Dochádza k venóznemu odtoku z hrudného pažeráka. Brušný pažerák

41616 0

Štruktúra a topografia pažeráka

Pažerák začína na úrovni VI krčného stavca útvarom tzv vstup do pažeráka, a končí na úrovni ľavého okraja tela X alebo XI hrudných stavcov útvarom tzv. kardia. Stenu pažeráka tvorí adventícia, svalové, submukózne vrstvy a sliznica (obr. 1).

R je. 1. Vrstvy steny pažeráka (podľa Kupriyanov P.A., 1962): a - prierez pažerákom; b — pozdĺžny rez pažerákom; 1 - svalová vrstva; 2, 5 — sliznica; 3 - vlastná svalová vrstva sliznice; 4,7 - submukózna vrstva; 6 - svalová vrstva

Svaly pažeráka pozostávajú z vonkajšej pozdĺžnej a vnútornej kruhovej vrstvy. Intermuskulárny autonómny plexus sa nachádza v pažeráku. V hornej tretine pažeráka je priečne pruhovaná svalovina, v dolnej tretine hladká svalovina; v strednej časti dochádza k postupnej výmene priečne pruhovaných vlákien hladkého svalstva. Keď pažerák prechádza do žalúdka, vytvorí sa vnútorná svalová vrstva srdcový zvierač. Pri spazmoch môže dôjsť k obštrukcii pažeráka, pri zvracaní sa zvierač roztvorí.

Pažerák je rozdelený do troch topograficko-anatomických častí: krčnej, hrudnej a brušnej(obr. 2).

Ryža. 2. Rezy pažeráka, pohľad spredu: 1 - laryngofaryng; 2 - horné zúženie; 3 - stredné (aortálne) zúženie; 4 - spodné (bránicové) zúženie; 5 - srdcová časť; 6 - brušná časť; 7 - krčná oblasť; 8 - hrudná oblasť; 9 - membrána

Cervikálny, alebo hrtan, pažerák(7), 5-6 cm dlhý, umiestnený na úrovni VI a VII krčných stavcov za a mierne vľavo od počiatočnej časti priedušnice. Tu sa pažerák dostáva do kontaktu so štítnou žľazou. V tomto úseku za pažerákom sa nachádza postezofageálny priestor vyplnený voľným vláknom, ktoré zasahuje do mediastína a poskytuje pažeráku fyziologickú pohyblivosť. Jednota retrofaryngeálneho, postezofageálneho a mediastinálneho priestoru prispieva k vzniku generalizovaných zápalových procesov šíriacich sa z hltana do retrofaryngeálneho priestoru a ďalej do mediastína. V cervikálnom pažeráku, priľahlý k jeho pravému povrchu je pravý rekurentný nerv.

Hrudný pažerák(8) siaha od horného otvoru hrudníka k otvoru bránice a rovná sa 17-19 cm Tu je pažerák v kontakte s aortou, hlavnými prieduškami a rekurentnými nervami.

Pred vstupom do bránicového otvoru na úrovni VII hrudného stavca až po bránicu je pažerák vpravo a vzadu pokrytý pleurou, teda pri ezofagitíde, ktorá sa vyskytuje v dolných častiach pažeráka, je pravostranná najčastejšie sa pozorujú pleurálne a pľúcne komplikácie.

Brucho(6) je najkratšia (4 cm), pretože okamžite prechádza do žalúdka. Subfrenická časť pažeráka je vpredu krytá pobrušnicou, čo ovplyvňuje klinický priebeh ezofagitídy v tejto oblasti: podráždenie pobrušnice, zápal pobrušnice, ochranné napätie svalov brušnej steny (obrana) atď.

Veľký klinický význam fyziologické zúženie pažeráka, keďže práve na ich úrovni dochádza najčastejšie k uviaznutiu cudzích telies a zablokovaniu potravy pri funkčnom spazme alebo jazvovej stenóze. Tieto zúženia sú prítomné aj na koncoch pažeráka.

Horné zúženie(pozri obr. 2, 2 ) vzniká ako výsledok spontánneho tónu krikofaryngeálny sval, ktorý ťahá kricoidnú chrupavku smerom k chrbtici, čím vytvára akýsi zvierač. U dospelého človeka sa horné zúženie pažeráka nachádza vo vzdialenosti 16 cm od horných predných rezákov.

Stredné zúženie(3) umiestnený na priesečníku pažeráka, aorty a ľavého bronchu. Nachádza sa vo vzdialenosti 25 cm od predných horných rezákov.

Dolné zúženie(4) zodpovedá bránicovému otvoreniu pažeráka. Svalové steny pažeráka, umiestnené na úrovni tohto otvoru, fungujú ako zvierač, ktorý sa otvára pri prechode bolusu potravy a uzatvára sa po vstupe potravy do žalúdka. Vzdialenosť od diafragmatického zúženia pažeráka k horným predným rezákom je 36 cm.

U detí je horný koniec pažeráka umiestnený dosť vysoko a nachádza sa na úrovni V krčného stavca a u starých ľudí klesá na úroveň I hrudného stavca. Dĺžka pažeráka u dospelých sa pohybuje medzi 26-28 cm, u detí - od 8 do 20 cm.

Priečne rozmery pažeráka závisia od veku osoby. V cervikálnej oblasti je jeho klírens v predozadnom smere 17 mm, v priečnom rozmere - 23 mm. V hrudnej oblasti sú vnútorné rozmery pažeráka: priečna veľkosť - od 28 do 23 mm, v predozadnom smere - od 21 do 17-19 mm. Pri 3., diafragmatickom zúžení, sa priečna veľkosť pažeráka zmenšuje na 16-19 mm a pod bránicou sa opäť zväčšuje na 30 mm a vytvára akúsi ampulku (ampulla oesophagei). U 7-ročného dieťaťa sa vnútorná veľkosť pažeráka pohybuje od 7-12 mm.

