Diskordantni pomak st. segmenta. Što uzrokuje razvoj elevacije ili depresije st segmenta na EKG-u? Uzroci elevacije ST segmenta

Za različite srčane poremećaje ostaje najčešća dijagnostička metoda (elektrokardiogram). Ovo je jednostavan, brz i bezbolan način da se utvrdi ima li problema sa srcem.

Zasebni stručnjak će dešifrirati kardiogram. To je graf podijeljen na segmente. ST segment je važan pokazatelj, tako da odstupanja u ovom slučaju mogu ukazivati ​​na ozbiljne bolesti kardiovaskularnog sustava ili stanja opasna po život.

ST segment - što je to i za što je odgovoran?

Kao što znate, samo liječnik treba dešifrirati kardiogram. Neuvježbanoj osobi je vrlo teško razumjeti grafikone. Sam postupak EKG-a provodi se vrlo brzo, ali je u isto vrijeme prilično informativan.

Prikazuje srčani ritam, ventrikularne kontrakcije itd. Cijeli graf sastoji se od različitih linija i segmenata, od kojih svaki ima svoju funkciju. Vrijedno je zapamtiti da je potrebno cjelovito procijeniti rezultat, informacije samo o jednom segmentu neće puno dati.

Depresija ST segmenta nije bolest, već abnormalnost u kardiogramu. Može postojati nekoliko razloga za ovo stanje i teško ih je utvrditi bez daljnjeg pregleda.

Posebnost ovog segmenta je sljedeća:

1. Segment se nalazi između točaka S i T, a S val je uvijek negativan, odnosno ispod je izoelektrične linije. T val se obično nalazi više.
2. Ovaj se segment procjenjuje cjelovito, ali u većini slučajeva pokazuje koliko je dobro miokard zasićen kisikom.
3. Veličina segmenta ovisi o brzini otkucaja srca. Što se srce češće kontrahira, to je ovaj dio kraći.
4. ST segment odražava razdoblje srčane aktivnosti kada su obje klijetke u stanju ekscitacije.
5. ST dionica je uvijek vodoravna i nalazi se približno u razini izoelektrične linije. Međutim, ako je malo veći (par stanica), to se također smatra normalnim.

Ovom se području posvećuje posebna pažnja kod dijagnosticiranja koronarne arterijske bolesti i sumnje na infarkt miokarda.

Za segment se kaže da je pritisnut ako je pao ispod izoelektrične linije za više od pola milimetra.

Međutim, za postavljanje dijagnoze i utvrđivanje uzroka potrebno je dodatno ispitivanje srca i sl. U nekim slučajevima čak i depresija segmenta može biti znak normalnosti. Uzima se u obzir ne samo dubina udubljenja segmenta u odnosu na izoelektričnu liniju, već i njegov pomak, položaj zuba, zakrivljenost, nagib i položaj ostalih zuba.

Uzroci depresije ST segmenta

Ako EKG pokazuje fenomen kao što je depresija ST segmenta, potrebno je identificirati razloge koji su doveli do toga. Mogu biti i fiziološki i patološki.

U pravilu, jaka odstupanja od norme ukazuju na prisutnost patologije u tijelu. Takvi se slučajevi ne mogu zanemariti, potrebno je dodatno ispitivanje tijela.

Među uzrocima depresije ST segmenta su:

• Ishemija miokarda. Ishemijsko oštećenje miokarda znači prestanak opskrbe krvlju njegovog dijela zbog patološkog suženja krvnih žila ili arterija, začepljenja njihovog lumena. Koronarna bolest srca obično se javlja paralelno s. Ovo je stanje opasno po život. Prijetnja izravno ovisi o stupnju oštećenja miokarda i količini mrtvog tkiva.
• Hiperventilacija pluća. Ovaj sindrom se opaža s čestim plitkim disanjem, kada su tkiva prezasićena kisikom, a razina ugljičnog dioksida u krvi pada. Ovaj fenomen također može dovesti do abnormalnosti elektrokardiograma. Uzrok ovakvog stanja može biti strah, stres ili jak emocionalni šok.
• Hipokalijemija. Kao što znate, kalij je važan element za rad srca. Kalij podržava normalnu kontraktilnu funkciju mišića. Nedostatak kalija nastaje zbog loše prehrane i metaboličkih poremećaja.
• . Ovo je bolest autonomnog živčanog sustava, koju prati čitav niz simptoma. Distonija utječe na rad srca i krvni tlak. Uzroci mogu biti bolesti endokrinog sustava, hormonska neravnoteža i teški stres.
• Trudnoća. Tijekom trudnoće značajno se povećava opterećenje kardiovaskularnog sustava. Česta pojava je tahikardija kod trudnica. Zbog povećanog broja otkucaja srca, na kardiogramu se mogu pojaviti odstupanja od norme.

Samo liječnik može odrediti stupanj odstupanja. Mora se zapamtiti da je liječnik prije pregleda obaviješten o svim lijekovima koji se uzimaju. Neki lijekovi mogu utjecati na rad srca i otkucaje srca, što može dovesti do abnormalnosti u kardiogramu.

