Simptomi nadbubrežnog feokromocitoma. Feokromocitom: razvoj, znaci i manifestacije, dijagnoza, terapija i uklanjanje

Porast krvnog tlaka iznad 140/90 mm Hg. st je čest problem današnjice. Mladi ljudi sve više dolaze u kliniku sa sličnim pritužbama. U 95% slučajeva uzrok je idiopatska hipertenzija, mehanizmi njezina razvoja još se proučavaju. Nažalost, takvi pacijenti zahtijevaju doživotnu terapiju. Pomaže u izbjegavanju ozbiljnih komplikacija (na primjer, miokard, kronično zatajenje bubrega). Ali u 5% slučajeva dolazi do takozvane sekundarne hipertenzije, čijim se uklanjanjem uzroka može postići potpuno ozdravljenje. Feokromocitom je jedna od mogućih dijagnoza.

Što je nadbubrežni feokromocitom?

Feokromocitom je tumor koji nastaje iz tkiva nadbubrežne žlijezde, a proizvodi biološki aktivne tvari (adrenalin, norepinefrin, dopamin) i može se manifestirati povišenim krvnim tlakom, glavoboljom, pojačanim znojenjem i ubrzanim otkucajima srca.

Adrenalin, norepinefrin (kateholamini) su glavni hormoni srži nadbubrežne žlijezde čiji su učinci:

• povećan krvni tlak;
• povećan broj otkucaja srca;
• širenje bronha;
• vazokonstrikcija;
• pojačano disanje;
• povećane razine šećera u krvi.

Oslobađanje ovih hormona povećava se pod stresom.

U literaturi se često može naći i drugi naziv za feokromocitom - "deset postotni tumor", koji je nastao zbog činjenice da je u 10% slučajeva maligni, u 10% je ekstraadrenalni, u 10% zahvaća obje nadbubrežne žlijezde. žlijezda, u 10% je povezana s nasljednim sindromima, u 10% se javlja kod djece.

Feokromocitom ima i benignu i malignu prirodu. Učestalost pojavljivanja nije veća od 1:200 000 godišnje. Pojava tumora moguća je kod ljudi bilo koje dobne skupine, ali najčešće se javlja kod pacijenata od 20 do 40 godina. Prevalencija kod žena i muškaraca je približno ista, iako se među djecom 60% slučajeva javlja kod dječaka. Često feokromocitom ostaje neidentificirana bolest, otkrivena tek nakon smrti.

Klasifikacija

Po lokalizaciji:

1. Nadbubrežne žlijezde (90% slučajeva):
   • bilateralni (10-15%);
   • jednostrano (lijevo ili desno).
2. Ekstranadbubrežne (10%):
   • paravertebralni simpatički gangliji;
   • nakupljanje kromafinskog tkiva unutar i izvan organa;
   • Kemodektomi.

Prema kliničkoj slici:

1. Asimptomatski oblici:
   • tihi feokromocitom, koji se ne manifestira tijekom života pacijenta;
   • skriveni (šokogeni) - šok može nastati kada je pacijentica pod velikim stresom (tijekom operacije, tijekom poroda, kao posljedica pretjeranog tjelesnog napora).
2. Simptomatska hipertenzija:
   • paroksizmalni oblik - javlja se u obliku kriza između napada, simptomi mogu biti minimalni ili potpuno odsutni;
   • trajna - popraćena trajnom arterijskom hipertenzijom;
   • mješoviti - u pozadini stalnog povećanja krvnog tlaka, povremeno se ponavljaju napadi još većeg povećanja krvnog tlaka.
3. Atipični oblik:
   • hipotoničan;
   • u kombinaciji s hiperkortizolizmom (pojačano lučenje hormona kortizola od strane kore nadbubrežne žlijezde).

Prema težini stanja:

1. Teški tijek (komplikacije iz kardiovaskularnog, cerebrovaskularnog ili sustava za izlučivanje dušika, manifestacije teškog dijabetesa).
2. Umjerena težina (česte krize, bez komplikacija povezanih s feokromocitomom).
3. Blagi tečaj (rijetke krize ili asimptomatski oblik).

Prema morfološkoj strukturi:

1. Benigni:
   • trabekularni tip;
   • alveolarni tip;
   • diskompleksirani tip;
   • mješoviti tip.
2. Maligni.
3. Multicentrično.

Razlozi za razvoj bolesti

Razlozi za razvoj bolesti još nisu utvrđeni. Feokromocitom nastaje spontano, no u 10% slučajeva ne može se isključiti da se bolest nalazi u sklopu nekih nasljednih sindroma povezanih s genima s visokom učestalošću manifestacije.

Sindrom višestruke endokrine neoplazije 2A (Sippleov sindrom) uzrokovan je točkastom mutacijom u genu koji uzrokuje razvoj tumora. MEN 2A uključuje:

1. Medularni karcinom štitnjače.
2. Hiperplazija/adenom paratireoidnih žlijezda.
3. Bilateralna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde.

Sindrom višestruke endokrine neoplazije 2B (Gorlinov sindrom):

1. Zadebljanje živaca rožnice.
2. Paratiroidni adenom.
3. Sindrom sličan Marfanu.
4. Neuromi sluznice usana, kapaka i jezika.
5. Intestinalni ganglioneuromi.
6. Megakolon.
7. Ganglioneuromi jezika.

Mehanizmi razvoja bolesti

Ulazak ogromne količine kateholamina iz tkiva nadbubrežne žlijezde u krv uzrokuje razvoj ove bolesti. Najčešće, feokromocitom luči i epinefrin i norepinefrin. Ponekad se pronađe proizvodnja samo jedne od ovih tvari; u iznimnim slučajevima sintetizira se pretežno dopamin.

Osim kateholamina, tumor može proizvesti:

• serotonin;
• somatostatin;
• alfa - hormon koji stimulira melanocite;
• neuropeptid Y;
• opioidni peptidi;
• kalcitonin.

Glavni mehanizam utjecaja na razinu krvnog tlaka u feokromocitomu je nakupljanje ogromne količine neiskorištenog norepinefrina u završecima simpatičkih živaca. Iz toga slijedi da je čak i uz najmanju stimulaciju autonomnog sustava moguće izazvati krizu povezanu s učincima norepinefrina na simpatički živčani sustav izravno iz završetaka neurona koji nisu povezani s tkivom nadbubrežne žlijezde. U ovom slučaju možda neće doći do značajnog povećanja kateholamina u krvi.

Autonomni živčani sustav je sustav koji kontrolira rad unutarnjih organa. Simpatički sustav je dio autonomnog sustava, odgovoran za ekscitaciju srčanog mišića, pojačane respiratorne pokrete, širenje zjenice, povećanje razine šećera u krvi, opuštanje crijeva i pojačanu kontrakciju njegovih sfinktera.

Simptomi

Klasični simptom feokromocitoma je arterijska hipertenzija (povišeni krvni tlak), opažena u 50% bolesnika. U 40–50% bolesnika javlja se hipertenzivna (kateholaminska) kriza, koja je u ovoj bolesti kratkotrajna i prestaje sama od sebe. Karakterizira ih nagli porast krvnog tlaka do vrlo visokih brojeva i popraćeni su specifičnim simptomima, kao što su:

1. Glavobolja.
2. Pojačano znojenje.
3. Cardiopalmus.

Ako niti jedna od tri komponente nije prisutna, dijagnoza feokromocitoma se odbacuje, budući da trijas ima visoku specifičnost.

Napadi se javljaju jednom u nekoliko mjeseci do 24-30 puta u jednom danu. Često se brzo razvijaju i polako nestaju. Obično ne traju više od sat vremena, ali ponekad njihovo trajanje može doseći i tjedan dana.

Napadaj mogu izazvati različiti čimbenici: tjelesna aktivnost, promjena položaja tijela, psihičko uzbuđenje, fiziološki učinci, dugotrajno gladovanje, pušenje itd.

Ovisno o težini kliničkih simptoma, razlikuju se tri stadija bolesti.

Znakovi ovisno o stadiju bolesti - tablica

Komplikacije kateholaminskih kriza

Posljedice kateholaminske krize mogu biti:

• infarkt miokarda;
• akutni plućni edem koji se razvija u pozadini zatajenja lijeve klijetke;
• moždani udar (akutni cerebrovaskularni inzult ishemijskog tipa rezultat je povećanog zgrušavanja krvi i vaskularnog spazma, hemoragičnog tipa - zbog visoke razine arterijske hipertenzije);
• cerebralna embolija;
• razvoj šoka zbog dugotrajne vazokonstrikcije nakon krize;
• akutna hemoragijska tumorska nekroza (simptomi kirurških bolesti trbušnih organa koji su povezani s hipertenzijom naizmjenično s hipotenzijom mogu biti manifestacija).

