Klinische Pharmakologie von Diuretika. Diuretika - Diuretika

Zu dieser Gruppe von Diuretika gehören: Furosemid, Ethacrynsäure, Bumetonid, Pyretanid, Torasemid.

PHARMAKODYNAMIK

Die genannten Diuretika beginnen ihre Wirkung erst zu entfalten, nachdem sie durch Sekretion in den proximalen Tubuli in den Primärharn gelangt sind; da die sekretorische Aktivität von Nephronen bei Neugeborenen und Kindern langsamer erfolgt als bei älteren Kindern und Erwachsenen. Die Medikamente entspannen insbesondere die glatte Gefäßmuskulatur und erhöhen den renalen Blutfluss, indem sie die Synthese von Prostaglandinen (I2, E2) in vaskulären Endothelzellen erhöhen. Dies führt zu einer Störung des gegenstromdrehenden Systems der Henle-Schleife und einer Verstärkung der glomerulären Filtration, was die diuretische Wirkung verstärkt.
Darüber hinaus hemmt diese Gruppe von Diuretika aufgrund der direkten Blockade der Sulfidrilgruppen von Enzymen in den Epithelzellen des aufsteigenden Teils der Henle-Schleife die Prozesse der Energieerzeugung (oxidative Phosphorylierung und Glykolyse), wodurch der Wirkstoff reduziert wird Reabsorption von Natrium-, Chlor- und teilweise Kaliumionen. Im selben Abschnitt des Nephrons hemmen Medikamente den Prozess der aktiven Rückresorption von Magnesium und erhöhen dessen Ausscheidung im Urin. Eine Abnahme des Magnesiumspiegels im Blutplasma führt zu einer Abnahme der Produktion von Parathormon, was mit einer Abnahme der Calciumreabsorption einhergeht.
Die Medikamente verbessern die Ausscheidung von Salzen und Wasser aus dem Körper aufgrund ihrer Fähigkeit, Carboanhydrase und die elektrisch neutrale Pumpe zu hemmen. Letzteres ist am Austausch von organischen und anorganischen Anionen gegen Natrium-, Kalium- und Chloridionen im aufsteigenden Teil der Henle-Schleife auf der apikalen Membran beteiligt.
Ethacrynsäure konkurriert mit dem antidiuretischen Hormon um Rezeptoren auf dem Epithel in den Sammelrohren der Niere.
Pharmakologische Wirkungen: erhöhte Diurese; Abnahme des Gefäßtonus (hauptsächlich Venen), Abnahme der Vorbelastung des Herzens; erhöhte renale Durchblutung und glomeruläre Filtration; erhöhte Urinausscheidung von Magnesium (primär) und Calcium (sekundär).

PHARMAKOKINETIK

Die Medikamente werden parenteral (intramuskulär, intravenös) verabreicht oder morgens auf nüchternen Magen oral eingenommen. Sie werden aus dem Magen-Darm-Trakt gut resorbiert, die Bioverfügbarkeit beträgt 60-70%. Im Blut sind Schleifendiuretika zu mehr als 95 % an Proteine ​​gebunden. Die Biotransformation erfolgt in der Leber aufgrund der Bildung von gepaarten Verbindungen mit Glucuronsäure. Medikamente werden von den Nieren durch Filtration und tubuläre Sekretion (75%) und teilweise von der Leber mit Galle ausgeschieden. Bei akutem und chronischem Nierenversagen nimmt die renale Clearance dieser Diuretika ab, aber ihre Ausscheidung über den Darm nimmt zu. Die Eliminationshalbwertszeit aus dem Blut beträgt 30 bis 90 Minuten. Vielzahl von Terminen 1 (2) mal am Tag.

INTERAKTION

Schleifendiuretika können mit anderen Diuretika kombiniert werden (z. B. mit Triamteren oder Amilorid; es gibt fertige Kombinationen - Frusemen usw.); mit blutdrucksenkenden Medikamenten; mit Medikamenten zur Behandlung von Herzinsuffizienz.
Arzneimittel dieser Gruppe können nicht gleichzeitig mit ototoxischen und nephrotoxischen Arzneimitteln (erhöhte Nebenwirkungen) sowie mit nichtsteroidalen Antirheumatika der ersten Generation (pharmakodynamischer Antagonismus) verabreicht werden. Bei Wechselwirkungen mit intensiv an Protein gebundenen Medikamenten (indirekte Antikoagulanzien, Clofibrat und andere) werden Diuretika aus Albumin verdrängt und ihre Wirkung abgeschwächt.

NEBENWIRKUNGEN

1. Arterieller Hypertonie, orthostatische Phänomene.
2. Austrocknung("Austrocknungseffekt") kann zu Blutgerinnseln und Thrombosen führen.
3. Hyponatriämie im Tagesurin, der etwa der täglichen Natriumaufnahme entspricht, kann zu einer Schädigung des Zentralnervensystems führen. Es wird von folgenden Symptomen begleitet: Kopfschmerzen, Schwindel, Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schwäche, das Auftreten eines charakteristischen „Kupferknopfgeschmacks“ im Mund usw.
Bei Natriumkonzentrationen von weniger als 110 mM/l wird die Zellschwellung verschlimmert, einschließlich bei WYC? die sich durch Orientierungslosigkeit, Benommenheit, seelische "Stauung" äußert, in akuten schweren Fällen folgen Herzrhythmusstörungen, Myoklonien, Krämpfe und Koma.
Es ist wichtig zu betonen, dass eine schnelle Korrektur einer Hyponatriämie (wie auch einer Hypernatriämie) nicht akzeptabel ist (!). Es verursacht Schäden am Myelin, gefolgt von einer Vakuolinisierung von Axonen mit der relativen Erhaltung axialer Zylinder. Häufiger entwickelt sich eine zentrale Myelinose der Pons varolii, die radiologisch den Erkrankungen bei Multipler Sklerose, Demenz, Enzephalitis (verringerte Gewebedichte der Pons) ähnelt, jedoch ohne periventrikuläre Läsionen. Die intensivste Korrektur der Desionie für Natrium sollte mit hypertonischen natriumhaltigen Lösungen in einer Menge von 12 mmol/l/Tag durchgeführt werden.
4. Hypokaliämie begleitet von folgenden Symptomen: Schwäche, Müdigkeit, Depression, Gleichgültigkeit gegenüber der Umwelt, Anorexie, Verstopfung, Übelkeit, Erbrechen, Parästhesien, Wadenmuskelkrämpfe, Polyurie, Muskelschwäche, Rhabdomyolyse, metabolische Alkalose, Herzfunktionsstörung - atriale und ventrikuläre Extrasystolen und verstärkt Empfindlichkeit gegenüber Herzglykosiden (auf dem EKG: eine Abnahme des S-T-Intervalls, Inversion der T-Welle, das Auftreten einer U-Welle, seltener - eine Erweiterung des QRST-Komplexes).
5. Hypomagnesiämie und Hypokalzämie werden von folgenden Symptomen begleitet: Schmerzen im Herzen, krampfartige Kontraktionen, Arrhythmien, Depressionen, Störungen des Blutgerinnungssystems, Uro- und Cholelithiasis (letzteres kann durch die gleichzeitige Gabe von Hydrochlorothiazid verhindert werden).
6. Hypochlorämische Alkalose tritt nur bei längerem Gebrauch auf, da sein Auftreten durch eine leichte Hemmung der Carboanhydrase kompensiert wird. Zur Verringerung der Alkalose wird Ammoniumchlorid oder Kaliumchlorid verschrieben (letzteres ist besser, da es gleichzeitig den Kaliummangel im Körper beseitigt). Hypochlorämische Alkalose kann zu hepatischem Koma führen.
7. Hyperurikämie tritt als Folge von Medikamenten auf, die die Harnsäuresekretion in das Lumen des Tubulus stören (Diuretika konkurrieren mit Harnsäure um Transportsysteme) und das Urinvolumen verringern. Es besteht die Gefahr von Arthralgie, chronischer Nephropathie, iatrogener Gicht. Urikosurika (Probenecid, Sulfinpyrazon) und Urikosuppressiva (Allopurinol) sollten nur angewendet werden, wenn der Harnsäurespiegel im Blut 6,8 mg/100 ml bei Männern und 7,5 mg/100 ml bei Frauen zu überschreiten beginnt.
8. Erhöhung der Glukosekonzentration im Blut (da Schleifendiuretika die Insulinsekretion unterdrücken). Wenn eine Glukosurie auftritt, sollten Diuretika abgesetzt werden.
9. Furosemid-abhängige Niere- das Ergebnis einer langfristigen Anwendung von Schleifendiuretika.
10. Ototoxizität. Es ist wichtig zu beachten, dass bei Kombination dieser Diuretika mit anderen ototoxischen Arzneimitteln sowie bei Vorhandensein von Mittelohrentzündung, Meningitis und Nierenversagen eine irreversible Pathologie der Hörorgane auftritt.

ANWENDUNGSINDIKATIONEN

Schleifendiuretika werden verwendet zur Beseitigung von akuter und chronischer Herzinsuffizienz. Bei chronischer Herzinsuffizienz werden Medikamente mit verlängerter Wirkung bevorzugt - Pyretanid und Torasemid. Diese Medikamente werden häufiger bei Patienten mit verwendet Hypertonie. Mit einer hypertensiven Krise Furosemid oder Ethacrynsäure wird verschrieben.
Die Medikamente sind wirksam mit Lungen- und Hirnödem jeglicher Herkunft. Bei einem Hirnödem vor dem Hintergrund einer Meningitis steigt die Konzentration des antidiuretischen Hormons im Blut stark an, daher sollte Ethacrynsäure, die mit dem genannten Hormon um seine Rezeptoren konkurriert, als Mittel der Wahl angesehen werden.
Diuretika dieser Gruppe sind wirksam bei akutes und chronisches Nierenversagen. Außerdem können Medikamente in jeder Phase der Niereninsuffizienz (!) verschrieben werden. Sie sind bei einer glomerulären Filtrationsrate von weniger als 10 ml / min wirksam (normalerweise beträgt diese Zahl 120-130 ml / min), was bei schwerem Herz- und Nierenversagen festgestellt wird. Bei nephritischen und nephrotischen Formen der akuten Glomerulonephritis ist jedoch aufgrund von Hypoalbuminämie die diuretische Reaktion reduziert, sodass sie in einer größeren Dosis verabreicht werden.
Vergiftung mit dialysierbaren Giften mit geringem Verteilungsvolumen sind eine Indikation für den Einsatz von Schleifendiuretika, auch bei Schädigung des Herzmuskels.
Schließlich werden diese Medikamente verabreicht mit essentieller Hyperkalzämie und Hyperkalzämie, verursacht durch eine Überdosierung von Vitamin D.
Es sollte beachtet werden, dass Ethacrynsäure im Gegensatz zu anderen Schleifendiuretika ein Nicht-Sulfanilamid-Medikament ist, daher wird es bei Patienten mit Idiosynkrasie gegenüber Arzneimitteln mit einer solchen Struktur bevorzugt. Diese Medikamente umfassen orale Antidiabetika und antiinfektiöse Sulfa-Medikamente.

KAPITEL 15. DIURETIK (DIURETIK)

Im weitesten Sinne werden Diuretika als Arzneimittel bezeichnet, die die Urinbildung erhöhen. Eine signifikante diuretische Wirkung wird jedoch nur bei einer Abnahme der Natriumreabsorption festgestellt. Diuretika verursachen Natriurese, indem sie Nephronzellen beeinflussen oder die Zusammensetzung des Primärharns verändern.