Koji simptomi prate odstupanje?

Klinička slika može se razlikovati ovisno o tome koja je bolest dovela do depresije ST segmenta

Manifestacije mogu biti srčane i nesrčane. Primjerice, takve smetnje često prate znakovi prave depresije, poremećaja živčanog sustava, koji može biti i posljedica i uzrok stanja.

Uobičajene kliničke manifestacije uključuju:

1. Bol u prsima. Bol se ne pojavljuje uvijek. Uz manja odstupanja, bolest je bezbolna. Jaka bol u prsima, koja se širi u leđa i ruku, može biti znak početne boli. Često bolovi u srcu nestaju nakon uzimanja tablete nitroglicerina.
2. . Depresiju ST segmenta prate poremećaji srčanog ritma, najčešće palpitacije. Tahikardija se može manifestirati u različitim bolestima kardiovaskularnog sustava.
3. Poteškoće u tjelesnoj aktivnosti. Ako imate problema sa srcem, velika opterećenja postaju nemoguća. Tijekom aktivnog bavljenja sportom javlja se otežano disanje, tahikardija, bol u prsima i drugi neugodni simptomi.
4. . Osjećaj nedostatka zraka može se javiti i nakon vježbanja i u mirovanju. Drugi je alarmantniji znak i ukazuje na pogoršanje opskrbe krvlju plućnog tkiva.
5. Glavobolja. Bolesti kardiovaskularnog sustava često se javljaju u pozadini hipertenzije. Povišene razine dovode do vazospazma i migrena. Obično je bol lokalizirana u okcipitalnoj regiji.

Kada kontaktirate kardiologa, vrlo je važno ispravno i potpuno opisati postojeće simptome. Uzimanje anamneze pomoći će u postavljanju dijagnoze. Potrebno je razjasniti kada i nakon kojih simptoma se pojavljuju, koliko su intenzivni i kada nestaju.

Treba obratiti pozornost i na simptome poput kašlja. Na prvi pogled nije povezan sa srčanim bolestima, ali napadi kašlja mogu biti uzrokovani nedovoljnom ishranom plućnog tkiva.Može se javiti i osjećaj stezanja u predjelu prsa, što je znak angine i potrebno ga je pregledati.

Značajke liječenja i prognoze

Liječnik će propisati liječenje nakon što je točno utvrdio uzroke poremećaja. Prije svega, kada se pojave srčani problemi i sklonost ishemiji, liječnici preporučuju promjenu načina života: odustajanje od loših navika, promatranje prehrane, ne zanemarivanje moguće tjelesne aktivnosti, provođenje više vremena na svježem zraku.

Terapija može uključivati:

• Antitrombocitna sredstva. To su lijekovi koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu namijenjeni. Smanjuju rizik od krvnih ugrušaka, sprječavaju srčani udar i. Lijekovi imaju niz nuspojava, na primjer, povećavaju rizik od krvarenja, pa je potrebno prilagoditi trajanje tečaja.
• Nitrati. To prvenstveno uključuje nitroglicerin. Ovi lijekovi proširuju krvne žile i osiguravaju normalan protok krvi u srčani mišić, zasićujući ga kisikom. Nitrati su nezamjenjivi kod akutnog infarkta miokarda.
• Adrenergički blokatori. Skupina ovih lijekova uključuje Metoprolol, Atenolol. Pomažu u normalizaciji i vraćanju abnormalnog srčanog ritma. Često se propisuje za koronarnu bolest srca i.
• Statini. Ishemiju obično uzrokuju kolesterolski plakovi koji blokiraju lumen krvnih žila. Statini smanjuju razine. To uključuje Simvastatin, Atorvastatin. Također se vjeruje da ovi lijekovi smanjuju bol i sprječavaju infarkt miokarda.

Više informacija o EKG-u možete pronaći u videu:

Prekomjerna tjelesna težina može dovesti do ishemije srca i drugih kardioloških patologija, stoga je prije svega potrebno normalizirati tjelesnu težinu. Također se preporučuje normalan raspored rada i odmora. Na rad kardiovaskularnog sustava uvelike utječu stres i neprestani prekomjerni rad.

Ne biste trebali sami sebi propisivati ​​liječenje bez savjetovanja s liječnikom. Nekontrolirana uporaba lijekova može dovesti do suprotnog učinka i izazvati nove komplikacije. Prognoza ovisi o pravodobnosti liječenja. U ranim fazama obično je povoljno.

Dugo sam razmišljao kako napisati ovaj odjeljak za nekardiologe i došao do zaključka da je najvažnije naučiti ne propustiti znakove srčanog udara. Vjerujem da će to biti veće postignuće nego zamarati se pojmovima kao što su: endokardijalna, epikardijalna ishemija i mehanizmi njihovog razvoja, kako se odvijaju faze infarkta raznih stijenki, koje arterije su odgovorne za ovaj ili onaj dio srce, i tako dalje. Ostavimo ove “akrobatske manevre” kardiolozima, naši su ciljevi više zemaljski.

