Urogenitalni poremećaji u postmenopauzi i hormonska nadomjesna terapija. Genitourinarni poremećaji u klimi: rješavanje problema homeopatije za atrofične urogenitalne poremećaje

Ako usporedimo broj žena koje posjećuju liječnika s pritužbama na simptome bolesti urogenitalnog sustava u dobi do 45 godina i starijih od 55 godina, tada je njihov omjer 1:5. Nakon 75 godina, neugodni simptomi smetaju velikoj većini žena. Što uzrokuje razvoj poremećaja i je li ih moguće spriječiti?

Početak menopauze teško je iskušenje za većinu žena. Smanjenje razine spolnih hormona, uglavnom estrogena, povlači za sobom značajan broj poremećaja u funkcioniranju cijelog tijela, što uzrokuje ne samo fizičku, već i psiho-emocionalnu nelagodu. Među najčešćim problemima koji muče žene u menopauzi su poremećaji genitourinarnog sustava.

Smanjeno lučenje estrogena: uzrok svih bolesti

Prije početka menopauze, žensko tijelo proizvodi tri hormona, koji se zajednički nazivaju estrogeni: estron, 17β-estradiol i estriol. Biološki najaktivniji među njima je 17β-estradiol. Do kraja razdoblja menopauze, njegova razina pada na nulu, njegova "proizvodnja" potpuno prestaje.

Estradiol ima važnu ulogu u procesima potrebnim za normalno funkcioniranje organa urogenitalnog sustava:

1. Regulira obnovu vaginalnog epitela.
2. Održava dovoljnu razinu laktobacila kao glavnih predstavnika normalne vaginalne flore.
3. Poboljšava prokrvljenost stijenki vagine i uretre, čime se povećava njihov mišićni tonus, te pomaže vlažiti sluznicu.

Osim toga, estrogeni mogu utjecati na lokalno izlučivanje imunoglobulina i povećati osjetljivost receptora u stijenkama uretre, mjehura i rodnice. Poboljšavaju prehranu i kontraktilnost mišića dna zdjelice, obnavljaju kolagena vlakna koja čine ligamente zdjelice, čime se sprječava prolaps stijenki rodnice i zadržavanje urina.

Pad razine hormona tijekom menopauze uzrokuje promjene u okolini u rodnici, smanjenje količine mliječne kiseline i povećanje pH na 6,5-8,0, kao i pad lokalnog imuniteta. Ovi čimbenici zajedno doprinose bespomoćnosti organa protiv raznih mikroorganizama koji uzrokuju upalne bolesti genitourinarnog sustava. Poremećena regeneracija epitela dovodi do atrofičnog vaginitisa i atrofičnog cistouretrita, a pogoršanje krvotoka pridonosi slabljenju mišića i urinarnoj inkontinenciji. Pridonosi smanjenju osjetljivosti estrogenskih receptora, što, zajedno s drugim čimbenicima, negativno utječe na sposobnost kontrole procesa mokrenja. Naravno, ove manifestacije menopauze značajno smanjuju kvalitetu života žene.

Glavne manifestacije genitourinarnih poremećaja kod žena u klimatskim uvjetima

Većina žena, obraćajući se ginekologu s klasičnim pritužbama na simptome menopauze, ne obraća pažnju na niz problema povezanih s mokrenjem. Podsvjesno se stide ili ne povezuju urogenitalne poremećaje s menopauzom, osuđuju se na patnju. Stoga je toliko važno razumjeti bit problema i znati na što je potrebno obratiti pozornost liječnika.

Glavni znakovi bolesti genitourinarnog sustava uključuju:

1. Bolno, učestalo mokrenje tijekom dana, koje može biti popraćeno boli, osjećaj peckanja u mjehuru i uretri - uobičajeni simptomi cistitisa i uretritisa.
2. Polakiurija je pojačan nagon za mokrenjem (više od pet puta dnevno), praćen ispuštanjem male količine urina.
3. Urinarna inkontinencija može se javiti i tijekom stresnih situacija (kašalj, smijeh, nagli pokreti, vježbanje) iu mirnom stanju. U potonjem slučaju, urin istječe bez ikakvog naprezanja i doprinosi pojavi specifičnog mirisa, što postaje uzrok psihičke samoizolacije kod žena tijekom menopauze. Urinarna inkontinencija se također može pojaviti kod cistitisa i uretritisa.
4. Pojačani nagon za mokrenjem noću dovodi do nedostatka sna i lošeg općeg stanja.
5. Osjećaj punog mjehura.
6. Suhoća, svrbež u vagini, bolovi tijekom spolnog odnosa simptomi su atrofičnog vaginitisa, a redovito ponavljane epizode upalnih bolesti znak su poremećaja mikroflore.
7. Prolaps zidova maternice.

Uzroci genitourinarnih poremećaja, osobito infektivnih procesa (cistitis i uretritis), razlikuju se od onih u žena reproduktivne dobi. Oni izravno ovise o nedostatku estrogena i njegovom djelovanju na cijelo tijelo. Pravilan pristup dijagnozi i liječenju uštedjet će vam vrijeme, živce i novac, i što je najvažnije, pružit će vam priliku da se vratite normalnom životu.

Koji je razlog?

Žene koje su ušle u menopauzu nipošto ne smiju zaboraviti da je kod pojave prvih simptoma genitourinarnih bolesti obavezan posjet ginekologu ili urologu! Kada kontaktirate liječnika, morate što točnije opisati poremećaje koji vas zabrinjavaju.

Za dijagnosticiranje urinarne inkontinencije stručnjaci koriste Valsava test: predlažu potiskivanje s punim mjehurom. Dijagnoza se potvrđuje pojavom kapljice mokraće na otvoru mokraćne cijevi. Test uloška još je jedna informativna metoda za otkrivanje urinarne inkontinencije kod žena. Ako sat vremena nakon tjelesne aktivnosti materijal obloge postane teži za 1 gram, dijagnoza je potvrđena.

U upalnim bolestima mokraćnog sustava važnu ulogu ima bakteriološka analiza urina. Ali tijekom kateterizacije kod žena s cistitisom, testovi su često čisti. U takvim slučajevima u urologiji se često koristi cistoskopija, koja omogućuje pregled upalnih procesa na površini sluznice mokraćnog mjehura.

Ako se sumnja na uretritis, radi se bakteriološka analiza brisa uzetog na ulazu u otvor uretre. Točna identifikacija uzročnika pomaže u propisivanju najprikladnijeg liječenja.

Osim navedenih, ovisno o kliničkoj slici, mogu biti potrebne i druge urodinamske studije:

1. Uroflowmetrija je jednostavan postupak probira kojim se mjere karakteristike mlaza urina. Postupak pomaže u određivanju funkcionalnosti sfinktera uretre i mokraćnog mjehura.
2. Cistometrija je metoda koja vam omogućuje da saznate stanje mokraćnog mjehura: funkciju njegovog punjenja i pražnjenja.
3. Profilometrija uretre je vrsta urodinamičke dijagnoze koja vam omogućuje procjenu rada unutarnjeg i vanjskog sfinktera uretre mjerenjem obturatora i maksimalnog tlaka uretre.
4. Elektromiografija je metoda za određivanje električne aktivnosti mišića dna zdjelice.

