Môže sa krvný tlak zvýšiť v dôsledku anestézie? Vysoký krvný tlak po anestézii: čo je príčinou a ako sa liečiť? Prečo sa krvný tlak mení po anestézii?

Zlatý klinec 4 typy hypoxie:

1). Respiračné – do pľúc sa dostáva málo kyslíka.

2). Obehový - pri kardiovaskulárnej slabosti.

3). Anemický (hemický) - s nízkym hemoglobínom alebo ak sa hemoglobín nemôže spojiť s kyslíkom (napríklad otrava oxidom uhoľnatým).

4). Tkanivo – pri potrebe organizmu zvýšené množstvo kyslíka (tyreotoxikóza) alebo pri poruche dýchania tkanivami (otrava kyanidom).

So strednou hypoxiou Dochádza k zvýšenému dýchaniu, cyanóze, zrýchlenému a napätému pulzu, svalovému napätiu a zvýšenému krvnému tlaku.

Pre ťažkú ​​hypoxiu cyanóza sa zintenzívňuje, pulz sa stáva slabým, vláknitým, najskôr častým a potom zriedkavým, koža sa stáva studená a vlhká, dýchanie sa stáva nepravidelným, krvný tlak klesá a zreničky sa rozširujú.

Hlavné dôvody vedúce k rozvoju hypoxie:

1). Porucha anestetického zariadenia,

2). Obštrukcia dýchacích ciest,

3). Respiračná depresia.

4). Iné dôvody.

Poruchy anestetického zariadenia :

1). Nedostatok kyslíka vo valci (došiel...).

2). Únik anestetického prístroja.

4). Zalomenie hadíc.

5). Porucha dozimetra alebo prevodovky.

Zatiahnutie jazyka

niekedy pozorované počas maskovej anestézie. Aby sa tomu zabránilo, je hlava vysunutá, spodná čeľusť je tlačená dopredu a držaná počas celej operácie. Medzi ďalšie metódy patrí otáčanie hlavy pacienta na stranu alebo vykonávanie anestézie na jeho boku.

Laryngospazmus

Ide o kŕč hrtana sprevádzaný čiastočným alebo úplným uzavretím skutočných hlasiviek.

Príčiny :

• Podráždenie sliznice hrtana inhalačnými anestetikami.
• Podráždenie hrtana cudzími telesami (zuby, krv, hlien, zvratky).
• Hrubá manipulácia s laryngoskopom s nedostatočnou hĺbkou anestézie.
• Hypoxia a predávkovanie barbiturátmi tiež predisponujú k laryngospazmu.

Symptómy :

• Typické hlučné vdýchnutie („prasacie kvičanie“).
• Náhle posunutie priedušnice počas inšpirácie.
• Výsledkom úplnej obštrukcie môže byť reflexné zastavenie dýchania.

Predsunutie dolnej čeľuste dopredu umožňuje odlíšiť laryngospazmus od obštrukcie hrtana mäkkými tkanivami.

Liečba:

1). Zastavte operáciu.

2). Prepnite na pretlakovú ventiláciu.

3). Zvýšte koncentráciu kyslíka a znížte koncentráciu anestetika v dýchacej zmesi.

4). Intravenózne podajte: atropín, promedol, svalové relaxanciá (ditylín) a znovu zaintubujte tracheu.

5). Ak je neúčinná, mikrotracheostómia sa vykonáva hrubou ihlou.

6). Ak sú všetky vyššie uvedené opatrenia neúčinné, vykoná sa tracheostómia.

Bronchispazmus a bronchiolospazmus

Bronchiálny spazmus kombinovaný s hypersekréciou spúta.

Príčiny.

• to isté ako pri laryngospazme, ako aj:
• Reflexne - keď sa endotracheálna trubica dostane do bronchu alebo keď je dráždená karina.
• Bronchospazmus vyvolávajú narkotické analgetiká, barbituráty a niektoré antihypertenzíva; ako aj zavedenie proserínu bez atropínu.
• Pacienti s alergickými ochoreniami (napríklad bronchiálna astma) sú náchylnejší na bronchospazmus.

Symptómy :

• Exspiračná dýchavičnosť, akrocyanóza.
• Bradykardia.
• Hrudník nadobúda emfyzematózny tvar.
• Dýchacie zvuky sú oslabené, perkusie - srdcová tuposť zmizne a nad pľúcami sa zistí krabicový zvuk.
• V konečnom štádiu sa môže vyvinúť pľúcny edém.

Liečba:

1). Aminofylín, prednizolón, atropín, adrenalín a srdcové glykozidy sa podávajú intravenózne.

2). Zároveň začnite s nepriamou masážou pľúc.

3). Evakuácia spúta.

4). Korekcia acidózy.

5). Po zotavení z akútneho stavu je indikovaná predĺžená mechanická ventilácia a aminofylín.

Aspirácia zvratkov a cudzích telies

Hlavnou príčinou zvracania je priame alebo reflexné podráždenie zvracacieho centra. Regurgitácia je nebezpečnejšia, pretože prebieha bez povšimnutia pacienta. Je možná aspirácia zubov, kúskov mandlí atď. Preto sa pred a po operácii počítajú zuby a zisťuje sa prítomnosť zubných protéz.

Možné následky aspirácie:

• Atelektáza pľúc alebo ich lalokov.
• Asfyxia.
• Pneumónia, pľúcne abscesy. Bývajú chronické a nedajú sa liečiť antibiotikami.

Akcie v prípade ašpirácie :

1). Znížte hlavovú časť operačného stola.

2). Vyčistite si ústa elektrickým odsávaním a odstráňte cudzie telesá.

3). Tlak na boky hrudníka niekedy umožňuje uvoľnenie priedušnice.

4). Rýchle zintenzívnenie anestézie potláča zvracanie.

5). Prednizolón intravenózne.

6). Tracheálna intubácia s následným opláchnutím roztokom sódy.

7). Po operácii sa na preventívne účely predpisujú antibiotiká, horčičné náplasti a expektoranciá.

Komplikácie počas tracheálnej intubácie:

Častejšie sa vyskytujú:

• u pacientov s poraneniami alebo abnormalitami tváre a krku: „býčí krk“, „králičie zuby“, úzke malé ústa a dlhé klenuté podnebie.
• U pacientov s odontogénnou flegmónou.
• Ak je pacient v nesprávnej polohe.
• Počas intubácie na pozadí zachovaného svalového tonusu.

Zjavne náročnú intubáciu je preto lepšie vykonávať v kombinácii s lokálnou anestézou lidokaínom alebo zvoliť maskovú metódu anestézie. Výhodnejšia je intubácia s použitím fibrooptického bronchoskopu, cez ktorý sa zavedie endotracheálna trubica ako vedenie pod kontrolou.

Možné komplikácie :

• Úrazy: poškodenie a extrakcia zubov, poškodenie sliznice úst a hltana, perforácia priedušnice, krvácanie. Dokonca bola popísaná aj zlomenina čeľuste.
• Hrubé pokusy o intubáciu s nedostatočnou hĺbkou anestézie môžu viesť k reflexnej zástave srdca alebo laryngospazmu.
• Boli opísané prípady oklúzie v dôsledku priľahlosti trubice k priedušnici a výskytu chlopňového mechanizmu. Ak trubica spočíva na karíne, nie je ventilovaná ani jedna pľúca.
• Posun príliš nafúknutej manžety dovnútra môže viesť k uzavretiu priesvitu priedušnice.
• Trauma hrtana a hlasiviek s rozvojom chrapotu a afónie v pooperačnom období.
• V dôsledku nadmerného nafúknutia manžety endotracheálnej trubice v pooperačnom období môže dôjsť k opuchu hrtana až k dekubitu jeho steny.
• Keď dôjde k infekcii, môže sa vyvinúť laryngitída a tracheitída.
• Zablokovanie endotracheálnej trubice hlienom môže viesť k hypoxii.

Prevencia komplikácií pri intubácii:

1). Pred intubáciou poskytnite hyperventiláciu na 1-2 minúty čistým kyslíkom.

2). Laryngoskopia sa začína až po dosiahnutí úrovne 1-2 chirurgického štádia anestézie. Nevyhnutnými podmienkami sú dostatočné uvoľnenie svalov a nedostatočná pohyblivosť hlasiviek.

3). Dodržiavanie intubačnej techniky: hlava pacienta je vysunutá, čepeľ laryngoskopu sa používa na posunutie jazyka do strany a uistenie sa, že čepeľ nemá fixačný bod na rezákoch.

4). Zakaždým stlačením na hrudník („vzduchový spätný ráz“) sa kontroluje poloha trubice a vykoná sa auskultácia pľúc.

5). Periodicky priechodnosť trubice so špeciálnym katétrom.

