Neurovaskuläres Bündel des linken Schultergürtels. Neurovaskuläre Kompressionssyndrome des Schultergürtels

Diese Art der extravasalen Kompression der Arteria subclavia, oft auch der gleichnamigen Vene und des Plexus brachialis, wird in der Literatur als „Thorax-Outlet-Kompressionssyndrom“, „Thoraxapertur“ bezeichnet.

Turkkompressionssyndrom und neurovaskuläres Kompressionssyndrom des Schultergürtels.

Diese Form der Pathologie ist sehr heterogen. Die Kompression der Arterie kann im Subclavia-Raum, im Nacken und sogar im Mediastinum erfolgen. Verschiedene anatomische Formationen des Muskel-Band-Knochen-Apparats des Schultergürtels, des Halses und der oberen Brustöffnung können zu einer Kompression des neurovaskulären Bündels, einer gestörten Durchblutung der Extremität und neurologischen Störungen führen.

Das Kompressionssyndrom des Schultergürtels manifestiert sich in verschiedenen Altersstufen, jedoch häufiger im Alter von 30 bis 40 Jahren, bei Frauen 2-mal häufiger als bei Männern und betrifft hauptsächlich die rechte obere Extremität.

Die Ursachen für die Kompression des die obere Extremität versorgenden Gefäß-Nerven-Bündels können angeboren oder erworben sein. Die Kompression erfolgt an einer von drei anatomischen Verengungen, durch die Blutgefäße und Nerven vom oberen Thoraxausgang zur Fossa axillaris verlaufen.

I. Dreieckiger Raum, der von den vorderen und mittleren Skalenusmuskeln und unten von der 1. Rippe begrenzt wird. Die Arteria subclavia und die Nervenstämme des Plexus brachialis verlaufen zwischen den Skalenusmuskeln, und die Arterie befindet sich vor den Nerven und ist mit der Sehne des vorderen Skalenusmuskels und der ersten Rippe verbunden (Abb. 132, A). Die Vena subclavia liegt vor dem Musculus scalenus anterior und die Arteria subclavia außerhalb dieses dreieckigen Raums.

Die folgenden Hauptursachen für die Kompression der Arterie und Nerven im Dreieck des Skalenusmuskels können sein: 1) Veränderungen in der Struktur des vorderen Skalenusmuskels: breiter Sehnenansatz an der ersten Rippe; Verschiebung des Ansatzes des Musculus Scalenus medianus nach vorne, so dass dieser einen breiten Ansatz mit dem Musculus Scalenus anterior bildet

Reis. 132. Hauptformen neurovaskulärer Kompressionssyndrome des Schultergürtels

und Funktionstests für ihre Diagnose:

a - Kompression der Arterie durch die Halsrippe und Kompression der Arterie durch den Scalenusmuskel; 6 - Kompression der Arteria subclavia im verengten Schlüsselbein-Kostal-Raum (Costo-Subclavia-Syndrom): c - Hyperabduktionssyndrom

Bildung, und das neurovaskuläre Bündel verläuft durch die Lücke zwischen ihnen; Hypertrophie des vorderen Skalenusmuskels (z. B. bei Sportlern); periodischer oder konstanter Krampf des vorderen Skalenusmuskels, der unter dem Einfluss einer Verletzung entsteht, Reflexkrampf mit zervikaler Radikulitis, tiefliegender Plexus brachialis; 2) Halsrippe – vollständige oder teilweise Bindegewebsnarben als Rudimente der Halsrippe. Die Inzidenz von Halsrippenerkrankungen beträgt 0,5–4 % (Kerley et al., 1962), das Kompressionssyndrom tritt jedoch nur bei 10 % der Patienten auf (Ross, 1959), bei Frauen zweimal häufiger als bei Männern. Für die Entwicklung der Halsrippe werden verschiedene anatomische Möglichkeiten beobachtet: Sie kann unterschiedlich groß sein, von einem kleinen rudimentären Fortsatz bis hin zu einem gut entwickelten. Eine zusätzliche Rippe kann sich mit der ersten Rippe verbinden und direkt an der Stelle, an der sie mit der Rippe der Arteria subclavia verbunden ist, ein Gelenk oder eine Bindegewebsfusion bilden. Häufiger (70 % der Patienten) wird eine beidseitige Halsrippe beobachtet.

Eine Gefäßkompression tritt normalerweise bei einer langen Rippe auf.

Sie verbindet sich direkt oder über einen Bindegewebsstrang mit der ersten Rippe und führt zu einer Biegung und Kompression der Arterie und des unteren Randes des Plexus, insbesondere während der Inspiration. Wir beobachteten bei Patienten während der Operation die Bildung eines Schleimbeutels zwischen Arterie und Rippe, der offenbar durch Spannung und Reibung der Arterie an der Kontaktstelle mit der Rippe verursacht wurde.

Bei der Pathogenese der Kompression bei Vorhandensein einer Halsrippe spielt auch der M. scalenus anterior eine wichtige Rolle, was die Notwendigkeit seiner Durchschneidung gleichzeitig mit der Resektion der Halsrippe rechtfertigt. Aufgrund der anatomischen Lage der Gefäße und des Nervengeflechts kann es bei einer kurzen Halsrippe zu keiner Kompression der Arterie kommen, in der Regel kommt es jedoch zu einer Kompression des Plexus brachialis. Dies könnte die Tatsache erklären, dass Anzeichen einer Kompression des Nervengeflechts viel häufiger als bei Arterien beobachtet werden und Symptome einer Kompression der Vena subclavia sehr selten beobachtet werden.

II. Costoclavicularraum (Abb. 132, b). Bei Vorhandensein einer breiten ersten Rippe und ihrer hohen Position, insbesondere in einer Position mit abgesenkter und nach hinten zurückgezogener oberer Extremität, kommt es zu einer Kompression der Subclavia-Gefäße und Nervenstämme zwischen Schlüsselbein und Rippe.

Die physiologische Erschlaffung des Schultergürtels hat eine gewisse pathogenetische Bedeutung. In diesem Fall kann die erste Rippe eine Kompression des Bündels verursachen (Adamski, 1974). Dies steht im Einklang mit der Beobachtung, dass das Kompressionssyndrom häufiger bei Frauen mit physiologischer Erschlaffung des Schultergürtels auftritt.

Der Grund für die Kompression des Plexus brachialis kann in der Struktur des Plexus selbst liegen. Wenn der Plexus aus den oberen Brustsegmenten des Rückenmarks gebildet wird, biegt sich sein unterer Rumpf bogenförmig über die Rippe. Dies kann zu Reizungen des Plexus und sekundären Veränderungen in der Arteria subclavia führen (Adamski, 1974).

Die Verengung der oberen Brustöffnung aufgrund der seitlichen Krümmung der Halswirbelsäule führt zu einer Kompression im Costoclavicularraum. Frakturen des Schlüsselbeins und der ersten Rippe mit Bildung von überschüssigem Kallus und Verformung sowie Tumoren des Schlüsselbeins und der Weichteile des Schlüsselbein-Kostal-Raums führen manchmal zu einer Kompression der Arterie in diesem Bereich (I. I. Sukharev, N. F. Dryuk, V. P. Silchenko , 1975 ).

III. Der Processus coracoideus des Schulterblatts und die Sehne des Musculus pectoralis minus. Die Kompression des neurovaskulären Bündels erfolgt in der Position einer stark abduzierten und angehobenen Extremität (Abb. 132, b), und daher wird diese Form der Kompression als Hyperabduktionssyndrom bezeichnet (Wright, 1945).

Zur Pathogenese arterieller Veränderungen beim Schultergürtelkompressionssyndrom gibt es unterschiedliche Ansichten. Es gibt eine bekannte Theorie über primäre Reizungen und Veränderungen in den sympathischen Nerven des Plexus brachialis, die daraus resultieren

Es kommt zu einem längeren Krampf der Arterie, einer Störung der Ernährung ihrer Wand durch die Vasa vasorum mit anschließenden organischen Veränderungen in der Arterie (Ross, 1959 usw.).

Einer anderen Theorie zufolge verursacht das Kompressionssyndrom eine direkte Schädigung der Gefäßwand, deren Mechanismus jedoch nicht genau verstanden ist.

Es ist jedoch unbestreitbar, dass neuronale Mechanismen an der Pathogenese des Kompressionssyndroms beteiligt sind. Die Bestätigung von Nervenveränderungen ist die Identifizierung neurologischer Störungen bei Patienten, die oft noch lange nach der Operation bestehen bleiben.

An der Stelle der arteriellen Kompression werden im Spätstadium der Erkrankung meist Wandveränderungen in Form einer Verdickung und Verengung des Lumens oder eines thrombotischen Verschlusses festgestellt. Durch Veränderungen der Hämodynamik und Degeneration der Arterienwand kommt es distal der Stenosestelle zu einer aneurysmatischen Erweiterung der Arterie, der sogenannten poststenotischen Dilatation. Eine Störung der laminaren Natur des Blutflusses in diesem Bereich und eine Degeneration der Gefäßwand führen zur Bildung parietaler Thromben in der aneurysmatischen Ausdehnung, einer Embolie der peripheren Gefäße der Extremität und einem vollständigen Verschluss der Arteria subclavia.

