Kirurško liječenje čira na želucu. Uklanjanje želučanog ulkusa - resekcija, šivanje, vagotomija Komplikacije peptičkog ulkusa kirurško liječenje

Državna medicinska akademija Sankt Peterburga nazvana po I.I. Mečnikov.

Zavod za kirurgiju fakulteta nazvan po V.A. Oppel.

na temu: Peptički ulkus

ANATOMIJA ORGANA

Ventriculus , trbuh, predstavlja vrećicasto proširenje probavnog trakta. Akumulacija hrane događa se u želucu nakon prolaska kroz jednjak i prve faze probave, kada se čvrsti sastojci hrane pretvaraju u tekuću ili kašastu smjesu. Želudac ima prednji i stražnji zid. Konkavni rub želuca, okrenut prema gore i udesno, naziva se mala zakrivljenost, curvatura ventriculi minor; konveksni rub, okrenut prema dolje i ulijevo, je veća zakrivljenost, curvatura ventriculi major. Na maloj zakrivljenosti, bliže izlaznom kraju želuca nego ulaznom, uočljiv je zarez, gdje se dva dijela male zakrivljenosti spajaju pod oštrim kutom, angulus ventriculi.

U želucu se razlikuju ovi dijelovi: mjesto gdje jednjak ulazi u želudac zove se ostium cardiacum; susjedni dio želuca - pars cardiaca; mjesto izlaza - pylorus, pylorus, susjedni dio želuca - pars pylorica; dio želuca u obliku kupole lijevo od ostium cardiacum naziva se dno ili fornix. Tijelo se proteže od forniksa želuca do paras pu1orica. Pars pylorica je zauzvrat podijeljena na antrum pyloricum - dio koji je najbliži tijelu želuca i canalis pyloricus - uži dio u obliku cijevi koji se nalazi neposredno uz pilorus.

Topografija želuca.Želudac se nalazi u epigastriju; većina želuca (oko 5/6) nalazi se lijevo od srednje ravnine; veća zakrivljenost želuca, kada je ispunjen, projicira se u područje pupka. Svojom dugom osi želudac je usmjeren odozgo prema dolje, slijeva nadesno i straga prema naprijed; u ovom slučaju, ulaz se nalazi lijevo od kralježnice iza hrskavice VII lijevog rebra, na udaljenosti od 2,5-3 cm od ruba prsne kosti; njegova stražnja projekcija odgovara XI torakalnom kralješku; značajno je odmaknut od prednje stijenke abdomena. Želučani svod doseže donji rub 5. rebra duž lin. Mamillaris sin. Kada je želudac prazan, pilorus leži duž središnje linije ili malo desno od nje naspram desne VIII rebrane hrskavice, što odgovara razini XII torakalnog ili I lumbalnog kralješka. Kada je želudac pun, na vrhu dolazi u kontakt s donjom površinom lijevog režnja jetre i lijevom kupolom dijafragme, iza - s gornjim polom lijevog bubrega i nadbubrežne žlijezde, sa slezenom, s prednjom površinom gušterače, dalje ispod - s mesocolon i colon transversum, ispred - s trbušnom stijenkom između jetre s desne strane i rebara s lijeve strane. Kada je želudac prazan, zbog stezanja svojih stijenki ide u dubinu, a slobodni prostor zauzima poprečno debelo crijevo, tako da može ležati ispred želuca neposredno ispod dijafragme. Veličina želuca uvelike varira kako pojedinačno, tako i ovisno o njegovom punjenju. S prosječnim stupnjem istezanja, njegova duljina je oko 21-25 cm.

Struktura. Stijenku želuca čine tri ovojnice: 1) sluznica s jako razvijenom submukozom; 2) mišićni sloj; 3) serozna membrana.

Arterije želuca dolaze od truncus coeliacus i a. lienalis. Uzduž male krivine nalazi se anastomoza između a. gastrica sinistra (od truncus coeliacus) i a. gastrica dextra (od a. hepatica communis), velika - aa. gastroepiploica sinistra (od a. lienalis) et gastroepiploica dextra (od a. gastroduodenalis). Aa je pogodan za forniks želuca. gastricae breves iz a. lienalis. Arterijski lukovi koji okružuju želudac funkcionalna su prilagodba neophodna želucu kao organu koji mijenja svoj oblik i veličinu: kada se želudac steže, arterije se uvijaju, kada se rasteže, arterije se ispravljaju.

Bečželudac, odgovarajući duž toka arterija, ulijevaju se u v. portae.

Živciželudac - to su grane n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus pojačava peristaltiku želuca i izlučivanje njegovih žlijezda, opušta sfinkter pilorusa. Simpatički živci smanjuju peristaltiku, uzrokuju kontrakciju sfinktera pilorusa, sužavaju krvne žile i prenose osjećaj boli.

dvanaesnik, dvanaesnik, zakrivljena oko glave gušterače u obliku potkove. U njemu postoje četiri glavna dijela: 1) pars superior usmjeren je na razini prvog lumbalnog kralješka desno i natrag i, tvoreći zavoj prema dolje, flexura duodeni superior, prelazi u 2) pars descendens, koji se spušta, smješten na desno od kičmenog stupa, do trećeg lumbalnog kralješka; ovdje se javlja drugi zavoj, a crijevo ide ulijevo i tvori 3) pars horisontalis, koji ide poprečno ispred donje šuplje vene i aorte, i 4) pars ascendens, koji se diže do razine I-II lumbalnog kralješka na lijevo i naprijed.

Topografija duodenuma. Duodenum se na svom putu stapa s glavom gušterače duž unutarnje strane svog zavoja; osim toga, pars superior je u kontaktu s četverokutnim režnjem jetre, pars descendens je u kontaktu s desnim bubregom, pars horisontalis prolazi između gornje mezenterične arterije i vene sprijeda te aorte i donje šuplje vene u leđa. Duodenum nema mezenterij i samo je djelomično prekriven peritoneumom, uglavnom sprijeda.Prednja površina pars descendensa ostaje nepokrivena peritoneumom u svom srednjem dijelu, gdje je pars descendens sprijeda presječen korijenom mezenterija. poprečnog debelog crijeva; Pars horisontalis prekriven je peritoneumom sprijeda, s izuzetkom malog područja gdje duodenum prelazi korijen mezenterija tankog crijeva, koji sadrži vasa mesenterica superiores. Stoga se duodenum može klasificirati kao ekstraperitonealni organ.

Kada pars ascendens prijeđe u jejunum na lijevoj strani I ili, češće, II lumbalnog kralješka, nastaje oštar zavoj crijevne cijevi, flexura duodenojejunalis, s početnim dijelom jejunuma usmjerenim prema dolje, naprijed i nalijevo. Flexura duodenojejunalis, zbog svoje fiksacije na lijevoj strani II lumbalnog kralješka, služi kao identifikacijska točka pri operacijama lociranja početka jejunuma.

Zaliha krvi duodenum. Duodenum se hrani iz aa. pancreaticoduodenales inferiores (od A. mesenterica superior). Venska krv teče kroz istoimene vene u portalnu venu.

Slika 1. Anatomija želuca i dvanaesnika.

1- incisura cardiaca ventriculi, 2- fundus ventriculi, 3- corpus ventriculi, 4- curvatura ventriculi major, 5- pars pylorica, 6- antrum pyloricum, 7- curvatura ventriculi minor, 8- pars cardiaca, 9- incisura angularis, 10- pylorus, 11- pars superior duodeni, 12- pars descendens duodeni, 13- pars horisontalis duodeni, 14- pars ascendens duodeni, 15- truncus caeliacus, 16- a. lienalis, 17-a. gastro-duodenalis, 18-a. hepatica communis, 19-a. pancreatico-duodenalis superior, 20-a. duodenalis superior, 21-a. gastrica sinistra, 22-a. gastro-epiploica sinistra, 23-a. gastro-epiploica dextra, 24-aa. gastrici breves, 25-a. duodenalis inferior, 26- aorta, 27- a. gastrica dextra.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA GASTROINTESTINALNIH KRVARENJA

Akutno gastrointestinalno krvarenje javlja se kod niza bolesti koje se međusobno razlikuju po podrijetlu i mehanizmu razvoja. S tim u vezi, gastrointestinalna krvarenja se dijele na ulcerativna i neulcerativna.

Ulcerozna krvarenja čine oko 60% svih akutnih gastrointestinalnih krvarenja. Masivne su prirode i o njima se vodi velika pažnja. Međutim, etiologija i patogeneza ulcerativnog krvarenja još nije dovoljno proučena. Mehanizam razvoja gastroduodenalni krvarenje je usko povezano s patogenezaželučanog i duodenalnog ulkusa i stoga ih treba razmatrati zajedno.

Brojni klinički i eksperimentalni istraživanje pokazali su da objašnjavaju patogenezu peptičkog ulkusa uni teorija kontejnera je nemoguća, budući da značajna količina o uobičajen i lokalni čimbenici koji imaju bliske veze između

Na opće faktore pojava i razvoj peptičkog ulkusa treba uključivati:

1) poremećaj živčane regulacije

2) poremećaji hormonalnih mehanizama.

Značaj navedenih čimbenika u nastanku ulcerozne b bolestiželuca i dvanaesnika, kompliciranih krvarenjem, a njihova patogenetska uloga nije ista.

Akutna krvarenja iz duodenuma čine 24,5%. Bilo ih je u slučajevima kroničnog ulkusa (23,2%), akutnog ulkusa (0,45%), divertikula (0,25%), raka dvanaesnika (0,25%), raka gušterače (0,2%), rupture aneurizme aorte (0,05%), hemobilije (0,05%). %), histerija (0,05 %). Krvarenja su objavljena za: adenom gušterače, omentalni volvulus, sepsu, upalu slijepog crijeva, siringomijeliju, kolelitijazu, nedostatak vitamina, intoksikaciju hranom, uremiju, radijacijsku bolest, alergije, medicinske čireve i kirurške intervencije.

Akutno krvarenje iz tankog crijeva javlja se u 1,1%. Za rak (0,3%), trombozu mezenterijskih žila (0,2%), akutni ulkus (0,2%), ulcerozni enterokolitis (0,2%), dijabetes (0,1%), retroperitonealni limfosarkom (0,05%), Rendu-Oslerova bolest (0,05%). Krvarenja su opisana kod Meckelovog divertikuluma, polipoze, tifusa i trbušnog tifusa, kolere, invaginacije, benignih neoplazmi, helmintske invazije, bolesti krvi i drugih bolesti.

Akutno krvarenje iz debelog crijeva je 2,55%: kod raka (1%), kolitisa (0,85%), polipoze (0,35%), dizenterije (0,15%), divertikula (0,1%), akutnog ulkusa (0,1%). Objavljena su akutna krvarenja kod kolere, tuberkuloze, invaginacije, tromboze mezenterijskih žila i drugih patologija.

Akutno krvarenje iz rektuma i analnog kanala uočeno je u 4,03%: kod hemoroida (2,93%), raka (0,4%), analnih fisura (0,25%), ozljeda rektuma (0,2%), polipa (0,2%), biopsije. (0,05%). Do krvarenja može doći kod rektalnog prolapsa, specifičnih i nespecifičnih ulkusa, proktitisa, akutnog i kroničnog paraproktitisa i drugih bolesti.

Pri razvoju klasifikacije akutnog gastrointestinalnog krvarenja stupanj gubitka krvi daje vrlo važnu važnost. Stupanj gubitka krvi često određuje stanje bolesnika i prisiljava ga da potraži liječničku pomoć). U literaturi postoji različita terminologija kojom su autori nastojali naglasiti težinu krvarenja i njegov intenzitet.

Međutim, svi ti nazivi (teški, srednji, laki, veliki, umjereni, mali, obilni, masivni, opasni, nekontrolirani, opasni po život itd.) odražavaju samo subjektivnu procjenu stanja pacijenta i ne mogu karakterizirati stupanj gubitka krvi. .

Pri određivanju stupnja gubitka krvi većina autora koristila se: 1) izvješćima bolesnika, rodbine, drugih i medicinskih radnika o količini izgubljene krvi, izračunato u različitim volumetrijskim jedinicama (litrama, čašama, bazenima itd.); 2) boju kože i sluznica, brzinu disanja, puls i razinu arterijskog i venskog tlaka; 3) relativni pokazatelji kliničke analize krvi (broj crvenih krvnih stanica, hemoglobin, vrijednost indeksa boje); 4) razina hematokritskog broja, specifične težine krvi i plazme.