Pa krenimo od najvažnije stvari - Infarkt miokarda sa ST elevacijom. Takav infarkt je popraćen vrlo visokom stopom smrtnosti i zahtijeva hitno liječenje, preporučljivo je otvoriti arteriju unutar prvih 60-90 minuta. Stoga je izostanak iste neoprostiva greška. Svaki liječnik pod svaku cijenu mora naučiti pronaći ST elevaciju na EKG-u. Možda ne znate kako odrediti ritam i blokove, ali morate osobno upoznati infarkt ST-elevacije.

Od sada ćemo se upoznati s “ružičastim EKG-ima” koje ste navikli viđati svaki dan. Kao i uvijek, pokušat ću koristiti visokokvalitetne EKG-ove, ali tijekom srčanog udara i/ili kada se pacijent prevrće po krevetu s bolovima u prsima, rijetko se dobivaju "uzorni EKG-ovi".

ST elevacija i infarkt ST elevacije

Da biste ispravno procijenili stupanj nadmorske visine, morate znati gdje ga izmjeriti.

Pogledajte sliku, gdje ćete ovdje mjeriti visinu? Ako uzmeš lijevo, bit će manje, ako uzmeš desno, bit će više.

U svrhu standardizacije mjerenja u praksu je uvedena tehnika za određivanje točke j-spoja koja se nalazi na mjestu gdje završava S val (ako nema S onda R) i počinje ST segment. Ako se odmaknete 0,04 s od točke j (tj. 2 mm pri brzini trake od 50 mm/s), tada ćete pronaći točku i u kojoj trebate izmjeriti visinu elevacije ili depresije.

Normalno, elevacija ne prelazi 1 mm, ali u odvodima V2-V3 može biti i do 2 mm ili čak 2,5 mm kod osoba mlađih od 40 godina. Ima raznih brojki, uključujući i one za točku i, ali preporučujem da koristite ove pokazatelje, čak i ako ste nekada “preuzbuđeni”, ali bolje i to nego da to propustite.

Pogledajmo kako to izgleda u životu.

Ovako izgledaju mjerenja. Možete vidjeti najmanje 2 mm elevacije u odvodu III i gotovo 1,5 mm u odvodu AVF

Sada, što se tiče infarkta ST elevacije

Najvažniji kriterij, uz visinu, su recipročne promjene - ST depresija u odvodima suprotnim od područja infarkta. Odnosno, ako negdje postoji uzvisina, onda negdje u blizini mora biti i depresija. U rijetkim slučajevima dolazi do recipročnih promjena u onim područjima koja nisu vidljiva na redovnom EKG-u, ali da se odmah dogovorimo - sve pacijente sa ST elevacijom i povezanim tegobama odmah šaljete u bolnicu ili ih prezentirate kardiologu.

Situacije u kojima možete sami riješiti problem ograničene su na slučajeve kada imate pri ruci EKG za usporedbu. To jest, sa 100% pouzdanošću možete reći da je EKG prije izgledao ovako, na primjer: slučajevi s postinfarktnim promjenama ili ranim sindromom repolarizacije - o tome ćemo kasnije.

Sada se vratimo na prethodni EKG. Ovo je srčani udar.

EKG br. 1

Visina je istaknuta crvenom bojom, a depresija, koja je recipročna, je zelena. Takav EKG u 99,9999% slučajeva ukazuje na akutni infarkt u području donje stijenke (III, aVF). Zapamtite, da biste govorili o prisutnosti srčanog udara, morate imati promjene u susjednim odvodima. Na primjer (III, aVF ili I, aVL ili dva susjedna prsna odvoda).

EKG br. 2

Pogledajmo drugi EKG s inferiornim infarktom. Ne obraćajte pozornost na mali podrhtavanje u odvodima V1-V2 - to su artefakti i ne znače ništa.

Područje označeno crvenom bojom uzvisina, zelena - recipročna depresija . Žuta je također recipročna promjena, ali zbog prisutnosti kompletnog bloka desne grane snopa (nadam se da ste to primijetili), ova izjava se može osporiti.

EKG br. 3

Pa još jedan EKG s infarktom bočne stijenke (I, AVL, obično postoji i V5-V6, ali ne uvijek), mislim da su objašnjenja nepotrebna.

EKG br. 4

I zadnji EKG s anterolateralnim infarktom. Ovdje postoji pomak izolinije, pa sam odabrao "najčistije" područje za mjerenja.

A. Oštećenje miokarda. U nekoliko odvoda - elevacija ST segmenta s konveksitetom prema gore s prijelazom na val T. U recipročnim odvodima - depresija ST segmenta. Često se bilježi zubac Q. Promjene su dinamične; val T postaje negativan prije nego se ST segment vrati na početnu vrijednost.

b. Perikarditis. Elevacija ST segmenta u mnogim odvodima (I-III, aVF, V 3 -V 6). Odsutnost ST depresije u recipročnim odvodima (osim aVR). Odsutnost zubca Q. Depresija PQ segmenta. Promjene su dinamične; T val postaje negativan nakon što se ST segment vrati na početnu vrijednost.

