Urogenitálne poruchy v postmenopauze a hormonálnej substitučnej terapii. Genitourinárne poruchy v klimatrii: riešenie problému homeopatie pre atrofické urogenitálne poruchy

Ak porovnáme počet žien navštevujúcich lekára so sťažnosťami na príznaky ochorení urogenitálneho systému vo veku do 45 rokov a nad 55 rokov, potom je ich pomer 1:5. Po 75 rokoch nepríjemné príznaky trápia veľkú väčšinu žien. Čo spôsobuje rozvoj porúch a je možné im predchádzať?

Nástup menopauzy je pre väčšinu žien ťažkou skúškou. Zníženie hladiny pohlavných hormónov, najmä estrogénov, spôsobuje značný počet porúch vo fungovaní celého tela, čo spôsobuje nielen fyzické, ale aj psycho-emocionálne nepohodlie. Medzi najčastejšie problémy, ktoré trápia ženy v menopauze, patria poruchy urogenitálneho systému.

Znížená sekrécia estrogénu: príčina všetkých chorôb

Pred nástupom menopauzy produkuje ženské telo tri hormóny, spoločne nazývané estrogény: estrón, 17β-estradiol a estriol. Biologicky najaktívnejší z nich je 17β-estradiol. Na konci obdobia menopauzy jeho hladina klesne na nulu, jeho „produkcia“ sa úplne zastaví.

Estradiol hrá dôležitú úlohu v procesoch potrebných pre normálne fungovanie orgánov urogenitálneho systému:

1. Reguluje obnovu vaginálneho epitelu.
2. Udržuje dostatočnú hladinu laktobacilov ako hlavných predstaviteľov normálnej vaginálnej flóry.
3. Zlepšuje prekrvenie stien vagíny a močovej trubice, čím zvyšuje ich svalový tonus a pomáha zvlhčovať sliznice.

Okrem toho môžu estrogény ovplyvniť lokálnu sekréciu imunoglobulínov a zvýšiť citlivosť receptorov v stenách močovej trubice, močového mechúra a vagíny. Zlepšujú výživu a kontraktilitu svalov panvového dna, obnovujú kolagénové vlákna tvoriace väzivo panvy, čo zabraňuje prolapsu pošvových stien a zadržiavaniu moču.

Pokles hladiny hormónov v klimaktériu spôsobuje zmeny prostredia v pošve, zníženie množstva kyseliny mliečnej a zvýšenie pH na 6,5-8,0, ako aj zníženie lokálnej imunity. Tieto faktory spolu prispievajú k bezbrannosti orgánov voči rôznym mikroorganizmom, ktoré spôsobujú zápalové ochorenia urogenitálneho systému. Zhoršená regenerácia epitelu vedie k atrofickej vaginitíde a atrofickej cystouretritíde a zhoršenie prietoku krvi prispieva k oslabeniu svalov a inkontinencii moču. Prispieva k tomu zníženie citlivosti estrogénových receptorov, čo spolu s ďalšími faktormi negatívne ovplyvňuje schopnosť kontrolovať proces močenia. Samozrejme, tieto prejavy menopauzy výrazne znižujú kvalitu života ženy.

Hlavné prejavy genitourinárnych porúch u žien v klimatických podmienkach

Väčšina žien, ktoré sa obracajú na gynekológa s klasickými sťažnosťami na príznaky menopauzy, sa nezameriava na množstvo problémov spojených s pomočovaním. Tým, že sú podvedome v rozpakoch alebo si nespájajú urogenitálne poruchy s menopauzou, odsudzujú sa na utrpenie. Preto je také dôležité pochopiť podstatu problému a vedieť, čomu je potrebné venovať pozornosť lekára.

Medzi hlavné príznaky chorôb genitourinárneho systému patria:

1. Bolestivé, časté močenie počas dňa, ktoré môže byť sprevádzané bolesťou, pocitom pálenia v močovom mechúre a močovej trubici – bežné príznaky cystitídy a uretritídy.
2. Polakizúria je zvýšené nutkanie na močenie (viac ako päťkrát denne), sprevádzané uvoľňovaním malého množstva moču.
3. Inkontinencia moču sa môže objaviť ako pri stresových situáciách (kašeľ, smiech, prudké pohyby, cvičenie), tak aj v pokojnom stave. V druhom prípade moč vyteká bez najmenšej námahy a prispieva k vzniku špecifického zápachu, ktorý sa stáva príčinou psychickej sebaizolácie u žien počas menopauzy. Inkontinencia moču sa môže vyskytnúť aj pri cystitíde a uretritíde.
4. Zvýšené nutkanie na močenie v noci vedie k nedostatku spánku a zlému celkovému blahu.
5. Pocit plného močového mechúra.
6. Suchosť, svrbenie v pošve, bolesť pri pohlavnom styku sú príznakmi atrofickej vaginitídy a pravidelne sa opakujúce epizódy zápalových ochorení sú príznakom narušenia mikroflóry.
7. Prolaps stien maternice.

Príčiny urogenitálnych porúch, najmä infekčných procesov (cystitída a uretritída), sa líšia od príčin u žien v reprodukčnom veku. Priamo závisia od nedostatku estrogénu a jeho účinku na celé telo. Správny prístup k diagnostike a liečbe vám ušetrí čas, nervy a peniaze, a čo je najdôležitejšie, dá vám možnosť vrátiť sa do bežného života.

Aky je dôvod?

Ženy, ktoré vstúpili do menopauzy, by v žiadnom prípade nemali zabúdať, že keď sa objavia prvé príznaky urogenitálnych ochorení, návšteva gynekológa alebo urológa je povinná! Pri kontakte s lekárom musíte čo najpresnejšie opísať poruchy, ktoré sa vás týkajú.

Na diagnostiku inkontinencie moču odborníci používajú test Valsava: navrhujú tlačiť s plným močovým mechúrom. Diagnóza je potvrdená objavením sa kvapky moču na otvore močovej trubice. Vložkový test je ďalšou informatívnou metódou na zistenie inkontinencie moču u žien. Ak sa po hodine po fyzickej aktivite stane podšívkový materiál ťažším o 1 gram, diagnóza je potvrdená.

Pri zápalových ochoreniach močových ciest zohráva dôležitú úlohu bakteriologický rozbor moču. Ale počas katetrizácie u žien s cystitídou sú testy často jasné. V takýchto prípadoch sa v urológii často používa cystoskopia, ktorá umožňuje vidieť zápalové procesy na povrchu sliznice močového mechúra.

Pri podozrení na uretritídu sa vykoná bakteriologický rozbor steru odobraného pri vstupe do uretrálneho otvoru. Presná identifikácia patogénu pomáha predpísať najvhodnejšiu liečbu.

Okrem uvedených, v závislosti od klinického obrazu, môžu byť potrebné ďalšie urodynamické štúdie:

1. Uroflowmetria je jednoduchý skríningový postup, ktorý meria charakteristiky prúdu moču. Postup pomáha určiť funkčnosť uretry a zvierača močového mechúra.
2. Cystometria je metóda, ktorá umožňuje zistiť stav močového mechúra: funkciu jeho plnenia a vyprázdňovania.
3. Uretrálna profilometria je typ urodynamickej diagnostiky, ktorá umožňuje posúdiť výkonnosť vnútorného a vonkajšieho zvierača močovej rúry meraním tlaku v obturátore a maximálneho tlaku v močovej rúre.
4. Elektromyografia je metóda na stanovenie elektrickej aktivity svalov panvového dna.

