Diagnose 50.0 Dekodierung. Brustkrebs

Vortrag über Anämie bei Kindern für Ärzte

Definition.

Eisenmangelanämie ist eine chronische mikrozytäre hypochrome Anämie, die auf einer gestörten Hämoglobinbildung aufgrund von Eisenmangel beruht.

ICD-Code.

D50 Eisenmangelanämie

Enthalten: Anämie:

- hypochrom

- sideropenisch

D50.0 Eisenmangelanämie infolge von Blutverlust (chronisch)

Ausgeschlossen:

- angeborene Anämie aufgrund fetalen Blutverlusts (P61.3)

- akute posthämorrhagische Anämie (D62)

D50.1 Sideropenische Dysphagie

D50.8 Andere Eisenmangelanämien

D50.9 Eisenmangelanämie, nicht näher bezeichnet

Epidemiologie.

Eisenmangel ist weltweit die häufigste Ursache für Anämie. Nach 1989 veröffentlichten Berechnungen (DeMaeyer) litten weltweit 700 Millionen Menschen an IDA. Selbst in hochentwickelten Ländern hatten 20 % der Frauen im gebärfähigen Alter vor der Schwangerschaft Eisenmangel und bei 2–3 % wurde IDA diagnostiziert.

Ätiologie und Pathogenese

Basierend auf der Bedeutung der ätiologischen Faktoren von IDA können sie in zwei Gruppen eingeteilt werden:

1. Anämie durch Blutverlust, häufiger langfristig oder wiederholt, seltener akut, aber häufig.

2. Anämie wird hauptsächlich verursacht angeborener Eisenmangel, wenn das Kind von Frauen mit IDA geboren wurde. Dieser Grund wird immer seltener, weil... Es wurden Methoden zur Vorbeugung und Behandlung von IDA bei schwangeren Frauen entwickelt. Wenn sie den Besuch in der Geburtsklinik nicht rechtzeitig vermeiden, entstehen keine Probleme.

Blutverlust. IDA wird am häufigsten bei Frauen mit erhöhtem monatlichen Blutverlust beobachtet. Eisenverlust und Eisenersatz durch Nahrung sollten gleich sein. Die Aufnahme von Eisen aus einer vollwertigen Ernährung ist auf zwei Milligramm begrenzt (Abb. 01). Eine Erhöhung der Verluste, selbst wenn sie geringfügig über die Aufnahme hinausgeht, führt früher oder später zu Eisenmangel und später zu Anämie.

Bei einem Menstruationsvolumen von etwa 90 ml beträgt der Verlust beispielsweise 45 mg, d.h. durchschnittlich 1,5 mg/Tag. Unter Berücksichtigung anderer natürlicher Eisenverluste in Höhe von 1 mg/Tag beträgt der durchschnittliche Gesamttagesverlust 2,5 mg bei einer maximalen Absorptionskapazität von nicht mehr als 2 mg. Der Eisenmangel beträgt 0,5 mg pro Tag, 15 mg pro Monat, 180 mg pro Jahr, 900 mg in 5 Jahren, 1,8 g in 10 Jahren, also fast die Hälfte des gesamten Eisengehalts des Körpers. Natürlich wird eine solche Frau im Alter von 30 Jahren definitiv eine IDA entwickeln, obwohl die Eisenverluste geringer sein werden als berechnet, da der Hämoglobingehalt im verlorenen Blut mit fortschreitender Anämie abnimmt.

Abb.01. Diagramm des Eisenstoffwechsels im Körper.

Anderer möglicher Blutverlust:

• Nasenbluten,
• Hämoptyse und Lungenblutung (Tumor, Teleangiektase, primäre Lungenhämosiderose),
• Magen-Darm-Blutungen (Hiatushernie, Ösophagusvarizen, Magengeschwür, ulzerative Blutungen bei Einnahme von Aspirin und anderen nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln, Hakenwürmer, Tumore, Colitis ulcerosa, Teleangiektasien, Gefäßdysplasie, Divertikulose, Hämorrhoiden;
• Abtreibung und Geburt, Endometriose;
• Verletzungen und Operationen,
• Blutverlust im Urin – Hämaturie aus verschiedenen Gründen,
• Hämoglobinurie und Hämosiderinurie – intravaskuläre Hämolyse, künstliche Herzklappen,
• Aderlass, Spende und chronische Hämodialyse;

Die Ursachen von IDA können sein:

• unzureichende Resorption (nach Resektion des Dünndarms, Malabsorptionssyndrom);
• erhöhtes Bedürfnis (schnelles Wachstum, auch während der Pubertät, Schwangerschaft und Stillzeit, anhaltendes starkes Schwitzen);
• Transferrinmangel,
• angeborener Eisenmangel.

Um zu verhindern, dass ein Kind eine IDA entwickelt, muss es mit einem Eisendepot von 300 mg geboren werden. Ist diese Reserve nicht vorhanden (bei Frühgeborenen fehlt das Depot immer), manifestiert sich die Anämie bereits im Säuglingsalter. Wenn es sich um ein Mädchen handelt und der Eisenmangel nicht rechtzeitig behoben wird, kann er auf unbestimmte Zeit bestehen bleiben.

Das Auftreten einer Menstruation verschlimmert diese und führt zu IDA. Eine unbehandelte Anämie oder ein verbleibender Eisenmangel, auch bei normalem Hämoglobin bei einer Frau im gebärfähigen Alter, der während der Schwangerschaft nicht beobachtet wird, führt zur Geburt eines Kindes ohne Eisenreserven und alles wird sich in den folgenden Generationen wiederholen. Dies ist keine erbliche Pathologie, sondern ihre soziale Kontinuität.

Syndrologie von IDA. Zusätzlich zur Anämie wird bei den Patienten ein sideropenisches Syndrom diagnostiziert, das sowohl klinische als auch laborchemische Symptome umfasst.

Klinische Symptome:

1) Muskulös (allgemeine und Schließmuskelschwäche, letztere kann sich durch Bettnässen (bei Kindern) oder Harninkontinenz äußern).

2) Symptome durch dystrophische Veränderungen im Epithel:

• Trockenheit und Schuppenbildung der Haut,
• Delaminierung, Brüchigkeit, Abflachung der Nägel, Koilonychie, Querwelligkeit der Nägel und andere Verformungen nach wiederholten Maniküren (Abb. 02),
• Brüchigkeit und erhöhter Haarausfall,
• trockener Mund,
• Dysphagie (das Bedürfnis, Trockenfutter zu trinken), seltener Paterson-Kelli-Syndrom (Plummer-Vinson) (Abb. 03), das eine Abgrenzung von einem Tumor erfordert,
• Glätte der Papillen der Zunge, manchmal „geografische Zunge“,
• eckige Stomatitis (Stau), Cheilitis,
• Karies,
• trockene Nase, Risse in der Schleimhaut, blutige Krusten.

Abb.02. Typische Nagelverformung bei schwerer Eisenmangelanämie.

Abb.03. Paterson-Kelli (Plummer-Vinson)-Syndrom. Die Bildung einer Schleimhautfalte an der Grenze zwischen Rachen und Speiseröhre, die das Schlucken von Nahrung erschwert. Röntgenkontraststudie.

Abbildung aus: Hoffbrand A.V., Pettit Y.E., Hoelzer.D. Roche Grundkurs Hamatologie. – Berlin-Wien: Blackwell Wissenschafts-Verlag, 1997 – 476 S.

3) Geschmackliche Launen (Pica chlorotica) und (oder) olfaktorische Launen, auch während der Schwangerschaft.

Optionen für Launen.

Probieren Sie Launen.

Lebensmittel: rohe oder gut frittierte Kartoffeln, Stärke, Trockengetreide (verschiedene), Trockennudeln, rohe Karotten, rohes Fleisch, inkl. Hackfleisch, rohe Leber, verschiedene verbrannte Lebensmittel, pulverförmige Lebensmittel (optional), Eierpulver, roher Fisch, geröstete und verkochte Sonnenblumenkerne, Alkohol, roher Teig usw.

Ungenießbare Produkte: Bariumsulfat, Toilettenpapier, Ton (verschiedene Auswahl), Erde (verschiedene Auswahl), Asche, Zahnpulver, gelöschter Kalk, gebleichter Gips, bemalter Gips, zerkleinerte Ziegelsteine, Eisstücke, Eiszapfen, Wegerichblätter, Kreide, Zigarette Kippen, Sand, Streichhölzer, Asche, Gummi (Laborröhren), Radiergummi, verschiedenes grünes Gras, Kohle.

Olfaktorische Launen: Aceton, Benzin, Politur, Autoabgase, frisch gehobeltes oder gesägtes Holz, Erde nach dem Regen, frische Kalktünche, Kerosin, Wachstuch, Leder, Schuhcreme, Lacke, Linoleum, Seife nach Wahl, Heizöl, Menstruationsflüssigkeit, Mottenkugeln, Schimmel, frisch gewaschener Boden (Zement, Holz), Wermut, Schweiß, Gummi, Ethylalkohol, ein brennendes Streichholz, Toilettengerüche (Urin usw.).

Die Ursache dieser Perversionen ist nicht klar; sie verschwinden nach der Verabreichung von Eisenpräparaten und treten häufig mit einer Verschlimmerung der IDA wieder auf. Es sollte beachtet werden, dass Patienten nur ungern über ihren Geschmack und ihre Geruchsperversionen sprechen, was eine sorgfältige zusätzliche Befragung erfordert.

Laborsymptome:

• niedriger Farbindex, Hypochromie der roten Blutkörperchen in einem gefärbten Abstrich,
• Abnahme des durchschnittlichen Hämoglobingehalts in einem roten Blutkörperchen (MCH, mittleres korpuskuläres Hämoglobin),
• verringerte Serumeisenspiegel mit erhöhter Gesamteisenbindungskapazität (TIBC),
• Abnahme des Serumferritins,
• Abnahme der Transferrinsättigung mit Eisen,
• verminderte Magensekretion und Säureproduktion (nicht immer),
• Mangel an Eisen im Knochenmark (Knochenmarkabstriche oder Schnitte von Trepanen sind Perls-gefärbt, während blaue Granula sowohl in Makrophagen als auch in Erythrokaryozyten fehlen).

Die Diagnose von IDA besteht wie jede Anämie und im Allgemeinen jede andere Krankheit aus mehreren Phasen:

Direkte Untersuchung des Patienten (Befragung, Untersuchung mit physikalischen Methoden).

Routinemäßige Zusatzuntersuchungen

Formulierung einer diagnostischen Hypothese

Differentialdiagnose, wahrscheinliche Rückkehr zu den Stadien 1 und (oder) 2, Auswertung der Ergebnisse

Diagnose einer Eisenmangelanämie

Im ersten Stadium ist es wichtig, die Symptome einer Anämie zu erkennen, nach den oben aufgeführten klinischen Anzeichen einer Sideropenie zu fragen und zu versuchen, die Fragen zu klären:

• Wie hoch waren die Blutverluste (Häufigkeit, Volumen) bei Frauen - Klärung des Volumens der monatlichen Verluste,
• Anzahl der Schwangerschaften, ihr Ausgang,
• Wurde bei Ihnen in der Vergangenheit, auch während der Schwangerschaft, eine Anämie diagnostiziert?
• Wenn eine Anämie vorlag, was war die Behandlung?
• ob es in der Vergangenheit irgendwelche Launen gab, auch während der Schwangerschaft (oft legen Patienten darauf keinen Wert, manchmal ist es ihnen peinlich, darüber zu sprechen, sie verbergen es vielleicht, das Gespräch sollte privat, freundlich, aber beharrlich sein; es ist wichtig um die wichtigsten Optionen für Launen und Gerüche aufzulisten)
• nein, und ob die Kinder des Patienten in der Vergangenheit irgendwelche Launen hatten.

Es ist sehr wichtig, eine detaillierte Untersuchung durchzuführen, um dystrophische Veränderungen an Haut, Haaren, Nägeln, Schleimhäuten und Zähnen zu erkennen.

Zu den weiteren Untersuchungen gehören: ein klinischer Bluttest, unbedingt mit Thrombozyten- und Retikulozytenzählung, Serumbilirubin, Urintest, einschließlich eines Tests auf Hämosiderin, und Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Wenn im ersten Stadium Anzeichen eines anämischen und (oder) sideropenischen Syndroms festgestellt werden, zusätzlich - Eisen und PVSS und, wenn möglich, der Serumferritinspiegel.

Wird bei normalem Hämoglobin eine Sideropenie festgestellt, wird ein latenter Eisenmangel diagnostiziert. Bei Vorliegen anämischer und sideropenischer Syndrome wird die Diagnose IDA gestellt (Abb. 04).

Abb.04. Diagnoseschema für Eisenmangelanämie und latenten Eisenmangel.

IDA ist nicht immer die Grunderkrankung. Dabei kann es sich um eine Komplikation eines Tumors, am häufigsten des Dickdarms, oder um blutende Darmhämangiome handeln. Beim geringsten Verdacht auf diese Erkrankungen sind eine Reihe zusätzlicher Untersuchungen erforderlich.

Da die Haupterkrankung diejenige ist, die eine vorrangige Behandlung erfordert oder das Leben des Patienten unmittelbar bedroht, ist IDA bei Hyperpolymenorrhoe die Haupterkrankung und bei Krebs beispielsweise des Blinddarms eine Komplikation.

Differenzialdiagnose von IDA mit anderen hypochromen Anämien.

Schematisch lässt sich die Entstehung einer hypochromen Anämie anhand des folgenden Diagramms darstellen (Abb. 05). Sowohl Eisenmangel (1) als auch Störungen des Porphyrinstoffwechsels (2) oder der Globinsynthese (3) führen zu einer Hypochromie (Abb. 05). Die wichtigsten Laborparameter, die eine Differenzialdiagnose ermöglichen, sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Drei Punkte in der Hämoglobinsynthese, deren Störungen zu Hypochromie führen.

Tabelle 1. Differenzialdiagnose der hypochromen Anämie

Behandlung von Eisenmangelanämie.

Das Ziel der Therapie ist eine vollständige Heilung.

Von den bereits in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts formulierten Prinzipien zur Behandlung von IDA haben die meisten bis heute ihre Bedeutung behalten:

• Es ist unmöglich, eine Eisenmangelanämie ohne Eisenpräparate zu heilen, wenn die Ernährung nur aus eisenreichen Lebensmitteln besteht.
• Bei einer Eisenmangelanämie sollte ohne lebenswichtige Indikation nicht auf Bluttransfusionen zurückgegriffen werden.
• Die Behandlung einer Eisenmangelanämie sollte mit Eisenpräparaten erfolgen,
• Eine Eisenmangelanämie sollte hauptsächlich mit innerlichen Medikamenten behandelt werden.
• Brechen Sie die Behandlung mit Eisenpräparaten nicht ab, nachdem sich Hämoglobin und rote Blutkörperchen normalisiert haben.

Ausnahme ist Punkt 4. Derzeit gibt es hochwirksame Medikamente zur intravenösen Anwendung, die sehr selten Nebenwirkungen verursachen – Venofer und Ferinject . Bei intravenöser Eisengabe unterliegt auch Punkt 5 einer Überarbeitung.

Behandlung mit oralen Medikamenten besteht aus drei Phasen: 1) Wiederherstellung des Hämoglobinspiegels, 2) Auffüllung der Eisenspeicher, 3) bei anhaltendem Blutverlust – Erhaltungstherapie (Tabelle 2).

Es ist notwendig, die Behandlung mit einer Mindestdosis zu beginnen, um sicherzustellen, dass das Medikament gut vertragen wird, und die Dosis schrittweise auf die optimale Dosis zu erhöhen. Empfehlenswerter ist es, Medikamente ohne zusätzliche Zusatzstoffe zu verwenden (sie erhöhen die Wirksamkeit der Therapie kaum, erhöhen aber die Behandlungskosten deutlich). Gängige Eisenpräparate sind in den Tabellen 3–6 aufgeführt.

Tisch 2. Stadien der Behandlung von Eisenmangelanämie mit oralen Medikamenten

Tisch 3. Eisenpräparate zur oralen Verabreichung (Dosierungen von elementarem Eisen sind angegeben)

Tisch 4. Eisenpräparate zur oralen Verabreichung in Lösung

(Dosierungen von elementarem Eisen sind angegeben)

Tisch 5. Eisenpräparate zur oralen Verabreichung mit Multivitaminen

Tisch 6. Eisenpräparate zur oralen Verabreichung mit Folsäure

Die Wirkung der Behandlung mit Eisenpräparaten entwickelt sich langsam und es treten klinische Anzeichen einer Besserung auf, bevor es zu einem spürbaren Anstieg des Hämoglobins kommt. Dies ist auf die Versorgung von Enzymen mit Eisen zurückzuführen, deren Mangel zu Muskelschwäche führt. Am 6.-8. Tag nach Behandlungsbeginn muss die Blutuntersuchung wiederholt werden, immer mit einer Retikulozytenzahl. Künftig werden die Tests höchstens alle 3 Wochen wiederholt. Der Hämoglobinspiegel steigt erst 3–3,5 Wochen nach Therapiebeginn merklich an, wobei die Wirkung oft krampfartig auftritt. Der durchschnittliche Anstieg des Hämoglobins überschreitet in der Regel nicht mehr als 20 g/l alle 3 Wochen. Eine unzureichende Wirkung der Behandlung weist entweder auf einen unerkannten dauerhaften Blutverlust hin, auf eine falsche Diagnose oder darauf, dass der Patient die Anweisungen des Arztes nicht befolgt (ein sehr häufiger Grund!).

Behandlung von IDA mit Eisenpräparaten zur intravenösen Anwendung.

Die Kursdosis muss nach folgender Formel ermittelt werden:

Gesamteisenmangel [mg] =

Körpergewicht [kg] ´ (normale HB - Patienten-HB) [g/l] ´ 0,24 + Depot [mg],

Bei einem Körpergewicht von bis zu 35 kg wird normales Hämoglobin mit 130 g/l und Depot mit 15 mg/kg Körpergewicht angenommen; Bei einer größeren Masse gilt als Hämoglobinnorm 150 g/l, Depot - 0,5 g. Berechneter Koeffizient 0,24: 0,24 = 0,0034 ´ 0,07 ´ 1000 [Umrechnung von Gramm in Milligramm].

Venofer wird 5 ml (100 mg) intravenös verabreicht, wobei die beigefügten Anweisungen genau befolgt werden müssen. Die berechnete Dosis sollte nicht überschritten werden. Ferinject kann als langsamer Strahl verabreicht werden.

Eine Langzeitbehandlung mit Eisenpräparaten zur oralen Verabreichung, insbesondere bei Vorliegen von Nebenwirkungen, wird von den Patienten selten toleriert und die Behandlung dauert oft mehrere Monate. Der Vorteil der Verwendung von Arzneimitteln zur intravenösen Anwendung besteht darin, dass der Patient dyspeptische Störungen vermeidet und nicht daran denken muss, die nächste Dosis einzunehmen. Der relativ hohe Preis von Medikamenten zur intravenösen Anwendung (die orale Verabreichung scheint günstiger zu sein) wird durch die kurze Therapiedauer ausgeglichen. Der Patient muss über die Dauer der Therapie für verschiedene Eiseneintrittswege in den Körper, über die Kosten der Medikamente aufgeklärt werden und die Behandlungsmethode selbst wählen.

Unabhängig von der Art der Behandlung mit Eisenpräparaten sollten dem Patienten einige Tipps gegeben werden: Bei Bedarf Zahnersatz anschaffen, langsam essen, gründlich kauen (die Aufnahme von Eisen aus der Nahrung wird deutlich verbessert). Das Essen sollte vollständig und abwechslungsreich sein, Sie sollten jedoch nicht viel Milch trinken und es ist ratsam, den Anteil an rotem Fleisch in Ihrer Ernährung zu erhöhen. Eisenpräparate sollten mit Wasser (keine Säfte, keine Milch) heruntergespült werden und keine zusätzliche, unnötige Ascorbinsäure eingenommen werden (moderne Eisenpräparate werden ohne andere Nahrungsergänzungsmittel aufgenommen).

