Univerzálna šablóna pre vstupné vyšetrenie lekárom. Šablóna na písanie anamnézy pre choroby ORL Program vyšetrenia ORL

Priezvisko I.O. _______________________________________________________________________________ ________________ Diagnóza prijatého: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Boickým Diagrótom prijatím ______________ Adrokality Diagnózy diagnózy prijatých

Sťažnosti:

- pri vstupe:

- v čase dohľadu:

Životný príbeh ( anamnéza vitae ) : - predchádzajúce choroby:_____________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ ____ - chronické choroby:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________

- b-n Botkin (), venerich. choroby (),tbcs() - krvné transfúzie:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ história____________________________________ ____________________________________________________________ - anamnéza alergie:______________________________________________________________________ ____________ ___________________________________________________________________________________

Zlé návyky:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________ História medicíny ( anamnéza morbi ) : - začiatok choroby: považuje sa za chorého z ________________________________________________________________________________________________________________ __________________________ ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ - _____________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________ - príčina choroby: spája svoju chorobu s ___________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________ ______________________________________________________________ - vykonaná liečba vr. a nezávislý (dátum, miesto, jeho účinnosť):__________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Všeobecný stav:

Všeobecný stav: ___________________________________________________________________________

Typ tela:____________________________________________________________________________

Výška váha:______________________

Stav výživy-__________________________________________________________________________

Koža, viditeľné sliznice -_________________________________________________

Podkožné tukové tkanivo -________________________________________________________________

Periférny edém -_______________________________________________________________________________

Lymfatické uzliny -_______________________________________________________________________

Svalový systém -______________________________________________________________________________

Osteoartikulárny systém - __________________________________________________________________

Stav ORL:

- nos ( vonkajšie vyšetrenie, prehmatanie vonkajšieho nosa a oblasti vedľajších nosových dutín):________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________ - Rhinoskopia (nosová predsieň, priehradka, farba sliznice, stav nosových priechodov, mušle, charakter výtoku a jeho lokalizácia ): __________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ - hltanu. Ústna dutina; stav sliznice, zubov. Orofaryngu(faryngoskopia): mäkké podnebie, palatinové oblúky, palatinové mandle - veľkosť, farba, konzistencia, trojuholníkový záhyb, lakuny a ich obsah pri tlaku na oblasť predných oblúkov, plak ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Stav sliznice zadného hltana Stena: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___ Bow Pharynx (zadná rinoskopia): Kresba nosa Pharynx, stav Choanae, Pharyngeal Tonsil, Orifes of Suditory Tubes: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Pharnx (zadná nosivá rhinoskopia) _________________________________________________________________________________________________________________

Laryngeálna časť hltana (hypofaryngoskopia); stav lingválnej mandle, valecula, epiglottis, pyriformných dutín___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________ - Hrtan- hlas, dýchanie: externé vyšetrenie, stav chrupaviek hrtana, ich posunutie, symptóm krepitusu ______________________________________________________________ _______________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________ Nepriama laryngoskopia- stav arytenoidných chrupaviek a medziarytenoidného priestoru, aryepiglotické ryhy, vestibulárne a hlasivkové ryhy, farba, symetria pohybov, stupeň pohyblivosti, šírka glottis, uzáver pri fonácii. Subglotický priestor, viditeľná časť priedušnice:__________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ - Uši(vpravo a vľavo oddelene); stav ušnice, oblasť mastoidu. Šírka vonkajšieho zvukovodu, bubienka - identifikačné body, farba. Oddelená vec je charakter. Perforácia membrány - umiestnenie, rozmery. Polypy, granulácie, priechodnosť sluchových trubíc: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _____

Sluchový pas

Záver o stave analyzátora zvuku:

vestibulometria:

Charakter závratov.

Spontánny nystagmus (+) (-), jeho charakteristika.

Spontánna odchýlka rúk.

Test prstom.

Test prstom.

Stabilita v Rombergovej póze.

Test na adiadochokinézu.

Rovná chôdza.

Bočná chôdza.

