Anatómia ľudského stredného ucha. Podlahy bubienkovej dutiny
Stredné ucho je systém komunikujúcich vzduchových dutín:
bubienková dutina;
sluchová trubica (tuba auditiva);
vchod do jaskyne (aditus ad antrum);
jaskyne (antrum) a pridružené bunky mastoidného výbežku (cellulae mastoidea).
Centrálnu polohu, ako v topografickej polohe, tak vo význame v klinickom obraze, zaujíma bubienková dutina. Uzavretý vzduchový systém stredného ucha je ventilovaný cez sluchovú trubicu, ktorá spája bubienkovú dutinu s dutinou nosohltanovou.
Tympanická dutina (cavum tympani) predstavuje priestor uzavretý medzi bubienkom a labyrintom. Tvar bubienkovej dutiny pripomína nepravidelný štvorstenný hranol, s najväčším horným-dolným rozmerom (výška) a najmenším medzi vonkajšou a vnútornou stenou (hĺbka). V bubienkovej dutine je šesť stien:
vonkajšie a vnútorné;
vrchol a úplný spodok;
pred a zad.
Vonkajšia (bočná) stena Predstavuje ho tympanická membrána, ktorá oddeľuje bubienkovú dutinu od vonkajšieho zvukovodu, a kostné úseky, ktoré ju ohraničujú nad a pod. Nad tympanickou membránou sa na tvorbe laterálnej steny podieľa doštička hornej steny vonkajšieho zvukovodu šírky 3 až 6 mm, na ktorej spodnom okraji (incisura Rivini) je pripevnená blana bubienka. Pod úrovňou úponu bubienka je tiež malý kostený prah.
V súlade so štrukturálnymi vlastnosťami bočnej steny je tympanická dutina konvenčne rozdelená na tri časti: hornú, strednú a dolnú.
Horná časť- supratympanický priestor, atika, alebo epitympanum (epitympanum) - nachádza sa nad horným okrajom natiahnutej časti bubienka. Jeho bočnou stenou je kostená platnička hornej steny vonkajšieho zvukovodu a pars flaccida bubienka. V supratympanickom priestore existuje artikulácia medzi malleus a incus, ktorá ho rozdeľuje na vonkajšiu a vnútornú časť. V spodnej časti vonkajšej atiky, medzi pars flaccida bubienka a krčkom malleus, sa nachádza horná slizničná kapsa, čiže Pruský priestor. Tento úzky priestor, ako aj predné a zadné vrecká bubienka (Treltschove vaky) umiestnené smerom nadol a von z pruského priestoru, vyžadujú počas operácie chronickej epitympanitídy povinnú revíziu, aby sa predišlo recidíve.
Stredná časť bubienková dutina - mezotympanum - najväčšia veľkosť, zodpovedá pars tensa výbežku bubienka.
Spodná časť(hypotympanum) - priehlbina pod úrovňou pripojenia ušného bubienka.
Mediálna (vnútorná, labyrintová, promontoriálna) stena Bubenná dutina oddeľuje stredné a vnútorné ucho. V centrálnej časti tejto steny je výbežok - promontorium alebo promontorium, ktoré tvorí bočná stena hlavnej kučery slimáka. Na povrchu promontória sa nachádza tympanický plexus (plexus tympanicus). Na tvorbe tympanického plexu sa podieľa bubienkový (alebo Jacobsonov) nerv (n. tympanicus - vetva n. glossopharingeus), nn. trigeminus, facialis, ako aj sympatické vlákna z plexus caroticus internus.
Vzadu a nad ostrohom je výklenok pre okno predsiene (fenestra vestibuli), oválny, predĺžený v predozadnom smere s rozmermi 3 x 1,5 mm. Okno predsiene je kryté spodinou stožiarov (basis stapedis), pripevnených k okrajom okna pomocou prstencového väziva (lig. annulare stapedis). V oblasti zadno-dolného okraja ostrohy je výklenok pre okno slimáka (fenestra cochleae), prekrytý sekundárnou bubienkovou membránou (membrana tympani secundaria). Okenný výklenok slimáka smeruje k zadnej stene bubienkovej dutiny a je čiastočne prekrytý projekciou zadného spodného svahu promontória.
Priamo nad oknom vestibulu v kostnom vajcovode prechádza horizontálne koleno lícneho nervu a nad a vzadu je výstupok ampulky horizontálneho polkruhového kanála.
Veľký praktický význam má topografia tvárového nervu (n. facialis, VII kraniálny nerv). Po spojení s n. statoacusticus a n. intermedins do vnútorného zvukovodu, po jeho dne prechádza lícny nerv, v labyrinte sa nachádza medzi vestibulom a slimákom. V labyrintnom úseku odstupuje zo sekrečnej časti lícneho nervu veľký kamenný nerv (n. petrosus major), ktorý inervuje slznú žľazu, ako aj sliznice nosovej dutiny. Pred vstupom do bubienkovej dutiny sa nad horným okrajom okna predsiene nachádza genikulárne ganglion (ganglion geniculi), v ktorom sú prerušené chuťové senzorické vlákna intermediálneho nervu. Prechod labyrintovej časti do tympanickej časti je označený ako prvý rod tvárového nervu. Lícny nerv po dosiahnutí výbežku horizontálneho polkruhového kanála na vnútornej stene, na úrovni pyramídovej eminencie (eminentia pyramidalis) mení svoj smer na vertikálny (druhé koleno), prechádza stylomastoidným kanálom a cez foramen. rovnaké meno (pre. stylomastoideum) vyúsťuje do spodnej časti lebky. V bezprostrednej blízkosti pyramídovej eminencie vydáva lícny nerv vetvu m. stapedius (m. stapedius) a tu odstupuje od kmeňa lícneho nervu bubienková struna (chorda tympani). Prechádza medzi malleus a incus cez celú bubienkovú dutinu zhora nad tympanickou membránou a vystupuje cez fissura petrotympanica (s. Glaseri), čím dáva chuťové vlákna do predných 2/3 jazyka na jeho strane, sekrečné vlákna do slinná žľaza a vlákna do nervových choroidných plexusov. Stena kanálika tvárového nervu v bubienkovej dutine je veľmi tenká a často má dehiscenciu, čo podmieňuje možnosť šírenia zápalu zo stredného ucha do nervu a rozvoj parézy až paralýzy tvárového nervu. Otochirurg by mal brať do úvahy rôzne možnosti umiestnenia tvárového nervu v jeho bubienkovej a mastoidálnej časti, aby nedošlo k poraneniu nervu počas operácie.