Hipertenzivna kriza je stanje koje se razvija kao posljedica pretjeranog porasta krvnog tlaka

Tijekom interiktalnog razdoblja, feokromocitom se može manifestirati:

• vrtoglavica;
• smanjen krvni tlak (BP se povećava s naglom promjenom položaja tijela).

Ovi znakovi pomažu u procjeni ozbiljnosti pacijentovog stanja, budući da odražavaju stupanj smanjenja volumena cirkulirajuće krvi.

Jedan od simptoma feokromocitoma je oslabljena tolerancija glukoze i/ili paroksizmalna hiperglikemija (nemotivirano povećanje šećera u krvi) povezana s hipertenzivnom krizom. Ponekad pacijenti razviju dijabetes melitus, često karakteriziran blagim tijekom, ili spastičnu angiopatiju (oštećenje fundusa oka)

Značajke feokromocitoma u djece

Feokromocitom u djetinjstvu karakterizira nedostatak krize (krize u samo 10-12% slučajeva), često neadekvatan porast tjelesne temperature i teški tijek popratnih bolesti. Karakterističan simptom tumora bit će visoki krvni tlak, koji se očituje:

• glavobolja;
• blijeda koža;
• ozbiljno znojenje;
• mršavjeti;
• povećan broj otkucaja srca;
• mučnina;
• povraćanje;
• slabost;
• vaskularni šumovi.

Kod većine djece u mokraći se mogu pojaviti leukociti, crvene krvne stanice i bjelančevine. Zbog toga dolazi do pogrešnih dijagnoza poput bubrežne hipertenzije.

Dijagnostičke mjere i ispitivanja

Posebnost feokromocitoma je da njegove klinički heterogene manifestacije mogu oponašati mnoge različite bolesti. Neki od njih povezani su i s povišenim razinama kateholamina, zbog čega mogu nastati poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi.

Pacijenti koje treba procijeniti na feokromocitom:

1. Bolesnici s teškom perzistentnom arterijskom hipertenzijom, čija je osobitost krizni tijek u nedostatku učinka od uporabe standardne terapije za smanjenje tlaka.
2. Pacijenti s dokazom tumora u nadbubrežnoj žlijezdi pomoću ultrazvuka, CT-a, MRI-a
3. Djeca s visokim krvnim tlakom.
4. Pacijenti s MEN sindromima i njihovi najbliži rođaci, čak i bez simptoma.
5. Bolesnici koji dožive porast krvnog tlaka nakon uzimanja beta blokatora ili blokatora ganglija.

Diferencijalna dijagnoza

Feokromocitom treba razlikovati od:

• bolesti središnjeg živčanog sustava (dijencefalni sindrom, encefalitis, povišen intrakranijalni tlak, TIA, moždani udar);
• renovaskularna hipertenzija;
• mastocitoza;
• dijabetes melitus u kombinaciji s hipertenzijom;
• hipotalamičke vegetativno-vaskularne krize;
• toksična gušavost;
• anksiozna stanja, neuroze, psihoze;
• esencijalna hipertenzija;
• neurofibromatoza;
• rak nadbubrežne žlijezde, hormonski neaktivni tumori nadbubrežne žlijezde;
• bolesti praćene oštrim fluktuacijama krvnog tlaka (trovanje olovom, tetanus, porfirija);
• paroksizmalna tahikardija;

Laboratorijska dijagnostika

Trenutno postoji modificirani adrenolitički test koji se koristi kod bolesnika u pozadini hipertenzivne krize. Uvjet za njegovu provedbu je da pacijent mora imati stalnu hipertenziju i krvni tlak od 160/110 mm Hg. Alfa adrenergički blokatori koriste se za intravensku primjenu. Ako se krvni tlak tijekom prvih 5 minuta smanji za najmanje 40/25 mmHg, postoji razlog za sumnju na feokromocitom.

Bolesnicima s početno niskom razinom arterijske hipertenzije daje se test s histaminom čija se otopina daje intravenski. Test je pozitivan kada se krvni tlak poveća za 60 mm Hg ili više.

Instrumentalne metode

Liječenje

Hitna pomoć za hipertenzivnu krizu

Hitno liječenje kateholaminskih napada lijekovima:

1. Strogo mirovanje u krevetu, glava kreveta je podignuta.
2. Blokada alfa-adrenergičkih receptora (urapidil, fentolamin).
3. Blokada beta-adrenergičkih receptora (samo na pozadini blokiranih alfa-adrenergičkih receptora) - koristi se za sprječavanje ili uklanjanje aritmije.
4. Ako je blokada alfa-adrenergičkih receptora učinkovita, možda će biti potrebno nadoknaditi volumen cirkulirajuće krvi.

Kirurška intervencija

Trenutno je to jedina opravdana metoda liječenja feokromocitoma.

Za preoperativnu pripremu koriste se alfa i beta adrenergički blokatori i sedativi.

Kriteriji za primjerenost prijeoperacijske pripreme:

1. Smanjenje broja hipertenzivnih kriza (ne više od 1 puta dnevno).
2. Tijekom ortostatskog testa razlika u sistoličkom tlaku je mala.
3. Poboljšanje stanja miokarda (prema podacima ehokardiografije i EKG-a).

Standardni opseg kirurške intervencije za jednostrani intraadrenalni feokromocitom: potpuno uklanjanje nadbubrežne žlijezde zahvaćene tumorom. Anestezija (anestezija) - endotrahealna anestezija (anestetik se dovodi izravno u respiratorni trakt). Optimalan pristup je incizija duž 10. interkostalnog prostora od midaksilarne linije i nastavlja se prema naprijed.

Incizija duž središnje linije abdomena koristi se za intraperitonealni feokromocitom ili kod uklanjanja tumora obje nadbubrežne žlijezde.

Brzina i atraumatičnost kod uklanjanja feokromocitoma su važni kako bi se izbjeglo oslobađanje visoke razine kateholamina u krv, što može izazvati krizu.

Rehabilitacija nakon operacije uklanjanja nadbubrežne žlijezde

1. Potrebno je strogo slijediti sve upute liječnika (okretati se u krevetu, izvoditi gimnastiku).
2. Noge trebaju biti podignute više od glave (kako bi se izbjeglo stvaranje krvnih ugrušaka).
3. Ako se udebljate više od 1 kg dnevno, potrebno je kontaktirati medicinsko osoblje.
4. Nakon otpusta iz bolnice preporuča se izbjegavanje teške i umjerene tjelesne aktivnosti tijekom 3 mjeseca.
5. U slučaju manjih bolova možete uzeti Ketanov, Nise i slične lijekove protiv bolova.

Dijagnostika i terapija tumora nadbubrežne žlijezde - video

Prognoza bolesti i moguće komplikacije

Uz pravodobnu operaciju, tumor je potpuno izliječen. Ako se u pozadini bolesti ne razviju komplikacije koje utječu na kvalitetu i duljinu života, ili teške hipertenzivne krize koje se javljaju u uznapredovalim slučajevima feokromocitoma, radna sposobnost pacijenata potpuno se vraća nakon radikalne intervencije.

Nažalost, većina bolesnika zadržava sklonost tahikardiji pod različitim opterećenjima, a često postoji i sklonost arterijskoj hipertenziji.

U 30–60% slučajeva dijagnoza se, nažalost, postavlja posthumno. Bolesnici najčešće umiru od posljedica teških vaskularnih lezija cerebralnih i koronarnih arterija, koje nastaju kao posljedica maligne arterijske hipertenzije.

Učinkovitost kirurškog liječenja benignog tumora je 95% za maligni tumor, petogodišnja stopa preživljavanja doseže 44%.

Feokromocitom se ponavlja u 12,5% slučajeva. Stoga pacijenti koji su bili podvrgnuti kirurškom zahvatu za uklanjanje tumora moraju se godišnje promatrati kod endokrinologa uz obvezne dijagnostičke pretrage.

Komplikacije feokromocitoma:

• sekundarna arterijska hipertenzija;
• zastoj srca;
• disecirajuća aneurizma aorte;
• aritmije, tahikardija;
• hipertenzivna encefalopatija;
• toksična kateholaminska srčana distrofija;
• kateholaminski šok;
• oštećenje bubrežne funkcije kao dio šoka;
• moždani udar;
• ishemijski

Feokromocitom je heterogena i teško dijagnosticirana bolest, pa bi se svi koji imaju slične simptome trebali obratiti stručnjaku, a to je u ovom slučaju endokrinolog.

