Prednáška o akútnej cholecystitíde. Téma prednášky: akútna cholecystitída

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA UZBEKISTANSKEJ REPUBLIKY

ŠTÁTNY LIEČEBNÝ ÚSTAV ANDIJAN

CHIRURGICKÉ ODDELENIE 6-7 KURZOV S KURZOM ANESTÉZIOLÓGIE-RESENIMATOLÓGIE A UROLÓGIE.

VEDÚCI ODBORU PROFESOR F.N. NISHANOV

TÉMA PREDNÁŠKY:

AKÚTNA CHOLECYSTITÍDA

LEKTOR: Doktor lekárskych vied Profesor NISHANOV F.N.

RECENZENT: Prednosta Chirurgickej kliniky VÚC ASMI prof

Chodžimatov G.M.

Andijan 2005

PLÁN A CHRONOLÓGIA PREDNÁŠKY:

1. 
   Úvod – 5 min.
2. 
   Etiológia a patogenéza - 10 min.
3. 
   Klasifikácia -5 min.
4. 
   Klinická semiotika - 10 min.
5. 
   Laboratórna a inštrumentálna diagnostika - 15 min.

1. 
   Terapeutická taktika - 10 min.
2. 
   Chirurgické ošetrenie - 10 min.
3. 
   Operácie extrahepatálnych žlčových ciest - 10 min.
4. 
   Pooperačné obdobie - 10 minút.
5. 
   Otázky a odpovede na upevnenie témy prednášky - 5 min

Prednáška č. X

AKÚTNA CHOLECYSTITÍDA

Akútna cholecystitída je jedným z najčastejších ochorení brušných orgánov. V posledných dvoch desaťročiach došlo k výraznému pokroku v diagnostike a zdokonaľovaní metód jej liečby, čo znížilo úmrtnosť na 2,5 %. Zároveň zostáva vysoká u starších a senilných pacientov, čím je tento problém nielen medicínsky, ale aj spoločensky významný.

Etiológia a patogenéza

Výskyt akútnej cholecystitídy je spojený s pôsobením viacerých etiologických faktorov. Vedúcu úlohu v jeho vývoji zohráva infekcia a stagnácia žlče (biliárna hypertenzia). Iba ak sú prítomné, vytvárajú sa potrebné podmienky na rozvoj zápalového procesu v žlčníku.

Predpokladá sa, že infekcia vstupuje do žlčníka tromi spôsobmi - hematogénnou, lymfogénnou a enterogénnou. Vo väčšine prípadov sa infekcia žlčníka vyskytuje hematogénne - z celkového obehu cez spoločný systém pečeňových tepien alebo z gastrointestinálneho traktu cez portálnu žilu. Keď sa fagocytárna aktivita retikuloendotelového systému pečene zníži, mikróby prechádzajú cez bunkové membrány do žlčových kapilár a spolu s tokom žlče vstupujú do žlčníka. Zvyčajne sa „hniezdia“ v stene žlčníka, v priechodoch Lyushka, takže mikrobiálna flóra nemusí byť zistená v žlčovej žlči.

Bakteriologickým základom akútnej cholecystitídy sú rôzne mikroorganizmy a ich asociácie. Medzi nimi majú hlavný význam gramnegatívne baktérie - sú to enterobaktérie (Escherichia coli, Klebsiella) a pseudomonas. Vo všeobecnej štruktúre mikrobiálnej flóry, ktorá spôsobuje akútnu cholecystitídu, tvoria gram-pozitívne mikroorganizmy (nespórujúce anaeróby - bacteroides a anaeróbne koky) približne jednu tretinu a takmer vždy sú v spojení s gramnegatívnymi aeróbnymi baktériami.

Druhým rozhodujúcim faktorom pri vzniku akútnej cholecystitídy je zvýšenie intravezikálneho tlaku. Príčinou jeho výskytu je najčastejšie obštrukcia hrdla močového mechúra alebo cystického kanálika kameňom. Menej často je náhle zvýšenie tlaku v žlčníku spôsobené zablokovaním potrubia s hrudkou hlienu, jeho zúžením a zalomením, ako aj dysfunkciou žlčových ciest - kŕčom Oddiho zvierača. Až od okamihu vzniku intravezikálnej biliárnej hypertenzie sa objavujú priaznivé podmienky pre rozvoj infekcie a deštruktívnych zmien na stene žlčníka. U približne 70% pacientov s akútnou cholecystitídou sú príčinou stagnácie žlče v žlčníku kamene. Na základe tejto skutočnosti niektorí autori nazývajú takúto cholecystitídu „obštrukčnou“.

V patogenéze zápalového procesu v stene žlčníka sa pripisuje dôležitosť lyzolycetín. Vysoké koncentrácie lyzolycetínu v žlči sa objavujú pri zablokovaní žlčníka, čo je sprevádzané poranením jeho sliznice a uvoľnením fosfolipázy A 2. Tento tkanivový enzým premieňa žlčový lecitín na lyzolycetín, ktoré spolu so žlčovými soľami má škodlivý účinok na sliznicu žlčníka, spôsobuje narušenie priepustnosti bunkových membrán a zmeny v koloidnom stave žlče. Dôsledkom týchto poškodení tkaniva je aseptický zápal steny žlčníka. V podmienkach biliárnej hypertenzie a naťahovania žlčníka dochádza k mechanickému stláčaniu ciev, dochádza k poruchám mikrocirkulácie. Prejavuje sa to spomalením prietoku krvi a stázou ako v kapilárach, tak vo venulách a arteriolách. Zistilo sa, že stupeň vaskulárnych porúch v stene žlčníka priamo závisí od veľkosti biliárnej hypertenzie. Ak zvýšenie tlaku pretrváva dlhší čas, potom v dôsledku poklesu hemoperfúzie a ischémie steny žlčníka, ako aj zmien v kvalitatívnom zložení žlče, sa endogénna infekcia stáva virulentnou. Exsudácia do lúmenu žlčníka, ku ktorej dochádza počas zápalu, vedie k ďalšiemu zvýšeniu intravezikálnej hypertenzie a zvýšenému poškodeniu sliznice. V tomto prípade môžeme hovoriť o vytvorení patofyziologického začarovaného kruhu, v ktorom primárnym článkom vo vývoji zápalového procesu v stene žlčníka je akútna biliárna hypertenzia a sekundárnym článkom je infekcia.

Je dobre známe, že načasovanie a závažnosť vývoja zápalového procesu v žlčníku do značnej miery závisia od vaskulárnych zmien v jeho stene. Ich dôsledkom sú ložiská nekrózy a perforácie steny močového mechúra, ktoré sa najčastejšie vyskytujú v oblasti dna alebo krku. U starších pacientov vaskulárne poruchy spojené s aterosklerózou a hypertenziou obzvlášť často spôsobujú vývoj deštruktívnych foriem akútnej cholecystitídy. V dôsledku aterotrombózy alebo embólie cystickej artérie môžu mať primárna gangréna žlčníka.

Klasifikácia

Otázka klasifikácie akútnej cholecystitídy nie je len teoretická, ale má veľký praktický význam. Racionálne zostavená klasifikácia dáva chirurgovi kľúč k voľbe taktiky liečby, ktorá by mala byť adekvátna klinickej situácii.

Existujúce mnohé klasifikácie akútnej cholecystitídy, vytvorené rôznymi autormi, naznačujú, že stále neexistuje jednota vo výklade rôznych aspektov tejto choroby. V každodennej praxi používame klasifikáciu, ktorá z nášho pohľadu zodpovedá modernému diagnostickému algoritmu a výberu liečebnej metódy. Je to veľmi jednoduché a pohodlné na klinické použitie.

Je založená na klinickom a morfologickom princípe – závislosť klinických prejavov ochorenia od patomorfologických zmien v žlčníku, extrahepatálnych žlčových cestách a brušnej dutine. Táto klasifikácia identifikuje dve skupiny akútnej cholecystitídy: nekomplikovanú a komplikovanú.

Klinická a morfologická klasifikácia akútnej cholecystitídy

Nekomplikovaná akútna cholecystitída zahŕňa všetky patomorfologické formy zápalu žlčníka, s ktorými sa bežne stretávame v klinickej praxi. Každá z týchto foriem by sa mala považovať za prirodzený vývoj zápalového procesu: postupný prechod od katarálneho zápalu ku gangréne. Výnimkou z tohto vzoru je primárna gangrenózna cholecystitída, pretože jej vývoj je založený na primárnej trombóze (embólii) cystickej artérie.

Akútny zápal žlčníka sa môže vyskytnúť s kameňmi v jeho lúmene alebo bez nich. Akceptované rozdelenie akútnej cholecystitídy na akalkulóznu a kalkulóznu je skôr svojvoľné, pretože bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť kameňov bude klinický obraz choroby a taktika liečby v naliehavej situácii takmer rovnaká. Nepovažujeme za vhodné rozlišovať takzvanú akútnu „obštrukčnú“ cholecystitídu, pretože vo väčšine prípadov je vznik akútnej cholecystitídy založený na kamennej obštrukcii krku alebo kanálika žlčníka.

Skupinu komplikácií tvoria patologické procesy priamo súvisiace so zápalom žlčníka a šírením infekcie za jeho hranice, ako aj tie, ktoré sú spôsobené cholelitiázou a jej následkami.

Klinická semiotika

Akútna cholecystitída sa vyskytuje u ľudí všetkých vekových skupín, ale častejšie postihuje ľudí nad 50 rokov. Starší (60-74 roční) a senilní (75-89 roční) pacienti tvoria 50 % z celkového počtu prípadov. Pomer mužov a žien medzi nimi je 1:5.

Klinické prejavy akútnej cholecystitídy závisia od patomorfologického obrazu zápalu žlčníka, prítomnosti a prevalencie peritonitídy, ako aj sprievodných zmien na žlčových cestách. Vzhľadom na rôznorodosť klinického obrazu choroby sú možné diagnostické ťažkosti a chyby.

Akútna cholecystitída zvyčajne začína náhle. Rozvoju akútnych zápalových javov v žlčníku často predchádza záchvat biliárnej koliky spôsobený upchatím krčka žlčníka alebo cystického kanálika kameňom. Akútny bolestivý záchvat sa uvoľní samostatne alebo po podaní antispazmických liekov. Niekoľko hodín po odznení záchvatu koliky sa objavia klinické príznaky akútnej cholecystitídy.

Vedúci príznak akútnej cholecystitídy je závažný a konštantný bolesť brucha, ktorého intenzita sa s progresiou ochorenia zvyšuje. Jeho charakteristickým znakom je lokalizácia v pravom hypochondriu s ožiarením do pravej supraklavikulárnej oblasti, ramena alebo lopatky. Niekedy bolesť vyžaruje do oblasti srdca, čo možno považovať za záchvat angíny (cholecystokoronárny syndróm S.P. Botkina).

Pretrvávajúce príznaky akútnej cholecystitídy - nevoľnosť a opakované vracanie, ktorá neprináša pacientovi úľavu. Zvýšená telesná teplota pozorované od prvých dní choroby. Jeho povaha do značnej miery závisí od hĺbky patomorfologických zmien v žlčníku.

Stav pacienta môže byť odlišný, v závislosti od formy ochorenia. Koža má zvyčajne normálnu farbu. Stredne ťažká žltačka skléry sa môže prejaviť v prípadoch lokálnej hepatitídy a pericholedocheálnej lymfadenitídy, ktorá sa vyskytuje pri stagnácii žlče v hepaticocholedochu. Výskyt svetlej žltačky kože a skléry naznačuje mechanickú povahu extrahepatálnej cholestázy, ktorá môže byť spojená s litiázou žlčových ciest alebo so striktúrou veľkej duodenálnej papily (MDP). Tepová frekvencia sa pohybuje od 80 do 120 úderov za minútu a vyššie. Rýchly pulz je hrozivý príznak, ktorý poukazuje na závažné zápalové zmeny v žlčníku a brušnej dutine.

Špecifické príznaky akútnej cholecystitídy sú opísané: Ortnerov príznak - bolesť pri poklepaní na pravý rebrový oblúk okrajom ruky; Kerov symptóm - bolesť v oblasti projekcie žlčníka na prednú brušnú stenu pri palpácii vo výške inšpirácie; Murphyho znamenie - nedobrovoľné zadržanie dychu pri nádychu pri palpácii tejto oblasti; Mussi-Georgievsky(príznak phrenicus) - bolesť pri stlačení prstom na pravú supraklavikulárnu jamku medzi nohami sternocleidomastoideus. Frekvencia detekcie uvedených symptómov je rôzna, čo závisí od charakteru morfologických zmien v žlčníku a možného prechodu zápalu do parietálneho pobrušnice.

Pri akútnej cholecystitíde a jej komplikáciách dochádza k významným štrukturálnym zmenám v pečeni. Sú dôsledkom zapojenia pečeňového segmentu susediaceho so žlčníkom do zápalového procesu a toxického poškodenia hepatocytov. Stupeň týchto zmien úzko súvisí s dĺžkou trvania ochorenia a závažnosťou zápalového procesu. V závislosti od ich hĺbky v krvi pacienta je možné zistiť zvýšený obsah enzýmov: aminotransferáza, aldoláza, alkalická fosfatáza, laktátdehydroláza, y-glutamyltransferáza. Stanovenie aktivity pečeňových enzýmov, ako aj bilirubínu a jeho frakcií je dôležité pri zisťovaní žltačky u pacienta, ktorá môže mať hepatocelulárny alebo obštrukčný charakter.

Významné zmeny pri akútnej cholecystitíde sa vyskytujú v reologickom stave krvi a hemostatickom systéme: zvýšená viskozita krvi, agregačná schopnosť erytrocytov a krvných doštičiek a aktivita zrážania krvi. Poruchy hemoreológie a hemostázy môžu viesť k poruchám mikrocirkulácie a metabolizmu tkanív v pečeni a obličkách, čím sa vytvárajú predpoklady pre rozvoj akútneho pečeňovo-renálneho zlyhania, ako aj pre vznik tromboembolických komplikácií.

Katarálna cholecystitída - najľahšia forma ochorenia, charakterizovaná strednou bolesťou v pravom hypochondriu, nevoľnosťou a raz alebo dvakrát zvracaním.

Celkový stav pacienta trpí málo. Pulz sa môže zvýšiť na 90 úderov za minútu. Jazyk je mokrý. Pri palpácii brucha je zaznamenaná lokálna bolesť v pravom hypochondriu. Známky akútneho zápalu žlčníka - príznaky Ortnera, Kehra, Murphyho a Mussi-Georgievského - sú mierne alebo chýbajú; Symptóm Shchetkin-Blumberga nie je určený. Žlčník nie je hmatateľný, ale oblasť jeho projekcie je mierne bolestivá. Počet leukocytov v krvi sa zvyšuje na 9-11∙10 9 /l. Mierny klinický obraz katarálnej cholecystitídy sa často mylne považuje za vyriešený záchvat biliárnej koliky.

Pri katare môže choroba vyústiť do úplného klinického uzdravenia. Pri aktívnej medikamentóznej liečbe sa zápalové javy v žlčníku zastavia do 6-8 dní od začiatku ochorenia. Ak po odznení zápalového procesu pretrváva obštrukcia cystického kanálika kameňom, hydrokéla žlčníka. V tomto prípade bublina dosiahne veľkú veľkosť v dôsledku akumulácie bezfarebnej sterilnej tekutiny podobnej hlienu („biela žlč“) v jej lúmene. Palpuje sa ako elastický a nebolestivý útvar. Hydrokéla žlčníka môže existovať dlhú dobu a nespôsobuje žiadne utrpenie. Môže to však skomplikovať vývoj empyém žlčníka. To je dôvod, prečo je u takýchto pacientov indikovaná elektívna operácia.

Flegmonózna cholecystitída charakterizované neustálou intenzívnou bolesťou brucha s typickým ožiarením do pravého ramena alebo pravej nadkľúčovej oblasti. Pacienti majú obavy z nevoľnosti a opakovaného zvracania, ktoré neprináša úľavu. Slabosť a malátnosť sú výrazné, môžu sa objaviť zimomriavky. Telesná teplota stúpa na 37,8-38,0°C a viac a trvá niekoľko dní.

Stav pacienta je zvyčajne stredne závažný. Pulz sa zrýchli na 90-100 úderov za minútu. Jazyk je suchý. Brucho je opuchnuté, výrazne bolestivé v pravom hypochondriu a často aj v epigastrickej oblasti. Takmer vždy existujú príznaky lokálnej peritonitídy: napätie brušných svalov a symptóm Shchetkin-Blumberg sa určujú v správnom hypochondriu. Pri miernom napätí brušnej steny je možné prehmatať zväčšený a bolestivý žlčník. „Znakové“ príznaky akútnej cholecystitídy sú spravidla pozitívne. Počet leukocytov v krvi dosahuje 12-15∙10 9 / l, v leukocytovom vzorci krvi dochádza k posunu neutrofilov.

Pri flegmonóznom zápale žlčníka sú možné rôzne výsledky ochorenia. Klinické zotavenie sa pozoruje pri včasnej hospitalizácii pacienta a aktívnej konzervatívnej terapii. Výsledkom môže byť zmiernenie zápalového procesu v stene žlčníka a brušnej dutiny empyém žlčníka. V tomto patologickom stave je žlčník palpovaný ako hustá a stredne bolestivá formácia nie sú identifikované. V dôsledku nahromadenia hnisavého exsudátu v „odpojenom“ žlčníku má pacient periodicky zimnicu a vysokú horúčku. V krvi odobratej počas horúčky sa stanoví vysoká leukocytóza s posunom pásu.

Pri flegmonóznej cholecystitíde zápalový proces presahuje žlčník a šíri sa do parietálneho pobrušnice a priľahlých orgánov vrátane hepatoduodenálneho väziva. Prechod zápalového procesu na orgány a tkanivá obklopujúce žlčník vedie k ich hustému priľnutiu a vzniku zápalového infiltrátu. Perivezikálny infiltrát sa deteguje na 4. až 6. deň ochorenia. Klinicky sa vyznačuje prítomnosťou hustej, bolestivej a nehybnej formácie v pravom hypochondriu. S tendenciou k ústupu zápalového procesu a vymiznutiu zápalového infiltrátu sa bolesť brucha znižuje, peritoneálne príznaky vymiznú, leukocytóza sa znižuje a teplota sa normalizuje. Pri medikamentóznej terapii prestáva byť infiltrát hmatateľný po 1,5-2 týždňoch, ale trvá minimálne 1,5-2 mesiace, kým zápalový proces úplne ustúpi.

Pri absencii spoľahlivého obmedzenia zápalového procesu v dôsledku tesných adhézií medzi žlčníkom a okolitými orgánmi (priečne hrubé črevo, veľké omentum, žalúdok) vedie šírenie infekcie mimo toto ohnisko k rozvoju zápalu pobrušnice. Pri akútnej cholecystitíde dochádza k šíreniu zápalového procesu prevažne pozdĺž pravého laterálneho kanála a iných častí pravej polovice brušnej dutiny. Treba poznamenať, že rozšírená peritonitída s deštruktívnym poškodením žlčníka nie je často pozorovaná. Je to spôsobené typickou reakciou obmedzenia zápalového zamerania na okolité orgány, ktoré sa spájajú so žlčníkom.

Gangrenózna cholecystitída. V závislosti od mechanizmu vývoja tejto formy cholecystitídy sa jej klinické prejavy objavujú postupne alebo náhle. Postupný výskyt klinických príznakov ochorenia sa pozoruje pri prechode z flegmonóznej formy cholecystitídy na gangrenóznu formu (sekundárna gangrenózna cholecystitída).

S rozvojom nekrózy steny žlčníka sa v klinickom obraze ochorenia dostávajú do popredia javy intoxikácie, zatiaľ čo bolestivý syndróm môže byť mierne vyjadrený. Pacienti sú inhibovaní, adynamickí alebo naopak vzrušení. Pulz sa zrýchli na 110-120 úderov za minútu. Jazyk je suchý. Brucho sa nafúkne a zväčší sa črevná paréza. Pri palpácii je možné zaznamenať mierny pokles bolesti v pravom hypochondriu a stupeň napätia v brušných svaloch. Telesná teplota klesá a môže byť normálna. Súčasne sa zvyšuje počet leukocytov a leukocytový vzorec krvi sa posúva doľava. Ťažká intoxikácia, výskyt tachykardie pri normálnej teplote (príznak „toxických nožníc“) a leukocytóza so zvýšením počtu pásových neutrofilov naznačujú hlboké morfologické zmeny v žlčníku s rozvojom oblastí nekrózy alebo celkovej gangrény.

Pre primárna gangrenózna cholecystitída, vznikajúce v dôsledku trombózy cystickej artérie, rýchly priebeh je charakteristický od prvých hodín ochorenia. Prejavuje sa ťažkou intoxikáciou a rýchlo progredujúcim príznakom zápalu pobrušnice.

Perforovaná cholecystitída vzniká u pacientov s gangrenóznou formou ochorenia, ak im nie je poskytnutá chirurgická starostlivosť alebo pre preležaniny steny močového mechúra so žlčovým kameňom. V prvom prípade sa perforácia vyskytuje najčastejšie v oblasti dna žlčníka, v druhom - v oblasti krku. Jasný klinický obraz ochorenia sa pozoruje pri perforácii žlčníka do voľnej brušnej dutiny, čo vedie k rozliatiu purulentnej žlčovej žlče vo všetkých jej častiach. Klinicky sa moment perforácie prejavuje silnými bolesťami brucha a opakovaným vracaním. Pacienta oblieva studený pot, koža zbledne. V prvých minútach dochádza k poklesu pulzovej frekvencie a hypotenzie. Následne sa krvný tlak stabilizuje a pulz sa prudko zvýši s rozvojom peritonitídy. Vyšetrenie brucha odhalí obraz rozšírenej peritonitídy. Perforácia žlčníka do voľnej brušnej dutiny sa vyvíja v 1-3% prípadov akútnej cholecystitídy.

