Dolazi do venskog odljeva iz torakalnog jednjaka. Abdominalni jednjak

41616 0

Građa i topografija jednjaka

Jednjak počinje u visini VI vratnog kralješka tvorbom tzv ulaz u jednjak, a završava u visini lijevog ruba tijela X ili XI torakalnog kralješka tvorevinom tzv. kardija. Stijenka jednjaka sastoji se od adventicije, mišićnog, submukoznog sloja i sluznice (slika 1).

R je. 1. Slojevi zida jednjaka (prema Kupriyanovu P.A., 1962.): a - presjek jednjaka; b — uzdužni presjek jednjaka; 1 - mišićni sloj; 2, 5 - sluznica; 3 - vlastiti mišićni sloj sluznice; 4.7 - submukozni sloj; 6 - mišićni sloj

Mišići jednjaka sastoje se od vanjskog uzdužnog i unutarnjeg kružnog sloja. Intermuskularni autonomni pleksus nalazi se u jednjaku. U gornjoj trećini jednjaka nalaze se poprečno-prugasti mišići, u donjoj trećini glatki mišići; u središnjem dijelu dolazi do postupne zamjene glatko-prugastih mišićnih vlakana. Kada jednjak prijeđe u želudac, formira se unutarnji mišićni sloj srčani sfinkter. Kod grčenja može doći do začepljenja jednjaka, kod povraćanja sfinkter zjapi.

Jednjak je podijeljen u tri topografsko-anatomska dijela: cervikalni, torakalni i trbušni(slika 2).

Riža. 2. Dijelovi jednjaka, pogled sprijeda: 1 - laringofarinks; 2 - gornje suženje; 3 - srednje (aortno) suženje; 4 - donje (dijafragmatično) suženje; 5 - srčani dio; 6 - trbušni dio; 7 - cervikalna regija; 8 - torakalna regija; 9 - dijafragma

Cervikalni, ili grkljan, jednjak(7), dug 5-6 cm, nalazi se u visini VI i VII vratnog kralješka iza i nešto lijevo od početnog dijela dušnika. Ovdje jednjak dolazi u kontakt sa štitnom žlijezdom. U ovom dijelu iza jednjaka nalazi se postezofagealni prostor ispunjen labavim vlaknima koja se protežu u medijastinum, osiguravajući jednjaku fiziološku pokretljivost. Jedinstvo retrofaringealnog, postezofagealnog i medijastinalnog prostora pridonosi nastanku generaliziranih upalnih procesa koji se šire iz ždrijela u retrofaringealni prostor i dalje u medijastinum. U cervikalnom dijelu jednjaka, uz njegovu desnu površinu nalazi se desni povratni živac.

Torakalni jednjak(8) proteže se od gornjeg otvora prsnog koša do otvora dijafragme i iznosi 17-19 cm Ovdje je jednjak u kontaktu s aortom, glavnim bronhima i povratnim živcima.

Prije ulaza u otvor dijafragme u visini VII torakalnog kralješka i do dijafragme, jednjak je prekriven s desne i straga pleurom, dakle, kod ezofagitisa koji se javlja u donjim dijelovima jednjaka, desno najčešće se opažaju pleuralne i plućne komplikacije.

Trbušni(6) je najkraći (4 cm), jer odmah prelazi u želudac. Subfrenični dio jednjaka prekriven je sprijeda peritoneumom, što utječe na klinički tijek ezofagitisa u ovom području: iritacija peritoneuma, peritonitis, zaštitna napetost mišića trbušne stijenke (obrana) itd.

Od velike kliničke važnosti fiziološko suženje jednjaka, jer na njihovoj razini najčešće zapinju strana tijela i dolazi do zastoja hrane tijekom funkcionalnog spazma ili cikatricijalne stenoze. Ova suženja također su prisutna na krajevima jednjaka.

Gornje suženje(vidi sl. 2, 2 ) nastaje kao rezultat spontanog tonusa krikofaringealni mišić, koji vuče krikoidnu hrskavicu prema kralježnici, tvoreći neku vrstu sfinktera. Kod odrasle osobe, gornje suženje jednjaka nalazi se na udaljenosti od 16 cm od gornjih prednjih sjekutića.

Srednje suženje(3) nalazi se na sjecištu jednjaka, aorte i lijevog bronha. Nalazi se na udaljenosti od 25 cm od prednjih gornjih sjekutića.

Donje suženje(4) odgovara dijafragmatičnom otvoru jednjaka. Mišićne stijenke jednjaka, smještene na razini ovog otvora, funkcioniraju poput sfinktera, otvaraju se kada bolus hrane prođe i zatvaraju se nakon što hrana uđe u želudac. Udaljenost od dijafragmalnog suženja jednjaka do gornjih prednjih sjekutića je 36 cm.

Kod djece je gornji kraj jednjaka smješten dosta visoko i nalazi se u visini V vratnog kralješka, a kod starijih osoba spušta se do razine I torakalnog kralješka. Duljina jednjaka kod odrasle osobe varira između 26-28 cm, kod djece - od 8 do 20 cm.

Poprečne dimenzije jednjaka ovise o dobi osobe. U cervikalnom području, njegov razmak u anteroposteriornom smjeru je 17 mm, u poprečnoj dimenziji - 23 mm. U prsnom dijelu, unutarnje dimenzije jednjaka su: poprečna veličina - od 28 do 23 mm, u anteroposteriornom smjeru - od 21 do 17-19 mm. U 3., dijafragmalnom suženju, poprečna veličina jednjaka smanjuje se na 16-19 mm, a ispod dijafragme se ponovno povećava na 30 mm, tvoreći svojevrsnu ampulu (ampulla oesophagei). U 7-godišnjeg djeteta unutarnja veličina jednjaka kreće se od 7-12 mm.

