Čo je heterotopia šedej hmoty? Abnormality mozgu (poruchy migrácie) u detí: klinické a rádiologické prejavy

Heterotopia je abnormálna akumulácia a neobvyklé usporiadanie šedej hmoty v rôznych oblastiach mozgu. Je to spôsobené porušením migrácie neurónov z terminálnej matrice pozdĺž gliových vlákien do mozgovej kôry. Klinické prejavy sú určené závažnosťou zmien: od asymptomatických až po záchvaty, ktoré môžu byť sprevádzané výraznou mentálnou retardáciou.

V neurónoch heterotopických oblastí je všetko normálne, s výnimkou mikrolokácie. Jadrové štúdie ukázali, že metabolizmus glukózy zodpovedá metabolizmu normálnej šedej hmoty.

Tento stav spôsobuje rôzne symptómy, ale zvyčajne zahŕňa určitý stupeň epilepsie alebo opakujúce sa záchvaty. Symptómy sa pohybujú od hlbokých až po nevýznamné, niekedy zistené zobrazovaním mozgu vykonaným z úplne iného dôvodu a bez zjavného škodlivého účinku na pacienta. Na druhej strane môže heterotopia viesť k vážnemu poškodeniu motoriky a mentálnej retardácii. Úmrtia spojené s heterotopiou nie sú známe, okrem úmrtia nenarodených plodov mužského pohlavia s určitým genetickým defektom.

Typy heterotopie

Rozlišujú sa tieto formy heterotopie: periventrikulárna nodulárna, periventrikulárna a subkortikálna, so zmenami v štruktúre kôry aj bez nich, obrie, kombinované s kortikálnou dyspláziou a stuhovité.

V závislosti od miesta formácie:

• subepidémia,
• subkortikálny,
• pásová heterotopia,
• fokálna kortikálna dysplázia.

Existujú rozdiely medzi pohlaviami, pričom muži trpia závažnejšími príznakmi ako ženy s podobnými léziami. Stripe heterotopia sa pozoruje výlučne u žien; muži s prepojenou génovou mutáciou (nazývanou XLIS alebo DCX) zvyčajne umierajú in utero alebo majú oveľa závažnejšiu mozgovú abnormalitu. Symptómy u postihnutých žien sa pohybujú od normálneho až po závažné vývojové oneskorenie alebo mentálnu retardáciu; závažnosť syndrómu súvisí s hrúbkou pásov postihnutých neurónov. Takmer všetci pacienti s heterotopiou majú epilepsiu, pričom najčastejšími syndrómami sú parciálna, komplexná a atypická epilepsia. Subepidemická heterotopia sa vyskytuje v širokej škále variácií. Môžu to byť malé uzliny alebo veľké množstvo uzlín, ktoré môžu existovať na jednej alebo oboch stranách mozgu v akomkoľvek bode pozdĺž okrajov komory, môžu byť malé alebo veľké, jednoduché alebo viacnásobné a môžu tvoriť malý uzlík alebo veľká zvlnená alebo zakrivená hmota.

Obr. 1 Subependymálna heterotopia

Ohnisková kortikálna heterotopia

Subkortikálne heterotopie tvoria rôzne uzly v bielej hmote, „fokálne“ označujú špecifickú oblasť. Vo všeobecnosti majú pacienti fixný neurologický deficit a vo veku od 6 do 10 rokov sa u nich rozvinie čiastočná epilepsia. Čím rozsiahlejšia je subkortikálna heterotopia, tým väčší je deficit; bilaterálna heterotopia je takmer vždy spojená s ťažkým vývojovým oneskorením alebo mentálnou retardáciou. Samotná kôra často trpí nedostatkom sivej hmoty a môže byť nezvyčajne tenká alebo jej chýbajú hlboké ryhy. Subepidemická heterotopia je často sprevádzaná ďalšími štrukturálnymi abnormalitami, vrátane všeobecného poklesu kortikálnej hmoty. Pacienti s fokálnou subkortikálnou heterotopiou majú rôzne stupne motorického a intelektuálneho poškodenia v závislosti od veľkosti a lokalizácie lézie.

Fokálna kortikálna dysplázia(FCD) - charakterizované zmenami v kortikálnej sivej hmote, s porušením architektoniky a organizácie kôry. Zmeny v bielej hmote sú spôsobené neurónovou heterotopiou. Histologické prejavy kortikálnej dysplázie sa značne líšia od drobných zmien v cytoarchitektúre kôry až po úplné narušenie tvorby jej vrstiev s ektopiou v priľahlej bielej hmote, poruchou orientácie neurónov s prítomnosťou balónikových (N) buniek v kôre. subkortikálnych oblastiach.

Túto malformáciu kortikálneho vývoja opísal v roku 1971 D.C. Taylor a kol. Pretože termín „fokálna kortikálna dysplázia“ sa často používa na označenie rôznych lokálnych zmien vo vývoji mozgovej kôry, vznikajú nepresnosti a zmätky v dôsledku nedostatku univerzálnej terminológie. Preto mnohí autori používajú termín „fokálna kortikálna Taylorova dysplázia“ na označenie tejto malformácie.

Typy fokálnej kortikálnej heterotopie:

Typ I je histologicky charakterizovaný stredne výraznými zmenami v architektúre kôry, ktoré nie sú detekované.

Typ II - ťažká kortikálna dezorganizácia, prítomnosť balónikových buniek, astrocytóza, ektopia bielej hmoty. FCD je lokalizovaný v temporálnom a častejšie vo frontálnom laloku.

Prvý typ je bežnejší v temporálnom laloku a druhý typ je bežnejší v prednom laloku.

Na snímkach MRI zistené zmeny závisia od stupňa histologických abnormalít. Prvý typ FCD často nie je určený. V niektorých prípadoch sa zdá, že architektonika sivej a bielej hmoty je pozmenená v podobe rozmazaných hraníc medzi sivou a bielou hmotou a porúch v štruktúre bielej hmoty. T2-vážené obrázky môžu vykazovať minimálne zosilnenie signálu. Hrúbka kôry sa nemení. Citlivosť MRI na detekciu druhého typu FCD je 80 – 90 %. Zmeny sú lokalizované v prednom laloku. MRI semiotika zahŕňa zhrubnutie kôry, deformáciu gyri a vzhľad malých rýh. V bielej hmote mozgu sa na T2 vážených snímkach určuje kónická zóna hyperintenzívneho signálu s vrcholom nasmerovaným do laterálnej komory.

Pruhovaná forma heterotopie

Podobne ako fokálne subkortikálne heterotopie sa v bielej hmote pod kôrou tvoria „prierezované“ heterotopie, ale sivá hmota je viac difúzna a symetrická. Pri vizualizácii sa pásovitá heterotopia javí ako pásy šedej hmoty umiestnené medzi laterálnou komorou a mozgovou kôrou, oddelené od vrstvy normálnou bielou hmotou. Pásová heterotopia môže byť úplná, obklopená jednoduchou bielou hmotou alebo čiastočná. V čelných lalokoch sa táto forma pozoruje častejšie. Pacienti s takouto heterotopiou môžu byť prítomní v akomkoľvek veku s rôznym stupňom oneskorenia vo vývoji a záchvatových porúch, ktoré sa značne líšia v závažnosti.

Pásovitá subkortikálna heterotopia

Pásovitá subkortikálna heterotopia, tiež známa ako syndróm „dvojitej kôry“, sa vzťahuje na subkortikálne heterotopie podobné pásom lokalizované medzi komorami a mozgovou kôrou. Porucha sa vyskytuje predovšetkým u žien a zvyčajne spôsobuje rôzne stupne mentálnej retardácie, pričom takmer všetky majú epilepsiu. Približne u dvoch tretín pacientov s epilepsiou sa nakoniec vyvinú neriešiteľné záchvatové poruchy. MRI mozgu u pacientov so subkortikálnou heterotopiou demonštruje dve paralelné vrstvy šedej hmoty: tenký vonkajší pás a hrubý vnútorný pás, oddelené veľmi tenkou vrstvou bielej hmoty medzi nimi. Závažnosť epilepsie a vývojové oneskorenie priamo koreluje so stupňom zastavenia migrácie, čo dokazuje hrúbka heterotopických subkortikálnych pruhov.