6). Trubková manžeta sa nafúkne v presne odmeraných dávkach pomocou injekčnej striekačky. Každých 30 minút znovu napumpujte vzduch do manžety, pretože Ako sa anestézia prehlbuje, priedušnica sa rozširuje.

Útlm dýchania až po zastavenie

Možno pozorovať počas ktorejkoľvek fázy anestézie:

1). Počas úvodu do anestézie je útlm dýchania spôsobený dráždivým účinkom inhalačného anestetika alebo tlmivým účinkom barbiturátov.

2). Počas anestézie je respiračná depresia spôsobená predávkovaním omamnou látkou (zvyčajne na 3.-4. stupni chirurgického štádia anestézie).

Liečba. zvýšiť koncentráciu kyslíka a znížiť koncentráciu liečiva v dýchacej zmesi.

3). V období po anestézii je respiračná depresia spôsobená:

• Predávkovanie omamnou látkou.
• Hypokapnia - v dôsledku hyperventilácie počas operácie.
• Dlhodobé pôsobenie svalových relaxancií.
• U malých detí - zníženie teploty.

1). Zníženie objemu ventilovaných pľúc sa vyskytuje za nasledujúcich podmienok:

• Nádory pľúc alebo mediastína,
• Pneumotorax, hydrotorax, exsudatívna pleuristika.
• Ťažká pneumoskleróza.
• Ankylozujúca spondylitída.

2). Lézie nervového systému s porušením nervového vedenia a neuromuskulárneho prenosu:

detská obrna, poranenie mozgu, zvýšený intrakraniálny tlak.

Komplikácie z kardiovaskulárneho systému

Hlavné komplikácie sú:

• Srdcová dysfunkcia (tachykardia, bradykardia, arytmie).
• Zastavenie srdca (asystólia).
• Zmena (zvýšenie alebo zníženie) krvného tlaku.

Tachykardia

2). Náhrada za stratu krvi.

3). Srdcové glykozidy a glukonát vápenatý sa podávajú intravenózne.

Bradykardia

Liečba :

1). Normalizácia výmeny plynu.

2). Znížte koncentráciu anestetika a zvýšte koncentráciu kyslíka v dýchacej zmesi.

3). Novokainová blokáda vagusu.

Arytmie

Častejší je ventrikulárny extrasystol, menej časté sú paroxyzmálna tachykardia a fibrilácia predsiení atď.

Príčiny:

• Podávanie veľkých dávok fentanylu bez droperidolu.
• Metabolická acidóza.
• Hypoxia a hyperkapnia.
• Hypokaliémia – najmä u tých pacientov, ktorí sa pred operáciou zdržia jedenia.

1). Normalizácia výmeny plynu.

2). Intravenózne sa podáva „polarizačná“ zmes: prípravky glukózy, inzulínu, draslíka a horčíka.

3). Výber antiarytmického lieku sa vykonáva v závislosti od typu arytmie:

• Pri bradyarytmiách sa používa atropín.
• Pre atrioventrikulárny blok - efedrín.
• Pri paroxyzmálnej tachykardii a ventrikulárnych extrasystoloch - lidokaín a novokaínamid.
• Na fibriláciu predsiení - defibriláciu.

Ak nie sú žiadne známky srdcového zlyhania, používa sa obzidan alebo verapamil.

Hypertenzia

Príčiny :

• Emocionálna úzkosť pred operáciou.
• Niektoré ochorenia (hypertenzia, tyreotoxikóza).
• Častým vedľajším účinkom oxidu dusného je zvýšený krvný tlak.
• V štádiu vzrušenia je bežné zvýšenie krvného tlaku.

Liečba:

1). Ak sa krvný tlak zvýši v štádiu vzrušenia, anestézia sa prehĺbi.

2). Kontrolovaná hypotenzia pomocou antihypertenzív.

Prevencia pozostáva z predpisovania premedikácie v predvečer operácie vrátane promedolu a sedatív.

Hypotenzia

• Zníženie objemu krvi v dôsledku straty krvi.
• Srdcová slabosť.
• Predávkovanie narkotikami, ktoré inhibujú vazomotorické centrum.
• Reflexný pokles krvného tlaku môže byť spôsobený manipuláciou chirurga v oblasti reflexných zón - plexus karotického a aortálneho nervu, koreň pľúc, Douglasov vačok atď.
• Prudký náhly pokles krvného tlaku môže byť prvým príznakom intraoperačného infarktu myokardu a pľúcnej embólie.
• Použitie určitých antihypertenzív (napríklad adelfan) pred operáciou môže viesť k zníženiu citlivosti vaskulárnych receptorov na katecholamíny. Ak teda počas operácie dôjde k poklesu krvného tlaku, bude veľmi ťažké sa s tým vyrovnať.

Zástava srdca

Príčiny :

• Priame alebo reflexné podráždenie vagusu.
• Predávkovanie anestetikom.
• Reflexná zástava srdca môže nastať pri hypoxii a hyperkapnii, s veľkou stratou krvi.
• Zvýšená citlivosť srdca na katecholamíny.
• Prehriatie alebo hypotermia počas operácie.

Komplikácie po anestézii

Anestézia nie je neškodná. Nie každý, kto sa chystá podstúpiť operáciu, túto skutočnosť pozná. Faktom je, že anestézia, okrem jej priameho účelu, je zbaviť človeka pocitu bolesti počas operácie. má svoju odvrátenú stránku: po nej často vznikajú rôzne komplikácie. V tomto článku sa na ne pozrieme.

Komplikácie

Všetky komplikácie po anestézii možno rozdeliť na skoré a neskoré. Ihneď po operácii, bez opustenia narkotického stavu, môže človek dostať mozgovú kómu, dokonca aj smrť. Stáva sa to veľmi zriedkavo, ale takáto možnosť by sa nemala vylúčiť.

Neskoršie komplikácie sa môžu objaviť niekoľko týždňov po operácii v anestézii. Tie obsahujú:

• silné bolesti hlavy. ktoré nemožno kontrolovať žiadnymi inými liekmi proti bolesti ako narkotickými liekmi proti bolesti;
• závrat, ktorý pokračuje nepretržite;
• takzvané záchvaty paniky, ktoré sa vyskytujú takmer denne;
• čiastočná strata pamäti;
• časté a silné kŕče lýtkových svalov;
• negatívny vplyv na srdcovú činnosť - zvýšená srdcová frekvencia. vysoký krvný tlak a iné srdcové problémy;
• výskyt problémov s pečeňou a obličkami, pretože sú to oni, ktorí očisťujú telo od toxických účinkov anestézie.

Ako predchádzať možným komplikáciám po anestézii?

Je možné predísť komplikáciám po absolvovaní anestézie? Áno, je to možné.

Mali by ste vedieť, že po celkovej anestézii je potrebné užívať lieky ako Cavinton alebo Piracetam, ktoré podporujú rýchlu obnovu mozgových funkcií a zabraňujú možným bolestiam hlavy či problémom s pamäťou.

Okrem toho po opustení nemocnice je potrebné urobiť elektrokardiogram, ako aj všeobecný krvný test a navštíviť terapeuta s výsledkami.

Záchvaty paniky, nekontrolovateľný pocit strachu, ktorý sa niekedy objaví v dôsledku narkózy, dokážu psychoterapeuti prekonať a netreba sa hanbiť ich navštíviť.

A na záver: pri menších chirurgických zákrokoch, napríklad pri liečbe a extrakcii zubov, by ste nemali podstupovať celkovú anestéziu – je celkom možné vystačiť si s lokálnou anestézou, aby ste si „nerobili“ zbytočné problémy a choroby.

Najzaujímavejšie novinky

Ako sa zotaviť po anestézii

Užitočné rady

Pomôžte si zotaviť sa z anestézie. Nasýtite tkanivá kyslíkom tým, že budete častejšie chodiť na čerstvý vzduch. Menej ležať, viac sa hýbať. Pomalé prechádzky sú veľmi prospešné.

Počas obdobia zotavenia sa vzdajte alkoholu, dokonca aj slabého alkoholu. Snažte sa nefajčiť alebo výrazne znížiť počet cigariet.

Ak chcete normalizovať črevnú mikroflóru, užívajte Bifiform alebo Linex. Jedzte málo, ale častejšie. Jedlo by malo byť ľahké, uprednostňujte zeleninu, ovocie a mliečne výrobky.

Po anestézii vlasy niekedy začnú rýchlo vypadávať. Venujte im špeciálnu starostlivosť, doprajte im masky a masáže.

Najdôležitejšie je psychicky sa naladiť optimisticky. Toto je už polovica zotavenia! Skúste sa viac usmievať a smiať, prekonajte bolesť a skôr ustúpi.

Preskúmanie

Všetky operácie môžu mať určité riziká, aj keď ide o rutinné postupy. Jedným z takýchto rizík sú zmeny krvného tlaku.

