A gyomor reszekciós technikája. Gyomorreszekció: végeznek-e ilyen műtétet fogyás céljából és mennyire hatékony? A gyomor reszekciós billroth műtéti technikája 2

Peptikus fekélyek és gyomordaganatok esetén bizonyos esetekben sebészeti kezelés javasolt, amely az érintett terület kimetszését és a gyomor-bél traktus átjárhatóságának helyreállítását jelenti. A szerv egy részének eltávolítására irányuló műveletet reszekciónak nevezik.

Az ilyen típusú műtéteknek számos változata létezik, ezek egyike a Billroth 2 gyomoreltávolítás.

A fekélyek és gyomordaganatok eltávolítására különféle technikák léteznek, beleértve a gyomoreltávolítást (eltávolítást). Például, ha a kóros fókusz a nagyobb görbületen helyezkedik el, akkor kivágják, vékony csövet képezve a gyomorból (hüvely reszekció). De a gyomor alsó és középső harmadában található elváltozásokat leggyakrabban Billroth 1 vagy 2 technikával operálják.

A disztális reszekciót Theodor Billroth fejlesztette ki. Javasolta az érintett terület körkörös kimetszését és a gyomor-bél traktus átjárhatóságának helyreállítását egy end-to-end gastroduodenoanastomosis elvégzésével.

Mivel nem mindig lehetett a duodenumot a gyomor fennmaradó részéhez húzni, hogy fiziológiailag összekapcsolják őket, megjelent ennek a beavatkozásnak egy másik változata, a Billroth 2. Ebben az esetben a gyomor és a nyombél között anasztomózis jön létre „oldalt a oldal." Ennek a sebészeti beavatkozásnak számos előnye van:

• könnyebb a bélhurkot a gyomorhoz húzni;
• kiterjedt károsodás esetén nagy területet lehet eltávolítani;
• a duodenum cicatricialis elváltozásai, inoperábilis daganatok esetén ez az egyetlen lehetőség a tápláléktömegek áthaladásának helyreállítására;
• a Billroth 2-vel sokkal kisebb az anasztomózisos fekélyek valószínűsége.

Az ilyen beavatkozás hátrányai a késői szövődmények kialakulásának lehetősége az élelmiszer nem fiziológiás áthaladása miatt. Ezek tartalmazzák:

Újabb módosítás Gyomorreszekció Hoffmeister-Finsterer szerint- Ez egy „end to side” anasztomózis, amelyben a gyomor disztális részének 2/3-át varrják, egyharmada részt vesz az anasztomózis kialakításában. Ez csökkenti annak kockázatát, hogy a táplálék visszakerüljön a gyomorüregbe, és csökkenjen a dömping szindróma.

Az eljárás indikációi és ellenjavallatai

A módszer megválasztása a lézió helyétől és méretétől függ, és minden esetben egyedileg kerül kiválasztásra. A Billroth 2 szerinti reszekció indikációi a következők:

• bármely harmadban (distalis, középső, proximális) lokalizált gyomorfekély, amely nem alkalmas gyógyszeres kezelésre, hosszú ideig tartó vérzés, peptikus;
• anasztomózisos fekélyek a Billroth 1 szerinti reszekció után;
• fekélyes képződmények rosszindulatú daganatának gyanúja, rosszindulatú degeneráció (tumor), gyomorrák kimutatása;
• a táplálék áthaladásának helyreállítása deformáció, az antrum szűkülete fekélyes cicatricialis elváltozások vagy daganatok miatt.

A fekély perforációja esetén is lehet Billroth 2 reszekciót végezni, de ebben a helyzetben a döntést az orvos hozza meg.

Működési mód

A Billroth 2 szerinti reszekciót előzetes előkészítés után hajtják végre, ideértve a gyomor üregének ismételt öblítését nasogasztrikus szondán keresztül, sóoldatok, albumin adagolását és szükség esetén a keringő vérmennyiség pótlását. A reszekció általános inhalációs érzéstelenítésben történik, és a következő lépéseket tartalmazza:

Az adduktor vastagbélben a táplálék felhalmozódásának megakadályozása érdekében néha Y-alakú oldalirányú anasztomózist végeznek az adduktor és az efferens vastagbél között. A műtét időtartama 1,5-2 óra.

A beavatkozás befejezése után 6-8 óra elteltével a beteg megfordulhat az ágyban, folyékony táplálékot fogyaszthat, majd 24 óra múlva már fel is tud állni. A lefolyókat a 2–3. napon távolítják el. A beavatkozás után 7-10 nappal a varratokat eltávolítják és a beteget elbocsátják.

Az egyénnek diétát kell követnie, gyakran, kis adagokban étkeznie kell. Párolt, főtt és apróra vágott ételek megengedettek. Ki kell zárni a nyálkahártyát irritáló anyagokat: fűszerek, füstölt húsok, pácok, savanyúságok, zsíros és fűszeres ételek. 2 hónap elteltével az étrend kevésbé szigorú, de a betegnek rendszeresen meg kell látogatnia az orvost megelőző vizsgálatok céljából.

Hasznos videó

A diagram ebben a videóban látható.

A reszekció átlagárai

A Billroth 2 szerinti reszekciót nagy moszkvai gasztroenterológiai központokban és klinikákban végzik. Ez egy technikailag összetett beavatkozás, amelyhez magasan képzett sebészek, kiegészítő fogyóeszközök és speciális varrógépek szükségesek.

Ezenkívül a posztoperatív időszak és a rehabilitáció sikeres lefolyása érdekében a beteg komoly előzetes felkészítésére is szükség van. Ezért a Billroth 2 reszekció ára eltérő, és 110-120 ezer rubeltől indul.

A gyomor reszekciója olyan műtét, amelynek során a gyomor jelentős részét, általában negyedét-kétharmadát eltávolítják. A reszekciót alapvetően különféle veszélyes gyomorbetegségek (fekélyek) esetén végezzük, és a műtét az elhízás súlyos formáinak leküzdésére is alkalmas.

A reszekciót először 1881-ben Theodor Billroth végezte, ez a német sebész a gyomor reszekciójának két fő ismert módszerét is megvalósította a páciens emésztési folyamatainak működésének helyreállításával. A Billroth műtéti technikák mellett a 2000-es évektől ismertek olyan gyomorreszekciós módszerek is, amelyek nem befolyásolják közvetlenül a szerv alapvető anatómiai működését - longitudinális vagy vertikális reszekció.

Az I. és II. típusú Billroth-módszer szerint a műtétet továbbra is a későbbi korszak specialistáitól származó különféle variációkkal kombinálva hajtják végre (főleg Hoffmeister-Finsterer, Haberer, Kochel stb. szerint).

A művelet lényege

A reszekciót lényegében a gyomor érintett területének kimetszésével, majd a gyomor-bél traktus funkcionális folytonosságának helyreállításával hajtják végre. A folytonosság úgy jön létre, hogy a gyomor csonkja és a jejunum vagy a nyombél között anasztomózissal kapcsolatot hozunk létre.

A gyomor reszekciójának két alapvető módja a következők:

Mindkét lehetőség különböző módosításokkal rendelkezik:

• Hoffmeister-Finsterer módosítása - Billroth II-re a gyomor csonkja és a jejunum közötti anasztomózis alkalmazásával az „end to side” elv szerint izoperisztaltikus irányban;
• Roux módosítása - a jejunum disszekciójának létrehozásával és a gyomorcsonk és a jejunum összekapcsolásával (distalis vége);
• Kronline - Balfour;
• Reichel-Polya módszer;
• Gopel-Babcock;
• Kochel;
• Gaberera;
• Finsterer.

Külön irányt határoz meg a gyomor hosszanti vagy hüvelyes reszekciója, amely a reszekciós módszer egy változata kíméletesebb körülmények között. Ezt a műveletet a gyomor oldalának eltávolításával hajtják végre, anélkül, hogy károsítanák a szerv fontos csomópontjait (pylorus, szívzáróizom stb.). A műtét célja, hogy a gyomornak megnyúlt, keskeny formát adjon, hogy csökkentse az elfogyasztott táplálék mennyiségét, ami az elhízás és a túlsúly elleni küzdelem egyik módszere.

Azt is érdemes megemlíteni, hogy az érintett területek elve szerint a reszekció a következőképpen különbözik:

• disztális - a gyomor alsó második harmadának és harmadik negyedének eltávolításával;
• antral - amelyben a teljes gyomor egyharmadát eltávolítják;
• részösszeg - amelyen belül egy 2-3 centiméter teljes térfogatú csonkot őriznek meg (felső rész);
• proximális - a gyomor felső része eltávolításra kerül, beleértve a cardiát is, az alsó rész változóan megmarad;
• gyűrű alakú szegmentális - amelyen belül a gyomor középső részét eltávolítják, miközben megőrzik a felső és az alsó részt.

A reszekció okai

A reszekciót alapvetően a gyomorrák kialakulásának megelőzésére, vagy súlyos fekélyes formációk, hegesedéssel járó szövődmények stb. A fő reszekciót igénylő problémák:

• gyomorrák;
• súlyos gyomorfekély;
• súlyos cicatricial stenosis;
• nyombélfekélyek, amelyek hosszú ideig nem gyógyulnak;
• perfuráció a gyomor falán belül;
• rákmegelőző polipok jelenléte;
• extrém elhízás.