Prokrvljenost jednjaka. U cervikalnom dijelu jednjaka izvori opskrbe krvlju su gornja ezofagealna arterija, lijeva subklavijalna arterija i niz ezofagealnih arterijskih ogranaka koji proizlaze iz bronhalne arterije bilo iz torakalna aorta.

Venski sustav jednjaka predstavljena složenim venskim pleksusom. Odljev krvi događa se u uzlaznom i silaznom smjeru kroz vene koje prate arterije jednjaka. Ovi venski sustavi međusobno su povezani kroz portokavalne ezofagealne anastomoze. Ovo je od velike kliničke važnosti kada postoji blokada venskog odljeva u sustavu portalne vene, što rezultira proširenim venama jednjaka, kompliciranim krvarenjem. U gornjem dijelu jednjaka mogu se uočiti proširene vene s malignom gušavošću.

Limfni sustav jednjaka klinički, određuje razvoj mnogih patoloških procesa kako u samom jednjaku tako iu periezofagealnim tvorbama (metastaze, širenje infekcije, limfostatski procesi). Otok limfe iz jednjaka odvija se ili prema limfnim čvorovima perigastrične regije ili prema limfnim čvorovima ždrijela. Navedeni smjerovi limfne drenaže određuju područja širenja metastaza u malignim tumorima jednjaka, kao i širenje infekcije u slučaju njegovog oštećenja.

Inervacija jednjaka. Jednjak prima autonomna živčana vlakna iz vagusni živci I granična simpatička debla. Proizlazi iz povratni živci, ispod živaca vagusa, formiranje ispred I stražnji površinski ezofagealni parasimpatički pleksusi. Odavde se granaju živci superiorna granična simpatička debla. Navedeni živčani sustavi inerviraju glatku muskulaturu jednjaka i njegov žljezdani aparat. Utvrđeno je da sluznica jednjaka ima temperaturnu, bolnu i taktilnu osjetljivost, i to u najvećoj mjeri na spoju sa želucem.

Fiziološke funkcije jednjaka

Kretanje hrane kroz jednjak posljednja je faza u složenom mehanizmu koji organizira ulazak bolusa hrane u želudac. Čin prolaska hrane kroz jednjak je aktivna fiziološka faza koja se odvija s određenim prekidima i počinje otvaranjem ulaza u jednjak. Prije otvaranja jednjaka dolazi do kratkotrajnog zastoja u aktu gutanja, kada se zatvara ulaz u jednjak, a tlak u donjem dijelu ždrijela raste. U trenutku otvaranja jednjaka, bolus hrane se pod pritiskom usmjerava na njegov ulaz i sklizne u refleksogenu zonu gornjeg dijela jednjaka, u kojoj dolazi do peristaltike njegovog mišićnog aparata.

Ulaz u jednjak otvara se kao rezultat opuštanja faringo-krikoidnog mišića. Kako se bolus hrane približava kardiji, otvara se i dijafragmalni otvor jednjaka, dijelom refleksno, dijelom kao rezultat pritiska koji jednjak vrši na bolus hrane u svojoj donjoj trećini.

Brzina kojom se hrana kreće kroz jednjak ovisi o njezinoj konzistenciji. Kretanje hrane nije glatko, već je usporeno ili prekinuto zastojima kao rezultat pojave zona kontrakcije i opuštanja mišića. Obično se gusti produkti zadržavaju 0,25-0,5 s u području aortobronhijalne konstrikcije, nakon čega se dalje pomiču snagom peristaltičkog vala. Klinički je ovo suženje karakterizirano time što se na njegovoj razini češće zadržavaju strana tijela, a kod kemijskih opeklina dolazi do dubljih oštećenja stijenki jednjaka.

Mišićni sustav jednjaka pod stalnim je toničkim utjecajem živčanog simpatičkog sustava. Smatra se da je fiziološki značaj mišićnog tonusa u čvrstom pokrivanju bolusa hrane stijenkom jednjaka, čime se sprječava ulazak zraka u jednjak i želudac. Kršenje ovog tona dovodi do fenomena aerofagija- gutanje zraka, popraćeno oticanjem jednjaka i želuca, podrigivanjem, bolom i težinom u epigastričnoj regiji.

Metode proučavanja jednjaka

Anamneza. Pri razgovoru s bolesnikom obraća se pozornost na prisutnost različitih oblika disfagije, spontanih ili povezanih s aktom gutanja, retrosternalne ili epigastrične boli, podrigivanja (zrak, hrana, kiselo, gorko, pokvareno, sadržaj želuca pomiješan s krvlju, žuč , pjena, itd.). Utvrditi prisutnost nasljednih čimbenika, prethodnih bolesti jednjaka (strana tijela, ozljede, opekline), kao i prisutnost bolesti koje mogu imati određeni značaj u nastanku disfunkcije jednjaka (sifilis, tuberkuloza, dijabetes, alkoholizam, neurološki poremećaji). i duševne bolesti).

