Kliničke smjernice za pretilost. Pretilost

ZA POMOĆ PRAKTIČARU

UDK 616.43+616-008.9+616.39

KONCEPT I PERSPEKTIVE

S. V. Nedogoda, I. N. Barykina, A. S. Salasyuk

Volgogradsko državno medicinsko sveučilište, Odjel za terapiju i endokrinologiju, Fakultet unutarnjih poslova

U članku se govori o nizu metaboličkih i hemodinamskih poremećaja, kao i patologija organa i sustava povezanih s pretilošću. Omogućeni su preduvjeti za izradu novih nacionalnih kliničkih preporuka „Dijagnostika, liječenje, prevencija pretilosti i pridruženih bolesti“.

Ključne riječi: pretilost, metabolički sindrom, kardiometabolički rizik.

NACIONALNE KLINIČKE PREPORUKE ZA PRETILOST: KONCEPT I PERSPEKTIVE

S. V. Nedogoda, I. N. Barykina, A. S. Salasyuk

Volgogradsko državno medicinsko sveučilište, Odjel za terapiju i endokrinologiju

Članak se bavi metaboličkim i hemodinamskim poremećajima, kao i patologijama organa i sustava povezanih s pretilošću. Dani su preduvjeti za izradu novih nacionalnih kliničkih smjernica „Dijagnostika, liječenje, prevencija pretilosti i srodnih bolesti“.

Ključne riječi: pretilost, metabolički sindrom, kardiometabolički rizik.

Trenutačno je pretilost postala jedan od najvažnijih medicinskih i društvenih problema u Ruskoj Federaciji. Tako je prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije 2013. godine 24,1% stanovništva naše zemlje bilo pretilo, a prema tom pokazatelju Ruska Federacija bila je na 8. mjestu u svijetu. S obzirom na to da se broj pretilih ljudi diljem svijeta povećava za otprilike 1% godišnje, trenutni izgledi ne izgledaju optimistično. U tom smislu potreban je nacionalni program borbe protiv pretilosti, a jedan od njegovih važnih elemenata mogle bi biti nacionalne kliničke smjernice za prevenciju, dijagnostiku i liječenje pretilosti.

Izrada suvremenih kliničkih smjernica o pretilosti, naravno, zahtijeva interdisciplinarni pristup uz sudjelovanje terapeuta, kardiologa, endokrinologa, kirurga, rehabilitatora, nutricionista, specijalista preventivne medicine itd. Stoga je u samoj početnoj fazi preporučljivo razviti konsenzus o nizu ključnih stavova dokumenta koji se razvija, kako bi se izbjegle nepotrebne polemike u budućnosti.

Trebaju li Ruskoj Federaciji nove nacionalne kliničke smjernice za prevenciju, dijagnostiku i liječenje pretilosti?

U Europi je posljednjih godina objavljeno nekoliko važnih dokumenata: EASO smjernice (2008., 2014.), NICE smjernice (2012., 2014.), a trenutno oko 45 zemalja, uključujući Rusku Federaciju (2011., 2014.), ima svoje nacionalne preporuke o razne aspekte pretilosti.

Osobito je aktivan razvoj preporuka o pretilosti u SAD-u, što je i razumljivo jer je ta zemlja druga u svijetu po prevalenciji pretilosti (31,8%). Tijekom protekle dvije godine pojavile su se AHA/ACC/TOS Guidelines (2013.), AACE Advanced Framework (2014.), ASBP Algorithm (2014.), The Endocrine Society Guidelines Pharmacologic Management of Obesity (2015.), koje se bave problemom pretilosti. ., ali se međusobno značajno razlikuju u pogledu ciljeva, ciljeva, metodologije stvaranja i problematike klasifikacije. Ovom popisu treba dodati i Smjernice za tjelesnu aktivnost za Amerikance (2008.).

ACC/AHA Lifestyle Guidelines (2013., ), Dijetalne smjernice za Amerikance (2015., ). Štoviše, svi ti dokumenti, iako nedvojbeno postoje razlike, ne proturječe, već se međusobno nadopunjuju.

Stoga je veliki broj različitih preporuka preduvjet za njihovo usklađivanje i formuliranje konsolidiranog stručnog stava o Ruskoj Federaciji u okviru nacionalnih ruskih preporuka za prevenciju, dijagnostiku i liječenje pretilosti, uzimajući u obzir karakteristike nacionalnog zdravstvenog sustava, postojećeg zakonskog okvira i potrebe rješavanja problema pretilosti, prije svega u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Što bi trebala biti temeljna novost predloženih nacionalnih kliničkih preporuka za prevenciju, dijagnostiku i liječenje pretilosti?

Trenutna klasifikacija WHO-a iz 1997. temelji se na procjeni pretilosti samo pomoću BMI-a. Istodobno se zanemaruju moderne ideje o heterogenosti pretilosti, ulozi visceralnih depoa masti, metaboličkim fenotipovima pretilosti i, što je najvažnije, ne dopušta u potpunosti procjenu individualnog kardiometaboličkog rizika pacijenta. Godine 2013. Američko udruženje kliničkih endokrinologa i Američko koledž za endokrinologiju predložili su novu klasifikaciju pretilosti, čija je glavna značajka bila spoznaja da je pretilost kronična bolest sa specifičnim nizom komplikacija i

prepoznavanje postojanja “metabolički zdrave” pretilosti. Osim toga, popis komplikacija pretilosti prema kriterijima AACE & ACE uključuje sekundarne tipove pretilosti uzrokovane genetskim sindromima, hormonskim bolestima i (jatrogenim) djelovanjem lijekova. Iako je očito da stanja u kojima je sama pretilost komplikacija osnovne bolesti ne bi trebala biti na popisu komplikacija primarne pretilosti.

Zbog navedenog nužna je jasnija klasifikacija pretilosti kao kronične bolesti, uzimajući u obzir suvremene predodžbe o njezinoj heterogenosti i stupnju individualnog kardiometaboličkog rizika.

Prije svega, potrebno je prepoznati da je pretilost kronična multifaktorijalna heterogena bolest, koja se očituje prekomjernim stvaranjem masnog tkiva, napreduje svojim prirodnim tijekom, obično ima visok kardiometabolički rizik, specifične komplikacije i pridružene komorbiditete.

Predložena klasifikacija omogućuje, korištenjem jednostavnih metoda antropometrijskog i kliničkog pregleda, stratificiranje bolesnika prema kardiometaboličkom riziku i procjenu metaboličkog fenotipa pretilosti.

Čini se primjerenim, uz zadržavanje procjene ITM-a SZO-a, dopuniti je procjenom fenotipa pretilosti i kardiometaboličkog rizika (Tablica 1-4).

Tablica 1

Stupanj pretilosti BMI, kg/m2 WC, cm WC/TB Metabolički fenotip

Normalna težina<25 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ*

>102 (muški) >88 (ženski) >0,9 (muški) >0,85 (ženski) MTF**

Prekomjerna tjelesna težina 25 29.9<102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ

>102 (muški) >88 (ženski) >0,9 (muški) >0,85 (ženski) MTF

Pretilost, stupanj 1 30 34.9<102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ

>102 (muški) >88 (ženski) >0,9 (muški) >0,85 (ženski) MTF

Pretilost, stupanj 2 35 39,9<102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ

>102 (muški) >88 (ženski) >0,9 (muški) >0,85 (ženski) MTF

Pretilost, stupanj 3 >40<102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ

>102 (muški) >88 (ženski) >0,9 (muški) >0,85 (ženski) MTF

*MTF -**MZF ■

fenotip metabolički pretilog; - metabolički zdrav fenotip.

Klasifikacija pretilosti

Tablica 2

Fenotipovi pretilosti

BMI normalan MZF BMI >25 kg/m2 MZF BMI normalan MTF BMI >25 kg/m2 MTF

OT, cm<102 (муж.) <88 (жен.) <102 (муж.) <88 (жен.) >102 (muški) >88 (ženski) >102 (muški) >88 (ženski)

OT/OB<0,9 (муж.) <0,85 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) >0,9 (muški) >0,85 (ženski) >0,9 (muški) >0,85 (ženski)

Mišićna masa Normalna N^ i

Masna masa** Norma T Potkožno masno tkivo prevladava nad visceralnim ttt ttt Visceralno masno tkivo prevladava nad potkožnim masnim tkivom

IVO indeks* 1 T p ttt

NOMA-^<2,52 < 2,52 > 2,52 > 2,52

SRP, mg/l<3 <3 > 3 > 3

Glukoza u krvi natašte, mmol/l<5,6 <5,6 >5,6 >5,6

Trigliceridi, mmol/l<1,70 <1,70 > 1,70 > 1,70

HDL, mmol/l muškarci >1,04 žene >1,30 muškarci >1,04 žene >1,30 muškarci<1,04 Женщины <1,30 Мужчины <1,04 Женщины <1,30

Povećanje krvnog tlaka, mm Hg. Umjetnost.<130/85 <130/85 >130/85 >130/85

*Indeks visceralne pretilosti (Visceral AdiposityIndex, UA1). VVO (UA1) je pokazatelj "funkcije visceralnog masnog tkiva" i osjetljivosti na inzulin, čiji je porast u velikoj mjeri povezan s povećanjem kardiovaskularnog rizika. Izračun BMI: muškarci: BVI ^A1) = (OT / 39,68 + (1,88 x BMI)) x (TG / 1,03) x (1,31 / HDL). Žene: IVO ^A1) = (WC / 36,58 + (1,89 x BMI)) x (TG / 0,81) x (1,52 / HDL); **određeno metodom imedansometrije.

Tablica 3

Kardiometabolički rizik kod pretilosti*

Kardiometabolički rizik Klinička slika Rizik od razvoja KV događaja u sljedećih 10 godina, % 15-godišnji rizik od razvoja T2DM, %

Nizak rizik - BMI >25 kg/m2, - nema bolesti povezanih s pretilošću, - SCORE<1 % - CMDS 0-1 <1, низкий <7

Prosječni rizik - BMI >25 kg/m2, - prisutnost 1 ili više bolesti povezanih s pretilošću 1. stupnja težine, - i/ili SCORE >1<5 %, - и/или CMDS 2-3 >1 <5, средний или умеренно повышенный >7 <23

Visok rizik - BMI >25 kg/m2, - prisutnost 1 ili više bolesti povezanih s pretilošću 2. stupnja težine, - i/ili SCORE >5% - i/ili CMDS 4 >5, visok ili vrlo visok >23 ili T2DM

*Ukupni kardiovaskularni rizik na SCORE ljestvici manji od 1% smatra se niskim. Ukupni kardiovaskularni rizik u rasponu od >1 do 5% smatra se umjereno ili umjereno povećanim. Kumulativni kardiovaskularni rizik u rasponu od >5% do 10% smatra se visokim. Ukupni kardiovaskularni rizik SCORE >10% smatra se vrlo visokim. U određenoj skupini ljudi (bolesnici s edemima, stariji bolesnici, sportaši, bolesnici sa sarkopeničnom pretilošću) provodi se dubinski antropometrijski pregled i/ili dvoenergetska rendgenska apsorpciometrija s određivanjem WC, TB i WC/TB odnosa. potrebno, budući da njihov BMI ne odražava uvijek točno stvarnu kliničku sliku i nije primjenjiv za dijagnozu pretilosti.

Sarkopenija je stanje u kojem je mišićna masa značajno smanjena (manje od 2 standardne devijacije u odnosu na mišićnu masu zdravih odraslih osoba).

Tablica 4

Procjena kardio-metaboličkog rizika pomoću CMDS ljestvice

Kriteriji za opis faze*

0 Metabolički Nema čimbenika rizika

1 zdrav 1 ili 2 čimbenika rizika Jedan ili 2 čimbenika rizika od sljedećeg: a) WC >112 cm u muškaraca i >88 cm u žena; b) SBP >130 mm Hg. Umjetnost. ili DBP >85 mm Hg. Umjetnost. ili uzimanje antihipertenzivnih lijekova; c) HDL<1,0 ммоль/л для мужчин, <1,3 ммоль/л для женщин или прием гиполипидемических препаратов; d) ТГ >

2 Predijabetes Prisutnost jednog od sljedećih stanja:

ili metabolički ^ Prisutnost 3 ili više čimbenika rizika:

kršenja □ WC >112 cm u muškaraca i >88 cm u žena;

□ SBP >130 mm Hg. Umjetnost. ili DBP >85 mm Hg. Umjetnost. ili uzimanje antihipertenzivnih lijekova

lijekovi;

□ HDL<1,0 ммоль/л для мужчин, <1,3 ммоль/л для женщин или прием

lijekovi za snižavanje lipida;

□ TG >1,7 mmol/l ili uzimanje lijekova za snižavanje lipida.

Metabolički poremećaji + predijabetes

T2DM i/ili KVB

Prisutnost dva ili više od sljedećih stanja: ^ Prisutnost 3 ili više čimbenika rizika:

□ OT >112 cm kod muškaraca i >88 cm kod žena;

□ SBP >130 mmHg. ili DBP >85 mm Hg. Umjetnost. ili uzimanje antihipertenzivnih lijekova;

□ HDL<1,0 ммоль/л для мужчин, <1,3 ммоль/л для женщин или прием гиполипидемических препаратов;

□ TG >1,7 mmol/l ili uzimanje lijekova za snižavanje lipida. ^ NGN;

Prisutnost T2DM i/ili KVB (angina pektoris, MI, povijest stentiranja, PCBG, moždani udar, amputacija zbog periferne arterijske bolesti)_

*Vrijednosti WC-a za ovu ljestvicu (WC >112 cm u muškaraca i >88 cm u žena) odgovaraju izvornoj validiranoj CMDS ljestvici (Guo F., Moellering D. R., Garvey W. T. Progresija kardiometaboličke bolesti: validacija nove kardiometaboličke sustav određivanja stupnja bolesti primjenjiv na pretilost // Obesity 2014. - T. 22. - No. 1. - P. 110-118).

Brojni metabolički i hemodinamski poremećaji, kao i patologije mnogih organa i sustava često su povezani s pretilošću. Trenutno nema jasnog stava jesu li ova stanja komplikacija pretilosti ili predstavljaju popratne bolesti čiju pojavu i progresiju pogoršava prisutnost pretilosti. Ovaj dokument namjerava ova stanja smatrati udruženim bolestima.

Bolesti povezane s pretilošću uključuju:

Poremećena tolerancija glukoze (IGT), poremećena glukoza natašte (IFG);

Dijabetes melitus tipa 2;

Arterijska hipertenzija;

Hipertrigliceridemija/dislipidemija;

Sindrom opstruktivne apneje u snu (OSAS);

Nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD);

Sindrom policističnih jajnika (PCOS);

Fibrilacija atrija (AF);

Osteoartritis;

Stresna urinarna inkontinencija;

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB);

Ograničenje mobilnosti i socijalne prilagodbe;

Psihoemocionalni poremećaji i/ili stigma (Tablica 5).

