Klasifikacija karcinoma pluća malih stanica. Rak pluća

Klasifikacija raka pluća temelji se na nekoliko načela. Podjela se temelji na histološkoj građi, makroskopskoj lokalizaciji, međunarodnim TNM standardima i stadiju bolesti.

Najvažniji način na koji liječnici dijele bolest je histološki. Svaki tumor sastoji se od stanica različitog podrijetla, što određuje sva njegova svojstva.

Rak pluća može biti jedno od sljedećeg:

1. Skvamozna stanica je najčešći tip bolesti. Češći je kod muškaraca jer je izravno povezan s pušenjem. Stalni upalni proces i vrući dim u bronhima izazivaju diobu stanica u kojima dolazi do mutacija. Najčešće su takvi tumori lokalizirani u korijenu pluća, pa stoga imaju tešku kliničku sliku.


2. Karcinom malih stanica ili adenokarcinom je rjeđi oblik. Ima genetske mehanizme razvoja. Žene češće obolijevaju od karcinoma. Neoplazme se nalaze na periferiji organa i dugo su asimptomatske. Ali imaju prilično tešku prognozu.
3. Rak nemalih stanica je rijetka bolest koja je mali tumor. Javlja se kod odraslih i starijih ljudi i aktivno metastazira jer se temelji na nezrelim stanicama raka.
4. Mješoviti oblik raka pluća je histološka varijanta strukture formacije, u kojoj postoji nekoliko vrsta stanica u jednoj neoplazmi.

Izuzetno rijetke varijante bolesti su tumori organa iz pomoćnih elemenata njegove strukture: sarkom, hemangiosarkom, limfom. Svi oni imaju prilično agresivne stope rasta.

Onkolozi dijele tumore bilo kojeg organa u nekoliko podvrsta:

• Visoko diferencirane - stanice su po sastavu blizu zrelih i imaju najpovoljniju prognozu.
• Umjereno diferenciran - stupanj razvoja elemenata bliži je srednjem.
• Slabo diferencirane varijante raka pluća su najopasnije, razvijaju se iz nezrelih stanica i često metastaziraju.

Gore navedene mogućnosti imaju svoje mehanizme razvoja i čimbenike rizika. Histologija za rak pluća također određuje metode liječenja bolesti.

Klinički oblici karcinoma pluća

Vrlo je važno odrediti makroskopsku lokaciju raka pluća, klasifikacija uključuje podjelu bolesti na središnju i perifernu varijantu.

Središnji tipovi raka pluća nalaze se duboko u organu, bliže glavnim bronhima. Karakteriziraju ih sljedeće značajke:

• U pratnji kašlja i nedostatka zraka.
• Velike su veličine.
• Najčešće se klasificiraju kao tumori skvamoznih stanica.
• Brzo se javlja klinička slika.
• Lakše dijagnosticirati.
• Šire se bronhogeno ili putem limfnog toka.

Karakteristike perifernih neoplazmi:

• Mala veličina.
• Spadaju u adenokarcinome.
• Imaju oskudne simptome.
• Metastaze se uglavnom šire krvlju.
• Otkriven u kasnim fazama.

Navedene značajke lokalizacije utječu ne samo na dijagnostički proces, već i na izbor taktike liječenja. Ponekad operacija nije moguća zbog položaja tumora.

TNM klasifikacija raka pluća

U modernoj medicini liječnici su prisiljeni klasificirati bolesti prema međunarodnim standardima. U onkologiji je osnova za podjelu tumora TNM sustav.

Slovo T označava veličinu tumora:

• 0 – primarni tumor se ne može pronaći, pa se veličina ne može odrediti.
• je – rak “na mjestu”. Ovo ime znači da se tumor nalazi na površini bronhijalne sluznice. Dobro tretiran.
• 1 - najveća veličina formacije ne prelazi 30 mm, glavni bronh nije zahvaćen bolešću.
• 2 – tumor može doseći 70 mm, zahvaća glavni bronh ili zahvaća pleuru. Takva formacija može biti popraćena plućnom atelektazom ili upalom pluća.
• 3 – tvorba veća od 7 cm, proteže se do pleure ili dijafragme, rjeđe zahvaća zidove prsne šupljine.
• 4 - takav proces već zahvaća obližnje organe, medijastinum, velike krvne žile ili čak kralježnicu.

U TNM sustavu slovo N označava zahvaćenost limfnih čvorova:

• 0 – limfni sustav nije uključen.
• 1 – tumor metastazira u limfne čvorove prvog reda.
• 2 – limfni sustav medijastinuma je zahvaćen sa strane primarnog tumora.
• 3 – zahvaćeni su udaljeni limfni čvorovi.

Konačno, slovo M u klasifikaciji označava udaljene metastaze:

• 0 – nema metastaza.
• 1a – žarišta probira u suprotnom pluću ili pleuri.
• 1b – metastaze u udaljenim organima.

Kao rezultat toga, karakteristike tumora mogu izgledati ovako: T2N1M0 - tumor od 3 do 7 cm, s metastazama u limfne čvorove prvog reda bez oštećenja udaljenih organa.

Faze raka pluća

Klasifikacija raka pluća po stadiju je neophodna za određivanje prognoze. Domaća je i u našoj zemlji ima široku primjenu. Nedostatak mu je subjektivnost i posebna podjela za svaki organ.

