Осложнения и противопоказания к применению наркоза пропофол. Лекарственный справочник гэотар
Брутто-формула
C 12 H 18 OФармакологическая группа вещества Пропофол
Нозологическая классификация (МКБ-10)
Код CAS
2078-54-8Фармакология
Фармакологическое действие - наркозное, седативное .Оказывает неспецифическое действие на уровне липидных мембран нейронов ЦНС . Не оказывает первоначального возбуждающего действия. Выход из анестезии обычно не сопровождается головной болью, послеоперационной тошнотой и рвотой. У большинства пациентов общая анестезия наступает через 30-60 с. Продолжительность анестезии, в зависимости от дозы и сопутствующих препаратов, составляет от 10 мин до 1 ч. От анестезии пациент пробуждается быстро и с ясным сознанием, возможность открыть глаза появляется через 10 мин.
Хорошо распределяется и быстро выводится, клиренс варьирует от 1,6 до 3,4 л/мин у взрослого массой тела 70 кг. Т 1/2 после в/в инфузии — от 277 до 403 мин. Кинетика пропофола после в/в болюсной инфузии может быть представлена в виде трехчастевой модели: быстрая фаза распределения (Т 1/2 — 2-4 мин), β-фаза элиминации (Т 1/2 — 30-60 мин) и γ-фаза элиминации (Т 1/2 — 200-300 мин). В ходе γ-фазы понижение концентрации препарата в крови происходит медленно вследствие продолжительного перераспределения из жировой ткани. Связывание с белками плазмы — 97%. Метаболизируется преимущественно путем конъюгации в печени, а также вне печени. Неактивные метаболиты выводятся преимущественно почками (около 88%). Хорошо преодолевает гистогематические барьеры, в т.ч. плацентарный, ГЭБ . В небольшом количестве проникает в грудное молоко. При поддержании анестезии в обычном режиме не наблюдалось значительной кумуляции пропофола после хирургических процедур продолжительностью до 5 ч.
Применение вещества Пропофол
Вводная анестезия, поддержание общей анестезии; седация пациентов при проведении ИВЛ , хирургических и диагностических процедур.
Противопоказания
Гиперчувствительность, детский возраст: до 1 мес — для вводного наркоза и поддержания анестезии, до 16 лет — для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии.
Ограничения к применению
Эпилепсия, гиповолемия, нарушение липидного обмена, тяжелые декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек и печени, анемия, у пожилых и ослабленных пациентов, беременность, период лактации.
Применение при беременности и кормлении грудью
Пропофол проходит через плацентарный барьер и может оказывать угнетающее действие на плод. Противопоказан во время беременности, а также в высоких дозах для анестезии при родоразрешении (за исключением прекращения беременности).
Данные исследований, проведенных у кормящих матерей, показывают, что небольшое количество пропофола попадает в грудное молоко. Считается, что это не представляет опасности для младенца, если мать приступает к грудному кормлению через несколько часов после введения пропофола.
Побочные действия вещества Пропофол
Снижение АД , брадикардия (иногда выраженная), кратковременная остановка дыхания, одышка; редко — судороги, опистотонус, отек легких; в период пробуждения — головная боль, тошнота, рвота, послеоперационная лихорадка (редко); местные — боль в месте инъекции, редко — флебит и тромбоз вен.
Взаимодействие
Совместим с препаратами для спинномозговой и эпидуральной анестезии, с лекарственными средствами, используемыми при премедикации, с миорелаксантами и анальгетиками.
Передозировка
Симптомы: угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Лечение: симптоматическое на фоне ИВЛ (кислород), поддержание гемодинамики (введение жидкостей и вазопрессоров).
Пути введения
Меры предосторожности вещества Пропофол
В случаях, когда имеется вероятность развития побочных эффектов, связанных с активацией блуждающего нерва, целесообразно перед вводной анестезией в/в введение холинолитика. Не следует применять в акушерской практике, т.к. пропофол проникает через плацентарный барьер и может вызвать неонатальную депрессию (возможно применение в I триместре в ходе операций по прерыванию беременности).
Риск возникновения болевых ощущений по ходу вены может быть значительно снижен при проведении инфузий через вены большого диаметра или при одновременном введении раствора лидокаина. Инъекцию может делать только специально обученный персонал при возможности немедленного применения ИВЛ , оксигенотерапии, реанимационных мероприятий в полном объеме.
Взаимодействия с другими действующими веществами
Торговые названия
| Название | Значение Индекса Вышковского ® |
| 0.0103 | |
Систематическое (ИЮПАК) наименование: 2,6-ди (пропан-2-ил) фенол
Австралия: С
США: В (отсутствие риска в исследованиях не на человеке)
Легальный статус:
Австралия: S4 (только по рецепту)
Калифорния: ℞ только
Великобритания: POM (только по рецепту)
США: ℞ только
℞ (только по рецепту)
Потенциал развития зависимости:
Физическая зависимость: очень низкий
Психологическая зависимость: нет данных
Потенциал развития привыкания: умеренный
Способы применения: внутривенно
Связывание с белками: 95-99%
Метаболизм: глюкуронирование в печени
Биологический период полувыведения: от 30 до 60 мин
Выведение: печень
Формула: C12H18O
Молекулярная масса: 178,271 г / моль
Пропофол (торговая марка Diprivan) – это снотворное средство короткого действия для внутривенного применения. Его используют для индукции и поддержания общей анестезии, седации для искусственной вентиляции легких для взрослых, и для процедурной седатиции. Пропофол также широко используется в ветеринарной медицине. Пропофол в значительной степени заменяет тиопентал натрия для индукции анестезии, потому что восстановление после пропофола значительно более быстрое, кроме того, препарат быстрее выводится из организма по сравнению с тиопенталом. Пропофол не является обезболивающим, поэтому наряду с ним могут применяться опиоиды, такие как , чтобы облегчить боль. Пропофол иногда называют «молоко амнезии» (игра слов, оригинал - «молоко магнезии»), поскольку внутривенный раствор препарата по внешнему виду напоминает молоко. Пропофол входит в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ, список наиболее важных лекарств, необходимых в системе здравоохранения. Препарат одобрен для использования в более чем 50 странах мира, также доступны генерики.
Медицинские применения
Анестезия
Пропофол используется для индукции и поддержания (в некоторых случаях) анестезии, и во многих случаях применяется в качестве замены тиопентала натрия. Кроме того, пропофол можно применять в качестве одного из препаратов для поддерживающей анестезии (общая внутривенная анестезия) с использованием вручную запрограммированных инфузионных насосов или компьютерно-контролируемых инфузионных насосов в ходе целевой контролируемой инфузии. Пропофол также используется в качестве седативного средства для пациентов с искусственной вентиляцией легких без операции, например, пациентов в отделении интенсивной терапии. У тяжелобольных пациентов, пропофол превзошел по эффективности и общей стоимости.
Процедурная седация
Пропофол используется также для процедурной седации, например, при эндоскопических процедурах. Пропофол способствует более быстрому восстановлению по сравнению с мидазоламом. Благодаря быстрой индукции и времени восстановления, пропофол также широко используется для седации младенцев и детей, подвергающихся МРТ (магнитно-резонансной томографии). Он также часто используется в сочетании кетамином, поскольку при совместном приеме этих препаратов наблюдается меньше побочных эффектов.
Другие использования
Смертная казнь
Верховный суд Миссури решил разрешить использование пропофола в качестве меры наказания заключенных, осужденных на смертную казнь. Тем не менее, первое исполнение такого наказания было остановлено 11 октября 2013 года губернатором Джеем Никсоном из-за угрозы со стороны Европейского Союза по ограничению экспорта препарата, если его будут использовать для этой цели.
Рекреационное использование
Известно, что препарат используют рекреационно (в том числе медицинские специалисты), однако такое использование относительно редко из-за активности препарата и того факта, что для его безопасного использования требуется наблюдение врача. Немаловажно отметить, что крутая кривая доза-реакция препарата делает возможное злоупотребление очень опасным без надлежащего контроля. Сообщается о случаях смерти в результате самостоятельного употребления препарата. Краткосрочные эффекты препарата, ради которых его употребляют рекреационно, включают легкую эйфорию, галлюцинации и расторможенность. Эйфория от пропофола отличается от эйфории, вызванной другими седативными препаратами. Один анестезиолог сказал: «Я … помню свой первый опыт использования [введения] пропофола пациенту: молодая женщина… очнувшись после наркоза, посмотрела на меня таким взглядом, как будто я был Брэдом Питтом и сказала мне, что она чувствует себя просто великолепно». Рекреационное использование препарата распространено среди медицинского персонала (анестезиологов), который имеет доступ к препарату, и, по сообщениям, более распространено среди анестезиологов, работающих посменно с короткими периодами отдыха. Длительное применение, как сообщается, приводит к развитию зависимости. Внимание общественности к рискам, связанным с использованием пропофола не по прямому назначению, увеличилось в августе 2009 года, когда коронер из Лос-Анджелеса заключил, что Майкл Джексон умер в результате приема смеси пропофола и бензодиазепинов и . Личный врач Джексона, Конрад Мюррей, ввёл ему 25 мг пропофола, разбавленного лидокаином, незадолго до смерти Джексона. Несмотря на это, по состоянию на 2009 год, пропофол не входит в список наркотиков Управления по борьбе с наркотиками.