Test fistuly. Záver o stave vestibulárnej funkcie:

Stav orgánov ORL:

Diagnóza: _____________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _

Plán vyšetrenia a liečby:___________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ ________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ošetrujúci lekár:_____________________________/___________________________/

1. Nos a vedľajších nosových dutín: pri vonkajšom vyšetrení sa tvar nosa nemení (nedochádza k odchýlke chrbta nosa od strednej čiary, nie je zaznamenaná retrakcia), palpácia vonkajšieho nosa je bezbolestná, pri prehmataní oblasti z paranazálnych dutín pacient zaznamená výstupný bod V páru kraniálnych nervov bolestivosť; dýchanie nosom je sťažené oboma polovicami, viac vpravo, čuch je oslabený.

Predná rinoskopia: predsieň nosa je voľná, nosová prepážka je vychýlená doprava, sliznica je bledá, opuchnutá, v strednom mäse sú na oboch stranách polypy, vpravo dolná nošteka je zväčšená, hustý hlienový výtok v strednom mäse.

2. Hltan. Ústna dutina: sliznica úst je ružová, jazyk bez povlaku, po zuboch niet ani stopy, stav chrupu je uspokojivý. Ústna časť hltana (faryngoskopia): výklenky mandlí sú hlboké, mandle zmenšené, nie hyperemické, bez patologického obsahu v lakunách. Mäkké podnebie a palatinové oblúky sú bez patologických zmien. Stav sliznice zadnej steny hltana je bez patologických zmien Krčné lymfatické uzliny nie sú zväčšené, mierne hmatné. Nosová časť hltana (zadná rinoskopia): nosohltan je voľný, viditeľné sú hypertrofované zadné konce dolných mušlí. Klenba nosového hltana je bez patologických zmien, choany sú voľné, hltanová mandľa nezväčšená, ústie sluchových trubíc nezmenené, trubicové mandle zväčšené. Laryngeálna časť hltana (hypofaryngoskopia): jazyková mandľa nie je zväčšená, valeculy sú bez patologických zmien, pyriformné dutiny sú voľné.

3. Hrtan - Zvučný hlas, pokojné, rytmické dýchanie, nerušené; Pri externom vyšetrení je stav chrupky hrtana bez patologických zmien, posuvný, príznak krepitusu je pozitívny. Nepriama laryngoskopia - vonkajší krúžok hrtana sa nemení. Epiglottis je nasadená vo forme listu pokrývajúceho predné časti hlasiviek. Hlasivky sú biele, s plnou pohyblivosťou v zadnej tretine.

Pravé ucho: ušnica je zvonka bez patologických zmien, pravidelného tvaru, bezbolestná pri palpácii a naliehaní na tragus. Perkusia mastoidnej oblasti je bezbolestná. Vonkajší zvukovod má normálnu šírku, na predno-dolnej stene vonkajšieho zvukovodu je mierna exostóza. Ušný bubienok - so všetkými identifikačnými bodmi, šedý. Nebol zistený žiadny patologický výtok ani perforácia membrány.

Ľavé ucho: ušnica je zvonka bez patologických zmien, pravidelného tvaru, pri palpácii nebolestivá. Perkusia mastoidnej oblasti je bezbolestná. Vonkajší zvukovod má normálnu šírku. Ušný bubienok - so všetkými identifikačnými bodmi, šedý. Bez patologického výtoku neboli zistené žiadne perforácie membrány.

Pri práci lekára v okresnej nemocnici veľmi často nie je dostatok času na kompletnejšie vstupné vyšetrenie lekára a jeho dokumentáciu. Preto som sa pokúsil vytvoriť šablónu, pomocou ktorej je takmer nemožné minúť ten či onen telesný systém a navyše jej vyplnenie zaberie menej času.

Vstupné vyšetrenie lekárom____________________________

SŤAŽNOSTI: ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNÉZA MORBI.

Ochorela som akútne, postupne. Nástup choroby z ________________________________________

Pre lekársku starostlivosť (ne)kontaktoval Ústrednú krajskú nemocnicu, VA____________ lekár___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___
Účinok liečby: áno, nie, mierny. Kontaktujte pohotovostné služby: nie, áno___čas(y) Doručené na odpočívadlo do
núdzové indikácie (áno, nie) z miesta nehody, ulice, domova, práce, verejného miesta cez____
min, hodina, deň vykonaná SMP:______________________________________________________________
Je hospitalizovaný na __________________________ oddelení Ústrednej okresnej nemocnice.

