pleuritis. Uzroci, simptomi, znakovi, dijagnoza i liječenje patologije

Što je hemoragični pleuritis

Hemoragični pleuritis je upala pleure s stvaranjem krvnog eksudata u njezinoj šupljini. Hemoragični eksudat opaža se kod raka pluća koji zahvaća pleuru, kod pleuralnog mezotelioma, kod teških tuberkuloznih lezija pleure, a ponekad i kod velikih infarkta pluća u srčanih bolesnika s plućnom kongestijom.

Eksudativni pleuritis bilo koje etiologije s hemoragijskom dijatezom može dobiti hemoragijski karakter (kod skorbuta može se primijetiti hemotoraks).

Hemoragična priroda eksudata utvrđuje se testnom punkcijom. Mora se razlikovati od hemotoraksa, što nije uvijek jednostavno. Pomaže test razrjeđivanja male količine eksudata 5 puta destiliranom vodom. S hemotoraksom se dobiva bistra otopina lakirane krvi, dok s eksudatom otopina ispada mutna zbog prisutnosti velikog broja leukocita u upalnom eksudatu. Također možete izbrojati broj crvenih krvnih stanica u 1 mm3 dobivene krvave tekućine i usporediti ih s brojem crvenih krvnih stanica u krvi iz prsta. Bliskost ovih brojki govori u prilog hemotoraksa, u slučajevima hemoragičnog eksudata sadržaj eritrocita u ekstrahiranoj tekućini znatno je manji.

Liječenje se provodi ovisno o uzroku i prema općim pravilima za liječenje eksudativnog pleuritisa. Obično se nakon otkrivanja hemoragične prirode eksudata propisuju velike doze kalcijevog klorida ili kalcijevog glukonata (6-8 g dnevno) i infuzija šipka (jaka), ekstrakti crnog ribiza, limuna (svi, osim vitamina C). , također sadrže vitamin P, koji smanjuje vaskularnu propusnost). Također možete propisati čistu askorbinsku kiselinu (0,3-0,5 g dnevno) u kombinaciji s rutinom (0,02-0,04 g 3-4 puta dnevno).

pleuritis je upala pleuralnih slojeva, popraćena eksudacijom jedne ili druge vrste u pleuralnu šupljinu. Ponekad se istim pojmom označavaju neupalni procesi u pleuri, praćeni nakupljanjem patološke tekućine u njoj (karcinomatozni pleuritis, hilozni pleuritis), kao i ireverzibilne promjene na pleuri, koje su ishod dovršene upale (adhezivni pleuritis, osificirajući pleuritis itd.). Obično, pleuritis nije samostalna bolest -ali je patološko stanje, komplikacijatrenutni tijek pojedinih procesa u plućima a mnogo rjeđe u stijenci prsnog koša, medijastinumu, dijafragmi i subdijafragmalnom prostoru, ili manifestacija općih (sistemskih) bolesti, uključujući i one koje se javljaju bez jasnog oštećenja tkiva u kontaktu s pleurom. Unatoč sekundarnoj prirodi gotovo svih upalnih i reaktivnih procesa u pleuri, potonji se odlikuju originalnošću kliničkih manifestacija, često određuju karakteristike tijeka i ozbiljnosti osnovne bolesti, au nekim slučajevima zahtijevaju usvajanje posebnih terapijskih mjera. . To opravdava zasebno razmatranje pleuritisa među ostalim bolestima dišnog sustava.

Ne postoje pouzdane statistike o učestalosti pleuritisa i smrtnosti od njih, budući da se u većini slučajeva pleuritisi bilježe pod rubrikama glavnih bolesti koje kompliciraju, a često su maskirani drugim manifestacijama potonjih i uopće se ne prepoznaju. . Pleuralne priraslice, koje su dokaz prethodnog upalnog procesa u pleuri, pronađene su tijekom obdukcije kod 48% osoba umrlih od nesreća, te kod 80,5% umrlih od raznih bolesti.

Što izaziva / Uzroci pleuritisa:

Svi pleuritisi mogu se podijeliti u 2 velike skupine: a) zarazan, tj. povezano s invazijom pleure infektivnim patogenima, i b) neinfektivna ili aseptična, u kojem se upalni proces u pleuri javlja bez izravnog sudjelovanja patogenih mikroorganizama.

Iz infektivni etiološki čimbenici Najvažniji uzročnici su akutna pneumonija i akutna plućna supuracija, koje se često kompliciraju infekcijskim procesom u pleuri (pneumokok, stafilokok, gram-negativni bacili i dr.). Važan uzročnik pleuritisa su i mikrobakterije tuberkuloze, a ako je do sredine ovog stoljeća tuberkuloza bila najčešći uzročnik eksudativnog pleuritisa, posljednjih desetljeća to se bilježi u 20% bolesnika. Poznat je pleuritis gljivične etiologije (s kokcidioidozom, blastomikozom i drugim rijetkim gljivičnim infekcijama).

Aseptični pleuritis mogu biti vrlo različite prirode. Tako aseptična upala u pleuralnoj šupljini može biti posljedica krvarenja u pleuralnu šupljinu uslijed ozljede ili operacije (traumatski pleuritis), kada invazivni pankreasni enzimi prodiru u pleuralnu šupljinu kao posljedica akutnog pankreatitisa (enzimski pleuritis). Pleuritis povezan s diseminacijom duž pleure primarnih ili sekundarnih malignih tumora (karcinomatozni pleuritis zbog metastaza raka ili pleuralni mezoteliom) je vrlo čest. Trenutačno je pleuralna karcinomatoza uzrok do 40 ili čak više posto svih eksudativnih pleuritisa.

Relativno često aseptični pleuritis nastaje kao posljedica infarkta pluća. Aseptični pleuritis poznat je kod sistemskih bolesti vezivnog tkiva (reumatizam, "velike" kolagenoze), kao i kod leukemije, limfogranulomatoze, hemoragijske dijateze (Werlhofova bolest), te kod nekih bolesti bubrega i jetre. Treba, međutim, napomenuti da se ne čini u svim navedenim slučajevima upalna priroda pleuralnih promjena nedvojbenom.

Patogeneza (što se događa?) tijekom pleuritisa:

Putovi prodiranja mikroorganizama u pleuralni prostor. gubitak pri infektivni pleuritis može biti drugačiji. Očigledno je od velike važnosti usmjeriti uinfekcija pleure iz subpleuralno smještenih plućnih žarišta. Tuberkuloza i pleuritis karakterizirani su sijanjem pleuralne šupljine iz hilarnih limfnih čvorova, subpleuralnih žarišta ili kao rezultat rupture šupljina s formiranjem piopneumotoraksa. Retrogradni tok tkivne tekućine iz dubine prema površini pluća, po svoj prilici, može izazvati limfogena infekcija pleuralna šupljina. Mikrobna kontaminacija pleure hematogeno manjeg je značaja i javlja se uglavnom neizravno, stvaranjem žarišta hematogene infekcije u subpleuralnom sloju pluća. Konačno, u kirurškoj praksi glavnu ulogu ima izravna infekcija pleura iz vanjskog okruženja tijekom rana i kirurških intervencija, kao i kao rezultat otvaranja intrapulmonalnih gnojnih žarišta tijekom operacije.

Razvoj infektivnog procesa u pleuralnoj šupljini određen je sljedećim okolnostima: prvo, samom činjenicom njegove infekcije i karakteristikama infekcije; drugo, karakteristike pacijentove lokalne i opće reaktivnosti; treće, lokalni uvjeti stvoreni u pleuralnoj šupljini kada se inficira. U nekim slučajevima, na primjer, s nespecifičnim gnojnim pleuritisom, glavnu ulogu igra ulazak patogena (gnoj) u pleuralnu šupljinu. Kod tuberkuloznog pleuritisa očito je vrlo važna senzibilizacija pod utjecajem prethodnog tijeka specifičnog procesa, zbog čega ulazak neznatne količine mikobakterija dovodi do hiperergijske reakcije s brzim nakupljanjem eksudata, u kojem samo s vrlo teško se mogu otkriti patogeni mikrobi. Takav pleuritis smatra se infektivno-alergijskim.

Veliku ulogu u razvoju pleuritisa, osobito gnojnog, igraju lokalni uvjeti u pleuralnoj šupljini, posebice nakupljanje zraka ili krvi u njoj, što je izvrsno okruženje za razvoj piogene mikroflore.

Patogeneza neinfektivni pleuritis proučavan u manjoj mjeri. Aseptični traumatski pleuritis povezan je s reakcijom pleure na izlivenu krv, koja u malim hemotoraksima obično ne koagulira, postupno se razrjeđuje nakupljenim eksudatom i zatim se rješava, ostavljajući relativno male priraslice. Kod velikog hemotoraksa i teške ozljede stijenke prsnog koša i pluća dolazi do zgrušavanja krvi u pleuralnoj šupljini (koagulirani hemotoraks). Naknadno, ako ne dođe do gnojenja, masivni ugrušak se podvrgava organizaciji vezivnog tkiva, zbog čega se formiraju gusti sidrišti koji ograničavaju funkciju pluća.

Takozvani simpatički ili simpatički pleuritis povezan je s učinkom na pleuru toksičnih proizvoda iz obližnjih infektivnih žarišta, kao i s limfogenom invazijom enzima gušterače tijekom pankreatitisa. Ovom tipu može se pripisati i aseptički nastali tzv. parapieumonični pleuritis. Valja napomenuti da tradicionalna podjela pleuritisa povezanih s upalom pluća na para- i metapneumonične pleuritise nije sasvim točna, jer kod metapneumoničnih pleuritisa obično ne govorimo o neovisnom procesu koji se javlja nakon razrješenja upale pluća, već o sekundarnom. infekcija i gnojenje aseptičnog reaktivnog (parapneumoničnog) izljeva koji se pojavio u jeku pneumonije, a koji nije pravodobno prepoznat.

Izljev kod karcinomatoznog pleuritisa povezan je, s jedne strane, s utjecajem na pleuru proizvoda patološkog metabolizma tumora, as druge strane, s poremećajem cirkulacije limfe kao rezultat blokade njezinih izlaznih putova (regionalni limfni čvorovi, tzv. “grotla” parijetalne pleure) elementi neoplazme.

Patogeneza pleuralne eksudacije u kolagenskim bolestima očito je povezana sa sustavnim vaskularnim oštećenjem i promjenama u općoj reaktivnosti bolesnika.