Počas kolposkopie možno zistiť poruchy reprodukčného systému spojené so znížením hladiny saturácie estrogénu v tele: viditeľný obraz stenčenia vaginálnej sliznice, ako aj krvácanie na nej, naznačujú atrofickú vaginitídu. Pri často sa opakujúcich zápalových procesoch je dôležité vykonať mikrobiologické vyšetrenie a posúdiť stav lokálnej imunity.

Dôkladné, dôsledné vyšetrenie pomôže najpresnejšie určiť príčinu poruchy a poskytnúť najefektívnejšiu liečbu.

Liečba: čo, kedy a ako

Samoliečba chorôb urogenitálneho systému u žien v menopauze je neprijateľná, pretože si vyžaduje individuálny prístup, analýzu a závisí od:

• Stupeň prejavu porušení;
• Úroveň nedostatku estrogénu;
• Vek ženy;
• Prítomnosť sprievodných ochorení;
• Predchádzajúca história zdravia žien.

Liečba vaginitídy, uretritídy a cystitídy u žien v klimatických podmienkach často zahŕňa dlhé cykly antibiotík. Nekontrolované predpisovanie antibiotickej liečby však zvyšuje náchylnosť tela na infekčné choroby, čím sa vytvára „začarovaný kruh“: narušenie mikroflóry zhoršuje stupeň atrofie. Je dôležité mať na pamäti, že dosiahnuť zotavenie bez zvýšenia hladiny ženských pohlavných hormónov je mimoriadne problematické. Úspešná liečba si vyžaduje kombináciu klasického prístupu a hormonálnej substitučnej terapie (HRT). Použitie hormonálnej substitučnej liečby sa odporúča aj u žien s inými poruchami spôsobenými menopauzou (návaly tepla, osteoporóza atď.). Bohužiaľ, v poslednej dobe existuje tendencia zvyšovať výskyt urogenitálnych porúch u žien v menopauze, berúc do úvahy túto skutočnosť, lekári sa často uchyľujú k profylaktickému predpisovaniu HSL.

Ak je žene diagnostikovaná inkontinencia moču alebo prolaps maternice, medikamentózna liečba často nestačí: môže byť potrebná chirurgická intervencia. V niektorých prípadoch inkontinencie moču však ženy zaznamenajú zlepšenie po cvičení na posilnenie svalov panvového dna (Kegelove cvičenia). Pozitívny účinok bol zaznamenaný po vysadení alkoholu a kofeínu. U žien s nadváhou jej normalizácia pomôže zmierniť alebo znížiť príznaky. Nakoniec nezabudnite, že liečba psychoterapeutom môže pomôcť vyrovnať sa s mnohými psychickými problémami. Postarajte sa o seba a buďte zdraví!

Urogenitálne poruchy v menopauzálnom období zahŕňajú komplex komplikácií spojených s rozvojom atrofických procesov v estrogén-dependentných tkanivách dolných častí urogenitálneho systému - dolnej tretiny močových ciest, svalovej vrstvy a sliznice vagíny. steny, ako aj vo väzivovom aparáte panvových orgánov a svalov panvového dna.

Frekvencia urogenitálnych porúch súvisiacich s vekom je veľmi vysoká a medzi ženskou populáciou je 30%. Ak sa však v perimenopauzálnom období vyvinú u 10% žien, potom v 55-60 rokoch - v 50%. U každej druhej ženy v prechodnom veku je teda výrazne zhoršená kvalita života v dôsledku urogenitálnych porúch. Frekvencia tohto ochorenia sa zvyšuje s vekom a po 75 rokoch presahuje 80 % v dôsledku progresie atrofických zmien súvisiacich s vekom.

Podľa epidemiologickej štúdie sa príznaky urogenitálnych porúch medzi obyvateľmi Moskvy vyskytujú v peri- a postmenopauze s nasledujúcou frekvenciou:

• suchosť a svrbenie v pošve - 78%
• dyzúria a inkontinencia moču – 68 %
• dyspareunia - 26%
• opakujúce sa vaginálne infekcie – 22 %

Z celkového počtu žien s rôznymi klimakterickými poruchami najmenej často konzultujú gynekológa ženy s urogenitálnymi poruchami. Ich liečbu zvyčajne vykonávajú urológovia a spravidla je neúspešná. Hormonálna substitučná liečba sa prakticky nepoužíva.

Vysoká citlivosť rôznych štruktúr dolných častí močového a reprodukčného systému na endo- a exogénne estrogénne vplyvy je spôsobená ich embryologickou zhodou: z urogenitálneho sínusu sa vyvíja vagína, močová trubica, močový mechúr a dolná tretina močovodov.

Estrogénové receptory sa nachádzajú:

• v sliznici a svalových vrstvách vaginálnej steny;
• epiteliálne, svalové, spojivové a vaskulárne štruktúry močovej trubice;
• mukózna membrána a detruzorové svaly močového mechúra;
• svaly panvového dna;
• okrúhle väzivo maternice;
• štruktúry spojivového tkaniva panvy

Atrofická vaginitída

Atrofická vaginitída je charakterizovaná prudkým zriedením vaginálnej sliznice a zastavením proliferatívnych procesov vo vaginálnom epiteli. Klinicky sa to prejavuje vaginálnou suchosťou, svrbením a dyspareuniou.

U zdravých žien v reprodukčnom veku sa hodnoty pH vaginálneho obsahu pohybujú v rozmedzí 3,5-5,5, čo zabezpečujú laktobacily, ktoré premieňajú glukózu na kyselinu mliečnu. Ten sa tvorí z glykogénu umiestneného v bunkách vrstevnatého skvamózneho epitelu, ktorý po deskvamácii vstupuje do vaginálneho lúmenu. Laktobacily okrem kyseliny mliečnej produkujú ďalšie antibakteriálne zložky vrátane peroxidu vodíka.

Laktobacily, nízke pH, ako aj imunoglobulíny produkované parauretrálnymi žľazami sú akousi ochranou pred opakovanými pošvovými infekciami (ochranné prostredie prostredia).

Normálna mikrobiálna flóra vagíny teda závisí od obsahu glykogénu v epitelových bunkách, počtu laktobacilov, pH, hladiny estrogénu a sexuálnej aktivity.

Na pozadí nedostatku estrogénu v postmenopauze sa produkcia glykogénu v epiteliálnych bunkách znižuje, počet laktobacilov výrazne klesá alebo úplne zmizne. V dôsledku toho sa zvyšuje pH vaginálneho obsahu, čo pomáha znižovať jeho ochranné vlastnosti a výskyt rôznych aeróbnych a anaeróbnych patogénnych flór vo vagíne. (Tabuľka 3).

