Krvácanie v období po pôrode a skorom popôrodnom období. Klasifikácia krvácania v popôrodnom období Krvácanie v popôrodnom období krátko

KRVÁCANIE POČAS NÁSLEDNÉHO OBDOBIA

Príčiny krvácania v tretej fáze pôrodu sú:

1) porušenie oddelenia a výtoku placenty z maternice;

2) poranenia mäkkých tkanív pôrodných ciest;

3) dedičné a získané poruchy hemostázy.

Osobitnú úlohu pri oneskorenom odlúčení placenty zohrávajú rôzne typy patologického prichytenia placenty k stene maternice: pevné prichytenie (placenta adhaerens),úplné alebo čiastočné (obr. 60), skutočný prírastok (placenta accreta),Úplné alebo čiastočné. Kompletná placenta accreta je extrémne zriedkavá.

Najčastejším patologickým úponom placenty, jej tesným úponom, je patologická zmena v hubovitej vrstve decidua, pri ktorej sa pri fyziologickom pôrode oddelí placenta od steny maternice. V dôsledku zápalových alebo rôznych

Ryža. 60.Čiastočné tesné pripojenie placenty

Dystrofické zmeny spôsobujú degeneráciu hubovitej vrstvy do jaziev, a preto v nej nie je možné pretrhnúť tkanivo v tretej dobe pôrodnej a placenta nie je oddelená.

V niektorých prípadoch je zmena v decidue výrazná, kompaktná vrstva je nevyvinutá, hubovitá a bazálna vrstva atrofujú a nie je tu žiadna zóna fibrinoidnej degenerácie. V takýchto podmienkach katelidóny (jeden alebo viac) placenty priamo susedia so svalovou vrstvou maternice. (placenta accreta) alebo niekedy preniknú do jej hrúbky. V tomto prípade hovoríme o skutočnom prírastku. V závislosti od stupňa vrastania klkov do svalovej výstelky maternice sa rozlišujú placenta increta, keď prerastie do svalovej vrstvy, a placenta percreta- klíčenie klkov v celej hrúbke svalovej a seróznej vrstvy maternice. Pravdepodobnosť placenty accreta sa zvyšuje, keď sa nachádza v oblasti pooperačnej jazvy alebo v dolnom segmente maternice, ako aj pri malformáciách maternice, novotvaroch maternice.

Rozpoznanie foriem patologického uchytenia placenty je možné len pri manuálnom vyšetrení maternice za účelom oddelenia placenty. Ak je placenta pevne pripevnená, zvyčajne je možné odstrániť všetky jej časti ručne. Pri skutočnej placenta accreta nie je možné oddeliť placentu od steny maternice bez narušenia celistvosti maternice. Často sa pravá placenta accreta vytvorí počas patomorfologického a histologického vyšetrenia maternice.

Porušenie odlúčenia a uvoľnenia placenty môže byť spôsobené úponom placenty: v dolnom segmente maternice, v rohu alebo na bočných stenách maternice, na priehradke, kde sú svaly menej úplné a je potrebná dostatočná kontrakčná aktivita pretože sa nemôže vyvinúť oddelenie placenty.

Príčinou krvácania môže byť nielen porušenie oddelenia placenty, ale aj porušenie výtoku placenty, ktoré sa pozoruje pri poruche koordinácie kontrakcií maternice. V tomto prípade je možné, že už oddelená placenta môže byť zadržaná v maternici v dôsledku jej zovretia v niektorom z maternicových uhlov alebo v dolnom segmente v dôsledku ich kontrakcie a spazmu. Maternica často nadobúda tvar „presýpacích hodín“, čo sťažuje uvoľnenie placenty.

Táto patológia sa pozoruje pri nesprávnom riadení popôrodného obdobia. Predčasné, zbytočné manipulácie, gru-

bojové zachytenie maternice alebo hrubá kontrola nad odlúčením placenty, masáž maternice, pokusy o vytlačenie placenty podľa Crede-Lazarevicha pri absencii známok odlúčenia placenty, pritiahnutie k pupočnej šnúre, podávanie veľkých dávok uterotonických liekov môže narušiť fyziologický priebeh tretej doby pôrodnej. Pri predčasnom stlačení maternice sa retroplacentárny hematóm vytlačí ručne, čo normálne prispieva k oddeleniu placenty.

Klinický obraz. Ak je narušené odlúčenie placenty a výtok z placenty, dochádza ku krvácaniu z pohlavného traktu. Krv vyteká ako v prúdoch, dočasne sa zastaví, niekedy sa krv hromadí vo vagíne a potom sa uvoľňuje v zrazeninách, keď sa používajú vonkajšie metódy oddelenia placenty; Zadržiavanie krvi v maternici a vagíne vytvára falošný dojem neprítomnosti krvácania, v dôsledku čoho sú opatrenia zamerané na jeho identifikáciu a zastavenie oneskorené. Vonkajšie vyšetrenie maternice nevykazuje žiadne známky oddelenia placenty. Celkový stav rodiacej ženy je určený stupňom straty krvi a môže sa rýchlo meniť. Pri absencii včasnej pomoci sa vyvinie hemoragický šok.

Krvácanie je niekedy spôsobené traumou mäkkých tkanív pôrodných ciest. Tie sa častejšie pozorujú pri ruptúrach alebo oddelení cervikálnych tkanív, keď sa do nich dostanú vetvy cervikálnych ciev. V tomto prípade krvácanie začína hneď po narodení dieťaťa, môže byť masívne a prispievať k rozvoju hemoragického šoku a smrti rodičky, ak nie je včas rozpoznané. Ruptúry v oblasti klitorisu, kde je veľká sieť žilových ciev, sú tiež často sprevádzané silným krvácaním. Možné je aj krvácanie zo stien vagíny alebo z poškodených žíl. Ruptúry hrádze alebo pošvových stien zriedka spôsobujú masívne krvácanie, ak nie sú poškodené veľké vetvové cievy a. vaginalis alebo a. Pudenda. Výnimkou sú vysoké vaginálne slzy, ktoré prenikajú do fornixu.

Ak nie sú žiadne známky odlúčenia placenty, do 30 minút sa na pozadí zavedenia kontrakčných látok vykoná manuálne oddelenie placenty a uvoľnenie placenty v anestézii (obr. 61).

Pri podozrení na skutočnú placentu accreta je potrebné zastaviť pokusy o jej oddelenie a vykonať amputáciu, exstirpáciu alebo resekciu oblasti accreta.

Ryža. 61. Manuálne oddelenie placenty a uvoľnenie placenty

Steny maternice sa starostlivo skúmajú, aby sa identifikovali ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia krvné zrazeniny. Po odstránení placenty sa maternica zvyčajne stiahne a pevne zviera ruku. Ak nie je obnovený tonus maternice, potom sa dodatočne podávajú uterotonické lieky a na päsť sa vykonáva externá-vnútorná dávkovaná masáž maternice.

Pri podozrení na pravú placentu accreta je potrebné zastaviť jej odlučovanie a vykonať amputáciu alebo exstirpáciu maternice. Dôsledkom nadmernej horlivosti pri pokuse o manuálne odstránenie placenty môže byť masívne krvácanie a prasknutie maternice.

Diagnostika. Hlavné klinické prejavy: krvácanie sa vyskytuje ihneď po narodení dieťaťa; napriek krvácaniu je maternica hustá, dobre stiahnutá, krv vyteká z pohlavného traktu v tekutom prúde svetlej farby.

Liečba. Terapeutické opatrenia by mali byť jednoznačne zamerané na oddelenie placenty a uvoľnenie placenty.

Postupnosť opatrení na krvácanie v tretej dobe pôrodnej

1. Katetrizácia močového mechúra.

2. Punkcia alebo katetrizácia ulnárnej žily.

3. Stanovenie príznakov odlúčenia placenty:

1) ak sú príznaky pozitívne, placenta sa izoluje podľa Crede-Lazarevicha alebo Abuladzeho;

2) ak nie je účinok z použitia vonkajších metód na uvoľnenie placenty, je potrebné manuálne oddeliť placentu a uvoľniť placentu.

3) ak nedôjde k žiadnemu účinku, je indikovaná laparotómia s dolným stredom, zavedenie kontrakčných látok maternice do myometria a podviazanie ciev maternice. Ak krvácanie pokračuje počas podávania látok na kontrakciu maternice a plazmy na úpravu hemostázy, je indikovaná hysterektómia po podviazaní vnútorných iliakálnych artérií.

4. Krvácanie z ruptúr krčka maternice, klitorisu, perinea a vagíny sa zastaví obnovením integrity tkaniva.

krvácanie v skorom popôrodnom období

Príčiny krvácania, ktoré sa začína po pôrode placenty, sú ruptúry maternice alebo mäkkých tkanív pôrodných ciest, poruchy hemostázy, ako aj zadržiavanie častí placenty v dutine maternice (laloky placenty, membrány), ktorý zabraňuje normálnej kontrakcii maternice a podporuje krvácanie. Diagnostika je založená na dôkladnom vyšetrení placenty hneď po pôrode, aby sa zistil defekt tkaniva. Ak sa zistí defekt v tkanivách placenty, membránach, ako aj cievach umiestnených pozdĺž okraja placenty a odtrhnutých v mieste ich prechodu do membrán (môže byť oddelený ďalší lalok zadržaný v dutine maternice ), alebo ak vzniknú pochybnosti o celistvosti placenty, je potrebné urýchlene vykonať manuálne vyšetrenie maternice a vymazať jej obsah.

Hypotonické a atonické krvácanie. Bežné príčiny krvácania v skorom popôrodnom období sú hypotenzia a atónia maternice. Pod hypotóniou maternice sa rozumie stav, pri ktorom dochádza k výraznému zníženiu jej tonusu a zníženiu kontraktility; svaly maternice reagujú na rôzne dráždidlá, ale stupeň reakcií je neadekvátny sile podráždenia. Hypotenzia maternice je reverzibilný stav. Pri atónii maternice myometrium úplne stráca svoj tón a kontraktilitu. Atónia maternice je extrémne zriedkavá, ale môže byť zdrojom masívneho krvácania. Príčiny hypotenzie a atónie maternice: malformácie maternice, myómy, dystrofické zmeny svalov, pretiahnutie maternice počas tehotenstva a pôrodu (viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión, veľký plod), rýchly alebo predĺžený pôrod so slabým pôrodom, prítomnosť rozsiahla oblasť placenty, najmä v

dolný segment, starší alebo mladý vek, neuroendokrinná insuficiencia. Ťažké formy hypotenzie a masívneho krvácania sa zvyčajne kombinujú s poruchou hemostázy, ktorá sa vyskytuje ako syndróm DIC. Masívne krvácanie môže byť prejavom zlyhania viacerých orgánov. Súčasne sa na pozadí mikrocirkulačnej nedostatočnosti vo svaloch maternice vyvíjajú ischemické a dystrofické zmeny a krvácania, ktoré charakterizujú vývoj syndrómu šokovej maternice.

Klinický obraz. Hlavným príznakom hypotenzie maternice je krvácanie. Pri vyšetrení je maternica ochabnutá a veľká. Pri vykonávaní vonkajšej masáže maternice sa z nej uvoľňujú krvné zrazeniny, po ktorých sa obnoví tón maternice, ale potom je opäť možná hypotenzia. Pri atónii je maternica mäkká, cestovitá, jej obrysy nie sú definované. Fundus maternice dosahuje xiphoidný proces. Dochádza k nepretržitému a silnému krvácaniu. Klinický obraz hemoragického šoku sa rýchlo rozvíja.

Diagnostika nepredstavuje žiadne ťažkosti. Krv sa spočiatku uvoľňuje so zrazeninami, následne stráca schopnosť zrážania. Pri atónii maternica nereaguje na mechanické podnety, zatiaľ čo pri hypotenzii sa pozorujú slabé kontrakcie ako odpoveď na mechanické podnety.

Opatrenia na zastavenie krvácania sa vykonávajú na pozadí infúzno-transfúznej terapie (tabuľka 16) a zahŕňajú nasledujúce.

1. Vyprázdnenie močového mechúra.

2. Ak strata krvi presiahne 350 ml, vykoná sa vonkajšia masáž maternice cez prednú brušnú stenu. Súčasne sa podávajú uterotonické lieky. Na spodnú časť brucha sa položí ľadový obklad.

3. Ak krvácanie pokračuje a krvná strata presiahne 400 ml, robí sa manuálne vyšetrenie maternice v narkóze, ako aj dávkovaná vonkajšo-vnútorná masáž maternice na päsť, pričom sa intravenózne podávajú uterotonické lieky s prostaglandínmi. Po kontrakcii maternice sa ruka vyberie z maternice.

4. Ak pokračuje krvácanie, ktorého objem je 1000-1200 ml, treba rozhodnúť o otázke chirurgickej liečby a odstránenia maternice. Nemôžete rátať s opakovaným podávaním uterotonických liekov, manuálnym vyšetrením a masážou maternice, ak boli na prvý raz neúčinné. Stratený čas pri opakovaní týchto metód

Dodov vedie k zvýšeniu krvných strát a zhoršeniu stavu matky po pôrode, krvácanie sa stáva masívnym, hemostáza je narušená, vzniká hemoragický šok a prognóza pre pacienta sa stáva nepriaznivou.

Tabuľka 16

Protokol pre infúzno-transfúznu terapiu pôrodníckeho krvácania

V procese prípravy na operáciu sa používa množstvo opatrení: pritlačenie brušnej aorty k chrbtici cez prednú brušnú stenu, aplikácia Baksheevových svoriek na krčok maternice; Na bočné steny sú umiestnené 3-4 nástroje na potrat, maternica je posunutá nadol.

Ak sa operácia vykoná rýchlo so stratou krvi nepresahujúcou 1300 - 1500 ml a komplexná terapia stabilizuje funkcie životne dôležitých systémov, môžete sa obmedziť na supravaginálnu amputáciu maternice. Pri pokračujúcom krvácaní a rozvoji syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a hemoragického šoku je indikovaná hysterektómia, drenáž brušnej dutiny a podviazanie vnútorných iliakálnych artérií. Sľubnou metódou je zastavenie krvácania embolizáciou ciev maternice.

Prevencia krvácania v popôrodnom období

1. Včasná liečba zápalových ochorení, boj proti potratom a opakovaným potratom.

2. Správny manažment tehotenstva, prevencia gestózy a komplikácií tehotenstva.

3. Správne vedenie pôrodu: kompetentné posúdenie pôrodníckej situácie, optimálna regulácia pôrodu. Úľava od bolesti počas pôrodu a včasné vyriešenie problému chirurgického pôrodu.

4. Profylaktické podávanie uterotonických liekov od okamihu rezu v hlave, starostlivé sledovanie v popôrodnom období. Najmä prvé 2 hodiny po pôrode.

5. Povinné vyprázdňovanie močového mechúra po narodení dieťaťa, ľad na podbrušku po pôrode placenty, periodická vonkajšia masáž maternice. Starostlivé zaúčtovanie stratenej krvi a posúdenie celkového stavu ženy po pôrode.

Je to spôsobené tým, že táto patológia pôsobí ako hlavná a priama príčina smrti u 60-70% žien. Z toho vyplýva, že popôrodné krvácanie je jedným z najdôležitejších miest v systéme úmrtnosti matiek. Mimochodom, je potrebné poznamenať, že vedúcu úlohu medzi pôrodníckymi krvácaniami zohrávajú hypotonické, ktoré sa otvárajú po pôrode v prvých 4 hodinách.

Možné dôvody

Hlavnými dôvodmi možného hypotonického krvácania môžu byť: atónia a hypotenzia maternice, zlá zrážanlivosť krvi, časť miesta bábätka, ktorá neopustila dutinu maternice, poranenie mäkkých tkanív v pôrodných cestách.

Čo je hypotenzia maternice

Hypotónia maternice je stav, pri ktorom sa výrazne znižuje tonus a jeho schopnosť kontrahovať. Vďaka prijatým opatreniam a pod vplyvom látok, ktoré stimulujú kontrakčnú funkciu, sa sval začne sťahovať, hoci sila kontrakčnej reakcie sa často nerovná sile nárazu. Z tohto dôvodu sa vyvíja hypotonické krvácanie.

Atónia

Atónia maternice je stav, pri ktorom lieky zamerané na stimuláciu maternice na ňu nedokážu pôsobiť. Prístroj nervosvalového systému maternice je v stave paralýzy. Tento stav sa nevyskytuje často, ale môže spôsobiť vážne krvácanie.