Wiederholte Embolien des distalen Gefäßbetts der Extremität spielen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung und dem Fortschreiten einer schweren Extremitätenischämie. Zunächst kommt es zu einer Embolie der Arterien der Hand meist mit der Entwicklung einer Ischämie einzelner Finger, die kälteempfindlich werden, mit einer deutlich ausgeprägten Pulsation an der Arteria radialis. Dann kommt es zu einer Embolie der Arterien des Unterarms und der Puls wird in den Arteria brachialis und axillaris oder nur in der Arteria axillaris bestimmt. Dies führt zur Entwicklung einer schweren Ischämie der Hand, zum Auftreten von Nekrose und Gangrän einzelner Phalangen und Finger. Die Entwicklung einer vollständigen Okklusion kann vor diesem Hintergrund zur Amputation des Unterarms führen. Die Tendenz zu einem progressiven Verlauf rechtfertigt die Notwendigkeit einer frühzeitigen und bei einigen Patienten auch präventiven, d. h. bei fehlenden Anzeichen einer Ischämie, chirurgischen Behandlung der Halsrippe.

Klinisches Bild und Diagnose: Bei Unterschieden im Mechanismus und Grad der Kompression des neurovaskulären Bündels besteht eine Ähnlichkeit in den klinischen Manifestationen der Krankheit, die durch vaskuläre und neurologische Störungen gekennzeichnet sind. Laut Statistiken vieler Autoren überwiegen neurogene Symptome.

h Gefäßveränderungen äußern sich bei den meisten Patienten in chronischer Form. Zu Beginn der Krankheit werden Funktionsstörungen nicht näher bezeichneter Art beobachtet: Parästhesien, Frösteln, Kälteempfindlichkeit, Taubheitsgefühl, die Extremität fühlt sich kalt an, blass, Schmerzen in den Fingerspitzen. Die Symptome in diesem Stadium ähneln denen des Raynaud-Syndroms. Patienten bemerken Ermüdung und Schwäche der Arme, insbesondere bei der Ausführung bestimmter Bewegungen.

Im späteren Stadium oder bei akutem Verlauf kommt es zu trophischen Veränderungen im Bereich der Fingerkuppen, es kommt zu Fleckenbildung oder Zyanose der Handhaut, manchmal kommt es auch zu einer Gangrän eines oder mehrerer Finger. Die Pulsation an der Arteria radialis ist in der Regel erkennbar und kann je nach Kompressionsmechanismus in einer bestimmten Position der Extremität verschwinden oder schwächer werden.

Neurologische Störungen äußern sich in sensorischen und motorischen Störungen in Form von Schmerzen, Parästhesien, Taubheitsgefühl der Extremität, verminderter Hautempfindlichkeit, geschwächter Muskelkraft, Atrophie der Weichteile von Hand und Unterarm. Schmerzen unterschiedlicher Intensität treten meist im gesamten Arm auf

Schultergürtelbereich und ist eines der Hauptsymptome des Kompressionssyndroms. Auf der ulnaren bzw. radialen Seite der Hand und des Unterarms herrscht eine Sensibilitätsstörung vor. Bläue und Feuchtigkeit in der Handhaut sowie trophische Veränderungen im Bereich der Fingerkuppen werden ebenfalls durch Reizungen der sympathischen Nerven verursacht.

Die Diagnose eines neurovaskulären Kompressionssyndroms basiert auf der Identifizierung der oben beschriebenen neurologischen Gefäßsymptome und lokalen Anzeichen einer Kompression des neurovaskulären Bündels im Nacken- und Schultergürtel. Patienten bemerken oft selbst, in welcher Position der Gliedmaßen sich Schmerzen und andere Symptome verstärken. Die Inspektion und Palpation des Nacken- und Schulterbereichs sowie die Untersuchung des Pulses und der Gefäßgeräusche an der oberen Extremität in einer bestimmten Position können wertvolle Daten für die Diagnose und Bestimmung der Ursache der Kompression liefern. Eine obligatorische Untersuchung ist die Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule (Erkennung von Halsrippen, Erkrankungen der Wirbelsäule) und des Brustkorbs (Erkennung einer Verengung des Costoclavicularraums, Hochstellung der ersten Rippe usw.).

Von großer Bedeutung ist die Arteriographie, gegebenenfalls auch die Venographie, die in verschiedenen Stellungen der Extremität durchgeführt wird (Stauer und Raston, 1972). Die Arteriographie zeigt eine Verengung und poststenotische Erweiterung oder einen vollständigen Verschluss der Arteria subclavia (Abb. 133).

Für eine erfolgreiche Behandlung ist es wichtig, die Ursache und das Ausmaß der Kompression des neurovaskulären Bündels zu ermitteln. Abhängig von der anatomischen Ursache der Kompression ist es möglich, in der Klinik und Diagnose einzelner Syndrome einige Besonderheiten hervorzuheben.

Halsrippensyndrom und das vordere Skalenusmuskelsyndrom (Skalenus-Anti-Skalenus-Syndrom)

Reis. 133. Verengung der Arteria subclavia, wenn der Arm nach oben und hinten abduziert wird (A) und Verschwinden der Stenose in der üblichen Position (b) bei einem Patienten mit anteriorem Skalenussyndrom

cus-Syndrom) ist durch ähnliche klinische Manifestationen gekennzeichnet. Trotz der angeborenen Natur der Pathologie in der Halsrippe und bei einigen Patienten des vorderen Skalenusmuskelsyndroms treten klinische Symptome normalerweise bei Erwachsenen auf.

In der Anfangsphase leichter neurologischer und vaskulärer Erkrankungen ist die Diagnose schwierig. Unter den objektiven Zeichen kann Folgendes festgestellt werden. Die Rippe wird visuell oder durch Abtasten im hinteren Halsdreieck erkannt. Von hinten betrachtet sind Veränderungen der Konturen des Trapezmuskels erkennbar. Im Gegensatz zum Morbus Raynaud liegt eine einseitige Schädigung einer Hand oder einzelner Finger vor. Beim tiefen Einatmen und Anheben der Schulter kann oberhalb oder unterhalb des Schlüsselbeins ein systolisches Geräusch zu hören sein, und wenn sich ein Aneurysma bildet, kommt es zu einer sichtbaren Zunahme der Pulsation im supraklavikulären Bereich. Der Blutdruck auf der betroffenen Seite ist reduziert oder wird nicht bestimmt; im Spätstadium der Erkrankung wird das Verschwinden der Pulsation in den Arterien der Extremität beobachtet.

Der Adson-Test (1951) kann wertvolle klinische Daten für die Diagnose dieser beiden Arten des Kompressionssyndroms in den frühen Stadien klinischer Manifestationen liefern.

Adson-Test (siehe Abb. 132, A). Beim sitzenden Patienten wird die Pulsation in der Arteria radialis bestimmt und gleichzeitig die supraklavikuläre Region mit einem Phonendoskop abgehört. Anschließend wird der Patient aufgefordert, tief durchzuatmen, den Kopf anzuheben (etwas nach hinten zu neigen) und ihn in Richtung des schmerzenden Gliedes zu neigen. In dieser Position ist der vordere Skalenusmuskel angespannt, und im Falle eines Kompressionssyndroms verschwindet die Pulsation in der Arteria radialis oder wird schwach und es kann ein Geräusch im supraklavikulären Bereich zu hören sein.

Das Costoclavicular-Syndrom wird häufig bei Menschen beobachtet, die Lasten oder schwere Rucksäcke auf den Schultern tragen, sowie bei Frauen mit asthenischer Konstitution und hängendem Schultergürtel. Klinischer Test zur Identifizierung des Syndroms (siehe Abb. 132, B): In einer Position mit gesenkter Schulter und nach hinten zurückgezogener oberer Extremität wird das Pulsieren in der Arteria radialis schwächer oder verschwindet und im supraklavikulären Bereich tritt ein Geräusch auf.

Auf Röntgenaufnahmen lässt sich eine Verengung des Raumes zwischen Schlüsselbein und erster Rippe beobachten. Das Hyperabduktionssyndrom wird häufig bei Menschen beobachtet, die beim Arbeiten ihre Arme längere Zeit hochhalten. Klinischer Test zur Identifizierung des Syndroms: In der Position der Abduktion und Anhebung der oberen Extremität vertikal nach oben werden das Verschwinden oder Abschwächen der Pulsation in der Arteria radialis und das Auftreten von Geräuschen im Bereich des neurovaskulären Bündels beobachtet (siehe Abb . 132, a). Beim Hyperabduktionssyndrom kommt es zu Linderung durch das Absenken des Arms und beim Syndrom des vorderen Skalenusmuskels durch das Anheben der Schultern (Adamski, 1974).

Wertvolle Daten für die Diagnose sind die Phlebographie und die Arteriographie in der Extremitätenabduktionsposition.

