Malígna arteriálna hypertenzia. Príčiny malígnej hypertenzie a metódy jej eliminácie

Najčastejšie sa choroba spočiatku vyskytuje v latentnej forme (asymptomatická). Potom sa objavia príznaky:

• náhle bolesti hlavy, závraty, poruchy videnia, nevoľnosť a vracanie, kŕče, strata vedomia, ktoré sa vyskytujú na vrchole zvýšeného krvného tlaku;
• pretrvávajúce zvýšenie krvného tlaku a absencia období jeho normalizácie, ktorá sa zaznamenáva od samého začiatku ochorenia;
• žiadne zníženie krvného tlaku v noci. Navyše v noci môže byť krvný tlak dokonca vyšší ako denné hodnoty (určené 24-hodinovým monitorovaním krvného tlaku);
• rýchle zvýšenie krvného tlaku a narastajúce poškodenie vnútorných orgánov, ktoré sa vyskytuje v krátkom čase, v priebehu niekoľkých dní, menej často ako týždne;
• poruchy pamäti a pozornosti, prechodné cerebrovaskulárne príhody, mŕtvice (podvýživa určitej oblasti mozgu v dôsledku zastavenia prietoku krvi v tejto oblasti) vznikajú pri poškodení krvných ciev mozgu;
• Pri poškodení očného pozadia dochádza k zhoršeniu zraku až k slepote;
• tlaková bolesť na hrudníku počas cvičenia, ktorá ustúpi po užití liekov zo skupiny nitrátov (lieky, ktoré rozširujú zúžené cievy srdca), poukazujú na koronárnu chorobu srdca (ochorenie, pri ktorom sú cievy srdca zúžené aterosklerotickými plátmi - ukladanie cholesterolu (látka podobná tuku) v stene krvných ciev) ako komplikácie malígnej arteriálnej hypertenzie;
• zvyšujúca sa celková slabosť, výskyt opuchov na tvári, pokles teploty a telesnej hmotnosti, čo môže naznačovať rozvoj zlyhania obličiek (zhoršená funkcia obličiek v dôsledku odumierania niektorých ich buniek) ako komplikácie malígnej arteriálnej hypertenzie.

Príčiny

• Iba u 2 zo 100 pacientov nie je možné identifikovať príčinu malígnej arteriálnej hypertenzie. Potom sa stanoví diagnóza esenciálnej hypertenzie (dedičné ochorenie, pri ktorom sa pacientovi najmä v dospelosti začne zvyšovať krvný tlak s následným poškodením cieľových orgánov – srdca, ciev a obličiek).
• Vo väčšine prípadov sa dá príčina zhubného zvýšenia krvného tlaku zistiť, a teda aj ovplyvniť. Potom sa stanoví diagnóza symptomatickej arteriálnej hypertenzie (to znamená zvýšený krvný tlak v dôsledku choroby). Takéto choroby zahŕňajú:
  • takmer v polovici prípadov sa zistí feochromocytóm (nádor drene nadobličiek, ktorý vylučuje katecholamíny – látky zvyšujúce krvný tlak);
  • renovaskulárna arteriálna hypertenzia - zistená u tretiny pacientov. Ide o ochorenie obličkových ciev, pri ktorom sa prudko znižuje množstvo krvi prúdiacej do obličiek. Obličky, ktoré vnímajú nízky tlak krvi, ktorá k nim prúdi, to vnímajú ako nízky krvný tlak v celom tele a vylučujú stále viac látok na jeho zvýšenie;
  • ochorenia obličkového parenchýmu (tkaniva) (napríklad polycystická choroba obličiek – prítomnosť viacerých dutín v tkanive obličiek) – sú príčinou malígnej arteriálnej hypertenzie u každého desiateho pacienta;
  • u každého desiateho sa zistí aj primárny aldosteronizmus (nádor kôry nadobličiek, ktorý vylučuje hormón aldosterón – indikátor metabolizmu voda-soľ v tele, ktorý zvyšuje aj krvný tlak);
  • Nádory obličiek sa zisťujú pomerne zriedkavo.
  
  

Liečba malígnej arteriálnej hypertenzie

• Liečba malígnej arteriálnej hypertenzie by sa mala začať čo najskôr. To môže zabrániť rozvoju závažných komplikácií.
• Odstránenie príčiny malígnej arteriálnej hypertenzie, ak je táto príčina identifikovaná, je základom liečby. Napríklad pri nádore obličky alebo nadobličky sa pri zúžení obličkovej cievy odstráni, zúžené miesto sa nahradí umelou cievnou protézou alebo sa cieva rozšíri zavedením stentu (špeciálneho); sieťový rám) do nej.
• Nemedikamentózna liečba sa začína súčasne s užívaním liekov. Jej princípy:
  • normalizácia telesnej hmotnosti;
  • obmedzenie spotreby alkoholu;
  • vzdať sa fajčenia;
  • dodržiavanie diéty s nízkym obsahom soli (3-4 g denne) a živočíšnych tukov a dostatočný príjem draslíka, horčíka, vápnika (napríklad banány, mliečne výrobky);
  • zvýšenie fyzickej aktivity (chôdza, beh, plávanie, bicyklovanie). Fyzickú aktivitu je vhodné vykonávať nie viac ako 2-krát denne, ale nie menej ako 3-krát týždenne. Záťaž by sa mala dávkovať, to znamená, že by to mala byť ¾ aktivity, ktorá spôsobuje nepohodlie. Keď sa telesná kondícia zvyšuje, intenzita tréningu sa môže zvyšovať.

