Uvoľnenie bránice. Diafragmatická hernia a relaxácia bránice

Ľudská bránica je najdôležitejším dýchacím svalom. Svojou štruktúrou je absolútne unikátny.

Ľudská bránica je vyrobená vo forme plochej membrány natiahnutej horizontálne vo vnútri tela. Je to hranica medzi brušnou a hrudnou dutinou. Bránica sa skladá zo svalových a šľachových častí, pravej a ľavej kupoly. Okrem toho obsahuje otvory pre pažerák a aortu.

Štruktúra bránice obsahuje veľké množstvo svalových vlákien. Začínajú od hrudných stien a zbiehajú sa, spojené šľachami, v strede. Podľa oblastí uchytenia vlákna sa bránica delí na rebrovú, hrudnú a driekovú časť.

Pri kontrakcii a relaxácii dýchacia membrána reguluje objem hrudnej dutiny. Ľudská bránica tiež uľahčuje tok venóznej krvi do srdca zvýšením sacieho tlaku pri rozširovaní hrudnej dutiny. Okrem toho sa dýchacia membrána podieľa na udržiavaní normálneho konštantného tlaku v brušnej oblasti a stabilnej anatomickej interakcii orgánov.

Pri traumatickom alebo zápalovom poškodení bránicových nervov dochádza k získanej relaxácii bránice. Prejavuje sa jednostranným pretrvávajúcim vysokým postavením stenčenej, ale nestrácajúcej kontinuitu membrány za predpokladu, že je pripevnená k normálnej oblasti. Relaxácia môže byť aj vrodená.

Rozlišuje sa aj úplná a čiastočná relaxácia membrány. Pri úplnom uvoľnení sa uvoľní celá kupola a pri čiastočnom uvoľnení sa zdvihne len časť.

Existujú prípady špeciálneho chirurgického poškodenia bránicových nervov. Môže to byť spôsobené výslednou „voľnou“ pleurálnou dutinou, napríklad pri odstránení pľúc. Poškodenie bránicového nervu spôsobuje, že membrána sa uvoľňuje a stúpa nahor, čím sa zmenšuje „prázdna“ pleurálna dutina.

Úplné alebo čiastočné uvoľnenie bránice môže byť sprevádzané poruchami dýchania alebo dýchania. Presná diagnóza poruchy sa stanoví počas röntgenového vyšetrenia.

Počas relaxácie má ľudská bránica pravidelný, súvislý, klenutý obrys. Všetky orgány sú umiestnené pod membránou, na stenách čreva a žalúdka nie sú žiadne retrakcie. Počas relaxácie je röntgenový obraz charakterizovaný stálosťou.

Úplná alebo obmedzená relaxácia membrány sa vyskytuje prevažne na pravej strane. Môže to byť spôsobené prítomnosťou slabých svalových zväzkov siahajúcich z tejto strany zadného povrchu hrudnej kosti. Uvoľnenie pravej kupoly bránice je sprevádzané jej klenutým vysunutím smerom k pľúcam a deformáciou pečene. V tomto prípade pečeň opakuje oblasť relaxácie a zaklinuje sa do nej. Táto okolnosť je často príčinou diagnostických chýb, pretože oblasť relaxácie sa mylne považuje za oblasť relaxácie, hoci podľa mnohých odborníkov môže spôsobiť relaxáciu bránice.

V mnohých prípadoch k takémuto pravostrannému uvoľneniu dochádza bez príznakov. Niekedy je však sprevádzaná rôznymi poruchami (bolesť hrudníka a srdca, kašeľ alebo (tráviace ťažkosti)).

Ako liečba je predpísaný chirurgický zákrok. Jednou z chirurgických možností je vytvorenie duplikácie bránice torakoskopickou plastickou chirurgiou pomocou aloštepov. Táto technika umožňuje intervenciu v počiatočných štádiách vývoja poruchy. Zároveň sa výrazne znižuje riziko poranenia počas operácie.

Relaxácia bránice je patológia, ktorá sa vyznačuje ostrým zriedením alebo úplnou absenciou svalovej vrstvy orgánu. K tomu dochádza v dôsledku abnormálneho vývoja plodu alebo v dôsledku patologického procesu, ktorý viedol k vyčnievaniu orgánu do hrudnej dutiny.

V skutočnosti tento termín v medicíne označuje dve patológie naraz, ktoré však majú podobné klinické príznaky a obe sú spôsobené progresívnym vyčnievaním jednej z kupol orgánu.

Vrodená malformácia je charakterizovaná skutočnosťou, že jedna z kupol je bez svalových vlákien. Je tenký, priehľadný a pozostáva hlavne z vrstiev pohrudnice a pobrušnice.

V prípade získanej relaxácie hovoríme o svalovej paralýze a následnej atrofii. V tomto prípade sú možné dve možnosti rozvoja ochorenia: prvá je lézia s úplnou stratou tonusu, keď je bránica podobná šľachovému vaku a svalová atrofia je dosť výrazná; druhým je zhoršená funkcia motora pri zachovaní tónu. Vzhľad získanej formy je uľahčený poškodením nervov pravej alebo ľavej kupoly.

Príčiny patológie

Vrodená forma relaxu môže vyvolať abnormálnu tvorbu myotómov bránice, ako aj poruchu diferenciácie svalov a intrauterinnú traumu/apláziu bránicového nervu.
Získaná forma(sekundárna svalová atrofia) môže byť spôsobená zápalovým a traumatickým poškodením orgánu.

