Akutni kolecistitis. Klasifikacija

Nastaju velike poteškoće kada se razlikuje akutni kolecistitis i akutni pankreatitis, vjerojatno zato što su obje ove bolesti međusobno povezane: akutni pankreatitis često se javlja kao posljedica kolelitijaze, kronični kolecistitis i bilijarna diskinezija. Ovo također može biti olakšano prisutnošću zajedničkog kanala između bilijarnog trakta i kanala gušterače, što može dovesti do refluksa žuči u potonji. Dakle, bolest jednog organa može uključiti drugu u patološki proces - kolecistopankreatitis ili enzimski kolecistitis razvija se zbog razvoja akutnog pankreatitisa.

I akutni kolecistitis i akutni pankreatitis počinju intenzivnom, stalnom boli u gornjem dijelu trbuha. Kod akutnog pankreatitisa bol je toliko jaka da u nekim slučajevima može izazvati šok; Češće je bol lokalizirana u epigastričnoj regiji, gdje se može osjetiti i infiltrat duž žlijezde (Cuneov simptom), u lijevom hipohondriju, lumbalnoj regiji lijevo ili ima karakter opasivanja bez specifičnog zračenja. U akutnom kolecistitisu bol je također lokalizirana u epigastričnoj regiji iu desnom hipohondriju (do 92,4% slučajeva) i zrači u desnu polovicu prsnog koša, desnu lopaticu i rame. U oba slučaja bolovi su popraćeni opetovanim povraćanjem, osobito nakon jela, s izraženijom učestalošću kod akutnog pankreatitisa, koje ne donosi olakšanje bolesniku. Nemirno ponašanje.

Pojava žutice karakterističan za komplicirani kolecistitis, koji se javlja uz prisutnost kamenja u zajedničkom žučnom kanalu, kao i oštećenje gušterače, što dovodi do kompresije žučnih kanala.

Tjelesna temperatura u obje bolesti može biti u granicama normale ili niskog stupnja.

nadutost može se pojaviti kod bilo koje bolesti, međutim, kod akutnog pankreatitisa je nešto češći i otkriva se u gornjoj polovici abdomena ili u području poprečnog debelog crijeva. Trbuh u ovim bolestima je obično mekan, ali u destruktivnim oblicima može se otkriti napetost mišića prednjeg trbušnog zida: kod kolecistitisa - u desnom hipohondriju ili desnoj polovici trbuha, kod akutnog pankreatitisa - u obliku poprečni otpor mišića u epigastriju (Kertheov simptom). Poznavanje simptoma karakterističnih za svaku bolest može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi.

Akutni kolecistitis karakteriziraju pozitivni simptomi Ortner-Grekova, impuls kašlja, Zakharin i lumbalni tetivni prostor s desne strane. Za postavljanje dijagnoze akutnog pankreatitisa važno je utvrditi pozitivne simptome Desjardina, Preionija, Lyakhovitskog, Martina i odrediti bol u lijevom hipohondriju pri lupkanju lijevog rebarnog luka rubom dlana pri izdisaju. Sljedeće zapažanje pokazuje poteškoće diferencijalne dijagnoze.

Pacijent A., 50 godina, primljen je na kliniku 12 sati nakon početka bolesti s dijagnozom akutnog pankreatitisa. Pacijent se žalio na jaku bol u epigastričnoj regiji. Anamneza je otkrila višekratno ponavljanje takvih napada. Zapažena je iradijacija boli u desnu lopaticu.

Pri prijemu tjelesna temperatura 38,6°C, puls 86 otkucaja/min, ritmičan; Krvni tlak 140/85 mm Hg. Umjetnost. Objektivno bolnost na palpaciju u epigastričnoj regiji i desnom hipohondriju, pozitivni simptomi Ortnera, Murphyja, Desjardinsa.

Analiza krvi: leukociti 13300, eozinofili 2%, trakasti 3%, segmentirani 62%, limfociti 26%, monociti 7%, ESR 8 mm/sat. Dijastaza urina 512 jedinica. Analiza urina je beznačajna.

Dijagnoza: egzacerbacija kroničnog kolecistitisa, pankreatitis.

Provedeno je konzervativno liječenje. Tijekom promatranja, pacijent je primijetio umjerenu napetost mišića u desnom hipohondriju, bol tamo, kao i na mjestu žučnog mjehura. Otkriveni su pozitivni simptomi Ortnera, impuls kašlja, lumbalni tetivni prostor desno, Shchetkin - Blumberg.

S dijagnozom akutnog destruktivnog kolecistitisa, pacijent je operiran. Pregledom trbušne šupljine utvrđen je akutni flegmonozno-gangrenozni kolecistitis. Učinjena je kolecistektomija i drenaža trbušne šupljine. U postoperativnom razdoblju zabilježena je gnojnica postoperativne rane. Ishod je oporavak.

Povišenje amilaze u krvi i urinu, iako nije patognomoničan znak za akutni pankreatitis, jer se može javiti i kod drugih bolesti trbušnih organa - akutni kolecistitis, akutni apendicitis, peritonitis, perforirani želučani ulkus zbog sekundarnih promjena na gušterači. , još uvijek se stalno određuje u akutnom pankreatitisu, s izuzetkom nekroze gušterače, kada njihov sadržaj može biti u granicama normale ili čak smanjen, što je loš prognostički znak.

Dijagnostika akutnih upalnih bolesti trbušnih organa. A.K. Arsenija, 1982.

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja jednostavno je. Koristite obrazac u nastavku

Studenti, diplomanti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u svom studiju i radu bit će vam vrlo zahvalni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

Moskovsko državno medicinsko i stomatološko sveučilište

Zavod za fakultetsku kirurgiju br.2

glava Katedra: doktor medicinskih znanosti, prof. Khatkov I. E.

Učitelj: ass. Ždanov Aleksandar Vladimirovič

Povijest bolesti

glava Odjel

Doktor medicine, prof. Khatkov I. E.

Učitelj, nastavnik, profesor

Dupe. Ždanov Aleksandar Vladimirovič

Moskva 2010

PODACI O PUTOVNICI

Prezime, ime, patronim pacijenta

Dob: 62 godine

Bračni Status: Oženjen

Obrazovanje: srednje specijalizirano

Zvanje, radno mjesto, mjesto rada: umirovljenik

Mjesto

Vrijeme prijema u ambulantu: 21.11.2010

REKLAMACIJE PRILIKOM PRIJEMA

Pritužbe na oštru intenzivnu bol u desnom hipohondriju s zračenjem u lumbalnu regiju, mučninu, povraćanje dva puta - što nije donijelo olakšanje, suha usta, slabost, nisku temperaturu.

Povijest sadašnje bolesti ANAMNESIS MORBI

Smatra se bolesnim od 1990. godine, kada je prvi put doživio napadaj akutne boli u desnom hipohondriju. Postavljena je dijagnoza akutni kolecistitis. Bolesnica je do danas hospitalizirana 4 puta zbog egzacerbacije bolesti. Godine 2005. na temelju nalaza ultrazvuka postavljena je dijagnoza kolelitijaze. Liječeno konzervativno. Nekoliko dana nakon početka napada, pod utjecajem liječenja, bolovi su se smirili.

Početak ovog napada je akutan. Dana 20. studenog 2010. pacijentica je osjetila oštru, intenzivnu bol u desnom hipohondriju, koja je isijavala u lumbalnu regiju, koja se javila nekoliko sati nakon uzimanja masnog obroka. Povraćanje nije donijelo olakšanje. Neovisno sam pokušao ublažiti bol uzimajući no-shpa - bez učinka. 16 sati nakon početka napada, pacijent je hospitaliziran hitnom medicinskom pomoći u Gradskoj kliničkoj bolnici br. 68.

Povijest života (Anamnesis vitae)

Kratki biografski podaci: rođen 1947., u Moskvi, u obitelji službenika, prvo dijete. Rastao je i razvijao se, držeći korak sa svojim vršnjacima.

Obrazovanje: srednje specijalizirano.

Obiteljska i spolna povijest: Oženjen od 1969., dvoje djece.

Radna povijest: Počeo raditi s 20 godina kao regulator u tvornici.

Uvjeti rada: dnevni rad, 8 sati dnevno, s pauzom za ručak, u zatvorenom prostoru.

Profesionalne opasnosti: nisu zabilježene.

Povijest domaćinstva: Živi u panel kući u dvosobnom stanu površine 47 m2, sa suprugom. Ima zasebnu kupaonicu, centraliziranu vodoopskrbu; Nisam bio u zonama ekološke katastrofe.

Obroci: redovni, 3 puta dnevno, raznovrsni, srednje kalorični. Postoje ovisnosti o slanoj, masnoj hrani.

Loše navike: ne puši, ne zlorabi alkohol, ne uzima droge, nije ovisnik o supstancama.

Ranije bolesti: arterijska hipertenzija od 2002.

Kao dijete bolovao je od akutnih respiratornih virusnih infekcija, akutnih respiratornih infekcija i vodenih kozica.

Operacije: tonzilektomija 1971., apendektomija 1976.

Negira spolno prenosive bolesti i žuticu. Krv i krvni nadomjesci nisu davani.

Alergijska anamneza: nije opterećena. Negira intoleranciju na lijekove i alergije na hranu.

Povijest osiguranja: U posljednjoj kalendarskoj godini nisam uzeo bolovanje zbog ove bolesti.

Nasljedstvo: majka je umrla u 82. godini (bolovala je od kolelitijaze). Moj otac je umro u 47. godini od raka.

Trenutno stanje pacijenta (Status praesens)

Opće stanje bolesnika: zadovoljavajuće

Stanje svijesti: jasno

Položaj pacijenta: aktivan

Tip tijela: pravilan

Konstitucija: hiperstenična

Držanje: ispraviti

Hod: brz

Visina - 167 cm

Težina - 95 kg

Tjelesna temperatura: 36,7 C

Pregled lica:

Izraz lica je miran, nema patološke maske; oblik nosa je ispravan; nazolabijalne bore su simetrične.

Pregled očiju i kapaka:

Nije zabilježena oteklina, tamna boja ili ptoza; egzoftalmus i enoftalmus nisu otkriveni.

Konjunktive blijedoružičaste; bjeloočnica bijela; oblik zjenica je ispravan, simetričan, reakcija na svjetlo je očuvana; Nije bilo pulsiranja zjenica niti prstenova oko zjenice.

Pregled glave i vrata:

Mussetov znak nije otkriven; veličina i oblik glave su ispravni; zakrivljenost i deformacija vrata u prednjem dijelu povezana s povećanjem štitnjače, nisu otkriveni limfni čvorovi; pulsiranje karotidnih arterija je umjereno; pulsacije i otok vratnih vena i Stokesovog ovratnika nisu otkriveni.

Koža:

Koža je boje mesa, vlažnost kože umjerena, turgor i elastičnost kože očuvani, nema patoloških elemenata.

Kožni dodaci:

Dlakavost muškog tipa odgovara spolu i dobi; Kosa je smeđa, nije lomljiva, nije suha, stanjivanje i prerano ispadanje nisu otkriveni. Oblik noktiju je pravilan, ružičaste boje, uočavaju se uzdužne brazde, ali nema poprečnih brazda; Quinckeov puls nije otkriven; simptom bataka i satnih stakala je odsutan.