• Pri prvej návšteve pacienta, aby sa znížilo riziko komplikácií, by sa mal diastolický krvný tlak (druhá číslica pri meraní) znížiť na 100-110 mm Hg. za 24 hodín.
• V prvej fáze liečby, pri extrémne vysokých hodnotách krvného tlaku alebo pri hypertenznej kríze (prudké zvýšenie krvného tlaku sprevádzané zhoršením zdravotného stavu pacienta), možno použiť krátkodobo pôsobiace lieky, vrátane intravenózne podanie:
  • Na liečbu hypertenzných kríz sa uprednostňujú krátkodobo pôsobiace antagonisty vápnika (lieky, ktoré blokujú vstup vápnika do buniek);
  • betablokátory (skupina liekov, ktoré znižujú krvný tlak a srdcovú frekvenciu) - môžu sa užívať intravenózne aj v tabletách;
  • lieky zo skupiny periférnych vazodilatancií (lieky znižujúce krvný tlak rozšírením ciev) – podávajú sa intravenózne, pod neustálym dohľadom lekára;
  • centrálne pôsobiace lieky (znižujú krvný tlak ovplyvnením mozgu) alebo gangliové blokátory (znižujú krvný tlak blokádou autonómnych ganglií - zhrubnutia nervov) - používajú sa intravenózne, ak sú predchádzajúce opatrenia neúčinné.

• Liečba jedným alebo dvoma antihypertenzívami (na zníženie tlaku) je u takýchto pacientov neúčinná. Je potrebné okamžite použiť tri antihypertenzíva. Je dôležité, aby sa na nepretržité používanie predpisovali iba dlhodobo pôsobiace lieky (12-24 hodín). To poskytuje hladšiu kontrolu krvného tlaku, umožňuje vám užívať lieky 1-2 krát denne a znižuje riziko vynechania dávky v dôsledku zábudlivosti.
• Kombinácia liekov sa vyberá individuálne, ktorá môže zahŕňať zástupcov nasledujúcich skupín liekov:
  • Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) - lieky, ktoré potláčajú angiotenzín-konvertujúci enzým, ktorý spúšťa kaskádu reakcií na zvýšenie krvného tlaku;
  • antagonisty receptora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (iný názov sú sartany, pôsobia ako ACE inhibítory a je menej pravdepodobné, že spôsobia alergické reakcie);
  • betablokátory (lieky, ktoré znižujú krvný tlak a srdcovú frekvenciu);
  • antagonisty vápnika (lieky, ktoré znižujú krvný tlak tým, že bránia vstupu vápnika do buniek) zo skupiny nifedipínu, verapamilu, diltiazemu;
  • diuretiká (diuretiká);
  • agonisty imidazolínového receptora (lieky, ktoré znižujú krvný tlak ovplyvňovaním jeho centrálnych mechanizmov, to znamená cez mozog);
  • kombinované alfa a beta blokátory (lieky, ktoré znižujú krvný tlak, spomaľujú (zriedkavosť) tlkot srdca a rozširujú periférne krvné cievy), ktoré sú vhodnejšie pre pacientov so srdcovým zlyhaním (znížená pumpovacia funkcia srdca) a pre niektorých symptomatickú hypertenziu.

Komplikácie a dôsledky

Komplikácie malígnej arteriálnej hypertenzie sú nasledovné.

• Mŕtvica je najčastejšou komplikáciou malígnej arteriálnej hypertenzie. Môže viesť k smrti alebo invalidite pacientov.
• Slepota (môže sa vyskytnúť v dôsledku poškodenia zrakového nervu a krvácania v sietnici s jeho oddelením).
• Koronárna choroba srdca (ochorenie, ktoré sa vyvíja v dôsledku nedostatočného zásobovania srdcového svalu krvou).
  • Angina pectoris je ochorenie, pri ktorom sa zužujú tepny srdca. Pacient pociťuje tlakovú alebo zvieraciu bolesť za hrudnou kosťou počas fyzického alebo emočného stresu.
  • Infarkt myokardu je odumretie časti srdcového svalu v dôsledku zastavenia prietoku krvi cez cievu, ktorá ho zásobuje.
  • Srdcové zlyhanie je zníženie kontraktilnej funkcie srdca s rozvojom stagnácie krvi.
  • Poruchy srdcového rytmu (poruchy frekvencie, pravidelnosti a sekvencie úderov srdca).

• Ischemická choroba obličiek (zhoršené prekrvenie obličiek), nekróza a renálny infarkt (odumretie časti obličkového tkaniva priamym zásahom do obličky alebo uzavretím zásobnej cievy) vedú k zlyhaniu obličiek (stav, pri ktorom je obličkami je úplne alebo čiastočne narušené vylučovanie moču, čo spôsobuje hromadenie vody v tele a škodlivých produktov metabolizmu).

• V súčasnosti sa objavením vysoko účinných metód liečby arteriálnej hypertenzie a jej komplikácií výrazne predĺžila dĺžka života pacientov. Väčšina pacientov teraz žije najmenej rok po diagnóze, tri štvrtiny z nich prežívajú viac ako 5 rokov;
• Hlavnou príčinou smrti je cievna mozgová príhoda (odumretie časti mozgu v dôsledku zastavenia prietoku krvi), menej často pacienti zomierajú na ischemickú chorobu srdca a na zlyhanie obličiek.

Prevencia malígnej arteriálnej hypertenzie

Malígna arteriálna hypertenzia sa môže náhle vyvinúť na pozadí existujúcej benígnej arteriálnej hypertenzie. Existuje na to niekoľko dôvodov:

• nesprávna liečba - nedostatočná, neberúc do úvahy vlastnosti tela, prerušovane;
• fajčenie. U fajčiarov sa v dôsledku vazokonstrikcie vyskytuje malígna arteriálna hypertenzia 5-krát častejšie ako u nefajčiarov;
• poruchy krvácania.

Okrem toho

Na konci 20. storočia žil jeden zo štyroch pacientov s malígnou artériovou hypertenziou menej ako rok od dátumu diagnózy. Len každý sto mohol žiť viac ako 5 rokov.

