crijeva sposobne su metabolizirati do 80 g/dan (podijeljeno u četiri obroka) neapsorbiranih ugljikohidrata u organske kiseline koje mogu djelovati kao izvor energije te se zajedno s vodom apsorbiraju u debelom crijevu. Samo prekomjerno stvaranje plinova (nadutost) ukazuje na malapsorpciju ugljikohidrata. Međutim, ako se dnevno apsorbira manje od 80 g ugljikohidrata (tj. manje od 1/4 dnevne vrijednosti) ili ako je crijevna flora potisnuta antibioticima, dolazi do proljeva.

Sekretorni proljev (u užem smislu) nastaje kada sluznica crijeva počne lučiti ione Ch. Unutar stanica sluznice Ch ioni se aktivno akumuliraju zahvaljujući radu transportera koji se nalaze u bazolateralnoj membrani i kotransportiraju 1 Na + ion, 1 K + ion i 2 Ch ione. Ch ioni se tada izlučuju preko Ch kanala u luminalnoj membrani. S povećanjem unutarstanične koncentracije cAMP-a ti se kanali češće otvaraju. cAMP se stvara u velikim količinama u prisutnosti određenih laksativa i bakterijskih toksina (Clostridium difficile, Vibrio cholerae). Toksin kolere uzrokuje masivan proljev (do 1000 ml/h), koji vrlo brzo može postati opasan po život zbog gubitka vode, K+ iona i HCO 3 - (hipovolemijski šok, hipokalijemija, nerespiratorna acidoza).

Prekomjerna proizvodnja VIP-a tumorima stanica otočića gušterače također dovodi do povećanja koncentracije cAMP u stanicama sluznice, što dovodi do masivnog proljeva opasnog po život - pankreasne "kolere", odnosno sindroma vodene dijareje.

Nakon resekcije ileuma ili dijela debelog crijeva proljev se javlja iz više razloga. Žučne soli, normalno apsorbirane u ileumu, ubrzavaju prolazak sadržaja debelog crijeva (nedovoljna apsorpcija vode). Osim toga, neapsorbirane žučne soli dehidroksiliraju bakterije debelog crijeva. Nastali metaboliti soli potiču izlučivanje NaCl i H 2 O u debelom crijevu. Konačno, zajedno s resektiranim segmentima crijeva, izgubljena je sposobnost aktivne apsorpcije Na +.

Probir na dijareju

Metode ispitivanja

Osnovni, temeljni: kod dugotrajnih proljeva - analiza stolice, KKS. Sedimentacija eritrocita (ESR)/C-reaktivni protein (CRP), procjena funkcije štitnjače, antitijela na endomizij i gliadin, fekalni kalprotektin.

Dodatni: opća analiza urina (UU), procjena (funkcija jetre, sigmoidoskopija praćena irigoskopijom, kolonoskopija, analiza na CA-125.

Pomoćni: testovi za malapsorpciju.

Pojasnite na što pacijent misli kada govori o proljevu. Pacijenti mogu doći jednostavno zbog male promjene u svojim uobičajenim pokretima crijeva ili njihove učestalosti s formiranim fecesom.

Čini se da je đardijaza mnogo češća nego što se dosad mislilo, a uzročnik je teško izolirati iz uzoraka stolice. Ako postoji karakteristična klinička slika (napadaj trajnog proljeva s masnim inkluzijama, popraćen anoreksijom, mučninom i nadutošću, koji se javlja nedugo nakon putovanja), empirijsko liječenje je opravdano.

IBS rijetko uzrokuje noćni proljev.

Bolesnici s gastroenteritisom trebali bi se postojano poboljšati nakon nekoliko dana bolesti, ali simptomi mogu trajati i do 10 dana – upozorite bolesnika na to.

Nemojte biti u zabludi kada dijagnosticirate preljevni proljev kod starijih osoba. Jedini način postavljanja ove dijagnoze je rektalni pregled.

Potrebno je pitati o inozemnim putovanjima i vrsti aktivnosti - ti podaci mogu pomoći u postavljanju dijagnoze i propisivanju liječenja.

Gubitak težine s kroničnim proljevom vrlo vjerojatno ukazuje na ozbiljnu patologiju.

Kod mladih osoba koje su zdrave na svim ostalim organskim sustavima dijagnoza IBS-a moguća je nakon minimalnih pretraga, ali pripazite da je ovo prvi put da takvu dijagnozu postavljamo kod pacijenata srednje ili starije dobi. Ozbiljna patologija često se maskira kao IBS.

Pažljivo procijenite znakove dehidracije kod djece i starijih osoba s proljevom - ako su prisutni, nužna je hospitalizacija.

Inicijalna telefonska konzultacija često je dovoljna u slučajevima akutnog proljeva, međutim, u slučajevima perzistentne (bez kolika) boli u trbuhu potrebno je pregledati bolesnika kako bi se isključila akutna kirurška patologija.

Imajte na umu da akutni proljev u starijih osoba može uzrokovati ili pogoršati zatajenje bubrega, osobito ako uzimaju inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE). Prekinite uzimanje ovih lijekova tijekom liječenja i osigurajte adekvatnost rehidracijske terapije.

Anamneza

Protokol stolice (konzistencija, izgled, količina, učestalost, dinamika, bol), lijekovi, hrana, prethodne epizode proljeva, daleka putovanja.

