Akútna myeloidná leukémia ICD 10. Akútna myeloidná leukémia (akútna myeloidná leukémia)

Informácie: LEUKÉMIA je termín, ktorý v sebe spája početné nádory krvotvorného systému, vznikajúce z krvotvorných buniek a postihujúce kostnú dreň. Rozdelenie leukémie do dvoch hlavných skupín - akútna a chronická - je určené štruktúrou nádorových buniek: akútna leukémia zahŕňa leukémiu, ktorej bunkovým substrátom sú blasty, a chronickú leukémiu, v ktorej je diferencovaná väčšina nádorových buniek. a pozostáva prevažne z vyzretých prvkov. Trvanie ochorenia neurčuje, či je konkrétna leukémia klasifikovaná ako akútna alebo chronická. Etiológia, patogenéza. Príčinou akútnej leukémie a chronickej myeloidnej leukémie u ľudí môžu byť poruchy v zložení a štruktúre chromozomálneho aparátu, dedične podmienené alebo získané pod vplyvom určitých mutagénnych faktorov. Jedným z nich je ionizujúce žiarenie. Príčinou rozvoja leukémie je aj pôsobenie chemických mutagénov. Nárast akútnej leukémie bol dokázaný u jedincov vystavených benzénu, ako aj u pacientov užívajúcich cytostatické imunosupresíva (imuran, cyklofosfamid, leukaran, sarkolyzín, mustagén atď.); frekvencia akútnej leukémie u tejto skupiny pacientov sa zvyšuje stokrát. Sú známe fakty o výskyte akútnej myeloblastickej leukémie, akútnej erytromyelózy na pozadí dlhodobej chemoterapie chronickej lymfocytovej leukémie, Waldenströmovej makroglobulinémie, mnohopočetného myelómu, lymfogranulomatózy a iných nádorov. Bola preukázaná úloha dedičných defektov v myeloidnom a lymfatickom tkanive predisponujúcich k leukémii. Opisuje sa pozorovanie dominantnej a recesívnej dedičnosti chronickej lymfocytovej leukémie u niektorých etnických skupín je zaznamenaný nízky výskyt tejto leukémie a u iných je zaznamenaný zvýšený výskyt. Častejšie v týchto prípadoch nie je dedičná samotná leukémia, ale zvýšená variabilita – nestabilita chromozómov, ktorá predisponuje rodičovské myeloidné alebo lymfatické bunky k leukemickej transformácii. Použitie chromozomálnej analýzy umožnilo zistiť, že pri akejkoľvek leukémii sa po tele šíri klon nádorových leukemických buniek, potomkov jednej pôvodne zmutovanej bunky. Nestabilita genotypu malígnych buniek pri leukémii spôsobuje výskyt nových klonov v počiatočnom nádorovom klone, medzi ktorými sa počas života tela, ako aj pod vplyvom terapeutických látok, „vyberú“ najautonómnejšie klony. Tento jav vysvetľuje progresiu leukémie a jej únik spod kontroly cytostatík. Leukémia je akútna. Podľa morfologických (hlavne cytochemických) kritérií sa rozlišujú tieto hlavné formy akútnej leukémie: lymfoblastická, myeloblastická, promyelocytická, myelomonoblastická, monoblastická, megakaryoblastická, erytromyelóza, plazmablastická, nediferencovaná akútna leukémia nízkeho stupňa. Všetky akútne leukémie sú charakterizované rastúcou „neprimeranou“ slabosťou, malátnosťou, niekedy dýchavičnosťou, závratmi spôsobenými anémiou. Zvýšená telesná teplota a intoxikácia sú bežnými príznakmi nelymfoblastickej akútnej leukémie. Zväčšenie lymfatických uzlín, pečene a sleziny v pokročilom štádiu sa nevyskytuje u všetkých akútnych leukémií, ale môže sa vyvinúť bez ohľadu na formu akútnej leukémie v terminálnom štádiu. Hemoragický syndróm spôsobený predovšetkým trombocytopéniou nie je nezvyčajný: krvácanie slizníc, petechiálna vyrážka na koži, najmä na nohách. Leukemické blastové infiltráty sa môžu objaviť v pľúcach, myokarde a iných tkanivách a orgánoch. Diagnóza akútnej leukémie je založená na cytologickom vyšetrení krvi a kostnej drene, ktoré odhalí vysoké percento blastových buniek. V počiatočných štádiách zvyčajne chýbajú v krvi, ale cytopénia je výrazná. Preto je pri cytopénii, čo sa týka aj jedného klíčku, nevyhnutná punkcia kostnej drene, ktorú je možné urobiť ambulantne. V kostnej dreni je vysoký (desiatky percent) obsah blastov pri všetkých akútnych leukémiách, s výnimkou akútnej nízkopercentnej leukémie, pri ktorej môže byť po mnoho mesiacov percento blastových buniek v krvi a kostnej dreni nižšie. ako 15-20, a v kostnej dreni v tejto forme Spravidla je percento blastov menšie ako v krvi. Forma akútnej leukémie sa určuje pomocou histochemických metód. Najbežnejšie formy akútnej leukémie u dospelých sú myeloblastická a myelomonoblastická leukémia. Na začiatku ochorenia pri týchto formách má pečeň a slezina zvyčajne normálnu veľkosť, lymfatické uzliny nie sú zväčšené, avšak hlboká granulocytopénia, anémia a trombocytopénia nie sú zriedkavé. Intoxikácia je často závažná a telesná teplota je zvýšená. Silové články majú štrukturálne jadrá s jemnou sieťou chromatínu, často niekoľko malých jadierok; cytoplazma blastových buniek obsahuje azurofilné granuly alebo Auerove telieska, ktoré pozitívne reagujú na peroxidázu a lipidy. Pri myelomonoblastickej leukémii sa v cytoplazme detegujú nielen tieto látky, ale aj alfa-naftylesteráza, charakteristická pre prvky monocytovej série; alfa-naftylesteráza je inhibovaná fluoridom sodným. Akútna lymfoblastická leukémia je bežnejšia u detí. Spravidla sa od samého začiatku vyskytuje s lymfadenopatiou, zväčšenou slezinou a ossalgiou. V krvi sa môže najprv pozorovať len mierna normochromická anémia a leukopénia, ale v kostnej dreni - totálna blastóza. Blasty majú zaoblené jadro s jemnou chromatínovou sieťou a 1-2 jadierkami a granulárnu, úzku cytoplazmu. Pri CHIC reakcii sa v cytoplazme detegujú hrudky glykogénu, koncentrované vo forme náhrdelníka okolo jadra. Akútna promyepocytická leukémia je pomerne zriedkavá; Donedávna sa vyznačovala rýchlym prúdením. Je charakterizovaná ťažkou intoxikáciou, krvácaním a hypofibrinogenémiou spôsobenou syndrómom DIC. Lymfatické uzliny, pečeň a slezina zvyčajne nie sú zväčšené. Hemogram ukazuje anémiu, závažnú trombocytopéniu a veľké percento atypických blastov v kostnej dreni. Silové bunky rôznych veľkostí a tvarov majú cytoplazmu, ktorá je v niektorých bunkách husto vyplnená veľkými fialovohnedými granulami, umiestnenými na jadre, v iných malými, hojnými azurofilnými granulami; Časté sú Auerove telieska. Zrno obsahuje kyslé sulfátované mukopolysacharidy. Jadrá týchto leukemických buniek v krvi majú často dvojlaločný tvar, ešte častejšie je ich tvar ťažké rozlíšiť kvôli množstvu zrnitosti v cytoplazme. Bezprostrednou príčinou smrti pacienta je najčastejšie krvácanie do mozgu. Akútna monoblastická leukémia je pomerne zriedkavá. Typický nástup tejto formy sa len málo líši od myeloblastickej formy, výraznejšia je však intoxikácia a zvýšenie telesnej teploty na febrilné hladiny. Bežným príznakom je hyperplázia sliznice ďasien v dôsledku leukemickej proliferácie v nich. V krvi môže byť spočiatku granulocytová línia relatívne zachovaná spolu s blastami, nachádza sa veľa zrelých, viac či menej malformovaných monocytov. Silové bunky majú štrukturálne jadro v tvare fazule s niekoľkými jadierkami a sivomodrou cytoplazmou, niekedy so slabou azurofilnou zrnitosťou. Cytochemicky odhaľuje pozitívnu reakciu na alfa-naftylesterázu, potlačenú fluoridom sodným, slabo pozitívnu reakciu na peroxidázu a lipidy. Hladina lyzozýmu je u týchto pacientov vysoká v krvnom sére a moči. Akútna plazmablastická leukémia je charakterizovaná objavením sa plazmablastov a plazmocytov v kostnej dreni a krvi so znakmi bunkovej atypie; okrem toho sa nachádza mnoho nediferencovaných výbuchov. Charakteristické cytochemické znaky tejto formy akútnej leukémie nie sú známe; jeho vlastnosťou je detekcia paraproteínu v sére. Často sú vyjadrené extramedulárne leukemické ložiská - zväčšené lymfatické uzliny, pečeň, slezina, leukémia v koži, semenníky. Akútna megakaryoblastická leukémia je veľmi zriedkavá. Je charakterizovaná prítomnosťou megakaryoblastov v kostnej dreni a krvi (bunky s blastickým, ale hyperchromatickým jadrom, úzka cytoplazma s vláknitými výrastkami), ako aj nediferencované blasty. Často sa v krvi a kostnej dreni nachádzajú škaredé megakaryocyty a fragmenty ich jadier. Charakteristická je trombocytóza (viac ako 1000-10 (do štvrtého stupňa) µl). Akútna erytromyelóza je pomerne zriedkavá. Ochorenie je charakterizované hyperpláziou červených krviniek bez známok závažnej hemolýzy. Klinické príznaky: progresia normo- alebo hyperchrómnej anémie bez retikulocytózy (zvyčajne do 2 %), mierny ikterus v dôsledku rozpadu erytrokaryocytov, narastajúca leukopénia a trombocytopénia. V kostnej dreni je obsah červených krviniek zvýšený s prítomnosťou mnohojadrových erytroblastov a nediferencovaných energetických buniek. Na rozdiel od iných foriem akútnej leukémie sa červené nádorové bunky často diferencujú do štádia oxyfilného normocytu alebo erytrocytu. Akútna erytromyelóza sa často transformuje na akútnu myeloblastickú. Neuroleukémia je jednou z častých komplikácií akútnej leukémie, menej často chronickej myeloidnej leukémie. Neuroleukémia je leukemická lézia (infiltrácia) nervového systému. Táto komplikácia je obzvlášť častá u detí s akútnou lymfoblastickou leukémiou a menej často u iných foriem akútnej leukémie. Výskyt neuroleukémie je spôsobený metastázovaním leukemických buniek do membrán mozgu a miechy alebo do substancie mozgu (prognosticky ide o závažnejší typ nádorového bujnenia). Klinický obraz neuroleukémie pozostáva z meningeálnych a hypertenzných syndrómov. Zaznamenávajú sa pretrvávajúce bolesti hlavy, opakované vracanie, letargia, podráždenosť, edém papily, nystagmus, strabizmus a iné príznaky poškodenia hlavových nervov a meningeálne príznaky. V cerebrospinálnom moku je vysoká blastová cytóza. Detekcia vysokej cytózy a blastových buniek v mozgovomiechovom moku je skorším príznakom neuroleukémie ako je opísaný klinický obraz. Pri intracerebrálnych metastázach existuje obraz mozgového nádoru bez cytózy. Liečba. V prípade akútnej leukémie je indikovaná urgentná hospitalizácia. V niektorých prípadoch je pri presnej diagnóze možná cytostatická liečba ambulantne. Na dosiahnutie remisie sa používa patogenetická liečba kombinovaným podávaním cytostatík za účelom eliminácie všetkých zjavných a suspektných leukemických ložísk, pričom je možný závažný útlm krvotvorby. Remisia pri akútnej leukémii je stav, kedy je hladina krvných doštičiek v krvi nad 10-104 v 1 μl, leukocytov nad 3000 μl, v kostnej dreni je menej ako 5 % blastov a menej ako 30 % lymfoidných buniek. a nedochádza k žiadnym mimodreňovým leukemickým proliferáciám. Pri akútnej lymfoblastickej leukémii detí je povinným kritériom pre úplnú remisiu normálne zloženie cerebrospinálnej tekutiny. U detí trpiacich akútnou lymfoblastickou leukémiou je najúčinnejšou kombináciou vinkristín, predpisovaný v dávke 1,4 mg/m2 (nie viac ako 2 mg) raz týždenne intravenózne, a prednizolón perorálne denne v dávke 40 mg/m2. Touto terapiou sa remisia dosiahne približne u 95 % detí v priebehu 4-6 týždňov. Už v období dosiahnutia remisie sa začína prevencia neuroleukémie: prvá spinálna punkcia sa má urobiť nasledujúci deň po stanovení diagnózy akútnej lymfoblastickej leukémie a intralumbarálne sa má podať metotrexát (ametopterín) v dávke 12,5 mg/m2 . Spinálne punkcie s podaním metotrexátu v indikovanej dávke sa opakujú každé 2 týždne až do dosiahnutia remisie. Bezprostredne po dosiahnutí remisie sa vykonáva špeciálny preventívny kurz, vrátane ožiarenia hlavy dávkou 2400 rad z obojstranných polí, pokrývajúci 1. a 2. krčný stavec, avšak s ochranou očí, úst a celej oblasti tvárovej lebky a súčasné 5-násobné (počas 3 týždňov ožarovania) intralumbálne podanie metotrexátu v rovnakej dávke (12,5 mg/m2). Pri diagnostikovaní neuroleukémie pri lumbálnej punkcii sa ruší preventívne ožarovanie hlavy, neuroleukémia sa lieči intralumbálnym podaním dvoch cytostatík: metotrexátu v dávke 10 mg/m2 (maximálne 10 mg) a cytosaru (úvodná dávka 5 mg/m2 sa postupne zvyšuje na 30 mg/m2). V období remisie akútnej lymfoblastickej leukémie u detí prebieha kontinuálna cytostatická liečba tromi cytostatikami - 6-merkaptopurín (50 mg/m2 denne) denne, cyklofosfamid (200 mg/m21 raz týždenne), metotrexát (20 mg /m21 raz týždenne); liečba pokračuje 3,5-5 rokov. Pre akútnu lymfoblastickú leukémiu u dospelých a detí s nepriaznivými počiatočnými indikáciami (neskoro začatá a prerušená liečba pred prijatím na liečbu v rámci programu, vek nad 10-12 rokov, počiatočná hladina leukocytov viac ako 20 000 v 1 μl) v prvom týždni remisie prijatá v rámci programu vrátane vinkristínu, prednizolónu a rubomycínu je predpísaná jedna z cytostatických kombinácií: COAP alebo CHOP alebo POMP. Kombinácia COAP pozostáva z cyklofosfamidu a cytosaru, podávaných od 1. do 4. dňa