Ide o dlhotrvajúce nadmerné zvýšenie krvného tlaku o viac ako 170/120 mm. Hg čl. v kombinácii s poškodením cieľových orgánov (sietnice, obličiek, srdca a mozgu). Môže to byť komplikované stratou zraku, mŕtvicou, infarktom srdca alebo obličiek. Klinický obraz je často nešpecifický a zahŕňa závraty, nevoľnosť, vracanie a bolesti hlavy. Diagnostický program pozostáva z monitorovania krvného tlaku, laboratórnych metód, ultrazvuku a CT. Liečba je komplexná, založená na kombinácii neliekových a liečivých účinkov. V prípade potreby sa vykoná chirurgická intervencia.

ICD-10

I10 I11 I13 I15

Všeobecné informácie

Prognóza a prevencia

Pri včasnej kompletnej liečbe (hlavne etiotropnej) a dobrej compliance pacienta je prognóza priaznivá. Celková účinnosť korekčných opatrení závisí od presnosti diagnózy s určením etiológie základného ochorenia, prítomnosti alebo neprítomnosti poškodenia cieľových orgánov a iných súvisiacich klinických stavov. Malígna arteriálna hypertenzia sa často vyvíja na pozadí existujúcej benígnej hypertenzie u pacienta. Na zníženie rizika zhoršenia stavu je potrebné dodržiavať predpísanú terapiu pri zachovaní cieľových hodnôt krvného tlaku, dodržiavať režim spánku a odpočinku a vzdať sa zlých návykov, najmä fajčenia.

Hypertenzia sa nazýva malígna, keď je krvný tlak výrazne zvýšený. Táto patológia je diagnostikovaná v menej ako 1% prípadov hypertenzie. Malígna forma hypertenzie je nebezpečná svojimi komplikáciami a vyžaduje liečbu.

Všeobecná charakteristika choroby, mechanizmus vývoja

Malígna hypertenzia postupuje rýchlo. Krvný tlak neustále stúpa a dosahuje hodnoty viac ako 230/130 mmHg. čl.

Malígna hypertenzia môže byť primárnou patológiou alebo sa vyvíja na pozadí klasickej hypertenzie. Ochorenie v primárnej forme je 4-5 krát menej časté.

Muži sú vystavení riziku vzniku ochorenia. Podľa štatistík viac, najmä po 40 rokoch. V starobe sa táto patológia vyskytuje prudko. Častejšie postihuje fajčiarov.

Vývoj klinického obrazu prebieha rýchlo, trvá niekoľko týždňov alebo mesiacov. Koncentrácia vazokonstrikčných prvkov v krvi sa prudko zvyšuje. Potom je narušená rovnováha voda-elektrolyt, čo spôsobuje hyponatriémiu (znížená koncentrácia sodíkových iónov) a hypovolémiu (zníženie objemu cirkulujúcej krvi). Často sú takéto javy sprevádzané hypokaliémiou (koncentrácia iónov draslíka v krvi klesá).

Zmeny, ktoré sa vyskytli, vedú k mikroangiopatiám, to znamená k patologickým léziám malých krvných ciev. Všetky tieto faktory ovplyvňujú stav malých tepien (arteriol) a cievny tonus. Zmeny v štruktúre krvných ciev vedú k zvýšenej renálnej ischémii a zlyhaniu a hypertenzia sa zhoršuje.

Proces je reverzibilný. V niektorých prípadoch môže úprava krvného tlaku do mesiaca zvrátiť cievne zmeny. To vedie k úplnému vymiznutiu klinických prejavov patológie.

Príčiny

Nie je vždy možné určiť príčinu malígnej hypertenzie. V tomto prípade je diagnostikovaná esenciálna hypertenzia. Toto ochorenie je dedičné a zvyčajne sa prejavuje v dospelosti, spôsobuje poškodenie cieľových orgánov (srdce, obličky, cievy).

Ak sú príčiny ochorenia jasné, potom dochádza k symptomatickej arteriálnej hypertenzii. To znamená, že patológia je spôsobená inou chorobou:

• Feochromocytóm (50% prípadov). Tento nádor v dreni nadobličiek produkuje katecholamíny, ktoré zvyšujú krvný tlak.
• Renovaskulárna hypertenzia (30% prípadov). Ochorenie postihuje cievy obličiek, čím sa znižuje množstvo krvi, ktorá do nich prúdi. V dôsledku toho obličky produkujú veľké množstvo látok, ktoré zvyšujú krvný tlak.
• Primárny aldosteronizmus (10 % pacientov). Táto formácia v kôre nadobličiek produkuje aldosterón. Tento hormón zvyšuje krvný tlak.
• Poškodenie tkaniva obličiek (v 10% prípadov).
• Nádor obličiek (zriedkavé).

Malígna hypertenzia môže byť spôsobená nie jedným dôvodom, ale ich kombináciou. Takéto prípady sú najmenej priaznivé.

Príznaky malígnej hypertenzie

Nástup ochorenia je vo väčšine prípadov asymptomatický. Neskôr sa choroba prejavuje celkom jasnými príznakmi:

• nevoľnosť prechádzajúca do vracania;
• kŕče;
• náhla strata vedomia (špičkový vysoký krvný tlak);

• trvalé zvýšenie tlaku pri absencii jeho normalizácie;
• rýchly nárast tlaku a zvýšené poškodenie vnútorných orgánov - to všetko sa deje v priebehu niekoľkých dní;
• poruchy pozornosti, pamäti, videnia a ak je poškodený očný fundus, je možná slepota;
• tlačiaca bolesť za hrudnou kosťou počas cvičenia, upokojená užívaním liekov zo skupiny dusičnanov (dilatácia krvných ciev srdca);
• zvýšenie celkovej slabosti, opuch tváre, zníženie teploty;
• strata váhy.

Krvný tlak neklesá ani v noci v pokoji. V tomto čase môžu ukazovatele dokonca prekročiť výsledky denných meraní.

Cievne poškodenie je často vyjadrené retinopatiou: optický disk opuchne na oboch stranách, dochádza ku krvácaniu do sietnice a k exsudácii.