Prívod krvi do pažeráka. V cervikálnom pažeráku sú zdroje krvného zásobovania horná pažeráková tepna, ľavá podkľúčová tepna a množstvo pažerákových arteriálnych vetiev vychádzajúcich z bronchiálne tepny buď z hrudnej aorty.

Venózny systém pažeráka reprezentovaný komplexným venóznym plexom. Odtok krvi sa vyskytuje vzostupne a zostupne cez žily sprevádzajúce tepny pažeráka. Tieto žilové systémy sú navzájom prepojené cez portokaválne anastomózy pažeráka. To má veľký klinický význam, keď dôjde k blokáde venózneho odtoku v systéme portálnej žily, čo má za následok kŕčové žily pažeráka, komplikované krvácaním. V hornej časti pažeráka možno pri malígnej strume pozorovať kŕčové žily.

Lymfatický systém pažeráka klinicky podmieňuje vývoj mnohých patologických procesov ako v samotnom pažeráku, tak aj v perizofageálnych formáciách (metastázy, šírenie infekcie, lymfostatické procesy). Odtok lymfy z pažeráka nastáva buď smerom do lymfatických uzlín perigastrickej oblasti alebo do lymfatických uzlín hltana. Uvedené smery lymfodrenáže určujú oblasti šírenia metastáz pri zhubných nádoroch pažeráka, ako aj šírenie infekcie v prípade jej poškodenia.

Inervácia pažeráka. Pažerák dostáva autonómne nervové vlákna z blúdivých nervov A hraničné sympatické kmene. Pramení z opakujúce sa nervy, pod blúdivými nervami, formovanie vpredu A zadné povrchové ezofageálne parasympatické plexy. Odtiaľto odbočujú nervy nadradená hranica sympatické kmene. Uvedené nervové systémy inervujú hladké svaly pažeráka a jeho žľazový aparát. Zistilo sa, že sliznica pažeráka má teplotnú, bolestivú a hmatovú citlivosť a v najväčšej miere na križovatke so žalúdkom.

Fyziologické funkcie pažeráka

Pohyb potravy cez pažerák je poslednou fázou v komplexnom mechanizme, ktorý organizuje vstup bolusu potravy do žalúdka. Akt prechodu potravy cez pažerák je aktívna fyziologická fáza, ktorá nastáva s určitými prerušeniami a začína otvorením vchodu do pažeráka. Pred otvorením pažeráka nastáva krátke oneskorenie v prehĺtaní, kedy je vstup do pažeráka uzavretý a tlak v dolnej časti hltana sa zvyšuje. V okamihu otvorenia pažeráka je bolus potravy nasmerovaný pod tlakom k jeho vchodu a skĺzne do reflexogénnej zóny hornej časti pažeráka, v ktorej dochádza k peristaltike jeho svalového aparátu.

Vstup do pažeráka sa otvára v dôsledku relaxácie faryngo-cricoidného svalu. Keď sa bolus potravy približuje ku kardii, otvára sa aj bránicový otvor pažeráka, čiastočne reflexne, čiastočne v dôsledku tlaku, ktorý pažerák vyvíja na bolus potravy v jeho dolnej tretine.

Rýchlosť, ktorou sa potrava pohybuje cez pažerák, závisí od jej konzistencie. Pohyb potravy nie je plynulý, ale je spomalený alebo prerušovaný zastávkami v dôsledku výskytu zón svalovej kontrakcie a relaxácie. Husté produkty sa zvyčajne oneskorujú o 0,25 - 0,5 s v oblasti aortobronchiálnej konstrikcie, po ktorej sa ďalej posúvajú silou peristaltickej vlny. Klinicky je toto zúženie charakteristické tým, že práve na jeho úrovni sa častejšie zadržiavajú cudzie telesá a pri chemických popáleninách dochádza k hlbšiemu poškodeniu stien pažeráka.

Svalový systém pažeráka je pod neustálym tonickým vplyvom nervového sympatického systému. Predpokladá sa, že fyziologický význam svalového tonusu spočíva v tesnom pokrytí bolusu potravy stenou pažeráka, čo zabraňuje vstupu vzduchu do pažeráka a vstupu do žalúdka. Porušenie tohto tónu vedie k javu aerofágia- prehĺtanie vzduchu sprevádzané opuchom pažeráka a žalúdka, grganím, bolesťou a ťažkosťou v epigastrickej oblasti.

Metódy na štúdium pažeráka

Anamnéza. Pri rozhovore s pacientom sa venuje pozornosť prítomnosti rôznych foriem dysfágie, spontánnej alebo spojenej s aktom prehĺtania, retrosternálnej alebo epigastrickej bolesti, grganie (vzduch, jedlo, kyslé, horké, zhnité, obsah žalúdka zmiešaný s krvou, žlč , pena atď.). Zistite prítomnosť dedičných faktorov, predchádzajúce ochorenia pažeráka (cudzie telesá, úrazy, popáleniny), ako aj prítomnosť ochorení, ktoré môžu mať určitý význam pri výskyte dysfunkcie pažeráka (syfilis, tuberkulóza, cukrovka, alkoholizmus, neurologické poruchy a duševné choroby).