Ľudia môžu mať vysoký krvný tlak po operácii z mnohých dôvodov. Či sa u vás rozvinie táto komplikácia, závisí od typu operácie, ktorú máte, od typu anestézie a predpísaných liekov a od toho, či ste už predtým mali problémy s krvným tlakom.

Pochopenie krvného tlaku. Na krvný tlak

Krvný tlak sa meria zaznamenaním dvoch čísel. Najvyššie číslo je systolický tlak. Popisuje tlak, keď vaše srdce bije a pumpuje krv. Spodné číslo je diastolický tlak. Toto číslo popisuje tlak, keď vaše srdce medzi údermi odpočíva. Napríklad uvidíte čísla prezentované ako 120/80 mmHg. (milimetre ortuti).

Podľa American College of Cardiology (ACC) a American Heart Association (AHA) sú tieto rozsahy pre normálny, zvýšený a vysoký krvný tlak:

Normálne:

• menej ako 120 systolických a menej ako 80 diastolických Zvýšené:
• od 120 do 129 systolických a menej ako 80 diastolických vysoká:
• 130 alebo vyšší systolický alebo diastolický 80 alebo viac

Kardiochirurgické a iné operácie zahŕňajúce veľké krvné cievy často nesú riziko rozvoja krvného tlaku počas operácie. Je tiež bežné, že mnohí ľudia, ktorí podstupujú tieto procedúry, už majú vysoký krvný tlak. Ak je váš krvný tlak pred vstupom do operácie nedostatočne kontrolovaný, existuje veľká šanca, že počas operácie alebo po nej budete mať komplikácie.

Nedostatočne kontrolovaný vysoký krvný tlak znamená, že vaše čísla sú v širokom rozmedzí a váš krvný tlak nie je účinne liečený. Môže to byť preto, že lekári nestanovili diagnózu pred operáciou, váš súčasný liečebný plán nefunguje alebo ste možno neužívali lieky pravidelne.

Zachytenie liekov. Vysadenie liekov

Ak vaše telo užívalo lieky, ktoré znižujú krvný tlak, je možné, že ich náhle opustíte. Pri niektorých liekoch to znamená, že môžete mať náhly prudký nárast krvného tlaku.

Je dôležité povedať vášmu chirurgickému tímu, ak ešte nevie, aké lieky na krvný tlak užívate a aké dávky ste vynechali. Niektoré lieky sa často môžu užívať aj ráno po operácii, takže nemusíte vynechať dávku. Najlepšie je to overiť u vášho chirurga alebo anesteziológa.

Úroveň bolesti Úroveň krvi

Bolestivosť alebo bolesť môže spôsobiť, že váš krvný tlak bude vyšší ako normálne. Toto je zvyčajne dočasné. Váš krvný tlak sa po liečbe bolesti zníži.

Anestézia Anestézia

Anestézia môže ovplyvniť váš krvný tlak. Odborníci poznamenávajú, že horné dýchacie cesty niektorých ľudí sú citlivé na umiestnenie dýchacej trubice. To môže aktivovať vašu srdcovú frekvenciu a dočasne zvýšiť krvný tlak.

Zotavovanie z anestézie môže tiež spôsobiť, že ľudia majú vysoký krvný tlak. Faktory, ako je telesná teplota a množstvo intravenóznych (IV) tekutín potrebných počas anestézie a operácie, môžu zvýšiť krvný tlak.

Hladiny kyslíka Hladiny kyslíka

Jedným z možných vedľajších účinkov operácie a pod anestéziou je, že časti vášho tela nemusia dostávať toľko kyslíka, koľko je potrebné. To spôsobuje, že vo vašej krvi je menej kyslíka, čo sa nazýva hypoxia. V dôsledku toho sa vám môže zvýšiť krvný tlak.

Lieky proti bolesti Lieky proti bolesti

Niektoré lieky na predpis a voľne predajné (OTC) lieky môžu zvýšiť váš krvný tlak. Jedným známym vedľajším účinkom nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) môže byť mierne zvýšenie krvného tlaku u ľudí, ktorí už majú vysoký krvný tlak. Ak už máte vysoký krvný tlak pred operáciou, porozprávajte sa so svojím lekárom o možnostiach zvládania bolesti. Môžu vám odporučiť iné lieky alebo máte alternatívne lieky, takže ich neberiete dlhodobo.

Tu je niekoľko príkladov bežných NSAID, na predpis aj voľne predajných, ktoré môžu zvýšiť krvný tlak:

ibuprofén (Advil, Motrin)

• meloxikam (Mobic)
• naproxén (Aleve, Narosin)
• Sodná soľ naproxénu (Anaprox)
• piroxikam (Feldene)
• Perspektívy. Aký je výhľad?

Pokiaľ nemáte v anamnéze vysoký krvný tlak, akýkoľvek prudký nárast krvného tlaku po operácii bude pravdepodobne dočasný. Zvyčajne to trvá od 1 do 48 hodín. Lekári a zdravotné sestry vás budú sledovať a používať lieky, aby ich vrátili na normálnu úroveň.

Ak budete mať už existujúci vysoký krvný tlak pod kontrolou, pomôže to. Najlepším spôsobom, ako zvládnuť riziko vzniku vysokého krvného tlaku po operácii, je prediskutovať plán so svojím lekárom.

Hypertenzia je jedným z najčastejších sprievodných ochorení u ľudí vyžadujúcich chirurgickú liečbu. Bez toho, aby sme brali do úvahy patogenézu tohto stavu, stručne popíšeme nebezpečné následky, ku ktorým môže hypertenzia viesť počas anestézie a operácie. Je ich viacero: 1) zvýšená krvácavosť, zvyšujúca sa chirurgická strata krvi, 2) vysoká citlivosť kardiovaskulárneho systému na rôzne, vrátane farmakologických vplyvov, 3) možnosť krvácania do mozgu pred, počas a po operácii, 4) sklon k rozvoju akútnej alebo progresívnej srdcovej slabosti, najmä ak je hypertenzia sprevádzaná koronárnou insuficienciou.

Vysoký krvný tlak kladie na anestéziológa dve požiadavky: a) nepoužívať látky a účinky zvyšujúce hypertenziu; b) chrániť kardiovaskulárny systém pred reflexnými vplyvmi, ktoré zvyšujú krvný tlak. Práve vysoká aktivita cievnych reflexov vysvetľuje ľahkosť, s akou sa vyskytujú ťažké hypertenzné krízy. Akútne zvýšenie krvného tlaku, ktoré začína počas anestézie a chirurgického zákroku, môže spôsobiť mŕtvicu alebo akútnu slabosť srdca. K mozgovým príhodám sú náchylní najmä pacienti s takzvanou hypertenznou encefalopatiou a poruchami mozgu v anamnéze.

Zo špeciálnych terapeutických účinkov sa na rozšírenie ciev v mozgu využíva aminofylín (syntofylín), o účinnosti ktorého sa však vedú spory. Lassen (1959) poskytuje dôkaz, že aminofylín spôsobuje výrazné zníženie prietoku krvi mozgom u ľudí približne o 25 %. Hlavným spôsobom prevencie kŕčov mozgových ciev a mŕtvice by preto malo byť zníženie cievneho tonusu vo všeobecnosti a odstránenie hypertenzných kríz.

Napokon, hypertenzné krízy sú nebezpečné ešte z jedného hľadiska. Prudké, zvyčajne náhle zvýšenie vaskulárneho odporu môže spôsobiť preťaženie srdca a akútne zlyhanie ľavej komory. V centre snaženia anestéziológa je teda boj proti vysokému krvnému tlaku vo všeobecnosti a najmä so zvýšením hypertenzie počas operácie. V predoperačnom období sa za účasti terapeuta prijímajú opatrenia na zníženie krvného tlaku a odstránenie kríz. Na rovnaký účel sa gangliolytiká používajú počas anestézie a chirurgického zákroku, čo umožňuje kontrolu hladín krvného tlaku. Dávkovanie týchto látok je prísne individuálne a v každom prípade je určite nižšie, ako sa považuje za optimálne pre pacientov s normálnym krvným tlakom. Počiatočná dávka hexónia je teda zvyčajne 20-25 mg, pentamínu 30-50 mg. Arfonad sa podáva po kvapkách vo forme 0,1% roztoku rýchlosťou 60-100 kvapiek na začiatku a 10-15 kvapiek následne v závislosti od zvolenej hladiny krvného tlaku. Niekedy sú počiatočné dávky hexónia a pentamínu nedostatočné a musia sa zvyšovať podľa hladiny krvného tlaku.

