Starostlivosť o chrup obyvateľstvu. IV

Od vzniku modernej štruktúry stomatologickej starostlivosti je zdravotná dokumentácia stomatologického pacienta jej základným prvkom. Existovala vtedy, keď už nebolo ani stopy po iných dokumentoch, bez ktorých si nemožno predstaviť prácu modernej kliniky (zmluva, protokol o dobrovoľnom informovanom súhlase, poistná zmluva atď.).

Mnohé zubné ambulancie zároveň úplne alebo čiastočne ignorujú úlohu zdravotnej dokumentácie zubného pacienta: buď ju vôbec nepoužívajú, alebo modernizujú, upravujú či vymýšľajú svoje verzie. A ak sa dá pochopiť použitie rôznych variácií na tému zdravotného záznamu zubného pacienta (existujúca forma už v mnohých smeroch zaostáva za požiadavkami doby), potom je úplná absencia lekárskeho záznamu úplne neprijateľná.

Čo je to zdravotný záznam pacienta zubného lekára?

Zdravotnícky záznam pacienta zubného lekára je dokument, ktorý riadne identifikuje pacienta a obsahuje informácie charakterizujúce charakteristiku stavu a zmeny jeho zdravotného stavu, zostavený lekárom a potvrdený laboratórnym, inštrumentálnym a inštrumentálnym výskumom, ako aj fázy a vlastnosti liečby.

Registrácia zdravotnej karty pre zubného pacienta –

Zdravotný záznam pacienta zubného lekára sa vyhotovuje v súlade s nariadeniami Ministerstva zdravotníctva ZSSR č.1030 zo 4. októbra 1980 a č.1338 z 31. decembra 1987. Zároveň ministerstvá zdravotníctva ZSSR a Ruskej federácii sa podarilo vytvoriť extrémny zmätok so zdravotným záznamom. V roku 1988 bol vydaný rozkaz MZ ZSSR (č. 750 zo dňa 10.5.1988), podľa ktorého nariadenie MZ č. 1030 stratilo platnosť. Iné, novšie ministerstvo zdravotníctva, teraz Ruská federácia, sa však od roku 1993 začalo pravidelne odvolávať na ustanovenia vyhlášky č. 1030 Ministerstva zdravotníctva ZSSR, pričom do nej zaviedlo príslušné zmeny a doplnky.

Neexistujú žiadne neskoršie základné nariadenia alebo iné akty ruského ministerstva zdravotníctva, ktoré by ustanovili formu lekárskeho záznamu. Preto, hoci mnohé ustanovenia nariadenia č. 1030 stratili platnosť, nové regulačné dokumenty pravidelne obsahujú odkazy na tie časti nariadenia, ktoré sa týkajú vedenia zdravotných záznamov. Zostáva najmä požiadavka, aby všetky zdravotnícke zariadenia (pozn. bez ohľadu na formu vlastníctva) boli povinné viesť zdravotnú dokumentáciu v ustanovenej forme. V zubnom lekárstve je to formulár č. 043/у „Zdravotný záznam o zubnom pacientovi“.

Čo obsahuje zdravotná karta?

Zdravotný záznam č. 043/u obsahuje tri hlavné oddiely.

1) Prvá sekcia- pasová časť. Obsahuje:

• číslo karty;
• dátum jeho registrácie;
• priezvisko, meno a priezvisko pacienta;
• vek pacienta;
• pohlavie pacienta;
• adresa (miesto registrácie a miesto trvalého pobytu);
• povolanie;
• diagnóza pri prvej návšteve;
• informácie o prekonaných a sprievodných chorobách;
• informácie o vývoji súčasného (čo sa stalo dôvodom počiatočnej liečby) ochorenia.

Túto časť je možné doplniť údajmi o pase (séria, číslo, dátum a miesto vydania) pre osoby staršie ako 14 rokov a údajmi o rodnom liste pre osoby mladšie ako 14 rokov.

2) Druhá sekcia– objektívne výskumné údaje. Ten obsahuje:

• údaje o externej kontrole;
• údaje z ústneho vyšetrenia a tabuľka stavu chrupu, vyplnená pomocou úradne uznávaných skratiek (chýbajúce - O, koreň - R, kaz - C, pulpitída - P, parodontitída - Pt, vyplnené - P, paradentóza - A, pohyblivosť - I, II, III (stupeň), korunka - K, umelý zub - I);
• opis uhryznutia;
• opis stavu ústnej sliznice, ďasien, alveolárnych procesov a podnebia;
• Röntgenové a laboratórne údaje.