Vpredu a nad oknom predsiene sa nachádza slimákovitý výbežok - proc. cochleariformis, cez ktorý sa ohýba šľacha m. tensor tympani.
Za a nad mysom je predsieňový okenný výklenok (fenestra vestibuli), v tvare oválu, predĺžený v predozadnom smere, s rozmermi 3 x 1,5 mm. Okno predsiene je zatvorené základňa strmeňa (bass stapedis), pripevnené k okrajom okna
Ryža. 5.7. Stredná stena bubienkovej dutiny a sluchová trubica: 1 - promontorium; 2 - strmeň vo výklenku okna predsiene; 3 - kochleárne okno; 4 - prvé koleno tvárového nervu; 5 - ampulka laterálneho (horizontálneho) polkruhového kanála; 6 - bubon struna; 7 - nerv stapedius; 8 - jugulárna žila; 9 - vnútorná krčná tepna; 10 - sluchová trubica
používaním prstencový väz (lig. annulare stapedis). V oblasti zadno-dolného okraja ostrohu je výklenok slimákovho okna (fenestra Cochleae), zdĺhavé sekundárny bubienok (membrana tympani secundaria). Okenný výklenok slimáka smeruje k zadnej stene bubienkovej dutiny a je čiastočne prekrytý projekciou zadného spodného svahu promontória.
Priamo nad oknom vestibulu v kostnom vajcovode prechádza horizontálne koleno lícneho nervu a nad a vzadu je výstupok ampulky horizontálneho polkruhového kanála.
Topografia tvárový nerv (n. facialis, VII hlavový nerv) má dôležitý praktický význam. Spájame sa s n. statoacousticus A n. intermedius do vnútorného zvukovodu, po jeho dne prechádza lícny nerv, v labyrinte sa nachádza medzi vestibulom a slimákom. V labyrintovej časti odchádza zo sekrečnej časti lícneho nervu väčší kamenný nerv (n. petrosus major), inervujúce slznú žľazu, ako aj sliznice nosovej dutiny. Pred výstupom do bubienkovej dutiny sa nad horným okrajom okna predsiene nachádza geniculate ganglion (ganglion geniculi), pri ktorom sú prerušené chuťové senzorické vlákna intermediárneho nervu. Prechod labyrintovej časti do tympanickej časti je označený ako prvý rod tvárového nervu. Lícny nerv, dosahujúci výstupok horizontálneho polkruhového kanála na vnútornej stene, na úrovni pyramídová eminencia (eminentia pyramidalis) zmení svoj smer na vertikálny (druhé koleno) prechádza cez stylomastoidálny kanál a cez foramen s rovnakým názvom (pre. stylomastoideum) siaha až k základni lebky. V bezprostrednej blízkosti pyramídovej eminencie vydáva tvárový nerv vetvu k stapedius sval (m. stapedius), tu odchádza z kmeňa tvárového nervu bubnová struna (chorda tympani). Prechádza medzi malleus a incus cez celú bubienkovú dutinu zhora ušného bubienka a vystupuje cez fissura petrotympanica (s. Glaseri), dávajúce chuťové vlákna do predných 2/3 jazyka na jeho strane, sekrečné vlákna do slinnej žľazy a vlákna do nervových cievnych pletení. Stena kanálika tvárového nervu v bubienkovej dutine je veľmi tenká a často má dehiscenciu, čo podmieňuje možnosť šírenia zápalu zo stredného ucha do nervu a rozvoj parézy až paralýzy tvárového nervu. Rôzne miesta lícneho nervu v bubienku a mastoideu
Strana 2 zo 17
STRUČNÁ KLINICKÁ ANATÓMIA STREDNÉHO ucha
Stredné ucho (auris media) pozostáva z bubienkovej dutiny, mastoidálneho výbežku a sluchovej trubice. Objem bubienkovej dutiny je asi 1 cm3. Cez aditus ad antrum komunikuje s mastoidnou jaskyňou (antrum mastoideum) a cez ňu s mastoidnými bunkami (cellulae mastoideae), umiestnenými v hrúbke mastoidálneho výbežku. Bubnová dutina je spojená s nosovou časťou hltanu pomocou sluchovej trubice.
Bubenná dutina (cavum tympani) sa nachádza v hrúbke pyramídy spánkovej kosti a má 6 stien. Horná - tegmentálna stena (paries tegmentalis) je tvorená tenkou kostenou platničkou a oddeľuje bubienkovú dutinu od lebečnej dutiny. Jeho hrúbka je 1-6 mm malé bunky sú umiestnené v jeho zadných častiach.
Na hornej stene bubienkovej dutiny sú dehiscencie a fissura petrosquamosa, ktorými prechádzajú vetvy strednej meningeálnej tepny do stredného ucha a ktoré spájajú sliznicu bubienkovej dutiny s tvrdou plenou mater. Pri zápalových procesoch v bubienkovej dutine dochádza k reflexnému podráždeniu mozgových blán, čo sa interpretuje ako meningizmus alebo môže dôjsť až k meningoencefalitíde. V dôsledku toho je fissura petrosquamosa cestou, ktorou sa infekcia šíri do lebečnej dutiny, a na rozdiel od dehiscencií, ktoré nemajú cievy, je možnosť šírenia infekcie cez ne nepravdepodobná. Spodná - krčná stena (paries jugularis) bubienkovej dutiny zodpovedá oblasti fossa jugularis a oddeľuje ju od bulbu jugulárnej žily. V jej hrúbke sú malé bunky, ktoré sa môžu šíriť na vrchol pyramídy, ako aj do dolného sínusu petrosal, čo je cesta infekcie.