kúry intravenózne v dávke 50 mg/m2 3-krát denne injekčnou striekačkou; vinkristín podávaný v dávke 1,4 mg/m2 IV v deň 1 a prednizolón podávaný denne od 1. do 4. dňa v dávke 100 mg/m2. Kombinácia CHOP pozostáva z cyklofosfamidu podávaného intravenózne v dávke 750 mg/m2 1. deň kúry, adriamycínu – 50 mg/m2 intravenózne 1. deň, vinkristínu – 1,4 mg/m2 (maximálne 2 mg) 1. deň intravenózne a prednizolón podávaný denne od 1. do 5. dňa kúry v dávke 100 mg/m2 denne. Kombinácia POMP je určená na 5-dňovú kúru vrátane 6-merkaptopurínu (purinetolu) 300-500 mg/m2 denne perorálne od 1. do 5. dňa, vinkristínu - 1,4 mg/m2 IV 1. deň, metotrexátu - 7,5 mg/m2 intravenózne denne od 1. do 5. dňa a prednizolón predpisovaný perorálne denne v dávke 200 mg/m2 denne. Jeden z týchto kurzov sa uskutočňuje na začiatku remisie, aby sa upevnil. Potom (po výstupe cytopénie - hladina leukocytov stúpne na 3000 buniek na 1 mm3) sa začne terapia na udržanie remisie; pri akútnej lymfoblastickej leukémii sa vykonáva kontinuálne s tromi rovnakými liekmi (6-merkaptopurín, metotrexát a cyklofosfamid) ako u detí vo veku 2-10 rokov, ale každý jeden a pol mesiaca namiesto tejto terapie sa predpisuje perorálne v tabletách alebo, ako cyklofosfamid, v prášku, vykonajte priebeh striedavo. COAP, CHOP alebo POMP (počas celého trvania udržiavacej terapie, t.j. 5 domácich zvierat, vyberte si pre daného pacienta ľubovoľné dva z týchto troch kurzov). Bez ohľadu na vek sa pacientom s akútnou lymfoblastickou leukémiou predchádza neuroleémia dvoma cytostatikami: metotrexátom (10 mg/m2, maximálne 10 mg) a cytosarom (vo zvyšujúcich sa dávkach od 5 do 30 mg – spolu 5 intralumbálnych injekcií) alebo hlavy ožiarením (dávka 24 Gy 15 sedení) a metotrexátom podávaným intralumbarálne 5-krát súčasne s ožiarením v dávke 12,5 mg/m2. Pri akútnej nelymfoblastickej leukémii sú hlavnými liekmi používanými na dosiahnutie remisie cytosar a rubomycín (alebo adriamycín). Môžu byť predpísané v kombinácii „7 + Z“: cytosar sa podáva počas 7 dní nepretržite v dennej dávke 200 mg/m2 alebo 2-krát denne každých 12 hodín v dávke 200 mg/m2 počas 2 hodín intravenózne; rubomycín sa podáva intravenózne injekčnou striekačkou v dávke 45 mg/m2 (30 mg/m2 pre osoby staršie ako 60 rokov) v 1., 2. a 3. deň kurzu. K cytosaru a rubomycínu možno pridať 6-merkaptopurín podávaný každých 12 hodín v dávke 50 mg/m2, pričom dávka cytosaru je znížená na 100 mg/m2 podávaná každých 12 hodín. Cytosar sa podáva 8 dní, 6-merkaptopurín - od 3. do 9. dňa. Po dosiahnutí remisie môže byť priebeh fixácie - konsolidácia - rovnaký ako ten, ktorý viedol k remisii. Na udržanie remisie použite buď rovnakú kombináciu cytosaru a rubomycínu (kurz „7 + 3“), predpísanú každý mesiac v intervale 2,5 alebo 3 týždňov, alebo 5-dňové podávanie cytosaru subkutánne v dávke 100 mg/m2 každých 12 hodinová kombinácia (v prvý deň kurzu) s jedným z cytostatík, ako je cyklofosfamid (750 mg/m2) alebo rubomycín (45 mg/m2) alebo vinkristín (1,4 mg/m2 v 1. deň) a prednizolón (40 mg/ m2) m2 od 1. do 5. dňa) alebo metotrexát (30 mg/m2). Udržiavacia liečba pokračuje 5 rokov, ako pri akútnej lymfoblastickej leukémii. Všetci pacienti sú liečení profylaxiou neuroleukémie. Prvá lumbálna punkcia s podaním metotrexátu v dávke 12,5 mg/m2 (maximálne 15 mg) sa robí pri všetkých formách akútnej leukémie vo všetkých vekových skupinách v prvých dňoch po diagnostikovaní akútnej leukémie. U dospelých sa hlavný priebeh prevencie neuroleukémie uskutočňuje po dosiahnutí remisie; u detí s akútnou lymfoblastickou leukémiou sa aj v období navodenia remisie metotrexát znovu podáva každé 2 týždne v dávke 12,5 mg/m2 (maximálne 15 mg). V prípade reakcií sa prednizolón predpisuje intravenózne pred podaním v dávke 120 mg. Leukémia je chronická. Najčastejšie ide o lymfocytovú leukémiu, myeloidnú leukémiu, mnohopočetný myelóm, erytrémia, menej často chronická subleukemická myelóza (osteomyeloskleróza, myelofibróza), chronická monocytárna leukémia, Waldenströmova makroglobulinémia. Pri chronickej myeloidnej leukémii nádorový proces postihuje granulocytárne, doštičkové a erytrocytové línie kostnej drene. Progenitor nádoru je prekurzorová bunka myelopoézy. Proces sa môže rozšíriť do pečene, sleziny a v terminálnom štádiu môže byť postihnuté akékoľvek tkanivo. Klinický priebeh chronickej myeloidnej leukémie sa delí na pokročilé a terminálne štádiá. Na začiatku pokročilého štádia pacient nemá žiadne ťažkosti, slezina nie je zväčšená alebo mierne zväčšená a zloženie periférnej krvi je zmenené. V tomto štádiu môže byť diagnóza stanovená analýzou „nemotivovanej“ povahy neutrofilnej leukocytózy s posunom vo vzorci k myelocytom a promyelocytom, pričom sa zistí výrazne zvýšený pomer leukocytov/erytrocytov v kostnej dreni a chromozóm „Philadelphia“ v krvi. granulocyty a bunky kostnej drene. V trepane kostnej drene sa už počas tohto obdobia spravidla pozoruje takmer úplné vytesnenie tuku myeloidným tkanivom. Pokročilé štádium môže trvať v priemere 4 roky. Pri správnej terapii zostáva stav pacientov uspokojivý, zostávajú práceneschopní, vedú normálny životný štýl s ambulantným pozorovaním a liečbou. V terminálnom štádiu nadobudne priebeh chronickej myeloidnej leukémie zhubné znaky: vysoká horúčka, rýchlo postupujúca vyčerpanosť, bolesti kostí, silná slabosť, rýchle zväčšenie sleziny, pečene, niekedy aj zväčšenie lymfatických uzlín. Toto štádium je charakterizované objavením sa a rýchlym nárastom príznakov potlačenia normálnej hematopoézy - anémia, trombocytopénia, komplikovaná hemoragickým syndrómom, granulocytopénia, komplikovaná infekciou, nekrózou slizníc. Najdôležitejším hematologickým znakom terminálneho štádia chronickej myeloidnej leukémie je blastická kríza - zvýšenie obsahu blastových buniek v kostnej dreni a krvi (najskôr častejšie myeloblasty, potom nediferencované blasty). Karyologicky sa v terminálnom štádiu vo viac ako 80 % prípadov zisťuje výskyt aneuploidných klonov hematopoetických buniek obsahujúcich abnormálny počet chromozómov. Priemerná dĺžka života pacientov v tomto štádiu najčastejšie nepresahuje 6-12 mesiacov. Liečba chronickej myeloidnej leukémie sa vykonáva od okamihu diagnózy. V pokročilom štádiu je účinná terapia myelosanom v dávke 2-4 mg/deň (pri hladine leukocytov nad 100 000 na 1 mm3 sa predpisuje až 6 mg/deň). Liečba sa vykonáva ambulantne. Ak je myelosan neúčinný, predpisuje sa myelobromol (pri výraznej splenomegálii možno vykonať ožarovanie sleziny). Keď proces vstúpi do terminálneho štádia, používajú sa kombinácie cytostatických liekov, ktoré sa zvyčajne používajú na liečbu akútnej leukémie: vinkristín a prednizolón, VAMP, cytosar a rubomycín. Na začiatku terminálneho štádia je často účinný myelobromol. Chronická lymfocytová leukémia je benígny nádor imunitného systému; nádor je založený na morfologicky zrelých lymfocytoch. Nástup ochorenia sa často nedá určiť: uprostred úplného zdravia a absencie akýchkoľvek nepríjemných subjektívnych pocitov u pacienta sa v krvi zistí malá, ale postupne sa zvyšujúca lymfocytóza. V počiatočných štádiách môže byť počet bielych krviniek normálny. Charakteristickým znakom ochorenia sú zväčšené lymfatické uzliny. Niekedy sa ich zvýšenie zistí súčasne so zmenami v krvi, niekedy neskôr. Zväčšená slezina je bežným príznakom; pečeň je menej pravdepodobné, že sa zväčší. V krvi možno spolu so zvýšením počtu lymfocytov, prítomnosťou jednotlivých prolymfocytov a niekedy aj zriedkavých lymfoblastov často zaznamenať takzvané Gumprechtove tiene charakteristické pre chronickú lymfocytovú leukémiu - zničenie jadier lymfocytov pri príprave náteru, v ktorých medzi stranami chromatínu možno vidieť jadierka. V pokročilom štádiu ochorenia môže obsah neutrofilov, krvných doštičiek a červených krviniek zostať na normálnej úrovni aj dlhé roky. Vysoké percento lymfocytov sa nachádza v kostnej dreni pri chronickej lymfocytovej leukémii. Rozvoj ochorenia je často sprevádzaný poklesom celkovej hladiny gamaglobulínov. Potlačenie humorálnej imunity sa prejavuje častými infekčnými komplikáciami, najmä zápalom pľúc. Ďalšou častou komplikáciou je cytopénia, často anémia a trombocytopénia. Táto komplikácia môže byť spojená s výskytom autoprotilátok proti erytrocytom a krvným doštičkám alebo proti erytrokaryocytom a megakaryocytom. Ale toto nie je jediný mechanizmus cytopénie pri chronickej lymfocytovej leukémii; možný supresívny účinok lymfocytov (najmä T-lymfocytov) na prekurzorové bunky erytropoézy alebo trombocytopoézy. Terminálne štádium chronickej lymfocytovej leukémie, ktoré sa prejavuje rastom sarkómu alebo blastickou krízou, sa pozoruje zriedkavo, blastická kríza je obzvlášť zriedkavá. Vývoj lymfosarkómu môže byť v niektorých prípadoch sprevádzaný zmenou lymfocytózy v krvi na neutrofíliu. Vlasatobunková leukémia je špeciálna forma chronickej lymfocytovej leukémie, pri ktorej majú lymfocyty homogénne jadro, pripomínajúce jadro blastu, a vilózne výrastky cytoplazmy. Cytoplazma týchto buniek obsahuje veľa kyslej fosfatázy, ktorá je odolná voči pôsobeniu kyseliny vínnej. Klinický obraz je charakterizovaný zväčšenou slezinou, miernym zvýšením periférnych lymfatických uzlín a závažnou cytopéniou. V 75 % prípadov vlasatobunkovej leukémie, ktorá sa vyskytuje pri zväčšenej slezine, je účinná splenektómia. Ak cytopénia nesúvisí so zväčšenou slezinou alebo sa vyskytnú iné orgánové zmeny či lymfadenopatia, liečbou voľby je použitie alfa-interferónu (3 000 000 – 9 000 000 jednotiek intramuskulárne denne počas mnohých mesiacov, berúc do úvahy pozitívnu dynamiku krvného obrazu , zmeny v postihnutých tkanivách). Samostatnou formou je chronická lymfocytová leukémia s kožnými léziami - Sezaryho forma často začína kožnými léziami, svrbením kože, objavením sa lokálnych lymfatických infiltrátov pod epidermou, ktoré sa potom môžu stať totálnou a percento malformovaných lymfocytov v krvi sa postupne zvyšuje Ide zvyčajne o veľké bunky so zubatými obrysmi jadra slučkovej štruktúry, ale bunky môžu byť aj malé s jadrom v tvare fazule na T-bunky môže mať zmiešaný charakter: niektoré lymfatické uzliny sú zväčšené reaktívne v dôsledku infekcie v koži, iné - v súvislosti s ich leukemickou infiltráciou sa môže v priebehu ochorenia zväčšiť slezina. Pri liečbe Sezari formy je často účinné dlhodobé užívanie malých dávok chlórbutínu (2-4 mg/deň denne počas niekoľkých mesiacov pod kontrolou krvných testov, predovšetkým hladiny krvných doštičiek - raz za 2-3 týždne), ktorý zmierňuje svrbenie kože a znižuje leukemickú infiltráciu kože. Liečba chronickej lymfocytovej leukémie, ktorá sa prejavuje zvýšením leukocytózy a stredne závažnou lymfadenopatiou, začína použitím chlórbutínu. Pre veľké lymfatické uzliny sa používa cyklofosfamid. Steroidná terapia je predpísaná pre autoimunitné komplikácie, hemoragický syndróm, ako aj neúčinnosť niektorých cytostatík (v druhom prípade sa chlórbutín alebo cyklofosfamid niekedy kombinuje s prednizolónom). Dlhodobé užívanie steroidov pri chronickej lymfocytovej leukémii je kontraindikované. Pri výraznej hustote periférnych lymfatických uzlín alebo postihnutí brušných lymfatických uzlín v procese sa úspešne používajú kombinácie liekov, ako je VAMP alebo kombinácia cyklofosfamidu, vinkristínu alebo vinblastínu a prednizolónu (COP alebo CVP). Ožaruje sa slezina, lymfatické uzliny a koža. Jednou z metód liečby autoimunitnej cytopénie pri chronickej lymfocytovej leukémii je splenektómia. Osobitný význam má liečba infekčných komplikácií. Nedávno sa leukocytoferéza používa na liečbu lymfocytovej leukémie s vysokou leukocytózou a cytopéniou. Pacienti s chronickou lymfocytovou leukémiou si zachovávajú dobré zdravie a schopnosť pracovať po mnoho rokov. Chronická monolitická leukémia je zriedkavá forma leukémie, ktorá sa vyznačuje vysokou monocytózou v periférnej krvi (20-40 %) s normálnym alebo mierne zvýšeným počtom leukocytov. Spolu so zrelými monocytmi sú v krvi jednotlivé promonocyty. V kostnej dreni je percento monocytov mierne zvýšené, ale v trepanáte je hyperplázia tkaniva kostnej drene s difúznou proliferáciou monocytových prvkov. V krvi a moči je vysoký obsah lyzozýmu. U 50 % pacientov je slezina hmatateľná. Dlhý úspešný priebeh chronickej monocytárnej leukémie môže byť nahradený terminálnym štádiom, ktoré má rovnaké znaky ako terminálne štádiá chronickej myeloidnej leukémie. V pokročilom štádiu si proces nevyžaduje špeciálnu liečbu len pri hlbokej anémii sú potrebné periodické transfúzie červených krviniek, ktoré je možné vykonávať ambulantne.

