Rak rektuma: simptomi, faze razvoja i tijek. Zašto se pojavljuje fistula mliječne žlijezde i kako se liječi? Onkologija kako liječiti fistulu na trbuhu

Za razumijevanje patofiziologije procesa potrebno je utvrditi što uzrokuje fistulu. Razlozi za nastanak patološke poruke mogu biti specifični - kao posljedica određenih bolesti:

• Crohnova bolest;
• infekcija tuberkulozom;
• aktinomikoza;
• maligne i benigne formacije rektuma;
• ozljeda vlakana;
• neuspješne kirurške intervencije za razne bolesti.

Najčešći uzrok nastanka fistule su nespecifični čimbenici, odnosno paraproktitis (upala jedne od kripti analnog kanala).

Operacije koje se koriste za liječenje kroničnih bronhijalnih fistula nakon pneumonektomije

Reamputacija i okluzija batrljka glavnog bronha s bronhalnom fistulom nakon pneumonektomije mogući su ako je batrljak dovoljne duljine (1,5–2,0 cm). Razvijena su i koriste se 3 pristupa batrljku bronha:

• transpleuralni pristup na strani pneumonektomije, odnosno kroz šupljinu empiema;
• transsternalni pristup - kroz medijastinum ili perikard;
• stražnji kontralateralni pristup batrljku lijevog glavnog bronha kroz desnu pleuralnu šupljinu.

Klasifikacija želučanih fistula

Analna fistula ima svoje karakteristike tijekom bolesti, ovisno o mjestu, broju rupa i grana, prisutnosti patoloških procesa duž kanala i stadiju upale.

Suvremena klasifikacija opisuje fistule uzimajući u obzir gore navedene čimbenike.

Simptomi fistula

Rektalna fistula očituje se sljedećim simptomima:

• osjećaj svrbeža i nelagode u analnom području traje dugo vremena;
• pacijenta smeta iscjedak gnoja ili ihora, popraćen neugodnim mirisom. Iscjedak se nalazi na donjem rublju i koži. Konstantno pranje i protuupalne sjedeće kupke, uz nošenje zaštitnih uložaka, samo malo umanjuju neugodne simptome. Osoba ne može voditi normalan život i raditi u normalnim uvjetima;
• postoji bol u anusu pri naprezanju, tijekom stolice, kašljanja ili sjedenja;
• ponekad dolazi do povećanja tjelesne temperature.

Važno. Tijek bolesti je valovit i ima razdoblja remisije i egzacerbacije; što dulje proces ostaje neriješen, veliko područje oko crijevnih vlakana postaje uključeno u patološki proces.

Pogoršanje bolesti i stvaranje svježih žarišta infekcije popraćeni su općim znakovima intoksikacije: smanjenom radnom snagom, slabošću, pospanošću zbog nesanice, povećanom tjelesnom temperaturom.

Kada se formira rektalna fistula, simptomi kod muškaraca se ne razlikuju od onih kod žena, ali u većini slučajeva dolazi do smanjenja potencije nakon čega dolazi do nastanka erektilne disfunkcije.

Manifestacije želučane fistule uvelike ovise o pozadinskoj bolesti koja je uzrokovala nastanak patologije, kao io tome s kojim organom komunicira želučana šupljina. Vanjska želučana fistula očituje se maceracijom kože oko fistuloznog trakta, izlaskom pjenastog sadržaja, nedavno pojedene hrane, želučanog soka i povišenjem tjelesne temperature.

Postoperativno razdoblje

Nakon ekscizije rektalne fistule, pacijentu je potreban liječnički nadzor i dodatno liječenje tijekom cijelog postoperativnog razdoblja.

U ranom postoperativnom razdoblju (2-4 dana) propisuju se analgetici za smanjenje boli.

Otprilike tjedan dana nakon operacije morate se pridržavati posebne dijete (prvih dana je tekuća hrana, a zatim uvođenje ozbiljnijih jela).

Dok rana ne zacijeli, treba najmanje 3 puta dnevno raditi sjedeće protuupalne kupke, dodatno nakon svakog pražnjenja crijeva.

Prevencija fistule

kako biste spriječili pojavu fistula, ojačajte imunološki sustav - u tome će vam pomoći svježe cijeđeni sokovi

Prevencija fistula uglavnom uključuje sprječavanje infekcija. Tijekom kirurške intervencije potrebno je strogo pridržavanje pravila asepse.

Prevencija fistule desni sastoji se u pravovremenom otklanjanju svih stomatoloških problema, a niz postupaka moraju provoditi stručni stručnjaci. Stomatološki pregled preporučuje se barem dva puta godišnje.

Osim toga, s određenom učestalošću (barem jednom u nekoliko godina) potrebno je fotografirati prethodno liječene zube, jer je važno spriječiti moguća oštećenja što ranije u životu.

Za opću prevenciju nastanka fistule potrebno je održavati imunitet na odgovarajućoj razini.

Fistula (fistula desni)

Liječenje želučane fistule provodi se na odjelu kirurgije. U prisutnosti uskih epiteliziranih fistula moguća je konzervativna taktika liječenja, u svim ostalim slučajevima indicirana je operacija.

U slučaju značajnih gubitaka proteina i tekućine kroz fistulozni trakt potrebna je konzultacija gastroenterologa - stručnjak će izračunati potrebne hranjive tvari i odrediti taktiku enteralnog hranjenja (učestalost i volumen obroka).

zaključke

Liječenje bronhijalne fistule nakon pneumonektomije vrlo je težak zadatak, prognoza za pacijente je nezadovoljavajuća, a učinkovitost konzervativnih metoda terapije ostavlja mnogo za poželjeti.

Prethodno prakticirane metode kirurške intervencije, razvijene 50-70-ih godina 20. stoljeća, postupno postaju stvar prošlosti zbog velike tehničke složenosti, traumatske prirode za pacijenta, neučinkovitosti i velikog broja komplikacija.

Suvremene metode kirurškog liječenja razvijene u posljednjih 10-15 godina: omentoplastika batrljka glavnog bronha - za akutne (rane) fistule i omentotorakoplastika (s preliminarnom torakostomijom tijekom 1-1,5 mjeseci i sanacijom zaostale pleuralne šupljine) - za kasne (s empijemom) bronhalne fistule - radikalno su promijenile prognozu za ovu skupinu bolesnika.

Stvorene su i provode se nove metode prevencije postpneumonektomiranih bronhijalnih fistula - preventivna dijafragmoplastika batrljka glavnog bronha i preventivna omentoplastika batrljka glavnog bronha (mnogo rjeđe).

Uglavnom se takve operacije izvode na desnoj strani, a takve lijevostrane kirurške intervencije koriste se kao iznimka kada postoji očita potreba.

Sadržaj

Kao posljedica upalnog procesa ili kirurške intervencije može se formirati takozvana fistula - kanal koji povezuje dvije šupljine jedna s drugom ili organ s površinom tijela. Unutrašnjost fistule ispunjena je eksudatom pa upala s vremenom napreduje. Ova se patologija ne može sama izliječiti, potrebno je obvezno liječenje lijekovima ili kirurška intervencija.

Što je fistula

Kao posljedica različitih patoloških procesa, na mjestu upale nakuplja se gnojna tekućina - sastoji se od bakterijskih stanica zajedno s njihovim otpadnim produktima i mrtvim leukocitima. Kako se patologija razvija, količina eksudata postupno se povećava, ne uklapa se u šupljinu, pa tijelo pokušava dati izlaz. Tako nastaje fistula - fistula (cijev, kanal), koja spaja zahvaćenu šupljinu ili organ s mjestom izlaza eksudata (površinom kože ili drugom šupljinom).

Gnojni sekret stalno prolazi kroz fistulu, čija je površina prekrivena epitelnim slojem ili granulacijskim tkivom, množeći upalu, pa je spontano zacjeljivanje takve patologije problematično, ali u nekim slučajevima moguće. Osim toga, fistule često imaju više grana, što otežava kirurško uklanjanje patologije.

Pod određenim uvjetima, mikroorganizmi iz gnojne tekućine mogu "migrirati" u okolne organe i tkiva, izazivajući pojavu novih žarišta upale. Sastav odvojene tvari izravno ovisi o organu s kojim je kanal povezan; Što je sekret agresivniji, to više oštećuje kožu ili obližnja tkiva. Kada se pojave fistule, dolazi do gubitka tekućine i opijenosti tijela, što dovodi do metaboličkih poremećaja i ravnoteže vode i soli.

Fistule mogu dugo postojati u tijelu i, u nedostatku odgovarajućeg liječenja, utjecati na nekoliko organa. Ako se zaustavi upala izvornog organa, gnojni iscjedak prestaje teći u kanal, zatvara se i zacjeljuje. Kada se patološki proces nastavi, fistula ponovno počinje funkcionirati, akumulirati i oslobađati eksudat - dolazi do recidiva.

Kako izgleda fistula?

Postoje unutarnje fistule, koje spajaju šupljine unutar tijela, i vanjske. Fistula na koži izgleda kao upaljena rana iz koje curi gnoj, a rubovi mogu nalikovati usnama (vidi sliku ispod). Vanjska fistula pojavljuje se na koži osobe u blizini šupljina - na primjer, u grlu i nosu. U nekim slučajevima osoba možda nije svjesna prisutnosti upalnog procesa u tijelu sve dok se na površini kože ne pojavi fistula. U slučaju teškog oštećenja unutarnjih organa, iz kanala se može osloboditi ne samo gnojni eksudat, već i fekalna, urinarna i žučna tekućina.

Od čega dolazi?

Kao etiološki čimbenik mogu djelovati gram-negativne, anaerobne bakterije, streptococcus aureus, stafilokoki, neke vrste gljiva itd. Fistule nastaju iz sljedećih razloga:

• (teška kronična bolest gastrointestinalnog trakta);
• aktinomikoza - kronične bolesti koje proizlaze iz infekcije gljivicama;
• komplikacije nakon operacije (na primjer, ligaturna fistula nastaje zbog gnojenja oko šavova na krvnim žilama);
• kronične ENT bolesti;
• prisutnost sekvestra - mrtvih područja kostiju;
• ozljede periintestinalnog tkiva;
• dentalne patologije (parodontitis, karijes);
• – upala u kriptama analnog kanala crijeva;
• neoplazme (benigne i maligne) na rektumu;
• gnojenje oko stranih tijela unutar tijela (na primjer, metak ili njegovi fragmenti).

Simptomi

Znakovi fistule su u većini slučajeva slični, ovisno o mjestu izvora upale i zahvaćenom organu. Fistule se mogu pojaviti bilo gdje, na primjer: na leđima, stražnjici, preponama, prsima, peti, nožnom prstu, trbuhu, perineumu itd. Uz patologiju, pacijent doživljava sljedeće simptome:

• niska tjelesna temperatura zbog prisutnosti upalnog procesa u tijelu;
• znakovi intoksikacije - slabost, glavobolje i bolovi u mišićima, poremećaji spavanja, smanjena izvedba;
• prisutnost karakterističnog sindroma boli ako fistula utječe na živčane završetke (na primjer, rektalna fistula popraćena je bolnim osjećajima u anusu, koji se pojačavaju tijekom defekacije);
• bol se smanjuje nakon što se mjehurić probije na kraju kanala i ispusti sekret na kožu ili u šupljinu.