Die Geschichte der Behandlung des ödematösen Syndroms begann mit Digitalispräparaten, die 1785 von T. Withering beschrieben wurden. Als Begründung für die Anwendung im 19. Jahrhundert diente eine Steigerung der Diurese unter dem Einfluss von Quecksilberpräparaten. Kalomel als Diuretikum. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts. Um die Diurese zu erhöhen, wurden Xanthinderivate (Theophyllin, Koffein) und Harnstoff verwendet. Die Entdeckung der ersten Gruppe antibakterieller Medikamente (Sulfonamide) war der Beginn der Entwicklung fast aller modernen Diuretika. Bei der Verwendung von Sulfonamiden wurde die Entwicklung einer Azidose festgestellt. Dank der Untersuchung dieses Effekts war es möglich, das erste Diuretikum - Acetazolamid - gezielt herzustellen. Durch chemische Modifikation von Benzylsulfanilamid wurden zunächst Thiazide und dann Schleifendiuretika erhalten. In den 60-70er Jahren des letzten Jahrhunderts wurden direkte und indirekte Aldosteron-Antagonisten entwickelt.

EINSTUFUNG

Diuretika werden in verschiedene Klassen eingeteilt: nach Wirkungsmechanismus, nach Eintrittsgeschwindigkeit und Dauer der harntreibenden Wirkung, nach Schwere der Wirkung auf die Wasser- und Salzausscheidung, nach Wirkung auf die Säure- Grundzustand. Praktisch bedeutsam ist die Einteilung nach dem Wirkmechanismus von Arzneimitteln.

Carboanhydrase-Hemmer.

Osmotische Diuretika.

Hemmer des Transports von Natrium-, Kalium- und Chlorionen (Schleifendiuretika).

Hemmer des Transports von Natrium- und Chlorionen (Thiazid und Thiazid-ähnliche Diuretika).

Antagonisten von Mineralocorticoid-Rezeptoren.

Inhibitoren der renalen epithelialen Natriumkanäle (indirekte Aldosteronantagonisten, kaliumsparende Diuretika).

Die Lokalisation der Wirkung von Diuretika ist in Abb. 15-1.

Reis. 15-1. Lokalisation der Wirkung von Diuretika. 1 - Carboanhydrasehemmer, 2 - osmotische Diuretika, 3 - Inhibitoren des Na + -K + -2Cl - Transports (Schleifendiuretika), 4 - Inhibitoren des Na + -Cl - Transports (Thiazide und Thiazid-ähnliche Diuretika), 5 - kaliumsparende Diuretika. Die Natriumreabsorption nimmt ab, wenn das Filtrat das Nephron passiert. Die stärkste Natriurese wird mit einer proximalen Blockade der Natriumrückresorption erreicht, die jedoch zu einer kompensatorischen Erhöhung der Rückresorption in den distalen Regionen führt.

Daten zur Wirkung von Diuretika auf die renale Hämodynamik und die Ausscheidung von Hauptionen sind in der Tabelle angegeben. 15-1.

Zu dieser Gruppe von Diuretika gehört Acetazolamid, das die Carboanhydrase im Lumen des Nephrons und im Zytosol der Epithelzellen des proximalen Tubulus blockiert. In diesem Abschnitt des Nephrons erfolgt die Natriumreabsorption auf zwei Arten: passive Reabsorption von Ionen durch Epithelzellen und aktiver Austausch gegen Wasserstoffionen (letzteres ist mit dem Austausch von Bicarbonat verbunden). Im Primärharn vorhandenes Bicarbonat bildet im Lumen des Nephrons zusammen mit Wasserstoffionen Kohlensäure, die unter dem Einfluss von Carboanhydrase in Wasser und Kohlendioxid zerfällt.

15.1. CARBOANHYDRASE-INHIBITOREN

Tabelle 15-1. Wirkung von Diuretika auf die renale Hämodynamik und die Ausscheidung wichtiger Ionen

kaltes gas. Kohlendioxid dringt in die Epithelzellen ein, wo unter Einwirkung von Carboanhydrase eine Rückreaktion auftritt. In diesem Fall wird Bicarbonat in das Blut ausgeschieden und Wasserstoffionen werden im Austausch gegen Natriumionen aktiv in das Lumen des Nephrons übertragen. Durch die Erhöhung des Natriumgehalts steigt der osmotische Druck in der Zelle, wodurch Wasser resorbiert wird. Vom proximalen Teil des Nephrons gelangen nur 25–30 % des Primärharnfiltrats in die Henle-Schleife.

Infolge der Wirkung von Acetazolamid steigt die Ausscheidung von Bicarbonat und Natrium sowie der pH-Wert des Urins (bis zu 8). Aufgrund der Abnahme der Bildung von Wasserstoffionen nimmt die Aktivität des Transports von Natriumionen im Austausch gegen Wasserstoffionen ab, sodass die Natriumreabsorption abnimmt, der osmotische Gradient abnimmt und die Diffusion von Wasser- und Chloridionen abnimmt. Mit steigender Natrium- und Chlorkonzentration im Filtrat nimmt die distale Rückresorption dieser Ionen zu. Gleichzeitig führt eine erhöhte Reabsorption von Natrium im distalen Tubulus zu einer Erhöhung des elektrochemischen Gradienten der Zellmembran, was zur aktiven Ausscheidung von Kalium beiträgt. Es sollte beachtet werden, dass infolge der Verwendung von Diuretika dieser Gruppe die Bicarbonat-Reabsorption fast vollständig aufhört, aber aufgrund von Carboanhydrase-unabhängigen Mechanismen etwa 60-70% der Bicarbonat-Ionen aus dem Filtrat in den distalen Abschnitten absorbiert werden. Die Natriumausscheidung steigt nur um 5%, Magnesium und Calcium - ändern sich nicht und Phosphat - steigt aufgrund unbekannter Mechanismen an.

Acetazolamid hemmt die Bildung von intraokularer und cerebrospinaler Flüssigkeit. Das Medikament hat auch eine krampflösende Wirkung (der Wirkungsmechanismus ist nicht angegeben).

Pharmakokinetik

Die Pharmakokinetik von Acetazolamid ist in der Tabelle dargestellt. 15-2.

Als Diuretikum wird Acetazolamid nicht zur Monotherapie eingesetzt. Bei Herzinsuffizienz kann das Medikament in Kombination mit Schleifendiuretika zur Steigerung der Urinausscheidung (Methode der sequentiellen Nephronblockade) oder zur Korrektur einer metabolischen hypochlorämischen Alkalose eingesetzt werden. In der Augenheilkunde wird Acetazolamid bei Glaukom verschrieben. Als Adjuvans wird das Medikament bei Epilepsie eingesetzt. Das Medikament ist auch zur Vorbeugung der akuten Höhenkrankheit wirksam, da die Azidose, die sich bei der Einnahme von Acetazolamid entwickelt, dazu beiträgt, die Empfindlichkeit des Atemzentrums gegenüber Hypoxie wiederherzustellen.

Das Dosierungsschema von Acetazolamid ist in der Tabelle dargestellt. 15-3.

Tabelle 15-2. Die wichtigsten pharmakokinetischen Parameter von Diuretika

Tabelle 15-3. Dosierung und Zeitpunkt der Wirkung von Diuretika

* Verminderter Augen- und Hirndruck.

** Diuretische Wirkung.

*** Verringerter Augeninnendruck.

Zu den Nebenwirkungen dieser Gruppe von Diuretika gehören Gesichtsparästhesien, Schwindel, Dyspepsie, Hypokaliämie, Hyperurikämie, Arzneimittelfieber, Hautausschlag, Knochenmarkdepression, Nierenkoliken mit Steinbildung (selten). Bei einer Leberzirrhose kann sich aufgrund einer Abnahme der Ausscheidung von Ammoniumionen eine Enzephalopathie entwickeln. In der alkalischen Umgebung des Urins wird eine Ausfällung von Calciumphosphatsalzen unter Bildung von Steinen festgestellt. Bei schweren Formen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung ist das Medikament aufgrund der Möglichkeit einer zunehmenden Azidose kontraindiziert.

15.2. Osmotische Diuretika

Wirkmechanismus und wichtigste pharmakodynamische Wirkungen

Der Wirkungsmechanismus von Mannit und Harnstoff besteht darin, den osmotischen Blutdruck zu erhöhen, den renalen Blutfluss zu erhöhen und die Osmolarität zu filtrieren, die Reabsorption von Wasser und Natriumionen im proximalen Tubulus, im absteigenden Teil der Henle-Schleife und in den Sammelrohren zu verringern.

Pharmakokinetik

Die Pharmakokinetik von Medikamenten dieser Gruppe von Diuretika ist oben dargestellt (siehe Tabelle 15-2). Die Medikamente werden nicht aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert, daher werden sie nur intravenös verschrieben.

Anwendungsgebiete und Dosierungsschema

Osmotische Diuretika in der Neurologie und Neurochirurgie werden zur Reduzierung von Hirnödemen in der Augenheilkunde - bei einem akuten Glaukomanfall - eingesetzt. Diese Gruppe von Diuretika kann einmalig bei akutem Nierenversagen aufgrund einer akuten tubulären Nekrose eingesetzt werden, um die oligurische Phase in die nicht-oligurische Phase zu überführen. Wenn keine Wirkung eintritt, sollten Diuretika nicht erneut verabreicht werden. Das Dosierungsschema der Medikamente ist oben angegeben (siehe Tabelle 15-3).

Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Mit der Ernennung von Harnstoff ist die Entwicklung einer Phlebitis möglich. Bei Herzinsuffizienz ist es aufgrund der anfänglichen Zunahme des zirkulierenden Blutvolumens möglich, den Füllungsdruck des linken Ventrikels mit zunehmender Stagnation des Lungenkreislaufs (bis zur Entwicklung eines Lungenödems) zu erhöhen.

15.3. TRANSPORTHEMMER VON NATRIUM, KALIUM UND CHLOR (SCHLEIFENDIURETIK)

Zu dieser Gruppe von Diuretika gehören Furosemid, Torasemid und Ethacrynsäure, die im aufsteigenden Teil der Henle-Schleife wirken.

Wirkmechanismus und wichtigste pharmakodynamische Wirkungen

Eine passive Diffusion von Wasser im absteigenden Teil der Henle-Schleife ist nur möglich, wenn zwischen dem interstitiellen Gewebe der Nieren und dem Primärharn ein osmotischer Gradient besteht. Dieser Gradient erscheint aufgrund der Reabsorption von Natrium aus dem dicken Segment der aufsteigenden Henle-Schleife in das interstitielle Gewebe. Der Druck des Wassers, das in den aufsteigenden Teil der Schleife eintritt, übersteigt den Druck im Interstitium, daher diffundiert Natrium im dünnen Segment passiv entlang des Gradienten in das interstitielle Gewebe. Im dicken Segment beginnt die aktive Rückresorption von Chlor (zusammen mit Natrium und Kalium). Die Wände des aufsteigenden Teils der Henle-Schleife sind wasserundurchlässig. Der größte Teil des zusammen mit Natrium und Chlorid reabsorbierten Kaliums kehrt in das Lumen des Nephrons zurück. Nach Passieren der Henle-Schleife nimmt das Volumen des Primärharns um 5-10% ab und die Flüssigkeit wird im Verhältnis zum Blutplasma hypoosmolar.

Schleifendiuretika hemmen die Rückresorption von Chlorid (daher Natrium und Kalium) im dicken Segment der aufsteigenden Henle-Schleife (siehe Tabelle 15-1). Infolgedessen nimmt die Osmolarität des interstitiellen Gewebes ab und die Diffusion von Wasser aus dem absteigenden Teil der Henle-Schleife nimmt ab. Diese Gruppe von Diuretika verursacht eine starke Natriurese (bis zu 25 % gefiltertes Natrium).

Aufgrund der erhöhten Menge an Natriumionen, die in das distale Nephron eindringen, nimmt die Ausscheidung von Kalium- und Wasserstoffionen zu. Für einen Teil des erhöhten Magnesium- und Calciumverlustes im Urin unter Furosemid-Einfluss gibt es derzeit keine eindeutige Erklärung.

Furosemid hemmt leicht die Carboanhydrase, die mit dem Vorhandensein einer Sulfanilamidgruppe im Molekül des Arzneimittels verbunden ist. Dieser Effekt wird festgestellt, wenn Medikamente nur in großen Dosen verschrieben werden, und äußert sich in einer Erhöhung der Bicarbonatausscheidung. Es entwickeln sich jedoch klinisch signifikante Veränderungen des CBS im Blut aufgrund einer erhöhten Ausscheidung von Wasserstoffionen (metabolische Alkalose tritt auf).

