Egipres kapsule - upute za uporabu. Medicinski priručnik geotar Upotreba u djetinjstvu

Suvremeni pristup liječenju arterijske hipertenzije je primjena fiksnih kombinacija antihipertenziva. To je zgodno jer se smanjuje broj popijenih tableta i povećava pridržavanje terapije. Jedan od takvih kombiniranih lijekova je Egipres koji sadrži dvije djelatne tvari: amlodipin i ramipril.

Mehanizam djelovanja

Da bismo razumjeli djelovanje lijeka, potrebno je razumjeti mehanizam djelovanja njegovih pojedinačnih komponenti. Aktivne tvari, kada se uzimaju zajedno, međusobno pojačavaju korisna svojstva.

amlodipin

Ova komponenta Aegipresa pripada dihidropiridinskim antagonistima kalcija. Sprječava prodiranje kalcija izravno u stanicu glatkih mišića, što dovodi do opuštanja mišićnog sloja vaskularne stijenke. Kao rezultat, vaskularni spazam se uklanja i krvni tlak se smanjuje. Proširenje arterija koje opskrbljuju srce popraćeno je povećanim protokom krvi i smanjenjem hipoksije miokarda. Naknadno opterećenje srca se smanjuje, dok učestalost njegovih kontrakcija ostaje nepromijenjena. Potreba miokarda za kisikom se smanjuje. Tako se ostvaruju dva glavna učinka: antihipertenzivni i antianginozni.

Kod većine bolesnika s koronarnom bolesti srca (CHD) redovita terapija usporava proces zadebljanja intime-medije u karotidnim arterijama. Smanjuje se broj napada angine i broj hospitalizacija zbog razvoja nestabilnih oblika koronarne bolesti i progresije kroničnog zatajenja srca (KZS). Smanjuje se vjerojatnost smrti uzrokovane kardiovaskularnim komplikacijama poput srčanog i moždanog udara. Liječenje vam omogućuje da odgodite intervencije na arterijama srca, koje su potrebne za poboljšanje opskrbe miokarda krvlju.

Ovaj blokator kalcijevih kanala ne pogoršava stanje bolesnika čiji CHF dosegne III i IV funkcionalnu klasu, kada je potrebna primjena diuretika i digoksina. Iako oni ljudi koji razviju CHF ne zbog ishemijske bolesti srca, već iz drugih razloga, postoji mogućnost plućnog edema. Lijek ne utječe na metaboličke procese, uključujući sadržaj lipida.

Ramipril

Ovaj ACE inhibitor sam po sebi nije aktivna tvar. Prolazeći kroz jetru, podvrgava se biotransformaciji uz stvaranje aktivnog metabolita - ramiprilata. Djelovanje ovog spoja usmjereno je na suzbijanje učinaka angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE). Glavna svrha ACE je sudjelovanje u procesu pretvorbe angiotenzina I u angiotenzin II. Ova biološki aktivna tvar povećava vaskularni tonus i potiče uništavanje bradikinina, koji širi krvne žile. Nakon uzimanja Egipresa uočava se dilatacija arterija, što je dodatno pospješeno supresijom razgradnje bradikinina. Kako se vaskularni tonus smanjuje, tlak pada.

Redovitom terapijom postiže se kardioprotekcija i bilježi povoljan učinak na arterijski endotel. Pod utjecajem ramiprilata stimulira se aktivnost kalikrein-kinin sustava u tkivima i krvi. Kao posljedica povećane proizvodnje prostaglandina, potiče se sinteza dušikovog oksida u vaskularnom endotelu, što također dodatno pridonosi njihovoj dilataciji. Blokiranjem stvaranja angiotenzina II smanjuje se stvaranje aldosterona, a povećava sadržaj iona kalija u plazmi. Istovremeno, natrij i voda se ne zadržavaju.

Uz redovitu upotrebu takve ljekovite tvari, uočava se usporavanje procesa hipertrofije miokarda lijeve klijetke, kao i mišićnog sloja vaskularnog zida. Postopterećenje i predopterećenje srca se smanjuju, minutni volumen srca se povećava, a tjelesna aktivnost se bolje podnosi. Ako postoji patologija bubrega (nefropatija) bilo kojeg podrijetla, uključujući dijabetes melitus, tada Egipres pomaže usporiti napredovanje zatajenja bubrega, kao i smanjiti gubitak proteina urinom (albuminurija). Ako nema takve patologije, tada je rizik od nefropatije i mikroalbuminurije značajno smanjen.

Redovita primjena lijeka usporava razvoj kroničnog zatajenja srca i njegovu progresiju. Zahvaljujući ramiprilu postiže se smanjenje rizika od srčanog i moždanog udara, a smanjuje se i vjerojatnost smrti od patologije srca i krvnih žila.

Farmakokinetika

Unatoč sinergijskom djelovanju, ljekovite tvari koje čine Egipres različito se ponašaju u ljudskom organizmu.

amlodipin

Nakon što ova aktivna tvar uđe u tijelo, počinje se aktivno apsorbirati. Konzumiranje hrane ne utječe na ovaj proces. Vršne koncentracije u plazmi postižu se 6-12 sati kasnije. Bioraspoloživost u prosjeku iznosi od 64 do 80%. 97% vezano za proteine ​​plazme. Prodire u središnji živčani sustav. Poluživot se kreće od 35 do 50 sati, ali u bolesnika s teškom disfunkcijom jetre ili teškim zatajenjem srca može biti i do 60 sati. Lijek djeluje sporo, djelovanje se javlja 2-4 sata nakon primjene. Antihipertenzivni učinak traje 24 sata.

Stabilna koncentracija aktivne tvari stvara se nakon tjedan dana redovite uporabe. Amlodipin se 90% metabolizira u jetri uz stvaranje neaktivnih tvari. Mala količina (10%) ostaje u aktivnom obliku i izlučuje se iz tijela zajedno s metabolitima (60%) bubrežnom filtracijom. Preostalih 20-30% neaktivne tvari eliminira se kroz gastrointestinalni trakt. Trenutno nema podataka o sposobnosti prolaska u majčino mlijeko.

Ramipril

Ova ljekovita tvar se također brzo apsorbira u probavnom sustavu (do 60%). Ako se tablete (kapsule) uzimaju nakon jela, brzina apsorpcije se smanjuje, ali se količina lijeka koja ulazi u tijelo ne smanjuje. Bioraspoloživost, ovisno o dozi, može se kretati od 15 do 28%, a njegov aktivni metabolit (ramiprilat), formiran u jetri, doseže 45%. Vršna koncentracija ramiprila u plazmi postiže se nakon 1 sata, a ramiprilata nakon 2-4 sata. Stabilne koncentracije se postižu nakon 4 dana. Vezanje ramiprila na proteine ​​plazme je 73%, a ramiprilata 56%.

Krvni tlak počinje padati 1-2 sata nakon primjene. Maksimalni antihipertenzivni učinak uočen je nakon 3-6 sati. Učinak traje 24 sata. Uz redovitu upotrebu krvni tlak će se stabilizirati za 3-4 tjedna. Nakon prekida terapije nema sindroma ustezanja.

Polako se eliminira iz tijela. Ramipril može postojati u plazmi i tkivima do 4-5 dana. Većina lijeka i njegovih metabolita uklanja se iz tijela putem bubrega (do 70%), ostatak prolazi kroz crijeva. Ako je funkcionalna sposobnost bubrega smanjena, klirens kreatinina manji od 60 ml/min, tada lijek dulje ostaje u tijelu. Stoga njegova koncentracija u krvi postaje veća nego kod zdrave osobe. Ako je funkcija jetre oštećena, uzimanje visokih doza (10 mg) prati odgođeno stvaranje ramiprilata i njegovo sporo izlučivanje. U bolesnika s CHF koncentracija aktivnog metabolita povećava se 1,5 puta, ponekad malo više.

Indikacije za uporabu i pravila uporabe

Prema uputama za uporabu, lijek Egipres ima samo jednu indikaciju - arterijsku hipertenziju. Njegov recept je moguć u slučajevima kada liječnik preporučuje uzimanje i amlodipina i ramiprila. Nemoguće je započeti terapiju s fiksnom kombinacijom, jer ne postoji mogućnost promjene doze jedne ili druge komponente. Za početak se preporučuje monoterapija - primjena aktivnih tvari odvojeno jedna od druge. Nakon odabira doze, propisana je odgovarajuća doza Egipresa.

Lijek se uzima jednom dnevno. To možete učiniti prije ili poslije jela, ali po mogućnosti u isto vrijeme. Ako se paralelno koriste diuretici, potrebno je redovito kontrolirati razinu kalija u krvnoj plazmi, kao i funkciju bubrega. Ovo se pravilo poštuje pri liječenju starijih bolesnika i osoba koje pate od zatajenja bubrega. ACE inhibitor treba propisivati ​​s velikim oprezom u slučajevima zatajenja jetre.

Kada je liječenje kontraindicirano

Postoje mnoge kontraindikacije za upotrebu:

• individualna netolerancija na komponente Egipresa, kao i druge ACE inhibitore i dihidropiridine;
• pretjerano nizak krvni tlak (ispod 90 mmHg);
• stanje šoka;
• hemodinamska nestabilnost;
• stenoza (suženje) obiju bubrežnih arterija i arterije koja opskrbljuje krvlju jedini funkcionalni bubreg;
• srčane mane stečenog i kongenitalnog podrijetla - teška stenoza mitralnog i aortalnog ventila, stenoza aorte, hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija;
• akutni infarkt miokarda tijekom razdoblja hemodinamske nestabilnosti s razvojem zatajenja srca, kompliciran teškim aritmijama iu prisutnosti cor pulmonale;
• srčana dekompenzacija;
• prekomjerna proizvodnja aldosterona kore nadbubrežne žlijezde - primarni hiperaldosteronizam;
• značajno smanjenje bubrežne funkcije kada je klirens kreatinina manji od 20 ml/min/1,73 m2;
• povijest angioedema (angioedem);
• nefropatija, čije liječenje zahtijeva imunomodulatore, hormone nadbubrežne žlijezde (glukokortikosteroide), nesteroidne protuupalne lijekove ili citostatike;
• istodobna uporaba lijekova koji sadrže komponentu kao što je aliskiren. To se uglavnom odnosi na bolesnike s utvrđenim dijabetes melitusom ili smanjenom funkcijom bubrega, kada je brzina glomerularne filtracije manja od 60 ml/min;
• hemodijaliza pomoću nekih membrana;
• uklanjanje lipoproteina niske gustoće pomoću afereze kada se koristi dekstran sulfat, jer je vjerojatno da će se reakcije preosjetljivosti povećati;
• trudnoća i dojenje;
• istodobna terapija u svrhu desenzibilizacije kod povećane osjetljivosti na otrove pčela i osa;
• osobe mlađe od 18 godina.

Kada treba biti oprezan

Pri uzimanju Egipresa potreban je oprez u određenim situacijama:

• teška ateroskleroza cerebralnih žila, koronarnih arterija, jer je vjerojatno prekomjerno smanjenje tlaka;
• teška maligna hipertenzija otporna na lijekove;
• kronično zatajenje srca kada se uzimaju drugi lijekovi koji mogu sniziti krvni tlak;
• neravnoteža elektrolita – visoke razine kalija (hiperkalijemija), niske razine natrija (hiponatrijemija);
• uzimanje diuretika prije početka terapije;
• smanjenje volumena krvi koja cirkulira u tijelu (BCV) kao rezultat bilo kojeg razloga (ograničenja u prehrani, gubitak tekućine zbog proljeva, povraćanja itd.);
• operacije koje se izvode pod općom anestezijom;
• disfunkcija jetre;
• ciroza komplicirana edematoznim sindromom s pojavom ascitesa (izražena aktivacija renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava);
• stanje nakon transplantacije bubrega od donora;
• jedan funkcionalni bubreg;
• patologija bubrega, u kojoj je klirens kreatinina veći od 20 ml / min;
• hipotenzija;
• dijabetes melitus, jer se povećava vjerojatnost hiperkalemije;
• III i IV funkcionalna klasa CHF neishemijskog podrijetla;
• hipertenzija uzrokovana patologijom bubrega;
• sistemske bolesti vezivnog tkiva (SLE, sklerodermija i drugi, za čije se liječenje koriste lijekovi koji inhibiraju hematopoezu u koštanoj srži);
• teška stenoza jedne od bubrežnih arterija, ako su prisutna oba bubrega;
• korištenje aliskirena u kompleksnoj terapiji hipertenzije, budući da se povećava rizik od hipotenzije, povećane razine kalija u krvi i može se pogoršati funkcija bubrega;
• napredna dob pacijenta;
• sindrom bolesnog sinusa;
• istodobna terapija diureticima koji štede kalij, pripravcima kalija, litijem, estramustinom i dantrolenom.

Primjena kod trudnica i dojilja

Ova kombinacija se ne može koristiti u trudnica, jer Egipres sadrži ACE inhibitor. Ova skupina lijekova strogo je zabranjena tijekom trudnoće, jer ima negativan učinak na razvoj fetusa. Istodobno, formiranje bubrega i njihova funkcija pate, primjećuje se nerazvijenost kostiju lubanje i njihova deformacija, pritisak se smanjuje, pojavljuje se kontraktura udova i otkriva se nerazvijenost pluća. Sadržaj kalija u krvi djeteta značajno se povećava. Trudnica doživljava oligohidramnion.

Ako žena planira trudnoću, tada se lijek mora unaprijed prekinuti i propisati sigurniji. Ako tijekom primjene Aegipresa dođe do začeća, treba ga zamijeniti što je prije moguće.

Nema pouzdanih podataka o mogućnosti prodiranja u majčino mlijeko lijekova koje sadrži Egipres. Stoga se ne preporučuje liječenje tijekom dojenja.

Nuspojave

Egipres može izazvati razne negativne učinke i zbog amlodipina i zbog ramiprila.

1. Kardiovaskularni sustav: značajno smanjenje tlaka, uključujući ortostatsku hipotenziju; poremećaji ritma (povećan broj otkucaja srca, smanjeni puls, atrijska fibrilacija ili podrhtavanje), osjećaj otkucaja srca; mogući razvoj akutnog koronarnog sindroma (infarkt miokarda), pojava boli u prsima, vaskulitis; Moguće crvenilo lica zbog navale krvi.
2. Živčani sustav: najčešće postoji bol i vrtoglavica, moguća je nesvjestica; vjerojatni su poremećaji psihomotornih reakcija, koji se manifestiraju umorom, astenijom, apatijom, promjenama raspoloženja, razdražljivošću, anksioznošću i depresivnim poremećajima; ponekad se opažaju poremećaji hoda (ataksija); promjene u osjetljivosti kao što je njezino smanjenje (hipestezija) i osjećaj pečenja (parestezija); poremećaji spavanja, pospanost.
3. Organi vida i sluha: u nekim slučajevima, percepcija okusa pati, može biti iskrivljena, percepcija mirisa može se promijeniti (parosmija); Rijetko se opaža pogoršanje vida, konjunktivitis; Ponekad postoji pritužba na zujanje u ušima.
4. Organi probavnog sustava: osjećaj mučnine, povraćanje, poremećaji stolice (zatvor ili proljev), nelagoda ili bol u trbuhu, probavni poremećaji, nadutost; upala gušterače i želučane sluznice, moguća suha usta, pojačan apetit ili nedostatak istog; povećana aktivnost jetrenih enzima (transaminaza) i bilirubina u krvi, žutica zbog kolestaze, hepatitis.
5. Mišićno-koštani sustav: bol u mišićima, konvulzivne kontrakcije, bol u zglobovima.
6. Dišni organi: otežano disanje, začepljenost nosa (rinitis), kašalj.
7. Organi genitourinarnog sustava: često mokrenje, ponekad obilno, moguće oštećenje potencije, ginekomastija.
8. Promjene u krvi: smanjena razina leukocita i trombocita.
9. Alergijske i kožne manifestacije: Quinckeov edem, svrbež kože, prekomjerno znojenje, alopecija; Moguća urtikarija, multiformni eritem i drugi osipi.

Posebne reakcije na amlodipin

Tijekom primjene Egipresa mogu se pojaviti i drugi negativni učinci antagonista kalcija:

• iz cirkulacijskog i kardiovaskularnog sustava: karakteristično je oticanje stopala i donje trećine nogu, moguća je pojava i progresija CHF, migrena; trombocitopenična purpura;
• živčani sustav: periferna neuropatija, gubitak pamćenja, tremor, ekstrapiramidalni poremećaji, neobični snovi;
• probavni i mokraćni sustav: hiperplazija desni, žeđ; disurija i bolno mokrenje;
• druge manifestacije: fluktuacije tjelesne težine u smjeru povećanja ili gubitka težine, krvarenja iz nosa; bol u očnim jabučicama, kseroftalmija; zimica, hladan znoj; dermatitis, promjena boje kože, kseroderma; artroza, bol u leđima, slabost mišića.

Posebne reakcije na ramipril

Ovaj lijek ima još više nuspojava:

• krvožilni sustav i kardiovaskularni: poremećaji periferne cirkulacije, uključujući Raynaudov sindrom; smanjen sadržaj crvenih krvnih stanica, hemoglobina, pancitopenija, povećan broj eozinofila; mogući razvoj hemolitičke anemije;
• živčani sustav i osjetilni organi: smetenost, smanjena koncentracija; oštećenje sluha;
• probavni sustav: porast enzima gušterače (amilaze) u plazmi; upalni procesi u usnoj šupljini (aftozni stomatitis, upala jezika), intersticijski angioedem;
• mokraćni organi: razvoj akutnog zatajenja bubrega, progresija proteinurije; otkrivanje u biokemijskoj analizi povećanja kreatinina i ureje;
• koža: eksfolijativni dermatitis, toksična epidermalna nekroliza, oniholiza (odlaganje ploče nokta od ležišta), fotosenzitivnost, Stevens-Johnsonov sindrom, pemfigus; osip sličan psorijazi i progresija psorijaze;
• ostali učinci: visoka razina kalija u plazmi, pad razine natrija, sindrom neodgovarajućeg lučenja antidiuretskog hormona; niska temperatura; može postojati povećani rizik od razvoja alergijske reakcije na ubode pčela i osa; povećanje titra antinuklearnih protutijela.

Predozirati

Korištenje nerazumno visokih doza lijekova može rezultirati određenim simptomima.

Predoziranje amlodipinom

Glavni simptomi su: značajan pad krvnog tlaka, ubrzan rad srca i izražena dilatacija perifernih žila. Moguć je razvoj stanja šoka sa smrtnim ishodom. Ako se pojave takve tegobe, trebate odmah isprati želudac i uzeti aktivni ugljen. Pacijent mora biti postavljen u povišeni položaj s nogama postavljenim u povišeni položaj. Kao simptomatska sredstva koriste se vazokonstriktori i glukonat. Neće biti učinka hemodijalize, budući da se amlodipin čvrsto veže za proteine ​​plazme.

Predoziranje ramiprilom

Osim teške hipotenzije, do šoka, prekomjerne dilatacije perifernih žila i refleksne tahikardije, mogu se primijetiti i drugi simptomi. Moguća bradikardija, akutno zatajenje bubrega, poremećaj ravnoteže vode i elektrolita i stupor. Mjere prve pomoći također uključuju ispiranje želuca i sorbente. Preporuča se koristiti natrijev sulfat. Ako je potrebno, nadoknadite volumen cirkulirajuće krvi i uspostavite ravnotežu elektrolita.