Mehanizam nastanka i evolucija pleuralnog eksudata izgleda prilično komplicirano. Fiziološki tok tkivne tekućine kroz pleuralnu šupljinu u smjeru od površine pluća prema stijenci prsnog koša uvjetuje činjenicu da se uz očuvani otljev i umjereni izljev tekući dio potonjeg može resorbirati, a na površini pleure ostaje samo gusti sloj eksudata.datum fibrina, što rezultira stvaranjem fibrinozni ili suhi pleuritis. Ako brzina eksudacije počne premašivati ​​kapacitet odljeva, koji može biti blokiran kao posljedica upale, tekući eksudat se nakuplja u pleuralnoj šupljini, komprimira pluća, a pleuritis postaje serozno-fibrinozan ili, ako fibrin ne pada van, serozan. S obrnutim razvojem procesa, kada brzina resorpcije počinje prevladavati nad brzinom eksudacije, tekući dio izljeva se apsorbira, a fibrinozne naslage se organiziraju vezivnim tkivom s formiranjem vezova, čija masivnost određuje naknadno oštećenje respiratornih funkcija i s djelomičnim ili potpunim obliteracijom pleuralnih šupljina.

Na infekcija eksudatom piogena mikroflora potonja stječe serozno-gnojni, i onda gnojni karakter, te se formira empijem pleure. Gnojni eksudat se ni u kojem slučaju ne može resorbirati, a do njegove eliminacije može doći samo probojem prema van (uz gnojno otapanje tkiva stijenke prsnog koša), kroz bronhalno stablo ili kao posljedica terapijskih učinaka (punkcija, drenaža pleuralne šupljine).

Uz fibrinozne, serozno-fibrinozne i gnojne izljeve, postoje i druge vrste eksudata s pleuritisom. Tako se uočava kod karcinomatoze pleure, infarkta pluća, kod pankreatitisa, povremeno kod tuberkuloze i kod nekih drugih stanja. hemoragični eksudat. Kod alergijskih procesa u izljevu mogu prevladavati eozinofili (eozinofilni pleuritis). U slučaju kroničnog dugotrajnog tijeka, kristali kolesterola ponekad se otkrivaju u eksudatu (holesterolski pleuritis).

Tijekom pleuritisa kombinacija eksudativnih i produktivno-regenerativnih procesa uzrokuje fibrinozno sljepljivanje, a potom i srastanje pleuralnih slojeva duž granice tekućeg izljeva, što rezultira tzv. encističnim pleuritisom, koji se često formira u donjim dijelovima pleure. šupljina.

Kao što je gore spomenuto, kod pleuritisa mogu se uočiti vrlo značajna funkcionalna oštećenja. Dakle, kao rezultat trenja upalnih i fibrinozno prekrivenih pleuralnih slojeva kod fibrinoznog pleuritisa, pojavljuju se oštri bolni osjećaji tijekom respiratornih izleta kao rezultat iritacije receptora kojima je parijetalna pleura obilno opskrbljena. To dovodi do ograničenja dubine i odgovarajućeg povećanja brzine disanja. Nakupljanjem tekućeg eksudata, koji razdvaja pleuralne slojeve, obično se smanjuje bol, a do izražaja dolaze promjene povezane sa kompresijom pluća i pomicanjem medijastinuma u suprotnom smjeru. To u početku dovodi do restriktivnih poremećaja ventilacije i umjerene hipoksemije zbog kompresijskog kolapsa dijela plućnog tkiva. Pomak medijastinuma uočen kod velikih izljeva uzrokuje, s jedne strane, progresiju poremećaja ventilacije zbog kompresije suprotnog pluća, as druge dovodi do poremećaja cirkulacije zbog pomaka srca s poremećajem venskog priljeva u to zbog povećanog intratorakalnog tlaka.bol i eventualno kompresija vene cave. Nastala insuficijencija disanja i cirkulacije krvi može dovesti do smrti. U slučaju gnojnog pleuritisa, može imati presudan utjecaj na stanje bolesnika gnojno-resorptivna intoksikacija,što dovodi do brzog trošenja i sve većih promjena u parenhimskim organima, prvenstveno bubrezima (toksični nefritis, amiloidoza).

Simptomi pleuritisa:

Kao što je već spomenuto, po etiologija pleuritisa dijele se na: a) infektivne i b) aseptične. Prvi se razlikuju prema vrsti infektivnog agensa (stafilokokni, tuberkulozni, itd.), A drugi - ovisno o prirodi osnovne bolesti, čija je manifestacija ili komplikacija pleuritis (reumatski, karcinomatozni, traumatski itd.) .). Pleuritis neinfektivne etiologije, čija se povezanost s određenom bolešću ne može utvrditi, ponekad se naziva idiopatskim. Ovisno o prirodi eksudata, razlikuju se: a) fibrinozni; b) serozno-fibrinozni, c) serozni, d) gnojni, e) truležni, f) hemoragijski, g) eozinofilni, h) holesterolski, i) hilozni pleuritis.

Prema značajkama i faza protoka pleuritis može biti: a) akutan; b.) subakutni i c) kronični.

Ovisno o prisutnost ili odsutnost ograničenja pleuralni eksudat razlikuju se: a) difuzni i b) encistirani pleuritis, a potonji se prema lokalizaciji dijele na: a) apikalni (apikalni); b) parijetalni (parakostalni); c) kostodijafragmalni; d) dijafragmalni (bazalni); e) paramedijastinalni; f) interlobar (interlobar).

U kliničkim manifestacijama pleuritisa mogu se razlikovati 3 glavna sindroma: a) sindrom suhog (fibrinoznog) pleuritisa; b) sindrom izljevnog (negnojnog) pleuritisa i c) sindrom gnojnog pleuritisa (empijem pleure). Ovi se sindromi mogu promatrati izolirano ili se međusobno izmjenjivati ​​u dinamici bolesti.

Manifestacije suhi pleuritis mogu nadopuniti znakove glavnog patološkog procesa (pneumonija, apsces pluća) ili doći do izražaja u kliničkoj slici.

Pacijenti se žale na akutnu bol tijekom respiratornih pokreta, koja je lokalizirana uglavnom u području fibrinoznih naslaga i pojačava se dubokim udahom, kao i pri naginjanju u suprotnom smjeru (Shepelmanov simptom). Brine me opća malaksalost i slabost. Opće stanje u nedostatku izraženih promjena na plućima je zadovoljavajuće, a porast temperature je beznačajan. Primjećuje se ubrzano i plitko disanje, a respiratorni izleti ponekad su asimetrično ograničeni na zahvaćenoj strani. Neki pacijenti, pokušavajući imobilizirati prsa, zauzimaju prisilni položaj na bolnoj strani. Pri palpaciji prsnog koša ponekad je moguće otkriti karakterističnu krepitaciju povezanu s disanjem. Uz apikalni pleuritis, karakterističan za tuberkulozu, povremeno se primjećuje bolnost trapeziusnih (Sternbergov simptom) ili prsnih (Pottengerov simptom) mišića.Uglavnom nema perkusionih promjena u odsutnosti izražene infiltracije plućnog tkiva, a jedino potpuno patognomonično auskultatorno. Fenomen je šum pleuralnog trenja, karakteriziran nizom značajki koje ga omogućuju razlikovanje od zvučnih fenomena koji se javljaju unutar pluća. Dakle, ovaj šum se čuje u obje respiratorne faze i karakterizira ga isprekidanost, podsjećajući na škripu snijega ili nove kože. Ponekad se može čuti čak i na daljinu (Shchukarevov simptom).

Dijagnoza pleuritisa:

Prilikom pregleda krvi može se uočiti povećanje ESR i blaga leukocitoza. Rentgenske promjene obično izostaju.

Dijagnostičke poteškoće mogu nastati kod suhog pleuritisa dijafragme , popratna bazalna pneumonija ili patološki procesi u subfreničnom prostoru. U tom slučaju obično nema šuma pleuralnog trenja, a bol često zrači duž freničnog živca u vrat, te duž donjih interkostalnih živaca u prednju trbušnu stijenku, a često postoji i napetost trbušnih mišića na zahvaćenoj strani. Ponekad se primjećuju bolno štucanje i bol pri gutanju. Palpacijom se mogu otkriti bolne točke između nogu sternokleidomastoidnog mišića, u prvim interkostalnim prostorima u blizini sternuma, u području spinoznih nastavaka gornjih vratnih kralježaka i duž linije pričvršćivanja dijafragme na stijenku prsnog koša ( Mussyjevi znakovi). Često se kod bazalnog pleuritisa pogrešno dijagnosticira akutna bolest organa gornje trbušne šupljine i izvode se nepotrebne laparotomije.

Tijek "izoliranog" suhog pleuritisa obično je kratkotrajan (od nekoliko dana do 2-3 tjedna). Dugotrajni rekurentni tijek čini razmišljanje o tuberkuloznoj etiologiji procesa.

Eksudativni (efuzijski) pleuritis konvencionalno se shvaća kao pleuritis s tekućim ne-gnojnim izljevom u pleuralnoj šupljini, što je, strogo govoreći, netočno, jer je upalna eksudacija karakteristična za bilo koji pleuritis, uključujući fibrinozni i gnojni.

U slučajevima kada je eksudativnom pleuritisu prethodio fibrinozni pleuritis, bol slabi, ustupajući mjesto osjećaju težine i punoće prsne šupljine. Opća slabost postupno se povećava, pojavljuje se kratkoća daha. U drugim slučajevima, ti se simptomi javljaju bez prethodnog sindroma boli, postupno, nakon razdoblja lagane slabosti i groznice. Često se primjećuje suhi, očito refleksni kašalj. Uz značajno nakupljanje eksudata, pojavljuje se osjećaj nedostatka zraka u mirovanju. Pacijenti zauzimaju prisilni položaj, uglavnom na bolnoj strani, ograničavajući pomicanje medijastinuma. Javlja se cijanoza i otok vratnih vena. Postoji ograničenje dišnih ekskurzija na zahvaćenoj strani, a ponekad i izbočenje međurebarnih prostora, pa čak i općenito povećanje volumena hemitoraksa vidljivo oko. Koža u donjim dijelovima prsnog koša je otečena, a njen nabor je deblji nego na suprotnoj strani (Wintrichov znak). Puls je obično pojačan. Perkutorne granice srca i medijastinuma pomiču se u suprotnom smjeru. Na zahvaćenoj strani u donjim dijelovima postoji izražena tupost perkusionog tona, koja ima lučnu gornju granicu, maksimalno se uzdižući duž stražnje aksilarne linije (linija Sokolov-Ellis-Damoiso). Treba, međutim, napomenuti da je, suprotno postojećim idejama, gornji rub eksudata još uvijek horizontalno smješten. Nepodudarnost se objašnjava činjenicom da aerkutorna granica ne slijedi granicu tekućine, već duž razine na kojoj je sloj tekućine dovoljno debeo da detektira tupost udarnog tona. Ova debljina je najveća u posterolateralnom dijelu pleuralne šupljine, gdje se nalazi najveća točka tuposti. Ispred i iza njega sloj tekućine postupno postaje tanji, zbog čega se točke na čijoj razini je moguće detektirati skraćivanje perkusijskog tona nalaze sve niže.