Feokromocitom je rijedak, obično benigni tumor koji se razvija u stanicama nadbubrežne žlijezde. U ljudskom tijelu postoje dvije takve žlijezde, po jedna iznad svakog bubrega. Nadbubrežne žlijezde proizvode hormone koji kontroliraju rad gotovo svih unutarnjih organa i tkiva.

Ako imate feokromocitom, simptomi će se pojaviti kada vaše nadbubrežne žlijezde proizvode hormone koji povisuju vaš krvni tlak. Ako se ovaj poremećaj ostavi bez pažnje, patologija može oštetiti druge unutarnje organe, osobito kardiovaskularni sustav.

Većina bolesnika s ovom bolešću javlja se liječnicima u dobi od 20 do 50 godina, no feokromocitom se može razviti bilo kada. Krvni tlak se obično vraća u normalu nakon operacije uklanjanja tumora.

Feokromocitom: simptomi, dijagnoza. Kojem stručnjaku da se obratim?

Znakovi i simptomi benignog tumora nadbubrežne žlijezde obično uključuju sljedeća stanja:

• visoki krvni tlak;
• ubrzani rad srca;
• intenzivno znojenje;
• Jaka glavobolja;
• drhtaj;
• bljedilo lica;

U bolesnika s dijagnozom feokromocitoma nespecifični simptomi mogu se očitovati na potpuno drugačiji način. Ovaj:

U pravilu se znaci bolesti javljaju u obliku kratkih napadaja koji traju najviše 15-20 minuta. Takva se stanja mogu ponoviti nekoliko puta dnevno, ali ne uvijek. Između razdoblja simptomatskih simptoma krvni tlak ostaje normalan ili blago povišen.

Uzroci napada

Kada se dijagnosticira feokromocitom, simptomi (dijagnoza, usput, također je moguća na temelju primarnih znakova bolesti, jer su prilično specifični) mogu nastati spontano. Međutim, često su uzrokovane određenim okolnostima, na primjer:

• psihička vježba;
• tjeskoba ili stres;
• promjena položaja tijela;
• aktivan rad crijeva;
• prenatalno stanje i porod.

Napadaj simptoma također može biti potaknut jedenjem hrane bogate tiraminom, tvari koja utječe na krvni tlak. Razine ove komponente vrlo su visoke u fermentiranoj, ukiseljenoj, konzerviranoj, prezreloj i pokvarenoj hrani. Dakle, trebali biste izbjegavati korištenje:

• neke vrste sireva;
• neke marke vina i vrste piva;
• sušeno ili dimljeno meso;
• avokado i banane;
• slana riba;
• kiseli kupus ili kimchi.

Postoje i lijekovi koje ne smijete uzimati ako imate feokromocitom. Simptomi koje će dijagnosticirati liječnik mogu biti uzrokovani sljedećim lijekovima:

Znakovi i simptomi benignog tumora nadbubrežne žlijezde često ukazuju na prisutnost patologije, ali u nekim slučajevima slične manifestacije karakteristične su za druge, češće bolesti. Zato se uloga pravovremene dijagnoze ne može podcijeniti.

Iako se visoki krvni tlak smatra primarnim simptomom feokromocitoma, većina osoba s hipertenzijom nema nadbubrežne tvorbe. Međutim, snažno se preporučuje da posjetite liječnika opće prakse ako se bilo koji od ovih čimbenika odnosi na vas:

• Krvni tlak je teško kontrolirati trenutnim planom liječenja.
• Postoji obiteljska povijest slučajeva feokromocitoma.
• Postojala je obiteljska povijest sličnih genetskih poremećaja: multipla endokrina neoplazija, cerebroretinalna angiomatoza (Hippel-Lindauova bolest), nasljedni paragangliom ili neurofibromatoza tip 1 (Recklinghausenova bolest).

Uzroci

Znanstvenici još uvijek ne mogu utvrditi točan uzrok nastanka i razvoja benignog tumora nadbubrežne žlijezde. Poznato je, međutim, da se neoplazma pojavljuje u specifičnim stanicama - kromafinskim stanicama, smještenim u središtu nadbubrežnih žlijezda. Oni proizvode određene hormone, uglavnom adrenalin (epinefrin) i norepinefrin (norepinefrin).

Uloga hormona

Adrenalin i norepinefrin su hormoni koji normalno djeluju kao katalizatori za takozvani “bori se ili bježi” odgovor - fiziološki odgovor tijela na potencijalnu prijetnju i utjecaj faktora stresa. Ovi hormoni uzrokuju povećanje krvnog tlaka, ubrzanje otkucaja srca i pojavu tonusa u glavnim sustavima tijela, zbog čega tijelo dobiva val energije i sposobnost brzog reagiranja na promjene u okolini.

Ako se feokromocitom razvio u nadbubrežnim žlijezdama, simptomi neoplazme prvenstveno se javljaju u obliku nepravilnog i pretjerano intenzivnog oslobađanja adrenalina i norepinefrina u krv.

Slični tumori

Iako je većina kromafinskih stanica smještena u nadbubrežnim žlijezdama, mali snopovi tih stanica mogu se naći u srcu, glavi, vratu, mokraćnom mjehuru, stražnjoj trbušnoj stijenci i duž cijele kralježnice. Tumori u kromafinim stanicama koji se ne nalaze u nadbubrežnim žlijezdama nazivaju se paragangliomi. Poput feokromocitoma u djece, koji ima simptome slične onima u odraslih, paragangliom uzrokuje visoki krvni tlak.

Faktori rizika

Pacijenti s rijetkim nasljednim poremećajima su u opasnosti jer imaju povećanu sklonost razvoju feokromocitoma ili paraganglioma. Osim toga, u prisutnosti genetskih patologija, tumori u kromafinskim stanicama mogu postati maligni. Najopasnije u tom pogledu su sljedeće nasljedne bolesti:

• Multipla endokrina neoplazija je patologija koja se izražava rastom tumora u više od jednog dijela hormonskog (endokrinog) sustava. Tako se neoplazme često nalaze u štitnjači i paratireoidnim žlijezdama, na usnama, jeziku iu gastrointestinalnom traktu.
• Hippel-Lindauova bolest uzrokuje više tumora u središnjem živčanom sustavu, endokrinom sustavu, gušterači i bubrezima.
• Neurofibromatoza je bolest koja dovodi do pojave višestrukih neoplazmi na koži (neurofibroma) i pigmentnih mrlja. Osim toga, zbog ovog poremećaja razvijaju se tumori vidnog živca.

Komplikacije

Od svih zdravstvenih problema koje feokromocitom može uzrokovati, najveću opasnost predstavljaju simptomi koji utječu na rad kardiovaskularnog sustava. Visoki krvni tlak može uzrokovati ozbiljna oštećenja mnogih unutarnjih organa, posebice srca, mozga i bubrega.

Ako se ne liječi, hipertenzija koja se razvije kao posljedica feokromocitoma može dovesti do sljedećih kritičnih stanja:

• teške bolesti kardiovaskularnog sustava;
• moždani udar;
• zatajenje bubrega;
• akutno respiratorno zatajenje;
• oštećenje vidnog živca.

Kancerogeni (maligni) tumori

U rijetkim slučajevima, feokromocitom, čiji su simptomi dugo vremena ostali bez odgovarajuće medicinske skrbi, postaje zloćudan, a stanice raka šire se na druge dijelove tijela, stvarajući metastaze. Abnormalne stanice koje se prvo razviju u feokromocitomu ili paragangliomu putuju do limfnih čvorova, kostiju, jetre ili pluća. Upravo u tim organima najčešće nastaju sekundarna tumorska žarišta.

Prije posjeta liječniku

Postoje dvije stvari koje prvo morate razmotriti ako sumnjate da imate feokromocitom:

• simptomi;
• dijagnostika.

Kojem stručnjaku da se obratim? Prije svega, morate posjetiti terapeuta. Po potrebi će vas uputiti liječniku koji liječi hormonske poremećaje (endokrinologu).

• znakove i simptome bolesti, kao i sve promjene u vašem stanju osim normalnih;
• učestalost i trajanje napadaja simptoma;
• nedavne promjene načina života ili značajan stres;
• sve lijekove koje uzimate, s naznakom doze (ovaj popis također treba uključivati ​​lijekove bez recepta i dodatke prehrani);
• fragment dnevnika prehrane, koji bilježi konzumaciju uobičajene hrane i pića;
• obiteljska povijest, čiji će podaci pomoći u određivanju vjerojatnosti nasljednih patologija.