Simptomatski lijekovi uključuju alfa 1-adrenergičke agoniste (adrenalin, dopamin) i angiotenzinamid. S razvojem teške bradikardije, u rijetkim slučajevima, može biti potreban pacemaker. Hemodijaliza je neučinkovita. Neophodno je stalno praćenje elektrolita i kreatinina u krvi.

Interakcije lijekova

Nepoželjne kombinacije

• induktori mikrosomalnih jetrenih enzima, kao što su gospina trava, rifampicin - smanjuju koncentraciju amlodipina u krvi;
• inhibitori jetrenih mikrosomalnih oksidacijskih enzima, na primjer, antibiotici iz skupine makrolida (eritromicin), azolni lijekovi protiv gljivičnih infekcija (ketokonazol, itrakonazol), inhibitori proteaze, ritonavir - povećavaju koncentraciju kalcijevog antagonista u plazmi, čime se povećava rizik od nuspojava reakcije;
• pripravci litija povećavaju negativan učinak na živčani sustav i srce;
• ne-dihidropiridinski antagonisti kalcija - diltiazem i verapamil;
• povećavaju rizik od hiperkalijemije zbog prisutnosti ACE inhibitora, kao što su lijekovi kao što su trimetoprim, diuretici koji zadržavaju kalij (triamteren, amilorid, veroshpiron), ciklosporin, kalijeve soli, takrolimus, blokatori receptora angiotenzina II.

Moguće kombinacije

Postoje lijekovi s kojima se Egipres može uzimati, ali treba biti oprezan:

• antihipertenzivni lijekovi drugih skupina pojačavaju antihipertenzivni učinak - diuretici, B-blokatori, alfa 1-blokatori (doksazosin, tamsulozin);
• Anestetici, nitrati, baklofen, triciklički antidepresivi, etilni alkohol, narkotici, tablete za spavanje i analgetici također pojačavaju učinak ramiprila;
• Simpatomimetici - adrenalin, dobutamin, izoproterinol i dobutamin - smanjuju antihipertenzivno djelovanje ramiprila;
• estrogeni i natrijev klorid također oslabljuju učinke ramiprila;
• kombinirana primjena s prokainamidom, sistemskim steroidima, imunosupresivima, alopurinolom ili citostaticima povećava vjerojatnost razvoja leukopenije;
• oralni hipoglikemici, inzulinska terapija na pozadini ACE inhibitora može doprinijeti značajnom smanjenju razine glukoze u krvi, sve do hipoglikemije;
• istodobna primjena aliskirena s ramiprilom, osobito u bolesnika s dijabetesom tipa 2 i kroničnom bubrežnom bolešću (klirens kreatinina manji od 60 ml/min), svildagliptin, povećava rizik od angioedema;
• NSAID (aspirin, indometacin) mogu oslabiti učinke ACE inhibitora, a također mogu dovesti do hiperkalijemije;
• Heparin, primijenjen paralelno s ramiprilom, povećava razinu kalija u serumu.

Sigurne kombinacije

Egipres se može kombinirati sa sljedećim lijekovima:

• cimetidin;
• digoksin;
• varfarin;
• fenitoin;
• sildenafil;
• atorvastatin.

Lijek se može uzimati sa sokom od grejpa i neće doći do značajnih promjena u farmakokinetici.

Stvari koje treba zapamtiti

Prije početka liječenja svakako pročitajte originalne upute. Egipres je kompatibilan s većinom lijekova, iako nema baš uspješnih kombinacija. U tom slučaju treba uzeti u obzir sve moguće nepovoljne aspekte povezane s tim.

Posebne upute za amlodipin

Lijek praktički nema negativan učinak na tijelo, pa se može koristiti kod bilo kojeg pacijenta, uključujući one koji pate od dijabetesa, gihta i bronhijalne astme. Ovaj tretman će biti učinkovit kod ljudi sklonih vaskularnom spazmu. Moguće kombinacije sa svim skupinama lijekova za snižavanje krvnog tlaka i liječenje angine pektoris. Može se koristiti istovremeno s nesteroidnim protuupalnim lijekovima, lijekovima za snižavanje šećera u krvi i antibioticima.

Pri izračunavanju doze treba uzeti u obzir tjelesnu težinu i visinu te funkciju jetre. Ako je potrebno, koristite male doze. Trebali biste redovito pratiti svoju težinu i posjećivati ​​stomatologa kako biste izbjegli probleme s desnima.

Posebne upute za ramipril

Prije početka terapije preporučljivo je procijeniti razinu elektrolita u krvi. Ako je prije korišten diuretik, prije uzimanja prve tablete (kapsule) ACE inhibitora, diuretik se otkazuje ili se njegova doza smanjuje 2-3 dana. Ako osoba ima zatajenje srca, potrebno je pažljivo praćenje stanja zbog moguće dekompenzacije i povećanja sadržaja tekućine u tijelu. U takvih bolesnika postoji mogućnost jakog pada tlaka, što će biti popraćeno smanjenjem količine izlučene mokraće i azotemijom. U rijetkim slučajevima razvija se akutno zatajenje bubrega.

Potreban je oprez tijekom liječenja u starijih bolesnika s povećanom aktivnošću renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava, jer je moguće značajno sniženje krvnog tlaka. Primjena ACE inhibitora u bolesnika s vrlo visokim krvnim tlakom, koji boluju od malignog oblika hipertenzije, sa simptomima teškog zatajenja srca, osobito u akutnom razdoblju infarkta miokarda, treba započeti u stacionarnim uvjetima.

Liječenje treba provoditi pod strogim liječničkim nadzorom u bolesnika s teškom aterosklerozom cerebralnih žila i koronarnih arterija. Oštar pad tlaka često dovodi do značajnog pogoršanja njihovog stanja.

Na vrućini i pri intenzivnoj tjelesnoj aktivnosti pojačava se znojenje, gubi se tekućina, smanjuje se volumen krvi, a izlučuje natrij. Stoga liječenje može biti popraćeno razvojem hipotenzije. Ne smijete piti alkohol dok koristite ACE inhibitore.

Ako se hipotenzija povremeno opaža tijekom liječenja, to nije razlog za prekid uzimanja lijeka. Kada se krvni tlak normalizira, terapiju treba nastaviti. Ali ako se ovo stanje ponovi, preporuča se prekinuti liječenje ili smanjiti dozu.

Tijekom uzimanja ACE inhibitora može se razviti angioedem. U ovom slučaju postoji natečenost lica, povećanje jezika, usana, oticanje grkljana, ždrijela, kapaka i udova. Disanje i gutanje mogu biti otežani. U takvoj situaciji liječenje treba odmah prekinuti i potražiti liječničku pomoć. Potrebna hospitalizacija. U budućnosti se ne preporučuje uzimanje ove skupine lijekova.

Teška komplikacija terapije je intersticijski angioedem. Manifestira se bolovima u trbuhu, koje često prati osjećaj mučnine i povraćanja. Na licu se može pojaviti paralelno oticanje. Predstavnici negroidne rase imaju veći rizik od razvoja angioedema, ali je njihov hipotenzivni učinak manje izražen zbog smanjene aktivnosti renina.

Ako se planira desenzibilizirajuća terapija za osobe osjetljive na otrove insekata, posebice pčela i osa, tada je potrebno unaprijed prekinuti uzimanje ACE inhibitora ili ih zamijeniti drugim lijekovima. Inače se povećava vjerojatnost izazivanja anafilaktoidnih i anafilaktičkih reakcija. U tom slučaju uočava se mučnina, kožne manifestacije različitih vrsta, otežano disanje i povraćanje. Ova stanja su opasna po život.

Bilo je slučajeva teških reakcija anafilaktoidnog tipa tijekom hemodijalize kada su se koristile određene membrane visokog protoka (poliakrilonitril). Takve reakcije mogu biti popraćene razvojem šoka i smrti pacijenta. Slični su učinci mogući kada se LDL ukloni aferezom kada se koristi dekstran sulfat.

Ako je funkcija jetre značajno oštećena, odgovor na ramipril je teško predvidjeti: on može biti pojačan ili oslabljen. S razvojem teške ciroze jetre, kada se otkrije edem i ascites, povećava se aktivnost renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava, pa se takvi bolesnici moraju pažljivo liječiti.

Ako se planira operacija, potrebno je upozoriti anesteziologa o lijekovima koje uzimate, uključujući i ACE inhibitor. Inače, tijekom anestezije može doći do oštrog pada tlaka. Lijekove iz ove skupine potrebno je prekinuti jedan dan prije namjeravane operacije.

Potrebno je pažljivo pratiti razine glukoze u bolesnika sa šećernom bolešću, osobito u početku. To je zbog činjenice da se pri istodobnom uzimanju ramiprila i oralnih hipoglikemijskih lijekova, kao i kod primjene inzulina, povećava rizik od hipoglikemijskog stanja. Ta je vjerojatnost još veća u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću.

Ako je žena tijekom trudnoće primala ACE inhibitore, potrebno je temeljito ispitivanje nakon rođenja djeteta. U tom slučaju često se otkriva nizak krvni tlak, hiperkalijemija i smanjenje količine izlučenog urina. Mogući su neurološki poremećaji zbog poremećenog cerebralnog krvotoka uslijed hipotenzije. Uobičajeni simptom povezan s upotrebom ACE inhibitora je suhi kašalj. Nakon prestanka uzimanja lijeka, ova tegoba nestaje.

Osobe koje voze osobna ili druga vozila ili rade u okruženjima gdje je potrebna koncentracija, u početku trebaju biti oprezne. U početku je bolje ne voziti, jer možete osjetiti vrtoglavicu i nedostatak koncentracije. Ako prethodno niste uzimali ACE inhibitor ili je njegova doza povećana, ne možete voziti u prvim satima nakon toga.

Tijekom primjene ramiprila i lijekova koji ga sadrže potrebno je stalno kontrolirati krvne pretrage. Preporučljivo je provesti studije prije tretmana, a zatim ih ponoviti jednom mjesečno u prvih šest mjeseci. Ponekad je dovoljno provjeriti testove unutar tri mjeseca.

Sljedeći pokazatelji podliježu praćenju:

• sadržaj kreatinina za procjenu stanja bubrežne funkcije;
• količina natrija i kalija u plazmi;
• u općem testu krvi određuje se sadržaj svih oblikovanih elemenata, kao i razina hemoglobina, izračunava se leukocitna formula;
• u biokemijskom testu krvi određuje se aktivnost jetrenih transaminaza i količina bilirubina; ako se pojavi žutica, lijek se mijenja.

Obrazac za otpuštanje i mogućnosti zamjene

Aegipres je dostupan u kapsulama. Omjer doziranja amlodipin/ramipril varira: 5/5; 5/10; 10/5 i 10/10 mg. Lijek koji se ovdje koristi je amlodipin besilat. Uz glavne djelatne tvari, kapsule sadrže: krospovidon, hipromelozu, MCC i gliceril dibehenat. Količina dodatnih komponenti razlikuje se ovisno o dozi. Sadržaj kapsule izgleda kao bijeli prah.

Same kapsule su guste, želatinozne. Razlikuju se po boji. Dakle, doza od 5/5 mg ima ljusku obojenu svijetlo bordo; 5/10 mg – baza je svijetlo ružičasta, a poklopac svijetlo bordo; 10/5 mg - baza je ružičasta, ali čep je tamno bordo; 10/10 mg – cijela kapsula je tamno bordo boje. Kapsule sadrže želatinu, razne boje i titanijev dioksid.

Blister može sadržavati 7 ili 10 kapsula. Pakiranje sadrži 28, 56, 30 ili 90 komada. Proizvedeno u Mađarskoj od strane farmaceutske tvrtke Egis. Lijek treba čuvati na temperaturi ne višoj od 25 °C do tri godine. Mora se izdati u ljekarni na liječnički recept.

Lijek trenutno nema analoga. Ako je iz nekog razloga nemoguće koristiti Egipres, preporuča se odvojeno uzimati glavne komponente lijeka kao zamjenu. Postoji dovoljan broj analoga amlodipina i ramiprila.

Aktivni sastojci

amlodipin
- ramipril

Oblik otpuštanja, sastav i pakiranje

Kapsule tvrda želatina, CONI-SNAP 3, samozatvarajuća, sa svijetlo bordo podlogom i poklopcem; sadržaj kapsula je mješavina granula i prašaka bijele ili gotovo bijele boje, bez ili gotovo bez mirisa.

Pomoćne tvari: krospovidon - 20 mg, hipromeloza - 1,18 mg, mikrokristalna celuloza - 114,82 mg, gliceril dibehenat - 2,05 mg.

Sastav tvrde želatinske kapsule (CONI-SNAP 3), kapice i osnovne boje koda 51072: boja briljantno plava (E133), boja šarmantno crvena (E129), titanijev dioksid (E171), želatina.

Kapsule tvrda želatina, CONI-SNAP 0, samozatvarajuća, sa svijetloružičastom bazom i svijetlobordo poklopcem; sadržaj kapsula je mješavina granula i prašaka bijele ili gotovo bijele boje, bez ili gotovo bez mirisa.

Sastav tvrde želatinske kapsule (CONI-SNAP 0), kapice i osnovne boje šifre 51072/37350: baza - titanijev dioksid (E171), crvena boja željezov oksid (E172), želatina; poklopac - titanijev dioksid (E171), briljantno plava boja (E133), šarmantna crvena boja (E129), želatina.

10 komada. - blisteri (3) - kartonske kutije.

Kapsule tvrda želatina, CONI-SNAP 0, samozatvarajuća, sa svijetloružičastom bazom i tamnobordo poklopcem; sadržaj kapsula je mješavina granula i prašaka bijele ili gotovo bijele boje, bez ili gotovo bez mirisa.

Pomoćne tvari: krospovidon - 40 mg, hipromeloza - 2,36 mg, mikrokristalna celuloza - 229,64 mg, gliceril dibehenat - 4,1 mg.

Sastav tvrde želatinske kapsule (CONI-SNAP 0), kapice i osnovne boje šifre 33007/37350: baza - titanijev dioksid (E171), crvena boja željezov oksid (E172), želatina; poklopac - titanijev dioksid (E171), azorubin boja (E122), (E132), želatina.

10 komada. - blisteri (3) - kartonske kutije.

Kapsule tvrda želatina, CONI-SNAP 0, samozatvarajuća, s tamno bordo bazom i poklopcem; sadržaj kapsula je mješavina granula i prašaka bijele ili gotovo bijele boje, bez ili gotovo bez mirisa.

Pomoćne tvari: krospovidon - 40 mg, hipromeloza - 2,36 mg, mikrokristalna celuloza - 229,64 mg, gliceril dibehenat - 4,1 mg.

Sastav tvrde želatinske kapsule (CONI-SNAP 0), kapice i osnovne boje koda 33007: boja azorubin (E122), indigo karmin (E132), titanijev dioksid (E171), želatina.

10 komada. - blisteri (3) - kartonske kutije.

farmakološki učinak

amlodipin

Amlodipin je derivat dihidropiridina. Vezanjem na dihidropiridinske receptore blokira spore kalcijeve kanale, inhibira transmembranski prijelaz kalcija u vaskularne i srčane glatke mišićne stanice (u većoj mjeri u vaskularne glatke mišićne stanice nego u kardiomiocite). Djeluje antihipertenzivno i antianginozno.

Mehanizam antihipertenzivnog učinka amlodipina posljedica je izravnog opuštajućeg učinka na glatke mišiće krvnih žila.

Amlodipin smanjuje ishemiju miokarda na sljedeća dva načina:

1) širi periferne arteriole i na taj način smanjuje periferni vaskularni otpor (naknadno opterećenje), dok broj otkucaja srca ostaje gotovo nepromijenjen, što dovodi do smanjenja potrošnje energije i potrebe miokarda za kisikom;

2) proširuje koronarne i periferne arterije i arteriole u normalnim i ishemijskim područjima miokarda, čime se povećava opskrba miokarda kisikom u bolesnika s vazospastičnom anginom (Prinzmetalova angina) i sprječava razvoj koronarnog spazma uzrokovanog pušenjem.

U bolesnika s arterijskom hipertenzijom dnevna doza amlodipina osigurava sniženje krvnog tlaka tijekom 24 sata (u ležećem i stojećem položaju). Zbog sporog početka djelovanja, amlodipin ne uzrokuje nagli pad krvnog tlaka.

U bolesnika s anginom pektoris jednokratna dnevna doza lijeka produljuje trajanje tjelesne aktivnosti, odgađa razvoj sljedećeg napadaja angine i depresije ST segmenta (za 1 mm) tijekom tjelesne aktivnosti, smanjuje učestalost napadaja angine i potreba za.

Primjena amlodipina u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću

U bolesnika s bolestima kardiovaskularnog sustava (uključujući koronarnu aterosklerozu s oštećenjem jedne žile do stenoze 3 ili više arterija i aterosklerozu karotidnih arterija), koji su imali infarkt miokarda, perkutanu transluminalnu angioplastiku koronarnih arterija (TLP) ili boluju od angine pektoris, primjena amlodipina sprječava razvoj zadebljanja intime-medije karotidnih arterija, značajno smanjuje smrtnost od kardiovaskularnih uzroka, infarkta miokarda, moždanog udara, TLP-a, koronarne premosnice, dovodi do smanjenja broja hospitalizacije zbog nestabilne angine i progresije kroničnog zatajenja srca, smanjuje učestalost intervencija usmjerenih na obnovu koronarnog krvotoka.

Primjena amlodipina u bolesnika S zastoj srca

Amlodipin ne povećava rizik od smrti ili razvoja komplikacija i smrti u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca NYHA funkcionalne klase III-IV tijekom terapije digoksinom, diureticima i ACE inhibitorima. U bolesnika s kroničnim zatajenjem srca NYHA funkcionalne klase III-IV neishemijske etiologije, pri primjeni amlodipina postoji rizik od plućnog edema. Amlodipin ne uzrokuje štetne metaboličke učinke, uklj. ne utječe na sadržaj pokazatelja lipidnog profila.

Ramipril

Ramipril je ACE inhibitor. Ramiprilat, formiran uz sudjelovanje jetrenih enzima, aktivnog metabolita ramiprila, je dugodjelujući inhibitor enzima dipeptidil karboksipeptidaze I (sinonimi: ACE, kininaza II). U krvnoj plazmi i tkivima ovaj enzim kininaza II katalizira pretvorbu angiotenzina I u aktivnu vazokonstriktornu tvar angiotenzin II, a također potiče razgradnju bradikinina. Smanjenje stvaranja angiotenzina II i inhibicija razgradnje bradikinina dovodi do vazodilatacije i sniženja krvnog tlaka.

Povećanje aktivnosti kalikrein-kinin sustava u krvi i tkivima određuje kardioprotektivne i endotelne protektivne učinke ramiprila zbog aktivacije prostaglandinskog sustava i, sukladno tome, povećanja sinteze prostaglandina koji stimuliraju stvaranje dušične kiseline. oksid (NO) u endotelnim stanicama.

Angiotenzin II stimulira stvaranje aldosterona, pa uzimanje ramiprila dovodi do smanjenja izlučivanja aldosterona i povećanja sadržaja iona kalija u serumu.

Smanjenjem sadržaja angiotenzina II u krvi uklanja se njegov inhibicijski učinak na izlučivanje renina putem negativne povratne sprege, što dovodi do povećanja aktivnosti renina u plazmi.