Táto cesta sa zatiaľ javí ako najrealistickejšia a najefektívnejšia zo všetkých dostupných. Nezabúdajme však na tienisté stránky tohto smeru. Pri hypertenzii je bunkový metabolizmus prispôsobený vysokému krvnému tlaku a každé jeho výrazné zníženie rýchlo vedie k príznakom kyslíkového hladovania. Gangliová blokáda je však prospešná z dôvodu ochrany kardiovaskulárneho systému pred nadmernými reflexnými vplyvmi. Len on môže úplne a s najmenším rizikom predchádzať hypertenzným krízam. To naznačuje nasledujúci logický záver: pokles krvného tlaku by mal byť mierny (nie viac ako 30-40 mm od počiatočnej vysokej úrovne) a prerušenie prenosu v gangliách, ak je to možné, by malo byť úplné. Ak sa zamyslíte nad vyššie uvedenými motívmi, nemôžete sa ubrániť vhodnosti gangliovej blokády bez hypotenzie (presnejšie so stredne ťažkou hypotenziou) pri intervenciách u týchto pacientov.

Čisto anesteziologické problémy. Tak ako v predchádzajúcich kapitolách, aj teraz sa pokúsime objasniť všeobecné požiadavky na anestéziu u pacientov s patológiou kardiovaskulárneho systému.

1. Zvolený spôsob tlmenia bolesti musí zabezpečiť zvýšený prísun kyslíka do krvi a primerané odstránenie oxidu uhličitého vo všetkých štádiách zákroku. Dobrá kontrola nad anestéziou je nevyhnutná.

2. Na premedikáciu a anestéziu možno použiť len také prostriedky, ktoré nespôsobujú prudké výkyvy krvného tlaku, neinhibujú myokard a nezvyšujú jeho dráždivosť.

3. Všetky faktory, ktoré vytvárajú zvýšenú záťaž na obehový systém (psychický stres pred operáciou, vzrušenie počas indukčného obdobia, nadmerné intravenózne infúzie atď.), sú mimoriadne nebezpečné a mali by byť vylúčené.

4. Anesteziológ musí svojou činnosťou udržiavať stabilné zloženie a objem krvi (včasná a úplná kompenzácia straty krvi, zúčtovanie a kompenzácia zmien pH a elektrolytového zloženia krvi), zabezpečiť výživu myokardu a chrániť ho pred škodlivé reflexné účinky.

Z hľadiska výberu liekov, premedikácie a doplnkových farmakologických účinkov sú možnosti anestéziológa obmedzené, pričom úlohy, ktoré pred ním stoja, sú veľmi rôznorodé. Z veľkého arzenálu liekov sú vhodné len tie, ktoré neinhibujú myokard, nespôsobujú hypotenziu a neodďaľujú prebudenie pacienta. Z tohto dôvodu je potrebné výrazne znížiť dávku tiopentalu a opustiť techniku ​​anestézie, ktorá zahŕňa opakované podávanie tejto látky. Zároveň zostáva tiopental liekom voľby na úvod do anestézie. Nebezpečná nie je ani tak samotná droga, ale jej nešikovné používanie. Pomalé podávanie v minimálnej dávke (0,2-0,25 g v 2% roztoku) na pozadí nadmerného prísunu kyslíka cez masku alebo katéter pomáha predchádzať hypotenzii, útlmu dýchania a hypoxii. Tri prostriedky - oxid dusný, éter a cyklopropán najviac spĺňajú požiadavky ako prostriedok na udržanie anestézie. Plytká intubačná éterová anestézia (stupeň I stupeň III) alebo inhalácia oxidu dusného po ľahkej premedikácii, vykonávaná na pozadí úplnej svalovej relaxácie, gangliový blok bez hypotenzie s kontrolovaným dýchaním, sú pre túto kategóriu pacientov najdostupnejšie a celkom bezpečné. Napriek pokračujúcej rozšírenej dominancii éteru, proti ktorej nie sú v tejto skupine pacientov zásadné námietky, si treba uvedomiť hyperglykémiu, acidotické zmeny a možné poškodenie funkcie pečene. Z týchto dôvodov, ako aj vzhľadom na dlhodobú depresiu po anestézii, je výhodný oxid dusný. Samozrejme, anestézia oxidom dusným by nemala byť hypoxická. V druhom prípade sa nestabilná kompenzácia funkcií kardiovaskulárneho systému stáva zjavnou a zjavná sa stáva hrozivou.

Optimálny pomer oxidu dusného a kyslíka v narkotickej zmesi na anestéziu pacientov so srdcovou patológiou by sa mal považovať za 1:1. Tento podiel plynov sa dá ľahko udržať, ak sa po intubácii pľúca hyperventilujú vysokými koncentráciami éteru počas 3-5 minút a po obnovení spontánneho dýchania (keď sa skončí účinok ditilínu) prejdú na polootvorený okruh s pacient dostáva 1 l kyslíka a 1 l rajského plynu B stavy gangliového bloku, v pokojných štádiách operácie sa nám darí udržiavať anestéziu inhaláciou 1,5 l kyslíka a 1 l oxidu dusného bez kurarizácie. Dobrým doplnkom k oxidu dusnému je vnútrožilové lokálne anestetikum alebo Viadryl, ako sme už diskutovali. Pri rozsiahlych transsekciách a torakotómiách sú naše sympatie vždy na strane oxidu dusného, ​​najmä ak ide o rizikové operácie u starších ľudí a pacientov, ktorí majú okrem sprievodných ochorení srdca aj nedostatočnú funkciu pečene a obličiek. Urgentné zásahy pri „akútnom bruchu“ u pacientov s príznakmi peritonitídy a intoxikácie v dôsledku črevnej obštrukcie priaznivo prebiehajú v plynovej anestézii, o ktorej bude reč ďalej.

Pri podávaní anestézie cyklopropánom je prísun kyslíka prakticky neobmedzený (75-80 obj. % O 2). Jeho schopnosť zvyšovať krvný tlak a excitabilitu myokardu nám však neumožňuje odporučiť tento liek pacientom s kardiovaskulárnou patológiou. Na túto tému však existujú aj iné názory. S dobrými výsledkami sa používa (podľa Shane-Ashmanovej metódy) cyklopropán v kombinácii s oxidom dusným a kyslíkom.

U zdravého človeka po anestézii dochádza k poklesu krvného tlaku a krátkodobej bradykardii. Je to spôsobené zvláštnosťou účinku anestetických liekov na telo. Zvýšený krvný tlak po anestézii možno pozorovať u pacientov s hypertenziou v dôsledku zníženia elasticity ciev. Vo väčšine prípadov ide o krátkodobý jav, no ak dôjde k výraznému zvýšeniu krvného tlaku, treba prijať vhodné opatrenia.

Normálne je krvný tlak po celkovej anestézii vždy nízky. Je to spôsobené princípom účinku liekov používaných na úľavu od bolesti. Inhibujú činnosť nervového systému, v dôsledku čoho sa všetky procesy v tele spomaľujú. Keďže nervový systém potrebuje čas na zotavenie, v prvý deň po celkovej anestézii môže dôjsť k strate sily a závratom spôsobeným poklesom tlaku o 15-20 mmHg. v porovnaní s normálnymi hladinami pre ľudí.

Vysoký krvný tlak po anestézii je problémom hypertonikov. Vysvetľujú to nasledujúce mechanizmy vyskytujúce sa v tele.

Dlhodobá hypertenzia vedie k narušeniu elasticity ciev. Strácajú pružnosť a už nedokážu rýchlo reagovať na meniace sa vnútorné a vonkajšie podmienky. V dôsledku straty elasticity sa zmeny cievneho tonusu vyskytujú pomaly a zvyčajne sú vždy zvýšené, čo sa vysvetľuje zvláštnosťami kardiovaskulárneho systému.

U hypertonikov je vaskulárna elasticita nedostatočná na adekvátnu odpoveď

Keď sa podáva anestézia, všetky procesy v tele sa spomaľujú. Neprítomnosť bolesti sa vysvetľuje účinkom na nervový systém, ktorý inhibuje fungovanie určitých receptorov. V tomto čase sa u každého človeka, vrátane pacientov s hypertenziou, spomaľujú všetky procesy vyskytujúce sa v tele, vrátane krvného tlaku, srdcového tepu a dýchania.

Keď anestézia prestane pôsobiť, cievny tonus sa rýchlo zvýši, to znamená, že sa vráti do normálneho stavu charakteristickém pre hypertenziu. V dôsledku dlhodobého poklesu cievneho tonusu počas pôsobenia anestézie dochádza k ešte väčšiemu namáhaniu príliš tuhých stien, takže sa zvyšuje tlak. Ak mal napríklad hypertonik pred operáciou vždy krvný tlak 150 mmHg, po odznení anestézie môže vyskočiť až na 170. Tento stav nejaký čas pretrváva a potom sa tlak vráti do normálu.

Aké je nebezpečenstvo zvýšeného krvného tlaku počas operácie?

V zriedkavých prípadoch hypertenzie zostáva krvný tlak vysoký aj napriek účinku anestézie. Tento jav je nebezpečný a vyžaduje sledovanie stavu pacienta počas operácie.