Poremećaji reproduktivnog sustava povezani sa smanjenjem razine zasićenosti estrogenom u tijelu mogu se otkriti tijekom kolposkopije: vidljiva slika stanjivanja sluznice vagine, kao i krvarenja na njoj, ukazuju na atrofični vaginitis. U slučaju često ponavljajućih upalnih procesa važno je napraviti mikrobiološku pretragu i procijeniti stanje lokalne imunosti.

Temeljit, dosljedan pregled pomoći će da se najtočnije utvrdi uzrok poremećaja i pruži najučinkovitije liječenje.

Liječenje: što, kada i kako

Samoliječenje bolesti genitourinarnog sustava kod žena u menopauzi je neprihvatljivo, jer zahtijeva individualni pristup, analizu i ovisi o:

• Stupanj manifestacije kršenja;
• Razina nedostatka estrogena;
• dob žene;
• Prisutnost popratnih bolesti;
• Prijašnja povijest ženskog zdravlja.

Liječenje vaginitisa, uretritisa i cistitisa kod žena u klimatskim uvjetima često uključuje duge tečajeve antibiotika. Međutim, nekontrolirano propisivanje antibiotske terapije povećava osjetljivost tijela na zarazne bolesti, stvarajući "začarani krug": poremećaj mikroflore pogoršava stupanj atrofije. Važno je zapamtiti da je postizanje oporavka bez povećanja razine ženskih spolnih hormona izuzetno problematično. Za uspješno liječenje potrebna je kombinacija klasičnog pristupa i hormonske nadomjesne terapije (HNL). Korištenje hormonske nadomjesne terapije savjetuje se i kod žena s drugim poremećajima uzrokovanim menopauzom (valunzi vrućine, osteoporoza i dr.). Nažalost, u posljednje vrijeme postoji tendencija povećanja učestalosti genitourinarnih poremećaja kod žena u menopauzi, uzimajući u obzir tu činjenicu, liječnici često pribjegavaju profilaktičkom propisivanju HNL-a.

Ako se ženi dijagnosticira urinarna inkontinencija ili prolaps maternice, liječenje lijekovima često nije dovoljno: može biti potrebna kirurška intervencija. Međutim, u nekim slučajevima urinarne inkontinencije žene bilježe poboljšanje nakon izvođenja vježbi za jačanje mišića dna zdjelice (Kegelove vježbe). Pozitivan učinak primijećen je nakon prestanka konzumiranja alkohola i kofeina. Kod žena koje imaju prekomjernu tjelesnu težinu, njezina normalizacija pomoći će ublažiti ili smanjiti simptome. Na kraju, ne zaboravite da liječenje kod psihoterapeuta može pomoći u suočavanju s mnogim psihičkim problemima. Čuvajte se i budite zdravi!

Urogenitalni poremećaji menopauzalnog razdoblja uključuju kompleks komplikacija povezanih s razvojem atrofičnih procesa u estrogenski ovisnim tkivima donjih dijelova genitourinarnog sustava - donje trećine mokraćnog trakta, mišićnog sloja i sluznice vagine. zidu, kao iu ligamentarnom aparatu zdjeličnih organa i mišićima dna zdjelice.

Učestalost urogenitalnih poremećaja uvjetovanih starenjem vrlo je visoka i u ženskoj populaciji iznosi 30%. Međutim, ako se u razdoblju perimenopauze razvijaju u 10% žena, a zatim u 55-60 godina - u 50%. Tako je kod svake druge žene prijelazne dobi značajno narušena kvaliteta života zbog urogenitalnih poremećaja. Učestalost potonjeg raste s dobi i nakon 75 godina prelazi 80% zbog progresije atrofičnih promjena povezanih s dobi.

Prema epidemiološkoj studiji, simptomi urogenitalnih poremećaja kod stanovnika Moskve javljaju se u peri- i postmenopauzi sa sljedećom učestalošću:

• suhoća i svrbež u vagini - 78%
• disurija i urinarna inkontinencija - 68%
• dispareunija - 26%
• rekurentne vaginalne infekcije - 22%

Od ukupnog broja žena s različitim tegobama menopauze, ginekologu se najmanje obraćaju žene s urogenitalnim smetnjama. Njihovo liječenje obično provode urolozi i u pravilu je neuspješno. Hormonska nadomjesna terapija praktički se ne koristi.

Visoka osjetljivost različitih struktura donjih dijelova mokraćnog i reproduktivnog sustava na endo- i egzogene estrogene utjecaje posljedica je njihove embriološke sličnosti: vagina, uretra, mokraćni mjehur i donja trećina uretera razvijaju se iz urogenitalnog sinusa.

Estrogenski receptori se nalaze:

• u sluznici i mišićnim slojevima stijenke rodnice;
• epitelne, mišićne, vezivno-tkivne i vaskularne strukture uretre;
• sluznica i mišići detruzora mjehura;
• mišići dna zdjelice;
• okrugli ligament maternice;
• vezivnotkivne strukture zdjelice

Atrofični vaginitis

Atrofični vaginitis karakterizira oštro stanjivanje vaginalne sluznice i prestanak proliferativnih procesa u vaginalnom epitelu. Klinički se to očituje suhoćom rodnice, svrbežom i dispareunijom.

U zdravih žena reproduktivne dobi pH vrijednosti vaginalnog sadržaja su u rasponu od 3,5-5,5, što osiguravaju laktobacili koji pretvaraju glukozu u mliječnu kiselinu. Potonji nastaje iz glikogena smještenog u stanicama slojevitog pločastog epitela, koji nakon deskvamacije ulazi u lumen vagine. Laktobacili, osim mliječne kiseline, proizvode i druge antibakterijske komponente, uključujući vodikov peroksid.

Laktobacili, niski pH, kao i imunoglobulini koje proizvode parauretralne žlijezde, svojevrsna su zaštita od ponovljenih vaginalnih infekcija (zaštitno okruženje okoline).

Dakle, normalna mikrobna flora rodnice ovisi o sadržaju glikogena u epitelnim stanicama, broju laktobacila, pH, razini estrogena i seksualnoj aktivnosti.

U pozadini nedostatka estrogena u postmenopauzi, proizvodnja glikogena u epitelnim stanicama se smanjuje, broj laktobacila značajno se smanjuje ili potpuno nestaje. Posljedično se povećava pH vaginalnog sadržaja, što pridonosi smanjenju njegovih zaštitnih svojstava i pojavi različite aerobne i anaerobne patogene flore u rodnici. (Tablica 3).