Korištenje ovih pokazatelja za određivanje stupnja gubitka krvi ne može biti sporno. Međutim, treba imati na umu da subjektivne informacije, objektivni vanjski znakovi i laboratorijski relativni pokazatelji (izračunati u % ili mg%) može dati samo približne podatke o količini gubitka krvi. Čak ni hematokrit, specifična težina krvi i plazme, ispitan u prvim satima nakon početka krvarenja, ne odražava stvarni opseg gubitka krvi, budući da se krv koja ostane u tijelu ne razrjeđuje odmah, već tek nakon nekoliko sati i čak i danima.

Jedna od objektivnih i najtočnijih metoda za određivanje gubitka krvi je proučavanje volumena krvi i njezinih komponenti te izračun deficita hematoloških parametara. Tek određivanjem bcc i njegovih komponenti moguće je utvrditi koji dio krvi nakon krvarenja ostaje u tijelu i sudjeluje u cirkulaciji.

Na temelju brojnih kliničkih promatranja, proučavanja volumena krvi i njezinih sastavnica te usporedbe dobivenih podataka, došli smo do zaključka da je moguće s najvećom vjerojatnošću utvrditi stupanj gubitka krvi i ispravno procijeniti stanje bolesnika tek nakon sveobuhvatna studija kliničkih podataka, pokazatelja laboratorijskih i instrumentalnih dijagnostičkih metoda.

Ovisno o jačini krvarenja, treba ga podijeliti na očito krvarenje, koje se očituje krvavim povraćanjem ili katranastom stolicom, i skriveno-okultno krvarenje, koje se može utvrditi samo uz pomoć str. Gregersen. Očita krvarenja mogu biti akutna ili kronična, pojavljuju se prvi put ili se ponavljaju. Akutno gastrointestinalno krvarenje može biti jednokratno ili višestruko, odnosno recidivirajuće tijekom određenog posthemoragijskog razdoblja, kada posljedice anemije još nisu otklonjene. Ta krvarenja predstavljaju najveću opasnost za bolesnika.

Ponovljeno akutno gastrointestinalno krvarenje koje se javlja u pozadini normovolemije nakon značajnog vremenskog razdoblja nakon prve epizode krvarenja obično se ne razlikuje od prvog krvarenja. Situacija je drugačija kod krvarenja koja se ponavljaju unutar kratkog vremena, mjereno satima, pa čak i minutama. Ova krvarenja uzrokuju ozbiljne promjene u sustavu homeostaze i izuzetno su opasna po život.

Klasifikacije težine akutnog gastrointestinalnog krvarenja, koje su razvili domaći kirurzi (E. L. Berezov, 1955.; B. S. Rozanov, 1960.; V. I. Struchkov i E. V. Lutsevich, 1961.; V. D. Bratus, 1972. i dr.), važne su za poboljšanje kvalitete rane dijagnoze. , odabir metode liječenja i poboljšanje neposrednih rezultata.

Kada je pacijent primljen u bolnicu nakon 24 h i kasnije od početka krvarenja, kada je zbog hidremičke reakcije već došlo do značajne obnove mase cirkulirajuće krvi, a posljedično i njezinog razrjeđenja, broja crvenih krvnih stanica, razine hemoglobina, hematokritskog broja, specifične težine krv i plazma odražavaju stupanj anemije i mogu se koristiti za određivanje stupnja gubitka krvi. Podaci iz ovih studija daju približnu ideju o težini krvarenja. Koristeći pokazatelje ovih studija i kliničkih podataka, uobičajeno je razlikovati tri stupnja gubitka krvi: blagi, umjereni i teški.

Blagi gubitak krvi: broj crvenih krvnih stanica iznad 3.500.000, razina hemoglobina iznad 60 jedinica, hematokrit iznad 30%, puls do 80 u minuti. , krvni tlak iznad 110 mm Hg. Umjetnost.

Prosječni stupanj gubitka krvi: broj crvenih krvnih stanica u rasponu od 250.000-3.500.000, razina hemoglobina od 50 do 60 jedinica, hematokrit od 25 do 30%, puls od 80 do 100 u minuti. , sistolički krvni tlak od 100 do 1 10 mm Hg. sv .

Ozbiljan gubitak krvi: broj crvenih krvnih stanica je manji od 2.500.000, razina hemoglobina je ispod 50 jedinica, hematokrit je ispod 25%, puls je iznad 100 u minuti , sistolički krvni tlak ispod 100 mm Hg. Umjetnost.

Ova klasifikacija stupnja gubitka krvi daje samo približnu ideju o težini anemije i stanju pacijenta i ne odražava količinu gubitka krvi i stupanj hipovolemije. U bolesnika s teškim i brzim gubitkom krvi smrt može nastupiti prije razvoja hidremične reakcije, tj. Prije pojave anemije (S. S. Yudin, 1955.). Stoga samo određivanje volumena krvi i njezinih komponenti može ukazati na stupanj gubitka krvi i stupanj hipovolemije. To omogućuje objektivniju procjenu stanja bolesnika, što je važno za izbor kirurške taktike.

Na temelju naših brojnih istraživanja BCC-a i njegovih komponenti te usporedbe utvrđenog nedostatka ovih pokazatelja s kliničkim i laboratorijskim testovima, preporučuje se sljedeća klasifikacija težine akutnog gastrointestinalnog krvarenja: blagi stupanj gubitka krvi (nedostatak GO do 20 %), umjereni stupanj gubitka krvi (nedostatak GO od 20 do 30%) i teški gubitak krvi (nedostatak HO 30% ili više). Bez sumnje, nedostatak volumena krvi i njezinih komponenti, a time i stupanj gubitka krvi, može varirati. Količina gubitka krvi može se povećati, a zatim blagi stupanj postaje umjeren ili ozbiljan.

Ispitivanje volumena krvi i njezinih komponenti omogućuje određivanje postojećeg ili ponovnog krvarenja. Unatoč dinamičnosti procesa krvarenja, određivanje BCC-a i njegovih komponenti omogućuje prepoznavanje količine preostale cirkulirajuće krvi, što se ne može učiniti uz pomoć drugih studija.

Prema tome, klasifikacija akutnog gastrointestinalnog krvarenja treba odražavati uzrok i patogenezu krvarenja, mjesto izvora krvarenja, stupanj gubitka krvi i činjenicu krvarenja u tijeku, zaustavljenog ili ponovnog krvarenja.

Koristeći gornju klasifikaciju, moguće je prilično cjelovito formulirati kliničku dijagnozu, uzimajući u obzir uzrok i mjesto izvora krvarenja, učestalost krvarenja i stupanj gubitka krvi. To skreće pozornost liječnika na patogenetsku, patomorfološku i patofiziološku bit tijeka bolesti. Detaljna klinička dijagnoza rezultat je sveobuhvatne diferencijalne dijagnoze i trebala bi se konstruirati približno na sljedeći način: peptički ulkus, želučani ulkus, kompliciran akutnim rekurentnim krvarenjem s teškim gubitkom krvi. Ispravna detaljna dijagnoza omogućuje vam da pravovremeno odredite i provedete najprikladnije liječenje, odredite taktiku kirurga i predvidite volumen i prirodu kirurške intervencije.

Klasifikacije akutnog gastrointestinalnog krvarenja, temeljene na kliničkim znakovima gubitka krvi i relativnim hematološkim parametrima, ne odražavaju uvijek objektivno težinu krvarenja i ne dopuštaju identificiranje identičnih skupina bolesnika kojima je potreban određeni skup terapijskih mjera.

Nadopunjavanje općeprihvaćenih klasifikacija akutnog gastrointestinalnog krvarenja podacima o stanju volumena krvi i njegovih komponenti, opsegu nedostatka ovih pokazatelja i stupnju hipovolemije omogućuje najpouzdanije i objektivnije određivanje težine gubitka krvi i pravilna procjena stanja bolesnika.

Razvoj i poboljšanje jednostavnih, ali prilično točnih metoda za proučavanje volumena krvi i njezinih komponenti, te njihova primjena u svakodnevnoj praksi pomoći će u poboljšanju dijagnoze stupnja i brzine gubitka krvi. Oni će olakšati odabir najučinkovitije metode liječenja i omogućiti objektivniju usporedbu rezultata liječenja identičnih skupina bolesnika s akutnim gastrointestinalnim krvarenjem. Trenutno su metode za određivanje volumena krvi i njezinih komponenti toliko poboljšane da se mogu provoditi u bilo kojoj medicinskoj ustanovi i trebale bi postati obvezne pri određivanju indikacija za planirane i hitne kirurške intervencije.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

AKUTNI ULKUSI PROBAVNOG TRAKTA, KOMPLICIRANI KRVARENJM

Gastrointestinalno krvarenje iz površinskih i malih želučanih ulkusa prvi je opisao Dieulafoy (1897.). Posljednjih godina, zbog primjene aktivnije taktike i hitne gastrofibroskopije, male ulceracije želučane sluznice počele su se otkrivati ​​češće, a Delafoyev ulkus prestao je biti rijetkost. Učestalost akutnih krvarećih ulkusa varira, od izoliranih opažanja do 41,44% (Bulmer, 1927).

Akutni ulkusi probavnog trakta, komplicirani krvarenjem, nađeni su u 6,42% bolesnika liječenih zbog akutnih gastrointestinalnih krvarenja. Među bolesnicima s ulkusnim krvarenjem oni su iznosili 12,19%.

Akutni ulkusi probavnih organa opažaju se u bilo kojoj dobi, kako kod novorođenčadi (Lloid, 1969.), tako i kod starijih osoba (N.K. Matveev, N.O. Nikolaev, 1970.). Tako su akutni ulkusi u 74,56% zabilježeni kod starijih i senilnih osoba. Isti omjer pronašli su V.P. Melnikova i sur. (1970).

Etiologija i patogeneza akutnih ulkusa probavnih organa, kompliciranih krvarenjem, do danas nije dovoljno proučena. Velik je broj bolesti ili njihovih komplikacija koje uzrokuju akutni ulkus (Tablica 1). Jedan od vodećih čimbenika uključenih u nastanak akutnog ulkusa je povećanje aktivnosti acido-peptičkog faktora. To potvrđuje i najčešća lokalizacija akutnog ulkusa na želucu, koja se javila u 84,21% bolesnika. Akutni ulkus jednjaka nađen je u 5,27% bolesnika, akutni ulkus dvanaesnika u 5,27%, tankog crijeva u 3,5%, a debelog crijeva u 1,76%.

Drugi jednako važan patogenetski čimbenik je smanjenje otpornosti sluznice probavnog trakta na djelovanje klorovodične kiseline, enzima, hrane, lijekova i drugih agenasa. Brojne bolesti i komplikacije koje proizlaze iz poremećaja cirkulacije dovode do razvoja hipoksije sluznice probavnog sustava.

Akutni ulkusi u 63,15% bolesnika bili su višestruki, veličine od 0,1-0,2 mm do 3 cm u promjeru. Rubovi ulkusa bili su mekani, dno im je prodiralo do submukoznog sloja, rjeđe mišićnog sloja. Makroskopski se otkriva na dnu akutnih ulkusa u 75,44% uzrujan Brod.

U dijagnosticiranju uzroka i lokalizacije izvora akutnog krvarenja važan je hitan RTG pregled probavnog trakta.

BENIGNI TUMORI I POLIPI ORGANA PROBAVNOG TRAKTA

Akutna krvarenja iz benignih tumora i polipa probavnog trakta nisu česta. Poruke se obično tiču ​​nekoliko opažanja (V. D. Brat, 1972). Najčešći uzrok akutnog krvarenja kod benignih lezija su polipi. Njihova klinička dijagnoza predstavlja određene poteškoće, a uzrok krvarenja može se utvrditi samo pomoću fluoroskopije, gastro-fibroskopija I sigmoidoskopija. Benigni tumori i polipi, koji prolaze kroz upalu, nekrozu i propadanje, dovode do krvarenja, koje kod nekih pacijenata može trajati rasipan lik.

