Фиброз эпиретинальный: народная медицина или хирургическое вмешательство? Nd:YAG-лазерный витреолизис у больных с фиброзом стекловидного тела различного генеза.

В последние годы проблема развития и формирования пролиферативной ткани в полости глазного яблока привлекает все большее внимание ученых. Актуальность изучения вопросов патогенеза эпиретинального фиброза (ЭРФ) обусловлена развитием грубых структурных изменений сетчатки и стекловидного тела, в том числе в макулярной области, приводящим к необратимой потере зрительных функций . Для определения новых направлений в лечении офтальмопатологии, связанной с ЭРФ, необходимо иметь четкое представление о механизмах развития данного процесса.

До настоящего времени нет единой теории, объясняющей причины и закономерности развития ЭРФ.

Долгое время самой распространенной являлась теория, согласно которой нарушение целостности витреоретинальных структур служит основой для миграции и пролиферации клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ), глиальных клеток, моноцитов и макрофагов на поверхности сетчатки и в стекловидном теле . Активная пролиферация клеточных элементов приводит к формированию эпиретинальной мембраны (ЭРМ), появлению складчатости сетчатки и развитию тангенциальных тракций.

Впервые один из механизмов развития ЭРМ был описан Roth&Foos в 1971 г. . Согласно этой теории причиной развития ЭРМ является патологическое влияние частичной отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) при наличии ее адгезии к макуле.

В ряде случаев, вследствие более прочной фиксации ЗГМ к сетчатке, отслойка ЗГМ сопровождается тракционным воздействием на сетчатку, созданием дефектов во внутренней пограничной мембране (ВПМ), через которые происходит выход глиальных клеток на поверхность сетчатки с последующей их пролиферацией и образованием ЭРМ . Данная теория хорошо объясняла механизм формирования так называемых идиопатических ЭРМ, развивающихся без сопутствующих глазных заболеваний. По результатам многочисленных наблюдений за ходом интраокулярной пролиферации выяснилось, что ЭРМ сопутствуют большому числу глазных заболеваний и состояний, и не всегда развитие ЭРМ сопровождается наличием дефектов во ВПМ. Данный факт обусловил необходимость введения, термина «вторичная ЭРМ», развивающаяся на фоне различных глазных заболеваний. Так, развитие пролиферативной ткани является одним из тяжелых осложнений проникающих ранений глазного яблока , регматогенной отслойки сетчатки . Развитию массивной витреоретинальной пролиферации способствуют чрезмерно травматичные оперативные вмешательства, лазеркоагуляция на большом протяжении сетчатки . У больных сахарным диабетом диабетическая ретинопатия переходит в пролиферативную стадию в 37-42% случаев .

Разрастание фиброзной ткани в сетчатке и стекловидном теле характерны также для тромбоза центральной вены сетчатки . Известно, что интравитреальные кровоизлияния способствуют развитию фиброза на поверхности сетчатки и в стекловидном теле . В большинстве случаев ЭРМ длительное время не вызывают нарушения структуры сетчатки . Однако при прогрессировании процесса ЭРМ вызывают медленное ухудшение остроты и качества зрения, что выражается в искажении предметов, изменении их размеров. Это связывается с формированием складок сетчатки, эктопии fovea, макулярным отеком, наличием непрозрачной мембраны прямо над fovea. Клиническую симптоматику и прогноз зрительных функций определяют прочность фиксации и локализация эпиретинальных мембран. Наличие ЭРМ может осложниться тракционным отеком макулы, который развивается в результате сокращения ЭРМ или в результате витреомакулярных тракций, устранение которых возможно в ходе эндовитреального вмешательства. Однако хирургическое удаление ЭРМ не может остановить процессы клеточной пролиферации и не исключает возможности развития повторной ЭРМ .