Dijagnoza atrofičnog vaginitisa uključuje:

1. Pritužbe pacijenata:
   • suhoća i svrbež u vagini;
   • poteškoće tijekom seksualne aktivnosti;
   • neugodan iscjedak;
   • često ponavljajući kolpitis
2. Kolposkopski pregled - proširenom kolposkopijom utvrđuje se stanjivanje sluznice rodnice, krvarenje i subepitelna vaskularna mreža.
3. Kolpocitološka studija - određivanje KPI - kariopiknotičkog indeksa (omjer broja površinskih keratinizirajućih stanica s piknotičkim jezgrama prema ukupnom broju stanica); indeks sazrijevanja (IS - broj parabazalnih/intermedijarnih/površinskih stanica na 100 prebrojanih). S razvojem atrofičnih procesa u vagini, CPI se smanjuje ispod 15-20, IS se procjenjuje pomakom u formuli: pomak formule ulijevo znači atrofiju vaginalnog sadržaja, udesno - povećanje. u svojoj zrelosti, koja nastaje pod utjecajem estrogena. Studija urocitograma.
4. Određivanje pH provodi se pomoću pH indikatorskih trakica koje se na 1 minutu stavljaju na gornju trećinu stijenke rodnice. U zdravih žena pH je između 3,5 i 5,5. pH vrijednosti rodnice u neliječenih žena u postmenopauzi kreću se od 5,5 do 6,8, ovisno o dobi i stupnju spolne aktivnosti. Što je pH viši, to je veći stupanj atrofije vaginalnog epitela.

Određivanje pH može poslužiti kao test probira za određivanje težine atrofičnih promjena u rodnici, za praćenje učinkovitosti terapijskih zahvata, kao test probira i praćenje lokalnog učinka hormonske nadomjesne terapije. U reproduktivnoj dobi pH vaginalnog sadržaja je manji od 4,6, s umjerenom atrofijom vaginalnog epitela je 5,1-5,8, s najvišim stupnjem atrofije veći je od 6,1.

Utjecaj nedostatka estrogena na seksualnu aktivnost žena u postmenopauzi

Seksualna funkcija kombinacija je različitih bioloških, interpersonalnih i sociokulturnih čimbenika. Prije menopauze većina je ljudi uspostavila obrazac seksualnog ponašanja koji uravnotežuje seksualnu želju, aktivnost i odgovor. Fiziološke promjene koje se događaju tijekom perimenopauze često smanjuju seksualnu aktivnost žene zbog dispareunije, urinarne inkontinencije i nedostatka seksualne želje i orgazma. Kao posljedica ove seksualne disfunkcije, u posljednjoj trećini života mogu se razviti psihički poremećaji i depresija, što dovodi do obiteljskih sukoba.

Hormoni jajnika - estrogeni, progesteron i androgeni igraju važnu ulogu u seksualnoj želji, ponašanju i fiziologiji. Seksualni značaj estrogena kod žena je sprječavanje atrofičnih procesa u vagini, povećanje cirkulacije krvi u vulvi i vagini, održavanje periferne senzorne percepcije, kao i blagotvorno djelovanje na središnji živčani sustav.

Razlozi promjena seksualne aktivnosti u postmenopauzi:

• smanjen dotok krvi u vulvu i vaginu;
• gubitak tonusa uretre;
• nedostatak povećanja veličine mliječnih žlijezda tijekom seksualne stimulacije;
• vremenski odmak u reakciji klitorisa;
• smanjeno ili odsutno lučenje velikih vestibularnih žlijezda;
• smanjenje vaginalnog transudata;
• atrofične promjene u vagini i razvoj dispareunije. (slika 11).

Najčešće specifične tegobe žena u postmenopauzi:

• smanjena seksualna želja - 77%;
• suhoća i svrbež u vagini - 58%;
• dispareunija - 39%;
• smanjenje učestalosti/intenziteta orgazma - 30%

Urodinamski poremećaji u postmenopauzi

Jedan od najčešćih simptoma koji narušavaju zdravlje, kvalitetu života i doprinose razvoju ascendentne urološke infekcije su urodinamski poremećaji.

Najčešći:

• nokturija - česti nagon za mokrenjem noću, ometajući obrasce spavanja;
• učestalo mokrenje;
• hitnost nagona sa ili bez urinarne inkontinencije;
• stresna urinarna inkontinencija (urinarna inkontinencija tijekom tjelesne aktivnosti: kašljanje, kihanje, smijanje, nagli pokreti i dizanje utega);
• hiperrefleksija ("iritabilni mjehur") - česti nagon kada mjehur nije pun;
• nepotpuno pražnjenje mjehura;
• disurija - bolno, učestalo mokrenje.

Sve strukture i mehanizmi uključeni u proces urinarne kontinencije ovisni su o estrogenu. Da bi se zadržao urin, tlak u mokraćnoj cijevi mora stalno premašivati ​​tlak u mokraćnom mjehuru. Taj tlak održavaju 4 funkcionalna sloja uretre:

1. Epitel (ima strukturu sličnu onoj u vagini);
2. Vezivno tkivo;
3. Vaskularna mreža;
4. Mišić (slika 12).

Dijagnoza

1. Pacijentičine pritužbe uključuju poremećaje mokrenja, uključujući inkontinenciju, jasno povezane s početkom menopauze.
2. Pad test – težina jastučića se određuje prije i nakon sat vremena vježbanja. Povećanje težine uloška za više od 1 g ukazuje na urinarnu inkontinenciju.
3. Bakteriološka studija urinokulture i određivanje osjetljivosti na antibiotike.
4. Urodinamski pregled:
   • uroflowmetrija - objektivna procjena mokrenja, daje ideju o brzini pražnjenja mjehura;
   • cistometrija - registracija odnosa između volumena mjehura i tlaka u njemu tijekom punjenja; metodom se utvrđuje stanje mišića detruzora (stabilnost/nestabilnost); daje ideju o rezidualnom urinu, vrijednosti intravezikalnog tlaka;
   • profilometrija - grafički prikaz tlaka u uretri duž cijele duljine u mirovanju ili s punim mjehurom; metoda je od praktične važnosti u prepoznavanju mogućih uzroka urinarne inkontinencije.

Liječenje

Liječenje urogenitalnih poremećaja povezanih s nedostatkom estrogena povezanog sa starenjem i poboljšanje kvalitete života nemoguće je bez primjene hormonske nadomjesne terapije. Estrogeni imaju pozitivan učinak na sve strukture urogenitalnog trakta zbog prisutnosti estrogenskih receptora u potonjem u 60-70% žena, bez obzira na multifaktorijalne uzroke poremećaja mokrenja (kod višerotkinja, s urođenom slabošću mišićnih struktura urinarnog trakta, zbog kirurških intervencija).

Primjena estrogena pomaže obnoviti ekologiju vagine, sprječava razvoj ponovljenih vaginalnih i urinarnih infekcija te igra važnu ulogu u liječenju urinarne inkontinencije, posebice uzrokovane stresom i nestabilnošću mišića detruzora. Ovi čimbenici ne samo da pomažu u održavanju optimalnog tlaka u uretri, već i sprječavaju ascendentnu urološku infekciju kao posljedicu stvaranja zone povišenog tlaka u srednjem dijelu uretre, koja djeluje kao mehanička barijera, te izlučivanje imunoglobulina. parauretralnim žlijezdama i sluzi uretralnim epitelom.

Zbog toga proksimalna uretra ostaje sterilna sve dok je tlak u mokraćnoj cijevi veći od tlaka u mokraćnom mjehuru i dok postoji dovoljna količina sluzi u lumenu. Ovi mehanizmi su zaštitna barijera okoline.