Objektívny výskum. Zahŕňa vyšetrenie pacienta, pri ktorom sa venuje pozornosť jeho správaniu, reakcii na položené otázky, pleti, stavu výživy, viditeľným slizniciam, turgoru kože, jej farbe, suchosti alebo vlhkosti, teplote. Extrémna úzkosť a zodpovedajúca grimasa na tvári, nútená poloha hlavy alebo trupu naznačujú prítomnosť syndróm bolesti, čo môže byť spôsobené cudzím telesom alebo blokádou potravy, divertikulom naplneným potravou, emfyzém mediastína, periesofagitída a pod. V takýchto prípadoch je pacient spravidla napätý, snaží sa nerobiť zbytočné pohyby hlava alebo telo zaujme takú polohu, pri ktorej sa zmierni bolesť na hrudníku (pažerák).

Uvoľnený a pasívny stav pacienta naznačuje traumatický (mechanické poškodenie, popálenina) alebo septický (periesofagitída alebo cudzie perforované teleso, komplikované mediastinitídou) šok, vnútorné krvácanie, celkovú intoxikáciu v prípade otravy agresívnou tekutinou.

Posudzuje sa farba pokožky tváre: bledosť - v prípade traumatického šoku; bledosť so žltkastým odtieňom - ​​s rakovinou pažeráka (žalúdka) a hypochrómnou anémiou; sčervenanie tváre - s akútnou vulgárnou ezofagitídou; cyanóza - s objemovými procesmi v pažeráku a emfyzém mediastína (stlačenie žilového systému, respiračné zlyhanie).

Pri vyšetrovaní krku dávajte pozor na prítomnosť edému mäkkých tkanív, ktorý sa môže vyskytnúť pri zápale periezofageálneho tkaniva (odlišujte sa od Quinckeho edému!), a na kožné žily, ktorých zvýraznený obraz môže naznačovať prítomnosť cervikálna lymfadenopatia, nádor alebo divertikul pažeráka. Zväčšenie venózneho vzoru na koži brucha naznačuje vývoj kavo-kaválnych kolaterál v dôsledku kompresie dutej žily (nádor mediastína) alebo prítomnosť kŕčových žíl pažeráka s obštrukciou venózneho odtoku v portálnom systéme (cirhóza pečene).

Lokálne vyšetrenie pažeráka zahŕňa nepriame a priame metódy. TO nepriame metódy zahŕňajú palpáciu, perkusie a auskultáciu hrudníka v projekcii pažeráka; Komu priamy- rádiografia, ezofagoskopia a niektoré ďalšie. Pohmatom je prístupný iba cervikálny pažerák. Bočné povrchy krku sú prehmatané, pričom sa prsty ponoria do priestoru medzi bočným povrchom hrtana a predným okrajom sternocleidomastoideus svalu. V tejto oblasti sa dajú zistiť bolestivé body, ložiská zápalu, zväčšené lymfatické uzliny, vzdušný krepitus s emfyzémom cervikálneho mediastína, nádor, zvukové fenomény pri vyprázdňovaní divertikula a pod. perkusie Je možné zistiť zmenu tónu poklepu, ktorý pri emfyzéme alebo stenóze pažeráka nadobúda tympanický tón a pri nádore sa stáva tupším. Auskultácia poskytuje predstavu o povahe prechodu kvapalných a polotekutých látok cez pažerák, zatiaľ čo sú počuť takzvané zvuky prehĺtania.

Radiačné metódy patria k hlavným prostriedkom výskumu pažeráka. Tomografia umožňuje určiť rozsah patologického procesu. Pomocou stereorádiografie sa vytvorí trojrozmerný obraz a určí sa priestorová lokalizácia patologického procesu. Röntgenová kymografia umožňuje zaznamenávať peristaltické pohyby pažeráka a identifikovať ich defekty. CT a MRI umožňujú získať komplexné údaje o topografii patologického procesu a povahe organických zmien v pažeráku a okolitých tkanivách.

Na zobrazenie pažeráka sa používajú metódy umelého kontrastu (zavedenie roztoku hydrogénuhličitanu sodného vzduchovou sondou do pažeráka a do žalúdka, ktorý pri kontakte so žalúdočnou šťavou uvoľňuje oxid uhličitý, ktorý sa pri grganí dostáva do pažeráka. Avšak , najčastejšie sa ako kontrastná látka používa pastovitý síran bárnatý Použitie rádiokontrastných látok, ktoré sa líšia stavom agregácie, sleduje rôzne ciele, predovšetkým určenie plnosti pažeráka, jeho tvaru, stavu lúmenu, priechodnosť a evakuačná funkcia.

Ezofagoskopia poskytuje možnosť priameho vyšetrenia pažeráka pomocou rigidného ezofagoskopu alebo flexibilného fibroskopu. Pomocou ezofagoskopie sa zisťuje prítomnosť cudzieho telesa, odstraňuje sa, diagnostikujú nádory, divertikuly, jazvovité a funkčné stenózy, robí sa biopsia a množstvo terapeutických výkonov (otvorenie abscesu pri periezofagitíde, zavedenie rádioaktívneho puzdra na rakovinu pažeráka, bougienage stenózy jazvičiek atď.). Na tieto účely sa používajú prístroje nazývané bronchoezofagoskopy (obr. 3).