Objektivno istraživanje. Uključuje pregled bolesnika pri čemu se obraća pozornost na njegovo ponašanje, reakciju na postavljena pitanja, ten, stanje uhranjenosti, vidljive sluznice, turgor kože, njezinu boju, suhoću ili vlažnost, temperaturu. Ekstremna tjeskoba i odgovarajuća grimasa na licu, prisilni položaj glave ili trupa ukazuju na prisutnost sindrom boli, koji može biti uzrokovan stranim tijelom ili blokadom hrane, divertikulumom ispunjenim prehrambenim masama, emfizemom medijastinuma, periezofagitisom itd. U takvim slučajevima bolesnik je u pravilu napet, nastoji ne činiti nepotrebne pokrete glava ili tijelo, zauzme takav položaj, kada što ublažava bol u prsima (jednjaku).

Opušteno i pasivno stanje bolesnika ukazuje na traumatski (mehanička oštećenja, opekline) ili septički (periezofagitis ili strano perforirano tijelo, komplicirano medijastinitisom) šok, unutarnje krvarenje, opću intoksikaciju u slučaju trovanja agresivnom tekućinom.

Procjenjuje se boja kože lica: bljedilo - u slučaju traumatskog šoka; bljedilo s žućkastom nijansom - s rakom jednjaka (želuca) i hipokromnom anemijom; crvenilo lica - s akutnim vulgarnim ezofagitisom; cijanoza - s volumetrijskim procesima u jednjaku i emfizemu medijastinuma (kompresija venskog sustava, zatajenje disanja).

Pri pregledu vrata obratiti pažnju na prisutnost edema mekog tkiva, koji se može javiti kod upale periezofagealnog tkiva (razlikovati od Quinckeovog edema!), te na kožne vene, čija pojačana slika može ukazivati ​​na prisutnost cervikalna limfadenopatija, tumor ili divertikul jednjaka. Povećanje venskog uzorka na koži trbuha ukazuje na razvoj kavo-kavalnih kolaterala koje nastaju zbog kompresije šuplje vene (medijastinalni tumor) ili na prisutnost proširenih vena jednjaka s opstrukcijom venskog odljeva u portalnom sustavu. (ciroza jetre).

Lokalni pregled jednjaka uključuje neizravne i izravne metode. DO neizravne metode uključuju palpaciju, perkusiju i auskultaciju prsnog koša u projekciji jednjaka; Do direktno- radiografija, esophagoscopy i neki drugi. Palpaciji je dostupan samo cervikalni dio jednjaka. Palpiraju se bočne površine vrata, uranjajući prste u prostor između bočne površine grkljana i prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. U tom području mogu se otkriti bolne točke, žarišta upale, povećani limfni čvorovi, zračna krepitacija s emfizemom cervikalnog medijastinuma, tumor, zvučni fenomeni pri pražnjenju divertikuluma itd. udaraljke Moguće je ustanoviti promjenu perkutornog tona, koji kod emfizema ili stenoze jednjaka poprima timpanijski ton, a kod tumora postaje tupi. Auskultacija daje ideju o prirodi prolaska tekućih i polutekućih tvari kroz jednjak, dok se čuju takozvani zvukovi gutanja.

Metode zračenja spadaju u glavna sredstva istraživanja jednjaka. Tomografija vam omogućuje određivanje opsega patološkog procesa. Pomoću stereoradiografije formira se trodimenzionalna slika i određuje se prostorna lokalizacija patološkog procesa. Rentgenska kimografija omogućuje vam snimanje peristaltičkih pokreta jednjaka i prepoznavanje njihovih nedostataka. CT i MRI omogućuju dobivanje iscrpnih podataka o topografiji patološkog procesa i prirodi organskih promjena u jednjaku i okolnim tkivima.

Za vizualizaciju jednjaka koriste se metode umjetnog kontrasta (uvođenje otopine natrijevog bikarbonata kroz zračnu sondu u jednjak i želudac, koja u dodiru sa želučanim sokom oslobađa ugljični dioksid koji ulazi u jednjak tijekom podrigivanja. Međutim, , najčešće se pastozni barijev sulfat koristi kao kontrastno sredstvo. Korištenje radiokontrastnih tvari, različitih u svom agregacijskom stanju, ima različite ciljeve, prije svega, određivanje punine jednjaka, njegovog oblika, stanja lumena, prohodnost i funkcija evakuacije.

Ezofagoskopija pruža mogućnost izravnog pregleda jednjaka pomoću krutog ezofagoskopa ili fleksibilnog fiberskopa. Ezofagoskopijom se utvrđuje prisutnost stranog tijela, njegovo uklanjanje, dijagnosticiranje tumora, divertikula, cikatricijalnih i funkcionalnih stenoza, biopsija i niz terapijskih postupaka (otvaranje apscesa kod periezofagitisa, uvođenje radioaktivne kapsule). za rak jednjaka, bougienage of cicatricial stenosis, itd.). U tu svrhu koriste se uređaji koji se nazivaju bronhoezofagoskopi (slika 3).

