Chirurgická liečba žalúdočných vredov. Odstránenie vredu žalúdka - resekcia, šitie, vagotómia Komplikácie chirurgickej liečby peptického vredu

Petrohradská štátna lekárska akadémia pomenovaná po I.I. Mečnikov.

Fakultná chirurgická klinika pomenovaná po V.A. Oppel.

na tému: peptický vred

ANATÓMIA ORGÁNU

Ventriculus , žalúdok, predstavuje vakovité rozšírenie tráviaceho traktu. V žalúdku sa po prechode pažerákom hromadí potrava a dochádza k prvým štádiám trávenia, kedy pevné zložky potravy prechádzajú do tekutej alebo kašovitej zmesi. Žalúdok je rozdelený na prednú a zadnú stenu. Konkávny okraj žalúdka, smerujúci nahor a doprava, sa nazýva menšie zakrivenie, curvatura ventriculi minor, konvexný okraj smerujúci nadol a doľava sa nazýva väčšie zakrivenie, curvatura ventriculi major. Na menšom zakrivení, bližšie k výstupnému koncu žalúdka ako k vstupu, je viditeľný zárez, kde sa dve časti menšieho zakrivenia zbiehajú pod ostrým uhlom, angulus ventriculi.

V žalúdku sa rozlišujú tieto časti: vstupný bod pažeráka do žalúdka sa nazýva ostium cardiacum; priľahlá časť žalúdka je pars cardiaca, výstupný bod je pylorus, pylorus, priľahlá časť žalúdka je pars pylorica, klenutá časť žalúdka vľavo od ostium cardiacum sa nazýva dno alebo oblúk. Telo siaha od fornixu žalúdka po pars pyorica. Pars pylorica sa delí na antrum pyloricum - oblasť najbližšie k telu žalúdka a canalis pyloricus - užšia, rúrkovitá časť priliehajúca priamo k pyloru.

Topografia žalúdka.Žalúdok sa nachádza v epigastriu; väčšina žalúdka (asi 5/6) je umiestnená vľavo od strednej roviny; veľké zakrivenie žalúdka pri jeho plnení sa premieta do oblasti pupka. Svojou dlhou osou je žalúdok nasmerovaný zhora nadol, zľava doprava a späť dopredu; zatiaľ čo vstup sa nachádza vľavo od chrbtice za chrupavkou ľavého rebra VII, vo vzdialenosti 2,5-3 cm od okraja hrudnej kosti; jeho zadný výbežok zodpovedá XI hrudnému stavcu; je výrazne odstránená z prednej steny brucha. Fornix žalúdka dosahuje dolný okraj V rebra pozdĺž lin. Mamillaris hriech. Vrátnik s prázdnym žalúdkom leží v strednej čiare alebo mierne napravo od nej proti VIII pravej rebrovej chrupke, čo zodpovedá úrovni XII hrudného alebo I bedrového stavca. Keď je plný, žalúdok na vrchu je v kontakte so spodným povrchom ľavého laloku pečene a ľavou kupolou bránice, za - s horným pólom ľavej obličky a nadobličiek, so slezinou, s predný povrch pankreasu, potom dole - s mesocolon a colon transversum, vpredu - s brušnou stenou medzi pečeňou vpravo a rebrami vľavo. Keď je žalúdok prázdny, v dôsledku stiahnutia jeho stien klesá do hĺbky a uvoľnený priestor zaberá priečny tračník, takže môže ležať pred žalúdkom priamo pod bránicou. Veľkosť žalúdka sa veľmi líši individuálne aj v závislosti od jeho naplnenia. Pri priemernom stupni natiahnutia je jeho dĺžka asi 21-25 cm.

Štruktúra. Stenu žalúdka tvoria tri membrány: 1) sliznica s vysoko vyvinutou submukózou; 2) svalová membrána; 3) serózna membrána.

Tepny žalúdka pochádzajú z truncus coeliacus a a. lienalis. Na menšom zakrivení je anastomóza medzi a. gastrica sinistra (z truncus coeliacus) a a. gastrica dextra (z a. hepatica communis), veľký - aa. gastroepiploica sinistra (z a. lienalis) et gastroepiploica dextra (z a. gastroduodenalis). K fornixu žalúdka fit aa. gastricae breves z a. lienalis. Arteriálne oblúky obklopujúce žalúdok sú funkčným zariadením potrebným pre žalúdok ako orgán, ktorý mení svoj tvar a veľkosť: keď sa žalúdok stiahne, tepny sa skrútia, keď sa natiahne, tepny sa narovnajú.

Viedeňžalúdka, zodpovedajúce pozdĺž tepien, prúdia do v. portae.

Nervyžalúdka sú vetvy n. vagus et truncus sympatikus. N. vagus posilňuje peristaltiku žalúdka a sekréciu jeho žliaz, uvoľňuje pylorický zvierač. Sympatické nervy znižujú peristaltiku, spôsobujú stiahnutie pylorického zvierača, sťahujú cievy, prenášajú pocit bolesti.

dvanástnik, dvanástnik, v tvare podkovy okolo hlavy pankreasu. Rozlišuje štyri hlavné časti: 1) pars superiror smeruje na úrovni I bedrového stavca doprava a dozadu a vytvára ohyb smerom nadol, flexura duodeni superior, prechádza do 2) pars descendens, ktorý klesá vpravo. od chrbtice až po III bedrový stavec; tu nastáva druhý obrat a črevo ide doľava a tvorí 3) pars horisontalis, ktorý prebieha priečne pred dolnou dutou žilou a aortou, a 4) pars ascendens, stúpajúci na úroveň I-II bedrovej kosti. stavec vľavo a vpredu.

Topografia dvanástnika. Na svojej ceste sa dvanástnik spája s hlavou pankreasu s vnútornou stranou jeho ohybu; okrem toho je pars superiror v kontakte so štvorcovým lalokom pečene, pars descendens - s pravou obličkou, pars horisontalis prechádza medzi hornou mezenterickou tepnou a žilou vpredu a aortou a dolnou dutou žilou - vzadu. Duodenum nemá mezentérium a je len čiastočne prekryté pobrušnicou, hlavne vpredu. Predná plocha pars descendens zostáva nepokrytá peritoneom v jej strednej časti, kde pars descendens vpredu pretína koreň mezentéria priečneho tračníka; pars horisontalis je vpredu pokrytý pobrušnicou, s výnimkou malej oblasti, kde dvanástnikom prechádza koreň mezentéria tenkého čreva, ktorý obsahuje vasa mesenterica superiores. Duodenum teda možno pripísať extraperitoneálnym orgánom.

Keď pars ascendens prechádza do jejuna na ľavej strane 1. alebo častejšie 2. bedrového stavca, dochádza k ostrému ohybu črevnej trubice, flexura duodenojejunalis, pričom počiatočná časť jejuna smeruje dole, dopredu. a doľava. Flexura duodenojejunalis vďaka svojej fixácii na ľavej strane druhého bedrového stavca slúži ako identifikačný bod pri operáciách na nájdenie začiatku jejuna.

zásobovanie krvou dvanástnik. Dvanástnik sa živí aa. pancreaticoduodenales inferiores (z A. mesenterica superior). Venózna krv prúdi cez rovnomenné žily do portálnej žily.

Obr.1 Anatómia žalúdka a dvanástnika.

1- incisura cardiaca ventriculi, 2- fundus ventriculi, 3- corpus ventriculi, 4- curvatura ventriculi major, 5- pars pylorica, 6- antrum pyloricum, 7- curvatura ventriculi minor, 8-pars cardiaca, 9- incisura-angularis, 10- incisura. pylorus, 11 - pars superior duodeni, 12 - pars descendens duodeni, 13 - pars horisontalis duodeni, 14 - pars ascendens duodeni, 15 - truncus caeliacus, 16 - a. lienalis, 17-a. gastro-duodenalis, 18-a. hepatica communis, 19-a. pancreatico-duodenalis superior, 20-a. duodenalis superior, 21-a. gastrica sinistra, 22-a. gastro-epiploica sinistra, 23-a. gastro-epiploica dextra, 24-aa. gastrici breves, 25 a. duodenalis inferior, 26-aorta, 27-a. gastrica dextra.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA GASTROINTESTINÁLNEHO KRVÁCANIA

Akútne gastrointestinálne krvácanie sa vyskytuje pri množstve ochorení, ktoré sa navzájom líšia pôvodom a mechanizmom vývoja. V tomto ohľade je gastrointestinálne krvácanie rozdelené na ulceratívne a neulcerózne.

Ulcerózne krvácanie predstavuje asi 60 % všetkých akútnych gastrointestinálnych krvácaní. Sú masívne a získali veľkú pozornosť. Napriek tomu etiológia a patogenéza ulcerózneho krvácania ešte neboli dostatočne študované. Mechanizmus vývoja gastroduodenálny krvácanie úzko súvisí s patogenézy peptický vred žalúdka a dvanástnika, a preto by sa mali posudzovať spoločne.

Početné klinické a experimentálne výskumu ukázalo sa, že vysvetľuje patogenézu peptického vredu uni kontajnerová teória je nemožná, keďže značné množstvo o všeobecný a miestne faktory, ktoré medzi sebou úzko súvisia

K spoločným faktorom výskyt a vývoj peptického vredu by mal zahŕňať:

1) porušenie nervovej regulácie

2) poruchy hormonálnych mechanizmov.

Význam týchto faktorov pri výskyte vredov b ľadžalúdka a dvanástnika, komplikované krvácaním a ich patogenetická úloha nie je rovnaká.

Akútne krvácanie z dvanástnika je 24,5 %. Boli pri chronickom vrede (23,2 %), akútnom vrede (0,45 %), divertikule (0,25 %), rakovine dvanástnika (0,25 %), rakovine pankreasu (0,2 %), ruptúre aneuryzmy aorty (0,05 %), hemobilii (0,05 %) , hystéria (0,05 %). Krvácania boli publikované pri: adenóme pankreasu, omentálnom volvuluse, sepse, apendicitíde, syringomyélii, chorobe žlčových kameňov, beriberi, intoxikácii jedlom, urémii, chorobe z ožiarenia, alergiách, vredoch a chirurgických zákrokoch.

Akútne krvácanie z tenkého čreva sa vyskytuje v 1,1 %. Pri rakovine (0,3 %), trombóze mezenterických ciev (0,2 %), akútnom vredu (0,2 %), ulceróznej enterokolitíde (0,2 %), neurinóme (0,1 %), retroperitoneálne lymfosarkóm (0,05 %), Rendu-Oslerova choroba (0,05 %). Krvácanie je opísané pri Meckelovom divertikule, polypóze, týfuse a brušnom týfuse, cholere, intususcepcii, benígnych novotvaroch, helmintickej invázii, krvných chorobách a iných chorobách.

Akútne krvácanie z hrubého čreva je 2,55 %: s rakovinou (1 %), kolitídou (0,85 %), polypózou (0,35 %), úplavicou (0,15 %), divertikulom (0,1 %), akútnym vredom (0,1 %). Bolo publikované akútne krvácanie pri cholere, tuberkulóze, intususcepcii, trombóze mezenterických ciev a iných patológiách.

Akútne krvácanie z konečníka a análneho kanála sa pozoruje u 4,03 %: s hemoroidmi (2,93 %), rakovinou (0,4 %), análnymi trhlinami (0,25 %), poraneniami konečníka (0,2 %), polypom (0,2 %), biopsiou (0,05 %) %). Krvácanie môže byť s rektálnym prolapsom, špecifickými a nešpecifickými vredmi, proktitídou, akútnou a chronickou paraproktitídou a inými ochoreniami.

Pri vývoji klasifikácie akútneho gastrointestinálneho krvácania je veľmi dôležitý stupeň straty krvi. Stupeň straty krvi často určuje stav pacienta a núti ho vyhľadať lekársku pomoc). V literatúre sa vyskytuje rôznorodá terminológia, ktorej použitím sa autori snažili zdôrazniť závažnosť krvácania a jeho intenzitu.

Všetky tieto názvy (ťažký, stredný, ľahký, veľký, stredný, malý, profúzny, masívny, nebezpečný, nekontrolovateľný, život ohrozujúci a pod.) však odrážajú len subjektívne hodnotenie stavu pacienta a nedokážu charakterizovať mieru straty krvi. .

Väčšina autorov pri určovaní miery straty krvi vychádzala z: 1) hlásení pacienta, príbuzných, ľudí v okolí a zdravotníkov o množstve stratenej krvi, počítané v rôznych objemových jednotkách (litre, poháre, umývadlá a pod.); 2) farba kože a slizníc, frekvencia dýchania, pulz a úroveň arteriálneho a venózneho tlaku; 3) relatívne ukazovatele klinického krvného testu (počet erytrocytov, hemoglobín, hodnota farebného indikátora); 4) hladina hematokritu, veľkosť špecifickej hmotnosti krvi a plazmy.