Proces zadržavanja urina također ovisi o tonusu mišića dna zdjelice, stanju kolagenih vlakana u ligamentarnom aparatu male zdjelice, kao i mišićima detruzora mokraćnog mjehura.

Optimalna funkcija uretre usko je povezana sa strukturama izvan uretre: pubouretralnim ligamentima, suburetralnom vaginalnom stijenkom, mišićima pubococcygeus i mišićima levatorima. Vrlo važan čimbenik je stanje kolagena u tim strukturama.

Biološki učinak estrogena kod urogenitalnih poremećaja, neovisno o načinu primjene, uključuje:

• proliferacija vaginalnog epitela s povećanjem CPI i IS (slika 13);
• povećanje broja laktobacila, glikogena i smanjenje pH vaginalnog sadržaja;
• poboljšanje opskrbe krvlju vaginalnog zida, povećanje transudacije u lumen vagine;
• poboljšanje opskrbe krvlju svih slojeva uretre, vraćanje mišićnog tonusa, proliferacija uretralnog epitela i povećanje količine uretre sluzi;
• povećanje tlaka u srednjem dijelu uretre do vrijednosti koje prelaze tlak u mjehuru, što sprječava razvoj stresne urinarne inkontinencije;
• poboljšanje trofizma i kontraktilne aktivnosti mišića detruzora mjehura;
• poboljšanje cirkulacije krvi, trofizma i kontraktilne aktivnosti mišića i kolagenih vlakana dna zdjelice;
• poticanje izlučivanja imunoglobulina od strane parauretralnih žlijezda, što uz povećanje količine uretralne sluzi stvara biološku barijeru koja sprječava razvoj ascendentne urinarne infekcije.

Izbor vrste hormonske nadomjesne terapije, kao i oblika doziranja estrogena kada se koriste sami ili u kombinaciji s gestagenima, diktiran je patofiziološkim značajkama sistemskih promjena u postmenopauzi. Ako prevladavaju urogenitalni simptomi postmenopauzalnog sindroma, prednost se daje pripravcima estriola koji imaju sposobnost specifičnog djelovanja na hormonski ovisne strukture donjih dijelova genitourinarnog sustava i nemaju stimulirajuća svojstva u odnosu na endometrij. Izbor oblika doziranja (tablete, vaginalne kreme, čepići) uvelike je određen individualnom prihvatljivošću načina primjene.

Uz propisivanje lijekova estriola za genetske urogenitalne poremećaje povezane sa starenjem, oni se uspješno koriste prije i poslije vaginalnih operacija.

Propisivanje estriola ne zahtijeva dodatnu primjenu gestagena.

5024 0

Urogenitalni poremećaji (UGD) u menopauzi su simptomatski kompleks sekundarnih komplikacija povezanih s razvojem atrofičnih i distrofičnih procesa u estrogenski ovisnim tkivima i strukturama donje trećine genitourinarnog trakta: mokraćni mjehur, uretra (uretra), vagina, zdjelica. ligamenata i mišića dna zdjelice.

Pretjerano aktivan mokraćni mjehur (OAB) stanje je karakterizirano nevoljnim kontrakcijama detruzora tijekom njegovog punjenja, koje mogu biti spontane ili provocirane.

Imperativni nagon za mokrenjem je pojava snažnog, neočekivanog nagona za mokrenjem, koji, ako ga je nemoguće provesti, dovodi do urinarne inkontinencije (imperativne, ili hitne, urinarne inkontinencije).

Prava stresna urinarna inkontinencija (UI) (tzv. stresna urinarna inkontinencija) je nehotičan gubitak urina povezan s fizičkim stresom, objektivno dokaziv i uzrokuje socijalne ili higijenske probleme.

Epidemiologija

UGR se javlja u 30% žena starijih od 55 godina i u 75% žena starijih od 70 godina. 70% žena s OAB-om primjećuje vezu između pojave UGR-a i početka menopauze.

Specifični čimbenici rizika za razvoj UGR tijekom menopauze uključuju:

■ nedostatak estrogena;

■ nasljedna predispozicija (za razne vrste UI).

Klasifikacija

Ne postoji jedinstvena klasifikacija UGR. Prema ozbiljnosti razlikuju se:

■ UGR blagog tijeka;

■ Umjereni UGR;

■ teški UGR.

Etiologija i patogeneza

Razvoj UGR u razdoblju menopauze temelji se na nedostatku spolnih hormona i, prije svega, estrogena.

Dokazano je da su receptori za estrogene, androgene i progesteron prisutni u gotovo svim strukturama urogenitalnog trakta, kao što su:

■ donja trećina uretera;

■ mokraćni mjehur;

■ mišićni sloj koroidnih pleksusa uretre i urotela;

■ mišići i epitel rodnice;

■ vaginalne žile;

■ mišići dna zdjelice i ligamentarni aparat male zdjelice.

Njihova distribucija nije posvuda jednaka, a gustoća im je znatno manja nego u endometriju.

Istodobni razvoj atrofičnih procesa povezanih s progresivnim nedostatkom estrogena u tim tkivima uzrokuje tako čestu kombinaciju simptoma vaginalne atrofije (AV) i cistouretrita u većine bolesnika.

Glavne karike u patogenezi UGR:

■ poremećena proliferacija epitela vagine i uretre, smanjena sinteza glikogena, promjene u prirodi vaginalnog sekreta (nestanak Lactobacillusa, povišen pH), mogući dodatak sekundarne infekcije;

■ poremećaj opskrbe krvlju stijenke mjehura, uretre, vaginalne stijenke, razvoj ishemije detruzora, uretre, vagine, smanjena ekstravazacija;

■ poremećaji u sintezi i metabolizmu kolagena u ligamentarnom aparatu male zdjelice, destruktivne promjene u njemu, gubitak elastičnosti, krhkost. Kao posljedica toga, prolaps vaginalnih stijenki i poremećaj pokretljivosti i položaja uretre, razvoj urinarne inkontinencije pod naponom;

■ smanjenje broja a- i b-adrenergičkih receptora u uretri, vratu i dnu mokraćnog mjehura;

■ promjene u osjetljivosti muskarinskih receptora na acetilkolin, smanjenje osjetljivosti miofibrila na norepinefrin, smanjenje volumena mišićne mase i kontraktilne aktivnosti miofibrila, njihova atrofija.

Kombinacija ovih promjena dovodi do razvoja simptoma AV, cistouretrita, urinarne inkontinencije uslijed stresa i OAB-a.

Klinički znakovi i simptomi

Klinička slika UGR u menopauzi uključuje:

■ simptomi povezani s AV;

■ poremećaji mokrenja. Simptomi povezani s AV:

■ suhoća, svrbež, peckanje u vagini;

■ dispareunija (bol tijekom spolnog odnosa);

■ ponavljajući vaginalni iscjedak;

■ kontaktno krvarenje;

■ prolaps prednjeg i stražnjeg zida vagine.