Neurovaskuläre Kompressionssyndrome müssen zunächst vom Morbus Raynaud abgegrenzt werden. Die Erkrankung wird überwiegend bei jungen Frauen beobachtet. Typische Veränderungen der Haut der Hand, paroxysmale vasomotorische Reaktionen unter dem Einfluss von Kälte oder emotionaler Erregung sowie symmetrische Schäden an beiden Extremitäten weisen auf die Raynaud-Krankheit hin. Beim Kompressionssyndrom ist die Läsion oft einseitig, die Verschlechterung ist meist mit einer bestimmten Position der Extremität beim Tragen schwerer Gegenstände verbunden; Identifizieren Sie neurologische Störungen sowie lokale anatomische Anzeichen einer Kompression mithilfe spezieller klinischer Tests. In den späteren Stadien der Raynaud-Krankheit wird die Diagnose komplizierter, wenn trophische Veränderungen in der Haut der Nagelphalangen aufgrund der Obliteration der Arterien der Finger und der Hand auftreten.

Es sollte von Schäden an kleinen Arterien bei Menschen, die mit Vibrationsgeräten arbeiten, sowie von terminaler Arteriitis, die bei Frauen im Alter von 40 bis 60 Jahren beobachtet wird, unterschieden werden.

Es ist notwendig, eine obliterierende Arteriosklerose auszuschließen

schwere Endarteriitis, Aortenbogensyndrom. Neben klinischen Daten kann die angiographische Untersuchung von entscheidender Bedeutung sein.

Ähnliche klinische Manifestationen werden bei Neuritis des Plexus brachialis, zervikaler Spondylose, Spondyloarthrose, zervikalem Bandscheibenvorfall, Wirbelsäulentumoren und brachialer Periarthritis beobachtet. Folgende Daten sind von diagnostischer Bedeutung: Identifizierung chronischer Vergiftungsquellen (Alkoholismus, Arbeit mit Schwermetallsalzen) – bei Neuritis; eingeschränkte Beweglichkeit, erhöhte Anspannung der Nackenmuskulatur, röntgenologische Veränderungen der Wirbel – bei Spondyloarthrose; das Auftreten von Symptomen nach einer Verletzung, verstärkte Schmerzen beim Husten, Bewegen und nachts - mit Bandscheibenvorfall; lokaler Schmerz und das Vorhandensein radiologischer Anzeichen - bei Brachialperiarthritis. In diesen Fällen sind neurologische und orthopädische Untersuchungen erforderlich.

Die Wahl der Behandlungsmethode hängt hauptsächlich vom Grad der klinischen Manifestationen und der Ursache der Kompression des neurovaskulären Bündels ab.

Bei Patienten mit Kompressionssyndrom ist eine chirurgische Behandlung angezeigt, wenn organische Veränderungen in den Blutgefäßen festgestellt werden: Stenose, Thrombose, poststenotisches Aneurysma. Gefäßrekonstruktive Operationen werden nach allgemeinen Grundsätzen in Kombination mit einer Dekompression und bei einigen Patienten auch einer thorakalen Sympathektomie eingesetzt. Eine chirurgische Behandlung ist angezeigt, wenn eindeutig nachgewiesen ist, dass die Kompression des Gefäß-Nerven-Bündels durch die Halsrippe und die Kompression durch den vorderen Skalenusmuskel verursacht wird. Die Operation sollte rechtzeitig durchgeführt werden, bevor ausgeprägte organische Veränderungen der Blutgefäße und thromboembolische Komplikationen auftreten. Wir glauben, dass eine präventive chirurgische Behandlung gerechtfertigt ist. Eine zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführte Operation, wenn sich bereits eine Obliteration der Schlüsselbein- oder peripheren Arterien entwickelt hat, führt nicht zur Genesung, sondern kann lediglich ein weiteres Fortschreiten der Ischämie verhindern. Die Dekompression erfolgt durch Durchtrennung des vorderen Skalenusmuskels, Entfernung der Halsrippe und Bindegewebsformationen, die die Gefäße und das Nervengeflecht komprimieren. Bei einigen Patienten werden eine Resektion der ersten Rippe und eine thorakale Sympathektomie durchgeführt. Bei schweren Durchblutungsstörungen ist die thorakale Sympathektomie insbesondere in Kombination mit anderen Operationen sowie als eigenständiger Eingriff indiziert.

Beim Costoklavikular- und Hyperabduktionssyndrom empfehlen viele Autoren eine konservative Behandlung (Ross, 1959; Adamski, 1974 usw.). Eine chirurgische Behandlung ist bei schweren Erkrankungen indiziert, wenn die therapeutische Behandlung erfolglos bleibt und Komplikationen auftreten.

Es ist wichtig, die Ursache der Kompression zu ermitteln und Gliedmaßenpositionen zu vermeiden, die eine Kompression verursachen. Asthenischen und geschwächten Patienten mit Vorfall des Schultergürtels wird eine allgemeine Kräftigungsbehandlung und Gymnastik zur Stärkung der Muskeln gezeigt, die den Schultergürtel anheben. Auch eine Änderung der Art der Arbeit bei bestimmten Bewegungen oder Positionen bringt Erleichterung. Übergewichtigen Patienten wird empfohlen, Gewicht zu verlieren, um den Schultergürtel zu entlasten. Bei starken Schmerzen kann eine Bauchlage mit herunterhängenden Armen Linderung verschaffen. Physiotherapeutische Verfahren, Vitamine B lt B e, B 12, Vasodilatatoren, Prozerin, Galanta-Min, Dibazol werden verschrieben.

Diese therapeutische Behandlung über einen Zeitraum von mehreren Wochen oder Monaten führt in der Regel zu einer deutlichen Besserung. Seine systematische Umsetzung verhindert das Fortschreiten von Störungen.

Subclavia-Region. Projektionen von Arterien und Nerven der Subclavia-Region: Subclavia-Arterien, Vene (a.et v. subclavia) und Bündel des Plexus brachialis werden entlang der Mitte des Schlüsselbeins projiziert, oder ihre Projektion entspricht der Rille zwischen Deltamuskel und Brustmuskel.

Deltamuskelregion:Nervus axillaris(n.axillaris - aus den Segmenten C7-C5), das motorische Fasern für den Deltamuskel enthält, gelangt aus der Achselregion in den Subdeltoideusraum und wird von dort in Begleitung von a gesendet. et v. Circumflexa humeri posterior, biegt sich von hinten nach vorne um den chirurgischen Hals des Humerus. N. axillaris gibt Äste zum Schultergelenk und zur Haut. Zusätzlich zum Rücken verläuft ein ähnlicher vorderer Ast der Arteria axillaris in den Subdeltoideusraum – a Circumflexa humeri anterior. Nervus axillaris (n. axillaris) und hintere Zirkumflexarterie des Humerus (a. Circumflexa humeri posterior). Projiziert am Schnittpunkt einer vertikalen Linie, die von der hinteren Ecke des Akromions mit der hinteren Kante des Deltamuskels gezogen wird . Der Nervus brachialis superior lateralis tritt in der Mitte des hinteren Randes des Deltamuskels aus.

Skapulabereich: In der Schulterblattregion gibt es zwei neurovaskuläre Bündel. Einer der A.suprascapularis, Begleitvenen und N. suprascapularis, innerviert die Supraspinatus- und Infraspinatus-Muskeln. Die Gefäße und Nerven liegen zunächst unter dem M. supraspinatus und dringen dann, um den freien Rand der Schulterblattwirbelsäule herum, in das Bett des M. infraspinatus ein. Dabei bildet die A. suprascapularis zahlreiche Anastomosen mit den Ästen der A. Circumflex scapula. Ein weiteres Gefäß-Nerven-Bündel besteht aus dem absteigenden Ast der Halsarterie (Ramus descens a.transversae colli), gleichnamigen Venen und dem N. dorsalis des Schulterblatts (n. dorsalis scapulae), die entlang der inneren Wirbelkante des Schulterblatts verlaufen. Die Arterie ist an der Bildung des Schulterblattarterienkreises beteiligt, der sich direkt am Knochen in der Fossa infraspinatus befindet. Anastomosen dieser Arterien spielen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung der Kollateralzirkulation während der Unterbindung der A. axillaris.

Achselbereich: Das neurovaskuläre Bündel der Axillarregion befindet sich am Innenrand des M.coracobrachialis und am kurzen Kopf des M.coracobrachialis. Bizeps. V. axillaris liegt medial der Arterie (und der umgebenden Nerven) und oberflächlicher. A.axillaris beginnt am unteren Rand der 1. Rippe und geht am unteren Rand des M. in die Arteria brachialis über. Latissimus dorsi. Die relative Position der Elemente des neurovaskulären Bündels variiert je nach Höhe.

Erste Abteilung V.axillaris liegt tiefer und medial, die Bündel des Plexus brachialis liegen höher und lateral, a. axillaris liegt zwischen der Vene und den Plexusbündeln. Die subclavia (apikalen) Lymphknoten grenzen vorne und von innen an die Vena axillaris an. Im ersten Abschnitt gibt die Arteria axillaris ab: A. Thoracica suprema, Äste im Bereich der oberen beiden Interkostalräume, A. thoracoacromialis, dessen Äste den Deltamuskel, das Schultergelenk und beide Brustmuskeln mit Blut versorgen. Zweite Abteilung. Hinter der Arterie befindet sich das hintere Bündel des Plexus brachialis; Lateral – das seitliche Bündel, das die Arterie von der Achselvene trennt. Im zweiten Abschnitt verlässt sie die Arteria axillaris A. Thoracica lateralis, Gehen begleitet von n. Thoracicus longus.