Povijest trenutne bolesti pomaže razjasniti trajanje i težinu proljeva, okolnosti pod kojima je počeo (putovanje, određena hrana, "sumnjiv" izvor vode), lijekove koji su uzimani (uključujući sve antibiotike u prethodna 3 mjeseca), prisutnost bolovi u trbuhu ili povraćanje, učestalost i vrijeme defekacije, promjene u prirodi stolice, kao i popratne promjene u apetitu, tjelesnoj težini, prisutnost hitnih nagona za defekaciju, tenezmi. Utvrđena je činjenica istodobne pojave proljeva kod osoba koje su bile u kontaktu s bolesnikom.

Procjena stanja različitih sustava pomaže u otkrivanju drugih znakova bolesti koje se javljaju s proljevom, uključujući artralgiju, "valunge" (s karcinoidom, VIPomom, mastocitozom); kronična bol u trbuhu i manifestacije gastrointestinalnog krvarenja (s ulceroznim kolitisom, tumorima).

Anamneza prethodnih bolesti pomaže u prepoznavanju čimbenika rizika za razvoj proljeva (indikacije prisutnosti upalne bolesti crijeva, sindroma iritabilnog crijeva, HIV infekcija, prethodni kirurški zahvati na trbušnim organima (resekcija, anastomoza želuca i crijeva, gušterača resekcija).Potrebno je razjasniti obiteljsku i epidemiološku anamnezu koja pomaže u utvrđivanju činjenice o istovremenom razvoju proljeva kod osoba koje su bile u kontaktu s bolesnikom.

Laboratorijski podaci: krvna slika (anemija? leukocitoza? eozinofilija?), povišen ESR? neravnoteža elektrolita (zbog gubitka tekućine), željezo (nedostatak željeza se često opaža kod celijakije), povišene transaminaze? Jesu li se promijenili parametri rada štitnjače?

Analiza stolice: ukupno 3 x s bakteriološkim pregledom (prvenstveno Clostridium difficile, Yersinien, Campylobacter, s negativnim nalazom na Clostridium perfringens, Klebsiella oxytoca, Salmonella spp. nakon/tijekom perioda antibioze), test na okultnu krv (Haemoccult)

Endoskopija: primarno u slučaju anemije i/ili pozitivnog rezultata Haemoccult testa, kao i u slučaju kronične dijareje (test tkiva kod pacijenata s imunosupresijom zbog CMV infekcije).

Sistematski pregled. Potrebno je procijeniti ravnotežu vode i status hidratacije. Važno je provesti potpuni pregled s posebno pažljivom procjenom abdomena i digitalnim pregledom rektuma za procjenu cjelovitosti sfinktera i test na okultnu krv.

Simptomi i znakovi proljeva

Određeni znakovi ukazuju na prisutnost organske patologije ili teške bolesti s proljevom:

• krv ili gnoj;
• vrućica;
• znakovi dehidracije;
• kronični proljev;
• gubitak težine.

Interpretacija rezultata. Vjerojatnije je da će akutni vodenasti proljev u inicijalno zdrave osobe biti infektivnog podrijetla, osobito tijekom putovanja, putovanja, konzumiranja proizvoda loše kvalitete ili u razvoju epidemija s širenjem infekcije iz jednog izvora.

Akutni krvavi proljev u kombinaciji sa ili bez hemodinamskih poremećaja u inicijalno zdrave osobe daje razlog za sumnju na infekciju enteroinvazivnim bakterijama. Krvarenje iz divertikuluma ili ishemijski kolitis također uzrokuje akutni krvavi proljev. Ako se ponavljaju epizode krvavog proljeva u mlađih bolesnika, treba isključiti upalnu bolest crijeva.

U odsutnosti laksativa i strukturnih promjena u gastrointestinalnom traktu, proljev s velikim volumenom stolice (>1 l/dan) vrlo vjerojatno ukazuje na prisutnost endokrinih patologija. Prisutnost masnih kapljica u stolici, osobito tijekom mršavljenja, ukazuje na prisutnost malapsorpcije.

Proljev koji se prirodno razvija nakon konzumacije određene vrste hrane (na primjer, masne hrane) ukazuje na prisutnost intolerancije na određene komponente hrane. Kod nedavne uporabe antibiotika treba posumnjati na proljev povezan s uzimanjem antibiotika, uklj. kolitis povezan s infekcijom Clostridium difficile.

Priroda kliničkih manifestacija može ukazivati ​​na oštećenje određenog dijela crijeva. U pravilu, s bolestima tankog crijeva, stolica je glomazna, vodenasta ili pomiješana s masnoćom. U bolestima debelog crijeva, stolica je česta, ponekad u malim obrocima, može sadržavati primjesu krvi, sluzi, gnoja i biti popraćena nelagodom u abdomenu. U sindromu iritabilnog crijeva (IBS), abdominalna nelagoda se smanjuje nakon pražnjenja crijeva i povezana je s labavim i/ili čestim pražnjenjima crijeva. Međutim, ti simptomi sami po sebi ne razlikuju IBS od drugih bolesti ili upalnih promjena na rektalnoj sluznici često imaju nagon na defekaciju, tenezme i česte stolice.