Mit der Ernennung von Diuretika dieser Gruppe kommt es zu einer Verbesserung der Nierendurchblutung und einer Umverteilung des Nierenblutflusses. Dieser Effekt wird durch die Aktivierung des Kallikrein-Kinin-Systems und möglicherweise durch eine Steigerung der Synthese von Prostaglandinen erklärt, was indirekt durch eine Abnahme der diuretischen Wirkung mit bestätigt wird

die kombinierte Anwendung von Furosemid und NSAIDs, die die Synthese von Prostaglandinen hemmen. Natrium-, Kalium- und Chloridtransporthemmer sind bei glomerulären Filtrationsraten von weniger als 20 ml/min wirksam.

Bei längerer Anwendung von Schleifendiuretika steigt die Konzentration von Harnsäure im Blutplasma an.

Furosemid reduziert direkt den Tonus der Venen, was besonders deutlich ist, wenn es intravenös verabreicht wird. Die venodilatatorische Wirkung tritt auf, bevor sich die diuretische Wirkung entwickelt, die mit der Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems verbunden ist, was zu einer Erhöhung der Produktion des atrialen natriuretischen Faktors (ein Peptid mit vasodilatatorischen Eigenschaften) führt.

Furosemid hat wenig Einfluss auf den pH-Wert des Urins. Das Medikament ist wirksam bei Azidose und Alkalose des Primärharns, und seine diuretische Wirkung hängt nicht von CBS im Blut ab.

Pharmakokinetik

Die Pharmakokinetik von Schleifendiuretika ist oben dargestellt (siehe Tabelle 15-2). Die Wirksamkeit von Arzneimitteln hängt von vielen Faktoren ab, einschließlich der pharmakokinetischen Eigenschaften von Arzneimitteln. Es wird angenommen, dass Diuretika auf nüchternen Magen eingenommen werden sollten. Studien haben jedoch ergeben, dass sich die Aufnahme des Arzneimittels beim Essen verlangsamt, aber nicht abnimmt, sodass sich die Bioverfügbarkeit des Arzneimittels nicht ändert. Die diuretische Wirkung entwickelt sich jedoch schneller und ist stärker ausgeprägt, wenn Diuretika auf nüchternen Magen eingenommen werden, da pro Zeiteinheit mehr Wirkstoff das Nephron erreicht, die Gesamtmenge des ausgeschiedenen Urins jedoch gleich ist. Bei Furosemid als dem am häufigsten verwendeten Medikament ist zu beachten, dass es erhebliche Unterschiede in der Resorption (und damit in der harntreibenden Wirkung) von Generika gibt. Aufgrund dieses Umstands kann es falsch sein, darauf zu schließen, dass der Patient gegenüber dem oral eingenommenen Medikament refraktär ist. In der Zwischenzeit wird beim Wechsel zu einer anderen Marke von Furosemid (oder Ethacrynsäure) häufig die gewünschte Wirkung beobachtet.

Da die Medikamente eine kurze Halbwertszeit haben, ist eine fraktionierte Einnahme der Tagesdosis angezeigt, jedoch ist die abendliche Einnahme von Diuretika in den meisten Fällen nicht möglich, daher wird diese Medikamentengruppe einmalig verschrieben. Manchmal nehmen Patienten bei schwerer Herzinsuffizienz mit verstärkten nächtlichen Krankheitssymptomen tagsüber 35% der Tagesdosis des Arzneimittels ein.

Schleifendiuretika sind stark an Plasmaproteine ​​gebunden und gelangen nicht durch den glomerulären Filter in den Primärharn, sodass diese Medikamente über den Sex an den Wirkort gelangen.

Retionen in das Lumen des Nephrons im proximalen Tubulus. Bei Niereninsuffizienz nimmt aufgrund der Akkumulation organischer Säuren, die die gleichen Transportsysteme wie Schleifendiuretika absondern, die diuretische Wirkung der letzteren ab.

Anwendungsgebiete und Dosierungsschema

Indikationen für die Anwendung dieser Gruppe von Diuretika sind arterielle Hypertonie, hypertensive Krise, akute (Lungenödem und kardiogener Schock) und chronische Herzinsuffizienz, ödematöses Syndrom bei Leberzirrhose, Hyperkalzämie, Hyperkaliämie, akutes und chronisches Nierenversagen, forcierte Diurese bei Rausch. Das Dosierungsschema für Schleifendiuretika ist oben dargestellt (siehe Tabelle 15-3).

Nebenwirkungen

Nebenwirkungen von Schleifendiuretika umfassen Hypokaliämie, Hyponatriämie, hypochlorämische Alkalose, Hyperurikämie, Dyspepsie, Hautausschlag, akute Hypovolämie (bei intravenöser Verabreichung), Ototoxizität (bei intravenöser Verabreichung oder hohen Dosen). Unspezifische Nebenwirkungen (Hautausschlag, Juckreiz, Durchfall) sind selten. Nebenwirkungen hängen nicht von der Dosis des Arzneimittels ab, sondern von der Stärke und Geschwindigkeit der harntreibenden Wirkung.

Bei der Verordnung von Schleifendiuretika sind unerwünschte Veränderungen des Wasser- und Elektrolythaushalts möglich. Dies ist besonders wichtig bei der Behandlung von Zuständen mit Stagnation im Lungen- und / oder Körperkreislauf, deren Genese aufgrund der Komplexität der Differentialdiagnose oder der Dringlichkeit der Situation nicht vollständig geklärt ist. Beispielsweise kann die Verabreichung eines Diuretikums bei schwerer Dyspnoe aufgrund einer nicht diagnostizierten exsudativen oder konstriktiven Perikarditis zu einer schweren Hypotonie führen. Zu Beginn einer diuretischen Therapie sollten die wichtigsten Faktoren, die die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung beeinflussen, beurteilt werden.

Flüssigkeitsansammlung in den Pleura- oder Perikardhöhlen.

Lokale Ursachen von Stagnationserscheinungen (Thrombophlebitis mit Schwellung der Beine).

Kontraindikationen

Kontraindikationen für die Ernennung von Schleifendiuretika sind allergische Reaktionen auf Sulfonamide (für Furosemid), anu-

riya bei akutem Nierenversagen in Abwesenheit einer Wirkung auf die Testdosis des Arzneimittels und Hyponatriämie. Anhand der Natriumkonzentration im Blutplasma ist es unmöglich, den Gehalt dieses Elements im Körper zu beurteilen. Beispielsweise ist bei Hypervolämie (Herzinsuffizienz mit Beteiligung beider Kreisläufe, Anasarka bei Leberzirrhose) eine Verdünnungshyponatriämie möglich, die nicht als Kontraindikation für die Ernennung von Schleifendiuretika angesehen wird. Hyponatriämie, die sich unter dem Einfluss von Diuretika entwickelt, wird normalerweise von hypochlorämischer Alkalose und Hypokaliämie begleitet.

15.4. NATRIUM- UND KALIUM-TRANSPORTHEMMER (THIAZID UND THIAZID-ÄHNLICHE DIURETIK)

Zu dieser Arzneimittelgruppe gehören Hydrochlorothiazid, Chlorthalidon und Indapamid.

Wirkmechanismus und wichtigste pharmakodynamische Wirkungen

Der allgemeine Wirkungsmechanismus von Arzneimitteln dieser Gruppe ist die Blockade der Natrium- und Chlorreabsorption in den distalen Tubuli des Nephrons, wo Natrium und Chlor aktiv reabsorbiert werden und Kalium- und Wasserstoffionen entlang einer Elektrochemikalie in das Lumen des Nephrons abgesondert werden Gradient. Die Osmolarität des Filtrats nimmt ab. In diesem Teil des Nephrons wird Kalzium aktiv ausgetauscht.

Thiazide und thiazidähnliche Diuretika werden nach der chemischen Struktur des Moleküls eingeteilt, das auf der Sulfanilamidgruppe und dem Benzothiadiazinring basiert. Thiazid-Diuretika sind Analoga von Benzothiadiazin, und Thiazid-ähnliche Diuretika sind verschiedene heterocyclische Varianten des Benzothiadiazin-Rings. Thiaziddiuretika verursachen eine mäßige Natriurese, da der größte Teil des Natriums (bis zu 90 %) im proximalen Nephron reabsorbiert wird. Ein erhöhter Gehalt an Natriumionen im Filtrat führt kompensatorisch zu einer verstärkten Resorption in den Sammelrohren und einer vermehrten Kaliumsekretion in das Lumen des Nephrons. Nur Thiazid-Diuretika (aber keine Thiazid-ähnlichen) hemmen die Carboanhydrase schwach, sodass ihre Verabreichung die Ausscheidung von Phosphaten und Bicarbonat erhöht. Mit der Ernennung von Thiaziddiuretika steigt die Magnesiumausscheidung und die Calciumausscheidung nimmt aufgrund einer Zunahme der Reabsorption des letzteren ab. Bei längerer Einnahme von Medikamenten steigt die Konzentration von Harnsäure im Blutplasma aufgrund einer Abnahme ihrer Sekretion an. Die diuretische Wirkung von Medikamenten in dieser Gruppe nimmt mit einem Abfall der glomerulären Filtrationsrate ab und hört auf, wenn

Der Wert dieses Indikators beträgt weniger als 20 ml / min. Die Ausscheidung von Thiaziddiuretika durch die Nieren und dementsprechend ihre Wirksamkeit nimmt mit einer alkalischen Urinreaktion ab.

Zu den extrarenalen Wirkungen von Thiazid-Diuretika gehören eine entspannende Wirkung auf die Muskelfasern resistiver Gefäße und Hyperglykämie. Die Gründe für diese Veränderungen sind nicht klar, aber es wird vermutet, dass die Medikamente Kaliumkanäle aktivieren, was zu einer Hyperpolarisation der Zelle führt. In den Muskelfasern der Arteriolen nimmt während der Hyperpolarisation der Calciumeintritt in die Zelle ab und folglich entwickelt sich eine Muskelrelaxation, und in den β-Zellen der Bauchspeicheldrüse nimmt die Insulinsekretion ab. Es gibt Hinweise darauf, dass die „diabetogene“ Wirkung von Thiaziddiuretika auf einer Hypokaliämie beruht. Thiaziddiuretika verursachen auch Hypercholesterinämie und Hypertriglyzeridämie.

Pharmakokinetik

Die Pharmakokinetik von Arzneimitteln dieser Arzneimittelgruppe ist oben angegeben (siehe Tabelle 15-2). Wie Schleifendiuretika werden Thiazide in das Lumen des Nephrons im proximalen Tubulus sezerniert. Die Medikamente in dieser Gruppe haben Unterschiede in der Halbwertszeit.

Anwendungsgebiete und Dosierungsschema

Indikationen für die Anwendung von Thiazid-Diuretika sind arterielle Hypertonie, chronische Herzinsuffizienz, Calcium-Nephrolithiasis, Diabetes insipidus. Das Dosierungsschema für diese Arzneimittelgruppe ist oben angegeben (siehe Tabelle 15-3).

Nebenwirkungen

Während der Einnahme von Thiazid-Diuretika können folgende Nebenwirkungen auftreten: Hypokaliämie, Hyperurikämie, Dyspepsie, gestörter Glukosestoffwechsel, Hautausschlag, Lichtempfindlichkeit, Parästhesien, erhöhte Schwäche und Müdigkeit, thrombozytopenische Purpura, Gelbsucht, Pankreatitis, nekrotische Vaskulitis (selten). Wie bei Schleifendiuretika gelten Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen als die schwerwiegendsten Nebenwirkungen.

Kontraindikationen

Die Gruppe mit erhöhtem Risiko für Nebenwirkungen umfasst Patienten, die Antiarrhythmika der Klassen I und III sowie Herzglykoside einnehmen, da eine mögliche Hypokaliämie die Entwicklung lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmien hervorrufen kann.