Stena mediálneho labyrintu (paries labyrinthicus) oddeľuje bubienkovú dutinu od kostného labyrintu vnútorného ucha, pričom je vonkajšou stenou vnútorného ucha. V strede tejto steny je výbežok (promontorium), ktorý zodpovedá hlavnému zakriveniu slimáka. Nad ostrohou a trochu vzadu je oválne okienko predsiene (fenestra vestibuli) alebo oválne okienko (fenestra ovalis) s priemerom 1-3 mm, ktoré je uzavreté základňou tiahla, jeho vystužený prstencový väzivo (lig. annularae stapedis). Za a pod ostrohou a oknom predsiene je okienko slimáka (fenestra cochleae) alebo okrúhle okienko (fenestra rotunda) s priemerom 1,5-2 mm, uzavreté sekundárnym bubienkom (membrana tympani secundaria) - tenká blana oddeľujúca bubienkovú dutinu od scala tympani. Kostný kanál tvárového nervu prechádza cez okno vestibulu. Pred strednou stenou sa nachádza svalový tubulárny kanál (canalis musculo-tubarius), v ktorom prechádza sval napínajúci bubienkovú membránu (m. tensor tympani), pod ktorým prechádza sluchová trubica.
Predná - karotická stena (paries caroticus) v spodnej časti ohraničuje karotídu, v ktorej prechádza vnútorná krčná tepna (a. carotis interna), na čo treba pamätať pri operácii. Stenou prechádzajú tubulmi, v ktorých a. a. karototimpánci. V hornej časti prednej steny bubienkovej dutiny je otvor pre sluchovú trubicu.
Zadná mastoidná stena (obr. 1) (paries mastoideus) má vo svojej hornej časti vchod do jaskyne (aditus ad antrum) - trojuholníkový otvor smerujúci vrcholom nadol; na jej dne sa nachádza nákovová jamka (fossa incudis), v ktorej sa nachádza krátka noha nákovy (crus brevis).
Ryža. 1. Zadná stena bubienkovej dutiny, ľavé ucho (Legent et al., 1968):
1 - aditus; 2 - vonkajší polkruhový kanál; 3 - Fallopiový kanál; 4 - predné vrecko; 5 - pyramída; 6 - zadný tympanický sínus Proctora; 7 - okno predsiene; 8 - mostík; 9 - tympanický sínus; 10-strunová hrebenačka; 11 - elevácia struny; 12 - laterálny tympanický sínus; 13 - tympanická drážka; 14 - pyramídový hrebeň; 15 - subiculum; 16 - kochleárne okienko; 17 - ostroh; 18 - subulátna elevácia; 19 - vonkajší zvukovod
Spodná časť zadnej steny je posiata mnohými tuberkulami a jamkami. V strede retrotympana je pyramída, pyramídová eminencia (eminentia pyramidalis), cez ktorú prechádza šľacha m. stapedius. O niečo vyššie je otvor, cez ktorý prechádza struna bubna (chorda tympani). Styloidná eminencia je vyhladená projekcia a zodpovedá základni styloidného výbežku.
Priehlbiny v oblasti zadnej steny zahŕňajú tvárový výklenok alebo zadný sínus (recessus facialis seu sinus posterior et superior), ktorý sa nachádza nad tuberkulom struny a pod ním - laterálny bubienkový alebo zadný spodný sínus (sinus posterior et inferior) ; bubienkový sínus (sinus tympani) - priehlbina na zadnej stene bubienkovej dutiny s hladkým povrchom. Jeho os je umiestnená kolmo na os vonkajšieho zvukovodu; Zadný bubienkový sínus (sinus tympani posterior) sa nachádza za oknom vestibulu, ktorého horná vonkajšia stena je stenou kanála tvárového nervu.
Bočnú membránovú stenu (paries membranaceus) tvorí bubienka a okolité časti spánkovej kosti. Nad bubienkom je kostená časť vonkajšieho zvukovodu (laterálna stena atiky). Pred hornou časťou bubienka sa na bočnej stene nachádza bubienkovo-petrózna štrbina, cez ktorú vystupuje chorda tympani z bubienkovej dutiny. Dolná stena kostného zvukovodu je kostná časť laterálnej steny bubienkovej dutiny.
Dôležitým prvkom bočnej steny bubienkovej dutiny je tympanická membrána.
Ušný bubienok (myrinx, membrana tympani) u novorodenca má okrúhly tvar a u dospelých má oválny tvar, jeho plocha je 80 mm2 a aktívna časť plochy je 55 mm2. U detí mladších ako 1 rok je bubienok umiestnený pod uhlom 10-20 ° (u dospelých - 45 °) k pozdĺžnej osi zvukovodu. Jeho predná časť je umiestnená hlbšie ako zadná časť a jeho spodná časť je hlbšia ako horná. Hrúbka bubienka u malých detí je 0,15-0,2 mm. Pomocou hustého vláknitého a chrupavčitého tkaniva sa v bubienkovej ryhe prichytí na spánkovú kosť a rozdelí sa na pars flaccida (Schrapnelli) - uvoľnená - šrapnelová membrána a pars tensa - napnutá membrána, ktorá sa vkladá do sulcus. tympanicus a obklopený šľachovým prstencom (annulus tendineus). Bubienok pozostáva z troch vrstiev: vonkajšia - stenčená koža (epidermis), vnútorná - sliznica bubienkovej dutiny a stredná - spojivové tkanivo, v ktorom sa rozlišujú vonkajšie elastické vlákna umiestnené radiálne a vnútorné - kruhové. V šrapnelovej membráne nie je žiadna stredná vrstva, čo je na klinike dôležité. Myringotómia sa v tejto lokalite neodporúča.