Faktory vyvolávajúce krvácanie

Príčiny hypotonického a atonického krvácania môžu byť odlišné. Jedným z hlavných dôvodov je vyčerpanosť organizmu, t.j. v dôsledku dlhého a bolestivého pôrodu sa oslabuje centrálny nervový systém, oslabuje sa pretrvávajúci pôrod, navyše môže byť príčinou rýchly pôrod a užívanie oxytocínu. Medzi ďalšie príčiny patrí ťažká gestóza (nefropatia, eklampsia) a hypertenzia. Veľmi nebezpečné je popôrodné hypotenzné krvácanie.

Ďalším dôvodom môže byť menejcennosť maternice na anatomickej úrovni: zlý vývoj a malformácie maternice; rôzne fibroidy; prítomnosť jaziev na maternici po predchádzajúcich operáciách; choroby spôsobené zápalom alebo potratmi, ktoré nahradili významnú časť svalového tkaniva spojivovým tkanivom.

Dôsledky skorého hypotonického krvácania sú navyše: dysfunkcia maternice, t.j. jeho silné natiahnutie v dôsledku polyhydramnia, prítomnosť viac ako jedného plodu, ak je plod veľký; previa a nízke pripojenie placenty.

Hypotenzia alebo atónia

Krvácanie hypotonického a atonického charakteru môže nastať v dôsledku kombinácie viacerých vyššie uvedených dôvodov. V tomto prípade sa krvácanie stáva nebezpečnejším. Na základe skutočnosti, že pri prvých príznakoch môže byť ťažké nájsť rozdiel medzi hypotonickým a atonickým krvácaním, bolo by správne použiť prvú definíciu a diagnostikovať atóniu maternice, ak by prijaté opatrenia boli neúčinné.

Aký je dôvod zastavenia krvácania?

Zastavenie krvácania, ktoré bolo spôsobené odtrhnutím placenty a pôrodom placenty, sa zvyčajne vysvetľuje dvoma hlavnými faktormi: retrakciou myometria a tvorbou trombu v cievach placenty. Zvýšená retrakcia myometria vedie k stlačeniu a krúteniu žilových ciev a stiahnutiu špirálových artérií do hrúbky svaloviny maternice. Potom začína tvorba trombu, čo je uľahčené procesom zrážania krvi. Proces tvorby krvných zrazenín môže trvať pomerne dlho, niekedy aj niekoľko hodín.

Rodiace ženy s vysokým rizikom skorého popôrodného hypotonického krvácania musia byť starostlivo anestetizované, pretože kontrakcie sprevádzané silnou bolesťou vedú k narušeniu centrálneho nervového systému a nevyhnutných vzťahov medzi podkôrnymi útvarmi a podľa toho aj mozgová kôra. V dôsledku toho je možné porušenie generickej dominanty, ktoré je sprevádzané ekvivalentnými zmenami v maternici.

Klinicky sa takéto krvácanie prejavuje tým, že často môže začať v období po pôrode a potom prejsť do krvácania v skorom popôrodnom období.

Klinické varianty hypotenzie

M. A. Repina (1986) identifikoval dva klinické varianty hypotenzie maternice. Podľa tejto teórie je pri prvej možnosti od samého začiatku strata krvi obrovská. Maternica sa stáva ochabnutou, atonickou a vykazuje slabú odozvu na podávanie liekov, ktoré podporujú jej kontrakciu. Rýchlo sa rozvíja hypovolémia, začína sa hemoragický šok a často sa vyskytuje syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

V druhej verzii teórie je strata krvi nevýznamná, klinický obraz je charakteristický pre hypotonický stav maternice: opakovaná strata krvi sa strieda s krátkodobou regeneráciou myometriálneho tonusu a dočasným zastavením krvácania v dôsledku konzervatívnej liečby ( ako je zavedenie kontrakčných činidiel, vonkajšia masáž maternice). V dôsledku relatívne malých opakovaných krvných strát si žena začína prechodne zvykať na progresívnu hypovolémiu: krvný tlak mierne klesá, objavuje sa bledosť kože a viditeľné sliznice, dochádza k miernej tachykardii.

V dôsledku kompenzovaných čiastočných krvných strát je nástup hypovolémie často pre lekárov nepovšimnutý. Keď bola liečba v počiatočnom štádiu hypotenzie maternice neúčinná, jej narušená kontraktilná funkcia začína postupovať, reakcie na terapeutické účinky sú krátkodobé a objem straty krvi sa zvyšuje. V určitom štádiu sa krvácanie začne výrazne zvyšovať, čo vedie k prudkému zhoršeniu stavu pacienta a začnú sa rozvíjať všetky príznaky hemoragického šoku a syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Určenie účinnosti opatrení prvej etapy by malo byť pomerne rýchle. Ak na 10-15 minút. Ak sa maternica zle stiahne a hypotonické krvácanie v popôrodnom období sa nezastaví, je potrebné okamžite vykonať manuálne vyšetrenie maternice a vykonať masáž maternice na päsť. Na základe praktických pôrodníckych skúseností včasné manuálne vyšetrenie maternice, jej vyčistenie od nahromadených krvných zrazenín a následné masírovanie päsťou pomáha zabezpečiť správnu hemostázu maternice a predchádza silným stratám krvi.

Významné informácie, ktoré určujú potrebu vhodného manuálneho vyšetrenia maternice v prípade hypotonického krvácania vo včasnom popôrodnom období, uvádza M. A. Repin vo vlastnej monografii „Bleeding in Obstetric Practice“ (1986). Podľa jej pozorovaní u tých, ktorí na ňu zomreli, je približný čas od začiatku krvácania po manuálne vyšetrenie dutiny maternice v priemere 50-70 minút. Okrem toho skutočnosť, že táto operácia nemala žiadny účinok a pretrvávanie hypotonického stavu myometria naznačujú nielen neskorú operáciu, ale aj nepravdepodobnú prognózu zastavenia krvácania aj pri použití iných konzervatívne metódy liečby.

Spôsob upínania podľa N. S. Baksheeva

Počas druhej etapy je potrebné použiť techniky, ktoré prispievajú k aspoň najmenšiemu zníženiu prietoku krvi do maternice, čo sa dá dosiahnuť tlakom prsta na aortu, upnutím parametria, podviazaním veľkých ciev a pod. z mnohých metód, najpopulárnejšia je svorková metóda podľa N. S. Baksheeva, vďaka ktorej sa v mnohých prípadoch podarilo zastaviť hypotonické krvácanie z maternice, čo následne pomohlo vyhnúť sa operácii na odstránenie maternice.

Metóda N. S. Baksheeva sa používa, keď objem straty krvi nie je príliš veľký (nie viac ako 700 - 800 ml). Trvanie prítomnosti svoriek na parametroch by nemalo byť dlhšie ako 6 hodín V prípadoch, keď sa v prítomnosti aplikovaných svoriek nezastaví krvácanie, aspoň v malých množstvách, je potrebné zvážiť otázku. včasné odstránenie maternice. Táto operácia sa nazýva supravaginálna amputácia alebo hysterektómia. Hysterektómia vykonaná včas je najspoľahlivejšou metódou na zastavenie hypotenzného krvácania po pôrode.

Včasné a potrebné opatrenia

Je to kvôli riziku porúch krvácania. Preto pri boji s hypotenziou maternice, ako aj pri obnove hemodynamiky je potrebné starostlivo sledovať povahu krvných zrazenín, ktoré sa tvoria u pacienta a ktoré vytekajú z genitálneho traktu, ako aj výskyt petechiálnych kožných krvácaní, najmä v mieste vpichu.

Ak sa objavia najmenšie príznaky hypofibrinogenémie, začne sa okamžité podávanie liekov, ktoré zvyšujú koagulačné vlastnosti krvi. Keď v tomto prípade vyvstane otázka o povinnej operácii na odstránenie maternice, je potrebná extirpácia, nie amputácia maternice. Vysvetľuje to skutočnosť, že pravdepodobne zostávajúci cervikálny pahýľ môže slúžiť ako pokračovanie šantenia patologického procesu, ak dôjde k poruche zrážania krvi. A zastavenie hypotonického krvácania musí byť včasné.


    Dotkne sa rysov fyziológie, hormonálnej regulácie a biochemických procesov reprodukčného systému mužov a žien. Samostatne sa rozoberá problematika antikoncepcie, chorôb mužských pohlavných žliaz a semenníkov, neplodnosti a zníženej plodnosti. Samostatná kapitola je venovaná sexuálnym dysfunkciám u mužov a žien.

    3 290 R


    Adresár pokrýva široké spektrum problémov (od hormonálnej antikoncepcie a sterilizácie až po gynekologickú onkológiu), rôznorodosť patologických stavov, s ktorými sa gynekológ vo svojej praxi stretáva, spôsoby ich diagnostiky a liečby. Informačná bohatosť knihy zároveň naznačuje, že lekári iných odborov v nej budú môcť získať komplexné informácie a aktuálne odporúčania.

    1 640 R


    Klinická časť knihy skúma všetky hlavné endokrinné poruchy, s ktorými sa stretávame v gynekologickej praxi; sú kombinované do syndrómov (napr. syndrómy výtoku bradaviek, androgenizácia, amenorea, postmenopauzálna osteoporóza a pod.) alebo rozoberané samostatne (napr. endometrióza v niektorých kapitolách sú rozoberané nedostatočne preštudované aspekty gynekologickej endokrinológie (napr. patológia štítnej žľazy).

    2 620 R


    Kniha prezentuje moderné teoretické predstavy o etiológii, patogenéze a patomorfológii gestózy na základe zovšeobecnenia údajov svetovej literatúry a výsledkov vlastného výskumu. Patogenetická terapia a prevencia gestózy sú podložené na základe teoretických konceptov.

    1 690 R


    Táto príručka poskytuje informácie o etiológii a patogenéze väčšiny vnútromaternicových infekcií, ich diagnostike, manažmente tehotných žien s rôznymi infekciami v trimestri gravidity, počas pôrodu a po pôrode a indikáciách na ukončenie tehotenstva.

    850 R


    Šetrí čas pri príprave na akreditáciu. Hotové algoritmy na absolvovanie akreditácie.

    2 590 R


    Hysteroskopia: indikácie, kontraindikácie, príprava na štúdiu, vybavenie, techniky. Hysteroskopický obraz je normálny. Varianty hysteroskopického obrazu v intrauterinnej patológii. Liečba hlavných foriem vnútromaternicovej patológie.

    1 690 R


    Toto je sprievodca-atlas o patológii tehotenstva, pôrodníckej patológii a, čo je dôležité, o vrodených malformáciách a najčastejších dedičných chorobách u detí. Jeden z mála atlasov o vrodených chybách u detí, ktorý predstavuje bohatý klinický materiál, a čo je obzvlášť cenné, je úžasne ilustrovaný kvalitnými fotografiami.

    2 790 R


    Sú prezentované algoritmy lekárskych opatrení pri diagnostike, liečbe a prevencii týchto infekcií, ktoré umožnia pôrodníkovi-gynekológovi rýchlo robiť informované klinické rozhodnutia. Osobitná pozornosť sa venuje organizácii práce na prevenciu infekčných ochorení v pôrodníckej nemocnici, prevencii, včasnej diagnostike a liečbe vzniknutých komplikácií.

    2 890 R


    Kniha obsahuje široký zoznam moderných laboratórnych vyšetrení a klinický a diagnostický význam ich zmien pri rôznych ochoreniach, stavoch a syndrómoch. Výskumné indikátory a markery sú zoskupené podľa typu: proteíny „akútnej fázy“, minerálne, pigmentové, lipidové a iné metabolizmus; enzýmy, hormóny, infekčné markery, nádorové markery atď.

    776 R


    Monografia je určená urológom, mikrobiológom, klinickým farmakológom, pôrodníkom-gynekológom, ako aj výskumníkom pôsobiacim v tejto oblasti vedy.

    3 099 R


    Liečebné režimy sú kombinované s popisom liekov, najčastejších chýb a spôsobov ich prevencie a nápravy. Samostatné časti knihy sú venované endokrinným, zápalovým a infekčným ochoreniam oblasti ženských pohlavných orgánov, patológii mliečnych žliaz a využívaniu rôznych metód antikoncepcie.

    2 290 R


    Mimoriadny dôraz sa kladie na analýzu logiky sekvenčnej analýzy a použitie ďalších ultrazvukových techník (CD, ED, 3D, elastografia a elastometria) okrem štandardného vyšetrenia prsného tkaniva v odtieňoch šedej. Potreba multiparametrického prístupu k ultrazvukovému hodnoteniu stavu žliaz je opodstatnená. Ukazuje sa využitie systému BI-RADS pri konečnom súhrnnom hodnotení rizík malignity nádorov prsníka

    3 190 R


    Určené na liečbu neplodnosti u žien v neskorom reprodukčnom veku. Kniha obsahuje informácie o vlastnostiach liečby neplodnosti, a to aj na pozadí chorôb, ako sú maternicové myómy a genitálna endometrióza, ako aj o programoch asistovaných reprodukčných technológií u žien v neskorom reprodukčnom veku a o zásadách manažmentu takýchto pacientov počas tehotenstva a pôrodu. Samostatná kapitola je venovaná novým bunkovým technológiám v reprodukčnej medicíne.

    1 880 R


    Sú zahrnuté nové informácie o vzťahu medzi ukazovateľmi mikrocenózy, celkovej a lokálnej imunity pri zápalových ochoreniach pohlavných orgánov. Veľká pozornosť sa venuje diagnostike a taktike zvládania najčastejších ochorení v gynekologickej praxi, problémom potratov infekčného pôvodu a vzniku vnútromaternicovej infekcie.

    1 850 R


    Sú formulované moderné princípy diagnostiky a liečby a sú uvedené algoritmy pre manažment pacientov s hormonálnymi poruchami v reprodukčnom systéme. Účelom tejto knihy je zhrnúť a prezentovať najnovšie údaje v oblasti endokrinnej gynekológie pre lekárov rôznych profilov.

    2 290 R


    Kniha načrtáva základy kardiotokografie a patofyziológie plodu, pravidlá používania terminológie, uvádza bežné chyby spojené s vybavením a interpretáciou kardiotokogramov, poskytuje údaje z klinických štúdií a relevantné klinické scenáre. V tomto vydaní bola pridaná kapitola venovaná testovaniu spôsobilosti špecialistov, ktorí si zvyšujú svoju kvalifikáciu

    2 790 R


    Podrobne sú uvedené klinické charakteristiky liekov používaných na anestéziu tehotných žien a žien pri pôrode. Osobitná pozornosť sa venuje anestetickej podpore pri cisárskom reze a anestézii pri menších pôrodníckych operáciách, ako aj komplikáciám anestéziologickej starostlivosti. Uvažuje sa o probléme intenzívnej starostlivosti o maternicové popôrodné krvácanie, neskorú gestózu a iné urgentné stavy v pôrodníctve.

    2 390 R


    Praktická príručka ambulantnej starostlivosti obsahuje materiály z najdôležitejších oblastí pôrodníctva a gynekológie, gynekologickej endokrinológie a gynekologickej onkológie. Problematika etiológie, patogenézy a diagnostiky patologických stavov je podrobne diskutovaná vo svetle najnovších poznatkov domácich a zahraničných autorov. Prezentované sú moderné metódy prevencie a terapie v pôrodníctve a gynekológii.

    2 190 R


    Kniha podrobne pokrýva problematiku všeobecnej a onkologickej gynekológie, reprodukčnej endokrinológie a neplodnosti, antikoncepcie a plánovaného rodičovstva, gynekológie detí a dorastu, urogynekológie a pod. Jednotlivé kapitoly odhaľujú psychologické aspekty gynekológie, problémy domáceho týrania a sexuálneho násilia.

    2 790 R


    Kniha podrobne pokrýva základy reprodukcie, bežného pôrodníctva, diagnostiky a taktiky zvládania rôznych komplikácií v tehotenstve a pôrode a núdzových stavov v pôrodníctve. Pozornosť sa v tehotenstve venuje extragenitálnym ochoreniam (aj chirurgickým). Samostatná kapitola je venovaná novorodeneckej resuscitácii a starostlivosti o deti z rizikových skupín.