3) Tretia sekcia- spoločná časť. Skladá sa to z:

• plán vyšetrenia;
• plán liečby;
• vlastnosti liečby;
• záznamy konzultácií, konzultácií;
• objasnené formulácie klinických diagnóz a pod.

Niektoré vlastnosti lekárskeho záznamu

Na materiáli a type zdravotnej dokumentácie stomatologického pacienta veľmi nezáleží. Môže sa vyrábať v klinickom prostredí alebo tlačou a spravidla ide o zošit A5. Hlavnou požiadavkou je, aby bola v papierovej podobe a mala evidenciu v zákonom schválenej forme. Pasovú časť vyhotovuje lekár, správca kliniky alebo zdravotná sestra.

Všetky ostatné zápisy do zdravotnej dokumentácie vykonáva len lekár, čitateľne, bez opráv (je možná tlačená (počítačová) možnosť zápisu), len s použitím všeobecne uznávaných skratiek. Formulácie diagnóz, anatomických útvarov, názvov nástrojov a liekov sú uvedené v plnom znení, bez skratiek, berúc do úvahy oficiálne používanú terminológiu. Vykonaný zápis je potvrdený podpisom a osobnou pečiatkou lekára.

Okrem poznámok je potrebné v zdravotnej dokumentácii uviesť (nalepiť):

• výsledky testov (ak existujú) - originály alebo kópie;
• výpisy z iných zdravotníckych zariadení, kde bola poskytovaná zubná starostlivosť, najmä ak k poskytovaniu zubnej starostlivosti v iných zariadeniach došlo po prvom prihlásení (začaní pozorovania) pacienta v tejto zubnej ambulancii;
• lekárske správy, odborné posudky, konzultácie prijaté v súvislosti s chorobami, pre ktoré je pacient v tejto ambulancii sledovaný;
  lekárske správy, odborné posudky, konzultácie prijaté v súvislosti s inými ochoreniami, ktorých priebeh môže ovplyvniť charakteristiku zubného ochorenia;
• informácie o onkologických vyšetreniach (na základe nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie „O opatreniach na zlepšenie organizácie onkologickej starostlivosti o obyvateľstvo Ruskej federácie“ č. 270 z 12. septembra 1997);
• informácie o dávkach žiarenia, ktoré pacient dostáva pri RTG vyšetreniach (na základe príkazu Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie „O zavedení štátneho štatistického sledovania radiačných dávok personálu a obyvateľstva“ č. 466 z 31.12. , 1999);
• Röntgenové snímky pacientových zubov a maxilofaciálnej oblasti zhotovené v tejto zubnej ambulancii.

Pozrime sa bližšie na posledný bod. Z celej dôkazovej základne, ktorú strany využívajú pri posudzovaní nárokov spotrebiteľov na súde v súvislosti s kvalitou poskytovaných služieb, majú najväčší význam röntgenové snímky. prečo? Ako príklad sa pozrime na kontroverznú situáciu, ktorá sa vyskytuje najčastejšie.

Pacient si nechal ošetriť zuby na niekoľkých klinikách a po ukončení liečby si zozbieral svoje röntgenové snímky odkiaľkoľvek. Zároveň, samozrejme, na všetkých klinikách existovali určité dokumenty potvrdzujúce skutočnosť liečby (dohody o službách, záznamy v zdravotnej dokumentácii, potvrdenia o platbe, šeky atď.). Na jednej z kliník sa počas liečby odlomil nástroj v zubnom kanáliku. Pacient však žaloval nie kliniku, kde bol nástroj rozbitý, ale najbohatšiu z tých, kde sa liečil.

Zároveň je takmer nemožné preukázať absenciu zavinenia kliniky uvedenej v reklamácii, ak klinika nemôže predložiť röntgenový snímok zhotovený po ukončení liečby. Aj preto má klinika mimoriadny záujem na tom, aby všetky zhotovené snímky u pacienta zostali. Tu však vznikajú určité právne ťažkosti.

Faktom je, že rádiografiu zvyčajne zahŕňajú kliniky v cenníku ako samostatný typ služby. A na základe Občianskeho zákonníka Ruskej federácie a zákona „O ochrane práv spotrebiteľa“ má pacient právo považovať vykonaný röntgen za službu, ktorú zaplatil, materiálne vyjadrenie (výsledok) z ktorých je röntgen. V súlade s tým pacient získava plné právo vziať si tento obrázok pre seba.