Formulacija dijagnoze

Prilikom formuliranja dijagnoze "Pretilost" potrebno je odražavati sve komponente dijagnoze predstavljene u klasifikaciji.

Dijagnoza mora ukazati na prisutnost i stupanj pretilosti prema BMI-u, odabrati metabolički fenotip pretilosti te ukazati na stupanj kardiometaboličkog rizika.

Primjer dijagnoze:

Pretilost, stupanj 2, MTF, visok rizik od kardiometaboličkih komplikacija.

Dijagnoza svih drugih bolesti povezanih s pretilošću formulirana je u skladu s prihvaćenim standardima ICD-X.

Metabolički sindrom i pretilost

U početku je koncept "metaboličkog sindroma" predložen za identifikaciju grupe pojedinaca s povećanim rizikom od razvoja kardiovaskularnih bolesti i T2DM.

Trenutno ih ima najmanje sedam (WHO-Svjetska zdravstvena organizacija; EGIR-European

I^FOpIÜ ©(Š^TMŠ;

Tablica 5

Utvrđivanje težine povezanih bolesti povezanih s pretilošću*

Predijabetes i T2DM

Stupanj 0 (nema) Stupanj 1 (umjeren) Stupanj 2 (teški) Nema čimbenika rizika povezanih s IR (WC, BP, HDL, TG, glukoza natašte). Ekvivalent kardiometaboličkom riziku 0 1 ili 2 RF (WC, BP, HDL, TG; kardiometabolički rizik 1) Predijabetes ili T2DM (kardiometabolički rizik 2-4)

Stupanj 0 (nema) Stupanj 1 (umjeren) Stupanj 2 (teški) AD<130/85 мм рт. ст. АД >130/85 mm Hg. Umjetnost. u nedostatku drugih čimbenika rizika Ciljani krvni tlak ne postiže se terapijom antihipertenzivima Krvni tlak >130/85 mm Hg. Umjetnost. visokorizični pacijenti: kardiometabolički rizik 2-4, pušenje, CHF

Hipertrigliceridemija/dislipidemija

Stupanj 0 (ne) TG<1,7 ммоль/л и ЛПВП >1,0 mmol/l za muškarce i >1,3 mmol/l za žene TG 1,7-4,49 mmol/l i/ili HDL<1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщи

Stupanj 1 (umjerena težina) Stupanj 2 (teški) u odsutnosti drugih čimbenika rizika TG >4,5 mmol/l u odsutnosti drugih čimbenika rizika TG >1,7 mmol/l i HDL<1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщин у пациентов высокого риска: кардиометаболический риск 2-4

Stupanj 0 (nema) Stupanj 1 (umjereno) Stupanj 2 (teški) Nema simptoma, indeks apneje/hipopneje (AH1)<5 АН1 5-29 при отсутствии или слабой выраженности симптомов АН! >30; AN! 5-29 s teškim simptomima i/ili kliničkim posljedicama

Stupanj 0 (nema) Nema steatoze

Stupanj 1 (umjeren) Stupanj 2 (teški) Postoji steatoza u nedostatku znakova upale ili fibroze Nealkoholni steatohepatitis (NASH)

Stupanj 0 (nema) Stupanj 1 (umjeren) Stupanj 2 (teški) Ne zadovoljava PCOS kriterije, nema faktora rizika PCOS 1 ili 2 (WC, BP, HDL, TG; kardiometabolički rizik 1) i nema neplodnosti/anovulacije Neplodnost/anovulacije Oligomenoreja ; menoragija; Predijabetes/T2DM (kardiometabolički rizik 2-4)

Stupanj 0 (nema) Stupanj 1 (umjeren) Stupanj 2 (teški) Nema epizoda AF Nova/paroksizmalna AF Perzistentna/stalna AF

Osteoartritis

Stupanj 0 (nema) Stupanj 1 (umjeren) Stupanj 2 (teško) Nema simptoma ili promjena slike Umjereni simptomi i funkcionalno oštećenje (npr., na validiranim upitnicima) i/ili umjerene anatomske promjene Umjereno-teški simptomi i funkcionalno oštećenje (npr. prema validirani upitnici) i/ili izražene anatomske promjene u zglobu; povijest endoprotetike

Dizurični poremećaji

Stupanj 0 (nema) Stupanj 1 (umjeren) Stupanj 2 (teški) Bez simptoma i/ili normalna urodinamika Umjereni simptomi Teški simptomi

Stupanj 0 (nema) Stupanj 1 (umjeren) Stupanj 2 (teški) Nema simptoma ili pozitivnih nalaza slike Umjereni simptomi Teški simptomi; erozivni ezofagitis, Barrettov jednjak (ako nema progresivnog gubitka težine)

Poremećaji pokretljivosti

Psihološki poremećaji / Stigma

Stupanj 0 (nema), Stupanj 1 (umjereno), Stupanj 2 (teški)

Ostale komplikacije*

"Ozbiljnost bolesti navedenih u tablici može se smanjiti s gubitkom tjelesne težine. Osim toga, gubitak tjelesne težine može imati pozitivan učinak na: težinu intrakranijalne hipertenzije/pseudotumorskih stanja; primarnu prevenciju raka kod visokorizičnih osoba; sekundarnu prevenciju rak dojke, neplodnost koja nije povezana sa sindromom policističnih jajnika, nedostatak spolnog odnosa, venska kongestija donjih ekstremiteta, povećani rizik kod majke kirurgija i anestezija; kronična bolest pluća/nefroprotekcija;

Grupa za proučavanje inzulinske rezistencije; NCEP-ATPIII-Nacionalni obrazovni program o kolesterolu - Panel za liječenje odraslih III; AACE-Američko udruženje kliničkih endokrinologa; IDF - Međunarodna federacija za dijabetes; Međunarodni institut za metabolički sindrom, Smjernice za dijagnostiku i liječenje metaboličkog sindroma HFCS, konsenzusna definicija IDF-a (Međunarodna dijabetička federacija), NHLBI (Nacionalni institut za srce, pluća i krv), SZO (Svjetska zdravstvena organizacija), IAS (Međunarodno društvo za aterosklerozu) i IASO (International Association for the Study of Obesity) 2009) alternativne definicije i kriteriji za dijagnosticiranje metaboličkog sindroma. Također nema prognostičkih podataka o prednostima različitih kriterija za dijagnosticiranje metaboličkog sindroma.

S tim u vezi, postaje očito da u medicinskoj zajednici ne postoje jedinstveni kriteriji za skup simptoma povezanih s metaboličkim sindromom. Istodobno, etničke karakteristike imaju snažan utjecaj na kriterije za njegovu dijagnozu.

Svi dijagnostički kriteriji za metabolički sindrom pretpostavljaju prisutnost tri komponente. Naime, riječ je o raznim kombinacijama pretilosti, visokog krvnog tlaka, povišene razine LDL-a, triglicerida, sniženog HDL-a te poremećaja metabolizma ugljikohidrata.

Gledište da je metabolički sindrom koristan klinički koncept trenutno se osporava, budući da nije uvjerljivo pokazano da išta dodaje prognostičkoj snazi ​​njegovih pojedinačnih čimbenika. Međutim, prisutnost metaboličkog sindroma u nizu preporuka smatra se čimbenikom koji povećava ukupni rizik (AH), pa je preporučljivo odrediti njegove kriterije za Rusku Federaciju. Trenutno nema razloga preporučiti "metabolički sindrom" kao neovisnu dijagnozu. U dijagnozi je preporučljivo formulirati prisutnost onih komponenti koje karakteriziraju specifičnu nosologiju - hipertenziju, dislipidemiju, abdominalnu pretilost. Ujedno, pretilost prema MKB X dijagnoza je kronične bolesti, kako bi se spriječile komplikacije, potrebno je liječiti prije svega samu pretilost.

Izrada novih nacionalnih kliničkih preporuka „Dijagnostika, liječenje, prevencija pretilosti i pridruženih bolesti” uključuje sudjelovanje širokog spektra liječnika i specijalista različitih specijalnosti u ovom procesu, stoga će radna skupina biti zahvalna za sve konstruktivne prijedloge, komentare. te primjedbe na predloženu koncepciju koje se mogu poslati na [e-mail zaštićen] te će se uzeti u obzir u daljnjem radu.

KNJIŽEVNOST

1. Bondarenko I.Z. Liječenje morbidne pretilosti u odraslih. Nacionalne kliničke smjernice // Pretilost i metabolizam. - 2011. - br. 3.

3. Svjetska zdravstvena statistika, 2013. - Način pristupa: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/81965/7/9789244564585_rus.pdf?ua=1

4. Mychka V. B., Zhernakova Yu. V., Chazova I. E. Preporuke stručnjaka Sveruskog znanstvenog društva kardiologa o dijagnostici i liječenju metaboličkog sindroma (druga revizija) // Doctor. ru. - 2010. - br. 3. - str. 15-18.

5. Alberti K. i sur. Harmoniziranje metaboličkog sindroma Zajednička privremena izjava Radne skupine Međunarodne dijabetičke federacije o epidemiologiji i prevenciji; Nacionalni institut za srce, pluća i krv; American Heart Association; Svjetska federacija za srce; Međunarodno društvo za aterosklerozu; i Međunarodna udruga za proučavanje pretilosti // Circulation. - 2009. - Vol. 120, br. 16. - R. 1640-1645.

6. Alberti K., Zimmet P., Shaw J. Metabolički sindrom—nova svjetska definicija. Konsenzusna izjava Međunarodne federacije za dijabetes // Diabetic medicine. - 2006. - Vol. 23, br. 5. - R. 469-480.

7. AlDaghri N. M., et al. Indeks visceralne adipoznosti visoko je povezan s vrijednostima adiponektina i glikemijskim poremećajima // European Journal of Clinical Research. - 2013. - Vol. 43, br. 2. - R. 183-189.

8. Amato M.C., et al. Granične točke indeksa visceralne adipoznosti (VAI) koje identificiraju disfunkciju visceralne adipoze povezane s kardiometaboličkim rizikom u populaciji bijelaca na Sicilijancu // Lipids Health Dis. - 2011. - Vol. 10, br. 183. - R. 1-8.

9. Apovian C. M, et al. Farmakološko liječenje pretilosti: smjernice za kliničku praksu endokrinog društva // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2015.

10. Benetos A., Thomas F., Pannier B., Bean K., Jego B., Guize L. Smrtnost od svih uzroka i kardiovaskularna smrtnost korištenjem različitih definicija metaboličkog sindroma // Am J Cardiol. - 2008. - Vol. 102. - R. 188-191.

11. Fried M. i sur. Međunarodna federacija za kirurgiju pretilosti i metaboličkih poremećaja-Europsko odjeljenje (IFSO-EC); Europsko udruženje za proučavanje pretilosti (EASO); Europska udruga za proučavanje pretilosti Radna skupina za upravljanje pretilošću (EASO OMTF). Interdisciplinarne europske smjernice o metaboličkoj i barijatrijskoj kirurgiji // Obes Surg. - 2014. - Vol. 24, br. 1. - R. 42-55.

12. Gallagher E. J., LeRoith D., Karnieli E. Metabolički sindrom-od inzulinske rezistencije do pretilosti i dijabetesa // Medicinske klinike Sjeverne Amerike. - 2011. - Vol. 95, br. 5. - R. 855-873.

13. Garvey W., et al. Izjava o stajalištu Američkog udruženja kliničkih endokrinologa i Američkog koledža za endokrinologiju o naprednom okviru iz 2014. za novu dijagnozu pretilosti kao kronične bolesti // Endokrina praksa. - 2014. (prikaz).

14. Grundy S. M. i sur. Izvješće o definiciji metaboličkog sindroma Nacionalnog instituta za srce, pluća i krv / Konferencija Američkog udruženja za srce o znanstvenim pitanjima vezanim uz definiciju // Circulation. - 2004. - Vol. 109, br. 3. - R. 433-438.

15. Guo F., Garvey W. T. Razvoj sustava ponderiranog stadija kardiometaboličke bolesti (CMDS) za predviđanje budućeg dijabetesa // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2015. - Vol. 100, br. 10. - R 3871-3877.

16. Guo F., Moellering D. R., Garvey W. T. Progresija kardiometaboličke bolesti: validacija novog sustava stadija kardiometaboličke bolesti primjenjivog na pretilost // Pretilost. - 2014. - Vol. 22, br. 1. - R. 110-118.

17. Jakičić J. M, et al. 2013 AHA/ACC Smjernice o upravljanju životnim stilom za smanjenje kardiovaskularnog rizika. - 2013. (prikaz).

18. Jensen M.D., et al. 2013 AHA/ACC/TOS smjernice za upravljanje prekomjernom tjelesnom težinom i pretilošću u odraslih: izvješće Američkog koledža za kardiologiju / Radne skupine Američkog udruženja za srce o smjernicama za praksu i Društvo za pretilost // Journal of the American College of Cardiology. - 2014. - Vol. 63, br. 25. - R. 2985-3023.

19. Junien C., Nathanielsz P. Izvješće o IASO Stock Conference 2006: rano i cjeloživotno ekološko epigenomsko programiranje metaboličkog sindroma, pretilosti i dijabetesa tipa II // Obesity Reviews. - 2007. - Vol. 8, br. 6. - R. 487-502.

20. Kassi E. i sur. Metabolički sindrom: definicije i kontroverze //BMC medicine. - 2011. - Vol. 9, br. 1. - str. 48.

21. Lorenzo C., et al. Definicije Nacionalnog programa obrazovanja o kolesterolu - Panel za liječenje odraslih III, Međunarodne dijabetičke federacije i Svjetske zdravstvene organizacije o metaboličkom sindromu kao prediktorima incidentnih kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa // Diabetes care. - 2007. - Vol. 30, br. 1. - R. 8-13.

22. Mohammadreza B., et al. Prognostički značaj kompleksa “Indeks visceralne adipoznosti” vs. jednostavne antropometrijske mjere: teheranska studija lipida i glukoze // Cardiovasc Diabetol. - 2012. - Vol. 11. - R. 20.

23. Nilsson P. M., Engstrom G., Hedblad B. Metabolički sindrom i incidencija kardiovaskularnih bolesti u nedijabetičara: populacijska studija koja uspoređuje tri različite definicije // Diabet Med. - 2007. - Vol. 24. - R. 464-472.

24. O"Neill S., O"Driscoll L. Metabolički sindrom: bliži pogled na rastuću epidemiju i s njom povezane patologije // Obesity reviews. - 2015. - Vol. 16, br. 1. - R 1-12.

25. Savjetodavni odbor za smjernice za tjelesnu aktivnost et al. Smjernice za tjelesnu aktivnost za Amerikance. Washington, DC: Ministarstvo zdravstva i socijalnih usluga SAD-a. - 2008. - R. 15-34.

26. Prasad H., et al. Metabolički sindrom: definicija i terapijske implikacije //Postdiplomska medicina. - 2012. - Vol. 124, br. 1. - R. 21-30.