Auf der Ebene Dritte Abteilung Die Arteria axillaris produziert die Nerven der oberen Extremität aus drei Faszikeln des Plexus brachialis. Vom äußeren Bündel n. musculocutanus und eine Wurzel n.medianus, von innen - eine weitere Wurzel n.medianus, nn. ulnaris, Cutaneus antebrachii medialis und Cutaneus brachii medialis von hinten – nn.axillaris u radialis (der größte Nerv des Plexus brachialis). Im dritten Abschnitt ist die Arterie allseitig von Nerven umgeben. Vorne schließt sich der N. medianus bzw. seine Wurzeln an; Hinter der Arterie liegen der N. radialis und der N. axillaris. Lateral der Arterie liegen der Nervus musculocutaneus, medial der Nervus ulnaris, der Nervus cutaneus interna des Unterarms, der Nervus cutaneus interna der Schulter und die Vena axillaris. In der Regel ist die Vene so breit, dass sie eine medial der Arterie liegende Nervengruppe überdeckt und sogar bis zur Arterie reicht.

Im dritten Abschnitt aus der A. axillaris entstehen:

I) a. subscapularis – der stärkste Ast der Arteria axillaris;

2) a.circumflexa humeri anterior;

3) a.circumflexa humeri posterior, die zusammen mit dem Nervus axillaris zum Foramen guadrilaterum führt. A. subscapularis, begleitet von gleichnamigen Venen, verläuft entlang der Außenkante des Musculus subscapularis und zerfällt in Endäste (a. thoracodorsalis und a. Circumflex scapulae) und a. Circumflexa scapulae verläuft durch das Foramen trilaterum. Der Nervus musculocutaneus durchdringt den Coracobrachialmuskel und gelangt in den vorderen Bereich der Schulter. Entlang der Vorderfläche des Musculus subscapularis verläuft der Nervus subscapularis (N. subscapularis) zum Musculus subscapularis und teres major und der Nervus thoracicus dorsalis (N. thoracodorsalis) zum Musculus Vastus dorsi; beide Nerven entspringen normalerweise einem Teil des Plexus brachialis . Die Arteria axillaris (a.axillaris), die Venen (n.axillaris) und die Bündel des Plexus brachialis werden auf die Grenze zwischen dem vorderen und mittleren Drittel der Breite der Fossa axillaris projiziert. Laut N. I. Pirogov entspricht die Projektion dieser Formationen der Vorderkante des Haarwuchses.

Hinteres Bündel, Fasciculus posterior , wird von den vorderen Ästen des fünften, sechsten, siebten, achten Halsnervs und des ersten Brustnervs (CV - CVIII, ThI) gebildet.

Es gibt die Nerven ab: subskapulär, thorakodorsal, axillär und radial.

1. Nervus subscapularis, N. subscapularis(CV-CVII), entspringt dem oberen Rumpf oder dem ersten Teil des hinteren Fasciculus, befindet sich auf der Vorderfläche des Musculus subscapularis und sendet dünne Nerven zu diesem Muskel und zum Musculus teres major. Der Nervus subscapularis kann aus dem Nervus axillaris hervorgehen.

2. Thorakospinalnerv, N. Thoracodorsalis(CVI) СVII - СVIII, steigt entlang der seitlichen Kante des Schulterblatts ab und verzweigt sich beim Erreichen des vorderen Abschnitts des Musculus latissimus dorsi in der Dicke dieses Muskels.

Der Nervus thoracodorsalis kann sich in zwei Äste teilen und entspringt in seltenen Fällen dem Nervus radialis.

3. Nervus axillaris, N. Achselhöhle(CV-CVI) – ein relativ dicker Stamm, der sich in der Achselhöhle hinter der A. axillaris auf der Oberfläche der Subscapularis-Sehne befindet. Leicht nach unten, außen und hinten gerichtet, verläuft der Nerv, begleitet von der hinteren Arterie, die den Humerus umgibt, durch das Foramen quadrilaterale und umrundet die Rückseite des chirurgischen Halses des Humerus, befindet sich zwischen diesem und dem Deltamuskel und gibt dünn ab Gelenkäste zur Kapsel des Schultergelenks und zum Periost der Oberarmknochen.

Der Nervus axillaris gibt in seinem Verlauf folgende Äste ab:

1) Muskeläste, rr. Muskeln, - mehrere Äste, die von der unteren Außenfläche in die Dicke des Musculus teres minus und von seiner Innenfläche in die Dicke des Musculus deltoideus hineinragen. Unter den letztgenannten Ästen wird eine Gruppe von Nerven unterschieden, die in allen Bündeln des Deltamuskels verteilt sind.
Einige dieser Nerven durchdringen die Dicke des Muskels und dringen in die Haut ein. Darüber hinaus kann der Nervus axillaris einen Muskelast zum inferolateralen Teil des Musculus subscapularis senden;

2) oberer lateraler Hautnerv der Schulter, N. Cutaneus brachii lateralis superior, liegt zwischen dem Deltamuskel und dem langen Kopf des Musculus triceps brachii (seltener kann er durch die Dicke des Deltamuskels verlaufen) und ist in aufsteigende und absteigende Äste unterteilt, die sich in der Haut der hinteren Deltamuskelregion verzweigen. sowie in der Haut der oberen Hälfte der Seitenfläche der Schulter.

Die Endäste können vom Nervus radialis mit dem Nervus cutaneus posterior der Schulter und vom Nervus radialis mit dem Nervus cutaneus posterior des Unterarms verbunden sein.

4. Radialnerv, N. radialis(CV – CVIII, ThI), befindet sich in der Achselhöhle hinter der A. axillaris. Auf Höhe des unteren Randes der Latissimus-dorsi-Sehne verläuft der N. radialis nach hinten, außen und unten und tritt, begleitet von der Arteria brachialis profunda, in die obere Öffnung des Canalis brachiomuscularis ein.

Auf Höhe des chirurgischen Humerushalses erstreckt sich ein Ast bis zur Kapsel des Schultergelenks. Nach Durchquerung dieses Kanals, begleitet von der Arteria collateralis radialis, tritt der Nerv zwischen den Musculus brachialis und dem Musculus brachioradialis aus. Auf Höhe des lateralen Epikondylus angekommen, teilt sich der N. radialis in oberflächliche und tiefe Äste.

Äste des N. radialis:

1) hinterer Hautnerv der Schulter, N. Cutaneus brachii posterior, beginnt am Hauptstamm des N. radialis in der Achselhöhle, verläuft schräg nach hinten, durchdringt manchmal die Dicke des langen Kopfes des Trizepsmuskels, durchdringt die Faszie der Schulter etwa auf Höhe der Deltasehne und verzweigt sich in die Haut der posterolateralen Oberfläche der Schulter. Seine Äste können sich mit den Ästen des N. cutaneus lateralis superior der Schulter (vom N. axillaris) verbinden;

2) unterer lateraler Hautnerv der Schulter, N. Cutaneus brachii lateralis inferior, entsteht häufig am Hauptrumpf oder am N. cutaneus posterior des Unterarms in Höhe des Beginns des medialen Kopfes des Trizepsmuskels. Er verläuft zusammen mit dem hinteren Hautnerv des Unterarms nach unten und außen und endet in der Haut der Seitenfläche des unteren Drittels der Schulter und des Ellenbogens.

3) hinterer Hautnerv des Unterarms, N. Cutaneus antebrachii posterior, verlässt den Hauptstamm des Nervus radialis im Canalis brachiomuscularis, folgt ihm ein Stück weit bis zum lateralen intermuskulären Septum der Schulter, durchsticht dieses und die Faszie der Schulter am lateralen Rand des Musculus brachioradialis.

Es verzweigt sich in der Haut der hinteren Oberfläche des distalen Teils der Schulter und des Unterarmrückens und erreicht den Bereich des Handgelenks. Seine Äste können mit den Ästen des Nervus cutaneus medialis und lateralis des Unterarms sowie mit dem dorsalen Ast des Nervus ulnaris und dem oberflächlichen Ast des Nervus radialis verbunden sein;

4) Muskeläste, rr. Muskeln, im Schulterbereich sind sie auf den Musculus triceps brachii (auf alle drei seiner Köpfe), auf den Musculus ellenbogen und oft auf den lateralen Teil des Musculus brachialis gerichtet;

5) oberflächlicher Zweig, R. superficialis verlässt den Hauptstamm des N. radialis in der Fossa ulnaris auf Höhe des Epicondylus lateralis, medial des Musculus brachioradialis.

Darunter liegt außerhalb der Arteria radialis. Im mittleren Teil des Unterarms weicht der oberflächliche Ast zur radialen Seite ab und durchdringt die Faszie des Unterarms leicht, indem er zwischen den Sehnen des Musculus brachioradialis und dem langen Extensor carpi radialis zur Rückseite des radialen Randes des Unterarms verläuft oberhalb des Handgelenks. Als nächstes verzweigt sich der oberflächliche Ast des N. radialis in der Haut des radialen Bereichs des Handgelenks, der radialen Hälfte des Handrückens und der Finger in Form von dorsalen Fingernerven.