V. Aneurizma lijeve klijetke. Elevacija ST segmenta, obično s dubokim Q zubcem ili oblikom ventrikularnog kompleksa – QS tip. Promjene ST segmenta i T vala su trajne.

d. Sindrom rane repolarizacije ventrikula. Podizanje ST segmenta s konveksnim prijelazom prema dolje u konkordantni val T. Urez na silaznom koljenu R vala. Široki simetrični T val. Promjene ST segmenta i T vala su trajne. Varijanta norme.

d. Ostali uzroci elevacije ST segmenta. Hiperkalemija, akutno cor pulmonale, miokarditis, tumori srca.

2. Depresija st segmenta

A. Ishemija miokarda. Horizontalna ili donja ST depresija.

b. Poremećaj repolarizacije. Kosa depresija ST segmenta s konveksitetom prema gore (s hipertrofijom lijeve klijetke). Negativan val T. Promjene su jače izražene u odvodima V 5, V 6, I, aVL.

V. Intoksikacija glikozidima. Udubljenje ST segmenta u obliku korita. Bifazičan ili negativan val T. Promjene su izraženije u lijevim prekordijalnim odvodima.

d. Nespecifične promjene u ST segmentu. Promatrano normalno, s prolapsom mitralnog zaliska, uzimanjem određenih lijekova (srčani glikozidi, diuretici, psihotropni lijekovi), s poremećajima elektrolita, ishemijom miokarda, hipertrofijom lijeve i desne klijetke, blokom grane snopa, WPW sindromom, tahikardijom, hiperventilacijom, pankreatitisom, šokom.

I. T val

1. Visoki T val. Amplituda T vala > 6 mm u odvodima ekstremiteta; u prsnim odvodima > 10-12 mm (u muškaraca) i > 8 mm u žena. Primjećuje se normalno, s hiperkalemijom, ishemijom miokarda, u prvim satima infarkta miokarda, s hipertrofijom lijeve klijetke, lezijama CNS-a, anemijom.

2. Duboki negativni T val.Široki, duboki negativni T val bilježi se s lezijama središnjeg živčanog sustava, osobito sa subarahnoidnim krvarenjem. Uski duboki negativni T val - s ishemijskom bolesti srca, hipertrofijom lijeve i desne klijetke.

3. Nespecifične promjene T vala. Spljošteni ili blago obrnuti val T. Uočava se normalno, kod uzimanja određenih lijekova, s poremećajima elektrolita, hiperventilacijom, pankreatitisom, ishemijom miokarda, hipertrofijom lijeve klijetke, blokom grane snopa. Perzistentni juvenilni tip EKG-a: negativan T val u odvodima V 1 -V 3 kod mladih osoba.

K. QT interval

1. Produljenje QT intervala. QT c > 0,46 za muškarce i > 0,47 za žene; (QT c = QT/RR).

A. Kongenitalno produljenje QT intervala: Romano-Wardov sindrom (bez oštećenja sluha), Ervel-Lange-Nielsenov sindrom (s gluhoćom).

b. Stečeno produljenje QT intervala: uzimanje određenih lijekova ( kinidin, prokainamid, dizopiramid, amiodaron, sotalol, fenotiazini, triciklički antidepresivi, litij), hipokalijemija, hipomagnezijemija, teška bradiaritmija, miokarditis, prolaps mitralnog zaliska, ishemija miokarda, hipotireoza, hipotermija, niskokalorične tekuće proteinske dijete.

2. Skraćivanje QT intervala. QT< 0,35 с при ЧСС 60-100 мин –1 . Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации.

L. Prong U

1. Povećanje amplitude U vala. Amplituda U vala > 1,5 mm. Promatrano kod hipokalemije, bradikardije, hipotermije, hipertrofije lijeve klijetke, uzimanja određenih lijekova (srčani glikozidi, kinidin, amiodaron, izoprenalin).

2. Negativni U val. Promatrano s ishemijom miokarda i hipertrofijom lijeve klijetke.

59609 0

EKG ostaje ključna metoda za dijagnosticiranje ishemije miokarda, osobito s ponavljanim studijama koje bilježe promjene u repolarizaciji i depolarizaciji tijekom vremena. Prolazne promjene ST segmenta i T vala, zajedno s kliničkom slikom, čak i u odsutnosti anginoznih simptoma, rani su i osjetljivi znakovi ishemije miokarda. Promjene QRS kompleksa često su trajne, ali mogu biti i prolazne. Pritom su vrlo važni podaci koje daje EKG: on ukazuje na lokalizaciju ishemije, njezin opseg i pomaže u određivanju indikacija za invazivnu revaskularizaciju miokarda. U ovom odjeljku pokušat ćemo sažeti informacije o mogućnosti otkrivanja ishemijskih promjena pomoću EKG podataka.