27. Rahavi E. i sur. Ažuriranje prehrambenih smjernica za Amerikance: stanje i pogled u budućnost // Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. - 2015. - Vol. 115, br. 2. - R. 180-182.

28. Seger J. C. i sur. Algoritam pretilosti Američkog društva barijatrijskih liječnika: Procjena i liječenje adipoznosti kod odraslih. - 2013. (prikaz).

29. Seger J. C. i sur. Algoritam pretilosti, koji je predstavilo Američko društvo barijatrijskih liječnika. - 2014. (prikaz).

30. Stegenga H., et al. Identifikacija, procjena i upravljanje prekomjernom težinom i pretilošću: sažetak ažuriranih NICE smjernica // BMJ. - 2014. - Vol. 349. - R g6608.

31. Stenholm S., et al. Sarkopenična pretilost-definicija, etiologija i posljedice // Aktualno mišljenje u kliničkoj prehrani i metaboličkoj skrbi. - 2008. - Vol. 11, br. 6. - R 693.

32. Yang F., et al. Indeks visceralne adipoznosti može biti surogat marker za procjenu učinaka pretilosti na krutost arterija. - 2014. (prikaz).

33. Yumuk V., et al. Izjava o stajalištu EASO-a o multidisciplinarnom liječenju pretilosti kod odraslih // Obesity facts. - 2014. - Vol. 7, br. 2. - R. 96-101.

Kontakt podaci

Nedogoda Sergej Vladimirovič - doktor medicinskih nauka,

profesor, voditelj Odjel za terapiju i endokrinologiju, Federalno sveučilište za unutarnje poslove, Volgogradsko državno medicinsko sveučilište, e-mail: [e-mail zaštićen]

Povratak na broj

Liječenje pretilosti u odraslih: smjernice europske kliničke prakse

Autori: Constantine Tsigos, Endocrinology, Metabolism and Diabetes Unit, Evgenidion Hospital, Athens University Medical School, Atena, Grčka Vojtech Hainer, Obesity Management Centre, Institute of Endocrinology, Prag, Češka Republika Arnaud Basdevant, Department of Endocrinology, Pitie Salpetriere Hospital; Sveučilište Pierre i Marie Curie-Paris 6, Pariz, Francuska Nick Finer, Institut za metaboličke znanosti, Klinička medicinska škola Sveučilišta u Cambridgeu, Cambridge, UK Martin Fried, Klinički centar za minimalno invazivnu i barijatrijsku kirurgiju, ISCARE-Lighthouse, Prag i 1. Medicinski fakultet, Karlovo sveučilište, Prag, Češka; predstavnik International Federation for the Surgery of Obesity - European Chapter Elisabeth Mathus-Vliegen, Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, Nizozemska Dragan Micic, Center for Metabolic Disorders in Endocrinology, Institute of Endocrinology, Dijabetes i bolesti metabolizma, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija Maximo Maislos, Jedinica za aterosklerozu i metabolizam, Soroka UMC, Sveučilište Ben-Gurion SHC, Beer Sheva, Izrael Gabriela Roman, Klinički centar za dijabetes, prehranu, metaboličke bolesti, Iuliu Hatieganu Sveučilište, Cluj-Napoca, Rumunjska Yves Schutz, Odjel za fiziologiju, Sveučilište u Lausannei, Lausanne, Švicarska Hermann Toplak, Odjel za medicinu, Institut za dijabetes i metabolizam, Medicinsko sveučilište, Graz, Austrija Barbara Zahorska-Markiewicz, Odjel za patofiziologiju, Medicinski Sveučilište Silesia, Katowice, Poljska za Radnu skupinu za upravljanje pretilošću Europske udruge za proučavanje pretilosti

Nastavi

Razvijanje općih preporuka za liječenje pretilosti vrlo je teško. Odnosi se i na terapijske intervencije i na intervencije vezane uz probir i prevenciju. S obzirom na razne publikacije i tvrdnje, kao i spoznaju da je uspjeh liječenja kratkotrajan, mnogima je vrlo teško odabrati pravu taktiku liječenja pretilosti. Štoviše, značajna varijabilnost u pružanju postojećih usluga, kako unutar pojedinačnih zemalja tako i diljem Europe, čini standardizirani pristup, iako utemeljen na dokazima, teškim za provedbu. U formuliranju ovih preporuka, pokušali smo zauzeti pristup utemeljen na dokazima, dopuštajući pritom određenu fleksibilnost praktičarima u područjima gdje trenutno nedostaju dokazi. Ipak, potrebno je voditi računa o tome da se pri propisivanju liječenja uzimaju u obzir klinička prosudba i regionalne razlike, kao i potreba za usklađenim pristupom pojedinca i obitelji. Zaključujemo: a) da liječnici trebaju prepoznati pretilost kao bolest i osigurati odgovarajuću prevenciju i liječenje pretilih bolesnika; b) liječenje treba uključivati ​​dobru kliničku skrb i intervencije utemeljene na dokazima; c) Liječenje pretilosti treba biti usmjereno na realne ciljeve i doživotnu terapiju.

Ključne riječi

Uvod

Trenutačno se pretilost smatra najčešćom endokrinom bolešću u svijetu, čija je prevalencija dosegla razinu epidemije kako u razvijenim tako iu zemljama u razvoju. Pretilost ne pogađa samo odrasle, već i djecu i adolescente. Svjetska zdravstvena organizacija proglasila je pretilost globalnom epidemijom, što je jedan od najznačajnijih medicinskih problema današnjice. U europskoj regiji pretilost je također zdravstveni problem bez presedana i nedovoljno prepoznat, čija prevalencija vrlo brzo raste. Predviđa se da će do kraja 2010. 150 milijuna odraslih i 15 milijuna djece biti pretilo.

Kod odraslih u Europi prekomjerna tjelesna težina i pretilost uzrok su dijabetesa tipa 2 u približno 80% slučajeva, koronarne bolesti srca u 35% slučajeva i arterijske hipertenzije u 55% slučajeva. Svake godine te bolesti uzrokuju 1 milijun smrti i dodatnih 12 milijuna godina života povezanih s bolešću. Procjenjuje se da se svake godine jedan od svakih 13 smrtnih slučajeva u Ujedinjenom Kraljevstvu može pripisati prekomjernoj težini. Ekonomske posljedice i troškovi zdravstvenog sustava u vezi s problemom o kojem se raspravlja prilično su značajni.

Unatoč stalnom napretku u liječenju pretilosti, njezina prevalencija i dalje raste, što nalaže potrebu intenziviranja prevencije ove bolesti i uvođenja odgovarajućih mjera ne samo na individualnoj, već i na javnoj i populacijskoj razini.

Ove europske smjernice za liječenje pretilosti u odraslih razvijene su kako bi odgovorile na potrebu za informacijama utemeljenim na dokazima o liječenju pretilosti na individualnoj razini i kako bi pružile osnovu za jedinstveniji pristup liječenju ovog problema diljem Europe. Naš cilj je pružiti liječnicima, onima koji postavljaju standarde i potrošačima zdravstvene zaštite bitne elemente GCP-a (dobre kliničke prakse) u odnosu na liječenje pretilosti. Zadatak je izvršila radna skupina EASO-a (Europsko udruženje za proučavanje pretilosti), sastavljena od stručnjaka koji predstavljaju ključne discipline relevantne za problem i odražavaju geografsku i etničku raznolikost. Skupina je uključivala predstavnika Međunarodnog društva barijatrijskih kirurga (IFSO-EC). Pregledali smo objavljene nacionalne smjernice nekoliko zemalja u vezi s pretilošću. U isto vrijeme, zauzeli smo rigorozan pristup utemeljen na dokazima u razvoju preporuka za praksu, uzimajući u obzir sva poznata ograničenja u trenutnoj literaturi. Osim toga, svaka preporuka ima vlastitu razinu (od 1 do 4) i/ili klasu (A, B, C ili D) dokaza u skladu sa Škotskom mrežom interkolegijalnih smjernica (SIGN). Razina dokaza daje čitatelju informacije o bazi dokaza koja podupire svaku preporuku, a ocjena odražava ne samo razinu dokaza, već i razmatranja (gdje je moguće) u vezi sa štetama i troškovima povezanim s intervencijom, njezinim značajem za pojedinca ili populacije (vidi "Primjena").

Definicija i klasifikacija pretilosti

Pretilost je kronična bolest koju karakterizira povećanje zaliha tjelesne masti. U kliničkoj praksi pretilost se procjenjuje pomoću indeksa tjelesne mase (BMI). BMI se izračunava dijeljenjem tjelesne težine u kilogramima s visinom u četvornim metrima. U odraslih (osobe starije od 18 godina) BMI iznad 30 kg/m2 označava pretilost, a 25,0-29,9 kg/m2 ukazuje na povećanu tjelesnu težinu (također se naziva i preddebljina). Većina osoba s prekomjernom tjelesnom težinom (BMI 25,0–29,9 kg/m2) bit će pretilo tijekom života (tablica 1) (razina 1).

Centralna pretilost povezana je s metaboličkim i kardiovaskularnim bolestima (razina 1). Količina abdominalnog sala može se procijeniti pomoću opsega struka (razina 2), pokazatelja koji je u izravnoj korelaciji s količinom abdominalnog sala. Mjeri se u vodoravnoj ravnini, na sredini linije koja spaja gornju ilijačnu bodlju i donji rub zadnjeg rebra (razina 4).

Najnovija konsenzusna definicija Međunarodne dijabetičke federacije definira središnju pretilost (također se naziva visceralna pretilost, pretilost u obliku jabuke ili pretilost gornjeg dijela tijela) kod bijelaca kao stanje u kojem je obujam struka veći ili jednak 94 cm kod muškaraca i 80 cm žene koje nisu trudne (razina 3). Niže granične vrijednosti utvrđene su za Južnoazijate (90 cm), Kineze (90 cm) i Japance (85 cm), ali ne i žene (90 cm). Potrebne su daljnje epidemiološke studije kako bi se formalizirale odgovarajuće granične vrijednosti za druge etničke skupine (razina 4). U međuvremenu, neki granični pokazatelji za Južne Azije i Europljane mogu se primijeniti na druge populacije (razina 4).

Patogeneza pretilosti

Uzroci pretilosti su složeni i višestruki. Općenito, pretilost nastaje kao posljedica kronične energetske neravnoteže i održava se stalnom konzumacijom tolike količine energetskih supstrata koja je dovoljna za održavanje povećanih energetskih potreba stečenih u stanju pretilosti. Složene interakcije bioloških (uključujući genetske i epigenetske), bihevioralnih, društvenih i okolišnih (osobito kroničnog stresa) čimbenika igraju ulogu u regulaciji energetske ravnoteže i taloženja masti. Značajan porast prevalencije pretilosti u posljednjih 30 godina uvelike je rezultat utjecaja kulture i okoliša. Smatra se da su visokokalorične dijete, povećane veličine porcija, tjelesna neaktivnost, sjedilački način života i poremećaji prehrane važni čimbenici u razvoju pretilosti. Ovi čimbenici ponašanja i okoliša dovode do poremećaja lučenja (adipokina) i strukture masnog tkiva (hipertrofija i hiperplazija adipocita, upala).

Epidemiologija pretilosti u Europi

Prevalencija pretilosti u Europi doseže 10-25% među muškarcima i 10-30% među ženama (slika 1). U posljednjih 10 godina prevalencija pretilosti porasla je za 10-40% u većini europskih zemalja. U većini zemalja više od 50% ljudi ima prekomjernu težinu ili je pretilo. U svih 36 zemalja prevalencija pretilosti veća je među muškarcima.

Čimbenici rizika i socioekonomske posljedice

Pretilost je povezana s povećanim morbiditetom, invalidnošću, smrtnošću i smanjenom kvalitetom života (razina 1). Pretilost je povezana s povećanim rizikom smrti od kardiovaskularnih uzroka i nekih vrsta karcinoma, osobito u osoba s teškom pretilošću. Kod BMI od 25-30 kg/m2 (prekomjerna tjelesna težina), učinak na mortalitet je slabiji i može više ovisiti o distribuciji masnog tkiva. Snaga povezanosti između pretilosti i smrtnosti opada s godinama, osobito nakon 75. godine.

Čimbenici rizika i komplikacije povezane s pretilošću

1. Metabolički poremećaji:

- dijabetes, inzulinska rezistencija;

- dislipidemija;

- metabolički sindrom;

- hiperurikemija, giht;

- upala niskog stupnja.

2. Kardiovaskularna patologija:

- hipertenzija;

- koronarna bolest srca;

- kongestivno zatajenje srca;

- moždani udar;

- venska tromboembolija;

3. Patologija dišnog sustava:

- hipoksemija;

— sindrom apneje u snu;

- hipoventilacijski sindrom povezan s pretilošću (Pickwickov sindrom).

4. Karcinomi i tumori:

- jednjak, tanko crijevo, debelo crijevo i rektum, jetra, žučni mjehur, gušterača, bubrezi, leukemija, multipli mijelom i limfom;

- kod žena: endometrij, cerviks, jajnici, dojke nakon menopauze;

- kod muškaraca: prostata.

5. Osteoartritis (zglob koljena) i pojačana bol u zglobovima koji podnose veliko opterećenje.

6. Gastrointestinalna patologija:

- kolelitijaza;

- nealkoholna masna bolest jetre ili nealkoholni steatohepatitis;

- gastroezofagealni refluks;

- urinarna inkontinencija.

7. Reproduktivne disfunkcije:

- neredovite menstruacije, neplodnost, hirzutizam, sindrom policističnih jajnika;

- pobačaj;

- gestacijski dijabetes, hipertenzija, preeklampsija;

- makrosomija, fetalni distres, malformacije i razvojni defekti (na primjer, neuralna cijev);

- distocija i primarni carski rez.

8. Ostalo:

- idiopatska intrakranijalna hipertenzija;

- proteinurija, nefrotski sindrom;

- infekcije kože;

- limfedem;

- komplikacije anestezije;

- parodontne bolesti.

9. Psihološke i socijalne posljedice.

10. Nisko samopoštovanje.

11. Anksioznost i depresija.

12. Stigmatizacija.

13. Diskriminacija pri zapošljavanju, percepcija kolega i sl.

Rizici povezani s pretilošću razlikuju se ovisno o dobi, spolu, etničkoj pripadnosti i društvenim uvjetima.
Povećani zdravstveni rizici ekonomski se prevode u povećane troškove u sustavu zdravstvene skrbi. U Europi izravni novčani troškovi povezani s pretilošću čine približno 7% svih troškova zdravstvene skrbi, što je usporedivo s onima za neke bolesti poput raka (Tier 2).

Pregled pretilog bolesnika

Treba prikupiti detaljnu anamnezu, razjašnjavajući pitanja koja su relevantna za pretilost, posebno podatke o početku bolesti i primijenjenom liječenju (RBP1).

Postoje i druge važne točke koje treba imati na umu, naime (RBP) (razina 1).