V hrúbke bubienka medzi radiálnymi vláknami je tkaná rukoväť malleusu (manubrium mallei), ktorá končí v pupku (umbo). V hornej časti rukoväte kladiva je kužeľovitý výčnelok - laterálny výbežok, z ktorého sa rozprestierajú predné a zadné záhyby. Svetelný kužeľ - trojuholníkový útvar - začína od pupka malleusu a tiahne sa, rozširuje sa dole a dopredu a je vždy lokalizovaný v predno-dolnom kvadrante bubienka. Vzniká v dôsledku odrazu svetelného lúča predného reflektora od bubienka umiestneného kolmo na dopadajúce svetlo. Jeho zmiznutie naznačuje zmenu polohy bubienka.
Na zadnej ploche bubienka sa nachádza rúčka paličky, predné a zadné záhyby paličky, ktoré sú duplikátom sliznice a tvoria spolu s bubienkom Troeltschove vrecká, ktorých zadné cez otvor , komunikuje s pruským priestorom, ktorý zasa komunikuje s vonkajšou časťou podkrovia a jeho hornou časťou s antrum.
Bubenná dutina má 3 poschodia: horné - podkrovie (cavum epitympanicum seu atticus); stredné (cavum mesotympanicum) a nižšie (cavum hypotympanicum). U 9-mesačného plodu sa diferencuje a obsahuje sluchové kostičky, svaly a myxoidné tkanivo. Sliznica bubienkovej dutiny je pokračovaním sliznice sluchovej trubice, ale je pokrytá jednovrstvovým skvamóznym epitelom a v oblasti ústia sluchovej trubice a spodnej časti bubienkovej dutiny - s prechodným kubickým epitelom.
U detí prvého roku života sa v dutinách stredného ucha nachádza embryonálne myxoidné tkanivo, čo je voľné spojivové tkanivo, ktoré spája veľké množstvo slizničnej intersticiálnej látky a okrúhle rozvetvené bunky. Vstupom vzduchu do bubienkovej dutiny postupne ustupuje myxoidné tkanivo a dochádza k diferenciácii epitelu sliznice stredoušných dutín.
Sliznica ušného bubienka u malých detí je oveľa hrubšia ako u starších detí a bohatá na cievy, preto je menej priehľadná a pri plači dieťaťa sa rýchlo mení jej farba.
Sluchová trubica (tuba auditiva) sa skladá z kostnej časti (pars ossea tubae auditivae) a chrupavkovej (elastická chrupavka) časti (pars cartilaginea tubae auditivae), ktorá je o 2/3 dlhšia ako kostná časť. Pozdĺžna os sluchovej trubice od jej hltanového otvoru smeruje nahor a laterálne, pričom zviera s horizontálnou a sagitálnou rovinou uhol 40-45°. U novorodencov má hltanový otvor sluchovej trubice (ostium pharyngeum) vzhľad oválnej trhliny, neustále sa otvára a otvára na bočnej stene nosohltanu na úrovni tvrdého podnebia, postupne stúpa nahor a do jedného roka život sa dostáva na úroveň zadného konca dolnej mušle. Tympanický otvor sluchovej trubice (ostium tympanicum) u detí mladších ako dva roky sa otvára na prednej stene podkrovia a po tomto veku - na prednej stene strednej časti bubienkovej dutiny (mezotympanum). U dojčiat je sluchová trubica rovná, široká a krátka (16-18 mm), neskôr sa objavuje kostená časť sluchovej trubice a vzniká isthmus. Sliznica sluchovej trubice tvorí pozdĺžne záhyby a je pokrytá riasinkovým epitelom, pohyby riasiniek smerujú k hltanu. Steny trubice sú v zrútenom stave, existuje veľa hlienových žliaz a lymfoidného tkaniva. Otvára sa pri práci svalov mäkkého podnebia. Keď sú porušené, objaví sa objektívny ušný hluk, trúbkový tik a autofónia. Normálne sa jedno prehltnutie vyskytne každú minútu, počas spánku - jedno prehltnutie každých 5 minút, pri žuvaní - každých 5 sekúnd. Počas dňa sa vyskytne asi 1000 lastovičiek. Sluchová trubica slúži na privádzanie vzduchu z hltana do bubienkovej dutiny na udržanie tlaku rovného vonkajšiemu svetu, čo zabezpečuje normálnu funkciu zvukovovodného aparátu. Ide o ventilačnú (ekvipresorovú) funkciu. Okrem toho sluchová trubica plní drenážne, ochranné a akustické funkcie,
Mastoidný výbežok (processus mastoideus) sa nachádza za vonkajším zvukovodom. Jeho vonkajší povrch je vypuklý, hladký (planum mastoideum), zospodu zaoblený, drsný, v tomto mieste sa upína m. sternocleidomastoideus (m. sternocleidomastoideus) a ďalšie svaly. Pozdĺž jeho zadného okraja je mastoidný foramen (foramen mastoideum), cez ktorý prechádza emisárna mastoidná žila ústiaca do tylovej žily a okcipitálna žila do vonkajšej jugulárnej žily. Pri trombóze sigmoidného sínusu sa zápalový proces môže šíriť cez tieto žily. Drážka sigmoidálneho sínusu (sulcus sinus sigmoidei) je široká a hlboká, nachádza sa na vnútornom povrchu mastoidného výbežku. Vo vnútri procesu sa nachádza systém mastoidných buniek, z ktorých najväčšia je mastoidná jaskyňa (antrum mastoideum). Bunky komunikujú priamo alebo nepriamo s antrum, s výnimkou hornej rohovej bunky. Nazýva sa aj Bayerova bunka (mŕtva). U novorodenca chýba mastoidný výbežok na jeho mieste je len malý výčnelok pri anulus tympanicus. Prejavuje sa v 2. roku života. 