Kada nastupi teška i dovoljno dugotrajna (u roku od nekoliko minuta) ishemija, miofibrile potpuno ili djelomično odumiru, mijenja im se polaritet tako da ishemijsko područje postaje elektronegativno i javlja se struja oštećenja koja uvjetuje porast ST segmenta, što ukazuje na tešku ishemiju. . Vektor nastao ishemijom aktivan je samo kada je miokard repolariziran (TP segment) i paradoksalno nestaje tijekom ST segmenta kada je miokard depolariziran (slike 1 i 2). S transmuralnom ishemijom, EKG pokazuje negativnu devijaciju tijekom glavnog toka srčanog ciklusa, koja postaje izoelektrična samo u ST segmentu, što dovodi do njegove elevacije (vidi sliku 1). U slučaju subendokardijalne ishemije, naprotiv, glavni potencijal je pozitivan, a ST segment se pomiče ispod izolinije (vidi sliku 2). Lokalne promjene amplitude akcijskog potencijala također određuju pomak ST segmenta tijekom ishemije. Priroda prolaznih ST pomaka uočenih u razdoblju od nekoliko minuta ili sati isključivo je posljedica ishemijskog uzroka, što dodatno naglašava važnost studija EKG podataka tijekom vremena.

Riža. 1. Uloga ograničene depolarizacije oštećenog područja u nastanku elevacije ST segmenta kod transmuralne ishemije. Potencijalna razlika nestaje nakon depolarizacije cijelog miokarda i ponovno se pojavljuje u zdravom miokardu nakon njegove repolarizacije.

Riža. 2. Razvoj depresije ST segmenta u inverziju T vala u akutnom koronarnom sindromu. A - po prijemu u bolnicu registrovana je depresija ST segmenta u odvodima I, II, aVF i V4-V6. B - nakon 24 sata više nema elevacije ST segmenta, dok se u istim odvodima uočavaju invertirani T valovi

Određivanje odvoda u kojima je prisutna elevacija ST segmenta i onih odvoda u kojima se istovremeno uočava depresija ST segmenta omogućuje, uz određeni stupanj pogreške, lokalizaciju mjesta ishemije i opstrukcije odgovarajuće grane koronarne arterije. Elevacija ST segmenta će se uočiti u onim odvodima koji se nalaze iznad ishemijskog epikarda, a mjesta gdje se bilježi sklonost depresiji ST nalaze se na suprotnoj strani srca (Tablica 1).

stol 1

Elevacija ST segmenta u akutnoj ishemiji ovisno o začepljenoj koronarnoj arteriji

Bilješke: LVA OA - cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije; LDA - lijeva prednja silazna grana lijeve koronarne arterije; LA - glavno deblo lijeve koronarne arterije; RVA - desna koronarna arterija; - - elevacija ST segmenta; ↓ - depresija ST segmenta.

Prikazane vrijednosti pokazuju relativnu težinu ST devijacije u svakom slučaju. Ponekad pomak ST segmenta ne mora biti prisutan u svim navedenim odvodima ili skupini odvoda.

Odvodi II, III i aVF pokazat će elevaciju ST segmenta iznad ishemijske donje stijenke (sl. 3 i 4), što se najčešće događa kod opstrukcije SVA, ali u nekim slučajevima i zbog opstrukcije OA LVA. Ako je apikalno-lateralni zid ishemijski, tada će se također pojaviti elevacija ST segmenta u lijevim prekordijalnim odvodima V5-V6. ST depresija se pojavljuje u odvodima I i aVL ako je zahvaćen PVA, a ne LVA OA. Odvodi V1-V3 pokazuju depresiju ST segmenta u slučajevima ishemije posterolateralne stijenke (vidi sliku 4). Uz opstrukciju proksimalnog dijela SVA prije polazišta desne ventrikularne grane ishemija RV očituje se ST elevacijom u odvodima V4R (simetrično na odvod V4 na desnoj strani prsnog koša). Depresija ST segmenta u odvodima V5-V6, uočena istovremeno s elevacijom ST u odvodima s donje stijenke, pokazatelj je trožilne bolesti.

Riža. 3. Elevacija ST segmenta tijekom infarkta prednjeg zida koji zahvaća gušteraču. A - siva strelica pokazuje smjer ST vektora. Obratite pozornost na ST elevaciju u odvodima III i aVF s recipročnom inverzijom u odvodima I, aVL i V2. Elevacija ST segmenta u desnim prekordijalnim odvodima V3R i V4R kao posljedica transmuralne ishemije/infarkta RV. Slika LV magnetskom rezonancijom postavlja se u model prsnog koša. B - zona lokalizacije donjeg MI označena je žutom bojom. Vodoravna ravnina sa zonom prednjeg RV MI označena je žutom bojom

Riža. 4. Subakutna transmuralna ishemija donje stijenke (uključujući mjesto MI) očituje se elevacijom ST segmenta. U ovom slučaju postoji depresija ST segmenta u odvodima aVL i V2-V3, što ukazuje na dodatnu ishemiju stražnjeg zida sa zrcalnom slikom promjena. T val je negativan u odvodima II, III, aVF i V5-V6, što ukazuje na razvoj ishemije