15.5. MINERALOCORTICOID-REZEPTOR-ANTAGONISTEN (ALDOSTERON-ANTAGONISTEN, KALIUMSPARENDE DIURETIK)

Zu den Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten gehören Spironolacton und Kaliumcanrenoat*. Eplerenon befindet sich derzeit in klinischen Studien.

Wirkmechanismus und wichtigste pharmakodynamische Wirkungen

Ein Merkmal der Sammelrohre, in denen die Medikamente dieser Gruppe wirken, ist der getrennte Transport von Wasser und Ionen. Die Wasserreabsorption in diesem Abschnitt des Nephrons steht unter der Kontrolle des antidiuretischen Hormons und der Natriumionen - Aldosteron. Natrium, das durch spezielle Kanäle in die Zelle eindringt, verursacht eine Membrandepolarisation, die mit dem Auftreten eines elektrochemischen Gradienten einhergeht, und Kalium- und Wasserstoffionen verlassen die Zelle passiv in das Lumen des Sammelrohrs. Grundsätzlich ist der Kaliumverlust im Urin (40-80 meq / Tag) genau auf den Prozess der Sekretion dieses Ions in den Sammelrohren zurückzuführen. In Anbetracht der Tatsache, dass Kaliumionen in diesem Abschnitt des Nephrons nicht reabsorbiert werden, ist die Quelle für intrazelluläres Kalium die K + , Na + -abhängige ATPase, die Zellnatrium gegen Kalium aus dem interstitiellen Gewebe austauscht. Chlorionen dringen passiv in die Epithelzellen und dann ins Blut ein. In diesem Abschnitt des Nephrons tritt die Hauptkonzentration des Urins aufgrund der passiven Reabsorption von Wasser auf.

In Nephron-Epithelzellen bindet Aldosteron an Mineralocorticoid-Rezeptoren. Der resultierende Komplex interagiert mit DNA und erhöht dadurch die Synthese von Aldosteron-stimulierten Proteinen. Diese Proteine ​​aktivieren Natriumkanäle und fördern die Bildung neuer Kanäle, sodass Natrium aktiv reabsorbiert wird, die externe Ladung der Membran abnimmt, der elektrochemische Transmembrangradient zunimmt und Kalium- und Wasserstoffionen in das Lumen des Nephrons ausgeschieden werden. Aldosteron-Antagonisten binden an Aldosteron-Rezeptoren und unterbrechen weitere Schritte in der oben beschriebenen Kette.

Unter dem Einfluss von Aldosteronantagonisten sinkt die Sekretion von Kalium, Magnesium und Calcium. Die Schwere dieser Wirkung hängt vom Gehalt an Aldosteron ab.

Zu den extrarenalen Wirkungen von Spironolacton gehört die Unterdrückung der Aldosteron-stimulierten Fibrose im Myokard.

Pharmakokinetik

Die Pharmakokinetik von Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten ist oben aufgeführt (siehe Tabelle 15-2). Die Wirkung von Spironolacton und Kaliumcanrenoat beruht auf einem aktiven Metaboliten, Canrenon. Kaliumcanreonat wird nur intravenös verabreicht, während Spironolacton oral verabreicht wird. Letzteres wird während der ersten Passage durch die Leber fast vollständig zu Canrenon metabolisiert, das tatsächlich für die antimineralocorticoide Aktivität von Spironolacton verantwortlich ist. Der Rest des Medikaments unterliegt einem enterohepatischen Kreislauf.

Anwendungsgebiete und Dosierungsschema

Spironolacton, das als Diuretikum vorgeschlagen wird, das keine Hypokaliämie zur Behandlung von arterieller Hypertonie und Herzinsuffizienz verursacht, hat Thiazide und Schleifendiuretika aufgrund unzureichender Wirksamkeit nicht ersetzt. Lange Zeit wurde das Medikament häufig bei Herzinsuffizienz zur Vorbeugung von Hypokaliämie verschrieben, doch nach der weit verbreiteten Einführung von ACE-Hemmern in die klinische Praxis, die auch zur Erhaltung von Kalium im Körper beitragen, wurde die Verwendung von Spironolacton eingeschränkt. Das Medikament wurde Ende der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts erneut häufig verschrieben, als nachgewiesen wurde, dass Spironolacton in kleinen Dosen (12,5-50 mg / Tag) dazu beiträgt, die Lebenserwartung bei schwerer Herzinsuffizienz zu erhöhen. Spironolacton bleibt Mittel der Wahl bei primärem Hyperaldosteronismus und Leberzirrhose mit ödematösem Aszites-Syndrom.

Das Dosierungsschema des Arzneimittels ist oben angegeben (siehe Tabelle 15-3).

Nebenwirkungen

Vor dem Hintergrund der Einnahme von Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten sind folgende Nebenwirkungen möglich: Hyperkaliämie, Gynäkomastie, Hirsutismus, Menstruationsstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Gastritis, Magengeschwüre.

Kontraindikationen

Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten sind bei Hyperkaliämie kontraindiziert. Bei Nierenversagen und gleichzeitiger Anwendung mit ACE-Hemmern steigt das Risiko einer Hyperkaliämie.

15.6. NIERENEPITHEL-NATRIUM-INHIBITOREN

KANÄLE (INDIREKTE ALDOSTERONANTAGONISTEN, KALIUMSPARENDE DIURETIK)

Zu dieser Gruppe von Diuretika gehören Triamteren und Amilorid, die die Natriumkanäle im distalen Teil der distalen Tubuli und Sammelrohre blockieren.

Wirkmechanismus und wichtigste pharmakodynamische Wirkungen

Triamteren und Amilorid blockieren Natriumkanäle, reduzieren die Natriumreabsorption, wodurch der Transport von Kalium- und Wasserstoffionen in das Lumen des Nephrons abnimmt. Die Medikamente helfen, die Ausscheidung von Magnesium und Calcium zu reduzieren. Die Schwere der kaliumsparenden Wirkung von Amilorid und Triamteren hängt nicht von der Konzentration von Aldosteron im Blutplasma ab.

Pharmakokinetik

Die Pharmakokinetik von Natriumkanal-Inhibitoren des Nierenepithels ist oben gezeigt (siehe Tabelle 15-2). Im Gegensatz zu Amilorid wird Triamteren in der Leber zum aktiven Metaboliten Hydroxytriamteren verstoffwechselt, das über die Nieren ausgeschieden wird.

Anwendungsgebiet und Dosierungsschema

Das Hauptziel der Verschreibung von Triamteren und Amilorid ist die Verhinderung einer Hypokaliämie bei der Anwendung von Schleifen- und Thiaziddiuretika. Aus diesem Grund werden nierenepitheliale Natriumkanal-Inhibitoren nicht als Monotherapie eingesetzt. Es wurde eine Reihe von Kombinationspräparaten entwickelt, beispielsweise Furosemid + Spironolacton, Hydrochlorothiazid + Amilorid, Hydrochlorothiazid + Triamteren.

Das Dosierungsschema für diese Gruppe von Diuretika ist oben angegeben (siehe Tabelle 15-3).

Nebenwirkungen

Folgende Nebenwirkungen von Inhibitoren der renalen epithelialen Natriumkanäle werden unterschieden: Hyperkaliämie, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Megaloblastenanämie (Triamteren), interstitielle Nephritis (Triamteren).

Kontraindikationen

Eine Kontraindikation für die Ernennung dieser Gruppe von Diuretika ist Hyperkaliämie. Bei Nierenversagen und gleichzeitiger Anwendung mit ACE-Hemmern steigt das Risiko einer Hyperkaliämie.

15.7. DIURETIKA AUSWAHL

Thiazide und thiazidähnliche Diuretika sind die wirksamsten Medikamente bei arterieller Hypertonie, trotz weniger ausgeprägter Natriurese im Vergleich zu Schleifendiuretika. Zum Teil lässt sich dies dadurch erklären, dass die Natriumreabsorption bei der Einnahme von Thiaziden und thiazidähnlichen Diuretika im Vergleich zu Schleifendiuretika über einen längeren Zeitraum beeinträchtigt ist. Eine direkte gefäßerweiternde Wirkung ist nicht ausgeschlossen. Alle Thiazid-Diuretika sind bei der Behandlung des Bluthochdrucks gleichermaßen wirksam, daher macht ein Wechsel des Medikaments innerhalb dieser Gruppe keinen Sinn. Indapamid erhöht in geringerem Maße die Konzentration von Triglyceriden und Cholesterin im Blutplasma. Schleifendiuretika werden in der Regel bei gleichzeitiger Herz- oder Niereninsuffizienz eingesetzt.

Bei Herzinsuffizienz hängt die Wahl des Medikaments und der Dosis von der Schwere der Stauungssymptome ab. In der Anfangsphase ist die Verwendung von Thiaziddiuretika ausreichend. Die diuretische Wirkung nimmt proportional zur Dosiserhöhung in einem kleinen Bereich zu (z. B. wird Hydrochlorothiazid in Dosen von 12,5 bis 100 mg / Tag verwendet), daher werden diese Diuretika als Diuretika mit einer "niedrigen Wirkungsgrenze" bezeichnet. Schleifendiuretika werden hinzugefügt, wenn Thiazide unwirksam sind. Bei schwerer Herzinsuffizienz wird die Therapie sofort mit Furosemid oder Ethacrynsäure begonnen. Diuretika sind symptomatische Therapiemedikamente, daher hängt ihr Dosierungsschema vom klinischen Bild der Krankheit ab (Anzeichen einer Stagnation im kleinen und / oder großen Kreislauf) und kann sehr flexibel sein, zum Beispiel kann das Medikament jeden zweiten Tag verschrieben werden oder 2 mal in der Woche. Manchmal nimmt der Patient täglich ein Thiazid-Medikament ein, dem regelmäßig (z. B. einmal pro Woche) ein Schleifendiuretikum hinzugefügt wird. Schleifendiuretika sind über einen weiten Dosisbereich wirksam. Beispielsweise kann Furosemid in einer Dosis von 20–1000 mg/Tag verwendet werden, weshalb Schleifendiuretika als „High Ceiling“-Diuretika bezeichnet werden.

Bei akuter Herzinsuffizienz (Lungenödem) werden nur Schleifendiuretika und nur intravenös verabreicht. Nach 10-15 Minuten wird eine Abnahme der Atemnot festgestellt (venodilatierende Wirkung), und nach 30-40 Minuten entwickelt sich eine diuretische Wirkung. Eine verzögerte Entwicklung klinischer Wirkungen oder ein Fortschreiten der Symptome ist eine Indikation für die wiederholte Verabreichung von Arzneimitteln, normalerweise in doppelter Dosis.

Bei der Behandlung der Herzinsuffizienzdekompensation gibt es eine Stufe der aktiven diuretischen Therapie, die durchgeführt wird, um überschüssige Flüssigkeit zu entfernen, und eine diuretische Erhaltungstherapie, deren Zweck es ist, den erreichten Wasserhaushalt aufrechtzuerhalten. Bei Patienten mit Ruhe- oder Belastungsdyspnoe beginnt die aktive Phase in der Regel mit der intravenösen Gabe von Schleifendiuretika. Die Dosis hängt von drei Faktoren ab: der vorherigen Einnahme von Diuretika (pharmakologische Vorgeschichte), dem Zustand der Nierenfunktion und dem Wert des systolischen Blutdrucks. Die Häufigkeit der Verabreichung von Diuretika wird basierend auf dem Ausmaß der Diurese und der Dynamik des klinischen Zustands des Patienten nach der ersten Dosis bestimmt. In weniger schweren Situationen ist es möglich, den Patienten mit oralen Diuretika zu behandeln. In der Phase der Erhaltungstherapie wird die Dosis von Diuretika reduziert und die Angemessenheit der ausgewählten Dosis wird durch Änderungen des Körpergewichts überprüft.