Ryža. 2. Umiestnenie antra v závislosti od veku:
1 - u novorodenca; 2 - u detí od 1 do 3 rokov; 3 - u dospelých; 4 - vonkajší zvukovod; 5 - styloidný proces; 6 - zygomatický proces
Antrum je v podstate zadným pokračovaním podkrovia. Jeho steny sú nerovnomerné a drsné kvôli prítomnosti otvorov mastoidných buniek. Treba poznamenať, že dno aditus ad antrum pozostáva z hladkého, kompaktného kostného tkaniva. Lokalizácia antra závisí od veku dieťaťa (obr. 2). Hĺbka antra závisí od tvaru mastoidného výbežku (2,7-5,2 mm). Rozmery antra u dieťaťa vo veku 1-3 roky sú v priemere: dĺžka 30 mm, šírka 14 mm, výška 24 mm. Antrum má rôzne tvary: fazuľový, vajcovitý, guľovitý a arašidový.
V závislosti od štruktúry mastoidných buniek sa rozlišujú tieto typy mastoidných procesov: pneumatické (35-40%) - s veľkým počtom veľkých buniek naplnených vzduchom; diploetická (20%) - s malými bunkami, v hrúbke ktorých je diploetická látka; diploeticko-pneumatický (40-45%) a nakoniec sklerotický typ mastoidného výbežku (8-10%), pozostávajúci zo sklerotického kostného tkaniva.
Yu E. Vyrenkov a V. M. Krivoschapov (1978) rozdeľujú proces pneumatizácie mastoidného procesu na 3 vekové obdobia. V prvom období (do 4-7 rokov) dochádza k intenzívnemu rozvoju bunkovej štruktúry a často dochádza k narušeniu štruktúry mastoidného procesu v dôsledku zápalového procesu, najmä latentného, dlhodobého zápalu.
V druhom období (7-12 rokov) sa mastoidný proces vyvíja smerom nahor a do hĺbky a diferencuje sa periférny systém mastoidných buniek. Počas tohto obdobia je dokončená pneumatizácia mastoidného procesu. V treťom období (13-16 rokov) končí reštrukturalizácia bunkového systému mastoidného procesu v dôsledku prehĺbenia sept.
Antrum a celý bunkový systém mastoidného procesu sú pokryté sliznicou, ktorá je pokračovaním sliznice bubienkovej dutiny. Preto sa zápalový proces zo sliznice bubienkovej dutiny ľahko a rýchlo šíri kontaktom na sliznicu mastoidného procesu, čo spôsobuje antritídu a mastoiditídu.
Krvné zásobenie stredného ucha sa uskutočňuje hlavne cez vetvy vonkajšej krčnej tepny a dve a. caroticotympanica, vetvy a. carotis interna. Žily stredného ucha sprevádzajú rovnomenné tepny a ústia do hltanovej žilovej pletene (plexus venosus pharyngeus), do meningeálnych žíl (prítoky vnútornej jugulárnej žily) a do mandibulárnej žily.
Lymfa zo stredného ucha prúdi do mastoidných, príušných, vnútorných jugulárnych a retrofaryngeálnych lymfatických uzlín.
Motorické nervy bubienkovej dutiny vychádzajú z tvárových a trojklanných nervov. Citlivú inerváciu vykonáva pp.trigeminus, glossopharyngeus, hlavne z plexus tympanicus. Chorda tympani (chorda tympani) prechádza pri tranzite cez bubienkovú dutinu a nezúčastňuje sa na jej inervácii. Sympatická inervácia sa uskutočňuje vláknami karotických tympanických nervov z vnútorného karotického plexu. Parasympatické vlákna inervujúce sliznicu stredného ucha začínajú v dolnom slinnom jadre, ktoré sa nachádza na dne kosoštvorcovej jamky, idú ako súčasť glosofaryngeálneho nervu a dosahujú sliznicu bubienkovej dutiny.
Stredné ucho je systém komunikujúcich vzduchových dutín:
Tympanická dutina (cavum tympany);
Eustachova trubica (tuba auditiva);
Vchod do jaskyne (aditus ad antrum);
Jaskyňa (antrum) a pridružené bunky mastoidného výbežku (cellulae mastoidea).
Vonkajší zvukovod končí blanou bubienka, vymedzuje ho z bubienkovej dutiny (obr. 153).
Ušný bubienok (membrana tympany) je „zrkadlo stredného ucha“, t.j. všetky prejavy, ktoré sú vyjadrené pri vyšetrovaní membrány, naznačujú procesy za membránou, v dutinách stredného ucha. Je to spôsobené tým, že bubienok je vo svojej štruktúre súčasťou stredného ucha; jeho sliznica je zhodná so sliznicou ostatných častí stredného ucha. Súčasné alebo minulé procesy preto zanechávajú na ušnom bubienku odtlačok, ktorý niekedy pretrváva po celý život pacienta: jazvovité zmeny v membráne, perforácia v jednej alebo druhej jej časti, ukladanie vápenných solí, stiahnutie atď.
Ryža. 153. Pravý bubienok.
1. Dlhý proces inkusu; 2.Telo nákovy; 3. strmeň; 4.Drum ring; 5. Voľná časť ušného bubienka; 6. Krátky proces rukoväte kladiva; 7. Natiahnutá časť ušného bubienka; 8.Pupok; 9. Svetelný kužeľ.
Bubienok je tenká, niekedy priesvitná membrána, ktorá sa skladá z dvoch častí: veľkej - natiahnutej a menšej - voľnej. Napätá časť sa skladá z troch vrstiev: vonkajšia epidermálna, vnútorná (sliznica stredného ucha), stredná vláknitá, pozostávajúca z mnohých vlákien prebiehajúcich radikálne a kruhovo, tesne prepletených.