Vidljive sluznice:

Konjunktiva je blijedoružičaste boje, umjerene vlažnosti, vaskularni uzorak nije izražen, patološki elementi nisu identificirani.

Sluznica nosa je blijedoružičaste boje i umjerene vlažnosti.

Oralna sluznica je blijedoružičasta, vlažna, vaskularni uzorak je umjeren, patološki elementi nisu identificirani.

Potkožno masno tkivo:

Pretjerano razvijena, mjesta najvećeg taloženja masti su na trbuhu. Debljina kožnog nabora na trbuhu u blizini pupka je 4,5 cm, na leđima u kutu lopatice 3,5 cm, bez edema.

Limfni čvorovi:

Okcipitalni, parotidni, submandibularni, prednji cervikalni, posteriorni cervikalni, supraklavikularni, subklavialni, aksilarni, ulnarni, ingvinalni, poplitealni dijelovi nisu palpabilni.

Mišićni sustav:

Mišići su razvijeni zadovoljavajuće; mišićni tonus je očuvan. Snaga mišića je očuvana i simetrična kroz cijeli ekstremitet. Na palpaciju nije primijećena bol ili tvrdoća.

Koštani sustav:

Pregledom su kosti pravilnog oblika, a nije primijećena bolnost pri palpaciji ili lupkanju kostiju skeleta. Simptom "bubnjarske palice" nije identificiran.

Zglobovi su pravilnog oblika i bezbolni na palpaciju. Boja kože i lokalna temperatura kože nad zglobovima odgovara boji kože i temperaturi okolnih tkiva; aktivni i pasivni pokreti u zglobovima izvode se u potpunosti, bezbolno.

Pregled šaka i stopala:

Šake su pravilnog oblika, blijedoružičaste, nema edema, nema atrofije mišića, sindroma "club cluba", Bouchardovih čvorova, Heberdenovih čvorova, tofija i simptoma "jetrenih dlanova" nema.

Stopala su pravilnog oblika, blijedoružičaste boje, bez edema, bez tofusa.

INSPEKCIJA STUDIJE DIŠNIH ORGANA

Oblik grudi:

Oblik prsnog koša je hipersteničan: supra- i subklavijalne jame su slabo izražene, interkostalni prostori su zaglađeni, epigastrični kut je tup, lopatice i ključne kosti su umjereno izbočene; Respiratorni izleti su simetrični s obje strane.

Iskrivljenost kralježnice: nema

Opseg prsnog koša na razini IV rebra: 101 cm, na udisaju - 104 cm, na izdisaju - 100 cm.

Ekskurzija prsa: 4 cm.

Disanje: Dišite slobodno kroz nos.

Vrsta disanja - trbušni. Respiratorni pokreti su simetrični, trbušni mišići sudjeluju u činu disanja. Broj respiratornih pokreta u minuti je 19. Disanje je plitko, ritmično.

PALPACIJA

Određivanje bolnih područja:

Palpacijom prsnog koša nisu pronađena bolna područja.

Definicija otpora:

Prsa su otporna.

UDARALJKE

Usporedna perkusija: tijekom perkusije se otkriva jasan plućni zvuk na cijeloj površini pluća.

Topografske udaraljke.

AUSKULTACIJA PLUĆA

Osnovni zvukovi disanja:

Vezikularno disanje čuje se cijelom površinom pluća, osim interskapularnog prostora od VII vratnog do IV torakalnog kralješka - u ovom području se čuje bronhijalno disanje.

Nepovoljni zvukovi zadaha:

Nisu otkriveni štetni zvukovi disanja.

Bronhofonija:

Bronhofonija na simetričnim područjima prsnog koša nije promijenjena na cijeloj površini pluća.

ISTRAŽIVANJE KARDIOVASKULARNOG SUSTAVA

Pregled područja srca:

Protruzije regije srca, apikalni impuls, srčani impuls, pulsacija u drugom interkostalnom prostoru u blizini prsne kosti, pulsacija arterija i vena vrata, patološka perikardijalna pulsacija, epigastrična pulsacija, dilatacija vena u epigastričnoj regiji nisu otkriveni.

PALPACIJA SRCA

Apeksni impuls je lokaliziran 1,5 cm prema van od lijeve srednjeklavikularne linije duž 5. interkostalnog prostora, površine 1,5 cm, jačina, visina i otpor su umjereni. Otkucaji srca i podrhtavanje u predjelu srca ne otkrivaju se palpacijom.

PERKUSIJA SRCA

Granice relativne tuposti srca:

Desno: IV interkostalni prostor, 1 cm prema van od desnog ruba sternuma

Lijevo: V interkostalni prostor 1,5 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije

Gornji: duž gornje granice trećeg rebra uz lijevi rub prsne kosti.

Promjer relativne tuposti srca je 11 cm.

Širina vaskularnog snopa 5 cm

Konfiguracija srca je normalna.

Granice apsolutne tuposti srca:

Desno - uz lijevi rub prsne kosti

Lijevo - 2 cm medijalno od lijeve granice relativne tuposti srca

Gornji - na razini IV rebra.

AUSKULTACIJA SRCA

Zvukovi srca su ritmični, prigušeni. Otkucaji srca 80 u minuti.

Auskultacija srca na 1. točki:

Auskultacija srca na 2. točki:

Čuje se melodija od dva tona: ton 1 i ton 2. Nakon duge stanke slijedi 1 ton. Tonski odnos je pravilan: ton 2 je glasniji od tona 1, ali ne više od 2 puta. Nije otkriveno cijepanje ili bifurkacija 2. tona. Naglasak 2. tona nad aortom nije otkriven.

Auskultacija srca na 3. točki:

Čuje se melodija od dva tona: ton 1 i ton 2. Nakon duge stanke slijedi 1 ton. Tonski odnos je pravilan: ton 2 je glasniji od tona 1, ali ne više od 2 puta. Nije otkriveno cijepanje ili bifurkacija 2. tona. Naglasak 2. tona nad plućnom arterijom nije otkriven.

Auskultacija srca na 4. točki:

Čuje se melodija od dva tona: ton 1 i ton 2. 1 ton slijedi nakon duge stanke i podudara se s pulsiranjem karotidne arterije. Odnos tonova je pravilan: 1 ton je glasniji od 2, ali ne više od 2 puta. Nije otkrivena bifurkacija ili cijepanje 1 tona.

Auskultacija srca na 5. točki (Botkin-Erb točka): Čuje se melodija od 2 tona: 1 i 2 tona. Ton 1 i 2 približno su jednaki po glasnoći.

Nisu detektirani nikakvi dodatni tonovi ili šumovi.

Nije otkriveno trljanje perikardijalnog trenja.

VASKULARNA STUDIJA

Pregled arterija: tijekom pregleda nisu otkrivene pulsacije karotidnih arterija i kapilarni Quinckeov puls. Palpacija karotidnih, temporalnih, radijalnih, brahijalnih, ulnarnih, femoralnih, poplitealnih arterija i arterija dorzuma stopala nije otkrila lokalna proširenja, suženja, tortuoznost ili zbijenost; pulsiranje je umjereno; arterijska stijenka je elastična i glatka.

Prilikom slušanja karotidnih i femoralnih arterija, dvostruki Traubeov zvuk i dvostruki Vinogradov-Durozierov šum nisu otkriveni.

Arterijski puls na radijalnim arterijama: sinkroni na obje radijalne arterije, ritmičan, napet (tvrd), srednjeg punjenja, velik, pravilan oblik, ujednačen, frekvencije 68 otkucaja u minuti. Nije otkriven nedostatak pulsa.

Krvni tlak (BP): sistolički 135 mmHg, dijastolički 80 mmHg.

Istraživanje vena. Pregledom nije uočeno oticanje i pulsiranje vena vrata, nije uočen vidljiv uzorak vena prsnog koša i trbušne stijenke, a nisu uočene proširene vene donjih ekstremiteta.

Na palpaciji, oteklina i pulsiranje jugularnih vena nisu otkriveni. Na jugularnim venama nije otkriven "šum vrtnje". Nije otkriveno zadebljanje ili osjetljivost vena.

PROUČAVANJE PROBAVNIH ORGANA

Gastrointestinalni trakt

INSPEKCIJA

U vrijeme pregleda, pritužbe na težinu u desnom hipohondriju.

Usne šupljine:

Jezik je ružičast, umjereno vlažan, prekriven sivom prevlakom, papilarni sloj normalan. Nema pukotina ni čireva. Desni, meko i tvrdo nepce su ružičasti, nema krvarenja i ulceracija.

Trbuh:

Trbuh je simetričan, pravilnog oblika i sudjeluje u aktu disanja. Nema vidljive peristaltike želuca i crijeva. Venske kolaterale i strije su odsutne. Pupak je uvučen. Nema hernialnih izbočina.

Opseg trbuha u razini pupka - 113 cm.

UDARALJKE

Cijelom površinom abdomena čuje se timpanijski perkusioni zvuk. Slobodna ili encimizirana tekućina u trbušnoj šupljini nije otkrivena. Simptom fluktuacije je negativan.

PALPACIJA

Površinska palpacija: Trbuh je mekan, slaba bol u desnom hipohondrijumu. Mišići trbušnog zida nisu napeti. Nema diskrepancije rektus abdominis mišića. Površinski smještene tumorske formacije, upalni infiltrat, umbilikalna kila i kila bijele linije nisu otkriveni. Simptom Shchetkin-Blumberg nije otkriven.

Metodična duboka klizna palpacija (prema Obraztsov-Strazhesko):

Sigmoidni kolon se palpira kao bezbolan cilindar, promjera 2 cm, umjereno pokretan, ne tutnji.

Cekum se palpira kao bezbolan cilindar, promjera 2 cm, umjereno pokretan i tutnji.

Uzlazni kolon se palpira kao bezbolan cilindar, promjera 3 cm, umjereno pokretan, ne tutnji.

Descendentni kolon se palpira kao bezbolan cilindar, promjera 3 cm, umjereno pokretan, ne tutnji.

Veća zakrivljenost želuca se palpira kao mekani, bezbolni greben.

Pilorični dio želuca nije palpabilan.

AUSKULTACIJA

Čuju se crijevni zvukovi. U projekciji trbušne aorte i bubrežnih arterija ne čuju se zvukovi i šumovi. Nema šuma peritonealnog trenja.

kirurški kalkulozni kolecistitis

STUDIJA JETRE I ŽUČNOG MJEHURA

Inspekcija:

Nema izbočine u području desnog hipohondrija i epigastrične regije, nema ograničenja disanja u ovom području.

Perkusija jetre:

Gornja granica apsolutne tuposti:

duž desne srednjeklavikularne linije - 6. rebro.

duž prednje srednje linije - 6. rebro.

Donja granica apsolutne tuposti:

duž desne srednjeklavikularne linije - 1 cm ispod ruba rebrenog luka.

duž prednje srednje linije - na granici između gornje i srednje trećine linije povučene od xiphoidnog procesa do pupka.

duž lijevog obalnog luka - u visini 8. rebra.

Dimenzije jetre prema Kurlovu:

duž desne srednjeklavikularne linije - 9 cm.

duž prednje srednje linije - 7 cm.

duž lijevog obalnog luka - 6 cm.

Palpacija:

Rub jetre je gladak, bolan. Žučni mjehur nije opipljiv. Ortnerov i Murphyjev simptomi su pozitivni, Mussyjev simptom (frenikus simptom) je negativan.