Riža. 3. Instrumenti za bronhoezofagoskopiju: a — Haslingerov ezofagoskop; b — ezofagoskopska cijev i produžna cijev za bronhoskopiju; c — Mezrin bronhoezofagoskop s kompletom produžnih cijevi; d — Bruenigsova ekstrakcijska bronhoezofagoskopska pinceta, produžena uz pomoć adapterskih spojnica; d — set vrhova za bronhoezofagoskopske Bruenigsove pincete; 1 — uložna cijev za produljenje ezofagoskopa i davanje funkcije bronhoskopa; 2 - jedna od zamjenjivih cijevi Mezrin ezofagoskopa s umetnutom produžnom cijevi; 3 - fleksibilna čelična guma, koja je pričvršćena na cijev za umetanje kako bi se pomaknula duboko u cijev ezofagoskopa i povukla u suprotnom smjeru; 4 - periskopsko zrcalo za usmjeravanje svjetlosnog snopa duboko u ezofagoskopsku cijev; 5—uređaj za rasvjetu sa žaruljom sa žarnom niti u njemu; b - električna žica za spajanje rasvjetnog uređaja na izvor električne energije; 7 — ručka; 8 — set cijevi za Mezrin ezofagoskop; 9 — mehanizam za stezanje Bruenigsovih pinceta za ekstrakciju; 10 — Bruenigsov vrh u obliku kandže; 11 — Killian vrh za uklanjanje stranih tijela u obliku graha; 12 — Aiken vrh za uklanjanje igala; 13 — Killian vrh za vađenje šupljih tijela u zatvorenom obliku; 14 — isti vrh u otvorenom obliku; 15 - Killian sferni vrh za uzimanje materijala za biopsiju

Ezofagoskopija se izvodi i hitno i rutinski. Indikacije za prvi su strano tijelo, blokada hrane. Osnova za ovaj postupak je anamneza, pritužbe pacijenata, vanjski znakovi patološkog stanja i rendgenski podaci. Planirana ezofagoskopija provodi se u nedostatku hitnih indikacija nakon pregleda koji odgovara danom stanju.

Za izvođenje ezofagoskopije u ljudi različite dobi potrebne su različite veličine cijevi. Dakle, za djecu mlađu od 3 godine koristi se cijev promjera 5-6 mm i duljine 35 cm; u dobi od 4-6 godina - cijev promjera 7-8 mm i duljine 45 cm (8/45); djeca starija od 6 godina i odrasli s kratkim vratom i izbočenim sjekutićima (gornja prognatija) - 10/45, dok insercijska cijev treba produžiti ezofagoskop do 50 cm.Često se kod odraslih koriste epruvete većeg promjera (12-14 mm). ) i dužine 53 cm koriste se .

Praktično nema kontraindikacija za ezofagoskopiju u hitnim slučajevima, osim u slučajevima kada ovaj postupak može biti opasan s teškim komplikacijama, na primjer, s ugrađenim stranim tijelom, medijastinitisom, infarktom miokarda, moždanim udarom, krvarenjem iz jednjaka. Ako je ezofagoskopija neophodna i postoje relativne kontraindikacije, ovaj se zahvat izvodi u općoj anesteziji.

Priprema pacijenta za planiranu ezofagoskopiju počinje dan prije: noću se propisuju sedativi, ponekad trankvilizatori i tablete za spavanje. Ograničite piće i isključite večeru. Preporučljivo je izvršiti ezofagoskopiju u prvoj polovici dana. Na dan zahvata isključen je unos hrane i tekućine. 30 minuta prije postupka, morfin se daje supkutano u dozi koja odgovara dobi pacijenta (djeca mlađa od 3 godine nisu propisana; 3-7 godina - prihvatljiva doza od 0,001-0,002 g; 7-15 godina - 0,004- 0,006 g; odrasli - 0,01 g Istodobno se otopina atropin hidroklorida daje supkutano: djeca od 6 tjedana propisuju dozu od 0,05-015 mg; odrasli - 2 mg.

Anestezija. Za izvođenje ezofagoskopije i fibroezofagoskopije u velikoj većini slučajeva koristi se lokalna anestezija; Dovoljno je samo poprskati ili namazati sluznicu ždrijela, laringofarinksa i ulaza u jednjak odgovarajućim anestetikom ( anilokain, benzokain, bumekain, lidokain i tako dalje.).

Položaj pacijenta. Za uvođenje ezofageoskopskog tubusa u jednjak potrebno je ispraviti anatomske krivine kralježnice koje odgovaraju duljini jednjaka i cervikofacijalnom kutu. Da biste to učinili, postoji nekoliko položaja za pacijenta, na primjer, ležeći na trbuhu (slika 4). U tom položaju lakše je eliminirati dotok sline u dišne ​​puteve i nakupljanje želučanog soka u cijevi ezofagoskopa. Osim toga, orijentacija u anatomskim formacijama hipofarinksa je olakšana kada se cijev umetne u jednjak. Endoskop se uvodi pod stalnom vizualnom kontrolom. Tijekom fibroezofagoskopije pacijent je u sjedećem položaju.

Riža. 4.

Endoskopski aspekti Normalna sluznica jednjaka ima ružičastu boju i vlažan sjaj, kroz nju se ne vide krvne žile. Nabor sluznice jednjaka varira ovisno o razini (slika 5).

Riža. 5. Endoskopske slike jednjaka na različitim razinama: 1 - ulaz u jednjak; 2 - početni dio jednjaka; 3 - srednji dio vratne kralježnice; 4 - torakalna regija; 5 - supradijafragmatični dio; 6 - subdijafragmatični dio

Na ulazu u jednjak nalaze se dva poprečna nabora koji prekrivaju procijepni ulaz u jednjak. Kako se pomičete prema dolje, broj nabora se povećava. U patološkim uvjetima mijenja se boja sluznice jednjaka: s upalom - svijetlo crvena, s zagušenjem u sustavu portalne vene - plavkasto. Erozije i ulceracije, edemi, fibrinozne naslage, divertikuli, polipi, poremećaji peristaltičkih kretnji do njihovog potpunog prekida, modifikacije lumena jednjaka koje nastaju ili kao posljedica stenozirajućih ožiljaka ili zbog kompresije volumetrijskim tvorbama medijastinuma, može se promatrati.