Der Oberflächenzweig sendet Zweige:

a) Abzweigungen verbinden, rr. Kommunikanten, zu den lateralen und hinteren Hautnerven des Unterarms im Bereich der hinteren Oberfläche des unteren Drittels des Unterarms und des Handgelenks;

b) ulnarer Verbindungsast, R. Kommunikation ulnaris, - der größte, der den oberflächlichen Ast des N. radialis mit dem dorsalen Ast des N. ulnaris auf dem Handrücken verbindet;

c) dorsale digitale Nerven, nn. digitales dorsales, innervieren die folgenden Hautbereiche: die Haut der radialen und ulnaren Ränder des Daumenrückens bis zur Nagelbasis, die Haut der radialen und ulnaren Ränder des Zeigefingerrückens bis zur Mittelphalanx und die Haut des radialen Randes des Mittelfingerrückens auch bis zur Mittelphalanx;

6) g tiefer Ast, r. profundus, - ein dickerer als oberflächlicher Ast, der vom Hauptstamm auf die gleiche Weise wie der oberflächliche Ast auf Höhe des lateralen Epicondylus des Humerus abweicht und sich beim Eintritt in den Bauch des Supinator um den oberen Teil des Radius biegt, schräg nach unten zum Rücken des Unterarms.

Nachdem er den Muskel verlassen hat, befindet er sich unter dem Extensor Digitorum, also zwischen den oberflächlichen und tiefen Streckern. Als nächstes folgt der tiefe Ast, begleitet von der A. interossea posterior, distal zum Handgelenksrücken.

Der tiefe Zweig sendet Zweige:

A) N. interosseus posterior des Unterarms, n. interosseus (antebrachii) posterior. Zuerst befindet es sich zwischen der oberflächlichen und tiefen Schicht der Streckmuskulatur, dann liegt es auf der dorsalen Oberfläche der Membrana interossea des Unterarms, zwischen den Sehnen der langen und kurzen Streckmuskulatur des Daumens und reicht bis zum Handgelenk.

Auf seinem Weg sendet der Nervus interosseus posterior Äste zur Membrana interossea, zum Periost der dorsalen Oberfläche von Radius und Ulna, zu den Kapseln der Handwurzel-, Karpometakarpal- und Metacarpophalangealgelenke;

B) Muskeläste im Unterarm sind auf folgende Muskeln gerichtet: Supinator, Extensor carpi radialis brevis, Extensor digitorum, Extensor des kleinen Fingers, Extensor pollicis brevis, Extensor carpi ulnaris, Abductor pollicis longus, Extensor pollicis longus, Extensor Zeigefinger.

Kompressionssyndrom des oberen Brustausgangs (Thoracic Outlet Sindrom)

Schmerzen in der oberen Extremität und im Schultergürtel können durch die Kompression des Gefäß-Nerven-Bündels durch verschiedene dichte Strukturen (Knochen, Bänder, Muskeln) in der Brustöffnung verursacht werden. Da das Gefäß-Nerven-Bündel in dem engen Raum zwischen dem Schlüsselbein und der ersten Rippe sowie den Skalenusmuskeln im Nacken verläuft, kann jede pathologische Abweichung in ihnen zu einer Kompression der Gefäße oder Nerven führen. Dieses Syndrom hat weder eine ätiologische noch eine funktionelle Einheit und stellt daher ein großes Behandlungsproblem dar. Einige Kliniker bezweifeln überhaupt seine Existenz. Diejenigen, die dies erkennen, sind von einer chirurgischen Behandlung nicht überzeugt, da die Ergebnisse einer solchen Behandlung sehr unterschiedlich sind.

Die Ursache für die Kompression des neurovaskulären Bündels kann sein:

1. Echtes Skalenussyndrom, das sich als Folge von Veränderungen im vorderen Skalenusmuskel entwickelt: Häufiger sind dies anatomische Varianten des Muskels und seltener seine Hypertrophie oder sein Krampf.

2. Costoclavicular-Syndrom – zu enger Spalt zwischen einer Rippe und dem Schlüsselbein.

3. Coraco-Pectoral-Syndrom – Kompression durch ein Band, das vom Processus coracoideus zum Musculus pectoralis minor verläuft. Dabei treten Schmerzen beim Abspreizen der erhobenen Arme auf.

4. Zusätzliche Halsrippe.

5. Tumore, Traumata (Hämatom, falsches Aneurysma).

Im Krankheitsbild ist das Hauptsymptom ein ausstrahlender, bohrender Schmerz im Arm. Es verstärkt sich nach dem Training und abends. Später treten Parästhesien und Muskelschwund auf. Da der Schmerz in vielen Fällen keinen bestimmten Ort hat und der Patient selbst weder seine Art noch seinen Ursprung (Schulter- oder Ellenbogengelenk) beschreiben kann, kann dies den Arzt über die Realität der vorgelegten Beschwerden irreführen. Ungefähr 90 % der Patienten mit Aperture-Syndrom haben neurologische Symptome und nur 10 % gehen mit arteriellen oder venösen Problemen einher. Manchmal täuschen Schmerzen in der vorderen Brustwand eine Angina pectoris vor, was eine Differentialdiagnose erfordert. Es ist nicht immer klar, ob dieser Schmerz organischen oder psychischen Ursprungs ist. Viele Patienten mit Langzeitkompressionssyndrom haben auch psychische Beschwerden, die sich mit organischen überschneiden. Bei der Diagnosestellung müssen Sie zunächst folgende Fragen beantworten:

1. Welcher Art sind die Schmerzen: organisch, psychosomatisch oder kombiniert?

2. Was ist sein Ursprung: neurogen oder vaskulär?

3. Schmerzlokalisation (Wirbelsäule, Thoraxausgang, Ellenbogen, Handgelenke)

Die körperliche Untersuchung ist nicht sehr aussagekräftig. Bei der Palpation werden manchmal Schmerzen entlang der Seitenfläche des Halses festgestellt. Sie verstärkt sich, wenn der Kopf zur gesunden Seite geneigt und der betroffene Arm ausgestreckt wird. Bei einigen Patienten verschwindet der Puls während dieses Tests auf Armlänge. Ein wichtigeres Zeichen ist das Auftreten von Schmerzen beim Anheben und Außenrotieren der Schulter. Von den neurologischen Symptomen sind Hypo- und Hyperästhesiezonen an der Hand typischer, Bewegungsstörungen kommen seltener vor. Arterielle Symptome, die bei 5 % aller Patienten auftreten, sind chronische Ischämie des Arms, fehlender oder geschwächter Puls, akutes ischämisches Syndrom (Thrombose, Embolie), Raynaud-Syndrom (weiße Finger, Zyanose, verminderte Temperatur, usw.). Die Kompression der Venen führt zu einer vorübergehenden oder dauerhaften Schwellung des Arms, Zyanose und der Entwicklung venöser Kollateralen in der Schulter und der vorderen Brustwand. Die Differentialdiagnose erfolgt vor allem bei zervikaler Osteochondrose, wie in Tabelle N1 dargestellt:

Zusätzliche Untersuchungsmethoden.

1. Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule und des Brustkorbs. Es kann eine zusätzliche Halsrippe, die bei etwa 10 % aller Menschen vorhanden ist, oder eine Anomalie einer Rippe festgestellt werden.

2. Elektromyographie (Untersuchung der Nervenleitung). Es wird durchgeführt, um die Geschwindigkeit der Nervenimpulsleitung zu untersuchen. Wenn es sich verzögert, können wir über das Interesse des einen oder anderen Nervs sprechen. Allerdings ist diese Studie für das Karpaltunnelsyndrom zuverlässiger als für das Kompressionsapertursyndrom. Daher bestätigt ein positives Testergebnis die Diagnose, ein negatives Testergebnis weist sie jedoch nicht zurück.

3. Angiographie. In der üblichen Patientenposition ist es nur bei Dilatation oder Aneurysma der Arteria subclavia sowie bei Thrombosen oder Embolien der peripheren Arterien der oberen Extremität sinnvoll. Wenn die Arterie durch Knochenstrukturen oder Bänder komprimiert wird, ist es notwendig, eine Positionsangiographie mit angehobenem und nach außen rotiertem Arm durchzuführen.

4. Phlebographie. Es ist angezeigt bei Symptomen einer Veneninsuffizienz. Bei intermittierender Schwellung des Arms sollte diese in einer Lagerungsposition (Abduktion und Drehung des Arms) durchgeführt werden.

Behandlungstaktiken

1. Konservative Behandlung.

Schwierigkeiten bei der Diagnosestellung und eine Vielzahl unbefriedigender Ergebnisse der chirurgischen Behandlung von Patienten mit neurologischen Symptomen zwingen zu einer langfristigen konservativen Behandlung. Nach Angaben vieler Autoren haben 8,5–26 % der operierten Patienten immer noch die gleichen Beschwerden.

Zunächst empfiehlt sich eine Reihe spezieller Gymnastikübungen. Nachfolgend finden Sie eine ungefähre Auswahl an Übungen. Jede Übung wird 10-mal zweimal täglich durchgeführt. Wenn Schulter und Nacken stärker werden, kann die Anzahl der Übungen erhöht werden.