Opstrukcija lijeve silazne grane lijeve koronarne arterije bit će popraćena elevacijom ST segmenta u desnim prekordijalnim odvodima V1-V3, čime se uklanja potencijal iz IVS (sl. 5 i 6), kao i u odvodima V3-V6 u slučaju prednje apikalne ishemije (vidi sliku 5). U odvodima I i aVL, elevacija ST segmenta pojavit će se tijekom ishemije u gornjim bazalnim dijelovima LV, au odvodima iz inferiornog zida II, III i aVF može se uočiti ST depresija kao manifestacija recipročnih promjena (Sl. 7, vidi sliku 5). Depresija ST segmenta u odvodima V5-V6 sa ST elevacijom u aVR dodatni je znak proksimalne opstrukcije lijeve prednje silazne grane glavnog trupa lijeve koronarne arterije.

Riža. 5. Akutna anterolateralna transmuralna ishemija. Slika LV magnetskom rezonancijom s ishemijskom zonom označenom žutom bojom (A). Obratiti pozornost na superiorni položaj tzv. “prednjeg” zida, što je razlog snimanja njegovog potencijala olovom aVL. U horizontalnoj ravnini (B) žutom bojom prikazana je izražena zona ishemije u septalnoj i prednjoj apeksnoj regiji.
Elevacija ST segmenta zabilježena je u odvodima I, aVL i V1-V6, što ukazuje na prilično raširenu ishemiju, vjerojatno zbog proksimalnog oštećenja lijeve prednje silazne grane. Obratite pažnju na recipročnu depresiju ST segmenta u odvodima III i aVF. Siva strelica označava smjer ST vektora. Obratite pažnju na gornji i donji položaj takozvanih "prednjih" i "stražnjih" papilarnih mišića

Riža. 6. Novi RBBB u akutnom prednjem MI. Ranija snimka (A) pokazuje elevaciju ST segmenta u odvodima V1-V5, što ukazuje na transmuralnu anteroseptalnu ishemiju, a u odvodima II, III i aVF, ukazuje na transmuralnu ishemiju donje stijenke. Postoji i patološki Q zubac u odvodima V1-V4 (B). Nekoliko sati kasnije, elevacija ST segmenta značajno se povećala u odvodima V3-V5, s kontinuiranom elevacijom u odvodima II, III i aVF. QRS kompleks proširen sa širokim R' valom u odvodima V1-V3 i S valom u odvodu I, kao manifestacija RBBB. Imajte na umu da prisutnost ovog bloka ne otežava snimanje patološkog Q zubca u odvodima V1-V3

Riža. 7. Anterolateralni akutni MI. Obratite pažnju na elevaciju ST segmenta u odvodima I, aVL i V5-V6 s recipročnom depresijom ST segmenta u zrcalu u odvodima III i aVF. Patološki širok Q zubac zabilježen je u odvodniku aVL i mali (ili nedostatak) r zubac u V2-V3, što ukazuje na visok lateralni i anteroseptalni infarkt. Napomena: T val ima široku bazu u odvodima V2-V6 povezanu s blagom elevacijom ST segmenta. Ovo je često jedini znak ishemije u vrlo ranim fazama transmuralne ishemije/infarkta.

Opstrukcija proksimalnog dijela lijevog OA dovodi do ishemije posterolateralne stijenke s elevacijom ST segmenta u odvodima I i aVL ili ST depresijom u desnim prekordijalnim odvodima V1-V3. Distalnu opstrukciju OA lijeve arterije prati ST elevacija u odvodima II, III i aVF, izraženija u odvodu III u odnosu na II, ponekad u kombinaciji s elevacijom ST u odvodima V4-V6, ali bez ST depresije u odvodima I i aVL .

Ishemijska elevacija ST segmenta, obično prolazna čak i s MI, spontano se vraća na početnu vrijednost za manje od 24 sata i unutar nekoliko minuta nakon reperfuzije miokarda. Prisutnost elevacije ST segmenta dulje od 24 sata ukazuje na lošu prognozu i razvoj ozbiljnog poremećaja kontrakcije zahvaćenog segmenta miokarda.

Depresija ST segmenta je uobičajena manifestacija ishemije, opažena i u mirovanju i tijekom stresa i vježbanja (vidi sliku 2), iako je sposobnost lokalizacije ishemijske zone s depresijom niža nego s elevacijom ST segmenta. Prisutnost ST depresije u mirovanju ukazuje na tešku CAD, osobito kada postoji ST elevacija u odvodniku aVR. Dijagnoza ishemije postaje preciznija kada se dinamičke promjene dogode spontano unutar nekoliko minuta ili sati ili kao rezultat liječenja. Pomak ST segmenta može potpuno nestati, au slučajevima teške ishemije moguća je inverzija T vala u istim odvodima (vidi sliku 2).