Diagnostika patológie začína zberom a analýzou anamnézy. Zisťujú, kedy sa tlak zvýšil, do akej miery a akými príznakmi je sprevádzaný. Dôležité sú choroby, ktorými trpí pacient a jeho bezprostrední príbuzní, užívané lieky a kontakt s toxickými látkami.

Pri vyšetrení sa venuje pozornosť farbe pokožky, opuchu, hmotnosti pacienta, veľkosti pása a bokov. Krvný tlak sa meria na rukách aj nohách. Vykonáva sa auskultácia srdca a veľkých ciev.

Je potrebné ďalšie vyšetrenie u oftalmológa. Posúdi stav fundusu a identifikuje komplikácie.

Na potvrdenie malígnej hypertenzie sú dôležité výsledky klinickej a inštrumentálnej diagnostiky:

• Krvné a močové testy môžu odhaliť poškodenie obličiek. V tomto prípade sa pozoruje proteinúria, hematúria a cylindrúria. Znižuje sa relatívna hustota moču a zvyšuje sa koncentrácia kreatinínu a močoviny v krvi. Dôležité sú aj parametre cholesterolu, draslíka, kyseliny močovej a cukru, zistené biochemickým krvným testom.
• Monitorovanie tlaku. Diagnostika sa musí vykonávať počas dňa, aby sa vyhodnotili ukazovatele v rôznych časoch dňa, počas bdelosti a spánku. Dôležitá je analýza ranného vzostupu krvného tlaku.
• Elektrokardiogram. Dlhodobé zvýšenie tlaku sa prejavuje zvýšením a preťažením ľavých komôr srdca.
• Echokardiografia. Toto ultrazvukové vyšetrenie ukazuje zväčšenú ľavú predsieň a ľavú komoru, ako aj zhoršenú relaxáciu.
• Ultrazvuk s dopplerografiou. Špecialista hodnotí veľké tepny a identifikuje ich zúženie.
• Ultrazvuk štítnej žľazy, obličiek, nadobličiek.
• CT vyšetrenie. Toto vyšetrenie je röntgenovou technikou a umožňuje zhodnotiť štruktúru obličiek a nadobličiek.
• Angiografia obličkových ciev. Táto technika je tiež rádiologická a zahŕňa zavedenie kontrastu. Na identifikáciu oblastí zúženia renálnych artérií je potrebná diagnostika.

Malígna hypertenzia vyžaduje diferenciálnu diagnostiku na odlíšenie od ťažkej hypertenzie a primárneho hyperaldosteronizmu (Connov syndróm).

Liečba malígnej hypertenzie

Je dôležité začať liečbu čo najskôr, aby sa predišlo vážnym komplikáciám. Pacient sa musí vzdať a normalizovať telesnú hmotnosť a zvýšiť fyzickú aktivitu, ale dávkovanie.

Nevyhnutné . Jeho hlavné princípy sú nasledovné:

• obmedzenie soli (nie viac ako 4 gramy denne);
• obmedzenie živočíšnych tukov;
• viac potravín obohatených o mikroelementy: draslík, vápnik a horčík (mliečne výrobky, banány).

Ak sa zistí príčina malígnej hypertenzie, liečba by mala byť založená na jej odstránení.

Konzervatívna terapia

Prvým opatrením pri liečbe malígnej hypertenzie by mala byť normalizácia tlaku. Diastolický údaj by mal dosiahnuť 110 mmHg. čl. do 24 hodín. Na tento účel sa používajú krátkodobo pôsobiace lieky:

• antagonisty vápnika;
• β-blokátory;
• periférne vazodilatátory;
• centrálne pôsobiace lieky.

Pri liečbe pacientov s malígnou hypertenziou je nevyhnutné súčasné podávanie troch antihypertenzív. Na nepretržité používanie sa vyberajú dlhodobo pôsobiace lieky na hladkú kontrolu krvného tlaku.

Dávka antihypertenzív sa vypočítava individuálne. Počas dňa by mal tlak klesnúť maximálne o 25 %, pričom diastola by mala dosiahnuť 100-110 mm Hg. čl. Komplex liekov sa vyberá individuálne z nasledujúcich:

• antagonisty vápnika;
• β-blokátory;
• kombinované α- a β-blokátory;
• ACE inhibítory (enzým konvertujúci angiotenzín);
• sartany (antagonisty ACE receptora);
• antagonisty imidazolínového receptora;
• diuretiká.

Chirurgická intervencia

Ak sa zlyhanie obličiek stane závažným, potom konzervatívna liečba nie je účinná. Pacient podstúpi nefrektómiu, to znamená, že oblička alebo jej časť sa odstráni. Potom je potrebná transplantácia orgánov alebo substitučná liečba programovou hemodialýzou.

Možné komplikácie, prognóza

Malígna forma ochorenia môže viesť k rôznym komplikáciám:

• mŕtvica (väčšina prípadov komplikácií);
• ischemická choroba srdca (angina pectoris, srdcové zlyhanie, infarkt myokardu);
• ischemická choroba obličiek;
• slepota;
• infarkt obličiek;
• obličková nekróza.

Prognóza malígnej hypertenzie je nepriaznivá, ale moderné lieky na ňu mali pozitívny vplyv. Po diagnostikovaní väčšina pacientov žije najmenej rok. V 75 % je ich dĺžka života viac ako 5 rokov. Smrť sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku mŕtvice.

Prevencia

Nebezpečenstvo malígnej hypertenzie spočíva v náhlom jej rozvoji s existujúcou benígnou hypertenziou. Hlavné opatrenia na prevenciu tejto formy ochorenia sú nasledovné:

• prestať fajčiť a;
• včasná a správna liečba akýchkoľvek patológií, ktoré spôsobujú zvýšený krvný tlak.

Pri prvých príznakoch malígnej hypertenzie by ste mali kontaktovať špecialistu. Čím skôr sa zistí patológia a začne sa správna terapia, tým vyššie sú šance na úspech a priaznivá životná prognóza.