ANAMNÉZA VITAE.
DOSPELÝ/DETI: od___ber,___narodenie (prírodné, operné). Priebeh tehotenstva: b/patol., komplikovaný _______________________________________________________________________________________________________________ týždni.
Narodený počas celého roka (áno, nie), v ___týždňoch, vážiaci ______g,
výška___cm. Dojčenie (áno, nie, zmiešané) do ___rokov Očkovanie načas, lekárske
odber z dôvodu _________________________ Vyšetrenie u detského lekára je pravidelné (áno, nie). Všeobecný vývin zodpovedá veku (áno, nie), pohlaviu (áno, nie), mužskému/ženskému vývinu.
Pozostáva z „D“ (áno, nie) lekára____________________ s DZ:____________________________
Pravidelnosť liečby (áno, nie, amb, štatistiky.____________kde_________________).
Preplánované úlohy: TBS nie, áno______g. Vir. Hepatitída nie, áno_______d
Operácie: nie, áno__________________________________komplikácie__________________________________
Krvné transfúzie: nie, áno_________g, komplikácie___________________________________________
Alergická anamnéza: pokojná, zaťažená___________________________________________________
Životné podmienky: (ne)vyhovujúce Potrava (ne)dostatočná.
Dedičnosť (ne)zaťažená_______________________________________________________________
Epidemiológia, anamnéza: kontakt s pacientom s infekčným ochorením so symptómami: _________________________ (áno, nie),
kde? Kedy____________________________________________
Zlé návyky: fajčenie nie, áno____rokov, alkohol nie, áno____rokov, drogy nie, áno____rokov.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Celkový stav (stredný, ťažký, extrémne ťažký, terminálny) závažnosť, (ne)stabilný
podmienené ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Vedomie (čisté, inhibované, pochybné, strnulé, strnulé, kóma)
Podľa Glasgowskej školy_____ bodov Správanie: (dez)orientovaný, vzrušený, pokojný
na vyšetrenie: pokojný, negatívny, plačlivý Poloha pacienta: aktívny, pasívny, nútený
____________________________________________________________________________________
Konštitúcia: astenická, normostenická, hyperstenická, proporcionálna áno, nie__________.
________________________________Symetrické áno, nie__________________________________________
Pleť: čistá, vyrážka________________________________________________________________
Normálna farba, bledá, (sub)ikterická, žltkastá, hyperemická___________________________
Cyanóza: nie, áno, difúzna, lokálna____________________________________________
Vlhkosť: Normálna, zvýšená, hyperhidróza.
Mastná vláknina: slabá, stredná, nadmerne vyjadrená, (ne)rovnomerne ____________
Periférny edém: nie, áno, generalizovaný, lokálny__________________________________
Obvodové l/uzliny zväčšené: nie, áno____________________________________________T_____________
Svalstvo: hypo, normálne, hyper tonus Vyvinuté: slabé, stredné, výrazné. Výška_____cm, hmotnosť_____kg.
Kŕče: nie, tonikum, klonické, zmiešané ____________________________________________.
Dýchacie orgány: voľné dýchanie ústami a nosom áno, nie__________________________________
Gr.bunka: symetrická áno, nie_________________deformácia nie, áno___________________________
Pri dýchaní je pohyblivosť oboch polovíc symetrická áno, nie______________________________
Patologická retrakcia poddajných oblastí hrudníka: nie, áno______________
Účasť ďalších svalových skupín na akte dýchania: nie, áno_______________________________________________
Palpácia: bolesť: nie, áno, vpravo pozdĺž línie ____________, na úrovni ____________ rebier,
vľavo pozdĺž __________________________________________________________ rebier.
Chvenie hlasu prebieha rovnomerne áno, nie____________________________________________
Perkusie: normálny pľúcny zvuk áno, nie____________________________________________
Dolné okraje pľúc sú posunuté nie, áno, hore, dole, vpravo, vľavo.___________________________
Auskultačné dýchanie: vezikulárne, puerilné, tvrdé, bronchiálne, laryngotracheálne,
sakadický, amforický, oslabený, typ Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk
všetky pľúca, pravé, ľavé, horné, stredné, dolné časti________________________ Sipot:
nie, áno, suché (vysoké, nízke, stredné zafarbenie), mokré (jemné, stredné, hrubé bubliny, krepitácia),
cez všetky pľúca, pravú, ľavú, hornú, strednú, dolnú časť.
Hluk z pleurálneho trenia: nie, áno, na oboch stranách, vpravo, vľavo___________________________
Dýchavičnosť: nie, áno, inspiračná, výdychová, zmiešaná. NPV_______ za minútu.
Kardiovaskulárny systém.
Pri vyšetrení: Krčné žily sú opuchnuté, áno, nie. S-m *tancujúca karotída* neg, pol.
Vrcholový úder je určený nie, áno pri ____ m/r. Tlkot srdca nie, áno, rozliaty.
Epigastrická pulzácia nie, áno__________________________________________________________
Palpácia: S-m*Mačacie pradenie* ot, podlaha, nad aortou, na vrchole, ____________________
Perkusie: Hranice srdca sú normálne, posunuté doprava, hore, doľava___________________________
Auskultácia: Tóny sú čisté, tlmené, oslabené, zvučné vďaka umelej chlopni,
vlastnosti tónov______________________________________________________________________________
Srdcové šelesty sú funkčné, organické Vlastnosti:______________________________.
_
____________________________________________________________________________________
Sin rytmus - áno, nie Tachykardia, bradykardia, tachyarytmia, bradyarytmia. Srdcová frekvencia_____ za minútu.
Plnenie a napätie impulzu: malé, slabé, plné, intenzívne, vyhovujúce vlastnosti, prázdne, závitové
viditeľné, neprítomné. Frekvencia Ps____v min. Deficit pulzu: nie, áno_____________ za minútu
BP___________________________________________ mm.Hg. CVP__________________cmH2O.
Gastrointestinálne orgány.
Jazyk: vlhký, trochu suchý, suchý. Čisté, potiahnuté ___________________________________________
Prehĺtanie je narušené nie, áno________________________________________________________________
Prechádzame pažerákom: áno, ťažko, nie____________________________________________
Brucho: pravidelný tvar áno, nie________________________________________________________________