Kada dođe do krvarenja, kliničke manifestacije ovise o mjestu izvora. Krvavo povraćanje i opće znakove krvarenja imalo je 1,93% bolesnika s dobroćudnim tumorima jednjaka i želuca. U 2,9% bolesnika benigni tumori i polipi bili su lokalizirani u tankom i debelom crijevu. Kod 0,65% krvarenje se očitovalo melenom, a kod 2,26% bolesnika ispuštanjem grimizne krvi pri pražnjenju crijeva. Bolovi u trbuhu bili su nejasni. U tom smislu, utvrđivanje uzroka i mjesta izvora krvarenja, osobito u hitnim slučajevima, može biti vrlo teško.

EROZIVNI HEMORAGIJSKI GASTRITIS

Akutni i kronični gastritis u akutnoj fazi postati kompliciraniji akutno krvarenje i kreće se od 5 (C. M. Bova, 1967) na 17,4% (S.I. Korkhov S ko-autor, 1957) među gastrointestinalnim krvarenjima različite etiologije.

Prepoznavanje uzroka akutnog gastrointestinalnog krvarenja kod erozivnog gastritisa predstavlja značajne poteškoće, budući da nema apsolutnih znakova ove bolesti. Unatoč tome, kod takvih pacijenata potrebno je pažljivo proučiti anamnezu i pritužbe. Po prijemu u kliniku, glavna tegoba kod 61% bolesnika bila je povraćanje krvi ili mase boje mljevene kave: u 43% jednokratno, a u 18% ponavljano. Tarry Stolicu je imalo 49% bolesnika. 52,6% se žalilo na bolove u epigastričan područja. Na palpaciju, u 66,5% bolesnika abdomen je bio bolan u epigastričnoj regiji.

Nedvojbeno je vrednija studija gastrofibroskopija, omogućujući otkrivanje izravnih objektivnih znakova erozije.

Dijagnostička vrijednost proučavanja sekretornih i enzimskih funkcija želuca u erozivnom gastritisu je mala, jer se povećanje i smanjenje ovih pokazatelja događa jednako često.

KRVARENJE IZ PROŠIRENIH VENA JEDNJAKA I KARDIJA

Jedna od manifestacija portalne hipertenzije je akutno krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca. Kao posljedica javlja se portalna hipertenzija intrahepatičan i ekstrahepatične venske lezije. Uzrok intrahepatičnog bloka je ciroza jetre i, rijetko, rak jetre. Oštećenje ekstrahepatičnih žila dovodi do razvoja prehepatičan blok, kao rezultat obliteracije portalne vene i njezinih velikih ogranaka. Manje uobičajeno posthepatičan oštećenje jetrenih vena - posthepatični blok. Prema M. D. Paciora I L. M. Karpman (1967), intrahepatičan oblik portalne hipertenzije uočen je u 51%, ekstrahepatičan obliku - u 49%.

Razvoj proširenja vena jednjaka i kardija dva glavna čimbenika obično doprinose - povećanje portalnog tlaka i prisutnost atomskih kolaterali između portala i konjica sustava. Portalna hipertenzija potiče obrnuti protok krvi iz portalne vene kroz ve intestinalnu venu želuca u vene jednjaka i gornju šuplju venu u bunar. Povećanje portalnog tlaka s nedovoljno razvijenim anastomozama između vena jednjaka i vena sustava gornje šuplje vene uzrokuje proširenje, produljenje, tortuoznost i stvaranje čvorova.

Ako ne postoje anatomske veze između vena želuca i jednjaka, tada se šire samo želučane vene. Prva opcija je kada, kao posljedica oštećenja slezene vene, dolazi do odljeva kroz želučane vene u portalnu venu ili njezine anastomoze. Druga opcija, kada se razvoj anastomoza odvija kroz vene želuca, nadbubrežna žlijezda, otvorima nal I retroperitonealni vene s posudama konjica sustava.

Proširenje i poremećaj cjelovitosti vena češće se opaža u donjem dijelu, rjeđe u srednjem dijelu, a vrlo rijetko u cijeloj dužini jednjaka. U želucu se koronarna vena širi na mjestu gdje prelazi u vene jednjaka, a vrlo rijetko se vene šire proksimalni dijelovi želuca.

Akutno krvarenje iz proširenih vena jednjaka i kardija nađeno od 8,9 (B. S. Rozanov, 1960) do 10,43% (B. A. Petrov, I. I. Kucherenko, 1961). Ova vrsta krvarenja zauzima četvrto mjesto među svim krvarenjima i treće mjesto među neulkusnim krvarenjima. Akutno krvarenje iz proširenih vena jednjaka i kardije počinje iznenada krvavim povraćanjem (76,91%), slabošću, vrtoglavicom i katraniti stolica (21,38%) i nesvjestica (1,71%). Krvavo povraćanje je u pravilu obilno, karakterizirano ispuštanjem grimizne krvi, au 64,95% bolesnika ponavljalo se od 2 do 14 puta. Na rasipan krvarenje, krv se oslobađa u "fontanu" ili "usta puna" i odmah brzo koagulira, pretvarajući se u masu sličnu želeu. Bol u epigastričan regije ili desnog hipohondrija zabilježilo je 34,19% pacijenata, 65,81 nije imalo bolove u trbuhu. Više o ovoj temi i značenju knjige o stanju svijeta u kojem je to slučaj. O ostalim zemljama svijeta ip.

TOPLOTNA KILA

Jedna od komplikacija hijatalne hernije je krvarenje i anemija, koju su prvi opisali Carman, Fineman (1924.) i Hedbloom (1925.). Učestalost ovih komplikacija među hijatalnim hernijama kreće se od 11 do 53,2%. Hijatalna hernija stia koji je uzrok želučanog krvarenja? niti jedan sat Da.

Akutno krvarenje se očituje povraćanjem krvi, povraćanim masama boje „taloga kave“, crne sv ulica

Želučano krvarenje obično se opaža kod velikih mješovitih kila, rjeđe kod paraezofagealnih i kliznih kila (M.P. Gvozdev, 1972). Uzrok želučanog krvarenja nia je kršenje omjera rezistencije sluznice na povećati intragastričan tlak, venska hipertenzija, mehanička trauma uzrokovana grubom hranom i druga vremena dosadan agenti. Najmanje oštećenje sluznice s venskom hipertenzijom i gastritisom u hernijalnoj vrećici može Da izazvati krvarenje u želucu. U slučaju rupture sluznice, razvoj akutne erro Zy i čireva, krvarenje može biti masivno.

Akutna leukemija nastaje iznenada, a očituje se slabošću, vrtoglavicom, visokom temperaturom, zimicom, bljedilom kože i sluznica, krvarenjem na koži, krvarenjem iz desni, nosa, maternice i sluznice probavnog trakta. Ponekad se jave gusti i bezbolni limfni čvorovi, u 25-40% povećane su jetra i slezena, u 30% nekrotične promjene u ždrijelu i na sluznici probavnog trakta. Stalni simptom je anemija, koja može biti normokromni, hiperkromna I rjeđe hipokromni lik. Broj bijelih krvnih stanica može postići 100000-200000 u 1 ml , i kada leukopeničan oblik, sastanak Yu Trenutno u 40-50% značajno pada broj leukocita. Najtočniji dijagnostički znak je morfološka slika bijele krvi, karakterizirana izgledom hemocitoblasti, mijeloblasti, limfoblasti i mrežasti leukemijski x stanica. Ponekad promjene u perifernoj krvi mogu zauzeti se beznačajna i dijagnoza predstavlja značajne poteškoće. U takvim slučajevima vrlo vrijedna dijagnostika značenje stječe sternalna punkcija i studija mijelogrami.

Samo na temelju podataka mijelograma mogli smo Ažuriraj uzrok anemije. U razvoju anemije kod akutne leukemije važno je smanjenje eritropoeza u vezi sa najoštriji hemocitoblastični metaplazija, pojačani rast hemoliza I rasipan krvarenje (I.A. Kassirsky, G. A. Aleksejev, 1970).

Profuzno krvarenje kod leukemije ne javlja se samo kao posljedica iznenadnog krvarenja krvnih žila, kao što je sch Italija V. D. Brat(1971), ali i kao rezultat ulcerozno-nekrotični lezije sluznice gastrointestinalnog trakta sa vaniyam akutni ulkusi

Kronična leukemija češći su od akutnih i mogu zahvatiti bilo koju dob. Kronično mijeloična leukemija uočeno kod odraslih i djece. Očekivano trajanje života kreće se od 1 do 10 godina ili više. Kronično limfocitna leukemija- bolest srednje i starije dobi. Limfni čvorovi leže odvojeno jedan od drugog, gusti su i bezbolni. Jetra i slezena su povećane, ali ne dosežu istu veličinu kao kod kronične mijeloze. Dijagnoza se potvrđuje pregledom periferne krvi i koštane srži. Očekivano trajanje života s kroničnim limfocitna leukemija više nego u kroničnom mijeloična leukemija. Oboljeli žive 20-30 godina. Oblici bolesti s teškom anemijom, hemoragijskom dijatezom (s trombocitopenija) a opći distrofični poremećaji su maligniji (I.A. Kassirsky, G. A. Aleksejev, 1970).

Kirurg se obično mora nositi s akutnim jeli s krvarenjem tankog crijeva zbog abdomiostičnog hitnog stanja gastrofibroskopija, omogućuje vam otkrivanje krvarenja i erozivnih promjena na želučanoj sluznici. Hitna fluoroskopija može biti korisna u smislu diferencijal dijagnostiku, jer omogućuje isključivanje bruto morfo logične promjene u probavnim organima.

Hemofilija. Nasljedna bolest koja se očituje poremećajem zgrušavanja krvi i pojačanim krvarenjem. Hemofilija pogađa muškarce. Bolest se može prenijeti iz otac hemofiličar zdravu kćer unuku, iako same žene, “dirigenti” hemofilije, rijetko imaju simptome krvarenja. Glavni uzrok hemofilije je nedovoljna proizvodnja plazme tromboplastin, koji je neophodan za brzo zgrušavanje krvi u vrijeme ozljede i krvarenja. Ako postoji manjak tromboplastinogen plazma ili antihemofilni globulin

(faktor VIII) opaža se hemofilija A, koja čini 85-90 svih bolesnika; ako postoji manjak komponente plazme tromboplastin(faktor IX), tada se razvija hemofilija B, koja čini 10-15% svih slučajeva bolesti.

Krvarenje kod hemofilije obično se otkriva u ranom djetinjstvu. Krvarenje se javlja kod mehaničkih ozljeda, pa čak i kod stresa, kada se pojavljuju gastrointestinalna krvarenja, potkožna, intramuskularna i intraartikularna krvarenja.

Akutno gastrointestinalno krvarenje zbog hemofilije je rijetko, njegova učestalost je oko 1:50 000.

Promatrali smo 1 bolesnika s hemofilijom A, koji je primljen 3. dan od početka crijevnog krvarenja s pritužbama na crnu stolicu. Pacijent se odmah javio da boluje od hemofilije i da je na dispanzerskom nadzoru. Prvi put se pojavilo crijevno krvarenje. Tijekom pregleda otkrivena je vrpca e Končalovski. sindrom se smatra manifestacijom endogenog nedostatka vitamina B12, što dovodi do poremećajamitotički procesi u hematopoetskim stanicama - eritroblasti koštana srž. Procesi hematopoeze ne kompenziraju procese razgradnje krvi, što dovodi do razvoja anemije (I.A. Kassirsky, G. A. Aleksejev, 1970).

Zbog anemije se razvija hipoksičan stanje tijela, uključujući organe probavnog sustava. Hipoksija ima negativan učinak na atrofičanželučane sluznice, koja postaje vrlo nestabilna na učinke začinjene hrane, lijekova i drugih iritantnih čimbenika. U razdoblju ponovljenog pogoršanja i pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica moguće je stvaranje erozija želučane sluznice i razvoj hemoragijske dijateze, koja se očituje akutnim gastrointestinalnim krvarenjem.