Pretpostavlja se da je razvoj nekih nuspojava (osobito suhog kašlja) povezan s povećanjem aktivnosti bradikinina.

U bolesnika s arterijskom hipertenzijom uzimanje ramiprila dovodi do sniženja krvnog tlaka u ležećem i stojećem položaju, bez kompenzacijskog povećanja brzine otkucaja srca. Ramipril značajno smanjuje periferni vaskularni otpor, ne uzrokujući praktički nikakve promjene u bubrežnom protoku krvi i GFR-u. Antihipertenzivni učinak počinje se javljati 1-2 sata nakon oralne primjene jedne doze lijeka, dostiže najveću vrijednost nakon 3-6 sati i traje 24 sata.Tijekom primjene, antihipertenzivni učinak može se postupno povećati, obično se stabilizira nakon 3-4 tjedna redovitog uzimanja lijeka i zatim ga održava dugo vremena. Nagli prekid uzimanja lijeka ne dovodi do brzog i značajnog povećanja krvnog tlaka (nema sindroma ustezanja).

U bolesnika s arterijskom hipertenzijom ramipril usporava razvoj i progresiju hipertrofije miokarda i vaskularne stijenke.

U bolesnika s kroničnim zatajenjem srca ramipril smanjuje periferni vaskularni otpor (smanjuje naknadno opterećenje srca), povećava kapacitet venskog korita i smanjuje tlak punjenja lijeve klijetke, što u skladu s tim dovodi do smanjenja predopterećenja srca. Kod ovih bolesnika, pri uzimanju ramiprila, dolazi do povećanja minutnog volumena srca, ejekcijske frakcije i poboljšane tolerancije napora.

Za dijabetičku i nedijabetičku nefropatiju uzimanje ramiprila usporava brzinu progresije zatajenja bubrega i vrijeme nastupa završnog stadija zatajenja bubrega te zbog toga smanjuje potrebu za hemodijalizom ili transplantacijom bubrega. U početnim fazama dijabetičke ili nedijabetičke nefropatije, ramipril smanjuje ozbiljnost albuminurije.

U bolesnika s visokim rizikom od razvoja kardiovaskularnih bolesti zbog prisutnosti vaskularnih lezija(dijagnosticirana koronarna arterijska bolest), povijest periferne arterijske okluzivne bolesti, povijest moždanog udara) ili dijabetes melitus s najmanje jednim dodatnim čimbenikom rizika (mikroalbuminurija, arterijska hipertenzija, povišeni ukupni kolesterol, sniženi HDL kolesterol, pušenje) dodatak ramiprila standardnoj terapiji značajno smanjuje učestalost infarkta miokarda, moždanog udara i smrtnost od kardiovaskularnih uzroka. Osim toga, ramipril smanjuje ukupne stope smrtnosti, kao i potrebu za revaskularizacijskim zahvatima, te usporava nastanak ili napredovanje kroničnog zatajenja srca.

U bolesnika sa zatajenjem srca koje se razvilo u prvim danima akutnog infarkta miokarda(2-9 dana), pri uzimanju ramiprila, počevši od 3. do 10. dana od akutnog infarkta miokarda, smanjuje se rizik od stope mortaliteta (za 27%), rizik od iznenadne smrti (za 30%), rizik od progresije kroničnog zatajenja srca do teškog - III- IV funkcionalni razred prema NYHA klasifikaciji otporan na terapiju (za 27%), vjerojatnost naknadne hospitalizacije zbog razvoja zatajenja srca (za 26%).

U općoj populaciji bolesnika, kao i u bolesnika sa šećernom bolešću, arterijskom hipertenzijom i normalnim krvnim tlakom, ramipril značajno smanjuje rizik od razvoja nefropatije i mikroalbuminurije.

Farmakokinetika

amlodipin

Usisavanje

Nakon oralne primjene u terapijskim dozama amlodipin se dobro apsorbira, vrijeme postizanja Cmax u krvnoj plazmi nakon oralne primjene je 6-12 sati.Apsolutna bioraspoloživost je 64-80%. Unos hrane ne utječe na apsorpciju amlodipina.

Distribucija

Vd je približno 21 l/kg. Vezanje za proteine ​​plazme je približno 97,5%. Lijek prodire u BBB.

C ss iznosi 5-15 ng/ml i postiže se nakon 7-8 dana kontinuirane primjene amlodipina.

Izlučivanje u majčino mlijeko nije poznato.

Metabolizam i izlučivanje

Metabolizira se u jetri u obliku neaktivnih metabolita. 10% nepromijenjene tvari i 60% metabolita izlučuje se putem bubrega, 20% kroz crijeva.

T1/2 iz krvne plazme je oko 35-50 sati, što odgovara primjeni lijeka 1 puta dnevno. Ukupni klirens - 0,43 l/h/kg.

U bolesnika sa zatajenjem jetre i teškim kroničnim zatajenjem srca, T1/2 se povećava na 56-60 sati.

U bolesnika s bubrežnim zatajenjem T1/2 iz krvne plazme povećava se na 60 sati.Promjene u koncentraciji amlodipina u krvnoj plazmi ne koreliraju sa stupnjem bubrežne disfunkcije. Amlodipin se ne uklanja tijekom hemodijalize.

U starijih bolesnika Tmax i Cmax amlodipina praktički se ne razlikuju od onih u mlađih bolesnika. U starijih bolesnika s kroničnim zatajenjem srca postojala je tendencija smanjenja klirensa amlodipina, što dovodi do povećanja AUC i T1/2 do 65 sati.

Ramipril

Usis i distribucija

Nakon oralne primjene, ramipril se brzo apsorbira iz gastrointestinalnog trakta (50-60%). Uzimanje hrane usporava njegovu apsorpciju, ali ne utječe na stupanj apsorpcije.

Bioraspoloživost ramiprila nakon oralne primjene kreće se od 15% (za dozu od 2,5 mg) do 28% (za dozu od 5 mg). Bioraspoloživost ramiprilata nakon oralne primjene 2,5 mg i 5 mg ramiprila je približno 45% (u usporedbi s njegovom bioraspoloživošću nakon intravenske primjene u istim dozama).

Nakon oralne primjene ramiprila, Cmax u krvnoj plazmi ramiprila i ramiprilata postiže se nakon 1 odnosno 2-4 sata. Smanjenje koncentracije ramiprilata u plazmi događa se u nekoliko faza: faza distribucije i eliminacije s poluvijekom ramiprilata od približno 3 sata, zatim međufaza s poluvijekom ramiprilata od približno 15 sati i završna faza s vrlo niska koncentracija ramiprilata u krvnoj plazmi i T1/2 ramiprilata, koji iznosi otprilike 4-5 dana. Ova završna faza je posljedica sporog oslobađanja ramiprilata iz njegovog snažnog vezanja na ACE receptore. Unatoč dugoj završnoj fazi s jednom dozom ramiprila oralno tijekom dana u dozi od 2,5 mg ili više, C ss ramiprilata postiže se nakon otprilike 4 dana liječenja. Uz propisivanje tečaja lijeka, "učinkoviti" T1/2, ovisno o dozi, iznosi 13-17 sati.

Vezanje ramiprila na proteine ​​plazme je približno 73%, ramiprilata - 56%.

Nakon intravenske primjene, Vd ramiprila i ramiprilata iznosi približno 90 odnosno 500 l.

Metabolizam

Ramipril se podvrgava opsežnom metabolizmu/aktivaciji prvog prolaza (uglavnom u jetri hidrolizom), što rezultira stvaranjem njegovog jedinog aktivnog metabolita, ramiprilata, koji ima približno 6 puta jaču ACE inhibitorsku aktivnost od ramiprila. Osim toga, kao rezultat metabolizma ramiprila, nastaje diketopiperazin, koji nema farmakološku aktivnost, koji se zatim konjugira s glukuronskom kiselinom. Ramiprilat se također glukuronidira i metabolizira u diketopiperazinsku kiselinu.

Uklanjanje

Nakon oralne primjene radioaktivno obilježenog ramiprila (10 mg), 39% radioaktivnosti izlučuje se kroz crijeva, a oko 60% putem bubrega. Nakon intravenske primjene ramiprila, 50-60% doze nalazi se u mokraći u obliku ramiprila i njegovih metabolita. Nakon IV primjene ramiprilata, oko 70% doze nalazi se u urinu u obliku ramiprilata i njegovih metabolita, drugim riječima, kod IV primjene ramiprila i ramiprilata, značajan dio doze se izlučuje kroz crijeva s žuči, zaobilazeći bubrege (50% odnosno 30%) . Nakon oralne primjene ramiprila u dozi od 5 mg u bolesnika s drenažom žučnih vodova, gotovo jednake količine ramiprila i njegovih metabolita izlučuju se putem bubrega i crijeva tijekom prva 24 sata nakon primjene.

Otprilike 80-90% metabolita u urinu i žuči identificirano je kao ramiprilat i metaboliti ramiprilata. Ramipril glukuronid i ramipril diketopiperazin čine približno 10-20% ukupne količine, a sadržaj nepromijenjenog ramiprila u urinu je približno 2%.

Farmakokinetika u posebnim kliničkim situacijama

U slučaju oslabljene funkcije bubrega s CC manjim od 60 ml/min, izlučivanje ramiprilata i njegovih metabolita putem bubrega usporava se. To dovodi do povećanja koncentracije ramiprilata u plazmi, koja se smanjuje sporije nego u bolesnika s normalnom funkcijom bubrega. Pri uzimanju ramiprila u visokim dozama (10 mg), oštećena funkcija jetre dovodi do sporijeg metabolizma prvog prolaza ramiprila u aktivni ramiprilat i sporije eliminacije ramiprilata.

U zdravih dobrovoljaca i bolesnika s arterijskom hipertenzijom, nakon 2 tjedna liječenja ramiprilom u dnevnoj dozi od 5 mg, nije uočeno klinički značajno nakupljanje ramiprila i ramiprilata.

U bolesnika s kroničnim zatajenjem srca, nakon 2 tjedna liječenja ramiprilom u dnevnoj dozi od 5 mg, primijećeno je 1,5-1,8 puta povećanje koncentracije ramiprilata u plazmi i AUC-a.

U zdravih starijih dobrovoljaca (65-76 godina) farmakokinetika ramiprila i ramiprilata ne razlikuje se značajno od one u mladih zdravih dobrovoljaca.

Indikacije

- arterijska hipertenzija (bolesnici kojima je indicirana kombinirana terapija amlodipinom i ramiprilom u dozama koje odgovaraju lijeku Egipres).

Kontraindikacije

- preosjetljivost na amlodipin i druge derivate dihidropiridina; na ramipril, druge ACE inhibitore; na pomoćne tvari lijeka;

- teška arterijska hipotenzija (sistolički krvni tlak<90 мм рт.ст.), шок (включая кардиогенный);

- hemodinamski nestabilno zatajenje srca nakon infarkta miokarda;

- angioedem u anamnezi (nasljedni ili idiopatski, a također povezan s prethodnom terapijom ACE inhibitorima);

- hemodinamski značajna stenoza aortne ili mitralne valvule ili hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija;

— akutni infarkt miokarda u bolesnika s bolestima kao što su teško zatajenje srca (NYHA funkcionalna klasa IV), po život opasne ventrikularne aritmije, „plućno” srce;

- primarni hiperaldosteronizam;

- hemodinamski značajna stenoza bubrežnih arterija (obostrana ili jednostrana u slučaju solitarnog bubrega);

- teško zatajenje bubrega (CK<20 мл/мин/1.73 м 2);

- nefropatija, liječena kortikosteroidima, nesteroidnim protuupalnim lijekovima, imunomodulatorima i/ili drugim citotoksičnim lijekovima (iskustvo kliničke primjene je nedovoljno);

— dekompenzirano kronično zatajenje srca (iskustvo kliničke primjene je nedovoljno);

- hemodijaliza ili hemofiltracija pomoću određenih membrana s negativno nabijenom površinom, kao što su poliakrilonitrilne membrane visokog protoka (rizik od reakcija preosjetljivosti);

— afereza LDL-a pomoću dekstran sulfata (rizik od razvoja reakcija preosjetljivosti);

— desenzibilizirajuća terapija za reakcije preosjetljivosti na otrove insekata - pčele, ose;

- istodobna primjena lijekova koji sadrže aliskiren u bolesnika sa šećernom bolešću i/ili umjerenim ili teškim oštećenjem bubrega (GFR<60 мл/мин/1.73 м 2 площади поверхности тела);

- istodobna primjena s antagonistima receptora angiotenzina II (ARA II) u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom;

- trudnoća;

- razdoblje laktacije (dojenje);

- djeca i adolescenti mlađi od 18 godina (sigurnost i učinkovitost nisu utvrđene).

Pažljivo koristiti kombinaciju amlodipin + ramipril za sljedeće bolesti i stanja:

- aterosklerotske lezije koronarnih i cerebralnih arterija (opasnost od pretjeranog sniženja krvnog tlaka);

- povećana aktivnost RAAS, u kojoj, s ACE inhibicijom, postoji rizik od oštrog pada krvnog tlaka s pogoršanjem funkcije bubrega;

- teška, osobito maligna arterijska hipertenzija;

- kronično zatajenje srca, posebno teško ili za koje se uzimaju drugi lijekovi s antihipertenzivnim učinkom;

- hemodinamski značajna unilateralna stenoza bubrežne arterije (u prisutnosti oba bubrega);

- prethodna uporaba diuretika;

- poremećaji ravnoteže vode i elektrolita, smanjenje volumena krvi (uključujući uzimanje diuretika, dijetu bez soli, proljev, povraćanje, obilno znojenje);

- istodobna primjena s lijekovima koji sadrže aliskiren (s dvostrukom blokadom RAAS-a povećava se rizik od oštrog pada krvnog tlaka, hiperkalemije i pogoršanja bubrežne funkcije);

- poremećaj funkcije jetre (nedostatak iskustva s primjenom): moguće je pojačati ili oslabiti učinke ramiprila; u bolesnika s cirozom jetre s ascitesom i edemom moguća je značajna aktivacija RAAS-a;

— oštećenje funkcije bubrega (klirens kreatinina >20 ml/min);

— stanje nakon transplantacije bubrega;

- sistemske bolesti vezivnog tkiva, uklj. sistemski eritematozni lupus, sklerodermija, istodobna terapija lijekovima koji mogu uzrokovati promjene u perifernoj krvnoj slici (uključujući alopurinol, prokainamid) - moguća inhibicija hematopoeze koštane srži, razvoj neutropenije ili agranulocitoze;

- dijabetes melitus - rizik od razvoja hiperkalijemije;

- starija dob - rizik od pojačanog antihipertenzivnog učinka;

- hiperkalemija;

- hiponatrijemija;

- akutni infarkt miokarda (i razdoblje od 1 mjeseca nakon njega);

- nestabilna angina;

— kronično zatajenje srca neishemijske etiologije, funkcionalna klasa III-IV prema NYHA klasifikaciji;

- stenoza aorte;

— SSSU (teška tahikardija, bradikardija);

- mitralna stenoza;

- arterijska hipotenzija;

- jedini funkcionalni bubreg;

- renovaskularna hipertenzija;

- istovremena primjena dantrolena, estramustina, diuretika koji štede kalij i pripravaka kalija, nadomjestaka kuhinjske soli koji sadrže kalij, pripravaka litija;

— operacija/opća anestezija;

- istodobna primjena s inhibitorima ili induktorima izoenzima CYP3A4.

Doziranje

Egipres s fiksnim dozama aktivnih komponenti ne koristi se za početnu terapiju. Ako je bolesnicima potrebna prilagodba doze, to treba učiniti samo titriranjem doza djelatnih komponenti u monoterapiji. Tek nakon toga moguće je koristiti lijek Egipres s fiksnim dozama aktivnih komponenti u dolje navedenim kombinacijama.

Egipres se propisuje oralno odrasle osobe 1 kapsula 1 put/dan, u isto vrijeme, neovisno o obroku.

Doza Egipresa odabire se nakon prethodno titriranih doza pojedinih komponenti lijeka ramiprila i amlodipina u bolesnika s arterijskom hipertenzijom.

Ako je terapijski potrebno, doza Egipresa se može mijenjati na temelju individualne titracije doza pojedinih komponenti: 5 mg 5 mg ramiprila ili 5 mg amlodipina + 10 mg ramiprila ili 10 mg amlodipina + 5 mg ramiprila ili 10 mg amlodipina + 10 mg ramiprila. .

Maksimalna dnevna doza Egipresa je 10 mg amlodipina + 10 mg ramiprila; ne preporučuje se prekoračenje maksimalne doze. Doze od 10 mg amlodipina + 5 mg ramiprila (za amlodipin) i 5 mg amlodipina + 10 mg ramiprila (za ramipril) su najveće dnevne doze.

Lijek treba s oprezom propisivati ​​bolesnicima koji primaju diuretike zbog rizika od poremećaja ravnoteže vode i elektrolita. U tih bolesnika potrebno je pratiti funkciju bubrega i razine kalija u krvi.

U stariji pacijenti I bolesnika sa zatajenjem bubrega izlučivanje amlodipina i ramiprila i njegovih metabolita je usporeno. Stoga je u takvih bolesnika potrebno redovito pratiti sadržaj kreatinina i kalija u krvnoj plazmi. Egipres se može propisati bolesnicima s CC ≥60 ml/min. Na QC<60 мл/мин, kao i bolesnika s arterijskom hipertenzijom koji su na hemodijaliza, Egipres se preporučuje propisivati ​​samo ako su primali ramipril u dozi od 2,5 mg ili 5 mg kao optimalnu dozu održavanja tijekom pojedinačne titracije doze. Nema potrebe titrirati individualnu dozu amlodipina bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega. Egipres je kontraindiciran u bolesnika s QC<20 мл/мин/1.73 м 2 površina tijela. Promjene u koncentraciji amlodipina u krvnoj plazmi nisu u korelaciji s težinom zatajenja bubrega.

Egipres treba propisivati ​​s oprezom bolesnika sa zatajenjem jetre zbog nedostatka preporuka za doziranje lijeka u takvih bolesnika. Egipres se preporučuje samo bolesnicima koji primaju ramipril od 2,5 mg kao optimalnu dozu održavanja tijekom pojedinačne titracije doze. Maksimalna dnevna doza ramiprila u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre je 2,5 mg.

Egipres se ne smije propisivati djeca i adolescenti mlađi od 18 godina zbog nedostatka podataka o učinkovitosti i sigurnosti primjene ramiprila i amlodipina u ovim skupinama bolesnika, kako u monoterapiji tako iu kombiniranoj terapiji.

Nuspojave

Određivanje učestalosti nuspojava prema klasifikaciji SZO: vrlo često - >1/10 (>10%); često - >1/100, ali<1/10 (>1%, ali<10%); нечасто - >1/1000, ali<1/100 (>0,1%, ali<1%); редко - >1/10 000, ali<1/1000 (>0,01%, ali<0.1%); очень редко - <1/10 000 (<0.01%).

Iz krvi i limfnog sustava: manje često - eozinofilija 2; rijetko - leukopenija 2, uključujući neutropeniju 2 i agranulocitozu 2, smanjen broj crvenih krvnih stanica u perifernoj krvi 2, smanjen hemoglobin 2, trombocitopenija 2; vrlo rijetko - trombocitopenična purpura 1, trombocitopenija 1, leukopenija 1; učestalost nepoznata - supresija hematopoeze koštane srži 2, pancitopenija 2, hemolitička anemija 2.