U određenim okolnostima i ovisno o prirodi patološkog procesa, postoji potreba za posebnim ezofagoskopskim tehnikama: a) cervikalna ezofagoskopija Provodi se kada postoji duboko uglavljeno strano tijelo čije je uklanjanje nemoguće na uobičajeni način. U ovom slučaju koristi se cervikalna ezofagotomija, u kojoj se jednjak ispituje kroz rupu napravljenu u njegovoj stijenci; b) retrogradna ezofagoskopija Provodi se kroz želudac nakon gastrostome i koristi se za proširenje lumena jednjaka metodom bougienage u slučaju značajne cikatricijalne stenoze.

Biopsija jednjaka koristi se u slučajevima kada se ezofagoskopijom ili fibroezofagogastroskopijom otkrije tumor u lumenu jednjaka s vanjskim znakovima malignosti (nedostatak pokrivenosti normalnom sluznicom).

Bakteriološka istraživanja provodi se za različite vrste mikrobnih nespecifičnih upala, gljivičnih infekcija i specifičnih bolesti jednjaka.

Poteškoće i komplikacije ezofagoskopije. Prilikom izvođenja ezofagoskopije anatomski uvjeti mogu tome pogodovati ili, naprotiv, stvarati određene poteškoće. Poteškoće nastaju: kod starijih osoba zbog gubitka fleksibilnosti kralježnice; s kratkim vratom; zakrivljenost kralježnice; prisutnost urođenih mana vratne kralježnice (tortikolis); s jako izbočenim gornjim prednjim sjekutićima itd. U djece je ezofagoskopija lakša nego u odraslih, ali često otpor i tjeskoba djece zahtijevaju upotrebu anestezije.

S obzirom na to da se stijenka jednjaka odlikuje određenom krhkošću, neoprezno umetanje sonde može uzrokovati abrazije sluznice i dublje oštećenje iste, što uzrokuje krvarenja različitog stupnja, koja su u većini slučajeva neizbježna. Međutim, kod varikoznih vena i aneurizme uzrokovane zagušenjem u sustavu portalne vene, ezofagoskopija može uzrokovati obilno krvarenje, stoga je za ovu patologiju ovaj postupak praktički kontraindiciran. U slučaju tumora jednjaka, ukliještenih stranih tijela, dubokih kemijskih opeklina, ezofagoskopija nosi opasnost od perforacije stijenke jednjaka s posljedičnom pojavom periezofagitisa i medijastinitisa.

Pojava fleksibilnih optičkih vlakana uvelike je pojednostavila postupak endoskopije jednjaka i učinila ga sigurnijim i informativnijim. Međutim, vađenje stranih tijela često nije moguće bez upotrebe krutih endoskopa, jer je za sigurno vađenje istih, osobito oštrokutnih ili reznih, potrebno strano tijelo prvo unijeti u tubus ezofagoskopa i izvaditi zajedno s njim.

Otorinolaringologija. U I. Babiyak, M.I. Govorun, Ya.A. Nakatis, A.N. Pashchinin

Općenito je prihvaćeno da je abdominalni jednjak sa svih strana prekriven peritoneumom, ali noviji dokazi upućuju na to da je stražnja stijenka jednjaka, uz dijafragmu, često lišena peritonealnog pokrova. Jednjak je sprijeda prekriven lijevim režnjem jetre.

Trbuh

Želudac (ventriculus, s.gaster) može se podijeliti na dva velika dijela kosom linijom koja prolazi kroz usjek na maloj zakrivljenosti (incisura angularis) i utor na velikoj zakrivljenosti, što odgovara lijevoj granici proširenja želuca. želudac (vidi dolje). Lijevo od ove linije nalazi se veći dio - srčani (zauzima otprilike 2/3 želuca), desno - manji dio - piloric. Srčani dio se pak sastoji od tijela i fundusa, a dno ili svod je široki dio želuca koji leži lijevo od kardije i prema gore od vodoravne linije, povučen kroz srčani usjek (incisura). cardiaca). U piloričnom dijelu nalazi se lijevi prošireni dio - predvorje (vestibulum pyloricum), inače - sinus (sinus ventriculi), i desni uski dio - antrum (antrum pyloricum), koji prelazi u dvanaestopalačno crijevo.

Ulaz i manja zakrivljenost zadržavaju svoj položaj čak i uz značajno punjenje želuca, što je povezano s fiksacijom završnog dijela jednjaka u posebnom otvoru dijafragme; naprotiv, pilorus i veća zakrivljenost mogu se značajno pomaknuti. Položaj organa također ovisi o ligamentarnom aparatu, položaju i funkcionalnom stanju susjednih organa te o elastičnosti trbušnih mišića.

Želudac je gotovo u cijelosti smješten u lijevoj polovici trbušne šupljine, većim dijelom (kardija, fundus, dio tijela) u lijevom hipohondriju (ispod lijeve kupole dijafragme), a manjim dijelom (dio trbušne šupljine). tijelo, pilorična regija) u samoj epigastričnoj regiji.

Veća zakrivljenost umjereno ispunjenog želuca u živog čovjeka s tijelom u uspravnom položaju nalazi se malo iznad razine pupka.