1) Stehen Sie aufrecht mit seitlich ausgebreiteten Armen und halten Sie in jeder Hand eine Last von bis zu 2 kg (Sandsack, Flasche). a) Bewegung der Schultern hin und her; b) Entspannung; c) die Schultern hin und her bewegen; d) Entspannung; e) Bewegen der Schultern nach vorne; e) Entspannung und Wiederholung der gesamten Übung.

2) Stellen Sie sich aufrecht hin und strecken Sie die Arme seitlich auf Schulterhöhe aus. Halten Sie in jeder Hand ein Gewicht von bis zu 2 kg. Palmen werden abgewiesen. A). Heben Sie Ihre Arme seitlich und nach oben, bis sie sich über Ihrem Kopf treffen (Ellenbogen ausgestreckt); B). Entspannen Sie sich und wiederholen Sie die Übung. Hinweis: Wenn Ihre Arme stärker werden und die Übung N N 1-2 einfacher durchzuführen ist, müssen Sie das Gewicht auf 5 und dann auf 10 kg erhöhen.

3) Stellen Sie sich mit dem Gesicht zur Raumecke und legen Sie Ihre Hände auf Schulterhöhe an jede Wand. a) Drücken Sie beim Einatmen langsam den oberen Brustkorb in eine Ecke; b) Rückkehr in die Ausgangsposition, Ausatmen im Moment der Bewegung.

4) Stehen Sie aufrecht, die Arme seitlich ausgestreckt. a) Neigen Sie Ihren Kopf nach links, sodass Ihr Ohr Ihre Schulter berührt, ohne Ihre Schulter anzuheben. b) die gleiche Neigung des Kopfes nach rechts; c) Entspannen Sie sich und wiederholen Sie den Vorgang.

5) Legen Sie sich mit dem Gesicht nach unten auf den Boden und verschränken Sie die Hände hinter dem Rücken. a) Heben Sie Kopf und Brust so hoch wie möglich vom Boden ab und strecken Sie dabei Nacken und Stirn nach vorne. Halten Sie diese Position, bis Sie bis 3 gezählt haben, und atmen Sie ein. B). ausatmen und in die Ausgangsposition zurückkehren.

6) Legen Sie sich mit seitlich ausgestreckten Armen auf den Boden. Legen Sie ein kleines Kissen unter Ihren Rücken zwischen Ihre Schulterblätter. a) Atme langsam ein und hebe deine Arme nach oben und vorne über deinen Kopf; b) Atme aus und senke deine Arme zur Seite.

In der Differentialdiagnose wie auch in der Behandlung können Zervixtraktion, therapeutische Massage, Akupunktur, manuelle Therapie und Physiotherapie (galvanischer Kragen, Hydromassage, Amplipuls, Magnetfeldtherapie) eingesetzt werden.

Indikationen für eine Operation:

1. Unerträgliche Schmerzen, die den Einsatz von Medikamenten erfordern.

2. Gefäßprobleme:
arteriell (Aneurysma, Embolie)
venös (chronische Veneninsuffizienz)

Eine absolute Operationsindikation besteht dann, wenn eine zusätzliche Halsrippe vorliegt, die Kompressionserscheinungen hervorruft.

Wenn sich das Kompressionsapertursyndrom eines Patienten hauptsächlich in neurologischen Symptomen äußert, wird in der ersten Behandlungsphase eine minimale Dekompression durch Resektion des vorderen Skalenusmuskels (Skalenotomie) empfohlen. In diesem Fall kann man sich nicht nur auf den Schnittpunkt beschränken, da eine spätere Verschmelzung mit dem Nervenbündel möglich ist. Es sollten mindestens 2 cm Muskel entfernt werden.

Wenn eine zusätzliche Halsrippe vorhanden ist, wird diese durch einen supraklavikulären chirurgischen Zugang entfernt. Die gesamte Rippe wird bis zum Querfortsatz des Wirbels entfernt.

Bei der Entfernung einer Rippe wird ein transaxillärer chirurgischer Zugang verwendet. Der Einschnitt erfolgt am unteren Rand des Haarwuchses in der Achselhöhle. Der empfindliche Nervus intercostobrachialis wird auf einem Halter zurückgezogen. Der lange Brustnerv (motorischer Nerv) muss geschont werden, da sonst die Denervierung des Serratus-Muskels zum Verlust der Skapulafunktion führt. Es wird empfohlen, die subperiostale Rippe zu entfernen. Die Rippe wird bis zum Querfortsatz des Wirbels reseziert (was schwierig ist) oder an der Stelle, an der sie auf den Nerv drückt.

Wenn die Arterie durch eine zusätzliche oder eine Rippe komprimiert wird, werden diese entfernt. Wenn die Arterie nur im poststenotischen Abschnitt ektatisch ist, ist kein Eingriff erforderlich. Im Falle eines Aneurysmas – Resektion des Aneurysmas und Arterienersatz.

Wenn eine Kompression der Vena subclavia zu einer Thrombose führt (Paget-Schroetter-Syndrom), werden die besten Ergebnisse durch eine konservative Therapie (Heparinisierung, Thrombozytenaggregationshemmer) erzielt. Bei intermittierender Schwellung des Arms – Kreuzung des Ligamentum coracothoracicum, Skalenotomie, Entfernung einer Rippe.

Regio brachii anterior

Die Haut ist dünn, flexibel und lässt sich leicht falten. Das einzeln ausgedrückte Unterhautgewebe wird durch die oberflächliche Faszie in zwei Schichten unterteilt. Zwischen der Haut und der oberflächlichen Faszie befinden sich dünne Bindegewebssepten, die mit Fettläppchen gefüllte Zellen bilden. Die oberflächliche Faszie ist locker mit der Fascia propria verbunden, wodurch die Haut vor allem auf der medialen Oberfläche der Schulter leicht verschoben werden kann. In der oberflächlichen Schicht des Unterhautgewebes befinden sich kleine Venen, Arterien und Endäste der Hautnerven. Große Stammvenen, Hautarterien und Nerven befinden sich in der tiefen Faserschicht zwischen der oberflächlichen Faszie und der eigentlichen Faszie der Schulter. Hautarterien bilden ein Netzwerk im Unterhautgewebe.

Im Sulcus bicipitalis lateralis bzw. an der Seitenfläche des Musculus biceps brachii, in der Spaltung der oberflächlichen Faszie, liegt v. Cephalica. Aufnehmen einer Reihe kleiner Adern an der Schulter, v. Die Cephalica gelangt in die Delta-Brust-Rinne und dann in das gleichnamige Dreieck, wo sie die Faszie clavipectoralis durchdringt und in die Vena axillaris mündet. V. Basilica, begleitet vom Nervus cutaneus medialis des Unterarms, liegt nur im unteren Drittel der Schulter auf der eigenen Faszie, verläuft dann im Faszienkanal und geht in der oberen Hälfte der Schulter in ihn über die gemeinsame Faserscheide des brachialen Gefäßnervenbündels, wo sie mit vv verschmilzt. brachiales Liegt v. Basilika hinter dem medialen Rand des Musculus biceps brachii in einem Abstand von 0,5–1,5 cm.

Reis. 19. Gefäße und Nerven der anteromedialen Oberfläche der Schulter, gelegen zwischen der Haut und der oberflächlichen Faszie (2/3).
Die Haut der Seitenfläche der Region ist nach oben innerviert. Cutaneus brachii lateralis superior von n. axillaris, unterhalb des N. cutaneus brachii lateralis inferior vom N. axillaris. radialis. Die Haut der medialen Oberfläche der Region wird von n innerviert. Cutaneus antebrachii medialis und N. Cutaneus brachii medialis. Letzterer beginnt im Achselbereich am Fasciculus medialis des Plexus brachialis mit einer oder zwei Wurzeln auf gleicher Höhe wie der N. cutaneus medialis des Unterarms oder 0,5–2,5 cm darüber (selten beginnt der Nerv am N. cutaneus medialis des Unterarms). der Unterarm). Der Nerv verläuft nach unten, befindet sich neben dem N. cutaneus medialis des Unterarms und durchdringt im Bereich des oberen Schulterrandes die Faszie der Schulter und dringt in die tiefe Schicht des Unterhautgewebes ein. An der Schulter sind ein, seltener zwei Nervenäste nach unten gerichtet und innervieren die Haut der anteromedialen und medialen Oberfläche der Schulter. Die Haut der vorderen und hinteren medialen Oberfläche der Schulter im unteren Drittel der Schulter wird durch die Äste von n. innerviert. Cutaneus antebrachii medialis. An der Schulter verläuft dieser Nerv oben in der gemeinsamen Faserscheide, die sich hinter dem Nervus medianus und vor dem Nervus ulnaris befindet, und gelangt dann in den Faszienkanal, in dem er sich auf verschiedenen Ebenen in zwei oder drei Äste teilt. unterschiedlich lokalisiert in Bezug auf die V.-Basilika. Im unteren Drittel der Schulter tritt der Nerv aus dem Faszienkanal aus und liegt auf seiner eigenen Faszie in der tiefen Unterhautschicht. Im distalen Teil der Schulter wird der Nerv entlang einer Linie projiziert, die von der Mitte der Achselhöhle bis zur Mitte des Abstands zwischen dem medialen Rand der Sehne des Bizeps brachii und dem medialen Epicondylus des Humerus verläuft. In der Schulter können die medialen Hautnerven der Schulter und des Unterarms miteinander und mit dem N. N. verbunden sein. Intercostobrachiales, die einen erheblichen Teil der medialen Oberfläche der Schulter innervieren können.

