Vrodené malformácie močového traktu. Štátna lekárska akadémia v Omsku Oddelenie detskej chirurgie Malformácie horných močových ciest u detí Doktor lekárskych vied

Anomália(z gréčtiny anomália - odchýlka, nerovnosť) - štrukturálna a / alebo funkčná odchýlka spôsobená porušením embryonálneho vývoja. Anomálie urogenitálneho systému sú rozšírené a predstavujú asi 40 % všetkých vrodených chýb. Podľa údajov z pitvy má asi 10% ľudí rôzne anomálie genitourinárneho systému. Aby sme pochopili dôvody ich výskytu, je potrebné zdôrazniť základné princípy tvorby močového a reprodukčného systému. Vo svojom vývoji sú navzájom úzko spojené a ich vylučovacie kanály ústia do spoločného urogenitálneho sínusu (sinus urogenitalis).

Embryogenéza genitourinárneho systému

Močový systém sa nevyvíja z jedného rudimentu, ale je reprezentovaný množstvom morfologických útvarov, ktoré sa postupne nahrádzajú.

1. hlavová oblička, alebo preferencie (pronephros). U ľudí a vyšších stavovcov rýchlo mizne, nahrádza ju dôležitejšia primárna oblička.

2. Primárna oblička (mezonefros) a jeho potrubia (ductus mesonephricus), ktorý sa vyskytuje pred všetkými formáciami zapojenými do tvorby urogenitálnych orgánov. Na 15. deň sa objavuje v mezoderme vo forme nefrotického povrazca na mediálnej strane telovej dutiny a na 3. týždeň dosahuje kloaku. Mesonephros pozostáva zo série priečnych tubulov umiestnených mediálne k hornej časti mezonefrického kanálika a ústiacich do neho na jednom konci, zatiaľ čo druhý koniec každého tubulu končí slepo. Mesonephros- primárny sekrečný orgán, ktorého vylučovacím kanálikom je mezonefrický kanál.

3. Paramezonefrický vývod (ductus paramesonephricus). Na konci 4. týždňa sa pozdĺž vonkajšej strany každej primárnej obličky objavuje pozdĺžne zhrubnutie pobrušnice v dôsledku vývoja epitelového povrazca, ktorý sa na začiatku 5. týždňa mení na vývod. Svojím kraniálnym koncom ústi do telovej dutiny trochu pred predným koncom primárnej obličky.

4. Pohlavné žľazy sa objavujú relatívne neskôr vo forme nahromadenia zárodočného epitelu na mediálnej strane mesonefros. Semenné tubuly semenníkov a folikuly vaječníkov obsahujúce vajíčka sa vyvíjajú zo zárodočných epiteliálnych buniek. Šnúra spojivového tkaniva sa tiahne od spodného pólu gonády nadol pozdĺž steny brušnej dutiny (gubernaculum semenník)- vodič semenníka, ktorý dolným koncom prechádza do inguinálneho kanála.

Konečná tvorba genitourinárnych orgánov prebieha nasledovne. Z tej istej nefrogénnej šnúry, z ktorej primár

trvalý púčik, vytvárajú sa trvalé púčiky (metanefros), Z nefrogénnej šnúry sa vyvíja parenchým trvalých obličiek (močových tubulov). Od 3. mesiaca trvalé obličky nahrádzajú primárne obličky ako fungujúce vylučovacie orgány. Ako telo rastie, zdá sa, že obličky sa pohybujú nahor a zaujímajú svoje miesto v bedrovej oblasti. Panva a ureter sa vyvíjajú na začiatku 4. týždňa z divertikula na kaudálnom konci mezonefrického vývodu. Následne sa ureter oddelí od mezonefrického vývodu a vteká do tej časti kloaky, z ktorej sa vyvíja dno močového mechúra.

Cloaca- spoločná dutina, do ktorej sa spočiatku otvára močový, rozmnožovací trakt a zadné črevo. Vyzerá ako slepý vak, ktorý je zvonku uzavretý kloakálnou membránou. Následne sa vo vnútri kloaky objaví čelná priehradka, ktorá ju rozdeľuje na dve časti: ventrálny (sinus urogenitalis) A dorzálny (rektum). Po prerazení kloakálnej membrány sa obe tieto časti otvárajú smerom von dvomi otvormi: sinus urogenitalis- predné, otvorenie urogenitálneho systému a konečníka- konečník (konečník).

Súvisí s urogenitálnym sínusom vrecko na moč(alantois), ktorý u nižších stavovcov slúži ako zásobáreň splodín vylučovania obličkami a u ľudí sa jeho časť mení na močový mechúr. Allantois sa skladá z troch častí: nižšie- sinus urogenitalis, z ktorého je vytvorený trojuholník močového mechúra; stredná predĺžená časť, ktorý sa mení na zvyšok močového mechúra, a horná zúžená časť, predstavujúce močové cesty (urachus), prebiehajúce od močového mechúra k pupku. U nižších stavovcov slúži na odvodnenie obsahu alantoisu a u ľudí je pri narodení prázdna a mení sa na vláknitú šnúru. (lig. umbilicale medianum).

Ductus paramesonephrici viesť k rozvoju vajíčkovodov, maternice a vagíny u žien. Z horných častí sú vytvorené vajíčkovody ductus paramesonephrici, a maternica a vagína sú vyrobené zo zrastených spodných častí. U mužov ductus paramesonephrici sú redukované a zostáva len prívesok semenníka (príloha semenník) a prostatickej maternice (utriculus prostaticus). U mužov teda prechádzajú redukciou a premenou na rudimentárne formácie. ductus paramesonephrici, a pre ženy - ductus mesonephrici.

Okolo štrbinovitého otvoru sinus urogenitalis v 8. týždni vnútromaternicového vývoja sú badateľné rudimenty vonkajších genitálií, spočiatku identické u mužských a ženských embryí. Na prednom konci vonkajšej alebo genitálnej sínusovej štrbiny leží genitálny tuberkul, okraje sínusu sú tvorené urogenitálnymi záhybmi, genitálny hrbolček a pohlavné záhyby sú zvonka obklopené labioskrotálnymi tuberkulami.

U mužov tieto rudimenty prechádzajú nasledujúcimi zmenami: genitálny tuberkulum sa značne rozvinie do dĺžky, z ktorého a penis. Spolu s jeho rastom sa zväčšuje medzera umiestnená pod spodným povrchom penis. Neskôr, keď urogenitálne záhyby zrastú, táto medzera vytvorí močovú rúru. Tuberkuly labial-scrotal rýchlo rastú a menia sa na miešok, fúzovaný pozdĺž stredovej čiary.

U žien sa genitálny tuberkulum mení na klitoris. Rozširujúce sa genitálne záhyby tvoria malé pysky ohanbia, ale nedochádza k úplnému spojeniu

nevyskytujú sa žiadne záhyby a sinus urogenitalis zostáva otvorená a tvorí predsieň vagíny (vestibulum vaginae). Tuberkuly labia-scrotal, ktoré sa potom menia na veľké pysky ohanbia, sa nezlúčia.

Vzhľadom na úzke prepojenie medzi vývojom močového a reprodukčného systému sa v 33% prípadov kombinujú abnormality orgánov močového systému s abnormalitami pohlavných orgánov. Malformácie genitourinárneho systému sú často spojené s malformáciami iných orgánov a systémov.

5.1. ANOMÁLIE OBLIČKY Klasifikácia

Renálne vaskulárne abnormality

■ Abnormality množstva: solitárna renálna artéria;

segmentové renálne artérie (dvojité, viacnásobné).

■ Polohové anomálie: bedrová; ileálny;

panvová dystopia renálnych artérií.

■ Anomálie tvaru a štruktúry arteriálnych kmeňov: aneuryzmy renálnych artérií (jednostranné a obojstranné); fibromuskulárna stenóza renálnych artérií; genikulárna renálna artéria.

■ Vrodené arteriovenózne fistuly.

■ Vrodené zmeny v obličkových žilách:

anomálie pravej obličkovej žily (viacpočetné žily, sútok testikulárnej žily do obličkovej žily vpravo);

anomálie ľavej obličkovej žily (prstencová ľavá obličková žila, retroaortálna ľavá obličková žila, extrakaválny vstup ľavej obličkovej žily).

Abnormality počtu obličiek

■ Aplázia.

■ Duplikácia obličiek (úplná a neúplná).

■ Doplnok, tretia oblička.

Abnormality veľkosti obličiek

■ Hypoplázia obličiek.

Anomálie v umiestnení a tvare obličiek

■ Obličková dystopia:

jednostranné (hrudné, bedrové, iliakálne, panvové); kríž.

■ Renálna fúzia: jednostranná (oblička v tvare L);

bilaterálne (v tvare podkovy, v tvare sušienky, asymetrické - púčiky v tvare L a S).

Abnormality štruktúry obličiek

■ Dysplázia obličiek.

■ Multicystické ochorenie obličiek.

■ Polycystická choroba obličiek: polycystická choroba dospelých; polycystické detstvo.

■ Solitárne cysty obličiek: jednoduché; dermoid.

■ Parapelvická cysta.

■ Divertikul kalicha alebo panvy.

■ Kalichovo-medulárne anomálie: hubovitá oblička;

megakalyx, polymegakalix.

Kombinované anomálie obličiek

■ S vezikoureterálnym refluxom.

■ S obštrukciou vývodu močového mechúra.

■ S vezikoureterálnym refluxom a obštrukciou vývodu močového mechúra.

■ S anomáliami iných orgánov a systémov.

Renálne vaskulárne abnormality

Kvantitatívne anomálie. Patrí medzi ne prívod krvi do obličiek cez osamelé a segmentové tepny.

Solitárna renálna artéria- Toto je jediný arteriálny kmeň, ktorý vychádza z aorty a potom sa delí na zodpovedajúce renálne artérie. Táto malformácia prívodu krvi do obličiek je kazuistikou.

Normálne je každá oblička zásobovaná krvou jedným samostatným arteriálnym kmeňom, ktorý vychádza z aorty. Zvýšenie ich počtu by sa malo pripísať segmentálnemu rozptýlenému typu štruktúry renálnych artérií. V literatúre, vrátane náučnej literatúry, sa často jedna z dvoch tepien zásobujúcich obličku, najmä ak má menší priemer, nazýva dodatočné V anatómii sa však prídavná alebo aberantná tepna považuje za tepnu, ktorá okrem hlavnej tepny zásobuje určitú oblasť orgánu. Obe tieto tepny tvoria medzi sebou širokú sieť anastomóz vo svojom spoločnom cievnom povodí. Každá z dvoch alebo viacerých renálnych artérií dodáva krv do jedného špecifického segmentu obličky a počas delenia netvoria medzi sebou anastomózy.

Ak teda existujú dve alebo viac arteriálnych ciev obličiek, každá z nich je pre ňu hlavná a nie dodatočná. Ligácia ktorejkoľvek z nich vedie k nekróze zodpovedajúcej oblasti parenchýmu obličiek, čo by sa nemalo robiť pri vykonávaní nápravných operácií na hydronefrózu spôsobenú dolnými polárnymi cievami obličky, pokiaľ nie je plánovaná jej resekcia.

Ryža. 5.1. Multislice CT, trojrozmerná rekonštrukcia. Viacnásobný segmentový typ štruktúry renálnych artérií

Z tohto hľadiska by sa počet renálnych artérií väčší ako jedna mal považovať za abnormálny, to znamená segmentálny typ krvného zásobovania orgánu. Prítomnosť dvoch arteriálnych kmeňov, bez ohľadu na ich kaliber - dvojitá (dvojitá) renálna artéria, a ak ich je viac - mnohopočetný typ štruktúry renálnych artérií(obr. 5.1). Spravidla je táto malformácia sprevádzaná podobnou štruktúrou obličkových žíl. Najčastejšie sa kombinuje s anomáliami v umiestnení a počte obličiek (dvojitá, dystopická, podkovovitá oblička), ale možno ju pozorovať aj pri normálnej štruktúre orgánu.

Abnormality polohy obličkových ciev - vývojová chyba charakterizovaná atypickým pôvodom renálnej artérie z aorty a určujúca typ dystopie obličiek. Zlatý klinec bedrový(s nízkym pôvodom renálnej artérie z aorty), ileum(keď vychádza zo spoločnej bedrovej tepny) a panvovej(keď vychádza z arteria iliaca interna) dystopia.

Anomálie tvaru a štruktúry. Aneuryzma renálnej artérie- lokálne rozšírenie tepny v dôsledku absencie svalových vlákien v jej stene. Táto anomália je zvyčajne jednostranná. Aneuryzma renálnej artérie sa môže prejaviť ako arteriálna hypertenzia, tromboembólia s rozvojom renálneho infarktu a pri jej prasknutí aj masívne vnútorné krvácanie. Pri aneuryzme renálnej artérie je indikovaná chirurgická liečba. Aneuryzma sa resekuje a defekt cievnej steny sa zošije

alebo plastickej chirurgie renálnej artérie syntetickými materiálmi.

Fibromuskulárna stenóza- anomália renálnych artérií, spôsobená nadmerným obsahom vláknitého a svalového tkaniva v cievnej stene (obr. 5.2).

Táto malformácia je bežnejšia u žien, často sa kombinuje s nefroptózou a môže byť obojstranná. Choroba vedie k zúženiu lúmenu renálnej artérie, čo spôsobuje rozvoj arteriálnej hypertenzie. Jeho zvláštnosť vo fibromuskulárnom

Ryža. 5.2. Multislice CT. Fibromuskulárna stenóza pravej renálnej artérie (šípka)

Ryža. 5.3. Selektívny arteriogram obličiek. Viacnásobné arteriovenózne fistuly (šípky)

Stenóza hrtana je charakterizovaná vysokým diastolickým a nízkym pulzným tlakom, ako aj refraktérnosťou na antihypertenzívnu liečbu. Diagnóza je stanovená na základe renálnej angiografie, multispirálnej počítačovej tomografie a rádioizotopových štúdií obličiek. Na stanovenie koncentrácie renínu sa vykonáva selektívny odber krvi z obličkových ciev. Liečba je chirurgická. Vykonáva sa balóniková dilatácia (expanzia) stenózy renálnej artérie a/alebo inštalácia arteriálneho stentu. Ak je angioplastika alebo stentovanie nemožné alebo neúčinné, vykoná sa rekonštrukčná chirurgia - náhrada renálnej artérie.

Vrodené arteriovenózne fistuly - malformácia obličkových ciev, pri ktorej sú patologické anastomózy medzi cievami arteriálneho a venózneho obehového systému. Arteriovenózne fistuly sú zvyčajne lokalizované v oblúkových a lobulárnych artériách obličiek. Ochorenie je často asymptomatické. Možné klinické prejavy môžu byť hematúria, albuminúria a varikokéla na zodpovedajúcej strane. Hlavnou metódou diagnostiky arteriovenóznych fistúl je renálna arteriografia (obr. 5.3). Liečba pozostáva z endovaskulárnej oklúzie (embolizácie) patologickej anastomózy so špeciálnymi embóliami.

Vrodená zmena renálnych žíl. Anomálie pravej obličkovej žily sú extrémne zriedkavé. Medzi nimi najbežnejšie zvýšenie počtu žilových kmeňov (zdvojnásobenie, strojnásobenie). Prezentované sú malformácie ľavej obličkovej žily anomálie v jeho množstve, tvare a polohe.

Pomocné a viacnásobné obličkové žily sa vyskytujú v 17-20% prípadov. Ich klinický význam spočíva v tom, že tie, ktoré smerujú k dolnému pólu obličiek, sprevádzajú príslušnú tepnu, sa pretínajú s močovodom, čím spôsobujú narušenie odtoku moču z obličiek a rozvoj hydronefrózy.

Anomálie tvaru a umiestnenia zahŕňajú prstencového tvaru(prechádza v dvoch kmeňoch okolo aorty), retroaortálny(prechádza za aortou a vlieva sa do dolnej dutej žily na úrovni II-IV bedrových stavcov) extracaval(nevteká do dolnej dutej žily, ale častejšie do ľavej spoločnej ilickej žily) obličkové žily. Diagnóza je založená na údajoch z venocavografie, selektívnej renálnej venografie. V prípadoch závažnej venóznej hypertenzie sa uchyľujú k operácii - anastomóze medzi ľavým semenníkom a spoločnými iliakálnymi žilami.

Vo väčšine prípadov sa abnormálne obličkové cievy nijako neprejavujú a sú často náhodným nálezom pri vyšetrovaní pacientov, ale informácie o nich sú mimoriadne dôležité pri plánovaní chirurgických zákrokov. Klinicky sa malformácie obličkových ciev objavujú v prípadoch, keď spôsobujú porušenie odtoku moču z obličiek. Diagnóza je stanovená na základe dopplerovského ultrazvukového skenovania, aortálnej a venóznej kavagrafie, multirezového CT a MRI.

Abnormality počtu obličiek

Aplázia- vrodená absencia jednej alebo oboch obličiek a obličkových ciev. Bilaterálna renálna aplázia je nezlučiteľná so životom. Aplázia jednej obličky je pomerne častá – u 4 – 8 % pacientov s anomáliou obličiek. Vyskytuje sa v dôsledku nedostatočného rozvoja metanefrogénneho tkaniva. V polovici prípadov na strane aplázie obličky nie je zodpovedajúci ureter, v ostatných prípadoch jeho distálny koniec končí slepo (obr. 5.4).

Aplázia obličiek je kombinovaná s anomáliami pohlavných orgánov u 70 % dievčat a 20 % chlapcov. U chlapcov sa choroba vyskytuje 2 krát častejšie.

Informácie o prítomnosti jednej obličky u pacienta sú mimoriadne dôležité, pretože vývoj chorôb v nej vždy vyžaduje špeciálnu taktiku liečby. Jedna oblička je funkčne viac prispôsobená vplyvu rôznych negatívnych faktorov. Pri aplázii obličiek sa vždy pozoruje jej kompenzačná (vikárna) hypertrofia.

Ryža. 5.4. Aplázia ľavej obličky a močovodu

Vylučovacia urografia a ultrazvuk dokážu odhaliť jednu zväčšenú obličku. Charakteristickým znakom ochorenia je absencia obličkových ciev na strane aplázie, preto je diagnóza spoľahlivo stanovená na základe metód, ktoré umožňujú dokázať absenciu nielen obličiek, ale aj ich ciev (renálna arteriografia multispirálna počítačová tomografia a magnetická rezonančná angiografia). Cystoskopický obraz je charakterizovaný absenciou zodpovedajúcej polovice interureterického záhybu a ústia močovodu. Keď sa močovod slepo končí, jeho ústie je hypotrofované, chýba kontrakcia a výdaj moču. Tento typ defektu je potvrdený katetrizáciou močovodu retrográdnou ureterografiou.

Ryža. 5.5. Sonogram. Duplikácia obličiek

Duplikácia obličiek- najčastejšia abnormalita počtu obličiek, vyskytujúca sa v jednom prípade zo 150 pitiev. U žien sa táto malformácia pozoruje 2 krát častejšie.

Každá polovica zdvojenej obličky má spravidla svoje vlastné krvné zásobenie. Táto anomália sa vyznačuje anatomickou a funkčnou asymetriou. Horná polovica je často menej vyvinutá. Symetria orgánu alebo prevaha vo vývoji hornej polovice je oveľa menej bežná.

Duplikácia obličiek môže byť jeden- A bilaterálne, a kompletný A neúplné(obr. 41, 42, pozri farebnú vložku). Úplná duplikácia znamená prítomnosť dvoch pyelocaliceálnych systémov, dvoch močovodov, ktoré sa otvárajú dvoma otvormi v močovom mechúre (duplex močovodu). Pri neúplnej duplikácii sa močovody nakoniec spoja do jedného a otvoria sa do jedného otvoru v močovom mechúre (fissus močovodu).

Úplné zdvojnásobenie obličiek je často sprevádzané anomáliou vo vývoji dolnej časti jedného z močovodov: jeho intravezikálna alebo extravezikálna ektopia

Ryža. 5.6. Vylučovacie urogramy:

A- neúplné zdvojenie močových ciest vľavo (fissus močovodu); b- úplné zdvojenie močových ciest vľavo (duplex močovodu)(šípky)

(ústenie do močovej trubice alebo pošvy), vznik ureterokély alebo nekompetentnosť vezikoureterálneho spojenia s rozvojom refluxu. Charakteristickým znakom ektopie je neustály únik moču pri zachovaní normálneho močenia. Dvojitá oblička, ktorá nie je postihnutá žiadnym ochorením, nespôsobuje klinické prejavy a je zistená u pacientov pri náhodnom vyšetrení. Je však častejšie ako normálne náchylný na rôzne ochorenia, ako je pyelonefritída, urolitiáza, hydronefróza, nefroptóza a neoplazmy.

Stanovenie diagnózy nie je ťažké a zahŕňa ultrazvukové (obr. 5.5), vylučovaciu urografiu (obr. 5.6), CT, MRI a endoskopické (cystoskopia, ureterálna katetrizácia) výskumné metódy.

Chirurgická liečba sa vykonáva iba v prítomnosti urodynamických porúch spojených s abnormálnym priebehom močovodov, ako aj iných ochorení dvojitej obličky.

Doplnková oblička- extrémne zriedkavá abnormalita v počte obličiek. Tretia oblička má vlastný prívod krvi, vláknité a tukové kapsuly a močovod. Ten prúdi do močovodu hlavnej obličky alebo sa otvára nezávislým ústím v močovom mechúre a v niektorých prípadoch môže byť mimomaternicový. Veľkosť púčika príslušenstva je výrazne znížená.

Diagnóza sa vykonáva pomocou rovnakých metód ako pri iných anomáliách obličiek. Vývoj komplikácií v prídavnej obličke, ako je chronická pyelonefritída, urolitiáza a iné, je indikáciou na nefrektómiu.

Abnormality veľkosti obličiek

Renálna hypoplázia (trpasličie obličky)- vrodené zmenšenie veľkosti orgánu s normálnou morfologickou štruktúrou obličkového parenchýmu bez narušenia jeho funkcie. Táto malformácia je spravidla kombinovaná so zvýšením kontralaterálnej

obličky Hypoplázia je častejšie jednostranná, oveľa menej často sa pozoruje na oboch stranách.

Jednostranné renálna hypoplázia sa nemusí klinicky prejaviť, avšak v abnormálnej obličke sa patologické procesy vyvíjajú oveľa častejšie. Obojstranný hypoplázia je sprevádzaná príznakmi arteriálnej hypertenzie a renálneho zlyhania, ktorých závažnosť závisí od stupňa vrodenej chyby a komplikácií vznikajúcich najmä v dôsledku pridania infekcie.

Ryža. 5.7. Sonogram. Panvová dystopia hypoplastickej obličky (šípka)

Ryža. 5.8. scintigram. Hypoplázia ľavej obličky

Diagnóza sa zvyčajne stanovuje na základe ultrazvukovej diagnostiky (obr. 5.7), vylučovacej urografie, CT a rádioizotopového skenovania (obr. 5.8).

Osobitné ťažkosti predstavuje diferenciálna diagnostika hypoplázie z dysplázia A obličky vráskavé v dôsledku nefrosklerózy. Na rozdiel od dysplázie je táto anomália charakterizovaná normálnou štruktúrou obličkových ciev, pyelocaliceálneho systému a močovodu. Nefroskleróza je často výsledkom chronickej pyelonefritídy alebo sa vyvíja v dôsledku hypertenzie. Cikatrická degenerácia obličky je sprevádzaná charakteristickou deformáciou jej obrysu a kalichov.

Liečba pacientov s hypoplastickou obličkou sa vykonáva, keď sa v nej vyvinú patologické procesy.

Anomália umiestnenia a tvaru obličiek

Anomália umiestnenia obličiek - dystopia- umiestnenie obličky v anatomickej oblasti, ktorá pre ňu nie je typická. Táto anomália sa vyskytuje u jedného z 800-1000 novorodencov. Ľavá oblička je dystopická častejšie ako pravá.

Dôvodom vzniku tejto malformácie je porušenie pohybu obličky z panvy do bedrovej oblasti počas vnútromaternicového vývoja. Dystopia je spôsobená fixáciou obličky v skorých štádiách embryonálneho vývoja abnormálne vyvinutým cievnym aparátom alebo nedostatočným rastom močovodu do dĺžky.

V závislosti od úrovne umiestnenia existujú hrudný, bedrový, sakroiliakálny A panvová dystopia(obr. 5.9).

Abnormality v umiestnení obličiek môžu byť jednostranný A bilaterálne. Dystopia obličky bez jej posunutia na opačnú stranu sa nazýva homolaterálny. Dystopická oblička je umiestnená na boku, ale nad alebo pod normálnou polohou. Heterolaterálna (krížová) dystopia- zriedkavá vývojová chyba zistená s frekvenciou pitiev 1 : 10 000. Je charakterizovaná posunom obličky na opačnú stranu, v dôsledku čoho sa obe nachádzajú na rovnakej strane chrbtice (obr. 5.10). Pri krížovej dystopii sa oba močovody otvárajú v močovom mechúre, ako pri normálnom umiestnení obličiek. Vezikálny trojuholník je zachovaný.

Dytopická oblička môže spôsobiť konštantnú alebo periodickú bolesť v zodpovedajúcej polovici brucha, bedrovej oblasti alebo krížovej kosti.

Ryža. 5.9. Typy dystopie obličiek: 1 - hrudný; 2 - bedrový; 3 - sakroiliakálna; 4 - panva; 5 - normálne umiestnená ľavá oblička

Ryža. 5.10. Heterolaterálna (skrížená) dystopia pravej obličky

Abnormálne umiestnená oblička môže byť často prehmataná cez prednú brušnú stenu.

Táto anomália je na prvom mieste medzi príčinami chybne vykonaných chirurgických zákrokov, pretože oblička je často mylne považovaná za nádor, infiltráciu apendixu, patológiu ženských pohlavných orgánov atď. V dystopických obličkách sa často vyvíja pyelonefritída, hydronefróza a urolitiáza.

Najväčšie ťažkosti pri stanovení diagnózy spôsobuje dystopia panvy. Toto umiestnenie obličiek sa môže prejaviť ako bolesť v dolnej časti brucha a simulovať akútnu chirurgickú patológiu. Lumbálna a iliakálna dystopia, aj keď nie je komplikovaná žiadnou chorobou, sa môže prejaviť ako bolesť v zodpovedajúcej oblasti. Bolesť v najvzácnejšej hrudnej dystopii obličiek je lokalizovaná za hrudnou kosťou.