Побочные эффекты
Одним из наиболее частых побочных эффектов пропофола является боль при инъекции, особенно при инъекции в небольшие вены. Эта боль возникает из-за активации болевого рецептора TRPA1 на сенсорных нервах и может быть смягчена путем предварительного введения лидокаина. При введении препарата с более медленной скоростью в крупную вену (локтевую ямку) боль меньше. Пациенты демонстрируют большую вариабельность в ответе на пропофол, у некоторых глубокая седация наблюдается при приеме малых доз. Дополнительные побочные эффекты включают низкое кровяное давление, связанное с расширением сосудов, переходное апноэ после индукционной дозы и цереброваскулярные эффекты. Пропофол проявляет более выраженные гемодинамические эффекты по сравнению со многими внутривенными анестетиками. Падение артериального давления на 30% или более частично связано с ингибированием активности симпатических нервов. Этот эффект связан с дозой и режимом введения пропофола. Действие препарата также может быть усилено при использовании опиоидных анальгетиков. Пропофол также может привести к снижению системного сосудистого сопротивления, коронарного кровотока и поглощению кислорода, возможно, путем прямой вазодилатации. Являясь дыхательным депрессантом, пропофол часто вызывает апноэ. Продолжительность апноэ может зависеть от таких факторов, как премедикация, доза и скорость введения, и может в некоторых случаях продолжаться в течение более 60 секунд. Возможно, в результате депрессии центральной дыхательной активности, пропофол может вызывать значительное снижение частоты дыхания, минутного объема, дыхательного объема, средней скорости вдоха и функциональной остаточной емкости. Уменьшение мозгового кровотока, церебрального метаболического потребления кислорода и внутричерепного давления также связано с приемом пропофола. Кроме того, пропофол может снизить внутриглазное давление на целых 50% у пациентов с нормальным внутриглазным давлением. Более серьезным, но редким, побочным эффектом препарата является дистония. Миоклонические движения являются общим побочным эффектом при приеме всех внутривенных снотворных средств. Пропофол является безопасным для использования при порфирии. Неизвестно о случаях, когда препарат вызывал злокачественную гиперпирексию. Пропофол может вызывать приапизм у некоторых людей. Препарат подавляет этап REM-сна и ухудшает качество сна у некоторых пациентов. Как и при приеме любого другого средства для общей анестезии, в целях безопасности, пропофол следует вводить только при помощи обученного персонала. Необходимы условия для мониторинга пациента, а также поддержание проходимости дыхательных путей, поставка дополнительного кислорода, искусственная вентиляция и сердечно-сосудистая реанимация.
Синдром инфузии пропофола
Еще одним редким, но серьезным, побочным эффектом пропофола является синдром инфузии пропофола. Это потенциально смертельное метаболическое расстройство наблюдалось у критически больных пациентов после длительного вливания вещества в высоких дозах в сочетании с катехоламинами и / или кортикостероидами.
CBS генетические дефекты
Организм людей с геном CBS плохо обрабатывает сульфиты (один из главных компонентов препарата). При наличии такого генетического расстройства следует обсудить использование этого препарата со специалистом.
Взаимодействия
Респираторные эффекты пропофола увеличиваются при совместном приеме с другими респираторными депрессантами, включая бензодиазепины.
Механизм действия
Было предложено несколько механизмов действия пропофола. Одним из них является потенцирование активности рецептора ГАМК, в результате чего замедляется время закрытия канала, а другим – действие в качестве блокатора натриевых каналов. Последние исследования также показывают, что эндоканнабиноидная система может существенно влиять на анестезиологическое действия пропофола и его уникальные свойства. Исследования ЭЭГ на пациентах под общим наркозом с использованием пропофола показывают, что препарат вызывает заметное снижение способности по интеграции информации в мозгу на частотах диапазона гамма волн. Исследователи идентифицировали участок, где пропофол связывается с ГАМК-рецептором в головном мозге, на втором трансмембранном домене бета-субъединицы ГАМК рецептора.
Фармакокинетика
Пропофол хорошо связывается с белками in vivo (в естественных условиях) и метаболизируется путем конъюгации в печени. Период полувыведения пропофола из организма, по оценкам, составляет от 2 до 24 часов. Тем не менее, продолжительность его клинического действия намного короче, потому что пропофол быстро распределяется в периферических тканях. При использовании для внутривенной седации, действие разовой дозы пропофола обычно снижается через несколько минут. Пропофол является универсальным препаратом; его можно применять для кратковременной или длительной седации, а также для общей анестезии. Пропофол, в отличие от опиоидов, не вызывает тошноты. Быстрое начало действия и восстановление, наряду с амнестическими эффектами, обеспечили широкое использование пропофола для премедикации и анестезии.
Химия
Пропофол был первоначально разработан компанией Imperial Chemical Industries в Великобритании под рабочим названием ICI 35868. В 1977 году были проведены клинические испытания пропофола с использованием формы, растворенной в кремофоре EL. Тем не менее, из-за риска анафилактических реакций на кремофор, эта формула была изъята с рынка, а затем переформулирована в виде смеси эмульсии соевого масла и пропофола в воде. Эмульгированная формула под брендом Diprivan была перевыпущена в 1986 году компанией ICI (ныне AstraZeneca). Доступная в настоящее время формула включает в свой состав 1% пропофола, 10% соевого масла, 1,2% очищенного яичного фосфолипида в качестве эмульгатора, 2,25% глицерина в качестве тонизирующего средства, и гидроксид натрия для регулировки уровня рН. Diprivan содержит EDTA, средство для хелирования, которое также действует в одиночку (бактериостатик против некоторых бактерий) и синергически с другими антимикробными агентами. Новые генерики пропофола содержат метабисульфит натрия или бензиловый спирт в качестве антимикробных средств. Эмульсия пропофола является непрозрачной белой жидкостью, поскольку в ней содержатся крошечные (около 150 нм) капли масла, рассеивающие свет. Недавно была разработана и испытана с положительными результатами водорастворимая пролекарственная форма пропофола, фоспропофол. Фоспропофол быстро перерабатывается ферментом щелочной фосфатазы, в результате чего образуется пропофол. Эта новая формула вышла на рынок в виде препарата Lusedra. Препарат не вызывает болей в месте инъекции, в отличие от традиционной формы препарата. FDA США одобрило продукт в 2008 году. Тем не менее, фоспропофол является регулируемым веществом, в отличие от пропофола.
Общество и культура
Затруднения с поставками
4 июня 2010 года компания Teva Pharmaceutical Industries Ltd., израильская фармацевтическая компания и основной поставщик лекарственных товаров, объявила, что прекращает производство препарата пропофол. Это усугубляет уже существующий дефицит пропофола на рынке, вызванный производственными затруднениями у компаний Teva и Hospira. Представитель компании Teva заявил, что приостановка производства препарата связана с трудностями в компании и рядом нерешенных исков, связанных с препаратами. В Швейцарии, различные формулы препарата поставляются немецкой компанией Fresenius-Kabi.
Недавние дополнения
В 2012 году была разработана фотопереключаемая версия пропофола, включающая азобензольную единицу, что позволяет оптически контролировать ГАМК-рецепторы при помощи света. В 2013 году был идентифицирован участок связывания пропофола на ГАМК рецепторах у млекопитающих с помощью метода фотомечения с использованием производной диазирина. Кроме того, было показано, что полимер гиалуроновой кислоты, присутствующий в синовиальной жидкости, может быть защищен от свободно-радикальной деполимеризации пропофолом.
:Tags
Список использованной литературы:
Euliano TY, Gravenstein JS (2004). «A brief pharmacology related to anesthesia». Essential anesthesia: from science to practice. Cambridge, UK: Cambridge University Press. p. 173. ISBN 0-521-53600-6. Retrieved 2 June 2009.
Cox, CE.; Reed, SD.; Govert, JA.; Rodgers, JE.; Campbell-Bright, S.; Kress, JP.; Carson, SS. (March 2008). «Economic evaluation of propofol and lorazepam for critically ill patients undergoing mechanical ventilation.». Crit Care Med 36 (3): 706–14. doi:10.1097/CCM.0B013E3181544248. PMC 2763279. PMID 18176312.
Yan, JW; McLeod, SL; Iansavitchene, A (20 August 2015). «Ketamine-Propofol Versus Propofol Alone for Procedural Sedation in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis.». Academic emergency medicine: official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. PMID 26292077.
Латинское название:
Propofol-Lipuro
Состав и форма выпуска:
Эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл.