Prednja stijenka želuca s desne strane prekrivena je jetrom, s lijeve strane obalni dio dijafragme: dio tijela i pilorični dio želuca prislonjeni su izravno na prednji trbušni zid. Uz stražnji zid želuca nalaze se organi koji su od njega odvojeni omentalnom burzom (gušterača, dijafragma, lijeva nadbubrežna žlijezda, gornji pol lijevog bubrega), kao i slezena. Mala zakrivljenost želuca prekrivena je lijevim režnjem jetre. Veća zakrivljenost graniči s poprečnim kolonom.

Kardijalni dio želuca i njegov fundus povezani su s dijafragmom preko lig.phrenicogastricum dextrum i sinistrum. Lig.hepatogastricum je rastegnut između male krivine i porta hepatis. Fundus želuca je preko lig.gastrolienale povezan sa slezenom. Velika zakrivljenost želuca povezana je s poprečnim kolonom preko početnog dijela velikog omentuma (lig.gastrocolicum).

Prokrvljenost želuca vrši sustav truncus coeliacus (a.coeliaca - BNA). Želudac ima dva arterijska luka: jedan duž male zakrivljenosti, drugi duž velike zakrivljenosti. Na maloj krivini, aa.gastrica sinistra (od truncus coeliacus) i dextra (od a.hepatica), prolazeći između listova malog omentuma, međusobno se spajaju. Na većoj krivini su aa.gastroepicloica sinistra (od a.lienalis) i dextra (od a.gastroduodenalis) anastomozirane i često povezane jedna s drugom.

Obje arterije prolaze između listova velikog omentuma: desna u početku ide iza gornjeg dijela duodenuma, a lijeva - između listova lig.gastrolienale. Osim toga, nekoliko aa.gastricae breves ide do dna želuca u debljini lig.gastrolienale. Navedene arterije daju grane koje međusobno anastomoziraju i opskrbljuju krvlju sve dijelove želuca.

Vene, poput arterija, prolaze duž male i velike zakrivljenosti. Duž male krivine prolazi v.coronaria ventriculi, duž velike krivine - v.gastroepiploica dextra (influks v.mesenterica superior) i v.gastroepiploica sinistra (influks v.lienalis); obje vene međusobno anastomoziraju. Vv.gastricae breves ulijevaju se u v.lienalis.

Duž pilorusa, gotovo paralelno sa srednjom linijom, teče v.prepulorica, koja sasvim točno odgovara spoju želuca s dvanaesnikom i obično je pritoka desne želučane vene.

Oko ulaza u želudac njegove vene anastomoziraju s venama jednjaka i tako se uspostavlja veza između sustava portalne i gornje šuplje vene. Ako je odljev u sustavu portalne vene poremećen, ove se anastomoze mogu proširiti, što često dovodi do krvarenja.

Inervaciju želuca provode simpatička i parasimpatička vlakna. Prvi su dio grana koje se protežu od solarnog pleksusa i prate krvne žile koje izlaze iz arterije celijakije. Stabla vagusa, koja proizvode parasimpatička vlakna, granaju se na prednjoj i stražnjoj stijenci želuca: prednja na prednjoj stijenci, stražnja na stražnjoj stijenci. Najosjetljivija područja želuca na refleksne utjecaje su pilorus i značajan dio male zakrivljenosti.

Regionalni čvorovi prvog stupnja za eferentne limfne žile želuca su:

1) lanac čvorova koji se nalaze duž lijeve želučane arterije (primaju limfu iz desne dvije trećine fundusa i tijela želuca);

2) čvorovi u području hiluma slezene, repa i njemu najbližeg dijela tijela gušterače (primaju limfu od lijeve trećine fundusa i tijela želuca do sredine veće zakrivljenosti );

3) čvorovi koji se nalaze na gastroepiploica dextra i ispod pilorusa (primaju limfu iz područja želuca uz desnu polovicu velike zakrivljenosti).

Regionalni čvorovi drugog stupnja za većinu eferentnih limfnih žila želuca su celijakijski čvorovi uz stablo celijakije. Između limfnih žila želuca i susjednih organa stvaraju se brojne veze koje su od velike važnosti u patologiji trbušnih organa.

Jednjak je šupalj, savitljiv, cjevasti organ koji povezuje ždrijelo i želudac. Njegova gornja granica nalazi se na razini donjeg ruba krikoidne hrskavice (tijelo VI vratnog kralješka), a donja granica odgovara mjestu prijelaza u želudac, odnosno na razini X-XII torakalnih kralježaka. .

U jednjaku postoje četiri odjeljka (segmenta): faringoezofagealni, cervikalni, torakalni i trbušni (abdominalni).

Faringoezofagealna regija je prijelazna zona ždrijela u cervikalni segment jednjaka. Njegova stražnja površina obložena je gustim vlaknastim tkivom. U ovom području dobro izraženi mišići ždrijela koji idu odozgo prema dolje i sa strane od srednje usne, kao i tanji mišići jednjaka koji idu odozdo prema gore i sa strane, tvore dijamantni oblik područje. Presijeca ga krikofaringealni mišić, zbog čega se na stražnjoj stijenci ždrijela formiraju dva trokuta: Lannier-Heckermannov (između donjeg faringealnog konstriktora i krikofaringealnog mišića) i Lemaire-Killian (između krikofaringealnog mišića i mišić jednjaka). Potonje su slabe zone ezofagealno-faringealnog spoja: mjesto oštećenja jednjaka tijekom fibrogastroskopije, lokalizacija Zenkerovog divertikuluma.