Schädlicher Rat für Patienten mit IDA:

• mit Karottensaft behandelt werden (Carotin-Gelbsucht ohne Nutzen),
• Ersetzen Sie Eisenpräparate durch schwarzen Kaviar, Walnüsse und Granatäpfel (teuer, obwohl lecker und gesund, aber nicht im Hinblick auf den Ausgleich des Eisenmangels).
• Essen Sie rohe oder halbrohe Leber (Gefahr von Salmonellose und anderen Infektionen).

Nach der Genesung sollten sich die Patienten mindestens alle drei Monate einer Blutuntersuchung unterziehen.

Taktiken des Patientenmanagements.

Eisenmangelanämie ist eine Krankheit, die in den meisten Fällen weder bei der Diagnose noch bei der Behandlung die Beteiligung eines Hämatologen erfordert.

In schweren Fällen (orthostatische Synkope) ist ein Krankenhausaufenthalt notwendig. Um den Hämoglobinspiegel schnell zu erhöhen, wird eine Transfusion roter Blutkörperchen durchgeführt und gleichzeitig mit der Behandlung mit Eisenpräparaten begonnen. In den meisten Fällen entwickelt sich eine Anämie allmählich und die Patienten gewöhnen sich an niedrige Hämoglobinwerte, indem sie ihre körperliche Aktivität einschränken. Es kann sein, dass sie keinen Arzt aufsuchen, selbst wenn ihr Hämoglobinspiegel 60–65 g/l beträgt. In diesen Fällen erfolgt die Behandlung ambulant mit Eisenpräparaten, sowohl oral als auch intravenös.

Die Transfusion von roten Blutkörperchen des Spenders wird nur bei hämodynamischen Störungen sowie zur Vorbereitung einer Operation oder Geburt durchgeführt, wenn der Hämoglobinspiegel unter 80 g/l liegt.

Prävention von IDA.

Die primäre Prävention von IDA sollte bei latentem Eisenmangel und bei Risikogruppen (Frauen im gebärfähigen Alter, Menorrhagiepatienten, Schwangere; Personalspender, Arbeiter in Hot Shops) durchgeführt werden. Es ist sehr wichtig, dass sich der Patient einer Mundhygiene und Zahnprothetik unterzieht, da gründliches Kauen der Nahrung die Aufnahme von Eisen aus der Nahrung verbessert. Auch wenn keine klinischen und biochemischen Anzeichen eines Eisenmangels vorliegen, wird Hochrisikopersonen eine abwechslungsreiche, kalorienreiche Ernährung mit Fleisch, Fleischprodukten, ascorbinsäurereichen Früchten und Beeren empfohlen.

Viel Eisen findet sich in Fleisch, Leber, Nieren, Sojabohnen, Petersilie, Erbsen, Spinat, schwarzen Johannisbeeren, Stachelbeeren, getrockneten Aprikosen, Pflaumen, Rosinen, Haferflocken, Walnüssen, Äpfeln (siehe Anhang). Die landläufige Meinung über den hohen Eisengehalt in Granatäpfeln und Erdbeeren ist nicht wahr. Über rotes Fleisch wird viel Eisen aufgenommen. Die Aufnahme von Eisen aus pflanzlichen Lebensmitteln ist begrenzt.

Während der Schwangerschaft ist die prophylaktische Einnahme von Eisenpräparaten angezeigt, insbesondere wenn die Schwangerschaften in kurzen Abständen (1-2 Jahre) aufeinander folgen oder wenn eine Frau vor der Schwangerschaft an Menorrhagie litt. Beginnen Sie ab der 14. Schwangerschaftswoche mit der Einnahme von Eisenpräparaten.

Frauen mit gestörter Gebärmutterblutung sollten nach jeder Menstruation 7–10 Tage lang Eisenpräparate einnehmen.

Bei Berufsspendern, insbesondere bei weiblichen Spendern, ist es notwendig, den Eisenstoffwechsel mindestens zweimal im Jahr zu überwachen. Wenn regelmäßig Blut in 450-ml-Dosen gespendet wird, sollten sowohl Männer als auch Frauen aus präventiven Gründen 2 bis 2,5 Wochen nach der Blutspende das eine oder andere Eisenpräparat einnehmen. Die ein- bis zweimalige Gabe von 200 ml Blut im Jahr führt nicht zu einem Eisenmangel, wenn keine anderen Blutverluste vorliegen.

Die Behandlung eines latenten Eisenmangels beginnt mit dem zweiten Stadium (siehe Tabelle 2). Oftmals reicht es aus, über einen Monat orale Medikamente einzunehmen. Anschließend ist je nach Situation die Behandlung abzubrechen oder eine Erhaltungstherapie mit Bestimmung von PVSS oder Serumferritin vor und nach der Therapie durchzuführen.

Hinweis: Während der Einnahme von Eisenpräparaten und gegebenenfalls frühestens eine Woche nach deren Absetzen können Serumeisen und TLC nicht bestimmt werden.

Anämie durch gestörtes Eisenrecycling (Anämie chronischer Krankheiten, ACD)

Eine chronische Anämie wird bei entzündlichen Erkrankungen (infektiös und aseptisch) sowie bei schweren akuten Erkrankungen und Tumoren diagnostiziert. Es fungiert als integraler Bestandteil der Grunderkrankung. ACD hat eine komplexe Pathogenese. Seine wichtigsten Elemente sind: 1) eine Abnahme des Erythropoesevolumens und 2) eine Verletzung der Eisenverwertung.

Die Hemmung der Erythropoese erfolgt aufgrund einer Erhöhung der Produktion vieler Zytokine (Interleukin-1, tumornekrotisierender Faktor-a, b- und g-Interferon, transformierender Wachstumsfaktor), die die Synthese von Erythropoietin hemmen oder auf der Ebene von hemmen Vorläuferzellen. Die Granulozytopoese leidet nicht, da es gleichzeitig zu einer Stimulation der Produktion koloniestimulierender Faktoren von Granulozyten und Monozyten durch Interleukin-1 kommt (Abb. 06). Unter dem Einfluss von Mikroorganismen, Immunstörungen (erhöhtes IL-6) und Tumorantigenen wird in der Leber Hepcidin (Hepcidin) synthetisiert, das wie IF-g die Aufnahme von Eisen stört und, was noch wichtiger ist, die Freisetzung blockiert von Eisen aus Makrophagen, wo es sich anreichert und nicht an der Hämsynthese beteiligt ist.

Abb.06. Schema einer gestörten Erythropoese bei Anämie einer chronischen Erkrankung.

EPO – Erythropoietin,

IF – Interferon,

IL – Interleukin,

TNF – Tumornekrosefaktor, G-CSF – Granulozyten und GM-CSF – Granulomonozyten-Kolonie-stimulierende Faktoren.

Heutzutage wird der Bildung eines speziellen Peptids in der Leber die Hauptbedeutung bei der Entstehung einer Anämie einer chronischen Krankheit beigemessen – Hepcidin(Abb.07).

Abb.07. Die Rolle von Hepcidin bei der Entwicklung einer Anämie bei chronischen Erkrankungen.

Hepcidin ist ein besonderer Bestandteil der Eisenaufnahmekette. Sie können die Beziehung zwischen Hepcidin und Eisen im Körper wie Insulin und Glukose vergleichen. Es gibt einen enzymgebundenen Immunosorbens-Test zur Bestimmung der Vorstufe von Hepcidin im Körper, um die weitere Behandlungstaktik festzulegen (zum Test wird Blutserum oder Urin entnommen). Somit ist Hepcidin für die Eisenhomöostase im Körper verantwortlich.

Bei einer Anämie einer chronischen Erkrankung sind die Eisenreserven normal oder erhöht (Ferritin), das CVS ist häufig verringert, kann normal sein, ist jedoch nie erhöht (siehe Tabelle 1). Eine Abnahme des Serumeisens (ein negativer Akute-Phase-Reaktant) weist nicht auf einen Mangel hin.

Behandlung von ACD. Bei der Anämie einer chronischen Erkrankung kommt es vor allem auf eine erfolgreiche Therapie der begleitenden Grunderkrankung an. Eine Behandlung mit Eisenpräparaten wird trotz Hypochromie und vermindertem Serumeisenspiegel nicht durchgeführt. Bei gleichzeitigem überzeugendem Nachweis eines Eisenmangels können orale Eisenpräparate eingenommen werden. Die parenterale Anwendung von Eisenpräparaten ist kontraindiziert. Transfusionen roter Blutkörperchen sollten nicht durchgeführt werden, es sei denn, es liegen andere besondere Indikationen vor, wie beispielsweise ein massiver Blutverlust. Derzeit werden manchmal Erythropoetin-Präparate zur Behandlung von ACD eingesetzt.

Alexander Fedorovich Tomilov

ICD-10-CODE
C50 Bösartige Erkrankung der Brust.
C50.0 Brustwarze und Warzenhof.
C50.1 Zentraler Teil der Brustdrüse.
C50.2 Oberer innerer Quadrant.
C50.3 Unterer innerer Quadrant.
C50.4 Oberer äußerer Quadrant.
C50.5 Unterer äußerer Quadrant.
C50.6 Achselbereich.
C50.8 Ausbreitung auf mehr als eine der oben genannten Zonen.
C50.9 Lokalisierung nicht spezifiziert.
D05.0 Lobuläres Karzinom in situ.
D05.1 Intraduktales Karzinom in situ.

EPIDEMIOLOGIE

Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Die Häufigkeit von Brustkrebs nimmt stetig zu und jedes Jahr werden weltweit mindestens 1 Million neue Fälle diagnostiziert. In den Vereinigten Staaten erkrankt jede achte Frau im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs. Der prognostizierte Anstieg der Fallzahlen bis 2010 beträgt 1,5 Millionen. Die Inzidenz von Brustkrebs in den Ländern der Europäischen Union liegt bei 95–105 und die Sterblichkeitsrate bei 30–40 Fällen pro 100.000 Frauen pro Jahr. In der allgemeinen Morbiditätsstruktur der weiblichen Bevölkerung machen Neoplasien der Brustdrüsen 30 % aus.

Im Jahr 2002 wurde in Russland bei 45.857 Patientinnen Brustkrebs diagnostiziert, was 19,3 % der Gesamtinzidenz bösartiger Neubildungen bei Frauen ausmacht. Die maximalen Inzidenzraten wurden in Moskau mit 49,4 und in St. Petersburg mit 48,6 pro 100.000 weibliche Bevölkerung registriert. Im Jahr 2002 starben in Russland 22,1 Tausend Frauen an Brustkrebs. Die Sterblichkeitsrate durch Brustkrebs lag im Jahr 2002 bei 16,7 %. Nach Erkrankungen des Kreislaufsystems und Unfällen ist dies die dritthäufigste Todesursache in der weiblichen Bevölkerung.
Fälle.

PRÄVENTION VON BRUSTKREBS

Die Prävention von Brustkrebs wurde nicht entwickelt. Die schützende Wirkung der Geburt ist bekannt – das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, ist bei Frauen, die ihr erstes Kind über 30 Jahre zur Welt brachten, zwei- bis dreimal höher als bei Frauen, die vor dem 20. Lebensjahr entbunden haben. In einigen Fällen werden bei genetisch nachgewiesenem erblichem Brustkrebs eine beidseitige Mastektomie und Oophorektomie durchgeführt, wodurch das Brustkrebsrisiko bei Trägerinnen von BRCA I- und II-Mutationen um 89,5–95 % sinkt.

SCREENING

Das Screening ist die erste Qualifikationsstufe der Vorsorgeuntersuchung einer praktisch gesunden Bevölkerung, um Personen mit einer latenten Erkrankung zu identifizieren. Die wichtigsten Screening-Methoden sind die Mammographie, die Brustuntersuchung durch einen Arzt und die Selbstuntersuchung. Etwa 90 % der Brusttumoren werden von Frauen selbst entdeckt.

Darüber hinaus ist der Prozess bei mindestens der Hälfte von ihnen zunächst nicht durchführbar. Die Mammographie ist die führende Methode zur Brustkrebsvorsorge bei Frauen über 40 Jahren, da die Spezifität der Methode mindestens 95 % beträgt. Besonders wichtig ist das Screening in Russland, wo bei bis zu 40 % der primären Brustkrebspatientinnen die Stadien III–IV der Erkrankung diagnostiziert werden. In entwickelten Ländern senkt das Mammographie-Screening die Brustkrebssterblichkeit um 20 %. Die Häufigkeit der Mammographie beträgt nach 40 Jahren alle 2 Jahre, nach 50 Jahren einmal im Jahr.

EINSTUFUNG

Histologische Formen von Brustkrebs:

• nichtinfiltrierende Tumoren:
  ♦intraduktaler Krebs;
  ♦lobulärer Krebs;
• infiltrativer Krebs:
  ♦infiltrativer duktaler Krebs;
  ♦infiltrativer lobulärer Krebs;
• seltene histologische Formen:
  ♦schleimig;
  ♦medullär;
  ♦papillär;
  ♦röhrenförmig;
  ♦adenozystisch;
  ♦Sekretariat;
  ♦apokrin;
  ♦Krebs mit Metaplasie;
  ♦ andere.
• Paget-Krebs (Brustwarze).

Etwa 85–90 % der invasiven Karzinome haben ihren Ursprung im Gangepithel.

Internationale klinische Klassifikation TNM (2002)

Primärtumor:

• Tis – Krebs in situ;
• T1 – Tumorgröße bis 2,0 cm;
• T1mic – Tumorgröße bis zu 0,1 cm.
• T1a – Tumorgröße bis zu 0,5 cm;
• T1b – Tumorgröße bis 1,0 cm;
• T1c – Tumorgröße von 1,0 bis 2,0 cm;
• T2 – Tumorgröße von 2,0 bis 5,0 cm;
• T3 – Tumorgröße mehr als 5,0 cm;
• T4 – Ausbreitung des Tumors auf die Brustwand, die Haut;
• T4a – Ausbreitung des Tumors auf die Brustwand;
• T4b – Hautödem, Geschwürbildung, Satelliten in der Haut;
• T4c - Zeichen 4a, 4b;
• T4d ist ein „entzündliches“ Karzinom.

Schädigung regionaler Lymphknoten:

• Nx – es liegen nicht genügend Daten vor, um den Zustand regionaler Lymphknoten zu beurteilen.
• N0 – keine Anzeichen einer Lymphknotenbeteiligung.
• N1 – verschobene axilläre Lymphknoten auf der betroffenen Seite.
• N2a – miteinander verbundene axilläre Lymphknoten.
• N2b – klinisch nachweisbare Metastasen in parasternale Lymphknoten ohne klinische
  nachweisbare Metastasen in den axillären Lymphknoten.
• N3a – Metastasen in den Subclavia-Lymphknoten mit oder ohne Metastasen in den Achsellymphknoten.
• N3b – Metastasen in parasternale Lymphknoten bei Vorhandensein von Metastasen in axillären Lymphknoten
  Knoten.
• N3c – Metastasen in den supraklavikulären Lymphknoten auf der betroffenen Seite mit oder ohne Metastasen in den axillären oder parasternalen Lymphknoten.

Fernmetastasen:

• M0 – keine klinisch nachweisbaren Fernmetastasen;
• M1 – klinisch nachweisbare Fernmetastasen.

• Stufe 0: TisN0M0;
• Stufe I: T1N0M0;
• Stadium IIA: T1–2N0M0;
• Stufe IIB: T2N1M0, T3N0M0;
• Stadium IIIA: T0–2N2M0, T3N1–2M0;
• Stadium IIIB: T4N0–2M0;
• Stadium IIIC: T1–4N3M0;
• Stadium IV: Vorhandensein von M1.

ÄTIOLOGIE (URSACHEN) VON BRUSTKREBS

Die Ätiologie der Krankheit ist unbekannt und es wurde kein spezifischer ätiologischer Faktor identifiziert. Es wird auf die Rolle von Lebensstilmerkmalen und Umweltfaktoren bei der Entstehung von Brustkrebs hingewiesen. Allerdings können nur 30–50 % der Brustkrebsfälle durch bekannte Risikofaktoren erklärt werden.

Je nach Grad des Risikos, an Brustkrebs zu erkranken, werden folgende Gruppen unterschieden:

• geringes Risiko (das Risiko ist 1–2 mal höher als in der Bevölkerung):
  ♦Einnahme von KOK in jungen Jahren, insbesondere vor der ersten Geburt;
  ♦HRT erhöht das Brustkrebsrisiko um 35 %;
  ♦eine Ernährung, die reich an Fetten ist, insbesondere an gesättigten Fetten, da in diesem Fall der Gehalt an freiem Östrodiol im Blutplasma höher ist;
  ♦Abbruch der ersten Schwangerschaft;
• mittleres Risiko (das Risiko ist 2–3 mal höher als in der Bevölkerung):
  ♦frühe Menerche;
  ♦ späte Wechseljahre;
  ♦erste Geburt nach 30 Jahren;
  ♦Unfruchtbarkeit;
  ♦eine Vorgeschichte von Eierstock-, Endometrium- oder Dickdarmkrebs;
  ♦Alkohol trinken;
  ♦ein erhöhtes Brustkrebsrisiko tritt auf, wenn der Body-Mass-Index über 30 kg/m2 liegt;
  ♦proliferative Erkrankungen der Brustdrüsen;
  ♦Fettleibigkeit in der Postmenopause;
• hohes Risiko (das Risiko ist 4 oder mehr Mal höher als in der Bevölkerung):
  ♦Alter über 50 Jahre;
  ♦eine belastete Familienanamnese hinsichtlich der Entwicklung von Brustkrebs bei Verwandten ersten Grades;
  ♦Brustkrebs laut Krankengeschichte;
  ♦Exposition gegenüber ionisierender Strahlung entsprechend der Krankengeschichte;
  ♦proliferative Erkrankungen der Brustdrüsen mit epithelialer Atypie;
  ♦Mutationen der Gene BRCA1, BRCA2.

Kriterien für die genetische Diagnose von erblich bedingtem Brustkrebs sind das Vorhandensein eines oder mehrerer an Brustkrebs erkrankter Verwandter 1. bis 2. Grades in der Familie, ein frühes Manifestationsalter der Erkrankung, beidseitige Beteiligung der Brustdrüsen, primäre Multiplizität von Neoplasien beim Probanden (und (oder) seinen Verwandten), spezifische Tumorassoziationen. Bisher wurden mindestens 4 Gene identifiziert, die für die Anfälligkeit für Brustkrebs verantwortlich sind (p53, BRCA1, BRCA2, PTEN). Darunter sind p53 und PTEN
sind für die Entwicklung einer spezifischen individuellen und familiären Veranlagung für das Li-Fraumeni- und Cowden-Syndrom verantwortlich. Studien haben gezeigt, dass BRCA1- und BRCA2-Mutationen (Brustkrebs-assoziierte Mutationen) für 40–70 % der Fälle von erblichem Brustkrebs verantwortlich sind. Gleichzeitig wurde festgestellt, dass bei Trägerinnen von Mutationen dieser Gene das Risiko für primären Brustkrebs 80 % erreicht und das Risiko für die Entwicklung von Krebs der zweiten Brust 50–60 % beträgt (in der Allgemeinbevölkerung 2 und 4,8). %, jeweils). Die höchste Inzidenz von Brustkrebs bei BRCA1-Trägerinnen liegt im Alter von 35–39 Jahren, bei BRCA2-Trägerinnen im Alter von 43–54 Jahren.

Die Prognose von BRCA2-Mutationsträgern ist günstiger als die von BRCA1-Mutationsträgern und sporadischem Brustkrebs.