Diagnóza atrofickej vaginitídy zahŕňa:

1. Sťažnosti pacientov:
   • suchosť a svrbenie vo vagíne;
   • ťažkosti počas sexuálnej aktivity;
   • nepríjemný výtok;
   • často sa opakujúca kolpitída
2. Kolposkopické vyšetrenie – pri rozšírenej kolposkopii sa zisťuje stenčenie pošvovej sliznice, krvácanie, subepiteliálna cievna sieť.
3. Kolpocytologická štúdia - stanovenie KPI - karyopyknotického indexu (pomer počtu povrchových keratinizujúcich buniek s pyknotickými jadrami k celkovému počtu buniek); index dozrievania (IS - počet parabazálnych/intermediárnych/povrchových buniek na 100 spočítaných). S rozvojom atrofických procesov vo vagíne klesá CPI pod 15-20, IS sa hodnotí posunom vzorca: posun vzorca doľava znamená atrofiu vaginálneho obsahu, doprava - zvýšenie vo svojej zrelosti, ku ktorej dochádza pod vplyvom estrogénov. Štúdia urocytogramu.
4. Stanovenie pH sa vykonáva pomocou indikátorových prúžkov pH, ktoré sa prikladajú na hornú tretinu vaginálnej steny na 1 minútu. U zdravých žien je pH medzi 3,5 a 5,5. Hodnoty vaginálneho pH u neliečených žien po menopauze sa pohybujú od 5,5 do 6,8 v závislosti od veku a stupňa sexuálnej aktivity. Čím vyššie je pH, tým vyšší je stupeň atrofie vaginálneho epitelu.

Stanovenie pH môže slúžiť ako skríningový test na zistenie závažnosti atrofických zmien v pošve, na sledovanie účinnosti terapeutických zásahov, ako skríningový test a na sledovanie lokálneho účinku hormonálnej substitučnej liečby. V reprodukčnom veku je pH pošvového obsahu nižšie ako 4,6, pri strednej atrofii pošvového epitelu je 5,1-5,8, pri najvyššom stupni atrofie je viac ako 6,1.

Vplyv nedostatku estrogénu na sexuálnu aktivitu žien po menopauze

Sexuálna funkcia je kombináciou rôznych biologických, interpersonálnych a sociokultúrnych faktorov. Pred menopauzou si väčšina ľudí vytvorila vzorec sexuálneho správania, ktorý vyvažuje sexuálnu túžbu, aktivitu a reakciu. Fyziologické zmeny, ktoré sa vyskytujú počas perimenopauzy, často znižujú sexuálnu aktivitu ženy v dôsledku dyspareúnie, inkontinencie moču a nedostatku sexuálnej túžby a orgazmu. V dôsledku tejto sexuálnej dysfunkcie sa môžu v poslednej tretine života vyvinúť psychické poruchy a depresie, ktoré vedú k rodinným konfliktom.

Ovariálne hormóny - estrogény, progesterón a androgény hrajú integrálnu úlohu v sexuálnej túžbe, správaní a fyziológii. Sexuálny význam estrogénov u žien spočíva v prevencii atrofických procesov v pošve, zvyšovaní krvného obehu v pošve a pošve, udržiavaní periférneho zmyslového vnímania, ako aj priaznivom účinku na centrálny nervový systém.

Dôvody zmien sexuálnej aktivity po menopauze:

• znížený prísun krvi do vulvy a vagíny;
• strata uretrálneho tonusu;
• nedostatok zväčšenia veľkosti mliečnych žliaz počas sexuálnej stimulácie;
• časové oneskorenie v reakcii klitorisu;
• znížená alebo chýbajúca sekrécia veľkých vestibulárnych žliaz;
• zníženie vaginálneho transudátu;
• atrofické zmeny v pošve a rozvoj dyspareunie. (obr. 11).

Najčastejšie špecifické sťažnosti žien po menopauze:

• znížená sexuálna túžba - 77%;
• suchosť a svrbenie v pošve - 58%;
• dyspareunia - 39%;
• zníženie frekvencie/intenzity orgazmu - 30%

Urodynamické poruchy v postmenopauze

Jedným z najčastejších príznakov, ktoré zhoršujú zdravie, kvalitu života a prispievajú k rozvoju ascendentnej urologickej infekcie, sú urodynamické poruchy.

Najčastejšie:

• noktúria – časté nutkanie na nočné močenie, ktoré narúša spánok;
• časté močenie;
• naliehavosť nutkania s inkontinenciou moču alebo bez nej;
• stresová inkontinencia moču (inkontinencia moču počas fyzickej aktivity: kašeľ, kýchanie, smiech, náhle pohyby a zdvíhanie ťažkých vecí);
• hyperreflexia (“dráždivý močový mechúr”) – časté nutkanie, keď močový mechúr nie je plný;
• neúplné vyprázdnenie močového mechúra;
• dyzúria - bolestivé, časté močenie.

Všetky štruktúry a mechanizmy zapojené do procesu kontinencie moču sú závislé od estrogénu. Na zadržanie moču musí tlak v močovej rúre neustále prevyšovať tlak v močovom mechúre. Tento tlak udržujú 4 funkčné vrstvy močovej trubice:

1. Epitel (má štruktúru podobnú štruktúre vagíny);
2. Spojivové tkanivo;
3. Cievna sieť;
4. Svalstvo (obr. 12).

Diagnóza

1. Sťažnosti pacientky zahŕňajú poruchy močenia, vrátane inkontinencie, jasne spojené s nástupom menopauzy.
2. Test podložky - hmotnosť podložky sa zisťuje pred a po hodine cvičenia. Nárast hmotnosti vložky o viac ako 1 g svedčí o inkontinencii moču.
3. Bakteriologická štúdia kultúry moču a stanovenie citlivosti na antibiotiká.
4. Urodynamické vyšetrenie:
   • uroflowmetria - objektívne hodnotenie močenia, dáva predstavu o rýchlosti vyprázdňovania močového mechúra;
   • cystometria - registrácia vzťahu medzi objemom močového mechúra a tlakom v ňom počas plnenia; metóda určuje stav detruzorových svalov (stabilita/nestabilita); dáva predstavu o zvyškovom moči, hodnote intravezikálneho tlaku;
   • profilometria - grafické znázornenie tlaku v močovej trubici po celej jej dĺžke v pokoji alebo pri plnom močovom mechúre; metóda má praktický význam pri zisťovaní možných príčin inkontinencie moču.

Liečba

Liečba urogenitálnych porúch spojených s nedostatkom estrogénov súvisiacich s vekom a zlepšenie kvality života nie je možné bez použitia hormonálnej substitučnej liečby. Estrogény majú pozitívny vplyv na všetky štruktúry urogenitálneho traktu v dôsledku prítomnosti estrogénových receptorov v urogenitálnom trakte u 60-70% žien, bez ohľadu na multifaktoriálne príčiny porúch močenia (u viacrodičiek s vrodenou slabosťou svalových štruktúr močového traktu v dôsledku chirurgických zákrokov).

Podávanie estrogénu pomáha obnoviť ekológiu vagíny, zabraňuje vzniku recidivujúcich vaginálnych a močových infekcií a zohráva významnú úlohu pri liečbe inkontinencie moču, najmä stresovej a spojenej s nestabilitou detruzorových svalov. Tieto faktory pomáhajú nielen udržiavať optimálny tlak v močovej rúre, ale aj zabraňujú vzostupnej urologickej infekcii v dôsledku vytvorenia zóny zvýšeného tlaku v strednej časti močovej rúry, ktorá pôsobí ako mechanická bariéra, a sekrécie imunoglobulínov. parauretrálnymi žľazami a hlien uretrálnym epitelom.