Zvýšený tlak počas lokálnej anestézie alebo celkovej anestézie môže spôsobiť veľkú stratu krvi, ktorá je spôsobená vysokým cievnym tonusom.

Pri podávaní silnej anestézie pacientom s hypertenziou existuje množstvo rizík. Tie obsahujú:

• cerebrálne krvácania počas operácie;
• porušenie srdcového rytmu v reakcii na anestéziu;
• zástava srdca;
• hypertenzná kríza po ukončení anestézie.

Adekvátna liečba hypertenzie pred operáciou pomáha predchádzať nebezpečným komplikáciám. Operujúci lekár, ktorý vie o vysokom krvnom tlaku pacienta, zvyčajne pred operáciou poskytne niekoľko odporúčaní. To vám umožní minimalizovať negatívne účinky anestézie.

Vysoký krvný tlak počas operácie môže spôsobiť krvácanie

Hypotenzia a anestézia

Ak pri hypertenzii existuje nebezpečenstvo, že tlak zostane vysoký počas anestézie aj po operácii, potom pri hypotenzii sú riziká spôsobené náhlym poklesom krvného tlaku.

Po narkóze klesá nízky krvný tlak ešte nižšie, najmä pri podaní celkovej anestézie. Počas operácie sa starostlivo monitorujú vitálne funkcie pacientov, pretože existuje riziko poklesu krvného tlaku na kritické hodnoty.

Počas operácie sa môžu vyskytnúť negatívne reakcie tela na účinky anestézie. Pre hypotenzných pacientov je to nebezpečné v dôsledku akútnej hypoxie mozgu a náhlej zástavy srdca.

Pomoc pre pacientov s hypertenziou po anestézii

Keď si uvedomíte, že tlak sa môže po anestézii skutočne zvýšiť, mali by ste sa najskôr poradiť s anesteziológom a operačným lekárom o spôsoboch zníženia tlaku po odznení anestézie.

Typicky sa pacientom s hypertenziou podáva injekcia horčíka na zníženie krvného tlaku v nemocnici. Personál kliniky pozorne sleduje kolísanie krvného tlaku pacienta počas operácie aj po odznení anestézie.

Ak je horčík neúčinný, možno použiť silnejšie lieky. Okrem liekov je pacientovi náchylnému na vysoký krvný tlak predpísaný pokoj na lôžku bez ohľadu na typ operácie a pokoj. Na urýchlenie zotavenia po anestézii je potrebná vyvážená strava.

Pred operáciou musia pacienti s hypertenziou informovať lekára o všetkých alergických reakciách na lieky. Je nevyhnutné informovať lekára o antihypertenzívnych liekoch, ktoré pacient neustále užíva.

Napriek nepohodliu spôsobenému zvýšením tlaku sa pacient nemusí obávať, pretože normalizáciu krvného tlaku po operácii vykonávajú kvalifikovaní odborníci.

A. Bogdanov, FRCA

Hypertenzia je veľmi časté ochorenie. Napríklad v USA podľa niektorých odhadov trpí hypertenziou až 15 % dospelej populácie. To nie je ani viac, ani menej – 35 miliónov ľudí! Prirodzene, s takýmito pacientmi sa anesteziológ stretáva takmer každý deň.

Závažnosť ochorenia sa zvyšuje s vekom. Nedávne štúdie však ukázali, že značná časť detí, prinajmenšom v Spojených štátoch, kde sa štúdia uskutočnila, má sklony k vysokému krvnému tlaku. Podľa mnohých odborníkov na hypertenziu sa tento stav v neskoršom veku rozvinie do hypertenzie, hoci krvný tlak u takýchto pacientov zostáva normálny až do veku 30 rokov.

Fyziologické zmeny u pacientov v počiatočnom štádiu hypertenzie sú minimálne. Niekedy vykazujú zvýšený srdcový výdaj, ale periférny vaskulárny odpor zostáva normálny. Niekedy dochádza k zvýšeniu diastolického tlaku na 95 - 100 mm Hg. V tejto fáze ochorenia sa nezistia poruchy vnútorných orgánov, ktorých poškodenie sa prejaví v neskoršom štádiu (mozog, srdce, obličky). Priemerná dĺžka trvania tejto fázy je 5 - 10 rokov, kým nenastane fáza konštantnej diastolickej hypertenzie s diastolickým tlakom neustále presahujúcim 100 mmHg. Súčasne sa predtým zvýšený srdcový výdaj zníži na normálnu hodnotu. Pozoruje sa aj zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie. Klinické symptómy v tejto fáze ochorenia sa značne líšia a najčastejšie zahŕňajú bolesť hlavy, závraty a noktúriu. Táto fáza trvá pomerne dlho - až 10 rokov. Použitie medikamentóznej terapie v tejto fáze vedie k výraznému zníženiu úmrtnosti. To znamená, že anesteziológ sa stretne s pacientmi, ktorí dostávajú dosť silné antihypertenzíva pri relatívnej absencii závažných klinických príznakov.

Po určitom čase zvýšenie periférneho vaskulárneho odporu a zníženie prietoku krvi v orgánoch spôsobujú poruchy vnútorných orgánov, ktoré sa najčastejšie prejavujú ako:

1. Hypertrofia ľavej komory so zvýšeným prívodom krvi; to vytvára podmienky pre rozvoj ischemickej choroby srdca a srdcového zlyhania.
2. Renálne zlyhanie v dôsledku progresívnej aterosklerózy renálnych artérií.
3. Zhoršená funkcia mozgu v dôsledku prechodných ischemických epizód a malých mozgových príhod.

Ak sa v tejto fáze ochorenia nelieči, dĺžka života je 2 až 5 rokov. Celý opísaný proces môže trvať oveľa kratšiu dobu – niekoľko rokov, niekedy aj mesiacov, keď je ochorenie obzvlášť zhubné.

Štádiá hypertenzie sú zhrnuté v tabuľke.

Stôl 1 . Štádiá hypertenzie.

Donedávna bola systolická hypertenzia s normálnym diastolickým tlakom považovaná za prirodzený dôsledok starnutia. V súčasnosti však o tom viacerí autori pochybujú; existuje však všeobecná zhoda, že táto forma hypertenzie je rizikovým faktorom.

Pátranie po biochemických príčinách hypertenzie zatiaľ nebolo úspešné. Neexistuje žiadny dôkaz hyperaktivity sympatického nervového systému u takýchto pacientov; Navyše sa zdá, že jej aktivita je potlačená. Okrem toho sa hromadia dôkazy, že na rozdiel od všeobecného presvedčenia nedochádza k zadržiavaniu ani hromadeniu sodíka v tele, s výnimkou určitých stavov sprevádzaných aktiváciou renín-angiotenzínového systému. Klinické štúdie potvrdzujú fakt, že pacienti s hypertenziou vylučujú nadbytok sodíka rovnako ako zdraví ľudia. Hoci obmedzenie príjmu sodíka v potrave môže zlepšiť stav pacienta, u týchto pacientov neexistuje dôkaz o patologickej retencii sodíka.

Skutočný pokles objemu krvi bol zaznamenaný u pacientov s hypertenziou, ktorí nedostávali liečbu. Táto skutočnosť môže vysvetliť zvýšenú citlivosť takýchto pacientov na hypotenzívne účinky prchavých anestetík.

Podľa moderných názorov je hypertenzia skôr kvantitatívna ako kvalitatívna odchýlka od normy. Stupeň poškodenia kardiovaskulárneho systému závisí od stupňa zvýšenia krvného tlaku a dĺžky trvania tohto stavu. Preto je z terapeutického hľadiska medikamentózna redukcia krvného tlaku sprevádzaná predĺžením dĺžky života týchto pacientov.

Predoperačné posúdenie stavu pacientov s hypertenziou

Z praktického hľadiska je jedným z najťažších problémov pre anestéziológa, ktorému čelí pacient s hypertenziou, diferenciálna diagnostika medzi primárnou a sekundárnou hypertenziou. Ak existujú dostatočné dôkazy v prospech hypertenzie, potom je potrebné primerane posúdiť stav pacienta a určiť stupeň chirurgického rizika.

Kardiovaskulárny systém

Hlavnou príčinou úmrtnosti neliečených pacientov s hypertenziou je srdcové zlyhanie (pozri tabuľku).