Urinarni poremećaji uključuju:

■ polakiurija (mokrenje više od 6 puta dnevno);

■ nokturija (prevladavanje noćne diureze nad dnevnom);

■ cistalgija (učestalo, bolno mokrenje u nedostatku objektivnih znakova oštećenja mjehura);

■ NM pod naponom;

■ imperativni nagon za mokrenjem;

■ imperativ NM. Karakteristični simptomi OAB-a:

■ polakiurija;

■ nokturija;

■ imperativni nagon za mokrenjem i/ili imperativna urinarna inkontinencija.

U 78% bolesnika simptomi AV-a kombiniraju se s poremećajima mokrenja.

U blagim slučajevima UGR, simptomi AV su kombinirani s polakiurijom, nokturijom i cistalgijom.

UGR umjerene težine uključuje stanja u kojima se kombiniraju simptomi AV, cistouretrita i prave UI s tenzijom.

Tešku UGR karakterizira kombinacija simptoma AV, cistouretrita, prave stresne urinarne inkontinencije i/ili imperativne urinarne inkontinencije.

■ pH vaginalnog sadržaja jednak 6-7;

■ stanjivanje vaginalne sluznice s neravnomjernim bojenjem Lugolovom otopinom, razgranatom kapilarnom mrežom u submukozi (prema kolposkopiji);

■ Indeks vaginalnog stanja (VSI) (tablica 54.1).

Kod dijagnosticiranja poremećaja mokrenja koristite:

■ Skala D. Barlow od 5 točaka (za određivanje intenziteta polakiurije, nokturije, cistalgije):

1 bod - minimalno oštećenje koje ne utječe na svakodnevni život;

2 boda - nelagoda koja povremeno utječe na svakodnevni život;

3 boda - umjerena kršenja;

4 boda - teške povrede;

5 bodova - izrazito izražena kršenja;

■ dnevnici mokrenja (procijeniti učestalost polakiurije, nokturije, curenja urina tijekom napinjanja ili imperativnog nagona na mokrenje);

■ složena urodinamska studija (procjenjuje se fiziološki i cistometrijski volumen mokraćnog mjehura, maksimalni protok urina, maksimalni tlak u uretri, indeks rezistencije uretre, prisutnost ili odsutnost naglog povećanja tlaka uretre i detruzora).

Diferencijalna dijagnoza

Potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu UGR sa sljedećim bolestima i stanjima:

■ nespecifični i specifični vaginitis;

■ bakterijski cistitis, bakteriurija;

■ intravezikalna opstrukcija uzrokovana organskim uzrocima;

■ bolesti koje dovode do poremećaja inervacije mjehura:

Dijabetes;

Encefalopatija različitih etiologija;

Bolesti kralježnice i leđne moždine;

Alzheimerova bolest;

Parkinsonova bolest;

Poremećaji cerebralne cirkulacije.

Izbor režima liječenja ovisi o prevladavanju određenih kliničkih manifestacija i njihovoj kombinaciji s različitim vrstama poremećaja mokraćnog sustava.

HNL je glavno uporište liječenja UGR-a.

Režimi liječenja odabiru se pojedinačno, uzimajući u obzir indikacije i kontraindikacije, stadij menopauze i vrstu menopauze (kirurška ili prirodna).

Kompleksno liječenje različitih poremećaja mokraćnog sustava, osim HNL-a, uključuje i primjenu različitih lijekova koji imaju selektivni učinak na M-kolinergičke i α-adrenergičke receptore genitourinarnog trakta.

Hormonska nadomjesna terapija

Trajanje sustavne HNL za UGR je 5-7 godina. Osnovna načela HRT-a:

■ koriste se samo prirodni estrogeni i njihovi analozi. Doza estrogena je mala i odgovara onoj u ranoj i srednjoj fazi proliferacije u mladih žena;

■ obvezna kombinacija estrogena s gestagenima (uz očuvanu maternicu) sprječava razvoj hiperplazije endometrija;

■ sve žene trebaju biti informirane o mogućim učincima kratkotrajnog i dugotrajnog nedostatka estrogena na organizam. Žene također treba informirati o pozitivnim učincima HNL-a, kontraindikacijama i nuspojavama HNL-a;

■ Za osiguranje optimalnog kliničkog učinka s minimalnim nuspojavama iznimno je važno odrediti najprikladnije optimalne doze, vrste i načine primjene hormonskih lijekova.

Postoje 3 glavna načina HNL-a:

■ monoterapija estrogenima ili gestagenima;

■ kombinirana terapija (estrogen-gestageni lijekovi) u cikličkom načinu;

■ kombinirana terapija (estrogen-gestageni lijekovi) u monofaznom kontinuiranom načinu.

Dodatno ili kao alternativa sustavnom HNL-u može se provesti lokalna estrogenska terapija:

Estriol, krema ili čepići, u vaginu

0,25-1 mg svaki drugi dan, 3 mjeseca, zatim

2 r/tjedno stalno.

Ne postoje kontraindikacije za lokalnu terapiju estrogenom, ovaj tretman se, ako je potrebno, može provoditi doživotno.

Terapija lijekovima koji izravno utječu na funkcionalno stanje mokraćnog mjehura i uretre M-antiholinergici daju spazmolitički učinak, normaliziraju tonus mokraćnog mjehura i uretre, a koriste se kod simptoma OAB-a. Trajanje liječenja određuje se pojedinačno:

Oksibutinin oralno prije jela 5 mg

Stopa žena u postmenopauzi koje posjećuju ginekologa zbog urogenitalnih poremećaja u Moskvi je samo 1,5%, u usporedbi s 30-40% među ženama u razvijenim zemljama.

Urogenitalni trakt: rodnica, uretra, mjehur i donja trećina uretera imaju jedno embrionalno podrijetlo i razvijaju se iz urogenitalnog sinusa.

Jednostruko embrionalno podrijetlo struktura urogenitalnog trakta objašnjava prisutnost receptora za estrogene, progesteron i androgene u gotovo svim njegovim strukturama: mišićima, sluznici, horoidnim pleksusima vagine, mjehura i uretre, kao i mišićima i ligamentima. zdjelice. Međutim, gustoća receptora za estrogene, progesteron i androgene u strukturama urogenitalnog trakta znatno je manja nego u endometriju.

1. Prevladavajući razvoj atrofičnog vaginitisa.
2. Prevladavajući razvoj atrofičnog cistouretrita sa ili bez simptoma poremećene kontrole mokrenja.

Odvojeno izdvajanje simptoma atrofičnog vaginitisa i cistouretrita je uvjetno jer se u većini slučajeva kombiniraju.

Urogenitalni poremećaji, na temelju vremena pojave njihovih glavnih kliničkih manifestacija, klasificiraju se kao srednjeročni. Izolirani razvoj urogenitalnih poremećaja javlja se samo u 24,9% slučajeva. U 75,1% bolesnika kombiniraju se s menopauzalnim sindromom, dislipoproteinemijom i smanjenom gustoćom kostiju. Kombinirani razvoj urogenitalnih poremećaja s drugim menopauzalnim poremećajima određuje taktiku hormonske nadomjesne terapije (HNL, vidi HNL pripreme).

Atrofični vaginitis

Glavne kliničke manifestacije, atrofični vaginitis su: suhoća i svrbež u rodnici, ponavljajući iscjedak, dispareunija (bolest tijekom spolnog odnosa), kontaktno krvarenje.