    2 690 R


    V súčasnosti sa vyskytujú prípady, keď študent mesiac po zložení štátnych skúšok ide do ambulancie a musí vykonávať funkciu detského lekára. Dlhé roky študoval pediatriu, ale z toho len 10 dní - oftalmológiu; Zároveň lekári pracujúci s deťmi majú oveľa väčšiu zodpovednosť, na rozdiel od lekárov pracujúcich s dospelými pacientmi, za stav zrakového systému novorodenca - nezrelý, jemný, vyvíjajúci sa, veľmi zraniteľný, bohatý na vrodené odstrániteľné a nenapraviteľné patológie, anomálie.

    1 590 R


    Kniha pojednáva o základných princípoch zvládania pacientov so sťažnosťami na bolesť, o najčastejších príčinách bolesti a o najbežnejších metódach ich zvládania a uvádza množstvo príkladov z praxe. Samostatná časť je venovaná invazívnym metódam liečby bolesti pod skiaskopickou kontrolou.

    2 890 R


    Praktická príručka môže byť užitočná pre odborníkov, ktorí sa stretávajú s problémami diagnostiky, liečby a rehabilitácie septických pacientov, vrátane pacientov s chorobami reprodukčného systému.

    790 R


    Knihu napísali lekári rôznych odborností pre pôrodníkov a gynekológov. Načrtáva moderné predstavy o anémii, prevalencii rôznych typov tohto ochorenia a ich vplyve na stav reprodukčného systému žien.

    1 890 R


    V tomto Atlase sú všetky aspekty štúdie jasne štruktúrované a jasne vysvetlené – od pravidiel organizácie pracovného procesu až po najjemnejšie nuansy kolposkopických obrazov pri rôznych ochoreniach krčka maternice. Toto je krátky, ale najkompletnejší kurz kolposkopie, návod pre lekára.

    2 790 R


    Praktická príručka môže byť užitočná pre pôrodníkov-gynekológov, pediatrov, rodinných lekárov a iných špecialistov, ktorí čelia problémom tvorby laktácie, hypogalakcie, laktostázy a iných patologických stavov, ktoré vznikajú počas laktácie, ako aj problematike antikoncepcie u dojčiacich matiek.

    1 290 R


    Kniha skúma charakteristiky a varianty priebehu migrény u žien a strategické prístupy k liečbe a prevencii tohto ochorenia v rôznych obdobiach ich života. Kniha je určená pre neurológov, pôrodníkov-gynekológov, terapeutov, všeobecných lekárov a ďalších odborníkov, ktorí sa priamo podieľajú na liečbe žien so záchvatmi migrény.

    1 590 R


    Osobitná pozornosť je venovaná metóde ultrazvukového vyšetrenia anatomických štruktúr plodu vo včasných štádiách tehotenstva, úlohe echografie pri skríningu bežných chromozomálnych syndrómov, ako aj viacpočetnej gravidity. Druhá časť knihy je venovaná podrobnému ultrazvukovému vyšetreniu orgánov a systémov plodu (centrálny nervový systém, oblasť tváre a krku, hrudník, srdce a veľké cievy, gastrointestinálny trakt, urogenitálny systém, kostra), placenty a pupočnej dutiny. šnúra za normálnych a patologických stavov. Zvažujú sa algoritmy na diagnostiku niektorých genetických, vrátane chromozomálnych, syndrómov.

    4 990 R


    Indikácie a kontraindikácie pre túto operáciu; podmienky, za ktorých je vhodné ho vyrábať. Zvažuje sa problematika optimálnej chirurgickej a anestéziologickej podpory chirurgie, prevencie a liečby pooperačných komplikácií, intenzívnej starostlivosti a resuscitácie novorodencov po pôrode brucha.

    1 990 R


    Účelom tejto publikácie je oboznámiť lekárov so špecifikami IVF programov pri niektorých gynekologických a endokrinných ochoreniach. Kniha je určená pôrodníkom a gynekológom, všeobecným lekárom aj pracovníkom IVF ambulancií, endokrinológom a špecialistom, ktorí sa vzdelávajú a zvyšujú si kvalifikáciu.

    1 790 R


    Kniha skúma kontroverzné situácie spojené s prítomnosťou vnútromaternicovej patológie, ochorení štítnej žľazy a infekcie HIV. Rozšírenie indikácií používania metód asistovanej reprodukcie za účelom dosiahnutia tehotenstva viedlo k tomu, že viac ako tretina pacientok s rôznymi gynekologickými, endokrinnými a inými ochoreniami vyžaduje „neštandardné“ riešenia pri príprave na IVF programy a počas samotná liečba

    1 890 R


    Klinické diagnostické metódy. Laboratórne diagnostické metódy. Inštrumentálne diagnostické metódy. Chirurgické metódy liečby. Antikoncepcia. Patológia reprodukčného systému v detstve a dospievaní. Endokrinné poruchy v reprodukčnom období. Neplodné manželstvo. Klinické formy zápalových ochorení panvových orgánov.

    2 790 R


    Špecialisti, ktorí pracovali na knihe, sú si istí, že po prečítaní prezentovaných informácií nebudú mať čitatelia žiadne otázky o liečbe porúch reprodukčného systému. Kniha „Diabetes Mellitus a reprodukčný systém“ bude užitočná pre špecialistov na reprodukciu, gynekológov, diabetológov a endokrinológov.

    2 190 R


    Choroby a patologické stavy spojené s tehotenstvom, pôrodom a popôrodným obdobím sú plne hradené. Ďalej sú popísané choroby, vrátane infekčných, ktoré sú najvýznamnejšie z hľadiska ich vplyvu na zdravie matky a dieťaťa, a sú uvedené moderné metódy liečby a prevencie týchto chorôb. Príčiny a metódy boja proti predpôrodnému a popôrodnému krvácaniu sú diskutované samostatne.

    4 590 R


    2 190 R


    Zverejňujú sa najúplnejšie údaje o liečbe kožných ochorení a pohlavne prenosných infekcií. Prvá časť poskytuje podrobné informácie o všeobecných zásadách liečby kožných a pohlavne prenosných chorôb. 2. zväzok príručky popisuje spôsoby liečby (so základmi kliniky a etiopatogenézy) kožných ochorení - viac ako 500 nozologických foriem

    3 890 R


    Príručka pozostáva z dvoch častí, ktoré načrtávajú teoretickú a klinickú problematiku lekárskej genetiky. V prvej časti sú uvedené najnovšie údaje o teoretických otázkach lekárskej genetiky. Informácie o organizácii a funkciách genómu, génov a chromozómov sú prezentované formou zrozumiteľnou pre lekárov, avšak bez zbytočného zjednodušovania. Druhá časť predstavuje problematiku klinickej genetiky, konkrétne metódy diagnostiky dedičných chorôb (od klinickej úrovne až po sekvenovanie DNA a RNA)

    3 590 R


    Kniha je venovaná patogenéze, prevencii a liečbe celého radu život ohrozujúcich stavov v modernej perinatológii: masívne pôrodnícke krvácania spôsobené primárnymi poruchami hemostatického systému; anafylaktoidný syndróm v tehotenstve; prenatálna starostlivosť a manažment tehotenstva.

    2 790 R


    Príručka obsahuje viac ako 1400 echogramov a 264 klipov, ktoré sú fragmentmi skutočných ultrazvukových vyšetrení. Každý klip je doplnený komentármi označujúcimi prístup, rovinu skenovania a popis zobrazovanej oblasti. Pre sebavzdelávanie sú uvedené testové kontrolné otázky a vizuálne úlohy s odpoveďami na sebakontrolu.

    2 990 R


    Kniha obsahuje informácie o regulačnom rámci pre ambulantnú pôrodnícko-gynekologickú starostlivosť, o organizácii práce predpôrodných ambulancií, denných stacionárov, o osobitostiach organizácie detskej gynekologickej starostlivosti, o prevencii, diagnostike a liečbe najčastejších zistených ochorení. u dievčat a žien všetkých vekových skupín.

    3 499 R


    Určené všetkým pôrodníkom-gynekológom zapojeným do liečebného procesu: od ambulantných až po špecializované high-tech služby, vrátane vedúcich lekárskych organizácií a ich zástupcov, ktorí plánujú a vykonávajú nákup liekov (liekov)

    2 099 R


    Obsahuje popisy liekov na ruskom farmaceutickom trhu a sekciu „Parafarmaceutiká“, ktorá zahŕňa doplnky stravy, medicínske produkty, liečebnú výživu a liečivú kozmetiku. Informačné stránky výrobcov obsahujú kontaktné údaje, zoznam liekov, ich klasifikáciu a ďalšie informácie.

    2 399 R


    Venované jednému z hlavných problémov modernej gynekológie – neplodnosti spojenej s endometriózou. Hlavnou úlohou knihy bolo poukázať na všetky existujúce kontroverzné problémy. V neštandardnom kľúči protikladov (časti „Pro“, „Et contra“, „Hľadisko“) sú uvedené informácie o prevalencii, etiológii a patogenéze neplodnosti spôsobenej endometriózou z hľadiska dôkazov, svet sú zhrnuté skúsenosti s diagnostikou, konzervatívnymi a chirurgickými metódami liečby.

    1 699 R


    Tréningový manuál uvádza základné údaje o hlavných ukazovateľoch kardiotokografie, načrtáva ich patofyziologické a klinické charakteristiky a tiež uvádza ich diagnostickú hodnotu. Je popísaný spôsob použitia kardiotokografie počas tehotenstva a pôrodu. Je načrtnutá technika automatizovanej analýzy kardiotokogramu.

    1 690 R


    Ilustrovaný atlasový sprievodca kolposkopiou a cervikálnou patológiou, ktorý predstavuje kolposkopický obraz v spojení s histopatológiou, ktorá poskytuje úplné pochopenie morfologického obrazu a klinickej diagnózy. Kniha poskytuje aktualizované informácie o ústrednej úlohe ľudského papilomavírusu pri vývoji rakoviny krčka maternice a HPV vakcín na jej prevenciu.

    3 199 R


    IVF u pacientov infikovaných HIV. Algoritmus na predbežné vyšetrenie a prípravu pacientov infikovaných HIV na programy IVF. Algoritmus prevádzky embryologického laboratória pri liečbe HIV-infikovaných pacientov.

    1 790 R


    Otázky teórie a praxe ultrazvukovej diagnostiky mimomaternicového tehotenstva. Pozornosť je venovaná významu rizikových faktorov ochorenia, moderným diagnostickým algoritmom pre graviditu neznámej lokalizácie. Všetky známe ultrazvukové príznaky mimomaternicového tehotenstva sa podrobne skúmajú v závislosti od jeho lokalizácie, ako aj od stupňa naliehavosti klinickej situácie.

    2 290 R


    Prezentuje sa problematika prenatálnej diagnostiky a manažmentu tehotenstva pre rôzne typy dvojčiat. Opísané sú znaky skríningu chromozomálnej patológie plodu počas viacpočetných tehotenstiev, ako aj taktika manažmentu tehotenstva, keď sa u jedného z plodov zistí chromozomálne ochorenie alebo malformácia.

    2 399 R


    Vo vašich rukách je kniha, ktorá odpovedá na otázky, ktorým čelia zdravotnícki pracovníci, keď sa snažia poskytovať dôkladné, racionálne a efektívne lekárske rady.

    2 390 R


    Metódy vyšetrenia mliečnych žliaz: samovyšetrenie, dotazníky, elektrická impedančná tomomamografia, rádiotermometria, ako aj tradičné metódy klinického vyšetrenia. Zohľadňujú sa vlastnosti bezdávkových rádiologických digitálnych technológií - ultrazvuková počítačová tomografia (USCT), zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI), laserová tomografia.

    1 190 R


    Stručný sprievodca kľúčovými problémami diagnostiky chorôb vnútorných orgánov. Všetky časti sú prezentované vo forme obrazového materiálu - stručných štruktúrnych logických diagramov (algoritmov). Obsah knihy podlieha jednotnej schéme, čo značne uľahčuje možnosť rýchlej práce s knihou a rýchleho vyhľadávania symptómu či syndrómu.

    539 R


    Usmernenie obsahuje podrobnú diskusiu o ich problémoch vrátane analýzy dôvodov zlyhania liečby spojenej s primárnou alebo získanou rezistenciou.

    1 590 R


    Učebnica prináša moderné informácie o epidemiológii, etiopatogenéze, diagnostike a liečbe neplodnosti spôsobenej imunitnými reakciami proti spermiám.

    1 190 R


    Informácie o tom, aká veľká je rozmanitosť foriem mozgových lézií u detí, ako sa tieto lézie líšia od mozgových patológií u dospelých a aká je úloha infekcií, hypoxie, pôrodnej traumy a iných faktorov pri ich vzniku. Text je doplnený viac ako 450 farebnými ilustráciami (fotografie, schémy a grafy)

    2 190 R


    Ultrazvuk, echohysterografia, MSCT, MRI, PET/CT. Vagína a vulva. Anatómia vagíny a vulvy. Vrodené poruchy. Vaginálna atrézia. Zarastená panenská blana. Vaginálna priehradka. Benígne novotvary. Leiomyóm vagíny. Hemangióm vulvy. Vaginálny paraganglióm. Zhubné novotvary. Vaginálna rakovina. Leiomyosarkóm vagíny.

    4 290 R


    Taz. Ultrazvukové vyšetrenie: technológia a anatómia. Hysterosalpingografia. Infúzna sonohysterografia. Počítačová tomografia: výskumná technológia a anatómia. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou: výskumná technológia a anatómia. Pozitrónová emisná tomografia/počítačová tomografia: technológia výskumu a zobrazovacie funkcie

    4 290 R


    V prvom rade hovoríme o benígnych ochoreniach a prevencii rakoviny prsníka. Všetky lieky navrhované na liečbu ochorení prsníka sú posudzované z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch a súčasných postupov pri poskytovaní lekárskej starostlivosti a klinických odporúčaní. Kniha predstavuje moderné vedecké a praktické prístupy k diagnostike, liečbe a prevencii nenádorových ochorení mliečnych žliaz, hodnotenie rizikových faktorov a zameriava sa na zavedenie mamografického skríningu ako jedného z najdôležitejších spôsobov detekcie nádorových ochorení v r. včasným spôsobom.

    1 890 R


    Choroby urogenitálneho systému a ich vzťah s urogenitálnymi infekciami. Podľa etiológie, patogenézy oboch najbežnejších - cystitída, uretritída, prostatitída, a vzácnejšie patológie, sprevádzané dezorganizáciou epitelu - uretrálne polypy, leukoplakia močového mechúra.

    1 390 R


    Chronická bolesť v dolnej časti brucha je bežnou sťažnosťou medzi pacientmi. Jedným z najnepríjemnejších a najdepresívnejších faktorov je neznáma príčina panvovej bolesti. Kniha umožňuje komplexne pristupovať k diagnostike a úspešnejšej liečbe syndrómu chronickej panvovej bolesti.

    1 290 R


    Sú uvedené racionálne liečebné režimy. Samostatné časti knihy sú venované problematike korekcie bolestivého syndrómu, infekčným komplikáciám v onkourológii a klinickým štúdiám. Moderné liečebné režimy sú kombinované s popisom liekov, analýzou najčastejších chýb, ako aj spôsobmi, ako im predchádzať a napraviť ich.

    1 290 R


    Podrobne sú diskutované všetky aspekty protokolu ultrazvukového skríningu v druhom trimestri tehotenstva. Osobitná pozornosť sa venuje ultrazvukovej fetometrii, hodnoteniu placenty, plodovej vody a pupočnej šnúry. Podrobne je podaná problematika ultrazvukovej anatómie plodu v druhom trimestri gravidity s normálnym vývojom a rôznymi vrodenými chybami. Samostatná kapitola je venovaná echografickým markerom chromozomálnych abnormalít u plodu.

    Moderná antibiotická liečba infekcií dolných močových ciest u žien v diagramoch a tabuľkách

    Publikácia je venovaná moderným prístupom k antibakteriálnej terapii nekomplikovaných infekcií dolných močových ciest. Prezentovaný je algoritmus na diagnostiku akútnej cystitídy a znaky liečby infekcií dolných močových ciest u tehotných žien.

    990 R


    Súčasné ustanovenia ultrazvukovej diagnostiky v gynekológii na základe konsenzu medzinárodných skupín odborníkov na morfologickú ultrazvukovú analýzu maternice, hlbokú endometriózu, nádory endometria a vaječníkov.