Herniálne výbežky: nie, áno____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Veľkosť: vpadnutá, normálna, zvýšená v dôsledku obezity, ascites, pneumatóza, nádor, obštrukcia.
Palpácia: mäkká, svalová obrana, napätá. Bolestivé nie, áno v______________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________reg.
S-m Kochera rod, neg. S-m Voskresensky poschodie, neg. S-m Rovzinga podlaha, neg. S-m Sitkovsky poschodie, neg.
S-m Krymova podlaha, neg. S-m Volkovich 1-2 poschodie, neg. S-m Ortner rod, neg. S-m Zakharyin rod, zápor.
S-m Mussi-Georgievsky podlaha, neg. S-m Kerte podlaha, neg. S-m podlaha Mayo-Robson, neg.
Kolísanie voľnej tekutiny vo všeobecnej dutine: nie, áno__________________________________
Auskultácia: črevná motilita: aktívna, pomalá, chýba. Pečeň: zväčšená nie, áno
_____cm pod rebrovým oblúkom, vráskavá, zmenšená, bolestivá áno, nie
Konzistencia: pl-elast, mäkký, tvrdý. Hrana: ostrá, zaoblená. Citlivé: nie, áno____________
Žlčník: hmatateľný - nie, áno___________________________________________, bolestivý: nie, áno.
Slezina: hmatateľná nie, áno. Zväčšené: nie, áno, husté, mäkké dĺžka______cm.
Stolica: pravidelná, zápcha, častá Konzistencia: vodnatá, hlienovitá, tekutá, kašovitá,
normálneho tvaru, pevné. Farba: bežná, žltá, zelená, aholická, čierna.
Nečistoty: žiadne, hlien, hnis, krv. Vôňa: normálna, špinavá. Žiadne helminty, áno____________________________
Močový systém.
Oblasť obličiek je vizuálne zmenená: nie, áno, vpravo, vľavo____________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky rep, podlaha, vpravo, vľavo. Hmatateľné: nie, áno, vpravo, vľavo ___________________
Diuréza: zachovaná, pravidelná, znížená, častá, malé porcie, ischúria (akútna, chronická, paradoxná,
úplná, neúplná), noktúria, oligúria_______ml/deň, anúria______ml/deň.
Bolesť: nie, áno, na začiatku, na konci, počas celého močenia.
Výtok z močovej rúry: žiadny, hlienový, hnisavý, krvotvorný, krvavý atď.____________________
Reprodukčný systém.
Vonkajšie pohlavné orgány sú vyvinuté v mužskom, ženskom, zmiešanom type. Správne: áno, nie___________
_____________________________________________________________________________________
Manžel: vizuálne je miešok zväčšený, nie, áno, vľavo, vpravo. Nie sú žiadne kŕčové žily, áno, na ľavom ____ stupni.
Bolestivé pri palpácii nie, áno, vpravo, vľavo. Neexistuje žiadna hernia, áno, vpravo, vľavo. Character__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Žena: Vaginálny výtok je slabý, mierny, hojný. Charakter: slizký, syrový,
krvavý, krvavý Farba: priehľadná, žltá, zelenkastá. Smrad nie, áno__________________
Viditeľné poškodenie: nie, áno, postava__________________________________________________
NERVOVÝ STAV.
Symetrická tvár: áno, nie. Hladkosť nasolabiálneho trojuholníka: vľavo, vpravo.
Palpebrálne trhliny D S. Hlavné jablká: v strede, zbiehajú sa, rozchádzajú sa, synchronizujú sa vľavo, synchronizujú sa vpravo.
Žiaci D S. Fotoreakcia: živá, malátna, neprítomná. Priemer zrenice: OD zúžený, stredný, rozšírený.
OS zúžený, stredný, rozšírený. Pohyby hlavných jabĺk: zachovalé, obmedzené _______________________
_____________________________________________________________________________________