Adekvatno liječenje komplikacija pretilosti, uz gubitak tjelesne težine, treba uključivati ​​(Razina 1, Klasa A):

- liječenje dislipidemije;

— optimizacija kontrole glikemije kod osoba s dijabetesom tipa 2;

- liječenje respiratornih poremećaja kao što je sindrom apneje u snu (SAS);

— liječenje boli i poremećaja kretanja kod osteoartritisa;

- korekcija psihosocijalnih poremećaja, posebice emocionalnih poremećaja, poremećaja prehrane, niskog samopoštovanja i izgleda.

Liječenje pretilosti može dovesti do smanjenja potrebe za lijekovima namijenjenima liječenju komorbiditeta (razina 1).

Prevencija daljnjeg debljanja

Odgovarajući cilj liječenja za neke pacijente, osobito one koji imaju prekomjernu tjelesnu težinu (BMI 25,0–29,9 kg/m2), može biti spriječiti debljanje prilagodbom prehrane i povećanjem tjelesne aktivnosti, umjesto njenog smanjenja per se (Tablica 2) (RBP) .

Ciljani pokazatelji u procesu mršavljenja trebaju biti:

- realan;

— individualizirani;

- dugoročno.

Praktični ciljevi mršavljenja:

- smanjenje tjelesne težine za 5-15% unutar 6 mjeseci (realan cilj s dokazanim zdravstvenim prednostima) (1. razina);

- agresivniji gubitak težine (20% ili više) može biti indiciran u bolesnika s teškom pretilošću (BMI ≥ 35 kg/m2) (RBP);

— održavanje rezultata, prevencija i liječenje popratnih bolesti važni su kriteriji uspjeha.

Neuspješni pokušaji smanjenja i održavanja normalne tjelesne težine

— Ako nakon propisanih zahvata bolesnik ne gubi na tjelesnoj težini, uputiti ga specijalistu za pretilost.

— Ciklusiranje težine (gubitak težine praćen debljanjem) češći je kod žena i može biti povezan s povećanim rizikom od hipertenzije, dislipidemije i kolelitijaze. Taj se fenomen povezuje s psihološkim poremećajima i depresijom, što može zahtijevati odgovarajuću njegu ili liječenje antidepresivima.

Praćenje

Pretilost je kronična bolest. Stoga je pacijentima potrebno dugotrajno promatranje kako bi se:

- spriječiti ponovno dobivanje tjelesne težine;

- pratiti rizik i liječiti popratne bolesti (kao što je dijabetes tipa 2, kardiovaskularna patologija) (RBP).

Specifične komponente liječenja

Dijeta

Vođenje dnevnika prehrane od strane pacijenta omogućuje procjenu prehrane s kvalitativnog aspekta, dnevnik se također može koristiti za pomoć pacijentu da stekne dublje razumijevanje svojih prehrambenih preferencija i uvjerenja o svom prehrambenom ponašanju, navikama (kognitivna i bihevioralna strana) (RBP).

Dijetalne preporuke trebale bi usmjeriti bolesnika na zdravu prehranu, potrebu za povećanjem konzumacije žitarica, žitarica, dijetalnih vlakana, kao i povrća i voća te zamjenu nemasne hrane i mesa alternativnom hranom koja sadrži masnoću (razina 1, 2). , klasa B) .

Adekvatna prehrana može se postići na nekoliko mogućih načina:

- smanjiti sadržaj kalorija u hrani i pićima;

- smanjiti veličinu porcije;

- Izbjegavajte međuobroke između glavnih obroka;

- ne preskačite doručak i izbjegavajte jesti navečer;

- smanjiti broj epizoda smanjene kontrole i kompulzivnog prejedanja (proždrljivosti).

Restrikciju energije (kalorija) treba individualizirati i uzeti u obzir prehrambene navike, tjelesnu aktivnost, popratne bolesti i prethodne pokušaje dijete (RBP).

Ne postoje uvjerljivi dokazi da su dijete s određenim omjerima makronutrijenata (niski udio masti, ugljikohidrata i visok udio bjelančevina, itd.) učinkovitije od klasične hipokalorične dijete; iznimka su dijete s niskim udjelom šećera (udio ugljikohidrata pomnožen s glikemijskim indeksom), propisane za kratko vrijeme (razina 2, 3). Kod propisivanja dijete sa smanjenim sadržajem kalorija može biti potrebna intervencija nutricionista (dijetetičara).
— Smanjenje potrošnje energije (kalorija) od 15-30 posto u usporedbi s uobičajenom kod osobe s konstantnom tjelesnom težinom dovoljno je i primjereno. Međutim, pretili pacijenti često navode netočne podatke o unosu kalorija. Energetske potrebe različitih ljudi uvelike se razlikuju i ovise o spolu, dobi, BMI-u i razini tjelesne aktivnosti. Za procjenu takvih potreba mogu se koristiti tablice koje uzimaju u obzir gore navedene čimbenike. Postoji jednostavno pravilo za izračun dnevnih energetskih potreba - 25 kcal/kg za oba spola, iako se pri istoj tjelesnoj težini ispostavlja da je dobivena brojka manjkava za muškarce. Režim prehrane koji se preporučuje za mršavljenje, koji uzima u obzir individualne karakteristike bolesnika, obično stvara energetski deficit od približno 600 kcal dnevno (razred A, B). Dakle, za ženu koja je pretila (BMI = 32 kg/m2) i vodi sjedilački način života, procijenjeni dnevni unos kalorija je 2100 kcal (8800 kJ), a prehrana koja predviđa unos od 1400-1600 kcal (6000- 7000 kJ) je optimalan. Deficit od 600 kcal rezultira gubitkom težine od približno 0,5 kg tjedno (razina 2). Dijete koje osiguravaju 1200 kcal ili više dnevno nazivaju se hipokalorične uravnotežene dijete (HCBD) ili uravnotežene deficitarne dijete.

—Vrlo niskokalorične (tekuće) dijete (VLD, manje od 800 kcal dnevno, 3500 kJ) mogu biti dio sveobuhvatnog programa liječenja od strane specijalista za pretilost ili drugog liječnika obučenog za prehranu i dijetetiku (RBP). Međutim, njihovu uporabu treba ograničiti na posebne slučajeve i kratka vremenska razdoblja. MAGAREC je neprihvatljiv kao jedini izvor prehrane djece, adolescenata, trudnica i dojilja te starijih osoba.

— Energetska vrijednost niskokaloričnih dijeta (LCD) je 800-1200 kcal dnevno. Dijete koje daju 1200 kcal ili više dnevno klasificiraju se kao hipokalorične uravnotežene dijete ili uravnotežene deficitarne dijete.

Prehrana koja daje manje od 1200 kcal energije dnevno (5000 kJ) može dovesti do nedostatka mikronutrijenata, što može nepovoljno utjecati na stanje uhranjenosti i ishode liječenja. Dijete za zamjenu obroka (zamjena jednog ili dva obroka DONC-om) mogu pomoći u održavanju tjelesne težine i uravnotežene su hranjivim tvarima (Razina 2).

Kognitivno-bihevioralni pristupi

Kognitivno-bihevioralna terapija (KBT) uključuje tehnike koje imaju za cilj pomoći pacijentu da promijeni svoje temeljno razumijevanje misli i uvjerenja u vezi s regulacijom tjelesne težine, pretilošću i njezinim posljedicama; Ove tehnike također ciljaju na ponašanja koja pridonose uspješnom mršavljenju i održavanju težine. CBT uključuje nekoliko komponenti, kao što su samokontrola (bilježenje konzumirane hrane), tehnike praćenja procesa prehrane, kontrola podražaja, kognitivne tehnike i tehnike opuštanja. Elementi KBT-a trebaju biti dio dnevne prehrane ili strukturiranog programa – dio specijalističke intervencije (Razred B). Te se intervencije mogu provoditi kroz grupne aktivnosti ili kroz biblioterapiju (čitanje knjiga) pomoću vodiča za samopomoć. KBT ne provode samo psiholozi, već i drugi educirani stručnjaci – liječnici opće prakse, nutricionisti i psihijatri (RBP).

Tjelesna aktivnost

Uz povećanje potrošnje energije i poticanje mršavljenja, tjelesna aktivnost ima i druge prednosti:

— smanjuje količinu abdominalnog sala, povećava „suhu“ (mišići i kosti) tjelesnu težinu (razina 2);

- može smanjiti smanjenje potrošnje energije u mirovanju uzrokovano gubitkom težine (razina 2);

- snižava krvni tlak i poboljšava toleranciju glukoze, inzulinsku osjetljivost i lipidni profil (razina 1);

— poboljšava tjelesnu spremnost (razina 1);

- potiče pridržavanje dijete i ima pozitivan učinak na dugoročne rezultate korekcije prekomjerne tjelesne težine (razina 2);

— povećava zadovoljstvo životom i samopoštovanje (razina 2);

- smanjuje tjeskobu i depresiju (razina 2).

Cilj također treba biti smanjenje vremena provedenog u sjedećem položaju (za računalom ili ispred TV-a) i povećanje dnevne aktivnosti (hodanje i vožnja bicikla umjesto korištenja automobila, penjanje stepenicama umjesto korištenja dizala i sl.). Bolesnike treba poticati i pomoći im da povećaju dnevnu tjelesnu aktivnost (razred A). Preporuke vezane uz vježbanje trebaju uzeti u obzir sposobnosti i zdravstveno stanje pacijenta; Osim toga, intenzitet vježbanja treba postupno povećavati do sigurne razine (RBP). Trenutne preporuke sugeriraju da bi ljudi svih dobi trebali provoditi najmanje 30 do 60 minuta tjelesne aktivnosti umjerenog intenziteta (npr. brzo hodanje) većinu ili sve dane u tjednu (razina 2, klasa B).

Psihološka podrška

Kliničari bi trebali prepoznati psihološke i psihijatrijske probleme koji mogu biti povezani s uspješnim liječenjem pretilosti (npr. depresija). Psihološka podrška i/ili liječenje sastavni je dio liječenja, au nekim slučajevima (anksioznost, depresija i stres) može biti indicirano upućivanje specijalistu. Grupe za samopomoć i potporu pretilosti (RBP) mogu biti od pomoći u tom pogledu.

Farmakološko liječenje

— Liječenje lijekovima treba smatrati dijelom sveobuhvatne strategije kontrole bolesti (RBP).

— Farmakoterapija pomaže pacijentima da se pridržavaju suradljivosti, smanjuju zdravstvene rizike povezane s pretilošću i poboljšavaju kvalitetu života. Također pomaže u sprječavanju razvoja komorbiditeta povezanih s pretilošću (npr. hipertenzija, dijabetes tipa 2) (razina 2),

— Lijekove treba koristiti u skladu s njihovim registriranim indikacijama i ograničenjima.

— Učinkovitost farmakoterapije treba procijeniti nakon 3 mjeseca terapije. Ako se postigne zadovoljavajuće smanjenje tjelesne težine (> 5% u osoba bez šećerne bolesti i > 3% u osoba sa šećernom bolešću), tada se liječenje nastavlja; u protivnom (nema odgovora na liječenje), lijekovi se prekidaju (RBP).

Kriteriji za izbor lijekova

Za tri lijeka (orlistat, sibutramin i rimonabant) registrirana i preporučena za liječenje pretilosti u Europskoj uniji nema dovoljno dokaza na temelju kojih bi se preporučio određeni lijek za određenog bolesnika. Svi ovi lijekovi imaju umjerene i općenito slične apsolutne i placebo učinke na tjelesnu težinu (2. razina). Ipak, postoje neke razlike u službeno definiranim indikacijama za primjenu ovih lijekova. Trenutačno je izbor u velikoj mjeri ograničen isključivanjem lijekova čija je primjena kontraindicirana (primjerice, malapsorpcijski sindrom i kolelitijaza - za orlistat; psihijatrijska patologija, kompetitivna primjena inhibitora monoaminooksidaze ili drugih lijekova sa središnjim djelovanjem namijenjenih liječenju mentalni poremećaji, povijest koronarne bolesti srca, neadekvatno kontrolirana hipertenzija > 145/90 mm Hg - za sibutramin; povijest terapije za depresivne poremećaje i/ili kontinuiranu terapiju antidepresivima, teške bubrežne i jetrene bolesti - za rimonabant) (RBP). Za potpunije informacije pročitajte upute.

Kirurško liječenje

Što se tiče dugoročnih ishoda, kirurški je zahvat najučinkovitiji način liječenja morbidne pretilosti (razina 2), koji povoljno utječe na komorbiditete i poboljšava kvalitetu života (razina 2) te uz to smanjuje ukupnu dugoročnu smrtnost ( razina 2). Kirurško liječenje treba preporučiti osobama u dobi od 18-60 godina, čiji BMI prelazi 40 kg/m2 ili je jednak 35,0-39,9 kg/m2, ovisno o prisutnosti popratne patologije, čiji bi se tijek trebao poboljšati nakon intervencije (npr. na primjer, dijabetes tipa 2 i drugi metabolički poremećaji, kardiorespiratorna patologija, teška oštećenja zglobova i psihološki problemi povezani s pretilošću) (razred 3, 4). U ovom slučaju indikativni BMI može biti trenutni ili prethodno registrirani. Potreban je interdisciplinarni pristup kako bi se opravdale kirurške intervencije. Bolesnike treba uputiti u klinike koje mogu pružiti sveobuhvatan pristup dijagnozi i liječenju, te su sposobne i voljne pružiti dugoročno praćenje (stupanj 2, 3). Liječnik koji upućuje mora blisko surađivati ​​s interdisciplinarnim timom kako bi osigurao odgovarajuću postoperativnu skrb (RBP) za pacijenta.

Laparoskopsku tehniku ​​treba smatrati metodom izbora u barijatrijskoj kirurgiji (RBP). U svakoj situaciji, iskustvo barijatrijskog kirurga ključno je za uspješan ishod. Stoga se barijatrijska kirurgija ne preporučuje liječnicima koji je ne rade rutinski.

Danas se najčešće koriste kirurške metode:

- operacije koje ograničavaju unos hrane (restriktivne intervencije), kao što su želučana traka, proksimalna želučana premosnica i sleeve gastrektomija;

- operacije usmjerene na ograničavanje apsorpcije makronutrijenata (ograničavanje energetskog unosa), kao što je biliopankreatična diverzija;

- kombinirane operacije, kao što su biliopankreatična premosnica i duodenalna premosnica (duodenalni prekidač) ili distalna želučana premosnica.

Očekivani prosječni gubitak tjelesne težine i dugoročni rezultati poboljšavaju se sljedećim postupcima: gastrično vezivanje, resekcija rukava, proksimalna želučana premosnica, biliopankreatična diverzija + duodenalni prekidač i biliopankreatična diverzija. Međutim, složenost kirurških intervencija te potencijalni kirurški i dugoročni prehrambeni rizici ovih intervencija također se povećavaju kada se koriste u kombinaciji.