Pacijenti osjećaju slabost, vrtoglavicu, tinitus, gubitak apetita, proljev, glositis, blijedu kožu s limun-žutom bojom, natečenost lica i oticanje donjih ekstremiteta. Na gastrofibroskop e ilina obdukcija. Očigledno, spazam i tromboza malih žila želuca, opaženi kod ateroskleroze i hipertenzije, uzrokuju hipoksiju želučane sluznice i smanjuju njenu otpornost na djelovanje želučanog soka, hrane i ljekovitih tvari. Aktivnost acido-peptički faktor igra važnu ulogu u razvoju akutnih ulkusa, budući da su oni najčešće lokalizirani u želucu.

Promatrali smo 74 (4,17%) bolesnika s akutnim gastrointestinalnim krvarenjem uzrokovanim aterosklerozom i hipertenzijom. Njih 51 imalo je akutni ulkus kompliciran krvarenjem. Ta su krvarenja često masivna. Visok krvni tlak potiče prekomjerno krvarenje čak i iz malih krvnih žila, što može biti kobno. Više od polovice naših bolesnika (38 od 74) imalo je krvarenja s velikim gubitkom krvi.

Tijek peptičkog ulkusa u ovoj dobi javlja se u 26,9% (A. I. Gorbashko, 1967). Stoga, povijest i pritužbe pacijenta ne mogu uvijek pomoći u dijagnosticiranju uzroka krvarenja. U tom smislu, fluoroskopija postaje važna i gastrofibroskopija. Ako prva metoda istraživanja omogućuje isključivanje ili identificiranje značajnih organskih promjena, tada gastrofibroskopija omogućuje otkrivanje strukturnih promjena u sluznici, erozije i ravnih akutnih ulkusa.

Divertikuli probavnog trakta. Divertikuli jednjaka, želuca, dvanaesnika, jejunuma, ileuma i debelog crijeva mogu se zakomplicirati krvarenjem. Uzrok krvarenja je upala, ulceracija i aerozija arterijskih ili venskih žila stijenke divertikuluma. Ova krvarenja, prema S. M. Bova(1967.) i V.D.Bratuš (1972.), nalaze se rijetko, a autori daju samo izolirana opažanja. U svojoj monografiji A.G. Zemlya oi (1970) opisuje veliki broj divertikula različitih lokacija, kompliciranih akutnim krvarenjem.

Klinička slika divertikula jednjaka ovisi o fenomenima divertikulitis i stupanj gubitka krvi. Bolesnici se žale na bolove iza sternuma ili unutra epigastričan područja, povraćanje krvi, slabost i vrtoglavica. Klinička slika divertikula želuca, komplicirana akutnim krvarenjem, najčešće nalikuje krvarenju ulcerativne etiologije. Nije lako otkriti divertikul želuca čak ni tijekom operacije. U tom smislu, A.G. Zemlyanoy (1970) predlaže tijekom operacije da se pribjegne napuhavanju želuca zrakom i tek nakon dobivanja negativnih rezultata da se izvrši gastrotomija i pregleda želučana sluznica.

Sindrom Mallory -Weiss. Rupture sluznice kardioezofagealne zone prvi su opisali Mallory i Weiss 1929. godine. Trenutno ovo krvarenje nije neuobičajeno. Uzrok krvarenja obično je ponovljeno povraćanje, što dovodi do pojačanog intragastričan pritisak i pucanje sluznice.

Pod našim nadzorom u kliniku su dopremljena 3 bolesnika s akutnim želučanim krvarenjem s velikim gubitkom krvi, kod kojih je utvrđena ruptura sluznice. srčani odjeljak želuca. Bili su to mladi, snažni ljudi koji su redovito pili votku. Bolest se javila sljedeći dan nakon teške intoksikacije i započela je opetovanim bolnim povraćanjem. Prvi nagon bio je popraćen ispuštanjem želučanog sadržaja ili progutane tekućine. Nakon 2-5 nagona pojavio se obilan iscjedak nepromijenjene krvi i ugrušaka. Ovaj početak krvarenja je tipičan za sindrom Mallory-Weiss. Međutim, Mallory-Weissov sindrom može se kombinirati s drugim bolestima praćenim opetovanim povraćanjem, te stoga nije privilegija alkoholičara. Za hijatalnu herniju (M.P. Gvozdev, Gorbaško, E. N. Levkovets, 1971), prodirući u debljinu mišićnog sloja.

KRVARENJE IZ DIŠNIH PUTOVA I PLUĆA, SIMULIRANJE AKUTNOG GASTROINTESTINALNOG KRVARENJA

Akutna krvarenja u bolestima respiratornog trakta i pluća mogu simulirati gastrointestinalna krvarenja i predstavljati značajne poteškoće za dijagnozu, jer njihov klinički tijek nije uvijek tipičan.

Ako se krv oslobađa tijekom kašljanja i ima grimizno-pjenasti karakter, a postoji i povijest plućne bolesti, tada postavljanje dijagnoze ne predstavlja nikakve poteškoće.Identifikacija karakterističnih znakova tijekom perkusije i auskultacije te rendgenska slika omogućuju nam konačno utvrditi uzrok plućnog krvarenja: plućna tuberkuloza, kronični apsces, cista, rak pluća i bronhiektazija.

Izbor liječenja plućnog krvarenja vrlo je težak. Do sada se vjeruje da je krvarenje iz pluća podložno konzervativnom liječenju, u kojem se smrtnost kreće od 21,6 (Yu. D. Yatsozhinsky, et al., 1969) do 26,5% (I. V. Agofonov, 1965; P. N. Fuchs i dr., 1965, itd.). Konzervativno liječenje je neučinkovito, jer su plućna krvarenja masivna i sklona recidivu. U tom smislu, brojni kirurzi (Yu. A. Kogosov, 1960.; M. Z. Sorkin, 1965.; V. A. Popiashvili, 1972., itd.) hitno i planirano pribjegavaju resekciji pluća. Resekcije pluća zbog krvarenja, hitno izvedene u specijaliziranoj ustanovi, daju stopu smrtnosti od 7,52% (V. A. Popiashvili, 1972.).

Stoga se taktika kirurga za akutno plućno krvarenje treba odrediti pojedinačno. Profuzno krvarenje s velikim gubitkom krvi, osobito rekurentno krvarenje, indikacija je za hitnu operaciju-resekciju pluća.

BIBLIOGRAFIJA.

1. Dobitak M.G. “Anatomija čovjeka”, M. “Medicina”, 1985

2. Gorbaško A.I. “Akutno gastrointestinalno krvarenje”, M. “Medicina”, 1987

3. “Kirurgija”, 1976, br. 6.

4. “Zdravstvo Tadžikistana”, 1988, br. 3.

5. “Zdravstvo Kazahstana”, 1978, br. 9yu

6. “Kirurgija”, 1974., br. 4.

7. “Klinička kirurgija”, 1983, br. 4.

Peptički ulkus je stvaranje ulceracija na unutarnjoj stijenci želuca, praćeno stvaranjem ožiljaka. Bolest je sklona ponavljanjima – recidivima.

Uzroci i razvoj

Nasljedni predisponirajući čimbenici:

• povećana proizvodnja klorovodične kiseline;
• kongenitalni nedostatak gastroprotektora;
• niska količina antitripsina;
• kongenitalni nedostatak AB aglutinina kod osoba s prvom krvnom grupom.

• psiho-emocionalno preopterećenje;
• neuravnotežena prehrana i nutritivni sastav;
• infekcija želuca kampilobakterom i kandidom;
• lijekovi i druge tvari koje mogu oštetiti sluznicu.

1. Sindrom boli s ovom bolešću je uvijek prisutan, bol je tupa i bolna. Kod ulkusa kardijalnog dijela želuca nastaju odmah nakon jela i lokalizirani su u sredini epigastrija. Kod čira koji se nalazi u području tijela i fundusa želuca, bol se obično javlja na prazan želudac, često noću, a može se širiti u lijevi hipohondrij. S ulkusom pilorusa, bol često zrači u desni hipohondrij i obično se javlja nakon jela 2-3 sata kasnije.
2. Žgaravica i podrigivanje muče bolesnika vrlo često i jako dugo.
3. Povraćanje se uglavnom javlja kod ulkusa pilorusa.
4. Mučnina, nadutost i zatvor također su česti kod ove bolesti.

Ovisno o tijeku, razlikuju se tri oblika peptičkog ulkusa:

1. Blagi oblik karakterizira plitki defekt ulceracije i rijetki recidivi, ne više od jednom godišnje;
2. U obliku umjerene težine, kada se egzacerbacije javljaju do dva puta godišnje, ulcerativni defekt je dubok i zahtijeva dugotrajnu terapiju;
3. Teški oblik karakteriziraju česta egzacerbacija, duboki, opsežni ulkus koji je teško liječiti i dodavanje komplikacija.

Dijagnostika čira na želucu, osim općeg pregleda i rutinskih pretraga, obavezno uključuje fibrogastroduodenoskopiju - pregled sluznice fibrogastroskopom. Ovaj postupak je sasvim podnošljiv i daje točan opis defekta.

Liječenje

Konzervativna terapija

1. Na prvom mjestu su lijekovi koji suzbijaju proizvodnju klorovodične kiseline (Omeprazol, Lanzoprazol) i blokatori histaminskih receptora (Ranitidin, Famotidin).
2. Za identifikaciju bakterije helicobacter pylori koriste se metronidazol, antibiotici (klaritromicin, amoksicilin i tetraciklin) i pripravci bizmuta (denol, pilorid). Tijek liječenja čira na želucu antibioticima traje najmanje tjedan dana.
3. Za duboke čireve i česte recidive preporučuju se lijekovi koji poboljšavaju obnovu sluznice - prostaglandini i sukralfat.
4. Sredstva za omotavanje (Almagel i slično) mogu se koristiti u bilo kojoj fazi bolesti, ali treba imati na umu da se ne mogu kombinirati s drugim lijekovima, jer ti lijekovi ometaju apsorpciju.
5. Dijetoterapija je svakako indicirana u svim razdobljima bolesti. Pravilna prehrana za čir na želucu značajno ubrzava oporavak.

Kirurško liječenje

Posljednjih godina kirurzi su došli do zaključka da je osim resekcije želuca vrijedno učiniti i vagotomiju - sjecište živčanih debla autonomnog sustava koji vode do želuca. Nakon primjene ove prakse, postotak recidiva značajno se smanjuje. Ali pacijenti bi trebali zapamtiti da je hitna operacija vrlo težak test za tijelo. Sigurno i učinkovito liječenje čira na želucu postiže se samo planirano.

Iskusni kirurzi razvili su popis indikacija za koje se preporučuje kirurško liječenje. To su sljedeći kriteriji:

• čir koji ne zacjeljuje dulje od tri mjeseca, uz redovitu i pravilnu terapiju;
• česte egzacerbacije i kratka razdoblja blagostanja;
• ponovljene komplikacije, na primjer, nekoliko krvarenja godišnje ili stvaranje stenoze pilorusa;
• sumnjivi znakovi koji ukazuju na moguću degeneraciju peptičkog ulkusa u kancerozni;
• preveliki i duboki ulkusi, višestruki ulkusi.

U posljednjih nekoliko godina vodeće svjetske klinike ovladale su laserskim metodama liječenja koje nisu toliko traumatične, ali daju dobre rezultate. Naravno, izbor načina liječenja čira na želucu uvijek ostaje na pacijentu, ali treba imati na umu da planirana kirurška intervencija ima mnogo veće šanse za uspješan ishod od hitne operacije.

Peptički ulkus želuca i dvanaesnika najčešća je bolest unutarnjih organa od koje, prema svjetskim statistikama, boluje oko 10% odrasle populacije. Prema Centru za medicinsku statistiku Ukrajine, učestalost peptičkog ulkusa (PU) u našoj zemlji porasla je za 38,4% u posljednjih 10 godina.

Posljednjih godina učinjen je značajan napredak u dijagnostici i liječenju peptičkog ulkusa, brojna istraživanja značajno su proširila naše razumijevanje etiološke strukture bolesti i njezinih patogenetskih obilježja. Prevalencija peptičkog ulkusa u Ukrajini, zemljama bliskog i dalekog inozemstva još uvijek nema tendenciju smanjenja, a komplikacije koje se javljaju često ugrožavaju život pacijenta i zahtijevaju kiruršku korekciju.