Состав (1000 мл эмульсии):
По 20 мл в ампулы бесцветного стекла, по 5 ампул в картонной пачке с инструкцией по применению. По 50 мл в стеклянные флаконы, укупоренные резиновой пробкой серого цвета и алюминиевым колпачком серебристого цвета с пластмассовой заглушкой голубого цвета. По одному флакону в картонной пачке с инструкцией по применению. По 10 флаконов в картонной коробке с инструкциями по применению (для стационаров). Пропофол-Липуро является средством для неингаляционной анестезии, обладающим быстрым (через 30-60 сек) и кратковременным действием. После внутривенного введения препарата быстро наступает снотворный эффект. Промежуток времени от инъекции до введения в анестезию составляет от 30 до 40 секунд. Продолжительность действия после разового болюсного введения короткая (4-6 минут) из-за быстрой скорости метаболизма и экскреции. Практически не оказывает обезболивающего действия. Пробуждение обычно происходит быстро и с ясным сознанием, частота случаев головной боли, послеоперационной тошноты и рвоты – низкая. При применении пропофола для вводной анестезии и поддержания общей анестезии могут наблюдаться снижение артериального давления и брадикардия (проявление ваголитической активности), тем не менее, во время поддержания общей анестезии гемодинамические параметры обычно остаются относительно устойчивыми. После введения пропофола, как и при применении других внутривенных средств для анестезии, может возникать угнетение дыхания и другие эффекты, легко поддающиеся контролю в клинических условиях. Пропофол уменьшает церебральный кровоток, внутричерепное давление и снижает церебральный метаболизм (более выражено у больных с повышенным исходным значением внутричерепного давления). После внутривенного введения около 98 % пропофола связывается с белками плазмы. После болюсного внутривенного введения первоначальный уровень содержания пропофола в крови быстро снижается, благодаря быстрому распределению в различных тканях (α-фаза). Период полувыведения в этой фазе составляет 2-4 минуты. Во время элиминации снижение уровня содержания в крови замедляется. Период полувыведения во время β-фазы составляет от 30 до 60 минут. Далее следует более медленная конечная фаза, для которой характерно перераспределение пропофола из слабо перфузируемых тканей в кровь. Объем распределения лежит в интервале 0,2-0,79 л/кг массы тела, устойчивый объем распределения – 1,8-5,3 л /кг массы тела. Хорошо преодолевает гистогематические барьеры (в т.ч. плацентарный, вызывает подавление ЦНС плода). Метаболизм происходит, в основном, в печени в виде глюкуронидов пропофола и глюкуронидов и сульфатов его соответствующих производных. Все метаболиты неактивны. Около 88 % введенной дозы выводится в виде метаболитов с мочой, около 0,3 % - в неизменном виде с калом. Препарат быстро выводится из организма – общий клиренс составляет примерно 2 л/мин. Клиренс у детей выше, чем у взрослых. В пределах рекомендуемых скоростей вливания фармакокинетика носит линейный характер. Используется для кратковременной внутривенной общей анестезии в следующих случаях: С осторожностью
следует соблюдать осторожность в отношении больных: Безопасность пропофола во время беременности до сих пор не установлена. Поэтому пропофол не следует применять у беременных женщин без четких показаний. Препарат проникает через плацентарный барьер и его применение может вызывать депрессию плода. У беременных следует избегать применения высоких доз (более 2,5 мг/кг массы тела/ч для вводного наркоза и 6 мг/кг масссы тела/ч для поддерживающей анестезии). Безопасность для новорожденных, кормящим матерям которых применяли пропофол, не установлена, поэтому следует приостановить грудное вскармливание в период применения препарата и в течение 24 часов после введения пропофола. Вводится внутривенно путем однократного или продолжительного введения. Методика разведения и применения препарата:
Введение препарата может проводить только специально обученный персонал при обеспечении возможности немедленного проведения ИВЛ, оксигенотерапии и реанимационных мероприятий в полном объеме. Разведение пропофола проводят в ПВХ-инфузионных пакетах или стеклянных флаконах следующими растворами для внутривенного введения: 5% раствор глюкозы; 0,9% раствор натрия хлорида; 0,18% раствор калия хлорида в 4% растворе глюкозы. Максимальное разведение не должно превышать соотношения 1 части пропофола к 4 частям выбранного раствора (минимальная концентрация 2 мг пропофола/мл). Смесь готовится в асептических условиях непосредственно перед введением и должна быть использована в течение 6 часов после приготовления. Контейнеры перед употреблением взбалтывать! Перед применением шейка ампулы или поверхность резиновой пробки на флаконе должна быть продезинфицирована. Пропофол-Липуро не содержит консервантов, поэтому он должен вводиться в асептических условиях стерильным шприцем или стерильной инфузионной системой немедленно после вскрытия ампулы или пробки флакона. Введение должно осуществляться без задержки со строгим соблюдением правил асептики. При введении нескольких препаратов совместно с пропофолом при использовании одной инфузионной системы эти препараты необходимо вводить максимально близко к внутривенной канюле. Инфузионная система не должна содержать микробиологического фильтра. Содержимое ампулы или флакона с пропофолом используется однократно только для одного пациента. Любые оставшиеся неиспользованными количества препарата выбрасываются. Введение пропофола:
Во время продолжительного введения разведенного или неразведенного препарата для контроля скорости введения должны использоваться прецизионные регуляторы-капельницы, шприцевые насосы или волюметрические инфузионные насосы во избежание введения излишних доз. Продолжительность введения через одну инфузионную систему не должна превышать 12 часов, что общепринято для парентерального введения всех видов жировых эмульсий. Дозы:
Дозы устанавливаются индивидуально, исходя из состояния пациента и вида процедуры. Общая анестезия для взрослых:
Вводная анестезия:
Для вводной анестезии препарат вводится методом титрования (20-40 мг пропофола каждые 10 секунд) до появления клинических признаков анестезии. Пациентам в возрасте до 55 лет обычно требуется от 1,5 до 2,5 мг пропофола на кг массы тела. Пациентам старше 55 лет и пациентам Ш и 1Y классов ASA (Американское общество анестезиологов), особенно с сердечной недостаточностью, доза пропофола должна быть снижена до 1 мг на кг массы тела, скорость введения препарата также снижается (соответственно 2 мл, что равнозначно 20 мг каждые 10 секунд). Поддерживающая анестезия:
Анестезия поддерживается либо продолжительным введением препарата, либо повторными болюсными инъекциями. При использовании повторных болюсных инъекций в зависимости от клинических показаний вводят от 25 мг (2,5 мл Пропофол-Липуро 10 мг/мл) до 50 мг (5,0 мл Пропофол-Липуро 10 мг/мл). Для поддержания анестезии методом продолжительной инфузии необходимая дозировка обычно находится в интервале 6 – 12 мг/кг массы тела в час. Для пожилых пациентов и пациентов с тяжелым общим состоянием, пациентов Ш и 1Y классов ASA, пациентов с гиповолемией доза снижается до минимальной, составляющей 4 мг/кг массы тела в час. Общая анестезия для детей.
Вводная анестезия:
Для вводной анестезии пропофол вводится методом титрования до появления клинических признаков анестезии. Дозировка зависит от возраста и/или массы тела. Детям от 1 месяца до 3 лет требуется дозировка от 3,5 до 4 мг/кг массы тела в час; от 3 до 8 лет - 2,5 – 3,5 мг/кг массы тела в час; старше 8 лет назначают обычно 2,5 мг препарата на кг массы тела в час. Для детей с повышенным риском (ASA Ш и 1Y классов) рекомендуется снижение дозировки. Поддерживающая анестезия:
Для поддержания общей анестезии у детей старше 3 лет рекомендуется продолжительная инфузия со скоростью введения 9-15 мг/кг массы тела в час. Детям с 1 месяца до 3 лет требуется увеличение дозировки препарата по сравнению с рекомендуемой для детей старше 3 лет. Дозировка подбирается индивидуально. Продолжительность использования при поддерживающей анестезии для детей до 3 лет обычно составляет 20 минут с максимально допустимой продолжительностью до 75 минут. Рекомендуемая максимальная продолжительность использования, составляющая около 60 минут, не должна превышаться, если нет специальных показаний по ее продлению, например молниеносная гиперпирексия (осложнение наркоза), при которой следует избегать применения средств для ингаляционного наркоза. Пропофол нельзя применять для водной и поддерживающей анестезии детям младше 1 месяца. Обеспечение седативного эффекта у взрослых:
При интенсивной терапии:
В случае применения препарата у пациентов, находящихся на ИВЛ (искусственной вентиляции легких), рекомендуется метод продолжительного введения. В этом случае скорость введения будет зависеть от требуемой степени седации и составляет обычно 0,3-4,0 мг/кг массы тела в час. При проведении диагностических или хирургических процедур у пациентов, находящихся в сознании:
Доза и скорость введения препарата выбираются в зависимости от клинической картины. Большинству пациентов для достижения седативного эффекта требуется доза 0,5-1,0 мг в течение 1-5 минут. Поддержание седативного эффекта достигается путем титрования пропофола до достижения необходимого уровня седации. Большинству пациентов требуется 1,5-4,5 мг/кг массы тела в час. Для быстрого достижения седативного эффекта препарат вводится в виде болюсной инъекции 10-20 мг (1-2 мл Пропофола-Липуро 10 мг/мл). Для пациентов старше 55 лет, пациентов Ш и 1Y классов ASA, дозы и скорость введения должны быть снижены. Детям до 16 лет для достижения седативного эффекта при проведении интенсивной терапии пропофол не назначается. Продолжительность применения:
Максимальный период введения пропофола составляет 7 дней. Наиболее частыми побочными эффектами пропофола являются артериальная гипотензия и угнетение дыхания, которые зависят от дозы пропофола, а также вида премедикации и сопутствующей медикаментозной терапии. Отмечались следующие побочные эффекты: Со стороны иммунной системы
Редкие (≥ 1/10000, Психические нарушения
Редкие (≥ 1/10000, Со стороны нервной системы
Частые (≥ 1/100, Нечастые (≥ 1/1000, Редкие (≥ 1/10000, Очень редкие ( В послеоперационном периоде может развиться бессознательное состояние, не зависящее от того, находится пациент в фазе сна или бодрствования. Это состояние может сопровождаться повышением мышечного тонуса. Со стороны сердечно-сосудистой системы
Частые (≥ 1/100, Нечастые (≥ 1/1000, Редкие (≥ 1/10000, Брадикардия вплоть до асистолии во время общей анестезии. При лечении этого состояния необходимо учесть, вводились ли внутривенно антихолинэргические препараты перед введением или во время поддержания анестезии. Со стороны дыхательной системы
Частые (≥ 1/100, Нечастые (≥ 1/1000, Редкие (≥ 1/10000, Очень редкие ( Со стороны желудочно-кишечного тракта
Частые (≥ 1/100, Редкие (≥ 1/10000, Очень редкие ( Со стороны мочеполовой системы
Редкие (≥ 1/10000, Общие расстройства и состояние места введения
Очень частые (> 1/10): Боль в месте пункции, которая может возникнуть во время первого введения Пропофола-Липуро. Местная болевая реакция может быть минимизирована путем совместного введения с лидокаином, а также использования вен предплечья и локтевой ямки большего диаметра. После совместного введения с лидокаином могут возникать следующие побочные эффекты: головокружение, рвота, сонливость, конвульсии, брадикардия, сердечная аритмия и шок. Частые (≥ 1/100, Редкие (≥ 1/10000, Тромбоз и флебит.