Iz imunološkog sustava: vrlo rijetko - angioedem 1, multiformni eritem 1, urtikarija 1; učestalost nepoznata - anafilaktičke 2 ili anafilaktoidne 2 reakcije (s ACE inhibicijom povećava se broj anafilaktičkih ili anafilaktoidnih reakcija na otrove insekata), povišen titar antinuklearnih protutijela 2.

Sa strane metabolizma:često - povećana razina kalija u krvi 2; rijetko - anoreksija 2, gubitak apetita 2, debljanje/gubitak 1; učestalost nepoznata - smanjena koncentracija natrija u krvi 2, sindrom neodgovarajućeg lučenja ADH 2.

Mentalni poremećaji:često - pospanost 1; rijetko - labilnost raspoloženja 1, nervoza 1 ' 2, depresija 1, anksioznost 1 ' 2,
depresivno raspoloženje 2, motorički nemir 2, poremećaji spavanja 2, uključujući pospanost 2; rijetko - konvulzije 1, apatija 1, zbunjenost 2; učestalost nepoznata - poremećaj koncentracije 2.

Iz živčanog sustava:često - osjećaj vrućine i navala krvi na kožu lica 1, povećani umor 1, vrtoglavica 1, glavobolja 1 ’ 2, osjećaj "lakoće" u glavi 2; rijetko - malaksalost 1, nesvjestica 1, pojačano znojenje 1, astenija 1, hipoestezija 1, parestezija 1,2, periferna neuropatija 1, tremor 1, nesanica 1, neobični snovi 1, migrena 1, vrtoglavica 2, ageuzija (gubitak osjetljivosti okusa) 2 , disgeuzija 2 (poremećaj osjetljivosti okusa); rijetko - konvulzije 1, apatija 1, tremor 2, neravnoteža 2; vrlo rijetko - ataksija 1, amnezija 1, prijavljeni su izolirani slučajevi ekstrapiramidalnog sindroma 1; učestalost nepoznata - cerebralna ishemija 2, uključujući ishemijski moždani udar i prolazni cerebrovaskularni inzult, oslabljene psihomotorne reakcije 2, parozmija 2 (poremećena percepcija mirisa).

Sa strane organa vida: manje često - oštećenje vida 1.2, uključujući zamagljen vid 2, diplopiju 1, oštećenu akomodaciju 1, kseroftalmiju 1, konjunktivitis 1, bol u oku 1; rijetko - konjuktivitis 2.

Poremećaji sluha i labirinta: rijetko - zujanje u ušima 1; rijetko - oštećenje sluha 2, zujanje u ušima 2.

Od srca:često - osjećaj otkucaja srca 1; manje često - ishemija miokarda 2, uključujući razvoj napadaja angine ili infarkta miokarda 2, tahikardija 2, aritmije (pojava ili pojačanje) 2, palpitacije 2; rijetko -
razvoj ili pogoršanje zatajenja srca 1 ; vrlo rijetko - srčane aritmije (uključujući bradikardiju 1, ventrikularnu tahikardiju 1 i fibrilaciju atrija 1), infarkt miokarda 1, bol u prsima 1.

Sa strane krvnih sudova:često - periferni edem (gležnjevi i stopala) 1, prekomjerno sniženje krvnog tlaka 2, poremećena ortostatska regulacija vaskularnog tonusa (ortostatska hipotenzija) 2, sinkopa 2; rijetko - prekomjerno smanjenje krvnog tlaka 1, ortostatska hipotenzija 1, vaskulitis 1, "navale" krvi na kožu lica 2, periferni edem 2; rijetko - pojava ili intenziviranje cirkulacijskih poremećaja na pozadini stenotičkih vaskularnih lezija 2, vaskulitis 2; učestalost nepoznata - Raynaudov sindrom 2.

Iz dišnog sustava:često - suhi kašalj 2 (pogoršanje noću i u ležećem položaju -), bronhitis 2, sinusitis 2, otežano disanje 2; nerijetko - otežano disanje 1, rinitis 1, bronhospazam 1, uključujući pogoršanje bronhijalne astme 2, nazalna kongestija 2; vrlo rijetko - kašalj 1.

Iz probavnog sustava:često - bolovi u trbuhu 1, mučnina 1, 2, upalne reakcije u želucu i crijevima 2, probavni poremećaji 2, nelagoda u području abdomena 2, dispepsija 2, proljev 2, povraćanje 2; rijetko - povraćanje 1, promjene u navici pražnjenja ( uključujući zatvor 1 "2, nadutost 1), dispepsiju 1, proljev 1, anoreksiju 1, suhu oralnu sluznicu 1" 2, žeđ 1, pankreatitis 2, uključujući fatalne (slučajevi pankreatitisa sa smrtnim ishodom pri uzimanju ACE inhibitora primijećeni su iznimno rijetko) , povećana aktivnost pankreasnih enzima u krvnoj plazmi 2, intestinalni angioedem 2, bol u trbuhu 2, gastritis 2; rijetko - hiperplazija gingive 1, povećan apetit 1, glositis 2; vrlo rijetko - gastritis 1, pankreatitis 1; nepoznata učestalost - aftozni stomatitis 2 (upalna reakcija oralne sluznice).

Iz jetre i bilijarnog trakta: rijetko - povećana aktivnost jetrenih enzima 2 i sadržaj konjugiranog bilirubina u krvnoj plazmi 2; rijetko - kolestatska žutica 2, hepatocelularne lezije 2; vrlo rijetko - hiperbilirubinemija 1, žutica (obično kolestatska 1), povećana aktivnost jetrenih transaminaza 1, hepatitis 1; učestalost nepoznata - akutno zatajenje jetre 2, kolestatski 2 ili citolitički 2 hepatitis 2 (smrt je bila izuzetno rijetka).

Za kožu i potkožno tkivo:često - kožni osip 2, posebno makulopapularni 2; manje često - svrbež kože 1, kožni osip 1, alopecija 1, angioedem 2, uklj. sa smrtnim ishodom (otok grkljana može uzrokovati opstrukciju dišnih putova, što dovodi do smrti), svrbež kože 2, hiperhidroza 2 (pojačano znojenje); rijetko - eksfolijativni dermatitis 1 "2, urtikarija 2, oniholiza 2; vrlo rijetko - reakcije fotosenzitivnosti 2; vrlo rijetko - parozmija 1, kseroderma 1, "hladan" znoj 1, poremećaj pigmentacije kože 1; nepoznata učestalost - toksična epidermalna nekroliza 2, sindrom Stevens-Johnson 2, multiformni eritem 2, pemfigus 2, pogoršanje težine psorijaze 2, dermatitis sličan psorijazi 2, pemfigoid 2 ili lihenoid 2 (lihenoidni) egzantem 2 ili enantem 2, alopecija 2.

Iz mišićno-koštanog sustava:često - grčevi mišića 2, mialgija 2; manje često - artralgija 1" 2, grčevi mišića 1, mialgija 1, bol u leđima 1, artroza 1; rijetko - miastenija gravis 1.

Iz urinarnog sustava: rijetko - učestalo mokrenje 1, bolno mokrenje 1, nokturija 1, impotencija 1, oštećena bubrežna funkcija 2, uključujući razvoj akutnog zatajenja bubrega 2, pojačano izlučivanje urina 2, povećana već postojeća proteinurija 2, povećane koncentracije ureje 2 i kreatinina 2 u krvi; vrlo rijetko - disurija 1, poliurija 1.

Sa spolnih organa i dojke: rijetko - prolazna impotencija zbog erektilne disfunkcije 2, smanjeni libido 2, ginekomastija 1; učestalost nepoznata - ginekomastija 2.

Uobičajeni poremećaji:često - bol u prsima 2, osjećaj umora 2; nerijetko - perverzija okusa 1, zimica 1, krvarenje iz nosa 1, povišena tjelesna temperatura 2; rijetko - astenija 2 (slabost);

Utjecaj na rezultate laboratorijskih i instrumentalnih studija: vrlo rijetko - hiperglikemija 1.

1 Nuspojave povezane s uzimanjem amlodipina
2 Nuspojave povezane s uzimanjem ramiprila

Izvješća o mogućim nuspojavama

Pružanje podataka o sumnji na nuspojave lijeka vrlo je važno kako bi se omogućilo kontinuirano praćenje omjera rizika i koristi lijeka.

Predozirati

Nema podataka o predoziranju lijekom Egipres.

amlodipin

Simptomi: izraženo sniženje krvnog tlaka s mogućim razvojem refleksne tahikardije i prekomjerne periferne vazodilatacije (postoji mogućnost teške i trajne arterijske hipotenzije, uključujući razvoj šoka i smrti).

Liječenje: primjena aktivnog ugljena (osobito u prva 2 sata nakon predoziranja), ispiranje želuca, podizanje udova, aktivno održavanje funkcija kardiovaskularnog sustava, praćenje rada srca i pluća, praćenje volumena krvi i diureze. Za vraćanje vaskularnog tonusa i krvnog tlaka, ako nema kontraindikacija, može biti korisna primjena vazokonstriktora. Koristite intravensku primjenu. Amlodipin se u velikoj mjeri veže za proteine ​​u serumu, pa je hemodijaliza neučinkovita.

Ramipril

Simptomi: prekomjerna periferna vazodilatacija s razvojem izraženog pada krvnog tlaka i šoka; bradikardija ili refleksna tahikardija, poremećaji vode i elektrolita, akutno zatajenje bubrega, stupor.

Liječenje: ispiranje želuca, primjena adsorbenata, natrijevog sulfata (ako je moguće, tijekom prvih 30 minuta). U slučaju izraženog sniženja krvnog tlaka, bolesnika treba polegnuti, podignuti noge i aktivno podržati funkcije kardiovaskularnog sustava; Primjena agonista α1-adrenergičkih receptora (norepinefrin, dopamin) i angiotenzinamida može se dodatno dodati terapiji za nadoknadu BCC-a i uspostavljanje ravnoteže elektrolita. U slučaju bradikardije otporne na liječenje lijekovima, može biti potrebna ugradnja privremenog srčanog stimulatora. U slučaju predoziranja potrebno je pratiti sadržaj kreatinina i elektrolita u krvnom serumu. Ramiprilat se hemodijalizom slabo uklanja iz krvi.

Interakcije lijekova

amlodipin

Amlodipin se može sigurno koristiti za liječenje arterijske hipertenzije zajedno s tiazidnim diureticima, alfa-blokatorima, beta-blokatorima ili ACE inhibitorima. U bolesnika sa stabilnom anginom, amlodipin se može kombinirati s drugim antianginalnim lijekovima, na primjer, nitratima dugog ili kratkog djelovanja, beta-blokatorima.

Za razliku od drugih sporih blokatora kalcijevih kanala (SCBC), nije pronađena klinički značajna interakcija s amlodipinom (SCBC III generacije) kada se koristi zajedno s NSAIL-ima, osobito s indometacinom.

Moguće je pojačati antianginalni i antihipertenzivni učinak BMCC kada se koristi zajedno s tiazidnim i diureticima petlje, verapamilom, ACE inhibitorima, beta-blokatorima i nitratima, kao i povećati njihov antihipertenzivni učinak kada se koristi zajedno s alfa 1-blokatorima, antipsihoticima.

Iako negativni inotropni učinak općenito nije uočen u ispitivanjima amlodipina, neki CBMC mogu pojačati negativne inotropne učinke antiaritmika koji produljuju QT interval (npr. amiodaron i kinidin).

Amlodipin se također može sigurno koristiti istodobno s antibioticima i oralnim hipoglikemicima.

Jednokratna doza sildenafil u dozi od 100 mg u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom ne utječe na farmakokinetičke parametre amlodipina.

Ponovljena primjena amlodipina u dozi od 10 mg i atorvastatin u dozi od 80 mg nije praćen značajnim promjenama u farmakokinetici atorvastatina.

Simvastatin: istodobna ponovljena primjena amlodipina u dozi od 10 mg i simvastatina u dozi od 80 mg dovodi do povećanja izloženosti simvastatinu za 77%. U takvim slučajevima dozu simvastatina treba ograničiti na 20 mg.

Etanol (pića koja sadrže alkohol): s jednokratnom i ponovljenom primjenom u dozi od 10 mg, amlodipin nema značajan učinak na farmakokinetiku etanola.

Antivirusni lijekovi (ritonavir): povećava koncentraciju BMCC u plazmi, uklj. i amlodipin.

Neuroleptici i izofluran: pojačavanje hipotenzivnog učinka derivata dihidropiridina.

Pripravci kalcija može smanjiti učinak BMCC-a.

Kada se koristi zajedno s BMCC pripravci litija(nema dostupnih podataka za amlodipin) može se povećati njihova neurotoksičnost (mučnina, povraćanje, proljev, ataksija, tremor, tinitus).

Ispitivanja istodobne primjene amlodipina i ciklosporin u zdravih dobrovoljaca i svih skupina bolesnika, osim bolesnika nakon transplantacije bubrega, nisu provedena. Različite studije interakcije amlodipina s ciklosporinom u bolesnika nakon transplantacije bubrega pokazuju da primjena ove kombinacije ne mora dovesti do nikakvog učinka ili povećati minimalnu koncentraciju ciklosporina (Cmin) u različitim stupnjevima, do 40%. Ove podatke treba uzeti u obzir i pratiti koncentracije ciklosporina u ovoj skupini bolesnika kada se ciklosporin i amlodipin primjenjuju istodobno.

Ne utječe na koncentracije u serumu digoksin i njegov bubrežni klirens.

Nema značajan utjecaj na djelovanje varfarin(protrombinsko vrijeme).

Cimetidin ne utječe na farmakokinetiku amlodipina.

U ispitivanjima in vitro, amlodipin ne utječe na vezanje za proteine ​​plazme digoksin, fenitoin, varfarin i indometacin.

Sok od grejpa: Istodobna jednokratna doza od 240 mg soka od grejpa i 10 mg amlodipina oralno nije praćena značajnom promjenom farmakokinetike amlodipina. Međutim, ne preporučuje se istodobna primjena soka od grejpa i amlodipina, jer s genetskim polimorfizmom izoenzima CYP3A4, moguće je povećati bioraspoloživost amlodipina i, kao rezultat toga, povećati hipotenzivni učinak.

Jednokratna doza antacidi koji sadrže aluminij/magnezij nema značajan učinak na farmakokinetiku amlodipina.

Inhibitori izoenzima CYP3A4: uz istovremenu upotrebu diltiazem u dozi od 180 mg i amlodipina u dozi od 5 mg u bolesnika (69 do 87 godina) s arterijskom hipertenzijom uočeno je povećanje sustavne izloženosti amlodipinu za 57%. Istodobna primjena amlodipina i eritromicin u zdravih dobrovoljaca (od 18 do 43 godine) ne dovodi do značajnih promjena u izloženosti amlodipinu (22% povećanje AUC-a). Iako je klinički značaj ovih učinaka nejasan, oni mogu biti izraženiji u starijih bolesnika.

Snažni inhibitori izoenzima CYP3A4 (npr. ketokonazol, itrakonazol) može dovesti do povećanja koncentracije amlodipina u plazmi u većoj mjeri nego diltiazema. Amlodipin i inhibitore izoenzima CYP3A4 treba primjenjivati ​​s oprezom.

Klaritromicin: Inhibitor izoenzima CYP3A4. Bolesnici koji istodobno uzimaju klaritromicin i amlodipin imaju povećan rizik od sniženja krvnog tlaka. Bolesnicima koji uzimaju ovu kombinaciju savjetuje se strogi liječnički nadzor.

Induktori izoenzima CYP3A4: nema podataka o učinku induktora izoenzima CYP3A4 na farmakokinetiku amlodipina. Tijekom primjene amlodipina i induktora izoenzima CYP3A4 potrebno je pažljivo pratiti krvni tlak.

Takrolimus: Pri istodobnoj primjeni s amlodipinom postoji rizik od povećanja koncentracije takrolimusa u krvnoj plazmi. Kako bi se izbjegla toksičnost takrolimusa kada se koristi istodobno s amlodipinom, potrebno je pratiti koncentraciju takrolimusa u krvnoj plazmi bolesnika i po potrebi prilagoditi dozu takrolimusa.

Inhibitori mehaničke mete rapamicina u stanicama sisavaca mTOR (mammalian Target of Rapamycin): Inhibitori mTor kao što su temsirolimus, sirolimus i everolimus supstrati su izoenzima CYP3A4. Amlodipin je slabi inhibitor izoenzima CYP3A4. Kada se koristi istodobno s mTor inhibitorima, amlodipin može povećati njihovu izloženost.

Ramipril

Kliničke studije su pokazale da dvostruka blokada RAAS kombinacijom ACE inhibitora, ARB II ili aliskirena dovodi do povećanja nuspojava kao što su hipertenzija, hiperkalemija i bubrežna disfunkcija (uključujući akutno zatajenje bubrega) u usporedbi s uzimanjem jednog lijeka koji djeluje na RAAS.

Kontraindicirane kombinacije

Izvantjelesni tretmani koji izlažu krv negativno nabijenim površinama, kao što su hemodijaliza ili hemofiltracija s određenim membranama visokog protoka (poliakrilonitrilne membrane) i LDL afereza s dekstran sulfatom

Rizik od razvoja teških anafilaktoidnih reakcija.

Istodobna primjena ramiprila i lijekova koji sadrže aliskiren

Istodobna primjena ramiprila i lijekova koji sadrže aliskiren u bolesnika sa šećernom bolešću i/ili umjerenim ili teškim oštećenjem bubrega (GFR manji od 60 ml/min/1,73 m 2 tjelesne površine) je kontraindicirana i ne preporučuje se drugim bolesnicima.

Istodobna primjena ramiprila s ARA II

Istodobna primjena ramiprila s ARA II kontraindicirana je u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom i ne preporučuje se u drugih bolesnika.

Kombinacije koje treba koristiti s oprezom

S kalijevim solima, diureticima koji štede kalij (na primjer, spironolakton, eplerenon [derivat spironolaktona], amilorid, triamteren), drugim lijekovima koji mogu povećati koncentraciju kalija u krvnom serumu (uključujući ARB II, takrolimus, ciklosporin; s lijekovima koji sadrže ko-trimoksazol

Moguć je razvoj hiperkalijemije (uz istodobnu primjenu potrebno je redovito praćenje koncentracije kalija u krvnom serumu).

S antihipertenzivima (npr. diureticima i drugim lijekovima koji imaju antihipertenzivno djelovanje (nitrati, triciklički antidepresivi, lijekovi protiv bolova, prekomjerno uzimanje alkohola, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin)

Moguće je pojačanje antihipertenzivnog učinka.

S vazopresornim simpatomimeticima (epinefrin (adrenalin), izoproterenol, dobutamin, dopamin)

Smanjeni antihipertenzivni učinak ramiprila; potrebno je redovito praćenje krvnog tlaka.

S alopurinolom, imunosupresivima, kortikosteroidima (GCS i mineralokortikoidi), prokainamidom, citostaticima i drugim lijekovima koji mogu promijeniti sliku periferne krvi.

Povećava se vjerojatnost razvoja krvnih poremećaja.

S litijevim solima

Može doći do smanjenja izlučivanja litija, što dovodi do povećanja koncentracije litija u serumu i povećane toksičnosti. Stoga je potrebno redovito kontrolirati koncentracije litija u serumu.