U sindromu "rane repolarizacije" ili u slučajevima perikarditisa, ST segment može biti trajno povišen ili snižen čak i u odsutnosti akutne ishemije. U traženju dijagnostičkih znakova pomaže samo dinamički EKG. Perzistentna ST elevacija karakteristična je za bolesnike s ventrikularnom aneurizmom; u ovom slučaju, u pravilu, patološki Q zubac (vidi QRS promjene: Q zubac) bit će zabilježen u odvodima gdje se otkrije elevacija ST segmenta. Kod perikarditisa ili miokarditisa, postoji tendencija da ST elevacija postane češća; Tako se javlja u odvodima iz gornjih i donjih ekstremiteta, kao iu prekordijalnim odvodima i traje mnogo dana. Obično se ponekad susreće postojana ST depresija od ‹0,1 mV u lijevim prekordijalnim odvodima, osobito u žena. Depresija ST segmenta može biti uzrokovana hiperventilacijom, osobito kod MVP-a, poremećajima elektrolita i primjenom digitalisa u terapijskim dozama. S tim u vezi, pri izradi EKG zaključka za takve nalaze potrebno je uzeti u obzir sve kliničke podatke. U bolesnika sa zdravim srcem i otvorenim koronarnim arterijama moguća je značajna depresija ST segmenta s paroksizmima SVT, uskim QRS kompleksima i tahikardijom.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez

Elektrokardiografija

Depresija ST intervala razlikuje se kao reflektirane (recipročne, diskordantne) promjene s oštećenjem miokarda suprotnih dijelova. Na primjer: ST depresija u standardu I, aVL, V2, V4 s infarktom stražnje stijenke lijeve klijetke i hipertrofija lijeve klijetke s hipertenzivnom bolešću. U prvom slučaju, depresija će biti vodoravno usmjerena paralelno s izolinom. S hipertrofijom, depresija segmenta bit će kosa, manje izražena počevši od vala S i izraženija kako se približava valu T. Kao rezultat takve depresije, zajedno s prvom (negativnom) fazom vala T, on ( segment) tvori jednakokračan trokut, čiji oblik podsjeća na blokadu lijevog kraka Njegovog snopa. Razlika je u tome što će kod blokade QRS kompleks biti proširen (> 0,10 s). Druga razlika između depresije tijekom hipertrofije i recipročne depresije je u tome što je uporna i ne mijenja se u bliskoj budućnosti pod utjecajem lijekova: terapije antikoagulansima, tromboliticima, nitroglicerinskim testom, nakon zaustavljanja napadaja angine itd.

Dugogodišnje iskustvo u kardiologiji (2010. smo navršili 50 godina) uvjerilo nas je da ako postoje čak i manje promjene, posebno u ST segmentu, snimljene u pozadini bolnog napadaja ili neposredno nakon njega, onda zaslužuju najozbiljniju pozornost, čak i ako je čak i taj pomak 1 - 2 mm, iako je to u suprotnosti s izjavama autora mnogih EKG priručnika. Primjedba se odnosi prije svega na dispoziciju ST segmenta, kada još nema klasične elevacije, ali on više nije vodoravan. Početni dio segmenta je točka J nalazi se na ili gotovo na izoliniji, ali izgleda da terminalni dio ima tendenciju spajanja s T valom, zbog čega T val nije tako jasno vidljiv, udubljenje između njega i terminalnog dijela segmenta izgleda izglađeno. Kao što potvrđuju naša dugotrajna opažanja (V.A. Fialko, V.I. Belokrinitsky), kasnije nastavljena od strane naših stažista, ove promjene treba smatrati najranijim manifestacijama miokardijalne ishemije, koja može biti prolazna (slika 19). Taj smo fenomen nazvali "kosi ST." Pod utjecajem odgovarajuće terapije takav pomak može doživjeti obrnuti razvoj, tj. ST segment će postati izoelektričan; u onim slučajevima kada se patološki proces ne može spriječiti, dobit ćemo klasičnu sliku infarkta miokarda s elevacijom, recipročnim promjenama itd. Dakle, ignoriranje opisanih promjena u takozvanim “malim znakovima” može dovesti do katastrofe.

Štoviše. V. V. Murashko, A. V. Strutynsky navode ovaj mali znak kao varijantu norme [12]. Koso uzlazni ST segment vodi do i. Na plotama [24], međutim, nalazi se njegova točka J iznad izolinije, stoga je ispravnije ovaj oblik smatrati vrstom elevacije ST segmenta. Kosi segment je dao i V. N. Orlov [8], međutim, na njegovoj ilustraciji točka J je ispod izolinije. (Sl. 20 a, b, c). Neki autori dopuštaju male (1 - 2 mm) podizanje segmenta(uključujući točku J, kao normalnu opciju). U biti, radi se o klasičnoj elevaciji ST segmenta, koja je manifestacija akutne ishemije, a razlika je, prema ovim autorima, samo u visini elevacije. Možda za uvjete bolničke faze takvo gledište nema značajnijeg značaja (pacijent je još uvijek u bolnici), ali ne i za fazu ambulante ili klinike! Uostalom, ovdje je potrebno odlučiti jesu li te promjene akutne ili ne. Stoga, nakon susreta s takvim pacijentom i takvim elektrokardiogramom, liječnik prvog kontakta treba obratiti pozornost внимание!} prije svega, na pritužbama, usporedite ovaj napad s onima koji su se dogodili ranije, tj. na onome što se zove povijest napada, a ne usredotočite se na brojanje milimetara visine, prelazi li ozloglašene granice norme ili ne. Jedna je studentica tijekom testiranja ciklusa hitne medicinske pomoći rekla da je svjedočila kako je mlada liječnica na dežurstvu u jednoj od gradskih kliničkih bolnica odbila primiti pacijenta iz ekipe hitne pomoći (studentica je bila dežurna u timu), tvrdeći da odbijanje činjenicom da elevacija ST segmenta ne prelazi 2 mm!. "Poštivanje" zloglasnih milimetara dovodi do pogrešaka, koje su u predbolničkoj fazi ponekad prilično skupe za pacijente. A liječnik, koji je prilikom analize za LEC napravio dijagnostičku, a možda i nakon nje, taktičku pogrešku, u svoju obranu navodi da tako piše u priručnicima. To se događa kada se umjesto dubinske analize i logičnog shvaćanja svih dobivenih podataka, pa tako i podataka EKG-a, s dominantnom ulogom kliničke slike, uči brojati milimetre.