Nedostatak estrogena blokira mitotičku aktivnost parabazalnog epitela, a time i proliferaciju vaginalnog epitela općenito.

Posljedica prestanka proliferativnih procesa u epitelu rodnice je nestanak glikogena, a njegova glavna komponenta, laktobacili, djelomično ili potpuno se eliminiraju iz biotopa rodnice.

Do kolonizacije vaginalnog biotopa dolazi i egzogenim mikroorganizmima i endogenom florom, a povećava se i uloga oportunističkih mikroorganizama. U tim uvjetima povećava se rizik od infektivnog vaginitisa i razvoja uzlazne urološke infekcije, uključujući urosepsu.

Osim poremećaja mikroekologije vaginalnog sadržaja, dolazi do izraženog poremećaja prokrvljenosti stijenke rodnice, sve do razvoja ishemije, te atrofičnih promjena u njezinim mišićno-vezivnim strukturama, kao posljedica nedostatka estrogena. . Kao rezultat poremećene opskrbe krvlju, količina vaginalnog transudata naglo se smanjuje, razvija se suhoća vagine i dispareunija.

Kao posljedica progresivne atrofije mišićnih struktura stijenke rodnice, mišića dna zdjelice, razgradnje i gubitka elastičnosti kolagena koji je dio ligamentarnog aparata zdjelice, dolazi do prolapsa stijenki rodnice i stvaranja cistokele, što može uzrokovati neopravdano povećanje učestalosti kirurških intervencija.

Dijagnoza atrofičnog vaginitisa:

1. Pritužbe pacijenata na:
   • suhoća i svrbež u vagini;
   • poteškoće tijekom seksualne aktivnosti;
   • neugodan ponavljajući iscjedak, koji se često smatra ponavljajućim kolpitisom. Pri prikupljanju anamneze potrebno je uzeti u obzir njihovu povezanost s početkom menopauze.
2. Objektivne metode ispitivanja:
3. Proširena kolposkopija - proširenom kolposkopijom utvrđuje se stanjivanje sluznice rodnice, krvarenje, petehijalna krvarenja, brojne prozirne kapilare.
4. Citološki pregled - određivanje CPP (omjer broja površinskih keratinizirajućih stanica s piknotičnim jezgrama prema ukupnom broju stanica) ili indeksa sazrijevanja (MI) - omjer parabazalnih/intermedijarnih/površinskih stanica na 100 prebrojanih. S razvojem atrofičnih procesa u vagini, mjenjač se smanjuje na 15-20. IS se procjenjuje pomakom formule: pomak formule ulijevo ukazuje na atrofiju vaginalnog epitela, udesno - povećanje zrelosti epitela, što se događa pod utjecajem estrogena.
5. Određivanje pH provodi se pH indikatorskim trakicama (osjetljivost im je od 4 do 7.) Indikatorske trakice prislone se na gornju trećinu rodnice na 1-2 minute. U zdrave žene, pH je obično u rasponu od 3,5-5,5. pH vrijednost rodnice u neliječenih žena u postmenopauzi je 5,5-7,0 ovisno o dobi i spolnoj aktivnosti. Seksualno aktivne žene imaju nešto niži pH. Što je pH viši, to je veći stupanj atrofije vaginalnog epitela.

Trenutno, ginekolozi naširoko koriste ( Indeks vaginalnog zdravlja) imati partituru (G. Bochman).

Atrofični cistourethritis, poremećena kontrola mokrenja

Manifestacije atrofičnog cistouretrita kod urogenitalnih poremećaja u menopauzi uključuju takozvane "senzorne" ili iritirajuće simptome:

1. polakiurija- pojačan nagon za mokrenjem (više od 4-5 epizoda dnevno) s ispuštanjem male količine urina pri svakom mokrenju.
2. cistalgija- učestalo, bolno mokrenje tijekom dana, praćeno osjećajem žarenja, boli i rezanja u području mjehura i mokraćne cijevi.
3. nokturija- pojačan nagon za mokrenjem noću (više od jedne epizode mokrenja po noći).

Razvoj simptoma polakiurije, nokturije i cistalgije u žena u postmenopauzi ovisi o atrofičnim promjenama povezanim s nedostatkom estrogena koje se javljaju u urotelu, koroidnim pleksusima uretre i njihovoj inervaciji.

Gifuentes je 1947. utvrdio sličnost strukture vaginalnog epitela i uretre. Također je dokazao sposobnost urotela da sintetizira glikogen.

S obzirom na razvoj izraženih atrofičnih fenomena u urotelu, razvoj “osjetnih” ili “iritantnih” simptoma objašnjava se povećanom osjetljivošću atrofične sluznice uretre, Lietoovog trokuta, na ulazak čak i minimalnih količina urina.

Nedostatak estrogena vezan uz dob negativno utječe na dotok krvi u uretru, sve do razvoja ishemije. Posljedica toga je smanjenje ekstravazacije i smanjenje intrauretralnog tlaka, od čega 2/3 osigurava koroidni pleksus i normalna vaskularizacija uretre.

Atrofični procesi u urotelu koji se razvijaju kao posljedica nedostatka estrogena, smanjenje sadržaja glikogena u njemu, dovodi do povećanja pH razine slično atrofičnom vaginitisu i povećava vjerojatnost razvoja uzlazne urološke infekcije.

Simptomi atrofičnog cistouretrita mogu se pojaviti izolirano ili se mogu kombinirati s razvojem prave stresne urinarne inkontinencije i mješovite, kada se pravoj stresnoj inkontinenciji doda hitnost i pojavi se urgentna inkontinencija ili urinarna inkontinencija.

Urinarna inkontinencija

Prava stresna urinarna inkontinencija i urinarna inkontinencija ozbiljna su patologija od velike socioekonomske važnosti koja izrazito negativno utječe na kvalitetu života žena u menopauzi.

Prema definiciji Međunarodnog urinarnog društva (I.C.S.), prava stresna urinarna inkontinencija je nevoljno ispuštanje mokraće povezano s tjelesnim naporom, objektivno dokazivo i uzrokuje socijalne ili higijenske probleme.

Na razini mokraćne cijevi moguća je retencija mokraće kada je tlak u bilo kojem dijelu uretre jednak ili veći od zbroja intravezikalnog i intraabdominalnog tlaka, koji se povećava fizičkim naporom.

Mehanizam urinarne kontinencije je složen i multifaktorijalan, a njegove glavne strukture ovise o estrogenu.

Različite kombinacije simptoma atrofičnog vaginitisa i cistouretrita omogućile su razlikovanje 3 stupnja težine urogenitalnih poremećaja: blagi, umjereni i teški.

Procjena težine urogenitalnih poremećaja

Na lako stupnjevi urogenitalnih poremećaja (UGR) uključuju kombinaciju simptoma atrofičnog vaginitisa i “senzornih simptoma” atrofičnog cistouretrita, bez poremećaja kontrole mokrenja: suhoća, svrbež, žarenje u vagini, neugodan iscjedak, dispareunija, polakiurija, nokturija, cistalgija.