Tiež získané ochorenie vyskytuje sa na pozadí poškodenia bránicového nervu:

traumatické;
operačné sály;
zápalové;
poškodenie v dôsledku zjazvenia v dôsledku lymfadenitídy;
nádor.

Vrodená forma vedie k tomu, že po narodení dieťaťa orgán neznesie zaťaženie, ktoré je naň kladené. Postupne sa naťahuje, čo vedie k uvoľneniu. Strečing sa môže vyskytnúť rôznymi rýchlosťami, to znamená, že sa môže objaviť v ranom detstve aj v starobe.

Stojí za zmienku, že vrodená forma patológie je často sprevádzaná ďalšími anomáliami vnútromaternicového vývoja, napríklad kryptorchizmom, srdcovými chybami atď.

Získaná forma sa od vrodených líši nie absenciou, ale parézou/ochrnutím svalov a ich následnou atrofiou. V tomto prípade nenastane úplná paralýza, takže príznaky sú menej výrazné ako pri vrodenej forme.

K získanej relaxácii bránice môže dôjsť po sekundárnej diafragmitíde, napríklad pri pleuréze alebo subdiafragmatickom abscese, ako aj po traume orgánov.

Choroba môže byť vyvolaná distenziou žalúdka v dôsledku stenózy pyloru:

Neustále trauma zo žalúdka vyvoláva degeneratívne zmeny vo svaloch a ich relaxáciu.

Symptómy

Prejavy ochorenia sa môžu líšiť prípad od prípadu. Napríklad oni veľmi výrazné pri vrodenej patológii, a so získanými, najmä čiastočnými, segmentálnymi, môžu úplne chýbať. Je to spôsobené tým, že získaná sa vyznačuje nižším stupňom natiahnutia tkaniva a nižšou polohou orgánu.
okrem toho segmentálna lokalizácia patológie vpravo je priaznivejšia, pretože blízka pečeň, ako to bolo, upcháva poškodenú oblasť. Obmedzenú relaxáciu vľavo môže prekryť aj slezina.
Pri uvoľnení bránice symptómy zriedka sa vyskytujú v detstve. Najčastejšie sa choroba prejavuje u ľudí vo veku 25-30 rokov, najmä u tých, ktorí sa venujú ťažkej fyzickej práci.
Hlavným dôvodom sťažností je posunutie peritoneálnych orgánov do hrudníka. Napríklad, časť žalúdka stúpa, vyvoláva ohyb pažeráka a jeho vlastné, v dôsledku čoho je narušená pohyblivosť orgánov, a preto dochádza k bolesti. Zauzlenie žíl môže viesť k vnútornému krvácaniu. Tieto príznaky ochorenia sa zintenzívňujú po jedle a fyzickej aktivite. V tejto situácii bolestivý syndróm vyvoláva zauzlenie ciev vyživujúcich slezinu, obličky a pankreas. Útoky bolesti môžu dosiahnuť vysokú intenzitu.
zvyčajne bolestivý syndróm sa prejavuje akútne. Jeho trvanie sa pohybuje od niekoľkých minút do niekoľkých hodín. Navyše to skončí tak rýchlo, ako to začne. Útoku často predchádza nevoľnosť. Je potrebné poznamenať, že patológia môže byť sprevádzaná ťažkosťami s prechodom potravy cez pažerák, ako aj nadúvaním. Tieto dva fenomény pomerne často zaujímajú popredné miesto na klinike patológie.
Väčšina pacientov sa sťažuje záchvaty bolesti v oblasti srdca. Tie môžu byť spôsobené tak vagovým refluxom, ako aj priamym tlakom na orgán vyvíjaný žalúdkom.

Diagnostické metódy

Hlavnou metódou na zistenie relaxácie je Röntgenové vyšetrenie. Niekedy počas relaxácie vzniká podozrenie na prítomnosť hernie, ale je takmer nemožné vykonať diferenciálnu diagnostiku bez röntgenového vyšetrenia. Len niekedy znaky priebehu ochorenia a povaha jeho vývoja umožňujú presne určiť patológiu.

Doktor diriguje fyzické vyšetrenie, odhaľuje nasledujúce javy:

spodná hranica ľavých pľúc sa posúva nahor;
zóna subfrenickej tympanitídy sa šíri smerom nahor;
V zóne patológie je možné počuť peristaltiku čriev.

Liečba

V tejto situácii existuje len jeden spôsob, ako odstrániť chorobu - chirurgický zákrok.

Nie všetci pacienti však podstupujú operáciu. Na to je potrebné svedectvo.

Operácia sa vykonáva iba v prípadoch, keď má osoba výrazné anatomické zmeny klinické príznaky sú nespôsobilé a spôsobujú vážne nepohodlie.
Indikáciou pre operáciu sú aj komplikácie, ktoré ohrozujú život, napríklad prasknutie bránice, krvácanie do žalúdka alebo akútny volvulus.

Pri rozhodovaní, či liečiť relaxáciu chirurgicky, lekári berú do úvahy aj prítomnosť kontraindikácií, ako aj celkový stav pacienta.

Relaxácia bránice je pretrvávajúca jednostranná vysoká poloha bránice s jej normálnym nasadením na dolný otvor hrudníka, sprevádzaná pohybom brušných orgánov.