Cervikalna regija je duga 5-6 cm.Ovaj dio jednjaka je pokretan, u njegovom opsegu nalazi se velika količina vlakana, koja se na vrhu spaja s labavim vezivnim tkivom retrofaringealnog prostora, a na dnu gornjeg medijastinuma.

Gornja granica torakalnog jednjaka je donji rub 1. prsnog kralješka, donji je dijafragmalni otvor (razina X-XII prsnog kralješka). Torakalna regija je podijeljena na gornji, srednji i donji dio. Dužina gornjeg dijela je 5 cm, srednjeg dijela 5-7 cm, donjeg dijela 6-7 cm.

Abdominalni jednjak počinje na otvoru dijafragme i završava na spoju sa želucem. Dug je 1-2 cm.

Jednjak se nalazi iza dušnika, ispred kralježnice. obavijen rahlim vezivnim tkivom kroz koji prolaze limfne i krvne žile, živci vagus i simpatički trunkus.

U faringoezofagealnom dijelu jednjak leži duž središnje linije, u cervikalnom dijelu odstupa ulijevo od središnje linije, stršeći ispod dušnika. Donji torakalni jednjak opet skreće ulijevo, prema naprijed, savijajući se oko aorte ispred. Abdominalni segment jednjaka nalazi se lijevo i anteriorno od aorte.

Nejednak anatomski položaj jednjaka služi kao opravdanje za korištenje određenih pristupa njegovim segmentima: lijevostrani - do cervikalnog, desnostrani transpleuralni - do srednjeg torakalnog, lijevostrani transpleuralni - donji torakalni.

U praktične svrhe izuzetno je važno poznavati odnos jednjaka i medijastinalne pleure. U srednjem dijelu torakalne regije jednjak dodiruje desnu medijastinalnu pleuru preko korijena pluća na malom području. Ispod korijena pluća, pleura prekriva desnu i stražnju stijenku jednjaka, tvoreći džep između kralježnice i jednjaka. U donjoj trećini jednjaka, lijeva medijastinalna pleura prekriva njegovu anterolateralnu stijenku.

U jednjaku postoje četiri fiziološka suženja: 1) krikofaringealno (ušće jednjaka, Killianova usta) - nalazi se u visini VI torakalnog kralješka. Inferiorni faringealni konstriktor i krikoidna hrskavica sudjeluju u njegovom nastanku; 2) aorta - nalazi se na razini VI torakalnog kralješka. Nastaje kao posljedica križanja jednjaka s lukom aorte; 3) bronhijalni - leži unutar V-VI torakalnih kralješaka i nastaje kao posljedica pritiska lijevog glavnog bronha na jednjak; 4) dijafragmatični - odgovara razini X-XII torakalnih kralježaka i nastaje prolaskom jednjaka kroz dijafragmatični prsten.

Stijenka jednjaka sastoji se od tri ovojnice: mukozne, mišićne i vanjske. Sluznicu čine 4 sloja: epitel, lamina propria, lamina muscularis mucosa i submucosa. Epitel jednjaka i supradijafragmalnog dijela je višeslojan, ravan, ne keratinizira. Nalikuje epitelu oralne sluznice. Ispod dijafragme epitel sluznice jednjaka oštro, u obliku nazubljene linije, prelazi u stupčasti epitel koji, kao i epitel želuca, sadrži veliki broj mukoznih stanica i žlijezda. Žlijezde jednjaka predstavljene su vlastitim žlijezdama (dubokim), smještenim u submukozi na. kroz cijeli jednjak, te srčane žlijezde (površinske), smještene u lamini propriji sluznice na dvije razine jednjaka: u razini krikoidne hrskavice i na spoju jednjaka sa želucem. Sekretorne stanice vlastitih žlijezda jednjaka proizvode sluz i djelomično serozni sekret. Srčane žlijezde slične su strukture i funkcije srčanim žlijezdama želuca.

Mišićnu ovojnicu jednjaka čine poprečno-prugasta i glatka mišićna vlakna. Najveći broj poprečno-prugastih vlakana nalazi se u donjem dijelu ždrijela i gornjem dijelu jednjaka. U smjeru prema dolje smanjuje se broj poprečnih vlakana, a povećavaju glatka mišićna vlakna. U donjoj trećini jednjaka jedina vrsta mišićnih vlakana su glatka mišićna vlakna. Mišićna vlakna tvore dva mišićna sloja jednjaka: cirkularni (unutarnji) i uzdužni (vanjski). Kružni sloj se nalazi cijelom njegovom dužinom i najdeblji je na dijafragmi. Većina autora smatra da se upravo u donjoj trećini torakalnog dijela jednjaka nalazi funkcionalni ezofagealni sfinkter (donji ezofagealni sfinkter), koji još nije anatomski otkriven. Uzdužna mišićna vlakna izlaze iz tetivnih ploča na stražnjoj površini krikoidne hrskavice u obliku tri odvojena snopa. Postupno se povezujući, zadebljaju na distalnom dijelu jednjaka.

Vanjska ljuska, s izuzetkom područja gdje jednjak ulazi u želudac, predstavljena je adventicijom. Trbušni segment jednjaka također ima seroznu membranu.