Ryža. 3. Nástroje na bronchoezofagoskopiu: a — Haslingerov ezofagoskop; b — ezofagoskopická trubica a predlžovacia trubica na bronchoskopiu; c — Mezrinov bronchoezofagoskop so sadou predlžovacích trubíc; d — extrakčné bronchoezofagoskopické kliešte Bruenigs, predĺžené pomocou adaptérových spojok; d — sada hrotov pre bronchoezofagoskopické kliešte Bruenigs; 1 — zavádzacia trubica na predĺženie ezofagoskopu a poskytnutie funkcie bronchoskopu; 2 - jedna z vymeniteľných trubíc ezofagoskopu Mezrin s vloženou predlžovacou trubicou; 3 - pružná oceľová pneumatika, ktorá je pripevnená k zavádzacej trubici, aby sa posunula hlboko do trubice ezofagoskopu a ťahala ju v opačnom smere; 4 - periskopové zrkadlo na nasmerovanie svetelného lúča hlboko do trubice pažeráka; 5 — osvetľovacie zariadenie so žiarovkou; b - elektrický vodič na pripojenie osvetľovacieho zariadenia k zdroju elektrickej energie; 7 — rukoväť; 8 — sada trubíc pre ezofagoskop Mezrin; 9 — mechanizmus na upínanie extrakčných klieští Bruenigs; 10 — pazúrovitý hrot Bruenigov; 11 — Killian tip na odstraňovanie cudzích telies v tvare fazule; 12 — Aiken hrot na odstraňovanie ihiel; 13 — Killian tip na extrakciu dutých telies v uzavretej forme; 14 — rovnaký hrot v otvorenom tvare; 15 - Killianov guľovitý hrot na odber materiálu na biopsiu

Ezofagoskopia sa vykonáva urgentne aj rutinne. Indikácie pre prvé sú cudzie teleso, zablokovanie potravy. Základom tohto postupu je anamnéza, sťažnosti pacienta, vonkajšie príznaky patologického stavu a röntgenové údaje. Plánovaná ezofagoskopia sa vykonáva pri absencii núdzových indikácií po vyšetrení primeranom danému stavu.

Na vykonanie ezofagoskopie u ľudí rôzneho veku sú potrebné rôzne veľkosti rúrok. Takže pre deti do 3 rokov sa používa trubica s priemerom 5-6 mm a dĺžkou 35 cm; vo veku 4-6 rokov - trubica s priemerom 7-8 mm a dĺžkou 45 cm (8/45); deti nad 6 rokov a dospelí s krátkym krčkom a vyčnievajúcimi rezákmi (horná prognatia) - 10/45, pričom zavádzacia hadička by mala predĺžiť pažerák na 50 cm.Často u dospelých sa používajú hadičky s väčším priemerom (12-14 mm ) a dĺžka 53 cm .

Neexistujú prakticky žiadne kontraindikácie pre ezofagoskopiu v naliehavých situáciách, s výnimkou prípadov, keď tento postup môže byť nebezpečný so závažnými komplikáciami, napríklad so zapusteným cudzím telesom, mediastinitídou, infarktom myokardu, mozgovou príhodou, krvácaním do pažeráka. Ak je potrebná ezofagoskopia a existujú relatívne kontraindikácie, tento postup sa vykonáva v celkovej anestézii.

Príprava pacienta na plánovanú ezofagoskopiu začína deň predtým: v noci sú predpísané sedatíva, niekedy trankvilizéry a prášky na spanie. Obmedzte pitie a vylúčte večeru. Ezofagoskopiu je vhodné vykonať v prvej polovici dňa. V deň zákroku je vylúčený príjem potravy a tekutín. 30 minút pred zákrokom sa subkutánne podáva morfín v dávke primeranej veku pacienta (deti do 3 rokov nie sú predpísané; 3-7 rokov - prijateľná dávka 0,001-0,002 g; 7-15 rokov - 0,004- 0,006 g; dospelí - 0,01 g Súčasne sa subkutánne podáva roztok hydrochloridu atropínu: deťom od 6 týždňov sa predpisuje dávka 0,05 - 015 mg; dospelí - 2 mg.

Anestézia. Na vykonávanie ezofagoskopie a fibroezofagoskopie sa v prevažnej väčšine prípadov používa lokálna anestézia; Sliznicu hltana, hrtanu a vchod do pažeráka stačí len postriekať alebo namazať vhodným anestetikom ( anilokaín, benzokaín, bumekaín, lidokaín atď.).

Poloha pacienta. Na zavedenie ezofagoskopickej trubice do pažeráka je potrebné, aby sa narovnali anatomické krivky chrbtice zodpovedajúce dĺžke pažeráka a cervikofaciálnym uhlom. K tomu slúži niekoľko polôh pre pacienta, napríklad v ľahu na bruchu (obr. 4). V tejto polohe je ľahšie eliminovať prúdenie slín do dýchacieho traktu a hromadenie žalúdočnej šťavy v ezofagoskopickej trubici. Okrem toho je pri zavádzaní trubice do pažeráka uľahčená orientácia v anatomických útvaroch hypofaryngu. Endoskop sa zavádza pod stálou vizuálnou kontrolou. Počas fibroezofagoskopie je pacient v sede.

Ryža. 4.

Endoskopické aspekty Normálna sliznica pažeráka má ružovú farbu a vlhký lesk, nepresvitajú cez ňu cievy. Skladanie sliznice pažeráka sa mení v závislosti od úrovne (obr. 5).

Ryža. 5. Endoskopické snímky pažeráka na jeho rôznych úrovniach: 1 - vstup do pažeráka; 2 - počiatočný úsek pažeráka; 3 - stredná časť krčnej chrbtice; 4 - hrudná oblasť; 5 - supradiafragmatická časť; 6 - subdiafragmatická časť

Pri vchode do pažeráka sú dva priečne záhyby prekrývajúce štrbinovitý vchod do pažeráka. Keď sa pohybujete nadol, počet záhybov sa zvyšuje. V patologických stavoch sa mení farba sliznice pažeráka: so zápalom - jasne červená, s kongesciou v systéme portálnej žily - modrastá. erózie a ulcerácie, edémy, fibrinózne ložiská, divertikuly, polypy, poruchy peristaltických pohybov až po ich úplné prerušenie, zmeny priesvitu pažeráka, vznikajúce buď ako dôsledok stenóznych jaziev alebo v dôsledku kompresie objemovými útvarmi mediastína, možno pozorovať.