Etiológia

Príčinou tohto ochorenia je menejcennosť svalových prvkov bránice. Menejcennosť môže byť ako vrodené(aplázia orgánu, vnútromaternicové poškodenie bránicového nervu, malformácia – absencia svalového a šľachového tkaniva v kupole bránice) a získané(atrofické a dystrofické zmeny vo svaloch, prechod zápalových javov zo seróznych obalov brušných orgánov, zápal, poranenie alebo novotvar bránice). Dôvody pre obmedzenú relaxáciu oblastí kupoly bránice sú echinokokóza pečene a sleziny, subfrenický absces, supradiafragmatická encystovaná pleuristika, perikardiálne cysty, diafragmaticko-mediastinálne adhézie.

Klasifikácia:

· plný;

· čiastočný.

Podľa klinického priebehu:

· asymptomatické;

· s vymazanými klinickými prejavmi;

· s výraznými klinickými prejavmi;

· komplikované (volvulus žalúdka, žalúdočný vred, krvácanie a pod.).

POLIKLINIKA

Klinické prejavy závisia od miesta a závažnosti relaxácie. Ľavostranná relaxácia nastáva pri výraznejších poruchách v dôsledku kardiorespiračného syndrómu. V klinickom obraze možno identifikovať patologické príznaky tráviaceho, dýchacieho, kardiovaskulárneho systému a celkové príznaky. Sťažnosti sú spôsobené posunom a rotáciou mediastína, ako aj dysfunkciou bránice.

Pacienti sa sťažujú na pocit ťažkosti po jedle, časté grganie, čkanie, pálenie záhy, škvŕkanie v bruchu, nevoľnosť, vracanie, plynatosť a zápchu, dysfágiu a opakované gastrointestinálne krvácanie. Príčinou týchto ťažkostí je porušenie statickej (podpornej) funkcie bránice, zalomenie brušného pažeráka, volvulus žalúdka s následnou distenziou a porušením krvného zásobenia až po jeho gangrénu, prítomnosť vredov a erózií.

U pacientov s relaxáciou bránice je zaznamenaná dýchavičnosť, tachypnoe a kašeľ. Vyskytuje sa tachykardia, poruchy rytmu a bolesti v oblasti srdca. Táto symptomatológia je spojená s posunom a rotáciou mediastína s vylúčením časti bránice z dýchania. Okrem toho pacienti zaznamenávajú úbytok hmotnosti a slabosť.

Diagnostika

Syndrómy a príznaky relaxácie bránice:

1. Hooverov príznak – silnejšia odchýlka ľavého rebrového oblúka smerom nahor a von pri nádychu.

2. Alshevsky-Winbeckov príznak - paradoxný pohyb bránice (stúpanie počas hlbokej inšpirácie a zníženie počas výdychu).

3. Funsteinov príznak - kontrastná látka sa šíri v žalúdku, sleduje obrysy kupoly bránice.

4. Dillonov fenomén – röntgenové snímky odhaľujú zrýchlený posun uvoľnenej kupoly bránice smerom nahor vo fáze maximálneho výdychu.

5. Cofferatov syndróm je vrodená alebo traumatická (pôrodná) jednostranná obrna bránice, ktorá je často sprevádzaná príznakmi straty funkcie cervikálneho plexu (dýchavičnosť, zrýchlené dýchanie na hrudníku, cyanóza, poklesnuté brucho, dysfunkcia čriev).

6. Grzanov syndróm - jednostranná paréza alebo paralýza bránice, spôsobená cervikálnou osteochondrózou a prejavujúca sa relaxáciou bránice.

7. Syndróm bránicového nervu - paréza alebo paralýza bránice, prejavujúca sa oslabením impulzu kašľa a vysokým postavením, ako aj nehybnosťou kupoly bránice.

BIELORUSKÁ ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA

„Membrána. Uvoľnenie bránice. Traumatická diafragmatická hernia"

MINSK, 2008

Membrána

Bránica (bránica z gréčtiny - priečka), alebo brušná bariéra, je kupolovitá svalovo-spojivová prepážka, ktorá oddeľuje hrudnú a brušnú dutinu. Bránica má dve časti: centrálnu (šľachu) a okrajovú (svalovú - m. phrenicus), pozostávajúcu z hrudnej kosti, dvoch rebrových a bedrových častí. Pozdĺž celého obvodu dolného hrudného otvoru je bránica pripevnená k distálnej časti hrudnej kosti, dolných šiestich rebrách a k prvému a druhému driekovému stavcu. Najslabšia hrudná časť bránice je oddelená od rebrovej časti malým priestorom trojuholníkového tvaru, bez svalového tkaniva a vyplneným vláknom. Táto úzka medzera sa nazýva sternocostálny priestor alebo Larreyho trojuholník. Pobrežná časť bránice je oddelená od najvýkonnejšej bedrovej oblasti cez ďalší trojuholníkový priestor, ktorý tiež neobsahuje svalové vlákna a nazýva sa Bogdalekova medzera alebo trojuholník. Tento priestor je tiež vyrobený z vlákien. Tieto dva párové trojuholníkové štrbinovité priestory s veľkosťou okolo 2,5 – 3,2 cm na ich základni a cca 1,8 – 2,7 cm na výšku sú vytvorené v dôsledku narušenia fúzie svalových úponov bránice a podľa sekčných údajov sa vyskytujú v približne 87 % prípadov. Sú to slabé miesta, v ktorých sa môžu vyskytnúť hiátové prietrže. Zo strany hrudnej dutiny je bránica pokrytá vnútrohrudnou fasciou, parietálnou pleurou a osrdcovníkom, zospodu vnútrobrušnou fasciou a peritoneom.