Nystagmus nie, áno: horizontálny, vertikálny, rotačný; veľký-, stredný-, malý-široký; konštantný,
v okrajových vedeniach. Paréza: nie, áno. Hemiparéza: ľavá, pravá. Paraparéza: spodná, horná.
Tetraparéza. Vychýlenie jazyka: nie doprava, doľava. Prehĺtanie je narušené: nie, áno_____________________
_____________________________________________________________________________________
Palpácia nervových kmeňov a výstupných bodov je bolestivá: nie, áno__________________________________
_____________________________________________________________________________________
Svalový tonus D S. Hypo-, a-, normo-, tonia (vľavo, vpravo). Šľachové reflexy: vpravo sú animované,
zmenšený, neprítomný, vľavo, animovaný, zmenšený, neprítomný._______________________
Meningeálne znaky: Tuhosť krčných svalov na _____ prstoch. S-m Kernig neg., podlaha____________
S-m Brudzinsky rep., posl. Radikulárne znaky: S-m Lasega ref,pol._______Doplňujúce údaje:
STATUS LOCALIS:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

PREDBEŽNÁ DIAGNOSTIKA:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

PLÁN PRIESKUMU:
1 UAC (nasadený), OAM. 5 ultrazvuk.
2 BHC, KOAGULOGRAM, krvná skupina a Rh. 6 EKG.
3 M/R, RW. 7 BUNIEK FL.ORG.GR.
4 výkaly na I/g, skatológia, kultivácia výkalov v nádrži. 8 FGDS

9 R-grafia v dvoch projekciách_____________________________________________________________
10 Konzultácia s lekárom -________________________________________________________________

MANAŽÉRSKY PLÁN:

MODE____ TABUĽKA č.____
1
2
3
4
5

Ibraimov N.Zh.
Anestéziológ-resuscitátor
Centrálna okresná nemocnica Zhambyl.

Práca otorinolaryngológa v ambulancii je spojené s vedením niektorých zdravotných záznamov v súlade s vyhláškou MZ č. 1030 „O schvaľovaní tlačív primárnej zdravotnej dokumentácie zdravotníckych zariadení“ a Pokynom o postupe pri evidencii návštev lekárov a ošetrovateľského personálu v r. zdravotníckych zariadení (List MZ č. 08-14/9-14), ktoré upravujú a zefektívňujú prácu zdravotníckeho personálu.
Doktor Akákoľvek špecializácia vo svojej oblasti práce je organizátorom zdravotnej starostlivosti, preto je potrebné poznať niektoré informácie o zdravotnej dokumentácii a pravidlách jej vypĺňania.

Hlavná dokument pri ambulantnom odbere sa používa zdravotná karta ambulantného pacienta. Odráža: údaje z pasu, výsledky ročných preventívnych lekárskych prehliadok, výsledky dynamického dispenzárneho pozorovania, vyšetrenia a liečby, údaje o aktuálnom lekárskom pozorovaní a liečbe, informácie o dočasnej invalidite pri všetkých ochoreniach, s ktorými pacient išiel do ambulancie, záznamy o hospitalizácii liečbu a ďalšie lekárske informácie o pacientovi.