Spironolacton ist für alle Patienten mit schweren Formen der Herzinsuffizienz indiziert, da es sich lebenslang positiv auf die Prognose der Erkrankung auswirkt. Es wird empfohlen, Spironolacton in einem Zustand der Kreislaufdekompensation zu verschreiben, auch wenn kein ausgeprägtes ödematöses Syndrom vorliegt, da bei reduziertem Herzzeitvolumen der Leberstoffwechsel leidet und die Rate des Aldosteronabbaus abnimmt. Hyperaldosteronismus wird also nicht nur durch die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems verursacht, sondern auch durch einen gestörten Aldosteronstoffwechsel. Bei mittelschwerer Herzinsuffizienz kann Spironolacton zur Korrektur einer Hypokaliämie während der Einnahme von Thiazid und Schleifendiuretika angewendet werden, wenn ACE-Hemmer kontraindiziert oder deren Dosis unzureichend ist.

Die wichtigsten pathogenetischen Faktoren bei der Bildung von Aszites bei Leberzirrhose sind ein erhöhter hydrostatischer Druck im Pfortadersystem, eine Abnahme des onkotischen Plasmadrucks, eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems aufgrund einer Abnahme des BCC und eine Beeinträchtigung des Aldosteronstoffwechsels in die Leber. Spironolacton gilt bei dieser Erkrankung als Mittel der Wahl. Das Medikament beginnt nach 3-5 Tagen zu wirken, daher wird die Dosistitration unter Berücksichtigung dieses Intervalls durchgeführt. Schleifendiuretika werden Spironolacton zugesetzt, wenn letzteres unwirksam ist und sich der Albumingehalt im Blutplasma normalisiert hat. Bei der Verschreibung von Furosemid ohne Spironolacton wird nur bei 50% der Patienten eine ausreichende Diurese festgestellt.

15.8. KONTROLLE VON EFFIZIENZ UND SICHERHEIT

Arterieller Hypertonie

Bei einer Monotherapie der arteriellen Hypertonie mit Thiazid-Diuretika entwickelt sich die blutdrucksenkende Wirkung langsam, manchmal nach 2-3 Monaten. Die Titration der Dosis des Arzneimittels sollte unter Berücksichtigung dieser Funktion durchgeführt werden. Bei Zugabe von Thiazid-Diuretika zur bereits laufenden Behandlung ist bereits in den ersten Tagen eine überschießende blutdrucksenkende Wirkung möglich, daher werden initial meist Minimaldosen verschrieben. Wenn die durchschnittliche therapeutische Dosis von Medikamenten überschritten wird, steigt das Risiko, die Hauptnebenwirkungen von Thiaziden (erhöhte Konzentrationen von Triglyceriden und Cholesterin im Blut, Hypokaliämie, Hyperurikämie) zu entwickeln, stärker als die erwartete zusätzliche blutdrucksenkende Wirkung. Hypokaliämie tritt nach verschiedenen Quellen bei 5-60% der Patienten auf. In den meisten Fällen wird der Kaliumgehalt um 0,1-0,6 mg/dL reduziert. Hypokaliämie ist eine dosisabhängige Nebenwirkung, die normalerweise während des ersten Behandlungsmonats auftritt, jedoch kann in einigen Fällen jederzeit eine Abnahme der Kaliumkonzentration im Blut auftreten, daher sollten alle Patienten regelmäßig auf Kalium überwacht werden das Blut (1 Mal in 3-4 Monaten) .

Dekompensierte Herzinsuffizienz

Das Ziel der Therapie im Stadium der aktiven diuretischen Therapie ist es, überschüssige Flüssigkeit zu beseitigen, um den Zustand des Patienten zu lindern und die Herzfunktion zu verbessern. Nach der Stabilisierung des Zustands des Patienten wird eine Behandlung durchgeführt, um den euvolämischen Zustand aufrechtzuerhalten. Die Linderung des ödematösen Syndroms wird nicht als Kriterium für den Übergang von einer Phase zur anderen angesehen, da der Patient das sogenannte "versteckte" Ödem behält, dessen Volumen zwischen 2 und 4 Litern variiert. Eine diuretische Erhaltungstherapie sollte erst begonnen werden, nachdem der Patient das Körpergewicht erreicht hat, das vor der Dekompensation der Krankheit lag. Ein weiterer häufiger Fehler besteht darin, die intravenöse Diuretikatherapie als Phase der aktiven Diurese zu betrachten und die Umstellung des Patienten auf orale Diuretika in diesem Fall als Beginn der Erhaltungstherapie anzusehen.

Die Wirksamkeit der Therapie wird durch die Dynamik der Symptome der Herzinsuffizienz (Atemnot, Keuchen in der Lunge, peripheres Ödem, Schwellungsgrad der Halsvenen) und das Körpergewicht des Patienten gesteuert. In diesem Stadium sollte der tägliche Gewichtsverlust 0,5-1,5 kg betragen, da eine höhere Rate mit der Entwicklung von Nebenwirkungen behaftet ist. Die Urinüberwachung gilt als weniger genaue Methode zur Bewertung der Behandlung.

da in diesem Fall die Bildung von körpereigenem Wasser nicht berücksichtigt wird und auch die Wasseraufnahme, einschließlich der mit der Nahrung aufgenommenen, schwierig zu berechnen sein kann. Außerdem sind Fehler bei der Bestimmung der ausgeschiedenen Urinmenge möglich. In der Regel berücksichtigen sie nicht den Wasserverlust beim Atmen, der 300-400 ml / Tag beträgt, und bei einer Atemfrequenz von mehr als 26 pro Minute verdoppelt sich dieser Wert.

Zur Therapiesicherheit werden Blutdruck und Puls in Rückenlage und in orthostatischer Position gemessen. Erniedrigter systolischer Blutdruck um mehr als 15 mm Hg. und ein Anstieg der Herzfrequenz um 15 pro Minute gelten als Anzeichen einer Hypovolämie.

Blutuntersuchungen auf Dekompensation werden alle 3-4 Tage empfohlen. Zunächst wird der Gehalt an Kalium, Kreatinin und Harnstoff im Blut untersucht. Bei einer übermäßigen Diuretikatherapie nimmt der BCC ab und die Harnstoffreabsorption nimmt zu, es entwickelt sich eine prärenale Azotämie. Um diesen Zustand zu diagnostizieren, wird das Harnstoff/Kreatinin-Verhältnis (in mg/dl) berechnet. Bei Hypovolämie übersteigt diese Zahl 20. Diese Veränderungen sind das früheste und genaueste Zeichen einer übermäßigen Diureserate, wenn noch keine klinischen Manifestationen einer Abnahme des BCC vorliegen. In einem schweren Zustand ist eine moderate (zweifache) Erhöhung der Harnstoffkonzentration im Blut zulässig, sofern der Blutdruck stabil ist, jedoch bei einer weiteren Erhöhung des Gehalts dieser Substanz im Blut erforderlich ist die Rate der Diurese reduzieren. Der Hämatokritwert und die Hämoglobinkonzentration im Blut sind für die Überwachung der diuretischen Therapie nicht von Bedeutung. Bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz wird bei der Aufnahme ins Krankenhaus häufig ein Anstieg des Harnstoff- und Kreatiningehalts im Blut festgestellt, der als Manifestation einer Nierenpathologie fehlinterpretiert werden kann. Diese Störungen werden durch eine Abnahme des Herzzeitvolumens und der Nierendurchblutung (falsche Hypovolämie) verursacht, die von einer kompensatorischen Erhöhung der Harnstoffreabsorption begleitet wird, um die Osmolalität des Blutplasmas zu erhöhen. Bei geringer Nierendurchblutung ist die Filtration gestört und die Kreatininkonzentration im Blutplasma steigt an. Während der Therapie (einschließlich Diuretika) steigen das Herzzeitvolumen und die Durchblutung der Nieren und diese Laborparameter normalisieren sich.

Bei aktiver diuretischer Therapie ist die Bildung der sogenannten Frührefraktärität möglich. Dieser Zustand, der durch eine schnelle Abnahme der diuretischen Wirkung gekennzeichnet ist, wird in der Regel bei schweren Patienten festgestellt. Die Grundlage der frühen Refraktärität ist eine Abnahme der Nierendurchblutung, die sich mit der Ernennung hoher Dosen von Diuretika und / oder Vasodilatatoren entwickelt, die in Kombination mit einer Abnahme der Plasmaosmolarität aufgrund des Verlusts von Natriumionen auftreten

führt zu einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und zu einer Erhöhung des Gehalts an antidiuretischem Hormon im Blut. Dadurch nimmt die Natriumrückresorption zu und die Wasserausscheidung ab. Refraktärität kann überwunden werden, indem die Dosis eines Diuretikums erhöht wird oder indem eine andere Klasse von Diuretika hinzugefügt wird, die die Natriumreabsorption an einer anderen Stelle des Nephrons blockiert. Dieser Ansatz wird als "Methode der sequentiellen Blockade des Nephrons" bezeichnet. Üblicherweise werden den Schleifendiuretika Thiaziddiuretika zugesetzt. Eine Kombination von Arzneimitteln mit Spironolacton und / oder Acetazolamid ist möglich. Im Stadium der Erhaltungstherapie bildet sich eine späte Refraktärität, deren Ursache in der Hypertrophie der Zellen der distalen Tubuli des Nephrons unter dem Einfluss von Aldosteron und folglich in einer erhöhten Natriumreabsorption liegt. Die Behandlungsansätze sind die gleichen wie bei der frühen Refraktärzeit.

Es muss betont werden, dass in jedem Stadium der Behandlung eine Reihe von Faktoren zu einer Verringerung der Wirksamkeit einer diuretischen Therapie führen können. Die wichtigsten sind die Nichteinhaltung der salzarmen Diät, Hyponatriämie und Hypokaliämie sowie die Verwendung von NSAIDs.

Ödem-Aszites-Syndrom bei Leberzirrhose

Ziel der Therapie des ödematös-aszitischen Syndroms bei Leberzirrhose ist die Reduzierung des Körpergewichts um 0,5–1,5 kg pro Tag und Tag. Ein aggressiverer Ansatz ist mit dem Risiko einer Hypovolämie verbunden, da die umgekehrte Resorption von Aszitesflüssigkeit langsam erfolgt (ca. 700 ml / Tag). Bei Vorliegen eines peripheren Ödems kann der Gewichtsverlust größer sein (bis zu 2 kg pro Tag). Ein weiterer wichtiger Indikator für die Wirksamkeit der Behandlung ist das Bauchvolumen (daran kann direkt die Abnahme des Aszites beurteilt werden). Es ist notwendig, diesen Indikator genau zu messen, d.h. Bringen Sie das Maßband auf gleicher Höhe an.

Auch das Plasmakalium sollte überwacht werden, da die häufigste Nebenwirkung von Spironolacton eine Hyperkaliämie (Antialdosteronwirkung) ist. Hyponatriämie tritt häufig bei der Verwendung von Schleifendiuretika auf (um die Verletzung zu korrigieren, werden diese Medikamente vorübergehend abgesetzt). Die Diagnose der prärenalen Azotämie wird nach den oben genannten Grundsätzen durchgeführt. In jedem Fall sollten der Nutzen einer aggressiven diuretischen Verabreichung und das Risiko von Komplikationen (die möglicherweise schwieriger zu behandeln sind als Aszites) bewertet werden. Enzephalopathie ist eine häufige Komplikation der Hypovolämie, bei der das Risiko besteht, ein Koma zu entwickeln, und aus diesem Grund ist es unerlässlich, die Konzentration von Harnstoff und Kreatinin im Blut zu überwachen.