Vrste

Postoji nekoliko klasifikacija fistula. Prema podrijetlu razlikuju se sljedeće vrste:

1. Kongenitalna fistule se formiraju zbog malformacija embrija; Neke od njih (na primjer, pupčanu fistulu) liječnici otkriju prije ili tijekom poroda.
2. Kupljeno patološki kanali nastaju kao posljedica upalnih procesa, ozljeda ili operacija (na primjer, fistula na nozi ili ruci može nastati zbog prijeloma ili modrice).
3. Stvoreno umjetno fistule su dizajnirane za odvod tekućine iz tijela (gnojne, mokraćne, fekalne, žučne).

Prema položaju fistule se dijele na sljedeće vrste:

1. Mokraćni– instaliran na uretere, mokraćni mjehur ili uretru, može nastati kao posljedica ozljede.
2. žuč fistule nastaju zbog operacija na žučnom mjehuru. Sekret koji izlučuje takva fistula ostavlja opekline na obližnjim tkivima pa se s liječenjem mora započeti odmah.
3. Gnojni kanalići se mogu pojaviti bilo gdje na tijelu, često se pojavljuju na desnima zbog loše zacijeljenih zuba. U rijetkim slučajevima, gnojna fistula može sama zacijeliti, ali češće dolazi do recidiva i gnojni eksudat ponovno počinje izlaziti kroz kanal.
4. Slinovnica fistule nastaju kao posljedica upalnih procesa na obrazu, vratu ili uhu, kroz njih se oslobađa slina.
5. Bronhijalni– spajaju bronhije s pleuralnom šupljinom.
6. Želučani fistule se instaliraju umjetno za enteralno hranjenje bolesnika nakon gastrektomije s odstupanjima probavnog sustava i gastrointestinalnog trakta.
7. Postoje fistule gornjeg i donjeg dijela tankog crijeva. Prve nastaju zbog ozljeda ili operacija, često zacjeljuju same od sebe uz pravilnu njegu, druge stvaraju kirurzi za drenažu izmeta u slučaju crijevne opstrukcije ili peritonitisa (fekalne fistule).
8. Kanali u debelom crijevu nastaju kao posljedica ozljeda, operacija ili su ugrađeni umjetno. Često zacjeljuju same od sebe, ali zahtijevaju posebnu njegu - korištenje zaštitnih masti kako bi se izbjegle ozljede.

Dijagnostičke metode

Da bi postavio točnu dijagnozu, liječnik se upoznaje s poviješću bolesti pacijenta, palpira upalni fokus, procjenjuje količinu i izgled izlučene tekućine i ispituje pacijenta o pritužbama na disfunkciju unutarnjih organa. Nakon toga liječnik upućuje pacijenta na daljnje dijagnostičke mjere:

• Nalaz krvi i urina te hemokultura na prisutnost patogenih bakterija mogu ukazati na prisutnost upale i njezinu prirodu.
• CT (kompjutorizirana tomografija), MRI (magnetska rezonancija) često se koriste kao sredstva za dijagnosticiranje fistula.
• Jedna od najučinkovitijih metoda je radiografija s uvođenjem kontrastnog sredstva u šupljinu fistule kako bi se odredila veličina, duljina i grananje fistule.
• Metoda sondiranja smatra se ne manje učinkovitom, koristi se samo u slučajevima vanjskih fistula, u kojima se vanjski rub proteže do površine kože.
• Studije gnojne tekućine koriste se za određivanje primarnog organa koji je izazvao patološki kanal.
• Tijekom operacije fistule, stručnjaci ubrizgavaju boje (kao što je metilno plavo) kako bi procijenili cjelokupnu strukturu kanala i točno identificirali izvorni organ.
• Ultrazvuk se rijetko koristi za dijagnosticiranje fistula, jer ova metoda je manje informativna.

Liječenje fistule

U biti, fistula je cjevčica s mrtvim ostacima bakterija, a često se njezino liječenje sastoji od ekscizije kanala, njegovog kemijskog ili mehaničkog čišćenja i ublažavanja upale organa iz kojeg je fistula nastala. Na primjer, kada se riješite rektalne fistule, najučinkovitija metoda je operacija. Potpuni oporavak pacijenta javlja se za 20-30 dana, a tijekom tog vremena pacijentu se savjetuje da uzima ljekovite kupke i suzdrži se od tjelesne aktivnosti kako bi se izbjegle ozljede sfinktera.

Za liječenje fistula također se koriste lokalni lijekovi (kupke, masti, prašci, antiseptičke otopine za ispiranje itd.). U nekim slučajevima liječnik propisuje antibiotike za uklanjanje bakterijske infekcije, lijekove protiv bolova i antipiretike za poboljšanje stanja bolesnika. Kao lijekovi za liječenje fistula koriste se sljedeći lijekovi:

Narodni lijekovi

Liječenje jednostavnih fistula ljekovitim biljem vrlo je učinkovito. U nekim slučajevima može se primijetiti potpuni oporavak. Kao lijekovi koriste se masti i kupke na bazi prirodnih sastojaka. Aloe i kupus imaju najučinkovitiji ljekoviti učinak, sok ovih biljaka pomaže u uklanjanju gnoja iz fistule i brzom zacjeljivanju rane. Prije uporabe bilo kojeg lijeka, pacijent treba konzultirati stručnjaka.

Mast

Sljedeći proizvodi se koriste kao domaće masti:

1. Pomiješajte votku i maslinovo ulje u omjeru 1:1, tretirajte zahvaćeno područje mješavinom nekoliko puta dnevno, a zatim stavite list kupusa da uklonite gnoj. Da bi se postigao maksimalan učinak, proizvod se koristi nekoliko tjedana.

Uvarci

Nekoliko primjera tinktura i dekocija za liječenje fistula:

1. Pomiješajte jednake količine soka od aloe i soka od mumije (nakon što ste ga namočili u vodi), te zavojem namočenim u otopinu dugotrajno privijte bolno mjesto.
2. 2 žlice gospine trave prelije se s 2 čaše vode, smjesa se kuha 10 minuta, a dobivena otopina se filtrira. Smjesa se položi na film i bolno mjesto se omota takvim oblogom, a zatim se mjesto upale ispere preostalom otopinom. Proizvod se koristi sve dok kanal ne počne oslobađati eksudat.
3. Za liječenje vanjskih fistula pripremite tinkturu od cvjetova maslačka u trostrukoj kolonjskoj vodi. Dobivena tekućina se pipetira izravno u kanal fistule kako bi se postigao maksimalni terapeutski učinak.

Video

Pažnja! Informacije predstavljene u članku samo su u informativne svrhe. Materijali u članku ne potiču samoliječenje. Samo kvalificirani liječnik može postaviti dijagnozu i dati preporuke za liječenje na temelju individualnih karakteristika pojedinog pacijenta.

Pronašli ste grešku u tekstu? Odaberite ga, pritisnite Ctrl + Enter i mi ćemo sve popraviti!

Praktične aktivnosti:

Rektovaginalne fistule

Rektovaginalne fistule su relativno rijetka, ali izuzetno ozbiljna bolest za bolesnice. Bez neposredne prijetnje životu, glavne manifestacije ovih fistula - nehotično oslobađanje plinova i fecesa iz vagine - dovode do oštre promjene u uobičajenom načinu života, samoizolacije, promjene mjesta rada, prisiljavaju pacijente da odustanu intimnog života, te dovesti do raspada obitelji. Rektovaginalne (ili rektovaginalne fistule) najčešći su tip enterovaginalnih fistula. U tom slučaju dolazi do patološke komunikacije (anastomoza, fistula) između rektuma i vagine.

Koje su vrste rektovaginalnih fistula?

Rektovaginalne fistule tradicionalno se dijele na prirođene i stečene. Kongenitalna rektovaginalna fistula je rijetka bolest koja se obično kombinira s drugim anorektalnim anomalijama (analna atrezija, itd.). Tipično, anorektalne razvojne anomalije zahtijevaju korekciju u djetinjstvu i odgovornost su dječjih kirurga.

Zašto nastaju rektovaginalne fistule?

U većini slučajeva, rektovaginalne fistule su stečene prirode i dijele se na traumatske, upalne, onkološke i radijacijske.

Najteža skupina bolesnica s rektovaginalnim fistulama su onkološki bolesnici. Jedan od razloga za nastanak fistula kod takvih pacijenata je lokalno širenje tumora u zdjelici. Urastanjem u susjedne organe, maligni tumori mokraćnog mjehura, ženskih spolnih organa, rektuma ili analnog kanala mogu dovesti do stvaranja crijevnih fistula. U nedostatku udaljenih metastaza, jedina šansa da se pacijent spasi od raka i fistule može biti egzenteracija zdjelice. Ali češće fistula kod onkološkog bolesnika nije posljedica progresije osnovne bolesti, već komplikacija antitumorskog liječenja, uglavnom terapije zračenjem. Ponekad bolesnice koje su kirurškim zahvatom i terapijom zračenjem izliječene od raka grlića maternice “plaćaju” oporavak od maligne bolesti stvaranjem rektovaginalnih fistula. To se događa jer terapija zračenjem ne oštećuje samo tumorske stanice, već i normalna tkiva. Rektum je najosjetljiviji na izloženost zračenju.

Uzrok rektovaginalnih fistula upalnog podrijetla može biti takozvani "prednji" akutni gnojni paraproktitis, otvoren u vagini. Crohnova bolest debelog crijeva također može dovesti do stvaranja apscesa (gnojnih šupljina) u tkivu između rodnice i rektuma, a zatim do pucanja gnoja u rodnicu i rektum, nakon čega slijedi stvaranje fistule (patološka komunikacija ) između njih.

Česti su slučajevi ozljeda rektuma tijekom raznih ginekoloških operacija. Kirurški zahvati s povećanim rizikom od rektalne ozljede su operacije rektokele sintetskim protezama, kolpoperineolevatoplastika (plastika stražnje stijenke rodnice i perineuma), uklanjanje retrocervikalnog endometrioidnog infiltrata, uklanjanje peritoneuma rektouterine šupljine kod karcinoma jajnika i drugi.

Često se rektovaginalne fistule formiraju kao posljedica gnojenja perinealne rane nakon šivanja rupture perineuma trećeg stupnja tijekom poroda.

Svakodnevna ozljeda rektuma moguća je i tijekom masturbacije uz korištenje dilda ili kada međica padne na oštre predmete.

Kakav je pregled potreban?

Dijagnostika enterovaginalnih fistula obično ne predstavlja posebne poteškoće. Konstantno nekontrolirano ispuštanje plinova i izmeta iz rodnice glavni su simptomi ovih fistula. Pacijentica se pregledava na ginekološkoj stolici. U ovom slučaju možete otkriti ožiljke u perinealnom području, vizualizirati fistulu u vagini, utvrditi nedostatak zatvaranja analnog sfinktera, nehotično oslobađanje plinova i izmeta. Tijekom pregleda procjenjuje se cjelovitost analnog refleksa. Da biste to učinili, napravite udarne pokrete u području anusa, velikih usana i stražnjice te procijenite kontrakciju vanjskog analnog sfinktera. Digitalnim pregledom analnog kanala i rektuma liječnik može utvrditi razinu fistule sa strane rektuma, procijeniti stanje rektalne sluznice, prisutnost defekta analnog sfinktera i njegov tonus te stanje mišiće dna zdjelice. Nadalje, ispitivanje je dopunjeno instrumentalnim metodama istraživanja. Anoskopija vam omogućuje vizualnu procjenu stanja sluznice analnog kanala i distalnog rektuma. Da bi se isključila popratna patologija debelog crijeva, svi pacijenti moraju biti podvrgnuti kolonoskopiji ili irigoskopiji s dvostrukim kontrastom. Transanalni ultrazvuk (UZ) i magnetska rezonancija (MRI) omogućuju točniju vizualizaciju opsega defekta analnog sfinktera. Također je ponekad potrebno procijeniti stanje aparata za zatvaranje (sfinktera) rektuma prije operacije. U tu svrhu koriste se funkcionalne metode instrumentalne dijagnostike. Sfinkterometrija, analna profilometrija i elektromiografija daju najpotpuniju sliku funkcionalnog stanja unutarnjeg i vanjskog analnog sfinktera.