Trenutno se najčešćim uzrokom ulkusa smatra infekcija Helicobacter pylori. Helicobacter pylori (HP) izaziva upalni odgovor i oštećenje želučane sluznice. Osim toga, remeti sustav međustaničnih odnosa koji reguliraju gastrinski sustav, jer kada se oko njega formira "alkalni oblak" amonijevih iona, uklanja se normalno postojeća inhibicija izlučivanja gastrina od strane G-stanica u kiseloj sredini.

U isto vrijeme, utjecaj agresivnih čimbenika na sluznicu gastroduodenalne zone i smanjenje funkcioniranja zaštitnih čimbenika glavna je patofiziološka odrednica u razvoju peptičkog ulkusa. Stoga antiulkusna terapija treba uključivati ​​i antisekretorne lijekove i lijekove namijenjene eradikaciji HP. Standardna eradikacijska terapija je kombinacija inhibitora protonske pumpe (H+/K+-ATPaze), dva antibakterijska lijeka i bizmut subcitrata.

Unatoč uspjesima suvremenog konzervativnog liječenja, teškom tijeku peptičkog ulkusa, često ponavljajućem ili praćenom komplikacijama, slika bolesti ponekad ne omogućuje donošenje nedvosmislene odluke o izboru taktike liječenja. U takvih bolesnika ponekad samo kirurška intervencija može imati značajan utjecaj na tijek patološkog procesa. A ako uzmemo u obzir da je ulkusna bolest kronična bolest koja može dovesti do niza po život opasnih komplikacija, onda liječenje ovih bolesnika može biti i terapijsko i kirurško. Vrlo je važna zajednička odluka specijalista terapije i kirurgije o algoritmima i standardima liječenja bolesnika.

Nažalost, brojni vodeći terapeuti vrlo su agresivni u pogledu kirurškog liječenja peptičkog ulkusa. Radimo zajedničku stvar i prije svega moramo misliti na pacijente, spriječiti komplikacije opasne po život, koje često imaju nepovoljan ishod ili uzrokuju funkcionalnu neučinkovitost kirurškog zahvata.

Osim toga, na izbor taktike liječenja bolesnika s ulkusom ne može a da ne utječe specifična socioekonomska situacija, kada je adekvatna medikamentozna terapija za neke bolesnike vrlo skupa i daleko premašuje troškove kirurškog liječenja. Postoji i skupina pacijenata koji su otporni na djelovanje antiulkusnih lijekova. Dakle, među svim bolesnicima s ulkusom velik udio imaju bolesnici podvrgnuti kirurškom liječenju.

Ujedno, komplicirani oblici bolesti kompleksan su problem koji zahtijeva daljnja znanstvena istraživanja i praktična rješenja, budući da medikamentozna terapija kod određenog broja bolesnika ne smanjuje učestalost komplikacija ulkusa, već samo odgađa njihovu pojavu za kasniji datum. Postoji mišljenje da od 30 do 50% bolesnika s gastroduodenalnim ulkusom slabo reagira na liječenje antisekretornim lijekovima; oni čine glavnu skupinu bolesnika koji doživljavaju komplikacije peptičkog ulkusa. U takvim slučajevima samo kirurško liječenje može značajno utjecati na tijek bolesti.

Što je, po našem mišljenju, potrebno učiniti da se nastali problemi riješe? Kako ovaj problem sagledati prilikom donošenja zakona o osiguranju?

Vjerujemo da bi, prije svega, bilo korisno za gastroenterologe, terapeute i kirurge stvoriti jedinstvenu kliničku i statističku klasifikaciju peptičkog ulkusa temeljenu na ICD-10, koja omogućuje postavljanje kliničke dijagnoze uzimajući u obzir težinu bolesti, aktivnost ulceroznog procesa i prisutnost komplikacija. Jedinstveni pristup postavljanju kliničke dijagnoze, zajedničko razumijevanje kriterija koji karakteriziraju pojedine kriterije klasifikacije omogućit će ujednačavanje i standardizaciju raspodjele medicinskih sredstava.

Drugo, prisutnost jedinstvenog klasifikacijskog pristupa omogućit će stvaranje popisa uvjeta koji distribuiraju pacijente za izvanbolničko i bolničko liječenje, ovisno o razini zdravstvene ustanove koja pruža medicinsku skrb i težini bolesti. Ovakav pristup uvelike će pomoći u rješavanju problema odabira metode liječenja, određivanju popisa i opsega dijagnostičkih postupaka i medicinske skrbi za pojedinog pacijenta.

Peptički ulkus je terapijski problem u cijelom svijetu. Ali možemo li u potpunosti prenijeti zapadne standarde u naše zdravstvo? Očigledno nije. To bi se trebalo dogoditi postupno, uz formiranje prioriteta terapije lijekovima.

Što se ovdje događa? Tijekom posljednjih 10 godina postojao je stabilan trend smanjenja broja planiranih operacija za 2-2,5 puta, au specijaliziranim kirurškim odjelima ta je dinamika još izraženija - za 6-12 puta. Istodobno, prema većini autora (A. A. Grinberg, 1997; V. F. Saenko, 2002; P. E. Donahue i sur., 1996; J. Herman i sur., 1998), broj hitnih kirurških intervencija kod perforiranih i krvarećih ulkusa, stopa smrtnosti kod kojih se kreće od 5,6 do 20,4% (N. H. Chou i sur., 2000.; A. Garripoli i sur., 2000.; T. Sillakivi i sur., 2001.). Prema našim podacima, broj perforiranih ulkusa želuca i dvanaesnika godišnje se povećava za 5-8%, u posljednjih 10 godina njihov se broj povećao 3,7 puta.

Broj pacijenata operiranih zbog tako teške komplikacije ulkusa kao što je krvarenje ostao je gotovo nepromijenjen (0,6 na 10 tisuća stanovnika), što je posljedica razvoja i primjene učinkovitih metoda lokalne minimalno invazivne hemostaze u ulkusu, dok je broj pacijenata kojima je potrebna hospitalizacija u vezi s ovom komplikacijom nastavlja rasti. Važnost ovog problema je i zbog činjenice da je smrtnost u ovoj skupini bolesnika 10-12 puta veća nego kod rutinskog liječenja peptičkog ulkusa.

Kirurške metode u liječenju peptičkog ulkusa

U svakodnevnoj praksi razlikujemo apsolutne i relativne indikacije za kirurško liječenje. Apsolutne indikacije su hitne: perforacija ulkusa, obilno krvarenje koje se ne može kontrolirati konzervativno i odgođene: dekompenzirana stenoza izlaznog dijela želuca, nestabilna hemostaza ili rekurentna krvarenja. Relativne indikacije su čirevi otporni na konzervativnu terapiju ili često rekurentni (više od 2 puta godišnje tijekom složenog liječenja), s poviješću komplikacija, kao i čirevi u kardiji, većoj zakrivljenosti i u piloričnom dijelu želuca, koji nisu podložni liječenju. na konzervativno liječenje unutar 8 tjedana.

Iskustvo planiranog kirurškog liječenja peptičkog ulkusa, temeljeno na više od 5 tisuća operacija, omogućilo nam je da razvijemo određene pristupe kirurškom liječenju peptičkog ulkusa. Glavni cilj planiranog kirurškog liječenja peptičkog ulkusa je stvoriti uvjete u postoperativnom razdoblju za uklanjanje čimbenika agresije u gastroduodenalnom području uz istovremeno smanjenje mortaliteta i minimiziranje nuspojava. Za duodenalni ulkus, to je učinak na zonu stvaranja kiseline, učinkovitost operacije određena je razinom supresije želučane sekrecije; za želučane čireve - utjecaj na područje ulceroznog infiltrata, što naknadno omogućuje normalizaciju trofičkih poremećaja i stvaranje uvjeta za stabilizaciju histostrukturnih promjena u želučanoj sluznici.

Treba napomenuti da je glavni cilj hitne kirurške intervencije kod perforiranog čira na želucu ili dvanaesniku spašavanje života bolesnika. Izbor kirurške metode i njezina radikalnost uvelike ovise o specifičnoj kliničkoj situaciji - dobi bolesnika, popratnoj patologiji i stupnju kirurškog rizika.

U strukturi kirurških zahvata kod duodenalnog ulkusa, najopravdanije kada je dominantan živčani mehanizam za regulaciju stvaranja kiseline su selektivna proksimalna vagotomija ili selektivna proksimalna vagotomija s različitim mogućnostima duodenoplastike. Prevalencija humoralnog dijela regulatornih mehanizama, koja se izražava hiperplazijom stanica koje proizvode gastrin u antrumu želuca uz istodobno smanjenje broja stanica koje proizvode somatostatin, zabilježena je u 10% bolesnika. U tom slučaju indicirana je subdijafragmalna trunkalna vagotomija s antrumektomijom, kao operacija koja neposredno utječe na dva mehanizma regulacije stvaranja kiseline u želucu: živčani i humoralni. Glavna operacija želučanog ulkusa ostaje resekcija s tendencijom smanjenja njegova volumena i očuvanja pilorusa i prolaza kroz duodenum.

Sastavni stupanj pripreme pacijenta za operaciju je tijek terapije protiv ulkusa, koji pomaže ne samo u smanjenju iritirajućeg učinka kiselo-peptičkog čimbenika na želučanu i duodenalnu sluznicu, već je usmjeren i na uklanjanje kontaminacije Helicobacter pylori.

U prijeoperacijskom razdoblju kolonizacija Helicobacterom sluznice antruma želuca utvrđena je u 78% slučajeva s želučanim ulkusom i u 94% slučajeva s duodenalnim ulkusom. Prema E.M. Perkinu i sur. (1995.), bakterijska kontaminacija nakon operacije ne samo da odgovara početnoj razini, već također ima tendenciju povećanja u antrumu i forniksu želuca. Neriješena bakterijska invazija u postoperativnom razdoblju pridonijela je razvoju erozivnog antralnog gastritisa i duodenitisa, smanjila fiziološku otpornost pokrovnog epitela i otežala reparativne procese.

Operacija čira na želucu može se izvesti hitno ili planirano, ovisno o stanju bolesnika i raspoloživim indikacijama za ovaj zahvat. U pravilu je hitna kirurška intervencija potrebna kod jakog krvarenja, stenoze mišića sfinktera ili penetracije ulkusa. Planirani kirurški zahvat provodi se ako je konzervativno liječenje neučinkovito i nema pozitivnih rezultata.

Indikacije za operaciju

Moderni liječnici preferiraju medikamentoznu metodu liječenja, jer u većini slučajeva redovita uporaba posebnih lijekova i pridržavanje stroge dijete dovoljni su za poboljšanje stanja pacijenta i zaustavljanje upalno-destruktivnih procesa. Svaka operacija uvijek nosi određeni rizik od komplikacija, osobito ako pacijent ima popratne kronične bolesti. Kirurško liječenje peptičkog ulkusa provodi se u prisutnosti apsolutnih ili relativnih indikacija.

Apsolutna očitanja

U pravilu, pacijenti primljeni u bolnicu u pratnji tima hitne pomoći odmah se operiraju. U ovom slučaju, apsolutna indikacija za kiruršku intervenciju je ozbiljno stanje pacijenta, u kojem postoji visok rizik od smrti, najčešće ovo:

• ruptura stijenke želuca s izlijevanjem njegovog sadržaja u trbušnu šupljinu;
• stenoza pilorusa želuca s poremećenom funkcijom evakuacije gastrointestinalnog trakta;
• masivno krvarenje koje se ne može zaustaviti lijekovima;
• opravdana sumnja na razvoj onkologije.

Ovisno o mjestu ulkusa i prirodi kliničke slike, liječnik točno određuje kako će se operacija izvesti: laparoskopska ili otvorena.

Relativna očitanja

U medicinskoj praksi često je bilo slučajeva da su pacijenti dugo vremena pokušavali izliječiti ulkus konzervativnom metodom, ali su na kraju umrli od raznih komplikacija koje su se mogle izbjeći pravovremenom kirurškom intervencijom. Ako je pacijent stabilan i u stanju srednje težine i unatoč svim liječničkim manipulacijama nema tendencije oporavka, obično se postavlja pitanje izvođenja planirane operacije. Glavne indikacije u ovom slučaju su:

• redovito želučano krvarenje koje se ne može zaustaviti lijekovima;
• neučinkovitost liječenja lijekovima;
• napredovanje destruktivnih procesa s pogoršanjem dobrobiti pacijenta;
• patološke promjene u tkivu želuca, poremećaj glavnih funkcija organa;
• prisutnost jednog ili više ulkusa promjera većeg od 3 cm;
• recidiv bolesti nakon prethodne operacije želuca.