Hlavnými metódami diagnostiky abnormalít obličiek sú ultrazvuk, röntgen, CT a renálna angiografia. Čím je dystopická oblička nižšie, tým je jej brána umiestnená viac ventrálne a panva je rotovaná dopredu. Pri ultrazvuku a vylučovacej urografii sa oblička nachádza na atypickom mieste a v dôsledku rotácie sa javí ako sploštená (obr. 5.11).

Pri nedostatočnom kontraste dystopickej obličky sa podľa vylučovacej urografie vykonáva retrográdna ureteropyelografia (obr. 5.12).

Ryža. 5.11. Vylučovací urogram. Panvová dystopia ľavej obličky (šípka)

Ryža. 5.12. Retrográdny ureteropyelogram. Panvová dystopia pravej obličky (šípka)

Čím nižšia je dystopia orgánu, tým kratší bude močovod. Na angiogramoch sú renálne cievy umiestnené nízko a môžu vychádzať z brušnej aorty, bifurkácie aorty, spoločných iliakálnych a hypogastrických artérií (obr. 5.13). Charakteristická je prítomnosť viacerých ciev zásobujúcich obličku. Táto anomália sa najjasnejšie deteguje na multislice CT s kon-

skríningom (obr. 39, pozri farebnú vložku). Neúplná rotácia obličky a krátky ureter sú dôležitými diferenciálno-diagnostickými znakmi, ktoré umožňujú odlíšiť dystopiu obličiek od nefroptózy. Dystopická oblička, na rozdiel od skorých štádií nefroptózy, je zbavená pohyblivosti.

Liečba dystopických obličiek sa uskutočňuje iba vtedy, ak sa v nich vyvinie patologický proces.

Tvarové anomálie zahŕňajú rôzne typy fúzia obličiek medzi sebou. Zlúčené obličky sa vyskytujú v 16,5% prípadov medzi všetkými ich anomáliami.

Fúzia zahŕňa spojenie dvoch obličiek do jedného orgánu. Cro-

Ryža. 5.13. Renálny angiogram. Panvová dystopia ľavej obličky (šípka)

je vždy zásobovaný abnormálnymi viacerými obličkovými cievami. V takejto obličke sú dva pyelocaliceal systémy a dva močovody. Keďže k fúzii dochádza v skorých štádiách embryogenézy, nedochádza k normálnej rotácii obličiek a obe panvy sú umiestnené na prednom povrchu orgánu. Abnormálna poloha alebo stlačenie močovodu dolnými polárnymi cievami vedie k jeho obštrukcii. V tomto ohľade je táto anomália často komplikovaná hydronefrózou a pyelonefritídou. Môže sa tiež kombinovať s vezikoureteropelvickým refluxom.

Podľa vzájomnej polohy pozdĺžnych osí púčikov sa rozlišujú púčiky v tvare podkovy, sušienky, S a L (obr. 45-48, pozri farebnú vložku).

Môže byť fúzia obličiek symetrické A asymetrické. V prvom prípade sú púčiky zrastené s rovnomennými pólmi, zvyčajne dolnými a veľmi zriedka hornými (podkovovitý púčik) alebo strednými úsekmi (púčik v tvare sušienky). V druhom prípade dochádza k fúzii s opačnými pólmi (púčiky v tvare S, L).

Podkova oblička je najčastejšou anomáliou fúzie. Vo viac ako 90% prípadov sa pozoruje fúzia obličiek s dolnými pólmi. Častejšie sa takáto oblička skladá zo symetrických obličiek rovnakej veľkosti a je dystopická. Rozmery fúznej zóny, takzvaný isthmus, môžu byť veľmi odlišné. Jeho hrúbka sa spravidla pohybuje od 1,5-3, šírka 2-3, dĺžka - 4-7 cm.

Keď je jedna oblička umiestnená na typickom mieste a druhá, zrastená s ňou v pravom uhle, cez chrbticu, je oblička tzv. v tvare písmena L.

V prípadoch, keď v zrastenej obličke ležiacej na jednej strane chrbtice sú brány nasmerované rôznymi smermi, ide o tzv. V tvare písmena S.

V tvare galety oblička sa zvyčajne nachádza pod promontóriom v oblasti panvy. Objem parenchýmu každej polovice obličky v tvare sušienok je odlišný, čo vysvetľuje asymetriu orgánu. Močovody zvyčajne vstupujú do močového mechúra na obvyklom mieste a veľmi zriedkavo sa navzájom krížia.

Klinicky sa zrastené obličky môžu prejaviť bolesťou v parapupočnej oblasti. Vzhľadom na zvláštnosti krvného zásobenia a inervácie obličky podkovy a tlaku jej isthmu na aortu, dutú žilu a solárny plexus, a to aj pri absencii patologických zmien v nej, charakteristické

Ryža. 5.14. Vylučovací urogram. Oblička v tvare L (šípky)

Ryža. 5.15. CT s kontrastom (frontálna projekcia). Podkova oblička. Slabá vaskularizácia isthmu v dôsledku prevahy vláknitého tkaniva v ňom

Ryža. 5.16. Multislice CT (axiálna projekcia). Podkova oblička

príznaky. Pri takejto obličke je typický výskyt alebo zosilnenie bolesti v oblasti pupka pri ohýbaní tela späť (Rovsingov príznak). Môžu sa vyskytnúť poruchy trávenia - bolesť v epigastrickej oblasti, nevoľnosť, nadúvanie, zápcha.

Ultrazvuk, vylučovacia urografia (obr. 5.14) a viacrezové CT (obr. 5.15, 5.16) sú hlavné metódy diagnostiky zrastených obličiek a identifikácie ich možnej patológie (obr. 5.17).

Liečba sa vykonáva na rozvoj ochorení abnormálnych obličiek (urolitiáza, pyelonefritída, hydronefróza). Keď sa zistí hydronefróza obličky podkovy, malo by sa určiť, či ide o dôsledok obštrukcie pyelo-ureterálneho segmentu charakteristického pre toto ochorenie (striktúra, priesečník močovodu s dolným polárnym cievnym zväzkom) alebo vytvorený v dôsledku tlaku na ňom z úžiny podkovovité obličky. V prvom prípade je to nevyhnutné

vykonať plastiku pyeloureterálneho segmentu av druhom - resekciu (skôr ako disekciu) istmu alebo ureterokalikoanastomózy (Neiwertova operácia).

Abnormality štruktúry obličiek

Dysplázia obličiek je charakterizovaná znížením jej veľkosti so súčasným narušením vývoja krvných ciev, parenchýmu, pyelocaliceálneho systému a znížením funkcie obličiek. Výsledkom je táto anomália

Ryža. 5.17. Multislice CT (frontálna projekcia). Hydronefrotická transformácia podkovovitých obličiek

nedostatočná indukcia ductus metanephros na odlíšenie metanefrogénneho blastému po ich fúzii. Je extrémne zriedkavé, že takáto anomália je bilaterálna a je sprevádzaná závažným zlyhaním obličiek.

Klinické prejavy dysplázie obličiek vznikajú v dôsledku pridania chronickej pyelonefritídy a rozvoja arteriálnej hypertenzie. Diferenciálne diagnostické ťažkosti vznikajú pri odlíšení dysplázie od hypoplázie a vráskavej obličky. Pri stanovení diagnózy pomáhajú radiačné metódy, predovšetkým viacrezové CT s kontrastom (obr. 5.18), statická a dynamická nefroscintigrafia.

Najčastejšími malformáciami štruktúry obličkového parenchýmu sú kortikálne cystické lézie (multycystická, polycystická a solitárna cysta obličiek). Tieto anomálie spája mechanizmus narušenia ich morfogenézy, ktorý spočíva v disonancii spojenia primárnych tubulov metanefrogénneho blastému s ductus metanephros. Líšia sa v načasovaní narušenia takejto fúzie počas obdobia embryonálnej diferenciácie, čo určuje závažnosť štrukturálnych zmien v parenchýme obličiek a stupeň jeho funkčnej nedostatočnosti. Najvýraznejšie zmeny v parenchýme, nezlučiteľné s jeho funkciou, sa pozorujú pri multicystickom ochorení obličiek.

Multicystická oblička- zriedkavá anomália charakterizovaná mnohopočetnými cystami rôznych tvarov a veľkostí, zaberajúcich celý parenchým, s absenciou jeho normálneho tkaniva a nedostatočným vyvinutím močovodu. Intercystické priestory sú reprezentované spojivovým a vláknitým tkanivom. Multicystická oblička vzniká ako dôsledok prerušenia spojenia metanefrického vývodu s metanefrogénnym blastémom a absenciou vylučovacej analáže pri zachovaní sekrečného aparátu permanentnej obličky v skorých štádiách jej embryogenézy. Moč, keď sa tvorí, sa hromadí v tubuloch a bez odtoku ich naťahuje a mení ich na cysty. Obsah cýst je zvyčajne číra tekutina, nejasne pripomínajúca

čerpanie moču. V čase narodenia funkcia takejto obličky chýba.

Multicystická choroba obličiek je spravidla jednostranný proces, často kombinovaný s malformáciami kontralaterálnej obličky a močovodu. Bilaterálne multicystické ochorenie je nezlučiteľné so životom.

Pred vznikom infekcie sa jednostranná multicystická oblička klinicky neprejaví a môže byť náhodným nálezom pri klinickom vyšetrení. Diagnóza sa stanovuje pomocou sonografických a röntgenových metód výskumu rádionuklidov so samostatným stanovením funkcie obličiek. Na rozdiel od toho

Ryža. 5.18. Multislice CT. Dysplázia ľavej obličky (šípka)

Ryža. 5.19. Sonogram. Polycystické ochorenie obličiek

z polycystického ochorenia je multicystické ochorenie vždy jednostranný proces s nedostatočnou funkciou postihnutého orgánu.

Chirurgická liečba pozostáva z nefrektómie.

Polycystické ochorenie obličiek- vývojová chyba charakterizovaná náhradou obličkového parenchýmu mnohopočetnými cystami rôznej veľkosti. Ide o závažný bilaterálny proces, často sprevádzaný chronickou pyelonefritídou, arteriálnou hypertenziou a narastajúcim chronickým zlyhaním obličiek.

Polycystická choroba je pomerne častá – 1 prípad zo 400 pitiev. U tretiny pacientov sa zistia cysty v pečeni, ale je ich málo a nenarušujú funkciu orgánu.

Z patogenetického a klinického hľadiska sa táto anomália delí na polycystické ochorenie obličiek u detí a dospelých. Detská polycystická choroba je charakterizovaná autozomálne recesívnym jedným typom prenosu choroby, zatiaľ čo polycystická choroba dospelých je charakterizovaná autozomálne dominantným. Táto anomália u detí je závažná, väčšina z nich sa nedožije dospelosti.

Rasťo. Polycystická choroba u dospelých má priaznivejší priebeh, prejavuje sa v mladom alebo strednom veku a je dlhé roky kompenzovaná. Priemerná dĺžka života je 45-50 rokov.

Makroskopicky sú obličky zväčšené v dôsledku mnohých cýst rôznych priemerov, množstvo funkčného parenchýmu je minimálne (obr. 44, pozri farebnú prílohu). Rast cýst spôsobuje ischémiu intaktných obličkových tubulov a smrť obličkového tkaniva. Tento proces je uľahčený pridruženou chronickou pyelonefritídou a nefrosklerózou.

Pacienti sa sťažujú na bolesti brucha a drieku, slabosť, únavu, smäd, sucho v ústach, bolesti hlavy, čo súvisí s chronickým zlyhaním obličiek a zvýšeným krvným tlakom.

Ryža. 5.20. Vylučovací urogram. Polycystické ochorenie obličiek

Ryža. 5.21. CT. Polycystické ochorenie obličiek

Výrazne zväčšené husté hľuzovité obličky sa dajú ľahko identifikovať palpáciou. Ďalšími komplikáciami polycystickej choroby sú hrubá hematúria, hnisanie a malignita cýst.

Krvné testy ukazujú anémiu, zvýšenú hladinu kreatinínu a močoviny. Diagnóza je stanovená na základe metód výskumu ultrazvuku a röntgenových rádionuklidov. Charakteristické znaky sa zvyšujú o faktor

miery obličky, úplne reprezentované cystami rôznych veľkostí, kompresiou panvy a kalichov, ktorých krčky sú predĺžené, určuje sa mediálna odchýlka močovodu (obr. 5.19-5.21).

Konzervatívna liečba polycystickej choroby pozostáva zo symptomatickej a antihypertenznej liečby. Pacienti sú pod lekárskym dohľadom urológa a nefrológa. Chirurgická liečba je indikovaná na rozvoj komplikácií: hnisanie cýst alebo malignity. Ak vezmeme do úvahy obojsmerný proces, mal by mať charakter zachovania orgánov. Perkutánna punkcia cýst sa môže vykonávať rutinne, ako aj ich excízia pomocou laparoskopického alebo otvoreného prístupu. V prípadoch závažného chronického zlyhania obličiek je indikovaná hemodialýza a transplantácia obličky.

Solitárna cysta obličiek. Vývojová chyba má najpriaznivejší priebeh a vyznačuje sa tvorbou jednej alebo viacerých cýst lokalizovaných v kortikálnej vrstve obličky. Táto anomália je rovnako bežná u ľudí oboch pohlaví a pozoruje sa hlavne po 40 rokoch.

Solitárne cysty môžu byť jednoduché A dermoid. Osamelý jednoduchý cysta môže byť nielen vrodené, ale tiež získané. Vrodená jednoduchá cysta sa vyvíja zo zárodočných zberných kanálikov, ktoré stratili spojenie s močovým traktom. Patogenéza jeho tvorby zahŕňa porušenie drenážnej aktivity tubulov s následným rozvojom retenčného procesu a ischémie obličkového tkaniva. Vnútornú vrstvu cysty predstavuje jednovrstvový skvamózny epitel. Jeho obsah je najčastejšie serózny, v 5 % prípadov hemoragický. Krvácanie do cysty je jedným zo znakov jej malignity.

Zvyčajne sa vyskytuje jednoduchá cysta slobodný (osamelý), hoci sa stretávajú viacnásobné, viackomorové, počítajúc do toho bilaterálne cysty. Ich veľkosť sa pohybuje od 2 cm v priemere až po obrie útvary s objemom viac ako 1 liter. Najčastejšie sú cysty lokalizované v jednom z pólov obličiek.

Dermoidné cysty obličiek sú extrémne zriedkavé. Môžu obsahovať tuk, vlasy, zuby a kosti, ktoré odhalí röntgenové vyšetrenie.

Jednoduché malé cysty sú asymptomatické a sú náhodným nálezom pri vyšetrení. Klinické prejavy začínajú ako

Ryža. 5.22. Sonogram. Cysta (1) obličky (2)

zväčšenie veľkosti cysty a sú spojené predovšetkým s jej komplikáciami, ako je kompresia pyelocaliceal systému, močovodu, obličkových ciev, hnisanie, krvácanie a malignita. Veľká cysta obličiek môže prasknúť.

Veľké solitárne cysty obličiek sú palpované ako elastický, hladký, pohyblivý, nebolestivý útvar. Charakteristickým sonografickým znakom cysty je prítomnosť hypoechogénneho homogénneho,

s jasnými kontúrami, zaoblené tekuté médium v ​​kortikálnej zóne obličky (obr. 5.22).

Na vylučovacích urogramoch, multispirálnom CT s kontrastom a MRI je oblička zväčšená v dôsledku okrúhleho, tenkostenného, ​​homogénneho tekutého útvaru, ktorý do tej či onej miery deformuje pyelocaliceal systém a spôsobuje odchýlku močovodu (obr. 5.23 ). Panva je stlačená, kalichy sa odsúvajú, odtláčajú a pri obštrukcii krčka kalicha vzniká hydrokalix. Tieto štúdie tiež umožňujú identifikovať abnormality obličkových ciev a prítomnosť iných ochorení obličiek.

(obr. 5.24).

Na selektívnom renálnom arteriograme sa v mieste cysty určí nízkokontrastný avaskulárny tieň okrúhleho útvaru (obr. 5.25). Statická nefroscintigrafia odhaľuje okrúhly defekt v akumulácii rádioaktívneho indikátora.

Ryža. 5.23. CT. Solitárna cysta dolného pólu pravej obličky

Ryža. 5.24. Multislice CT s kontrastom. Viacnásobný segmentový typ renálnych artérií (1), cysta (2) a nádor (3) obličky

Ryža. 5.25. Selektívny renálny arteriogram. Solitárna cysta dolného pólu ľavej obličky (šípka)

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pri multicystickom ochorení, polycystickom ochorení, hydronefróze a najmä nádoroch obličiek.

Indikácie pre chirurgickú liečbu sú veľkosť cysty viac ako 3 cm a prítomnosť jej komplikácií. Najjednoduchšou metódou je perkutánna punkcia cysty pod ultrazvukovým vedením s odsatím jej obsahu, ktorý podlieha cytologickému vyšetreniu. V prípade potreby sa vykoná cystografia. Po evakuácii obsahu sa do dutiny cysty vstrekujú sklerotizujúce látky (etylalkohol). Metóda poskytuje vysoké percento relapsov, pretože membrány cysty, schopné produkovať tekutinu, sú zachované.

V súčasnosti je hlavnou liečebnou metódou laparoskopická alebo retroperitoneoskopická excízia cysty. Otvorená operácia – lumbotómia – sa používa zriedka (obr. 66, pozri farebnú vložku). Je indikovaná, keď cysta dosiahne obrovské veľkosti, je multifokálnej povahy s atrofiou renálneho parenchýmu a tiež v prítomnosti jej malignity. V takýchto prípadoch sa vykonáva resekcia obličiek alebo nefrektómia.

Parapelvická cysta je cysta lokalizovaná v oblasti obličkového sínusu, hilu obličky. Stena cysty tesne prilieha k cievam obličiek a panvy, ale nekomunikuje s ňou. Dôvodom jeho vzniku je nedostatočný rozvoj lymfatických ciev obličkového sínusu počas novorodeneckého obdobia.

Klinické prejavy parapelvickej cysty sú určené jej lokalizáciou, to znamená tlakom na panvu a cievny pedikel obličiek. Pacienti pociťujú bolesť. Môže sa vyskytnúť hematúria a arteriálna hypertenzia.

Diagnóza je rovnaká ako pri solitárnych obličkových cystách. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s rozšírením panvy počas hydronefrózy, na ktorú sa používajú ultrazvukové a röntgenové metódy s kontrastom močového traktu.

Potreba liečby vzniká, keď sa cysta výrazne zväčšuje a vyvíjajú sa komplikácie. Technické ťažkosti pri jeho excízii sú spojené s blízkosťou panvy a obličkových ciev.

Divertikul kalicha alebo panvy Ide o zaoblenú jedinú tekutinovú formáciu, ktorá s nimi komunikuje, lemovaná urotelom. Pripomína jednoduchú cystu obličiek a predtým sa nesprávne nazývala cysta kalicha alebo panvy. Zásadným rozdielom medzi divertikulom a solitárnou cystou je jej spojenie úzkou isthmom so systémom obličkovej dutiny, čo charakterizuje tento útvar ako pravý divertikul obličky.

Ryža. 5.26. Multislice CT s kontrastom. Divertikul ľavého obličkového kalicha (šípka)

krku alebo panvy. Diagnóza je stanovená na základe vylučovacej urografie a viacrezového CT s kontrastom (obr. 5.26).

V niektorých prípadoch sa môže vykonať retrográdna ureteropyelografia alebo perkutánna divertikulografia. Na základe týchto metód je jasne stanovená komunikácia divertikula s pyelocaliceálnym systémom obličky.

Chirurgická liečba je indikovaná pri veľkých veľkostiach divertikula a komplikáciách, ktoré s tým súvisia. Pozostáva z resekcie obličky s excíziou divertikula.

Kalichovo-medulárne anomálie.Špongiový púčik- veľmi zriedkavá malformácia charakterizovaná cystickou expanziou dist

časti zberných kanálov. Poškodenie je prevažne bilaterálne, difúzne, ale proces môže byť obmedzený na časť obličky. Špongiózna oblička je častejšia u chlapcov a má priaznivý priebeh, prakticky bez ovplyvnenia funkcie obličiek.

Ochorenie môže byť po dlhú dobu asymptomatické, niekedy spôsobuje bolesť v bedrovej oblasti. Klinické prejavy sa pozorujú iba vtedy, keď sa vyskytnú komplikácie (infekcia, mikro- a makrohematúria, nefrokalcinóza, tvorba kameňov). Funkčný stav obličiek zostáva dlhý čas normálny.

Hubovitá oblička sa diagnostikuje pomocou röntgenových metód. Pozorovacie a vylučovacie urogramy často odhaľujú nefrokalcinózu - charakteristickú akumuláciu kalcifikácií a / alebo fixovaných malých kameňov v oblasti obličkových pyramíd, ktoré ako sadra zvýrazňujú ich obrys. V dreni, zodpovedajúcej pyramídam, sa zistí veľké množstvo malých cýst. Niektoré z nich vyčnievajú do lúmenu kalichov a pripomínajú strapec hrozna.

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať predovšetkým pri tuberkulóze obličiek.

Pacienti s nekomplikovanými hubovitými obličkami nepotrebujú liečbu. Chirurgická liečba je indikovaná na vývoj komplikácií: tvorba kameňov, hematúria.

Megacalyx (megakalykóza)- vrodené neobštrukčné rozšírenie kalicha, vyplývajúce z medulárnej dysplázie. Rozšírenie všetkých skupín kalichov sa nazýva polymegakalix (megapolykalikóza).

Pri megakalyxe je veľkosť obličky normálna, jej povrch je hladký. Kortikálna vrstva má normálnu veľkosť a štruktúru, dreň je nedostatočne vyvinutá a stenčená. Papily sú sploštené a zle diferencované. Pokročilé

Ryža. 5.27. Vylučovací urogram. Megapolykalikóza vľavo

kalichy môžu prechádzať priamo do panvy, ktorá na rozdiel od hydronefrózy zostáva normálnej veľkosti. Pyeloureterálny segment je vytvorený normálne, močovod nie je zúžený. Pri nekomplikovanom priebehu nie je narušená funkcia obličiek. Rozšírenie kalichov nie je spôsobené obštrukciou krčka, ako sa to stáva, keď sa v tejto oblasti nachádza kameň alebo Fraleyho syndróm (stlačenie krčka kalicha segmentálnym arteriálnym kmeňom), ale je vrodenou neobštrukčnou prírody.

Na diagnostiku sa používajú ultrazvukové a röntgenové metódy s kontrastom močového traktu. Vylučovacie urogramy ukazujú expanziu všetkých skupín kalichov s absenciou ektázie panvy (obr. 5.27).

Megapolykalikóza, na rozdiel od hydronefrózy, v nekomplikovaných prípadoch nevyžaduje chirurgickú korekciu.

5.2. ANOMÁLIE URČERU

Vývojové chyby močovodov tvoria 22 % všetkých anomálií močového systému. V niektorých prípadoch sú kombinované s anomáliami vývoja obličiek. Abnormality močovodov spravidla vedú k poruchám urodynamiky. Prijíma sa nasledujúca klasifikácia malformácií močovodu.

■ agenéza (aplázia);

■ zdvojnásobenie (úplné a neúplné);

■ strojnásobenie.

■ retrokaválny;

■ retroiliakálny;

■ ektopia ureterického ústia.

Abnormality v tvare močovodov

■ špirálový (prstencovitý) močovod.

■ hypoplázia;

■ neuromuskulárna dysplázia (achalázia, megaureter, megadolihoureter);

■ vrodené zúženie (stenóza) močovodu;

■ ureterálna chlopňa;

■ divertikul močovodu;

■ ureterokéla;

■ vezikoureteropelvický reflux. Abnormality v počte močovodov

Agenéza (aplázia)- vrodená absencia močovodu, spôsobená nedostatočným vyvinutím zárodku močovodu. V niektorých prípadoch môže byť močovod určený vo forme vláknitého povrazca alebo slepo končiaceho procesu (obr. 5.28). Jednostranné agenéza močovodu je kombinovaná s agenézou obličiek na tej istej strane alebo multicystickým ochorením. Obojstranný Je to extrémne zriedkavé a nezlučiteľné so životom.

Diagnóza je založená na údajoch z röntgenových štúdií s kontrastom a nefroscintigrafiou, ktoré odhaľujú absenciu jednej obličky. Charakteristickými cystoskopickými znakmi sú nedostatočné rozvinutie alebo absencia polovice vesikálneho trojuholníka a ústia močovodu na zodpovedajúcej strane. Pri zachovaní distálnej časti močovodu je jeho otvor tiež nedostatočne vyvinutý, hoci sa nachádza na obvyklom mieste. V tomto prípade retrográdna ureterografia umožňuje potvrdiť slepý koniec močovodu.

Chirurgická liečba sa vykonáva, keď sa vyvinie purulentno-zápalový proces a tvoria sa kamene v slepo končiacom močovode. Postihnutý orgán sa chirurgicky odstráni.

Zdvojnásobenie- najčastejšia malformácia močovodov. Táto anomália sa vyskytuje 5-krát častejšie u dievčat ako u chlapcov.

Typicky sa počas kaudálnej migrácie močovod dolnej polovice obličky ako prvý spája s močovým mechúrom, a preto zaujíma vyššiu a bočnú polohu ako močovod jeho hornej polovice. Močovody v panvových úsekoch sa navzájom krížia a prúdia do močového mechúra tak, že ústie horného močovodu je umiestnené pod a mediálne a dolného nad a laterálne (Weigert-Meyerov zákon) (obr. 5.29 ).

Duplikácia horných močových ciest môže byť jeden- alebo obojstranný, plný (duplexný močovod) A neúplné (fissus močovodu)(obr. 41, 42, pozri farebnú vložku). V prípade úplného zdvojnásobenia každého

Ryža. 5.28. Aplázia ľavej obličky. Slepo končiaci močovod

Ryža. 5.29. Weigert-Meyerov zákon. Kríženie močovodov a umiestnenie ich úst v močovom mechúre s úplnou duplikáciou močových ciest

Ureter ústi do samostatného otvoru v močovom mechúre. Neúplné zdvojenie horných močových ciest je charakterizované prítomnosťou dvoch panvy a močovodov, ktoré sa spájajú v panvovej oblasti a ústia do močového mechúra jednými ústami.

Opísané znaky topografie močovodov s duplikáciou horných močových ciest predisponujú ku komplikáciám. Močovod dolnej polovice obličky, ktorý má vyššie a laterálne umiestnené ústie, má teda krátky submukózny tunel, čo je príčinou vysokej frekvencie vezikoureteropelvického refluxu do tohto močovodu. Naopak, ústie močovodu hornej polovice obličky je často ektopické a náchylné na stenózu, ktorá je príčinou rozvoja hydroureteronefrózy.