Очень редкие ( Выраженные местные реакции после случайного внесосудистого введения. В результате доклинических исследований не обнаружено никаких вредных, в том числе геноповреждающих воздействий на человека при обычных исследованиях, введении повторных доз. Токсикологические исследования выявили нарушение репродуктивной функции только при очень высоких дозах. Тератогенные эффекты не выявлены. При передозировке возможно угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Лечение:
ИВЛ с применением кислорода, при угнетении сердечно-сосудистой деятельности следует приподнять ноги, при необходимости ввести плазмозамещающие и вазопрессорные препараты. Пропофол можно использовать в комбинации с другими препаратами для анестезии (ингаляционными анестетиками, анальгетиками, мышечными релаксантами, местными анестетиками, препаратами для премедикации). Некоторые из этих препаратов могут вызывать гемодинамические нарушения и депрессию дыхания, которые увеличиваются при совместном введении с пропофолом, например, использование бенодиазепинов, парасимпатолитиков или ингаляционных анестетиков может приводить к пролонгации анестезии и снижению частоты дыхания. Совместное применение пропофола и средств, угнетающих ЦНС, например, алкоголя, наркотических анальгетиков, приводит к усилению их седативного эффекта. При использовании опиоидов при премедикации могут учащаться случаи возникновения апноэ и его продолжительность. При совместном введении с суксаметонием или неостигмином может наблюдаться брадикардия, вплоть до остановки сердца. После применения фентанила уровень пропофола в крови может временно возрастать. Пропофол нельзя смешивать с другими растворами для инъекций и инфузий, однако возможно совместное введение с 5 % раствором глюкозы или 0,9 % раствором натрия хлорида или 0,18 % раствором калия хлорида в 4 % растворе глюкозы для внутривенного введения через Y-образный коннектор как можно ближе к месту инъекции. Для уменьшения болевых ощущений при инъекции пропофол можно смешивать с раствором лидокаина 1 % для инъекций, не содержащим консервантов (в соотношении 20:1). Фармакологическая совместимость
Перед применением пропофол не следует смешивать с какими-либо инъекционными растворами, кроме: 5 % раствор декстрозы, лидокаина гидрохлорид для инъекций, альфентанил для инъекций. При введении миорелаксантов атракуриума и мивакуриума не следует использовать ту же систему для внутривенного вливания, что и для пропофола, без предварительного ее промывания. После введения препарата пациент должен находиться под медицинским наблюдением до полного пробуждения. Для обеспечения гарантий полного восстановления пациента после общей анестезии необходим определенный период времени для наблюдения за ним до выписки из стационара. Следует избегать употребления алкоголя в реабилитационный период. С осторожностью применять у пациентов с сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной или печеночной недостаточностью, при гиповолемии и у больных эпилепсией. У этих пациентов скорость введения пропофола должна быть снижена. Необходимо, по возможности, перед введением пропофола компенсировать состояние гиповолемии, сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность. Перед анестезией больных эпилепсией следует убедиться, что пациент получил противоэпилептическую терапию. Следует иметь в виду, что введение пропофола у эпилептических больных может увеличить риск возникновения приступа. Поскольку пропофол обладает недостаточной ваголитической активностью, может возрасти риск относительной ваготонии. Целесообразно перед использованием пропофола внутривенное введение антихолинэргических средств, в особенности в случаях преобладания тонуса блуждающего нерва или при использовании пропофола со средствами, способными вызывать брадикардию. В случае неправильного ведения, например, для седации у детей с инфекцией дыхательных путей были описаны случаи серьезных побочных эффектов, вплоть до летального исхода, однако причинной связи с пропофолом не было установлено. С особой осторожностью следует применять пропофол для анестезии у детей до 3-х лет, хотя значительных различий по безопасности применения по сравнению с детьми старше 3-х лет не предусматривается. Для пациентов, получающих парентеральное питание, необходимо производить подсчет жиров в вводимых пропофолом из расчета: 1,0 мл пропофола содержит 0,1 г жира. Мониторинг уровня липидов в крови следует проводить через три дня после начала терапии. Вследствие высоких доз, обычно применяемых у пациентов с излишним весом, следует принять во внимание повышенный риск нежелательных гемодинамических осложнений. Особенное внимание следует проявлять к пациентам с высоким внутричерепным давлением и низким артериальным давлением, поскольку имеется риск существенного уменьшения внутричерепного давления. Добавление лидокаина противопоказано пациентам с наследственной острой порфирией. Перед употреблением взбалтывать!
Неиспользованные объемы препарата уничтожаются! Эмульсию использовать только в том случае, если после взбалтывания она однородна, а флакон не поврежден. Вождение автомобиля и работа с оборудованием.
При применении препарата необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и психомоторных реакций.
Интересно:
Противопоказания:
Применение при беременности и кормлении грудью:
Пропофол - один из последних введенных в клиническую практику в/в анестетиков. Он является производным алкилфенола (2,6-диизопропилфенол), приготовляемым в виде 1% эмульсии, содержащей 10% соевого масла, 2,25% глицерола и 1,2% яичного фосфатида. Хотя пропофол и не является идеальным анестетиком, он завоевал заслуженное признание анестезиологов всего мира благодаря уникальным фармакокинетическим свойствам. Его более широкое применение ограничивается только высокой стоимостью.
Пропофол: место в терапии
Поиск идеального анестетика привел к созданию пропофола. Его отличает быстрое и плавное наступление снотворного эффекта, создание оптимальных условий для масочной вентиляции, ларингоскопии, установки ларингеального воздуховода. Пропофол в отличие от барбитуратов, БД, кетамина, натрия оксибата вводится только в/в в виде болюса (предпочтительнее путем титрования) или инфузии (капельное введение или инфузия с помощью насоса). Как и для других анестетиков, на выбор дозы и скорость наступления сна после введения пропофола влияют такие факторы, как наличие премедикации, скорость введения, пожилой и старческий возраст, тяжесть состояния пациента, комбинация с другими ЛС. У детей индукционная доза пропофола выше, чем у взрослых, вследствие фармакокинетических отличий.
Для поддержания анестезии пропофол используется в качестве базового гипнотика в сочетании с ингаляционным или другим в/в анестетиком (ТВВА). Он вводится либо болюсно малыми порциями по 10-40 мг через каждые несколько минут в зависимости от клинических потребностей, либо инфузионно, что, безусловно, предпочтительнее вследствие создания стабильной концентрации ЛС в крови и большего удобства. Классическая схема введения 1980-х годов 10-8-б мг/кг/ч (после болюса 1 мг/кг инфузия в течение 10 мин со скоростью 10 мг/кг/ч, следующие 10 мин - 8 мг/кг/ч, в дальнейшем - б мг/кг/ч) в настоящее время применяется реже, поскольку она не позвлоляет быстро увеличивать концентрацию пропофола в крови, величину болюса не всегда легко определить, а при необходимости уменьшить глубину анестезии путем остановки инфузии; трудно определить подходящее время ее возобновления.