S hipoglikemicima (inzulini, hipoglikemici za oralnu primjenu (derivati ​​sulfonilureje))

ACE inhibitori mogu smanjiti inzulinsku rezistenciju. U nekim slučajevima, u bolesnika koji primaju hipoglikemijske lijekove, takvo smanjenje inzulinske rezistencije može dovesti do razvoja hipoglikemije. Taj se učinak može razviti nakon nekoliko dana ili mjeseci liječenja.

S inhibitorima dipeptidil peptidaze tipa IV (DPP-IV) (gliptini), na primjer, sitagliptin, saksagliptin, vildagliptin, linagliptin

S estromustinom

Povećan rizik od razvoja angioedema kada se koristi istodobno s ACE inhibitorima.

S inhibitorima ciljanog rapamicina mTOR na sisavce, npr. temsirolimus, sirolimus, everolimus

S racekadotrilom (inhibitor enkefalinaze koji se koristi za liječenje akutnog proljeva)

Povećan rizik od razvoja angioedema.

S nesteroidnim protuupalnim lijekovima (indometacin, (više od 3 g/dan))

Učinak ramiprila može biti oslabljen, može se povećati rizik od bubrežne disfunkcije i povećane koncentracije kalija u serumu. Preporučuje se strogo praćenje koncentracije kreatinina i kalija u serumu.

Uz desenzibilizirajuću terapiju

U slučajevima preosjetljivosti na otrove insekata, ACE inhibitori, uključujući ramipril, povećavaju vjerojatnost i težinu anafilaktičkih ili anafilaktoidnih reakcija na otrove insekata. Pretpostavlja se da su slične reakcije moguće i na druge alergene.

posebne upute

Za Egipres vrijede posebne upute za ramipril i amlodipin.

Učinkovitost i sigurnost lijeka Egipres* i njegovih djelatnih tvari u hipertenzivnoj krizi nije utvrđena.

Posebne upute o primjeni amlodipina

U liječenju arterijske hipertenzije amlodipin se može kombinirati s tiazidskim diureticima, alfa i beta blokatorima, ACE inhibitorima, dugodjelujućim nitratima, sublingvalnim nitroglicerinom, nesteroidnim protuupalnim lijekovima, antibioticima i oralnim hipoglikemicima.

U liječenju angine pektoris, amlodipin se može propisati u kombinaciji s drugim antianginalnim lijekovima, uklj. u bolesnika otpornih na liječenje nitratima i/ili beta-blokatorima u odgovarajućim dozama.

Amlodipin nema štetnih učinaka na metabolizam i lipide u plazmi te se može koristiti u liječenju bolesnika s bronhalnom astmom, šećernom bolešću i gihtom.

Amlodipin se također može koristiti u slučajevima kada je bolesnik predisponiran za vazospazam/vazokonstrikciju.

Bolesnici niske tjelesne težine, niskog rasta i bolesnici s teškim poremećajem funkcije jetre mogu zahtijevati niže doze.

Tijekom liječenja neophodna je kontrola tjelesne težine i stomatološki nadzor (kako bi se spriječila bol, krvarenje i hiperplazija desni).

U bolesnika s NYHA klasom III-IV CHF neishemijskog podrijetla, primijećeno je povećanje incidencije plućnog edema pri primjeni amlodipina, unatoč odsutnosti znakova pogoršanja zatajenja srca.

Posebne upute o primjeni ramiprila

Bolesnici s visokim rizikom od hipotenzije

Bolesnici sa značajno povećanom aktivnošću RAAS izloženi su riziku od akutnog pada krvnog tlaka i smanjene funkcije bubrega zbog ACE inhibicije. Značajna aktivacija RAAS-a, koja zahtijeva liječnički nadzor uz praćenje krvnog tlaka, očekuje se u sljedećih bolesnika:

Bolesnici s teškom hipertenzijom;

Bolesnici s dekompenziranim kongestivnim zatajenjem srca;

Bolesnici s hemodinamski značajnom ulazno/izlaznom opstrukcijom lijevog ventrikula (tj. stenoza aortne ili mitralne valvule);

Bolesnici s jednostranom stenozom bubrežne arterije jednog bubrega koji funkcionira;

Bolesnici s postojećom (ili mogućom) neravnotežom tekućine i elektrolita (uključujući bolesnike koji uzimaju diuretike);

Bolesnici s cirozom jetre i/ili ascitesom;

Pacijenti koji se podvrgavaju velikim kirurškim zahvatima ili primaju lijekove s antihipertenzivnim učinkom tijekom anestezije.

Prije početka liječenja preporučuje se korekcija dehidracije, hipovolemije ili nedostatka soli (u bolesnika sa zatajenjem srca, ali takve terapijske mjere moraju se odvagnuti u odnosu na rizik od volumetrijskog preopterećenja krvotoka).

Dvostruka blokada RAAS-a. Istodobna primjena ACE inhibitora, ARB II ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i bubrežne disfunkcije (uključujući akutno zatajenje bubrega). Ne preporučuje se dvostruka blokada RAAS-a pomoću ACE inhibitora, ARB II ili aliskirena. Ako je dvostruka blokada RAAS-a prijeko potrebna, liječenje treba provoditi pod nadzorom specijalista i redovitom kontrolom bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog tlaka. Istodobna primjena ACE inhibitora i ARB II kontraindicirana je u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom, dijabetes melitusom i/ili s i/ili umjerenim ili teškim oštećenjem bubrega (GFR manji od 60 ml/min/1,73 m 2 tjelesne površine).

Praćenje rada bubrega

Prije i tijekom liječenja potrebno je pratiti funkciju bubrega uz odgovarajuću prilagodbu doze, osobito u prvim tjednima liječenja. Bolesnici s oštećenom funkcijom bubrega zahtijevaju zasebno praćenje. Postoji rizik od oštećenja bubrežne funkcije, osobito u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca ili nakon transplantacije bubrega.

Angioedem

Angioedem je prijavljen u bolesnika koji su primali ACE inhibitore, uključujući ramipril. Rizik od razvoja angioedema povećava se u bolesnika koji se istodobno liječe inhibitorima mTOR (temsirolimus, everolimus, sirolimus), vildagliptinom ili racekadotrilom.

Ako se pojavi angioedem, lijek treba prekinuti. Hitno liječenje treba započeti odmah. Bolesnika treba promatrati najmanje 12-24 sata i otpustiti tek nakon potpunog povlačenja simptoma.

Zapaženi su slučajevi angioedema tankog crijeva u bolesnika koji su primali ACE inhibitore. Ove su bolesnike mučili bolovi u trbuhu (sa ili bez mučnine i povraćanja).

Anafilaktičke reakcije tijekom desenzibilizacije

Vjerojatnost i ozbiljnost anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrove insekata i druge alergene povećava se s ACE inhibicijom. Prije razvoja desenzibilizacije treba razmotriti mogućnost privremenog prekida uzimanja lijeka Egipres.

Praćenje elektrolita

Hiperkalijemija primijećen u nekih bolesnika koji primaju ACE inhibitore kao što su lijekovi ramipril. Bolesnici s povećanim rizikom od razvoja hiperkalemije su: bolesnici sa zatajenjem bubrega, stariji bolesnici (iznad 70 godina), bolesnici s nekontroliranom šećernom bolešću ili bolesnici koji koriste kalijeve soli, diuretike koji štede kalij i druge djelatne tvari koje povećavaju koncentraciju kalija u serumu, ili bolesnika s dehidracijom, srčanom dekompenzacijom ili metaboličkom acidozom. Ako je indicirana istodobna primjena gore navedenih tvari, potrebno je redovito praćenje koncentracije kalija u serumu.

Hiponatrijemija. Sindrom nedostatka ADH i posljedična hiponatrijemija primijećeni su u nekih bolesnika koji su primali ramipril. Preporuča se redovito praćenje koncentracije natrija u serumu u starijih bolesnika, kao i u drugih bolesnika s rizikom od razvoja hiponatrijemije.

Neutropenija/agranulocitoza

Neutropenija/agranulocitoza, trombocitopenija i anemija bile su rijetke; Također su prijavljeni slučajevi supresije koštane srži. Preporučuje se praćenje broja bijelih krvnih stanica kako bi se otkrila moguća leukopenija. U početnoj fazi liječenja preporučuje se češći nadzor u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, u bolesnika s popratnim bolestima vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, sklerodermija) te u svih bolesnika koji se liječe i drugim lijekovima koji mogu uzrokovati promjene u krvi. slika.

Etničke razlike

Vjerojatnije je da će ACE inhibitori uzrokovati angioedem u pacijenata crne rase nego u pacijenata bijele rase. Kao i drugi ACE inhibitori, ramipril može biti manje učinkovit u snižavanju krvnog tlaka u bolesnika crne rase s hipertenzijom, vjerojatno zbog prevalencije hipertenzije s niskim razinama renina u tih bolesnika.

Kašalj

Zabilježeni su slučajevi kašlja tijekom liječenja ACE inhibitorima. Karakteristična značajka kašlja je njegova suhoća i upornost, kao i nestanak njegovih manifestacija nakon prestanka terapije. U diferencijalnoj dijagnozi kašlja treba uzeti u obzir kašalj uzrokovan ACE inhibitorima.

Disfunkcija jetre

Primjena ACE inhibitora je u rijetkim slučajevima bila popraćena razvojem sindroma koji počinje kolestatskom žuticom ili hepatitisom i napreduje do fulminantne nekroze jetre, ponekad sa smrću. Mehanizam razvoja ovog sindroma nije poznat.

Potreba za prekidom liječenja

Ako je potrebno prekinuti liječenje, dozu Egipresa treba postupno smanjivati.

Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i strojevima

Tijekom liječenja lijekom preporuča se suzdržati se od vožnje vozila i drugih potencijalno opasnih aktivnosti koje zahtijevaju povećanu koncentraciju i brzinu psihomotornih reakcija (moguća je vrtoglavica, osobito na početku liječenja, au bolesnika koji uzimaju diuretike smanjena koncentracija). Nakon prve doze, kao i nakon značajnog povećanja doze lijeka, ne preporuča se nekoliko sati voziti vozila ili raditi s tehničkom opremom.

Trudnoća i dojenje

Trudnoća

Lijek je kontraindiciran za uporabu tijekom trudnoće, jer Ramipril može štetno djelovati na fetus: poremećaj razvoja fetalnih bubrega, sniženi krvni tlak u fetusa i novorođenčadi, poremećaj bubrežne funkcije, hiperkalijemija, hipoplazija kostiju lubanje, oligohidramnij, kontraktura udova, deformacija kostiju lubanje. , hipoplazija pluća.

Prije početka uzimanja lijeka u žena u reproduktivnoj dobi treba isključiti trudnoću.

Ako žena planira trudnoću, liječenje lijekom treba prekinuti. Ako tijekom liječenja lijekom nastupi trudnoća, potrebno ga je što prije prestati uzimati i bolesnicu prebaciti na druge lijekove čija će primjena imati najmanji rizik za dijete.

Razdoblje dojenja

Nema podataka o izlučivanju ramiprila u majčino mlijeko u žena. Amlodipin se izlučuje u majčino mlijeko u žena. Srednji omjer mlijeko/plazma za koncentraciju amlodipina bio je 0,85 među 31 dojiljom koje su imale hipertenziju povezanu s trudnoćom i primale početnu dozu amplodipina od 5 mg/dan. Po potrebi je korigirana doza lijeka (ovisno o prosječnoj dnevnoj dozi i tjelesnoj težini: 6 mg odnosno 98,7 mcg/kg). Procijenjena dnevna doza amlodipina koju dojenče prima putem majčinog mlijeka iznosi 4,17 mcg/kg.

Uzimajući u obzir podatke o izlučivanju amlodipina u majčino mlijeko u žena, primjena lijeka tijekom dojenja je kontraindicirana.

Plodnost

Nije bilo učinka amlodipina na plodnost u štakora u pretkliničkim ispitivanjima.

Koristiti u djetinjstvu

Primjena lijeka je kontraindicirana u djece i adolescenata mlađih od 18 godina (iskustvo kliničke primjene je nedovoljno).

Za oslabljenu funkciju bubrega

Kontraindikacije: hemodinamski značajna stenoza renalnih arterija (obostrana ili jednostrana u slučaju solitarnog bubrega); teško zatajenje bubrega (CK<20 мл/мин/1.73 м 2); гемодиализ (опыт клинического применения недостаточен); нефропатия, лечение которой проводится ГКС, НПВС, иммуномодуляторами и/или другими цитотоксическими средствами (опыт клинического применения недостаточен).

Lijek treba čuvati izvan dohvata djece na temperaturi ne višoj od 30°C. Rok trajanja - 3 godine.

Uključeno u pripreme

VED

ONLS

C.09.B.B ACE inhibitori u kombinaciji s blokatorima kalcijevih kanala

AKTUALNA PROBLEMA KLINIČKE FARMAKOLOGIJE

NOVA FIKSNA KOMBINACIJA RAMIPRILA I AMLODIPINA U LIJEČENJU ARTERIJSKE HIPERTENZIJE

U I. Podzolkov, A.I. Tarzimanova*

Prvo Moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po. IH. Sechenova 119991, Moskva, ul. Trubetskaya, 8, zgrada 2

Unatoč velikom izboru antihipertenzivnih lijekova, samo se mali dio bolesnika s arterijskom hipertenzijom (AH) liječi učinkovito. Kombiniranom antihipertenzivnom terapijom najbolje se rješava problem utjecaja na patogenetske mehanizme hipertenzije, a jedna je od najracionalnijih kombinacija ACE inhibitora i dihidropiridinskog antagonista kalcija, budući da obje skupine lijekova djeluju vazodilatatorski i imaju sinergiju u snižavanju krvnog tlaka (KT). . Fiksna kombinacija ramiprila s amlodipinom je učinkovit antihipertenzivni lijek s dobrim profilom podnošljivosti, koji omogućuje ne samo učinkovitu kontrolu krvnog tlaka, već također pruža pozitivan kardio- i nefroprotektivni učinak.

Ključne riječi: arterijska hipertenzija, kombinirana terapija, ramipril, amlodipin. Racionalna farmakoterapija u kardiologiji 2015;11(3):327-332

Nova fiksna kombinacija amlodipina i ramiprila u liječenju hipertenzije

V.I. Podzolkov, A.I. Tarzimanova*

I.M. Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište Sechenov. Trubetskaya ul., 8-2, Moskva, 1 19991 Rusija

Samo mali dio hipertenzivnih bolesnika uspješno se liječi unatoč velikom izboru antihipertenzivnih lijekova. Kombiniranom antihipertenzivnom terapijom može se riješiti problem utjecaja na različite patogene mehanizme hipertenzije. Kombinacija ACE inhibitora i dihidropiridinskog blokatora kalcijevih kanala jedna je od najučinkovitijih, jer obje skupine lijekova djeluju kao vazodilatatori i imaju terapijski sinergijski učinak u sniženju krvnog tlaka. Fiksna kombinacija ramiprila s amlodipinom je učinkovit antihipertenzivni lijek s dobrim profilom podnošljivosti. Učinkovito osigurava kontrolu krvnog tlaka i pozitivan kardioprotektivni i nefroprotektivni učinak. Ključne riječi: arterijska hipertenzija, kombinirana terapija, ramipril, amlodipin. Ration Pharmacother Cardiol 2015;11(3):327-332

Arterijska hipertenzija (AH) ostaje jedna od najčešćih kardiovaskularnih bolesti i najvažniji čimbenik rizika za razvoj infarkta miokarda i moždanog udara. Trenutno se hipertenzija smatra okidačem kardiovaskularnog kontinuuma, koji predstavlja kontinuirani lanac međusobno povezanih promjena u kardiovaskularnom sustavu od izloženosti čimbenicima rizika, preko postupnog nastanka i progresije kardiovaskularnih bolesti (KVB) do razvoja terminalnog oštećenja srca. i smrt ishod. Ovaj koncept, koji su prvi iznijeli V. Dzau i E. Braunwald 1991. godine, danas je ne samo općeprihvaćen, već zapravo predstavlja kamen temeljac na kojem se temelji naše razumijevanje procesa razvoja najvažnijih KVB. Kontinuirani lanac međusobno povezanih promjena u strukturi i funkciji nekoliko organa i sustava tijela unutar kontinuuma ukazuje na prisutnost zajedničkih patofizioloških procesa, mehanizama razvoja i napredovanja oštećenja organa.

Podzolkov Valery Ivanovich - doktor medicinskih znanosti, profesor, voditelj. Odjel za fakultetsku terapiju broj 2 Prvog moskovskog državnog medicinskog sveučilišta nazvan. IH. Sechenov

Tarzimanova Aida Ilgizovna - kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor istog odjela

Unatoč velikom izboru antihipertenzivnih lijekova, samo se mali dio bolesnika s hipertenzijom liječi učinkovito. Monoterapija hipertenzije je učinkovita u ne više od polovice pacijenata, čak i uz umjereno povećanje krvnog tlaka (BP). Kombinirana antihipertenzivna terapija u najvećoj mjeri rješava problem utjecaja na patogenetske mehanizme hipertenzije.Primjenom lijekova različitih klasa moguće je utjecati na nekoliko dijelova patogeneze hipertenzije - aktivaciju renin-angiotenzin-aldosterona (RAAS) i simpatoadrenalnog sustava, disfunkcije endotela, te izravno utječu na stanje ciljnih organa (bubreg, miokard lijeve klijetke, vaskularna stijenka). Izraženiji učinak kombinirane terapije ima racionalno objašnjenje kada kombinirani lijekovi imaju različite mehanizme djelovanja.

Kombinirana terapija omogućuje učinkovitu kontrolu krvnog tlaka koja se dobro podnosi bez povećanja doze lijeka ili mijenjanja doze i ima sljedeće prednosti:

Jačanje antihipertenzivnog učinka zbog višesmjernog učinka lijekova na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije;

Smanjenje vremena za postizanje antihipertenzivnog učinka;

Smanjena učestalost nuspojava. To se postiže manjim dozama lijekova u kombinaciji

tions; osim toga, najracionalnije kombinacije osiguravaju međusobno neutraliziranje neželjenih učinaka;

Osiguravanje najučinkovitije zaštite ciljnih organa i smanjenje rizika od kardiovaskularnih komplikacija;

Povećanje učestalosti postizanja ciljanih razina krvnog tlaka.

Jedan od nedostataka slobodnih kombinacija u liječenju hipertenzije je kompliciranje režima i povećanje troškova liječenja, budući da pacijent mora uzimati najmanje dva lijeka, čija učestalost primjene može biti različita. Korištenje fiksnih kombinacija uklanja ovaj problem. Fiksne kombinacije smanjuju broj uzetih tableta i povećavaju pridržavanje pacijenta liječenju. Nedvojbene prednosti fiksnih kombinacija uključuju: jednostavnost primjene i titracije doze; smanjenje učestalosti nuspojava; smanjenje troškova liječenja, budući da su fiksne kombinacije uvijek jeftinije od odgovarajućih lijekova koji se propisuju zasebno.