Duplikácia močovodu pri absencii urodynamických porúch sa klinicky neprejavuje. Na túto anomáliu je možné podozrenie pri sonografii, pri ktorej sa zisťuje zdvojenie obličky a uretery, ak sú rozšírené, môžu byť viditeľné v ich panvovej alebo panvovej oblasti. Konečná diagnóza je stanovená na základe vylučovacej urografie, viacrezového CT s kontrastom, MRI a cystoskopie. Pri absencii funkcie jednej polovice obličky možno diagnózu potvrdiť antegrádnou alebo retrográdnou ureteropyelografiou.

Triplikácia panvy a močovodov je kazuistikou.

V prípade komplikácií je liečba chirurgická. Pri zúžení alebo ektopii močovodu sa robí ureterocystoanastomóza a pri vezikoureterálnom refluxe sa robia antirefluxné operácie. Pri strate funkcie celej obličky je indikovaná nefroureterektómia (obr. 60, viď farebná príloha) a heminefroureterektómia jednej z jej polovíc.

Abnormality polohy močovodov

Retrokaválny močovod- zriedkavá anomália, pri ktorej močovod v driekovej oblasti prechádza pod dutú žilu a po jej prstencovom obtočení sa pri prechode do panvovej oblasti vracia do pôvodnej polohy (obr. 43, pozri farebnú prílohu). Stlačenie močovodu dolnou dutou žilou vedie k narušeniu priechodu moču s rozvojom hydroureteronefrózy a jej charakteristického klinického obrazu. Táto anomália môže byť podozrivá pomocou ultrazvuku a vylučovacej urografie, ktorá odhalí rozšírenie dutinového systému obličky a močovodu do jeho strednej tretiny, slučkový ohyb a normálnu štruktúru močovodu v panvovej oblasti. Diagnóza je potvrdená pomocou viacrezového CT a MRI.

Chirurgická liečba pozostáva spravidla z priesečníka s resekciou zmenených úsekov močovodu a vykonaním ureteroureteroanastomózy s umiestnením orgánu do jeho normálnej polohy vpravo od dutej žily.

Retroiliakálny ureter- extrémne zriedkavá malformácia, pri ktorej sa ureter nachádza za iliakálnymi cievami (obr. 43, pozri farebnú prílohu). Táto anomália, podobne ako retrokaválny ureter, vedie k jeho obštrukcii s rozvojom hydroureteronefrózy. Chirurgická liečba pozostáva z rozdelenia močovodu, jeho uvoľnenia spod ciev a vykonania antevazálnej ureteroureteroanastomózy.

Ektopický ureterálny otvor- anomália charakterizovaná atypickým intravezikálnym alebo extravezikálnym umiestnením ústia jedného alebo oboch močovodov. Táto malformácia je bežnejšia u dievčat a spravidla je kombinovaná s duplikáciou močovodu a/alebo ureterokély. Príčinou tejto anomálie je oneskorenie alebo narušenie oddelenia ureterického zárodku od Wolffovho vývodu počas embryogenézy.

TO intravezikálne Typy ektopie ureterického otvoru zahŕňajú jeho posunutie smerom nadol a mediálne do hrdla močového mechúra. Táto zmena v umiestnení úst je zvyčajne asymptomatická. Otvory močovodov s ich extravezikálny ektopia sa otvára do močovej trubice, parauretry, maternice, vagíny, vas deferens, semenných vačkov, konečníka.

Klinický obraz extravezikálnej ektopie ureterálneho ústia je určený jej lokalizáciou a závisí od pohlavia. U dievčat sa táto vývojová chyba prejavuje ako inkontinencia moču so zachovaným normálnym močením. U chlapcov sa počas vnútromaternicového vývoja Wolffov vývod mení na ejakulačný vývod a semenné vačky, preto je ektopický otvor močovodu vždy umiestnený proximálne od zvierača močovej rúry a nedochádza k inkontinencii moču.

Diagnostika sa opiera o výsledky komplexného vyšetrenia vrátane vylučovacej urografie, CT, vaginografie, uretro- a cystoskopie, katetrizácie ektopického ústia a retrográdnej uretro- a ureterografie.

Liečba tejto anomálie je chirurgická a pozostáva z transplantácie ektopického močovodu do močového mechúra (ureterocystoanastomóza) a pri absencii funkcie obličiek - nefroureterektómie alebo heminefroureterektómie.

Abnormality v tvare močovodov

Špirálový (prstencový) močovod- mimoriadne zriedkavá malformácia, pri ktorej má močovod v strednej tretine tvar špirály alebo prstenca. Proces sa môže opotrebovať jeden- A bilaterálne charakter.

Torzia močovodu vedie k rozvoju obštrukčných-retenčných procesov v obličkách, rozvoju hydronefrózy a chronickej pyelonefritídy. Na stanovenie diagnózy pomáha vylučovacia urografia, multirezové CT, MRI a v prípade potreby retrográdna alebo antegrádna perkutánna ureterografia.

Liečba je chirurgická. Resekcia močovodu sa vykonáva s ureteroureteroanastomózou alebo ureterocystoanastomózou.

Abnormality štruktúry močovodu

Hypoplázia ureter sa zvyčajne kombinuje s hypopláziou zodpovedajúcej obličky alebo jej polovice pri zdvojení, ako aj s multicystickou obličkou. Pri tejto anomálii sa lúmen močovodu prudko zúži alebo obliteruje, stena sa stenčí, peristaltika sa oslabí a otvor sa zmenší. Diagnóza je založená na údajoch z cystoskopie, vylučovacej urografie a retrográdnej ureterografie.

Neuromuskulárna dysplázia ureter popísal pod názvom „mega-ureter“ J. Goulk v roku 1923 ako vrodené ochorenie prejavujúce sa dilatáciou a predĺžením močovodu (analogicky s termínom „megakolón“). Ide o jednu z najbežnejších a najzávažnejších malformácií močovodov, ktorá je spôsobená nedostatočným rozvojom alebo úplnou absenciou jeho svalovej vrstvy a zhoršenou inerváciou. Výsledkom je, že močovod nie je schopný aktívnych kontrakcií a stráca svoju funkciu pohybu moču z panvy do močového mechúra. Postupom času vedie tento druh dynamickej obštrukcie k ešte väčšej expanzii a predlžovaniu s tvorbou genikulárnych zalomení (megadolichoureter). K zhoršeniu transportu moču prispieva normálny tonus detruzora močového mechúra a kombinácia tejto anomálie s inými vývojovými chybami (ektopický ureterický otvor, ureterokéla, vezikoureteropelvický reflux, neurogénna dysfunkcia močového mechúra). Časté pridávanie infekcie na pozadí urostázy prispieva k rozvoju chronickej ureteritídy s následným zjazvením steny močovodu a ešte väčším poklesom funkcie horných močových ciest. Charakteristickými histologickými znakmi megaureteru sú výrazné nedostatočne vyvinuté nervovosvalové štruktúry močovodu s prevahou jazvového tkaniva.

Achalázia ureter je neuromuskulárna dysplázia jeho panvovej oblasti. Nedostatočné rozvinutie močovodu s touto anomáliou má lokálny charakter a neovplyvňuje jeho nadložné časti, kde sú len málo zmenené alebo normálne vyvinuté. Z týchto pozícií by sa achalázia močovodu nemala považovať za štádium vývoja megaureteru, ale za jednu z jeho odrôd. Expanzia močovodu v jeho panvovej časti s achaláziou zostáva spravidla na rovnakej úrovni počas celého života. V niektorých prípadoch môžu byť postihnuté prekrývajúce sa časti močovodu

Ryža. 5.30. Vylučovací urogram. Achalázia ľavého močovodu

do patologického procesu sekundárneho k stagnácii moču v dilatovanom cystoide, teda dynamickej obštrukcii.

Klinický obraz neuromuskulárnej dysplázie močovodu závisí od stupňa jej závažnosti. Pri jednostrannej achalázii alebo megaureteri zostáva všeobecný stav dlhodobo uspokojivý. Príznaky sú mierne alebo chýbajú, čo je jedným z dôvodov neskorej diagnostiky nervovosvalovej dysplázie už v dospelosti. Prvé príznaky megaureteru sú spôsobené pridaním chronickej pyelonefritídy. Bolesť sa objavuje v zodpovedajúcej bedrovej oblasti, horúčka so zimnicou a dyzúria. Pri bilaterálnom megaurete sa pozoruje závažný klinický priebeh. Od raného veku sa zisťujú príznaky chronického zlyhania obličiek.

dostatok: retardácia fyzického vývoja dieťaťa, znížená chuť do jedla, polyúria, smäd, slabosť, únava.

Diagnostika neuromuskulárnej dysplázie je založená na laboratórnych, radiačných, urodynamických a endoskopických metódach výskumu. Sonografia nám umožňuje zistiť expanziu pyelocaliceálneho systému a močovodu v jeho panvových a prevezikálnych úsekoch a zníženie vrstvy renálneho parenchýmu. Charakteristickým znakom achalázie na vylučovacích urogramoch je výrazné rozšírenie panvového močovodu s nezmenenými nadložnými časťami močového traktu (obr. 5.30).

Pri megaureteri dochádza k zväčšeniu dĺžky a výraznému rozšíreniu močovodu po celej dĺžke s oblasťami ohybov v tvare kolien. Antegrádna pyeloureterografia umožňuje stanoviť diagnózu pri absencii funkcie obličiek podľa vylučovacej urografie.

V diferenciálnej diagnostike je potrebné odlíšiť megaureter od hydroureteronefrózy, ktorá vzniká v dôsledku zúženia močovodu.

Chirurgická liečba ureterálnej neuromuskulárnej dysplázie do značnej miery závisí od štádia ochorenia. Bolo navrhnutých viac ako 100 metód chirurgickej korekcie. Stupeň kompenzačných schopností, najmä charakteristický pre malé deti, závisí od závažnosti anatomických a funkčných porúch, priemeru močovodu a aktivity pyelonefritického procesu. Chirurgická liečba spočíva v resekcii zväčšeného močovodu po dĺžke a šírke so submukóznou implantáciou

do močového mechúra podľa Politano-Leadbetter. Výraznejšie zmeny na stene močovodu s výrazným postihnutím jeho funkcie sú indikáciou na črevnú plastickú operáciu močovodu (obr. 54, 55, pozri farebnú prílohu).

vrodené zúženie (stenóza) močovodu, spravidla je lokalizovaný vo svojich periplochanálnych, menej často - prevezikálnych úsekoch, v dôsledku čoho sa vyvíja hydronefróza alebo hydroureteronefróza. Vzhľadom na frekvenciu, charakteristiku etiológie, patogenézu, klinický priebeh a spôsoby chirurgickej korekcie je hydronefrotická transformácia identifikovaná ako samostatná nozologická forma a rozoberá sa v kapitole 6.

Ureterálne chlopne- ide o lokálne duplikáty slizničnej a submukóznej alebo menej často všetkých vrstiev steny močovodu. Táto anomália je extrémne zriedkavá. Dôvodom jeho vzniku je vrodený nadbytok sliznice močovodu. Chlopne môžu mať šikmý, pozdĺžny, priečny smer a sú častejšie lokalizované v panvovej alebo prevezikálnej časti močovodu. Môžu spôsobiť obštrukciu močovodu s rozvojom hydronefrotickej premeny, čo je indikáciou na chirurgickú liečbu – resekciu zúženého úseku močovodu s anastomózou medzi nezmenenými časťami močových ciest.

Divertikul močovodu je zriedkavá anomália, ktorá sa prejavuje ako vakovitý výbežok jeho steny. Najčastejšími divertikulami sú pravý ureter s prevládajúcou lokalizáciou v panvovej oblasti. Boli opísané aj bilaterálne ureterálne divertikuly. Stena divertikula pozostáva z rovnakých vrstiev ako samotný močovod. Diagnóza je stanovená na základe vylučovacej urografie, retrográdnej ureterografie, špirálového CT a MRI. Chirurgická liečba je indikovaná na rozvoj hydroureteronefrózy v dôsledku obštrukcie močovodu v oblasti divertikula. Pozostáva z resekcie divertikula a steny močovodu s ureteroureteroanastomózou.

Ureterokéla- cystovité rozšírenie intramurálnej časti močovodu s jeho výbežkom do lúmenu močového mechúra (obr. 15, pozri farebnú prílohu). Je to bežná anomália a je diagnostikovaná u 1-2% pacientov všetkých vekových skupín podrobených cystoskopickému vyšetreniu.

Ureterokéla môže byť jeden- A bilaterálne. Dôvodom jeho vzniku je vrodené neuromuskulárne nedostatočne vyvinutie submukóznej vrstvy intramurálnej časti močovodu v kombinácii so zúžením jeho ústia. V dôsledku tejto malformácie sa sliznica tohto úseku močovodu postupne posúva (naťahuje) do dutiny močového mechúra s tvorbou okrúhlej alebo hruškovitej cysty rôznych veľkostí. Jeho vonkajšia stena je sliznica močového mechúra a vnútorná stena je sliznica močovodu. Na vrchole ureterokély je zúžený otvor močovodu.

Existujú dva typy tejto ureterálnej anomálie - ortotopické A heterotopický (ektopický) ureterokéla. Prvý nastáva, keď je ureterický otvor v normálnej polohe. Má malú veľkosť, dobre sa sťahuje a spravidla nezasahuje do odtoku moču z obličiek. Táto asymptomatická ureterokéla je častejšie diagnostikovaná u dospelých. Heterotopická ureterokéla vzniká pri nízkej ektopii ureterického ústia smerom k vývodu.

močového mechúra. U malých detí je v 80-90% prípadov diagnostikovaný ektopický typ ureterokély, najčastejšie dolné ústie, s duplikáciou močovodu. Prevažuje jednostranná forma, menej často sa ochorenie zistí obojstranne.

Ureterokéla spôsobuje narušenie priechodu moču, čo postupne vedie k rozvoju hydroureteronefrózy. Častou komplikáciou ureterokély je tvorba kameňov v nej.

Klinické príznaky závisia od veľkosti a umiestnenia ureterokély. Čím väčšia je ureterokéla a čím výraznejšia je obštrukcia močovodu, tým skôr a zreteľnejšie sa prejavia príznaky tejto anomálie. Bolesť sa objaví v príslušnej bedrovej oblasti, keď sa v nej vytvorí kameň a pripojí sa infekcia - dyzúria. Pri veľkých ureterokélách sa môžu vyskytnúť ťažkosti s močením v dôsledku obštrukcie hrdla močového mechúra. U žien môže ureterokéla prolapsovať za močovú rúru.

Hlavné miesto v diagnostike je dané metódam radiačného výskumu a cystoskopii. Charakteristickým znakom sonografie je zaoblený hypoechogénny útvar v oblasti hrdla močového mechúra, nad ktorým možno identifikovať zväčšený močovod (obr. 5.31, 5.32).

Na vylučovacích urogramoch sa vizualizuje CT s kontrastom a MRI, ureterokéla a hydroureteronefróza rôznej závažnosti (obr. 5.33).

Cystoskopia je hlavnou metódou diagnostiky ureterokély (obr. 15, pozri farebnú prílohu). S jeho pomocou môžete s istotou potvrdiť diagnózu tejto anomálie, určiť typ ureterokély, jej veľkosť a stranu lézie. Ureterokéla je definovaná ako okrúhly útvar nachádzajúci sa v trojuholníku močového mechúra, na ktorého vrchole sa pri uvoľnení moču otvára ústie močovodu, ureterokéla sa sťahuje a zmenšuje sa (kolaps).

Ortotopická ureterokéla malej veľkosti bez poruchy urodynamiky nevyžaduje liečbu. Typ chirurgickej intervencie sa určuje s prihliadnutím na veľkosť a umiestnenie ureterokély, ako aj na stupeň

Ryža. 5.31. Transabdominálny sonogram. Ľavá ureterokéla (šípka)

Ryža. 5.32. Transrektálny sonogram. Veľká ureterokéla (1) s výraznou dilatáciou močovodu (2)

Ryža. 5.33. Vylučovacie urogramy v 7. (a) a 15. (b) minúte štúdie. Ureterokéla (1) vpravo s dilatáciou močovodu (2) (hydroureteronefróza)

hydronefrotická premena. V závislosti od toho sa používa transuretrálna endoskopická resekcia ureterokély alebo jej otvorená resekcia s ureterocystoanastomózou.

Vezikoureteropelvický reflux (VUR)- proces retrográdneho refluxu moču z močového mechúra do horných močových ciest. Je to najčastejšia patológia močového systému u detí a je rozdelená na primárny A sekundárne. Primárny VUR sa vyskytuje v dôsledku vrodenej nekompetentnosti (neúplného dozretia) vezikoureterálneho spojenia. Sekundárne - je komplikáciou obštrukcie výstupu močového mechúra, ktorá sa vyvíja v dôsledku zvýšeného tlaku v močovom mechúre.

PMR môže byť aktívny A pasívny. V prvom prípade sa vyskytuje v okamihu močenia s maximálnym zvýšením intravezikálneho tlaku, v druhom prípade ho možno pozorovať v pokoji.

Charakteristickým klinickým prejavom VUR je výskyt bolesti v bedrovej oblasti pri močení. Keď dôjde k infekcii, objavia sa príznaky chronickej pyelonefritídy.

V diagnostike PMR majú vedúcu úlohu metódy výskumu röntgenových rádionuklidov. Retrográdna cystografia v pokoji a počas močenia (void cystografia) odhalí nielen jej prítomnosť, ale aj závažnosť anomálie (pozri kapitolu 4, obr. 4.32).

Konzervatívna liečba je možná v počiatočných štádiách ochorenia chirurgická liečba spočíva v vykonávaní rôznych antirefluxných operácií.

z ktorých najjednoduchšie je endoskopické submukózne zavádzanie formatívnych bioimplantátov (silikón, kolagén, teflónová pasta atď.), ktoré bránia spätnému toku moču, do oblasti úst. Operácie na rekonštrukciu ureterálneho ústia našli široké uplatnenie a v súčasnosti sa vykonávajú okrem iného aj pomocou roboticky asistovanej technológie.

5.3. ANOMÁLIE MECHÚRA

Rozlišujú sa tieto malformácie močového mechúra:

■ abnormality močového kanála (urachus);

■ agenéza močového mechúra;

■ duplikácia močového mechúra;

■ vrodený divertikul močového mechúra;

■ extrofia močového mechúra;

■ vrodená kontraktúra hrdla močového mechúra.

Urachus(urachus)- močovodu, ktorý v období vnútromaternicového vývoja plodu spája vyvíjajúci sa mechúr cez pupočnú šnúru s plodovou vodou. Zvyčajne v čase, keď sa dieťa narodí, je zarastené. Pri vývojových chybách sa urachus nemusí úplne alebo čiastočne zahojiť. V závislosti od toho sa rozlišujú anomálie urachu.

Pupočná fistula- neuzavretie časti urachu, otvára sa ako fistula v pupku a nekomunikuje s močovým mechúrom. Konštantný výtok z fistuly vedie k podráždeniu kože okolo nej a infekcii.

Vesico-umbilikálna fistula- úplná nefúzia urachu. V tomto prípade dochádza k neustálemu uvoľňovaniu moču z fistuly.

Urachálna cysta- neuzavretie strednej časti močovodu. Táto anomália je asymptomatická a objavuje sa iba pri veľkých rozmeroch alebo hnisaní. V niektorých prípadoch to možno nahmatať cez prednú brušnú stenu.

Diagnóza urachálnych anomálií je založená na použití ultrazvukových, röntgenových (fistulografia) a endoskopických (cystoskopia so zavedením metylénovej modrej do fistulózneho traktu a jej detekcia v moči) výskumných metód. Chirurgická liečba pozostáva z excízie urachu.

Agenéza močového mechúra- jeho vrodená absencia. Extrémne zriedkavá anomália, ktorá sa zvyčajne kombinuje s vývojovými chybami, ktoré sú nezlučiteľné so životom.

Duplikácia močového mechúra- tiež veľmi zriedkavá anomália tohto orgánu. Je charakterizovaná prítomnosťou septa, ktorá rozdeľuje dutinu močového mechúra na dve polovice. Do každého z nich ústi ústie zodpovedajúceho močovodu. Táto anomália môže byť sprevádzaná duplikáciou močovej trubice a prítomnosťou dvoch hrdel močového mechúra. Niekedy môže byť prepážka neúplná a potom vzniká „dvojkomorový“ močový mechúr (obr. 5.34).

Vrodený divertikul močového mechúra- vakovitý výbežok steny močového mechúra smerom von. Spravidla sa nachádza na posterolaterálnej stene močového mechúra v blízkosti úst, mierne nad ním a bočne od neho.

Ryža. 5.34. Duplikácia močového mechúra: A- úplný; b- neúplný

Stena vrodeného (pravého) divertikula, na rozdiel od získaného, ​​má rovnakú štruktúru ako stena močového mechúra. Získaný (falošný) divertikul sa vyvíja v dôsledku obštrukcie vývodu močového mechúra a zvýšeného tlaku v močovom mechúre. Následkom pretiahnutia steny močového mechúra sa stenčuje s vyčnievaním sliznice medzi zväzky hypertrofovaných svalových vlákien. Konštantná stagnácia moču v divertikule prispieva k tvorbe kameňov a rozvoju chronického zápalu.

Charakteristickými klinickými príznakmi tejto anomálie sú ťažkosti s močením a vyprázdňovaním močového mechúra v dvoch fázach (najprv sa vyprázdni močový mechúr, potom divertikul).

Diagnóza sa robí na základe ultrazvuku (obr. 5.35), cystografie (obr. 5.36) a cystoskopie (obr. 20, pozri farebnú prílohu).

Chirurgická liečba pozostáva z excízie divertikula a zošitia vzniknutého defektu v stene močového mechúra.

Extrofia močového mechúra- závažná malformácia, spočívajúca v absencii prednej steny močového mechúra a zodpovedajúcej časti prednej brušnej steny (obr. 40, pozri farebnú prílohu). Táto anomália sa častejšie pozoruje u chlapcov a vyskytuje sa u 1 z 30-50 tisíc novorodencov. Extrofia močového mechúra je často kombinovaná s malformáciami horných a dolných močových ciest, prolapsom

Ryža. 5.35. Transabdominálny sonogram. Divertikul (1) močového mechúra (2)

Ryža. 5.36. Zostupný cystogram. Divertikula močového mechúra

problémy s konečníkom, u chlapcov - s epispádiami, inguinálnou herniou, kryptorchizmom, u dievčat - s anomáliami maternice a vagíny.

Pri takejto anomálii sa moč neustále vylieva, čo následne vedie k macerácii a ulcerácii kože perinea, genitálií a stehien. Keď sa dieťa namáha (keď sa smeje, kričí, plače), stena močového mechúra vyčnieva do klbka a zvyšuje sa vylučovanie moču. Sliznica je hyperemická a ľahko krváca. V dolných rohoch defektu sa určujú otvory močovodov. Extrofia močového mechúra je spravidla kombinovaná s diastázou kostí symfýzy pubis, ktorá sa prejavuje „kačacou“ chôdzou. Neustály kontakt sliznice močového mechúra a močovej trubice s vonkajším prostredím prispieva k rozvoju chronickej cystitídy a pyelonefritídy.

Chirurgická liečba sa vykonáva v prvých mesiacoch života dieťaťa. Existujú tri typy chirurgických zákrokov:

■ rekonštrukčná plastická chirurgia zameraná na uzavretie defektu močového mechúra a brušnej steny vlastnými tkanivami;

■ transplantácia trojuholníka močového mechúra spolu s otvormi do sigmoidálneho hrubého čreva (v súčasnosti sa vykonáva veľmi zriedka);

■ vytvorenie umelého ortotopického močového rezervoáru z časti ilea.

Kontraktúra krku močového mechúra- vývojová chyba charakterizovaná nadmerným vývojom spojivového tkaniva v danej anatomickej oblasti. Klinický obraz závisí od závažnosti fibróznych zmien hrdla močového mechúra a súvisiacich porúch močenia. Diagnostika tejto anomálie je založená na výsledkoch inštrumentálneho vyšetrenia (uroflowmetria v kombinácii s cystomanometriou), uretrografii a uretrocystoskopii s biopsiou hrdla močového mechúra. Endoskopická liečba zahŕňa rezanie alebo excíziu tkaniva jazvy.

5.4. ANOMÁLIE URETHEROVÉHO KANÁLA

Malformácie močovej trubice zahŕňajú:

■ hypospadias;

■ epispadias;

■ vrodené chlopne, obliterácie, striktúry, divertikuly a uretrálne cysty;

■ hypertrofia semenného tuberkulu;

■ duplikácia močovej trubice;

■ uretro-rektálne fistuly;

■ prolaps uretrálnej sliznice.

Hypospadias- vrodená absencia úseku prednej uretry s nahradením chýbajúcej časti hustou väzivovou šnúrou (tetivou) a zakrivením penisu späť k miešku. Táto anomália sa vyskytuje s frekvenciou 1: 250-300 novorodencov. V skutočnosti je hypospadia kombinovaná s abnormálnou štruktúrou penisu. Je spravidla anatomicky nedostatočne vyvinutý, malý, tenký a silne zakrivený v dorzálnom smere. Ohyb je obzvlášť výrazný počas erekcie. Uhol zakrivenia môže byť taký veľký, že sexuálna aktivita nebude možná. Zvyčajne je predkožka rozštiepená a pokrýva žaluď vo forme kapucne. Môže sa vyskytnúť meatostenóza.

Zlatý klinec capita(najbežnejší), koronárne, kmeňové, scrotalové A perineálna hypospadias. Prvé dve formy sú najjednoduchšie a navzájom sa málo líšia. Vyznačujú sa umiestnením vonkajšieho otvoru močovej trubice na úrovni hlavy alebo koronárneho sulcus a miernym zakrivením penisu.

Kmeňová forma je charakterizovaná umiestnením vonkajšieho otvoru močovej trubice v rôznych častiach penisu. Čím proximálnejšie je mimomaternicové, tým výraznejšie je zakrivenie orgánu. V dôsledku ohybu a meatostenózy je vyprázdňovanie močového mechúra ťažké, prúd je slabý a smeruje nadol.

Najzávažnejšie sú skrotálne a perineálne formy hypospádií. Vyznačujú sa silným nedostatočným rozvojom a zakrivením penisu a závažnými poruchami močenia, ktoré je možné len v sede. Novorodencov s hypospádiou scrotalu si niekedy mýlia s dievčatami alebo falošnými hermafroditmi.