Do sredine Težina urogenitalnih poremećaja uključuje kombinaciju simptoma atrofičnog vaginitisa, cistouretrita i prave stresne urinarne inkontinencije (tipovi I, II i lll-a prema Međunarodnoj klasifikaciji, odnosno blage i umjerene urinarne inkontinencije prema D.V. Kahnu).

Pretežak stupnjevi urogenitalnih poremećaja uključuju kombinaciju simptoma atrofičnog vaginitisa, cistouretrita, prave stresne urinarne inkontinencije i urinarne inkontinencije.

Teški stupanj UGR odgovara teškom stupnju urinarne inkontinencije prema D.V. Kahnu i tipu II B i III prema Međunarodnoj klasifikaciji.

Intenzitet svakog simptoma UGR-a procjenjuje se na Barlow ljestvici od 5 točaka, gdje 1 bod odgovara minimalnim manifestacijama simptoma, a 5 bodova odgovara maksimalnim manifestacijama koje negativno utječu na svakodnevni život.

Pregled žena s poremećajima mokrenja

1. U dijagnostici atrofičnog cistouretrita i urinarne inkontinencije od primarne je važnosti pomno prikupljena anamneza čiji podaci upućuju na vremensku povezanost pojave cistouretrita i prave stresne urinarne inkontinencije ili urinarne inkontinencije s pojavom menopauze, kao i pogoršanjem simptoma bolesti ovisno o trajanju postmenopauze. Osim toga, prilikom prikupljanja anamneze pozornost se posvećuje broju poroda, težini rođene djece, operaciji primjene opstetričkih pinceta, težini žene i korištenju lijekova koji imaju diuretski učinak.

Pregled žene na ginekološkoj stolici omogućuje vam da odredite:

< >prisutnost i stupanj cistocele;

stanje mišića dna zdjelice.

2. Valsalvin test: ženu s punim mjehurom u položaju na ginekološkoj stolici zamolimo da snažno pritisne: u slučaju istinske stres urinarne inkontinencije, kod 80% žena test je pozitivan, što dokazuje pojava kapljica urina. u području vanjskog otvora uretre.
3. Test kašlja - ženu s punim mjehurom, u položaju na ginekološkoj stolici, zamolimo da kašlje. Test se smatra pozitivnim ako urin curi pri kašljanju. Dijagnostička vrijednost uzorka je 86%.
4. Jednosatno ispitivanje brtve: - određuje se početna težina brtve. Žena pije 500 ml tekućine i izmjenjuje različite vrste tjelesne aktivnosti (hodanje, podizanje predmeta s poda, kašljanje, penjanje i spuštanje stepenicama) tijekom sat vremena. Nakon sat vremena, brtva se važe i podaci se tumače na sljedeći način:
   Dobitak na težini:

<2г - недержания мочи нет.

2-10g. - blagi do umjereni gubitak urina

10-15g - jak gubitak urina

>50g - vrlo jak gubitak urina.

5. Tjedni dnevnik mokrenja (popunjava pacijent). Koristi se za određivanje težine urinarne inkontinencije.
6. uroflowmetrija, neinvazivna metoda koja omogućuje procjenu brzine i vremena pražnjenja mokraćnog mjehura te na taj način prosuđuje tonus detruzora i stanje aparata za zatvaranje uretre.
7. opsežna urodinamska studija, koja uključuje sinkrono snimanje fluktuacija intravezikalnog, intraabdominalnog i detruzorskog tlaka, određivanje stanja aparata za zatvaranje uretre.
8. profilometrija uretre - određivanje maksimalnog tlaka uretre.
9. Urodinamička studija:

Utjecaj nedostatka estrogena na seksualnu aktivnost žena u postmenopauzi

Seksualna funkcija kombinacija je različitih bioloških, interpersonalnih i sociokulturnih čimbenika. Prije menopauze većina ljudi razvije obrazac seksualnog ponašanja koji uravnotežuje seksualnu želju, aktivnost i odgovor. Fiziološke promjene koje se događaju tijekom postmenopauze često smanjuju seksualnu aktivnost žene zbog dispareunije, urinarne inkontinencije, nedostatka seksualne želje i orgazma. Kao posljedica ove seksualne disfunkcije mogu se razviti psihički poremećaji i depresija u posljednjoj trećini života, što dovodi do sukoba u obitelji i njezinog kasnijeg raspada.

Hormoni jajnika - estrogeni, progesteroni, androgeni igraju važnu ulogu u fiziologiji seksualne želje i ponašanja. Značaj estrogena u seksualnom ponašanju žena je sprječavanje atrofičnih procesa u rodnici, pospješivanje vaginalne i vaginalne cirkulacije, kao i održavanje periferne senzorne percepcije te njihov povoljan učinak na središnji živčani sustav. Učinak estrogena na neurofiziologiju, vaskularni tonus, rast i metabolizam stanica urogenitalnog sustava daje biološko objašnjenje za promjene u seksualnoj aktivnosti u postmenopauzi u odsutnosti HNL-a. Razlozi za ove promjene su:

Mehanizmi djelovanja estrogena na strukture urogenitalnog trakta su sljedeći:

Primjena estrogena uzrokuje proliferaciju vaginalnog epitela, povećanje sinteze glikogena, obnovu populacije laktobacila u vaginalnom biotopu i obnovu kiselog pH vaginalnog sadržaja.

Pod utjecajem estrogena poboljšava se prokrvljenost stijenke vagine, obnavlja se transudacija i njezina elastičnost, što dovodi do nestanka suhoće, dispareunije i pojačane seksualne aktivnosti.

Pod utjecajem estrogena poboljšava se prokrvljenost svih slojeva uretre, obnavlja se tonus mišića i kvaliteta kolagenskih struktura, proliferira urotel, povećava se količina sluzi.
Posljedica ovog učinka je povećanje intrauretralnog tlaka i smanjenje simptoma prave stres urinarne inkontinencije.

Estrogeni povećavaju kontraktilnu aktivnost detruzora poboljšavajući trofizam i razvoj adrenergičkih receptora, što povećava sposobnost mjehura da odgovori na endogenu adrenergičku stimulaciju.

Estrogeni poboljšavaju cirkulaciju krvi, trofizam i kontraktilnu aktivnost mišića dna zdjelice, kolagene strukture koje čine ligamentni aparat zdjelice, što također potiče zadržavanje urina i sprječava prolaps vaginalnih stijenki i razvoj cistokele.

Estrogeni potiču izlučivanje imunoglobulina parauretralnih žlijezda, što je jedan od čimbenika lokalne imunosti koji sprječava razvoj ascendentne urološke infekcije.

Hormonsko nadomjesno liječenje (HNL) urogenitalnih poremećaja može se provoditi s lijekovima sa sustavnim i lokalnim djelovanjem (vidi HNL lijekovi). Sistemska hormonska nadomjesna terapija uključuje sve lijekove koji sadrže estradiol, estradiolvalerat ili konjugirane estrogene. Lokalna hormonska nadomjesna terapija uključuje lijekove koji sadrže estriol, estrogen koji ima selektivno djelovanje u odnosu na urogenitalni trakt.