Lissencefália alebo generalizovaná agýria pachygýria je takzvaný „hladký mozog“, neexistujú žiadne ryhy alebo je definovaných niekoľko malých rýh. Oneskorenie radiálnej nervovej migrácie vedie k vytvoreniu pásu šedej hmoty, ktorá sa nachádza subkortikálne a je oddelená vrstvou bielej hmoty od zmenenej tenkej kôry. Šírka oddelenej vrstvy bielej hmoty je variabilná. U pacientov s ťažkou lissencefáliou je definovaná ako široká vrstva oddeľujúca kortex od pásu heterotopických neurónov. Menej závažné prípady lissencefálie vykazujú tenší pás heterotopických neurónov a vrstvu bielej hmoty, ktorá ich oddeľuje od kôry. Hrúbka a smer zákrutov sa prudko menia.

Na snímkach MRI s agýriou úplne chýbajú gyri na povrchu mozgu, kôra je výrazne zhrubnutá a komory mozgu sú rozšírené. Bočné ryhy (Sylviove pukliny) sú povrchové, vertikálne orientované. Pri pachygýrii sú definované široké ploché konvolúcie, oddelené malým počtom malých drážok. Kôra je zhrubnutá, ale jej šírka je menšia ako celková hrúbka pásu heterotopických neurónov a vrstvy bielej hmoty, ktorá ich oddeľuje od kôry. Zmeny môžu ovplyvniť celý mozog aj jeho jednotlivé laloky. Difúzna agýria bez známok pachygýrie je zriedkavá. Najčastejším variantom je kombinácia parietookcipitálnej agýrie a frontotemporálnej pachygýrie. Agýria sa môže kombinovať s hypogenézou corpus callosum, agenézou cerebelárnej vermis a hypopláziou mozgového kmeňa v dôsledku nezrelosti kortikospinálneho a kortikobulbárneho traktu. Stredná cerebrálna artéria nemá vlastnú drážku a nachádza sa v blízkosti základne lebky.

Obr.2 Subkortikálna heterotopia

Diagnostika

Detekcia heterotopie sa zvyčajne vyskytuje počas zobrazovania mozgu - MRI alebo CT - vykonávaného na diagnostiku epilepsie rezistentnej na liečbu.

Liečba

Záchvaty a epilepsia sú prítomné pri všetkých formách kortikálnej dysplázie a sú odolné voči liekom. Resekcia frontálneho laloka poskytuje významnú úľavu od záchvatov u malého počtu pacientov so subependymálnymi léziami.

Dôvody a prognózy

Heterotopia sivej hmoty je stabilná a neprogreduje. Boli hlásené výsledky chirurgickej resekcie postihnutej oblasti. Napriek tomu, že takouto operáciou nemôže dôjsť k regresii postihnutia, môže zabezpečiť úplné alebo čiastočné vymiznutie epilepsie.

Heterotopie sú najčastejšie izolované abnormality, ale môžu byť súčasťou množstva syndrómov, vrátane chromozomálnych abnormalít a vystavenia plodu toxínom (vrátane alkoholu).

Súvisiace anomálie

Úplná alebo čiastočná dotlač tohto článku je povolená nainštalovaním aktívneho hypertextového odkazu na zdroj

Spojenia štruktúry ľudského mozgu zahŕňajú dve základné zložky - bielu a sivú hmotu. Biela hmota vypĺňa celú priestorovú oblasť medzi šedou na kortexe a spodnými gangliami. Povrch je pokrytý vrstvou sivej zložky s multimiliardami neurónov, hrúbka vrstvy je približne 4-5 mm.

Existuje pomerne veľa rôznych zdrojov o tom, čo je sivá a za čo je zodpovedná, avšak mnoho ľudí stále nemá úplné pochopenie tejto dôležitej zložky ľudského mozgu.

Začnime kľúčovou zložkou – sivou hmotou, ktorá je základnou zložkou nášho centrálneho nervového systému. Sivá hmota mozgu sa tvorí z nervových buniek, procesov týchto buniek, ako aj z tenkých ciev. Táto zložka sa od bielej líši hlavne tým, že neobsahuje nervové telá, ale pozostáva zo skupiny nervových vlákien.

Sivá hmota sa vyznačuje hnedastou farbou, túto farbu dávajú cievy a neurónové telá, ktoré sú súčasťou samotnej látky. Táto zložka sa vyskytuje v kôre hlavných hemisfér - cerebellum a tiež vo vnútorných štruktúrach veľkého mozgu.

Hlavne zodpovedný za svalovú aktivitu a holistický odraz predmetov (sluch, zrak), ako aj kognitívne funkcie a emocionálne vnímanie. U starších ľudí a s poruchou krátkodobej pamäte dochádza k výrazným zmenám objemu sivej zložky.

Niektoré indikatívne abnormality šedej hmoty možno nájsť u ľudí s duševnými patológiami. Pri heterotopii šedej hmoty mozgu sa pozoruje vývoj epileptického syndrómu, najmä u detských pacientov.

U pacientov s bipolárnou poruchou, ako aj u úplne zdravých pacientov nedošlo k žiadnym zmenám v celkovom objeme sivej zložky.

Úloha bielej hmoty

Sivá hmota a biela hmota mozgu ľudského centrálneho nervového systému majú rôzne intenzity farieb, ktoré sú určené bielou farbou myelínu a k jej tvorbe dochádza z neurónových procesov. Nachádza sa vo vnútri mozgu a je obklopený šedou hmotou a v mieche sa nachádza mimo tejto zložky. Nervové procesy bielej hmoty zahŕňajú:

1. Senzorické nervy pozostávajúce z dendritov, ktoré prenášajú impulzy z receptorov priamo do centrálneho nervového systému
2. Motorické nervy pozostávajúce z axónov. Vedie potrebný impulz z centrálneho nervového systému do pohybových orgánov, hlavne do svalov
3. Zmiešané nervy pozostávajúce z dendritov aj axónov. Impulz sa vykonáva v oboch smeroch

Biela hmota sa javí ako skupina myelinizovaných vlákien. Vzostupné vlákna vykonávajú dráhu vedenia z nervových buniek miechy a ďalej do veľkého mozgu a zostupné vlákna uskutočňujú prenos informácií.

Biela hmota dvoch polovíc miechy je spojená spojovacím tkanivom (komisúry):

• Vonkajšie, ktoré sa nachádza pod vzostupnými cestami
• Vnútorné, umiestnené v blízkosti, zodpovedné za pohyb stĺpcov sivej zložky

Nervové vlákna

Tieto vlákna sú mnohomiliardové procesy neurónov, ktoré vedú nervové impulzy v mozgu a mieche.

Hlavnou časťou nervového vlákna je samotný neurónový proces, ktorý následne tvorí os vlákna. Do veľkej miery je to axón. Hrúbka ľudského neurónového vlákna je v priemere 25 mikrometrov.

Neurónové vlákna sa delia na:

• myelín
• Nemyelinizované

Periférny a centrálny nervový systém je určený prevahou myelínových vlákien. Neurónové vlákna, ktorým chýba myelín, sa zvyčajne nachádzajú v sympatickej časti autonómneho nervového systému.

Hlavnou funkciou nervových vlákien je prenos nervových impulzov. Vedci doteraz študovali iba dva typy jeho prenosu:

• Pulz (poskytovaný elektrolytmi a neurotransmitermi)
• Bezpulzový

Medulla

V dutine lebky miecha plynulo prechádza do medulla oblongata. Horná hranica vnútorného povrchu tečie pozdĺž dolného okraja mosta a na vonkajšom povrchu sa nachádza v blízkosti medulárnych pruhov 4. komory.

Horné časti sú o niečo hrubšie ako spodné časti. A dĺžka tohto úseku u dospelého človeka je v priemere 2,5 cm.

Predĺžená miecha začala svoj vývoj spolu so sluchovými orgánmi, ako aj s prístrojom, ktorý má priamy vplyv na dýchací systém a krvný obeh. Obsahoval aj jadrá sivej zložky, ktorá je zodpovedná za rovnováhu, pohybovú koordináciu, zodpovedá aj za výkon metabolických funkcií a riadi činnosť nášho dýchacieho a obehového systému.

Funkcie tohto oddelenia vykonávajú tieto úlohy:

• obranné reakcie (kašeľ, vracanie)
• Udržiavanie normálneho dýchania
• Fungovanie cievneho tonusu a regulácia srdcovej aktivity
• Fungovanie dýchacieho systému
• Regulácia činnosti tráviaceho traktu
• Udržiavanie svalového tonusu

zadný mozog

Táto časť zahŕňa cerebellum a mostík. Na prednej strane sa most objavuje vo forme vankúša s mozgovými stopkami a na druhej strane horná polovica kosoštvorcovej jamky.