Koji je tretman moguć za rektovaginalne fistule?

Konzervativno liječenje rektovaginalnih fistula je neučinkovito, glavna uloga se daje kirurškom liječenju. U prvoj fazi liječenja kod većine bolesnika izvodi se kolostoma, odnosno izvlačenje dijela debelog crijeva iznad područja fistule na kožu prednjeg trbušnog zida. Zahvaljujući ovoj operaciji, područje rektovaginalne fistule se "isključuje" i izolira od fecesa. Prvo, oslobađa pacijente od takvih bolnih simptoma bolesti kao što su stalno oslobađanje plinova i izmeta iz vagine i neugodnog mirisa. Drugo, pomaže u ublažavanju upale u području fistule. Druga faza kirurškog liječenja je stvarna operacija zatvaranja crijevno-vaginalne fistule. Možete se suzdržati od formiranja kolostomije samo za male, slabo traumatične fistule. Obično se operacija izvodi nekoliko mjeseci nakon formiranja fistule. To vrijeme je potrebno da se upala u području fistule potpuno smiri i da se stvore povoljni uvjeti za operaciju. S fistulama nakon zračenja, vrijeme prije operacije može se produžiti na 6-12 mjeseci. Operacija zatvaranja fistule može se izvesti pristupom kroz abdomen, vaginu ili rektum. Mogućnost pristupa ovisi o položaju i veličini fistule te iskustvu kirurga. Svrha operacije je odvajanje vagine i rektuma te njihovo odvojeno šivanje.

Ako je uzrok nastanka fistule akutni paraproktitis, tada se koristi samo rektalni pristup, jer omogućuje ne samo odvajanje rektovaginalne fistule, već i izrezivanje inficirane kripte na granici analnog kanala i rektuma, što je uzrokovalo formiranje fistule. Za ostale niske rektalno-vaginalne fistule, operacija izbora je odvajanje fistule i spuštanje rektalnog mukomuskularnog režnja kako bi se "pokrilo" područje fistule.

Operacije fistula srednje razine izvode se prvenstveno vaginalnim pristupom. Kod velikih fistula i fistula nakon zračenja može biti potrebno koristiti razne režnjeve iz okolnih tkiva za pouzdanije zatvaranje fistule.

Najveće poteškoće nastaju kod šivanja visokih rektovaginalnih fistula. U tu svrhu koristi se vaginalni ili abdominalni pristup. Nekoliko mjeseci nakon zacjeljivanja fistule može se prijeći na treću fazu kirurškog liječenja - zatvaranje kolostomije i uspostavljanje prolaza crijevnog sadržaja. U tom slučaju postiže se potpuna medicinska i socijalna rehabilitacija bolesnika.

Ovo je maligni tumor koji nastaje iz tkiva slijepog crijeva. Prvi put u povijesti medicine njegov opis dao je A. Berger 1882. godine. U 70% bolesnika dijagnoza raka slijepog crijeva postavlja se tijekom apendektomije ili nakon patološke obdukcije.

Prema epidemiologiji, učestalost raka slijepog crijeva u Rusiji je 0,8%. U 90% bolesnika otkriva se karcinoidna tvorba koja se dugo razvija i izvor je vazoaktivnih peptida (histamin, bradikinin, serotonin). Rak slijepog crijeva podjednako se često javlja kod žena i muškaraca, adolescenata i starijih osoba. Zanimljivost: sekundarni rak slijepog crijeva s metastazama iz mliječne žlijezde češće se otkriva kod dječaka nego kod djevojčica.

Rizična skupina uključuje bolesnike s atrofičnim gastritisom i mukokelom, budući da se te bolesti smatraju prekanceroznim, kao i kronični apendicitis. Iako rak ne napreduje brzo, on je smrtonosan. Ali ako se rano otkrije, prognoza je povoljna, jer je rak operabilan i izlječiv. Čak se i pseudomiksomatoza, donedavno neizlječiva, koja je uzrokovala iscrpljenost i smrt, danas uspješno liječi u mnogim centrima za liječenje raka.

Ako se bolest ne liječi, tada uznapredovali, neoperabilni rak slijepog crijeva dovodi do smrti unutar jedne godine. Uzrok smrti su njezine posljedice, opijenost tijekom raspadanja i oštećenja vitalnih organa. Međutim, uvijek postoji šansa za preživljavanje s rakom slijepog crijeva: čak iu posljednjoj fazi, stopa preživljavanja pacijenata je 5-8%, pa iako je stopa smrtnosti visoka, morate se nastaviti boriti.

Ukoliko Vi ili Vaši najmiliji trebate medicinsku pomoć, obratite nam se. Stručnjaci stranice preporučit će vam kliniku u kojoj možete dobiti učinkovit tretman:

Vrste raka slijepog crijeva

Vrste raka slijepog crijeva klasificiraju se prema pokazateljima kao što je lokacija raka. Uz sekundarnu neoplazmu, metastaze se javljaju iz gušterače ili mliječne žlijezde, želuca, jajnika, pluća, a kod primarne se formiraju u sluznici slijepog crijeva.

Histološkim pregledom, na temelju citološke slike, razlikuju se tipovi tumora:

• karcinoid;
• adenokarcinom - u 35–43% slučajeva perforira stijenku slijepog crijeva u kratkom vremenu;
• mucinozni cistadenokarcinom ili pseudomiksomatoza s oslobađanjem velike količine sluzi;
• sciroza;
• skvamozni;
• slabo diferencirani.

Posljednja tri oblika raka su rijetka.

Prema vrsti rasta razlikuju se:

• endofitski;
• egzofitičan.

TNM klasifikacija opisuje veličinu i pokazuje gdje tumor metastazira, što je neophodno za određivanje stadija i izbor taktike liječenja.

Početak raka slijepog crijeva može biti asimptomatski. Bolesnik neće imati nikakvih tegoba, ali ponekad su već početne, prve promjene slične akutnoj upali slijepog crijeva, s kojom se bolesnik prima u medicinsku ustanovu. U drugim slučajevima nema primarnih znakova u ranoj fazi, kao ni vanjskih vidljivih manifestacija (mrlje na koži, kvržica na tijelu), ali kasnije se pojavljuju očiti simptomi:

• osjećaj nelagode u donjem desnom dijelu trbuha;
• bol, pečenje - bol u području slijepog crijeva, kao kod kroničnog upala slijepog crijeva;
• zbijanje u desnom ilijačnom području (sporo pri palpaciji, bolno);
• kila;
• gubitak apetita i gubitak težine;
• slabost bez tjelesne aktivnosti;
• povećanje volumena abdomena zbog ascitesa;
• poremećaji stolice, dispepsija;
• akutna crijevna opstrukcija.

Kasni simptomi raka slijepog crijeva uključuju:

• karcinoidni sindrom - razvija se kada jetra raste; njegovi karakteristični simptomi su: crvenilo kože lica, vrata, bolovi u trbuhu, otežano disanje, proljev, insuficijencija trikuspidalnog ventila;
• intoksikacija - izražena niskom temperaturom, povećanim otkucajima srca, suhom kožom;
• sindrom boli;
• kaheksija, iscrpljenost.

Uzroci raka slijepog crijeva

Uzroci raka slijepog crijeva nedovoljno su poznati zbog niske prevalencije. Predispozicija se javlja kod traumatiziranja epitela, mutacije gena koji se nasljeđuju i odgovorni su za uništavanje stanica raka, te kad je tijelo izloženo karcinogenima i zračenju.

Glavni čimbenici koji pokreću onkološki proces:

• dob - pojava mutacija raste s godinama;
• nasljedstvo - patologije gena nasljeđuju djeca od svojih roditelja;
• kronične bolesti (kronični upala slijepog crijeva, kolitis, enteritis, ženske bolesti) koje uzrokuju upalu;
• helmintijaze (shistosomijaza, amebijaza) - uzročnici dolaze iz hrane i vode;
• rad u kemijskoj, naftnoj industriji, na gradilištima s bojama i lakovima, azbestom;
• zračenje, uključujući pozadinu;
• loše navike (pušenje, alkoholizam, ovisnost o drogama);
• smanjeni imunološki status.

Prema etiologiji, rak slijepog crijeva izazivaju prekancerozne bolesti, koje uključuju:

• mukokela je benigna tvorba slična tumoru u kojoj se formira mukoidna cista slijepog crijeva;
• hipergastrinemija, koja se razvija u pozadini atrofičnog gastritisa - otkrivena je njegova povezanost s razvojem karcinoma.

Stadij raka slijepog crijeva naznačen je u izvješću onkologa i služi za određivanje brzine i dinamike razvoja, prisutnosti sekundarnih žarišta. Može se odrediti pomoću ultrazvučnih slika, radiografije, CT fotografija, MRI.

• 0 - rak in situ, stvaranje tumora je ograničeno na sluznicu;
• 1 - zahvaćeno je nekoliko slojeva slijepog crijeva;
• 2 - zahvaćeni su svi slojevi i zahvaćeni regionalni limfni čvorovi;
• 3 - tumor raste u susjedne organe (crijeva, omentum, mezenterij, jajnik);
• 4 - rak slijepog crijeva metastazira u udaljene organe.

Hitnost problema raka slijepog crijeva leži u činjenici da se u ranim fazama (prva, druga) rijetko otkriva, obično tijekom apendektomije, ali u trećoj ili četvrtoj (zadnjoj), kada je stupanj oštećenja visok, složen potrebni su opsežni zahvati.

Dijagnoza raka slijepog crijeva

Operativni liječnici trebaju biti spremni na činjenicu da se, ako se sumnja na upalu slijepog crijeva, može otkriti tumor. Dijagnostika pomoću instrumentalnih metoda pomoći će to provjeriti, stoga, osim pregleda (palpacija, perkusija prstom u prst, testovi) i laboratorijskih pretraga (proširena krvna slika, koagulogram), provjera treba uključiti sljedeće pretrage koje otkrivaju rak slijepog crijeva i odrediti njegovu fazu:

• Ultrazvuk;
• radiografija;
• laparoskopija s biopsijom i citologijom;
• kolonoskopija;
• magnetska rezonancija ili kompjutorska tomografija;
• pozitronska emisijska tomografija (PET-CT).

Kirurgija je učinkovito sredstvo za pobjeđivanje raka slijepog crijeva i uklanjanje tumorskih formacija, ali kako bi se postigla stabilna klinička remisija, zaustavile metastaze i recidivi nakon operacije, podržava se zračenjem i kemoterapijom. Njihov cilj je usporiti širenje i spriječiti ponovni nastanak raka.