Az elváltozás típusától függően meghatározzák az eltávolítandó területek méretét és a gyomor-bél traktus funkcionalitásának későbbi helyreállításának módját. A legsúlyosabbak a gyomorrák esetén végzett reszekciós műtétek.

Diéta és táplálkozás reszekció után

A reszekció bonyolult, mivel a szervezet erőforrásokkal való ellátásának egyik központi elemét – az emésztőrendszert – érinti. Az ember nem tud nem enni, ezért a helyes étrend nagyon fontos a műtét megfelelő befejezéséhez és az azt követő felépülési folyamathoz, ami végső soron a legnagyobb hatással van a gyomor reszekció utáni funkcióinak optimális helyreállításának lehetőségére.

Közvetlenül a műtét előtt (egy hónaptól egy hétig) szükséges a gyomor erősítése diétával - vitaminok és erősítőszerek bevitele, fehérjedús ételek fogyasztása, hogy a gyomrot és általában a szervezetet felkészítsék a stresszre.

A több időszakra osztott posztoperatív diéta még komolyabb megközelítést igényel. A műtét utáni első napokban a betegnek koplalást kell előírni, majd egy ideig a táplálkozást természetesen a kórházban IV-en keresztül, majd szondán keresztül biztosítják. Ezt követően az orvos több időszakra elosztott étrendet ír elő.

A harmadik vagy negyedik napon áttérhet a beteg táplálására a kompótoktól, főzetektől és teáktól a teljes táplálékig:

• nyálkás levesek;
• püré halból, húsból, túróból;
• lágytojás és hasonló könnyen emészthető élelmiszerek.

Ötödik-hatodik nap:

• párolt omlett;
• alaposan pürésített zöldségek kis mennyiségben;
• zabkása.

Ha az ételt megfelelően, komplikációk nélkül tolerálják, elkezdheti étrendjébe beépíteni a szervezet számára nagy mennyiségű fehérjét tartalmazó ételeket.

A műtét utáni gyógyulás első szakaszának befejezése után egy-két hét után teljes értékű, kíméletes étrendet kell előírni:

• alacsony zsírtartalmú, magas fehérjetartalmú hús- és haltermékek;
• normál mennyiségű összetett szénhidrátot tartalmazó termékek - gabonafélék, zöldségek, gabonafélék, gyümölcsök (cukrozatlan);
• a könnyű szénhidrátok maximális korlátozása szükséges - pékáruk, cukor, édességek, konzerv gyümölcslevek és egyéb édességek;
• Ki kell zárni továbbá a tűzálló zsírokat (például bárányhús), az aldehideket, purinokat, kémiailag aktív anyagokat, élelmiszer-adalékanyagokat, színezékeket stb.

Érdemes megfontolni, hogy a húst fel kell vágni, a köreteket puhára kell tenni (például burgonyapüré). Gőzöléssel vagy forralással kell főzni, vagy extrém esetben a szilárd ételeket pürésíteni kell. Az étrendet 4 hónapra írják elő.

Ezt követően két-öt évre teljes értékű étrendet kell előírni, amely nagy mennyiségű fehérjét, összetett szénhidrátot és a szükséges mennyiségű zsírt tartalmaz. Az ilyen táplálkozás alapja M. I. Pevzner szerint az 1. számú nómenklatúra étrend. Az étkezésenkénti edények száma kettőre, a folyadék mennyisége egy pohárra korlátozott. Naponta legfeljebb hat étkezést kell elkészíteni (egyszerre 50-600 grammot, az ételektől függően). Ezt követően fokozatosan áttérhet a kombinált, egészséges táplálkozásra hússal, halakkal, zöldségekkel és gyümölcsökkel, fokozatosan korlátozott mértékben engedélyezheti az édességek és péksütemények fogyasztását, de kizárhatja a tejet a rehabilitáció teljes időszakára (erjesztett tejtermékek megengedettek).

Megfelelő étrend mellett a reszekció utáni felépülés két-hat éven belül megtörténik.

Az oldalon található összes anyagot a sebészet, az anatómia és a speciális tudományágak szakemberei készítették.
Minden ajánlás tájékoztató jellegű, és nem alkalmazható orvosi konzultáció nélkül.

A gyomor reszekciója a gyomor egy krónikus kóros folyamat által érintett részének eltávolítása, majd anasztomózis (az emésztőcső különböző részeinek összekapcsolása) kialakulásával a táplálék megfelelő áthaladásának helyreállítása érdekében.

Ezt a műveletet nehéznek és traumatikusnak tekintik, és kétségtelenül az utolsó lehetőség. A páciens számára azonban gyakran ez az egyetlen módja számos olyan betegség gyógyításának, amelyek konzervatív kezelése nyilvánvalóan nem hoz eredményt.

Mára ennek a műtétnek a technikáját alaposan kidolgozták és leegyszerűsítették, így a sebészek számára elérhetőbbé vált, és bármely általános sebészeti osztályon elvégezhető. A gyomorreszekció most azokat a betegeket menti meg, akik korábban műtétképtelennek és gyógyíthatatlannak számítottak.

A gyomor reszekciójának módja a kóros fókusz helyétől, a szövettani diagnózistól és az érintett terület méretétől függ.

Javallatok

gyomorrák kialakulása

Abszolút leolvasások:

• Rosszindulatú daganatok.
• Krónikus fekélyek rosszindulatú daganat gyanújával.
• Dekompenzált pylorus stenosis.

Relatív olvasmányok:

1. Krónikus gyomorfekély, amely konzervatív kezelésre rosszul reagál (2-3 hónapon belül).
2. Jóindulatú daganatok (leggyakrabban többszörös polipózis).
3. Kompenzált vagy szubkompenzált pylorus stenosis.
4. Súlyos elhízás.

Ellenjavallatok

A műtét ellenjavallatai a következők:

• Több távoli metasztázis.
• Ascites (általában a májcirrózis miatt fordul elő).
• A tüdő tuberkulózis nyitott formája.
• Máj- és veseelégtelenség.
• Súlyos diabetes mellitus.
• A beteg állapota súlyos, cachexia.

Felkészülés a műtétre

Ha a műtétet a tervek szerint hajtják végre, először a beteg alapos vizsgálatát írják elő.

1. Általános vér- és vizeletvizsgálat.
2. A koagulációs rendszer tanulmányozása.
3. Biokémiai paraméterek.
4. Vércsoport.
5. Fibrogastrodudodenoszkópia (FGDS).
6. Elektrokardiogram (EKG).
7. A tüdő röntgenfelvétele.
8. A hasi szervek ultrahangvizsgálata.
9. Terapeuta vizsgálata.

Vészhelyzet reszekció lehetséges súlyos vérzés vagy a fekély perforációja esetén.

A műtét előtt tisztító beöntést alkalmazunk, és a gyomrot megmossuk. Maga a művelet általában nem tart tovább három óránál általános érzéstelenítéssel.

Hogyan történik a műtét?

Felső középvonali laparotomiát végeznek.

A gyomor reszekciója több kötelező lépésből áll:

• I. szakasz – a hasüreg felülvizsgálata, a működőképesség meghatározása.
• II – a gyomor mozgósítása, vagyis a szalagok elvágásával mozgékonyság biztosítása.
• III. szakasz – a gyomor szükséges részének közvetlen levágása.
• IV. szakasz - anasztomózis létrehozása a gyomor és a belek csonkja között.

Az összes szakasz befejezése után a műtéti sebet összevarrják és leürítik.

A gyomor reszekció típusai

A reszekció típusa egy adott betegben a kóros folyamat indikációitól és helyétől függ.

Attól függően, hogy mekkora részt terveznek eltávolítani a gyomorból, a beteg a következőket teheti:

1. Gazdaságos reszekció azok. a gyomor egyharmadának vagy felének eltávolítása.
2. Kiterjedt vagy tipikus reszekció: a gyomor körülbelül kétharmadának eltávolítása.
3. Részösszeg reszekció: a gyomortérfogat 4/5-ének eltávolítása.
4. Teljes reszekció: a gyomor több mint 90%-ának eltávolítása.

A kimetszett szakasz helye szerint:

• Distális reszekciók(a gyomor utolsó részének eltávolítása).
• Proximális reszekciók(a gyomor bemenetének, szívrészének eltávolítása).
• Középső(a gyomor testét eltávolítják, elhagyva a bemeneti és kimeneti szakaszokat).
• Részleges(csak az érintett rész eltávolítása).

A kialakuló anasztomózis típusa alapján 2 fő módszer létezik: reszekció a szerint BillrothénÉs BillrothII, valamint azok különféle módosításai.

Billroth hadműveletén: a kimeneti szakasz eltávolítása után a gyomorcsonkot egy közvetlen kapcsolat köti össze „a csonk kimeneti vége - a duodenum bemeneti vége”. Az ilyen kapcsolat a legfiziológiásabb, de technikailag meglehetősen nehéz egy ilyen művelet, elsősorban a duodenum rossz mobilitása és e szervek átmérőjének eltérése miatt. Ritkán használt manapság.

