Radiačná anatómia pľúc. Lobárna a segmentálna štruktúra pľúc

Patológiu dýchacieho systému možno identifikovať iba komplexným vyšetrením. A súbor diagnostických nástrojov nevyhnutne obsahuje metódy radiačnej diagnostiky, bez ktorých to vo väčšine prípadov jednoducho nejde. Oplatí sa im venovať pozornosť.

Radiačná diagnostika sa týka použitia rôznych žiarení na posúdenie štrukturálnych a funkčných charakteristík tkanív, orgánov a systémov. Je to potrebné na identifikáciu chorôb, sledovanie ich vývoja počas liečby a na účely prevencie. Štruktúra radiačných metód v pulmonológii je uvedená:

• Röntgenová diagnostika.
• Počítačová tomografia.
• Ultrazvukové vyšetrenie.
• Rádioizotopové skenovanie.
• Magnetická rezonancia.

Ako vidíme, možno použiť rôzne žiarenia, ktoré sú svojou povahou ionizujúce a neionizujúce (ultrazvukové, elektromagnetické). Prvé spôsobujú excitáciu neutrálnych atómov, vrátane tých, ktoré sa nachádzajú v orgánoch, a ich premenu na nabité častice. Počet vytvorených iónov v tomto prípade závisí od sily žiarenia a distribúcie energie v tkanivách.

Podstata každej štúdie spočíva v zaznamenávaní rozptýlených alebo odrazených lúčov, ktoré sa vytvorili pri prechode lúča cez tkanivo hrudníka. A keďže hustota štrukturálnych komponentov sa veľmi líši, vedie to k vytváraniu obrazov rôznej intenzity. Ak sa lúče premietajú na film, hovoria o analógovej reprezentácii výsledku a digitálny záznam sa vykonáva na citlivej matrici, z ktorej údaje analyzuje počítač.

Radiačná diagnostika chorôb dýchacieho systému zahŕňa množstvo metód založených na rôznych metódach získavania informácií o stave hrudných orgánov.

Röntgenová diagnostika

Röntgenové metódy v respiračnej medicíne sú najrozšírenejšie. Sú rozdelené do dvoch typov - natívne a špeciálne. Prvé sa vykonávajú v počiatočnom štádiu vyšetrenia a zahŕňajú röntgenovú a fluorografiu, fluoroskopiu a lineárnu tomografiu. Na objasnenie povahy patologického procesu a získanie ďalších informácií je však často potrebné vykonať špeciálne štúdie:

• Bronchografia.
• Pleurografia.
• Angiopulmonografia.
• Pneumomediastinografia.

Každá z prezentovaných metód má svoje vlastné implementačné vlastnosti, výhody a nevýhody, indikácie a obmedzenia použitia. Sú predpísané s prihliadnutím na očakávanú diagnózu výlučne lekárom.

Rádiografia

Počiatočným štádiom dodatočného vyšetrenia pacientov s pľúcnou patológiou je röntgen hrudníka. Je široko dostupný, ľahko sa vykonáva a umožňuje interpretáciu výsledkov iným odborníkom. Z nevýhod je potrebné poznamenať získanie statického obrazu, radiačnú záťaž pacienta (zvyšuje sa pri častých zákrokoch) a nižší informačný obsah v porovnaní s inými technikami (počítačová a magnetická rezonancia).

Rádiografia vám umožňuje diagnostikovať patologické zmeny v rôznych anatomických formáciách nachádzajúcich sa v skúmanej oblasti:

• Mäkké tkanivá.
• Kostné štruktúry.
• Vnútorné orgány a priestory (pľúca, pleura, mediastinum).

Táto technika má širokú škálu indikácií v pulmonológii, pretože vám umožňuje diagnostikovať akékoľvek ochorenie sprevádzané zmenou normálnej hustoty pľúcneho tkaniva. Predpisuje sa na detekciu pneumónie, tuberkulózy, nádorov, pneumokoniózy, emfyzému, atelektázy atď. Rádiografiu možno použiť aj ako skríningovú metódu, napríklad u ľudí vystavených škodlivým faktorom.

Štúdia tiež nevyžaduje od pacienta žiadnu špecifickú prípravu, okrem potreby odstránenia kovových predmetov a šperkov nachádzajúcich sa v oblasti hrudníka. Ak vezmeme do úvahy stranu lézie, najprv sa vykoná prieskum hrudníka vo frontálnych (predných alebo zadných) a laterálnych (pravých alebo ľavých) projekciách. Pri štandardnej technike je pacient vo vzpriamenej polohe a zároveň sa zhlboka nadýchne. V niektorých prípadoch je potrebné aj šikmé polohovanie, horizontálne polohovanie alebo cielené výstrely. Výsledný obraz sa premieta na röntgenový film alebo papier.

Rádiografia je ústrednou výskumnou metódou v diagnostike pľúcnych ochorení. Umožňuje získať súhrnný obraz anatomických štruktúr hrudnej dutiny.

Fluorografia

Fluorografia sa zvyčajne používa ako súčasť masových preventívnych lekárskych prehliadok zameraných na včasnú detekciu pľúcnej patológie, predovšetkým tuberkulózy a malígnych nádorov. Štúdia sa vykonáva rýchlo, výsledkom čoho je vysoká priepustnosť. Predtým sa obrázky získavali na malých filmoch, ale teraz sa možnosti fluorografie výrazne rozšírili vďaka digitálnemu záznamu a spracovaniu údajov.

röntgen

Fluoroskopia umožňuje posúdiť funkčný stav orgánov hrudníka, t.j. ich prácu v reálnom čase. V tomto prípade sa obrázok zobrazuje výlučne na obrazovke zariadenia, čo neumožňuje jeho zdokumentovanie. Štúdia pomáha robiť nasledovné:

• Určte pohyb tkanív a orgánov (bránica, mediastinum, srdce a cievy).
• Posúďte zmenu priehľadnosti pľúc počas nádychu a výdychu.
• Sledujte patologický proces v pleurálnej dutine (hladina tekutiny, otvorenie sínusu).
• Monitorujte výkon punkčnej biopsie.