Frekvencia. 13,2 prípadov na 100 000 obyvateľov u mužov a 7,7 prípadov na 100 000 obyvateľov u žien.

KLASIFIKÁCIA
FAB klasifikácia(francúzsko-americký-britský) je založený na morfológii leukemických buniek (štruktúra jadra, pomer veľkostí jadra a cytoplazmy). Akútna myeloblastická (nelymfoblastická) leukémia (AML) .. M0 - bez dozrievania buniek, myeloidná diferenciácia je dokázaná len imunologicky.. M1 - bez dozrievania buniek.. M2 - AML s diferenciáciou buniek, .. M3 - promyelocytová.. M4 - myelomonocytárny.. M5 - monoblastická leukémia M6 - erytroleukémia M7 - megakaryoblastická leukémia. Akútna lymfoblastická leukémia (ALL): .. L1 - bez bunkovej diferenciácie (morfologicky homogénne bunky) .. L2 - s bunkovou diferenciáciou (morfologicky heterogénna populácia buniek) .. L3 - Burkettova leukémia. Nediferencovaná leukémia – do tejto kategórie patria leukémie, ktorých bunky nemožno identifikovať ako myeloblastické alebo lymfoblastické (či už chemickými alebo imunologickými metódami). Myelopoetická dysplázia. Refraktérna anémia bez blastózy (blasty a promyelocyty v kostnej dreni<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL klasifikácia(Revidovaná európska americká klasifikácia lymfoidných novotvarov), revidovaná (európska americká) klasifikácia lymfoidných hemoblastóz. Pre B-bunkové nádory/lymfómy. Pre T-bunkové nádory/lymfómy. Nádory periférnych B buniek.. chronická lymfocytová leukémia/lymfóm z malých lymfocytov.. Lymfoplazmocytový lymfóm.. Lymfóm z plášťových buniek.. Folikulárny lymfóm.. Lymfóm z marginálnej zóny.. Vlasatobunková leukémia.. Plazmocytóm/plazmocytový myelóm.. Difúzny lymfóm veľkých rozmerov .. Burkettov lymfóm. Nádory periférnych T buniek a NK buniek.. T bunková chronická lymfocytová leukémia.. Leukémia veľkých granulárnych lymfocytov.. Mycosis fungoides a Sézaryho syndróm T bunkový lymfóm.. Angioimunoblastický T bunkový lymfóm.. Angiocentrický lymfóm (NK a T bunkový lymfóm). .. Črevný T-bunkový lymfóm.. Leukémia/dospelý T-bunkový lymfóm.. Anaplastický veľkobunkový lymfóm.

Možnosti AML(WHO klasifikácia, 1999). AML s t(8;21)(q22;q22). AML s t(15;17) (q22;q1112). Akútna myelomonoblastická leukémia. AML s patologickou eozinofíliou kostnej drene (inv(16)(p13q22) alebo t(16;16) (p13;q11). AML s defektmi 11q23 (MLL). Akútna erytroidná leukémia. Akútna megakaryocytová leukémia. Akútna bazikémia. myelofibróza akútna bifenotypová leukémia s multilíniovou dyspláziou.

Imunohistochemická štúdia(stanovenie bunkového fenotypu) je potrebné na objasnenie imunologického variantu leukémie, ktorý ovplyvňuje liečebný režim a klinickú prognózu

. Akútna lymfoblastická leukémia(247640, , mutácia somatických buniek) - 85 % všetkých prípadov, až 90 % všetkých detských leukémií U dospelých sa vyvíja pomerne zriedkavo. Cytochemické reakcie: pozitívne na terminálnu deoxynukleotidyltransferázu; negatívne na myeloperoxidózu, glykogén. Použitie markerov bunkovej membrány umožnilo identifikovať podtypy.. B - bunka - 75% všetkých prípadov.. S absenciou tvorby rozety.. T - bunka.. Iné možnosti (zriedkavé). Diferenciálna diagnostika podtypov je dôležitá pre prognózu, pretože Varianty T-buniek sa ťažko liečia.

. Akútna myeloblastická leukémia vyskytujú častejšie u dospelých, podtyp závisí od úrovne diferenciácie buniek. Vo väčšine prípadov myeloblastový klon pochádza z hematopoetických kmeňových buniek schopných viacnásobnej diferenciácie na jednotky tvoriace kolónie granulocytov, erytrocytov, makrofágov alebo megakaryocytov, preto u väčšiny pacientov malígne klony nevykazujú známky lymfoidnej alebo erytroidnej línie AML pozorované najčastejšie; má štyri varianty (M0 - M3).. M0 a M1 - akútna leukémia bez diferenciácie buniek.. M2 - akútna s diferenciáciou buniek.. M3 - promyelocytická leukémia, charakterizovaná prítomnosťou abnormálnych promyelocytov s obrovskými granulami; často v kombinácii s DIC spôsobeným tromboplastickým účinkom granúl, čo spochybňuje vhodnosť použitia heparínu v terapii. Prognóza pre M3 je menej priaznivá ako pre M0-M1 Myelomonoblastická a monoblastická leukémia (M4 a M5, v tomto poradí) sú charakterizované prevahou neerytroidných buniek, ako sú monoblasty. M4 a M5 tvoria 5-10 % všetkých prípadov AML. Častým príznakom je tvorba mimodreňových ložísk hematopoézy v pečeni, slezine, ďasnách a koži, hyperleukocytóza presahujúca 50-100109/l. Citlivosť na liečbu a miera prežitia sú nižšie ako pri iných typoch akútnej myeloblastickej leukémie (M6). Variant akútnej myeloblastickej leukémie sprevádzaný zvýšenou proliferáciou erytroidných prekurzorov; charakterizované prítomnosťou abnormálnych blastových jadrových červených krviniek. Účinnosť liečby erytroleukémie je podobná výsledkom liečby iných podtypov alebo mierne nižšia Megakaryoblastická leukémia (M7) je zriedkavý variant kombinovaný s fibrózou kostnej drene (akútna myeloskleróza). Nereaguje dobre na terapiu. Prognóza je nepriaznivá.
Patogenéza je spôsobená proliferáciou nádorových buniek v kostnej dreni a ich metastázovaním do rôznych orgánov. Inhibícia normálnej hematopoézy je spojená s dvoma hlavnými faktormi: . poškodenie a vytesnenie normálnej hematopoetickej línie slabo diferencovanými leukemickými bunkami. produkciu inhibítorov blastovými bunkami, ktoré potláčajú rast normálnych hematopoetických buniek.

Etapy akútnej leukémie. Primárna je aktívna fáza. Remisia (s liečbou) je kompletná klinická a hematologická Obsah blastov v kostnej dreni je menší ako 5 % s normálnou celularitou V klinickom obraze nie je prítomný proliferatívny syndróm. Relaps (skorý a neskorý) .. Izolovaná kostná dreň - obsah blastov v kostnej dreni je viac ako 25% .. Extradreň... Neuroleukémia (neurologické príznaky, cytóza viac ako 10 buniek, blasty v likvore) . .. Testikulárne (zväčšenie veľkosti jedného alebo dvoch semenníkov, prítomnosť blastov je potvrdená cytologickými a histologickými štúdiami) .. Zmiešané. Terminálna fáza (pri absencii liečby a rezistencie na liečbu)

Symptómy (príznaky)

Klinický obraz akútnej leukémie určuje stupeň infiltrácie kostnej drene blastovými bunkami a inhibícia hematopoetických zárodkov. Potlačenie krvotvorby kostnej drene. Anemický syndróm (myeloftózna anémia).. Hemoragický syndróm (v dôsledku trombocytopénie sa zaznamenávajú kožné krvácania - petechie, ekchymózy; krvácanie zo slizníc - krvácanie z nosa, vnútorné krvácanie). Infekcie (zhoršená funkcia leukocytov ). Lymfoproliferatívny syndróm.. Hepatosplenomegália.. Zväčšené lymfatické uzliny. Hyperplastický syndróm.. Bolesť kostí.. Lézie kože (leukémie), mozgových blán (neuroleukémia) a vnútorných orgánov. Syndróm intoxikácie.. Strata telesnej hmotnosti.. Horúčka.. Hyperhidróza.. Silná slabosť.

Diagnostika

Diagnóza Akútna leukémia je potvrdená prítomnosťou blastov v kostnej dreni. Na identifikáciu podtypu leukémie sa používajú histochemické, imunologické a cytogenetické výskumné metódy.

Laboratórny výskum. V periférnej krvi môže hladina leukocytov kolísať od ťažkej leukopénie (pod 2,0109/l) po hyperleukocytózu; anémia, trombocytopénia; prítomnosť blastových buniek až po totálnu blastózu. Hyperurikémia v dôsledku zrýchleného životného cyklu buniek. Hypofibrinogenémia a zvýšený obsah produktov deštrukcie fibrínu v dôsledku sprievodnej DIC. Vplyv drog. GC sa nemá predpisovať, kým nie je stanovená konečná diagnóza. Vysoká citlivosť blastových buniek na prednizolón vedie k ich deštrukcii a transformácii, čo sťažuje diagnostiku.
Liečba je zložitá; cieľom je dosiahnuť úplnú remisiu. V súčasnosti hematologické centrá využívajú rôzne protokoly chemoterapie založené na princípoch polychemoterapie a intenzifikácie liečby.

. Chemoterapia pozostáva z niekoľkých štádií.. Vyvolanie remisie... Pre VŠETKÝCH - jeden z režimov: kombinácie vinkristínu IV týždenne, prednizolónu perorálne denne, daunorubicínu a asparaginázy 1-2 mesiace nepretržite... Pre AML - kombinácia cytarabínu IV kvapkanie alebo subkutánna injekcia, intravenózny daunorubicín, niekedy v kombinácii s tioguanínom. Intenzívnejšia postindukčná chemoterapia, ktorá ničí zvyšné leukemické bunky, predlžuje dobu trvania remisie. Konsolidácia remisie: pokračovanie v systémovej chemoterapii a prevencia neuroleukémie pri ALL (endolumbálne podávanie metotrexátu pri ALL v kombinácii s rádioterapiou do mozgu s postihnutie miechy).. Udržiavacia terapia: periodické kurzy remisie reindukcie.

AML M3 sa lieči kyselinou retinovou (tretinoínom).
. Transplantácia kostnej drene je metódou voľby pri akútnej myeloblastickej leukémii a pri relapsoch všetkých akútnych leukémií. Hlavnou podmienkou transplantácie je úplná klinická a hematologická remisia (obsah blastov v kostnej dreni je menší ako 5 %, absencia absolútnej lymfocytózy). Pred operáciou je možné podávať chemoterapiu v ultravysokých dávkach, samostatne alebo v kombinácii s radiačnou terapiou (na úplné zničenie leukemických buniek optimálnym darcom je jednovaječné dvojča alebo súrodenec). Častejšie sa využívajú darcovia s 35 % zhodou Ag HLA. Pri absencii kompatibilných darcov sa používa autotransplantácia kostnej drene odobratej počas obdobia remisie. Hlavnou komplikáciou je reakcia štepu proti hostiteľovi. Vyvíja sa v dôsledku transplantácie darcovských T-lymfocytov, ktoré rozpoznávajú Ag príjemcu ako cudzie a vyvolávajú proti nim imunitnú reakciu. Akútna reakcia sa vyvinie do 20-100 dní po transplantácii, oneskorená - po 6-12 mesiacoch... Hlavnými cieľovými orgánmi sú koža (dermatitída), gastrointestinálny trakt (hnačka) a pečeň (toxická hepatitída). Liečba je dlhodobá, zvyčajne obmedzená predpisovaním kombinácií prednizónu, cyklosporínu a malých dávok azatioprínu. Priebeh potransplantačného obdobia ovplyvňujú aj prípravné liečebné režimy, rozvoj intersticiálnej pneumónie a rejekcia štepu (zriedkavo).

. Náhradná terapia.. Transfúzia červených krviniek na udržanie hladiny Hb nie nižšej ako 100 g/l. Podmienky transfúzie: nepríbuzný darca, použitie leukocytových filtrov Transfúzia čerstvých trombocytov (znižuje riziko krvácania). Indikácie: počet trombocytov menej ako 20109/l; hemoragický syndróm s obsahom trombocytov nižším ako 50109/l.

. Prevencia infekcií- hlavná podmienka prežitia pacientov s neutropéniou v dôsledku chemoterapie.. Úplná izolácia pacienta.. Prísny sanitárny a dezinfekčný režim - časté mokré čistenie (až 4-5 krát / deň), vetranie a kremeň miestností; používanie jednorazových nástrojov, sterilné oblečenie pre zdravotnícky personál.. Preventívne užívanie antibiotík, antimykotík a antivírusových liekov (ak je obsah segmentovaných neutrofilov nižší ako 0,5109/l, je indikovaná prevencia Pneumocystis pneumonia)... Ak organizmus zvýšenie teploty, vykonajú sa klinické a bakteriologické štúdie a okamžite sa začne liečba kombináciami širokospektrálnych baktericídnych antibiotík: cefalosporíny, aminoglykozidy a polosyntetické penicilíny... Pri sekundárnom zvýšení telesnej teploty, ku ktorému dochádza po liečbe širokospektrálnymi antibiotikami, empiricky sa používajú antimykotiká (amfotericín B)... Na prevenciu a liečbu neutropénie možno predpísať faktory stimulujúce kolónie (napríklad molgramitu).

Predpoveď. Prognóza pre deti s akútnou lymfocytovou leukémiou je dobrá: 95 % alebo viac má úplnú remisiu. 70-80% pacientov nemá 5 rokov žiadne prejavy ochorenia a považuje sa za vyliečených. Ak dôjde k relapsu, vo väčšine prípadov možno dosiahnuť druhú úplnú remisiu. Pacienti v druhej remisii sú kandidátmi na transplantáciu kostnej drene s 35-65% šancou na dlhodobé prežitie. Prognóza pre pacientov s akútnou myeloblastickou leukémiou je nepriaznivá. 75 % pacientov, ktorí dostávajú adekvátnu liečbu pomocou moderných režimov chemoterapie, dosiahne úplnú remisiu, 25 % pacientov zomiera (trvanie remisie je 12 – 18 mesiacov). Existujú správy o vyliečení v 20 % prípadov s pokračujúcou intenzívnou liečbou po remisii. Prognóza M3 - variantu AML sa zlepšuje liečbou liekmi s kyselinou retinovou. Pacienti do 30 rokov môžu podstúpiť transplantáciu kostnej drene po dosiahnutí prvej kompletnej remisie. U 50 % mladých pacientov, ktorí podstúpili alogénnu transplantáciu, sa vyvinie dlhodobá remisia. Povzbudivé výsledky sa dosiahli aj pri autológnych transplantáciách kostnej drene.

Vekové charakteristiky
. deti.. 80% všetkých akútnych leukémií sú VŠETKY.. Nepriaznivé prognostické faktory pre VŠETKY... Vek dieťaťa do 1 roka a nad 10 rokov... Mužské pohlavie... T - bunkový variant VŠETKÝCH... Obsah leukocytov v čase diagnózy viac 20109/l... Absencia klinickej a hematologickej remisie na pozadí indukcie.. Prognóza a priebeh. 80 % klinickej a hematologickej remisie. 5-ročná miera prežitia je 40-50%.

. Starší. Znížená tolerancia voči alogénnej kostnej dreni. Maximálny vek na transplantáciu je 50 rokov. Autológnu transplantáciu možno vykonať u pacientov nad 50 rokov bez poškodenia orgánov a celkovej somatickej pohody.

Skratky. MDS - myelodysplastický syndróm. ALL - akútna lymfoblastická leukémia. AML - akútna myeloblastická leukémia.

ICD-10. C91.0 Akútna lymfoblastická leukémia. C92 Myeloidná leukémia [myeloidná leukémia] .. C93.0 Akútna monocytárna leukémia

Pri akútnej myeloidnej leukémii spôsobuje malígna transformácia a nekontrolovaná proliferácia abnormálne diferencovaných, dlho žijúcich myeloidných progenitorových buniek objavenie sa blastických buniek v cirkulujúcej krvi, ktoré nahrádzajú normálnu kostnú dreň malígnymi bunkami.

Kód ICD-10

C92.0 Akútna myeloidná leukémia

Symptómy a diagnostika akútnej myeloblastickej leukémie

Symptómy zahŕňajú únavu, bledosť, horúčku, infekciu, krvácanie a ľahké subkutánne krvácania; príznaky leukemickej infiltrácie sú prítomné len u 5 % pacientov (často vo forme kožných prejavov). Na stanovenie diagnózy je potrebné vyšetrenie náteru periférnej krvi a kostnej drene. Liečba zahŕňa indukčnú chemoterapiu na dosiahnutie remisie a postremisnú terapiu (s transplantáciou kmeňových buniek alebo bez nej), aby sa zabránilo relapsu.