Arteriálna hypertenzia je postupné a dlhotrvajúce zvyšovanie krvného tlaku pacienta (>140/90 milimetrov ortuti) – čo je dnes možno jeden z najzávažnejších problémov globálneho zdravia, ktorý má rozsah globálnej pandémie, aj keď nie infekčného. prírody. Arteriálna hypertenzia je ľahko diagnostikovaná a liečiteľná a napriek tomu je podľa existujúcich údajov jej záchytnosť 8-18%. Malígna hypertenzia je jednou z najčastejších príčin úmrtí v ekonomicky vyspelých krajinách s vysokou životnou úrovňou (4-5 % úmrtí). U mnohých pacientov však môže byť diagnostikovaná hypertenzia a po mnoho desaťročí nepozorujú žiadne známky vývoja patológie. Na základe takýchto prípadov sa arteriálna hypertenzia delí na benígne a malígne typy.

Hypertenzia je chronické ochorenie, ktorého hlavným symptomatickým prejavom je pravidelné a dlhotrvajúce zvyšovanie krvného tlaku (Arteriálna hypertenzia). Kolísanie krvného tlaku pacienta závisí od mnohých faktorov, ako sú životné podmienky, vek, pohlavie, zdravotné ukazovatele atď. Vzhľadom na to, že nie je možné presne určiť, kedy sa tlak zvýši, normy pre systolický a diastolický tlak, podľa ktorého sa arteriálna hypertenzia chápe ako dlhodobé a trvalé zvýšenie krvného tlaku:

• Systolický - >140 mm. ortuťový stĺpec;
• Diastolický - >90 mm. ortuťový stĺpec.

Existujú dva typy hypertenzie.

Benígny typ

Benígna hypertenzia je charakterizovaná miernym priebehom a miernymi klinickými prejavmi, s postupnou a pomalou zmenou hladiny krvného tlaku (hladina „nižšieho“ diastolického tlaku je na optimálnej úrovni – nepresahuje 120 mmHg). Napriek pomalému vývoju patológie pacient stále pociťuje dôsledky patológie vrátane fyziologických zmien v tele, ako je skleróza krvných ciev alebo obličkového tkaniva.

Malígny typ

Malígna hypertenzia je rýchlo progredujúca forma patológie. Keď sa hovorí o malígnej hypertenzii, hovorí sa najmä o obzvlášť zložitých prípadoch ochorenia, ktoré sa vyznačuje rýchlym a výrazným nárastom umenia. tlaku (diastolický tlak presahuje optimálne hodnoty) a ťažký priebeh ochorenia, ktorý vedie k úmrtiu pacienta do 1-2 rokov.

Malígna hypertenzia je teda výnimočný prípad hypertenzie, ktorý vyčnieva z celkového počtu prípadov ochorenia. Môžu vzniknúť ako komplikácia hypertenzie, ktorá bola spočiatku benígna. Jednou z bežných príčin tejto komplikácie je nekvalitná a nepravidelná liečba patológie. Veľmi dôležité sú aj akékoľvek zmeny v tele imunologickej povahy, problémy so zrážanlivosťou krvi, neustále užívanie hormonálnych liekov pacientom, ako aj fajčenie: štatistiky hovoria, že progresívna hypertenzia je u fajčiarov päťkrát častejšia.

Príznaky hypertenzie

Spočiatku je hypertenzia jednoducho faktom zvýšeného krvného tlaku, teda jedným z príznakov diagnostikovanej choroby. Súčasne v modernej lekárskej praxi neexistuje účinný spôsob, ako určiť príčiny hypertenzie, preto je hypertenzia vo väčšine prípadov (90% prípadov) diagnostikovaná ako primárna hypertenzia, to znamená nezávislá patológia. V iných prípadoch je hypertenzia súčasťou klinického obrazu iného ochorenia. Táto forma sa zvyčajne nazýva sekundárna alebo symptomatická arteriálna hypertenzia. Malígna arteriálna hypertenzia je ochorenie, ktorého klinický obraz je určený takmer okamžite. Pre túto formu ochorenia sú typické nasledujúce príznaky:

• vážne poškodenie zrakových funkcií v dôsledku neuroretinopatie;
• chronické zlyhanie obličiek;
• hypertrofia srdcového svalu, na pozadí ktorej sa tiež vyvíja srdcové zlyhanie;
• hemolytická anémia;
• problémy s prívodom krvi do mozgu, čo vedie k postupnému poklesu pamäti a demencii.

Poškodenie tkanív, orgánov a častí tela sa nevyskytuje náhle, ale postupne: v niektorých variantoch vývoja ochorenia ochorenie postihuje obličky, v iných - srdce a po tretie - mozog, pričom toto forma vývoja ochorenia nemusí byť nevyhnutne charakterizovaná ako „ťažká“ – pri bežnom, pomalom priebehu ochorenia budú rovnaké symptómy a rovnaká lokalizácia ochorenia v určitej oblasti.

Príčiny benígnej a malígnej hypertenzie

Zmeny krvného tlaku bez príznakov, teda primárna hypertenzia, môžu byť charakteristické pre malých pacientov, ako aj pre deti. V tomto prípade sa zvyčajne pozoruje malígna hypertenzia. Táto kategória pacientov môže mať množstvo skrytých patológií, takže ošetrujúci lekár, aby zistil príčiny hypertenzie, musí predovšetkým zistiť: či títo pacienti nemajú možné skryté ochorenia obličiek, patológie a poruchy štruktúry renálnych artérií akékoľvek genetické znaky štruktúry obličiek, pyelonefritída a okrem toho, či pacienti majú feochromocytóm alebo vrodenú srdcovú chorobu, pretože akákoľvek patológia alebo znak tela môže byť základom malígnej hypertenzie.