Vedú sa záznamy v chronologickom poradí, musia byť jasné a stručné. Najprv sa stanoví termín vyšetrenia, výskumu alebo konzultácie. Pri poskytovaní pomoci doma sa okrem dátumu uvádza aj čas. Pri preventívnej prehliadke je pred termínom indikovaná „preventívna prehliadka u lekára ORL“. Nasleduje popis stavu ORL orgánov, stanovená diagnóza, určená skupina pre dispenzárnu registráciu a uvedené odporúčania.

Ak chorý Počas vyšetrenia boli zistené určité lieky; poznámka o tom je umiestnená na prednom obale zdravotnej karty. V tomto prípade je vhodné poslať pacienta na vyšetrenie (konzultáciu) k alergológovi.

Pri kontaktovaní chorý Pri návšteve lekára v súvislosti s ochorením sa do ambulantnej karty zapisujú sťažnosti pacienta, anamnéza, údaje o vyšetrení a ďalšie vyšetrovacie metódy (testy, röntgeny a pod.). To všetko nám umožňuje podložiť diagnózu, ktorá je pacientovi stanovená. Na karte je zaznamenaný aj režim (ambulantný, lôžkový), ošetrenie a termín ďalšej návštevy lekára.

okrem toho v zdravotnej dokumentácii Pre konečné (spresnené) diagnózy existuje hárok, v ktorom sú vypísané. Pri diagnostikovaní akútneho ochorenia sa uvádza dátum jeho vzniku a značka „+“. Pri chronických ochoreniach sa revidovaná diagnóza robí raz za kalendárny rok a je označená „-“. Znamienko „+“ je označené len v prípade diagnózy chronického ochorenia zistenej prvýkrát v živote.

Ak je podmienka zdravie Ak je pacient taký, že ho potrebuje uvoľniť z výkonu služobných povinností, vydá sa mu potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti, v chorobopise je uvedený dátum prepustenia a dátum ďalšieho dostavenia sa pacienta k lekárovi alebo činnému návšteva u neho doma. Pravidlá posudzovania práceneschopnosti a prípravy príslušnej zdravotnej dokumentácie sú upravené v osobitnej kapitole.

O odporúčanie pacienta Pre hospitalizáciu v nemocnici sa do ambulantnej karty vykoná zodpovedajúci záznam s uvedením diagnózy a odôvodnenia potreby hospitalizácie a vyplní sa osobitný účtovný formulár.
Zapnuté ambulantný termín je potrebné vyplniť štatistický formulár, do ktorého sa zapisujú údaje o pacientovi a stanovená diagnóza. Vypĺňa ho zdravotná sestra.

Okrem uvedených Dokumenty Keď je identifikovaný chronický pacient, ktorý potrebuje dynamické dispenzárne pozorovanie, vyplní sa špeciálny registračný formulár.
Autor: koniec pracovného dňa lekár vypĺňa kolónky štatistického denníka. Všetky doklady a záznamy lekára sú osvedčené jeho podpisom.

Osvedčenia a výpisy zo zdravotnej dokumentácie pacientom sa vydávajú len na základe oficiálnych žiadostí zdravotníckych zariadení, vyšetrovacích orgánov, prokurátorov a úradov (článok 61. Lekárske tajomstvo „Základy právnych predpisov Ruskej federácie „O ochrane zdravia občanov“), podpísané ošetrujúcim lekárom, primár oddelenia (ordinácie) a vedúci lekár alebo jeho zástupca. V tomto prípade je potrebné na karte urobiť značku a vlepiť druhú kópiu vydaného dokladu.

Analyzovať prácu kancelárie(oddelenia) ako celok a hodnotiť činnosť každého lekára jednotlivo je vhodné viesť si tieto denníky (s decentralizovaným registračným systémom):
- prevádzkový;
- smerované k hospitalizácii;
- domáce hovory;
- odoslaný na konzultáciu;
- procesný;
- sanitárne výchovné práce;
- vydávanie a predlžovanie potvrdení o práceneschopnosti;
- bioptický materiál;
- pripomienky k manažmentu pacientov (na základe sledovania prípravy ambulantných kariet).

Stav ORL (normálny)

I. Tvár, nos a paranazálne dutiny.

Externé vyšetrenie a palpácia . Tvár je symetrická, vonkajší nos nie je deformovaný, oblasť projekcie paranazálnych dutín na tvári nie je vizuálne zmenená a je bezbolestná pri palpácii.