Što će liječnik reći?

Liječnik će pažljivo proučiti iznesene informacije o simptomima i znakovima poremećaja, a također će obaviti prvi liječnički pregled. Preporučljivo je unaprijed se pripremiti za odgovore na sljedeća specijalizirana pitanja:

• Kada ste prvi put primijetili simptome i znakove karakteristične za patologiju?
• Sumnjate li da imate feokromocitom? Javljaju li se simptomi bolesti povremeno u obliku napadaja ili traju bez prestanka?
• Što mislite da pomaže poboljšati vaše stanje?
• Što mislite, što izaziva vaše simptome ili pogoršava vaše stanje?
• Uzimate li lijekove za snižavanje krvnog tlaka? Pridržavate li se pažljivo svog propisanog rasporeda lijekova?
• Imate li druge bolesti? Ako da, pridržavate li se propisane terapije?

Laboratorijske pretrage

Vaš liječnik će naručiti niz dijagnostičkih testova kako bi utvrdio imate li feokromocitom. Simptomi dijagnosticirani tijekom početnog liječničkog pregleda možda neće biti dovoljni za određivanje patologije.

Najvjerojatnije će vas najprije tražiti da se podvrgnete laboratorijskim testovima za mjerenje razine adrenalina, norepinefrina i nusproizvoda ovih hormona u tijelu. Ovaj:

• Dnevna analiza urina. Morat ćete dati uzorak urina od svake nužde obavljene unutar 24 sata. Bolje je unaprijed zatražiti od liječnika da dostavi tiskane materijale o ispravnom skladištenju i ispravnom označavanju uzoraka.
• Analiza krvi. Možda ćete morati preskočiti jedan obrok ili dozu određenih lijekova prije vađenja krvi za laboratorijsku pretragu. Nemojte preskakati lijekove osim ako vam to ne kaže liječnik. Ako simptomi ukazuju na dijagnozu feokromocitoma, krvni test za metanefrine će točno odrediti vrstu patologije.

Studije slikanja

Ako laboratorijske pretrage pokažu da možda imate paragangliom ili feokromocitom, simptomi, recenzije u brojnim tiskanim časopisima i laboratorijski nalazi bit će osnova za naručivanje slikovnih pretraga radi utvrđivanja položaja tumora. Takve studije uključuju:

• kompjutorizirana tomografija (CT);
• magnetska rezonancija (MRI);
• skeniranje pomoću injekcije posebne radioaktivne tvari - metajodobenzilgvanidina;
• pozitronska emisijska tomografija (PET).

Liječenje

Ako Vam je na temelju rezultata svih pretraga dijagnosticiran feokromocitom (simptomi, pretrage, inicijalni pregled, slikovne pretrage – to su glavni pravci dijagnostike), liječnik će preporučiti kirurško liječenje, budući da je uklanjanje tumora najučinkovitiji način utjecaja na patologiju. Prije postupka uklanjanja tumora, morat ćete uzeti tijek lijekova koji stabiliziraju krvni tlak i smanjuju rizik od komplikacija.

Lijekovi

Najvjerojatnije će liječnik propisati dva različita lijeka, koja će se morati uzimati u ciklusima od 7-10 dana kako bi se krvni tlak smanjio prije operacije.

Alfa blokatori ometaju primarnu funkciju norepinefrina i sprječavaju stimulaciju mišića u stjenkama malih arterija i vena. Budući da ove krvne žile ostaju otvorene i opuštene, protok krvi se poboljšava, a krvni tlak smanjuje. Nuspojave uključuju:

Beta blokatori se propisuju za inhibiciju učinka adrenalina. Zbog toga srce kuca sporije i manje intenzivno. Osim toga, beta blokatori održavaju krvne žile otvorenima i opuštenima usporavanjem proizvodnje određenog enzima u bubrezima.

Nuspojave mogu uključivati:

• osjećaj umora;
• želučane tegobe;
• glavobolja;
• vrtoglavica;
• zatvor;
• proljev;
• nepravilan rad srca;
• teškoće u disanju;
• oticanje udova.

Kada se dijagnosticira feokromocitom, simptomi koji su prekasno liječeni razvijaju se u komplikacije. Zato liječnici propisuju takve lijekove, bez obzira na prirodu i intenzitet potencijalnih nuspojava.

Drugi lijekovi koji snižavaju krvni tlak propisuju se u slučajevima kada alfa i beta blokatori ne mogu stabilizirati hipertenziju.

Kirurška intervencija

Ako vam je dijagnosticiran feokromocitom nadbubrežne žlijezde, čiji simptomi daju razloga za strah od razvoja komplikacija, liječnik će predložiti laparoskopsku operaciju (najmanje invazivnu), u kojoj će kirurg ukloniti cijelu nadbubrežnu žlijezdu zajedno s tumorom.

Preostala zdrava nadbubrežna žlijezda preuzet će funkcije uparenog organa. U pravilu se u takvim slučajevima krvni tlak vrlo brzo vraća u normalu.

U neobičnim situacijama, kao što je kada je druga nadbubrežna žlijezda već prethodno uklonjena, kirurg razmatra uklanjanje jednog tumora radije nego cijele nadbubrežne žlijezde. U takvim slučajevima važno je sačuvati što više zdravog tkiva.

Ako je tumor kancerozne (maligne) prirode, operacija je učinkovita tek kada se tumor i sve metastaze mogu izolirati iz zdravog tkiva. Međutim, čak i ako liječnik ne može ukloniti sve stanice raka, preporučuje se operacija kako bi se ograničila proizvodnja hormona i djelomično stabilizirao krvni tlak.

Feokromocitom (ili kromafinom) je hormonski aktivan tumor, koji je najčešće lokaliziran u srži nadbubrežne žlijezde i proizvodi hormone kao što su kateholamini (norepinefrin, adrenalin, dopamin). Značajno povećanje razine ovih hormona dovodi do hipertenzivne krize (kritično povećanje krvnog tlaka) i naknadnih komplikacija.

Feokromocitom je kapsula koja ima aktivnu cirkulaciju krvi. Izvana je ovaj tumor okružen gustom stijenkom. Najčešće je to benigna struktura, ali u 10% slučajeva ova neoplazma je maligni tumor (feokromoblastom), koji sadrži stanice raka i proizvodi dopamin.

Patologija se opaža kod ljudi u dobi od 20 do 50 godina. Ali zabilježeni su i slučajevi otkrivanja nadbubrežnog feokromocitoma kod djece. Štoviše, bolest se češće nalazi kod dječaka (u 60% dijagnosticiranih slučajeva) nego kod djevojčica. Ako govorimo o odraslima, kromafinom je češći kod djevojčica nego kod muškaraca.

Feokromocitom se može formirati na lijevoj ili desnoj nadbubrežnoj žlijezdi. Izuzetno je rijetko pronaći neoplazme na dvije žlijezde odjednom. Najčešća mjesta lokalizacije su medula (90% svih slučajeva) nadbubrežnih žlijezda, područje paragangliona aorte.

Stručnjaci nisu u potpunosti utvrdili prave uzroke nadbubrežnog feokromocitoma. Međutim, glavni uzročni čimbenici uključuju:

1. Nasljedstvo. Razvoj bolesti usko je povezan s mutacijom gena koji su odgovorni za rad nadbubrežnih žlijezda. Stoga, ako je u obitelji bilo slučajeva dijagnoze tumorskih formacija ovih žlijezda, tada je rizik od razvoja feokromocitoma kod potomaka vrlo visok.
2. Multiple endokrine neoplazije (tipovi 2A i 2B). To su nasljedne bolesti, izražene u značajnoj proliferaciji endokrinih struktura.

Osobe s visokim dijastoličkim krvnim tlakom izložene su riziku od razvoja nadbubrežnog feokromocitoma. Simptomi koje tumor pokazuje izravno ovise o položaju tumora i vrsti proizvedenih kateholamina.

Simptomi

Jedan od glavnih simptoma feokromocitoma je prisutnost stalne arterijske hipertenzije, koja se javlja u obliku kriza. Tijekom hipertenzivne krize krvni tlak bolesnika jako raste, što može uzrokovati ozbiljne posljedice ako bolest traje duže vrijeme. Istodobno se povećava i sistolički i dijastolički tlak. Vrijedno je napomenuti da su liječnici zabilježili slučajeve u kojima, tijekom razvoja takve bolesti, krvni tlak ostaje normalan.