Izvancrijevne manifestacije koje pomažu u određivanju prirode patologije uključuju promjene na koži i valunge (s mastocitozom), čvorove u štitnjači, šumove karakteristične za oštećenje desne strane srca (s karcinoidom), limfadenopatiju (s limfomom, AIDS-om), artritis.

Pregled. Za akutni proljev (trajanje< 4 дней), как правило, нет необходимости в специальном обследовании. Исключение составляют пациенты, у которых определяются признаки дегидратации, кровь в стуле, лихорадка, интенсивная боль, гипотензия, симптомы выраженной интоксикации, в особенности пациенты детского, подросткового и пожилого, старческого возраста. Таким больным необходимо провести общий анализ крови, исследовать содержание электролитов, азота мочевины и креатинина в крови. Необходимо провести микроскопический анализ кала, включая оценку содержания лейкоцитов, культуральное исследование кала и -при недавнем применении антибиотиков -исследовать содержание токсинов С. difficile в кале.

Ako se ne može postaviti točna dijagnoza, a prisutnost steatoreje se utvrdi bojanjem Sudan, provodi se kvantitativna procjena gubitka masnoće u fecesu, a zatim se ispituje stanje tankog crijeva enteroklizom ili CT enterografijom (za procjenu anatomskih promjena). ) i endoskopska biopsija (za procjenu stanja sluznice) . Ako se ne identificira patologija tankog crijeva, u prisutnosti "neobjašnjive" steatoreje, provodi se procjena strukture i funkcije gušterače. U nekim slučajevima kapsulnom endoskopijom mogu se otkriti promjene koje nisu otkrivene drugim metodama (uglavnom Crohnova bolest i enteropatija povezana s uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova).

Karakteristika stolice kao što je osmotski “neuspjeh”, koji se izračunava kao 290-2" (koncentracija Na u stolici + koncentracija K u stolici), pokazuje je li proljev sekretorni ili osmotski. Osmotski "neuspjeh”< 50 мэкв/л указывает, что диарея носит характер секреторной; большее значение указывает на осмотический характер. При осмотической диарее необходимо заподозрить скрытый прием Mg-содержащих слабительных (определяемый по содержанию Mg в кале) или мальабсорбцию углеводов (диагностируемую с помощью водородного дыхательного теста, исследования активности лак-тазы и пересмотра диеты).

Za sekretorni proljev neodređenog podrijetla potrebno je ispitivanje kako bi se isključila endokrina patologija (osobito ispitivanje sadržaja gastrina, kalcitonina, vazoaktivnog intestinalnog peptida u serumu, histamina, 5-hidroksiindoloctene kiseline u urinu). Potrebno je pažljivo procijeniti simptome kako bi se prepoznali znakovi bolesti štitnjače i nadbubrežnih žlijezda. Treba razmotriti mogućnost uzimanja laksativa; može se isključiti pregledom stolice na laksative.

Liječenje proljeva

• Davanje otopina elektrolita za ispravljanje dehidracije.
• Za proljev bez krvi i odsutnost općih znakova intoksikacije mogu se propisati lijekovi protiv proljeva.
• Otkažite provocirajuće tvari ili pauzirajte njihovu upotrebu:
  • hrane (hranjenje na sondu), izbjegavajte npr. slabo apsorbirane ugljikohidrate (fruktoza, sorbitol). Na učestalost proljeva može se utjecati promjenom sastava sobne dijete (na primjer, količina ugljikohidrata, masti i razina osmolarnosti), bolje je koristiti formulacije s niskom osmolarnošću i balastnim tvarima. Kontinuirano hranjenje (isisavanje) može smanjiti proljev.
  • lijekovi (laksativi, prokinetici, antibiotici): ako je klinički potrebno napraviti pauzu ili prekinuti i pratiti tijek bolesti.
• Simptomatska terapija:
  • nadoknada tekućine i elektrolita, ponekad uzimanje otopina glukokortikoida
  • ako postoji opasnost od pothranjenosti, započeti istodobnu parenteralnu prehranu ako je indicirana
  • ponekad uzimati lijekove protiv proljeva: loperamid (u početku 2-4 mg), antikolinergike ili opioide, oprez: opasnost od paralitičkog ileusa.
• Antibiotska terapija, kao što je teška infekcija bakterijom Clostridium difficile ili drugi potvrđeni bakterijski proljev.

U slučaju teškog proljeva potrebno je nadoknaditi gubitak vode i elektrolita kako bi se izbjegla dehidracija, poremećaj metabolizma soli i acidoza. U pravilu je indicirana parenteralna primjena plazma nadomjestaka koji sadrže NaCl, KCL i glukozu. Uvođenje soli za neutralizaciju kiseline (Na laktat, acetat, HCO 3) indicirano je kada je sadržaj HC03 u serumu< 15 мэкв/л. При нетяжелой диарее и отсутствии сильной рвоты можно проводить пероральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами. В случаях, когда требуется массивное возмещение потерь воды и электролитов (например, при холере), растворы для регидратации назначают одновременно внутрь и парентерально.

Proljev je samo jedan simptom. Osnovna bolest se liječi, ali često je potrebno pribjeći simptomatskim lijekovima. Proljev se smanjuje oralnom primjenom loperamida, difenoksilata, kodein fosfata i tinkture opijuma s kamforom.