Billroth reszekcióII: magában foglalja a gyomor és a nyombél csonkjának varrását, oldalirányú vagy végpont-oldali anasztomózis kialakítását a jejunummal.

Gyomorfekély reszekció

Peptikus fekély esetén a visszaesések elkerülése érdekében a gyomor testének 2/3-3/4 részét az antrummal és a pylorusszal együtt eltávolítják. Az antrum a gasztrin hormont termeli, amely növeli a sósav termelődését a gyomorban. Így a fokozott savszekréciót elősegítő terület anatómiai eltávolítását végezzük.

A gyomorfekély műtéte azonban csak a közelmúltig volt népszerű. A reszekciót felváltották a szervmegőrző műtéti beavatkozások, például a vagus ideg kimetszése (vagotómia), amely szabályozza a sósav termelését. Ezt a fajta kezelést olyan betegeknél alkalmazzák, akiknél fokozott a savasság.

Gyomorreszekció rák miatt

Ha rosszindulatú daganatot igazolnak, volumetrikus reszekciót végeznek (általában részösszegben vagy teljes mértékben), a nagyobb és kisebb omentum egy részének eltávolításával, hogy megakadályozzák a betegség visszaesését. Ezenkívül el kell távolítani a gyomor melletti összes nyirokcsomót, mivel rákos sejteket tartalmazhatnak. Ezek a sejtek áttétet képezhetnek más szervekbe.

A nyirokcsomók eltávolítása jelentősen meghosszabbítja és bonyolítja a műtétet, de végső soron csökkenti a rák kiújulásának kockázatát és megakadályozza az áttétképződést.

Ezenkívül, amikor a rák átterjed a szomszédos szervekre, gyakran szükség van kombinált reszekcióra - a gyomor eltávolítására a hasnyálmirigy, a nyelőcső, a máj vagy a belek egy részével. Ezekben az esetekben célszerű a reszekciót egy blokkban végezni az ablasztikák elveinek megfelelően.

Longitudinális gastrectomia

longitudinális gastrectomia

Longitudinális gastrectomia(PRG, más nevek - „lefolyó”, hüvely, függőleges reszekció) egy sebészeti műtét a gyomor oldalának eltávolítására, amelyet térfogatának csökkentése kísér.

A longitudinális gastrectomia egy viszonylag új reszekciós módszer. Ezt a műtétet először az Egyesült Államokban hajtották végre körülbelül 15 évvel ezelőtt. A műtét az elhízás leghatékonyabb kezeléseként világszerte egyre népszerűbb.

Bár a prosztatarák során a gyomor jelentős része eltávolítódik, minden természetes billentyűje (szívzáróizom, pylorus) megmarad, ami lehetővé teszi az emésztés fiziológiájának megőrzését. A gyomor egy terjedelmes zacskóból meglehetősen keskeny csővé alakul. Az elégedettség viszonylag kis adagokkal meglehetősen gyorsan megtörténik, ennek eredményeként a páciens sokkal kevesebb ételt fogyaszt, mint a műtét előtt, ami hozzájárul a fenntartható és produktív fogyáshoz.

A PRG másik fontos jellemzője, hogy eltávolítják azt a területet, ahol a ghrelin hormon termelődik. Ez a hormon felelős az éhségérzetért. Amikor ennek a hormonnak a koncentrációja csökken, a beteg megszűnik az állandó étkezés utáni vágyakozással, ami ismét fogyáshoz vezet.

Az emésztőrendszer működése a műtét után gyorsan visszatér a fiziológiai normához.

A páciens a műtét előtti súlyfelesleg körülbelül 60%-ának megfelelő fogyásra számíthat. A PGR az egyik legnépszerűbb műtét az elhízás és az emésztőrendszeri betegségek leküzdésére.

A prosztatarákon átesett betegek véleménye szerint szó szerint új életük van. Sokan, akik feladták magukat, és hosszú ideig sikertelenül próbáltak fogyni, önbizalmat nyertek, aktívan sportoltak, és javították magánéletüket. A műtétet általában laparoszkóposan végzik. Csak néhány apró heg maradt a testen.

Laparoszkópos gastrectomia

Az ilyen típusú műtétet „minimális beavatkozási műtétnek” is nevezik. Ez azt jelenti, hogy a műtétet nagy bemetszés nélkül hajtják végre. Az orvos egy speciális műszert, úgynevezett laparoszkópot használ. Több szúrással sebészeti műszereket juttatnak a hasüregbe, mellyel magát a műtétet végzik laparoszkóp irányítása mellett.

A laparoszkópiában nagy tapasztalattal rendelkező szakember el tudja távolítani a gyomor egy részét vagy az egész szervet. A gyomrot egy kisebb, legfeljebb 3 cm-es bemetszésen távolítjuk el.

Bizonyítékok vannak transzvaginális laparoszkópos reszekciókra nőknél (a gyomrot a hüvelyben lévő bemetszéssel távolítják el). Ebben az esetben nem maradnak hegek az elülső hasfalon.

A laparoszkópiával végzett gyomorreszekció kétségtelenül nagy előnyökkel rendelkezik a nyitotthoz képest. Jellemzője az enyhébb fájdalom, a posztoperatív időszak enyhébb lefolyása, kevesebb posztoperatív szövődmény, valamint kozmetikai hatás. Ehhez a műtéthez azonban korszerű varróberendezések használata, valamint a sebész tapasztalata és jó laparoszkópos ismerete szükséges. A laparoszkópos gastrectomiát jellemzően akkor hajtják végre, ha a peptikus fekély lefolyása bonyolult, és a fekélyellenes gyógyszerek alkalmazása nem hatékony. Ezenkívül a laparoszkópos reszekció a longitudinális reszekció végrehajtásának fő módja.

Rosszindulatú daganatok esetén a laparoszkópos műtét nem javasolt.

Komplikációk

A műtét során és a korai posztoperatív időszakban felmerülő szövődmények közül ki kell emelni a következőket:

1. Vérzés.
2. Fertőzés a sebben.
3. Hashártyagyulladás.
4. Thrombophlebitis.

BAN BEN a későbbiekben A posztoperatív időszakban a következők fordulhatnak elő:

• Anasztomózis kudarc.
• Fistulák megjelenése a kialakult anasztomózis helyén.
• A dömping szindróma (kisülési szindróma) a gyomoreltávolítás utáni leggyakoribb szövődmény. A mechanizmus az elégtelenül megemésztett táplálék gyors bejutásával a jejunumba (az úgynevezett „élelmiszer-elégtelenség”) társul, és annak kezdeti szakaszának irritációját, reflex vaszkuláris reakciót okoz (a perctérfogat csökkenése és a perifériás erek tágulása). Étkezés után azonnal jelentkezik epigasztrikus diszkomforttal, súlyos gyengeséggel, izzadással, fokozott pulzusszámmal, szédüléssel és akár ájulással is. Hamarosan (kb. 15 perc elteltével) ezek a jelenségek fokozatosan eltűnnek.
• Ha a gyomor reszekcióját peptikus fekély miatt végezték el, akkor az kiújulhat. Majdnem mindig visszatérő fekélyek az anasztomózissal szomszédos bélnyálkahártyán lokalizálódik. Az anasztomózisos fekélyek megjelenése általában egy rosszul elvégzett műtét következménye. Leggyakrabban a peptikus fekélyek Billroth-1 műtét után alakulnak ki.
• Rosszindulatú daganat kiújulása.
• Fogyás előfordulhat. Először is, ezt a gyomor térfogatának csökkenése okozza, ami csökkenti az elfogyasztott táplálék mennyiségét. Másodszor, a páciens maga is arra törekszik, hogy csökkentse az elfogyasztott étel mennyiségét, hogy elkerülje a dömping szindrómával kapcsolatos nem kívánt érzések megjelenését.
• A Billroth II reszekció elvégzésekor az ún adduktor hurok szindróma, amelynek előfordulása az emésztőrendszer normál anatómiai és funkcionális kapcsolatainak megsértésén alapul. Ez a jobb hypochondriumban feltörő fájdalomként és epes hányásként nyilvánul meg, ami megkönnyebbülést hoz.
• A vashiányos vérszegénység gyakori szövődmény lehet a műtét után.
• Sokkal kevésbé gyakori a B12-hiányos vérszegénység, amely a Castle-faktor elégtelen termelése miatt következik be a gyomorban, amelyen keresztül ez a vitamin felszívódik.

Táplálkozás, diéta gyomoreltávolítás után

A beteg táplálása közvetlenül a műtét után parenterálisan történik: sóoldatokat, glükózoldatokat és aminosavakat intravénásan adnak be.

A műtét után a gyomorba nasogastricus szondát helyeznek a gyomortartalom kiszívására, ezen keresztül tápláló oldatokat is be lehet adni. A csövet 1-2 napig a gyomorban hagyjuk. A harmadik naptól kezdve, ha nincs torlódás a gyomorban, kis adagokban (20-30 ml) adhatunk a betegnek nem túl édes kompótot, napi 4-6 alkalommal csipkebogyó főzetet.