Suptilni perkusijski fenomeni koje su opisali stari autori, na primjer, trokutasto područje jasnog plućnog zvuka između stražnjeg segmenta Damoiseauove linije i kralježnice (Garlandov trokut - G. Garland), kao i trokutasto područje tupost na zdravoj strani, uz donju torakalnu regiju kralježnice i dijafragme i, očito, zbog pomaka donjeg dijela medijastinuma (Koranyi-Rauchfuss-Groccov trokut) - sada su izgubili svoj praktični značaj.

Vjeruje se da se slobodni pleuralni eksudat može odrediti perkusijom ako njegov volumen prelazi 300-500 ml, a povećanje razine tuposti za jedno rebro približno odgovara povećanju količine tekućine za 500 ml. S encistiranim pleuritisom, granice izljeva i znoja mogu biti atipične.

Zvukovi disanja iznad tupog područja obično su oslabljeni. U tipičnim slučajevima, s velikim izljevom iznad dijafragme, disanje se uopće ne otkriva, nešto više se čuje prigušeno bronhijalno disanje, a na gornjoj granici eksudata čuju se krepitirajući hropci i šum pleuralnog trenja, uzrokovan dodirom pleuralni slojevi obloženi fibrinom. Međutim, takav slijed nije uvijek uhvaćen.

rendgenski pregled, obično, radi dia G nos je prilično pouzdan, iako se ovom metodom možda neće otkriti izljevi manji od 300-400 ml. Kod slobodnog izljeva obično se detektira sjenčanje s gornjom granicom koja nije posve jasna, nagnuta je prema dolje i prema unutra. Kosi položaj gornje granice sjenčanja objašnjava se istim uzorkom kao i lučni oblik Damoiseauove udarne linije. S malim izljevima, zasjenjenje zauzima samo kostofrenični sinus, a kupola dijafragme, u pravilu, nalazi se visoko, a s vrlo velikim eksudatima, cijelo plućno polje je zasjenjeno, a medijastinalna sjena pomaknuta je na suprotnu stranu. Osmotski pleuritis različite lokalizacije također daje karakteristične radiološke simptome, opisane u priručnicima o rendgenskoj dijagnostici.

S velikim pleuritisom, tijekom razdoblja nakupljanja eksudata, često se opaža smanjenje diureze, dok se tijekom resorpcije diureza povećava. U krvi se povećava ESR, ponekad umjerena leukocitoza s blagom neutrofilijom, monocitozom i eozinopenijom.

Najvažnija dijagnostička metoda je pleuralna punkcija, koju treba provesti u svih bolesnika kod kojih postoji sumnja na izljev. Omogućuje vam da definitivno potvrdite prisutnost tekućeg eksudata i dobijete materijal za istraživanje koji je od velike dijagnostičke važnosti. Kod velikih slobodnih izljeva punkcija se izvodi u sedmom-osmom interkostalnom prostoru po stražnjoj aksilarnoj liniji, a kod encistiranih izljeva mjesto punkcije se označava multiaksijalnim skeniranjem u RTG kabinetu.

Nakon vađenja punktata procjenjuje se njegova ukupna količina, boja, konzistencija itd., a zatim se podvrgava temeljitom laboratorijskom ispitivanju.

Za upalni eksudat karakterističnom se smatra relativna gustoća veća od 1018 i sadržaj proteina veći od 3%, dok relativna gustoća manja od 1015 i sadržaj proteina manji od 2% ukazuju na ekstravazaciju. Nažalost, u značajnom dijelu slučajeva ti pokazatelji padaju u neodređeni raspon (relativna gustoća od 1015 do 1018 i protein od 2 do 3%) - Rivalta test (kap punktata, umočen u slabu otopinu octene kiseline, uz upalnu prirodu izljeva daje “oblak” zamućenja zbog taloženja seromucina). Tumorska geneza izljeva pomaže u utvrđivanju Veltmanovih reakcija.

Na Kod seroznih i serozno-hemoragijskih izljeva kulture na konvencionalne podloge najčešće ne daju rezultate. Rast piogene mikroflore u slučajevima kada eksudat izgleda mutno i daje bijeli talog kada se taloži, obično ukazuje na početak razvoja empijema pleure. Tuberkulozna priroda eksudata može se utvrditi samo inokulacijom na posebne podloge ili inficiranjem zamoraca, ali u ovom slučaju moguće je dobiti pozitivan odgovor tek nakon mjesec dana ili više.

Pruža vrijedne podatke citološki pregled Nacrt. Na početku procesa u sedimentu obično prevladavaju neutrofili, koji se kasnije postupno zamjenjuju mononuklearnim stanicama. Postupno povećanje broja neutrofila i pojava među njima uništenih stanica ukazuje, u pravilu, na gnojenje eksudata, tj. početak razvoja empiema. Prevladavanje eozinofila ukazuje na alergijski pleuritis samo u slučajevima kada je istovremeno prisutna eozinofilija u krvi. Konačno, s pleuritisom tumorskog podrijetla, u sedimentu se mogu otkriti atipične stanice i, u pravilu, veliki broj crvenih krvnih stanica. Transudat karakterizira sediment s malim brojem deskvamiranih mezotelnih stanica.

Za razjašnjavanje prirode pleuritisa od posebne je važnosti torakoskopija, u kojoj se vizualni pregled pleure nadopunjuje biopsijom i morfološkim pregledom promijenjenih područja.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza eksudativnog pleuritisa treba se provoditi u nekoliko ravnina. Diferencijacija eksudata u pleuralnoj šupljini od infiltracija ili atelekrafiniranje plućnog tkiva provodi se na temelju dobro poznatih fizikalnih i radioloških znakova, a u dvojbenim slučajevima Odlučuje probna punkcija. O pitanju je li nakupljanje pleuralne tekućine upalne ili neupalne prirode treba prvenstveno odlučiti klinički na temelju isključivanja mogućih uzroka ekstravazacije (na primjer, zatajenja srca), kao i prisutnosti ili odsutnosti karakteristične boli. pleuritisa na početku bolesti i opće upalne reakcije. Osim toga, gore navedeni laboratorijski kriteriji za proučavanje punktata od velike su dijagnostičke važnosti.

Razlikovanje različitih tipova eksudativnog pleuritisa temelji se na kliničkim i laboratorijskim karakteristikama potonjeg. Parapneumonični pleuritis obično su maskirani simptomima akutne pneumonije i razlikuju se malim izljevom, čije kliničko i radiološko prepoznavanje, osobito kada je infiltrat lokaliziran u donjem režnju pluća, nije lak zadatak. Ciljano traženje eksudata rendgenskim pregledom i testnim punkcijama treba provesti posebno u slučajevima kada su na početku pneumonije zabilježeni jaki bolovi i šum pleuralnog trenja. Gledanje pleuralnog eksudata u akutnoj fazi upale pluća često dovodi do njegove naknadne supuracije i, u pozadini prividnog oporavka, razvija se metapneumonični pleuritis, tj. Pleuralni empijem (vidi dolje).

Za tuberkulozni pleuritis Karakteristike su relativno mlada dob bolesnika, anamneza kontakata s tuberkulozom, intoksikacija i umjerena temperaturna reakcija na početku bolesti, pozitivni tuberkulinski testovi, promjene na plućima i hilarnim limfnim čvorovima karakteristične za tuberkulozu, pozitivni podaci posebne studije. eksudata za mikrobakterije i antitijela na njih, dugi tijek s stvaranjem masivnih sidrišta itd.

Eksudativni pleuritis kod embolijskih infarkta pluća(infarkt pneumonija), u pravilu, počinju s boli. Nakon toga se često pojavljuje eksudat hemoragične prirode, koji je zbog male količine često vidljiv. Treba imati na umu da je ponovljeni hemoragijski pleuritis ponekad jedini znak ponovljenih plućnih infarkta i preteča kasnijih težih komplikacija (masivna plućna embolija, sekundarna plućna hipertenzija).

Eksudativni dativni pleuritis tumorskog porijekla najčešće se javlja kod hematogene diseminacije karcinoma pluća, metastaza tumora druge lokalizacije, pleuralnog mezotelioma i dr., a često se pleuralna eksudacija javlja ranije nego što se primarni tumor prepozna, a kod Kod pleuralnog mezotelioma izljev je glavna manifestacija bolesti. Pleuralnu karcinomatozu karakterizira bolni sindrom koji ne nestaje nakupljanjem izljeva, te masivna eksudacija koja dovodi do poremećaja disanja i cirkulacije. Kod začepljenja hilarnih limfnih čvorova ili torakalnog limfnog voda metastazama izljev može biti serozan ili hilozan, a kod pleuralne karcinomatoze u pravilu je hemoragičan s prisutnošću atipičnih stanica u sedimentu. Nakon ponovljenog pražnjenja pleuralne šupljine, hemoragična boja izljeva ponekad nestaje, a kasnije eksudacija može potpuno prestati kao posljedica obliteracije pleure tumorskim tkivom. Ako je dijagnoza nejasna, preporučuje se temeljit rendgenski pregled nakon evakuacije tekućine, pleuroskopija i pleurobiopsija.

Reumatski pleuritisčešće se opažaju u djetinjstvu i adolescenciji i obično su karakterizirani blagim nakupljanjem eksudata nakon kratkotrajnih simptoma suhog pleuritisa. Eksudat se obično povlači pod utjecajem antireumatskog liječenja. Ako se napad javlja u pozadini zatajenja srca ili je popraćen eksudativnim perikarditisom, pleuralni izljev može biti obilan, ali njegova upalna priroda u ovom slučaju nije uvijek očita.

Iz sistemske kolagene bolesti eksudativni pleuritis je najčešće kompliciran lupus erythematosus. Obično se pleuritis s kolagenozom pojavljuje na pozadini drugih znakova osnovne bolesti, koji omogućuju ispravno prepoznavanje njegove prirode, ali ponekad može biti prva manifestacija bolesti. Karakteristični simptomi su blaga bol u prsima i blagi bilateralni eksudat, bogat fibrinom, u čijem se sedimentu mogu otkriti tzv. Tijek može biti dugotrajan, ponekad se ponavlja, a nakon apsorpcije tekućine stvaraju se prilično masivne priraslice.

Klinika gnojni pleuritis (empijem pleure) razlikuje se u nizu karakterističnih značajki. Simptomi tzv metapneumonijanastaje empijem vrata maternice kao što je već spomenuto, na pozadini slabljenja znakova akutne upale pluća. U isto vrijeme, pacijent razvija ili obnavlja bol u prsima, opće stanje i dobrobit se pogoršavaju, temperatura ponovno raste do visokih brojeva i često poprima hektičan karakter, praćen zimicom i znojenjem. S masivnim izljevom povezani su znakovi respiratornog zatajenja (kratkoća daha, prisilni položaj na bolnoj strani). Bolesnik gubi apetit i brzo se iscrpljuje. Koža postaje blijeda i dobiva zemljanu nijansu. Fizikalnim pregledom otkrivaju se gore opisani znakovi nakupljanja pleuralnog eksudata, rendgenski potvrđeni, a ponekad i bolovi u interkostalnim prostorima.