Die Faszie der Schulter, Fascia brachii, umhüllt die Muskeln und neurovaskulären Bündel der Schulter. Aus der Schulterfaszie entstehen die lateralen und medialen intermuskulären Septen der Schulter, die mit dem Oberarmknochen verbunden sind. Dadurch bilden sich an der Schulter vordere und hintere osteofaserige Gefäße. Das Septum intermusculare brachii laterale, das oben locker und unten dicht und kräftig ist, erstreckt sich vom Tuber deltoideus bis zum äußeren Epicondylus des Humerus. Hinter dem lateralen Septum liegt der Musculus triceps brachii, vorne – oben – der Musculus brachialis und darunter – der Musculus brachioradialis. Im mittleren Drittel der Schulter, vom hinteren zum vorderen Osteofaserbett, wird das Septum vom N. radialis durchbohrt. Um den Nerv herum bildet das Septum 1,5–2 cm lang so etwas wie eine Vagina.

Reis. 20. Gefäße und Nerven der anteromedialen Oberfläche der Schulter, gelegen zwischen der oberflächlichen Faszie und der Faszie der Schulter (2/3).
Das Septum intermusculare brachii mediale ist an der gesamten medialen Oberfläche des Humerus bis zum medialen Epicondylus befestigt. Der gespaltene oberflächliche (mediale) Teil des proximalen Septums bildet die Hülle des neurovaskulären Bündels der Schulter, der tiefe (laterale) Teil befindet sich zwischen den Muskeln: vor dem medialen Kopf des Triceps brachii und hinter den Coracobrachialis- und Brachialis-Muskeln . Der distale Teil des Septums ist dicht und stark und dient als Ursprung der Brachialis- und Trizepsmuskeln.

Das vordere osteofaserige Bett wird durch eine tiefe Faszienschicht, die sich in der Frontalebene befindet und entlang der Ränder des Musculus biceps brachii mit der Faszie der Schulter verbunden ist, in oberflächliche und tiefe Abschnitte unterteilt. In der oberflächlichen Faszienscheide liegt der Musculus biceps brachii, in der tiefen Osteofaszienscheide liegen die Musculus coracobrachialis und brachialis. In beiden Gefäßen liegen lose Fasern zwischen der tiefen Faszienschicht und der Muskulatur. Der seitliche Teil der tiefen Faszienschicht verbindet sich oben mit der Faszie des Deltamuskels und unten mit der Faszie der Schulter. Der mediale Teil der tiefen Faszie spaltet sich in zwei Schichten und ist an der Bildung des interfaszialen Bettes für das brachiale neurovaskuläre Bündel beteiligt. Das vordere Blatt liegt vor dem Gefäß-Nerven-Bündel und ist mit der Faszie der Schulter verbunden; Das hintere Blatt, das den M. brachialis auf der medialen Seite bedeckt, ist mit dem medialen intermuskulären Septum der Schulter verbunden.

Reis. 21. Muskeln, Gefäße und Nerven der anteromedialen Oberfläche der Schulter (2/3).
Den Daten zufolge verläuft das neurovaskuläre Bündel der Schulter (Arteria brachialis, Venen und Nervus medianus) im interfaszialen Bett, dessen mediale Wand die Faszie der Schulter ist und die anderen Wände von den Faszien der Muskeln gebildet werden neben dem Bündel. Im oberen Drittel der Schulter ist die Vorderwand des Bettes die Faszie des M. coracobrachialis, die Rückwand ist die Faszie des M. triceps brachii, die Form des Bettes ist dreieckig. Im mittleren Drittel der Schulter ist die Vorderwand des Bettes die tiefe Platte der eigenen Faszie, die Seitenwand ist die Faszie des M. brachialis, die Rückwand ist das mediale intermuskuläre Septum, die Form des Bettes ist viereckig . Im unteren Drittel der Schulter wird das Bett durch Ausläufer der Schulterfaszie gebildet und hat eine ovale Form. Innerhalb des interfaszialen Bettes, das durch dicke Bindegewebsfasern oder lose damit verbunden ist, befindet sich eine gemeinsame Faserhülle, die das gesamte brachiale neurovaskuläre Bündel mit einer Hülle bedeckt. Trennwände erstrecken sich von der Hülle nach innen und bilden für jedes Gefäß und jeden Nerv eigene Faserhüllen, die wiederum durch dünne, sich kreuzende Bindegewebsfasern mit radialer Richtung in den paravasalen Fissuren und dem Epineurium der Nerven mit der Adventitia der Gefäße oder dem Epineurium der Nerven verbunden sind ohne eine spezifische Orientierung in den paraneuralen.

Reis. 22. Muskeln, Gefäße und Nerven der anteromedialen Oberfläche der Schulter.

Reis. 23. Oberflächliche Gefäße, Nerven und Bizeps-Brachii; Vorderansicht.
Muskeln. M. biceps brachii beginnt mit zwei Köpfen: Caput breve vom Processus coracoideus des Schulterblatts und Caput longum vom Tuberculum supraglenoidale des Schulterblatts und ist über die Schulter- und Ellenbogengelenke an den Tuberositas radii befestigt. M. coracobrachialis beginnt am Processus coracoideus des Schulterblatts und kreuzt das Schultergelenk auf der medialen Seite und ist an der medialen Oberfläche des Humerus etwas unterhalb der Crista tuberculi minusis befestigt. M. brachialis beginnt mit zwei Zähnen aus dem vorderen Halbkreis des Humerus unterhalb des Ansatzes der Deltamuskeln und Coracobrachialismuskeln und ist, das Ellenbogengelenk vorne kreuzend, an der Tuberositas ulnae befestigt. Die Muskeln beugen Schulter und Unterarm.
Das neurovaskuläre Bündel des vorderen Schulterbereichs (A. und V. Brachiales, N. Medianus, Ulnaris, Cutaneus Antebrachii Medialis und V. Basilica) im oberen Drittel der Schulter liegt in einer gemeinsamen Faserhülle. In Richtung der unteren Teile der Region zerfällt das neurovaskuläre Bündel der Schulter in drei separate Gruppen: 1) den Nervus medianus sowie die Arteria und Venen brachialis; 2) medial und dahinter V. Basilica und n. Cutaneus antebrachii medialis; 3) noch weiter hinten p. ulnaris und begleitend a. und v. Kollateralen ulnares super-riores. Im oberen Drittel der Schulter liegt das neurovaskuläre Bündel hinter und medial des Musculus coracobrachialis. Im mittleren und unteren Drittel der Schulter wird die gleiche Beziehung zum medialen Rand des Musculus biceps brachii durch den Nervus medianus sowie die Arteria und Venen brachialis aufrechterhalten.

Reis. 24. Gefäße und Nerven der vorderen Schulterregion; Vorderansicht.
Die Beziehungen zwischen den Elementen des brachialen neurovaskulären Bündels sind variabel. Im oberen Drittel der Schulter kommen am häufigsten folgende Zusammenhänge vor: Vorne liegt der Nervus medianus, dahinter liegen die Arteria brachialis und die Venen, medial der Arterie bzw. medial und posterior davon liegt der Nervus cutaneus medialis des Unterarms und v. Basilika Der Nervus ulnaris liegt seitlich oder hinter v. Basilika

Im mittleren Drittel der Schulter liegt der Nervus medianus anterior bzw. anterior und medial der Arteria brachialis. Medial bzw. dahinter und medial von ihnen im Faszienkanal liegen v. Basilika und der N. cutaneus medialis des Unterarms oder seine Äste. Der Nervus ulnaris liegt hinter dem V. Basilika Dabei durchdringen der N. ulnaris und seine Begleitgefäße die hintere Schicht des medialen intermuskulären Septums und gelangen von der Hülle des Gefäß-Nerven-Bündels in das hintere osteofaserige Bett der Schulter, wo sie sich am medialen Kopf des Trizeps befinden brachii-Muskel und gehen hinunter zum Sulcus p. ulnaris des medialen Epicondylus des Humerus.

Im unteren Drittel der Schulter liegt der Nervus medianus medial der Arteria brachialis, V. basilica dringt mit dem Nervus cutaneus medialis des Unterarms in das Unterhautgewebe ein, das sich hinter und medial des neurovaskulären Bündels brachialis befindet. Wenn der Nervus medianus die Arteria brachialis von hinten durchquert (tritt in 5 % der Fälle auf), dann liegt er im oberen Drittel der Schulter seitlich der Arteria brachialis, im mittleren Drittel - hinten, im unteren Drittel - auf der medialen Seite Seite der Arterie.