Bránica má tri prirodzené otvory: pažerákový, aortálny a otvor pre dolnú dutú žilu. Pažerákový otvor (hiatus) bránice je tvorený najmä jej pravou vnútornou nohou, má tvar kanálika, ktorého šírka je 1,9-3 cm a dĺžka je 3,5-6 cm. Pažerák, ľavý a pravý vagus prechádzajú týmto otvorom z hrudnej dutiny do nervov brušnej dutiny, ako aj lymfatických ciev, najmä hrudného lymfatického kanála (d. thoracicus). Pažerákový otvor, rovnako ako vyššie spomínané štrbinovité priestory, môže byť vstupnou bránou pre vznik hernie (hiátovej prietrže).

Bránicu inervujú dva bránicové nervy (nn. phrenici), vetvy šiestich dolných medzirebrových nervov a vlákna vystupujúce zo solárneho plexu. Hlavnými nervami bránice sú však bránicové alebo torakoventrálne nervy.

Membrána plní statickú a dynamickú funkciu. Slúži ako opora pre priľahlé orgány hrudníka a brušnej dutiny a tiež v nich udržiava tlakový rozdiel. Bránica je hlavným dýchacím svalom, ktorý zabezpečuje podstatnú časť pľúcnej ventilácie. Jeho pohyb podporuje návrat žilovej cirkulácie krvi a lymfy v dôsledku podtlaku v hrudnej dutine a stláčania pečene, sleziny a iných brušných orgánov.

Uvoľnenie bránice

Relaxácia bránice je ochrnutie, prudké stenčenie a jej trvalé premiestňovanie do hrudníka spolu s priľahlými brušnými orgánmi (z latinského relatio). V tomto prípade zostáva línia pripevnenia membrány na svojom obvyklom mieste.

Relaxácia bránice je pôvodom: 1) vrodená, spojená s apláziou alebo nedostatočným vyvinutím jej svalovej časti, ako aj vnútromaternicovým poranením alebo apláziou bránicového nervu a 2) získaná sekundárnou atrofiou jej svaloviny, najčastejšie v dôsledku k poškodeniu bránicového nervu a menej často v dôsledku poškodenia samotnej bránice (zápal, poranenie). V dôsledku poškodenia bránicového nervu (úraz, operácia, nádorové bujnenie, kompresia jazvy, zápal a pod.) dochádza k dystrofickým a atrofickým zmenám jeho svaloviny, ktoré na rozdiel od vrodeného uvoľnenia bránice boli predtým normálne . Výsledkom je, že bránica môže pozostávať iba z pleurálnych a peritoneálnych seróznych vrstiev, tenkej vrstvy vláknitého tkaniva medzi nimi a zvyškov atrofovaných svalových vlákien.

Spolu s pretrvávajúcim pohybom bránice nahor, t. j. relaxáciou, možno pozorovať nestabilné zvýšenie jej hladiny, nazývané elevácia bránice, bez výrazných morfologických zmien v jej svalovine. Elevácia bránice je zvyčajne sekundárna a vyskytuje sa pri peritonitíde, ťažkej plynatosti, megakolóne, ascite, splenomegálii, veľkých nádoroch brušnej dutiny, ako aj pri neuritíde, krátkodobom útlme, reverzibilnom poškodení bránicového nervu alebo jeho vetiev, niekedy so zápalovými procesmi v samotnej bránici (diafragmatitída) . Po odstránení príčin, ktoré spôsobili eleváciu bránice, sa vráti do svojej normálnej polohy.

Dá sa pozorovať úplná aj obmedzená relaxácia ľavej kupoly alebo oveľa menej často pravej kupoly bránice, čo je spojené s úplným alebo čiastočným poškodením jej svalu. Úplná bilaterálna relaxácia je ťažko zlučiteľná so životom, pretože bránica je hlavným svalom, ktorý zabezpečuje ventiláciu pľúc, a strata jej funkcie vedie k prudkému narušeniu ventilácie pľúc a ich kompresnému kolapsu, ako aj k hemodynamickej poruchy v dôsledku posunutia stredu šľachy bránice a srdca smerom nahor.

Pri najčastejšom ľavostrannom uvoľnení bránice sa stenčená a zoslabená kupola spolu so žalúdkom, priečnym tračníkom, slezinou, chvostom pankreasu a dokonca aj ľavou obličkou umiestnenou pod ňou posúva vysoko až na úroveň III-II rebrá. V tomto prípade je žalúdok a brušný pažerák ohnutý. Uvoľnená ľavá kupola bránice stláča ľavé pľúca, tlačí srdce a posúva mediastinum doprava. Môže sa vyskytnúť kolaps a atelektáza dolného laloku ľavých pľúc. V niektorých prípadoch dochádza k adhéziám medzi bránicou a dolným lalokom ľavých pľúc, ako aj medzi bránicou a brušnými orgánmi. Pri obmedzenej relaxácii ľavej kupoly bránice dochádza k výraznému posunu jej prednej alebo zadnej časti smerom nahor. Úplná pravostranná relaxácia je extrémne zriedkavá a je spojená s vložením žalúdka alebo priečneho tračníka medzi pečeň a bránicu. Obmedzená pravostranná relaxácia sa pozoruje častejšie ako ľavostranná a spolu s ňou dochádza k vyčnievaniu prednej vnútornej, strednej alebo zadnej vonkajšej časti pravej kupoly bránice s tvorbou malého vydutia v susednom oblasť pravého laloku pečene.