Auskultacija:

Buka trenja U području desnog hipohondrija nema peritoneuma.

PROUČAVANJE SLEZENE

Inspekcija:

U lijevom hipohondrijumu nema izbočine. U ovom području nema ograničenja disanja.

udaraljke:

Duljina - 7 cm

Promjer - 5 cm

Palpacija:

Slezena nije palpabilna.

Auskultacija:

U lijevom hipohondriju nije otkriven šum trenja.

Pregled gušterače

Palpacija:

Gušterača nije palpabilna.

MOKRAĆNI SUSTAV

Dizurični poremećaji:

Nema otežanog mokrenja, nehotičnog mokrenja, lažnog nagona za mokrenjem, rezanja, žarenja, boli tijekom mokrenja, učestalog mokrenja ili noćnog mokrenja.

Lumbalna regija:

U lumbalnom dijelu nema izbočine. Polovice lumbalne regije su simetrične.

udaraljke:

Simptom effleurage je negativan s obje strane.

Palpacija:

Bubrezi se ne pipaju.

Mjehur:

Mokraćni mjehur nije opipljiv.

NEUROPSIHIČKA SFERA

Svijest je bistra, lako se sporazumijeva, raspoloženje je mirno, govor nepromijenjen. Osjetljivost je očuvana, vid, sluh i njuh normalni. Motorna sfera je nepromijenjena.

REKTALNI PREGLED

Tonus sfinktera je očuvan, ampula prazna, stijenke bezbolne, u visini prsta nema organskih patologija, na rukavici se nalazi smeđi izmet.

PRELIMINARNA DIJAGNOZA

Na temelju tegoba, pregleda i anamneze, bolesniku je dijagnosticiran akutni kalkulozni kolecistitis.

PLAN ANKETE

1) Opći test krvi

2) Opći test urina

3) Test krvi: odredite krvnu grupu, Rh faktor. serološke pretrage: RW, HIV, HbsAg

4) Biokemijski test krvi za:

- ukupni protein i njegove frakcije

- bilirubin i njegove frakcije

- kolesterol

- urea

- kreatinin

- AST, ALT

- glukoza u krvi

5) Ultrazvuk trbušnih organa

6) RTG prsnog koša i trbušnih organa

7) EKG

8) EGDS

9) Intravenska kolangiografija

10) Fibroholedohoskopija

11) Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija

12) Hepatokolescintigrafija

PODACI LABORATORIJSKIH I INSTRUMENTALNIH ISTRAŽIVAČKIH METODA

Opća analiza krvi:

Hemoglobin - 138 g / l

Crvene krvne stanice - 5,28*1012/l

Leukociti - 7,8 *109/l

Trombociti - 248*109/l

Opća analiza urina:

Boja - slamnato žuta

Transparentnost – transparentnost

Relativna gustoća - 1010

Reakcija: kiselo

Leukociti - 1-0-2 u vidnom polju

Crvena krvna zrnca - 1-0-2 u vidnom polju

Kemijska analiza krvi:

Ultrazvuk trbušnih organa:

Žučni mjehur veličine 10*4 cm, stijenka 0,5 cm, sadržaj: kamenac 1,5 cm.

Zajednički žučni kanal 0,5 cm

Gušterača ima jasne, neravne konture, srednje veličine, homogenu strukturu, povećanu ehogenost.

Jetra nije povećana i ima homogenu strukturu.

Slezena je dimenzija 4*4 cm i ima homogenu strukturu.

Bubrezi su smješteni simetrično, jasnih, ravnomjernih kontura, srednje veličine, bubrežni sinusi nisu prošireni, normalna ehogenost, debljina parenhima je 1,8 cm, struktura je homogena.

Zaključak: akutni kalkulozni kolecistitis

Električna os srca je u poluhorizontalnom položaju. Ritam je sinusni, pravilan. Patološke promjene nisu otkrivene.

RTG trbušnih organa:

Nije bilo znakova crijevne opstrukcije ili poremećaja integriteta šupljeg trbušnog organa.

OBRAZLOŽENJE DIJAGNOZE

Dijagnoza akutnog kalkuloznog kolecistitisa postavljena je na temelju:

Pacijent se žali na oštru intenzivnu bol u desnom hipohondriju s zračenjem u lumbalnu regiju, mučninu, povraćanje dva puta - što ne donosi olakšanje, slabost, nisku temperaturu.

Podaci iz anamneze. Ovisnost o masnoj i slanoj hrani. Bol se javlja nakon jedenja masne hrane. Nije se kontroliralo uzimanjem No-shpe.

Godine 1990. postavljena je dijagnoza akutni kolecistitis, a 2005. godine postavljena je dijagnoza akutni kalkulozni kolecistitis.

Bolesnikova majka bolovala je od kolelitijaze.

Podaci objektivnog pregleda: prisutnost boli u desnom hipohondriju; mokar, sivo obložen jezik; pozitivni simptomi Ortner, Murphy.

Podaci iz dodatnih instrumentalnih studija. Ultrazvuk: žučni mjehur veličine 10*4 cm, stijenka 0,5 cm, sadržaj: kamenac 1,5 cm.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Diferencijalna dijagnoza akutnog kalkuloznog kolecistitisa mora se provesti s akutnim pankreatitisom, peptičkim ulkusom, akutnom upalom slijepog crijeva i napadom bubrežne kolike.

1) S akutnim upalom slijepog crijeva:

Upala slijepog crijeva najčešće pogađa mlade ljude. Kolecistitis pogađa starije osobe, a češće žene. Napadaj kolecistitisa uzrokovan je pogreškama u prehrani, konzumacijom masne, bogate hrane. Upala slijepog crijeva počinje bez vidljivog razloga. Međutim, zračenje boli kod kolecistitisa i upala slijepog crijeva je drugačije prirode. S kolecistitisom, zračenje u lumbalnu regiju. Bol na mjestu žučnog mjehura može isključiti upalu slijepog crijeva.

Akutni apendicitis karakterizira: počinje akutnom boli u epigastričnoj regiji - kratkotrajno, nakon 2-4 sata bol se seli u desnu ilijačnu regiju (simptom Kocher-Volkovich), u kombinaciji s napetošću trbušne stijenke. Simptomi Rovzinga, Sitkovskog, Voskresenskog, Bartomier-Mikhelsona su pozitivni. Ovi znakovi nisu otkriveni kod ovog bolesnika.

2) S akutnim pankreatitisom:

Između akutnog pankreatitisa i kolecistitisa postoji niz zajedničkih simptoma: iznenadni početak bolesti, akutna bol, ponovljeno povraćanje koje ne donosi olakšanje. Ali za razliku od akutnog pankreatitisa, gdje bol zrači ispod lijeve lopatice, epigastrične regije, u lijevi hipohondrij, kod akutnog kolecistitisa bol je lokalizirana u desnom hipohondriju i nema karakter koji ga opasuje. Tjelesna temperatura je subfebrilna. U ovog pacijenta ultrazvukom nisu utvrđene promjene na gušterači; Ortner-Grekov, Murphy simptomi su pozitivni; simptomi Kerte, Voskresensky i Mayo-Robson specifični za akutni pankreatitis su negativni. Stoga se dijagnoza akutnog pankreatitisa može isključiti.

3) s peptičkim ulkusom:

Bolovi u epigastričnoj regiji, različitog intenziteta, povezani s jelom, ublažavaju se uzimanjem antacida. Bol kod kolecistitisa nema isti obrazac kao kod peptičkog ulkusa, a povraćanje i krvarenje uobičajeni su simptomi ulkusa. Bol i povraćanje javljaju se na vrhuncu bolnog napadaja i karakteristični su za ulkus. Bolesti žučnog mjehura dovode do povećanja temperature, a peptički ulkus javlja se uz normalnu temperaturu. S čirom se manifestiraju dispeptički poremećaji - zatvor, proljev, kao i prisutnost čira u anamnezi i kronični tijek.

4) s bubrežnom kolikom

Kamenje u desnom bubregu izaziva napade boli - bubrežne kolike. Križobolja, paroksizmalna, izrazito intenzivna, ublažava se primjenom antispazmodika. Bol se širi do bedra, pubisa i testisa. S kolecistitisom, bol zrači prema gore: do ramena, lopatice, vrata. Ponašanje bolesnika s kolecistitisom i bubrežnim kolikama je različito. Bolesnici s bubrežnim kolikama obično su nemirni i pokušavaju promijeniti položaj, što nije tipično za kolecistitis. Ispitivanje urina je od velike važnosti. Kod bubrežne kolike često nalazimo krv u mokraći. Moguća disurija. Urolitijaza u anamnezi.

Liječenje

Obvezna je hitna hospitalizacija bolesnika sa sumnjom na akutni kolecistitis u kirurškoj bolnici.

Kod akutnog kalkuloznog kolecistitisa ima smisla konzervativno liječenje. Ako se pojave komplikacije, indicirano je kirurško liječenje.

Odmor u krevetu, led se stavlja lokalno na područje desnog hipohondrija.

Prehrana - ograničenje hrane (glad), dopuštena su samo alkalna pića. Kada se proces smiri, tablica br.5.

Ublažavanje boli:

1) Nenarkotički analgetici:

Rp: Sol. Analgini 50% - 2 ml

Sol. Dimedroli 1% - 1 ml

S. i.m.

2) Ako bol ne jenjava, koriste se narkotički analgetici:

Rp: Sol. Morphini hydrochloridi 1% - 1 ml

Sol. Natrijev klorid 0,9% - 20 ml

M.D.S. Svakih 10-15 minuta dok se ne postigne pozitivan učinak, primjenjuje se 4-10 ml dobivene otopine.

3) Antispazmodici:

Rp: Sol. Papaverin hidrokloridi 2% - 2 ml

S. IM, 3 puta dnevno

Ublažavanje upalnog procesa (antibakterijska terapija):

Rp: Sol. Ampicilin 0,5

S. IM, 4 puta dnevno

Rp: Sol. Imipenemi

S. intramuskularno 500 mg svakih 12 sati.Primijeniti zajedno sa cilastatinom.

Terapija detoksikacije:

Rp: Sol. Glukozi 5%-200 ml

Sol. KCl-3%-30 ml

S. i.v.

Rp: Sol. Natrijev klorid 0,9% - 400 ml

Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

S. IV, nakapnica

Nakon povlačenja akutnog napadaja bolesnika je potrebno planirano operirati za 2-3 tjedna. Ako se u pozadini liječenja akutnog kolecistitisa stanje bolesnika ne popravi unutar 48-72 sata, bolovi u trbuhu traju ili se pojačavaju, zaštitna napetost mišića prednjeg trbušnog zida traje ili se povećava, puls se ubrzava, ostaje na visoka razina ili tjelesna temperatura raste, povećava se leukocitoza, indicirana je hitna kirurška intervencija.

Kirurško liječenje kalkuloznog kolecistitisa

Rana laparoskopska kolecistektomija glavni je način liječenja.

Kirurški zahvat obično se izvodi odmah nakon povlačenja simptoma bolesti. S ovom operacijom, stope smrtnosti i komplikacija niže su nego s planiranom operacijom koja se izvodi nakon 6-8 tjedana konzervativnog liječenja.

Bolesnici s akutnim kolecistitisom kompliciranim peritonitisom, gangrenoznim kolecistitisom i perforacijom stijenke žučnog mjehura podliježu hitnoj kolecistektomiji.