U krvi se otkriva rastuća hipokromna anemija i leukocitoza s pomakom ulijevo. U mokraći ima proteina, a kod dugotrajnog tijeka empiema i gipsa.

Tijekom pleuralne punkcije dobiva se mutna tekućina ili tipični gnoj, čija inokulacija na hranjivim medijima omogućuje postavljanje etiološke dijagnoze i određivanje osjetljivosti uzročnika na antibakterijska sredstva.

Empijem koji komplicira apsces ili gangrenu pluća, U pravilu se razvija na vrhuncu bolesti, oštro pogoršavajući stanje bolesnika.

Empijem s gangrenoznim apscesom i gangrenom pluća karakterizira smrdljivi sivkasti eksudat koji sadrži nekrotični detritus, a posebno tešku intoksikaciju.

Početak postoperativni empijem, obično povezana s infekcijom pleuralne šupljine tijekom intervencije i/ili dugotrajnog očuvanja rezidualne šupljine ispunjene eksudatom ili krvlju, može biti maskirana rezidualnim manifestacijama kirurške traume. Samo temeljita dnevna procjena dinamike općeg stanja, temperature, bijelih krvnih nalaza, rendgenske slike i rezultata kontrolnih punkcija omogućuje pravovremeno prepoznavanje početne komplikacije. Isto vrijedi i za empijem pleure povezan s ozljedama prsnog koša.

Pražnjenje pleuralne šupljine iz gnoja ponekad može nastati kao posljedica njegove spontane probijajući se kroz gomilunovi zid(empyema necessitatis), ali se to obično postiže rezultatom terapijske punkcije ili drenaže. Ako se nakon evakuacije gnoja tijekom liječenja ne stvore uvjeti za proširenje pluća i obliteraciju pleuralne šupljine, kronični empijem pleure, u kojem je pluća fiksirana sidrištima u djelomično kolabiranom stanju, au rezidualnoj pleuralnoj šupljini dugo traje gnojni proces, koji se pogoršava kada je poremećen odljev gnoja kroz bronhokutane ili bronhopleuralne fistule. S malim veličinama rezidualne šupljine i slobodnim odljevom gnoja kroz fistule, stanje bolesnika može biti zadovoljavajuće, a prisutnost fistule i određeni stupanj restrikcije respiratorne funkcije jedine su manifestacije bolesti. Međutim, s velikom šupljinom i trajnim ili privremenim poremećajem odljeva iz nje, pacijenti postupno postaju onesposobljeni. Vrućica i intoksikacija koje su stalno prisutne ili se javljaju tijekom egzacerbacija dovode do postupne iscrpljenosti. Zahvaćena polovica prsnog koša smanjuje se u volumenu, interkostalni prostori se sužavaju. Javljaju se promjene u parenhimskim organima (toksični nefrozonefritis, renalna amiloidoza). U djelomično ili potpuno kolabiranom pluću napreduju ireverzibilne fibrozne promjene (pleurogena ciroza pluća), a ponekad se stvaraju bronhiektazije.

Liječenje pleuritisa:

Terapija fibrinozni (suhi) pleuritis sastoji se prije svegath u utjecaju na patološki proces koji je njegov uzrok (upala pluća, tuberkuloza). Ako nije moguće identificirati takav proces i dolazi do pleuritisa. kao da je izolirano, s dominacijom boli i umjerenom općom reakcijom, indicirano pridržavanje kreveta ili polu-postelja, kao i primjena protuupalnih i desenzibilizirajućih lijekova (aspirin, butadion, difenhidramin, amidopirin) u uobičajenom doze. Za jaku bol, amidopirin i analgin se mogu primijeniti intramuskularno.

Tako stare metode kao što su obloge za zagrijavanje s čvrstim zavojem donjih dijelova prsnog koša, baize, podmazivanje kože tinkturom joda itd. Također su zadržale svoju važnost.

Dijagnosticirani pacijenti eksudativni pleuritis, u pravilu podliježu hospitalizaciji radi utvrđivanja dijagnoze osnovne bolesti i odgovarajućeg liječenja. Kao i kod suhog pleuritisa, glavnu pozornost treba posvetiti etiotropnoj ili patogenetskoj terapiji procesa kompliciranog pleuritisom (pneumonija, tuberkuloza, kolagenoza, itd.). Ovisno o općem stanju bolesnika, propisan je krevet ili polu-posteljni odmor, kao i prehrana dovoljno bogata vitaminima i bjelančevinama s ograničenim unosom tekućine, soli i ugljikohidrata.

Korišteni lijekovi uključuju difenhidramin, natrijevu salicilnu kiselinu, aspirin, kalcijev klorid u kombinaciji sa steroidnim hormonima (prednizolon, deksametazon, triamsinolon).

Pomoću evakuacije eksudata uboda može slijediti 2 cilja: sprječavanje razvoja empijema i uklanjanje funkcionalnih poremećaja povezanih s kompresijom vitalnih organa. U slučaju eksudativnog pleuritisa povezanog s nespecifičnim infektivnim procesom (na primjer, parapneumatskim), preporučljivo je aspirirati čak i mali izljev uz uvođenje antibakterijskih sredstava u pleuralnu šupljinu kako bi se spriječio empijem. Isto se odnosi i na izljeve povezane s operacijom ili traumom. Nije potrebno uklanjati serozni eksudat malog volumena povezan s tuberkulozom ili neinfektivnim uzrocima, iako se u nedostatku pozitivne dinamike dulje vrijeme ipak preporučuje aspiracija pleuralne tekućine i ubrizgavanje hidrokortizona u pleuralnu šupljinu.

Na masivni pleuralni izljev, dovodi do poremećaja disanja i cirkulacije, javljaju se hitne indikacije za punkciju rasterećenja. U tom slučaju preporuča se ne evakuirati više od 1-1,5 litara tekućine odjednom kako bi se spriječio mogući kolaps. S naknadnim nakupljanjem eksudata, punkcije istovara treba izvoditi što je rjeđe moguće, kombinirajući ih s mjerama usmjerenim na ograničavanje eksudacije (ograničenja pijenja, diuretici, steroidni hormoni), budući da je svaka punkcija povezana s velikim gubitkom proteina.

Nakon povlačenja akutnih pojava tijekom razdoblja resorpcije eksudata, savjetuju se mjere usmjerene na ograničavanje stvaranja priraslica i vraćanje funkcije (vježbe disanja, ručna i vibracijska masaža, ultrazvuk).

Liječenje akutni empijem pleure treba biti rano, ciljano i dovoljno intenzivno da se postigne brzi učinak, smanji broj kroničnih pleuralnih empiema i smrti. Pacijenti moraju biti hospitalizirani u posebnom kirurškom odjelu. DO opće terapijske mjere uključuju režim (obično mirovanje u krevetu) i prehranu bogatu proteinima i vitaminima. Antimikrobna sredstva se primjenjuju parenteralno, odabrana prema osjetljivosti mikroflore izolirane iz gnoja, kao i sredstva koja povećavaju specifičnu i nespecifičnu rezistenciju (poliglobulin, hiperimuna plazma i dr.). Poremećaji metabolizma proteina i vode i soli, kao i anemija, zahtijevaju upornu korekciju intravenskim infuzijama proteinskih pripravaka, otopina elektrolita, glukoze, krvi itd., koje se po mogućnosti daju kroz kavalni kateter.

Lokalno liječenje empiema je od iznimne važnosti. Njegova je svrha evakuirati gnoj, sanirati pleuralnu šupljinu i stvoriti uvjete za brzo širenje pluća. Trenutno se koriste 3 glavne metode sanitacije pleuralne šupljine za empijem: a) metoda hermetičkih punkcija, b) zatvorena drenaža, uz stalnu aktivnu aspiraciju, c) stalna ili frakcijska lavaža (pranje) pleuralne šupljine.

Metoda punkcije koristi se uglavnom kada postoji hermstizam u pleuralnoj šupljini i sastoji se od svakodnevne potpune aspiracije gnoja i temeljitog ponovljenog ispiranja šupljine kroz debelu punkcijsku iglu s antiseptičkim otopinama s dodatkom proteolitičkih enzima (0,02% furatsilina, 0,1% furagin, 1% jodipol s dodatkom tripsina, kimotripepna itd.). Punkcija završava maksimalnim usisavanjem tekućine za pranje i davanjem otopine antibiotika odabrane u skladu s osjetljivošću; bujnost mikroflore. Neki autori smatraju da antibiotike treba primijeniti tek nakon što su stijenke kaviteta očišćene i fibrinske ljuskice nestale iz eksudata i vode za ispiranje.

Punkcije se zaustavljaju nakon potpunog uklanjanja eksudacije i širenja pluća.

Zatvorena drenaža provodi se u slučajevima komunikacije između pleuralne šupljine i bronhijalnog stabla, kao iu nedostatku učinka terapijskih punkcija. Drenaža pomoću troakara uvodi se u lokalnoj anesteziji kroz interkostalni prostor na donjoj granici empijemske šupljine i kroz zatvorenu staklenku s dva grla (po mogućnosti s individualnim manometrom i regulatorom brzine usisavanja) spaja se na sustav za stalnu aspiraciju.

G. I. Lukomsky (1976) preporučuje isključivanje vakuuma nekoliko puta dnevno i ispiranje šupljine antiseptičkim otopinama s dodatkom enzima (frakcijsko ispiranje). U slučaju posebno teškog akutnog empijema, preporuča se stalno ispiranje pleuralne šupljine antisepticima i enzimima pomoću dvije cijevi. Kroz jedan od njih, umetnut u gornji dio pleuralne šupljine, ubrizgava se tekućina za ispiranje 24 sata dnevno, a kroz drugi, deblji, ugrađen u donji dio pleuralne šupljine, provodi se stalna aktivna aspiracija i vakuum. se stvara.

Liječenje kronični empijem pleure možda samo potaknuti, a glavni cilj zahvata je eliminacija rigidnog rezidualnog kaviteta i zatvaranje bronhijalnih fistula. Postoje 2 glavne vrste operacija, usmjerena na postizanje ovog cilja. Princip prvog od njih je ispunjavanje rezidualne šupljine ili mobiliziran kao rezultat resekcije rebara zidom prsnog koša (brojne varijante tzv. torakoplastike), ili mišićnog režnja na hranidbenoj vaskularnoj peteljci (muskuloplastika). Negativna strana torakoplastike je što pluća nakon intervencije ostaju komprimirana, a stijenka prsnog koša trajno deformirana. Princip druge vrste intervencije je oslobađanje površine pluća od gustih ožiljaka koji ga prekrivaju, kao rezultat toga stvaraju se uvjeti za ravnanje plućnog tkiva i uklanjanje zaostale pleuralne šupljine (dekortikacija pluća, pleurektomija). Ako postoje ireverzibilne promjene u plućima kao posljedica prethodnog patološkog procesa, dekortikacija i pleurektomija se kombiniraju s resekcijom zahvaćenog dijela plućnog tkiva, obično s bronhopleuralnim fistulama. Tijekom operacija ove vrste, stijenka prsnog koša se ne deformira, a funkcija pluća se obnavlja, iako ne uvijek u punoj mjeri. Trenutno se koriste torakoplastika, muskuloplastika i dekortikacija prema odgovarajućim indikacijama, a po mogućnosti prednost se daje zahvatima drugog stupnja.