Výsledkom je, že proximálna močová trubica zostáva sterilná, pokiaľ tlak v močovej trubici prevyšuje tlak v močovom mechúre a v lúmene je dostatočné množstvo hlienu. Tieto mechanizmy sú ochrannou environmentálnou bariérou.

Proces retencie moču závisí aj od tonusu svalov panvového dna, stavu kolagénových vlákien vo väzivovom aparáte malej panvy, ako aj detruzorových svalov močového mechúra.

Optimálna funkcia uretry úzko súvisí so štruktúrami mimo uretry: pubo-uretrálne väzy, suburetrálna vaginálna stena, svaly pubococcygeus a svaly zdvíhača. Veľmi dôležitým faktorom je stav kolagénu v týchto štruktúrach.

Biologický účinok estrogénov pri urogenitálnych poruchách, bez ohľadu na spôsob podávania, zahŕňa:

• proliferácia vaginálneho epitelu so zvýšením CPI a IS (obr. 13);
• zvýšenie počtu laktobacilov, glykogénu a zníženie pH vaginálneho obsahu;
• zlepšenie prekrvenia vaginálnej steny, zvýšenie transudácie do vaginálneho lúmenu;
• zlepšenie prekrvenia všetkých vrstiev močovej trubice, obnovenie jej svalového tonusu, proliferácia uretrálneho epitelu a zvýšenie množstva uretrálneho hlienu;
• zvýšenie tlaku v strednej časti močovej trubice na hodnoty presahujúce tlak v močovom mechúre, čo zabraňuje vzniku stresovej inkontinencie moču;
• zlepšenie trofizmu a kontraktilnej aktivity detruzorových svalov močového mechúra;
• zlepšenie krvného obehu, trofizmu a kontraktilnej aktivity svalov a kolagénových vlákien panvového dna;
• stimulácia sekrécie imunoglobulínov parauretrálnymi žľazami, čo spolu so zvýšením množstva uretrálneho hlienu vytvára biologickú bariéru, ktorá bráni rozvoju vzostupnej urinárnej infekcie.

Výber typu hormonálnej substitučnej terapie, ako aj dávkovej formy estrogénov, ak sa používajú samotné alebo v kombinácii s gestagénmi, je diktovaný patofyziologickými znakmi postmenopauzálnych systémových zmien. Ak prevládajú urogenitálne symptómy postmenopauzálneho syndrómu, uprednostňujú sa estriolové prípravky, ktoré majú schopnosť špecificky pôsobiť na hormonálne závislé štruktúry dolných častí urogenitálneho systému a nemajú stimulačné vlastnosti vo vzťahu k endometriu. Výber dávkovej formy (tablety, vaginálne krémy, čapíky) je do značnej miery určený individuálnou prijateľnosťou spôsobu podania.

Spolu s predpisovaním estriolových liekov na genetické vekom podmienené urogenitálne poruchy sa úspešne používajú pred a po vaginálnych operáciách.

Predpisovanie estriolu si nevyžaduje dodatočné použitie gestagénov.

5024 0

Urogenitálne poruchy (UGD) v menopauze sú symptómovým komplexom sekundárnych komplikácií spojených s rozvojom atrofických a dystrofických procesov v estrogén-dependentných tkanivách a štruktúrach dolnej tretiny urogenitálneho traktu: močového mechúra, uretry (uretry), vagíny, panvy väzy a svaly panvového dna.

Hyperaktívny močový mechúr (OAB) je stav charakterizovaný mimovoľnými kontrakciami detruzora počas jeho plnenia, ktoré môžu byť buď spontánne alebo vyprovokované.

Nevyhnutné nutkanie na močenie je objavenie sa silného, ​​neočakávaného nutkania na močenie, ktoré, ak nie je možné realizovať, vedie k inkontinencii moču (imperatívna alebo urgentná inkontinencia moču).

Skutočná stresová inkontinencia moču (UI) (tzv. stresová inkontinencia moču) je nedobrovoľný únik moču spojený s fyzickým stresom, objektívne preukázateľný a spôsobujúci sociálne alebo hygienické problémy.

Epidemiológia

UGR sa vyskytuje u 30 % žien nad 55 rokov a u 75 % žien nad 70 rokov. 70 % žien s OAB zaznamenalo vzťah medzi objavením sa UGR a nástupom menopauzy.

Špecifické rizikové faktory pre rozvoj UGR počas menopauzy zahŕňajú:

■ nedostatok estrogénu;

■ dedičná predispozícia (pre rôzne typy UI).

Klasifikácia

Neexistuje jednotná klasifikácia UGR. Podľa závažnosti sa rozlišujú:

■ UGR mierneho priebehu;

■ Stredná UGR;

■ ťažké UGR.

Etiológia a patogenéza

Rozvoj UGR v menopauzálnom období je založený na nedostatku pohlavných hormónov a predovšetkým estrogénov.

Je dokázané, že receptory pre estrogény, androgény a progesterón sú prítomné takmer vo všetkých štruktúrach urogenitálneho traktu, ako napr.

■ dolná tretina močovodov;

■ močový mechúr;

■ svalová vrstva choroidných plexusov uretry a urotelu;

■ svaly a epitel vagíny;

■ vaginálne cievy;

■ svaly panvového dna a väzivový aparát malej panvy.

Ich distribúcia nie je všade rovnaká a ich hustota je oveľa nižšia ako v endometriu.

Simultánny rozvoj atrofických procesov spojených s progresívnym deficitom estrogénu v týchto tkanivách spôsobuje u väčšiny pacientok takú častú kombináciu symptómov vaginálnej atrofie (AV) a cystouretritídy.

Hlavné väzby v patogenéze UGR:

■ porucha proliferácie epitelu vagíny a močovej trubice, znížená syntéza glykogénu, zmeny v povahe vaginálnych sekrétov (vymiznutie Lactobacillus, zvýšené pH), možné pridanie sekundárnej infekcie;

■ prerušenie prekrvenia steny močového mechúra, močovej trubice, pošvovej steny, rozvoj ischémie detruzora, močovej trubice, vagíny, znížená extravazácia;

■ poruchy syntézy a metabolizmu kolagénu vo väzivovom aparáte malej panvy, deštruktívne zmeny v ňom, strata elasticity, lámavosť. V dôsledku toho - prolaps vaginálnych stien a zhoršená pohyblivosť a poloha močovej trubice, rozvoj inkontinencie moču pod napätím;

■ zníženie počtu a- a b-adrenergných receptorov v močovej rúre, krku a spodnej časti močového mechúra;

■ zmeny citlivosti muskarínových receptorov na acetylcholín, zníženie citlivosti myofibríl na norepinefrín, zníženie objemu svalovej hmoty a kontraktilnej aktivity myofibríl, ich atrofia.

Kombinácia týchto zmien vedie k rozvoju symptómov AV, cystouretritídy, UI so stresom a OAB.

Klinické príznaky a symptómy

Klinický obraz UGR v menopauze zahŕňa:

■ symptómy spojené s AV;

■ poruchy močenia. Symptómy spojené s AV:

■ suchosť, svrbenie, pálenie vo vagíne;

■ dyspareunia (bolesť pri pohlavnom styku);

■ opakujúci sa vaginálny výtok;

■ kontaktné krvácanie;

■ prolaps prednej a zadnej steny vagíny.