Menej výrazný klinický obraz sa pozoruje pri perforácii žlčníka, ohraničenej zápalovým infiltrátom. V čase perforácie vstupuje hnisavá žlč do subhepatálneho priestoru, čo je sprevádzané zvýšenou bolesťou v pravom hypochondriu a postupným nárastom príznakov hnisavej intoxikácie (suchý jazyk, tachykardia, leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava). . Nemusia byť žiadne príznaky peritoneálneho podráždenia. Perforácia žlčníka s nahromadením infikovanej žlče v zápalovom infiltráte, ktorý ju ohraničuje, vedie k vzniku subhepatálny absces s rozvojom syndrómu systémovej zápalovej odpovede.

purulentná cholangitída, komplikuje priebeh akútnej cholecystitídy, môže sa vyvinúť v dôsledku priameho prechodu zápalového procesu zo žlčníka do extrahepatálnych žlčových ciest. To je sprevádzané zhrubnutím ich stien a zúžením lúmenu, čo zase vedie k narušeniu odtoku žlče do čriev. Vo väčšine prípadov sa však purulentná cholangitída vyskytuje v prítomnosti kameňov v žlčových cestách a striktúre veľkej duodenálnej papily. Obštrukčná cholangitída je najzávažnejšia v dôsledku pretrvávajúcej stagnácie žlče a rýchleho šírenia infekcie do intrahepatálnych žlčových ciest. Hnisavá obštrukčná cholangitída môže viesť k cholangiogénnym pečeňovým abscesom a biliárnej sepse. Klinické príznaky purulentnej cholangitídy sa neprejavia okamžite, ale 3-4 dni po nástupe záchvatu a niekedy aj neskôr. Je charakterizovaná tromi klinickými príznakmi (Charcotova triáda): zvyšujúce sa ikterické sfarbenie kože a skléry, vysoká teplota do 38-39°C, sprevádzaná zimnicou a bolesťou v pravom hypochondriu. Stav pacienta je vážny, vedomie môže byť zmätené; tachykardia a sklon k hypotenzii sú pozoruhodné. Pri palpácii brucha spolu s príznakmi akútnej cholecystitídy možno zistiť zvýšenie veľkosti pečene a sleziny. Krvný test odhaľuje vysokú leukocytózu s posunom vo vzorci leukocytov doľava, prudkým zvýšením ESR, hyperbilirubinémiou, ako aj zvýšenými hladinami transamináz, alkalickej fosfatázy a gama-glutamyltransferázy. S progresívnym priebehom purulentnej cholangitídy sa objavujú príznaky pečeňovo-renálneho zlyhania a diseminovaná intravaskulárna koagulácia. Hnisavá obštrukčná cholangitída, komplikujúca priebeh akútnej cholecystitídy, je sprevádzaná vysokou (až 40%) mortalitou.

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika

Správna a včasná diagnostika akútnej cholecystitídy a jej komplikácií je kľúčom k zlepšeniu výsledkov liečby. V súvislosti s mimoriadnou situáciou ide o použitie optimálneho súboru laboratórnych a inštrumentálnych metód (obr. 10.1), ktoré je potrebné vykonať do 24 hodín od momentu hospitalizácie pacienta.

Na obrázku je zoznam laboratórnych a inštrumentálnych štúdií, ktoré sú z nášho pohľadu štandardom diagnostiky akútnej cholecystitídy a jej komplikácií. Pri štúdiu zloženia periférnej krvi u pacientov s rôznymi formami akútnej cholecystitídy sa v bielej krvi zistia významné zmeny. Zvýšenie počtu leukocytov s posunom vo vzorci doľava (v dôsledku tyčovo-jadrových neutrofilov) naznačuje deštruktívny proces v stene močového mechúra. Čím závažnejší je zápalový proces v žlčníku a brušnej dutine, tým výraznejšie sú tieto zmeny. U oslabených a starších pacientov však nemusí byť pozorovaný jasný vzorec medzi závažnosťou zmien v žlčníku a počtom leukocytov v krvi.

Stanovenie hladiny bilirubínu v krvi u pacientov s akútnou cholecystitídou je povinná štúdia, ktorá umožňuje identifikovať cholestázu v počiatočných štádiách ochorenia. U pacientov s akútnou cholecystitídou sa často zistí mierne zvýšenie obsahu bilirubínu v krvi (25-40 µmol/l). Mierna hyperbilirubinémia sa vysvetľuje vývojom sprievodnej toxickej hepatitídy s intrahepatálnou cholestázou. Ale aj táto úroveň hyperbilirubinémie by sa mala považovať za alarmujúci moment, ktorý naznačuje výrazné deštruktívne zmeny v žlčníku alebo extrahepatálnu cholestázu v dôsledku litiázy alebo štruktúry obštrukčného systému. Na určenie príčiny hyperbilirubinémie je potrebné vykonať podrobný biochemický krvný test a v prípade núdzovej operácie použiť intraoperačnú cholangiografiu na posúdenie stavu žlčových ciest.

Štandardné diagnostické vyšetrenie pacienta s akútnou cholecystitídou zahŕňa štúdium amylázy v moči. Mierne zvýšenie amylázy v moči na 128-256 jednotiek. Podľa Wolgemuta sa pri akútnej cholecystitíde často zaznamenáva, čo je pravdepodobne spôsobené dysfunkciou gastrointestinálneho traktu a únikom enzýmu do krvi. Jeho vyššia hladina (512 jednotiek a viac) vyžaduje objasnenie príčiny amylazúrie, pretože to nie je typické pre akútnu cholecystitídu. Preto je v takýchto prípadoch potrebné vykonať ďalšie štúdie (stanovenie krvnej amylázy, ultrazvuk, laparoskopia), aby sa vylúčila alebo potvrdila prítomnosť akútnej pankreatitídy, ktorá sa môže vyskytnúť pod rúškom akútnej cholecystitídy a spôsobiť diagnostickú chybu. Prax ukazuje, že pri akútnej pankreatitíde je akútna cholecystitída najčastejšie mylne diagnostikovaná. Zoznam povinných štúdií pre pacienta s akútnou cholecystitídou musí zahŕňať EKG a röntgen hrudníka. Výsledky týchto štúdií sú mimoriadne dôležité pre komplexné posúdenie fyzického stavu pacienta s vylúčením akútneho infarktu myokardu a pravostrannej pleuropneumónie, ktoré môžu napodobňovať symptómy akútneho brucha a spôsobiť diagnostické chyby.

Ultrasonografia zaujíma ústredné miesto medzi špeciálnymi inštrumentálnymi metódami diagnostiky akútnej cholecystitídy. Význam ultrazvuku je určený vysokou informatívnosťou metódy pri ochoreniach pankreatohepatobiliárneho systému, jej neinvazívnosťou, možnosťou mnohokrát opakovať štúdiu a vykonávať liečebné postupy pod jej kontrolou. Dostupnosť ultrazvukovej metódy pre mnohé zdravotnícke zariadenia a vysoká diagnostická presnosť (98%) nám umožňuje považovať tento štandard štúdie pre akútnu cholecystitídu. Aby sa predišlo neodpustiteľným diagnostickým chybám, ultrazvuk by sa mal vykonávať u všetkých pacientov bez výnimky s podozrením na toto ochorenie, bez ohľadu na závažnosť klinických príznakov. Na základe ultrazvukových príznakov je potrebné určiť morfologickú formu akútnej cholecystitídy, pretože od toho závisí výber taktiky liečby.

Ultrazvukové príznaky katarálna cholecystitída sú zvýšenie veľkosti žlčníka, zhrubnutie jeho stien na 4-5 mm, ktoré majú hladké, jasné obrysy v celom rozsahu. Okrem toho neexistujú žiadne štrukturálne zmeny v tkanivách susediacich so žlčníkom. Spoľahlivý príznaky deštruktívnej cholecystitídy slúžia ako zväčšenie veľkosti žlčníka (viac ako 90,0 x 30,0 mm), výrazné zhrubnutie stien (6 mm alebo viac), zdvojenie (stratifikácia) steny, nerovnomerné obrysy a prítomnosť zavesených malých hyperštruktúr bez akustický tieň (obr. 10.2) v dutine žlčníka (hnis). Okrem toho sa v subhepatickom priestore a oblastiach zvýšenej echogenicity okolitých tkanív zisťuje tekutina - príznaky zápalovej infiltrácie. Detekcia symptómu echo-negatívneho pásu (lemu) rôznych tvarov a šírok priľahlých k žlčníku môže naznačovať vznik perivezikálneho abscesu. Najčastejšie sa pri akútnej cholecystitíde nachádzajú kamene v dutine močového mechúra: hyperechoické štruktúry, ktoré dávajú tieň ozveny. Identifikácia fixovanej echostruktúry s akustickým tieňom v hrdle žlčníka je znakom zasiahnutého kameňa. Ďalším príznakom akútnej cholecystitídy je pozitívny ultrazvukový Murphyho príznak - zvýšená bolesť v oblasti žlčníka počas nádychu pod ultrazvukovou sondou. Pri hodnotení výsledkov ultrazvuku sa venuje pozornosť stavu extrahepatálnych žlčových ciest: normálne šírka hepatikopedochu nepresahuje 8 mm. Zväčšenie priemeru hepaticopedochusu na 9 mm alebo viac môže naznačovať biliárnu hypertenziu spôsobenú kameňom alebo striktúrou. Žiaľ, kamene v žlčových cestách sú ultrazvukom detekované len zriedka, pretože sa zvyčajne nachádzajú v retroduodenálnej časti spoločného žlčovodu, ktorá je pre ultrazvukové vyšetrenie neprístupná.

Ryža. 10.2. Ultrazvukový echogram žlčníka.

Ak nie je možné získať informácie o stave žlčníka a žlčových ciest počas úvodného ultrazvuku pre ťažkú ​​plynatosť, musí sa to zopakovať nasledujúci deň po vhodnej príprave pacienta (užitie aktívneho uhlia alebo espumizanu, čistiaci klystír). Opakované vyšetrenie (po 24-48 hodinách) je potrebné aj vtedy, ak má pacient známky katarálneho zápalu žlčníka a lieči sa konzervatívne. Ultrazvukové monitorovanie počas monitorovania pacienta umožňuje vyhodnotiť účinnosť konzervatívnej terapie a identifikovať príznaky progresívneho zápalu steny žlčníka a jeho deštrukcie.

Vysoká diagnostická presnosť ultrazvuku, jednoduchosť a neškodnosť štúdie a schopnosť vykonávať ju kedykoľvek počas dňa nám umožňujú považovať ultrazvuk za primárnu metódu diagnostiky akútnej cholecystitídy.

Laparoskopia - presná a informatívna metóda na diagnostikovanie akútnej cholecystitídy. Predtým sa široko používal na diagnostiku tejto choroby, čo umožnilo vyhnúť sa diagnostickým chybám. V súčasnosti sú v dôsledku zavedenia ultrazvuku do každodennej praxe výrazne obmedzené indikácie na použitie laparoskopie pri podozrení na akútnu cholecystitídu. Z nášho pohľadu je indikovaná pri nejasnej diagnóze pre nejednoznačný klinický obraz akútnej cholecystitídy a nemožnosť zistenia príčiny akútneho brucha inými (neinvazívnymi) diagnostickými metódami.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) používa sa na akútnu cholecystitídu v prípadoch obštrukčnej žltačky a obštrukčnej cholangitídy. V takýchto situáciách je to veľmi dôležité pred operáciou mať presné informácie o povahe a úrovni obštrukcie žlčových ciest. Ak je röntgenová kontrastná štúdia úspešne vykonaná, lekár dokáže identifikovať žlčové kamene,

Určite ich polohu a úroveň zablokovania potrubia, ako aj zistite prítomnosť stenózy a jej rozsah. Určenie povahy patológie v žlčových cestách pomocou röntgenovej endoskopickej metódy umožňuje správne vyriešiť otázky taktiky liečby.

ERCP sa má vykonať v každom prípade akútnej cholecystitídy, ktorá sa vyskytuje pri závažných príznakoch extrahepatálnej cholestázy, ak si závažnosť zápalového procesu v brušnej dutine nevyžaduje urgentný chirurgický zákrok a endoskopické vyšetrenie možno doplniť vykonaním endoskopickej papilotómie a nazobiliárnej drenáž na odstránenie stázy žlče. Je potrebné zdržať sa vykonávania ERCP v skupine pacientov, u ktorých vzhľadom na závažnosť zápalového procesu v brušnej dutine je potrebné operáciu vykonať v priebehu nasledujúcich 12-24 hodín, ako aj vtedy, keď nie je možné vykonať operáciu. dokončite diagnostickú fázu endoskopického vyšetrenia vykonaním terapeutických opatrení. V týchto prípadoch posúdiť stav žlčových ciest a identifikovať povahu patológie, intraoperačná cholangiografia.

Taktika liečby

Napriek neustálej diskusii o problematike terapeutickej taktiky akútnej cholecystitídy, ktorá prebieha na stránkach lekárskej tlače, stále neexistuje konsenzus v tejto otázke. Niektorí chirurgovia obhajujú čisto konzervatívny spôsob liečby, iní zastávajú pozíciu aktívnej vyčkávacej taktiky. Zlyhanie týchto polôh ovplyvňuje okamžité výsledky liečby, ktoré, žiaľ, nemožno považovať za priaznivé.

Moderný pokrok v anestéziológii a vývoj nových medicínskych technológií umožňujú radikálne prehodnotiť doterajšiu taktiku liečby ako pri nekomplikovanej akútnej cholecystitíde, tak aj pri jej komplikovaných formách. Pri akútnej cholecystitíde by mala byť aktívna taktika chirurga. Základné princípy sú nasledovné:

1. 
   Deštruktívna cholecystitída s rôznymi variantmi jej priebehu
   slúži ako indikácia k chirurgickému zákroku - ho-
   lecystektómiu alebo cholecystostómiu, ktoré je nutné vykonať v
   do 24-48 hodín od momentu hospitalizácie pacienta.
2. 
   Iba katarálna choroba podlieha čisto konzervatívnej liečbe.
   cholecystitída, pri ktorej je zvyčajne úspešná, čo umožňuje
   zastaviť zápalový proces. Chirurgická intervencia v
   títo pacienti sa vykonávajú rutinne po komplexnom vyšetrení
   difikácia, ktorá umožňuje posúdiť stupeň chirurgickej anestézie
   fyziologické riziko. V prípade progresie zápalu a vývoja

V prípade deštruktívnych zmien v žlčníku (zistených počas dynamického klinického pozorovania a kontrolného ultrazvuku) sa používa aktívna chirurgická taktika.

S týmto prístupom je otázka potreby chirurgického zákroku vyriešená okamžite, keď sa stanoví konečná diagnóza akútnej deštruktívnej cholecystitídy, ktorá sa vyskytuje s príznakmi peritonitídy aj bez nich. Charakteristickým rysom tejto taktiky liečby je načasovanie operácie. V závislosti od toho môže byť operácia núdzová alebo naliehavá.

Núdzová operácia sa vykoná do 4-6 hodín od prijatia pacienta do nemocnice. Indikáciou pre ňu sú všetky formy deštruktívnej cholecystitídy - flegmonózna, gangrenózna alebo perforovaná, vyskytujúca sa so syndrómom systémovej zápalovej reakcie, príznakmi lokálnej alebo difúznej peritonitídy. Indikáciou pre urgentnú operáciu, ktorá sa vykonáva v priebehu prvých 12-48 hodín od momentu hospitalizácie pacienta, je flegmonózna cholecystitída, vyskytujúca sa s príznakmi lokálnej peritonitídy aj bez nich.

Načasovanie operácie nie je určené potrebou monitorovať pacienta, aby sa rozhodol: operovať alebo neoperovať. Sú diktované stavom pacienta, potrebou predoperačnej prípravy a minimálnym súborom štúdií na posúdenie závažnosti jeho fyzického stavu. Predoperačná príprava by mala byť zameraná na úpravu metabolických porúch a porúch kardiovaskulárneho a pľúcneho systému, ktoré sa často vyskytujú u pacientov s akútnou cholecystitídou. Použitie taktiky aktívnej liečby a odmietnutie konzervatívnej liečby akútnej deštruktívnej cholecystitídy sa odporúča z nasledujúcich dôvodov. Po prvé, pri konzervatívnej terapii ustúpia klinické prejavy ochorenia približne u 50 % pacientov, zatiaľ čo u ostatných symptómy ochorenia progredujú alebo dlhodobo pretrvávajú, čo oneskoruje ich zotavenie. Po druhé, konzervatívna liečba akútnej cholecystitídy u starších a senilných pacientov často zakrýva klinické príznaky bez toho, aby zabránila progresii deštruktívnych zmien v žlčníku. Po tretie, pooperačná úmrtnosť pri skorých operáciách je výrazne nižšia ako pri intervenciách vykonaných neskôr. Na základe uvedených faktorov ešte raz konštatujeme, že pre všetky varianty klinickej manifestácie akútnej deštruktívnej cholecystitídy je indikovaná chirurgická liečba, ktorá by mala byť realizovaná v prvých 12-48 hodinách od momentu hospitalizácie pacienta.

ŠTÁTNA LEKÁRSKA AKADÉMIA SMOLENSK

LEKÁRSKA FAKULTA

CHIRURGICKÉ ODDELENIE NEMOCNICE

Prerokované na metodickom stretnutí

(Protokol č. 3)

METODICKÝ VÝVOJ
K PRAKTICKEJ LEKCI

Téma: „Komplikovaná cholecystitída.

Postcholecystektomický syndróm"

Metodologický vývoj
zostavil: asistent Nekrasov A.Yu.

METODICKÝ VÝVOJ

(pre študentov)

na praktickú výučbu na Klinike nemocničnej chirurgie

Téma: „Komplikovaná cholecystitída.

Postcholecystektomický syndróm"

Trvanie lekcie: 5 hodín

I. Plán vyučovacej hodiny

II. Motivácia.

1. 1. Ciele štúdie.

Študent musí byť schopný:

a) zhodnotiť sťažnosti pacienta, identifikovať skoré príznaky ochorenia (bolesť, príznaky cholecystitídy);

b) zhromaždiť podrobnú anamnézu choroby, pričom osobitnú pozornosť treba venovať veku prejavov choroby; možné spojenie so životným štýlom, výživou, zlými návykmi; predchádzajúca liečba;

c) identifikovať predchádzajúce ochorenia v anamnéze, posúdiť životný štýl a pracovné podmienky, zhromaždiť stravovaciu a rodinnú anamnézu;

d) pri fyzickom vyšetrení venovať pozornosť stavu kože, periférnych lymfatických uzlín, prítomnosti príznakov žltačky, peritonitídy a intoxikácie;

e) vyhodnocovať údaje z laboratórnych a inštrumentálnych (OAC, OAM, biopsia, ultrazvuk, cholangiografia) výskumných metód;

f) nezávisle určiť krvnú skupinu pacienta, vykonať potrebné testy na kompatibilitu transfúznych krvných produktov;

g) pripraviť pacienta na vyšetrovacie metódy (ultrazvuk).

Študent by mal vedieť:

n choroba v počiatočných štádiách sa prejavuje len nevoľnosťou, vracaním, bolesťou;

n ochorenie v počiatočnom štádiu ochorenia možno určiť starostlivým zberom anamnézy a sťažností

n už pri prvej návšteve so sťažnosťami na bolesť v pravom hypochondriu je potrebné vykonať ultrazvukové vyšetrenie

n ťažkosti pri včasnej diagnóze sú spôsobené neskorým nástupom pacientov;

n konzervatívne metódy liečby sú indikované len pri nekomplikovaných formách;

n pacienti s deštruktívnymi formami podliehajú chirurgickej liečbe;

n pri liečbe sú povinné spazmolytiká a analgetiká;

n pacienti s komplikovanými formami sa považujú za nepriaznivé prognostické faktory.

IV-A. Základné znalosti.

1. Anatómia pečene.

Prednášky o normálnej anatómii.

1. Chirurgická anatómia pečene.

Prednášky z topografickej anatómie.

1. Funkcie pečene.

Prednášky z fyziológie, propedeutiky vnútorných chorôb.

1. Porucha funkcie pečene.

Prednášky z patologickej fyziológie.

1. Inervácia pečene.

1. Krvné zásobenie pečene.

Prednášky o normálnej anatómii, topografickej anatómii.

IV-B. Literatúra na novú tému.

Hlavná:

1. Chirurgické choroby / Ed. M.I.Kuzina (MMA). Učebnica MZ. – Vydavateľstvo „Medicína“, 2000.
2. Chirurgické choroby / Učebnica MZ. – Vydavateľstvo „Medicína“, 2002.
3. Chirurgia / Ed. Yu.M. Lopukhina, V.S. Savelyeva (RGMU). Učebnica UMO MZ. – Vydavateľstvo „GEOTARMED“, 1997.
4. Chirurgické choroby / Ed. Yu.L. Učebnica MZ. – 2 zväzky. – Vydavateľstvo „Medicína“, 2001.
5. Prednášky o priebehu nemocničnej chirurgie.

Ďalšie:

Metodický rozvoj odboru na tému „Komplikovaná cholecystitída.

Postcholecystektomický syndróm."

1. 1. Otázky pre samoukov:

a) o základných znalostiach;

1. Anatómia pečene.
2. Výrazné anatomické znaky pečene.
3. Funkcie pečene a ich poruchy.
4. Krvné zásobenie pečene.
5. Inervácia pečene.
6. Fyziológia aktu trávenia.

b) na novú tému:

1. Výskyt chorôb

2. Klasifikácia

3. Diagnóza akútnej cholecystitídy.

4. Špeciálne príznaky cholecystitídy

5. Komplikácie akútnej cholecystitídy

6. Ďalšie výskumné metódy

7. Diferenciálna diagnostika

8. Liečba pacientov s akútnou cholecystitídou

9. Chirurgické zákroky

10. Indikácie pre choledochotómiu

11. Úmrtnosť pri akútnej cholecystitíde

12. Postcholecystektomický syndróm

1. 2. Obsah lekcie.

Akútna cholecystitída, často kombinovaná a komplikujúca cholelitiázu, je na 2. mieste spomedzi všetkých akútnych ochorení brušných orgánov a podľa niektorých najnovších štatistík dokonca na 1. mieste s podielom 20 – 25 %. GSD postihuje 10 až 20 % celej svetovej populácie, 40 % ľudí starších ako 60 rokov a 50 % ľudí starších ako 70 rokov. V posledných rokoch pribúda ochorení žlčových ciest, čo súvisí: a) s iracionálnou stravou bohatou na tuky, b) s predlžovaním dĺžky života.

Z patoanatomického hľadiska sa rozlišujú:

1. Medzi akútnou cholecystitídou
   1) jednoduchá (katarálna) cholecystitída,
   2) deštruktívne – flegmonózne, gangrenózne, perforačné.
2. Medzi chronickou cholecystitídou
   1) hypertrofické,
   2) atrofické,
   3) hydrokéla žlčníka.

Ten je absolútnou indikáciou na operáciu.

Diagnóza akútnej cholecystitídy v prípadoch typického priebehu ochorenia nie je náročná. Charakteristická bolesť je v oblasti pravého hypochondria a epigastria s ožiarením do pravého ramena, lopatky, supraklavikulárnej oblasti (pozdĺž bránicového nervu). Niekedy je bolesť sprevádzaná reflexnou angínou, ktorú zaznamenal D.S. Botkin.

Bolesť je buď hepatálnej koliky - veľmi ostrá, pri ktorej sú pacienti nepokojní, ponáhľajú sa, menia polohu tela, najčastejšie pri cholelitiáze, kedy je cystický vývod alebo spoločný žlčovod upchatý kameňom, menej často hlienom alebo hnis. V iných prípadoch sa bolesť postupne zvyšuje, pacienti ležia, bojí sa pohybu, „dotýkajú sa“, čo sa pozoruje, keď prevláda zápalový proces, močový mechúr je natiahnutý zápalovým exsudátom a do procesu je zapojená pobrušnica.

Bolestiam predchádzajú chyby v stravovaní (mastné, korenené jedlá), fyzické prepätie, niekedy aj nervový šok. Sprievodné zvracanie je opakované, slabé, bolestivé a neprináša úľavu. Pulz v prítomnosti zápalovej zložky je rýchly, niekedy arytmický a pri žltačke môže byť spomalený. Telesná teplota je pri kolike normálna, ale v prítomnosti zápalu stúpa, niekedy na vysoké čísla, keď je komplikovaná cholangitídou, môže sa vyskytnúť zimnica. U starých ľudí, dokonca aj s deštruktívnymi formami, môže teplota zostať normálna.