15.9. PRINZIPIEN DER SUBSTITUTIONSTHERAPIE

MIT HYPOKALÄMIE

Die Überwachung der Kaliumkonzentration im Blutplasma ist ein wesentlicher Bestandteil der Beurteilung der Sicherheit einer diuretischen Therapie. Im Körper befinden sich 98 % des Kaliums in den Zellen und nur 2 % außerhalb der Zellen, sodass der Gehalt dieses Elements im Blutplasma als ziemlich grober Anhaltspunkt für alle Kaliumreserven im Körper dient. Es wurde nachgewiesen, dass bei einer Abnahme der Kaliumkonzentration im Blutplasma um 1 mmol / l (z. B. von 5 auf 4 mmol / l) ein Mangel an diesem Element um 100-200 meq und bei a auftritt Abfall des Kaliumgehalts im Blut von 3 mmol / l auf 2 mmol / l Mangel beträgt bereits 200-400 meq. Berechnen Sie auf dieser Grundlage die Menge an Kalium, die benötigt wird, um das Defizit auszugleichen:

meq = mg Molekulargewicht des Elements (das Molekulargewicht von Kalium beträgt 39).

Beispielsweise enthalten 10 ml einer 3%igen Kaliumchloridlösung ungefähr 9 meq Kalium (zum Vergleich: 100 g getrocknete Aprikosen enthalten ungefähr 25 meq dieses Elements). Es wird empfohlen, die zu Ersatzzwecken verabreichte tägliche Kaliummenge auf 100-150 mÄq zu begrenzen, und die Infusionsrate für die intravenöse Verabreichung sollte 40 mÄq/h nicht überschreiten.

Die wichtigsten Medikamente in dieser Gruppe sind Medikamente: Triamteren, Amilorid, Spironolacton, Kaliumcanreonat.

Pharmakodynamik. Kaliumsparende Medikamente hemmen direkt oder indirekt den passiven Transport von Na + -Ionen in Nephronepithelzellen durch β-Carrier-Proteine, insbesondere in den distalen Tubuli der Nieren, was zu einer Erhöhung der Gesamtdiurese führt. In Anbetracht der Tatsache der Blockade des passiven Transports von Na + -Ionen bleibt die Menge an K + -Ionen im Blut und damit im Körper unverändert, weshalb die Medikamente dieser Gruppe im Vergleich zu anderen Diuretika günstig sind.

Pharmakokinetik oral nach den Mahlzeiten verabreicht, gut im Verdauungstrakt absorbiert; im Blut binden bis zu 80 % an Plasmaproteine; aktiv in der Leber biotransformiert, aber unverändert von den Nieren ausgeschieden; Die Langzeitanwendung von Arzneimitteln dieser Gruppe kann zur Entwicklung einer Hyperkaliämie beitragen Eine häufige Kontraindikation für die Verwendung von Arzneimitteln in dieser Gruppe ist Hyperkaliämie. Vielzahl von Terminen 1-2 mal am Tag.

Nebenwirkungen: Eine der klinischen Nebenwirkungen, die bei Patienten auftreten können, die über einen längeren Zeitraum kaliumsparende Medikamente einnehmen, kann eine Hyperkaliämie (nachgewiesen durch Labor und Elektrokardiographie) sowie eine metabolische Azidose sein, insbesondere bei Patienten mit Niereninsuffizienz (mit einer glomerulären Filtrationsrate darunter). 50 ml / min (normal 100 -130 ml / min) zur Beseitigung der Auswirkungen einer Azidose wird Natriumbicarbonat verabreicht, die Verabreichung wird wiederholt, bis positive Veränderungen im EKG auftreten; eine Nebenwirkung der Verwendung von kaliumsparenden Arzneimitteln kann eine Hyperglykämie sein , Hyperurikämie und arterielle Hypotonie, die durch vorübergehendes Absetzen von Diuretika dieser Gruppe oder Übertragen des Patienten auf Diuretika anderer Gruppen beseitigt werden .

Triamteren

Pharmakodynamik Triamteren reduziert den Fluss von Na + -Ionen aus dem Lumen des Tubulus in die Zelle, was auf die räumliche Ähnlichkeit des Arzneimittelmoleküls mit dem Na + -Ion zurückzuführen ist, wodurch es mit dem β-Trägerprotein interagiert. Durch diese Konkurrenz wird der Transport von Na + -Ionen in die Zelle gestört. Eine Abnahme des intrazellulären Pools von Na + reduziert seinen aktiven Transport durch die Basalmembran.

Ein Merkmal der Wirkung von Triamteren ist, dass es die diuretische Ausscheidung von K + -Ionen nicht beeinflusst. Dadurch nimmt die Konzentration von K + -Ionen im Blutserum nicht ab, was die Verwendung von Triamteren zusammen mit Herzglykosiden ermöglicht. Triamteren beeinflusst das Säure-Basen-Gleichgewicht nicht wesentlich, erhöht jedoch leicht den pH-Wert des Urins aufgrund einer Abnahme der Ausscheidung von Wasserstoffionen H + und einer Zunahme der Sekretion von HCO3- Anionen. Durch seine Anwendung wird die Harnsäureausschüttung bis zu einem gewissen Grad gesteigert und der Folsäurestoffwechsel gestört. Aufgrund der Ähnlichkeit der chemischen Struktur von Triamteren mit Folsäure ist das Medikament in der Lage, die Reduktase zu hemmen, die Folsäure in Folinsäure umwandelt. Letzteres sollte bei der Verschreibung des Arzneimittels an schwangere Frauen und Kleinkinder berücksichtigt werden.

Pharmakokinetik. 50-70 % das Medikament wird bei oraler Verabreichung absorbiert; die maximale Konzentration im Blut wird nach 1,5-2 Stunden bestimmt; die harntreibende Wirkung tritt am Mittwoch nach 15-20 Minuten ein und hält bis zu 6-8 Stunden an. Es wird in der Leber metabolisiert (90 % werden in der Leber metabolisiert, was bedeutet, dass bei einer Lebererkrankung Vorsicht geboten ist), wird über die Galle und die Nieren ausgeschieden: Es wird intensiv im proximalen Nephron sezerniert. Die Halbwertszeit (T1 / 2) reicht von 45 Minuten bis 2,5 Stunden - abhängig vom Funktionszustand der Leber und der Intensität der harntreibenden Wirkung; Häufigkeit der Termine 1-2 mal täglich.

Amilorid- in Aktion und klinischer Anwendung in der Nähe von Triamteren.

Pharmakodynamik Als kaliumsparendes Medikament ähnlich wie Triamteren wird es sowohl allein als auch in Kombination mit anderen Medikamenten (einschließlich Thiazidamen und Schleifendiuretika) verwendet.

Pharmakokinetik innen nach dem Essen, gut resorbiert: bis zu 90% des eingenommenen Arzneimittels gelangen in das Blut des Patienten; Amilorid wird unverändert über die Nieren ausgeschieden (bei Niereninsuffizienz ist bei der Bestimmung der Dosis Vorsicht geboten); die Halbwertszeit (T) beträgt 2-4 Stunden; 1-2 mal täglich verabreicht.

Kontraindikationen: Hyperkaliämie, metabolische Azidose, Nierenversagen, Azotämie, Leberpathologie, erstes Trimenon der Schwangerschaft.

Spironolacton (verospiron) - chemisch dem Mineralocorticoid Aldosteron ähnlich.

Pharmakodynamik Spironolacton bewirkt eine kaliumsparende diuretische Wirkung durch die Unterdrückung der Na+,K+-ATPase der Basalmembran des distalen Nephrons. Dies reduziert den Gehalt an K + -Ionen in der Zelle und verringert daher die Ausscheidung von Kalium im Urin. Außerdem ist Spironolacton ein kompetitiver Aldosteron-Antagonist. Es blockiert auch teilweise die Aldosteronsynthetase, wodurch die Synthese von Aldosteron in der Zelle reduziert wird. Durch die Bindung an das Kernchromatin von Tubuluszellen hemmt Spironolacton die Synthese des Transport-β-Trägerproteins, das Na + -Ionen durch die apikale Membran in die Zelle transportiert, hemmt seine Reabsorption aus dem Primärharn und erhöht die Diurese. Dieser Wirkmechanismus beginnt sich jedoch nicht sofort zu manifestieren, sondern erst am 2-5. Tag. Spironolacton ist sehr wirksam bei Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom).

Spironolacton hemmt auch die Synthese des Enzyms Permease. Permease fördert die Natriumreabsorption in den distalen Tubuli, aber die vor der Verabreichung des Arzneimittels synthetisierten Enzymreste wirken noch einige Zeit weiter, was bedeutet, dass sich die Manifestation der Arzneimittelwirkung allmählich entwickelt und innerhalb weniger Tage ein Wirkungsmaximum erreicht.

Spironolacton blockiert auch das Eindringen von Natrium in die Gefäßwand, was seine Empfindlichkeit gegenüber Vasodilatatoren verringert.

Pharmakokinetik. Spironolacton wird gut resorbiert (bis zu 90 % akzeptierte Dosis), jedoch beträgt die Bioverfügbarkeit aufgrund des signifikanten Metabolismus während der ersten Passage durch die Leber nur 30-70%. Das Medikament bindet zu 98% an Blutproteine ​​​​(Albumin). Aus Spironolacton werden in der Leber mehrere (insgesamt vier) Metaboliten gebildet. Der Hauptmetabolit - Canreon liefert 70% der Aktivität. Spironolacton wird wie seine Metaboliten über die Nieren (50%) und die Galle (50%), Canreon - über die Nieren (75%) ausgeschieden. Die Halbwertszeit (T1 / 2) beträgt 10-35 Stunden.

Interaktion Spironolacton zeigt eine gute klinische Wirkung in Kombination mit anderen Diuretika und Herzglykosiden.

Nebenwirkungen:

Hyperkaliämie, die zu schwerer Bradykardie und metabolischer Azidose führen kann

Gynäkomastie und Impotenz bei Männern; Virilisierung und Menstruationsstörungen bei Frauen;

Hyponatriämie

Eine Erhöhung des Gehalts an metabolisch endständigen stickstoffhaltigen Substanzen im Blut (insbesondere Kreatinin bis zu 0,2-2,5 mg / dl).

indikationen:

- Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)

Leberzirrhose

Nephrotoxisches Syndrom

Hypertonische Krankheit;

Langzeitanwendung anderer Diuretika (Saluretika).

Diuretika (Diuretika)- Arzneimittel, die die Ausscheidung von Urin aus dem Körper erhöhen. Die Grundidee des Wirkmechanismus der allermeisten Diuretika besteht darin, die Rückresorption von Natriumionen zu stören. In diesem Fall wird eine viel größere Menge Elektrolyt ausgeschieden, was zu einer erhöhten Wasserausscheidung führt, da es im Körper hauptsächlich entlang des osmotischen Gradienten transportiert wird (siehe Harnsystem), der genau durch Natriumionen erzeugt wird.

Einstufung von Diuretika

Diuretika werden von folgenden Gruppen vertreten:

1. Osmotische Diuretika: Mannit, Harnstoff.
2. Carboanhydrasehemmer: Acetazolamid (Diacarb).
3. Schleifendiuretika: Furosemid (Lasix), Ethacrynsäure (Uregit), Bumetanid, Clopamil (Brinaldix), Torasemid usw.
4. Thiazid-Diuretika: Hydrochlorothiazid, Cyclomethiazid, Chlorthalidon, Indapamid usw.
5. Aldosteronantagonisten: Spironolacton (Veroshpiron).
6. Kaliumsparende Diuretika: Amilorid, Triamteren.
7. Pflanzliche Diuretika: Schachtelhalmkraut, Preiselbeerblätter, Bergenie etc.

Pharmakologische Eigenschaften von Diuretika

Diuretika haben eine unterschiedliche Schwere und Dauer des Einflusses auf das Wasserlassen, was von den physikalisch-chemischen Eigenschaften und dem Wirkmechanismus abhängt.

Osmotische Diuretika: Mannit, Harnstoff.

Osmotische Diuretika werden hauptsächlich in dringenden Fällen eingesetzt: Hirnödem, Lungenödem, hypertensive Krise usw. Diese Arzneimittel werden in großen Dosen (etwa 30 g) durch Infusion verabreicht. Der Mechanismus der diuretischen Wirkung beruht auf der Tatsache, dass Mannitol und Harnstoff, die in das Nephron gelangen, einen hohen osmotischen Druck erzeugen und dadurch die Resorption von Wasser stören.