Poruchy močenia zahŕňajú:

■ polakizúria (močenie viac ako 6-krát denne);

■ noktúria (prevaha nočnej diurézy nad dennou);

■ cystalgia (časté, bolestivé močenie pri absencii objektívnych príznakov poškodenia močového mechúra);

■ NM pod napätím;

■ nevyhnutné nutkanie na močenie;

■ imperatív NM. Charakteristické príznaky OAB:

■ polakizúria;

■ noktúria;

■ imperatívne nutkanie na močenie a/alebo imperatívna inkontinencia moču.

U 78 % pacientov sú príznaky AV kombinované s poruchami močenia.

V miernych prípadoch UGR sa symptómy AV kombinujú s polakizúriou, noktúriou a cystalgiou.

UGR strednej závažnosti zahŕňa stavy, pri ktorých sa kombinujú symptómy AV, cystouretritídy a skutočnej UI s napätím.

Ťažká UGR je charakterizovaná kombináciou symptómov AV, cystouretritídy, skutočnej UI s napätím a/alebo imperatívnej UI.

■ pH vaginálneho obsahu rovné 6-7;

■ stenčenie pošvovej sliznice s nerovnomerným zafarbením Lugolovým roztokom, rozsiahla kapilárna sieť v submukóze (podľa kolposkopie);

■ Index vaginálneho stavu (VSI) (tabuľka 54.1).

Pri diagnostike porúch močenia použite:

■ 5-bodová D. Barlowova stupnica (na určenie intenzity polakikúrie, noktúrie, cystalgie):

1 bod - minimálne poškodenie, ktoré neovplyvňuje každodenný život;

2 body - nepohodlie, ktoré pravidelne ovplyvňuje každodenný život;

3 body - mierne porušenia;

4 body - závažné porušenia;

5 bodov - mimoriadne výrazné porušenia;

■ denníky močenia (zhodnoťte frekvenciu polakikúrie, noktúrie, úniku moču pri namáhaní alebo nutkania na močenie);

■ komplexná urodynamická štúdia (hodnotí sa fyziologický a cystometrický objem močového mechúra, maximálny prietok moču, maximálny tlak v močovej rúre, index uretrálnej rezistencie, prítomnosť alebo neprítomnosť náhlych zvýšení uretrálneho a detruzorového tlaku).

Odlišná diagnóza

Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku UGR s nasledujúcimi chorobami a stavmi:

■ nešpecifická a špecifická vaginitída;

■ bakteriálna cystitída, bakteriúria;

■ intravezikálna obštrukcia spôsobená organickými príčinami;

■ choroby vedúce k narušeniu inervácie močového mechúra:

cukrovka;

Encefalopatia rôznych etiológií;

Choroby chrbtice a miechy;

Alzheimerova choroba;

Parkinsonova choroba;

Poruchy cerebrálnej cirkulácie.

Výber liečebného režimu závisí od prevahy určitých klinických prejavov a ich kombinácie s rôznymi typmi porúch močenia.

HRT je základom liečby UGR.

Liečebné režimy sa vyberajú individuálne, berúc do úvahy indikácie a kontraindikácie, štádium menopauzy a typ menopauzy (chirurgický alebo prirodzený).

Komplexná liečba rôznych porúch močenia okrem HRT zahŕňa použitie rôznych liekov, ktoré majú selektívny účinok na M-cholinergné a a-adrenergné receptory genitourinárneho traktu.

Hormonálna substitučná liečba

Trvanie systémovej HSL pre UGR je 5-7 rokov. Základné princípy HRT:

■ používajú sa len prírodné estrogény a ich analógy. Dávka estrogénu je malá a zodpovedá dávke v skorej a strednej fáze proliferácie u mladých žien;

■ povinná kombinácia estrogénov s gestagénmi (pri zachovanej maternici) zabraňuje vzniku hyperplázie endometria;

■ všetky ženy by mali byť informované o možných účinkoch krátkodobého a dlhodobého nedostatku estrogénu na organizmus. Ženy by mali byť informované aj o pozitívnych účinkoch HSL, kontraindikáciách a vedľajších účinkoch HSL;

■ pre zabezpečenie optimálneho klinického účinku s minimálnymi vedľajšími účinkami je mimoriadne dôležité určiť najvhodnejšie optimálne dávky, typy a spôsoby podávania hormonálnych liekov.

Existujú 3 hlavné režimy HRT:

■ monoterapia estrogénmi alebo gestagénmi;

■ kombinovaná terapia (estrogén-gestagénové lieky) v cyklickom režime;

■ kombinovaná liečba (estrogén-gestagénové lieky) v monofázickom kontinuálnom režime.

Okrem alebo ako alternatíva k systémovej HSL sa môže vykonať lokálna estrogénová terapia:

Estriol, krém alebo čapíky vo vagíne

0,25-1 mg každý druhý deň, potom 3 mesiace

2 r/týždeň neustále.

Neexistujú žiadne kontraindikácie pre lokálnu estrogénovú terapiu, ak je to potrebné, môže sa vykonávať celý život.

Terapia liekmi, ktoré priamo ovplyvňujú funkčný stav močového mechúra a močovej trubice M-anticholinergiká pôsobia spazmolyticky, normalizujú tonus močového mechúra a močovej trubice a používajú sa pri príznakoch OAB. Trvanie liečby sa určuje individuálne:

Oxybutynín perorálne pred jedlom 5 mg

Miera návštev gynekológa pre urogenitálne poruchy v Moskve u žien po menopauze je len 1,5% v porovnaní s 30-40% u žien vo vyspelých krajinách.

Urogenitálny trakt: vagína, močová trubica, močový mechúr a dolná tretina močovodov majú jediný embryonálny pôvod a vyvíjajú sa z urogenitálneho sínusu.

Jediný embryonálny pôvod štruktúr urogenitálneho traktu vysvetľuje prítomnosť receptorov pre estrogény, progesterón a androgény takmer vo všetkých jeho štruktúrach: svaly, sliznica, cievnatky vagíny, močový mechúr a močová trubica, ako aj svaly a väzy panva. Hustota receptorov pre estrogény, progesterón a androgény v štruktúrach urogenitálneho traktu je však výrazne nižšia ako v endometriu.

1. Prevládajúci vývoj atrofickej vaginitídy.
2. Prevládajúci vývoj atrofickej cystouretritídy s príznakmi zhoršenej kontroly moču alebo bez nich.

Samostatná izolácia symptómov atrofickej vaginitídy a cystouretritídy je podmienená, pretože vo väčšine prípadov sú kombinované.

Urogenitálne poruchy, na základe času výskytu ich hlavných klinických prejavov, sú klasifikované ako strednodobé. Izolovaný vývoj urogenitálnych porúch sa vyskytuje iba v 24,9% prípadov. U 75,1 % pacientok sa kombinujú s menopauzálnym syndrómom, dyslipoproteinémiou a zníženou hustotou kostí. Kombinovaný vývoj urogenitálnych porúch s inými menopauzálnymi poruchami určuje taktiku hormonálnej substitučnej liečby (HRT, pozri prípravky HRT).

Atrofická vaginitída

Hlavné klinické prejavy, atrofické vaginitídy sú: suchosť a svrbenie v pošve, opakujúci sa výtok, dyspareunia (ochorenie pri pohlavnom styku), kontaktné krvácanie.