Použitie týchto indikátorov na určenie stupňa straty krvi nemôže byť sporné. Malo by sa však pamätať na to, že subjektívne informácie, objektívne vonkajšie znaky a laboratórne relatívne ukazovatele (vypočítané v % resp mg%) môže poskytnúť len približné údaje o veľkosti straty krvi. Dokonca aj hematokrit, špecifická hmotnosť krvi a plazmy, skúmaná v prvých hodinách po začiatku krvácania, neodráža skutočnú veľkosť straty krvi, pretože krv zostávajúca v tele sa neskvapalní okamžite, ale až po niekoľkých hodinách. a dokonca aj dni.

Jednou z objektívnych a najpresnejších metód na určenie straty krvi je štúdium BCC a jeho zložiek a výpočet deficitu hematologických parametrov. Iba stanovenie BCC a jeho zložiek nám umožňuje zistiť, aká časť krvi zostáva po krvácaní v tele a podieľa sa na obehu.

Na základe mnohých klinických pozorovaní, štúdií BCC a jeho zložiek a porovnania získaných údajov sme dospeli k záveru, že s najväčšou pravdepodobnosťou je možné určiť stupeň straty krvi a správne posúdiť stav pacienta iba po komplexnej štúdii klinických údajov, ukazovateľov laboratórnych a inštrumentálnych diagnostických metód.

Podľa intenzity krvácania ho treba rozdeliť na zjavné, prejavujúce sa krvavým zvracaním alebo dechtovitou stolicou a latentné – okultné krvácanie, ktoré sa dá určiť len pomocou r. Gregersen. Explicitné krvácanie môže byť akútne a chronické, objavuje sa prvýkrát alebo opakovane. Akútne gastrointestinálne krvácanie je jednorazové a mnohopočetné, t. j. opakujúce sa v tomto posthemoragickom období, keď ešte nie sú eliminované následky anémie. Tieto krvácania predstavujú pre pacienta najväčšie nebezpečenstvo.

Opakované akútne gastrointestinálne krvácanie, ktoré sa vyskytuje na pozadí normovolémie po značnom čase po prvej epizóde krvácania, sa zvyčajne nelíši od prvého krvácania. Iná situácia je pri krvácaniach, ktoré sa opakujú v krátkom čase, počítanom v hodinách a dokonca minútach. Tieto krvácania spôsobujú vážne zmeny v systéme homeostázy a sú mimoriadne život ohrozujúce.

Klasifikácia závažnosti akútneho gastrointestinálneho krvácania vypracovaná domácimi chirurgmi (E. L. Berezov, 1955; B. S. Rozanov, 1960; V. I. Struchkov a E. V. Lutsevich, 1961; V. D. Bratus, 1972 atď.), sú dôležité pre zlepšenie kvality včasnej diagnostiky. výber spôsobu liečby a zlepšenie okamžitých výsledkov.

Pri prijatí pacienta do nemocnice po 24 h a neskôr od začiatku krvácania, kedy vplyvom hydremickej reakcie už došlo k výraznej obnove hmoty cirkulujúcej krvi, a teda k jej zriedeniu, počtu červených krviniek, hemoglobínu, hematokritu, špecifickej hmotnosti krvi a plazmy odrážajú stupeň anémie a môžu sa použiť na určenie stupňa straty krvi. Údaje z týchto štúdií poskytujú približnú predstavu o závažnosti krvácania. Pomocou ukazovateľov týchto štúdií a klinických údajov je obvyklé rozlišovať tri stupne straty krvi: mierny, stredný a ťažký.

Mierna strata krvi: počet červených krviniek nad 3 500 000, hladina hemoglobínu nad 60 jednotiek, hematokrit nad 30 %, tepová frekvencia do 80 za minútu , krvný tlak nad 110 mm Hg. čl.

Priemerný stupeň straty krvi: počet červených krviniek v rozmedzí 250 000 – 3 500 000, hladina hemoglobínu od 50 do 60 jednotiek, hematokrit od 25 do 30 %, pulzová frekvencia od 80 do 100 za minútu , systolický krvný tlak od 100 do 110 mm Hg. sv .

Závažný stupeň straty krvi: počet erytrocytov nižší ako 2500000, hladina hemoglobínu nižšia ako 50 jednotiek, hematokrit nižší ako 25 %, pulzová frekvencia vyššia ako 100 za 1 minútu , systolický krvný tlak pod 100 mm Hg. čl.

Táto klasifikácia stupňa straty krvi poskytuje iba približnú predstavu o závažnosti anémie a stave pacienta a neodráža veľkosť straty krvi a stupeň hypovolémie. U pacientov s ťažkou a rýchlou stratou krvi môže smrť nastať pred rozvojom hydremickej reakcie, teda pred vznikom anémie (S. S. Yudin, 1955). Preto iba stanovenie BCC a jeho zložiek môže indikovať stupeň straty krvi a stupeň hypovolémie. To umožňuje objektívnejšie posúdiť stav pacientov, čo je dôležité pre voľbu taktiky chirurga.

Na základe našich početných štúdií BCC a jeho zložiek a porovnania zisteného deficitu týchto parametrov s klinickými a laboratórnymi testami je opodstatnená nasledujúca klasifikácia masívnosti akútneho gastrointestinálneho krvácania: mierna strata krvi (deficit GO do 20 %), priemerný stupeň straty krvi (nedostatok GO od 20 do 30 %) a závažná strata krvi (nedostatok GO 30 % alebo viac). Nepochybne sa môže zmeniť nedostatok BCC a jeho zložiek a následne aj stupeň straty krvi. Objem straty krvi sa môže zvýšiť a potom sa mierny stupeň stane stredným alebo závažným.

Štúdium BCC a jeho zložiek vám umožňuje určiť prebiehajúce alebo identifikovať opakované krvácanie. Napriek dynamickému procesu krvácania, stanovenie BCC a jeho zložiek umožňuje určiť množstvo zostávajúcej cirkulujúcej krvi, čo nie je možné vykonať pomocou iných štúdií.

Klasifikácia akútneho gastrointestinálneho krvácania by teda mala odrážať príčinu a patogenézu krvácania, lokalizáciu zdroja krvácania, stupeň straty krvi a skutočnosť pokračujúceho, zastaveného alebo opakovaného krvácania.

Použitím vyššie uvedenej klasifikácie sa zdá byť možné formulovať kompletnú klinickú diagnózu, berúc do úvahy príčinu a lokalizáciu zdroja krvácania, frekvenciu krvácania a stupeň straty krvi. To upozorňuje lekára na patogenetickú, patomorfologickú a patofyziologickú podstatu priebehu ochorenia. Podrobná klinická diagnóza je výsledkom komplexnej diferenciálnej diagnostiky a mala by byť postavená približne takto: peptický vred, žalúdočný vred, komplikovaný akútnym recidivujúcim krvácaním s ťažkou stratou krvi. Správna podrobná diagnóza umožňuje včas identifikovať a vykonať najvhodnejšiu liečbu, určiť taktiku chirurga a zabezpečiť objem a povahu chirurgického zákroku.

Klasifikácia akútneho gastrointestinálneho krvácania na základe klinických príznakov straty krvi a relatívnych hematologických parametrov nie vždy objektívne odráža závažnosť krvácania a neumožňuje identifikovať identické skupiny pacientov, ktorí potrebujú špecifický súbor terapeutických opatrení.

Doplnenie všeobecne uznávaných klasifikácií akútneho gastrointestinálneho krvácania o informácie o stave BCC a jeho zložkách, o veľkosti deficitu týchto indikátorov a stupni hypovolémie vám umožňuje najspoľahlivejšie a objektívne určiť závažnosť straty krvi a správne posúdiť stav pacientov.

Vývoj a zdokonaľovanie jednoduchých, ale dostatočne presných metód na štúdium BCC a ich zložiek, ich zavedenie do každodennej praxe pomôže zlepšiť diagnostiku stupňa a rýchlosti straty krvi. Prispejú k voľbe najefektívnejšieho spôsobu liečby a umožnia objektívnejšie porovnať výsledky liečby identických skupín pacientov s akútnym gastrointestinálnym krvácaním. V súčasnosti sa metódy určovania BCC a jeho zložiek natoľko zlepšili, že sa môžu vykonávať v akomkoľvek zdravotníckom zariadení a mali by sa stať povinnými pri určovaní indikácií pre plánované a núdzové chirurgické zákroky.

ODLIŠNÁ DIAGNÓZA

AKÚTNE VREDY TRÁVIACEHO TRAKTU KOMPLIKOVANÉ S KRVÁCANÍM

Gastrointestinálne krvácanie z povrchových a malých žalúdočných vredov prvýkrát opísal Dieulafoy (1897). V posledných rokoch sa vďaka používaniu aktívnejších taktík a núdzovej gastrofibroskopii začali častejšie zisťovať drobné vredy na sliznici žalúdka a Delafoyov vred prestal byť vzácnosťou. Frekvencia akútnych krvácajúcich vredov je rôzna, od jednotlivých pozorovaní po 41,44 % (Bulmer, 1927).

Akútne vredy tráviaceho traktu komplikované krvácaním boli zistené u 6,42 % pacientov liečených pre akútne gastrointestinálne krvácania. U pacientov s ulceróznym krvácaním ich bolo 12,19 %.

Akútne vredy tráviacich orgánov sa pozorujú v akomkoľvek veku, a to ako u novorodencov (Lloid, 1969), tak u senilných ľudí (N. K. Matveev, N. O. Nikolaev, 1970). Akútne vredy v 74,56 % boli teda pozorované u starších a senilných osôb. Rovnaký pomer zistila V. P. Melniková a kol. (1970).

Etiológia a patogenéza akútnych vredov tráviacich orgánov, komplikovaných krvácaním, neboli doteraz dostatočne študované. Je známe veľké množstvo ochorení alebo ich komplikácií, pri ktorých vznikajú akútne vredy (tabuľka 1). Jedným z hlavných faktorov podieľajúcich sa na vzniku akútneho vredu je zvýšenie aktivity acido-peptického faktora. Potvrdzuje to najčastejšia lokalizácia akútnych vredov v žalúdku, ktorá sa vyskytla u 84,21 % pacientov. U 5,27% pacientov bol zistený akútny vred pažeráka, u 5,27% - dvanástnika, u 3,5% - tenkého čreva, u 1,76% - hrubého čreva.

Ďalším nemenej dôležitým patogenetickým faktorom je zníženie odolnosti sliznice tráviaceho traktu voči účinkom kyseliny chlorovodíkovej, enzýmov, potravín, liekov a iných prostriedkov. Početné ochorenia a vznikajúce komplikácie v dôsledku porúch krvného obehu vedú k rozvoju hypoxie sliznice gastrointestinálneho traktu.

Akútne vredy u 63,15 % pacientov boli mnohopočetné, ich veľkosť sa pohybovala od 0,1-0,2 mm do 3 cm v priemere. Okraje vredov boli mäkké, ich dno prenikalo do submukóznej vrstvy, menej často svalovej vrstvy. Na dne akútnych vredov v 75,44%, makroskopicky zistené povstal plavidlo.

Pri diagnostike príčiny a lokalizácie zdroja akútneho krvácania je dôležité urgentné röntgenové vyšetrenie tráviaceho traktu.

NEzhubné nádory a polypy tráviaceho traktu

Akútne krvácanie pri benígnych nádoroch a polypoch tráviaceho traktu nie je časté. Správy sa zvyčajne týkajú niekoľkých pozorovaní (V. D. brácho, 1972). Polypy sú najčastejšou príčinou akútneho krvácania pri benígnych léziách. Ich klinická diagnóza predstavuje známe ťažkosti a príčinu krvácania možno zistiť len pomocou skiaskopie, gastro-fibroskopia a sigmoidoskopia. Benígne nádory a polypy prechádzajúce zápalom, nekrózou a rozpadom vedú ku krvácaniu, ktoré u niektorých pacientov môže trvať hojný charakter.