Využitie skiaskopie je v súčasnosti značne obmedzené, čo je spôsobené vyššou radiačnou záťažou pacienta a pomerne nízkym (v porovnaní s modernými metódami) rozlíšením obrazu.

Lineárna tomografia

Röntgenová (lineárna) tomografia ešte nestratila význam v klinickej praxi. Zvyčajne sa vykonáva v situáciách, keď pacient nemá možnosť urobiť CT vyšetrenie a lekár má podozrenie na patologické procesy v pľúcach:

• Ohniská ničenia (dutiny).
• Zmeny v prieduškách (nádory, stenózy, cudzie telesá).
• Zväčšené mediastinálne lymfatické uzliny.

Ak sú štrukturálne abnormality zle viditeľné na röntgenových lúčoch, ale klinické príznaky naznačujú ich prítomnosť, potom sa pacientovi ponúkne aj tomografia. Táto štúdia je založená na snímaní série snímok po častiach (vertikálnych) v oblasti záujmu.

Bronchografia

Injekciou röntgenových kontrastných látok do bronchiálneho stromu možno získať obraz vnútornej štruktúry dýchacieho traktu. Na tom je založená metóda zvaná bronchografia. Štúdia sa vykonáva, ak existuje podozrenie na nasledujúcu patológiu:

• Vývojové anomálie.
• Bronchiektázia.
• Cikatrické stenózy.
• Cudzie telesá.
• Novotvary.
• Fistulové cesty.

Bronchografia sa vykonáva v lokálnej alebo celkovej anestézii. Medzi kontraindikáciami je potrebné poznamenať všeobecný ťažký stav, ťažké respiračné zlyhanie, precitlivenosť na lieky obsahujúce jód. Vzhľadom na invazívnosť a dostupnosť informatívnejších diagnostických metód (napríklad CT) sa v súčasnosti bronchografia používa čoraz menej.

Pomocou bronchografie je možné zistiť prítomnosť patologického procesu lokalizovaného vo vnútri dýchacieho traktu.

Angiopulmonografia

Pomocou kontrastnej látky rozpustnej vo vode môžete preskúmať cievy pľúcneho obehu. Za týmto účelom sa do pľúcneho kmeňa cez femorálnu žilu zavedie katéter, cez ktorý sa liek vstrekuje. Indikácie pre takúto štúdiu budú patologické procesy v pľúcnych cievach:

• Tromboembolizmus.
• Aneuryzmy a stenózy.
• Vrodené anomálie.
• Nádory pľúc a mediastína.

Zákrok sa nevykonáva pri precitlivenosti na jód, bronchiálnej astme, zlyhaní obličiek a pečene. Zákrok sa vykonáva na operačnej sále v lokálnej anestézii. Pri podaní kontrastnej látky môže pacient pociťovať kašeľ, nával krvi do tváre a slanú chuť v ústach. Počas štúdie sa robí séria röntgenových snímok, ktoré ukazujú arteriálnu aj venóznu fázu prietoku krvi. Môže sa vykonať aj selektívna angiografia, pri ktorej sa kontrastujú iba vetvy pľúcnej tepny (pravá alebo ľavá).

Pleurografia

Vstreknutím kontrastnej látky do pleurálnej dutiny sa získa jasnejší obraz. To umožňuje objasniť lokalizáciu, tvar a veľkosť encystovaného zápalového procesu alebo nádoru a určiť prítomnosť a smer fistúl. Počas punkcie a katetrizácie pleurálnej dutiny sa podáva röntgenová kontrastná látka. Potom sa vytvorí snímka v dvoch projekciách (predná a bočná).

Pneumomediastinografia

Zosilnenie kontrastu mediastína sa môže zlepšiť zavedením plynu (kyslíka alebo oxidu dusného) do mediastína. Rozprestiera sa v anatomických priestoroch, obklopuje husté štruktúry, čím zvyšuje ich vizualizáciu. Štúdia sa vykonáva hlavne na identifikáciu a objasnenie charakteristík nádorov a mediastinálnych cýst.

Plyn sa podáva v lokálnej anestézii rôznymi prístupmi. V tomto momente pacient pociťuje plnosť v hrudníku, tlak alebo bolesť. Na zníženie nepohodlia sa podáva premedikácia narkotickým analgetikom (promedol). Medzi kontraindikáciami diagnostického postupu stojí za zmienku:

• Koronárna choroba srdca.
• Poinfarktová kardioskleróza.
• Ťažké pľúcne srdcové zlyhanie.
• Kompresia hornej dutej žily.
• Jediný ľahký.
• Mediastinitída.

Ak vezmeme do úvahy invazívnosť štúdie, pravdepodobnosť komplikácií (krvácanie, embólia, pneumotorax), ako aj zavedenie CT do praxe, pneumomediastinografia sa v súčasnosti predpisuje veľmi zriedkavo.

Pneumomediastinografia umožňuje lepšie vizualizovať objemové procesy v mediastíne. Rozsah použitia tejto techniky je však výrazne obmedzený.

CT vyšetrenie

Počítačová tomografia je tiež klasifikovaná ako metóda rádiologickej diagnostiky pľúc, ale má množstvo významných rozdielov od konvenčných röntgenových lúčov. Výhodou takejto štúdie je vysoký informačný obsah výsledku dosiahnutý získavaním úsekov po vrstvách cez oblasť záujmu a ich počítačovým spracovaním. V tomto prípade sú viditeľné najmenšie anatomické formácie (cievy, subsegmentálne priedušky, prvky lobulov) a štrukturálne zmeny v pľúcach.

Na objasnenie povahy patologického procesu po konvenčnej tomografii je možné použiť niekoľko jeho modifikácií:

• S vysokým rozlíšením.
• Kontrastné.
• Angiografia.
• Dynamický.
• Polypozičný.

Ďalšie informácie sa získajú analýzou s trojrozmerným obrazom. Technológia volumetrickej konverzie je najdôležitejšia pri štúdiu vaskulatúry a bronchiálneho stromu.