Za určitých okolností a v závislosti od povahy patologického procesu sú potrebné špeciálne ezofagoskopické techniky: a) cervikálna ezofagoskopia Vykonáva sa pri hlbokom zaklinení cudzieho telesa, ktorého odstránenie nie je možné bežným spôsobom. V tomto prípade sa používa cervikálna ezofagotómia, pri ktorej sa pažerák vyšetruje cez otvor vytvorený v jeho stene; b) retrográdna ezofagoskopia Vykonáva sa cez žalúdok po gastrostómii a používa sa na rozšírenie priesvitu pažeráka metódou bougienage v prípade výraznej stenózy jazvy.

Biopsia pažeráka používa sa v prípadoch, keď ezofagoskopia alebo fibroezofagogastroskopia odhalí nádor v lúmene pažeráka s vonkajšími príznakmi malignity (nedostatok pokrytia normálnou sliznicou).

Bakteriologický výskum vykonávané pre rôzne typy mikrobiálnych nešpecifických zápalov, plesňových infekcií a špecifických ochorení pažeráka.

Ťažkosti a komplikácie ezofagoskopie. Pri vykonávaní ezofagoskopie jej môžu anatomické pomery priať, alebo naopak vytvárať určité ťažkosti. Ťažkosti vznikajú: u starších ľudí v dôsledku straty pružnosti chrbtice; s krátkym krkom; zakrivenie chrbtice; prítomnosť vrodených chýb krčnej chrbtice (torticollis); so silne vyčnievajúcimi hornými prednými rezákmi atď. U detí je ezofagoskopia jednoduchšia ako u dospelých, ale často odpor a úzkosť detí vyžadujú použitie anestézie.

Vzhľadom na to, že stena pažeráka sa vyznačuje určitou krehkosťou, môže pri neopatrnom zavedení hadičky dôjsť k odreninám sliznice a jej hlbšiemu poškodeniu, čo spôsobuje rôzne stupne krvácania, ktoré je vo väčšine prípadov nevyhnutné. Avšak s kŕčovými žilami a aneuryzmami spôsobenými kongesciou v systéme portálnej žily môže ezofagoskopia spôsobiť hojné krvácanie, preto je tento postup pre túto patológiu prakticky kontraindikovaný. Pri nádoroch pažeráka, zaklinených cudzích telesách, hlbokých chemických popáleninách ezofagoskopia nesie so sebou nebezpečenstvo perforácie steny pažeráka s následným výskytom periesofagitídy a mediastinitídy.

Príchod flexibilných optických vlákien značne zjednodušil postup endoskopie pažeráka a urobil ho oveľa bezpečnejším a informatívnejším. Odstránenie cudzích telies však často nie je možné bez použitia pevných endoskopov, pretože na ich bezpečné odstránenie, najmä ostrých alebo rezných, je potrebné cudzie teleso najskôr zaviesť do trubice pažeráka a vybrať ho. spolu s tým.

Otorinolaryngológia. IN AND. Babiyak, M.I. Govorun, Ya.A. Nakatis, A.N. paščinín

Všeobecne sa uznáva, že brušný pažerák je zo všetkých strán pokrytý pobrušnicou, ale najnovšie dôkazy naznačujú, že zadná stena pažeráka priliehajúca k bránici je často bez peritoneálneho krytu. Pažerák je vpredu pokrytý ľavým lalokom pečene.

Žalúdok

Žalúdok (ventriculus, s.gaster) možno rozdeliť na dve veľké časti šikmou čiarou prechádzajúcou zárezom na menšom zakrivení (incisura angularis) a ryhou na väčšom zakrivení, zodpovedajúcom ľavému okraju expanzie pažeráka. žalúdka (pozri nižšie). Naľavo od tejto čiary leží väčšia časť - srdcová (zaberá približne 2/3 žalúdka), napravo - menšia časť - pylorik. Srdcová časť sa skladá z tela a fundusu a dno alebo klenba je široká časť žalúdka, ktorá leží naľavo od kardie a smerom nahor od vodorovnej čiary, vedená cez srdcový zárez (incisura cardiaca). V pylorickej časti je ľavá rozšírená časť - vestibulum pyloricum, inak - sínus (sinus ventriculi) a pravá úzka časť - antrum (antrum pyloricum), ktorá prechádza do dvanástnika.

Vstup a menšie zakrivenie si zachovávajú svoju polohu aj pri výraznom plnení žalúdka, čo je spojené s fixáciou koncového úseku pažeráka v špeciálnom otvore bránice; naopak pylorus a vacsie zakrivenie sa moze dost vyrazne hybat. Poloha orgánu závisí aj od väzivového aparátu, polohy a funkčného stavu susedných orgánov a elasticity brušných svalov.

Žalúdok sa nachádza takmer celý v ľavej polovici brušnej dutiny, pričom jeho väčšia časť (kardia, fundus, časť tela) je v ľavom hypochondriu (pod ľavou kupolou bránice) a jeho menšia časť (časť bránice telo, pylorická oblasť) v samotnej epigastrickej oblasti.

Väčšie zakrivenie stredne naplneného žalúdka u živého človeka s telom vo vzpriamenej polohe sa nachádza mierne nad úrovňou pupka.

Predná stena žalúdka vpravo je pokrytá pečeňou, vľavo rebrová časť bránice: časť tela a pylorická časť žalúdka prilieha priamo k prednej brušnej stene. K zadnej stene žalúdka priliehajú orgány oddelené od nej omentálnou burzou (pankreas, crura bránice, ľavá nadoblička, horný pól ľavej obličky), ako aj slezina. Menšie zakrivenie žalúdka je pokryté ľavým lalokom pečene. Väčšie zakrivenie hraničí s priečnym tračníkom.