N. musculocutaneus (C5-C7) kann einen anderen Ursprung haben – von den vorderen Ästen des Truncus superior oder Medius des Plexus brachialis oder sogar vom Nervus medianus im mittleren Drittel der Schulter. Häufiger (in 82 % der Fälle) verlässt dieser Nerv den Fasciculus lateralis plexus brachialis in der Achselhöhle und verläuft, nachdem er die Dicke des Musculus coracobrachialis passiert hat, nach unten und seitlich und befindet sich zwischen dem Musculus biceps brachii und dem Musculus brachialis , die es innerviert, in der Dicke der tiefen Faszienschicht der Schulter. Er liegt seitlich der Arteria brachialis und des Nervus medianus und innerviert, wenn er sich allmählich von diesen entfernt, die Muskeln im vorderen Bereich der Schulter und gibt einen oder zwei oder mehrere Äste ab, die überwiegend in das mittlere Drittel jedes Muskels eindringen Daher wird die größte Konzentration an Nervenelementen beobachtet. Selten fehlt der Nervus musculocutaneus und seine Äste zu den Muskeln und zum Nervus cutaneus lateralis des Unterarms entspringen unabhängig voneinander dem Nervus medianus (zwei eigene Beobachtungen). Zusammen mit Nerven oder unabhängig voneinander dringen Gefäße in die Muskeln ein, wenn sie die Anzahl der Nerven um das 2-3-fache überschreiten. Die Stelle, an der Gefäße und Nerven in den Muskel eindringen (neurovaskulärer Hilus), ist entlang der Längsachse des Muskels verlängert. Die größte Konzentration an Toren wird im mittleren Drittel des Muskels beobachtet. Zwischen dem Nervus musculocutaneus und dem Nervus medianus entlang der gesamten Länge der Schulter (meist im mittleren Drittel) werden in 1/3 der Fälle Verbindungen beobachtet. Verbindungen zwischen N. medianus und ulnaris sowie zwischen N. ulnaris und radialis sind selten. Die Verbindungen des N. radialis mit anderen Nerven in der Schulter haben den Charakter einer „falschen Anastomose“. Aus dem Nervus musculocutaneus entsteht der Nervus cutaneus lateralis des Unterarms.

N. meaianus (Sv-Thr) wird durch die Verbindung von Radix medialis und Radix lateralis aus den medialen und lateralen Bündeln des Plexus brachialis gebildet. Die Gabelung (Verbindung der Nervenwurzeln) kann einfach, doppelt, dreifach, vierfach und komplex sein. Der Nerv wird am häufigsten (in 91,5 % der Fälle) innerhalb des Trigonum subpectorale, in der Fossa axillaris, seltener entlang der gesamten Schulter bis zur Fossa ulnaris gebildet. An der Schulter können Äste vom seitlichen Rand des Medianus ausgehen In Fällen, in denen der Hautnerv fehlt oder nur einen geringen Ursprung hat, führt er zu den Muskeln Coracobrachialis, Bizeps und Brachialis, und im unteren Drittel der Schulter kann vom medialen Rand des Nervs ein Ast zum Oberarmkopf des Pronator teres beginnen.

Reis. 25. Möglichkeiten zur Durchtrennung der Arteria brachialis.
1 - a. Achselhöhlen; 2 - a. Subscapularis; 3 - a. Circumflcxa humeri anterior; 4 - a. Circumflexa humeri posterior; 5 - a. Brachialis; 6 - a. collateralis ulnaris superior; 7 - a. collateralis ulnaris inferior; 8 - a. wiederkehrende Radialis; 9 - a. radialis; 10 A. wiederkehrender Ulnaris; 11 - a. recurrens ulnaris (r. anterior); 12 - a. recurrens ulnaris (r. posterior); 13 - a. Ulnaris; 14 - a. interossea communis; 15 - a. interossea anterior; 16 - a. mediana; 17 - a. interossea posterior; 18 - a. profunda brachii; 19 - a. collateralis media; 20 - a. collateralis radialis; 21 - a. Ulnaris oberflächlich ist; 22 - a. Circumflexa humeri posterior, erstreckt sich von a. profunda brachii; 23 - a. interossea rezidivierend; 24 - gemeinsamer Stamm a. subscapularis, aa. Circumflexae humeri anterior und posterior, a. profunda brachii und a. collateralis ulnaris superior; 25 - gemeinsamer Stamm a. subscapularis, aa. sircumflexae humeri anterior und posterior und a. profunda brachii; 26 - n. Musculocutaneus; 27 - n. Medianus; 28 - n. Ulnaris; 29 - n. Cutaneus antebrachii lateralis; 30 - r. Muscularis; 31 - n. radialis.
N. ulnaris (C7-C8) wird in der Fossa axillaris aus dem medialen Bündel des Plexus brachialis gebildet und erhält in manchen Fällen einen Ast („äußeres Bein“) aus dem lateralen Bündel. Manchmal teilt sich der mediale Faszikel nicht in den Nervus ulnaris und die mediale Wurzel des Nervus medianus, sondern verschmilzt mit der lateralen Wurzel des Nervus medianus und bildet einen gemeinsamen Stamm des Nervus medianus und des Nervus ulnaris. Ein solcher gemeinsamer Stamm kann sich weit nach distal erstrecken und sich nur an der Grenze des mittleren und unteren Drittels der Schulter teilen. Im unteren Drittel der Schulter kann der N. ulnaris Äste zur Kapsel des Ellenbogengelenks abgeben.

Reis. 26. Querschnitt der rechten Schulter an der Grenze zur Achselhöhle; Untersicht

Reis. 27. Querschnitte der rechten Schulter im oberen (A) und mittleren (B) Drittel; Blick auf die Schnitte von unten

Reis. 28. Querschnitte der rechten Schulter im unteren Drittel (A) und an der Schulter-Ellenbogen-Grenze (B); Blick auf die Schnitte von unten.
A. brachialis ist eine Fortsetzung der Arteria axillaris und befindet sich an der Schulter im Sulcus bicipitalis medialis entlang der posteromedialen Ränder der Coracobrachialis- und Biceps-brachii-Muskeln. Sehr oft kommt es an der Schulter zu einer hohen Teilung der Arteria brachialis oder sogar zum Abgang der Arteria ulnaris von der Arteria axillaris. In diesen Fällen wird der Nervus medianus an der Schulter auf der einen oder anderen Länge von den Arteria ulnaris und der Arteria radialis begleitet, aus denen Äste der Arteria brachialis entstehen. Die Äste der Arteria brachialis können je nach Haupt- und Streutyp unabhängig voneinander und durch gemeinsame Stämme abgehen. A. profunda brachii kann unabhängig oder über einen gemeinsamen Stamm mit anderen Arterien von der Arteria brachialis oder axillaris ausgehen. Begleitend zum N. radialis verläuft die Arterie zum Canalis humeromuscularis im hinteren Bereich der Schulter. A. collateralis ulnaris superior erstreckt sich von der posteromedialen Seite Arteria brachialis, am häufigsten im oberen mittleren Viertel der Schulter, seltener oberhalb oder unterhalb dieser Höhe. Die Arterie verläuft nach unten und hinten und liegt vor dem Nervus ulnaris, den sie begleitet. A. collateralis ulnaris inferior beginnt an der posteromedialen Seite der Arteria brachialis im unteren Drittel der Schulter und verläuft entlang der Vorderfläche des Musculus brachialis. Überall in der Schulter gehen Haut- und Muskelarterienäste von der Arteria brachialis und ihren Ästen ab. Letztere dringen von der hinteren Fläche in den Musculus coracobrachialis ein, an dessen lateralem Rand in den kurzen Kopf des Musculus biceps brachii und an der medialen Kante der hinteren Fläche dieses Muskels in den langen Kopf. Die Gefäße dringen von der medialen Oberfläche des Muskels in den Musculus brachialis ein. Varianten der Verzweigung der Arteria brachialis und ihre Beziehung zum Nervus medianus sind in Abb. dargestellt. 25. V v. Brachiales, meist zwei, sind im Verhältnis zur Arterie unterschiedlich angeordnet; sie begleitend, fahren sie in V. fort. Achselhöhle. Mit v. Die Armvenen der Basilika münden an der Schulter oder in der Achselhöhle. Kleine Arterien an der Schulter werden oft von einer Vene begleitet, große von zwei Venen.

Die knöcherne Basis der Region bildet die Diaphyse des Humerus, an der von der medialen und lateralen Seite die intermuskulären Septen, der Coracobrachialis- und der Brachialis-Muskel befestigt sind und von hinten die medialen und lateralen Köpfe des Musculus triceps brachii beginnen . Neurovaskuläre Bündel dringen von der medialen Oberfläche im mittleren Drittel oder an der Grenze des mittleren und unteren Drittels des Knochens, im Bereich des Brachialmuskels oder des medialen intermuskulären Septums und von der hinteren Oberfläche in die Diaphyse des Humerus ein die Grenze des oberen und mittleren Drittels des Knochens, in dem Bereich, in dem sich der N. radialis und die Arteria brachialis profunda befinden. Die laterale Oberfläche des Humerus weist nahezu keine diaphysären Gefäße und Nerven auf und ist daher am bequemsten zugänglich. Das Periost des Humerus enthält ein gut entwickeltes Nervensystem. Der Großteil der Nerven durchdringt das Periost an den Fixierungsstellen von Muskeln, Sehnen, intermuskulären Septen, Gelenkkapseln und in Bereichen mit Knochenwachstum. Nerven verlaufen hauptsächlich unabhängig voneinander oder begleitet von Gefäßen entlang des Knochens.

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