Ultrasonografia

Tradične sa ultrazvuk používa na vyšetrenie mäkkých tkanív a parenchýmových orgánov. S jeho pomocou môžete vyhodnotiť stav rôznych prvkov dýchacieho systému, pleurálnych dutín, povrchových častí pľúc, krvných ciev a mediastína. Takmer každá patológia, ktorá je sprevádzaná zmenou akustickej hustoty tkaniva, bude viditeľná na obrazovke zariadenia. Preto sa echografia používa na identifikáciu nasledujúcich porúch:

• Tekutina v pleurálnej dutine.
• Novotvary v pľúcach, pohrudnici a mediastíne (tekuté, cievne, tkanivové).
• Infiltratívne procesy (zápal, absces, atelektáza, nádor, pneumoskleróza).
• Zmeny v lymfatických uzlinách.
• Pľúcna embólia.

Metóda je jednoduchá, neškodná pre telo (nezabezpečuje ožiarenie) a ultrazvukové prístroje sú k dispozícii v každej lekárskej inštitúcii. Na štúdium pľúc potrebujete iba špeciálne senzory a skúsenosti s analýzou informácií, ktoré dostane lekár.

Rádioizotopové skenovanie

Metóda je založená na zaznamenávaní žiarenia z rádioaktívnej látky zavedenej do tela a distribuovanej v pľúcach. V pneumológii sa často používa xenónový plyn a inhalačné lieky označené technéciom. Rádioaktívne častice „uviaznu“ v malých cievach (arterioly a kapiláry), čím poskytujú informácie o regionálnom prietoku krvi. Vyžarujú gama lúče, ktoré sú zaznamenávané v špeciálnej kamere.

Najväčšiu diagnostickú hodnotu majú výsledky scintigrafie pri pľúcnej embólii a zhubných nádoroch. Ale metóda ukáže aj poruchy, ktoré sa vyskytujú pri bronchiálnej astme, obštrukčnom procese, emfyzéme alebo pneumoskleróze. Rádioizotopová diagnostika pomáha posúdiť funkciu dýchacieho systému (ventilácia, difúzia a perfúzia).

Rádioizotopová scintigrafia pomáha posúdiť stav ventilácie, difúznych procesov a prietoku krvi v pľúcach, čo bude poukazovať na rôzne patologické procesy v nich.

Magnetická rezonancia

V niektorých situáciách sa magnetická rezonancia stáva alternatívou k počítačovej tomografii. Je založená na zaznamenávaní vĺn emitovaných atómami vodíka v magnetickom poli. V pulmonológii sa technika považuje za vysoko informatívnu pri hodnotení stavu koreňov pľúc, mediastína, pleurálnej dutiny a hrudnej steny.

Tomografia umožňuje rozlišovať medzi pevnými a tekutými štruktúrami vrátane cievnych. So zvýšením kontrastu sú zhubné nádory lepšie viditeľné, stupeň ich aktivity, vaskularizácia a prítomnosť nekrózy v centre. Pľúcnu embóliu je možné spoľahlivo rozpoznať. Vzhľadom na nedostatok radiačnej expozície v týchto situáciách je zobrazovanie magnetickou rezonanciou lepšie ako počítačové zobrazovanie.

Existuje teda pomerne veľa metód radiačnej diagnostiky používaných na detekciu pľúcnych ochorení. Niektoré z nich sa môžu v niektorých prípadoch navzájom duplikovať, ale líšia sa inými parametrami (dostupnosť, informačný obsah, nezávadnosť). Uskutočniteľnosť konkrétnej štúdie určuje lekár na základe klinickej realizovateľnosti, schopností zdravotníckeho zariadenia a pacienta.

Na obyčajnom röntgenovom snímku v priamej projekcii takmer

Horných 5-6 párov rebier sa objavuje v celom rozsahu. Každý to má

z nich môžeme vyzdvihnúť telo, predné a zadné konce. Spodné rebrá

čiastočne alebo úplne skryté za tieňom mediastína a orgánov distribuovaných

umiestnené v subdiafragmatickom priestore. Obrázok vpredu

ich konce rebier sa odlamujú vo vzdialenosti 2-5 cm od fudiny, tak

ako pobrežné chrupavky nedávajú na fotografiách rozpoznateľný tieň. U osôb v starobe

Po 17-20 rokoch sa v týchto chrupavkách objavujú vápenné usadeniny vo forme uzlov.

tenké prúžky pozdĺž okraja rebra a ostrovčeky v strede chrupavky. Samozrejme, oni

nemali by sa zamieňať za zhutnenia pľúcneho tkaniva. Na röntgene

pľúc je tu aj obraz kostí ramenného pletenca (kľ

brady a lopatky), mäkké tkanivá steny potravy, mliečne žľazy a or-

gans lokalizované v potravinovej dutine (pľúca, mediastinálne orgány).

Obe pľúca sú viditeľné oddelene na obyčajnom röntgenovom snímku;

tvoria tzv pľúcne polia, ktoré tie pretínajú

nyami rebrá. Medzi pľúcnymi poľami je intenzívny tieň

mediastinum. Pľúca zdravého človeka sú naplnené vzduchom, tzv

sa na röntgenovom snímku javia veľmi svetlé. Pľúcne polia

majú určitú štruktúru, ktorá je tzv pľúcny vzor.

Tvoria ho tiene tepien a žíl pľúc a v menšej miere okolo

na ne tlačí spojivové tkanivo. V mediálnych častiach pľúc

polia, medzi prednými koncami II a IV rebier sa objaví tieň

korene pľúc. Hlavnou črtou normálneho koreňa je heterogenita jeho obrazu: v ňom je možné rozlíšiť tiene jednotlivých veľkých tepien a priedušiek. Koreň ľavých pľúc je umiestnený o niečo vyššie ako koreň pravých, jeho spodná (chvostová) časť je skrytá za tieňom srdca.