Perkutana kolecistostomija u kombinaciji s antibakterijskom terapijom metoda je izbora u liječenju teško bolesnih i starijih bolesnika s komplikacijama akutnog kolecistitisa.

Kontraindikacije za laparoskopsku kolecistektomiju su:

* Visok rizik od loše tolerancije na opću anesteziju.

* Pretilost, koja ometa normalno funkcioniranje tijela.

* Znakovi perforacije žučnog mjehura (apsces, peritonitis, stvaranje fistule).

* Ogromni žučni kamenci ili sumnja na malignitet.

* Teško oštećenje jetre s portalnom hipertenzijom i teškom koagulopatijom.

U tim slučajevima preporuča se kirurški zahvat na abdomenu – kolecistektomija.

Uključuje uklanjanje žučnog mjehura kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje kolelitijaze.

Standardna operacija izvodi se kroz četiri vrlo mala uboda, koji se nalaze na prednjem trbušnom zidu.

Pozitivni aspekti kolecistektomije:

Zbog ravnomjernijeg protoka žuči u crijevo nakon operacije i povećanja stope enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina, smanjuje se litogenost žuči;

Uklanjanje žučnog mjehura - mjesto gdje se žuč može kristalizirati;

Funkcionalno neispravan organ se uklanja, što može postati izvor ozbiljnih komplikacija;

Izvor infekcije je uklonjen.

Prednost laparoskopske kirurgije je nemjerljivo manja kirurška trauma u odnosu na standardni široki rez. Time je ne samo omogućena ranija aktivacija pacijenata i skraćenje njihovog boravka u bolnici. Mnogo je važnije smanjiti broj općih komplikacija izazvanih većim kirurškim zahvatom (pneumonija, tromboembolija, zatajenje srca), što pak poboljšava rezultate liječenja starijih i iznemoglih bolesnika.

Važnu ulogu ima i činjenica da su postoperativne kile nemjerljivo rjeđe nakon laparoskopskih operacija.

Preporučljivo je kolecistektomiju izvesti laparoskopskom metodom, a prednosti ove metode su:

Niska trauma;

Promjer kamenja je veći od 2 cm;

Smanjenje duljine boravka pacijenta u bolnici;

Značajno smanjenje potrebe za narkotičkim analgeticima u postoperativnom razdoblju;

Smanjena smrtnost u skupini starijih bolesnika s teškim popratnim bolestima.

Izvođenje kolecistektomije iz minilaparotomskog pristupa duljine 4-5 cm Ova tehnologija nastala je paralelno s laparoskopijom i sastoji se u izvođenju operacije modificiranim instrumentima pomoću posebno dizajniranog sustava retraktora rane. U pogledu količine uzrokovane kirurške traume, kolecistektomija iz pristupa minilaparotomiji je nešto inferiorna od laparoskopije, ali je jeftinija i omogućuje opsežniji kirurški zahvat uz zadržavanje kozmetičkog učinka.

Dnevnik: (od 24.11.2010. Vrijeme: 11.30)

Pritužbe na bolnu bol niskog intenziteta u desnom hipohondriju, bez zračenja, slabost. Mučnina, bez povraćanja. Stanje je zadovoljavajuće, svijest bistra, bolesnica adekvatna. Koža i vidljive sluznice su normalne boje i vlažnosti. Bjeloočnica je normalne boje. U plućima disanje je vezikularno, odvija se svim dijelovima, nema zviždanja. NPV 19 po minuti. Srčani tonovi su prigušeni, puls na radijalnim arterijama isti, frekvencije 80 po 1, ritmičan, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti. Krvni tlak 130/80 mmHg. Jezik je umjereno vlažan, sivo obložen. Trbuh je normalnog oblika, nije natečen i sudjeluje u aktu disanja. Na palpaciju je mekan, umjereno bolan u desnom hipohondriju. Shchetkin-Blumberg simptomi su negativni, Ortner, Murphy pozitivni. Pri perkusiji nema tuposti u kosim područjima abdomena. Tijekom auskultacije čuju se aktivni crijevni zvukovi. Jetra nije povećana. Žučni mjehur nije opipljiv. Slezena nije povećana. Mokrenje je spontano i bezbolno. Diureza je odgovarajuća. Mokraća je slamnatožuta, prozirna. Fiziološke funkcije su normalne.

Dnevnik: (od 25.11.2010. Vrijeme: 12.00)

Pritužbe na slabu bol u desnom hipohondriju, bez zračenja. Mučnina, bez povraćanja. Stanje je zadovoljavajuće, svijest bistra, bolesnica adekvatna. Koža i vidljive sluznice su normalne boje i vlažnosti. Bjeloočnica je normalne boje. U plućima disanje je vezikularno, odvija se svim dijelovima, nema zviždanja. NPV 18 po minuti. Srčani tonovi su prigušeni, puls na radijalnim arterijama isti, frekvencije 78 u 1, ritmičan, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti. Krvni tlak 140/70 mmHg. Jezik je umjereno vlažan i čist. Trbuh je normalnog oblika, nije natečen i sudjeluje u aktu disanja. Na palpaciju je mekan, umjereno bolan u desnom hipohondriju. Shchetkin-Blumberg, Ortner, Murphy simptomi su negativni. Pri perkusiji nema tuposti u kosim područjima abdomena. Tijekom auskultacije čuju se aktivni crijevni zvukovi. Jetra nije povećana. Žučni mjehur nije opipljiv. Slezena nije povećana. Mokrenje je spontano i bezbolno. Diureza je odgovarajuća. Mokraća je slamnatožuta, prozirna. Fiziološke funkcije su normalne.

Epikriza

Pacijent Viktor Georgievich Latyshev, star 62 godine, primljen je na odjel kirurgije 21. studenog 2010. s pritužbama na oštru intenzivnu bol u desnom hipohondriju koja se širi u lumbalnu regiju, mučninu, dvostruko povraćanje - koje nije donijelo olakšanje, suha usta, slabost, niska temperatura. Pravo pogoršanje nastupilo je unutar 17 sati. Iz anamneze je utvrđeno da su se ovi simptomi javili nakon uzimanja masne hrane. Neovisno je pokušao zaustaviti napad boli s No-shpoyem, ali bezuspješno.

Pregledom u trenutku prijema opće stanje srednje težine, svijest jasna, aktivan položaj, temperatura 37,8 °C; disanje ritmično, frekvencija 20 u minuti, auskultacijom - vezikularno disanje, nema neugodnih respiratornih zvukova; srčani tonovi su prigušeni, ritmični, krvni tlak je 130/85 mmHg, ritmički puls je 80 otkucaja / min; jezik vlažan, obložen sivom prevlakom, trbuh neotečen, mekan, bolan u desnom hipohondriju, simptomi Ortner-Grekov i Murphy pozitivni.

Ultrazvuk trbušnih organa i bubrega - kronični kalkulozni kolecistitis.

Na temelju dobivenih podataka postavljena je dijagnoza - akutni kalkulozni kolecistitis. Započeta je konzervativna terapija s izraženom pozitivnom dinamikom (bol se smanjila, temperatura se smanjila, prema podacima ultrazvuka - smanjenje debljine stijenke žučnog mjehura).

Kada bolovi potpuno prestanu, indicirana je planirana radikalna operacija - kolecistektomija.

Prognoza:

Za život - povoljno, uz očuvanje radne sposobnosti. Uz očuvanje žučnog mjehura mogući su recidivi bolesti.

Prevencija akutnog kolecistitisa sastoji se u uravnoteženoj prehrani, vježbanju, sprječavanju poremećaja metabolizma lipida i uklanjanju žarišta infekcije.

Bibliografija

1) M.I. Kuzin, O.S. Shkrob, M.A. Chistova “Kirurške bolesti” M., 1986

2) A.A. Rodionov “Edukativni i metodološki priručnik o kirurškim bolestima za studente 4. godine” M., 1990.

3) O.E. Bobrov, S.I. Hmjelnicki, N.A. Mendel “Eseji o kirurgiji akutnog kolecistitisa” Kirovograd, POLIUM, 2008.

4) N.I. Gromnatsky “Bolesti probavnih organa” LLC “Medicinska informativna agencija” 2010.

Objavljeno na Allbest.ru

Slični dokumenti

Zona rizika za razvoj kalkuloznog kolecistitisa. Čimbenici koji dovode do stvaranja kamenaca. Pozitivni simptomi mokraćnog mjehura. Pregled žučnog mjehura. Razdoblje formiranja kamena. Kirurško liječenje i laparoskopska kolecistektomija.

prezentacija, dodano 28.03.2016


Etiologija, klinička slika, anatomske karakteristike pankreatitisa. Klasifikacija akutnog kolecistitisa ovisno o prisutnosti ili odsutnosti kamenaca u bilijarnom traktu. Diferencijalno dijagnostičke studije akutnog kolecistitisa i akutnog pankreatitisa.

prezentacija, dodano 15.05.2016


Definicija akutnog kolecistitisa i akutnog pankreatitisa. Anatomske značajke, podjela, etiologija, klinička diferencijalna dijagnoza i komplikacije akutnog kolecistitisa i pankreatitisa. Glavne prednosti radiografskog pregleda.

prezentacija, dodano 20.05.2016


Na temelju pritužbi bolesnika na intenzivnu stalnu tupu bol u gornjem dijelu trbuha te podataka iz anamneze, objektivnog pregleda, fizikalnih i laboratorijskih pretraga, postavljena je dijagnoza akutnog kalkuloznog kolecistitisa. Propisivanje liječenja.

povijest bolesti, dodano 20.11.2015


Pritužbe pacijenata nakon prijema. Proučavanje mišićnog, limfnog, dišnog, kardiovaskularnog sustava. Analiza rezultata instrumentalnih istraživanja. Obrazloženje kliničke dijagnoze. Liječenje kroničnog rekurentnog kalkuloznog kolecistitisa.

povijest bolesti, dodano 05/12/2014


Potvrđivanje kliničke dijagnoze na temelju podataka fizičkog pregleda, rezultata laboratorijskih i instrumentalnih metoda ispitivanja. Čimbenici koji dovode do razvoja kalkuloznog kolecistitisa. Kirurško i medikamentozno liječenje bolesti.

povijest bolesti, dodano 09/11/2013


Kronični kalkulozni kolecistitis. Difuzne promjene u jetri i gušterači. Etiologija akutnog kolecistitisa. Pritužbe pacijenata, komplikacije osnovne bolesti. Operacije na ekstrahepatičnim žučnim kanalima. Laboratorijske metode istraživanja.

povijest bolesti, dodano 19.12.2012


Akutni i kronični kolecistitis. Klasifikacije S.P. Fedorova, A.D. Očkina, V.T. Talalaeva, P.G. Časovnikova, A.M. Javadyan. Rekurentni tijek kroničnog kolecistitisa. Dijagnoza kolecistitisa u trudnica. Liječenje kroničnog kolecistitisa.

test, dodan 16.02.2017


Uspostavljanje diferencijalne dijagnoze na temelju pritužbi pacijenata, rezultata laboratorijskih i instrumentalnih studija i kliničke slike bolesti. Plan liječenja kroničnog kalkuloznog kolecistitisa i kolelitijaze, kirurški protokol.

povijest bolesti, dodano 12.10.2011


Upala žučnog mjehura i njegove unutarnje sluznice. Epidemiologija i klasifikacija akutnog kolecistitisa. Oticanje i zadebljanje stijenke žučnog mjehura, povećavajući njegovu veličinu. Glavni uzroci kolecistitisa. Kronični kolecistitis u djece.