Budući da uzimanje lijekova protiv proljeva može pogoršati tijek kolitisa povezanog s infekcijom C. difficile i povećati vjerojatnost razvoja hemolitičko-uremičkog sindroma zbog infekcije bakterijom Escherichia coli koja proizvodi Shiga toksin, ti se lijekovi ne smiju propisivati ​​za proljev s krvlju nespecificiranih podrijetlo. Indikacije za primjenu antidijaroika trebaju biti ograničene na slučajeve vodenastog proljeva bez znakova opće intoksikacije. Međutim, nema uvjerljivih dokaza da uzimanje antidijaroika produljuje razdoblje eliminacije patogenih bakterija.

Za ponudu: Parfenov A.I. DIJAREJA // Rak dojke. 1998. br. 7. str. 6

Razmatraju se etiologija i patogenetski mehanizmi sekretorne, osmotske, diskinetičke i eksudativne dijareje. Predloženi su algoritmi za prepoznavanje bolesti koja je uzrokovala akutni ili kronični proljev. Preporuča se režim liječenja proljeva ovisno o prevladavajućem patogenetskom mehanizmu.

Razmatraju se etiologija i patogenetski mehanizmi sekretorne, osmotske, diskinetičke i eksudativne dijareje. Predloženi su algoritmi za prepoznavanje bolesti koja je uzrokovala akutni ili kronični proljev. Preporuča se režim liječenja proljeva ovisno o prevladavajućem patogenetskom mehanizmu.

U radu se obrađuju etiologija i patogenetski mehanizmi sekretornih, osmotskih, diskinetičkih i eksudativnih proljeva, predlažu algoritmi za otkrivanje bolesti u podlozi akutnog ili kroničnog proljeva, preporučuje se režim liječenja proljeva u odnosu na prevalentni patogenetski mehanizam.

A.I. Parfenov - doktor medicinskih znanosti, voditelj. Odjel za patologiju tankog crijeva, Središnji istraživački institut za gastroenterologiju

A.I.Parfenov, dr. med., voditelj odjela za patologiju tankog crijeva, Središnji istraživački institut za gastroenterologiju

Uvod

Tradicionalna ideja da bi normalna učestalost pražnjenja crijeva trebala biti jednom dnevno, ujutro, nije uvijek točna. Defekacija je podložna znatnoj varijabilnosti i brojnim vanjskim utjecajima. Ova funkcija crijeva uvelike varira s dobi i na nju utječu individualni fiziološki, prehrambeni, društveni i kulturni čimbenici. U zdravih osoba učestalost stolice može varirati od 3 puta dnevno do 3 puta tjedno, a samo promjene u volumenu i konzistenciji stolice, kao i primjesa krvi, gnoja ili neprobavljene hrane, ukazuju na bolest.

Definicija

Težina stolice zdravih odraslih osoba kreće se od 100 do 300 g/dan, ovisno o količini vlakana u hrani i količini vode i neprobavljenih tvari koje su u njoj preostale. Proljev je često ili jednokratno pražnjenje crijeva s oslobađanjem tekućeg izmeta. Proljev može biti akutan ako ne traje duže od 2-3 tjedna, a kroničan ako rijetka stolica traje dulje od 3 tjedna. Pojam kroničnog proljeva uključuje i sustavno obilne stolice, čija težina prelazi 300 g/dan. Međutim, za ljude koji jedu hranu bogatu biljnim vlaknima, ova težina stolice može biti normalna. Vodenasti proljev nastaje kada se količina vode u stolici poveća sa 60 na 70%. U bolesnika s poremećenom apsorpcijom hranjivih tvari prevladava polifekalna tvar, tj. neuobičajeno velika količina izmeta koja se sastoji od neprobavljenih ostataka hrane. U slučaju poremećaja crijevne motorike, stolica može biti česta i tekuća, ali dnevna količina ne smije biti veća od 200-300 g. Dakle, početna analiza karakteristika proljeva omogućuje utvrđivanje uzroka povećanja količine fecesa i može olakšati dijagnozu i izbor metode liječenja.

Patofiziologija proljeva

Proljev je klinička manifestacija poremećene apsorpcije vode i elektrolita u crijevima. Patogeneza proljeva različitih etiologija ima mnogo zajedničkog. Sposobnost tankog i debelog crijeva da apsorbiraju vodu i elektrolite je ogromna. Svaki dan osoba dobije oko 2 litre vode iz hrane. Volumen endogene tekućine koja ulazi u crijevnu šupljinu kao dio probavnih sekreta doseže prosječno 7 l (slina - 1,5 l, želučani sok - 2,5 l, žuč - 0,5 l, sok gušterače - 1,5 l, crijevni sok - 1 l). Od ukupne količine tekućine, čiji volumen doseže 9 litara, samo 100 - 200 ml, tj. oko 2% se izluči fecesom, ostatak vode apsorbira se u crijevima. Većina tekućine (70 - 80%) apsorbira se u tankom crijevu. Tijekom dana u debelo crijevo uđe od 1 do 2 litre vode, apsorbira se 70 %, a fecesom se izgubi samo 100 - 150 ml. Čak i manje promjene u količini tekućine u stolici dovode do promjene njezine konzistencije (neformirana ili tvrđa od normalne).
Tablica 1. Patogeneza proljeva