Nedostatok estrogénu blokuje mitotickú aktivitu parabazálneho epitelu, a tým aj proliferáciu vaginálneho epitelu vo všeobecnosti.

Dôsledkom zastavenia proliferatívnych procesov vo vaginálnom epiteli je vymiznutie glykogénu a jeho hlavná zložka, laktobacily, je čiastočne alebo úplne eliminovaná z vaginálneho biotopu.

Kolonizácia vaginálneho biotopu prebieha tak exogénnymi mikroorganizmami, ako aj endogénnou flórou a zvyšuje sa úloha oportúnnych mikroorganizmov. Za týchto podmienok sa zvyšuje riziko infekčnej vaginitídy a rozvoja ascendentnej urologickej infekcie vrátane urosepsy.

Okrem narušenia mikroekológie vaginálneho obsahu dochádza v dôsledku nedostatku estrogénu k výraznému narušeniu prekrvenia vaginálnej steny až k rozvoju ischémie a atrofickým zmenám v jej svalových a spojivových štruktúrach. . V dôsledku zhoršeného zásobovania krvou sa množstvo vaginálneho transudátu prudko znižuje, vzniká vaginálna suchosť a dyspareunia.

V dôsledku progresívnej atrofie svalových štruktúr pošvovej steny, svalov panvového dna, deštrukcie a straty elasticity kolagénu, ktorý je súčasťou väzivového aparátu panvy, vzniká prolaps pošvových stien a vzniká cystokéla, čo môže spôsobiť neodôvodnené zvýšenie frekvencie chirurgických zákrokov.

Diagnóza atrofickej vaginitídy:

1. Sťažnosti pacienta na:
   • suchosť a svrbenie vo vagíne;
   • ťažkosti počas sexuálnej aktivity;
   • nepríjemný opakujúci sa výtok, často považovaný za rekurentnú kolpitídu. Pri odbere anamnézy je potrebné brať do úvahy ich súvislosť s nástupom menopauzy.
2. Objektívne metódy vyšetrenia:
3. Predĺžená kolposkopia - pri rozšírenej kolposkopii sa zisťuje stenčenie pošvovej sliznice, krvácanie, petechiálne krvácania, početné presvitajúce kapiláry.
4. Cytologické vyšetrenie - stanovenie CPP (pomer počtu povrchových keratinizujúcich buniek s pyknotickými jadrami k celkovému počtu buniek) alebo indexu dozrievania (MI) - pomer parabazálnych/intermediárnych/povrchových buniek na 100 spočítaných. S rozvojom atrofických procesov vo vagíne sa prevodovka znižuje na 15-20. IS sa hodnotí posunom vzorca: posun vzorca doľava naznačuje atrofiu vaginálneho epitelu, doprava - zvýšenie zrelosti epitelu, ku ktorému dochádza pod vplyvom estrogénov.
5. Stanovenie pH sa vykonáva pomocou pH indikátorových prúžkov (ich citlivosť je od 4 do 7). U zdravej ženy je pH zvyčajne v rozmedzí 3,5-5,5. Hodnota vaginálneho pH u neliečených žien po menopauze je 5,5-7,0 v závislosti od veku a sexuálnej aktivity. Sexuálne aktívne ženy majú pH o niečo nižšie. Čím vyššie je pH, tým vyšší je stupeň atrofie vaginálneho epitelu.

V súčasnosti gynekológovia široko používajú ( Index vaginálneho zdravia) majúci partitúru (G. Bochman).

Atrofická cystouretritída, zhoršená kontrola moču

Prejavy atrofickej cystouretritídy pri urogenitálnych poruchách v menopauze zahŕňajú takzvané „senzorické“ alebo dráždivé symptómy:

1. Polakizúria- zvýšené nutkanie na močenie (viac ako 4-5 epizód denne) s uvoľnením malého množstva moču pri každom močení.
2. Cystalgia- časté, bolestivé močenie počas dňa sprevádzané pocitom pálenia, bolesťou a rezaním v oblasti močového mechúra a močovej trubice.
3. Noktúria- zvýšené nutkanie na močenie v noci (viac ako jedna epizóda močenia za noc).

Vývoj symptómov pollakiúrie, noktúrie a cystalgie u žien po menopauze závisí od atrofických zmien spojených s deficitom estrogénov vyskytujúcich sa v uroteli, cievnačkových plexoch uretry a ich inervácii.

Podobnosť štruktúry vaginálneho epitelu a močovej trubice určil v roku 1947 Gifuentes. Dokázal tiež schopnosť urotelu syntetizovať glykogén.

Vzhľadom na vývoj výrazných atrofických javov v uroteli sa vývoj „senzorických“ alebo „dráždivých“ symptómov vysvetľuje zvýšenou citlivosťou atrofickej sliznice močovej trubice, Lietovho trojuholníka, na vniknutie aj minimálneho množstva moču.

Vekom podmienený nedostatok estrogénu negatívne ovplyvňuje prekrvenie močovej trubice až po rozvoj ischémie. Dôsledkom toho je zníženie extravazácie a zníženie intrauretrálneho tlaku, ktorého 2/3 zabezpečuje plexus choroideus a normálna vaskularizácia uretry.

Atrofické procesy v uroteli, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku nedostatku estrogénu, zníženia obsahu glykogénu v ňom, vedú k zvýšeniu hladiny pH podobnej atrofickej vaginitíde a zvyšujú pravdepodobnosť vzniku vzostupnej urologickej infekcie.

Symptómy atrofickej cystouretritídy sa môžu vyskytovať izolovane alebo môžu byť kombinované s rozvojom skutočnej stresovej inkontinencie moču a zmiešané, keď sa k skutočnej stresovej inkontinencii pridá aj nutkanie na močenie a dochádza k urgentnej inkontinencii alebo inkontinencii moču.

Inkontinencia moču

Skutočná stresová inkontinencia moču a inkontinencia moču sú závažnou patológiou veľkého sociálno-ekonomického významu, ktorá má mimoriadne negatívny vplyv na kvalitu života žien v menopauze.

Podľa definície International Urinary Society (I.C.S.) je skutočná stresová inkontinencia moču nedobrovoľný únik moču spojený s fyzickou námahou, objektívne preukázateľný a spôsobujúci sociálne alebo hygienické problémy.

Na úrovni močovej trubice je retencia moču možná, keď sa tlak v ktorejkoľvek časti močovej trubice rovná alebo prevyšuje súčet intravezikálneho a intraabdominálneho tlaku, ktorý sa zvyšuje s fyzickým stresom.

Mechanizmus kontinencie moču je zložitý a multifaktoriálny a jeho hlavné štruktúry sú závislé od estrogénu.

Rôzne kombinácie príznakov atrofickej vaginitídy a cystouretritídy umožnili rozlíšiť 3 stupne závažnosti urogenitálnych porúch: mierne, stredne ťažké a ťažké.

Posúdenie závažnosti urogenitálnych porúch

K ľahkému stupne urogenitálnych porúch (UGR) zahŕňajú kombináciu symptómov atrofickej vaginitídy a „senzorických symptómov“ atrofickej cystouretritídy bez zhoršenej kontroly močenia: suchosť, svrbenie, pálenie v pošve, nepríjemný výtok, dyspareúnia, polakizúria, noktúria, cystalgia.