Diferencijalna dijagnoza kolelitijaze mora se provesti s akutnim upalom slijepog crijeva, peptičkim ulkusom želuca i dvanaesnika, bilijarnom diskinezijom, pankreatitisom.

1. Akutni apendicitis.

Kod akutne upale slijepog crijeva bol je iznenadna, stalna, tupa, češće se javlja u večernjim i noćnim satima, umjerenog intenziteta, lokalizirana na početku bolesti u epigastričnoj regiji (Kocherov simptom), rjeđe u pupčanoj regiji ( Kümmelov simptom) ili po cijelom abdomenu. Nakon toga, unutar 2 do 12 sati, pomiče se u desnu ilijačnu regiju (Volkovichov simptom). Karakterizira ga odsutnost iradijacije boli (osim zdjelične, retrocekalne i subhepatične lokacije slijepog crijeva), valovita mučnina i, najmanje dva puta, povraćanje nakon pojave boli, zadržavanje stolice i ubrzan rad srca. Pozitivni simptomi Rovzing, Razdolsky, Sitkovsky, Voskresensky, Obraztsov, Krymov. Bolesnik ima povremenu, režuću bol, lokaliziranu u desnom hipohondriju i zrači u donji dio leđa. Simptomi akutne upale slijepog crijeva su negativni, što nam omogućuje da isključimo ovu patologiju.

2. Peptički ulkus dvanaesnika.

Bolovi kod duodenalnog ulkusa su dnevni i ritmički (gladni bolovi, noćni bolovi), tijekom egzacerbacije tipični su dugotrajni bolovi koji traju 3-4 tjedna. Ovog bolesnika karakteriziraju bolovi povezani s konzumiranjem masne, "teške" hrane i kratkog su trajanja. Bol je lokalizirana u desnom hipohondriju. Sekretorna funkcija želuca u pravilu ostaje normalna, a kod duodenalnog ulkusa obično se opaža hiperacidno stanje. Krvarenje zbog duodenalnog ulkusa obično ima karakteristične manifestacije: povraćanje u obliku "taloga kave", melenu, blijeđenje kože, ali kod ovog bolesnika te manifestacije nisu opažene. Nema povraćanja ni krvarenja. Na temelju gore navedenih pojava i instrumentalnih studija, dijagnoza duodenalnog ulkusa je isključena.

3. Peptički ulkus.

Kod želučanog ulkusa bol se javlja odmah nakon jela ili 15-45 minuta nakon jela. Evakuacija želučanog sadržaja može donijeti olakšanje u ovom stanju. Ovaj pacijent karakteriziraju bolovi povezani s jedenjem masne, "teške" hrane, tjelesne aktivnosti i psihoemocionalnog stresa. Lokalizacija boli tijekom peptičkog ulkusa obično je između xiphoidnog procesa i pupka, najčešće lijevo od središnje linije, zrači u lijevu polovicu prsnog koša, u interskapularnu regiju. Kod ovog bolesnika bol je lokalizirana u desnom hipohondriju. Bol se nalazi na karakterističnoj točki - točki projekcije žučnog mjehura; Ortnerov simptom je također pozitivan. Posljedično, ovaj bolesnik nema karakteristične znakove želučanog ulkusa, što potvrđuju podaci ezofagogastroduodenoskopije.

4. Bilijarna diskinezija.

Bilijarne diskinezije kombiniraju različite funkcionalne poremećaje bilijarnog sustava, kod kojih znakovi organskih lezija (upala ili stvaranje kamenca) nisu klinički utvrđeni. Razvoj diskinezije temelji se na poremećajima složene inervacije bilijarnih sfinktera. Klinički, žučne diskinezije karakteriziraju povremene žučne kolike, koje mogu biti značajne i simulirati kolelitijazu. Bolni napadi često se javljaju u vezi s jakim emocijama i drugim neuropsihičkim problemima; rjeđe se pojavljuju pod utjecajem značajnog tjelesnog napora. S žučnim diskinezijama, povezanost između pojave sindroma boli i negativnih emocija, odsutnost napetosti u trbušnom zidu tijekom bilijarne kolike, negativni rezultati duodenalne intubacije i, uglavnom, podaci kontrastne kolecistografije, koja ne otkriva kamenje, jasnije se ističe.

5. Pankreatitis.

Pankreatitis je upala gušterače. Pankreatitis karakteriziraju napadi boli, kojima mogu prethoditi dispeptički simptomi. Bol može imati različitu lokalizaciju ovisno o tome koji je dio organa uključen u patološki proces. Kada je zahvaćena glava žlijezde, lokalizirani su u epigastričnoj regiji ili u desnom hipohondriju, kada je tijelo žlijezde zahvaćeno u epigastričnoj regiji, a kada postoji difuzno oštećenje - u cijeloj gornjoj polovici trbuha. . Bol obično zrači posteriorno u lumbalnu regiju i lopaticu. Vanjski pregled može otkriti žuticu. Diferencijalnu dijagnozu olakšava osebujna lokalizacija boli u lijevom dijelu epigastrične regije, lijevo od pupka, s iradijacijom u leđa, na lijevu stranu kralježnice, što je karakteristično za bolesti gušterače i obično se ne opaža kod bolesti žučnih kamenaca. Također je važan visok sadržaj dijastaze u urinu kod akutnog pankreatitisa.

Etiologija i patogeneza.

Žučni kamenac se smatra polietiološkom bolešću. Pitanje uzroka stvaranja kamenca trenutno nije u potpunosti razjašnjeno.

Većina autora kao glavne uzroke nastanka kamenca navodi sljedeće:

Povreda fizikalno-kemijskog sastava žuči.

Kod kolelitijaze dolazi do promjene normalnog sastava žuči - kolesterola, lecitina, žučnih soli. Micelarne strukture koje se sastoje od žučnih kiselina i lecitina potiču otapanje kolesterola u žuči, koji je dio micela. U micelarnim strukturama uvijek postoji određena granica topljivosti kolesterola. Kada količina kolesterola u žuči prijeđe granice njegove topljivosti, žuč postaje prezasićena kolesterolom, a kolesterol se taloži. Litogenost žuči karakterizirana je indeksom litogenosti, koji je određen omjerom količine kolesterola (IL) koji se nalazi u proučavanoj žuči i količine kolesterola koji se može otopiti pri određenom omjeru žučnih kiselina, lecitina, kolesterol. Vrijednost jednaka jedan označava normalnu zasićenost žuči, iznad jedinice - njezinu prezasićenost, ispod jedinice - njezinu nezasićenost. Žuč postaje litogena sa sljedećim promjenama u omjeru:

• - povećanje koncentracije kolesterola (hiperkolesterolemija);
• - smanjenje koncentracije fosfolipida;
• - smanjenje koncentracije žučnih kiselina.

Utvrđeno je da tijelo pacijenata sa značajnom pretilošću proizvodi žuč koja je prezasićena kolesterolom. Izlučivanje žučnih kiselina i fosfolipida u pretilih je veće nego u zdravih osoba normalne tjelesne težine, ali je njihova koncentracija nedovoljna da održi kolesterol u otopljenom stanju. Količina izlučenog kolesterola upravno je proporcionalna tjelesnoj težini i njenom višku, dok količina žučnih kiselina uvelike ovisi o stanju enterohepatičke cirkulacije i ne ovisi o tjelesnoj težini. Posljedica te neravnoteže je prezasićenost žuči kod pretilih osoba.

J. Deaver (1930.) opisao je princip pet F, po kojima se može posumnjati na pacijente sa žučnim kamencima: žensko (žena), debela (puna), četrdeset (40 i više godina), plodna (trudna), svijetla (plavuša). Kao što se može vidjeti iz gore navedenog, ovo načelo nije bez patogenetskih temelja.

Razlozi koji dovode do smanjenja protoka žučnih kiselina u žuč mogu se podijeliti u sljedeće skupine:

• - primarni poremećaj (smanjenje) sinteze žučnih kiselina i poremećaj povratnih mehanizama koji reguliraju sintezu žučnih kiselina: poremećaj funkcije jetre, trovanje hepatotropnim otrovima, uzimanje hormonskih kontraceptiva, kronični hepatitis, različiti oblici ciroze jetre, trudnoća, povećana razina hormona estrogena;
• - poremećaj enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina (značajni gubici žučnih kiselina nastaju tijekom resekcije distalnog tankog crijeva, bolesti tankog crijeva); drugi mehanizam za isključivanje žučnih kiselina iz cirkulacije - njihovo taloženje u žučnom mjehuru - opaža se kod atonije žučnog mjehura i produljenog gladovanja.

Stagnacija žuči.

Sama prisutnost žučnog mjehura ("bile sump") u bilijarnom sustavu predisponirajući je čimbenik za stagnaciju žuči. Osim toga, u slučaju kolelitijaze često je moguće (u 65 - 80%) otkriti disfunkciju žučnog mjehura. Kršenje koordiniranog rada sfinktera uzrokuje diskineziju različitih vrsta. Postoje hipertonične i hipotonične (atonične) diskinezije žučnih vodova i žučnog mjehura. Kod hipertenzivnih oblika diskinezije dolazi do povećanja tonusa sfinktera. Dakle, spazam zajedničkog dijela Oddijevog sfinktera (Westphal vlakna) uzrokuje hipertenziju u kanalima i žučnom mjehuru. Povećanje tlaka povezano je s ulaskom žuči i pankreasnog soka u kanale i žučni mjehur, a potonji može uzrokovati sliku enzimskog kolecistitisa. Moguć je spazam sfinktera cističnog kanala, što također uzrokuje kongestiju u mjehuru. Kod hipotoničnih (atoničnih) oblika diskinezije dolazi do opuštanja Oddijevog sfinktera, nakon čega dolazi do refluksa duodenalnog sadržaja u žučne vodove (dolazi do infekcije vodova). Istodobno, na pozadini atonije i lošeg pražnjenja žučnog mjehura, u njemu se razvijaju zagušenja i upalni proces. I kod hipertenzivnih i kod hipotoničnih oblika diskinezije poremećena je evakuacija žuči iz žučnog mjehura i kanala, što je povoljan čimbenik za stvaranje kamenca u bilijarnom sustavu.

Infekcije bilijarnog trakta.

Inicijator stvaranja žučnih kamenaca, osim povećanja litogenosti žuči, je upalni proces u sluznici žučnog mjehura. Uslijed upale u lumen mokraćnog mjehura ulaze mikročestice koje djeluju kao matrica za taloženje kristala tvari koja je u prezasićenom stanju. Upala žučnog mjehura može biti posljedica bakteriokolije na pozadini različitih oblika diskinezije bilijarnog trakta i žučnog mjehura, koji uzrokuju stagnaciju žuči. Žuč nema baktericidna svojstva, što se objašnjava njenom alkalnom reakcijom. Upala može biti aseptične prirode - s različitim alergijskim, autoimunim reakcijama, kao i s refluksom soka gušterače u žučne kanale i žučni mjehur.