Keď dôjde ku krvácaniu, klinické prejavy budú závisieť od umiestnenia zdroja. U 1,93 % pacientov s benígnymi nádormi v pažeráku a žalúdku bola zaznamenaná hemateméza a celkové známky krvácania. U 2,9 % pacientov boli nezhubné nádory a polypy lokalizované v tenkom a hrubom čreve. U 0,65% pacientov sa krvácanie prejavilo ako kriedové a u 2,26% pacientov - s uvoľnením šarlátovej krvi počas defekácie. Bolesti brucha boli neurčité. V tomto ohľade môže byť zistenie príčiny a lokalizácie zdroja krvácania, najmä v prípade núdze, veľmi ťažké.

erozívna hemoragická gastritída

Akútna a chronická gastritída v akútnom štádiu skomplikovať akútne krvácanie a rozsah od 5 (C. M. bova, 1967) na 17,4 % (S.I. Korkhov s a spol., 1957) medzi gastrointestinálnym krvácaním rôznej etiológie.

Rozpoznanie príčiny akútneho gastrointestinálneho krvácania pri erozívnej gastritíde predstavuje značné ťažkosti, pretože neexistujú žiadne absolútne príznaky tohto ochorenia. Napriek tomu je u takýchto pacientov potrebné starostlivo študovať anamnézu a sťažnosti. Po prijatí na kliniku u 61 % pacientov bolo hlavnou sťažnosťou vracanie krvi alebo hmoty farby kávovej usadeniny: u 43 % – jednorazové a 18 % – opakované. Tarry stolica bola prítomná u 49 % pacientov. 52,6 % sa sťažovalo na bolesť epigastrický oblasti. Pri palpácii u 66,5 % pacientov bolo brucho bolestivé v epigastrickej oblasti.

Najcennejším výskumom je nepochybne gastrofibroskopia, umožňujúce odhaliť priame objektívne známky erózie.

Diagnostická hodnota štúdie sekrečných a enzymatických funkcií žalúdka pri erozívnej gastritíde je malá, pretože zvýšenie a zníženie týchto ukazovateľov je rovnako bežné.

KRVÁCANIE Z Kŕčových žíl pažeráka A CARDIA

Jedným z prejavov portálnej hypertenzie je akútne krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka. Portálna hypertenzia je výsledkom intrahepatálna a extrahepatálne venózne ochorenie. Príčinou intrahepatálnej blokády je cirhóza pečene a zriedkavo rakovina pečene. Poškodenie extrahepatálnych ciev vedie k rozvoju prehepatálne bloku, v dôsledku obliterácie portálnej žily a jej veľkých vetiev. menej bežné posthepatálna poškodenie pečeňových žíl - posthepatálna blokáda. Podľa M. D. Patsiora a L. M. Karpman (1967), intrahepatálna forma portálnej hypertenzie sa pozoruje u 51 %, extrahepatálny forma - v 49%.

Vývoj pažerákových žíl a kardia zvyčajne prispievajú dva hlavné faktory - zvýšenie portálneho tlaku a prítomnosť atom kolaterály medzi portálom a kaval systémov. Portálna hypertenzia podporuje spätný tok krvi z portálnej žily ve dutá žila žalúdka do žíl pažeráka a horná dutá žila do jamky. Zvýšenie portálneho tlaku s nedostatočne vyvinutými anastomózami medzi žilami pažeráka a žilami systému hornej dutej žily spôsobuje expanziu, predĺženie, tortuozitu a zauzlenie.

Ak medzi žilami žalúdka a pažerákom nie sú žiadne anatomické spojenia, potom sa rozširujú iba žily žalúdka. Prvou možnosťou je, keď sa v dôsledku poškodenia slezinnej žily odtok uskutočňuje cez žily žalúdka do portálnej žily alebo jej anastomóz. Druhá možnosť, keď vývoj anastomóz prechádza žilami žalúdka, nadobličky, bránice alnaya a retroperitoneálnežily s krvnými cievami kaval systémov.

Rozšírenie a porušenie integrity žíl sa častejšie pozoruje v dolnej časti, menej často v strednej časti a veľmi zriedkavo v celom pažeráku. V žalúdku sa koronálna žila rozširuje v mieste svojho prechodu do žíl pažeráka a veľmi zriedka sa rozširujú žily. proximálnečasti žalúdka.

Akútne krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a kardia vyskytujú od 8,9 (B. S. Rozanov, 1960) do 10,43 % (B. A. Petrov, I. I. Kucherenko, 1961). Tento typ krvácania je na štvrtom mieste medzi všetkými krvácaniami a na treťom mieste medzi nevredovými krvácaniami. Akútne krvácanie z rozšírených žíl pažeráka a kardie začína náhle s hematemézou (76,91 %), slabosťou, závratmi a dechtovať stolica (21,38 %) a mdloby (1,71 %). Hemateméza je spravidla hojná, charakterizovaná uvoľňovaním červenej krvi a u 64,95% pacientov sa opakovala 2 až 14 krát. O hojný krvácanie, krv sa uvoľní vo „fontáne“ alebo „plných ústach“ a okamžite sa rýchlo zrazí a zmení sa na rôsolovitú hmotu. Bolesť v epigastrický oblasti alebo pravého hypochondria zaznamenalo 34,19 % pacientov, 65,81 nemalo bolesti brucha. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðè÷èíû è ìåñòà ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. U väčšiny pacientov možno zistiť rozšírenie žíl dolnej tretiny pažeráka.

hiátová hernia

Jednou z komplikácií hiátových hernií je krvácanie a anémia, ktoré po prvýkrát opísali Carman, Fineman (1924) a Hedbloom (1925). Frekvencia týchto komplikácií medzi hiátovými herniami sa pohybuje od 11 do 53,2%. Kýla pažeráka stia ako sa zistí príčina žalúdočného krvácania ani hodinu potom.

Akútne krvácanie sa prejavuje zvracaním krvi, vracaním hmôt farby "kávovej usadeniny", čiernej sv ul.

Žalúdočné krvácanie, zvyčajne pozorované pri veľkých zmiešaných herniách, menej často pri paraezofageálnych a posuvných herniách (M. P. Gvozdev, 1972). Príčina krvácania do žalúdka nia je porušením pomeru slizničnej rezistencie k nadmorská výška intragastrický tlak, venózna hypertenzia, mechanická trauma spôsobená hrubým jedlom a inokedy nepríjemný agentov. Najmenšie poškodenie sliznice s venóznou hypertenziou a gastritídou v herniálnom vaku môže zhet spôsobiť krvácanie do žalúdka. S prasknutím sliznice, rozvoj akútnej erro ziy a krvácanie z vredov môže byť masívne.

Akútna leukémia vzniká náhle a prejavuje sa slabosťou, závratmi, vysokou horúčkou, zimnicou, bledosťou kože a slizníc, krvácaním do kože, krvácaním z ďasien, nosa, maternice a slizníc tráviaceho traktu. Niekedy sa objavia husté a nebolestivé lymfatické uzliny, v 25-40% sa zväčší pečeň a slezina, v 30% sú nekrotické zmeny v hltane a na sliznici tráviaceho traktu. Anémia je stálym príznakom, ktorý môže byť normochromný, hyperchrómne a menej často hypochrómne charakter. Počet leukocytov môže dosiahnuť 100 000 - 200 000 v 1 ml , a pri leukopenická forma, stretnutie Yu prúd v 40-50% počet leukocytov výrazne klesá. Najspoľahlivejším diagnostickým znakom je morfologický obraz bielej krvi, charakterizovaný vzhľadom hemocytoblasty, myeloblasty, lymfoblasty a retikulárne leukemicky x buniek. Niekedy v periférnej krvi môžu byť zmeny zaitsya nevýznamné a diagnóza predstavuje značné ťažkosti. V takýchto prípadoch veľmi cenná diagnostika význam získava sterna punkcia a štúdium myelogramy.

Iba na základe údajov myelogramu sme boli schopní Nový príčina anémie. Pri vzniku anémie pri akútnej leukémii je dôležitá redukcia erytropoéza v spojení s najostrejšie hemocytoblast metaplázia, rast hemolýza a hojný krvácanie (I.A. pokladník, G. A. Alekseev, 1970).

K silnému krvácaniu pri leukémii dochádza nielen ako dôsledok prudkého krvácania z krvných ciev stred jedia V. D. bratus(1971), ale aj vo výsledku ulcerózna nekrotická lézie slizníc gastrointestinálneho traktu s márnosť akútne vredy.

Chronická leukémia sú častejšie ako akútne a môžu postihnúť akýkoľvek vek. Chronický myeloidná leukémia vidieť u dospelých a detí. Priemerná dĺžka života sa pohybuje od 1 do 10 rokov alebo viac. Chronický lymfocytárnej leukémie choroba stredného a vysokého veku. Lymfatické uzliny ležia oddelene od seba, husté a bezbolestné. Pečeň a slezina sú zväčšené, ale nedosahujú takú veľkosť ako pri chronickej myelóze. Diagnózu potvrdí vyšetrenie periférnej krvi a kostnej drene. očakávaná dĺžka života u chronických lymfocytárnej leukémie viac ako chronická myeloidná leukémia. Pacienti žijú 20-30 rokov. Formy ochorenia s ťažkou anémiou, hemoragickou diatézou (s trombocytopénia) a celkové dystrofické poruchy sú zhubnejšie (I.A. pokladník, G. A. Alekseev, 1970).

Chirurg musí väčšinou riešiť akút jedol udochno-črevné krvácajúce ióny s brušnou hodnotou pohotovost gastrofibroskopia, umožňujúce odhaliť krvácanie a erozívne zmeny na sliznici žalúdka Urgentná skiaskopia môže byť užitočná z hľadiska diferenciál diagnostiku, nakoľko umožňuje vylúčiť hrubú morfo logické zmeny v tráviacich orgánoch.

Hemofília. Dedičné ochorenie, ktoré sa prejavuje porušením zrážanlivosti krvi a zvýšeným krvácaním. Muži trpia hemofíliou. Choroba sa môže prenášať z hemofilický otec zdravú dcéru vnukovi, aj keď samotné ženy, „vedúčky“ hemofílie, majú krvácavé javy len zriedka. Hlavnou príčinou hemofílie je nedostatočná tvorba plazmy tromboplastín, ktorý je potrebný na rýchle zrážanie krvi v čase poranenia a krvácania. S nedostatkom tromboplastinogén plazma resp antihemofilné globulín

(faktor VIII) pozorovaná hemofília A, čo je 85-90 všetkých pacientov; ak je nedostatok plazmovej zložky tromboplastín(IX faktor), potom sa vyvinie hemofília B, ktorá predstavuje 10-15% všetkých prípadov ochorenia.

Krvácanie pri hemofílii sa zvyčajne zistí v ranom detstve. Ku krvácaniu dochádza pri mechanickej traume a dokonca aj pri strese, keď sa objaví gastrointestinálne krvácanie, subkutánne, intramuskulárne a intraartikulárne krvácania.

Akútne gastrointestinálne krvácanie v dôsledku hemofílie je zriedkavé, jeho frekvencia je asi 1:50 000.

Pod našim dohľadom bol 1 pacient s hemofíliou A, ktorý bol prijatý na 3. deň od začiatku črevného krvácania so sťažnosťami na čiernu stolicu. Pacient okamžite nahlásil, že trpí hemofíliou a bol zaregistrovaný v ambulancii. Prvýkrát sa objavilo črevné krvácanie. Vyšetrenie odhalilo ťažkú e Končalovskij. syndróm sa považuje za prejav endogénneho nedostatku vitamínu B12, čo vedie k poruchemitotický procesy v hematopoetických bunkách erytroblasty kostná dreň. Procesy hematopoézy nekompenzujú procesy krvácania, čo vedie k rozvoju anémie (I. A. pokladník, G. A. Alekseev, 1970).

v dôsledku anémie sa vyvíja hypoxický stav tela vrátane orgánov tráviaceho systému. Hypoxia má nepriaznivý vplyv na atrofickéžalúdočná sliznica, ktorá sa stáva veľmi nestabilnou voči účinkom korenistých jedál, liekov a iných dráždivých látok. Počas obdobia relapsu exacerbácie a zvýšeného rozpadu erytrocytov je možná tvorba erózií žalúdočnej sliznice a rozvoj hemoragickej diatézy, ktorá sa prejavuje akútnym gastrointestinálnym krvácaním.

U pacientov sa objavuje slabosť, závraty, hučanie v ušiach, strata chuti do jedla, hnačka, glositída, bledosť kože s citrónovo žltým odtieňom, opuchy tváre a opuchy dolných končatín. O gastrofibroskopia e alebona pitvy. Zdá sa, že kŕče a trombóza malých ciev žalúdka, pozorované pri ateroskleróze hypertenzie, spôsobujú hypoxiu žalúdočnej sliznice a znižujú jej odolnosť voči účinkom žalúdočnej šťavy, potravy a liečivých látok. Aktivita kyselina-peptická faktor hrá dôležitú úlohu pri vzniku akútnych vredov, pretože je najčastejšie lokalizovaný v žalúdku.