    3 099 R


    Základné ustanovenia na vykonávanie skríningovej štúdie v 30. – 34. týždni tehotenstva. Podrobne sú diskutované všetky aspekty protokolu ultrazvukového skríningu v treťom trimestri tehotenstva. Osobitná pozornosť sa venuje ultrazvukovej fetometrii

    3 280 R


    Zbierka klinických protokolov zahŕňa hlavné nozologické formy a klinické situácie, s ktorými sa stretávame v praktickej práci lekárov pôrodníckej nemocnice. Protokoly sú zostavené na základe aktuálnych regulačných dokumentov Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie

    1 190 R


    Zbierka klinických protokolov zahŕňa hlavné nozologické formy a klinické situácie, s ktorými sa stretávame v praktickej práci lekárov v prenatálnych ambulanciách a gynekologických nemocniciach. Protokoly sú zostavené na základe aktuálnych regulačných dokumentov Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie

    1 090 R


    Venuje sa patogenéze, etiológii, diagnostike a liečbe syndrómu polycystických ovárií (PCOS), ako najčastejšej endokrinnej choroby u žien v reprodukčnom veku. Uvádza sa podrobný opis znakov fyziológie ženského reprodukčného systému. Značná pozornosť sa venuje diferenciálnej diagnostike PCOS a morfologickým zmenám vo vaječníkoch.

    1 150 R


    Sú načrtnuté moderné koncepcie patogenézy endometrioidného ochorenia. Sú vymenované indikácie na použitie špeciálnych výskumných metód, načrtnutá technika rôznych metód chirurgickej liečby a možnosti konzervatívneho štádia terapie.

    1 350 R


    Kniha využíva tradičnú formu prezentácie materiálu pre sériu „Tajomstvá“ formou otázok a odpovedí. Preberaná problematika obsahuje stručné informácie o teoretických základoch ultrazvuku, no podstatnú časť publikácie zaberajú praktické odporúčania na jeho využitie v diagnostike. Zároveň sa zvažujú špecifické, praktické otázky súvisiace s určitými chorobami a patologickými stavmi, z ktorých niektoré sú zriedkavo diskutované v špeciálnych periodikách a monografiách.

    2 899 R


    Podrobne sú opísané znaky vývoja embrya a plodu v závislosti od trimestra tehotenstva. Uvádzajú sa údaje o formovaní jeho vyvíjajúcich sa orgánov a systémov. Popísané sú aj komplikácie vyskytujúce sa v rôznych obdobiach tehotenstva, ich rizikové faktory, etiológia, patogenéza, klasifikácia, diagnostika, liečba a prevencia.

    1 690 R


    Sú to metódy núdzovej ezofagogastroduodenoskopie, kolonoskopie, bronchoskopie a laparoskopie, endoskopický obraz rôznych urgentných patológií gastrointestinálneho traktu a tracheobronchiálneho stromu, brušných a panvových orgánov, ako aj hlavné chirurgické zákroky vykonávané endoskopom u detí rôznych vekových skupín. popísané.

    1 999 R


    Smernice popisujú takmer všetky vrodené srdcové chyby, ktoré možno u plodu diagnostikovať, ako aj liečbu arytmií plodu a skríningové ultrazvukové vyšetrenia v prvom trimestri gravidity. Samostatná kapitola je venovaná prehľadu pravdepodobných výsledkov každej z vrodených srdcových chýb. Údaje sú založené na štúdii takmer 4000 plodov so srdcovými abnormalitami.

    3 520 R


    Odporúčania na vykonávanie ultrazvukom riadených biopsií, s použitím ultrazvuku na zabezpečenie prístupu k rôznym orgánom a štruktúram, pri diagnostických a terapeutických intervenčných výkonoch, inštalácii drénov, ako aj pri sonohysterografii. Podrobne sú popísané kľúčové výkony ako biopsia štítnej žľazy a mliečnych žliaz, povrchové lymfatické uzliny, sonohysterografia, muskuloskeletálne a iné zákroky.

    2 750 R


    Prezentovaná je optimálna taktika liečby pacientok s gynekologickými a urologickými patológiami, ktoré sú sprevádzané chronickou panvovou bolesťou, pomocou moderných radiačných a endoskopických metód. Navrhujú sa základné odporúčania pre manažment pacientov so syndrómom chronickej panvovej bolesti.

    652 R


    Sú zahrnuté aspekty hysteroskopie, fluorescenčnej diagnostiky, hysteroresektoskopie pre vnútromaternicovú patológiu endometria.

    1 180 R


    Prezentované sú údaje o modernej liečbe zápalových ochorení, endokrinných a reprodukčných porúch. Kapitola o maternicových myómoch prináša nové informácie o etiológii, patogenéze a liečebných metódach tohto ochorenia.

    990 R


    Obsahuje informácie o problémoch ako antikoncepcia, sexuálna dysfunkcia, endometriálne hyperplastické procesy, postmenopauzálna osteoporóza, obezita a reprodukčný systém, genitálna herpetická infekcia, myómy maternice, aplikované aspekty funkčnej morfológie hrádze a panvového dna, gynekologická endokrinológia.

    1 410 R


    Obsahuje informácie o problematike detskej a dorastovej gynekológie, základných diagnostických a liečebných technikách, rozhodovacích algoritmoch v zdravotníctve. Poruchy vývoja reprodukčného systému. Dynamika fyziológie puberty. Metódy vyšetrovania dospievajúcich dievčat.

    2 690 R


    Podrobne sú uvedené informácie z klasického pôrodníctva o fyziologickom a komplikovanom priebehu tehotenstva a pôrodu a pôrodníckych operáciách. Prezentované sú moderné údaje o patogenéze, liečbe a prevencii najčastejších komplikácií tehotenstva.

    1 260 R


    Príručka obsahuje aktuálne a aktuálne informácie o diagnostike a liečbe závažných ochorení prsníka. Zahŕňa hlavné aspekty mamológie. Príručka reflektujúca konsenzus k aktuálnym otázkam modernej diagnostiky a liečby ochorení prsníka.

    3 199 R


    Poskytujú sa informácie o hlavných charakteristikách stavu reprodukčného zdravia žien a porovnateľné globálne medicínske ukazovatele. Autori identifikovali prioritné faktory ovplyvňujúce reprodukčnú funkciu u žien a formulovali možnosti jej zlepšenia. Hlavné klinické aspekty pôrodníckych a gynekologických patológií sa zvažujú s prihliadnutím na moderné vedecké údaje o ich účinnej liečbe a prevencii.

    1 099 R


    Načrtnuté sú hlavné dôvody ukončenia tehotenstva, diagnostika, taktika prípravy na tehotenstvo a základné princípy manažmentu a liečby počas tehotenstva. Veľká pozornosť sa venuje takým aspektom, ako sú endokrinné príčiny straty tehotenstva, vrátane senzibilizácie na hormóny.

    2 150 R


    880 R


    Opisujú sa hlavné genetické formy trombofílie a mechanizmy vzniku trombózy a tromboembolizmu v prítomnosti trombofilných stavov. Uvažuje sa o patogenetických mechanizmoch výskytu trombohemoragických komplikácií u pacientov so syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, dyspláziou spojivového tkaniva a malígnymi novotvarmi.

    2 350 R


    Opisuje sa etiológia, patogenéza, klinický obraz, diagnostika a liečba gonádových ochorení spôsobených endokrinnými poruchami. Sú zhrnuté aktuálne údaje o klinickom obraze, diagnostike a liečbe syndrómu polycystických ovárií. Zaoberá sa problematikou patogenézy, klinického obrazu, diagnostiky a liečby pacientok s menopauzálnym syndrómom a postvariektomickým syndrómom.

    1 990 R


    Moderné údaje o etiológii, molekulárnej patogenéze, chirurgickej a medikamentóznej liečbe rakoviny vaječníkov. Genetické a epigenetické poruchy menia ovariálny epitel a bolo identifikovaných množstvo markerov, ktoré slúžia ako diagnostické aj prognostické faktory tohto ochorenia.

    1 090 R


    Ultrazvuk, MRI, PET/CT. Uterus. Úvod a prehľad anatómie maternice. Zmeny súvisiace s vekom. Atrofia endometria. Vrodené poruchy. Anomálie vo vývoji Müllerových kanálikov. Hypoplázia/agenéza maternice. Jednorohá maternica. Dvojitá maternica (uterus didelphys). Dvojrohá maternica. Vnútromaternicové septum. Sedlová maternica. Abnormality vývoja maternice spojené s expozíciou dietylstilbestrolu. Vrodené cysty maternice. Zápal/infekcia

    3 390 R


    Opisujú sa nielen malígne a benígne novotvary, ale aj prekancerózne ochorenia na pozadí, ako aj hydatidiformná mola a trofoblastické ochorenie. Pre každú lokalizáciu nádoru (prsník, vajcovod, krčok maternice, telo maternice, vaječník) je podrobne popísaný klinický obraz, diagnóza a možnosti chirurgickej, medikamentóznej a radiačnej liečby.

    750 R


    Zvažujú sa otázky súvisiace s modernými princípmi diagnostiky, charakteristikami klinického priebehu, liečbou a prevenciou najčastejších ochorení vnútorných orgánov v pôrodníckej praxi.

    Kniha podrobne rozoberá epidemiológiu, rizikové faktory, etiológiu, patogenézu, ako aj znaky klinických prejavov a moderné diagnostické možnosti bakteriálnej vaginózy. Opisujú sa nové možnosti etiotropnej a patogenetickej liečby, ako aj prevencia bakteriálnej vaginózy.

    2 440 R


    Aktuálne údaje o neplodnosti a endometrióze vonkajších pohlavných orgánov. Prvýkrát sú prezentované algoritmy chirurgickej liečby endometriózy vonkajších genitálií a protokoly na použitie argónovej plazmovej koagulácie.

    1 190 R


    Ukážka skutočnej anatómie a prístupný popis operačných techník, najdôležitejších operačných a technických jemností, ktoré sú pre prácu praktizujúcich chirurgov také potrebné.

    11 900 R


    Zvažuje sa problematika prevencie a nápravy chýb pri nádoroch vaječníkov v štádiách liečby pred prijatím do špecializovanej onkologickej ambulancie. Ukazuje sa uskutočniteľnosť použitia komplexu morfologických, morfometrických a imunohistochemických štúdií na predpovedanie recidívy hraničného nádoru vaječníkov. Navrhujú sa odporúčania pre optimálne sledovanie vyliečených žien, možnosť včasnej diagnostiky a terapeutické opatrenia pri recidíve nádoru.

    940 R


    Moderné údaje o etiológii, patogenéze, klinickom priebehu, diagnostike a liečbe benígnych a hraničných nádorov vaječníkov. Materiál je prezentovaný v súlade s Medzinárodnou klasifikáciou chorôb a súvisiacich zdravotných problémov.

Krvácanie, ktoré sa vyskytuje v prvých 2 hodinách po pôrode, je najčastejšie spôsobené porušením kontraktility maternice - jej hypo- alebo atonického stavu. Ich frekvencia je 3-4% z celkového počtu pôrodov.

Termín "atónia" naznačujú stav maternice, v ktorom myometrium úplne stráca svoju schopnosť kontrahovať. Hypotenzia charakterizované zníženým tonusom a nedostatočnou schopnosťou kontrakcie maternice.

Etiológia. Príčiny hypo- a atonického stavu maternice sú rovnaké, možno ich rozdeliť do dvoch hlavných skupín: 1) stavy alebo ochorenia matky, ktoré spôsobujú hypotenziu alebo atóniu maternice (preeklampsia, ochorenia kardiovaskulárneho systému, pečeň, obličky, dýchacie cesty, centrálny nervový systém, neuroendokrinné poruchy, akútne a chronické infekcie atď.); všetky extrémne stavy matky po pôrode, sprevádzané zhoršenou perfúziou tkanív a orgánov vrátane maternice (trauma, krvácanie, závažné infekcie); 2) dôvody prispievajúce k anatomickej a funkčnej menejcennosti maternice: abnormality v umiestnení placenty, retencia častí placenty v dutine maternice, predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, malformácie maternice, placenta accreta a tesnosť úpon, zápalové ochorenia maternice (endomyometritída), myómy maternice, viacpočetné tehotenstvá, veľký plod, deštruktívne zmeny v placente. Okrem toho, rozvoj hypotenzie a atónie maternice môže byť predisponovaný takými ďalšími faktormi, ako sú abnormality pôrodu, čo vedie k dlhému alebo rýchlemu a rýchlemu priebehu pôrodu; predčasné vypúšťanie plodovej vody; rýchla extrakcia plodu počas pôrodníckych operácií; predpisovanie veľkých dávok liekov, ktoré kontrahujú maternicu; príliš aktívne riadenie tretej fázy pôrodu; neprimerané použitie (v prípade neoddelenej placenty) takých techník, ako je metóda Abuladze, Gentera, Crede-Lazarevicha; vonkajšia masáž maternice; ťahanie pupočnej šnúry a pod.

Klinický obraz. V ranom popôrodnom období môžu existovať dva klinické varianty krvácania.

Prvá možnosť: bezprostredne po narodení placenty stráca maternica svoju schopnosť kontrahovať; je atonický, nereaguje na mechanické, teplotné a liečivé podnety; krvácanie od prvých minút má výdatný charakter a rýchlo privádza ženu po pôrode do šokového stavu. Primárna atónia maternice je zriedkavý jav.

Druhá možnosť: maternica sa pravidelne uvoľňuje; pod vplyvom liekov, ktoré stimulujú svaly, sa dočasne obnoví jeho tón a kontraktilita; potom maternica opäť ochabne; krvácanie je zvlnené; obdobia jeho zosilnenia sa striedajú s takmer úplným zastavením; krv sa stráca v dávkach 100-200 ml. Telo matky takúto stratu krvi dočasne kompenzuje. Ak sa žene po pôrode poskytne pomoc včas a v dostatočnom objeme, tón maternice sa obnoví a krvácanie sa zastaví. Ak pôrodnícka starostlivosť mešká alebo sa vykonáva náhodne, kompenzačné schopnosti organizmu sú vyčerpané. Maternica prestáva reagovať na podnety, dochádza k hemostatickým poruchám, masívnemu krvácaniu a vzniku hemoragického šoku. Druhý variant klinického obrazu krvácania v skorom popôrodnom období je oveľa bežnejší ako prvý.


Liečba. Metódy boja proti hypotonickému a atonickému krvácaniu sú rozdelené na liečivé, mechanické a chirurgické.

Poskytovanie pomoci pri začatí hypotonického krvácania pozostáva zo súboru opatrení, ktoré sa vykonávajú rýchlo a jasne, bez straty času opakovaným používaním neúčinných prostriedkov a manipulácií. Po vyprázdnení močového mechúra začnite s vonkajšou masážou maternice cez brušnú stenu. Súčasne sa intravenózne a intramuskulárne (alebo subkutánne) podávajú lieky, ktoré sťahujú svaly maternice. Ako také prostriedky môžete použiť 1 ml (5 jednotiek) oxytocínu, 0,5-1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu. Je potrebné mať na pamäti, že námeľové prípravky pri predávkovaní môžu mať tlmivý účinok na kontraktilnú aktivitu maternice a oxytocín môže viesť k narušeniu systému zrážania krvi. Nezabudnite na lokálnu hypotermiu (ľad na žalúdku).

Ak tieto opatrenia nevedú k trvalému účinku a strata krvi dosiahla 250 ml, je potrebné bezodkladne začať manuálne vyšetrenie dutiny maternice, odstrániť krvné zrazeniny a vykonať kontrolu miesta placenty; Ak sa zistí zadržaná placenta, vyberte ju a skontrolujte celistvosť stien maternice. Pri včasnom vykonaní táto operácia poskytuje spoľahlivý gemstatický efekt a zabraňuje ďalšej strate krvi. Nedostatok účinku pri manuálnom vyšetrení dutiny maternice vo väčšine prípadov naznačuje, že operácia bola vykonaná neskoro.

Počas operácie možno určiť stupeň narušenia motorickej funkcie maternice. Pri zachovanej kontrakčnej funkcii je sila kontrakcie pociťovaná rukou operátora s hypotenziou, sú zaznamenané slabé kontrakcie a pri atónii maternice kontrakcie chýbajú, napriek mechanickým a liečivým účinkom. Ak sa počas operácie zistí hypotenzia maternice, masírujte maternicu päsťou (opatrne!). Je potrebná opatrnosť, aby sa predišlo dysfunkcii systému zrážania krvi v dôsledku možného vstupu veľkého množstva tromboplatiny do krvného obehu matky.