Sivá hmota je súčasťou cerebelárnej kôry. Biela hmota mozgu v tejto časti sa nachádza pod cerebelárnou kôrou. Vyskytuje sa vo všetkých gyri a rôznych vláknach, ktoré vykonávajú spojovaciu funkciu lalôčikov a gyri, alebo sú nasmerované do jadier.

Cerebellum koordinuje naše pohyby a orientáciu v priestore. Pons vykonáva spojovacie funkcie so stredným mozgom, ktorý zase pôsobí ako vodič.

Stredný mozog

Táto časť začína svoj vývoj od stredného mozgového močového mechúra. Dutina tohto úseku sa javí ako druh mozgového akvaduktu. Na vonkajšom povrchu je ohraničený strechou stredného mozgu a na vnútornom povrchu krytom mozgových stopiek. Funkcie stredného mozgu:

• Stereoskopické videnie
• Reakcia žiaka na podnet
• Synchronizácia pohybov hlavy a očí
• Spracovanie primárnych údajov (sluch, čuch, zrak)

Stredná oblasť mozgu najčastejšie vykonáva funkcie s predĺženou miechou, ktorá zase riadi každú reflexnú činnosť ľudského tela. Fungovanie týchto oddelení vám umožňuje navigovať v priestore, okamžite reagovať na vonkajšie podnety a tiež ovládať rotáciu tela v smere pohľadu.

Diencephalon

Táto časť je položená pod corpus callosum a fornix, fúzovaná na dvoch stranách hemisfér telencephalon. Sivá hmota strednej časti priamo tvorí jadrá, ktoré priamo súvisia so subkortikálnymi centrami.

Táto oblasť mozgu je rozdelená na:

• Thalamus
• Hypotalamus
• Tretia komora

Hlavná činnosť medulla oblongata je zameraná na:

• Regulácia telesných reflexov
• Koordinácia činnosti vnútorných orgánov
• Vykonávanie metabolizmu
• Udržiavanie telesnej teploty

Prirodzene, toto oddelenie nemôže pracovať samostatne, vykonávať rôzne funkcie a pod. Preto jeho činnosť spočíva v prepojenej práci s mozgom, ktorá umožňuje úplnú reguláciu systému, ako aj koordináciu vnútorných procesov v tele.

Konečný mozog

Zdá sa, že ide o najrozvinutejšie oddelenie, ktoré pokrýva všetky ostatné časti mozgu.

Ako sme uviedli, veľký mozog predstavujú dve hemisféry. Každá hemisféra je reprezentovaná akýmsi plášťom, oddelením pachu a ganglií. Bočné komory umiestnené v hemisférach sú znázornené ako dutiny. Hemisféry sú od seba oddelené pozdĺžnou puklinou a ich spojenie corpus callosum.

Zdá sa, že prekrývajúca kôra je malá doštička šedej hmoty s hrúbkou približne 2-4 mm. Bielu hmotu predstavujú systémy neurónových vlákien, a to:

• Komisurálne, vznikajú súčasne s tvorbou hemisfér
• Projekcia (vzostupne a zostupne), podieľa sa na tvorbe zložitých reflexných oblúkov
• Asociatívne (interkalárne) zabezpečujúce funkčný vzťah medzi jednotlivými nervovými vrstvami kôry

Nasledujúce centrá sa nachádzajú v medulle terminálu:

1. Regulácia motora
2. Kontrola podmienených reflexov a vyšších mentálnych funkcií, ktoré vykonávajú tieto funkcie:

• Tvorba reči (predný lalok)
• Citlivosť svalov a kože (parietálny lalok)
• Vizuálne funkcie (okcipitálny lalok)
• Čuch, sluch a chuť (temporálny lalok)

Mozgové lézie

Dnes, v dobe inovatívnych objavov a nových vedeckých úspechov, je možné vykonávať vysoko presnú a technologicky vyspelú diagnostiku mozgu. Ak teda existuje patologická abnormalita bielej hmoty, potom existuje možnosť jej včasnej detekcie, čo umožňuje začať terapiu v počiatočnom štádiu ochorenia.

Medzi patológiami, ktoré sú spojené s poškodením bielej hmoty, existujú niektoré patologické abnormality v rôznych častiach mozgu. Napríklad, ak je postihnutá zadná noha, pacient môže byť na jednej strane paralyzovaný.

Tento problém môže súvisieť aj so zhoršenou funkciou zraku. Zhoršené fungovanie corpus callosum môže prispieť k rozvoju duševných porúch. V tomto prípade človek často nerozpoznáva okolité predmety a javy a dochádza k výraznej dysfunkcii účelových akcií. Pri bilaterálnej patológii môže byť pre človeka ťažké hovoriť a prehĺtať.

Postupná strata sivej zložky a kognitívnych funkcií sa pozoruje u ľudí s dlhou históriou fajčenia a vyskytuje sa výrazne rýchlejšie ako u pacientov bez tohto zlozvyku. Dlhodobí fajčiari, ktorí v čase štúdie nefajčili, stratili menej buniek a zachovali si lepšiu duševnú výkonnosť ako tí, ktorí začali fajčiť.

Veľmi zaujímavé je aj to, že adolescenti, ktorí boli vystavení násilným trestom alebo trpeli poruchou pozornosti, mali výrazne nižší obsah šedej v prefrontálnom kortexe.

Väčšina vrodených malformácií centrálneho nervového systému je multifaktoriálna patológia embryonálneho obdobia vývoja. Neurologické príznaky abnormalít vývoja mozgu závisia od ich lokalizácie a rozsahu poškodenia. Okrem toho špecifickosť patologickej architektúry mozgového tkaniva a ich vzájomný vzťah môže ovplyvniť stupeň neurologických porúch. Klinické príznaky týchto anomálií nie sú veľmi špecifické. Medzi najčastejšie neurologické príznaky patria centrálne parézy, epileptické záchvaty, ale aj oneskorený mentálny a motorický vývoj rôzneho stupňa závažnosti. Medzi najčastejšie abnormality vývoja mozgu patria kortikálne dysplázie, ku ktorým patria: fokálna kortikálna dysplázia, regionálna a difúzna pachygýria, jednostranná hemimegalencefália, holoproencefália, schizencefália a nervové heterotopie.

Fokálna kortikálna dysplázia je fokálna porucha neurálnej migrácie a diferenciácie. Existuje niekoľko typov fokálnych kortikálnych dysplázií: typ 1, pri ktorom je narušená organizácia kortikálnych neurónov, pričom je zachovaný pyramídový vzor kôry, a typ 2, pri ktorom dochádza k závažnej dezorganizácii so stratou pyramídového vzoru, a obrie ( balón) pozorujú bunky. Hlavnou lokalizáciou fokálnej kortikálnej dysplázie je temporálny lalok, najviac epileptogénna štruktúra mozgu. Agýria (lissencefália) je porušením neuronálnej diferenciácie so znížením počtu konvolúcií smerom k hladkému mozgu. Typický je komplex symptómov: mikrocefália, difúzna svalová hypotónia, epileptické kŕče. Regionálnu kortikálnu dyspláziu najčastejšie reprezentuje vrodený perisylvický syndróm. Podstata neuromorfologických zmien spočíva v bilaterálnej operkulárnej dysgýrii. V klinickom obraze dominujú epileptické záchvaty, pseudobulbárny a pyramídový syndróm. Jednostranná hemimegalencefália je zväčšenie veľkosti jedného laloku alebo jeho časti v dôsledku nadmernej proliferácie neurónov. Prejavuje sa epileptickými záchvatmi, kontralaterálnou hemiparézou. Holoprosencefália je vývojová chyba, pri ktorej mozog zostáva nerozštiepený, často sa spája s abnormalitami tvárového skeletu a vedie k smrti v skorom postnatálnom období. Schizencefália sa prejavuje „rozštepom“ mozgu, najmä v spánkovom laloku. V neurologickom stave sa častejšie pozoruje rezistentný epileptický syndróm a poruchy hybnosti. Neuronálne heterotopie sú poruchy migrácie neurónov v 35. týždni tehotenstva s tvorbou ektopických oblastí nodulárneho alebo laminárneho tvaru.

Podľa literatúry sú nervové heterotopie zodpovedné za 5-25% prípadov epilepsie u detí.

Najreprezentatívnejším variantom anomálie vývoja mozgu je variant laminárnej heterotopie, keď sa vrstvy heterotypových neurónov nachádzajú v hlbokých a subkortikálnych oblastiach mozgu, známy ako syndróm „dvojitej kôry“.