Razlikuju se sljedeće faze:

• 0 – tumor je slučajno otkriven tijekom dijagnostičkih postupaka. Veličina neoplazme je izuzetno mala, nema kliničke slike. Sluznica organa i limfni sustav nisu uključeni.
• 1 – veličina manja od 30 mm. Odgovara obrascu T1 prema međunarodnom sustavu. U ovom slučaju, limfni čvorovi nisu pogođeni. Prognoza je dobra za bilo koju vrstu liječenja. Nije lako otkriti takvu formaciju.
• 2 – veličina primarne lezije može doseći 5 cm U limfnim čvorovima duž bronha postoje mali žarišta probira.
• 3A – formacija zahvaća slojeve pleure. Veličina tumora u ovom slučaju nije važna. Obično u ovoj fazi već postoje metastaze u medijastinalnim limfnim čvorovima.
• 3B – bolest zahvaća medijastinalne organe. Tumor može zahvatiti krvne žile, jednjak, miokard i tijela kralježaka.
• 4 – postoje metastaze u udaljenim organima.

U trećem stadiju bolesti povoljan ishod javlja se samo u trećini slučajeva, au četvrtom stadiju prognoza je nepovoljna.

Svaka metoda podjele bolesti ima svoju svrhu u kliničkoj medicini.

18.03.2016 10:34:45

Svrstavanje tumora u skupine ovisno o njihovoj prevalenciji potrebno je uzeti u obzir podatke o tumorima pojedine lokalizacije, planiranje liječenja, uzimanje u obzir prognostičkih čimbenika, procjenu rezultata liječenja i praćenje zloćudnih novotvorina. Drugim riječima, određivanje stadija raka potrebno je za planiranje najučinkovitije taktike liječenja, kao i za rad statističara.

TNM klasifikacija

TNM klasifikacija za opisivanje prevalencije neoplazmi temelji se na 3 komponente:

• Prvi - T(lat. Tumor- tumor). Ovaj pokazatelj određuje opseg tumora, njegovu veličinu i rast u okolna tkiva. Svaka lokacija ima svoju gradaciju od najmanje veličine tumora ( T0), do najvećeg ( T4).
• Druga komponenta - N(lat. Nodus- čvor), ukazuje na prisutnost ili odsutnost metastaza u limfnim čvorovima. Kao iu slučaju T komponente, svaka lokalizacija tumora ima svoja pravila za određivanje ove komponente. Gradacija dolazi iz N0(odsustvo zahvaćenih limfnih čvorova), do N3(rasprostranjeno oštećenje limfnih čvorova).
• Treći - M(Grčki Metastaza- kretanje) – označava prisutnost ili odsutnost udaljenog metastaze na razne organe. Broj pored komponente označava stupanj prevalencije maligne neoplazme. Tako, M0 potvrđuje odsutnost udaljenih metastaza, i M1- njihovu prisutnost. Nakon oznake M obično se u zagradama piše naziv organa u kojem je otkrivena udaljena metastaza. Na primjer M1 (oss) znači da postoje udaljene metastaze u kostima i M1 (grudnjak)- da su pronađene metastaze u mozgu. Za ostale organe koristite oznake navedene u donjoj tablici.

Također, u posebnim situacijama ispred oznake TNM stavlja se dodatno slovo. Ovo su dodatni kriteriji označeni simbolima "c", "r", "m", "y", "r" I "a".

- Simbol "c" znači da se stadij utvrđuje prema neinvazivnim metodama pregleda.

- Simbol "p" kaže da je nakon operacije utvrđen stadij tumora.

- simbol "m". koristi se za označavanje slučajeva gdje se nekoliko primarnih tumora nalazi na istom području.

- Simbol "y" koristi se u slučajevima kada se tumor procjenjuje tijekom ili neposredno nakon antitumorskog liječenja. Prefiks "y" uzima u obzir opseg tumora prije početka složenog liječenja. Vrijednosti ycTNM ili ypTNM karakterizirati opseg tumora u vrijeme dijagnoze neinvazivnim metodama ili nakon operacije.

- simbol "r". koristi se u procjeni rekurentnih tumora nakon razdoblja bez relapsa.

- Znak "a", koji se koristi kao prefiks, označava da je tumor klasificiran nakon obdukcije (obdukcija nakon smrti).

Histološka klasifikacija stadija raka

• GX- ne može se utvrditi stupanj diferencijacije tumora (malo podataka);
• G1- visoko diferencirani tumor (neagresivan);
• G2- umjereno diferencirani tumor (umjereno agresivan);
• G3- tumor niskog stupnja (visoko agresivan);
• G4- nediferencirani tumor (visoko agresivan);

Tek nakon što je tumor klasificiran prema TNM sustavu može se izvršiti grupiranje po stadijima. Utvrđivanje proširenosti tumorskog procesa prema TNM sustavu ili stadijima vrlo je važno za odabir i procjenu potrebnih metoda liječenja, dok histološka klasifikacija omogućuje dobivanje najtočnijih karakteristika tumora i predviđanje prognoze bolest i mogući odgovor na liječenje.

Određivanje stadija raka: 0 - 4

Tradicionalno Stadiji raka obično su označeni od 0 do 4. Svaki stadij pak može imati slovne oznake A i B, što ga dijeli na još dva podstadija, ovisno o raširenosti procesa. U nastavku ćemo pogledati najčešće stadije raka.

Skrećemo vam pažnju da u našoj zemlji mnogi vole reći “grad karcinoma” umjesto “stadij raka”. Različite web stranice sadrže pitanja o: "raku 4. stupnja", "stopi preživljavanja raka 4. stupnja", "raku 3. stupnja". Upamtite - ne postoje stupnjevi raka, postoje samo stadiji raka, o čemu ćemo govoriti u nastavku.