Trenutno su najracionalnije kombinacije antihipertenzivnih lijekova:

ACE inhibitor (iPAF) + diuretik;

Blokator angiotenzinskih receptora (ARB) + diuretik;

ACEI+antagonist kalcija (CA);

Usporedna analiza učinka različitih režima kombinirane terapije hipertenzije na incidenciju kardiovaskularnih komplikacija pokazala je visoku učinkovitost kombinacije ACE inhibitora s dihidropiridinskim AC. Studija ACCOMPLISH ispitivala je učinkovitost fiksnih kombinacija ACE inhibitora s ACA (benazepril + amlodipin) i ACEI s diuretikom [benazepril + hidroklorotiazid (HCTZ)] u 1 1 506 bolesnika s hipertenzijom koji su imali visok rizik od kardiovaskularnih komplikacija. Primarna krajnja točka bila je kardiovaskularna smrt, nefatalni infarkt miokarda, nefatalni moždani udar, hospitalizacija zbog angine, reanimacija nakon iznenadnog srčanog zastoja i koronarna revaskularizacija. Studija je rano prekinuta nakon prosječnog praćenja od 36 mjeseci. U ovom trenutku zabilježena su 552 događaja koja su zadovoljila primarni ishod u skupini s kombinacijom benazepril/amlodipin (9,6%), a 679 takvih događaja u skupini s kombinacijom benazepril/HCTZ (11,8%), što odgovara apsolutnom smanjenju rizika.

ka u prvoj skupini za 2,2% i smanjenje ukupnog rizika za 19,6% (str<0,001). Результаты исследования ACCOMPLISH впервые доказали высокую эффективность в уменьшении риска сердечно-сосудистых событий при приеме фиксированной комбинации иАПФ с АК .

Kombinacija ACE inhibitora s dihidropiridinskim AC jedna je od najracionalnijih, budući da obje skupine lijekova djeluju vazodilatatorski i imaju sinergiju u snižavanju krvnog tlaka. Istodobno, mehanizmi antihipertenzivnog djelovanja ACEI i AK su radikalno različiti, što određuje potenciranje djelovanja ovih klasa lijekova kada se koriste zajedno. Osim toga, kombinirana uporaba ACEI i AK omogućuje "neutraliziranje" kontraregulacijskih mehanizama koji smanjuju učinkovitost lijekova.

Jedna od novih fiksnih kombinacija ACE inhibitora i dihidropiridin AC je kombinacija ramiprila i amlodipina, predstavljena na ruskom tržištu lijekom Egipres (EGIS).

Ramipril je najviše proučavan ACE inhibitor, svjetski vodeći u propisivanju na recept u svojoj farmakoterapijskoj klasi, ima izvrsnu bazu dokaza za hipertenziju, infarkt miokarda, kronično zatajenje srca, dijabetičku i nedijabetičku nefropatiju. Zahvaljujući rezultatima studije, HORE je jedini ACEI sa službeno registriranom indikacijom u svim zemljama svijeta za smanjenje rizika od kardiovaskularnih incidenata (infarkt miokarda, moždani udar, koronarna smrt) kod svih pacijenata s visokim kardiovaskularnim rizikom.

Amlodipin kombinira najvrednije kliničke učinke AA s minimalnom vjerojatnošću nuspojava karakterističnih za ovu skupinu. Njegovo visoko antihipertenzivno djelovanje je nesumnjivo. No, pri odabiru amlodipina za liječenje bolesnika s hipertenzijom od veće je važnosti njegova dokazana sposobnost poboljšanja dugoročne prognoze. To je posebno važno u primarnoj i sekundarnoj prevenciji. Primjena amlodipina značajno smanjuje učestalost kardiovaskularnih komplikacija u bolesnika s aterosklerozom, čak i u odsutnosti hipertenzije.Najvjerojatnije objašnjenje ovih učinaka su vazoprotektivna svojstva amlodipina, njegova sposobnost da smanji krutost vaskularne stijenke i uspori napredovanje ateroskleroze.

Stoga se čini da je fiksna kombinacija ramiprila i amlodipina utemeljena na dokazima i klinički vrijedna, posebno za poboljšanje dugoročne prognoze u hipertenzivnih bolesnika s visokim kardiovaskularnim rizikom.

Visoka antihipertenzivna učinkovitost ove kombinacije dokazana je u studiji ATAR (Assessment of Combination Therapy of Amnesty).

lodipin/ramipril). Cilj istraživanja bio je procijeniti učinkovitost i podnošljivost fiksne kombinacije ramiprila s amlodipinom u usporedbi s monoterapijom amlodipinom.

Studija je obuhvatila 222 bolesnika s blagom i umjerenom hipertenzijom.Nakon 18 tjedana liječenja utvrđeno je da je u skupini kombinirane terapije pad krvnog tlaka bio značajniji nego kod monoterapije. Prema 24-satnom mjerenju krvnog tlaka (ABPM), sniženje sistoličkog krvnog tlaka (SBP) u skupini bolesnika s kombiniranom terapijom iznosilo je 20,7 mmHg, au skupini s monoterapijom 15,8 mmHg; smanjenje dijastoličkog krvnog tlaka (DBP) - 11,7 odnosno 8,6 mmHg. Nuspojave su značajno rjeđe zabilježene kod propisivanja kombinacije ramiprila s amlodipinom nego kod liječenja amlodipinom. Tako je edem donjih ekstremiteta otkriven u 7,6% bolesnika u skupini kombinirane terapije, te u 18,7% bolesnika u skupini monoterapije. Autori su zaključili da je fiksna kombinacija ramiprila s amlodipinom značajno učinkovitija u kontroli krvnog tlaka tijekom dana od monoterapije amlodipinom.

Antihipertenzivna učinkovitost kombinirane terapije ramiprilom i amlodipinom u bolesnika s teškom hipertenzijom proučavana je u radu Martyushova S.I. et al. . Otvorena, prospektivna 1-2-tjedna studija uključivala je 100 pacijenata s hipertenzijom 2. ili 3. stupnja. Većina pacijenata uključenih u studiju bila je pod visokim rizikom od kardiovaskularnih događaja. Pri propisivanju kombinirane terapije ramiprilom i amlodipinom ciljne vrijednosti krvnog tlaka postignute su u 82% bolesnika. Nakon 1-2 tjedna, SBP se smanjio za 22,2%, a DBP za 18,5%. Tijekom liječenja, 97% pacijenata primijetilo je poboljšanje svoje dobrobiti. Rezultati istraživanja omogućili su preporuku kombinirane terapije ramiprila s amlodipinom u bolesnika s umjerenom i teškom hipertenzijom kao inicijalnu medikamentoznu terapiju.

Učinkovitost i sigurnost fiksne kombinacije ramiprila s amlodipinom (lijek Egiramlon® - robna marka Egipresa u EU) proučavana je u otvorenoj prospektivnoj multicentričnoj studiji RAMONA, u kojoj je sudjelovalo 9169 bolesnika s blagom i umjerenom hipertenzijom, koji su prethodno imali podvrgnut antihipertenzivnoj terapiji, ciljne razine krvnog tlaka nisu postignute gotovo 10 godina. Propisana je kombinacija ramiprila s amlodipinom u dozama: 5/5, 5/10, 10/5 i 10/10 mg. Primarna krajnja točka bila je procjena antihipertenzivne učinkovitosti fiksne kombinacije ramiprila s amlodipinom nakon 4 mjeseca liječenja. Sekundarna završna točka bio je učinak

Slika 1. Studija RAMONA: dinamika SBP i DBP nakon 4 mjeseca liječenja fiksnom kombinacijom ramiprila i amlodipina

■ Početno □ Nakon 4 mjeseca

*str<0,05 по сравнению с исходным значением

Slika 2. Studija RAMONA: dinamika biokemijskih parametara krvne plazme nakon 4 mjeseca liječenja fiksnom kombinacijom rami-prila i amlodipina

učinak fiksne kombinacije ramiprila s amlodipinom na metaboličke parametre i pridržavanje liječenja.

Nakon 4 mjeseca liječenja primijećeno je značajno smanjenje SBP (str<0,05 для обоих; рис. 1), а также значимое уменьшение общего холестерина (ОХС) плазмы крови, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и глюкозы крови натощак (p<0,05 для всех; рис. 2).

Bolesnici su dobro podnosili kombinaciju ramiprila i amlodipina; nisu zabilježene teške nuspojave pri uzimanju lijeka.

Terapija različitim dozama fiksne kombinacije ramiprila s amlodipinom potvrdila je visoku antihipertenzivnu učinkovitost lijeka, dobro se podnosi i ima pozitivan učinak na metabolizam ugljikohidrata i lipida.

Važan aspekt organoprotektivnog učinka kombinacije ACEI i AC je prevencija i usporavanje vaskularnog remodeliranja te smanjenje endotelne disfunkcije. Istraživanje indeksa krutosti vaskularne stijenke tijekom liječenja bolesnika s hipertenzijom fiksnom kombinacijom ramiprila i amlodipina provedeno je u radu Katove Ts. i sur. . Istraživanje je uključilo 48 bolesnika s hipertenzijom 1., 2. ili 3. stupnja. Mjerenje krutosti vaskularne stijenke obavljeno je prije propisivanja lijeka i nakon 1 mjeseca liječenja. U svih bolesnika, nakon 1 mjeseca liječenja fiksnom kombinacijom ramiprila i amlodipina, primijećeno je smanjenje SKT-a sa 164 ± 19 mm Hg. do 135±12 mm Hg i DBP od 106±1 2 mm Hg do 86±7 mm Hg. Brzina pulsnog vala smanjila se sa 7,6 na 6,4 m/s (str<0,001). Авторы сделали вывод, что при лечении препаратом фиксированной комбинацией рамиприла с амлодипином у пациентов с АГ уже через 1 мес наблюдается значимое снижение жесткости сосудистой стенки, что свидетельствует об улучшении эластичности сосудов .

Arterijska hipertenzija i dijabetes melitus (DM) glavni su uzroci razvoja i progresije kronične bubrežne bolesti (KBB), stoga je važna odgovarajuća kontrola krvnog tlaka kako bi se usporio njezin razvoj. Hiperaktivacija RAAS dovodi do oštećenja bubrežnog tkiva i doprinosi postupnom razvoju glomeruloskleroze, što značajno pogoršava tijek hipertenzije i narušava sposobnost kontrole krvnog tlaka. Blisku vezu između patologije bubrega i kardiovaskularnih komplikacija dokazuje činjenica da glavni uzrok smrti nefroloških bolesnika nije kronična bubrežna bolest, već kardiovaskularne komplikacije. Stoga rano i učinkovito liječenje hipertenzije sprječava nastanak bubrežne disfunkcije, usporava njezino napredovanje i čak potiče obrnuti razvoj nefropatije.

Nefroprotektivni učinak antihipertenziva od posebne je važnosti u ranim stadijima, u prisutnosti mikroalbuminurije (MAU) i/ili blagog smanjenja brzine glomerularne filtracije (GFR), kada je moguće ne samo zaustaviti progresiju nefropatije, već i zaustaviti napredovanje nefropatije. ali i preokrenuti njegov razvoj. Da bi se to postiglo, potrebno je postići strogu kontrolu krvnog tlaka.<140/90 мм рт. ст. и уменьшения про-теинурии или МАУ до величин, близких к нормальным.

U prisutnosti proteinurije ili MAU, lijekovi izbora su ACE inhibitori ili ARB s ekstrarenalnom eliminacijom.

Pri analizi podskupine bolesnika s hipertenzijom i CKD-om tijekom prospektivne multicentrične studije RAMONA, pokazalo se da je primjena fiksne kombinacije ramiprila s amlodipinom dovela do postizanja ciljnih vrijednosti krvnog tlaka u 52,1% bolesnika. Nakon 4 mjeseca liječenja fiksnom kombinacijom ramiprila i amlodipina, primijećeno je značajno povećanje procijenjene GFR (p<0,05; рис. 3), уменьшение показателей глюкозы крови натощак с 6,11±1,71 ммоль/л до 5,93±1,34 ммоль/л (р<0,05).

U posljednje vrijeme skuplja se sve više podataka o ulozi mokraćne kiseline u razvoju kardiovaskularnih bolesti, usporedivoj s drugim metaboličkim čimbenicima rizika. Dokazano je da su razine mokraćne kiseline povezane s kardiovaskularnim oboljevanjem i smrtnošću. Podispitivanje RAMONA pokazalo je da je nakon 4 mjeseca liječenja fiksnom kombinacijom ramiprila i amlodipina došlo do značajnog smanjenja razine mokraćne kiseline u serumu (p<0,0001 ;рис. 4) .

Rezultati podstudije RAMONA dopuštaju nam zaključiti da primjena fiksne kombinacije ramiprila s amlodipinom ima značajan nefroprotektivni potencijal, te preporučiti ovaj lijek za liječenje hipertenzivnih bolesnika s KBB-om.

ACE inhibitori i AA su metabolički neutralni antihipertenzivi. U podskupini bolesnika sa šećernom bolešću u studiji RAMONA, pri propisivanju fiksne kombinacije ramiprila s am-

ml/min/1,73 m2 50

Nakon 4 mjeseca

Slika 3. Studija RAMONA: promjena brzine glomerularne filtracije nakon 4 mjeseca liječenja fiksnom kombinacijom ramiprila i amlodipina

Slika 4. Studija RAMONA: promjene u razinama mokraćne kiseline u plazmi tijekom liječenja fiksnom kombinacijom ramiprila i amlodipina

lodipin je postigao ciljne vrijednosti krvnog tlaka u 69,8% bolesnika. SBP u bolesnika s dijabetesom tijekom liječenja ovom kombinacijom smanjio se s 1 na 57,5 ​​± 9,55 mm Hg. do 130,9±7,35 mmHg, DKT od 91,3±7,58 mmHg. do 79,6±5,81 mmHg. Nakon 4 mjeseca liječenja utvrđeno je značajno smanjenje vrijednosti glukoze natašte sa 7,2±1,88 mmol/l na 6,7±1,38 mmol/l (p<0,0001), при этом уровень гликированного гемоглобина снизился на 4,6% (р<0,0001) . Пациенты с СД хорошо переносили различные фиксированные дозы комбинации рамиприла с амлодипи-ном, поскольку никаких нежелательных реакций, связанных с приемом препарата, не возникало. Результаты анализа подисследования RAMONA позволяют сделать вывод, что фиксированная комбинация рамиприла с амлодипином является эффективным антигипер-тензивным препаратом, который может применяться для лечения пациентов с метаболическим синдромом и СД.

Liječenje hipertenzije u pretilih bolesnika predstavlja veliki izazov u kliničkoj praksi. U studiji Bramlage P. i sur. pokazalo se da bolesnici s morbidnom pretilošću koriste trokomponentni režim liječenja hipertenzije 3,2 puta češće od bolesnika s normalnom tjelesnom težinom.

U Poljskoj je provedeno veliko istraživanje (n=24240) čija je svrha bila procijeniti učinkovitost, podnošljivost i zadovoljstvo liječenja hipertenzije fiksnom kombinacijom ramiprila i amlodipina ovisno o tjelesnoj težini bolesnika. Svi pacijenti podijeljeni su u tri skupine: normalne tjelesne težine, prekomjerne tjelesne težine i pretile. U studiju su bili uključeni liječnici (n=1600) iz cijele zemlje.

Pacijenti koji su primali besplatnu kombinaciju ramiprila i amlodipina nedavno su (najmanje 14 dana) prebačeni na fiksnu kombinaciju istih lijekova u istim dozama (lijek Edcat1op® - robna marka Egypresa u EU). Pri upisu i kontrolnom pregledu (u prosjeku nakon 38±18 dana) bolesnici su intervjuirani, izmjeren krvni tlak, bilježeni antropometrijski pokazatelji i nuspojave terapije.

Pri ponovnom pregledu prosječni krvni tlak bio je 131,3±8,8 i 80,3±6,2 mmHg. Umjetnost. Broj pacijenata u kojih su postignute ciljne razine krvnog tlaka povećao se na 76,5%, dok je u bolesnika s pretilošću i prekomjernom tjelesnom težinom ta brojka još uvijek značajno drugačija od one u bolesnika s normalnom tjelesnom težinom: 71,0%, 77,7% odnosno 83,6% (p<0,001).

Nuspojave su zabilježene u 86 bolesnika (0,35%), njihov razvoj nije bio povezan s tjelesnom težinom. Podnošljivost fiksne kombinacije bila je "dobra" i "vrlo dobra" prema ljestvici koju su predložili autori; u bolesnika s normalnom tjelesnom težinom, prekomjernom tjelesnom težinom i pretilošću - 98,8%, 97,6% odnosno 96,4%.

Rezultati ovog istraživanja pokazuju da je učinkovitost terapije fiksnom kombinacijom ramiprila i amlodipina u ispitivanoj skupini bila visoka, ali nešto niža u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom i pretilošću. Fiksna kombinacija se dobro podnosi, a značajan broj pacijenata je zadovoljan terapijom bez obzira na tjelesnu težinu. Niska učestalost nuspojava i korist od korištenja jedne tablete umjesto više tableta poboljšava pridržavanje i učinkovitost liječenja. Autori studije smatraju da je fiksna kombinacija ramiprila i amlodipina posebno indicirana za pretile bolesnike s hipertenzijom.

Primjena kombinacije ACEI i AK može smanjiti učestalost nuspojava lijekova. Kao što je poznato, oticanje nogu najčešća je dozno ovisna nuspojava primjene AA iz skupine dihidropiridina. Razvoj ove nuspojave temelji se na dilataciji arteriola, što dovodi do povećanja intrakapilarnog tlaka (intrakapilarna hipertenzija) i pojačanog izlučivanja tekućine iz kapilara u intersticijski prostor. U tom slučaju nema povećanja volumena cirkulirajuće plazme i retencije natrija, budući da dihidropiridinski AK imaju vlastiti natriuretski učinak. ACE inhibitori uzrokuju vazodilataciju postkapilarnih venula i smanjuju povećani hidrostatski tlak u kapilari

stupova, sprječavajući razvoj edema nogu, što povećava pridržavanje pacijenta liječenju.

Zaključak

Stoga je fiksna kombinacija ramiprila s amlodipinom učinkovit antihipertenzivni lijek s dobrim profilom podnošljivosti. Propisivanje lijeka Egipres pacijentima s hipertenzijom omogućuje ne samo učinkovit

kontrolira krvni tlak, ali također ima pozitivan kardio- i nefroprotektivni učinak, što ga čini mogućim preporučiti za liječenje širokog spektra pacijenata.

Književnost

1. Smjernice za liječenje fibrilacije atrija. Radna skupina za liječenje fibrilacije atrija Europskog kardiološkog društva (ESC). Eur Heart J 2013;31(19):2369-439.

2. Dijagnostika i liječenje hipertenzije. Ruske smjernice (4. revizija). Sistemnye Gipertenzii 2010; (3): 3-25. Russian (Dijagnostika i liječenje arterijske hipertenzije. Ruske preporuke (4. revizija). Systemic Hypertension 2010; (3): 3-25).

3. Dzau V, Braunwald E. Riješeni i neriješeni problemi u prevenciji i liječenju koronarne arterijske bolesti: konsenzusna izjava radionice. Am Heart J 1991;121(4 Pt 1):12 44-63.

4. Dzau VJ, Antman EM, Black HR, et al. Potvrđen kontinuum kardiovaskularnih bolesti: klinički dokazi poboljšanih ishoda pacijenata: I. dio: Patofiziologija i dokazi kliničkih ispitivanja (čimbenici rizika kroz stabilnu bolest koronarne arterije). Circulation 2006;1 14(25):2850-70.

5. Shalnova S, Kukushkin S, Manoshkina E. et al. Hipertenzija i pridržavanje terapije Liječnik 2009; 12: 39-42. ruski (Shalnova S., Kukushkin S., Manoshkina E. et al. Arterial hypertension and adherence to therapy. Doctor 2009; 1 2: 39-42).