Pozorovali sme 74 (4,17 %) pacientov s akútnym gastrointestinálnym krvácaním spôsobeným aterosklerózou a hypertenziou. U 51 z nich bol zistený akútny vred komplikovaný krvácaním. Tieto krvácania sú často masívne. Vysoký krvný tlak prispieva k hojnému krvácaniu, dokonca aj z malých ciev, čo môže byť smrteľné. Viac ako polovica našich pacientov (38 zo 74) mala krvácanie s ťažkou stratou krvi.

Priebeh peptického vredu v tomto veku sa vyskytuje v 26,9% (A. I. Gorbashko, 1967). Preto anamnéza a sťažnosti pacienta nemôžu vždy pomôcť pri diagnostike príčiny krvácania. Z tohto dôvodu má fluoroskopia veľký význam. gastrofibroskopia. Ak prvá výskumná metóda umožňuje vylúčiť alebo odhaliť významné organické zmeny, potom gastrofibroskopia umožňuje odhaliť štrukturálne zmeny v sliznici, eróziu a ploché akútne vredy.

Divertikuly tráviaceho traktu. Divertikuly pažeráka, žalúdka, dvanástnika, jejuna, ilea a hrubého čreva môžu byť komplikované krvácaním. Príčinou krvácania je zápal, ulcerácia a erózia arteriálnych alebo venóznych ciev steny divertikula. Tieto krvácania podľa S. M. Bova(1967) a V. D. Bratus (1972), sú zriedkavé a autori uvádzajú len niekoľko pozorovaní. A. G. Zemlya oh (1970) vo svojej monografii popisuje veľké množstvo divertikulov rôznej lokalizácie, komplikovaných akútnym krvácaním.

Klinický obraz v divertikulach pažeráka závisí od javov divertikulitída a stupeň straty krvi. Pacienti sa sťažujú na bolesť za hrudnou kosťou alebo v epigastrický oblasti, vracanie krvi, slabosť a závrat. Klinický obraz divertikuly žalúdka, komplikovaný akútnym krvácaním, najčastejšie pripomína krvácanie ulceróznej etiológie. Nájsť žalúdočný divertikul nie je jednoduché ani po operácii. V tejto súvislosti A.G. Zemlyanoy (1970) navrhuje, aby sa počas chirurgického zákroku uchýlili k nafukovaniu žalúdka vzduchom a až po získaní negatívnych výsledkov vykonajte gastrotómiu a preskúmajte žalúdočnú sliznicu.

syndróm Mallory -Weiss. Trhliny sliznice v kardioezofageálnej zóne boli prvýkrát opísané Mallory a Weissom v roku 1929. V súčasnosti toto krvácanie nie je nezvyčajné. Krvácanie je zvyčajne spôsobené opakovaným vracaním, ktoré vedie k zvýšenému intragastrický tlak a prasknutie sliznice.

Podľa nášho pozorovania boli na kliniku doručení 3 pacienti s akútnym žalúdočným krvácaním s ťažkým stupňom straty krvi, u ktorých bola zistená ruptúra ​​sliznice. srdcovýčasť žalúdka. Boli to mladí, silní muži, ktorí pravidelne pili vodku. Choroba vznikla na druhý deň po ťažkej intoxikácii a začala opakovaným bolestivým vracaním. Prvé nutkania sprevádzalo uvoľnenie obsahu žalúdka alebo prijatej tekutiny. Po 2-5 nutkaniach sa objavil hojný výtok nezmenenej krvi a zrazenín. Tento začiatok krvácania je charakteristický pre syndróm Mallory-Weiss. Mallory-Weissov syndróm sa však môže kombinovať s inými ochoreniami sprevádzanými opakovaným zvracaním, a preto nie je výsadou alkoholikov. Pre hiátovú herniu (M.P. Gvozdev, Gorbashko, E. N. Levkovets, 1971), prenikajúce do hrúbky svalovej vrstvy.

KRVÁCANIE Z DÝCHACÍCH CESTÍ A PĽÚC SIMULUJÚCE AKÚTNE GASTROINTESTINÁLNE KRVÁCANIE

Akútne krvácanie pri ochoreniach dýchacích ciest a pľúc môže simulovať gastrointestinálne krvácania a predstavovať značné diagnostické ťažkosti, pretože ich klinický priebeh nie je vždy typický.

Ak sa krv uvoľňuje pri kašli a má šarlátový penivý charakter a v anamnéze je ochorenie pľúc, potom diagnóza nepredstavuje žiadne ťažkosti.Identifikácia charakteristických znakov pri poklepaní a auskultácii a röntgenový obraz nám umožňujú konečne určiť príčinu pľúcneho krvácania: pľúcna tuberkulóza, chronický absces, cysta, rakovina pľúc a bronchiektázia.

Výber metódy na liečbu pľúcneho krvácania je veľmi ťažký. Doteraz sa verilo, že krvácanie z pľúc podlieha konzervatívnej liečbe, pri ktorej sa úmrtnosť pohybuje od 21,6 (Yu. D. Yatsozhinsky a kol., 1969) do 26,5 % (I. V. Agofonov, 1965; P. N. Fuchs a kol., 1965 atď.). Konzervatívna liečba je neúčinná, pretože pľúcne krvácanie je masívne a náchylné na recidívu. V tejto súvislosti sa množstvo chirurgov (Yu. A. Kogosov, 1960; M. Z. Sorkin, 1965; V. A. Popiashvili, 1972 atď.) uchyľuje k resekcii pľúc urgentne a plánovane. Resekcie pľúc pre krvácanie, vykonávané urgentne v špecializovanom ústave, dávajú letalitu 7,52 % (V. A. Popiashvili, 1972).

Taktika chirurga pri akútnom pľúcnom krvácaní by sa preto mala určiť individuálne. Profúzne krvácanie so závažnou stratou krvi, najmä recidivujúce, je indikáciou na núdzovú resekciu pľúc.

BIBLIOGRAFIA.

1. Prírastok hmotnosti M.G. "Anatómia človeka", M. "Medicína", 1985

2. Gorbashko A.I. "Akútne gastrointestinálne krvácanie", M. "Medicína", 1987

3. "Chirurgia", 1976, č. 6.

4. „Zdravie Tadžikistanu“, 1988, č. 3.

5. „Zdravotníctvo Kazachstanu“, 1978, č. 9

6. "Chirurgia", 1974, č. 4.

7. „Klinická chirurgia“, 1983, č. 4.

Peptický vred je tvorba vredov na vnútornej stene žalúdka, po ktorej nasleduje tvorba jaziev. Ochorenie je náchylné na recidívu – recidívy.

Príčiny a vývoj

Dedičné predisponujúce faktory:

• zvýšená produkcia kyseliny chlorovodíkovej;
• vrodený nedostatok gastroprotektorov;
• nízke množstvo antitrypsínu;
• vrodená absencia AB aglutinínov u ľudí s prvou krvnou skupinou.

• psycho-emocionálne preťaženie;
• nevyvážený režim a zloženie výživy;
• infekcia žalúdka kampylobakterom a kandidou;
• lieky a iné látky, ktoré môžu poškodiť sliznicu.

1. Bolestivý syndróm pri tejto chorobe je vždy prítomný, bolesť je nudná a boľavá. S vredom srdcovej časti žalúdka sa vyskytujú ihneď po jedle, sú lokalizované v strede epigastria. Pri vrede umiestnenom v oblasti tela a spodnej časti žalúdka sa bolesť zvyčajne objavuje na prázdny žalúdok, často v noci, a môže vyžarovať do ľavého hypochondria. S pylorickým vredom bolesť často vyžaruje do pravého hypochondria a zvyčajne sa vyskytuje po jedle po 2-3 hodinách.
2. Pálenie záhy a grganie ruší pacienta veľmi často a veľmi dlho.
3. Zvracanie sa vyskytuje hlavne pri pylorických vredoch.
4. Pri tejto chorobe sa často vyskytuje aj nevoľnosť, plynatosť, zápcha.

Podľa variantu priebehu sa rozlišujú tri formy peptického vredu

1. Mierna forma je charakterizovaná defektom plytkej ulcerácie a zriedkavými recidívami, nie viac ako raz za rok;
2. Vo forme strednej závažnosti, keď sa exacerbácie vyskytujú až dvakrát do roka, je vred hlboký a vyžaduje dlhodobú terapiu;
3. Ťažká forma je charakterizovaná častými exacerbáciami, hlbokým rozsiahlym vredom, ktorý sa ťažko lieči a pridávaním komplikácií.

Diagnostika žalúdočného vredu okrem všeobecného vyšetrenia a bežných testov nevyhnutne zahŕňa fibrogastroduodenoscopy – vyšetrenie sliznice cez fibrogastroskop. Tento postup je celkom tolerovateľný a poskytuje presný popis závady.

Liečba

Konzervatívna terapia

1. Na prvom mieste sú lieky tlmiace tvorbu kyseliny chlorovodíkovej (Omeprazol, Lansoprazol) a blokátory histamínových receptorov (Ranitidín, Famotidín).
2. Pri detekcii baktérie helicobacter pylori sa používa metronidazol, antibiotiká (klaritromycín, amoxicilín a tetracyklín) a bizmutové prípravky (Denol, Pyloride). Priebeh liečby žalúdočných vredov antibiotikami trvá najmenej týždeň.
3. Pri hlbokých vredoch a častých recidívach sa odporúčajú lieky, ktoré zlepšujú obnovu slizníc – prostaglandíny a sukralfát.
4. Obaľovacie činidlá (Almagel a podobne) sa môžu použiť v ktorejkoľvek fáze priebehu ochorenia, ale treba pamätať na to, že sa nedajú kombinovať s inými liekmi, pretože tieto lieky interferujú s absorpciou.
5. Dietoterapia je určite indikovaná vo všetkých obdobiach ochorenia. Správna výživa so žalúdočným vredom výrazne urýchľuje zotavenie.

Chirurgická liečba

V posledných rokoch chirurgovia dospeli k záveru, že okrem resekcie žalúdka sa oplatí urobiť aj vagotómiu – priesečník nervových kmeňov autonómneho systému vhodných pre žalúdok. Po aplikácii tejto praxe sa výrazne zníži percento recidív. Pacienti by si však mali pamätať, že núdzová operácia je pre telo veľmi náročným testom. Bezpečná a účinná liečba žalúdočných vredov sa dosahuje iba plánovaným spôsobom.

Skúsení chirurgovia vypracovali zoznam indikácií, pri ktorých sa odporúča chirurgická liečba. Ide o nasledujúce kritériá:

• vred, ktorý sa nezahojí viac ako tri mesiace, podlieha pravidelnej a správnej terapii;
• časté exacerbácie a krátke obdobia pohody;
• opakovane sa prejavujúce komplikácie, napríklad niekoľko krvácaní za rok alebo tvorba pylorickej stenózy;
• podozrivé príznaky naznačujúce možnú degeneráciu peptického vredu na rakovinový;
• príliš veľké a hlboké vredy, mnohopočetné vredy.

V posledných rokoch si popredné svetové kliniky osvojili laserové liečebné metódy, ktoré nie sú také traumatické, ale prinášajú dobré výsledky. Samozrejme, výber spôsobu liečby žalúdočného vredu vždy zostáva na pacientovi, ale treba mať na pamäti, že plánovaná chirurgická intervencia má oveľa väčšiu šancu na úspešný výsledok ako núdzová operácia.

Peptický vred žalúdka a dvanástnika je najčastejším ochorením vnútorných orgánov, ktoré sa podľa svetových štatistík vyskytuje asi u 10 % dospelej populácie. Podľa Centra lekárskej štatistiky Ukrajiny sa výskyt peptického vredu (PU) u nás za posledných 10 rokov zvýšil o 38,4 %.

V posledných rokoch sa dosiahol významný pokrok v diagnostike a liečbe peptického vredu, početné štúdie výrazne rozšírili naše chápanie etiologickej štruktúry ochorenia a jeho patogenetických znakov. Prevalencia peptického vredu na Ukrajine, v blízkom i vzdialenom zahraničí stále neklesá az toho vyplývajúce komplikácie často ohrozujú život pacienta a vyžadujú si chirurgickú korekciu.

Infekcia Helicobacter pylori je v súčasnosti považovaná za najčastejšiu príčinu PU. Helicobacter pylori (HP) vyvoláva zápalovú odpoveď a poškodenie žalúdočnej sliznice. Okrem toho narúša systém medzibunkových vzťahov, ktoré regulujú gastrínový systém, pretože keď sa okolo neho vytvorí „alkalický oblak“ amónnych iónov, odstráni sa normálna inhibícia sekrécie gastrínu G-bunkami v kyslom prostredí.