Na konsolidáciu dosiahnutého účinku sa odporúča aplikovať priečny steh na krčok maternice podľa Lositskej, umiestniť tampón navlhčený éterom do oblasti zadnej vaginálnej klenby, vstreknúť 1 ml (5 jednotiek) oxytocínu alebo 1 ml (5 mg) prostaglandínu F 2 o do krčka maternice.

Všetky opatrenia na zastavenie krvácania sa vykonávajú súbežne s infúzno-transfúznou terapiou adekvátnou strate krvi.

Ak nedôjde k účinku včasnej liečby (vonkajšia masáž maternice, podanie kontrakcií, manuálne vyšetrenie dutiny maternice jemnou vonkajšo-vnútornou masážou) a pokračujúce krvácanie (strata krvi nad 1000 ml), je potrebné ihneď začať transekciu. V prípade masívneho popôrodného krvácania je potrebné operáciu vykonať najneskôr 30 minút po nástupe hemodynamických porúch (s krvným tlakom 90 mm Hg). Operácia vykonaná po tomto období spravidla nezaručuje priaznivý výsledok.

Chirurgické metódy na zastavenie krvácania sú založené na podviazaní ciev maternice a vaječníkov alebo odstránení maternice.

K supravaginálnej amputácii maternice by sa malo pristúpiť pri absencii účinku podviazania ciev, ako aj v prípadoch čiastočnej alebo úplnej placenty accreta. Extirpácia sa odporúča v prípadoch, keď sa atónia maternice vyskytuje v dôsledku nahromadenia placenty previa, s hlbokými ruptúrami krčka maternice, v prítomnosti infekcie a tiež ak je patológia maternice príčinou poruchy zrážania krvi.

Výsledok boja proti krvácaniu do značnej miery závisí od postupnosti prijatých opatrení a presnej organizácie poskytovanej pomoci.

Liečba neskorej gestózy. Objem, trvanie a účinnosť liečby závisí od správneho určenia klinickej formy a závažnosti gestózy.

Liečba edému u tehotných žien(s diagnostikovaným patologickým prírastkom hmotnosti a prechodným edémom I. stupňa závažnosti) možno realizovať v prenatálnej ambulancii. Ak liečba neúčinkuje, ako aj v prípade edému I. a III. stupňa, tehotné ženy podliehajú hospitalizácii.

Liečba spočíva vo vytvorení pokojného prostredia a naordinovaní bielkovinovo-zeleninovej diéty. Obmedzenia týkajúce sa soli a tekutín sa nevyžadujú; Pôstne dni sa vykonávajú raz týždenne: tvaroh do 500 g, jablká do 1,5 kg. Odporúča sa užívať bylinné diuretiká (obličkový čaj, medvedica), vitamíny (vrátane tokoferolacetátu, vitamín C, rutín). Odporúča sa užívať lieky, ktoré zlepšujú uteroplacentárny a renálny prietok krvi (aminofylín).

Diagnóza nefropatie I a II stupňa vyžaduje integrovaný prístup. Vykonáva sa iba v stacionárnych podmienkach. Vytvára sa liečebný a ochranný režim, ktorý je podporený predpisovaním odvaru alebo tinktúry z valeriány a materinej dúšky a trankvilizérov (sibazon, nozepam). Sedatívny účinok trankvilizérov možno zvýšiť pridaním antihistaminík (difenhydramín, suprastin).

Diéta nevyžaduje prísne obmedzenie tekutín. Jedlo by malo byť bohaté na plnohodnotné bielkoviny (mäso, varené ryby, tvaroh, kefír atď.), Ovocie a zeleninu. Pôstne dni sa vykonávajú raz týždenne (jablkový tvaroh, kefír atď.).

Intenzita antihypertenznej liečby závisí od závažnosti gestózy. Pri nefropatii I. stupňa sa môžete obmedziť na enterálne alebo parenterálne podávanie no-shpa, aminofylínu, papaverínu, dibazolu; Pri nefropatii II. stupňa sú predpísané metyldopa a klonidín.

Na liečbu nefropatie sa už mnoho rokov úspešne používa síran horečnatý – ideálny prostriedok na liečbu gestózy, ktorý má patogeneticky založený sedatívny, hypotenzívny a diuretický účinok. Inhibuje funkciu krvných doštičiek, je spazmolytikum a antagonista vápnika, zvyšuje produkciu prostacyklínu a ovplyvňuje funkčnú aktivitu endotelu. D. P. Brovkin (1948) navrhol nasledujúcu schému intramuskulárneho podávania síranu horečnatého: 24 ml 25 % roztoku sa podáva trikrát po 4 hodinách, naposledy po 6 hodinách V súčasnosti pri nefropatii I. stupňa menšie dávky síranu horečnatého sa používajú: dvakrát denne sa intramuskulárne podáva 10 ml 25% roztoku. Pri nefropatii II. stupňa sa uprednostňuje intravenózna cesta podania lieku: počiatočná hodinová dávka síranu horečnatého je 1,25-2,5 g sušiny, denná dávka je 7,5 g.

Na zlepšenie uteroplacentárneho prietoku krvi a optimalizáciu mikrocirkulácie v obličkách je predpísaná infúzna terapia (reopolyglucín, zmes glukózy a novokaínu, hemodez, izotonické soľné roztoky a pri hypoproteinémii - albumín). Celkové množstvo infúznych roztokov je 800 ml.

Komplex liečivých prípravkov zahŕňa vitamíny C, B r B 6, E.

Účinnosť liečby závisí od závažnosti nefropatie: so stupňom I je terapia spravidla účinná; s I. stupňom je potrebné veľké úsilie a čas. Ak do 2 týždňov. Ak nie je možné dosiahnuť trvalý účinok, potom je potrebné pripraviť tehotnú ženu na pôrod.

Štádium III nefropatie vykonávané na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo oddelení. Toto štádium gestózy, spolu s preeklampsiou a eklampsiou, sa týka ťažkých foriem gestózy. Vždy hrozí jeho prechod do ďalších fáz vývoja toxikózy (preeklampsia, eklampsia) a ohrozenie života plodu. Terapia preto musí byť intenzívna, patogeneticky podložená, komplexná a individuálna.

Počas liečebného procesu lekári (pôrodník a resuscitátor) stanovujú a riešia tieto hlavné úlohy:

1) zabezpečiť ochranný režim;

2) odstrániť vaskulárny kŕč a hypovolémiu;

3) prevencia alebo liečba hypoxie plodu.

Žena musí zostať v posteli. Má predpísané menšie trankvilizéry: chlozepid (Elenium), sibazon (Seduxen), nozepam (Tazepam) atď. Na zvýšenie sedatívneho účinku sa pridávajú antihistaminiká (difenhydramín, pipolfen, suprastin).

Paralelne sa uskutočňuje odstránenie cievneho spazmu a eliminácia hypovolémie. Liečba zvyčajne začína intravenóznym kvapkaním síranu horečnatého a reopolyglucínu. V závislosti od počiatočnej úrovne krvného tlaku sa k 400 ml reopolyglucínu pridá 30-50 ml 25% síranu horečnatého (pri krvnom tlaku 110-120 mm Hg - 30 ml, 120 - 130 mm Hg - 40 ml, nad 130 mm Hg - 50 ml). Priemerná rýchlosť podávania roztoku je 100 ml/hod. Intravenózne podanie síranu horečnatého si vyžaduje starostlivé sledovanie pacienta: vyhnúť sa prudkému poklesu krvného tlaku, sledovať prípadnú inhibíciu nervovosvalového prenosu (skontrolovať kolenné reflexy), sledovať dýchanie (možná depresia dýchacieho centra). Aby sa predišlo nežiaducim účinkom, po dosiahnutí hypotenzného výsledku možno rýchlosť infúzie znížiť na udržiavaciu dávku 1 g sušiny síranu horečnatého počas 1 hodiny.

Liečba síranom horečnatým je kombinovaná s predpisovaním antispazmikík a vazodilatancií (no-spa, papaverín, dibazol, aminofylín, metyldopa, apresín, klonidín atď.).

Ak je to potrebné, použite lieky blokujúce gangliá (pentamín, hygronium, imekhin atď.).

Na elimináciu hypovolémie sa okrem reopolyglucínu používa hemodez, kryštaloidné roztoky, glukózová a glukózo-novokaínová zmes, albumín, reogluman atď. Výber liekov a objem infúzie závisí od stupňa hypovolémie, koloidno-osmotického zloženia a osmolarita krvi, stav centrálnej hemodynamiky, funkcia obličiek Celkové množstvo infúznych roztokov pre štádium III nefropatie je 800-1200 ml.

Zaradenie diuretík do komplexnej liečby ťažkých foriem gestózy by malo byť opatrné. Diuretiká (Lasix) sa predpisujú na generalizovaný edém, vysoký diastolický krvný tlak s doplneným objemom cirkulujúcej plazmy, ako aj v prípadoch akútneho zlyhania ľavej komory a pľúcneho edému.

Nevyhnutnou súčasťou liečby ťažkých foriem OPG-preeklampsie sú lieky na srdce (Korglukon), hepatotropiká (Essentiale) a vitamíny Bj, B6, C, E.

Celý komplex terapeutických činidiel pomáha korigovať hypovolémiu, znižovať periférny artériospazmus, regulovať metabolizmus bielkovín a voda-soľ, zlepšovať mikrocirkuláciu v životne dôležitých orgánoch matky a priaznivo vplývať na prekrvenie uteroplacentáru. Pridanie trentalu, sigetínu, kokarboxylázy, inhalácie kyslíka a hyperbarickej oxygenácie zlepšuje stav plodu.

Bohužiaľ, na pozadí existujúceho tehotenstva nemožno počítať s úplným odstránením ťažkej nefropatie, preto je potrebné pri intenzívnej terapii pripraviť pacientku na jemný pôrod. Aby sa predišlo závažným komplikáciám, ktoré môžu viesť k smrti matky a plodu, pri absencii jasného a trvalého účinku je doba liečby 1-3 dni. /

História preeklampsie, spolu s komplexnou intenzívnou terapiou (ako v štádiu III nefropatie) zahŕňa poskytovanie núdzovej starostlivosti, aby sa zabránilo rozvoju záchvatov. Táto pomoc spočíva v urgentnom intravenóznom podaní neuroleptika droperidolu (2-3 ml 0,25 % roztoku) a diazepamu (2 ml 0,5 % roztoku). Sedatívny účinok možno zvýšiť intramuskulárnou injekciou 2 ml 1% roztoku promedolu a 2 ml 1% roztoku difenhydramínu. Pred podaním týchto liekov môžete podať krátkodobú masku fluorotánovej anestézie s kyslíkom.

Ak je komplexná intenzívna liečba účinná, gestóza zo štádia preeklampsie prechádza do štádia nefropatie II a III stupňa a terapia pacienta pokračuje. Ak po 3-4 hodinách nedôjde k žiadnemu účinku, je potrebné rozhodnúť o pôrode ženy.

História eklampsie

Legácia HELLP syndrómu.Účinnosť komplexnej intenzívnej terapie syndrómu HELLP je do značnej miery určená jej včasnou diagnózou. Spravidla je potrebné previesť pacientov na mechanickú ventiláciu, sledovať laboratórne parametre, hodnotiť systém zrážania krvi a diurézu. Zásadne dôležitá je terapia zameraná na stabilizáciu hemostatického systému, elimináciu hypovolémie a antihypertenzívna liečba. Existujú správy o vysokej účinnosti pri liečbe syndrómu HELLP s výmenou plazmy s transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy, imunosupresív a kortikosteroidov.

Vedenie pôrodu. Pôrod zhoršuje priebeh gestózy a zhoršuje hypoxiu plodu. Na to treba pamätať pri výbere času a spôsobu doručenia.

Legion of eklampsia, spočíva v poskytovaní neodkladnej starostlivosti a intenzívnej komplexnej terapie, bežnej pri liečbe ťažkých foriem gestózy. Prvá pomoc pri rozvoji záchvatov je nasledovná:

1) pacient je umiestnený na rovnom povrchu a jej hlava je otočená na stranu;

2) pomocou ústneho dilatátora alebo špachtle opatrne otvorte ústa, natiahnite jazyk a vyčistite horné dýchacie cesty od slín a hlienu;

3) začať pomocnú ventiláciu s maskou alebo preniesť pacienta na umelú ventiláciu;

4) sibazón (seduxen) sa podáva intravenózne - 4 ml 0,5% roztoku a podanie zopakujte o hodinu neskôr v množstve 2 ml, droperidol - 2 ml 0,25% roztoku alebo dipracín (pipolfen) - 2 ml a. 2,5 % roztok;

5) začať kvapkanie intravenózne podávanie síranu horečnatého.

Prvá dávka síranu horečnatého by mala byť šokujúca: v množstve 5 g sušiny na 200 ml reopolyglucínu. Táto dávka sa podáva počas 20-30 minút pod kontrolou poklesu krvného tlaku. Potom prechádzajú na udržiavaciu dávku 1-2 g/hod, pričom sa pozorne sleduje krvný tlak, frekvencia dýchania, reflexy kolena, množstvo vylúčeného moču a koncentrácia horčíka v krvi (ak je to možné).

Komplexná terapia gestózy komplikovanej konvulzívnym syndrómom sa uskutočňuje podľa pravidiel liečby nefropatie a preeklampsie štádia III s určitými úpravami. Koloidné roztoky sa majú používať ako infúzne roztoky kvôli nízkemu koloidnému osmotickému tlaku u takýchto pacientov. Celkový objem infúzie by nemal presiahnuť 2-2,5 l/deň. Povinné je prísne sledovanie hodinovej diurézy. Jedným z prvkov komplexnej terapie eklampsie je okamžitý pôrod.

POLYhydramnios. NÍZKA VODA

Plodová voda je tekuté médium, ktoré obklopuje plod a nachádza sa medzi ním a telom matky. V tehotenstve plodová voda chráni plod pred tlakom, umožňuje mu relatívne voľný pohyb a prispieva k formovaniu správnej polohy a prezentácie. Počas pôrodu plodová voda vyrovnáva vnútromaternicový tlak dolný pól plodového vaku je fyziologickým stimulom pre receptory vo vnútornej oblasti os. V závislosti od dĺžky tehotenstva sa plodová voda tvorí z rôznych zdrojov. V počiatočných štádiách tehotenstva celý povrch amniónu vykonáva sekrečnú funkciu, neskôr sa výmena uskutočňuje vo väčšej miere cez amniotický povrch placenty. Ďalšími miestami výmeny vody sú pľúca a obličky plodu. Pomer vody a ostatných zložiek plodovej vody je zachovaný vďaka neustálej dynamickej regulácii metabolizmu a jeho intenzita je pre každú zložku špecifická. Kompletná výmena plodovej vody nastáva do 3 hodín.

Objem a zloženie plodovej vody závisí od dĺžky tehotenstva, hmotnosti plodu a veľkosti placenty. Ako tehotenstvo postupuje, objem plodovej vody sa zvyšuje z 30 ml v 10. týždni na maximálnu hodnotu v 38. týždni a potom klesá do 40. týždňa na 600-1500 ml v čase pôrodu v termíne, s priemerom 800 ml.

Etiológia. Polyhydramnión môže sprevádzať rôzne komplikácie tehotenstva. Polyhydramnión sa najčastejšie zisťuje u tehotných žien s chronickou infekciou. Napríklad pyelonefritída, zápalové ochorenia vagíny, akútne respiračné infekcie, špecifické infekcie (syfilis, chlamýdie, mykoplazmóza, cytomegalovírusová infekcia). Polyhydramnios je často diagnostikovaný u tehotných žien s extragenitálnou patológiou (diabetes mellitus, Rh-konfliktné tehotenstvo); v prítomnosti viacpočetných tehotenstiev, malformácií plodu (poškodenie centrálneho nervového systému, gastrointestinálneho traktu, polycystické ochorenie obličiek, abnormality kostry). Existuje akútny a chronický polyhydramnión, ktorý sa najčastejšie rozvíja v druhom a treťom trimestri tehotenstva.

Klinický obraz. Príznaky sú dosť výrazné, keď akútne sa rozvíjajúci polyhydramnión. Existuje všeobecná nevoľnosť, bolesť a ťažkosť v bruchu a dolnej časti chrbta. Akútny polyhydramnión v dôsledku vysokej polohy bránice môže byť sprevádzaný dýchavičnosťou a poruchou srdcovej činnosti.

Chroniges polyhydramnios zvyčajne nemá žiadne klinické prejavy: tehotná sa prispôsobuje pomalému hromadeniu plodovej vody.