Stadiji raka na primjeru tumora crijeva

Stadij 0 raka

U stadiju 0 raka, granice tumora ne prelaze epitel koji je izazvao tumor. Uz rano otkrivanje i pravovremeni početak liječenja, prognoza za stadij 0 karcinoma gotovo je uvijek povoljna, tj. Rak stadija 0 u velikoj je većini slučajeva potpuno izlječiv.

Rak 1. stupnja

Rak 2. stupnja

Stadij 2 raka smatra se najčešćim stadijem raka u kojem se rak dijagnosticira. Prognoza za stadij 2 raka ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući lokaciju i histološke značajke tumora. Općenito, stadij 2 raka može se uspješno liječiti.

Rak 3. stupnja

Treća faza raka ne uključuje udaljene metastaze u različite organe, što je pozitivna točka i određuje povoljnu prognozu.

Rak 4. stupnja

Postoje rijetki slučajevi kada se rak 4. stupnja može dijagnosticirati u nedostatku udaljenih metastaza. Veliki, slabo diferencirani, brzorastući tumori također se često klasificiraju kao stadij 4 raka. Ne postoji lijek za stadij 4 raka, kao i za stadij 3 raka. U četvrtom stadiju raka bolest poprima kronični tijek, a bolest je moguće staviti samo u remisiju.

Rak pluća - prevalencija ove bolesti posljednjih desetljeća raste brže od zloćudnih bolesti drugih organa. Početkom prošlog stoljeća opisano je samo nekoliko desetaka slučajeva bolesti, a početkom ovog stoljeća bolest je najčešće dijagnosticiran zloćudni tumor.

Ispravna klasifikacija raka pluća omogućuje dobivanje predodžbe o samom tumoru, njegovom rastu i veličini, mjestu i opsegu širenja. Na temelju karakteristika maligne neoplazme moguće je predvidjeti tijek bolesti i rezultate liječenja. Taktika liječenja ovisi o stadiju bolesti. Danas razlikuju:

• histološka klasifikacija
• klinički i anatomski
• Međunarodna klasifikacija prema TNM sustavu

Histološka klasifikacija

Histološka klasifikacija odlučujuća je u prognozi i liječenju. Ovisno o elementima bronhijalnog epitela, razlikuju se sljedeće vrste raka pluća:

• Planocelularni je najčešći oblik, javlja se u 50-60% bolesnika, 30 puta češće u muškaraca. Uglavnom pogađa dugogodišnje pušače. Većina tumora je lokalizirana u središnjim regijama, što negativno utječe na dijagnozu. Primarno otkrivanje tumora događa se uglavnom kada su simptomi izraženi ili postoje komplikacije.
• Rak malih stanica (adenokarcinom, žljezdani) čini 20-25% svih tumora pluća, pogađa žene 2 puta češće nego muškarce, a lokaliziran je u perifernim dijelovima pluća u 80% slučajeva. Tumor raste sporo i njegova veličina može ostati nepromijenjena nekoliko mjeseci. Međutim, ovaj tumor je jedan od najagresivnijih.
• Velika stanica - tako se zove zbog velikih okruglih stanica koje su jasno vidljive pod mikroskopom. Postoji još jedno ime - nediferencirani karcinom.
• Mješoviti - skvamozni karcinom i adenokarcinom, adenokarcinom i mali karcinom itd.

Klasifikacija prema lokalizaciji

Ne manje važna je klinička i anatomska klasifikacija, koja također određuje izbor plana liječenja. Prema tome razlikuju:

• središnji rak - čini 65% svih tumora pluća, utječe na velike bronhije (segmentalne, lobarne, glavne). Omjer novootkrivenih centralnih i perifernih lezija je 2:1. Češće je zahvaćeno desno plućno krilo.
• periferni – zahvaća manje bronhe
• netipično

Ovi zloćudni tumori razlikuju se po položaju, simptomima i kliničkim manifestacijama.

Karakteristike rasta malignog tumora također su od posebne važnosti. Širenje tumora u lumen bronha (egzofitični karcinom) stvara prijetnju u smislu opstrukcije, što će dovesti do začepljenja lumena i upale pluća. Tumor s endofitnim rastom dugo ne stvara prepreke bronhijalnoj prohodnosti. Javlja se i peribronhijalni rast u kojem se tkivo nalazi oko bronha.

Međunarodna klasifikacija TNM

TNM klasifikacija, koju je razvila Međunarodna unija za borbu protiv raka, koristi se u cijelom svijetu. Koristi se za određivanje proširenosti tumora i prognozu liječenja.

• T – veličina tumora i stupanj invazije u okolna tkiva,
• N – prisutnost zahvaćenih limfnih čvorova
• M - prisutnost ili odsutnost metastaza u drugim organima

Prema TNM klasifikaciji, postoje 4 stupnja raka pluća.

• I stupanj - tumor je mali, limfni čvorovi i pleura nisu zahvaćeni
• Stadij II – tumor 3-5 cm, postoje metastaze u bronhijalne limfne čvorove
• IIIA stupanj - tumor može biti bilo koje veličine, u proces su uključeni pleura, stijenka prsnog koša, postoje metastaze u bronhijalne limfne čvorove ili medijastinalne čvorove na suprotnoj strani
• IIIB stupanj - tumor zahvaća medijastinalne organe
• IV stupanj - postoje metastaze na drugom pluću, opažaju se metastaze u udaljene organe

Prognoza

Ovisno o stadiju bolesti, prognoza liječenja varira. ima najbolji rezultat, no kod gotovo 2/3 bolesnika nakon početnog liječenja dijagnosticira se tumor stadija II-III. Prognoza u ovom slučaju nije tako optimistična; Prisutnost metastaza je od velike važnosti, čije širenje na druge organe omogućuje samo palijativno liječenje. Međutim, u nedostatku metastaza, postoji mogućnost uspjeha s radikalnom operacijom. Kada se dijagnosticira posljednji stadij bolesti, 80% pacijenata umire unutar prve godine, a samo 1% ima šansu živjeti više od 5 godina.