Kod raka slijepog crijeva izvodi se desna hemikolektomija s disekcijom limfnih čvorova, dijela mezenterija i omentuma u općoj anesteziji. Potpuni oporavak nakon intervencije javlja se u 60-70% epizoda. U prisustvu izljeva u trbušnoj šupljini, kirurška intervencija je podržana intraabdominalnom kemoterapijom. Posebna otopina s citostatikom zagrijana na 42–45°C ulije se u trbušnu šupljinu i ostavi određeno vrijeme, što omogućuje uništavanje tumorskih stanica razasutih po peritoneumu. Nakon operacije indiciran je tijek kombinirane terapije. Kontraindikacije za kirurško liječenje su iscrpljenost ili somatske bolesti u fazi dekompenzacije.

Budući da tijekom kemoterapije pacijenta mogu mučiti bolovi, dispepsija, depresija ili povećana razdražljivost, potrebno je uzimati lijekove protiv bolova, sedative, lijekove protiv povraćanja - sve će to pomoći u ublažavanju stanja.

Prevencija raka slijepog crijeva

Pitanja je li rak slijepog crijeva zarazan za druge i kako ga izbjeći zanimaju mnoge. Naravno, nije zarazna i ne prenosi se kapljičnim putem ili kontaktom, ali se čovjek može zaraziti helmintima koji oštećuju sluznicu crijeva ili virusima koji smanjuju imunitet (HIV). Stoga, kako biste spriječili rak, morate slijediti neke preporuke liječnika i jednostavna pravila osobne higijene.

Povećanje imunološkog statusa štiti ne samo od raka, već i od drugih bolesti, produljuje životni vijek, pa promjenom načina života možete poboljšati svoje zdravlje i ojačati imunitet. Preporučeno:

• prestati pušiti, piti alkohol i droge;

Liječenje raka slijepog crijeva je kompleks medicinskih mjera usmjerenih na uklanjanje tumorske formacije, uspostavljanje postojanog ...

Radijacijska terapija za rak slijepog crijeva propisana je kada se otkriju stanice raka nakon apendektomije, kako se odnosi na...

Kemoterapija raka slijepog crijeva je medikamentozno liječenje onkološke patologije koje uključuje intenzivnu izloženost...

Sažetak disertacijemedicine na temu Kirurško liječenje bolesnica sa radijacijskim fistulama kod raka vrata maternice

Kao rukopis

Semirdzhanyants Edgar Garievich

Kirurško liječenje bolesnica s radijacijskim fistulama karcinoma vrata maternice

01/14/17-kirurgija 01/14/12-onkologija

disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti

Moskva-2015

Rad je obavljen u Državnoj proračunskoj obrazovnoj ustanovi za visoko stručno obrazovanje, Prvom moskovskom državnom medicinskom sveučilištu nazvanom po. IH. Sechenov iz Ministarstva zdravstva Ruske Federacije

Znanstveni voditelji:

Faippggape Igor Aleksandrovich - doktor medicinskih znanosti

Polyakov Boris Ivanovich - kandidat medicinskih znanosti, profesor

Službeni protivnici:

Ashrafyan Lev Andreevich - dopisni član. RAS, doktor medicinskih znanosti, profesor, voditelj Odjela za istraživanje rane karcinogeneze, prevencije, dijagnostike i kompleksnog liječenja onkoloških bolesti ženskih reproduktivnih organa Savezne proračunske ustanove "RRCRR" Ministarstva zdravstva Rusije,

Shelygin Yuri Anatolyevich - doktor medicinskih znanosti, profesor, ravnatelj Savezne državne proračunske ustanove "Državni znanstveni centar za koloproktologiju nazvan po. A.N. Ryzhikh" Ministarstva zdravstva Rusije Vodeća organizacija:

Centar za medicinska radiološka istraživanja nazvan po. A.F. Tsyba - podružnica savezne državne proračunske ustanove "Nacionalni medicinski istraživački radiološki centar" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije

Obrana disertacije održat će se " "_2015 u _ sati na skupu

vijeće disertacije D.208.040.03 u Državnoj proračunskoj obrazovnoj ustanovi visokog stručnog obrazovanja „Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po. IH. Sechenov" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije (119991, Moskva, ulica Trubetskaya, 8, zgrada 2)

Disertacija se može pronaći u Središnjoj znanstvenoj knjižnici Državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja Prvog Moskovskog državnog medicinskog sveučilišta nazvanog po. IH. Sechenov Ministarstvo zdravstva Rusije na adresi: 119034, Moskva, Zubovsky Blvd. 37/1 i na web stranici organizacije (www.mma.ru). Sažetak poslan "_"_2015

Znanstveni tajnik disertacijskog vijeća< доктор медицинских наук, профессор

OPĆE KARAKTERISTIKE RADA Relevantnost studije

Rak vrata maternice je peti najčešći rak u žena. U Ruskoj Federaciji standardizirana stopa incidencije u 2012. godini iznosila je 13,9, a stopa mortaliteta 5,2 na 100.000 žena. U isto vrijeme, u odnosu na 2007. godinu, mortalitet je porastao za 2% (M.I. Davydov, E.M. Aksel 2014.). U ekonomski razvijenim zemljama poput Engleske, Austrije i Novog Zelanda bilježi se porast učestalosti žena mlađih od 45 godina. Porast incidencije posebno je zamjetan u skupini žena do 29 godina.

Izbor metode liječenja raka vrata maternice ovisi o dobi pacijentice, stadiju bolesti, lokalizaciji tumora, njegovoj histološkoj strukturi i popratnim bolestima. Kombinirano zračenje koristi se za sve stadije raka vrata maternice, ali najčešće za stadije IIAJ3 i III.

Važan problem predstavljaju komplikacije koje nastaju kako nakon kirurških zahvata tako i nakon kombiniranog zračenja, a koje se javljaju u obliku veziko-vaginalnih, rektovaginalnih i kombiniranih fistula. Prema Greenu (1981.) od 623 pacijentice nakon Wertheimove operacije ureterovaginalne fistule razvile su se u 8,5%, a vezikovaginalne fistule u 2,2% slučajeva.

Učestalost postradijacijskih komplikacija blage i umjerene težine kreće se od 15-25% do 85%. Teške radijacijske ozljede koje zahtijevaju kiruršku korekciju javljaju se u 3-11%: striktura uretera - u 4-12%, fistule mjehura i rektuma - u 0,5-4,5%.

Publikacije koje daju podatke o učestalosti ovakvih komplikacija su malobrojne. Prema literaturi, 5,0-10,0% radijacijskih proktitisa je infiltrativno-ulcerativne prirode, što u 0,8-4,5% slučajeva rezultira teškim radijacijskim oštećenjem u obliku rekto-vaginalnih fistula. U patogenezi radijacijskih ozljeda glavnu ulogu igraju oštećenje i nekroza tkiva najmanje tolerantnih na terapiju zračenjem - sluznice mokraćnog mjehura i rektuma, kao i poremećena vaskularizacija tkiva, što dovodi do fibroze stijenki zdjeličnih organa. i okolno tkivo.

Cilj kirurške korekcije radijalnih fistula je ponovno uspostavljanje funkcije debelog crijeva, uspostavljanje prirodnog izlučivanja mokraće i voljnog mokrenja. Ako je nemoguće izvršiti rekonstruktivne operacije, provodi se jedna ili druga metoda preusmjeravanja urina i izmeta.

Razvijeno je nekoliko vrsta rekonstruktivnih plastičnih operacija na urinarnom traktu:

Resekcija mjehura s transplantacijom jednog ili oba uretera

Subtotalna resekcija mokraćnog mjehura, plastična operacija segmentom ileuma po Studeru.

Cistektomija, stvaranje rezervoara tankih stijenki s uklanjanjem kožne stome po Brickeru.

Rekonstruktivne plastične operacije na debelom crijevu uključuju:

Transperitonealna resekcija rektuma

Abdominoanalna resekcija rektuma

Kolostomija (konačna ili s naknadnim zatvaranjem kolostomije).

Do danas ne postoji jedinstveni pristup kirurškom liječenju fistula nakon zračenja. Iskustvo takvih intervencija je malo i ne dopušta nam izvođenje općih zaključaka, dostupni podaci zahtijevaju sistematizaciju. To je poslužilo kao osnova za izradu ove studije.

Svrha rada: Svrha ovog rada je poboljšati rezultate kirurškog liječenja bolesnica s karcinomom vrata maternice s postradijacijskim fistulama.

Ciljevi istraživanja:

1. Odrediti indikacije za različite vrste kirurškog liječenja bolesnika s postradijacijskim fistulama zdjeličnih organa.

2. Proučiti neposredne i dugoročne rezultate kirurškog liječenja bolesnika s primarnim i rekurentnim postradijacijskim fistulama zdjeličnih organa.

3. Usporedite rezultate različitih kirurških pristupa za kombinirane i složene fistule.

Znanstvena novost

Po prvi put, na velikom kliničkom materijalu, analizirani su rezultati kirurškog liječenja bolesnica s postradijacijskim fistulama karcinoma vrata maternice, utvrđena je učinkovitost različitih operacija, uključujući kombinirane operacije primarnih i rekurentnih fistula, te struktura proučavane su postoperativne komplikacije.

Pokazana je potreba za širokom resekcijom zdjeličnih organa koji nose fistulu.

Praktični značaj

Primjena rezultata studije u kliničkoj praksi poboljšat će neposredne i dugoročne rezultate liječenja, poboljšati kvalitetu života bolesnica s karcinomom vrata maternice s postradijacijskim fistulama.

Usklađenost s putovnicom znanstvene specijalnosti

Disertacijski rad odgovara putovnici znanstvenih specijalnosti 01/14/17 - "kirurgija" i 01/14/12 - "onkologija". Formula za specijalnost “kirurgija”: područje medicinske znanosti koje proučava bolesti i ozljede, u čijem su liječenju metode krvavog i beskrvnog kirurškog zahvata od iznimne važnosti; stvaranje nove kirurške opreme, razvoj novih kirurških intervencija i tehnologija, kao i poboljšanje metoda prevencije, rane dijagnoze i liječenja kirurških bolesti pomoći će u očuvanju zdravlja stanovništva, smanjiti razdoblje privremene nesposobnosti i vratiti radna sposobnost. Odgovara području istraživanja specijalnosti, prema stavku 4.: eksperimentalni i klinički razvoj metoda liječenja kirurških bolesti i njihova primjena u kliničkoj praksi. Formula specijalnosti "onkologija": znanost o uzrocima nastanka, obrascima razvoja malignih tumora, stvaranju i poboljšanju sustava kontrole raka. Duboko razumijevanje procesa karcinogeneze i usavršavanje metoda prevencije, dijagnostike i liječenja zloćudnih tumora pridonijet će očuvanju zdravlja stanovništva, produžiti trajanje i poboljšati kvalitetu života bolesnika te smanjiti razdoblje privremene nesposobnosti. . Odgovara području istraživanja specijalnosti, prema 4: Daljnji razvoj kirurške tehnike korištenjem svih dostignuća anesteziologije, reanimatologije i kirurgije.

Odredbe za obranu

1. Opseg kirurške intervencije za veziko-vaginalne i rektovaginalne vrpce je različit. U prvom slučaju odlučujući su veličina i položaj fistule, kao i stupanj oštećenja sluznice mokraćnog mjehura. U drugom se određuje stupanj oštećenja rektuma zračenjem i veličina fistule.