Diagnostika je založená na zhodnotení sťažností, celkového stavu tehotných žien, externého a interného pôrodníckeho vyšetrenia a špeciálnych vyšetrovacích metód.

Sťažnosti tehotné ženy (ak existujú) sú znížené na stratu chuti do jedla, dýchavičnosť, malátnosť, pocit ťažkosti a bolesti v bruchu a dolnej časti chrbta.

o objektívny výskum existuje bledosť kože, pokles podkožnej tukovej vrstvy; U niektorých tehotných žien sa žilový vzor na bruchu zväčšuje. Obvod brucha a výška fundu maternice nezodpovedajú obdobiu tehotenstva, výrazne ich prevyšujú. Maternica je ostro zväčšená, napnutá, tesne elastickej konzistencie, guľovitého tvaru. Pri palpácii maternice sa zisťuje kolísanie. Poloha plodu je nestabilná, často priečna, šikmá, prípadne panvová; pri palpácii plod ľahko mení polohu, časti plodu sú ťažko hmatateľné, niekedy vôbec nie určené. Prezentačná časť je umiestnená vysoko, hlasovanie. Búšenie srdca plodu je ťažko počuteľné a tlmené. Niekedy je vyjadrená nadmerná motorická aktivita plodu. Diagnózu polyhydramniónu pomáhajú údaje z vaginálneho vyšetrenia: krčka maternice sa skracuje, vnútorný os sa mierne otvára a je zistený napätý plodový vak.

Z dodatočných výskumných metód je informatívny, a teda povinný ultrazvukové skenovanie, umožňujúce vykonať fetometriu, určiť odhadovanú hmotnosť plodu, objasniť gestačný vek, stanoviť objem plodovej vody, identifikovať malformácie plodu, určiť lokalizáciu placenty, jej hrúbku, štádium dozrievania, kompenzačné možnosti.

Ak je diagnostikovaný polyhydramnios, je potrebné vykonať výskum na identifikáciu príčiny jeho výskytu. Aj keď to nie je vždy možné, stojí za to sa o to snažiť. Predpísané sú všetky štúdie zamerané na identifikáciu (alebo objasnenie závažnosti) diabetes mellitus a izosenzibilizáciu Rh faktorom; objasniť povahu vývojových chýb a stav plodu; zistiť prítomnosť možnej chronickej infekcie.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s polyhydramniónom, hydatidiformným krtkom, ascitom a obrovskou ovariálnou cystou. Ultrazvukové skenovanie poskytuje v tomto smere neoceniteľnú pomoc.

Vlastnosti priebehu tehotenstva. Prítomnosť polyhydramniónu naznačuje vysoký stupeň rizika pre matku aj pre plod.

Najčastejšou komplikáciou je potrat tehotenstva. Pri akútnom polyhydramnióne, ktorý sa často vyvinie pred 28. týždňom, dochádza k potratu. Pri chronickom polyhydramnióne môžu niektoré ženy preniesť tehotenstvo do termínu, ale častejšie sa končí predčasným pôrodom. Ďalšou komplikáciou, ktorá sa často spája s hrozbou potratu, je predčasné pretrhnutie blán v dôsledku ich degeneratívnych zmien.

Rýchle pretrhnutie plodovej vody môže viesť k prolapsu pupočnej šnúry alebo malých častí plodu a prispieť k predčasnému odtrhnutiu normálne umiestnenej placenty.

Tehotné ženy s polyhydramniónom sa často vyvíjajú kompresný syndróm dolnej dutej žily.Ženy v polohe na chrbte sa začínajú sťažovať na závraty, slabosť, zvonenie v ušiach a blikajúce škvrny pred očami. Keď sa otočíte na bok, príznaky zmiznú, pretože sa zastaví stláčanie dolnej dutej žily a zväčší sa žilový návrat do srdca. Pri kompresnom syndróme dolnej dutej žily sa zhoršuje prívod krvi do maternice a fetoplacentárneho komplexu, čo ovplyvňuje stav vnútromaternicového plodu.

Často počas tehotenstva komplikovaného polyhydramniónom sa pozoruje podvýživa plodu.

Manažment tehotenstva a pôrodu. Tehotné ženy s podozrením na polyhydramnion podliehajú hospitalizácii na objasnenie diagnózy a identifikáciu príčiny jej vývoja. Po potvrdení diagnózy zvoľte taktiku ďalšieho manažmentu tehotenstva.

Ak sa pri vyšetrení zistia anomálie vývoja plodu nezlučiteľné so životom, žena je pripravená ukončiť tehotenstvo prirodzeným pôrodným kanálom. Ak sa zistí infekcia, vykoná sa adekvátna antibakteriálna liečba, berúc do úvahy účinok liekov na plod. Ak existuje izoserologická inkompatibilita medzi krvou matky a plodu, tehotenstvo sa vykonáva v súlade s prijatou taktikou. Po zistení diabetes mellitus sa vykonáva liečba zameraná na jeho kompenzáciu.

V posledných rokoch sa prejavuje tendencia ovplyvňovať množstvo plodovej vody pôsobením na plod. Indometacín, ktorý žena dostáva v dávke 2 mg/kg denne, znižuje fetálnu diurézu a tým znižuje množstvo plodovej vody. V niektorých prípadoch sa uchyľujú k amniocentéze s evakuáciou prebytočnej vody.

Bohužiaľ, terapeutické opatrenia zamerané na zníženie množstva plodovej vody nie sú vždy účinné.

Paralelne s prebiehajúcou patogeneticky založenou terapiou je potrebné ovplyvňovať plod, ktorý je často v stave chronickej hypoxie s malnutríciou z nedostatočnosti. K tomu použite prostriedky, ktoré zlepšujú uteroplacentárny krvný obeh. Predpísať spazmolytiká, lieky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi (reopolyglucín, trental, zvonkohra), pôsobiace na metabolické procesy (riboxín, cytochróm C), antioxidanty (tokoferolacetát, unitiol). Oxybaroterapia poskytuje dobré výsledky.

Pôrod v prítomnosti polyhydramniónu sa vyskytuje s komplikáciami. Často sa pozoruje slabosť práce. Polyhydramnión vedie k pretiahnutiu svalových vlákien maternice a zníženiu ich kontraktility. Pôrodnícka starostlivosť začína otvorením plodových obalov. Amniotómia musí byť vykonaná opatrne, pomocou nástroja a plodová voda musí byť odvádzaná pomaly, aby nedošlo k odtrhnutiu placenty a prolapsu pupočnej šnúry a malých častí plodu. 2 hodiny po otvorení amniotického vaku by sa pri absencii intenzívneho pôrodu mala začať liečba stimulujúca pôrod. Na zabránenie krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období, „s posledným stlačením“ obdobia vyprázdňovania, je potrebné podať intravenózne metylergometrín alebo oxytocín. Ak rodiaca žena dostala

stimulácia pôrodu pomocou intravenózneho podania kontrakcií maternice, potom sa pokračuje v po pôrode a v skorom popôrodnom období.

Nízka voda. Ak je množstvo plodovej vody v donosenom tehotenstve menšie ako 600 ml, potom sa to považuje za oligohydramnión. Je to veľmi zriedkavé.

Etiológia. K dnešnému dňu nie je jasná etiológia oligohydramniónu. V prítomnosti oligohydramniónu sa často pozoruje syndróm retardácie rastu plodu, možno v tejto situácii existuje inverzný vzťah: u hypotrofického plodu je narušená funkcia obličiek a zníženie hodinovej diurézy vedie k zníženiu množstva plodovej vody; . Pri oligohydramnióne sú pohyby plodu obmedzené kvôli nedostatku miesta. Často sa medzi kožou plodu a amniónom tvoria zrasty, ktoré sa pri raste plodu rozťahujú vo forme povrazov a nití. Steny maternice tesne priliehajú k plodu, ohýbajú ho, čo vedie k zakriveniu chrbtice a malformáciám končatín.

Klinický obraz. Symptómy oligohydramniónu zvyčajne nie sú výrazné. Stav tehotnej ženy sa nemení. Niektoré ženy pociťujú bolestivé pohyby plodu.

Diagnostika. Vychádza z nesúladu medzi veľkosťou maternice a gestačným vekom. V tomto prípade je potrebné vykonať ultrazvukové vyšetrenie, ktoré pomôže stanoviť presné množstvo plodovej vody, objasniť gestačný vek, určiť veľkosť plodu, identifikovať možné malformácie a vykonať lekárske genetické vyšetrenie biopsiou choriových klkov. .

Priebeh tehotenstva. Oligohydramnión často vedie k potratu. Vyskytuje sa hypoxia, podvýživa a abnormality vývoja plodu.

Pôrod má často zdĺhavý priebeh, pretože husté membrány, tesne natiahnuté cez pôrodnú časť, bránia otvoreniu vnútorného hltana a posunutiu pôrodnej časti. Pôrodnícka starostlivosť začína otvorením plodových obalov. Po otvorení je potrebné škrupiny široko roztiahnuť, aby nezasahovali do otvárania vnútorného hltana a napredovania hlavy. 2 hodiny po amniotómii, ak pôrod nie je dostatočne intenzívny, je predpísaná liečba stimulujúca pôrod.

Po pôrode a skoré popôrodné obdobia sú často sprevádzané zvýšenou stratou krvi. Jedným z opatrení na zabránenie krvácania je profylaktické podávanie metylergometrínu alebo oxytocínu na konci druhého obdobia.

Krvácanie v poporodnom a skorom popôrodnom období je najnebezpečnejšou komplikáciou pôrodu.

Epidemiológia
Frekvencia krvácania v období po pôrode je 5-8%.

KRVÁCANIE POČAS NÁSLEDNÉHO OBDOBIA
Príčiny krvácania v období po pôrode:
- porušenie odlúčenia placenty a uvoľnenia placenty (čiastočné tesné pripevnenie alebo výrastok placenty, uškrtenie oddelenej placenty v maternici);

- dedičné a získané defekty hemostázy;

Porušenie oddelenia placenty a výtoku z placenty
Porušenie placentárneho oddelenia a výtoku placenty sa pozoruje, keď:
- patologické prichytenie placenty, pevné prichytenie, vrastanie choriových klkov;
- hypotenzia maternice;
- anomálie, štrukturálne znaky a pripojenie placenty k stene maternice;
- uškrtenie placenty v maternici;

Etiológia a patogenéza
Anomálie, znaky štruktúry a pripojenia placenty k stene maternice často prispievajú k narušeniu oddelenia a výtoku placenty.

Pre oddelenie placenty je dôležitá oblasť kontaktu s povrchom maternice.

Pri veľkej oblasti pripojenia, relatívne tenkej alebo kožovitej placenty (placenta membranacea), nevýznamná hrúbka placenty bráni jej fyziologickému oddeleniu od stien maternice. Placenty, tvarované ako lopatky, pozostávajúce z dvoch lalokov, s ďalšími lalokmi, sa ťažko oddeľujú od steny maternice, najmä pri hypotenzii maternice.

Porušenie oddelenia placenty a vypúšťanie placenty môže byť spôsobené miestom pripojenia placenty; v dolnom segmente maternice (s nízkym umiestnením a prezentáciou), v rohu alebo na bočných stenách maternice, na priehradke, nad myomatóznym uzlom V týchto miestach sú svaly defektné a nemôžu vyvinúť silu kontrakcie potrebné na oddelenie placenty. Uškrtenie placenty po oddelení placenty nastáva, keď je zadržaná v niektorom z maternicových uhlov alebo v dolnom segmente maternice, čo sa najčastejšie pozoruje pri nekoordinovaných kontrakciách placenty.

Zhoršený výtok z pôrodnej placenty môže byť iatrogénny, ak nie je správne zvládnuté popôrodné obdobie.

Predčasný pokus o uvoľnenie placenty, masáž maternice, vrátane podľa Crede-Lazarevicha, ťahanie za pupočnú šnúru a podávanie veľkých dávok uterotonických liekov narúšajú fyziologický priebeh tretej periódy, správny sled kontrakcií rôzne časti maternice. Jedným z dôvodov zhoršeného odlúčenia placenty a výtoku z placenty je hypotenzia maternice.

Pri hypotenzii maternice sú po pôrode kontrakcie buď slabé, alebo chýbajú dlhú dobu po narodení plodu. V dôsledku toho je narušené oddeľovanie placenty od steny maternice a uvoľňovanie placenty; v tomto prípade je možné, že placenta môže byť uškrtená v jednom z maternicových uhlov alebo v dolnom maternicovom segmente maternice. Nástupnícke obdobie sa vyznačuje zdĺhavým priebehom.

Klinický obraz
Klinický obraz poruchy odlúčenia placenty a výtoku z placenty závisí od prítomnosti oblastí oddelenej placenty. Ak sa placenta po celú dobu neoddelí, potom sa klinicky určí absencia známok odlúčenia placenty po dlhú dobu a absencia krvácania.

Častejšie je čiastočné oddelenie placenty, keď sa jedna alebo druhá časť oddelí od steny a zvyšok zostane pripojený k maternici. V tejto situácii kontrakcia svalov na úrovni oddelenej placenty nestačí na stlačenie ciev a zastavenie krvácania z miesta placenty. Hlavnými príznakmi čiastočného odlúčenia placenty sú absencia známok odlúčenia placenty a krvácania. Krvácanie nastáva niekoľko minút po narodení dieťaťa. Krv je tekutá, zmiešaná so zrazeninami rôznych veľkostí a vyteká prudko a nerovnomerne. Zadržiavanie krvi v maternici a vagíne často vytvára falošný dojem zastavenia alebo absencie krvácania, v dôsledku čoho môžu byť opatrenia zamerané na jeho zastavenie oneskorené. Niekedy sa krv hromadí v dutine maternice a vagíne a potom sa uvoľňuje v zrazeninách po zistení vonkajších príznakov oddelenia placenty. Pri externom vyšetrení nie sú žiadne známky oddelenia placenty. Fundus maternice je na úrovni pupka alebo vyššie, vychýlený doprava. Celkový stav rodiacej ženy závisí od stupňa straty krvi a rýchlo sa mení. Pri absencii včasnej pomoci dochádza ku hemoragickému šoku Klinický obraz narušeného výtoku zaškrtenej placenty je rovnaký ako pri poruche odlúčenia placenty od steny maternice (sprevádzané aj krvácaním).

Diagnostika
Sťažnosti na krvácanie rôznej intenzity. Laboratórne testy na krvácanie v období po pôrode:
- klinický krvný test (Hb, hematokrit, červené krvinky);
- koagulogram;
- pri masívnej strate krvi, CBS, krvných plynov, hladiny laktátu v plazme
- chémia krvi;
- elektrolyty v plazme;
- Analýza moču;

Údaje o fyzickom vyšetrení:
- absencia známok odlúčenia placenty (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- pri ručnom oddeľovaní placenty s fyziologickým a tesným prichytením placenty (placenta adhaerens), uškrtením je možné spravidla ručne odstrániť všetky laloky placenty.

Pri skutočnom choriovom vrastení nie je možné oddeliť placentu od steny bez narušenia jej celistvosti. Často sa pravá placenta accreta založí až histologickým vyšetrením maternice, ktorá bola odstránená pre podozrenie na hypotenziu a masívne krvácanie v popôrodnom období.

Inštrumentálne metódy. Presne určiť typ patologického úponu je možné cieleným ultrazvukom v tehotenstve a manuálnym odlúčením placenty v poporodnom období.

Poranenia pôrodných ciest
Krvácanie z prasknutia mäkkých tkanív pôrodných ciest môže byť závažné, keď sú poškodené krvné cievy. Ruptúry krčka maternice sú sprevádzané krvácaním, keď je narušená celistvosť zostupnej vetvy maternicovej tepny (s laterálnymi cervikálnymi prietržami). Pri nízkom prichytení placenty a výraznej vaskularizácii tkanív dolného segmentu maternice môžu aj drobné poranenia krčka maternice viesť k masívnemu krvácaniu. Pri pošvových poraneniach dochádza ku krvácaniu z ruptúr kŕčových žíl, a. vaginalis alebo jej vetvy. Krvácanie je možné pri vysokých trhlinách postihujúcich fornix a spodinu širokých maternicových väzov, niekedy a. uterinae Pri pretrhnutí hrádze dochádza ku krvácaniu z vetiev a. pudendae. Ruptúry v oblasti klitorisu, kde je vyvinutá sieť žilových ciev, sú tiež sprevádzané silným krvácaním.