Prije nego što se odluče na operaciju, liječnici provode sveobuhvatan pregled pacijenta i procjenjuju stanje drugih tjelesnih sustava. Ako pacijent ima ozbiljne kardiovaskularne bolesti, plućnu insuficijenciju ili trombocitopeniju, to može biti prepreka kirurškoj intervenciji.

Vrste i metode kirurškog zahvata

Postoji nekoliko vrsta operacija uklanjanja čira, a glavna je razlika u tehnici i vremenu utrošenom na cijeli zahvat. Ovisno o prirodi i mjestu ulcerativne lezije i mnogim drugim čimbenicima, liječnici mogu odabrati najprikladniju metodu kirurškog liječenja. Ispod su primjeri glavnih načina uklanjanja čira na želucu.

Resekcija

Ovaj postupak se najčešće koristi ako se tijekom dijagnostičkog postupka pacijentu dijagnosticira rak želuca, nekroza tkiva ili druge teške degenerativne promjene na epitelnim stanicama. Tijekom operacije može se odstraniti od 1/3 do 3/4 želuca, au posebno teškim slučajevima radi se totalna gastrektomija. Glavne prednosti ove metode su prevencija razvoja onkologije i odsutnost rizika od recidiva bolesti, kao i stvaranje grubih priraslica koje ometaju funkcioniranje organa. Međutim, ova metoda ima i mnoge nedostatke:

1. Trajanje razdoblja rehabilitacije (može trajati godinu dana za potpuni oporavak).
2. Resekcija se smatra najtraumatičnijom vrstom operacije.
3. Pacijent mora slijediti strogu prehranu tijekom svog života i odbiti fizički rad.
4. Nakon uklanjanja većeg dijela želuca dolazi do poremećaja njegove osnovne probavne funkcije, što može rezultirati crijevnom opstrukcijom.
5. Postoji rizik od razvoja patologije kao što je alkalni refluksni gastritis, u kojem se sadržaj duodenuma baca natrag u želudac. To uništava njegovu sluznicu i može dovesti do drugih ozbiljnih bolesti.

Resekcija želuca je univerzalna operacija, ova metoda je dobro proučena i često se koristi u medicinskoj praksi. Vrijeme potrebno za postupak je oko 3 sata, nakon čega je pacijent prisiljen ostati u krevetu tjedan dana. Deseti dan, ako nema komplikacija, pacijent može prvi put pokušati samostalno sjediti i hodati.

Šivanje

Ova se metoda smatra najmanje traumatičnom i rijetko je popraćena ozbiljnim komplikacijama. Indikacija za operaciju najčešće je perforirani ulkus, koji se uklanja ugradnjom limitera i šivanjem nastale rupe seromuskularnim šavom, što omogućuje očuvanje fiziološkog oblika organa.

Tijekom postupka, tekućina koja se izlijeva kroz čir se usisava posebnim uređajem - aspiratorom, a šupljina organa se suši gazom. Nakon završenog zahvata pacijentu se može ugraditi dren za čišćenje i lakšu antiseptičku obradu rane, koji se uklanja nakon nekoliko dana.

Ova metoda kirurškog liječenja ulkusa razvijena je kako bi se smanjile teške komplikacije i potpuno eliminirao rizik smrti. U praksi je dokazana visoka učinkovitost ove metode, ali vagotomija se izvodi samo u prvim fazama razvoja peptičkog ulkusa. Glavne prednosti operacije su:

• smanjenje recidiva bolesti;
• održavanje cjelovitosti želuca;
• bez ozljeda i komplikacija.

Liječenje se provodi na sljedeći način: kirurg secira živčane završetke odgovorne za proizvodnju hormona gastrina. Ovaj postupak omogućuje očuvanje sekretorne funkcije želuca samo u antralnom dijelu organa, zbog čega se ukupna kiselost smanjuje i počinje brza obnova sloja sluznice.

Endoskopska metoda

Ova metoda liječenja čira uključuje odsijecanje stražnjeg živca vagusa, koje se izvodi pomoću endoskopa koji se umetne u želučanu šupljinu kroz male ubode. Ako je potrebno, može se izvesti operacija koja se sastoji od izrezivanja rubova ulkusa posebnim minijaturnim uređajem s osvjetljenjem i optikom.

Endoskopska metoda liječenja jedna je od najsuvremenijih, a glavne prednosti su joj brzina provedbe, kao i odsutnost ozljeda i komplikacija.

Moguće komplikacije nakon operacije

Intrakavitarne operacije uvijek su popraćene nizom problema povezanih s postoperativnim i rehabilitacijskim razdobljem, kada ljudsko tijelo mora ne samo obnoviti oštećena tkiva, uspostaviti hemostazu, već se i prilagoditi novim uvjetima. Priroda komplikacija može ovisiti io individualnim karakteristikama pacijenta io vještini kirurga. Ali u jednom ili drugom stupnju, posljedice kirurške intervencije uvijek su prisutne.

Rane komplikacije

Zadatak liječnika je smanjiti vjerojatnost smrti kao posljedicu teških stanja, koja se često javljaju odmah nakon operacije. Ovo je jedno od najopasnijih razdoblja, koje pacijent najteže podnosi i povezano je s rizikom od ranih komplikacija operacije:

• gnojenje rane;
• masivno krvarenje;
• paralitički ileus;
• divergencija primijenjenih šavova;
• plućna tromboembolija;
• peritonitis.

Trenutno moderna oprema i poboljšani bolnički uvjeti omogućuju liječnicima kontinuirano praćenje pacijenta, informacije o čijem se stanju prikazuju na zaslonima posebnih uređaja. To osigurava sigurnost i pomaže u sprječavanju iznenadne smrti pacijenta kao posljedice opsežnog gubitka krvi ili srčanog zastoja.

Kasne komplikacije

Priroda kasnih komplikacija uvelike ovisi o tome kako je završeno razdoblje rehabilitacije i je li pacijent slijedio sve upute liječnika. Strogo pridržavanje svih preporuka i pridržavanje dijete smanjit će rizik od bilo kakvih posljedica operacije, ali ne jamči njihovu potpunu odsutnost. Kasne komplikacije uključuju:

• Anemija uzrokovana nedostatkom željeza;
• ponovno stvaranje ulkusa;
• sekundarni pankreatitis;
• damping sindrom i sindrom aferentne petlje;
• postoperativna kila;
• crijevna dispepsija;
• stvaranje priraslica;
• nedostatak vitamina B12.

Pravovremenim javljanjem specijalistu može se spriječiti razvoj nekih kasnih komplikacija. A ako već postoje, tada liječnik može propisati terapiju lijekovima za zaustavljanje patoloških procesa. U tom smislu, svim pacijentima koji su prethodno bili podvrgnuti složenoj operaciji uklanjanja čira preporučuje se podvrgnuti sveobuhvatnom pregledu najmanje jednom godišnje.

Postoperativno razdoblje

Nakon operacije uklanjanja, ekscizije ili šivanja čira, pacijent mora odbiti hranu 24 sata. To je neophodno kako bi se stvorili povoljni uvjeti za obnovu oštećenog želučanog tkiva i zaustavilo krvarenje.

• Drugog dana dopušteno je popiti pola čaše tople kuhane vode ili slabog čaja.
• Trećeg dana u prehranu bolesnika uvode se ljigave kaše, pirei od povrća ili voća, mesna i pileća juha. Količina konzumirane tekućine može se povećati na 1-1,5 čaša po obroku.
• Nakon tjedan dana pacijent već može jesti pasirano meso i ribu.

Postupno će se tablica proširiti zbog:

• ne-kiseli mliječni proizvodi (skuta soufflé);
• meko kuhana jaja;
• omlet;
• nezaslađena pića (na primjer, žele od bobica, kompot od sušenog voća ili izvarak od šipka).

Liječnici pozdravljaju aktivnu rehabilitaciju, uključujući lagane vježbe (fizikalnu terapiju) i sporo hodanje, ali sve manipulacije moraju biti usklađene s liječnikom kako bi se izbjegla dehiscencija šava. Osoba koja se podvrgava operaciji mora slijediti sve upute medicinskog osoblja, jer nepoštivanje mjera opreza i prehrane može dovesti do ozbiljnih posljedica, uključujući razvoj peritonitisa, nakon čega slijedi smrt.

Ovisno o složenosti i vrsti operativnog zahvata te općem stanju pacijenta, ordinirajući liječnik će odlučiti o terminu otpusta, koji se u povoljnim uvjetima može dogoditi unutar 2 tjedna.

Prognoza

Prognoza života bolesnika uvelike ovisi o:

• stupanj razvoja u kojem je bolest dijagnosticirana;
• priroda štete;
• stupanj gubitka krvi.

Kirurgija peptičkog ulkusa

Peptički ulkus želuca i dvanaesnika jedna je od najčešćih bolesti. Prema WHO-u, od nje boluje 5 do 10% svjetske populacije. Međutim, prevalencija bolesti razlikuje se u različitim zemljama. Tužna prednost u ovom slučaju pripada razvijenim zemljama Amerike i Europe - SAD-u, Velikoj Britaniji, Njemačkoj itd. Najniža incidencija bilježi se u zemljama jugoistočne Azije. Ova se činjenica vjerojatno objašnjava i genetskim čimbenicima i prirodom prehrane stanovništva. Prema pojedinim zemljama, broj bolesnika s peptičkim ulkusom kreće se od 1,5 do 5%, a prema Wudvort-u oko 10% stanovnika SAD boluje od peptičkog ulkusa. Trenutačno se godišnje u svijetu izvede oko 300.000 resekcija želuca i oko 30.000 drugih operacija peptičkog ulkusa. Prema različitim istraživačima, u Rusiji se godišnje izvede oko 45 000 resekcija želuca i 25 000 operacija šivanja perforiranih ulkusa. Unatoč dugim razdobljima kirurškog liječenja peptičkog ulkusa (prve operacije izvedene su prije više od sto godina), još uvijek se vode rasprave o prirodi i učinkovitosti različitih intervencija za ovu bolest.

O pitanjima kirurškog liječenja peptičkog ulkusa raspravljalo se na XXV, XXIX, XXX Svesaveznim kongresima kirurga, V111 Sveruskom kongresu i nizu konferencija.

Stara ideja da je kod čira terapeut nemoćan, kirurg opasan, a Bog milosrdan postaje prošlost. Trenutno su glavna načela kirurškog liječenja ove bolesti detaljno razvijena i testirana u životu. To je zasluga mnogih kirurga, posebno S.I. Spasokukotsky, S.S. Yudina, A.G. Savinykh, V.S. Mayata, YM. Pantsyreva, V.S. Saveljeva, Drakstadt.

Za razumijevanje suštine zahvata koji se provode kod peptičkog ulkusa potrebno je uzeti u obzir da oni moraju biti primarno patogenetske prirode, odnosno utjecati na čimbenike koji uzrokuju bolest i ukloniti ulcerozni defekt stijenke želuca. odnosno dvanaesniku. Glavne točke želučane sekrecije proučavane su u laboratoriju I.P. Pavlova i provode se u tri faze.

Prva faza ovisi o iritaciji vlakana živca vagusa - sekretornog živca želuca. Refleksne je prirode, također se naziva. Iritacija ogranaka nervusa vagusa uzrokuje lučenje želučanih žlijezda koje proizvode želučani sok.

Druga faza ovisi o ulasku u krv hormona - gastrina ili Adkins prosekretina, koji proizvodi sluznica antruma želuca i početnog dijela dvanaesnika. Ovaj hormon se proizvodi kada mase hrane dođu u dodir sa sluznicom ovih područja. Ova faza se naziva hormonska.