2. Najbolji rezultati liječenja bolesnica s veziko-vaginalnim fistulama postignuti su transvaginalnom plastičnom operacijom i iznosili su 80%. Uspješnost resekcije mokraćnog mjehura je 61,5%, Studerove operacije 0%. Učinkovitost liječenja rekurentnih fistula s

korištenjem Brickerove operacije - 100%, Studerove operacije - 50%, resekcije mjehura - 0%.

3. U liječenju rektovaginalnih fistula najuspješnija je abdominalno-analna resekcija (85,2%). Učinkovitost prednje resekcije rektuma bila je 66,7%, odnosno 50% prednje stijenke rektuma. Rekurentne fistule mogu se uspješno liječiti abdominalno-analnom resekcijom u 100% slučajeva.

4. Kombinirane operacije su uspješne u 52,9% slučajeva. Broj postoperativnih komplikacija u liječenju kombiniranih fistula (23,5%) neznatno se razlikuje od postoperativnih komplikacija kod “jednostavnih” fistula. (22,2%).

5. Postoperativno praćenje bolesnika s fistulama nakon zračenja treba provoditi u specijaliziranim medicinskim ustanovama.

Osobni doprinos prijavitelja

Sva klinička promatranja, sveobuhvatan pregled i liječenje bolesnika (uključujući preoperativnu pripremu, kiruršku intervenciju, postoperativno razdoblje) i upravljanje pacijentima tijekom naknadnog pregleda osobno je izvršio autor. Materijal je prikupio i pripremio autor disertacije. Provedena je analiza domaćih i stranih literaturnih izvora, odabir bolesnika i njihova raspodjela u skupine.

Objavljivanje znanstvenih članaka potvrđuje značajan osobni doprinos istraživanju.

Provjera rada

Glavni rezultati rada na disertaciji izneseni su na proširenom sastanku Odjela za onkologiju Prvog moskovskog državnog medicinskog sveučilišta nazvanog. IH. Sechenov i odjeli ženskog reproduktivnog sustava, radiokirurgije i ginekologije, kao i odjel za urologiju i odjel za proktologiju Ruskog centra za istraživanje raka nazvan. H.H. Blokhina 29. svibnja 2014

Implementacija rezultata istraživanja u kliničkoj praksi Rezultati provedenog znanstvenog istraživanja uvedeni su u praktični rad u Federalnoj državnoj proračunskoj ustanovi „Ruski onkološki centar nazvan. H.H. Blokhin." Korištenje glavnih odredbi disertacije u praktičnom radu omogućilo je individualizirani pristup u odabiru

optimalno kirurško liječenje bolesnica s postradijacijskim fistulama za karcinom vrata maternice i poboljšati kvalitetu života bolesnica.

Opseg i struktura disertacije

Disertacija je objavljena na 135 stranica strojanog teksta i sastoji se od uvoda, 4 poglavlja, zaključaka, praktičnih preporuka i popisa literature. Rad je ilustriran s 21 tablicom i 15 crteža.

Bibliografski indeks obuhvaća 117 izvora, od čega su 53 djela domaćih autora i 64 djela stranih autora.

Studija je uključivala podatke o 82 pacijenta s rakom grlića maternice s kasnim radijacijskim ozljedama - fistulama nakon zračenja, koji su liječeni u odjelu za radiokirurgiju Savezne državne proračunske ustanove "Ruski centar za istraživanje raka nazvan po. H.H. Blokhin" od 1990. do 2008. Prosječna dob bolesnika bila je 44±5,4 godine (minimalna

24, maksimalno - 75 godina).

Prevladavaju osobe u dobi od 36 do 55 godina - 64,6%, tj. znatan dio činili su prilično mladi pacijenti, što problem njihove socijalne rehabilitacije čini izrazito aktualnim.

Glavni kontingent činili su bolesnici sa stadijem P1 bolesti - 65,9%; u 51,2% bolesnika histološki je tumor bio predstavljen karcinomom skvamoznih stanica bez keratinizacije. Studija je uključivala samo one bolesnike kod kojih razvoj fistule nije bio povezan s relapsom ili progresijom osnovne bolesti, već je bila samo manifestacija kasnog oštećenja zračenjem. Kombinirana terapija zračenjem provedena je u 35 (42,7%) bolesnika, kombinirano liječenje (kirurgija + terapija zračenjem) primilo je 39 (47,6%) bolesnika, složeno liječenje (kirurgija + terapija zračenjem + kemoterapija) - 8 (9,8%). U 53 (64,6%) bolesnika provedeno je vanjsko zračenje aparatom ROKUS, u 29 (35,4%) bolesnika.

Na akceleratoru elektrona. Intrakavitarno zračenje učinjeno je u 74,4% slučajeva na uređaju AGAT-V. SOD iz cijelog tijeka terapije zračenjem bio je 74,4±0,6 Gy (60-98 Gy) u dijelu A, 59,1±0,3 Gy (56-74 Gy) u dijelu B.

Najčešće je do stvaranja fistula došlo unutar 1-3 godine nakon završetka terapije zračenjem (42,7%), u 28,0% slučajeva fistule su se razvile unutar 3-6 mjeseci nakon završetka liječenja. Fistule koje su nastale 1 godinu ili više nakon završetka terapije zračenjem kombinirane su u svim promatranjima s velikim ožiljno-sklerotičnim promjenama na zidovima unutarnjih organa. Treba napomenuti da u analiziranoj grupi

Prije formiranja fistule svi su bolesnici imali rane radijacijske ozljede u obliku radijacijskog cistitisa i rektitisa. U 39 (47,6%) otkrivena je kombinacija rektitisa i enterokolitisa. Mikrohematurija je uočena u 29 (35,4%) bolesnika. Takvo rano oštećenje zračenjem ukazuje na prekoračenje praga tolerancije zdjeličnih organa.

Distribucija pacijenata ovisno o vrsti SIDS-a prikazana je na slici. 1.

U 31 (37,8%) slučaju otkriveni su rekto-vaginalni ligamenti, u 28 (34,1%) - veziko-vaginalni. Tako je 59 pacijenata imalo “jednostavne” fistule. Kombinirane rekto-veziko-vaginalne fistule utvrđene su u 16 (19,5%) bolesnika.

3 (3,7%) pacijentice imale su složene fistule: u 2 slučaja rektovaginalna fistula kombinirana je s crijevno-uterinskom fistulom s formiranjem apscesa i stvaranjem konglomerata koji zahvaća fundus maternice, rektum, ileum, cekum, slijepo crijevo; u 1 opažanju, potpuno topljenje veziko-vaginalne i rektovaginalne pregrade dovelo je do stvaranja "kloake" - šupljine ograničene odozgo crijevnim petljama, stražnjom stijenkom mjehura, prednjom stijenkom rektuma i otvorom u vaginu panj.

U 4 (4,9%) slučaja nakon kirurškog zahvata uklanjanja veziko-vaginalne fistule u razdoblju od 1 do 20 mjeseci (medijan 8 mjeseci) otkrivena je rekto-vaginalna fistula, što ukazuje na nastavak progresije kasnog oštećenja zračenjem, upalnog i nekrotični procesi okolnih organa (dosljedno formiranje zglobova). Dakle, ukupno je u 82 bolesnika u različito vrijeme identificirano 48 vesigo-vaginalnih fistula, 51 - rekto-vaginalnih, 3 - složenih.

Riža. 1. Raspodjela bolesnika ovisno o vrsti fistule

U ista 82 bolesnika, nakon kirurškog liječenja primarnih fistula, identificirano je 35 rekurentnih: 25 - veziko-vaginalnih (18 - relapsa, 7 - ponovljenih relapsa), 10 - rekto-vaginalnih.

Podjela bolesnika prema veličini i položaju fistula provedena je prema Danielovoj klasifikaciji, prema kojoj se fistule dijele na male - promjera do 0,5 cm, srednje - 0,6-2,5 cm i velike - s promjer veći od 2,5 cm, prema lokalizaciji - niski, srednji i visoki. Prevladavale su fistule srednjeg promjera i lokalizacije u srednjem dijelu.

Klinička slika u većine bolesnica bila je tipična, a vodeći tegobama bio je patološki iscjedak iz rodnice - feces, plinovi i/ili urin, ovisno o vrsti fistule. Intenzitet iscjetka ovisio je o veličini fistule i, kada je fistula nastala, bio je stabilan dulje vrijeme. 12 (14,6%) bolesnica imalo je gnojni iscjedak iz rodnice, a 13 (15,9%) krvavi iscjedak. Na bolove u rektovaginalnom septumu i rektumu žalilo se 11 (13,4%) bolesnica. Maceracija kože perineuma zbog stalnog nekontroliranog iscjetka zabilježena je u 53 (64,6%) bolesnika.

U prisutnosti složenih fistula s formiranjem apscesa, pacijenti su se žalili na bolove u trbuhu, hipertermiju do 39 ° C; 1 pacijent je operiran zbog probijanja apscesa u trbušnu šupljinu i razvoja peritonitisa. Ostale pritužbe bile su posljedica popratne patologije. U bolesnika sa složenim fistulama i popratnim enterokolitisom zabilježen je nedostatak tjelesne težine - 36 (43,9%) bolesnika.

Od popratnih bolesti 24 (29,3%) bolesnika imalo je hipertenziju, 12 (14,6%) dijabetes melitus tip 2, 13 (15,9%) koronarnu bolest, anginu pektoris 1-2 f.k., 21 (25,6%) pretilosti, 4 (4,9%) imalo je anamnezu nespecifičnog kolitisa, 5 (6,1%) imalo je kroničnu genitourinarnu infekciju. Alergijske reakcije, uključujući polivalentne alergije, zabilježene su u 14 (17,1%) bolesnika. Vaskularne bolesti, dijabetes melitus, praćene promjenama na zidu krvnih žila, mogu pridonijeti razvoju radijacijske nekroze, čiji je jedan od patogenetskih mehanizama ishemijski. Povećana alergijska pozadina može povećati individualnu osjetljivost na terapiju zračenjem.

Svim pacijentima s fistulama dijagnosticiran je kronični pijelonefritis zbog uzlazne infekcije. Kod veziko-vaginalnih fistula, kronična infekcija mokraćnog sustava u 81,7% bila je u kombinaciji s bubrežnom disfunkcijom različite težine. U 7 (25,0%) bolesnika s veziko-vaginalnim fistulama zabilježena je hidronefrotska transformacija bubrega zbog radijacijske stenoze uretera. Kronični bubrežni

neuspjeh tijekom početnog liječenja otkriven je u 5 (17,9%) bolesnika. Kasni rektitis otkriven je u 46 (56,1%) slučajeva, enterokolitis - u 33 (40,2%), cistitis - u 56 (68,3%). Fibroza tkiva zdjelice izazvana zračenjem otkrivena je u 37 (45,1%) pacijenata, fibroza kože i potkožnog tkiva - u 48 (58,5%). Fibroza vaginalne cijevi - u 15 (18,3%) slučajeva, rektalna striktura - u 8 (9,8%).

Prisutnost popratne patologije, uključujući one uzrokovane terapijom zračenjem i kasnim oštećenjem zračenjem, diktirala je potrebu za maksimalnom individualizacijom taktike liječenja u svakom pojedinačnom slučaju.

Metode pregleda bolesnika.