По сравнению с другими ЛС для анестезии, фармакокинетика пропофола хорошо моделируется. Это явилось предпосылкой для практической реализации методики инфузии пропофола по целевой концентрации в крови (ИЦК) путем создания шприцевых перфузоров со встроенными микропроцессорами. Такая система избавляет анестезиолога от сложных арифметических расчетов для создания желаемой концентрации ЛС в крови (т.е. выбора скоростей инфузии), допускает широкий диапазон скоростей введения, наглядно демонстрирует эффект титрования и ориентирует в сроках пробуждения при прекращении инфузии, сочетает удобство использования и управляемость глубиной анестезии.
Пропофол хорошо зарекомендовал себя в кардиоанестезиологии благодаря интра- и послеоперационной гемодинамической стабильности, снижению частоты ишемических эпизодов. При операциях на головном мозге, позвоночнике и спинном мозге применение пропофола позволяет при необходимости выполнять тест с пробуждением, что делает его альтернативой ингаляционной анестезии.
Пропофол является ЛС первого выбора для обеспечения анестезии в амбулаторных условиях благодаря быстроте пробуждения, восстановления ориентировки и активизации, характеристиках, сопоставимых с таковыми у лучших представителей ингаляционных анестетиков, а также низкой вероятности ПОТР. Быстрое восстановление глотательного рефлекса способствует более раннему безопасному приему пищи.
Другая область применения в/в небарбитуровых гипнотиков - проведение седации во время операций в условиях регионарной анестезии, при кратковременных лечебных и диагностических манипуляциях, а также в ОРИТ.
Пропофол считается одним из лучших ЛС для целей седации. Характерным является быстрое достижение желаемого уровня седации путем титрования и быстрое восстановление сознания даже при длительных сроках инфузии. Он используется также для контролируемой пациентом седации, имея при этом преимущества перед мидазоламом.
Пропофол обладает хорошими качествами индукционного агента, управляемого гипнотика на этапе поддержания и наилучшими характеристиками восстановления после анестезии. Однако его применение у пациентов с дефицитом ОЦК и депрессией кровообращения опасно.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Считается, что пропофол стимулирует бета-субъединицы ГАМК-рецептора, активируя хлоридные ионные каналы. Кроме того, он также ингибирует НМДА-рецепторы.
Основной механизм действия этомидата, вероятно, связан с ГАМК-системой. При этом особую чувствительность обнаруживают альфа-, гамма-, бета1- и бета2 субъединицы ГАМКА-рецептора Механизм седативного и гипнотического действия стероиодов также связывают с модуляцией ГАМК-рецепторов.
Влияние на центральную нервную систему
Пропофол не имеет анальгетической активности, и поэтому главным образом рассматривается как гипнотик. В отсутствие других лекарств (опиоидов, релаксантов) даже при относительно высоких дозировках могут наблюдаться непроизвольные движения конечностей, особенно при какой-либо травматической стимуляции. Концентрация пропофола, при которой у 50% пациентов отсутствует реакция на кожный разрез, очень высока и составляет 16 мкг/мл крови. Для сравнения: в присутствии 66% динитрогена оксида она снижается до 2,5 мкг/мл, а при премедикации морфином - до 1,7 мкг/мл.
В зависимости от используемой дозы пропофол вызывает седацию, амнезию и сон. Засыпание происходит плавно, без стадии возбуждения. После пробуждения пациенты, как правило, испытывают удовлетворение от анестезии, благодушны, иногда сообщают о галлюцинациях и сексуальных сновидениях. По способности вызывать амнезию пропофол приближается к мидазоламу и превосходит тиопентал натрий.
Влияние на мозговой кровоток
После введения пропофола у пациентов с нормальным внутричерепным давлением происходит его снижение примерно на 30%, небольшое уменьшение ЦПД (на 10%). У пациентов с повышенным внутричерепным давлением его снижение более выражено (30-50%); также более заметно снижение ЦПД. Для предупреждения увеличения указанных параметров во время интубации трахеи необходимо введение опиоидов или дополнительной дозы пропофола. Пропофол не изменяет ауторегуляцию сосудов мозга в ответ на изменения системного кровяного давления и уровня углекислоты. При неизменности основных церебральных метаболических констант (глюкоза, лактат) ПМ02 снижается в среднем на 35%.
Электроэнцефалографическая картина
При использовании пропофола ЭЭГ характеризуется первоначальным увеличением ос-ритма с последующим преобладанием у- и 9-волновой активности. При значительном увеличении концентрации препарата в крови (более 8 мкг/мл) амплитуда волн заметно снижается, и периодически появляются вспышки супрессии. В целом изменения на ЭЭГ аналогичны таковым при использовании барбитуратов.
Концентрация пропофола в крови, способность отвечать на раздражители и наличие воспоминаний хорошо коррелируют со значениями BIS. Пропофол вызывает снижение амплитуды ранних корковых ответов и несколько увеличивает латентность ССВП и МВП. Влияние на МВП у пропофола выраженнее, чем у этомидата. Пропофол вызывает дозозависимое снижение амплитуды и увеличение латентности среднелатентных СВП. Следует отметить, что он является одним из тех ЛС, при использовании которых информативность указанных вариантов обработки сигналов электрической активности головного мозга во время анестезии наиболее высока.
Информация о влиянии пропофола на судорожную и эпилептиформную активность ЭЭГ во многом противоречива. Различными исследователями ему приписывались как противосудорожные свойства, так и, наоборот, способность вызывать большие эпилептические припадки. В целом следует признать, что вероятность судорожной активности на фоне применения пропофола низкая, в т.ч. у пациентов с эпилепсией.
Многими исследованиями подтверждены антиэметические свойства субгипнотических доз пропофола, в т.ч. при проведении химиотерапии. Это отличает его от всех используемых анестетиков. Механизм антиэметического действия пропофола не вполне ясен. Имеются данные об отсутствии его влияния на В2-дофаминовые рецепторы и непричастности к указанному эффекту жировой эмульсии. В отличие от других в/в гипнотиков (например, тиопентала натрия), пропофол угнетает подкорковые центры. Есть предположения, что пропофол изменяет подкорковые связи или напрямую угнетает рвотный центр.
Конечно, при многокомпонентной анестезии, особенно с использованием опиоидов, способности пропофола предотвращать ПОТР снижены. Многое определяется и другими факторами риска возникновения ПОТР (особенностями самого пациента, типом хирургического вмешательства). При прочих равных условиях частота возникновения синдрома ПОТР существенно ниже при использовании пропофола как базового гипнотика, но увеличение продолжительности пропофол-опиоидной анестезии нивелирует указанное ее преимущество над тиопентал-изофлурановой анестезией.
Имеются сообщения об ослаблении зуда при холестазе и при использовании опиоидов на фоне введения субгипнотических доз пропофола. Возможно, этот эффект связан со способностью ЛС подавлять активность спинного мозга.
Влияние на сердечно-сосудистую систему
Во время индукции анестезии пропофол вызывает вазодилатацию и депрессию миокарда. Независимо от наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний на фоне введения пропофола происходит значительное снижение АД (систолического, диастолического и среднего), уменьшение ударного объема сердца (УОС) (примерно на 20%), сердечного индекса (СИ) (примерно на 15%), ОПСС (на 15-25%), индекса ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ) (примерно на 30%). У пациентов с поражением клапанов сердца он снижает и пред-, и постнагрузку. Расслабление гладкомышечных волокон артериол и вен происходит вследствие угнетения симпатической вазоконстрикции. Отрицательный инотропный эффект может быть связан с уменьшением уровня внутриклеточного кальция.
Гипотензия может быть более выражена у пациентов с гиповолемией, левожелудочковой недостаточностью и у пожилых, а также напрямую зависит от вводимой дозы и концентрации ЛС в плазме, скорости введения, наличия премедикации и одновременного использования других ЛС для коиндукции. Пиковая концентрация пропофола в плазме после болюсной дозы существенно выше, чем при инфузионном способе введения, поэтому снижение АД более выражено при болюсном введении расчетной дозы.
В ответ на прямую ларингоскопию и интубацию трахеи происходит повышение АД, но степень этой прессорной реакции меньше, чем при использовании барбитуратов. Пропофол является лучшим в/в гипнотиком, предупреждающим гемодинамический ответ на установку ларингеальной маски. Сразу после индукции анестезии внутриглазное давление значительно уменьшается (на 30- 40%) и нормализуется после интубации трахеи.
Характерно, что при использовании пропофола происходит угнетение защитного барорефлекса в ответ на гипотензию. Пропофол более значимо подавляет активность симпатической нервной системы, нежели парасимпатической. Он не влияет на проводимость и функцию синусового и атриовентрикулярного узлов.
Описаны редкие случаи выраженной брадикардии и асистолии после применения пропофола. Следует отметить, что это были здоровые взрослые пациенты, которым проводилась антихолинергическая профилактика. Летальность, связанная с брадикардией, составляет 1,4: 100 000 случаев применения пропофола.