Voľná časť pozostáva len z dvoch vrstiev – chýba jej vláknitá vrstva.
U dospelého je bubienok umiestnený pod uhlom 45° vzhľadom k spodnej stene zvukovodu u detí je tento uhol ešte ostrejší a je asi 20°. Táto okolnosť núti pri vyšetrovaní ušného bubienka u detí sťahovať ušnicu smerom dole a dozadu. Bubienok má okrúhly tvar, jeho priemer je cca 0,9 cm. Normálne má membrána sivomodrú farbu a je trochu stiahnutá smerom k bubienkovej dutine, vďaka čomu je v jej strede priehlbina nazývaná „pupok“. Nie všetky časti bubienka sú v rovnakej rovine vzhľadom na os zvukovodu. Predno-dolné časti bubienka sú umiestnené najkolmejšie, preto lúč svetla smerujúci do zvukovodu, odrážajúci sa od tejto oblasti, vytvára oslnenie - svetelný kužeľ, ktorý v normálnom stave bubienka vždy zaberá jednu pozíciu. Tento kužeľ svetla má identifikačnú a diagnostickú hodnotu. Okrem toho je na ušnom bubienku potrebné rozlíšiť rukoväť kladiva spredu dozadu a zhora nadol. Uhol tvorený rukoväťou kladiva a svetelným kužeľom je dopredu otvorený. To vám umožní rozlíšiť pravú membránu od ľavej na obrázku. V hornej časti rukoväte paličky je viditeľný malý výčnelok - krátky výbežok paličky, z ktorého sa dopredu a dozadu rozprestierajú záhyby paličky (predné a zadné), čím sa oddeľuje napnutá časť membrány od voľnej časti. Pre pohodlie sa pri identifikácii určitých zmien v rôznych častiach membrány zvyčajne delí na 4 kvadranty: anterosuperior, anterioinferior, posteroosuperior a posteroinferior (obr. 153). Tieto kvadranty sa bežne rozlišujú nakreslením čiary cez rukoväť malleusu a čiary vedenej kolmo na prvú, ktorá prechádza cez pupok membrány.
Stredné ucho pozostáva z troch prepojených vzduchových dutín: sluchovej trubice, bubienkovej dutiny a mastoidnej vzduchovej dutiny. Všetky tieto dutiny sú vystlané jednou sliznicou a so zápalom dochádza k zodpovedajúcim zmenám vo všetkých častiach stredného ucha.
Tympanická dutina (cavum tympany)- stredná časť stredného ucha, má pomerne zložitú štruktúru a hoci je objemovo malá (asi 1 cm kubický), je funkčne dôležitá. Dutina má šesť stien: vonkajšia (bočná) je takmer celá zastúpená vnútorným povrchom bubienka a iba jej horná časť je kosť (vonkajšia stena podkrovia). Predná stena (karotída), keďže ňou prechádza kostný kanál vnútornej krčnej tepny, v hornej časti prednej steny je otvor vedúci do sluchovej trubice a kanálik, kde telo svalu napína sa nachádza tympanická membrána. Spodná stena (jugulárna) ohraničuje bulbus jugulárnej žily, niekedy výrazne zasahuje do bubienkovej dutiny. Zadná stena (mastoid) má v hornej časti otvor ústiaci do krátkeho kanálika spájajúceho bubienkovú dutinu s najväčšou a najtrvalejšou bunkou mastoidálneho výbežku - jaskyňou (antrum). Mediálnu (labyrintovú) stenu zaberá predovšetkým výbežok oválneho tvaru - ostroha, zodpovedajúca hlavnému zvlneniu slimáka (obr. 154).
Vzadu a mierne nad týmto výčnelkom je okno predsiene a vzadu a nadol od neho je okno kochley. Kanál tvárového nervu (n. facialis) prebieha pozdĺž horného okraja strednej steny, smeruje dozadu, hraničí s horným okrajom výklenku okna predsiene a potom sa stáča nadol a nachádza sa v hrúbke zadnej steny bubienkovej dutiny. Kanál končí stylomastoidným foramenom. Horná stena (strecha bubienkovej dutiny) ohraničuje strednú lebečnú jamku.
Bubenová dutina je konvenčne rozdelená na tri časti: hornú, strednú a dolnú.
Ryža. 154. Tympanická dutina.
1. Vonkajší zvukovod; 2. Jaskyňa; 3. epitympanum; 4. tvárový nerv; 5. Labyrint; 6. mezotympanum; 7.8.Eustachova trubica; 9. Krčná žila.
Horná časť - epitympanum(epitympanum) – nachádza sa nad horným okrajom natiahnutej časti bubienka;
Stredná časť bubienkovej dutiny mezotympanum(mezotympanum) – najväčšia veľkosť, zodpovedá projekcii natiahnutej časti bubienka;
Spodná časť - hypotympanum(hypotympanum) - priehlbina pod úrovňou pripojenia ušného bubienka.
V bubienkovej dutine sa nachádzajú sluchové kostičky: malleus, incus a strmeň (obr. 155).
155, Obr. Sluchové ossicles.
Sluchová (Eustachovská) trubica(tuba auditiva) má u dospelého jedinca dĺžku asi 3,5 cm a skladá sa z dvoch častí – kostnej a chrupkovitej (obr. 156). Hltanový otvor, sluchová trubica, ústi na bočnej stene nosovej časti hltana na úrovni zadných koncov turbinátov. Dutina trubice je vystlaná sliznicou s riasinkovým epitelom. Jeho mihalnice sa mihajú smerom k nosovej časti hltana a tým zabraňujú infekcii stredoušnej dutiny neustále prítomnou mikroflórou. Okrem toho riasinkový epitel zabezpečuje aj drenážnu funkciu potrubia. Lumen trubice sa otvára počas prehĺtacích pohybov a vzduch vstupuje do stredného ucha. V tomto prípade dochádza k vyrovnávaniu tlaku medzi vonkajším prostredím a dutinami stredného ucha, čo je veľmi dôležité pre normálne fungovanie sluchového orgánu. U detí do dvoch rokov je sluchová trubica kratšia a širšia ako u dospelých.