Prepoznavanje akutnog kolecistitisa s tipičnim kliničkim tijekom i pravovremena hospitalizacija nije jako teško. Dijagnoza postaje teška s atipičnim tijekom, kada nema korespondencije između patomorfoloških promjena i njihovih kliničkih manifestacija, kao i s kompliciranim oblicima. Dijagnostičke pogreške javljaju se u 10-15% slučajeva. U ovom slučaju najčešće pogrešne dijagnoze su akutni apendicitis, akutni pankreatitis, perforacija gastroduodenalnog ulkusa, akutna intestinalna opstrukcija, desni pijelonefritis ili paranefritis, desnostrana pneumonija donjeg režnja.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s akutnom upalom slijepog crijeva.

Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s akutnom upalom slijepog crijeva često je težak zadatak. To se događa kada je žučni mjehur smješten nisko, kada se spušta sve do desne ilijačne regije i njegova upala simulira akutni apendicitis. I, obrnuto, s visokim subhepatičnim položajem dodatka, njegova upala klinički se malo razlikuje od akutnog kolecistitisa. Kako bismo razlikovali ove dvije bolesti, potrebno je uzeti u obzir detalje anamneze. Bolesnici s akutnim kolecistitisom često primjećuju da su ranije imali bolove u desnom hipohondriju, u pravilu su se pojavili nakon jedenja masne i začinjene hrane.

Bolovi kod akutnog kolecistitisa su intenzivniji s karakterističnom iradijacijom u desno rame, lopaticu i supraklavikularnu regiju. Simptomi intoksikacije i opća manifestacija upale kod akutnog kolecistitisa su izraženiji nego kod akutnog upala slijepog crijeva. Palpacijom abdomena moguće je jasnije identificirati lokalizaciju boli i napetosti u trbušnoj stijenci, karakterističnu za svaku bolest. Otkriveni povećani žučni mjehur je od velike važnosti. Kod akutnog kolecistitisa simptomi slijepog crijeva nisu otkriveni. Ultrazvučnim pregledom mogu se otkriti znakovi akutnog kolecistitisa i njegovih komplikacija. U najtežim dijagnostičkim situacijama dijagnostička laparoskopija omogućuje otklanjanje svih nedoumica.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s akutnim pankreatitisom

Mnogo je zajedničkog u kliničkoj slici akutnog kolecistitisa i akutnog pankreatitisa, tim više što je moguća kombinacija ovih bolesti. U obje bolesti početak je povezan s pogreškama u prehrani, javlja se bol u epigastriju i opetovano povraćanje. Posebnosti akutnog pankreatitisa su opasujuća priroda boli. Na palpaciju, najveća bol je u epigastričnoj regiji; u desnom hipohondriju je manje izražena nego kod akutnog kolecistitisa; povećanje žučnog mjehura nije otkriveno. Akutni pankreatitis karakterizira povišena razina pankreasnih enzima u krvnoj plazmi, prvenstveno amilaze, kao i dijastazurija. Ultrazvuk i dijagnostička laparoskopija imaju veliki značaj u diferencijalnoj dijagnozi. Potonje je od odlučujuće važnosti u teškim dijagnostičkim situacijama. Osim toga, omogućuje da se, kada se pojedina dijagnoza potvrdi, problem liječenja riješi adekvatnom operacijom.

Budući da su kod akutnog kolecistitisa poremećaji gastrointestinalnog trakta ponekad vrlo izraženi - opetovano povraćanje, nadutost, intestinalna pareza sa zadržavanjem plinova i stolice - potrebna je diferencijalna dijagnoza s akutnom intestinalnom opstrukcijom. U diferencijalnoj dijagnozi pomaže činjenica da je kod akutne crijevne opstrukcije bol često grčevite prirode. Klinički simptomi kao što su "šum prskanja", rezonantna peristaltika, pozitivan Valov znak i drugi specifični znakovi akutne intestinalne opstrukcije također pomažu u postavljanju ispravne dijagnoze. Od presudne je važnosti pregledna radiografija trbušne šupljine kojom se otkrivaju Kloiberove čašice.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s ulkusom želuca i dvanaesnika

S atipičnim tijekom perforiranog ulkusa želuca i dvanaesnika, kada je perforirana rupa prekrivena, klinička slika može nalikovati akutnom kolecistitisu. U tim slučajevima treba uzeti u obzir anamnestičke podatke karakteristične za obje bolesti. Perforirani ulkus nije karakteriziran povraćanjem i općim znakovima upale na početku bolesti. Značajnu pomoć u dijagnostici daje rendgenski pregled, koji otkriva slobodni plin u trbušnoj šupljini tijekom perforacije.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s upalnim bolestima bubrega

Klinička slika akutnog kolecistitisa može biti simulirana desnom bubrežnom kolikom ili upalnim bolestima bubrega (pijelonefritis, paranefritis). Bolovi u lumbalnoj regiji, karakteristični za ove bolesti, mogu zračiti u desni hipohondrij. Pri palpaciji abdomena može biti bol u desnom hipohondriju i desno od pupka. Akutne bolesti desnog bubrega karakteriziraju bol pri dodirivanju lumbalne regije s desne strane, pozitivan Pasternatsky znak. Pri pregledu bolesnika treba obratiti pozornost na anamnestičke podatke o prisutnosti uroloških bolesti, test urina za otkrivanje hematurije ili promjena karakterističnih za upalu (bjelančevine, leukociturija). U nekim slučajevima korisno je napraviti ekskretornu urografiju, ultrazvučno skeniranje i kromocistoskopiju.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s akutnim virusnim hepatitisom.

Akutni virusni hepatitis može biti popraćen bolom u desnom hipohondriju. Za razliku od akutnog kolecistitisa, kod ove bolesti moguće je identificirati prodromalno razdoblje i važne epidemiološke podatke (kontakt s pacijentima s hepatitisom, transfuzija krvi, primjena bioloških proizvoda). Prilikom pregleda bolesnika s hepatitisom, u pravilu se ne otkrivaju povećani žučni mjehur, infiltracija u desnom hipohondriju ili peritonealni fenomeni. Ako se sumnja na hepatitis, neophodno je proučavanje sadržaja jetrenih enzima u krvnoj plazmi.

Virusni hepatitis karakterizira trajno povećanje razine transaminaza. Iako se ovi jetreni enzimi mogu povećati kod akutnog kolecistitisa, nakon 24-48 sati njihova se koncentracija vraća na normalne razine, a njihove vrijednosti, uz rijetke iznimke, dosežu istu razinu kao kod hepatitisa.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s nevirusnim hepatitisom.

Egzacerbaciju kroničnog nevirusnog hepatitisa u alkoholičara može biti klinički teško razlikovati od akutnog kolecistitisa. U ovom slučaju postoji i jaka bol i osjetljivost na palpaciju u desnom hipohondriju. Proučavajući anamnezu, moguće je identificirati činjenicu zlouporabe alkohola. Lokalni i opći znakovi upale nisu jako izraženi. Često se otkriva hepatomegalija. Leukocitoza periferne krvi i transaminaze u plazmi obično su normalne ili blago povišene. Ultrazvukom se otkrivaju važni znakovi degenerativnih i upalnih promjena na jetri. Dijagnoza se može posebno precizno postaviti ultrazvučno vođenom biopsijom jetre. U teškim dijagnostičkim slučajevima potrebno je koristiti dijagnostičku laparoskopiju.

Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s akutnom desnom upalom pluća i pleuritisom.

Akutna desnostrana upala pluća i pleuritis karakteriziraju kašalj, bol u prsima povezana s respiratornim pokretima. Auskultacija i perkusija prsnog koša pomažu u diferencijalnoj dijagnozi. U ovom slučaju otkrivaju se slabljenje disanja, piskanje i tupost perkusionog tona karakterističnog za upalu pluća i pleuritis. Rendgenska snimka prsnog koša otkrit će infiltraciju plućnog tkiva i prisutnost tekućine u pleuralnoj šupljini.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s akutnim infarktom miokarda.

Diferencijalna dijagnoza s akutnim infarktom miokarda temelji se na kliničkim i elektrokardiografskim podacima. Za razliku od akutnog kolecistitisa, kod akutnog infarkta miokarda bol je lokalizirana iza prsne kosti iu lijevoj polovici prsnog koša, praćena hemodinamskim poremećajima. U ovom slučaju opći i lokalni znakovi upale nisu tipični. Promjene u EKG-u tijekom vremena od odlučujuće su važnosti.

Klasifikacija:

Kataralni

flegmonozna

Gangrenozna

Perforirano s razvojem

a) perivezikularni apsces;

b) encistirani peritonitis;

c) difuzni peritonitis.

Klinička slika

Akutni kolecistitis razvija se uglavnom kod osoba starijih od 50 godina, a stariji i senilni bolesnici čine više od 50% slučajeva. Omjer muškaraca i žena među pacijentima je 1:5. Akutni kolecistitis nastaje iznenada s pojavom intenzivne boli u trbuhu. Razvoju akutnih upalnih pojava u žučnom mjehuru često prethodi napad bilijarne kolike. Bol je stalna i pojačava se kako bolest napreduje. Lokalizirani su u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, zrače u desnu supraklavikularnu regiju, rame ili lopaticu. Ponekad bol zrači u područje srca, što se može smatrati napadom angine (kolecistokardijalni sindrom SP. Botkina). Stalni simptomi akutnog kolecistitisa su mučnina i ponovljeno povraćanje, što ne donosi olakšanje pacijentu. Povećanje tjelesne temperature primjećuje se od prvih dana bolesti, njegova priroda ovisi o dubini patomorfoloških promjena u žučnom mjehuru. Destruktivni oblici karakterizirani su zimicama. Koža je normalne boje. Umjerena žutost bjeloočnice može biti posljedica prijelaza upale iz žučnog mjehura u jetru i razvoja lokalnog hepatitisa. Pojava svijetle žutice kože i bjeloočnice ukazuje na mehaničku prirodu ekstrahepatične kolestaze. Puls se kreće od 80 do 120 u minuti i više. Ubrzan puls zlokoban je simptom koji ukazuje na ozbiljne upalne promjene u žučnom mjehuru i trbušnoj šupljini.

Specifični simptomi bolesti:

Ortner - bol pri lupkanju rubom šake desnog rebarnog luka;

Murphy - nehotično zadržavanje daha tijekom udisanja tijekom palpacije desnog hipohondrija;

Kera - bol na visini inspiracije tijekom palpacije desnog hipohondrija;

Mussi-Georgievsky (simptom frenikusa) - bol pri pritisku prstom između nogu desnog sternokleidomastoidnog mišića;

Shchetkin-Blumberg - u slučaju uključivanja peritoneuma u upalni proces.

Učestalost otkrivanja navedenih simptoma nije ista, ovisi o prirodi morfoloških promjena u žučnom mjehuru i prijelazu upale na peritoneum. Stanje bolesnika može biti različito, ovisno o obliku bolesti. Kataralni kolecistitis Kataralni kolecistitis je najblaži oblik bolesti, karakteriziran umjerenom stalnom boli u desnom hipohondriju, mučninom i jednokratnim ili dvostrukim povraćanjem. Opće stanje pacijenta malo pati. Puls se može povećati do 90 u minuti. Jezik je vlažan, obložen bijelom prevlakom, a pri palpaciji abdomena javlja se blaga bol u desnom hipohondriju. Znakovi bolesti (simptomi Ortnera, Murphyja, Kehra, Mussi-Georgievskog) su slabi ili odsutni, simptom Shchetkin-Blumberga nije otkriven. Žučni mjehur nije opipljiv, ali područje njegove projekcije je bolno. Analiza krvi otkriva umjerenu leukocitozu (9-11*10^9/l). Blaga klinička slika kataralnog kolecistitisa može se pogrešno smatrati riješenim napadajem bilijarne kolike uzrokovane kolecistolitijazom. Za točnu dijagnozu treba obratiti pozornost na znakove upale (hipertermija, tahikardija, leukocitoza). Kad se upalni proces smiri, ako mikrobna flora odumre, ali opstrukcija cističnog kanala ostane, nastaje hidrokela žučnog mjehura. U tom slučaju dolazi do apsorpcije sastavnih komponenti žuči, njegov sadržaj postaje bezbojan i sluzav. Palpacijom abdomena moguće je utvrditi dno povećanog, istegnutog i bezbolnog žučnog mjehura.