Brucho sa obmedzene podieľa na dýchaní v hornej časti, je bolestivé a napäté v pravom hypochondriu, tu je zaznamenané ochranné svalové napätie, pozitívny príznak Shchetkin-Blumberga a Mendela.

Špeciálne príznaky cholecystitídy:

1. Zakharyinovým príznakom je bolesť pri stlačení v projekcii žlčníka.
2. Obraztsovovým príznakom je zvýšenie bolesti pri stlačení v oblasti pravého hypochondria pri vdýchnutí.
3. Symptóm Ortner-Grekov je bolesť pri poklepaní na okraj dlane pozdĺž pravého rebrového oblúka.
4. Georgievského-Mussiho príznak (príznak bránicového nervu) je bolesť pri stlačení medzi nohami sternocleidomastoideus svalu.
5. Niekedy môže byť Courvoisierov príznak pozitívny – palpuje sa žlčník alebo peresvezikálny infiltrát (hoci tento príznak bol popísaný pri rakovine hlavy pankreasu a striktne povedané nejde o príznak cholecystitídy.
6. Žltačka sa pozoruje u 40-70% pacientov, častejšie v kalkulóznych formách, keď je obštrukčná, mechanická. Môže to byť dôsledok sekundárnej hepatitídy alebo sprievodnej pankreatitídy, ako aj cholangitídy - vtedy ide o parenchým. Obštrukčnej žltačke kalkulózneho pôvodu zvyčajne predchádza záchvat hepatálnej koliky, môže byť remitujúceho charakteru (na rozdiel od obštrukčnej žltačky nádorového pôvodu, ktorá sa postupne a postupne zvyšuje). Pri úplnej obštrukcii spoločného žlčovodu, okrem intenzívnej farby moču (v dôsledku prítomnosti bilirubínu) - „farba piva“, „silného čaju“, sa výkaly zafarbia - chýba sterkobilín - „žltá muž s bielymi výkalmi“.

Pečeň je zväčšená, chýba splenomegália (na rozdiel od hemolytickej žltačky). Pri dlhotrvajúcej žltačke odumierajú pečeňové bunky, uvoľňuje sa „biela žlč“ a vyvíja sa zlyhanie pečene, ktoré vedie ku kóme. Enzymatická a vaskulárna cholecystitída rýchlo postupuje a stáva sa deštruktívnou.

1. Perforácia s lokálnym vymedzením procesu: a) infiltrácia; b) absces.
2. Difúzna žlčová peritonitída v neprítomnosti vymedzenia.
3. Subhepatické, subfrenické a iné lokalizované abscesy,
4. Cholangitída, angiocholitída s následnou abscesom pečene a biliárna cirhóza.
5. Pankreatitída.

Dodatočný výskum

Naliehavo sa určuje počet leukocytov v krvi a amyláza v krvi a moči. Ak je to možné, z biochemických štúdií - krv na bilirubín a jeho frakcie, cholesterol (normálne do 6,3 m/mol/liter), B-lipoproteíny (do 5,5 g/l), cukor, proteín a jeho frakcie, protrombínový index, transaminázy a krvnú amylázu. Pri žltačke sa bilirubín a urobilín vyšetrujú v moči a stercobilín vo výkaloch.

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) je veľmi cenné a ak je to možné, malo by sa vykonávať ako núdzový postup. Umožňuje identifikovať prítomnosť kameňov v žlčových cestách, veľkosť žlčníka a známky zápalu jeho stien (zhrubnutie, dvojokruh).

Fibrogastroduodenoscopy (FGS) je indikovaná v prítomnosti žltačky - umožňuje vidieť sekréciu žlče alebo jej neprítomnosť z bradavky Vater, ako aj kameň v nej zaklinený. Ak je k dispozícii vybavenie, je možná retrográdna cholangiopankreatikografia (RCPG).

Cholangiografia s kontrastom perorálne alebo intravenózne sa môže vykonávať až po vymiznutí žltačky a ústupe akútnych javov a v súčasnosti sa používa zriedka. V diagnosticky nejasných prípadoch je indikovaná laparoskopia. čo dáva pozitívny výsledok v 95% prípadov.

Diferenciálne diagnostické ťažkosti zvyčajne vznikajú v prípadoch atypického priebehu akútnej cholecystitídy.

1. S akútnou apendicitídou
   a) s vysokou lokalizáciou apendixu - subhepatálneho alebo s volvulusom hrubého čreva počas embryonálneho vývoja, keď sa cékum spolu s apendixom objaví v pravom hypochondriu.
   b) Pri nízkom umiestnení žlčníka, s veteroptózou, najčastejšie u starých ľudí.
2. S perforovaným vredom, zvyčajne duodenálnym alebo pylorickým, s malým priemerom perforácie, s prekrytou perforáciou.
3. V prítomnosti žltačky, keď je potrebné odlíšiť obštrukčnú žltačku kalkulóznej povahy od nádoru (rakovina hlavy pankreasu alebo Vaterovej papily) a niekedy od parenchýmu a dokonca aj hemolytického.
4. Pri akútnej pankreatitíde, ktorá často sprevádza ochorenia žlčových ciest a treba sa rozhodnúť, čo je primárne, prevláda v klinickom obraze cholecystopankreatitída alebo pankreatocholecystitída.
5. S pravostrannou renálnou kolikou, niekedy bez typického ožiarenia a symptómov.
6. Pri vysokej nepriechodnosti tenkého čreva, najmä pri upchatí dvanástnika žlčovým kameňom v dôsledku preležaniny steny žlčníka a dvanástnika kameňom.
7. Pri angíne pectoris a infarkte myokardu, vzhľadom na to, že záchvat hepatálnej koliky môže byť vyprovokovaný a sprevádzaný angínou pectoris.
8. S pravostrannou pneumóniou dolného laloku, najmä ak je do procesu zapojená diafragmatická pleura.

V prípade diagnostických ťažkostí je potrebné zhromaždiť podrobnú anamnézu, vykonať dôkladné vyšetrenie brucha, skontrolovať symptómy všetkých uvedených chorôb a vykonať a analyzovať údaje z dodatočných štúdií.

Liečba pacientov s akútnou cholecystitídou už od prvej hodiny prijatia na kliniku by mala začať intenzívnou komplexnou patogenetickou terapiou zameranou tak na základné ochorenie, ako aj na možné zníženie závažnosti stavu pacienta spojeného s prítomnosťou vekom podmienených, resp. sprievodné ochorenia (ktoré je potrebné identifikovať počas tohto obdobia) . Obsahuje:

1. odpočinok (pokoj na lôžku v chirurgickej nemocnici),
2. diéta (tabuľka 5a, pri príznakoch pankreatitídy - hlad),
3. chlad v prítomnosti zápalových javov.
4. atropín, na koliku s promedolom,
5. novokainová blokáda podľa Višnevského - perinefrická vpravo, okrúhle väzivo pečene (Vinogradov),
6. širokospektrálne antibiotiká, najlepšie tetracyklínový rad, vytvárajúce vysokú koncentráciu v žlčových cestách,
7. infúzna detoxikačná terapia,
8. symptomatická liečba sprievodných ochorení. Indikácie k operácii sú perforácia močového mechúra s peritonitídou, hrozbou perforácie, t.j. deštruktívna cholecystitída, najmä v jej enzymatickej alebo aterosklerotickej (cievnej) forme, komplikované formy - abscesy, obštrukčná žltačka, cholangitída.

Podľa načasovania chirurgického zákroku existujú:

a) Núdzový chirurgický zákrok v prvých hodinách po prijatí pacienta je indikovaný v prípade perforácie alebo peritonitídy. Predoperačná príprava sa vykonáva na operačnom stole. V iných prípadoch je pacientom predpísaná komplexná intenzívna terapia, ktorá je aj predoperačnou prípravou, a vykonáva sa vyšetrenie vrátane ultrazvuku.

b) Ak konzervatívna liečba do 24 hodín neprinesie efekt, je indikovaná urgentná operácia, ktorá sa zvyčajne vykonáva 2-3 dni od začiatku ochorenia.

c) Ak konzervatívna terapia vedie k úľave od akútneho procesu, je lepšie vykonať operáciu v oneskorenom období (po 8-14 dňoch), bez prepustenia pacienta, po predbežnej príprave a vyšetrení.

Toto je taktika popredných chirurgov krajiny (Petrovskij, Vinogradov, Višnevskij atď.). V týchto prípadoch (pri absencii žltačky v anamnéze) sa môže vykonať laparoskopicky. Núdzová operácia je sprevádzaná úmrtnosťou - 37,2%, urgentná - 2,6%, oneskorená - 1,1% (Kuzin). Ak je konzervatívna liečba neúspešná, záchvaty sa opakujú a nie sú žiadne známky intoxikácie, je potrebné vylúčiť biliárnu dyskinézu. Absolútnou indikáciou k operácii je hydrokéla žlčníka je indikovaná chirurgická liečba.

Anestézia - intubačná anestézia, epidurálna anestézia. Prístup: najčastejšie Fedorovský, rovnobežný s rebrovým oblúkom, menej často pararektálny alebo stredný. Posledne menovaný sa používa v kombinácii s pupočníkovými prietržami a diastázou priamych svalov alebo keď je potrebný súčasný zásah do žalúdka.

Operácia žlčových ciest musí začať:

a) z revízie hepato-pankreatikoduodenálnej zóny,

b) vyšetrenie žlčníka, jeho veľkosti, stavu jeho stien, zistenie prítomnosti kameňov v ňom, čo je niekedy možné len odsatím jeho obsahu,

c) vyšetrenie hepatoduodenálneho väziva a cez neho prechádzajúceho spoločného žlčovodu, určenie jeho priemeru (viac ako 1,2 cm naznačuje porušenie odtoku).

d) presvetlenie potrubia na identifikáciu kameňov,

e) cholangiografia zavedením kontrastu punkciou spoločného žlčovodu alebo kanyláciou cystického kanálika podľa Halsteda-Pikovského,

f) pri príznakoch hypertenzie - manometria,

g) vyšetrenie a prehmatanie pankreasu, najmä jeho hlavy a bradavky Vater,

h) po otvorení vývodu – choledochotómia – zisťuje sa povaha žlče – tmelovitá, s kameňom, priehľadná, zakalená, sondovanie a bougienage vývodu na zistenie priechodnosti v dvanástniku,

i) pri rozšírenom vývode a podozrení na prítomnosť kameňa - choledochoskopia,

Hlavnou chirurgickou intervenciou pri cholecystitíde je cholecystektómia - odstránenie žlčníka: (od fundusu po krk alebo od krku s izolovaným podviazaním cystickej artérie a cystického kanálika).

V zriedkavých prípadoch - u extrémne závažných, starších pacientov, s technickými ťažkosťami pri odstraňovaní a nedostatočnou kvalifikáciou chirurga, sa vykonáva cholecystostómia s drenážou močového mechúra. Táto operácia je čisto paliatívna, pri gangrenóznych formách je nemožná a následne značná časť pacientov vyžaduje opakovanú operáciu – cholecystektómiu. V posledných rokoch sa u starších pacientov s vysokým stupňom chirurgického rizika, najmä pri výskyte žltačky, odporúča cholecystostómia laparoskopiou ako prvý stupeň na dekompresiu a sanitáciu žlčových ciest.

Choledochotómia - otvorenie spoločného žlčovodu je indikované pri dilatácii spoločného žlčovodu viac ako 1,2 cm, upchatie cesty kameňom, viacnásobné kamene, cholangitída, nedostatočná priechodnosť koncovej časti spoločného žlčovodu alebo zvierača a. príznaky biliárnej hypertenzie. Je sprevádzaná extrakciou kameňa, bougienage a sondovaním a niekedy aj cholangioskopiou. Môže končiť a) slepým stehom, b) vonkajšou drenážou (podľa Višnevského, podľa Pikovského-Halsteda cez cystický kanálik s dostatočným priemerom, v tvare T). c) vnútorná drenáž - aplikácia bypassu, biliodigestívne anastomózy - choledocho-duodenálne alebo choledocho-jejunálne.

Vonkajšia drenáž je indikovaná pri dobrej priechodnosti v dvanástniku: a) pri cholangitíde (zakalená žlč, zimnica v anamnéze), b) pri rozšírení spoločného žlčovodu (1,2-1,5 cm, c) biliárnej hypertenzii, e) po dl. - termínová kamenná obštrukcia, e) sprievodná pankreatitída za predpokladu, že Vaterova bradavka je priechodná. Vďaka tomu je v budúcnosti možná antegrádna (cez drenáž) cholangiografia.

Vnútorná drenáž je indikovaná: a) s výraznou rozšírenou štruktúrou distálneho spoločného žlčovodu, b) s pevne zaklineným kameňom, ktorý nemožno odstrániť v oblasti Vaterskej papily, c) s viacerými kameňmi alebo tmelom žlč. V posledných dvoch prípadoch, ako aj pri stenóznej papilitíde, sa teraz častejšie vykonáva transduodenálna papilosfinkterotómia a papilosfinkteroplastika. Ak je k dispozícii špeciálne vybavenie, papilotómia sa môže vykonať endoskopicky.

Všetky operácie na žlčových cestách končia povinnou drenážou subhepatálneho priestoru.

Pooperačné obdobie prebieha rovnako ako v predoperačnom období. Pridávajú sa inhibítory enzýmov, detoxikačné činidlá, transfúzia krvných zložiek, náhrady bielkovín, desenzibilizátory; antikoagulanciá (podľa indikácií). Skoré pohyby, ventilácia / oxygenácia /. Drenáž sa zvyčajne mení na 4. deň a odstraňuje sa individuálne. Drenáž zo spoločného žlčovodu sa odstráni najskôr 10-12 dní.

Úmrtnosť sa značne líši v závislosti od načasovania operácie (to už bolo povedané), veku pacientov a komplikácií. V priemere sa pohybuje od 4 do 10%, u starších ľudí - 10-26%. Na našej klinike je celková úmrtnosť 4,5 %, u osôb nad 60 rokov 18,6 %.

Postcholecystektomický syndróm

Často sa táto diagnóza robí v prítomnosti bolesti a dyspeptických symptómov u pacientov, ktorí podstúpili cholecystektómiu. Podľa kliniky akademika Petrovského len u 23,3 % pacientov boli tieto javy spojené s chybou pri operácii alebo samotnej operácii. U 53,3 % pacientov boli dôsledkom dlhodobej existencie cholecystitídy pred operáciou, prítomnosti pridruženej chronickej pankreatitídy, hepatitídy alebo sprievodných ochorení brušných orgánov. Pacientov je potrebné operovať skôr, než sa objavia komplikácie cholecystitídy. "Chirurgovia musia preukázať potrebu včasnej chirurgickej intervencie pri cholecystitíde pacientom aj ich ošetrujúcim lekárom" (A.D. Ochkin).

VII.Schéma vyšetrenia pacienta.

Pri identifikácii sťažností venujte osobitnú pozornosť bolesti v správnom hypochondriu.

Pri zbere anamnézy ochorenia venujte zvláštnu pozornosť času prvých príznakov ochorenia.

V dlhodobej anamnéze identifikovať prekonané ochorenia, zbierať stravovaciu a rodinnú anamnézu.

Pri fyzickom vyšetrení venujte pozornosť stavu kože, periférnych lymfatických uzlín, prítomnosti príznakov žltačky, zápalu pobrušnice a intoxikácie.

Pri identifikácii príznakov akútnej cholecystitídy by ste sa mali uchýliť k ďalším laboratórnym a inštrumentálnym diagnostickým metódam (CBC, OAM, biopsia, ultrazvuk, cholangiografia).

VIII.Situačné úlohy.

1. Na kliniku bol prijatý 47-ročný pacient so sťažnosťami na bolesti v pravom hypochondriu, nevoľnosť, celkovú nevoľnosť a zvýšenú telesnú teplotu. Dva dni si všimol výskyt bolesti, po chybe v strave bol liečený nezávisle. Pri vyšetrení bol pulz 82 úderov za minútu, telesná teplota 37,9 stupňov. Palpácia v pravom hypochondriu odhaľuje bolesť v pravom hypochondriu. Príznaky peritoneálneho podráždenia nie sú zistené.

Štandardná odpoveď. Ak vezmeme do úvahy anamnézu ochorenia a prítomnosť klinického obrazu zápalového procesu, existuje podozrenie na akútnu cholecystitídu u pacienta. Treba ju odlíšiť od pankreatitídy, peptického vredu 12. čreva. Na objasnenie diagnózy je potrebné vykonať urgentný ultrazvuk a FGDS. Pri diagnostikovaní „akútnej cholecystitídy“ je indikovaná konzervatívna liečba, ak je neúčinná, je indikovaná operácia.

2. Na kliniku bol prijatý 42-ročný pacient so sťažnosťami na bolesti v pravom podrebrí, nauzeu, celkovú nevoľnosť, horúčku a žltačku. Počas 4 dní zaznamenala výskyt bolesti, žltačky po chybe v strave a bola liečená nezávisle. Pri vyšetrení bol pulz 72 úderov za minútu, telesná teplota 37,6 stupňov. Zistí sa žltosť kože. Palpácia v pravom hypochondriu odhaľuje bolesť v pravom hypochondriu. Príznaky peritoneálneho podráždenia nie sú zistené.

Aká je vaša predpokladaná diagnóza? Aké choroby by sa mali zvážiť pri diferenciálnej diagnostike? Ako môžete objasniť diagnózu?

Štandardná odpoveď. Ak vezmeme do úvahy históriu ochorenia a prítomnosť klinického obrazu zápalového procesu, existuje podozrenie na akútnu cholecystitídu komplikovanú žltačkou u pacienta. Treba odlíšiť od pankreatitídy. Na objasnenie diagnózy by sa mala urýchlene vykonať biopsia, ultrazvuk a FGDS. Pri diagnóze „Akútna cholecystitída“ je indikovaná operácia - cholecystektómia s revíziou spoločného žlčovodu.

Nemecko je jednou z popredných krajín v oblasti lekárskej turistiky. Z roka na rok uprednostňuje liečbu v Nemecku stále viac ľudí. Vysoko kvalifikovaní odborníci a moderné technológie robia Nemecko mimoriadne atraktívnym z hľadiska liečby.

(Navštívené 38-krát, dnes 1 návštev)

Vedúci katedry chirurgie Volgogradskej štátnej lekárskej univerzity, profesor, doktor lekárskych vied Andrey Georgievich Beburishvili.

V súčasnosti sa operácie akútnej cholecystitídy stali najčastejšími v urgentnej chirurgii a podľa niektorých štatistík prevyšujú počet operácií pre akútnu apendicitídu. Tento trend bude pravdepodobne pokračovať aj v nasledujúcom desaťročí, čo je typické pre domácu medicínu. Neklesá počet komplikovaných foriem cholelitiázy, ktorých frekvencia dosahuje 35%. Väčšina pacientov sú starší a senilní ľudia s rôznymi sprievodnými ochoreniami.

Hlavným typom chirurgickej intervencie vykonávanej pri akútnej cholecystitíde je cholecystektómia, doplnená, ak je indikovaná korekciou patológie žlčových ciest. Zároveň výsledky operácií v urgentných klinických situáciách nemožno považovať za uspokojivé - percento pooperačných komplikácií a mortality je príliš vysoké. Navyše, dlhodobé výsledky operácií deštruktívnej cholecystitídy sú také, že viac ako 10 % pacientov podstupuje opakované zákroky. Moderná história chirurgickej liečby cholecystitídy siaha 120 rokov do minulosti, odkedy Langebuch v roku 1882 vykonal prvú cholecystektómiu.

Jeho fráza: „Žlčník by sa nemal odstrániť preto, že obsahuje kamene, ale preto, že ich vytvára“ sa považuje za dogmu a hlavná metóda liečby cholecystitídy zostáva chirurgická. Konzervatívne metódy možno považovať za pomocné a čisto paliatívne (na fotografii je ultrazvukový obraz kalkulóznej cholecystitídy).

Skúsenosti fakultnej chirurgickej kliniky Volgogradskej lekárskej akadémie v liečbe cholelitiázy a jej komplikácií pokrývajú obdobie viac ako 35 rokov: od roku 1965, kedy oddelenie viedol rezident Gorkého D. L. Pikovský z kliniky B. A. Koroleva, ktorý obhájil dizertačnú prácu „Komplikovaná cholecystitída a jej chirurgická liečba“ a mal za sebou skúsenosti známej chirurgickej školy. V priebehu rokov bolo vykonaných viac ako 11 000 operácií na žlčových cestách, vykonaných v prísnom súlade s nastaveniami vyvinutými pod vplyvom myšlienok zakladateľa ruskej biliárnej chirurgie S. P. Fedorova, ktorého práca sa stala hlavným sprievodcom domácich chirurgov v liečba cholelitiázy.

Monografia S. P. Fedorova „Žlčové kamene a biliárna chirurgia“ vyšla dvakrát, v rokoch 1918 a 1934. Posledné vydanie vyšlo krátko pred smrťou slávneho chirurga a dá sa predpokladať, že sa v ňom autorovi podarilo rozpísať všetko to najdôležitejšie z chirurgie žlčových ciest. Táto kniha obsahuje nielen a nie tak výsledky špeciálneho výskumu, ale myšlienky veľkého chirurga, veľkého vedca, múdreho lekára o problémoch cholelitiázy. Nájdete v nej praktické rady pre praktického chirurga v okresnej nemocnici, rozptyl geniálnych nápadov a myšlienok na konkrétnu klinickú situáciu, polemické zanietenie a premyslenú analýzu anamnéz. Nemožno preceňovať význam tejto knihy pre rozvoj chirurgie žlčových ciest u nás (na fotografii - chronická kalkulózna cholecystitída).

„Zápalový výpotok, keď je výstup z močového mechúra uzavretý, rýchlo zvyšuje tlak v jeho dutine, obzvlášť silné nebezpečenstvo vzniká pri upchatí cystického kanálika pri akútnej cholecystitíde a virulentnej infekcii. Potom v dôsledku rýchlej degenerácie steny močového mechúra (jej krehkosti a tvorby nekrotických oblastí a vredov na pozadí blokády kameňmi) sa intravezikálny tlak prudko zvýši, čo môže viesť k perforácii močového mechúra. Tieto vyhlásenia S.P. Fedorova tvorili základ pre rozvoj teórie biliárnej hypertenzie a najmä ustanovení o akútnej obštrukčnej cholecystitíde (Pikovsky D.L., 1964).

Podľa tohto ustanovenia je tlak v žlčníku s deštruktívnou cholecystitídou vždy zvýšený. Dôkazy naznačujú, že je možná situácia, keď po akútnom zablokovaní cystického kanálika, a teda zvýšenom tlaku, sa deštruktívny proces nerozvinie (odblokovanie, vodnateľnosť), ale keď sa rozvinie deštruktívny proces, tlak je vždy vysoký.

Až od momentu upchatia cystického kanálika vzniká reálne nebezpečenstvo aktivácie infekcie a deštrukcie žlčníka. Hlavná ťažkosť spočíva v nemožnosti predpovedať chorobu: hypertenzia môže rýchlo dosiahnuť veľké hodnoty; infekcia sa nemusí jasne prejaviť od samého začiatku, ale o niečo neskôr, keď sa už zovšeobecnila; tieto komplikácie sú často sprevádzané dekompenzáciou sprievodných ochorení.