Tento stav klinike samozrejme vôbec nevyhovuje. Preto klinika zvyčajne používa nasledujúce možnosti výstupu:

1. zahrnúť do Zmluvy o poskytovaní stomatologických služieb klauzulu, podľa ktorej röntgenové snímky zhotovené v ambulancii sú neoddeliteľnou súčasťou zdravotnej dokumentácie stomatologického pacienta. V tomto prípade zostávajú všetky snímky zhotovené na klinike jej majetkom na základe dohody uzatvorenej s pacientom.
2. Pacientovi nedajú samotný obraz, ale jeho obraz na papieri alebo inom médiu – napríklad kópiu z viziografu alebo výtlačok naskenovaného obrazu.

Všetko uvedené však platí pre zdravotnú dokumentáciu pacienta zubného lekára, tlačivo č.043/u. Ak zubná ambulancia používa vlastnú formu zdravotnej dokumentácie, potom môže čeliť vážnym problémom v súdnom konaní. Faktom je, že pacient môže podať v ambulancii žiadosť o doloženie zdravotnej dokumentácie stomatologického pacienta v zákonom ustanovenej forme (tlačivo č. 043/u).

Poskytnutie lekárskeho preukazu inej formy zubnou ambulanciou môže byť v tomto prípade súdom vykladané ako formálny základ pre uznanie tohto formulára za nespĺňajúceho požiadavky zákona a na tomto základe preukaz nesmie byť prijaté ako písomný dôkaz. A to vám umožní ignorovať všetky záznamy na karte a poskytnúť pacientovi dôvod obviniť kliniku z nesprávneho vedenia záznamov.

Keďže táto forma preukazu je skutočne zastaraná a nereflektuje v plnej miere zmeny v občianskej legislatíve a nové diagnostické a liečebné štandardy, je nevyhnutná jej istá modernizácia. Preto v zubnom lekárstve, ako východisko z tejto situácie, používajú voľný list pre chorobopis (informačný list) s prihliadnutím na špecifiká konkrétnej kliniky. Pre zubnú ambulanciu je to oveľa horšie, ak sa zdravotný záznam zubného pacienta nevedie vôbec.

FAQ -

1. Kto robí záznamy v zdravotnej dokumentácii?
   Pasovú časť vypĺňa matrikár, správca alebo zdravotná sestra, všetky ostatné zápisy vykonáva len lekár.
2. Ako sa zapisujú záznamy do zdravotnej dokumentácie?
   Čitateľne, len s použitím všeobecne uznávaných skratiek, bez opráv, písaných rukou alebo tlačených, overených podpisom a osobnou pečaťou lekára.
3. Prečo potrebujete zdravotnú kartu?
   Primerane chrániť záujmy zubnej ambulancie v prvom rade na súde.
4. Môže zubné lekárstvo vydať pacientovi zdravotnú kartu?
   Formálne áno, v skutočnosti nie.
5. Aké problémy môžu nastať pri použití nesprávnych možností karty?
   Nesprávna verzia mapy nemusí byť súdom uznaná ako písomný dôkaz a z toho vyplývajúci nedostatok dokumentácie vyžadovanej zákonom sa môže stať dôvodom právnych nárokov.
6. Má pacient právo zbierať röntgenové snímky?
   Áno, aspoň kópie fotografií na papieri alebo inom médiu.
7. Ako zubári aktualizujú lekárske záznamy?
   Použite vložku zdravotnej dokumentácie – informačný list.

Súčasný tvar 043 y bol vypracovaný, schválený a uvedený do obehu 4.10.1980. Orgánom, ktorý dokument schválil, je Ministerstvo zdravotníctva ZSSR. Tlačivo slúži zubným ambulanciám ako hlavný účtovný doklad na evidenciu údajov o pacientoch a priebehu liečby.

Pre všetkých občanov, ktorí vyhľadajú pomoc, sa vydáva zubný preukaz pacienta formulár 043. Dokument existuje v jednej kópii pre každého pacienta. Na počte špecialistov, ktorí sa podieľali na liečbe pacienta, nezáleží. Všetky údaje sú zhromaždené na jednej karte.

Karta formulára 043 y sa vyrába vo formáte A5. Ide o zápisník, ktorý obsahuje titulnú stranu a strany s pripravenými stĺpcami na zadávanie údajov. Súčasťou formulára je zmluva o poskytovaní stomatologických výkonov, ktorú musí pacient po prečítaní textu zmluvy podpísať. Titulná strana musí obsahovať presný úplný názov inštitúcie. Každá karta má svoje jedinečné individuálne číslo.

Zubná karta pacienta formulár 043 musí obsahovať údaje z pasu pacienta. Tento hárok sa vypĺňa pri registračnom pulte. Základom sú doklady preukazujúce totožnosť žiadateľa. Pacient zadáva do karty informácie o svojom zdravotnom stave.