Bei Trägern von BRCA1- und BRCA2-Mutationen hat eine frühe Geburt keine schützende Wirkung. Diejenigen, die ein Kind zur Welt gebracht haben und Mutationen dieser Gene tragen, haben ein deutlich höheres Risiko (1,71-fach), vor dem 40. Lebensjahr an Brustkrebs zu erkranken, als diejenigen, die kein Kind zur Welt gebracht haben. Jede weitere Schwangerschaft erhöht diese Wahrscheinlichkeit.

Die Behandlungstaktiken für Träger von Mutationen dieser Gene sollten überdacht werden. Bei solchen Patienten sollten Sie:

• empfehlen eine prophylaktische Mastektomie;
• organerhaltende Operationen ablehnen;
• empfehlen Sie die prophylaktische Entfernung der anderen Brust;
• Indikationen für eine Chemotherapie erweitern;
• empfehlen eine prophylaktische Oophorektomie (bei BRCA1-Mutationen).

Derzeit werden allgemeine Informationen über Brustkrebs durch die Postulate von B. Fisher präsentiert:

• die Tumorausbreitung ist chaotisch (es gibt keine verbindliche Reihenfolge der Ausbreitung von Tumorzellen);
• Tumorzellen dringen durch Embolisierung in regionale Lymphknoten ein und diese Barriere ist nicht wirksam;
• Die Ausbreitung von Tumorzellen über den Blutkreislauf ist für die Ausbreitung des Tumors von wesentlicher Bedeutung.
• operabler Brustkrebs ist eine systemische Erkrankung;
• Es ist unwahrscheinlich, dass chirurgische Optionen das Überleben wesentlich beeinflussen.
• 75 % der Patienten mit einer Schädigung regionaler Lymphknoten und 25 % der Patienten mit nicht betroffenen Lymphknoten sterben nach 10 Jahren an Fernmetastasen;
• Der Bedarf an zusätzlichen, systemischen Therapieinterventionen bei Brustkrebs liegt auf der Hand.

Bei der Wahl der Behandlungstaktik bei Brustkrebs werden heute folgende biologische Prognosefaktoren berücksichtigt:

• Tumorknotengröße;
• das Vorhandensein von Metastasen in regionalen Lymphknoten;
• Grad der Bösartigkeit laut histologischer Untersuchung;
• Tumorrezeptorstatus (ER, PR): Das Vorhandensein von ER und (oder) PR in Tumorzellen kann als biochemisches Zeichen für einen hohen Differenzierungsgrad gewertet werden. Die individuelle Empfindlichkeit von Brustkrebszellen gegenüber einer Hormontherapie und damit deren Wirksamkeit hängt weitgehend von der Expression von ER und PR auf der Zellmembran ab. Der Gehalt an ER und PR ist in verschiedenen Altersgruppen (prä- und postmenopausal) unterschiedlich: Bei 45 % der prämenopausalen Patientinnen und 63 % der postmenopausalen Patientinnen enthalten Tumorzellen ER und PR. Die Aufgabe aller bekannten Methoden der Hormontherapie besteht letztlich darin, die Wirkung von Östrogenen auf Tumorzellen zu reduzieren, was bei hormonabhängigem Brustkrebs zu einer Verlangsamung des Tumorwachstums führt;
• Indikatoren für die Syntheseaktivität von Desoxyribonukleinsäure (DNA) – die DNA-Menge aneuploider Tumoren; der Anteil der Zellen in der S-Phase des Zellzyklus; Überexpression von Ki67, Ploidie, Thymidinkinaseaktivität usw.: Ki67 ist ein Tumormarker, der die proliferative Aktivität des Tumors charakterisiert. Dieses nukleare Ag wird in allen Phasen des Zellzyklus (G1, S, G2, M) exprimiert, mit Ausnahme von G0, was es zu einem Marker für das Wachstum der Zellpopulation macht;
• Rezeptoren von Wachstumsfaktoren oder Regulatoren (epidermale Wachstumsfaktorrezeptoren – EGFR; HER2/neu): HER2/neu ist ein Transmembran-Glykoprotein (cerbB2/neu-Genprodukt), bei dem es sich um einen Tyrosinkinaserezeptor handelt. Die Stimulation dieses Rezeptors führt zur Aktivierung von Transkriptionsmechanismen, die die Zellproliferation und das Zellwachstum beschleunigen. Anhand experimenteller Modelle konnte gezeigt werden, dass Her2/neu die Tumorresistenz gegenüber Chemotherapie und endokriner Therapie bestimmen kann. VEGF ist ein vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor, der die Proliferation und Migration von Endothelzellen induziert und gleichzeitig deren Apoptose hemmt (Tumorprogression und Metastasierung gelten als Angiogenese-abhängige Prozesse). Thymidinphosphorylase ist in Struktur und Funktion identisch mit dem aus Blutplättchen gewonnenen endothelialen Wachstumsfaktor (PDECGF) und ist ein Enzym, das die umgekehrte Dephosphorylierung von Thymidin zu Thymin und 2-Desoxyribose-1-Phosphat katalysiert. Die Überexpression von Thymidinphosphorylase beschleunigt das Tumorwachstum und verleiht den Zellen außerdem Resistenz gegen Hypopsie-induzierte Apoptose;
• Onkogene BRCA1, BRCA2.
  Derzeit wird an neuen biologischen Faktoren geforscht: Bcl2, p53, PTEN, CDH1, MS H2, ML H1, ALCAM/CD166.
  Die Bcl2-Proteinfamilie ist recht heterogen. Einige seiner Vertreter (Bcl2, BclXI) hemmen die Apoptose (Zelltod), indem sie die Freisetzung von Cytochrom C und dem Apoptose-induzierenden Faktor aus den Mitochondrien hemmen (reguliert unter Beteiligung von p53), während andere (Bax, Bad) im Gegenteil gelten als Aktivatoren der Apoptose. p53 ist ein Kernprotein, das bei einer DNA-Schädigung den Apoptosemechanismus auslöst, der die Proliferation von Zellen mit verändertem genetischem Apparat verhindert. Normales p53 wird schnell abgebaut und ist praktisch nur noch im Zellkern vorhanden
  undefinierbar. Das Auftreten von mutiertem p53 blockiert die Apoptose, die die Resistenz der Zelle gegenüber Chemotherapie und Strahlentherapie bestimmt.

PATHOGENESE

Die Entwicklungsstadien von Neoplasien sind nicht vollständig geklärt. Der Prozess der Karzinogenese umfasst die Phasen der Initiierung, Förderung und Progression. Der Prozess der Karzinogenese wird durch die Mutation von Protoonkogenen eingeleitet, die sich in Onkogene verwandeln und das Zellwachstum stimulieren (die Produktion mutagener Wachstumsfaktoren erhöhen oder Zelloberflächenrezeptoren beeinflussen – zum Beispiel HER2/neu).

Nach einer Zellschädigung stimulieren Östrogene die Replikation der beschädigten Zelle, bevor der Schaden repariert wird. Das Vorhandensein von Östrogenen ist ein zwingender Faktor bei der Entstehung von Brustkrebs und sichert das Promotionsstadium. Fernmetastasen treten lange vor der klinischen Manifestation des Tumorprozesses auf – während der ersten 20 Verdoppelungen mit Beginn der Angiogenese im Tumor.

KLINISCHES BILD / SYMPTOME VON BRUSTKREBS

Das klinische Bild ist sehr unterschiedlich und hängt vom Ausmaß des Prozesses ab: vom völligen Fehlen (mit nicht tastbaren Tumoren) bis zum klassischen Bild von Brustkrebs (siehe Körperliche Untersuchung).

DIAGNOSE VON BRUSTKREBS

ANAMNESE

Bei der Erhebung der Anamnese ist auf den Zeitpunkt des Auftretens der ersten Krankheitssymptome, die Abfolge der Entwicklung des Tumorprozesses (Dynamik des Tumorwachstums, Veränderungen der Haut, der Brustwarze und des Warzenhofs, das Erscheinungsbild) zu achten vergrößerte Lymphknoten in der Achselhöhle, Ausfluss aus der Brustwarze); ob Operationen an den Brustdrüsen oder deren Verletzungen durchgeführt wurden; ob in den letzten 6–8 Monaten eine Behandlung von Erkrankungen der Lunge, des Skelettsystems, der Leber durchgeführt wurde (typische Lokalisation von Fernmetastasen bei Brustkrebs).

PHYSIKALISCHE UNTERSUCHUNG

Inspektion und Palpation spielen eine wichtige Rolle bei der Diagnose von Brustkrebs (Abb. 30-3). Auf die abnormale Form der Brustdrüsen (Deformation), den Zustand der Brustwarze und des Warzenhofs (Retraktion, Geschwürbildung) und den Zustand der Haut (Hyperämie, Ödeme, Vorhandensein intradermaler Metastasen) sollte geachtet werden. Die am häufigsten beobachteten Hautsymptome sind das „Zitronenschalen“-Symptom (lymphatisches Ödem der papillären Dermis), das „Plattform“-Symptom (Steifheit der Haut über dem Tumor) und das „Nabelschnur“-Symptom (Hautretraktion durch Infiltration). Cooper-Bänder).

Reis. 30-3. Klinisches Bild der infiltrativ-ulzerativen Form des Brustkrebses.

Die Palpation (empfohlen in der ersten Phase des Menstruationszyklus) ermöglicht nicht nur die Diagnose von Brustkrebs, sondern auch die Bestimmung der Größe des Primärtumors und des Zustands der regionalen Lymphknoten, was eine Vorstellung davon gibt vom Stadium der Krankheit.

In späteren Stadien der Erkrankung, wenn eine Infiltration des Brustgewebes und eine Schwellung der Haut sowie eine Keimung der Brusthaut durch einen Tumor beobachtet werden, gilt die Untersuchung als fast die zuverlässigste diagnostische Methode. Wenn der Tumor im Bereich der Übergangsfalte lokalisiert ist, ist die Verdichtung für eine Röntgenuntersuchung oft nicht zugänglich; in solchen Fällen spielen Untersuchung und Palpation eine wichtige Rolle bei der Diagnose dieser Krankheit. Die Untersuchung der Patientinnen und die Palpation der Brustdrüsen bei Frauen im gebärfähigen Alter werden am besten in der ersten Phase des Menstruationszyklus (5–10 Tage) durchgeführt.

Allerdings sind Untersuchung und Palpation bei der Diagnose nicht tastbarer Tumoren (weniger als 1,0 cm Durchmesser) offensichtlich nicht wirksam und liefern auch keine vollständigen Informationen über den Zustand regionaler Lymphknoten.

LABORFORSCHUNG

Es ist ratsam, die Untersuchung der Tumormarker CA 153 (Kohlenhydratantigen), karzinoembryonales Ag, Gewebepolypeptid Ag – onkofetales Polypeptid und einige andere zur dynamischen Überwachung zu nutzen. Der Einsatz dieser Methode hat beratenden Charakter.

INSTRUMENTELLE FORSCHUNG

Die wichtigste diagnostische Methode, deren Bedeutung mit zunehmendem Alter der Patienten zunimmt, ist die Mammographie (Abb. 30-4). Die Sensitivität der Mammographie beträgt bis zu 95 %. Mammographien können die Größe des Tumorknotens und in einigen Fällen der axillären Lymphknoten genauer beurteilen und nicht tastbare bösartige Brusttumoren identifizieren.

Reis. 30-4. Brustkrebs mit Metastasen in den axillären Lymphknoten.

Bei intraduktalen Neoplasien der Brustdrüse gilt die Duktographie als unverzichtbare Methode zu deren Diagnose, mit deren Hilfe nicht nur die Größe des Tumors im Milchgang beurteilt werden kann, sondern auch, in welcher Entfernung er sich von der Brustwarze befindet . Mit der Pneumozystographie können Sie die innere Struktur der Hohlraumbildung sichtbar machen.

Ultraschall gilt als ebenso aussagekräftiges Verfahren zur Diagnose von Brusterkrankungen, das nicht mit der Mammographie konkurriert (Abb. 30-5). Mit dieser Methode können Sie die Größe des Primärtumors, die Konturen, die Struktur, das Vorhandensein einer intensiven Blutversorgung des Tumors und vor allem den Zustand der regionalen Lymphknoten klarer bestimmen, was zusammen mit den oben genannten Daten dies ermöglicht Ihnen, eine genauere Diagnose zu stellen.

Reis. 30-5. Krebs in einer Zyste.

Aufgrund der hohen Forschungskosten und der geringeren Spezifität und Genauigkeit werden MRT und Röntgen-CT bei der Diagnose von Brustkrebs deutlich seltener eingesetzt.

Der letzte Schritt bei der Diagnose von Brustkrebs ist die morphologische Methode. Vor Beginn der Behandlung ist eine morphologische Sicherung der Diagnose erforderlich. In der Regel wird eine Punktionsbiopsie des Tumors durchgeführt und anschließend die morphologischen und biologischen Parameter der Zellen untersucht. Die Sensitivität der zytologischen Diagnosemethode erreicht 98 %.

Unter Einsatz aller Diagnosetechniken wurde bei 50.000 von 215.000 Brustkrebsfällen in den Vereinigten Staaten in situ Krebs diagnostiziert.

Unter Berücksichtigung des systemischen Charakters des Tumorprozesses gilt eine umfassende Untersuchung der Patienten als obligatorisch, einschließlich der Untersuchung von Lunge, Leber, Skelettsystem usw.

DIFFERENZDIAGNOSTIK

Noduläre Formen von Brustkrebs müssen in erster Linie von nodulärer Mastopathie, Paget-Krebs – von Brustwarzenadenomen, ödematös-infiltrativen Formen von Brustkrebs – von Mastitis, Erysipel unterschieden werden.

INDIKATIONEN ZUR KONSULTATION MIT ANDEREN SPEZIALISTEN

Bei der Planung von Behandlungsansätzen empfiehlt es sich, diese in einem Facharztrat, bestehend aus einem Chirurgen, einem Chemotherapeuten und einem Strahlentherapeuten, zu besprechen. Bei der Erstuntersuchung der Patientin ist eine Konsultation mit einem Gynäkologen erforderlich (um Metastasen von Brustkrebs in die Eierstöcke auszuschließen, um bei komplexer Behandlung eine Oophorektomie durchzuführen).

BEISPIEL FÜR DIE FORMULIERUNG EINER DIAGNOSE

Bei der Formulierung einer Diagnose müssen die Seite der Läsion, der Quadrant der Brustdrüse, die Wachstumsform des Tumorprozesses (knotig, diffus), die Größe des Tumorknotens und der Zustand berücksichtigt werden umliegendes Gewebe und Haut, der Zustand regionaler Lymphknoten und das Vorhandensein klinisch nachweisbarer Fernmetastasen. Beispiel: T2N1M0 (IIB-Klasse)
- Tumorknoten bis 5,0 cm Durchmesser, es liegen einzelne Metastasen (nicht mehr als 3) im Achselbereich vor,
Es liegen keine Fernmetastasen vor.

BEHANDLUNG VON BRUSTKREBS

BEHANDLUNGSZIELE

Die komplexe Behandlung von Brustkrebs umfasst eine Kombination verschiedener Behandlungsansätze: lokoregionäre Behandlung – Operation und Strahlentherapie, systemische Behandlung – Chemotherapie und Hormontherapie, die es der Patientin ermöglicht, geheilt zu werden oder in einigen Fällen eine stabile und langfristige Remission zu erreichen von NCI

Eine Knotenbildung in der Brustdrüse oder eines der oben genannten Symptome, die eine Brustkrebserkrankung nicht ausschließen, sind eine absolute Indikation für einen Krankenhausaufenthalt.

NICHTmedikamentöse Behandlung

Als eigenständige Behandlungsmethode wird die Strahlentherapie selten eingesetzt. Die Strahlentherapie ist in der Regel ein Schritt der komplexen Behandlung von Brustkrebs im Sinne einer adjuvanten oder neoadjuvanten Behandlung. Als adjuvante Behandlung wird die Strahlentherapie nach verschiedenen Optionen konservativer Operationen in Kombination oder ohne medikamentöse Therapie oder nach radikaler Mastektomie mit ungünstigen Prognosefaktoren eingesetzt. Eine Strahlentherapie im parasternalen Bereich ist erforderlich, wenn der Tumor intern lokalisiert ist. Bei ausgeprägter Lymphmetastasierung (Schädigung von 4 oder mehr Lymphknoten) erfolgt die Bestrahlung regionaler Lymphabflusszonen. Der Beginn der Strahlentherapie kann unterschiedlich sein: unmittelbar nach der Operation, gefolgt von einer medikamentösen Therapie; gleichzeitig und nach medikamentöser Therapie, spätestens jedoch 6 Monate nach der Operation.

Die konservative Behandlung von Brustkrebs basiert auf einer Strahlentherapie und kann durch eine Hormon- und (oder) Chemotherapie ergänzt werden. Die konservative Behandlung von Brustkrebs kann nicht als Alternative zu einer komplexen Behandlung einschließlich chirurgischer Behandlung angesehen werden, da das 5- und 10-Jahres-Gesamtüberleben und das rezidivfreie Überleben signifikant sind
höher bei komplexer Behandlung. Bei älteren Menschen und mit schwerer Begleiterkrankung, bei denen das Risiko eines chirurgischen Eingriffs unverhältnismäßig hoch sein kann, ist dieser Behandlungsansatz jedoch akzeptabel.

Moderne Behandlungsansätze müssen umfassend sein und die Art und Verteilung des pathologischen Prozesses berücksichtigen. Alle Behandlungsmethoden ergänzen sich. Die Wahl der Behandlungsmethoden sollte immer individuell erfolgen und neben dem Ausmaß des Prozesses und den biologischen Eigenschaften des Tumors auch das Alter und die Begleitpathologie des Patienten berücksichtigen.

Medikamentöse Behandlung

Die Chemotherapie gilt als Option zur systemischen Behandlung von Brustkrebs als integraler Schritt in den meisten Behandlungsprogrammen. Die Chemotherapie wird nicht nur vom Stadium der Erkrankung bestimmt, sondern auch von ungünstigen Prognosefaktoren:

• Metastasen in Lymphknoten;
• Tumor mit einem Durchmesser von mehr als 2,0 cm;
• junges Alter des Patienten (weniger als 35 Jahre);
• Tumormalignität Grad II–IV;
• Tumorrezeptor-Negativität;
• Überexpression von HER2/neu.

Die Auswahl an Chemotherapien ist sehr groß. Bei Patienten mit hohem Progressionsrisiko empfiehlt sich die Anwendung folgender Chemotherapieschemata: CMF (Cyclophosphamid, Methotrexat, 5Fluorouracil©), AC (Adriamycin©, Cyclophosphamid©), FAC (5Fluorouracil©, Adriamycin©, Cyclophosphamid©) oder a Kombination von Anthrazyklinen mit Taxanen (AT). Die Durchführung einer Chemotherapie erhöht in solchen Fällen die Überlebenschancen der Patienten deutlich. Es ist erwiesen, dass eine präoperative Chemotherapie bei operablem Brustkrebs die Behandlungsergebnisse im Vergleich zu einer adjuvanten Chemotherapie nicht verbessert. Allerdings ermöglicht die präoperative Chemotherapie eine Verkleinerung des primären Tumorknotens und eine organerhaltende Operation auch bei lokal fortgeschrittener Erkrankung.

Der Einsatz von Medikamenten wie Trastuzumab und Bevacizumab in Kombination mit einer Chemotherapie erhöht die Wirksamkeit der Behandlung deutlich.