Морфологическое изучение фиброваскулярной пролиферации при различных видах патологии в заднем отрезке глаза позволило установить общую последовательность изменений при формировании пролиферативной ткани в полости глазного яблока. Существенных различий в строении эпи- и субретинальных шварт, сформировавшихся на фоне принципиально различных заболеваний (диабетическая ретинопатия, атеросклеротическая хориоретинопатия, регматогенная отслойка сетчатки), не было выявлено.

Это патоморфологическое сходство позволяет думать об общем генезе формирования пролиферативной ткани в полости глазного яблока. В результате многочисленных экспериментов ученые пришли к выводу, что ЭРФ – универсальный внутриглазной патологический процесс, направленный на скорейшее устранение альтерации тканей, протекающий при различных офтальмологических заболеваниях. Характер патогенетического фактора может быть самым различным – воспаление, травма глаза, диабетическая и посттромботическая ретинопатия и др. .

Последние экспериментальные работы зарубежных ученых, использующих современные способы идентификации и количественного анализа различных типов пролиферирующих клеток в ЭРМ, позволили по-другому взглянуть на механизмы формирования ЭРМ . Для понимания происхождения клеток, входящих в состав ЭРМ, использовались специфичные для глиальных, иммунных и клеток РПЭ антитела, а для определения количества делящихся клеток применяли антитела к специфическому белку, являющемуся маркером пролиферации.

Исследовали ЭРМ при различных состояниях: пролиферативная витреоретинопатия, пролиферативная диабетическая ретинопатия, ЭРМ после отслойки сетчатки и идиопатические ЭРМ. В ходе эксперимента обнаружилось, что различные типы ЭРМ формируются из клеток РПЭ, клеток Мюллера, астроцитов и других клеток, находящихся в толще сетчатки, которые способны мигрировать на поверхность сетчатки с последующей пролиферацией. В данном исследовании использовался метод конфокальной микроскопии, который позволил получить наиболее полную информацию о клеточной пролиферации во всей толще ЭРМ, а не только в гистологических срезах, как в предыдущих исследованиях. Предоставленные уникальные данные о клеточной пролиферации во всей толще сетчатки свидетельствуют о том, что самая активная пролиферация клеточных элементов происходит в толще сетчатки перед тем, как ЭРМ может быть клинически обнаружена. После появления ЭРМ на поверхности сетчатки процесс пролиферации считается законченным. Этот факт требует переосмысления общепринятых представлений о стадиях развития ЭРМ, впервые описанных Gass J.D. в 1976 г. По классификации Gass начальной стадией развития ЭРМ является появление блестящей пленки на поверхности сетчатки. Согласно современным представлениям о фазах течения пролиферативного процесса, самая активная пролиферация происходит до того, как ЭРМ может быть клинически идентифицирована. Это свидетельствует о том, что терапевтическое вмешательство, направленное на предотвращение дальнейшего развития

ЭРМ, должно проводиться в более ранние сроки, предшествующие стадии развития ЭРМ, когда она может быть клинически идентифицирована. Так, известно, что цитостатики могут замедлить скорость пролиферации, но они оказывают токсический эффект на структуры глаза . Лучевая терапия – другой возможный механизм предотвращения пролиферации, но высокая чувствительность к радиации структур глаза и, особенно, хрусталика делает это метод лечения неприемлемым для использования. Интравитреальное введение высоких доз кортикостероидов также оказывает ингибирующий эффект на клеточную пролиферацию, однако может вызвать ряд побочных эффектов: развитие стероидной глаукомы, катаракты .

До настоящего времени не разработано эффективных и безопасных средств, способных оказать антипролиферативное действие на ранних стадиях формирования ЭРМ. Однажды сформировавшаяся волокнистая структура может служить остовом для прикрепления других типов клеток – гиалоцитов и макрофагов. Не вызывает сомнения, что с наступлением контрактильной фазы течения пролиферативного процесса на поверхности сетчатки возможны такие осложнения, как отек макулы, который развивается в результате сокращения ЭРМ или в результате витреомакулярных тракций.