Izbor HNL lijeka

Izbor sustavnog ili lokalnog (HNL) liječenja urogenitalnih poremećaja strogo je individualan i ovisi o dobi bolesnice, trajanju postmenopauze, vodećim tegobama, kao i potrebi prevencije ili liječenja sistemskih promjena: menopauzalnog sindroma, dislipoproteinemije i osteoporoza. Izbor terapije ovisi o težini urogenitalnih poremećaja.

Lokalna terapija se koristi u sljedećim situacijama:

Prisutnost izoliranih urogenitalnih poremećaja;

Prisutnost bolesti koje zahtijevaju oprez pri propisivanju sistemske HNL (astma, epilepsija, teška endometrioza, miomi, bolesti jetre).

Ako nema dovoljnog učinka sustavne hormonske nadomjesne terapije. (U 30-40% žena, primjenom sistemske terapije, simptomi atrofičnog vaginitisa i cistouretrita nisu u potpunosti ublaženi). U ovoj situaciji moguća je kombinacija sustavne i lokalne terapije.

Za ponudu: Balan V.E., Gadžieva Z.K. Poremećaji mokrenja u menopauzi i načela njihovog liječenja // Rak dojke. 2000. br. 7. Str. 284

Znanstveni centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti

MMA im. IH. Sechenov

Definicija

“Urogenitalno starenje”, “urogenitalni sindrom nedostatka estrogena”, “urogenitalna atrofija” ili “starosne promjene u urogenitalnom traktu” - svi ovi izrazi obično se koriste za opisivanje kompleksa simptoma iz donjeg genitourinarnog trakta koji se javljaju tijekom menopauze.

Embrionalno podrijetlo svih struktura urogenitalnog trakta i prisutnost u njima receptora za steroidne hormone, a što je najvažnije za estrogene, kao i utvrđena uloga nedostatka estrogena u razvoju svih kliničkih manifestacija urogenitalnih poremećaja dopuštaju nam predložiti sljedeća definicija.

Kada se fenomeni atrofičnog cistouretrita ili atrofičnog vaginitisa kombiniraju s menopauzalnim sindromom, dislipoproteinemijom i/ili smanjenom gustoćom kostiju, koriste se individualno odabrani lijekovi za sustavnu HNL.

Ako je sustavna terapija neophodna u nedostatku dovoljnog smanjenja simptoma atrofičnog vaginitisa i cistouretrita (s 5 na 1-2 boda na Barlowovoj ljestvici), može se dodati sistemska terapija lokalni pripravci estriola 2-3 puta tjedno.

Učinkovitost liječenja blagih urogenitalnih poremećaja je više od 70%.

Umjerena ozbiljnost

Kada se simptomi urogenitalnih poremećaja umjerene težine kombiniraju sa sustavnim poremećajima (kardiovaskularni, osteoporoza, menopauzalni sindrom), kombinirana primjena pojedinačno odabranih lijekova za sustavne učinke i lokalnu terapiju lijekovima 2-3 puta tjedno.

U nedostatku indikacija za sustavnu terapiju, prisutnosti apsolutnih kontraindikacija za nju, ili je dob žene u vrijeme prvog liječenja starija od 65 godina, lokalna terapija estriolom provodi se svakodnevno, a ako se intenzitet simptoma smanji, 2-3 puta tjedno.

S obzirom da je glavni kriterij težine urogenitalnih poremećaja prisutnost prave stresne urinarne inkontinencije ili urinarne inkontinencije, preporučljivo je provoditi kombiniranu terapiju (lokalno i sustavno) tijekom najmanje 6 mjeseci radi normalizacije urodinamskih parametara.

Trenutno su u tijeku istraživanja kako bi se ispitala učinkovitost kombinacije HNL-a i a-adrenergičkih agonista (midodrin u individualno odabranoj dozi od 2,5 mg 1-2 puta dnevno). Preliminarni podaci upućuju na visoku učinkovitost ove kombinacije za pravu stresnu urinarnu inkontinenciju.

Učinkovitost terapije umjerene težine urogenitalnih poremećaja s razvijenom istinskom stresnom urinarnom inkontinencijom ne prelazi 55-70%. Gubitak mokraće postaje 3-4 puta rjeđi, ali ostaje kod teškog tjelesnog napora i prepunog mjehura. Vjerujemo da je to zbog duljeg trajanja postmenopauze i ireverzibilnih promjena u kolagenskim strukturama koje sudjeluju u stvaranju potpore uretre.

Teška ozbiljnost

U slučaju postojanja indikacija za sustavnu nadomjesnu terapiju, kombinirana terapija s individualno odabranim lijekovima za sustavnu HNL u kombinaciji s lokalnom primjenom pripravaka estriola i jednog od aditivnih lijekova koji imaju selektivni učinak na kolinergičke i andrenergičke receptore smještene u mišićnoj stijenci mokraćnog mjehura i različitim strukturama urogenitalnog trakta.

S obzirom na to da je 20% bolesnika imalo kliničke i urodinamske znakove preaktivnog mokraćnog mjehura, u liječenju ove skupine bolesnika koristili smo kombinaciju HNL-a i kompetitivnog antagonista muskarinskih receptora. tolterodin (detruzitol) - 2 mg 2 puta dnevno (pojedinačno). Tolterodin je kompetitivni antagonist kolinergičkih muskarinskih receptora lokaliziranih u mokraćnom mjehuru i žlijezdama slinovnicama.

Novija istraživanja su pokazala da, za razliku od drugih lijekova (prvenstveno oksibutidina), koji imaju antimuskarinsko djelovanje, tolterodin je selektivan za receptore mokraćnog mjehura u usporedbi s receptorima žlijezda slinovnica, što uvjetuje njegovu bolju podnošljivost i prihvatljivost u odnosu na oksibutidin, posebice kod individualnog odabira doze. Kao što su naša istraživanja pokazala, primjena tolterodina pomaže u stabilizaciji funkcije mokraćnog mjehura i nestanku znakova prekomjerne aktivnosti mokraćnog mjehura nakon 1 mjeseca liječenja u 82% pacijenata, međutim, terapija u kombinaciji s HNL-om je učinkovitija, jer se simptomi istovremeno ublažavaju nakon 3 -6 mjeseci od nastanka atrofičnog vaginitisa i cistouretrita.

Kombinirana terapija mora se provoditi 6 mjeseci ili dulje , nakon čega se o vrsti terapije odlučuje individualno za svakog pacijenta.

Učinkovitost terapije za skupinu bolesnika s teškim poremećajima ne prelazi 35%. Vjerujemo da je niska učinkovitost terapije u ovoj skupini bolesnica posljedica postmenopauzalnog trajanja duljeg od 10 godina, ireverzibilnih promjena u kolagenim strukturama potpore uretre, a također, moguće, i postojećih poremećaja središnjeg živčanog sustava povezanih s dobi. sustav.

HNL za urogenitalne poremećaje treba propisati dulje vrijeme. Što se ranije započne, to je veća učinkovitost liječenja urogenitalnih poremećaja.

tolterodin -

Detrusitol (trgovački naziv)

(Pharmacia & Upjohn)