Syndróm dvojitej mozgovej kôry je zriedkavá, geneticky podmienená vývojová abnormalita centrálneho nervového systému. Jeho výskyt je spojený s mutáciou génu doublekortín, lokalizovaného na chromozóme Xg22, čo vedie k vzniku laminárnej (stužkovej) subkortikálnej heterotopie neurónov. V dôsledku tohto narušenia migračných procesov sa vytvára ilúzia duplikácie kôry - „dvojitá kôra“. Syndróm prvýkrát opísal H. Jakob v roku 1936 a následne ho identifikovali S. Ricci a A Palmini u pacientov s epileptickými syndrómami. Klinický obraz syndrómu najčastejšie zahŕňa oneskorený psychomotorický vývoj, epilepsiu rezistentnú na liečbu s prevahou parciálnych/astatických záchvatov a nástupom záchvatov najmä po 5 rokoch, zreteľné ložiskové zmeny na elektroencefalograme (EEG) a anamnézu infantilných môžu sa vyskytnúť aj kŕče. Liečba tohto syndrómu je symptomatická, ktorej základom je antiepileptická liečba.

Nižšie je uvedený prípad, ktorý spĺňa základné diagnostické kritériá pre syndróm dvojitej mozgovej kôry.

Klinický prípad

História života a choroby

Pacientka G., nar. 1995, sa narodila zo štvrtého tehotenstva (1 – skorý spontánny potrat, 2 – pôrod, zdravá dcéra, 20 rokov, 3 – lekársky potrat). Tehotenstvo prebiehalo s hrozbou prerušenia v skorých štádiách. Pôrod bol urgentný a fyziologický. Pôrodná hmotnosť bola 3200 kg, skóre Apgar bolo 8/8 bodu. Včasný motorický a rečový vývin nastal s určitým oneskorením. Vo veku 5 rokov sa u nej objavili sériové záchvaty „zmrazenia“ pohľadu so zmrazením, potom sa pridala fokálna zložka s tonickou deviáciou očí doľava a tonicko-klonické zášklby v ľavej ruke a následne sekundárne generalizované záchvaty. Terapia sa uskutočňovala fenobarbitalom a kyselinou valproovou. Vo veku 10 rokov sa u pacienta objavili atonické a následne automotorické záchvaty, do terapie bol pridaný lamotrigín. Bol zaznamenaný nárast motorických porúch s tvorbou tetraparézy a kognitívnych porúch.

V čase prijatia na neurologické oddelenie (16.10.2012) sa u pacienta naďalej vyskytovali záchvaty straty vedomia s pádom bez kŕčov, záchvaty myoklonického šklbania hlavou s vracaním v trvaní od 3 do 5 minút, ako aj ako záchvaty „ochabnutia“ s telom sklopeným dopredu. Celková frekvencia záchvatov bola až 8-10 za deň. Okrem toho sa vyskytli sťažnosti na nadmernú telesnú hmotnosť, strabizmus a zníženú inteligenciu.

Podmienka pri prijatí

Po prijatí do nemocnice bol stav pacienta na základe základného ochorenia klasifikovaný ako ťažký. V neurologickom stave: pravá palpebrálna štrbina bola väčšia ako ľavá, zreničky boli rovnaké, bol zaznamenaný vertikálny strabizmus vľavo, pravá nasolabiálna ryha bola vyhladená, bola pozorovaná odchýlka jazyka a uvuly doľava. Svalový tonus na končatinách je dystonický, bez rozdielu strán, pohyby končatín sú obmedzené, svalová sila je znížená v proximálnych častiach končatín, šľachové reflexy sú rovnomerne animované a rovnaké, patologické znaky chodidiel sú zaznamenané na oboch stranách, v Rombergovom teste je odchýlka dozadu a do strán. Test prsta a nosa sa vykonáva s vynechaným zásahom. Pacient má nadváhu. Znižuje sa slovná zásoba a inteligencia.

Výsledky prieskumu

Podľa neuropsychologickej štúdie bol inteligenčný kvocient (IQ) pacienta 62 bodov.

Pacient podstúpil EEG monitorovanie po dobu 24 hodín (zariadenie elektroencefalograf-záznam „Encephalan-EEGr-19/86“, výrobca „Medicom-MTD“, Taganrog, Rusko): počas bdelosti a nočného spánku boli zaznamenané epileptiformné symptómy vo frontálnych zvodoch aktivita vo forme komplexov akútna vlna–pomalá vlna s tendenciou k generalizácii (obr. 1).

Okrem toho bola realizovaná magnetická rezonancia mozgu (Hitachi Airis Mate 0,2 Tesla), podľa ktorej boli na axiálnych rezoch identifikované obojstranné páskovité zóny zodpovedajúce sivej hmote mozgu lokalizované prevažne subkortikálne. Ohyby heterotopických vrstiev opakovali základné skladanie kortikálneho povrchu. Koronálne rezy potvrdili subkortikálne umiestnenie heterotopických zón. V kortexe neboli zaznamenané žiadne viditeľné dysplastické zmeny. Možno teda konštatovať, že pacient má na MRI známky bilaterálnej laminárnej heterotopie sivej hmoty, ktorá je charakteristická pre syndróm „double cortex“ (obr. 2).

Zdôvodnenie diagnózy a liečby

Pacient mal teda skorý debut epiparoxyzmov so špecifickou dynamikou a vrstvením paroxyzmov: fokálne - sekundárna generalizácia - astatické - automotorické paroxyzmy, narastajúce kognitívne a neurologické deficity, prevaha fokálnej epileptickej aktivity na EEG a napokon najvýraznejšie diagnostické kritérium - MRI označuje laminárnu heterotopiu šedej hmoty. Počas vyšetrenia bola stanovená diagnóza: „anomália vývoja centrálneho nervového systému: bilaterálna laminárna heterotopia sivej hmoty mozgu - syndróm „dvojitej kôry“, Lennox-Gastautova epileptická encefalopatia.

Pacientovi bola predpísaná antiepileptická liečba dvoma liekmi: levetiracitam v dávke 2000 mg/deň a lamotrigín v dávke 200 mg/deň.

Sledovanie počas 6 mesiacov ukázalo zmiernenie atonických záchvatov, ale zachovanie fokálnych a automotorických záchvatov. V budúcnosti je možné modifikovať antipileptickú terapiu: zonisamid, etosuximid, lakosamid. Diskutuje sa aj o problematike neurochirurgickej korekcie na zníženie počtu paroxyzmov.

závery

V posudzovanom prípade je zdôraznená potreba dodržiavať množstvo povinných zásad, ktoré sa stali rutinou v každodennej praxi epileptológa v popredných epileptologických centrách. Patria sem zásady ako správna syndromologická diagnostika paroxyzmov, predĺžené videomonitoring EEG, magnetická rezonancia s vysokým rozlíšením podľa protokolu epileptologického skenovania, genetická typizácia, ktorá umožňuje včasnú a presnú diagnostiku požadovanej patológie.

Využitie magnetickej rezonancie je zásadne dôležitým diagnostickým nástrojom na objasnenie etiopatogenézy epilepsie aj v prítomnosti jej idiopatickej formy. Je ťažké posúdiť plný význam včasnej etiologickej diagnózy pre výber racionálnej terapie, stanovenie prognózy a rodinné poradenstvo.

Literatúra

1. Alichanov A.A. Neurorádiologický model rôznych variantov porúch migrácie neurónov // Journal of Neurology and Psychiatry. – 2004. – Číslo 10. – S. 81-85.
2. Shestova E.P., Evtushenko S.K., Solovyova E.M., Dushatskaya A.V. Abnormality mozgu (poruchy migrácie) u detí: klinické a rádiologické prejavy // International Neurological Journal. – 2005. – Číslo 4 (4). – S. 30-36.
3. Konovalov A.N., Kornienko V.N., Ozerová V.I., Pronin I.N. Neurorádiológia detstva. – M.: Andor, 2001. – 456 s.
4. Cohen M.M., Jr. Dieťa s mnohopočetnými vrodenými chybami / Druhé vydanie. – New York: Oxford University Press, 1997. – 267 s.
5. Neil G. Epilepsia a poruchy migrácie neurónov. I Úvod // Vývojová medicína a detská neurológia. – 1996. – V. 38. – R. 1053-1057.
6. Palmini A., Rim E-H., Da Costa J.C. Dôkaz pre fokálne zvýraznenie pri kortikálnej dysfunkcii/excitabilite pri syndróme „dvojitej kôry“ // Epilepsia. – V. 38 (Suppl 3). – str. 6.