Alternativno liječenje

Liječenje pretilosti često je neučinkovito. Kao rezultat toga, cvjetaju neortodoksni i nedokazano učinkoviti tretmani. Nema dovoljno dokaza za preporuku ljekovitog bilja, homeopatskih lijekova i dodataka prehrani za liječenje pretilosti kod osoba koje pate od ove patologije. Kliničari bi trebali poticati pacijente da se pridržavaju liječenja utemeljenog na dokazima ili onih za koje je barem dokazano da su sigurni, iako nisu dokazano učinkoviti (RBP).

Stvaranje tima stručnjaka za liječenje pretilosti

Podržavaju se inicijative za stvaranje mreža podrške za pacijente s pretilošću koje uključuju liječnike opće prakse, stručnjake za pretilost, nutricioniste (dijetetičare), fizioterapeute i bihevioralne terapeute (psihologe ili psihijatre) (RBP).
Nijedan zdravstveni sustav ne može pružiti liječenje svim pacijentima s prekomjernom tjelesnom težinom i pretilošću kojima je ono potrebno. Grupe za podršku, komercijalne i laičke organizacije, knjige i drugi multimedijski proizvodi korisni su u pružanju skrbi i podrške pretilim pacijentima; informacije koje pružaju trebaju biti u skladu s načelima navedenim u ovim preporukama (RBP).

Zaključci

1. Liječnici bi pretilost trebali smatrati bolešću i pretilim pacijentima pomoći propisivanjem odgovarajućeg liječenja.

2. Liječenje se treba temeljiti na kvalitetnoj kliničkoj skrbi i uključivati ​​intervencije utemeljene na dokazima.

3. Kada liječite pretilost, trebate se usredotočiti na realne ciljeve i zapamtiti da je održavanje tjelesne težine cjeloživotni proces.

Primjena

Podaci u ovom vodiču preuzeti su iz sustavnih studija uključenih u popis referenci. Sustav bodovanja temelji se na Škotskoj međusveučilišnoj mreži kliničkih smjernica, ali je pojednostavljen kombiniranjem potkategorija svake razine u jedan kriterij (Tablica 3).

Prijevod K. Kremets

Reference

1. SZO: Pretilost: Prevencija i upravljanje globalnom epidemijom. Izvješće o savjetovanju SZO. - Ženeva, WHO Technical Report Series 2000. - 894 str.
2. James W.P. Epidemiologija pretilosti: veličina problema // J. Intern. Med. - 2008.; 263: 336-52.
3. Banegas J.R., Lopez-Garcia E., Gutierrez-Fisac ​​​​J.L., Guallar-Castillon P., Rodriguez-Artalejo F. Jednostavna procjena smrtnosti koja se može pripisati prekomjernoj težini u Europskoj uniji // Eur. J. Clin. Nutr. - 2003.; 57: 201-8.
4. Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. (ur.). Izazov pretilosti u europskoj regiji SZO i strategije za odgovor: Sažetak. Kopenhagen, Regionalni ured SZO za Europu, 2007.
5. Škotska mreža međuskolskih smjernica: Pretilost u Škotskoj. Integriranje prevencije s upravljanjem tjelesnom težinom. Nacionalne kliničke smjernice preporučene za korištenje u Škotskoj. - Edinburgh, Škotska međustudijska mreža smjernica, 1996.
6. Hainer V., Kunesova M., Parizkova J., Stich V., Slaba S., Fried M., Malkova I. Kliničke smjernice za dijagnostiku i liječenje pretilosti u Češkoj Republici // Sborn. Lek. - 1998.; 99: 235-250.
7. Royal College of Physicians: Kliničko liječenje pacijenata s prekomjernom težinom i pretilošću s posebnim osvrtom na upotrebu lijekova. - London: Royal College of Physicians, 1998.
8. Lauterbach K., Wirth A., Westenhofer J., Hauner H. Evidenz-basierte Leitlinie zur Behandlung der Adipositas in Deutschland. — Koln: Hauser, 1998.
9. Consensus sur le traitement de l’obesite en Suisse. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (dodatak 114): 21S-36S. Revidirana verzija 2006. za preuzimanje na www.asemo.ch.
10. Španjolsko društvo za proučavanje pretilosti (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO): Konsenzus SEEDO’2000 za procjenu prekomjerne težine i pretilosti i uspostavljanje kriterija za terapijsku intervenciju. — Barcelona: Španjolsko društvo za proučavanje pretilosti (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO), 2000.
11. Hancu N., Roman G., Simu D., Miclea S. (ur.). Smjernice za liječenje pretilosti i prekomjerne težine u odraslih. — Cluj-Napoca: Rumunjska udruga za proučavanje pretilosti, 2001.
12. Nizozemsko udruženje za proučavanje pretilosti: Smjernice za liječnike opće prakse za liječenje pretilosti: postupni pristup. — Amsterdam: Nizozemsko udruženje za proučavanje pretilosti, 2001.
13. Muls E. (ur.). Pretilost - Le consensus du BASO (Belgijska udruga za proučavanje pretilosti) // Un guide pratique pour revaluation et le traitement de l’exces de poids, BASO, Leuven, 2001.
14. Basdevant A., Laville M., Ziegler O. Association Franaise d’Etudes et de Recherches sur l’Obesite (AFERO); Association de Langue Franaise pour l’Etude du Diabete et des Maladies Metaboliques (ALFEDIAM); Societe de Nutrition et de Dietetique de Langue Franaise (SNDLF): Preporuke za dijagnozu, prevenciju i liječenje pretilosti // Diabetes Metab. - 2002.; 28: 146-50.
15. Odbor Kraljevskog koledža liječnika iz Londona: Lijekovi protiv pretilosti: Smjernice za odgovarajuće propisivanje i upravljanje. Izvješće Odbora za prehranu Kraljevskog koledža liječnika u Londonu. - London: RCP, 2003. (monografija).
16. Zdravstveno vijeće Nizozemske: Prekomjerna težina i pretilost. Haag, Zdravstveno vijeće Nizozemske, 2003., Izvješće 2003./07.
17. Laville M., Romon M., Chavrier G., Guy-Grand B., Krempf M., Chevallier J.M., Marmuse J.P., Basdevant A. Preporuke u vezi s kirurgijom pretilosti // Obes. Surg. - 2005.; 15: 1476-80.
18. NICE kliničke smjernice CG43: Pretilost: prevencija, identifikacija, procjena i upravljanje prekomjernom težinom i pretilošću u odraslih i djece. Prosinac 2006. www.nice.org.uk/guid-ance/index.jsp?action=byID&o=11000.
19. CBO Institut za kvalitetu zdravstvene skrbi: Smjernice za dijagnostiku i liječenje pretilosti kod odraslih i djece. — Utrecht: CBO, 2007./2008.
20. Fried M., Hainer V., Basdevant A., Buchwald H., Deitel M., Finer N., Greve J.W., Horber F., Mathus-Vliegen E., Scopinaro N., Steffen R., Tsigos C. , Weiner R., Widhalm K. Interdisciplinarne europske smjernice o kirurgiji teške pretilosti // Obesity Facts. - 2008.; 1:52-58.
21. Izvršni sažetak kliničkih smjernica o identifikaciji, evaluaciji i liječenju prekomjerne težine i pretilosti u odraslih // Arch. intern. Med. - 1998.; 158: 1855-1867.
22. Nacionalni instituti za zdravlje (NIH), Nacionalni institut za srce, pluća i krv (NHLBI): Praktični vodič: prepoznavanje, procjena i liječenje prekomjerne težine i pretilosti u odraslih. Bethesda, Nacionalni instituti za zdravlje, 2000.; NIH publikacija 00-4084. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ ob_home.htm.
23. Lau D.C.W., Douketis J.D., Morrison K.M., Hramiak I.M., Sharma A.M., Ur E., za članove stručnog odbora Obesity Canada Clinical Practice Guidelines. 2006. Kanadske smjernice kliničke prakse o liječenju i prevenciji pretilosti u odraslih i djece. Izvršni sažetak // CAMJ. - 2007.; 176 (dodatak 8): S1-13.
24. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M., Chevallier J.M., Favretti F., Finer N., Fingerhut A., Garcia Caballero M., Guisado Macias J.A., Mittermair R., Morino M., Msika S., Rubino F., Tacchino R., Weiner R., Neugebauer E.A. Kirurgija pretilosti: smjernice Europskog udruženja za endoskopsku kirurgiju (EAES) temeljene na dokazima // Surg. Endosc. - 2005.; 19: 200-21.
25. Zhu S., Wang Z., Heshka S., Heo M., Faith M.S., Heymsfield S.B: Opseg struka i čimbenici rizika povezani s pretilošću među bijelcima u trećem nacionalnom ispitivanju zdravlja i prehrane: pragovi kliničkog djelovanja // Am . J. Clin. Nutr. - 2002.; 76: 743-9.
26. Janssen I., Heymsfield S.B., Allison D.B., Kotler D.P., Ross R. Indeks tjelesne mase i opseg struka neovisno doprinose predviđanju ne-abdominalne, abdominalne potkožne i visceralne masnoće // Am. J. Clin. Nutr. - 2002.; 75: 683-8.
27. Lohman T.G., Roche A.F., Martello R. Anthropometric Standardization Reference Manual. — Champaign: Human Kinetics, 1988.
28. Alberti K.G., Zimmet P.Z., Shaw J. Metabolički sindrom - nova svjetska definicija // Lancet. - 2005.; 366: 1059-62.
29. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. Pretilost // N. Engl. J. Med. - 2002.; 21; 346: 591-602.
30. Haslam D.W., James W.P. Pretilost // Lancet. - 2005.; 366: 1197-209.
31. Farooqi S., O’Rahilly S. Genetika pretilosti kod ljudi // Endocr. vlč. - 2006.; 27: 710-18.
32. Kyrou I., Chrousos G.P., Tsigos C. Stres, visceralna pretilost i metaboličke komplikacije // Ann. N. Y. akad. Sci. - 2006.; 1083:77-110.
33. Ailhaud G. Masno tkivo kao sekretorni organ: od adipogeneze do metaboličkog sindroma // C. R. Biol. - 2006.; 329: 570-7.
34. Tilg H., Moschen A.R. Adipocitokini: medijatori koji povezuju masno tkivo, upalu i imunitet // Nat. vlč. Immunol. - 2006.; 6: 772-83.
35. Adams K.F., Schatzkin A., Harris T.B., Kipnis V., Mouw T., Ballard-Barbash R., Hollenbeck A., Leitzmann M.F. Prekomjerna tjelesna težina, pretilost i smrtnost u velikoj prospektivnoj kohorti osoba od 50 do 71 godine // N. Engl. J. Med. - 2006.; 355: 763-78.
36. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Prekomjerna smrt specifična za uzrok povezana s nedovoljno tjelesnom težinom, prekomjernom tjelesnom težinom i pretilošću // JAMA. - 2007.; 298: 2028-37.
37. Renehan A.G., Tyson M., Egger M., Heller R.F., Zwahlen M. Indeks tjelesne mase i incidencija raka: sustavni pregled i meta-analiza prospektivnih opservacijskih studija // Lancet. - 2008.; 371: 569-78.
38. Stevens J., Cai J., Evenson K.R., Thomas R. Fitnes i debljina kao prediktori smrtnosti od svih uzroka i od kardiovaskularnih bolesti kod muškaraca i žena u studiji Lipid Research Clinics // Am. J. Epidemiol. - 2002.; 156: 832-841.
39. Roberts R.E., Deleger S., Strawbridge W.J., Kaplan G.A. Prospektivna povezanost pretilosti i depresije: dokazi iz studije Alameda County // Int. J. Obes. Relat. Metab. Razdor. - 2003.; 27: 514-21.
40. Linde J.A., Jeffery R.W., Levy R.L., Sherwood N.E., Utter J., Pronk N.P., Boyle R.G. Poremećaj prejedanja, samoučinkovitost kontrole težine i depresija kod muškaraca i žena s prekomjernom tjelesnom težinom // Int. J. Obes. Relat. Metab. Razdor. - 2004.; 28: 418-25.
41. Leslie W.S., Hankey C.R., Lean M.E. Debljanje kao nuspojava nekih često propisivanih lijekova: sustavni pregled // Q. J. Med. - 2007.; 100: 395-404.
42. Malone M. Lijekovi povezani s debljanjem // Ann. Pharmacoth. - 2005.; 39: 2046-55.
43. Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L., Ketchum K., Aiken L.B., Samsa G.P., Houmard J.A., Bales C.W., Kraus W.E. Učinci količine tjelovježbe na tjelesnu težinu, sastav tijela i mjere središnje pretilosti: STRRIDE — randomizirana kontrolirana studija // Arch. intern. Med. - 2004.; 164: 31-9.
44. Američka dijabetička udruga, Američka psihijatrijska udruga, Američka udruga kliničkih endokrinologa i Sjevernoamerička udruga za proučavanje pretilosti: Konferencija o razvoju konsenzusa o antipsihoticima i konsenzusu o pretilosti i dijabetesu // Diabetes Care. - 2004.; 27: 596-601.
45. Kyle U.S., Bosaeus I., De Lorenzo A.D., Deurenberg P., Elia M., Gomes J.M., Heitmann B.L., Kent-Smith L., Melcior J.-C., Pirlich M., Scharfetter H., Schols A.M.W.J. , Pichard C. Analiza bioelektrične impedancije - II. dio: primjena u kliničkoj praksi // Clin. Nutr. - 2004.; 23: 1430-1453.
46. ​​​​Pietrobelli A., Heymsfield S.B. Utvrđivanje sastava tijela kod pretilosti // J. Endocrinol. Ulagati. - 2002.; 25: 884-92.
47. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R.F., Lachin J.M., Walker E.A., Nathan D.M. Istraživačka skupina programa za prevenciju dijabetesa: Smanjenje incidencije dijabetesa tipa 2 s intervencijom u načinu života ili metforminom // N. Engl. J. Med. - 2002.; 346: 393-403.
48. Schwarz P.E., Lindstrom J., Kissimova-Scarbeck K., Szybinski Z., Barengo N.C., Peltonen M., Tuomilehto J. Europska perspektiva prevencije dijabetesa tipa 2: dijabetes u Europi — Prevencija korištenjem načina života, tjelesne aktivnosti i prehrane Intervencija (DE-PLAN) // Projekt. Exp. Clin. Endocrinol. Dijabetes. - 2008.; 116: 167-72.
49. Hainer V., Toplak H., Mitrakou A. Modaliteti liječenja pretilosti: Što kome odgovara? // Šećerna bolest. Briga. - 2008.; 31 (dodatak 2): ​​S269-S277.
50. Sampsel S., May J. Procjena i liječenje pretilosti i komorbiditeta // Dis. Upravitelj - 2007.; 1: 252-65.
51. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A., Hong Y., Stern J.S., PiSunyer F.X., Eckel R.H.; American Heart Association; Povjerenstvo za pretilost Vijeća za prehranu, tjelesnu aktivnost i metabolizam: Pretilost i kardiovaskularne bolesti: patofiziologija, procjena i učinak gubitka tjelesne težine: ažuriranje znanstvene izjave Američkog udruženja za srce iz 1997. o pretilosti i srčanim bolestima Odbora za pretilost Vijeće za prehranu, tjelesnu aktivnost i metabolizam // Cirkulacija. - 2006.; 113: 898-918.
52. SZO: Pretilost: prevencija i upravljanje globalnom epidemijom. Izvješće o savjetovanju Svjetske zdravstvene organizacije o pretilosti, Ženeva, 3.-5. lipnja 1997. WHO/NUT/NCD/ 98.1, 1-276. 1998. Vrsta reference: Izvješće.
53. Avenell A., Brown T.J., McGee M.A. et al. Koje su dugoročne prednosti dijeta za smanjenje težine kod odraslih? Sustavni pregled randomiziranih kontroliranih ispitivanja // J. Hum. Nutr. Dijeta. - 2004.; 17: 317-335.
54. Lahti-Koski M., Mannisto S., Pietinen P., Vartiainen E. Prevalencija vožnje biciklom težine i njezina povezanost sa zdravstvenim pokazateljima u Finskoj // Obes. Res. - 2005.; 13: 333-341.
55. Marchesini G., Cuzzolaro M., Mannucci E., Dalle Grave R., Gennaro M., Tomasi F., Barantani E.G., Melchionda N. QUOVADIS Study Group: Weight cycling in treat-seeking obese persons: data from the QUOVADIS studija // Int. J. Obes. Relat. Metab. Razdor. - 2004.; 28: 1456-1462.
56. Anderson J.W., Konz E.C., Frederich R.C. et al. Dugoročno održavanje mršavljenja: meta-analiza američkih studija // Am. J. Clin. Nutr. - 2001.; 74: 579-584.
57. Dansinger M.L., Tatsioni A., Wong J.B., Chung M., Balk E.M. Meta-analiza: učinak dijetetskog savjetovanja za mršavljenje // Ann. intern. Med. - 2007.; 147: 41-50.
58. Astrup A., Grunwald G.K., Melanson E.L. et al. Uloga prehrane s niskim udjelom masti u kontroli tjelesne težine: meta-analiza studija ad libitum intervencija u prehrani // Int. J. Obes. Relat. Metab. Razdor. - 2000.; 24: 1545-52.
59. Pirozzo S., Summerbell C., Cameron C., Glasziou P. Savjeti o dijetama s niskim udjelom masti za pretilost // Cochrane Database Syst. vlč. - 2002.; (2): CD003640.
60. Nordmann A.J., Nordmann A., Briel M. et al. Učinci dijete s niskim udjelom ugljikohidrata u odnosu na dijetu s niskim udjelom masti na gubitak težine i čimbenike kardiovaskularnog rizika: meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja // Arch. intern. Med. - 2006.; 166: 285-93.
61. Thomas D.E., Elliott E.J., Baur L. Dijeta s niskim glikemijskim indeksom ili niskim glikemijskim opterećenjem za prekomjernu težinu i pretilost // Cochrane Database Syst. vlč. - 2007.; (3): CD005105.
62. McMillan-Price J., Petocz P., Atkinson F. et al. Usporedba 4 dijete s različitim glikemijskim opterećenjem na gubitak tjelesne težine i smanjenje kardiovaskularnog rizika kod prekomjerne težine i pretilih mladih odraslih osoba: randomizirano kontrolirano ispitivanje // Arch. intern. Med. - 2006.; 166: 1466-75.
63. Livesey G., Taylor R., Hulshof T., Howlett J. Glikemijski odgovor i zdravlje - sustavni pregled i meta-analiza: odnosi između dijetetskih glikemijskih svojstava i zdravstvenih ishoda // Am. J. Clin. Nutr. - 2008.; 87: 258S-268S.
64. Ayyad C., Andersen T. Dugoročna učinkovitost dijetetskog liječenja pretilosti: sustavni pregled studija objavljenih između 1931. i 1999. // Obes. vlč. - 2000.; 1: 113-9.
65. Heymsfield S.B., van Mierlo C.A., van der Knaap H.C. et al. Upravljanje tjelesnom težinom pomoću strategije zamjene obroka: meta i skupna analiza šest studija // Int. J. Obes. Relat. Metab. Razdor. - 2003.; 27: 537-49.
66. Greenwald A. Trenutni prehrambeni tretmani pretilosti // Adv. Psihozom. Med. - 2006.; 27: 24-41.
67. Sharma M. Bihevioralne intervencije za prevenciju i liječenje pretilosti kod odraslih // Obes. vlč. - 2007.; 8: 441-9.
68. Kay S.J., Fiatarone Singh M.A. Utjecaj tjelesne aktivnosti na abdominalno salo: sustavni pregled literature // Obes. vlč. - 2006.; 7: 183-200.
69. Lee S., Kuk J.L., Davidson L.E., Hudson R., Kilpatrick K., Graham T.E., Ross R. Vježbanje bez gubitka težine učinkovita je strategija za smanjenje pretilosti kod pretilih osoba sa i bez dijabetesa tipa 2 // J. Appl. Physiol. - 2005.; 99: 1220-5.
70. Ross R., Janssen I., Dawson J., Kungl A.M., Kuk J.L., Wong S.L., Nguyen-Duy T.B., Lee S., Kilpatrick K., Hudson R. Smanjenje pretilosti i inzulinske rezistencije kod žena izazvano vježbanjem : randomizirano kontrolirano ispitivanje // Obes. Res. - 2004.; 12: 789-98.
71. Jakičić J.M., Otto A.D. Razmatranja tjelesne aktivnosti za liječenje i prevenciju pretilosti // Am. J. Clin. Nutr. - 2005.; 82 (dodatak 1): 226S-229S.
72. Jakičić J.M. Vježbanje u liječenju pretilosti // Endocrinol. Metab. Clin. Sjeverno. Am. - 2003.; 32: 967-80.
73. Jakicic J.M., Marcus B.H., Gallagher K.I., Napolitano M., Lang W. Učinak trajanja i intenziteta vježbanja na gubitak težine kod žena s prekomjernom tjelesnom težinom, sjedilačkih žena: randomizirano ispitivanje // JAMA. - 2003.; 290: 1323-30.
74. Stallmann-Jorgensen I.S., Gutin B., Hatfield-Laube J.L., Humphries M.C., Johnson M.H., Barbeau P. Opća i visceralna pretilost u crnih i bijelih adolescenata i njihov odnos s prijavljenom tjelesnom aktivnošću i prehranom // Int. J. Obes. - 2007.; 31: 622-9.
75. Saris W.H., Blair S.N., van Baak M.A., Eaton S.B., Davies P.S., Di Pietro L., Fogelholm M., Rissanen A., Schoeller D., Swinburn B., Tremblay A., Westerterp K.R., Wyatt H. Kako je li dovoljno tjelesne aktivnosti spriječiti nezdravo debljanje? Ishod prve IASO konferencije o dionicama i konsenzusna izjava // Obes. vlč. - 2003.; 4: 101-14.
76. Padwal R.S., Majumdar S.R. Liječenje pretilosti lijekovima: orlistat, sibutramin i rimonabant // Lancet. - 2007.; 369: 71-7.
77. Norris S.L., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Schmid C.H., Lau J. Farmakoterapija za gubitak tjelesne težine kod odraslih s dijabetesom tipa 2 // Cochrane Database Syst Rev. - 2005.; (2): CD004095.
78. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N., Sjostrom L. Xenical u studiji prevencije dijabetesa kod pretilih ispitanika (XENDOS): randomizirana studija orlistata kao dodatka promjenama načina života za prevenciju dijabetesa tipa 2 kod pretilih pacijenata // Skrb za dijabetes. - 2004.; 27: 155-61.
79. Christensen R., Kristensen P.K., Bartels E.M., Bliddal H., Astrup A. Učinkovitost i sigurnost lijeka za mršavljenje rimonabanta: meta-analiza randomiziranih ispitivanja // Lancet. - 2007.; 370:1706-13.
80. James W.P., Astrup A., Finer N., Hilsted J., Kopelman P., Rossner S., Saris W.H., Van Gaal L.F. Učinak sibutramina na održavanje težine nakon gubitka težine: randomizirano ispitivanje. Studijska grupa OLUJA. Ispitivanje sibutraminom za smanjenje i održavanje pretilosti // Lancet. - 2000.; 356: 2119-25.
81. Curioni C., Andre C. Rimonabant za prekomjernu težinu ili pretilost. Cochrane Database Syst. vlč. - 2006.; (4): CD 006162.
82. O'Meara S. i sur. Sustavni pregled kliničke učinkovitosti i isplativosti orlistata u liječenju pretilosti. Izvješće koje je naručio NHS R and D HTA program u ime Nacionalnog instituta za kliničku izvrsnost (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/orlistathta.pdf.
83. O'Meara S. i sur. Sustavni pregled kliničke učinkovitosti i isplativosti sibutramina u liječenju pretilosti. Izvješće koje je naručio NHS R and D HTA program u ime Nacionalnog instituta za kliničku izvrsnost (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/sibutra-minehtareport.pdf.
84. Kyrou I., Valsamakis G., Tsigos C. Endokanabinoidni sustav kao cilj za liječenje visceralne pretilosti i metaboličkog sindroma // Ann. N. Y. akad. Sci. - 2006.; 1083: 270-305.
85. Ridley N. Panel stručnjaka za operaciju mršavljenja-izvršno izvješće // Obes. Surg. - 2005.; 13: 206-26.
86. Levy P., Fried M., Santini F., Finer N. Usporedni učinci barijatrijske kirurgije na težinu i dijabetes tipa 2 // Obes. Surg. - 2007.; 9: 1248-56.
87. Maggard M.A., Shugarman L.R., Suttorp M., Maglione M., Sugerman H.J., Livingston E.H., Nguyen N.T., Li Z., Mojica W.A., Hilton L., Rhodes S., Morton S.C., Shekelle P.G. Meta-analiza: kirurško liječenje pretilosti // Ann. intern. Med. - 2005.; 142: 547-59.
88. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom C.D., Karason K., Larsson B., Wedel H., Lystig T., Sullivan M., Bouchard C., Carlsson B., Bengtsson C., Dahlgren S., Gummes -son A., Jacobson P., Karlsson J., Lindroos A.K., Lon-roth H., Naslund I., Olbers T., Stenlof K., Torgerson J., Agren G., Carlsson L.M. Studija švedskih pretilih ispitanika: Učinci barijatrijske kirurgije na smrtnost u švedskih pretilih ispitanika // N. Engl. J. Med. - 2007.; 357: 741-52.
89. Sjostrom L., Lindroos A.K., Peltonen M., Torgerson J., Bouchard C., Carlsson B., Dahlgren S., Larsson B., Narbro K., Sjostrom C.D., Sullivan M., Wedel H. Švedski pretili subjekti Studijska znanstvena grupa: Način života, dijabetes i čimbenici kardiovaskularnog rizika 10 godina nakon barijatrijske operacije // N. Engl. J. Med. - 2004.; 351: 2683-93.
90. Adams T.D., Gress R.E., Smith S.C., Halverson R.C., Simper S.C., Rosamond W.D., Lamonte M.J., Stroup A.M., Hunt S.C. Dugotrajna smrtnost nakon operacije želučane premosnice // N. Engl. J. Med. - 2007.; 357: 753-61.
91. Van Dielen F.M., Soeters P.B., de Brauw L.M., Greve J.W. Laparoskopsko podesivo vezivanje želuca naspram otvorene vertikalne gastroplastike: prospektivna randomizirana studija // Obes. Surg. - 2005.; 15: 1292-8.

RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2017

Druge vrste prekomjerne ishrane (E67), Drugi oblici pretilosti (E66.8), Ekstremna pretilost praćena alveolarnom hipoventilacijom (E66.2), Pretilost, nespecificirana (E66.9), Pretilost izazvana lijekovima (E66.1)

Endokrinologija

Opće informacije

Kratak opis

Odobreno
Zajedničko povjerenstvo za kvalitetu zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan
od 18. kolovoza 2017. godine
Protokol br. 26

Pretilost- kronična, recidivirajuća bolest koju karakterizira prekomjerno taloženje masnog tkiva u tijelu. Ovo je složena multifaktorijalna bolest koja se razvija uslijed djelovanja genetskih i okolišnih čimbenika.
U kliničkoj praksi pretilost se procjenjuje pomoću indeksa tjelesne mase (BMI). BMI se izračunava dijeljenjem tjelesne težine u kilogramima s visinom u četvornim metrima. U skladu s preporukama SZO, razvijeno je sljedeće tumačenje pokazatelja BMI za odraslu populaciju:
. do 19 kg / m2 - nedostatak težine;
. 19-24,9 kg / m2 - normalna težina;
. 25-29,9 kg / m2 - prekomjerna težina;
. 30 kg/m2 i više - pretilost.
Rizik od smrtnosti značajno raste s BMI>30. S BMI>40, postoji značajan negativan učinak pretilosti na zdravstveni status i rizik od smrtnosti. (A) Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) koristi izraz morbidna pretilost za pacijente s BMI >40. Prema definiciji američkog Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH), morbiditetom se smatra pretilost s BMI ≥35 i prisutnošću ozbiljnih komplikacija povezanih s pretilošću, te pretilost s BMI>40, neovisno o prisutnosti komplikacija. .

UVODNI DIO

ICD-10 kod(ovi):

Klasifikacija

1. Prema etiologiji i patogenezi:
Primarna pretilost (prehrambeno-konstitucionalni ili egzogeno-konstitucionalni) (u 95% slučajeva):
· ginoidni (niži tip, glutealno-femoralni);
· android (gornji tip, abdominalni, visceralni);
· s pojedinim komponentama metaboličkog sindroma;
· s opsežnim simptomima metaboličkog sindroma;
· s teškim poremećajima prehrane;
· sa sindromom noćnog jedenja;
· sa sezonskim afektivnim fluktuacijama;
s hiperfagijskom reakcijom na stres;
· s Pickwickovim sindromom;
· sa sekundarnim sindromom policističnih jajnika;
· sa sindromom apneje za vrijeme spavanja;
· s pubertetsko-adolescentnim dispituitarizmom.

2. Simptomatska (sekundarna) pretilost (u 5% slučajeva):
S utvrđenim genetskim defektom:
· u sklopu poznatih genetskih sindroma s oštećenjem više organa;
· genetski defekti struktura uključenih u regulaciju metabolizma masti.
Cerebralno:
· (adipozogenitalna distrofija, Babinski-Pechkranz-Fröhlichov sindrom);
· tumori mozga i drugih cerebralnih struktura;
· širenje sustavnih lezija, zaraznih bolesti;
· hormonski neaktivni tumori hipofize, sindrom “prazne” selle, sindrom “pseudotumora”;
na pozadini mentalne bolesti.
Endokrini:
· hipotireoza;
· hipoovarijalni;
· za bolesti hipotalamo-hipofiznog sustava;
· za bolesti nadbubrežnih žlijezda.