Tabuľka 2. Príčiny mortality u pacientov s hypertenziou (v zostupnom poradí)

Neliečená hypertenzia

• * Zástava srdca
• * Mŕtvica
• * Zlyhanie obličiek

Liečená hypertenzia

• * Infarkt myokardu
• * Zlyhanie obličiek
• * iné dôvody

Zjednodušený mechanizmus udalostí je v tomto prípade približne takýto: zvýšená periférna vaskulárna rezistencia vedie k hypertrofii ľavej komory a zväčšeniu jej hmoty. Takáto hypertrofia nie je sprevádzaná adekvátnym zvýšením koronárneho prietoku krvi, čo vedie k rozvoju relatívnej ischémie myokardu. Ischémia v kombinácii so zvýšenou periférnou vaskulárnou rezistenciou vytvára podmienky pre rozvoj zlyhania ľavej komory. Diagnóza zlyhania ľavej komory môže byť stanovená na základe takých príznakov, ako je prítomnosť vlhkých chrastov v bazálnych častiach pľúc, hypertrofia ľavej komory a stmavnutie v pľúcach na röntgenovom snímku, príznaky hypertrofie a ischémie pľúc. ľavej komory na EKG. Treba však poznamenať, že u takýchto pacientov je hypertrofia ľavej komory diagnostikovaná pomocou echokardiografie; EKG a röntgen hrudníka sú často normálne. V týchto prípadoch je potrebné pacienta starostlivo vypočuť na ischemickú chorobu srdca. Ak sa má vykonať veľký chirurgický zákrok, je celkom možné, že je potrebné podrobnejšie posúdenie koronárneho obehového systému. Prirodzene, prítomnosť aj malého stupňa zlyhania ľavej komory vážne zvyšuje stupeň operačného rizika; pred operáciou sa to musí upraviť.

Sťažnosti pacienta poskytujú ďalšie informácie. Znížená tolerancia záťaže slúži ako užitočný indikátor reakcie pacienta na nadchádzajúci stres z operácie. Anamnéza epizód nočnej dýchavičnosti a noktúrie by mala prinútiť anestéziológa zamyslieť sa nad stavom zásob kardiovaskulárneho a močového systému pacienta.

Posúdenie stupňa zmien fundusu poskytuje vynikajúcu príležitosť na určenie závažnosti a trvania hypertenzie. Toto je obzvlášť dôležité u pacientov s predtým nediagnostikovanou hypertenziou. Najbežnejšie používaná klasifikácia je klasifikácia Keith-Wagner, ktorá zahŕňa 4 skupiny:

Hoci sú artérioskleróza a hypertenzia rozdielne ochorenia, niet pochýb o tom, že aterosklerotické zmeny sa u pacientov s hypertenziou vyvíjajú rýchlejšie. V tomto prípade sú postihnuté koronárne, obličkové a mozgové cievy, čím sa znižuje perfúzia príslušných orgánov.

Močový systém

Charakteristickým prejavom hypertenzie je skleróza renálnych artérií; to vedie k zníženej renálnej perfúzii a spočiatku k zníženej rýchlosti glomerulárnej filtrácie. S progresiou ochorenia a ďalším zhoršovaním funkcie obličiek klírens kreatinínu klesá. Preto stanovenie tohto indikátora slúži ako dôležitý marker renálnej dysfunkcie pri hypertenzii. Proteinúria, ktorá sa okrem toho vyvíja, je diagnostikovaná všeobecným testom moču. Neliečená hypertenzia vedie k rozvoju zlyhania obličiek s azotémiou a hyperkaliémiou. Malo by sa tiež pamätať na to, že pri dlhodobom používaní diuretík na liečbu hypertenzie u takýchto pacientov (najmä starších ľudí) sa vyvíja hypokaliémia. Stanovenie plazmatických hladín draslíka by preto malo byť zahrnuté do rutinného predoperačného vyšetrenia pacientov s esenciálnou hypertenziou.

Neskoré štádiá zlyhania obličiek vedú k zadržiavaniu tekutín v dôsledku kombinácie zvýšenej sekrécie renínu a srdcového zlyhania.

Centrálny nervový systém

Druhou najčastejšou príčinou smrti u pacientov s neliečenou hypertenziou je cievna mozgová príhoda. V neskorších štádiách ochorenia sa v cievach mozgu vyvíja arteriolitída a mikroangiopatia. Malé aneuryzmy, ktoré sa objavujú na úrovni arteriol, sú náchylné na prasknutie pri zvýšení diastolického tlaku, čo spôsobuje hemoragickú mŕtvicu. Okrem toho vysoký systolický krvný tlak vedie k zvýšeniu cerebrálnej vaskulárnej rezistencie, ktorá môže byť príčinou ischemickej cievnej mozgovej príhody. V závažných prípadoch vedie akútna hypertenzia k rozvoju hypertenznej encefalopatie, ktorá si vyžaduje núdzové zníženie krvného tlaku.

Medikamentózna liečba hypertenzie

Anesteziológ okrem znalosti patofyziológie hypertenzie a jasného určenia fyziologického stavu pacienta potrebuje znalosť farmakológie antihypertenzív, najmä ich možných interakcií s liekmi používanými počas anestézie. Tieto lieky majú spravidla pomerne dlhodobý účinok, to znamená, že pokračujú vo svojom účinku počas anestézie a často aj po jej ukončení. Mnohé antihypertenzíva ovplyvňujú sympatický nervový systém, preto má zmysel stručne pripomenúť farmakológiu a fyziológiu autonómneho nervového systému.

Sympatický nervový systém je prvou z dvoch zložiek autonómneho nervového systému. Druhú časť predstavuje parasympatický nervový systém. Postgangliové vlákna sympatického nervového systému sa nazývajú adrenergné a vykonávajú množstvo funkcií. Neurotransmiter v týchto vláknach je norepinefrín, ktorý je uložený vo vezikulách umiestnených v spodnej časti adrenergného nervu. Sympatické nervové vlákna nemajú štruktúry podobné neuromuskulárnej križovatke; nervové zakončenia tvoria niečo ako sieť, ktorá obaľuje inervovanú štruktúru. Keď je nervové zakončenie stimulované, vezikuly obsahujúce norepinefrín sa uvoľňujú z nervového vlákna do intersticiálnej tekutiny reverznou pinocytózou. Receptory umiestnené dostatočne blízko k miestu uvoľňovania norepinefrínu sú pod jeho vplyvom stimulované a spôsobujú zodpovedajúcu odpoveď efektorových buniek.

Adrenergné receptory sa delia na α1 α2, α3, β1 a β2 receptory.

1-receptory sú klasické postsynaptické receptory, čo sú receptormi aktivované vápnikové kanály, ktorých aktivácia je sprevádzaná zvýšením intracelulárnej syntézy fosfoinozitolu. To následne vedie k uvoľneniu vápnika zo sarkoplazmatického retikula s rozvojom bunkovej odpovede. β1 receptor spôsobuje hlavne vazokonstrikciu. Norepinefrín a adrenalín sú neselektívne agonisty β-receptorov, to znamená, že stimulujú α1 aj β1. 2-podskupiny. Prazosín, ktorý sa používa ako perorálne antihypertenzívum, je antagonista α1-receptora. Fentolamín tiež spôsobuje hlavne? I-blokáda, aj keď v menšej miere blokuje tiež? 2-receptory.

α2 receptory sú presynaptické receptory, ktorých stimulácia znižuje rýchlosť aktivácie adenylátcyklázy. Pod vplyvom a2 receptorov je inhibované ďalšie uvoľňovanie norepinefrínu zo zakončení adrenergných nervov podľa princípu negatívnej spätnej väzby.

Klonidín je neselektívny agonista α-receptora (pomer α2-účinok:a1-účinok = 200:1); Dexmedotimedin, ktorý má oveľa väčšiu selektivitu, patrí do rovnakej skupiny.

1-receptory sú definované hlavne ako srdcové receptory. Hoci k ich stimulácii dochádza pod vplyvom adrenalínu a norepinefrínu, klasickým agonistom týchto receptorov je izoproterenol a klasickým antagonistom metoprolol. Receptor a3I je enzým adenylcykláza. Keď je receptor stimulovaný, zvyšuje sa intracelulárna koncentrácia cyklického AMP, čo následne aktivuje bunku.

3 a 2 receptory sa považujú hlavne za periférne, hoci nedávno bola ich prítomnosť objavená v srdcovom svale. Väčšina z nich je prítomná v prieduškách a hladkých svaloch periférnych ciev. Klasickým agonistom týchto receptorov je terbutalín, antagonistom atenolol.

Lieky na liečbu hypertenzie

β-agonisty: jediným zástupcom tejto skupiny používaným na dlhodobú liečbu hypertenzie je prazosín. Tento liek znižuje periférnu vaskulárnu rezistenciu bez výrazného ovplyvnenia srdcového výdaja. Jeho výhodou je absencia závažných vedľajších účinkov zo strany centrálneho nervového systému. Celkový počet nežiaducich účinkov je nízky a neboli opísané žiadne interakcie s liekmi používanými počas anestézie.