Svi pacijenti su podvrgnuti sveobuhvatnom pregledu prema jedinstvenom planu, uzimajući u obzir povijest bolesti i pritužbe. Koristili smo kliničke, instrumentalne i laboratorijske metode po principu „od jednostavnog prema složenom“. Pregled bolesnica uključivao je usmjereno uzimanje anamneze, pregled i manualni pregled rodnice, bakteriološki i citološki pregled, pregled anusa, rektalni i rektovaginalni pregled, biopsiju rubova fistuloznih otvora i stijenki fistuloznih puteva. Laboratorijske pretrage uključuju: opće kliničke pretrage krvi i urina, biokemijske pretrage krvi, koagulacijski sustav.

Svim bolesnicama učinjen je ultrazvučni pregled trbušne šupljine, retroperitonealnog prostora i male zdjelice. Ovisno o svrsi istraživanja, korišteno je nekoliko opcija ultrazvučnog skeniranja: transabdominalno, transvaginalno i transrektalno. Koristeći intrakavitarne metode, kao što su transvaginalne, transrektalne, moguće je ne samo identificirati i procijeniti veličinu defekta u rektovaginalnom ili vezikovaginalnom septumu, već i vizualizirati rekurentni tumor i opseg njegovog širenja na obližnje organe.

Kada je indicirano, učinjena je kompjutorizirana tomografija ili magnetska rezonancija zdjelice.

Posebne instrumentalne metode ispitivanja ovisno o vrsti fistule uključuju: rendgenski pregled mokraćnih organa, cistoskopiju, irigoskopiju, endoskopski pregled rektuma i debelog crijeva.

Prijeoperacijska priprema sastojala se od zaustavljanja upale u području fistule, sanacije okolnih organa kako bi se smanjila učestalost postoperativnih komplikacija. Bilateralna nefrostoma u trajanju od 8-12

tjedna provedena je u 32 (66,7%) slučaja. Kateterizacija mokraćnog mjehura u trajanju od 3-4 tjedna učinjena je u 5 (10,5%) bolesnika.

Za rektovaginalne fistule, u 1. stadiju, primijenjena je dvostruka kolostoma u trajanju od 4-6 mjeseci. Sigmostostomija je učinjena kada je sito kolona nepromijenjeno tijekom kolonoskopije; u prisutnosti sigmoiditisa učinjena je transverzostomija. Sigmostoma je primijenjena kao preoperativna priprema u 23 (45,1%) slučaja, a transverzostoma je učinjena u 25 (49,1%) slučajeva.

Kirurgija.

Prilikom planiranja završnog kirurškog zahvata uzimaju se u obzir lokalizacija, visina, veličina fistule, primarna ili rekurentna fistula, prisutnost fibroze, stupanj promjena na sluznici i stjenkama organa, prisutnost popratne patologije, kao i izvedivost. izvođenja radikalnog kirurškog zahvata procijenjena je vjerojatnost recidiva ili progresije bolesti u pojedinom slučaju.

U prisutnosti teških popratnih bolesti, velike vjerojatnosti recidiva ili progresije bolesti i tehničke nemogućnosti izvođenja radikalne operacije, izvršena je palijativna operacija.

Ukupno 82 bolesnika podvrgnuto je 10 palijativnih intervencija primarnih fistula, a 89 radikalnih. Kod rekurentnih fistula učinjeno je 9 palijativnih i 26 radikalnih operacija.

Svi bolesnici nakon radikalne operacije pregledani su nakon 3, 6 i 12 mjeseci zbog pojave recidiva fistule.

Vrste operacija genitourinarnih fistula.

Skupinu s primarnim genitourinarnim fistulama činilo je 48 bolesnica, od kojih je njih 16 (33,3%) imalo vezikovaginalnu fistulu u kombinaciji s rektovaginalnom fistulom.

Skupinu rekurentnih vezikovaskularnih fistula činilo je 18 bolesnika (37,5% primarnih).

Za primarne vezikovaginalne fistule učinjene su sljedeće radikalne kirurške intervencije (Tablica 1). U 5 (10,4%) slučajeva učinjena je transvaginalna sanacija fistule.

41 (85,4%) bolesnika podvrgnuto je različitim kirurškim zahvatima na mokraćnom mjehuru i ureterima.

Glavnu skupinu činili su bolesnici koji su podvrgnuti resekciji stražnje stijenke mokraćnog mjehura - 39 (81,2%) bolesnika, od kojih je 26 (54,2% od ukupnog broja) podvrgnuto reimplantaciji uretera s formiranjem neoureterokistoanastomoze (jednostrano - 6, obostrano - 20). U 16 (33,3%) slučajeva operacija je izvedena u fazi kombinirane

intervencije. U 3 (7,7%) slučaja, s dovoljnim volumenom mokraćnog mjehura, operacija je dopunjena izrezivanjem režnja s peteljkom sa stražnje stijenke mokraćnog mjehura, premještanjem režnja u područje fistule i fiksiranjem zasebnim prekinutim šavovima. U 2 (4,2%) slučaja, zbog radijalne strikture uretera, učinjena je resekcija uretera i ureteroureterostomija.

Subtotalna resekcija mjehura s formiranjem ortotopičnog mjehura po Studeru učinjena je u 2 (4,2%) slučaja.

Kirurški zahvat na mokraćnim organima dopunjen je ekstirpacijom maternice i privjesaka prema općeprihvaćenoj metodi, resekcijom rodnice (ili batrljka rodnice) s uklanjanjem dijela koji nosi fistulu.

U 7 (14,6%) slučajeva učinjena je subtotalna resekcija vagine.

Palijativna bilateralna nefrostoma učinjena je u 2 (4,2%) bolesnika kod kojih je planirano daljnje radikalno liječenje, do kojeg nije došlo zbog progresije bolesti.

stol 1

Vrste kirurških zahvata na mokraćnim organima kod primarnih genitourinarnih fistula

Operacija Broj pacijenata %

Transvaginalna plastična kirurgija 5 10.4

Resekcija mokraćnog mjehura, šivanje stražnje stijenke mokraćnog mjehura 13 27,1

Resekcija mokraćnog mjehura, šivanje stražnje stijenke mokraćnog mjehura, reimplantacija uretera 26 54,2

Subtotalna resekcija mjehura, ortotopski mjehur 2 4.2

Cistektomija, ureteroileokutaneostomija (Brickerov postupak) 0 0

Nefrostoma 2 4.2

Ukupno 48.100

Sljedeće radikalne kirurške intervencije izvedene su za rekurentne vezikalne fistule.

U 6 (33,3%) bolesnika učinjena je resekcija mokraćnog mjehura s reimplantacijom uretera i formiranjem bilateralne neoureterokistoanastomoze.

Subtotalna resekcija mjehura s formiranjem ortotopičnog mjehura po Studeru učinjena je u 2 (11,1%) slučaja.

U 9 ​​(50,0%) bolesnika učinjena je cistektomija s Brickerovom urinarnom diverzijom.

Palijativna bilateralna nefrostoma učinjena je u 1 (5,6%) bolesnika; radikalna kirurška intervencija bila je nemoguća zbog teške fibroze zdjelice i cikatricijalnih priraslica u zdjelici (Tablica 2).

tablica 2

Vrste kirurških zahvata na mokraćnim organima s

rekurentne genitourinarne fistule

Operacija Broj pacijenata %

Resekcija mokraćnog mjehura, šivanje stražnje stijenke mokraćnog mjehura, reimplantacija uretera 6 33,3

Subtotalna resekcija mjehura, ortotopski mjehur 2 11.1

Cistektomija, ureteroileokutaneostomija (Brickerova operacija) 9 50,0

Nefrostoma 1 5.6

Ukupno 18.100

Kod ponovljenih relapsa (7 bolesnika) Brickerova operacija učinjena je u 2 (28,6%) slučaja, a obostrana nefrostoma u 5 (71,4%) slučajeva (Tablica 3).

Tablica 3

Vrste kirurških zahvata na mokraćnim organima kod ponavljanih recidiva genitourinarnih fistula

Operacija Broj pacijenata %

Cistektomija, ureteroileokutaneostomija (Brickerova operacija) 2 28,6

Nefrostoma 5 71.4

Ukupno 7.100

Ukupno 48 bolesnika podvrgnuto je 66 različitih kirurških zahvata na urinarnom traktu u različito vrijeme (1,4 operacije po 1 osobi).

Za primarne fistule učinjeno je 46 radikalnih operacija, 2 - palijativne, za rekurentne fistule - 19 radikalnih, 6 palijativnih.

Skupina s rektovaginalnim fistulama uključivala je 51 bolesnicu, od kojih je 16 (31,4%) imalo rektovaginalnu fistulu u kombinaciji s vezikovaginalnom fistulom, a 4 (7,8%) imalo je rektovaginalnu fistulu razvijenu unutar 1-20 mjeseci (medijan 8 mjeseci) nakon operacije vezane uz vezikovaginalnu fistulu.

Zbog primarnih fistula 43 (84,3%) bolesnika podvrgnuto je različitim kirurškim zahvatima na rektumu. Od toga, resekcija prednjeg zida rektuma učinjena je u 4 (7,8%) slučajeva, prednja resekcija rektuma - u 12 (23,5%), abdominalno-analna resekcija rektuma sa smanjenjem lijevih dijelova debelog crijeva. s formiranjem koloanalne anastomoze - u 27 (52,9%) promatranja.

U 8 (15,7%) bolesnika učinjena je kolostoma kao završni stupanj liječenja: 5 (9,9%) - dvocijevna sigmostostoma, 3 (5,9%) - transverzostoma. U 1 (2,0%) slučaju bili smo prisiljeni dovršiti rekonstruktivni stadij formiranjem retroperitonealne kolostome zbog toga što je kirurški zahvat bio kompliciran masivnim krvarenjem iz vena sakralnog pleksusa (Tablica 4).

Tablica 4

Vrste kirurških zahvata primarnih rektovaginalnih fistula

Operacija Broj pacijenata %

Resekcija prednjeg zida rektuma 4 7.8

Prednja resekcija rektuma 12 23.5

Abdominalno-analna resekcija rektuma 27 52.9

Transverzostoma 3 5.9

Sigmostomija 5 9.9

Ukupno 51.100

U 2 od 8 pacijenata (25,0%), 2 godine nakon kolostomije, tijekom konzervativnog liječenja zabilježeno je cijeljenje fistule, a sigmostoma je zatvorena. U 18 (35,3%) bolesnica izvršena je ekstirpacija maternice s privjescima, resekcija stražnje stijenke rodnice s odstranjivanjem dijela koji nosi fistulu. U 25 (49,0%) slučajeva učinjena je resekcija rodnice (Tablica 5).

Tablica 5

Vrste ginekoloških operacija rekto-vaginalnih fistula

Operacija Broj pacijenata %

Ekstirpacija maternice s dodacima 18 35.3

Resekcija rodnice (batrljak rodnice) 25 49,0

Ukupno 43 84.3

Kod rekurentnih fistula (10 bolesnika) u 7 (70,0%) slučajeva učinjena je abdominalno-analna resekcija rektuma, u 2 (20,0%) - sigmostostoma, u 1 (10%) - transverzostoma (Tablica 6). Nije bilo ponovljenih recidiva u cijeloj skupini.