5589 0

Prevalencija tumorskog procesa jedan je od glavnih čimbenika koji određuju izbor metode liječenja, opseg kirurške intervencije i prognozu.

Stadij bolesti ovisi o veličini i proširenosti primarnog tumora, njegovom odnosu prema okolnim organima i tkivima, kao io metastazama – mjestu i broju metastaza.

Različite kombinacije čimbenika koji karakteriziraju prevalenciju tumorskog procesa omogućuju razlikovanje stadija bolesti.

Klasifikacija raka pluća po fazama omogućuje procjenu učinkovitosti organizacijskih mjera za prepoznavanje ove bolesti i osigurava razmjenu informacija o rezultatima liječenja pacijenata različitim metodama.

Klasifikacija raka pluća po stadijima, usvojena u SSSR-u i preporučena za uporabu 1985., trenutno ne može zadovoljiti kliničare, budući da sadrži niz subjektivnih kriterija kodiranja kao što su "urastanje ... u ograničenom području", "uklonjivo i neuklonjivo metastaze u limfnim čvorovima” medijastinum”, “klijanje u značajnoj mjeri”, što nam ne dopušta nedvosmisleno prosuditi pozornicu i ujediniti taktiku liječenja.

Čak i stadij IV uključuje i lokoregionalni i generalizirani tumorski proces. Ova je klasifikacija, po našem mišljenju, znatno inferiorna u odnosu na međunarodne i sa znanstvenog i s praktičnog gledišta.

Napredak u razvoju dijagnostičkih metoda, gomilanje kliničkog materijala i nove terapijske mogućnosti dovode do revizije ustaljenih ideja. Tako je Međunarodna klasifikacija raka pluća prema TNM sustavu (1968.), temeljena prvenstveno na dugoročnim rezultatima liječenja, revidirana 4 puta - 1974., 1978., 1986. i 1997. godine.

Temeljne razlike najnovije klasifikacije (1986.), koju široko preporučuje Međunarodna unija za borbu protiv raka, uključuju odvajanje preinvazivnog karcinoma (Tis), kao i mikroinvazivnog raka i njegovu klasifikaciju u kategoriju T1, bez obzira na lokalizaciju, specifične pleuritis - na T4, metastaze u supraklavikularnim limfnim čvorovima - na N3. Takva je rubrika više u skladu s idejama o značenju prirode i proširenosti tumora.

Predložene gradacije po stadijima u TNM sustavu prilično su jasno definirane i upućuju na identifikaciju skupina bolesnika kojima je indicirano kirurško ili konzervativno antitumorsko liječenje (u odnosu na nemalinostanične oblike karcinoma pluća). To daje razlog da se trenutno daje prednost ovoj posebnoj klasifikaciji i doprinosi međunarodnoj integraciji znanstvenih istraživanja.

Donedavno smo koristili ovu Međunarodnu klasifikaciju raka pluća prema TNM sustavu, četvrta revizija, koju je objavio poseban odbor Međunarodne unije za borbu protiv raka 1986. Dodavanje brojeva simbolima T, N i M ukazuje na različite anatomske proširenost tumorskog procesa.

Pravilo TNM sustava je korištenje dvije klasifikacije:

Klinička klasifikacija TNM (ili c TNM), na temelju rezultata kliničkih, radioloških, endoskopskih i drugih studija. Simboli T, N i M određuju se prije početka liječenja, kao i uzimajući u obzir dodatne podatke dobivene primjenom kirurških dijagnostičkih metoda.

Postkirurška, patohistološka klasifikacija (ili pTNM), koja se temelji na informacijama utvrđenim prije početka liječenja i dopunjena ili modificirana podacima dobivenim tijekom operacije i proučavanjem kirurškog uzorka.

Međunarodna klasifikacija raka pluća prema TNM sustavu (1986.)

Tis - intraepitelni (preinvazivni) karcinom (karcinom in situ);
T1 - mikroinvazivni karcinom, tumor do 3 cm u najvećoj dimenziji, okružen plućnim tkivom ili visceralnom pleurom, bez utjecaja na potonju i bez bronhoskopskih znakova invazije proksimalno lobarnom bronhu;
T2 - tumor veći od 3 cm u najvećoj dimenziji, ili se širi u glavni bronh najmanje 2 cm od karine bifurkacije dušnika (carina trachealis), ili raste u visceralnu pleuru, ili je praćen atelektazom, ali ne cijelog pluća ;

T3 Tumor bilo koje veličine koji se izravno proteže na stijenku prsnog koša (uključujući apikalni tumor), dijafragmu, medijastinalnu pleuru, perikard ili tumor koji se proteže u glavni bronh manje od 2 cm od karine dušnika, ali bez zahvaćanja potonjeg, ili tumor s atelektazom ili upalom pluća cijelog pluća;
T4 - tumor bilo koje veličine, izravno proširen na medijastinum, srce (miokard), velike krvne žile (aorta, zajednička plućna arterija, gornja šuplja vena), dušnik, jednjak, tijelo kralješka, karinu dušnika ili tumor s malignim citološkim potvrđeni pleuralni izljev;
N - regionalni limfni čvorovi;