Treća faza ovisi o ulasku u krv hormona enterokinaze, koji proizvodi sluznica tankog crijeva nakon kontakta s himusom. Specifična težina svake faze želučane sekrecije nije ista. Zdrava osoba dnevno izluči oko 1,5 litara želučanog soka. U ovom slučaju, refleksna faza želučane sekrecije je oko 80%, hormonska - oko 15% i crijevna - oko 5%.U slučaju bolesti, ove faze u dnevnoj sekreciji mogu značajno varirati. Mnogi autori smatraju da u bolesnika s duodenalnim ulkusom značajno prevladava prva, refleksna faza, a u bolesnika s želučanim ulkusom druga, hormonalna. Udio treće faze (crijevne) toliko je malen da se praktički ne može uzeti u obzir pri opravdavanju kirurških zahvata.

Prema većini autora, od svih bolesnika s peptičkim ulkusom, samo 10% razvije komplikacije koje zahtijevaju kiruršku intervenciju. Ostatak treba liječiti konzervativnim metodama. Jedan od najvećih domaćih kirurga Yu.Yu. Janelidze je tvrdio da “nijedan organ ne pruža osobi toliko zadovoljstva i tako često kao želudac. Stoga ga treba uklanjati samo pod vrlo strogim indikacijama.”

Sve indikacije za operaciju dijele se u dvije velike skupine - apsolutne i relativne indikacije.

Apsolutne indikacije za operaciju kada njezino neizvođenje izravno ugrožava život bolesnika. Ovaj:

1. Perforacija ulkusa;

2. Profuzno gastrointestinalno krvarenje;

3. Cikatricijalna stenoza pilorusa;

4. Malignost ulkusa ili jaka sumnja na malignitet ulkusa.

Perforacija ulkusa ozbiljna je komplikacija peptičkog ulkusa koja zahtijeva hitan kirurški zahvat, budući da je u ovoj situaciji odgoda smrti slična. Bilo koja vrsta perforacije predstavlja prijetnju životu pacijenta, jer ulazak zaraženog sadržaja gastrointestinalnog trakta u trbušnu šupljinu dovodi do razvoja progresivnog smrtonosnog peritonitisa.

Profuzno želučano krvarenje također izravno ugrožava život bolesnika. Brzo rastuća anemija i metabolički poremećaji kao posljedica toga zahtijevaju hitno kirurško liječenje kako bi se otklonili nastali poremećaji homeostaze koji izravno ugrožavaju život bolesnika.

Stenoza pilorusa zbog cikatricijalnih promjena u izlaznom dijelu želuca ili u početnom dijelu duodenuma također izravno ugrožava život bolesnika. Sporiji razvoj procesa u odnosu na prijašnje komplikacije, ponekad mjesecima ili čak godinama, dovodi do postupnog, ali postojanog razvoja visoke opstrukcije probavnog trakta sa svim posljedicama: kroničnom dehidracijom, ozbiljnim poremećajima mineralnog metabolizma, od kojih su glavni jedan je hipokloremija, gubitak sokova i progresivni gubitak tjelesne težine, sve do potpune iscrpljenosti. Konvulzivni sindrom u obliku kloroprivne tetanije može simulirati epileptičke napadaje, što otežava pravovremenu dijagnozu bolesti. Sve to dovodi do smrti pacijenta ako se ne poduzme kirurška intervencija da se ispravi trenutna situacija. Ova komplikacija je najtipičnija za ulkus dvanaesnika i izlazni ulkus želuca.

Malignost kroničnog želučanog ulkusa također je apsolutna indikacija za operaciju. Kirurški zahvat treba poduzeti u slučajevima jake sumnje na malignu degeneraciju ulkusa. U bilo kojoj od ovih situacija, neposredna prijetnja životu pacijenta zbog progresije malignog procesa je nedvojbena. Odgoda operacije može pacijenta koštati života, jer u nekim slučajevima maligni tumor raste brzo i širenje u obliku udaljenih metastaza može isključiti mogućnost radikalne pomoći pacijentu.

Maligizacija često komplicira tijek kroničnog želučanog ulkusa, osobito dugotrajnog kaloznog ili penetrantnog. Klinički, ovaj se proces očituje u obliku promjene prirode boli, koja postaje stalna, pojave stalnog mikrokrvarenja (određenog Gregersenovom reakcijom), poremećaja apetita i povećanja hipokromne anemije. Pojava ovih simptoma zahtijeva korištenje posebnih metoda istraživanja. Ali čak i negativni rezultati posebnih istraživačkih metoda, u prisutnosti snažnih kliničkih podataka u korist maligne degeneracije, zahtijevaju hitnu operaciju.

Osim apsolutnih indikacija za operaciju, postoje i relativne indikacije za nju. Odgoda intervencije u ovim slučajevima ne dovodi uvijek do smrti pacijenta, što značajno komplicira proces i često dovodi do razvoja dodatnih komplikacija koje pogoršavaju stanje pacijenta. Relativne indikacije uključuju:

1. Kalozni ulkusi;

2. Penetrirajući ulkusi;

3. Ponovljena gastrointestinalna krvarenja, osobito u bolnici;

4. Neuspjeh konzervativnog liječenja 2-3 godine.

Kalozne ulkuse (obično želuca) vrlo je teško konzervativno liječiti, budući da gusti kalozni rubovi dugo postojećeg ulceroznog defekta sprječavaju epitelizaciju ulkusa pod utjecajem medikamentozne terapije, a epitelna metaplazija, koja se razvija dugotrajnim postojanjem čir, doprinosi njegovoj malignoj degeneraciji.

Penetrirajući čirevi, kada ulcerativna niša prodire u susjedne obližnje organe - jetru, gušteraču, hepatoduodenalni ligament, donose značajnu patnju pacijentu u obliku uporne boli i disfunkcije onih organa u koje čir prodire. Liječenje takvih ulkusa pod utjecajem konzervativnog liječenja vrlo je problematično, a uspješna kirurška intervencija omogućuje rješavanje trenutne teške situacije.

Ponavljano krvarenje, osobito ponovljeno u bolnici, svakako je jaka indikacija za kirurški zahvat iz sljedećih razloga. Prvo, svako ponovljeno krvarenje, čak i vrlo malo, može se u bilo kojem trenutku ponoviti ili prerasti u obilno krvarenje, koje izravno ugrožava život bolesnika. Drugo, ponovljeno krvarenje dovodi do razvoja posthemoragijske anemije. U njegovim uvjetima, kirurška intervencija postaje znatno kompliciranija zbog rizika od razvoja post-hemoragijskih komplikacija. Zasluga u intenziviranju kirurške taktike za ponovljena krvarenja pripada studentu S.S. Yudina B.S. Rozanov i A.A. Rusanov, koji je tvrdio da svako krvarenje iz ulkusa mora biti podvrgnuto kirurškoj korekciji u prvom danu nakon njegovog početka.

Mnogi kirurzi, pa tako i naša klinika, smatraju da je neuspjeh konzervativnog liječenja indikacija za kirurško liječenje. Činjenica je da konzervativno liječenje, nažalost, ne dovodi uvijek (osobito kod duodenalnog ulkusa) do izlječenja bolesnika, već dovodi do više ili manje dugotrajne remisije nakon koje slijedi recidiv bolesti. To se osobito često opaža ako pacijent nakon liječenja ostaje u istim uvjetima života, rada, prehrane itd. U takvim slučajevima trajanje remisije postaje kratkotrajno, a egzacerbacije procesa su prirodne. Mi, kao i drugi kirurzi, često imamo posla s pacijentima čije se iskustvo s peptičkim ulkusom računa u godinama, pa čak i desecima godina. Ovi ljudi su stalni mučenici, pate od boli, prisiljeni su se ograničiti u prehrani i često gube radnu sposobnost zbog čestih pogoršanja bolesti. Istodobno, racionalna kirurška terapija može vratiti njihovo zdravlje i učinkovitost. Stoga većina kirurga vjeruje da je neuspjeh konzervativnog liječenja ulkusa dvije do tri godine, osobito ako je tijekom tog razdoblja pacijent prošao tečajeve antiulkusnog liječenja u bolnicama, indikacija za kirurško liječenje.

Trenutno se kirurške operacije peptičkog ulkusa izvode pod modernom anestezijom. Ali svaka intervencija za ovu patologiju može se provesti u lokalnoj anesteziji i spinalnoj anesteziji. Prednosti anestezije u ovoj situaciji nisu samo u provedbi bezbolne operacije, već u postizanju relaksacije mišića, što znatno olakšava rad kirurga, kao iu mogućnosti da se tijekom suvremene anestezije kontrolira vitalne funkcije organizma. , što nije manje važno kod teškog bolesnika.

Trenutno većina kirurga razlikuje dva glavna oblika peptičkog ulkusa - čir na želucu i čir na dvanaesniku. To je vjerojatno zbog prirode i uzročnih čimbenika formiranja ove vrste patologije. Prema G.K. Zherlova i G.E. Sokolovich, vodeći momenti ulcerogeneze u želučanim ulkusima su kršenje barijerne funkcije želučane sluznice (smanjenje zaštitnih svojstava sluzi i regenerativne sposobnosti epitela, poremećaji protoka krvi i metabolizma), promjene u motorici i evakuacijska funkcija želuca i oštećenje sluznice štetnim tvarima (nikotin, etilni alkohol, Helicobacter pylori) i dr.).

Kod duodenalnog ulkusa ulcerogeneza uglavnom ovisi o visokoj razini lučenja želučanog soka, smanjenoj sposobnosti neutralizacije želučanog soka i smanjenju otpornosti crijevne sluznice na Helicobacter. S ovom lokalizacijom ulkusa veliku ulogu u razvoju patološkog procesa imaju stresne situacije, osobito one koje se često ponavljaju.

Omjer muškaraca i žena među pacijentima s želučanim ulkusom je 3:1, au bolesnicima s duodenalnim ulkusom je 4:1 (S.S. Yudin, 1955., Yu.M. Pantsyrev, 1973.).

Predstavljeni materijali poslužili su kao osnova za niz kirurga koji su inzistirali na individualnom odabiru prirode kirurške intervencije za različite lokalizacije ulkusa (M.I. Lytkin, 1998; Yu.M. Pantsyrev, 1973; A.F. Chernousov, 1996). Međutim, postoje općeprihvaćene odredbe čije će poznavanje pomoći liječniku da odabere najoptimalniji način kirurškog liječenja peptičkog ulkusa.

Trenutno postoje sljedeći kirurški zahvati za kirurško liječenje ulkusa:

1. Šivanje čira;

2. Šivanje čira;

3. Resekcija želuca;

4.Operacije na nervima vagusu:

4.1.Vagotomija trupa;

4.2.Selektivna vagotomija (SV);

4.3.Selektivna proksimalna vagotomija (SPV);

4.4. Selektivna proksimalna vagotomija u kombinaciji s ekonomičnom gastrektomijom.

Šivanje čira. Operacija koja se izvodi samo kod perforacije čira na želucu ili dvanaesniku.

Prvi takav zahvat izveo je Iochan Miculiz 7. listopada 1880. U Rusiji ga je prvi izveo 1899. G.F. Zeidler.

Obično je šivanje perforiranog ulkusa prilično jednostavna operacija. Nakon laparotomije i revizije nalazi se mjesto perforacije i zašije prekidnim šavovima u dva sloja. Linija šava može biti prekrivena omentumom na stabljici. Nakon toalete trbušna šupljina se zašije na čvrsto ili mikroirigatorom. U slučaju perforacije velikog kaloznog ulkusa, nakon rezanja konaca, ulkus treba zašiti prema Opel-Polikarpovu: uzmite nit velikog omentuma na iglu, probušite stijenku želuca sa strane perforirane rupe. . Ova se manipulacija ponavlja dvaput s oba kraja niti. Prilikom vezanja niti, omentum u obliku čepa začepljuje otvor za perforaciju. Dodatno, primjenjuje se nekoliko prekinutih šavova za fiksiranje omentuma na stijenku želuca (Sl. Sl.). Posljednjih godina, s razvojem endokirurgije, šivanje perforirane rupe tijekom laparoskopije počelo se provoditi za perforirane čireve (Sazhin).

Smrtnost nakon operacija šivanja ulkusa je niska i uglavnom ovisi o vremenu operacije. Unutar nekoliko sati nakon perforacije iznosi stotinke postotka, a unutar jednog dana nakon perforacije doseže 80% ili više. Prema D.F. Operacije Skripnichenko izvedene u prvih 6 sati nakon perforacije daju stopu smrtnosti od 1-2%, a one izvedene nakon 24 sata popraćene su stopom smrtnosti od 30%. Prema V.S. Savelyev 1972. godine, stopa smrtnosti u RSFSR-u bila je 5,3%. Prema V.D. Fedorov u Rusiji 2000. godine stopa smrtnosti nakon operacija perforiranih ulkusa bila je %.