Srdcová časť žalúdka a jeho fundus sú spojené s bránicou cez lig.phrenicogastricum dextrum a sinistrum. Lig.hepatogastrium je natiahnuté medzi menším zakrivením a porta hepatis. Fundus žalúdka je spojený so slezinou cez lig.gastrolienale. Väčšie zakrivenie žalúdka je spojené s priečnym tračníkom cez počiatočný úsek veľkého omenta (lig.gastrocolicum).

Krvné zásobenie žalúdka zabezpečuje systém truncus coeliacus (a.coeliaca - BNA). Žalúdok má dva arteriálne oblúky: jeden pozdĺž menšieho zakrivenia, druhý pozdĺž väčšieho zakrivenia. Na menšom zakrivení sa navzájom spájajú aa.gastrica sinistra (z truncus coeliacus) a dextra (z a.hepatica), prechádzajúce medzi listami menšieho omenta. Na väčšom zakrivení sú aa.gastroepicloica sinistra (z a.lienalis) a dextra (z a.gastroduodenalis) anastomózované a často navzájom spojené.

Obidve tepny prechádzajú medzi listami veľkého omenta: pravá spočiatku ide za hornú časť dvanástnika a ľavá medzi listami lig.gastrolienale. Okrem toho viaceré aa.gastricae breves idú na dno žalúdka v hrúbke lig.gastrolienale. Uvedené tepny vydávajú vetvy, ktoré sa navzájom anastomujú a zásobujú krvou všetky časti žalúdka.

Žily, podobne ako tepny, prebiehajú pozdĺž menšieho a väčšieho zakrivenia. Pozdĺž menšieho zakrivenia prechádza v.coronaria ventriculi, pozdĺž väčšieho zakrivenia - v.gastroepiploica dextra (prítok v.mesenterica superior) a v.gastroepiploica sinistra (prítok v.lienalis); obe žily sa navzájom anastomujú. Vv.gastricae breves sa vlieva do v.lienalis.

Pozdĺž pyloru, takmer rovnobežne so strednou čiarou, prebieha v.prepulorica, ktorá celkom presne zodpovedá prechodu žalúdka s dvanástnikom a je zvyčajne prítokom pravej žalúdočnej žily.

V okolí vstupu do žalúdka sa jeho žily anastomujú so žilami pažeráka, a tak sa vytvorí spojenie medzi systémom portálnej a hornej dutej žily. Ak je narušený odtok v systéme portálnej žily, tieto anastomózy sa môžu dilatovať, čo často vedie ku krvácaniu.

Inervácia žalúdka sa uskutočňuje sympatickými a parasympatickými vláknami. Prvé sú súčasťou vetiev, ktoré vychádzajú zo solárneho plexu a sprevádzajú cievy vychádzajúce z celiakálnej artérie. Vagusové kmene, ktoré produkujú parasympatické vlákna, sa rozvetvujú na prednej a zadnej stene žalúdka: predná na prednej stene, zadná na zadnej stene. Najcitlivejšie oblasti žalúdka na reflexné vplyvy sú pylorus a podstatná časť menšieho zakrivenia.

Regionálne uzliny prvej fázy pre eferentné lymfatické cievy žalúdka sú:

1) reťaz uzlov umiestnených pozdĺž ľavej žalúdočnej tepny (dostávajú lymfu z pravých dvoch tretín fundusu a tela žalúdka);

2) uzliny v oblasti hilu sleziny, chvosta a časti tela pankreasu k nej najbližšie (prijímajú lymfu z ľavej tretiny fundu a tela žalúdka do stredu väčšieho zakrivenia );

3) uzly umiestnené na gastroepiploica dextra a pod pylorom (dostávajú lymfu z územia žalúdka susediaceho s pravou polovicou väčšieho zakrivenia).

Regionálne uzliny druhého štádia pre väčšinu eferentných lymfatických ciev žalúdka sú celiakálne uzliny susediace s kmeňom celiakálnej artérie. Medzi lymfatickými cievami žalúdka a susednými orgánmi sa vytvárajú početné spojenia, ktoré majú veľký význam v patológii brušných orgánov.

Pažerák je dutý, pružný, rúrkový orgán, ktorý spája hltan so žalúdkom. Jeho horný okraj sa nachádza na úrovni dolného okraja kricoidnej chrupavky (telo krčného stavca VI) a spodný okraj zodpovedá miestu prechodu do žalúdka, t.j. úrovni X-XII hrudných stavcov. .

V pažeráku sú štyri časti (segmenty): faryngoezofageálny, krčný, hrudný a brušný (brušný).

Faryngoezofageálna oblasť je prechodovou zónou hltana do krčného segmentu pažeráka. Jeho zadný povrch je lemovaný hustým vláknitým tkanivom. V tejto oblasti dobre ohraničené svaly hltanu, prebiehajúce zhora nadol a do strán od strednej pery, ako aj tenšie svaly pažeráka, smerujúce zdola nahor a do strán, tvoria kosoštvorec oblasť. Pretína ho krikofaryngeálny sval, v dôsledku čoho sa na zadnej stene hltana vytvoria dva trojuholníky: Lannier-Heckermannov (medzi dolným hltanovým zúžením a krikofaryngeálnym svalom) a Lemaire-Killian (medzi krikofaryngeálnym svalom a pažerákový sval). Posledne menované sú slabé zóny spojky pažeráka a hltana: miesto poškodenia pažeráka počas fibrogastroskopie, lokalizácia Zenkerovho divertikulu.