Výskyt akútnej myeloidnej leukémie stúpa s vekom a je najčastejšou leukémiou u dospelých, pričom medián veku nástupu ochorenia je 50 rokov. Akútna myeloidná leukémia sa môže vyvinúť ako sekundárna rakovina po chemoterapii alebo rádioterapii rôznych typov rakoviny.

Akútna myeloidná leukémia zahŕňa množstvo podtypov, ktoré sa navzájom líšia morfológiou, imunofenotypom a cytochémiou. Na základe prevládajúceho bunkového typu bolo opísaných 5 tried akútnej myeloidnej leukémie: myeloidná, myeloidná monocytová, monocytová, erytroidná a megakaryocytová.

Akútna promyelocytická leukémia je obzvlášť dôležitým podtypom a predstavuje 10-15 % všetkých prípadov akútnej myeloidnej leukémie. Vyskytuje sa u najmladšej skupiny pacientov (medián veku 31 rokov) a prevažne v špecifickej etnickej skupine (Hispánci). Táto možnosť často debutuje s poruchami zrážanlivosti krvi.

Liečba akútnej myeloblastickej leukémie

Cieľom počiatočnej terapie akútnej myeloidnej leukémie je dosiahnuť remisiu a na rozdiel od akútnej lymfoblastickej leukémie, akútna myeloidná leukémia reaguje s použitím menšieho množstva liekov. Základný režim navodenia remisie zahŕňa kontinuálnu intravenóznu infúziu cytarabínu alebo vysokej dávky cytarabínu počas 5-7 dní; Počas tejto doby sa daunorubicín alebo idarubicín podáva intravenózne počas 3 dní. Niektoré režimy zahŕňajú 6-tioguanín, etoposid, vinkristín a prednizolón, ale účinnosť týchto liečebných režimov je nejasná. Liečba zvyčajne vedie k závažnej myelosupresii, infekčným komplikáciám a krvácaniu; Zvyčajne trvá dlho, kým sa kostná dreň zotaví. Počas tohto obdobia je životne dôležitá starostlivá preventívna a podporná starostlivosť.

Pri akútnej promyelocytovej leukémii (APL) a niektorých ďalších variantoch akútnej myeloidnej leukémie môže byť v čase diagnózy prítomná diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC), ktorá sa zhoršuje uvoľňovaním prokoagulantov leukemickými bunkami. Pri akútnej promyelocytovej leukémii s translokáciou t (15; 17) použitie AT-RA (kyselina transretinová) podporuje diferenciáciu blastových buniek a korekciu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie v priebehu 2-5 dní; pri kombinácii s daunorubicínom alebo idarubicínom môže tento režim vyvolať remisiu u 80 – 90 % pacientov s dlhodobým prežívaním 65 – 70 %. Oxid arzenitý je účinný aj pri akútnej promyelocytovej leukémii.

Po dosiahnutí remisie sa uskutočňuje intenzifikačná fáza s týmito alebo inými liekmi; Režimy s vysokými dávkami cytarabínu môžu predĺžiť trvanie remisie, najmä u pacientov mladších ako 60 rokov. Prevencia poškodenia centrálneho nervového systému sa zvyčajne nevykonáva, pretože poškodenie centrálneho nervového systému je pri dostatočnej systémovej liečbe zriedkavou komplikáciou. U intenzívne liečených pacientov sa nepreukázal žiadny prínos udržiavacej liečby, ale môže byť užitočná v iných situáciách. Extramedulárne lézie ako izolovaná recidíva sú zriedkavé.

LEUKÉMIA

Akútna leukémia.

Chronická lymfocytová leukémia.

Chronická myeloidná leukémia.

Polycytémia vera.

AKÚTNA LEUKÉMIA

Definícia.

Akútna leukémia je myeloproliferatívny nádor, ktorého substrátom sú blasty, ktoré nemajú schopnosť diferencovať sa na zrelé krvinky.

ICD10: C91.0 – Akútna lymfoblastická leukémia.

C92.0 – Akútna myeloidná leukémia.

C93.0 – Akútna monocytárna leukémia.

Etiológia.

Latentná vírusová infekcia, predisponujúca dedičnosť a vystavenie ionizujúcemu žiareniu môžu spôsobiť somatické mutácie v hematopoetickom tkanive. Medzi mutantnými pluripotentnými bunkami v blízkosti kmeňových buniek sa môže vytvoriť klon, ktorý nie je citlivý na imunoregulačné vplyvy. Z mutantného klonu sa vytvorí nádor pozostávajúci z blastov rovnakého typu, ktorý intenzívne proliferuje a metastázuje za kostnú dreň. Charakteristickým znakom nádorových blastov je ich neschopnosť ďalej sa diferencovať na zrelé krvinky.

Patogenéza.

Najdôležitejším článkom v patogenéze akútnej leukémie je kompetitívna metabolická supresia abnormálnych blastov funkčnej aktivity normálneho hematopoetického tkaniva a jeho vytesnenie z kostnej drene. Výsledkom je aplastická anémia, agranulocytóza, trombocytopénia s charakteristickým hemoragickým syndrómom, ťažké infekčné komplikácie v dôsledku hlbokých porúch vo všetkých častiach imunitného systému a hlboké degeneratívne zmeny v tkanivách vnútorných orgánov.

Podľa klasifikácie FAB (kooperatívna skupina hematológov Francúzska, Ameriky a Británie, 1990) existujú:

Akútna lymfoblastická (lymfoidná) leukémia.

Akútna nelymfoblastická (myeloidná) leukémia.

Akútna lymfoblastická leukémia sa delí na 3 typy:

L1 - akútny mikrolymfoblastický typ. Antigénne markery blastov zodpovedajú nulovým („ani T, ani B“) alebo týmus-dependentným (T) líniám lymfopoézy. Vyskytuje sa hlavne u detí.

L2 - akútna lymfoblastická. Jeho substrátom sú typické lymfoblasty, ktorých antigénne markery sú rovnaké ako pri akútnej leukémii typu L1. Častejšie u dospelých.

L3 - akútna makrolymfocytová a prolymfocytová leukémia. Blasty majú antigénne markery B lymfocytov a sú morfologicky podobné bunkám Burkittovho lymfómu. Tento typ je zriedkavý. Má veľmi zlú prognózu.

Akútne nelymfoblastické (myeloidné) leukémie sú rozdelené do 6 typov:

M0 - akútna nediferencovaná leukémia.

M1 - akútna myeloblastická leukémia bez dozrievania buniek.

M2 - akútna myeloblastická leukémia so známkami dozrievania buniek.

M3 - akútna promyelocytická leukémia.

M4 - akútna myelomonoblastická leukémia.

M5 - akútna monoblastická leukémia.

M6 - akútna erytromyelóza.

Klinický obraz.

V klinickom priebehu akútnej leukémie sa rozlišujú tieto štádiá:

Počiatočné obdobie (primárna aktívna fáza).

Vo väčšine prípadov začína akútne, často vo forme „chrípky“. Telesná teplota náhle stúpa, objavuje sa zimnica, bolesť hrdla, artralgia a ťažká celková slabosť. Menej často sa ochorenie môže najskôr prejaviť ako trombocytopenická purpura, opakujúce sa krvácanie z nosa, maternice a žalúdka. Niekedy akútne ochorenie začína postupným zhoršovaním stavu pacienta, objavením sa miernej artralgie, bolesti kostí a krvácania. V ojedinelých prípadoch je možný asymptomatický nástup ochorenia.

U mnohých pacientov v počiatočnom období akútneho ochorenia sa zistí zväčšenie periférnych lymfatických uzlín a stredne závažná splenomegália.

Štádium pokročilých klinických a hematologických prejavov (prvý záchvat).

Vyznačuje sa prudkým zhoršením celkového stavu pacientov. Typickými ťažkosťami sú ťažká celková slabosť, vysoká horúčka, bolesť v kostiach, v ľavom hypochondriu v oblasti sleziny a krvácanie. V tomto štádiu sa vytvárajú klinické syndrómy typické pre OA:

Hyperplastický (infiltračný) syndróm.

Zväčšenie lymfatických uzlín a sleziny je jedným z najtypickejších prejavov diseminácie leukemického nádoru. Leukemická infiltrácia často spôsobuje subkapsulárne krvácanie, infarkty a ruptúry sleziny.

Pečeň a obličky sú tiež zväčšené v dôsledku leukemickej infiltrácie. Leukemické filtráty v pľúcach, pohrudnici a mediastinálnych lymfatických uzlinách sa prejavujú ako symptómy zápalu pľúc a exsudatívnej pleurisy.

Leukemická infiltrácia ďasien s ich opuchom, hyperémiou a ulceráciami je bežným javom akútnej monocytárnej leukémie.

Lokalizované nádorové masy (leukémie) v koži, očných bulvách a iných miestach sa vyskytujú pri nelymfoblastických (myeloidných) formách leukémie v neskorších štádiách ochorenia. Pri niektorých myeloblastických leukémiách môžu mať leukémie zelenkastú farbu („chloroma“) v dôsledku prítomnosti myeloperoxidázy v nádorových blastových bunkách.

Anemický syndróm.

Leukemická infiltrácia a metabolická inhibícia normálnej hematopoézy kostnej drene vedú k rozvoju aplastickej anémie. Anémia je zvyčajne normochromická. Pri akútnej erytromyelóze môže mať hyperchromický megaloblastoidný charakter so stredne výraznou hemolytickou zložkou. Pri ťažkej splenomegálii sa môže vyskytnúť hemolytická anémia.

Hemoragický syndróm.

Spôsobené trombocytopéniou, syndrómom DIC. Prejavuje sa ako podkožné krvácanie (trombocytopenická purpura), krvácanie ďasien, krvácanie z nosa a krvácanie z maternice. Gastrointestinálne a pľúcne krvácanie, hrubá hematúria sú možné. Spolu s krvácaním sa často vyskytuje tromboflebitída, tromboembolizmus a iné hyperkoagulačné poruchy spôsobené syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Toto je jeden z charakteristických prejavov akútnej promyelocytovej a myelomonoblastickej leukémie.

Syndróm imunodeficiencie.

Vznik stavu imunodeficiencie je spôsobený vytesnením normálnych klonov imunokompetentných buniek z kostnej drene leukemickými blastmi. Klinicky sa prejavuje horúčkou, často hektického typu. Objavujú sa ložiská chronickej infekcie rôznej lokalizácie. Typický je výskyt ulceróznej nekrotickej tonzilitídy, peritonzilárnych abscesov, nekrotizujúcej gingivitídy, stomatitídy, pyodermie, pararektálnych abscesov, pneumónie, pyelonefritídy. Generalizácia infekcie s rozvojom sepsy, mnohopočetné abscesy v pečeni, obličkách, hemolytická žltačka, DIC syndróm je často príčinou smrti pacienta.

Syndróm neuroleukémie.

Je charakterizovaná metastatickým šírením ložísk blastickej proliferácie do mozgových blán, mozgovej hmoty, štruktúr miechy a nervových kmeňov. Prejavuje sa meningeálnymi príznakmi – bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, rozmazané videnie, stuhnutosť šije. Tvorba veľkých nádorových leukemických infiltrátov v mozgu je sprevádzaná fokálnymi príznakmi a obrnami kraniálnych nervov.

Remisia dosiahnutá v dôsledku liečby.

Pod vplyvom liečby dochádza k zániku (neúplná remisia) alebo až úplnému vymiznutiu (úplná remisia) všetkých klinických prejavov ochorenia.

Relaps (druhé a nasledujúce útoky).

V dôsledku prebiehajúcich mutácií vzniká klon nádorových blastov, ktorý sa dokáže „vyhnúť“ účinkom cytostatík používaných na udržiavaciu liečbu. K exacerbácii ochorenia dochádza s návratom všetkých syndrómov typických pre štádia pokročilých klinických a hematologických prejavov OA.

Pod vplyvom antirelapsovej terapie možno opäť dosiahnuť remisiu. Optimálna taktika liečby môže viesť k zotaveniu. Ak dôjde k necitlivosti na liečbu, OA sa dostáva do terminálneho štádia.

zotavenie.

Pacient sa považuje za uzdraveného, ak úplná klinická a hematologická remisia pretrváva dlhšie ako 5 rokov.

Koncový stupeň.

Je charakterizovaná nedostatočnou alebo úplnou absenciou terapeutickej kontroly nad proliferáciou a metastázovaním klonu leukemického nádoru. V dôsledku difúznej infiltrácie kostnej drene a vnútorných orgánov leukemickými blastami je úplne utlmený normálny hematopoetický systém, vymizne infekčná imunita a dochádza k hlbokým poruchám hemostatického systému. Smrť nastáva v dôsledku diseminovaných infekčných lézií, nezvládnuteľného krvácania a ťažkej intoxikácie.

Klinické znaky morfologických typov akútnej leukémie.

Akútna nediferencovaná leukémia (M0). Zriedka videný. Progreduje veľmi rýchlo so zhoršujúcou sa ťažkou aplastickou anémiou a ťažkým hemoragickým syndrómom. Remisie sa dosiahnu len zriedka. Priemerná dĺžka života je menej ako 1 rok.

Akútna myeloblastická leukémia (M1-M2). Najčastejší typ akútnej nelymfoblastickej leukémie. Dospelí ochorejú častejšie. Vyznačuje sa ťažkým, trvalo progresívnym priebehom s výrazným anemickým, hemoragickým a imunosupresívnym syndrómom. Charakteristické sú ulcerózno-nekrotické lézie kože a slizníc. Remisiu je možné dosiahnuť u 60 – 80 % pacientov. Priemerná dĺžka života je asi 1 rok.

Akútna promyelocytická leukémia (M3). Jeden z najzhubnejších variantov. Je charakterizovaný ťažkým hemoragickým syndrómom, ktorý najčastejšie vedie k smrti pacienta. Násilné hemoragické prejavy sú spojené so syndrómom DIC, ktorého príčinou je zvýšenie tromboplastínovej aktivity leukemických promyelocytov. Ich povrch a cytoplazma obsahujú 10-15-krát viac tromboplastínu ako normálne bunky. Včasná liečba umožňuje dosiahnuť remisiu takmer u každého druhého pacienta. Priemerná dĺžka života dosahuje 2 roky.

Akútna myelomonoblastická leukémia (M4). Klinické príznaky tejto formy ochorenia sú blízke akútnej myeloblastickej leukémii. Rozdiely sú vo väčšej tendencii k nekróze. Syndróm DIC sa vyskytuje častejšie. Každý desiaty pacient má neuroleukémiu. Choroba postupuje rýchlo. Často sa vyskytujú závažné infekčné komplikácie. Priemerná dĺžka života a frekvencia pretrvávajúcich remisií sú dvakrát nižšie ako pri akútnej myeloblastickej leukémii.

Akútna monoblastická leukémia (M5). Vzácna forma. Klinické prejavy sa len málo líšia od myelomonoblastickej leukémie. Vyznačuje sa väčšou tendenciou k rýchlej a pretrvávajúcej progresii. Preto je priemerná dĺžka života pacientov s touto formou leukémie ešte kratšia – približne 9 mesiacov.

Akútna erytromyelóza (M6). Vzácna forma. Charakteristickým znakom tejto formy je pretrvávajúca hlboká anémia. Hyperchrómna anémia s príznakmi miernej hemolýzy. Megaloblastoidné abnormality sa zisťujú v leukemických erytroblastoch. Väčšina prípadov akútnej erytromyelózy je rezistentná na liečbu. Priemerná dĺžka života pacientov zriedka presahuje 7 mesiacov.

Akútna lymfoblastická leukémia (L1,L2,L3). Táto forma sa vyznačuje stredne progresívnym priebehom. Sprevádzané zvýšením periférnych lymfatických uzlín, sleziny a pečene. Hemoragický syndróm a ulcerózno-nekrotické komplikácie sú zriedkavé. Predpokladaná dĺžka života pri akútnej lymfoblastickej leukémii je od 1,5 do 3 rokov.