Prokrvljenost jednjaka provodi se segmentno, što se mora uzeti u obzir pri izvođenju. Glavni izvor prehrane za cervikalni jednjak su grane donje arterije štitnjače. U manjoj mjeri, grane faringealnih arterija i nepostojane grane iz subklavijske arterije (arterija Luschka) sudjeluju u opskrbi krvlju ovog segmenta. Protok krvi u torakalnu regiju osiguravaju bronhijalne i interkostalne arterije, aortne ezofagealne grane. Najkonstantnija velika aortalna ezofagealna grana je Ovelyakhova arterija, koja izlazi iz aorte na razini VIII torakalnog kralješka. Abdominalni jednjak prima krv iz uzlazne grane lijeve želučane arterije i želučane grane lijeve inferiorne frenične arterije. U stijenci jednjaka arterije tvore dvije vaskularne mreže: na površini mišićnog sloja i u submukoznom sloju, odakle krv ulazi u sluznicu i mišićnu membranu.

Treba imati na umu da mobilizacija jednjaka iznad VIII torakalnog kralješka tijekom podvezivanja lijeve želučane arterije, kao i odsijecanje jednjaka s njegovom mobilizacijom i zatezanjem anastomoze dovode do značajnog pogoršanja opskrbe krvlju preostali dio donjeg jednjaka s nekompetentnošću formirane anastomoze.

Venska drenaža iz mukoznih i intramuralnih venskih pleksusa gornjeg dijela jednjaka ide kroz donju štitnjaču, azigos i polu-cigansku venu u gornju šuplju venu. Iz donjeg dijela jednjaka teče venska krv u slezensku, a potom u portalnu venu.

Limfna drenaža iz gornje dvije trećine jednjaka usmjerena je prema gore, a iz njegove donje trećine prema dolje. Za cervikalni jednjak, regionalni limfni čvorovi su gornji paratrahealni limfni čvorovi i duboki cervikalni limfni čvorovi. Odljev limfe iz gornjeg i srednjeg torakalnog dijela jednjaka usmjeren je na traheobronhijalne, bifurkacijske, paravertebralne limfne čvorove. Dio limfnih žila jednjaka otvara se u torakalni limfni kanal, što objašnjava raniju pojavu Virchowljevih metastaza u odnosu na metastaze iz regionalnih limfnih čvorova. Osim toga, položaj velikih limfnih žila izravno na submukoznom sloju jednjaka potiče intraorganske metastaze prema gore duž submukoznog sloja, što se mora uzeti u obzir pri prelasku jednjaka duž gornje granice tijekom njegove resekcije.

Inervaciju jednjaka osiguravaju uglavnom vagusni živci, koji tvore prednji i stražnji pleksus na površini jednjaka. Od njih se vlakna protežu na stijenku jednjaka i tvore intramuralni živčani pleksus: intermuskularni (Auerbachov) i submukozni (Meissnerov). Simpatička inervacija jednjaka odvija se kroz čvorove graničnog i aortnog pleksusa, kao i splanhničkih živaca; Inervacija cervikalnog jednjaka uključuje povratne torakalne živce - grane živaca vagusa i vlakna simpatičkog živca, te donje - grane splanhničkog živca.

Spoj jednjaka i želuca naziva se kardija. Ovdje se nalaze fiziološki srčani sfinkter i poprečni nabor sluznice - Gubarevljev ventil. Oni prolaze hranu samo u jednom smjeru: od jednjaka do želuca, što je osigurano prolaskom hrane kroz kardiju pod pritiskom od 4 mm Hg. Umjetnost. Ako se tlak u fundusu želuca poveća na 80 mm Hg. Umjetnost. javlja se gastroezofagealni refluks.

Kut koji čine lijeva stijenka jednjaka i fundus želuca naziva se Hisov kut.

Prozračivanje je proces zasićenja različitih okolina kisikom. Za prozračivanje se koristi posebna oprema - aeratori. Prozračivanje Riječ "prozračivanje" prevedena je s grčkog kao "zrak". Prozračivanje se može provesti zrakom, kisikom ili drugim plinovima. Ovaj postupak je najprimjenjiviji za ventilaciju zgrada i prostorija, za zasićenje tekućina i tla kisikom. Prozračivanje vode je neophodno za normalno funkcioniranje vodenih stanovnika. Radi se pomoću...

Otplinjavanje uključuje uklanjanje otopljenih plinova i nečistoća iz različitih tvari. Vakuumska komora za otplinjavanje omogućuje učinkovitije izvođenje ovog procesa, jer se plinovi uklanjaju pod niskim tlakom. Dobiveni materijal ima jednoliku strukturu, što povećava njegove karakteristike čvrstoće. Vakuumska komora za otplinjavanje Glavno područje primjene vakuumskih komora za otplinjavanje je uklanjanje nečistoća zraka i plina iz...

Vakuumska komora za oblikovanje plastike omogućuje vam izradu visokokvalitetnih prirobaka ili gotovih proizvoda od poliuretanskih, epoksidnih i poliesterskih smola. Vakuumsko lijevanje naširoko se koristi u maloj proizvodnji plastičnih i polimernih proizvoda, a može se koristiti i kod kuće. Komora za vakuumsko lijevanje i njezine značajke Komora za vakuumsko lijevanje dolazi u različitim modifikacijama koje vam omogućuju lijevanje izradaka različitih veličina i...

Vakuumske crpne stanice namijenjene su za pumpanje tekućine iz različitih spremnika. Najčešće se koriste u nacionalnom gospodarstvu i vodoopskrbnim sustavima stambenih zgrada. Dizajn vakuumske pumpne jedinice sastoji se od: elektromotora; vakuumska pumpa; spremnik za vodu (hidraulički akumulator); zaporni ventili. Sva oprema je montirana u jednom bloku. Blok može imati više pumpi, njihov broj ovisi o potrebnoj dubini...