Во время поддержания анестезии АД остается сниженным по сравнению с исходным уровнем на 20-30%. При изолированном использовании пропофола ОПСС снижается до 30% от исходного, а УОС и СИ не изменяются. На фоне сочетанного применения динитрогена оксида или опиоидов, напротив, снижаются УОС и СИ при незначительном изменении ОПСС. Таким образом, угнетение симпатической рефлекторной реакции в ответ на гипотензию сохраняется. Пропофол снижает коронарный кровоток и потребление миокардом кислорода, при этом отношение доставка/потребление остается неизменным.
Вследствие вазодилатации пропофол подавляет возможность терморегуляции, что приводит к гипотермии.
Влияние на дыхательную систему
После введения пропофола происходит выраженное уменьшение ДО и кратковременное учащение ЧД. Пропофол вызывает остановку дыхания,вероятность и продолжительность которой зависят от дозы, скорости введения и наличия премедикации. Апноэ после введения индукционной дозы возникает в 25-35% случаев и может длиться более 30 сек. Продолжительность апноэ увеличивается при добавлении в состав премедикации или индукции опиоидов.
Пропофол оказывает более продолжительное влияние на ДО, чем на ЧД. Подобно другим анестетикам он вызывает уменьшение ответа дыхательного центра на уровень углекислоты. Но, в отличие от ингаляционных анестетиков, удвоение концентрации пропофола в плазме не приводит к дальнейшему увеличению РаСОа. Как и при использовании барбитуратов, РаО2 существенно не изменяется, но угнетается вентиляционный ответ на гипоксию. Пропофол не подавляет гипоксическую вазоконстрикцию при однолегочной вентиляции. При продолжительной инфузии, в т.ч. в седативных дозах, ДО и ЧД остаются сниженными.
Пропофол оказывает некоторое бронходилатирующее действие, в т.ч. у пациентов с ХОБЛ. Но в этом он заметно уступает галотану. Ларингоспазм маловероятен.
Влияние на желудочно-кишечный тракт и почки
Пропофол существенно не изменяет моторику ЖКТ и функцию печени. Уменьшение печеночного кровотока происходит вследствие снижения системного АД. При длительной инфузии возможно изменение цвета мочи (зеленый оттенок за счет присутствия фенолов) и ее прозрачности (помутнение за счет кристаллов мочевой кислоты), но это не изменяет функцию почек.
Влияние на эндокринный ответ
Пропофол существенно не влияет на выработку кортизола, альдостерона, ренина, а также на ответ на изменение концентрации АКТГ.
Влияние на нейромышечную передачу
Как и тиопентал натрий, пропофол не влияет на нейромышечную передачу, блокированную миорелаксантами. Он не вызывает мышечного напряжения, подавляет глоточные рефлексы, что обеспечивает хорошие условия для установки ларингеальной маски и интубации трахеи после введения одного только пропофола. Однако это увеличивает вероятность аспирации у пациентов с риском рвоты и регургитации.
Другие эффекты
У пропофола обнаружены антиоксидантные свойства, подобные витамину Е. Этот эффект частично может быть связан с фенольной структурой ЛС. Пропофоловые фенольные радикалы оказывают тормозящее влияние на процессы перекисного окисления липидов. Пропофол ограничивает поступление ионов кальция в клетки, тем самым оказывая протекторное действие в отношении индуцированного кальцием клеточного апоптоза.
Натрия оксибат обладает выраженными системными антигипоксическими, радиопротекторными свойствами, повышает устойчивость к ацидозу и гипотермии. ЛС эффективно при локальной гипоксии, в частности при гипоксии сетчатки. После введения активно вступает в метаболизм клетки, поэтому называется метаболическим гипнотиком.
Пропофол не провоцирует злокачественную гипертермию. Применение пропофола и этомидата у пациентов с наследственной порфирией безопасно.
Толерантность и зависимость
Толерантность к пропофолу может возникать при повторных анестезиях или многодневной инфузии с целью седации. Имеются сообщения о развитии пропофоловой зависимости.
Фармакокинетика
Пропофол вводится в/в, что позволяет быстро достигать высоких концентраций в крови. Его чрезвычайно высокая растворимость в жирах определяет быстрое проникновение ЛС в мозг и достижение равновесных концентраций. Начало действия соответствует одному кругу циркуляции предплечье - мозг. После индукционной дозы пиковый эффект наступает примерно через 90 сек, анестезия длится 5-10 мин.
Продолжительность эффекта большинства в/в гипнотиков во многом зависит от введенной дозы и определяется скоростью перераспределения из мозга и крови в другие ткани. Фармакокинетика пропофола при использовании различных доз описывается с помощью двух- или трехсекторной (трехкамерной) модели независимо от величины введенного болюса. При использовании двухкамерной модели начальный Т1/2 пропофола в фазе распределения составляет от 2 до 8 мин, Т1/2 в фазу элиминации - от 1 до 3 ч. Трехсекторная кинетическая модель представляется трехэкспоненциальным уравнением и включает первичное быстрое распределение, медленное перераспределение, межсекторное распределение, учитывая неизбежную кумуляцию ЛС. Т1/2 пропофола в начальной быстрой фазе распределения варьирует от 1 до 8 мин, в медленную фазу распределения - 30-70 мин, а в фазу элиминации колеблется от 4 до 23 ч. Этот более длительный Т1/2 в фазе элиминации более точно отражает медленное возвращение лекарства из слабоперфузируемых тканей в центральный сектор для последующей элиминации. Но на скорость пробуждения это не влияет. При продленной инфузии важно учитывать контекст-чувствительный Т1/2 лекарства.
Объем распределения пропофола сразу после инъекции не очень высок и составляет примерно 20-40 л, но в равновесном состоянии он увеличивается и колеблется от 150 до 700 л у здоровых добровольцев, а у пожилых может достигать 1900 л. Лекарствам присущ высокий клиренс из центрального сектора и медленный возврат из плохо перфузируемых тканей обратно. Основной метаболизм происходит в печени, где пропофол образует водорастворимые неактивные метаболиты (глюкуронид и сульфат). В неизмененном виде с калом выводится до 2%, с мочой - менее 1% лекарства. Пропофол характеризуется высоким общим клиренсом (1,5-2,2 л/мин), превышающим печеночный кровоток, что свидетельствует о внепеченочных путях метаболизма (возможно, через легкие).
Таким образом, раннее окончание снотворного эффекта пропофола обусловлено быстрым распределением в большой объем фармакологически неактивных тканей и интенсивным метаболизмом, опережающим его медленное поступление обратно в центральный сектор.
На фармакокинетику пропофола влияют такие факторы, как возраст, пол, сопутствующие заболевания, масса тела, совместно используемые лекарств. У пожилых пациентов объем центральной камеры и клиренс пропофола ниже, чем у взрослых. У детей, напротив, объем центральной камеры больше (на 50%), а клиренс выше (на 25%) при расчете на массу тела. Таким образом, у пожилых пациентов дозы пропофола должны быть снижены, а у детей - увеличены. Хотя следует отметить, что данные об изменении индукционных доз пропофола у пожилых не столь убедительны, как в случае применения бензодиазепинов. У женщин значения объема распределения и клиренс выше, хотя Т1/2 не отличается от такового у мужчин. При заболеваниях печени увеличиваются объем центральной камеры и объем распределения пропофола, в то время как Т1/2 слегка удлинен, а клиренс не изменяется. Снижая печеночный кровоток, пропофол может замедлять свой собственный клиренс. Но более важно его влияние на собственное перераспределение между тканями путем снижения СВ. Следует учитывать, что при использовании аппарата ИК увеличивается объем центральной камеры, а значит, и требуемая первоначальная доза препарата.
Влияние опиоидов на кинетику пропофола во многом противоречиво и индивидуально. Есть данные о том, что одиночный болюс фентанила не изменяет фармакокинетику пропофола. По другим данным, фентанил может уменьшать объем распределения и общий клиренс пропофола, а также уменьшать потребление пропофола легкими.
Время снижения концентрации пропофола вдвое после 8-часовой инфузии составляет менее 40 мин. А в связи с тем что при клинически используемых темпах инфузии для пробуждения обычно требуется снижение концентрации пропофола менее чем на 50% от концентраций, необходимых для поддержания анестезии или седации, восстановление сознания происходит быстро даже после продолжительных инфузии. Таким образом, наряду с этомидатом пропофол лучше других гипнотиков подходит для продленной инфузии с целью анестезии или седации.
Противопоказания
Абсолютным противопоказанием к применению пропофола является непереносимость этого ЛС или его компонентов. Относительным противопоказанием является гиповолемия различного генеза, выраженный коронарный и церебральный атеросклероз, состояния, при которых нежелательно снижение ЦПД. Пропофол не рекомендуется использовать во время беременности и для анестезии в акушерстве (кроме прерывания беременности).
Пропофол не применяется для анестезии у детей младше 3 лет и для седации в ОРИТ у детей всех возрастов, т.к. продолжается изучение его причастности к нескольким летальным исходам данной возрастной категории. Применение новой лекарственной формы пропофола, содержащей смесь длинно- и среднецепочечных триглицеридов, допускается начиная уже с месячного возраста жизни ребенка. Применение этомидата противопоказано у пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Вследствие угнетения продукции кортикостероидов и минералокортикоидов он противопоказан для длительной седации в ОРИТ. Считается нецелесообразным использовать этомидат у пациентов с высоким риском ПОТР.