Samostatnou formou sú takzvané „hypospadie bez hypospadie“, pri ktorých je vonkajší otvor močovej trubice na svojom obvyklom mieste na hlave penisu, no sám o sebe je výrazne skrátený. Medzi skrátenou močovou trubicou a penisom normálnej dĺžky sa nachádza hustá väzivová šnúra (tetiva), vďaka ktorej je penis ostro zakrivený v dorzálnom smere.

Ženská hypospádia, pri ktorej je zadná stena močovej trubice a predná stena vagíny rozštiepená, je extrémne zriedkavá. Môže byť sprevádzaná stresovou inkontinenciou moču.

Diagnóza hypospadie je stanovená objektívnym vyšetrením. V niektorých prípadoch môže byť ťažké rozlíšiť skrotálnu a perineálnu hypospádiu od ženského falošného hermafroditizmu. V takýchto prípadoch je potrebné určiť genetické pohlavie dieťaťa. Radiačné metódy umožňujú identifikovať prítomnosť a typ štruktúry vnútorných pohlavných orgánov.

Chirurgická liečba je indikovaná pre všetky formy tejto anomálie a vykonáva sa v prvých rokoch života dieťaťa. Pre capitate a coronal hypospadias

Operácia sa vykonáva v prípadoch výrazného zakrivenia žaluďa penisu a/alebo meatostenózy. Na korekciu závažnejších foriem hypospádie bolo navrhnutých mnoho rôznych metód chirurgickej liečby. Všetky sú zamerané na dosiahnutie dvoch hlavných cieľov: vytvorenie chýbajúcej časti močovej trubice s vytvorením jej vonkajšieho otvoru v normálnej anatomickej polohe a narovnanie penisu excíziou jaziev spojivového tkaniva (chordas). Prognóza včasnej plastickej chirurgie je priaznivá. Dosahuje sa dobrý kozmetický účinok, normálne močenie a zachovanie sexuálnej a reprodukčnej funkcie.

Epispadias- vrodený rázštep pozdĺž prednej plochy celej močovej trubice alebo jej časti. Táto časť močovej trubice, otvorená vpredu, spolu s kavernóznymi telesami vytvára charakteristickú drážku prebiehajúcu pozdĺž dorzálnej časti penisu. Táto anomália je oveľa menej bežná ako hypospádia a v priemere sa zistí u 1 z 50 tisíc novorodencov. Pomer medzi chlapcami a dievčatami je 3:1.

U chlapcov existujú tri typy epispádií: capita, kmeň A Celkom. Epispadias žaluďa penisu vyznačujúci sa tým, že predná stena močovej trubice je rozštiepená na koronárnu drážku. Penis je mierne zakrivený a zdvihnutý nahor. Močenie a erekcia pri tejto forme epispadie zvyčajne nie sú narušené.

Kmeňová forma vyznačujúci sa tým, že predná stena močovej trubice je rozštiepená v celom penise - do oblasti, kde koža prechádza do pubickej oblasti. Pri tejto forme epispádií dochádza k rozštiepeniu pubickej symfýzy a niekedy k oddeleniu brušných svalov. Penis je skrátený a zakrivený smerom k prednej brušnej stene. Otvor močovej trubice má tvar lievika. Pri močení je prúd nasmerovaný nahor, moč strieka, čo vedie k mokrému oblečeniu. Sexuálny život je nemožný, pretože penis je malý a počas erekcie je silne zakrivený.

Celkové (úplné) epispádie okrem rázštepu prednej steny močovej rúry je charakteristický rázštepom zvierača močového mechúra. Močová trubica má tvar lievika a nachádza sa bezprostredne pod maternicou. Táto forma je charakterizovaná inkontinenciou moču v dôsledku nedostatočného rozvoja zvierača močového mechúra. Neustály únik moču vedie k podráždeniu kože v miešku a hrádzi, vzniká dermatitída a je narušená normálna sociálna adaptácia dieťaťa v spoločnosti jeho rovesníkov. Existuje nedostatočný rozvoj penisu a miešku.

Epispadias je menej častá u dievčat ako u chlapcov. Sú to tri formy. Klitorisové epispádie, charakterizované iba rázštepom klitorisu. Vonkajší otvor močovej trubice je posunutý nahor a otvára sa nad ním. Močenie nie je narušené.

O subsymfyzálna forma Dochádza k rázštepu močovej trubice až po hrdlo močového mechúra a rázštepu podnebia. Najťažšie je úplné epipadie, pri ktorých chýba predná stena močovej trubice a hrdlo močového mechúra a vonkajší otvor močovej trubice sa nachádza za lonovou symfýzou. Dochádza k rozštiepeniu symfýzy pubis a zvierača močového mechúra, čo sa prejavuje kačacou chôdzou a inkontinenciou moču.

U väčšiny pacientov s epispádiou je kapacita močového mechúra znížená a pozoruje sa VUR.

Chirurgická liečba epispádií sa vykonáva v prvých rokoch života. Spočíva v rekonštrukcii močovej trubice a odstránení zakrivenia penisu.

Vrodené uretrálne chlopne- prítomnosť výrazných záhybov sliznice, vyčnievajúcich do lúmenu močovej trubice vo forme mostíkov, v jej proximálnej časti. Táto anomália je bežnejšia u chlapcov a predstavuje 1 z 50 tisíc novorodencov. Uretrálne chlopne narúšajú normálne močenie, sťažujú vyprázdnenie močového mechúra, vedú k objaveniu sa zvyškov moču, rozvoju hydroureteronefrózy a chronickej pyelonefritídy. Endoskopická liečba uretrálnych chlopní. Ich TOUR sa uskutočňuje.

Vrodená obliterácia močovej trubice Je extrémne zriedkavé a vždy sa kombinuje s inými anomáliami, často nezlučiteľnými so životom.

Vrodená striktúra uretry- zriedkavá anomália, pri ktorej dochádza k jazvovitému zúženiu jej lúmenu, čo vedie k poruchám močenia.

Vrodený divertikul uretry- tiež zriedkavá malformácia spočívajúca v prítomnosti vakovitého výbežku zadnej steny močovej rúry. Najčastejšie lokalizované v prednej močovej trubici. Prejavuje sa ako dyzúria a uvoľňovanie kvapiek moču po ukončení močenia. Diagnóza je stanovená na základe uretrografie a uretroskopie, mikčnej cystoureterografie. Liečba spočíva v excízii divertikula.

Vrodené cysty uretry sa vyvíjajú v dôsledku obliterácie výstupných otvorov bulburetrálnych žliaz. Sú lokalizované prevažne v oblasti uretrálneho bulbu. Odstránia sa chirurgicky.

Hypertrofia semenného tuberkula- vrodená hyperplázia všetkých prvkov semenného tuberkulu. Spôsobuje obštrukciu uretry a erekciu počas močenia. Diagnostikovaná uretroskopiou a retrográdnou uretrografiou. Liečba pozostáva z TUR hypertrofovanej časti semenného tuberkulu.

Duplikácia močovej trubice- zriedkavá vývojová chyba. Môže byť úplná alebo neúplná. Úplné zdvojnásobenie v kombinácii so zdvojnásobením penisu. Viac bežné neúplná duplikácia močovej trubice. Vo väčšine prípadov končí prídavná močová trubica naslepo. Prídavná uretra má vždy nedostatočne vyvinuté corpus cavernosum.

Uretro-rektálne fistuly- zriedkavá malformácia, ktorá je takmer vždy kombinovaná s análnou atréziou. Vyskytuje sa v dôsledku nedostatočného rozvoja urogenitálneho septa.

Prolaps sliznice močovej trubice- tiež zriedkavá anomália. Prolapsovaná sliznica v dôsledku zhoršenej mikrocirkulácie má modrastý odtieň a niekedy krváca. Liečba je chirurgická.

5.5. ANOMÁLIE MUŽSKÝCH GENITÁLNYCH ORGÁNOV

Testikulárne abnormality

Testikulárne malformácie sa delia na abnormality počtu, štruktúry a polohy. Medzi kvantitatívne anomálie patria:

anorchizmus- vrodená absencia oboch semenníkov. V kombinácii s nedostatočným rozvojom iných pohlavných orgánov. Diferenciálna diagnostika s bilaterálnym abdominálnym kryptorchizmom sa vykonáva na základe testikulárnej scintigrafie, CT, MRI a laparoskopie. Liečba pozostáva z hormonálnej substitučnej liečby.

Monorchizmus- vrodená absencia jedného semenníka, jeho nadsemenníka a chámovodu. Treba ho odlíšiť od jednostranného creep-torchizmu v bruchu pomocou podobných diagnostických metód ako pri anorchizme. Na kozmetické účely je možná náhrada semenníkov.

Polyorchizmus- mimoriadne zriedkavá anomália charakterizovaná prítomnosťou akcesorického semenníka. Nachádza sa vedľa hlavnej, je zvyčajne nedostatočne rozvinutá a spravidla nemá prílohu a vas deferens. Vzhľadom na vysoké riziko malignity je vhodné ju odstrániť.

Synorchizmus- vrodené splynutie oboch semenníkov, ktoré nezostúpili z brušnej dutiny. Liečba je chirurgická. Sú oddelené a privedené dole do miešku.

Medzi štrukturálne anomálie patrí testikulárna hypoplázia- jeho vrodená nevyvinutosť. Diagnostikuje sa objektívnym vyšetrením (v miešku sa palpujú výrazne znížené semenníky), pomocou metód výskumu žiarenia a rádionuklidov. Pri liečbe, najmä s bilaterálnym procesom, sa používa hormonálna substitučná liečba.

Abnormality polohy semenníkov zahŕňajú:

kryptorchizmus- vývojová chyba (z gr. kriptos - skrytý a orchis - semenník), pri ktorej dochádza k nezostúpeniu jedného alebo oboch semenníkov do mieška. hodina-

Výskyt kryptorchizmu u donosených novorodencov je 3 % a u predčasne narodených detí sa zvyšuje 10-krát. Kryptorchizmus v 25-30% prípadov je kombinovaný s anomáliami iných orgánov.

Abnormálna poloha semenníka vedie k jeho anatomickému a funkčnému zlyhaniu vrátane atrofie. Príčinou najvýznamnejšej komplikácie kryptorchizmu – neplodnosti – je zmena teplotného režimu semenníka. Spermatogénna funkcia je výrazne narušená už pri miernom zvýšení jej teploty. Okrem toho sa výrazne zvyšuje riziko malignity v nezostúpenom semenníku, na rozdiel od normálne umiestneného semenníka.

V závislosti od stupňa nezostúpenosti rozlišujú brušnej A inguinálny formy kryptorchizmu

Ryža. 5.37. Formy kryptorchizmu a testikulárnej ektopie:

1 - normálne umiestnený semenník; 2 - retencia semenníka pred vstupom do miešku; 3 - inguinálna ektopia; 4 - inguinálny creep-torchidizmus; 5 - brušný kryptorchizmus; 6 - femorálna ektopia

Ryža. 5.38. CT vyšetrenie panvy. Abdominálny kryptorchizmus (1). Ľavý semenník sa nachádza v brušnej dutine vedľa močového mechúra (2)

(obr. 5.37). Táto vývojová chyba môže byť jednostranný A obojstranné, pravda A falošný. Falošný (pseudokryptorchizmus) sa zaznamená, keď je semenník nadmerne pohyblivý, keď je výsledkom kontrakcie svalu zdvíhača semenníka (tj cremaster), tesne pritiahnuté k vonkajšiemu inguinálnemu krúžku alebo dokonca ponorené do inguinálneho kanála. V uvoľnenom stave sa dá jemnými pohybmi dostať dole do mieška, ale často sa vracia späť.

Diagnóza sa stanovuje na základe fyzikálneho vyšetrenia, sonografie, CT (obr. 5.38),

scintigrafia semenníkov a laparoskopia. Na základe rovnakých metód sa kryptorchizmus rozlišuje od anorchizmu, monorchizmu a ektopického semenníka.

Konzervatívna liečba je indikovaná, keď je semenník umiestnený v distálnej časti inguinálneho kanála. Používa sa hormonálna liečba ľudským chorionickým gonadotropínom. Chirurgická liečba sa vykonáva v prvých rokoch života dieťaťa, ak je hormonálna liečba neúčinná. Spočíva v otvorení inguinálneho kanála, mobilizácii semenníka, semennej šnúry a jej spustení do mieška s fixáciou v tejto polohe (orchiopexia).

Ektopický semenník- vrodená vývojová chyba, pri ktorej sa nachádza v rôznych anatomických oblastiach, nie však pozdĺž svojej embryonálnej dráhy do miešku. Tým sa táto anomália líši od kryptorchizmu. V závislosti od umiestnenia semenníka existujú inguinálny, femorálny, perineálny A kríž ektopia (pozri obr. 5.37). Chirurgická liečba zahŕňa stiahnutie semenníka do zodpovedajúcej polovice miešku.

Prognóza vývoja semenníkov s kryptorchidizmom a ektopiou je priaznivá, ak sa operácia vykonáva v prvých rokoch života dieťaťa.

Abnormality penisu

Vrodená fimóza- vrodené zúženie otvoru predkožky, ktoré neumožňuje obnaženie hlavy penisu. Do 3 rokov majú chlapci vo väčšine prípadov fyziologickú fimózu. V prípade výrazného zúženia predkožky sa uchyľujú k jej kruhovej excízii (obriezka).

Skrytý penis- extrémne zriedkavá anomália, pri ktorej sú normálne vyvinuté kavernózne telá skryté okolitými tkanivami mieška a kože ohanbia. Veľkosť penisu je zvyčajne zmenšená; kavernózne telesá sú určené iba palpáciou v záhyboch okolitej kože.

Ektopia penisu- extrémne zriedkavá anomália, pri ktorej je malých rozmerov a nachádza sa za mieškom. Chirurgická liečba: penis sa presunie do normálnej polohy.

Dvojitý penis (diphalia)- tiež zriedkavá vývojová chyba. Zdvojnásobenie môže byť plný, keď existujú dva penisy s dvoma močovými rúrami a neúplné- dva penisy s uretrálnou drážkou na povrchu každého z nich. Chirurgická liečba zahŕňa odstránenie jedného z menej vyvinutých penisov.

Kazuistika je agenéza penisu, ktorý sa spravidla spája s inými anomáliami nezlučiteľnými so životom.

Kontrolné otázky

1. Uveďte klasifikáciu anomálií obličiek.

2. Aký je rozdiel medzi multicystickou chorobou obličiek a polycystickou chorobou obličiek?

3. Aká by mala byť taktika liečby jednoduchej cysty obličiek?

4. Aké typy ektópií ureterálneho ústia existujú?

5. Čo je podstatou Weigert-Meyerovho zákona?

6. Aký je klinický význam ureterokély?

7. Aké anomálie uracha sa nachádzajú?

8. Uveďte typy hypospádií.

9. Uveďte formy kryptorchizmu a ektopie semenníka.

10. Aké abnormality penisu poznáte? Čo je vrodená fimóza?

Klinická úloha 1

50-ročný pacient sa sťažoval na opakujúce sa tupé bolesti v ľavom boku brucha a driekovej oblasti. Počas posledných mesiacov som začal nezávisle prehmatávať elastickú, okrúhlu, ľahko premiestniteľnú formáciu v ľavom hypochondriu. Zároveň nezaznamenal zvýšenie telesnej teploty, problémy s močením, zmeny farby moču ani iné príznaky. Kontaktoval som svojho rodinného lekára. Jeho objednané laboratórne testy boli v norme, po ktorých bolo vykonané viacrezové CT vyšetrenie brucha (obr. 5.39).

Akú diagnózu urobíte? Sú na potvrdenie potrebné iné výskumné metódy? Akú metódu liečby si mám zvoliť?

Klinická úloha 2

25-ročný pacient sa sťažoval na tupú bolesť v ľavej driekovej oblasti a časté bolestivé močenie. Takéto javy boli pozorované už niekoľko mesiacov. Obličky nie sú detekované palpáciou. Krvné a močové testy sú nezmenené. Ultrazvuk odhalil okrúhly tvar malej veľkosti

Ryža. 5.39. Viacvrstvové CT vyšetrenie obličiek s kontrastom u 50-ročného pacienta

Ryža. 5.40. Vylučovací urogram 25-ročného pacienta. Ľavý močovod končí kyjovitým predĺžením

hypoechogénna tvorba v hrdle močového mechúra. Pacientovi bol urobený vylučovací urogram (obr. 5.40).

Uveďte interpretáciu vylučovacieho urogramu. Aká je diagnóza? Akú liečebnú taktiku zvoliť?

Klinická úloha 3

Rodičia 9-mesačného chlapčeka sa obrátili na urológa so sťažnosťou, že dieťa nemá ľavý semenník v miešku. Chlapček sa podľa nich narodil predčasne a semenník mu od momentu narodenia chýbal. Objektívnym vyšetrením sa zistilo, že vonkajší otvor močovej trubice sa nachádza typickým spôsobom, prehýbanie miešku je zachované. Pravý semenník je identifikovaný na svojom obvyklom mieste, ľavý je prehmataný v strede inguinálneho kanála.

Pojem vrodené a dedičné chyby

DIAGNOSTIKA A OPRAVA

VÝVOJOVÉ PORUCHY HORNÝCH A DOLNÝCH MOČOVÝCH CEST.

KLASIFIKÁCIA. MODERNÉ METÓDY

Účel prednášky: byť schopný diagnostikovať malformácie horných a dolných močových ciest.

Osnova prednášky:

1. Úvod.

2. Pojem vrodené a dedičné chyby horných a dolných močových ciest.

3. Malformácie horných močových ciest.

4. Malformácie dolných močových ciest.

Vrodené vývojové chyby močových ciest tvoria väčšinu urologických ochorení v detskom veku a vyznačujú sa rôznymi klinickými formami a relatívnou uniformitou symptómov. To je spôsobené tým, že defekty prispievajú k vzniku zápalu obličiek a močového mechúra, ktorého prejavmi sú vo väčšine prípadov prvé príznaky vrodených chýb močového ústrojenstva a významný faktor zhoršujúci celkový stav močových ciest. pacient.

Vrodené chyby močových ciest sú často sprevádzané rôznymi typmi porúch močenia a inkontinencie moču, čo si vyžaduje dodatočnú starostlivosť o dieťa, v niektorých prípadoch aj nemožnosť pobytu chorého dieťaťa v skupine rovnakoročných detí. . Malformácie močových ciest sa vyskytujú u 10 % všetkých narodených detí a spomedzi všetkých vrodených malformácií tvoria anomálie urogenitálnych orgánov 35 – 40 %. Z celého kontingentu urologických pacientov sa vrodené vývojové chyby vyskytujú v 49 % prípadov. Najčastejšími defektmi sú defekty obličiek a horných močových ciest – 33 %.

Nedostatočné povedomie lekárov o zvláštnostiach klinických prejavov a povahe priebehu vrodených malformácií močových ciest vedie k tomu, že pri vstupnom vyšetrení pacienta sa záver lekára obmedzuje na stanovenie diagnózy „pyelonefritídy“, „cystitída“ a predpisovanie neopodstatnenej antibakteriálnej liečby, v dôsledku čoho sa stráca optimálny čas na nápravu. Táto neprijateľná prax vedie k predčasnej diagnostike konkrétneho defektu a neskorej patogenetickej liečbe, čo následne prispieva k progresii ochorenia.

Vrodené malformácie sú geneticky podmienené embryonálne poruchy.

Narušenie - morfologické a anatomické defekty vonkajšieho vplyvu.

Deformácie sú mechanické účinky na plod.

Dysplázia je geneticky podmienený morfologický defekt buniek a tkanív.

Embryológia.Čas vnútromaternicového vývoja u ľudí od 16 do 75 dní (od 3 do 10 týždňov) sa nazýva obdobie embryogenézy, od 76 do 280 (od 11 do 40 týždňov) - fetálne obdobie. Anatomické, morfologické a experimentálne štúdie potvrdili, že z nefrogénneho tkaniva - blastému - sa tvorí sekrečný aparát obličky (malpighovské telieska, stočené tubuly, Henleove slučky) a vyvíja sa vylučovací aparát (zberné tubuly, kalichy, panva a močovod). z metanefrotického divertikula Wolffovho kanála.

V procese ľudskej embryogenézy dochádza k zmene troch foriem vylučovacích orgánov – pronefros, primárnej obličky (mezonefros) a sekundárnej obličky (metonefros). Materiálom pre vývoj vylučovacích orgánov v embryu sú špeciálne rudimenty - segmentové nohy intermediárneho mezodermu alebo nefrotómy.

Pronefros - 3-6 týždňov embryonálneho vývoja. Vzniká z intermediárneho mezodermu a nachádza sa v kraniálnej časti embrya. Wolffov kanál je vytvorený z tubulov pronephros. Wolffov kanál rastie kaudálne a vlieva sa do kloaky. Z jeho kaudálneho konca sa vytvára matanephros duct, z ktorého sa zase tvorí močovod. Mesanephros - 4-15 týždňov embryonálneho vývoja. Objavujú sa primitívne glomeruly. V jej blízkosti sa z mezotelu vytvára párový Müllerov kanál, z ktorého sa neskôr u dievčat vytvárajú vnútorné pohlavné orgány. V konečnom dôsledku je mezanefros úplne redukovaný. Permanentná oblička začína objavením sa obličkovitého výbežku mesanefros ductus so súčasnou tvorbou metanefrogénneho tkaniva.

Metanefros - Vrastanie metanefrosovho kanálika indukuje metanefrogénny blastém pre ďalšiu diferenciáciu. Močovod sa vyvíja z metanefritického divertikula a jeho rozšírený slepý koniec sa následne mení na panvu. Simultánny výskyt dvoch metanefritických divertikulov na jednej strane vedie k vytvoreniu dvojitého alebo rozdeleného močovodu a prítomnosti dvoch zúžení v ureteropelvickom spojení a súčasne ureteru prúdiaceho do močového mechúra a k porušeniu redukcie epitelu. septum v ureterovezikálnom spojení môže spôsobiť tvorbu defektov močovodu.

Embryonálna morfogenéza nefrónov sa nevyskytuje súčasne; počas obdobia tvorby obličiek existuje viac ako 15 generácií nefrónov. V tomto štádiu embryogenézy sa kraniálny koniec embryonálneho močovodu najskôr vačkovito roztiahne, potom sa objavia výrastky zodpovedajúce panve a kalichom prvého a druhého rádu. Nesprávna tvorba nefrónu, pozostávajúca z neúplnej fúzie priamych a stočených tubulov, vedie k rozvoju polycystickej choroby obličiek.

Klasifikácia. Existuje formálna a náhodná genéza malformácií genitourinárneho systému. Formálnou genézou rozumieme genézu morfogenézy, t.j. mechanizmus odchýlky od normálnej cesty tvorby orgánov genitourinárneho systému. Príležitostnou genézou rozumieme rôzne etiologické faktory vedúce k výskytu defektov obličiek, močovodov, močového mechúra a pohlavných orgánov. Všetky defekty MPS sa delia na vrodené (embryo-fetopatie) a dedičné. Dedičné chyby sú rozdelené do 4 skupín:

a) defekty zdedené autozomálne dominantným spôsobom (polycystická choroba, defekty obličkových tubulov a glomerulov)

b) defekty zdedené autozomálne recesívnym spôsobom (multycystické ochorenie, renálna aplázia, tubulopatie)

c) defekty súvisiace s pohlavím sa objavujú len u chlapcov (defekty močového mechúra, močovej trubice, pohlavných orgánov, renálna tubulárna acidóza)

d) chromozomálne choroby (Shereshevsky-Turner, Patauov syndróm atď.)

Existujú 3 hlavné klinické a funkčné typy malformácií MPS:

1. typ – defekty nenarušujú funkciu a nie sú prirodzeným predpokladom komplikácií a výskytu sprievodných ochorení.

2. typ – vývojové chyby, ktoré nie sú chorobou, ale vytvárajú prirodzené predpoklady pre pridávanie komplikácií a sprievodných ochorení.

3. typ – vývojové chyby, ktoré predurčujú ťažké poruchy funkcie obličiek a močových ciest a samy o sebe sú chorobou.

Diagnostika VPR MBC je komplexný a viacstupňový proces. V tomto prípade možno komplikácie a sprievodné ochorenia považovať za nezávislé ochorenia.

Pri diagnostike defektov možno rozlíšiť tri hlavné štádiá:

1. fáza diagnostiky- primárny predpoklad o existencii vývojovej chyby. Iba defekty klinického typu 3 nám umožňujú urobiť takýto predpoklad:

A. Stigmy dysembryogenézy - ako dôsledok multisystémového charakteru vrodených deformít. Patria sem: malformácie vonkajšieho ucha, anirídia, vrodená pupočná hernia, makroglosia a gigantizmus (EMJ), vrodené srdcové chyby, osteovertebrálna dysplázia, regresia kaudálneho konca chrbtice, ako aj celkové oneskorenie vývoja - zmeny kostí podobné rachitíde , oblasti maxilofaciálnych defektov, defekty vonkajších urogenitálnych orgánov.

B. Riziková skupina - identifikácia dedičných chýb (autozomálne dominantné a recesívne, pohlavie viazaný typ) - ak je identifikovaný proband.

B. Poruchy, ktoré sa prejavujú ako komplikácie a sprievodné ochorenia (pyelonefritída, arteriálna hypertenzia, chronické zlyhanie obličiek a renálna dysfunkcia, nevysvetliteľné zmeny v moči, mikrohematúria, proteinúria, glykozúria, kryštalúria), nevysvetliteľná anémia, polycytémia.

Diagnostika 2. stupňa- dôkaz o existencii defektu pomocou špeciálnych výskumných metód.

3. fáza diagnostiky- stanovenie súvislosti medzi zisteným defektom a klinickým prejavom a komplikáciami.

Malformácie močovodov tvoria 22-25% všetkých anomálií močového systému a 4,2-5% lézií močových orgánov. Niektoré z týchto anomálií sú objavené náhodou. Iné môžu spôsobiť vážne poškodenie funkcie obličiek, podporovať stázu moču a fixáciu infekcie v obličkách.

Početné anomálie v počte, tvare, umiestnení a štruktúre močovodu vedú k narušeniu odtoku moču z obličiek. Urodynamika je narušená nielen pri výskyte anatomicky výrazných prekážok, ale takmer pri všetkých malformáciách horných močových ciest, dokonca aj pri nebadateľných prekážkach odtoku moču. Častejšie sa pozoruje vrodená dilatácia alebo zúženie močovodu.