Teoretické a klinické štúdie V.V. Vinogradova, Yu.M., Galperina, D.L. Pikovského, ich študentov a nasledovníkov, ukázali, že v podstate pojem biliárna hypertenzia zahŕňa patogenézu všetkých foriem komplikovanej cholecystitídy. Je to spúšťač pre objavenie sa deštruktívnej cholecystitídy, cholangitídy, žltačky, pankreatitídy, hoci príčina - oklúzia žlčového systému na rôznych úrovniach - môže byť spojená s kameňmi, inou patológiou žlče, jazvačkovými zmenami v svalovom systéme.

S rozvojom teórie biliárnej hypertenzie sa výrazne zmenili prístupy a postoje k akútnej cholecystitíde. Y. M. Dederer a kol. stanovila priamu súvislosť medzi úrovňou tlaku v žlčníku a stupňom deštrukcie jeho steny: čím vyšší je tlak, tým výraznejšia je deštrukcia. Porušenie mikrocirkulácie prispieva k zníženiu odolnosti tkaniva, prenikaniu infekcie do hlbších vrstiev steny a mimo nej.

Dôležitú úlohu v progresii patologických procesov pri deštruktívnej cholecystitíde zohráva intravezikálna bakteriálna flóra. Porušenie odtoku žlče počas obštrukcie alebo vaskulárnej ischémie vedie k rýchlemu rozvoju nielen patogénnych, ale aj oportúnnych mikróbov. V dôsledku toho sa tlak v žlčníku ešte zvýši, čím sa vytvoria predpoklady pre extravezický prienik infekcie. Bakteriálna kontaminácia žlčníkovej žlče sa podľa rôznych autorov pohybuje od 40 do 90 %, pričom bakteriálna abundancia sa zvyšuje v závislosti od načasovania obturácie. Existujú všetky dôvody domnievať sa, že abakteriálne kultúry sú dôsledkom nedokonalých výskumných metód za štandardných podmienok a pri týchto pozorovaniach dochádza k anaeróbnej infekcii.

Cievne zmeny v stene žlčníka zaujímajú určité miesto v patogenéze akútnej cholecystitídy. Rýchlosť rozvoja zápalového procesu a závažnosť ochorenia závisí od poruchy krvného obehu v močovom mechúre v dôsledku trombózy cystickej artérie alebo aterosklerotických zmien. Dôsledkom vaskulárnych porúch sú ložiská nekrózy a perforácie steny. U starších pacientov môžu vaskulárne poruchy spojené so zmenami súvisiacimi s vekom spôsobiť rozvoj deštruktívnych foriem cholecystitídy, avšak aj v týchto prípadoch môže byť cystický kanál upchatý zapálenými tkanivami a hlienom (na fotografii - akútna obštrukčná akalkulózna cholecystitída) .

Pojem „cholecystitída“ v sebe spája prakticky všetky zápalové ochorenia žlčníka a žlčových ciest na základe základného postulátu o nadradenosti patológie žlčníka a sekundárnej povahy poškodenia žlčových ciest. Akútnu cholecystitídu treba považovať za klinickú situáciu, keď pacient po prvýkrát v živote alebo trpiaci chronickou (vo veľkej väčšine kalkulóznou) cholecystitídou zažije charakteristický záchvat. Tu je vhodné uviesť klasifikáciu S. P. Fedorova, ktorá slúžila ako základ pre všetky moderné klasifikácie:

1. Akútna primárna cholecystitída s výsledkom: a) úplné uzdravenie, b) primárna vodnateľnosť, c) sekundárna zápalová vodnateľnosť.
2. Chronická nekomplikovaná recidivujúca cholecystitída.
3. Komplikovaná recidivujúca cholecystitída, rozdelená na:
1. a) purulentná cholecystitída, nazývaná aj úplne nevhodným názvom akútny empyém močového mechúra,
2. b) ulcerózna cholecystitída,
3. c) gangrenózna cholecystitída,
4. d) akútne alebo chronické hnisavé hromadenie v močovom mechúre.
4. Skleróza močového mechúra s vráskami, zhrubnutím a kalcifikáciou stien močového mechúra.
5. Aktinomykóza močového mechúra.
6. Tuberkulóza močového mechúra
7. Zápal žlčových ciest:
1. Subakútna cholangitída
2. Akútna cholangitída
3. Hnisavá cholangitída

Je celkom zrejmé, že moderný chirurg, ktorý má túto klasifikáciu pred očami, sa naučí nielen základy, ale nevyhnutne aj extrapoluje názory zakladateľa na aktuálny stav problematiky a vlastné skúsenosti. Skvelým príkladom takejto analýzy historických aspektov problému je článok prof. D. L. Pikovsky „Myšlienky a názory S.P. Fedorova ako základ pre formovanie a rozvoj teórie biliárnej hypertenzie“, napísané v roku 1979 (Proceedings of VSMI, T.32, issue 2). Na základe ustanovení klasifikácie S.P. Fedorova naša klinika vyvinula „Taktickú schému na liečbu akútnej cholecystitídy“, ktorej účelom bolo vytvoriť jednotný prístup k poskytovaniu núdzovej a plánovanej chirurgickej starostlivosti (pozri diagram).

V prezentovanej schéme je akútna cholecystitída rozdelená na nekomplikovanú (jednoduchú) a komplikovanú. Pri nekomplikovanej cholecystitíde zápalový proces nepresahuje žlčník a nešíri sa ani cez jeho stenu, ani pozdĺž kanálikov. Táto forma ochorenia sa vyskytuje vo forme akútnej jednoduchej cholecystitídy. Akútna jednoduchá (katarálna) cholecystitída je charakterizovaná klinickým obrazom typickej biliárnej koliky, pričom žlčník nie je zväčšený a všetky ostatné príznaky sú mierne. Pri včasnej správnej liečbe je záchvat zvyčajne ľahko kontrolovaný. Otázka chirurgickej liečby sa po objasnení diagnózy rieši rutinne. Všetky ostatné formy akútnej cholecystitídy možno kombinovať pod termínom komplikovaná cholecystitída. Patogeneticky je to odôvodnené tým, že hlavným dôvodom ich rozvoja je náhla alebo postupne sa vyskytujúca biliárna hypertenzia.

Základom všetkých deštruktívnych foriem a komplikácií je akútna cholecystitída, ktorá vzniká náhlou obštrukciou cystického kanálika. Až od tohto momentu sa objavuje reálne nebezpečenstvo rozvoja infekcie a deštrukcie močového mechúra. Túto diagnózu formulujeme ako „akútna obštrukčná cholecystitída“. Je dosť ťažké predpovedať priebeh záchvatu, ale postupnosť vývoja lokálnych zmien je definovaná celkom jasne a pozostáva z nasledujúcich komponentov: 1) obštrukcia cystického kanálika; 2) prudké zvýšenie tlaku v žlčníku; 3) stáza v cievach žlčníka; 4) bakteriochólia; 5) zničenie steny močového mechúra; 6) infiltrovať; 7) lokálna a difúzna peritonitída.

Proces sa môže rozvíjať tromi smermi:

1. Odblokovanie bubliny. K zablokovaniu močového mechúra dochádza vo veľkej väčšine prípadov v dôsledku zablokovania Hartmannovho vaku alebo cystického kanálika kameňom. Spontánne alebo pod vplyvom konzervatívnej terapie sa kameň môže presunúť distálne k telu alebo na dno močového mechúra alebo spadnúť do spoločného žlčovodu. Močový mechúr sa uvoľní od obsahu, zmiznú príznaky biliárnej hypertenzie v močovom mechúre a pacient sa cíti lepšie. V tomto prípade liečba pokračuje až do úplného vymiznutia akútnych symptómov, potom je pacient vyšetrený na identifikáciu kameňov, stavu funkcie žlčníka atď.

2. Hydrokéla žlčníka. Pri málo virulentnej infekcii alebo jej absencii, so zachovanou schopnosťou steny močového mechúra ďalej sa naťahovať, výsledkom akútneho záchvatu môže byť hydrokéla žlčníka. Tento výsledok útoku sa vyskytuje pomerne zriedkavo (menej ako 5% prípadov). Ústup akútnych javov je patomorfologicky sprevádzaný vymiznutím zápalových javov v stene močového mechúra. Bublina je zreteľne nahmataná v pravom hypochondriu, bolesť a perifokálna reakcia ustupujú. Po dlhú dobu (niekedy niekoľko rokov) takýto žlčník nemusí obťažovať pacienta; skôr či neskôr však vždy dôjde k exacerbácii. Vzhľadom na toto nebezpečenstvo je hydrokéla priamou indikáciou pre elektívny chirurgický zákrok.

3. Deštruktívna cholecystitída. Ak konzervatívna liečba nie je úspešná, nedošlo k odblokovaniu a v postihnutom žlčníku sa rozvinie infekčný proces (ktorý sa prejavuje zvýšením telesnej teploty, zvýšením leukocytózy a objavením sa príznakov peritoneálneho podráždenia), potom to znamená nástup deštruktívnej (flegmonóznej, gangrenóznej) cholecystitídy s prudkým a nebezpečným zvýšením tlaku. Proces sa v týchto prípadoch stáva nekontrolovateľným a diktuje si prijať najnaliehavejšie opatrenia.

Ak v priebehu 24-48 hodín pri prebiehajúcej konzervatívnej terapii nedôjde k odblokovaniu močového mechúra (príznaky zápalu neustúpia), potom je potrebné zistiť, či má pacient deštruktívnu cholecystitídu.

Na našej klinike bolo 46,9 % pacientov operovaných pre akútnu obštrukčnú cholecystitídu (OCC) a všetci mali deštruktívny zápal močového mechúra v rôznom štádiu vývoja. Treba si uvedomiť, že pri plánovanej operácii po odznení akútnych príznakov obštrukčnej cholecystitídy malo ďalších 7,2 % pacientov deštruktívny zápal, ktorý sa v predoperačnom období nijako neprejavil. Dospeli sme k pevnému záveru, že pri obštrukčnej cholecystitíde je neúčinok konzervatívnej terapie v stanovenom čase rozumnou indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok. To samozrejme neznamená, že vo všetkých prípadoch dôjde k perforácii mimo stanoveného časového rámca. U najmenej 1/3 pacientov s intenzívnou liečbou záchvatu je možné záchvat ešte zastaviť. Zároveň môžeme s určitosťou povedať, že v súčasnosti nemáme žiadne náznaky, podľa ktorých by bolo možné počas prvého dňa pozorovania predpovedať výsledok útoku. Zároveň ďalšie pozorovanie (3., 4. deň atď.) niekedy vedie k oneskoreným operáciám, na ktoré B.A. Petrov varoval už v roku 1965.

Medzi pacientmi s klinickým obrazom akútnej obštrukčnej cholecystitídy teda približne každý druhý potrebuje chirurgickú liečbu v priebehu 1-2 dní. od momentu prijatia. Zároveň je potrebné, ak je to možné, zdržať sa vykonávania operácií v noci, ak službukonajúci tím nedokáže v plnej miere poskytnúť potrebnú pomoc v plnom rozsahu. Toto varovanie sa samozrejme nevzťahuje na prípady so zjavnými príznakmi zápalu pobrušnice. Často dôvody na odloženie operácie sú sprievodné ochorenia a vek. S istotou možno povedať, že práve staroba a sprievodné ochorenia pri akútnej obštrukčnej cholecystitíde by mali chirurga podnietiť k skoršiemu výkonu, pretože rýchla dekompenzácia vo veľmi blízkej budúcnosti môže viesť k oneskoreniu alebo dokonca nemožnosti operácie. Závažnosť stavu pacienta určuje intenzitu konzervatívnej terapie, ktorá je zároveň predoperačnou prípravou.

Ťažkú skupinu tvoria pacienti s akútnou cholecystitídou komplikovanou hypertenziou žlčových ciest. V tomto prípade sa proces šíri pozdĺž žlčových ciest. Vo väčšine prípadov sa u takýchto pacientov počas operácie zistia rozšírené žlčové cesty, široký cystický kanál a zvrásnený žlčník. Je ťažké rozhodnúť, či je dilatácia cystického vývodu a zmenšenie žlčníka dôsledkom obštrukcie spoločného žlčovodu alebo jeho príčinou. Dôležitejšia je však skutočnosť, že takéto významné zmeny, ktoré majú za následok aj závažnú patológiu pečene, sa časom vyvíjajú. Inými slovami, takéto zmeny sú možné len u dlhodobo chorých pacientov, často s anamnézou niekoľkých žltačiek. Pridanie vzostupnej infekcie v podmienkach blokády sekrécie žlče robí situáciu kritickou. Hnisavá cholangitída a mnohopočetné malé vredy v pečeni v prípade oneskorenia operácie nie sú nezvyčajné. Poslednú komplikáciu je prakticky nemožné vyliečiť. Jednou z príčin oklúzie potrubia je stenóza veľkej duodenálnej papily, cikatrickej alebo cikatricko-zápalovej povahy. V tejto forme môžu byť akútne príznaky biliárnej hypertenzie často kontrolované konzervatívnymi opatreniami. Opakované ataky so žltačkou však naznačujú, že s najväčšou pravdepodobnosťou ide o kombináciu stenózy veľkej duodenálnej papily (MDP) s upchatím spoločného žlčovodu kameňom. Táto kombinácia je mimoriadne nepriaznivá, preto treba prítomnosť stenózy považovať za indikáciu na operáciu. V našich pozorovaniach bola stenóza brušného kĺbu pri akútnej cholecystitíde zistená v 11,3 %. Pre porovnanie uvádzame, že v súbore reoperovaných pacientov bola stenóza BJ zaznamenaná takmer v 40 %, čo poukazuje na ťažkosti pri diagnostike jazvového procesu v tejto oblasti pri primárnom zásahu. Časté „prehliadky“ stenóz a mnohé opakované operácie z tohto dôvodu umožňujú trvať na potrebe operovať takýchto pacientov na špecializovaných chirurgických oddeleniach.

Najčastejšou príčinou hypertenzie žlčových ciest je choledocholitiáza. Kamene sú spravidla druhotného pôvodu, t.j. migrujú do spoločného žlčovodu cez cystický vývod (na obrázku je ultrazvukový obraz choledocholitiázy). Primárne kamene spoločného žlčovodu sú extrémne zriedkavé a líšia sa od kameňov cystického pôvodu v neprítomnosti faziet a mäkkosti. Ich vzhľad je zvyčajne kombinovaný s porušením priechodu žlče v koncovej časti potrubia. V prítomnosti týchto dvoch faktorov – choledocholitiázy a stenózy – je niekedy ťažké rozhodnúť, čo je na prvom mieste. Dostatočne veľký kameň môže upchať lúmen; súčasne môže tuhosť papily spôsobiť zadržiavanie kameňov v ústí potrubia s výskytom žltačky - hlavného príznaku tejto patológie. V prípade akútneho upchatia spoločného žlčovodu osud pacienta do značnej miery závisí od povahy infekcie a rýchlosti pomoci. V priemere sa choledocholitiáza vyskytuje u 19 % pacientov a žltačka pred operáciou je zistená v 28 % prípadov. Je potrebné poznamenať, že u mnohých pacientov s deštruktívnou cholecystitídou nie je žltačka spôsobená porušením odtoku žlče, ale výraznými zápalovo-dystrofickými procesmi v pečeňovom parenchýme, intoxikáciou a intrahepatálnou cholestázou. Ak pri choledocholitiáze a stenóze BDS možno záchvat hypertenzie žlčových ciest často zastaviť intenzívnou liečbou, potom je cholangitída závažnejšia a vyžaduje si urgentné rozhodnutie o chirurgickom zákroku. Pri cholangitíde, v podmienkach zlého prechodu žlče cez kanály, sa infekcia aktivuje a objaví sa výtok charakteristický pre zápal, čo ďalej komplikuje odtok. Proces sa šíri smerom k pečeni, je možný prelomenie pečeňovej bariéry so vstupom baktérií do krvného obehu alebo výskytom cholangiovenózneho refluxu. Zanedbaný proces vedie k tvorbe intrahepatálneho abscesu. Cholangitída ako nezávislá forma ochorenia je zriedkavá, častejšie sa kombinuje s choledocholitiázou a stenózou brušného kĺbu. V prípade cholangitídy je nedostatok účinku krátkej konzervatívnej terapie indikáciou pre núdzovú operáciu na obnovenie narušeného prechodu žlče.

Osobitnú skupinu komplikovanej cholecystitídy tvoria pacienti s akútnou cholecystopankreatitídou. Akútna cholecystopankreatitída je podľa definície P. Malle-Guy ochorenie, pri ktorom dochádza ku kombinácii akútnej cholecystitídy s rôznymi formami a štádiami poškodenia pankreasu, bez ohľadu na poradie výskytu konkrétnej patológie. Skutočnosť, že v drvivej väčšine prípadov takzvaná biliárna pankreatitída začína cholecystitídou, naznačuje oprávnenosť tohto termínu. Všeobecný pojem „akútna cholecystopankreatitída“ by mal znamenať kombináciu akejkoľvek formy akútnej pankreatitídy s akoukoľvek formou a štádiom zápalu žlčníka.

Najvýznamnejšími etiopatogenetickými rizikovými faktormi pre rozvoj akútnej cholecystopankreatitídy sú malé kamene s priemerom menším ako 5 mm, migrujúce cez rozšírený cystický kanálik do spoločného žlčovodu a dvanástnika a kameň fixovaný v BDS. V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že vývoj pankreatitídy prebieha postupne v troch štádiách. Prvým štádiom je enzymatický šok, charakterizovaný zvýšením enzymatickej aktivity pankreasu a kolapsom. Druhý je hepatocytolytický, čiže deštruktívny, charakterizovaný nekrózou pankreasu a známkami poškodenia pečeňových buniek, nástupom ikterického alebo anikterického zlyhania pečene. Treťou etapou je viacnásobné zlyhanie orgánov na pozadí hnisavých procesov v pankrease s mimoriadne nepriaznivou prognózou (V.S. Savelyev). Možné kombinácie klinických a morfologických zmien v žlčníku a pankrease sú podmienečne obmedzené:

• v žlčníku -
• jednoduchá akútna cholecystitída,
• akútna obštrukčná cholecystitída;
• v pankrease -
• akútna edematózna pankreatitída,
• akútna deštruktívna pankreatitída.

Pri krížovej kombinácii týchto zmien v žlčových cestách a pankrease dochádza k tvorbe rôznych foriem akútnej cholecystopankreatitídy. Vyššie uvedené podmienené formy predurčujú výber liečebnej metódy, ktorej najdôležitejším princípom by mala byť skutočnosť, že núdzový široký a radikálny zásah do žlčových ciest v podmienkach pankreatitídy je spojený s rozvojom nebezpečných hnisavých a mnohopočetných orgánových komplikácií. Na základe toho je potrebné dodržiavať najkonzervatívnejšiu chirurgickú taktiku a len v nevyhnutných situáciách pristupovať k chirurgickým zákrokom zameraným na zmiernenie biliárnej hypertenzie a obmedzenie deštruktívneho zápalu v pankrease. Radikálnu operáciu je vhodné vykonať po odznení akútnych procesov.

Diagnóza akútnej cholecystitídy pozostáva z množstva znakov, ktoré možno charakterizovať ako hlavné a pomocné. Medzi hlavné znaky patria: 1) charakteristický záchvat bolesti s typickým ožiarením; 2) príznaky zápalu; 3) príznaky hypertenzie a porúch priechodu žlče. Vedľajšie symptómy zahŕňajú symptómy vývoja infekcie a zvyšujúcej sa intoxikácie: 1) zvýšená telesná teplota; 2) leukocytóza; 3) suchý alebo husto potiahnutý jazyk; 4) vracanie žlče; 5) tachykardia.

Klinické symptómy akútnej obštrukčnej cholecystitídy boli dobre študované. Medzi najčastejšie z nich patria silné bolesti a svalové napätie v pravom hypochondriu, hmatateľný žlčník, Ortnerove a Murphyho symptómy. Prítomnosť týchto príznakov spoľahlivo indikuje obštrukčnú cholecystitídu a v 25% prípadov sa pri operácii zistí flegmóna alebo gangréna žlčníka. Nejasnosť a atypickosť symptómov, podobnosť klinických prejavov s inými patologiami hepatopankreatoduodenálnej zóny a inými ochoreniami však vedú k diagnostickým chybám.

Jednou z najbežnejších a najspoľahlivejších metód diagnostiky ochorení žlčníka je ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk). Výhodou metódy je jej neinvazívnosť, jednoduchosť a absencia kontraindikácií. Použitie ultrazvuku na klinike posunulo diagnostiku na kvalitatívne novú úroveň, vďaka čomu je možné zistiť nielen prítomnosť cholelitiázy, ale aj posúdiť povahu patologických zmien v žlčníku a pankreatikobiliárnej zóne. Rad domácich a zahraničných autorov odhaduje spoľahlivosť ultrazvuku v diagnostike akútnej cholecystitídy na 95,4-99,6 %. Medzi najtypickejšie ultrazvukové príznaky pri akútnej cholecystitíde patrí: zväčšenie veľkosti žlčníka (viac ako 10 cm na dĺžku a 4 cm na šírku), zhrubnutie stien (nad 3 mm), zdvojnásobenie a rozmazanie jeho kontúr. steny, prítomnosť hyperechoickej suspenzie a fixované v krčku kameňov, príznaky akútnych transvezikálnych zmien (v pečeni a okolitých tkanivách). Za spoľahlivý príznak deštrukcie sa považuje zdvojnásobenie obrysov cystickej steny, jej zhrubnutie - frekvencia gangrenóznej cholecystitídy v tomto prípade dosahuje 38%. Zlým prognostickým znakom pri dynamickej ultrasonografii je progresia týchto symptómov a objavenie sa neostrých kontúr steny žlčníka. Pri operácii sa zisťuje opuch a infiltrácia steny žlčníka, pri gangrenóznej cholecystitíde sa zisťuje odlúčenie sliznice. Predpokladá sa, že pri hrúbke steny 6 mm dochádza k deštruktívnej forme cholecystitídy. V 39,9% prípadov ACO sa nachádza fixný kameň v krčku žlčníka a v 10,6% sa nachádza hyperechogénna suspenzia v dutine močového mechúra - príznak empyému.

Možnosti diagnostiky deštruktívnej cholecystitídy sú teda dosť široké. Ich použitie umožňuje úspešne riešiť taktické a technické otázky urgentnej biliárnej chirurgie.

Hlavný význam pri stanovení diagnózy by sa mal klásť na klinický obraz choroby, ktorého správna interpretácia pomocou ďalších výskumných metód umožňuje presne stanoviť diagnózu a začať včasnú liečbu.