156. Obr. Eustachova trubica.
1. Kostná časť sluchovej trubice; 2.3.Oddelenie chrupavky; 4. Hltanové ústie sluchovej trubice.
Mastoidný výbežok (processus mastoideus). Zadný úsek stredného ucha je reprezentovaný mastoidálnym výbežkom, v ktorom sú početné vzduchové bunky spojené s bubienkovou dutinou cez mastoidnú jaskyňu a vchod do jaskyne v superoposteriórnej časti nadočnicového priestoru (obr. 157). Bunkový systém mastoidného výbežku sa mení v závislosti od stupňa vývoja vzduchových buniek. Preto existujú rôzne typy štruktúry mastoidných procesov: pneumatické, sklerotické, diploetické.
Jaskyňa(antrum) - najväčšia bunka priamo komunikujúca s bubienkovou dutinou. Jaskyňa ohraničuje zadnou stenou zadnú lebečnú jamku a sigmoidálny sínus, strednú lebečnú jamku a vonkajší zvukovod, kadiaľ prechádza kanál lícneho nervu (obr. xx). Deštruktívne procesy stien jaskýň preto prinášajú vážne komplikácie z pohraničných oblastí. U dospelých leží jaskyňa v hĺbke do 1 cm, u detí v prvých rokoch života - blízko povrchu mastoidného procesu. Priemet jaskyne na povrch spánkovej kosti sa nachádza v trojuholníku Shipo. Sliznica stredného ucha je mukoperiost a prakticky neobsahuje žľazy, ale môžu sa objaviť počas zápalových procesov v dôsledku javov metaplázie.
157, Obr. Pneumatický systém mastoidného procesu.
Inervácia sliznice stredného ucha je veľmi zložitá. Tu sú na malej ploche sústredené zhluky mnohých nervov. Na labyrintovej stene je výrazný nervový plexus pozostávajúci z vlákien bubienkového nervu vybiehajúcich z glosofaryngeálneho (preto javy otalgie s glositídou a naopak), ako aj vlákien sympatického nervu vychádzajúcich z vnútornej krčnej tepny. Bubienok vychádza z bubienkovej dutiny cez svoju hornú stenu vo forme menšieho nervu petrosálneho nervu a približuje sa k príušnej žľaze a zásobuje ju parasympatickými vláknami. Okrem toho sliznica stredného ucha dostáva inerváciu z vlákien trojklaného nervu, čo spôsobuje ostrú bolestivú reakciu pri akútnom zápale stredného ucha. Chorda tympani (chorda tympani), vystupujúca z lícneho nervu v bubienkovej dutine, vystupuje z neho cez petrotympanickú štrbinu a spája sa s jazykovým nervom (obr. 158). Vďaka bubienkovej strune dochádza k vnímaniu slaného, horkého a kyslého na predných 2/3 jazyka. okrem toho
158. Obr. Tvárový nerv a chorda tympani.
Chorda tympani zásobuje podčeľustné a podjazykové slinné žľazy parasympatickými vláknami. Vetva sa tiahne od tvárového nervu k stapes svalu a na začiatku jeho horizontálneho kolena, od kolenného uzla, sa na horný povrch pyramídy spánkovej kosti tiahne malá vetva - veľký petrosálny nerv, ktorý zásobuje slzný nerv. žľaza s parasympatickými vláknami. Samotný tvárový nerv, vystupujúci cez stylomastoidný otvor, tvorí sieť vlákien - „veľká vrana noha“ (obr. 160). Lícny nerv je v tesnom kontakte s puzdrom príušnej slinnej žľazy a preto zápalové a nádorové procesy môžu viesť k rozvoju parézy alebo obrny tohto nervu. Znalosť topografie tvárového nervu a jeho vetiev na rôznych úrovniach nám umožňuje posúdiť miesto poškodenia tvárového nervu (obr. 159).
Obr. 159. Anatómia tvárového nervu.
1.mozgová kôra; 2. Kortikonukleárna dráha; 3. tvárový nerv; 4. Stredný nerv; 5.Motorické jadro tvárového nervu; 6. Senzorické jadro tvárového nervu; 7. Sekrečné jadro tvárového nervu; 8. Vnútorný zvukovod; 9. Otvorenie vnútorného zvukovodu; 10.Genulárny ganglion lícneho nervu; 11. Stylomastoidný otvor. 12. Bubnová struna.
Obr. 160. Topografia vetiev tvárového nervu.
1. Slinná žľaza; 2.Spodná vetva tvárového nervu; 3.Príušná slinná žľaza; 4. Bukálny sval; 5.Žuvacie svalstvo; 7. Sublingválna slinná žľaza; 8. Horná vetva tvárového nervu; 9. Submandibulárna slinná žľaza; 10.Spodná vetva tvárového nervu
Komplexná inervácia stredného ucha teda úzko súvisí s inerváciou orgánov dentofaciálneho systému, preto existuje množstvo bolestivých syndrómov, vrátane patológie ucha a dentofaciálneho systému.
V bubienkovej dutine je reťaz sluchových ossiclov, pozostávajúca z malleus, incus a strmeň. Táto reťaz začína od ušného bubienka a končí okienkom predsiene, kam zapadá časť štupľov - jeho základňa. Kosti sú navzájom spojené kĺbmi a sú vybavené dvoma antagonistickými svalmi: sval stapedius pri kontrakcii „vyťahuje“ stapy z okna predsiene a naopak sval, ktorý napína bubienkovú membránu. tlačí sponky do okna. Tieto svaly vytvárajú veľmi citlivú dynamickú rovnováhu celého systému sluchových kostičiek, ktorá je mimoriadne dôležitá pre sluchovú funkciu ucha.