Pľúcne polia a ich štruktúra sú viditeľné len preto, že v alveolách a

Priedušky obsahujú vzduch. U plodu a mŕtvo narodeného dieťaťa sa na obrázku neodrážajú pľúcne polia ani ich vzor. Až prvým nádychom po narodení preniká vzduch do pľúc, po ktorom sa objaví obraz pľúcnych polí a vzor v nich.

Pľúcne polia sa delia na topy - oblasti umiestnené vyššie

kľúčna kosť, horné časti - od vrcholu po úroveň predného konca druhého rebra, priemer- medzi rebrami II a IV, nižšie- od IV rebra k bránici.

Nižšie sú obmedzené pľúcne polia tieň bránice. Každá jeho polovica pri vyšetrovaní v priamej projekcii tvorí plochý oblúk prebiehajúci od laterálnej časti hrudnej steny k mediastínu. Vonkajšia časť tohto oblúka tvorí ostrý kostofrénny uhol s obrazom rebier, ktorý zodpovedá vonkajšej časti kostofrénneho sínusu

pleura Najvyšší bod pravej polovice bránice sa premieta na úrovni predných koncov V-VI rebier (vľavo - 1-2 cm nižšie).

Bočný obrázok zobrazuje obe polovice hrudníka a

obe pľúca sa navzájom prekrývajú, ale štruktúrou tej najbližšej

film pľúc je vyjadrený ostrejšie ako naopak. Obraz vrcholu pľúc, tieň hrudnej kosti, obrysy oboch lopatiek a tieň tenkých Tix svojimi oblúkmi a výbežkami Od chrbtice k hrudnej kosti idú rebrá šikmo dole a dopredu.

V pľúcnom poli na laterálnom obrázku vynikajú dve svetlé oblasti:

retrosternálny (retrosternálny) priestor - oblasť medzi hrudnou kosťou a tieňom srdca a vzostupnej aorty, ako aj retrokardiálny

(retrokardiálny) priestor- medzi srdcom a chrbticou

Na pozadí pľúcneho poľa je možné rozoznať obrazec tvorený

teries a žíl, ktoré sú nasmerované do zodpovedajúcich lalokov pľúc

k ich. Obe polovice bránice na bočnej fotografii majú vzhľad oblúka.

rôzne línie prebiehajúce od prednej hrudnej steny po chrbát. Vyššie

bod každého oblúka sa nachádza približne na hranici jeho prednej a strednej časti

jej tretí. Ventrálne k tomuto bodu je krátky predok

sklon bránice a dorzálne je dlhý zadný sklon. Obidve rejnoky

steny hrudnej dutiny zvierajú ostré uhly zodpovedajúce

kostofrénny sínus.

Interlobárne trhliny rozdeľujú pľúca na laloky: ľavú na dve - hornú a dolnú, pravú na tri - hornú, strednú a dolnú. Horný lalok je oddelený od druhej časti pľúc šikmá interlobárna štrbina. Znalosť projekcie interlobárne trhliny sú pre rádiológa veľmi dôležité, pretože umožňujú stanoviť topografiu intrapulmonálnych ložísk, ale priamo na Hranice lalokov nie sú na fotografiách viditeľné. Šikmé štrbiny smerujú z úrovne tŕňového výbežku tenké na spojenie kostí a chrupkových častí IV. rebrá Projekcia horizontálna štrbina prichádza z priesečníka vpravo šikmá štrbina a stredoaxilárna línia k miestu úponu na hrudnú kosť štvrtého rebra

Menšia stavebná jednotka pľúc je bronchopulmonárne

segment. Toto je časť pľúc ventilovaná samostatným (segmentom)

nym) bronchus a príjem výživy z oddelenej vetvy pľúcnej tepny

teria. Podľa prijatej nomenklatúry sa v pľúcach rozlišuje 10 segmentov

policajti (v ľavých pľúcach často chýba mediálny bazálny segment)

Základnou morfologickou jednotkou pľúc je acinus-súbor vetiev jedného terminálneho bronchiolu s alveolárnymi vývodmi aalveoly. Niekoľko acini tvorí pľúcny lalok. Na fotografiách nie sú rozlíšené hranice normálnych lalokov, ale ich obraz

sa objavuje na röntgenových snímkach a najmä na počítačových tomogramoch s venóznou kongesciou pľúc a zhutnením intersticiálneho tkaniva pľúc.

I.A.Sokolina, GBOU VPO Prvý moskovský štát lekárska univerzita ich. I.M. Sechenov Ministerstvo zdravotníctva Ruska

Kostné štruktúry na priamom röntgene hrudníka

Kostné štruktúry hrudníka (BC) sú jasne viditeľné na röntgenových snímkach. Pri štúdiu kostnej kostry GC je potrebné venovať pozornosť symetrii oboch jej polovíc, rebier a medzirebrových priestorov, vertikálnej polohe chrbtice, ktorej tŕňové výbežky slúžia pre rádiológa ako os symetrie ( Obr. 1).

Väčšina rebier je umiestnená na pozadí pľúcnych polí. Zadné segmenty rebier sú pripevnené k priečnym procesom hrudných stavcov. Kostovertebrálne kĺby sú jasne viditeľné na röntgenových snímkach v priamej projekcii v hornej časti GC. Zadné segmenty rebier sú umiestnené výrazne vyššie ako predné, majú menší priemer, konvexne smerujú nahor, ich tiene dosahujú až k chrbtici a sú vysoko intenzívne.

Predné segmenty rebier sú spojené s hrudnou kosťou cez chrupavku, ktorá nie je viditeľná na röntgenových snímkach. Preto tiene predných segmentov rebier nedosahujú strednú čiaru a zmiznú na pozadí pľúcnych polí na úrovni strednej klavikulárnej línie. Vyznačujú sa nižšou intenzitou tieňa, väčším priemerom a konvexnosťou smerujúcou nadol (obr. 2).