Klinika a diagnostika

Uvoľnenie jednej z kupol bránice nemusí spôsobiť vážne kardiorespiračné poruchy, najmä u mladých ľudí, a preto je často viditeľné. Výskyt symptómov je možný v dôsledku progresívneho posunu bránice a subdiafragmatických orgánov brušnej dutiny pod vplyvom fyzického stresu, nástupu obezity, chronickej obštrukčnej choroby pľúc a iných lézií. To vedie k dysfunkcii kardiorespiračného systému a brušných orgánov. Pri ľavostrannej relaxácii bránice sú symptómy trochu podobné tým, ktoré sa pozorujú pri chronickej diafragmatickej hernii. Zaznamenávajú sa gastrointestinálne symptómy (bolesť v epigastrickej oblasti, ľavé hypochondrium, pocit ťažkosti, plnosti a nepohodlia po jedle, dysfágia), ako aj kardiopulmonálne symptómy (dýchavičnosť, najmä počas cvičenia, bolesť srdca, extrasystola, tachykardia , búšenie srdca). Celková slabosť, únava a strata hmotnosti sú možné. Pri pravostrannej obmedzenej relaxácii zvyčajne nie sú žiadne príznaky. V prípade úplnej pravostrannej relaxácie sa pozoruje bolesť v pravej polovici hrudníka a pravom hypochondriu. V dôsledku možného posunu srdcovej základne a stlačenia alebo zalomenia dolnej dutej žily sa môže vyskytnúť bolesť v oblasti srdca, búšenie srdca, dýchavičnosť, opuchy dolných končatín a hepatomegália. Fyzikálne vyšetrenie pacientov s ľavostrannou relaxáciou bránice môže odhaliť zvuky čriev a zvuky špliechania v ľavej polovici hrudníka.

Pri stanovení diagnózy relaxácie bránice sú hlavnými inštrumentálnymi metódami röntgenové vyšetrenie a počítačová tomografia hrudníka a brušnej dutiny. Pri ľavostrannej relaxácii bránice sa odhalí celková alebo obmedzená vysoká poloha kupoly bránice, ktorej vrchol, ako už bolo uvedené, môže dosiahnuť medzirebrový priestor P-III. Na röntgenových snímkach je kupola bránice oblúkovitá línia, konvexná smerom nahor, ktorá sa tiahne od tieňa srdca k bočnej stene hrudníka. Pohyby uvoľnenej bránice môžu byť pravidelné, ostro obmedzené, ale častejšie paradoxné, čo sa prejavuje spúšťaním uvoľnenej kupoly pri výdychu a jej zdvíhaním pri nádychu (pohyby bránice v tvare kolísk). Môže dôjsť k čiastočnej oklúzii dolného pľúcneho poľa v dôsledku kompresného kolapsu dolného laloka. Priamo pod bránicou sa zistí plynová bublina žalúdka a/alebo plynom nafúknutý slezinný ohyb hrubého čreva. Röntgenovým kontrastným vyšetrením sa zistí prehnutie a rotácia žalúdka, niekedy retencia kontrastu nad ezofagogastrickou junkciou. Slezinný ohyb hrubého čreva sa nachádza pod bránicou. Na rozdiel od diafragmatickej hernie neexistuje žiadny príznak „herniálneho otvoru“ - v oblasti žalúdka a hrubého čreva nie je žiadna depresia. Pri pravostrannej relaxácii bránice sa určuje polkruhový výčnelok rôznych veľkostí, ktorý sa spája s tieňom pečene. Na objasnenie diagnózy je niekedy potrebné použiť ďalšie výskumné metódy: rádionuklidové skenovanie pečene, pneumoperitoneum atď. Diferenciálna diagnostika pre ľavostrannú relaxáciu zahŕňa: spontánny pneumotorax, diafragmatickú herniu, ischemickú chorobu srdca, eleváciu bránice. Pri pravostrannej relaxácii - nádor pečene, bránice, pľúc, pleury, mediastína, parasternálna alebo paraezofageálna hernia, paraperikardiálna cysta.

Komplikácie

Nebezpečnými komplikáciami sú akútny a chronický volvulus žalúdka s možnou gangrénou, ulcerácia sliznice žalúdka a krvácanie, ruptúra bránice.

Pre uvoľnenie bránice, ktoré prebieha bez príznakov, chirurgická liečba nie je indikovaná. U mladých žien vzhľadom na blížiaci sa pôrod a prudké zvýšenie vnútrobrušného tlaku, ktoré môže viesť k ďalšiemu posunu bránice a vnútorných orgánov, treba odporučiť chirurgickú liečbu. Pri stanovovaní indikácií na operáciu u starších ľudí je potrebná opatrnosť z dôvodu sprievodných ochorení, ktoré zvyšujú riziko operácie. V prítomnosti klinických príznakov spôsobených relaxáciou bránice a komplikáciami je indikovaná chirurgická intervencia.

Operácia sa vykonáva z prístupu torakotómie. Robí sa diafragmotómia, dôkladné vyšetrenie orgánov hrudnej dutiny na strane operácie, brušnej dutiny a samotnej bránice s prípadným odberom bioptického materiálu z nej. Potom sa brušné orgány dostanú z hrudnej dutiny do ich normálnej polohy. Z dvoch stenčených chlopní sa vytvorí duplikát, v dôsledku čoho sa kupola bránice zníži na normálnu úroveň. Niekedy sa na spevnenie membrány používa syntetický plastový materiál. Po operácii vymiznú symptómy, dôjde k zotaveniu alebo výraznému zlepšeniu stavu pacienta.