Hipertenzivna kriza s feokromocitomom dovodi do razvoja abnormalnosti u radu kardiovaskularnog, živčanog i gastrointestinalnog sustava. Mogu se pojaviti sljedeći simptomi hipertenzivne krize:

• glavobolja;
• zimica;
• povećano znojenje;
• napadi panike;
• konvulzije;
• blijeda boja kože;
• bol u području srca;
• leukocitoza;
• limfocitoza;
• hiperglikemija;
• značajan gubitak težine;
• oštećenje vida (previsok tlak može dovesti do odvajanja mrežnice).

Hipertenzivne krize traju od nekoliko minuta do nekoliko sati. Pogoršanje može uzrokovati prekomjerni emocionalni ili fizički stres, hipotermiju i pregrijavanje tijela. Nagli pokreti tijela, konzumacija alkohola ili aktivna duboka palpacija također mogu dovesti do razvoja krize. Zadnju fazu paroksizma karakterizira pojačano mokrenje (do 5 litara), pojačano znojenje i slabost.

Napadi hipertenzivne krize s feokromocitomom mogu se pojaviti s različitom učestalošću (od 1 tijekom nekoliko mjeseci do 15 dnevno). Učestalost ovisi o obliku i težini bolesti.

Dugotrajni tijek bolesti može izazvati komplikaciju kao što je kateholaminski šok (ili nekontrolirani pad i porast krvnog tlaka koji se ne može korigirati). Metabolički poremećaji uzrokovani neispravnošću razine hormona dovode do razvoja dijabetes melitusa kod pacijenata u 10% slučajeva. Feokromocitom u trudnih djevojaka često je prerušen u toksikozu ili eklampsiju. Važno je napomenuti da ova patologija tijekom trudnoće može dovesti do gubitka fetusa, pa ako se otkriju znakovi bolesti, morate odmah kontaktirati stručnjaka.

Uz stabilan tijek feokromocitoma, opaža se trajno povećanje krvnog tlaka. U tom slučaju dolazi do destruktivnih promjena u bubrezima, nekontroliranih promjena raspoloženja i povećanog umora.

Feokromoblastom (ili maligni feokromocitom) izražava se jakim bolovima u abdominalnom području, gubitkom tjelesne težine i metastazama u obližnje strukture.

Dijagnostika

Budući da feokromocitom ne izlučuje stalno hormone, brojne dijagnostičke studije moraju se provesti upravo nakon kriza.

Kako bi potvrdili dijagnozu, liječnici provode sljedeće dijagnostičke mjere:

Liječenje feokromocitoma

Narodni lijekovi i metode liječenja feokromocitoma nisu učinkoviti, jer se pod njihovim utjecajem tumor ne rješava i ne regresira. Osim toga, neke tvari koje su dio ljekovitog bilja mogu dovesti do ubrzanog rasta formacije.

Jedini način da se potpuno izliječi nadbubrežni feokromocitom je operacija uklanjanja. Prije operacije stručnjaci provode terapiju lijekovima, koja je usmjerena na ublažavanje simptoma hipertenzivne krize. Za normalizaciju krvnog tlaka liječnici propisuju alfa-blokatore (tropafen, fentolamin), beta-blokatore (metoprolol) i inhibitore sinteze kateholamina (metirozin). Vaš liječnik također može propisati lijekove kao što su blokatori kalcijevih kanala.

Operacija za uklanjanje feokromocitoma nadbubrežne žlijezde indicirana je za tumor koji aktivno proizvodi hormone. Velika hormonski neaktivna nodularna struktura (više od 4 centimetra) također se mora odstraniti kirurški kako bi se izbjegle posljedice (puknuće kapsule).

Kontraindikacije uključuju:

• nisko zgrušavanje krvi;
• Krvni tlak koji se ne može korigirati;
• napredna dob pacijenta (preko 65 godina);
• bolesti kardiovaskularnog sustava.

Uklanjanje nadbubrežnog feokromocitoma provodi se uglavnom laparotomijom (ili klasičnom operacijom). Da bi to učinio, kirurg čini široki rez na tijelu pacijenta, što je potrebno za pristup zahvaćenom području. To je zbog činjenice da se u području nadbubrežne žlijezde i obližnjih tkiva mogu formirati više čvorova. U tom slučaju preporuča se napraviti adrenalektomiju (uklanjanje zahvaćene nadbubrežne žlijezde).

Nakon operacije uklanjanja, pacijenti doživljavaju normalizaciju krvnog tlaka, dok je rizik od relapsa patologije i moždanog udara minimalan. Ako je kod trudnice otkriven feokromocitom nadbubrežne žlijezde, nakon normalizacije krvnog tlaka uz pomoć lijekova, trudnoća se prekida. Tek nakon toga tumor se uklanja.

Ako je identificiran maligni feokromocitom s metastazama, liječnici propisuju kemoterapiju.

Prognoza

Feokromocitom je opasna patologija koja je sposobna malignosti (kancerozna degeneracija). Međutim, uz pravovremenu dijagnozu i učinkovitu terapiju, prognoza je prilično povoljna. Kirurško uklanjanje feokromocitoma uklanja simptome i normalizira krvni tlak. Recidivi se opažaju samo kod 1 pacijenta od 10. Ako se otkriju znakovi feokromocitoma, nemojte se samo-liječiti, već odmah kontaktirajte endokrinologa kako biste izbjegli opasne posljedice.

Feokromocitom- tumor srži nadbubrežne žlijezde koji luči hormone kateholamine: adrenalin ili norepinefrin. Povišene razine ovih tvari uzrokuju: trajno povećanje krvnog tlaka, lupanje srca, bol u prsima, mučninu, povraćanje, živčanu uznemirenost. Uglavnom se bolest očituje u obliku hipertenzivnih kriza.

Feokromocitom je prilično rijetka bolest: 2 slučaja na 1 milijun stanovnika. Prosječna dob pacijenata je 20-50 godina, ali 10% su djeca. U djetinjstvu češće obolijevaju dječaci, ali među odraslim pacijentima najviše je žena.

Feokromocitom je tumor koji ima dobru cirkulaciju krvi i okružen je kapsulom. Njegove dimenzije mogu varirati od 0,5 do 14 cm svake godine se povećava za 3-7 mm. U 90% slučajeva feokromocitom je benigni tumor, ali u 10% je maligna neoplazma koja se sastoji od stanica raka.

Tumor može biti lokaliziran na samoj nadbubrežnoj žlijezdi ili blizu nje. Izvan nadbubrežne žlijezde feokromocitom luči samo norepinefrin. U isto vrijeme, simptomi bolesti su manje izraženi, jer ovaj hormon ima blaži učinak na tijelo. U velikoj većini bolesnika tumor se dijagnosticira na jednoj nadbubrežnoj žlijezdi; u 1/10 lezija je bilateralna.

Što su nadbubrežne žlijezde?

Rad nadbubrežne žlijezde- stvaranje hormona koji reguliraju metabolizam i olakšavaju prilagodbu organizma na nepovoljne uvjete.

Nadbubrežne žlijezde imaju 2 sloja:

• kortikalna tvar - nalazi se na površini;
• medula – unutarnji dio nadbubrežne žlijezde.

Uzroci feokromocitoma

• Nasljedna predispozicija. U 10% slučajeva pacijenti imaju rođake s tumorom nadbubrežne žlijezde. Bolest je povezana s mutacijama u genu koji je odgovoran za rad nadbubrežnih žlijezda. Kao rezultat toga, stanice srži nadbubrežne žlijezde nekontrolirano rastu.


• Višestruka endokrina neoplazija Tip 2A (Sippleov sindrom) i tip 2B (Gorlinov sindrom). To su nasljedne bolesti koje karakterizira bujanje stanica endokrinih žlijezda. Osim nadbubrežnih žlijezda zahvaćen je i niz drugih organa: štitnjača i paratireoidne žlijezde, sluznice i koštano-mišićni sustav.

Simptomi feokromocitoma

Uglavnom se feokromocitom manifestira u obliku hipertenzivnih napada koji traju od 5 minuta do nekoliko sati.

Povišeni tlak u 95% slučajeva očituje se s tri simptoma:

• glavobolja
• otkucaji srca
• pojačano znojenje

Dijagnoza feokromocitoma

Testovi podražaja

Test s α-blokatorima - fentolamin ili tropafen. Ovi lijekovi blokiraju učinke adrenalina i norepinefrina na tijelo. Test se provodi za osobe čiji je krvni tlak stalno iznad 160/110 mm. Hg

Intravenski se daje 1 ml 1% otopine fentolamina ili 2% tropafena. Ako unutar 5 minuta tlak padne za 40/25 mm Hg, to ukazuje na feokromocitom. Kako bi se spriječio razvoj nuspojava (ortostatski kolaps), pacijenti moraju ležati 2 sata nakon pretrage.