Dych cez obe polovice nosa nie sú žiadne ťažkosti.

Vôňa . Rozlišuje pachy.

Predná rinoskopia . Predsieň nosa je voľná, nosové chlopne sú správneho usporiadania, sliznica je bledoružová, stredne vlhká. Prepážka je v strednej línii, nosové mušle nie sú zväčšené, nosové priechody sú voľné, nedochádza k výtoku.

Zadná rinoskopia (epifaryngoskopia). Nosohltanová klenba a choany sú voľné. Hltanová mandľa nie je zväčšená (chýba u dospelých). Zadné konce nosových lastúr nie sú zmenené, ústie sluchových trubíc sú voľné. Sliznica je svetloružová, vlhká, bez výtoku.

Vyšetrenie prstov Hltanová mandľa nie je zväčšená, neexistujú žiadne formácie zaberajúce priestor.

II. Hltan (orofarynx). Mezofaryngoskopia.

A. Ústna dutina.

Sliznica pier je ružová. Ústa sa otvárajú dobre. Prehĺtanie je normálne. Sliznice ďasien a líc sú bledoružové, čisté. Zuby dezinfikované. Jazyk je čistý a voľne pohyblivý. Dno ústnej dutiny sa nemení. Tvrdé podnebie má normálnu konfiguráciu. Neexistuje žiadny zápach z úst.

b. Oblasť hltanu.

Hltan je široký a symetrický. Mäkké podnebie je pohyblivé, uvula nie je hypertrofovaná. Palatinálne oblúky majú správnu konfiguráciu. Trojuholníkové záhyby nie sú výrazné. Palatinové mandle sú vo vnútri oblúkov, ich povrch je hladký, ústia lakún nie sú rozšírené, nie je v nich patologická sekrécia.

V. Orofaryngu.

Sliznica zadnej steny je ružová, stredne vlhká, jednotlivé lymfoidné folikuly nie sú zväčšené. Bočné hrebene na oboch stranách nie sú hypertrofované.

Regionálne lymfatické uzliny v uhloch dolnej čeľuste nie sú vizuálne a palpačne určené.

III Krk, hypofarynx, hrtan.

A. Obrysy krku nie sú vizuálne zmenené, pohyby vo všetkých smeroch nie sú obmedzené. Lymfatické uzliny nie sú hmatateľné. Palpácia pozdĺž cievnych zväzkov krku je nebolestivá, štítna žľaza nie je zväčšená.

b. Laryngofarynx, hrtan.

Vonkajšia kontrola. Kostra hrtana nie je rozšírená, symptóm „chrumkavosti“ je pozitívny.

Palpácia bezbolestné.

Nepriama laryngoskopia ( hypofaryngoskopia).

Laryngofaryngu.

Jazyková mandľa nie je zväčšená, valeculae a pyriformné sínusy sú voľné. Sliznica je ružová, vlhká.

Hrtan.

Epiglottis má tvar okvetných lístkov a je pohyblivý. Arytenoidné chrupavky a aryepiglotické záhyby majú normálny tvar, medziarytenoidný priestor je voľný. Vestibulárne záhyby nie sú zmenené, ich povrch je hladký a ružový. Hlasivky sú sivej farby, povrch hladký, okraje rovnomerné, pri fonácii pohyblivé a úplne uzavreté. Pri dýchaní má hlasivková štrbina trojuholníkový tvar a je voľná. Subglotická oblasť je voľná. Dýchanie nie je ťažké, hlas je zvučný.

IV uši (AD a AS).

Externé vyšetrenie a palpácia. Uši majú normálny tvar. Koža nie je zmenená. Palpácia príušnej oblasti a tragusu je bezbolestná.

Otoskopia. Vonkajší zvukovod je voľný. Síra v malom množstve, pri stene. Neexistuje žiadny patologický výtok. Koža normálnej farby. Ušný bubienok je šedo-ružovej farby. Identifikačné body (krátky proces malleus, manubrium, svetelný kužeľ, predné a zadné prechodné záhyby) sú výrazné.

Sluch AD a AS – 6 metrov SR.

Funkčná štúdia vestibulárneho analyzátora sa vykoná, ak sa pacient sťažuje na závraty a nerovnováhu.