Dôvody zmeny vzhľadu okrajového tieňa:

Kostné štruktúry odobraté na patológiu

Tiene kostných štruktúr odobraté na vnútrohrudnú patológiu:

Tiene nezmenených kľúčnych kostí a hrudnej kosti sú normálne

Tieň kľúčnych kostí sa premieta do horných častí pľúcnych polí. Keď je pacient správne umiestnený, mediálne konce kľúčnych kostí sú symetricky vzdialené od tieňa manubria hrudnej kosti a chrbtice a nachádzajú sa na úrovni tretieho medzistavcového priestoru.

V oblasti mediálneho segmentu je tieň kľúčnej kosti intenzívnejší v dôsledku bližšieho umiestnenia kostných trámcov ku kompaktnej látke. Vnútorná strana kľúčnej kosti je priehľadnejšia (môže to simulovať dutinu v pľúcach).

Tieň hrudnej kosti na priamom röntgenovom snímku môže byť čiastočne viditeľný: iba fazety manubria hrudnej kosti, ktoré sa nachádzajú mierne pod vnútornými koncami kľúčnej kosti, vyčnievajú vpravo a vľavo od stredného tieňa.

Pri nesprávnej interpretácii môžu byť tieto tiene zamenené za zväčšené mediastinálne lymfatické uzliny (obr. 5).

Kostné štruktúry na laterálnom obyčajnom rádiografe orgánov GC

Kostné orientačné body sa používajú na určenie hranice medzi lalokmi, keď na bočných fotografiách nie sú viditeľné lineárne tiene interlobárnych vrstiev pleury. Takže mentálnym spojením tela IV stavca s predným kostofrénickým sínusom môžete získať projekciu hlavnej interlobárnej trhliny nakreslením vodorovnej čiary pozdĺž predného segmentu IV rebra (od koreňa pľúc kolmo na hrudnú kosť ) - projekcia ďalšej interlobárnej trhliny.

Vnútorný koniec priľahlej kľúčnej kosti klesá šikmo nadol a dopredu a vytvára jasne viditeľný sternoklavikulárny kĺb (pozri obr. 2, b).

Pod vnútorným koncom kľúčnej kosti vpredu z profilu je hrudná kosť, diferencovaná na manubrium, telo a xiphoidný výbežok.

Tieň chrbtice nie je viditeľný po celej dĺžke - oddelene sú identifikované telá stavcov II–XI, na ktorých sú navrstvené priehľadné pľúca. Zadné časti tiel stavcov sú vrstvené zaoblenými tieňmi ortográdnych priečnych výbežkov.

Tiene lopatiek nie sú úplne viditeľné - v podstate splývajú s mäkkými tkanivami chrbta a vonkajší okraj lopatiek sa premieta do tieňa chrbtice alebo pred ňu.

Tiene rebier na strane susediacej s filmom začínajú od zaoblených tieňov axiálnej projekcie priečnych procesov. Na začiatku tvoria stuhovité tiene rebier strmé oblúky za stavcami, ktoré dosahujú prednú stenu GC bez toho, aby presahovali vpredu za obraz hrudnej kosti.

Tieň prvého rebra nie je viditeľný, preto sa rebrá počítajú od druhého rebra priľahlej strany, čo sa dá ľahko určiť podľa miesta jeho spojenia s hrudnou kosťou - na križovatke jeho manubria s telom. Zadne, oproti prednému segmentu 2. rebra, leží telo 6. stavca.

Tiene rebier na opačnej strane sú širšie a projekčne sa nezhodujú s rovnomennými rebrami na priľahlej strane, ktoré sú užšie, štrukturálne a ich obrysy sú viditeľnejšie.

Mäkké tkanivá hrudnej steny

Na röntgenových snímkach vytvárajú mäkké tkanivá hrudnej steny zreteľné tienenie, keď sú umiestnené pozdĺž dráhy röntgenového žiarenia. Preto sú na röntgenových snímkach v priamej projekcii zreteľne viditeľné bočné rezy mäkkých tkanív a v bočnej projekcii predná a zadná časť. Svetlé pruhy medzi svalmi sú spôsobené veľkými vrstvami tuku (obr. 6, a). Okamžite urobme výhradu, že mäkké tkanivá zahŕňajú všetky útvary, ktoré pokrývajú vonkajšiu stranu GC a vytvárajú tieňové obrazy na kvalitných rádiografoch, ktoré môžu simulovať patologické procesy.

Sternokleidomastoideus (obr. 6, b) je symetrický, rovnomerný tieň s jasným vonkajším obrysom v mediálnom úseku, ktorý sa mení na tieň kožného záhybu. Môže spôsobiť zníženú transparentnosť vnútorných častí kľúčnej kosti. Paralelne s horným okrajom kľúčnej kosti je viditeľný tieň kože vo forme úzkeho pruhu s ostro ohraničeným okrajom, ktorý presahuje hranice pľúcneho poľa (obr. 6, c).

Úzky pruh, jasne ohraničený, prebiehajúci pozdĺž spodného okraja laterálnych segmentov rebier (obr. 6, d) môže byť spôsobený extrapleurálnym tukom alebo svalom. Tieto tiene sa často mýlia s pleurálnymi ložiskami.

Úzky pruh, jasne ohraničený, prebiehajúci rovnobežne s laterálnymi segmentmi dolných rebier (obr. 6, e), môže byť spôsobený šikmými svalmi.

Na fotografiách v priamej projekcii (obr. 7, a) u žien sú v dolnej časti pľúcnych polí viditeľné tiene mliečnych žliaz, ktoré majú jasný spodný obrys, konvexne smerujúce nadol. Tu sú často viditeľné tiene bradaviek, ktoré by sa nemali zamieňať za patologické útvary v pľúcach. V bočnej projekcii tvoria mliečne žľazy intenzívnejšie tiene (obr. 7, b), umiestnené pred hrudnou stenou.

Na fotografiách v priamej projekcii u mužov sú viditeľné tiene prsných svalov v spodnej časti pľúcnych polí (pozri obr. 6, a), ktoré majú zreteľný spodný obrys, konvexne smerujúce nadol. V bočnej projekcii tvoria prsné svaly intenzívnejšie tiene umiestnené pred hrudnou stenou.