Transport (apsorpcija i izlučivanje) vode u crijevu ovisi o transportu elektrolita. Vodu i elektrolite apsorbiraju i izlučuju enterociti i kolonociti. Vilozni epitel osigurava apsorpciju iona natrija, klora i vode. Njihovo izlučivanje događa se u epitelu kripte. Tijekom dana s hranom i sokovima u crijeva ulazi 800 mmol natrija, 100 mmol kalija i 700 mmol klora. Apsorpcija vode je pasivni sekundarni proces povezan s transportom iona, prvenstveno natrija. Neke tvari, poput glukoze i aminokiselina, potiču apsorpciju iona i vode. U tankom crijevu prevladava pasivni transport vode i iona, što je posljedica visoke propusnosti membrana enterocita. Apsorpcija vode i iona odvija se kroz međustanične prostore. U ileumu i debelom crijevu natrij se apsorbira mehanizmom koji ovisi o energiji, tj. aktivno. Ovaj mehanizam osigurava transport natrija protiv gradijenta kemijske koncentracije, negativnog električnog naboja sluznice, au nekim slučajevima i protiv protoka tekućine. Aktivni transport natrija stimuliraju d-heksoze i neke aminokiseline. U ovom slučaju transportni mehanizam uključuje uobičajeni transporter četkaste granice za glukozu, aminokiselinu i natrij.
Tablica 2. Lijekovi koji uzrokuju proljev

Konačna retencija natrija i vode događa se u debelom crijevu. Apsorbira se do 70% natrija koji ulazi u debelo crijevo. Aktivni transport natrija provodi se u debelom crijevu elektrogenskim putem pomoću natrijeve pumpe ili kombinacije natrija s vodikovim ionom, klor ili bikarbonat. Natrij, aktivno apsorbiran iz lumena debelog crijeva u paracelularne vodene kanale, povećava osmotski tlak u njima, a posljedično i hidrostatski tlak u njima. Povećanje hidrostatskog tlaka uzrokuje upijanje vode kroz slabopropusnu membranu kapilara u krvnu plazmu. Dakle, voda se apsorbira pasivno, nakon natrija. Debelo crijevo može apsorbirati do 5 litara vode dnevno. Ako u njega uđe više tekućine, pojavljuje se proljev. Takvi poremećaji nastaju zbog poremećaja probave, apsorpcije, sekrecije i motiliteta crijeva. U ovom slučaju tanko i debelo crijevo moraju se promatrati kao jedna fiziološka jedinica.

Etiologija i patogeneza

U tablici 1 Prikazani su glavni tipovi proljeva i patogenetski mehanizmi koji su u njihovoj osnovi. U patogenezi proljeva sudjeluju četiri mehanizma: intestinalna hipersekrecija, povišeni osmotski tlak u crijevnoj šupljini, poremećena prohodnost crijevnog sadržaja i intestinalna hipereksudacija. Mehanizmi proljeva su usko povezani, međutim, svaku bolest karakterizira dominantan tip poremećaja transporta iona. Ovo objašnjava značajke kliničkih manifestacija različitih vrsta proljeva.

Sekretorni proljev

Sekretorni proljev razvija se zbog povećanog aktivnog izlučivanja natrija i vode u lumen crijeva. Glavni aktivatori ovog procesa su bakterijski toksini (npr. endotoksin kolere), enteropatogeni virusi, neki lijekovi i biološki aktivne tvari. Tipičan primjer sekretornog proljeva je proljev uzrokovan kolerom. Sekretorni učinak je posredovan posrednikom 3"-5"-AMP. Endotoksin kolere i mnoge druge tvari povećavaju aktivnost adenil ciklaze u stijenci crijeva uz stvaranje cAMP-a. Zbog toga se povećava volumen izlučene vode i elektrolita. Time se luči velika količina natrija.
Tablica 3. Načela liječenja različitih vrsta kroničnih proljeva

Sekretorne proljeve uzrokuju i slobodne žučne kiseline i dugolančane masne kiseline, sekretin, vazoaktivni peptid, prostaglandini, serotonin i kalcitonin, kao i laksativi koji sadrže antroglikozide (list sene, kora krkavine, rabarbara) i ricinusovo ulje.
Sekretorni oblik karakterizira bezbolan, obilan vodenasti proljev (obično više od 1 litre). Ako postoji malapsorpcija žučnih kiselina ili loša kontraktilna funkcija žučnog mjehura, izmet obično postaje svijetložute ili zelene boje. Osmolarni tlak crijevnog sadržaja tijekom sekretornog proljeva znatno je niži od osmolarnog tlaka krvne plazme.

Hiperosmolarni proljev

Hiperosmolarni proljev nastaje zbog povećanja osmotskog tlaka himusa. Povećanje osmotskog tlaka u crijevnoj šupljini opaženo je s nedostatkom disaharidaze (na primjer, s intolerancijom na laktozu), s malapsorpcijskim sindromom, s povećanim unosom osmotski aktivnih tvari u crijevo (laksativi soli koji sadrže ione magnezija i fosfora, antacidi, sorbitol , itd.).
Kod hiperosmolarnog proljeva stolica je obilna (polifekalna tvar) i može sadržavati veliku količinu poluprobavljenih ostataka hrane (steatoreja, kreatoreja, itd.). Njegov osmotski tlak veći je od osmotskog tlaka krvne plazme.