Reálna lekárska prax môže zároveň jasne preukázať, že mladí pacienti s malígnou hypertenziou často vykazujú príznaky sekundárnej formy ochorenia, teda symptomatickej hypertenzie, čo naznačuje prítomnosť nejakého základného ochorenia. To znamená, že medzi prípadmi malígnej hypertenzie je potrebné rozlišovať rovnaké formy ochorení ako medzi arteriálnou hypertenziou vo všeobecnosti.

Treba tiež poznamenať, že celkové percento pacientov s malígnou hypertenziou za posledných desať rokov podľa Terapeutického ústavu výrazne kleslo: až na 0,5 %. Percento sekundárnej (symptomatickej) hypertenzie sa však za celé uvedené obdobie aj napriek kolísaniu v percentách nijako nezmenilo a zostalo na rovnakej úrovni, čo zodpovedá 15 %. Tieto ukazovatele naznačujú významné zmeny v terapeutickej oblasti v posledných rokoch a zlepšenie účinnosti liečby primárnej hypertenzie.

Diagnostika a liečba komplikovanej hypertenzie

Liečebné postupy na liečbu hypertenzie by sa mali začať čo najskôr - od toho závisí účinnosť samotnej liečby a ďalšieho procesu obnovy. Veľmi častou príčinou komplikácií hypertenzie je, že pacienti tento proces odďaľujú.

Diagnostické postupy teda zahŕňajú:

• Vyšetrenie anamnézy a analýza sťažností pacientov.
• Vyšetrenie histórie života. Identifikujú sa faktory skryté alebo zabudnuté pacientom: aké ochorenie mal pacient a jeho rodina predtým, či sa v jeho živote vyskytli epizódy zvýšeného krvného tlaku medzi príbuznými pacienta, či pacient užíval vysoko aktívne alebo toxické látky, ako aj iné faktory, ktoré môžu ovplyvniť vývoj patológie.
• Fyzikálne vyšetrenie. V prvom rade je dôležité určiť krvný tlak v rukách a nohách. Hlavná vec je opraviť pacienta a nedovoliť mu pohybovať sa počas procesu. Potom sa analyzuje farba pokožky, telo sa skontroluje na opuch a zmeria sa hmotnosť pacienta a obvod bokov a pása.
• Laboratórne vyšetrenie krvi a moču. Je potrebné skontrolovať pacienta na prítomnosť ochorení obličiek, ktoré často vedú ku komplikáciám hypertenzie. Napríklad symptomatická benígna hypertenzia s komplikáciami sa dá ľahko zistiť po teste moču, pretože poruchy obličiek sa prejavujú veľmi rýchlo.
• Biochemický krvný test. Je potrebné identifikovať látky v krvi, ktoré prispievajú k organickému poškodeniu obličiek a iných orgánov.
• Elektrokardiologická štúdia. Pri konštantnom a dlhotrvajúcom zvýšení krvného tlaku sa na elektrokardiograme objavia hodnoty hypertrofie ľavej komory a predsiene.
• Konštantné meranie krvného tlaku poskytuje mnohonásobne viac informácií ako jednorazové merania. Umožňuje posúdiť minimálne, bežné a maximálne ukazovatele krvného tlaku za všetky časové obdobia a porovnať existujúce ukazovatele v noci a počas dňa.
• Echokardiografia: ultrazvuková metóda, ktorá umožňuje výskumníkovi zistiť zvýšenie objemu ľavej polovice srdca u pacienta s malígnou hypertenziou.
• Dopplerovský ultrazvuk (analýza hemodynamiky, t.j. pohybu krvi cez prietokové cievy) širokých tepien umožňuje analyzovať oblasť ich zúženia.
• Ultrazvuk štítnej žľazy vám umožňuje odhaliť patológie v jej štruktúre.
• Vyšetrenie obličiek umožňuje odhaliť genetické patológie obličiek, cysty, prolaps obličiek, krvácanie atď.
• Vyšetrenie nadobličiek v určitých prípadoch umožňuje identifikovať zhubné nádory nadobličiek.
• Kompletné oftalmologické vyšetrenie. Pacient by mal byť vyšetrený na vnútorné poškodenie sietnice. Prítomnosť nádorov a edému zrakového nervu je jedným z príznakov rozvoja komplikovanej arteriálnej hypertenzie.
• V krvi pacienta je stanovená normálna hormonálna hladina: zvýšenie tejto hladiny, stimulované nádormi, ktoré neustále vylučujú hormóny, zvyšuje normálnu hladinu krvného tlaku.
• U pacientov, u ktorých štúdia potvrdila zvýšenie kortizolu v krvi nad normálnu úroveň, sa vykonáva dexametazónový test, aby sa určili dôvody tohto zvýšenia.
• Zber moču na izoláciu katecholamínov a kyseliny vanilylmandľovej.
• CT vyšetrenie obličiek a nadobličiek je röntgenová analýza, ktorá poskytuje jasné informácie o stave a štruktúre vnútorných orgánov pacienta.
• Angiografia krvných ciev obličiek je ďalšou röntgenovou analýzou. Počas tohto postupu sa do žily pacienta vstrekuje zmes látok nazývaná kontrast, ktorá po zmiešaní s krvou pacienta zviditeľní krvné cievy na röntgenových snímkach. Táto štúdia umožňuje odhaliť oblasti zúženia obličkových krvných ciev, a tým identifikovať „postihnutú oblasť“ hypertenzie a jej symptómov.
• Špirálové CT a MRI poskytujú najjasnejšiu fotografiu konkrétnej oblasti v tele pacienta. Používa sa na nájdenie nádorov, oblastí zúženia krvných ciev a iných patológií.