3. Klasifikacija pretilosti prema tijeku bolesti:
· stabilan;
progresivan;
· rezidualni (rezidualni učinci nakon upornog gubitka težine).

4. Klasifikacija pretilosti prema indeksu tjelesne mase.
Stupnjevi pretilosti prema BMI:
Europljani:
· pretilost I stupanj: BMI od 30 do 34,9;
· II stupanj pretilosti: BMI od 35 do 39,9;
· III stupanj pretilosti: BMI 40 i više.
Azijci:
· pretilost I stupanj: BMI od 25 do 28,94;
· II stupanj pretilosti: BMI od 29 do 32,9;
· stupanj pretilosti III: BMI od 33 i više.
Faza III pretilosti također se naziva morbidna ili ekstremna pretilost. Ovo je ime klinički potvrđeno, jer je kod pacijenata koji pate od morbidne pretilosti rizik od rane smrti 2 puta veći u usporedbi s onima čiji je BMI jednak pokazateljima koji odgovaraju stupnju pretilosti I (prema europskim studijama).

Klasifikacija s procjenom rizika od popratnih bolesti

Dijagnostika

DIJAGNOSTIČKE METODE, PRISTUPI I POSTUPCI

Dijagnostički kriteriji:
BMI je jednostavna, pouzdana mjera probira za procjenu normalne, prekomjerne težine i pretilosti.
Algoritam za dijagnosticiranje pretilosti, koji uključuje dvije komponente:
1) procjena BMI prilagođenog etničkim karakteristikama za identifikaciju osoba s povećanom količinom masnog tkiva;
2) prisutnost i ozbiljnost komplikacija povezanih s pretilošću.

Pritužbe:
· prekomjerna težina;
· povišen krvni tlak;
otežano disanje pri naporu;
· hrkanje tijekom spavanja;
· pojačano znojenje;
· menstrualne nepravilnosti - kod žena, smanjena potencija kod muškaraca - uzrokovane su bolestima povezanima s pretilošću.

Anamneza:
· promjene tjelesne težine u posljednje 2 godine;
· prehrambene navike, tjelesna aktivnost;
· uzimanje lijekova (ova informacija je neophodna za ranu dijagnozu prekomjerne tjelesne težine i odabir odgovarajuće taktike liječenja): kortikosteroidi, antipsihotici, antidepresivi, oralni kontraceptivi, hipoglikemijski lijekovi);
· rane bolesti kardiovaskularnog sustava (infarkt miokarda ili iznenadna smrt oca ili srodnika u prvom koljenu muške dobi ≤ 55 godina, odnosno majke ili drugog koljena srodnika po ženskoj liniji ≤ 65 godina);
· identificirati i evaluirati utjecaj bolesti povezanih s pretilošću (dijabetes, hipertenzija, dislipidemija, kardiovaskularna, respiratorna i zglobna patologija, nealkoholna masna bolest jetre, poremećaji spavanja itd.).

Fizički pregled:
U fazi početnog liječenja pacijenta moraju se poduzeti sljedeće mjere:
· izračunati BMI (indeks tjelesne mase);
· izmjeriti WC (opseg struka);
· ispitati prisutnost papilarne pigmentne distrofije kože (acanthosis nigricans) kao znak inzulinske rezistencije;
· procijeniti težinu popratnih bolesti i rizik od razvoja KVB i dijabetesa tipa 2:
a) procjena BMI;
b) OT procjena;
c) izračun kardiovaskularnog rizika:
− pušenje;
− hipertenzija (stupanj, trajanje, etiologija);
− LDL;
− HDL;
− glukoza u krvi (venska plazma);
− mokraćna kiselina, kreatinin;
− KVB u obiteljskoj povijesti;
− dodatni faktor rizika je dob muškarca 45 ili više godina, žene 55 godina ili više (menopauza).
OT procjena: za žene ³80-88 cm, za muškarce ³94-102 cm (u odnosu na nacionalne standarde). Mjerenje WC-a također se mora provesti pri BMI od 18,5-25 kg/m², jer Pretjerano taloženje masnog tkiva u području trbuha povećava kardiovaskularni rizik (CVR) čak i uz normalnu tjelesnu težinu. Uz BMI od 35 kg/m², mjerenje WC-a nije praktično.
BMI³30 kg/m² ili BMI³25 kg/m², ali OT³80 cm kod žena, OT³94 cm kod muškaraca i prisutnost ³ 2 FR. Za ovu kategoriju bolesnika gubitak tjelesne težine ključ je očuvanja zdravlja. U ovoj fazi potrebno je identificirati prioritete za pojedinog pacijenta – što je prioritet u liječenju, npr. prestanak pušenja je za određene pacijente važniji od trenutnog gubitka tjelesne težine. Procjena psihološkog stanja pacijenta, njegove motivacije i želje za mršavljenjem.

Laboratorijska istraživanja:
· biokemijska pretraga krvi: ukupni kolesterol, HDL, LDL, trigliceridi, glukoza, ALT, AST, mokraćna kiselina.
· test tolerancije glukoze: s povećanjem glukoze natašte više od 5,6 mmol/l, obiteljska anamneza dijabetesa, neizravni znakovi inzulinske rezistencije.

Instrumentalne studije:
· EKG(isključiti ishemijske promjene, poremećaje ritma, EKG znakove infarkta miokarda);
· Doppler - ehokardiografija s proučavanjem karakteristika prijenosnog protoka krvi i procjenom lokalne kinetike miokarda;
· Holter EKG praćenje(otkrivanje klinički značajnih poremećaja ritma i provođenja, uključujući dijagnostički značajne stanke);
· Ako sumnjate na IHD - stres test, ako je fizički nemoguće izvesti;
· pacijent stres testa je indiciran za farmakološke stres ehokardiografija;
· MRI mozga (sella turcica) - ako postoji sumnja na patologiju hipotalamičko-hipofiznog sustava;
· EGDS: prema indikacijama;
· Ultrazvuk trbušnih organa: prema indikacijama;
· Ultrazvuk štitne žlijezde: prema indikacijama.

Indikacije za specijalističke konzultacije:

Dijagnostički algoritam:(shema)

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i razlog za dodatne studije:
Za diferencijalnu dijagnozu primarne i sekundarne pretilosti, hormonske studije se provode u prisutnosti pritužbi i kliničkih manifestacija različitih endokrinopatija.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2013

Pretilost, nespecificirana (E66.9)

Endokrinologija

Opće informacije

Kratak opis

Odobreno
zapisnik sa sastanka
Stručno povjerenstvo
o pitanjima razvoja zdravstva
Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan br. 23 od 12. prosinca 2013

Definicija:
Pretilost- kronična, recidivirajuća bolest koju karakterizira prekomjerno taloženje masnog tkiva u tijelu.
Pretilost je složena multifaktorijalna bolest koja se razvija kao posljedica djelovanja genetskih i okolišnih čimbenika.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija:
Etiopatogenetski:
1. Egzogeno-konstitucionalna pretilost (primarna, nutritivno-konstitucionalna):
- ginoidni (gluteofemoralni, donji tip)
- android (abdominalni, visceralni, gornji tip)
2. Simptomatska (sekundarna) pretilost:
- s utvrđenim genetskim defektom
- cerebralne (tumori mozga, diseminacija sistemskih lezija, zarazne bolesti, na pozadini mentalnih bolesti)
- endokrini (hipotireoza, hipoovarija, bolesti hipotalamo-hipofiznog sustava, bolesti nadbubrežnih žlijezda)
- jatrogeni (uzrokovani uzimanjem niza lijekova)

Prema prirodi toka:
- stabilan
- progresivno
- rezidualni (rezidualni učinci nakon upornog gubitka težine)

Klasifikacija pretilosti prema BMI (WHO, 1997.):

Dijagnostika

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:
Svi pacijenti podvrgavaju se biokemijskim pretragama krvi: ukupni kolesterol, HDL, LDL, trigliceridi, glukoza, ALT, AST, mokraćna kiselina. Ako se glukoza natašte poveća na više od 5,6 mmol/l, postoji obiteljska anamneza dijabetesa, neizravni znakovi inzulinske rezistencije (acantosis nigritans, hirzutizam, abdominalna pretilost itd.), indiciran je standardni test tolerancije glukoze. Radi se ultrazvuk trbušnih organa prema indikacijama - polisomnografija, ultrazvuk štitnjače, nadbubrežne žlijezde, MRI/CT nadbubrežne žlijezde, hipofize.

Dijagnostički kriteriji:

Tegobe i anamneza:
Početni termin za pacijenta. Glavna pritužba je prekomjerna tjelesna težina. Ostale tegobe: povišen krvni tlak, otežano disanje tijekom vježbanja, hrkanje tijekom spavanja, pojačano znojenje, menstrualne nepravilnosti kod žena, smanjena potencija kod muškaraca uzrokovane su bolestima povezanima s pretilošću. Procjena tjelesne težine, upućivanje specijalistu, odluka o daljnjoj taktici upravljanja.
Anamneza: promjene tjelesne težine u posljednje 2 godine, uzimanje lijekova (ovi podaci su potrebni za ranu dijagnozu prekomjerne tjelesne težine i odabir odgovarajuće taktike liječenja). U slučaju dugotrajne prekomjerne tjelesne težine, neučinkovitosti dijetetskih mjera, rješava se pitanje medikamentoznog i kirurškog zbrinjavanja.

Fizički pregled:
Mjerenje težine, uzimajući u obzir odjeću i obuću, mjerenje visine, izračun BMI, mjerenje WC-a. Uz BMI ³ 25 kg/m2, procjena dinamike tjelesne težine: maksimalna/minimalna tjelesna težina nakon 18 godina. Prehrambene navike, tjelesna aktivnost, uzimanje lijekova (pomažu u procjeni etiološkog faktora).
OT procjena: za žene ³80-88 cm, za muškarce ³94-102 cm (u odnosu na nacionalne standarde). Mjerenje WC-a također se mora provesti pri BMI od 18,5-25 kg/m2, jer Prekomjerno taloženje masti u području trbuha povećava CVR čak i uz normalnu tjelesnu težinu. Uz BMI od 35 kg/m2, mjerenje WC-a nije praktično.
BMI ³30 kg/m2 ili BMI ³25 kg/m2, ali WC ³ 80 cm kod žena, WC ³ 94 cm kod muškaraca i prisutnost ³ 2 FR. Za ovu kategoriju bolesnika gubitak tjelesne težine ključ je očuvanja zdravlja. U ovoj fazi potrebno je identificirati prioritete za pojedinog pacijenta – što je prioritet u liječenju, npr. prestanak pušenja je za određene pacijente važniji od trenutnog gubitka tjelesne težine. Procjena psihološkog stanja pacijenta, njegove motivacije i želje za mršavljenjem.

Laboratorijska istraživanja:
Nasljedstvo, procjena rizika od razvoja dijabetesa tipa 2 i KVB, što će se kasnije odraziti na povijest bolesti. Svi pacijenti podvrgavaju se biokemijskim pretragama krvi: ukupni kolesterol, HDL, LDL, trigliceridi, glukoza, ALT, AST, mokraćna kiselina. Ako se glukoza natašte poveća za više od 5,6 mmol/l, postoji obiteljska anamneza dijabetesa, neizravni znakovi inzulinske rezistencije (acantosis nigritans, hirzutizam, abdominalna pretilost itd.), standardni test tolerancije glukoze i ispitivanje inzulina i C -označene su razine peptida. Radi se ultrazvuk trbušnih organa prema indikacijama - polisomnografija, ultrazvuk štitnjače, nadbubrežne žlijezde, MRI/CT nadbubrežne žlijezde, hipofize

Instrumentalne studije:
1. MRI mozga (sella turcica) za sumnju na patologiju hipotalamo-hipofiznog sustava
2. Endoskopija ako postoje pritužbe pacijenta
3. EKG i EhoKG
4. Ultrazvuk trbušnih organa

Indikacije za specijalističku konzultaciju:
1. Kardiolog
2. Gastroenterolog
3. Ginekolog prema indikacijama
4. Androlog prema indikacijama

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza:
Za diferencijalnu dijagnozu primarne i sekundarne pretilosti, hormonske studije se provode u prisutnosti pritužbi i kliničkih manifestacija različitih endokrinopatija.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja: smanjenje i stabilizacija tjelesne težine.

Taktika liječenja:

Liječenje bez lijekova:
Cijelo razdoblje liječenja podijeljeno je u 2 faze: smanjenje (3-6 mjeseci) i stabilizacija (6-12 mjeseci) tjelesne težine. Suradnja liječnika i pacijenta ključ je uspjeha. U ovoj fazi potrebno je razviti strategiju liječenja: neki pacijenti odbijaju izgubiti težinu, za njih je metoda izbora sprječavanje daljnjeg debljanja. Glavne komponente liječenja su: dijeta, tjelovježba i bihevioralna terapija.
1) Rješavanje pitanja: Kakvo liječenje je potrebno pacijentu?
a) prehrambene preporuke, tjelesna aktivnost, bihevioralna terapija
b) dijeta + liječenje lijekovima
c) dijeta + kirurško liječenje
2) Saznati koliko je pacijent motiviran? Kakav rezultat želi postići? Koliko ste truda spremni uložiti?
3) Odabir optimalne prehrane. Sustav prehrane koji preporučuje WHO uključuje smanjenje ukupnih kalorija i ograničavanje masti na 25-30% ukupnog unosa kalorija. Promjene u prehrani uvode se postupno, uzimajući u obzir prehrambene navike bolesnika (nacionalna obilježja), te se izračunava dnevna energetska potreba (600 kcal deficit/dan: 1000 - 1200 kcal za žene, 1000-1500 kcal za muškarce). Ako osjećate glad, moguće je + 100 kcal.
4) Zajednički (liječnik + pacijent) izbor režima aerobne tjelesne aktivnosti (vrsta, učestalost, intenzitet - odabire se individualno. Preporučena norma je 225-300 min/tjedan, što odgovara 45-60 min 5 puta/tjedan).