A jövőben az étrend fokozatosan bővülni fog, de figyelembe kell venni egy fontos feltételt - a betegeknek speciális, tápanyagban kiegyensúlyozott étrendet kell követniük, kizárva a durva, emészthetetlen ételeket. A beteg által fogyasztott ételt termikusan kell feldolgozni, kis adagokban kell elfogyasztani, és nem lehet forró. A só teljes kizárása az étrendből az étrend másik feltétele.

Egy adag étel térfogata nem haladja meg a 150 ml-t, és a bevitel gyakorisága legalább napi 4-6 alkalommal.

Ez a lista tartalmazza termékek, szigorúan tiltott műtét után:

1. Bármilyen konzerv.
2. Zsíros ételek.
3. Pácok és savanyúságok.
4. Füstölt és sült ételek.
5. Sütés.
6. Szénsavas italok.

A kórházi tartózkodás általában két hét. A teljes rehabilitáció több hónapig tart. Az étrend betartása mellett ajánlott:

• A fizikai aktivitás korlátozása 2 hónapig.
• Posztoperatív kötés viselése ugyanabban az időben.
• Vitamin- és ásványianyag-kiegészítők szedése.
• Szükség esetén vegyen be sósavat és enzimkészítményeket az emésztés javítására.
• Rendszeres ellenőrzés a szövődmények korai felismerése érdekében.

A gyomoreltávolításon átesett betegeknek emlékezniük kell arra, hogy a szervezet alkalmazkodása az új emésztési feltételekhez 6-8 hónapig tarthat. Az ezen a műtéten átesett betegek véleménye szerint a fogyás és a dömping szindróma kezdetben a legkifejezettebb. De fokozatosan a szervezet alkalmazkodik, a beteg tapasztalatot szerez, és világosan megérti, hogy milyen étrendet és milyen ételeket tolerál a legjobban.

Hat hónap-egy év elteltével a testsúly fokozatosan normalizálódik, és a személy visszatér a normális élethez. Egy ilyen művelet után egyáltalán nem szükséges rokkantnak tekinteni magát. Sok éves gyomorreszekciós tapasztalat bizonyítja, hogy lehet élni a gyomor egy része nélkül, vagy akár teljesen gyomor nélkül is.

A gyomor reszekciós műtétet, ha jelezzük, bármely hasi sebészeti osztályon ingyenesen végezzük. A klinikaválasztás kérdését azonban komolyan kell megközelíteni, mert a műtét kimenetele és a posztoperatív szövődmények hiánya nagymértékben függ az operáló sebész szakképzettségétől.

A gyomor reszekció ára a műtét típusától és mennyiségétől függően 18 és 200 ezer rubel között mozog. Az endoszkópos reszekció valamivel többe kerül.

Az elhízás kezelésére szolgáló hüvelyreszekció elvileg nem szerepel az ingyenes orvosi ellátások listáján. Egy ilyen művelet költsége 100-150 ezer rubel (laparoszkópos módszer).

Videó: longitudinális gastrectomia műtét után

Videó: laparoszkópos hüvely gastrectomia - orvosi animáció

A gyomor egy részének eltávolításával. Elve a szerv egy részének eltávolítása és az emésztőcsatorna helyreállítása a gyomorcsonk és a nyombél vagy jejunum közötti anasztomózis kialakításával.

A gyomor reszekció típusai

az eltávolított rész térfogata szerint - gazdaságos reszekciók: eltávolítás a gyomor harmadától a feléig; kiterjedt (tipikus): a gyomor kétharmadának eltávolítása; részösszeg: a gyomortérfogat 4/5-ének eltávolítása; total-subtotal: az eltávolítandó szerv térfogatának 90%-ának eltávolítása és gastrectomia. A reszekció mértéke az indikációtól függ;

az eltávolított rész elhelyezése szerint - pyloroantral: pylorus és cavernosus részek eltávolítása; anthrumectomia; disztális gastrectomia; proximális: a szív rész eltávolítása; részleges: csak az érintett rész eltávolítása; a gyomor körkörös, ékreszekciója;

az emésztőzsinór átjárhatóságának helyreállításának módszere szerint: Billroth 1 (BillrothI) és Billroth 2 (BillrothII) szerinti műveletek. A Billroth 1 reszekció során a szerv disztális részének eltávolítása után a gyomor és a nyombél csonkjait end-to-end anasztomózissal összekapcsolják. A Billroth 2 reszekció során a szerv disztális részének eltávolítása után a gyomor és a nyombél csonkjait összevarrják, a gyomor és a jejunum között oldalirányú gastroenteroanastomosis alakul ki. A modern hasi sebészetben nem alkalmazzák a Billroth 1 és Billroth 2 szerinti klasszikus reszekciós lehetőségeket.

Ugyanakkor az ilyen típusú gyomorreszekció különféle módosításait fejlesztették ki.

A Billroth 2 gastrectomia opció tipikus módosításai a Billroth, Reichel-Poly, Hofmeister-Finsterer, Balfour, Roux és Moynihan módszerek.

Javallatok

Abszolút javallatok: (rosszindulatú daganatok, különböző etiológiájú pylorus szűkületek, jóindulatú daganatok, rosszindulatú fekélyek, konzervatív terápiával nem állítható vérzések).

Relatív javallatok: (konzervatív terápiára nem reagáló krónikus gyomorfekély; korai stádiumban lévő perforált fekélyek; polipok).

A művelet előrehaladása

Beteghelyzet: háton, a lapockák sarkai alatt elhelyezett párnával. Műtéti hozzáférés: a felső medián a xiphoid folyamattól lefelé, annak köldök alatti folytatásával.

A gyomor reszekciós technikája. Az eltávolítani tervezett gyomorrész méretének meghatározásához speciális irányelveket alkalmaznak. Tehát a fél gyomor 2/3, 3/4 reszekciója esetén a mérföldkő a kisebb görbület egy pontja, amely megfelel a gyomor felső harmadának és középső harmadának határának, azaz a gyomor helyének. a bal gyomor artéria felosztása elülső és hátsó ágakra. Ettől a ponttól három vonal vezet a gyomor nagyobb görbületének irányába: az egyik - a gyomor felét elválasztó gasztrokólikus ínszalag bal harmadik és középső harmadának határáig; a másik - a gasztrokólikus ínszalag bal harmadának közepéig, amely elválasztja a szerv kétharmadát; a harmadik sor - a gastrosplenicus ínszalag átmenetéhez a gastrocolic ínszalaghoz, elválasztva az eltávolított szerv háromnegyedét.

Subtotális gastrectomia – a bemetszésvonalat a nyelőcső jobb oldali félköréből húzzák, közel a cardiához való átmenethez a gastrosplenicus ligamentum és a gastrocolic ínszalag közötti nagyobb görbületig.

A disztális gastrectomia során a műtét következő fő szakaszait hajtják végre:

A gyomor reszekció 1. szakasza - mobilizáció:

Megtörténik a hasi szervek vizsgálata és a működőképesség meghatározása. A nagyobb omentumot teljes hosszában elválasztjuk a keresztirányú vastagbéltől, a bal gyomorartériát izoláljuk, selyemszálakkal lekötjük, a bilincsek között keresztezzük, majd ismét lekötjük.

A nagyobb omentum elválik a nagyobb görbület proximális részétől. Ebben az esetben a gasztroepiploikus erek fő törzseiből kinyúló ágakat keresztezzük és a gyomor falához kötjük. Ha a proximális gyomornak csak 25%-a maradt meg, a nagyobb omentum elválasztása a nagyobb görbülettől a gyomor testétől távolabbi erek lekötésével és metszéspontjával nem történik meg.

A jobb gyomorartériát azon a helyen találjuk meg, ahol a megfelelő májartériától eltávolodik, a bilincsek között keresztezzük és lekötjük.

A gasztrohepatikus szalagot a kisebb görbület proximális részei mentén feldaraboljuk, a vágási vonal felfelé, a nyelőcső mentén folytatódik, 2 cm-rel a nyelőcső-gasztrikus csomóponttól proximálisan. A kisebb omentumot elválasztják a májtól, és a hepatoduodenális szalag mentén lefelé húzzák.

A kisebb omentum levágása után meghatározzuk a szerv reszekció szintjét.

A gyomor reszekció 2. szakasza - levágás:

A Payra-prést keresztirányban a gyomorra helyezzük úgy, hogy vége a nyelőcső-gasztrikus csomóponttól 4 cm-rel távolabbi pontban legyen a kisebb görbület mentén. Vele párhuzamosan és enyhén proximálisan, a nagyobb görbület oldalán, attól 4 cm távolságra kapcsokat helyeznek el, amelyek között elektrokauter segítségével a gyomorfalat átvágják.

Miután a gyomorfal metszésvonalát majdnem az első bilincs hegyéig hoztuk, egy másik szorítóbilincset helyezünk fel úgy, hogy a hegye 2 cm-rel távolabb legyen a nyelőcső-csatlakozástól, majd a gyomrot keresztezzük Payra záróizom és egy másik szorító között.

Mivel az anasztomózist egysoros megszakított szeromuszkuláris varratokkal alakítják ki, a vérzéscsillapítást a vágási vonal gondos kauterizálásával kell elérni, hogy tiszta vessző jelenjen meg, amely túlnyúlik az anasztomózis szorítóján.