Переносимость и побочные эффекты
Пропофол и этомидат обычно хорошо переносятся пациентами. Однако во многих случаях в течение некоторого времени после анестезии этомидатом пациенты ощущают слабость и разбитость. Большинство нежелательных эффектов пропофола связано с передозировкой и исходной гиповолемией.
Боль при введении
Пропофол и прегненолон вызывают умеренную болезненность.
При введении пропофола боль меньше, чем при введении этомидата, но больше, чем при введении тиопентала натрия. Боль уменьшается при использовании вен большего диаметра, предварительном введении (за 20-30 сек) 1% лидокаина, других местных анестетиков (прилокаина, прокаина) или быстродействующих опиоидов (алфентанилла, ремифентанилла). Возможно смешивание пропофола с лидокаином (0,1 мг/кг). Несколько меньший эффект оказывает предварительное (за 1 ч) нанесение на зону предполагаемого введения пропофола крема, содержащего 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина. Показано уменьшение боли при предварительном введении 10 мг лабеталола или 20 мг кетамина. Тромбофлебиты возникают редко (
Угнетение дыхания
При использовании пропофола апноэ встречается с такой же частотой, как после введения барбитуратов, но чаще длится более 30 сек, особенно при сочетании с опиоидами.
Гемодинамические сдвиги
При индукции анестезии пропофолом наибольшее клиническое значение имеет снижение АД, степень которого выше у пациентов с гиповолемией, у пожилых, а также при сочетанном введении опиоидов. Причем последующая ларингоскопия и интубация не вызывают столь выраженного гипердинамического ответа, как при индукции барбитуратами. Гипотензия предупреждается и устраняется инфузионной нагрузкой. В случае неэффективности профилактики ваготонических эффектов антихолинергическими ЛС необходимо использовать симпатомиметики типа изопротеренола или эпинефрина. При проведении длительной седации пропофолом у детей в ОРИТ описано развитие метаболического ацидоза, «липидной плазмы», рефрактерной брадикардии с прогрессирующей сердечной недостаточностью, в ряде случаев закончившейся летальным исходом.
Аллергические реакции
Хотя после введения пропофола изменения уровней иммуноглобулина, комплемента и гистамина не были обнаружены, ЛС способно вызывать анафилактоидные реакции в виде покраснения кожных покровов, гипотензии и бронхоспазма. Сообщается, что частота подобных реакций менее 1: 250 000. Вероятность анафилаксии выше у пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе, в т.ч. на миорелаксанты. Ответственны за аллергические реакции не жировая эмульсия, а фенольное ядро и диизопропиловая боковая цепь пропофола. Анафилаксия при первом использовании возможна у пациентов, сенсибилизированных к диизопропиловому радикалу, который присутствует в составе некоторых дерматологических ЛС (финалгона, зинерита). Фенольное ядро также является частью структуры многих ЛС. Пропофол не противопоказан пациентам с аллергией на яичный белок, поскольку она реализуется через альбуминовую фракцию.
Синдром послеоперационной тошноты и рвоты
Пропофол редко ассоциируется с провокацией ПОТР. Напротив, многими исследователями он рассматривается как гипнотик с антиэметическими свойствами.
Реакции пробуждения
При анестезии пропофолом пробуждение наступает наиболее быстро, с четкой ориентировкой, ясным восстановлением сознания и мыслительных функций. В редких случаях возможны возбуждение, неврологические и психические нарушения, астения.
Влияние на иммунитет
Пропофол не изменяет хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, но подавляет фагоцитоз, в частности, в отношении золотистого стафилококка и кишечной палочки. Помимо этого, жировая среда, создаваемая растворителем, способствует быстрому росту патогенной микрофлоры при несоблюдении правил асептики. Эти обстоятельства делают пропофол потенциально ответственным за системные инфекции при продленном его введении.
Рекомендованные расчетные дозы уменьшаются у пациентов с премедикацией, при коиндукции. Сочетание с кетамином позволяет избежать присущей пропофолу депрессии гемодинамики и нивелирует его негативные гемодинамические влияния. Коиндукция с мидазоламом также уменьшает количество вводимого пропофола, что снижает угнетающее действие пропофола на гемодинамику и не замедляет период пробуждения. Сочетание пропофола с БД предотвращает возможную спонтанную мышечную активность. При применении пропофола с тиопенталом натрием или БД наблюдается синергизм в отношении седативного, снотворного и амнестического эффектов. Однако, по-видимому, нежелательно совместное использование пропофола с ЛС, имеющими сходное влияние на гемодинамику (барбитуратами).
Использование динитрогена оксида и изофлурана также снижает расход пропофола. Например, на фоне ингаляции смеси с 60% динитрогеном оксидом ЕС50 пропофола уменьшается с 14,3 до 3,85мкг/мл. Это важно с экономической точки зрения, но лишает ТВВА ее основных преимуществ. Потребность в пропофоле на этапе индукции снижает также эсмолол.
Мощные опиоиды группы фентанила (суфентанил, ремифентанил) при совместном применении снижают и распределение, и клиренс пропофола. Это требует осторожного их сочетания у пациентов с дефицитом ОЦК из-за опасности выраженной гипотензии и брадикардии. По тем же причинам ограничены возможности сочетанного применения пропофола и вегетостабилизирующих ЛС (клонидина, дроперидола). При использовании суксаметония во время индукции необходимо учитывать ваготонический эффект пропофола. Синергизм опиоидов и пропофола позволяет снизить вводимое количество пропофола, что при непродолжительных вмешательствах не ухудшает параметры восстановления после анестезии. При продолженной инфузии пробуждение происходит быстрее при использовании ремифентанила, чем при комбинации пропофола с алфентанилом, суфентанилом или фентанилом. Это позволяет использовать относительно более низкие скорости инфузии пропофола и более высокие скорости ремифентанила.
Пропофол в зависимости от дозы угнетает активность цитохрома Р450, что может снижать скорость биотрансформации и усиливать эффекты ЛС, метаболизирующихся с участием этой ферментной системы.
Предостережения
Несмотря на очевидные отдельные преимущества и относительную безопасность небарбитуровых седативно-снотворных ЛС, необходимо учитывать следующие факторы:
- возраст. Для обеспечения адекватной анестезии у пожилых пациентов требуется меньшая концентрация пропофола в крови (на 25-50%). У детей индукционные и поддерживающие дозировки пропофола в расчете на массу тела должны быть выше, чем у взрослых;
- длительность вмешательства. Уникальные фармакокинетические характеристики пропофола позволяют использовать его в качестве гипнотического компонента для поддержания длительной анестезии с незначительным риском пролонгированного угнетения сознания. Но в определенной степени кумуляция ЛС все-таки происходит. Это объясняет необходимость уменьшения скорости инфузии по мере удлинения времени вмешательства. Использование пропофола для длительной седации у пациентов в ОРИТ требует периодического контроля уровня липидов крови;
- сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Применение пропофола у пациентов с сердечно-сосудистыми и истощающими заболеваниями требует осторожности в связи с его угнетающим влиянием на гемодинамику. Компенсаторного учащения ЧСС может не быть в связи с некоторой ваготонической активностью пропофола. Снизить степень угнетения гемодинамики при введении пропофола можно предварительной гидратацией, медленным введением путем титрования. Не следует использовать пропофол у пациентов в состоянии шока и при предполагаемой массивной кровопотере. Следует с осторожностью использовать пропофол у детей во время операций по поводу коррекции косоглазия в связи с вероятностью усиления окулокардиального рефлекса;
- сопутствующие заболевания органов дыхания не оказывают существенного влияния на режим дозирования пропофола. Бронхиальная астма не является противопоказанием к использованию пропофола, но служит показанием для применения кетамина;
- сопутствующие заболевания печени. Несмотря на то, что при циррозе печени не наблюдаются изменения фармакокинетики пропофола, восстановление после его применения у таких больных наступает медленнее. При хронической алкогольной зависимости не всегда требуются повышенные дозировки пропофола. Хронический алкоголизм вызывает лишь незначительные изменения фармакокинетики пропофола, но восстановление также может быть несколько замедленным;
- сопутствующие заболевания почек существенно не изменяют фармакокинетику и режим дозирования пропофола;
- обезболивание в родах, влияние на плод, ГОМК безвреден для плода, не угнетает сократительную способность матки, облегчает раскрытие ее шейки, поэтому может применяться для обезболивания родов. Пропофол уменьшает базальный тонус матки и ее сократимость, проникает через плацентарный барьер и может вызывать депрессию плода. Поэтому его не следует применять во время беременности и анестезии при родах. Его можно использовать для прерывания беременности в I триместре. Безопасность ЛС для новорожденных при кормлении грудью неизвестна;
- внутричерепная патология. В целом пропофол завоевал симпатии нейроанестезиологов благодаря своей управляемости, церебропротективным свойствам, возможности нейрофизиологического мониторинга во время операций. Не рекомендуется его применение при лечении паркинсонизма, т.к. он может искажать эффективность стереотаксической хирургии;
- опасность контаминации. Использование пропофола, особенно при длительных операциях или с целью седации (свыше 8-12 ч), сопряжено с риском инфицирования, поскольку интралипид (жировой растворитель пропофола) является благоприятной средой для роста культур микроорганизмов. Наиболее частыми возбудителямии являются эпидермальный и золотистый стафилококк, грибы Candida albicans, реже обнаруживается рост синегнойной палочки, клебсиеллы и смешанной флоры. Поэтому необходимо строгое соблюдение правил асептики. Недопустимо хранение ЛС в открытых ампулах или в шприцах, а также многократное использование шприцов. Каждые 12 ч необходимо производить смену систем для инфузии и трехходовых краников. При строгом соблюдении указанных требований частота контаминации от использования пропофола низкая.