Ostali stimulativni testovi predstavljaju opasnost za zdravlje pacijenata i stoga se ne koriste.

Laboratorijske pretrage

1. Opća analiza krvi

   Tijekom napada uočavaju se promjene u krvi povezane s kontrakcijom glatkih mišića slezene pod utjecajem kateholamina.

   • leukociti su povišeni: preko 9,0x10 9 /l
   • povećani su limfociti: preko 37% od ukupnog broja leukocita
   • eozinofili su povećani: preko 5% od ukupnog broja leukocita
   • crvene krvne stanice su povišene: preko 5,0 10 12 /l
   • Razina glukoze je povišena: preko 5,55 mmol/l
2. Određivanje razine kateholamina u krvnoj plazmi

   Norma:

   • adrenalin: 10 - 85 pg/ml.
   • norepinefrin: 95 - 450 pg/ml.
   • dopamin: 10 - 100 pg/ml.

• Tijekom napadaja razina hormona raste desetke ili stotine puta. Ostatak vremena može biti normalan ili smanjen. Kod hipertenzije se razina hormona povećava 2 puta.
• Razine norepinefrina su više od razine adrenalina.
• Razina dopamina značajno se povećava s malignim tumorom nadbubrežne žlijezde.

Za analizu se urin uzima unutar 3 sata nakon krize ili dnevnog urina.

1. Dnevna analiza urina. Sav urin tijekom dana skuplja se u posudu od najmanje 2 litre. Spremnik se mora čuvati u hladnjaku 10 ml 30% otopine H2SO4 kao konzervans. Posljednji dio urina uzima se u isto vrijeme kad i prvi. Bilježi se volumen urina. Sadržaj spremnika se protrese i ulije u sterilnu posudu od 100 ml za istraživanje.
2. Analiza trosatnog uzorka urina. Najprecizniji rezultat može se dobiti tijekom napada, ali sakupljanje urina u ovom trenutku može biti teško. Stoga se uzorak uzima unutar 3 sata nakon napada.

• Norma za kateholamine je 200 mcg/dl. Kod feokromocitoma, razina se povećava nekoliko puta.
• U urinu postoje izljevi.
• Povećana razina glukoze: preko 0,8 mmol/l.
• Povećana razina proteina: preko 0,033 g/l.

Izvan napada, analiza urina je normalna.

Određivanje ukupne koncentracije metanefrina (metanefrina i normetanefrina) u plazmi i urinu Hormoni se brzo razaraju u krvi i vežu na receptore, a metanefrin i normetanefrin (produkti razgradnje adrenalina i norepinefrina) perzistiraju 24 sata. Osjetljivost metode je 98%.

Simptomi feokromocitomi:

Razina metanefrina u krvnoj plazmi:

• metanefrin preko 2-3690 pg/ml.
• normetanefrina preko 5-3814 pg/ml.

• metanefrina preko 345 mcg/dan.
• normetanefrina preko 440 mcg/dan.

Instrumentalne metode istraživanja

Neinvazivna i sigurna pretraga unutarnjih organa temeljena na svojstvima ultrazvučnih valova. Tkiva različito reflektiraju ultrazvuk, a uređaj analizira rezultate i sastavlja sliku. Točnost studije je 80-90%. Učinkovitost se povećava ako veličina tumora prelazi 2 cm.

Na kožu se nanosi hidrogel koji omogućuje prolaz ultrazvuka kroz tkivo. Senzor šalje ultrazvučne valove i hvata njihovu refleksiju od organa. Feokromocitom se razlikuje po gustoći i strukturi od tkiva nadbubrežne žlijezde, pa je jasno vidljiv na zaslonu monitora.

Cilj dijagnostika: identificirati mjesto i veličinu tumora.

Simptomi:

• mala okrugla tvorba na gornjem polu nadbubrežnih žlijezda
• kapsula je jasno vidljiva
• glatke granice tumora
• akustična gustoća je povećana - feokromocitom izgleda kao svijetla točka
• unutar tumora postoje šupljine (područja nekroze) ispunjene tekućinom
• područja naslaga kalcija

Kompjuterizirana tomografija je studija tijekom koje se pacijentu daje niz rendgenskih zraka iz različitih kutova. Pomoću računalne opreme njihovi se rezultati uspoređuju kako bi se dobila sloj po sloj slika unutarnjih organa. Intravenskom primjenom kontrastnog sredstva može se dobiti više informacija o tumoru i njegovim žilama. Učinkovitost takve studije za feokromocitom je blizu 100%.

Svrha studije- procijeniti veličinu tumora nadbubrežne žlijezde i razjasniti njegovu prirodu. Obvezna istraživanja u pripremi za operaciju.

Simptomi:

• okrugla ili ovalna formacija
• struktura je heterogena. Tumor može imati kapsulu ili područja naslaga kalcija, krvarenja, šupljine
• kada se ubrizga kontrastno sredstvo, vidljive su brojne žile koje hrane tumor
• brzina uklanjanja kontrastnog sredstva iz feokromocitoma je više od 50% u 10 minuta
• tumor - područje povećane gustoće (25-40 jedinica)

Ne-rendgenska metoda istraživanja koja vam omogućuje vizualizaciju nadbubrežnih žlijezda i drugih organa retroperitonealnog prostora. U stalnom magnetskom polju, atomi vodika u stanicama stvaraju elektromagnetske vibracije, koje detektiraju osjetljivi senzori. Kontrastno sredstvo se ubrizgava intravenski kako bi se vizualizirale žile koje hrane nadbubrežnu žlijezdu i sam tumor.

Pacijent leži na stolu, a oko njega, unutar tunela uređaja, skener očitava. Dobiveni rezultati se sumiraju i stvaraju se slike sloj po sloj (presjeci) područja interesa.

Pomoću MRI moguće je otkriti feokromocitom od 2 mm i točno odrediti njegovu lokaciju. U pravilu se MRI propisuje ako rezultati CT-a s kontrastom ne mogu točno utvrditi dijagnozu. Točnost studije je 90-100%.

Simptomi:

• okrugla formacija od nekoliko mm do 15 cm;
• s benignim tijekom, konture su točne s rakom nadbubrežnog korteksa, konture su nejasne;
• može imati kapsulu;
• struktura je heterogena, može imati čvrste inkluzije ili cistične šupljine ispunjene tekućinom.

Scintigrafija nadbubrežne žlijezde

Intravenozno se ubrizgavaju izotopi tvari (jodkolesterol, scintadren) koji se nakupljaju u tkivu nadbubrežne žlijezde. Nakon čega se njihova prisutnost snima skenerom – detektorskom gama kamerom.

Ovom metodom moguće je identificirati feokromocitome, koji se nalaze ne samo na samoj nadbubrežnoj žlijezdi, već iu njenoj blizini, kao i metastaze tumora u malignom tijeku bolesti.

Simptomi:

• asimetrično nakupljanje radioizotopa u nadbubrežnim žlijezdama;
• nakupljanje izotopa u području medule nadbubrežne žlijezde;
• nakupljanje izotopa izvan nadbubrežne žlijezde.

Ako feokromocitom nema karakterističan izgled na CT i MRI, tada je potrebna biopsija tankom iglom. Lokalna anestezija područja izvodi se novokainom ili lidokainom. Pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a, igla se uvodi u tumor te se povlačenjem klipa štrcaljke uzima materijal za pregled pod mikroskopom.

Cilj biopsija - za razlikovanje feokromocitoma od upalnog procesa ili malignog tumora, kako bi se utvrdilo od kojih se stanica tumor sastoji. Je li benigni ili je to rak nadbubrežne žlijezde?

Simptomi feokromocitomi:

• stanice kore nadbubrežne žlijezde i medule
• krvne stanice
• koloidna tekućina
• atipične maligne stanice koje ukazuju na kancerogenu prirodu tumora

Liječenje feokromocitoma

Liječenje feokromocitoma lijekovima

Kirurške operacije feokromocitoma

Indikacije za operaciju:

• hormonski aktivni feokromocitom;
• hormonski neaktivan tumor veći od 4 cm.

• poremećaji zgrušavanja krvi;
• pretjerano visok ili nizak krvni tlak koji se ne može ispraviti;
• ozbiljno stanje pacijenta;
• dob preko 70 godina.