A gyomor hátsó része a Payr-szorítóval és a ráhelyezett nagyobb omentummal felfelé húzódik, szabaddá téve a duodenum proximális részét. A pylorustól távolabb két bilincset helyeznek a bélre, amelyek között elektrokauterrel vágják. Ezt követően a gyógyszert eltávolítják a műtéti területről.

A módosított Billroth 1 módszerrel végzett gastroduodenoanastomosis kialakítása során a műtét következő szakaszait hajtják végre.

A gyomor reszekció 3. szakasza - gastroduodenoanastomosis kialakulása:

A csonk enyhe görbületét 000-es számú, megszakított seromuscularis selyemvarrat-sorozattal a bilincs fölé helyezzük. A varratok egymás utáni megkötésével fokozatosan távolítsa el a bilincset, miközben a varratvonalat befelé csavarja. A varratok felhelyezése után a bilincs meghúzásával eltávolítható, és ezekkel a varratokkal becsavarva marad a koagulált nyálkahártya. Az alsó bilincset nem távolítják el: a jövőben gastroenteroanastomosis kialakítására használják.

A kisebb és nagyobb görbületű oldalra két varrat kerül. A kisebb görbület oldaláról - először a gyomorra keresztirányban a kialakult kisebb görbület széléig. majd a nyombélre, annak tengelye mentén. a nagyobb görbület oldaláról - mind a csonk, mind a duodenum tengelye mentén.

Ezt követően a duodenum mobilizálását végezzük a kialakult anasztomózis feszültségének enyhítésére. A gastroduodenoanasztomózist megszakított seromuscularis selyemvarratokkal alakítják ki, a csonk és a duodenum hátsó falára helyezve.

A bilincseket úgy forgatjuk, hogy az elülső varratsor elhelyezhető legyen. Húzza fel az első varratsor szálait, távolítsa el a bilincseket és kösse meg a varratokat; ilyenkor az anasztomózis széleit befelé csavarják.

Azon a ponton, ahol a kisebb görbületű varrat sarokvarratja (Hofmeister varrat) metszi az anasztomózis varratok vonalát, egy másik varratot alkalmazunk, az egyik oldalon a kisebb görbületű varratok vonalára keresztirányban (a csonkon). a másik - az anasztomózis varratok vonalától távolabb (a nyombélen). Ez a technika javítja két varrat találkozási pontjának becsavarását, és ezen a ponton csökkenti az anasztomózis meghibásodásának kockázatát.

A hasüreget összevarrjuk, és ha szükséges, leürítjük.

A módosított Billroth 2 módszerrel retrokolikus gastrojejunostomia kialakításakor a sebészeti beavatkozás következő szakaszait hajtják végre:

A gastrectomia 3. szakasza - a nyombél csonkjának lezárása:

A nyombélcsonkot jellemző esetekben Moynihan-Mushkatin módszerrel varrják. Ehhez a zúzó bélbilincssel való megfogás után csomagolóvarratot alkalmazunk, enyhén meghúzva a cérnát. A bilincset óvatosan kinyitjuk és eltávolítjuk, a csonkon lévő menetet meghúzzuk. A cérnát meghúzva és a hüvelykujj falánjai közé szorítva a bélcsonkot, ráncokká gyűjtik a cérnára, és összekötik a végeit. Szabályos selyem erszényes zsinórvarratot alkalmazunk, a nyombélcsonkot bemerítve.

A duodenum rövid és cicatriális csonkjával összetett nyitott műanyag zárási módszereket alkalmaznak (K. S. Sapozhkov, S. S. Yudin, A. A. Shalimov szerint).

A gyomor reszekció 4. szakasza - gastrojejunostomia kialakulása:

A csonkot egy nagyon rövid proximális vékonybél hurokkal kombinálják. A felfüggesztő szalag (Treitz; szaggatott vonallal jelölve) kimetszése után a keresztirányú vastagbél mesenteriáját a vékonybél mobilizált részének közelében bemetsszük, elkerülve az érárkádok károsodását.

A gyengébb görbületű varratok vonalára keresztben egy másik varrat kerül a gyomorra, valamint a vékonybélre, hogy a két varrat találkozási pontját még jobban becsavarja, és ezen a ponton megakadályozza azok meghibásodását.

A gasztrojejunoanatomózist a keresztirányú vastagbél bélfodorának nyílásában rögzítik.

A proximális gastrectomiát a nyelőcsőbe átterjedő gyomordaganatok, szív- és szubkardiális fekélyek és daganatok esetén végzik. A műtét során a kisebb görbületet szinte teljesen eltávolítják, és a nyelőcsövet a daganat felső határától 3 cm-re reszekálják exofitikus rákformákban, 5-6 cm-re infiltratívaknál. Ezenkívül mindkét omentumot, a gyomor- és hasnyálmirigy-szalagokat, valamint a cardiát körülvevő szövetet és a nyelőcső reszekált részét eltávolítják.

BILLROTH MŰVELET (T. Billroth, német sebész, 1829 - 1894) - a distalis gyomor körkörös reszekciója a gastro-duodenális (Billroth-I módszer) vagy a gastro-jejunális (Billroth-II módszer) anasztomózisok valamelyikével.

Sztori

A gyomor reszekciós műtétének alkalmazását a klinikán számos állatkísérlet előzte meg, amelyek bebizonyították, hogy megengedett a gyomor egy részének eltávolítása. 1810-ben D. Merrem több kutyán végezte el a pylorus gyomor reszekcióját, kedvező eredménnyel. 1876-ban Billroth megbízásából Gussenbauer és Winiwarter (S. Gussenbauer, A. Winiwarter) megismételték Merrem kísérleteit. Ezeknél a műtéteknél a gyomor és a nyombél csonkjait a kisebb görbületnél végleg anasztomizáltuk, a nagyobb görbületnél a gyomorcsonk lumenének egy részét pedig szorosan összevarrtuk.

1877-ben, miután sikeresen összevarrtak egy gyomorsebet, Billroth felvetette a gyomor rákos területének eltávolításának lehetőségét.

1879-ben J. E. Pean, 1880-ban J. Rydygier a gyomor pylorus részének reszekcióját végezte el rákszűkület miatt egy előre megtervezett terv szerint. Mindkét esetben a betegek meghaltak, Peanben - a 4. napon, Riedigerben - 12 óra múlva. műtét után. Pean és Ridiger is a gyomor csonkját a nyombélhez kötötte egy végponttól végpontig terjedő anasztomózissal; Pean - a szerv lumenének további varrása nélkül, Riediger - anasztomózissal a kisebb görbületnél, miután a gyomorcsonk keresztmetszetének egy részét a nagyobb görbületből varrták.

1881. január 29-én Billroth megoperált egy 43 éves nőt, aki a pylorus gyomor szűkületében szenvedett. A gyomor pylorus-antrális részének reszekciója 14 cm hosszon történt A gyomor-bél traktus folytonosságának helyreállítása érdekében. Az első műtét során Billroth a Riediger által javasolt műtéti sémát alkalmazta: a gyomorcsonk lumenének egy részét a nagyobb görbület felőli oldalon összevarrták, a kisebb görbületnél end-to-end gastroduodenalis anasztomózist alkalmaztak. Ennek a technikának komoly hátránya a gyomortartalom megrekedése a gyomorcsonk alsó sarkában, és ezen a helyen fennáll a varrathiba kialakulásának veszélye. Ezért már a harmadik gyomorreszekció során, amelyet Billroth 1881. március 12-én hajtott végre, megváltoztatta a műtéti sémát: a nagyobb görbületnél end-to-end gastroduodenalis anasztomózis alakult ki, a gyomorcsonk lumenét részben összevarrták. a kisebb görbületből (1. ábra) .

A gyomor-nyombél anasztomózissal végzett gyomorreszekciónak ez a legegyszerűbb és legracionálisabb módja a legelterjedtebb, és a Billroth-I módszer szerinti gyomorreszekció néven ismert.

A gyomorcsonk lumenének előzetes speciális csökkentése nélkül végzett gyomorreszekciós módszert gastroduodenális anasztomózis bevezetésével célszerű Pean-technikának, a sebészeti technikát pedig a kisebb görbületnél gastroduodenális anasztomózis kialakításával - Riediger-nek nevezni. módszer.

Ugyanebben az 1881-ben további 4 beteget operáltak sikeresen ezzel a módszerrel; a műtéteket Billroth tanítványai - Wölfler és Czerny (Wolfler A., ​​8/IV.; Czerny V., 21/VI.), majd maga Billroth (VII. 23.) végezték. Mindhárom műtétet rák miatt végeztek; a negyedik sikeres műtétet Riediger (21/XI.) végezte a pylorus cicatricialis ulcerative stenosisával. 1882-re azonban csak ez az 5 műtét volt sikeres, a maradék 17 (Pean első próbálkozásától számítva) a betegek halálával végződött. Köztük volt az első gyomorreszekció Oroszországban. M.K Kitaevsky készítette Szentpéterváron 1881. június 16-án; 6 óra alatt A műtét után a beteg szívgyengeség tünetei miatt meghalt. De már 1882 elején (Péterváron is)

N.V. Eck sikeresen megoperált egy 35 éves, pylorusrákos beteget, 7 cm-t a gyomrából és 2 cm-t a nyombélből eltávolítva, és a végétől a végéhez anasztomizálva. A beteget jó állapotban mutatták be 1882. 13. V.-án az Orosz Orvosok Társaságának ülésén. Eck azt a gondolatot fogalmazta meg, hogy ha kiterjedt reszekcióra van szükség, amikor a gyomor és a nyombél csonkjait nem lehet összehozni, akkor szorosan lehet varrni, és elvégezni a gastroenterostomiát (lásd).