Diagnostika
Diagnostika krvácania z ruptúr mäkkých tkanív nie je náročná, s výnimkou poškodenia hlbokých vetiev a. vaginalis (krvácanie môže simulovať krvácanie z maternice). O medzere a. vaginalis môže naznačovať hematómy mäkkých tkanív vagíny.

Odlišná diagnóza
Pri diferenciálnej diagnostike sa berú do úvahy nasledujúce príznaky krvácania z ruptúry mäkkých tkanív:
- krvácanie sa objaví ihneď po narodení dieťaťa;
- napriek krvácaniu je maternica hustá a dobre stiahnutá;
- krv sa nestihne zraziť a vyteká z pohlavného traktu v tekutom prúde jasnej farby.

Poruchy hemostázy
Charakteristickým znakom krvácania s poruchami hemostázy je absencia zrazenín v krvi prúdiacej z genitálneho traktu. Liečba a taktika liečby tehotných žien s patológiou tretej doby pôrodnej Cieľom liečby je zastavenie krvácania, ktoré vykonávajú:
- oddelenie placenty a výtok z placenty;
- šitie ruptúr mäkkých tkanív pôrodných ciest;
- normalizácia porúch hemostázy.

Postupnosť opatrení v prípade zadržanej placenty a neprítomnosti výtoku krvi z pohlavných orgánov:
- katetrizácia močového mechúra (často spôsobuje zvýšené kontrakcie maternice a oddelenie placenty);
- punkcia alebo katetrizácia ulnárnej žily, intravenózne podanie kryštaloidov za účelom primeranej úpravy možnej straty krvi;
- podanie uterotonických liekov 15 minút po vypudení plodu (oxytocín IV kvapkať 5 jednotiek v 500 ml 0,9% roztoku chloridu sodného);
- keď sa objavia príznaky oddelenia placenty, uvoľnite placentu pomocou jednej z akceptovaných metód (Abuladze, Crede-Lazarevich);
- pri absencii známok oddelenia placenty v priebehu 20-30 minút na pozadí zavedenia kontrakčných činidiel sa vykonáva manuálne oddelenie placenty a placenty. Ak bola pri pôrode použitá epidurálna anestézia, vykoná sa manuálne oddelenie placenty a uvoľnenie placenty pred vyprchaním anestetika. Ak sa počas pôrodu nepoužila úľava od bolesti, táto operácia sa vykonáva na pozadí intravenóznych liekov proti bolesti (propofol). Po odstránení placenty sa maternica zvyčajne stiahne a pevne zviera ruku. Ak sa tonus maternice neobnoví, podávajú sa ďalšie uterotonické lieky a vykoná sa bimanuálna kompresia maternice vložením pravej ruky do predného vaginálneho fornixu;
- pri podozrení na skutočnú placentu accreta je potrebné zastaviť pokus o oddelenie, aby sa predišlo masívnemu krvácaniu a perforácii maternice.

Poradie opatrení na krvácanie v tretej dobe pôrodnej:
- katetrizácia močového mechúra. Punkcia alebo katetrizácia ulnárnej žily s pripojením intravenóznych infúzií;
- stanovenie príznakov odlúčenia placenty (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- ak existujú pozitívne príznaky oddelenia placenty, uskutoční sa pokus o izoláciu placenty podľa Crede-Lazarevicha, najskôr bez úľavy od bolesti, potom na pozadí úľavy od bolesti;
- ak nie je účinok vonkajších metód uvoľnenia placenty, je potrebné manuálne oddeliť placentu a uvoľniť placentu.

V pooperačnom období je potrebné pokračovať vo vnútrožilovom podávaní uterotonických liekov a z času na čas opatrne, bez nadmerného tlaku vykonať vonkajšiu masáž maternice a vytlačiť z nej krvné zrazeniny. Krvácanie v dôsledku prasknutia krčka maternice, klitorisu, perinea a vagíny sa zastaví okamžitým zošitím a obnovením integrity tkaniva. Stehy sa umiestňujú na prestávky v mäkkých pôrodných cestách po uvoľnení placenty. Výnimkou sú ruptúry klitorisu, ktorých celistvosť je možné obnoviť ihneď po narodení dieťaťa. Viditeľné krvácanie z ciev perineálnej rany po epiziotómii sa zastaví aplikáciou svoriek a po odstránení placenty z maternice - šitím. Ak sa zistí hematóm mäkkých tkanív, otvorí sa a zašije. Ak sa zistí krvácajúca cieva, podviaže sa. Hemostáza sa normalizuje v prípade krvácania spôsobeného poruchou hemostázy.

Prevencia
Racionálne vedenie pôrodu; použitie regionálnej anestézie. Starostlivé a správne vedenie tretej doby pôrodnej. Odstránenie bezdôvodného ťahania za pupočnú šnúru maternice.

KRVÁCANIE V SKORNOM PÓRODOM OBDOBÍ
Epidemiológia
Výskyt krvácania vo včasnom popôrodnom období je 2,0-5,0 % z celkového počtu pôrodov. Na základe času výskytu sa rozlišuje skoré a neskoré popôrodné krvácanie. Popôrodné krvácanie, ktoré sa objaví do 24 hodín po pôrode, sa považuje za skoré alebo primárne, po tomto období sa klasifikuje ako neskoré alebo sekundárne.

Krvácanie do 2 hodín po pôrode sa vyskytuje z nasledujúcich dôvodov:
- zadržiavanie častí placenty v dutine maternice;
- dedičné alebo získané poruchy hemostázy;
- hypotenzia a atónia maternice;
- poranenia mäkkých pôrodných ciest;
- inverzia maternice (pozri kapitolu o traumatizme);

Na určenie všeobecného pochopenia etiológie krvácania môžete použiť 4T diagram:
- „tkanivo“ - znížený tonus maternice;
- „tón“ - znížený tón maternice;
- "trauma" - prasknutie mäkkých pôrodných ciest a maternice;
- "krvné zrazeniny" - zhoršená hemostáza.

Zadržanie častí placenty v dutine maternice
Zadržiavanie častí placenty v dutine maternice zabraňuje jej normálnej kontrakcii a stláčaniu ciev maternice. Dôvodom retencie častí placenty v maternici môže byť čiastočné tesné prichytenie alebo pribúdanie lalokov placenty. Retencia membrán je najčastejšie spojená s nesprávnym manažmentom popôrodného obdobia, najmä s nadmerným zrýchlením pôrodu placenty. Retencia blán sa pozoruje aj pri vnútromaternicovej infekcii, kedy sa ľahko poškodí ich celistvosť Nie je ťažké určiť zadržanie častí placenty v maternici po jej narodení. Pri vyšetrovaní placenty sa odhalí defekt v tkanive placenty, absencia membrán a natrhnuté membrány.

Prítomnosť častí placenty v maternici môže viesť k infekcii alebo krvácaniu, a to v skorom aj neskorom popôrodnom období. Niekedy dochádza k masívnemu krvácaniu po prepustení z pôrodnice na 8. – 21. deň popôrodného obdobia (neskoré popôrodné krvácanie). Detekcia defektu v placente (placenta a membrány), dokonca aj bez krvácania, je indikáciou na manuálne vyšetrenie a vyprázdnenie dutiny maternice.

Klasifikácia
Hypotenzia maternice je zníženie tonusu a kontraktility svalov maternice. Reverzibilný stav. Atónia maternice je úplná strata tónu a kontraktility. V súčasnosti sa považuje za nevhodné deliť krvácanie na atonické a hypotonické. Definícia „hypotonického krvácania“ je akceptovaná.

Klinický obraz: hlavné príznaky hypotenzie maternice;
- krvácajúca;
- znížený tonus maternice;
- príznaky hemoragického šoku.

Pri hypotenzii maternice sa najskôr uvoľňuje krv so zrazeninami, zvyčajne po vonkajšej masáži maternice. Maternica je ochabnutá, horná hranica môže dosiahnuť pupok a vyššie. Po vonkajšej masáži sa tón môže obnoviť, potom sa opäť zníži, krvácanie sa obnoví. Pri absencii včasnej pomoci stráca krv svoju schopnosť zrážania. Podľa množstva straty krvi vznikajú príznaky hemoragického šoku (bledosť kože, tachykardia, hypotenzia atď.).

Diagnostika
Diagnóza hypotonického krvácania nie je náročná. Diferenciálna diagnóza by sa mala vykonať s traumou maternice a pohlavného traktu.

Liečba
Cieľom liečby je zastaviť krvácanie. Zastavenie krvácania v prípade hypotenzie sa má vykonať súčasne s opatreniami na úpravu straty krvi a hemostázy.

Ak je strata krvi po potvrdení celistvosti placenty do 300-400 ml, vykoná sa vonkajšia masáž maternice, pričom sa podávajú uterotonické lieky (oxytocín 5 jednotiek v 500 ml roztoku NaCl 0,9%) alebo karbetocín 1 ml (pomalá IV. ), misoprostol (mirolut) 800-1000 mcg na konečník raz. Na spodnú časť brucha sa položí ľadový obklad.

Ak krvná strata presiahne 400,0 ml alebo ak ide o defekt placenty, pri IV anestézii alebo prebiehajúcej epidurálnej anestézii sa vykoná manuálne vyšetrenie maternice a v prípade potreby bimanuálna kompresia maternice. Ak chcete pomôcť zastaviť krvácanie, brušná aorta môže byť pritlačená k chrbtici cez brušnú stenu. Tým sa znižuje prietok krvi do maternice. Následne sa vonkajšími metódami skontroluje tonus maternice a naďalej sa intravenózne podáva uterotoniká.

Pri krvácaní 1000-1500 ml a viac je potrebná výrazná reakcia ženy na menšiu stratu krvi, embolizáciu ciev maternice alebo laparotómiu. Najoptimálnejšou možnosťou v súčasnosti, ak existujú podmienky, by mala byť embolizácia maternicových tepien pomocou všeobecne akceptovanej metódy. Ak nie sú podmienky na embolizáciu maternicových tepien, vykoná sa laparotómia.

Ako prechodnú metódu pri príprave na chirurgický zákrok sa v mnohých štúdiách navrhuje vnútromaternicová tamponáda s hemostatickým balónikom. Algoritmus na použitie hemostatického balónika je uvedený v prílohe. Ak dôjde k silnému krvácaniu z maternice, nemali by ste strácať čas zavedením hemostatického balónika, ale pristúpiť k laparotómii alebo, ak je to možné, k SAE. Počas laparotómie, v prvej fáze, ak existuje skúsenosť alebo cievny chirurg, sú vnútorné iliakálne artérie podviazané (technika podviazania vnútorných bedrových artérií je uvedená v prílohe). Ak nie sú podmienky, potom sa stehy umiestnia na cievy maternice alebo sa maternica stlačí pomocou hemostatických stehov podľa jednej z metód B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (technika pozri v prílohe). Ak je spodný segment nadmerne natiahnutý, nasadzujú sa naň sťahovacie stehy.

Účinok sutúry trvá 24-48 hodín Ak krvácanie pokračuje, vykoná sa hysterektómia. Počas laparotómie sa prístroj používa na reinfúziu krvi z rezov a brušnej dutiny. Včasná implementácia metód na zachovanie orgánov umožňuje vo väčšine prípadov dosiahnuť hemostázu. V stavoch prebiehajúceho krvácania a nutnosti pristúpiť k radikálnemu zásahu pomáhajú znižovať intenzitu krvácania a celkový objem krvných strát. Predpokladom je implementácia metód uchovávania orgánov na zastavenie popôrodného krvácania. Iba nedostatok účinku z vyššie uvedených opatrení je indikáciou pre radikálny zásah - hysterektómiu.

Metódy chirurgickej hemostázy zachovávajúce orgány nevedú u väčšiny k rozvoju komplikácií. Po podviazaní vnútorných iliakálnych a ovariálnych tepien sa prietok krvi v maternicových tepnách obnoví u všetkých pacientok do 4. – 5. dňa, čo zodpovedá fyziologickým hodnotám.

Prevencia
Pacientkám s rizikom krvácania v dôsledku hypotenzie maternice sa na konci druhej doby pôrodnej podáva intravenózne oxytocín.
V prípade dedičných a vrodených defektov hemostázy je spolu s hematológmi vypracovaný plán vedenia pôrodu. Princípom liečby je podávanie čerstvej zmrazenej plazmy a glukokortikoidov Informácia pre pacienta

Pacientky s rizikom krvácania treba upozorniť na možnosť krvácania počas pôrodu. V prípade masívneho krvácania je možná hysterektómia. Ak je to možné, namiesto podviazania krvných ciev a odstránenia maternice sa vykonáva embolizácia maternicových tepien. Veľmi vhodné je transfúziou vlastnej krvi z brušnej dutiny. Pri ruptúrach maternice a mäkkých pôrodných ciest sa vykonáva šitie, pri poruche hemostázy korekcia.

Metódy terapie
Počas pôrodu je fyziologická strata krvi 300-500 ml - 0,5% telesnej hmotnosti; pre cisársky rez - 750-1000 ml; na plánovaný cisársky rez s hysterektómiou - 1500 ml; na núdzovú hysterektómiu - do 3500 ml.

Veľké pôrodnícke krvácanie je definované ako strata viac ako 1 000 ml krvi alebo > 15 % objemu cirkulujúcej krvi alebo > 1,5 % telesnej hmotnosti.

Za závažné život ohrozujúce krvácanie sa považuje:
- strata 100 % objemu cirkulujúcej krvi do 24 hodín alebo 50 % objemu cirkulujúcej krvi za 3 hodiny;
- strata krvi rýchlosťou 15 ml/min alebo 1,5 ml/kg za minútu (po dobu viac ako 20 minút);
- okamžitá strata krvi viac ako 1500-2000 ml alebo 25-35% objemu cirkulujúcej krvi.

Stanovenie objemu straty krvi
Vizuálne hodnotenie je subjektívne. Podhodnotenie je 30-50%. Podpriemerný objem sa nadhodnocuje a veľké objemové straty sa podceňujú. V praktických činnostiach má určenie objemu stratenej krvi veľký význam:
- použitie odmerky umožňuje vziať do úvahy krv, ktorá bola vyliata, ale neumožňuje odmerať zvyšnú krv v placente (približne 153 ml). Pri zmiešaní krvi s plodovou vodou a močom je možná nepresnosť;
- gravimetrická metóda - stanovenie rozdielu hmotnosti chirurgického materiálu pred a po použití. Obrúsky, lopty a plienky musia mať štandardnú veľkosť. Metóda nie je bez chýb pri miešaní plodovej vody. Chyba tejto metódy je do 15%.
- kyslo-hematínová metóda - výpočet objemu plazmy pomocou rádioaktívnych izotopov, pomocou značených červených krviniek, najpresnejšia, ale zložitejšia a vyžaduje dodatočné vybavenie.

Vzhľadom na ťažkosti s presným stanovením straty krvi má veľký význam reakcia organizmu na stratu krvi. Zohľadnenie týchto zložiek je základom pre stanovenie požadovaného objemu infúzie.

Diagnostika
V dôsledku zvýšenia objemu cirkulujúcej krvi a CO sú tehotné ženy schopné tolerovať výrazné straty krvi s minimálnymi zmenami hemodynamiky až do neskorého štádia. Preto okrem zohľadnenia stratenej krvi sú mimoriadne dôležité nepriame príznaky hypovolémie. Tehotné ženy si dlhodobo zachovávajú kompenzačné mechanizmy a sú schopné pri adekvátnej terapii znášať, na rozdiel od netehotných žien, výrazné straty krvi.

Hlavným znakom zníženého periférneho prietoku krvi je test na doplnenie kapilár alebo biely znak. Vykonáva sa stlačením nechtového lôžka, eminencie palca alebo inej časti tela na 3 sekundy, kým sa neobjaví biela farba, indikujúca zastavenie kapilárneho prietoku krvi. Po dokončení lisovania by sa ružová farba mala obnoviť za menej ako 2 sekundy. Predĺženie doby zotavenia ružovej farby nechtového lôžka o viac ako 2 sekundy sa zaznamená pri poruche mikrocirkulácie.

Pokles pulzného tlaku a šokového indexu je skorším znakom hypovolémie ako systolický a diastolický krvný tlak hodnotený oddelene.