Liečebné procedúry:

• Prevencia všetkých predpokladov pre rozvoj arteriálnej hypertenzie, ako aj liečba hlavných symptómov, ak sú tieto faktory úspešne identifikované. Napríklad, ak existuje nádor nadobličiek, mal by sa odstrániť, ak sa zistí oblasť zúženia obličkových ciev, nahradí sa protézou alebo sa vykoná vazodilatácia;
• Ak sa pacient sťažuje, že sa necíti dobre, potom na zníženie možných komplikácií je potrebné znížiť diastolický tlak na 110 mm. ortuťový stĺpec, malo by to byť vykonané do 24 hodín.
• V prvých štádiách liečby, ak má pacient veľmi vysoký krvný tlak alebo náhle zvýšenie krvného tlaku, je možné ako núdzové opatrenia použiť krátkodobo pôsobiace farmaceutické lieky: betablokátory, antagonisty vápnika, centrálne pôsobiace lieky atď.
• Malígna hypertenzia je komplexné ochorenie, ktoré veľmi zriedkavo reaguje na jedno alebo dve antihypertenzíva. V takýchto prípadoch sa majú použiť tri antihypertenzíva. Je dôležité, aby sa na pravidelné používanie predpisovali iba dlhodobo pôsobiace látky (od 12 hodín). To zaručuje šetrný účinok na výkyvy krvného tlaku a umožňuje užívať lieky dvakrát denne.

Na záver je potrebné poznamenať, že prevažná väčšina pacientov s benígnou hypertenziou zomiera na mozgové krvácanie, infarkt myokardu alebo srdcové zlyhanie. V 5 % sa ochorenie skomplikuje na malígnu formu, po ktorej zomierajú na zlyhanie obličiek. Na konci 20. storočia každý štvrtý pacient s diagnózou malígnej hypertenzie do roka zomrel. Len jeden človek zo sto mohol žiť viac ako päť rokov. Arteriálna hypertenzia je závažné ochorenie, ktorého prevencia je nevyhnutná pre každého človeka, pričom včasná diagnostika a liečba naďalej zaručujú prežitie pacienta.

I10 Esenciálna [primárna] hypertenzia

Epidemiológia

Malígna arteriálna hypertenzia ako forma arteriálnej hypertenzie nie je často pozorovaná (až u 1 % pacientov). Primárna malígna hypertenzia je v súčasnosti extrémne zriedkavá (0,15-0,20 % medzi všetkými osobami s hypertenziou). Ochorenie postihuje najmä mužov mladších ako 40 rokov po 60 rokoch, výskyt prudko klesá a vo veku 70 rokov je ochorenie zaznamenané mimoriadne zriedkavo.

Príčiny malígnej arteriálnej hypertenzie

Arteriálna hypertenzia akejkoľvek povahy (hypertenzia alebo symptomatická hypertenzia) môže počas vývoja nadobudnúť malígne znaky. Najčastejšie príčiny malígnej arteriálnej hypertenzie:

• parenchymálne ochorenia obličiek (rýchlo progresívna glomerulonefritída);
• zlyhanie obličiek v konečnom štádiu;
• arteriálnej hypertenzie u fajčiarov.

V niektorých prípadoch sa môže vyvinúť malígna arteriálna hypertenzia s endokrinnou patológiou (feochromocytóm, Connov syndróm, nádory vylučujúce renín), u žien v neskorom tehotenstve a/alebo v skorom popôrodnom období. Takýto vývoj sa pozoruje predovšetkým u neliečených alebo nedostatočne liečených pacientov.

Na rozdiel od iných foriem arteriálnej hypertenzie, pri ktorých dochádza k postupnej elastofibroplastickej reštrukturalizácii arteriol, je vznik malígnej arteriálnej hypertenzie spôsobený akútnymi zmenami renálnych arteriol s rozvojom fibrinoidnej nekrózy. Pri malígnej arteriálnej hypertenzii sú renálne arterioly často úplne obliterované v dôsledku intimálnej proliferácie, hyperplázie buniek hladkého svalstva a ukladania fibrínu v nekrotickej cievnej stene. Tieto zmeny vedú k narušeniu lokálnej autoregulácie prietoku krvi a rozvoju celkovej ischémie. Ischémia obličiek zase vedie k rozvoju zlyhania obličiek.

Hormonálny stres sa považuje za faktor zodpovedný za akútne zmeny krvných ciev pri malígnej arteriálnej hypertenzii, čo vedie k nekontrolovanej syntéze vazokonstrikčných hormónov a prejavuje sa:

• prudké zvýšenie vazokonstrikčných hormónov v krvi (hormóny systému renín-angiotenzín-aldosterón, endoteliálne presorické hormóny, vazopresín, katecholamíny, presorické frakcie prostaglandínov atď.);
• poruchy vody a elektrolytov s rozvojom hyponatrémie, hypovolémie a často hypokaliémie;
• rozvoj mikroangiopatií.

Malígna arteriálna hypertenzia je často sprevádzaná poškodením červených krviniek fibrínovými vláknami s rozvojom mikroangiopatickej hemolytickej anémie. Morfologické zmeny v cievach pri malígnej arteriálnej hypertenzii sú zároveň pri adekvátnej a konštantnej antihypertenznej liečbe potenciálne reverzibilné.

Príznaky malígnej arteriálnej hypertenzie

Malígna arteriálna hypertenzia je charakterizovaná náhlym nástupom a rýchlou progresiou všetkých symptómov ochorenia. Vzhľad pacientov je charakteristický: bledá pokožka so zemitým odtieňom. Často sa vyskytujú príznaky malígnej arteriálnej hypertenzie, ako sú dyspeptické ťažkosti, rýchly úbytok hmotnosti a dokonca kachexia. Krvný tlak je trvalo udržiavaný na veľmi vysokej úrovni (200-300/120-140 mm Hg). Odhaľuje sa tendencia zvyšovať pulzný tlak; sa mení cirkadiánny rytmus krvného tlaku (vymiznú obdobia nočného poklesu krvného tlaku). Často sa rozvinie hypertenzná encefalopatia a prechodné cerebrovaskulárne príhody s príslušným klinickým obrazom.