Krvné zásobenie Stredné ucho je vedené vetvami vonkajších a vnútorných krčných tepien. Povodie vonkajšej krčnej tepny zahŕňa stylomastoidná artéria(a. stylomastoidea) – vetva zadná ušná tepna(a. auricularis posterior), predný bubienkový (a. tympanica anterior) – vetva maxilárna artéria(a.maxillaris). Vetvy siahajú od vnútornej krčnej tepny k predným častiam bubienkovej dutiny.
Inervácia bubienková dutina. Vyskytuje sa najmä v dôsledku tympanický nerv(n.tympanicus) – obor glossofaryngeálny nerv(n.glossopharyngeus), anastomovanie s vetvami tvárového, trojklaného nervu a sympatického vnútorného karotického plexu.
Tympanická dutina, cavitas tympanica (obr , , ; pozri obr , , ), je štrbinovitá dutina v hrúbke základne pyramídy spánkovej kosti. Je vystlaný sliznicou, ktorá pokrýva šesť jeho stien a vzadu pokračuje do sliznice buniek mastoidného výbežku spánkovej kosti a spredu do sliznice sluchovej trubice.
Vonku membránová stena, paries membranaceus, bubienkovú dutinu tvorí vo väčšej miere vnútorný povrch bubienka, nad ktorým sa na tvorbe tejto steny podieľa horná stena kostnej časti zvukovodu.
Interné stena labyrintu, paries labyrinthicus, bubienková dutina je zároveň vonkajšou stenou vestibulu vnútorného ucha.
V hornej časti tejto steny je malá priehlbina - jamka okna predsiene, fossula fenestrae vestibuli, ktorý má okno predsiene, fenestra vestibuli(pozri obr. , ), je oválny otvor zakrytý základňou sponiek.
Pred jamkou okna predsiene na vnútornej stene končí prepážka svalovo-tubulárneho kanála v tvare kochleárny proces, processus cochleariformis.
Pod oknom vestibulu je zaoblená vyvýšenina - mys, výbežok, na povrchu ktorého je zvisle prebiehajúci ostrohová brázda, sulcus promontorii.
Pod a za mysom je lievikovitý slimačie okienko priehlbina, fossula fenestrae cochleae, kde sa kruh nachádza slimák okno, fenestra cochleae(pozri obr.).
Priehlbina kochleárneho okienka je ohraničená nad a zozadu kosteným hrebeňom - mysový porast, subiculum promontorii.
Okno slimáka zatvorené sekundárna tympanická membrána, membrana tympani secundaria(pozri obr.). Pripája sa k hrubému okraju tohto otvoru - hrebeň okenný slimák, crista fenestrae cochleae.
Nad oknom slimáka a za výbežkom je malá priehlbina tzv bubienkový sínus, sínus tympani.
Horná tegmentálna stena, paries tegmentalis bubienková dutina je tvorená kostnou substanciou zodpovedajúceho úseku skalnej časti spánkovej kosti, ktorá vďaka tomu dostala názov strecha bubienkovej dutiny, tegmen tympani. V tomto mieste tvorí bubienková dutina smerom nahor epitympanický reces, recessus epitympanicus, a jej najhlbší úsek bol tzv kupolová časť, pars cupularis.
Spodná stena (spodok) bubienkovej dutiny sa nazýva krčná stena, paries jugularis, pretože kostná látka tejto steny sa podieľa na tvorbe jugulárnej jamky. Táto stena je nerovná a obsahuje dýchacie cesty , ako aj otvorenie tympanického tubulu. Krčná stena nesie malý výbežok v tvare šidla, prominentia styloidea, ktorý je základom styloidného výbežku.
Zadná mastoidná stena, paries mastoideus bubienková dutina má otvor - vchod do jaskyne, aditus ad antrum. To vedie k mastoidná jaskyňa, antrum mastoideum, ktorý zase komunikuje s mastoidné bunky, cellulae mastoideae.
Na strednej stene vchodu je vyvýšenie - výbežok laterálneho polkruhového kanála, prominentia canalis semicircularis lateralis, pod ním je oblúkovitá línia prebiehajúca spredu dozadu a dole výbežok tvárového kanála, prominentia canalis facialis.
V hornej mediálnej časti tejto steny je pyramídová eminencia, eminentia pyramidalis, s vloženým v jeho hrúbke stapedius sval, m. stapedius.
Na povrchu pyramídovej vyvýšeniny je malá priehlbina - fossa incudis, ktorá zahŕňa krátku nohu nákovy.
Trochu pod fossa incus, na prednom povrchu pyramídovej eminencie, pod výbežkom lícneho nervu sa nachádza zadný sínus, zadný sínus, a dole, nad subulátnym výbežkom, sa otvára tympanický otvor kanálika chordae tympani, apertura tympanica canaliculi chordae tympani.
Predné karotická stena, paries caroticus, bubienková dutina nesie bubienkové bunky, cellulae tympanicae. Jeho spodná časť je tvorená kostnou hmotou zadnej steny kanála vnútornej krčnej tepny, nad ktorou sa nachádza bubienkový otvor sluchovej trubice, ostium tympanicum tubae auditivae.
Lekári konvenčne rozdeľujú bubienkovú dutinu na tri časti: dolnú, strednú a hornú.
TO spodná časť bubienková dutina ( hypotympanum) zahrnúť jeho časť medzi spodnú stenu bubienkovej dutiny a horizontálnu rovinu pretiahnutú spodným okrajom bubienka.
Stredná časť bubienková dutina ( mezotympanum) zaberá väčšinu bubienkovej dutiny a zodpovedá tej jej časti, ktorá je ohraničená dvomi horizontálnymi rovinami pretiahnutými cez spodný a horný okraj bubienkovej membrány.
Horná časť bubienková dutina ( epitympanum) sa nachádza medzi horným okrajom strednej časti a strechou bubienkovej dutiny.