Diafragmatická hernia

Bránicová hernia je prolaps alebo posunutie brušných orgánov do hrudníka (pleurálna dutina alebo mediastinum) cez priechodný defekt, natiahnuté slabé miesto alebo zväčšený prirodzený pažerákový otvor bránice. Vytesnenie vnútrohrudných orgánov do brušnej dutiny je extrémne zriedkavé kvôli gradientu podtlaku.

Klasifikácia diafragmatických hernií

1. V závislosti od prítomnosti alebo neprítomnosti herniálneho vaku sa rozlišujú:

a) pravé prietrže s herniálnym vakom;

b) nepravdivé, nemajúce jedno.

2. Podľa pôvodu rozlišujú:

a) vrodené falošné hernie, ktoré sa vyskytujú pri priechodnom defekte bránice v dôsledku neuzavretia komunikácií existujúcich v embryonálnom období medzi hrudnou a brušnou dutinou;

b) traumatické hernie, ktoré sú takmer vždy nepravdivé, vyplývajúce z otvorených alebo uzavretých poranení všetkých vrstiev bránice;

c) získané skutočné hernie slabých miest bránice, lokalizované v oblasti sternokostálnych, lumbokostálnych priestorov alebo trojuholníkových štrbín, ako aj v oblasti nedostatočne vyvinutej hrudnej časti bránice;

d) získaná skutočná hiátová hernia
bránica.

Klinické prejavy diafragmatických hernií závisia od troch hlavných faktorov: 1) od povahy brušných orgánov, ktoré prepadli defektom bránice do hrudnej dutiny, a od stupňa ich posunutia, stlačenia a zalomenia v herniálnom otvore, ako aj od veľkosť druhého; 2) stlačenie pľúc a posunutie mediastína brušnými orgánmi; 3) narušenie alebo ukončenie funkcie samotnej bránice.

Všetky symptómy diafragmatických hernií teda možno rozdeliť do dvoch skupín: 1) pažerákovo-gastrointestinálne, spojené s dysfunkciou premiestnených orgánov; 2) kardiorespiračné, v závislosti od kompresie pľúc a posunutia mediastína a dysfunkcie samotnej bránice.

Diafragmatické hernie často zostávajú asymptomatické a náhodne sa zistia počas röntgenového vyšetrenia.

Traumatická diafragmatická hernia

Príčinou rozvoja traumatickej diafragmatickej hernie môže byť akékoľvek penetrujúce poranenie hrudníka a brucha alebo akékoľvek ťažké uzavreté poranenie bránice v dôsledku modrín alebo kompresie hrudníka a brucha, pád z výšky, otras mozgu alebo viacnásobné zlomeniny rebier.

Pri uzavretom poranení dochádza k náhlemu zvýšeniu tlaku v brušnej a (alebo) hrudnej dutine a k ruptúre bránice, hlavne šľachovej časti ľavej kupoly bránice a pomerne menej často aj pravej. takmer úplne pokrytý zospodu bránicovým povrchom pečene, ktorý chráni túto časť bránice pri uzavretom poranení.

Pri ruptúrach vzniká priechodný defekt bránice lineárneho alebo hviezdicového tvaru rôznych veľkostí s možným rozšírením do jej prirodzených otvorov a osrdcovníka. Menej často sa pozoruje oddelenie bránice v mieste jej pripojenia k rebrám a v tomto prípade sa v anterolaterálnej oblasti vytvorí defekt v tvare polmesiaca. Pri uzavretom poranení hrudníka často dochádza k zlomenine rebier, ktorých hrotité úlomky môžu okamžite alebo po určitom čase spôsobiť sekundárne pretrhnutie bránice. Pri pretrhnutí pravej kupoly pečeň spravidla bráni prenikaniu iných brušných orgánov cez výsledný defekt akéhokoľvek pôvodu. Pri otvorených a uzavretých poraneniach bránice je často možné poškodenie parenchýmových a dutých orgánov, krvných ciev a iných štruktúr, to znamená, že poškodenie bránice sa často kombinuje.

Neustále dýchacie pohyby a takmer nevyhnutný vstup veľkého omenta alebo dutého orgánu do rany bránice bránia jej hojeniu.

Brušné vnútornosti (žalúdok, omentum, priečny tračník, slučky tenkého čreva a príležitostne pečeň) môžu okamžite vstúpiť do hrudnej dutiny v čase poranenia a vytvoriť falošnú herniu alebo môžu postupne migrovať do pleurálnej dutiny v priebehu mesiacov alebo dokonca rokov po zranení. V tomto ohľade sa symptómy charakteristické pre diafragmatickú herniu často objavujú neskoro. Možnosť poškodenia bránice ako príčiny bránicovej hernie by sa mala pamätať vo všetkých prípadoch prenikajúcich rán v dolnej časti hrudníka, modrín a kompresie hrudníka a brucha.

Rozpoznať poškodenie bránice v ranom období torakoabdominálneho poranenia je často veľmi ťažké z dôvodu ťažkých sprievodných poranení. Vykonanie röntgenového vyšetrenia hrudníka vo vzpriamenej polohe vzhľadom na vážny stav obete nie je vždy možné. Okrem toho je na röntgenových snímkach hrudníka ťažké určiť prítomnosť rany na bránici a dokonca aj prolaps vnútorných orgánov do pleurálnej dutiny: môžu byť skryté hemotoraxom, častou komplikáciou prasknutia bránice. Počítačová tomografia vám najčastejšie umožňuje objasniť diagnózu.