Poškodenie srdca sa zvyčajne vyskytuje ako zlyhanie ľavej komory s častým rozvojom pľúcneho edému. Echokardiografické vyšetrenie odhaľuje známky hypertrofie a dilatácie ľavej komory.

Dôležitým klinickým a diagnostickým kritériom pre malígnu artériovú hypertenziu sú zmeny očného pozadia, ktoré sa prejavujú krvácaním, exsudátmi a edémom papily. Charakterizovaná náhlou stratou zraku v jednom alebo oboch očiach, ktorá sa vyvíja v dôsledku krvácania alebo iných zmien v sietnici.

Formuláre

V súčasnom štádiu sa malígna arteriálna hypertenzia považuje za formu hypertenzie alebo symptomatickej arteriálnej hypertenzie, nezávislej nozologickej formy choroby, ktorú prvýkrát opísali Volhard a Fahr v roku 1914 a podrobne ju študoval E. M. Tareev v polovici 20. storočia.

Diagnóza malígnej arteriálnej hypertenzie

Laboratórna diagnostika malígnej arteriálnej hypertenzie

Poškodenie obličiek je charakterizované rozvojom proteinúrie (vzácne sa vyskytuje nefrotický syndróm), znížením relatívnej hustoty moču a zmenami v močovom sedimente (často erytrocytúria). S poklesom krvného tlaku klesá závažnosť močového syndrómu. Oligúria, zvyšujúca sa azotémia a anémia odzrkadľujú skorý a rýchly vývoj konečného zlyhania obličiek, hoci zmenšenie obličiek sa zisťuje len u niektorých pacientov. Akútne zlyhanie obličiek sa často vyvíja s malígnou arteriálnou hypertenziou.

Diagnóza malígnej arteriálnej hypertenzie zahŕňa identifikáciu anémie, často s prvkami hemolýzy, fragmentácie erytrocytov a retikulocytózy; koagulopatie typu diseminovanej vaskulárnej koagulácie s rozvojom trombocytopénie, objavením sa produktov degradácie fibrínu v krvi a moči; ESR sa často zvyšuje. Väčšina pacientov vykazuje vysokú plazmatickú renínovú aktivitu a zvýšené hladiny aldosterónu.

Liečba malígnej arteriálnej hypertenzie

Malígna hypertenzia sa považuje za núdzovú situáciu. Počiatočná liečba malígnej arteriálnej hypertenzie spočíva v znížení krvného tlaku do 2 dní o 1/3 počiatočnej hladiny, pričom hladina systolického krvného tlaku by nemala byť znížená pod 170 mm Hg a diastolický krvný tlak - pod 95-110 mm Hg Na tento účel sa niekoľko dní používajú rýchlo pôsobiace antihypertenzíva podávané intravenózne. Ďalšie zníženie krvného tlaku sa musí robiť pomaly (v priebehu niekoľkých nasledujúcich týždňov) a opatrne, aby sa predišlo hypoperfúzii orgánu a ďalšiemu zhoršeniu funkcie orgánu.

Liečba malígnej arteriálnej hypertenzie: intravenózne lieky

Na intravenózne podanie možno použiť niekoľko liekov.

Nitroprusid sodný sa podáva dlhodobo (3-6 dní) po kvapkách rýchlosťou 0,2-8 mcg/kg za minútu s titráciou dávky každých 5 minút. Je potrebné neustále a starostlivé sledovanie krvného tlaku a rýchlosti podávania lieku.

Nitroglycerín (podávaný rýchlosťou 5-200 mcg/min) je liekom voľby na liečbu arteriálnej hypertenzie pri stavoch infarktu myokardu, nestabilnej angíny pectoris a pri ťažkom koronárnom a ľavokomorovom zlyhaní.

Diazoxid sa podáva 50-150 mg intravenózne ako bolus, celková dávka nemá prekročiť 600 mg/deň. Účinok lieku trvá 4-12 hodín. Liek nemožno použiť, ak je malígna arteriálna hypertenzia komplikovaná infarktom myokardu alebo disekujúcou aneuryzmou aorty.

ACE inhibítor enalapril je možné použiť intravenózne v dávke 0,625-1,25 mg každých 6 hodín, pri kombinácii lieku s diuretikom alebo pri ťažkom zlyhaní obličiek. Liek je indikovaný na príznaky závažného srdcového zlyhania; nemá sa používať u pacientov s bilaterálnou stenózou renálnej artérie.

Labetolol, ktorý má alfa aj beta adrenergnú blokujúcu aktivitu, sa podáva ako bolus 20-40 mg každých 20-30 minút počas 2-6 hodín. Celková dávka liečiva by mala byť 200-300 mg/deň. Počas podávania sa môže vyvinúť bronchospazmus alebo ortostatická hypotenzia.

Niekedy je účinný verapamil, keď sa podáva intravenózne v dávke 5-10 mg. Furosemid sa používa perorálne alebo intravenózne ako natriuretikum. Okrem toho sa môže použiť plazmaferéza a ultrafiltrácia.

Liečba malígnej arteriálnej hypertenzie: perorálne lieky

Ak indikovaná intenzívna liečba malígnej arteriálnej hypertenzie, realizovaná v priebehu 3-4 dní, dosiahne požadovaný výsledok, možno sa pokúsiť prejsť na liečbu perorálnymi liekmi, zvyčajne s použitím najmenej troch antihypertenzív z rôznych skupín, pričom sa zvolí dávka v s cieľom ďalej pomaly znižovať krvný tlak.

Pri predpisovaní antihypertenzív je potrebné jasne stanoviť príčinu vzniku malígnej arteriálnej hypertenzie (renoparenchymálna, renovaskulárna, malígna arteriálna hypertenzia spôsobená endokrinnou patológiou, ischemickou chorobou obličiek atď.), Stav funkcie obličiek, sprievodné ochorenia, s cieľom zohľadniť výhody a nevýhody každej skupiny antihypertenzív a určiť možnosť ich kombinovaného použitia.