Хирургическое лечение данной патологии путем пилинга внутренней пограничной мембраны в настоящее время является эффективным методом устранения тракционного воздействия на сетчатку . Однако после многочисленных наблюдений за течением послеоперационного периода и скоростью восстановления зрительных функций было выявлено, что толщина и объем сетчатки в макулярной зоне не возвращаются к нормальным показателям даже через 35 мес. после хирургического вмешательства . В ходе функционального исследования макулы с помощью ЭРГ удалось выявить нарушения, которые говорят о задержке и незаконченности восстановления морфологии и функции макулы, что отражается в жалобах пациента на «расплывчатость» зрения и неудовлетворенностью эффектом хирургического вмешательства . До настоящего времени не найдено эффективных и безопасных способов устранения послеоперационного отека сетчатки после хирургического удаления ЭРМ, что будет являться задачей дальнейших исследований, проводимых в этом направлении.

Таким образом, сложность патогенеза ЭРФ, а также развитие грубых структурных изменений сетчатки с последующим значительным снижением зрительных функций, восстановление которых не всегда происходит даже после хирургического удаления ЭРМ, заставляет искать новые способы воздействия на пролиферативный процесс на поверхности сетчатки на самых ранних стадиях его развития. Кроме того, назревает необходимость поиска методов восстановления тонкой структуры и функции макулярной области сетчатки после хирургического удаления ЭРМ.

Эпиретинальный фиброз (его еще называют “целлофановая ретинопатия”) – достаточно распространенное и медленно прогрессирующее возрастное заболевание, которое вызывает сильное ухудшение зрения. Развивается обычно у людей от 65 лет и старше. Его характерным признаком является образование возле макулы (центральной зоны сетчатки) паутиноподобного белесого образования – эпиретинальной мембраны. Она представляет собой тонкую прозрачную пленку, которая появляется непосредственно над макулой. По виду и блеску пленка напоминает целлофан, откуда и происходит второе название болезни. Эта пленка воздействует на сетчатку, стягивая ее, в результате чего на сетчатке образуются «морщины» и «складки». По мере развития болезни, мембрана становится жесткой и толстой. Такие изменения могут стать причиной фиброзных изменений и отека сетчатки, а также привести к ее разрыву. В результате этих процессов повреждаются фоторецепторы клеток сетчатки, что приводит к снижению светочувствительности и остроты зрения.

Почему образуется эпиретинальная мембрана

Исследования показывают, что в составе эпиретинальной пленки (мембраны) встречаются клетки пигментного эпителия сетчатой оболочки, стекловидного тела, фиброциты, макрофаги, коллагеновые клетки. Как правило, возникновение этого образования (мембраны) связано с наличием у человека какого-либо заболевания органа зрения (разрыв сетчатки, диабетическая ретинопатия, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, отслоение стекловидного тела и прочее). Также способствовать развитию эпиретинального фиброза могут кровоизлияния и воспалительные процессы в глазу. Но чаще всего, данная патология возникает как бы «на ровном месте», без видимых на то причин. В этом случае эпиретинальную мембрану называют «идиопатической» (т.е. неизвестного происхождения) и связывают с возрастными изменениями в организме.

Симптомы эпиретинального фиброза

Из-за места расположения пленки (над макулой) больше всего при данной патологии страдает центральное зрение. Поэтому симптомами эпиретинального фиброза являются:

• снижение остроты зрения;
• затуманивание зрения;
• искажение контуров предметов и изображения в целом (например, прямые линии кажутся волнообразными или изогнутыми);
• двоение (сохраняется даже в случае, если закрыт второй глаз).

Диагностика заболевания

Определить наличие эпиретинальной мембраны может только врач-офтальмолог – при осмотре глазного дна (офтальмоскопии) будет заметно поблескивание пленки, если она присутствует. Но поскольку на ранних стадиях развития патологии ее трудно диагностировать, врач может прибегнуть к современным офтальмологическим методам обследования, в частности, к оптической когерентной томографии. Это поможет распознать структуру пленки, ее расположение и определить вызвало ли ее образование изменения сетчатки (разрыв, отек).