Hiper- i hipokinetički proljev

Važan čimbenik u razvoju proljeva je poremećaj prolaska crijevnog sadržaja. Laksativi i antacidi koji sadrže magnezijeve soli pridonose povećanju brzine prolaska. Povećanje i smanjenje motoričke aktivnosti crijeva posebno se često opaža u bolesnika s neurogenim proljevom i sindromom iritabilnog crijeva. Uz hiper- i hipokinetičku dijareju, stolica je tekuća ili tjestasta, nije obilna. Osmotski tlak crijevnog sadržaja približno odgovara osmotskom tlaku krvne plazme.

Hipereksudativni proljev

Hipereksudativni proljev nastaje zbog “izbacivanja” vode i elektrolita u lumen crijeva kroz oštećenu sluznicu i praćen je izlučivanjem proteina u lumen crijeva. Ova vrsta proljeva opaža se kod upalnih bolesti crijeva: Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa, crijevne tuberkuloze, salmoneloze, dizenterije i drugih akutnih crijevnih infekcija. Hipereksudativni proljev također se može primijetiti kod malignih neoplazmi i ishemijskih crijevnih bolesti. Kod hipereksudativnog proljeva stolica je tekuća, često s krvlju i gnojem. Osmotski tlak fecesa često je viši od osmotskog tlaka krvne plazme.

Klinička obilježja proljeva

Razlikuju se akutni i kronični proljev.
Akutni proljev. Proljev se smatra akutnim ako ne traje duže od 2 do 3 tjedna i nema povijesti sličnih epizoda. Njegovi uzroci su infekcije, upalni procesi u crijevima i lijekovi. Akutni infektivni proljev karakterizira opća slabost, vrućica, nedostatak apetita, a ponekad i povraćanje. Često je moguće utvrditi povezanost s konzumacijom nekvalitetne hrane i putovanjima (turistički proljev). Značajke kliničke slike ovise o vrsti uzročnika akutne crijevne infekcije. Dakle, povraćanje je tipičnije za infekcije izazvane hranom uzrokovane stafilokokom, a gotovo se nikada ne pojavljuje u bolesnika sa salmonelozom i dizenterijom. Krvava, rijetka stolica ukazuje na oštećenje crijevne sluznice patogenim mikrobima kao što su Shigella Flexner i Sonne, Campylobacter jejuni ili E. coli s enteropatogenim svojstvima. Akutni krvavi proljev može biti prva manifestacija ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti. U akutnom obliku, stanje bolesnika je ozbiljno zbog opijenosti i bolova u trbuhu.

Mnogi lijekovi uzrokuju proljev. U tablici 2 navodi glavne lijekovi koji mogu uzrokovati proljev. Kod pseudomembranoznog kolitisa, koji nastaje kao posljedica antibiotske terapije, javlja se teški oblik proljeva, karakteriziran iznenadnim, teškim vodenastim proljevom, ponekad s malo krvi u stolici, kao i visokom temperaturom. U drugim slučajevima, proljev ne pogoršava opće stanje i prestaje nakon prekida uzimanja lijeka.
Ispitivanje pacijenta omogućuje procjenu stupnja dehidracije. Uz značajan gubitak vode i elektrolita, koža postaje suha, njen turgor se smanjuje, a opažaju se tahikardija i hipotenzija. Zbog velikih gubitaka kalcija postoji sklonost grčevima, kojima može prethoditi simptom "mišićnog valjka" koji se uočava pri štipanju ili udarcu u biceps brachii mišić. Uz uobičajeni fizikalni pregled potrebno je pregledati bolesnikovu stolicu i napraviti proktološki pregled. Prisutnost krvi u stolici, analnoj fisuri, paraproktitisu ili fistuloznom traktu daje razlog za pretpostavku da pacijent ima Crohnovu bolest. Prilikom mikroskopiranja stolice od velike je važnosti identificirati upalne stanice, mast, protozoe i jaja glista.
Sigmoidoskopija vam omogućuje postavljanje dijagnoze ulceroznog kolitisa (krvarenje, lako ranjiva sluznica, često s erozivno-ulcerativnim promjenama), dizenterije (erozivni proktosigmoiditis), kao i pseudomembranoznog kolitisa na temelju otkrivanja karakterističnih gustih fibrinoznih naslaga u obliku plakete. Odsutnost plakova još ne isključuje mogućnost ove komplikacije antibakterijske terapije, budući da se patološke promjene mogu lokalizirati u proksimalnim dijelovima debelog crijeva.

Liječenje

Proljev nije bolest, već simptom. Stoga je za etiološko ili patogenetsko liječenje neophodna nozološka dijagnoza. U tablici 3 navedene su bolesti sa sličnim mehanizmima nastanka proljeva te su navedeni principi liječenja za svaki tip proljeva. Kako se vidi iz stol 3 , liječenje proljeva ima neke značajke ovisno o njegovoj patogenezi. Neki terapijski pristupi zajednički su za svaki od 4 tipa proljeva. To uključuje prehranu, propisivanje antibakterijskih lijekova i simptomatskih sredstava (adsorbenti, astringenti i omotači).