V roku 1992 naša klinika publikovala dizertačnú prácu A. V. Bykova „Moderné prístupy k diagnostike a chirurgickej liečbe cholelitiázy“. V tejto práci boli analyzované 25-ročné klinické skúsenosti a bola vyvinutá metóda a algoritmus kombinovanej liečby komplikovanej kalkulóznej cholecystitídy vrátane kontaktného rozpúšťania žlčových kameňov. Pri štúdiu materiálov kliniky boli identifikované dve obdobia - 1965-1981 a 1982-1991. Kritériom pre túto časť bolo načasovanie implementácie postupnej taktiky pri komplikovanej cholecystitíde. Najdôležitejším znakom diagnózy, ktorá sa v prvom období uskutočňovala na základe klinických a rádiologických údajov, bola identifikácia dvoch skupín pacientov: s akútnou jednoduchou a akútnou obštrukčnou cholecystitídou. Izolácia skupiny pacientov s obštrukčnou cholecystitídou mala zásadný význam, pretože táto konkrétna forma cholecystitídy je urgentný chirurgický zákrok. Táto diagnostická doktrína je určená zvláštnosťou taktiky: urgentná operácia bola vykonaná iba u pacientov s akútnou obštrukciou žlčníka, ak konzervatívne opatrenia nedokázali dosiahnuť uvoľnenie blokády do 24-72 hodín od začiatku záchvatu. Je potrebné zdôrazniť, že ak existovali indikácie pre urgentnú operáciu, chirurg sa zameral na vykonanie jednostupňového radikálneho zásahu vrátane korekcie patológie potrubia. Cholecystostómia bola vynútená a pomerne zriedkavá operácia. Úmrtnosť na akútnu komplikovanú cholecystitídu sa v týchto rokoch pohybovala od 3,5 do 5 %. Najčastejšou operáciou bola cholecystektómia s drenážou cystického kanálika. Z 3000 operácií žlčových ciest vykonaných v tomto období bolo asi 35 % vykonaných urgentne alebo urgentne.

Približne u tretiny pacientov bola cholecystektómia kombinovaná s choledochotómiou, vonkajšou a vnútornou drenážou spoločného žlčovodu.

Zovšeobecnenie výsledkov analýzy umožnilo identifikovať nasledujúce charakteristické črty prvého obdobia: metodologickým základom chirurgickej liečby boli jednostupňové radikálne intervencie. Dve tretiny operácií boli vykonané pre akútnu cholecystitídu a jej komplikácie; podiel starších a senilných pacientov medzi operovanými dosiahol 40 – 42 %; letálne výsledky sa spravidla pozorovali u pacientov s akútnou cholecystitídou; V štruktúre úmrtnosti dominovali úmrtia starších a senilných pacientov. Príčiny smrti boli spôsobené zanedbaním patológie žlčových ciest a závažnosťou sprievodných ochorení.

Napriek neustálemu rozvoju otázok zdokonaľovania diagnostiky a operačných techník nebolo pozorované výrazné zníženie pooperačnej mortality. Vytvorili sa tak celkom objektívne predpoklady pre hľadanie nových diagnostických a taktických prístupov zameraných na zlepšenie výsledkov liečby. Podstatným bodom v tomto období je identifikácia takzvanej „latentnej formy“ deštruktívnej cholecystitídy. Podstatou tohto pojmu je, že pacient prijatý do nemocnice s atakou akútnej cholecystitídy začal okamžite dostávať intenzívnu protizápalovú liečbu, analgetiká a detoxikáciu, čo viedlo ku klinickému pomyselnému ústupu ataky a odmietnutiu urgentnej operácie. Rýchlo napredujúca ultrazvuková diagnostika zároveň umožnila overiť pretrvávajúcu obštrukciu a pokračujúci rozvoj deštruktívnych procesov v stene močového mechúra. Ako rád opakoval náš učiteľ D. L. Pikovský: „Nejde o to, aby pacientov záchvat ustúpil a on sa cítil lepšie, ale aby zostal obštrukciou“, pričom trval na urgentnom chirurgickom zákroku. To bolo dôležité najmä u vysokorizikových pacientov. V tejto skupine pacientov sa začala používať etapová liečba komplikovanej cholecystitídy. Takáto taktika sa začala uplatňovať začiatkom 80. rokov, čo bol začiatok druhej tretiny. Ako preventívna dekompresná intervencia bola použitá laparoskopická cholecystostómia (LCS) (na fotografii je znázornený vzhľad žlčníka s cholecystostómiou). Indikáciou pre ňu bolo neodstránenie blokády žlčníka pomocou konzervatívnych opatrení do 6-12 hodín Kľúčom k včasnosti preventívnej chemoterapie alebo cholecystektómie pri akútnej cholecystitíde je presné určenie závažnosti zápalového procesu v žlčníku. a spoľahlivosť prognózy týkajúcej sa jej priebehu. Klinické diagnostické metódy nedokážu vyriešiť tento problém, najmä u pacientov s atypickými alebo vymazanými príznakmi, ktoré sú typické práve pre starších pacientov s ťažkou vaskulárnou patológiou. Za týchto okolností ultrazvuk do značnej miery rieši diagnostický problém. Podľa našich údajov je účinnosť ultrazvukovej diagnostiky akútnej obštrukčnej cholecystitídy 98-99%.

Na rozhodnutie, či je potrebný chirurgický zákrok, je teda dostatočná informácia o tom, či obštrukcia pretrváva alebo ustupuje.

Vznik významnej skupiny pacientov s laparoskopickou cholecystostómiou viedol k zlepšeniu manažmentu týchto pacientov a spresneniu načasovania finálnych radikálnych operácií. Štúdia tohto problému ukázala, že v podmienkach pretrvávajúcej dekompresie po 14-16 dňoch. známky hnisavého zápalu už nie sú zistiteľné, hoci reziduálne účinky zápalu pretrvávajú až 6 týždňov.

Čo sa týka sprievodnej patológie, ide najmä o kardiovaskulárne ochorenia a ich kombinácie s ochoreniami pľúc, obličiek a endokrinného systému. Načasovanie záverečných operácií súvisí s trvaním predoperačnej prípravy a závisí od pomerne veľkého množstva faktorov. Medzi hlavné patrí rýchlosť uvoľnenia močového mechúra, stupeň kompenzácie sprievodnej patológie, prítomnosť alebo absencia akýchkoľvek komplikácií po LHS a psychická pripravenosť pacienta na opätovnú intervenciu. V konečnom dôsledku sa uznáva, že výber načasovania poslednej operácie by sa mal vykonávať prísne individuálne (obrázky ukazujú schematický diagram cholecystostómie).

Technika záverečných operácií má niektoré zvláštnosti. Preto je vhodné zvoliť prístup v závislosti od stavu tkanív brušnej steny v oblasti cholecystostómie, kde sa často vyskytujú zápalové reakcie. Pri vykonávaní operácií je potrebné vziať do úvahy prítomnosť spojky z väčšieho omenta, ktorá obmedzuje intraabdominálnu časť fistuly. Vzhľadom na to, že v tkanivách „mufu“ boli zaznamenané výrazné zápalové zmeny v dôsledku ich infiltrácie, súčasne s mobilizáciou dna žlčníka z adhézií bola vykonaná resekcia píšťalového traktu spolu s mufom vo vnútri nezmenené tkanivo omenta. Potom bol otvor v brušnej stene zo strany brušnej dutiny zašitý a až potom začala cholecystektómia.

Znakom prevažnej väčšiny cholecystektómií vykonávaných na našej klinike dlhodobo bola drenáž cystického duktu (DC) podľa Halstead-Pikovského, ktorej zmyslom je pooperačná dekompresia žlčových ciest a možnosť vykonania kontrolnej cholangiografie v r. pooperačné obdobie. Táto drenáž dodnes nestratila na význame, a hoci sú indikácie na jej umiestnenie v súčasnosti zúžené, domnievame sa, že je vhodné ju použiť pri cholecystektómii, ak existuje funkčná hypertenzia vývodov spôsobená spazmom alebo opuchom papily v dôsledku zápal pankreasu.

Ak existuje cholecystostómia, ktorá existuje 2-3 týždne, je logické odmietnuť intraoperačnú cholangiografiu bez rizika diagnostickej chyby. To je možné získať spoľahlivými informáciami o stave žlčových ciest pred operáciou. S nahromadením skúseností sa ukázalo, že najviac informatívne sú fistulogramy vykonávané s úplným uvoľnením močového mechúra. Úplnosť a spoľahlivosť predoperačnej diagnostiky sú vážnou výhodou finálnych operácií, najmä u tých pacientov, u ktorých sa patológia ductus klinicky neprejavuje.

Je známe, že hlavnou výhodou operácií vykonávaných v takzvanom „studenom intervale“ je skutočnosť, že sa vykonávajú v podmienkach, keď ustupujú zápalové zmeny v hepatoduodenálnej zóne. Všeobecne sa uznáva, že k tomu dôjde približne 2-3 týždne po odstránení akútneho záchvatu. Tieto pojmy sú veľmi relatívne. Ukázalo sa, že na pozadí klinickej pohody môžu pretrvávať závažné zápalové a deštruktívne zmeny v žlčových cestách, priľahlých orgánoch a tkanivách. Perivyzické abscesy, hustý infiltrát zahŕňajúci hepatoduodenálne väzivo, duodenum, hrubé črevo, komplikujú operáciu a značne komplikujú výkon choledocho- alebo duodenotómie. Pri analýze príčin tohto javu mnohí autori uvádzajú, že silné antibiotiká používané pri konzervatívnej liečbe akútnej cholecystitídy vytvorili podmienky pre vznik atypických foriem ochorenia, ktoré sa vyznačujú asymptomatickou tvorbou hnisavých extravezikálnych komplikácií.

Zistilo sa, že v tých prípadoch, keď sa počas chirurgického zákroku v „chladnom“ období objavili závažné deštruktívne zmeny v oblasti chirurgického zákroku, žlčník bol spravidla zablokovaný, to znamená, že obštrukcia nebola vyriešené v čase operácie.

Pri vykonávaní záverečnej operácie po cholecystostómii bola charakteristická absencia napätia močového mechúra. Histologické vyšetrenie odstránených žlčníkov ukázalo, že do doby operácie vo viac ako polovici prípadov zostali na stene močového mechúra zápalovo-deštruktívne zmeny, neboli však zistené žiadne známky závažných extravezikálnych komplikácií komplikujúcich operáciu (na foto - objavenie sa cholecystostómie s rukávom od omenta do dvoch týždňov po LHS).

Získané údaje nám umožňujú dospieť k záveru, že ústup hnisavého zápalového procesu v žlčníku a teda optimálne podmienky na operácie v „chladnom“ období sa vytvárajú až vtedy, keď blokáda žlčníka zmizne. Hlavným kritériom ústupu akútneho záchvatu by preto mali byť nielen klinické prejavy, ale aj iné spoľahlivé príznaky vymiznutia obštrukcie. Metódou voľby na identifikáciu tohto kritéria bolo dynamické ultrazvukové vyšetrenie žlčových ciest. Treba tiež brať do úvahy, že v súčasnosti je najspoľahlivejším spôsobom eliminácie upchatia močového mechúra chirurgická dekompresia. V kontexte postupného prístupu k liečbe akútnej komplikovanej cholecystitídy sa ukázalo, že u väčšiny pacientov je možné vykonať záverečné operácie, avšak počet pacientov prepustených bez operácie sa zvýšil. Hlavným dôvodom odmietnutia brušnej intervencie je vysoké operačné riziko

Napriek tomu, že najťažší pacienti neboli operovaní, úmrtnosť po definitívnych operáciách nebola oveľa nižšia ako po radikálnych urgentných operáciách, čo naznačovalo vhodnosť zúženia indikácií na operácie na žlčových cestách u tejto kategórie pacientov. Existovali teda objektívne predpoklady pre ďalší nárast podielu pacientov, ktorí po LHS nepodstúpili operáciu. Zároveň väčšina neoperovaných pacientov (okolo 80 %) je v priebehu budúceho roka opäť hospitalizovaná s atakou akútnej obštrukčnej cholecystitídy, ktorá klinickú situáciu sťažuje.

To si vyžiadalo hľadanie alternatívnych metód nechirurgickej liečby ochorenia žlčových kameňov, konkrétne litotripsie a kontaktného rozpúšťania žlčových kameňov. Podľa literatúry je jednou z najdôležitejších kontraindikácií použitia týchto metód u pacientov s cholelitiázou zápalový, a ešte viac deštruktívny proces v žlčových cestách. Možnosti ich použitia po odznení akútnych javov nie sú dostatočne prebádané, dá sa však predpokladať, že efektivita izolovanej litotrypsie u pacientov s ACO ani po LHS pravdepodobne nebude vysoká, keďže zápalové zmeny v žlčníku pretrvávajú na dobu neurčitú. Prítomnosť biliárnej fistuly v kombinácii s jej zápalovou léziou spôsobuje vážne poruchy kontraktilnej funkcie. V týchto nepriaznivých podmienkach budú fragmenty kameňov po deštrukcii pretrvávať v dutine močového mechúra na neurčitý čas a vzhľadom na nemožnosť vykonania plnohodnotnej terapie liekmi, ktoré stabilizujú žlč, je ťažké počítať s účinkom liečby . Existuje možnosť núteného vymývania alebo mechanického odstránenia kameňov prostredníctvom cholecystostómie, čo je však možné u veľmi obmedzeného počtu pacientov z dôvodu pracnosti zákroku, je spojené so zvýšenou radiačnou záťažou pre pacienta a personál a vyžaduje špeciálne, často originálne prístroje a nástroje. Treba tiež poznamenať, že neoperačné odstránenie viacerých kameňov zo žlčníka pri prebudení fistuly je často komplikované krvácaním alebo únikom žlče. Nie je náhoda, že úspech týchto metód sprevádzal niekoľko špecialistov na úrovni I. D. Prudkova. Na našej klinike sa z iniciatívy profesora P.M. Postolov vykonal štúdie o kontaktnom rozpúšťaní kameňov v žlčníku a kanáloch u pacientov so zvýšeným chirurgickým rizikom, ktorí podstúpili laparoskopickú cholecystostómiu pre akútnu obštrukčnú cholecystitídu. Na tento účel sa použil prvý domáci litolytický liek „Octaglin“, ktorý je vo svojom chemickom zložení monooktanoín. V štúdiách vykonaných personálom našej kliniky sa ukázalo, že oktaglín má vysokú litolytickú aktivitu proti cholesterolovým kameňom. Skúmala sa aj jeho akútna a chronická toxicita, teratogenita a alergénne vlastnosti, po ktorých sa dospelo k jednoznačnému záveru o neškodnosti lieku a možnosti jeho použitia na klinike, čo potvrdilo rozhodnutie Farmaceutického výboru ministerstva ZSSR zdravia. Ako ďalšie litolytické prípravky sa použili roztoky citranu sodného a dvojsodnej soli kyseliny etyléndiamíntetraoctovej, pretože je známe, že použitie týchto látok môže zvýšiť účinnosť kontaktného rozpúšťania kameňov obsahujúcich vápnik. Bohužiaľ nie je možné optimisticky hodnotiť výsledky používania kontaktných rozpúšťadiel u pacientov s akútnou cholecystitídou. V niekoľkých prípadoch sa dosiahla adekvátna litolýza, hoci u väčšiny pacientov boli prítomné rádiologické a ultrazvukové známky deštrukcie kameňa. Je zrejmé, že táto technika môže mať v dohľadnej dobe určité perspektívy, keď sa objavia nové lieky s absolútnou litolytickou aktivitou, ale táto problematika je mimo kompetencie chirurgov. Začiatkom 90. rokov sa tak vytvoril pomerne jasný trend v diagnostike a liečbe akútnej cholecystitídy, ktorý zabezpečil zníženie úmrtnosti na 2,5 %. Väčšina chirurgov bola jednotná v chápaní potreby urgentnej radikálnej operácie na zničenie žlčníka. V prípadoch kombinácie akútnej obštrukčnej cholecystitídy s choledocholitiázou alebo stenózou biliárnej artérie sa vykonali potrebné intervencie na obnovenie adekvátnej pasáže žlče a odstránenie biliárnej hypertenzie.

Patrí medzi ne vonkajšia alebo vnútorná drenáž žlčových ciest. Vonkajšia drenáž sa v prevažnej väčšine prípadov po choledochotómii realizuje pomocou drenáže Kera v tvare T z mäkkého elastického latexu, zodpovedajúceho priemeru spoločného žlčovodu a nepoškodzujúceho ho pri odstraňovaní. Nevýhody a komplikácie vonkajšej drenáže sú spojené najmä s technickými chybami a prakticky neobsahujú metodické nedostatky. Technicky je to najjednoduchší spôsob dokončenia choledochotómie. Medzi námietkami proti vonkajšej drenáži je najvýznamnejšia otázka straty žlče. Táto nevýhoda však nie je taká veľká (schéma ukazuje typy vonkajšej drenáže: podľa Kerra, Višnevského, Halstead-Pikovského).

Po prvé, pri drenáži sa von uvoľní iba časť žlče (nie viac ako 20%), ak je priechodnosť koncovej časti spoločného žlčovodu uspokojivá a to sa deje najviac 10-12 dní. Táto strata žlče nevyžaduje prakticky žiadnu kompenzáciu.

Po druhé, pri hojnej, viac ako litrovej strate žlče počas dňa, treba predpokladať ťažkosti s odtokom, a ak strata žlče na úrovni tlaku v spoločnom žlčovode je 180-200 mm vody. čl. pretrváva, je potrebné podstúpiť diagnostické a terapeutické výkony až po opakovanú operáciu. V tomto prípade drenáž funguje ako „alarm nebezpečenstva“. V každom prípade sme nikdy neľutovali, že máme vonkajšiu spoločnú drenáž žlčových ciest a opakovane sme zažili hlboké sklamanie z jej absencie. Za každých okolností je potrebné mať na pamäti, že odmietnutie vonkajšej drenáže, ak nebola odstránená príčina obštrukčnej žltačky, je plná smrti alebo v najlepšom prípade biliárnej fistuly. Treba si uvedomiť, že vonkajšia drenáž nemusí byť vždy dostatočná, aj keď sú zo spoločného žlčovodu odstránené všetky kamene. Rozhodujúcim faktorom radikalizmu operácie je primeraný prechod žlče do dvanástnika.

Vnútorná drenáž žlčových ciest v núdzových situáciách sa vo všeobecnosti vykonáva dvoma spôsobmi: choledochoduodenoanastomózou (CDA) a papilosfinkteroplastikou (PSP). V období rozšíreného používania CDA (60-70-te roky) táto operácia vyriešila problémy s liečbou pomocou zručností zošívania dvoch dutých orgánov známych každému chirurgovi. Jej výsledky – vymiznutie žltačky a bolesti – sa dostavili v priebehu niekoľkých dní po operácii. Táto metóda biliodigestívnej anastomózy nadobudla osobitný význam v prípadoch, keď nie je možné podrobne opísať patológiu terminálnej časti spoločného žlčovodu. Či už išlo o neodstránený alebo ťažko odstrániteľný kameň, stenózu brušného kĺbu, pankreatitídu - vo všetkých prípadoch žltačka úplne ustúpila a pacient sa po úspešnom ukončení pooperačného obdobia rýchlo zotavil.

Dlhodobé výsledky veľkého počtu pozorovaní však ukázali významný (viac ako 60 %) podiel nežiaducich následkov: nepravidelný odtok žlče, reziduálna patológia terminálnej časti spoločného žlčovodu, refluxná cholangitída, cikatrická stenóza hl. anastomóza. Prítomnosť duodenobiliárneho refluxu je závažnou kontraindikáciou aplikácie CDA. Okrem toho je tvorba choledochoduodenoanastomózy v podmienkach infiltrácie stien spoločného žlčovodu a dvanástnika plná rozvoja platobnej neschopnosti a tvorby žlčových a duodenálnych fistúl.

Z tohto hľadiska sa transduodenálna papilosfinkterotómia (plastika), ktorej technika je už dostatočne vyvinutá, javí ako výhodnejšia z funkčného hľadiska (zachovaná relatívna autonómia žlčových ciest) a z hľadiska prognózy dlhodobých výsledkov. Výhody PSP: priamy prístup k príčine obštrukcie žlčových ciest (zasiahnutý kameň, stenóza žlčových ciest); absencia reziduálnej patológie bezprostredne pred obštrukciou, možnosť revízie ústia pankreatického vývodu, ak sa kameň nachádza priamo v papile, je možná dávkovaná papilotómia pri zachovaní Oddiho zvierača a tým aj fyziologického prechodu žlče do dvanástnika.

V modernej chirurgii endoskopická retrográdna papilosfinkterotómia (EPST) aktívne nahrádza transduodenálnu intervenciu v brušnej dutine. Negatívne stránky spojené s nebezpečenstvom rozvoja pankreatickej nekrózy sa postupne vyrovnávajú skvalitňovaním prístrojového vybavenia, zlepšovaním techniky endoskopických techník a vznikom antipankreatických liekov skupiny somatotropných hormónov (sandostatín), čo nám umožňuje dúfať, že EPST v blízkej budúcnosti sa stane relatívne bezpečnou chirurgickou intervenciou (na fotografii - hlavné štádiá EPST: cholangiografia, papilotómia, litoextrakcia).

Štúdium kvality života pacientov po CDA a PSP určite dokazuje výhody druhej možnosti vnútornej biliárnej drenáže.

Všetko vyššie uvedené nám umožňuje neodporúčať choledochoduodenoanastomózu ako operáciu vnútornej drenáže žlčových ciest pri urgentnej chirurgii komplikovanej cholecystitídy, ako aj v akejkoľvek inej situácii s patológiou terminálnej časti spoločného žlčovodu. Posledné desaťročie sa stalo v určitom zmysle „revolučným“ vo vzťahu k technike chirurgických zákrokov pri ochorení žlčových kameňov vo všeobecnosti a najmä pri akútnej cholecystitíde. Hovoríme o prudkom rozvoji endoskopickej chirurgie. Vďaka dielam A.S. Balalykina, A.E. Borisova, Yu.I. Galingera, A.A. Gulyaeva, S.I. Emeljanová, M.I. Prudková, V.P. Sazhina, A.D. Timoshina, A.V. Fedorov a A.M. Shulutko, s aktívnou podporou lídrov modernej ruskej chirurgie, akademikov V.S. Savelyeva, V.D. Fedorova, V.K. Gostishcheva, A.S.

V diskusii o chirurgickej taktike akútnej obštrukčnej cholecystitídy sa objavil nový dôležitý aspekt: ​​v tejto kategórii pacientov hovoríme o použití laparoskopickej (LCE), minilaparotómie (MCE) alebo otvorenej cholecystektómie. Laparoskopické a minilaparotomické operácie vykonávané pomocou sady miniasistentov M. I. Prudkovej takmer úplne nahradili otvorenú operáciu v liečbe chronickej cholecystitídy. Po použití minimálne invazívnych operácií pri deštruktívnej cholecystitíde sa chirurgovia stretli s množstvom technických ťažkostí. Výhody minimálne invazívnej radikálnej chirurgie však prevažujú nad nevýhodami a s nahromadením skúseností sa laparoskopická cholecystektómia vykonáva u väčšiny pacientov s akútnou cholecystitídou.

Od roku 1992 do roku 2005 sme pri ochorení žlčových kameňov vykonali približne 9 500 laparoskopických a 860 miniprístupových výkonov. Viac ako 40 % pacientov bolo operovaných pre akútnu deštrukčnú obštrukčnú cholecystitídu. S akumuláciou skúseností s laparoskopickými operáciami sa rozšírili indikácie urgentných minimálne invazívnych zákrokov a v súčasnosti sa považujú za rovnaké ako pri operáciách cez laparotomický prístup. Pri určovaní indikácií pre LCE pri akútnej cholecystitíde je potrebné vziať do úvahy niekoľko faktorov. Patria sem: trvanie ochorenia, prítomnosť komplikácií (peritonitída, abscesy, choledocholitiáza, pankreatitída, žltačka), závažnosť sprievodných ochorení, technický základ inštitúcie a skúsenosti chirurga.