Tablica 6

Vrste kirurških intervencija za rekurentni rektovaginalni

Operacija Broj pacijenata %

Abdominalno-analna resekcija rektuma 7 70,0

Sigmostomija 2 20.0

Transverzostoma 1 10.0

Ukupno 10.100

Ukupno 51 bolesnica s rektovaginalnim fistulama podvrgnuta je 61 kirurškom zahvatu (1,2 operacije po osobi). Za primarne fistule učinjene su 43 radikalne operacije, 8 palijativnih operacija, za rekurentne fistule - 7 radikalnih operacija, 3 palijativne operacije.

Kirurška taktika za složene i kombinirane fistule.

Budući da je taktika za složene fistule čisto individualna, ovisno o trenutnoj situaciji, razmotrili smo je u zasebnom odjeljku.

Složene fistule otkrivene su u 3 (3,7%) bolesnika. U 2 slučaja rektovaginalna fistula kombinirana je s crijevno-materničnom fistulom s stvaranjem apscesa i stvaranjem konglomerata u zdjelici. U 1 opažanju, potpuno taljenje veziko-vaginalne i rektovaginalne pregrade dovelo je do stvaranja "kloake" - šupljine ograničene odozgo crijevnim petljama, stražnjom stijenkom mjehura, prednjom stijenkom rektuma, s defektima duž stražnja stijenka mjehura do 3,5 cm u promjeru s nekrotičnim rubovima i uz prednju stijenku rektuma do 3 cm u promjeru. Šupljina se otvorila u vaginalni batrljak.

Dvoje bolesnika operirano je hitno zbog simptoma pelvioperitonitisa. Operacijom je otkriven konglomerat koji zahvaća fundus maternice, ileum, cekum, slijepo crijevo sa stvaranjem apscesa i njegovim probijanjem u trbušnu šupljinu u jednom slučaju. Otkrivena je i rektovaginalna fistula. U 1. fazi bolesnici su podvrgnuti resekciji ileuma i cekuma, ileotransverzalnoj anastomozi, dvocijevnoj sigmostomi, sanaciji i drenaži zdjelice i trbušne šupljine. Nakon 1 i 1,5 godina, s perzistentnom rektovaginalnom fistulom, bolesnice su podvrgnute abdominalno-analnoj resekciji rektuma s redukcijom lijevih dijelova debelog crijeva i formiranjem koloanalne anastomoze, supravaginalnoj amputaciji maternice s resekcijom dijela vagine koja nosi fistulu.

Kod 1 pacijenta, zbog općeg teškog stanja i izraženog upalnog procesa u zdjelici, u prvom je stupnju učinjena obostrana nefrostoma, formiranjem dvocijevne kolostome. Nakon 8 mjeseci učinjena je kombinirana cistektomija, formiranje Brickerovog urinarnog spremnika, abdominalno-analna resekcija rektuma s redukcijom lijevih dijelova debelog crijeva i formiranjem koloanalne anastomoze te resekcija rodnice.

Tako su svi pacijenti sa složenim fistulama mogli biti podvrgnuti radikalnoj operaciji.

Kombinirani SIDS otkriven je u 16 bolesnika. Uz odgovarajuću preoperativnu pripremu bolesnika smatrali smo mogućim izvesti jednofazni kombinirani kirurški zahvat. Ukupno je učinjeno 17 kombiniranih operacija (od toga jedna kao faza u liječenju složene fistule) (Tablica 7).

Tablica 7

Vrste kombiniranih kirurških zahvata

Operacija Broj pacijenata %

Resekcija mjehura + resekcija prednjeg zida rektuma 1 5,9

Resekcija mjehura + prednja resekcija rektuma 3 17.6

Resekcija mjehura + abdominalno-analna resekcija rektuma 11 64,7

Cistektomija (Brickerova operacija) + abdominalno-analna resekcija rektuma 1 5,9

Resekcija mjehura+sigmostomija 1 5.9

Ukupno 17.100

Trenutni rezultati liječenja.

Ukupan broj komplikacija u skupini radikalnih operacija (115) bio je 30 (26,1%), a ukupan broj bolesnika s komplikacijama bio je 20 (24,4%). Broj komplikacija premašio je broj oboljelih, jer je isti bolesnik mogao imati više komplikacija koje nisu bile međusobno patogenetski povezane.

Rezultati kirurške rehabilitacije bolesnica s vezikovaginalnim fistulama.

Ukupno 48 bolesnica s vezikovaginalnim fistulama podvrgnuto je kirurškim zahvatima na mokraćnom sustavu različitog opsega u različito vrijeme (1,4 operacije na 1 osobu). Za primarne fistule učinjeno je 46 radikalnih operacija, 2 - palijativne, za rekurentne fistule - 19 radikalnih, 6 palijativnih.

Nakon radikalnih operacija (46) primarnih vezikovaginalnih fistula, recidiv fistule dogodio se u 18 bolesnika u razdoblju od 1 tjedna do 24 mjeseca (medijan 7 mjeseci) (Tablica 8).

Tablica 8

Rezultati radikalne operacije primarnih vezikovaginalnih fistula _

Transvaginalna plastična kirurgija 5 1 20,0 4 80,0

Resekcija mokraćnog mjehura, šivanje stražnje stijenke mokraćnog mjehura 13 5 38,5 8 61,5

Resekcija mokraćnog mjehura, šivanje stražnje stijenke mokraćnog mjehura, reimplantacija uretera 26 10 38,5 16 61,5

Subtotalna resekcija mjehura, ortotopski mjehur 2 2 100 0 0

Relapsi su se pojavili nakon resekcije stijenke mokraćnog mjehura u 38,5%, resekcije mokraćnog mjehura s reimplantacijom uretera - u 38,5%, transvaginalne popravke šavova - u 20,0%, subtotalne resekcije mokraćnog mjehura - u 100%. Dakle, prema našem promatranju

Učinkovitost resekcije mokraćnog mjehura za fistule nakon zračenja bila je 61,5%, učinkovitost transvaginalne plastične kirurgije bila je 80%. Operacija subtotalne resekcije mokraćnog mjehura s formiranjem urinarnog spremnika prema Studeru bila je neučinkovita. Tako je učinkovitost kirurškog liječenja primarnih vezikovaginalnih fistula bila 60,9%.

Relapsi nakon primarnih operacija javili su se u razdoblju od 1 tjedna do 2 godine (u prosjeku 7,5 ± 2,4 mjeseca, medijan 7 mjeseci). U većine bolesnika (55,6%) recidiv je nastupio unutar 6 mjeseci ili više.

Od 18 bolesnika s relapsima, 17 (94,4%) je podvrgnuto radikalnom kirurškom zahvatu. Ponovni recidiv fistule dogodio se u 7 bolesnika (tablica 9).

Tablica 9

Rezultati radikalnih operacija rekurentnih vezikovaginalnih fistula

Vrsta operacije N Relapsi Učinkovitost

broj pacijenata % broj pacijenata %

Resekcija mokraćnog mjehura, reimplantacija uretera 6 6 100 0 0

Subtotalna resekcija mjehura, ortotopski mjehur 2 1 50 1 50

Cistektomija, ureteroileokutaneostomija (Brickerov postupak) 9 0 0 9 100

Recidivi nakon ponovljenih operacija javljali su se u razdoblju od 5 dana do 2 mjeseca (prosječno 24,6±7,6 dana, medijan 20 dana), tj. brže nego nakon primarnih operacija. Razlike nisu statistički značajne (p=0,57).

Ukupna učinkovitost kirurškog liječenja rekurentnih vezikovaginalnih fistula bila je 58,8%. Učinkovitost cistektomije i ureteroileokutaneostomije (Brickerova operacija) bila je 100%, nakon ove operacije nisu zabilježeni relapsi. Relapsi su se u svim slučajevima javili nakon resekcije mokraćnog mjehura, kao iu 50% nakon subtotalne resekcije mokraćnog mjehura, formiranja ortotopičnog mjehura po Studeru.

U slučaju ponovljenih relapsa (7 bolesnika), cistektomija i ureteroileokutaneostomija (Brickerova operacija) učinjene su u 2 (28,6%) slučaja, u 5 (71,4%) slučajeva formirana je bilateralna nefrostoma. U

U 3 slučaja Brosserovu operaciju nije bilo tehnički moguće izvesti zbog izraženog cikatricijalnog adhezivnog procesa u trbušnoj šupljini i tekućeg nekrotičnog procesa u maloj zdjelici. U 2 slučaja, zbog izraženog smanjenja bubrežne funkcije, što je rezultiralo zatajenjem bubrega, operacija je ocijenjena neprikladnom. Nakon Brickerove operacije nisu zabilježeni daljnji recidivi, t.j. operacija za ponovljene recidive bila je učinkovita u 100% slučajeva.

Tako je zahvaljujući ponovljenim operacijama fistula eliminirana u 40 pacijenata, što je 83,3%.

Transvaginalna plastična kirurgija, izvedena u 5 slučajeva, bila je učinkovita u 4 (80%). Ova skupina uključuje pacijente s očito povoljnom prognozom: primarne fistule malog promjera u odsutnosti izraženih ožiljno-sklerotičnih promjena na sluznicama organa, upalnih procesa i poremećaja funkcije bubrega.

Resekcija mokraćnog mjehura sa ili bez reimplantacije uretera učinjena je u 45 slučajeva (39 za primarne fistule, b za rekurentne fistule). Od svih izvedenih intervencija, učinkovitost resekcije mokraćnog mjehura bila je 53,3%: za primarne fistule - 61,5%, za rekurentne fistule operacija je bila neučinkovita. Detaljnijom analizom utvrđeno je da se recidivi fistula nakon ove operacije uglavnom javljaju kada su početne dimenzije otvora fistule bile veće od 1,5 cm, tako da su od 15 recidiva nakon primarnih operacija početne dimenzije fistule u 1 (6,7%) promatranje su 1,5 cm ili manje, u 14 (93,3%) - više od 1,5 cm.

U 4 slučaja (2 za primarne fistule, 2 za rekurentne) učinjena je subtotalna resekcija mjehura, formiranje ortotopičnog mjehura (Studerova operacija). Ukupna učinkovitost operacije bila je 25%, s ponavljajućim fistulama - 50% (1 opažanje). Nažalost, u jedinom promatranju gdje je operacija dovela do izlječenja fistule, pacijentica nije mogla zadržati urin čak ni danju te je bila prisiljena stalno koristiti posebne jastučiće.

Cistektomija i ureteroileokutaneostomija (Brickerova operacija) učinjene su u 11 slučajeva i to isključivo zbog rekurentnih fistula. Nakon operacije nisu zabilježeni recidivi, tj. učinak je postignut u 100%, čak iu tako teškoj kategoriji pacijenata.

Tako je ukupna učinkovitost kirurške rehabilitacije bolesnica s vezikovaginalnim fistulama bila 83,3%. Usprkos svim pokušajima da se očuva prirodno mokrenje kod pacijenata, to je i postignuto

samo u 28 (58,3% od ukupnog broja, 70% izliječenih): nakon transvaginalne plastike, kao i nakon uspješnih resekcija mokraćnog mjehura. Nakon resekcije mokraćnog mjehura i izrade ortotopičnog mjehura, što je dovelo do oporavka od fistule, bolesnica nije mogla kontrolirati mokrenje ni noću ni danju.

Rezultati kirurške rehabilitacije bolesnica s rektovaginalnim fistulama.

Ukupno 51 bolesnica s rektovaginalnim fistulama podvrgnuta je 61 kirurškom zahvatu na rektumu i debelom crijevu zbog primarnih fistula i relapsa (1,2 operacije po bolesnici). Za primarne fistule učinjene su 43 radikalne operacije, 8 palijativnih operacija, za rekurentne fistule - 7 radikalnih operacija, 3 palijativne operacije.