Stručný opis

Akútna leukémia je zhubné ochorenie hematopoetického systému; morfologický substrát – blastové bunky.

Frekvencia. 13,2 prípadov na populáciu u mužov a 7,7 prípadov na populáciu u žien.

FAB klasifikácia (francúzsko-americká-britská) je založená na morfológii leukemických buniek (štruktúra jadra, pomer veľkostí jadra a cytoplazmy) Akútna myeloblastická (nelymfoblastická) leukémia (AML) M0 - bez dozrievania buniek, myeloidná diferenciácia je dokázaná len imunologicky M1 - bez dozrievania buniek M2 - AML s diferenciáciou buniek, M3 - promyelocytová M4 - myelomonocytová M5 - monoblastická leukémia M6 - erytroblastická leukémia M7 - megakaryoblastická leukémia Akútna lymfoblastická (ALL diferencovaná bunková leukémia): homogénne bunky) L2 - s bunkovou diferenciáciou (morfologicky heterogénna bunková populácia) L3 - Burkettove leukémie Nediferencované leukémie - do tejto kategórie patria leukémie, ktorých bunky nemožno identifikovať ako myeloblastické alebo lymfoblastické (či už chemickými alebo imunologickými metódami) Myelopoetická dysplázia Refraktérna an (v kostnej dreni sú blasty a promyelocyty<10%) Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL klasifikácia (revidovaná európska americká klasifikácia lymfoidných novotvarov), revidovaná (európska americká) klasifikácia lymfoidných hemoblastóz Nádory pred B lymfocytmi Pre B lymfoblastická leukémia/lymfóm Nádory T lymfocytov Pre T lymfoblastická leukémia/lymfóm Periférne nádory B lymfocytov chronická lymfocytová leukémia/malé lymfóm lymfocyty Lymfoplazmocytový lymfóm Lymfóm z plášťových buniek Folikulárny lymfóm Bunkový lymfóm okrajovej zóny Vlasatobunková leukémia Plazmocytóm/plazmocytový myelóm Difúzny lymfóm veľkých lymfocytov Burkettov S lymfóm Nádory periférnych T-buniek a NK buniek Mykotické T-bunkové chronické lymfocytárne lymfocytárne leukémie myelómy veľké syndróm bunkový lymfóm Angioimunoblastický T bunkový lymfóm Angiocentrický lymfóm (NK a T bunkový lymfóm) Črevný T bunkový lymfóm Leukémia/dospelý T bunkový lymfóm Anaplastický veľkobunkový lymfóm

Varianty AML (WHO klasifikácia, 1999) AML s t(8;21)(q22;q22) AML s t(15;17) (q22;q11 12) Akútna myelomonoblastická leukémia AML s patologickou eozinofíliou kostnej drene (inv(16) (p13q22) ) alebo t(16;16) (p13;q11) AML s defektmi 11q23 (MLL) Akútna erytroidná leukémia Akútna megakaryocytová leukémia Akútna bazofilná leukémia Akútna panmyelóza s myelofibrózou AML dysplakémia Sekundárna biliukémia AML

Imunohistochemická štúdia (stanovenie bunkového fenotypu) je potrebná na objasnenie imunologického variantu leukémie, ktorý ovplyvňuje liečebný režim a klinickú prognózu

Akútna lymfoblastická leukémia (247640, , mutácia somatických buniek) – 85 % všetkých prípadov, tvorí až 90 % všetkých detských leukémií. U dospelých sa vyvíja pomerne zriedkavo. Cytochemické reakcie: pozitívne na terminálnu deoxynukleotidyltransferázu; negatívne na myeloperoxidózu, glykogén. Použitie markerov bunkovej membrány umožnilo identifikovať podtypy B - bunka - 75% všetkých prípadov Pri absencii tvorby rozety T - bunka Ďalšie možnosti (zriedkavé). Diferenciálna diagnostika podtypov je dôležitá pre prognózu, pretože Varianty T-buniek sa ťažko liečia.

Akútna myeloidná leukémia sa vyskytuje častejšie u dospelých a jej podtyp závisí od úrovne diferenciácie buniek. Vo väčšine prípadov myeloblastový klon pochádza z hematopoetických kmeňových buniek schopných mnohonásobnej diferenciácie na kolónie tvoriace jednotky granulocytov, erytrocytov, makrofágov alebo megakaryocytov, preto u väčšiny pacientov malígne klony nemajú príznaky lymfoidných alebo erytroidných línií AML je najčastejšia často pozorované; má štyri varianty (M0 - M3) M0 a M1 - akútna leukémia bez diferenciácie buniek M2 - akútna s diferenciáciou buniek M3 - promyelocytická leukémia, charakterizovaná prítomnosťou abnormálnych promyelocytov s obrovskými granulami; často v kombinácii s DIC spôsobeným tromboplastickým účinkom granúl, čo spochybňuje vhodnosť použitia heparínu v terapii. Prognóza pre M3 je menej priaznivá ako pre M0–M1 Myelomonoblastická a monoblastická leukémia (M4 a M5, v tomto poradí) sú charakterizované prevahou neerytroidných buniek, ako sú monoblasty. M4 a M5 predstavujú 5–10 % všetkých prípadov AML. Častým príznakom je tvorba mimodreňových ložísk hematopoézy v pečeni, slezine, ďasnách a koži, hyperleukocytóza presahujúca 50–100109/l. Citlivosť na liečbu a prežívanie sú nižšie ako pri iných typoch akútnej myeloblastickej leukémie Erytroleukémia (M6). Variant akútnej myeloblastickej leukémie sprevádzaný zvýšenou proliferáciou erytroidných prekurzorov; charakterizované prítomnosťou abnormálnych blastových jadrových červených krviniek. Účinnosť liečby erytroleukémie je podobná výsledkom liečby iných podtypov alebo mierne nižšia Megakaryoblastická leukémia (M7) je zriedkavý variant kombinovaný s fibrózou kostnej drene (akútna myeloskleróza). Nereaguje dobre na terapiu. Prognóza je nepriaznivá.

Patogenéza je spôsobená proliferáciou nádorových buniek v kostnej dreni a ich metastázovaním do rôznych orgánov. Inhibícia normálnej hematopoézy je spojená s dvoma hlavnými faktormi: poškodením a vytesnením normálneho hematopoetického zárodku slabo diferencovanými leukemickými bunkami, produkciou inhibítorov blastovými bunkami, ktoré potláčajú rast normálnych hematopoetických buniek.

Štádiá akútnej leukémie Primárna - aktívna fáza Remisia (s liečbou) - úplná klinicko - hematologická Obsah blastov v kostnej dreni je menší ako 5 % pri normálnej celularite V klinickom obraze nie je proliferatívny syndróm Relaps (skorý a neskorý) Izolovaná kosť dreň - obsah blastov v kostnej dreni je viac ako 25 % Mimodreňová neuroleukémia (neurologické príznaky, cytóza viac ako 10 buniek, blasty v likvore) Testikulárne (zväčšenie jedného alebo dvoch semenníkov, prítomnosť blastov je potvrdené cytologickými a histologickými štúdiami) zmiešaná terminálna fáza (pri absencii liečby a rezistencie na liečbu)

Symptómy (príznaky)

Klinický obraz akútnej leukémie je určený stupňom infiltrácie kostnej drene blastovými bunkami a inhibíciou hematopoetických klíčkov. petechie, ekchymózy - krvácanie z nosa, vnútorné krvácanie) Infekcie ( dysfunkcia leukocytov) Lymfoproliferatívny syndróm Hepatosplenomegália Zväčšené lymfatické uzliny Hyperplastický syndróm Bolesti kostí Kožné lézie (leukémie), meningy (neuroleukémia) a vnútorných orgánov Syndróm intoxikácie; Horúčka Hyperhidróza Ťažká slabosť.

Diagnostika

Diagnózu akútnej leukémie potvrdzuje prítomnosť blastov v kostnej dreni. Na identifikáciu podtypu leukémie sa používajú histochemické, imunologické a cytogenetické výskumné metódy.

Laboratórne testy V periférnej krvi môže hladina leukocytov kolísať od ťažkej leukopénie (pod 2,0109/l) po hyperleukocytózu; anémia, trombocytopénia; prítomnosť blastových buniek až po totálnu blastózu Hyperurikémia v dôsledku zrýchleného životného cyklu buniek Hypofibrinogenémia a zvýšený obsah produktov deštrukcie fibrínu v dôsledku sprievodnej DIC. Vplyv drog. GC sa nemá predpisovať, kým nie je stanovená konečná diagnóza. Vysoká citlivosť blastových buniek na prednizolón vedie k ich deštrukcii a transformácii, čo sťažuje diagnostiku.

Liečba je zložitá; cieľom je dosiahnuť úplnú remisiu. V súčasnosti hematologické centrá využívajú rôzne protokoly chemoterapie založené na princípoch polychemoterapie a intenzifikácie liečby.

Chemoterapia pozostáva z niekoľkých etáp: Indukcia remisie Pre ALL - jeden z nasledujúcich režimov: kombinácie vinkristínu intravenózne týždenne, prednizolónu perorálne denne, daunorubicínu a asparaginázy počas 1–2 mesiacov nepretržite Pre AML - kombinácia cytarabínu intravenózne alebo subkutánne, daunorubicín intravenózne , niekedy v kombinácii s tioguanínom. Intenzívnejšia postindukčná chemoterapia, ktorá ničí zvyšné leukemické bunky, predlžuje trvanie remisie Konsolidácia remisie: pokračovanie v systémovej chemoterapii a prevencia neuroleukémie pri ALL (endolumbálne podávanie metotrexátu pri ALL v kombinácii s rádioterapiou do mozgu s miechou zapojenie) Udržiavacia terapia: periodické cykly reindukcie remisie .

AML M3 sa lieči kyselinou retinovou (tretinoínom).

Transplantácia kostnej drene je metódou voľby pri akútnej myeloblastickej leukémii a pri relapsoch všetkých akútnych leukémií. Hlavnou podmienkou transplantácie je úplná klinická a hematologická remisia (obsah blastov v kostnej dreni je menší ako 5 %, absencia absolútnej lymfocytózy). Pred operáciou je možné podávať chemoterapiu v ultravysokých dávkach, samostatne alebo v kombinácii s radiačnou terapiou (na úplné zničenie leukemických buniek optimálnym darcom je jednovaječné dvojča alebo súrodenec). Častejšie sa využívajú darcovia s 35 % zhodou Ag HLA. Pri absencii kompatibilných darcov sa používa autotransplantácia kostnej drene odobratej počas obdobia remisie. Hlavnou komplikáciou je reakcia štepu proti hostiteľovi. Vyvíja sa v dôsledku transplantácie darcovských T-lymfocytov, ktoré rozpoznávajú Ag príjemcu ako cudzie a vyvolávajú proti nim imunitnú reakciu. Akútna reakcia sa vyvinie do 20–100 dní po transplantácii, oneskorená po 6–12 mesiacoch. Hlavnými cieľovými orgánmi sú koža (dermatitída), gastrointestinálny trakt (hnačka) a pečeň (toxická hepatitída). , zvyčajne obmedzené na predpisovanie kombinácií prednizolónu, cyklosporínu a malých dávok azatioprínu Priebeh potransplantačného obdobia ovplyvňujú aj prípravné liečebné režimy, rozvoj intersticiálnej pneumónie a rejekcia štepu (zriedkavo).

Substitučná liečba Transfúzia červených krviniek na udržanie hladiny Hb nie nižšej ako 100 g/l. Podmienky transfúzie: nepríbuzný darca, použitie leukocytových filtrov Transfúzia čerstvých krvných doštičiek (znižuje riziko krvácania). Indikácie: počet trombocytov menej ako 20109/l; hemoragický syndróm s obsahom trombocytov nižším ako 50109/l.

Prevencia infekcií je hlavnou podmienkou prežitia pacientov s neutropéniou v dôsledku chemoterapie Úplná izolácia pacienta Prísny sanitárny a dezinfekčný režim - časté mokré čistenie (až 4-5 krát denne), vetranie a kremeň v miestnostiach; používanie jednorazových nástrojov, sterilného oblečenia pre zdravotnícky personál Preventívne používanie antibiotík, antimykotík a antivírusových liekov (ak je obsah segmentovaných neutrofilov nižší ako 0,5109/l, je indikovaná profylaxia Pneumocystis pneumónie) Pri zvýšení telesnej teploty klinické a bakteriologické uskutočnia sa štúdie a okamžite sa začne liečba kombináciami baktericídnych antibiotík širokospektrálne: cefalosporíny, aminoglykozidy a polosyntetické penicilíny Na sekundárne zvýšenie telesnej teploty, ku ktorému dochádza po liečbe širokospektrálnymi antibiotikami, sa empiricky používajú antimykotiká (amfotericín B) Na prevenciu a liečbu neutropénie možno predpísať faktory stimulujúce kolónie (napríklad molgramostim).

Prognóza Prognóza pre deti s akútnou lymfocytovou leukémiou je dobrá: 95 % alebo viac má úplnú remisiu. 70–80 % pacientov nemá počas 5 rokov žiadne prejavy ochorenia a považuje sa za vyliečených. Ak dôjde k relapsu, vo väčšine prípadov možno dosiahnuť druhú úplnú remisiu. Pacienti v druhej remisii sú kandidátmi na transplantáciu kostnej drene s pravdepodobnosťou dlhodobého prežívania 35–65 %. Prognóza u pacientov s akútnou myeloblastickou leukémiou je nepriaznivá. 75 % pacientov, ktorí dostávajú adekvátnu liečbu pomocou moderných chemoterapeutických režimov, dosiahne úplnú remisiu, 25 % pacientov zomrie (trvanie remisie je 12–18 mesiacov). Existujú správy o vyliečení v 20 % prípadov s pokračujúcou intenzívnou liečbou po remisii. Prognóza M3 - variantu AML sa zlepšuje liečbou liekmi s kyselinou retinovou. Pacienti do 30 rokov môžu podstúpiť transplantáciu kostnej drene po dosiahnutí prvej kompletnej remisie. U 50 % mladých pacientov, ktorí podstúpili alogénnu transplantáciu, sa vyvinie dlhodobá remisia. Povzbudivé výsledky sa dosiahli aj pri autológnych transplantáciách kostnej drene.

Deti 80 % všetkých akútnych leukémií - ALL Nepriaznivé prognostické faktory pre ALL Vek dieťaťa do 1 roka a nad 10 rokov Mužské pohlavie T - bunkový variant ALL Obsah leukocytov v čase diagnózy viac ako 20109/l Absencia kl. a hematologickej remisie na pozadí indukcie Prognóza a prúd. 80 % klinickej a hematologickej remisie. 5-ročná miera prežitia - 40-50%.

Starší. Znížená tolerancia voči alogénnej kostnej dreni. Maximálny vek na transplantáciu je 50 rokov. Autológnu transplantáciu možno vykonať u pacientov nad 50 rokov bez poškodenia orgánov a celkovej somatickej pohody.

Skratky MDS - myelodysplastický syndróm ALL - akútna lymfoblastická leukémia AML - akútna myeloidná leukémia.

ICD-10 C91.0 Akútna lymfoblastická leukémia C92 Myeloidná leukémia [myeloidná leukémia] C93.0 Akútna monocytárna leukémia

Myeloidná leukémia [myeloidná leukémia] (C92)

Vrátane: leukémie:

granulocytárny
myelogénne

Akútna myeloidná leukémia s minimálnou diferenciáciou

Akútna myeloblastická leukémia (s dozrievaním)

AML (bez klasifikácie FAB) NOS

Refraktérna anémia s prebytočnými výbuchmi v transformácii

Výnimka: exacerbácia chronickej myeloidnej leukémie (C92.1)

Chronická myeloidná leukémia:

Philadelphia chromozóm (Ph1) pozitívny
t(9:22)(q34; q11)
s výbuchovou krízou

Vylúčené:

Atypická chronická myeloidná leukémia, BCR/ABL negatívny (C92.2)
Chronická myelomonocytová leukémia (C93.1)
neklasifikovaná myeloproliferatívna porucha (D47.1)

Poznámka: nádor z nezrelých myeloidných buniek.