Die Hormontherapie als eigenständige Behandlungsmethode wird seltener eingesetzt, kann jedoch bei älteren Menschen mit rezeptorpositiven Tumoren eine langfristige Remission erreichen. Die Hormontherapie ist sehr wirksam bei der kombinierten und komplexen Behandlung von Patienten jeder Altersgruppe mit Tumoren, die Steroidhormonrezeptoren enthalten. Bei Brustkrebs gibt es zwei Arten der Hormontherapie:

• Hormontherapie, bei der Medikamente eingesetzt werden, die mit Östrogenen um die Kontrolle der Tumorzelle konkurrieren;
• Hormontherapie zur Reduzierung der Östrogenproduktion.

Antiöstrogene Arzneimittel gehören aufgrund ihres Wirkmechanismus zur ersten Medikamentengruppe. Bei der systemischen adjuvanten Behandlung von Brustkrebs mit antiöstrogenen Medikamenten gilt Tamoxifen als Mittel der Wahl. Tamoxifen konkurriert mit Östrogenen um Rezeptoren in den Zellen und reduziert außerdem die Anzahl der Zellen in der S-Phase und erhöht deren Anzahl in der S-Phase
G1phase. Zur zweiten Arzneimittelgruppe gehören Aromatasehemmer, deren wichtigster Wirkmechanismus in einer Senkung des endogenen Östrogenspiegels durch direkte Hemmung der für die Östrogensynthese verantwortlichen Enzyme besteht. Anastrozol und Letrozol gelten als die spezifischsten Medikamente dieser Gruppe. Diese Medikamente hemmen die Umwandlung
Androstendion zu Östron und Testosteron zu Östradiol. Antiöstrogene Medikamente und Aromatasehemmer sind in ihrer Wirksamkeit vergleichbar und können als Hormontherapie der ersten Wahl bei Brustkrebs verschrieben werden.

OPERATION

Bei Brustkrebs kommen folgende chirurgische Optionen in Frage:

• radikale Mastektomie (Standardeingriff) unter Erhalt der Brustmuskulatur, mit möglicher anschließender primärer Mammoplastik;
• warzenhoferhaltende Mastektomie mit möglicher anschließender primärer Mammoplastik;
• organerhaltende Operationen mit anschließender Strahlentherapie;
• Tumorektomie in Kombination mit Bestrahlung und medikamentöser Therapie (bei intraduktalem Carcinoma in situ (DCIS). In diesem Fall muss der Sentinel-Lymphknoten (SLN) untersucht werden).

Eine intraoperative Bestrahlung des Tumorbettes mit einer Dosis von 20 Gy ist möglich.

In der Praxis wurde in den letzten Jahrzehnten überzeugend nachgewiesen, dass eine Erhöhung des Umfangs chirurgischer Eingriffe nicht zu einer Erhöhung der Patientenüberlebensraten führt.

Eine radikale Mastektomie unter Erhalt der Brustmuskulatur wird bei Patientinnen mit lokal fortgeschrittenen Formen von Brustkrebs (nach präoperativer Behandlung) oder mit zentraler Lokalisation des Tumors im Frühstadium der Erkrankung durchgeführt. Unter Schonung der Brustmuskulatur wird das axilläre, intermuskuläre, subclavia- und subskapulare Gewebe in einem einzigen Block entfernt. Die geringe Invasivität chirurgischer Eingriffe verringert das Risiko von Komplikationen wie Lymphostase, Veneninsuffizienz, Neuralgie und ausstrahlenden postoperativen Schmerzen in der Umgebung
chirurgischer Eingriff usw. Die gleichzeitige Mammoplastik bei Patienten, die sich einer radikalen Mastektomie unterziehen, mit Erhalt der Brustmuskulatur reduziert das psychische Trauma erheblich. In den Stadien I–IIA, teilweise auch im Stadium III (nach neoadjuvanter Behandlung: Chemotherapie, Strahlentherapie, deren Kombination) können organerhaltende Operationen durchgeführt werden, die sich natürlich auf den psychischen Zustand der Frau und ihre Lebensqualität auswirken (Abb. 30-6).

Reis. 30-6. Kosmetischer Effekt nach organerhaltenden Operationen.

Eine Tumorektomie mit anschließender Strahlen- und Hormontherapie verringert bei älteren Patienten das Risiko einer Operation und hat keinen wesentlichen Einfluss auf das rezidivfreie Überleben und das Gesamtüberleben.

In vielen Kliniken wird die rekonstruktive plastische Chirurgie bei Brustkrebs als Schritt einer komplexen Behandlung angesehen, die darauf abzielt, das psycho-emotionale und soziale Unbehagen einer Frau zu lindern. Nach dem Zeitpunkt ihrer Umsetzung werden unterschieden:

• primäre Mammoplastik;
• verzögerte Mammoplastik.

Es gibt zwei Möglichkeiten, die Form und das Volumen der Brustdrüse wiederherzustellen:

• Endoprothetik;
• rekonstruktive Chirurgie mit autogenem Gewebe.

Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenen inoperablen Tumoren oder einem metastasierten Prozess bei vitaler Indikation (Blutung oder Tumorzerfall) werden palliative chirurgische Eingriffe durchgeführt. Bei der Umsetzung ist auf die Einhaltung folgender Grundsätze zu achten:

• Eine palliative Operation bei einem Patienten, der keine Fernmetastasen hat oder noch Aussicht auf eine Therapie hat, sollte nach Möglichkeit nach den Regeln der radikalen Chirurgie durchgeführt werden;
• Es ist möglich, dass nach einer adjuvanten Behandlung ein Patient mit einem lokal fortgeschrittenen inoperablen Tumor radikal geheilt wird und ein Patient mit einem metastasierten Prozess zusätzliche Lebensjahre erhält.

Ungefähre Dauer der Behinderung

Sie hängen vom Umfang der therapeutischen Wirkungen ab: dem Umfang des chirurgischen Eingriffs, dem Schema und der Anzahl der Kurse der Polychemotherapie, Strahlentherapie. Der Mindestaufenthalt im Krankenhaus für eine chirurgische Behandlung beträgt 18–21 Tage. Andere Behandlungsmethoden sind ambulant akzeptabel. Die Entscheidung über die Frage der Arbeitsunfähigkeit trifft der behandelnde Arzt in Abhängigkeit von der Verträglichkeit der Behandlung durch den Patienten. Im Durchschnitt beträgt die Behinderung 4–6 Monate.

NACHVERFOLGEN

Nach Abschluss der Behandlung werden die Patienten in den ersten 2 Jahren alle 6 Monate und danach jährlich einer umfassenden Untersuchung unterzogen.

INFORMATIONEN FÜR DEN PATIENTEN

Patienten sollten über Art, Prävalenz und Prognose der Erkrankung, Behandlungsaussichten sowie Zeitpunkt und Häufigkeit der Beobachtung informiert werden.

VORHERSAGE

Trotz der Fortschritte bei der Behandlung von Brustkrebs können die besten Ergebnisse in den frühen Stadien der Erkrankung erzielt werden (die 5-Jahres-Überlebensrate im Stadium I erreicht 95 %). Dabei gilt die Erkennung dieser Erkrankung im Frühstadium als wichtigster günstiger Prognosefaktor.

REFERENZLISTE
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Die Hauptursache für Hauterkrankungen bei allergischer Urtikaria ist die massive Degranulation von Gewebebasophilen (Mastzellen). Die Körnchen dieser Zellen enthalten Histamin, Heparin, Leukotriene und eine Reihe anderer biologisch aktiver Verbindungen, die Stoffwechselprozesse im Gewebe erheblich verändern können. Im Wesentlichen führen sie zu einer Erweiterung der Blutgefäße, erhöhen die Durchlässigkeit ihrer Wände, bewirken die Ansammlung von Gewebeflüssigkeit, stimulieren Schmerzrezeptoren in der Haut, was zu Juckreiz führt. In den meisten Fällen sind solche Reaktionen bei allergischer Urtikaria lokaler Natur und betreffen nur einen bestimmten Bereich der Haut oder, seltener, die gesamte Körperoberfläche. Allerdings kann eine solch massive Freisetzung von Wirkstoffen manchmal zu Allgemeinreaktionen wie einem anaphylaktischen Schock und einem Quincke-Ödem führen.
Die Ursachen, die zur Degranulation der Mastzellen führen, unterscheiden sich je nach Form der allergischen Urtikaria. In der Regel handelt es sich um eine Reagin-Überempfindlichkeit (Typ-1-Allergie), vermittelt durch Immunglobuline vom Typ E. Allergene für diese Art der allergischen Urtikaria sind Nahrungsmittelbestandteile, Pollen, Hausstaub, einige Medikamente und andere Faktoren. In diesem Fall sind Hauterscheinungen nur eines der Symptome einer Nahrungsmittel- oder anderen Allergie. In manchen Fällen können auch Typ-2-Allergien solche Hauterkrankungen hervorrufen – dies geschieht vor allem bei Bluttransfusionen. Auch die intravenöse Verabreichung bestimmter Medikamente mit der Entwicklung einer Immunkomplex-Intoleranzreaktion kann eine allergische Urtikaria verursachen.
Es wurde festgestellt, dass einige Infektionskrankheiten, endokrine Störungen und psycho-emotionale Störungen die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer allergischen Urtikaria erhöhen. Dies gilt insbesondere in Bezug auf idiopathische oder chronische Formen der Pathologie. Die Pathogenese der Entwicklung von Hauterkrankungen ist in diesem Fall nur unzureichend untersucht; es werden sowohl Immun- als auch Nichtimmunmechanismen der Aktivierung von Gewebebasophilen der Haut angenommen. Daher wird bei Vorliegen einer allergischen Urtikaria unklarer Ätiologie eine vollständige Untersuchung des Körpers des Patienten durchgeführt, um versteckte und chronische Krankheiten und Störungen zu identifizieren.
Bei der pseudoallergischen Urtikaria ist die Pathogenese weitgehend ähnlich – es kommt zu einer massiven Aktivierung der Basophilen des Hautgewebes unter Freisetzung biologisch aktiver Verbindungen. Die Gründe und Mechanismen dieses Prozesses sind jedoch etwas unterschiedlich – es kann sich um eine angeborene oder erworbene Instabilität der Mastzellmembranen oder deren abnormale Reaktion auf verschiedene physikalische oder humorale Faktoren handeln. Darüber hinaus zeigt der Patient in einigen Fällen pseudoallergischer Urtikaria eine erhöhte Empfindlichkeit des Hautgewebes gegenüber Histamin und anderen Bestandteilen basophiler Granula. Daher kann bereits eine geringe Freisetzung dieser Stoffe zum Krankheitsbild einer Urtikaria führen.

Unter verschiedenen anämischen Zuständen Eisenmangelanämie sind die häufigsten und machen etwa 80 % aller Anämien aus.

Eisenmangelanämie- hypochrome mikrozytäre Anämie, die als Folge einer absoluten Abnahme der Eisenreserven im Körper entsteht. Eine Eisenmangelanämie entsteht in der Regel bei chronischem Blutverlust oder einer unzureichenden Eisenzufuhr in den Körper.

Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation leidet jede dritte Frau und jeder sechste Mann weltweit (200 Millionen Menschen) an einer Eisenmangelanämie.

Eisenstoffwechsel
Eisen ist ein essentielles Biometall, das in vielen Körpersystemen eine wichtige Rolle bei der Funktion von Zellen spielt. Die biologische Bedeutung von Eisen wird durch seine Fähigkeit zur reversiblen Oxidation und Reduktion bestimmt. Diese Eigenschaft gewährleistet die Beteiligung von Eisen an den Prozessen der Gewebeatmung. Eisen macht nur 0,0065 % des Körpergewichts aus. Der Körper eines 70 kg schweren Mannes enthält etwa 3,5 g (50 mg/kg Körpergewicht) Eisen. Der Eisengehalt im Körper einer 60 kg schweren Frau beträgt etwa 2,1 g (35 mg/kg Körpergewicht). Eisenverbindungen haben unterschiedliche Strukturen, eine einzigartige funktionelle Aktivität und spielen eine wichtige biologische Rolle. Zu den wichtigsten eisenhaltigen Verbindungen zählen: Hämoproteine, deren Strukturbestandteil Häm ist (Hämoglobin, Myoglobin, Cytochrome, Katalase, Peroxidase), Enzyme der Nicht-Häm-Gruppe (Succinat-Dehydrogenase, Acetyl-CoA-Dehydrogenase, Xanthinoxidase), Ferritin, Hämosiderin, Transferrin. Eisen ist Bestandteil komplexer Verbindungen und wird im Körper wie folgt verteilt:
- Hämeisen - 70 %;
- Eisendepot – 18 % (intrazelluläre Anreicherung in Form von Ferritin und Hämosiderin);
- funktionierendes Eisen – 12 % (Myoglobin und eisenhaltige Enzyme);
- transportiertes Eisen – 0,1 % (Eisen gebunden an Transferrin).

Es gibt zwei Arten von Eisen: Häm und Nicht-Häm. Hämeisen ist Teil des Hämoglobins. Es kommt nur in einem kleinen Teil der Nahrung (Fleischprodukte) vor, wird gut resorbiert (20-30 %), seine Resorption wird durch andere Nahrungsbestandteile praktisch nicht beeinflusst. Nicht-Häm-Eisen liegt in freier ionischer Form vor – Eisen (Fe II) oder Eisen(III)-Eisen (Fe III). Das meiste Eisen aus der Nahrung ist Nicht-Häm (hauptsächlich in Gemüse enthalten). Der Grad seiner Absorption ist geringer als der von Häm und hängt von einer Reihe von Faktoren ab. Aus der Nahrung wird nur zweiwertiges Nicht-Häm-Eisen aufgenommen. Um Eisen (III) in zweiwertiges Eisen „umzuwandeln“, ist ein Reduktionsmittel erforderlich, dessen Rolle in den meisten Fällen Ascorbinsäure (Vitamin C) spielt. Bei der Absorption in den Zellen der Darmschleimhaut wird Eisen (II) Fe2+ in Oxid Fe3+ umgewandelt und an ein spezielles Trägerprotein – Transferrin – gebunden, das Eisen zu hämatopoetischen Geweben und Orten der Eisenablagerung transportiert.

Die Eisenanreicherung erfolgt durch die Proteine ​​Ferritin und Hämosiderin. Bei Bedarf kann Eisen aktiv aus Ferritin freigesetzt und für die Erythropoese genutzt werden. Hämosiderin ist ein Ferritinderivat mit einem höheren Eisengehalt. Eisen wird langsam aus Hämosiderin freigesetzt. Ein beginnender (prälatenter) Eisenmangel kann durch eine verringerte Ferritinkonzentration bereits vor der Erschöpfung der Eisenspeicher bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung normaler Eisen- und Transferrinkonzentrationen im Blutserum festgestellt werden.

Was verursacht Eisenmangelanämie:

Der wichtigste ätiopathogenetische Faktor bei der Entstehung einer Eisenmangelanämie ist der Eisenmangel. Die häufigsten Ursachen für Eisenmangelerkrankungen sind:
1. Eisenverlust aufgrund chronischer Blutungen (häufigste Ursache, bis zu 80 %):
- Blutungen aus dem Magen-Darm-Trakt: Magengeschwür, erosive Gastritis, Krampfadern der Speiseröhre, Dickdarmdivertikel, Hakenwurmbefall, Tumore, Colitis ulcerosa, Hämorrhoiden;
- lange und starke Menstruation, Endometriose, Myome;
-- Makro- und Mikrohämaturie: chronische Glomerulo- und Pyelonephritis, Urolithiasis, polyzystische Nierenerkrankung, Nieren- und Blasentumoren;
- Nasenbluten, Lungenblutungen;
-- Blutverlust während der Hämodialyse;
– unkontrollierte Spende;
2. unzureichende Eisenaufnahme:
-- Resektion des Dünndarms;
- chronische Enteritis;
- Malabsorptionssyndrom;
-- intestinale Amyloidose;
3. Erhöhter Eisenbedarf:
-- intensives Wachstum;
-- Schwangerschaft;
- Stillzeit;
- Sport treiben;
4. unzureichende Eisenaufnahme aus der Nahrung:
-- Neugeborene;
-- Kleine Kinder;
-- Vegetarismus.

Pathogenese (was passiert?) bei Eisenmangelanämie:

Pathogenetisch lässt sich die Entstehung eines Eisenmangels in mehrere Stadien einteilen:
1. prälativer Eisenmangel (unzureichende Anreicherung) – es kommt zu einer Abnahme des Ferritinspiegels und einer Abnahme des Eisengehalts im Knochenmark, erhöhte Eisenabsorption;
2. latenter Eisenmangel (Eisenmangel-Erythropoese) – Serumeisen wird weiter reduziert, die Transferrinkonzentration steigt und der Gehalt an Sideroblasten im Knochenmark nimmt ab;
3. Schwerer Eisenmangel = Eisenmangelanämie – die Konzentration von Hämoglobin, roten Blutkörperchen und Hämatokrit nimmt weiter ab.

Symptome einer Eisenmangelanämie:

Während des latenten Eisenmangels treten viele subjektive Beschwerden und klinische Symptome auf, die für eine Eisenmangelanämie charakteristisch sind. Die Patienten bemerken allgemeine Schwäche, Unwohlsein und verminderte Leistungsfähigkeit. Bereits in dieser Zeit kann es zu Geschmacksstörungen, Trockenheit und Kribbeln der Zunge, Schluckbeschwerden mit Fremdkörpergefühl im Hals, Herzrasen und Atemnot kommen.
Eine objektive Untersuchung der Patienten zeigt „geringfügige Symptome eines Eisenmangels“: Atrophie der Zungenpapillen, Cheilitis, trockene Haut und Haare, brüchige Nägel, Brennen und Jucken der Vulva. Alle diese Anzeichen eines beeinträchtigten Trophismus des Epithelgewebes sind mit Gewebesideropenie und Hypoxie verbunden.

Patienten mit Eisenmangelanämie berichten von allgemeiner Schwäche, Müdigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten und manchmal auch von Schläfrigkeit. Es treten Kopfschmerzen und Schwindel auf. Eine schwere Anämie kann zu Ohnmacht führen. Diese Beschwerden hängen in der Regel nicht vom Grad der Hämoglobinabnahme ab, sondern von der Krankheitsdauer und dem Alter der Patienten.

Eine Eisenmangelanämie ist auch durch Veränderungen an Haut, Nägeln und Haaren gekennzeichnet. Die Haut ist meist blass, manchmal mit einem leichten Grünstich (Chlorose) und leicht gerötet auf den Wangen, wird trocken, schlaff, schält sich und es bilden sich leicht Risse. Das Haar verliert seinen Glanz, wird grau, dünner, bricht leicht, wird dünner und ergraut früh. Veränderungen an den Nägeln sind spezifisch: Sie werden dünn, matt, abgeflacht, lösen sich leicht ab und brechen leicht, und es treten Streifen auf. Bei ausgeprägten Veränderungen nehmen die Nägel eine konkave, löffelförmige Form an (Koilonychie). Patienten mit Eisenmangelanämie leiden unter Muskelschwäche, die bei anderen Formen der Anämie nicht beobachtet wird. Es wird als Manifestation einer Gewebesideropenie eingestuft. Atrophische Veränderungen treten an den Schleimhäuten des Verdauungskanals, der Atmungsorgane und der Geschlechtsorgane auf. Eine Schädigung der Schleimhaut des Verdauungskanals ist ein typisches Zeichen für Eisenmangelerkrankungen.
Der Appetit nimmt ab. Es besteht ein Bedarf an sauren, scharfen und salzigen Lebensmitteln. In schwereren Fällen werden Geruchs- und Geschmacksstörungen (Pica chlorotica) beobachtet: Verzehr von Kreide, Limette, rohem Getreide, Pogophagie (Verlangen nach Eis). Anzeichen einer Gewebesideropenie verschwinden nach der Einnahme von Eisenpräparaten schnell.