Informácie o vašom zdravotnom stave by mali obsahovať také dôležité parametre, ako je prítomnosť alergií, krvná skupina a Rh faktor, chronické ochorenia vnútorných orgánov, existujúce poranenia hlavy, aktuálne užívané lieky atď. Je mimoriadne dôležité poskytnúť čo najviac informácií. To pomôže špecialistovi vybrať si najbezpečnejšiu a najefektívnejšiu liečbu.

Diagnostika chorôb zubov a ústnej dutiny môže zahŕňať vizuálne aj röntgenové vyšetrenie. Použitie röntgenového prístroja zahŕňa vystavenie pacienta žiareniu. Do karty je potrebné zaznamenať aj prijatú dávku žiarenia.

Stránky s výsledkami vyšetrení, údajmi o diagnóze a priebehu liečby vypĺňajú špecialisti vykonávajúci príslušné výkony. Pacient musí zdokumentovať svoj súhlas s plánom vyšetrenia a liečby.

Dôležitou vlastnosťou vyplnenia formulára je možnosť zapisovať si názvy liekov v latinčine. Ostatné informácie sa zadávajú iba v ruštine. Text zadaný rukou musí byť čitateľný. Opravy sú potvrdené podpisom.

Zdravotná karta 043 y je majetkom kliniky.

Podľa pokynov sa zubný preukaz formulár 043 nevydáva osobne. Tento právny dokument možno použiť v prípade súdneho sporu alebo nárokov zo strany pacienta. V ambulantnom stomatologickom zariadení sa preukaz uchováva 5 rokov. Po tomto období sa formulár prenesie do archívu organizácie. Doba archivácie je 75 rokov.

Na rozdiel od väčšiny zavedených foriem lekárskych formulárov je formulár 043 poradenský. Formulár je možné doplniť a upraviť podľa potrieb konkrétneho zdravotníckeho zariadenia. V tlačiarni City Blank je možné objednať takúto úpravu formy s prihliadnutím na všetky požiadavky zákazníka.

Dokument je možné skracovať, dopĺňať a upravovať stĺpce. Na zachovanie ochranných funkcií dokumentu sa odporúča nevylučovať dôležité body formulára, napríklad dohodu o súhlase s poskytovaním služieb, údaje o primárnej diagnóze. Úplnosť údajov potvrdzuje kvalitu poskytovaných služieb.

Zdravotnú dokumentáciu zubného pacienta si môžete zakúpiť buď v jednej kópii alebo v dávke v požadovanom objeme. Pre inštitúcie v Moskve a Moskovskej oblasti je možné doručenie kuriérom. Neštandardné formuláre sú vytlačené po konečnom schválení.

MOŽNOSTI ZÁZNAMU OCHORENIA PACIENTOV, KTORÝM SA DOPORUČUJE NA EXTRAKCIU ZUBOV A INÉ CHIRURGICKÉ MANIPULÁCIE

^

Exacerbácia chronickej parodontitídy

Sťažnosti na bolesť v hornej čeľusti vľavo, bolesť na 27 pri uhryznutí.

História ochorenia. 27 bol predtým liečený, pravidelne sa trápil. Pred dvoma dňami 27 opäť ochorelo, objavila sa bolesť v oblasti hornej čeľuste vľavo, bolesť pri uhryznutí na 27 sa zvyšuje. História chrípky.

Miestne zmeny. Počas externého vyšetrenia nedochádza k žiadnej zmene. Submandibulárne lymfatické uzliny sú vľavo mierne zväčšené, pri palpácii bezbolestné. Ústa sa voľne otvárajú. V dutine ústnej: 27 pod výplňou, farba je zmenená, jej poklep je bolestivý. V oblasti vrcholu koreňov 27 je zistený mierny opuch sliznice ďasien na vestibulárnej strane, palpácia tejto oblasti je mierne bolestivá. Na röntgenovom snímku 27 je palatinálny koreň utesnený k vrcholu, bukálne korene sú vyplnené do 1/2 svojej dĺžky. Na vrchole predného bukálneho koreňa dochádza k úbytku kostného tkaniva s nejasnými kontúrami.

Diagnóza: "exacerbácia chronickej parodontitídy 27. zuba."

A) V tuberálnej a palatinálnej anestézii 2% roztokom novokaínu - 5 mm alebo 1% roztokom trimekanu - 5 mm plus 0,1% hydrochlorid adrenalínu - 2 kvapky (alebo bez neho) bola vykonaná extrakcia (špecifikujte zub), kyretáž zásuvky; otvor je vyplnený krvnou zrazeninou.