AML M3 s t(15; 17) a varianty

AML M4 Eo s inv(16) alebo t(16;16)

Akútna myeloidná leukémia s variáciou génu MLL

Nezahŕňa: chronickú eozinofilnú leukémiu [hypereozinofilný syndróm] (D47.5)

Poznámka: Akútna myeloidná leukémia s dyspláziou v zostávajúcej hematopoéze a/alebo myelodysplastickou chorobou v anamnéze.

V Rusku bola prijatá Medzinárodná klasifikácia chorôb, 10. revízia (ICD-10) ako jednotný normatívny dokument na zaznamenávanie chorobnosti, dôvodov návštevy obyvateľstva v zdravotníckych zariadeniach všetkých oddelení a príčin smrti.

ICD-10 bol zavedený do zdravotníckej praxe v celej Ruskej federácii v roku 1999 nariadením ruského ministerstva zdravotníctva z 27. mája 1997. č. 170

Vydanie novej revízie (ICD-11) plánuje WHO na roky 2017-2018.

So zmenami a doplnkami od WHO.

Spracovanie a preklad zmien © mkb-10.com

/ Vnútorné choroby / 8. kapitola LEUKÉMIA-r

Akútna leukémia je myeloproliferatívny nádor, ktorého substrátom sú blasty, ktoré nemajú schopnosť diferencovať sa na zrelé krvinky.

ICD10: C91.0 – Akútna lymfoblastická leukémia.

C92.0 – Akútna myeloidná leukémia.

C93.0 – Akútna monocytárna leukémia.

Podľa klasifikácie FAB (kooperatívna skupina hematológov Francúzska, Ameriky a Británie, 1990) existujú:

Akútna lymfoblastická (lymfoidná) leukémia.

Akútna nelymfoblastická (myeloidná) leukémia.

Akútna lymfoblastická leukémia sa delí na 3 typy:

L1 - akútny mikrolymfoblastický typ. Antigénne markery blastov zodpovedajú nulovým („ani T, ani B“) alebo týmus-dependentným (T) líniám lymfopoézy. Vyskytuje sa hlavne u detí.

L2 - akútna lymfoblastická. Jeho substrátom sú typické lymfoblasty, ktorých antigénne markery sú rovnaké ako pri akútnej leukémii typu L1. Častejšie u dospelých.

Akútne nelymfoblastické (myeloidné) leukémie sú rozdelené do 6 typov:

M0 - akútna nediferencovaná leukémia.

M1 - akútna myeloblastická leukémia bez dozrievania buniek.

M2 - akútna myeloblastická leukémia so známkami dozrievania buniek.

M3 - akútna promyelocytická leukémia.

M4 - akútna myelomonoblastická leukémia.

M5 - akútna monoblastická leukémia.

M6 - akútna erytromyelóza.

V klinickom priebehu akútnej leukémie sa rozlišujú tieto štádiá:

Počiatočné obdobie (primárna aktívna fáza).

U mnohých pacientov v počiatočnom období akútneho ochorenia sa zistí zväčšenie periférnych lymfatických uzlín a stredne závažná splenomegália.

Štádium pokročilých klinických a hematologických prejavov (prvý záchvat).

Hyperplastický (infiltračný) syndróm.

Leukemická infiltrácia ďasien s ich opuchom, hyperémiou a ulceráciami je bežným javom akútnej monocytárnej leukémie.

Remisia dosiahnutá v dôsledku liečby.

Pod vplyvom liečby dochádza k zániku (neúplná remisia) alebo až úplnému vymiznutiu (úplná remisia) všetkých klinických prejavov ochorenia.

Relaps (druhé a nasledujúce útoky).

V dôsledku prebiehajúcich mutácií vzniká klon nádorových blastov, ktorý sa dokáže „vyhnúť“ účinkom cytostatík používaných na udržiavaciu liečbu. K exacerbácii ochorenia dochádza s návratom všetkých syndrómov typických pre štádium pokročilých klinických a hematologických prejavov OA.

Pacient sa považuje za uzdraveného, ak úplná klinická a hematologická remisia pretrváva dlhšie ako 5 rokov.

Klinické znaky morfologických typov akútnej leukémie.

Akútna promyelocytická leukémia (M3). Jeden z najzhubnejších variantov. Je charakterizovaný ťažkým hemoragickým syndrómom, ktorý najčastejšie vedie k smrti pacienta. Násilné hemoragické prejavy sú spojené so syndrómom DIC, ktorého príčinou je zvýšenie tromboplastínovej aktivity leukemických promyelocytov. Ich povrch a cytoplazma obsahujú mnohonásobne viac tromboplastínu ako normálne bunky. Včasná liečba umožňuje dosiahnuť remisiu takmer u každého druhého pacienta. Priemerná dĺžka života dosahuje 2 roky.

Kompletný krvný obraz: zníženie počtu červených krviniek, leukocytov, krvných doštičiek. Anémia je často normocytická, normochromická, ale u pacientov s akútnou erytromyelózou možno pozorovať makrocytózu a výskyt jadrových foriem v krvi s príznakmi megaloblastózy. Abnormality podobné megaloblastom nezmiznú pri liečbe kyanokobalamínom. Sú detekované blastocyty. Vzorec leukocytov je charakterizovaný fenoménom „leukemického zlyhania“ - prítomnosťou blastov a zrelých foriem leukocytov v neprítomnosti („zlyhanie“) buniek stredného stupňa diferenciácie. To naznačuje prítomnosť dvoch línií reprodukujúcich sa buniek súčasne. Jedna línia je normálna a končí v zrelých bunkových formách. Ďalšia línia je nádorový klon blastových buniek, ktoré nie sú schopné ďalšej diferenciácie. V závislosti od obsahu leukocytov a počtu blastových buniek v periférnej krvi sa rozlišujú tri formy leukémie: leukemická - s vysokou leukocytózou do 100x10 9 /l a veľkým počtom blastov; subleukemické, keď počet výbuchov mierne prevyšuje normálny obsah leukocytov v krvi; aleukemický - pri absencii blastov v periférnej krvi. V druhom prípade sa zvyčajne pozoruje pancytopénia - leukopénia, anémia, trombocytopénia.

Sternálny bodkovaný: V kostnej dreni neliečených pacientov tvoria blasty viac ako 50 % všetkých jadrových buniek. Erytrocytové, granulocytové a megakaryocytové zárodky sú potlačené. Odhalia sa príznaky megaloblastickej erytrogenézy.

Vyšetrenie likvoru: vysoká cytóza, zisťujú sa blastové bunky, zvýšený obsah bielkovín.

Histochemické štúdium blastov: pri akútnej myeloidnej leukémii blastové bunky dávajú pozitívne reakcie na myeloperoxidázu, lipidy, chlóracetátesterázu, v niektorých formách je možná pozitívna CHIC reakcia (akútna erytromyelóza); pri akútnej lymfoblastickej leukémii sa vždy zistí glykogén (pozitívna CHIC reakcia), ale nedochádza k reakciám na peroxidázu, lipidy, chlóracetátesterázu alebo katiónové proteíny (katepsíny).

Imunotypizácia leukemických buniek: odhaľuje, či lymfoblasty patria k populáciám T- alebo B-lymfocytov, alebo k nedefinovanému (ani T ani B) typu. Umožňuje identifikovať prítomnosť alebo neprítomnosť zhlukov diferenciácie blastových buniek (CD markerov), čo má veľký význam pre presnú diagnostiku diferenciácie akútnej lymfoblastickej leukémie od myeloblastickej.

Cytogenetická štúdia: umožňuje odhaliť chromozomálne abnormality (aneuploidia, pseudodiploidia) blastových buniek, ktoré sa najčastejšie zisťujú pri akútnej myeloidnej leukémii - takmer v 50% prípadov.

Zdôvodnenie diagnózy OL.

Klinické prejavy vo forme anemických, hemoragických, syndrómov imunodeficiencie, meningeálnych javov umožňujú podozrenie na ochorenie a slúžia ako dôvod na vykonanie punkcie hrudnej kosti. Diagnóza OA je založená na detekcii blastickej infiltrácie kostnej drene počas sternálnej punkcie a/alebo trepanobiopsie iliakálneho krídla.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva predovšetkým s leukemoidnými reakciami, agranulocytózou, aplastickou anémiou.

Pri leukemoidných reakciách, ktoré sa vyskytujú u pacientov so závažnými infekčnými ochoreniami a malígnymi novotvarmi, sa môže vyskytnúť výrazná leukocytóza s posunom vzorca doľava, kým sa neobjavia jednotlivé blasty. Na rozdiel od OB však v týchto podmienkach neexistuje „leukemický provol“ - absencia bunkových foriem strednej diferenciácie medzi blastom a zrelým leukocytom. Anémia a trombocytopénia nie sú typické pre leukemoidné reakcie. Nedochádza k významnému zvýšeniu obsahu blastových buniek v kostnej dreni a periférnej krvi.

Keď sa objaví agranulocytóza spôsobená toxickými alebo imunitnými faktormi, v periférnej krvi sa objavia blastové bunky. Môže nastať situácia, keď náter ukazuje jednotlivé zrelé leukocyty a blasty bez intermediárnych bunkových foriem. Počas dynamickej štúdie krvných náterov sa však bude pozorovať výskyt prechodných foriem po blastoch, čo sa u pacientov s AL nikdy nepozoruje. Pri agranulocytóze, na rozdiel od AL, nie je v kostnej dreni nadbytočný obsah blastových buniek.

Na rozdiel od OB sa aplastická anémia nevyznačuje zväčšením lymfatických uzlín a sleziny. Na rozdiel od OA je pri aplastickej anémii deplécia kostnej drene a vysoký obsah tukového tkaniva. Počet blastov v kostnej dreni je prudko znížený, čo sa pri AL nestáva.

Všeobecná analýza krvi.

Sternálna punkcia a/alebo trepanobiopsia iliakálneho krídla.

Imunotypizácia populácie (B alebo T) príslušnosti leukemických lymfoblastov.

Histochemická typizácia blastov na určenie morfologického variantu nelymfoblastickej leukémie.

Používa sa chemoterapia a transplantácia kostnej drene.

Chemoterapia akútnej leukémie sa vykonáva v nasledujúcich štádiách:

Akútna myeloidná leukémia (akútna myeloidná leukémia)

Kód ICD-10

Symptómy a diagnostika akútnej myeloblastickej leukémie

Akútna promyelocytická leukémia je obzvlášť dôležitým podtypom a predstavuje % všetkých prípadov akútnej myeloidnej leukémie. Vyskytuje sa u najmladšej skupiny pacientov (medián veku 31 rokov) a prevažne v špecifickej etnickej skupine (Hispánci). Táto možnosť často debutuje s poruchami zrážanlivosti krvi.

Na koho sa obrátiť?

Liečba akútnej myeloblastickej leukémie

Pri akútnej promyelocytovej leukémii (APL) a niektorých ďalších variantoch akútnej myeloidnej leukémie môže byť v čase diagnózy prítomná diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC), ktorá sa zhoršuje uvoľňovaním prokoagulantov leukemickými bunkami. Pri akútnej promyelocytovej leukémii s translokáciou t (15; 17) použitie AT-RA (kyselina transretinová) podporuje diferenciáciu blastových buniek a korekciu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie v priebehu 2-5 dní; v kombinácii s daunorubicínom alebo idarubicínom môže tento režim navodiť remisiu u 10 % pacientov s dlhodobým prežívaním. Oxid arzenitý je účinný aj pri akútnej promyelocytovej leukémii.

Prognóza akútnej myeloblastickej leukémie

Miera indukcie remisie sa pohybuje od 50 do 85 %. Dlhodobé prežívanie bez ochorenia sa dosahuje u % všetkých pacientov a u % mladých pacientov, ktorých liečba zahŕňala transplantáciu kmeňových buniek.

Prognostické faktory pomáhajú určiť liečebný protokol a jeho intenzitu; pacienti s jasne nepriaznivými prognostickými faktormi zvyčajne dostávajú intenzívnejšiu liečbu, pretože potenciálny prínos takejto liečby pravdepodobne odôvodňuje vyššiu toxicitu protokolu. Najdôležitejším prognostickým faktorom je karyotyp leukemických buniek; nepriaznivé karyotypy sú t (15; 17), t (8; 21), inv16(p13; q22). Ďalšími nepriaznivými prognostickými faktormi sú vyšší vek, anamnéza myelodysplastickej fázy, sekundárna leukémia, vysoká leukocytóza, absencia Auerových tyčiniek. Samotné použitie klasifikácií FAB alebo WHO nepredpovedá odpoveď na liečbu.

Lekársky odborný redaktor

Portnov Alexej Alexandrovič

vzdelanie: Kyjevská národná lekárska univerzita pomenovaná po. A.A. Bogomolets, špecialita - „Všeobecné lekárstvo“

LEUKÉMIA

M2 - akútna s bunkovou diferenciáciou M3 - promyeloblastická leukémia, charakterizovaná prítomnosťou abnormálnych promyelocytov s obrovskými granulami; často v kombinácii s DIC spôsobeným tromboplastickým účinkom granúl, čo spochybňuje vhodnosť použitia heparínu v terapii. Prognóza pre M: je priaznivejšia ako pre M0-M Myelomonoblastická a monoblastická leukémia (M4 a M5, v tomto poradí) sú charakterizované prevahou neerytroidných buniek, ako sú monoblasty. M< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающийх109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

C92 Myeloidná leukémia C93 Myelocytická leukémia

C94 Iná leukémia špecifikovaného typu buniek

C95 Leukémia nešpecifikovaného bunkového typu

Klasifikácia leukémie v ICD-10

R C91 Lymfoidná leukémia [lymfocytová leukémia]

S C91.0 Akútna lymfoblastická leukémia

S C91.1 Chronická lymfocytová leukémia

S C91.2 Subakútna lymfocytová leukémia

S C91.3 Prolymfocytická leukémia

S C91.4 Vlasatobunková leukémia

S C91.5 Dospelá T-bunková leukémia

S C91.7 Iná špecifikovaná lymfoidná leukémia

S C91.9 Lymfoidná leukémia, bližšie neurčená

R C92 Myeloidná leukémia [myeloidná leukémia]

S C92.0 Akútna myeloidná leukémia

S C92.1 Chronická myeloidná leukémia

S C92.2 Subakútna myeloidná leukémia

S C92.3 Myeloidný sarkóm

S C92.4 Akútna promyelocytová leukémia

S C92.5 Akútna myelomonocytová leukémia

S C92.7 Iná myeloidná leukémia

S C92.9 Nešpecifikovaná myeloidná leukémia

R C93 Monocytárna leukémia

S C93.0 Akútna monocytárna leukémia

S C93.1 Chronická monocytárna leukémia

S C93.2 Subakútna monocytárna leukémia

S C93.7 Iná monocytárna leukémia

S C93.9 Nešpecifikovaná monocytárna leukémia

R C94 Iná špecifikovaná leukémia typu buniek

S C94.0 Akútna erytrémia a erytroleukémia

S C94.1 Chronická erytrémia

S C94.2 Akútna megakaryoblastická leukémia

S C94.3 Leukémia žírnych buniek

S C94.4 Akútna panmyelóza

S C94.5 Akútna myelofibróza

S C94.7 Iná špecifikovaná leukémia

R C95 Leukémia nešpecifikovaného typu buniek

S C95.0 Akútna leukémia nešpecifikovaného typu buniek

S C95.1 Chronická leukémia nešpecifikovaného typu buniek

S C95.2 Subakútna leukémia nešpecifikovaného typu buniek

S C95.7 Iná leukémia nešpecifikovaného typu buniek

S C95.9 Nešpecifikovaná leukémia

Chronická myeloidná leukémia (CML) je ochorenie nádorového charakteru, ktoré má klonálny charakter a vzniká z raných prekurzorov myelopoézy, ktorých morfologickým substrátom sú prevažne dozrievajúce a zrelé granulocyty.