Vplyv agresívnych faktorov na sliznicu gastroduodenálnej zóny a zníženie fungovania ochranných faktorov je zároveň hlavným patofyziologickým determinantom vzniku peptického vredu. Preto by antiulcerózna liečba mala zahŕňať antisekrečné lieky aj lieky určené na eradikáciu HP. Štandardná eradikačná liečba je kombináciou inhibítora protónovej pumpy (H + / K + -ATPáza), dvoch antibakteriálnych liečiv a subcitrátu bizmutu.

Napriek úspechu modernej konzervatívnej liečby, ťažkému priebehu vredovej choroby, často recidivujúcej alebo sprevádzanej komplikáciami, obraz choroby niekedy neumožňuje jednoznačné rozhodnutie o voľbe taktiky liečby. U takýchto pacientov môže mať niekedy významný vplyv na priebeh patologického procesu iba chirurgická intervencia. A ak vezmeme do úvahy, že peptický vred je chronické ochorenie, ktoré môže viesť k množstvu život ohrozujúcich komplikácií, potom liečba týchto pacientov môže byť terapeutická aj chirurgická. Je veľmi dôležité, aby špecialisti na terapeutické a chirurgické profily spoločne rozhodovali o algoritmoch a štandardoch liečby pacientov.

Bohužiaľ, mnoho popredných terapeutov je veľmi agresívnych, pokiaľ ide o chirurgickú liečbu peptického vredu. Robíme bežnú vec a v prvom rade musíme myslieť na pacientov, predchádzať život ohrozujúcim komplikáciám, ktoré majú často nepriaznivý výsledok alebo sú príčinou funkčnej neefektívnosti chirurgického zákroku.

Okrem toho výber taktiky liečby pacientov s PU nemôže byť ovplyvnený špecifickou sociálno-ekonomickou situáciou, keď je adekvátna medikamentózna liečba u niektorých pacientov veľmi nákladná a vysoko prevyšuje náklady na chirurgickú liečbu. Existuje aj skupina pacientov refraktérnych na pôsobenie protivredových liekov. Medzi všetkými pacientmi s PU majú teda veľké zastúpenie pacienti podstupujúci chirurgickú liečbu.

Komplikované formy ochorenia sú zároveň komplexným problémom, ktorý si vyžaduje ďalší vedecký výskum a praktické riešenia, keďže medikamentózna terapia u mnohých pacientov neznižuje výskyt vredových komplikácií, ale len odsúva ich výskyt na neskôr. Existuje názor, že 30 až 50 % pacientov s gastroduodenálnymi vredmi zle reaguje na liečbu antisekrečnými liekmi, tvoria hlavnú skupinu pacientov, u ktorých sa vyvinú komplikácie peptického vredu. V takýchto prípadoch môže mať výrazný vplyv na priebeh ochorenia iba chirurgická liečba.

Čo je podľa nás potrebné urobiť na vyriešenie vzniknutých problémov? Ako možno tento problém zvážiť pri prijímaní zákona o poisťovníctve?

Domnievame sa, že v prvom rade by bolo užitočné pre gastroenterológov, terapeutov a chirurgov vytvoriť jednotnú klinickú a štatistickú klasifikáciu vredovej choroby na základe ICD-10, ktorá by umožnila stanoviť klinickú diagnózu s prihliadnutím na závažnosť ochorenia, resp. aktivita vredového procesu a prítomnosť komplikácií. Jednotný prístup k stanovovaniu klinickej diagnózy, jednotné chápanie kritérií, ktoré charakterizujú jednotlivé klasifikačné znaky, umožní zjednotiť a štandardizovať distribúciu medicínskych zdrojov.

Po druhé, prítomnosť jednotného klasifikačného prístupu umožní vytvoriť zoznam stavov, ktoré rozdeľujú pacientov na ambulantnú a ústavnú liečbu v závislosti od úrovne zdravotníckeho zariadenia poskytujúceho lekársku starostlivosť a závažnosti priebehu ochorenia. Tento prístup vo veľkej miere pomôže vyriešiť problém výberu liečebnej metódy, určiť zoznam a rozsah diagnostických výkonov a lekárskej starostlivosti pre konkrétneho pacienta.

Peptický vred je celosvetovo terapeutickým problémom. Dokážeme však v plnej miere preniesť západné štandardy do nášho zdravotníctva? Zjavne nie. Malo by sa to diať postupne, s vytvorením priorít liekovej terapie.

čo sa to s nami deje? Za posledných 10 rokov je stabilný trend poklesu počtu plánovaných operácií 2-2,5-násobne a na špecializovaných chirurgických oddeleniach je tento trend ešte výraznejší - 6-12-násobne. Zároveň podľa väčšiny autorov (A. A. Grinberg, 1997; V. F. Saenko, 2002; P. E. Donahue a kol., 1996; J. Herman a kol., 1998) počet urgentných chirurgických zákrokov pri perforovaných a krvácajúcich vredoch, napr. letalita sa pohybuje od 5,6 do 20,4 % (N. H. Chou a kol., 2000; A. Garripoli a kol., 2000; T. Sillakivi a kol., 2001). Podľa našich údajov sa počet perforovaných vredov žalúdka a dvanástnika ročne zvyšuje o 5-8%, za posledných 10 rokov sa ich počet zvýšil 3,7-krát.

Počet pacientov operovaných pre takú hrozivú komplikáciu PU ako je krvácanie (0,6 na 10 tis. populácie) sa prakticky nezmenil, čo je spôsobené vývojom a implementáciou účinných metód lokálnej minimálne invazívnej hemostázy vredu, pričom počet pacientov vyžadujúcich hospitalizáciu v súvislosti s touto komplikáciou naďalej rastie. Význam tohto problému je daný aj tým, že mortalita je u tejto skupiny pacientov 10-12-krát vyššia ako pri plánovanej liečbe peptického vredu.

Chirurgické metódy liečby peptického vredu

V našej každodennej praxi vyzdvihujeme absolútne a relatívne indikácie pre chirurgickú liečbu. Absolútne indikácie sú urgentné: perforácia vredu, profúzne krvácanie, ktoré sa nezastavuje konzervatívne, a oneskorené: dekompenzovaná stenóza vývodu žalúdka, nestabilná hemostáza alebo opakované krvácanie. Relatívne indikácie - vredy refraktérne na konzervatívnu terapiu alebo často recidivujúce (viac ako 2-krát ročne pri komplexnej liečbe), s anamnézou komplikácií, ako aj vredy v oblasti kardie, väčšie zakrivenie a v pylorickej časti žalúdka, neprístupné na konzervatívnu liečbu počas 8 týždňov.

Skúsenosti z plánovanej chirurgickej liečby peptického vredu na základe viac ako 5 tisíc operácií nám umožnili vyvinúť určité prístupy k chirurgickej liečbe PU. Hlavným cieľom plánovanej chirurgickej liečby vredovej choroby je vytvorenie podmienok v pooperačnom období na elimináciu agresívnych faktorov v gastroduodenálnej oblasti so súčasným znížením mortality a maximálnym znížením nežiaducich účinkov. Pri duodenálnom vrede ide o vplyv na zónu produkujúcu kyselinu, účinnosť operácie je určená úrovňou potlačenia sekrécie žalúdka; so žalúdočným vredom - vplyv na zónu ulcerózneho infiltrátu, ktorý ďalej umožňuje normalizovať trofické poruchy a vytvárať podmienky pre stabilizáciu histoštrukturálnych zmien v sliznici žalúdka.

Je potrebné poznamenať, že hlavným cieľom urgentnej operácie pri perforovaných vredoch žalúdka alebo dvanástnika je zachrániť život pacienta. Výber spôsobu operačnej pomôcky a jej radikálnosť do značnej miery závisí od konkrétnej klinickej situácie – veku pacienta, komorbidity, stupňa operačného rizika.

Selektívna proximálna vagotómia alebo selektívna proximálna vagotómia s rôznymi možnosťami duodenoplastiky sú najviac opodstatnené v štruktúre operačných výkonov pre vred dvanástnika s dominanciou nervového mechanizmu regulácie tvorby kyseliny. Prevalencia humorálnej väzby regulačných mechanizmov, ktorá je vyjadrená hyperpláziou buniek antra žalúdka produkujúcich gastrín so súčasným znížením počtu buniek produkujúcich somatostatín, bola zaznamenaná u 10% pacientov. V tomto prípade je znázornená subdiafragmatická kmeňová vagotómia s antrumektómiou, ako operácia, ktorá okamžite ovplyvňuje dva mechanizmy regulácie tvorby kyseliny v žalúdku: nervový a humorálny. Hlavnou operáciou žalúdočného vredu zostáva resekcia s tendenciou zmenšovať jeho objem a zachovať pylorus a priechod cez dvanástnik.

Neoddeliteľným krokom pri príprave pacienta na operáciu je kurz protivredovej terapie, ktorý pomáha nielen znížiť dráždivý účinok acido-peptického faktora na žalúdočnú sliznicu a dvanástnikový vred, ale je zameraný aj na elimináciu výsevu Helicobacter pylori.

V predoperačnom období bola u nás zistená kolonizácia sliznice antra žalúdka Helicobacter pylori v 78 % prípadov so žalúdočnou a v 94 % prípadov s duodenálnou lokalizáciou vredu. Podľa E. M. Perkina a kol. (1995), bakteriálna kontaminácia po chirurgickom zákroku nielen zodpovedá počiatočnej úrovni, ale má tiež tendenciu zvyšovať sa v antru a fornixe žalúdka. Nevyriešená bakteriálna invázia v pooperačnom období prispela k rozvoju erozívnej antrálnej gastritídy a duodenitídy, znížila fyziologickú odolnosť krycieho epitelu a sťažila reparačné procesy.

Operácia žalúdočného vredu môže byť vykonaná núdzovo a plánovane v závislosti od stavu pacienta a indikácií pre tento postup. Pri závažnom krvácaní, stenóze zvieracieho svalu alebo penetrácii vredu je spravidla potrebný urgentný chirurgický zákrok. Plánovaná operácia sa vykonáva v prípade neúčinnosti konzervatívnej metódy liečby a absencie pozitívnych výsledkov.

Indikácie pre operáciu

Moderní lekári uprednostňujú liekovú metódu liečby, pretože vo väčšine prípadov stačí pravidelné používanie špeciálnych liekov a dodržiavanie prísnej diéty na zlepšenie stavu pacienta a zastavenie zápalových a deštruktívnych procesov. Akákoľvek operácia je vždy určitým rizikom komplikácií, najmä ak má pacient nejaké sprievodné chronické ochorenia. Chirurgická liečba peptického vredu sa uskutočňuje za prítomnosti absolútnych alebo relatívnych indikácií.

Absolútne hodnoty

Spravidla sa u pacientov prijatých do nemocnice v sprievode sanitného tímu operácia vykonáva okamžite. V tomto prípade je absolútnou indikáciou pre chirurgický zákrok vážny stav pacienta, pri ktorom existuje vysoké riziko úmrtia, najčastejšie je to:

• prasknutie steny žalúdka s vyliatím jeho obsahu do brušnej dutiny;
• stenóza pyloru žalúdka s porušením evakuačnej funkcie gastrointestinálneho traktu;
• masívne krvácanie, ktoré nemožno zastaviť liekmi;
• dôvodné podozrenie na rozvoj onkológie.

V závislosti od lokalizácie vredu a povahy klinického obrazu lekár určuje, ako sa operácia vykoná: laparoskopická alebo otvorená metóda.

Relatívne hodnoty

V lekárskej praxi sa často vyskytli prípady, keď sa pacienti po dlhú dobu pokúšali vyliečiť vred konzervatívnou metódou, ale nakoniec zomreli na rôzne komplikácie, ktorým sa dalo predísť včasným chirurgickým zákrokom. Ak je pacient stabilne v stave strednej závažnosti a napriek všetkým manipuláciám lekárov nie je tendencia k zotaveniu, zvyčajne sa objavuje otázka vykonania plánovanej operácie. Hlavné indikácie v tomto prípade sú:

• pravidelné krvácanie zo žalúdka, ktoré nemožno zastaviť liekmi;
• neúčinnosť lekárskej liečby;
• progresia deštruktívnych procesov so zhoršením pohody pacienta;
• patologické zmeny v tkanivách žalúdka, porušenie základných funkcií orgánu;
• prítomnosť jedného alebo viacerých vredov s priemerom väčším ako 3 cm;
• recidíva ochorenia po predchádzajúcej operácii na žalúdku.