Az Eck által javasolt séma szerinti műveletet először Billroth hajtotta végre. 1885. január 15-én megműtött egy 48 éves beteget gyomorkivezető rák szűkülete miatt.

Billroth eleinte palliatív műtétet tervezett - elülső vastagbél gastroenteroanastomosis alkalmazását. Azonban a páciens kielégítő állapota a műtét végén arra kényszerítette Billrothot, hogy változtassa meg az eredeti tervet, és a műtétet a daganat által érintett gyomor antrumának kimetszésével, valamint a gyomor és a nyombél csonkjának szoros összevarrásával fejezze be. Billroth maga nevezte ezt a gyomorsebészeti módszert atipikusnak, ellentétben a klasszikus módszerrel - gyomor-nyombél anasztomózissal végzett gastrectomiával.

1898-ban, a német sebészek 27. kongresszusán úgy döntöttek, hogy a Billroth által javasolt két fő gyomorreszekciós módszert módszernek kell nevezni - „Billroth-I” és „Billroth-II”.

A 20. század elejéig. Gyomorreszekcióra nagyon ritkán került sor, a műtét magas mortalitás mellett járt. Így a Billroth Klinikán 1885-1889 között operált 22 beteg közül 12 ember halt meg a műtét következtében. A műtétet Ch. arr. rákos pylorus szűkülettel súlyosan alultáplált betegeknél.

A hasi sebészet fejlődésével számos szerző különböző lehetőségeket javasolt a B. o. első és második módszerére egyaránt. Leírva kb. A gyomor reszekció minden módszerének 30 módosítása.

A Billroth-I módszer módosításai (Billroth-1)

Technika. Mobilizálást követően, amelynek célja a gyomor egy részének eltávolítása a nagyobb omentumnak a keresztirányú vastagbéltől való elválasztásával (rák esetén) vagy a gyomor-bélszalag keresztezésével (peptikus fekély esetén), a kisebbik omentum keresztezésével és a megfelelő erek lekötésével a gyomrot keresztezzük a bilincsek között. a reszekált terület felső határa mentén. Az eltávolítandó részt szalvétával letakarjuk és jobbra hajtjuk. A gyomor csonkját kétrétegű varrattal varrják, a kisebb görbülettől kezdve, és a nagyobb görbületnél a duodenum lumenének megfelelő lyukat hagynak. Miután a gyomor csonkjának ezt a varratlan részét a duodenumba juttatták, hátsó falukat megszakított seromuscularis varratokkal varrják 5-10 mm-rel a pylorus alatt. Miután az utóbbi területére szorítót alkalmaztak, a gyomrot közvetlenül a varratok vonala felett levágják a duodenumból. A varrandó szervek falára az anasztomózis teljes kerülete mentén folyamatos catgut varratokat alkalmaznak, majd az utóbbi elülső fala mentén megszakított seromuscularis varratokat alkalmaznak. Ezt a klasszikus változatot (2., 2. ábra) használják leggyakrabban, annak ellenére, hogy gyenge pontja van - a gyomorcsonkon lévő lineáris varrat és az anasztomózis körkörös varratának találkozásánál kialakult „veszélyes szög”.

A Billroth-I módszerrel végzett műtét gyenge pontja annak bármely módosításában az anasztomózis varratok eltérésének lehetősége, ami a duodenum kezdeti részének viszonylag rossz vérellátása és a savós burkolat hiánya miatt a hátsó részén található. fal. A duodenum anatómiai szerkezetének ezen jellemzői hozzájárulnak a varrathiány kialakulásához, ha az anasztomózist feszültség alatt végzik. A beavatkozás sikeressége szempontjából fontosabb a varrott szervek teljesen szabad megközelítésének lehetősége, mint a „veszélyes szög” megszüntetése; Ez magyarázza egyrészt a Billroth-I módszer klasszikus változatának népszerűségét, másrészt azt, hogy ezt a módszert csak a leggazdaságosabb pyloric-antral reszekcióknál alkalmazzák.

Ennek a módszernek minden módosítása csak a gastro-duodenális anasztomózis kialakításának módjában különbözik egymástól. Ennek függvényében négy csoportra oszthatók: a) az anasztomózis end-to-end típusként képződik; b) végtől oldalig típus; c) oldaltól a végéig típus; d) oldalról oldalra típusú.

A leggyakoribb reszekciós módszerek különféle end-to-end anasztomózis-lehetőségek létrehozását foglalják magukban.

Ennek a műveletcsoportnak a legtöbb változatánál speciális technikákra van szükség a gyomor és a nyombél keresztmetszete szélességében mutatkozó eltérések kiküszöbölésére. Csak a Pean-féle módosításban, a pylorus régió nagyon korlátozott reszekciójával a gyomor és a nyombél anasztomizálódik a gyomor csonkjának előzetes szűkítése vagy összevarrása nélkül (2.1. ábra).

Az eredetileg javasolt eredeti, Billroth-I módszerrel végzett műtéti technikával a gyomorcsonk lumenének egy részét a kisebb görbületből varrják.

Scheemaker (J. Scheemaker, 1911) a gyomor kisebb görbületének teljes kimetszésével járó műtéti változatot javasolta, a kialakult cső alakú csonkot a duodenummal (2., 4. ábra) a végétől a végéig anasztomizálják.

A.V. Melnikov (1941) a gyomorcsonk szélességének csökkentése érdekében javasolta annak kisebb görbületének behatolását a gyomor lumenébe (2. ábra, 5).

Riediger anasztomózis kialakítását javasolta a gyomorcsonk lumenének egy részének felhasználásával a kisebb görbületnél (2. ábra, 3). Ezt a módszert más sebészek is alkalmazták. A következő műveletek során Ridiger kimetszette a gyomorcsonk sarkát a nagyobb görbületnél, hogy megakadályozza a táplálék stagnálását a gyomorcsonk keletkező zsebében (2. ábra, 6.).

Tomoda (M. Tomoda, 1961) a gyomorcsonkból való kiürítés lassítása érdekében hasonló technikát javasolt a kisebb görbületnél a gastroduodenalis anasztomózis kialakítására, amelyet sarkantyú kialakításával egészített ki (2. ábra, 7. ).

Welfler (1881), Babcock (W. W. Babcock, 1926) anasztomózis kialakítását javasolta a gyomorcsonk középső részében, lumenének egy részét a nagyobb és a kisebb görbületből is összevarrva (2., 8. és 9. ábra). Ezek a módosítások nem terjedtek el széles körben, mivel a gyomorcsonk kisebb-nagyobb görbületének oldalán három varrat találkozásánál két megbízhatatlan terület alakult ki.

A Billroth-I módszerrel végzett művelet számos módosítását javasolták az anasztomizált szervek közötti eltérés kiküszöbölésére anélkül, hogy a gyomorcsonk lumenének egy részét összevarrnák. Közülük a leghíresebb a Haberer-módszer (H. Haberer, 1933). Ezzel a módszerrel hullámos varratok felhordásával a gyomorcsonk lumenét a duodenum szélességére szűkítik, majd közöttük végponttól-végig anasztomózist végeznek (2. 10. ábra).

Más módszereket is javasoltak, amelyek eltérnek a Haberer-féle technikától a fejezetben. arr. hullámos varratok felhordásának módja. A Haberer-módosítást és más hasonlókat ritkán alkalmazzák az anasztomózis gyakori szűkülése miatt.

A gasztroduodenális anastomosisos műtéti lehetőségek közül a legszélesebb körben alkalmazott módszert Haberer 1922-ben, egymástól függetlenül J. M. T. Finney 1924-ben javasolta. Ezzel a módszerrel a gyomorcsonk lumenét a gyomor elülső falával anasztomizálják. a duodenum függőleges része csonkjának szoros összevarrása után (3. kép 1). A Finsterer-féle módosításban (H. Finsterer, 1929) az anasztomózist a gyomorcsonk lumenének nagyobb görbülete közelében végezzük, részben a kisebb görbületből varrva (3. ábra, 2). A műveletnek ez a változata vált a legelterjedtebbé. Ez a módszer lehetővé teszi a gyomor-nyombél anasztomózis létrehozását annak funkcionális előnyeivel a duodenum kezdeti részének hirtelen cicatricialis változásai esetén, ami kizárja a végponttól végpontig terjedő gastro-duodenális anasztomózis létrehozásának lehetőségét.