Diagnose einer Eisenmangelanämie:

Basic Leitlinien zur Labordiagnostik einer Eisenmangelanämie die folgende:
1. Der durchschnittliche Hämoglobingehalt in einem Erythrozyten in Pikogramm (normal 27-35 pg) wird reduziert. Zur Berechnung wird der Farbindex mit 33,3 multipliziert. Bei einem Farbindex von 0,7 x 33,3 beträgt der Hämoglobingehalt beispielsweise 23,3 pg.
2. Die durchschnittliche Hämoglobinkonzentration im Erythrozyten wird verringert; Normalerweise liegt er bei 31-36 g/dl.
3. Hypochromie der Erythrozyten wird durch Mikroskopie eines peripheren Blutausstrichs bestimmt und ist durch eine Zunahme der zentralen Clearingzone im Erythrozyten gekennzeichnet; Normalerweise beträgt das Verhältnis von zentraler Lichtung zu peripherer Verdunkelung 1:1; bei Eisenmangelanämie - 2+3:1.
4. Mikrozytose von Erythrozyten – Verringerung ihrer Größe.
5. Färbung von Erythrozyten unterschiedlicher Intensität - Anisochromie; das Vorhandensein sowohl hypo- als auch normochromer roter Blutkörperchen.
6. Verschiedene Formen roter Blutkörperchen – Poikilozytose.
7. Die Anzahl der Retikulozyten (ohne Blutverlust und Ferrotherapie) bleibt bei Eisenmangelanämie normal.
8. Die Leukozytenzahl liegt ebenfalls im Normbereich (außer bei Blutverlust oder Krebserkrankung).
9. Die Thrombozytenzahl bleibt oft im Normbereich; Bei Blutverlust zum Zeitpunkt der Untersuchung ist eine mäßige Thrombozytose möglich, und die Thrombozytenzahl nimmt ab, wenn der Eisenmangelanämie ein Blutverlust aufgrund einer Thrombozytopenie zugrunde liegt (z. B. beim DIC-Syndrom, Morbus Werlhof).
10. Verringerung der Anzahl der Siderozyten bis zum Verschwinden (ein Siderozyten ist ein Erythrozyten, der Eisenkörnchen enthält). Um die Anfertigung peripherer Blutausstriche zu standardisieren, empfiehlt sich der Einsatz spezieller automatischer Geräte; Die daraus resultierende Monoschicht von Zellen erhöht die Qualität ihrer Identifizierung.

Blutchemie:
1. Abnahme des Eisengehalts im Blutserum (normalerweise bei Männern 13–30 µmol/l, bei Frauen 12–25 µmol/l).
2. Der Gesamtlebenswert-Prozentsatz wird erhöht (spiegelt die Menge an Eisen wider, die durch freies Transferrin gebunden werden kann; der normale Wert des Gesamtlebenswert-Prozentsatzes liegt bei 30–86 µmol/l).
3. Untersuchung von Transferrinrezeptoren mithilfe der Enzymimmunoassay-Methode; Ihr Spiegel ist bei Patienten mit Eisenmangelanämie erhöht (bei Patienten mit Anämie aufgrund chronischer Krankheiten - normal oder erniedrigt, trotz ähnlicher Indikatoren des Eisenstoffwechsels).
4. Die latente Eisenbindungskapazität des Blutserums wird erhöht (bestimmt durch Subtraktion des Serumeisengehalts von den DC-Indikatoren).
5. Der Prozentsatz der Transferrinsättigung mit Eisen (das Verhältnis des Serumeisenindex zum gesamten lebensrettenden Wert; normalerweise 16-50 %) wird reduziert.
6. Der Serumferritinspiegel ist ebenfalls verringert (normalerweise 15-150 µg/l).

Gleichzeitig ist bei Patienten mit Eisenmangelanämie die Zahl der Transferrinrezeptoren erhöht und der Erythropoietinspiegel im Blutserum erhöht (Kompensationsreaktionen der Hämatopoese). Das Volumen der Erythropoetin-Sekretion ist umgekehrt proportional zur Sauerstofftransportkapazität des Blutes und direkt proportional zum Sauerstoffbedarf des Blutes. Es ist zu berücksichtigen, dass der Eisenspiegel im Serum morgens höher ist; Vor und während der Menstruation ist sie höher als nach der Menstruation. Der Eisengehalt im Blutserum ist in den ersten Wochen der Schwangerschaft höher als im letzten Trimester. Der Eisenspiegel im Serum steigt an den Tagen 2–4 nach der Behandlung mit eisenhaltigen Arzneimitteln an und sinkt dann. Ein erheblicher Verzehr von Fleischprodukten am Vorabend der Studie geht mit einer Hypersiderämie einher. Diese Daten müssen bei der Beurteilung der Ergebnisse von Serumeisenstudien berücksichtigt werden. Ebenso wichtig ist es, die Labortesttechniken und Blutentnahmeregeln zu befolgen. Daher müssen die Röhrchen, in denen Blut gesammelt wird, zunächst mit Salzsäure und bidestilliertem Wasser gewaschen werden.

Myelogramm-Studie zeigt eine mäßige normoblastische Reaktion und einen starken Rückgang des Sideroblastengehalts (Erythrokaryozyten, die Eisenkörnchen enthalten).

Die Eisenreserven im Körper werden anhand der Ergebnisse des Desferaltests beurteilt. Bei einem gesunden Menschen werden nach intravenöser Gabe von 500 mg Desferal 0,8 bis 1,2 mg Eisen mit dem Urin ausgeschieden, während bei einem Patienten mit Eisenmangelanämie die Eisenausscheidung auf 0,2 mg sinkt. Das neue heimische Medikament Defericolixam ist identisch mit Desferal, zirkuliert jedoch länger im Blut und spiegelt daher die Höhe der Eisenreserven im Körper genauer wider.

Unter Berücksichtigung des Hämoglobinspiegels wird die Eisenmangelanämie wie andere Formen der Anämie in schwere, mittelschwere und leichte Anämie unterteilt. Bei einer leichten Eisenmangelanämie liegt die Hämoglobinkonzentration unter dem Normalwert, beträgt jedoch mehr als 90 g/l; bei mittelschwerer Eisenmangelanämie beträgt der Hämoglobingehalt weniger als 90 g/l, aber mehr als 70 g/l; Bei schwerer Eisenmangelanämie beträgt die Hämoglobinkonzentration weniger als 70 g/l. Allerdings entsprechen die klinischen Anzeichen der Schwere einer Anämie (Symptome hypoxischer Natur) nicht immer der Schwere der Anämie nach Laborkriterien. Daher wurde eine Klassifizierung der Anämie nach der Schwere der klinischen Symptome vorgeschlagen.

Basierend auf den klinischen Manifestationen gibt es 5 Schweregrade der Anämie:
1. Anämie ohne klinische Manifestationen;
2. mäßiges anämisches Syndrom;
3. schweres anämisches Syndrom;
4. anämisches Präkoma;
5. Anämisches Koma.

Eine mittelschwere Anämie ist gekennzeichnet durch allgemeine Schwäche, spezifische Anzeichen (z. B. Sideropenie oder Anzeichen eines Vitamin-B12-Mangels); Bei einem ausgeprägten Schweregrad der Anämie treten Herzklopfen, Atemnot, Schwindel usw. auf. Präkomatöse und komatöse Zustände können sich innerhalb weniger Stunden entwickeln, was besonders typisch für megaloblastäre Anämie ist.

Moderne klinische Studien zeigen, dass bei Patienten mit Eisenmangelanämie eine Labor- und klinische Heterogenität beobachtet wird. So sinkt bei einigen Patienten mit Anzeichen einer Eisenmangelanämie und begleitenden entzündlichen und infektiösen Erkrankungen der Serum- und Erythrozytenferritinspiegel nicht, aber nach Beseitigung der Verschlimmerung der Grunderkrankung sinkt ihr Gehalt, was auf die Aktivierung von Makrophagen hinweist in den Prozessen des Eisenverbrauchs. Bei einigen Patienten steigt der Ferritinspiegel in den Erythrozyten sogar an, insbesondere bei Patienten mit langfristiger Eisenmangelanämie, was zu einer ineffektiven Erythropoese führt. Manchmal kommt es zu einem Anstieg des Serumeisen- und Erythrozytenferritinspiegels sowie zu einer Abnahme des Serumtransferrins. Es wird angenommen, dass in diesen Fällen der Prozess der Eisenübertragung auf Häm-synthetisierende Zellen gestört ist. In manchen Fällen wird gleichzeitig ein Mangel an Eisen, Vitamin B12 und Folsäure festgestellt.

Daher spiegelt selbst der Serumeisenspiegel nicht immer den Grad des Eisenmangels im Körper wider, wenn andere Anzeichen einer Eisenmangelanämie vorliegen. Lediglich der THC-Spiegel ist bei Eisenmangelanämie immer erhöht. Daher ist kein einziger biochemischer Indikator inkl. OZHSS kann nicht als absolutes diagnostisches Kriterium für eine Eisenmangelanämie angesehen werden. Gleichzeitig sind die morphologischen Eigenschaften der Erythrozyten des peripheren Blutes und die Computeranalyse der Hauptparameter der Erythrozyten entscheidend für die Screening-Diagnose einer Eisenmangelanämie.

Die Diagnose von Eisenmangelzuständen ist schwierig, wenn der Hämoglobinspiegel normal bleibt. Eine Eisenmangelanämie entwickelt sich bei Vorliegen der gleichen Risikofaktoren wie eine Eisenmangelanämie sowie bei Personen mit einem erhöhten physiologischen Eisenbedarf, insbesondere bei Frühgeborenen im frühen Alter, bei Jugendlichen mit schnellem Wachstum von Körpergröße und Körpergröße Gewicht, bei Blutspendern, mit Ernährungsdystrophie. Im ersten Stadium des Eisenmangels treten keine klinischen Manifestationen auf, und der Eisenmangel wird durch den Hämosideringehalt in Knochenmarksmakrophagen und durch die Absorption von radioaktivem Eisen im Magen-Darm-Trakt bestimmt. Im zweiten Stadium (latenter Eisenmangel) wird ein Anstieg der Protoporphyrinkonzentration in Erythrozyten beobachtet, die Anzahl der Sideroblasten nimmt ab, es treten morphologische Anzeichen auf (Mikrozytose, Hypochromie der Erythrozyten), der durchschnittliche Gehalt und die Konzentration von Hämoglobin in Erythrozyten nehmen ab, der Serum- und Erythrozytenferritinspiegel sowie die Transferrinsättigung mit Eisen sinken. Der Hämoglobinspiegel bleibt in diesem Stadium recht hoch und die klinischen Symptome sind durch eine Abnahme der Belastungstoleranz gekennzeichnet. Das dritte Stadium äußert sich durch offensichtliche klinische und laborchemische Anzeichen einer Anämie.

Untersuchung von Patienten mit Eisenmangelanämie
Um eine Anämie, die Gemeinsamkeiten mit einer Eisenmangelanämie aufweist, auszuschließen und die Ursache des Eisenmangels zu ermitteln, ist eine vollständige klinische Untersuchung des Patienten erforderlich:

Allgemeine Blutanalyse mit der obligatorischen Bestimmung der Anzahl der Blutplättchen, Retikulozyten und der Untersuchung der Erythrozytenmorphologie.

Blutchemie: Bestimmung des Eisenspiegels, DC, Ferritin, Bilirubin (gebunden und frei), Hämoglobin.

In allen Fällen ist es notwendig Untersuchen Sie die Knochenmarkspunktion vor der Verschreibung von Vitamin B12 (hauptsächlich zur Differentialdiagnose bei megaloblastärer Anämie).

Um die Ursache einer Eisenmangelanämie bei Frauen zu ermitteln, ist eine Vorkonsultation mit einem Gynäkologen erforderlich, um Erkrankungen der Gebärmutter und ihrer Anhängsel auszuschließen, bei Männern eine Untersuchung durch einen Proktologen, um blutende Hämorrhoiden auszuschließen, und durch einen Urologen, um eine Pathologie der Gebärmutter auszuschließen Prostatadrüse.

Es sind Fälle von extragenitaler Endometriose bekannt, beispielsweise im Bereich der Atemwege. In diesen Fällen wird eine Hämoptyse beobachtet; Die faseroptische Bronchoskopie mit histologischer Untersuchung einer Biopsie der Bronchialschleimhaut ermöglicht die Diagnosestellung.

Zum Untersuchungsplan gehört auch eine Röntgen- und endoskopische Untersuchung des Magens und Darms zum Ausschluss von Geschwüren, Tumoren etc. Glomic sowie Polypen, Divertikel, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa usw. Bei Verdacht auf Lungensiderose werden eine Röntgen- und Tomographie der Lunge sowie eine Sputumuntersuchung auf Hämosiderin enthaltende Alveolarmakrophagen durchgeführt; In seltenen Fällen ist eine histologische Untersuchung einer Lungenbiopsie erforderlich. Bei Verdacht auf eine Nierenerkrankung sind ein allgemeiner Urintest, eine Blutserumuntersuchung auf Harnstoff und Kreatinin sowie gegebenenfalls eine Ultraschall- und Röntgenuntersuchung der Nieren erforderlich. In einigen Fällen ist es notwendig, eine endokrine Pathologie auszuschließen: Myxödem, bei dem sich als Folge einer Schädigung des Dünndarms ein Eisenmangel entwickeln kann; Polymyalgia rheumatica ist eine seltene Bindegewebserkrankung bei älteren Frauen (seltener bei Männern), die durch Schmerzen in den Muskeln der Schulter oder des Beckengürtels ohne objektive Veränderungen in ihnen und bei einer Blutuntersuchung durch Anämie und einen Anstieg der ESR gekennzeichnet ist.

Differentialdiagnose einer Eisenmangelanämie
Bei der Diagnose einer Eisenmangelanämie ist eine Differenzialdiagnose zu anderen hypochromen Anämien erforderlich.

Die Eisenumverteilungsanämie ist eine recht häufige Pathologie und steht hinsichtlich der Häufigkeit ihrer Entwicklung an zweiter Stelle unter allen Anämien (nach der Eisenmangelanämie). Es entwickelt sich bei akuten und chronischen infektiösen und entzündlichen Erkrankungen, Sepsis, Tuberkulose, rheumatoider Arthritis, Lebererkrankungen, Krebs, ischämischer Herzkrankheit usw. Der Mechanismus der Entwicklung einer hypochromen Anämie bei diesen Erkrankungen ist mit der Umverteilung von Eisen im Körper verbunden ( es befindet sich hauptsächlich im Depot) und ein Verstoßmechanismus für das Recycling von Eisen aus dem Depot. Bei den oben genannten Krankheiten kommt es zu einer Aktivierung des Makrophagensystems, wenn Makrophagen unter Aktivierungsbedingungen Eisen festhalten und dadurch den Prozess seiner Wiederverwendung stören. Ein allgemeiner Bluttest zeigt eine mäßige Abnahme des Hämoglobins (<80 г/л).

Die Hauptunterschiede zur Eisenmangelanämie sind:
- erhöhter Serumferritinspiegel, was auf einen erhöhten Eisengehalt im Depot hinweist;
- Der Eisenspiegel im Serum kann innerhalb normaler Grenzen bleiben oder mäßig verringert sein.
- TIHR bleibt innerhalb normaler Werte oder nimmt ab, was auf das Fehlen eines Fe-Mangels im Serum hinweist.

Eine eisengesättigte Anämie entsteht als Folge einer Störung der Hämsynthese, die erblich bedingt ist oder erworben werden kann. Häm wird in Erythrokaryozyten aus Protoporphyrin und Eisen gebildet. Bei eisengesättigter Anämie kommt es zu einer Aktivität von Enzymen, die an der Synthese von Protoporphyrin beteiligt sind. Die Folge davon ist eine Verletzung der Hämsynthese. Eisen, das nicht für die Hämsynthese verwendet wurde, lagert sich in Form von Ferritin in Makrophagen des Knochenmarks sowie in Form von Hämosiderin in Haut, Leber, Bauchspeicheldrüse und Myokard ab, was zur Entwicklung einer sekundären Hämosiderose führt . Bei einem allgemeinen Bluttest werden Anämie, Erythropenie und eine Abnahme des Farbindex festgestellt.

Indikatoren für den Eisenstoffwechsel im Körper sind gekennzeichnet durch einen Anstieg der Ferritinkonzentration und des Serumeisenspiegels, normale Indikatoren für lebensrettende Blutuntersuchungen und einen Anstieg der Transferrinsättigung mit Eisen (in einigen Fällen bis zu 100 %). Die wichtigsten biochemischen Indikatoren, die es uns ermöglichen, den Zustand des Eisenstoffwechsels im Körper zu beurteilen, sind Ferritin, Serumeisen, Gesamtkörpermasse und % Transferrinsättigung mit Eisen.

Mithilfe von Indikatoren des Eisenstoffwechsels im Körper kann der Arzt:
- das Vorhandensein und die Art von Störungen des Eisenstoffwechsels im Körper identifizieren;
- das Vorhandensein eines Eisenmangels im Körper im präklinischen Stadium feststellen;
- Differentialdiagnose einer hypochromen Anämie durchführen;
- die Wirksamkeit der Therapie bewerten.

Behandlung einer Eisenmangelanämie:

In allen Fällen einer Eisenmangelanämie ist es notwendig, die unmittelbare Ursache dieser Erkrankung zu ermitteln und sie, wenn möglich, zu beseitigen (in den meisten Fällen die Ursache des Blutverlusts zu beseitigen oder die Grunderkrankung zu behandeln, die durch Sideropenie kompliziert wird).

Die Behandlung einer Eisenmangelanämie sollte pathogenetisch fundiert und umfassend sein und nicht nur auf die Beseitigung der Anämie als Symptom, sondern auch auf die Beseitigung des Eisenmangels und die Auffüllung seiner Reserven im Körper abzielen.

Behandlungsprogramm für Eisenmangelanämie:
- Beseitigung der Ursache einer Eisenmangelanämie;
- therapeutische Ernährung;
- Ferrotherapie;
- Vorbeugung von Rückfällen.

Patienten mit Eisenmangelanämie wird eine abwechslungsreiche Ernährung empfohlen, die Fleischprodukte (Kalbfleisch, Leber) und Produkte pflanzlichen Ursprungs (Bohnen, Soja, Petersilie, Erbsen, Spinat, getrocknete Aprikosen, Pflaumen, Granatäpfel, Rosinen, Reis, Buchweizen, brot). Eine antianämische Wirkung lässt sich jedoch allein durch die Ernährung nicht erreichen. Selbst wenn der Patient kalorienreiche Lebensmittel zu sich nimmt, die tierisches Eiweiß, Eisensalze, Vitamine und Mikroelemente enthalten, kann eine Eisenaufnahme von nicht mehr als 3-5 mg pro Tag erreicht werden. Der Einsatz von Eisenpräparaten ist notwendig. Derzeit steht dem Arzt ein großes Arsenal an Eisenmedikamenten zur Verfügung, die sich durch unterschiedliche Zusammensetzungen und Eigenschaften, die enthaltene Eisenmenge, das Vorhandensein zusätzlicher Komponenten, die die Pharmakokinetik des Arzneimittels beeinflussen, und verschiedene Darreichungsformen auszeichnen.

Nach den Empfehlungen der WHO werden bei der Verschreibung von Eisenpräparaten Arzneimitteln mit zweiwertigem Eisen der Vorzug gegeben. Die Tagesdosis sollte bei Erwachsenen 2 mg/kg elementares Eisen erreichen. Die Gesamtdauer der Behandlung beträgt mindestens drei Monate (manchmal bis zu 4-6 Monate). Ein ideales eisenhaltiges Medikament sollte eine minimale Anzahl von Nebenwirkungen haben, eine einfache Anwendung, das beste Effizienz-/Preisverhältnis, einen optimalen Eisengehalt und vorzugsweise das Vorhandensein von Faktoren haben, die die Absorption verbessern und die Hämatopoese stimulieren.