Prednosti operacije šivanja ulkusa. Operativni zahvat je tehnički izuzetno jednostavan i može se izvoditi u gotovo svim uvjetima (lokalna bolnica, terenski uvjeti).Pravovremenim kirurškim zahvatom u prvim satima nakon perforacije zahvat gotovo da nema smrtnosti i spašava život pacijenta.

Nedostatak operacije je što ne eliminira niti jedan od čimbenika koji dovode do stvaranja ulkusa. Posljedično, kao što se i očekivalo, postotak recidiva nakon šivanja čira je dosta visok i prema različitim autorima iznosi do 67%. Dakle, šivanje čira spašava život pacijenta, ali ga ne liječi od peptičkog ulkusa. U literaturi postoje slučajevi ponovljenih (do 5 puta) perforacija ulkusa nakon šivanja perforacija.

Šivanje čira je rijetka operacija, koja se koristi kao krajnja iznimka u slučajevima kada je kod ulceroznog krvarenja stanje bolesnika toliko teško da nije u stanju izdržati bilo koji drugi zahvat, te druge metode zaustavljanja krvarenja (laser ili beskontaktna koagulacija). tijekom gastroskopije) su neučinkoviti. Ova operacija se izvodi kod izuzetno kritično bolesnih starijih pacijenata. Nakon laparotomije radi se gastrotomija, u čijem se dnu nalazi ulkus i žila koja krvari te se žila zašije blok šavovima. Nakon toga se disecirana stijenka želuca i trbušna stijenka zašiju u dva sloja.

Glavna operacija koja se trenutno koristi za liječenje peptičkog ulkusa je resekcija želuca. Prvu resekciju želuca zbog raka izveo je francuski kirurg Jules Pean 9. travnja 1879. godine. Bolesnica je umrla četvrti dan nakon operacije. Prvu uspješnu resekciju želuca, također zbog raka, izveo je u Beču Theodor Bilroth 29. siječnja 1981. godine. 38-godišnji pacijent se nakon operacije oporavio. Nakon operacije Billroth je spojio batrljak želuca s dvanaesnikom anastomozom kraj na kraj. Dana 15. siječnja 1885., tijekom resekcije, on je, budući da nije uspio spojiti batrljak želuca s dvanaesnikom, zašio potonji i spojio želudac anastomozom kraj na stranu s petljom jejunuma. Prva operacija nazvana je resekcija želuca po Billrothu I (Francuzi je zovu resekcija po Péan-Billrothu), a druga operacija nazvana je resekcija želuca po Billrothu II. Svaka od ovih operacija ima do 30 modifikacija, ali princip operacije (spajanje batrljka želuca s crijevom) ostaje isti kao što ga je proveo Billroth. Prvi zahvat izvodi se gotovo po Billroth metodi s tom razlikom što se batrljak želuca sa strane male zakrivljenosti zašije. Druga modifikacija najčešće se provodi prema modifikaciji Hofmeister-Finsterer ili Gakker-Savinykh, kada se dio želučanog batrljka iz male zakrivljenosti zašije, a njegov batrljak se spoji anastomozom kraj na stranu s početnim dijelom jejunuma.

Za peptičku ulkusnu bolest prvu uspješnu resekciju želuca izveo je u Beču Riediger 21. studenoga 1881., au Rusiji je istu operaciju za peptičku ulkusnu bolest izveo također 1881. Kitaevsky.

Glavna načela prema kojima treba provesti resekciju želuca za peptički ulkus formulirala je S.S. Yudin prije 50 godina i ostaju učinkoviti do danas. Ovi se zahtjevi temelje na S.S. Yudin je postavio uvjete pod kojima, kao rezultat operacije, pacijentu treba ukloniti čir i što je više moguće suzbiti želučano lučenje. Ovi uvjeti su sljedeći:

1. Tijekom operacije potrebno je ukloniti područje želuca koje proizvodi kiselinu. Ovo je gotovo 2/3 želuca. Uz vrlo visoku kiselost ¾ želuca.

2. Potrebno je ukloniti područja koja proizvode gastrin (Adkinsov prosekretin), odnosno ukloniti antralni i pilorični dio želuca te početni dio (do 2 cm) duodenuma.

3. Uzduž linije resekcije potrebno je prijeći vlakna vagusnog živca (gotovo gotovo iz jednjaka).

Na taj način se radikalno djeluje na prvu (refleksnu) i drugu (hormonsku) fazu želučane sekrecije, smanjuje se područje koje proizvodi želučani sok i stvaraju se uvjeti koji pridonose nastanku čira u preostalim dijelovima želuca. eliminiran.

Operacija resekcije želuca za peptički ulkus u većini medicinskih ustanova provodi se pod ovim uvjetima. U našoj poliklinici se resekcija želuca, kao više fiziološka, ​​radi za čir na želucu, a kada je to tehnički moguće i za čir na dvanaesniku metodom Billroth I. Tijekom operacije dio batrljka želuca sa strane male zakrivljenosti se sašije i uronjen u lumen organa, a s preostalim dijelom patrljka. Anastomoza od kraja do kraja s batrljkom dvanaesnika izvodi se prema općim pravilima (sl.). Kod duodenalnog ulkusa s velikim promjenama u početnom dijelu crijeva, kod penetracije duodenalnog ulkusa radi se resekcija želuca po metodi Billroth II u modifikaciji Hoffmeister-Finsterera, koja se sastoji u tome da se nakon uklanjanja dijela želuca i prelazeći duodenum, dio želučanog batrljka sa strane male zakrivljenosti se zašije i uroni u lumen želuca u obliku kobilice. Duodenalni batrljak se čvrsto zašije na uobičajen ili atipičan način. Batrljak želuca je anastomozom kraj na stranu povezan s početnim dijelom jejunuma. Obično se ova anastomoza izvodi iza poprečnog debelog crijeva kroz njegov mezenterij (slika).

U slučaju poteškoća sa šivanjem batrljka dvanaesnika koriste se brojne razvijene metode: Yudinova metoda kada se batrljak dvanaesnika zatvori u obliku puža (slika) ili prema metodi Krivosheeva, kada se zašiveni batrljak dvanaesnika uroni u vodu. u torbičnom šavu u obliku "potopne kapuljače" (sl.) .

Prednosti operacije resekcije želuca: dolazi do stabilnog i dugotrajnog izlječenja bolesnika. Ako se operacija izvodi prema strogim indikacijama uz strogo pridržavanje gore navedenih pravila, tada su dobri i zadovoljavajući rezultati nakon ove operacije preko 90% (A.G. Savinykh, S.S. Yudin). Nezadovoljavajući rezultati dosežu samo 5%. Smrtnost nakon planirane gastrektomije je, prema većini autora, od 2 do 5% (S.S. Yudin, V.S. Mayat, A.A. Grinberg). U klinici Savin nakon 1000 operacija do 1963. bila je nula.

Nedostatak resekcije želuca: operacija je prilično složena i zahtijeva skrupulozno izvođenje svih detalja intervencije. Mora ga izvesti visokokvalificirani kirurg. Za uspješnu operaciju potrebni su određeni uvjeti: prisutnost dovoljno opremljene operacijske sale, kvalificiranog anesteziologa, iskusnog asistenta i dovoljne količine krvi. Operacija se ne može izvesti u stanjima peritonitisa s perforacijom ulkusa i u slučajevima teške anemije s krvarenjem iz ulkusa.

Ako se operacija provodi prema planu, tada joj prethodi test za damping sindrom: glukoza se ubrizgava u želudac pacijenta kroz sondu, prati se razina šećera u krvi i stanje bolesnika. Ako postoje znakovi dampinga, preporučljivo je napraviti resekciju Billroth I tehnikom, jer je ona više fiziološka. Ako je potrebno, preporučljivo je napraviti Roux-en-Y operaciju, kada se batrljak želuca, nakon šivanja male zakrivljenosti, povezuje s jejunumom anastomozom jejunuma kraj na stranu mobiliziranom prema Roux-enu. -Y metodom, a batrljak duodenuma se čvrsto zašije.

Godine 1947. Dragstedt je objavio svoju bilateralnu subfreničnu vagotomiju za liječenje kompliciranih duodenalnih ulkusa. Svrha operacije bila je isključivanje prve refleksne faze želučane sekrecije za zacjeljivanje duodenalnog ulkusa s visokim stupnjem kiselosti. Čir je zacijelio. Na temelju materijala Dregstedta i njegovih prethodnika, koji su izvodili djelomične transekcije vagusnih živaca, slične operacije počele su se izvoditi u tisućama za duodenalni ulkus u istu svrhu. Ispostavilo se da su nakon takvih zahvata pacijenti, unatoč zacjeljivanju čira, razvili teške komplikacije u vidu trajnih grčeva pilorusa i raznih poremećaja jetre, gušterače i crijeva, budući da su i oni inervirani živcima vagus. U tom smislu, kako bi se uklonili trajni grčevi pilorusa, Dregstedt je osim trunkalne vagotomije proveo drenažne operacije želuca u obliku piloroplastike ili gastroenterostomije. Iste operacije počele su se koristiti u hitnim slučajevima kao dodatak nakon šivanja perforiranih duodenalnih ulkusa (A.I. Krakovsky, Yu.M. Pantsyrev, itd.). Ipak, te se intervencije danas rijetko provode. Na XX1V međunarodnom kongresu kirurga u Moskvi, Dregstedt je objavio da je učenik ruskog znanstvenika I. P. Pavlova i da svoje zaključke temelji na temelju njegovog rada i 2000 operacija na životinjama kako bi proučavao različite mogućnosti vagotomije. Na istom kongresu govorio je u korist bilateralne selektivne vagotomije, koju je predložio Franksson 1948., tijekom koje se križaju samo grane vagusnog živca koje idu u želudac. U tom slučaju treba poštedjeti nerv Latarjet, koji provodi parasimpatičku inervaciju elemenata solarnog pleksusa, odnosno inervaciju jetre i gušterače (sl.).

Prednosti trunkalne vagotomije. Operacija je tehnički vrlo jednostavna i gotovo bez mortaliteta uz visok terapijski učinak, odnosno duodenalni ulkusi s povišenom kiselošću u većini slučajeva nakon operacije zacijele. Nedostaci operacije, kao što je već spomenuto, su prisutnost u svim slučajevima postojanog spazma pilorusa i značajnog poremećaja funkcije jetre, gušterače i crijevnog motiliteta, što pacijente čini mučenicima i stalnim klijentima kirurga koji su izvodili ovu operaciju. Ako se vagotomija ne izvede u potpunosti, ulkus ne zacjeljuje i mogu se razviti sve komplikacije bolesti. Ovu operaciju uvijek treba nadopuniti operacijama drenaže želuca - piloroplastikom ili gastroenteroanastomozom.

Selektivna vagotomija. Prednosti operacije su da ulkus zacijeli u 80-90% slučajeva. Želudac je očuvan. Smrtnost nakon nje znatno je niža nego nakon gastrektomije. Nedostaci operacije: složenost njezine provedbe - zahtijeva pažljivu pripremu grana vagusnog živca, uzimajući u obzir njihove varijante, potrebu, baš kao i nakon trunkalne vagotomije, izvesti operaciju piloroplastike ili gastroenterostomije koja drenira želudac . Osim toga, u slučaju nedovršene operacije, kada pojedini ogranci živca vagusa ostanu neukriženi, ulkus ne zacjeljuje i postotak razvoja peptičkih ulkusa anastomoze ostaje visok. Njihova učestalost, prema različitim autorima, kreće se od 6 do 19% (A.A. Kurygin, Yu.M. Pantsyrev, A.A. Grinberg).

Hart a. Holle (1966., 1968.) je predložio selektivnu proksimalnu vagotomiju, tijekom koje se presjeku samo grane živca vagusa koje idu u zonu proizvodnje kiseline dok se očuvaju Latargetova grana i grane živca vagusa koje idu do pilorusa (Sl. .).