B) Pri infiltrácii a palatinálnej anestézii (anestetiká, pozri záznam vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu), sa vykonalo odstránenie (18, 17, 16, 26, 27, 28), kyretáž otvoru; otvor je vyplnený krvnou zrazeninou.

B) Pri infiltrácii a palatinálnej anestézii (anestetiká, pozri záznam vyššie, naznačujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie (15, 14, 24, 25). Kyretáž hrdla (zásuviek), zásuvka (zásuvky) je naplnená krvnou zrazeninou (zrazeninami).

D) V infraorbitálnej a palatinovej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie ( 15, 14, 24, 25).

E) Pri infiltrácii a incíznej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Kyretáž diery, je stlačená a naplnená krvnou zrazeninou.

E) V infraorbitálnej a incizálnej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie (13, 12, 11, 21, 22, 23). Kyretáž diery, je stlačená a naplnená krvnou zrazeninou.
^

Akútna hnisavá parodontitída

Sťažnosti na bolesť v oblasti 32, vyžarovanie do ucha, bolesť pri hryzení na 32, pocit „zarasteného“ zuba. Všeobecný stav je uspokojivý; minulé choroby: zápal pľúc, detské infekcie.

História ochorenia. Asi pred rokom sa bolesti prvýkrát objavili v 32 rokoch a boli obzvlášť nepríjemné v noci. Pacient nenavštívil lekára; postupne bolesť ustúpila. Asi pred 32 dňami sa bolesť znova objavila; konzultoval s lekárom.

Miestne zmeny. Pri externom vyšetrení nie sú žiadne zmeny. Submentálne lymfatické uzliny sú pri palpácii mierne zväčšené a bezbolestné. Ústa sa voľne otvárajú. V dutine ústnej 32 - je hlboká kazová dutina komunikujúca s dutinou zuba, je pohyblivá, poklep je bolestivý. Sliznica ďasien v oblasti 32 je mierne hyperemická a opuchnutá. Na RTG 32 nie sú žiadne zmeny.

Diagnóza: „akútna purulentná parodontitída 32“.

A) V mandibulárnej a infiltračnej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie (špecifikujte zub) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ; kyretáž dier, sú stlačené a naplnené krvnými zrazeninami.

B) V torusálnej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Kyretáž diery, je stlačená a naplnená krvnou zrazeninou.

C) V obojstrannej mandibulárnej anestézii (pozri anestetiká vyššie) sa odstránili kyretáž 42, 41, 31, 32, diera sa stlačila a naplnila krvnou zrazeninou.

D) V infiltračnej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) boli odstránené kyretáž 43, 42, 41, 31, 32, 33, bola stlačená a naplnená krvnou zrazeninou.

^

Akútna purulentná periostitis

Sťažnosti na opuch pravého líca, bolesť v tejto oblasti, zvýšená telesná teplota.

Predchádzajúce a sprievodné ochorenia: dvanástnikový vred, kolitída.

História ochorenia. Pred piatimi dňami sa bolesť objavila v 13; o dva dni neskôr sa objavil opuch v oblasti ďasien a potom v oblasti líc. Pacient nekonzultoval s lekárom, priložil si na líce vyhrievaciu podložku, užíval si teplé intraorálne sódové kúpele a užíval analgiu, ale bolesť sa zväčšila, opuch sa zväčšil a pacient sa poradil s lekárom.

Miestne zmeny. Pri externom vyšetrení sa zistí porušenie konfigurácie tváre v dôsledku opuchu v bukálnej a infraorbitálnej oblasti vpravo. Koža nad ním nie je farebne zmenená, bezbolestne sa skladá. Submandibulárne lymfatické uzliny vpravo sú zväčšené, zhutnené a mierne bolestivé pri palpácii. Ústa sa voľne otvárajú. V ústnej dutine: 13 - korunka je zničená, jej poklep stredne bolestivý, pohyblivosť II – III stupňa. Hnis sa uvoľňuje spod okraja ďasna Prechodná ryha v oblasti 14, 13, 12 sa výrazne vydúva, je bolestivá pri palpácii, zisťuje sa fluktuácia.

Diagnóza: „akútna purulentná periostitis hornej čeľuste vpravo v oblasti 14, 13, 12 zubov“

Príklad 4.

Sťažnosti na opuch dolnej pery a brady, šíriaci sa do hornej submentálnej oblasti; ostrá bolesť v prednej časti dolnej čeľuste, celková slabosť, nedostatok chuti do jedla; telesná teplota 37,6 ºС.