Dijeta

Kod crijevnih bolesti praćenih proljevom prehrana bi trebala pomoći u inhibiciji peristaltike i smanjenju izlučivanja vode i elektrolita u lumen crijeva. Skup proizvoda u sastavu i količini hranjivih tvari mora odgovarati enzimskim mogućnostima patološki promijenjenog tankog crijeva. S tim u vezi, kod proljeva se uvijek u većoj ili manjoj mjeri poštuje princip mehaničke i kemijske poštede, ovisno o težini procesa. Tijekom akutnog razdoblja proljeva isključena je hrana koja pojačava motoričku evakuaciju i sekretorne funkcije crijeva. Dijeta br. 4b gotovo u potpunosti ispunjava ove zahtjeve. Propisuje se tijekom razdoblja pogoršanja proljeva. Fiziološka dijeta s ograničenjem kuhinjske soli na 8 - 10 g/dan, umjereno ograničenje mehaničkih i kemijskih iritansa probavnog trakta, isključenje hrane koja pojačava proljev, fermentaciju i truljenje u crijevima, kao i jakih stimulansa. želučane sekrecije. Sva se jela kuhaju na pari i jedu pire.

Antibakterijski lijekovi

Bakterijski pripravci

Neki bakterijski lijekovi mogu se propisati za proljev različitog podrijetla kao alternativna terapija. To uključuje bactisubtil, linex i enterol.
Bactisubtil je bakterijska kultura IP-5832 u obliku spora s dodatkom kalcijevog karbonata, bijele gline, titanijevog oksida i želatine. Za akutni proljev, lijek se propisuje 1 kapsula 3-6 puta dnevno, u teškim slučajevima doza se može povećati na 10 kapsula dnevno. Za kronični proljev, bactisubtil se propisuje 1 kapsula 2 - 3 puta dnevno. Lijek treba uzeti 1 sat prije jela.
Enterol sadrži liofiliziranu kulturu Saecharamyces doulardii. Lijek se propisuje 1 - 2 kapsule 2 - 4 puta dnevno, tijek liječenja je 3 - 5 dana. Enterol je posebno učinkovit kod proljeva koji se razvija nakon terapije antibioticima.
Ostali bakterijski lijekovi (bifidumbacterin, bificol, lactobacterin, linex, acylact, normaflor) obično se propisuju nakon tečaja antibakterijske terapije. Tijek liječenja bakterijskim lijekovima može trajati do 1 - 2 mjeseca.
Hilak-forte je sterilni koncentrat metaboličkih produkata normalne crijevne mikroflore: mliječne kiseline, laktoze, aminokiselina i masnih kiselina. Ove tvari pomažu obnoviti biološku okolinu crijeva, neophodnu za postojanje normalne mikroflore, i potiskuju rast patogenih bakterija.
Hilak-forte se propisuje 40-60 kapi 3 puta dnevno. Nakon 2 tjedna, doza lijeka se smanjuje na 20-30 kapi 3 puta dnevno i liječenje se nastavlja još 2 tjedna.

Simptomatski lijekovi

Ova skupina uključuje adsorbente koji neutraliziraju organske kiseline, astringente i sredstva za oblaganje. To uključuje smecta, attapulgite, tannacomp.
Smecta sadrži dioktaedarski smektit - tvar prirodnog podrijetla koja ima izražena adsorbirajuća svojstva i ima zaštitni učinak na crijevnu sluznicu. Budući da je stabilizator mukozne barijere i ima svojstva omotača, smekta štiti sluznicu od toksina i mikroorganizama. Propisuje se 3 g (1 vrećica) 3 puta dnevno 15 - 20 minuta prije jela u obliku kaše (sadržaj vrećice se otopi u 50 ml vode). S obzirom na izražena adsorpcijska svojstva lijeka, smectu treba uzimati odvojeno od drugih lijekova.
atapulgit je prirodni pročišćeni aluminij-magnezijev silikat u koloidnom obliku. Attapulgit ima visoku sposobnost adsorpcije patogenih uzročnika i vezanja toksičnih tvari, čime pomaže u normalizaciji crijevne flore. Lijek se ne apsorbira iz gastrointestinalnog trakta i koristi se za akutni proljev različitog podrijetla. Početna doza za odrasle je 4 tablete, zatim nakon svake stolice još 2 tablete. Maksimalna dnevna doza je 14 tableta. Tablete treba progutati bez žvakanja, s tekućinom. Trajanje liječenja atapulgitom ne smije biti dulje od 2 dana. Lijek ometa apsorpciju istodobno propisanih lijekova, osobito antibiotika i antispazmodika, pa bi interval između uzimanja atapulgita i drugih lijekova trebao biti nekoliko sati.
Tannacomp- kombinirani lijek. Sadrži tanin albuminat (0,5 g) i etakridin laktat (0,05 g). Tanin albuminat (taninska kiselina u kombinaciji s proteinima) ima adstringentna i protuupalna svojstva. Etakridin laktat - djeluje antibakterijski i antispastično. Tannacomp se koristi za prevenciju i liječenje proljeva različitog porijekla. Kako bi se spriječio proljev među turistima, lijek se propisuje u 1 tableti. dva puta dnevno, za liječenje - 1 tableta. 4 puta dnevno. Liječenje se završava prestankom proljeva. Za kronični proljev, lijek se propisuje u 2 tablete. 3 puta dnevno tijekom 5 dana.
Kalcijev polikarbofil koristi se kao simptomatski lijek za neinfektivni proljev. Lijek se propisuje 2 kapsule dnevno tijekom 8 tjedana.
Za liječenje hologenog proljeva uzrokovanog žučnim kiselinama, uspješno se koriste smole ionske izmjene - kolestiramin, vazazan, kvestran.
Kolestiramin Propisati 4 g 2 - 3 puta dnevno tijekom 5 - 7 dana.