A több szerző által javasolt Billroth-I módszer szerinti műtéti módosítások oldalról-végre és oldalról-oldalra típusú gastro-duodenalis anasztomózisok létrehozásával nem terjedtek el széles körben a megnövekedett kockázat miatt. műtét nem csak az anasztomózis, hanem a szorosan összevarrt gyomorcsonkok és a nyombél varratainak fizetésképtelenségének lehetősége miatt.

A gyomor szegmentális reszekcióinak különféle típusai, amelyeket különböző szerzők javasoltak különböző években [Mikulich, 1897; Wangensteen (O. Wangensteen), 1940 stb.]. A gastrectomia ezen lehetőségei, amelyek során a pylorus sphinctert nem távolítják el, nem tulajdoníthatók B. o. Ezeknek a módszereknek a többségét a gyomorfekélyek helyi kimetszésére javasolták, és a gyomorfekély tisztán lokális patológiás folyamatként való tévhitén alapultak. A szegmentális gastrectomia javasolt módszerei közül néhányat kéregben, időben is alkalmaznak, de nagyon korlátozott speciális indikációkra, gyakran kényszeresen, olyan esetekben, amikor lehetetlen teljesebb műveletet végezni. A szegmentális gastrectomia különösen jóindulatú gyomordaganatok esetén alkalmazható, ha a daganat enukleációja nem hajtható végre. Erőltetett jelzések szerint vérző gyomorfekély esetén és a beteg nagyon súlyos állapota esetén esetenként szegmentális gastrectomiát végeznek. Ebben az esetben a műtét célja csak a vérzés megállítása, de nem a peptikus fekély radikális gyógyítása. Egyes sebészek ezt a beavatkozást vagotómiával kombinálják, ami hatással van a peptikus fekélybetegség patogenetikai mechanizmusaira.

A Billroth-II módszer módosításai (Billroth-2)

A leggyakoribb gastrectomia a Hofmeister-Finsterer módosítás.

Működési technika Billroth módszer szerint - II(Hofmeister-Finsterer módosítás).

A xiphoid folyamattól a köldökig terjedő szokásos középvonali bemetszés, ha nagy reszekció szükséges, kiterjeszthető a szegycsont testére a xiphoid folyamat bypassával vagy reszekciójával.

Az eltávolítandó gyomorrész mozgósítása ugyanúgy történik, mint a Billroth-I műtétnél, de nagyobb tartományon belül. A jobb és a bal gyomorerek a kisebb görbület mentén, a jobb és bal gastroepiploikus erek pedig a nagyobb görbület mentén kötődnek össze. Gyomorrák esetén lehetőség szerint kiterjedt reszekciót végzünk, szükség esetén részösszeget; a gyomor érintett részét eltávolítjuk a teljes kisebbik omentummal, a gyomorpancreas ínszalaggal és a nagyobb omentummal együtt. Elválik a keresztirányú vastagbéltől anélkül, hogy az ereit károsítaná.

Peptikus fekély esetén a gyomor két distalis harmadát el kell távolítani - az aktív szekréció zónáját. Ehhez meg kell jelölni az eltávolítandó rész vágási vonalát a nagyobb görbület mentén 1-2 cm-rel a bal gastroepiploikus artéria alsó ágának gyomorfalának megközelítése felett, és a kisebb görbület mentén - a határon. felső és középső harmadából. A mobilizált gyomrot bilincsek felhelyezése után közvetlenül a pylorus alatt levágják a duodenumból, és két- vagy háromrétegű varrattal összevarrják a csonkját. Ha szükséges, alkalmazzon bonyolultabb módszereket a csonk lezárására. Ezután a gyomor eltávolítandó részét levágjuk a bilincsek között; A gyomorcsonkot a kisebb görbület oldaláról varrják, így a nagyobb görbületnél a csonk szélességének körülbelül 1/3-a lyukat hagy az anasztomózis számára. A varrat először folyamatos szárként (katguttal) kerül felhordásra a gyomorfal ereinek összenyomására, majd megszakított savós-izom varratokkal (selyem) merítjük. Miután lyukat készítettünk a mesocolon érrendszerében, a gyökérnél, a vékonybél rövid hurkát átvezetjük ezen az ablakon, és a gyomor csonkjával a plicától 12-15 cm távolságra anasztomizáljuk. duodenojejunalis. A bél lumenének kinyitása előtt megszakított seromuscularis varratokat helyeznek el selyemmel a leendő anasztomózis hátsó félkörében, majd kinyitják a beleket, az anasztomózis teljes kerületén folyamatos catgut varratokat alkalmaznak, és végül megszakított seromuscularis varratokat. elülső fala mentén alkalmazzák. Ez a fajta kétszintes varrás a leginkább elfogadott.

Az anasztomózis befejezése után a bél adduktív szegmensét több megszakított varrattal varrják a gyomor csonkjához - a kisebb görbülettől az anasztomózisig; ennek a varrott résznek megközelítőleg azonos hosszúságúnak kell lennie a varrat nélküli részével (a plica duodenojejunalistól a gyomorcsonkig), azaz 6-7 cm A gyomorcsonkot nem felszívódó varratokkal kell rögzíteni. a kisebb görbületnél - a kisebb omentum maradványaihoz és a hátsó parietális peritoneumhoz, nagyobb görbületnél pedig - a mesocolon nyílásának széleihez, annak gyökerénél, befogva a gyomor falát, esetleg az anasztomózis felett . A hasüreget szorosan varrjuk.

A második Billroth módszerrel végzett gyomorreszekció számos meglévő módosítása a gastrojejunális anasztomózis felépítésének számos alapvető jellemzőjének eltérő kombinációjában különbözik egymástól. A műtét fő szerkezeti elemei a következők: a) a gastro-jejunális anasztomózis típusa (végtől oldalig, végtől végig, oldalról oldalra, oldalról végére); b) az anasztomózis elhelyezkedése a gyomorcsonkon (az elülső falon, a hátsó falon, a nagyobb görbület mentén); c) a gyomorcsonk teljes keresztmetszete, egy része a nagyobb görbület mentén, egy része a kisebb görbület mentén, a gyomorcsonk keresztmetszetének középső része anasztomózisra történő felhasználás; d) a gyomorral anasztomizált jejunális hurok perisztaltikájának iránya (izoperisztaltikus, antiperisztaltikus); e) a gyomorral anasztomizált hurok elhelyezkedése a keresztirányú vastagbélhez viszonyítva (retrokolikus, anteriorkolikus); f) a gyomorral anasztomizált bél afferens és efferens részei közötti járulékos anasztomózis jelenléte és típusa (oldalról oldalra, végről oldalra).

Az első, Billroth-II módszerrel végzett műtétet önkéntelenül hajtották végre, sikeres kiutat a jelenlegi helyzetből.

Ezt követően ennek a műveletnek az eredeti változatát (4. ábra, 1.) nem alkalmazták széles körben. Ennek a módszernek van egy jelentős hátránya - egy vak zseb kialakulása a gyomor-bélrendszeri anasztomózis és a szorosan összevarrt gyomorcsonk között, ami megnehezíti a evakuálást a gyomorcsonkból, és növeli a varrat meghibásodásának kockázatát. Az eredeti Billroth-technika szerinti műveleti séma azonban rendelkezik bizonyos előnyökkel, ha tűzőgépekkel végzik a gyomor reszekcióját.

A reszekció után kialakult gyomor-keresztmetszet gasztrojejunális anasztomózishoz való felhasználásának ötlete R. Kronleiné, aki először 1887-ben hajtotta végre ezt a műtétet (4. ábra, 2).

Az ötlet, hogy részlegesen összevarrt gyomorcsonkot használjunk a jejunum anasztomózisához, Hackerhez tartozik (V. Hacker, 1885). Ezt az elképzelést először Billroth asszisztense, A. F. Eiselsberg ültette át a gyakorlatba 1889-ben (4., 3. ábra). A gyomorreszekció során Hofmeister (M. F. Hofmeister, 1896) széles körben kimetszette a kisebb görbületet, a gyomorcsonk lumenének 2/3-át a kisebb görbületű oldalról varrta, és az adduktor hurkot a gyomorcsonk varrott részére rögzítette ( 4., 4. ábra). Hasonló technikát alkalmazott Wilms (M. Wilms, 1911) és S. I. Spasokukotsky (1911). A jejunum kivezető hurkát a keresztirányú vastagbél mezentériájában lévő lyukak széleihez varrták. A Billroth-II módszer továbbfejlesztése sokat köszönhet Finsterer osztrák sebész munkájának. A Finsterer módszerrel végzett műtét jellemzői a következők: a gyomor reszekciót függőleges vonal mentén végezzük, a kisebb görbület magasabb metszéspontjával, a gyomor-jejunális anasztomózist egy nagyon rövid jejunum hurokkal távolról hozzuk létre.

4-6 cm-re a nyombél-jejunális hajlattól (plica duodenojejunalis), retrokólikus; az adduktor hurkot a csonk varrott részére és a gyomor kisebb görbületére varrjuk; a gyomorral anasztomizált jejunális hurok bizonyos forgatását hajtják végre; a műtét végén a gyomorcsonkot az anasztomózis feletti keresztirányú vastagbél mesenteriumában lévő lyuk széleihez varrjuk (4., 5. ábra). Finsterer 1911-ben végezte el az első műveletet ezzel a technikával, és 1914-ben írta le.