História ochorenia. Po podchladení pred týždňom sa u predtým liečených 41 objavila spontánna bolesť, bolesť pri hryzení. Na tretí deň od začiatku ochorenia sa bolesť zuba výrazne znížila, ale objavil sa opuch mäkkých tkanív spodnej pery, ktorý sa postupne zväčšoval. Pacient nepodstúpil liečbu, šiel na kliniku na 4. deň choroby.

Prekonané a sprievodné ochorenia: chrípka, angína, intolerancia na penicilín.

Miestne zmeny. Pri externom vyšetrení sa určuje opuch dolnej pery a brady, jej mäkké tkanivá nie sú zmenené a sú voľne zložené. Submentálne lymfatické uzliny sú mierne zväčšené a mierne bolestivé pri palpácii. Otvorenie úst nie je ťažké. V ústnej dutine: prechodný záhyb v oblasti 42, 41, 31, 32, 33 je vyhladený, jeho sliznica je opuchnutá a hyperemická. Palpáciou sa zistí bolestivý infiltrát v tejto oblasti a pozitívny príznak kolísania. Korunka 41 je čiastočne zničená, jej poklep je mierne bolestivý, pohyblivosť I. stupňa. Perkusie 42, 41, 31, 32, 33 sú bezbolestné.

Diagnóza: „akútna purulentná periostitis dolnej čeľuste v oblasti 42, 41, 31, 32“.

^ Záznam o chirurgickom zákroku pri akútnej purulentnej periostitíde čeľustí

Pri infiltrácii (alebo vedení - v tomto prípade uveďte akú) anestézii (pozri anestetikum vyššie, indikujte prítomnosť adrenalínu) sa urobil rez pozdĺž prechodového záhybu v oblasti

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(uveďte, v ktorých zuboch) 3 cm (2 cm) dlhé po kosť. Získaný hnis. Rana bola drenážovaná gumeným pásikom. Predpísané (uveďte lieky predpísané pacientovi a ich dávkovanie).

Pacient je práceneschopný od _______ do _________, je vystavená práceneschopnosť č. ______. Vzhľad ______na obliekanie.

^

Záznam v denníku po otvorení subperiostálneho abscesu pri akútnej purulentnej periostitíde čeľuste

Stav pacienta je uspokojivý. Dochádza k zlepšeniu (alebo zhoršeniu, alebo žiadnej zmene). Bolesť v oblasti čeľuste sa znížila (alebo sa zvýšila, zostáva rovnaká). Zmenšil sa opuch perimaxilárnych tkanív a z rany v ústnej dutine sa uvoľňuje malé množstvo hnisu. Rana pozdĺž prechodného záhybu čeľuste sa premyla 3% roztokom peroxidu vodíka a roztokom furatsilínu v zriedení 1:5000. Do rany sa vloží gumový prúžok (alebo sa rana drenážuje gumovým prúžkom)

Príklad 5.

Sťažnosti na bolesť v oblasti tvrdého podnebia vľavo s pulzujúcim charakterom a prítomnosť opuchu na tvrdom podnebí. Bolesť sa zintenzívňuje pri dotyku opuchu jazykom.

História ochorenia. Pred tromi dňami sa u predtým liečených 24 objavila bolesť, bolesť pri hryzení a pocit „prerasteného zuba“. Potom sa bolesť v zube znížila, no na tvrdom podnebí sa objavil bolestivý opuch, ktorý sa postupne zväčšoval.

Predchádzajúce a sprievodné ochorenia: II. štádium hypertenzie, kardioskleróza.

Miestne zmeny. Pri externom vyšetrení sa konfigurácia tváre nezmenila. Pri palpácii sa zistí zvýšenie submandibulárnych lymfatických uzlín vľavo, ktoré sú bezbolestné. Voľne sa otvárajúce ústa. V ústnej dutine: na tvrdom podnebí vľavo, respektíve 23 24 je tam opálovitá vydutina s dosť jasnými hranicami, sliznica nad ňou je ostro hyperemická. V jeho strede je fluktuácia. 24 - koruna je čiastočne zničená, je tam hlboká kazová dutina. Poklep zubu je bolestivý, pohyblivosť zubov I. stupňa.

Diagnóza: „akútna hnisavá periostitis hornej čeľuste na palatinálnej strane vľavo (palatinálny absces) od 24. zuba“.

V palatinálnej a incizálnej anestézii (uveďte anestetikum a pridanie adrenalínu) sa otvoril absces tvrdého podnebia s excíziou mäkkého tkaniva do kosti vo forme trojuholníkovej chlopne v celom infiltráte a získal sa hnis. Rana bola drenážovaná gumeným pásikom. Bola predpísaná lieková terapia (uveďte akú).