Pred rozhodnutím o operácii lekári vykonajú komplexné vyšetrenie pacienta a posúdia stav iných systémov tela. Ak má pacient závažné ochorenia kardiovaskulárneho systému, pľúcnu insuficienciu alebo trombocytopéniu, môže sa to stať prekážkou chirurgického zákroku.

Druhy a metódy operácie

Existuje niekoľko typov operácií na odstránenie vredu, ktorých hlavný rozdiel spočíva v technike vykonania a čase strávenom na celý postup. V závislosti od charakteru a lokalizácie vredu a mnohých ďalších faktorov môžu lekári zvoliť najvhodnejší spôsob chirurgickej liečby. Nasledujú príklady hlavných spôsobov odstránenia žalúdočných vredov.

Resekcia

Tento postup sa najčastejšie používa, ak počas diagnostického procesu bola pacientovi diagnostikovaná rakovina žalúdka, nekróza tkaniva alebo iné závažné degeneratívne-dystrofické zmeny v epitelových bunkách. Počas operácie je možné odstrániť 1/3 až 3/4 žalúdka a v obzvlášť závažných prípadoch sa vykonáva celková gastrektómia. Hlavnými výhodami tejto metódy sú prevencia rozvoja onkológie a absencia rizika recidívy ochorenia, ako aj tvorba hrubých adhézií, ktoré interferujú s prácou orgánu. Táto metóda má však veľa nevýhod:

1. Dĺžka rehabilitačného obdobia (úplné zotavenie môže trvať rok).
2. Resekcia sa považuje za najtraumatickejší typ operácie.
3. Pacient musí počas celého života dodržiavať prísnu diétu a odmietnuť fyzickú prácu.
4. Po odstránení veľkej časti žalúdka je narušená jeho hlavná funkcia trávenia, v dôsledku čoho môže dôjsť k nepriechodnosti čriev.
5. Existuje riziko vzniku patológie, ako je alkalická refluxná gastritída, pri ktorej sa obsah dvanástnika vracia späť do žalúdka. To ničí jeho sliznicu a môže viesť k ďalším vážnym ochoreniam.

Resekcia žalúdka je univerzálna operácia, táto metóda je dobre študovaná a často používaná v lekárskej praxi. Čas potrebný na zákrok je asi 3 hodiny, potom je pacient nútený týždeň ležať. Na desiaty deň, za predpokladu, že nie sú žiadne komplikácie, môže pacient urobiť prvé pokusy samostatne sedieť a chodiť.

šitie

Táto metóda sa považuje za najmenej traumatickú a zriedkavo ju sprevádzajú vážne komplikácie. Indikáciou na operáciu je najčastejšie perforovaný vred, ktorý sa eliminuje zavedením obmedzovača a zošitím vzniknutého otvoru serózno-svalovým stehom, čo umožňuje zachrániť fyziologický tvar orgánu.

Počas procedúry sa kvapalina, ktorá vytiekla cez vred, odsaje pomocou špeciálneho zariadenia - aspirátora, dutina orgánu sa vysuší gázovými obrúskami. Po dokončení operácie môže pacient nainštalovať drenáž na čistenie a uľahčenie antiseptického ošetrenia rany, ktorá sa po niekoľkých dňoch odstráni.

Táto metóda chirurgickej liečby vredov bola vyvinutá s cieľom minimalizovať závažné komplikácie a úplne eliminovať riziko úmrtia. V praxi sa preukázala vysoká účinnosť tejto metódy, ale vagotómia sa vykonáva iba v prvých štádiách vývoja peptického vredu. Hlavné výhody operácie sú:

• zníženie recidívy choroby;
• zachovanie integrity žalúdka;
• žiadne zranenia alebo komplikácie.

Liečba sa uskutočňuje nasledovne: chirurg rozoberie nervové zakončenia zodpovedné za produkciu hormónu gastrín. Tento postup vám umožňuje zachrániť sekrečnú funkciu žalúdka iba v antrálnej časti orgánu, v dôsledku čoho klesá celková kyslosť a začína sa rýchla obnova slizničnej vrstvy.

Endoskopická metóda

Táto metóda liečby vredu zahŕňa odrezanie zadného vagusového nervu, ktoré sa vykonáva pomocou endoskopu vloženého do dutiny žalúdka cez malé vpichy. V prípade potreby možno vykonať operáciu, ktorá spočíva v vyrezaní okrajov vredu špeciálnym miniatúrnym prístrojom s osvetlením a optikou.

Endoskopická metóda liečby je jednou z najmodernejších, jej hlavnými výhodami sú rýchlosť prevedenia, ako aj absencia zranení a komplikácií.

Možné komplikácie po operácii

Intrakavitárne operácie sú vždy sprevádzané množstvom problémov spojených s pooperačným a rehabilitačným obdobím, kedy ľudské telo musí nielen obnoviť poškodené tkanivá, nastoliť hemostázu, ale aj prispôsobiť sa novým podmienkam. Povaha komplikácií môže závisieť tak od individuálnych charakteristík pacienta, ako aj od zručnosti chirurga. Ale tak či onak, dôsledky chirurgickej intervencie sú vždy prítomné.

Skoré komplikácie

Úlohou lekárov je minimalizovať pravdepodobnosť úmrtia v dôsledku závažných stavov, ktoré sa často vyskytujú bezprostredne po operácii. Toto je jedno z najnebezpečnejších období, ktoré je pre pacienta najťažšie a je spojené s rizikom skorých komplikácií operácie:

• hnisanie rany;
• masívne krvácanie;
• paralytická črevná obštrukcia;
• divergencia prekrývajúcich sa švov;
• pľúcny tromboembolizmus;
• zápal pobrušnice.

V súčasnosti moderné prístrojové vybavenie a zlepšené podmienky v nemocnici umožňujú lekárom nepretržité monitorovanie pacienta, o ktorého stave sa informácie zobrazujú na obrazovkách špeciálnych prístrojov. To poskytuje bezpečnosť a pomáha predchádzať náhlej smrti pacienta v dôsledku rozsiahlej straty krvi alebo zástavy srdca.

Neskoré komplikácie

Povaha neskorých komplikácií do značnej miery závisí od toho, ako prešlo rehabilitačné obdobie a či pacient dodržal všetky predpisy lekára. Prísne dodržiavanie všetkých odporúčaní a dodržiavanie diéty minimalizujú riziko akýchkoľvek následkov operácie, ale nezaručujú ich úplnú absenciu. Neskoré komplikácie zahŕňajú:

• anémia z nedostatku železa;
• opätovná tvorba vredu;
• sekundárna pankreatitída;
• dumpingový syndróm a syndróm aferentnej slučky;
• pooperačná hernia;
• črevná dyspepsia;
• tvorba adhézií;
• nedostatok vitamínu B12.

Včasným prístupom k špecialistovi je možné predísť vzniku niektorých neskorých komplikácií. A ak už nejaké existujú, potom môže lekár predpísať liekovú terapiu, ktorá vám umožní zastaviť patologické procesy. V tomto ohľade sa všetkým pacientom, ktorí predtým podstúpili zložitú operáciu na odstránenie vredu, odporúča absolvovať komplexné vyšetrenie aspoň raz ročne.

Pooperačné obdobie

Po chirurgickom zákroku na odstránenie, vyrezanie alebo zošitie vredu bude musieť pacient jeden deň odmietnuť jesť. Je to nevyhnutné na vytvorenie priaznivých podmienok na obnovu poškodených tkanív žalúdka a zastavenie krvácania.

• Na druhý deň je dovolené vypiť pol pohára nie horúcej prevarenej vody alebo slabého čaju.
• Tretí deň sa do stravy pacienta zavádzajú slizničné kaše, zeleninové alebo ovocné pyré, mäso a kurací vývar. Objem spotrebovanej tekutiny sa môže zvýšiť na 1-1,5 šálky na jedlo.
• Po týždni môže pacient už jesť pyré a ryby.

Postupne sa bude tabuľka rozširovať z dôvodu:

• nekyslé mliečne výrobky (tvarohové suflé);
• mäkko uvarené vajcia;
• omeleta;
• nesladené nápoje (napríklad bobuľové želé, kompót zo sušeného ovocia alebo šípkový vývar).

Lekári vítajú aktívnu rehabilitáciu, ktorá zahŕňa ľahké cvičenie (cvičebnú terapiu) a pomalú chôdzu, ale akúkoľvek manipuláciu je potrebné bezpodmienečne dohodnúť s lekárom, aby sa predišlo divergencii stehov. Operovaná osoba musí dodržiavať všetky pokyny zdravotníckeho personálu, pretože nedodržiavanie bezpečnostných opatrení a diéty môže viesť k vážnym následkom až k rozvoju zápalu pobrušnice a následnej smrti.

Podľa zložitosti a typu vykonávanej operácie, ako aj celkového stavu pacienta, rozhodne ošetrujúci lekár o termíne prepustenia, ktoré sa za priaznivých podmienok môže uskutočniť o 2 týždne.

Predpoveď

Životná prognóza pacienta do značnej miery závisí od:

• v akom štádiu vývoja bola choroba diagnostikovaná;
• povaha škody;
• stupeň straty krvi.

CHIRURGIA VREDU

Peptický vred žalúdka a dvanástnika je jednou z najčastejších chorôb. Podľa WHO ňou trpí 5 až 10 % svetovej populácie. Zároveň je prevalencia ochorenia v rôznych krajinách odlišná. Smutnú výhodu v tomto prípade majú vyspelé krajiny Ameriky a Európy – USA, Veľká Británia, Nemecko atď. Najnižší výskyt bol zaznamenaný v krajinách juhovýchodnej Ázie. Tento fakt je pravdepodobne spôsobený tak genetickými faktormi, ako aj charakterom stravovania populácie. Podľa jednotlivých krajín sa počet pacientov s peptickým vredom pohybuje od 1,5 do 5 %.Podľa Wudvorta trpí peptickým vredom asi 10 % obyvateľov USA. V súčasnosti sa vo svete vykoná ročne asi 300 000 resekcií žalúdka a asi 30 000 iných operácií peptického vredu. Podľa rôznych výskumníkov sa v Rusku ročne vykoná asi 45 000 resekcií žalúdka a 25 000 operácií na zošitie perforovaného vredu. Napriek dlhým termínom chirurgickej liečby peptického vredu (prvé operácie boli vykonané pred viac ako sto rokmi) stále existujú spory o povahe a účinnosti rôznych intervencií pri tomto ochorení.

O problematike chirurgickej liečby peptického vredu sa diskutovalo na XXIV., XXIX., XXX. Všesväzovom kongrese chirurgov, Všeruskom kongrese V111 a na viacerých konferenciách.

Staré príslovie, že v prípade vredu je terapeut bezmocný, chirurg nebezpečný a Boh je milosrdný, sa stáva minulosťou. V súčasnosti sú hlavné ustanovenia chirurgickej liečby tohto ochorenia podrobne vypracované a testované životom. To je zásluha mnohých chirurgov, najmä S.I. Spasokukotsky, S.S. Yudina, A.G. Savinykh, V.S. Mayata, UM. Pantsyreva, V.S. Savelyeva, Drakstadt.

Aby sme pochopili podstatu zásahov vykonávaných pri peptickom vrede, je potrebné vziať do úvahy, že musia byť primárne patogenetického charakteru, to znamená, že musia ovplyvňovať faktory spôsobujúce ochorenie a eliminovať vred v stene vredu. žalúdka alebo dvanástnika. Hlavné body sekrécie žalúdka boli študované v laboratóriu I.P. Pavlova a uskutočňujú sa v troch fázach.

Prvá fáza závisí od podráždenia vlákien blúdivého nervu - sekrečného nervu žalúdka. Ide o reflexnú povahu, tiež tzv. Podráždenie vetiev blúdivého nervu spôsobuje sekréciu žalúdočných žliaz, ktoré produkujú žalúdočnú šťavu.

Druhá fáza závisí od vstupu hormónu - gastrínu alebo Adkinsovho prosekretínu do krvi, ktorý je produkovaný sliznicou antra žalúdka a počiatočného úseku dvanástnika. Tento hormón sa produkuje pri kontakte masy potravín so sliznicou týchto oblastí. Táto fáza sa nazýva hormonálna.