Tiene mäkkých tkanív v laterálnom obraze nie sú individuálne diferencované, ale intenzívnejšie sú v horných častiach obrazu, kde sa premietajú mohutné svaly chrbta, ramenného pletenca a šije. Výsledkom je, že dostatočná transparentnosť pľúcneho poľa v laterálnej projekcii zvyčajne začína až od úrovne prvého medzirebrového priestoru, a preto je vrchol pľúc zle viditeľný (pozri obr. 2, b).

Ak je potrebné jasne vizualizovať mäkké tkanivá, potom by sa mala vykonať počítačová tomografia GC. Na rozdiel od rádiografie vám počítačová tomografia umožňuje rozdeliť celý rad mäkkých tkanív GC na svaly, tukové priestory, pobrežné chrupavky, krvné cievy a lymfatické uzliny.

Topografia a segmentálna štruktúra pľúc

Na organizáciu správneho diagnostického a terapeutického procesu, na stanovenie správnej diferenciálnej série je potrebné poznať presnú lokalizáciu patologického procesu. Pri vizualizácii pľúc je lokalizácia zmien zvyčajne popísaná označením lalokov alebo segmentov.

Pľúcne laloky sú oddelené interlobárnymi štrbinami. Hranice medzi lalokmi v priamej projekcii sú zvyčajne vizualizované, keď dôjde k infiltrácii pľúcneho tkaniva ohraničujúceho pohrudnicu alebo keď je interlobárna pleura zhrubnutá. Presné hranice lalokov sú určené v bočnej projekcii. Šikmé (hlavné) interlobárne štrbiny prebiehajú od tretieho hrudného stavca do priestoru medzi strednou a prednou tretinou kupoly bránice. Horizontálna (malá) interlobárna štrbina sa nachádza horizontálne od stredu hlavnej štrbiny po hrudnú kosť.

Bronchopulmonálny segment je časť pľúc, ktorá pozostáva z terciárneho (segmentálneho) bronchu, žily a pľúcnej tepny. Pľúcne segmenty sú od seba oddelené spojivovým tkanivom. Preto každý bronchopulmonálny segment predstavuje diskrétnu anatomickú a funkčnú jednotku. Vytvorenie snímky v priamej a bočnej projekcii vám umožňuje presne určiť polohu a segment patologického procesu v pľúcach.

Acinus je funkčná a anatomická jednotka pľúc. Pozostáva zo všetkých štruktúr distálnych od terminálneho bronchiolu: respiračné bronchioly, alveolárne kanáliky a alveolárne vaky s alveolami, vrátane krvných ciev, nervov a spojivového tkaniva. Koncový (koncový) bronchiol, ktorý sa dichotomicky rozvetvuje, dáva vznik respiračným bronchiolom troch rádov. Hlavným rozdielom medzi respiračnými bronchiolmi je to, že alveoly sú už prítomné na ich stenách, ale nie vo veľkom počte. Alveolárne kanáliky vychádzajú radiálne z každého respiračného bronchiolu a končia slepými alveolárnymi vakmi. Alveolárne vaky pozostávajú takmer výlučne z alveol a stena každého alveolárneho vaku je obklopená hustou sieťou krvných kapilár. Výmena plynov prebieha cez stenu alveol.

Alveolárne vývody a vaky patriace k jednému respiračnému bronchiolu posledného rádu tvoria primárny lalok, ktorých je v acini 10 - 20. Priemer acini je 4-8 mm. Sekundárny lalok už obsahuje 3-12 acini a dosahuje veľkosť 1 - 2,5 cm Celkovo v oboch pľúcach počet acini dosahuje 30 tisíc a alveoly - 300 - 350 miliónov.

Pri infiltrácii sa acinus javí na röntgenovom snímku ako nejasný tieň s priemerom približne 0,5 cm (acinárny tieň). Peribronchiálna infiltrácia alebo konsolidácia môžu mať podobné rádiografické nálezy.

V pravých pľúcach je 10 segmentov:

• Horný lalok

• Apikálny (apikálny) segment (S I)
• Predný segment (S III)
• Zadný segment (S II)

• Priemerný podiel

• Bočný segment (S IV)
• Mediálny segment (S V)

• Dolný lalok

(oddelené od stredného laloka horizontálnou interlobárnou trhlinou)

• Horný segment (S VI)
• Mediálny bazálny (koronárny) segment (S VII)
• Predný segment (S VIII)
• Bočný segment (S IX)
• Zadný segment (S X)

V ľavých pľúcach je 8, 9 alebo 10 segmentov (podľa rôznych údajov z literatúry):

• Horný lalok
  • Apikálno-zadný segment (fúzia S I + S II)
  • Predný segment (S III)
  • Špičkový lingulárny segment (S IV)
  • Dolný jazykový segment (S V)
• Dolný lalok

(oddelené od horného laloku šikmou medzilaločnou štrbinou)

• Horný segment (S VI)
• Mediálny bazál (S VII) (niektorí autori nerozlišujú)
• Anteromediálny segment (S VIII)
• Bočný segment (S IX)
• Zadný segment (S X)

Mediastinum

Mediastinum je anatomický priestor hrudnej dutiny, ktorý zahŕňa všetky orgány a štruktúry hrudníka, s výnimkou pľúc. Mediastinum sa nachádza medzi pleurálnymi dutinami, vpredu je ohraničené hrudnou kosťou a vzadu hrudnou chrbticou. Hore je mediastinum ohraničené hornou hrudnou apertúrou, dole bránicou.

Mediastinum možno rozdeliť na 2 poschodia: horné a spodné. Podmienená hranica je čiara medzi uhlom hrudnej kosti a medzistavcovým diskom IV a V hrudných stavcov.

Horné mediastinum zahŕňa týmusovú žľazu u detí, priedušnicu, horný pažerák, hrudný lymfatický kanál, vagus a bránicové nervy. Ďalej obsahuje pravú a ľavú brachiocefalickú žilu, začiatočný úsek hornej dutej žily, aortálny oblúk a začiatok brachiocefalického kmeňa, ľavú spoločnú karotídu a ľavú podkľúčovú artériu.