NX - regionalni limfni čvorovi se ne mogu procijeniti;
N0 - nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima;
N1 - metastatska lezija intrapulmonalnih, ipsilateralnih bronhopulmonalnih i/ili limfnih čvorova korijena pluća, uključujući njihovu zahvaćenost izravnim širenjem samog tumora;

N2 - metastatska lezija ipsilateralnih medijastinalnih i/ili bifurkacijskih limfnih čvorova;
N3 - oštećenje kontralateralnih medijastinalnih i/ili hilarnih limfnih čvorova, preskalnih i/ili supraklavikularnih limfnih čvorova na zahvaćenoj ili suprotnoj strani;
M - udaljene metastaze;

MX - udaljene metastaze se ne mogu procijeniti;
MO - nema udaljenih metastaza;
Ml - prisutne su udaljene metastaze.

PUL - pluća;
PER - trbušna šupljina;
MAR - koštana srž;
GRUDNJAK - mozak;
OSS - kosti;
SKI - koža;
PLE - pleura;
LYM - limfni čvorovi;
ADP - bubrezi;
HEP - jetra;
OTN - ostalo.

PTNM - postkirurška patohistološka klasifikacija

Zahtjevi za određivanje kategorija pT, pN, pM slični su onima za određivanje kategorija T, N, M.

G - histopatološka ocjena:

GX - stupanj diferencijacije stanica ne može se procijeniti;
G1 - visok stupanj diferencijacije;
G2 - umjereni stupanj diferencijacije;
G3 - slabo diferencirani tumor;
G4 - nediferencirani tumor.

R-razvrstavanje:

RX - ne može se procijeniti prisutnost rezidualnog tumora;
R0 - nema rezidualnog tumora;
R1 - mikroskopski vidljiv rezidualni tumor;
R2 - makroskopski vidljiv rezidualni tumor.

Prepoznajući važnost i pogodnost Međunarodne klasifikacije, potrebno je uočiti niz njezinih nedostataka. Na primjer, simbol N2 nije dovoljno specifičan, jer određuje stanje svih medijastinalnih limfnih čvorova - gornjih i donjih (bifurkacijskih), traheobronhalnih, paratrahealnih, prednjeg medijastinuma itd.

Pritom je važno znati koji i koliko od navedenih limfnih čvorova sadrži metastaze. Kao što je poznato, o tome ovisi prognoza liječenja.

Ovom klasifikacijom nisu obuhvaćene situacije koje se često javljaju u praksi kada postoje dva ili više perifernih čvorova u režnju ili plućima (multinodularni oblik bronhioloalveolarnog karcinoma, limfom), perikardni izljev, zahvaćenost freničnog i povratnog živca itd. nisu klasificirani.

S tim u vezi, 1987. Međunarodno društvo za istraživanje raka (UICC) i 1988. Američki odbor (AJCC) predložili su sljedeće dopune ovoj klasifikaciji (Mountain C.F. et al., 1993.).

I. Više čvorova u jednom plućnom krilu

T2 - ako postoji drugi čvor u jednom režnju na T1;
T3 - ako postoji drugi čvor u jednom režnju na T2;
T4 - više (više od 2) čvorova u jednom režnju; ako na T3 postoji čvor u istom režnju;
M1 - prisutnost čvora u drugom režnju.

Grupiranje raka pluća po stadijima, prema Međunarodnoj klasifikaciji prema TNM sustavu (1986.)

II. Zahvaćenost velikih krvnih žila

T3 - oštećenje plućnih arterija i vena ekstraperikardijalno;
T4 - oštećenje aorte, glavne grane plućne arterije, intraperikardijalnih segmenata plućne arterije i vena, gornje šuplje vene s kompresijskim sindromom jednjaka, dušnika.

III. Zahvaćenost freničnog i povratnog živca

T3 - klijanje primarnog tumora ili metastaza u frenični živac;
T4 - klijanje primarnog tumora ili metastaza u povratni živac.

IV. Perikardijalni izljev

T4 - tumorske stanice u perikardijalnoj tekućini. Odsutnost tumorskih stanica u tekućini dobivenoj iz dvije ili više punkcija i njezina nehemoragična priroda ne uzimaju se u obzir pri određivanju simbola.

V. Tumorski noduli na ili izvan parijetalne pleure

T4 - tumorski čvorovi na parijetalnoj pleuri;
M1 - tumorski čvorovi na stijenci prsnog koša ili dijafragmi, ali izvan parijetalne pleure.

VI. Bronhioloalveolarni karcinom (BAR)

Godine 1997. Međunarodna unija za borbu protiv raka predložila je novu Međunarodnu klasifikaciju raka pluća prema TNM sustavu, peta revizija, koja je objavljena pod uredništvom L.H. Sobin i Ch. Wittekind.

Karakteristike simbola T, N i M nisu pretrpjele značajne promjene, osim:

T4 - odvojeni (drugi) tumorski čvor u istom režnju;
M1 - pojedinačni tumorski čvorovi u različitim režnjevima (ipsilateralni i kontralateralni);
pNO - histološki pregled kirurškog uzorka korijena i medijastinalne limfadenektomije trebao bi uključivati ​​proučavanje 6 ili više limfnih čvorova. Grupiranje po etapama doživjelo je značajne promjene.