A Billroth-II módszernek ez a változata, amelyet Hoffmeister-Finsterer szerint gyomorreszekciónak neveznek, kapta a legnagyobb elismerést, és széles körben alkalmazzák a kéregben.

Egy időben a gyomor reszekciós módszere Reichel - Complete szerint meglehetősen elterjedt. Erről a lehetőségről először F. Reichel számolt be 1908-ban. 1910-ben E. A. Polya a Budapesti Sebészeti Társaságban bemutatott egy beteget, akit ezzel a módszerrel operáltak (4., 6. ábra).

1927-ben D. S. Balfour egy ördögi kör kialakulásának megelőzése érdekében javasolta a Krenlein által javasolt gyomorreszekciós technika kiegészítését az elülső vastagbélben található afferens és efferens bélhurok közötti anasztomózissal. A művelet ezen változata Balfour-módszerként ismert (4., 7. ábra). Ugyanebből a célból Reichel (1921) egy anasztomózis létrehozását javasolta az afferens és efferens hurok között a gyomorral anasztomizált bélhurok retrokolikus elhelyezkedésével (4., 8. ábra).

A gyomortartalom afferens hurokba való visszaáramlásának csökkentése érdekében a műtét egy Y-alakú interintestinalis anasztomózissal végzett Roux-féle változatát alkalmazzák a bélhurok retrokolikus elhelyezkedésével (4., 9. ábra). Más módosításokat javasoltak Y-alakú interintestinalis anasztomózis alkalmazásával (A.A. Opokin, 1938; I. A. Ageenko, 1953).

A gyomorcsonkból való evakuálás lelassítása érdekében Moynihan (V. G. Moynihan, 1928) egy gastro-jejunális anasztomózis kialakítását javasolta úgy, hogy az efferens hurok a gyomor kisebb görbületénél helyezkedjen el, a bélhurok vastagbél elülső helyével ( 4., 10. ábra).

Ez a módosítás nem terjedt el széles körben a gyomorcsonkból való evakuálás gyakori megszakítása és a gyomortartalom afferens hurokba dobása miatt.

Manapság a B. o. egyik-másik módosításában a hasi műtétek leggyakoribb beavatkozása. Az első és második műtéti módszer alkalmazásának indikációi és ellenjavallatai meglehetősen egyértelműen meghatározottak.

Javallatok

A Billroth-I módszer leggyakrabban jóindulatú (cicatricialis) pylorus stenosis esetén javallt, amely a pylorus fekély gyógyulását követően jelentkezik.

Gyomorrák esetén ezt a módszert akkor sem szabad alkalmazni, ha technikailag megvalósítható; korlátozza a reszekció határait, ezért nem biztosítja a beavatkozás szükséges radikalitását.

A retropilorikus nyirokcsomókban kialakuló daganat kiújulása esetén mindig fennáll a gastro-duodenális anasztomózis összenyomódásának veszélye a gyomorcsonkból való kiürítés megsértésével.

A 20. század közepétől. A sebészeti javallatok bővültek a nyombélfekélyek sebészi kezelésében a vagotomiával kombinált alkalmazása miatt (lásd). Egy gazdaságos pylorus-antral reszekciót (esetenként csak pylorectomia vagy csak anthrumectomia) végeznek kiegészítő beavatkozásként, amely elvezeti a gyomrot, azaz biztosítja annak tartalmának szabad evakuálását a vagotómia után (lásd Peptikus fekély, műtéti kezelés).

A Billroth-II módszert egyik vagy másik modern módosításban alkalmazni kell mindazon számos esetben, amikor nem lehet a gazdaságos pylorus-antral reszekcióra korlátozni. Ez a következő beavatkozásokra vonatkozik: gyomorfekély esetén, amikor a műtét eredményessége érdekében az utóbbi aktívan szekretáló zónájának nagy részét el kell távolítani; gyomorpolipok esetében, ha azok a gazdaságos reszekciót lehetővé tevő határokon kívül helyezkednek el; a gyomor súlyos cicatricial deformitásaira ("homokóra" stb.). A Billroth-2 módszerrel végzett művelet általában kötelező a gyomor rosszindulatú daganatai esetén, függetlenül attól, hogy a Billroth-I módszerrel végrehajtott művelet technikailag lehetséges-e.

Egyedül a szívrégió daganatos megbetegedését lehet speciális technikával sebészteni (lásd Gyomor, rák), de minden más, magas tumor lokalizációjú esetben a Billroth-II módszerrel végzett reszekció kiterjeszthető gasztro-subtotális reszekcióra. - jejunális anasztomózis. Végül a Billroth-II módszer szerint a reszekciót olyan nyombélfekélyeknél alkalmazzák, amelyek eltávolítása nem hozzáférhető; ezt az ún A Finsterer (1918) által javasolt kizárásos reszekció speciális módszereket kínál a nyombélcsonk feldolgozására és lezárására. A Finsterer által javasolt „kiütéses” gastrectomiát nem szabad összetéveszteni a Billroth II eljárás módosításával, amelyet Finsterer is javasolt 1914-ben.

Az elmúlt években a tűzőeszközöket meglehetősen széles körben alkalmazzák a gyomor reszekciója során (lásd); felgyorsítják a beavatkozást és megkönnyítik az aszepszis fenntartását. A műtéti technika részletei, a beteg B. o. felkészítésének eljárása. és a posztoperatív időszak lehetséges szövődményei – lásd Gyomor, műtétek. Késői szövődmények – lásd Postgasztroreszekciós szindróma.

Halandóság B. o. után. különböző módosulataiban az 1964-1973 közötti statisztikák szerint tized százaléktól 3-7%-ig terjed, a beavatkozás okaként szolgáló betegségtől és a betegek állapotától függően. A legmagasabb halálozási arány az előrehaladott gyomorrák esetén.

Bibliográfia

Bal V. M. A gyomor reszekciója Billroth-I módszerrel - Haberer, Astrakhan, 1934, bibliogr.; Berezov E. JI. A gyomor és a nyombél sebészete, Gorkij, 1950, bibliogr.; Busalov A. A. Gyomorreszekció peptikus fekély miatt, M., 1951, bibliogr.; W o 1 f 1 e g A. A gyomor pylorus rákjának kimetszése, transz. németből, Szentpétervár, 1881; Ganichkin A. M. és Reznik S. D. Módszerek a gyomor-bélrendszer folytonosságának helyreállítására a gyomor reszekció során, D., 1973, bibliogr.; K u k o sh V. PI. Gyomor reszekció peptikus fekély miatt mechanikus varrattal, Gorkij, 1968, bibliogr.; Litt-man I. Hasi műtét, ford. németből, Budapest, 1970; P u s a n about in A. A. Gastric resection, L., 1956; aka, A reszekált gyomor betegségeinek okairól, Vestn, hir., 109. sz., 8. o. 6, 1972; Spasokukotsky S.I. A gyomor reszekciója, mint radikális és palliatív műtét, Khir. boltív. Velyaminova, könyv. 5. o. 739, 1912; más néven Proceedings, 2. évf. 107, M., 1948; In a 1 f o u g D. S. A részleges gastrectomia technikája gyomorrák esetén, Surg. Gynec. Obstet., v. 44. o. 659, 1927; Billroth T. Offenes Schreiben és Herrn L. Wittelshofer, Wien. med. Wschr., S. 161, 1881; aka, t)ber 124 vom Nowember 1878 bis Juni 1890 in mei-ner Klinik und Privatpraxis ausgefiihrte Resektionen am Magen- und Darmcanal Gastro-Enterostomien und Narbenlosungen wegen chronischer Krankheitsprocesse, Wien, klinn. Wschr., S. 625, 1891; F i n s t e-r e r H. Zur Technik der Magenresektion, Dtsch. Z. Chir., Bd 127, S. 514, 1914; más néven Ausgedehnte Magenresektion bei Ulcus duodeni statt der einfachen Duodc-nalresektion bzw. Pylorusausschaltung, Zbl. Chir., Bd 45, S. 434, 1918; Gueullette R. Chirugie de l'estomac P., 1956; Haberer H. Meine Technik aer Magen-resectio, Munch, med. Wschr., S. 915, 1933; H o 1 1 e F. Spezielle Magenchirur-gie, B. u. a., 1968, Bibliogr.; Mainingot R. Hasi műtétek, L., 1961; Moynihan B. Néhány probléma a gyomorsebészetben, Brit. med. J., v. 2. o. 1021, 1928, bibliogr.; P 6 a n J. De l'ablation des tumeurs de l'estomac par la gastrecto-mie, Gaz. Komló. (Párizs), p. 473, 1879; P ό 1 y a E. Zur Stumpfversorgung nach Magenresektion, Zbl. Chir., S. 892, 1911; R e i s h e 1, Zum Stumpfversorgung nach Magenresektion, uo., S. 1401; R y d y-g i e r, Die erste Magenresection beim Ma-gengeschwiir, Berl. klin. Wschr., S. 39, 1882.

A. B. Guljajev, A. A. Rusanov.