Анестезия – очень серьезный этап операции. Без качественного анестетика никакая процедура или операция не может пройти без последствий для пациентов. Пропофол – один из лучших анестезирующих препаратов на фармацевтическом рынке, имеющий, по сравнению с аналогами, не так много противопоказаний и используемый не только для наркоза, но и проведения интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких.
Что такое Пропофол
Пропофол, или Пропофол Каби, Фрезениус, Липуро, представляет собой эмульсию для инъекций, предназначенную для общей анестезии. Препарат обладает кратковременным и быстрым эффектом. Средство понижает внутриглазное, внутричерепное и артериальное давление, минутный объем дыхания, кровоток мозга, общее периферическое сосудистое сопротивление. При выходе из наркоза пациент не чувствует тошноту, не испытывает головную боль. В выверенных врачом фармацевтических дозах лекарство не угнетает гормональный синтез коры надпочечников.
Состав и форма выпуска
Препарат выпускается в форме эмульсии для внутривенного введения инъекций или инфузии по 5 или 10 ампул или флаконов в одной пачке. От самого производителя зависит, какие конкретно дополнительные вещества помимо активного Пропофола содержит лекарство. Полный список возможных входящих в состав медикамента веществ в миллиграммах на 1 миллилитр лекарства:
Механизм действия Пропофола
Благодаря воздействию на ионные каналы нейронных мембран центральной нервной системы происходит наркоз – эффект вхождения в сон. У препарата не наблюдается длительного вывода из организма (общий клиренс – 1,5-2 л/мин), лекарство отлично распределяется. Концентрация препарата очень быстро понижается после завершения внутривенного вливания или болюсного введения по прохождении трех фаз.
Во время первой фазы в течение примерно трех минут около половины дозы распределяется в перфузируемые ткани. Вторая фаза – фаза быстрого выведения (от получаса до часа, третья – постепенное понижение концентрации, препарат перераспределяется из слабоперфузируемой ткани в кровяное русло. Метаболизм неактивных метаболитов, выводящихся вместе с мочой, происходит в печени посредством конъюгации с глюкуроновой кислотой.
Показания к применению
Пропофол применяют при проведении вводной анестезии и поддержании общего наркоза на протяжении длительного периода времени. Помимо этого лекарство назначается как седативный медикамент при выполнении процедур диагностического или хирургического характера. При необходимости проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) медикамент также показан для применения.
Инструкция по применению Пропофола
В зависимости от назначения дозировка и способ применения препарата разнятся. При вводной анестезии инструкция предполагает введение определенного количества препарата в зависимости от веса взрослого: при средней массе тела – 40 миллиграмм каждые 10 секунд, пока не появятся клинические симптомы наркоза. Общая доза наркоза составляет 2-2,5 мг/кг. То же касается введения средства ребенку после восьми лет. Доза для пациентов менее восьми лет рассчитывается индивидуально, дозировка может увеличиться.
Для поддержания анестезии наркоз Пропофол инфузионно вводится дозой 4-12 мг/кг в час для взрослых пациентов, для детей – 9-15 мг/кг в час. Повторное болюсное введение тоже возможно в тех дозах, которые требуются для поддержания адекватного наркоза. При искусственной вентиляции легких, чтобы обеспечить седативное действие медикамента, взрослым назначается по 300 мкг/кг в час.
Особые указания
Средство используется только квалифицированными врачами либо отпускается по рецепту с точными указаниями от лечащего врача. Для предотвращения брадикардии часто включают в предварительное медикаментозное лечение перед Пропофолом м-холиноблокаторы. При возникновении риска задержки жиров необходим контроль содержания липидов в крови. Анестезия проводится только в больнице или клинике со всей необходимой для процедуры и операции аппаратурой под контролем врача.
При беременности
Как анестетик в акушерской практике применять медикамент не рекомендуют, потому что он имеет свойство проникать сквозь плацентарный барьер, что при некоторых случаях приводит к неонатальной депрессии. С целью прерывания беременности препарат используется во время первого триместра. Небольшое количество Пропофола остается в грудном молоке, поэтому предполагается, что употребление лекарства безопасно в период лактации, но только через несколько часов после введения медикамента.
В детском возрасте
Для введения в наркоз, проведения других процедур или лечения Пропофол полностью противопоказан детям до одного месяца, до шестнадцати лет препарат Пропофол не рекомендуют назначать для проведения ИВЛ и интенсивной терапии. При любых частных случаях назначение препарата должно быть согласовано с лечащим педиатром или врачом-анестезиологом во время предварительной личной консультации.
Лекарственное взаимодействие
При применении медикамента нужно очень внимательно относиться к его сочетаемости с другими лекарственными средствами. При сочетании с ингаляционными анестетиками, анальгетиками, миорелаксантами понижается артериальное давление и увеличивается воздействие на дыхательную систему. Риск подавления дыхания усиливается за счет одновременного приема с опиоидными анальгетиками. Лидокаин можно вводить в назначенное для инъекции Пропофола место.
Побочные эффекты
Во время проведения вводной анестезии возможно появление таких симптомов, как кратковременное апноэ, пониженное артериальное давление, брадикардия. Реакции местного характера проявляются тромбозом и флебитом. Редки, но возможны судороги, отек легких, опистотонус. После выхода из наркоза могут появиться тошнота, рвота, головная боль, лихорадка после операции. Единичны случаи бронхоспазма, ангионевротического отека, эритемы, рабдомиолиза, сексуального растормаживания.
Передозировка
При передозировке лекарства часты случаи подавления сердечно-сосудистой деятельности и системы дыхания. При наблюдении симптомов угнетенной системы дыхания, назначают проведение искусственной вентиляции легких. Подавление сердечно-сосудистой деятельности требует сначала положить пациента так, чтобы его ноги находились горизонтально ниже уровня головы. Для устранения симптомов передозировки назначают плазмозаменяющие и вазопрессорные средства, растворы электролитов, например, растворы Рингера.
Противопоказания
Лекарственный препарат Пропофол имеет ряд противопоказаний для применения. С осторожностью его следует применять в пожилом возрасте, при патологиях сердца, легких, печени или почек, эпилепсии, пониженном артериальном давлении, брадикардии, высоком внутричерепном давлении и гиповолемии. Если пациент проходит электросудорожное лечение, назначение медикамента не рекомендуется, при проведении интенсивной терапии и ИВЛ препарат противопоказан детям и подросткам до шестнадцати лет. Среди полных противопоказаний выделяют:
- индивидуальную непереносимость активного вещества или других ингредиентов, входящих в состав препарата;
- гиперчувствительность;
- беременность;
- младенческий возраст;
Условия продажи и хранения
Пропофол отпускается из аптек исключительно по рецепту врача. Хранить в прохладном темном месте при температуре не выше 25 градусов Цельсия. Срок годности – 36 месяцев.
Аналоги
У препарата есть некоторые аналоги, совпадающие с ним по коду АТХ (Анатомо-терапевтическо-химической классификации) четвертого уровня. При этом каждый из них имеет ряд показаний к применению и противопоказаний, которые не всегда позволяют применять их тогда же, когда назначается Пропофол, поэтому самостоятельная замена лекарства недопустима. Среди самых близких аналогов можно выделить следующие:
- Кетамин. Препарат выпускается раствором или капсулами, которые оказывают наркотизирующее (анестезирующее) действие. Назначается при массивных кровопотерях, травматическом шоке, эндоскопических манипуляциях.
- Натрия Оксибутират. Кристаллический порошок светлого цвета, расфасованный во флаконы. С помощью препарата лечат глаукому, невротические расстройства, тяжелые гипоксические состояния.
- Дроперидол. Лекарство напоминает прозрачную жидкость, выпускается в ампулах. Действует как противошоковое, противорвотное, нейролептическое средство. Противопоказан при тяжелой депрессии, нарушении кровотока, артериальной гипотензии, кесаревом сечении.
- Предион. Выпускается в флаконах и ампулах по 20 миллилитров с 0,5 г препарата. Препарат применяют для внутривенного мононаркоза. Противопоказан пациентам со склонностью к тромбозам, заболеваниям вен.
- Каписол. Выпускается в форме раствора в десятимиллилитровых флаконах. Противопоказан при психических заболеваниях, артериальной гипертензии, заболеваниях почек, гиперфункции щитовидной железы.
Цена Пропофола
Приобрести медикамент можно только по рецепту врача. Приблизительная стоимость препарата.