Anomálie močovodov sú často mnohopočetné, bilaterálne a vedú k zmenám v renálnom parenchýme. Čím je anomália závažnejšia, tým skôr sa prejaví a je diagnostikovaná.

Všetky malformácie močovodov vedú k poruche funkcie obličiek, najmä urodynamiky. Akékoľvek poruchy tvorby ureterického klíčku sa prejavujú v morfogenéze obličkového parenchýmu, pretože plnohodnotný nefrón sa môže vytvoriť iba za podmienok normálneho vývoja metanefrogénneho blastému a distálnych častí zberných kanálikov, kalichov. , panva atď. Anomálie v množstve močovodu a obličkovej panvičky sú kombinované s abnormalitami v renálnom parenchýme.

Podľa všeobecne akceptovanej klasifikácie sú ureterálne anomálie rozdelené do nasledujúcich skupín:

kvantitatívne anomálie - aplázia, zdvojenie, ztrojnásobenie (úplné alebo neúplné) atď.;

štrukturálne anomálie - hypoplázia, zúženie (striktúra), chlopňa, divertikul, ureterokéla, neuromuskulárna dysplázia, ako aj achalázia, megaureter, hydroureteronefróza;

tvarové anomálie - prstencový močovod v tvare vývrtky;

lokalizačné anomálie-retrokaválny ureter, retroiliakálny ureter, ektopický ureterický otvor.

Klinické prejavy rôznych ureterálnych anomálií nezávisia ani tak od jeho morfologických charakteristík, ale od komplikácií spôsobených vývojovými poruchami. Hlavnými komplikáciami sú zápalové ochorenia, hydronefróza, tvorba kameňov, nefrogénna hypertenzia, ktoré sa často vyskytujú na pozadí pyelonefritídy. Infekcia v dôsledku abnormalít močovodu sa najčastejšie vyskytuje v ranom detstve. Jeho priebeh môže byť aktívny alebo s latentnými obdobiami, periodickými exacerbáciami. Častejšie má infekčný proces cyklický charakter v dôsledku interkurentných ochorení alebo zvýšeného stresu na tele (roky intenzívneho rastu, puberta, tehotenstvo). V ojedinelých prípadoch aj výrazné anomálie nie sú dlhodobo sprevádzané komplikáciami a infekcia sa objavuje až v dospelosti.

Abnormality močovodu často predurčujú rozvoj hydronefrózy alebo ureterohydronefrózy. V závislosti od stupňa priechodnosti močovodu a úrovne obštrukcie sa pozoruje strata funkcie alebo jej kompenzácia v dôsledku hypertrofie a zvýšenej kontraktility močovodu v úsekoch umiestnených nad úrovňou anomálie. U pacientov sa často vyvinie progresívna hydronefróza, ktorá vedie k zlyhaniu obličiek.

Ak je odtok moču narušený v dolných častiach močových ciest, kompenzačné procesy trvajú dlhšie a hydronefróza postupuje pomalšie. Určitú úlohu okrem hypertrofie steny močovodu nad prekážkou zohráva aj zväčšenie reabsorpčného poľa, ktoré sa neobmedzuje len na reflux na úrovni obličky, ale objavuje sa v celom močovode.

V prípade početných anomálií močovodu sú konzervatívne opatrenia veľmi zriedkavo obmedzené. Hrozba smrti obličiek núti človeka uchýliť sa k chirurgickým zákrokom, ktorých dôsledky závisia od veku dieťaťa. Čím skôr sa operácia vykoná, tým väčšia je nádej na funkčnú kompenzáciu obličiek, priaznivejšia prognóza pri kombinácii s liečbou antibakteriálnymi látkami umožňuje dosiahnuť klinickú a laboratórnu remisiu zápalového procesu len u 50 % detí. Vysvetľuje to skutočnosť, že väčšina anomálií, s výnimkou urodynamických porúch, je sprevádzaná nesprávnou tvorbou obličkového tkaniva a nezrelosťou imunitného systému. Po obnovení urodynamiky zostávajú tieto zmeny priamou príčinou udržania zápalového procesu.

Pri diagnostike hlavných malformácií močovodov zohrávajú hlavnú úlohu urologické metódy - varianty vylučovacej urografie. Vzostupná pyelografia sa používa pomerne zriedkavo. Táto štúdia sa vykonáva iba v prípadoch, keď anomália močovodu spôsobuje úplnú stratu funkcie obličiek.

Cystoskopia je obzvlášť dôležitá, pretože umožňuje určiť umiestnenie ureterického otvoru, jeho kontraktilitu, tvar a dĺžku intravezikálnej časti. Vysoký výskyt vezikoureterálneho refluxu pri všetkých ureterálnych anomáliách umožňuje nahradiť ascendentnú pyelografiu konvenčnou mikčnou cystografiou.

Dôležité informácie poskytujú metódy založené na možnostiach televízneho pozorovania a videozáznamu kontrakcie močovodov pri vylučovacej urografii. Renálna angiografia, farmakodiagnostické, imunomorfologické a cystochemické výskumné metódy umožňujú posúdiť morfofunkčný stav obličkového tkaniva, načrtnúť plán liečby pacienta, vyhnúť sa diagnostickým chybám, opraviť porušenia v operácii, sledovať ďalší priebeh choroby a predvídať možné následky.

MNOŽSTEVNÉ ANOMÁLIE

Aplázia (agenéza) močovodu Je veľmi zriedkavé a predstavuje 0,2 % anomálií obličiek a močových ciest. Bilaterálna anomália sa zvyčajne kombinuje s bilaterálnou agenézou obličiek, menej často s bilaterálnou multicystickou obličkou. Táto anomália nemá klinický význam, pretože je nezlučiteľná so životom.

Jednostranná ureterálna aplázia je tiež súčasťou renálnej aplázie a je výsledkom absencie ureterického klíčku. Niekedy sa močovod nachádza vo forme tenkej vláknitej šnúry alebo procesu, ktorý končí slepo.

Diagnóza ureterálnej aplázie je založená na údajoch z vylučovacej urografie, čo umožňuje zistiť absenciu funkcie jednej z obličiek. Cystoskopia odhaľuje hypopláziu alebo úplnú absenciu polovice trojuholníka močového mechúra. Otvor močovodu môže byť umiestnený na svojom obvyklom mieste, ale musí byť zúžený. Pri dlhodobom pozorovaní sa dá zistiť absencia jeho kontrakcií. Niekedy otvor vyzerá ako slepá priehlbina, ktorá sa určuje pri zavedení katétra alebo končí slepo na akejkoľvek úrovni. V týchto prípadoch je cystografia dosť informatívna. V prípade rudimentárneho otvorenia močovodu sa odporúča vykonať ultrazvukové vyšetrenie a počítačovú tomografiu.

Potreba liečby vzniká až vtedy, keď sa močovod slepo ukončí, pretože táto anomália môže spôsobiť zápalový proces, niekedy s hnisaním (empyém) a tvorbou kameňov. V prípade zjazvenia tvorí periférny otvor močovodu uzavretú dutinu, pripomínajúcu cystu alebo nádor brušnej dutiny.

Takéto komplikácie sa prejavujú bolesťou v zodpovedajúcej slabine alebo epigastrickej oblasti, dyzúriou, prerušovaným zvýšením telesnej teploty a fenoménom chronickej intoxikácie. Moč obsahuje veľké množstvo leukocytov, bielkovín a baktérií. Ak je prítomný kameň, zistí sa makro- alebo mikrohematúria.

Liečba spočíva v odstránení ureterálneho pahýľa.

Duplikácia močovodu - jedna z najpočetnejších anomálií (1:140). Je to spôsobené súčasným rastom dvoch močovodov z dvoch ureterických výhonkov nefrogénneho blastému alebo rozštiepením jedného ureterického výhonku. Jeden z močovodov sa môže vyvinúť normálne, zatiaľ čo druhý sa môže vyvinúť patologicky. Ak sa v kaudálnom úseku ductus primárnej obličky vytvorí niekoľko ureterálnych anláží, je možné nielen zdvojnásobenie, ale aj strojnásobenie morfologicky úplných ureterov. Dva močovody zodpovedajú dvom obličkovým panvičkám, ktoré sú zberačmi moču pre rôzne konce obličky.

V takýchto prípadoch sú obličky zriedka izolované. Vytvorí sa tretí, ďalší púčik.

Niekedy dva alebo viac močovodov vyčnievajú z panvy neduplikovanej obličky alebo proximálny koniec jedného z močovodov končí slepo. Obidva uretery zvyčajne prechádzajú cez to isté fasciálne puzdro.

Pozoruje sa úplná (duplex močovodu) a neúplná (fissus močovodu) duplikácia močovodov.

Pri neúplnej duplikácii sa oba močovody rozprestierajú od obličkovej panvičky dole k močovému mechúru a spájajú sa do jedného v rôznych vzdialenostiach od neho. V tomto prípade sa v močovom mechúre objaví jeden otvor - rozdelený močovod. Niekedy močovody odtekajú v blízkosti močového mechúra, intravezikálne (intramurálne) alebo dokonca pri otvore. Jeden z močovodov prúdi do druhého pod ostrým uhlom.

Spravidla je dĺžka oboch močovodov od ureteropelvického segmentu po sútok rozdielna a úseky oboch močovodov nad ním sú v rôznych fázach peristaltiky. Pri neúplnom zdvojení sa štiepenie pozoruje hlavne v hornej tretine močovodu, menej často - v strede a u 1/3 pacientov - v dolnej časti.

Zdvojenie močovodu – úplné aj neúplné, je často jednostranné. Lokalizované na oboch stranách s rovnakou frekvenciou.

Pri úplnej duplikácii idú oba močovody oddelene do močového mechúra. Tesne priliehajú k stenám, podľa Weigert-Meyerovho zákona sa pretínajú v proximálnej a distálnej časti a otvárajú sa dvoma otvormi na zodpovedajúcej polovici trojuholníka močového mechúra (jeden nad druhým alebo vedľa seba), ak neexistuje žiadna ektopia jedného z nich. V močovom mechúre sú ureterické otvory hornej panvy takmer vždy obsiahnuté pod ureterálnymi otvormi dolnej panvy.

Vezikoureterálny reflux sa častejšie pozoruje s úplnou duplikáciou močovodov. Je to spôsobené krátkym intravezikálnym úsekom močovodu, ktorý sa otvára viac proximálne. Občas sa pozoruje slepý koniec jedného z duplikovaných močovodov. Anomália sa prejavuje bolesťou v epigastrickej oblasti a príznakmi zápalového procesu.

Zdvojenie močovodov sa často kombinuje s inými malformáciami: absencia oboch alebo jedného ureterického ústia, zúženie (striktúra močovodu, ureterokéla, ektopia otvoru jedného z močovodov (zvyčajne dolného), segmentálna alebo rozsiahla dysplázia nervosvalového nervu prvky močovodov, aberantné cievy, zrasty, vláknité povrazce atď. .P..

Pri dvojitom močovode nie sú pozorované žiadne charakteristické príznaky. Po dlhú dobu má anomália asymptomatický priebeh. Klinické prejavy sa vyskytujú, keď sa vyskytnú komplikácie. Príznaky sú určené povahou a štádiom komplikácie alebo pridruženými anomáliami.

Hlavnou diagnostickou metódou je vylučovacia urografia. Ak dôjde k zníženiu funkcie jednej polovice zdvojenej obličky, potrebné informácie možno získať pomocou infúznej pyelografie pomocou oneskorených snímok. Rádiologické príznaky duplikácie močovodu zahŕňajú: absenciu horných pohárikov v dolnej panve; posunutie dolnej panvy smerom nadol, von alebo rotácia okolo pozdĺžnej osi; deformácia vyššie umiestnených pohárov; prítomnosť veľkej „tichej“ zóny medzi okrajom panvy a koncom obličky; výskyt tubulárneho panvovo-renálneho refluxu v oblasti horných pohárov; prítomnosť dvoch obličkových panvičiek alebo dvoch močovodov.

Cystoskopia dokáže odhaliť úplnú duplikáciu močovodu, ak sa oba otvory otvárajú do močového mechúra. Kombinácia cystoskopie s intravenóznym podaním indigokarmínu umožňuje určiť funkčnú hodnotu horných a dolných obličiek. Pomocou sériovej mikčnej cystografie sa zisťuje vezikoureterálny reflux.

Liečba. Ak sa náhodou objaví duplicita močovodov a anomália nespôsobuje výrazné urodynamické poruchy, deti liečbu nevyžadujú. Podliehajú pozorovaniu detského lekára v mieste bydliska. V prípade sťažností je potrebná konzultácia. V prípade, že duplikácia močovodov je komplikovaná pyelonefritídou a urorádiologické vyšetrenie neodhalí významné urodynamické poruchy, je potrebné deťom naordinovať konzervatívnu protizápalovú liečbu, stimulačnú, desenzibilizačnú liečbu a prijať opatrenia na zvýšenie imunologickej reaktivity. Ak je takáto liečba neúčinná, odporúča sa chirurgický zákrok.

Chirurgická intervencia je potrebná pri takých komplikáciách anomálie, ako je tvorba kameňov, ureterohydronefróza jednej alebo oboch častí dvojitej obličky, závažný vezikoureterálny a interureterálny reflux, ektopia jedného z otvorov dvojitého močovodu, ureterokéla.

Výber liečebnej metódy závisí od viacerých faktorov: od stupňa poškodenia obličkového segmentu, od typu ureterálnej duplikácie, od charakteru zmien v terminálnej časti močovodu, od prítomnosti refluxu v priľahlom a kontralaterálnom močovode.

Operáciou voľby pri ektopickom ústí akcesorného močovodu, segmentálnej hydro- a ureteronefroskleróze, vezikoureterálnom refluxe a malej ureterokéle bez obštrukcie a refluxu do blízkych močovodov je heminefroureterektómia. V prípade veľkej vezikálnej alebo ektopickej ureterokély sa odstránia jej membrány, vykoná sa heminefrureterektómia a korekcia otvorov susedných a kontralaterálnych močovodov. Pri zachovaní funkcií oboch segmentov obličky sú aplikovateľné orgánovo zachovávajúce výkony - anastomóza močovodov v hornom cystoide, antirefluxné výkony na dvoch močovodoch v jednom bloku.

Na elimináciu vezikoureterálneho refluxu s duplikáciou močovodov sa na jednom alebo oboch močovodoch vykonáva Politano-Leadbetterova operácia. Heminefrureterektómiu je vhodné doplniť antirefluxnou operáciou v prípadoch, keď jeden zo segmentov obličky úplne stratil svoju funkčnú kapacitu a zvyšný ureter má chybné vezikoureterálne ústie.

V prípade úplnej duplikácie a vezikoureterálneho refluxu v dolnom segmente obličky by sa mala ureterektómia použiť z dvoch prístupov: 1) v dolnej časti chrbta na odstránenie močovodu a vytvorenie pyeloureteroanastomózy, 2) v epigastrickej oblasti na dokončenie ureterektómie a ponorte ureterálny pahýľ do steny močového mechúra.

Triplikácia močovodov - veľmi zriedkavá anomália. Boli opísané prípady prítomnosti 4, 6 a dokonca 12 močovodov.

Klinické prejavy, diagnostika a liečba tejto anomálie sú rovnaké ako pri duplikácii horných močových ciest. V nekomplikovaných prípadoch nie je anomália diagnostikovaná. Klinicky sa prejavuje v prípade zápalového procesu, ureterohydronefrózy alebo tvorby kameňov, ako aj ektopie jedného z otvorov močovodu.

ANOMÁLIE ŠTRUKTÚRY A FORMY

Ureterálna hypoplázia v kombinácii s hypopláziou zodpovedajúcej obličky alebo jej polovice (so zdvojením), multicystickou dyspláziou obličiek. Močovod má vzhľad tenkej trubice s výrazne zmenšeným priemerom. V niektorých oblastiach môže byť vymazaný. Častejšie sa zachováva lúmen močovodu. Jeho stena je tenká v dôsledku nedostatočného rozvoja svalových vlákien, peristaltika je prudko oslabená.

Táto malformácia sa často kombinuje s vezikoureterálnym refluxom. Klinické prejavy hypoplázie močovodu sú spôsobené sprievodnými anomáliami obličiek.

Diagnostika anomálie je založená na údajoch z vylučovacej urografie a jej infúznej modifikácie, keďže hypoplastický močovod siaha od panvy funkčnej obličky, jeho funkcia je zvyčajne výrazne znížená a čistý obraz močových ciest možno dosiahnuť len na oneskorených snímkach .

Konečná diagnóza môže byť stanovená pomocou retrográdnej pyelografie, ak je možné zaviesť katéter do močovodu, alebo pomocou cystografie, keď je malformácia komplikovaná vezikoureterálnym refluxom.

Liečba závisí od stavu príslušnej obličky. Pri vykonávaní nefrektómie sa odstráni aj močovod. Indikáciou pre ureterektómiu a odstránenie nefunkčnej obličky je obliterácia močovodu na rôznych úrovniach alebo jeho slepé zakončenie v dôsledku aplázie, komplikácie v dôsledku zápalového procesu v útvare podobnom divertikulu.

Zúženie (striktúra) močovodu pozorované u 0,5-0,7 % detí. Najčastejšie je anomália lokalizovaná vo vezikoureterálnom segmente, potom v ureteropelvickom segmente, ale možno ju pozorovať v ktorejkoľvek časti močovodu.

Zúženie močovodu môže byť jednostranné alebo obojstranné, jednoduché alebo viacnásobné. Vo väčšine prípadov ide o vrodenú patológiu, ale môže byť aj získaná (následkom traumy, poškodenia pri inštrumentálnych vyšetreniach, preležanín alebo zápalu v dôsledku dlhodobej prítomnosti kameňa v močovode). Po operácii na močovode sa môže vyvinúť zúženie. Ak v anamnéze nie je žiadny z týchto dôvodov, môžeme predpokladať, že zúženie je vrodené. Vrodené a získané zúženia sú klinicky a histologicky nerozoznateľné.

Nad zúžením močovodu a zberného systému sa rozširuje v dôsledku neustáleho zvyšovania tlaku a stagnácie moču. Ak je obštrukcia lokalizovaná v ureteropelvickom segmente, vzniká hydronefróza. Keď sa zúženie nachádza v prostatickej (juxtavezikálnej) časti alebo v strednej tretine močovodu, výrazne sa rozširuje a predlžuje nad prekážkou. Močovod sa stáva dlhým, kľukatým a môže byť hrubý ako hrubé črevo. U malých detí s astenickou stavbou tela a zníženým svalovým tonusom môžu byť takéto močovody prehmatané cez prednú brušnú stenu. Táto patológia sa často mylne považuje za megaureter.

Klinický obraz je spôsobený poruchou priechodnosti močovodu, rozvojom hydronefrózy alebo ureterohydronefrózy a pridaním infekcie.

Hlavnou metódou diagnostiky zúženia močovodu je vylučovacia urografia.

Liečba je chirurgická, jej rozsah závisí od stavu horných močových ciest a lokalizácie zúženia. Spočíva v odstránení zúženej časti močovodu a obnovení jeho priechodnosti, transplantácii močovodu do močového mechúra, čiastočnej alebo úplnej náhrade segmentom čreva. Ak je parenchým obličiek zničený, je indikovaná nefroureterektómia.

Ureterálna chlopňa je vrodený priečny záhyb sliznice obsahujúci kruhové svalové vlákna.

Do vzniku ureterohydronefrózy a pridania infekcie sa anomália klinicky neprejavuje. Zápalový proces v postihnutých a kontralaterálnych obličkách je včas komplikovaný obštrukciou (obštrukciou) na ktorejkoľvek úrovni močovodu. Vysvetľuje sa to zvýšeným tlakom v obličkovej panvičke, venóznou a lymfatickou stázou a ischémiou obličkového parenchýmu.

Diagnóza je stanovená na základe vylučovacej urografie a retrográdnej pyelografie. Renálna arteriografia umožňuje určiť štádium hydronefrózy, ale neurčuje príčinu obštrukcie močovodu. Rádionuklidové metódy (skenovanie, renografia) poskytujú informácie o množstve zostávajúceho obličkového parenchýmu. Často sa typ anomálie objasní až počas operácie. Ak hydronefróza spôsobí prudké rozšírenie obličkových dutín a takmer úplnú smrť jej parenchýmu, používa sa antegrádna perkutánna punkčná pyelografia na jej odlíšenie od cystického jednostranného poškodenia obličiek.

Liečba spočíva v odstránení (resekcii) postihnutej oblasti a obnovení priechodnosti močovodu zošitím jeho koncov. Ak je chlopňa umiestnená v panvovej časti močovodu, potom sa po jej odstránení podľa indikácií močovod transplantuje do močového mechúra alebo sa vykoná jeho plastická operácia Boariho metódou.

Nefrektómia a ureterektómia pre zúženie a chlopňu močovodu sa vykonáva až vtedy, keď sa parenchým obličiek zmenil na tenkostenný vak alebo keď sa hydronefróza v dôsledku infekcie skomplikovala pyonefrózou. V iných prípadoch by mali byť indikácie na nefrektómiu výrazne obmedzené.

Ureterálny divertikul Ako vrodená patológia sa pozoruje veľmi zriedkavo. Ide o dlhú sférickú formáciu, ktorá sa spája s lúmenom močovodu. Jeho steny majú všetky rovnaké vrstvy ako steny močovodu. Divertikul sa vyvíja ako ďalší ureterický pupen. Vo väčšine prípadov sa tvorí v dolnej tretine močovodu. Najčastejšie je lokalizovaný vľavo a veľmi zriedkavo na oboch stranách.

Vrodený divertikul močovodu je zvyčajne malý a nespôsobuje žiadne problémy. Niekedy dosahuje veľké veľkosti, stláča močovod, čo spôsobuje ureterohydronefrózu a ak je infikovaný, pyonefrózu. Bežným príznakom je pretrvávajúca pyúria.

Hlavnou metódou diagnostiky tejto anomálie je vylučovacia a retrográdna pyelografia. Na ureteropyelogramoch v dolnej tretine močovodu je viditeľná sférická formácia, ktorej jeden koniec končí slepo a druhý je kombinovaný s močovodom. Niekedy sa táto formácia nachádza v blízkosti obličiek a potom sa mylne považuje za ďalší močovod. V takýchto prípadoch pomáha objasniť diagnózu vylučovacia urografia a ultrazvuk a magnetická rezonancia. Na urogramoch je divertikul vyplnený RTG kontrastnou látkou len v spodnej časti a niekedy nie je vyplnený vôbec.

Liečba spočíva v odstránení divertikula. Pri ureteropyonefróze je účinná nefroureterektómia.

Ureterokéla - cystovitý výbežok do močového mechúra sliznice alebo všetkých vrstiev steny intravezikálnej časti močovodu. Pozoruje sa častejšie vpravo, často na oboch stranách. Veľkosť ureterokély sa pohybuje od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov v priemere. Niekedy dosahuje veľké veľkosti, vypĺňa väčšinu močového mechúra a u žien môže vypadnúť cez močovú rúru, čo simuluje príznaky močového mechúra.

Príčinou ureterokély je zúženie otvoru močovodu alebo zmena jeho intravezikálnej časti. Moč sa zadržiava v močovode nad zúžením, čo sťažuje jeho odstránenie. Sliznica dolného okraja močovodu, slabo spojená so svalovou stenou, sa pod tlakom moču a peristaltických vĺn zasúva do dutiny močového mechúra a vytvára vakovité výbežky. Skladá sa z dvoch vrstiev sliznice: vnútri - sliznice močovodu, zvonka - sliznice močového mechúra. V jeho dutine sa často tvoria kamene.

Rozlišujú sa tieto typy ureterokély: 1) jednoduché; 2) ktorý vyčnieva do močovej trubice (u žien); 3) ktorá sa v dôsledku ektopie otvára do močovej trubice, divertikulu močového mechúra; 4), ktorý končí naslepo.

Malá ureterokéla nemá žiadne klinické prejavy, ale veľká môže spôsobiť dyzúriu až úplnú retenciu moču. Pri dlhšej existencii ureterokély sa dilatácia močovodu a obličkovej panvičky vyvíja s tvorbou ureterohydronefrózy a dokonca pyoefrózy. V takýchto prípadoch je narušená funkcia obličiek.

Hlavnou metódou diagnostiky ureterokély je cystoskopia. Pri skúmaní miesta ureterálneho otvoru sa zistí výčnelok, ktorý sa buď zmenšuje alebo zväčšuje. Na cystogramoch sa pozoruje defekt plnenia vo forme polkruhu, ktorý pokrýva dutinu rádiokontrastnou kvapalinou. Vylučovacia urografia umožňuje objasniť stav horných močových ciest a identifikovať charakteristické zmeny. Ultrasonografia je široko používaná na diagnostiku ureterokély. Na echogramoch je ureterokéla tekutinou vyplnený priestor zaberajúci útvar v projekcii močového mechúra, ktorý je od neho ohraničený tenkou, dobre definovanou membránou. U mnohých pacientov trpiacich ureterokélou sa vyvinie ureterohydronefróza. To možno určiť pomocou ultrazvuku a počítačovej tomografie.

Liečba. Vykonáva sa transuretrálna disekcia ureterokély. Ak je ureterokéla veľká alebo vystupuje z močového mechúra cez močovú rúru, vykoná sa transvezikálna excízia a sliznica močového mechúra sa prišije k sliznici močovodu. Pri excízii ureterokély býva často narušený uzatvárací aparát (sfinkter) močovodu, čo vedie k refluxu a ureterohydronefróze.

Ak parenchým obličiek odumrie, vykoná sa nefroureterektómia.

N ehm jasne - svalová dysplázia močovodu - obojstranné vrodené zúženie otvorovej a intravezikálnej časti močovodu v kombinácii s neuromuskulárnou dyspláziou jeho dolnej tretiny, čo vedie k rozšíreniu močovodu - megaureter .

Na etiológiu a patogenézu tejto anomálie existujú dva uhly pohľadu: I) nedostatočný vývoj nervovosvalového aparátu močovodu, 2) prítomnosť funkčných alebo organických prekážok na úrovni prostaty alebo intravezikálnej časti močovodu.

Existujú dve formy tejto anomálie: 1) spôsobená mechanickou obštrukciou v prostatickej alebo intravezikálnej časti močovodu, ktorá bráni odtoku moču z panvového cystoidu, 2) spojená s mechanickou alebo funkčnou poruchou urodynamiky v danej oblasti. ureterálneho otvoru, hrdla močového mechúra alebo močovej trubice. Rozdiel medzi nimi je v tom, že druhá forma je kombinovaná s vezikoureterálnym refluxom, ktorý je priamou príčinou dilatácie močovodu.