Donedavno se za karcinom pluća malih stanica koristila sistematizacija koju je 1973. godine predložila Grupa za proučavanje raka pluća Veteranske uprave:

Lokalizirani proces - oštećenje hemitoraksa, ipsilateralnih srednjih i supraklavikularnih limfnih čvorova, kontralateralnih korijenskih čvorova, specifičnih
eksudativni pleuritis na zahvaćenoj strani;
čest proces je oštećenje oba pluća i metastaze u udaljene organe.

Naknadno je izvršena korekcija ove sistematizacije, što je za praksu bilo malo korisno. G. Abrams i sur. (1988) predložili su da se lezije limfnih čvorova kontralateralnog korijena klasificiraju kao "uobičajeni proces", a R. Stahcl i sur. (1989), K.S. Albain i sur. (1990) - isključiti ipsilateralni pleuritis iz kategorije "lokaliziranog procesa".

Riža. 2.49. Rak pluća stadija IA (a) i IB (b) (shema).

Riža. 2.50. Stadiji raka pluća IIA (a) i IIB (b, c) (shema).

Riža. 2.51. Rak pluća stadij IIIA (a, b) (dijagram).

Riža. 2.52. Rak pluća stadij IIIB (a, 6) (shema).

U međuvremenu, dugotrajna istraživanja provedena na Moskovskom istraživačkom institutu nazvana po. godišnje Herzen, pokazao je da karcinom pluća malih stanica također ima locoregioparozni stadij razvoja, u kojem je opravdano kirurško liječenje s adjuvantnom polikemoterapijom (Trachtenberg A.H. i sur., 1987., 1992.).

Do tog su zaključka došli i drugi domaći i inozemni torakalni kirurzi i onkolozi (Zharkov V. i sur., 1994; Meyer G.A., 1986; Naruke T. i sur., 1988; Karrer K. i sur., 1989; Ginsberg R.G., 1989; Shepherd F.A. i sur., 1991., 1993.; Jackevicus A. i sur., 1995.).

Korištenje Međunarodne klasifikacije prema TNM sustavu za rak pluća malih stanica omogućuje nam da objektivno procijenimo stupanj širenja primarnog tumora i prirodu metastaza u limfne čvorove i organe, što omogućuje dobivanje potpunijeg pregleda. razumijevanje kontingenta liječenih bolesnika i karakteristika tijeka njegovih različitih histoloških tipova.

U literaturi ne postoji općeprihvaćena sistematizacija prema stadijima primarnih malignih neepitelnih tumora pluća. To nam je omogućilo, na temelju proučavanja čimbenika prognoze u velikoj skupini bolesnika, korištenje modificirane Međunarodne klasifikacije raka pluća prema TNM sustavu za sarkome.

Osnova za sistematizaciju po stadijima većine varijanti sarkoma je veličina primarnog tumora, broj tumorskih čvorova, odnos prema susjednim organima i strukturama, distribucija bronha, prisutnost i lokalizacija metastaza u intratorakalnim limfnim čvorovima i/ ili udaljenim organima.

Stadiji sarkoma pluća

Stadij II- solitarni tumorski čvor ili infiltrat veći od 3 cm, ali manji od 6 cm u najvećoj dimenziji, raste ili ne zahvaća visceralnu pleuru u perifernom obliku; tumor utječe na glavni bronh, ali ne bliže od 2 cm od karine u središnjem obliku; metastaze u plućnim, bronhopulmonalnim i ipsilateralnim korijenskim limfnim čvorovima.

IIIA stadij- tumorski čvor ili infiltrat veći od 6 cm u najvećoj dimenziji ili bilo kojoj veličini, raste u medijastinalnu pleuru, stijenku prsnog koša, perikard, dijafragmu u perifernom obliku; tumor zahvaća glavni bronh sa središnjim kliničkim i anatomskim oblikom na udaljenosti manjoj od 2 cm od karine; metastaze u ipsilateralnim medijastinalnim limfnim čvorovima.

IIIB stadij- tumorski čvor ili infiltrat bilo koje veličine, koji raste u tkivo medijastinuma, aorte, zajedničkog debla plućne arterije, gornje šuplje vene, miokarda, jednjaka, dušnika, suprotnog glavnog bronha; metastaze u kontralateralnim medijastinalnim i/ili korijenskim, supraklavikularnim limfnim čvorovima; više čvorova ili infiltrata u plućima; specifični pleuritis.

IV stadij- tumorski čvor ili infiltrat bilo koje veličine, prisutnost ili odsutnost oštećenja intratorakalnih limfnih čvorova, ali s metastazama u udaljenim organima; multinodularni oblik bolesti ili više infiltrata u jednom režnju ili u više režnjeva jednog ili dva pluća.

Budući da je stupanj diferencijacije tumora u sarkomu neovisni prognostički čimbenik, kada se stadij konačno uspostavi, treba dodati kategoriju G, koja određuje daljnju taktiku liječenja nakon operacije.

Na primjer, ako je operacija dovoljna za T2G1NIM0, tada je adjuvantna antitumorska terapija također indicirana za T2G3N1M0. Klinička promatranja pokazala su da je stupanj diferencijacije tumora u sarkomima značajan kada je njegova veličina veća od 3 cm u najvećoj dimenziji.

U tom smislu, smatramo iznimno važnim predložiti praktično značajno grupiranje plućnih sarkoma prema stadijima, uzimajući u obzir postkiruršku (pTNM) histološku gradaciju tumora (G).

Nakon histološke potvrde malignog ne-Hodgkinovog limfoma pluća, potrebno je pregledati bolesnika kako bi se isključile ekstratorakalne manifestacije bolesti.