Tretia fáza závisí od vstupu hormónu enterokinázy do krvi, produkovaného sliznicou tenkého čreva pri kontakte s chymom. Špecifická hmotnosť každej fázy sekrécie žalúdka nie je rovnaká. U zdravého človeka sa denne vylúči asi 1,5 litra žalúdočnej šťavy. V tomto prípade je reflexná fáza žalúdočnej sekrécie asi 80%, hormonálna asi 15% a črevná - asi 5%.V prípade ochorenia sa tieto fázy v dennej sekrécii môžu výrazne líšiť. Mnohí autori sa domnievajú, že u pacientov s dvanástnikovým vredom výrazne prevláda prvá – reflexná fáza a u pacientov so žalúdočným vredom druhá – hormonálna. Podiel tretej fázy (črevnej) je taký malý, že sa prakticky nedá brať do úvahy pri odôvodňovaní chirurgických zákrokov.

Podľa väčšiny autorov sa len u 10 % všetkých pacientov s peptickým vredom vyvinú komplikácie, ktoré si vyžadujú chirurgickú intervenciu. Zvyšok by sa mal liečiť konzervatívne. Jeden z najväčších domácich chirurgov Yu.Yu. Dzhanelidze tvrdil, že „Žiadny orgán nedáva človeku toľko potešenia a tak často ako žalúdok. Preto by sa mal odstraňovať len pri veľmi prísnych indikáciách.

Všetky indikácie na operáciu sú rozdelené do dvoch veľkých skupín - absolútne a relatívne indikácie.

Absolútne indikácie na operáciu, keď jej neúspech priamo ohrozuje život pacienta. to:

1. Perforácia vredu;

2. silné gastrointestinálne krvácanie;

3. Jazvovitá pylorická stenóza;

4. Zhubný nádor vredu alebo silné podozrenie naň.

Perforácia vredu je hrozivá komplikácia peptického vredu vyžadujúca okamžitú operáciu, pretože v tejto situácii je oneskorenie smrti podobné. Akýkoľvek typ perforácie predstavuje hrozbu pre život pacienta, pretože vstup infikovaného obsahu gastrointestinálnej trubice do brušnej dutiny vedie k rozvoju progresívnej fatálnej peritonitídy.

Profúzne žalúdočné krvácanie tiež priamo ohrozuje život pacienta. Rýchlo rastúca anémia a následkom toho vznikajúce poruchy metabolických procesov vyžadujú okamžitú chirurgickú pomoc na odstránenie vznikajúcich porúch homeostázy, ktoré priamo ohrozujú život pacienta.

Stenóza pyloru v dôsledku jazvových zmien vo výstupnom úseku žalúdka alebo v počiatočnej časti dvanástnika priamo ohrozuje aj život pacienta. Pomalší vývoj procesu v porovnaní s predchádzajúcimi komplikáciami - niekedy v priebehu mesiacov alebo dokonca rokov vedie k postupnému, ale trvalému rozvoju vysokej obštrukcie gastrointestinálneho traktu so všetkými následnými dôsledkami: chronická dehydratácia, závažné poruchy metabolizmu minerálov, z ktorých hlavné jedným je hypochlorémia, strata štiav a progresívna strata telesnej hmotnosti až do úplného vyčerpania. Konvulzívny syndróm vo forme chloropriválnej tetánie môže simulovať epileptické záchvaty, čo veľmi sťažuje včasnú diagnostiku ochorenia. To všetko vedie k smrti pacienta, ak sa nevykoná chirurgický zákrok na nápravu súčasnej situácie. Táto komplikácia je najtypickejšia pre vredy dvanástnika a vredy na výstupe zo žalúdka.

Absolútnou indikáciou na operáciu je aj malignita chronického žalúdočného vredu. V prípadoch silného podozrenia na malígnu degeneráciu vredu je potrebné vykonať operáciu. V ktorejkoľvek z týchto situácií je bezprostredné ohrozenie života pacienta v dôsledku progresie malígneho procesu nepochybné. Oneskorenie operácie môže pacienta stáť život, keďže v niektorých prípadoch je rast zhubného nádoru rýchly a diseminácia vo forme vzdialených metastáz môže vylúčiť možnosť radikálnej pomoci pacientovi.

Malignita pomerne často komplikuje priebeh chronických žalúdočných vredov, najmä dlhodobých mozolnatých alebo prenikavých. Klinicky sa tento proces prejavuje vo forme zmeny povahy bolesti, ktorá sa stáva trvalou, objavením sa neustáleho mikrokrvácania (určeného Gregersenovou reakciou), zvrátením chuti do jedla a rastúcou hypochrómnou anémiou. Výskyt týchto príznakov si vyžaduje použitie špeciálnych výskumných metód. Ale aj negatívne výsledky špeciálnych výskumných metód v prítomnosti silných klinických údajov v prospech malígnej degenerácie vyžadujú okamžitú realizáciu operácie.

Okrem absolútnych indikácií na operáciu existujú aj relatívne indikácie. Oneskorenie intervencie v týchto prípadoch nie vždy vedie k smrti pacienta, čo značne komplikuje priebeh procesu a často vedie k rozvoju ďalších komplikácií, ktoré zhoršujú situáciu pacienta. Relatívne indikácie zahŕňajú:

1. mozoľné vredy;

2. Prenikajúce vredy;

3. Opakované gastrointestinálne krvácanie, najmä v nemocnici;

4. Neúčinnosť konzervatívnej liečby po dobu 2-3 rokov.

Kalózne vredy (zvyčajne žalúdočné) sa konzervatívne liečia veľmi ťažko, pretože husté zrohovatené okraje dlhotrvajúceho vredu bránia epitelizácii vredu pod vplyvom medikamentóznej terapie a metaplázii epitelu, ktorá vzniká dlhou existenciou vredu. vred, prispieva k jeho malígnej degenerácii.

Prenikajúce vredy, kedy ulcerózna nika preniká do susedných blízkych orgánov - pečene, pankreasu, hepatoduodenálneho väziva, prináša pacientovi značné utrpenie v podobe syndrómu pretrvávajúcej bolesti a porúch funkcie tých orgánov, do ktorých vred preniká. Hojenie takýchto vredov pod vplyvom konzervatívnej liečby je veľmi problematické a úspešná operácia umožňuje vyriešiť súčasnú zložitú situáciu.

Opakované krvácanie, najmä opakované v nemocnici, je určite silnou indikáciou na chirurgickú intervenciu z nasledujúcich dôvodov. Po prvé, každé opakované krvácanie, aj veľmi slabé, sa môže kedykoľvek zopakovať alebo stať profúznym, čo priamo ohrozuje život pacienta. Po druhé, opakované krvácanie vedie k rozvoju posthemoragickej anémie. V jeho podmienkach sa chirurgická intervencia stáva oveľa komplikovanejšou kvôli riziku posthemoragických komplikácií. Zásluhu na aktivácii operačnej taktiky pri opakovanom krvácaní má študent S.S. Yudina B.S. Rozanov a A.A. Rusanov, ktorý tvrdil, že každé krvácanie z vredu by sa malo podrobiť chirurgickej korekcii v prvý deň po manifestácii.

Zlyhanie konzervatívnej liečby je mnohými chirurgmi, vrátane našej kliniky, považované za indikáciu chirurgickej liečby. Faktom je, že konzervatívna liečba, žiaľ, nevedie vždy (najmä pri dvanástnikových vredoch) k vyliečeniu pacienta, ale vedie k viac-menej dlhodobej remisii s následným relapsom ochorenia. Obzvlášť často sa to pozoruje, ak pacient po liečbe zostáva v rovnakých podmienkach života, práce, výživy atď. V takýchto prípadoch sa trvanie remisie stáva krátkodobým a exacerbácie procesu sú prirodzené. Aj my, podobne ako iní chirurgovia, musíme často riešiť pacientov, ktorých skúsenosti s peptickým vredom sa počítajú na roky až desiatky rokov. Títo ľudia sú neustálymi mučeníkmi, trpia bolesťami, sú nútení obmedzovať sa v povahe výživy, často strácajú schopnosť pracovať v dôsledku častých exacerbácií choroby. Racionálna chirurgická terapia im zároveň môže vrátiť zdravie a výkonnosť. Preto sa väčšina chirurgov domnieva, že zlyhanie konzervatívnej liečby vredu počas dvoch až troch rokov, najmä ak počas tohto obdobia pacient absolvoval kurzy protivredovej liečby v nemocniciach, je indikáciou na chirurgickú liečbu.

V súčasnosti sa chirurgické operácie peptického vredu vykonávajú v modernej anestézii. Akýkoľvek zásah do tejto patológie sa však môže uskutočniť pri lokálnej anestézii a pri spinálnej anestézii. Výhody anestézie v tejto situácii nie sú len v realizácii bezbolestnej operácie, ale v dosiahnutí svalovej relaxácie, ktorá výrazne uľahčuje činnosť chirurga, a tiež v schopnosti kontrolovať vitálne funkcie tela počas modernej doby. anestézia, ktorá je u vážneho pacienta nemenej dôležitá.

V súčasnosti väčšina chirurgov rozlišuje dve hlavné formy peptického vredu – žalúdočný vred a dvanástnikový vred. Pravdepodobne je to spôsobené povahou a príčinnými momentmi vzniku týchto typov patológie. Podľa G.K. Zherlov a G.E. Sokolovich, hlavné momenty ulcerogenézy pri žalúdočných vredoch sú porušením bariérovej funkcie žalúdočnej sliznice (zníženie ochranných vlastností hlienu a regeneračnej schopnosti epitelu, zhoršený prietok krvi a metabolizmus), zmeny v motore a evakuácii funkcie žalúdka a poškodenie sliznice škodlivými látkami (nikotín, etylalkohol, helikobakterióza a pod.).

Pri vredoch dvanástnika závisí ulcerogenéza najmä od vysokej hladiny sekrécie žalúdočnej šťavy, zníženia schopnosti neutralizovať žalúdočnú šťavu a zníženia odolnosti črevnej sliznice voči Helicobacter pylori. S touto lokalizáciou vredu patrí veľká úloha vo vývoji patologického procesu k stresovým situáciám, najmä často sa opakujúcim.

Pomer mužov a žien medzi pacientmi so žalúdočným vredom je 3:1 a u pacientov s duodenálnym vredom 4:1 (S.S. Yudin, 1955, Yu.M. Pantsyrev, 1973).

Tieto materiály slúžili ako základ pre mnoho chirurgov, aby trvali na individuálnom výbere charakteru chirurgického zákroku pre rôzne lokalizácie vredu (M.I. Lytkin, 1998; Yu.M. Pantsyrev, 1973; A.F. Chernousov, 1996). Napriek tomu existujú všeobecne akceptované ustanovenia, ktorých znalosť pomôže lekárovi vybrať najoptimálnejšiu metódu chirurgickej liečby peptického vredu.

V súčasnosti na chirurgickú liečbu vredov existujú tieto operačné pomôcky:

1. Uzáver vredu;

2. Šitie vredu;

3.Resekcia žalúdka;

4. Operácie blúdivých nervov:

4.1 Vagotómia stonky;

4.2 Selektívna vagotómia (SV);

4.3 Selektívna proximálna vagotómia (SPV);

4.4 Selektívna proximálna vagotómia v kombinácii s ekonomickou resekciou žalúdka.

Uzáver vredu. Operácia, ktorá sa vykonáva len s perforáciou vredu žalúdka alebo dvanástnika.

Prvýkrát takýto zásah vykonal Iochan Miculiz 7. októbra 1880. V Rusku ho prvýkrát vykonal v roku 1899 G.F. Zeidler.

Zvyčajne je šitie perforovaného vredu pomerne jednoduchá operácia. Po laparotómii a revízii sa nájde miesto perforácie a zašije sa prerušovanými stehmi v dvoch poschodiach. Línia švíkov môže byť pokrytá omentom na nohe. Po toalete sa brušná dutina pevne zašije alebo mikroirigátorom. V prípade perforácie veľkého mozoľnatého vredu, keď sú stehy prerezané, je potrebné vred zašiť podľa Opela-Polikarpova: naberaním prameňa väčšieho omenta na ihlu urobte prepichnutie steny žalúdka zo strany perforovaný otvor. Táto manipulácia sa opakuje dvakrát s oboma koncami vlákna. Pri viazaní nite omentum v podobe zátky upchá perforovaný otvor. Dodatočne sa aplikuje niekoľko prerušovaných stehov, ktoré fixujú omentum k stene žalúdka (obr. obr.). V posledných rokoch s rozvojom endochirurgie začali vykonávať šitie perforovaného otvoru pri laparoskopii pri perforovanom vredu (Sazhin).