Prvá fáza neuromuskulárnej dysplázie močovodu (achalázia) charakterizované rozšírením jeho dolného cystoidu, druhého (megaureter) - rozšírenie močovodu po celej dĺžke; tretí (hydroureterón e zamrzol) - úplné nezvratné narušenie urodynamiky a hydronefrotická premena obličky.

Klinicky sa anomália neprejavuje. Jeho príznaky sa pozorujú, ak stagnácia moču vedie k závažným komplikáciám - ureterohydronefróza, pyelonefritída, pyonefróza atď.

Pridanie infekčného procesu vedie k objaveniu sa symptómov pyelonefritídy. Ďalej, s progresiou urodynamických porúch a deštrukciou obličiek v dôsledku pyelonefritídy a hydronefrózy sa objavujú príznaky chronického zlyhania obličiek. Deti rastú pomaly, menia sa ich biochemické parametre krvi. Preto sú príznaky chronickej pyúrie u detí, ktoré sa opakujú, indikáciou na špeciálne urologické vyšetrenie.

Hlavnou metódou diagnostiky anomálií je röntgenové vyšetrenie. Počas cystografie v dôsledku neúplnej kontrakcie ureterálneho otvoru je možné zaznamenať plnenie ostro dilatovaného, ​​často s ohybmi močovodu v dôsledku vezikoureterálneho refluxu. Údaje o vylučovacej urografii umožňujú posúdiť funkciu obličiek. Pomocou urogramu môžete sledovať priebeh močovodu a určiť stupeň jeho rozšírenia. Na ureteropyelogramoch je jasne viditeľný kľukatý a ostro rozšírený močovod s relatívne miernou ektopiou obličkovej panvičky. Urokymografická štúdia na pozadí refluxu nám umožňuje posúdiť peristaltiku močovodu.

Liečba je len chirurgická. Ak je expanzia obmedzená na konečný segment močovodu, potom sa prekročí cez prekážku a vykoná sa reimplantácia do močového mechúra. Niektorí autori dopĺňajú reimplantáciu odstránením väčšiny dilatovaného močovodu.

Metódy chirurgickej liečby možno rozdeliť do nasledujúcich skupín: 1) ureterocystoneostómia s vytvorením intravezikálneho „proboscis“; 2) ureteroneocystostómia so submukóznym tunelom; 3) predĺženie intravezikálneho úseku močovodu pri zachovaní jeho otvorenia; 4) predĺženie intravezikálneho úseku močovodu v dôsledku pohybu alebo plastickej chirurgie jeho otvoru; 5) vytvorenie duplikátu z dilatovaného močovodu, antirefluxná ureterocystoanastomóza; 6) protéza močovodu.

Veľký význam má boj proti infekciám a poruchám homeostázy. Antibakteriálna terapia sa používa pred vykonaním plastickej chirurgie, v pooperačnom období na účely sanitácie obličiek a močových ciest a pri absencii indikácií na operáciu - ako nezávislá metóda.

Operácie na močovode sú zložité a nie vždy účinné, najmä v neskorších štádiách ochorenia.

Prstencový močovod - zriedkavá anomália, pri ktorej je močovod v strednej tretine skrútený do tvaru prstenca. Embryogenéza tejto anomálie pravdepodobne súvisí s neschopnosťou panvového močovodu rotovať s obličkou. Táto malformácia nespôsobuje prudké narušenie urodynamiky, takže jej klinické prejavy sú zriedkavé. Ak dôjde k zápalu, ohyb močovodu sa zafixuje a poruchy odtoku moču sa začnú prejavovať vo forme obličkovej koliky. Patológia môže byť komplikovaná tvorbou kameňov a ureterohydronefrózy.

Na diagnostiku tejto anomálie sa používa vylučovacia urografia s oneskorenými obrázkami. V zriedkavých prípadoch je potrebná retrográdna pyelografia.

Liečba. Ak prstencový ureter spôsobuje stázu moču, vykoná sa resekcia močovodu s end-to-end anastomózou.

ANOMÁLIE POLOHY

Retrokaválny močovod - výsledok anomálie dolnej dutej žily, pri ktorej močovod v hornej tretine špirálovito pokrýva dolnú dutú žilu a od strednej tretiny ide obvyklým smerom - do močového mechúra. Toto neobvyklé umiestnenie močovodu vedie k narušeniu odtoku moču a hydronefrotickej transformácii.

Vývoj hydronefrózy a infekcie retrokaválneho močovodu nemá klinické prejavy a je diagnostikovaný náhodou. Pretrvávajúca pyúria je často spôsobená chronickou pyelonefritídou.

Diagnóza sa stanovuje na základe údajov vylučovacej urografie a pri znížení funkcie obličiek retrográdna pyelografia. Na objasnenie diagnózy sa niekedy používa kavografia v kombinácii s ureteropyelografiou.

Liečba tejto anomálie je chirurgická – priesečník a posun močovodu dopredu z dutej žily s obnovením jeho priechodnosti. Ak parenchým obličiek odumrie, vykoná sa nefroureterektómia.

Retroiliakálny ureter - veľmi zriedkavá anomália. Charakterizované umiestnením močovodu za spoločnou ilickou artériou.

POLIKLINIKA. Diagnóza a liečba tejto anomálie sú rovnaké ako v prípade retrokaválneho močovodu.

E fotokópia ureterálneho ústia - umiestnenie jedného alebo oboch otvorov močovodov na atypickom mieste. Ektopický otvor zvyčajne patrí jednému z duplikovaných močovodov. Vo väčšine prípadov sa močovod, ktorý odvádza hornú obličkovú panvičku, otvára na nižšej úrovni. U dievčat sa otvor mimomaternicového močovodu zvyčajne otvára v pošvovej klenbe alebo iných častiach vonkajšieho genitálu, v močovej rúre v blízkosti jej vonkajšieho otvoru, v konečníku, krčku maternice alebo v tele maternice; u chlapcov v zadnej časti uretry, vas deferens, semenných vačkov, hrádze, konečníka atď.

K správnemu stanoveniu diagnózy pomáha vylučovacia alebo infúzna urografia, cystoskopia, uretero- a kolpografia. Nepriame informácie o lokalizácii ektopického otvoru močovodu môže poskytnúť retrográdna pyelografia vykonaná cez normálne umiestnený otvor. Získanie retrográdneho pyelogramu charakteristického pre dvojitú obličkovú panvičku (obraz hlavnej panvy na strane anomálie, mierne nižšie a laterálne ako na opačnej strane) umožňuje s vysokou pravdepodobnosťou určiť stranu ektopického ureterálneho ústia .

Pri absencii anomálie obličiek sa lokalizácia ektopického otvoru určuje na základe prudkého poklesu funkcie obličiek (podľa údajov z infúznej urografie a skenovania) a neprítomnosti (počas cystoskopie) v močovom mechúre na jednej strane ureterálny otvor.

Pri podozrení na možnosť lokalizácie otvorenia močovodu v odtokovom trakte rodiny je potrebné použiť vezikulografiu.

Liečba ektopického ureterálneho ústia je chirurgická. V prítomnosti veľkého otvoru bez sprievodnej duplikácie horných močových ciest je indikovaná ureterocystoneostómia. Pri zachovaní funkcie zdvojenej obličky vzniká ureterourethroanastomóza alebo ureteropyeloanastomóza. Pri prudkom znížení funkcie zodpovedajúcej polovice obličiek je účinná heminefrektómia s ureterektómiou. Ak oblička nefunguje, vykoná sa nefroureterektómia. Odstránenie obličky v prípade ektopického ureterického otvoru sa vykonáva striktne podľa indikácií.

Vezikoureterálny reflux môže byť dôsledkom vrodenej nedostatočnosti obturátorového aparátu ureterálneho ústia alebo zhoršenej priechodnosti vezikoureterálneho segmentu a chronického zápalového procesu.

Na súvislosť refluxu s anomáliami vezikoureterálneho segmentu sú diametrálne odlišné názory. Niektorí autori sa domnievajú, že k refluxu dochádza v dôsledku chronickej retencie moču a zápalu. Iné - čo je spôsobené porušením normálneho anatomického a fyziologického stavu vezikoureterálneho segmentu. Frekvencia refluxu s duplikáciou močovodov naznačuje, že jeho výskyt je spôsobený jedným a inými dôvodmi.

Takže vezikoureterálny reflux by sa mal považovať za stav hraničiaci s anomáliami močovodu a močového mechúra. Uzavretie otvoru močovodu je zabezpečené zvýšením intravezikálneho tlaku dvoma faktormi: a) šikmým smerom močovodu pri jeho prechode cez svalovú stenu močového mechúra a stláčaním močovodu pri kontrakcii svalu, ktorý tlačí moču, b) submukózne umiestnenie konečnej intravezikálnej časti močovodu v dĺžke asi 11 mm. Keď sa tlak v močovom mechúre zvýši, táto časť močovodu je pritlačená k svalovej stene.

Uzáver ureterálneho otvoru je narušený, keď je svalová stena umiestnená v kolmom alebo blízkom smere, ako aj pri skrátení submukóznej (intravezikálnej) časti. Táto poloha je vytvorená s úplným zdvojnásobením močovodu, ale môže sa vyskytnúť aj bez tejto anomálie. U detí s krátkou submukóznou časťou močovodu môže dozrievanie nastať pred pubertou s vymiznutím refluxu. Tomu sa však dá zabrániť infekciou a progresívnou obštrukciou vezikoureterálneho segmentu, o čom svedčí vymiznutie refluxu, keď je infekcia pod kontrolou. V skutočnosti sa vytvára začarovaný kruh: reflux podporuje vzostupnú infekciu močových ciest a infekcia reflux udržuje. Tento kruh je možné prelomiť len cielenou antibakteriálnou terapiou s podávaním veľkého množstva tekutín.

Diagnóza sa stanovuje na základe výsledkov metód výskumu cystografie a rádionuklidov. Nezabudnite určiť stav vezikoureterálneho segmentu. Ak je jeho priechodnosť narušená, reflux je možné odstrániť až po korekcii uvedenej anomálie.

V závislosti od závažnosti refluxu rádiokontrastnej tekutiny a dilatácie horných močových ciest možno na urograme vysledovať päť stupňov vezikoureterálneho refluxu: I - reflux RTG nepriepustnej látky do distálnej časti močovodu; II - plnenie systému močovodu a kalicha a panvy látkou nepriepustnou pre žiarenie; III - mierna dilatácia močovodu s pyeloektáziou a zaoblením kalichových oblúkov; IV - výrazná expanzia a tortuozita močovodu, deformácia pyelocaliceal systému; V - hydroureter a ostré zriedenie obličkového parenchýmu.

Liečba. Vo väčšine prípadov vezikoureterálny reflux u detí s vekom zmizne. To sa vysvetľuje dokončením vývoja zodpovedajúceho úseku močovodu v dôsledku jeho dosiahnutia dostatočnej dĺžky v submukóznej vrstve močového mechúra. Preto, ak je vrodená menejcennosť obturátorového aparátu močovodu stredne závažná (I, II, niekedy III stupeň) a príslušný proces ešte nezačal alebo je benígny, je vhodné vykonať konzervatívnu terapiu (uroantiseptiká, externé elektrické stimulácia močového mechúra sínusovými alebo diadynamickými prúdmi). Ak je neúčinná, vykonávajú sa antirefluxné operácie. Predtým by sa mali odstrániť príčiny obštrukcie hrdla močového mechúra a močovej trubice, ak nejaké existujú. V štádiách IV a V sa odporúča resekcia distálneho močovodu s ureterocystoanastomózou.

Deti, ktoré podstúpili operáciu vezikoureterálneho refluxu, podliehajú dohľadu urológa a nefrológa.

Abnormality obličiek: 1. Aplázia- vrodená absencia jednej obličky. 2. Hypoplázia- vrodené zmenšenie veľkosti obličiek. 3. Zdvojnásobenie- najčastejšia anomália. Pri úplnom zdvojnásobení má každá polovica obličky samostatný pyelocaliceal systém. Z každej panvy vychádza močovod, ktorý môže ústiť do močového mechúra dvoma otvormi alebo sa na určitej úrovni spájať do jedného. 4. Dysplázia obličiek- vrodené zmenšenie veľkosti obličky s poruchou vývoja parenchýmu. 5. Doplnok, tretia oblička nachádza sa pod normálom; má nezávislé zásobovanie krvou a močovod. 6. Dystopia obličiek- anomália lokalizácie: panvová, iliakálna, drieková, hrudná. Na rozdiel od nefroptózy sú pri dystopii cievy obličiek a močovodu krátke. Vyskytuje sa krížová dystopia - jedna z obličiek sa pohybuje za strednou čiarou. 7. Vzťahové anomálie(fúzia obličiek): oblička podkovy - fúzia rovnakými pólmi; oblička v tvare sušienky - fúzia s mediálnymi okrajmi; Oblička v tvare S - horný pól jednej obličky je zrastený so spodným pólom druhej. 8. Polycystické- veľa malých cýst v obličkových pyramídach. Niekedy sa kombinuje s cystami v pečeni, slezine, pankrease, pohlavných žľazách, kostiach a je sprevádzaná malformáciami oka. 9. Vrodená hydronefróza- prítomnosť prekážok odtoku moču (podkova oblička, dystopia) vytvára podmienky pre zadržiavanie moču v močových tubuloch a vylučovacom strome. Hydronefróza je charakterizovaná rozšírením pyelocaliceálneho systému, atrofiou parenchýmu obličiek a progresívnym zhoršovaním funkčnej kapacity obličiek v dôsledku zhoršeného odtoku moču.

Abnormality močovodu: 1. Divertikul. 2. Vrodené chlopne močovodov. 3. Zdvojnásobenie močovodov. 4. Ektopická ostia ureter - otvorenie močovodu do dutých orgánov (semenné vačky, maternica, vagína).

Abnormality močového mechúra: 1. Ektopia močový mechúr - chýba predná stena močového mechúra, na prednej brušnej stene je štrbina, cez ktorú vystupuje zadná stena močového mechúra s trojuholníkom a obidva otvory močovodov; 2. Urachálna fistula- neuzavretie zárodočného močovodu. V tomto prípade sa moč uvoľňuje z pupka. 3. Dvojitý močový mechúr. 4. Divertikuly močového mechúra.

Abnormality močovej trubice: 1. Atrézia. 2.Zdvojnásobenie. 3. Hypospadias- rázštep mužskej močovej trubice na jej ventrálnej (zadnej) stene. 4. Epispadias- vrodená medzera na dorzálnej (prednej) stene mužskej močovej trubice.

Pohlavné orgány

Mužské pohlavné orgány sa delia na vnútorné (semenník, nadsemenníky, vas deferens, semenné vačky, prostata) a vonkajšie (penis a miešok).

Semenník(lat. semenník, grécky orchis, didymis) - párová mužská žľaza - plní dve dôležité funkcie: produkuje spermie ("vonkajšia sekrécia") a pohlavné hormóny ("vnútorná sekrécia"), ktoré ovplyvňujú vývoj primárnych a sekundárnych pohlavných znakov. Semenník sa nachádza v miešku a má dva konce ( extremitas superior et inferior), dva povrchy ( facies lateralis et medialis) a dva okraje ( margo anterior et posterior). Ľavý semenník je zvyčajne znížený o niečo nižšie ako pravý. Je to spôsobené tým, že ľavá semenníková žila prúdi do obličkovej žily v pravom uhle a pravá semenníková žila do dolnej dutej žily pod ostrým uhlom, t.j. venózny odtok vľavo je trochu obtiažny. Tento anatomický znak venózneho odtoku vysvetľuje aj skutočnosť, že varikokély (kŕčové žily semennej šnúry) sa častejšie pozorujú vľavo ako vpravo. Vonkajšia strana semenníka je pokrytá hustou tunica albuginea ( tunica albuginea), ktorý do nej preniká pozdĺž zadného okraja a tvorí mediastinum (mediastinum). Z posledne menovaného sa vejárovito rozprestierajú prepážky, ktoré rozdeľujú semenník na lalôčiky. Každý lalok obsahuje 1-3 stočené semenné tubuly ( tubuli seminiferi contorti), ktoré obsahujú spermatogénny epitel. Svinuté tubuly jedného laloku sa navzájom spájajú a vytvárajú jeden rovný semenný tubulus (v semenníku je ich 100 až 300), ktoré vstupujú do mediastína semenníka a vytvárajú sieť ( rete testis). Z tejto siete vystupuje 12-15 eferentných kanálikov, ktoré tvoria veľmi silne stočený epididymálny kanálik dlhý 6-8 m. Len tu dochádza ku konečnému dozrievaniu spermií.

Začína od chvosta prívesku semenovod (ductus deferens), ktorý ako súčasť semenného povrazca prechádza inguinálnym kanálom a potom pozdĺž bočnej steny panvy dole a späť, smeruje ku dnu močového mechúra. Koncová časť kanálika sa rozširuje a vytvára ampulku v tvare vretena. Na zadnej stene močového mechúra sú semenné vezikuly, ktorých sekrét zmiešaním so spermiami skvapalňuje, vyživuje a aktivuje. Kanál semenných vačkov ( ductus excretorius) sa pripája k vas deferens pod ampulkou a tvorí semenovod (ductus ejaculatorius), ktorý ústi v prostatickej časti uretry na semennom kolíku na oboch stranách prostatickej maternice.

Spermatická šnúra (funiculus spermaticus) - komplex útvarov vyplývajúcich zo zostupu semenníka z brušnej dutiny do miešku. Spermatická šnúra začína od horného konca semenníka, prechádza do inguinálneho kanála a končí v oblasti hlbokého inguinálneho prstenca. Spermatická šnúra zahŕňa množstvo štruktúr (fascie, žily a venózne plexy, tepny, svaly, nervy a lymfatické cievy) Prostata (prostaty) - nepárový žľazovo-svalový orgán, obrazne „druhé srdce muža“. Jeho funkciou ako žľazy je vylučovať sekrét, ktorý vyživuje a aktivuje spermie. Kontrakcia svalového tkaniva žľazy zabraňuje vstupu moču do močovej trubice počas ejakulácie. Žľazy tvoria žľazový parenchým ( parenchima glandulare), svalové tkanivo tvorí svalovú hmotu ( substantio muscularis). Vonkajšia strana žľazy je pokrytá kapsulou spojivového tkaniva. Prostatická žľaza sa nachádza pod močovým mechúrom na urogenitálnej bránici. Svojím tvarom a veľkosťou pripomína gaštan. Prostatická časť močovej trubice prechádza žľazou. Skladá sa z troch lalokov: pravého, ľavého a stredného. Časť prostaty medzi oboma ejakulačnými kanálikmi (ductus ejaculatorius) a zadným povrchom močovej trubice tvorí stredný lalok alebo isthmus ( isthmus).

Penis(lat. penis- chvost, grécky falus impudicus- smrž hanebný) slúži na vylučovanie moču a vypudzovanie semena, pretože je orgánom kopulácie. Chrbát penisu tvoria dva zrastené kavernózny (kavernózny) telá, ktoré začínajú vpredu špicatými koncami a vzadu sa rozchádzajú do nôh pripevnených k dolným vetvám lonových kostí. Na strane povrchu močovej trubice je tretia kavernózny (hubovitý) telo, ktoré na distálnom konci penisu prechádza do kužeľovitého útvaru - hlavu penis. Základ hlavy je prehĺbený a ako kapucňa pokrýva prednú kužeľovú časť spojených kavernóznych (kavernóznych) telies. Okraje žaluďa penisu a jeho korunky vyčnievajú za predný koniec kavernóznych telies ku koreňu orgánu. Koža pokrývajúca telo orgánu je tenká, ľahko odstrániteľná, pigmentovaná na povrchu močovej rúry a chýba jej podkožný tuk. Koža z tela prechádza do voľného záhybu predkožka pokrývajúci hlavu penisu. Uzda- malý stredový záhyb na povrchu močovej rúry - spája predkožku s kožou žaluďa, ktorá vzhľadom viac pripomína sliznicu. Pri koreni penisu sa oddeľujú jeho tri základné telá. Kavernózne telesá sa rozchádzajú v rôznych smeroch a každé z nich, postupne skosené, je nakoniec pripojené vláknitým tkanivom k periostu lonových kostí. Každá noha je pokrytá ischiokavernózny sval. Corpus spongiosum leží pod a medzi kavernóznymi telieskami a na konci sa zahusťuje a vytvára guľovité zhrubnutie nazývané bulbus penisu. Toto vzdelávanie je kryté bulbocavernosus sval. Žiadny z týchto priečne pruhovaných svalov nie je zapojený do procesu erekcie, ale všetky sa rytmicky sťahujú počas ejakulácie, aby pomohli poháňať spermie. Všetky tri tieto valce sú uzavreté vo fasciálnom obale, ktorý pozostáva z dvoch fascií: povrchovej a hlbokej. Okrem toho sú kavernózne (kavernózne) telesá - hlavné štruktúry uľahčujúce erekciu - uzavreté v hrubom, hustom vláknitom puzdre - tunica albuginea, ktorá vo svojej strednej časti tvorí priehradku penisu. Je potrebné zdôrazniť, že priehradka pozdĺž väčšiny dĺžky penisu úplne neoddeľuje kavernózne telá, ale skôr, ako sa rozídu vo forme nôh, zaisťuje úplné oddelenie. Pramene vláknitého tkaniva vychádzajú z vnútorného povrchu tunica albuginea ( trabekuly). Corpus spongiosum penisu je uzavreté vo vlastnej tunica albuginea, ktorá je tenšia ako tunica albuginea corpora cavernosa. Tkanivo bulbu a uretrálnej časti tela orgánu tiež predstavuje kavernóznu štruktúru, ale vnútorné priestory sú usporiadanejšie a trabekuly obsahujú viac elastických vlákien ako v kavernóznych telieskach. Táto štruktúra je ideálna na zabezpečenie voľného priechodu tekutiny do močovej trubice. Prívod krvi do penisu zabezpečujú uretrálne, bulbárne, hlboké a dorzálne artérie (vetvy vnútornej pudendálnej artérie), ako aj vonkajšia pudendálna artéria. Venózny odtok prebieha cez hlbokú dorzálnu žilu (vteká do prostatického venózneho plexu) a povrchovú dorzálnu žilu (vteká do v. saphena magna).

Scrotum (miešku) je ako „fyziologický termostat“, ktorý udržuje teplotu semenníkov na nižšej úrovni, ako je telesná teplota. Toto je nevyhnutná podmienka pre normálnu spermatogenézu. Vzniká v dôsledku zostupu semenníkov v dôsledku vrstvy predná brušná stena: 1) koža; 2) z podkožného tuku bez tuku - mäsitá blana (tunica dartos); 3) z povrchovej fascie - vonkajšia spermatická fascia (fascia spermatica externa); 4) z fascia intercruralis - fascia svalu, ktorý dvíha semenník (fascia cremasterica); 5) z vnútorného šikmého svalu brucha a priečneho (m.obliqus internus abdominis et m.transversus abdominis) - sval, ktorý zdvíha semenník (m.cremaster); 6) z priečnej facie (fascia transversalis) - vnútorná spermatická fascia (fascia spermatica interna); 7) z vaginálneho výbežku (processus vaginalis) peritonea - serózna membrána semenníka (tunica vaginalis testis).

Ženské pohlavné orgány sa delia na vnútorné (vaječníky, vajcovody, maternica, vagína) a vonkajšie (malé a veľké pysky, predsieň pošvy a podnebie).

Vaječník (vaječník, ooforón) - párový orgán, kde dochádza k tvorbe a dozrievaniu ženskej reprodukčnej bunky (vajíčka). Vaječník je endokrinná žľaza, v ktorej sa produkujú ženské pohlavné hormóny. Vaječník sa nachádza na bočnej stene panvy. Má tvar sploštenej elipsy. Jeho dĺžka je 2,5 - 5 cm; šírka - 1,5 - 3 cm; hrúbka 0,5 - 1,5 cm So zastavením menštruácie u žien vo veku 40 - 50 rokov dochádza k atrofii vaječníkov a ich veľkosť sa zmenšuje približne o polovicu. V blízkosti vaječníka sa nachádzajú jeho prívesky, ktoré sú základnými útvarmi (zvyšky mezonefrických kanálikov): prívesok vaječník (epoforón) A periovariálna (paraoforón), pozostávajúce z niekoľkých slepých tubulov, ležia v mezentériu vajcovodu. Vaječník má stredný povrch smerujúci k panvovej dutine a bočný povrch priliehajúci k stene panvy. Rozlišuje sa voľný okraj a mezenterický okraj, na ktorom je umiestnená brána vaječníka a je pripevnené mezenterium - duplikát pobrušnice, pochádzajúci zo zadnej vrstvy širokého väziva maternice. Z konca maternice vaječníka ( extremitas uterina) ide do maternice s vlastným väzivom vaječníka, ktoré sa nachádza medzi dvoma listami širokého väziva maternice a koncom tubulu ( extremitas tubaria) smerom k vajíčkovodu. Napriek tomu, že vaječník má mezentérium, nie je pokrytý pobrušnicou, ale jednovrstvovým zárodočným epitelom, pod ktorým leží väzivo tunica albuginea ( tunica albuginea). Vnútri z nej je kôra pozostávajúca zo spojivového tkaniva, v ktorej sú početné folikuly - primárne, rastúce (dozrievajúce), atretické (prechádzajú reverzným vývojom), ako aj žlté telo a jazvy. Dreň vaječníka je tvorený spojivovým tkanivom, v ktorom prechádzajú cievy a nervy. Na rozdiel od mužských zárodočných buniek sa ženské reprodukčné bunky reprodukujú v prenatálnom období, čo vedie k vytvoreniu primárnych folikulov obsahujúcich vajíčko. Novorodené dievčatko má až 800 tisíc primárnych folikulov v oboch vaječníkoch. Ich počet sa po narodení nielen nezvyšuje, ale rýchlo klesá v dôsledku resorpcie. V čase puberty zostáva v kôre iba 400-500 primárnych folikulov, ktoré sa transformujú na zrelé - vezikulárne folikuly ( Graafovské bubliny). Po ovulácii - uvoľnení vajíčka do voľnej brušnej dutiny - sa vyvíja v mieste Graafovho vezikula. corpus luteum(menštruačné alebo tehotenstvo), produkujúce hormón progesterón, ktorý je zodpovedný za prípravu epitelu maternice na implantáciu vajíčka a prvé štádiá laktácie.