Fenoxybenzamín a fentolamín (Regitin) sú β1-blokátory, najčastejšie používané na korekciu hypertenzie pri feochromocytóme. Zriedkavo sa používajú pri rutinnej liečbe hypertenzie. Fentolamín sa však môže použiť na núdzovú korekciu krvného tlaku počas hypertenznej krízy.

a2-agonisty: pred niekoľkými rokmi bol zástupca tejto skupiny liekov, cponidín, pomerne široko používaný na liečbu hypertenzie, ale jeho popularita sa výrazne znížila kvôli závažným vedľajším účinkom. Klonidín stimuluje α2 receptory centrálneho nervového systému, čo v konečnom dôsledku znižuje aktivitu sympatického nervového systému. Známym problémom klonidínu je abstinenčný syndróm, ktorý sa klinicky prejavuje ako rozvoj ťažkej hypertenzie 16 až 24 hodín po vysadení lieku. Liečba klonidínom predstavuje pre anestéziológa dosť vážny problém v dôsledku abstinenčného syndrómu. Ak pacient podstupuje relatívne malú operáciu, potom sa zvyčajná dávka klonidínu užije niekoľko hodín pred zavedením anestézie. Po prebratí z anestézie sa odporúča čo najskôr začať s perorálnym podávaním lieku v normálnych dávkach. Ak však pacient podstupuje operáciu, v dôsledku ktorej nebude môcť dlhší čas užívať perorálne lieky, odporúča sa pred plánovanou operáciou prejsť na iné antihypertenzívum, čo je možné urobiť postupne v priebehu týždňa pomocou perorálnych liekov alebo o niečo rýchlejšie pri ich parenterálnom podaní. V prípade naliehavého chirurgického zákroku, keď nie je čas na takéto manipulácie, v pooperačnom období je potrebné pozorovať takýchto pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti s starostlivým sledovaním krvného tlaku.

ß-blokátory: v tabuľke nižšie sú uvedené lieky z tejto skupiny, ktoré sa najčastejšie používajú na liečbu hypertenzie.

Propranolol: prvý β-blokátor používaný klinicky. Je to racemická zmes, pričom L-forma má väčšiu β-blokujúcu aktivitu a D-forma má membránu stabilizujúci účinok. Významné množstvo propranololu užívaného perorálne je okamžite eliminované pečeňou. Hlavným metabolitom je 4-hydroxypropranolol, aktívny β-blokátor. Polčas rozpadu lieku je relatívne krátky - 4 - 6 hodín, ale trvanie blokády receptorov je dlhšie. Trvanie účinku propranololu sa pri poruche funkcie obličiek nemení, ale môže sa skrátiť vplyvom induktorov enzýmov (fenobarbital). Spektrum antihypertenzného účinku propranololu je charakteristické pre všetky β-blokátory. Zahŕňa zníženie srdcového výdaja, sekréciu renínu, sympatické ovplyvnenie centrálneho nervového systému, ako aj blokádu reflexnej stimulácie srdca. Vedľajšie účinky propranololu sú pomerne početné. Jeho negatívny inotropný účinok môže byť posilnený podobným účinkom prchavých anestetík. Jeho použitie (ako väčšina ostatných β-blokátorov) je kontraindikované pri bronchiálnej astme a chronických obštrukčných pľúcnych ochoreniach, pretože pod vplyvom β-blokády sa zvyšuje odpor dýchacích ciest. Treba si uvedomiť aj to, že propranolol u diabetikov potencuje hypoglykemický účinok inzulínu. Podobný účinok je vlastný všetkým β-blokátorom, ale najvýraznejší je v propranolole.

Nadolol (Korgard), podobne ako propranolol, je neselektívny blokátor β1 a β2 receptorov. Medzi jeho výhody patrí oveľa dlhší polčas rozpadu, čo umožňuje užívanie lieku raz denne. Nadolol nemá účinok podobný chinidínu, a preto je jeho negatívny inotropný účinok menej výrazný. Z hľadiska pľúcneho ochorenia je nadolol podobný propranololu.

Metoprolol (lopresor) blokuje prevažne β1 receptory, a preto je liekom voľby pri pľúcnych ochoreniach. Klinicky sa zistilo, že jeho účinok na odpor dýchacích ciest je v porovnaní s propranololom minimálny. Polčas metoprololu je relatívne krátky. Existujú ojedinelé správy o výraznom synergizme negatívneho inotropného účinku metoprololu a prchavých anestetík. Hoci sa tieto prípady považujú skôr za neoficiálny dôkaz než za vzor, ​​k anestézii pacientov užívajúcich tento liek by sa malo pristupovať obzvlášť opatrne.

Labetalol je relatívne nový liek, ktorý má αI, βI, β2-blokujúcu aktivitu. Často sa používa v anestéziológii nielen pri hypertenzných krízach, ale aj na vytvorenie riadenej hypotenzie. Labetalol má polčas približne 5 hodín a je značne metabolizovaný v pečeni. Pomer blokujúcej aktivity β u α je približne 60: 40. Táto kombinácia vám umožňuje znížiť krvný tlak bez spôsobenia reflexnej tachykardie.

Timolol (blockadren) je neselektívny β-blokátor s polčasom rozpadu 4 – 5 hodín. Jeho aktivita je približne 5 až 10-krát výraznejšia ako aktivita propranololu. Liečivo sa používa hlavne lokálne pri liečbe glaukómu, avšak v dôsledku výrazného účinku sa často pozoruje systémová β-blokáda, ktorá by sa mala brať do úvahy pri anestézii pacientov s glaukómom.

Na liečbu hypertenzie sa používajú aj lieky z iných skupín. Pravdepodobne jedným z najdlhšie používaných liekov je Aldomet (a-metyldopa), ktorý sa na klinike používa už viac ako 20 rokov. Predpokladalo sa, že tento liek pôsobí ako falošný neurotransmiter. Novšie štúdie zistili, že metyldopa sa v tele premieňa na α-metylnorepinefrín, ktorý je silným α2 agonistom. Mechanizmus jeho účinku je teda podobný klonidínu. Pod vplyvom lieku sa pozoruje zníženie periférnej vaskulárnej rezistencie bez výraznej zmeny srdcového výdaja, srdcovej frekvencie alebo prietoku obličkami. Aldomet má však množstvo vedľajších účinkov, ktoré sú dôležité pre anestéziológa. V prvom rade dochádza k potenciovaniu účinku prchavých anestetík s poklesom ich MAC. Je to pochopiteľné vzhľadom na podobnosť účinku klonidínu a Aldometu. Ďalším problémom je skutočnosť, že dlhodobá liečba Aldometom spôsobuje pozitívny Coombsov test u 10 - 20 % pacientov. V zriedkavých prípadoch bola opísaná hemolýza. Pri určovaní kompatibility s krvnými transfúziami sú ťažkosti. U 4 - 5 % pacientov pod vplyvom Aldometu sa pozoruje abnormálne zvýšenie pečeňových enzýmov, čo je potrebné vziať do úvahy pri použití prchavých anestetík obsahujúcich halogén (hepatotoxicita). Je potrebné zdôrazniť, že nebol zaznamenaný žiadny vzťah medzi hepatotoxicitou prchavých anestetík a Aldometom. V tomto prípade hovoríme skôr o otázkach diferenciálnej diagnostiky.

Diuretiká: Tiazidové diuretiká sú z tejto skupiny liekov najčastejšie používané. Ich vedľajšie účinky sú dobre známe a mal by ich brať do úvahy aj anestéziológ. Hlavným problémom v tomto prípade je hypokaliémia. Hoci samotná hypokaliémia môže spôsobiť ventrikulárne arytmie a dokonca fibriláciu, dnes sa verí, že chronická hypokaliémia, ktorá je výsledkom dlhodobého užívania diuretík, nie je taká nebezpečná, ako sa doteraz predpokladalo.

Bol popísaný aj pokles objemu cirkulujúcej krvi pod vplyvom diuretík, najmä v počiatočných štádiách terapie. Použitie rôznych anestetík v tejto situácii môže byť sprevádzané rozvojom pomerne závažnej hypotenzie.

Inhibítory enzýmu konvertujúceho antigén: patria sem kaptopril, lizinopril, enalapril. Tieto lieky blokujú premenu neaktívneho angiotenzínu 1 na aktívny angiotenzín 11. Preto sú tieto lieky najúčinnejšie pri renálnej a malígnej hypertenzii. Z vedľajších účinkov by ste mali mať na pamäti mierne zvýšenie hladiny draslíka. Neboli opísané žiadne závažné interakcie medzi kaptoprilom a anestetikami. Niektoré kardiochirurgické centrá sa však užívaniu týchto liekov v predoperačnom období vyhýbajú, pretože bola popísaná ťažká a ťažko kontrolovateľná hypotenzia. Treba tiež vziať do úvahy, že lieky z tejto skupiny môžu spôsobiť masívne uvoľňovanie katecholamínov pri feochromocytóme.