Dodnes nie je podrobne študovaný. Veľký význam pri výskyte tohto ochorenia je:

· vplyv chemických faktorov, ktoré zvyšujú počet chromozomálnych aberácií.

Častejšie sa ľudia zaseknú. Rovnako časté u mužov a žien. Medzi všetkými hemoblastózami je na 5. mieste. Ročne je evidovaných 1-1,5 prípadov na populáciu.

U pacientov s CML bola zistená špecifická chromozomálna abnormalita v hematopoetických kmeňových bunkách - Philadelphia chromozóm (22q-, Ph'). Je spojená s recipročnou translokáciou t(9;22)(q34;qll), čo vedie k vytvoreniu fúzneho génu BCR-ABL typu b3a2 a/alebo b2a2, čo sa ukázalo ako rozhodujúca genetická udalosť pri iniciácii CML a zohráva kľúčovú patogenetickú úlohu v následnom rozvoji klinických prejavov ochorenia.

Produkt fúzneho génu BCR-ABL je cytoplazmatický fúzny onkoproteín p210 BCR - ABL, iné hybridné onkoproteíny sa tvoria zriedkavejšie (p230 BCR - ABL, p190 BCR - ABL). Tento onkoproteín má nadmernú aktivitu tyrozínkinázy a je zodpovedný za takmer všetky hlavné klinické prejavy CML.

Proteín BCR-ABL má nekontrolovaný autonómny účinok na hlavné bunkové funkcie v komunite protoonkogénov aktivovaných v CML MYС, CRKL, GRB2, KIT, VAV A MYB tčo vedie k nekontrolovanej proliferácii myeloidných buniek prostredníctvom hlavnej signálnej dráhy – aktivácie mitogén-aktívnych proteínkináz MAPK. Dochádza tiež k narušeniu adhézie neoplastických myelocytov k stromálnym bunkám a narušeniu procesov apoptózy v nich.

· Progresia nádoru klonálnej povahy. V počiatočných štádiách - monoklonálny nádor, v terminálnom období - polyklonálny, môže dôjsť k rastu sarkomatóznych buniek.

· Nárast nádorových buniek o viac ako 1 μl môže viesť k poruchám prekrvenia orgánov, predovšetkým k poruchám prekrvenia mozgu.

· Pri vysokej leukocytóze a rozpade buniek je možný nárast kyseliny močovej a tvorba obličkových kameňov.

· Rozvoj syndrómu DIC.

· Hyperplastický syndróm s myeloidnou infiltráciou rôznych orgánov a tkanív (periosteum, kĺby, neuroleukémia).

V súčasnosti sa rozlišujú rozvinuté, prechodné a terminálne štádiá.

Fáza 1, rozšírená. V počiatočných štádiách pokročilého štádia nie je narušená pohoda pacientov. Neexistujú žiadne klinické príznaky. Pri laboratórnom vyšetrení pri preventívnej prehliadke alebo liečbe akéhokoľvek ochorenia sa náhodne zistí leukocytóza. Zvyčajne v rozsahu 1 µl. Charakterizovaný posunom vo vzorci leukocytov na myelocyty a promyelocyty, zvýšením pomeru leukocytov/erytrocytov v kostnej dreni. „Chromozóm Philadelphia“ sa nachádza v granulocytoch a bunkách kostnej drene. Trvanie tejto etapy je približne 4 roky.

Etapa 2, prechodná. Zvýšený obsah nezrelých foriem (promyelocyty tvoria až 20-30%), bazofília. Blastocyty v kostnej dreni do 10 %.

Najskoršie klinické príznaky: slabosť, únava, potenie, niekedy môže byť skorým príznakom tupá bolesť alebo ťažkosť v ľavom hypochondriu v dôsledku zväčšenej sleziny.

V klinickom obraze ochorenia možno rozlíšiť nasledujúce syndrómy:

1) intoxikácia (potenie, slabosť, horúčka bez zjavných príznakov infekcie, strata hmotnosti);

2) hemoragický syndróm spôsobený diseminovanou koaguláciou krvi;

3) infekčný syndróm (bolesť hrdla, bronchitída, zápal pľúc, iné infekčné ochorenia, sepsa);

4) syndróm diatézy kyseliny močovej spojený s veľkým rozpadom nádorových buniek,

5) hyperplastický syndróm (zväčšená slezina, pečeň, zriedkavo na začiatku ochorenia a typickejší v terminálnom období – zväčšenie lymfatických uzlín, kožná leukémia, infiltrácia periostu, nervového tkaniva).

1. Neutrofilná leukocytóza s posunom doľava k myelocytom a promyelocytom.

2. Červená krv sa na začiatku ochorenia nemení.

3. Krvné doštičky sú spočiatku nezmenené alebo mierne znížené.

Granulocyty takmer úplne nahrádzajú tukové tkanivo. Pomer leuko/erytro klíčkov je 10:1 - 20:1 (normálne 3-4:1).

Pečeň a slezina

Charakteristická je myeloidná infiltrácia.

Patologický proces postupne postupuje, citlivosť na liečbu liekom klesá. Zvyšuje sa anémia a trombocytopénia, intoxikácia.

1 - bez Ph chromozómu (chromozóm Philadelphia). Vyznačuje sa nepriaznivým priebehom a krátkou dĺžkou života pacientov. Hepato- a splenomegália sa vyskytuje skoro. Predpokladaná dĺžka života u detí je 5-6 mesiacov, u dospelých - 1,5-2 rokov.

2 - s chromozómom Ph +, častejšie u starších ľudí, priebeh ochorenia je pomalý. Ak sa však Ph chromozóm spojí s poklesom krvných doštičiek, prognóza je nepriaznivá.

Philadelphia chromozóm - chromozóm 22 párov, ktorý má skrátené dlhé rameno - výsledok translokácie z chromozómu 9 na 22 a časti z 22 na 9. Výsledkom je vytvorenie hybridného „chimérického“ génu, označeného bcr/abl. Kóduje syntézu patologického proteínu p210, čo je tyrozínkináza so zvýšenou aktivitou zodpovedná za prenos ATP na tyrozín na rôznych intracelulárnych proteínoch. V procese fosforylácie sa aktivuje množstvo proteínov a naruší sa normálne fungovanie bunky, čo vedie k malígnej transformácii buniek.

V posledných desaťročiach sa rozlišuje progresívna (akcelerovaná) fáza CML, pri ktorej sa priebeh ochorenia stáva malígnejším. V tejto súvislosti je potrebná radikálna zmena lekárskej taktiky.

Najdôležitejším znakom akceleračnej fázy je zvýšenie počtu blastových buniek a promyelocytov v periférnej krvi a/alebo BM. Podľa nášho názoru je progresívna (zrýchlená) fáza indikovaná detekciou 15 % alebo viac takýchto buniek (čo znamená celkový počet blastových buniek a promyelocytov) v periférnej krvi a/alebo BM. Okrem toho dochádza k nárastu počtu leukocytov, ktorý je rezistentný na liečbu, zvyšuje sa trombocytóza alebo trombocytopénia, anémia, ktorá nie je spojená s liečbou.

V určitom nepredvídateľnom štádiu sa monoklonálny nádor zmení na polyklonálny. Toto charakterizuje ďalšiu fázu vývoja ochorenia - terminálne obdobie. Terminálne obdobie je charakterizované:

1. Rýchly rast sleziny.

2. Zvýšenie teploty.

3. Bolesť kostí.

4. Blastové krízy (výskyt blastických buniek v krvi viac ako 5 %).

5. Ohniská sarkomatózneho rastu.

6. Výskyt leukémií v koži.

8. Odoláva myelosanu.

9. Metaplastická anémia (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л)

Stanovuje sa na základe komplexného vyšetrenia: typického klinického obrazu, krvného testu, zmien v kostnej dreni, niekedy aj stanovenia Ph + chromozómu. Niekedy je potrebné odlíšiť sa od osteomyelofibrózy (pri trepanobiopsii sa zistí fibróza kostnej drene).

Kritériá diagnózy sú:

1. Leukocytóza väčšia ako 1 µl.

2. Vzhľad v krvi mladých foriem: myeloblasty, promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty.

3. Myeloidná proliferácia kostnej drene.

4. Prítomnosť Ph + -chromozómu.

5. Zväčšená slezina a/alebo pečeň.

Často je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi IMF a CML. Hlavné diferenciálne vlastnosti sú uvedené v tabuľke.

Hlavné klinické a laboratórne príznaky idiopatickej myelofibrózy a chronickej myeloidnej leukémie

1. fáza Pri miernej leukocytóze, najmä u starších ľudí: obnovovacia terapia, vitamíny, adaptogény.

Pri leukocytóze 40-50*109/l sa používa hydroxymočovina v dávke 1 mg/kg alebo bisulfán v dávke 4 mg/deň perorálne. Dávky sa vyberajú tak, aby hladina leukocytov bola asi 20 * 10 9 / l.

Fáza 2. Lieky podľa výberu:

Hydroxymočovina v dávke 1 mg denne (zvyčajne udržiavacia dávka 1 mg denne).

· Α-interferón. Dávkujte 5-9 miliónov jednotiek 3-krát týždenne IM. Umožňuje dosiahnuť hematologickú remisiu u % pacientov.

Ak je slezina výrazne zväčšená, je možná radiačná terapia.

3. fáza Používajú lieky používané v liečebných režimoch akútnej leukémie.

Myelosan si stále zachováva svoje postavenie v liečbe pacientov s CML. Jeho použitie je opodstatnené u pacientov, ktorí nemôžu byť liečení interferónmi-α alebo hydroxymočovinou pre závažné vedľajšie účinky alebo iné dôvody.

Predpísané na leukocytózu viac ako tisíc. v 1 µl.mg za deň.

S leukocytózou. v 1 μl - dávka sa zvýši na 6 mg denne.

Pri väčšej leukocytóze - až 8 mg denne.

Zvyčajne sa pri znížení počtu leukocytov (4-6 týždňov) predpisuje udržiavacia dávka mg raz týždenne. Hladina leukocytov sa udržiava v rámci tisíc. v 1 ul. Treba mať na pamäti, že dávkovanie lieku sa môže líšiť v dôsledku rozdielnej individuálnej citlivosti.

Ak je myelosan nedostatočne účinný, predpíše sa nasledovné:

Myelobromol v dávkach mg za deň. Po 2-3 týždňoch sa udržiavacia liečba podáva v rovnakej dávke raz za 5-10 dní.

Dopan - pri výraznej splenomegálii, ak sú iné lieky neúčinné. 6-10 mg denne 1 krát za 4-10 dní.

Liečba sa zastaví, keď leukocyty klesnú na 5-7 tisíc v 1 μl. Udržiavacia liečba 6-10 mg raz za 2-4 týždne.

Hexafosfamid (hydroxymočovina) je liekom voľby. Pri leukocytóze viac ako 1 μl - 20 mg denne; pri 1 μlmg 2-krát týždenne; Ak je hladina leukocytov 1 µl, liek sa preruší. Udržiavacia terapia mg každých 5-15 dní.

Cytozín arabináda a itrón A v liečbe pacientov s CML

Cytozínarabináda selektívne inhibuje proliferáciu transformovaných Ph+ progenitorových buniek.

Α-Interferón (itrón A). Má výraznú antiproliferatívnu aktivitu. Liek je veľmi účinný pri liečbe pacientov s CML. Ukázalo sa, že pri monoterapii môže predĺžiť život pacientov o mesiac a oddialiť nástup blastickej krízy. Najväčší nárast života sa pozoruje u pacientov s úplnou cytogenetickou odpoveďou, 10-ročná miera prežitia je %.

Gleevec. Novým smerom v liečbe pacientov s CML je použitie liekov, ktoré zodpovedajú aktívnemu miestu proteínu p210 bcr/abl (imatinib mesylát, Gleevec). Molekula STI 571 (derivát 2-fenylaminopyridínu) je inkorporovaná do molekuly mutantnej abl-tyrozínkinázy, čím blokuje fosforyláciu tyrozínu. Použitie týchto liekov blokuje procesy fosforylácie intracelulárnych proteínov, ktoré spôsobujú smrť buniek, najmä tých s patologickým bcr/abl proteínom. Vysoká účinnosť týchto liekov bola preukázaná vo všetkých štádiách CML. Liečivo sa predpisuje v dávke 400 mg/m2 počas 28 dní. Pri blastickej kríze môže byť dávka 600 mg/m2.

Liečba v terminálnom období

Nízke dávky cytozínarabinozidu s interferónom-α možno použiť aj v progresívnej fáze (zmeny v prístupoch by mali začať pri prvých príznakoch progresie CML).

Ak je tento prístup neúčinný, môže sa použiť polychemoterapia. Najčastejšie sa používajú tradičné kombinácie antracyklínových antibiotík a cytozínarabinozidu, ako napríklad „5+2“. Tento program zahŕňa rubomycín 60 mg/m2 alebo iný liek zo skupiny antracyklínov vo vhodnej dávke počas prvých dvoch dní a cytozín arabinozid 100 mg/m2 dvakrát denne počas piatich dní. Ak je tento liečebný režim nedostatočne účinný, možno použiť kombináciu „7+3“.

Keď dôjde k blastickej kríze CML (počet blastov a/alebo promyelocytov v kostnej dreni a/alebo periférnej krvi presiahne 30 %), po stanovení imunocytochemického variantu blastickej krízy sa vyvinie terapeutická taktika. Súčasný postoj zostáva, že liečba blastickej krízy CML sa uskutočňuje podľa programov používaných pri liečbe akútnej leukémie.

Leukocytoferéza. Vykonáva sa pri veľkom počte leukocytov a krvných doštičiek, najmä pri existujúcich poruchách prekrvenia mozgu (bolesti hlavy, poruchy sluchu atď.).

Liečba extramedulárnych nádorových formácií (hyperplázia mandlí, neuroleukémia, bolesť kostí) sa môže uskutočniť pomocou radiačnej terapie.

Splenektómia sa vykonáva v prípade prasknutia sleziny, ťažkého nepohodlia v bruchu, opakovanej perisplenitídy; fenomény hypersplenizmu.

Transplantácia kostnej drene bola dlho jedinou metódou schopnou vyliečiť pacienta s CML. Podstatou tejto operácie je, že pacientovi sa vyberie darca kompatibilný podľa systému HLA (ľudské leukocytové antigény). BM sa odoberie od darcu alebo sa izolujú periférne kmeňové bunky. Pacient absolvuje kondicionovanie (prípravu) v aseptickom boxe, ktorého súčasťou sú subletálne dávky cytostatických liekov, niekedy v kombinácii s ožarovaním. Účelom kondicionovania je eradikácia (zničenie) patologického klonu leukemických buniek. Potom sa uskutoční transplantácia, ktorá navonok vyzerá ako intravenózna infúzia darcovskej (v prípade alogénnej transplantácie) krvi.

Bohužiaľ, použitie tejto metódy nemusí byť účinné u všetkých pacientov.

Nové smery v liečbe pacientov s CML

V súčasnosti sa diskutuje o použití množstva nových liekov: cytostatiká, inhibítory prenosu signálu (okrem Gleevec), inhibítory farnezyltransferázy alebo geranylgeranyltransferázy, vrátane nových inhibítorov BCR-ABL tyrozínkinázy, JAK2 tyrozínkinázy a scr-kinázy, ktoré zvýšenie degradácie bcr-abl, inhibítory proteázy, imunitné liečby.