Šokový index je pomer srdcovej frekvencie k systolickému krvnému tlaku, ktorý sa mení pri strate krvi 1000 ml a viac. Normálne hodnoty sú 0,5-0,7. Znížený výdaj moču počas hypovolémie často predchádza iným príznakom poruchy krvného obehu. Adekvátna diuréza u pacienta, ktorý nedostáva diuretiká, naznačuje dostatočné prekrvenie vnútorných orgánov. Na meranie rýchlosti diurézy stačí 30 minút:
- nedostatočná diuréza (oligúria) - menej ako 0,5 ml/kg za hodinu;
- znížená diuréza - 0,5-1,0 ml/kg za hodinu;
- normálna diuréza - viac ako 1 ml/kg za hodinu.

Pred vykonaním mechanickej ventilácie je tiež potrebné posúdiť rýchlosť dýchania a stav vedomia.

Intenzívna starostlivosť o pôrodnícke krvácanie si vyžaduje koordinované úkony, ktoré by mali byť rýchle a pokiaľ možno súčasné. Vykonáva sa spoločne s anesteziológom a resuscitátorom na pozadí opatrení na zastavenie krvácania. Intenzívna terapia (resuscitácia) sa uskutočňuje podľa schémy ABC: dýchacie cesty (Aigway), dýchanie (Dýchanie), krvný obeh (Cigculation).

Po zhodnotení dýchania je zabezpečený dostatočný prísun kyslíka: intranazálne katétre, maska ​​spontánna alebo umelá ventilácia. Po zhodnotení dýchania pacientky a začatí inhalácie kyslíka sú pôrodníci - gynekológovia, pôrodné asistentky, operačné sestry, anestéziológovia-resuscitátori, sestry anestéziológovia, pohotovostné laboratórium a transfúzna služba krvi upozornení a mobilizovaní k ďalšej spoločnej práci. V prípade potreby sa privolá cievny chirurg a špecialisti na angiografiu. Zároveň je zabezpečený spoľahlivý žilový prístup. Používajú sa periférne katétre 14Y (315 ml/min) alebo 16Y (210 ml/min).

Pri kolabovaných periférnych žilách sa vykonáva venesekcia alebo katetrizácia centrálnej žily. V prípade hemoragického šoku alebo straty krvi viac ako 40 % objemu cirkulujúcej krvi je indikovaná katetrizácia centrálnej žily (najlepšie vnútornej jugulárnej žily), najlepšie viaclúmenovým katétrom, ktorá poskytuje dodatočný intravenózny prístup na infúziu a umožňuje monitorovanie centrálnej hemodynamiky. Pri poruchách zrážanlivosti krvi je výhodný prístup cez kubitálnu žilu. Pri inštalácii venózneho katétra je potrebné odobrať dostatočné množstvo krvi na stanovenie počiatočných parametrov koagulogramu, koncentrácie hemoglobínu, hematokritu, počtu krvných doštičiek a vedenia. testy kompatibility pre prípadnú transfúziu krvi. Je potrebné vykonať katetrizáciu močového mechúra a zabezpečiť minimálne monitorovanie hemodynamických parametrov: EKG, pulzná oxymetria, neinvazívne meranie krvného tlaku. Všetky merania by mali byť zdokumentované. Treba brať do úvahy stratu krvi. V intenzívnej starostlivosti o masívne krvácanie zohráva vedúcu úlohu infúzna terapia.

Cieľom infúznej terapie je obnoviť:
- objem cirkulujúcej krvi;
- okysličenie tkaniva;
- hemostatické systémy;
- metabolizmus.

V prípade počiatočného porušenia hemostázy je terapia zameraná na odstránenie príčiny. Pri infúznej terapii je optimálna kombinácia kryštaloidov a koloidov, ktorých objem je určený množstvom straty krvi.

Dôležitá je rýchlosť administrácie riešení. Kritický tlak (60-70 mmHg) by sa mal dosiahnuť čo najrýchlejšie. Adekvátne hodnoty krvného tlaku sa dosiahnu, keď I.T. V podmienkach zníženého periférneho prietoku krvi a hypotenzie môže byť neinvazívne meranie krvného tlaku nepresné, v týchto prípadoch sa uprednostňuje invazívne meranie krvného tlaku.

Počiatočná náhrada objemu cirkulujúcej krvi sa uskutočňuje rýchlosťou 3 litre počas 515 minút pod kontrolou EKG, krvného tlaku, saturácie, testu na doplnenie kapilár, CBS krvi a diurézy. Ďalšiu terapiu možno vykonávať buď v diskrétnych dávkach 250 500 ml počas 10-20 minút s hodnotením hemodynamických parametrov, alebo s kontinuálnym monitorovaním centrálneho venózneho tlaku. Negatívne hodnoty centrálneho venózneho tlaku poukazujú na hypovolémiu, sú však možné aj pri kladných hodnotách centrálneho venózneho tlaku, preto odozva na objemovú záťaž, ktorá sa vykonáva infúziou rýchlosťou 1020 ml/min počas 10 -15 minút, je informatívnejšia. Zvýšenie centrálneho venózneho tlaku o viac ako 5 cm vody. čl. indikuje srdcové zlyhanie alebo hypervolémiu, mierne zvýšenie hodnôt centrálneho venózneho tlaku alebo jeho absencia naznačuje hypovolémiu. Na získanie plniaceho tlaku dostatočného na obnovenie perfúzie tkaniva v ľavých komorách srdca môžu byť potrebné pomerne vysoké hodnoty centrálneho venózneho tlaku (10-12 cm H2O a vyššie).

Kritériom adekvátneho doplnenia nedostatku tekutín v obehu je centrálny venózny tlak a hodinová diuréza. Kým centrálny žilový tlak nedosiahne 12-15 cm vody. čl. a hodinový výdaj moču nie je > 30 ml/h, pacient potrebuje I.T.

Ďalšie ukazovatele primeranosti infúznej terapie a prekrvenia tkaniva sú:
- zmiešaná saturácia venóznej krvi, cieľové hodnoty 70% alebo viac;
- pozitívny test kapilárneho naplnenia;
- fyziologické hodnoty krvného CBS. Klírens laktátu: je žiaduce znížiť jeho hladinu o 50 % do 1 hodiny; IT. pokračovať, kým hladina laktátu neklesne pod 2 mmol/l;
- koncentrácia sodíka v moči je nižšia ako 20 mol/l, pomer osmolarity moču/krvnej plazmy je vyšší ako 2, osmolarita moču je viac ako 500 mOsm/kg - príznaky pretrvávajúcej poruchy renálnej perfúzie.

Počas intenzívnej starostlivosti sa vyhýbajte hyperkapnii, hypokapnii, hypokaliémii, hypokalciémii, preťaženiu tekutinami a nadmernej korekcii acidózy hydrogénuhličitanom sodným. Obnovenie funkcie prenosu kyslíka v krvi.

Indikácie pre transfúziu krvi:
- koncentrácia hemoglobínu 60-70 g/l;
- strata krvi viac ako 40 % objemu cirkulujúcej krvi;
- nestabilná hemodynamika.

U pacientov s hmotnosťou 70 kg zvýši jedna dávka červených krviniek koncentráciu hemoglobínu približne o 10 g/l a hematokrit o 3 %. Na určenie potrebného počtu dávok červených krviniek (n) s pokračujúcim krvácaním a koncentráciou hemoglobínu 60-70 g/l je vhodný približný výpočet pomocou vzorca:

N=(100x/15,

kde n je požadovaný počet dávok červených krviniek,
- koncentrácia hemoglobínu.

Pri transfúzii krvi je vhodné použiť systém s leukocytovými filtrami, ktorý pomáha znižovať pravdepodobnosť imunitných reakcií spôsobených transfúziou leukocytov. Alternatíva k transfúzii červených krviniek: intraoperačná hardvérová reinfúzia krvi (transfúzia červených krviniek odobratých počas operácie a umytých). Relatívnou kontraindikáciou pre jeho použitie je prítomnosť plodovej vody. Na stanovenie Rh-pozitívneho krvného faktora u novorodencov sa Rh-negatívnej matke musí podať zvýšená dávka ľudského anti-Rhesus imunoglobulínu Rho[D], pretože pri použití tejto metódy môže dôjsť k zavedeniu červených krviniek plodu.

Korekcia hemostázy. Pri liečbe pacienta s krvácaním je funkcia hemostatického systému najčastejšie ovplyvnená vplyvom liekov na infúziu, s koagulopatiou riedenia, spotreby, straty. Dilučná koagulopatia je klinicky významná pri nahradení viac ako 100 % objemu cirkulujúcej krvi a prejavuje sa znížením obsahu plazmatických koagulačných faktorov. V praxi je dilučná koagulopatia ťažko odlíšiteľná od syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Na normalizáciu hemostázy sa používajú nasledujúce lieky.

Čerstvá mrazená plazma. Indikácie pre transfúziu čerstvej zmrazenej plazmy sú:
- APTT >1,5 od počiatočnej úrovne s pokračujúcim krvácaním;
- krvácanie triedy III-IV (hemoragický šok).

Počiatočná dávka je 12-15 ml/kg, opakované dávky sú 5-10 ml/kg. Rýchlosť transfúzie čerstvej zmrazenej plazmy je najmenej 1000-1500 ml/h, keď sa koagulačné parametre stabilizujú, rýchlosť sa zníži na 300-500 ml/h. Odporúča sa použiť čerstvú zmrazenú plazmu, ktorá prešla leukoredukciou. Kryoprecipitát obsahujúci fibrinogén a faktor VIII je indikovaný ako doplnková látka na liečbu hemostatických porúch s obsahom fibrinogénu 1 g/l.

Trombokoncentrát. Možnosť transfúzie krvných doštičiek sa zvažuje v nasledujúcich prípadoch:
- počet krvných doštičiek nižší ako 50 000/mm3 v dôsledku krvácania;
- počet krvných doštičiek nižší ako 20-30 000/mm3 bez krvácania;
- s klinickými prejavmi trombocytopénie alebo trombocytopatie (petechiálna vyrážka). Jedna dávka koncentrátu krvných doštičiek zvyšuje hladiny krvných doštičiek približne o 5000/mm3. Zvyčajne sa používa 1 jednotka/10 kg (5-8 balení).

Antifibrinolytiká. Kyselina tranexámová a aprotinín inhibujú aktiváciu plazminogénu a aktivitu plazmínu. Indikáciou na použitie antifibrinolytík je patologická primárna aktivácia fibrinolýzy. Na diagnostiku tohto stavu použite test lýzy euglobulínovej zrazeniny s aktiváciou streptokinázou alebo 30-minútovú lýzu s tromboelastografiou.

Koncentrát antitrombínu III. Keď sa aktivita antitrombínu III zníži na menej ako 70 %, obnovenie antikoagulačného systému je indikované transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy alebo koncentrátu antitrombínu III. Aktivita antitrombínu III sa musí udržiavať v rozmedzí 80 – 100 %. Rekombinantný aktivovaný faktor VIIa bol vyvinutý na liečbu epizód krvácania u pacientov s hemofíliou A a B. Ako empirické hemostatické činidlo sa liek úspešne používa pri rôznych stavoch spojených s nekontrolovaným ťažkým krvácaním. Vzhľadom na nedostatočný počet pozorovaní nie je úloha rekombinantného faktora VII A v liečbe pôrodníckeho krvácania definitívne určená.

Podmienky použitia:
- Hb >70 g/l, fibrinogén >1 g/l, krvné doštičky >50 000/mm3;
- pH >7,2 (korekcia acidózy);
- zahrievanie pacienta (najlepšie, ale nevyžaduje sa).

Možný aplikačný protokol (podľa Sobeszczyka a Breborowicza);
- počiatočná dávka - 40-60 mcg / kg intravenózne;
- s pretrvávajúcim krvácaním - opakované dávky 40-60 mcg/kg 3-4 krát každých 15-30 minút.
- keď dávka dosiahne 200 mcg / kg a nie je žiadny účinok, je potrebné skontrolovať podmienky použitia;
- až po úprave možno podať ďalšiu dávku 100 mcg/kg.

Adrenergné agonisty. Používa sa na krvácanie podľa nasledujúcich indikácií:
- krvácanie počas regionálnej anestézie a blokády sympatiku;
- hypotenzia pri inštalácii ďalších intravenóznych liniek;
- hypodynamia, hypovolemický šok.

Súbežne s doplnením objemu cirkulujúcej krvi je možná bolusová injekcia 5-50 mg efedrínu, 50-200 mcg fenylefrínu alebo 10-100 mcg epinefrínu. Je lepšie titrovať účinok intravenóznou infúziou:
- dopamín - 2-10 mcg/(kg x min) alebo viac, dobutamín - 2-10 mcg/(kg x min), fenylfarín - 1-5 mcg/(kg x min), epinefrín - 1-8 mcg/min .

Použitie týchto liekov zvyšuje riziko vaskulárneho spazmu a orgánovej ischémie, ale je opodstatnené v kritickej situácii.

Diuretiká. V akútnom období počas IT by sa nemali používať slučkové alebo osmotické diuretiká. Zvýšený výdaj moču spôsobený ich užívaním zníži hodnotu sledovania výdaja moču alebo doplnenia objemu. Okrem toho stimulácia diurézy zvyšuje pravdepodobnosť vzniku akútnej pyelonefritídy. Z rovnakého dôvodu je nežiaduce použitie roztokov obsahujúcich glukózu, pretože nápadná hyperglykémia môže následne spôsobiť osmotickú diurézu. Furosemid (5-10 mg IV) je indikovaný len na urýchlenie nástupu mobilizácie tekutín z intersticiálneho priestoru, ktorá by mala nastať približne 24 hodín po krvácaní a operácii.

Udržiavanie teplotnej rovnováhy. Hypotermia zhoršuje funkciu krvných doštičiek a znižuje rýchlosť reakcií kaskády zrážania krvi (10 % na každý stupeň Celzia poklesu telesnej teploty). Okrem toho sa zhoršuje stav kardiovaskulárneho systému, transport kyslíka (posun disociačnej krivky Hb-Ch doľava), eliminácia liekov pečeňou. Je nevyhnutné zohriať intravenózne tekutiny aj pacienta. Centrálna teplota by sa mala udržiavať blízko 35 °.

Poloha operačného stola. Pri strate krvi je optimálna horizontálna poloha stola. Reverzná Trendelenburgova poloha je nebezpečná pre možnosť ortostatickej reakcie a poklesu MV a v Trendelenburgovej polohe je nárast CO krátkodobý a je nahradený jeho poklesom v dôsledku zvýšenia afterloadu. Terapia po zastavení krvácania. Po zastavení krvácania I.T. pokračovať, kým sa neobnoví adekvátna perfúzia tkaniva.

Ciele:
- udržiavanie systolického krvného tlaku nad 100 mm Hg. (s predchádzajúcou hypertenziou viac ako 110 mmHg);
- udržiavanie koncentrácie hemoglobínu a hematokritu na úrovni postačujúcej na transport kyslíka;
- normalizácia hemostázy, rovnováhy elektrolytov, telesnej teploty (>36°);
- obnovenie diurézy viac ako 1 ml/kg za hodinu;
- zvýšenie CO;
- reverzný vývoj acidózy, zníženie koncentrácie laktátu na normálnu hodnotu.

Vykonávajú prevenciu, diagnostiku a liečbu možných prejavov viacorgánového zlyhania. Pri ďalšom zlepšení stavu na stredný je možné pomocou ortostatického testu skontrolovať primeranosť doplnenia objemu cirkulujúcej krvi. Pacient pokojne leží 2-3 minúty, potom sa zaznamená krvný tlak a srdcová frekvencia. Pacient je vyzvaný, aby sa postavil (možnosť vstať je presnejšia ako sadnúť si na posteľ). Ak sa objavia príznaky cerebrálnej hypoperfúzie, to znamená závraty alebo točenie hlavy, test sa má zastaviť a pacient sa má uložiť na lôžko. Ak neexistujú žiadne indikované príznaky, hodnoty srdcovej frekvencie sa zaznamenajú 1 minútu po vzostupe. Test sa považuje za pozitívny, keď sa srdcová frekvencia zvýši na viac ako 30 úderov/min alebo sú prítomné príznaky cerebrálnej perfúzie. Vzhľadom na malú variabilitu sa neberú do úvahy zmeny krvného tlaku. Ortostatický test dokáže odhaliť deficit cirkulujúceho objemu krvi o 15 – 20 %. Nie je potrebné a nebezpečné, ak je hypotenzia v horizontálnej polohe a príznaky šoku.



Zdielať s priateľmi:
Súvisiace publikácie
© 2024 mfcgul.ru Lekárska príručka. O chorobách endokrinného systému