Úmrtnosť po operáciách uzavretia vredu je nízka a závisí hlavne od načasovania operácie. V priebehu niekoľkých hodín po perforácii sú to stotiny percenta a do jedného dňa po perforácii dosahuje 80% alebo viac. Podľa D.F. Operácie Skripnichenko vykonané v prvých 6 hodinách po perforácii poskytujú letalitu 1-2% a operácie vykonané po 24 hodinách sú sprevádzané letalitou 30%. Podľa V.S. Saveliev v roku 1972 bola úmrtnosť v RSFSR 5,3%. Podľa V.D. Fedorova v Rusku v roku 2000 bola úmrtnosť po operáciách perforovaných vredov %.

Výhody operácie na uzavretie vredov. Chirurgická intervencia je technicky mimoriadne jednoduchá a môže byť vykonaná takmer v akýchkoľvek podmienkach (okresná nemocnica, terénne podmienky).Pri včasnej operácii v prvých hodinách po perforácii takmer nespôsobuje úmrtnosť a zachraňuje život pacienta.

Nevýhodou operácie je, že neodstraňuje žiaden z faktorov vedúcich k vzniku vredu. Percento recidív po zašití vredu je preto podľa očakávania pomerne veľké a podľa rôznych autorov je až 67 %. Zašitie vredu teda pacientovi zachráni život, no peptický vred ho nevylieči. V literatúre sa vyskytujú prípady opakovaných (až 5-krát) perforácií vredov po zošití perforácií.

Zašitie vredu je vzácna operácia, ktorá sa používa ako extrémna výnimka v prípadoch, keď je stav pacienta pri ulceróznom krvácaní natoľko vážny, že nie je schopný vydržať iný zásah, a iné spôsoby zastavenia krvácania (laser alebo bezkontaktná koagulácia pri gastroskopia) sú neúčinné. Táto operácia sa vykonáva u mimoriadne ťažkých starších pacientov. Po laparotómii sa vykoná gastrotómia, nájde sa vred, krvácajúca cieva na jej dne a cieva sa zošije stehmi v tvare bloku. Potom sa vypreparovaná stena žalúdka a brušná stena zošijú do dvoch poschodí.

Hlavnou operáciou, ktorá sa v súčasnosti používa na liečbu peptického vredu, je resekcia žalúdka. Prvú resekciu žalúdka pre rakovinu vykonal francúzsky chirurg Jules Pean 9. apríla 1879. Pacient zomrel na štvrtý deň po operácii. Prvú úspešnú resekciu žalúdka, aj pre rakovinové ložisko, vykonal vo Viedni Theodor Bilroth 29. januára 1981. 38-ročný pacient sa po operácii zotavil. Po operácii Billroth spojil pahýľ žalúdka s dvanástnikom pomocou end-to-end anastomózy. 15. januára 1885, počas resekcie, nedokázal spojiť pahýľ žalúdka s dvanástnikom, duodenum zošil a žalúdok spojil end-to-side anastomózu so slučkou jejuna. Prvá operácia sa nazývala resekcia žalúdka podľa Billrotha I (Francúzi to nazývajú resekcia podľa Pean-Billrotha) a druhá - resekcia žalúdka podľa Billrotha II. Každá z týchto operácií má až 30 modifikácií, ale princíp operácie (spojenie pahýľa žalúdka s črevom) zostáva rovnaký ako u Billrotha. Prvý zásah sa vykonáva takmer podľa Billrothovej metódy s tým rozdielom, že pahýľ žalúdka sa zošíva zo strany menšieho zakrivenia. Druhá modifikácia sa častejšie vykonáva podľa modifikácií Hofmeister-Finsterer alebo Gakker-Savin, keď sa časť pahýľa žalúdka zošije zo strany menšieho zakrivenia a jeho pahýľ sa spojí end-to-side anastomózou s počiatočnou úsek jejuna.

S peptickým vredom bola prvýkrát úspešná resekcia žalúdka vykonaná vo Viedni Ridigerom 21. novembra 1881 a v Rusku bola rovnaká operácia pre peptický vred vykonaná aj v roku 1881 Kitaevským.

Hlavné ustanovenia, na základe ktorých by sa mala vykonať gastrektómia pre peptický vred, formuloval S.S. Yudin pred 50 rokmi a zostávajú platné dodnes. Tieto požiadavky sú založené na S.S. Yudin stanovil podmienky, za ktorých by sa mal pacientovi v dôsledku operácie odstrániť vred a čo najviac potlačiť sekréciu žalúdka. Tieto podmienky sú nasledovné:

1. Počas operácie je potrebné odstrániť kyselinotvornú zónu žalúdka. To sú takmer 2/3 žalúdka. S veľmi vysokou kyslosťou ¾ žalúdka.

2. Je potrebné odstrániť zóny produkujúce gastrín (Adkinsov prosecretin), to znamená odstrániť antrálny a pylorický úsek žalúdka a počiatočný úsek (do 2 cm) dvanástnika.

3. Pozdĺž resekčnej línie je potrebné prekrížiť vlákna blúdivého nervu (takmer takmer z pažeráka).

Dochádza tak k radikálnemu ovplyvneniu prvej (reflexnej) a druhej (hormonálnej) fázy sekrécie žalúdka, zmenšuje sa zóna produkujúca žalúdočnú šťavu a odstraňujú sa stavy vedúce k vzniku vredu vo zvyšných častiach žalúdka.

Operácia resekcie žalúdka pre peptický vred vo väčšine zdravotníckych zariadení sa vykonáva za týchto podmienok. Na našej klinike sa resekcia žalúdka, ako fyziologickejšia, vykonáva pri žalúdočných vredoch a keď je to technicky možné pri dvanástnikových vredoch podľa Billrothovej metódy I. end-to-end anastomóza sa superponuje podľa všeobecných pravidiel s tzv. duodenálny pahýľ (obr.). Pri dvanástnikových vredoch s veľkými zmenami na začiatočnom úseku čreva, s prienikmi dvanástnikových vredov sa vykonáva resekcia žalúdka podľa metódy Billroth II v úprave Hofmeister-Finsterer, ktorá spočíva v tom, že po odstránení časti vredu žalúdkom a prechodom cez dvanástnik je časť pahýľa žalúdka zo strany menšieho zakrivenia zošitá a ponorená do lúmenu žalúdka vo forme kýlu. Pahýľ dvanástnika sa pevne zošije obvyklým alebo atypickým spôsobom. Pahýľ žalúdka je spojený anastomózou end-to-side s počiatočným úsekom jejuna. Zvyčajne sa táto anastomóza uskutočňuje za priečnym tračníkom cez jeho mezentériu (obr.).

Pri ťažkostiach so zošitím pahýľa dvanástnika sa používa množstvo vyvinutých metód: Yudinova metóda pri uzavretí pahýľa dvanástnika vo forme slimáka (obr.) alebo podľa Krivosheevovej metódy, kedy je zošitý pahýľ dvanástnika. ponorené do kabelkového stehu vo forme „ponornej kapucne“ (obr.) .

Výhody resekčnej operácie žalúdka: dochádza k stabilnému a dlhodobému vyliečeniu pacienta. Ak sa operácia vykonáva podľa prísnych indikácií s prísnym dodržiavaním vyššie uvedených pravidiel, potom dobré a uspokojivé výsledky po tejto operácii sú nad 90 % (A.G. Savinykh, S.S. Yudin). Neuspokojivé výsledky dosahujú len 5 %. Mortalita po plánovaných resekciách žalúdka je podľa väčšiny autorov od 2 do 5 % (S.S. Yudin, V.S. Mayat, A.A. Grinberg). Na klinike Savinykh sa po 1000 operáciách do roku 1963 rovnala nule.

Nevýhoda resekcie žalúdka: operácia je pomerne zložitá a vyžaduje dôsledné vykonanie všetkých detailov zásahu. Musí ho vykonávať vysokokvalifikovaný chirurg. Pre úspešnú realizáciu operácie sú potrebné určité podmienky – sú to: prítomnosť dostatočne vybavenej operačnej sály, kvalifikovaný anesteziológ, skúsený asistent a dostatočný prísun krvi. Operáciu nemožno vykonať pri zápale pobrušnice s perforáciou vredu a pri ťažkej anémii s krvácaním z vredu.

Ak sa operácia vykonáva plánovaným spôsobom, potom by jej mal predchádzať test na dumpingový syndróm: pacientovi sa do žalúdka vstrekne glukóza cez sondu, sleduje sa hladina cukru v krvi a stav pacienta. Ak sú príznaky dumpingu, je žiaduce vykonať resekciu podľa metódy Billroth I, pretože je fyziologickejšia. V prípade potreby je vhodné vykonať operáciu Roux-en-Y, kedy sa pahýľ žalúdka po zošití menšieho zakrivenia spojí s jejunom end-to-side anastomózou jejuna mobilizovanou Roux-en- Y a duodenálny pahýľ je pevne zošitý.

V roku 1947 Dragstedt publikoval svoju bilaterálnu subdiafragmatickú vagotómiu na liečbu komplikovaných dvanástnikových vredov. Účelom operácie bolo vypnutie prvej reflexnej fázy žalúdočnej sekrécie pre hojenie vredu dvanástnika s vysokou kyslosťou. Vred sa zahojil. Na základe materiálov Dregstedta a jeho predchodcov, ktorí za rovnakým účelom vykonávali čiastočné priesečníky vagusových nervov, sa podobné operácie začali vykonávať po tisíckach v dvanástnikových vredoch. Ukázalo sa, že po takýchto zákrokoch sa u pacientov napriek zahojeniu vredu vyvinuli ťažké komplikácie v podobe pretrvávajúcich kŕčov vrátnika a rôznych porúch pečene, pankreasu a čriev, keďže sú inervovaní aj blúdivými nervami. na stopkovú vagotómiu, drenážne operácie žalúdka vo forme pyloroplastiky alebo gastroenterostómie. Rovnaké operácie sa začali používať v núdzových prípadoch ako prídavok po šití perforovaných dvanástnikových vredov (A.I. Krakovsky, Yu.M. Pantsyrev atď.). V súčasnosti sú však tieto zásahy zriedkavé. Na XXIV. medzinárodnom kongrese chirurgov v Moskve Dregstedt oznámil, že je študentom ruského vedca I.P. Pavlova a svoje závery zakladá na jeho práci a 2000 chirurgických zákrokoch na zvieratách pri štúdiu rôznych typov vagotómie. Na tom istom kongrese sa vyslovil za obojstrannú selektívnu vagotómiu navrhnutú Frankssonom v roku 1948, pri ktorej sa prekrížia iba vetvy blúdivého nervu vedúce do žalúdka. Zároveň by sa mal šetriť nerv Latarjet, ktorý vykonáva parasympatickú inerváciu prvkov solárneho plexu, teda inerváciu pečene a pankreasu (obr.).

Výhody stonkovej vagotómie. Operácia je technicky pomerne jednoduchá a takmer nespôsobuje úmrtnosť s vysokým terapeutickým účinkom, to znamená, že vredy dvanástnika s vysokou kyslosťou sa vo väčšine prípadov po operácii zahoja. Nevýhodami operácie, ako už bolo spomenuté, je vo všetkých prípadoch pretrvávajúci pylorický spazmus a výrazné poruchy funkcie pečene, pankreasu a črevnej motility, čo z pacientov robí mučeníkov a pravidelných zákazníkov chirurgov, ktorí túto operáciu vykonali. Ak je vagotómia neúplná, vred sa nehojí a môžu sa vyvinúť všetky komplikácie choroby. Vždy je potrebné túto operáciu doplniť operáciami na odvodnenie žalúdka – pyloroplastikou alebo gastroenteroanastomózou.

Selektívna vagotómia. Výhody operácie - vred sa hojí v 80-90% prípadov. Žalúdok je zachránený. Úmrtnosť po ňom je oveľa nižšia ako po resekcii žalúdka. Nevýhody operácie: náročnosť jej realizácie – vyžaduje dôslednú prípravu vetiev blúdivého nervu s prihliadnutím na ich možnosti, nutnosť, rovnako ako po kmeňovej vagotómii, vykonať pyloroplastiku alebo gastroenterostómiu s drenážou žalúdka. Navyše pri inferiérnej operácii, keď jednotlivé vetvy blúdivého nervu zostanú neprekrížené, vred sa nehojí a percento rozvoja peptických vredov anastomózy zostáva vysoké. Ich frekvencia sa podľa rôznych autorov pohybuje od 6 do 19 % (A.A. Kurygin, Yu.M. Pantsyrev, A.A. Grinberg).

Hart a. Holle (1966, 1968) navrhol selektívnu proximálnu vagotómiu, počas ktorej sa prekrížia iba vetvy blúdivého nervu vedúce do kyselinotvornej zóny posledne menovaného, ​​pričom sa zachová vetva Latarjeta a vetvy vagusového nervu vedúce do pyloru. (obr.).