Среди других методов, которые помогут в установке диагноза – тест с сеткой Амслера. Если при взгляде на нее пациент заметит искривление линий, значит, диагноз подтверждается. Этот тест также является хорошим методом самоконтроля.

Лечение эпиретинального фиброза

Данная патология имеет только один метод лечения – оперативное вмешательство () с целью удаления эпиретинальной мембраны. После операции качество зрения восстанавливается не сразу, а постепенно, на протяжении нескольких месяцев. Это связано с продолжительной регенерацией сетчатки: для восстановления межклеточных связей нейронов сетчатки и уменьшения отека необходимо определенное время, в каждом случае оно индивидуально.

В современном мире мало кто может похвастаться стопроцентным зрением. Некоторые заболевания глаз носят врожденный характер. Однако большинство людей страдает от приобретенных патологий. В некоторых случаях болезни глаз являются осложнениями от перенесенных ранее недугов. Кроме того, существенно ухудшает зрение злоупотребление просмотром телевизора, использованием компьютеров и различных гаджетов. Одним из достаточно распространенных заболеваний является эпиретинальный фиброз. Он представляет собой белое паутиновидное образование вблизи макулы.

Симптомы фиброза сетчатки глаза

На начальной стадии заболевание протекает незаметно. Однако со временем образование может увеличиваться в размерах, оттягивать на себя макулу, тем самым вызывая отек на ней. В результате происходит отслойка и образование в ней отверстия. Как следствие, зрение сильно ухудшается. Существуют также характерные симптомы фиброза сетчатки глаза, лечение которого следует начинать незамедлительно. Вот некоторые из них:

• искажение воспринимаемой картинки;
• затуманивание;
• «слепое пятно» - ухудшение восприятия света;
• двоение в глазах;
• снижение зрения при недостаточном освещении.

С каждым днем слабеет острота зрения. У пациента начинает двоиться в глазах, даже если один из них прикрыть ладонью. В большинстве случаев эпиретинальный фиброз развивается без видимой связи с каким-либо фактором. Патологию принято считать идиопатической. Согласно медицинским сведениям, этот недуг диагностируют в 2-5 % случаев обращения к врачу. Возрастает риск заболевания у пожилых людей, что позволяет отнести патологию к числу возрастных. Также подвержены этому заболеванию пациенты, перенесшие операцию по удалению катаракты. Часто страдают от эпиретинального фиброза люди с сахарным диабетом. Наличие воспалительных процессов в организме или кровоизлияний способно спровоцировать развитие этого заболевания.

В зависимости от того, что именно вызвало фиброз сетчатки глаза, различается и его лечение. В первую очередь специалисты пытаются побороть патологию, из-за которой стало развиваться заболевание. Врачи выделяют следующие наиболее распространенные причины этого недуга:

• Отслойка стекловидного тела;
• Травмы глаза;
• Увеит;
• Диабетическая ретинопатия.

Специалисты отмечают, что чем выше возраст человека, тем больше у него риск заболеть этим недугом. У людей, чей старше 50 лет, фиброз сетчатки глаза развивается стремительно, поэтому лечение им необходимо начинать в экстренном порядке. Отказ от медицинской помощи может стоить человеку зрения.

Какой врач лечит фиброз сетчатки глаза?

Чем раньше обратиться к доктору, тем выше шансы восстановить зрение. Распознать фиброз сетчатки глаза и назначить эффективное лечение могут следующие специалисты:

Информация, полученная от пациента, поможет специалисту быстрее определить точные причины появления фиброза. Также данные будут использоваться при разработке программы лечения. Она составляется для каждого больного в индивидуальном порядке.