Regulatori motora

Loperamid hidroklorid naširoko se koristi za liječenje proljeva, koji smanjuje crijevni tonus i motilitet, očito zbog vezanja na opijatne receptore. Za razliku od drugih opioida, loperamid ne proizvodi središnje učinke slične opijatima, uključujući blokadu propulzije tankog crijeva. Antidijaroični učinak lijeka ostvaruje se putem m-opijatnih receptora enterinskog sustava. Postoje dokazi da izravna interakcija s enteričkim opijatnim receptorima mijenja funkciju epitelnih stanica smanjenjem izlučivanja i poboljšanjem apsorpcije. Antisekretorni učinak popraćen je smanjenjem motoričke funkcije crijeva. Za akutni proljev, početna doza loperamida je 2 kapsule, zatim se propisuje 1 (0,002 g) kapsula nakon svakog pražnjenja crijeva; u slučaju rijetke stolice - sve dok se broj pražnjenja crijeva ne smanji na 1 - 2 dnevno. Maksimalna dnevna doza za odrasle je 8 kapsula. Ako se pojavi normalna stolica i nema pražnjenja crijeva unutar 12 sati, liječenje loperamidom treba prekinuti. Moguće nuspojave: suha usta, bolovi u trbuhu, nadutost, mučnina, povraćanje, zatvor, slabost, pospanost, vrtoglavica i glavobolja. Kontraindikacije: ulcerozni kolitis, pseudomembranozni kolitis, akutna dizenterija. Loperamid treba propisivati ​​s velikim oprezom bolesnicima s oštećenom funkcijom jetre.
Trenutno je u tijeku potraga za lijekovima koji utječu na procese apsorpcije i izlučivanja u crijevima. Somatostatin ima ova svojstva. Ovaj hormon povećava brzinu apsorpcije vode i elektrolita, smanjuje koncentraciju vazoaktivnih intestinalnih peptida u krvi te smanjuje učestalost pražnjenja crijeva i težinu fekalija.
Oktreotid- sintetski analog somatostatina - može se uspješno koristiti za teške oblike sekretornih i osmotskih proljeva različitog podrijetla; propisuje se 100 mcg supkutano 3 puta dnevno.
Kod proljeva različitog podrijetla mogu se koristiti antagonisti kalcija - verapamil i riodipin.
U nekim slučajevima liječenje može trajati nekoliko tjedana ili čak mjeseci. U slučaju proljeva nakon resekcije crijeva ili hiperkinezije debelog crijeva, liječenje se nastavlja do 3-4.

Koji su simptomi i uzroci osmotskog proljeva, kako ga liječiti, kakvu dijetu slijediti.

Što je osmotski proljev

Osmotski proljev je vrsta proljeva. Javlja se zbog velike količine otopljene hrane koja ostaje u crijevima, a voda se ne može u potpunosti apsorbirati. Ovaj višak vode čini stolicu tanjom.

Osmotski proljev sličan je sekretornom proljevu.

Osmotski proljev se javlja kada jedete hranu koja se ne može potpuno razgraditi. Sekretorni proljev nastaje kada tijelo otpušta elektrolite u crijeva. To uzrokuje nakupljanje vode.

Glavni simptom osmotske dijareje je labava i vodenasta stolica. Ali mogu postojati i drugi simptomi:

• Bolovi u trbuhu
• Mjehurići
• Mučnina

Osmotski proljev može imati ozbiljne simptome. Ako ih imate, odmah se obratite svom liječniku:

• Krv u crijevima
• Gnoj u crijevima
• Pokreti crijeva boje ili konzistencije katrana
• Toplina
• Dehidracija

Uzroci osmotske dijareje

Osmotski proljev nastaje zbog hrane koja se ne apsorbira, već uvlači vodu u crijeva. Hrana koja može uzrokovati osmotski proljev:

• Mliječni proizvodi
• Umjetni zaslađivači (aspartam i saharin)
• Voćni sokovi

Osmotski proljev može biti nuspojava određenih lijekova:

• Antibiotici
• Lijekovi za krvni tlak
• Laksativi koji sadrže natrijev fosfat, magnezijev sulfat i magnezijev fosfat
• Kemoterapija
• Terapija visokim dozama zračenja
• uklanjanje žučnog mjehura

Liječenje osmotske dijareje

Osmotski proljev traje nekoliko dana. Liječnik preporučuje liječenje kod kuće jednostavnom dijetom i lijekovima protiv proljeva koji se izdaju bez recepta.

Sljedeće proizvode treba ograničiti ili eliminirati:

• Mliječni proizvodi
• Šećer
• Umjetni zaslađivači
• Alkohol
• Proizvodi s kofeinom
• Gazirana pića
• Mahunarke
• Povrće bogato vlaknima
• Orašasti plodovi i sjemenke
• Proizvodi od cjelovite pšenice ili kukuruza

• Krušni proizvodi od bijelog brašna (bijeli kruh ili tjestenina)
• bijela riža
• Povrće kuhano na pari
• Banane
• Pečena ili pržena piletina bez kože
• Kuhani krumpir bez kože