Prognoza

Suhi (fibrinozni) i eksudativni (nepiogeni) pleuritis, s ispravnom taktikom liječenja, gotovo nikada ne određuju prognozu osnovne bolesti čija su komplikacija ili manifestacija.

Gnojni pleuritis oštro pogoršava stanje bolesnika i ima neovisnu prognostičku vrijednost, iako nije uvijek lako utvrditi ulogu same pleuralne supuracije i patološkog procesa koji je bio njezin uzrok u nepovoljnom ishodu. Općenito, prognozu za empijem pleure uvijek treba smatrati ozbiljnom, budući da smrtnost, čak iu specijaliziranim odjelima, doseže 5-22%.

Prevencija pleuritisa:

Prevencija pleuritisa sastoji se prvenstveno od prevencije, kao i pravodobnog i pravilnog liječenja bolesti koje mogu biti komplicirane upalnim procesom u pleuri. Prevencija gnojnog pleuritisa temelji se na ranom prepoznavanju i evakuaciji nakupina krvi, zraka i eksudata iz pleuralne šupljine koji doprinose gnojenju. Prevencija postoperativnog empijema postiže se pažljivom kirurškom asepsom, dobrim brtvljenjem plućnog tkiva, pravilnom obradom bronhalnog batrljka i eventualno bržim ravnanjem plućnog tkiva u postoperativnom razdoblju.

Kojim liječnicima se trebate obratiti ako imate pleuritis:

Pulmolog

Terapeut

Nešto te muči? Želite li saznati detaljnije informacije o pleuritisu, njegovim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, tijeku bolesti i prehrani nakon nje? Ili trebate pregled? Možeš dogovoriti termin kod liječnika- Klinika Eurolaboratorija uvijek na usluzi! Najbolji liječnici će Vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći Vam prepoznati bolest po simptomima, posavjetovati Vas i pružiti potrebnu pomoć te postaviti dijagnozu. možete i vi pozvati liječnika kući. Klinika Eurolaboratorija otvoren za vas 24 sata dnevno.

Kako kontaktirati kliniku:
Telefonski broj naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Tajnica poliklinike će odabrati prikladan dan i vrijeme za posjet liječniku. Naše koordinate i pravci su naznačeni. Pogledajte detaljnije o svim uslugama klinike na njemu.

(+38 044) 206-20-00

Ako ste prethodno vršili bilo kakva istraživanja, Obavezno odnesite njihove rezultate liječniku na konzultacije. Ukoliko studije nisu obavljene, sve što je potrebno obavit ćemo u našoj klinici ili s kolegama u drugim klinikama.

Vas? Potrebno je vrlo pažljivo pristupiti cjelokupnom zdravlju. Ljudi ne obraćaju dovoljno pažnje simptoma bolesti a ne shvaćaju da te bolesti mogu biti opasne po život. Postoje mnoge bolesti koje se u početku ne manifestiraju u našem tijelu, ali na kraju se ispostavi da je, nažalost, prekasno za njihovo liječenje. Svaka bolest ima svoje specifične znakove, karakteristične vanjske manifestacije - tzv simptoma bolesti. Prepoznavanje simptoma prvi je korak u dijagnosticiranju bolesti općenito. Da biste to učinili, samo trebate to učiniti nekoliko puta godišnje. pregledati liječnik, kako bi se ne samo spriječila strašna bolest, već i održao zdrav duh u tijelu i organizmu u cjelini.

Ako želite postaviti pitanje liječniku, upotrijebite odjeljak za online konzultacije, možda ćete tamo pronaći odgovore na svoja pitanja i pročitati savjeti za samonjegu. Ako vas zanimaju recenzije o klinikama i liječnicima, pokušajte pronaći informacije koje su vam potrebne u odjeljku. Registrirajte se i na medicinskom portalu Eurolaboratorija kako biste bili u tijeku s najnovijim vijestima i ažuriranim informacijama na stranici, koje će vam se automatski slati e-poštom.

Druge bolesti iz skupine Bolesti dišnih organa:

Pleuritis je bolest pleure pluća, koja je upalne prirode i kod koje se mijenja količina tekućine u pleuralnoj šupljini.

Ako se tijekom upale pleure smanjuje količina tekućine u pleuralnoj šupljini, tada se takav pleuritis naziva suhim ili fibrinoznim. Ako se s upalom pleure povećava količina tekućine u pleuralnoj šupljini, tada je takav pleuritis eksudativni.

Simptomi pleuritisa.

Simptomi suhog (fibrinoznog) pleuritisa.
Sa suhim pleuritisom, količina tekućine u pleuralnoj šupljini postaje manja, što dovodi do činjenice da kada se pomiču unutarnji i parijetalni pleuralni slojevi, dolazi do trenja, što uzrokuje bol.

Suhi pleuritis ima sljedeće simptome:
• Bol u polovici pluća gdje postoji pleuritis, koji se pojačava pri kašljanju, dubokom udahu, savijanju u stranu i okretanju tijela;
• Visoka temperatura (oko 38 stupnjeva), koja obično raste navečer;
• Mogući su umor i noćno znojenje.
• U pravilu, suhi pleuritis ima brz i iznenadan početak.

Simptomi eksudativnog pleuritisa.
S eksudativnim pleuritisom povećava se količina tekućine u pleuralnoj šupljini. To ne dovodi do takve akutne boli kao kod suhog pleuritisa, ali pacijent doživljava osjećaj težine i nelagode.

Eksudativni pleuritis može imati sljedeće simptome:
• osjećaj težine ili nelagode u zahvaćenoj polovici pluća.
• dispneja;
• plavkasta nijansa nasolabijalnog trokuta;
• blijedo lice;
• ubrzani puls;
• natečene vratne vene;
• povećana tjelesna temperatura;
• glavobolja i slabost;
• u disanju može doći do zaostajanja jedne polovice prsnog koša od druge;
• moguće izbočenje kože u interkostalnim prostorima na mjestima gdje se nakuplja izljev.

Kod eksudativnog pleuritisa, razvoj bolesti je sporiji s postupnim povećanjem simptoma.

Simptomi gnojnog pleuritisa (empiema pluća).
Purulentni pleuritis nastaje kao posljedica infekcije pleuralne šupljine limfogenim ili hematogenim putem.

Gnojni pleuritis ima sljedeće simptome:
• visoka temperatura (do 40 stupnjeva) ili hektička (oslabljujuća) groznica, koju karakterizira promjena tjelesne temperature za 3-4 stupnja, 2-3 puta tijekom dana;
• kašalj je suh ili sa sluzavim ili gnojnim ispljuvkom;
• bol ili osjećaj težine u boku;
• otežano disanje s nemogućnošću dubokog udaha;
• visoka brzina pulsa 120-130 otkucaja u minuti;
• dispneja;
• bljedilo kože.

Simptomi hemoragičnog pleuritisa.
Hemoragični pleuritis ima oskudne simptome, slične eksudativnom pleuritisu, a njegov tijek ovisi o prirodi osnovne bolesti.

Za hemoragični pleuritis:
• funkcionalni poremećaj plućno-pleuralnog sustava je malo izražen;
• količina izljeva u pleuralnoj šupljini je mala;
• u slučaju ozljeda i kirurških intervencija, hemoragični izljev je nestabilan i brzo degenerira;
• s tumorima pluća ili pleure, hemoragični izljev brzo ulazi u pleuralnu šupljinu.

Dijagnoza pleuritisa.

Dijagnoza pleuritisa temelji se na sljedećim podacima:
• sastavljena povijest bolesti (pritužbe pacijenata);
• pregled, slušanje, tapkanje po prsima;
• rendgen prsnog koša;
• Ultrazvuk pluća;
• kompjutorizirana tomografija (CT) prsne šupljine;
• punkcija pleuralne šupljine;
• bakteriološki, citološki pregled pleuralne tekućine;
• opća analiza krvi i urina;
• biokemijski test krvi.

Dijagnoza suhog (fibrinoznog) pleuritisa.
Kod dijagnosticiranja suhog pleuritisa bit će važni podaci auskultacije (slušanje zvuka trenja pleure) i podaci ultrazvuka. Ultrazvučni pregled prsne šupljine otkriva naslage fibrina na parijetalnom i visceralnom sloju pleure. Takvi su slojevi vidljivi u obliku zadebljanja s neravnom valovitom konturom. X-ray pregled prsnog koša sa suhim pleuritisom ne mora uvijek biti dovoljno informativan.

Dijagnoza eksudativnog pleuritisa i hidrotoraksa.
Kod dijagnosticiranja eksudativnog pleuritisa i hidrotoraksa od velike je važnosti rendgenski pregled prsnog koša. Ova dijagnostička metoda omogućuje vam točno otkrivanje prisutnosti izljeva u pleuralnoj šupljini.

Lateroskopija je dijagnostička metoda u kojoj se rendgenski pregled pluća provodi u vodoravnom položaju bolesnika koji leži na bolnoj strani. Lateroskopija se izvodi za male količine izljeva.

Ultrazvučna dijagnostika olakšava otkrivanje slobodne tekućine u pleuralnoj šupljini. Ova studija se provodi dok pacijent stoji, leži, sjedi. Zatvorenu pleuralnu tekućinu u interlobarnim prostorima može biti teško dijagnosticirati tijekom ultrazvučnog pregleda.

Kompjuterizirana tomografija (CT) pluća može se propisati za rašireno oštećenje pleure, apsces pluća. Inkapsulirani pleuritis, koji je slabo vidljiv ultrazvukom, lako se dijagnosticira CT-om.

Dijagnoza gnojnog pleuritisa.
Za gnojni pleuritis provodi se ista dijagnostika kao i za eksudativni pleuritis. Krvne pretrage pokazuju hiperleukocitozu (30-50 x 10\3 μl) s neutrofilijom i pomakom vrpce do 15-20%, povećan ESR (50-60 mm/h), hipokromnu anemiju.
Punkcija se izvodi u terapijske i dijagnostičke svrhe. U terapijske svrhe, patološki izljev se isisava i pleuralna šupljina se ispire lijekovima.
U dijagnostičke svrhe provodi se bakteriološka, ​​citološka i pretraga izljeva uzetog iz pleuralne šupljine.

Prilikom izvođenja punkcije moguće su sljedeće komplikacije: punkcija pluća, dijafragme, slezene, jetre, želuca, zračna embolija cerebralnih žila, intrapleuralno krvarenje.