Do stredu Závažnosť urogenitálnych porúch zahŕňa kombináciu symptómov atrofickej vaginitídy, cystouretritídy a skutočnej stresovej inkontinencie moču (typy I, II a III-a podľa Medzinárodnej klasifikácie alebo mierna a stredná závažnosť inkontinencie moču podľa D. V. Kahna).

Až ťažké stupne urogenitálnych porúch zahŕňajú kombináciu symptómov atrofickej vaginitídy, cystouretritídy, skutočnej stresovej inkontinencie moču a inkontinencie moču.

Ťažký stupeň UGR zodpovedá ťažkému stupňu inkontinencie moču podľa D.V Kahna a typu II B a III podľa Medzinárodnej klasifikácie.

Intenzita každého symptómu UGR sa hodnotí na 5-bodovej Barlowovej škále, kde 1 bod zodpovedá minimálnym prejavom symptómov a 5 bodov zodpovedá maximálnym prejavom, ktoré negatívne ovplyvňujú každodenný život.

Vyšetrenie žien s poruchami močenia

1. Prvoradý význam v diagnostike atrofickej cystouretrózy a inkontinencie moču má starostlivo zozbieraná anamnéza, ktorej údaje poukazujú na dočasnú súvislosť medzi výskytom cystouretritídy a skutočnou stresovou inkontinenciou moču alebo inkontinencie moču s nástupom menopauzy, ako aj so zhoršením symptómov ochorenia v závislosti od trvania postmenopauzy. Okrem toho sa pri zbere anamnézy venuje pozornosť počtu pôrodov, hmotnosti narodených detí, operácii prikladania pôrodníckych klieští, hmotnosti ženy a užívaniu liekov, ktoré majú diuretický účinok.

Vyšetrenie ženy na gynekologickom kresle vám umožňuje určiť:

< >prítomnosť a stupeň cystokély;

stav svalov panvového dna.

2. Valsalvov test: žena s plným močovým mechúrom v polohe na gynekologickom kresle je požiadaná, aby násilne zatlačila: v prípade skutočnej stresovej inkontinencie moču je u 80 % žien test pozitívny, čo dokazuje výskyt kvapiek moču v oblasti vonkajšieho otvoru uretry.
3. Test na kašeľ - žena s plným močovým mechúrom, v polohe na gynekologickom kresle, je požiadaná o kašeľ. Test sa považuje za pozitívny, ak pri kašli uniká moč. Diagnostická hodnota vzorky je 86 %.
4. Jednohodinový test tesnenia: - určí sa počiatočná hmotnosť tesnenia. Žena vypije 500 ml tekutiny a hodinu strieda rôzne druhy fyzickej aktivity (chôdza, zbieranie predmetov z podlahy, kašľanie, chodenie po schodoch). Po hodine sa tesnenie odváži a údaje sa interpretujú takto:
   Nabrať váhu:

<2г - недержания мочи нет.

2-10g. - mierna až stredná strata moču

10-15g - silná strata moču

>50g – veľmi silná strata moču.

5. Týždenný denník močenia (vypĺňa ho pacient). Používa sa na určenie závažnosti inkontinencie moču.
6. uroflowmetria, neinvazívna metóda, ktorá umožňuje posúdiť rýchlosť a čas vyprázdňovania močového mechúra a posúdiť tak tonus detruzora a stav uzatváracieho aparátu močovej rúry.
7. komplexná urodynamická štúdia, ktorá zahŕňa synchrónne zaznamenávanie fluktuácií intravezikálneho, intraabdominálneho a detruzorového tlaku, určujúce stav uzatváracieho aparátu uretry.
8. uretrálna profilometria - stanovenie maximálneho uretrálneho tlaku.
9. Urodynamická štúdia:

Vplyv nedostatku estrogénu na sexuálnu aktivitu žien po menopauze

Sexuálna funkcia je kombináciou rôznych biologických, interpersonálnych a sociokultúrnych faktorov. Pred menopauzou sa u väčšiny ľudí vyvinie vzorec sexuálneho správania, ktorý vyvažuje sexuálnu túžbu, aktivitu a reakciu. Fyziologické zmeny, ktoré sa vyskytujú počas postmenopauzy, často znižujú sexuálnu aktivitu ženy v dôsledku dyspareúnie, inkontinencie moču, nedostatku sexuálnej túžby a orgazmu. V dôsledku tejto sexuálnej dysfunkcie sa môžu v poslednej tretine života vyvinúť psychické poruchy a depresie, ktoré vedú ku konfliktom v rodine a jej následnému rozpadu.

Ovariálne hormóny - estrogény, progesteróny, androgény hrajú neodmysliteľnú úlohu vo fyziológii sexuálnej túžby a správania. Význam estrogénov v sexuálnom správaní u žien spočíva v prevencii atrofických procesov vo vagíne, posilňovaní vaginálnej a vaginálnej cirkulácie, ako aj udržiavaní periférneho zmyslového vnímania a ich priaznivého účinku na centrálny nervový systém. Účinok estrogénov na neurofyziológiu, vaskulárny tonus, rast a metabolizmus buniek urogenitálneho systému poskytuje biologické vysvetlenie zmien sexuálnej aktivity v postmenopauze v neprítomnosti HRT. Dôvody týchto zmien sú:

Mechanizmy účinku estrogénov na štruktúry urogenitálneho traktu sú nasledovné:

Podávanie estrogénu spôsobuje proliferáciu vaginálneho epitelu, zvýšenie syntézy glykogénu, obnovu populácie laktobacilov vo vaginálnom biotope a obnovu kyslého pH vaginálneho obsahu.

Vplyvom estrogénov sa zlepšuje prekrvenie pošvovej steny, obnovuje sa transudácia a jej elasticita, čo vedie k vymiznutiu suchosti, dyspareunie a zvýšenej sexuálnej aktivite.

Vplyvom estrogénov sa zlepšuje prekrvenie všetkých vrstiev močovej trubice, obnovuje sa jej svalový tonus a kvalita kolagénových štruktúr, proliferuje urotel, zvyšuje sa množstvo hlienu.
Dôsledkom tohto účinku je zvýšenie intrauretrálneho tlaku a zníženie príznakov skutočnej stresovej inkontinencie moču.

Estrogény zvyšujú kontraktilnú aktivitu detruzora zlepšením trofizmu a rozvojom adrenergných receptorov, čo zvyšuje schopnosť močového mechúra reagovať na endogénnu adrenergnú stimuláciu.

Estrogény zlepšujú krvný obeh, trofizmus a kontraktilnú činnosť svalov panvového dna, kolagénové štruktúry tvoriace väzivový aparát panvy, čo tiež podporuje zadržiavanie moču a zabraňuje prolapsu pošvových stien a rozvoju cystokély.

Estrogény stimulujú sekréciu imunoglobulínov parauretrálnymi žľazami, čo je jeden z faktorov lokálnej imunity, ktorá bráni rozvoju ascendentnej urologickej infekcie.

Hormonálna substitučná terapia (HRT) pri urogenitálnych poruchách sa môže vykonávať s oboma liekmi so systémovým aj lokálnym účinkom (pozri lieky HSL). Systémová hormonálna substitučná terapia zahŕňa všetky lieky obsahujúce estradiol, estradiolvalerát alebo konjugované estrogény. Lokálna hormonálna substitučná terapia zahŕňa lieky obsahujúce estriol, estrogén, ktorý má selektívnu aktivitu vo vzťahu k urogenitálnemu traktu.