6. Jamerson K, et al. Benazepril plus amlodipin ili hidroklorotiazid za hipertenziju u visokorizičnih bolesnika. N Engl J Med 2008;359:2417-28.

7. Miranda RD, Mion D Jr, Rocha JC, et al. 18-tjedna, prospektivna, randomizirana, dvostruko slijepa, multicentrična studija kombinacije amlodipin/ramipril u odnosu na monoterapiju amlodipinom u liječenju hipertenzije: procjena studije kombinacije amlodipin/ramipril (ATAR). Clin Ther 2008;30(9): 1618-28.

8. Martyushov SI, Bubentsova OS, Palashevskaya LA. Klinička učinkovitost početne kombinirane terapije s ACE inhibitorom i antagonistom kalcija u bolesnika s arterijskom hipertenzijom 2-3 stupnja. Klinicheskaya Farmakologiya i Terapiya 2008; 17 (3): 64-7. Ruski (Martyushov S.I., Bubentsova O.S., Palashevskaya L.A. Klinička učinkovitost početne kombinirane terapije s ACE inhibitorom i antagonistom kalcija u bolesnika s arterijskom hipertenzijom stadija 2-3. Klinička farmakologija i terapija 2008., 17(3): 64 -7).

ODOBRENO

Po nalogu predsjedavajućeg
Povjerenstvo za kontrolu medicinskih i
farmaceutske djelatnosti

Ministarstvo zdravlja

Republika Kazahstan

Od "____"______________2013

№ ______________

Medicinske upute

korištenje lijeka

Hartil® Amlo

Trgovački naziv

Hartil® Amlo

Međunarodni nezaštićeni naziv

Oblik doziranja

Kapsule 2,5 mg/2,5 mg, 5 mg/5 mg, 10 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/10 mg

Spoj

Jedna kapsula 2,5 mg/2,5 mg sadrži

aktivne tvari: ramipril 2,5 mg

Amlodipin 2,5 mg (ekvivalentno 3,475 mg amlodipin besilata),

Jedna kapsula 5 mg/5 mg sadrži

aktivne tvari: ramipril 5 mg

Jedna kapsula 5 mg/10 mg sadrži

aktivne tvari: ramipril 5 mg

amlodipin 10 mg (ekvivalentno 13,9 mg amlodipin besilata),

Jedna kapsula 10 mg/5 mg sadrži

aktivne tvari: ramipril 10 mg

Amlodipin 5 mg (ekvivalentno 6,95 mg amlodipin besilata),

Jedna kapsula 10 mg/10 mg sadrži

aktivne tvari: ramipril 10 mg

Amlodipin 10 mg (ekvivalentno 13,9 mg amlodipin besilata)

Pomoćne tvari: krospovidon, hipromeloza, mikrokristalna celuloza, glicerol dibehenat.

Sastav tvrde želatinske kapsule (Coni-Snap 3):

željezov (III) oksid crveni (E172), titanijev dioksid (E 171), želatina (za kapsule 2,5 mg/2,5 mg);

Brilliant blue FCF+FD i C blue 1 (E 133), allure red AC+FD i C red 40 (E 129), titanijev dioksid (E 171), želatina (za kapsule 5 mg/5 mg);

Sastav tvrde želatinske kapsule (Coni-Snap 0):

Titanijev dioksid (E 171), željezov (III) oksid crveni (E 172), azorubin (karmoizin (E 122)), indigo karmin + FD i C plavi 2 (E132), želatina (za kapsule 5 mg/10 mg);

Titanijev dioksid (E 171), željezov (III) oksid crveni (E172), briljantno plavi FCF +FD i C plavi 1 (E133), alura crveni AC+FD i C crveni 40 (E 129), želatina (za kapsule od 10 mg) /5 mg);

Azorubin (karmoizin (E 122)), indigokarmin + FD i C plavo 2 (E132), titanijev dioksid (E 171), želatina (za kapsule 10 mg/10 mg).

Opis

2,5 mg/2,5 mg kapsule (ramipril/amlodipin): CONI-SNAP 3 tvrde želatinske kapsule, neoznačene, samozatvarajuće, svijetloružičasto neprozirno tijelo i svijetloružičasto neprozirna kapica

5 mg/5 mg kapsule (ramipril/amlodipin): CONI-SNAP 3 tvrde želatinske kapsule, neoznačene, samozatvarajuće, sa svijetlo bordo neprozirnim tijelom i svijetlo bordo neprozirnom kapicom.

5 mg/10 mg kapsule (ramipril/amlodipin): CONI-SNAP 0 tvrde želatinske kapsule, neoznačene, samozatvarajuće, svijetloružičastog neprozirnog tijela i kestenjaste neprozirne kapice

10 mg/5 mg kapsule (ramipril/amlodipin): CONI-SNAP 0 tvrde želatinske kapsule, neoznačene, samozatvarajuće, svijetloružičastog neprozirnog tijela i svijetlobordo neprozirne kapice

Kapsule 10 mg/10 mg (ramipril/amlodipin): CONI-SNAP 0 tvrde želatinske kapsule, neoznačene, samozatvarajuće, neprozirnog kestenjastog tijela i neprozirne kestenjaste kapice

Sadržaj kapsule je mješavina granula i praha, bez mehaničkih nečistoća, bijele ili gotovo bijele boje, bez mirisa ili gotovo bez mirisa.

Farmakoterapijska skupina

Lijekovi koji utječu na renin-angiotenzinski sustav. ACE inhibitori u kombinaciji s blokatorima "sporih" kalcijevih kanala. Ramipril i amlodipin.

ATX kod C09BB07

Farmakološka svojstva

Farmakokinetika

Nakon oralne primjene, ramipril se brzo apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. Vršne koncentracije ramiprila u plazmi postižu se unutar 1 sata. Uzimajući u obzir izlučivanje mokraćom, stopa apsorpcije je najmanje 56% i ne ovisi o unosu hrane. Bioraspoloživost aktivnog metabolita ramiprilata nakon oralne primjene 2,5 mg i 5 mg ramiprila je 45%.

Vršne koncentracije ramiprilata u plazmi, jedinog aktivnog metabolita ramiprila, postižu se 2 do 4 sata nakon primjene ramiprila. Ravnotežno stanje koncentracije ramiprilata u plazmi postiže se otprilike 4. dana uzimanja ramiprila u terapijskoj dozi. Vezanje ramiprila za proteine ​​u serumu je oko 73%, a ramiprilata oko 56%. Ramipril se gotovo potpuno metabolizira u ramiprilat i diketopiperazin ester, diketopiperazin kiselinu i glukuronide ramiprila i ramiprilata. Izlučivanje metabolita odvija se uglavnom kroz bubrege. Koncentracije ramiprilata u plazmi smanjuju se na polifazni način. Zbog zasićenog vezanja na ACE i slabe disocijacije od enzima, ramiprilat pokazuje produljenu terminalnu fazu eliminacije pri vrlo niskim koncentracijama lijeka u plazmi. Nakon ponovljene primjene ramiprila, jedna doza dnevno, efektivni poluvijek ramiprilata iznosio je 13 - 17 sati (u dozi od 5 - 10 mg), a nakon smanjenja doze na 1,25 - 2,5 mg to se razdoblje produljuje. Ova razlika je posljedica sposobnosti zasićenja enzima koji se veže na ramiprilat.

Nakon jedne doze ramiprila, nije bilo dokaza ramiprila i njegovih metabolita u majčinom mlijeku. Međutim, učinak ramiprila na majčino mlijeko nakon ponovljenih doza lijeka ostaje nejasan.

Bolesnici sa zatajenjem bubrega

Bubrežno izlučivanje ramiprilata smanjeno je u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, a bubrežni klirens ramiprilata proporcionalan je klirensu kreatinina. To rezultira povećanim koncentracijama ramiprilata u plazmi, koje se smanjuju sporije nego u bolesnika s normalnom funkcijom bubrega.

Bolesnici sa zatajenjem jetre

U bolesnika s oštećenom funkcijom jetre metabolička pretvorba ramiprila u ramiprilat je usporena zbog smanjenja aktivnosti jetrenih esteraza, a razine ramiprila u plazmi u tih bolesnika rastu. Međutim, vršne koncentracije ramiprilata u tih bolesnika ne razlikuju se od onih u bolesnika s normalnom funkcijom jetre.

Nakon oralne primjene, amlodipin se polako apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. Maksimalna koncentracija u krvnom serumu opaža se nakon 6-12 sati.Unos hrane ne utječe na bioraspoloživost amlodipina. Apsolutna bioraspoloživost je 64-80%. Volumen distribucije je 21 l/kg (tjelesna težina). Ravnotežna koncentracija u krvnoj plazmi (5-15 ng/ml) postiže se nakon 7-8 dana svakodnevne primjene lijeka. Ispitivanja in vitro pokazala su da je 93-98% amlodipina koji cirkulira u krvotoku vezano za proteine ​​plazme. Amlodipin se brzo metabolizira (otprilike 90%) u jetri stvarajući neaktivne metabolite. Oko 10% ishodišnog spoja i 60% neaktivnih metabolita izlučuje se u urinu, 20-25% u fecesu. Smanjenje koncentracije u plazmi je dvofazno. Završno poluvrijeme eliminacije iz krvne plazme je oko 35 - 50 sati kada se uzima jednom dnevno. Ukupni klirens je 7 ml/min/kg (za bolesnika tjelesne težine 60 kg - 25 l/sat). Kod starijih bolesnika ta je vrijednost 19 l/sat.

Farmakokinetika amlodipina ne prolazi značajne promjene kod zatajenja bubrega i s povećanjem dobi bolesnika.

Stariji pacijenti

Vrijeme za postizanje vršne koncentracije amlodipina u plazmi u starijih i mladih bolesnika je isto. Klirens amlodipina općenito se smanjuje s porastom AUC i poluvijeka u starijih bolesnika. Porast AUC-a i poluvijeka u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca bio je sličan onom u starijih bolesnika.

Amlodipin se opsežno metabolizira u neaktivne metabolite. 10% izvornog spoja izlučuje se nepromijenjeno urinom. Promjene koncentracije amlodipina u plazmi nisu povezane sa stupnjem zatajenja bubrega. Takvi bolesnici mogu uzimati redovite doze amlodipina. Dijaliza amlodipinom je neučinkovita.

Poluvrijeme eliminacije amlodipina je produljeno u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre.

Farmakodinamika

Hartil Amlo je kombinirani antihipertenzivni lijek koji sadrži spori blokator kalcijevih kanala (amlodipin) i ACE inhibitor (ramipril).

Ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila, kompetitivno inhibira aktivnost angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE), smanjuje brzinu pretvorbe angiotenzina I u angiotenzin II. Kao posljedica smanjenja koncentracije angiotenzina II dolazi do sekundarnog povećanja aktivnosti renina u plazmi zbog eliminacije negativne povratne sprege tijekom oslobađanja renina i izravnog smanjenja izlučivanja aldosterona. Smanjuje razgradnju bradikinina i povećava sintezu prostaglandina. Smanjenje stvaranja angiotenzina II i povećanje aktivnosti bradikinina dovodi do vazodilatacije i pridonosi kardioprotektivnom i endotelnom protektivnom učinku ramiprila.

Prosječna stopa odgovora na monoterapiju ACE inhibitorom bila je niža u populaciji crnih (fro-karipskih) hipertenzivnih bolesnika (populacija bolesnika s hipertenzijom i tipično niskim reninom) nego u bolesnika druge boje kože.

Zbog vazodilatacijskog djelovanja smanjuje ukupni periferni vaskularni otpor (afterload), tlak u plućnim kapilarama (preload) i otpor u plućnim žilama. Obično ne uzrokuje značajne promjene u bubrežnom protoku krvi (u nekim slučajevima se povećava) i brzini glomerularne filtracije. Lijek uzrokuje antihipertenzivni učinak u stojećem i ležećem položaju bez kompenzacijskog povećanja brzine otkucaja srca.

Antihipertenzivni učinak počinje 1-2 sata nakon uzimanja pojedinačne doze lijeka, maksimalni učinak razvija se 3-6 sati nakon primjene i traje 24 sata. Svakodnevnom primjenom antihipertenzivno djelovanje postupno se povećava tijekom 3-4 tjedna i traje tijekom dugotrajnog liječenja. Kod kratkotrajnog ustezanja nema izraženog povišenja krvnog tlaka (nema sindroma ustezanja).

Amlodipin inhibira transmembranski prijelaz iona kalcija u vaskularne stanice miokarda i glatkih mišića (blokator sporih kalcijevih kanala ili antagonist iona kalcija). Mehanizam antihipertenzivnog djelovanja povezan je s izravnim opuštajućim učinkom na vaskularne glatke mišiće, što dovodi do smanjenja perifernog vaskularnog otpora.

Točan mehanizam kojim se ublažavaju simptomi angine nije u potpunosti utvrđen i može uključivati:

1) širenje perifernih arteriola, čime se smanjuje ukupni periferni otpor (afterload). Budući da to ne dovodi do refleksne tahikardije, smanjena je potrošnja energije miokarda i potreba za kisikom.

2) zbog širenja glavnih koronarnih arterija i arteriola, kako u normalnim tako iu ishemijskim područjima, poboljšava se opskrba kisikom. Zbog toga se povećava opskrba miokarda kisikom, čak iu slučaju spazma koronarnih arterija (varijantna angina ili Prinzmetalova angina).

U bolesnika s arterijskom hipertenzijom jedna doza lijeka tijekom dana osigurava klinički značajno smanjenje krvnog tlaka, kako u ležećem tako iu stojećem položaju. Zbog sporog početka djelovanja, iznenadna arterijska hipotenzija nije česta.

U bolesnika s anginom pektoris, uz jednokratnu dozu na dan, povećava se ukupno vrijeme tolerancije na tjelesnu aktivnost, vrijeme do razvoja napada angine i vrijeme do značajne depresije ST segmenta, te učestalost napadaja angine i smanjuje se broj potrošenih tableta gliceril trinitrata. To nije bilo povezano s štetnim metaboličkim učincima: lijek nije imao učinka na lipide u plazmi, šećer u krvi ili razine mokraćne kiseline u serumu, a bio je koristan kod bolesnika s astmom.

Indikacije za upotrebu

Arterijska hipertenzija, kao nadomjesna terapija u bolesnika kod kojih istodobna primjena ramiprila i amlodipina u terapijskim dozama ima odgovarajući učinak, kako u kombinaciji tako i odvojeno.

Upute za uporabu i doze

Lijek se koristi strogo prema uputama liječnika!

Kombinirani lijek s određenom dozom nije prikladan za početnu fazu terapije.

Ako postoji potreba za prilagodbom doze, doza lijeka Hartil® Amlo može se promijeniti ili se mogu revidirati doze pojedinih komponenti kada se slobodno kombiniraju.

Primjena lijeka u skupini odraslih bolesnika

Preporuča se s oprezom propisivati ​​lijek bolesnicima koji uzimaju diuretike, jer kod njih može doći do poremećaja ravnoteže vode i elektrolita. Potrebno je ispitati funkciju bubrega i odrediti razinu kalija u krvnom serumu.

Bolesnici s disfunkcijom jetre

U bolesnika s oštećenom funkcijom jetre, liječenje ramiprilom treba započeti samo pod strogim liječničkim nadzorom, s maksimalnom dnevnom dozom od 2,5 mg ramiprila.

U slučaju zatajenja jetre, razdoblje eliminacije amlodipina može se produljiti. Ne postoje precizne preporuke za doziranje amlodipina, stoga se u ovih bolesnika lijek treba propisivati ​​s oprezom.

Bolesnici s oštećenom funkcijom bubrega

Za određivanje optimalne kombinacije početnih doza i doza održavanja u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, doza lijeka odabire se individualnim određivanjem doza ramiprila i amlodipina.

Dnevnu dozu ramiprila u bolesnika sa zatajenjem bubrega treba odrediti uzimajući u obzir klirens kreatinina.

U bolesnika s klirensom kreatinina ≥ 60 ml/min nije potrebna prilagodba početne doze; maksimalna dnevna doza - 10 mg;

U bolesnika s klirensom kreatinina< 60 мл/мин, а также пациентов с артериальной гипертензией, проходящим процедуру гемодиализа, Хартил Амло рекомендуется назначать только в том случае, если пациент был переведён на режим дозирования рамиприла, составляющий 2,5 мг или 5 мг, в качестве оптимальной поддерживающей дозы (установленной в процессе дозирования рамиприла). Пациенты, проходящие процедуру гемодиализа, должны принимать препарат через несколько часов после проведения гемодиализа.

Nema potrebe prilagođavati dozu amlodipina u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega.

Amlodipin se ne eliminira tijekom dijalize. Amlodipin treba propisivati ​​s iznimnim oprezom u bolesnika koji su na dijalizi.

Tijekom liječenja Hartil® Amlo potrebno je praćenje funkcionalne sposobnosti bubrega i razine kalija u krvnom serumu. Ako se bubrežna funkcija pogorša, treba prekinuti primjenu lijeka Hartil® Amlo i propisati njegove komponente u odgovarajuće prilagođenim dozama.

Primjena u starijih bolesnika

Početna doza ramiprila trebala bi biti niža od uobičajene, a naknadne prilagodbe doze trebale bi biti blaže zbog visokog rizika od nuspojava. Ne preporučuje se propisivanje Hartil® Amlo vrlo starim i slabim pacijentima.

Stariji bolesnici mogu uzimati redovite doze amlodipina, no povećanje doze lijeka treba biti oprezno.

Primjena u pedijatrijskih i adolescenata

Nuspojave

Što se tiče ramiprila:

Često (od ≥ 1/100 do< 1/10)

Glavobolja, vrtoglavica, umor

Hiperkalijemija

Arterijska hipotenzija, ortostatska hipotenzija, sinkopa

Suhi nadražajni kašalj, bronhitis, sinusitis, otežano disanje

Upala gastrointestinalnog trakta, probavni poremećaji, nelagoda u abdomenu, dispepsija, proljev, mučnina, povraćanje

Osip, makulopapularni dermatitis

Grčevi mišića, mialgija

Bol u prsima

Manje često (≥ 1/1000 do< 1/100);

Eozinofilija

Depresivno raspoloženje, tjeskoba, nervoza, nemir, poremećaj sna, uključujući pospanost

Anoreksija, gubitak apetita

Vrtoglavica, parestezija, gubitak okusa, izobličenje okusa

Poremećaji vida, uključujući zamagljen vid

Ishemija miokarda, uključujući anginu ili infarkt miokarda, tahikardiju, aritmiju, palpitacije, periferni edem

Zajapureno lice

Bronhospazam, uključujući egzacerbaciju astme, nazalna kongestija

Pankreatitis (prijavljeni su vrlo rijetki slučajevi smrti povezani s primjenom ACE inhibitora), povišene razine enzima gušterače, manji angioedem crijeva, bol u gornjem dijelu trbuha uključujući gastritis, zatvor, suha usta

Povećane razine jetrenih enzima i/ili bilirubina

U iznimnim slučajevima, angioedem, koji uzrokuje opstrukciju dišnih putova s ​​posljedičnom smrću, svrbež, znojenje

Artralgija

Zatajenje bubrega, uključujući akutno zatajenje bubrega, pojačano mokrenje, jaka proteinurija, povišene razine ureje u krvi, povećane razine kreatinina u krvi

Smanjeni libido, prolazna erektilna impotencija

Hipertermija

Rijetko (od ≥ 1/10000 do< 1/1000);

Leukopenija (uključujući neutropeniju ili agranulocitozu), eritropenija, smanjena razina hemoglobina, smanjeni broj trombocita

Zbunjenost

Tremor, problemi s ravnotežom

Konjunktivitis

Oštećenje sluha, tinitus

glositis

Vaskularna stenoza, hipoperfuzija, vaskulitis

Kolestatska žutica, hepatocelularne lezije

Eksfolijativni dermatitis, urtikarija, oniholiza

Astenija

Jako rijetko (< 1/10000, в том числе, отдельные сообщения

Fotosenzitivne reakcije

Nepoznato (ne može se procijeniti na temelju dostupnih podataka).