Krčná oblasť je 5-6 cm dlhá, táto časť pažeráka je pohyblivá, po jej obvode je veľké množstvo vlákniny, ktorá sa spája s uvoľneným spojivovým tkanivom retrofaryngeálneho priestoru hore a horným mediastínom dole.

Horná hranica hrudného pažeráka je dolný okraj 1. hrudného stavca, dolná je bránicový otvor (úroveň X-XII hrudných stavcov). Hrudná oblasť je rozdelená na hornú, strednú a dolnú časť. Dĺžka vrchného dielu je 5 cm, stredný diel 5-7 cm, spodný diel 6-7 cm.

Brušný pažerák začína pri bránicovom otvore a končí pri jeho spojení so žalúdkom. Je dlhý 1-2 cm.

Pažerák leží za priedušnicou, pred chrbticou. obklopený voľným spojivovým tkanivom s lymfatickými a krvnými cievami, blúdivými nervami a cez ňu prechádza sympatický kmeň.

V faryngoezofageálnej časti leží pažerák pozdĺž strednej čiary, v krčnej časti sa odchyľuje doľava od strednej čiary, vyčnieva spod priedušnice. Dolný hrudný pažerák sa opäť odchyľuje doľava dopredu a ohýba sa okolo aorty vpredu. Brušný segment pažeráka leží vľavo a pred aortou.

Nerovnaké anatomické umiestnenie pažeráka slúži ako opodstatnenie pre použitie určitých prístupov k jeho segmentom: ľavostranné - ku krčnému, pravostranné transpleurálne - k strednému hrudníku, ľavostranné transpleurálne - k dolnej časti hrudníka.

Pre praktické účely je mimoriadne dôležité poznať vzťah pažeráka s mediastinálnou pleurou. V strednej časti hrudnej oblasti sa pažerák na malej ploche dotýka pravej mediastinálnej pleury nad koreňom pľúc. Pod koreňom pľúc pohrudnica pokrýva pravú aj zadnú stenu pažeráka a tvorí kapsu medzi chrbticou a pažerákom. V dolnej tretine pažeráka pokrýva ľavá mediastinálna pleura jeho anterolaterálnu stenu.

V pažeráku sú štyri fyziologické zúženia: 1) krikofaryngeálne (ústa pažeráka, Killianove ústa) - umiestnené na úrovni VI hrudného stavca. Na jeho tvorbe sa podieľa dolný hltanový zúženie a kricoidná chrupavka; 2) aortálna - umiestnená na úrovni VI hrudného stavca. Vyskytuje sa v dôsledku priesečníka pažeráka s oblúkom aorty; 3) bronchiálna - leží v hrudných stavcoch V-VI a je vytvorená v dôsledku tlaku ľavého hlavného bronchu na pažerák; 4) bránicový - zodpovedá úrovni X-XII hrudných stavcov a je spôsobený prechodom pažeráka cez bránicový kruh.

Stenu pažeráka tvoria tri membrány: mukózna, svalová a vonkajšia. Sliznicu tvoria 4 vrstvy: epitel, lamina propria, lamina muscularis mukóza a submukóza. Epitel pažeráka a supradiafragmatickej časti je viacvrstvový, plochý, nekeratinizujúci. Pripomína epitel ústnej sliznice. Pod bránicou epitel sliznice pažeráka ostro, vo forme zubatej línie, prechádza do cylindrického epitelu, ktorý rovnako ako epitel žalúdka obsahuje veľké množstvo slizničných buniek a žliaz. Žľazy pažeráka sú reprezentované vlastnými žľazami (hlbokými), umiestnenými v submukóze na. v celom pažeráku a srdcové žľazy (povrchové), umiestnené v lamina propria sliznice na dvoch úrovniach pažeráka: na úrovni kricoidnej chrupavky a na križovatke pažeráka so žalúdkom. Sekrečné bunky vlastných žliaz pažeráka produkujú hlien a čiastočne seróznu sekréciu. Srdcové žľazy majú podobnú štruktúru a funkciu ako srdcové žľazy žalúdka.

Svalová výstelka pažeráka je tvorená priečne pruhovanými a hladkými svalovými vláknami. Najväčší počet pruhovaných vlákien sa nachádza v dolnej časti hltana a hornej časti pažeráka. Smerom nadol sa počet priečnych vlákien znižuje a vlákna hladkého svalstva pribúdajú. V dolnej tretine pažeráka sú jediným typom svalových vlákien vlákna hladkého svalstva. Svalové vlákna tvoria dve svalové vrstvy pažeráka: kruhové (vnútorné) a pozdĺžne (vonkajšie). Kruhová vrstva sa nachádza po celej dĺžke a je najhrubšia pri bránici. Väčšina autorov sa domnieva, že práve v dolnej tretine hrudnej časti pažeráka sa nachádza funkčný pažerákový zvierač (dolný pažerákový zvierač), ktorý doteraz nebol anatomicky objavený. Pozdĺžne svalové vlákna vychádzajú zo šľachových platničiek na zadnom povrchu kricoidnej chrupavky vo forme troch samostatných zväzkov. Postupným spájaním sa zahusťujú na distálnom pažeráku.

Vonkajšia škrupina, s výnimkou oblasti, kde pažerák vstupuje do žalúdka, je reprezentovaná adventíciou. Brušný segment pažeráka má tiež seróznu membránu.