V mnohých akútnych prípadoch sa trhliny bránice rozpoznajú, keď sa vykoná potrebná torakotómia alebo laparotómia. V tomto prípade je obnovenie integrity bránice nezávislou úlohou alebo (častejšie) sprevádza zásah na iných poškodených orgánoch brucha a hrudníka.

V poslednej dobe sa veľký význam pri identifikácii poškodenia bránice a iných orgánov hrudnej dutiny pri polytraume prikladá videotorakoskopii, ktorá sa vykonáva ihneď po prijatí pacienta, ako aj neskôr. Videotorakoskopia často umožňuje odstrániť defekt bránice, zastaviť krvácanie z ciev hrudnej steny a odstrániť krv a cudzie telesá z pleurálnej dutiny.

LITERATÚRA

1. Petrovský B.V. Operácia bránice. - M.: Medicína, 1995.

2. Anzimirov V.L., Bazhenova A.P., Bukharin V.A. a kol.: Referenčná príručka / Ed. Yu. M. Pantsireva. - M.: Medicína, 2000. - 640 s.: chor.

3. Milonov O. B., Sokolov V. I. Chronická pankreatitída. - M.: Medicína, 1976. - 188 s.

4. Filin V.I., Pohotovostná chirurgia. Adresár pre lekárov. - Petrohrad: Peter, 2004.

5. Chirurgické choroby / Ed. Kuzina M.I. - M.: Medicína, 1995.

...); 2) paraezofageálne (5-10 %); 3) kombinované (10-15 %). Spolu tvoria asi 3/4 všetkých diafragmatických hernií. Mechanizmus hiátových hernií nie je úplne jasný a vyžaduje si ďalšie štúdium. Vo väčšine prípadov sú hiátové prietrže získané skutočnými prietržami a zvyčajne sa vyvíjajú u dospelých, prevažne u žien. ...

Typické a atypické röntgenové snímky 7. Kontrolná analýza röntgenových snímok študentom. 8. Záver učiteľa. 9. Riešenie typických problémov. 10. Záver učiteľa. diafragmatická hernia a uvoľnenie bránice. Diafragmatická hernia a relaxácia bránice sú najčastejšou chirurgickou patológiou torako-abdominálnej obštrukcie. Môžu vzniknúť v dôsledku anomálie...

Ako u väčšiny týchto pacientov, traumatická diafragmatická hernia zostala niekoľko rokov nezistená (Konrad, Mallinckrodt, 1963). Röntgenové vyšetrenie, ak existuje podozrenie na uzavreté poškodenie bránice, by sa malo začať viacosovou fluoroskopiou. V tomto prípade sa obraz bude líšiť v závislosti od prítomnosti alebo neprítomnosti straty v...

Od pažeráka sa oddelila vrstva svalového tkaniva, ktorá pri zväčšení prietrže atrofuje a pri operácii je ťažko rozlíšiteľná. Kombinovaná hiátová hernia Kombinovaná (posuvná a paraezofageálna) alebo kardiofundálna hernia vzniká následkom postupného posunu fundu žalúdka smerom nahor cez pažerákový otvor bránice s už vytvoreným posuvným...

RELAXÁCIA BRÁNICE

Uvoľnenie bránice prvýkrát opísal Jean Petit v roku 1774, čo znamená úplné uvoľnenie kupoly a jej vysoké postavenie. V klinickej praxi sa používajú výrazy ako „eventácia bránice“, „primárna bránica“, „megafrénia“ a na označenie obmedzených výčnelkov kupoly bránice – výrazy „obmedzená relaxácia bránice“, „čiastočná udalosť“. ”, “mäkká” bránica, “divertikul bránice” atď. Termín relaxácia bránice sa v klinickej praxi najviac uznával.

Základom tohto ochorenia je menejcennosť svalových prvkov bránice. Relaxácia môže byť vrodená alebo získaná. Neuman (1919) považoval apláziu alebo vnútromaternicové poškodenie bránicového nervu za príčinu vrodeného nevyvinutia bránice.

Podľa výskumníkov je vrodená relaxácia spôsobená konštitučnou menejcennosťou svalov bránice, čo následne vedie k sekundárnemu posunu smerom nahor. P. A. Kupriyanov (1960) považuje za príčinu relaxácie vývojový defekt spočívajúci v absencii svalového a šľachového tkaniva v kupole bránice.

Relaxácia získanej povahy je dôsledkom menejcennosti svalového tkaniva bránice, ku ktorej dochádza v súvislosti s atrofickými a dystrofickými zmenami vo svaloch, keď naň prechádzajú zápalové zmeny zo seróznych membrán alebo v dôsledku nezávislých zápalových procesy v bránici dôležitým bodom je poranenie bránice; V dôsledku poranenia bránicového nervu akéhokoľvek pôvodu (operácia, zápalový alebo nádorový proces) vzniká sekundárna neurotická svalová dystrofia, rednutie, zhoršená pohyblivosť a následné vysoké postavenie kupoly bránice.

Uvoľnenie bránice sa dlho považovalo za málo symptómové až asymptomatické ochorenie a na rozdiel od bránicovej hernie neohrozovalo život pacienta. Spolu s asymptomatickým priebehom však existujú formy, ktoré sa klinicky prejavujú poruchami tráviaceho, dýchacieho, kardiovaskulárneho a mnohých ďalších systémov.

Príznaky relaxácie závisia od posunu bránice a priľahlých orgánov. V každom jednotlivom prípade vystupuje do popredia určitá skupina príznakov z tých orgánov, ktorých funkcia je najviac narušená. V závislosti od toho sa rozlišujú tri skupiny porúch: respiračné, kardiovaskulárne a gastrointestinálne.