Darreichungsformen:

• Mannitol - Flaschen von 500 ml mit 30 g Trockenmasse; Ampullen mit 200, 400 und 500 ml, die eine 15% ige Lösung des Arzneimittels enthalten.
• Harnstoff - Flaschen mit 250 und 500 ml, die 30,45,60 und 90 g Trockenmasse enthalten.

Carboanhydrase-Hemmer: Acetazolamid (Diacarb).

Der Wirkungsmechanismus dieses Medikaments ist ziemlich kompliziert. Durch die Blockierung des Enzyms Carboanhydrase stört Acetazolamid die Synthese von Kohlensäure in den Zellen der proximalen Tubuli. Dadurch werden die für den Betrieb des Na⁺/H⁺-Austauschers notwendigen Wasserstoffprotonen nicht gebildet, was zu einer beeinträchtigten Rückresorption von Natrium und Wasser am Ende der proximalen Tubuli führt.

Als Diuretikum wird Acetazolamid selten verwendet, da es eine relativ schwache diuretische Wirkung hat. Es hat jedoch eine Reihe von ziemlich spezifischen Indikationen für die Verwendung, die in den letzten Jahren identifiziert wurden. Es hat eine positive therapeutische Wirkung bei der Behandlung von Glaukom. Dieser Effekt erklärt sich dadurch, dass die Carboanhydrase eine gewisse Rolle bei der Bildung von Intraokularflüssigkeit spielt, deren Verstärkung eine der Ursachen des Glaukoms ist. Die Blockade dieses Enzyms hilft, die Synthese von Augenflüssigkeit zu reduzieren und den Augeninnendruck zu senken.

Darüber hinaus haben neuere Studien die Fähigkeit von Acetazolamid gezeigt, die Symptome der Höhenkrankheit zu reduzieren. Die Fähigkeit von Acetazolamid, den Verlauf von Epilepsie, insbesondere bei Kindern, zu lindern, ist seit langem bekannt, was es ermöglicht, dieses Medikament in der komplexen Therapie dieser Krankheit einzusetzen.

Darreichungsformen:

• Diakarb - Tabletten von 0,25.

Schleifendiuretika: Furosemid (Lasix); Ethacrynsäure (uregit); Bumetanid; Clopamil (Brinaldix); Torasemid usw.

Schleifendiuretika sind von großem praktischem Interesse. Der Mechanismus der diuretischen Wirkung dieser Arzneimittel dieser Gruppe basiert auf ihrer Fähigkeit, den Na⁺-K⁺-2C1⁻-Cotransporter in der dicken aufsteigenden Henle-Schleife zu hemmen, was zu einer schnellen und starken diuretischen Wirkung führt (bis zu 15 Liter pro Tag).

Indikationen für die Anwendung sind so dringende Zustände wie akutes Hirnödem, Lungenödem, akute Herzinsuffizienz und Bluthochdruck, insbesondere während einer Exazerbation (hypertensive Krise). Die blutdrucksenkende Wirkung von Schleifendiuretika wird durch eine Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens und eine Abnahme der Natriumkonzentration im Blut bestimmt, was dazu beiträgt, die Elastizität der Blutgefäße zu erhöhen und ihre Empfindlichkeit gegenüber Katecholaminen (Noradrenalin und Adrenalin) zu verringern.

Trotz der starken blutdrucksenkenden Wirkung ist es jedoch nicht ratsam, Schleifendiuretika zur Langzeitbehandlung von Bluthochdruck zu verwenden, da die diuretische Wirkung schnell abnimmt (wiederholte Injektionen sind durch eine signifikante Abschwächung der diuretischen Wirkung gekennzeichnet), kompensatorischer Anstieg Blutdruck, Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypochlorämie usw.). .), die Möglichkeit der Entwicklung eines Pseudohyperparathyreoidismus (eine Krankheit, bei der die Produktion von Parathormon erhöht ist) aufgrund einer Hemmung der tubulären Reabsorption von Calciumionen.

Darreichungsformen:

• Furosemid - Tabletten von 0,04; 2 ml Ampullen mit 1% iger Lösung des Arzneimittels.
• Ethacrynsäure - Tabletten von 0,05; Ampullen mit 0,05 Natriumsalz der Ethacrynsäure.
• Clopamid - Tabletten von 0,02.

Thiazid-Diuretika: Hydrochlorothiazid; Cyclomethiazid; Chlorthalidon; Indapamid usw.

Thiaziddiuretika sind die häufigste Gruppe von Diuretika in der ambulanten Praxis. Der Wirkmechanismus dieser Medikamente besteht darin, den Na⁺-C1⁻-Cotransporter in den distalen Tubuli zu blockieren. Dadurch entwickelt sich eine ziemlich ausgeprägte diuretische Wirkung, die im Gegensatz zur Wirkung von Schleifendiuretika recht lange anhält. In dieser Hinsicht sind die Medikamente dieser Gruppe die am besten geeigneten Diuretika zur Langzeitbehandlung chronischer Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems. Thiaziddiuretika werden häufig in verschiedenen kombinierten Antihypertensiva verwendet.

Gleichzeitig ist eine längere Verabreichung von Thiazid-Diuretika mit einer Reihe von ziemlich schwerwiegenden Nebenwirkungen verbunden. Die wichtigste ist die Ausscheidung von Kaliumionen aus dem Körper (kaliuretische Wirkung). Wie Langzeitstudien gezeigt haben, an denen Kliniken verschiedener Bundesländer beteiligt waren, kann ein solches Vorgehen zu Komplikationen von der Arbeit des Herzens, bis hin zur sog plötzlichen Herztod. Daher sollte die Anwendung von Thiazid-Medikamenten mit Kaliumpräparaten (Kaliumchlorid, Panangin usw.) und kaliumsparenden Diuretika kombiniert werden.

Zu den wesentlichen Nebenwirkungen von Thiaziden sollen auch eine diabetogene Wirkung gehören, die auf ihrer Fähigkeit beruht, Kaliumkanäle in β-Zellen der Bauchspeicheldrüse zu aktivieren, was zu einer Beeinträchtigung der Insulinproduktion führt, sowie eine Erhöhung der Uratkonzentration im Blut (Hyperurikämie). ).

Darreichungsformen:

• Hydrochlorothiazid - Tabletten von 0,025 und 0,1;
• Cyclomethiazid - Tabletten von 0,0005;
• Chlortalidon - Tabletten von 0,05;
• Indapamid - Dragee 0,0025.

Aldosteron-Antagonisten: Spironolacton (Veroshpiron).

Der Wirkungsmechanismus von Spironolacton basiert auf der Fähigkeit, Aldosteronrezeptoren in den distalen Tubuli zu blockieren, wodurch Aldosteron keine Wirkung auf die Nieren hat, die Natrium- und Wasserreabsorption beeinträchtigt wird und eine diuretische Wirkung entsteht. Spironolacton wird hauptsächlich in Kombination mit Thiazid und Schleifendiuretika verwendet, da es Kaliumionen im Körper zurückhält.

In den letzten Jahren wurde eine neue Richtung in der klinischen Verwendung von Spironolacton identifiziert. Es stellte sich heraus, dass dieses Medikament durch die Blockierung von Aldosteronrezeptoren, die im Myokard gefunden wurden, die Entwicklung des Herzumbaus wirksam verhindert. Dieser pathologische Prozess wird nach einem Herzinfarkt aktiviert und zielt darauf ab, die verbleibenden Muskelfasern durch Bindegewebe zu ersetzen. Es wurde festgestellt, dass die Anwendung von Spironolacton als Teil einer Kombinationstherapie die Mortalität innerhalb von 5 Jahren nach einem Myokardinfarkt um 30 % senkt.

Aus anderen Merkmalen des Arzneimittels ist bekannt, dass es Androgen-(Testosteron-)Rezeptoren blockiert, weshalb einige Männer Gynäkomastie und Impotenz entwickeln können. Bei Frauen wird diese Eigenschaft des Medikaments erfolgreich bei der Behandlung verschiedener Hyperandrogenismen (Krankheiten, die durch erhöhte Testosteronspiegel verursacht werden) eingesetzt, einschließlich Hirsutismus, Hypertrichose, polyzystische Ovarien usw.

Darreichungsformen:

• Spironolacton - Tabletten von 0,025 und 0,1.

Kaliumsparende Diuretika: Amilorid, Triamteren.

Der Wirkmechanismus dieser Diuretika liegt in ihrer Fähigkeit, den Na⁺K⁺-Austauscher zu blockieren, der sich am Ende des distalen Tubulus und am Anfang der Sammelrohre befindet. Die Medikamente dieser Gruppe haben eine relativ schwache diuretische Wirkung. Die Haupteigenschaft dieser Medikamente ist die Fähigkeit, Kaliumionen im Körper zu halten, was der Grund für ihren Namen ist.

Kaliumsparende Diuretika werden hauptsächlich in Kombination mit Thiaziddiuretika angewendet, um deren hypokaliämische Wirkung zu verhindern.

Darreichungsformen:

• Triamteren - Kapseln von 0,05.

Pflanzliche Diuretika: Schachtelhalmgras, Preiselbeer- und Bärentraubenblätter, winterliebendes Gras, Bergenia-Blätter usw.

Diese Medikamente haben eine mäßige harntreibende Wirkung, die sich allmählich entwickelt. Der Wirkmechanismus pflanzlicher Diuretika beruht meist auf einer erhöhten glomerulären Filtration. In der Regel wird die harntreibende Wirkung mit einer antimikrobiellen Wirkung (möglicherweise aufgrund der Bildung von Hydrochinon) kombiniert, wodurch sie erfolgreich bei der Behandlung von mikrobiellen Erkrankungen der Harnwege eingesetzt werden können.

Pflanzliche Diuretika werden in Form von Infusionen, Abkochungen verwendet. In vielen Heilkräuterpräparaten enthalten.

Quellen:
1. Vorlesungen über Pharmakologie für die höhere medizinische und pharmazeutische Ausbildung / V.M. Bryukhanov, Ya.F. Zverev, V.V. Lampatov, A. Yu. Zharikov, O.S. Talalaeva - Barnaul: Verlag Spektr, 2014.
2. Pharmakologie mit der Formulierung / Gaevy M.D., Petrov V.I., Gaevaya L.M., Davydov V.S., - M.: ICC March, 2007.

Diuretika wirken sich speziell auf die Nierenfunktion aus und beschleunigen die Ausscheidung von Urin aus dem Körper.

Der Wirkmechanismus der meisten Diuretika, insbesondere wenn es sich um kaliumsparende Diuretika handelt, beruht auf der Fähigkeit, die Rückresorption von Elektrolyten in den Nieren, genauer gesagt in den Nierentubuli, zu unterdrücken.

Eine Erhöhung der Menge an freigesetzten Elektrolyten erfolgt gleichzeitig mit der Freisetzung eines bestimmten Flüssigkeitsvolumens.

Das erste Diuretikum erschien im 19. Jahrhundert, als ein Quecksilberpräparat entdeckt wurde, das zur Behandlung von Syphilis weit verbreitet ist. Aber in Bezug auf diese Krankheit zeigte das Medikament keine Wirksamkeit, aber seine starke harntreibende Wirkung wurde bemerkt.

Nach einiger Zeit wurde das Quecksilberpräparat durch eine weniger giftige Substanz ersetzt.

Bald führte die Modifikation der Struktur von Diuretika zur Bildung sehr starker Diuretika, die ihre eigene Klassifizierung haben.

Wozu dienen Diuretika?

Diuretika werden am häufigsten verwendet, um:

• mit Herz-Kreislauf-Insuffizienz;
• mit Ödem;
• Urinausscheidung bei eingeschränkter Nierenfunktion;
• Bluthochdruck senken;
• Im Falle einer Vergiftung Giftstoffe entfernen.