1 Detská klinická územná lekárska asociácia, Makeevka.
2 2 Lekárska radiačná diagnostika LLC, Makeevka.

Ryža. 9. MRI mozgu pacienta G., 8 rokov, s pravostrannou temporálnou heterotopiou. Axiálne rezy (A - T2, B - Flair modes): dilatácia a predĺženie zadného rohu ľavej laterálnej komory.

^ Kedy Komu klinické vyšetrenie u jediného 6-mesačného pacienta s heterotopiou mozgovej substancie bol diagnostikovaný Westov syndróm, u 5 pacientov vo vyšších vekových skupinách bola diagnostikovaná symptomatická fokálna epilepsia (temporálna, frontotempocentrálna a nediferencovaná). U jedného pacienta bol zistený syndróm motorického poškodenia (spastická tetraparéza). Detská mozgová obrna (spastická diplégia) - u 2 pacientov starších vekových podskupín. Kognitívne poruchy rôznej závažnosti boli zistené u 4 zo 6 detí s heterotopiou mozgovej substancie (ťažké - 1, stredne ťažké - 3). oEEG u pacientov s heterotopiou mozgovej substancie spomalenie hlavnej aktivity záznamu pozadia rôznej dĺžky a lokalizácie, regionálna epileptiformná aktivita vo fronto-centrálno-temporálnej oblasti s VBS, multifokálna epileptiformná aktivita s VBS bez jasného zamerania lokalizácie boli určené.

^ u 2 pacientov klasika hypoplázia zrakového nervu, v 2 – exkavácia disku zrakového nervu. Pri zázname VEP u 6 pacientov so zmenami na funde bol zistený pokles amplitúdy a zvýšenie latencie hlavnej pozitívnej zložky P100.

holoprosencefália diagnostikovaná u 5 (5,3 %) pacientov s CD. u 4 pacientov bola overená lobárna forma holoprosencefálie, u 1 – semilobárna (obr. 10). Všetky prípady holoprosencefálie boli kombinované s ventrikulomegáliou a difúznou atrofiou mozgovej kôry. Počas NSG bola zistená ventrikulomegália u 5 pacientov so sgoloprosencefáliou v prvom roku života.

Obr. 10. NSG pacient A., 1 mesiac starý s holoprosencefáliou, semilobárna forma.

A – bočné komory sú v predných častiach navzájom zrastené. Koronárne skenovanie na úrovni foramenu Monroe a tretej komory.

B - čiastočné oddelenie vizuálnych kopcov od seba. Mozgová substancia je vo forme plášťovej zóny pozdĺž periférie bočných komôr.

^ Kedy Komu klinické vyšetrenie 2 pacienti vo veku od 1 do 12 mesiacov. života bola zistená epileptická encefalopatia (včasná myoklonická encefalopatia - 1, Westov syndróm - 1). 3 pacienti mali symptomatickú fokálnu epilepsiu: temporálnu, frontotemporálnu. Syndróm pohybových porúch (spastická tetraparéza) bol identifikovaný u 2 pacientov v prvom roku života. Detská mozgová obrna (dvojitá hemiplégia) - u 2 pacientov starších vekových podskupín. Ťažká kognitívna porucha bola zaznamenaná v 100 % prípadov (ťažká - 4, stredná - 1). o EEG u pacientov s bola stanovená holoproencefália : regionálna epileptiformná aktivita v centrálnej temporálnej a temporookcipitálnej oblasti s VBS, spomalenie hlavnej aktivity podkladových záznamov rôznej dĺžky a lokalizácie.

^ Počas oftalmologického vyšetrenia pri U 4 z 5 pacientov bola zistená hypoplázia zrakového nervu a poruchy amplitúdovo-časových charakteristík P100 B-VEP.

Porencefália bola diagnostikovaná u 4 (4,2 %) pacientov s KD. Údaje z rádiologických výskumných metód, MRI mozgu Porencefália bola potvrdená u všetkých pacientov. U jedného pacienta bola porencefalická cysta kombinovaná s FCD (obr. 11), v ďalších 3 prípadoch - s polymikrogýriou, ventrikulomegáliou a/alebo ventrikulodilatáciou. Počas NSG bola zistená ventrikulomegália u 4 pacientov s porencefáliou v prvom roku života.

A B

Obr. 11 MRI mozgu pacienta M., 7-ročného s porencefalickou cystou. Axiálne rezy (režim A - T2, režim B - T1): porencefalická cysta ľavej parietookcipitálnej oblasti, ventrikulomegália.

^ Kedy Komu klinické vyšetrenie U jediného pacienta v prvom roku života s porencefáliou bola diagnostikovaná epileptická encefalopatia (Westov syndróm), u 3 pacientov - symptomatická forma fokálnej epilepsie (frontotemporo-okcipitálna lokalizácia). Syndróm motorických porúch vo forme spastickej hemiparézy - u jedného pacienta vo veku 3 mesiacov. Detská mozgová obrna (hemiparetická forma, spastická tetraparéza) bola diagnostikovaná u 3 pacientov starších vekových podskupín. U všetkých pacientov bola pozorovaná mierna kognitívna porucha. S EEG u pacientov s porencefáliou bola zaznamenaná regionálna epileptiformná aktivita bez VBS, pokračujúca pomalovlnná theta-delta aktivita s periodickým zaraďovaním individuálnych a skupinových vysokoamplitúdových delta vĺn.

^ Počas oftalmologického vyšetrenia 4 pacienti mali rôzne formy hypoplázie zrakového nervu. Pri zázname B-VEP u 4 pacientov s porencefáliou bol zistený pokles amplitúdy a zvýšenie latencie hlavnej pozitívnej zložky P100 oproti norme.

Hemimegalencefália diagnostikovaná u 4 (4,2 %) pacientov s CD. Lvzdelávacie metódy výskumu, MRI mozgu Overili sme hemimegalencefáliu v kombinácii s ventrikulomegáliou, atrofiou hipokampu a/alebo hypopláziou corpus callosum a polymikrogýriou (obr. 12) u všetkých pacientov s hemimegalencefáliou v prvom roku života.

R je. 12. Výsledky MRI mozgu (A-B) a registrácia VEP (D) u pacienta X., 6 mesiacov, s ľavostrannou hemimegalencefáliou.

A-B - axiálne rezy (režim A - T2, režim B - režim T1, C - režim Flair): polymikrogýria, asymetrická ventrikulomegália, hypoplázia corpus callosum, rozšírenie subarachnoidálneho priestoru.

G - asymetria prierezu VEP na záblesk.

^ Kedy Komu klinické vyšetrenie jediný novorodenec s hemimegalencefáliou mal diagnostikovanú epileptickú encefalopatiu (Westov syndróm), u 3 pacientov vo vyšších vekových skupinách boli diagnostikované symptomatické formy fokálnej epilepsie (frontálna a temporocentrálna lokalizácia). Syndróm pohybových porúch (spastická hemiparéza) bol zistený u jedného pacienta v prvom roku života. Detská mozgová obrna (hemiparetická forma) bola identifikovaná u 3 pacientov starších vekových podskupín. Všetci pacienti mali stredne závažnú kognitívnu poruchu. o EEG u pacientov s hemimegalencefáliou boli stanovené: modifikovaná hypsarytmia, regionálna epileptiformná aktivita s/bez VBS.

^ Počas oftalmologického vyšetrenia o 4 U pacientov s hemimegalencefáliou bola zistená hemianoptická hypoplázia zrakového nervu, charakterizovaná zmenšením priemeru ipsilaterálneho disku zrakového nervu na 0,8 RD, rozšírením exkavácie alebo segmentálnym blanšírovaním kontralaterálneho disku zrakového nervu. Všetci pacienti vykazovali krížovú asymetriu VEP pri zázname z troch aktívnych elektród (obr. 12 D), ako aj výrazný pokles amplitúdy P100 bez predĺženia jej latencie pri štandardnom zázname VEP s umiestnením 1. aktívnej elektródy v bode. inion.

Lissencefália bola diagnostikovaná u 2 (2,1 %) detí s CD. Lissencefália je difúzna lézia mozgovej kôry, rádiologicky sa prejavuje absenciou sulci a gyri. V našej štúdii bola lissencefália kombinovaná s hypopláziou corpus callosum u 1 pacienta a ventrikulomegália v 1 pozorovaní. Počas NSG bola zistená ventrikulomegália u 2 pacientov s lissencefáliou v prvom roku života.