Nakon radikalnih operacija (43) primarnih rektovaginalnih fistula, relaps se javio u 10% bolesnica u razdoblju od 1,5 do 10 mjeseci (prosječno 6,1 ± 0,9 mjeseci, medijan 6,5 mjeseci) (Tablica 10).

Tablica 10

Rezultati radikalnih operacija primarnih rektovaginalnih fistula

Vrsta operacije N Relapsi Učinkovitost

broj pacijenata % broj pacijenata %

Resekcija prednjeg zida rektuma 4 2 50 2 50

Prednja rektalna resekcija 12 4 33,3 8 66,7

Abdominalno-analna resekcija rektuma 27 4 14,8 23 85,2

Recidivi fistula javili su se nakon ekonomične resekcije rektuma u 2 (50%) bolesnika, nakon prednje resekcije rektuma u 4 (33,3%) bolesnika i nakon abdominalno-analne resekcije rektuma sa redukcijom debelog crijeva u 4 (14,8%) bolesnika. Tako je učinkovitost operacije resekcije prednjeg zida rektuma bila 50%, prednje resekcije rektuma - 66,7%, abdominalno-analne resekcije - 85,2%. Svi recidivi dogodili su se u pozadini tekućih sklerotičnih promjena crijevne stijenke nakon zračenja. Relapsi nakon abdominalno-analne resekcije očito su bili posljedica postradijacijskih degenerativnih promjena na stijenci sigmoidnog kolona korištenog za redukciju.

Učinkovitost radikalnih operacija primarnih rektovaginalnih fistula u našem promatranju bila je 76,7%, a najučinkovitija operacija bila je abdominalno-analna resekcija. Kod 2 od 8 bolesnika (25,0%), kod kojih je inicijalno urađen palijativni kirurški zahvat - kolostoma, pregledom nakon 2 godine uočeno je spontano cijeljenje fistule, te je sishostoma zatvorena. Tako je kod 35 pacijenata od 51 (68,6%) nakon 1. operacije zabilježen oporavak od fistule.

Kod rekurentnih fistula učinjeno je 7 radikalnih kirurških zahvata (tablica 11). U ovoj skupini nije bilo ponovljenih recidiva.

Tablica 11

Rezultati radikalne operacije rekurentnih rektovaginalnih fistula

Vrsta operacije N Relapsi Učinkovitost

broj pacijenata % broj pacijenata %

Abdominalno-analna resekcija rektuma 7 0 0 7 100

Učinkovitost operacije abdominalno-analne resekcije rektuma s dilatacijom debelog crijeva u slučaju rekurentnih fistula bila je 100%. Za redukciju je korišten silazni kolon. Ekonomičniji zahvati (prednja rektalna resekcija) nisu rađeni kod rekurentnih fistula. Kod 1 bolesnika nakon abdominalno-analne resekcije rektuma zbog primarne fistule i recidiva malog promjera (oko 3 mm) koji se pojavio nakon 2,5 mjeseca, učinjena je transverzostoma. Pregledom 8 mjeseci nakon konzervativnog liječenja nije utvrđena prisutnost fistule, transverzostoma je zatvorena. Tako je 8 od 10 (80,0%) bolesnika liječeno zbog rekurentnih fistula.

Općenito, učinkovitost kirurškog liječenja, uključujući ponovljene operacije, u 51 bolesnika s rektovaginalnim fistulama bila je 84,3% (43 bolesnika). Kod 43 izliječena bolesnika bilo je moguće napraviti sfinkteročuvajuće intervencije, međutim kod 2 bolesnika je nakon operacije abdominalno-analne resekcije rektuma nastala komplikacija - nekroza smanjenog crijeva, a time i ekstirpacija smanjenog crijeva. i krajnja transverzostomija. Tako je bilo moguće uspostaviti prirodni čin defekacije u 41 (80,4%) bolesnika. Trbušni

analna resekcija rektuma sa redukcijom proksimalnih dijelova debelog crijeva u analni kanal bila je najučinkovitija intervencija: od 34 operacije učinjene za primarne i rekurentne fistule, operacija je bila učinkovita u 88,2% i omogućila postizanje izlječenja u 30 (58,8%) bolesnica s rektovaginalnim fistulama.

Rezultati kirurške rehabilitacije bolesnika s kombiniranim i složenim fistulama.

Izveli smo 16 kombiniranih operacija kombiniranih rektovaginalnih i vezikovaginalnih fistula. Kod složenih fistula (3), kao drugi stupanj liječenja, učinjena je 1 kombinirana operacija i 2 abdominalno-analne resekcije rektuma s relegacijom lijevih dijelova debelog crijeva u analni kanal.

Rezultati pojedinih faza kombiniranih operacija na rektumu i mokraćnom mjehuru prikazani su ranije u odgovarajućim poglavljima. U nastavku su zbirni rezultati kombiniranih operacija (Tablica 12).

Tablica 12

Rezultati kombiniranih kirurških zahvata

Operacija N Relapses Učinkovitost

broj pacijenata % broj pacijenata %

Resekcija mjehura + Resekcija prednjeg zida rektuma 1 0 0 1 100

Resekcija mjehura + prednja rektalna resekcija 3 2 66,7 1 33,3

Resekcija mjehura + abdominalno-analna resekcija rektuma 11 5 45,5 b 54,5

Cistektomija + abdominalno-analna resekcija rektuma 1 1 100 0 0

Resekcija mjehura + sigmostomija 1 0 0 1 100

Ukupno 17 8 41,2 9 52,9

Radikalne kombinirane operacije učinjene su kod 16 bolesnika, od kojih je kod 1 učinjen radikalni zahvat na urinarnom traktu i krajnja sigmostoma zbog krvarenja nastalog tijekom operacije. Od 8 relapsa nakon kombiniranih operacija veziko-vaginalne fistule recidivirale su u 6 (75,0%) slučajeva, u 1 (12,5%) slučaju relaps je nastao nakon prednje resekcije rektuma, u 1 slučaju

(12,5%) - daljnje napredovanje oštećenja zračenjem dovelo je do niza komplikacija i stvaranja novih fistula.

Ukupno gledano, učinkovitost kombiniranih operacija bila je 52,9%. Tako je zahvaljujući jednofaznim intervencijama nakon intenzivne prijeoperacijske pripreme u ovoj teškoj kategoriji bolesnika bilo moguće postići izlječenje u polovici slučajeva.

Bolesnici s relapsima nakon kombiniranih operacija dalje su operirani: 3 bolesnika podvrgnuta resekciji mokraćnog mjehura, 1 bolesnik cistektomija, operacija po Brickeru, 2 obostrana nefrostoma, 1 bolesnik sigmostoma. Rezultati liječenja rekurentnih fistula prikazani su ranije u relevantnim odjeljcima.

U 3 bolesnika sa složenim fistulama rezultati liječenja bili su sljedeći. U 2 slučaja nakon 1. faze liječenja učinjene su abdominalno-analne resekcije rektuma, pregledom nakon 6 mjeseci kod 1 bolesnika otkriven je recidiv fistule te je učinjena transverzostoma. U 1 opažanju, radikalna kirurška intervencija učinjena je kod teškog pacijenta u drugoj fazi liječenja, ali je daljnji niz patoloških događaja uzrokovan kontinuiranom radijacijskom nekrozom u zdjelici doveo do smrti.

Tako je zahvaljujući aktivnoj kirurškoj taktici, uključujući jednostupanjske ili višestupanjske intervencije, često ponavljane, od 82 bolesnika s kasnim ozljedama zračenjem, uspjelo postići izlječenje kod 64, što je iznosilo 78,0%. Istodobno je u 28 bolesnika uspostavljeno prirodno mokrenje, a u 41 bolesnika defekacija.

1. Opseg kirurškog zahvata kod vezikovaginalnih fistula određen je veličinom otvora fistule, njegovim položajem, stupnjem radijacijskog oštećenja sluznice mjehura i njezinim volumenom. Kod rektovaginalnih fistula opseg operacije ovisio je o mjestu fistule, veličini otvora fistule i stupnju oštećenja rektuma zračenjem.

2. Učinkovitost kirurškog liječenja bolesnika s vezikovaginalnim fistulama bila je 83,3%: za primarne fistule - 60,9%, za rekurentne fistule - 58,8%. Za primarne fistule, učinkovitost transvaginalne plastične kirurgije bila je 80%, resekcije mokraćnog mjehura 61,5%, Studerove operacije 0%. Za rekurentne fistule resekcija mokraćnog mjehura bila je neučinkovita, Studerova operacija bila je učinkovita u 50%, Brickerova operacija u 100%.

3. Učinkovitost kirurškog liječenja bolesnica s rektovaginalnim fistulama bila je 84,3 %: za primarne fistule 76,7 %, za rekurentne fistule 80,0 %. U slučaju primarnih fistula, učinkovitost resekcije prednjeg zida rektuma bila je 50%, prednje resekcije rektuma - 66,7%, abdominalno-analne resekcije - 85,2%. Za rekurentne fistule, abdominalno-analna resekcija bila je 100% učinkovita.

4. Učinkovitost kombiniranih operacija (izliječenje obje fistule) bila je 52,9%, dok se stopa komplikacija nakon kombiniranih operacija (23,5%) nije značajno razlikovala od stope komplikacija nakon operacija „jednostavnih“ fistula (22,2%).

5. Kiruršku rehabilitaciju bolesnika s fistulama nakon zračenja treba provoditi u specijaliziranim medicinskim ustanovama.

1. Temeljito preoperativno ispitivanje bolesnika s procjenom opsega oštećenja zdjeličnih organa zračenjem omogućuje odabir optimalnog volumena kirurške intervencije u svakom konkretnom slučaju.

2. Operacije očuvanja organa poželjne su za male količine oštećenja u bolesnika s primarnim fistulama nakon zračenja.

1. Kirurška rehabilitacija bolesnica s postzračnim veziko-vaginalnim fistulama kod raka vrata maternice / E.G. Semirdzhanyants, A.B. Petrovsky, I.A. Fanshtein, M.I. Nechushkin, D.E. Avtomonov // “Koloproktologija. Znanstveno-praktični medicinski časopis". -2013. -Broj 4(46). -S. 13-17 (prikaz, ostalo).

2. Kirurška rehabilitacija bolesnica s postradijacijskim rektovaginalnim fistulama uzrokovanim karcinomom vrata maternice. Npr. Semirdzhanyants, A.B. Petrovsky, I.A. Fanshtein, M.I. Nechushkin, B.S. Gevorkyan, D.E. Avtomonov // “Oncourology”. - 2013. - br. 4. - Str. 66-70.

Popis kratica

KT - kompjutorizirana tomografija

MRI - magnetska rezonancija

SOD - ukupna žarišna doza

ROD - jednokratna žarišna doza

CC - rak vrata maternice

Ultrazvuk - ultrazvučni pregled

Potpisano za objavu 03.09.15. Format 60x84/16. Uredski papir "SvetoCopy". Naklada 100 primjeraka. Naredba br. 494. Tiskano u Odjelu za umnožavanje Savezne državne proračunske ustanove "GONTs im. H.H. Blokhin" Ministarstvo zdravstva Rusije 115478, Moskva, Kaširskoe autocesta, 24