Výsledky liečby sú lepšie na klinikách, kde bolo vykonaných viac ako 1000 laparoskopických cholecystektómií. Za kontraindikáciu LCE pri akútnej cholecystitíde považujeme ťažké poruchy cerebrálnej alebo koronárnej cirkulácie. Medzi relatívne kontraindikácie možno zaradiť chronické sprievodné ochorenia kardiovaskulárneho a pľúcneho systému s vysokou úrovňou technického vybavenia a anestézie. Patrí medzi ne aj rozšírená peritonitída, Mirizziho syndróm a niektoré koagulopatie. V neskorom tehotenstve treba uprednostniť cholecystektómiu z mini-prístupu pred laparoskopickými operáciami so zvýšeným vnútrobrušným tlakom.

V prítomnosti rozšírenej peritonitídy sa laparoskopická explorácia brušnej dutiny, jej sanitácia a drenáž javia ako celkom primerané a prijateľné.

Základným aspektom uskutočniteľnosti LCE je načasovanie obturácie. V prvých 2-3 dňoch od začiatku záchvatu sú infiltratívne zmeny v peripysálnej oblasti dosť „voľné“ a nespôsobujú technické ťažkosti. Tie vznikajú podľa našich údajov do 5. až 6. dňa, ale nie vždy sa to stáva a my sa zameriavame nie tak na históriu a dokonca kliniku, ale na vysokokvalifikovaný ultrazvuk, ktorý nám umožňuje určiť hrúbku steny žlčníka a známky infiltrácie. Skúsenosti ukázali, že endochirurgické ťažkosti pri týchto stavoch nie sú oveľa väčšie ako pri tradičnej otvorenej cholecystektómii.

Konečná príležitosť na vykonanie LCE je stanovená počas laparoskopie: hodnotí sa hustota infiltrátu a dostupnosť tkanivového preparátu. Dospeli sme k záveru, že ak by nebolo možné vykonať základné techniky cholecystektómie do hodiny (overenie elementov hepatoduodenálneho ligamenta, priesečník cystického duktu, podviazanie cystickej artérie), aby sa predišlo zvýšeniu operačný čas a náhodné poškodenie príslušných orgánov, treba prejsť na laparotómiu.

Je to odôvodnené aj tým, že v takejto situácii sa strácajú výhody minimálnej invazivity. Ak v rokoch 1993-1996. Miera konverzie bola 8-10% počas pohotovostných operácií, ale za posledné 3 roky neprekročila 1-1,5%. Prechod na laparotómiu neznamená pre chirurga porážku a netýka sa ani intraoperačných komplikácií, ak ešte nenastali, ale ide o racionálny postup zameraný na ich prevenciu. Analýza dôvodov konverzie ukázala, že prechod na laparotómiu nastáva s výrazným hustým infiltrátom po opakovaných záchvatoch cholecystitídy, zhrubnutí stien žlčníka o viac ako 6 cm.

Stanovujú sa technické vlastnosti manipulácií v podmienkach adhéznych a infiltračných zmien. Na izoláciu žlčníka a prvkov hepatoduodenálneho väziva by ste mali dodržiavať niekoľko pravidiel:

1. Hlavným orientačným bodom je okraj pečene.

2. Napätý žlčník sa musí prepichnúť a obsah evakuovať. Pri uvoľňovaní časti steny močového mechúra sa musí ďalšie uvoľňovanie vykonávať striktne pozdĺž serózneho povrchu.

3. Krvácanie zo susedných tkanív sa musí okamžite zastaviť, pretože v budúcnosti bude ťažké nájsť jeho zdroj.

4. Elektrokoagulácia tkanív je prípustná len vo vzdialenosti od dutých orgánov.

5. Pri izolácii cystického vývodu dbáme na to, aby tento opustil žlčník a vtiekol do spoločného žlčovodu.

6. Ostrá príprava a koagulácia v krčku hepatoduodenálneho väzu nie sú povolené. Na tento účel je vhodné použiť saciu trubicu.

7. Pri strihaní a krížení cystickej artérie je potrebné pamätať na existenciu jej ďalších vetiev.

8. Po izolácii žlčníka je potrebná dôsledná revízia jeho lôžka za účelom hemostázy a identifikácie akcesorného žlčovodu kvadrátneho laloku pečene a dilatovaných Lushca. Mali by byť zastrihnuté, aby sa zabránilo úniku žlče v pooperačnom období.

9. Pri výrazných ťažkostiach musí chirurg pamätať na to, že vykonanie endoskopickej operácie nie je samoúčelné a včas prejsť na laparotómiu.

Podobné pravidlá sú celkom použiteľné pre operácie z mini-prístupu. Hodnotenie agresivity chirurgickej intervencie ukázalo, že neúspešné endochirurgické výkony vykonávané dlhšie ako 2 hodiny úplne eliminujú výhody laparoskopickej aj miniprístupovej cholecystektómie.

Vykonávanie chirurgickej cholangiografie počas LCE predstavuje určité technické ťažkosti. Vysokokvalifikovaný ultrazvuk zároveň umožňuje spoľahlivo zistiť prítomnosť alebo neprítomnosť patológie hepaticocholedochusu a Vaterovej papily. Porovnaním výsledkov ultrazvuku a intraoperačnej cholangiografie (IOCG) sme dospeli k záveru, že pravdepodobnosť chyby s druhou dosahuje 5-7%. To dáva dôvod odmietnuť vykonať IOCG za určitých podmienok:

• Priemer potrubia podľa ultrazvukových údajov nepresahuje 6 mm.
• Bez anamnézy záchvatov cholecystitídy so žltačkou.
• Veľké kamene v žlčníku.
• Invalidný žlčník.

Prvú podmienku považujeme za hlavnú. Absencia biliárnej hypertenzie takmer určite vylučuje stenózu BJ aj choledocholitiázu. Ak je priemer spoločného žlčovodu 7 mm alebo viac, potom je priama kontrastnosť žlčových ciest absolútne indikovaná, či už ide o IOCG alebo retrográdnu cholangiografiu (RPCG) pred operáciou. RPCG je vhodnejšie, pretože ak sa zistí patológia, je možná okamžitá preventívna papilotómia s litoextrakciou.

V poslednom štádiu laparoskopickej alebo miniprístupovej cholecystektómie, ktorá sa vykonáva pri deštruktívnej cholecystitíde, je potrebné vykonať kontrolu brušnej dutiny a jej sanitáciu. V tomto zmysle sú možnosti videomonitorovania určite vyššie ako prehľad z miniprístupu. Rovnako ako pri otvorenom chirurgickom zákroku sa musí úplne odstrániť výpotok z brušnej dutiny a odvodniť subhepatálny priestor a v prípade potreby aj iné oblasti brucha. Všetky tieto manipulácie sú technicky celkom uskutočniteľné s dostatočnými skúsenosťami chirurgického tímu.

Pooperačné obdobie po minimálne invazívnych a otvorených operáciách má veľmi pôsobivé rozdiely, ktoré sú spôsobené výrazným rozdielom v traumatickej povahe týchto zásahov. Pacienti, ktorí po prebratí z anestézie podstúpili laparoskopickú alebo miniprístupovú cholecystektómiu, pociťujú len menšie bolesti, ktoré si nevyžadujú použitie narkotík. Nevoľnosť je zriedkavá a rýchlo zmizne. Dýchanie nie je ťažké. Pacienti sú aktívni na lôžku od prvých hodín. Nechajú sa posadiť a postaviť sa 2-3 hodiny po vynorení sa z anestézie (na fotografii - kameň odstránený zo žlčníka počas LCE).

Predpisovanie antibiotík u pacientov s deštruktívnou formou cholecystitídy je úplne opodstatnené a antibakteriálna liečba by sa mala začať bezprostredne pred operáciou. Ak nie je výtok z drenážnej trubice v subhepatálnom priestore, odstráni sa nasledujúci deň ráno. Drenáž sa nedá odstrániť, ak je serózno-hemoragický výtok väčší ako 30-50 ml, najmä ak je v ňom zistená aj mierna prímes žlče. Takíto pacienti vyžadujú starostlivé sledovanie, laboratórnu a ultrazvukovú kontrolu. Ak je pooperačné obdobie hladké, pacient môže byť prepustený po 3 dňoch. Nedostatok rýchlej pozitívnej dynamiky v stave pacienta po operácii je okamžite alarmujúci. Bolestivý syndróm, horúčka, frenický príznak, tachykardia, vracanie, obmedzená pohyblivosť bránice nie sú typické pre minimálne invazívny zákrok a poukazujú na ťažkosti v dutine brušnej.

Domnievame sa, že v takejto klinickej situácii by mala byť relaparoskopia vykonaná bezodkladne.

Vo väčšine prípadov vám relaparoskopia umožňuje pochopiť príčinu problému a odstrániť ho bez laparotómie. Ak sa laparotómia javí ako nevyhnutná, potom laparoskopická asistencia umožňuje zvoliť optimálny prístup, vykonať operáciu z minimálneho požadovaného rezu a dezinfikovať brušnú dutinu.

Mimoriadne dôležité sú minimálne invazívne operácie u pacientov s vysokým rizikom. V podmienkach komplikovanej cholecystitídy rieši etapová chirurgická liečba množstvo problémov spojených s dekompenzáciou sprievodnej patológie. Možnosť vykonania laparoskopického alebo punkčného katétra, pod ultrazvukovou kontrolou, cholecystostómie môže zmierniť cystickú hypertenziu a retrográdna papilotómia a nazobiliárna drenáž môže adekvátne upraviť tlak v žlčových cestách, vykonať litoextrakciu a odstrániť stenózu BDS. Dvojtýždňová predoperačná príprava kardiovaskulárneho, pľúcneho a endokrinného systému vytvára celkom prijateľné podmienky na vykonávanie minimálne invazívnej cholecystektómie u pacientov s ťažkou sprievodnou patológiou. Aby sa však predišlo komplikáciám spojeným so zvýšeným vnútrobrušným tlakom, je vhodné snažiť sa o techniku ​​bezplynnej (liftingovej) laparoskopie alebo vykonať cholecystektómiu z miniprístupu. Minimálne invazívna chirurgia akútnej komplikovanej cholecystitídy napriek niektorým technickým ťažkostiam pri zvládnutí tejto metódy operácie umožnila v posledných rokoch znížiť pooperačnú mortalitu na 0,5-1%.

Dlhodobé výsledky laparoskopických a minidostupných cholecystektómií sú sledované až 10 rokov a nie sú v žiadnom prípade horšie ako výsledky „otvorenej cholecystektómie“ a dokonca ich kvalitou života prevyšujú.

Sme presvedčení, že endochirurgia pre akútnu komplikovanú cholecystitídu vytrvalo nahrádza „tradičné“ operácie, no treba zdôrazniť, že najdôležitejším pravidlom pre použitie miniinvazívnej chirurgie pri komplikovanej cholecystitíde by malo byť prísne dodržiavanie zásad „otvorenej chirurgie žlčových ciest“, ktorý vyvinuli zakladatelia teórie biliárnej hypertenzie.

V rokoch 1998-1999 Na stránkach časopisu „Annals of Hepatology“ sa diskutovalo o budúcnosti hepatobiliárnej chirurgie. Pokiaľ ide o akútnu cholecystitídu, nedošlo k žiadnej väčšej kontroverzii. Väčšina odborníkov sa domnieva, že prvé desaťročie nášho storočia sa bude niesť v znamení zlepšovania zručností endochirurgov a objavenia sa nových prístrojov, ktoré umožnia bezkrvné a netraumatické operácie, a to aj v prípade patológie kanálov. Možnosť virtuálnej chirurgie umožní predpovedať najmenšie detaily chirurgického zákroku. Je pravdepodobné, že pacientov s deštruktívnou cholecystitídou začne ubúdať a naopak počet plánovaných operácií sa bude zvyšovať. Schopnosti techniky litotrypsie postúpia na kvalitatívne novú úroveň a v kombinácii s orálnymi alebo kontaktnými rozpúšťadlami žlčových kameňov sa rozvinú ako alternatívne metódy liečby.

V tejto súvislosti je realistické vrátiť sa k takej chirurgickej intervencii, ako je „ideálna cholecystolitotómia“, ktorej možnosť S.P. Fedorov pripustil. Navyše, teraz minimálne invazívna chirurgia robí túto operáciu absolútne jednoduchou a niektorí chirurgovia ju vykonávajú v ojedinelých prípadoch, aj keď bez rizika zverejnenia výsledkov. Kombinácia podmienok pre takúto „ideálnu“ operáciu je dosť ťažko predstaviteľná, ale nemožno zakázať premýšľať o nej. Niet divu, že D. L. Pikovský citoval slová G. Kehra: „Nosiť kameň v žlčníku nie je to isté ako nosiť náušnicu v uchu“ (1913).

VEDECKÁ KNIŽNICA - ABSTRAKTY - Chirurgia (Akútna cholecystitída)

Chirurgia (akútna cholecystitída)

RUSKÝ ŠTÁT

LEKÁRSKA UNIVERZITA

Nemocničné chirurgické oddelenie

Hlava Katedra profesor Nesterenko Yu.P.

Učiteľka Andreytseva O.I.

Téma: "Akútna cholecystitída."

Absolvoval študent piateho ročníka

Fakulta medicíny

511a gr. Krat V.B.

Akútna cholecystitída je zápalový proces v extrahepatálnych traktoch

s prevažujúcim poškodením žlčníka, pri ktorom

dochádza k porušeniu nervovej regulácie pečene a žlčových žliaz

cesty pre produkciu, ako aj zmeny v samotných žlčových cestách k

v dôsledku zápalu, stagnácie žlče a cholesterolémie.

V závislosti od patoanatomických zmien existujú

katarálna, flegmonózna, gangrenózna a perforovaná cholecystitída.

Najčastejšími komplikáciami akútnej cholecystitídy sú

encystovaná a difúzna purulentná peritonitída, cholangitída, pankreatitída,

pečeňové abscesy. Pri akútnej kalkulóznej cholecystitíde môže

dochádza k čiastočnému alebo úplnému zablokovaniu spoločného žlčovodu

s rozvojom obštrukčnej žltačky.

Existuje akútna cholecystitída, ktorá sa vyvinula prvýkrát (primárna

akútna cholecystitída) alebo v dôsledku chronickej cholecystitídy (akútna

recidivujúca cholecystitída). Pre praktické použitie môžete

I Akútna primárna cholecystitída (kalkulózna, akalkulózna): a)

komplikovaná cholecystitída (peritonitída, cholangitída, obštrukcia

II Akútna sekundárna cholecystitída (kalkulózna a akalkulózna): a)

jednoduchý; b) flegmonózne; c) gangrenózne; d) perforačné; d)

komplikované (peritonitída, cholangitída, pankreatitída, obštrukcia

žlčové cesty, pečeňový absces atď.).

Etiológia a patogenéza akútnej cholecystitídy:

Zápalový proces v stene žlčníka môže byť

spôsobené nielen mikroorganizmom, ale aj určitým zložením potravy,

alergické a autoimunitné procesy. Zároveň krycí epitel

reštrukturalizuje do pohárikovitého tvaru a slizníc, ktoré produkujú veľké množstvo

množstvo hlienu, stĺpcový epitel sa splošťuje, strácajú

mikroklkov, dochádza k narušeniu absorpčných procesov. V nikách sliznice

dochádza k absorpcii vody a elektrolytov a koloidných roztokov hlienu

premeniť na gél. Pri kontrakcii močového mechúra vykĺznu z močového mechúra hrudky gélu.

výklenky a držia sa spolu, tvoria základy žlčových kameňov. Potom kamene rastú a

nasýtiť stred pigmentom.

Hlavné dôvody vývoja zápalového procesu v stene

žlčníka je prítomnosť mikroflóry v dutine močového mechúra a

porušenie odtoku žlče. Hlavný význam sa pripisuje infekcii.

Patogénne mikroorganizmy môžu vstúpiť do močového mechúra tromi spôsobmi:

hematogénne, lymfogénne, enterogénne. Najčastejšie v žlčníku

detekovať tieto organizmy: E.coli, Staphylococcus,

Druhý dôvod pre rozvoj zápalového procesu v žlčníku

močový mechúr je porušením odtoku žlče a jej stagnácie. V čom

zohrávajú úlohu mechanické faktory - kamene v žlčníku alebo jeho

vývody, kinks predĺženého a stočeného cystického vývodu, jeho

zúženie Na pozadí cholelitiázy, podľa štatistík,

sa vyskytuje až v 85-90% prípadov akútnej cholecystitídy. Ak v stene

v močovom mechúre vzniká skleróza alebo atrofia, potom kontraktilná a

drenážne funkcie žlčníka, čo vedie k závažnejším

priebeh cholecystitídy s hlbokými morfologickými poruchami.

Cievne cievy zohrávajú bezpodmienečnú úlohu pri rozvoji cholecystitídy.

zmeny v stene močového mechúra. Na stupni poruchy krvného obehu

závisí rýchlosť vývoja zápalu, ako aj morfologické poruchy

v stene.

Klinika akútnej cholecystitídy:

Klinický obraz akútnej cholecystitídy závisí od patoanatomického

zmeny v žlčníku, trvanie a priebeh ochorenia,

prítomnosť komplikácií a reaktivita tela. Choroba je zvyčajne

začína záchvatom bolesti v oblasti žlčníka. Bolesť

vyžarujú do oblasti pravého ramena, pravého supraklavikulárneho priestoru

a pravá lopatka, v pravej podkľúčovej oblasti. Útok bolesti

sprevádzané nevoľnosťou a vracaním zmiešaným so žlčou. zvyčajne

zvracanie neprináša úľavu.

Teplota vystúpi na 38-39 (C, niekedy so zimnicou. U osôb

starší a senilná ťažká deštruktívna cholecystitída

sa môže vyskytnúť s miernym zvýšením teploty a miernym

leukocytóza. Pri jednoduchej cholecystitíde sa pulz zodpovedajúcim spôsobom zvyšuje

teploty, s deštruktívnymi a najmä perforačnými

cholecystitída s rozvojom peritonitídy, je zaznamenaná tachykardia do 100-120

úderov za minútu.

Počas vyšetrenia majú pacienti ikterickú skléru; vyslovený

žltačka vzniká pri obštrukcii priechodnosti spoločného žlčovodu

v dôsledku obštrukcie kameňmi alebo zápalových zmien.

Brucho je bolestivé pri palpácii v oblasti pravého hypochondria. IN

svalové napätie a príznaky podráždenia sa určujú v tej istej oblasti

peritoneum, zvlášť výrazné pri deštruktívnej cholecystitíde a

rozvoj peritonitídy.

Pri poklepaní na pravý rebrový oblúk je bolesť

(Grekov-Ortnerov príznak), bolesť pri stlačení alebo poklepaní

oblasť žlčníka (Zakharyinov príznak) a s hlbokým

palpácia, keď pacient vdychuje (Obraztsovov príznak). Pacient nemôže

zhlboka sa nadýchnite s hlbokou palpáciou vpravo

hypochondrium. Charakterizovaná bolesťou pri palpácii vpravo

supraklavikulárna oblasť (Georgievského symptóm).

V počiatočných štádiách ochorenia s opatrnou palpáciou môžete

identifikovať zväčšený, napätý a bolestivý žlčník.

Ten je obzvlášť dobre tvarovaný počas vývoja akút

cholecystitída spôsobená hydrokélou žlčníka. Pre gangrénu

perforovaná cholecystitída v dôsledku silného svalového napätia

prednej brušnej steny, ako aj počas exacerbácie sklerotizácie

cholecystitída, žlčník sa nedá prehmatať. Pre ťažké

deštruktívna cholecystitída tam je ostrá bolesť počas

povrchová palpácia v oblasti pravého hypochondria, pľúc

poklepaním a stlačením na pravý rebrový oblúk.

Krvný test odhalí neutrofilnú leukocytózu (10 –

20 x 109/l), so žltačkou hyperbilirubinémiou.

Priebeh akútnej jednoduchej primárnej akalkulóznej cholecystitídy v

30-50% prípadov končí zotavením do 5-10 dní

po nástupe choroby. Hoci sa môže vyskytnúť akútna cholecystitída

veľmi ťažké s rýchlym rozvojom gangrény a perforácie močového mechúra,

najmä u starších a senilných ľudí. Počas exacerbácie

kamene môžu prispieť k chronickej kalkulóznej cholecystitíde

rýchlejšie zničenie steny močového mechúra v dôsledku stagnácie a

tvorba preležanín.

Oveľa častejšie však pribúdajú zápalové zmeny

postupne, v priebehu 2-3 dní, charakter klinickej

priebeh s progresiou alebo ústupom zápalových zmien.

Preto je zvyčajne dostatok času na posúdenie prietoku

zápalový proces, stav pacienta a odôvodnená metóda

Odlišná diagnóza:

Akútna cholecystitída sa líši od nasledujúcich chorôb:

1) Akútna apendicitída. Pri akútnej apendicitíde bolesť nie je taká

intenzívne, a čo je najdôležitejšie, nevyžaruje do pravého ramena, pravej lopatky a

Akútna apendicitída je tiež charakterizovaná migráciou bolesti z

epigastria v pravej bedrovej oblasti alebo v celom bruchu, s

bolesť pri cholecystitíde je presne lokalizovaná v správnom hypochondriu; zvracanie kedy

zápal slepého čreva jeden. Zvyčajne palpácia odhalí zhutnenie

konzistencia žlčníka a lokálne napätie v brušných svaloch

steny. Ortnerove a Murphyho symptómy sú často pozitívne.

2) Akútna pankreatitída. Toto ochorenie je charakterizované pásovým oparom

povaha bolesti, ostrá bolesť v epigastriu. Poznamenané

pozitívny Mayo-Robsonov znak. Charakteristicky vážny stav

trpezlivý, zaujme vynútenú polohu. Rozhodujúce kedy

diagnóza má hladinu diastázy v moči a krvnom sére,

sú zrejmé čísla cez 512 jednotiek. (v moči).

Pri kameňoch v pankreatickom kanáliku je bolesť zvyčajne lokalizovaná v

ľavé hypochondrium.

3) Akútna črevná obštrukcia. Pri akútnej črevnej obštrukcii

bolesť je kŕčovitá, nelokalizovaná. Nedochádza k zvýšeniu teploty.

zvýšená peristaltika, zvukové javy („špliechanie“),

Röntgenové známky obštrukcie (Kloiberove poháre, arkády,

symptóm pernatosti) chýbajú pri akútnej cholecystitíde.

4) Akútna obštrukcia mezenterických artérií. S touto patológiou existujú

silná bolesť konštantnej povahy, ale zvyčajne s výraznou

vylepšenia, majú menej difúzny charakter ako pri cholecystitíde (viac

difúzne). Vyžaduje sa anamnéza kardiovaskulárnej patológie.

cievny systém. Brucho je dobre prístupné na palpáciu, bez výrazného

príznaky peritoneálneho podráždenia. Fluoroskopia je rozhodujúca a

angiografia.