Indikationen für die parenterale Verabreichung von Eisenpräparaten ergeben sich bei Unverträglichkeit gegenüber allen oralen Arzneimitteln, Malabsorption (Colitis ulcerosa, Enteritis), Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren während einer Exazerbation, bei schwerer Anämie und dem lebenswichtigen Bedürfnis, den Eisenmangel schnell auszugleichen. Die Wirksamkeit von Eisenpräparaten wird anhand der Veränderungen der Laborparameter im Laufe der Zeit beurteilt. Am 5.-7. Behandlungstag steigt die Anzahl der Retikulozyten im Vergleich zu den Ausgangsdaten um das 1,5- bis 2-fache. Ab dem 10. Therapietag steigt der Hämoglobingehalt an.

In Anbetracht der prooxidativen und lysosomotropen Wirkung von Eisenpräparaten kann ihre parenterale Verabreichung mit der intravenösen Tropfinfusion von Rheopolyglucin (400 ml – einmal pro Woche) kombiniert werden, was die Zelle schützt und eine Eisenüberladung der Makrophagen vermeidet. Angesichts der erheblichen Veränderungen im Funktionszustand der Erythrozytenmembran, der Aktivierung der Lipidperoxidation und einer Abnahme des antioxidativen Schutzes der Erythrozyten bei Eisenmangelanämie ist es notwendig, Antioxidantien, Membranstabilisatoren, Zytoprotektoren und Antihypoxantien in das Behandlungsschema aufzunehmen, wie z -Tocopherol bis zu 100-150 mg pro Tag (oder Ascorutin, Vitamin A, Vitamin C, Lipostabil, Methionin, Mildronat usw.) und auch kombiniert mit den Vitaminen B1, B2, B6, B15, Liponsäure. In manchen Fällen empfiehlt sich die Verwendung von Coeruloplasmin.

Liste der Medikamente zur Behandlung von Eisenmangelanämie:

RCHR (Republikanisches Zentrum für Gesundheitsentwicklung des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan)
Version: Archiv – Klinische Protokolle des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan – 2007 (Bestell-Nr. 764)

Milchdrüse, nicht näher bezeichneter Teil (C50.9)

allgemeine Informationen

Kurzbeschreibung

Der häufigste Tumor bei Frauen, klassifiziert als klassischer hormonbedingter Krebs; entwickelt sich in einem Organ, das Teil des Fortpflanzungssystems des Körpers ist. Diese Tumoren stammen aus dem Epithelgewebe der Milchdrüsengänge oder -läppchen – dem „Ziel“ für die von den Eierstöcken produzierten Hormone (Östrogene und Gestagene).

Im Durchschnitt wird in der Republik Kasachstan jährlich etwa 3.000 Patientinnen mit Brustkrebs diagnostiziert, von denen mehr als 1.380 Frauen sterben. Insbesondere wurden im Jahr 2005 2954 Fälle von Brustkrebs registriert, was 19,5 (32,3 in Almaty) pro 100.000 Einwohnern entspricht. Die 1-Jahres-Mortalitätsrate beträgt 10,8 % und die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 49,3 %.

Protokollcode: H-S-008 „Bösartige Neubildungen der Brust. Brustkrebs“

Profil: chirurgisch

Bühne: Krankenhaus
ICD-10-Code(s):C50 Bösartige Neubildung der Brust

Einstufung

Histologische Klassifikation von Brusttumoren

Derzeit ist es üblich, die histologische Klassifikation der International Union Against Cancer (2002, 6. Auflage) zu verwenden.

Am häufigsten erkranken die Patienten an invasivem Duktalkarzinom (50–70 %), gefolgt von lobulärem Karzinom (20 %). Duktales Karzinom zeichnet sich durch eine häufigere Ausbreitung entlang der Milchgänge aus, während lobuläres Karzinom durch primäre Multiplizität und Bilateralität gekennzeichnet ist.

INTERNATIONALE TNM-KLASSIFIZIERUNG

Derzeit wird die Klassifizierung von Tumoren nach dem TNM-System der International Union Against Cancer (2002) verwendet. Das Krebsstadium wird bei der Erstuntersuchung des Patienten festgestellt und nach der Operation abgeklärt (pTNM).

Die Klassifizierung gilt nur für Karzinome und gilt sowohl für die männliche Brust als auch für die weibliche Brust.

Bei Vorliegen primärer multipler synchroner Tumoren in einer Brustdrüse der Tumor mit der höchsten

Kategorie T. Synchrone bilaterale Brusttumoren sollten unabhängig voneinander klassifiziert werden, um eine Trennung der Fälle nach histologischem Typ zu ermöglichen.

Zur Beurteilung der Kategorien T, N und M sollten folgende Methoden angewendet werden:

Anatomische Bereiche:

1. Nippel (C 50,0).

2. Mittelteil (C 50.1).

3. Oberer innerer Quadrant (C 50.2).

4. Unterer innerer Quadrant (C 50.3).

5. Oberer äußerer Quadrant (C 50.4).

6. Unterer äußerer Quadrant (C 50,5).

7. Achselschwanz (C 50.6).

Regionale Lymphknoten:

1. Axilläre (ipsilaterale), interthorakale Knoten (Rotter) und Lymphknoten entlang der Achselvene und ihrer Äste, die in die folgenden Ebenen unterteilt werden können:

Ebene I (unterer Teil der Fossa axillaris): Lymphknoten seitlich des lateralen Randes des Musculus pectoralis minus;

Ebene II (mittlerer Teil der Fossa axillaris): Lymphknoten zwischen den medialen und lateralen Rändern des Musculus pectoralis minus und interthorakalen Lymphknoten (Rotter);

Ebene III (apikaler Teil der Fossa axillaris): Apikale Lymphknoten und Knoten, die sich medial zum medialen Rand des Musculus pectoralis minor befinden, mit Ausnahme derjenigen, die als Subclavia definiert sind.

Notiz. Intramammäre Lymphknoten werden als axilläre Lymphknoten kodiert.

2. Subclavia-Lymphknoten (ipsilateral).

3. Intramammäre (ipsilaterale) Lymphknoten: Lymphknoten in den Interkostalbereichen entlang des Brustbeinrandes in der endothorakalen Faszie.

4. Supraklavikuläre (ipsilaterale) Lymphknoten.

Metastasen in andere Lymphknoten werden als Fernmetastasen (M1) definiert, einschließlich zervikaler oder kontralateraler intramammärer Lymphknoten.

TNM-Symbole bedeuten: T – Primärtumor.

Hinweis: Das entzündliche Brustkarzinom ist durch eine diffuse braune Verhärtung der Haut mit einem Erysipelrand gekennzeichnet, meist ohne darunter liegende Raumforderung. Wenn die Hautbiopsie keine Beteiligung anzeigt und kein lokalisierter, nachweisbarer Primärkrebs vorliegt, ist die Kategorie T pTx für das pathohistologische Staging des entzündlichen Karzinoms (T4d).
Grübchen auf der Haut, ein Zurückziehen der Brustwarze oder andere Hautveränderungen, die nicht in T4b und T4d vorkommen, können als T1, T2 oder T3 bewertet werden, ohne dass dies Auswirkungen auf die Klassifizierung hat.

N – regionale Lymphknoten.

M - Fernmetastasen.

Pathohistologische Klassifikation des rTNM.

pT – Primärtumor.

Die pathohistologische Klassifizierung erfordert die Untersuchung des Primärkarzinoms, sofern kein makroskopischer Tumor an den Resektionsrändern vorliegt. Ein Fall kann als pT klassifiziert werden, wenn nur ein mikroskopischer Tumor am Rand vorhanden ist.

Notiz. Bei der Klassifizierung von pT ist die Tumorgröße die Größe der invasiven Komponente. Liegt ein großer In-situ-Anteil (z. B. 4 cm) und ein kleiner invasiver Anteil (z. B. 0,5 cm) vor, wird der Tumor als pT1a klassifiziert.

рN – regionale Lymphknoten.

Zur histopathologischen Klassifizierung kann eine Untersuchung eines oder mehrerer Sentinel-Lymphknoten durchgeführt werden. Wenn die Klassifizierung nur auf einer Sentinel-Node-Biopsie ohne anschließende Axilla-Node-Dissektion basiert, sollte sie mit (sn) (Sentinel-Node) bezeichnet werden, zum Beispiel: pN1 (sn).

rM – Fernmetastasen. Die PM-Kategorien entsprechen den M-Kategorien.

G histopathologische Klassifikation

G1 – hoher Differenzierungsgrad.

G2 – durchschnittlicher Differenzierungsgrad.

G3 – geringer Differenzierungsgrad.

R-Klassifizierung

Das Fehlen oder Vorhandensein eines Resttumors nach der Behandlung wird durch das Symbol R beschrieben. Definitionen der R-Klassifizierung:

RX – das Vorhandensein eines Resttumors kann nicht festgestellt werden.

R0 – kein Resttumor.

R1 – mikroskopischer Resttumor.

R2 – makroskopischer Resttumor.

Gruppierung nach Stufen

Notiz. *T1 umfasst T1mic (Mikroinvasion 0,1 cm oder weniger in der größten Ausdehnung).

Risikofaktoren und -gruppen

Klassifizierung von Risikofaktoren

1. Faktoren, die die Funktion des Fortpflanzungssystems des Körpers charakterisieren:

Menstruationsfunktion;

Sexuelle Funktion;

Geburtsfunktion;

Stillfunktion;

2. Hyperplastische und entzündliche Erkrankungen der Eierstöcke und der Gebärmutter.

Endokrin-metabolische Faktoren verursacht durch Begleit- und Vorerkrankungen:

1. Fettleibigkeit.

2. Bluthochdruck.

3. Diabetes mellitus.

4. Lebererkrankung.

5. Arteriosklerose.

6. Erkrankungen der Schilddrüse.

7. Dishormonelle Hyperplasie der Brustdrüsen.

Genetische Faktoren(Träger der BRCA-1- oder BRCA-2-Gene):

1. Brustkrebs bei Blutsverwandten (erblicher und „familiärer“ Brustkrebs).

2. Milch-Ovarien-Syndrom (Brustkrebs und Eierstockkrebs in der Familie).

Exogene Faktoren:

1. Ionisierende Strahlung.

2. Chemische Karzinogene, einschließlich Rauchen.

3. Übermäßiger Verzehr tierischer Fette, kalorienreiche Ernährung.

4. Viren.

5. Einnahme von Hormonen.

Diagnose

Diagnosekriterien

Beschwerden(keine pathognomonischen Symptome, die für Brustkrebs charakteristisch sind).

Es kann zu Beschwerden über das Vorhandensein einer Bildung in den Brustdrüsen, Hyperämie, Schwellung, Faltenbildung, Einziehungen oder Vorsprünge, Verengung des Warzenhoffeldes usw. kommen.

Anamnese: das Vorliegen von Krebs bei nahen Verwandten, das Einsetzen der Menstruation, das Alter der ersten Schwangerschaft und der ersten Geburt, die Einnahme von OCs oder HRT, gynäkologische Erkrankungen.

Körperliche Untersuchung

1. Untersuchung der Brustdrüsen.
Stellen Sie bei der Untersuchung fest:

Symmetrische Lage und Form der Brustdrüsen;

Lage der Brustwarzen und deren Aussehen (Rückzug, Abweichung zur Seite);

Zustand der Haut (Hyperämie, Schwellung, Faltenbildung, Einziehungen oder Vorsprünge, Verengung des Warzenhoffeldes usw.);

Pathologischer Ausfluss aus der Brustwarze (Menge, Farbe, Dauer);

Das Vorhandensein einer Schwellung des Arms auf der betroffenen Seite.

2. Palpation der Brustdrüsen (in vertikaler und horizontaler Position).

3. Palpation regionaler und zervikal-supraklavikulärer Lymphknoten (normalerweise in vertikaler Position durchgeführt).

Laborforschung

Labortests, die beim ersten Besuch des Patienten vor der Behandlung durchgeführt werden müssen: großes Blutbild, Blutgruppe, Rh-Faktor, allgemeiner Urintest, biochemischer Bluttest (Harnstoff, Bilirubin, Glukose), RW (Wassermann-Reaktion), Koagulogramm, EKG (Elektrokardiographie). ).

Instrumentalstudium

Die Röntgendiagnostik ist eine der führenden Methoden zur Erkennung von Brustkrebs, insbesondere wenn der Tumor klein und nicht tastbar ist. Die Mammographie ist für alle Patientinnen mit Brustkrebs indiziert.

Untersuchungsmethoden, die vom Patienten vor Beginn der Behandlung durchgeführt werden müssen:

1. Punktionsbiopsie des Tumors mit zytologischer Untersuchung oder Trepanbiopsie mit Bestimmung des Expressionsgrades von ER, PR, Her-2/neu und anderen genetischen Faktoren.

2. Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane.

3. Röntgenuntersuchung der Lunge.

4. Osteoszintigraphie (in Einrichtungen, die mit einem Radioisotopenlabor ausgestattet sind).

5. Ultraschalluntersuchung der Brustdrüsen und regionalen Lymphknoten.

Mammographie und Ultraschall ergänzen sich, weil Durch die Mammographie können Tumore entdeckt werden, die im Ultraschall nicht erkannt werden, und umgekehrt.

Morphologische Diagnose:

1. Zytologische (Punktions-)Biopsie (Feinnadelbiopsie).

2. Trepanbiopsie oder sektorale Resektion der Brustdrüse.

Hinweise zur Konsultation von Spezialisten.

Obligatorisch: Rücksprache mit einem Gynäkologen.

Bei Bedarf Rücksprache mit einem Endokrinologen, Neurologen, Urologen, Radiologen, Chemotherapeuten und weiteren Fachärzten je nach Indikation.

Liste der wichtigsten diagnostischen Maßnahmen:

1. Bestimmung von Hämoglobin.

2. Zählung der Leukozyten in der Goryaev-Kammer.

3. Zählen der roten Blutkörperchen auf CPK.

4. Bestimmung des ESR.

5. Hämatokrit.

6. Berechnung der Leukozytenformel.

7. Allgemeine Urinanalyse.

8. Bestimmung des Gesamtproteins.

9. Zytologische Untersuchung und histologische Untersuchung des Gewebes.

10. Bestimmung der kapillaren Blutgerinnungszeit.

11. Thrombozytenzahl.

12. Bluttest auf HIV.

13. Mikroreaktion.

14. HbsAg, Anti-HCV.

15. Bestimmung von Proteinfraktionen.

16. Bestimmung von Bilirubin.

17. Koagulogramm 1 (Prothrombinzeit, Fibrinogen, Thrombinzeit, aPTT, fibrinolytische Plasmaaktivität, Hämatokrit.

18. Bestimmung des Reststickstoffs.

19. Bestimmung von Glukose.

20. Definition von ALT.

21. Definition von AST.

22. Thymol-Test.

23. Bestimmung der Blutgruppe und des Rh-Faktors.

24. Ultraschall der Bauchorgane.

25. Elektrokardiographie.

26. Röntgenaufnahme des Brustkorbs in zwei Projektionen.

27. Ultraschall der Brustdrüsen.

28. Mammographie.

29. Duktographie.

30. Ultraschall der Beckenorgane.

31. Magnetresonanztomographie (MRT) der Brust.

32. Computertomographie (CT) der Brust.

Liste zusätzlicher diagnostischer Maßnahmen:

1. Konsultation mit einem Kardiologen.

Differenzialdiagnose

Behandlung im Ausland

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Lassen Sie sich zum Thema Medizintourismus beraten

Behandlung

Behandlungstaktiken

Behandlungsziele: radikale Behandlung erreichen.

Nichtmedikamentöse Behandlung

Brustkrebs ist eine der wenigen onkologischen Erkrankungen, bei denen die Behandlung aller Stadien multivariat erfolgt.

Trotz erheblicher Fortschritte bei der Entwicklung neuer Methoden zur Behandlung von Brustkrebs bleibt die Operation immer noch die wichtigste und in einigen Fällen auch die einzige Methode zur Behandlung dieser Krankheit (Ca in situ).

Die Wahl der einen oder anderen Art der radikalen Operation wird nicht nur vom Grad der Ausbreitung des Tumorprozesses bestimmt, sondern auch von der klinischen Form, der Lage des Tumors, dem Alter der Patienten und einigen anderen Faktoren, die ihren Allgemeinzustand charakterisieren.

In letzter Zeit wird der Verbesserung der Lebensqualität zunehmend Bedeutung beigemessen, was durch organerhaltende Operationen an der Brustdrüse sowie rekonstruktive Operationen unter Verwendung lokaler Gewebe erreicht wird.

Organerhaltende Operationen bei Brustkrebs bieten neben hohen Überlebensraten auch gute kosmetische und funktionelle Ergebnisse. Die soziale und arbeitsbedingte Rehabilitation von Patienten nach einer segmentalen Resektion der Brustdrüse erfolgt schneller als nach einer Mastektomie.

Indikationen zur Durchführung organerhaltender Operationen an der Brustdrüse:

Das Vorhandensein einer nodulären Form von Krebs mit einer Größe von bis zu 2,5 cm;

Fehlen einer Multizentrizität und Multifokalität des Tumorwachstums (auf Mammographie, Ultraschall, klinisch);

Langsame und mäßige Wachstumsraten, Verdoppelung der Tumorgröße nicht schneller als 3 Monate (je nach Krankengeschichte);

Günstiges Verhältnis von Brust- und Tumorgröße zur Erzielung eines guten kosmetischen Operationsergebnisses;

Keine Fernmetastasen;

Das Vorhandensein einzelner Metastasen im Achselbereich ist akzeptabel;

Rekonstruktive Operationen können bei Brustkrebs im Stadium I-III auf Wunsch der Patientin an jeder Tumorlokalisation durchgeführt werden.

Eine Frau sollte mit allen Arten chirurgischer Eingriffe vertraut sein.

Strahlentherapietechnik

Die Strahlentherapie der Brust und Bereiche mit regionalen Metastasen (supraklavikulär, axillär) wird mit Bremsstrahlung eines Beschleunigers (6 MeV) oder auf Gammatherapiegeräten (1,25 MeV) und für die parasternale Zone durch abwechselnde Photonen- und Elektronenstrahlen durchgeführt oder nur mit Elektronenstrahlung bis 20 MeV, abhängig von der Tiefe der parasternalen Lymphknotenkette.

Die Bestrahlung der parasternalen Zone mit 60 °C oder nur mit einem Photonenstrahl mit einer Energie über 4 MeV ist mit der Entwicklung von Pulmonitis, Mediastinitis und Perikarditis nach der Bestrahlung behaftet. Eine präoperative Strahlentherapie wird in vielen wissenschaftlichen Zentren weltweit nicht durchgeführt, mit Ausnahme von lokal fortgeschrittenem Brustkrebs, der gegen neoadjuvante Chemotherapie und endokrine Therapie resistent ist.

Die postoperative Bestrahlung der vorderen Brustwand nach Mastektomie oder die Bestrahlung der verbleibenden Brustdrüse nach radikaler Resektion erfolgt mit einem 1,25 MeV oder 6 MeV Photonenstrahl aus tangentialen Feldern, der so ausgerichtet ist, dass nicht mehr als 2 cm Lungengewebe in die 100 % Isodosenzone.

Tangentialfelder. Grenzen:

1. Oben - Höhe des Sternoklavikulargelenks (Louis-Winkel); Bei Bedarf kann der obere Rand höher positioniert werden, um die gesamte Brust einzuschließen.