Лечение фиброза сетчатки

Тактика борьбы с заболеванием подбирается в зависимости от стадии эпиретинального фиброза. Курс терапии складывается из нескольких направлений. Обнаружив у себя характерные признаки того, что у вас фиброз сетчатки глаза, лечением которого занимаются только хирурги, немедленно обращайтесь в клинику. Операция проводится под местной анестезией. Для этого используется специальное оборудование.

Эпимакулярная мембрана, или эпиретинальный фиброз, являются следствием скопления коллагена. В результате этого на внутренней поверхности сетчатой оболочки в центральной области возникает своеобразная мембрана, приводящая к нарушению зрения.

Наибольший объем глазного яблока приходится на вещество стекловидного тела, которое состоит и желеобразного соединения. За счет этого сохраняется форма глазного яблока. В его составе имеется большое количество волокон, которые одним концом плотно прикрепляются к сетчатке глаза. С течением времени объем стекловидного тела уменьшается и оно сморщивается, а затем удаляется от поверхности сетчатки. Чаще всего это не приводит к каким-либо последствиям. Однако иногда поверхность сетчатой оболочки повреждается, что запускает процессы регенерации. В результате формируется рубцовая ткань, которая плотно прикрепляется к сетчатке. Если рубцовая ткань сокращается, то изменяется и форма сетчатки. Если она располагается в центральной макулярной области, то снижается четкость центрального зрения.

Причины

Основной причиной формирования эпиретинальной мембраны является удаление вещества стекловидного тела от поверхности сетчатки. Обычно такие изменения характерны для пациентов старше пятидесяти лет. При этом риск этой патологии с возрастом увеличивается.

Также эпиретинальный фиброз может быть следствием заболеваний глаз, включая увеит, отслойку сетчатки. Увеличивается риск формирования эпимакулярной мембраны у пациентов, страдающих сахарным диабетом (диабетической ретинопатией). Еще одной причиной данной патологии является травма глазного яблока, а также оперативное лечение при офтальмологических заболеваниях.

Проявления эпиретинального фиброза

При эпимакулярной мембране нарушается зрительная функция, которая страдает в различной степени (начиная от незначительных отклонений, и заканчивая тяжелой дисфункцией). Часто пациенты жалуются на снижение четкости изображения и искажение контуров окружающих предметов. Также могут возникать трудности при чтении, особенно мелкого шрифта, пациентам сложно становится рассмотреть мелкие предметы. Слепое пятно может увеличиваться в размерах. Чаще всего эпиретинальный фиброз располагается только с одной стороны, а патологические изменения со временем не прогрессируют.

Диагностика эпиретинального фиброза

Для диагностики заболевания достаточно провести офтальмоскопию и тщательно осмотреть структуры глазного дна. Для установки верного диагноза также нужно выполнить ангиографию. В далеко зашедших случаях при этом выявляют различные изменения, включая отек макулы.

Дополнительная флуоресцентная ангиография помогает исключить другие патологии глаза. Также можно провести оптическую когерентную томографию, которая помогает измерить толщину макулы и выявить признаки макулярного отека.

Методы лечения при эпиретинальном фиброзе

Иногда эпимакулярная мембрана не требует медицинского вмешательства. Обычно это касается незначительного нарушения зрительной функции. Все мелкие отклонения со временем становятся незаметными и пациент перестает обращать на них внимания, так как они не мешают его жизни. Консервативные методы лечения, используемые при других заболеваниях глаз, в данном случае не приводят к улучшению состояния. Иногда рубцовая ткань самопроизвольно отделяется от сетчатки, что приводит к восстановлению зрения.

Если эпиретинальный фиброз сопровождается выраженной дисфункцией органов оптической системы, а качество жизни пациента снижается, проводят хирургическое лечение. Чаще всего назначают витрэктомию, при которой удаляют часть вещества стекловидного тела в зоне формирования мембраны. Это предупреждает смещение сетчатки. Вместо удаленного вещества вводят солевой раствор. В результате сохраняется прозрачность оптических сред, а ухудшения зрения не происходит. Вместе с веществом стекловидного тела иссекается и рубцовая ткань в макулярной области. Перед началом операции проводится местная капельная анестезия. После удаления патологического очага, назначают противовоспалительные и антибактериальные капли для глаз, которые уменьшат выраженность послеоперационного отека и снизят риск развития вторичной инфекции.