História osôb trpiacich touto patológiou zahŕňa dlhý priebeh sprievodných ochorení, náznaky prekonanej abdominálnej alebo hrudnej traumy, pleurisy a tuberkulózy. Treba zdôrazniť, že zápal pohrudnice možno simulovať uvoľnením samotnej bránice.

B.V. Petrovský a spoluautori (1965) rozlišujú 4 formy klinického priebehu relaxácie bránice: asymptomatické, s vymazanými klinickými prejavmi, s výraznými klinickými príznakmi a komplikované (žalúdočný volvulus, žalúdočný vred, krvácanie atď.). U detí existuje špeciálna forma s výraznými kardiorespiračnými poruchami. Klinické príznaky závisia od miesta a stupňa relaxácie. Je známe, že ľavostrannú relaxáciu sprevádzajú závažnejšie poruchy.

Všeobecné ťažkosti sú charakterizované záchvatmi bolesti, chudnutím, niekedy záchvatmi slabosti, dokonca mdloby, búšením srdca, dýchavičnosťou a kašľom. Sú spôsobené posunom a rotáciou srdca, ako aj vylúčením polovice bránice z dýchania.

Z gastrointestinálneho traktu sú hlavnými klinickými príznakmi pocit ťažkosti po jedle, časté grganie, čkanie, pálenie záhy, škvŕkanie v bruchu, nevoľnosť, vracanie, plynatosť a zápcha, dysfágia a opakované gastrointestinálne krvácanie. Príčinou týchto ťažkostí je strata dynamickej funkcie bránice, zalomenie brušného pažeráka, volvulus žalúdka s distenziou a poruchami prekrvenia, prítomnosť vredov, erozívna gastritída alebo venózna stáza a žalúdočné krvácanie. Boli popísané aj prípady žalúdočnej gangrény.

Objektívne vyšetrenie odhalí Hooverove príznaky – silnejšie vychýlenie ľavého rebrového oblúka smerom nahor a von pri nádychu. Perkusie zaznamenáva zväčšenie a posunutie Traubeho priestoru smerom nahor. Spodná hranica pľúc vpredu je zdvihnutá nahor k rebru II-IV, hranica srdcovej tuposti je posunutá doprava. Auskultácia odhalí tlmené zvuky srdca, znížené dýchanie, zvuky čriev a dunenie alebo špliechanie na hrudi.

Inštrumentálne štúdie umožňujú identifikovať poruchy vonkajšieho dýchania, najmä vitálnej kapacity. Elektrokardiogram takýchto pacientov je charakterizovaný spomalením intraventrikulárneho vedenia, poruchou koronárnej cirkulácie a výskytom extrasystolov.

Röntgenové vyšetrenie je rozhodujúce pri diagnostike relaxácie a dôležité sú tieto príznaky: 1) pretrvávajúce zvýšenie úrovne umiestnenia zodpovedajúcej kupoly bránice na 2-3 rebrá; 2) v horizontálnej polohe sa bránica a orgány susediace s ňou posúvajú nahor; 3) obrysy bránice predstavujú hladkú, súvislú oblúkovú čiaru. Často sa zistí kompresia pľúc a posunutie srdca doprava.

Charakteristickým rádiologickým znakom je symptóm Alyshevsky-Wienbeck - paradoxné pohyby bránice, to znamená stúpanie s hlbokou inšpiráciou a spúšťanie s výdychom. Paradoxné pohyby bránice lepšie identifikujeme pri vykonávaní funkčného Müllerovho testu - nádych pri uzavretej hlasivkovej štrbine, na rozdiel od opačného smeru pohybu bránice na postihnutej strane - Wellmanov príznak. Zadržanie dychu vo výške nádychu spôsobí pohyb zmenenej polovice bránice smerom nahor v dôsledku sťahovacej sily pľúcneho tkaniva – Dillonov symptóm.

S kontrastnou štúdiou žalúdka v Trendelenburgovej polohe sa určuje Funsteinov symptóm - kontrastná látka sa šíri v žalúdku, sleduje obrysy kupoly bránice. Dôležitým bodom je tiež identifikácia pohybu žalúdka do hrudníka, ohybu brušnej časti, pažeráka, posunu pyloru a ohybu žalúdka „kaskádového žalúdka“, ako aj pohybu priečneho hrubého čreva, najmä jeho slezinného uhla.

Na diferenciálnu diagnostiku sa používa pneumoperitopeum, pyelografia, röntgenová kymografia a rôzne funkčné testy. Pneumoperitoneum má významnú hodnotu, ktorá umožňuje vrstve plynu oddeľovať kupolu bránice od priľahlých orgánov.

Lokálna alebo obmedzená relaxácia bránice sa pozoruje hlavne vpravo. V tomto prípade kupola bránice vyčnieva oblúkovito smerom k pľúcam a pečeň je deformovaná, pričom sa opakuje tvar relaxačnej oblasti a je vklinená do oblasti vyvýšenej nahor. Táto okolnosť často spôsobuje diagnostické chyby, pretože oblasť obmedzenej relaxácie bránice sa často mylne považuje za echinokokózu pečene.

Príčinou obmedzenej relaxácie sú podľa niektorých autorov nasledovné ochorenia: echinokokóza pečene a sleziny, bránicovo-mediastinálne zrasty, subdiafragmatický absces, sufrafrenický encystovaný výpotok, perikardiálne cysty, zmeny na pľúcach, ohraničená hypoplázia bránice a iné ochorenia .