Pacient je práceneschopný od _______ do _______., bola vystavená práceneschopnosť č. _______. Ukáž sa _________na obliekanie.

Lekársky záznam zubného pacienta
č. 27. apríla 2002
Priezvisko, meno, priezvisko: Ivanov Ivan Ivanovič Pohlavie muž. Adresa Moskva. Vek: 1.10.1966
Kontaktné čísla: 452-17-73 Profesia: učiteľ. Diagnóza: 1 1 Priemerný kaz Sťažnosti na prítomnosť kavity, požitie potravy, bolesti z teplotných podnetov (uvádzajú zmenu farby zubov, estetickú vadu). Predchádzajúce a sprievodné ochorenia: považuje sa za zdravého, alebo: sprievodná somatická cytológia (hypertenzia, alergické reakcie, úrazy hlavy, ochorenia srdca, pľúc, hepatitída, pohlavné choroby)

Vyšetrenie ústnej dutiny. Stav zubov. Legenda: žiadna -
O, koreň - ?, kaz - C, pulpitída - R, paradentóza-plná - P, parodontóza - A, pohyblivosť - I, II, III (stupeň), korunka - K, nárok. zub - I

ľahké ochorenia a pod.: akútne stavy v čase liečby!
Vývoj terajšieho ochorenia: šiel na kliniku, uveďte: radu o sanitácii ústnej dutiny, v súvislosti s výskytom dutiny, v súvislosti so vznikajúcim estetickým defektom, bolestivé pocity.
Údaje objektívneho výskumu, externé vyšetrenie
Konfigurácia línie sa nemení, alebo je zmenená v dôsledku opuchu mäkkých tkanív v oblasti (uveďte). Koža nad opuchom nie je zafarbená (zmenená). ľahko sa zloží 1 nie). Lymfatické uzliny nie sú hmatateľné). 1-3 zväčšené na priemer 0,5 cm, pohyblivá, mäkká elastická konzistencia (hustá a nepohyblivá)
Zubné usadeniny, ich umiestnenie a množstvo:
Skus (uveďte aký) ortognátny
Stav sliznice ústnej dutiny, ďasien, alveolárnych výbežkov a podnebia: Bledoružový, mierne zvlhčený alebo: hyperemický (s modrastým nádychom) a opuchnutý v oblasti všetkých zubov alebo skupiny zubov. pri dotyku krváca.

Röntgenové laboratórne údaje Dátum (deň, mesiac, rok).
Na viziograme 11 je defekt v koronálnej časti 11 v oblasti mediálneho uhla. Pomer karyóznej dutiny k zubnej dutine, stav periodontálnej medzery; osteoporóza alebo osteoporóza kostného tkaniva obklopujúceho príčinný zub, prítomnosť oblastí kostného tkaniva, ktoré sa hustotou približujú k zubnému tkanivu, prítomnosť dutín alebo iných útvarov v skúmanej časti.
Vážený pacient!
Celkové ochorenia môžu ovplyvniť priebeh liečby u zubného lekára, preto Vás prosíme o pozorné vyplnenie tohto formulára.
Garantujeme, že informácie, ktoré uvediete v dotazníku, budú použité len na výber liečby na základe vášho zdravotného stavu a nebudú dostupné tretím stranám.
“*- DOTAZNÍK (vyplní pacient)
O svojom zdravotnom stave oznamujem nasledovné:
Posledná návšteva zubára
(uveďte mesiac a rok.)
Nie naozaj

1. Alergie (lieky, potraviny, iné)

1. Krvná skupina_Rh faktor
2. Trpíte chorobami:

• srdce (angína, búšenie srdca, dýchavičnosť)
• obličky
• pečeň
• gastrointestinálny trakt
• pľúca (bronchiálna astma)

1. Trpíte na:

• vysoký krvný tlak
• nízky krvný tlak

1. Máte záchvaty, mdloby alebo závraty?
2. Predĺžené krvácanie po rezných ranách
3. Diabetes
4. Tehotenstvo
5. Užívané lieky (uveďte)
6. Mali ste niekedy úraz hlavy?
7. Minulá hepatitída
8. AIDS, pohlavne prenosné choroby
9. Opakujúce sa vredy v ústach, herpes
10. Bruxizmus (nočné škrípanie zubov)
11. Choroby maxilárnych dutín
12. užívate drogy?
13. Fajčíš