Dolné mediastinum je väčšie ako horné a je rozdelené na 3 časti: prednú, strednú a zadnú.

Predná časť dolného mediastína sa nachádza medzi telom hrudnej kosti a predným povrchom osrdcovníka a je najmenšou časťou dolného mediastína. Zahŕňa vnútorné prsné tepny a žily, peritorakálne a preperikardiálne lymfatické uzliny.

Stredná časť dolného mediastína obsahuje srdce s okolitým perikardom a veľkými hlavnými cievami (vzostupná aorta, kmeň pľúcnice, koncové časti hornej a dolnej dutej žily), ako aj hlavné priedušky, pľúcne tepny a žily. bránicové nervy a lymfatické uzliny.

Zadná časť dolného mediastína sa nachádza medzi perikardom a hrudnou chrbticou. Obsahuje pažerák, hrudnú aortu, azygos a semigypsy, blúdivý nerv, hrudný lymfatický kanál.

Röntgenová anatómia mediastína

Na obyčajnom röntgenovom snímku orgánov hrudníka (CH) v priamej projekcii tvoria mediastinálne orgány tieň v tvare nepravidelného lichobežníka. Spodnú polovicu tvorí tieň srdca a malú oblasť dolná dutá žila. Horná polovica je spôsobená tieňmi hlavných krvných ciev (horná dutá žila, oblúk aorty, pľúcna tepna). Po stranách mediastína sú zobrazené korene pľúc a pľúcne polia a pod nimi je kupola bránice (obr. 14).

Na prieskumnom röntgene OGK v bočnej projekcii sú najjasnejšie kontúrované srdce, vzostupná a zostupná časť aorty, oblúk aorty a priedušnica. U detí je týmus vizualizovaný aj v prednom mediastíne. (obr. 15).

Na výpočet odchýlok od normy sa používa kardiotorakálny index (CTI) - pomer priečnej veľkosti srdca k priečnej veľkosti hrudníka, meraný na úrovni pravého kardiofrenického uhla (obr. 14).

CTI = ((Mr+Ml)·100 %) / bazálny priemer hrudníka. Existujú 3 stupne zvýšenia CTI: normálna hodnota nepresahuje 50%; I stupeň zvýšenie - 50 - 55%; II stupeň - 56 - 60%; III stupeň - viac ako 60%.

Na výpočtových tomogramoch v axiálnej projekcii sú vizualizované nasledovné (obr. 7 - 13, 16-19):

1 – Pravé pľúca

2 – Ľavé pľúca

3 – Priedušnica

4 - Ľavý hlavný bronchus

5 – Pravý hlavný bronchus

6 – Azygosová žila

7 - Zostupná aorta

8 – Vzostupná aorta

9 – Ľavá komora srdca

10 – Ľavá predsieň

11 – Pravá komora

12 – Pravá predsieň

13 – Pľúcny kmeň, z ktorého vybieha ľavá a pravá pľúcna tepna

14 – Pažerák

15 – Brachiocefalický kmeň

16 – Ľavá spoločná krčná tepna

17 – Ľavá podkľúčová tepna

18 – Pravá spoločná krčná tepna

19 – Pravá podkľúčová tepna

20 – Horná dutá žila

21 – Ľavá brachiocefalická žila

22 - Pravá brachiocefalická žila

23 – Týmus

Kostné štruktúry na RTG hrudníka

Napriek tomu, že prieskumný röntgen orgánov hrudníka nám môže pomôcť pri hodnotení patológií pľúc a mediastinálnych orgánov, netreba zabúdať ani na hrudník a kosti ramenného pletenca, ktoré vidíme aj na röntgene hruď. (Obr. 20)

V prvom rade na prieskumnom röntgenograme vidíme 12 párov rebier (7 pravých, 3 falošné a 2 voľné páry) (7), ktoré sú pripevnené k telu a priečnemu výbežku (11) hrudných stavcov Th 1 - Th 12 (15). Rebro má tri časti: zadnú časť (13) (zahŕňa hlavu (16), krk a hrbolček), telo rebra (14) a prednú časť (17). Rozlišujú sa aj horné (8) a spodné (9) okraje rebier. Za zmienku stojí prvé rebro, ktoré je širšie ako ostatné rebrá a hrbolček (10) tohto rebra je dobre viditeľný na röntgene.

Rebrá vybiehajú od stavcov v pravom uhle len u detí mladších ako jeden rok a u dospelých zvierajú ostrý uhol kaudálnym smerom a potom cez pobrežné chrupavky, ktoré bežne nevidíme; röntgen, spájajú sa s hrudnou kosťou. Hrudná kosť na prieskumnom obrázku splýva s tieňom mediastína a nie je vizualizovaná. Len v niektorých prípadoch môže tieň manubria hrudnej kosti simulovať rozšírenie mediastína.

Z kostí ramenného pletenca najčastejšie spadajú do oblasti štúdie iba lopatka (4) a kľúčna kosť (12). Keďže röntgenový snímok je sumačný obraz, nie je možné jasne vidieť všetky ich štruktúry, ale môžeme jasne rozlíšiť hranice: mediálne (5) a laterálne (6) okraje a horný uhol (2) lopatky, korakoid výbežku lopatky (3) a hrudného konca kľúčnej kosti (1).

Bibliografia:

1. Eduardo A Celis. Anatómia pľúc. Medscape Drugs & Disease, Anatómia. 2016
2. Edward A. Boyden, Nomenklatúra bronchopulmonálnych segmentov a ich zásobovanie krvou (v znení revízie na siedmom medzinárodnom kongrese anatómov, 1960).
3. Lee A Grant, Nyree Griffin. E-kniha Grainger & Allison's Diagnostic Radiology Essentials. Elsevier Health Sciences, 2013
4. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Splanchnológia. In: Grayova anatómia. 37. vyd. New York, NY: Churchill Livingstone, 1989; 1245–1475.
5. Zylak CJ, Pallie W, Jackson R. Korelatívna anatómia a počítačová tomografia: modul na mediastíne. RadioGraphics 1982; 2(4): 555-592.
6. Mediastinum. Semin Roentgenol 1969; 4:41–58.
7. Mediastinum: rádiologické korelácie s anatómiou a patológiou. St Louis, Mo: Mosby, 1977; 216–334
8. Ľudská anatómia počas radiačných štúdií. Stephanie Ryan, Michelle McNicholas, Steven Eustace; pruhu z angličtiny [S. A. Zmeev, E. V. Zmeeva]; upravil G. E. Trufanová. MEDpress-inform, 2009; 109-111.