Takve izjave liječnika zahtijevaju komentar. Naravno, dobro je da liječnici čitaju monografije, kojih sada ne manjka. Ali napisali su ih različiti autori, čiji se pogledi možda ne podudaraju. Ista situacija se događa kada se liječnici usavršavaju u raznim GIDUV-ima: različite škole, različiti pogledi.

Stoga se u svom radu trebate voditi ne informacijama koje ste dobili iz monografija ili predavanja - danas jedno, sutra drugo, nego načelima koja su prihvaćena u vašoj ustanovi i odobrena standardima (protokolima).

Smatramo da bi tezu o dopuštenoj granici elevacije ST segmenta bilo ispravno izreći na sljedeći način:

“Ukoliko pacijent nema tegoba, ističemo - bez ikakvih pritužbi, tijekom EKG pregleda, poput slučajnog nalaza bit će registriran mali iznos Elevacija ST segmenta sa ili bez elevacije J-točke, samo u ovom slučaju takva slika ne mora izazvati uzbunu. Ali ako liječnik hitne pomoći, klinika ili hitni odjel bolnice, prilikom pregleda pacijenta zbog pritužbi na bol u prsima, epigastričnom području, leđima ili u području srca, u pozadini hipertenzivne krize sa ili bez kratkoće daha, tijekom diferencijalne dijagnoze s radikulalgijom, nalazi čak i blago povišenje ili tzv. fenomen “kosog ST”, sa ili bez pomaka točke J, osobito ako ti znakovi nisu bili prisutni na prethodnim elektrokardiogramima - dobivene podatke u kombinaciji s kliničkom manifestacijom treba smatrati najranijim manifestacijama OCP-a uz poduzimanje odgovarajućih mjera - pouzdano ublažavanje boli, terapija antitrombocitnim lijekovima, antikoagulansi, hospitalizacija.

Ako se prilikom pregleda u bolnici inicijalni dijagnoza, -a; m. Kratak liječnički nalaz o bolesti i stanju bolesnika, sastavljen na temelju anamneze i opsežnog pregleda. Od grčkog - prepoznavanje, dijagnoza, -and; i. 1. Skup tehnika i metoda, uključujući instrumentalne i laboratorijske, koje omogućuju prepoznavanje bolesti i postavljanje dijagnoze. Od grčkog - sposoban za prepoznavanje. 2. Dijagnoza, dijaliza, -a; m. peritonealna dijaliza. Metoda ispravljanja ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže i uklanjanja otrovnih tvari iz tijela uvođenjem otopine dijalizata u trbušnu šupljinu.

Pokušat ćemo rečeno ilustrirati primjerima iz dugogodišnjeg iskustva u kardiološkoj ambulanti našeg grada.

Na slici 21. “A” prikazan je EKG pacijentice O., 56 godina, snimljen od strane kardiološkog tima tijekom prve posjete.

U prsnim odvodima jasno je vidljiv opisani fenomen, kada još nema izražene elevacije ST segmenta, ali on nije izoelektričan, njegov završni dio kao da ima tendenciju spajanja s T valom (Vidi gore). Radi jasnoće, pored njega, u okviru, nalazi se crtež iz monografije V. V. Murashka i A. V. Strutynsky [12], koji se tumači kao varijanta norme. Ovaj EKG, u kombinaciji s kliničkom slikom, protumačen je kao manifestacija akutne koronarne patologije. Pacijent je dobio Heparin. 1. Polisaharid formiran od ostataka glukuronske kiseline i glukozamina; nalazi se u izvanstaničnoj tvari jetre, pluća i stijenki arterija; antikoagulans izravnog djelovanja, blokira biosintezu trombina, smanjuje agregaciju trombocita, povećava vaskularnu propusnost; stimulira kolateralnu ("bypass") cirkulaciju krvi, ima antispazmodijski učinak; komponenta tzv protiv sustava zgrušavanja krvi.