Prívod krvi do pažeráka sa uskutočňuje segmentovo, čo je potrebné vziať do úvahy pri jeho vykonávaní. Hlavným zdrojom výživy pre cervikálny pažerák sú vetvy dolnej artérie štítnej žľazy. V menšej miere sa na prekrvení tohto segmentu podieľajú vetvy faryngálnych artérií a nestále vetvy z podkľúčovej artérie (artéria Luschka). Prietok krvi do hrudnej oblasti zabezpečujú bronchiálne a interkostálne tepny, aortálne pažerákové vetvy. Najkonštantnejšia veľká aortálna pažeráková vetva je tepna Ovelyakh, ktorá vychádza z aorty na úrovni VIII hrudného stavca. Brušný pažerák dostáva krv zo vzostupnej vetvy ľavej žalúdočnej tepny a žalúdočnej vetvy ľavej dolnej bránicovej tepny. V stene pažeráka tvoria tepny dve cievne siete: na povrchu svalovej vrstvy a v submukóznej vrstve, odkiaľ krv vstupuje do slizníc a svalov.

Treba mať na pamäti, že mobilizácia pažeráka nad VIII hrudným stavcom pri podviazaní ľavej žalúdočnej tepny, ako aj odrezanie pažeráka s jeho mobilizáciou a napätím anastomózy vedú k výraznému zhoršeniu zásobovania krvou. zostávajúca časť dolného pažeráka s nekompetentnosťou vytvorenej anastomózy.

Venózna drenáž zo slizničných a intramurálnych venóznych plexusov horného pažeráka prechádza cez dolnú štítnu žľazu, azygos a semigypsy do hornej dutej žily. Zo spodnej časti pažeráka prúdi venózna krv do sleziny a následne do portálnej žily.

Lymfatická drenáž z horných dvoch tretín pažeráka smeruje nahor a z dolnej tretiny nadol. Pre cervikálny pažerák sú regionálne lymfatické uzliny horné paratracheálne lymfatické uzliny a hlboké krčné lymfatické uzliny. Odtok lymfy z hornej a strednej hrudnej časti pažeráka smeruje do tracheobronchiálnych, bifurkačných, paravertebrálnych lymfatických uzlín. Časť lymfatických ciev pažeráka ústi do hrudného lymfatického kanálika, čo vysvetľuje skorší výskyt metastáz Virchow v porovnaní s metastázami z regionálnych lymfatických uzlín. Okrem toho umiestnenie veľkých lymfatických ciev priamo na submukóznej vrstve pažeráka podporuje intraorgánové metastázy smerom nahor pozdĺž submukóznej vrstvy, čo je potrebné vziať do úvahy pri prechode pažerákom pozdĺž hornej hranice pri jeho resekcii.

Inerváciu pažeráka zabezpečujú najmä blúdivé nervy, ktoré tvoria predný a zadný plexus na povrchu pažeráka. Z nich vychádzajú vlákna na stenu pažeráka a tvoria intramurálny nervový plexus: intermuskulárny (Auerbachov) a submukózny (Meissnerov). Sympatická inervácia pažeráka sa vyskytuje cez uzly hraničných a aortálnych plexusov, ako aj splanchnické nervy; Inervácia cervikálneho pažeráka zahŕňa rekurentné hrudné nervy - vetvy nervov vagus a vlákna sympatického nervu a dolné vetvy splanchnického nervu.

Spojenie pažeráka a žalúdka sa nazýva kardia. Tu sa nachádza fyziologický srdcový zvierač a priečny záhyb sliznice - Gubarevov ventil. Potravu prenášajú len jedným smerom: z pažeráka do žalúdka, čo je zabezpečené prechodom hmôt potravy cez kardiu pod tlakom 4 mm Hg. čl. Ak sa tlak vo funde žalúdka zvýši na 80 mm Hg. čl. vzniká gastroezofageálny reflux.

Uhol tvorený ľavou stenou pažeráka a fundusom žalúdka sa nazýva His.

Prevzdušňovanie je proces nasýtenia rôznych prostredí kyslíkom. Na prevzdušňovanie sa používa špeciálne zariadenie - prevzdušňovače. Prevzdušňovanie Slovo „prevzdušňovanie“ je preložené z gréčtiny ako „vzduch“. Prevzdušňovanie sa môže vykonávať vzduchom, kyslíkom alebo inými plynmi. Tento proces je najvhodnejší na vetranie budov a priestorov, na nasýtenie kvapalín a pôdy kyslíkom. Prevzdušňovanie vody je nevyhnutné pre normálne fungovanie vodných obyvateľov. Vykonáva sa pomocou...

Odplynenie zahŕňa odstránenie rozpustených plynov a nečistôt z rôznych látok. Vákuová komora na odplynenie umožňuje vykonávať tento proces efektívnejšie, pretože plyny sú odstraňované pod nízkym tlakom. Výsledný materiál má jednotnú štruktúru, čo zvyšuje jeho pevnostné charakteristiky. Vákuová komora na odplynenie Hlavnou oblasťou použitia vákuových komôr na odplynenie je odstraňovanie nečistôt vzduchu a plynov z...

Vákuová komora na lisovanie plastov umožňuje vytvárať vysokokvalitné polotovary alebo hotové výrobky z polyuretánových, epoxidových a polyesterových živíc. Vákuové liatie je široko používané v malosériovej výrobe plastových a polymérových výrobkov a môže byť použité aj doma. Komora na vákuové liatie a jej vlastnosti Komora na vákuové liatie sa dodáva v rôznych modifikáciách, ktoré umožňujú odlievať obrobky rôznych veľkostí a...

Vákuové čerpacie stanice sú určené na čerpanie kvapalín z rôznych nádob. Najčastejšie sa používajú v národnom hospodárstve a vodovodných systémoch obytných budov. Konštrukcia vákuovej čerpacej jednotky pozostáva z: elektromotora; vákuová pumpa; nádrž na vodu (hydraulický akumulátor); uzatváracie ventily. Všetky zariadenia sú namontované v jednom bloku. Blok môže mať niekoľko čerpadiel, ich počet závisí od požadovanej hĺbky...