Učinkovitost rada. Mnogi liječnici smatraju operaciju jedinim učinkovitim načinom liječenja. Brzo uklanja simptome bolesti i smanjuje rizik od moždanog udara. U 90% bolesnika krvni se tlak vraća u normalu odmah nakon uklanjanja feokromocitoma. Rizik od ponovnog pojavljivanja tumora je minimalan.

Feokromocitom (kromafinom) je tumor kromafinskog tkiva koji luči kateholamine (adrenalin, norepinefrin, dopamin) i lokaliziran je u srži nadbubrežne žlijezde ili simpatičkim paraganglijima. Ovisno o lokalizaciji, feokromocitomi se dijele na nadbubrežne i ekstranadbubrežne - paragangliome.

Feokromocitomi se nalaze u 0,1% bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Oni uzrokuju simptomatsku hipertenziju, koja nestaje nakon uklanjanja tumora. U isto vrijeme, feokromocitom može biti fatalan kada se razvije teška simpatoadrenalna kriza s visokim nekontroliranim krvnim tlakom, visokim rizikom od infarkta miokarda ili moždanog udara.

Etiologija i patogeneza

Uzroci bolesti nisu definitivno utvrđeni. Poznato je da se feokromocitomi razvijaju u dvije nadbubrežne žlijezde istovremeno u 10% bolesnika, u 10% slučajeva tumor se nalazi izvan nadbubrežnih žlijezda, a oko 10% njih ima znakove malignosti. Solitarni feokromocitomi često se razvijaju pretežno desno i imaju promjer manji od 10 cm.

Oko 5-10% slučajeva, feokromocitom je obiteljska patologija i nasljeđuje se kao autosomno dominantno svojstvo, neovisno ili kao dio druge patologije (multipla endokrina neoplazija), u kombinaciji s medularnim karcinomom štitnjače, neurofibromatozom i retinalno-cerebelarnom hemagioblastomatozom. U obiteljskim sindromima češći su bilateralni nadbubrežni feokromocitomi. Genetska osnova za nasljeđivanje feokromocitoma su točkaste mutacije i protoonkogen RET u dugom kraku autosoma 10, koji kodira strukturu receptora tirozin kinaze.

Ekstraadrenalni feokromocitomi u pravilu su znatno manji (promjer manji od 5 cm), a većina ih je smještena u paravertebralnom prostoru trbušne šupljine, oko 1% feokromocitoma lokalizirano je u prsnoj šupljini, 1 % u mjehuru i manje od 1% u vratu. Feokromocitom može biti lokaliziran u perikardu ili mozgu.

Feokromocitomi mogu imati znakove malignosti (feokromoblastom), što je teško utvrditi iz histološke slike. Malignost se utvrđuje lokalnom invazijom okolnih tkiva ili udaljenim metastazama. Feokromoblastomi metastaziraju u jetru, kosti, pluća i limfne čvorove.

Patogeneza feokromocitoma ostvaruje se djelovanjem viška kateholamina na organe i sustave, među kojima glavno mjesto zauzimaju kardiovaskularni i živčani sustav. Osim toga, važan je kvalitativni sastav izlučenih kateholamina. Mehanizam otpuštanja kateholamina iz feokromocitoma rezultat je promjena u dotoku krvi u tumorsko tkivo ili nekroze tumorskog tkiva. Budući da feokromocitomi nisu inervirani, ne dolazi do lučenja kateholamina kao rezultat stimulacije živaca.

Većina feokromocitoma izlučuje norepinefrin i, u manjoj mjeri, epinefrin. Većina ekstraadrenalnih feokromocitoma izlučuje isključivo norepinefrin. Izolirana proizvodnja adrenalina kod feokromocitoma je rijetka, uglavnom u MUŠKARACA. Proizvodnja dopamina i homovanilne kiseline (HVA) značajno se povećava, uglavnom kod malignih tumora.

Simptomi

Feokromocitom je češći u srednjoj dobi. Karakteristična značajka feokromocitoma je polimorfizam kliničkih manifestacija, međutim, većina pacijenata se posavjetuje s liječnikom zbog povišenog krvnog tlaka, koji je teško reagirati na konvencionalno liječenje, ili paroksizama autonomnih simptoma, popraćenih povećanjem krvnog tlaka.

Većina pacijenata razvija simpatoadrenalne krize na pozadini stalne hipertenzije. Kod manjeg broja pacijenata krvni tlak raste samo tijekom napadaja. Krvni tlak često doseže visoke vrijednosti, hipertenzija je ponekad maligna i otporna na liječenje standardnim antihipertenzivima. Krize se javljaju u više od polovice bolesnika s feokromocitomom i mogu biti sporadične, u dugim intervalima (do nekoliko tjedana ili čak mjeseci) ili učestale. S vremenom se učestalost, trajanje i ozbiljnost kriza povećavaju.

U većini slučajeva kriza počinje iznenada i može trajati od nekoliko minuta do nekoliko sati. Istodobno, napadaj može biti potaknut bilo kojom aktivnošću koja uzrokuje pomicanje trbušnih organa (tjelesni rad, palpacija trbušnih organa) ili hipotermijom. Stres ili psihička napetost obično ne izazivaju razvoj krize.

Krizu karakterizira pojava glavobolje, obilnog znojenja, lupanja srca, brzog porasta krvnog tlaka do alarmantnih razina (> 250/130 mm Hg), akutne boli u prsima i abdomenu s mučninom i povraćanjem. Svijest tijekom razvoja krize je očuvana, pacijenti su uzbuđeni i bilježe osjećaj straha i straha od smrti. Tijekom napada ten se može promijeniti (bljedilo ili hiperemija), zjenice se šire, primjećuje se teška tahikardija i obilno znojenje. Moguć je razvoj epileptiformnih napadaja. Nakon krize, promatra se s prolazom velike količine urina niske relativne gustoće. Krize su obilježene paradoksalnom reakcijom (povišeni krvni tlak) na standardnu ​​antihipertenzivnu terapiju i mogu rezultirati krvarenjem u mrežnici, infarktom miokarda, moždanim udarom, plućnim ili moždanim edemom i pravnim ishodom.

Uz razvoj kriza, s dugim tijekom feokromocitoma, bilježe se simptomi metaboličke aktivacije - težina se značajno smanjuje, moguća je hipertermija.

Srčane manifestacije feokromocitoma karakteriziraju poremećaji ritma (sinusna tahikardija ili sinusna bradikardija, ventrikularna ekstrasistola). Angina pektoris ili razvoj infarkta miokarda mogu se pojaviti čak i u odsutnosti značajnog oštećenja koronarnih arterija. Uzrok ishemije miokarda smatra se koronarnim spazmom i povećanom potrošnjom kisika u miokardu na pozadini viška kateholamina.

Elektrokardiogram može otkriti nespecifične promjene u S-T segmentu i T valu, izražene U-valove, znakove naprezanja lijeve klijetke i blok desne i lijeve grane snopa u nedostatku očite ishemije ili infarkta. S dugotrajnim tijekom arterijske hipertenzije razvija se kardiomiopatija (hipertrofična s koncentričnom ili asimetričnom hipertrofijom miokarda), koja može biti popraćena zatajenjem srca i poremećajima srčanog ritma.

Karakterističan simptom feokromocitoma je ortostatska hipotenzija s mogućim kolapsom (zbog smanjenja volumena plazme i usporavanja simpatičkih refleksa).

Oko 50% bolesnika, zbog inhibicije lučenja inzulina i stimulacije proizvodnje glukoze u jetri, ima poremećaje u metabolizmu ugljikohidrata (poremećaj tolerancije glukoze ili sekundarni), koji nestaju nakon uklanjanja feokromocitoma. Dodatno se primjećuje eritrocitoza (zbog aktivacije proizvodnje eritropoetina) i/ili povećanje hematokrita (zbog smanjenja volumena plazme).

Jedna od relativno čestih lokalizacija ekstranadbubrežnog feokromocitoma je njegov položaj u stijenci mokraćnog mjehura. Klinički, feokromocitomi mokraćnog mjehura mogu se manifestirati tipičnim napadima (krizama) tijekom mokrenja i hematurijom.

Neki lijekovi (opijati, histamin, ACTH, glukagon) mogu izazvati razvoj teških kriza, što je posljedica izravne stimulacije oslobađanja kateholamina iz tumora. Razvoj krize može potaknuti i metildopa, koja pomaže u povećanju krvnog tlaka otpuštanjem katekolamina iz povećanih rezervi u neuronima, kao i tvari koje blokiraju neuronski unos katekolamina (triciklički antidepresivi, gvanetidin) i pojačavaju fiziološke učinke endogenih kateholamini.