5) Perforovaný vred žalúdka a dvanástnika. Častejšie ako nie

Postihnutí sú muži, zatiaľ čo cholecystitída najčastejšie postihuje ženy.

Cholecystitída je charakterizovaná neznášanlivosťou mastných jedál, často

nevoľnosť a malátnosť, čo sa pri prederavom žalúdočnom vrede nestáva a

dvanástnik; bolesť je lokalizovaná v pravom hypochondriu a

vyžarovať do pravej lopatky a pod., pri vrede bolesť vyžaruje hlavne

v zadnej časti. Urýchľuje sa sedimentácia erytrocytov (s vredom - naopak). Objasniť

obraz anamnézy vredov a dechtovej stolice.

Röntgen odhalí voľný plyn v brušnej dutine.

6) Renálna kolika. Venujte pozornosť urologickej anamnéze. Dôkladne

oblasť obličiek je vyšetrená, Pasternatského symptóm je pozitívny,

analýza moču, vylučovacia urografia, chromocystografia na objasnenie

diagnóza, pretože obličková kolika často vyvoláva žlčovú koliku.

Správne posúdenie stavu pacienta a priebehu ochorenia počas

akútna cholecystitída vyžaduje klinické skúsenosti a opatrnosť

sledovanie stavu pacienta, opakované štúdie počtu

leukocyty a leukocytový vzorec, berúc do úvahy dynamiku lokálnych a

celkové príznaky.

U pacientov s primárnym záchvatom akútnej cholecystitídy chirurgický zákrok

indikované len pri extrémne ťažkých ochoreniach, rýchle

vývoj deštruktívnych procesov v žlčníku. S rýchlym

ústup zápalového procesu s katarálnou cholecystitídou

operácia nie je indikovaná.

Konzervatívna liečba pacientov spočíva v užívaní

širokospektrálne antibiotiká, detoxikačná terapia.

Na zmiernenie bolesti sa odporúča vykonať terapeutickú kúru

atropín, no-spa, papaverín a tiež blokujú okrúhle väzivo

blokáda pečene alebo perinefrického novokainu podľa Višnevského.

Chirurgická liečba cholecystitídy je jednou z najviac

ťažké úseky brušnej chirurgie, čo sa vysvetľuje zložitosťou

patologické procesy, zapojenie do zápalového procesu

žlčových ciest, rozvoj angiocholitídy, pankreatitídy, paravezikálnych a

intrahepatálne abscesy, peritonitída a častá kombinácia

cholecystitída s choledocholitiázou, obštrukčná žltačka.

Počas prvých 24-72 hodín po prijatí je indikovaná

núdzová operácia pre tých pacientov s akútnou cholecystitídou, ktorí majú

ochorenie sa zhoršuje aj napriek ráznej liečbe s

užívanie antibiotík. Včasná operácia je indikovaná po poklese

zápalový proces 7-10 dní po nástupe záchvatu,

pacienti trpiaci akútnou kalkulóznou cholecystitídou, exacerbáciou

chronická cholecystitída s ťažkou a často sa opakujúcou

záchvaty choroby. Včasná operácia podporuje rýchlejšie

zotavenie pacientov a prevenciu možných komplikácií počas

konzervatívna liečba.

Pri akútnej cholecystitíde je indikovaná cholecystektómia, ak existuje

obštrukcia žlčových ciest - cholecystektómia v kombinácii s

choledochotómia. Vo veľmi vážnom stave pacientov,

cholecystotómia. Operácie sa môžu vykonávať laparoskopicky

metóda a štandardné metódy s laparotómiou.

Laparoskopické operácie sa vykonávajú v lokálnej anestézii. Incízia

4-6 cm dlhá, vedená nad dnom žlčníka, rovnobežne s rebrom

oblúk. Tkanivá brušnej steny sú vrstvené a odtiahnuté. Výstup do

raniť stenu žlčníka, prepichnúť obsah. Gall

bublina sa odstráni. Dutina močového mechúra sa kontroluje. Navyše po skončení

Röntgenové a endoskopické vyšetrenie vložiť plast

aplikujú sa drenážne stehy. Rana je zašitá.

Operácie vyžadujúce štandardnú laparotómiu: cholecystotómia,

cholecystostómia, choledochotómia, choledochoduodenostómia.

Prístupy: 1) podľa Kochera;

2) podľa Fedorova;

3) transrektálny mini-prístup dlhý 4 cm.

Cholecystotómia je aplikácia vonkajšej fistuly do žlčníka. O

Pri tejto operácii je dno žlčníka všité do rany tak, aby bolo

izolované z brušnej dutiny a otvorené okamžite alebo nasledujúci deň,

keď sa medzi stenami močového mechúra a okrajmi rezu tvoria zrasty.

Táto operácia sa vykonáva ako prvá fáza operácie u starších ľudí

v súvislosti s akútnou cholecystitídou. Vyžaduje sa následná výroba

cholecystektómia na odstránenie biliárnej fistuly.

Cholecystostómia - otvorenie žlčníka, odstránenie žlčníka

a pevne ho zošijeme. Táto operácia sa vykonáva na oslabených

pacientov s poruchami srdca a dýchania, ktorí

zložitejšia operácia môže byť život ohrozujúca. Táto operácia

môže spôsobiť následné relapsy, pretože zostáva patologicky

zmenený žlčník, ktorý slúži ako miesto pre rozvoj infekcie a tvorby

nové kamene. Aby sa predišlo komplikáciám po operácii, je to výhodnejšie

vložte a pevne utesnite v mechúre tenkú gumovú drenáž.

Cholecystektómia - odstránenie žlčníka, najčastejšie

V typických prípadoch sa operácia vykonáva dvoma spôsobmi: 1) z krku; 2) od

Fundálna cholecystektómia je technicky jednoduchšia, ale používa sa menej často kvôli

možnosť úniku hnisavého obsahu do spoločného žlčovodu. Pri výbere z

Spodok močového mechúra sa zachytí okennou svorkou, po stranách sa nareže pobrušnica

a tupým alebo ostrým spôsobom oddeľte močový mechúr od pečene, zachytávajúc a

viazanie jednotlivých vetiev a. cystica. Oddelením bubliny od lôžka

pečeň, hlavná vetva cystickej artérie a cystický vývod sú podviazané. O

V prítomnosti silných adhézií je metóda izolácie zospodu jednoduchšia, ale krváca

vetvy cystickej artérie trochu komplikuje operáciu, odkedy

ak sa krvácajúce cievy zachytia hlboko v rane, možno ich obviazať

pravý pečeňový kanálik prechádzajúci blízko cystickej artérie.

Cholecystektómia z krčka maternice je náročnejšia. Najprv v Calotovom trojuholníku

Cystický kanálik a cystická artéria sú podviazané. Potom sa začnú oddeľovať

močového mechúra, aby potom peritonizoval jeho lôžko. Je prijateľné nechať časti

sliznica močového mechúra v jeho lôžku.

V prípadoch, keď sklerotizujúce a

obklopený mohutnými zrastmi žlčníka, pri náleze krku a

potrubia naráža na neprekonateľné ťažkosti, otváranie močového mechúra je zvyknuté

po celej dĺžke a vypálenie sliznice elektrokoaguláciou. Po

vypálenie sliznice, zvyšná stena močového mechúra sa obráti dovnútra a zošíva

s katgutovými stehmi nad chrastou. Pálenie sliznice sa vyskytuje pri závažnom

V prípadoch je výhoda oproti akútnemu odstráneniu močového mechúra. Táto operácia

sa nazýva mukoklasia (podľa Primbaua).

Choledochotómia je operácia používaná na vyšetrenie,

drenáž, odstránenie kameňov z potrubia. Pri cholangitíde je potrubie vypustené

na vypustenie infikovaného obsahu potrubia von. Sú tam tri

typy choledochotómie: supraduodenálna, retroduodenálna a

transduodenálne.

Po odstránení kameňa sa potrubie opatrne zašije tenkým katgutom

stehmi a uzavreté druhým radom stehov umiestnených na pobrušnici. Na mieste

otvorením potrubia sa umiestni tampón, pretože s najopatrnejším zošívaním

žlč môže presakovať medzi stehy a spôsobiť biliárnu peritonitídu.

Choledochoduodenostómia - vytvorenie anastomózy medzi žlčovodom a

dvanástnik. Táto operácia sa vykonáva pri zúženiach resp

nepriechodné striktúry žlčovodu. Ako nevýhoda

choledochoduodenostómii, je potrebné upozorniť na možnosť vstupu do dvanástnika

obsah do potrubia. Skúsenosti však ukazujú, že pri normálnom odtoku

žlč to nie je sprevádzané nebezpečnými následkami. Krátkodobý

prepuknutia infekcií žlčových ciest sa liečia antibiotikami.

V pooperačnom období prevencia akút

cholecystitída, korekcia koagulačných a fibrinolytických systémov, voda

metabolizmus solí a bielkovín, zabraňujú tromboembolickým a

kardiopulmonálne komplikácie.

Od druhého dňa začnú kŕmiť tekutou potravou cez ústa. O 5-

na tretí deň sa vyberie úzky tampón smerujúci k lôžku a nahradí sa iným

bublina, ponechajúc na mieste široký ohraničujúci tampón, ktorý je 5-6-

1. deň sa vytiahne a odstráni s hladkým priebehom na 8-10 deň. K 14

deň sa zvyčajne zastaví výtok z rany a samotná rana

zavrie. Po odstránení žlčníka sa pacientom odporúča

diéty.

Zlepšenie výsledkov liečby pacientov s akútnou cholecystitídou závisí

z aktívnejšej chirurgickej liečby. Cholecystektómia,

vykonávané včas podľa dostatočných indikácií, šetrí pacientov

pred ťažkými komplikáciami a dlhodobým utrpením.

Literatúra:

1. Avdey L.V. "Klinika a liečba cholecystitídy", Minsk, Gosizdat, 1963

2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. „Uznanie a liečba

cholecystitis“, M., Medicína, 1983;

3. Savelyev V. S. „Sprievodca núdzovou operáciou brušných orgánov“

dutiny", M., 1986;

4. Smirnov E.V. "Chirurgické operácie na žlčových cestách", L., Medicína,

5. Skripničenko D.F. "Núdzová operácia brucha", Kyjev,

"Zdravie", 1974;

6. Hegglin R. „Diferenciálna diagnostika vnútorných chorôb“, M.,

7. „Chirurgické choroby“, editoval Iuzin M.I., Medicine, 1986

Akútna nekalkulózna cholecystitída, akútna akalkulózna cholecystitída (ACC); absces žlčníka; angiocholecystitídu; emfyzematózna (akútna) cholecystitída; empyém žlčníka; gangréna žlčníka; gangrenózna cholecystitída; hnisavá cholecystitída

Verzia: MedElement Disease Directory

Akútna cholecystitída (K81.0)

Gastroenterológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Akútna cholecystitída- akútny zápal žlčníka. V súvislosti s touto podpoložkou „Akútna nekalkulózna cholecystitída“ (ACCC) je akútny nekrotický zápal žlčníka, ktorý sa vyvíja v neprítomnosti cholelitiázy a má multifaktoriálnu etiológiu a patogenézu.

Poznámka

K tejto podsekcii zahrnuté nasledujúce klinické koncepty:
- absces žlčníka;
- angiocholecystitída;
- emfyzematózna (akútna) cholecystitída;
- gangrenózna cholecystitída (gangréna žlčníka);
- purulentná cholecystitída;
- empyém žlčníka.

Vylúčené z tejto podkategórie:
- všetky prípady akútnej a inej cholecystitídy spojenej s cholelitiázou (pozri „Cholelitiáza“ - K80.-);
- chronická a iná akalkulózna cholecystitída (" - K81.1, "Iné formy cholecystitídy" - K81.8, "Nešpecifikovaná cholecystitída" - K81.9);

- "Iné ochorenia žlčníka" - K82.-.

Obdobie výskytu

Minimálna inkubačná doba (dni): 1

Maximálna inkubačná doba (dni): 50

Ochorenie je charakterizované akútnym priebehom. Vyvíja sa v priebehu 1 až 50 dní od momentu podnecujúcej udalosti.

Klasifikácia

Neexistuje klasifikácia akútnej cholecystitídy. Morfologicky niektorí autori rozlišujú nasledujúce formy.

1. Katarálna forma - zápal je obmedzený na sliznicu a podslizničné membrány žlčníka. Prakticky nie je diagnostikovaná intravitálne kvôli skromným nešpecifickým symptómom a nejasným údajom z inštrumentálnych a laboratórnych štúdií. Akútny katarálny zápal môže mať za následok takzvanú „kvapavku žlčníka“.

2.Deštruktívne (hnisavé) formy.

2.1 Akútna flegmonózna cholecystitída - existuje purulentný zápal s infiltráciou všetkých vrstiev žlčníka. Možný empyém (hnisavý zápal) žlčníka alebo ulcerácia sliznice s následnou exsudáciou zápalovej tekutiny do paravezikálneho priestoru.

2.2 Akútna gangrenózna cholecystitída - Zaznamenáva sa čiastočná alebo úplná nekróza steny žlčníka. V prípade perforácie steny močového mechúra dochádza k úniku žlče do brušnej dutiny a vzniku gangrenózno-perforovanej cholecystitídy, ktorá je niekedy izolovaná ako samostatná forma. V prípade perforácie sa môže vytvoriť aj vezikointestinálna fistula.

Etiológia a patogenéza

Etiológia akútnej nekalkulóznej cholecystitídy (ACCC) je rôznorodá a niektoré časti patogenézy nie sú dostatočne študované. Za hlavný patogenetický faktor sa považuje ischémia steny žlčníka (GB), ktorá môže byť primárna alebo sekundárna.

1.Primárny ischémia . Vyskytuje sa v dôsledku zníženého prietoku krvi v stene žlčníka. Bezprostredné dôvody môžu byť:
- zníženie BCC;
- šok akejkoľvek etiológie;
- zástava srdca;
- stlačenie žlčníka zvonku;
- užívanie kokaínu;
- ateroskleróza s možnou embóliou s malými úlomkami aterosklerotického plátu;
- cukrovka;
- hemokoncentrácia a iné dôvody.

Spravidla sa pod vplyvom intenzívnej terapie obnovuje prietok krvi a nasleduje štádium reperfúzie, čo vedie k ešte väčšiemu poškodeniu steny. Na pozadí ischémie steny žlčníka sa stráca jeho schopnosť kontrahovať. Táto skutočnosť zase spôsobuje stagnáciu a zahusťovanie žlče a ťažkosti pri jej evakuácii. Vyššie uvedené zmeny vedú k nadmernej extenzii steny žlčníka, čím sa zhoršuje jej ischémia až nekróza a perforácia.

2. Stagnácia žlče a jej zvýšená litogenita. Pacienti v kritickom stave sú predisponovaní k rozvoju akútneho ochorenia žlčových ciest v dôsledku zvýšenia viskozity žlče, ku ktorému zase dochádza v dôsledku horúčky, dehydratácie a dlhodobého hladovania. Uvedené faktory (najmä neschopnosť prijímať potravu a vodu cez gastrointestinálny trakt) vedú k zníženiu alebo absencii kontrakcie žlčníka vyvolanej cholecystokinínom. V podmienkach zvýšeného intravezikálneho tlaku a zvýšenej viskozity žlče môže hypotenzia žlčníka viesť k „prefúknutiu“ žlčníka s následnou ischémiou a nekrózou steny žlčníka.

3. Bakteriálna kolonizácia. Skutočnosť, že iba 50 % pacientov s ONCC má pozitívnu kultiváciu žlče, potvrdzuje hypotézu o vedúcej úlohe ischémie steny žlčníka ako hlavného mechanizmu rozvoja ONCC. Protiargumentom pre zástancov primárnej infekcie žlče je fakt, že infekcia sa zvyčajne nachádza v stene žlčníka, v Luschkových vývodoch, takže v žlčníkovej žlči nemusí byť zistená mikrobiálna flóra.
Predpokladá sa, že infekcia vstupuje do žlčníka tromi spôsobmi - hematogénnou, lymfogénnou a enterogénnou. Vo väčšine prípadov sa infekcia žlčníka vyskytuje hematogénne - z celkového obehu cez spoločný systém pečeňových tepien alebo z gastrointestinálneho traktu cez portálnu žilu. Keď sa fagocytárna aktivita retikuloendotelového systému pečene zníži, mikróby prechádzajú cez bunkové membrány do žlčových kapilár a spolu s tokom žlče vstupujú do žlčníka.

4. V patogenéze zápalového procesu v stene žlčníka sa význam pripisuje lyzolycetín.
Vysoké koncentrácie lyzolycetínu v žlči sa objavujú pri zablokovaní žlčníka, čo je sprevádzané poranením jeho sliznice a uvoľnením fosfolipázy A2. Tento tkanivový enzým premieňa žlčový lecitín na lyzolycetín, ktorý má spolu so žlčovými soľami škodlivý účinok na sliznicu žlčníka, spôsobuje narušenie priepustnosti bunkových membrán a zmenu koloidného stavu žlče. Dôsledkom týchto poškodení tkaniva je aseptický zápal steny žlčníka.
V podmienkach biliárnej hypertenzie a naťahovania žlčníka dochádza k mechanickému stláčaniu ciev, dochádza k poruchám mikrocirkulácie. To sa prejavuje spomalením prietoku krvi a stagnáciou ako v kapilárach, tak aj vo venulách a arteriolách. Zistilo sa, že stupeň vaskulárnych porúch v stene žlčníka priamo závisí od veľkosti biliárnej hypertenzie. Ak zvýšenie tlaku pretrváva dlhší čas, potom v dôsledku poklesu hemoperfúzie a ischémie steny žlčníka, ako aj zmien v kvalitatívnom zložení žlče, sa endogénna infekcia stáva virulentnou.
Exsudácia do lúmenu žlčníka, ku ktorej dochádza počas zápalu, vedie k ďalšiemu zvýšeniu intravezikálnej hypertenzie a zvýšenému poškodeniu sliznice. V tomto prípade môžeme hovoriť o vytvorení patofyziologického začarovaného kruhu, v ktorom primárnym článkom vo vývoji zápalového procesu v stene žlčníka je akútna biliárna hypertenzia a sekundárnym článkom je infekcia.

5. Iné dôvody.
Poškodenie tkaniva žlčníka môže byť spôsobené zvýšenou hladinou prostaglandínu E počas sepsy a ťažkej traumy (syndróm systémovej zápalovej odpovede). Ochorenie sa môže vyvinúť aj v dôsledku refluxu pankreatických enzýmov a proenzýmov do žlčníka (tzv. „enzymatická cholecystitída“) s duodenovezikálnym alebo pankreatovezikálnym refluxom.
Rozvoj ONKH u tehotných žien je spojený s kompresiou žlčníka zvonku, čo tiež vedie k zhoršenej evakuácii žlče s rozvojom zvýšeného intravezikálneho tlaku a ischémie steny.

NCC tak môže vyvolať rôzne klinické stavy:
- ťažké zranenia;
- chirurgické zákroky na brušných orgánoch;
- rozsiahle popáleniny;
- nedávne narodenie;
- salmonelóza;
- predĺžený pôst;
- celková parenterálna výživa;
- šok akejkoľvek etiológie;
- peritonitída;
- pankreatitída;
- viacnásobné transfúzie krvi;
- transplantácia kostnej drene;
- operácie srdca a krvných ciev;
- sepsa;
- cukrovka;
- užívanie kokaínu;
- ateroskleróza.
Niektoré prípady akútnej cholecystitídy sú spojené s týfusom a hepatitídou A. Boli opísané prípady pri septickej endokarditíde a po laparoskopickej apendektómii. Vo všeobecnosti sa predpokladá, že u každého pacienta, ktorý je kriticky chorý, sa môže vyvinúť ACC.

6. AIDS. Pomerne často pacienti s AIDS vyžadujú cholecystektómiu pre akútnu rakovinu. Znakom ONKH za týchto okolností je prítomnosť oportúnnych infekcií (cytomegalovírus, kryptosporídium a iné).

7. Bakteriologický základ akútna cholecystitída sú rôzne mikroorganizmy a ich asociácie. Medzi nimi majú hlavný význam gramnegatívne baktérie - sú to enterobaktérie (Escherichia coli, Klebsiella) a pseudomonády.
Vo všeobecnej štruktúre mikrobiálnej flóry, ktorá spôsobuje akútnu cholecystitídu, tvoria gram-pozitívne mikroorganizmy (nespórujúce anaeróby - bacteroides a anaeróbne koky) približne jednu tretinu a takmer vždy sú v spojení s gramnegatívnymi aeróbnymi baktériami.
Najčastejšie sa ONKH u dospelých spája s patogénmi ako S.aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus species, Bacteroides. Existujú dôkazy o spojení niekoľkých prípadov ONCC s kryptokokózou.

deti
Časté priame príčiny zápalu u detí:
- Escherichia coli;
- stafylokoky a streptokoky;
- anaeróbna flóra;
- týfusový bacil.

Akútna cholecystitída u detí je tiež často spojená s malformáciami cystického kanálika a krku žlčníka. Hlavné príčiny zhoršeného odtoku žlče z žlčníka u detí, okrem vyššie uvedeného:
- spazmus cystického zvierača potrubia (Lutkensov zvierač);
- upchatie zvierača cystického potrubia s hrudkami hlienu, mikrolitov;
- hypertonicita Oddiho zvierača;
- malformácie žlčníka a potrubia.

Histológia
Dostupné štúdie (Laurila et al, 2005) umožnili formulovať histologické nálezy potvrdzujúce ischémiu steny žlčníka ako hlavný patogenetický faktor.

Obrázok obsahuje nasledujúce zmeny:
1. Zvýšenie počtu leukocytov na okraji oblasti zápalu (obraz zodpovedajúci ischémii a reperfúznemu poškodeniu).
2. Intersticiálny edém spojený s fokálnym vaskulárnym uzáverom a zväčšenými lymfatickými cievami (príznaky spojené s ischémiou).
3. Veľké množstvo žlče v stene žlčníka (až po svalovú vrstvu), ktoré je spojené s poškodením epitelu steny žlčníka a zvýšením jeho priepustnosti.

Epidemiológia

Známka prevalencie: Zriedkavé

Pomer pohlaví (m/f): 2,5

Prevalencia. Neexistujú presné údaje. V USA a Európe sa akútna nekalkulózna cholecystitída (ACCC) zistí v 5-10% (podľa niektorých údajov - v 2-15%) prípadov počas cholecystektómie.
ACC ako komplikácia vzniká po otvorenej rekonštrukcii brušnej aorty v 0,7-0,9% prípadov, po operáciách na brušných orgánoch - v 0,5%, po transplantácii kostnej drene - v 4%, u pacientov v kritickom stave (bez ohľadu na etiológie stavu) - v 0,2-0,4%.

Vek. Diagnóza ONCC bola hlásená v rôznych vekových skupinách. U dospelých sa však ONKH najčastejšie vyvíja vo veku nad 50 rokov. Pacienti v tomto veku tvoria 2/3 pacientov s ONCC a cholecystektómiou z tohto dôvodu.