Výber lieku HSL

Výber systémovej alebo lokálnej (HRT) na liečbu urogenitálnych porúch je prísne individuálny a závisí od veku pacientky, trvania postmenopauzy, hlavných ťažkostí, ako aj od potreby prevencie alebo liečby systémových zmien: menopauzálny syndróm, dyslipoproteinémia a osteoporóza. Výber terapie závisí od závažnosti urogenitálnych porúch.

Lokálna terapia sa používa v nasledujúcich situáciách:

Prítomnosť izolovaných urogenitálnych porúch;

Prítomnosť ochorení, ktoré vyžadujú opatrnosť pri predpisovaní systémovej HSL (astma, epilepsia, ťažká endometrióza, myómy, ochorenie pečene).

Ak systémová hormonálna substitučná liečba nemá dostatočný účinok. (U 30 – 40 % žien pri systémovej terapii nedochádza k úplnému zmierneniu príznakov atrofickej vaginitídy a cystouretrózy). V tejto situácii je možná kombinácia systémovej aj lokálnej terapie.

Pre cenovú ponuku: Balan V.E., Gadzhieva Z.K. Poruchy močenia v menopauze a princípy ich liečby // Rakovina prsníka. 2000. č. 7. S. 284

Vedecké centrum pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu Ruskej akadémie lekárskych vied

MMA im. ONI. Sechenov

Definícia

„Urogenitálne starnutie“, „syndróm urogenitálnej estrogénovej nedostatočnosti“, „urogenitálna atrofia“ alebo „zmeny urogenitálneho traktu súvisiace s vekom“ – všetky tieto výrazy sa zvyčajne používajú na opis komplexu symptómov z dolného urogenitálneho traktu, ktorý sa vyskytuje počas menopauzy.

Embryonálny pôvod všetkých štruktúr urogenitálneho traktu a prítomnosť receptorov pre steroidné hormóny a predovšetkým pre estrogény v nich, ako aj preukázaná úloha nedostatku estrogénu pri rozvoji všetkých klinických prejavov urogenitálnych porúch nám umožňujú navrhnúť nasledujúca definícia.

Keď sa javy atrofickej cystouretritídy alebo atrofickej vaginitídy skombinujú s menopauzálnym syndrómom, dyslipoproteinémiou a/alebo zníženou hustotou kostí, používajú sa individuálne vybrané lieky na systémovú HSL.

Ak je potrebná systémová liečba pri absencii dostatočného zníženia symptómov atrofickej vaginitídy a cystouretritídy (od 5 do 1-2 bodov na Barlowovej stupnici), môže sa pridať systémová liečba topické prípravky estriolu 2-3 krát týždenne.

Účinnosť liečby miernych urogenitálnych porúch je viac ako 70%.

Stredná závažnosť

Ak sa príznaky urogenitálnych porúch strednej závažnosti kombinujú so systémovými poruchami (kardiovaskulárny systém, osteoporóza, menopauzálny syndróm), kombinované podávanie individuálne vybraných liekov pre systémové účinky a lokálna medikamentózna terapia 2-3 krát týždenne.

Pri absencii indikácií na systémovú liečbu, prítomnosti absolútnych kontraindikácií alebo veku ženy v čase prvej liečby je viac ako 65 rokov, lokálna liečba estriolom sa vykonáva denne a ak sa intenzita symptómov zníži, 2-3 krát týždenne.

Vzhľadom na to, že hlavným kritériom závažnosti urogenitálnych porúch je prítomnosť skutočnej stresovej inkontinencie moču alebo inkontinencie moču, je vhodné vykonávať kombinovanú terapiu (lokálnu a systémovú) najmenej 6 mesiacov na normalizáciu urodynamických parametrov.

V súčasnosti prebieha výskum s cieľom preskúmať účinnosť kombinácie HSL a a-adrenergných agonistov (midodrín v individuálne zvolenej dávke 2,5 mg 1-2x denne). Predbežné údaje naznačujú vysokú účinnosť tejto kombinácie pri skutočnej stresovej inkontinencii moču.

Účinnosť terapie pri strednej závažnosti urogenitálnych porúch s rozvinutou skutočnou stresovou inkontinenciou moču nepresahuje 55-70%. Strata moču sa stáva 3-4 krát menej častou, ale zostáva pri ťažkej fyzickej námahe a pretečení močového mechúra. Domnievame sa, že je to spôsobené dlhším trvaním postmenopauzy a nezvratnými zmenami v kolagénových štruktúrach podieľajúcich sa na tvorbe opory močovej rúry.

Ťažká závažnosť

V prípade existujúcich indikácií pre systémovú substitučnú liečbu, kombinovaná liečba s individuálne vybranými liekmi pre systémovú HSL v kombinácii s lokálnym podávaním estriolových prípravkov a niektorého z doplnkových liečiv, ktoré majú selektívny účinok na cholinergné a andrenergické receptory lokalizované vo svalovej stene močového mechúra a rôznych štruktúrach urogenitálneho traktu.

Vzhľadom na to, že 20 % pacientov malo klinické a urodynamické príznaky hyperaktívneho močového mechúra, použili sme na liečbu tejto skupiny pacientov kombináciu HRT a kompetitívneho antagonistu muskarínových receptorov. tolterodín (detrusitol) - 2 mg 2-krát denne (individuálne). Tolterodín je kompetitívny antagonista cholinergných muskarínových receptorov lokalizovaných v močovom mechúre a slinných žľazách.

Nedávne štúdie ukázali, že na rozdiel od iných liekov (predovšetkým oxybutidínu), ktoré majú antimuskarínový účinok, tolterodín je selektívny pre receptory močového mechúra v porovnaní s receptormi slinných žliaz, čo určuje jeho lepšiu znášanlivosť a prijateľnosť v porovnaní s oxybutidínom, najmä pri individuálnom výbere dávky. Ako ukázali naše štúdie, užívanie tolterodínu pomáha stabilizovať funkciu močového mechúra a vymiznúť príznaky hyperaktivity močového mechúra po 1 mesiaci liečby u 82 % pacientov, avšak terapia kombinovaná s HSL je účinnejšia, keďže symptómy sa súčasne zmierňujú po 3. -6 mesiacov od začiatku atrofickej vaginitídy a cystouretritídy.

Kombinovaná liečba sa musí vykonávať 6 mesiacov alebo dlhšie , po ktorom sa otázka typu terapie rozhodne individuálne pre každého pacienta.

Účinnosť terapie pre skupinu pacientov s ťažkými poruchami nepresahuje 35%. Domnievame sa, že nízka účinnosť terapie u tejto skupiny pacientok je spôsobená postmenopauzálnym trvaním viac ako 10 rokov, ireverzibilnými zmenami v kolagénových štruktúrach uretrálnej opory, prípadne aj existujúcimi vekom podmienenými poruchami centrálneho nervového systému. systém.

HSL pri urogenitálnych poruchách sa má predpisovať dlhodobo. Čím skôr sa začne, tým vyššia je účinnosť liečby urogenitálnych porúch.

tolterodín -

Detrusitol (obchodný názov)

(Pharmacia & Upjohn)