Liječenje lijekovima:
Uz BMI ³ 30 kg/m2 i odsutnost popratnih bolesti, kao i uz BMI ³ 28 kg/m2 i prisutnost bolesti povezanih s pretilošću, ako su dijeta, vježbanje i bihevioralna terapija neučinkoviti, preporučuje se dodatna medikamentozna terapija .
1) Orlistat 120 mg, 1 t za svaki glavni obrok, ne više od 3 puta dnevno, trajanje tečaja je najmanje 3 mjeseca (sa smanjenjem tjelesne težine za 5% od izvorne). Sigurnost njegove uporabe dokazana je 4 godine.
2) Metformin učinkovito smanjuje tjelesnu masnu masu na nekoliko načina: sprječava apsorpciju jednostavnih saharida iz crijeva, smanjuje razinu “lošeg” kolesterola (LDL), inhibira glukogenezu u jetri i povećava iskorištavanje glukoze izravno u tkivima. . Metformin (N,N-dimetilimdikarboimdiamid) - izvorno nije namijenjen liječenju pretilosti kod zdravih ljudi, metformin je učinkovit za osobe s dijabetesom tipa 2. Kada se pravilno prepisuje, metformin uzrokuje malo nuspojava (od kojih su češći gastrointestinalni poremećaji). povezana je s niskim rizikom od hipoglikemije. Kod pacijenata koji boluju od šećerne bolesti tipa 2, lijek metformin (Glucophage) može smanjiti težinu
3) Analozi peptida sličnog glukagonu (GLP-1), koji se sintetizira u crijevima kao odgovor na prisutnost hrane u njemu. Između ostalih učinaka, glukagonu sličan peptid-1 odgađa pražnjenje želuca i potiče osjećaj sitosti. Određeni broj pretilih ljudi ima nedovoljnu proizvodnju hormona GLP-1, pa dijeta samo povećava njegov nedostatak.
Ne preporučuje se korištenje biljnih pripravaka.
Procjena učinkovitosti terapije tijekom 6 mjeseci - 1 godine. U ovoj fazi potrebno je kontrolirati dnevnik prehrane, korekciju i stalno praćenje psihološkog stanja pacijenta. Ako tijekom tog razdoblja nisu postignute ciljne vrijednosti tjelesne težine (10% smanjenje od početne BW), vratite se na točku 1, ponovno razmotrite taktiku liječenja, nastavite s praćenjem svakih 3-6 mjeseci. Kada koristite terapiju lijekovima, procijenite učinkovitost, prisutnost nuspojava, a također razmotrite pitanje prekida terapije. Nakon postizanja ciljne razine tjelesne težine ponovno procijeniti čimbenike rizika za razvoj popratnih bolesti. Dugotrajno praćenje pacijenata.

Ostale vrste liječenja:

Kirurška intervencija:
Ako je terapija lijekovima neučinkovita, pacijentu je indicirana kirurška intervencija:
- endoskopska ugradnja intragastričnih balona
- operacije šanta na tankom crijevu (jejunoilealni šant)
- restriktivne operacije povezane sa smanjenjem volumena želučanog rezervoara (vertikalna, horizontalna gastroplastika, želučana traka)
- kombinirane intervencije (biliopankreasna i želučana premosnica)
Nakon kirurškog liječenja bolesnicima je potrebna nadomjesna terapija pripravcima željeza i kalcija, a indicirani su i multivitamini. Korektivne operacije - abdominoplastika, liposukcija - moguće su tek nakon stabilizacije tjelesne težine.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti metoda dijagnostike i liječenja opisanih u protokolu:
- smanjenje i stabilizacija tjelesne težine
- kontrola ukupnog kolesterola, HDL, LDL, triglicerida, glukoze, ALT, AST, mokraćne kiseline jednom u 6 mjeseci.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju:
Planirana je hospitalizacija.
Da bi se riješio problem taktike liječenja pacijenata s prekomjernom težinom i pretilošću, potrebno je niz dijagnostičkih mjera koje se mogu provesti na razini klinike. U fazi početnog liječenja pacijenta moraju se poduzeti sljedeće mjere:
1. Izračunajte BMI (indeks tjelesne mase)
2. Izmjerite OT (opseg struka)
3. Procijeniti težinu popratnih bolesti i rizik od razvoja KVB i dijabetesa tipa 2, BMI, WC.
4. Izračun kardiovaskularnog rizika:
- pušenje
- AH (stupanj, trajanje, etiologija)
- LDL
- HDL
- glukoza u krvi (venska plazma)
- Obiteljska povijest KVB-a
- Dodatni FR - dob muškarca 45 godina ili više, žene 55 godina ili više (menopauza)
5. Osigurati pacijentu literaturu:
- kako odabrati prave proizvode
- sadržaj kalorija u proizvodima
- poželjna hrana za doručak, ručak, večeru
- tjelesna aktivnost
- promjene načina života (ponašanje u ishrani)

Prevencija

Preventivne mjere:
U fazi liječenja - redovito praćenje dnevnika hrane i dnevnika tjelesne aktivnosti. Razgovor s bolesnikom – procjena psihoneurološkog statusa.
Procjenski list koji prikazuje podatke kroz cijeli tijek liječenja: dinamika BMI, dinamika tjelesne težine, dnevnici prehrane i tjelesne aktivnosti, postignuti ciljevi (smanjenje tjelesne težine za 7% od prvobitne, smanjenje opsega struka, smanjenje krvne tlak, poboljšanje metabolizma lipida i ugljikohidrata itd.).

Informacija

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručnog povjerenstva za razvoj zdravstva Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2013.
   1. Popis korištene literature: 1. U svijetu znanosti, br. 12, 2007: - Moskva, U svijetu znanosti, 2007 - 96 str. 2. Šećerna bolest. Dijalog s endokrinologom: Tatyana Rumyantseva - St. Petersburg, Vector, 2009. - 256 str. 3. Endokrinologija utemeljena na dokazima: Urednici P. Camacho, H. Gharib, G. Sizemore - St. Petersburg, GEOTAR-Media, 2009. - 640 str. 4. Odabrana predavanja o endokrinologiji: A. S. Ametov - Moskva, Medicinska informativna agencija, 2009. - 496 str. 5. Liječenje srca i krvnih žila u starijoj dobi: D. P. Ilyin - St. Petersburg, Vector, 2009. - 160 str. 6. Pretilost i poremećaji metabolizma lipida: Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Reed La - Moskva, Reed Elsiver, GEOTAR-Media, 2010. - 264 str. 7. Pretilost i ženski reproduktivni sustav: - Moskva, N-L, 2010 - 68 str. 8. Pretilost: Urednici A. Yu Baranovsky, N. V. Vorokhobina - Moskva, Dijalekt, 2007. - 240 str. 9. Debljina: Uredili I. I. Dedov, G. A. Meljničenko - St. Petersburg, Medicinska informativna agencija, 2006. - 456 str. 10. Dijabetes i pretilost. Prevencija i liječenje biljkama: N. I. Maznev - Moskva, ACC-Centar, 2005. - 160 str.

Informacija

Popis programera protokola:
1. Danyarova L.B. - voditelj Odjela za endokrinologiju Istraživačkog instituta za kardiologiju i internu medicinu, endokrinolog najviše kategorije, dr. sc.
2. Kuramysova A.S. - Znanstveni novak, Zavod za endokrinologiju, Istraživački institut za kardiologiju i internu medicinu, endokrinolog.

Otkrivanje nepostojanja sukoba interesa: odsutan.

Recenzenti:
Erdesova K.E. - doktor medicinskih znanosti, profesor odjela za stažiranje KazNMU.

Naznaka uvjeta za reviziju protokola: Protokol se revidira najmanje jednom svakih 5 godina, odnosno po primitku novih podataka o dijagnozi i liječenju odgovarajuće bolesti, stanja ili sindroma.

Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Vodič za terapeute“ ne mogu i ne smiju zamijeniti izravnu konzultaciju s liječnikom.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: imenik terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi.
• Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih uputa.

Pretilost

Protokoli liječenja pretilosti Profil:
terapeutski. Faza:

poliklinika (ambulanta). Svrha pozornice:
prepoznavanje pretilosti, upućivanje bolesnika liječniku radi utvrđivanja etiologije pretilosti i dijagnosticiranja bolesti povezanih s pretilošću, praćenje provođenja liječničkih propisa, dinamika tjelesne težine, zdravstveno prosvjećivanje stanovništva o zdravom načinu života.

Trajanje liječenja: doživotno, pregled najmanje jednom u 3 mjeseca.
ICD kodovi:
E66 Pretilost
E66.0 Pretilost zbog prekomjernog unosa energije E66.1 Pretilost uzrokovana lijekovima
E66.2 Ekstremna pretilost praćena alveolarnom hipoventilacijom
E66.8 Ostali oblici pretilosti

Definicija: E66.9 Pretilost, nespecificirana.

Pretilost je kronično stanje koje karakterizira prekomjerno nakupljanje masti.
Klasifikacija:
Najčešći oblici pretilosti (prema etiologiji):
egzogeno-ustavni, hipotalamički, endokrini oblici (s Itsenko-Cushingovom bolešću i sindromom, hipotireozom, hipogonadizmom, sindromom policističnih jajnika itd.).
Prema pretežnom taloženju potkožnog masnog tkiva:

gornji tip (kušingoidni), abdominalni (također se naziva: androidni, središnji, visceralni, tip “jabuke”), donji tip (ginoidni, tip “kruške”).
Faktori rizika:
- genetska predispozicija;
- tjelesna neaktivnost;
- loša prehrana (konzumacija velikih količina masti i lako probavljivih ugljikohidrata);
- korištenje određenih lijekova (kortikosteroidni lijekovi, itd.);

- neuroendokrine bolesti (s Cushingovom bolešću i sindromom, hipotireozom, hipogonadizmom, sindromom policističnih jajnika, itd.).
Dijagnostički kriteriji:
BMI = tjelesna težina (izražena u kg) podijeljena s visinom (izražena u metrima),
na kvadrat
BMI = tjelesna težina (u kg) / visina (u m) na kvadrat.
Definicija BMI koristi se za osobe od 18 do 65 godina.
U djece i adolescenata posebnim postotnim tablicama utvrđuje se odgovara li visina i težina dobi.
ITM se ne izračunava za trudnice, dojilje i osobe s jako razvijenim mišićima (npr. sportaši i sl.).

Tjelesna težina se određuje medicinskom vagom, najbolje ujutro prije doručka.
Visina se mjeri posebnim stadiometrom; pacijent mora biti bez cipela, pete moraju biti pritisnute uza zid.
BMI od 25 do 29 je prekomjerna tjelesna težina.
BMI preko 30 je pretilo.

2. Važno je izmjeriti omjer struka i bokova.
Da bi se to izmjerilo, opseg struka (OT je središnja točka između zadnjih rebara i vrha zdjelice, duž gornje prednje kriste ilijake) dijeli se s opsegom kukova (OB je najširi dio opsega kukova iznad velikih trohantera). OT i OB se mjere mjernom trakom.

Normalno, indeks OT / OB: za žene bi trebao biti manji od 0,85, za muškarce - manji od 0,95.
Ako indeks WC / HR prelazi navedene norme, pacijent ima visceralni (također nazvan: android, središnji, abdominalni, "jabuka").
Očituje se povećanjem taloženja masnog tkiva u predjelu trbuha i najopasniji je oblik pretilosti, jer uzrokuje progresiju ateroskleroze, što dovodi do pojave koronarne bolesti, arterijske hipertenzije, šećerne bolesti i povećava rizik od smrtnosti od infarkta miokarda i moždanog udara.

3. Nakon utvrđivanja pretilosti potrebno je bolesnika uputiti liječniku (liječniku opće prakse ili, ako je indicirano, neurologu i endokrinologu) radi utvrđivanja etiologije pretilosti, utvrđivanja pokazatelja metabolizma lipida i utvrđivanja bolesti povezanih s pretilošću.
U tu svrhu provodi se pregled u klinici koji uključuje: određivanje razine triglicerida u krvi, ukupnog kolesterola, HDL-a, glikemije natašte i nakon opterećenja (oralni test tolerancije glukoze), prema indikacijama - CT ili MRI mozga , ultrazvuk i CT nadbubrežnih žlijezda, ultrazvuk zdjeličnih organa, određivanje razine hormona u krvi (kortizol, TSH, FSH, LH, estrogeni, testosteron).

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
1. Mjerenje visine, tjelesne težine pacijenta, određivanje BMI.
2. Mjerenje OT i OB, određivanje OT/OB indeksa.
3. Mjerenje krvnog tlaka.

Medicinsko osoblje mora:
- procijenite tjelesnu težinu svojih pacijenata, a ako se utvrdi prekomjerna tjelesna težina ili pretilost, uputite ih na pregled i konzultacije s liječnikom;
- pratiti tjelesnu težinu tijekom vremena, pravilno slijediti preporuke liječnika;
- pružati stalnu podršku i praćenje pacijenata, što pomaže u uspješnom smanjenju njihove težine;
- promjenama potaknuti polagano, ali postupno mršavljenje
prehrambene navike, tjelesna aktivnost;
- naglasiti važnost zdrave prehrane za održavanje tjelesne težine nakon što se ona na zadovoljavajući način smanji na željenu razinu;
- educirati stanovništvo o pretilosti kao zdravstvenom riziku, dati preporuke za zdrav način života.

Taktika liječenja:
Određuje liječnik. Ako se kao uzrok pretilosti utvrdi endokrina ili neurološka patologija, potrebno je liječenje osnovne bolesti. Lijekove za liječenje pretilosti (orlistat, sibutramin, ribonamant i dr.) ili kirurške metode liječenja pretilosti propisuje liječnik.

Kod svih oblika pretilosti preporučuje se:
1. Promjene načina života:
- aktivni motorički način rada;
- smanjenje sadržaja kalorija u prehrani: oštro smanjiti potrošnju masnih, slatkih, jela od brašna i žitarica, krumpira; povećati potrošnju povrća, voća, mliječnih jela s niskim udjelom masti;
- obroci trebaju biti frakcijski: česti, u malim obrocima (5-6 puta dnevno);
- samokontrola - bolesnika je potrebno naučiti procjenjivati ​​sastav i količinu uzete hrane, dinamiku tjelesne težine (vaganje jednom mjesečno).

2. Edukacija pacijenata:
- potrebno je postići formiranje motivacije kod bolesnika za mršavljenje, bolesnik mora biti svjestan posljedica bolesti u odsutnosti liječenja;
- promjene u načinu života ne smiju biti privremene, već trajne;
- poučiti bolesnika pravilnoj prehrani (odrediti okolnosti pod kojima bolesnik obično počinje jesti, smanjiti broj „iskušenja“ - hrana nije
treba biti vidljiv, dok jedete ne smijete raditi ništa drugo - npr. gledati TV, čitati i sl., hranu treba uzimati polako).

Popis osnovnih lijekova:
Za bolesti povezane s pretilošću (koronarna arterijska bolest, arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, infarkt miokarda, moždani udar i dr.) - pomoć prema odgovarajućem protokolu.

Popis dodatnih lijekova:
Za bolesti povezane s pretilošću (koronarna arterijska bolest, arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, infarkt miokarda, moždani udar i dr.) - pomoć prema odgovarajućem protokolu.

Kriteriji za prijelaz u sljedeću fazu:
Pacijenta treba uputiti liječniku na konzultacije:
1. Za novootkrivenu pretilost utvrditi etiologiju pretilosti i
identificiranje bolesti povezanih s pretilošću.
2. Ako postoji sumnja na bolesti povezane s
pretilost (koronarna arterijska bolest, arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, infarkt miokarda, moždani udar itd.).
3. U nedostatku pozitivnih promjena u tjelesnoj težini kod pacijenata koji primaju
liječenje.
4. S oštrim smanjenjem tjelesne težine u bolesnika sa i bez pretilosti (više od 3 kg u
mjesec i BMI manji od 18,5).