Poschodie. Pomer mužov a žien sa pohybuje od 2:1 do 3:1. Po operácii, ktorá nesúvisí s predchádzajúcim úrazom, je počet mužov s rozvinutým ONCC až 80 %.

U detí ONKH je veľmi zriedkavé. Chlapci ochorejú 2-krát častejšie ako dievčatá.

Rizikové faktory a skupiny

Nízke rizikové faktory vývoj ONKH:
- hypovolémia Hypovolémia (syn. oligémia) je znížené celkové množstvo krvi.
;
- ERCP ERCP - endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia
;
- dlhodobý pobyt v nemocnici;
- imunodeficiencia vrátane AIDS;
- transplantácia orgánov a tkanív.
- chronické ochorenia: diabetes, hypertenzia, aterosklerotické lézie, obezita;
- vaskulitída: Churgov-Straussovej syndróm Churgov-Straussovej syndróm je forma vaskulitídy (ochorenie charakterizované zápalom krvných ciev). Jeho hlavným rozdielom od iných vaskulitíd je prítomnosť výraznej alergickej zložky, poškodenie malých a stredne veľkých ciev rôznych orgánov (hlavne pľúc, obličiek, kože) a podobnosť kliniky s klinickými prejavmi bronchiálnej astmy
, arteritída obrovských buniek, Henochova-Schönleinova choroba Henochova-Schönleinova choroba (hemoragická vaskulitída) je alergické ochorenie charakterizované systémovou vaskulitídou a prejavuje sa symetrickými, často bodovými krvácaniami na koži, niekedy v kombinácii s bolesťami a opuchmi kĺbov, bolesťami brucha.
polyartritis nodosa, systémový lupus erythematosus;
- obštrukcia odtoku žlče: stenóza ampulky, askarióza, echinokokóza, nádory (vonkajšie alebo vnútorné), kŕče zvierača;
- mužské pohlavie;
- vek nad 50 rokov.

Poznámka
Význam mnohých faktorov sa neustále objasňuje. Napríklad nie všetci vedci súhlasia s tým, že transplantácia kostnej drene je slabým rizikovým faktorom. Vývoj ONKH bol hlásený počas tehotenstva, hepatitídy A (najmä u detí) a akýchkoľvek stavov spojených s poruchou priechodu žlče (sfinkterové kŕče, vývojové abnormality atď.).

Klinický obraz

Klinické diagnostické kritériá

Bolesť v pravom hornom kvadrante brucha; pozitívne symptómy močového mechúra; lokálne napätie v brušných svaloch; horúčka; peritoneálne príznaky

Symptómy, priebeh

Všeobecné ustanovenia

Klinická diagnóza akútnej nekalkulóznej cholecystitídy (ACCC) má značné ťažkosti spojené s nasledujúcimi faktormi:
- ťažký celkový stav pacienta, ktorý nevie opísať svoje symptómy (spravidla ide o pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti, často na mechanickej ventilácii a/alebo v bezvedomí);
- absencia špecifických symptómov ochorenia (ONCC sa prakticky nelíši od kalkulóznej cholecystitídy);
- slabé príznaky, ktoré môžu byť prejavom iných závažných ochorení, ktoré viedli k rozvoju akútnej rakoviny (napríklad sepsa Sepsa je patologický stav spôsobený nepretržitým alebo periodickým vstupom mikroorganizmov do krvi z ohniska hnisavého zápalu, charakterizovaný nesúladom medzi závažnými celkovými poruchami a lokálnymi zmenami a často tvorbou nových ložísk hnisavého zápalu v rôznych orgánoch a tkanivách. .
alebo pankreatitída).
Okrem toho žiadna kombinácia symptómov a laboratórnych testov nie je absolútne dostatočná na stanovenie diagnózy akútneho nástupu rakoviny. Ak sú však prítomné u vážne chorých pacientov, u ktorých sa zistené symptómy a zmeny v laboratórnych údajoch nedajú vysvetliť inými existujúcimi stavmi, treba tieto symptómy považovať za indikácie pre ďalšiu cielenú diagnostiku akútneho onkologického karcinómu.

Všeobecný súbor symptómov vyzerá podľa väčšiny autorov takto:
- bolesť v pravej hornej časti brucha, pozitívne „vezikálne“ príznaky, príznaky peritoneálneho podráždenia;
- horúčka;
- leukocytóza Leukocytóza je zvýšený obsah leukocytov v periférnej krvi.
;
- prítomnosť rizikových faktorov (pozri časť „Rizikové faktory a skupiny“);
- abnormálne pečeňové testy (aminotransferázy, alkalická fosfatáza, bilirubín a niekedy amyláza).

Hlavné prejavy

1. Bolesť(biliárna kolika). Lokalizované v pravom hypochondriu alebo epigastrickej oblasti; ožaruje Ožarovanie je šírenie bolesti za postihnutú oblasť alebo orgán.
v zadnej časti pod rohom pravej lopatky, v pravom ramene, zriedkavejšie - v ľavej polovici tela. Bolestivé pocity sú sprevádzané zvýšeným potením u pacientov sa objavuje grimasa bolesti na tvári a nútená poloha na boku s nohami pritiahnutými k žalúdku. V niektorých variantoch kurzu môže byť bolestivý syndróm menej výrazný; v iných sa podobá obrazu akútnej pankreatitídy alebo peritonitídy.

2. Horúčka. Telesná teplota je väčšinou febrilná. Hektická horúčka Hektická horúčka je horúčka charakterizovaná veľmi veľkými (3-5°) vzostupmi a rýchlymi poklesmi telesnej teploty, ktoré sa opakujú 2-3 krát denne
, ktorý je sprevádzaný silným potením a silnou zimnicou, často naznačuje hnisavý zápal (empyém Empyém je významné nahromadenie hnisu v telovej dutine alebo dutom orgáne.
žlčník, absces). U oslabených alebo starších pacientov môže telesná teplota zostať subfebrilná (alebo normálna) aj v prítomnosti purulentnej cholecystitídy.

3.Ďalšie príznaky:
- vracanie žlče;
- nevoľnosť;
- je možný pocit plnosti v hornej polovici brucha, nafúknutie čriev a abnormálne vyprázdňovanie.
Žltačka nie je typickým príznakom, ale môže sa vyskytnúť v dôsledku obštrukcie odtoku žlče alebo akútnej cholangitídy Cholangitída je zápal žlčových ciest.
. Možná bolesť pri dýchaní. Akútnu cholecystitídu môžu sprevádzať javy akútnej pankreatitídy (cholecystopankreatitída) a reaktívnej hepatitídy (cholecystohepatitída). Tieto javy sa prejavujú závažnejšou intoxikáciou, hepatálnou (parenchymálnou) žltačkou a bolesťami pletenca.

U detí

Ochorenie začína akútne a je sprevádzané kŕčovitými bolesťami v bruchu.
U detí predškolského a základného školského veku má bolesť neurčitý charakter bez jasnej lokalizácie.
Adolescenti pociťujú bolesť v pravej predkostálnej oblasti, ktorá často vyžaruje do pravej bedrovej oblasti, pravého ramena a lopatky. Bolesť je u polovice pacientov sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním, ktoré neprináša úľavu. Trvanie silnej bolesti sa pohybuje od niekoľkých minút do niekoľkých dní.
Deti často zažívajú intoxikáciu, ktorá sa prejavuje slabosťou, zimnicou, nedostatkom chuti do jedla, retenciou stolice, tachykardiou; v niektorých prípadoch sa objavia bolesti hlavy, mdloby, kŕče a pozitívne meningeálne príznaky.
Pri intoxikácii je koža pacientov bledá a vlhká, pery a sliznice úst sú suché, jazyk je pokrytý hustým povlakom. Ak je spoločný žlčovod upchatý kameňom, môže sa vyvinúť žltačka. Určité nadúvanie je viditeľné.

Palpácia vám umožňuje určiť tuhosť Rigidita - necitlivosť, stuhnutosť.
svaly prednej brušnej steny vpravo, viac v horných úsekoch a v pravom hypochondriu. V zriedkavých prípadoch môže byť lokalizácia bolesti atypická. Pečeň je stredne bolestivá; môže vyčnievať 2-3 cm spod okraja rebrového oblúka pozdĺž pravej strednej kľúčnej čiary. Slezina nie je hmatateľná, ale môže byť zväčšená pri flegmonóznych a gangrenóznych formách akútnej cholecystitídy. Žltosť kože a subikterických sklér je variabilná.

Nasledujúce príznaky sú zvyčajne pozitívne:
- Mendelov príznak - bolesť v prednej brušnej stene pri poklepaní;
- Ortnerov príznak - bolesť pri poklepaní na vnútorný okraj ruky pozdĺž pravého rebrového oblúka;
- Murphyho symptóm - mimovoľné zadržanie dychu pri nádychu s tlakom na pravé hypochondrium;
- Kerov symptóm - bolesť pri palpácii v pravom hypochondriu, prudko sa zvyšuje počas inšpirácie;
- niekedy v pravom hypochondriu je symptóm Shchetkin-Blumberg pozitívny - zvýšená bolesť brucha, keď sa palpujúca ruka po miernom tlaku rýchlo odstráni z brušnej steny.

Diagnostika

Všeobecné ustanovenia

1. Neexistuje jediný zobrazovací spôsob, ktorý by mal vysokú citlivosť a špecifickosť. Každá z metód má výhody aj nevýhody.

2. Na potvrdenie diagnózy je často potrebné použiť niekoľko inštrumentálnych metód výskumu.

3. Výber počiatočnej zobrazovacej modality a postupnosť zobrazovacích modalít nie sú jasne stanovené. Rôzni autori navrhujú rôzne postupnosti vykonávania ultrazvuku, CT, MRI, EUS, HIDA a iných za účelom čo najrýchlejšej a najpresnejšej diagnostiky.
Vzhľadom na mnohé okolnosti (inštitucionálna kapacita kliniky, skúsenosti lekára, stav pacienta atď.) nie je možné určiť poradie štúdií pre každého konkrétneho pacienta s podozrením na akútnu nekalkulóznu cholecystitídu (ACCC). Najčastejšie sa ultrazvuk vzhľadom na rýchlosť, jednoduchosť, neinvazívnosť, nedostatok radiačnej záťaže a nízke náklady považuje za prvý stupeň inštrumentálnej diagnostiky.

4. Pre niektoré metódy boli vyvinuté takzvané „hlavné“ a „malé“ diagnostické kritériá, v závislosti od kombinácie ktorých výsledný obraz viac-menej zodpovedá ONKH (pozri tabuľku nižšie).

5. Pri použití akejkoľvek metódy sú možné falošne pozitívne aj falošne negatívne výsledky. Pri použití viacerých metód alebo pri vykonávaní sériových štúdií porovnávajúcich výsledky získané v priebehu času sa zvyšuje citlivosť a špecifickosť diagnózy.

6. Získané výsledky nemožno interpretovať ako potvrdenie diagnózy ACC, ak neexistujú relevantné klinické a laboratórne údaje a pacient nie je ohrozený.

7. Čím ťažší je stav pacienta, tým menej citlivé a špecifické sú znaky odhalené pri inštrumentálnom vyšetrení.

Inštrumentálna diagnostika

1. Rádiografia prieskumu. Má nízku diagnostickú hodnotu. Niekedy nám umožňuje odhaliť zápal pľúc a/alebo prítomnosť plynov v žlčníku (s gangrénou a perforáciou alebo s aktívnou reprodukciou anaeróbnej flóry).
Štúdia sa tiež uskutočňuje na účely diferenciálnej diagnostiky s pneumóniou a črevnou obštrukciou. Klinický obraz pravostrannej pneumónie môže byť čiastočne simulovaný pleurálnym empyémom, ktorý sa niekedy vyskytuje ako komplikácia akútnej onkológie. Diagnostická hodnota metódy je nízka.

2. Ultrazvuk brušných orgánov umožňuje identifikovať:
- zhrubnutie steny žlčníka (viac ako 3 mm, podľa niektorých zdrojov - viac ako 3,5 mm);
- zdvojnásobenie obrysu steny žlčníka;
- nahromadenie tekutiny v blízkosti žlčníka;
- zápalové zmeny na sliznici, aplikácia fibrínu a zápalového detritu môže spôsobiť nehomogenitu temena;
- pri empyéme sa v dutine žlčníka nachádza stredná echogénna štruktúra bez akustického tieňa (hnis);
- je možné zistiť bubliny plynu v žlčníku a kanáloch (vezikálnych a bežných), takzvanú „pneumobiliu“.

Podľa zovšeobecnených údajov je citlivosť ultrazvuku 23-95%, špecifickosť - 40-95%. Táto odchýlka v odhadoch je spôsobená heterogenitou populácie pacientov, rôznymi skúsenosťami lekárov a rozdielmi v zobrazovacej technológii.
Senzitivita a špecificita metódy nad 90 % sa pozoruje u podskupiny pacientov pri ambulantných návštevách (relatívne mierni pacienti).
V priemere sa senzitivita a špecifickosť ultrazvuku blíži k 70 % a je nepriamo úmerná závažnosti pacienta.

Ultrazvukové údaje, keď sa hodnotia bez zohľadnenia klinických údajov a laboratórnych zmien, poskytujú pomerne vysoké percento falošne pozitívnych výsledkov. Viaceré štúdie preukázali vysoký výskyt symptómov akútneho nástupu rakoviny na JIS u asymptomatických pacientov, u ktorých nebolo klinicky alebo laboratórne podozrenie na akútnu rakovinu. Najmenej 1 zo sonografických príznakov ACC bol identifikovaný u 50-85 % pacientov na JIS a 3 rôzne príznaky ACC boli identifikované u 57 % pacientov. Žiadny z týchto pacientov však nemal na ultrazvuku pozitívny Murphyho príznak. Je dokázané, že sériové ultrazvukové vyšetrenia žlčníka (GB) poskytujú presnejšiu diagnostiku v porovnaní s jedným vyšetrením.

3. CT vyšetrenie. Metóda má výhodu v tom, že umožňuje vyšetrenie celého hrudníka a brucha. Nevýhodou je nutnosť dopravy ku skeneru, radiačná záťaž a vysoká cena.
Hoci znaky ako nekróza a deskvamácia sliznice žlčníka, ako aj prítomnosť plynov (intermurálnych alebo v žlčníku) sú jasnými znakmi akútnej onkológie, v praxi sa zisťujú len zriedka.
Izolované lokálne kolekcie paravezikálnej tekutiny a známky pericholecystitídy sú pomerne cenné nálezy a naznačujú progresiu ACC, ale strácajú svoju špecifickosť v prítomnosti ascitu, anasarky alebo nedávnej abdominálnej chirurgie.
Citlivosť a špecifickosť sa líšia, ale vo všeobecnosti sa odhadujú na 90-95 % alebo viac.

4.Hepatobiliárna scintigrafia(HBS). Ide o metódu, ktorá hodnotí tvorbu pečeňovej žlče, jej vylučovanie a funkčnú priechodnosť vývodov.
Spravidla sa snímky zaznamenávajú dynamicky do 4 hodín po intravenóznom podaní 5 mCi technéciom-99m (99m Tc) značeného derivátu kyseliny iminodioctovej (HIDA). Vrchol absorpcie pečeňou nastáva po 5-10 minútach, naplnenie žlčníka - po 20 minútach, výstup do dvanástnika - po 30 minútach.
Ak zobrazenie žlčníka chýba alebo je otázne, ale pozoruje sa fáza vychytávania v pečeni a fáza vylučovania črevami, možno podať IV morfín sulfát (0,04 mg/kg) a vykonať ďalšie zobrazenie v priebehu 30-40 minút až 1 hodiny.
Získanie laterálnych snímok môže byť užitočné, ak je fáza plnenia žlčníka otázna a existuje podozrenie na malformáciu alebo umiestnenie žlčníka.
Akumulácia rádioizotopu v perivezikálnom priestore zvyčajne indikuje gangrénu.
Extravazácia izotopu indikuje perforáciu žlčníka, ale zriedka sa zistí, keď je spoločný žlčovod neporušený.

HBS je presná metóda na diagnostiku kalkulóznej cholecystitídy, keď prvou udalosťou v patogenéze biliárnej koliky je obštrukcia cystického kanálika. V prípadoch ONKH je funkčná obštrukcia zvyčajne nestabilná (zvyšuje sa, niekedy klesá) a vyvíja sa neskôr na pozadí ischémie a nekrózy. Celkovo je HBS hodnotená ako majúca senzitivitu 80-90 % a špecificitu 90-100 %.
Falošne pozitívne výsledky pre HBS bez morfínu alebo cholecystokinínu sú v niektorých štúdiách až 40 %, čo znižuje špecificitu testu. Pri použití morfínu klesá počet falošne pozitívnych výsledkov a zvyšuje sa špecifickosť štúdie.
Vyskytujú sa aj falošne negatívne výsledky (naplnenie žlčníka v normálnych časoch pri akútnej rakovine).

Diagnostické metódy a kritériá

Ďalšie výskumné metódy

1. Na vylúčenie vredovej choroby ako možnej príčiny bolesti sa vykonáva FEGDS s vyšetrením veľkej duodenálnej papily (okrem obštrukcie).
2. MRI žlčových ciest (okrem cholelitiázy, nádorov atď.).

3. V zriedkavých prípadoch sa vykonáva endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) na vylúčenie choledocholitiázy, ako aj pri podozrení na nádorovú povahu lézie žlčových ciest.
4. EKG na vylúčenie akútneho infarktu myokardu.

Laboratórna diagnostika

Všeobecné informácie:
- „klasické“ zmeny v údajoch laboratórnych testov zahŕňajú leukocytózu a zvýšené hodnoty pečeňových testov;
- žiadny z výsledkov testu jednotlivo alebo ich kombinácia nie sú špecifické pre ONKH;
- získané výsledky by sa mali interpretovať iba v spojení s klinickými nálezmi a údajmi z inštrumentálneho výskumu.

Všeobecná analýza moču.

Ďalší výskum:
- hemokultúra (pozitívny výsledok je možný u pacientov so sepsou v 20% prípadov za predpokladu, že sa odoberie pred začiatkom antibakteriálnej liečby);
- kultivácia žlče pri punkcii žlčníka je pozitívna len v 50 % prípadov, čo poukazuje na ischémiu steny ako hlavný mechanizmus rozvoja akútnej nekalkulóznej cholecystitídy.

Odlišná diagnóza

Akútna nekalkulózna cholangitída (ACCC), okrem hlavnej konkurenčnej diagnózy „akútna kalkulózna cholecystitída“, ktorá sa robí pri vizualizácii kameňov v lúmene žlčníka alebo žlčových ciest, by sa mala odlíšiť od nasledujúcich ochorení:

1. Akútna cholangitída. Klinický obraz: Charcotova triáda (bolesť v pravom hornom kvadrante brucha, horúčka, žltačka) alebo Raynaudova pentáda (Charcotova triáda + arteriálna hypotenzia a poruchy vedomia). Aktivita ALT a AST môže dosiahnuť 1000 U/l.

2.Akútna apendicitída, najmä s vysokým umiestnením céka. Klinický obraz: bolesť, lokalizovaná vo väčšine prípadov v pravej iliačnej oblasti (zriedkavo môže mať apendix subdiafragmatickú lokalizáciu).

3. Akútna pankreatitída. Klinický obraz: bolesť v epigastrickej oblasti, vyžarujúca do chrbta; nevoľnosť, vracanie, zvýšená aktivita amylázy a lipázy v krvi.

4. Pravostranná pyelonefritída. Klinický obraz: bolesť pri palpácii pravého costovertebrálneho uhla, príznaky infekcie močových ciest.

5. Peptický vred žalúdka a dvanástnika: vred komplikovaný perforáciou môže byť vo svojich prejavoch podobný akútnej cholecystitíde. Klinický obraz: bolesť v epigastriu alebo v pravom hypochondriu. Pri perforácii žalúdočného alebo dvanástnikového vredu je typická náhla silná (dýka) bolesť; Obyčajný röntgen brušnej dutiny odhalí prítomnosť plynu pod bránicou.

6. Iné choroby:
- akútna vírusová hepatitída;

Akútna alkoholická hepatitída;
- patológia pľúc a pleury;
- pečeňový absces alebo nádor;
- dolný frenický infarkt myokardu;
- ischémia v mezenterických cievach.

U detí sa diferenciálna diagnostika akútnej cholecystitídy vykonáva aj s množstvom ochorení sprevádzaných klinickým obrazom akútneho brucha:

1. Akútna hepatitída prejavuje sa výrazným zväčšením pečene; farba moču je tmavá a stolica svetlá; v niektorých prípadoch je prítomná žltačka. Aktivita aminotransferáz je zvýšená výraznejšie ako pri cholecystitíde; zisťuje sa prítomnosť markerov vírusov hepatitídy. Malo by sa pamätať na to, že vývoj ONCC bol opísaný na pozadí vírusovej hepatitídy A, to znamená, že diagnóza vírusovej hepatitídy A úplne nevylučuje ONCC.

2. Pravostranný zápal pľúc,zápal pohrudnice sprevádzaný výskytom kašľa, dýchavičnosť; povaha dýchania a pískania v pľúcach a perkusného zvuku nad pľúcami sa menia. Pri diferenciácii má prvoradý význam RTG hrudníka. Treba vziať do úvahy, že ONKH môže byť komplikované pleurálnym empyémom, ktorý môže skomplikovať diferenciáciu.

3. Renálna kolika charakterizované poruchou močenia so zmenou farby moču, pacienti pociťujú nepokoj, bolesť vyžaruje do oblasti slabín a stehna. Analýza moču odhalila hematúriu a strednú proteinúriu.

4.Forma bruchaHenoch-Schönleinova choroba. Okrem bolesti brucha bývajú prítomné kožné papulo-hemoragické vyrážky. Ak nie je prítomná žiadna vyrážka, laparoskopia je kritická. Malo by sa pamätať na to, že niektoré vaskulitídy sú rizikovým faktorom pre rozvoj akútnej rakoviny.

Komplikácie

Hydrokéla žlčníka, empyém žlčníka, pericholecystitída sú považované za prejavy (varianty vývoja akútnej nekalkulóznej cholecystitídy), nie však za jej komplikácie.

Hlavné komplikácie:
- perforácia do voľnej brušnej dutiny s rozvojom zápalu pobrušnice Peritonitída je zápal pobrušnice.
;

Lokálna perforácia Perforácia je výskyt priechodného defektu v stene dutého orgánu.
s vývojom paravezikálneho, subhepatálneho alebo subdiafragmatického abscesu;
- prienik Penetrácia je komplikácia peptického vredu vo forme šírenia infiltratívno-deštruktívneho procesu (penetrácia s deštrukciou) zo žalúdka alebo dvanástnika do hrúbky susedného orgánu - pečene, pankreasu, omenta
do priľahlého orgánu (dvanástnika, jejuna, hrubého čreva alebo žalúdka) s vytvorením vezikointestinálnej fistuly;
- sepsa;

Biliárne fistuly (vonkajšie alebo vnútorné);

Akútna pankreatitída Akútna pankreatitída je rýchlo sa rozvíjajúci zápal pankreasu, ktorý sa zvyčajne prejavuje intenzívnou bolesťou a rozvojom kolapsu
;
- obštrukčná žltačka;
- pleurálny empyém.

Liečba v zahraničí