1. Zhotoviteľ sa zaväzuje poučiť lekára.

1. Uskutočniť pohovor a vyšetrenie ZÁKAZNÍKA v čase dohodnutom so ZÁKAZNÍKOM za účelom stanovenia predbežnej diagnózy, rozsahu potrebnej liečby a komplexne informovať ZÁKAZNÍKA o výsledkoch vyšetrenia s premietnutím predbežnej diagnózy a plánu liečby do ZÁKAZNÍKA. ambulantný záznam. V ambulancii
   Do tabuľky si ZÁKAZNÍK urobí písomnú poznámku o oboznámení sa s predbežnou diagnózou, plánom liečby a možnými komplikáciami.
2. ZÁKAZNÍK sa zaväzuje uhradiť náklady na úkony uvedené v bode 1.1 tejto zmluvy v cenách podľa cenníka, ktorý si ZÁKAZNÍK predtým prečítal.
3. ZÁKAZNÍK súhlasí s tým, že počas predbežného preskúmania môže byť potrebné vykonať dodatočné (špeciálne)

• cializovanými) výskumnými metódami, vykonávaním rádiografických a iných potrebných diagnostických opatrení, ktoré za úhradu vykonáva KONTRAKTOR. Ak DODÁVATEĽ nemá príslušné technické možnosti, DODÁVATEĽ si vyhradzuje právo odporučiť OBJEDNÁVATEĽA inej špecializovanej zdravotníckej organizácii.

1. KONTRAKTOR sa zaväzuje:
1. V súlade s predbežným plánom diagnózy a liečby obsiahnutým v ambulantnej karte ZÁKAZNÍKA (bod 1.1 zmluvy č. /Aot 200_)
2. Doktor

1. V prípade neočakávanej neprítomnosti ošetrujúceho lekára v deň určený na ošetrenie má KONTRAKTOR právo určiť iného lekára na vykonanie ošetrenia.
1. ZÁKAZNÍK sa zaväzuje:
1. dodržiavať všetky pokyny ošetrujúceho lekára a zdravotníckeho personálu.
2. Dostavte sa na ošetrenie v plánovanom čase po dohode s lekárom.
3. Dodržiavajte dobrú ústnu hygienu a navštevujte pravidelné lekárske prehliadky.
4. Platiť za zdravotné výkony podľa cenníka, ktorý si ZÁKAZNÍK prečítal pred uzatvorením tejto zmluvy.
2. ZÁKAZNÍK súhlasí s tým, že špeciálne druhy ošetrenia budú vykonávať príslušní špecialisti KONTRAKTORA.
3. DODÁVATEĽ nesie zodpovednosť v prípade nesplnenia alebo zlého plnenia svojich záväzkov v prípade jeho zavinenia.
4. V prípade nezhody medzi DODÁVATEĽOM a OBJEDNÁVATEĽOM ohľadom kvality poskytovaných služieb, spor medzi zmluvnými stranami posudzuje vedúci lekár (zástupca hlavného lekára) DODÁVATEĽA. Ak nezhody nedôjde k vyriešeniu, spory posudzujú predpísaným spôsobom klinické odborné komisie a (alebo) odborníci z územných organizácií Združenia zubných lekárov (All-Russian).
5. Ostatné podmienky pre všetky druhy stomatologických výkonov okrem parodontológie je záruka 36 mesiacov za predpokladu, že ZÁKAZNÍK pravidelne prichádza na preventívnu prehliadku ku KONTRAKTOROVI minimálne raz za 6 mesiacov.

VZOR ÚDRŽBY KARTY

• V ambulantnej karte nie sú povolené skratky;
• Pri náleze plomby sa uvádza, na akom povrchu zuba sa nachádza^;
• Keď sa vytvorí dutina, je označená jej trieda Black.

Röntgenová analýza

1. Posúdenie korunkovej časti zuba (tvar, obrysy, prítomnosť kazivých dutín, ich vzťah k zubnej dutine);
2. Zubná dutina (prítomnosť, neprítomnosť, tvar, veľkosť, štruktúra, prítomnosť perforácií);
3. Koreň zuba (počet, veľkosť, tvar, obrysy; zlomenina, perforácia, stupeň tvorby a resorpcie);
4. Koreňový kanálik (prítomnosť, neprítomnosť, šírka, obliterácia, zakrivenie, v prítomnosti výplňového materiálu - stupeň plnenia, cudzie telesá);
5. Stav parodontu (rozšírenie periodontálnej štrbiny, strata kostného tkaniva); f
6. Kostné tkanivo alveolárnych procesov čeľustí (deštrukcia, osteoporóza, osteoskleróza);
7. Kortikálna platňa (zachovaná, zničená);
8. Interalveolárne septa (charakter obrysov, štruktúra, zmeny hrebeňov).