2. Medial – entlang der Mitte des Brustbeins.

3. Unten – 2 cm unterhalb der Unterbrustfalte (Übergangsfalte).

4. Seitlich – 2 cm seitlich des tastbaren Brustgewebes, normalerweise entlang der mittleren Achsellinie.

In der postoperativen Phase nach der Mastektomie sind die Grenzen der Tangentialfelder wie folgt:

1. Obere Ecke von Louis.

2. Medial – die Mittellinie des Körpers.

3. Unten – auf Höhe der Unterbrustfalte der gegenüberliegenden Drüse.

4. Seitlich – mittlere Achsellinie.

Wenn die Lokalisation der postoperativen Narbe atypisch ist und sich außerhalb der vorgesehenen Grenzen der Bestrahlungsfelder befindet, wird eine zusätzliche Bestrahlung der Narbenzone mit einer Gewebeabdeckung von mindestens 2 cm über ihre Grenzen hinaus empfohlen. Eine solche Bestrahlung sollte mit einem Elektronenstrahl oder einer Kontaktstrahlentherapie erfolgen.

Suprasubclavia-Feld.

Die Bestrahlung der supraklavikulären und axillären Lymphknoten erfolgt aus dem vorderen Bereich und der Strahl ist um 10-150 zur gleichnamigen Seite geneigt, um eine Bestrahlung der Speiseröhre und Luftröhre zu vermeiden.

Die Oberkante des Feldes liegt auf Höhe der Oberkante des Recessus cricothyroidea.

Die mediale Grenze ist die Mitte des Brustbeins.

Lateraler Rand – medialer Rand des Oberarmkopfes; Ist eine Bestrahlung der gesamten Axilla erforderlich, sollte der laterale Rand bis zum lateralen Rand des Humeruskopfes erweitert werden, der mit einem Schutzblock abgedeckt werden sollte.

Der untere Rand steht in Kontakt mit dem oberen Rand des Tangentialfeldes auf Höhe der Befestigung der zweiten Rippe am Brustbein (Louis-Winkel).

Kehlkopf, Speiseröhre und Luftröhre werden immer mit einem Bleiblock geschützt.

Das hintere Axillarfeld wird verwendet, wenn die gesamte Axillarzone bestrahlt werden muss.

Der mediale Rand des Feldes liegt 1 cm vom Brustrand nach innen.

Der obere Rand ist der obere Rand des Schlüsselbeins.

Lateraler Rand – der seitliche Rand des Oberarmkopfes.

Der untere Rand liegt auf der gleichen Höhe wie der untere Rand des supraklavikulären Feldes.

Parasternales Feld. Grenzen:

Der mediale Rand ist die Mittellinie des Brustbeins.

Der Seitenrand liegt 4-5 cm seitlich der Mittellinie.

Der obere Rand ist der untere Rand des supraklavikulären Feldes.

Der untere Rand ist die Basis des Schwertfortsatzes des Brustbeins.

Bei der Bestrahlung mehrerer benachbarter Felder sollte der Abstand zwischen den Grenzen dieser Felder in Abhängigkeit von der gewählten Art der Strahlungsenergie bestimmt werden.

Die Abmessungen des Bestrahlungsfeldes werden bei der Vorbereitung der Bestrahlung mittels Ultraschall, Computertomographie und Röntgensimulator individuell ausgewählt.

Die standardmäßige postoperative Bestrahlung erfolgt im üblichen Dosisfraktionierungsmodus (ROD 2 Gy, SOD 40 Gy) der Brustdrüse, der Brustwand und Bereichen mit regionalen Metastasen. Wenn die Einrichtung über einen Elektronenstrahl verfügt, kann bei Patienten, die sich einer Segmentresektion unterziehen, der Bereich der postoperativen Narbe (also das Tumorbett) zusätzlich mit einer Dosis von 12 Gy bestrahlt werden.

Adjuvante Therapie bei Brustkrebs

Verschiedene Subtypen von Brustkrebs wurden anhand des genetischen Profils und des immunhistochemischen Nachweises ausgewählter Ziele eindeutig erkannt (Sorlie, 2001; Regan, 2006). Die allgemeine Behandlungsstrategie betont die primäre Bedeutung einer gezielten Therapie, wann immer dies möglich ist, obwohl möglicherweise eine zusätzliche, weniger „zielspezifische“ Chemotherapie erforderlich ist.

Die absolute Bedeutung einer rechtzeitigen, genauen und zuverlässigen histopathologischen Beurteilung, einschließlich der Zielidentifizierung, ist offensichtlich geworden. Daher wird eine enge Zusammenarbeit zwischen Klinikern und Pathologen zu erheblichen Verbesserungen der langfristigen Behandlungsergebnisse führen.

Eine weitere terminologische Klärung betraf auch die Definition der endokrinen Sensitivität. Die drei im Jahr 2005 beschriebenen Sensitivitätskategorien blieben im Wesentlichen unverändert, wurden jedoch in den Leitlinien von 2007 konkretisiert:

1. Tumore reagieren sehr empfindlich auf eine endokrine Therapie (hohe Expression von Östrogenrezeptoren (ER) und Progesteronrezeptoren (PR) in den meisten Tumorzellen).

2. Tumoren, die unvollständig (ungenügend) empfindlich auf eine endokrine Therapie reagieren (geringere Expression von ER und/oder PR).

3. Tumoren, die gegenüber einer endokrinen Therapie unempfindlich sind (völliges Fehlen von ER und PR).

Der Grad der endokrinen Empfindlichkeit variiert quantitativ und korreliert mit einer Einschätzung des Rückfallrisikos, um zu entscheiden, ob eine alleinige endokrine Therapie ausreichend ist. Obwohl es nicht möglich ist, einen absoluten Schwellenwert für eine hohe endokrine Sensitivität zu definieren, können Patienten mit geringem Risiko (Tabelle 1) als geeignet für eine alleinige endokrine Therapie angesehen werden, während bei Patienten, bei denen ebenfalls hoch endokrinsensitive Tumoren vorliegen, eine zusätzliche Chemotherapie erforderlich sein kann mit mittleren oder hohen Risikofaktoren für einen Rückfall sowie Patienten mit unzureichender endokriner Empfindlichkeit des Tumors.

Um als erhöhtes Risiko angesehen zu werden, muss die peritumorale Gefäßinvasion ausgedehnt sein (d. h. Tumorembolien werden in zwei oder mehr Tumorblöcken beobachtet).

Einige kleine Tumoren und histologische Subtypen können trotz fehlender Steroidhormonrezeptorexpression als risikoarm eingestuft werden (z. B. Markkarzinom, apokrines Karzinom usw.);

Das Ausmaß der Expression oder Amplifikation von HER2 sind sowohl Risikofaktoren als auch therapeutische Ziele.

Der vorgeschlagene Algorithmus (Tabelle 2) soll in naher Zukunft bei der Auswahl der optimalen Therapie helfen.

Es sind drei Empfindlichkeitskategorien definiert:

1. Tumoren, die sehr empfindlich auf eine endokrine Therapie reagieren. Hierbei handelt es sich um Tumoren mit hoher Expression beider Steroidhormonrezeptoren (bestimmt durch akzeptable immunhistochemische Methoden).

2. Unzureichende Empfindlichkeit gegenüber einer endokrinen Therapie (in der Klassifikation von 2005 als unklare endokrine Empfindlichkeit bezeichnet). In diesen Tumoren kommt es zu einer gewissen Expression von Steroidhormonrezeptoren, jedoch in geringen Mengen, oder es fehlt die Expression eines der Rezeptoren: ER oder PR.

3. Tumoren, die gegenüber einer endokrinen Therapie unempfindlich sind. Es gibt keine Expression von Steroidhormonrezeptoren. Obwohl diese Gruppe eindeutig als endokrinresistent definiert ist, umfasst sie Tumoren unterschiedlicher Phänotypen (Sorlie, 2003).

HER2-Positivität

Es gibt zwei Technologien zur Bestimmung der HER2-Positivität.

Immunhistochemische Technik – Färbung (bis zu 3+) von mehr als 30 % der Tumorzellen.

Eine alternative Methode ist die Bestimmung der Genamplifikation mit der FISH-Methode (fluoreszierende In-situ-Hybridisierung: Das Verhältnis der HER2-Genkopien zu den Zentromeren des Chromosoms 17 beträgt mehr als 2,2) oder der CISH-Methode (chromogene In-situ-Hybridisierung) (Wolff, 2007). .
In einer Reihe klinischer Studien wurde bereits eindeutig gezeigt, dass das Vorhandensein einer offensichtlichen immunhistochemischen Färbung (HER2+++) mit einer Empfindlichkeit gegenüber Trastuzumab verbunden ist. Theoretisch sollte eine schwächere Färbung (1+ oder 2+), selbst bei Vorliegen einer Amplifikation, mit einer geringeren Aktivität von Trastuzumab verbunden sein. Studie 9831 (Perez, 2007) bewertet diese Hypothese, es sind jedoch weitere große Studien zur Korrelation zwischen spezifischen biologischen Markern und der Anti-HER-Therapie erforderlich.

Im Jahr 2007 nahm das Gremium geringfügige Änderungen an der Risikoklassifizierung vor (Tabelle 1).

Eine peritumorale Gefäßinvasion erhöht die Risikokategorie nur dann, wenn sie großflächig ist (Colleoni, 2007). Das vollständige Fehlen von Steroidhormonrezeptoren und die Verstärkung oder erhöhte Expression von HER2 gelten jeweils als ausreichend, um ein geringes Risiko auszuschließen, mit Ausnahme seltener Tumorformen wie Mark- oder apokrines Karzinom, die diese Rezeptoren normalerweise nicht enthalten.
Wie im Jahr 2005 akzeptierte das Gremium den sogenannten „Qncotype Dx™ molekularen Ansatz“ und das „Mamma Print™ Genexpressionsprofil“ nicht als ausreichend genaue Tests zur Bestimmung der Risikokategorie. Beide Methoden werden derzeit in prospektiven klinischen Studien getestet (Sparano, 2006; Bogaerts, 2006).

SPEZIFISCHE ANSÄTZE FÜR DIE WAHL DER BEHANDLUNG

Lokale und regionale Behandlung

Die auf der San Gallen-Konferenz vorgestellten chirurgischen Behandlungen konzentrierten sich hauptsächlich auf brusterhaltende Operationen sowie Technologien zur Erkennung und Entfernung von Sentinel-Lymphknoten, um unnötige Axilladissektionen zu vermeiden. Auch die Gründe für eine Brustoperation bei Vorliegen von Fernmetastasen wurden dargelegt. Allerdings wurden diese Aspekte der chirurgischen Behandlung vom Gremium nicht speziell angesprochen.

Einige Fragen der Strahlentherapie wurden besprochen. Es besteht Einigkeit darüber, dass die ASCO- und EUSOMA-Richtlinien als Praxisrichtlinien für die Planung einer postoperativen Strahlentherapie verwendet werden können (Recht, 2001; Kurtz, 2002).

Moderne Standards der Strahlentherapie beinhalten die Verwendung eines CT-Scan-Simulators bei der Planung einer Strahlentherapie (insbesondere auf der linken Brusthälfte) und die Anwendung der Technik der „minimalen Strahlenbelastung“ des Herzens (Korreman, 2006).

Unter Experten herrschte völlige Übereinstimmung hinsichtlich der Ablehnung einer Strahlentherapie nach Mastektomie bei Patientinnen mit Brustkrebs ohne regionale Metastasen (pNO) mit Tumoren der Kategorie T1–T2. Gleichzeitig halten etwas mehr als die Hälfte der Experten die Durchführung einer Strahlenbehandlung bei 4 oder mehr befallenen Lymphknoten für ratsam. Daten der Oxford EBCTCG-Gruppe, die im Dezember 2006 in San Antonio vorgestellt wurden, zeigen die Angemessenheit einer Strahlenbehandlung nach einer Mastektomie und bei Frauen mit 1–3 betroffenen Lymphknoten.

Bei Patienten mit befallenen Lymphknoten wird empfohlen, die Brustwand und den supraklavikulären Bereich in das Bestrahlungsvolumen einzubeziehen. Experten waren sich einig, dass eine Bestrahlung der Achselregion erfolgen sollte. sollte vermieden werden, wenn eine vollständige Axilladissektion durchgeführt wird. Die meisten Experten vermeiden Strahlung lieber

Therapie (auch nach organerhaltender Operation) bei älteren Patienten, die eine endokrine Therapie planen. Nur wenige Gremiumsmitglieder sind der Meinung, dass auch ältere Patienten die Standards einer Strahlentherapie befolgen sollten, wenn dies indiziert ist.

Viele andere „Innovationen“ der Strahlentherapie wurden von Experten nicht unterstützt: gleichzeitige (kombinierte) Chemo-Strahlentherapie, „partielle“ Strahlentherapie nur des Tumorbetts, Verkürzung der Strahlentherapiedauer durch Hypofraktionierung. Der Vorschlag, die endokrine Therapie bis zum Ende der Strahlentherapie aufzuschieben, wird nicht unterstützt.

SYSTEMISCHES ADJUVANTES THERAPIEPROGRAMM

Wie im Jahr 2005 bestand die Hauptentscheidung darin, eine akzeptable gezielte Therapie zu bestimmen. Bei hochempfindlichen und ungenügend empfindlichen Tumoren gegenüber einer endokrinen Therapie hängt die Wahl der Hormonbehandlung vom Menopausenstatus der Patientin ab. Bei Patienten, die gerade eine zytotoxische Chemotherapie erhalten haben, kann es schwierig sein, zu entscheiden, ob Aromatasehemmer verschrieben werden sollen. Experten bestehen auf einer obligatorischen Bestätigung des postmenopausalen Status vor und während der Anwendung von Aromatasehemmern.

Auch andere den Körper charakterisierende Faktoren und Begleiterkrankungen sind bei der Wahl der Behandlung wichtig. Beispielsweise schließt eine Vorgeschichte von Thromboembolien die Anwendung von Tamoxifen aus. Das Vorliegen einer begleitenden Herzerkrankung kann die Wahl bestimmter Chemotherapeutika (Anthrazykline) oder die Möglichkeit einer Behandlung mit Trastuzumab beeinflussen. Das Alter des Patienten und die damit einhergehende Pathologie können den Einsatz intensiverer Chemotherapien einschränken. Verschiedene Arten erwarteter Nebenwirkungen können die Präferenzen der Patienten von einer Behandlungsstrategie zur anderen beeinflussen.

Endokrine Therapie für postmenopausale Patientinnen

Die nachgewiesene hohe Wirksamkeit von Aromatasehemmern (AIs) der dritten Generation hat die Wahl einer geeigneten Behandlung nach einem Vierteljahrhundert recht erfolgreicher Anwendung von Tamoxifen erheblich erleichtert (Winer, 2005; Coates, 2007; Coombes, 2007; Goss, 2005; Howell, 2005; Jakesz, 2005). Die Mehrheit der Gremiumsmitglieder glaubt jedoch, dass eine 5-jährige Tamoxifen-Monotherapie für einige Patienten weiterhin eine zuverlässige adjuvante Behandlung darstellt. Unter den Strategien für den Einsatz von AIs äußerte das Expertengremium eine klare Präferenz für eine „sequenzielle“ endokrine Therapie – den Wechsel zu AIs nach 2–3 Jahren Tamoxifen-Therapie.

Eine beträchtliche Minderheit des Gremiums unterstützte auch den anfänglichen Einsatz von Folgenabschätzungen. Und nur sehr wenige Gremiumsmitglieder befürworteten eine „prospektive“ Politik: 5 Jahre Tamoxifen, gefolgt von einer AI. Für Patienten, die bereits eine 5-jährige Tamoxifen-Behandlung abgeschlossen haben, unterstützt das Gremium die anschließende zusätzliche Verwendung von AIs, jedoch nur bei Patienten mit regionalen Metastasen. Bei Patientinnen mit hohem Rückfallrisiko oder HER2-positivem Brustkrebs ist der anfängliche Einsatz von AIs sinnvoller. Auch der anfängliche Einsatz von AIs bei Patienten, die SSRI-Antidepressiva erhalten, ist empfehlenswert.

Das Gremium bevorzugte eindeutig die sequentielle gegenüber der gleichzeitigen Verabreichung einer zytotoxischen Chemotherapie und einer endokrinen Therapie. Die Gesamtdauer einer optimalen adjuvanten endokrinen Therapie kann zwischen 5 und 10 Jahren liegen.

Die meisten Experten halten es für notwendig, bei jüngeren Frauen nach der Menopause ein Screening auf eine Unterdrückung der Eierstöcke durchzuführen, obwohl der Zeitpunkt und das Alter für einen solchen Test unklar bleiben.

Das Gremium unterstützt die Notwendigkeit, die Knochenmineraldichte vor der Verschreibung von AIs und der Verwendung von Kalzium und Vitamin D und insbesondere körperlicher Betätigung zu beurteilen, um das Risiko eines Knochenschwunds und der mit der Verwendung von AI verbundenen Symptome zu verringern.

Endokrine Therapie bei prämenopausalen Patientinnen

Das Expertengremium akzeptierte einstimmig als Standard der adjuvanten endokrinen Therapie für prämenopausale Patientinnen mit Brustkrebs oder –
- Verabreichung von Tamoxifen in Kombination mit Unterdrückung der Eierstockfunktion oder
- Behandlung mit Tamoxifen allein.

Eine Unterdrückung der Eierstockfunktion wird für möglich gehalten, wenn die Patientin eine zukünftige Schwangerschaft plant, wobei eine Verweigerung einer gleichzeitigen Behandlung mit Tamoxifen nicht vollständig gerechtfertigt werden kann.

Das Gremium unterstützt die Verwendung eines Gonadotropin-Releasing-Hormon (GHR)-Analogon als Mittel zur Unterdrückung der Eierstockfunktion. Eine große Mehrheit der Experten hält die chirurgische Oophorektomie für eine akzeptable Methode. Die Methode zum „Ausschalten“ der Eierstöcke hängt von der Art der Erkrankung und anderen Umständen ab. Die meisten Experten lehnten eine Bestrahlung der Eierstöcke zur Unterdrückung ab. Es ist wichtig zu wissen, dass bei einigen Patienten ein einzelnes GnH-Analogon die Eierstockfunktion möglicherweise nicht vollständig unterdrückt (Jimenz-Gordo, 2006).

Obwohl die optimale Dauer der Unterdrückung der Eierstockfunktion mit GnRH-Analoga unklar bleibt, glauben die meisten Experten, dass eine solche Behandlung fünf Jahre lang fortgesetzt werden sollte, insbesondere bei Patientinnen mit ER+-Brustkrebs mit hohem Rückfallrisiko und/oder mit HER2(+)-Krankheit (Mauriac). , 2007).

Auch hier schlagen die meisten Experten ohne ausreichende Beweise vor, den Einsatz von GnRH-Analoga zu verschieben, bis die Chemotherapie abgeschlossen ist.

Der Einsatz von Aromatasehemmern (AIs) als einzige endokrine Therapie bei prämenopausalen Brustkrebspatientinnen gilt als inakzeptabel.

Der Einsatz von AIs zur Unterdrückung der Eierstockfunktion wird derzeit in klinischen Studien getestet.

Und außerhalb klinischer Studien ist eine solche Kombination (AI + GnRH-Analogon) zulässig, wenn Kontraindikationen für die Anwendung von Tamoxifen vorliegen. Patientinnen, die sich zum Zeitpunkt der Diagnose in der Prämenopause befanden, nach einer Chemotherapie oder während einer adjuvanten endokrinen Therapie jedoch postmenopausal wurden, können ebenfalls AIs erhalten, allerdings sollte vor und während der Einnahme von AIs die Einstellung der Eierstockfunktion abgeklärt werden, da eine solche Behandlung in der Regel die endokrin-ovarielle Funktion stimuliert

(Barroso, 2006).