Ovajcovod(Fallopieva) ( tuba uterina, salpinx, ooviductus) - párový orgán, ktorý slúži na prenášanie vajíčka z vaječníka do dutiny maternice a je miestom oplodnenia vajíčka. Vajcovody sú umiestnené v panvovej dutine na oboch stranách maternicového fundu v hornom okraji širokého väziva maternice. Časť širokého väziva maternice medzi vajcovodom a vaječníkom sa nazýva mezenterium vajcovodu ( mesosalpinx). Vajíčkovod obsahuje: diely: 1. Pars uterina- maternicová časť, umiestnená v stene maternice; 2. Isthmus tubae uterinae- isthmus vajcovodu je najhrubšia a najužšia časť; 3. Ampulla tubae uterinae- ampulka vajcovodu, ktorá prilieha k mediálnemu povrchu vaječníka; 4 . Infundibulum tubae uterinae- lievik vajcovodu, ktorý končí fimbriami trubice, z ktorých jedna je dlhšia ako ostatné, sa dostáva do vaječníka a prirastá k nemu. Podľa fimbria ovarica sa vajíčko uvoľnené z vaječníka dostáva do lúmenu vajcovodu. Stena vajcovodu pozostáva z tri mušle: 1. Tunica serózna- serózna membrána, ktorá je hornou časťou širokého väziva maternice; 2. Tunica muscularis- svalovú vrstvu predstavujú dve vrstvy (pozdĺžna a kruhová), ktoré sú pokračovaním svalov maternice. Svalová vrstva v lieviku vajcovodu je zriedená, bližšie k maternici sa zahusťuje; 3. Sliznica tunika- sliznica pozostáva z jednovrstvového riasinkového epitelu, ktorého riasinky blikajú smerom ku koncu maternice, čím podporujú postup vajíčka do dutiny maternice.

Uterus(lat. maternica, grécky metra, hystera) - nepárový dutý svalový orgán plní menštruačnú funkciu, v ktorej sa vyvíja embryo a rodí sa plod V panve sa nachádza jej rozšírené dno (. fundus) tvárou nahor, za ktorou nasleduje zhrubnuté telo ( korpus) a zúžený krk ( krčka maternice) ústi do vagíny otvorom, ktorý je ohraničený prednými a zadnými perami. V krčku maternice sa teda rozlišuje supravaginálna časť ( portio supravaginalis) a vaginálna časť ( portio vaginalis). Okrem toho je krčka maternice pokrytá predné a zadné oblúky vagínu. Zadný je navyše hlbší a prilieha k najnižšiemu bodu peritoneálnej dutiny – Douglasovmu vačku. (excavatio rectouterina). Táto anatomická štrukturálna vlastnosť sa využíva v praktickej medicíne. Totiž, keď sa v peritoneálnej dutine vyskytne patologický proces neznámej etiológie, vykoná sa diagnostická kolpotómia (disekcia zadného fornixu), pretože exsudát (krv, hnis atď.) sa hromadí v Douglasovom vačku. Predná plocha maternice smeruje k močovému mechúru, zadná plocha smeruje ku konečníku.

pozícia Veľkosť maternice v panvovej dutine závisí od stupňa plnenia susedných orgánov a fixačného aparátu. Pri miernom naplnení močového mechúra a konečníka je maternica netehotnej ženy umiestnená tak, že ústia vajíčkovodov sú symetrické vzhľadom na strednú sagitálnu rovinu a samotná maternica je naklonená dopredu ( anteversio). Okrem toho sa medzi telom a krkom vytvorí uhol otvorený dopredu - telo je ohnuté dopredu vzhľadom na krk ( anteflexio), takže fundus maternice leží na močovom mechúre. Keď je močový mechúr plný, uhol medzi krčkom a telom maternice sa vyhladzuje, fundus maternice stúpa. V niektorých prípadoch je maternica naklonená dozadu ( retroversio) a môže byť dokonca zakrivená dozadu ( retroflexio). Táto poloha maternice sa považuje za patologickú.

Veľmi dôležitý v syntopii panvových orgánov je vzťah močovodov k maternici a maternicovej tepne. Močovody prenikajú do panvy, šíria sa cez iliakálne cievy, pričom ľavý močovod prechádza cez a.iliaca communis a pravý cez a.iliaca externa. Dole sú uretery skrížené zvnútra n. a vasa obturatoria a na úrovni stredu maternice vo vzdialenosti 1-2 cm od nej sa pretínajú s a.uterina. Treba pamätať na to, že tepna prechádza pred močovod. Toto kríženie je veľmi dôležité pri operáciách na odstránenie maternice, pretože niekedy je močovod zachytený v svorke spolu s maternicovou tepnou, ktorá sa v tomto prípade môže náhodne prerezať.

Stena maternice pozostáva z tri mušle: 1. Serózna membrána ( perimetrium) predstavuje pobrušnica, ktorá pokrýva maternicu zo všetkých strán okrem vaginálnej časti krčka maternice. Vrstvy pobrušnice prechádzajú do pravého a ľavého širokého väziva maternice, ktoré pokračujú do parietálnej vrstvy panvového pobrušnice. Medzi listami sa nachádza široké väzivo maternice okrúhle väzivo maternice, ktorá vychádza z laterálneho povrchu maternice tesne pod ústím vajcovodu, nasleduje laterálne nadol, prechádza cez inguinálny kanál a ide do pubis, kde sú jeho vlákna votkané do tkaniva. V oblasti bočných plôch krčka maternice medzi dvoma vrstvami širokého väziva sa nachádza peri-uterinné tkanivo ( parametrium), v ktorej prechádzajú močovod, maternicová tepna, žila a nervové vlákna. Preto sa musí punkcia laterálneho fornixu a iné chirurgické manipulácie v tejto oblasti vykonávať extrémne opatrne. 2. Svalová membrána ( myometrium) je tvorené neprúžkovaným (hladkým) svalovým tkanivom, ktoré je reprezentované vnútornými a vonkajšími pozdĺžnymi a strednými kruhovými vrstvami, navzájom prepletenými. Počas tehotenstva svalové vlákna hypertrofujú, ich veľkosť sa zväčšuje 5-10-krát na dĺžku a 3-4-krát na šírku a zodpovedajúcim spôsobom sa zväčšuje aj veľkosť maternice. 3. Sliznica ( endometrium) je pokrytý jednovrstvovým stĺpcovým epitelom v dobre ohraničenej lamina propria je veľa jednoduchých tubulárnych maternicových žliaz; Sliznica krčka maternice je tvorená prevažne vysokými cylindrickými bunkami, ktoré produkujú hlien, z ktorého sa vytvára hlienová zátka, ktorá bráni vstupu infekcie do maternice, vajcovodov a pobrušnice.

Na krčku maternice sa najvýraznejšie prejavujú väzy maternice, prebiehajúce všetkými smermi, fixujúce maternicu ku krížovej kosti, lonovej symfýze a bočným stenám panvovej steny. Následkom oslabenia fixačného aparátu, čo vedie k prolapsu maternice, je ťažká fyzická aktivita, časté pôrody a množstvo ďalších dôvodov.

Vagína (vagína, colpos) je nepárová trubica 7-10 cm dlhá, spredu dozadu sploštená, ktorá komunikuje s maternicou v hornej časti, prechádza cez urogenitálnu membránu v spodnej časti a ústi do predsiene vagíny otvorom ( ústie pošvy), kde je zakrytý panenskou blanou ( panenská blana) alebo jeho zvyšky. Rozlišuje sa predná stena vagíny, ktorá v hornej tretine susedí s močovým mechúrom a vo zvyšnej časti je spojená so stenou ženskej močovej trubice. Zadná stena je v hornej časti pokrytá pobrušnicou a v spodnej časti prilieha k prednej stene konečníka. Vzhľadom na to, že opísané prepážky sú dosť tenké, v prípade traumatických poranení alebo počas pôrodu, alebo v dôsledku zápalových procesov, môžu medzi vagínou a priľahlou pošvou vzniknúť fistuly, ktoré sa často dlho nehoja. orgánov.

Vaginálna stena pozostáva zo slizničných, svalových a adventiciálnych membrán. Bunky povrchovej vrstvy slizničného epitelu sú bohaté na glykogén, ktorý sa vplyvom mikróbov žijúcich v pošve rozkladá za vzniku kyseliny mliečnej. To dáva vaginálnemu hlienu kyslú reakciu a robí ho baktericídnym proti patogénnym mikróbom. Svalová srsť je reprezentovaná prevažne pozdĺžne orientovanými zväzkami svalových vlákien, ako aj zväzkami, ktoré majú kruhový smer. V hornej časti prechádza svalová vrstva do svalov maternice, v dolnej časti sa stáva mohutnejšou a prichádza do kontaktu so svalmi hrádze. Zväzky priečne pruhovaných svalov urogenitálnej bránice, pokrývajúce dolný koniec pošvy a zároveň močovú rúru, tvoria akýsi svalový zvierač. Panvové dno, postavené z masívneho svalovo-vláknitého tkaniva, má najväčší význam pri fixácii pošvy. Pri oslabení panvového dna u starších žien možno pod vplyvom dlhšie trvajúceho zvýšenia vnútrobrušného tlaku v rôznej miere pozorovať prolaps pošvovej steny, pošvový prolaps, sprevádzaný prolapsom alebo až prolapsom maternice.

Labia majora (veľké pysky ohanbia) sú kožné záhyby v tvare valčeka, ktoré sú bočne ohraničené od kože stehna femorálno-perineálnou ryhou. Vpredu a vzadu sú oba veľké pysky spojené zrastmi ( commissurae labiorum posterior et anterior). Drobné pohlavné orgány pery (malé pysky ohanbia pudendi) sú tvorené spojivovým tkanivom, ktoré sa nachádza smerom dovnútra od veľkých pyskov v genitálnej trhline, vymedzujúcej vagínu. Predné okraje malých pyskov sú voľné. Zadné sú navzájom spojené a tvoria uzdu ( frenulum labiorum pudendi). Horný koniec každého malého pysku sa delí na dve stopky vedúce ku klitorisu. Bočná noha obchádza klitoris zo strany a pokrýva ho zhora, čím tvorí predkožku klitorisu ( preputium klitoridis). Mediálny crus sa približuje ku klitorisu zospodu a spája sa s crus opačnej strany, čím vytvára uzdičku podnebia (frenulum clitoridis). Vestibul vagíny je laterálne ohraničený strednými plochami malých pyskov ohanbia, vpredu klitorisom a vzadu fossa vagíny. Na dne malých pyskov ohanbia ústia kanáliky veľkých vestibulárnych žliaz do predsiene vagíny ( glandulae vestibulares major), ktoré vylučujú hlienu podobnú tekutinu, ktorá zvlhčuje stenu vchodu do vagíny a kanáliky malých vestibulárnych žliaz - v stene predsiene. Okrem toho sa pošva a vonkajší otvor močovej rúry, ktorý sa nachádza medzi podnebím a vchodom do pošvy, otvárajú v predsieni pošvy. Cibuľa vestibulu sa premieta medzi otvor močovej trubice a podnebie, ktorého bočné časti sa nachádzajú na spodnej časti veľkých pyskov, priľahlých k veľkým žľazám vestibulu. Bulba vestibulu je identická s nepárovým corpus spongiosum penisu. Klitoris je identická s kavernóznymi (kavernóznymi) telami penisu.

Renálne vaskulárne abnormality

■ Abnormality množstva: solitárna renálna artéria;

segmentové renálne artérie (dvojité, viacnásobné).

■ Polohové anomálie: bedrová; ileálny;

panvová dystopia renálnych artérií.

■ Anomálie tvaru a štruktúry arteriálnych kmeňov: aneuryzmy renálnych artérií (jednostranné a obojstranné); fibromuskulárna stenóza renálnych artérií; genikulárna renálna artéria.

■ Vrodené arteriovenózne fistuly.

■ Vrodené zmeny v obličkových žilách:

anomálie pravej obličkovej žily (viacpočetné žily, sútok testikulárnej žily do obličkovej žily vpravo);

anomálie ľavej obličkovej žily (prstencová ľavá obličková žila, retroaortálna ľavá obličková žila, extrakaválny vstup ľavej obličkovej žily).

Abnormality počtu obličiek

■ Aplázia.

■ Duplikácia obličiek (úplná a neúplná).

■ Doplnok, tretia oblička.

Abnormality veľkosti obličiek

■ Hypoplázia obličiek.

Anomálie v umiestnení a tvare obličiek

■ Obličková dystopia:

jednostranné (hrudné, bedrové, iliakálne, panvové); kríž.

■ Renálna fúzia: jednostranná (oblička v tvare L);

bilaterálne (v tvare podkovy, v tvare sušienky, asymetrické - púčiky v tvare L a S).

Abnormality štruktúry obličiek

■ Dysplázia obličiek.

■ Multicystické ochorenie obličiek.

■ Polycystická choroba obličiek: polycystická choroba dospelých; polycystické detstvo.

■ Solitárne cysty obličiek: jednoduché; dermoid.

■ Parapelvická cysta.

■ Divertikul kalicha alebo panvy.

■ Kalichovo-medulárne anomálie: hubovitá oblička;

megakalyx, polymegakalix.

Kombinované anomálie obličiek

■ S vezikoureterálnym refluxom.

■ S obštrukciou vývodu močového mechúra.

■ S vezikoureterálnym refluxom a obštrukciou vývodu močového mechúra.

■ S anomáliami iných orgánov a systémov.

Renálne vaskulárne abnormality

Kvantitatívne anomálie. Patrí medzi ne prívod krvi do obličiek cez osamelé a segmentové tepny.

Solitárna renálna artéria- Toto je jediný arteriálny kmeň, ktorý vychádza z aorty a potom sa delí na zodpovedajúce renálne artérie. Táto malformácia prívodu krvi do obličiek je kazuistikou.

Normálne je každá oblička zásobovaná krvou jedným samostatným arteriálnym kmeňom, ktorý vychádza z aorty. Zvýšenie ich počtu by sa malo pripísať segmentálnemu rozptýlenému typu štruktúry renálnych artérií. V literatúre, vrátane náučnej literatúry, sa často jedna z dvoch tepien zásobujúcich obličku, najmä ak má menší priemer, nazýva tzv. dodatočné V anatómii sa však prídavná alebo aberantná tepna považuje za tepnu, ktorá okrem hlavnej tepny zásobuje určitú oblasť orgánu. Obe tieto tepny tvoria medzi sebou širokú sieť anastomóz vo svojom spoločnom cievnom povodí. Každá z dvoch alebo viacerých renálnych artérií dodáva krv do jedného špecifického segmentu obličky a počas delenia netvoria medzi sebou anastomózy.

Ak teda existujú dve alebo viac arteriálnych ciev obličiek, každá z nich je pre ňu hlavná a nie dodatočná. Ligácia ktorejkoľvek z nich vedie k nekróze zodpovedajúcej oblasti parenchýmu obličiek, čo by sa nemalo robiť pri vykonávaní nápravných operácií na hydronefrózu spôsobenú dolnými polárnymi cievami obličky, pokiaľ nie je plánovaná jej resekcia.

Ryža. 5.1. Multislice CT, trojrozmerná rekonštrukcia. Viacnásobný segmentový typ štruktúry renálnych artérií

Z týchto pozícií by sa počet renálnych artérií väčší ako jedna mal považovať za abnormálny, to znamená segmentový typ prívodu krvi do orgánu. Prítomnosť dvoch arteriálnych kmeňov, bez ohľadu na ich kaliber - dvojitá (dvojitá) renálna artéria, a ak ich je viac - mnohopočetný typ štruktúry renálnych artérií(obr. 5.1). Spravidla je táto malformácia sprevádzaná podobnou štruktúrou obličkových žíl. Najčastejšie sa kombinuje s anomáliami v umiestnení a počte obličiek (dvojitá, dystopická, podkovovitá oblička), ale možno ju pozorovať aj pri normálnej štruktúre orgánu.

Abnormality polohy obličkových ciev - vývojová chyba charakterizovaná atypickým pôvodom renálnej artérie z aorty a určujúca typ dystopie obličiek. Zlatý klinec bedrový(s nízkym pôvodom renálnej artérie z aorty), ileum(keď vychádza zo spoločnej bedrovej tepny) a panvovej(keď vychádza z arteria iliaca interna) dystopia.

Anomálie tvaru a štruktúry. Aneuryzma renálnej artérie- lokálne rozšírenie tepny v dôsledku absencie svalových vlákien v jej stene. Táto anomália je zvyčajne jednostranná. Aneuryzma renálnej artérie sa môže prejaviť ako arteriálna hypertenzia, tromboembólia s rozvojom renálneho infarktu a pri jej prasknutí aj masívne vnútorné krvácanie. Pri aneuryzme renálnej artérie je indikovaná chirurgická liečba. Aneuryzma sa resekuje a defekt cievnej steny sa zošije

alebo plastickej chirurgie renálnej artérie syntetickými materiálmi.

Fibromuskulárna stenóza- anomália renálnych artérií, spôsobená nadmerným obsahom vláknitého a svalového tkaniva v cievnej stene (obr. 5.2).

Táto malformácia je bežnejšia u žien, často sa kombinuje s nefroptózou a môže byť obojstranná. Choroba vedie k zúženiu lúmenu renálnej artérie, čo spôsobuje rozvoj arteriálnej hypertenzie. Jeho zvláštnosť vo fibromuskulárnom

Ryža. 5.2. Multislice CT. Fibromuskulárna stenóza pravej renálnej artérie (šípka)

Ryža. 5.3. Selektívny arteriogram obličiek. Viacnásobné arteriovenózne fistuly (šípky)

Stenóza hrtana je charakterizovaná vysokým diastolickým a nízkym pulzným tlakom, ako aj refraktérnosťou na antihypertenzívnu liečbu. Diagnóza je stanovená na základe renálnej angiografie, multispirálnej počítačovej tomografie a rádioizotopových štúdií obličiek. Na stanovenie koncentrácie renínu sa vykonáva selektívny odber krvi z obličkových ciev. Liečba je chirurgická. Vykonáva sa balóniková dilatácia (expanzia) stenózy renálnej artérie a/alebo inštalácia arteriálneho stentu. Ak je angioplastika alebo stentovanie nemožné alebo neúčinné, vykoná sa rekonštrukčná chirurgia - náhrada renálnej artérie.

Vrodené arteriovenózne fistuly - malformácia obličkových ciev, pri ktorej sú patologické anastomózy medzi cievami arteriálneho a venózneho obehového systému. Arteriovenózne fistuly sú zvyčajne lokalizované v oblúkových a lobulárnych artériách obličiek. Ochorenie je často asymptomatické. Možné klinické prejavy môžu byť hematúria, albuminúria a varikokéla na zodpovedajúcej strane. Hlavnou metódou diagnostiky arteriovenóznych fistúl je renálna arteriografia (obr. 5.3). Liečba pozostáva z endovaskulárnej oklúzie (embolizácie) patologickej anastomózy so špeciálnymi embóliami.

Vrodená zmena renálnych žíl. Anomálie pravej obličkovej žily sú extrémne zriedkavé. Medzi nimi najbežnejšie zvýšenie počtu žilových kmeňov (zdvojnásobenie, strojnásobenie). Prezentované sú malformácie ľavej obličkovej žily anomálie v jeho množstve, tvare a polohe.

Pomocné a viacnásobné obličkové žily sa vyskytujú v 17-20% prípadov. Ich klinický význam spočíva v tom, že tie, ktoré smerujú k dolnému pólu obličiek, sprevádzajú príslušnú tepnu, sa pretínajú s močovodom, čím spôsobujú narušenie odtoku moču z obličiek a rozvoj hydronefrózy.

Anomálie tvaru a umiestnenia zahŕňajú prstencového tvaru(prechádza v dvoch kmeňoch okolo aorty), retroaortálny(prechádza za aortou a vlieva sa do dolnej dutej žily na úrovni II-IV bedrových stavcov) extracaval(nevteká do dolnej dutej žily, ale častejšie do ľavej spoločnej ilickej žily) obličkové žily. Diagnóza je založená na údajoch z venocavografie, selektívnej renálnej venografie. V prípadoch závažnej venóznej hypertenzie sa uchyľujú k operácii - anastomóze medzi ľavým semenníkom a spoločnými iliakálnymi žilami.

Vo väčšine prípadov sa abnormálne obličkové cievy nijako neprejavujú a sú často náhodným nálezom pri vyšetrovaní pacientov, ale informácie o nich sú mimoriadne dôležité pri plánovaní chirurgických zákrokov. Klinicky sa malformácie obličkových ciev objavujú v prípadoch, keď spôsobujú porušenie odtoku moču z obličiek. Diagnóza je stanovená na základe dopplerovského ultrazvukového skenovania, aortálnej a venóznej kavagrafie, multirezového CT a MRI.

Abnormality počtu obličiek

Aplázia- vrodená absencia jednej alebo oboch obličiek a obličkových ciev. Bilaterálna renálna aplázia je nezlučiteľná so životom. Aplázia jednej obličky je pomerne častá – u 4 – 8 % pacientov s anomáliou obličiek. Vyskytuje sa v dôsledku nedostatočného rozvoja metanefrogénneho tkaniva. V polovici prípadov na strane aplázie obličky nie je zodpovedajúci ureter, v ostatných prípadoch jeho distálny koniec končí slepo (obr. 5.4).

Aplázia obličiek je kombinovaná s anomáliami pohlavných orgánov u 70 % dievčat a 20 % chlapcov. U chlapcov sa choroba vyskytuje 2 krát častejšie.

Informácie o prítomnosti jednej obličky u pacienta sú mimoriadne dôležité, pretože vývoj chorôb v nej vždy vyžaduje špeciálnu taktiku liečby. Jedna oblička je funkčne viac prispôsobená vplyvu rôznych negatívnych faktorov. Pri aplázii obličiek sa vždy pozoruje jej kompenzačná (vikárna) hypertrofia.

Ryža. 5.4. Aplázia ľavej obličky a močovodu

Vylučovacia urografia a ultrazvuk dokážu odhaliť jednu zväčšenú obličku. Charakteristickým znakom ochorenia je absencia obličkových ciev na strane aplázie, preto je diagnóza spoľahlivo stanovená na základe metód, ktoré umožňujú dokázať absenciu nielen obličiek, ale aj ich ciev (renálna arteriografia multispirálna počítačová tomografia a magnetická rezonančná angiografia). Cystoskopický obraz je charakterizovaný absenciou zodpovedajúcej polovice interureterického záhybu a ústia močovodu. Keď sa močovod slepo končí, jeho ústie je hypotrofované, chýba kontrakcia a výdaj moču. Tento typ defektu je potvrdený katetrizáciou močovodu retrográdnou ureterografiou.

Ryža. 5.5. Sonogram. Duplikácia obličiek

Duplikácia obličiek- najčastejšia abnormalita počtu obličiek, vyskytujúca sa v jednom prípade zo 150 pitiev. U žien sa táto malformácia pozoruje 2 krát častejšie.

Každá polovica zdvojenej obličky má spravidla svoje vlastné krvné zásobenie. Charakteristickým znakom tejto anomálie je anatomická a funkčná asymetria. Horná polovica je často menej vyvinutá. Symetria orgánu alebo prevaha vo vývoji hornej polovice je oveľa menej bežná.

Duplikácia obličiek môže byť jeden- A bilaterálne, a kompletný A neúplné(obr. 41, 42, pozri farebnú vložku). Úplná duplikácia znamená prítomnosť dvoch pyelocaliceálnych systémov, dvoch močovodov, ktoré sa otvárajú dvoma otvormi v močovom mechúre (duplex močovodu). Pri neúplnej duplikácii sa močovody nakoniec spoja do jedného a otvoria sa do jedného otvoru v močovom mechúre (fissus močovodu).

Úplné zdvojnásobenie obličiek je často sprevádzané anomáliou vo vývoji dolnej časti jedného z močovodov: jeho intravezikálna alebo extravezikálna ektopia

Ryža. 5.6. Vylučovacie urogramy:

A- neúplné zdvojenie močových ciest vľavo (fissus močovodu); b- úplné zdvojenie močových ciest vľavo (duplex močovodu)(šípky)

(ústenie do močovej trubice alebo pošvy), vznik ureterokély alebo nekompetentnosť vezikoureterálneho spojenia s rozvojom refluxu. Charakteristickým znakom ektopie je neustály únik moču pri zachovaní normálneho močenia. Dvojitá oblička, ktorá nie je postihnutá žiadnym ochorením, nespôsobuje klinické prejavy a je zistená u pacientov pri náhodnom vyšetrení. Je však častejšie ako normálne náchylný na rôzne ochorenia, ako je pyelonefritída, urolitiáza, hydronefróza, nefroptóza a neoplazmy.

Stanovenie diagnózy nie je ťažké a zahŕňa ultrazvukové (obr. 5.5), vylučovaciu urografiu (obr. 5.6), CT, MRI a endoskopické (cystoskopia, ureterálna katetrizácia) výskumné metódy.

Chirurgická liečba sa vykonáva iba v prítomnosti urodynamických porúch spojených s abnormálnym priebehom močovodov, ako aj iných ochorení dvojitej obličky.

Doplnková oblička- extrémne zriedkavá abnormalita v počte obličiek. Tretia oblička má vlastný prívod krvi, vláknité a tukové kapsuly a močovod. Ten prúdi do močovodu hlavnej obličky alebo sa otvára nezávislým ústím v močovom mechúre a v niektorých prípadoch môže byť mimomaternicový. Veľkosť púčika príslušenstva je výrazne znížená.

Diagnóza sa vykonáva pomocou rovnakých metód ako pri iných anomáliách obličiek. Vývoj komplikácií v prídavnej obličke, ako je chronická pyelonefritída, urolitiáza a iné, je indikáciou na nefrektómiu.

Abnormality veľkosti obličiek

Renálna hypoplázia (trpasličie obličky)- vrodené zmenšenie veľkosti orgánu s normálnou morfologickou štruktúrou obličkového parenchýmu bez narušenia jeho funkcie. Táto malformácia je spravidla kombinovaná so zvýšením kontralaterálnej

obličky Hypoplázia je častejšie jednostranná, oveľa menej často sa pozoruje na oboch stranách.

Jednostranné renálna hypoplázia sa nemusí klinicky prejaviť, avšak v abnormálnej obličke sa patologické procesy vyvíjajú oveľa častejšie. Obojstranný hypoplázia je sprevádzaná príznakmi arteriálnej hypertenzie a renálneho zlyhania, ktorých závažnosť závisí od stupňa vrodenej chyby a komplikácií vznikajúcich najmä v dôsledku pridania infekcie.