Es sollte beachtet werden, dass Diuretika am besten für Bluthochdruck und Herzinsuffizienz geeignet sind.
Hohe Schwellungen können das Ergebnis verschiedener Herzerkrankungen, Pathologien des Harn- und Gefäßsystems sein. Diese Krankheiten sind mit einer Verzögerung im Körper von Natrium verbunden. Diuretika entfernen die übermäßige Ansammlung dieser Substanz und reduzieren so die Schwellung.

Bei Bluthochdruck beeinflusst überschüssiges Natrium den Muskeltonus der Gefäße, die sich zu verengen und zusammenzuziehen beginnen. Als blutdrucksenkende Medikamente eingesetzt, spülen Diuretika Natrium aus dem Körper und fördern die Vasodilatation, was wiederum den Blutdruck senkt.

Bei einer Vergiftung wird ein Teil der Giftstoffe über die Nieren ausgeschieden. Diuretika werden verwendet, um diesen Prozess zu beschleunigen. In der klinischen Medizin wird diese Methode als „Forcierte Diurese“ bezeichnet.

Zunächst wird den Patienten eine große Menge Lösungen intravenös injiziert, danach wird ein hochwirksames Diuretikum verwendet, das sofort Flüssigkeit und damit Giftstoffe aus dem Körper entfernt.

Diuretika und ihre Klassifizierung

Für verschiedene Krankheiten werden spezifische Diuretika bereitgestellt, die einen unterschiedlichen Wirkmechanismus haben.

Einstufung:

1. Medikamente, die die Funktion des Epithels der Nierentubuli beeinflussen, Liste: Triamterene Amiloride, Ethacrynic acid, Torasemid, Bumetamide, Flurosemid, Indapamide, Clopamid, Metolazone, Chlorthalidon, Meticlothiazid, Bendroflumethioside, Cyclomethiazid, Hydrochlorothiazid.
2. Osmotische Diuretika: Monitol.
3. Kaliumsparende Diuretika: Veroshpiron (Spironolacton) ist ein Mineralocorticoid-Rezeptorantagonist.

Klassifizierung von Diuretika nach der Effizienz des Auswaschens von Natrium aus dem Körper:

• Unwirksam - 5 % Natrium entfernen.
• Mittlere Effizienz – entfernt 10 % Natrium.
• Hochwirksam – entfernt mehr als 15 % Natrium.

Der Wirkungsmechanismus von Diuretika

Der Wirkmechanismus von Diuretika kann am Beispiel ihrer pharmakodynamischen Wirkung untersucht werden. Zum Beispiel ist ein Abfall des Blutdrucks auf zwei Systeme zurückzuführen:

1. Verringerte Natriumkonzentration.
2. Direkte Wirkung auf Blutgefäße.

So kann die arterielle Hypertonie gestoppt werden, indem das Flüssigkeitsvolumen reduziert und der Gefäßtonus für lange Zeit aufrechterhalten wird.

Die Abnahme des Sauerstoffbedarfs des Herzmuskels bei der Anwendung von Diuretika ist zurückzuführen auf:

• mit Stressabbau von Myokardzellen;
• mit verbesserter Mikrozirkulation in den Nieren;
• mit einer Abnahme der Blutplättchenadhäsion;
• mit einer Abnahme der Belastung des linken Ventrikels.

Einige Diuretika, wie Mannitol, erhöhen nicht nur die Menge der ausgeschiedenen Flüssigkeit während eines Ödems, sondern können auch den osmolaren Druck der interstitiellen Flüssigkeit erhöhen.

Diuretika wirken aufgrund ihrer Eigenschaften zur Entspannung der glatten Muskulatur der Arterien, Bronchien und Gallenwege krampflösend.

Indikationen für die Ernennung von Diuretika

Die Hauptindikationen für die Ernennung von Diuretika ist die arterielle Hypertonie, vor allem bei älteren Patienten. Diuretika werden zur Natriumretention im Körper verschrieben. Zu diesen Erkrankungen gehören: Aszites, chronische Nieren- und Herzinsuffizienz.

Bei Osteoporose werden dem Patienten Thiaziddiuretika verschrieben. Kaliumsparende Medikamente sind bei angeborenem Liddle-Syndrom (Ausscheidung einer großen Menge an Kalium- und Natriumretention) indiziert.

Schleifendiuretika wirken sich auf die Nierenfunktion aus, werden bei hohem Augeninnendruck, Glaukom, Herzödem, Zirrhose verschrieben.

Zur Behandlung und Vorbeugung von arteriellem Bluthochdruck verschreiben Ärzte Thiazide, die in kleinen Dosen bei Patienten mit mäßigem Bluthochdruck schonend wirken. Es wurde bestätigt, dass Thiaziddiuretika in prophylaktischen Dosen das Schlaganfallrisiko verringern können.

Die Einnahme dieser Medikamente in höheren Dosen wird nicht empfohlen, da sie mit der Entwicklung einer Hypokaliämie behaftet ist.

Um diesem Zustand vorzubeugen, können Thiaziddiuretika mit kaliumsparenden Diuretika kombiniert werden.

Bei der Behandlung von Diuretika wird zwischen aktiver Therapie und Erhaltungstherapie unterschieden. In der aktiven Phase sind moderate Dosen starker Diuretika (Furosemid) indiziert. Mit Erhaltungstherapie - regelmäßige Anwendung von Diuretika.

Kontraindikationen für die Verwendung von Diuretika

Bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose, Hypokaliämie ist die Anwendung von Diuretika kontraindiziert. Verschreiben Sie Schleifendiuretika nicht Patienten, die einige Sulfonamid-Derivate (hyperglykämische und antibakterielle Arzneimittel) nicht vertragen.

Diuretika sind bei Patienten mit respiratorischer und akuter Niereninsuffizienz kontraindiziert. Diuretika der Thiazidgruppe (Meticlothiazid, Bendroflumethiosid, Cyclomethiazid, Hydrochlorothiazid) sind bei Diabetes mellitus Typ 2 kontraindiziert, da der Blutzuckerspiegel des Patienten stark ansteigen kann.

Ventrikuläre Arrhythmien sind auch relative Kontraindikationen für die Ernennung von Diuretika.

Patienten, die Lithiumsalze und Herzglykoside einnehmen, werden Schleifendiuretika mit großer Sorgfalt verschrieben.

Osmotische Diuretika werden bei Herzinsuffizienz nicht verschrieben.

Nebenwirkungen

Diuretika, die auf der Thiazidliste stehen, können zu einem Anstieg des Harnsäurespiegels im Blut führen. Aus diesem Grund kann es bei Patienten, bei denen Gicht diagnostiziert wurde, zu einer Verschlechterung des Zustands kommen.

Diuretika der Thiazidgruppe (Hydrochlorothiazid, Hypothiazid) können zu unerwünschten Folgen führen. Bei falscher Dosierung oder Unverträglichkeit können folgende Nebenwirkungen auftreten:

• Kopfschmerzen;
• möglicher Durchfall;
• Brechreiz;
• Schwäche;
• trockener Mund;
• Schläfrigkeit.

Ein Ungleichgewicht von Ionen hat zur Folge:

1. verminderte Libido bei Männern;
2. Allergie;
3. eine Erhöhung der Zuckerkonzentration im Blut;
4. Krämpfe in den Skelettmuskeln;
5. Muskelschwäche;
6. Arrhythmie.

Nebenwirkungen von Furosemid:

• verringerter Kalium-, Magnesium-, Calciumspiegel;
• Schwindel;
• Brechreiz;
• trockener Mund;
• häufiges Wasserlassen.

Bei einer Änderung des Ionenaustauschs steigt der Harnsäure-, Glukose- und Kalziumspiegel an, was Folgendes zur Folge hat:

• Parästhesien;
• Hautausschläge;
• Schwerhörigkeit.

Zu den Nebenwirkungen von Aldosteronantagonisten gehören:

1. Hautausschläge;
2. Gynäkomastie;
3. Krämpfe;
4. Kopfschmerzen;
5. Durchfall, Erbrechen.

Bei Frauen mit falschem Termin und falscher Dosierung gibt es:

• Hirsutismus;
• Verletzung der Menstruation.

Beliebte Diuretika und der Mechanismus ihrer Wirkung auf den Körper

Diuretika, die die Aktivität der Nierentubuli beeinflussen, verhindern das umgekehrte Eindringen von Natrium in den Körper und entfernen das Element zusammen mit dem Urin. Diuretika mit durchschnittlicher Wirksamkeit Meticlothiazid Bendroflumethiosid, Cyclomethiazid erschweren die Absorption von Chlor, nicht nur von Natrium. Wegen dieser Wirkung werden sie auch Saluretika genannt, was übersetzt „Salz“ bedeutet.

Thiazidähnliche Diuretika (Hypothiazid) werden hauptsächlich bei Ödemen, Nierenerkrankungen oder Herzinsuffizienz verschrieben. Hypothiazid ist vor allem als Antihypertensivum beliebt.

Das Medikament entfernt überschüssiges Natrium und reduziert den Druck in den Arterien. Darüber hinaus verstärken Thiazid-Medikamente die Wirkung von Medikamenten, deren Wirkungsmechanismus auf die Senkung des Blutdrucks abzielt.

Bei Verschreibung einer erhöhten Dosis dieser Arzneimittel kann die Flüssigkeitsausscheidung zunehmen, ohne den Blutdruck zu senken. Hypothiazid wird auch bei Diabetes insipidus und Urolithiasis verschrieben.

Die im Präparat enthaltenen Wirkstoffe reduzieren die Konzentration von Calciumionen und verhindern die Salzbildung in den Nieren.

Furosemid (Lasix) ist eines der wirksamsten Diuretika. Bei intravenöser Verabreichung dieses Arzneimittels wird die Wirkung nach 10 Minuten beobachtet. Das Medikament ist relevant für;

• akute Insuffizienz der linken Herzkammer, begleitet von Lungenödem;
• periphere Ödeme;
• arterieller Hypertonie;
• Ausscheidung von Toxinen.

Ethacrynsäure (Uregit) wirkt ähnlich wie Lasix, wirkt aber etwas länger.

Das gebräuchlichste Diuretikum, Monitol, wird intravenös verabreicht. Das Medikament erhöht den osmotischen Druck des Plasmas und senkt den Hirn- und Augeninnendruck. Daher ist das Medikament sehr wirksam bei Oligurie, die die Ursache von Verbrennungen, Traumata oder akutem Blutverlust ist.

Aldosteronantagonisten (Aldactone, Veroshpiron) verhindern die Aufnahme von Natriumionen und hemmen die Sekretion von Magnesium- und Kaliumionen. Die Medikamente dieser Gruppe sind bei Ödemen, Bluthochdruck und kongestiver Herzinsuffizienz indiziert. Kaliumsparende Diuretika dringen praktisch nicht in Membranen ein.

Diuretika und Typ-2-Diabetes

Beachten Sie! Es ist zu beachten, dass nur einige Diuretika verwendet werden können, dh die Ernennung von Diuretika ohne Berücksichtigung dieser Krankheit oder Selbstmedikation kann zu irreversiblen Folgen im Körper führen.

Thiazid-Diuretika bei Diabetes mellitus Typ 2 werden hauptsächlich zur Blutdrucksenkung, bei Ödemen und zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Insuffizienz verschrieben.

Außerdem werden Thiazid-Diuretika zur Behandlung der meisten Patienten mit arterieller Hypertonie eingesetzt, die lange anhält.

Diese Medikamente verringern die Empfindlichkeit der Zellen gegenüber dem Hormon Insulin erheblich, was zu einem Anstieg der Blutspiegel von Glukose, Triglyceriden und Cholesterin führt. Dies erlegt der Anwendung dieser Diuretika bei Typ-2-Diabetes mellitus erhebliche Einschränkungen auf.

Jüngste klinische Studien zur Verwendung von Diuretika bei Typ-2-Diabetes haben jedoch gezeigt, dass diese negativen Auswirkungen am häufigsten bei hohen Dosen des Arzneimittels beobachtet werden. Bei niedrigen Dosen treten praktisch keine Nebenwirkungen auf.