CHEMOTHERAPIE

Die vielleicht schwierigste Frage bei der Planung einer modernen adjuvanten Therapie ist die Auswahl von Patienten mit Tumoren mit hoher oder unzureichender endokriner Sensibilität, denen zusätzlich zur endokrinen Therapie eine zusätzliche Chemotherapie verschrieben werden sollte. Zu den Anzeichen, die auf eine fragliche Angemessenheit der alleinigen endokrinen Therapie hinweisen, gehören eine relativ geringe Expression von Steroidhormonrezeptoren, eine metastatische Beteiligung regionaler Lymphknoten, hochgradige oder hohe Konzentrationen „proliferativer“ Marker, eine große Tumorgröße und eine ausgedehnte peritumorale Gefäßinvasion. Vorgeschlagene molekulargenetische Technologien (Oncotype DXTM, Mamma printTM) zur Erleichterung der Behandlungsauswahl wurden von Experten nicht unterstützt, da es an überzeugenden Beweisen für ihren Beitrag zur Planung therapeutischer Ansätze mangelt.

Eine breite Palette chemotherapeutischer Therapien gilt als akzeptabel, es besteht jedoch kaum Einigkeit über einen bestimmten „Favoriten“. Die meisten Experten befürworten den Einsatz von Anthrazyklinen bei allen Patienten, auch bei solchen mit HER-positiven Tumoren.

Das Expertengremium hält es für angemessen, DNA-schädigende Medikamente bei Patienten mit dreifach negativen Tumoren (ER-, PR-, HER2-) einzubeziehen (James, 2007). Kombinationen aus Cyclophosphamid, 5-Fluorouracil und Anthracyclinen (CAF, CEF, FEC, FAC) finden beim Gremium breite Unterstützung, ebenso wie eine Kombination aus Anthracyclinen und Cyclophosphamid gefolgt von Paclitaxel oder Docetaxel. Nur wenige Gremiumsmitglieder befürworteten eine dosisdichte Chemotherapie und lehnten eine hochdosierte Chemotherapie, die den Erhalt peripherer Blutstammzellen erfordert, entschieden ab.

Im Allgemeinen erlaubt das Gremium die Verwendung einer „weniger intensiven“ Chemotherapie (4 Zyklen des AC-Regimes oder 6 Zyklen des CMF-Regimes) bei Patienten mit hoch endokrinsensitiven Tumoren, aber einem hohen Rückfallrisiko oder bei Patienten mit unzureichend endokrin-sensitiven Tumoren. empfindliche Tumoren und HER 2-negative Erkrankung. Für diese Patientengruppe gelten auch andere Therapien als geeignet, darunter die CAF-Therapie und die Kombination von Docetaxel mit AC (TAC-Therapie).

Die meisten Gremiumsmitglieder halten eine kürzere Dauer der Chemotherapie (12 bis 16 Wochen) für ältere Patienten für angemessen, und ein früher Beginn einer solchen Therapie ist besonders wichtig für Patienten mit rezeptornegativen Tumoren (ER-/PR-). Allerdings sollte älteren Patienten mit ausreichender Lebenserwartung eine Standardchemotherapie angeboten werden. Obwohl die Gremiumsmitglieder den Wert hämatopoetischer Faktoren bei Patienten mit fieberhafter Neutropenie schätzen, unterstützen nur wenige ihre routinemäßige Anwendung. Bei älteren Patienten, die mit hämatopoetischen Faktoren behandelt wurden, wurde über ein erhöhtes Risiko einer akuten Leukämie berichtet (Hershman, 2007).

Diese Informationen stammen jedoch nicht aus randomisierten Studien und in prospektiven Studien wurden keine derartigen Komplikationen festgestellt.

Tabelle 3 fasst die oben diskutierten Behandlungsansätze und -konzepte zusammen.

Im Jahr 2007 hatten Onkologen zwei therapeutische Ziele für eine gezielte Therapie: Steroidhormonrezeptoren (ER/PR) und HER 2. Bei der Behandlungsplanung spielt das Risiko eines Krankheitsrückfalls eine untergeordnete Rolle, obwohl das Ausmaß des Risikos berücksichtigt werden sollte Patienten mit endokrinsensitiven Tumoren bei der Feststellung der Indikation für eine zusätzliche Chemotherapie (vor der endokrinen Therapie).

Patienten mit Tumoren, die sehr empfindlich auf eine endokrine Therapie reagieren, insbesondere wenn keine anderen ungünstigen prognostischen Merkmale vorliegen (geringes und mittleres Rückfallrisiko, HER2-), können erfolgreich eine alleinige endokrine Therapie erhalten, während Patienten mit einem hohen Rückfallrisiko möglicherweise eine zusätzliche Chemotherapie benötigen .

Entscheidungen über eine zusätzliche Chemotherapie sollten auf einer Beurteilung des Grades der endokrinen Empfindlichkeit des Tumors, von Risikofaktoren und Patientenpräferenzen basieren. Experten betonen, dass es keine absoluten Regeln für die Begründung von Behandlungsentscheidungen gibt, die Gegenstand der Diskussion zwischen Patient und behandelndem Arzt bleiben.

Präoperative systemische Therapie

Klinisch steht man bei Patientinnen mit lokal fortgeschrittenem Brustkrebs oft vor einer schwierigen Wahl der Behandlung. Der Anteil solcher Tumoren liegt zwischen 5 und 40 %. Die Gründe für die Verschreibung einer neoadjuvanten systemischen Therapie bei MIBC sind:

1. Hohe Wahrscheinlichkeit einer latenten (mikrometastatischen) Ausbreitung.

2. Die Fähigkeit, das Volumen chirurgischer Eingriffe innerhalb der „sauberen“ Operationsränder zu reduzieren.

3. Die Fähigkeit, das klinische Ansprechen auf die Therapie in vivo zu bewerten.

4. Verfügbarkeit einer genauen pathomorphologischen Beurteilung des Ausmaßes der Tumorregression.

5. Möglichkeit spezieller Untersuchungen von Biopsie-Tumormaterial vor, während und nach Abschluss der primären systemischen Behandlung.

Die Ziele dieser Art der systemischen Behandlung sind:
1. Erreichen Sie eine Tumorregression und führen Sie eine radikale lokal-regionale Behandlung durch.
2. Unter Berücksichtigung der äußerst ungünstigen Prognose dieser Patientengruppe sollte eine systemische Therapie zur Verbesserung der langfristigen Behandlungsergebnisse eingesetzt werden.

Schema der neoadjuvanten Systemtherapie:

Mammographie, Ultraschall, Trepanbiopsie mit Bestimmung des Niveaus von ER, PR, Her 2/neu. 4 Kurse neoadjuvante Chemotherapie – Operation – 4 Kurse adjuvante Chemotherapie. Wenn nach 4 Zyklen neoadjuvanter Chemotherapie keine Wirkung eintritt, ist eine Änderung des Chemotherapieschemas erforderlich.

Aufgrund der bereits routinemäßigen Anwendung einer solchen Behandlung bei großen Tumoren befürwortete die Mehrheit der Gremiumsmitglieder den Einsatz einer präoperativen systemischen Therapie (einschließlich Chemotherapie und/oder endokriner Therapie bei ER+-Tumoren) zur Verbesserung der chirurgischen Behandlung, einschließlich der brusterhaltenden Behandlung von Brustkrebs (Kaufmann, 2006; Semiglazov, 2007) Die Beurteilung des Ausmaßes des Ansprechens auf eine neoadjuvante Behandlung kann (nach Meinung einiger Gremiumsmitglieder) als Grundlage für die Verschreibung derselben Behandlung in adjuvanten Therapien dienen. Die Mehrheit der Gremiumsmitglieder unterstützte auch die Einbeziehung von Trastuzumab in präoperative Behandlungsprogramme für Patientinnen mit HER-2-positivem Brustkrebs.

Tabelle 1. Bestimmung von Risikokategorien bei Patientinnen mit operablem Brustkrebs. San Gallen, 2007.

Tabelle 2. Planung einer adjuvanten Behandlung von Brustkrebs. San Gallen, 2007.

*Trastuzumab (Herceptin®) gilt nicht als Standardbehandlung bei Frauen mit Tumoren kleiner als 1 cm und ohne metastasierte Lymphknoten (pNO), insbesondere bei Frauen mit hoch endokrinempfindlichen Tumoren.

**Verfügbare Daten aus klinischen Studien unterstützen nicht die Empfehlung von Trastuzumab ohne vorherige oder begleitende Chemotherapie.

Tisch 3. Adjuvante Behandlung je nach Therapieziel und Risikokategorie. San Gallen, 2007.

X-Chemotherapie

E- Endokrine Therapie

T-Trastuzumab (Herceptin)

Adjuvante Behandlung von Brustkrebspatientinnen entsprechend der Empfindlichkeit gegenüber einer endokrinen Therapie

AI – Aromatasehemmer

CT - Chemotherapie

Da - Tamoxifen

SOF – Unterdrückung der Eierstockfunktion (Operation, Strahlentherapie,

Konservativ)

AC – Anthracyclin + Cyclophosphamid

CEF, FEC – Cyclophosphamid + Epirubicin + 5-Fluorouracil

CAF – Anthracyclin + Cyclophosphamid + 5-Fluorouracil

Tah – Taxane

Lassen Sie - Letrazol

EXE – Exemestan

Ana - Anastrazol

BEHANDLUNG FÜR VERSCHIEDENE STADIEN VON BC

0, Stufe I

1. Organerhaltende Behandlung.

Nach einer organerhaltenden Operation wird unter Berücksichtigung des Expressionsgrades von ER, PR, Her-2/neu eine der systemischen Behandlungsarten verordnet. Wenn keine systemische Behandlung erforderlich ist, kann eine Strahlentherapie verordnet werden. Die Bestrahlung der Brustdrüse erfolgt mit Photonenstrahlung (6 MeV) eines Linearbeschleunigers oder Gammastrahlung einer 60Co-Anlage (1,25 MeV) aus zwei tangential angeordneten Feldern, um eine möglichst homogene Bestrahlung der Brustdrüse zu gewährleisten. ROD 2 Gy, SOD 60 Gy. Der postoperative Bereich wird zusätzlich mit einer Dosis von 12 Gy (je 2 Gy) bestrahlt. Bevorzugt wird eine Elektronen-Trigger-Bestrahlung.

2. Radikale Mastektomie.

Bei allen oben genannten Lokalisationen im Stadium I der Erkrankung ist eine radikale Mastektomie mit Wiederherstellung der Drüsenform oder ohne Wiederherstellung (auf Wunsch des Patienten) möglich.

Zur systemischen Behandlung gehören: Chemotherapie bei Patienten unter 50 Jahren mit invasiven Formen, Hormontherapie mit Tamoxifen bei postmenopausalen Patienten mit rezeptorpositiven Tumoren über 5 Jahre. Patienten unter 50 Jahren mit erhaltener Menstruationsfunktion: bilaterale Oophorektomie oder LHRH-Analoga monatlich für 2 Jahre während der Einnahme von Tamoxifen.

Patienten mit negativem ER, PR – PCT (CMF oder CAF) erhalten keine Hormontherapie.

Chemotherapie-Schemata für die Stadien 0 und I:

CMF Bonadonna-Kur

Methotrexat 40 mg/m*2 i.v. 1 Tag.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 Tag.

Wiederholen Sie dies alle 3 Wochen für 6 Zyklen

Cyclophosphamid 100 mg/m*2 oral für 1–14 Tage.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 und 8 Tage.

Prednisolon 40 mg/m*2 oral 1 und 14 Tage.

Wiederholen Sie dies alle 4 Wochen für 6 Zyklen.

Doxorubicin 60 mg/m*2 i.v. 1 Tag.

Cyclophosphamid 600 mg/m*2 i.v. 1 Tag.

Stufe II

Die Behandlung ist identisch mit der im Stadium I, jedoch bei Patienten mit N0, jedoch mit dem Vorliegen ungünstiger prognostischer Anzeichen (Alter unter 35 Jahren, negative Hormonrezeptoren, positiver Her 2-neu-Status) in der postoperativen Phase, mit Ausnahme der gesamten Brust, wenn der Tumor in inneren Quadranten oder in der zentralen Zone lokalisiert ist, sowie bei allen Patienten mit N+ (mit metastatischen Läsionen von drei oder weniger axillären Lymphknoten), werden zusätzlich die parasternalen und supraklavikulären Zonen von der Seite der Hauptläsion bestrahlt .

Die postoperative RT wird im klassischen Dosisfraktionierungsmodus (ROD 2 Gy, SOD 30 Gy) nach organerhaltender Operation und systemischer Therapie durchgeführt. Der postoperative Bereich wird zusätzlich mit einer Dosis von 12 Gy (je 2 Gy) bestrahlt.

Bei Patienten mit N+ wird, wenn vier oder mehr axilläre Lymphknoten betroffen sind und/oder wenn der Tumor in die Kapsel des Lymphknotens eindringt, zusätzlich zur verbleibenden Brustdrüse auch die parasternale, suprasubclavian-axilläre Zone auf der betroffenen Seite bestrahlt.

ALLE Patienten im Stadium II sollten eine adjuvante systemische Chemotherapie erhalten (CMF, AC, TAC, AC+T, FAC, CAF, FEC, A+ CMF).

Mit +ER Tamoxifen für 5 Jahre.

Für eine ER-Chemotherapie.

Für Patienten mit positivem Her 2-neu – Trastuzumab 8 mg/kg an 1 Tag, alle 21 Tage 4 mg/kg

Chemotherapie-Schemata:

Cyclophosphamid 100 mg/m*2 oral für 1–14 Tage.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 und 8 Tage.

alle 28 Tage wiederholen.

Methotrexat 40 mg/m*2 intravenös an den Tagen 1 und 8.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 und 8 Tage.

alle 28 Tage wiederholen.

alle 21–28 Tage wiederholen.

5FU 500 mg/m*2 IV 1 und 8 Tage.

Doxorubicin 50 mg/m*2 IV Dauerinfusion 72 Stunden 1–3 Tage.

Cyclophosphamid 500 mg/m*2 i.v. 1 Tag.

Wiederholen Sie 21, wenn die hämatologischen Parameter wiederhergestellt sind.

Taxotere 75 mg/m*2 IV 1 Tag.

Doxorubicin 50 mg/m*2 i.v. 1 Tag.

Cyclophosphamid 500 mg/m*2 i.v. 1 Tag.

alle 21 Tage wiederholen.

Cyclophosphamid 600 mg/m*2 i.v. 1 Tag.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 Tag.

Alle 21–28 Tage wiederholen.

Doxorubicin 60 mg/m*2 i.v. 1 Tag.

Cyclophosphamid 600 mg/m*2 i.v. 1 Tag.

Je nach Wiederherstellung der hämatologischen Parameter alle 3–4 Wochen wiederholen.

Doxorubicin 60 mg/m*2 i.v. 1 Tag.

Cyclophosphamid 600 mg/m*2 i.v. 1 Tag. X 4 Zyklen.

Setzen Sie Paclitaxel 175 mg/m*2 i.v. für eine 3-stündige Infusion einmal alle 3 Wochen über 4 Zyklen fort.

Doxorubicin 60 mg/m*2 i.v. 1 Tag.

Cyclophosphamid 600 mg/m*2 i.v. 1 Tag x 4 Zyklen.

Setzen Sie Docetaxel 75 mg/m*2 i.v. einmal alle 3 Wochen über 4 Zyklen fort.

Cyclophosphamid 75 mg/m*2 oral für 1–14 Tage.

Epirubicin 60 mg/m*2 i.v. 1 Tag.

5FU 500 mg/m*2 IV 1 und 8 Tage. jeden Monat 6 Zyklen.

Doxorubicin 75 mg/m*2 i.v. 1 Tag alle 3 Wochen über 4 Zyklen.

Cyclophosphamid 600 mg/m*2 i.v. 1 Tag.

Methotrexat 40 mg/m*2 i.v. 1 und 8 Tage.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 und 8 Tage.

Wiederholen Sie alle 3 Wochen 8 Zyklen.

Im Stadium IIA werden allgemeine Wirkungen gemäß Tabelle verordnet. 4.

Tabelle 4. Keine Metastasen in den axillären Lymphknoten

Patienten mit positivem Her 2-neu – Trastuzumab 8 mg/kg an 1 Tag, alle 21 Tage 4 mg/kg für 1 Jahr. Bei Patienten im gebärfähigen Alter mit ER (-)- und PR (-)-Status in Kombination mit PCT (Taxane oder SMF, ausgenommen Anthrazykline). Bei postmenopausalen Patientinnen mit ER(+)- und PR(+)-Status in Kombination mit IA, mit ER(-)- und PR(-)-Status ist eine Therapie in Kombination mit PCT (Taxane oder SMF, ausgenommen Anthrazykline) erforderlich.

Bei prämenopausalen Frauen mit 8 oder mehr metastasierten Lymphknoten nach Abschluss von 6 Chemotherapiezyklen und anhaltender Menstruationsfunktion ist eine bilaterale Oophorektomie oder das Ausschalten der Eierstockfunktion durch die Verschreibung von LHH-Releasing-Hormon-Agonisten (Giserelin – 3,6 mg subkutan in die Bauchdecke alle 28 Tage) erforderlich angezeigt für 2 Jahre, Triptorelin 3,75 mg alle 28 Tage für 2 Jahre) bei gleichzeitiger Einnahme von 20 mg Tamoxifen pro Tag für 5 Jahre. Wenn die Menstruationsfunktion nach 6 PCT-Zyklen aufhört, wird 20 mg Tamoxifen pro Tag für 5 Jahre verschrieben.

Patienten mit positivem Her 2-neu – Trastuzumab 8 mg/kg an 1 Tag, alle 21 Tage 4 mg/kg, für 1 Jahr. Bei Patienten im gebärfähigen Alter mit ER (-)- und PR (-)-Status in Kombination mit PCT (Taxane oder SMF, ausgenommen Anthrazykline). Bei postmenopausalen Patientinnen mit ER(+)- und PR(+)-Status in Kombination mit IA, mit ER(-)- und PR(-)-Status ist eine Therapie in Kombination mit PCT (Taxane oder SMF, ausgenommen Anthrazykline) erforderlich.

Operation 3 Wochen nach Behandlungsende im Rahmen der RME nach Maden, radikale Brustdrüsenresektion, organerhaltende oder rekonstruktive plastische Chirurgie.

Chirurgische Behandlung. Der chirurgische Eingriff erfolgt nach der allgemein anerkannten Methode im Rahmen der radikalen Mastektomie (nach Madden, Patey). Das Ausmaß des chirurgischen Eingriffs (Mastektomie-Option) richtet sich nach dem Ausmaß des Tumorprozesses. In allen Fällen ist die Entfernung regionaler Lymphknoten auf drei Ebenen angezeigt: axillär, subclavia, subskapulär mit anschließender Markierung. Der Tumor muss nach Größe und Lage in den Quadranten der Brustdrüse markiert werden.

Es ist möglich, eine sofortige oder verzögerte rekonstruktive Operation durchzuführen (auf Wunsch des Patienten).

Postoperative Strahlentherapie. Die postoperative RT wird im klassischen Dosisfraktionierungsmodus (ROD 2 Gy, SOD bis zu einer Äquivalentdosis von 60 Gy) durchgeführt. Bestrahlungsfelder: supraklavikulär, axillär, parasternal, Brustwand (bei рТ3, 4). 61. Zytologische oder histologische Überprüfung der Diagnose der roten Blutkörperchen, allgemeiner Bluttest (6 Indikatoren), allgemeine Urinanalyse, Blut für die Chemie (9 Indikatoren), Blut für das Koagulogramm, Elektrokardiographie, Fluorographie oder R-Grafik der Lunge, Ultraschall der Brustdrüsen, regionale Zonen, Leber, Beckenorgane, Mammographie. Duktographie, Magnetresonanztomographie, Computertomographie der Brustdrüsen, Bestimmung der Hormonspiegel (ER -, ER +, Her-2-neu), Apoptose, CA15-3 wenn möglich und nach Indikation.

Information

Quellen und Literatur

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Mukhambetov S.M., Onkologisches Forschungszentrum

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