^ Pri kklinické vyšetrenie U 2 pacientov s lissencefáliou vo veku 1 až 12 mesiacov bola diagnostikovaná epileptická encefalopatia – Westov syndróm. Syndróm motorických porúch (spastická tetraparéza) bol identifikovaný u 2 detí prvého roku života. Všetci pacienti s lissencefáliou vykazovali ťažké kognitívne poruchy. oEEG u pacientov s lissencefáliou bola stanovená modifikovaná hypsarytmia.

^ Počas oftalmologického vyšetrenia Jeden pacient s lissencefáliou mal hypopláziu zrakového nervu a ďalší mal syndróm rozšírenej exkavácie. Pri zázname VEP u 2 pacientov bola amplitúda hlavnej pozitívnej zložky P100 znížená na 6-14 μV, latencia bola normálna.

Analýza výsledkov paroxyzmálnych neurologických príhod v štúdii teda ukázala, že v podskupine detí s CD od 1. do 12. mesiaca života, infantilnými spazmami (23,2 %) a myoklonickými záchvatmi (10,5 %) prevládali sekundárne generalizované záchvaty ( 10,5 %), pričom je hlavným klinickým prejavom KD u dojčiat a tvorí základ nasledujúcich epileptických syndrómov: Westov syndróm u 23,2 % pacientov; včasná myoklonická encefalopatia - 4,2 %, Ohtaharov syndróm - 3,2 % (diagram 2,3).

Diagram 2

Semiotika záchvatov u pacientov s kortikálnou dysgenézou

S vekom sa u všetkých prežívajúcich detí vyvinula symptomatická fokálna epilepsia s prevahou jednoduchých a/alebo komplexných fokálnych záchvatov s motorickými javmi s/bez sekundárnej generalizácie u 69,5 % pacientov, prevažne frontotemporálna (24,1 %), frontálna (21,1 %) a časová lokalizácia (17,9 %).

Diagram 3

Epilepsia s kortikálnou dysgenézou

Ako ukazuje graf 3, celkovo v 47,3 % prípadov u detí prvého roku života dominoval vo vyšších vekových podskupinách pre všetky typy CD Westov syndróm a symptomatická frontotemporálna epilepsia. Závažnosť epilepsie bola určená vekom nástupu epileptických záchvatov (graf 4).

Diagram 4

U pacientov s kortikálnou dysgenézou

Výsledky porovnania veku nástupu epileptických záchvatov nepreukázali signifikantné rozdiely medzi skupinami I a III (p>0,05).

tabuľka 2

Štruktúra epileptických záchvatov u pacientov

S kortikálnou dysgenézou

Poruchy hybnosti sa vyskytli u 69,5 % detí s CD. Medzi nimi 37,9 % detí starších ako prvý rok života malo detskú mozgovú obrnu, najmä vo forme hemiparetickej formy alebo spastickej tetraparézy. Skupinu „ohrozených detskou mozgovou obrnou“ tvorili všetci pacienti v prvom roku života s prevalenciou motorických porúch vo forme spastickej tetraparézy v kombinácii s pretrvávaním nepodmienených reflexov (tab. 3).

Tabuľka 3

Kognitívne poruchy rôznej závažnosti (ťažké – 42,1 %, stredne ťažké – 39 %, mierne – 13 %) u detí s CD boli identifikované celkovo v 94,7 % prípadov.

Štúdia ante-, intra- a postnatálnych rizikových faktorov pre rozvoj KD ukázala, že medzi nimi prevládala hrozba potratu a skorej gestózy (p.
Prognóza CD sa môže líšiť. Medzi najnepriaznivejšie formy CD patrí holoprosencefália, lissencefália, schizencefália, megalencefália so status-sériovým priebehom epileptických záchvatov, ktoré sú súčasťou štruktúry farmakorezistentných epileptických syndrómov a symptomatickej epilepsie. Relatívne priaznivý priebeh bol pozorovaný u pacientov s fokálnou pachygýriou.

Morfológia kortikálnej dysgenézy

Štruktúra CD na základe výsledkov histologického vyšetrenia mozgu zosnulých detí je znázornená na obrázku 5.

Diagram 5.

Štruktúra kortikálnej dysgenézy podľa výsledkov

morfologické vyšetrenie (n=50)

Mikrocefália bola potvrdená v 40 prípadoch (celkovo 80 %, n=50). V 62,5 % prípadov bola zistená kombinácia mikrocefálie s rôznymi malformáciami mozgu; najčastejšie to boli ventrikulomegália, mikrogyria, hypoplázia jednotlivých častí hemisfér a subkortikálnych štruktúr, fokálna glióza a menej často - porencefália.

Mikrocefália zrejme nie je izolovaná malformácia mozgovej kôry. V tomto ohľade sa koncepcia stimulácie apoptózy neurónov počas normálnej neuroblastickej migrácie zdá presvedčivejšia. Aktivovaná apoptóza prebieha v dvoch fázach: počas skorej fázy programovanej smrti neprechádzajú neuroblasty s neúplnou diferenciáciou (I. a II. trimester gravidity); v druhej fáze už diferencované neuróny fetálneho mozgu podliehajú ďalšej apoptóze (III. trimester a postnatálne obdobie) (Harvey B. Sarnat L. Flores - Sarnat 2005). Tento koncept vysvetľuje prítomnosť izolovanej mikrocefálie u detí (v našom materiáli - 37,5 %) s autozomálne recesívnou dedičnosťou, t.j. defekty v tých génoch, ktoré regulujú apoptózu alebo inhibujú expresiu apoptotických génov (Stevenson R.E., Hall J.G. 2006). Vo väčšine prípadov je však mikrocefália sprevádzaná poruchami migrácie neuroblastov, čo vedie k sprievodným abnormalitám mozgu alebo mikrocefálii s mnohopočetnými malformáciami. Štatisticky významná korelácia bola zistená medzi ukazovateľmi obvodu hlavy (HK) a deficitom mozgovej hmoty (korelačný koeficient r = - 0,67). Dominantným znakom mikrocefálie je pokles celkovej mozgovej hmoty z 19 na 70 % deficitu v porovnaní s vekovou normou (obr. 13).

Ryža. 13. Makroskopická vzorka mozgu 1-ročného 7-mesačného chlapca – kombinácia mikrocefálie a pachygýrie, nedostatok mozgovej hmoty – 71,7 %.

Ryža. 13 ilustruje nevýznamný informačný obsah široko používaného klinicky používaného merania OH na diagnostiku mikrocefalie, najmä v prítomnosti vonkajšieho hydrocefalu. Zodpovedajúce disproporcie v objeme mozgu a priemere lebky boli zaznamenané počas RTG vyšetrenia, ako aj pri analýze výsledkov prenatálnej NSG. Na obr. Obrázok 14 ukazuje mikrosklíčko mozgu demonštrujúce porušenie cytoarchitektúry u pacienta s mikrocefáliou.

Ryža. 14. Mikroskopická vzorka mozgu 1-ročného 2-mesačného dievčatka s mikrocefáliou. Nedostatok diferenciácie kortikálnych vrstiev na okrajovú, vonkajšiu granulárnu, vrstvu malých pyramídových buniek a vnútornú granulovanú vrstvu. Farbenie hematoxylín-eozín, x 100.

Histologické vyšetrenie u 6 zosnulých pacientov (spolu 12 %, n=50) potvrdilo prítomnosť polymikrogýrie v kombinácii s ventrikulomegáliou – 83,3 %, atrofia subkortikálnych jadier a cerebelárnych hemisfér – 33,3 %, pachygýria – 16 %, štatistické však Význam Je príliš skoro hovoriť o dosiahnutých výsledkoch. Na obr. Obrázok 15 ukazuje hrubý exemplár mozgu demonštrujúci polymikrogýriu.

R
je. 15. Makroskopický preparát mozgu dievčatka K., 6 mesiacov, s polymikrogýriou, pachygýriou, mikrocefáliou.

Röntgenové vyšetrenie mozgu odhalilo „malformáciu sulci, nedostatočný rozvoj predných lalokov“. Maximálny informačný obsah bol získaný výlučne analýzou histologického obrazu s identifikáciou pachygýrie vo frontálnych oblastiach a polymikrogýrie v okcipitálnych oblastiach mozgovej kôry.