Эффективность операции довольно высока, но не всегда удается полностью восстановить зрительную функцию. Чаще всего такие вмешательства проводят в амбулаторном режиме, то есть вечером пациент может покинуть клинику. Период реабилитации длится около трех месяцев.

Эпиретинальный фиброз («целлофановая» ретинопатия, эпимакулярная мембрана) - достаточно распространенное заболевание, характеризующиеся появлением скопления коллагеновых клеток, которые, тесно прилегая друг к другу, образуют тонкую блестящую прозрачную пленку над макулой. Данная пленка приводит к образованию складок на , что приводит к ухудшению зрения. По мере прогрессирования болезни пленка утолщается и уплотняется, что может быть причиной фиброзных изменений сетчатки, а также приводить к ее отеку и разрыву. В результате таких изменений повреждаются фоторецепторы сетчатки, что проявляется снижением качества зрения.

Причины эпиретинального фиброза

Причинами, способствующими возникновению эпиретинального фиброза, могут быть:

• диабетическая ретинопатия,
• сетчатки и ее ветвей,
• кровоизлияния,
• воспалительные заболевания,
• травмы глаза,
• перенесенные офтальмологические операции.

В некоторых случаях эпиретинальный фиброз бывает идиопатическим, т.е. возникает без какой-либо выявленной причины. Следует отметить, что c возрастом риск возникновения данного заболевания повышается и чаще всего оно диагностируется у пациентов после 50 лет.

Симптомы эпиретинального фиброза

Пациенты с эпиретинальным фиброзом предъявляют жалобы на снижение остроты и нечеткость зрения (трудности при чтении мелкого шрифта, разглядывании мелких предметов), искажение контуров предметов и изображения в общем (изогнутость прямых линий и т.д.), двоение в глазах (даже если закрыть один глаз, двоение сохраняется). Как правило, чаще всего поражается один глаз, и нарушения качества зрения не прогрессируют.

Диагностика эпиретинального фиброза

При осмотре офтальмолог определяет поблескивание пленки, если она есть. Однако позволяет выявлять заболевание лишь на поздних стадиях, а на ранних стадиях для диагностики патологии используют оптическую когерентную томографию, с помощью которой возможно определить расположение и структуру пленки, выявить, есть ли отек или , которые она могла спровоцировать. Также для диагностики заболевания может использоваться тест с сеткой Амслера (при этом, если пациент не сможет заметить искривление линий на ней, то диагноз подтверждается). К вспомогательным диагностическим методам при выявлении эпиретинального фиброза относят , которая поможет выявить наличие и исключить другие патологии.

Лечение эпиретинального фиброза

При незначительных нарушениях зрения лечение не проводится, пациент просто приспосабливается к минимальным отклонениям. При этом следует отметить, что консервативная терапия качество зрения не улучшает. В некоторых случаях рубцовая ткань может самопроизвольно отсоединиться от сетчатки, при этом зрение восстанавливается.

Если же нарушения зрения значительные, которые затрудняют повседневную активность пациента, необходимо произвести хирургическую коррекцию, . Для предотвращения смещения сетчатки производится удаление части стекловидного тела перед рубцовой тканью, а также удаляется рубцовая ткань в макулярной области. На место удаленной ткани вводится солевой раствор. Данное хирургическое вмешательство выполняется под местной анестезией, в послеоперационном периоде производится профилактика инфицирования и отека. Следует отметить, что после выполненной операции зрение восстанавливается постепенно, в течении нескольких месяцев, что связано с медленной регенерацией сетчатки.