Liječenje pleuritisa.

Liječenje suhog (fibrinoznog) pleuritisa.
Budući da fibrinozni pleuritis prati bol, propisuju se lijekovi protiv bolova (analgin, ibuprofen, amidopirin, paracetamol). Za jaku bol može se propisati tramadol.
Ako postoji jak kašalj, propisuju se lijekovi koji suzbijaju refleks kašlja (sinekod, dionin, kodein, libeksin). Indicirani su grijaći oblozi, senfni flasteri, polualkoholni i kamforni oblozi, jodna mrežica i čvrsto povijanje prsnog koša.
U liječenju suhog pleuritisa možete koristiti (u dogovoru s liječnikom) ljekovite biljke, na primjer, sljez.
Još u antičko doba Avicena je preporučivao ovu biljku za liječenje pleuritisa.
Bijeli sljez djeluje protuupalno, ekspektorantno i omekšava kašalj. Za pripremu infuzije 2 žlice (bez tobogana) zdrobljenog korijena bijelog sljeza prelijte čašom kipuće vode, ostavite 1 sat i filtrirajte. Uzmite infuziju 1/3-1/2 šalice 3-4 puta dnevno 30 minuta nakon jela.

Ako je uzrok fibrinoznog pleuritisa tuberkuloza, tada se liječenje provodi u antituberkuloznom dispanzeru.

Liječenje eksudativnog pleuritisa.
Eksudativni pleuritis obično se liječi u bolnici. Ako je volumen izljeva u pleuralnu šupljinu velik, radi se drenaža pleuralne šupljine. Lijekovi se propisuju ovisno o temeljnom uzroku eksudativnog pleuritisa. Također, preporučuje se dijeta koja ograničava unos tekućine i soli.
Sljedeće ljekovite biljke bit će korisne u liječenju eksudativnog pleuritisa: preslica (biljka); žilava slama (osušena biljka ili sok svježe biljke); larkspur (trava); boražina (cvjetovi ili biljka).
Kuhajte 4 žlice (bez tobogana) biljke preslice u 200 ml vode na laganoj vatri 5 minuta, maknite s vatre i nakon 30 minuta filtrirajte. Volumen se dovede do izvornog volumena s prokuhanom vodom. Uzmite izvarak 1/3 šalice 2-3 puta dnevno 1 sat nakon jela.

Liječenje gnojnog pleuritisa (empijem pleure).
U liječenju empijema pleure potrebna je ne samo drenaža, već i ispiranje pleuralne šupljine lijekovima. Pacijentu se moraju propisati antibakterijski lijekovi. U nekim slučajevima može se propisati ultraljubičasto zračenje krvi, plazmafereza i hemosorpcija.
U složenom liječenju empiema pleure, bit će korisno koristiti infuziju biljke iz biljke kao što je uporna slama. Ova biljka ima diuretička, antimikrobna, analgetska svojstva.
Za pripremu infuzije uzmite 2 žlice suhe zdrobljene biljke, prelijte 400 ml kipuće vode, ostavite 1 sat, filtrirajte. Infuzija se uzima 1/2 šalice 4 puta dnevno 30-20 minuta prije jela.

Razdoblje rehabilitacije.

Kada prođe akutna faza eksudativnog ili gnojnog pleuritisa, temperatura se snizi i započne resorpcija eksudata, tada se bolesniku propisuje fizikalna terapija (fizikalna terapija) i vježbe disanja. Također se može propisati ultrazvučna terapija, udaraljke, vibracijska masaža prsnog koša i opća masaža.
Cilj svih ovih aktivnosti je aktiviranje cirkulacije krvi i limfe kako bi se: poboljšala i ubrzala resorpcija eksudata; obnova prirodne pokretljivosti pluća; obnova ispravnosti respiratornog mehanizma; sprječavanje stvaranja pleuralnih priraslica.

Moguće komplikacije pleuritisa.

Kao posljedica pleuritisa može se razviti:
• kardiovaskularno, respiratorno zatajenje zbog kompresije srca, aorte i pluća eksudatom;
• adhezije u pleuralnoj šupljini (u ovom slučaju je indicirana hirudoterapija);
• zacjeljivanje pukotina između režnjeva pluća;
• zadebljanje pleure.

Ako se u pleuralnoj šupljini razvije adhezivni proces, pacijentu se preporučuje hirudoterapija. Ovo je najbolja metoda za liječenje priraslica. Hirudoterapija se može obaviti u centrima istočne medicine.

Pleuralni izljev- Ovo je nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini. Ovisno o uzroku izljeva, razlikuju se transudati i eksudati. Otkrivaju se rendgenskim i fizikalnim pregledom prsnog koša.

Uzrok izljeva možete saznati i pregledom pleuralne tekućine dobivene tijekom punkcije pleuralne šupljine. Nema potrebe liječiti asimptomatske transudate. Ali eksudati i transudati s teškim kliničkim simptomima zahtijevaju punkciju pleuralne šupljine, drenažu, pleurektomiju i/ili pleurodezu. Između parijetalne i visceralne pleure raspoređuje se 10-20 ml pleuralne tekućine, slične krvnoj plazmi, ali s nižim sadržajem proteina (manje od 1,5 g/dL). Olakšava kretanje između pluća i stijenke prsnog koša. Tekućina dolazi iz krvnih kapilara parijetalne pleure i ispušta se u pleuralne limfne žile. Pleuralna tekućina se nakuplja kada previše tekućine uđe u pleuralni prostor i presporo se eliminira.

Epidemiologija

Bolest se otkrije u više od 20% pacijenata na intenzivnoj njezi. Razlog prijema na intenzivnu njegu može biti samo masivni pleuralni izljev s jakim nedostatkom zraka, u ostalim slučajevima komplikacija. S njim se otkriva u 40% slučajeva, s upalom pluća - u 40-60% slučajeva, s kongestivnim zatajenjem srca - u 50% slučajeva, s HIV infekcijom - u 7-27% pacijenata. Pleuralni izljev može nastati s povećanom propusnošću pleuralnih slojeva, opstrukcijom putova limfne drenaže, sniženim onkotskim tlakom krvne plazme, povišenim tlakom u plućnim kapilarama i sniženim negativnim intrapleuralnim tlakom. Pleuralna šupljina ne sadrži više od 30 ml tekućine s ukupnom proizvodnjom tekućine od približno 0,3 ml/kg dnevno. Pleuralni izljev je dokaz opasne patologije pluća ili izvanplućne patologije. Normalno, drenažni sustav pleuralnih šupljina nosi se s priljevom tekućine od oko 700 ml.

Što uzrokuje pleuralni izljev?

Transudat se može liječiti bez pažljivog pregleda. A razlozi za eksudat zahtijevaju pojašnjenje. Bilateralni izljevi često imaju slične karakteristike.

S porastom hidrostatskog tlaka i smanjenjem onkotskog tlaka nastaje transudat u sistemskoj ili plućnoj cirkulaciji. Najčešće je ovo stanje uzrokovano zatajenjem srca, rjeđe cirozom jetre s ascitesom i hipoalbuminemijom (kao posljedica nefrotskog sindroma). Eksudat može biti uzrokovan lokalnim procesima koji povećavaju propusnost kapilara, što dovodi do istjecanja proteina, tekućine, stanica i komponenti krvne plazme kroz njihovu stijenku. Najčešće je to posljedica upale pluća, malignih neoplazmi, plućne embolije, virusnih infekcija i tuberkuloze.

Sindrom žutih noktiju je rijetka bolest, uzrok kroničnog eksudativnog pleuralnog izljeva, limfnog edema i distrofičnih promjena na noktima koji postaju žuti u boji, što je posljedica poremećaja drenažne funkcije limfnih žila.

Hilotoraks (hilozni izljev) je mliječnobijel s visokim sadržajem triglicerida, a uzrokovan je tumorom (limfomatoza) ili traumatskom ozljedom torakalnog duktusa.

Limfoidni (pseudohilozni ili kolesterolski) izljev sličan je hiloznom izljevu, ali sadrži visok udio kolesterola i nizak udio triglicerida. Nastaju kao posljedica oslobađanja kolesterola iz liziranih crvenih krvnih stanica i neutrofila u dugotrajnim izljevima, kada je apsorpcija izljeva poremećena zbog zadebljanja pleure.

Prisutnost hemoragične tekućine u pleuralnoj šupljini zbog traume ili koagulopatije ili rupture velikih krvnih žila. Hematokrit pleuralne tekućine je više od 50% iste vrijednosti u perifernoj krvi.

Empijem je gnoj u pleuralnoj šupljini. Može biti komplikacija upale pluća, apscesa, torakotomije ili penetrantne traume. Gnoj se zatim širi u meka tkiva, inficira stijenku prsnog koša i izvana drenira gnojno žarište.

Oklopna pluća su pluća obavijena fibroznom ovojnicom zbog empiema ili tumora. Budući da se pluća ne mogu proširiti, tlak u pleuralnoj šupljini se smanjuje. Istodobno se povećava ekstravazacija tekućine iz parijetalnih pleuralnih kapilara. Karakteristike tekućine su na granici između transudata i eksudata, biokemijski parametri su unutar 15% dijagnostičkih vrijednosti kriterija Light.

Jatrogeni izljevi uzrokovani su pomakom ili migracijom katetera za hranjenje ili središnjeg venskog katetera, što rezultira ulaskom intravenskih tekućina ili hrane u pleuralnu šupljinu.

Idiopatski izljevi (bez očitog uzroka) često se razvijaju zbog tuberkuloze, maligne bolesti ili tihe plućne embolije. U 15% slučajeva, čak ni nakon temeljitog pregleda, ne može se utvrditi etiologija, mnogi od njih su posljedica virusnih infekcija.

Simptomi pleuralnog izljeva

Pleuralni izljevi mogu biti asimptomatski i slučajno se otkriju tijekom rendgenske snimke prsnog koša ili fizičkog pregleda. Mnogi uzrokuju otežano disanje i pleuritsku bol u prsima.

Fizikalnim pregledom utvrđuje se tupost na perkusiju i slabljenje dišnih zvukova na strani izljeva, a vokalnog tremora nema. To može biti uzrokovano zadebljanjem pleure. Disanje je plitko i učestalo. Pleuralno trenje je rijetko, ali to je klasičan znak, u rasponu težine od isprekidanih zvukova koji se podudaraju s disanjem do intenzivnog, snažnog trljanja. Pleuroperikardijalni šum može se mijenjati sa srčanim kontrakcijama i može se zamijeniti s perikardnim šumom trenja. Cuje se uz lijevu granicu sternuma u III i IV interkostalnom prostoru.

Empijem pleure i parapneumonični izljev

Oko 55% slučajeva upale pluća koji zahtijevaju hospitalizaciju popraćeno je izljevom u pleuralnu šupljinu. Težina bolesti varira od nekompliciranog izljeva do. Proces nastanka izljeva ima tri faze.