Radiačná diagnostika ochorení pľúc a pohrudnice zahŕňa predovšetkým klasické RTG vyšetrenie hrudníka, ktoré je základnou a prvou diagnostickou metódou na rozpoznanie ochorení týchto orgánov. Je založená na princípe posudzovania tieňového obrazu patologických zmien v skúmaných orgánoch.

Kombinovaný princíp röntgenového žiarenia získavanie snímok pomocou moderných počítačových technológií umožnilo vytvorenie ďalšej veľkej skupiny diagnostických štúdií – počítačovej tomografie. Má vyššie rozlíšenie a citlivosť pri určovaní hustoty tkanív pri vystavení röntgenovému žiareniu a vytvára dvojrozmerný obraz hrudníka v rôznych úrovniach v horizontálnej rovine.

Ultrazvukové skenovanie, podobne ako počítačová tomografia, umožňuje získať dvojrozmerné obrazy orgánov, avšak nielen v horizontálnej rovine, ale v širokej škále rezov s možnosťou následnej počítačovej rekonštrukcie na trojrozmerný objemový obraz. A to sa deje pomocou rádiologicky bezpečných ultrazvukových vibrácií.

IN literatúre Otázka, ktorá z týchto metód je lepšia pri diagnostike ochorení pľúc a pohrudnice, bola diskutovaná mnohokrát a stále sa diskutuje. Ultrazvuk nepovažujeme za metódu, ktorá môže úplne nahradiť RTG vyšetrenie a stať sa základnou v pneumológii. Echografia kvôli zvláštnostiam interakcie ultrazvuku s. pľúcne tkanivo zostane doplnkovou metódou, pomocou ktorej je však možné získať dôležité, a často rozhodujúce informácie o ochorení. V závislosti od povahy patologických zmien môže byť ultrazvuk z hľadiska obsahu informácií buď horší alebo lepší ako iné metódy radiačnej diagnostiky.

Našou úlohou je stanovenie optimálnej diagnostickej postupnosti týchto troch metód pre každé konkrétne ochorenie, výber najspoľahlivejšej z nich na diagnostiku a s prihliadnutím na moderné podmienky poisťovníctva a komerčnej medicíny aj najlacnejšiu pri zachovaní kvality diagnostiky.

Normálna anatómia pľúc

Pľúca- párový orgán, ktorý zaberá väčšinu hrudnej dutiny, opakujúci tvar pleurálneho priestoru ohraničeného temennou pleurou.

V každom pľúc rozlišujú sa tri povrchy: rebrový, mediastinálny a diafragmatický; ako aj horná, spodná a dve špicaté hrany - predná a spodná. Spodný okraj oddeľuje rebrovú plochu od bránice a predná hrana oddeľuje rebrovú plochu od mediastína. Pobrežný povrch pľúc je konvexný, bránicový a mediastinálny povrch sú konkávne. Na mediastinálnom a rebrovom povrchu ľavých pľúc je srdcový zárez.

Nad stredom mediastinálny povrch oboch pľúc, bližšie k zadnému okraju, je koreň. Skeletotopicky zodpovedá úrovni III-V rebier vpredu a V-VII hrudných stavcov. Koreň pľúc zahŕňa hlavný bronchus, pľúcne tepny a žily, bronchiálne tepny a žily, nervový plexus, eferentné lymfatické cievy a lymfatické uzliny. Všetky prvky sú obklopené voľným vláknom a pokryté pleurou.

Základňa pľúc nachádza sa na kupole bránice, ktorá oddeľuje pľúca vpravo od pečene, vľavo od sleziny, ľavej obličky s nadobličkou, žalúdka a priečneho tračníka.
Na povrch mediastína pravých pľúc pred bránou je pravá predsieň a nad ňou je pravá brachiocefalická žila a horná dutá žila, za bránou je pažerák. K mediastinálnemu povrchu ľavých pľúc pred hilom prilieha ľavá komora srdca a nad ňou je oblúk aorty a ľavá brachiocefalická žila, za hilom je hrudná aorta.

Každý pľúc je rozdelená na laloky cez hlboké interlobárne štrbiny lemované viscerálnou pleurou. Lalok je anatomicky a fyziologicky oddelená časť pľúc s lobárnym bronchom, cievami a nervami. Vpravo dve interlobárne drážky - hlavné (šikmé) a dodatočné (horizontálne) - rozdeľujú pľúca na tri laloky: horný, stredný a dolný. Ľavá pľúca je rozdelená hlavnou interlobárnou drážkou na horný a dolný lalok.

Akcie sa delia na segmentov, desať v každých pľúcach, čo predstavuje relatívne izolované štrukturálne a funkčné jednotky. Znalosť segmentálnej štruktúry pľúc a projekcia segmentov na povrch hrudníka uľahčuje lokálnu diagnostiku.

V súlade s vetvy priedušiek a segmentov krvných ciev sa delia na subsegmenty a laloky, ohraničené čoraz tenšími, nesúvislými vrstvami spojivového tkaniva. Niektoré laloky majú tvar pyramídy s veľkosťou 1 až 2 cm, cez ktorého vrchol prechádza viutridolárny bronchus, ktorý vydáva terminálne bronchioly. V súlade s nimi je pľúcny lalok rozdelený na acini (primárne laloky), ktoré tvoria dýchaciu časť pľúc.

Vzdelávacie video z anatómie koreňov a segmentov pľúc