Ryža. 5.7. Sonogram. Panvová dystopia hypoplastickej obličky (šípka)

Ryža. 5.8. scintigram. Hypoplázia ľavej obličky

Diagnóza sa zvyčajne stanovuje na základe ultrazvukovej diagnostiky (obr. 5.7), vylučovacej urografie, CT a rádioizotopového skenovania (obr. 5.8).

Osobitné ťažkosti predstavuje diferenciálna diagnostika hypoplázie z dysplázia A obličky vráskavé v dôsledku nefrosklerózy. Na rozdiel od dysplázie je táto anomália charakterizovaná normálnou štruktúrou obličkových ciev, pyelocaliceálneho systému a močovodu. Nefroskleróza je často výsledkom chronickej pyelonefritídy alebo sa vyvíja v dôsledku hypertenzie. Cikatrická degenerácia obličky je sprevádzaná charakteristickou deformáciou jej obrysu a kalichov.

Liečba pacientov s hypoplastickou obličkou sa vykonáva, keď sa v nej vyvinú patologické procesy.

Anomália umiestnenia a tvaru obličiek

Anomália umiestnenia obličiek - dystopia- umiestnenie obličky v anatomickej oblasti, ktorá pre ňu nie je typická. Táto anomália sa vyskytuje u jedného z 800-1000 novorodencov. Ľavá oblička je dystopická častejšie ako pravá.

Dôvodom vzniku tejto malformácie je porušenie pohybu obličky z panvy do bedrovej oblasti počas vnútromaternicového vývoja. Dystopia je spôsobená fixáciou obličky v skorých štádiách embryonálneho vývoja abnormálne vyvinutým cievnym aparátom alebo nedostatočným rastom močovodu do dĺžky.

V závislosti od úrovne umiestnenia existujú hrudný, bedrový, sakroiliakálny A panvová dystopia(obr. 5.9).

Abnormality v umiestnení obličiek môžu byť jednostranný A bilaterálne. Dystopia obličky bez jej posunutia na opačnú stranu sa nazýva homolaterálny. Dystopická oblička je umiestnená na boku, ale nad alebo pod normálnou polohou. Heterolaterálna (krížová) dystopia- zriedkavá vývojová chyba zistená s frekvenciou pitiev 1 : 10 000. Je charakterizovaná posunom obličky na opačnú stranu, v dôsledku čoho sa obe nachádzajú na rovnakej strane chrbtice (obr. 5.10). Pri krížovej dystopii sa oba močovody otvárajú v močovom mechúre, ako pri normálnom umiestnení obličiek. Vezikálny trojuholník je zachovaný.

Dytopická oblička môže spôsobiť konštantnú alebo periodickú bolesť v zodpovedajúcej polovici brucha, bedrovej oblasti alebo krížovej kosti.

Ryža. 5.9. Typy dystopie obličiek: 1 - hrudný; 2 - bedrový; 3 - sakroiliakálna; 4 - panva; 5 - normálne umiestnená ľavá oblička

Ryža. 5.10. Heterolaterálna (skrížená) dystopia pravej obličky

Abnormálne umiestnená oblička môže byť často prehmataná cez prednú brušnú stenu.

Táto anomália je na prvom mieste medzi príčinami chybne vykonaných chirurgických zákrokov, pretože oblička je často mylne považovaná za nádor, infiltráciu apendixu, patológiu ženských pohlavných orgánov atď. V dystopických obličkách sa často vyvíja pyelonefritída, hydronefróza a urolitiáza.

Najväčšie ťažkosti pri stanovení diagnózy spôsobuje dystopia panvy. Toto umiestnenie obličiek sa môže prejaviť ako bolesť v dolnej časti brucha a simulovať akútnu chirurgickú patológiu. Lumbálna a iliakálna dystopia, aj keď nie je komplikovaná žiadnou chorobou, sa môže prejaviť ako bolesť v zodpovedajúcej oblasti. Bolesť v najvzácnejšej hrudnej dystopii obličiek je lokalizovaná za hrudnou kosťou.

Hlavnými metódami diagnostiky abnormalít obličiek sú ultrazvuk, röntgen, CT a renálna angiografia. Čím je dystopická oblička nižšie, tým je jej brána umiestnená viac ventrálne a panva je rotovaná dopredu. Pri ultrazvuku a vylučovacej urografii sa oblička nachádza na atypickom mieste a v dôsledku rotácie sa javí ako sploštená (obr. 5.11).

Pri nedostatočnom kontraste dystopickej obličky sa podľa vylučovacej urografie vykonáva retrográdna ureteropyelografia (obr. 5.12).

Ryža. 5.11. Vylučovací urogram. Panvová dystopia ľavej obličky (šípka)

Ryža. 5.12. Retrográdny ureteropyelogram. Panvová dystopia pravej obličky (šípka)

Čím nižšia je dystopia orgánu, tým kratší bude močovod. Na angiogramoch sú renálne cievy umiestnené nízko a môžu vychádzať z brušnej aorty, bifurkácie aorty, spoločných iliakálnych a hypogastrických artérií (obr. 5.13). Charakteristická je prítomnosť viacerých ciev zásobujúcich obličku. Táto anomália sa najjasnejšie deteguje na multislice CT s kon-

skríningom (obr. 39, pozri farebnú vložku). Neúplná rotácia obličky a krátky ureter sú dôležitými diferenciálno-diagnostickými znakmi, ktoré umožňujú odlíšiť dystopiu obličiek od nefroptózy. Dystopická oblička, na rozdiel od skorých štádií nefroptózy, je zbavená pohyblivosti.

Liečba dystopických obličiek sa uskutočňuje iba vtedy, ak sa v nich vyvinie patologický proces.

Tvarové anomálie zahŕňajú rôzne typy fúzia obličiek medzi sebou. Zlúčené obličky sa vyskytujú v 16,5% prípadov medzi všetkými ich anomáliami.

Fúzia zahŕňa spojenie dvoch obličiek do jedného orgánu. Cro-

Ryža. 5.13. Renálny angiogram. Panvová dystopia ľavej obličky (šípka)

je vždy zásobovaný abnormálnymi viacerými obličkovými cievami. V takejto obličke sú dva pyelocaliceal systémy a dva močovody. Keďže k fúzii dochádza v skorých štádiách embryogenézy, nedochádza k normálnej rotácii obličiek a obe panvy sú umiestnené na prednom povrchu orgánu. Abnormálna poloha alebo stlačenie močovodu dolnými polárnymi cievami vedie k jeho obštrukcii. V tomto ohľade je táto anomália často komplikovaná hydronefrózou a pyelonefritídou. Môže sa tiež kombinovať s vezikoureteropelvickým refluxom.

Podľa vzájomnej polohy pozdĺžnych osí púčikov sa rozlišujú púčiky v tvare podkovy, sušienky, S a L (obr. 45-48, pozri farebnú vložku).

Môže byť fúzia obličiek symetrické A asymetrické. V prvom prípade sú púčiky zrastené s rovnomennými pólmi, zvyčajne dolnými a veľmi zriedka hornými (podkovovitý púčik) alebo strednými úsekmi (púčik v tvare sušienky). V druhom prípade dochádza k fúzii s opačnými pólmi (púčiky v tvare S, L).

Podkova oblička je najčastejšou fúznou anomáliou. Vo viac ako 90% prípadov sa pozoruje fúzia obličiek s dolnými pólmi. Častejšie sa takáto oblička skladá zo symetrických obličiek rovnakej veľkosti a je dystopická. Rozmery fúznej zóny, takzvaný isthmus, môžu byť veľmi odlišné. Jeho hrúbka sa spravidla pohybuje od 1,5-3, šírka 2-3, dĺžka - 4-7 cm.

Keď je jedna oblička umiestnená na typickom mieste a druhá, zrastená s ňou v pravom uhle, cez chrbticu, je oblička tzv. v tvare písmena L.

V prípadoch, keď v zrastenej obličke ležiacej na jednej strane chrbtice sú brány nasmerované rôznymi smermi, ide o tzv. V tvare písmena S.

V tvare galety oblička sa zvyčajne nachádza pod promontóriom v oblasti panvy. Objem parenchýmu každej polovice obličky v tvare sušienok je odlišný, čo vysvetľuje asymetriu orgánu. Močovody zvyčajne vstupujú do močového mechúra na obvyklom mieste a veľmi zriedkavo sa navzájom krížia.

Klinicky sa zrastené obličky môžu prejaviť bolesťou v parapupočnej oblasti. Vzhľadom na zvláštnosti krvného zásobenia a inervácie obličky podkovy a tlaku jej isthmu na aortu, dutú žilu a solárny plexus, a to aj pri absencii patologických zmien v nej, charakteristické

Ryža. 5.14. Vylučovací urogram. Oblička v tvare L (šípky)

Ryža. 5.15. CT s kontrastom (frontálna projekcia). Podkova oblička. Slabá vaskularizácia isthmu v dôsledku prevahy vláknitého tkaniva v ňom

Ryža. 5.16. Multislice CT (axiálna projekcia). Podkova oblička

príznaky. Pri takejto obličke je typický výskyt alebo zosilnenie bolesti v oblasti pupka pri ohýbaní tela späť (Rovsingov príznak). Môžu sa vyskytnúť poruchy trávenia - bolesť v epigastrickej oblasti, nevoľnosť, nadúvanie, zápcha.

Ultrazvuk, vylučovacia urografia (obr. 5.14) a viacrezové CT (obr. 5.15, 5.16) sú hlavné metódy diagnostiky zrastených obličiek a identifikácie ich možnej patológie (obr. 5.17).

Liečba sa vykonáva na rozvoj ochorení abnormálnych obličiek (urolitiáza, pyelonefritída, hydronefróza). Keď sa zistí hydronefróza obličky podkovy, malo by sa určiť, či ide o dôsledok obštrukcie pyelo-ureterálneho segmentu charakteristického pre toto ochorenie (striktúra, priesečník močovodu s dolným polárnym cievnym zväzkom) alebo vytvorený v dôsledku tlaku na ňom z úžiny podkovovité obličky. V prvom prípade je to nevyhnutné

vykonať plastiku pyeloureterálneho segmentu av druhom - resekciu (skôr ako disekciu) istmu alebo ureterokalikoanastomózy (Neiwertova operácia).

Abnormality štruktúry obličiek

Dysplázia obličiek je charakterizovaná zmenšením jej veľkosti so súčasným narušením vývoja krvných ciev, parenchýmu, zberného systému a znížením funkcie obličiek. Výsledkom je táto anomália

Ryža. 5.17. Multislice CT (frontálna projekcia). Hydronefrotická transformácia podkovovitých obličiek

nedostatočná indukcia ductus metanephros na odlíšenie metanefrogénneho blastému po ich fúzii. Je extrémne zriedkavé, že takáto anomália je bilaterálna a je sprevádzaná závažným zlyhaním obličiek.

Klinické prejavy dysplázie obličiek vznikajú v dôsledku pridania chronickej pyelonefritídy a rozvoja arteriálnej hypertenzie. Diferenciálne diagnostické ťažkosti vznikajú pri odlíšení dysplázie od hypoplázie a vráskavej obličky. Pri stanovení diagnózy pomáhajú radiačné metódy, predovšetkým viacrezové CT s kontrastom (obr. 5.18), statická a dynamická nefroscintigrafia.

Najčastejšími malformáciami štruktúry obličkového parenchýmu sú kortikálne cystické lézie (multycystická, polycystická a solitárna cysta obličiek). Tieto anomálie spája mechanizmus narušenia ich morfogenézy, ktorý spočíva v disonancii spojenia primárnych tubulov metanefrogénneho blastému s ductus metanephros. Líšia sa v načasovaní narušenia takejto fúzie počas obdobia embryonálnej diferenciácie, čo určuje závažnosť štrukturálnych zmien v parenchýme obličiek a stupeň jeho funkčnej nedostatočnosti. Najvýraznejšie zmeny v parenchýme, nezlučiteľné s jeho funkciou, sa pozorujú pri multicystickom ochorení obličiek.

Multicystická oblička- zriedkavá anomália charakterizovaná mnohopočetnými cystami rôznych tvarov a veľkostí, zaberajúcich celý parenchým, s absenciou jeho normálneho tkaniva a nedostatočným vyvinutím močovodu. Intercystické priestory sú reprezentované spojivovým a vláknitým tkanivom. Multicystická oblička vzniká ako dôsledok prerušenia spojenia metanefrického vývodu s metanefrogénnym blastémom a absenciou vylučovacej analáže pri zachovaní sekrečného aparátu permanentnej obličky v skorých štádiách jej embryogenézy. Moč, keď sa tvorí, sa hromadí v tubuloch a bez odtoku ich naťahuje a mení ich na cysty. Obsah cýst je zvyčajne číra tekutina, nejasne pripomínajúca

čerpanie moču. V čase narodenia funkcia takejto obličky chýba.

Multicystická choroba obličiek je spravidla jednostranný proces, často kombinovaný s malformáciami kontralaterálnej obličky a močovodu. Bilaterálne multicystické ochorenie je nezlučiteľné so životom.

Pred vznikom infekcie sa jednostranná multicystická oblička klinicky neprejaví a môže byť náhodným nálezom pri klinickom vyšetrení. Diagnóza sa stanovuje pomocou sonografických a röntgenových metód výskumu rádionuklidov so samostatným stanovením funkcie obličiek. Na rozdiel od toho

Ryža. 5.18. Multislice CT. Dysplázia ľavej obličky (šípka)

Ryža. 5.19. Sonogram. Polycystické ochorenie obličiek

z polycystického ochorenia je multicystické ochorenie vždy jednostranný proces s nedostatočnou funkciou postihnutého orgánu.

Chirurgická liečba pozostáva z nefrektómie.

Polycystické ochorenie obličiek- vývojová chyba charakterizovaná náhradou obličkového parenchýmu mnohopočetnými cystami rôznej veľkosti. Ide o závažný bilaterálny proces, často sprevádzaný chronickou pyelonefritídou, arteriálnou hypertenziou a narastajúcim chronickým zlyhaním obličiek.

Polycystická choroba je pomerne častá – 1 prípad zo 400 pitiev. U tretiny pacientov sa zistia cysty v pečeni, ale je ich málo a nenarušujú funkciu orgánu.

Z patogenetického a klinického hľadiska sa táto anomália delí na polycystické ochorenie obličiek u detí a dospelých. Detská polycystická choroba je charakterizovaná autozomálne recesívnym jedným typom prenosu choroby, zatiaľ čo polycystická choroba dospelých je charakterizovaná autozomálne dominantným. Táto anomália u detí je závažná, väčšina z nich sa nedožije dospelosti.

Rasťo. Polycystická choroba u dospelých má priaznivejší priebeh, prejavuje sa v mladom alebo strednom veku a je dlhé roky kompenzovaná. Priemerná dĺžka života je 45-50 rokov.

Makroskopicky sú obličky zväčšené v dôsledku mnohých cýst rôznych priemerov, množstvo funkčného parenchýmu je minimálne (obr. 44, pozri farebnú prílohu). Rast cýst spôsobuje ischémiu intaktných obličkových tubulov a smrť obličkového tkaniva. Tento proces je uľahčený pridruženou chronickou pyelonefritídou a nefrosklerózou.

Pacienti sa sťažujú na bolesti brucha a drieku, slabosť, únavu, smäd, sucho v ústach, bolesti hlavy, čo súvisí s chronickým zlyhaním obličiek a zvýšeným krvným tlakom.

Ryža. 5.20. Vylučovací urogram. Polycystické ochorenie obličiek

Ryža. 5.21. CT. Polycystické ochorenie obličiek

Výrazne zväčšené husté hľuzovité obličky sa dajú ľahko identifikovať palpáciou. Ďalšími komplikáciami polycystickej choroby sú hrubá hematúria, hnisanie a malignita cýst.

Krvné testy ukazujú anémiu, zvýšenú hladinu kreatinínu a močoviny. Diagnóza je stanovená na základe metód výskumu ultrazvuku a röntgenových rádionuklidov. Charakteristické znaky sa zvyšujú o faktor

miery obličky, úplne reprezentované cystami rôznych veľkostí, kompresiou panvy a kalichov, ktorých krčky sú predĺžené, určuje sa mediálna odchýlka močovodu (obr. 5.19-5.21).

Konzervatívna liečba polycystickej choroby pozostáva zo symptomatickej a antihypertenznej liečby. Pacienti sú pod lekárskym dohľadom urológa a nefrológa. Chirurgická liečba je indikovaná na rozvoj komplikácií: hnisanie cýst alebo malignity. Ak vezmeme do úvahy obojsmerný proces, mal by mať charakter zachovania orgánov. Perkutánna punkcia cýst sa môže vykonávať rutinne, ako aj ich excízia pomocou laparoskopického alebo otvoreného prístupu. V prípadoch závažného chronického zlyhania obličiek je indikovaná hemodialýza a transplantácia obličky.

Solitárna cysta obličiek. Vývojová chyba má najpriaznivejší priebeh a vyznačuje sa tvorbou jednej alebo viacerých cýst lokalizovaných v kortikálnej vrstve obličky. Táto anomália je rovnako bežná u ľudí oboch pohlaví a pozoruje sa hlavne po 40 rokoch.

Solitárne cysty môžu byť jednoduché A dermoid. Osamelý jednoduchý cysta môže byť nielen vrodené, ale tiež získané. Vrodená jednoduchá cysta sa vyvíja zo zárodočných zberných kanálikov, ktoré stratili spojenie s močovým traktom. Patogenéza jeho tvorby zahŕňa porušenie drenážnej aktivity tubulov s následným rozvojom retenčného procesu a ischémie obličkového tkaniva. Vnútornú vrstvu cysty predstavuje jednovrstvový skvamózny epitel. Jeho obsah je najčastejšie serózny, v 5 % prípadov hemoragický. Krvácanie do cysty je jedným zo znakov jej malignity.

Zvyčajne sa vyskytuje jednoduchá cysta slobodný (osamelý), hoci sa stretávajú viacnásobné, viackomorové, počítajúc do toho bilaterálne cysty. Ich veľkosť sa pohybuje od 2 cm v priemere až po obrie útvary s objemom viac ako 1 liter. Najčastejšie sú cysty lokalizované v jednom z pólov obličiek.

Dermoidné cysty obličiek sú extrémne zriedkavé. Môžu obsahovať tuk, vlasy, zuby a kosti, ktoré odhalí röntgenové vyšetrenie.

Jednoduché malé cysty sú asymptomatické a sú náhodným nálezom pri vyšetrení. Klinické prejavy začínajú ako

Ryža. 5.22. Sonogram. Cysta (1) obličky (2)

zväčšenie veľkosti cysty a sú primárne spojené s jej komplikáciami, ako je kompresia pyelocaliceal systému, močovodu, obličkových ciev, hnisanie, krvácanie a malignita. Veľká cysta obličiek môže prasknúť.

Veľké solitárne cysty obličiek sú palpované ako elastický, hladký, pohyblivý, nebolestivý útvar. Charakteristickým sonografickým znakom cysty je prítomnosť hypoechogénneho homogénneho,

s jasnými kontúrami, zaoblené tekuté médium v ​​kortikálnej zóne obličky (obr. 5.22).

Na vylučovacích urogramoch, multispirálnom CT s kontrastom a MRI je oblička zväčšená v dôsledku okrúhleho, tenkostenného, ​​homogénneho tekutého útvaru, ktorý do tej či onej miery deformuje pyelocaliceal systém a spôsobuje odchýlku močovodu (obr. 5.23 ). Panva je stlačená, kalichy sa odsúvajú, odtláčajú a pri obštrukcii krčka kalicha vzniká hydrokalix. Tieto štúdie tiež umožňujú identifikovať abnormality obličkových ciev a prítomnosť iných ochorení obličiek.

Na selektívnom renálnom arteriograme sa v mieste cysty určí nízkokontrastný avaskulárny tieň okrúhleho útvaru (obr. 5.25). Statická nefroscintigrafia odhaľuje okrúhly defekt v akumulácii rádioaktívneho indikátora.

Ryža. 5.23. CT. Solitárna cysta dolného pólu pravej obličky

Ryža. 5.24. Multislice CT s kontrastom. Viacnásobný segmentový typ renálnych artérií (1), cysta (2) a nádor (3) obličky

Ryža. 5.25. Selektívny renálny arteriogram. Solitárna cysta dolného pólu ľavej obličky (šípka)

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pri multicystickom ochorení, polycystickom ochorení, hydronefróze a najmä nádoroch obličiek.

Indikácie pre chirurgickú liečbu sú veľkosť cysty viac ako 3 cm a prítomnosť jej komplikácií. Najjednoduchšou metódou je perkutánna punkcia cysty pod ultrazvukovým vedením s odsatím jej obsahu, ktorý podlieha cytologickému vyšetreniu. V prípade potreby sa vykoná cystografia. Po evakuácii obsahu sa do dutiny cysty vstrekujú sklerotizujúce látky (etylalkohol). Metóda poskytuje vysoké percento relapsov, pretože membrány cysty, schopné produkovať tekutinu, sú zachované.

V súčasnosti je hlavnou liečebnou metódou laparoskopická alebo retroperitoneoskopická excízia cysty. Otvorená operácia – lumbotómia – sa používa zriedka (obr. 66, pozri farebnú vložku). Je indikovaná, keď cysta dosiahne obrovské veľkosti, je multifokálnej povahy s atrofiou renálneho parenchýmu a tiež v prítomnosti jej malignity. V takýchto prípadoch sa vykonáva resekcia obličiek alebo nefrektómia.

Parapelvická cysta je cysta lokalizovaná v oblasti obličkového sínusu, hilu obličky. Stena cysty tesne prilieha k cievam obličiek a panvy, ale nekomunikuje s ňou. Dôvodom jeho vzniku je nedostatočný rozvoj lymfatických ciev obličkového sínusu počas novorodeneckého obdobia.

Klinické prejavy parapelvickej cysty sú určené jej lokalizáciou, to znamená tlakom na panvu a cievny pedikel obličiek. Pacienti pociťujú bolesť. Môže sa vyskytnúť hematúria a arteriálna hypertenzia.

Diagnóza je rovnaká ako pri solitárnych obličkových cystách. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s rozšírením panvy počas hydronefrózy, na ktorú sa používajú ultrazvukové a röntgenové metódy s kontrastom močového traktu.

Potreba liečby vzniká, keď sa cysta výrazne zväčšuje a vyvíjajú sa komplikácie. Technické ťažkosti pri jeho excízii sú spojené s blízkosťou panvy a obličkových ciev.

Divertikul kalicha alebo panvy Ide o zaoblenú jedinú tekutinovú formáciu, ktorá s nimi komunikuje, lemovaná urotelom. Pripomína jednoduchú cystu obličiek a predtým sa nesprávne nazývala cysta kalicha alebo panvy. Zásadným rozdielom medzi divertikulom a solitárnou cystou je jej spojenie úzkou isthmom so systémom obličkovej dutiny, čo charakterizuje tento útvar ako pravý divertikul obličky.

Ryža. 5.26. Multislice CT s kontrastom. Divertikul ľavého obličkového kalicha (šípka)

krku alebo panvy. Diagnóza je stanovená na základe vylučovacej urografie a viacrezového CT s kontrastom (obr. 5.26).

V niektorých prípadoch sa môže vykonať retrográdna ureteropyelografia alebo perkutánna divertikulografia. Na základe týchto metód je jasne stanovená komunikácia divertikula s pyelocaliceálnym systémom obličky.

Chirurgická liečba je indikovaná pri veľkých veľkostiach divertikula a komplikáciách, ktoré s tým súvisia. Pozostáva z resekcie obličky s excíziou divertikula.

Kalichovo-medulárne anomálie.Špongiový púčik- veľmi zriedkavá malformácia charakterizovaná cystickou expanziou dist

časti zberných kanálov. Poškodenie je prevažne bilaterálne, difúzne, ale proces môže byť obmedzený na časť obličky. Špongiózna oblička je častejšia u chlapcov a má priaznivý priebeh, prakticky bez ovplyvnenia funkcie obličiek.

Ochorenie môže byť po dlhú dobu asymptomatické, niekedy spôsobuje bolesť v bedrovej oblasti. Klinické prejavy sa pozorujú iba vtedy, keď sa vyskytnú komplikácie (infekcia, mikro- a makrohematúria, nefrokalcinóza, tvorba kameňov). Funkčný stav obličiek zostáva dlhý čas normálny.

Hubovitá oblička sa diagnostikuje pomocou röntgenových metód. Pozorovacie a vylučovacie urogramy často odhaľujú nefrokalcinózu - charakteristickú akumuláciu kalcifikácií a / alebo fixovaných malých kameňov v oblasti obličkových pyramíd, ktoré ako sadra zvýrazňujú ich obrys. V dreni, zodpovedajúcej pyramídam, sa zistí veľké množstvo malých cýst. Niektoré z nich vyčnievajú do lúmenu kalichov a pripomínajú strapec hrozna.

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať predovšetkým pri tuberkulóze obličiek.

Pacienti s nekomplikovanými hubovitými obličkami nevyžadujú liečbu. Chirurgická liečba je indikovaná na vývoj komplikácií: tvorba kameňov, hematúria.

Megacalyx (megakalykóza)- vrodené neobštrukčné rozšírenie kalicha, vyplývajúce z medulárnej dysplázie. Rozšírenie všetkých skupín kalichov sa nazýva polymegakalix (megapolykalikóza).

Pri megakalyxe je veľkosť obličky normálna, jej povrch je hladký. Kortikálna vrstva má normálnu veľkosť a štruktúru, dreň je nedostatočne vyvinutá a stenčená. Papily sú sploštené a zle diferencované. Pokročilé

Ryža. 5.27. Vylučovací urogram. Megapolykalikóza vľavo

kalichy môžu prechádzať priamo do panvy, ktorá na rozdiel od hydronefrózy zostáva normálnej veľkosti. Pyeloureterálny segment je vytvorený normálne, močovod nie je zúžený. Pri nekomplikovanom priebehu nie je narušená funkcia obličiek. Rozšírenie kalichov nie je spôsobené obštrukciou krčka, ako sa to stáva, keď sa v tejto oblasti nachádza kameň alebo Fraleyho syndróm (stlačenie krčka kalicha segmentálnym arteriálnym kmeňom), ale je vrodenou neobštrukčnou prírody.

Na diagnostiku sa používajú ultrazvukové a röntgenové metódy s kontrastom močového traktu. Vylučovacie urogramy ukazujú expanziu všetkých skupín kalichov s absenciou ektázie panvy (obr. 5.27).

Megapolykalikóza, na rozdiel od hydronefrózy, v nekomplikovaných prípadoch nevyžaduje chirurgickú korekciu.