1. Nekomplicirani parapneumonični izljev

Ovo je sterilni eksudat neutrofilne prirode (broj neutrofila je veći od 10x103 stanica/ml). Ne zahtijeva posebne postupke niti liječenje. Oporavak se javlja s regresijom upale pluća.

2. Komplicirani parapneumonični izljev

Uzrokovano ulaskom infekcije u pleuralnu šupljinu. Bakterije pretvaraju metabolizam glukoze u anaerobni put. To dovodi do smanjenja glukoze i razvoja acidoze pleuralne tekućine. Kao rezultat lize leukocita, povećava se aktivnost LDH u izljevu. Bolesnicima je indicirano antibakterijsko liječenje. Perzistentna upala uzrokuje taloženje fibrina na visceralnim i parijetalnim slojevima pleure, što uzrokuje priraslice i encistaciju izljeva.

3. Empijem pleure

To je pojava gnoja u pleuralnoj šupljini, koju karakterizira veliki broj leukocita (preko 25x103/ml) i bakterija. U većini slučajeva dolazi do stvaranja fibrinskih ugrušaka i membrana na pleuralnim slojevima, encistacije izljeva, au kasnijim fazama dolazi do migracije fibroblasta u fibrinske naslage. U ovoj fazi obavezna je drenaža pleuralne šupljine, često kirurška dekortikacija pleure.

Komplicirani pleuralni izljevi i empijemi često se javljaju u pozadini alkoholizma, KOPB-a, bronhiektazija i reumatoidnog artritisa. Muškarci obolijevaju duplo češće.

Danas je glavni uzrok kompliciranih parapneumoničnih izljeva prodor gram-pozitivnih (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) i gram-negativnih (Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae) aerobnih bakterija u pleuralnu šupljinu. šupljina. Anaerobni mikroorganizmi uzrok su 36-76% empijema, 15% parapneumoničnih izljeva posljedica je anaerobnih infekcija.

Pleuralni izljev zbog plućne embolije

Mali pleuralni izljev nalazi se u 40% bolničkih bolesnika zbog plućne embolije. Od toga je 80% eksudata, 20% transudata; u 80% slučajeva postoji primjesa krvi u pleuralnoj tekućini.

Ako broj crvenih krvnih stanica u pleuralnoj tekućini prelazi 100 000 stanica/mm3, mora se isključiti trauma, malignitet ili infarkt pluća. Ne postoje specifična obilježja izljeva uzrokovanih plućnom embolijom. Stoga se dijagnoza postavlja na temelju kliničkih podataka.

Tuberkulozni pleuritis

U 10-20% bolesnika s tuberkuloznim pleuritisom u razmazima se nalaze bacili otporni na kiseline. Kultura pleuralne tekućine omogućuje otkrivanje mikobakterija u 25-50% slučajeva. Histološki pregled i kultura biopsije pleure povećavaju točnost dijagnoze tuberkuloze do 90%. Kod tuberkuloze se povećava aktivnost adenozin deaminaze u pleuralnoj tekućini. Ali povećanje ovog pokazatelja bilježi se kod reumatoidnog pleuritisa, empijema i malignih bolesti, što dovodi do smanjenja dijagnostičke vrijednosti analize adenozin deaminaze, ali to se ne događa kod osoba zaraženih HIV-om i oboljelih od tuberkuloze.

Pleuralni izljev kod HIV infekcije

Pleuralni izljev se otkriva u 7-27% bolesnika s HIV infekcijom hospitaliziranih s Kaposijevim sarkomom. Tuberkuloza i parapneumonični izljevi glavni su uzroci oštećenja pleure u ovih bolesnika. Prospektivna studija obuhvatila je 58 bolesnika s HIV infekcijom. Svi su imali radiološke znakove pleuralnog izljeva. Uzrok pleuralnog izljeva u trećine bolesnika je Kaposijev sarkom. Parapneumonični izljev nađen je u 28% bolesnika, tuberkuloza u 14%, upala pluća uzrokovana Pneumocystis jiroveci u 10%, a limfom u 7%.

Pseudokilotoraks i hilotoraks

Pravi hiloidni izljev posljedica je rupture prsnog kanala ili njegovih užadi, što dovodi do ulaska limfe u pleuralnu šupljinu. U 50% bolesnika dijagnosticiraju se maligne neoplazme (najčešće limfomi). Trauma pridonosi stvaranju pravog hiloidnog izljeva u 25% slučajeva. U nekim slučajevima uzrok ovog stanja je tuberkuloza, amiloidoza ili sarkoidoza.

Hilotoraks se mora razlikovati od pseudokilotoraksa (holesterolski pleuritis). Nastaje zbog nakupljanja kristala kolesterola u pleuralnom izljevu. U ovom slučaju otkrivaju se zadebljanje i fibroza pleure. Glavni uzroci pseudokilotoraksa su reumatoidni artritis i tuberkuloza. Hilotoraks i pseudokilotoraks se dijagnosticiraju na temelju analize sadržaja lipida u pleuralnoj tekućini.

U nekim slučajevima empijem se očituje mliječnim izljevom, sličnim hilotoraksu. Ovi se uvjeti razlikuju centrifugiranjem. Nakon njega hilozna tekućina zadržava mliječan izgled; kod pleuralnog empijema nastaje prozirni supernatant, a stanična masa se taloži.

Dijagnoza pleuralnog izljeva

Naručuju se pretrage kako bi se otkrila pleuralna tekućina i utvrdio uzrok.

Prvi test kojim se potvrđuje prisutnost pleuralne tekućine je rendgenska snimka prsnog koša. Izvodi se s pacijentom u uspravnom položaju, u bočnoj projekciji. U ovom slučaju, 75 ml tekućine je lokalizirano u stražnjem kostofreničnom kutu. Veliki pleuralni izljevi vidljivi su kao zatamnjenje dijela prsnog koša. Izljevi preko 4 L uzrokuju potpuno zamračenje ili pomicanje medijastinuma.

Inkapsulirani (lokalizirani) izljevi su nakupljanje tekućine unutar interlobarne fisure ili između pleuralnih priraslica. Ako je priroda zamračenja nejasna, potrebno je napraviti bočnu rentgensku snimku prsnog koša, u ležećem položaju, ultrazvuk prsnog koša ili CT. Ove su studije osjetljivije od radiografije s pacijentom u uspravnom položaju; one mogu detektirati manje od 10 ml tekućine. Cistiranu tekućinu može se zamijeniti za lažni tumor. Ova tvorba može mijenjati veličinu i oblik s promjenama u količini izljeva i položaju bolesnika.

Punkcija pleuralne šupljine obavezna je za gotovo sve bolesnike u kojih je volumen pleuralnog izljeva nov, nejasne etiologije i debljine veće od 10 mm na ultrazvuku ili na bočnoj rendgenskoj snimci u ležećem položaju.

Nakon ovog postupka, rendgenske snimke prsnog koša ne smiju se ponavljati osim ako pacijent nema simptome koji upućuju na pneumotoraks ili ulazak zraka u pleuralni prostor.

U slučaju kroničnih pleuralnih izljeva bez kliničkih manifestacija, nije uvijek potrebna punkcija pleuralne šupljine praćena pregledom pleuralnog izljeva.

Ako je slijepa torakocenteza neuspješna, ultrazvuk je koristan za određivanje lokalizacije pleuralne tekućine prije punkcije.

Pleuralna tekućina se ispituje kako bi se dijagnosticirali uzroci pleuralnog izljeva. Početak studije je vizualni pregled, koji omogućuje razlikovanje hiloznog (poput chylea) i hemoragičnog od ostalih izljeva. Moguće je identificirati gnojne izljeve koji ukazuju na empijem pleure i viskoznu tekućinu koja je karakteristična za neke mezoteliome. Potrebno je napraviti istraživanje:

• na ukupni sadržaj laktat dehidrogenaze;
• vjeverica;
• izbrojati ukupan broj stanica i njihov sastav;
• za mikroskopiranje nakon bojanja po Gramu i nanošenja na aerobne i anaerobne hranjive podloge.

Druge studije (citologija, koncentracija glukoze, amilaza, tekućinski markeri tuberkuloze (interferon gama ili adenozin deaminaza), mikroskopija i mikobakterije) koriste se u odgovarajućim kliničkim situacijama.

Razlikovanje transudata od eksudata omogućuje proučavanje kemijskog sastava tekućine. Ali nijedan od kriterija nije univerzalan.

Svjetlosni kriteriji

Da bi se odredile koncentracije LDH, potrebno je prikupiti krv i ukupne proteine ​​u serumu za usporedbu s pleuralnom tekućinom što je moguće bliže vremenu torakocenteze. Lightovi kriteriji točno identificiraju gotovo sve eksudate, ali griješe u 20% slučajeva kada identificiraju transudate kao eksudate. Ako se sumnja na prisutnost transudata, a nijedan biokemijski parametar ne prelazi granične vrijednosti Light kriterija za više od 15%, ispituje se koliko se razlikuju koncentracije ukupnih proteina u pleuralnoj tekućini i krvnom serumu. Ako je razlika veća od 3,1 g/dL, određuje se transudat.

Ako to ne razjasni dijagnozu, izvodi se spiralni CT pregled kako bi se identificirali emboli u plućnoj arteriji, medijastinalne lezije ili plućni infiltrati. Plućna embolija znači potrebu za dugotrajnom antikoagulantnom terapijom. Parenhimski infiltrat zahtijeva bronhoskopiju, medijastinalne tvorevine koje zauzimaju prostor indikacija su za medijastinoskopiju ili transtorakalnu aspiracijsku biopsiju. Ali za spiralni CT morate zadržati dah dulje od 24 sekunde, a nije svaki pacijent sposoban za to. Ako spiralni CT nije informativan, najbolji način za daljnje ispitivanje je promatranje, osim ako bolesnik u anamnezi nema maligne neoplazme, gubitak tjelesne težine i redovitu temperaturu, karakterističnu za maligni proces ili tuberkulozu. U tom slučaju može se napraviti torakoskopija. Ako to nije moguće, radi se punkcijska biopsija pleure. U nekim slučajevima neinformativne torakoskopije indicirana je torakotomija. Dodatno se radi tuberkulinski test s kontrolom.

Kako se liječi pleuralni izljev?

Da biste to učinili, provodi se liječenje osnovne bolesti. Sam izljev ne zahtijeva terapiju ako nema simptoma, jer mnogi nestaju sami od sebe, osobito ako nastaju zbog nekompliciranih kirurških zahvata ili plućne embolije. Pleuritična bol se liječi oralnim analgeticima, ali ponekad je potrebna kratka kura oralnih opioida.

Za mnoge simptomatske izljeve, torakocenteza za evakuaciju tekućine dovoljan je tretman i može se izvesti ako se tekućina ponovno nakuplja. Neprihvatljivo je istovremeno ukloniti više od 1,5 litara pleuralne tekućine, jer to može dovesti do plućnog edema zbog brzog širenja alveola, komprimiranih tekućinom.