V tomto prípade teda dochádza k nesúladu medzi konečnými klinickými a patoanatomickými diagnózami, čo potvrdzuje maximálnu informatívnosť histologického vyšetrenia v porovnaní s rádiologickými diagnostickými metódami.

Pri analýze pitiev s polymikrogýriou bola zistená dezorganizácia kortikálnych vrstiev, hlavne v zóne plytkých gyri (obr. 16) s málo kontúrovanou okrajovou vrstvou (I) bez jasnej hranice prechodu do vonkajšej zrnitej vrstvy (II). . Zároveň s polymikrogýriou hmotnosť mozgu vo všeobecnosti zodpovedá vekovým normám.

Ryža. 16. Mikroskopická vzorka mozgu chorého dievčatka K. vo veku 6 mesiacov s polymikrogýriou. Plytký a široký gyrus bez rozlíšenia okrajových a zrnitých vrstiev. Farbenie hematoxylín-eozín x 100.

Holoprosencefália bola potvrdená morfologickým vyšetrením u 4 zosnulých pacientov (celkovo 12 %, n=50). Morfologicky boli overené dva typy holoproencefálie: alobárna forma (n=2); semilobárna forma (n=2). Holoprosencefália bola kombinovaná s mikrocefáliou - 50%, ventrikulomegália - 25%. Na obr. Obrázok 17 ukazuje fenotyp pacienta, intravitálne výsledky CT skenovania mozgu, fundusu a postmortálne makro- a mikroskopické vzorky mozgu 2-mesačného chorého dievčatka s holoprosencefáliou.

Obr. 17. Pacientka Ch., 2 mesiace, s holoprosencefáliou, semilobárnou formou.

A – vzhľad pacienta.

B – RCT mozgu. Holoprosencefália, semilobárna forma. Sú vizualizované časové rohy, časť zadných rohov laterálnych komôr mozgu. Interhemisferická trhlina rozdeľuje mozog na dve hemisféry.

C, D - fundus pravého a ľavého oka toho istého pacienta (vysvetlivky v texte).

^ Keď oftalmologické vyšetrenie u pacienta Ch., 2 mesiace. V oboch očiach bola zistená hypoplázia zrakového nervu (obr. 17 C, D), absencia foveálnych a makulárnych reflexov a vývrtkovitá krútenie sietnicových ciev.

R
je. 18. Makroskopická vzorka mozgu pacienta Ch., 2 mesiace. s holoprosencefáliou (semilobárna forma). Hemisféry sú oddelené plytkou drážkou; Keď sa oddelil jeden lalok, odhalila sa spoločná veľká komora bez bočných vetiev.

Na obr. Obrázok 19 ukazuje mikrosklíčko mozgu toho istého pacienta s holoprosencefáliou, demonštrujúce obraz porušenia cytoarchitektoniky vrstiev neokortexu.

R
je. 19. Mikroskopická vzorka mozgu toho istého pacienta s holoprosencefáliou. Veľké dysmorfické neuróny vo V vrstve kôry, ich vakuolárna degenerácia.

Histologické vyšetrenie teda zistilo, že CD sú zvyčajne kombinované a majú spoločné cytologické znaky: zníženie počtu a hustoty neurónov, najmä pyramídových buniek, poruchy v cytoarchitektúre vrstiev neokortexu a prítomnosť veľkých dysmorfických neurónov. Získané neurohistologické údaje naznačujú nepriaznivú prognózu pre vyššie uvedené CD. MRI diagnostika plodu v niektorých prípadoch umožňuje zabrániť narodeniu neživotaschopného dieťaťa s KD.

Pridružené anomálie vnútorných orgánov

(podľa pitvy)

Ukázalo sa, že väčšina prípadov mikrocefálie, všetky prípady s polymikrogýriou a holoprosencefáliou boli kombinované s inými anomáliami vnútorných orgánov. Častejšie boli malformácie srdca a veľkých ciev (v 32 prípadoch – 64 %), z toho vrodené chyby srdca a veľkých ciev – v 18,7 % menšie anomálie srdca (MADC) – 43,7 %, srdcová dysplázia vr. fibromatózne cípy atrioventrikulárnych chlopní (28,5 %). Medzi najzávažnejšie formy patrili otvorený ductus arteriosus, mikrokardia, koartácia brušnej aorty a aortálna stenóza.

Diagram 7

Štruktúra sprievodných anomálií vnútorných orgánov

(podľa pitvy)

Prítomnosť sprievodných malformácií srdca a veľkých ciev u detí s CD naznačuje dva dôležité znaky. Po prvé, umožňuje nám objasniť lehotu ukončenia ich bežného výskytu; keďže je známe, že vyššie uvedené srdcové malformácie sa tvoria v 4-8 týždni tehotenstva, porušujú optimálne podmienky pre ďalší vývoj mozgu, vrátane migrácie neuroblastov (G.I. Lazyuk, 1991). Ďalšie defekty vnútorných orgánov sú uvedené v diagrame 7. Po druhé, takéto kombinácie je potrebné vziať do úvahy pri prognostickom hodnotení stavu dieťaťa a dodatočne vyšetriť jeho kardiovaskulárny systém, brušné orgány a retroperitoneálny priestor.

Je teda opodstatnené konštatovať, že CD je kombinovaná s inými cerebrálnymi anomáliami a diagnostika izolovaných foriem je založená na dominantných makroskopických znakoch, čo sa potvrdilo analýzou 50 pitiev.

Takže na obr. Obrázok 20 ukazuje makrosnímku dvoch rozdielnych v objeme a štruktúre konvolúcií hemisfér; v ľavej hemisfére prevládajú veľké zrastené konvolúcie (pachygýria); pravá hemisféra je hypoplastická a chýbajú jej jasné konvolúcie (hladká kôra), čo zodpovedá klasickému typu lissencefálie.

R
je.20. Makroskopická vzorka mozgu 1 rok 4-mesačného chlapca - kombinácia difúznej pachygýrie v ľavej hemisfére a klasickej lissencefálie v pravej hemisfére.

Spektrum neurologických porúch u zosnulých pacientov

s kortikálnou dysgenézou

Analýza výsledkov paroxyzmálnych neurologických porúch v štúdii ukázala, že hlavnými klinickými prejavmi CD v podskupine zosnulých detí s CD od 1 do 12 mesiacov života boli sekundárne generalizované záchvaty (20 %), komplexné fokálne záchvaty s motorickými fenoménmi ( 20 %), generalizované konvulzívne záchvaty (15 %), infantilné kŕče (10 %), menej často - záchvaty apnoe s cyanózou (6 %) a myoklonické záchvaty (5 %) (graf 8).

Diagram 8

Semiotika epileptických záchvatov

U zosnulých pacientov s kortikálnou dysgenézou

U zosnulých detí starších vekových podskupín dominovali komplexné fokálne záchvaty s motorickými fenoménmi a sekundárnou generalizáciou (19 %), generalizované kŕčové záchvaty (10 %), komplexné fokálne záchvaty bez sekundárnej generalizácie (8 %), myoklonické záchvaty (5 %) vrátane v štruktúre symptomatická fokálna alebo multifokálna epilepsia, prevažne frontotemporálnej (24 %), temporálnej (20 %) a frontálnej (16 %) lokalizácie (graf 9).

Diagram 9

Spektrum epileptických syndrómov a symptomatických

Epilepsia s kortikálnou dysgenézou u zosnulých pacientov

Takže v 32% prípadov Westov syndróm a symptomatická fokálna epilepsia celkovo dominovali u zosnulých detí prvého roku života, menej často - ťažká myoklonická epilepsia v detstve - 4%, Ohtahara syndróm - 4%. Medzi zosnulými pacientmi vyšších vekových skupín boli identifikované rôzne formy symptomatickej epilepsie (frontotemporálna - 24%, temporálna - 20%, frontálna - 16%). Závažnosť epilepsie bola určená vekom nástupu a štruktúrou epileptických záchvatov (graf 10, tabuľka 2).

Diagram 10

Vekové obdobia prejavov epileptických záchvatov

U zosnulých detí s kortikálnou dysgenézou

Treba si uvedomiť, že v 94 % pozorovaní sa manifestácia epileptických záchvatov v skupine zosnulých detí s CD bol v prvom roku života. Vo všetkých študijných skupinách bol štatisticky významný rozdiel vo frekvencii nástupu záchvatov (str
tabuľka 2

Štruktúra epileptických záchvatov u zosnulých detí

S kortikálnou dysgenézou

Tabuľka 3

Rozdelenie závažnosti pohybových porúch

(škála GMFCS, R. Palisano a kol., 1997)

Závažná kognitívna porucha bola identifikovaná v anamnéze všetkých zosnulých pacientov s CD.