Priemerná dĺžka života s chemoterapiou je 3-4 roky. Po prvej blastickej kríze je priemerná dĺžka života zvyčajne asi 12 mesiacov. Príčiny smrti: infekčné a hemoragické komplikácie v terminálnom období.

Pri určovaní terapeutickej taktiky sa berú do úvahy rizikové skupiny: vysoké riziko naznačuje potrebu včasnej transplantácie alogénnych BM alebo periférnych kmeňových buniek a potrebu aktívnejšej terapie.

Najšpecifickejšie príznaky nepriaznivej prognózy sú:

Vek 60 rokov a starší.
Blastóza v periférnej krvi je 3 % alebo viac alebo v BM 5 % alebo viac.
Bazofily v periférnej krvi 7 % alebo viac alebo v BM 3 % alebo viac.
Trombocytóza 700*109 /l alebo viac.
Splenomegália - slezina vyčnieva 10 cm alebo viac spod okraja rebrového oblúka.

Chronická lymfocytová leukémia (CLL) je nádor z CD5+ pozitívnych B buniek.

Chronická lymfocytová leukémia (CLL) - v klasifikácii WHO "chronická lymfocytová leukémia/lymfóm z malých lymfocytov" - je ochorenie lymfatického tkaniva, vyznačujúce sa klonálnou proliferáciou a stálou akumuláciou dlho žijúcich neoplastických lymfocytov v periférnej krvi, kostnej dreni (BM ), lymfatické uzliny, slezina, pečeň a následne - v iných orgánoch a tkanivách.

Incidencia je 0,08 – 2,2 na populáciu. Ide o najbežnejší typ leukémie v Európe a Severnej Amerike. Tvorí 30 % všetkých leukémií.

Priemerný vek. Etiológia nie je špecifikovaná.

V súčasnosti najpresnejšie odrážajú podstatu CLL biologické koncepty, ktoré sa úspešne pokúšajú vysvetliť narušenie biologických procesov v B bunkách na základe poznatkov o mechanizmoch apoptózy, bunkovom cykle B buniek, genetických rozdieloch v nádorových B bunkách a chromozomálne abnormality, nadmerná expresia CD38, ZAP -70 a iných signálnych molekúl, ako aj údaje o poruchách procesov funkčnej aktivity B buniek a ich mikroprostredia v lymfatických uzlinách a BM.

Nádorový rast rôznych klonov lymfocytov V rôznych prípadoch sa podieľajú na nádorovom procese rôzne klony lymfocytov. Presne povedané, „chronická lymfocytová leukémia“ musí pozostávať z mnohých chorôb, hoci majú niekoľko spoločných znakov.

Hlavnými prvkami patogenézy sú hyperplázia klonov T- alebo B- lymfocytov s výraznou leukocytózou a lymfocytárnou infiltráciou kostnej drene, lymfatických uzlín, sleziny a pečene.

Depresia krvotvorby Spôsobená viacerými príčinami: imunitný mechanizmus, v dôsledku ktorého sa tvoria protilátky proti krvotvorným bunkám kostnej drene alebo zrelým krvným elementom (autoimunitný charakter hemolýzy je dokázaný pozitívnym priamym Coombsovým testom); cytolytický účinok leukemických buniek, ak majú zabijácke vlastnosti; pôsobenie T-supresorových buniek (nenádorového charakteru), ktoré vedie k potlačeniu proliferácie buniek, prekurzorov erytropoézy; hypersplenizmus; vytesnenie normálnej hematopoézy nádorovými bunkami .

Infiltrácia nervových kmeňov a centrálneho nervového systému leukemickými bunkami.

Vývoj syndrómu DIC.

Kompresia rôznych orgánov lymfatickými uzlinami (najmä mediastínom).

Klinický obraz (typický)

Zvýšenie počtu leukocytov až o tisíc môže pretrvávať mnoho rokov. v 1 ul, z čoho 60-80 % tvoria lymfocyty. Ochorenie sa často zistí pri preventívnych prehliadkach.

Leukocytóza sa zvyšuje s bolesťami hrdla a infekčnými ochoreniami a po zotavení klesá.

Lymfatické uzliny sa postupne zväčšujú, najmä v oblasti krku a podpazušia, potom sa proces šíri do mediastína, brušnej dutiny a oblasti slabín.

Okrem toho sa vyskytujú nešpecifické javy bežné pre leukémiu: zvýšená únava; slabosť; potenie

V počiatočných štádiách ochorenia nie je žiadna anémia alebo trombocytopénia. Niekedy ani pri 100 000 leukocytoch v krvi nie je anémia.

Punkcia kostnej drene (BM) - zvýšenie lymfocytov v myelograme o viac ako 30%.

Trefinová biopsia BM je charakteristická proliferácia lymfoidných buniek, často difúzna.

Krvný test - zvýšenie počtu lymfocytov. Okrem toho sú tam rozpadnuté jadrá lymfocytov – Gumprechtove tiene (ide o artefakt, vznikajú pri vykonávaní krvného náteru kvôli zvýšenej zničiteľnosti lymfocytov). Ako choroba postupuje, v krvi sa začínajú objavovať jednotlivé prolymfocyty a lymfoblasty.

Často sa zaznamenáva zvýšenie počtu retikulocytov. Červená krv nie je ovplyvnená v 60% prípadov počas 1. roku. Do 3-7 rokov choroby sa počet pacientov s anémiou zvyšuje na 70%.

Vývoj trombocytopénie zodpovedá hlavne progresii leukemického procesu.

1. Počiatočná fáza.

A). Mierne zväčšenie niekoľkých lymfatických uzlín, jednej alebo viacerých skupín.

b). Leukocytóza do tisíc. v 1 mikróne.

V). Leukocytóza sa v priebehu niekoľkých mesiacov nezvyšuje.

G). Pacient je somaticky kompenzovaný.

2. Rozšírené štádium.

A). Zvyšujúca sa leukocytóza.

b). Progresívne zväčšenie lymfatických uzlín.

V). Vzhľad opakujúcich sa infekcií.

G). Autoimunitné cytopénie.

3. Koncový stupeň.

Hlavným kritériom pre terminálne štádium je malígna transformácia CLL. Morfologickým obrazom je inhibícia normálnych hematopoetických zárodkov a lokálna náhrada kostnej drene blastovými bunkami. Prechod CLL do terminálneho štádia je často sprevádzaný rastom sarkómu lymfatických uzlín alebo menej často blastickou krízou.

Štádium 0, v ktorom je len lymfocytóza viac ako /L, v krvi a viac ako 40 % v kostnej dreni, medián prežívania pacientov v tomto štádiu ochorenia je rovnaký ako v populácii.

Štádium I – charakterizované lymfocytózou a zväčšením lymfatických uzlín s mediánom prežitia 9 rokov.

Štádium II – s lymfocytózou, spleno- a/alebo hepatomegáliou, bez ohľadu na zväčšenie lymfatických uzlín a mediánom prežitia 6 rokov.

Štádium III – s lymfocytózou a poklesom hladiny hemoglobínu pod 11 g/dl.

Štádium IV – s lymfocytózou a poklesom počtu trombocytov pod 100*10 9 /l, bez ohľadu na zväčšenie lymfatických uzlín a orgánov a mediánom prežívania len 1,5 roka.

1. Hypogamaglobulinémia. Znížený obsah imunoglobulínov. Zvýšená citlivosť na infekcie (pneumónia, tonzilitída, pyelonefritída a iné infekcie). Vážnou, niekedy smrteľnou komplikáciou je herpes zoster.

2. Schonleinov-Henochov syndróm.

4. Infiltrácia VIII páru hlavových nervov so stratou sluchu.

5. Rozvoj neuroleukémie. Klinický obraz sa nelíši od akútnej leukémie.

6. Pleuréza (para- alebo metapneumonická s banálnou infekciou; tuberkulózna pleuristika).

7. Vyčerpanie, hypoalbuminémia.

8. Chronické zlyhanie obličiek v dôsledku infiltrácie. Klinika: náhla anúria.

Sarkomatózny rast novotvarov (lymfatické uzliny, slezina atď.).

Charakteristickým znakom CLL je zvýšenie počtu leukocytov v periférnej krvi s významným počtom malých zrelých lymfocytov - viac ako 5 * 10 9 / l (až 95%), identifikácia Gumprechtových „tieňov“ (zničených počas prípravy náteru lymfocytov) a prítomnosť charakteristického imunofenotypu lymfoidných buniek - CD 19, CD20, CD23 a CD5. 7-20 % pacientov s B-CLL chýba CD5 (ktorého prítomnosť je spojená s autoimunitnými reakciami).

1. Absolútna lymfocytóza v krvi (viac ako 10*10 9 /l).

2. V aspiráte kostnej drene je počet lymfocytov viac ako 30 %.

3. Zväčšenie lymfatických uzlín a sleziny je voliteľným znakom, ale ak je prítomné, zisťuje sa v nich proliferácia lymfocytov.

4. Gumprechtove tiene v krvných náteroch (pomocný znak).

5. Imunologické potvrdenie B-bunkového klonu leukemických buniek, niekedy so sekréciou monoklonálnych imunoglobulínov.

2. Progresívne (klasické).

6. Chronická lymfocytová leukémia, komplikovaná cytolýzou.

8. CLL vyskytujúca sa s paraproteinémiou.

9. Vlasatobunková leukémia.

10. T-bunková forma.

Charakteristiky priebehu rôznych foriem CLL

1. Benígna forma:

Veľmi pomalý tok;

Lymfatické uzliny sú mierne zväčšené;

Pomalý rast lymfocytov.

2. Progresívna forma (klasická):

Začiatok je rovnaký ako pri klasickej forme;

Zvýšenie počtu lymfocytov z mesiaca na mesiac;

Zväčšené lymfatické uzliny.

3. Forma nádoru:

Výrazné zväčšenie lymfatických uzlín;

Zväčšená slezina (významná alebo mierna);

Intoxikácia je dlhodobo slabo vyjadrená.

4. Splenomegálická forma:

Mierne zväčšenie lymfatických uzlín;

Výrazné zväčšenie sleziny.

(Na odlíšenie od lymfocytómu sleziny - trepanom kostnej drene, biopsiou lymfatických uzlín - dochádza k difúznej proliferácii lymfatických elementov).

5. Forma kostnej drene CLL:

rýchlo progresívna pancytopénia;

Náhrada kostnej drene (úplná alebo čiastočná) zrelými lymfocytmi);

Lymfatické uzliny a slezina nie sú zväčšené.

6. CLL komplikovaná cytolýzou:

Charakterizovaná hemolýzou a anémiou (zvýšený bilirubín, retikulocytóza);

Priamy Coombsov test na imunitnú formu;

Trombocytopénia (s vysokým alebo normálnym obsahom megakaryocytov v kostnej dreni, lepšie detekovaná v trepanáte).

7. Prolymfocytová forma:

Prevažujú prolymfocyty (v krvných náteroch v nádorových bunkách je veľké, jasné jadierko);

Mierne zväčšenie periférnych lymfatických uzlín;

Monoklonálna hyperprodukcia imunoglobulínov (zvyčajne IgM).

8. CLL vyskytujúca sa s paraproteinémiou:

Zvyčajný klinický obraz CLL;

Monoklonálna M - alebo G - gamapatia (v prvom prípade - Waldenströmova choroba);

Zvýšená viskozita krvi.

9. Forma vlasových buniek:

Bunková morfológia: homogénne jadro, pripomínajúce blasty a široko vrúbkovanú cytoplazmu, fragmentované, s klíčkami pripomínajúcimi klky a chĺpky. Charakteristická je jasná difúzna reakcia na kyslú fosfatázu;

Normálna veľkosť lymfatických uzlín;

Priebeh je rôzny (niekedy nie je progresia roky).

Infiltrácia hlbokých vrstiev kožného tkaniva;

Krvný obraz: leukocytóza, neutropénia, anémia.

Všeobecné princípy liečby CLL

V počiatočných štádiách ochorenia s miernou leukocytózou v rozmedzí 20-30*10 9 /l sa cytostatická liečba nevykonáva Indikácie na začatie cytostatickej liečby CLL:

1) prítomnosť všeobecných symptómov: únava, potenie, strata hmotnosti;

2) anémia alebo trombocytopénia spôsobená infiltráciou kostnej drene leukemickými bunkami;

3) autoimunitná anémia alebo trombocytopénia;

4) masívna lymfadenopatia alebo splenomegália spôsobujúca problémy s kompresiou;

5) veľký počet lymfocytov v krvi (viac ako 150*109 /l);

6) zdvojnásobenie absolútneho počtu lymfocytov v krvi za menej ako 12 mesiacov;

7) zvýšená náchylnosť na bakteriálne infekcie;

8) masívna lymfocytová infiltrácia kostnej drene (viac ako 80 % lymfocytov v myelograme);

9) prítomnosť komplexných chromozomálnych aberácií;

10) pokročilé štádium ochorenia: III–IV podľa Raia.

Chlorbutín (chlorambucil, leukeran) 0,1 – 0,2 mg/kg denne pri zväčšených lymfatických uzlinách a slezine.

Cyklofosfamid - 2 mg/kg denne. S CLL rezistentnou na leukeran, ako aj so zvýšením leukocytózy, výrazným zväčšením lymfatických uzlín alebo sleziny.

Steroidné hormóny - rýchle zväčšenie lymfatických uzlín, odstránenie intoxikácie, zlepšenie pohody, normalizácia teploty. Terapia liekmi tejto série je však veľmi nebezpečná z dôvodu možných komplikácií.

Fludarabín (Fludar), pentostatín, kladribín Patria do skupiny purínových nukleozidov. Lieky sú začlenené do DNA a RNA namiesto adenozínu. Inhibuje množstvo enzýmov potrebných na syntézu DNA a RNA.

Liečba fludarabínom je lepšia ako jednotlivé lieky a režimy chemoterapie. Preto dokonca hovoria o novej, fludorabínovej ére v liečbe CLL. Predpísané intravenózne naraz alebo kvapkať počas 30 minút pri 25 mg / m2 počas 5 dní v rade každých 28 dní. Alopécia sa vyvíja u 2% pacientov. Liek je nefrotoxický a nemal by sa predpisovať, ak je klírens 30 ml/min. Najčastejším vedľajším účinkom je myelosupresia (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10 9 /л).

Radiačná terapia sa vykonáva pre:

Výrazné zväčšenie lymfatických uzlín, stavy cytopénie;

Alebo s vysokou hladinou bielych krviniek a trombocytopéniou;

Významná veľkosť sleziny;

Leukemoidná infiltrácia v oblasti dolných kmeňov.

Jednorazová dávka 1,5 - 2 g. Totalgr. So zničením stavca do 25 g.

Splenektómia. Indikácie môžu zahŕňať závažnú splenomegáliu a cytopéniu; - obrovská slezina, jej rýchly rast, infarkty, pretrvávajúce bolesti.

Leukoferéza sa vykonáva pri zvýšení počtu leukocytov a nízkej účinnosti medikamentóznej liečby (často účinná pri trombocytopénii a agranulocytóze).

Plazmaferéza sa vykonáva so zvýšenou viskozitou spôsobenou sekréciou JgM a JgG; polyneuritída (často spôsobená imunitnými komplexmi).

Transplantácia kostnej drene

Indikované, keď je liečba fludarabínom neúčinná.

Väčšina pacientov s CLL žije 3-5 rokov po diagnóze. Pri pomalom priebehu ochorenia, ktoré začína u starších ľudí, je dĺžka života asi 10 rokov.

Známky nepriaznivej prognózy:

mnohopočetné chromozomálne aberácie,
rýchla progresia ochorenia,
závažné autoimunitné reakcie,
mladý vek.