Diferencijalna dijagnoza. Sa sličnim kliničkim simptomima mogu se javiti prekriveni perforirani ulkus želuca ili dvanaesnika, akutni pankreatitis, akutni apendicitis sa subhepatičnim smještajem crvuljka, desnostrana pleuropneumonija, renalna kolika i neke druge akutne bolesti trbušnih organa.

Dijagnostika. Ispravna i pravovremena dijagnoza akutnog kolecistitisa nužan je uvjet za poboljšanje rezultata liječenja. Da bi se razjasnila dijagnoza i usvojila odgovarajuća taktika liječenja, potrebno je koristiti optimalan skup laboratorijskih i instrumentalnih studija unutar prva 24 sata od trenutka hospitalizacije pacijenta.

Ultrazvuk, obična radiografija trbušnih organa, intravenska kolangiografija, ERCP, endoskopska retrogradna kolangiopankreatikografija, PCCG, hepatobilijarno skeniranje, punkcijska kolecistokolangiografija, intraoperativna kolangiografija, intraoperativni ultrazvuk, fistulografija, fibroholedohoskopija, CT, MRI i MRCP, laparoskopija.

Obvezne studije: klinička analiza krvi i urina, određivanje sadržaja bilirubina u krvi, test urina za dijastazu, ultrazvuk trbušnih organa, rentgen prsnog koša, EKG. Rezultati ovih studija omogućuju ne samo isključivanje drugih akutnih bolesti, već i procjenu težine fizičkog stanja pacijenta, što je vrlo važno za odabir metode liječenja. Ultrazvuk zauzima središnje mjesto u dijagnostici akutnog kolecistitisa. Značaj ultrazvuka određen je visokom informativnošću metode, njezinom neinvazivnošću, mogućnošću ponovljenog pregleda te korištenjem metode za medicinske postupke. Kako bi se izbjegle dijagnostičke pogreške, ultrazvuk treba učiniti u svakog bolesnika sa sumnjom na akutni kolecistitis, bez obzira na težinu kliničkih simptoma bolesti. Ultrazvučni znakovi akutnog kolecistitisa: povećanje veličine žučnog mjehura, zadebljanje njegovih stijenki, neravne konture i prisutnost suspendiranih malih hiperstruktura bez akustične sjene u šupljini mjehura. Otkrivanje tekućine u subhepatičkom prostoru i području povećane ehogenosti okolnih tkiva ukazuje na to da se upala proširila izvan granica žučnog mjehura i perivezikalne upalne infiltracije obližnjih organa i tkiva. Fiksna ehostruktura sa zvučnom sjenom u području vrata mokraćnog mjehura znak je impaktiranog kamenca i opstruktivnog oblika akutnog kolecistitisa. Na temelju rezultata ultrazvuka prosuđuje se i stanje ekstrahepatičnih žučnih vodova: promjer zajedničkog jetrenog voda od 9 mm ili više ukazuje na bilijarnu hipertenziju, koja može biti uzrokovana kamencem ili suženjem žučnih vodova. Ponovljeni ultrazvuk se provodi kako bi se procijenila učinkovitost konzervativnog liječenja i identificirali znakovi progresije upalnog procesa u zidu žučnog mjehura i trbušne šupljine.

Akutni kolecistitis može se dijagnosticirati laparoskopijom, tijekom koje se vizualnim znakovima procjenjuje priroda upale žučnog mjehura i prevalencija peritonitisa. Trenutno se laparoskopija izvodi samo kada je dijagnoza nejasna i nemoguće je utvrditi uzrok "akutnog abdomena" neinvazivnim metodama istraživanja.

Kada je akutni kolecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom, izvodi se endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP). Omogućuje utvrđivanje uzroka ekstrahepatičnog zastoja žuči, lokalizaciju okluzije zajedničkog žučnog voda i, u prisutnosti strikture distalnog žučnog voda, njegov opseg. Endoskopski rendgenski pregled potrebno je obaviti u svakom slučaju akutnog kolecistitisa kompliciranog ekstrahepatičnom kolestazom, ako težina upalnog procesa u trbušnoj šupljini ne zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Osim toga, preporučljivo je provesti ga u slučajevima kada se dijagnostička faza studije može dovršiti izvođenjem terapijske papilotomije i nazobilijarne drenaže kako bi se uklonio žučni zastoj. Ako se uzrok kršenja odljeva žuči u crijevo eliminira endoskopskom intervencijom, naknadno je moguće smanjiti volumen operacije, ograničavajući ga samo na kolecistektomiju, što pozitivno utječe na rezultate liječenja. Kada se radi hitna operacija u bolesnika s akutnim kolecistitisom i popratnom opstruktivnom žuticom, uzrok potonje se utvrđuje tijekom same operacije pomoću kolangiografije; na temelju njezinih rezultata određuje se priroda intervencije na ekstrahepatičnim žučnim kanalima.

Liječenje.

Konzervativno:

Bolesnici s kataralnim kolecistitisom podliježu konzervativnom liječenju, u većini slučajeva terapijske mjere mogu zaustaviti upalni proces. Hitni kirurški zahvat, koji se izvodi unutar sljedećih 6 sati od trenutka prijema u bolnicu, indiciran je za sve oblike destruktivnog kolecistitisa (flegmonoznog, gangrenoznog), kompliciranog lokalnim ili raširenim peritonitisom. Indikacija za hitnu operaciju, poduzetu u prva 24 sata od trenutka hospitalizacije bolesnika, smatra se flegmonoznim kolecistitisom, koji nije kompliciran peritonitisom.

Skup konzervativnih mjera temeljenih na patogenetskim načelima uključuje sljedeće terapijske mjere: gladovanje (dopušteno je alkalno piće), lokalna hipotermija (oblačenje leda na desnom hipohondriju), za smanjenje boli i ublažavanje spazma Oddijevog sfinktera, nenarkotički analgetici. i propisuju se antikolinergički antispazmodici (metamizol natrij), metamizol natrij + pitofenon + fenpiverin bromid, drotaverin, mebeverin, platifilin). Detoksikacija i parenteralna prehrana provodi se infuzijskom terapijom u količini od 2,0-2,5 litara dnevno. Kriteriji za odgovarajući volumen infuzijskog medija primijenjenog brzinom od 30-50 ml po 1 kg tjelesne težine su normalizacija hematokrita, središnjeg venskog tlaka i diureze. Kada je akutni kolecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom ili kolangitisom, dodatno se propisuje hemodez, otopina aminokiselina, svježe smrznuta plazma, vitamini C, B1 i B6. Važna komponenta konzervativne terapije za akutni kolecistitis su antibakterijski lijekovi širokog spektra (cevalosporini + metronidazol, cefalosporini + aminoglikozidi), propisani za sprječavanje generalizacije trbušne infekcije. Bolesnicima s nekompliciranim destruktivnim kolecistitisom koji su podvrgnuti hitnom kirurškom zahvatu, antimikrobna sredstva se daju intravenski u maksimalnoj pojedinačnoj dozi 30-40 minuta prije početka kirurškog zahvata. Da bi se održala učinkovita koncentracija lijeka u tkivima, kada operacija traje više od 2 sata, ponovite davanje pola jedne doze ovog antibakterijskog sredstva. U postoperativnom razdoblju treba nastaviti s primjenom antibiotika ako bolesnici imaju čimbenike rizika za razvoj gnojno-septičkih komplikacija. Bolesnicima s kompliciranim oblicima destruktivnog kolecistitisa savjetuje se primjena antibiotika u preoperativnom razdoblju i nakon operacije 5-7 dana. U takvim slučajevima, lijekovi izbora i za profilaktičku i za terapijsku primjenu su cefalosporini i fluorokinoloni u kombinaciji s metronidazolom ili karbapenemima. Korištenje tetraciklinskih lijekova i gentamicina treba ograničiti, jer imaju hepatonefrotoksična svojstva.

Za ublažavanje boli tijekom operacija akutnog kolecistitisa i njegovih komplikacija koristi se višekomponentna endotrahealna anestezija. Lokalna anestezija se koristi samo pri izvođenju kolecistostomije.

Kirurško liječenje. Većina pacijenata može se liječiti konzervativno kako bi se smanjio rizik od komplikacija i podvrgnuti operaciji prema planu.

Metode rada:

Bilijarno stentiranje

Nazobilijarna drenaža

Revizija zajedničkog žučnog kanala

Holedohoduodenoanostomoza

Laparoskopska kolecistektomija

Otvorena kolecistektomija iz pristupa mini-laparotomije

Kolecistektomija je radikalna operacija koja dovodi do potpunog oporavka bolesnika. Izvodi se na otvoreni način tradicionalnim pristupima, od pristupa mini-lparotomije ili pomoću videolaparoskopske tehnologije. Otvorena kolecistektomija izvodi se iz širokog laparotomskog reza u desnom hipohondriju (prema Kocheru, Fedorovu), transrektalnom ili gornjom središnjom incizijom. Optimalni rezovi su u desnom hipohondriju, omogućujući širok pristup žučnom mjehuru, ekstrahepatičnim žučnim kanalima i dvanaesniku. Istodobno uzrokuju značajnu traumu prednjeg trbušnog zida, parezu crijeva i oštećenje vanjskog disanja, što komplicira postoperativnu rehabilitaciju i produljuje razdoblje invaliditeta. U slučaju nejasne dijagnoze ili nemogućnosti isključivanja nekroze gušterače ili perforiranog ulkusa, preporučljivo je koristiti gornji središnji rez. Žučni mjehur se uklanja iz vrata ili iz fundusa. Metoda kolecistektomije iz cerviksa ima prednosti: u početku se cistična arterija i cistični kanal izoliraju, križaju i podvezuju. Odvajanjem žučnog mjehura od žučnog voda sprječava se moguća migracija kamenaca u kanale, a preliminarno podvezivanje arterije osigurava beskrvno oslobađanje žučnog mjehura iz ležišta jetre. Uklanjanje žučnog mjehura s dna pribjegava se u prisutnosti gustog upalnog infiltrata u području njegovog vrata i hepatoduodenalnog ligamenta, jer otežava identifikaciju važnih anatomskih elemenata ove zone.

Za izvođenje kolecistektomije iz pristupa mini-laparotomije, napravi se transrektalni rez duljine 4-5 cm ispod rebrenog luka i 3-4 cm desno od središnje linije. Operacija se provodi pomoću instrumentalnog kompleksa mini-pomoćnika. Uklanjanje žučnog mjehura iz mini-pristupa u akutnom kolecistitisu izvodi se u slučajevima kada gusti upalni infiltrat još nije formiran u subhepatičnom prostoru, obično s trajanjem bolesti ne više od 72 sata.Ako infiltrat ne dopušta identificiranje anatomski odnosi elemenata hepatoduodenalnog ligamenta, preporučljivo je prijeći na široku laparotomiju.