Oštećenje koštane srži, pancitopenija, hemolitička anemija

Anafilaktičke ili anafilaktoidne reakcije, povišene razine antinuklearnih protutijela

Smanjenje razine natrija u krvi

Poremećena sposobnost koncentracije

Cerebralna ishemija, uključujući ishemijski moždani udar i prolaznu ishemiju, oslabljene psihomotorne reakcije, osjećaj pečenja, parozmija

Raynaudov sindrom

Aftozni stomatitis

Akutno zatajenje jetre, kolestatski ili citolitički hepatitis (u iznimnim slučajevima zabilježena je smrt)

Ginekomastija

Toksična epidermalna nekroliza, Stevens-Johnsonov sindrom, multiformni eritem, pemfigus, teška psorijaza, psorijazni dermatitis, pemfigoidni ili lihenoidni egzantem i enantem, alopecija

Što se tiče amlodipina:

Često (od ≥ 1/100 do< 1/10);

Glavobolja, vrtoglavica, pospanost (osobito na početku liječenja), umor

Otkucaji srca

Zajapureno lice

Mučnina, bolovi u trbuhu

Edem, oticanje skočnog zgloba

Manje često (≥ 1/1000 do< 1/100);

Hiperglikemija

Promjene raspoloženja (uključujući anksioznost), nesanica, depresija

Tremor, poremećaj okusa, nesvjestica, hipoestezija, parestezija

Oštećenje vida (uključujući diplopiju)

Zujanje u ušima

Arterijska hipotenzija

Kratkoća daha, rinitis

Povraćanje, dispepsija, promjene u pokretljivosti crijeva (uključujući proljev i zatvor), suha usta

Alopecija, purpura, promjena boje kože, pojačano znojenje, svrbež, osip, egzantem

Artralgija, mialgija, grčevi mišića, bol u leđima

Urinarna disfunkcija, nokturija, povećana učestalost mokrenja

Poremećena potencija, ginekomastija

Bol u prsima, slabost, bol, malaksalost

Debljanje ili gubitak

Rijetko (od ≥ 1/10000 do< 1/1000);

Zbunjenost

Jako rijetko (< 1/10000, в том числе, отдельные сообщения

Leukopenija, trombocitopenija

Arterijska hipertenzija, periferna neuropatija

Infarkt miokarda, aritmije (uključujući bradikardiju, ventrikularnu tahikardiju i fibrilaciju atrija)

Vaskulitis

Pankreatitis, gastritis, hiperplazija desni

Žutica*, hepatitis*

Angioedem, eritema multiforme, urtikarija, eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnsonov sindrom, fotosenzitivnost

Povećane razine jetrenih enzima*

* U većini slučajeva s kolestazom.

Kontraindikacije

Preosjetljivost na ramipril (ili ACE inhibitore), amlodipin, derivate dihidropiridina i/ili neku od pomoćnih tvari

Angioedem u anamnezi (nasljedni, idiopatski ili nastao kao posljedica prethodnog angioedema uzrokovanog primjenom ACE inhibitora ili antagonista receptora angiotenzina II (ARAT II)

Ekstrakorporalni tretman praćen kontaktom krvi s negativno nabijenim površinama

Teška obostrana stenoza bubrežne arterije ili stenoza bubrežne arterije jednog bubrega koji funkcionira

Trudnoća i dojenje

Ramipril se ne smije propisivati ​​bolesnicima s hipotenzivnim ili hemodinamski nestabilnim stanjima.

Teška hipotenzija

Šok (uključujući kardiogeni šok)

Vazokonstrikcija koja sprječava istjecanje krvi iz lijeve klijetke (npr. teška aortalna stenoza)

Hemodinamski nestabilno zatajenje srca nakon akutnog infarkta miokarda

Interakcije lijekova

Ekstrakorporalni postupci koji uključuju kontakt krvi s negativno nabijenim površinama, kao što je hemodijaliza kroz visoko propusne membrane (na primjer, poliakrilonitrilne membrane), hemofiltracija ili afereza lipoproteina niske gustoće pomoću dekstran sulfata, zbog povećanog rizika od teških anafilaktičkih ili anafilaktoidnih reakcija. Ako je takav tretman neophodan, treba razmotriti korištenje druge vrste membrane za dijalizu ili druge kategorije antihipertenziva.

Pri istodobnom uzimanju s pripravcima kalija, diureticima koji štede kalij i drugim djelatnim tvarima koje povećavaju razinu kalija u plazmi (uključujući antagoniste receptora angiotenzina II, trimetoprim, takrolimus, ciklosporin), može se razviti hiperkalijemija, stoga je potrebno pažljivo pratiti razinu kalija u krvni serum.

Kada se uzimaju istodobno s antihipertenzivima (na primjer, diureticima) i drugim tvarima koje mogu sniziti krvni tlak (na primjer, nitrati, triciklički antidepresivi, lijekovi protiv bolova, alkohol, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulozin, terazosin), rizik od hipotenzije može se potencirati.

Kada se uzimaju istodobno s vazopresornim simpatomimeticima i drugim lijekovima (na primjer, izoproterenol, dobutamin, dopamin, adrenalin), antihipertenzivni učinak ramiprila može biti smanjen, stoga se preporučuje praćenje krvnog tlaka.

Kada se uzimaju istodobno s alopurinolom, imunosupresivima, kortikosteroidima, prokainamidom, citostaticima i drugim lijekovima koji mogu promijeniti broj krvnih stanica, povećava se vjerojatnost razvoja hematoloških reakcija.

Uz uzimanje ACE inhibitora istodobno s pripravcima litija, moguće je smanjiti njegovo izlučivanje i, sukladno tome, povećati koncentraciju litija u krvi s naknadnim povećanjem njegove toksičnosti. Potrebno je redovito praćenje razine litija.

Kada se uzimaju istodobno s antidijabeticima (uključujući inzulin), mogu se razviti hipoglikemijske reakcije. Preporučuje se strogo praćenje razine glukoze u krvi.

Kada se uzima istovremeno s nesteroidnim protuupalnim lijekovima i acetilsalicilatnom kiselinom, antihipertenzivni učinak ramiprila može biti smanjen. Osim toga, kombinirana primjena ACE inhibitora i NSAID-a može uzrokovati razvoj hiperkalemije i povećati rizik od bubrežne disfunkcije.

Lijek je sigurno kompatibilan s tiazidnim diureticima, β-blokatorima, dugodjelujućim nitratima, sublingvalnim oblicima doziranja nitroglicerina, nesteroidnim protuupalnim lijekovima, antibioticima i oralnim hipoglikemicima.

Pri istodobnoj primjeni s inhibitorom CYP3A4 eritromicinom u mladih bolesnika i diltiazemom u starijih bolesnika, koncentracija amlodipina u plazmi povećava se za 22%, odnosno 50%. Međutim, klinički značaj ove okolnosti ostaje nejasan. Ne može se isključiti da jaki inhibitori CYP3A4 (npr. ketokonazol, itrakonazol, ritonavir) mogu povećati koncentracije amlodipina u plazmi u većoj mjeri nego diltiazem. Amlodipin treba primjenjivati ​​s oprezom kada se primjenjuje istodobno s inhibitorima CYP3A4. Međutim, nije bilo izvješća o bilo kakvim štetnim učincima povezanim s ovom interakcijom.

Induktori CYP3A4: Nema podataka o učinku induktora CYP3A4 na amlodipin. Kombinirana primjena lijeka s induktorima CYP3A4 (na primjer, rifampicin ili gospina trava) može smanjiti koncentraciju amlodipina u plazmi. Amlodipin treba primjenjivati ​​s oprezom kada se primjenjuje istodobno s induktorima CYP3A4.

U kliničkim ispitivanjima interakcija lijekova, istodobna primjena amlodipina sa sokom od grejpa, cimetidinom, aluminijem/magnezijem (antacidi) i sildenafilom nije utjecala na farmakokinetiku amlodipina.

Istodobna primjena amlodipina s drugim antihipertenzivima povećava njihovu terapijsku učinkovitost.

U kliničkim ispitivanjima interakcija lijekova, amlodipin nije imao učinka na farmakokinetiku atorvastatina, digoksina, etanola (etilnog alkohola), varfarina ili ciklosporina.

Učinak amlodipina na promjene parametara laboratorijskih pretraga nije utvrđen.

posebne upute

Bolesnici s povećanim rizikom od hipotenzije:

Bolesnici s prekomjerno aktiviranim sustavom renin-angiotenzin-aldosteron izloženi su značajnom riziku od akutnog pada krvnog tlaka i pogoršanja bubrežne funkcije zbog ACE inhibicije, osobito kada su ACE inhibitori ili istodobni diuretici prvi put propisani ili im se doza prvi put poveća .

Ako se čini da je moguća manifestacija hiperaktivacije renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava, po potrebi treba organizirati liječnički nadzor, uključujući praćenje krvnog tlaka:

U bolesnika s teškom hipertenzijom;

U bolesnika s dekompenziranim kongestivnim zatajenjem srca;

U bolesnika s hemodinamski teškim priljevom u lijevu klijetku ili opstruiranim odljevom iz nje (na primjer, stenoza aorte ili mitralnog zaliska);

U bolesnika s jednostranom stenozom bubrežne arterije jedinog bubrega koji funkcionira;

U bolesnika s postojećim (ili mogućim) poremećajem ravnoteže vode i elektrolita (uključujući bolesnike koji uzimaju diuretike);

U bolesnika s cirozom jetre i/ili ascitesom;

U bolesnika koji su podvrgnuti složenim kirurškim zahvatima ili podvrgnuti anesteziji lijekovima koji uzrokuju hipotenziju;

Općenito, preporučuje se ispraviti stanja dehidracije, hipovolemije ili nedostatka soli prije početka liječenja (međutim, u bolesnika sa zatajenjem srca treba pažljivo odvagnuti prednosti i nedostatke takvih mjera, uzimajući u obzir rizik od preopterećenja volumenom).

- u bolesnika s prolaznim (prolaznim) ili trajnim zatajenjem srca nakon infarkta miokarda;

- u bolesnika s rizikom od razvoja srčane ili cerebralne ishemije ili u slučajevima akutne hipotenzije.

U početnoj fazi liječenja potreban je pažljiv medicinski nadzor.

Sigurnost i učinkovitost amlodipina u hipertenzivnoj krizi nisu utvrđene.

Lijek treba s oprezom propisivati ​​bolesnicima sa zatajenjem srca. U dugotrajnoj, placebom kontroliranoj studiji u bolesnika s teškim zatajenjem srca (NYHA klasa III i IV), zabilježeno je da su slučajevi plućnog edema bili veći u skupini koja je primala amlodipin nego u skupini koja je primala placebo, ali nisu bili povezani s povećanim rizikom plućnog edema.teško zatajenje srca.

U bolesnika s oštećenom funkcijom jetre, poluvrijeme eliminacije amlodipina je produljeno; Nema preporuka za promjenu doze. Bolesnici u ovoj skupini trebaju uzimati amlodipin s oprezom.

Stariji bolesnici trebaju uzimati amlodipin s oprezom.

Bolesnici s oštećenom funkcijom bubrega mogu uzimati amlodipin u normalnim dozama. Promjene koncentracija amlodipina u plazmi nisu u korelaciji sa stupnjem zatajenja bubrega. Amlodipin se ne izlučuje tijekom dijalize.

Prije i tijekom liječenja potrebno je ispitati funkciju bubrega i prilagoditi dozu lijeka, osobito u prvim tjednima liječenja. Za bolesnike sa zatajenjem bubrega potrebno je posebno pažljivo praćenje. Postoji rizik od oštećenja bubrežne funkcije, osobito u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca ili nakon transplantacije bubrega.

U rijetkim slučajevima prijavljen je angioedem u bolesnika koji su uzimali ACE inhibitore, uključujući ramipril.

Ako se pojavi angioedem, treba prekinuti primjenu ramiprila. U tom slučaju odmah se koriste hitna sredstva i metode liječenja. Bolesnika treba nadzirati najmanje 12 do 24 sata dok se simptomi potpuno ne povuku. Intestinalni angioedem prijavljen je u bolesnika koji su uzimali ACE inhibitore, uključujući ramipril. Ti su se bolesnici žalili na bolove u trbuhu (sa ili bez simptoma mučnine ili povraćanja).

U rijetkim slučajevima, pacijenti koji su uzimali lijek kao dio terapije desenzibilizacije za sprječavanje ili liječenje alergijske reakcije na ubode insekata razvili su teške, po život opasne anafilaktičke reakcije. Stoga, dok se desenzibilizacija ne završi, treba razmotriti privremeni prekid primjene ramiprila.

U nekih bolesnika koji su uzimali ACE inhibitore, uključujući ramipril, primijećena je hiperkalijemija. Bolesnici s povećanim rizikom od razvoja hiperkalemije uključuju bolesnike sa zatajenjem bubrega, starije bolesnike (iznad 70 godina), bolesnike s nekontroliranom šećernom bolešću ili bolesnike koji uzimaju kalijeve soli, diuretike koji sadrže kalij i druge djelatne tvari koje povećavaju razinu kalija u plazmi, kao kao i bolesnika sa stanjima kao što su dehidracija, akutno zatajenje srca ili metabolička acidoza. Ako se istodobna primjena gore navedenih lijekova smatra prikladnom, preporučuje se redovito praćenje razine kalija u serumu.

Postoje rijetki izvještaji o neutropeniji/agranulocitozi, trombocitopeniji i anemiji, kao i o depresiji koštane srži. Kako bi se leukopenija otkrila što je prije moguće, preporuča se pratiti broj leukocita. Preporuča se češći nadzor tijekom početne faze liječenja i kod bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, kao i kod bolesnika s popratnim kolagenskim bolestima (primjerice lupus erythematosus ili sklerodermija), te kod svih bolesnika koji uzimaju druge lijekove koji bi mogli uzrokovati promjene u krvna slika.

U crnih bolesnika koji uzimaju ACE inhibitore angioedem se razvija češće nego u drugih bolesnika. Kao i drugi ACE inhibitori, ramipril može imati manji hipotenzivni učinak u pacijenata crne rase u usporedbi s drugim rasama, vjerojatno zbog veće učestalosti pojedinaca s niskim razinama renina u populaciji crnaca s hipertenzijom.

Uzimanje lijeka može biti popraćeno suhim kašljem sa stalnim povećanjem refleksa kašlja. Kašalj može prestati nakon prekida uzimanja lijeka. Kašalj uzrokovan uzimanjem lijeka treba smatrati diferencijalno dijagnostičkim znakom.

Trudnoća i dojenje

ACE inhibitori, kao što je ramipril, ili antagonisti receptora angiotenzina II (ARAT II) kontraindicirani su tijekom trudnoće. Ako postoji potreba za nastavkom terapije ACE inhibitorima/ARAT II, ​​tada pacijentice koje planiraju trudnoću trebaju promijeniti terapijski režim na alternativno antihipertenzivno liječenje koje udovoljava sigurnosnim zahtjevima kada se propisuje tijekom trudnoće. Ako se potvrdi trudnoća, liječenje ACE/ARAT II inhibitorima treba odmah prekinuti i, ako je potrebno, započeti alternativnu terapiju.

Epidemiološki podaci koji ukazuju na rizik od teratogenosti nakon izlaganja ACE inhibitorima tijekom prvog tromjesečja trudnoće nisu dovoljno uvjerljivi, no ne može se isključiti blago povećanje takvog rizika.

Poznato je da izloženost ACE inhibitorima tijekom drugog i trećeg tromjesečja trudnoće uzrokuje fetotoksičnost kod ljudi (poremećen razvoj bubrega fetusa, oligohidramnij, odgođena kranijalna osifikacija) i neonatalnu toksičnost (zatajenje bubrega, hipotenzija, hiperkalemija). Ako do izloženosti ACE inhibitorima dođe tijekom drugog tromjesečja trudnoće, preporučuje se ultrazvučni pregled funkcije bubrega i razvoja kostiju lubanje. Novorođenčad čije su majke uzimale ACE inhibitore treba pomno pratiti zbog mogućeg razvoja hipotenzije, oligurije i hiperkalemije.

Razdoblje laktacije

Budući da nema dovoljno podataka o primjeni ramiprila i amlodipina tijekom dojenja, njihova je primjena u tom razdoblju kontraindicirana, te je poželjno odabrati alternativne metode liječenja s definiranijim sigurnosnim profilom, osobito tijekom dojenja.

Značajke učinka lijeka na sposobnost upravljanja vozilima i potencijalno opasnim mehanizmima

Neke nuspojave (npr. simptomi niskog krvnog tlaka kao što je vrtoglavica) mogu oslabiti sposobnost pacijenta da se koncentrira i pravodobno reagira, te stoga povećati rizik u situacijama u kojima su te sposobnosti od posebne važnosti (vožnja i potencijalno opasni mehanizmi) . To se posebno može dogoditi na početku liječenja ili pri promjeni drugih lijekova. Nakon uzimanja prve doze lijeka ili naknadnog povećanja njegove doze, ne preporuča se nekoliko sati voziti vozila ili potencijalno opasne mehanizme.

Predozirati

Simptomi: ovisno o stupnju predoziranja, mogu se uočiti: prekomjerna periferna vazodilatacija (s teškom hipotenzijom i slikom šoka), bradikardija, neravnoteža elektrolita i zatajenje bubrega.

Liječenje: Stanje bolesnika potrebno je stalno pratiti, a propisano liječenje mora biti simptomatsko i suportivno. Predložene mjere uključuju primarnu detoksikaciju (ispiranje želuca, uzimanje adsorbenata) i mjere za vraćanje stabilnosti hemodinamskih parametara, uključujući primjenu alfa-1-adrenergičkih agonista ili angiotenzina II (angiotenzinamida). Ramiprilat se hemodijalizom slabo uklanja iz općeg krvotoka. U slučaju klinički značajne hipotenzije uzrokovane predoziranjem amlodipinom, bolesnika treba postaviti u vodoravni položaj s podignutim nogama i poduzeti aktivne mjere za održavanje aktivnosti kardiovaskularnog sustava, uključujući redovito praćenje funkcije krvožilnog sustava. srce i dišni sustav, volumen krvi i količinu izlučene mokraće. U nedostatku kontraindikacija, moguće je koristiti (s oprezom) vazokonstriktore kako bi se vratio vaskularni tonus i krvni tlak. Intravenski kalcijev glukonat može biti učinkovit u poništavanju blokade kalcijevih kanala. U nekim slučajevima može pomoći ispiranje želuca. U istraživanju koje je uključivalo zdrave dobrovoljce, pokazalo se da je primjena aktivnog ugljena unutar 2 sata nakon uzimanja 10 mg amlodipina značajno smanjila njegovu apsorpciju. Budući da se amlodipin tijesno veže za proteine, hemodijaliza nije vrlo učinkovita.