Kronični, rekurentni izljevi koji su popraćeni kliničkim simptomima mogu se liječiti postavljanjem trajne prsne cijevi ili periodičnim pleuralnim punkcijama. Izljevi uzrokovani malignom bolešću i upalom pluća mogu zahtijevati dodatno posebno liječenje.

Liječenje lijekovima

Najčešće transudati ne zahtijevaju mehaničko uklanjanje tekućine iz pleuralne šupljine, osim masivnih pleuralnih izljeva koji uzrokuju jaku otežano disanje. Glavna metoda terapije transudata je liječenje osnovne bolesti. Primjena otopine albumina i diuretika učinkovita je u liječenju bolesnika s transudatima na pozadini hipoproteinemije.

Korekcija teške hipoproteinemije provodi se postupno kako bi se spriječilo brzo povećanje volumena intravaskularne tekućine. Poželjnije je davati dugotrajne infuzije furosemida (dok se ispravlja gubitak magnezija i kalija) umjesto da se daje kao bolus. U slučaju teških hipoproteinemijskih stanja indicirana je primjena spironolaktona.

Mogućnosti liječenja parapneumoničnog pleuralnog izljeva ovise o stadiju i riziku nepovoljnog ishoda.

Godine 2000., na sastanku Američkog koledža liječnika prsnog koša, predložena je ABC klasifikacija parapneumoničnih pleuralnih izljeva, razvijena uzimajući u obzir anatomske karakteristike pleuralnog izljeva (A), bakteriologiju pleuralne tekućine (B) i podaci biokemijske analize pleuralne tekućine (C). U skupini parapneumoničnih izljeva, na temelju ove klasifikacije, razlikuju se četiri prognostičke kategorije koje određuju indikacije za ugradnju drenažne cijevi (indicirana je za bolesnike III. i IV. kategorije rizika).

Kod nekompliciranog parapneumoničnog pleuralnog izljeva bolesnika se prati i propisuje antimikrobna terapija. Za liječenje bolesnika s izvanbolničkom pneumonijom preporučuje se primjena penicilina zaštićenih inhibitorima ili cefalosporina druge ili treće generacije.

Ako se sumnja na kontaminaciju anaerobnom florom, propisuje se kombinirana terapija s klindamicinom ili metronidazolom, karbapenemima ili penicilinima zaštićenim inhibitorima. Antibiotici koji dobro prodiru u pleuralnu šupljinu uključuju:

• metronidazol,
• penicilini,
• vankomicin.

Aminoglikozidi gotovo ne prodiru u pleuralnu šupljinu. Do danas nema dokaza o učinkovitosti izravne instilacije antibakterijskih lijekova u pleuralnu šupljinu.

U slučaju kompliciranog pleuralnog izljeva izvodi se torakocenteza (kao ponovljene punkcije) ili se postavlja drenažna cijev. Metoda izbora kod empijema je drenaža pleuralne šupljine. Drenažna cijev se najčešće postavlja pod vodstvom CT-a, fluoroskopije ili ultrazvuka. Za nekoliko encistiranih kaviteta koristi se više od jedne drenažne cijevi. Bolje je koristiti cijevi većeg promjera (24-36 R), osobito ako postoji viskozni eksudat u pleuralnoj šupljini. U većini slučajeva tijekom manipulacije uspostavlja se podtlak (10-20 cm vodenog stupca). Ako je cijev pravilno postavljena, tekućina se brzo evakuira i pluća se šire. Kada se pleuralni iscjedak smanji na 50 ml dnevno, drenažna cijev se uklanja.

Ako u pleuralnoj šupljini postoji adhezivni proces ili encistirane šupljine, odgovarajuća drenaža pleuralne šupljine postiže se uvođenjem fibrinolitika u nju, koji otapaju fibrinske membrane i ugruške. U većini slučajeva koristi se streptokinaza (250 000 jedinica) ili urokinaza (100 000 jedinica). Lijekovi se ubrizgavaju u 100 ml fiziološke otopine, zatim se drenažna cijev zatvori 2-4 sata, nakon čega se uklanja pleuralna tekućina. Unutar 3-14 dana, ovisno o kliničkom odgovoru, ponavljaju se fibrinolitičke instilacije. Intrapleuralna primjena fibrinolitika ne uzrokuje sustavnu fibrinolizu. U liječenju encistiranih pleuralnih izljeva, učinkovitost primjene fibrolitičkih lijekova je od 70 do 90%.

Kontraindikacije za primjenu fibrinolitičkih lijekova

1. Apsolutne kontraindikacije.
2. Relativne kontraindikacije.
3. Bronhopleuralna fistula.
4. Prethodne alergijske reakcije.
5. Operacija ili ozljeda (u prethodna dva dana).
6. Značajni kirurški zahvati obavljeni u zadnja dva tjedna.
7. Poremećaji sustava koagulacije krvi.
8. u anamnezi.
9. Operacija ili ozljeda glave (u prethodna dva tjedna).
10. Prethodna tromboliza streptokinazom (kontraindicirana je samo streptokinaza)
11. Prethodne streptokokne infekcije (kontraindicirana je samo streptokinaza)

Alternativa fibrinolitičkoj metodi liječenja encistiranih pleuralnih izljeva je torakoskopija. Učinkovitost postupka u dreniranju empiema je do 90%. Ako nema učinka fibrinolitičke terapije, drenaže pleuralne šupljine i torakoskopije, indicirana je kirurška drenaža - otvorena torakotomija i dekortikacija pluća.

Kirurgija

Kirurške metode su vrlo učinkovite - do 95%, ali njihova provedba nosi određeni operativni rizik.

Parapneumonični izljev

Ako postoje nepovoljni prognostički čimbenici - razina laktat dehidrogenaze > 1000 IU/l; koncentracija glukoze< 60 мг/дл; рН < 7,20; эмпиема плевры; выявленные микроорганизмы при микроскопии после окраски по Граму или при посеве на питательную среду - необходимо полностью удалить жидкость, дренируя плевральную полость или проводя пункцию. Если полное дренирование невозможно, внутриплеврально введят фибринолитические средства (урокиназа 100 000 ЕД на 100 мл физраствора).

Ako nakon takvog tretmana nema učinka, radi se torakoskopija čija je svrha uništavanje priraslica i dreniranje lezije. Ako nema učinka, radi se torakotomija i dekortikacija pluća (uklanjanje ugrušaka, priraslica i fibrozne kapsule koja okružuje pluća).

Pleuralni izljev kod malignih tumora

Ako se nakon torakocenteze otežano disanje uzrokovano malignim pleuralnim izljevom smanji, ali se tekućina i dalje nakuplja, postavlja se trajni dren u pleurodezu ili pleuralnu šupljinu. Izljevi rezistentni na torakocentezu i asimptomatski izljevi ne zahtijevaju dodatno liječenje.

Poželjna metoda liječenja za ambulantne bolesnike je postavljanje trajne drenaže, budući da se ovaj postupak može izvesti ambulantno. Nakon toga se pleuralna tekućina evakuira u vakuumske boce. U nedostatku pleurodeznog učinka ili kada se u bolesnika s izljevom uzrokovanim zloćudnim novotvorinama razvije oklopna pluća, koristi se pleuroperitonealni shunt (ranžiranje pleuralne tekućine u trbušnu šupljinu).

Za pleurodezu, sklerozirajuće sredstvo se uvodi u pleuralnu šupljinu da obliterira pleuralnu šupljinu i potakne fuziju parijetalnog i visceralnog pleuralnog sloja. Najučinkovitiji i najčešće korišteni sklerozirajući agensi su talk, bleomicin i doksiciklin, koji se daju tijekom torakoskopije ili kroz prsnu cijev. Pleurodeza je kontraindicirana ako je medijastinum pomaknut prema izljevu ili ako nema ekspanzije pluća nakon ugradnje pleuralne drenaže.

Razlozi razvoja, patogeneza. Uobičajeno je govoriti o hemoragičnom pleuritisu kada eksudat postane krvav u boji, a nakon laboratorijskog pregleda u njemu se otkriju crvene krvne stanice.

U pravilu se rijetko javlja kod djece. Čimbenici koji utječu na razvoj hemoragičnog pleuritisa su različiti. Može biti komplikacija gripe, leukemije, hemoragijske dijateze, malignih procesa u plućima i pleuri, tuberkuloze, kolagenoze, tijekom operacija i trauma, a vrlo rijetko kod nedostatka vitamina C. Glavna poveznica u nastanku hemoragičnog pleuritisa je pareza malih krvnih žila dubokog kolagenskog sloja visceralne i malog dijela parijetalne pleure. Zbog povećane propusnosti krvnih žila i njihove krhkosti, u pleuralnoj šupljini se nakuplja serozni eksudat sa značajnim brojem crvenih krvnih stanica.

Klinika, dijagnoza, diferencijalna dijagnoza

Hemoragični pleuritis karakterizira oskudnost simptoma, funkcionalni poremećaj plućno-pleuralnog sustava nije izražen, postoji mala količina izljeva. Među kliničkim simptomima dominantan položaj zauzimaju simptomi osnovne bolesti. Ako hemoragični pleuritis prati rak pluća i pleure, tada se opaža brz, nekontroliran protok hemoragičnog izljeva u pleuralnu šupljinu. Ako je nakupljanje izljeva izazvano ozljedom ili kirurškim zahvatom, tada je takav izljev u pravilu nestabilan i podvrgava se degeneraciji u kratkom vremenskom razdoblju. Bolesti kao što su sistemski lupus erythematosus, reumatizam i druge bolesti vezivnog tkiva također mogu uzrokovati razvoj hemoragičnog pleuritisa. U nekim slučajevima, hemoragični pleuritis uzrokuje komplikacije hemofilije i Werlhofove bolesti. Ako s hemotoraksom postoji tekuća krv u pleuralnoj šupljini, tada s hemoragičnim pleuritisom eksudat ima mutnu nijansu zbog značajne količine leukocita i proteina (više od 3%). To se opaža čak i kod 5-strukog razrjeđivanja eksudata destiliranom vodom. Citološki pregled neoplazmi u pleuri i plućima izljevne tekućine karakterizira prisutnost mezotelnih stanica sa znakovima kancerogene degeneracije. Za postavljanje točne dijagnoze propisana je tomografija, radiografija, uzimanje uzoraka tkiva za analizu stanica (biopsija) i druge dijagnostičke metode specifične za osnovnu bolest. Hemoragični pleuritis, u pravilu, je sekundaran, stoga je u diferencijalnoj dijagnozi potrebno uzeti u obzir kliničke manifestacije primarne bolesti.

Liječenje

Terapija je usmjerena na uklanjanje simptoma osnovne bolesti. Ako piogena mikroflora uđe u pleuralnu šupljinu, tada se u pravilu razvija gnojni pleuritis.