Nakon toga se provodi stadiranje prema Ann Arbor klasifikaciji po stadijima (Carbone P. i sur., 1971.; L'Hoste R. i sur., 1984.):

Stadij I E - oštećenje samo pluća;
Stadij II 1E - oštećenje pluća i korijenskih limfnih čvorova;
Stadij II 2E - oštećenje pluća i središnjih limfnih čvorova;
Stadij II 2EW - oštećenje pluća sa zahvaćanjem stijenke prsnog koša i dijafragme.

Također je izuzetno važna podjela ne-Hodgkinovih limfoma pluća, prema Međunarodnoj radnoj klasifikaciji i Projektu patološke klasifikacije ne-Hodgkinovih limfoma na limfome koji se sastoje od malih ili velikih stanica, što određuje prognozu i izbor taktike liječenja.

Karcinoidni tumori klasificiraju se prema proširenosti procesa kao

Postoji nekoliko klasifikacija raka pluća.

Centralni rak:
a) endobronhijalni;
b) peribronhalni nodularni;
c) razgranat.

Periferni karcinom:
a) okrugli tumor;
b) karcinom sličan pneumoniji;
c) rak vrha pluća (Penkosta);
d) kavitarni karcinom.

Atipični oblici zbog karakteristika metastaza:
a) medijastinalni;
b) milijarna karcinomatoza i dr.

Centralni rak karakterizira oštećenje glavnog, lobarnog, srednjeg i segmentnog bronha.

Periferni karcinomi razvijaju se u subsegmentalnim bronhima, distalnim dijelovima bronhalnog stabla ili izravno u plućnom parenhimu.

Centralna varijanta je češća od periferne. Najčešće se karcinom javlja u bronhima gornjeg režnja i njihovim ograncima. Rak pluća nastaje iz epitela sluznice bronha i bronhiola, a vrlo rijetko se razvija iz pneumocita.

Centralni rak pluća

Ovisno o prirodi rasta, središnja varijanta podijeljena je u tri anatomska oblika (Sl. 25.1):

1) endobronhijalni rak - tumor raste u lumen bronha, uzrokujući njegovo sužavanje i ometanje ventilacije;

2) peribronhijalni karcinom - rast tumora se javlja prema van od stijenke bronha. Poremećena ventilacija nastaje zbog kompresije stijenke bronha izvana;

3) razgranati rak - tumor se razvija i sa strane bronhijalne sluznice i prema van od njenog zida.

Riža. 25.1 - središnji rak:
a - endobronhijalni; b - peribronhijalni;
c - razgranati:

Periferni karcinom pluća

Periferni karcinom se dijeli na sljedeće kliničke i anatomske oblike (slika 25.2):

1) sferni - najčešći tip perifernog raka. Tumor ima izgled čvora, ovalnog ili okruglog oblika bez kapsule. Struktura neoplazme može biti homogena, ali često se u debljini čvora identificiraju područja propadanja i krvarenja;

2) slična pneumoniji (ili difuzna) - karakteristična za bronhioloalveolarni adenokarcinom. Tumor se razvija iz alveolarnog epitela i makroskopski izgleda kao područje infiltracije plućnog parenhima, često s žarištima raspadanja;

3) rak vrha pluća se širi na I-II rebra, kralješke, živce cervikalnog i brahijalnog pleksusa, simpatičkog trupa i subklavijskih žila;

4) rak šupljine - žarište uništenja, čiji su zidovi tumor.

Riža. 25.2 - periferni karcinom:
a - sferni; b - poput upale pluća: c - šupljina;

Atipični oblici raka pluća

Postoje tri atipična oblika plućnih karcinoma (slika 25.3):

1) karcinom medijastinuma karakteriziraju metastaze u limfne čvorove medijastinuma s razvojem sindroma gornje šuplje vene. Tijekom pregleda ne može se identificirati primarna lezija u plućima;

2) milijarna karcinoma pluća izuzetno je rijetka manifestacija karcinoma pluća s multifokalnim, najčešće bilateralnim lezijama.

3) karcinomatoza

Riža. 25.3 - atipični oblici raka:
a - medijastinalni; b - Pencoast rak; c - karcinomatoza

Histološka klasifikacija (SZO, 1999.)

I. Rak nemalih stanica:

1) karcinom skvamoznih stanica (epidermoidni): papilarni, svijetle stanice, male stanice, bazalne stanice;

2) adenokarcinom: acinarni, papilarni, bronhiolo-aveolarni karcinom, čvrsti sa stvaranjem sluzi, s mješovitim podtipovima;

3) karcinom velikih stanica: neuroendokrini, kombinirani endokrini, bazaloidni, limfoepitelni, svijetle stanice, s rabdoidnim fenotipom;

4) žljezdani planocelularni karcinom;

5) rak s polimorfnim, sarkomatoznim elementima;

6) karcinoid: tipičan, netipičan;

7) karcinom bronhijalnih žlijezda: adenocistične, mukoepidermoidne, druge vrste;

8) neklasificirani karcinom.

II. Rak malih stanica:

1) mala stanica, kombinirana.

Rak pločastih stanica potječe iz metaplastičnog bronhalnog epitela. Ovo je najčešća histološka varijanta bolesti. Njegova posebnost je sklonost spontanom propadanju.

Adenokarcinom obično periferni subpleuralni tumor. Razvija se iz žljezdanih stanica sluznice bronha ili iz ožiljnog tkiva nakon tuberkuloze. Agresivniji je od karcinoma skvamoznih stanica. Intenzivno metastazira u regionalne limfne čvorove, kosti i mozak, stvara implantacijske metastaze, a često je praćen malignim pleuritisom.