Blokátory kalciových kanálov: najobľúbenejším členom tejto skupiny je nifedipín, ktorý nielenže spôsobuje vazodilatáciu, ale blokuje aj sekréciu renínu. Niekedy môže tento liek spôsobiť dosť výraznú tachykardiu. Teoreticky môžu lieky z tejto skupiny interagovať s prchavými anestetikami, čo spôsobuje hypotenziu; tento koncept však nenašiel klinickú podporu. Kombinácia blokátorov kalciových kanálov a β-blokátorov by sa však mala zvážiť v kontexte použitia prchavých anestetík. Táto kombinácia môže vážne znížiť kontraktilitu myokardu.

Anestetický prístup k pacientovi s hypertenziou

Časy sa menia.

Množstvo veľkých epidemiologických štúdií ukázalo, že keď je diastolický tlak nižší ako 110 mm Hg. a pri absencii závažných subjektívnych ťažkostí nepredstavuje elektívny chirurgický zákrok pre takýchto pacientov zvýšené riziko. Prirodzene to neplatí pre prípady, keď v dôsledku hypertenzie dochádza k poruchám orgánov. Z praktického hľadiska to znamená, že asymptomatický pacient s labilnou hypertenziou, prípadne s trvalo zvýšeným krvným tlakom, ale s diastolickým tlakom pod 110 mm Hg. v prípade elektívneho chirurgického zákroku nemá väčšie chirurgické riziko ako pacient s normálnym krvným tlakom. Anesteziológ však musí mať na pamäti, že takíto pacienti majú veľmi labilný krvný tlak. Počas operácie sa u nich často vyvinie hypotenzia a v pooperačnom období hypertenzia ako odpoveď na uvoľnenie katecholamínov. Prirodzene, je vhodné vyhnúť sa obom extrémom.

V súčasnosti nie je hypertenzia kontraindikáciou žiadneho druhu anestézie (okrem použitia ketamínu). Je dôležité poznamenať, že pred stimuláciou, ktorá spôsobí aktiváciu sympatického nervového systému, ako je tracheálna intubácia, je potrebné dosiahnuť dostatočne hlbokú úroveň anestézie. Použitie opiátov a lokálnych anestetík na výplach priedušnice tiež môže podľa niektorých autorov znížiť stimuláciu sympatiku.

Aká je optimálna hladina krvného tlaku počas operácie u pacienta s hypertenziou? Je ťažké, ak nie nemožné, definitívne odpovedať na túto otázku. Samozrejme, ak má pacient stredne zvýšený diastolický tlak, potom určité zníženie s najväčšou pravdepodobnosťou zlepší okysličenie myokardu. Zníženie zvýšeného periférneho cievneho tonusu (afterload) vedie v konečnom dôsledku k rovnakému výsledku. Preto je mierne zníženie krvného tlaku, najmä ak je spočiatku zvýšený, celkom rozumné. Kolísanie krvného tlaku najdramatickejšie ovplyvňuje zmeny prietoku krvi obličkami. Prirodzene, hodnotenie glomerulárnej filtrácie počas operácie je dosť ťažké. Najlepším praktickým monitorom je v tomto prípade hodnotenie hodinového výdaja moču.

Je známe, že autoregulácia prekrvenia mozgu pri hypertenzii nezaniká, ale autoregulačná krivka sa posúva doprava smerom k vyšším číslam. Väčšina pacientov s hypertenziou toleruje pokles krvného tlaku o 20 - 25 % pôvodnej hodnoty bez akýchkoľvek porúch cerebrálneho prekrvenia. Anesteziológ v takýchto situáciách stojí pred dilemou: zníženie krvného tlaku na jednej strane znižuje úmrtnosť na srdcové zlyhanie a na druhej strane zvyšuje počet problémov spojených so zníženou perfúziou mozgu. Tak či onak, mierny pokles krvného tlaku je z fyziologického hľadiska lepší ako jeho zvýšenie. Anestéziológ musí pamätať na to, že použitie β-blokátorov u hypertonikov počas anestézie zvyšuje negatívne inotropný účinok prchavých anestetík, a preto by sa mali používať s veľkou opatrnosťou. Bradykardia pri použití IV-blokátorov sa koriguje intravenóznym podaním atropínu alebo glykopyrolátu. Ak to nestačí, môže sa použiť intravenózny chlorid vápenatý: adrenergné agonisty predstavujú poslednú obrannú líniu.

Ako bolo uvedené vyššie, ukončenie antihypertenzívnej liečby pred operáciou je v modernej praxi zriedkavé. Bolo to presvedčivo dokázané. že pokračujúce používanie takmer všetkých antihypertenzív nielen znižuje hypertenznú odpoveď na tracheálnu intubáciu, ale zvyšuje aj stabilitu krvného tlaku v pooperačnom období.

Pacienti s ťažkou hypertenziou, ktorá je definovaná ako diastolický krvný tlak vyšší ako 110 mmHg. a/alebo známky zlyhania viacerých orgánov predstavujú o niečo zložitejší problém. Ak je u takýchto pacientov novo diagnostikovaná hypertenzia a títo pacienti nedostali žiadnu liečbu, potom je potrebné odložiť plánovanú operáciu a predpísať (alebo prehodnotiť) medikamentóznu liečbu, kým krvný tlak neklesne na prijateľnú úroveň. U chirurgických pacientov je ťažká hypertenzia sprevádzaná zvýšenou operačnou mortalitou. Z tohto hľadiska sú relatívne kontraindikácie elektívneho chirurgického zákroku:

1. Diastolický tlak nad 110 mm Hg.
2. Ťažká retinopatia s exsudátom, krvácaním a edémom papily.
3. Renálna dysfunkcia (proteinúria, znížený klírens kreatinínu).

Pooperačné obdobie

Na operačnej sále je anesteziológ v ideálnej pozícii, kde neustále sledovanie umožňuje rýchlo diagnostikovať určité poruchy a prijať opatrenia na ich nápravu. Prirodzene, bolestivé impulzy spôsobujúce stimuláciu sympatiku sa na operačnej sále potláčajú oveľa ľahšie ako kdekoľvek inde. Po ukončení anestézie môžu impulzy bolesti a všetky ostatné podnety spôsobiť výrazné zvýšenie krvného tlaku. Preto je dôležité sledovanie arteriálneho tlaku v bezprostrednom pooperačnom období. Pacienti s veľmi nestabilným krvným tlakom môžu vyžadovať invazívne sledovanie.

Jednou z výhod dobývacej izby je, že pacient sa už prebral z anestézie a možno s ním nadviazať kontakt. Samotná skutočnosť nadviazania kontaktu slúži ako diagnostická technika, ktorá naznačuje primeranosť perfúzie mozgu. V tomto prípade môže byť krvný tlak znížený na požadovanú úroveň a zároveň byť schopný posúdiť primeranosť prietoku krvi mozgom.

Treba tiež poznamenať, že podľa viacerých autorov je zníženie krvného tlaku u pacientov s hypertenziou kontraindikované, ak je v anamnéze cievna mozgová príhoda alebo cievna mozgová príhoda. V tomto prípade mizne autoregulácia prietoku krvi mozgom a znižovanie krvného tlaku sa stáva riskantným. O tejto otázke sa stále diskutuje a v tejto veci neexistuje konsenzus.

Dôležitým zostáva sledovanie ST segmentu a renálnej funkcie (výdaj moču).

Je tiež potrebné myslieť na to, že okrem hypertenzie existuje množstvo ďalších príčin zvýšeného krvného tlaku. Napríklad hyperkapnia a plný močový mechúr sú len dva faktory, ktoré môžu viesť k závažnej hypertenzii. Je nepravdepodobné, že je vhodné použiť antihypertenzívnu liečbu bez toho, aby sa najprv odstránila príčina hypertenzie.

Literatúra

B. R. Brown "Anestézia pre pacienta s esenciálnou hypertenziou" Seminars in Anesthesia, vol 6, No 2, June 1987, pp 79-92

E.D. Miller Jr. „Anesthesia and Hypertension“ Seminars in Anesthesia, zväzok 9, č. 4, december 1990, str. 253 – 257

Tokarčík-I; Tokarčíková-A Vnitr-Lek. februára 1990; 36(2): 186-93

Howell-S.J.; Hemming-AE; Allman-KG; Glover-L; Sear-J.W.; Foex-P "Prediktory pooperačnej ischémie myokardu. Úloha interkurentnej arteriálnej hypertenzie a iných kardiovaskulárnych rizikových faktorov." Anestézia. 1997 február; 52(2): 107-11

Howell-S.J.; Sear-YM; Yeates-D; Goldacre-M; Sear-J.W.; Foex-P "Hypertenzia, vstupný krvný tlak a perioperačné kardiovaskulárne riziko." Anestézia. november 1996; 51(11): 1000-4

Larsen-JK; Nielsen-MB; Jespersen-TW Ugeskr-Laeger. 21. októbra 1996; 158(43): 6081-4