Kao što je gore spomenuto, feokromocitom može biti sastavni dio obiteljskih sindroma višestruke endokrine neoplazije i biti u kombinaciji s medularnim karcinomom štitnjače, neurofibromatozom itd.

U nekim slučajevima feokromocitom mogu pratiti manifestacije prekomjerne proizvodnje kortizola i promjene u izgledu karakteristične za hiperkortizolizam. Hiperkorticizam je u takvim slučajevima uzrokovan ektopičnim lučenjem ACTH feokromocitomom ili, još rjeđe, popratnim medularnim karcinomom štitnjače. Moguće je povećati proizvodnju aldosterona bez povećanja razine renina.

• akutni razvoj i moguće spontano olakšanje krize;
• visoki krvni tlak (> 250/130 mm Hg);
• tahikardija, poremećaji srčanog ritma, tremor, blijeda koža i proširene zjenice;
• obilno znojenje i hipertermija;
• hiperglikemija, glukozurija;
• nedostatak odgovarajućeg odgovora na antihipertenzivnu terapiju.

Ovisno o težini kliničkih simptoma, razlikuju se 3 stupnja razvoja bolesti:

• 1. stadij - početni (rijetki napadi s kratkim krizama);
• Faza 2 - kompenzirana (produženi napadi koji traju do 30-40 minuta, ne više od jednom tjedno s porastom krvnog tlaka na 250 mm Hg uz očuvanje arterijske hipertenzije u interiktnom razdoblju;
• Stadij 3 - dekompenzirani (česti, gotovo svakodnevni napadi s visokim porastom krvnog tlaka otpornim na liječenje).

Dijagnostika

Laboratorijski podaci. Dijagnoza feokromocitoma potvrđuje se otkrivanjem povišene razine slobodnih (nekonjugiranih) kateholamina ili njihovih metabolita (vanililbademove kiseline (VMA) i metanefrina) u 24-satnom urinu. Svi su pokazatelji jednaki po svojoj specifičnosti i osjetljivosti, pa je za dijagnozu dovoljno identificirati jedan pokazatelj. Prilikom prikupljanja urina moraju se ispuniti određeni uvjeti. Urin treba prikupljati u uvjetima mirovanja. Isključeni su pacijenti koji su nedavno bili podvrgnuti studiji s radiokontrastnim sredstvima. Lijekove (simpatomimetske amine, metildopu, levodopu) koji povećavaju izlučivanje kateholamina ne treba propisivati ​​2 tjedna. U bolesnika s krizama prikupljanje dnevnog urina treba započeti od trenutka napada hipertenzije.

Izlučivanje slobodnih kateholamina mokraćom u 24 sata u bolesnika s feokromocitomom prelazi 250 mcg (normalno je 100-150 mcg/dan). Preporučljivo je ispitati izlučivanje adrenalina, budući da u nadbubrežnim feokromocitomima prevladava izlučivanje ovog hormona. U bolesnika izlučivanje adrenalina prelazi 50 mcg/dan (normalni raspon je 0-13 mcg/dan).

Dnevno izlučivanje metanefrina u zdravih ljudi je 0-1,0 mg, a IUD - 2-10 mg. U bolesnika s feokromocitomom izlučivanje ovih metabolita povećava se 2-3 puta.

Kateholamini u plazmi trenutno se rijetko proučavaju, samo s kliničkom slikom feokromocitoma i neuvjerljivim podacima iz pretraga 24-satnog urina. Obično se bazalne koncentracije kateholamina ispituju u standardnim uvjetima. Preporuča se uzeti uzorak krvi za kateholamine pomoću umetnutog venskog katetera nakon 30 minuta od pacijentovog ležećeg položaja u opuštenom stanju. Dijagnoza feokromocitoma potvrđuje se značajnim povećanjem bazalnih razina norepinefrina u plazmi (normalno 0,09-1,8 nmol/l) i adrenalina (normalno 135-270 nmol/l). Ali kod trećine pacijenata oni mogu biti normalni. Preporučljivo je provesti test s klonidinom, koji smanjuje tonus simpatičkog živčanog sustava. Klonidin se propisuje ujutro natašte 0,20 mg za pacijente u dobi od 35-50 godina i 0,25 mg za pacijente starije od 50 godina. Neposredno prije te 60 i 90 minuta nakon primjene klonidina, uzima se krv za određivanje razine kateholamina. U zdravih osoba i bolesnika s hipertenzijom klonidin smanjuje razinu kateholamina u plazmi i ne utječe na razinu kateholamina u feokromocitomu.

Supresivni i provokativni testovi. Od supresivnih testova koristi se samo test s fentolaminom tijekom hipertenzivne krize u svrhu dijagnoze i probnog liječenja. Nakon testne doze od 0,5 mg, fentolamin se primjenjuje intravenozno u dozi od 5 mg. S feokromocitomom sistolički krvni tlak pada za najmanje 35 mmHg. Art., dijastolički - za 25 mm Hg. Umjetnost. za 2 minute Hipotenzivni učinak traje 10 minuta. Provokativni testovi su opasni i njihova je uporaba gotovo u potpunosti prekinuta.

Instrumentalna istraživanja. Nadbubrežni feokromocitomi mogu se otkriti pomoću CT-a ili MRI-a nadbubrežnih žlijezda. Feokromocitomi lokalizirani u prsima otkrivaju se pomoću radiografije i CT-a, lokalizirani u trbušnoj šupljini - pomoću MRI. Aortografija se izvodi kako bi se identificirao feokromocitom koji se nalazi u trbušnoj šupljini i nije otkriven MRI. Uz ove metode koristi se scintigrafija s meta-131I-benzilgvanidinom.

Diferencijalna dijagnoza provodi se s hipertenzijom, kateholaminskim krizama koje se razvijaju tijekom povlačenja klonidina i liječenja MAO inhibitorima te provokativnim krizama u bolesnika s oštećenom funkcijom središnjeg živčanog sustava koji uzimaju simpatomimetike. Provođenje studije izlučivanja kateholamina u dnevnom urinu omogućuje nam isključivanje ovih stanja.

Liječenje

Radikalna metoda je kirurško liječenje. Preoperativna priprema je usmjerena na stabilnu blokadu α-adrenergičkih receptora. U tu svrhu koristi se fenoksibenzamin, koji se propisuje oralno u početnoj dozi od 10 mg 2 puta dnevno. Doza se povećava za 10-20 mg nakon nekoliko dana do normalizacije krvnog tlaka i prestanka napadaja. Optimalna doza za većinu bolesnika je 40-80 mg na dan. S razvojem teških hipertenzivnih kriza koristi se IV fentolamin. U nekih se bolesnika dugotrajna α-adrenergička blokada može postići prazosinom, selektivnim antagonistom α1-receptora. Lijek se propisuje u dozi od 1,5-2,5 mg svakih 6 sati.

Blokatori β-adrenergičkih receptora ne smiju se koristiti zasebno jer mogu uzrokovati paradoksalno povećanje krvnog tlaka. β-blokatori se propisuju tek nakon što se postigne α-blokada, praćena tahikardijom i aritmijama. Propisuju se male doze propranolola od 10 mg 3-4 puta dnevno. Preoperativna priprema se provodi 1-14 dana.

Tijekom operacije kontinuirano se bilježe krvni tlak, EKG i središnji venski tlak. Komplikacije operacije su značajne fluktuacije krvnog tlaka, poremećaji srčanog ritma i šok uzrokovan naglim uklanjanjem izvora hiperprodukcije kateholamina. Hipotenzija se obično liječi nadoknadom tekućine, hipertenzija IV fentolaminom, ali može biti potreban natrijev nitroprusid. Poremećaji ritma i tahikardija liječe se intravenskom primjenom propranolola.

Za neoperabilne tumore provodi se dugotrajno liječenje α- i β-blokatorima. Ako su adrenergički blokatori nepodnošljivi ili nemaju učinka, propisuje se methirzine, inhibitor tirozin hidroksilaze koji blokira stvaranje kateholamina u tumoru. Metirzin trajno smanjuje težinu simptoma feokromocitoma. Zračenje i kemoterapija obično se ne koriste za feokromocitom.

Prognoza

Nakon potpunog uklanjanja feokromocitoma, krvni tlak se normalizira u 75% bolesnika, u 25% krvni tlak ostaje povišen, što je posljedica ili popratne hipertenzije ili teške vaskularne skleroze koja je posljedica prethodne dugotrajne hipertenzije. Postoperativno preživljavanje tijekom 5 godina doseže 95%, stopa relapsa je manja od 10%.