Bronhioloalveolarni karcinom nastaje iz pneumocita, uvijek se nalazi u plućnom parenhimu i nije povezan s bronhom. Postoje dva tipa ovog tumora: solitarni (60%) i mulicentrični (40%).

Karcinom velikih stanica smatra se nediferenciranim s visokim potencijalom malignosti. Postoje dvije vrste karcinoma velikih stanica: karcinom divovskih stanica i karcinom svijetlih stanica. Morfološka struktura potonjeg nalikuje karcinomu bubrežnih stanica.

Žljezdani planocelularni karcinom sastoji se od žljezdanih i epidermoidnih elemenata, rijedak je.

karcinoid- neuroendokrini maligni tumor koji se razvija iz stanica Kulchitsky. Javlja se u dobnoj skupini od 40-50 godina s jednakom učestalošću u žena i muškaraca. Značajka ovih neoplazmi je sposobnost izlučivanja biološki aktivnih tvari: serotonina, kalcitonina, gastrina, somatostatina i ACTH.

Tipični karcinoid (tip I) karakteriziran sporim rastom i rijetko metastazira. Glavni tip rasta je endobronhijalni. Najčešća lokalizacija (više od 80%) su lobarni i glavni bronhi.

Atipični karcinoidni tumori (tip II)čine oko 20% ukupnog broja karcinoida. Obično su te neoplazme periferne. Javljaju se agresivnije u usporedbi s tipičnom varijantom tumora. Regionalne metastaze opažene su u polovici slučajeva.

Rak bronhijalnih žlijezda- rijedak tumor. Histološki se razlikuju mukoepidermoidni i adenocistični karcinom.

Mukoepidermoidni karcinom obično se javlja u velikim bronhima, a mnogo rjeđe u traheji. U većini slučajeva tumor raste egzofitično.

Adenoidno cistični karcinom (cilindrom) razvija se uglavnom u traheji (90%), raste duž njezine stijenke, infiltrirajući submukozni sloj na velikom području. Tumor se odlikuje visokim invazivnim potencijalom, ali rijetko metastazira. Metastaze u regionalnim limfnim čvorovima razvijaju se u približno 10% slučajeva.

Rak malih stanica razvija se iz neuroektodermalnih Kulchitskyjevih stanica smještenih u bazalnom sloju bronhijalnog epitela. Ovo je najzloćudniji tip raka pluća, kojeg karakterizira intenzivno metastaziranje i visoka metabolička aktivnost.

ΤΝΜ-klasifikacija

T - primarni tumor

T0 - nema znakova primarnog tumora.

TC tumor se ne otkriva rentgenom ili bronhoskopijom, ali se stanice raka otkrivaju u ispljuvku, razmazima ili ispiranjima iz bronhalnog stabla.

Tis - karcinom in situ (preinvazivni karcinom).

T1 - tumor ne veći od 3 cm u najvećoj dimenziji, okružen plućnim tkivom ili visceralnom pleurom. Rak bez znakova širenja proksimalno na lobarni bronh.

T2 - tumor veći od 3 cm u najvećoj dimenziji. Tumor bilo koje veličine s proširenjem na visceralnu pleuru. Karcinom s prijelazom na glavni bronh, ali njegova proksimalna granica nalazi se 2 cm ili više od karine traheje. Tumor praćen atelektazom ili opstruktivnom pneumonijom s proširenjem na korijen pluća, ali bez zahvaćanja cijelog pluća.

T3 je tumor bilo koje veličine s proširenjem na stijenku prsnog koša, dijafragmu, medijastinalnu pleuru ili perikard. Proksimalna granica tumora definirana je kao manja od 2 cm od trahealne karine, ali bez izravnog prijelaza na nju. Tumor koji uzrokuje atelektazu ili opstruktivnu upalu pluća cijelog pluća.

T4 - tumor bilo koje veličine s širenjem na velike krvne žile, srce, dušnik, njegovu karinu, jednjak i kralježnicu. Maligni pleuralni izljev.

N - regionalni limfni čvorovi

NX - nema podataka o metastatskom oštećenju regionalnih limfnih čvorova.

N0 - nema znakova regionalnih metastaza.

N1 - metastatska lezija bronhopulmonalnih i (ili) korijenskih limfnih čvorova na zahvaćenoj strani, uključujući izravno urastanje tumora u limfne čvorove.

N2 - metastaze u bifurkacijskim limfnim čvorovima ili medijastinalnim limfnim čvorovima na zahvaćenoj strani.

N3 - metastaze u limfnim čvorovima korijena ili medijastinuma na suprotnoj strani, preskalalnim i supraklavikularnim limfnim čvorovima.

M - udaljene metastaze

MO - metastaze u udaljenim organima nisu otkrivene;

M1 - metastaze udaljenih organa ili metastaze
poraz.

Grupiranje po fazama

Okultni (skriveni) karcinom - TXN0M0
Stadij 0 - TisNOMO
Stadij IA - T1N0M0
Stadij IB - T2N0M0
Faza ΙΙΑ - Τ1Ν1Μ0, Τ2Ν1Μ0
Faza ΙΙΒ - Τ3Ν0Μ0
Faza ΙΗΑ - Τ1-3Ν2ΜΟ, Τ3Ν1Μ0
Faza ΙΙΙΒ - Τ4Ν03 MO, Τ1-4Ν3Μ0
Faza IV - Τ1-4Ν03-Μ1