Operacija mini-pristupa razlikuje se od tradicionalne kolecistektomije po tome što je manje traumatična, ima nisku incidenciju ranih i kasnih komplikacija, kao i brz oporavak pacijentove sposobnosti za rad.

Videolaparoskopska kolecistektomija kod akutnog kolecistitisa izvodi se kada bolest traje 48-72 sata.Ako bolest traje dulje, endoskopska operacija je često osuđena na neuspjeh. Štoviše, to je ispunjeno prijetnjom razvoja teških intraoperativnih komplikacija zbog upale

infiltrirati u subhepatičnom području.

Korištenje laparoskopske kirurgije je kontraindicirano u kompliciranim oblicima akutnog kolecistitisa - raširenog peritonitisa, opstruktivne žutice, opstruktivnog kolangitisa. Ako se tijekom endoskopske kirurgije jave tehničke poteškoće i prijeti jatrogena oštećenja, prelazi se na otvorenu metodu operacije. Kod akutnog kolecistitisa to se događa prilično često (do 20% slučajeva).

Kolecistostomija je palijativna, nisko-traumatska operacija koja omogućuje postizanje pozitivnog terapeutskog učinka i smanjenje smrtnosti. Treba ga smatrati standardom kirurškog liječenja bolesnika s akutnim kolecistitisom, kod kojih je rizik od kolecistektomije pretjerano visok zbog teških somatskih bolesti. Patogenetsko opravdanje uputnosti kolecistostomije je uklanjanje intravezikalne hipertenzije i drenaža inficirane žuči, čime se uklanjaju poremećaji protoka krvi u stijenci žučnog mjehura, čime se sprječava nastanak i napredovanje destruktivnih promjena u njemu. Kolecistostoma se izvodi perkutanom drenažom žučnog mjehura pod kontrolom ultrazvuka, laparoskopski ili otvorenom laparotomijom. U svim slučajevima koristi se lokalna anestezija uz obvezno sudjelovanje anesteziologa.

Najnježnija metoda je punkcija i naknadna drenaža žučnog mjehura, koja se izvodi perkutano i transhepatično pod kontrolom ultrazvuka. U šupljinu žučnog mjehura ugrađuje se drenaža, koja omogućuje odvod gnojne žuči i aktivnu sanaciju. Izbjegavajte ovu metodu u slučajevima raširenog peritonitisa, gangrene žučnog mjehura iu slučajevima kada je cijela šupljina ispunjena kamenjem.

Laparoskopska kolecistostomija izvodi se pod kontrolom videoendoskopije nakon vizualne procjene prirode upalnog procesa u trbušnoj šupljini i pod uvjetom da je dno žučnog mjehura bez adhezija sa susjednim organima. Od brojnih modifikacija ove metode izdvaja se tehnika izravne punkcije žučnog mjehura troakarnim kateterom, ostavljajući balon kateter u njegovoj šupljini, čime se osigurava nepropusnost stome i stvara pristup šupljini žučnog mjehura za njegovu aktivnu sanaciju i uklanjanje kamenja, dokazao se. Unatoč minimalno invazivnoj prirodi i učinkovitosti laparoskopske kolecistostomije, ona se rijetko koristi, što je povezano s potrebom stvaranja pneumoperitoneuma i mogućim pogoršanjem stanja pacijenta tijekom postupka.

Otvorena kolecistostomija izvodi se u lokalnoj anesteziji iz laparotomskog pristupa u desnom hipohondriju. Kolecistostoma se oblikuje prišivanjem dna žučnog mjehura na parijetalni peritoneum, a ako je nemoguće prišiti žučni mjehur za trbušnu stijenku, omeđuje se tamponima. S otvorenom koleistostomijom formira se široki kanal za pristup šupljini žučnog mjehura i njegovu sanaciju, što je važno u sprječavanju recidiva bolesti. Međutim, ova metoda stvaranja koleistostomije je najtraumatičnija zbog reza trbušnog zida. S vanjskom drenažom žučnog mjehura, ublažavanje upalnog procesa i njegovih kliničkih znakova nastupa za 8-10 dana. Daljnja taktika liječenja ovisi o ozbiljnosti stanja pacijenta i stupnju kirurškog i anestetičkog rizika. Ako je izrazito visoka, kolecistostomija postaje glavna i konačna metoda liječenja. Kada se opće stanje pacijenta poboljša i rizik od kirurške intervencije se smanji, kolecistektomija se izvodi minimalno invazivnim tehnologijama. Dvostupanjsko liječenje takvih bolesnika s akutnim kolecistitisom doprinosi oštrom smanjenju učestalosti smrti.

Operacije žučnog mjehura i žučnih vodova koje se izvode zbog akutnog kolecistitisa završavaju ugradnjom kontrolnog drena u subhepatičnom prostoru. Drenaža u trbušnoj šupljini neophodna je za otjecanje žuči i krvi koja curi iz dna mjehura. U slučaju intenzivnog istjecanja krvi i žuči, drenaža omogućuje pravovremenu dijagnostiku otkazivanja ligatura batrljka cistične arterije ili duktusa. Ako nema iscjetka kroz drenažu, uklanja se 3. postoperativni dan. Tamponi se rijetko umeću u trbušnu šupljinu kod akutnog kolecistitisa. Ova potreba nastaje kada je bolest komplicirana subhepatičnim apscesom ili nemogućnošću zaustavljanja krvarenja iz kreveta mjehura u jetri. U slučaju apscesa, tamponi se zatežu 5. dan i uklanjaju 9., hemostatski tampon se uklanja 4-5. dan nakon operacije.

U postoperativnom razdoblju nastaviti terapiju usmjerenu na ispravljanje metaboličkih poremećaja i prevenciju zaraznih i tromboembolijskih komplikacija. Infuzijska terapija u količini od 2,0-2,5 litara tekućine dnevno mora se provoditi najmanje 3 dana. Pravodobno izvođenje operacije i racionalna intenzivna njega u postoperativnom razdoblju osiguravaju povoljan ishod kirurškog liječenja bolesnika s akutnim kolecistitisom.

29. Komplikacije akutnog kolecistitisa (empijem, peritonitis, kolecistopankreatitis) Klinička dijagnoza Dif. Akutni kolecistitis jedan je od najčešćih uzroka difuzni peritonitis. Klinička slika: tipičan početak bolesti, obično 3-4.dan dolazi do značajnog pojačanja boli, napetosti mišića cijele trbušne stijenke, difuzne bolnosti i pozitivnih simptoma nadraženosti peritoneuma u cijelom abdomenu.Klinička slika za perforirani kolecistitis je nešto drugačiji: u vrijeme perforacije žučnog mjehura može doći do kratkotrajnog smanjenja boli (zamišljeno blagostanje) praćeno povećanjem peritonealnih simptoma i pojačanom boli. Empijem- akutna gnojna upala žučnog mjehura Empijem žučnog mjehura nastaje začepljenjem cističnog kanala uz razvoj infekcije u žučnom mjehuru uz očuvanje barijerne funkcije sluznice. Perforacija (15% slučajeva).U slobodnu trbušnu šupljinu, akutni tijek, smrtnost 30%. Lokalno - dovodi do razvoja peri-vezikalnog apscesa, tijek je subakutan.U susjednom organu (dvanaesnik, jejunum, kolon ili želudac) tijek je kroničan sa stvaranjem veziko-intestinalne fistule. anketni rendgenski snimak pregled organa trbušne i prsne šupljine otkriva parezu debelog crijeva, ograničenu pokretljivost desne kupole dijafragme i moguće blago nakupljanje tekućine u sinusu. Vrlo rijetko se otkriva razina tekućine u šupljini apscesa. Ultrazvuk jetre i bilijarnog trakta pomaže u dijagnozi.Pod utjecajem konzervativne terapije smanjuje se bol karakteristična za akutni kolecistitis, ali ne nestaje u potpunosti, javlja se osjećaj težine u desnom hipohondriju, blagi porast temperature i može biti blaga leukocitoza u krvi su uznemirujuće. Trbuh je mekan, u desnom hipohondriju se napipa umjereno bolan žučni mjehur, pokretan, jasnih kontura. Tijekom operacije, punkcija mjehura stvara gnoj bez primjesa žuči u obliku njenog edema ili nekroze. Posljednjih godina bilježi se porast slučajeva akutnog pankreatitisa i porast broja destruktivnih oblika. Akutni pankreatitis u bolesnika s akutnim pankreatitisom nalaze se kamenci i upale u žučnim kanalima i mjehuru, što upućuje na kolecistitopankreatitis. Javlja se kada je poremećen odljev iz gušteračnog kanala zbog njegovog začepljenja kamencem ili stenozom velike duodenalne papile.. Upala gušterače počinje napadom boli u epigastričnoj regiji, često nakon greške u dijeti. bol je pojasne prirode, širi se u leđa.Ponekad je jaka, praćena slikom šoka. Istodobno s boli javlja se neukrotivo povraćanje.Kod nekroze gušterače primjećuje se tahikardija,cijanoza sluznice i pad krvnog tlaka.Pri pregledu se uočava napetost mišića u epigastričnoj regiji, jaka bol i pozitivni simptomi iritacije peritoneuma. Kod otoka gušterače svi simptomi su manje izraženi, a znakovi intoksikacije beznačajni. Tijekom pregleda otkriva se osjetljivost u epigastričnoj regiji i desnom hipohondriju, pozitivan Mayo-Robsonov znak (osjetljivost u lijevom kostovertebralnom kutu). laboratorijska dijagnostika Važno je ispitati urin za dijastazu, koja se s pankreatitisom povećava s 32-64 na 1024-2048 jedinica ili više. Nekrozu gušterače karakterizira pad amilaze s visokih razina na 2-4 jedinice. Povećane su razine lipaze i tripsina u krvi. Otkriva se leukocitoza (do 30 000 u 1 μl), pomak leukocitne formule ulijevo, posebno izražen s nekrozom žlijezde. Diferencijalna dijagnoza u akutnom pankreatitisu potrebno je provesti s perforiranim ulkusom, infarktom miokarda, crijevnom opstrukcijom, akutnim kolecistitisom. Dijagnostika Pregledna radiografija desnog hipohondrija. U 10-70% slučajeva s akutnim kolecistitisom otkrivaju se rendgenski neprozirni kamenci i sjena povećanog žučnog mjehura. Oralna kolecistografija je neučinkovita, žučni mjehur se obično ne kontrastira zbog začepljenja cističnog kanala. Intravenska kolecistokolangiografija. Infuziono-kapna kolecistokolangiografija doprinosi bržoj i točnijoj dijagnozi i olakšava izbor taktike liječenja Ultrazvuk ERCP (endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija). Laparoskopija.Laparoskopija vam omogućuje razjašnjenje dijagnoze, procjenu stupnja uništenja žučnog mjehura, ozbiljnost peritonitisa i provođenje niza terapijskih mjera. Laboratorijska dijagnostika Opća analiza krvi i urina. Ukupni protein. Bilirubin. Transaminaza. Alkalna fosfataza. Sublimatski test. Protrombin. Određivanje aktivnosti aminotransferaze. Šećer u krvi.