Príčiny smrti u pacientov s kortikálnou dysgenézou

Dôležitým klinickým a morfologickým aspektom v problematike CD mozgu u detí s epileptickými syndrómami a symptomatickou epilepsiou je ich dĺžka života a rozdelenie úmrtí podľa veku (graf 11).

Diagram 11

Distribúcia zosnulých pacientov s kortikálnou dysgenézou

Úmrtnosť detí s CD sa vyskytla v 3 obdobiach: maximálna - prvé tri roky, priemerná 6-7 rokov a vysoká 12-14 rokov života; jeho priamymi príčinami boli bronchopneumónia (64,0 %), akútne vírusové respiračné ochorenia, sepsa a multiorgánové zlyhanie (10,0 %), iné príčiny (6,0 %).

Minimálna dĺžka života bola zistená u detí s najťažšími formami CD (holoprosencefália) a sprievodnou somatickou patológiou, čo zdôrazňuje dôležitosť včasnej diagnostiky a pokusov o skorú korekciu.

Bohužiaľ, ani moderné intravitálne neuroimagingové štúdie nemôžu vždy overiť skutočnú prevalenciu štrukturálneho defektu v mozgovom tkanive.

U 40 % zosnulých pacientov s CD bol zistený nesúlad medzi konečnými klinickými a patoanatomickými diagnózami.

Antiepileptická liečba kortikálnej dysgenézy

U všetkých pacientov s KD valproát(VPA) boli prvé lieky v liečbe epilepsie. VPA v liečbe 90 pacientov s KD vo veku od 1 mesiaca do 17 rokov bola predpísaná monoterapia: 29 (32,3 %) pacientov; v polyterapii: (VPA+TPM) - 27 (30,0 %) pacientov, (VPA+LTG) – 3 (3,4 %), (VPA+TPM+LTG) – 11 (12,3 %), (VPA +LTG+LEV) – 10 (11,2 %), (VPA+CZP+PB) – 10 (11,2 %). Dávky VPA v mono- a polyterapii sa pohybovali od 20 do 70 mg/kg/deň, s priemerom 30 - 50 mg/kg/deň. V našej štúdii sa častejšie používali soli kyseliny valproovej. topiramát (TPM) bola použitá v liečbe 29 pacientov s KD vo veku od 4 do 17 rokov v polyterapii u 38 (42,3 %) pacientov, v monoterapii - 2. TPM boli predpisované dávky od 2,8 do 17 mg/kg/deň, v priemere 6, 6 mg/kg/deň. lamotrigín (LTG) bola použitá v liečbe 27 pacientov s KD vo veku od 6 do 17 rokov v polyterapii u 24 (26,7 %) pacientov, v monoterapii - 3. Dávky LTG v monoterapii - od 4,5 do 8,5 mg/kg/deň, v priemere 7. mg/kg/deň, pri polyterapii - od 0,5 do 6 mg/kg/deň, v priemere 4,5 - 5,5 mg/kg/deň. fenobarbital (P.B.) v polyterapii s valproát a p deriváty benzodiazepínov (CZP) boli predpísané 10 pacientom vo veku od 1 mesiaca do 17 rokov v dávke 1,5 až 10 mg/kg/deň, priemerne 5,4 mg/kg/deň, CZP - 0,5 - 1,0 mg/kg/deň. levetiracetam (LEV) v polyterapii (VPA+LTG+LEV) bola predpísaná 10 pacientom vo veku 4 až 17 rokov v dávke 30 - 50 mg/kg/deň na kilogram hmotnosti pacienta.

Dôležitým klinickým kritériom účinnosti antiepileptickej liečby je zastavenie záchvatov alebo zníženie ich frekvencie počas liečby.

Analýza výsledkov liečby v skupine monoterapie valproátom (n=29) a v skupine pacientov užívajúcich valproát v rámci polyterapie (n=61) bola hodnotená pomocou χ2 testu, ktorý neodhalil štatistické rozdiely vo frekvencii záchvatov. zníženie (str
Dojčatá liečené VPA mali od začiatku záchvatov do začiatku užívania lieku minimálne trvanie ochorenia – v priemere asi 1 mesiac 14 dní. Pozoruhodné je zhoršenie myoklonických záchvatov valproátom u 2 pacientov v prvom roku života, ktoré zjavne súvisí s poruchami neuronálneho receptorového aparátu alebo metabolizmu.

Najúčinnejšou duoterapiou bola kombinácia valproátu v kombinácii s topiramátom, ktorá úplne zastavila epileptické záchvaty u 10,4 % pacientov s mikrocefáliou, FCD. U 9,2 % pacientov bol zaznamenaný pokles frekvencie záchvatov o viac ako 50 %.

V skupine pacientov užívajúcich TPM bola priemerná dĺžka ochorenia pred zaradením lieku do liečebného protokolu približne 3 roky 8 mesiacov a takmer všetci pacienti už absolvovali predchádzajúcu liečbu inými AED.

Pacienti užívajúci LTG pred začatím liečby už mali predchádzajúcu liečbu inými AED. V našom pozorovaní LTG v monoterapii zastavilo epileptické záchvaty o 50-100 % u 2 pacientov s fokálnou pachygýriou.

Pri použití antikonvulzív novej generácie (topiramát, lamictal) v polyterapii je možné znížiť frekvenciu záchvatov, hoci v malom percente prípadov sa dosiahne remisia. Dá sa predpokladať, že kombinácia dvoch AED s rôznymi mechanizmami účinku je z hľadiska dosiahnutia remisie potenciálne sľubnejšia, avšak účinnosť rôznych liečebných režimov u detí s KD si vyžaduje ďalšie štúdium.

Farmakorezistentná epilepsia bola teda identifikovaná u 82,1 % pacientov bez ohľadu na typ CD. Epileptické záchvaty boli zastavené u 17,9 % pacientov, zníženie o 50 % a viac sa dosiahlo u 21,1 % pacientov, liečba bola neúčinná u 61,1 % pacientov. Liekom voľby v liečbe pacientov s rôznymi typmi CD je valproát ako súčasť polyterapie Optimálnym režimom je kombinácia derivátov kyseliny valproovej a topiramátu.

Kľúčové slová: epilepsia, fokálna kortikálna dysplázia, heterotopia šedej hmoty, kortikografia

Cieľ: vyhodnotenie výsledkov chirurgickej liečby epilepsie u pacientov s poruchami migrácie neurónov v mozgovej kôre.

Materiály a metódy: Boli operovaní 4 pacienti vo veku od 20 do 37 rokov (2 muži a 2 ženy) s epilepsiou spôsobenou rôznymi poruchami vývoja mozgovej kôry.

výsledky: všetci pacienti mali v klinickom obraze parciálne záchvaty so sekundárnou generalizáciou počas 6 až 22 rokov pred hospitalizáciou. MRI mozgu odhalila fokálnu kortikálnu dyspláziu u troch pacientov a difúznu periventrikulárnu heterotopiu sivej hmoty mozgu u jedného pacienta. Traja pacienti s FCD podstúpili implantáciu kortikografických elektród na určenie kortikálnej oblasti zodpovednej za rozvoj záchvatov. Pacienti s FCD podstúpili topektómiu lézií intraoperačnou kortikografiou a pacienti s periventrikulárnou heterotopiou lobektómiu pravého frontálneho laloka. Po zákrokoch neboli zaznamenané žiadne infekčné ani neurologické komplikácie. Morfologická štúdia vzoriek odhalila Taylorov typ FCD u 2 pacientov, neTaylorov typ FCD u jedného pacienta a difúznu periventrikulárnu heterotopiu sivej hmoty u jedného pacienta. Po 12 mesiacoch v pooperačnom období bol u troch pacientov s FCD výsledok chirurgickej liečby hodnotený ako trieda IA ​​na Engelovej škále (úplná absencia záchvatov), ​​u pacienta s heterotopiou šedej hmoty - II na Engelovej škále (zníženie vo frekvencii útokov o 50%)

závery. U pacientov s farmakorezistentnou epilepsiou je potrebné brať do úvahy možnú etiopatogenetickú úlohu porúch v migrácii kortikálnych neurónov. Chirurgická liečba môže byť možnosťou na dosiahnutie stabilnej klinickej remisie a sociálnej adaptácie pacientov.